Anatomia Articulatiei Coxo Femurale

Una dintre cele mai importante articulații este articulțtia coxo-femurală. Este o articulație mobilă, de tipul diartroză, realizată între două suprafețe articulare: una sferoidă, reprezentată de capul femural, și cavitatea articulară, reprezentată de acetabulul osului coxal.

Articulatia șoldului la om îndeplinește functii complexe de suport a greutatii corporale, permitand in acelasi timp și deplasarea corpului. În formarea articulației șoldului iau parte două oase : coxalul (care împreună cu sacrul formează bazinul) si femurul (osul coapsei ). Ele alcatuiesc articulatia soldului sau coxofemurala.

Suprafetele articulare

Osul coxal

Osul coxal este format prin sudarea a trei oase diferite: ilionul, ischionul si pubisul. Aceste oase sunt articulate între ele prin cartilaje pâna la vârsta de 15-16 ani, când încep să se osifice și ele, astfel că la adult cele trei oase sunt complet sudate între ele formând un singur os.

Coxalul este un os lat, voluminos si neregulat, torsionat ca o elice. Are o forma patrulateră, prezentand doua fețe, una laterală (externa) și alta medială (internă), patru margini și patru unghiuri. Fata externa se mai numeste  fata fesiera. Aproape de mijlocul ei se gaseste o cavitate articulară, cu contur aproape circular, care poartă denumirea de cavitate cotiloida. În ea patrunde capul femurului. Conturul cavitatii cotiloide prezinta, în partea inferioară, o scobitură, incizura acetabulară..

În interiorul cavitatii cotiloide se pot observa liniile de sudura dintre cele trei oase din care este format coxalul: ilionul este asezat deasupra cavitatii cotiloide, ischionul se afla inferior și posterior, iar pubisul inferior și anterior.  Deasupra acestei cavitati articulare, fața latarlă a coxalului este formata dintr-o suprafata larga, numita fosa iliaca laterala, iar dedesubtul cavitatii cotiloide se gaseste un orificiu larg, numit gaura obturatorie (foramen obturatum).

Deasupra cavitatii cotiloide, suprafata osului ilion este usor concava si formeaza fosa iliaca externa, pe care se află rugozități pentru inserția muschilor fesieri.

Fata internă (medială), care corespunde în portiunea superioara osului ilion, este concavă și poarta denumirea de fosa iliacă internă. Ea este marginită în partea inferioară de o creastă rotunjită numită linia arcuată , care se îndreaptă în sus. În partea superioară a liniei arcuate se gaseste o suprafață articulară pentru osul sacral, numita suprafata auriculară, pentru ca are forma asemanatoare pavilionului urechii, iar mai sus de aceasta este o suprafață rugoasa, tuberozitatea iliaca, pe care se insera ligamente din articulația sacroiliacă.

Marginea superioară a osului coxal corespunde marginii superioare a osului ilion numită creasta iliacă, pe ea inserându-se mușchii abdominali (marele oblic, micul oblic si transversul).

Marginea anterioară prezintă în partea ei superioară o proeminență numită spina iliaca antero-superioară, iar deasupra cavității cotiloide, o alta proeminență, spina iliaca antero-inferioară. La extremitatea interioară a acestei margini se află tuberculul pubian.

Marginea posterioară prezintă în partea superioară o proeminență numită spina iliaca postero-superioară, iar puțin mai jos o proeminentă numită spina iliacă postero-inferioară. Sub spina iliacă postero-inferioară se afla o scobitură adânca care poartă denumirea de marea incizură ischiatică. La extremitatea inferioară a acestei incizuri se gasește spina ischiatică. În partea inferioară a marginii posterioare se afla o tuberozitate ischiatica pentru insertii musculare.

Marginea inferioara este convexă și prezintă la extremitatea ei anterioara o suprafață articulară, fateta pubiană, care serveste pentru articularea cu pubisul coxalului opus.

Fig. vedere laterală osul coxal Fig. vedere medială osul coxal

2. Femurul

Este un os lung, pereche și nesimetric care alcătuiește scheletul coapsei. Prezintă o extremitate superioară, un corp și o extremitate inferioară.

Extremitatea superioară a femurului este formată dintr-un cap articular, gâtul, marea și mica tuberozitate. Cele doua tuberoziăți sunt voluminoase, deoarece pe ele se inseră mușchi puternici. Dimensiunile acestor tuberozități indică de la început mărimea forțelor care acționează asupra șoldului.

Capul femurului reprezintă 2/3 dintr-o sferă, este perfect rotunjit și orientat în sus, înainte și înăuntru. Puțin sub centrul lui se găsește foseta ligamentului rotund.

Gâtul femurului unește corpul cu cele două tuberozități. Axul lung al acestuia este înclinat față de axul lung al corpului femural cu 125-130°.Lungimea gâtului femural(cel mai lung gât al oaselor corpului omenesc),este în raport tot cu mărimea forțelor care activează asupra șoldului.Lărgirea bazinului, o caracteristică strictiunii bipede,a atras o depărtare a celor două tuberozități pe capul femural, mărindu-se astfel concomitent cu brațul de pârghie și forța de acțiune.

. Fig. unghiul de inclinație

Marea tuberozitate sau marele trohanter este o proeminență patrulateră, care continuă în sus corpul osului pe fața externă prezintă o creastă pentru inserția fesierului mijlociu, iar pe fața internă o cavitate pentru inserția obturatorului extern, a obturatorului intern și a celor doi gemeni. Pe marginea superioară se insera piramidalul, pe marginea inferioară vastul extern, pe marginea anterioară fesierul mic și pe marginea posterioară pătratul femural.

Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioară a gâtului și dă inserția psoasoiliacului.

Extremitatea superioară a femurului prezintă ca și osul coxal o arhitecturală inferioară sistemelor trabeculare, care demonstraeză cu prisosință relația dintre formă și funcție. Studiată pe o secțiune frontală prezintă o dispoziție caracteristică. Fasciculele trabeculare pornesc din cele două puncte extreme, capul și marele trohanter și se îndreaptă spre cele două lame corticale ale capului femural. Lama corticală este mai bine dezvoltată și se continuă sub col cu Arcul Adams.

Cum asupra extremității superioare a femurului se exercită eforturi de presiune și de tracțiune foarte puternice, fasciculele trabeculare sunt bine individualizate.

Corpul femural este îndreptat oblic de sus în jos și din înafară înăuntru. Axul lung poartă numele de axul anatomic și nu trebuie confundat cu axul biomecanic, care pleacă de la centrul capului femural și se întâlnește cu axul anatomic în partea centrală a extremității inferioare a femurului. Cele două axe fac între ele un unghi de 6-9°, deschis în sus.

Corpul femural are o formă prismatic triunghiulară și prezintă trei fețe (anterioară, internă și externă) și trei margini (posterioară, internă și externă). Pe fața anterioară se insera superior mușchiul curai (partea profundă a cvadricepsului) și inferior mușchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe fața externă se insera vastul extern al cvadricepsului, iar pe fața internă vastul intern al cvadricepsului.

Marginea posterioară este foarte dezvoltată și are denumirea de linia aspră. Pe buzele ei se insera vastul extern, pe buza internă vastul intern, iar în lungul zonei sale mijlocii cei trei adductori ai coapsei și scurta porțiune a bicepsului femural. In partea ei superioară, linia aspră se trifurcă în: creasta externă (spre marele trohanter) pentru inserția marelui fesier, o creastă mijlocie (spre micul trohanter) pentru inserția pectineului și o crestă internă (spre partea inferioară a gâtului) pentru inserția vastului intern.

Extremitatea inferioară a femurului prelungește corpul la partea lui distală mărindu-și progresiv dimensiunile atât în sens tranversal, cât și în sens anteroposterior, ajungând să aibă o formă neregulată. La partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee de forma unui mosor, alcătuită din șanțul trohleei și două versante leterale. La partea lui superioară, șanțul trohleei se continuă cu o mare scobitură, scobitura intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern și un condil intern, ultimul terminându-se mai jos decât primul. Ambii condili alungiți posterior dau extremității o formă voluată,pe fețele interne ale celor doi condili se insera extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate.Față laterală a condiluui intern prezintă o tuberozitate, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulației genunchiului. Tot pe această față se mai află și tuberculul care servește pentru inserția marelui adductor și o mică fosetă pentru inserția tricepsului sural.

Fața laterală a condilului extern prezintă o tuberozitate pe care se insera ligamentul lateral extern al articulației genunchiului.

Fig. Femurul.

3. Bureletul cotiloidal este un fibro-cartilaj ce inconjoară cavitatea cotiloidă. El are în sectiune forma de prismă triunghiulară și prezintă o suprafață aderentă sau bazală prin care se inseră de marginea acetabulului, o suprafață internă, concavă, articulară, în continuitate cu suprafața articulară a cavității cotiloide și o față externă convexă care dă inserție capsulei articulare.

Mijloacele de unire

Suprafețele articulare sunt menținute în contact prin sinoviala, capsula articulară întărită de ligamente și musculatura periarticulară.

Sinoviala

Îmbracă fața profundă a capsulei înconjurand suprafețele articulare. Ea se inseră de partea cotiloidinală pe fața externă a bureletului, iar de partea femurală pe porțiunea intrarticulară a colului între inserția capsulei și suprafața cartilaginoasă a a capului femural.

Capsula articulară

Inserția iliacă a manșonului capsular se face pe sprânceana cotiloidă și fața externă a bureletului cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe fața externă a ligamentului transvers al acetabulului.

Capsula este constituita din doua feluri de fibre:

–         fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidentiate anterior;

–         fibre circulare si anulare care abunda mai ales in partea postero-inferioara si in straturile profunde ale capsulei.

Ligamente

Capsula articulară este foarte rezistentă și este întărită prin ligamente mai ales în partea anterioară unde găsim trei fascicule dispuse în N, formată din: ligamentul iliofemural cu două fascicule (iliopretrohanterian și ilioposttrohanterian), ligamentul pubo-femural,ligamentul capului femural (ligament rotund).

Ligamentul ilio-fenmural sau ligamentul BERTIN, are forma de evantai care acoperă fața anterioară a capsulei articulare și se inseră la nivelu1 osului coxal puțin sub spina iliacă antero inferioare, iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană, prin două porțiuni bine dinstincte: fascicolul superior ilio-trohanterian și fascicolul inferior ilio-trohanterian.

Ligamentul pubo-femural, situate pe fata inferioara a capsulei se inserează în sus pe eminența ilio-pectime și pe marginea anterioară a șanțului subpubian de unde fibrele sale merg în jos, în afară și puțin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii pretrohanteriene.

Ligamentul ischio-femural, situat pe fața posterioară a capsulei articulare, pornește de la nivelul guterei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus și în afară, oblic, pe fața posterioară a colului și se inseră înainte a fosetei digitale a marelui trohanter.

Ligamentul rotund.  ligamentul rotund se prezintă ca o lamă fibroasă lungă de aproximativ 3 cm care se întinde de la foseta capului femural la scobitura ischio-pubiană a osului coxal.

Fig. Ligamentele articulatia soldului

Componenta musculară

Grupele musculare care intervin în mobilizarea șoldului se împart în: mușchii lomboiliaci, mușchii bazinului și mușchii coapsei.

Mușchii lomboiliaci se întind înspre coloana lombară la osul iliac și sunt în număr de doi: pătratul lombar psoas iliacul.

Dintre mușchii lomboiliaci nu intervine direct asupra șoldului decât psoas iliacul. Acest mușchi se suprapune cu direcția axului biomecanic ale membrului inferior. Inserția lui vertebrală pe primele vertebre lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se îndreaptă în afară în jos, trece prin fața centrului geometric al capului femural, se unghiulează înapoi, formând un unghi deschis înapoi de aproximativ 40° și se insera pe micul trohanter. Realizează astfel o puternică chingă anterioară, care împinge capul femural dinainte-înapoi, reprezentând principalul stabilizator anterior al șoldului. Dacă direcția lui se confirmă fictiv în jos, proiecția atinge spațiul intercondilian.

Datorită curburii posterioare pe care o prezintă și posibilității pe care o are de a lua drept scripete capul femural, acțiunea lui este complexă. Când își ia punct fix pe coloană și pe bazin, este flexor al ,coapsei, cu o componență de rotație instabilă. In aceste condiții psoas iliacul intervine în special după ce coapsa depășește amplitudinea se flexie de 90°. De aceea valoarea lui funcțională se determină, așezând subiectul pe un scaun și punandu-1 sa facă flexia coapsei pe bazin.Ca rotator al coapsei, acțiunea lui diferă cu poziția acestuia. Când coapsa este flectată pe bazin micul trohanter fiind situat foarte posterior față de axul femurului, psoas iliacul este rotator extern, când coapsa este extinsă pe bazin, psoas iliacul este rotator intern.

Psoas iliacul joacă un rol important și ca stabilizator al trunchiului în poziția șezând, nepermițând trunchiului să se încline lateral sau înapoi.

În mers efectuează izotonic mișcarea de flexie a coapsei pe bazin, inițiind deci faza de pendulare și tot el gradează extensia coapsei pe bazin spre sfârșitul fazei de pendulare.

Mușchii bazinului sunt în număr de nouă:

marele fesier,

fesierul mijlociu,

micul fesier,

piramidalul,

obturatorul intern,

obturatorul extern,

gemenul superior,

gemenul inferior

pătratul femural.

a.Marele fesier este cel mai voluminos mușchi al bazinului, se inseră proximal pe porțiunea posterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă oblic în jos și în afară și se inseră distal pe creasta externă a trifurcației superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator în afara al coapsei. Este de asemenea un stabilizator al poziției de hiperextensie. Intervine în mișcarea de extensie, atunci când individul poartă greutăți sau urcă pe un plan înclinat.

b.Fesierul mijlociu are o formă triunghiulară se inseră proximal pe porțiunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se îndreaptă vertical în jos și prin vârful lui se inseră distal pe fața externă a marii tuberozitați.

Când se contractă în totalitate și ia punct fix pe femur înclină lateral bazinul. Se poate contracta însă și izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizează abducția și rotația internă a coapsei, prin fasciculele lui posterioare realizează abducția și rotația externă a coapsei.

Datorită dispoziției sale ca un echer cu unghiul spre înăuntru, apasă pe fața laterală a marelui trohanter, înfundând astfel capul femural în cavitatea cotiloidă, este principalul

stabilizator lateral al șoldului.

c.Micul fesier are tot o formă triunghiulară. Prin baza lui se inseră proximal pe
porțiunea anterioară a fosei iliace externe, se îndreaptă aproape orizontal în afară și prin vârful lui se inseră distal pe marginea anterioară a marelui trohanter. Când ia punct fix pe bazin este rotator intern și adductor al coapsei, când ia punct fix pe femur este un proiector înainte al hemibazinului de partea opusă.

d.Gemenul superior se insera medial pe spina ischiatică, se îndreaptă în afară, se
unește cu tendonul gemenului inferior și se insera lateral pe cavitatea de pe fața internă a
marelui trohanter. Este rotator extern al coapsei.

e.Gemenul inferior se inseră medial pe tuberozitatea ischionului, se îndreaptă în afară și se unește cu tendonul gemenului extern. Este rotator în afară a coapsei.

f.Obturatorul intern se inseră medial pe fața internă a membranei obturatoare, care umple gaura obturatoare a osului coxal și pe conturul ei osos, trece apoi prin mica scobitură sciatică a marginii posterioare a coxalului, iese prin bazin se îndreaptă în afară și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este ca și cei doi gemeni rotator extern al coapsei și în plus este și stabilizator posterior al șoldului.

g.Obturatorul extern se inseră medial pe fața externă a mebranei obturatoare și pe conturul ei osos, trece prin spatele articulației coxofemurale și se inseră lateral pe cavitatea de pe fața internă a marelui trohanter. Este ca și gemenii și obturatorul intern rotator extern al coapsei. Prin orientarea lui paralelă cu colul femural, sub care se găsește situat, ca un adevărat coaptor articular, fiind pricipalul stabilizator inferior al șoldului.

h.Pătratul femural se inseră medial pe tuberozitatea ischiatică, se îndreaptă în afară,trece prin spatele articulației coxofemurale și se inseră lateral pe marginea posterioară a marelui trohanter. Este ca și gemenii și obturatorii, un rotator extern al coapsei.

i.Piramidalul se inseră madial pe fața anterioară a sacrului, în jurul găurilor sacrate anterioare, se îndreaptă în afară, iese din bazin prin marea scobitură sciatică și se inseră lateral pe marginea superioară a marelui trohanter.

Când ia punct fix pe bazin, rotează coapsa în exterior, fiind un sinergist al gemenilor și obturatorilor. Dacă coapsa este flectată, este un abductor al acesteia, în plus este un stabilizator posterior al șoldului.

Mușchii coapsei sunt în număr de doisprezece, se îndreaptă vertical de la bazin la coapsă, iar unii dintre ei la extremitățile superioare ale oaselor gambei;în regiunea anteroexternă a coapsei sunt patru mușchi:

tensorul fasciei latae,

croitorul,

tensorul sinovialei genunchiului

tensorul cvadripcesului femural.

Restul de opt mușchi se află în regiunea posterioară și internă a coapsei:

dreptul intern,

pectineul,

adductorul mare,

adductorul mijlociu,

adductorul mic,

semimembranosul,

semitendinosul

bicepsul femural.

a.Dreptul intern este foarte subțire se inseră proximal pe unghiul pubisului și
distal, prin intermediul formațiunii aponevrotice denumită "Laba de gâscă" pe partea
posterioară a feței interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte și tendoanele
distale ale semitendinosului și croitorului. Când capătul său central este luat ca punct fix de inserție este flexor și adductor al coapsei.

b.Pectineul se inseră proximal pe spina pubisului, se îndreaptă oblic în jos și în
afară și se inseră distal pe creasta mijlocie a trifurcației superioare a liniei aspre. Când ia punct fix capătul său central este adductor și rotator extern al coapsei.

c.Adductorul mare se inseră proximal pe ramura ischiopubiană și tuberozitatea
ischiatică a coxalului, iar distal pe tuberculul superointern al condilului intern al extremității inferioare a femurului. Când ia punct fix capătul său central este adductor al coapsei.

d.Adductorul mijlociu se inseră proximal pe unghiul pubisului, se îndreaptă în afară și în jos și se inseră distal pe zona mijlocie a liniei aspre a femurului. Când ia ca punct fix capătul său central este adductor al coapsei.

e.Adductorul mic se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal pe creasta
internă a trifurcației superioare a liniei aspre. Este adductor al coapsei când ia ca punct fix capătul său central.

Toți cei trei adductori au o direcție aproximativ oblică în afară și în jos și sunt paraleli ca direcție cu psoasiliacul. Prin direcția lor verticală devin ajutători ai psoasiliacului în rolul acestuia de a stabiliza șoldul.

In afară de adducție cei trei adductori mai ales cel mijlociu sunt și flexori ai coapsei.

f.Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu
lunga porțiune a bicepsului femural și distal prin intermediul labei de gâscă, pe partea
superioară a feței interne a tibiei. Când ia punct fix pe bazin este flexor și rotator intern al gambei, este extensor al coapsei pe bazin. Când ia punct fix pe gambă este extensor al
bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine extensor.

g.Semimembranosul se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali. îndeplinește aceeași acțiune ca și semitendinosul.

h.Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete care iau denumirea de lunga porțiune și scurta porțiune. Lunga porțiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică, împreună cu semitendinosul, iar scuita porțiune se insera pe fața externă a liniei aspre a femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capătul peroneului. Când ia punct fix pe inserțiile lui proximale bicepsul femural este flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin, când ia punct fix pe inserțiile lui distale pe gambă, devine extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pana la 10°, după care devine extensor.

Ultimul subgrup al mușchilor coapsei este reprezentat de mușchii anteriori și anume: tensorul fasciei late,croitoral, cvadricepsul și mușchiul tensor al sinovialei genunchiului.

a.Tensorul fasciei lată este cel mai superficial mușchi din regiunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă antero superioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea antero superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. în porțiunea lui externă mușchiul în totalitatea lui se unește strâns cu aponevroza coapsei și formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 46 cm, denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.

Când ia punct fix pe inserția centrală, tensorul fasciei latae este rotator în afară al coapsei. Are un rol deosebit de important în statică, în special în sprijin unilateral și în mers. în momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcțională. Prin contracția lui înclină bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femurală și extinde gamba pe coapsă.

b.Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii anterointerne a coapsei.Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și din afară înăuntru.Se insera proximal pe spina iliacă anterosuperioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă.Când ia punct fix pe inserția centrală este flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator extern al coapsei pe bazin.

c.Cvadripcesul este un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei,este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior, femurul, vastul lateral și vastul maedial.iserțiile proximale ale acestor patru mușchi sunt diferite:

Dreptul anterior se insera pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă anteroinferioară și unul reflectat pe sprânceana cotiloidă;

Vastul lateral se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter și pe buza externă a liniei aspre;

Vastul medial se inseră pe buza internă aliniei aspre;

Femuralul este situat între cei doi vaști, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre și pe fațele anterioară și externă ale corpului femural.

Cele patru porțiuni ale cvadripcesului se unesc între ele și formează tendonul cvadricipial, care înglobează rotula, iar în jos se continuă cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.

Când ia ca punat fix de inserție capetele centrale, cvadripcesul este extensor al gambei față de coapsă și accesoriu prin dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin.

Fig. Muschii coapsei, vedere posterioara. Fig. Muschii coapsei,vedere anterioara.

Fig. Muschii articulatieii soldului,vedere laterala.

Componenta nervoasă

Inervația senzitivă a capsulei articulare este dependentă de trei teritorii nervoase: Ramura profundă a nervului obturator, care se distribuie feței anterointerne a capsulei prin unul până la trei filete. In 10-30 % din cazuri există nervul obturator accesoriu care dă ramuri articulare:

Nervul crural dă ramuri articulare la fața superioară a capsulei. Aceste ramuri articulare provin din nervul cvadricepsului și a nervului pectineu. Aceste ramuri inervează și teritorii de la nivelul genunchiului;

Nervul sciatic inervează partea posterioară a capsulei prin trunchiurile nervoase ale mușchiului gemen inferior și ale pătratului crural. Acest nerv are și o ramură ce inervează teritorii articulare ale genunchiului.

În lucrările lui Kiaer se menționează existența unei inervații senzitive simpatice în spongionoasa capului femural, a unor fibre simpatice care merg spre primul și al doilea ganglion simpatic lombar.

Fig. Nervul sciatic Fig. Nervul femural si nervul cutanat femural lateral

Componenta vasculara

Este asigurată de două sisteme:

1.Sistemul arterial care este reprezentat de ramura ascendentă a arterei
circumflexe posterioare sau a anastomozei sale cu obturatoria.Această, ramură ascendentă dreaptă ce înconjoară fața posterioară a colului, formează o ansă prin anastomozarea profundă a arterei circumflexe anterioare.

Din această ansă vasculară pornesc ramurile periostice care pătrund în col la baza părții cartilaginoase a capului femural. Se pot distinge:

Pediculul superior care dă arterele capilare superioare;

Pediculii inferiori interni și externi care dau arterele capilare inferioare;

Arterele fețelor anterioară și posterioară a colului;

Artera sau arterele ligamentului rotund care provin din ramura acetabulară a arterei obturatorii. Această vascularizație este precară, adesea variabilă și inconstantă, iar uneori prezintă anastomoze cu vasele arterelor circumflexe.

Tueta și Harrison au divizat arterele intercapilare în artere epifizare (interne și externe), și arterele metafizice (superioare și inferioare). Arterele epifizare sunt dependente de artera ligamentului profund.

Fig. Sistemul arterial al articulatiei soldului

2.Sistemul venos reprezentat de drenajul venos al articulației coxofemurale prezintă următoarele componente:

a)Calea interfesieră profundă, reprezentată de una sau doua vene adesea rectilinii, între micul și mijlociul fesier. Pornește de la nivelul trohanterului mare din foseta digitală, se unește cu alte vene fesiere pentru a se termina în vena iliacă internă ce trece prin marea scobitură sciatică;

b)Calea posterioară cuprinde doua etaje:

Etajul inferior reprezentat de vena liniei aspre vertical ascendentă care se anastomozează în jos cu vena poplitee și înainte prin venele perforate cu venele planului anterior. Venele etajului inferior sunt rar impregnate în flebografia transtrohanteriană a subiectului normal dar constituie o cale de deviație importantă în artroza șoldului,

Etajul superior este reprezentat de una sau mai multe vene ce trec înapoia capului și colului femural (vena posterioară a colului), și se drenează prin vena ischiatică. Vena posterioară a colului se anastomozează cu vena liniei aspre, venele fesiere și venele circumflexe.

c)Calea circumflexă este reprezentată de o rețea de anastomoze venoase la nivelul medalionului trohanterian. Are un traiect orizontal și merge spre vena femurală la 4 cm sub arcada crurală.

d)Calea limino capsulară rezultă din unirea venelor născute la nivelul de inserție femural al capsulei articulare, având la origine un aspect trifurcat. Această cale se drenează fie

în pediculul venos circumflex, fie în vena obturatorie.

Fig. Sistemul arterial si venos al membrului inferior

PARTICULARITATILE BIOMECANICE ALE ARTICULATIEI COXO-FEMURALE

Din punct de vedere articular,articulația coxo-femurală este o enartroză cu trei grade de libertate,permițând mișcări de flexie și extensie,abducție-adducție, rotații interne și externe precum si circumducție.

Spre deosebire de articulatia scapulo-humerala, foarte mobila, articulatia coxo- femurala are o mobilitate mai redusa, in schimb fiind dotata cu o stabilitate mai mare. Prin centrul geometric al capului femural trec trei axe de miscare, foarte importante in locomotie.

–         un ax transversal (frontal) in jurul caruia se efectueaza flexia-extensia;

–         un ax sagital, care permite abductia-adductia;

–         un ax vertical, care permite miscarile de rotatie interna si externa.

STABILITATEA ARTICULAȚIEI

factorii osoși reprezentați de:

coaptarea suprafețelor articulare;

oblicitatea axului articular;

2.factorii ligamentari;

3.factorii musculari:

stabilitatea antero-posterioară (mușchiul fesier mare);

stabilitatea laterală (mușchiul fesier mijlociu);

mai participă la stabilitate : pelvitrohanterienii (fixează capul femural în cotil) și musculatura longitudinală – adductorii în balanță cu abductorii (tind să luxeze capul femural);

În sprijin unipodal, echilibrul este menținut de abductori (fesierul mijlociu) în cadrul balanței Pauwels. În sprijin bipodal, echilibrul este menținut de antagonismul între abductori și adductori.

CINEMATICA SOLDULUI

FLEXIA femurului (lant deschis)

Se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund și reprezintă apropierea coapsei de abdomen.Mișcările de flexie se asociază cu o ușoară rotație internă.

Flexia șoldului reprezintă apropierea coapsei de abdomen.

mișcarea activă cu genunchiul extins este limitată la 90° (limitată de tensionarea ischiogambierilor) , mișcarea pasivă 145°

mișcarea activă cu genunchiul flectat ajunge la 125° ( limitată de ischiogambieri și contactul coapsă-bazin) mișcarea pasivă 150°

Principalii flexori sunt:

dreptul anterior (din cvadriceps),

psoasiliacul,

tensorul fasciei lata,

croitorul,

la care se asociază până la orizontală adductorii și dreptul intern, și de la orizontală în sus fesierul mijlociu (fascicolul anterior).

Fig. Mișcarea pelvisului și șoldului în lanț închis

Fig. Flexia din articulatia soldului

in lant deschis

Fig. Mușchii Psoasiliac și Fig. Mușchiul Tensor Fig. Mușchiul

Croitor al fasciei lata Drept Anterior

EXTENSIA femurului reprezintă mișcarea in plan sagital ce constă în depărtarea coapsei de abdomen.

Se realizează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin marele trohanter și foseta ligamentului rotund . Mișcările de extensie se asociază cu o ușoară rotație externă. Extensia este limitată de tensionarea părții anterioare a capsulei articulare și ligamentul iliofemural. Hiperextensia este limitată de tensionarea ligamentului iliopubian și a ligamentului ischiofemural, fiind posibilă doar prin flectarea șoldului opus și accentuarea curburii lombare .

Extensorii principali sunt:

semitendinosul,

semimembranosul,

biceps femural,

fesierul mijlociu (fascicolul posterior),

fesierul mic

la care se asociază dincolo de orizontală adductori, dreptul intern (gracilis), obturatorul extern și pătratul femural, și pentru menținerea hiperlordozei – fesierul mare.

Extensia șoldului

Cu genunchiul extins :15°-30°

Cu genunchiul flectat :10°

Extensie pasivă 50°

Fig. Miscarea de extensie in articulatia soldului

Fig. Marele Fesier și Fig. Mușchii Semimembranos, Semitendinos și

Fesierul Mijlociu Biceps Femual

ABDUCȚIA femurului reprezină o mișcare în plan frontal ce constă în departarea coapsei de linia mediană a corpului.

Se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală , la 1 cm de artera femurală).
Abducția este limitată de tensionarea ligamentului iliopretrohanterian (în cazul articulației extinse) și de ligamentul pubofemural (în cazul articulației flectate) . Abducția și se asociază cu rotație externa.

Abducția este realizată de:

tensorul fasciei lata ,

fesierul mijlociu ,

fesierul mic,

croitor,

piriform.

Amplitudinea abducției crește prin compensarea mișcării de către bazin.

Abducția șoldului :

Activ:

Cu coapsa extinsă 60°

Cu coapsa flectată 70°

Pasiv: 70°-80°

Fig. Miscarea de abductie in articulatia soldului.

Fig. Fesierul Mijlociu și Micul Fesier Fig. Muschiul Piriform

ADDUCTIA femurului reprezintă o mișcare în plan frontal ce constă în apropierea coapsei de linia mediană a corpului.

Se realizează în plan frontal, în jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul capului femural ( reper clinic – plica inghinală , la 1 cm de artera femurală). Adducția se asociaza cu rotație internă. Adducția este limitată de întâlnirea coapselor iar după încrucișarea acestora de tensionarea ligamentelor pretrohanterian și rotund. Adductorii (mai puternici decât abductorii) sunt reprezentați de:

psoasiliac,

adductori,

fesier mic,

drept intern,

pectineu,

semitendinos,

semimembranos.

Amplitudinea adducției crește prin compensarea mișcării de către bazin.

Fig. Mușchii adducori ai soldului : Psoasiliac, Fesier Mic, Drept Intern, Pectineu, Semitendinos, Semimembranos si Adducorii.

Amplitudinea miscarii : 30°

Fig. Miscarea de adductie din articulatia soldului

ROTAȚIA EXTERNĂ și ROTAȚIA INTERNĂ

– reprezintă o mișcare în plan transversal ce constă în deplasarea coapsei spre exterior și respectiv spre interior.

Dacă se face flexie și abducție (ligamentele relaxate) poate realiza o cursă totală de 100° .
Rotația externă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian (ligament iliofemural) și ligamentul rotund.

Rotatorii externi sunt:

fesierul mijlociu (fascicolele posterioare),

fesierul mare,

gemenii,

piramidalul,

obturatorii,

pătratul femural,

pectineul,

dreptul intern,

croitorul.

Rotația internă este limitată de fascicolul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural și ligamentul ischiofemural.

Rotatorii interni sunt:

fesierul mijlociu ( fascicolele anterioare),

fesierul mic,

semitendinosul ,

semimembranosul.

Fig. Miscarea de rotatie interna si externa in articulatia soldului.

Amplitudinea mișcarii:

Rotația externă : 35°,pasiv 40°

Rotația internă : activa 15°,pasivă 20°

CIRCUMDUCȚIA

Amplitudinea mișcării :360°

Este combinarea tuturor mișcărilor, însumarea lor.
Există și posibilitatea ca printr-o tracțiune puternică laterală să se obțină un mic grad de depărtare a suprafețelor articulare, mișcare pasivă ( descrisă de Gray ) fără rol în locomoție.

Fig. Miscarea de circumductie in articulatia soldului

COXARTROZA

Artroza este o artropatie degenerativă,multifactorială și heterogenă,caracterizată prin degenerarea progresivă a cartilajului articular,insotită de o recație hipotrofică a osului subcondral ce are drept consecință neoformare de os și cartilaj și variate reacții ale celorlalte structuri articulare (sinovială,capsulă,menisc) exprimate prin modificări clinice și radiologice caracteristice.

Coxartroza este cunoscută și sub numele de artroza șoldului și reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la nivelul șoldului.

Este o boală care afectează ambele sexe dar care este singura localizare mai frecventă la bărbați, fecvența crescând cu vârsta.

Etiopatogenia coxartrozei

Din punct de vedere etiologic, deosebim artroze primitive și artroze secundare. La acestea din urmă sunt prezente cauze locale, ce pot fi încriminate în producerea bolii.

În general alterările cartilaginoase constituie un proces metabolic care incepe după 40 de ani si care adesea nu poate fi asimilat cu “ îmbătrânirea“ cartilajului.

În producerea leziunilor cartilaginoase caracteristice artrozelor sunt încriminați urmatorii factori:

Factori mecanici

Pe capul femural în sprijin unipodal ( unul din timpul mersului) se exercită de patru ori greutatea corpului. Configurația normală a articulației face ca suprafața de sprijin să fie limitată,și în consecința încarcarea pe unitatea de suprafață foarte mare.Orice abatere de la relațiile unei morfologii normale (unghiul cervico-diafizar de 130°,de acoperire a capului de 25°,de înclinare a condilului de 10° etc.) sau cauzată de o malformație congenitală: subluxație coxofemurală, coxa plana, care produc creșterea presiunii pe unitatea de suprafață,conduc la apariția proceselor degenerative la nivelul cartilajului și deci coxartroza.

Obezitatea constituie un factor favorizant al artrozelor, prin mărirea sarcinii suportate de articulațiile membrelor inferioare și ale coloanei lombare.

2.Factori traumatici

Microtraumatismele au un rol in producerea distrucțiilor suprafețelor cartilaginoase. Traumatismele importante ce determină fracturi, luxații sau subluxații, antreneză alterări ale cartilajului sau repartiții noi ale presiunilor articulare.

3.Factori endocrini si metabolici

Artrozele sunt frecvente în anumite boli endocrine:

În acromegalie, hormonul de creștere(hormonul somatotrop), secretat in exces, induce o hipertrofie cartilaginoasă, dar intrucât cartilajul se hrănește numai prin difuziune, hipertrofia se însoțește progresiv de o nutriție proastă și de o degenerescență secundară; procesele proliferative sunt , de asemenea, stimulate de hormonul de creștere.

Mixedemul se însoțește frecvent de artroze, intrucât diminuarea hormonilor tiroidieni(care au rol în sinteza substanței fundametale) determină un deficit metabolic generator de leziuni ale cartilajului.

În cursul menopauzei apar uneori artroze cu alură evolutivă deosebită, desemnate sub denumirea de artroză hipertrofică generalizată sau de poliartroză.

În momentul instalării menopauzei are loc un dezechilibru hormonal(o hipersecreție de hormon somatotrop și o secreție scazută de estrogeni) ce favorizează leziunile de tip artrozic.

Dislipidemiile pot contribui la producerea leziunilor din artroze.

4.Îmbătrânirea

Odată cu înaintarea in varstă, se produc perturbări endocrine , care nu sunt compatibile cu o activitate metabolic echilibrată a cartilajului; in condițiile acestei vitalității scăzute a cartilajului, apariția artrozelor este marcată, la aceasta contribuind și o vascularizație redusă(datorită aterosclerozei concomitente).

5.Factori inflamatori cronici

După unele inflamații(poliartrita reumatoidă) sau infecții(tuberculoză osteoarticulară), cartilajul articular poate fi alterat, dezorganizat, inlocuit printr-un țesut cicatriceal fibros, ca antrenează și alterări osoase; se produc astfel artrozele secundare.

La mai mult de jumătate din cazuri poate fi găsită o cauză precisă la originea coxartrozei. În absența unei cauze decelabile, vorbim de coxartroză primitivă (aproximativ 45% din cazuri).

Coxartrozele secundare (55% din cazuri) pot fi favorizate de malformații congenitale ale șoldului(subluxație și diplazie congenitală, protuzia acetabulară, coxa plana) sau de traumatisme, generatoare de fracturi de col femural sau de luxație coxofemurală.

Cauza cea mai frecventă a coxartrozelor secundare o reprezintă subluxația și diplazia coxofemurală congenitală(40% din cazuri); cunoașterea ei de catre medic este necesară pentru a se putea diagnostica in timp util și pentru a se aplica tratamentul chirurgical precoce in vederea corectării acestei anomalii.

Printre cazurile rare de artroză coxofemurală amintim: osteonecroza aseptică a capului femural(primitivă sau secundară), boala Paget, o veche coxită.

Clasificarea coxartrozelor

Formele clinice ale coxartrozei sunt:

– Primitive;

– Secundară.

1.     Coxartroza primitivă (cca 40-50% din coxartroza) aparent fară cauze bine definite,pe un șold farăanomalii morfologice,la vârsta de 50-60 de ani,uneori în cadrul unei boli artrozice generale. Este o coxartroză de obicei bilaterală cu coximetrie normală. În general au o evolutie lentă. Marea majoritate a coxartrozelor primitive beneficiază de tratamente conservatoare și în special balneo-fizioterapeutice de recuperare.

2.     Coxartroza secundara (50-60%) ridică cele mai dificile probleme de recuperare.Intervenția chirurgicală cât mai precoce permite și o recuperaremai bună. În cazurile avansate din punct de vedere kinetic,se intervine mai puțin la nivelul șoldului și mai mult în problemele legate de supraponderabilitate.

Coxartroza secundară cunoaste la randul ei mai multe forme:

forma traumatica, datorata unui traumatism major, cu fractura capului sau colului femural si, mai rar, a unor microtraumatisme repetate.  

forma malformativa, datorata unor anomalii congenitale: luxatii sau subluxatii congenitale (coxa plana, coxa vara, coxa vulga).  

forma postinflamatorie, rezultatul unui proces inflamator cronic in articulatia soldului.  

forma postnecrotica, datorata unor necroze aseptice ale capului femural.

Boala Paget.

Alte forme de coxartroză sunt:

3.Coxita reumatoidă-apare în contextul tabloului clinic al unei poliartrite reumatoide evoluate.Examenul radiologic permite evidențierea unor modificări locale fie prin îngustarea globală a spațiului articular,fie distrucția spațiului articular cu tendință la protruzie acetabulară,fie forme constructive cu oesteofitoză cotiloidiană și femurală.

4. Coxitele din spondilartrita anchilozantă (forma rizomelică)se pot prezenta sub patru forme :

forma erozivă și distructivă (idem ca în poliartrita reumatoidă),

forma hiperosteozantă,

forma osificantă cu anchiloză osoasă,

forma mixtă,eroziv-constructivă.

Alte cauze ale coxartrozei sunt datorate suprasolicitării, tulburări de întoarcere venoasă și supraponderabilitate.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele anamnezei, ale examenului obiectiv și examenului radiologic. Trebuie subliniat faptul că uneori coxartroza se poate traduce numai printr-o durere izolată a genunchiului.

Trebuie să se precizeze de la început daca coxartroza este primitivă sau secundară, deoarece in cazul unei coxartroze secundare este posibilă o intrevenție chirurgicală corectoare.

Examenul clinic- semne subiective si obiective

Diagnosticul pozitiv se bazează pe datele anamnezei, ale examenului obiectiv și examenului radiologic. Trebuie subliniat faptul că uneori coxartroza se poate traduce numai printr-o durere izolată a genunchiului.

Trebuie să se precizeze de la început daca coxartroza este primitivă sau secundară, deoarece in cazul unei coxartroze secundare este posibilă o intrevenție chirurgicală corectoare.

Simptomatologie. Simptomul care aduce bolnavul la medic este durerea, care apare insidios, inițial ca o fatigabilitate, ulterior având o intensitate crescândă.

Durerea are sediul anterior în regiunea inghinală, cu iradiere pe fața anterioară a coapsei, către genunchi, alteori, durerea este resimțită cu intensitate maximă pe fața externă a regiunii trohanteriene (cu iradiere pe fața externă a coapsei ) sau în regiunea fesieră (cu iradiere pe fața posterioară a coapsei, riscând a fi luată drept o sciatică).

Rareori ( în 10% din cazuri ) bolnavul poate acuza o durere izolantă a genunchiului, este o durere proiectată, care constituie o cursă clasică, ce poate fi evitată, dacă se ține seama de următoarea recomandare: orice durere a genunchiului de cauză neprecizată trebuie să ne determine să examinăm cu atenție șoldul.

Durerea bolnavului cu coxartroză este de tip mecanic: ea este agravată de mers (în special pe scări sau pe teren variat), de sprijin, de mișcare, de oboseală, ,,durere de sfârșit de zi” și calmată de repaus, unii bolnavi au și dureri nocturne.

Impotența funcțională este de intensitate variabilă, la inceput ca fatigabilitate anormală, ce împiedică pe bolnav să urce scările sau să alerge cu aceeași ușurință ca înainte, apoi ca o jenă, ce-l împiedică să-și lege șireturile la încălțăminte ( semnul pantofului), încrucișarea gambelor și pozția ,,picior peste picior” devenind dificilă sau chiar imposibilă.

Șchiopătarea apare în general dupa mai mulți ani ( 2 – 5 ) de evoluție.

Crepitațiile se simt mult mai rar la șold față de genunchi, fiind produse prin mișcarea de rotație a femurului în cavitatea acetabulară; ele sunt produse cel mai frecvent, ca și la genunchi, prin leziuni degenerative ale structurilor articulare.

Examenul funcțional al pacientului cu artroză de șold

1.La inspecție se efectuează mai întâi un examen morfofuncțional de ansamblu. Se cere bolnavului să se dezbrace și să facă câțiva pași notând:

Eventualele atitudini vicioase sau antalgice (redoarea coapsei în flexie sau a piciorului în rotație externă), tulburări statice vertebrale (scolioze, hiperlordoză lombară), dezaxările genunchilor (plat valg, scobit valg, scobit var), care pot influența statica și dinamica articulației coxofemurale. Se notează, de asemenea, tulburările mersului și tipul de șchiopătare;

La inspecția din față (în ortostatism) se urmărește dacă linia care unește spinele iliace anterosuperioare este orizontală, notând o eventuală lateroversie a bazinului;

La inspecția din profil se studiază linia care unește spina iliacă antero superioara cu spina iliacă posterosuperioară. Se notează o eventuală basculare anterioară a bazinului (însoțită de hiperlordoza lombară) sau o basculare posterioară (însoțită de ștergerea lordozei lombare);

La inspecția din spate, în ortostatism, se urmărește menținerea orizontalității normale a liniei care unește spinele iliace posterosuperioare. Când se constată o înclinare laterală a bazinului se așează subiectul pe un taburet: dacă bascularea bazinului dispare, cauza este o inegalitate de lungime a membrelor inferioare, iar dacă bascularea bazinului se menține și în poziția așezat, cauza probabilă a lateroversiei bazinului este o deformație vertebrală sau o scolioză. Pe de altă parte se analizează capacitatea funcțională de menținere a orizontalității bazinului în timpul mersului și mai ales în stațiunea unipodală (normal, bazinul își menține orizontalitatea datorită contracției fesierului mijlociu). Dacă în această poziție bazinul coboară de partea piciorului ridicat este vorba de o coxopatie însoțită de deficitul mușchilor pelvitrohanterieni.

2.La palparea efectuată pe subiectul culcat se precizează topografia durerilor și eventualele modificări ale grupelor musculare periarticulare (contracturi, atrofii). Se notează zonele dureroase anterioară (inghinală), posterioară (fesieră),externă (trohanteriană). Coxopatiile pot fi însoțite de dureri iradiate: posterioare (care să simuleze o sciatică), anterioare (care să simuleze o cruralgie),pe fața internă a coapsei (afectarea nervului obturator) . Se măsoară comparativ perimetrul coapselor (la 10 cm deasupra bazei rotulei),deasemenea se măsoară cu atenție lungimea comparativă a membrelor inferioare în raport cu maleola internă (distanța spino-maleolară,trohantero-maleolară și ombiloco-maleolară )

Percuția directă- retrotrohanterian,este pozitiv dacă apere durerea.

Percuția indirectă – se executa percuții la nivelul talonului,este pozitiv dacă apare durerea.

Un aspect important al tabloului clinic este limitarea mobilității articulare, a rotației, apoi abducției și adducției, iar în formele avansate și a flexiei.Treptat se instalează o atitudine vicioasă în flexum, rotație externă și adducție. Relativ precoce apare hipotonia și atrofia grupelor musculare fesiere și cvadricipitale.

3.Examenul mobilității sau bilanțul articular oferă date importante asupra limitării elective sau globale a mișcărilor fundamentale, instabilitate și tulburările mersului. Se va calcula apoi coeficientul funcțional de mobilitate,știind că sectoarele cu cea mai mare valoare funcțională sunt primele 45° de flexie și primele 15°de abducție:

Flexia activă, cu genunchul întins este de 90° iar cu genunchiul flectat este de 120° .în caz de redoare a coxofemuralei în "flexum" se măsoară unghiul dintre planul mesei și axul coapsei. Flexia se limitează rapid în artrite, în timp ce în artrozele de șold se menține mult timp normală.

Extensia activă din decubit ventral este normală de 20° cu genunchiul întins și de 10° cu genunchiul flectat (extensia pasivă atinge 30°). Extensia este limitată în coxite și în puseele acute de coxartroză.

Abducția activă din decubit lateral în depărtarea membrului inferior de la linia 0 este de 45-60°, cu genunchiul extins.

Adducția activă din decubit dorsal (cu membrul inferior deplasat în abducție sau ușor ridicat în flexie), gonimetria indică o amplitudine de 30°.

Rotația externă și internă, din decubit ventral, cu genunchiul flectat și gamba ridicată vertical la 90°. Se deplasează gamba în afară , măsurând cu gonimetrul rotația internă (30°în raport cu verticala ridicată din genunchi), apoi se deplasează gamba înăuntru și se măsoară rotația externă a coapsei (60°).

Studiul mersului(anomaliile participării articulațiilor coxofemurale la cei patru timpi ai mersului). „Dublul sprijin posterior" este deficitar în coxopatii prin limitarea extensiei și prin atrofia mușchiului cvadriceps. Perioada „oscilantă" (deplasarea membrului superior desupra solului dinapoi-înainte) poate fi limitată printr-un „flexum" al coxofemuralei afectate. In al treilea timp al mersului („dublul sprijin anterior"), când piciorul ia contact cu solul, orice deficit al flexiei active în coxofemurală limitaezădesfașurarea acestui timp. în sfârșit, în al patrulea timp al mersului („sprijin unipodal") care presupune o bună stabilitate pe un singur picior, modificările morfofuncționale ale coxofemurale pot pot copromite stabilitatea la sprijinul unipodal, obligând trunchiul să se aplece anterior.

Șoldul – bilanț muscular.

1.Flexia șoldului

Mușchi principali: iliopsoas.

Mușchi accesori: dreptul anterior, croitorul, tensorul fasciei lata, pectineul, adductorii (fibrele oblice), flectează coapsa până la orizontală.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit controlateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susținută cu genunchiul extins (după Sbenghe T.);

Variantă: subiectul în decubit dorsal, coapsa ușor flectată pe bazin, se indică subiectului să continue flexia coapsei pe bazin.

Stabilizarea: se realizează pe pelvis în basculare posterioară, prin apucarea spinei iliace anterosuperioare.

F1: nu se poate palpa din cauza planului profund în care se găsește.

F2: din poziția de decubit controlateral, membrul inferior este susținut de către kinetoterapeut sau sprijinit pe o placă talcată, se indică subiectului să execute o flexie a coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat, pentru a evita contracția izometrică a ischiogambierilor.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit dorsal cu membrul inferior opus extins, cel testat flectat la 90°; Variantă: subiectul în șezând cu șoldul și genunchiul la 90°, gamba atârnând.

F3: din pozitia antigravitațională,subiectul execută flexia șoldului, fără rezistență.

F4: respectând aceeași poziție se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a coapsei pe partea anterioară, la jumătatea cursei de mișcare.

F5: rezistența aplicată în aceeași regiune este mai mare sau excentrică.

Substituții: flexia trunchiului, flexia genunchiului.

2.Extensia șoldului

Mușchi principali: fesierul mare, semitendinosul, semimembranosul, bicepsul femural (capul lung). Mușchi accesori: piriform (piramidal), fibre din adductorul mare.

Poziția fără gravitație: decubit controlateral, cu coapsa de testat pe o placă sau susținută cu genunchiul extins (după Sbenghe T.).

Stabilizarea se realizează pe bazin la nivelul sacrului, pentru a evita anteversia acestuia și hiperlordoza lombară secundară, deoarece apare riscul compensării de către mușchii spinali.

F1: palparea în centrul fesei și a pliului subfesier;

F2: din poziția de decubit controlateral, membrul inferior este susținut de către kinetoterapeut sau sprijinit pe o placă talcată, se indică subiectului să execute o extensie a coapsei pe bazin, cu genunchiul flectat, pentru a evita contracția izometrică a ischiogambierilor;

Poziția antigravitațională: decubit ventral cu genunchiul flectat la 90°;

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută extensia șoldului, fără rezistență;

F4: respectând aceeași poziție se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a coapsei pe partea posterioară, la jumătatea cursei de mișcare;

F5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică.

Substituții: extensia coloanei lombare.

3. Abducția șoldului

Mușchi principali: fesierul mic și mijlociu, tensorul fasciei lata (cu genunchiul flectat).

Mușchi accesori: Fibre superioare din mușchiul mare fesier, croitor.

Poziția fără gravitație: decubit dorsal, cu genunchiul în extensie.

Stabilizarea se realizează pe pelvis.

F1: palparea pentru fesierii mic și mijlociu lateral de articulația coxofemurală, sub creasta iliacă, iar pentru tensorul fasciei lata, caudal de SIAS.

F2: abducția coapsei cu genunchiul extins prin alunecare pe planul patului sau prin susținere de către kinetoterapeut;

Poziția antigravitațională: decubit controlateral cu genunchiul de sprijin flectat din șold și genunchi pentru a stabiliza bazinul și trunchiul, iar genunchiul homolateral extins;

F3: din pozitia antigravitațională, subiectul execută abducția șoldului, fără rezistență.

F4: respectând aceeași poziție se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a coapsei partea laterală la jumătatea cursei de mișcare;

F5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică. Pentru subiecții cu fragilitate osoasă, kinetoterapeutul opune rezistență cu antebrațul.

Substituții: înclinarea trunchiului de aceeași parte.

4.Adducția șoldului

Mușchi principali: adductorul lung, adductorul scurt, pectineu, gracilis, adductorul mare.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior opus abdus, cu genunchiul în extensie;

Variantă: subiectul în decubit dorsal, cu membrul inferior abdus, iar cel testat în prelungirea corpului cu genunchiul extins; Stabilizarea: se realizează pe pelvis.

F1: palparea pentru adductorul lung pe fața internă a coapsei în jumătatea superioară; pectineul deasupra adductorului lung; al treilea fascicol al marelui adductor, la nivelul condilului medial al femurului; tendonul dreptului intern pe fața medială a genunchiului; adductorul scurt și partea superioară a marelui adductor sunt acoperiți de ceilalți mușchi.

Poziția antigravitațională: subiectul în decubit homolateral, membrul inferior controlateral este susținut de către kinetoterapeut în abducție, cu genunchiul extins;

Variantă: subiectul în decubit homolateral, membrul inferior controlateral este sprijinit pe masă în partea anterioară a corpului cu genunchiul flectat.

F3: din pozitia antigravitațională, subiectul execută adducția șoldului, fără rezistență.

F4: respectând aceleași poziții se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a coapsei partea medială la jumătatea cursei de mișcare;

F5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică. Substituții: înclinarea trunchiului de partea opusă , rotație externă a șoldului

5.Rotația externă a șoldului

Mușchi principali: obturator extern, obturator intern, pătrat femural, piriform, gemen superior, gemen inferior, fesier mare.

Mușchi accesori: biceps femural și croitor.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90°, sprijinite sau susținute de către kinetoterapeut;

Stabilizarea: pe creasta iliacă;

F1: medial de marele trohanter;

F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută rotația externă;

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând la marginea mesei cu șoldul și genunchiul la 90° gamba atârnând liberă.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută rotația externă, fără rezistență;

F4: respectând aceleași poziții se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a gambei partea medială la jumătatea cursei de mișcare;

F5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică. Substituții: abducție, flexia șoldului.

6. Rotația internă a șoldului.

Mușchi principali: fesierul mic și mijlociu și tensorul fasciei lata.

Mușchi accesori: semitendinos și semimembranos.

Poziția fără gravitație: subiectul în decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectate la 90° sprijinite sau susținute de către kinetoterapeut.

Stabilizarea: se realizează pe creasta iliacă.

F1: palparea pentru fesierii mic și mijlociu lateral de articulația coxofemurală, sub creasta iliacă, iar pentru tensorul fasciei lata, caudal de SIAS. F2: din poziția fără gravitație, subiectul execută rotația internă;

Poziția antigravitațională: subiectul în șezând la marginea mesei cu șoldul și genunchiul la 90° gamba atârnând liberă.

F3: din poziția antigravitațională, subiectul execută rotația internă, fără rezistență;

F4: respectând aceeași poziție se opune o ușoară rezistență în 1/3 distală a gambei partea laterală la jumătatea cursei de mișcare.

F5: rezistența aplicată este mai mare sau excentrică.

Se vor aprecia punctele dureroase și contractura musculară (mușchii adductori, psoas, tensor al fasciei lata, pelvitrohanterieni) și hipotonia sau hipotrofia musculară (mușchiul fesier mijlociu, mușchiul cvadriceps).

Stadializarea clinico-evolutivă a coxartrozei, indiferent de etiopatogenie, se poate face după mai multe criterii, în funcție de durere, mobilitate (redoarea articulară) și posibilitatea mersului, după

Merle d’Aubigne existând 6 stadii: 

STADIUL I
DURERE – foarte vie la mers, împiedicând orice activitate;
– nocturnă cu caracter aproape permanent;
MOBILITATE – proiecție complet dispărută, cu redoare strânsă și atitudini vicioase în mai multe poziții dar în special în flexie, adducție și rotație externă – așa numita: a doua poziție de maximă capacitate a șoldului;
MERS – posibil numai cu sprijin auxiliar (cârje axilare)

STADIUL II
DURERE – vie la mers;
MOBILITATE – flexie 40°; abducție 0°cu atitudine vicioasă; – extensie 0° , rotația internă 0° ; 
MERS – numai cu sprijin auxiliar. 

STADIUL III
DURERE – vie la mers dar permițând o oarecare activitate; 
MOBILITATE – flexie 40 –80°, abducție 0° fără atitudine vicioasă; – extensie 0° , rotație internă 0° ; 
MERS – cu o cârje, mers limitat, mai puțin de o oră fără durere, șchiopătat;

STADIUL IV
DURERE – în timpul mersului, după acesta, dar dispărând rapid în repaus; 
MOBILITATE – flexie 90°, abducție 20°, extensie 10° , rotație internă 5-10°;
MERS – prelungit cu o cârje, limitat fără cârje cu o șchiopătare ușoară; 

STADIUL V
DURERE – ușoară și intermitentă ce nu împiedică o activitate normală; 
MOBILITATE – flexie 90°, abducție 25°, extensie 10°, rotație internă 10-15°;
MERS – fără sprijin auxiliar, cu claudicație lejeră numai la oboseală; 

STADIUL VI
DURERE – absentă;
MOBILITATE – flexie 110°, abducție 40°, extensie 25°, rotație internă 20-25°;
MERS – normal.

O altă STADIALIZARE clinico-evolutivă a coxartrozei descrie trei stadii evolutive:

stadiul inițial – prezintă dureri intermitente, cu caracter mecanic, accentuate la ortostatism și mers prelungit, uneori mersul este ușor modificat, se reduce moderat aria de mers;

stadiul mediu evolutiv – dureri cvasipermanente, redoare articulară cu reducerea moderată a unghiurilor funcționale coxo-femurale (pentru mersul pe teren plat este nevoie de 400–600 flexie, pentru urcatul-coborâtul scărilor 800 – 1000 flexie), dezvoltarea unor atitudini vicioase (încă posibil de corectat, depinzând de etiologia coxartrozei) și apariția ruperii balanței echilibrului între agoniști și antagoniști;

stadiul final – dureri de tip hiperalgic și modificări funcționale severe caracterizate de prezența unor poziții vicioase ireductibile, limitarea marcată a mobilității cu tendință la anchioză, hipotrofii și contracturi musculare importante.

Semnele pozitive de boala sunt două și anume :

-semnul pantofului (’Duverney)-bolnavul nu poate efectua flexia-rotația necesară sprijinirii piciorului pe coapsa opusă.

-semnul cifrei 4’ sau semnul Patrick (ansamblul miscărilor de flexie-abducție-rotație externă)-bolnavul este în decubit dorsal, cu bazinul fixat,coapsa în abducție, genunchiul flectat și călcâiul sprijinit pe genunchiul opus; se măsoară distanța genunchi-planul patului.Este normal dacă piciorul ajunge la orizontală,în coxartroză>20-30 cm.

-testul Trendelenbur se efectuează cu pacientul în poziție ridicată, cu sprijin pe membrul înferior afectat. În mod normal, când un pacient se sprijină pe o extremitate, mușchii abductori se contractă, cauzând pelvisul de partea opusă să se ridice ușor. În prezența unei patologii a șoldului cu slăbiciunea mușchilor abductori, aceștia nu se mai pot contracta, făcând ca pelvisul de partea opusă să nu se mai poată ridica și chiar să se coboare. Pacienții cu acest test pozitiv pot prezenta mers Trendelenburg.(ca sa se excluda existent unei scolioze pacientul este asezat pe scaun,deviatia nu se corecteaza in cazul existentei unei scolioze.)

-distanta dintre călcâie la departarea lor se reduce sub un 1m.

Investigatii paraclinice- ex radiologic, probe laborator

Probe imagistice

Coxartroza este prin excelenta un diagnostic care se stabileste prin radiologie simpla. Este necesara o radiografie de bazin de fata (antero-posterioara) si profil de sold .

In anumite situatii pot fi necesare investigatii imagistice suplimentare, mai ales in stabilirea planului operator in prezenta unor modificari arhitecturale importante la nivelul soldului, sau cand este necesar un diagnostic diferential mai detaliat. Se pot efectua astfel CT (tomografie computerizata) sau RMN (rezonanta magnetica nucleara) care aduc mai multe informatii despre arhitectura locala sau partile moi din regiunea coxo-femurala.

Modificarile radiologice tipice in coxartroza sunt :

pensarea spatiului articular (ingustarea spatiului dintre capul femural si acetabul – zona din bazin cu care se articuleaza acesta)

aparitia osteofitelor (excrescente osoase, ciocuri) la nivelul femurului proximal si acetabulului

aparitia geodelor ( defecte osoase circumscrise) si a condensarilor osoase (zone cu densitate crescuta)

Fig. 1.cavități intra-articulare 2. scleroză sub-condrală 3. osteofite 4. pensare

In coxartrozele secundare pot sa apara in functie de afectiunea determinanta si alte modificari radiologice

incongruenta dintre capul femural si acetabul ( in displaziile luxante)

diverse deformari ale capului femural ( sechele de Perthes, epifizioliza, necroza avasculara a capului femural)

aplatizarea acetabulului (coxa plana) sau adancirea acestuia (coxa profunda)

diverse modificari ale unghiurilor de la nivelul colului femoral ( coxa vara, valga),etc.

Fig. Imagine radiologica coxartroza

Fig.Imagine R.M.N

Probe de laborator in coxartroza

Nu exista modificari ale probelor de laborator specifice coxartrozei primitive.

Cu toate acestea, in vederea stabilirii unui diagnostic corect cat si pentru planificarea operatiei trebuie efectuate analizele uzuale ( hemoleucograma, coagulograma,biochimia, grupul sangvin si Rh), precum si markerii inflamatiei ( PCR, fibrinogen, etc). In vederea artroplastiei totale de sold trebuie exclusa prezenta oricarei infectii active, deci se va efectua si urocultura si un consult stomatologic detaliat.

Criterii biologice

-VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare

-semne de sinovita inflamator.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu:

Nevralgia sciatică sau crurală, situație care o gasim când este vorba de o durere posterioară (nerv sciatic) a fesei și a coapsei respectiv anterioara (nerv crural) examenul clinic atent arată in cazul coxartrozei o diminuare a mobilitații șoldului, mișcarile maxime determinând dureri, in timp ce manevrele de elongație a sciaticului si cruralului sunt negative.

Coxita reumatismală izolată, localizare la șold a unei monoartropatii inflamatoare, are un alt tablou clinic si radiologic. Din punct de vedere clinic, se remarcă intensificarea nocturnă a durerii, iar radiologic, subliniem că semnele de distrucție sunt predominante, în comparație cu cele de construcție(se observă, in primul rănd, o pensare a spațiului articular și ulcerații ale osului subcondral).

Osteonecroza idiopatica a capului femural, afecțiune care se traduce, ca si coxartroza, prin dureri ale șoldului este mult mai rară; examenul radiologic evidențiază integritatea spațiului articular(nu se remarcă nici o pensare, cal putin in perioada inițială) și integritatea cotilului, toate modificările radiologice având drept sediu capul femural, care prezintă o zona de osteocondensare și care cu timpul se turtește la nivelul conturului sau superior; mai târziu se poate remarca și disecția unui sechestru bine delimitat.

Coxopatiile pagetice.

Artropatii tabetice- este o forma de neuropatie articulara caracterizata prin degenerare cronica progresiva, cu efuziunea fluidelor in spatiul sinovial. Este sinonim: boala Charcot.

Periatrita soldului- este provocata, in general de o tendinita a muschilor fesieri, responsabila de o durere atunci cand subiectul departeaza coapsa de axa corpului, sau de o tendinita a muschilor abductori, frecventa la sportiv (rugby, fotbal).

Evoluție și prognostic

Evoluția este lentă, progresivă, întinzăndu-se pe un număr mare de ani, impotența funcțională se accentuează progresiv, ea determinând un grad de invaliditate dupa 7-15 ani de evoluție. Datorită intensificării durerii și impotenței funcționale se reduce progresiv perimetrul de mers, se produce o oarecare hipotrofie musculara, bolnavul simțind nevoia să se folosească de un baston pentru sprijin.

Coxartroza este bilaterală relativ frecvent (în aproximativ 50% din cazuri), fie de la început, fie, mai des, după câțiva ani de decalaj între cele două părți.

Evoluția spontană a artrozelor de șold este adesea spre o agravare progresivă, cu creșterea durerilor și instabilității in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariția de atitudini vicioase. In forma clinică particulară, denumită "coxartroză rapid distructivă" redoarea in coxofemurala se agravează in câteva luni cu invaliditate gravă. De regula este dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de acalmie de câteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezintă cu semne radio logice avansate, dar odată instalată, coxartroză evoluează lent, în ani spre agravare progresivă.Mișcările articulare se limitează, atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.

Dacă leziunile sunt de o singură parte, mersul este posibil, iar dacă este bilaterală bolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate însă și cazuri de ameliorări unice și radiologice evidente, chiar cu reapariția spațiului și interliniei articulare. Aceste ameliorări sunt explicate prin reacțiile morfopatologice ce ar avea semnificația unor încercări de vindecare anatomică și care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafețe articulare și la refacerea spațiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparație a cartilajului incluzând pot conserva articulația.

Tratamentul in Coxartroza

Remediile terapeutice utile în tratamentul artrozei sunt de natură diversă; în general cele mai bune rezultate se obțin cu o abordare „integrată” ce ține cont de diversele posibilități de intervenție.

Măsuri igienico-dietetice:

2.Tratamentul medicamentos in coxartroza consta pe de o parte in folosirea unei medicatii antialgice si antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de alta parte in folosirea unei medicatii ce isi propune sa influenteze pozitiv insusi fondul evolutiv al bolii (medicamente numite de reumatologii americani Direase Modifying Osteo Arthritis Drugs DMOAD).

Principalele grupe de medicamente folosite in tratamentul artrozelor:

1.Tratamentul simptomatic:

A. cu actiune de scurta durata

a)      analgeticele (paracetamo1, tramadol)

b)    antiinflamatoarele nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, indometacin, piroxicam, tenoxican, celebrex, movalis, ketoprofen

c)     gel-urile si unguentele: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel,

B. cu actiune de lunga durata

a.      corticosteroizii depozit, intraarticular: triamcilonon

b.     acidul hialuronic

2. Medicamentele DMOAD :

–         glucozaminosulfat

–         condroitinsulfat

–         pentosansulfat  

–         orgoteina  

–         extracte de avocado si soia

–         tetraciclinele

–         terapiile experimentale.

Ortezarea

3.Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce se adreseaza bolnavilor cu coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca displazia subluxanta de sold, carora li se efectueaza osteotomii corectoare.

Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adreseaza bolnavilor cu artroze de sold evoluate, care nu mai raspund la tratament medical. Acestora li se implementeaza proteze totale de sold.

Intervențiile chirurgicale non-protetice;

Intervențiile chirurgicale protetice.

5. Programul complex de recuperare balneofizicală și kinetoterapeutică:

Termoterapie, hidrotermoterapie, hidrokinetoterapie;

Kinetoterapie;

Masaj;

Balneoclimatoterapie;

Rontgenterapie;

Acupunctura;