Anatomia Globului Ocular

Ochiul, componentă a aparatului vizual periferic, reprezintă sediul celulelor fotoreceptoare care au rolul în transformarea energiei luminoase din spectrul vizibil (radiația cu lungime de undă 400-760 nm) în impulsuri nervoase care vor fi transmise spre cortex. Globul ocular este situat la nivelul orbitei și este învelit de un strat de țesut conjunctiv numit capsula Tenon, care îl separă de grăsimea orbitară. Orbita are nu numai rolul de a susține și direcționa globul ocular cât și de a determina o relație spațială între ochi, factor fundamental în vederea binoculară.

Noțiuni de embriologie. Dezvoltarea globului ocular începe în ziua 22 prin apariția a două șanțuri la nivelul prozencefalului. Acestea se adâncesc și apar veziculele optice care intră în contact cu ectodermul. Vezicula optică suferă un proces de invaginare rezultând o structură numită cupa optică. Aceasta prezintă un perete intern și unul extern separate prin spațiul intraretinian. În partea inferioară invaginația cupei optice formează fisura coroidiană prin care pătrunde artera hialoidiană. Ulterior această fisură dispare astfel încât marginea continuă a cupei optice conturează locul viitoarei pupile. Dacă această fisură persită apare colobomul irian sub forma unei fante ce se poate extinde prin corpul ciliar și coroidă până la nervul optic. Contactul veziculei optice cu ectodermul induce o îngroșare a acestuia numită placoda cristalinului care prin invaginare se transformă în vezicula cristalinului. Celulele peretelui posterior al acesteia se alungesc spre anterior formând fibrele cristaliniene, care ajung la peretele anterior al veziculei. Apariția granulelor pigmentare în peretele extern al cupei optice va da naștere epiteliului pigmentar retinian. Spațiul intraretinian dispare și în peretele intern al cupei optice se diferențiază stratul celulelor fotoreceptoare și stratul celulelor neuronale. Axonii acestora formează un strat fibros din care se diferențiază fibrele nervului optic care străbat pediculul optic ce leagă cupa optică de prozencefal. Pediculul conține o parte a arterei hialoidiene care devine artera centrală a retinei. În spațiul dintre ectodermul de suprafață și cupa optică celulele mezenchimale se diferențiază în mușchii pupilei, mușchiul ciliar și zonula lui Zinn. Mezenchimul care înconjură vezica optică evoluează în două straturi: unul intern din care apare coroida și unul extern din care se formează sclera. Mezenchimul care participă la formarea polului anterior al ochiului este clivat prin vacuolizare. Acest spațiu va deveni camera anterioară a ochiului. Stratul mezenchimal situat în exteriorul viitoarei camere anterioare se diferențiază în stroma corneană acoperită la exterior de celule ectodermale (din care apar celulele epiteliului cornean). Stratul mezenchimal situat profund de camera anterioară formează membrana irido-pupilară care central suferă un proces de apoptoză ce va da naștere orificiului pupilar. Din mezenchimul interiorului cupei optice apar vasele hialoidiene și corpul vitros.

Formă. Ochiul are forma unei sfere care poate fi împărțită în două părți, o parte anterioară, transparentă cu raza de 8 mm, care poate fi aproximată ca reprezentând a șasea parte dintr-o sferă și o parte posterioară, opacă cu raza de 12 mm.

Dimensiuni. Globul ocular, ușor aplatizat supero-inferior, are următoarele dimensiuni: diametrul antero-posterior 24 mm, diametrul transvers 23.5 mm și diametrul vertical 23.5 mm.

Greutatea și volumul. Masa ochiului este de 7.5 g și ocupă un volum de cca 6.5 cm3.

Anatomie de suprafață. Asimetria globului ocular permite evidențierea următoarelor repere anatomice:

Polul anterior care este situat la nivelul suprafeței externe a corneei.

Polul posterior este localizat pe suprafața sclerei.

Axa anatomică (geometrică) reprezintă linia care trece prin cei doi poli și este diferită de axa optică (care unește polul anterior cu centrul cristalinului) și de axa vizuală (care unește punctul de fixație cu foveea). În mod normal, foveea este situată temporal de polul posterior al ochiului și astfel unghiul format de axa anatomică și axa vizuală corespunde unghiului K, care în acest caz are o valoare pozitivă. Dacă foveea este situată nazal de polul posterior, atunci unghiul K este negativ.

Ecuatorul geometric este un cerc cu centrul la jumătatea distanței dintre poli.

Ecuatorul anatomic intersectează jumătatea meridianelor și se află la 13.5 mm de limbul sclero-cornean.

Meridianele reprezintă arcuri de cerc care unesc cei doi poli.

Raporturile orbitei cu globul ocular.

Polul anterior se află într-un plan situat la 7 mm anterior de planul tangent la additusul orbitar.

Axul geometric este paralel cu peretele medial al orbitei și face un unghi de 45o cu peretele lateral al acesteia. În poziția primară axul geometric se suprapune peste cel al orbitei care este situat la 22.5o atât de peretele medial cât și de cel lateral.

Distanțele dintre polii anteriori ai globului ocular este de 56-62 mm.

Distanțele dintre ochi și pereții orbitei sunt următoarele: 4 mm superior, 5 mm lateral, 7 mm medial și 7 mm inferior.

TUNICILE GLOBULUI OCULAR

Ochiul are trei tunici dispuse concentric dinspre exterior spre interior: tunica externă, fibroasă (formată din cornee și scleră), tunica mijlocie, uveală (uveea) și tunica internă, nervoasă (retina). Aceste structuri învelesc conținutul globului ocular reprezentat de mediile transparente (umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros).

TUNICA FIBROASĂ

Corneea

Corneea formează 1/6 anterioară a tunicii fibroase oculare și este o structură avasculară, transparentă, o interfață cu rol fundamental în refracția oculară (contribuind la cca 2/3 din puterea dioptrică o ochiului) . La limita dintre cornee și scleră se află limbul sclero-cornean.

Formă. Corneea are o formă eliptică la exterior și circulară la interior.

Grosimea. Corneea are o grosime medie de cca 550µ central și 1000µ periferic.

Greutate: 180 mg

Suprafața anterioară are o formă ovală cu diametrul vertical de 10.6 mm și cel orizontal de 11.7 mm. Aria sa este de 1.3 cm2. Această suprafață , interfața principală a mediilor refractive oculare are o rază de curbură de cca 7.8 mm ceea ce corespunde unei puteri dioptrice de 48.8 D, valoare care reprezintă ¾ din puterea refractivă a întregului sistem optic. Studiile topografice au arătat că suprafața anterioară corneană este asferică, adică raza de curbură nu este constantă ci este mai mare în periferie. Asfericitatea corneei are rolul de a compensa aberațiile optice induse de variația diametrului pupilar.

Suprafața posterioară este rotundă, are un diametru de 11.7 mm și o rază de curbură de 6.5 mm.

Limbul sclero-cornean reprezintă o bandă inelară de tranziție dintre cornee și scleră care se proiectează în secțiune între linia care trece prin marginile membranelor Descemet și Bowman și linia perpendiculară pe canalul Schlemm.

Histologia corneei. Țesutul cornean prezintă dinspre suprafață spre profunzime următoarele straturi:

epiteliul cornean este format din 7-8 rânduri de celule și are o grosime medie de cca 50µ. Acest strat este acoperit de filmul lacrimal cu rolul de lubrifiere, netezire și protecție. Filmul lacrimal are o grosime de 7µ și este alcătuit din stratul anterior lipidic (secretat de glandele Meibomius), stratul mijlociu apos (secretat de glanda lacrimală) și stratul posterior mucos (produs de celulele mucoase conjunctivale). Celulele epiteliului cornean sunt reprezentate de următoarele tipuri de celule:

– celulele bazale care sunt dispuse într-un singur strat cu activitate mitotică intensă și au o formă prismatică cu baza poligonală. Membranele laterale și cele anterioare aderă de celulele învecinate prin desmozomi. Aderența acestor celule de membrana bazală se face prin hemidesmozomi care prin intermediul integrinelor și polipeptidelor (180 D, 200 D, 230 D, 480 D) mediază conexiunea cu filamentele intermediare de keratină citoplasmatică. Membrana bazală este produsă de celulele bazale, are o grosime de 90 nm și ultrastructural este trilaminată: lamina lucida, lamina densa și lamina reticulată (deja aceasta aparținând membranei Bowman). Substratul aderenței epiteliului de membrana bazală, sunt filamentele fine care pornesc de la hemidesmozomi, traversează lamina densa și se unesc sub forma unor filamente de ancorare striate alcătuite din colagen tip VII. Aceste filamente se termină prin plăci de ancorare constituite din colagen tip IV în membrana Bowman. Lamina densa a membranei bazale poate fi foarte subțire sau chiar absentă în zona centrală a corneei. Celulele stratului bazal se divid, se diferențiază și migrează prin stratul intermediar spre stratul apical. Acest proces durează aproximativ 7-10 zile după care celulele sunt eliminate în lacrimi. Eroziunile corneene au ca sursă de acoperire nu numai aceste celule bazale ci și celulele stem limbice.

– celulele intermediare (wing cells) sunt dispuse pe 2-3 straturi , au o formă poligonală și prezintă prelungiri celulare. Ele sunt ancorate de celulele învecinate prin desmozomi.

– celulele apicale sunt turtite și pe suprafața lor prezintă microvili și microplici acoperite de glicocalix, un strat glicoproteic cu rolul de aderență pentru stratului mucos al filmului lacrimal. Între aceste celule există atât desmozomi cât și joncțiuni strânse.

Membrana Bowmann (limitanta anterioară) este o structură acelulară, colagenică cu o grosime de 10µ. Ea este formată din fibre de colagen de tip I, III, V, VI învelite de o matrice amorfă. Suprafața anterioară a acestei structuri prezintă pori de cca 1µ diametru prin care fibrele nervoase ajung subepitelial. Suprafața posterioară este strabătută de fibrile colagenice care ancorează puternic membrana Bowmann de stroma adiacentă.

Stroma corneană are o grosime de 450µ în zona centrală și de 900µ periferic. Ea este alcătuită dintr-o rețea de fibre de colagen tip I,III,V,VI și o substanță fundamentală care este compusă în principal din proteoglicani. Aceste molecule sunt sintetizate de keratocitele stromale ale căror procese stelate se interconectează realizând astfel o rețea în spațiul interlamelar. Leziunile stromale pot transforma aceste celule în fibroblaste. Fibrele de colagen tip I sunt organizate în structuri fibrilare cu diametrul de 30 nm separate prin spații de 60 nm. Fibrilele se dispun în lamele paralele cu suprafața corneei, de-a lungul meridianelor cât și circumferențial în vecinătatea limbului sclero-cornean. Fibrilele sunt dispuse paralel în cadrul aceleiași lamele dar sunt orientate oblic în raport cu lamelele vecine. Ochiurile rețelei fibrilare sunt spațiile de 60 nm și deci întreaga rețea se comportă ca o rețea de difracție cu o geometrie precisă în care are loc un fenomen de interferență destructivă. Acesta reprezintă o anulare a undelor emergente din rețea și în acest fel este asigurată transparența corneei. Edemul cornean prin mărirea acestor spații modifică fenomenul de interferență, crește dispersia luminii și scade transparența. Substanța fundamentală este formată din proteoglicani, molecule care conțin keratan sulfat și dermatan sulfat, glicozaminoglicani care reglează conținutului de apă al stromei.

Membrana Descemet (limitanta posterioară) are o grosime de cca 9µ și este o structură colagenică fibrilară (colagen tip III, IV, V, VI) sintetizată de endoteliul cornean. Din punct de vedere ultrastructural prezintă trei zone: zona anterioară (adiacentă stromei, are o grosime de 0.3µ și este străbătută de fibre de colagen scurte care determină o aderență scăzută între stromă și membrana Descemet), zona mijlocie (are o grosime de 3µ și este formată dintr-o rețea lamelară geometrică cu ochiuri de 100 nm) și zona posterioară (de 5.7µ, care are o structură fibrilogranulară); fibrilele sunt dispuse în trei grupuri: fibrilele anterioare care ajung la scleră profund de canalul Schlemm, fibrilele mijlocii de care se atașează mușchiului ciliar și cele posterioare care se inseră prin intermediul ligamentului pectineu Huneck pe iris.

Endoteliul cornean este un strat format din cca 450000 de celule turtite, hexagonale (5µ înălțime, 20µ lățime). Celulele au trei suprafețe: apicală, laterală și bazală. Suprafața apicală prezintă microvili, iar cea laterală posedă joncțiuni strânse prin care aderă de celulele învecinate. Celulele endoteliale nu se pot divide, numărul lor scăzând cu vârsta. Fluidul din camera anterioară trece pasiv pe cale paracelulară în stroma corneană dar celulele endoteliale prin procesele de transport ionic activ împiedică hidratarea stromală excesivă.

Vascularizația corneei. Corneea nu posedă vase sanguine sau limfatice. Totuși, la nivelul stromei există un sistem lacunar prin care difuzează fluidul care transportă substanțele necesare metabolismului cornean și oxigenul . Acesta ajunge prin difuziune atât din umoarea apoasă cât și prin interfața film lacrimal-epiteliu cornean.

Inervația corneei. Fibrele nervoase corneene sunt prelungirile periferice ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal Gasser. Aceștia reprezintă protoneuronii căii sensibilității tactile, termice și dureroase corneene. Pentru a ajunge la cornee prelungirile periferice străbat nervul oftalmic, nervul nazociliar, nervii ciliari lungi și scurți. După ce traversează spațiul supracoroidian formează un plex nervos circumferențial în jurul limbului din care se desprind cca 70 de filete nervoase care pătrund radiar în stroma corneană. După un traiect intrastromal de 2 mm, ele pierd teaca de mielină, traversează partea mijlocie a stromei și emit spre planurile superficiale filete care se organizează sub forma unui plex subepitelial profund de membrana Bowman. Din acesta pleacă fibre care perforează membrana Bowman și realizează plexul intraepitelial ce se ramifică în jurul celulelor epiteliale.

Sclera

Sclera formează 5/6 posterioare ale tunicii externe, fibroase a globului ocular. Ea are rolul de a proteja conținutul ocular și de a menține forma ochiului. Datorită structurii sale și a conținutului de 75% apă, sclera are un aspect opac și este extrem de rezistentă.

Grosimea sclerei este minimă în zona de inserție a mușchilor drepți (300µ) și maximă la nivelul canalului scleral al nervului optic (1000µ).

Suprafața externă a sclerei este albicioasă și vine în raport cu țesutul adipos orbitar prin intermediul capsulei Tenon. Acesta aparține sistemului fascial al orbitei și se atașează la limbul sclero-cornean și la teaca durală a nervului optic. Acestă capsulă trimite prelungiri tubulare în jurul mușchilor drepți. Pe suprafața sclerei se observă următoarele elemente:

Inserțiile mușchilor drepți se află localizate de-a lungul spiralei lui Tillaux la următoarele distanțe față de limbul sclero-cornean: 5.5 mm (mușchiul drept medial), 6.5 mm (mușchiul drept inferior), 6.9 mm (mușchiul drept lateral) și 7.7 (mușchiul drept superior).

Inserțiile mușchilor oblici se află în cadranul postero-supero-temporal pentru mușchiul oblic superior (la 14 mm de limbul sclero-cornean posterior de inserția mușchiului drept superior, extremitatea posterioară a tendonului acestuia ajungând la 8 mm superior de polul posterior al ochiului în raport cu vena vorticoasă supero-laterală) și în cadranul postero-infero-temporal pentru mușchiul oblic inferior (la 17 mm de limbul sclero-cornean, la 4.5 mm lateral de nervul optic și la 2 mm infero-temporal de maculă).

Orificiile venelor vorticoase reprezintă punctele de emergență ale celor patru vene vorticoase care străbat oblic sclera. Distanțele orificiilor în raport cu limbul sclero-cornean este următoarea: 22 mm vena vorticoasă supero-externă, 20 mm vena vorticoasă supero-internă, 19 mm vena vorticoasă infero-externă și 18.5 mm vena vorticoasă infero-internă.

Orificiile nervilor și arterelor ciliare scurte posterioare se dispun de-a lungul unui inel din jurul canalului scleral al nervului optic.

Orificiile nervilor și arterelor ciliare lungi posterioare sunt situate medial și lateral de canalul scleral al nervului optic.

Orificiile arterelor ciliare scurte anterioare se află anterior de inserțiile mușchilor drepți.

Suprafața internă a sclerei are o culoare brună și vine în raport cu spațiul supracoroidian.

Canalul scleral al nervului optic (orificiul scleral posterior) are diametrul intern de 1.5 mm și cel extern de 3 mm. În 1/3 internă a acestui canal, lamelele sclerale formează lama cribroasă străbătută de numeroase orificii acoperite de țesut glial. Acestea conțin axonii celulelor ganglionare care participă la formarea nervului optic. În lama cribroasă se află două orificii separate pentru artera și vena centrală a retinei.

Orificiul scleral anterior corespunde limbului sclero-cornean. Acesta este o zonă de tranziție care prezintă la exterior șanțul scleral extern și la interior șanțul scleral intern care vine în raport cu trabeculul, canalul Schlemm și cu pintenul scleral.

Structura histologică. Sclera este formată din următoarele straturi: stratul episcleral, stroma sclerală și lamina fusca.

Stratul episcleral este situat profund de capsula Tenon și are în componența sa fibre de colagen, fibre elastice, fibroblaști, melanocite și substanță fundamentală. Acest strat este vascularizat de arterele ciliare anterioare și posterioare.

Stroma sclerală conține fibre de colagen dispuse în benzi fibroase de 100µ lungime care conferă o rezistență deosebită acestei structuri. În straturile superficiale aceste benzi sunt dispuse circular în jurul inserțiilor mușchilor drepți și oblici și a canalului scleral al nervului optic. În straturile profunde benzile fibroase sunt așezate meridional.

Lamina fusca conține un mare număr de melanocite care dau culoarea brună suprafeței interne a sclerei. Ea prezintă șanțuri străbătute de nervii și arterele ciliare posterioare.

Vascularizația sclerei

Arterele ciliare anterioare participă la vascularizația stratului episcleral prin cele șapte artere ciliare scurte anterioare care provin din ramurile musculare ale mușchilor drepți desprinse din artera oftalmică. Arterele ciliare scurte anterioare străbat stratul episcleral, anterior de inserțiile mușchilor drepți și se anastomozează la 3 mm posterior de limbul sclero-cornean, unde formează cercul episcleral anterior. Din acesta se desprind ramuri care formează plexul conjunctival anterior, plexurile episclerale superficial și profund și arcadele arteriale limbice. Ramurile terminale ale arterelor ciliare anterioare se anastomozează în corpul ciliar cu ramuri din arterele ciliare lungi și scurte și participă la formarea marelui cerc arterial al irisului. Arterele sclerale perforante anterioare stabilesc anastomoze între cercul arterial episcleral și marele cerc arterial al irisului.

Arterele ciliare lungi posterioare (medială și laterală) au originea în artera oftalmică și împreună cu nervii omonimi străbat sclera medial și lateral de nervul optic și ajung în spațiul supracoroidian și vor contribui la formarea marelui cerc arterial al irisului.

Arterele ciliare scurte posterioare au originea în artera oftalmică , străbat sclera în jurul nervului optic, spațiul supracoroidian și se anastomozează cu arterele ciliare lungi posterioare. Ele contribuie la vascularizația stratului episcleral din partea posterioară a sclerei.

Venele sclerei. Cercul venos limbic și canalul Schlemm drenează în venele colectoare episclerale. Acestea vor forma venele ciliare anterioare. Partea posterioară a sclerei drenează în venele vorticoase.

Inervația sclerei. Nervii ciliari lungi posteriori inervează partea preecuatorială a sclerei și nervii ciliari scurți partea retroecuatorială.

TUNICA VASCULARĂ

Tunica mijlocie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar și coroida și se află între tunica fibroasă și cea nervoasă. Coroida tapetează suprafața internă a sclerei între discul optic și ora serrata; corpul ciliar se întinde între ora serrata și circumferința irisului.

Irisul

Irisul formează partea anterioară a tunicii vasculare și are aspectul unei diafragme care separă camera anterioară de camera posterioară a ochiului. În centru prezintă un orificiu, pupila, care are rolul de a regla lumina incidentă.

Dimensiuni. Irisul are un diametru de 12 mm și o grosime de 300µ.

Raporturi. Irisul limitează posterior camera anterioară care conține umoarea apoasă. Posterior, irisul vine în raport cu camera posterioară și cu cristalinul.

Elemente anatomice.

Pupila reprezintă o apertură circulară cu diametrul de 3-5 mm ușor descentrată infero-nazal.

Suprafața anterioară a irisului este împărțită de colareta iriană, cea mai groasă porțiune a irisului (600µ) în două zone: zona pupilară (centrală) și zona ciliară (periferică). Pe suprafața zonei pupilare se observă trabecule groase și ramificate, orientate radiar, care separă depresiuni numite criptele Fuchs. Acestea sunt defecte ale straturilor anterioare ale stromei. Zona ciliară este străbătută de creste radiare ridicate de vase sanguine și poate fi subîmpărțită în trei zone concentrice: o arie internă (netedă), o arie intermediară (brăzdată de șanțuri) și o arie externă (vizibilă doar gonioscopic).

Suprafața iriană posterioară este netedă și străbătută de șanțuri și de plici radiare. Acestea pot fi plici structurale (care se întind din apropierea marginii pupilare spre procesele ciliare) și plici de contracție (care separă șanțurile corespunzătoarele crestelor radiare ale suprafeței anterioare).

Structura histologică. Dinspre anterior spre posterior irisul prezintă următoarele straturi:

Stratul anterior marginal conține o rețea de melanocite și fibroblaste și în apropierea marginii pupilare fuzionează cu epiteliul pigmentar.

Stroma iriană se află în spațiul dintre stratul anterior marginal și mușchiul dilatator al pupilei. Ea este formată dintr-o rețea de fibre colagenice în ochiurile căreia se află fibroblaste, melanocite, mastocite, macrofage, limfocite și substanță fundamentală. Fibrele de colagen se condensează în jurul vaselor și nervilor stromali. La nivelul stromei, în vecinătatea marginii pupilare se află mușchiul sfincter al pupilei, o bandă musculară de cca 1mm grosime. Celulele musculare, organizate în fascicule separate de septuri, sunt fusiforme și orientate paralel cu marginea pupilei. Contracția acestora este urmată de micșorarea pupilei.

Stratul mușchiului dilatator al pupilei are o grosime de 4µ și este format din celule musculare dispuse radiar. Ele trimit prelungiri anterioare spre mușchiul sfincter al pupilei de care este separat printr-un strat de țesut conjunctiv.

Stratul epitelial pigmentar anterior prezintă o suprafață bazală în raport cu stratul precedent și o suprafață apicală care aderă prin joncțiuni strânse și desmozomi de suprafața apicală a epiteliului posterior.

Stratul epitelial pigmentar posterior este alcătuit din celule pigmentate piramidale.

Vascularizația irisului. Arterele provin din marele cerc arterial al irisului situat în stroma corpului ciliar. Din acesta pornesc artere spiralate cu traiect radiar prin stroma iriană, care ajung în vecinătatea marginii pupilare unde formează micul inel arterial al irisului care de cele mai multe ori este incomplet.

Inervația irisului. Nervii ciliari scurți proveniți din ganglionul ciliar străbat sclera în jurul nervului optic, emit ramuri care formează un plex coroidian din care în partea anterioară se individualizează plexul ciliar și plexul irian stromal. Acesta conține fibre senzitive ale nervului trigemen și fibre vegetative. Calea simpatică este formată din doi neuroni. Protoneuronul căii se află în nucleul ciliospinal Budge situat în măduva cervicală C8-T1. Fibrele simpatice preganglionare fac sinapsă în ganglionul cervical superior cu cel de-al doilea neuron al căii. Acesta trimite fibre simpatice postganglionare care ajung la mușchiul dilatator al pupilei. Calea parasimpatică are protoneuronul căii în nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Westphal și fibrele preganglionare fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul ciliar din orbită. De aici fibrele postganglionare ajung pe calea nervilor ciliari scurți la mușchiul sfincter al pupilei.

Corpul ciliar

Corpul ciliar reprezintă porțiunea intermediară a uveei și are roluri multiple: secreția umorii apoase, acomodație, sinteza fibrelor zonulare și a bazei vitrosului.

Limite. Corpul ciliar se întinde între ora serrata și rădăcina irisului. Limita posterioară se proiectează pe scleră la cca 6.5 mm posterior de limbul sclero-cornean.

Dimensiuni. În medie corpul ciliar are o grosime de 5 mm.

Structura macroscopică. Corpul ciliar are o față ciliară (internă) și o față sclerală (externă). El este împărțit în două zone: corpul ciliar anterior (1/3 anterioară) și corpul ciliar posterior sau pars plana (2/3 posterioară).

Corpul ciliar anterior prezintă mușchiul ciliar (situat anterior) și procesele ciliare (situate posterior):

Mușchiul ciliar Brücke are în secțiune meridională forma unui triunghi cu baza anterioară și vârful alungit posterior spre pars plana. În apropierea irisului grosimea corpului ciliar atinge 700µ. Posterior acest mușchi vine în raport cu procesele ciliare și anterior cu sclera. Mușchiul ciliar are o structură tridimensională care poate fi sintetizată astfel: partea longitudinală (alcătuită din fibre cu dispoziție meridională situate superficial), partea radială (mijlocie) și partea circulară (situată profund). Fibrele părții longitudinale au originea în vecinătatea orei serrata în lamele conjunctive supracoroidiene, pe tunica elastică a vaselor din pars plana și în stratul elastic al membranei Bruch; ele se inseră prin intermediul unor fascicule elastice pe pintenul scleral și pe porțiunile corneosclerală și uveală externă a trabeculului. Inserțiile fibrelor longitudinale au ca substrat microfibrile colagenice (colagen tip VI) asemănătoare fibrelor elastice care se ancorează în rețeaua pintenului scleral, trabeculară și juxtacanaliculară. Fibrele părții radiale ale mușchiului ciliar au originea pe inelul tendinos Dölinger, structură colagenică situată posterior de canalul Schlemm. Inserția lor se află în partea uveală internă a trabeculului. Fibrele circulare sunt dispuse în partea internă a mușchiului ciliar și se inseră în stroma corpului ciliar și a rădăcinii irisului. Contracția întregului mușchi ciliar deplasează spre posterior și interior pintenul scleral și trabeculul (deschizând spațiile intertrabeculare), producând totodată o deplasare anterioară ușoară a pars plana. În procesul de acomodație, contracția părții circulare deplasează anterior și inferior procesele ciliare și are ca efect relaxarea zonulelor și a capsulei cristalinului.

Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 de plici rotunjite al căror rol principal este acela de a secreta umoarea apoasă. Ele sunt împărțite în două porțiuni: partea superioară din vecinătatea orei serrata (care formează orbiculum ciliaris) și porțiunea inferioară (care formează corona ciliaris). Procesele ciliare se află între rădăcina irisului (de care este separată prin șanțul ciliar) și fața anterioară a cristalinului în spațiul camerei posterioare care conține umoare apoasă. Extremitățile inferioare se insinuează între fibrele zonulare.

Pars plana este limitată posterior de ora serrata. Fiecare proces ciliar este mărginit lateral în partea posterioară de striile ciliare, creste pigmentate care se prelungesc spre ora serrata unde separă spații cu concavitatea anterioară denumite golfuri ciliare. La limita dintre acestea retina trimite prelungiri care în ansamblu conferă aspectul dințat al orei serrata. Procesul ciliar împreună cu golful ciliar corespunzător formează o unitate anatomică.

Structura histologică. Corpul ciliar prezintă următoarele componente histologice: epiteliul ciliar nepigmentat, epiteliul ciliar pigmentat și stroma ciliară care conține mușchiul ciliar.

Epiteliul ciliar nepigmentat este alcătuit dintr-un singur strat de celule care continuă stratul epitelial posterior de la nivelul irisului. În pars plicata celulele sunt cuboidale și orientarea celulelor este dată de tracțiunea fibrelor zonulare. Suprafața bazală a epiteliului este orientată spre camera posterioară. Suprafața apicală vine în raport cu suprafața apicală a epiteliului ciliar pigmentar. Suprafețele celulare laterale formează bariera sânge-umoare apoasă datorită complexelor joncționale (zonula adherens și zonula occludens). Prezența interdigitațiilor, al pompelor ionice și al anhidrazei carbonice contribuie la secreția umorii apoase.

Epiteliul ciliar pigmentat este format dintr-un strat de celule care posedă o suprafață bazală bogată în falduri așezate pe o membrană bazală care fuzionează cu cea a capilarelor fenestrate adiacente. Suprafața apicală aderă de suprafața apicală a epiteliului ciliar nepigmentat prin desmozomi și puncta adherens.

Stroma ciliară este formată dintr-o substanță fundamentală (în care predomină proteoglicanii), fibre colagenice (tip I, III), fibre elastice, fibroblaste, melanocite și fibre musculare netede. Procesele ciliare conțin plexuri vasculare de capilare fenestrate. Stratul de fibre elastice care continuă cel de la nivelul membranei Bruch este separat de epiteliul pigmentare printr-un strat de țesut conjunctiv lax. Fibrele elastice realizează o rețea microfibrilară care conține agregate omogene de elastină. În anumite zone elastina este înlocuită de fibre de oxytalan neelastinizate, care au rolul de a ancora fibrele musculare, vasele și celulele epiteliale.

Mușchiul ciliar este constituit din fascicule de fibre musculare netede înconjurate de teci de fibrocite. Ele au o citoplasmă care conține mitocondrii, reticul endoplasmatic, aparat Golgi și miofibrile. Membrana celulară este bogată în joncțiuni neuro-musculare colinergice care au aspectul unor vezicule agranulare.

Între corpul ciliar și lamina fusca sclerală se află spațiul supracoroidian ocupat de țesut conjunctiv lax. Spațiul supracoroidian aparține căii uveosclerale de drenaj al umorii apoase. Aceasta străbate stroma ciliară, partea longitudinală a mușchiului ciliar, spațiul supracoroidian, venele ciliare și venele vorticoase.

Vascularizația corpului ciliar

Arterele ciliare anterioare (7) emit ramuri care formează plexul episcleral anterior din jurul limbului cornean. După ce fiecare arteră ciliară anterioară se ramifică, perforează sclera, se anastomozează cu ramurile arterelor ciliare lungi posterioare, formează în corpul ciliar un cerc arterial ciliar intramuscular. Din acesta se desprind ramuri recurente care ajung în coriocapilară.

Arterele ciliare lungi posterioare (2) se ramifică în apropierea corpului ciliar și participă la formarea atât al marelui cerc arterial al irisului cât și a cercului arterial ciliar intramuscular.

Coroida

Coroida reprezintă segmentul posterior al tractului uveal și este formată în principal din vase conjunctive și țesut conjunctiv bogat în melanocite și fibre nervoase. Dinspre exterior spre interior coroida are următoarele straturi: stratul supracoroidian, straturile vasculare și membrana Bruch.

Dimensiuni. Grosimea coroidei variază între 100µ și 300µ (cel mai gros strat este cel vascular).

Culoare. Culoarea maronie este dată de prezența melanocitelor.

Arhitectura coroidei.

Stratul vascular coroidian este organizat în trei substraturi dinspre exterior spre interior: stratul Haller, stratul Sattler și stratul coriocapilar.

În stratul Haller, arterele coroidene mari și venele sunt dispuse paralel cu excepția regiunii dintre discul optic și maculă în care aspectul lor este tortuos.

În stratul Sattler apar numeroase ramificări și anastomoze vasculare, care preecuatorial au o dispoziție paralelă. În aceste straturi externe ale coroidei majoritatea vaselor sunt vene care drenează prin intermediul unor ampule în venele vorticoase. Toate elementele vasculare din aceste două straturi sunt înconjurate de o stromă formată din fibre colagene și elastice, melanocite și fibroblaste. Sursele arteriale ale coroidei sunt arterele ciliare posterioare și arterele ciliare anterioare. Arterele ciliare posterioare reprezintă ramuri ale arterei oftalmice dispuse medial și lateral de nervul optic. Teritoriul arterei ciliare posterioare mediale este coroida nazală, foveea și uneori discul optic. În cazul unei predominanțe a arterei ciliare posterioare laterale atunci discul optic este vascularizat de aceasta. Arterele ciliare posterioare se ramifică în artere ciliare scurte și lungi. Arterele ciliare scurte străbat sclera infero-temporal și nazal de nervul optic, pătrund în stratul Haller al coroidei și au un traiect meridional spre ecuator. Ele vascularizează mici arii triunghiulare cu baza situată la ecuator. Din acestea se desprind ramuri recurente paraoptice care irigă coroida peripapilară. În jurul nervului optic ramurile intrasclerale se formează o anastomoză circulară, cercul arterial Haller Zinn al cărui teritoriu este coroida peripapilară și partea retrolaminară a discului optic. Arterele ciliare lungi posterioare străbat sclera împreună cu nervii omonimi în afara arterelor ciliare scurte posterioare. Ele au traiect prin spațiul supracoroidian și participă la formarea marelui cerc arterial al irisului din care se desprind ramuri recurente care vascularizează coroida preecuatorială. Arterele ciliare anterioare au originea în ramurile musculare ale mușchilor drepți, ramuri ale arterei oftalmice. Arterele ciliare anterioare sunt în număr de două pentru fiecare mușchi cu excepția mușchiului drept lateral care are o singură arteră. Arterele străbat sclera anterior de inserțiile mușchilor drepți , străbat spațiul supracoroidian și dau ramuri în corpul ciliar și formează marele cerc arterial al irisului. Arterele coroidiene prezintă dinspre interior spre exterior endoteliul, lamina elastică internă, stratul muscular și adventicea. Ele se ramifică până la nivelul coriocapilarei pe care o abordează oblic.

Coriocapilara este un strat vascular adiacent membranei Bruch alcătuit din capilare de 40µ diametru organizate într-o rețea în care se poate distinge o structură lobulară. În regiunea maculară coriocapilara irigă toate straturile retiniene spre deosbire de periferia retiniană unde irigă doar 1/3 externă. Analizând structura lobulului coriocapilar din zonele periferice s-a observat că de la arteriola precapilară iradiază “în spițe de roată” spre periferie capilare fenestrate (cu pori de cca 70 nm) cu o lungime de 350µ lungime. Din capilarele periferice se formează venulele postcapilare cu diametrul de 30µ. Din punct de vedere funcțional, arteriolele precapilare sunt vase de tip terminal. Vasele lobulului sunt înconjurate de fascicule colagenice provenite din membrana Bruch. Abordul planului lobular de către arteriola precapilară este perpendicular în regiunea ecuatorială și tangent în zonele periferice coroidiene. În coriocapilara periferică se observă tipul de lobul inversat în care arteriola precapilară se dispune periferic și venula postcapilară central. În regiunea maculară și peripapilară aspectul lobular dispare. Unitatea funcțională a coriocapilarei este formată dintr-o zonă de capilare centrifuge care pornesc din arteriola precapilară, localizată central și o zonă de capilare centripete, afluenți ai venulei periferice. Modul de curgere al sângelui prin lobulul coriocapilar depinde de rezistența periferică.

Membrana Bruch este un strat acelular alcătuit din fibre colagenice și elastice ancorate într-o matrice glicoproteică. Ea este situată în partea internă a coroidei și are o grosime de cca 3µ. Dinspre exterior spre interior prezintă cinci straturi: membrana bazală a coriocapilarei, stratul colagenic extern, stratul elastic, stratul colagenic intern și membrana bazală a epiteliului pigmentar. Membrana bazală a coriocapilarei este incompletă în dreptul septurilor intercapilare. Straturile colagenice extern și intern sunt alcătuite din fascicule cu dispoziție meridională, paralelă. Stratul elastic este constituit dintr-o arhitectură densă de fibre elastice și este străbătut de benzi colagenice care realizează punți între cele două straturi. Membrana bazală a epiteliului pigmentar este separată de acesta printr-un spațiu de 100 nm.

ANATOMIA UNGHIULUI IRIDO-CORNEAN ȘI A REȚELEI TRABECULARE

Unghiul irido-cornean este ocupat de o structură conjunctivă – rețeaua trabeculară – situată între rădăcina irisului și linia Schwalbe, cu rol în evacuarea umorii apoase din camera anterioară. Rețeaua trabeculară este formată din lamele trabeculare separate de spații intertrabeculare și prezintă două porțiuni: partea corneo-sclerală (care poate fi împărțită într-o parte iriană și una uveală) și partea juxtacanaliculară. Rețeaua părții iriene este situată intern și este alcătuită din lamele lungi care separă spații intertrabeculare de dimensiuni mari. În rețeaua uveală lamelele sunt neregulate, interconectate și spațiile sunt mai mici. Rețeaua juxtacanaliculară este dispusă în exterior și lamelele acesteia separă spații mici fusiforme de cca 10µ.

Structura histologică a rețelei trabeculare.

Lamelele rețelei corneo-sclerale au un ax central colagenic, învelit de celule trabeculare. Axul colagenic este format dintr-o substanță fundamentală care conține acid hialuronic, proteoglicani, microfibrile asemănătoare fibrelor elastice și fibre de colagen (tip III, I). Celulele trabeculare emit prelungiri care trec peste porii rețelei sau se conectează de cele ale celulelor lamelelor învecinate. Celulele trabeculare au următoarele roluri: sinteza glicozaminoglicanilor (acidului hialuronic, condroitin sulfat, heparan sulfat și dermatan sulfat) și fagocitoza pigmentului provenit din straturile epiteliale. Datorită conținutului de alfa-actină, lamelele au și proprietăți contractile care contribuie la deschiderea spațiilor trabeculare.

Rețeaua juxtacanaliculară (lama cribriformă) este formată dintr-o rețea fibrilară înglobată într-o substanță fundamentală tapetată de celule trabeculare. Rețeaua fibrilară este alcătuită din fibre asemănătoare celor elastice și ea conectează fibrele rețelei corneo-sclerale de peretele intern al canalului Schlemm. În vecinătatea endoteliului canalului Schlemm există o zonă de joncțiune caracterizată prin spații tapetate de glicozaminoglicani, care determină 90% din rezistența la scurgere a umorii apoase.

Peretele intern al canalului Schlemm este format dintr-un singur strat de celule endoteliale așezate pe o membrană bazală discontinuă. Celulele sunt solidarizate prin joncțiuni strânse și macule adherens și sunt învelite de un strat de celule stelate cu direcție perpendiculară pe direcția canalului. Atât celulele endoteliale cât și cele stelate au rolul de a regla fluxul fluidului spre canal în funcție de presiunea intraoculară. Creșterea presiunii determină accelerarea transferului umorii apoase prin celulele endoteliale prin intermediul unor vacuole gigante care pot forma adevărate canale transcelulare.

Joncțiunea rețelei trabeculare cu mușchiul ciliar. Inserția mușchiului ciliar la nivelul rețelei se face prin trei tipuri de tendoane: tendoane tip I (care au originea la în fibrele musculare longitudinale și se atașează de pintenul scleral pe care îl tracționează spre posterior), tendoane tip II (prin care fibrele longitudinale străbat rețeaua trabeculară și se inseră în rețeaua subendotelială; ele deschid rețeaua juxatacanaliculară și lumenul canalului Schlemm) și tendoane tip III (sunt benzi care străbat rețeaua trabeculară și se inseră în cornee și în rețeaua corneo-sclerală; contracția lor determină deschiderea spațiilor intertrabeculare). În concluzie, contracția mușchiului ciliar duce la deschiderea rețelei trabeculare.

Canalul Schlemm este un vas neregulat, asemănător vaselor limfatice, dispus circumferențial în exteriorul rețelei trabeculare a unghiului sclero-cornean. El este străbătut de septuri oblice atașate mai ales de peretele extern. De pe acest perete pornesc 25-35 de canale colectoare fie direct prin intermediul venelor apoase limbice spre plexul episcleral, fie indirect prin plexul intrascleral.

TUNICA NERVOASĂ

Retina

Retina tapetează ¾ posterioare ale ochiului și este formată dinspre interior spre exterior din următoarele straturi histologice: membrana limitantă internă, stratul fibrelor nervoase, stratul celulelor ganglionare, stratul plexiform intern, stratul nuclear intern, stratul plexiform, stratul nuclear extern, membrana limitantă externă, stratul celulelor fotoreceptoare și epiteliul pigmentar retinian.

Limite. Retina se extinde anterior până la ora serrata, o structură cu aspect dințat situată la 5 mm anterior de ecuatorul anatomic și la 4.5 mm posterior de limbul sclero-cornean. Ora serrata prezintă prelungiri retiniene separate de golfuri orale. În această zonă este vizibilă demarcația netă dintre țesutul retinian și epiteliul nepigmentat al pars planei ciliare. De o parte și de alta a orei serrata pe o bandă circuferențială de cca 4 mm se inseră baza vitrosului.

Dimensiuni. Retina are o grosime de cca 0.10-0.17 mm fiind mai subțire la nivelul foveolei.

Anatomia topografică a retinei. Retina poste fi împărțită în mai multe zone: regiunea maculară (care cuprinde regiunile foveală, parafoveală și perifoveală), retina periferică și ora serrata.

Regiunea foveală . Foveea este cea mai specializată zonă retiniană, structura ei histologică fiind substratul acuitatății vizuale maxime și a vederii colorate. Diametrul foveei este de cca 1.5 mm și în centrul ei se află o depresiune numită foveolă ( cu diametrul de 0.33 mm). Zona centrală cu diametrul de 0.40 mm este lipsită de vase și de aceea a fost denumită zona avasculară foveală. La examenul fundului de ochi se observă o tentă gălbuie a acestei zone datorită xantofilei, pigment sintetizat de neuronii bipolari și de celulele ganglionare. Acest pigment are proprietăți antioxidante, contribuie la diminuarea aberației cromatice și la absorbția radiației albastre-ultraviolete. Principala caracteristică a foveei este predominanța celulelor cu conuri.

Regiunea parafoveală este o zonă inelară de 0.5 mm care circumscrie foveea. Ea se caracterizează histologic printr-o multistratificare a elementelor celulare în straturile celulelor ganglionare, nuclear intern, nuclear extern, plexiform extern (stratul Henle). Aceasta se datorează deplasării elementelor neuronale spre exteriorul zonei foveale pentru a nu ecrana celulele fotoreceptoare foveale.

Regiunea perifoveală are o lățime de 0.7 mm și este situată la periferia întregii regiuni maculare.

Regiunea retinei periferice este reprezentată de restul retinei situate între periferia maculei și ora serrata.

Ora serrata este zona de tranziție dintre retină și pars plana a corpului ciliar. Ea are un aspect dințat datorită proceselor dințate, prelungirilor țesutului retinian în epiteliul nepigmentar ciliar. Aceste procese sunt paralele, orientate meridional, au o lungime de 1-2.5 mm și au o formă triunghiulară cu baza posterioară și cu vârful spre depresiunile dintre procesele ciliare (văile ciliare). Unele procese prezintă la suprafața lor o plică glială meridională care unește baza de vârf. În spațiile dintre procesele dințate se află depresiuni cu concavitatea anterioară numite golfuri orale. Ora serrata poate prezenta anomalii anatomice: procesele gigante, hiperplazii gliale, plici meridionale proeminente și insule de epiteliu ciliar nepigmentar în țesutul retinian.

Structura histologică. Retina este formată din 10 straturi dispuse dinspre exterior spre interior: epiteliul pigmentar retinian, stratul celulelor fotoreceptoare, membrana limitantă externă, stratul nuclear extern, stratul plexiform extern, stratul nuclear intern, stratul plexiform intern, stratul celulelor ganglionare, stratul fibrelor nervoase și membrana limitantă internă. Toate aceste straturi au o arhitectură specifică datorită relațiilor sinaptice, celulelor gliale (celulele Müller Müller, microgliile, macrogliile) și matricii intercelulare. Celulele Müller Müller sunt celule gliale cu rol de suport, care ocupă spațiul retinian dintre membranele limitante externă și internă. Aceste celule prezintă procese radiale și orizontale care realizează o rețea în ochiurile căreia se află corpii neuronali, sinapsele retiniene și capilarele.

Stratul epiteliului pigmentar retinian este format dintr-un singur strat de cca 5 milioane de celule hexagonale cu atât mai aplatizate cu cât sunt dispuse mai periferic. Acest strat începe de la marginea discului optic și se continuă la nivelul corpului ciliar. Stratul epitelial are o față apicală în raport cu stratul celulelor fotoreceptoare și o suprafață bazală spre membrana Bruch. Suprafața apicală este separată de stratul celulelor fotoreceptoare prin spațiul interfotoreceptor ocupat de matricea interfotoreceptoare; în aceasta prelungirile apicale ale celulei epiteliale (reprezentate prin microvili lungi și scurți, procesele viloase și crestele) ajung să înconjure treimea externă a segmentului extern al celulelor fotoreceptoare. Suprafața bazală este neregulată datorită prelungirilor celulare și aderă de membrana bazală prin aderențe focale formate din integrine (care fixează lamimina și fibronectina matricei extracelulare). Această suprafață este ancorată de o membrană bazală cu structură bilaminată (lamina lucida și lamina densa) alcătuită dintr-o rețea de fibre de colagen tip IV, heparan sulfat, lamimină și fibronectină. Suprafața laterală permite o aderență intercelulară prin intermediul joncțiunilor strânse, desmozomi și zonule adherens. Celulele epiteliale au un nucleu oval, o citoplasmă bogată în mitocondrii localizate bazal, reticul endoplasmatic rugos, complex Golgi, fagozomi, lizozomi, granule de lipofuscină și melanozomi care conțin granule de melanină. Funcțiile epiteliului pigmentar sunt axate în principal pe sinteza și degradarea moleculelor matricei interfotoreceptoare, pe realizarea unei bariere selective coroidă-retină, absorbția energiei luminoase și transportul ionic activ. Celula epitelială pigmentară este o cale de transport coroido-retinian (pentru oxigen și ioni de Na, Ca, Mg, Cl, aminoacizi și apă), fagocitează discurile segmentelor externe ale celulelor fotoreceptoare, metabolizează vitamina A, sintetizează cromoforul 11 cis retinal, sintetizează membrana bazală, matricea interfotoreceptoare și granulele de melanină. Acestea absorb energia luminoasă și scad fenomenul de dispersie.

Stratul segmentului extern al celulelor fotoreceptoare este format din celulele cu conuri și celulele cu bastonașe dispuse axial. La nivelul foveei se află doar celule cu conuri pentru culorile verde și roșie (140000/mm2) dispuse paralel. Înălțimea acestor celule este de cca 80µ și axonii lor pătrund în regiunea perifoveolară în unghi de 900, ajungând tangent cu suprafața retiniană. Ei formează stratul Henle de fibre orizontale care își vor schimba direcția în unghi drept pentru a doua oară înainte de a face sinapsă cu dendritele neuronilor bipolari. Segmentele externe ale fotoreceptorilor foveali sunt cilindrice spre deosebire de cele extramaculare care sunt conice. Densitatea celulelor cu conuri scade la 100000/mm2 la 130µ de fovee unde încep să apară celulele cu bastonașe care cresc în densitate până la 170000/mm2 la 3 mm de fovee în periferia parafoveală. La nivelul zonei perifoveale celulele cu bastonașe separă celulele cu conuri. La 1mm posterior de ora serrata dispar celulele cu bastonașe.

celulele cu conuri sunt în număr de 6-7 milioane și prezintă un segment extern și un segment intern. Segmentele externe ale conurilor foveale sunt cilindrice și cele ale conurilor extrafoveale sunt conice. Aceste segmente conțin un sistem de discuri membranare suprapuse care au continuitate cu membrana celulară. Membranele discurilor conțin trei tipuri de fotopigment care asigură celulelor cu conuri sensibilități spectrale diferite: conuri sensibile la culoarea roșie (absorb lumina cu lungime de undă de 565 nm), conuri sensibile la culoarea verde (530 nm) și conuri sensibile la albastru (450 nm). Rodopsina se sintetizează la baza procesului extern în reticulul endoplasmatic și apoi este împachetată în aparatul Golgi în membrana discurilor care apar la baza segmentului; pe măsură ce avansează, discurile devin paralele și ajung la extremitatea distală (în cca 10 zile) unde sunt fagocitate de celulele epiteliului pigmentar. S-a observat că discurile conurilor sunt de fapt invaginări ale membranei celulare. Extremitatea distală a segmentului extern este aderentă la matricea glicoproteică interfotoreceptoare care separă stratul celulelor fotoreceptoare de stratul epiteliului pigmentar. Această matrice alcătuită din condroitin sulfat și acid sialic, conține o proteină care leagă retinalul. Segmentul extern este conectat de segmentul intern printr-un col subțire pe care se observă un cil. Segmentul intern este alcătuit din două zone: elipsoidul (zona externă) și mioidul (zona internă). Elipsoidul este bogat în mitocondrii, conține 1-2 centrioli din care pornește cilul sau corpul bazal. Mioidul conține reticulul endoplasmatic rugos și aparatul Golgi.

Celulele cu bastonașe sunt în număr de 150 de milioane și posedă un segment extern și unul intern. Segmentul extern prezintă un sistem de 2000 de discuri membranare suprapuse care si-au pierdut contactul cu membrana celulară. Membrana discurilor conține 108 molecule de rodopsină, fotopigment sensibil la lumina cu lungime de undă de 500 nm format din retinal și opsină. Discurile se formează la baza segmentului unde înglobează opsina și pe măsura producerii se deplasează distal. Ulterior sunt fagocitate de celulele stratului epiteliului pigmentar. Întunericul are un efect depolarizant (-30 mV). Această diferență de potențial numită și curent de întuneric este produsă prin pătrunderea Na+ și Ca2+ prin canalele deschise de GMPc. Menținerea curentului de întuneric se realizează de către pompele 4 Na+/K+/Ca2+ și 3 Na+/ 2 K+. Rodopsina este formată din opsină (o proteină formată din 7α helixuri) și retinalul (cromoforul). Fotonul determină izomerizarea retinalului din forma cis în forma trans. Acesta modifică conformația spațială a opsinei care trece prin mai multe stări intermediare (rodopsină-fotorodopsină-bathorodopsină-lumirodopsină-metarodopsină I-metarodopsină II). Metarodopsina II activează transductina care atașează o moleculă de GTP. Are loc o amplificare a reacțiilor datorită recrutării unui număr de până la 4000 de molecule de transductină. Se eliberează complexul transductină α-GPT care activează fosfodiesteraza. Aceasta hidrolizează mii de molecule de GMPc la 5’ GMP. Scăderea GMPc produce închiderea canalelor de Na+ și de Ca2+. Un singur foton blochează intrarea în celulă a 106 ioni de Na+ și de Ca2+ având astfel loc o hiperpolarizare de până la –80 mV. La sfârșitul reacției, metarodopsina II este fosforilată treptat de rodopsinkinază pentru a scădea viteza reacțiilor de mai sus. Arestina blochează reacția și metarodopsina II se scindează în opsină și retinal. Pompa de 4Na+/K+/Ca2+ scade concentrația de Ca2+ în celulă și prin activarea guanilatciclazei crește GMPc. La sfârșit are loc resinteza rodopsinei, a transductinei inactive și a fosfodiesterazei inactive. Celulele fotoreceptoare sunt conectate între ele prin joncțiuni de tip gap care au rol în amplificarea semnalului luminos și amortizarea semnalului luminos de fond. Acțiunea luminii asupra celulelor fotoreceptoare dintr-o zonă centrală are un efect de hiperpolarizant care este procesat de celulele orizontale prin intermediul neuromediatorului GABA; acesta determină un efect opus asupra fotoreceptorilor dintr-o zonă inelară situată la periferia primeia. Acest exemplu de organizare centru-periferie poartă numele de câmp receptor și are rolul în sublinierea contrastului.

Membrana limitantă externă reprezintă o linie de aderență intercelulară între membranele celulelor fotoreceptoare și celulele Müller Müller. Acestea sunt celule gliale care separă și izolează fiecare celulă fotoreceptoare. Membrana limitantă externă are rolul de barieră pentru moleculele care provin din matricea interfotoreceptoare.

Stratul nuclear extern este format din nucleii celulelor fotoreceptoare. Nucleii celulelor cu bastonașe sunt înconjurați de citoplasmă și sunt conectați de mioidul segmentului intern prin fibra externă (axonul extern) formată din neurofibrile. Nucleii celulelor cu conuri sunt dispuși ușor excentric și conexiunea cu mioidul se face printr-un segment citoplasmatic mai scurt. Stratul nuclear extern lipsește la nivelul foveei, însă în regiunea parafoveală și perifoveală datorită deplasării centrifuge a nucleilor apar cca 10-12 straturi nucleare.

Stratul plexiform extern este format din două zone: o zonă externă (formată din axonii celulelor fotoreceptoare) și o zonă internă ( care conține sinapsele dintre fotoreceptori și celulele bipolare și orizontale).

celulele cu conuri au spre extremitatea internă un axon (fibra internă) care face sinapsă prin intermediul unui pedicul cu dendrita celulei bipolare. Pediculul este o structură membranară presinaptică cu diametrul de cca 7μ și are numeroase indentații în care pătrund atât dendritele celulelor bipolare cât și cele ale celulelor orizontale. Fiecare indentație conține aceste structuri organizate sub formă de triade în care procesul central este dendrita celulei bipolare pitice și cele două procese laterale aparțin celulelor orizontale. În afara triadelor există sinapse cu dendritele celulelor bipolare difuze. Fiecare con face sinapsă cu 4-6 celule orizontale și cu mai multe celule bipolare. O celulă bipolară face sinapsă cu un singur con.

Celulele cu bastonaș au un axon a cărui extremitate internă este rotundă sau ovală și se numește sferulă. Aceasta face sinapsă cu dendritele celulelor bipolare și telodendritele celulelor orizontale. Fiecare sferulă se conectează cu mai multe celule orizontale și cu 1-4 celule bipolare. Fiecare celulă bipolară face sinapsă cu sute de celule cu bastonaș.

Neurosinapsele stratului plexiform extern sunt de două tipuri: neurosinapse

celulă fotoreceptoare-celulă bipolară și neurosinapsă celulă fotoreceptoare-

celulă orizontală.

neurosinapsele celulă fotoreceptoare-celulă bipolară pot fi situate fie la nivelul joncțiunii bazale (la extremitatea externă a axonului într-o cavitate membranară), fie la nivelul prelungirii axonale (la extremitatea internă numită pedicul în cazul celulelor cu conuri și sferulă în cazul celulelor cu bastonaș).

neurosinapsele celulă fotoreceptoare-celulă orizontală se caracterizează prin faptul că prelungirea dendritică a celulei orizontale pătrunde într-o invaginație membranară. Pe suprafața citoplasmatică a sinapsei, membrana prezintă o densificare formată din proteine filamentoase. Există conexiuni de tip zonula adherens și macula adherens între dendritele celulelor orizontale învecinate.

Prin intermediul neurosinapselor stratului plexiform extern celulele bipolare intervin în sublinierea contrastelor dintre zona centrală și cea periferică a câmpului receptor. Celulele orizontale au rolul de amplificator de semnal în acest proces de organizare a câmpului receptor. În cazul celulelor cu conuri, câmpul receptor menține antagonismul centru-periferie nu pentru lumină-întuneric, ci pentru lungimi de undă diferite (de exemplu roșu-verde).

Stratul nuclear intern conține corpurile celulare ale celulelor bipolare , orizontale, amacrine și interplexiforme.

Celulele bipolare reprezintă deutoneuronul căii vizuale, interneuroni cu dispoziție radiară, ai căror dendrite fac sinapsă cu celulele fotoreceptoare. Axonii celulelor bipolare fac sinapsă cu celulele ganglionare. Criteriul arhitecturii sinaptice a împărțit celulele bipolare în celule bipolare-bastonaș, celule bipolare pitice (invaginante sau turtite), celule bipolare difuze (invaginante, turtite, gigante), celule bipolare bistratificate gigante, celule bipolare con albastru. Celulele bipolare-bastonașe sunt localizate în periferia foveei și fac sinapse cu zeci de sferule ale celulelor cu bastonașe în stratul plexiform extern. Datorită faptului că fiecare sferulă face sinapsă cu mai multe celule bipolare, câmpurile receptoare ale acestor celule se suprapun. Celulele bipolare pitice invaginate prezintă dendrite care participă la formarea triadelor la nivelul pediculului conului. Pediculul conține 12 invaginații care adăpostesc triadele corespunzătoare. În regiunea foveală fiecare con face sinapsă cu o celulă bipolară, dar cu cât celulele sunt situate mai periferic numărul de celule care fac sinapsă cu o singură celulă bipolară crește. Celulele bipolare pitice turtite au dendrite care fac sinapse la suprafața pediculului conului (nu se invaginează). Celulele bipolare conuri fac sinapse cu mai multe conuri și pot fi invaginante sau turtite. Celulele bipolare gigantice au o arborizație dendritică orizontală în stratul plexiform extern pe suprafețe cu diametrul de 100μ. Toate celulele bipolare au axoni care pătrund în stratul plexiform intern unde se termină printr-un telodendron care se ramifică în procese telodendritice. Acestea fac sinapse simple eferente cu celulele ganglionare și sinapse aferente cu celulele amacrine. Hiperpolarizarea sau depolarizarea celulei fotoreceptoare este transmisă celulei bipolare dar răspunsul acesteia este în funcție de sinapsă. Dacă sinapsa este excitatorie, membrana presinaptică și cea postsinaptică se depolarizează în același sens; dacă este inhibitorie atunci cele două membrane se polarizează invers. Există două mari tipuri de celule bipolare: unele răspund la câmpul receptor on-off (centru on periferie off) și unele care au răspuns invers off-on.

Celulele orizontale sunt interneuroni gabaergici care conectează fotoreceptorii. S-au observat 3 tipuri de celule: tipul I interconectează celulele cu conuri de celulele cu bastonașe, tipul II interconectează conuri și tipul III sunt similare tipului I, dar au o arborizație dendritică care face sinapsă cu conurile roșii și verzi. În regiunea maculară dendrita unei celule orizontale face sinapse cu cca 10 conuri, iar în periferie cu 20 de conuri. Celulele orizontale răspund la stimuli difuzi.

Celulele amacrine sunt localizate în partea internă a stratului nuclear intern și emit prelungiri dendritice și axonale în stratul plexiform intern. Ele sunt interneuroni care produc ca neurotransmițători GABA, dopamină și se pot clasifica în celule difuze, stratificate și deplasate. Celulele amacrine difuze emit două prelungiri axonale care se ramifică printr-un plex orizontal în stratul plexiform intern. Aria de arborizație se poate întinde pe un diametru de 25μ (celule amacrine cu câmp îngust) sau pe un diametru de 50 μ (celule amacrine cu câmp larg). Celulele amacrine stratificate au o arie de ramificare mult mai mare (500 μ). Ele pot fi unistratificate, bistratificate și tristratificate. Celulele amacrine deplasate se află în stratul celulelor ganglionare. Celulele amacrine răspund la stimuli mobili sau la variații de contrast. Răspunsul acestor celule este de tip on-off (descarcă impulsuri la începutul și la sfârșitul stimulării). Celulele amacrine sunt conectate la celulele ganglionare on-off și au rolul de a modula semnalul dintre celulele fotoreceptoare și celulele ganglionare.

Celulele interplexiforme sunt neuroni gabaergici care conectează celulele bipolare și celulele orizontale de structurile stratului plexiform intern.

Stratul plexiform intern conține 3,1×108 neurosinapse pe mm2, reprezentând conexiunile dintre celulele bipolare, amacrine și ganglionare. Aceste sinapse, numite diade, sunt de mai multe tipuri: sinapse reciproce (axonul celulei bipolare-celula amacrină-axonul celulei bipolare) și sinapse seriale (celulă amacrină-celulă amacrină-celulă bipolară sau celulă ganglionară). În stratul plexiform intern are loc o organizare laminară a procesării informației datorită faptului că sinapsele inhibitoare dintre celulele bipolare și cele ganglionare au o poziție externă celor excitatoare. În aceste straturi se conservă semnul depolarizării (de exemplu celulele bipolare conectate la câmpurile receptoare off fac sinapsă cu celule ganglionare conectate tot la câmpuri receptoare off).

Stratul celulelor ganglionare conține cca 700000-1500000 de celule. Fiecare celulă ganglionară primește aferențe indirecte de la 100 de celule cu bastonaș sau de la 3-6 celule cu conuri. În regiunea foveală câmpul receptor este mic, unei celule ganglionare corespunzându-i un con. Celulele ganglionare sunt de două tipuri: pitice și difuze.

celulele ganglionare pitice au dendrite care se arborizează pe o arie cu diametrul de 10μ și fac sinapsă cu celulele bipolare pitice și cu celulele amacrine. Fiecare celulă ganglionară primește aferențe de la o singură celulă bipolară, dar aceasta face sinapsă cu mai multe celule ganglionare. Doar în regiunea maculară există corespondență 1:1.

celulele ganglionare difuze au un câmp dendritic larg și polisinaptic. Ele pot fi unistratificate, multistratificate, deplasate și gigante. Prelungirile dendritice fac sinapse (diade datorită dispoziției în perechi) cu celulele bipolare și amacrine. Prelungirile axonale ale acestor celule străbat nervul optic, chiasma optică, tractul optic și fac sinapsă cu neuronii corpului geniculat lateral. La nivelul celulelor ganglionare sosesc impulsuri de la arii fotoreceptoare mai întinse, cu diametrul relativ constant, organizate în câmpuri receptoare. Acestea au o organizare antagonică centru-periferie datorită faptului că fotoreceptorii trimit impulsuri spre zona centrală a câmpului receptor prin intermediul celulelor bipolare (spre deosebire de cei din zona periferică care trimit impulsurile prin celulele orizontale). Stimularea regiunii centrale a câmpului receptor poate produce stimularea celulei ganglionare. Stimularea zonei periferice are efecte inhibitoare.

Stratul fibrelor nervoase este format din prelungirile axonale ale celulelor ganglionare care au un traiect radial spre discul optic. Fibrele cu origine maculară au un traiect direct spre disc. Fibrele temporale descriu un traiect arcuat spre părțile supero-temporale și infero-temporale ale discului optic. Toți axonii își schimbă direcția în unghi drept la nivelul discului optic și formează o proeminență inelară numită papila nervului optic. Axonii străbat lamina cribroasă a canalului scleral al nervului optic și devin mielinizați.

Membrana limitantă internă este alcătuită din două straturi. Stratul extern este reprezentat de membrana bazală a celulelor Müller Müller. Stratul intern conține laminină, proteoglicani, fibre de colagen (tip I, IV), fibronectină. Membrana limitantă internă se întinde de la discul optic (unde se continuă cu membrana bazală a astrocitelor care acoperă papila nervului optic) până la epiteliul corpului ciliar. Aderență între această membrană și fibrele vitreene există doar periferic.

Circulația retiniană. Țesutul retinian are cel mai mare consum de oxigen pe gram de țesut din organism. Retina are două surse importante de vascularizație: artera centrală a retinei care vascularizează 2/3 internă ale retinei și coriocapilara care irigă 1/3 externă. Artera centrală a retinei are originea în artera oftalmică la 1 cm posterior de lama cribroasă. Această arteră are un diametru de 0.23 mm, străbate teaca durală a nervului optic și pătrunde între fibrele acestuia. După ce trece printr-un orificiu al laminei cribroase ajunge intraocular la nivelul discului optic unde se împarte într-o ramură superioară și una inferioară. Acestea se ramifică pe măsură ce se îndepărtează de discul optic, în straturile fibrelor nervului optic și al celulelor ganglionare, fiind aderente de fibrele colagenice ale membranei limitante interne. Spre periferie diametrul arterial scade la 8-10μ. La formarea barierei sânge-retină contribuie nu numai joncțiunile strânse dintre celulele endoteliale, dar și astrocitele împreună cu procesele pericapilare ale celulelor Müller Müller. Venele retiniene au un traiect invers arterelor, dar în regiunile periferice, fibrele musculare din peretele venos sunt înlocuite de pericite. Peretele venelor periferice este mult mai elastic și influențat de curgerea sângelui. Vena centrală a retinei iese la nivelul discului optic și a laminei cribroase în porțiunea retrobulbară a nervului optic unde se dispune temporal de arteră. La trecerea prin lamina cribroasă calibrul celor două vase este micșorat. De asemenea, adventicea arterială și stratul glial care înconjură vena dispar la încrucișările arterio-venoase, structuri observabile mai ales în cadranul supero-temporal. În locul încrucișării, endoteliile celor două vase împreună cu membranele bazale se suprapun. Vasele retiniene se extind până la 1.5 mm posterior de ora serrata. Din sistemul arterial se desprinde o rețea capilară care se dispune în stratul nuclear intern și în straturile celulelor ganglionare și al fibrelor nervoase. Rețeaua capilară se continuă cu cea venulară, neexistând șunturi arteriolo-venulare. Singurele anastomoze potențiale pot exista doar în regiunea discului optic între circulația coroidiană și cea retiniană (șunturi optico-ciliare). Există și trei zone avasculare retinene: zona avasculară foveală (în care capilarele dispuse circular mărginesc aria), retina situată posterior de ora serrata pe o bandă de 1.5 mm și retina din vecinătatea vaselor retiniene mari.

MEDIILE TRANSPARENTE OCULARE

Structurile anatomice prin care ochiul transmite și refractă lumina incidentă sunt corneea, umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros.

UMOAREA APOASĂ

Umoarea apoasă este un lichid transparent care umple camerele anterioară și posterioară ale ochiului. Ea este produsă de procesele ciliare și evacuată din camera anterioară prin unghiul irido-cornean în canalul lui Schlemm. Umoarea apoasă transportă glucoză, aminoacizi și oxigenul, elemente necesare cristalinului și corneei. De asemenea umoarea apoasă contribuie la menținerea presiunii oculare.

CRISTALINUL

Cristalinul aparține mediilor transparente oculare și reprezintă o structură anatomică cu rol major în refracția luminii contribuind cu cca 22 D la puterea de refracție totală a ochiului (60D). El este suspendat de corpul ciliar între iris și camera posterioară (situate anterior) și corpul vitros (situat posterior) cu ajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn). Cristalinul prezintă la interior un nucleu înconjurat periferic de cortexul cristalinian. La exterior cristalinul este învelit de o structură elastică foarte subțire numită capsula cristalinului pe care în zona ecuatorială se atașează fibrele zonulare. Ancorarea sa de corpul ciliar permite direcționarea forțelor transmise prin contracția mușchiului ciliar în procesul de acomodație asupra întregului cristalin.

Dimensiunile și greutatea. Diametrul cristalinului variază cu vârsta (6 mm la o lună, 8.7 mm la 20 de ani, 9.7 mm la 80 de ani); raza de curbură anterioară este de 10 mm și cea posterioară de 6 mm; masa cristalinului crește cu vârsta (93 mg la o lună, 170 mg la 20 de ani și 260 mg la 80 de ani). Cristalinul este învelit la exterior de capsula cristaliniană și prezintă o parte corticală moale și o parte centrală, nucleul. Liniile de sutură fine iradiază de la poli la ecuator (sunt în număr de șase la adult și de trei în cristalinul fetal dispuse în forma literelor Y și λ). Aceste linii sunt formate dintr-o substanță amorfă care reprezintă marginile libere ale septurilor aflate în profunzime. Cristalinul este format din lamine concentrice care la rândul lor sunt alcătuite din fibre cristaliniene interconectate.

Structura histologică. Cristalinul prezintă următoarele elemente structurale: epiteliul cristalinian, fibrele cristaliniene, capsula cristaliniană și aparatul zonular (zonula lui Zinn).

Epiteliul cristalinian este reprezentat de un strat de celule care aderă de capsula anterioară a cristalinului. Ele au o formă poligonală turtită și dimensiuni de 6/12 μ. Densitatea celulară medie este de cca 5000 de celule/mm2 . Doar celulele din zonele periferice se divid activ.

Fibrele cristaliniene se formează prin diferențierea celulelor epiteliului cristalinian care suferă un proces de elongare. Inițial apare un proces bazal care se extinde spre posterior în raport cu capsula posterioară. Celula emite un proces anterior care ajunge până la linia de sutură anterioară (cu forma literei Y). Nucleul celular se dispune anterior. Pe măsură ce alte celule periferice apar și se diferențiază, procesul bazal se internalizează în direcție posterioară pierde contactul cu capsula posterioară și ajunge la linia de sutură posterioară (care are forma literei λ). Cu timpul, prin apoziția fibrelor, nucleul cristalinian își mărește volumul și la nivelul său putem distinge mai multe zone concentrice: nucleul embrionar, nucleul fetal (care înconjură nucleul embrionar și se întinde până la suturi) și nucleul adult (format prin apoziția postnatală a fibrelor). Cele mai noi fibre formează o zonă de 300-500μ numită cortex cristalinian. Atât celulele cât și fibrele sunt împachetate într-o rețea extrem de ordonată care realizează suportul transparenței cristaliniene. Celulele și fibrele sunt conectate prin interdigitații și microvili la nivelul cărora se află numeroase joncțiuni de tip gap.

Capsula cristaliniană este membrana bazală a celulelor epiteliale și a fibrelor cristaliniene. Ea este mai groasă ecuatorial și mai subțire posterior (4μ). Structural, capsula este formată din 30-40 de lamele suprapuse de colagen tip IV. În zona ecuatorială se atașează fibrele zonulare (zonula lui Zinn), o rețea de fibre care ancorează cristalinul de corpul ciliar.

Aparatul zonular (zonula lui Zinn) reprezintă un ansamblu de fibre care se întind între epiteliul ciliar și capsula cristalinului. Ele au rolul de a menține în poziție cristalinul și de a transmite forțele generate de mușchiul ciliar în procesul de acomodație. Fibrele zonulare sunt alcătuite din microfibrile de fibrilină care sunt asemănătoare fibrelor elastice dar au un conținut mai mare de cisteină. Fibrele zonulare cu diametru de 30μ sunt agregate în fascicule care au proprietăți elastice. Fibrele au originea atât în pars plana cât și în pars plicata a corpului ciliar. Inserția capsulară a fibrelor zonulare se face prin intermediul unor zone de joncțiune bogate în fibronectină, numite lamele zonulare. Aria centrală a capsulei anterioare fără fibre zonulare are un diametru de cca 6.5 mm. După locul de origine și dispoziția lor există fibre posterioare, anterioare și circumferențiale care formează o adevărată rețea tridimensională.

Fibrele zonulare posterioare au originea în pars plana pe membrana bazală și între celulele epiteliului ciliar (nepigmentar și pigmentar). Ele au un traiect prin camera posterioară, în raport cu procesele ciliare spre care trimit ramificații; prezintă aderențe de membrana hialoidiană anterioară și se inseră pe capsula cristaliniană preecuatorial, ecuatorial și retroecuatorial. Ele pătrund cca 2μ în profunzimea capsulei.

Fibrele zonulare anterioare pornesc de la nivelul epiteliului ciliar de pe fețele laterale ale proceselor ciliare, din văile ciliare și de pe plicile mici. Ele se inseră superficial (pătrund cca 1μ) în capsula preecuatorială și ecuatorială. În zona de inserție, fibrele trec dintr-un grup în celălalt, încrucișându-se și realizând o dublă ancorare a cristalinului. Intre fibrele zonulare anterioare și cele posterioare s-a descris un canal circular-canalul Hanover. Între fibrele zonulare posterioare și membrana hialoidiană există un spațiu numit clasic canalul Petit.

Fibrele circumferențiale sunt dispuse în două contingente. Fibrele circumferențiale anterioare se atașează în văile ciliare și vin în raport anterior cu procesele ciliare și posterior cu membrana hialoidiană de care aderă. Fibrele circumferențiale posterioare formează o centură adiacentă cu pars plana în raport cu baza vitrosului.

CORPUL VITROS

Corpul vitros reprezintă o matrice conjunctivă formată din hialuronat de sodiu care separă spațiul dintre cristalin și retină. El prezintă anterior o depresiune numită fosa patelară prin intermediul căreia vine în raport cu cristalinul. Elasticitatea corpului vitros este esențială în amortizarea șocurilor produse de mișcările capului și ale globilor oculari, contribuind astfel la protecția retinei. Vitrosul este alcătuit din gelul vitrean (80%) și lichidul vitrean (20%) proporția modificându-se cu vârsta. Gelul vitrean este format dintr-o rețea neomogenă de fibre de colagen de tip II (organizate în fibrile și fibre) în ochiurile căreia se află hialuronat de sodiu. Cu vârsta fibrele colagenice se condensează și astfel apar zone fără fibre în care se acumulează lichid vitrean care conține hialuronat de sodiu. În afara fibrelor dispuse neregulat există fibre colagenice dispuse în benzi care pornesc de la discul optic și ajung la baza vitrosului. Altele pornesc de la maculă și aderă pe capsula posterioară a cristalinului.

Canalul Cloquet. Între discul optic și capsula posterioară se observă canalul Cloquet, structură provenită din degenerarea postnatală a arterei hialoidiene. Canalul are o dispoziție postero-anterioară și este format din membrane concentrice care înconjură un canal lichidian. Retrocristalinian acest canal este dilatat și închide spațiul Erggelet și posterior aderă de discul optic printr-o zonă numită aria Martegiani. Canalul Cloquet aderă de capsula cristaliniană posterioară prin intermediul ligamentului Wieger.

Gelul vitrean este stabilizat de molecule de hialuronat de sodiu produs de hialocite și eliminat prin camera posterioară și trabeculul irido-cornean. Hialocitele au și un rol imunologic datorită capacității lor de fagocitoză. Gelul vitrean prezintă două zone: gelul cortical și gelul central. Gelul cortical este bogat în hialocite înglobate într-o rețea colagenică și formează la periferia vitrosului un strat de 300μ grosime. Acesta se condensează sub forma membranei hialoidiene anterioare și posterioare. Cortexul vitrean este limitat în exterior de o membrană bazală colagenică (alcătuită din colagen tip IV) sau lamina bazală produsă de celulele Müller Müller și de celulele epiteliului ciliar. Cortexul vitrean vine în raport cu cristalinul, corpul ciliar și retina prin intermediul acestei membrane bazale de care aderă strâns. La suprafața discului optic membrana bazală este înlocuită de o membrană bazală astroglială-membrana limitantă internă Elschnig care în partea centrală poartă numele de meniscul central Kuhnt format doar din glicozaminoglicani. Ultrastructural membrana bazală prezintă lamina rara (externă) și lamina densa (internă) pe care se atașează matricea colagenică corticală. În dreptul zonulelor membrana bazală sau lamina bazală lipsește și camera posterioară vine în raport direct cu cortexul vitrean.

Baza vitrosului reprezintă o bandă de 1.5 mm ancorată de pars plana adiacentă orei serrata. În această zonă există o aderență maximă între rețeaua colagenică corticală și epiteliul ciliar. Fibrele de colagen corticale care aderă anterior și posterior de ora serrata au o dispoziție atât circumferențială cât și meridională. Din gelul cortical al bazei vitrosului pornesc fibre colagenice centripete spre anterior formând baza anterioară a vitrosului și fibre cu traiect posterior-baza posterioară a vitrosului. Aceasta prezintă aderențe de-a lungul vaselor mari, a maculei și a discului optic.

ANATOMIA ORBITEI

ORBITA

Generalități. Orbitele sunt două cavități simetrice situate la joncțiunea dintre neurocraniu și viscerocraniu. Ele au o formă piramidală patrulateră cu baza situată anterior și cu axul antero-posterior de circa 4-5 cm, orientat postero-medial. Orbita prezintă patru pereți, patru margini, o bază și un vârf.

1. Tavanul orbitei este concav spre inferior și are formă triunghiulară cu baza anterioară. Oasele care formează tavanul orbitei sunt:

Partea orbitară a osului frontal prezintă în partea antero-laterală fosa lacrimală care conține partea orbitară a glandei lacrimale. În unghiul antero-medial se găsește foseta trohleară pe care se atașează trohleea mușchiului oblic superior. În partea anterioară se află găurile frontală și supraorbitară. Prin aceasta trece mănunchiul vasculo-nervos supraorbitar.

Aripa mică a osului sfenoid delimitează împreună cu corpul osului sfenoid gaura optică (canalul optic) prin care trec nervul optic și artera oftalmică. Pe marginile superioară, medială și inferioară a găurii optice se inseră inelul tendinos comun.

Podeaua orbitei are formă triunghiulară, este concavă superior și orientată antero-lateral. Este formată din următoarele elemente osoase:

Fața orbitară a corpului osului maxilar este traversată de șanțul infraorbital, care se continuă cu canalul infraorbitar. Aceste două elemente conțin mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar. În partea medială se află o mică depresiune determinată de mușchiul oblic inferior.

Fața orbitară a osului zigomatic

Fața orbitară a procesului orbitar al osului palatin

3. Peretele medial este plan, aproape sagital și este format din următoarele oase:

a. Fața laterală a procesului frontal al osului maxilar, posterior de creasta lacrimală anterioară.

b. Fața laterală a osului lacrimal, care prezintă creasta lacrimală posterioară pe care se inseră ligamentul palpebral medial și partea lacrimală a mușchiului orbicular al ochiului. Inferior, această creastă se continuă cu cârligul osului lacrimal și completează medial orificiul superior al canalului lacrimo-nazal. Zona situată anterior de creasta lacrimală posterioară participă împreună cu procesul frontal al osului maxilar la formarea fosei sacului lacrimal.

c. Fața laterală a labirintului etmoidal (os planum/lama papiracee)

d. Porțiunea prealară a feței laterale a corpului osului sfenoid prezintă o depresiune dată de inelul tendinos comun Zinn și tuberculul infraoptic.

Între oasele care participă la formarea peretelui medial al orbitei se află suturile fronto-lacrimală, lacrimo-maxilară, fronto-etmoidală, sfenoido-etmoidală și etmoido-maxilară. Găurile etmoidale anterioară și posterioară se află pe sutura fronto-etmoidală și conțin mănunchiurile vasculo-nervoase etmoidale anterior și posterior.

4. Peretele lateral este format din fața orbitară a aripii mari a osului sfenoid și din fața orbitară a osului zigomatic pe care se află gaura zigomatico-orbitară prin care pătrunde nervul zigomatic.

5. Additusul orbitei (baza orbitei) este orientată infero-latero-anterior. Conturul ei este întrerupt la nivelul fosei sacului lacrimal și la delimitarea sa participă următoarele structuri:

Marginea supraorbitară aparține osului frontal, este rotunjită în partea medială și mai ascuțită în partea laterală; ea prezintă uneori incizurile frontală și supraorbitară.

Procesul zigomatic al osului frontal și procesul frontal al osului zigomatic se articulează prin sutura fronto-zigomatică și delimitează lateral additusul orbitar. Pe fața orbitară a procesului frontal al osului zigomatic la 1cm inferior de sutura fronto-zigomatică se află tuberculul palpebral pe care se inseră o porțiune din aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare și ligamentul palpebral lateral.

Marginea infraorbitară limitează inferior additusul orbitar și este formată din marginea orbitară a osului zigomatic și marginea infraorbitară a osului maxilar. Aceste două oase se articulează prin sutura zigomatico-maxilară. Inferior de marginea infraorbitară au originea fibrele mușchiului ridicător al buzei superioare.

Crestele lacrimale anterioară și posterioară care delimitează între ele fosa sacului lacrimal închid medial additusul orbitar. Apofiza frontală internă a osului frontal, descrisă de autorii francezi (neomologată în N.A.), prelungește medial și inferior marginea supraorbitară și participă prin articularea cu procesul frontal al osului maxilar (prin sutura fronto-maxilară) la delimitarea medială a additusului orbitar. Creasta lacrimală anterioară se află pe fața laterală a procesului frontal al osului maxilar și la nivelul ei se atașează ligamentul palpebral medial. Creasta se continuă inferior cu marginea infraorbitară și la joncțiunea cu această margine se află uneori un mic tubercul. Anterior de creasta lacrimală anterioară se află o zonă netedă pe care se atașează fibre ale mușchiului orbicular al ochiului și ale mușchiului ridicător al buzei superioare și al aripii nasului. Posterior de creastă se observă o zonă concavă care împreună cu cea de la nivelul osului maxilar contribuie la formarea fosei sacului lacrimal. În jurul additusului orbitar sunt dispuse o serie de orificii prin care trec mănunchiuri vasculo-nervoase. Aceste orificii sunt:

-gaura frontală este situată superior de marginea supraorbitară și prin ea trece ramura

medială a nervului frontal.

-gaura supraorbitară se află superior de marginea supraorbitară pe o verticală care

unește găurile infraorbitară, mentală și supraorbitară; prin ea trece mănunchiul

vasculo-nervos supraorbitar.

-gaura infraorbitară este localizată la 0,5-0,8 cm inferior de marginea infraorbitară și

conține mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar.

-orificiul superior al canalului lacrimo-nazal se găsește inferior de fosa sacului

lacrimal.

-orificiul lui Parinaud prin care trece ramura maxilo-antrală a arterei angulare.

Marginea supero-laterală separă pereții superior și lateral de-a lungul fisurii orbitare superioare și suturii fronto-sfenoidale.

Marginea supero-medială separă pereții superior și medial; ea este suprapusă peste suturile care articulează oasele maxilar, lacrimal și etmoid cu osul frontal. Aceste suturi sunt fronto-etmoidală, fronto-lacrimală și fronto-maxilară.Orificiile laterale ale canalelor etmoidale anterior și posterior se află pe sutura fronto-etmoidală.

Marginea infero-medială străbate suturile lacrimo-maxilară, etmoido-maxilară și etmoido-palatină. În partea anterioară se află orificiul superior al canalului lacrimo-nazal.

Marginea infero-laterală corespunde posterior fisurii orbitale inferioare și în partea anterioară traversează fața orbitară a osului zigomatic.

Apexul orbitei se proiectează la nivelul părții mediale a fisurii orbitare superioare.

Comunicările orbitei. Orbita osoasă comunică cu următoarele regiuni ale craniului:

Cu fosa craniană anterioară prin gaura optică (prin care trec nervul optic și artera oftalmică) și canalele etmoidale anterior și posterior (prin care trec mănunchiurile vasculo-nervoase etmoidal anterior și posterior).

Cu cavitatea nazală prin canalul lacrimo-nazal.

Cu fosa temporală prin gaura zigomatico-orbitară și prin canalul zigomaticului. Prin această orificiu intră nervul zigomatic, care în interiorul canalului zigomaticului se bifurcă în nervii zigomatico-facial și zigomatico-temporal. Acesta ajunge prin gaura zigomatico-temporală în fosa temporală.

Cu fosa pterigopalatină prin fisura orbitară inferioară; aceasta este străbătută de mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar, nervul zigomatic, ramuri orbitare ale ganglionului pterigopalatin și de nervul orbitociliar.

Cu fosa infratemporală prin intermediul fisurii orbitare inferioare.

Cu fosa craniană mijlocie prin fisura orbitară superioară. Aceasta se află între aripile osului sfenoid și corpul acestuia. Ea conține nervii III, IV, VI, nazociliar, frontal, lacrimal, venele oftalmice și anastomoza între artera lacrimală și artera meningee medie.

Cu regiunea frontală prin găurile supraorbitară și frontală.

Cu regiunea infraorbitară prin canalul și gaura infraorbitară prin care trece mănunchiul vasculo-nervos infraorbitar.

Cu regiunea zigomatică prin canalul zigomaticului.

ANEXELE GLOBULUI OCULAR

MUȘCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR

Mușchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentați de patru mușchi drepți (extern, intern, superior și inferior), de doi mușchi oblici (superior și inferior) și de mușchiul ridicător al pleoapei superioare.

Mușchiul ridicător al pleoapei superioare are originea pe fața inferioară a aripii mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic. Corpul muscular este învelit de o fascie conjunctivă care în partea posterioară fuzionează cu cea a mușchiului drept superior. Inserția se face printr-o aponevroză triunghiulară care trece în pleoapa superioară și se atașează pe fața anterioară a tarsului. O parte din aceste fibre străbat mușchiul orbicular al ochiului și se inseră în tegumentul pleoapei superioare. Extremitatea laterală a aponevrozei scindează glanda lacrimală în două părți (partea lacrimală și partea palpebrală) și se inseră pe tuberculul de pe marginea orbitară a osului zigomatic. Extremitatea medială a aponevrozei trece în raport cu mușchiul oblic superior și participă la formarea ligamentului palpebral medial. Pe mușchiul ridicător al pleoapei superioare se află nervul frontal, care la jumătatea distanței dintre apexul orbitar și additusul orbitar se ramifică în nervii supraorbitar și supratrohlear. Inferior de mușchiul ridicător al pleoapei superioare se află mușchiul drept superior.

Mușchii drepți ai globului ocular sunt mușchii drepți superior, medial, inferior și lateral și au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Zinn) care se atașează de periostul de pe marginea inferioară, medială și superioară a canalului optic și pe tuberculul de pe marginea orbitară a aripii mari a sfenoidului. Inelul tendinos comun fuzionează medial cu teaca durală a nervului optic. El se suprapune peste canalul optic și peste partea medială a fisurii orbitare superioare. Jumătatea superioară a tendonului formează tendonul Lockwood care se inseră pe porțiunea prealară a feței laterale a corpului osului sfenoid și pe spina mușchiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului. Pe acest semicerc tendinos au originea fibrele mușchiul drept superior și jumătățile superioare ale mușchilor drepți lateral și medial. Jumătatea inferioară a inelului tendinos comun se atașează de tuberculul infraoptic de pe rădăcina posterioară a aripii mici a sfenoidului. Aici au originea mușchiul drept inferior și jumătățile inferioare ale mușchilor drepți medial și lateral. Inelul tendinos comun conține nervul optic, artera oftalmică, rădăcinile nervului oculomotor, nervul nazo-ciliar și nervul abducens. Cei patru mușchi se inseră pe scleră de-a lungul unei spirale (spirala lui Tillaux) care corespunde următoarelor distanțe în raport cu limbul sclerocornean: 5.5 mm pentru mușchiul drept medial, 6.5 mm pentru mușchiul drept inferior, 6.9 mm pentru mușchiul drept lateral și 7.7 mm pentru mușchiul drept superior. Lățimea tendoanelor de inserție este următoarea: mușchiul drept medial 11.3 mm, mușchiul drept inferior 10.5 mm, mușchiul drept lateral 10.1 mm și mușchiul drept superior 11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inervează mușchii drepți superior, medial și inferior. Mușchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI) și mușchiul oblic superior de nervul trohlear (IV). Vascularizația mușchilor extrinseci ai globului ocular este asigurată de ramuri musculare laterală și medială ale arterei oftalmice. Ramura musculară laterală și artera supraorbitară participă la vascularizația mușchilor drept lateral, drept superior, oblic superior și ridicător al pleoapei superioare. Ramura musculară medială și artera infraorbitală vascularizează mușchii drept inferior și oblic inferior.

mușchiul drept medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care perforează capsula Tenon la 12 mm posterior de limbul sclero-cornean. Apoi are un traiect spre anterior în contact direct cu sclera (arcul de contact) pe o lungime de 6.5 mm, după care se inseră la 5.5 mm de limbul sclero-cornean.

mușchiul drept inferior are o parte musculară de 4.2 cm, perforează capsula Tenon la 15 mm de limb și un arc de contact de 8.5 mm; se inseră la 6.5 mm de limbul sclero-cornean.

mușchiul drept lateral are un corp muscular de 4 cm. Străbate capsula Tenon la 15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7 mm și se inseră la 6.9 mm posterior de limbul sclero-cornean. Este inervat de nervul abducens (IV).

mușchiul drept superior are un corp muscular de 4.2 cm. Străbate capsula Tenon la 15 mm de limb, are un arc de contact de 6.3 mm și se inseră la 7.7 mm posterior de limbul sclero-cornean.

Mușchii oblici ai globului ocular

mușchiul oblic superior are origine pe partea prealară a feței laterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic și pe inelul tendinos comun Zinn. Corpul său muscular are cca 4 cm și un traiect spre anterior. După ce ajunge la trohleea mușchiului (formațiune fibroasă atașată de foveea trohleară situată la nivelul osului frontal) își schimbă direcția spre posterior cu cca 55o și se inseră la nivelul sclerei în cadranul supero-postero-temporal. Partea reflectată are cca 2 cm și perforează capsula Tenon la 3 mm medial de mușchiul drept superior. Tendonul de inserție se lățește la cca 12 mm, extremitatea sa posterioară fiind situată la 5 mm de nervul optic. Inserția sa din cadranul supero-postero-temporal se află între mușchii drept superior și lateral.

mușchiul oblic inferior are originea într-o depresiune de pe fața orbitară a corpului osului maxilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal. Mușchiul are o direcție posterioară făcând un unghi de 51o cu peretele medial al orbitei. El perforează capsula Tenon în raport cu mușchiul drept inferior. Trece superior de acesta și se inseră în cadranul supero-infero-temporal în vecinătatea regiunii maculare, profund de mușchiul drept lateral.

Acțiunea mușchilor extrinseci ai globului ocular. În poziția primară axa optică formează un unghi de 230 cu axa orbitară. Acțiunea primară a unui mușchi se manifestă când ochiul este în poziție primară.

mușchiul drept superior produce elevație în poziția primară, dar și adducție și incicloducție. Dacă globul ocular este în ușoară abducție de 230 atunci mușchiul produce doar elevație. În poziția în adducție a globului ocular de 670 mușchiul drept superior determină doar incicloducția.

mușchiul drept inferior produce depresia (acțiunea primară), adducția și excicloducția globului ocular (acțiuni subsidiare). Pentru acțiunile susbidiare se poate face o analogie cu mușchiul drept superior.

mușchiul oblic superior face un unghi de 510 cu axa optică și are ca acțiune primară intorsiunea și ca acțiuni subsidiare abducția și depresia globului. Dacă ochiul este în adducție la 510 atunci mușchiul este doar depresor, iar dacă globul este în abducție la 390 mușchiul produce doar intorsiune.

mușchiul oblic inferior are ca acțiune primară excicloducție și ca acțiuni subsidiare elevația și abducția globului ocular.

TUNICA FASCIALĂ A OCHIULUI

Capsula Tenon este o membrană fină care învelește globul ocular de la joncțiunea corneo-sclerală la nervul optic. Această capsulă separă globul ocular de grăsimea retroorbitară și permite rotația liberă a acestuia. Între scleră și capsula Tenon se află spațiul episcleral care conține travee fine de țesut conjunctiv. Posterior, capsula prezintă numeroase orificii străbătute de nervii și vasele ciliare. Atât în dreptul orificiului de trecere al nervului optic, cât și în vecinătatea limbului sclero-cornean capsula Tenon fuzionează cu sclera. Mușchii extrinseci ai globului ocular străbat capsula Tenon, care se reflectă pe aceștia sub forma unor teci. Acestea fuzionează de perimisium și dau expansiuni ancorate de structurile osoase ale orbitei. Teaca mușchiului drept superior este solidarizată de tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Teaca mușchiului drept inferior este conectată nu numai de teaca mușchiului oblic inferior, ci și de tarsul inferior. De la tecile mușchilor drepți lateral și medial pornesc expansiuni triunghiulare care se inseră pe oasele lacrimal și zigomatic și care poartă numele de ligamente de control lateral și respectiv medial. Acestea se unesc cu marginile corespunzătoare ale tecii mușchiului drept inferior și formează ligamentul suspensor al ochiului. Teaca mușchiului oblic superior atinge trohleea acestuia și cea a mușchiului oblic inferior, podeaua orbitei.

Periorbita reprezintă periostul orbitei care aderă slab de țesutul osos adiacent. În partea posterioară se atașează de dura mater și de teaca durală a nervului optic. Anterior ajunge la additusul orbitar și participă la formarea septului orbitar. În partea antero-medială, în dreptul fosei lacrimale se dedublează și crează un spațiu pentru sacul lacrimal. Între periorbită și capsula Tenon există o serie de septuri radiare.

PLEOAPELE

Topografie de suprafață. Pleoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecție a globului ocular. Cele două pleoape (superioară și inferioară) sunt unite la extremitățile lor medială și laterală. Pleoapa superioară este mai mare și mai mobilă (datorită mușchiului ridicător al pleoapei superioare) în comparație cu cea inferioară și prezintă ca limită șanțul orbitar superior care o separă de marginea supraorbitară. Inferior de acest șanț se află plica palpebrală superioară (care lipsește la asiatici) ce corespunde marginii superioare a tarsului superior. Pe pleoapa inferioară se observă plica palpebrală inferioară pe care se proiectează marginea inferioară a tarsului inferior. Inferior de 1/3 medială a pleoapei inferioare are originea plica nazogeniană și inferior de cantul lateral , plica malară. Aceasta are un traiect spre infero-medial și intersectează plica nazogeniană la 15 mm inferior de marginea pleoapei inferioare. Pleoapele fuzionează medial și lateral prin comisurile medială și laterală; ele delimitează un spațiu eliptic numit fisura palpebrală ale cărei extremități formează unghiurile ochiului sau canturile. Fisura palpebrală are o înălțime de cca 9 mm și o lățime de cca 29 mm. Cantul lateral formează un unghi mai ascuțit decât cel medial. În dreptul acestuia între pleoape există un spațiu triunghiular numit lacul lacrimal limitat medial de o proeminență-caruncula lacrimală . Marginea pleoapei superioare încrucișează globul ocular la 2 mm inferior de limbul superior spre deosebire de pleoapa inferioară care este tangentă la limbul inferior. Pe marginea pleoapelor în partea medială există o proeminență, papila lacrimală pe vârful căreia se află orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal. Acesta împarte marginea palpebrală într-o parte lacrimală laterală și o parte lacrimală medială și este situat la joncțiunea 1/5 mediale cu 5/6 laterale. Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alcătuită dintr-o lamelă anterioară (tegument și mușchiul orbicular al ochiului) și o lamelă posterioară (tarsul și conjunctiva). Genele sunt fire de păr scurte, groase, curbate dispuse în grupuri (2-3 fire) care se află situate pe marginea pleoapelor între cantul lateral și papila lacrimală. Pe pleoapa superioară genele sunt mai numeroase (100-120), mai lungi, curbate spre superior spre deosebire de cele inferioare (50-75) care sunt mai scurte și orientate spre inferior. Fiecare folicul ciliar conține două glande sebacee Zeiss. În apropierea foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare Moll. În marginea pleoapei există un fascicul muscular desprins din partea tarsală a mușchiului orbicular al ochiului numit fasciculul ciliar Riolan pe care se proiectează la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se află joncțiunea cutaneo-mucoasă. Pe lamela posterioară se află orificiile de deschidere ale glandelor lui Meibomius.

Structura pleoapelor. Dinspre suprafață spre profunzime pleoapele prezintă următoarele straturi: pielea, țesutul conjunctiv subcutanat, fibrele mușchiului orbicular al ochiului, planul tarsal (alcătuit din tars, septul orbitar și tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare), glandele tarsale și conjunctiva.

Tegumentul este foarte fin și mobil pe planurile profunde. Fibrele de colagen, reticulare și elastice din stratul reticular al dermului produc liniile Langer (din apropierea canturilor medial și lateral), liniile gravitaționale (cu direcție verticală și produse de relaxarea senilă a tegumentului) și linii dinamice (care apar prin hiperacțiunea unor mușchi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau procerus).

Țesutul conjunctiv subcutanat este un țesut conjunctiv lax cu foarte puțin țesut adipos. Acesta este absent în regiunea tarsală ceea ce permite o aderență deosebită a tegumentului pretarsal de tars.

Mușchiul orbicular al ochiului este un mușchi al mimicii de formă ovală, cu axul lung orizontal. Fibrele mușchiului orbicular al ochiului sunt dispuse în două hemiarcade (superioară și inferioară); ele au o dispoziție paralelă cu fisura palpebrală și se inseră pe ligamentele palpebrale medial și lateral. Mușchiul orbicular al ochiului prezintă trei porțiuni: orbitară, preseptală și pretarsală. Partea orbitară este situată în raport cu additusul orbitei adică cu marginile supra si infraorbitară cât și cu reperele osoase învecinate (gaura supraorbitară și gaura infraorbitară). Fibrele musculare ale acestei părți se întrețes cu fibrele mușchilor sprâncenos și occipito-frontal. Partea preseptală este separată printr-un strat fibroadipos de septul orbitar și se atașează lateral de tubercului cantal lateral (situat la 4 mm posterior de rafeul palpebral lateral) și medial printr-un cap profund (pe fascia lacrimală) și un cap superficial (pe ligamentul palpebral medial). Lateral, fibrele părților orbitară și preseptală fuzionează pentru a forma rafeul palpebral lateral. Partea pretarsală este foarte aderentă de tars și are originea medială printr-un cap profund la 4 mm posterior de creasta lacrimală posterioară și pe fascia lacrimală și se inseră pe marginile celor două tarsuri. Capul superficial se inseră pe creasta lacrimală anterioară și pe partea anterioară a ligamentului palpebral medial și trimite fibre circulare în jurul canaliculelor lacrimale. Lateral, fibrele pretarsale se inseră pe ligamentul palpebral lateral care se atașează pe tuberculul Whitnall situat la 4 mm posterior de marginea orbitei. Contracția acestui mușchi și relaxarea mușchiului ridicător al pleoapei superioare duce la închiderea fantei palpebrale.

Tarsul și septul orbitar.

Tarsurile palpebrale (superior și inferior) sunt două formațiuni fibroase aplatizate cu rol de suport pentru pleoape. Tarsul superior este semioval, are o înălțime de cca 1 cm , spre deosebire de cel inferior care are doar 0.5 cm. Pe fața sa anterioară și pe marginea sa superioară se inseră lamele superficială și respectiv profundă a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Fiecare tars prezintă o margine ciliară, liberă, orizontală mai groasă și o margine orbitară, semilunară, conectată de additusul orbitei prin septul orbitar. Spre extremități, tarsurile fuzionează prin intermediul unor structuri fibroase numite ligamente palpebrale. Ligamentul palpebral lateral se inseră pe un tubercul situat posterior de marginea orbitară a osului zigomatic. Ligamentul palpebral medial este o bandă tendinoasă puternică care se atașează de creasta lacrimală anterioară de pe procesul frontal al osului maxilar și de creasta lacrimală posterioară de pe osul lacrimal. Glandele tarsale se află în interiorul celor două tarsuri și pot fi vizibile prin transparența conjunctivei când pleaopele sunt eversate. În număr de cca 30-40 pentru tarsul superior și 20-30 la nivelul celui inferior, aceste glande sebacee modificate numite și glandele lui Meibomius, sunt dispuse în interiorul tarsului având o direcție verticală. Canalele lor de excreție se deschid prin orificii mici pe marginea pleoapei, anterior de joncțiunea cutaneo-mucoasă. Glande tarsale au o structură tubulară compusă și secreția lor contribuie la formarea stratului extern (lipidic) al filmului lacrimal care are rolul de a preveni evaporarea.

Septul orbitar este o continuare a periostului orbitei. La nivelul pleoapei superioare el fuzionează de lama superficială a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare (la 5 mm superior de marginea tarsului) și în pleoapa inferioară aderă de suprafața anterioară a tarsului. În pleoapa superioară este separat de mușchiul orbicular al ochiului printr-un strat de țesut fibro-adipos suborbicular și vine în raport posterior cu un strat de grăsime preaponevrotică care îl separă de aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare. În pleoapa inferioară septul este în raport anterior direct cu partea preseptală a mușchiului orbicular al ochiului. El are raporturi posterioare cu țesutul adipos retroseptal, cu fascia capsulo-palpebrală și cu mușchiul tarsal. Septul orbitar este străbătut de mănunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar și supratrohlear.

Corpurile adipoase palpebrale. În pleoapa superioară există corpul adipos central (preaponevrotic) și corpul adipos medial separate de trohleea mușchiului oblic superior. Corpul adipos central preaponevrotic este învelit într-o capsulă conjunctivă de la care pornesc bride ce unesc septul orbitar (situat anterior de corpul adipos) de aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare care este situat posterior. În 1/3 laterală, în același plan cu corpul adipos central se află partea palpebrală a glandei lacrimale. Pleoapa inferioară conține un corp adipos temporal și unul medial care comunică posterior cu corpul adipos extraconic al orbitei.

Planul mușchilor retractori este format în pleoapa superioară din aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare și mușchiul lui Müller (mușchiul tarsal superior) și în pleoapa inferioară din mușchiul tarsal inferior și fascia capsulo-palpebrală.

aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare ajunge la nivelul globului și formează ligamentul transvers Whitnall, zonă de tranziție dintre partea orizontală și cea verticală a mușchiului. Acest ligament se atașează medial de fascia trohleei și lateral de sutura fronto-zigomatică. Partea verticală a aponevrozei prezintă o expansiune medială care se inseră pe ligamentul palpebral medial și o expansiune laterală care separă glanda lacrimală în doi lobi (orbitar și palpebral) și se inseră prin ligamentul palpebral lateral pe tuberculul orbitar lateral. La cca 5 mm superior de marginea tarsului aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare fuzionează de septul orbitar și trimite expansiuni conjunctive spre planul mușchiului orbicular al ochiului și spre țesutul subcutanat. Aponevroza se inseră pe fața anterioară a tarsului în 1/3 inferioară. Între fața posterioară a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare și fața superioară a mușchiului drept superior se află o membrană intermusculară din care se desprinde ligamentul suspensor al fornixului superior. Între fața inferioară a aponevrozei și marginea superioară a tarsului se întinde mușchiul Müller (mușchiul tarsal superior) care este aderent de conjunctiva palpebrală. În pleoapa inferioară extensiile fibroase care pornesc din mușchiul drept inferior formează capul capsulo-palpebral al mușchiului drept inferior care se dedublează în jurul mușchiului oblic inferior într-o lamă externă și o lamă internă. Lama externă este fascia capsulo-palpebrală și lama internă conține mușchiul tarsal inferior. Cele două lame sunt fuzionate anterior de mușchiul oblic inferior și formează o condensare numită ligamentul suspensor al globului ocular (Lockwood). În apropierea inserției pe marginea inferioară a tarsului fascia capsulo-palpebrală fuzionează cu septul orbitar. Lama internă este reprezentată de mușchiul tarsal inferior și este situată între fața posterioară a fasciei capsulo-palpebrale și fața anterioară a conjunctivei palpebrale.

Conjunctiva reprezintă o membrană mucoasă transparentă care tapetează fețele posterioare ale pleoapelor; ea se reflectă la nivelul fundurilor de sac conjunctivale pe scleră formând conjunctiva bulbară care ajunge la limbul sclero-cornean unde se continuă cu epiteliul cornean. Conjunctiva este un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat bogat în celule mucoase care secretă stratul intern (mucos) al filmului lacrimal.

Conjunctiva palpebrală este o structură foarte bine vascularizată, aderentă de tars. Profund de conjunctivă se află țesutul conjunctiv subepitelial bogat în țesut limfoid mai ales spre fundurile de sac conjunctivale. La marginile palpebrale conjunctiva se continuă cu tegumentul și cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal și al mucoasei nazale. Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos necheratinizat care la cca 2 mm de marginea pleoapei se subțiază creând un șanț. Conjunctiva palpebrală este formată dintr-un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite și startul superficial de celule columnare) în care se află atât celule mucoase cât și glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală. Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare în dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring).

Fornixul conjunctival reprezintă linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape pe globul ocular. Fornixul superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului superior, formațiune conjunctivă desprinsă din aponevrozele mușchilor ridicător al pleoapei superioare și mușchiul drept superior. Fornixul inferior este fixat de ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din expansiunile fibroase ale mușchiului drept inferior. În partea laterală a fornixului conjunctival superior se deschid ductele glandelor lacrimale. Epiteliul scuamos necheratinizat are trei straturi: startul profund (celule turtite), stratul intermediar (format din celule poligonale) și stratul superficial (celule columnare). Între celulele epiteliului se află celule secretoare de mucus și glandele lacrimale accesorii (Krause) care participă la secreția lacrimală bazală.

Conjunctiva bulbară tapetează sclera, este fină, transparentă, fără papile și ușor vascularizată. Ajunsă la nivelul limbului sclero-cornean ea devine aderentă la episcleră și se continuă cu epiteliul cornean. Conjunctiva bulbară este formată dintr-un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conține numeroase celule secretoare de mucus.

Caruncula lacrimală este o proeminență tegumentară situată apropierea cantului medial, în lacul lacrimal. Are o culoare roșiatică și o formă conică; la suprafața ei se află deschiderile glandelor sebacee și sudoripare și mici fire de păr. Caruncula are la suprafață țesut conjunctiv scuamos necheratinizat. Lateral este acoperită de o plică conjunctivală numită plica semilunară.

Ligamentele suspensoare ale pleoapelor sunt:

Ligamentul superior transvers Whitnall are un traiect orizontal între trohleea mușchiului oblic superior (situată medial) și sutura fronto-zigomatică (situată lateral). El este suspendat de periostul tavanului orbitei și la nivelul lui partea orizontală a mușchiului ridicător al pleoapei superioare se continuă cu partea verticală a acestuia.

Ligamentul Lockwood se află la nivelul pleoapei inferioare și formează un adevărat hamac pentru globul ocular. El este o condensare a fasciei capsulo-palpebrale care are o direcție orizontală între ligamentele palpebrale medial și lateral.

Ligamentul palpebral medial este alcătuit dintr-un braț anterior și un braț posterior. Brațul anterior se inseră pe creasta lacrimală anterioară și pe el se atașează capul superficial al părții pretarsale al mușchiului orbicular al ochiului. Brațul posterior se inseră pe creasta lacrimală posterioară și pe fascia lacrimală. La nivelul său se atașează capul profund al părții pretarsale și partea septală a mușchiului orbicular al ochiului. Aceste complexe musculo-tendinoase acționează atât ca o pompă asupra sacului lacrimal cât și ca suport în direcționarea posterioară a punctelor lacrimale.

Ligamentul papebral lateral este format dintr-un stâlp superior și un stâlp inferior care au originea pe extremitățile laterale ale plăcilor tarsale. Ei fuzionează și se continuă lateral cu retinaculul lateral care primește fibre din expansiunea laterală a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare și se inseră pe tuberculul orbitar lateral Whitnall situat la 3 mm posterior de additusul orbitar și la 10 mm inferior de sutura fronto-zigomatică.

Vasele și nervii pleoapelor

Arterele.

Sistemul arterial profund este format în principal din cele două artere palpebrale (medială și laterală). Ramura palpebrală medială a arterei oftalmice se anastomozează cu ramuri palpebrale laterale cu originea în artera lacrimală. Ele formează o arcadă arterială marginală și o arcadă arterială periferică. Arcada palpebrală marginală se află pe fața anterioară a tarsului la 3 mm de marginea pleoapei. Arcada palpebrală periferică urmează marginile superioară și respectiv inferioară ale plăcilor tarsale, trecând între aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare și mușchiul tarsal superior.

Sistemul arterial superficial. Pleoapa superioară este vascularizată și de ramuri din artera supraorbitară și pleoapa inferioară de ramuri palpebrale ale arterei infraorbitare și arterei angulare. Aceasta este ramura terminală a arterei faciale care ajunsă în unghiul intern al ochiului se anastomozează cu artera dorsală a nasului desprinsă din artera oftalmică. Artera temporală superficială participă la vascularizația părților laterale ale pleoapelor prin ramura frontală, ramura zigomatico-orbitară și artera transversă a feței.

Venele drenează în venele oftalmice și vena facială realizându-se astfel o anastomoză indirectă între sinusul cavernos (venă endocraniană care primește ca afluenți venele oftalmice) și vena jugulară internă (în care drenează vena facială).

Sistemul venos superficial. În apropierea marginii pleoapei superioare se află vena palpebrală superioară, cu direcție orizontală, care drenează lateral în vena temporală superficială și medial în vena angulară. Superior, vena palpebrală superioară dreneză într-un un arc venos orizontal care se deschide în venele temporală superficială, supraorbitară și supratrohleară. În pleoapa inferioară vena palpebrală inferioară drenează în venele angulară, facială și infraorbitară.

Sistemul venos profund. Este reprezentat de venele oftalmice superioară și inferioară. Vena oftalmică superioară primește ca afluenți venele supratrohleară, supraorbitară și vorticoase superioare. Vena oftalmică inferioară drenează sângele de la pleoapa inferioară și de la venele vorticoase inferioare.

c. Limfaticele pleoapelor sunt grupate într-un sistem superficial (care drenează limfa de la tegument și mușchiul orbicular al ochiului) și un sistem profund (care drenează limfa de la tars și conjunctivă). 3/4 laterală a pleoapei superioare și 1/3 laterală a pleoapei inferioare drenează în limfonodulii preauriculari și parotidieni profunzi. 1/4 medială a pleoapei superioare și 1/3 medială a pleoapei inferioare drenează în limfonodulii submandibulari.

d.Inervația pleoapelor. Pleoapa superioară este inervată de fibre somato-aferente generale (tactile, termice și dureroase) care sunt prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Aceste fibre străbat nervii lacrimal, supraorbitar și supratrohlear (ramuri ale nervului frontal). După ce străbat nervii lacrimal și frontal pătrund în nervul oftalmic (ramură a nervului trigemen). Pleoapa inferioară este inervată în 1/3 medială de nervul infratrohlear (ramură a nervului nazociliar care se desprinde din nervul oftalmic) și 2/3 laterală de ramurile palpebrale ale nervului infraorbitar (ramură a nervului maxilar). Mușchiul orbicular al ochiului este inervat de ramura frontală a nervului facial și mușchii tarsali de fibre simpatice desprinse din plexurile simpatice periarteriale.

APARATUL LACRIMAL

Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimală (care secretă lacrimile) și ducturile excretoare care conduc lichidul spre suprafața oculară. De aici lacrimile sunt drenate din lacul lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal și ductul lacrimo-nazal în meatul nazal inferior din cavitatea nazală.

Glanda lacrimală se află în fosa glandei lacrimale de la nivelul părții antero-laterale a tavanului orbitei și este învelită de un țesut fibros atașat de periostul orbitei. Ea este formată din două porțiuni separate de o expansiune a aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Partea orbitară este mai voluminoasă (20mm/5mm/12mm) și este situată în fosa lacrimală deasupra aponevrozei mușchiului ridicător al pleoapei superioare și supero-lateral de mușchiul drept lateral. Anterior vine în raport cu septul orbitar și posterior cu corpul adipos supero-temporal care aparține grăsimii retroorbitare. Partea palpebrală este mai mică și este formată din 2-3 lobuli glandulari care se află inferior de aponevroza mușchiului ridicător al pleoapei superioare și superior de partea supero-laterală a fornixului conjunctival superior. Partea palpebrală a glandei lacrimale se află între mușchii drepți lateral și superior. Ea este conectată de partea orbitară printr-o punte de țesut glandular și ducte excretoare. Când pleoapa este eversată această porțiune este vizibilă prin conjunctivă. Ductele glandei lacrimale (în număr de 12) se deschid în fornixul conjunctival superior în partea laterală. Ductele părții orbitare (2-5) străbat partea palpebrală înainte de a ajunge la fornix. Glanda lacrimală este vascularizată de artera lacrimală (ramură a arterei oftalmice) și de vena lacrimală (care drenează în vena oftalmică superioară). Limfa provenită de la glanda lacrimală drenează în limfonodulii preauriculari. Calea parasimpatică pentru inervația glandei lacrimale este formată din doi neuroni. Protoneuronul căii se află în nucleul lacrimo-muco-nazal din punte. De aici fibrele parasimpatice preganglionare pătrund în nervul facial și străbat nervii pietros mare, nervul canalului pterigoidian și fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul pterigopalatin. Fibrele parasimpatice postganglionare străbat ramurile pterigopalatine care conectează ganglionul petrogopalatin de nervul maxilar. Apoi ele trec prin nervii maxilar, zigomatic, anastomoza dintre nervul zigomatic și nervul lacrimal, nervul lacrimal și astfel ajung la glanda lacrimală. Glanda lacrimală principală are un rol important în secreția lacrimală reflexă. Calea simpatică are deutoneuronul căii în ganglionul cervical superior. De aici fibrele simpatice postganglionare străbat nervul carotic intern, plexul arterial pericarotic intern, nervul pietros profund, nervul canalului pterigoidian, ganglionul pterigopalatin, nervul maxilar, nervul zigomatic și nervul lacrimal. Din punct de vedere histologic lobii glandei lacrimale sunt formați din mai mulți lobuli care prezintă numeroși acini cu sistemul adiacent de ducte excretoare. Lumenul acinului este delimitat de un strat de celule epiteliale cilindrice învelite la exterior de celulele mioepiteliale. Glanda lacrimală are o structură tubulo-acinoasă și la nivelul ei s-au distins mai multe tipuri de celule: celulele K, celulele G, limfocite, celule mioepiteliale și celule mucoase. Țesutul glandular este bogat în terminații nervoase colinergice. Secreția acinară este predominant seroasă, fapt confirmat prin prezența de numeroase granule secretorii dense alături de cele care conțin material proteic și polizaharidic. Secreția granulelor se face prin emiocitoză la polul apical al celulei. Ductele intralobulare, interlobulare și excretoare principale sunt formate dintr-un epiteliu scuamos pseudostatificat necheratinizat. Secreția primară este un fluid cu conținut electrolitic asemănător cu cel al plasmei dar bogat în lizozim. Această secreție este modificată de către ductele excretoare.

Glandele lacrimale accesorii mici sunt răspândite în toată conjunctiva pleoapei superioare și inferioare, dar mai ales în apropierea fornixului superior. Glandele Krause (20-40) sunt localizate la nivelul fornixurilor (mai ales superior). Glandele Wolfring (5-20) se deschid în dreptul marginilor periferice ale tarsurilor, la nivelul carunculei și a plicei semilunare. Glandele accesorii produc secreția lacrimală de bază.

Canaliculele lacrimale (2) se află situate în partea medială a pleoapelor. Ele încep la nivelul punctelor lacrimale, au un traiect de cca 1 cm și se deschid în sacul lacrimal. Punctul lacrimal este situat la unirea 1/5 medială cu 5/6 laterală a marginii palpebrale, punctul inferior fiind dispus ușor medial față de cel superior. Fiecare punct lacrimal are un diametru de 0.3 mm și este înconjurat de un inel fibros numit papila lacrimală. Partea inițială a canaliculului lacrimal și punctul lacrimal este înconjurată de fibrele capului profund al părții pretarsale a mușchiului orbicular al ochiului; acestea au rolul de a menține contactul între punctul lacrimal și lacul lacrimal. Părțile inițiale de cca 2 mm ale canaliculelor sunt verticale și se termină într-o porțiune dilatată numită ampulă după care canaliculul devine orizontal. Zona de curbură a canaliculului se află între mușchiul orbicular al ochiului și tars; partea orizontală are un traiect de-a lungul marginii palpebrale învelit de fibre musculare. Canaliculul inferior are inițial un traiect descendent și apoi orizontal spre deosebire de cel superior care are un traiect ascendent și apoi face o curbă infero-medială. Cele două canalicule se unesc într-un canalicul comun situat la 3 mm posterior de ligamentul palpebral medial. Acesta străbate fascia lacrimală care înconjură sacul lacrimal și pătrunde pe fața laterală a acestuia. Din punct de vedere histologic prezintă un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat așezat pe o membrană bazală și pe o lamina propria bogată în fibre elastice. Spre exterior se află un strat de fibre musculare striate care provin din partea lacrimală a mușchiului orbicular al ochiului și care se condensează în jurul punctelor lacrimale. Contracția mușchiului orbicular al ochiului presează punctele lacrimale spre lacul lacrimal și prin capilaritate lichidul lacrimal pătrunde în sacul lacrimal. În timpul clipitului se produce contracția părții lacrimale a mușchiului orbicular al ochiului ceea ce produce o distensie bruscă a sacului lacrimal care crește absorbția lichidului.

Sacul lacrimal este de fapt extremitatea superioară a canalului nazo-lacrimal și are dimensiuni de 12mm/6mm/2mm. El se află localizat în partea medială a additusului orbitar, în fosa sacului lacrimal între brațele ligamentului palpebral medial și crestele lacrimală anterioară și posterioară . Deasupra ligamenului palpebral medial are o porțiune de 4 mm numită fundul sacului lacrimal, inferior de care se află corpul acestuia. Sacul lacrimal este turtit lateral și în partea inferioară se continuă cu ductul nazo-lacrimal. Fascia lacrimală reprezintă o dedublare a periobitei care închide lateral și superior fosa lacrimală și separă sacul lacrimal de ligamentul palpebral medial. Canaliculele lacrimale străbat fascia lacrimală și formează un canalicul comun care abordează fața laterală a sacului lacrimal. Anterior, sacul lacrimal vine în raport cu brațul anterior al ligamentului palpebral medial, septul orbitar și capul superficial al părții pretarsale a mușchiului orbicular al ochiului. Posterior, sacul lacrimal vine în raport cu brațul posterior al ligamentului palpebral medial și cu capul profund al părții pretarsale a mușchiului orbicular al ochiului (mușchiul Horner). Medial, prezintă raporturi prin intermediul peretelui osos, cu partea anterioară a meatului nazal mijlociu și cu partea superioară a sinusurilor etmoidale anterioare. Peretele sacului lacrimal este fibroelastic, cu o mucoasă care se continuă cu cea a canalului nazo-lacrimal și a cavității nazale. Mucoasa prezintă un epiteliu columnar bilamelar ciliat. Sacul lacrimal are mai multe surse de vascularizație. Artera angulară este ramura terminală a arterei faciale și urcă la 6 mm medial de unghiul palpebral medial, profund de mușchiul orbicular al ochiului și la 4 mm anterior de sacul lacrimal. Ea perforează septul orbitar deasupra ligamenutului palpebral medial și se anastomozează cu artera dorsală a nasului ramură a arterei oftalmice. De asemenea la vascularizația sacului participă și ramurile palpebrale mediale din artera oftalmică (artera dorsală a nasului). Artera infraorbitară, ramură a arterei maxilare emite ramuri palpebrale care vascularizează sacul lacrimal și se anastomozează cu ramuri ale arterei angulare. Venele drenează în vena angulară (situată lateral de artera angulară) și în venele supratrohleară și supraorbitară care se varsă în vena oftalmică superioară, afluent al sinusului cavernos. Drenajul limfatic se face în limfonodulii submandibulari și limfonodulii cervicali profunzi.

Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca 18 mm un diametru de cca 4 mm (2mm la sugar), pornește din partea inferioară a sacului lacrimal și se deschide în meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plică mucoasă, plica lacrimală. Ductul străbate un canal osos limitat medial de procesul descendent al osului lacrimal și de procesul lacrimal al cornetului nazal inferior. Lateral, ductul este limitat de canalul lacrimal de pe fața medială a corpului osului maxilar. Ajuns în meatul nazal inferior el prezintă o porțiune de cca 5 mm acoperită de mucoasa nazală. Ductul se deschide pe peretele lateral al meatului printr-un ostium punctiform, circular sau liniar uneori prevăzut cu o valvă la cca 2-3 mm posterior de aripa nasului. În interior ductul nazo-lacrimal prezintă a mucoasă cu falduri care dispar la adult (de exemplu spirala lui Hyrtl). Valva lui Hasner situată la deschiderea în meatul inferior este cauza imperforării canalului la nou-născut.

CALEA OPTICĂ

NERVUL OPTIC

Originea reală . Cei 1.3 milioane de axoni de la nivelul nervului optic au originea la nivelul celulelor ganglionare ale retinei. Axonii acestora sunt înveliți de astrocite și se află localizați în stratul fibrelor nervului optic care converg spre discul optic și lamina cribrosa sclerală. Grupați în fascicule, axonii străbat lamina cribroasă sclerală și se continuă în partea intraorbitară a nervului optic. După ce au trecut prin scleră axonii prezintă teci de mielină produsă de oligodendroglii.

Traiect. Nervul optic străbate orbita, canalul optic și fosa craniană medie a endobazei.

Partea intraorbitară. Nervul are are o lungime de 4 cm, un diametru de 4 mm și o direcție postero-medială. El este ușor sinuos și se află în axul conului muscular format din mușchii drepți superior, medial, inferior și lateral.

Partea intracanaliculară. Nervul optic străbate canalul optic (lungime 6 mm) împreună cu artera oftalmică.

Partea intracraniană. Nervul traversează fosa craniană mijlocie pe o lungime de cca 10 mm și se termină în unghiul antero-lateral al chiasmei optice.

Raporturi:

Partea intraorbitară a nervului optic se întinde între polul posterior al globului ocular și canalul optic. Nervul este învelit de meninge (dura mater, arahnoidă și pia mater), are o lungime de 4 cm și se află la cca 1 cm de podeaua orbitei în țesutul adipos retroorbitar în interiorul conului muscular. Spațiul subdural nu comunică cu cel intractranian dar cel subarahnoidian conține lichid cefalorahidian și comunică cu cisterna optopedunculară. La acest nivel nervul optic prezintă raporturi cu următoarele elemente:

artera oftalmică. După ieșirea sa din canalul optic artera se află inferior de nerv, apoi ocolește nervul pe fața sa laterală și superioară pentru ca în cele din urmă să se dispună medial. Ramurile care au raport cu nervul sunt: artera lacrimală (care se află situată lateral), arterele ciliare posterioare lungi și scurte (în jurul nervului), artera centrală a retinei (ea pătrunde în nerv pe fața sa infero-medială la 1 cm posterior de globul ocular).

venele oftalmice superioară și inferioară se dispun superior și respectiv inferior de nerv. Aceste vene au originea în partea medială a additusului orbitar și încrucișează nervul în “X” dinspre antero-medial spre postero-lateral. Apoi ele trec între mușchiul drept extern și drept inferior, ajung prin fisura orbitară superioară în fosa craniană medie și se varsă în sinusul cavernos.

ganglionul ciliar se află lateral de nerv;

rădăcina superioară și cea inferioară a nervului III sunt dispuse superior și respectiv inferior de nerv.

nervul VI este dispus lateral;

nervul nazociliar este inițial lateral, apoi trece superior pentru ca pe măsură ce avansează spre additusul orbitar să se plaseze medial împreună cu artera oftalmică.

Elementele vasculo-nervoase intraconice învelite de corpul adipos retroorbitar sunt vasele oftalmice, nervul optic, nervii III,VI, nervul nazociliar și ganglionul ciliar. În afara conului muscular, superior de nervul optic se află nervul frontal, nervul lacrimal și nervul IV. Tot extraconic dar inferior de nervul optic sunt dispuse ramurile orbitare ale ganglionului pterigopalatin și nervul zigomatic.

Partea intracanaliculară. Canalul optic are cca 5 mm lungime și un diametru de 4 mm. Dura mater învelește nervul și se continuă cu periostul canalului optic. Axul canalului optic este oblic dinspre antero-lateral spre supero-medial. Nervul optic prezintă următoarele raporturi:

Superior-rădăcina anterioară a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal, dura mater;

medial -corpul sfenoidului, sinusul sfenoidal;

inferior-rădăcina posterioară a aripii mici a sfenoidului, prelungirea sinusului sfenoidal;

infero-lateral -artera oftalmică;

lateral-aripa mică a sfenoidului;

În interiorul canalului optic, nervul este învelit de dura mater, arahnoidă și pia mater. Artera oftalmică care vine în raport supero-medial cu nervul este inițial situată în interiorul tecii durale dar la nivelul canalului optic străbate teaca.

Partea intracraniană traversează fosa craniana mijlocie, între orificiul posterior al canalului optic și chiasma optică. Ea are o lungime de cca 1 cm. Raporturile nervului în această regiune sunt:

Superior-artera cerebrală anterioară, vena cerebrală anterioară, substanța perforată anterioară, bandeleta olfactivă;

Inferior-cortul hipofizei, partea anterioară a feței superioare a sinusului cavernos, artera oftalmică, partea laterală a șanțului chiasmatic de la nivelul feței superioare a corpului sfenoidului, sinusul sfenoidal;

postero-lateral-procesul clinoid anterior, artera carotidă internă.

Structura histologică. Nervul optic conține axonii celulelor ganglionare retiniene, numeroase celule gliale (astrocite, oligodendroglii și microglii), vase de sânge și fibroblaști.

Stratul fibrelor nervoase de la nivelul retinei este separat de cortexul vitrean prin membrana limitantă internă formată din astrocite. Acestea au rolul de suport și ocupă spațiul lăsat de degenerăriile axonale apărute în urma unor procese patologice.

Partea prelaminară a nervului optic se află anterior de lamina cribroasă. În această zonă fasciculele de axoni sunt separate de țesut glial (țesutul intermediar Kuhnt) care spre periferia discului fomează un țesut marginal Jacobi înconjurat de un inel de țesut conjunctiv marginal Elschnig care separă discul optic de coroidă.

Partea laminară. Fibrele nervoase străbat lamina cribroasă sclerală, o porțiune perforată de numeroase orificii ovale și rotunde înconjurate de adevărate manșoane gliale astrocitare separate de țesutul conjunctiv scleral.

Partea retrolaminară. Imediat după ce au ieșit din lamina cribroasă a sclerei, axonii nervului optic sunt înconjurați de teci de mielină produsă de oligodendroglii. Acestea sunt asemănătoare celulelor Schwann ale nervilor periferici.

Somatotopia fibrelor nervoase la nivelul nervului optic

Somatotopia fibrelor în discul optic. Axonii proveniți din periferia retinei sunt dispuși la nivelul papilei astfel: fibrele temporale superioare ocupă partea superioară (între orele 11 – 1) cele temporale inferioare se află în partea inferioară (între orele 7 – 5) și fibrele nazale sunt situate în partea nazală a papilei (între orele 7-11). Axonii proveniți din zonele retiniene centrale sunt situați central în nerv. Axonii maculari pătrund prin fasciculul maculo-papilar prin partea temporală a discului optic ocupând sectorul triunghiular de 1/3 din papilă (conul macular între orele 1-5). Se observă că fibrele maculare nazale sunt localizate între fibrele maculare temporale superioare și cele temporale inferioare.

Somatotopia fibrelor în nervul optic. Posterior de lamina cribroasă grupele de fibre se rotesc în sens orar cca 45 de grade păstrând configurația prelaminară dar în partea posterioară a nervului optic fibrele maculare se așează în profunzime. În această porțiune fibrele nazale (inclusiv cele maculare nazale) se dispun supero-medial în nervul optic și fibrele temporale (inclusiv cele maculare temporale) sunt localizate infero-lateral.

Vascularizația nervului optic

Vascularizația capului nervului optic. Stratul fibrelor nervoase este vascularizat de ramuri centripete care au originea în artera centrală a retinei. Uneori sectorul temporal al discului primește ramuri din artera cilioretiniană. Ele se anastomozează cu capilarele regiunii prelaminare profunde a nervului optic. Această zonă este irigată de arterele ciliare scurte posterioare care fie dau ramuri directe, fie realizează o anastomoză circulară numită cercul arterial Zinn-Haller. Ele se pot anastomoza cu ramuri peripapilare ale coriocapilarei. Zona laminară a nervului optic are ca sursă principală arterele ciliare scurte posterioare (cercul Zinn-Haller) și rar capilarele coriocapilarei. Zona retrolaminară a nervului optic este vascularizată de arterele piale, de arterele ciliare scurte posterioare și de ramuri ale arterei centrale a retinei. Venele stratului de fibre nervoase retiniene drenează în venele opticocilare coroidiene și venele capului nervului optic sunt afluenții venei centrale a retinei.

Vascularizația nervului optic. Nervul optic este vascularizat printr-un sistem de vase piale care poate fi împărțit într-o parte anterioară și una posterioară. Partea anterioară a sistemului vascular pial are ca sursă ramurile piale ale arterei oftalmice, ramurile recurente ale arterelor ciliare scurte posterioare, capilarele coroidei juxtapapilare și ramuri ale arterei centrale a retinei. Partea posterioară a sistemului vascular pial este vascularizată de artera carotidă internă, artera oftalmică, artera cerebrală anterioară și artera comunicantă anterioară.

CHIASMA OPTICĂ

Chiasma optică este o structură nervoasă care are forma literei grecești X (chi) situată în partea anterioară și inferioară a ventriculului III. În unghiurile sale antero-laterale pătrund nervii optici și prin unghiurile postero-laterale se continuă cu tracturile optice.

Raporturi. Chiasma optică prezintă raporturi inferioare cu șanțul chiasmatic al corpului osului sfenoid și cu cortul hipofizei. Superior vine în raport cu artera comunicantă posterioară și cu lama supraoptică. Lateral se află artera carotidă internă și substanța perforată anterioară. Marginea posterioară a chiasmei optice delimitează împreună cu pedunculii cerebrali spațiul optopeduncular și vine în raport posterior cu tuber cinereum și cu infundibulul hipofizei.

Somatotopia fibrelor chiasmatice. Fibrele din partea superioară a retinei se dispun în partea dorsală a chiasmei și cele din partea inferioară în partea ventrală.

Fibrele temporale ocupă partea laterală a chiasmei (cele temporale superioare sunt dispuse medial și cele temporale inferioare, lateral) trecând direct, nedecusate în tractul optic.

Fibrele nazale decusează astfel: fibrele nazale inferioare se încrucișează în partea anterioară a chiasmei și fac o buclă în nervul optic contralateral (genunchiul anterior al chiasmei); fibrele nazale superioare se încrucișează în partea posterioară a chiasmei și fac o buclă în tractul optic ipsilateral (genunchiul posterior al chiasmei).

Fibrele maculare temporale sunt directe nedecusate, localizate medial de celelalte fibre temporale care ocupă partea laterală a chiasmei.

Fibrele maculare nazale decusează în partea postero-laterală a centrului chiasmei.

Vascularizația chiasmei. Chiasma optică este vascularizată de un plex pial care primește afluenți din artera carotidă internă, artera hipofizară superioară, ramura comunicantă posterioară, artera cerebrală anterioară și artera comunicantă anterioară.

TRACTURILE OPTICE

Tracturile optice continuă unghiurile postero-laterale ale chiasmei optice. Cele două tracturi optice împreună cu marginea posterioară a chiasmei optice delimitează anterior spațiul optopeduncular. Fiecare tract trece între substanța perforată anterioară (situată antero-lateral) și tuber cinereum (situat postero-medial). Apoi are un traiect spre lateral în raport medial cu pedunculul cerebral de care aderă și lateral cu uncusul și girul parahipocampic al emisferei cerebrale. Fibrele tractului optic ajung la corpul geniculat lateral și se grupează în două contingente: rădăcina medială și rădăcina laterală. Rădăcina medială conține fibre comisurale supraoptice. Rădăcina laterală este formată din fibre aferente retiniene parțial decusate în chiasmă cât și fibre eferente retiniene. În cea mai mare parte fibrele rădăcinii laterale fac sinapsă în corpul geniculat lateral dar unele au traiect ventral de pulvinar și ajung la coliculul superior și la nucleul pretectal. Fibrele maculare sunt dispuse excentric dorso-lateral la nivelul tractului optic. Vascularizația 1/3 anterioară a tractului optic este asigurată de artera comunicantă posterioară și 2/3 posterioare de artera coroidiană anterioară.

Somatotopia fibrelor tractului optic. Tracturile optice transportă fibre ce deservesc același hemicâmp vizual. De exemplu în tractul optic stâng ajung fibre de la retina temporală stângă și de la retina nazală dreaptă și deci transportă impulsuri din hemicâmpul vizual drept). În partea anterioară a tractului optic fibrele directe (temporale ipsilaterale) se dispun supero-lateral și fibrele încrucișate (nazale contralaterale) sunt așezate infero-medial. În această zonă fibrele maculare sunt localizate central. În partea mijlocie are loc o rotație a fibrelor în sens orar cu 450. În partea posterioară a tractului optic fibrele provenite din hemiretina superioară (fibre temporale și nazale) se așează supero-medial și fibrele din hemiretina inferioară (fibre temporale și nazale) se dispun infero-medial. Fibrele maculare ajung în poziție supero-laterală.

CORPUL GENICULAT LATERAL

Corpul geniculat lateral reprezintă o prelungire ovoidală a regiunii talamice posterioare. Fibrele tractului optic pătrund prin polul anterior al corpului geniculat lateral și rădăcina sa medială îl separă de pedunculul cerebral. Postero-lateral de corpul geniculat lateral se află girul parahipocampic și dorso-medial se află corpul geniculat medial. Corpul geniculat lateral se conectează de coliculul superior prin brațul coliculului superior (ce trece între pulvinar și corpul geniculat medial) care conține fibre ce mediază reflexele optice cu centrul în nucleul pretectal și coliculi. Partea dorsală a corpului geniculat lateral are o organizare laminară și partea ventrală formează nucleul pregeniculat care se extinde până în regiunea subtalamică. Nucleul geniculat lateral dorsal (principal) are 6 straturi suprapuse convexe spre exterior numite lamina care sunt numerotate dinspre profund spre superficial. Dorsal, nucleul este rotunjit și proemină în talamus. Superior straturile se amestecă și caudal în zona aferențelor maculare se reduc la 4. Concavitatea lamelor primeste aferențe din tractul optic și din partea dorsală emerg fibrele radiației optice geniculo-striate. Corpul geniculat lateral conține 106 neuroni și fiecare axon al celulelor ganglionare retiniene care au străbătut nervul optic, chiasma optică și tractul optic se divid în 5-6 ramuri care fac sinapsă cu neuroni geniculați dintr-o lamină. Fiecare dintre acești neuroni poate primi aferențe de la mai multe celule ganglionare retiniene. Fibrele din retina contralaterală se termină în laminele 1, 4, 6 și cele din cea ipsilaterală în laminele 2, 3, 5 astfel exitând o reprezentare verticală a punctelor retiniene corespondente, fiecare în 3 din cele 6 lamine. La nivelul corpului geniculat lateral există o mare varietate de sinapse inhibitoare, excitatoare, dendro-dendritice și triade dar tipurile predominante sunt cele dendro-dendritice și axo-dendritice. S-a observat o integrare atât intralaminară cât și interlaminară , ultima având rol în procesare informației de la ambii ochi. Fiecare lamina se proiectează separat în cortexul striat. Vascularizația corpului geniculat lateral este asigurată de artera coroidiană anterioară (partea laterală a corpului geniculat lateral) și de artera coroidiană posterioară (partea medială a corpului geniculat lateral).

Somatotopia corpului geniculat lateral. La acest nivel se produce o rotație orară de 900 a fibrelor căii optice. Fibrele hemiretinei superioare devin mediale și cele ale hemiretinei inferioare devin laterale. Fibrele maculare se proiectează postero-superior în corpul geniculat lateral.

RADIAȚIILE OPTICE

Fibrele geniculo-calcarine ies pe fața dorsală a corpului geniculat lateral și înconjură cornul temporal al ventriculului lateral. Fibrele antero-inferioare formează ansa Meyer care corespunde cadranelor retiniene inferioare homolaterale. Radiațiile optice se dispun vertical lateral de tapetum corpului calos prin intermediul căruia vin în raport cu ventriculul lateral și apoi trec lateral de cornul occipital al acestuia. Ele fac o curbă spre medial, spre cortexul striat de pe fața medială a lobului occipital al emisferei cerebrale. Radiațiile optice au patru segmente: pediculul optic, genunchiul, segmentul mijlociu și segmentul terminal. Pediculul optic străbate partea retrolenticulară a capsulei albe interne și formează câmpul triunghiular Wernicke. La nivelul genunchiului radiației optice fibrele dorsale ocolesc cornul occipital al ventriculului lateral și fibrele ventrale vin în raport cu cornul temporal al ventriculului lateral. În segmentul mijlociu fibrele radiației optice vin în raport cu cornul occipital al ventriculului lateral. În segmentul terminal contingentul dorsal de fibre ajunge pe buza superioară a șanțului calcarin și contingentul ventral pe buza inferioară a acestuia. Radiațiile optice sunt vascularizate de arterele cerebrală medie, cerebrală posterioară și coroidiană anterioară.

Somatotopia fibrelor radiației optice. În partea anterioară fibrele sunt dispuse în formă de arc de cerc cu concavitatea internă. În exterior se dispun fibrele maculare și în interior fibrele periferice. În partea superioară a radiației optice se află fibrele din cadranele retiniene temporal superior ipsilateral și nazal superior contralateral. În partea inferioară a radiației optice se află localizate fibrele din cadranele inferioare retiniene (temporal inferior ipsilateral și nazal inferior contralateral). În partea posterioară a radiației optice fibrele nu-și mai păstrează dispoziția concavă medial ci se dispun altitudinal.

LOBUL OCCIPITAL AL EMISFEREI CEREBRALE ȘI CORTEXUL VIZUAL

Lobul occipital este limitat anterior de linia care unește incizura preoccipitală cu șanțul parieto-occipital. Șanțul occipital lateral situat pe fața supero-externă a emisferei cerebrale împarte lobul occipital într-un gir occipital superior și un gir occipital inferior. Inferior de girul parieto-occipital se află un gir numit arcul parieto-occipital. Posterior de acesta se află șanțul occipital transvers. Șanțul lunat cu direcție verticală se află anterior de polul occipital al emisferei cerebrale și posterior de girul descendent care este localizat posterior de girii superior și inferior. Șanțul lunat separă ariile striate de cele peristriate și între buzele sale se află aria parastriată. Din extremitățile șanțului lunat se desprind șanțurile polare superior și inferior care adăpostesc extensii semilunare ale ariei striate. Ariile corticale de la nivelul lobului occipital sunt ariile corticale 17, 18, și 19. Aria 17 , numită și cortexul striat primește radiațiile optice. Între cele trei arii corticale există fibre de asociere lungi și scurte și ele se proiectează în corpul geniculat lateral și în nucleii trunchiului cerebral. Cortexul striat este aria vizuală primară care ocupă buzele șanțului calcarin și se extinde pe fața medială a emisferei cerebrale până spre cuneus și girul cingului. El se află între șanțul parieto-occipital (situat anterior) și șanțul lunat (situat posterior) și conține 10% din neuronii corticali. Din punct de vedere al structurii histologice cortexul striat este un cortex granulat (al cărui strat III conține celule stelate) este format din celule stelate mari și stratul extern Baillarger al laminei IV este mult accentuat (formând stria vizuală) și conține terminațiile radiațiilor optice. Stratul V (stratul ganglionar) conține celulele solitare Meynert care au formă piramidală. Ele prezintă dendrite care se extind în cortex și axoni care ajung prin intermediul radiației optice în coliculul superior și nucleul oculomotorului din mezencefal. Straturile II și IV (granular intern și extern) conțin celule stelate. Neuronii se află dispuși vertical în toate straturile cortexului în structuri columnare numite module corticale care sunt organizate în submodule. În ariile 18 și 19 celulele piramidale și cele stelate sunt rare. Fibrele provenite din corpul geniculat lateral se proiectează punct cu punct în aria striată. Regiunea maculară se proiecteză în polul occipital al emisferei cerebrale. Eferențele CGL se proiectează în aria 17 (în laminele IV și I), în aria 18 (în lamina IV) și în aria 19 (în laminele IV, V, VI). Cortexul vizual este vascularizat de artera calcarină, ramură a arterei cerebrale posterioare.

Somatotopia proiecțiilor corticale. Fibrele retiniene superioare corespund buzei superioare a scizurii calcarine și cele retiniene inferioare, buzei inferioare. Fibrele periferice se proiectează spre anterior și fibrele maculare se proiectează spre posterior în polul occipital al emisferei cerebrale.

COLICULUL SUPERIOR

Coliculii superiori aparțin tectului mezencefalic și reprezintă două proeminențe pe fața posterioară a mezencefalului. Fiecare colicul prezintă următoarele straturi dinspre exterior spre interior: stratul zonal, stratul cenușiu superficial (cinereum), optic, cenușiu intermediar, alb intermediar, cenușiu profund, alb profund și stratul periventricular. Stratul zonal conține fibre mielinizate și nemielinizate care provin din cortexul occipital și formează tractul cortico-tectal extern. Stratul superficial cenușiu conține neuroni multipolari. Stratul optic primește aferențe din tractul optic și trimite fibre eferente spre retină. Stratul cenușiu intermediar și alb intermediar sunt straturi receptoare pentru aferențele cortico-tectale provenite din câmpurile 18 și 7. De asemenea aceste straturi primesc aferențe spinale pe căile spino-tectale și spinotalamice. Stratul cenușiu profund și alb profund vin în raport cu substanța cenușie periapeductală. Coliculul superior primește aferențe de la retină, măduva spinării, coliculul inferior, cortexul occipital și temporal. Coliculul superior trimite eferențe spre retină, măduva spinării, nucleii motori ai nervilor III, IV, VI, nucleii reticulari tegmentali, substanța neagră, nucleul roșu, nucleii dorso-laterali pontini, cerebel, nucleul olivar accesor. Există o corespondență între jumătatea inferioară a retinei și ½ supero-medială a coliculului și între jumătatea superioară a retinei și ½ infero-laterală a coliculului.

NUCLEUL PRETECTAL

Nucleul pretectal este o aglomerare neuronală situată în zona de tranziție dintre mezencefal și diencefal. Nucleul primește aferențe din cortexul occipital, cortexul preoccipital și retină. Fibrele eferente ajung la ambii nuclei oculomotori.

REFLEXELE VIZUALE

Reflexul pupilar fotomotor. Iluminarea retinei determină mioză reflexă ipsilaterală (reflexul fotomotor direct) și contralaterală (reflexul fotomotor consensual). Impulsurile trec prin nervul optic, chiasma optică, tractul optic și ajung la nucleii pretectali bilateral (după ce decusează în comisura posterioară a mezencefalului). De aici pornesc axoni care trec în raport cu substanța cenușie centrală și ajung bilateral în nucleii Edinger-Westphal (accesor al oculormotorului care sunt structuri nervoase ale parasimpaticului cranian). Axonii acestora străbat nervii oculomotori, ramura comunicantă cu ganglionul ciliar, ganglionul ciliar (unde fac sinapsă cu cel de-al doilea neuron). De aici axonii pătrund în nervii ciliari scurți și ajung la mușchiul sfincter al pupilei.

Calea pupilo-dilatatorie este o cale nervoasă simpatică formată din doi neuroni. Protoneuronul se află în nucleul cilio-spinal Budge din cornul lateral al măduvei spinării C8-T1. Fibrele simpatice preganglionare traversează nervii toracici T1-T2 și ajung prin ramurile comunicante albe în lanțul simpatic. Străbat lanțul simpatic cervical și fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul cervical superior. De aici pornesc fibrele simpatice postganglionare care ajung prin nervul carotic intern, plexul pericarotic intern, plexul din jurul arterei oftalmice, rădăcina simpatică a ganglionului ciliar, nervii ciliari scurți, la mușchiul dilatator al pupilei. Diametrul pupilar este menținut în echilibru prin cele două căi de stimulare parasimpatică și simpatică.

Reflexul de acomodație. La vederea obiectelor apropiate, simultan cu convergența globilor oculari se produce și contracția mușchilor ciliari care determină relaxarea capsulei cristaliniene și creșterea curburilor cristaliniene ceea ce permite aducerea focarului pe retină. Impulsurile ajung de la retină prin nervul optic, chiasma optică, tractul optic, corpul geniculat lateral, radiațiile optice în câmpul 17 care are conexiuni cu câmpul motor vizual 19 (cu rol în mișcarea automată a ochilor în procesul de fixație). Calea eferentă pornește din câmpul 19 prin radiațiile optice, CGL, coliculul superior spre nucleii interstițial și comisural și apoi spre nucleii nervilor III, IV, VI. Unele fibre ajung de la câmpul 19 la câmpul frontal 8 (câmp motor ocular). Acesta are conexiuni cu nucleul oculomotorului (subnucleul pentru mușchiul drept medial). Contracția mușchiului drept medial stimulează fusurile neuromusculare care descarcă impulsuri retrograde prin nervul oculomotor . Ele ajung în nucleul Edinger-Westphal și produc descărcări de impulsuri pe cale parasimpatică care au ca efect mioza.

STRUCTURILE NERVOASE ORBITARE

NERVUL OCULOMOTOR (III)

Originea reală:

Nucleul motor al nervului III din coloana somato-eferentă aparține complexului nuclear al nervului oculomotor împreună cu nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Westphal. Complexul se află în partea ventrală a substanței cenușii centrale, paramedian. El are forma literei “ V” și prezintă raporturi ventro-laterale cu fasciculul longitudinal medial. Complexul este format din două coloane de neuroni: laterală și medială. Coloana laterală este alcătuită din nucleul dorsal (care inervează mușchiul drept inferior), nucleul ventral (care inervează mușchiul drept medial) și nucleul intermediar (care inervează mușchiul oblic inferior). Coloana medială trimite fibre încrucișate la mușchiul drept superior. Nucleul caudal central are ca teritoriu mușchiul ridicător al pleoapei superioare. Nucleul motor al oculomotorului primește aferențe de la cortex (fibre corticonucleare), tectum, nucleii proprii ai mezencefalului, nucleii vestibulari și cerebel.

Nucleul accesor al oculomotorului din coloana viscero-eferentă generală este situat dorso-cranial de polul superior al nucleului motor al oculomotorului și trimite fibre parasimpatice preganglionare care fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul ciliar. De aici pleacă fibre parasimpatice postganglionare care inervează mușchiul sfincter al pupilei și fibrele circulare ale muschiului ciliar.

Traiect intranevraxial. Nervul traversează fasciculul longitidinal medial, străbate nucleul roșu și trece medial de pedunculul cerebral.

Originea aparentă este situată în mezencefalul, medial de pedunculul cerebral, lateral de substanța perforată posterioară, inferior de tuberculul mamilar și superior de șanțul ponto-peduncular. La nivelul originii aparente există două grupuri de rădăcini –unul lateral care este format din 8-10 filete ce emerg din marginea medială a pedunculului cerebral și un grup medial care emerge din “șanțul nervului III” situat infero-medial de grupul precedent.

Traiect . Nervul străbate următoarele regiuni:

Fosa craniană posterioară. la nivelul. Nervul III străbate cisterna interpedunculară între artera cerebrală posterioară și artera cerebeloasă superioară; perforează arahnoida și apoi trece printre marginea liberă și cea atașată a cortului cerebelului. Perforează dura mater și ajunge lateral de marginea externă a dorsum sellae în fosa craniană medie.

Fosa craniană medie. Nervul III traversează inițial tavanul și apoi peretele lateral al sinusului cavernos la acest nivel bifurcându-se într-o ramură superioară și una inferioară.

Fisura orbitară superioară este străbătută de ramurile superioară și inferioară ale nervului III care ajung astfel în orbită.

Orbită. Ramurile nervului III trec prin inelul tendinos comun Zinn în interiorul conului muscular.

Raporturi:

În fosa craniană posterioară, în spațiul subarahnoidian al cisternei interpedunculare nervul III vine în raport astfel: inferior –nervii V și VI, artera cerebeloasă superioară; supero-medial –artera cerebrală posterioară; lateral –nervul IV; posterior –pedunculul cerebral; anterior –dorsum sellae, procesul clinoid posterior.

În fosa craniană mijlocie –în peretele sinusului cavernos:

în partea posterioară a sinusului cavernos nervul III se află pe tavanul sinusului cavernos și prezintă raporturi cu artera comunicantă posterioară (care se află pe tavanul sinusului cavernos, medial de nervul III) și nervul IV (care se află lateral străbătând peretele lateral al sinusului cavernos).

în partea anterioară a sinusului cavernos nervul III și cele două ramuri ale sale se află în peretele lateral al sinusului cavernos împreună cu nervul IV și cu nervul oftalmic. Pe măsură ce se apropie de orbită acești nervi se încrucișează. În peretele extern al sinusului, nervul III este situat întotdeauna pe un plan mai profund decât nervii IV și oftalmic.

secțiunile în plan frontal în sinusul cavernos evidențiază următoarea stratigrafie :

planul superficial este format dintr-un plex venos în afara peretelui propriu-zis care se întinde între fisura orbitară superioară și stânca temporalului. Acest plex constituie uneori o adevărată dedublare a sinusului cavernos și primește aferențe de la vena oftalmică, sinusul pietros superior, vena durală și sinusul cavernos propriu-zis.

planul mijlociu –este constituit din peretele sinusului cavernos. Nervul IV pătrunde în peretele lateral al sinusului cavernos în unghiul său postero-superior. El încrucișează lateral nervul III și are un traiect paralel cu marginea superioară a peretelui lateral. Nervul III coboară în diagonală în interiorul peretelui, medial de nervul IV și de ramurile nervului oftalmic și dă două ramuri: superioară și anterioară. Nervul oftalmic intră în peretele lateral în partea posterioară. Are un traiect ascendent în diagonală, lateral de nervul III și dă trei ramuri: nervii frontal, lacrimal și nazociliar.

– planul profund este reprezentat de cavitatea sinusului cavernos prin care trece artera carotidă internă și nervul VI (dispus lateral de arteră). Artera carotidă internă pătrunde în sinus la nivelul podelei acestuia în partea posterioară și după ce are un traiect în formă de “S” culcat în șanțul carotic de pe fața laterală a corpului sfenoidului, emerge din sinusul cavernos în partea anterioară a tavanului acestuia.

profund de sinusul cavernos se află în partea superioară loja hipofizară (care conține hipofiza) și în partea inferioară fața laterală a corpului sfenoidului și sinusul sfenoidal.

lateral se află partea anterioară a lobului temporal al emisferei cerebrale.

Fisura orbitară superioară este delimitată între aripiloe sfenoidului și corpul sfenoidului. Inelul tendinos comun Zinn se atașează pe marginea medială supero-laterală a găurii optice și pe un tubercul de pe aripa mare a sfenoidului; el aderă de marginea supero-medială a fisurii orbitare superioare, pe fața orbitară a rădăcinii posterioare a aripii mici. În fisura orbitară superioară dura mater a fosei craniene medii se suprapune peste periostul orbitei acoperind astfel fisura. Fisura orbitară superioară sau fanta sfenoidală este străbătută de venele oftalmice, ramurile superioară și inferioară a nervului III, nervul IV, nervii frontal, lacrimal și nazociliar, nervul VI și de rădăcina simpatică a ganglionului ciliar. Aceste elemente împreună cu cele care emerg din canalul optic vor trece prin cele două compartimente ale inelului tendinos comun Zinn. Elementele vasculo-nervoase care trec prin compartimentul lateral sunt: ramurile superioară și inferioară ale nervului III, nervul nazociliar (între rădăcinile nervului III), nervul VI (în partea laterală) și rădăcina simpatică a ganglionului ciliar (între rădăcinile nervului III). Elementele vasculo-nervoase care trec prin compartimentul medial sunt nervul optic și artera oftalmică (situată inferior de nerv).

În orbită ramurile superioară și inferioară ale nervului III se află în interiorul conului muscular format din mușchii drepți ai globului ocular înveliți în aponevroza lui Tenon.

Ramurile nervului oculomotor. Ramura superioară se află intraconic supero-lateral de nervul optic și de nervul nazociliar. Are un traiect ascendent și inferior de mușchiul drept superior și după ce dă ramuri pentru acest mușchi, ramura rămasă îl străbate pentru a ajunge în mușchiul ridicător al pleoapei superioare. Ramura inferioară este mai groasă și trece infero-lateral de nervul optic. Superior de mușchiul drept inferior dă trei filete:

Nervul pentru mușchiul drept medial pătrunde prin 4-5 filete pe fața laterală a mușchiului;

Nervul pentru mușchiul oblic inferior dă rădăcina motorie parasimpatică pentru ganglionul ciliar apoi trece pe fața superioară a mușchiului drept inferior și ajunge la mușchiul oblic inferior pe fața sa superioară;

Nervul pentru mușchiul drept inferior este reprezentat prin 3-4 filete care abordează mușchiul pe fața superioară. Rădăcina parasimpatică a ganglionului ciliar este o ramură desprinsă din nervul pentru mușchiul inferior. Ea conține fibre simpatice preganglionare cu originea în nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal) care vin prin nervul III și fac sinapsă la nivelul ganglionului ciliar cu deutoneuronul căii. De aici pleacă fibre postganglionare pentru mușchiul ciliar și mușchiul sfincter al pupilei (calea eferentă a reflexului de acomodare și a reflexului fotomotor.

Ramura anastomotică cu plexul pericarotic intern în interiorul sinusului cavernos.

NERVUL TROHLEAR (IV)

Originea reală. Nucleul motor al nervului IV aparține coloanei somato-eferente generale și se află în mezencefal, în podeaua apeductului cerebral, ventral de substanța cenușie centrală în dreptul coliculului inferior. El trimite fibre care inervează mușchiul oblic superior. Nucleul vine în raport cu marginea dorsală a fasciculului longitudinal medial. Primește aferențe prin tracturile cortico-nucleare ipsi și contralaterale; prin fasciculul longitudinal medial de la nucleii nervilor III,VI,VIII; prin tractul tectobulbar de la coliculul inferior. Fibrele nervului au un traiect inițial descendent spre lateral, apoi dorsal, ocolește substanța cenușie periapeductală spre vălul medular superior. La acest nivel decusează și iese din mezencefal pe fața sa dorsală.

Originea aparentă se află pe fața dorsală a mezencefalului, lateral de frâul vălului medular superior, inferior de coliculii cvadrigemeni inferiori.

Traiect. Nervul străbate următoarele regiuni:

Fosa craniană posterioară. De la originea sa aparentă nervul ocolește pedunculul cerebral traversând spațiul subarahnoidian. În partea posterioară nervul IV se află în loja cerebeloasă, inferior de planul cortului cerebelului, apoi încrucișează medial marginea liberă a cortului cerebelului dinspre postero-inferior spre antero-superior și ajunge în fosa cerebrală în partea anterioară a fosei craniene posterioare. Trece inferior de procesul clinoid posterior pe marginea laterală a dorsum sellae.

Fosa craniană mijlocie. Nervul traversează peretele lateral al sinusului cavernos în apropierea marginii sale superioare.

Fisura orbitară superioară. Nervul trece în afara inelului tendinos comun Zinn și ajunge în orbită.

Orbita. Nervul IV este situat în exteriorul conului muscular și are un traiect superior de mușchii drept superior și ridicător al pleoapei superioare, apoi spre medial și ajunge la mușchiul oblic superior.

Raporturi:

În fosa craniană posterioară nervul trohlear traversează spațiul subarahnoidian învelit într-o teacă pială proprie. Raporturi:

mediale -pedunculul cerebral, nervul III, artera pentru coliculul inferior;

lateral -cerebelul, marginea liberă a cortului cerebelului;

superior-cerebelul, coliculul cvadrigemen inferior, brațul coliculului inferior, tractul optic, artera cerebrală posterioară;

inferior-pedunculul cerebelos superior, pedunculul cerebelos inferior, puntea, artera cerebeloasă superioară, nervii V, VI.

În fosa craniană mijlocie. Nervul IV pătrunde în peretele lateral al sinusului cavernos la intersecția dintre marginea liberă a cortului cerebelului cu extremitatea anterioară a acestuia, aderentă pe marginea superioară a stâncii.

în partea posterioară a sinusului cavernos nervul IV aflat în peretele sinusului cavernos, prezintă următoarele raporturi: superior și medial –artera comunicantă posterioară, nervul III (care pe măsură ce coboară în diagonală pe peretele lateral al sinusului, încrucișează medial nervul IV); inferior –nervul VI.

b. în partea anterioară a sinusului cavernos nervul IV se află împreună cu ramurile nervului oftalmic și cu nervul III în peretele lateral al sinusului cavernos. Pe măsură ce se apropie de fisura orbitară superioară nervul IV are un traiect orizontal, paralel cu marginea superioară a peretelui lateral al sinusului cavernos. Nervul IV pătrunde în peretele lateral al sinusului cavernos în unghiul său postero-superior. El încrucișează lateral nervul III și are un traiect paralel cu marginea superioară a peretelui lateral.

În fisura orbitară superioară. Fisura orbitară superioară sau fanta sfenoidală este străbătută de venele oftalmice, ramurile superioară și inferioară a nervului III, nervul IV, nervii frontal, lacrimal și nazociliar, nervul VI și de rădăcina simpatică a ganglionului ciliar.

În orbită. Nervul IV este cel mai medial nerv, situat superior de conul muscular. Prezintă raporturi inferioare cu mușchiul drept medial. Superior se află mușchiul ridicător al pleoapei superioare, mușchiul drept superior și tavanul orbitei. Lateral vine în raport cu nervii frontal și lacrimal. Ulterior ajunge pe marginea superioară a mușchiului oblic superior.

Ramurile nervului trohlear sunt:

Nervi pentru mușchiul oblic superior (3-4 filete);

Ramură durală care inervează cortul cerebelului;

Ramură anastomotică cu plexul simpatic pericarotic intern la nivelul sinusului cavernos;

Ramură anastomotică cu nervul lacrimal.

NERVUL ABDUCENS (VI)

Originea reală. Nucleul motor al nervului VI aparține coloanei somato-eferente generale și se află localizat în profunzimea coliculului facialului din trigonul pontin al fosei romboide. Nucleul vine în raport cu genunchiul intern al nervului VII care îl înconjură. Nucleul nervului VI conține două populații de neuroni: unii tipic motori care reprezintă originea fibrelor pentru mușchiul drept lateral ipsilateral și alții internucleari ai căror axoni trec contralateral în fasciculul longitudinal medial și se termină în nucleul motor al nervului III (în subnucleul care inervează mușchiul drept medial contralateral). Nucleul nervului VI primește aferențe de la nucleul vestibular medial, formațiunea reticulată, nucleul prepositus, cortex (prin tractul corticonuclear contralateral), fasciculul longitudinal medial ( de la nucleii nervilor III, IV, VIII), prin tractul tectobulbar de la coliculii inferiori. Fibrele nervului VI au un traiect paramedian spre ventral traversând corpul trapezoid, lemniscul medial și fibrele transverse ale punții din baza punții.

Originea aparentă se află în șanțul bulbo-pontin, lateral de foramen cecum și superior de piramida bulbară.

Traiect. Nervul abducens străbate următoarele regiuni:

1. Fosa craniană posterioară. Nervul VI traversează spațiul subarahnoidian al cisternei pontine învelit de o teacă pială proprie. Perforează dura mater și ajunge extradural superior de partea bazilară a osului occipital. Apoi urcă spre lateral, încrucișează inferior sinusul pietros inferior și ajunge pe fața posterioară a apexului stâncii temporalului în șanțul omonim. Nervul VI trece inferior de ligamentul pietro-sfenoidal Gruber și ajunge în fosa craniană medie.

Fosa craniană medie. Nervul VI are un traiect orizontal prin cavitatea sinusului

cavernos.

Fisura orbitară superioară. Nervul trece prin compartimentul lateral al

inelului tendinos comun împreună cu nervul nazociliar, ramurile nervului III și cu rădăcina simpatică a ganglionului ciliar.

Orbita. Nervul VI se află în interiorul conului muscular pe fața medială a

mușchiului drept lateral.

Raporturi:

În fosa craniană posterioară: medial – artera bazilară; superior – puntea, artera auditivă internă, sinusul pietros inferior; lateral – nervii VII și VIII; antero – inferior – artera cerebeloasă antero – inferioară, partea bazilară a occipitalului, fața posterioară a stâncii temporalului, marginea superioară a stâncii.

În fosa craniană mijlocie nervul VI străbate cavitatea sinusului cavernos împreună cu artera carotidă internă. Nervul VI se proiectează pe peretele lateral între ramura superioară a nervului III și nervul nazociliar ; este situat infero-lateral de artera carotidă internă.

În fisura orbitară superioară. Nervul VI străbate compartimentul lateral al inelului tendinos comun prin compartimentul său lateral.

În orbită. Nervul VI se află în interiorul conului muscular. Raporturile nervului sunt următoarele: medial – nervul optic, ganglionul ciliar; lateral – mușchiul drept extern; inferior – vena oftalmică inferioară;

Ramurile nervului abducens

Nervi pentru mușchiul drept extern sunt reprezentați de 4-5 filete care abordează fața medială a mușchiului.

Ramura anastomotică pentru plexul simpatic pericarotic intern.

NERVUL OFTALMIC

Nervul oftalmic este ramura nervului trigemen. Este pur senzitiv și fibrele sale somato-aferente generale inervează dura mater din fosa craniană mijlocie, cortul cerebelului, pia mater, arahnoida, conjunctiva bulbară superioară, tegumentul pleoapei superioare, tegumentul 1/3 laterale și 1/3 mediale a pleoapei inferioare, mucoasa nazală anterior de cornetele nazale, tegumentul nasului, al regiunii frontale și globul ocular. Nervul lacrimal este o ramură a nervului oftalmic care conține fibre parasimpatice postganglionare ce ajung la glanda lacrimală.

Originea nervului este situată pe marginea anterioară a ganglionului trigeminal, medial de emergența nervului maxilar;

Traiect și raporturi. Nervului oftalmic străbate inițial fosa craniană medie în care traversează prelungirea medială a cavumului trigeminal, și apoi pătrunde în marginea inferioară a peretelui lateral al sinusului cavernos. În partea anterioară a acestuia se împarte în trei ramuri: nervul frontal, nervul nazociliar și nervul lacrimal. Acestea străbat fisura orbitară superioară și pătrund în orbită.

Ramurile nervului oftalmic:

ramura meningeală este reprezentată de nervul tentorial care inervează cortul cerebelului. El are un traiect recurent în raport cu nervul IV, spre fosa craniană posterioară. Alte ramuri meningeale fine ajung la nivelul durei mater a fosei craniene mijlocii.

nervul frontal este cea mai voluminoasă ramură a nervului oftalmic care se desprinde în peretele lateral al sinusului cavernos. Are un traiect orizontal între nervul IV (situat superior) și nervul lacrimal (situat inferior). Pătrunde apoi prin fisura orbitară superioară superior de vena oftalmică, de nervii III, VI și nazociliar, în afara inelului tendinos Zinn. Prezintă raporturi mediale cu nervul IV și laterale cu nervul lacrimal. Apoi ajunge între mușchiul ridicător al pleoapei superioare (situat inferior) și tavanul orbitei (situat superior). Are un traiect spre anterior, superior de mușchiul ridicător al pleoapei superioare și în partea anterioară sau la jumătatea mușchiului se bifurcă în cele două ramuri terminale: nervul supraorbitar și nervul supratrohlear.

-nervul supraorbitar trece între mușchiul ridicător al pleoapei superioare și tavanul orbitei, apoi străbate gaura sau incizura supraorbitară împreună cu vasele supraorbitare. După ce trimite câteva ramuri pentru tegumentul pleoapei superioare și pentru conjunctivă nervul urcă în regiunea frontală împreună cu vasele omonime, profund de pântecele frontal al mușchiului occipito-frontal și de mușchiul sprâncenos. Apoi nervul supraorbitar perforează pântecele frontal al mușchiului occipito-frontal și ajunge să inerveze tegumentul regiunii frontale. De asemenea unele ramuri ajung la mucoasa sinusului frontal. Ramuri sale terminale sunt ramurile palpebrale și frontale.

-nervul supratrohlear trece între mușchiul ridicător al pleoapei superioare și tavanul orbitei. După ce emite o ramură anastomotică pentru nervul infratrohlear, trece superior de trohleea mușchiului oblic superior. Împreună cu artera supratrohleară ajunge medial de gaura supraorbitară, dă ramuri pentru tegumentul și conjunctiva pleoapei superioare și apoi se dispune profund de mușchiul sprâncenos și de pântecele frontal al mușchiului occipito-frontal. Are un traiect ascendent în regiunea frontală, perforează pântecele frontal al mușchiului occipito-frontal și ajunge să inerveze tegumentul regiunii în apropierea liniei mediane.

nervul nazociliar se desprinde din nervul oftalmic în peretele lateral al sinusului cavernos. Are un traiect orizontal, este încrucișat lateral de ramura inferioară a nervului III, apoi străbate peretele sinusului între cele două ramuri ale nervului III. Pătrunde prin fisura orbitară superioară și prin inelul tendinos comun Zinn în interiorul orbitei. La nivelul inelului tendinos comun nervul se află între cele două ramuri ale nervului III. Inițial se află lateral de nervul optic, dar pe măsură ce avansează îl încrucișează superior dinspre lateral spre medial, împreună cu artera oftalmică și ajunge pe fața laterală a mușchiului drept intern. Apoi trece între mușchiul drept medial (situat inferior) și mușchiul oblic superior (situat superior) și are traiect spre anterior pe peretele medial al orbitei. În partea anterioară se termină cu nervul infratrohlear. Ramurile nervului nazociliar sunt:

-nervul etmoidal posterior care străbate canalul etmoidal posterior împreună cu artera etmoidală posterioară și ajunge să inerveze mucoasa sinusului sfenoidal și a celulelor etmoidale posterioare;

-nervul etmoidal anterior are traiect împreună cu artera etmoidală anterioară prin canalul etmoidal anterior. Ajunge în fosa craniană anterioară pe marginea laterală a lamei ciuruite a etmoidului și dă ramuri meningeale anterioare. Străbate apoi gaura etmoidală a lamei ciuruite a etmoidului, lateral de crista galli. La nivelul fosei craniene anterioare vine în raport posterior cu filetele nervilor olfactivi și superior cu bulbul olfactiv. Ajunge în cavitatea nazală și coboară prin șanțul nervului etmoidal anterior de pe fața posterioară a osului nazal și se împarte în ramuri nazale interne și nervul nazal extern. Ramurile nazale interne se distribuie prin ramuri mediale pentru mucoasa părții anterioare a septului nazal și ramuri laterale pentru mucoasa părții anterioare a peretelui lateral. Nervul nazal extern continuă nervul etmoidal anterior. El iese la nivelul marginii inferioare a osului nazal apoi coboară profund de partea transversă a mușchiului nazal. Inervează tegumentul aripii nasului, vestibulului nazal și vârful nasului.

-ramură comunicantă cu ganglionul ciliar pătrunde în unghiul postero-superior al ganglionului.

-nervii ciliari lungi (2) se află superior de nervul optic și sunt acompaniați de arterele ciliare și de nervii ciliari scurți. Ei perforează sclera de la nivelul polului posterior al globului ocular și apoi trec între coroidă și scleră, ajungând în partea anterioară la corpul ciliar, iris și cornee. Conțin fibre simpatice postganglionare care au deutoneuronul în ganglionul cervical superior și protoneuronul în nucleul ciliospinal (C8-T1).

-nervul infratrohlear este ramura terminală a nervului nazociliar. Trece între mușchiul oblic superior (situat superior) și mușchiul drept intern (situat inferior) pe peretele medial al orbitei și dă o ramură anastomotică pentru nervul supratrohlear. Ajunge apoi inferior de trohleea mușchiului oblic superior și vine în raport cu anastomoza dintre artera dorsală a nasului și artera angulară. La 7 mm de marginea supraorbitară nervul dă ramuri pentru tegumentul 1/3 mediale a pleoapelor și fața dorsală a nasului, sacul lacrimal, canalele lacrimale, conjunctiva (1/3 medială), caruncula lacrimală.

nervul lacrimal este cea mai subțire ramură a nervului oftalmic, care se desprinde în peretele lateral al sinusului cavernos. El străbate acest perete orizontal, între nervul frontal (situat superior) și ramura superioară a nervului III. Apoi traversează partea laterală a fisurii orbitare superioare, superior de vena oftalmică și de nervii III, VI și nazociliar. Nervul lacrimal este dispus lateral de nervul frontal în afara inelului tendinos comun și în afara conului muscular. Împreună cu artera lacrimală are un traiect spre anterior pe marginea superioară a mușchiului drept lateral. Primește o anastomoză de la nervul zigomatic (care conține fibre parasimpatice postganglionare pentru glanda lacrimală, care au deutoneuronul căii în ganglionul pterigopalatin și protoneuronul în nucleul lacrimo-muco-nazal). Străbate glanda lacrimală (dă filete glandulare) și după ce iese din glandă străbate septul orbitar și inervează tegumentul și conjunctiva 1/3 laterală a pleoapei superioare.

GANGLIONUL CILIAR

Ganglionul ciliar este un ganglion parasimpatic atașat anatomic nervului optic și funcțional nervului III.

Localizare. Ganglionul este situat în orbită între nervul optic (situat medial) și mușchiul drept lateral (situat lateral).

Rădăcinile ganglionului ciliar:

Rădăcina parasimpatică este o ramură desprinsă din nervul pentru mușchiul oblic inferior. Ea conține fibre simpatice preganglionare cu originea în nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal) care fac sinapsă la nivelul ganglionului cu deutoneuronul căii. De aici pleacă fibre postganglionare pentru mușchiul ciliar și mușchiul sfincter al pupilei (calea eferentă a reflexului de acomodație și a reflexului fotomotor).

Rădăcina simpatică este reprezentată de fibre din plexul pericarotic intern. Acestea sunt fibre postganglionare care au originea în deutoneuronul situat în ganglionul cervical superior. Aceste fibre postganglionare traversează ganglionul și ajung prin nervii ciliari scurți la mușchiul dilatator al pupilei (o altă cale mai frecventă ar fi prin nervii ciliari lungi). Protoneuronul căii simpatice este situat în nucleul ciliospinal Budge din măduva spinării C8-T1. Axonii acestora pătrund prin ramuri comunicante în ganglionul stelat, au un traiect ascendent prin lanțul simpatic cervical și fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul cervical superior.

Rădăcina senzitivă este ramura comunicantă a nervului nazociliar. Această rădăcină conține fibre somato-aferente generale venite de la globul ocular prin nervii ciliari scurți care nu fac sinapsă în ganglion și ajung apoi prin rădăcina senzitivă în nervul nazociliar. Aceste fibre sunt prelungirile periferice ale neuronului pseudounipolar din ganglionul trigeminal.

Ramurile ganglionului ciliar sunt 8-10 nervi ciliari scurți. Împreună cu arterele ciliare se dispun într-un grup superior de nervul optic și altul inferior de acesta. După ce emit 15-20 de ramuri, acestea perforează sclera și ajung în cele din urmă la mușchiul ciliar, mușchiul sfincter al pupilei și la vasele coroidiene și iriene. Nervii ciliari scurți conțin fibre postganglionare parasimpatice și uneori fibre postganglionare simpatice (când acestea nu străbat nervii ciliari lungi).

STRUCTURILE VASCULARE ORBITARE

ARTERA OFTALMICĂ

Artera oftalmică se desprinde din artera carotidă internă în apropierea procesului clinoid anterior și trece împreună cu nervul optic prin canalul optic, în orbită. Inițial este infero-lateral de nervul optic, ulterior se dispune lateral. Apoi are un traiect spre medial, între nervul optic (situat inferior) și mușchiul drept superior (situat superior). Ajungând la nivelul peretelui medial al orbitei ajunge între mușchiul drept intern (situat inferior) și mușchiul oblic superior (situat superior). Ajunsă în partea anterioară a orbitei, se împarte în artera supratrohleară și artera supraorbitară. De-a lungul traiectului său, artera este însoțită de nervul nazociliar. Ramurile arterei oftalmice sunt:

1.Artera centrală a retinei are un traiect scurt în interiorul tecii durale a nervului optic, iar la 1,25 cm posterior de globul ocular pătrunde în nervul optic și apoi prin lamina cribrosa sclerală în interiorul globului ocular.

2.Artera lacrimală are un traiect spre anterior împreună cu nervul lacrimal de-a lungul marginii superioare a mușchiului drept lateral. Dă ramuri pentru glanda lacrimală, ramuri palpebrale laterale și ramura zigomatică (care poate pătrunde în canalul zigomaticului). Ramura recurentă a arterei lacrimale se anastomozează la nivelul fisurii orbitare superioare cu o ramură din artera meningee medie.

3.Arterele ciliare scurte și lungi posterioare însoțesc nervii ciliari lungi, perforează sclera paralel cu nervul optic și ajung să vascularizeze coroida.

4.Arterele ciliare anterioare se formează din ramurile musculare și participă la formarea marelui cerc arterial al irisului.

5.Ramurile musculare

6.Artera supraorbitară trece medial de mușchiul drept superior, superior de mușchiul ridicător al pleoapei superioare și apoi prin gaura supraorbitală ajunge în regiunea frontală, vascularizând împreună cu artera supratrohleară planurile cutanat, musculo-aponevrotic și periostul acestei regiuni. Se anastomozează cu ramura frontală a arterei temporale superficiale și cu artera supratrohleară.

7.Artera etmoidală posterioară pătrunde prin canalul etmoidal posterior în fosa craniană anterioară și apoi ramurile sale coboară prin lama ciuruită în cavitatea nazală. Artera vascularizează labirintul etmoidal, dura mater a fosei craniene anterioare și tavanul cavității nazale.

8.Artera etmoidală anterioară trece prin canalul etmoidal anterior în fosa craniană anterioară, traversează lama ciuruită a etmoidului, ajunge împreună cu nervul omonim în șanțul de pe fața posterioară a osului nazal. Participă la vascularizația părții anterioare a peretelui lateral al cavității nazale și a septului nazal.

9.Ramura meningeală ajunge în fosa craniană medie și vascularizează dura mater.

10.Arterele palpebrale mediale (superioară și medială) contribuie la formarea arcadelor arteriale palpebrale prin anastomoze cu ramurile palpebrale ale arterei lacrimale.

11.Artera supratrohleară traversează regiunea frontală, medial de mănunchiul vasculo-nervos frontal.

12.Artera dorsală a nasului trece între trohleea mușchiului oblic superior și ligamentul palpebral medial, vascularizează sacul lacrimal și apoi se anastomozează cu artera angulară (ramură a arterei faciale).

VENELE OFTALMICE ȘI VENA CENTRALĂ A RETINEI

Venele oftalmice (superioară și inferioară). Vena oftalmică superioară se formează în partea medială a pleoapei superioare. Urmează traiectul invers arterei oftalmice și trece prin fisura orbitară superioară și se varsă în sinusul cavernos.Vena oftalmică inferioară are originea în partea antero-medială a podelei orbitei. Primește ca afluenți vene de la mușchii drept inferior și oblic inferior, pleoapa inferioară și sacul lacrimal. Se varsă fie în sinusul cavernos, fie în vena oftalmică superioară. Vena centrală a retinei străbăte nervul optic și după ce trece prin spațiul subarahnoidian drenează fie în vena oftalmică superioară, fie în sinusul cavernos.