Anatomia Colecistului Si a Cailor Biliare

Cuprins

Introducere

PARTE GENERALA

Capitolul I : Anatomia colecistului si a cailor biliare

Capitolul II: Tumorile benigne ale colecistului9

Capitolul III: Tumorile maligne ale colecistului

Capitolul IV: Colecistectomia clasica

Capitolul V: Tehnica chirurgicala in cancerul de colecist

PARTEA PERSONALA

Motivatia si scopul lucrarii

Materiale si metode

Rezultate

Discutii

Concluzii

Anexe

Bibliografie

Introducere

Colecistectomia reprezinta indepartarea veziculei biliare. Vezicula biliara colecteaza si stocheaza bila, aceasta interventie este necesara daca persoana menifesta dureri ca urmare a prezentei calculilor biliari.

Am ales aceasta tema ˮ Modificarile anatomo- patologice la pacientul cu colecistectomieˮ mai ales din cauza faptului ca in ultimii ani numarul de pacienti cu afectiuni de colecist este in continua cresterea.

Lucrarea de fata este alcatuita din doua parti una teoretica care cuprinde mai multe capitole in care se explica anatomia si fiziologia cailor biliare, afectiunile ce pot aparea cu raportare directa la tumori, tehnica colecistectomiei si nu in ultimul rand tehnica chirurgicala in colecist, rolul acestei parti este a de a informa si a oferii cat mai multe detalii despre boala in sine, modul in care decurge operatia si complicatiile ce pot aparea, si o parte speciala care cuprinde un studiu urmarind evolutia a 118 pacienti surprinzand modificarile si complicatiile aparute in urma interventiei, care categorie de pacienti sunt mai predispusi la aceasta, etc.

Parcurgand aceasta tema am putut observa progresele realizate in domeniul medicinei raportandune la modul in care se stabileste diagnosticul, tratamentul afectiunilor biliare precum si tehnica interventiei chirurgicale. Noua metoda de interventie chirurgicala fiind laparoscopia care presupune mici incizii, fiind foarte eficace si in acelasi timp nu afecteaza prea mult estetica regiunii in care se efectuiaza, durata de spitalizare este de scurta durata.

ˮMedicina este arta vindecarii, care teoretic nu are nici o limitaˮ

( Petrea Tutea)

PARTEA SPECIALĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA CHIRURGICALĂ A CĂILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

De la nivelul hepatocitelor unde a fost secretată, bila este condusă pînă în duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Dintre acestea unele sînt situate în interiorul glandei și constituie căile biliare intrahepatice, care fac parte din structura ficatului. O altă parte a lor se găsește în afara ficatului și reprezintă căile biliare extrahepatice. Căile biliare extrahepatice cuprind un canal principal și un aparat diverticular.

Calea biliară principală este formată din canalul hepatic comun continuat de canalul coledoc. Acest ansamblu este adesea descris sub numele de canal sau duet hepatocoledoc.

Aparatul diverticular este constituit din vezicula biliară și duetul cistic. Porțiunea căilor biliare principale situată mai sus de deschiderea ductului cistic în coledoc se numește canal hepatic comun, iar porțiunea situată mai jos se numește canal coledoc.

Căile biliare extrahepatice sînt situate în etajul supramezocolic al abdomenului. Ele corespund hipocondrului drept (jumătatea dreaptă).

Colecistul și duetul cistic sînt situate la dreapta liniei mediane și sunt mai superficiale. Hepato-coledocul este median, dar mai profund. Rezultă că vezicula biliară este mai ușor accesibilă și poate servi ca fir conducător pentru descoperirea căii principale.

Canalul (ductul) hepatic comun ia naștere din unirea a două canale în care se termină duetele bilifere: canalul hepatic drept și canalul hepatic sting. La ieșirea din ficat, canalul hepatic drept se găsește anterior de ramurile drepte ale venei porte și ale arterei hepatice, în timp ce canalul sting se găsește posterior de vasele respective.

Canalul sting este mai lung și încrucișează fața anterioară a bifurcației venei porte. în felul acesta confluența celor două rădăcini ale canalului hepatic comun ocupă planul anterior al hilului ficatului. Unirea celor două canale hepatice lobare se face în unghi obtuz deschis în sus.

Canalul hepatic comun are o lungime de 45-55 mm și un calibru de 5 mm. Lungimea lui este supusă multor variații, în funcție de locul unde se face confluența celor două canale de și de locul de unire al lui cu duetul cistic. De la originea sa, canalul hepatic comun urmează o direcție oblică în jos, spre stînga și posterior. În tot traiectul său, canalul se află cuprins în ligamentul hepato-duodenal (porțiunea dreaptă a omentului mic). La originea sa încrucișează fața anterioară a ramurilor drepte ale arterei hepatice și ramura dreaptă a venei porte. Coboară apoi în pediculul hepatic fiind așezat în dreapta arterei hepatice proprii și anterior de vena portă. Pe flancul său drept i se alătură duetul cistic. Cele două canale coboară alăturate pe o distanță de 10-15 mm și abia după aceea confluează pentru a forma canalul coledoc. De obicei, unirea celor două canale se face înapoia porțiunii superioare a duodenului. Cînd confluența este joasă, canalul hepatic va avea și o porțiune retroduodenală.

Canalul (duetul) coledoc continuă canalul hepatic comun. Limita dintre cele două conducte este dată de deschiderea duetului cistic în calea biliară principală. Coledocul conduce bila în duoden. Canalul coledoc descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. De la origine, înapoia porțiunii superioare a duodenului, el coboară înapoia capului pancreasului, străbate peretele porțiunii descendente a duodenului și se deschide în el. în majoritatea cazurilor coledocul are patru porțiuni: supraduodenala, retroduodenală, retropancreatică și intraparietală. Calea biliară principală măsoară aproximativ 8-9 cm lungime. Din aceștia, 30-35 mm revin coledocului. Diametrul său este de 5 mm, ca și al canalului hepatic comun. Calibrul lui diminuează treptat în porțiunea terminală. Este elastic și se lasă dilatat cu ușurință (cînd există un obstacol în scurgerea bilei).

Raporturi:

– Porțiunea retroduodenală are următoarele raporturi principale. Anterior, cu porțiunea superioară a duodenului; între duoden și coledoc coboară artera gastro-duodenală. Posterior repauzează pe fascia de coalescență retro-duodeno-pancreatică Treitz; tot în plan posterior se află vena portă, iar la stînga (medial), artera hepatică. în această porțiune, coledocul are raporturi cu artera pancreaticoduodenală dreaptă superioară.

– Porțiunea retropancreatică coboară posterior de capul pancreasului și adeseori pătrunde în parenchimul glandei. Are următoarele raporturi: anterior, cu capul pancreasului (fapt care explică prezența icterului în tumorile capului pancreasului); posterior, este acoperit de fascia Treitz și prin intermediul ei vine în raport cu vena cavă inferioară și vena renală dreaptă. Coledocul mai are raporturi în această porțiune cu arcadele vasculare pancreatico-duodenale.

– Porțiunea intraparietală perforează împreună cu duetul pancreatic principal Wirsung peretele medial al porțiunii descendente a duodenului. Străbate tunica musculară, apoi submucoasa, ridică mucoasa sub forma plicii longitudinale a duodenului și se deschide în ampula hepato-pancreatică. Lungimea acestui segment este de circa 1,5 cm. în aproximativ 60% din cazuri ampula hepatopancreatică există și cele două canale, separate printr-un sfincter, se deschid independent în ea. Ampula poate lipsi uneori, iar modul de deschidere al celor două conducte devine variabil.

Duetul cistic leagă calea biliară principală cu vezicula biliară. Are un traiect oblic în jos, la stînga și înapoi. El este flexuos și prezintă porțiuni dilatate alternînd cu altele îngustate. Porțiunile cele mai strimte se găsesc la mijlocul duetului sau în apropierea veziculei. Aici se opresc de obicei calculi proveniți din vezicula biliară. Duetul cistic are o lungime de aproximativ 4 cm (3,5-4,5 cm) și un diametru de 4 mm. în interior, prima parte a duetului cistic prezintă o plică spirală, care o continuă pe cea de la nivelul colului veziculei biliare. Ea îngreunează sondajul (cateterismul) canalului. Cei mai mulți autori consideră că ea nu îndeplinește rolul de valvă, opunînd o slabă rezistență la intrarea sau la ieșirea bilei din vezicula biliară.

Cisticul are raporturi importante cu: vena portă, dorsal și medial și cu artera cistică, în mod obișnuit juxtapusă marginii mediale a cisticului. Triunghiul Budde este delimitat de marginea medială a cisticului, marginea laterală a canalului hepatic și fața inferioară a ficatului; în aria lui se găsește ramura terminală dreaptă a venei porte și ramura dreaptă a arterei hepatice. Acest triunghi este ușor de evidențiat prin tracțiunea laterală pe cistic și prin bascularea ficatului în sens cranial, el fiind situat în plan frontal. Mai este cunoscut sub denumirea de „triunghi bilio-hepatic".

Artera cistică apare de obicei pe sub canalul hepatic comun, în profunzimea triunghiului bilio-hepatic, formînd împreună cu artera hepatică dreaptă și cu cisticul un alt mic triunghi, de această dată „biliovascular" – Calot . Deși este conținut, ca proiecție, în triunghiul Budde, triunghiul Calot este situat într-un plan mai profund și mai oblic față de primul, fiind mai dificil de expus. Cu alte cuvinte, triunghiul Budde este mai mult „anatomic", pe cînd triunghiul Calot este mai mult „chirurgical".

Vezicula biliară sau colecistul este un rezervor biliar piriform anexat căilor de excreție a bilei, în care aceasta se acumulează în intervalul dintre prînzuri. Ea se situează în fosa veziculei biliare de pe fața viscerală a ficatului. Direcția veziculei biliare este aproximativ sagitală.

Vezicula biliară are o lungime de aproximativ 10 cm și o lărgime de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cmc. I se descriu trei porțiuni: fundul, corpul și colul. între aceste porțiuni nu sunt limite separatoare nete.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioară; este rotunjit, în „fund de sac". Fundul răspunde incizurii cistice de pe marginea inferioară a ficatului, care o depășește în mod obișnuit punîndu-se în contact cu peretele anterior al abdomenului. Fundul este învelit în peritoneu și are o mare mobilitate; uneori este ptozat, în „bonetă frigiană". Fundul are musculatură netedă bine reprezentată.

Corpul veziculei biliare este partea ei aderentă la fața viscerală a ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col; ultima să parte este uneori mai dilatată, denumită infundibul sau bursă Hartmann.

Corpul veziculei vine în raport cranial cu ficatul (fosa veziculei biliare), iar caudal cu colonul transvers și cu segmental supramezocolic al porțiunii descendente a duodenului (organe în care se pot angaja, prin eventuale fistule, calculii biliari). Fața superioară este slab aderentă de ficat, printr-un țesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi ușor în cursul colecistectomiilor. Fața inferioară este acoperită de peritoneu și este legată uneori de colonul transvers printr-un ligament cisticocolic care este continuarea spre dreapta a omentului mic și servește la găsirea orificiului epiplooic situat înapoia lui. Uneori, vezicula biliară este învelită pe toate fețele de peritoneu, care formează o plică – mezocistul, care o leagă de fața viscerală a ficatului, asigurîndu-i un grad de mobilitate. Corpul veziculei este zona de stocare și are bine reprezentat în peretele său țesutul elastic.

Colul vezical formează extremitatea profundă și efilată a veziculei biliare. Este situat în stînga corpului veziculei, are o formă conică și este sinuos, descriind două inflexiuni. La început face un unghi ascuțit cu corpul, îndreptîndu-se în sus, anterior și spre stînga; apoi cotește brusc și merge dinainte înapoi spre a se continua fără o limită precisă cu ductul cistic. Suprafața exterioară a colului este denivelată. Cea mai proeminentă denivelare este numită bazinet (Broca), este situată pe partea dreaptă a colului și este separa formă conică și este sinuos, descriind două inflexiuni. La început face un unghi ascuțit cu corpul, îndreptîndu-se în sus, anterior și spre stînga; apoi cotește brusc și merge dinainte înapoi spre a se continua fără o limită precisă cu ductul cistic. Suprafața exterioară a colului este denivelată. Cea mai proeminentă denivelare este numită bazinet (Broca), este situată pe partea dreaptă a colului și este separată de corp printr-un șanț bine marcat. Pe partea opusă, în stînga, se găsește o depresiune unghiulară în care se adăpostește ganglionul limfatic Mascagni, cu o certă importanță chirurgicală. Colul este liber, nu aderă la ficat și este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic, între foițele acestei prelungiri trece artera cistică (raport chirurgical important); în sus și la stînga, colul vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte, iar în jos cu porțiunea superioară a duodenului.

Vezicula biliară este irigată de artera cistică, avînd în mod normal originea în artera hepatică dreaptă, în 75% din cazuri , posterior de duetul cistic. Are un diametru de cea. 2 mm și însoțește cisticul pe o distanță variabilă, după care se ramifică, întoarcerea venoasă este asigurată de mici vene care se dirijează direct în ficat și de o venă cistică mai voluminoasă, care drenează în ramul drept al venei porte. Limfa drenează direct în ficat; există și cîțiva noduli limfatici de-a lungul venei porte. În imediata vecinătate a colecistului se află ganglionul Mascagni, situat pe latura stînga a colului veziculei; este cea mai importantă cale de drenaj pentru vezicula biliară.

Vascularizația și inervația căilor biliare

Sîngele arterial vine la veziculă prin artera cistică, ramură a arterei hepatice. Capilarele arteriale formează o rețea subepitelială în jurul canalelor biliare. Venele superficiale care strîng sîngele în jumătatea inferioară a veziculei, se revarsă în ramura dreaptă a venei porte. Cele profunde, care strîng sîngele venos din partea superioară a colecistului, pătrund în parenchimul hepatic și se anastomozează cu vasele acestuia.

Limfaticele sînt dispuse într-un plex subseros, unul muscular și altul submucos. Se reunesc la nivelul colului și interferează ganglionul colului, ganglionul lui Mascagni și al hiatusului. Prin ganglionii periportali și retroduodenali, au relații cu apendicele și capul pancreasului.

Inervația veziculei biliare și a cailor biliare derivă din splanhnic și ramura dreaptă a nervului vag.

Fibrele nervoase pleacă din plexul hepatic și pătrund în peretele veziculei de-a lungul vaselor sanguine. Acestea formează o rețea în stratul conjunctiv submezotelial, din care se desprind doua plexuri, etajate în stratul muscular și corion. Din aceste plexuri pleacă fibre la adventicea vaselor, fibre musculare și epiteliul vezicular, unde se termină prin dispozitive nervoase fine, care intră în raporturi strînse cu celulele epiteliale.

Microganglionii din peretele vezicular țin de parasimpatic.

Colul vezicular, coledocul, mai ales în porțiunea să terminală, prezintă o inervație bogată.

Fibrele senzitive, care pornesc de la căile biliare, merg pe calea simpaticului pînă la ganglioni – de partea dreaptă, și – de partea stîngă. Această inervație senzitivă bilaterală explică topografia unor zone dureroase în afecțiunile biliare.

Secreția biliară

Secreția hepatocitară de bilă este un proces activ, dependent de irigarea sangvină și oxigenarea parenchimului hepatic. Controlul secreției biliare se face pe căi neuroumorale și chimice. Stimularea vagală crește secreția, în timp ce stimularea nervilor shnici determină vasoconstricție și scăderea fluxului biliar. Secreția eliberată de duoden la contactul cu sucul gastric acid, produși de degradare proteică și acizi grași, determină creșterea secreției biliare.

Sărurile biliare sînt stimulatoare eficiente ale secreției biliare, acționînd direct la nivel hepatic.

Bila

Bila este formată de către hepatocite (celulele hepatice) în ficat.

Bila este acumulată interprandial (între mese) în vezica biliară, epiteliul mucoasei acesteia extrage apă și sărurile minerale din bila stocată în vezica realizînd o concentrație de pînă la 20 ori . După alimentație bila este eliminată în intestin unde contribuie la digestia și absorbția lipidelor. Pe zi se secretă între 250 și 1500 ml bilă .

Evacuarea vezicii biliare:

Bila este secretată continuu, dar este eliminată în intestin doar în perioadele digestive.

Între mese, bila ajunge în canalul hepatic și coledoc și se acumulează prin canalul cistic în vezicula biliară sub influența presiunii cauzată de menținerea închisă a sfincterului Oddi;

Debitul biliar pe 24 ore este în jur de 450 ml. pe zi, dar vezica are o capacitate de înmagazinare limitată la 100 ml, fiind însă suficientă, deoarece apa și sărurile minerale sînt reabsorbite intens prin mucoasa vezicii biliare, ceea ce determină o concentrație corespunzătoare a unor componente (acizi biliari, pigmenți biliari, colesterol) de 3 – 10 ori mai mare;

Culoarea închisă a bilei veziculare se datorează creșterii concentrației pigmenților biliari, viscozitatea mare este dată de prezența mucusului.

Contracțiile intermitente ale vezicii biliare forțează pătrunderea bilei prin sfincterul Oddi parțial relaxat. Stimulul cel mai puternic care realizează evacuarea bilei este reprezentat de colecistikinină. Colecistokinina este eliberată de mucoasa duodenală ca răspuns la prezența produșilor de digestie lipidică în duoden.

Colecistokinina ajunge la nivelul vezicii biliare prin sînge și produce contracția puternică a vezicii și relaxarea sfincterului Oddi.

Substanțele care produc evacuarea vezicii biliare poartă denumirea de substanțe colagoge. (7,9,17)

CAPITOLUL II

Tumorile benigne ale colecistului

Anatomie PATOLOGICĂ

Tumorile benigne ale veziculei biliare sunt foarte rare. Dacă se face abstracție de o serie de formațiuni pseudotumorale cu frecvența apreciabilă cum sunt polipul colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipiile (gastrica, pancreatica etc), tumorile benigne propriu-zise de vezicula biliară au o frecvență apreciată sub 5% în cadrul tumorilor culei biliare.

Din punct de vedere microscopic, tumorile benigne sunt de obicei de origine epitelială (adenomul, papilomul) și mult mai rar de origine mezenchimatoasa (lipom, leiomiom, hemangiom etc). Macroscopic au dimensiuni mici, sînt rotunde, bine delimitate, sesile sau pediculate.

Adenomul, cea mai frecventă tumora benignă, nu are o localizare preferențială, poate fi sesil sau pediculat, cu suprafața netedă, iar structural este format din elemente glandulare uneori cu dilatații chistice. Este frecvent asociat litiazei biliare. Malignizarea este posibilă.

Papilomul este sesil sau pediculat, unic sau multiplu, fiind format dintr-un ax conjunctiv-vascular acoperit de celule columnare sau cubice. în papiloamele veziculei biliare pot fi rareori găsite zone de carcinom în situ. Papilomul vezicular, în formă sa multiplă, se poate dezvolta în cadrul unei papilomatoze difuze a cailor biliare intra și extrahepatice, entitate cunoscută pentru potențialul său malign.

În majoritatea cazurilor, tumorile benigne ale veziculei biliare sînt asimptomatice, ele fiind descoperite în mod întîmplător, fie postoperator pe piesele de colecistectomie făcute de obicei pentru o litiază veziculară, fie cu ocazia unui examen ecografic sau radiologie (colecistografie). În rarele cazuri simptomatice ele pot genera o suferință de tip dispeptic biliar sau chiar dureroasă.

Tratament

Colecistectomia este indicată în cazul coexistentei unei suferințe clinice. Cînd tumorile benigne sunt o descoperire întîmplătoare a examenului ecografic sau colecistografie la un bolnav fără o suferință biliară evidenta, majoritatea autorilor recomanda o urmărire ecografică periodica (6 luni) indicînd colecistectomia doar în cazul apariției unor modificări de imagine ecografică.

CAPITOLUL II

TUMORILE MALIGNE ALE COLECISTULUI

Incidenta

Tumorile maligne ale veziculei biliare constituie localizarea cea mai frecvența în cadrul neoplasmului cailor biliare extrahepatice, ele fiind considerate în diverse raportări de 2-5 ori mai frecvente decît tumorile maligne ale hepato-coledocului. în ordinea frecvenței, tumorile maligne cu aceasta localizare ocupa locul 5-6 în cadrul cancerelor trac-tului digestiv. Incidență în studiile necroptice este apreciată la 0,5%, iar cea operatorie la 1% în cadrul intervențiilor pe căile biliare.

Etiopatogenie

Vîrsta medie a bolnavilor cu tumori maligne ale veziculei biliare este de 65 de ani, incidenta maximă înregistrîndu-se în decadele 7 și 8 de viață. Raportul de frecvență între sexe arata predominanta sexului feminin. Frecvența crescută a cancerului culei biliare la femei este atribuita incidentei crescute a litiazei veziculare. Mecanismele care duc la apariția cancerului de vezicula biliară nu sunt bine cunoscute, discutîndu-se intervenția posibilă a cîtorva factori asociați cu aceasta afecțiune. Litiaza veziculei biliare este incriminata în producerea cancerului vezicular deoarece ea este prezenta la cel puțin 2% din acești bolnavi, de unde și denumirea acestei asocieri de calculo-cancer. Este menționată raritatea acestei neoplazii la populațiile cu un procent redus de litiaza veziculară, în opoziție cu frecvența crescută la categoriile de populație cu incidenta crescută a litiazei. Contraargumentele mai mult sau mai puțin discutabile privind incriminarea litiazei în apariția cancerului culei biliare sînt reprezentate de frecvență relativ scăzută a cancerului în cadrul litiazei veziculare (1,6-l0%), ca și faptul că la ½ din bolnavii cu cancer, litiaza nu este prezenta.

Vezicula de porțelan (hialino-calcinoza) este citată pentru freventa asocierii ei cu cancerul veziculei biliare (25%).

Pentru posibila intervenție a altor factori cancerigeni pledează incidenta crescută a cancerului vezicular la lucrătorii din industria cauciucului ca și o serie de cercetări experimentale pe animale (nitro-samine, metilcolantren). Aceste ipoteze rămîn a fi confirmate de cercetări ulterioare.

Refluxul pancreato-biliar, favorizat de anomaliile de joncțiune coledoco-wirsungiene a fost de asemenea discutat ca factor favorizant în apariția cancerului de vezicula biliară. Astfel unii autori constata o incidență a cancerului veziculei biliare de 25% în cazuri de anomalii ale joncțiunii coledoco-wirsungiene, comparativ cu incidenta de numai 1,9% a acestui cancer la pacienți cu o joncțiune normală. Bolnavul cu chisturi coledociene prezintă frecvent neoplasme asociate cu orice segment al arborelui biliar, inclusiv la nivelul veziculei biliare și îndeosebi în interiorul chistului.

Rolul tumorilor benigne ale colecistului în apariția cancerului vezicular rămîne neclar, stadiul de carcinoame în situ, malignizarea adenoamelor, fiind semnalata în unele studii.

Anatomie patologică

Din punct de vedere macroscopic, tumorile maligne ale veziculei biliare se pot prezenta sub forma infiltrativa (frecvent) care determină o îngroșare a peretelui vezicular ce apare dur, albicios, cu sau fără ulcerații, aspect care cu greu poate fi deosebit de leziunile de colecistita cronică; o altă formă este forma vegetanta, polipoidala (rară), proeminenta în lumen, sesila sau pediculata, sîngerîndă. Frecvent unice și rar multifocale, tumorile maligne ale veziculei biliare se localizează cel mai des la nivelul fundului și corpului veziculei biliare, mai rar la nivelul infundibulului și canalului cistic. Localizarea topografică a cancerului vezicular are consecințe diferite în ceea ce privește invazia de vecinătate: cancerele fundice și corporeale invadează ficatul și organele vecine (colon, duoden), în timp ce tumorile infundibulare se produc precoce la nivelul caii biliare principale.

Din punct de vedere microscopic, tumorile maligne ale culei biliare sunt, în ordinea descres-canda a frecvenței, adenocarcinoame, carcinoame, adeno-acantoame, carcinoame în situ. Mai rare pot fi întîlnite tumori carcinoide, melanoame maligne, sarcoame și limfoame (2,4,5).

Stadializare

Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt cunoscute ca fiind foarte agresive. Difuziunea procesului neoplazic se face în mai multe feluri: extensie locală directă în ficat sau în organele vecine, pe cale limfatică, vasculara, neurală, intraductala. Proliferarea limfatică interesează succesiv ganglionul cistic, limfonodulii pericoledocieni, pancreatico-duodenali și periaortici. Incidenta metastazelor ganglionare la momentul intervenției este apreciată ca fiind între 25 și 75% din cazuri. Invazia pe cale venoasă se face prin venele directe colecistohepatice în parenchimul hepatic din patul culei biliare (noduli sateliți), dar și prin colectoare venoase ce însoțesc căile biliare extrahepatice în ficat. Extensia pe cale ductala sau peritoneala la distanța este mai rară.

Clasificarea cancerului în sistemul TNM (UICC -l987) este redată mai jos:

7 – tumora primară

Tx – tumora primară nu poate fi depistata

To – tumora primară neevidenta

Tis – carcinom în situ

T1 – tumora limitată la mucoasa (T1a) sau musculară (T1b)

T2 – tumora infiltrează seroasa

T3 – tumora depășește seroasa, invadează ficatul pe o adîncime sub 2 cm sau un organ vecin

T4 – tumora invadează mai multe organe sau pătrunde mai mult de 2 cm în ficat

N – ganglioni regionali

Nx – ganglioni regionali neidentificați

No – fără metastaze în ganglionii regionali

N1 – cu metastaze în ganglionii regionali

a) ganglioni cistici, pericoledociani

b) ganglioni peripancreatici, periportali, me-zenterici superiori, celiaci

M – metastaze la distanța Mx – metastaze la distanța neevidente Mo – nu sunt metastaze la distanța M1 – metastaze la distanța identificate Sintetizînd datele din clasificarea TNM se obține clasificarea stadială:

Deși o serie de indicații privind stadializarea pot fi furnizate de examenul clinic și explorarea imagistică preoperatorie, stadializarea corectă se face în urma explorării intraoperatorii și a examenului histopatologic (pTpNpM).

Cunoașterea stadializarii ca și a gradientului de malignitate sînt necesare pentru o corectă apreciere a prognosticului, și a rezultatelor postoperatorii.În afară de criteriile macroscopice pe baza cărora se face stadializarea, aprecierea gravitații tumorilor maligne se face și prin criteriul histologic al gradientului de diferențiere al țesutului tumoral. Acest gradient histologic are implicații prognostice, tumorile bine diferențiate avînd un prognostic mai bun în ație cu cele slab sau nediferențiate.

Tablou clinic

Tumorile maligne ale veziculei biliare au în stadiile de început o simptomatologie necaracteristică, mascata de cele mai dese ori de o afecțiune asociată, îndeosebi cea litiazica. în astfel de situații diagnosticul de cancer al culei biliare este o consecință a examenului macroscopic și uneori chiar numai a celui microscopic al piesei operatorii. Chiar în formele evoluate, elementele constitutive ale tabloului clinic nu pot fi considerate specifice neoplasmului, ele putînd fi generate de leziunea concomitenta.

Clinica bolnavilor cu cancer simptomatic de vezicula biliară cuprinde în asociere variabilă durere, tulburări dispeptice, astenie, scădere ponderală, iar la examenul obiectiv hepatomegalie, masa tumo-rala palpabilă în hipocondrul drept, icter.

La bolnavii la care tumora malignă se dezvolta pe un colecist litiazic, ceea ce trebuie să atragă atenția este modificarea tabloului clinic obișnuit al litiazei veziculare și îndeosebi permanentizarea durerii și posibilă asociere a unui sindrom anemic.

Atunci cînd tumora malignă evoluează pe un colecist nelitiazic, existența ei trebuie suspectata în cazul unei suferințe clinice de cele mai dese ori dispeptic – dureroasă, de apariție relativ recentă, sau, dacă aceasta simptomatologie a existat de mai multă vreme, schimbarea bruscă a caracterului ei către agravare.

Tabloul clinic cu care se internează bolnavii cu cancer al veziculei biliare poate fi uneori acela al unor complicații evolutive ale cancerului sau litiazei. Se pot întîlni astfel cazuri evoluînd cu icter mecanic, colecistita acută uneori perforata, fistula bilio-digestiva și mai rar hemoragie digestivă. În toate aceste cazuri, complicația poate fi generată atît de afecțiunea neoplazică cît și de litiaza. Sunt cazuri în care elementul clinic dominant este hepatomegalia tumorală (prin metastaze).

Se constată dificultatea diagnosticului clinic în cancerul veziculei biliare, îndeosebi pentru stadiile inițiale ale evoluției, singurele care au o șansă terapeutică semnificativă. Totuși, în localizările de la nivelul coletului vezicular, extinderea la calea biliara principala determina o semiologie icterică mai precoce și mai alarmantă decît în localizările fundice în care evoluția poate fi îndelungată pînă la momentul expresiei clinice (tumora palpabilă).

CAPITOLUL.III

COLECISTECTOMIA CLASICĂ

I. DEFINIȚIE

Colecistectomia clasică este intervenția chirurgicală prin care se realizează ablația veziculei biliare și a canalului cistic prin laparotomie.

II. ISTORIC

Prima colecistectomie a fost realizată în Germania, în 1882, de către Carl Langenbuch, încurajat de experimentele efectuate pe cîine de către Zameccari. Prima colecistectomie în SUA a fost efectuată în 1886, de către Justus Ohage.

III. ANATOMIE

Vezicula biliară și canalul cistic fac parte din căile biliare extrahepatice și formează un diverticul al căii biliare principale (CBP) sau al hepatocoledocului constituind calea biliara accesorie.

Vezicula biliară, piriforma, lungă de 8-10 cm, cu diametrul transversal de 3-4 cm, este situată în foseta cistică de pe fata inferioară a lobului drept hepatic. Este formată din funduș, corp și colet. Fundusul corespunde incizurii cistice, pe marginea anterioară a ficatului și se proiectează la nivelul fosetei veziculare; se proiectează pe peretele abdominal la nivelul vîrfului coastei a X-a drepte.

Corpul vezicular este mai voluminos și prezintă două fete.

Fata superioară vine în raport cu fața inferioară a ficatului, capsula lui Glisson realizînd la acest nivel placă veziculara, care se continua cu placa hilară. De la nivelul fosetei cistice pornește marea scizura hepatică, în direcția venei cave inferioare delimitînd ficatul drept de cel stîng.

Fata inferioară a corpului vezicular, acoperită de peritoneu, are raporturi cu partea dreaptă a colonului transvers, cu primele două porțiuni ale duodenului, de care este legată prin ligamentul cistico-duodeno-colic.

Coletul vezicular (bazinetul) formează cu corpul un unghi deschis anterior avînd aspect de S recurbat în jos. Are lungime de 1-7 mm și face trecerea între infundibul și canalul cistic. Este situat în partea cea mai profundă a fosetei cistice și corespunde hilului ficatului. Are raporturi cu pediculul hepatic drept, și anume cu artera hepatică dreapta. Canalul hepatic drept și eventualele canale așa-zise accesorii (lateral drept sau paramedian) pot fi lezate în cursul colecistectomiei datorită acestor rapoarte.

Uneori, peritoneul vezicular poate înveli vezicula în întregime suspendînd-o de față inferioară a ficatului printr-un mezocist.

Canalul cistic leagă vezicula biliară de CBP marcînd limita dintre canalul hepatic comun și coledoc. Are lungime variabilă de 1-4 cm (în 20% din cazuri este sub 2 cm, iar în 25% peste 5 cm), calibru inegal și este dirijat oblic în jos și spre stînga. Formează împreună cu ductul hepatic și cu fața inferioară a ficatului triunghiul bilio-cistic al lui Budde sau Calot, în care se găsește arcada cistică. Are un segment inițial a cărei mucoasa prezintă o valvulă în spirală (valvulele Heister) și o porțiune distala netedă. Peretele cisticului prezintă sfincterul Lutkens. Inserția cisticului în CBP este variabilă realizîndu-se între hil și ampula lui Vater: în 65% din cazuri se deschide în porțiunea mijlocie a CBP formînd un unghi ascuțit; în 20% cazuri cisticul merge alături de CBP, în „țeava de pușcă” vărsîndu-se mai jos în CBP; în 12% din cazuri cisticul are un traiect în spirală, retrocoledocian, vărsîndu-se pe marginea stîngă a CBP.

În afară variantelor biliare, se întîlnesc variante ale venei porte și ale arterei hepatice, care modifică raporturile în pediculul hepatic. Vena porta se găsește, de regulă, pe planul posterior al pediculului. Excepțional, o venă porta preduodenala poate să treacă anterior de CBP.

Embriologic, există trei artere hepatice – una stînga din artera coronară, una mijlocie din trunchiul celiac și una dreapta din artera mezenterică superioară. În 30% din cazuri aceste anomalii pot persista în diverse variante.

Vezicula biliară este vascularizata de artera cistică, ce se divide la nivelul coletului într-un ram superficial și unul profund. În 75% din cazuri artera cistică este unică și se formează din ramul drept al arterei hepatice, în triunghiul Calot. Cînd artera cistică este scurtă, ramul drept hepatic aflat în triunghiul bilio-cistic poate fi confundat cu artera cistică și ligaturat. În 25% din cazuri există două artere cistice, corespunzătoare celor două ramuri de bifurcație, care iau naștere separat din ramul drept hepatic, situație care poate reprezenta, de asemenea, un risc pentru ramul drept al arterei hepatice.

Locul de origine al arterei cistice este variabil. În 20% cazuri, aceasta se formează în afară triunghiului Calot din artera hepatică, ramul stîng al arterei hepatice, din artera gastro-duodenala sau pancreatico-duodenala dreapta superioară. De obicei, artera cistică are rapoarte cu fața posterioară a canalului hepatic, dar în 25% din cazuri ea poate fi anterioară.

Nu există o venă cistică, returul venos realizîndu-se prin vene mici, multiple, care pătrund în ficat prin patul vezicular.

Drenajul limfatic este dublu: o parte se varsă în limfaticele ficatului prin patul vezicular, altă parte se îndreaptă spre limfonodulii Mascagni și ai pediculului hepatic.

Peretele vezicular este constituit din trei straturi: unul mucos cilindric, cu cripte glandulare, unul muscular cu fibre netede longitudinale (fibrele circulare realizează sfincterul Lutkens) și unul seros.

Anomaliile veziculei biliare se împart în anomalii de număr, anomalii de poziție și alte anomalii. În cadrul anomaliilor de număr sînt citate în literatura: agenezia veziculei biliare (0,03-0,06%), vezicula dublă, cu diverse tipuri sau tripla, vezicula multilobată. Anomaliile de poziție sînt rare: vezicula situată la stînga, vezicula intrahepatică, vezicula biliară flotantă. Alte anomalii se referă la vezicula „în boneta frigiană”, punga lui Hartmann (diverticul al infundibulului), diafragm intravezicular.

Anomaliile canalului cistic sînt anomalii de număr (absența canalului cistic, canal cistic dublu, cu diverse abusari), anomalii de traiect și lungime.

IV. OBIECTIVE ȘI PRINCIPII

Obiectivul principal al intervenției constă în exereza în întregime a veziculei biliare și a canalului cistic, din care se va păstra un segment scurt, bonțul cistic, pe care se aplică o dublă ligatura.

Principiile intervenției:

Colecistectomia este licita numai dacă există o suferință clinică determinată de litiaza biliară. Clasic, se admite că numai colecistitele calculoase simptomatice se operează. Colecistectomia, după cum spunea Juvara, nu poate întrerupe evoluția unei afecțiuni concomitente, dar ignorate (apendicită cronică, ulcer gastric sau duodenal, litiaza renală dreapta, cancer de colon drept, cancer gastric sau pancreatic).

Colecistectomia se poate realiza retrograd, după ligatura cisticului și a arterei cistice sau anterograd, dinspre funduș spre canalul cistic; se poate practica și tehnica bipolară cu izolarea și ligatura canalului cistic, urmată de colecistectomia anterograda. Fiecare metodă are indicațiile, contraindicațiile, avantajele și dezavantajele sale.

În unele cazuri, este indicată colangiografia intraoperatorie, care va evidenția anatomia CBP și eventualii calculi coledocieni. Aceasta explorare are indicații clinice, biologice și anatomice intraoperatorii. Primul pas al explorării intraoperatorii îl constituie palparea CBP pentru a elimina o eventuală litiaza coledociana.

Meticulozitatea în execuția colecistectomiei permite identificarea unor dispoziții anatomice particulare, malformații biliovasculare congenitale sau dobîndite care, nerecunoscute, pot fi cauza unor accidente intraoperatorii (2).

Pentru rezolvarea unor cazuri dificile se impun măsuri tactice și tehnice deosebite, adaptate la fiecare caz. În timpul colecistectomiei disecția se va face în contact cu peretele vezicular și cu cisticul.

V. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

Indicații:

· colecistita acută,

· colecistita cronică litiazică,

· litiaza veziculară asimptomatica la bolnavii cu anemie drepanocitara,

· litiaza veziculară asimptomatica cu calculi peste 2 cm,

· litiaza veziculară asimptomatica la copil,

· vezicula nefuncțională,

· vezicula calcară și vezicula de porțelan,

· vezicula biliară tumorala,

· traumatisme și leziuni iatrogene ale veziculei biliare sau ale CBP.

Alte indicații sînt fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, colecistita hidatica, colesterolozele (vezicula fraga și polipoza colesterolotica), colecistectomiile de indicație extraveziculara (în cadrul unei hepatectomii care include și patul vezicular, după anastomozele bilio-digestive, papilosfincterotomii, drenaj biliar extern).

Contraindicațiile sunt foarte rare și se referă la situațiile în care starea generală a bolnavului nu permite intervenția chirurgicală sau anestezia generală.

VI. PREGĂTIREA PREOPERATORIE

În urgență, pregătirea va urmări corectarea dezechilibrelor metabolice și viscerale.

În operațiile programate, se face o pregătire generală și locală pentru intervenții mari.

VII. ANESTEZIE

Anestezia optimă pentru colecistectomie este anestezia generală utilizînd relaxante musculare, agenți inhalanți și un amestec de narcotice. Utilizarea în exces a agenților narcotici poate cauza spasm al sfincterului Oddi modificînd pasajul substanței de contrast în duoden în timpul colangiografiei intraoperatorii. Anestezia epidurala cîștiga în popularitate, mai ales prin controlul postoperator al durerii.

VIII. INSTRUMENTAR

În afară instrumentarului comun pentru laparotomie și pentru chirurgia viscerală, sînt necesare cîteva instrumente speciale: pense de calculi Mirizzi, drepte sau curbe, chiurete biliare sau pensă Desjardins pentru deblocarea calculului, dilatatoare Bakes de 3-8 mm pentru explorarea și dilatarea sfincterului Oddi, sonda Dormia sau Fogarty, canule pentru cateterizarea cisticului și radiomanometrie, coledocoscop.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Masa de operație, specială pentru a plasa filmul radiologic pentru colangiografie, trebuie să permită o serie de mișcări de înclinare a bolnavului în cursul intervenției.

Bolnavul este așezat în decubit dorsal, cu un sul sub omoplați. Masa de instrumente principală se găsește deasupra picioarelor acestuia și o altă masă, a instrumentistului, la stînga pacientului. Chirurgul se așează la dreapta bolnavului, cu primul ajutor și un instrumentist în fața sa. Un eventual al doilea ajutor va ridica rebordul toracic cu un depărtător Hartmann.

X. TEHNICA OPERATORIE

Colecistectomia retrogradă

Calea de abord poate fi mediană sau paramediana supraombilicala depășind în jos ombilicul, cu rezecția ligamentului rotund sau incizie subcostala dreapta la obezi.

Plagă operatorie este protejată prin cîmpuri impermeabile.

Este foarte importantă explorarea regiunii hepatobiliopancreatice prin inspecție și pîlpăre (ficat, vezicula biliară, CBP, pancreas) și a tuturor organelor cavității peritoneale.

Pentru a expune regiunea, un ajutor poate ridica partea superioară dreaptă a plăgii cu o valvă sau se poate utiliza un cadru cu valve Rochart sau un depărtător Olivier.

Primul timp îl constituie expunerea regiunii subhepatice care se realizează prin eliberarea fetei inferioare a ficatului și a veziculei biliare, ridicarea ficatului și delimitarea cîmpului operator prin cîmpuri umede.

Fig. 3 – Expunerea pediculului biliar și secțiunea ligamentului cistico-duodeno-colic (după I. Juvara) (2)

Dacă există un ligament cistico-duodeno-colic, acesta va fi secționat de-a lungul marginii veziculei, într-o zonă avasculara (Fig. 1). Eventualele aderente ale veziculei sînt lizate păstrînd contactul cu vezicula biliară, iar eventualele bride fibroase vor fi secționate cu foarfecele. Se va evidenția fața anterioară a pediculului hepatic. Ficatul va fi ridicat cu ajutorul unei valvule Doyen susținută de un ajutor, iar viscerele supramezocolice sînt împinse în jos cu trei cîmpuri mari muiate în ser, unul între fata inferioară a lobului stîng și stomac, unul deasupra unghiului colic drept și al treilea etalat pe porțiunea piloroduodenala, colonul transvers și marele epiploon, fiind menținut de către primul ajutor cu mîna stîngă (1). Aceste cîmpuri protejează cavitatea peritoneală de eventualele pierderi biliare, hematice sau purulente.

În rare cazuri, o veziculă voluminoasă, care îngreunează disecția, va fi golită prin puncție cu un trocar aspirator la nivelul fundusului; colecistotomia este apoi închisă și pe această zonă se aplică o pensă en coeur (5). Bila recoltată este trimisă pentru examen bacteriologic.

Se incizează peritoneul pediculului hepatic în contact cu vezicula biliară la nivelul coletului, apoi la nivelul marginii libere a micului epiploon, după ce cu altă pensă se tractioneaza bazinetul vezicular în jos punînd în evidență CBP (Fig.1). Această manevră deschide triunghiul lui Budde în care se delimitează pediculul cistic între pediculul hepatic și coletul vezicular. Se palpează canalul cistic pentru a vedea dacă este locuit; se va evita migrarea prin această manevră a calculilor mici spre CBP.

Canalul cistic, aflat în tensiune, este ligaturat în apropierea veziculei biliare (Fig. 2), după care este deschis parțial în vederea canularii pentru o eventuală colangiografie intraoperatorie. După introducerea canulei, aceasta se fixează cu un fir și se efectuează colangioscopia și colangiografia.

După citirea colangiografiei, se secționează firul, se retrage canula și se plasează două fire pe bonțul cistic, unul de catgut în apropierea CBP și unul neresorbabil în afară primului fir și se secționează cisticul.

Se diseca artera cistică deasupra canalului cistic, se ligaturează și se secționează.

Urmează colecistectomia retrograda, cu vezicula tractionata de cele două pense, secționîndu-se peritoneul patului vezicular. Vasele subperitoneale sînt ligaturate și secționate sau coagulate. Disecția trebuie efectuată aproape de vezicula biliară, în planul celulos dintre vezicula și placa veziculara (Fig. 3). Pătrunderea sub placă veziculara antrenează o sîngerare difuză. Disecția veziculei din planul vezicular este ușoară în cazul existenței unui mezocist și este dificilă în veziculele scleroatrofice, cu absența planului de clivaj sau în veziculele încastrate.

După ablația veziculei și verificarea hemostazei în planul vezicular, se peritonizeaza patul unind cu un surjet cele două margini peritoneale ale patului, surjet început din profunzime spre suprafață. Peritonizarea nu este necesară în toate cazurile; dacă această reclamă o efracție a capsulei hepatice adiacente, se renunța la acest timp.

Intervenția se încheie cu toaleta peritoneală, extragerea depărtătoarelor, cîmpurilor abdominale și parietale, schimbarea manușilor și a instrumentarului, instalarea unor noi cîmpuri de protecție.

Colecistectomia laparoscopica (extirparea vezicii biliare) este una dintre operațiile cel mai frecvent practicate în serviciile de chirurgie. Ea este efectuată în special pentru litiaza colecistica (“pietre la fiere”).

Colecistectomia laparoscopica a fost efectuată pentru prima dată în anul 1987, la Lyon de către P. Mouret.

Termenul laparoscopie provine din cuvintele grecești “laparos” (abdomen) și “skepeios” (a vedea, a observa). Prin laparoscopie se înțelege vizualizarea cavității peritoneale (abdominale) cu ajutorul unui intrument optic (laparoscopul) introdus în abdomen prin peretele abdominal. Colecistectomia laparoscopica înseamnă efectuarea extirpării colecistului cu mijloacele chirurgiei laparoscopice.

Colecistectomia laparoscopica nu se deosebește ce cea clasică decît prin mijloacele de realizare, ceea ce permite un traumatism operator mult diminuat, datorită faptului că nu este necesară o incizie lungă a peretelui abdominal și se evita manevrele și tracțiunile pe viscerele abdominale.

Operația se execută sub anestezie generală, cu monitorizarea atentă a unor constante biologice. Un element esențial îl constituie crearea artificială a unui spațiu între viscere (organe) și peretele abdominal, prin introducerea în cavitatea peritoneală a unui gaz (CO2) sub presiune. Acest spațiu permite atît vizualizarea foarte bună a colecistului și manevrarea organelor învecinate cît și introducerea și manevrarea instrumentelor chirurgicale. Introducerea gazului se face printr-un ac care străbate peretele abdominal, conectat la un sistem de insuflare.

Printr-o incizie de 1-1,5 cm la nivelul ombilicului se traversează peretele abdominal cu un trocar prin care se va introduce laparoscopul. Acest instrument este un tub metalic de 10 mm în diamentru, prevăzut cu un sistem optic care permite atît difuzarea în abdomen a luminii, cît și recepționarea imaginilor din abdomen cu ajutorul unei lentile – obiectiv, situată la extremitatea distala a instrumentului. Printr-un circuit de transmisie, imaginea ajunge la capătul distal al laparoscopului (situat în afară abdomenului), la care este racordata o videocameră miniaturizată. Videocamera preia imaginea și o transmite pe un monitor TV.

Prin alte 3 incizii de 0,5-1 cm se plasează în abdomen alte trei trocare prin care se vor introduce și manipula intrumentele necesare pentru executarea operației propriu-zise: pense chirurgicale, foarfeci, elecrocauter, depărtător, aplicator de clipuri, disector, canula de spalare-aspirare.

Chirurgul are pe monitor o imagine foarte clară și mărită a colecistului, asigurată de un ajutor care manevrează laparoscopul cu videocamera, urmărind pas cu pas operația. Al doilea ajutor, manevrînd pensele de tracțiune, expune organul în poziția cea mai favorabilă. Chirurgul diseca, cu ajutorul penselor, canalul cistic și artera cistică, apoi aplica clipurile și le secționează cu foarfecele. După această manevră colecistul este decolat de pe ficat. Hemostază (oprirea sîngerării) se face cu electrocauterul. După detașarea completă a colecistului, acesta este extras din abdomen prin canula cea mai mare. Se controlează cîmpul operator și se extrag din abdomen instrumentele și trocarele. În încheierea operației se suturează plăgile cutanate.

Avantajele operației laparoscopice față de operația clasică:

– se evita o incizie lungă de 10-20 de cm a peretelui abdominal care este înlocuită de 4 incizii separate de aprox 0,5-1,5 cm. Se reduc mult durerile postoperatorii de plaga, precum și complicațiile plăgii (infecții, dezunire), complicațiile respiratorii postoperatorii, dispare riscul eventrațiilor.

– reluarea rapidă postoperator a tranzitului intestinal, bolnavul se poate alimenta din prima zi.

– complicațiile postoperatorii sînt puține, bolnavul se poate mobiliza la cîteva ore după operație, timpul de spitalizare este redus la 2-3 zile.

– după 7-10 zile bolnavul își poate relua activitatea.

– costul este mult mai mic.

Colecistectomia are însă și unele dezvantaje: metoda nu poate fi aplicată la toate cazurile, fiind rezervată în principiu doar cazurilor necomplicate și fără boli asociate.

PARTEA SPECIALA

Motivatia si scopul studiului

Lucrarea mea de licență este denumită ˮ Modificarile anatomo – patologice la pacientii cu colecistectomieˮ, astfel cu ocazia acestui studiu am avut posibilitatea de a aprofunda anumite informatii, care o sa ma ajute foarte mult in practica mea ca asistent medical generalist. Am putut observa complicatiile ce pot aparea postoperator daca pacientul nu este ingrijit cum trebuie, sau daca tratamentul nu este aplicat si respectat.

Modificarile ce survin in urma acestei interventii sunt diverse ele manifestandu-se diferit de la pacient la pacient in functie de severitatea bolii, antecedentele avute, modul in care a reactionat la tratament.

Am ales aceasta tema mai ales din cauza faptului ca aceasta interventie este foarte des folosita in ultimii ani, fiind considerata o interventie usoara fara prea multe complicatii, majoritatea pacientilor fiind externati dupa cateva zile.

Asistenta medicala are rolul de a supraveghea pacientul si de a observa daca starea acestuia se inrautateste, ce simptome prezinta, cum trebuie sa arate o plaga normala si cand trebuie sa anunte medicul. Astfel se poate observa importanta comunicarii atat dintre medic si asistent cat si cea cu pacientul, si de asemenea este foarte important de cunoscut semnele si simptomele care sunt normale si care sunt patogene in aceste afectiuni.

Scopul acestui studiu este :

De a observa categoria de pacienti urmarind sexul, varsta mediu de provenienta care sunt predispusi la astfel de interventie.

Antecedentele si interventiile chirurgicale superite pana in prezent

Motivele internarii

Diagnosticul stabilit

Complicatiile aparute in urma interventiei

Modificarile anatomo patologice prez4entate de bolnavi

Tratamentul medicamentos aplicat

Durata spitalizarii

MATERIAL ȘI METODE

Studiul de față, este un studiu retrospectiv și reprezintă o statistică a unui lot de 119 pacienți internați în Spitalul CFR.

Documentarea în particular a constat în studierea publicațiilor de specialitate.

Lotul luat în studiu a fost format din cazuri ordonate după data internării și prelucrate după gruparea lor pe baza următoarelor criterii propuse în ipoteză, astfel:

vârstă;

sex;

mediul de proveniență;

înălțime;

greutate;

BMI;

nivel instruire;

diagnostic trimitere;

diagnostice secundare;

tip intervenție.

Prin aceasta am îndeplinit cerința metodologiei de cercetare, experimentate, creând un cadru necesar și optim pentru evaluarea rezultatului în funcție de metoda terapeutică decisă de echipa medicală după tipul colecistectomiei și mijloacelor tehnico-materiale din dotare.

Interpretarea datelor, contabilizarea valorilor și alcătuirea graficelor a fost posibilă folosind programele Microsoft Office Word 2007, Microsoft Office Excel 2007 și aplicația software SPSS 11.5.

3.Rezultate

Date generale despre lotul de pacienți care au alcătuit studiul:

Graficul.1 Impartirea pacientilor pe mediu de provenienta

Graficul.2 Incidenta cazurilor pe mediu de provenineta din punct de vedere procentual

Dupa cum se poate observa in graficele de mai sus cei mai multi pacienti provin din mediu urban 91 dintre cazuri si numai 28 de pacienti provin din mediu urban, astfel se poate concluziona faptul ca pacientii de la orasi sunt mult mai expusi la astfel de interventii fata de persoanele provenite de la sat.

Tabelul.2 Incidenta cazurilor in functie de varsta pacientilor

Graficul. 3 Varsta

In urma parcurgerii foilor de observatie am putut observa faptul ca cei mai multi pacienti aveau varsta cuprinsa intre 41 si 60 de ani astfel au existat 56 de cazuri din 119,21 de pacienti faceau parte dincategoria de 20 -40 de ani si 41 de bolnavi intre 61 si 80 de ani.

Persoanele cele mai expuse sunt cele activ profesional care au o viata agitate fara o alimentatie corecta, care prezinta si alte antecedente crescand astfel riscul de a prezenta afectiuni biliare ajungandu-se la interventie de colecistectomie.

Testul.1 Varsta

Statistica descriptive a pacientilor in functie de varsta acestora ne arata ca cei care au suferit o interventie de colecistectomie laparoscopica sunt invarsta (41 – 60 de ani), si doar 24 dintre ei sunt tineri.

Figura 1. Histograma ce reprezinta distributia frecventelor parametrului IAH in functie de varsta bolnavilor

Parametrii descriptive ne ajuta sa obtinem o statistica mai detaliata a pacientilor in functie de acest criteriu, astfel cei mai multi au varsta de 50- 60 de ani, incidenta cazurilor scazant cu cat se inainteaza in varsta dar si la persoanele tinere.

Tabelul.3 Sexul pacientilor

Graficul.4 Incidenta cazurilor in functie de sex

Graficul.5 Procentazul cazurilor in functie de sex

Cu ajutorul graficelor de mai sus putem observa si in aleasi timp reliefa faptul ca persoanele de sex feminin sunt mai predispose la acest gen de interventie astfel 96% dintre pacientii care alcatuiesc lotul supus studiului sunt femei si numai 4% sunt de sex masculin.

Graficul.6 Inaltimea pacientilor

Graficul.7 Procentajul pacientilor in functie de inaltime.

Putem spune ca inaltimea reprezinta un factor favorizat in aparitia afectiunilor biliare, cei mai afectati fiind cei care au intre 160 si 180 de cm inregistrandu- se 58 de cazuri, 150 – 160 cm (31 de pacienti) si numai 30 de cazuri la cei sub 150 de cm.

Testul.2 Inaltimea

Figura 2. Histograma ce reprezinta distributia frecventelor incidentei in functie de inaltime

Parametrii descriptivi ai setului de date relatate in aceasta histograma ne reliefeaza faptul ca cei care au 170 cm au fost cei mai dispusi la acest tip de interventie, cu cat inaltimea pacientilor scade numarul incidentei diminuandu-se.

Graficul.7 Ponderea corporala

Graficul.8 Greutatea pacientilor

Cei mai multi pacienti sunt normo ponderali avand o greutate intre 61 si 80 kg (45%), 40 -60 kg ( 23%), 81 – 100 kg (24%). Greutatea nu reprezinta astfel un factor favorizant, afectiunile biliare si interventia laparoscopica fiind realizata la persoane dezvoltate normal care nu sunt obese.

Testul 3. Greutatea

Figura.4 Histograma greutatii corporale.

Se poate observa faptul ca frecventa incidentei este mult mai crescuta la cei cu greutatea normala, 19 dintre ei avand 60 de kilograme, mentinandu-se crescuta si la cei cu greutatea de 70 -80 dar fiind micala obezi si subponderali.

Graficul.9 Nivelul de instruire

43% au studii postliceale, 27 % studii gimnaziale, 18% stdii primare si numai 4 % au studii superioare, acest lucru subliniaza faptul ca persoanele instruite educational sunt mai putin expuse la boli si interventii chirurgicale poate dincauza faptului ca au mai multa grija de ele, se duc la medic din timp fara a astepta ca starea de sanatate sa se agraveze.

Tabelul.5 Modul de internare

Un criteriu de baza si foarte important il reprezuinta modul de internare, 96 dintre pacienti fiind diagnosticati de catre medicul specialist, 22 dintre ei au venit in urgenta prezentand astfel simptome grave si numai unu a fost indentificat de medicul de familie, in urma unui control de rutina.

Simptomatologia prezenta la internare este generala putundu-se pune multe alte diagnostice pe baza ei, astfel este foarte important realizarea unei anamneze corecte, pe parcurul careia se intreaba debutul lor, intensitatea durerii, alimentatia avuta, antecedentele , daca au mai avut in familie cazuri de boli ale vezicului biliare, dupa care se trece la examenul clinic pe parcursul caruia se inspecteaza si se palpeaza regiunea abdominala, urmand a se stabilii examenele imagistice ce urmeaza a se efectua, iar pe baza lor punandu-se diagnosticul final.

Graficul.10 Alte antecedente

Unu din factorii predisponzanti il reprezinta prezenta sarcinilor la femei deoarece pe perioada sarcinii formarea caliculilor biliari este foarte des intalnita astfel 68% prezinta o sarcina in antecedente, HTA este prezenta in antecedentele bolnavului mai ales la persoanele inaintate in varsta.

Graficul.11 Antecedente

Cei mai multi prezinta in antecedente apendicectomia 65%, de asemenea colecistita e cea mai desa afectiune a veziculei biliare prezenta in istoricul bolnavilor, 52% colelitiaza.

Colecistita este inflamatia veziculei biliare. De regula, boala acuta este provocata de aparitia calculilor biliari, de unele infectii bacteriene sau de iritatii ale unor substante chimice. Colecistita cronica poate fi insotita sau nu de calculi biliari. Daca pietrele nu sunt prezente, schema de tratament contine antispastice si/sau laxative.

Colelitiaza este inflamatia veziculei biliare. De regula, boala acuta este provocata de aparitia calculilor biliari, de unele infectii bacteriene sau de iritatii ale unor substante chimice. Colecistita cronica poate fi insotita sau nu de calculi biliari. Daca pietrele nu sunt prezente, schema de tratament contine antispastice si/sau laxative.

Apendicectomia : reprezinta procedeul chirurgical prin care se extirpa apendicele cecal.

Imaginea.4 Apendicectomie

Graficul.12.Simptomele prezente la internare

Se poate observa faptul ca motivele pentru care s-au prezentat la medic 59 dintre ei varsau, 72 aveau senzatie de greata, 41 erau balonati, acestea sunt simptome care apar in diferite boli astfel diagnosticarea este foarte greu de stabilit in functie de ele.

Graficul.13 Alte semne si simptome

Durerea ce iradiaza este semnul principal al existentei unei afectiuni ale cailor biliare aceasta apare ca urmare a existentei calculilor biliari, care obtureaza fluxul bilei, acest simptom a fost prezent la 89% dintre pacienti, stare de reu general 70%, febra este unu din simptomele manifestate in infectie, astfel 45% au manifestat acest semn, organismul persoanei incearca sa se lupte cu infectia prezenta in organism.

Durerea abdominala din colecistita acuta prezinta debut brusc, este intensa si iradiaza catre umarul si omoplatul drept. Localizarea caracteristica a durerii este superior si la dreapta ombilicului, dar mai frecvent ea este observata superior de ombilic. Durerea abdominala este accentuata in mod caracteristic de inspirul profund.

Caracteristica este durerea ce creste timp de 2-3 minute si apoi ramane la o intensitate crescuta pentru >20 minute. In unul din cinci cazuri de colecistita acuta, vezicula biliara se umfla atat de mult incat ea poate fi palpata. Acest lucru se intampla, in general, la 24 de ore de la debutul durerii. Foarte frecvent pacientii prezinta, ca simptom asociat cefaleea (durerea de cap). Daca pacientul prezinta o coloratie galbena a pielii si a sclerelor (albul ochilor), atunci colecistita acuta este complicata prin blocarea canalului care conduce bila de la ficat in duoden, de catre materialul litiazic 

O alta manifestare a acestei afectiuni o reprezinta imposibilitatea persoanei de a executa miscari si activitati zilnice in mod normal acest lucru se intampla mai ales din cauza faptului ca durerea este insuportabila iradiind si in umarul drept.

Graficul.14 Icter

Icterul este un alt semn al prezentei unei afectiuni biliare, astfel 68 dintre pacienti au prezentat acest simptom, si numai 51 fara.

Icterul defineste culoarea galbena a mucoaselor si a pielii, ca urmare a depunerii pigmentilor biliari, fiind expresia clinica a unei hiperbilirubinemii de peste 2, 5 mg/dl. Termenul de subicter defineste coloratia galbuie a sclerei neasociata cu colorarea pielii si exprima o crestere de peste 1, 8 mg/dl, a bilirubinemiei, dar mai mica de 2, 5 mg/dl. Icterul si subicterul nu sunt boli, doar semnele unor afectiuni hepatice, biliare sau de hemoliza intravasculara exagerata. 

Icterul poate avea drept cauze : supraproductia de bilirubina peste capacitatile de preluare ale ficatului, disfunctie de preluare, in transportul intracelular, de conjugare si de excretie a bilirubinei. Icterul poate a pare si prin cauze posthepatice, cum ar fi : disfunctie de excretie canaliculara, boli ale ductelor biliare, si prehepatice: hemoliza. 

Graficul.15 Obiceiuri alimentare

Dupa cum se poate constata76% dintre pacienti au o alimentatie nesanatoasa, haotica, cu prajeli, grasimi cantitatea ingerata de multe ori este foarte mare si numai 24 % au o alimentatie normala. Astfel aceasta caracteristica reprezinta un factor favorizant al aparitiei afectiunilor de cai biliare.

Graficul.16 Numarul de pacienti care au avut realizate analizele generale

La toti pacientii care au fost internati li s-a efectuat analize generale, pentru a li se cunoaste starea generala de sanatate, ce afectiuni ar mai putea avea si de care nu stie.

Graficul.17 Hemoleucograma

Hemoleucograma s-a efectuat la toti pacientii, 46% dintre ei prezinta valori scazute la hemoglobina, 21% valori usor crescute si 38% valori normale.

HEMOLEUCOGRAMA (HLG)- oferă informații referitoare la populațiile de eritrocite, leucocite și trombocite. Prin măsurarea a mii de elemente din sângele recoltat se obțin date importante despre: numărul, tipul, dimensiunea și o parte dintre caracteristicile celulare. Hemoglobina cromoproteină care se găsește ȋn globulele roșii și are rol de transport al oxigenului ȋn țesuturi.

Hemoglobina (HGB) cromoproteină care se gsește ȋn globulele roșii și are rol de transport al oxigenului ȋn țesuturi.

Valori normale (g/dl)

Hemoglobina > : hemoconcentrație, policitemia vera, boala pulmonară obstructivă, persoane care locuiesc la altitudini ȋnalte, arsuri severe, deshidratare, boli cardiace congenitale, etc.

Hemoglobina < : anemie, hemoragie severă, hemoragie cronică, afecțiuni renale, neoplasme, limfoame, colagenoze

Graficul.18 Alte analize

VSH-ul :Este o analiză de sânge care stabilește viteza de sedimentare a hematiilor. Viteza de sedimentare a hematiilor (a globulelor roșii din sânge) reprezintă un marker orientativ referitor la eventualele afecțiuni cu care se poate confrunta pacientul. Rezultatul VSH-ului nu reprezintă un diagnostic de certitudine, ci doar un indice provizoriu al stării de sănătate.

Valorile normale ale VSH-ului

VSH-ul are următoarele valori normale:

• La bărbați – 3 – 10 mm (la 1 h) și 5 – 15 mm (la 2 h)
• La femei – 6 – 13 mm (la 1 h) și 1 – 20 mm (la 2 h)
• La copii – 7 – 11 mm (la 1 h).

Valorile crescute arată prezența unei infecții acute sau cronice, fie prezența unei boli cronice sau anomalie la unul din organe.

Valorile mici ale VSH-ului pot indica creșterea numărului de leucocite, creșterea globulelor roșii din organism, scăderea gamaglobulinelor sau a fibrinogenului.

Creatinina este un produs de metabolism al creatin-fosfatului din mușchi și se produce cu o rată constantă, dependentă de masa musculară. Din punct de vedere chimic, creatinina este un derivat ciclic spontan al creatinei. Creatinina este filtrată din sânge de către rinichi, o cantitate redusă fiind secretată de rinichi în urină.

Osmolaritatea- reprezintă cantitatea de substanțe care se dizolvă ȋntr-o anumită cantitate de lichid (ȋn acest caz, sângele). Substanțele care afectează osmolaritatea serică sunt: sodiul, clorul, bicarbonatul, proteinele și zahărul (glucoză). Această osmolaritate serică este controlată de hormonul antidiuretic, secretat la nivelul neurohipofizei.

Aceste analize mi prezinta prea multe modificari la pacientii cu afectiunea studiata.

Graficul.19 Transaminazele

In cele mai multe cazuri transaminazele (TGP,TGO) prezinta valori crescute si numai 16% valori scazute sau normale.

Transaminazele sunt niste enzime, un tip de substante biochimice care se gasesc in interiorul celulelor hepatice. Transaminazele crescute sunt semn al unei disfunctii sau injurii hepatice.

Graficul.20 Bilirubinemie

Valorile bilirubinei poate oferii informatii despre boala pacientului mai ales in colecistita aceasta dupa cum se poate observa este crescuta (63% dintre pacienti), si numai 16 % prezinta valori scazute , 21% normale.

Testul de bilirubina (dozarea bilirubinei) reprezinta o investigatie ce arata cantitatea de bilirubina din sange. Bilirubina este o substanta galben-maronie, care se gaseste in bila (lichid de secretie al hepatocitului, care este colectat in vezica biliara si deversata in duoden in momentul digestiei). Se produce prin distrugerea celulelor rosii (hematiile), imbatranite la nivelul ficatului. 

Graficul.21 Ecografia abdominal

In 78% din cazuri s-a efectuata ecografie abdominal si numai 22% nu aceasta investigatie realizata, ecografia abdominal este prima sic ea mai informative investigatie de imagistica. Aceasta investigatie nu este iradianta si poate fi folosita si la femeile gravid. Cu ajutorul ei se incearca depistarea calculilor biliari, marimea si pozitia lor, dimensiunea canaliculului biliar comun precum si grosimea peretelui veziculei biliare.

In urma efectuarii ecografieie s-a putut constata un colecist cu perete ingrosat, cu continut litiazic multiplu, cefalopancreasul marit in volum, CBP dilatat la 20mm, cu perete ingrosat si imagini de calculi infracentrimetrici

Graficul.22 RMN

RMN-ul a fost efectuata doar in 26 % din cazuri, 74 dintre pacienti nu au suferit aceasta investigatie, ea fiind realizata in cazul celor care se suspecteaza cu litiaza biliara.

Imaginea.5 Ecografie.

Graficul.23 Diagnostic

Cei mai multi pacienti au fost diagnosticati cu colecistita ( 43 de pacienti din 119), 21 vezicula biliara tumorala, adenoma 17 pacienti, etc, aceste diagnostice au fost stabilite in urma examenului clinic si a rezultatelor obtinute la investigatiile de imagistica

Dupa ce s-au efectuat toate analizele necesare pentru a se realize o diagnosticare corecta, in functie de starea pacientului, s – a stabilit tratamentul ce v-a fi aplicat si tipul de interventie operatorie.

Graficul.24 Anestezie

La toti pacientii la care a urmate efectuarea unei colecistectomii sa realizat anestezie generala aceasta are rolul de a prevenii si a combate repercusiunile fiziopatologice ale presiunii crecute intra abdominal.

Anestezia inseamna blocarea sau abolirea temorara a senzatiilor, incluzand durerea.Este o amnezie, analgezie, absenta responsivitatii, pierderea reflexelor muschilor scheletici sau diminuarea raspunsului la stimulare, induse farmacologic si reversibile.

Tabelul.6 Complicatiile ce pot aparea in anestezia generala

Graficul.25 Tipul de interventie chirurgicala efectuata

66% dintre pacienti au avut efectuata colecistectomie laparoscopica si numai la 34% sa efectuat interventie clasica prin incizie.

Ȋndepartarea clasica a veziculei biliare se poate realiza prin colecistectomie deschisa, care presupune o incizie care se face in partea dreapta a abdomenului superior. Apoi va fi indepartata vezicula biliara, desprinzandu-se din structurile sale inconjuratoare. 
Acest tip de interventie chirurgicala se realizeaza in cazurile dificile sau periculoase in care nu poate fi realizata o colecistectomiei laparoscopica, situatii ce implica dificultati de natura tehnica din cauza aderentelor abdomniale dense rezultate din interventiile chirurgicale anterioare, vezicula biliara inflamata sau atunci cand anatomia veziculei biliare nu este clar vizibila printr-un laparoscop. 

Perioada de recuperare si internare in spital dureaza 4-5 zile. In unele cazuri, calculii biliari care obstructioneaza canalul biliar comun pot fi eliminati prin explorarea canalului biliar comun in urma interventiei chirurgicale deschise. 
– Colecistectomia laparoscopica este interventia chirurgicala utilizata cel mai frecvent pentru ameliorarea problemelor veziculei biliare. Laparoscopul este un tub lung, care contine la un capat o sursa luminoasa cu o camera de luat vederi conectata la un ecran. Prin acest sistem chirurgul poate vizualiza abdomenul in timpul interventiei chirurgicale. 
Inainte de operatie sunt recomandate antibiotice administrate intravenos pentru a se reduce rata infectiei. Dupa anestezie, in locul in care se vor face inciziile se va aplica o solutie antiseptica si se vor face mai multe incizii mici (3-4) in peretele abdominal. Se va introduce apoi un ac special in abdomen (ac Veress) pentru distensia abdomenului cu ajutorul gazelor de dioxid de carbon care va crea spatiul necesar pentru introducerea instrumentelor

Imaginea.6 Colecistectomia laparoscopica

Laparoscopul si instrumentele laparoscopice lungi se vor introduce prin incizii abdominale. Intreaga operatiune va fi apoi realizata in timp ce chirurgul vizioneaza imaginea marita a organelor interne prin intermediul unui ecran. Vezicula biliara va fi desprinsa de structurile din jur. Canalul cistic care ataseaza vezicula biliara la canalul biliar comun va fi disecat si prins in mai multe clipsuri metalice. In unele cazuri ar putea fi introdus un cateter mic prin canalul cistic pentru a se injecta substanta de contrast pentru a se putea vizualiza la radiografia cu raze x daca ar mai exista pietre care ar putea obtura canalul biliar comun. Daca sunt prezenti calculi in ductele biliare, acestia pot fi indepartati cu ajutorul explorarii laparoscopice a ductului biliar comn, prin deschiderea abdominala, sau prin colangiopancreatografie retrograda endoscopica. 
Dupa ce canalul cistic este impartit, vezicula biliara va fi disecata si arterele mici care furnizeaza sangele la vezicula biliara (artera chistica) vor fi prinse cu clipsuri metalice. Vezicula biliara este apoi desprinsa de ficat si se va incerca evitarea deversarii bilei in cavitatea abdominala.

Imagine.7 Interventie laparoscopica.

Graficul.26 Complicatiile interventiei

Numarul de persoane care a prezentat complicatii post operator a fost restrans, astfel 12 pacienti au prezentat sangerari postoperatorii , 27 scurgeri biliare, 29 infectii ale plagii, leziuni la nivelul altor organe.

Tabelul.7 Alte complicatii

Graficul.27 Modificari dupa colecistectomie

48% prezinta modificari ale fluxului biliar dupa realizarea interventiei de colecistectomie, aceasta apare datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei biliare, prima problem ace rezulta din aceste modificari, este din cauza fluxului crescut de bila in tractul gastro – intestinal superior, care dupa cum am putut vedea 22% au prezentat esofagita si 20% gastrita, a doua consecinta este legata de nivelul crescut de bila la nivelul tractului gastro – intestinal inferior motiv pentru are 18% au prezentat colici.

Tabelul.8 Clasificarea leziunilor biliare

Leziunile au fost impartite in leziuni minore 25, cuprinzand biliragii de la nivelul cisticului sau ale unor canalicule aberante din patul vezical si in leziunile biliare majore , reprezentate de stenoze sau sectiunii la nivelul cailor biliare principale.

Graficul .28. Modificari anatomo- patologice.

In functie de factorii de risc, complicatiile aparute pe duratata interventiei, s-a putut constata prezenta in 19 % din cazuri a unor anomalii de cist, 35% sindrom inflamator a triunghiului Calot, 29% anomalii vasculare.

Graficul.29 Tratament

La 43% dintre pacienti s-a efectuat drenaj biliar, 57% nu au primit acest tip de tratament.

Graficul.30 Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos dupa cum se poate observa a fost alcatuit din antispastice la 103 pacienti, antialgice au primit toti cei 116 pacienti.

Graficul 31. Tipuri de medicatie

68 de pacienti au primit tador, 89 spasmomed, 48 algocalmin si 90 de bolnavi no –spa, acestea au fost administrate in functie de intensitatea durereii, ele au fost combinate atat intre ele dar si cu alte medicatii.

Graficul.32 Antiinflamatoare

In urma parcurgerii foilor de observatie s-a putut vedea faptul ca toti pacientii au primit antiinflamatoare ( diclofenac , etoricoxib, ibuprofen, piroxicam, etc).

Graficul.33 Antibiotice

Nu toti pacientii au primit antibiotic, acesta a fost administrat la cei care se suspectau ca ar prezenta complicatii sau li s-a administata preventive timp de cateva zile, antibioticul ales a fost cu spectru lar.

Dupa interventia operatorie pacientul trebuie sa se hidrateze in mod corespunzator, au fost sfatuiti sa se mobilizeze realizand miscari usoare, regimul alimentar va fi alcatuit dintr-o cantitate mare de fibre ( fructe proaspete, dar si uscate), se evita alimeentele prajite sau grase, smantana, sosurile. In multe cazuri alimentatia pacientului se reia in momentul in care starea ii permite, dupa ce s-a trezit din anestezie si se observa ca nu prezinta complicatii.

Graficul.34 Tulburari de tranzit

77 de pacienti din 119 au prezentat tulburari de transit dupa interventie, astfel este foarte important realizarea unei hidratari corecte sau se v-a administra un laxative ( purgative slab) seminte de in sau ulei de parafina in cazurile de constipatie mai grave.Pacientul v-a manca putin si des iar in momentul in care nu se poate hidrata peroral se va realize hidratarea parenerala.

Graficul.35 Hidratare parenterala.

Cei mai multi pacienti s-au hidratat oral dup ace si-au revenit din anestezie astfel 42 au fost hidratati parenteral si 77 oral.

Imaginea.8 Rehidratarea parenterala.

Tabelul.9 Numar de zile de spitalizare in ATI

Cei mai multi pacienti au fost internati intre 2 si 10 zile ( 94 de pacienti din 119), 15 au necesitat o internare de 11 -15 zile si numai 7 au avut o durata de 16 – 21 de zile in functie de complicatiile survenite, acest lucru evidentiaza faptul ca durata medie de spitaolizare a unui pacient care sufera o interventie de colecistectomie este mica, el putandu-se reintegra social in cateva zile de la externare. Aceste informatii au fost evidentiate si cu ajutorul diagramei ce urmeaza.

Graficul.36 Durata spitalizarii

Graficul.37 Starea la externare a pacientului.

Dupa cum s-a putut vedea numarul de bolnavi care au prezentat complicatii a fost mic, astfel 33 dintre ei au avut o stare buna de sanatate si 87 foarte buna, acestora in momentul externarii li s-a explicat regimul alimentar ce trebuie urmat ca are voie si ce nu sa manance, modul in care v-a manca de preferat cantitati mici si dese, fara sa se grabeasca, sunt sfatuiti sa consume o cantitate mare de lichide sa cel putin normala.

Dupa 2 – 4 saptamani ( un interval mai scurt dupa colecistectomia laparoscopica, mai lung in cea clasica), pacientul se poate alimenta in mod obisnuit.

Graficul.38 Consult dupa externare

Dupa ce pacientii au fost externatii acestea sunt sfatuiti sa revina la consult dupa o luna sa se observe starea evolutiva a interventiei, se poate observa faptul ca numai 45 dintre pacienti au urmat acesta indicatie, 74 nu. In momentul in care pacientul se prezinta la medic acesta este intrebat cum se simte, i se fac analizele generalae pentru a se observa valorile bilirubinei, VSH-ului, transaminazele, de asemenea i se realizeaza si o ecografie abdominala.

4.Discutii

In urma studiului efectuat am putut constata persoanele cu risc crescut la afectiuni ale cailor biliare, factorii favorizanti ai aparitiei acestora, modul in care se realizeaza diagnosticarea, subliniind faptul ca ecografia are un rol important in stabilirea bolii prezente acest lucru regasindu-se si in literatura de specialitate.

Analizele in mod normal in afectiunile colecistului prezinta modificari la nivelul bilirubinei, a VSH-ului in momentul in care exista o infectie, a transaminazelor si de asemenea acesti pacienti prezinta diferite forme de anemie.

Am putut observa faptul ca colecistectomia laparoscopica asa cum spune si in literatura este o interventie minim invaziva, fara prea multe complicatii, pacientul fiind externat dupa cateva zile.

Acest studiu a avut rolul de a indentifica modificarile ce pot aparea in urma acestei interventii, astfel s-a putut constata ca pe durata efectuarii acesteia pot aparea anumite leziunibiliare unele cu un grad mare de severitate, cu tendinta de localizare proximala a leziuniilor, aceasta in alte studii realizate este asociata si cu leziuni vasculare ei stipuland faptul ca mai bine de 15 % din interventiile reparatorii asupra cailor biliare necesita o noua interventie.

S-a putut constata atat pe parcursul aceste lucrari cat si in altele, faptul ca aparitia anumitor modificari si complicatii pot tine atat de tipul de interventie, antecedentele pacientului si starea acestuia in momentul internarii dar si de actul operator.Dintre factori ce tin de operatie, un rol important il are experienta chirurgicala a medicului. Bismuth sustine ca incidenta leziunilor este de 3, 4% pana la 500 de colecistectomii realizate iar intr-un alt studiu efectuat pe 1518 colecistectomii laparoscopice se constata o incidenta de 2, 2% astfel cu cat chirurgul este mai experimentat cu atat complicatiile sunt mai rare.Acest fapt nu este in totalitate de vina, leziunile putand sa apara si din cauza prezentei unei modificari anatomice locale.

Factorii locali favorizanti in aparitia leziunilor biliare sunt starea de oboseala a chirurgului, neatentia, in timp ce factori care tin de pacient sunt reprezentati de obezitate, sex, varsta, status biologic, variantele anatomice locale.

Obezitatea prin prezenta adipozitatii periviscerale poate favoriza aparitia lezinilor iatrogene, facand dificila disectia si identificarea elementelor biliare, dar acest lucru nu s-a putut constata in studiu realizat deoarece pacientii lotului alcatuit aveau o greutate normala foarte putini fiind supraponderali.

In studiile de specialitate sespecifica faptul ca varsta pacientilor reprezinta un element de risc prin faptul ca grecventa aparitiei acestor leziuni survine la pacinetii de 40 de ani si la care diametru caii biliare principale este sub 5 mm, acest lucru s-a putut constata si in statistica de fata ce mai multi pacientii find cu varsta intre 40 si 60 de ani.

Variantele anatomice reprezentate de anomaliileale colecistului, ale cisticului, anomalii vasculare cat si de canalele hepatice accesorii pot crea dificultati la indentificarea anatomiei zonei.

Colecistita acuta determina aparitia unei inflamatii la nivelul triunghiului Calot astfel incat cisticul este inglobat in aceasta masa inflamatorie, iar producerea leziunii se datoreaza interpretarii anatomice gresite.

Anatomia incertain timpul efectuarii colecistectomiei reprezinta un factor de risc cu o frecventa de peste 50% , in timp ce utilizarea electocauterului trebuie facuta cu precautie, putand aparea stenozele biliare tardive, datorita reducerii suportului sanguin de la nivelul canalului hepatic comun.

Astfel cu ajutorul acestui capitol am putut sublinia asemanarile obtinute in studiul realizat comparandu-le cu alte studii dupa cum s-a putut observa , exista si similtudini intre rezultate dar si deosebiri in functie de lotul de pacienti supus studiului, de obiectivele urmarite, etc.

Concluzii

Pacienti care alcatuiesc lotul supus studiului provin din mediu urban 91 dintre cazuri si numai 28 de pacienti provin din mediu urban, astfel se poate concluziona faptul ca pacientii de la orasi sunt mult mai expusi la astfel de interventii fata de persoanele provenite de la sat.

Afectiunile biliare si interventia ce a urmat (colecistoscopia) este mult mai intalnita la pacientii de varsta medie (40 – 60 de ani), de asemenea se reliefeaza faptul ca persoanele de sex feminin sunt mai predispose la acest gen de interventie astfel 96% dintre pacientii care alcatuiesc lotul supus studiului sunt femei si numai 4% sunt de sex masculin.

Un alt factor care pare sa detina un rol important si predisponzant la aceasta interventie este inaltimea, peste jumatate dintre pacienti depasesc 160 – 180 cm, cei mai multi pacienti sunt normo ponderali avand o greutate intre 61 si 80 kg (45%), 40 -60 kg

( 23%), 81 – 100 kg (24%). Greutatea nu reprezinta astfel un factor favorizant asa cum am putut observa in alte studii de specializare in care cei mai multi pacienti erau obezi.

Unu din factorii predisponzanti il reprezinta prezenta sarcinilor la femei deoarece pe perioada sarcinii formarea caliculilor biliari este foarte des intalnita astfel 68% prezinta o sarcina in antecedente, HTA este prezenta in antecedentele bolnavului mai ales la persoanele inaintate in varsta.

Motivele pentru care s-au prezentat la medic 59 dintre ei varsau, 72 aveau senzatie de greata, 41 erau balonati, acestea sunt simptome care apar in diferite boli astfel diagnosticarea este foarte greu de stabilit in functie de ele.

76% dintre pacienti au o alimentatie nesanatoasa, haotica, cu prajeli, grasimi cantitatea ingerata de multe ori este foarte mare si numai 24 % au o alimentatie normala. Astfel aceasta caracteristica reprezinta un factor favorizant al aparitiei afectiunilor de cai biliare.

Modificarile cele mai importante observate in analizele generale sunt: 46% dintre ei prezinta valori scazute la hemoglobina, bilirubina crescuta, valorile transaminazelor crescute.Alte investigatii care au un rol important in diagnosticare sunt: ecografia abdomnala, RMN.

66% dintre pacienti au avut efectuata colecistectomie laparoscopica si numai la 34% sa efectuat interventie clasica prin incizie, iar numarul de persoane care a prezentat complicatii post operator a fost restrans, astfel 12 pacienti au prezentat sangerari postoperatorii, 27 scurgeri biliare, 29 infectii ale plagii, leziuni la nivelul altor organe

Anomaliile prezente la pacientii cu colecistectomie sunt: 48% prezinta modificari ale fluxului, aceasta apare datorita pierderii functiei de rezervor a veziculei biliare, prima problema ce rezulta din aceste modificari, este din cauza fluxului crescut de bila in tractul gastro – intestinal superior, care dupa cum am putut vedea 22% au prezentat esofagita si 20% gastrita, a doua consecinta este legata de nivelul crescut de bila la nivelul tractului gastro – intestinal inferior motiv pentru are 18% au prezentat colici.

Leziunile au fost impartite in leziuni minore 25, cuprinzand biliragii de la nivelul cisticului sau ale unor canalicule aberante din patul vezical si in leziunile biliare majore , reprezentate de stenoze sau sectiunii la nivelul cailor biliare principale.

In functie de factorii de risc, complicatiile aparute pe duratata interventiei, s-a putut constata prezenta in 19 % din cazuri a unor anomalii de cist, 35% sindrom inflamator a triunghiului Calot, 29% anomalii vasculare.

In urma interventiei realizate, pacientului i s-a administrat antiinflamatoare, analgezice, antibiotice unde a fost cazul, ei si-au revenit repede in urma interventiei.

Dupa cum s-a putut vedea numarul de bolnavi care au prezentat complicatii a fost mic, astfel 33 dintre ei au avut o stare buna de sanatate si 87 foarte buna, acestora in momentul externarii li s-a explicat regimul alimentar ce trebuie urmat ca are voie si ce nu sa manance, modul in care v-a manca de preferat cantitati mici si dese, fara sa se grabeasca, sunt sfatuiti sa consume o cantitate mare de lichide sa cel putin normala.

Dupa 2 – 4 saptamani ( un interval mai scurt dupa colecistectomia laparoscopica, mai lung in cea clasica), pacientul se poate alimenta in mod obisnuit.

Acest studiu este orientativ realizat pe o perioada scurta, dar in care s-au putut atinge scopurile specificate la inceputul lucrari.

ANEXE

Lista de grafice:

Graficul.1 Impartirea pacientilor pe mediu de provenienta

Graficul.2 Incidenta cazurilor pe mediu de provenineta din punct de vedere procentual

Graficul. 3 Varsta

Graficul.4 Incidenta cazurilor in functie de sex

Graficul.5 Procentazul cazurilor in functie de sex

Graficul.6 Inaltimea pacientilor

Graficul.7 Procentajul pacientilor in functie de inaltime.

Graficul.7 Ponderea corporala

Graficul.8 Greutatea pacientilor

Graficul.9 Nivelul de instruire

Graficul.10 Alte antecedente

Graficul.11 Antecedente

Graficul.12.Simptomele prezente la internare

Graficul.13 Alte semne si simptome

Graficul.14 Icter

Graficul.15 Obiceiuri alimentare

Graficul.16 Numarul de pacienti care au avut realizate analizele generale

Graficul.17 Hemoleucograma

Graficul.18 Alte analize

Graficul.19 Transaminazele

Graficul.20 Bilirubinemie

Graficul.21 Ecografia abdominal

Graficul.22 RMN

Graficul.23 Diagnostic

Graficul.24 Anestezie

Graficul.25 Tipul de interventie chirurgicala efectuata

Graficul.26 Complicatiile interventiei

Graficul.27 Modificari dupa colecistectomie

Graficul .28. Modificari anatomo- patologice.

Graficul.29 Tratament

Graficul.30 Tratament medicamentos

Graficul.31. Tipuri de medicatie

Graficul.32 Antiinflamatoare

Graficul.33 Antibiotice

Graficul.34 Tulburari de tranzit

Graficul.35 Hidratare parenterala

Graficul.36 Durata spitalizarii

Graficul.37 Starea la externare a pacientului.

Graficul.38 Consult dupa externare

Lista de tabele:

Tabelul.1 Distributia cazurilor in functie de mediul de provenienta

Tabelul.2 Incidenta cazurilor in functie de varsta pacientilor

Tabelul.3 Sexul pacientilor

Tabelul.4 Greutatea pacientilor

Tabelul.5 Modul de internare

Tabelul.6 Complicatiile ce pot aparea in anestezia generala

Tabelul.7 Alte complicatii

Tabelul.8 Clasificarea leziunilor biliare

Tabelul.9 Numar de zile de spitalizare in ATI

Lista de imagini:

Imaginea.1Figura 1. Anatomia căilor biliare extrahepatice

Imaginea 2 . Anatomia cailor biliare

Imaginea. 3 – Expunerea pediculului biliar și secțiunea ligamentului cistico-duodeno-colic (după I. Juvara) (2)

Imaginea.4 Apendicectomie

Imaginea.5 Ecografie.

Imaginea.6 Colecistectomia laparoscopica

Imagine.7 Interventie laparoscopica

Imaginea.8 Rehidratarea parenterala

Bibliografie.

1. Duca S. Chirurgia laparoscopică. Ediția a II-a. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2001. p. 131-208.

2. Mouret Ph. La chirurgie celioscopique. Evoloution ou Revoloution? Chirurgie. 1990; 116(10): 829-832.

3. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Iași: Editura Polirom; 1998. p. 22-66.

4. Ali A, Chawla T, Jamal A. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Is it safe and cost

effective? J Minim Access Surg. 2009; 5(1): 8-13.

5. Filip V, Pleșa C, Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Eventrațiile după chirurgia

laparoscopică. Rev Med Chir. 2000; 104(4): 83-86.

6. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iași: Editura Polirom; 2003.

7. Liu YY, Yeh CN, Lee HL, Chu PH, Jan YY, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease. World J Surg. 2009; 33(8): 1720-1726.

12. González-Rodríguez FJ, Paredes-Cotoré JP, Pontón C, Rojo Y, Flores E, Luis-Calo ES,

Barreiro-Morandeira F, Punal JA, Fernández A, Paulos A, Santos F, Cainzos M. Early or

delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis?

13. Hajjar N. Leziunile iatrogene ale cailor biliare extrahepatice, Editura Dacia; 2007

14. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie Chirurgicala. Editura Medicala 2003

15. Vintilă D, Moldovanu R, Bradea C, Filip V, Neacșu CN, Vlad N. Leziunile de trocar în chirurgia laparoscopică. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 53-56.

16. Turcu F. Colecistectomia anterogradă laparoscopică. Chirurgia. 2008; 103(5): 569-572.

Bibliografie.

1. Duca S. Chirurgia laparoscopică. Ediția a II-a. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2001. p. 131-208.

2. Mouret Ph. La chirurgie celioscopique. Evoloution ou Revoloution? Chirurgie. 1990; 116(10): 829-832.

3. Târcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopică. Vol. 2. Iași: Editura Polirom; 1998. p. 22-66.

4. Ali A, Chawla T, Jamal A. Ambulatory laparoscopic cholecystectomy: Is it safe and cost

effective? J Minim Access Surg. 2009; 5(1): 8-13.

5. Filip V, Pleșa C, Târcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Eventrațiile după chirurgia

laparoscopică. Rev Med Chir. 2000; 104(4): 83-86.

6. Târcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iași: Editura Polirom; 2003.

7. Liu YY, Yeh CN, Lee HL, Chu PH, Jan YY, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder disease in patients with severe cardiovascular disease. World J Surg. 2009; 33(8): 1720-1726.

12. González-Rodríguez FJ, Paredes-Cotoré JP, Pontón C, Rojo Y, Flores E, Luis-Calo ES,

Barreiro-Morandeira F, Punal JA, Fernández A, Paulos A, Santos F, Cainzos M. Early or

delayed laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis?

13. Hajjar N. Leziunile iatrogene ale cailor biliare extrahepatice, Editura Dacia; 2007

14. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie Chirurgicala. Editura Medicala 2003

15. Vintilă D, Moldovanu R, Bradea C, Filip V, Neacșu CN, Vlad N. Leziunile de trocar în chirurgia laparoscopică. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 53-56.

16. Turcu F. Colecistectomia anterogradă laparoscopică. Chirurgia. 2008; 103(5): 569-572.