Analiza Evolutiei Diabetului Zaharat cu Debut Intre 30 Si 40 de Ani

Analiza evolutiei diabetului zaharat cu debut intre 30 si 40 de ani

PARTEA GENERALĂ

DEFINIȚIE

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen din punct de vedere etiopatogenic, clinic si terapeutic, a carui manifestare esentiala este hiperglicemia cronica, determinata de scaderea secretiei de insulina ( deficit absolut ) si/sau tulburarea actiunii acesteia ( deficit relativ ).

Datorita insuficietei absolute sau relative a secretiei de insulina, consecutiv hiperglicemiei cronice, apar si modificari ale metabolismului proteic, lipidic si hidroelectrolitic. De aceea, desi diabetul zaharat ar putea fi inclus printre bolile endocrine, manifestarile sale majore sunt de ordin metabolic.

In cadrul acestui sindrom heterogen, hiperglicemia cronica impreuna cu alti factori conduc la aparitia in timp a unor complicatii cronice sistemice (vasculare, nervoase, etc.) in special la nivelul rinichiului, ochiului, sistemului nervos si inimii, fapt care determina reducerea calitatii si a duratei vietii pacientilor.

EPIDEMIOLOGIE ȘI IMPORTANȚĂ

Desi date epidemiologice propriu-zise exista doar din prima parte a acestui secol, diabetul zaharat este cunoscut inca din antichitate, manifestarile sale clinice fiind descrise in Papirusul Ebers in anul 1500 î.H. Cuvantul “diabet” provine din grecescul “diabeiu”, ceea ce inseamna “a se scurge ca printr-un sifon” si se refera la poliuria marcata a unor pacienti.

Cunostintele referitoare la diabetul zaharat s-au imbogatit de-a lungul timpului, culminand in secolul XX, odata cu descoperirea insulinei ( in 1921 de catre savantul roman Nicolae Paulescu ), producerea insulinei pure si folosirea acesteia pentru prima data la om (in 1922 de catre cercetatorii Frederick Banting si Charles Best cu ajutorul chimistului de elita J. B. Collip), aparitia antidiabeticelor orale si elucidarea structurii insulinei de porc ( in 1955 de catre Sanger – Premiul Nobel ), si succesul obtinut in sinteza insulinei ( in 1963 ).

La ora actuala in lume exista, probabil, peste 150 milioane de diabetici, din care 10-15% sunt tratati cu insulina. Studiile epidemiologice efectuate in diferite tari subliniaza faptul ca in ultimele decenii, cresterea procentului pacientilor cu DZ a fost paralela cu cresterea standardului de viata ( de exemplu, in SUA procentul de diabetici s-a dublat in ultimele doua decenii )

Se preconizeaza ca numarul bolnavilor de diabet zaharat la nivel mondial va ajunge la 240 milioane in anul 2010 si la cca 300 milioane in anul 2025. Prevalenta medie a DZ la adult este apreciata la 2-3% inclusiv in Romania, si creste cu varsta, ajungand la 7-9% dupa varsta de 60 de ani. Din totalul pacientilor cu diabet zaharat, ~10% prezinta DZ tip 1, iar restul de ~90% prezinta DZ tip 2.

Problema diabetului zaharat este foarte importanta peste tot in lume, atat datorita frecventei dar si a gravitatii bolii,diabetul zaharat afectand negativ speranta de viata si calitatea acesteia. La ora actuala se considera ca diabetul este principala cauza de cecitate la adultii cu varste intre 20 si 74 de ani, principala cauza de amputare nontraumatica a membrelor inferioare si de insuficienta renala cronica si contribuie in mod esential la decesul prin infarct miocardic. Din fericire, rezultatele Studiului pentru Complicatiile si Controlul Diabetului ( Diabetes Control and Complications Trial – DCCT ) au dovedit ca mentinerea pe toata durata vietii a unei glicemii foarte apropiate de normal poate incetini progresia si chiar intarzia aparitia complicatiilor microvasculare si neurologice ale diabetului.

Nu in ultimul rand, DZ este o boala foarte costisitoare datorita evolutiei cronice indelungate, dar si datorita faptului ca asistenta medicala, desi gratuita pentru diabetici, este foarte scumpa pentru societate.

CLASIFICARE

Datorita heterogenitatii etiopatogenice, clinice si evolutive, diabetul zaharat a cunoscut terminologii si clasificari care s-au schimbat de-a lungul timpului. La ora actuala se foloseste clasificarea etiologica intocmita de Centrul de Diagnostic si Clasificare ADA (American Diabetes Association) in anul 1997 si adoptata de catre OMS in anul 2000. Aceasta clasificare adauga la clasificarea de baza a diabetului zaharat si alte perturbari glicemice mai usoare decat DZ:

1. Diabet zaharat tip 1, caracterizat printr-o distrugere a celulelor care duce la aparitia unui deficit absolut de insulina.

Autoimun

Idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2, care poate merge de la insulinorezistenta predominanta cu deficit relativ de insulina, pana la deficit de secretie predominant cu insulinorezistenta.

3. Alte tipuri specifice de DZ, asociate cu unele stari si sindroame:

A. Deficit genetic al celulei : defect al genei HNF-1 de pe cromozomul 12 ( fostul MODY 3 ), defect al genei glucokinazei de pe cromozomul 7 ( fostul MODY 2 ), defect al genei HNF-4 de pe cromozomul 20 ( fostul MODY 1 ), etc.

B. Defecte genetice ale actiunii insulinei: insulinorezistenta tip A, leprechaunism, sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic, etc.

C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatite cronice, chist pancreatic, traumatisme si pancreatectomie, fibroza chistica, cancer pancreatic, hemocromatoza, pancreatopatie fibrocalculoasa, etc.

D. Boli endocrine: acromegalie, sindrom Cushing, feocromocitom, glocagonom, hipertiroidism, aldosteronom, somatostatinom, etc.

E. DZ indus de droguri si substante chimice: diuretice tiazidice, agonisti -adrenergici, acid nicotinic, pyriminil (Vacor), pentamidina, glucocorticoizi, contraceptive orale (estrogenice si progesteronice), hormoni tiroidieni, -interferon, etc.

F. Infectii: rubeola congenitala, citomegalovirus, etc.

G. Forme rare de DZ indus imun: sindromul “barbatului rigid” ( “stiff-man” syndrome ), anticorpi antireceptori de insulina, etc.

H. Alte sindroame genetice asociate cu DZ: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram, ataxie Friedreich, sindrom Prader Willi, coree Huntington, distrofie miotonica, porfirie, etc.

4. Diabet zaharat gestational

5. Scaderea tolerantei la glucoza STG ( IGT = impaired glucose tolerance ): glicemia à jeun <126 mg% si glicemia la 2 h (TTGO) cuprinsa intre 140-200 mg%.

6. Scaderea tolerantei la glucoza à jeun STGJ ( IFG = impaired fasting glucose ): glicemia à jeun intre 110-125 mg%.

Trebuie mentionat ca toate cifrele se refera la dozarea glucozei din plasma venoasa, cu glucozoxidaza. In sangele capilar, glicemia à jeun este mai redusa cu ~18 mg% decat cea dozata in plasma venoasa, pe cand glicemiile postprandiale sunt egale.

Diabetul zaharat tip 1 apare in special la tineri (sub 30 de ani), dar poate aparea la orice varsta, si se caracterizeaza prin nivele scazute sau absente de insulina endogena circulanta si tendinta crescuta la cetoacidoza. Administrarea insulinei exogene previne cetoacidoza si este indispensabila pentru supravietuire.

Diabetul zaharat tip 2 se caracterizeaza prin nivele normale, crescute sau scazute de insulina circulanta si nu prezinta tendinta la cetoacidoza. Majoritatea pacientilor prezinta hiperinsulinemie si insulinorezistenta; totusi insulinopenia se poate dezvolta odata cu progresia bolii. Aproximativ 50% dintre barbatii si 70% dintre femeile cu DZ tip 2, prezinta obezitate. Apare predominant dupa varsta de 40 de ani, dar poate aparea, de asemenea, la orice varsta.

Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cuprinde:

pacienti tratati numai cu regim alimentar

pacienti tratati cu regim alimentar si medicatie antidiabetica orala

pacienti tratati cu insulina (Diabet zaharat tip 2 insulino-necesitant), aceasta fiind introdusa dupa o perioada mai scurta sau mai lunga de tratament oral. In acest tip de DZ, administrarea insulinei exogene este necesara (dar nu indispensabila ca in DZ tip 1) pentru obtinerea unui echilibru metabolic mai bun si implicit pentru reducerea riscului complicatiilor cronice. DZ insulino-necesitant cuprinde, probabil, si cazuri de DZ tip 1 in devenire, cu evolutie lenta catre momentul in care administrarea insulinei devine obligatorie si indispensabila pentru supravietuire. Acest fenomen a fost numit insulinodependenta secundara sau diabet autoimun cu evolutie lenta a adultului (LADA).

Diabetul zaharat gestational apare in cursul sarcinii si datorita acesteia, si trebuie sa dispara la scurt timp de la evacuarea fatului. Apare in special la gravide cu varsta mai inaintata, care prezinta obezitate si istoric familial de DZ, si se asociaza cu un risc crescut de macrosomie fetala. Etichetarea unui diabet depistat in timpul sarcinii ca diabet zaharat gestational trebuie facuta cu prudenta, deoarece ne putem afla si in fata unui DZ preexistent dar necunoscut si nediagnosticat inca. De aceea, femeia care a fost diagnosticata cu DZ gestational, treuie dispensarizata si supravegheata ani de zile dupa sarcina.

Alaturi de clasele clinice de diabet zaharat, s-au evidentiat si doua categorii de risc crescut numite si “clase cu risc statistic”:

Tulburare prealabila a tolerantei la glucoza ( persoane care au prezentat anterior valori glicemice crescute si care ulterior au revenit la normal )

Tulburare potentiala a tolerantei la glucoza ( persoane care prezinta risc crescut pentru diabet )

Persoanele care prezinta risc crescut pentru diabet zaharat:

A. Risc crescut pentru diabetul insulino-dependent (DZ tip 1):

Predispozitia genetica: frati, surori, gemeni diabetici cu diabet insulino-dependent, mai ales cei cu fenotip HLA identic

Prezenta anticorpilor anticelule insulare pancreatice

Raspuns insulinic scazut la glucoza administrata i.v., cu amputarea fazei precoce

Microsomia fetala (risc pentru aparitia diabetului in copilarie sau la varsta tanara)

Menarha intarziata

B. Risc crescut pentru diabetul non-insulino-dependent (DZ tip 2):

Rude de gradul I cu diabet non-insulino-dependent

Excesul ponderal

Macrosomia fetala (risc pentru mama)

Cresterea tranzitorie a glicemiei in diferite conditii, ca de exemplu: sarcina, administrarea de contraceptive orale estroprogestative, tratamentul corticoid sau diuretic, stresul fizic sau psihic.

ETIOPATOGENIE

Diabetul zaharat este o boala heterogena din punct de vedere etiopatogenic, cauzele si mecanismele de producere a acestuia fiind numai partial cunoscute si extrema de variate in functie de tipul de boala.

A. Etiopatogenia DZ tip 1

In momentul in care apare DZ tip 1 insulino-dependent, majoritatea celulelor ( din pancreas au fost deja distruse. Patogeneza debuteaza cu o susceptibilitate genetica la boala si un factor de mediu initiaza procesul la unii indivizi susceptibili genetic. Procesul distructiv este aproape cert de natura autoimuna. Cea mai buna dovada ca pentru initierea procesului distructiv este nevoie de un factor de mediu provine din studiile pe gemeni monozigoti, la care rata de concordanta pentru diabet este de 30% – 50%. Daca diabetul ar fi fost o boala genetica pura, ratele de concordanta ar fi trebuit sa fie de ~ 100%. Apoi are loc atacul autoimun. Desi procesul este silentios clinic, insulele devin infiltrate cu monocite/macrocite si celule T citotoxice activate, acest infiltrat numindu-se insulita. In acest moment,in sange sunt prezenti anticorpi multipli impotriva antigenelor celulelor (. In timpul in care se desfasoara atacul imun asimptomatic, starea pacientului este numita prediabet. Starea prediabetica poate fi scurta sau prelungita si poate evolua continuu sau intermitent. Ceea ce este cert este faptul ca rezerva de insulina scade constant, pana cand devine insuficienta pentru a mentine glicemia in limite normale. In acest moment diagnosticul este acela de diabet clinic manifest.

In cazuri rare, DZ tip 1 poate sa apara exclusiv printr-un factor de mediu, de exemplu ingestia de Vacor, otrava de sobolani; este de asemenea posibila dezvoltarea diabetului autoimun in absenta unui trigger din mediu (caz in care diabetul este pur genetic). De obicei secventa patogenica este: predispozitie genetica → actiunea factorului de mediu → distructia autoimuna a celulei ( → diabet zaharat .

( Predispozitia genetica este argumentata de asocierea DZ tip 1 cu unele boli care au caracter sigur genetic ( hemocromatoza, fibroza chistica a pancreasului, pancreatita recidivanta ereditara, ataxia Friedriech, etc ). De asemenea s-a constatat agregarea familiala a cazurilor ( de exemplu s-a constatat ca un copil avand ambii parinti cu DZ tip 1, are un risc de 30% de a face diabet ), dar si rolul pe care il joaca amprenta sexuala ( riscul de diabet este de 5 ori mai mare cand tata are boala decat cand mama este diabetica ), iar studiul gemenilor monozigoti a aratat o rata de concordanta de 30% – 50% pentru diabet.

Un alt aspect important este evidentierea asocierii intre DZ tip 1 si genele sistemului HLA. In structura genelor sistemului HLA exista anumite locusuri care indica susceptibilitate pentru diabet si anume, alelele DR 3, DR 4 si DR Q. In prezenta acestor antigene riscul pentru DZ tip 1 creste foarte mult, acest risc fiind si mai mare in cazul configuratiei heterozigote DR 3 / DR 4. In acelasi timp insa, aceeasi constelatie genetica poate fi intalnita la multe persoane care nu vor face niciodata boala. Pe de alta parte, in cadrul complexului major de histocompatibilitate, exista si alele care confera protectie impotriva aparitiei DZ tip 1 ( acestea sunt HLA – DR 2, HLA – DQB1*0602 ).

Modul de actiune al diferitelor alele HLA cu potential diabetogen este legat probabil de o reactie imuna exagerata fata de unele antigene, de natura proteica si de origine endogena sau exogena.

Modul de transmitere genetica a DZ tip 1 nu e cunoscut, foarte probabil fiind cel poligenic sau multifactorial, iar predispozitia genetica este probabil permisiva si nu cauzala.

Factorii de mediu ( virali, toxici si alimentari ) prin interventia lor, pot modifica structura proteinelor din compozitia celulei -pancreatice astfel incat ele pot deveni antigenice, determinand producerea de anticorpi impotriva lor, care vor distruge progresiv celulele pancreatice -secretoare.

In cadrul infectiilor virale, cel mai frecvent incriminati sunt virusul rubeolei congenitale, virusul Coxackie B4, virusul citomegalic, virusul urlian, etc. Probabil infectia virala a pancreasului poate induce diabet prin doua mecanisme: distrugerea inflamatorie directa a insulelor sau inducerea unui raspuns imun. In ciuda faptilui ca teoria virala este atragatoare, studiile serologice care cauta dovada infectiei virale recente la pacientii cu diabet zaharat insulino-dependent cu debut recent, sunt neconcludente.

In ceea ce priveste factorii alimentari, doua anomalii par sa fie mai discutate si mai plauzibile: carenta de nicotinamida si proteinele din lapte de vaca introduse de timpuriu (inainte de luna a IV-a de viata) in alimentatia sugarului.

Autoimunitatea, prin initierea si intretinerea distrugerii celulelor , determina aparitia insulitei, proces histopatologic caracteristic diabetului zaharat tip 1.

Un aspect important care pledeaza pentru interventia autoimunitatii este frecvanta asociere a diabetului zaharat tip 1 cu boli autoimune ca de ex: tiroidita Hashimoto, boala Addison, boala Basedow. Un alt argument este aparitia insulitei, insulele celulare fiid infiltrate de limfocite B (secretoare de anticorpi), Th (helper), Ts (citotoxice-supresoare), K (killer) si NK (natural killer). Pe de alta parte apar perturbari ale imunitatii celulare , dar si perturbari ale imunitatii umorale, prin aparitia de anticorpi indreptati impotriva insulinei , dar si a altor antigeni ai celulelor :

Anticorpi anticitoplasma ai celulelor insulare ( ICA=islett cell antibodies ), specifici pancreasului endocrin

Anticorpi anticelule insulare fixatori de complement (CF-ICA), o subspecie de ICA care fixeaza complementul pe sectiunile de pancreas normal

Anticorpi antidecarboxilaza ai acidului glutamic ( anti-GAD ), care au un rol predictiv pentru aparitia DZ de tip 1 mai mare decat ICA si IAA

Anticorpi antiinsulinici ( IAA )

Mecanismul prin care apare distructia autoimuna nu este cunoscut. Una din ipoteze pare a fi actiunea unui trigger din mediu ( un virus, o toxina sau un aliment ) care , in cazul virusurilor, ar putea determina distructia directa a celulelor -pancreatice, fie prin eliberarea de citokine distructive, fie prin inducerea mortii celulare progamate ( a apoptozei ). O alta ipoteza ar fi cea a mimetismului molecular, termen care se refera la concordanta intre un antigen strain si o scurta secventa de aminoacizi din tesutul normal, ceea ce va determina aparitia de anticorpi impotriva tesutului normal care contine acea secventa de aminoacizi ( ipoteza albuminei din laptele de vaca invoca mimetismul molecular ). Se pare ca exista concordante si intre o proteina a virusului Coxsackie si decarboxilaza acidului glutamic (GAD), iar anticorpii anti-GAD sunt frecvent prezenti la pacientii tineri cu diabet zaharat de tip 1. O a treia posibilitate, in prezent mai putin populara este aceea ca infectia virala, prin eliberarea de citokine, induce exprimarea moleculelor regiunii HLA-D in pancreas (unde ele nu sunt prezente in mod normal) transformand unul sau mai multe tipuri celulare in celule prezentatoare de antigen.

Mult timp s-a crezut ca distrugerea celulei se produce rapid, dar, dupa numeroase studii ale gemenilor monozigoti discordanti si ale tripletilor, in momentul de fata se crede ca pierderea rezervei de insulina se face lent, in ani de zile. In cadrul acestei evolutii lente, cel mai precoce semn al anormalitatii este dezvoltarea anticorpilor anticelula insulara, intr-un moment in care nu exista o crestere a glucozei sanguine, testul de toleranta la glucoza este normal si raspunsul insulinei la o incarcare cu glucoza este nealterat. Urmeaza o faza in care singura anomalie metabolica este scaderea tolerantei la glucoza, glicemia a jeun fiind normala (ultima faza prediabetica). In urmatorul stadiu, apare hiperglicemia a jeun, dar cetoza nu apare nici atunci cand diabetul este slab controlat (aspect clinic de diabet zaharat non-insulino-dependent). Cu timpul insa, distructia continua a celulelor determina dependenta de insulina si cetoacidoza, mai ales la stres, iar pacientul va necesita tratament cu insulina tot restul vietii.

B. Etiopatogenia DZ tip 2

In comparatie cu primul tip de diabet, DZ tip 2 este mult mai comun si prezinta mai frecvent agregare familiala, dar patogenia lui este mai putin cunoscuta. Se pare ca sunt implicate mai multe mecanisme patogenice : secretia insuficienta a insulinei la nivelul celulelor , rezistenta periferica crescuta la insulina si exagerarea productiei hepatice de glucoza. Cei mai importanti factori de risc care intervin in producerea DZ tip 2 sunt factorii genetici, obezitatea si stres-ul. Odata cu aparitia hiperglicemiei, glucotoxicitatea scade la randul ei secretia de insulina. Pe de alta parte, ficatul este si el rezistent la actiunile inhibitorii ale insulinei, gluconeogeneza hepatica nefiind supresata adecvat, ceea ce duce la hiperglicemie a jeun. In plus, majoritatea pacientilor (80%) cu DZ tip 2 sunt obezi, iar obezitatea ca atare este asociata cu rezisteanta la insulina, agravand astfel diabetul. Genele sistemului HLA nu intervin, iar autoimunitatea este absenta.

Factorii genetici : Desi datele furnizate de studiile familiale arata o deosebita agregare a cazurilor de DZ, baza genetica este mai putin cunoscuta dacat in cazul DZ tip 1. Oricum transmisia defectelor mostenite este poligenica si multe din cazurile de DZ tip 2 par a fi asociate cu mutatii ale urmatoarelor gene: gena insulinei, gena receptorului insulinic, a glucokinazei, gena transportorului glucozei (GLUT 4), gena peptidului amiloigen numit amilina (cosecretat de celula -pancreatica impreuna cu insulina), gena glicogensintetazei si genele ce codifica componentele mitocondriale (care controleaza secvente metabolice post-receptor). Indiferent de natura influentei genetice, aceasta este foarte puternica, fapt demonstrat de studiul gemenilor monzigoti cu DZ tip 2, in care rata de concordanta este de peste 80%. Riscul descendentilor si fratilor pacientilor cu DZ tip 2 este mai mare decat in tipul 1 de DZ, aproximativ 4/10 dintre frati si 1/3 dintre descendenti dezvoltand in final toleranta anormala la glucoza sau diabet clinic manifest.

Obezitatea : Unul din factorii puternic corelati cu DZ tip 2 este obezitatea, in special cea cu dispozitie abdominala, numita si androida ( determinata prin calculul raportului talie/sold ). Conform studiilor epidemiologice, cei mai multi pacienti cu DZ tip 2 (80%) sunt obezi, iar obezitatea creste rezistenta la insulina. Se pare ca activitatea fizica are efect protector impotriva aparitiei DZ tip 2 la persoanele cu ereditate diabetica sau la cei cu toleranta alterata la glucoza, prin cresterea sensibilitatii periferice la insulina si prin prevenirea obezitatii. In aceasta consta, in parte, explicatia faptului ca scaderea in greutate, oricat de modesta, determina o ameliorare a tolerantei la glucoza la persoanele obeze cu DZ tip 2; insa, cresterea in greutate cat si persistenta obezitatii sunt corelate cu cresterea intolerantei la glucoza, determinand agravarea unui diabet deja existent sau trecerea unui diabet chimic intr-un diabet clinic manifest.

Stres-ul psihic : S-a constatat ca DZ tip 2 apare mai frecvent la subiectii cu profesii deosebit de stresante. Desi nu a putut fi inca sustinut pe baze epidemiologice solide, stresul psihic pare a avea un rol important in exagerarea hiperglicemiei sau probabil chiar in producerea DZ tip 2, prin decompensarea unui metabolism glucidic fragil datorat prezentei unei predispozitii genetice. Mecanismul este probabil, descarcarea de catecolamine, in special epinefrina, determinata de diversi stresori. Epinefrina inhiba secretia de insulina si stimuleaza eliberarea de glucagon, activeaza glicogenoliza si impiedica actiunea insulinei in tesuturile tinta, determinand cresterea productiei hepatice de glucoza si scaderea capacitatii de a raspunde la o incarcare exogena cu glucoza.

In patogenia DZ tip 2 sunt recunoscute doua defecte importante: secretia anomala de insulina si rezistenta periferica crescuta la actiunea insulinei, insa nu se stie care din cele doua defecte predomina fiziopatologic si nici care dintre ele este cea primara.

Cei mai multi specialisti sunt de acord ca defectul primar ar fi cresterea rezistentei periferice la actiunea insulinei ( care determina scaderea consumului periferic de glucoza ), defectul fiind genetic si aparand cel mai probabil in tesuturile insulino-dependente, in teritoriul postreceptor. In aceasta prima etapa, raspunsul secretor al celulelor -pancreatice este normal, si pentru a invinge rezistenta periferica, celulele vor determina cresterea secretiei insulinice. Astfel apare un hiperinsulinism functional, care uneori poate determina episoade hipoglicemice, urmate de cresterea consumului alimentar si de cresterea in greutate.

Dupa mai multi ani, treptat, apare si scaderea secretiei insulinice, fapt ce coincide cu aparitia diabetului zaharat clinic manifest, caracterizat de hiperglicemie persistenta. In acest moment insulinemia a jeun este aparent crescuta, valorile ei fiind mai mari decat la pacientii nediabetici, deoarece este inregistrata in conditiile unei glicemii mari. De fapt, aceasta insulinemie a jeun aparent crescuta, este mai mica decat cea inregistrata la aceeasi glicemie la o persoana nediabetica. Avem de-a face cu un hiperinsulinism relativ ( de fapt un hipoinsulinism ) , care se manifesta prin hiperglicemie , cresterea productiei hepatice de glucoza si scaderea marcata a utilizarii periferice a glucozei. Hiperglicemia cronica si suprasolicitarea functiei (-pancreatice vor determina in timp scaderea caracterului pulsator al secretiei de insulina, disparitia fazei precoce a raspunsului insulinic la administrarea i.v. de glucoza, intarzierea secretiei de insulina cu decalaj fata de cresterea glicemica, si in final, scaderea absoluta a secretiei de insulina.

In final, in faza de DZ clinic manifest, tulburarile apar la toate nivelele implicate in homeostazia glicemiei: cresterea sintezei de trigliceride la nivel hepatic si cresterea transportului acestora cu depozitare secundara la nivel muscular,ceea ce determina scaderea captarii si utilizarii glucozei la nivel muscular si adipos, dar si la nivel hepatic, si cresterea productiei hepatice de glucoza prin insulinorezistenta (cu neutralizarea actiunii insulinei si disparitia inhibitiei glicogenolizei hepatice), prin cresterea secretiei de glucagon si prin cresterea gluconeogenezei datorita excesului de precursori (aminoacizi, AGL).

Exista si o forma foarte rara de DZ tip 2, in care defectul consta in producerea unei insuline anormale, care nu se va lega eficient de receptori. Aceasta forma rara de DZ tip 2 are o manifestare clinica blanda si raspunde foarte bine la administrarea de insulina exogena.

SIMPTOMATOLOGIE CLINICĂ

In ceea ce priveste tabloul clinic, cel mult jumatate din cazurile de DZ au o expresie clinica tipica, restul fiind doar putin exprimate sau chiar asimptomatice. Intensitatea manifestarilor clinice difera de la pacient la pacient,insa discretia acestora constituie un mod frecvent de prezentare a bolii.

In special la pacientii tineri, in cazul DZ tip 1, datorita dezechilibrului glicemic marcat, taloul clinic este mai bine exprimat, avand un caracter acut. Debutul simptomelor poate fi brusc sau pacientii pot prezenta un istoric de 2-4 saptamani caracterizat de triada simptomatologica clasica:

Poliuria – aparuta prin mecanism osmotic (diureza osmotica ), atunci cand nivelul glicemiei depaseste pragul renal. Diureza depaseste 2000ml / 24h, uneori ajungand la mai multi litri in cursul unei zile.

Polidipsia – senzatia de sete imperioasa insotita de uscaciunea gurii, determinata de pierderea mare de lichide si elecroliti.

Scaderea ponderala – datorita deshidratarii, dar si a exagerarii catabolismului lipidic si proteic ca efect secundar al deficitului insulinic. Scaderea ponderala este mai frecventa in DZ tip 1, ea fiind moderata sau uneori foarte exprimata ( pacientul pierde 10-20 kg in cateva saptamani sau luni de zile ). In unele cazuri de DZ tip 1, mai ales la debut, apare si polifagia (exagerarea apetitului), si totusi, in mod aparent paradoxal, pacientii scad in greutate.

Daca aceste simptome nu sunt recunoscute si tratate la timp, tabloul clinic ajunge sa fie caracterizat de cetoacidoza.

In cazul pacientilor mai in varsta, cel mai frecvent diagnosticati cu DZ tip 2, tabloul clinic poate avea un caracter subacut. Simptomele apar gradat, pe parcursul mai multor luni de zile, poliuria, polidipsia si scaderea ponderala sunt de asemenea prezente, nu intotdeauna foarte evidente,insa ceea ce atrage atentia in tabloul clinic al acestor pacienti, sunt simptome ca:

Astenia, scaderea fortei fizice si intelectuale – expresie, ca si scaderea ponderala, a “foamei energetice” caracteristice unui DZ dezechilibrat. Totusi, astenia poate aparea si la diabetici cu un grad moderat de hiperglicemie, fara nici o explicatie clara.

Vedere neclara, “in ceata” datorita modificarilor in refractie induse de hiperglicemie; prurit valvular sau balanita, determinate de infectia cu Candida; furnicaturi si scaderea sensibilitatii la nivelul membrelor inferioare, determinate de aparitia polineuropatiei, gangrena periferica ca urmare a afectarii vasculare, etc. Toate acestea reprezinta semne ale complicatiilor infectioase sau degenerative, in cazul unui diabet vechi, nerecunoscut si netratat o lunga perioada de timp, diagnosticul fiind sugerat de multe ori de catre medicul specialist urolog, dermatolog, ginecolog sau chirurg.

In unele cazuri, semnele clinice lipsesc, boala evoluand asimptomatic. Acesti pacienti sunt diagnosticati absolut intamplator, cand in cadrul unor examinari de rutina, se depisteaza hiperglicemia sau glicozuria.

In ceea ce priveste asocierea obezitatii, exista diferente intre cele doua tipuri de DZ: cel mai frecvent, pacientii cu DZ tip 1 sunt normoponderali sau pot fi chiar subponderali ( in functie de intervalul de timp scurs de la debutul simptomelor si pana la inceperea tratamentului ), in timp ce pacientul tipic cu DZ tip 2 este supraponderal sau prezinta chiar obezitate.

DIAGNOSTIC POZITIV

La modul general, diagnosticul pozitiv al diabetului zaharat se bazeaza pe simptomatologia clinica si pe examenele de laborator, care ofera certitudinea diagnostica. Se impun insa o serie de discutii, dat fiind ca marea majoritate a pacientilor prezinta o simptomatologie clinica mai putin evidenta sau chiar absenta. Datorita acestui lucru, circumstantele de diagnostic pozitiv variaza de la un caz la altul:

In prezenta simptomatologiei clinice revelatoare determinate de hiperglicemie, diagnosticul n-ar trebui sa fie o problema. De cele mai multe ori insa, semnele clinice nu sunt recunoscute la timp, si primul eveniment poate fi o decompensare acuta metabolica ce duce la coma diabetica.

In absenta semnelor clinice, diagnosticul de DZ poate fi pus absolut intamplator, atunci cand, cu ocazia unei examinari de rutina, bolnavului i se efectueaza o serie de analize de laborator, printre care si glicemia.

In prezenta complicatiilor infectioase sau degenerative, in absenta unei hiperglicemii simptomatice ( care sa determine semne clinice revelatoare ), diagnosticul fiind tardiv.

La persoanele din clasele cu risc, diagnosticul DZ asimptomatic, inca nediagnosticat, trebuie sa se faca activ, prin dozarea glicemiei a jeun sau a TTGO.

American Diabetes Association (1997) propune investigarea, in special prin dozarea glicemiei a jeun ( mai rar prin TTGO ), a urmatoarelor categorii de subiecti:

Orice subiect in varsta de peste 45 de ani, cu repetare din 3 in 3 ani.

Testarea la orice varsta ( adult / tanar ) a subiectilor cu risc crescut pentru DZ :

subiecti cu ereditate sigura la rude de gradul I

subiecti supraponderali sau obezi

femei care au nascut copii macrosomi ( cu greutatea ≥ 4000 g , la termenul de 9 luni ), sau care au fost diagnosticate cu diabet gestational

hipertensivi ( TA ≥ 140/90 mmHg )

subiecti cu HDL ≤ 35 mg % si /sau TG ( trigliceride ) ≥ 250 mg %

pacienti cu STG sau STGJ diagnosticati in prealabil

Daca simptomatologia clinica ne poate orienta spre diagnosticul de DZ, examenele de laborator sunt cele care ne ofera certitudinea diagnostica.

Diagnosticul DZ simptomatic nu pune probleme, atunci cand pacientul prezinta simptome determinate de existenta dezechilibrului glicemic si se depisteaza hiperglicemia ( glicemia din plasma recoltata à jeun ≥ 126 mg % la doua determinari in zile diferite, si/sau glicemia din plasma recoltata intamplator in orice moment al zilei ≥ 200 mg % la doua determinari in zile diferite ).

Diagnosticul este mai dificil in cazul pacientilor asimptomatici, care din diferite motive ( ereditate diabetica certa, obezitate, macrosomie fetala, DZ gestational diagnosticat ) sunt considerati a fi potentiali diabetici, si la care glicemia recoltata à jeun din plasma venoasa este in limite normale ( intre 110 mg % si 125 mg % ). Acesti pacienti se supusi unui test de toleranta la glucoza orala ( TTGO ), iar daca se depisteaza valori anormale, ei sunt diagnosticati cu STG sau DZ. S-a constatat insa ca efectuarea TTGO nu aduce avantaje notabile fata de dozarea glicemiei à jeun, si ca acesta chiar supradiagnosticheaza diabetul, deoarece raspunsul anormal, cu aparitia hiperglicemiei, poate fi produs de diverse situatii de stres. Una dintre aceste situatii de stres poate fi chiar anxietatea aparuta in timpul punctiei venoase, mecanismul declansandu-se odata cu descarcarea de epinefrina. Aceasta blocheaza secretia de insulina, stimuleaza eliberarea de glucagon, activeaza glicogenoliza si impiedica actiunea insulinei in tesuturile tinta, determinand astfel cresterea productiei hepatice de glucoza si scaderea capacitatii de a raspunde la o incarcare exogena cu glucoza. Rezultate fals pozitive pot fi date si de existenta unor boli concomitente cu DZ, de o dieta inadecvata sau de lipsa exercitiului fizic.

Datorita acestui fapt, criteriile pentru diagnosticul diabetului au fost revizuite in 1979 de catre National Diabetes Data Group of the National Institutes of Health, astfel :

Dupa post ( peste noapte ) : glicemia recoltata à jeun din plasma venoasa ≥ 140 mg %, la doua determinari in zile diferite.

Dupa ingestia a 75 g de glucoza : glicemia recoltata din plasma venoasa ≥ 200 mg % la 2 ore dupa ingestia de glucoza, si la cel putin inca o determinare in timpul celor 2 ore de test. Deci, pentru diagnostic e nevoie de doua valori ≥ 200 mg %.

Daca valoarea la 2 ore este intre 140 si 200 mg %, iar o alta valoare din timpul celor 2 ore de test este ≥ 200 mg %, este sugerat diagnosticul de STG, ceea ce inseamna ca pacientul are un risc crescut de a dezvolta hiperglicemie à jeun sau diabet simptomatic.

O alta investigatie, care necesita insa o tehnica mai complexa, este dozarea hemoglobinei glicozilate HbA1c, care evalueaza obiectiv echilibrul metabolic glicemic retrospectiv pe ultimele 6-8 saptamani. In cazul subiectiilor fara diabet zaharat, HbA1c are in medie valori mai mici decat 6 %. La pacientii diabetici, un control optim al glicemiei este exprimat de o HbA1c mai mare de 7,5 %. S-a constatat ca exista o corelatie buna intre valoarea hemoglobinei glicozilate si media zilnica a glicemiilor. ( vezi Tabelul nr.1. )

Tabelul nr.1. – Corelatia intre valoarea HbA1c si media zilnica a glicemiilor (valabila pentru o valoare normala a HbA1c de 4 – 6 %)

Tabelul nr.2. – Diferente intre DZ tip 1 (DZID) si DZ tip 2 (DZNID)

COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT

Poate mai mult decat oricare alta afectiune, diabetul zaharat pare a fi o boala a intregului organism, deoarece, la nivelul tuturor cailor metabolice, a tuturor celulelor, tesuturilor si organelor, isi fac aparitia in timp o serie de modificari atat morfologice cat si functionale. Gravitatea acestor modificari depinde de mai multi factori, dintre care cei mai importanti sunt : bagajul genetic al individului, gradul dezechilibrului metabolic si durata acestui dezechilibru.

Unul din principalele obiective ale tratamentului in DZ, este corectarea hiperglicemiei si obtinerea unui echilibru glicemic optim. Un mare studiu clinic efectuat in SUA si numit DCCT ( Diabetes Control and Complications Trial ), a demonstrat ca mentinerea glicemiei la valori cat mai apropiate de cele normale, poate preveni aparitia complicatiilor cronice sau le poate intarzia evolutia daca acestea s-au instalat deja. Totusi, factorii genetici se pare ca au un rol important in acest proces complex, deoarece exista cazuri in care nu poate fi prevenita instalarea complicatiilor cronice in ciuda unui echilibru metabolic bun, precum si cazuri in care, desi echilibrul metabolic este precar, complicatiile cronice nu isi fac aparitia.

Odata cu introducerea insulinei, s-a presupus ca aceasta va oferi o terapie completa si adecvata, prin suplinirea sau corectarea deficitul absolut sau relativ de insulina endogena. Insa timpul a demonstrat ca, desi exista dovezi clare de crestere a supravietuirii la pacientii diabetici tratati cu insulina, acestia au totusi o speranta de viata considerabil redusa fata de restul populatiei, in special datorita nefropatiei diabetice si a complicatiilor cardiovasculare.

In raport cu populatia generala, la pacientii cu DZ boala cardiovasculara este mai frecventa, apare la o varsta mai tanara, afecteaza in aceeasi masura atat femeile cat si barbatii, si este cel mai adesea fatala. Diabetul pare a fi singura conditie in care boala cardiovasculara afecteaza in mod egal atat femeile cat si barbatii. Riscul bolii coronariene creste cu varsta, atat la diabetici cat si la cei fara diabet, insa se pare ca diabetul accelereaza procesul, iar printre diabetici mortalitatea este mai ridicata la femei.

Complicatiile diabetului zaharat pot fi extrem de numeroase si de variate :

1. Complicatii acute :

a) metabolice :

acidoze diabetice :

– cetoacidoza diabetica

– acidoza lactica

coma diabetica hiperosmolara

b) infectioase :

respiratorii

urinare

cutaneo-mucoase si ale tesutului celular subcutanat

ORL, stomatologice ( localizare in orice sediu )

2. Complicatii cronice :

a) infectioase :

respiratorii ( in special TBC pulmonara )

urinare

cutaneo-mucoase

ORL, stomatologice, etc

b) degenerative :

angiopatia diabetica

microangiopatia

macroangiopatia

neuropatia diabetica

cataracta

parodontopatia

Cetoacidoza diabetică

Cetoacidoza diabetica este una dintre complicatiile acute majore ale diabetului zaharat, si apare de obicei in DZ tip 1 insulino-dependent ( foarte rar in DZ tip 2 non-insulino-dependent ) in contextul unui deficit total de insulina, in una din urmatoarele situatii :

Aparitia unei afectiuni acute intercurente ( de exemplu : viroze, pneumopatii, gastroenterita acuta, intoleranta digestiva, IMA, AVC, etc )

Scaderea sau intreruperea administrarii de insulina ( de cele mai multe ori pentru ca pacientul prezinta greata si varsaturi si nu se poate alimenta )

Debutul DZ tip 1 ( „cetoacidoza severa inaugurala” )

Prin definitie, CAD se caracterizeaza prin triada : hiperglicemie, cetonemie si acidoza metabolica.

Din punct de vedere fiziopatologic, elementul declansator il constituie deficitul sever de insulina cuplat cu o crestere relativa sau absoluta a concentratiei de glucagon. Aceste modificari hormonale determina doua efecte critice:

hiperglicemia severa – prin scaderea utilizarii periferice a glucozei , prin accentuarea glicogenolizei si prin gluconeogeneza ( atat pe seama glicerolului provenit din exagerarea lipolizei, cat si pe seama excesului de aminoacizi glucoformatori proveniti din accentuarea proteolizei ). Hiperglicemia rezultata induce o diureza osmotica, cu depletie volemica si de electroliti, si deshidratare, caracteristice cetoacidozei.

activarea procesului cetogenetic, care va determina astfel dezvoltarea acidozei metabolice. Deficitul de insulina determina exagerarea lipolizei cu eliberarea de acizi grasi liberi (AGL), care sunt furnizati ficatului. La nivel hepatic, acizii grasi liberi sunt reesterificati si stocati ca trigliceride (TG) hepatice, sau sunt supusi unui proces de oxidare accelerata sub actiunea glucagonului ( prin actiunea sa asupra sistemului de enzime al carnitin-palmitoil-transferazei responsabil de transportul acizilor grasi in mitocondriile celului hepatice ), cu formare de corpi cetonici, a caror acumulare determina aparitia acidozei metabolice. La concentratii plasmatice inalte de AGL, preluarea hepatica a acestora este suficienta pentru a satura atat calea oxidativa cat si pe cea de esterificare, si astfel apare ficatul gras, hipertrigliceridemia si cetoacidoza.

Figura nr.1. – Fiziopatologia cetoacidozei diabetice

In figura nr.1. se poate urmari fiziopatologia cetoacidozei diabetice si mecanismul de decompensare a acesteia. Deshidratarea caracteristica cetoacidozei este consecinta a doua procese care au loc in paralel. Pe de o parte hiperglicemia determina poliurie prin diureza osmotica, iar pe de alta parte procesul de cetogeneza determina aparitia acidozei metabolice care este insotita de greata si varsaturi, accentuand astfel depletia de lichide si electroliti. Perfuzia renala scade si progresiunea deshidratarii renale determina tulburari hidroelectrolitice cu scaderea excretiei de corpi cetonici si de ioni de hidrogen ceea ce agraveaza acidoza. Astfel, intr-un timp relativ scurt, se stabileste un cerc vicios si rinichiul devine incapabil sa compenseze acidoza.

Aspectul clinic al cetocidozei este cel al unui pacient cu diabet dezechilibrat cu acidoza. In stadiile incipiente bolnavul se prezinta cu poliurie accentuata,chiar o usoara deshidratare, polidipsie, astenie, halena de acetona, greata, varsaturi si uneori jena epigastrica. Compensarea respiratorie a acidozei determina hiperventilatie, descrisa ca o „foame de aer”. Biologic apare hiperlicemia, glicozuria, cetonuria, iar pH-ul si CO2 total incep sa scada.

In stadiile avansate, pacientul este palid, apar semne evidente de deshidratare (limba si tegumente uscate, globi oculari hipotoni, tahicardie, oligurie, tendinta la hipotensiune), temperatura corpului este normala sau putin scazuta chiar in prezenta unei infectii ( in aceste cazuri febra poate aparea mai tarziu ), respiratia Kussmaul (hiperventilatia determinata de acidoza) cu miros evident de acetona, varsaturi, dureri abdominale intense (uneori chiar aparare musculara, putand fi confundat cu abdomenul acut chirurgical), stare de confuzie si dezorientare, si somnolenta (determinate de cresterea osmolaritatii serului). Biologic,apare hiperglicemia marcata, glicozuria si cetonuria extrem de intense, tulburarile hidroelectrolitice, iar pH-ul scade sub 7,30 si CO2 total sub 15 mEq / l.

Cetoacidoza severa sau coma diabetica pune in pericol viata bolnavului. Semnele clinice sunt foarte intense. Bolnavul este inert, flasc, in 50 % din cazuri apare abolirea cunostintei ( gradul de constienta este legat de osmolaritatea plasmei ), deshidratarea este maxima, semnele digestive si respiratia Kussmaul sunt impresionante. Biologic, hiperglicemia depaseste 700-800 mg%, cetonuria este masiva, glicozuria intensa, iar tulburarile hidroelectrolitice sunt reprezentate de: modificarea K+ in sens negativ ( capitalul total al K+ este foarte scazut ), Na+ – emia normala sau scazuta, si cresterea osmolaritatii plasmei.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe semnele clinice si pe rezultatele examenului de laborator ( prezentate in Tabelul nr.3. ).

Tabelul nr.3. – Stadiile cetoacidozei diabetice

Cetoacidoza diabetica este o complicatie grava si in stadiile severe, in lipsa tratamentului, este invariabil fatala.

Tratamentul CAD urmareste :

combaterea hiperglicemiei cu restabilirea metabolismului intermediar, a utilizarii glucozei, printr-un aport adecvat de insulina.

combaterea deshidratarii si refacerea capitalului K+ prin restabilirea echilibrului hidric si electrolitic.

combaterea acidozei prin restabilirea echilibrului acido-bazic.

evitarea complicatiilor determinate de terapie.

descoperirea eventualelor cauze si a factorilor predispozanti ai CAD si tratarea acestora.

Terapia insulinica se face obligatoriu sub forma insulinelor cu actiune rapida, incepand cu o doza initiala de 10 – 20 U ( sau 0,3 U / kg corp ) i.v., si continuand cu 0,1 U / kg corp / ora i.v., cu monitorizarea glicemiei la fiecare ora timp de 8 ore. Se recomanda calea de administrare intravenoasa in bolus sau de preferat in perfuzie, deoarece in acest mod scaderea glicemiei este previzibila ( se urmareste ca glicemia sa nu scada cu mai mult de 75 – 100 mg% pe ora ), hipoglicemia este mai rara, si sunt evitate dezavantajele care privesc absorbtia insulinei de la nivel subcutanat si intramusular.

Deficitul hidric ( cuprins de obicei intre 5–10 l ) trebuie refacut rapid, si se corecteaza cu solutie salina de NaCl 9 ‰ in perfuzie i.v. Regimul de administrarea a lichidelor trebuie monitorizat cu grija in timpul tratamentului, deoarece excesul lichidian poate precipita edemul pulmonar sau cerebral, iar o cantitate inadecvata de lichide poate duce la deteriorarea functiei renale. Ritmul de administrare este la inceput rapid (1litru in prima ora si 2l in decurs de 2 ore), iar apoi mai lent, daca starea hemodinamica o permite ( 500 ml / h in urmatoarele 4 ore si apoi 250 ml / h pana la cantitatea de 5–10 l in primele 18–24 de ore ). Cand nivelul glucozei plasmatice este sub 250 mg%, se adauga si solutia de glucoza izotona sau hipertona 5 / 10 / 20 %, atat ca sursa de apa cat si pentru a preveni sindromul tardiv de edem cerebral. Odata cu introducerea solutiei de glucoza se scade si ritmul de administrare al insulinei i.v. pentru a mentine glicemia la 150 – 250 mg%, insa sub nici o forma, nu se intrerupe administrarea i.v. a insulinei pana nu se administreaza insulina subcutanat.

Inlocuirea pierderilor de K+ este esentiala, insa momentul in care trebuie sa se inceapa administrarea este controversat : cand se cunosc valorile K+ – emiei sau cand se restabileste diureza? Forma sub care se administreaza in mod obisnuit este solutia de KCl 7,5 % ( 1 ml = 1 mEq / l ). Nivelele de K+ trebuie monitorizate cu mare grija si cu siguranta, nu se incepe administarea acestuia in prima ora. Pacientii au un capital total al K+ scazut, insa se poate ca initial K+ – emia sa nu fie scazuta. In plus trebuie tinut cont de faptul ca terapia cu insulina determina absorbtia K+ de catre celule, cu o scadere consecutiva a K+ – emiei.

Acidoza scade contractilitatea miocardului, produce vasodilatatie periferica, deprima sistemul nervos central si centrul respirator, si creste rezistenta la insulina. In mod normal, odata restabilit volumul circulator, un pacient a carui functie renala este integra, va compensa rapid acidoza metabolica. Folosirea bicarbonatului de sodiu se face cu prudenta si numai la un pH ( 7 deoarece exista riscul alcalinizarii rapide, care poate duce la hipoxie tisulara, alcaloza hipocloremica sau acidoza SNC. In practica, dupa ce se calculeaza deficitul de bicarbonat, se administreaza in perfuzie doar 1/3 din cantitatea calculata,cu foarte mare prudenta, iar dupa ce pH-ul ajunge la 7,2 perfuzia este oprita pentru a minimaliza posibilele efecte adverse.

Administrarea parenterala a lichidelor si insulinei trebuie mentinuta pana in momentul in care pacientul are toleranta digestiva si se poate alimenta.

Pentru evitarea complicatiilor terapeutice ( hipoglicemie, hipopotasemie, hiperhidratare, edem cerebral, sindrom de detresa respiratorie, acidoza hipercloremica, alcaloza ), este foarte important ca tratamentul sa fie bine condus, sa nu fie insuficient dar nici intempestiv.

Tratamentul este considerat incomplet daca nu include si investigarea cauzelor care au determinat episodul de cetoacidoza, lucru nu intotdeauna usor, mai ales daca este vorba de procese infectioase ascunse ( pionefroza, abcese pararectale, etc ).

Coma diabetică hiperosmolară

Coma diabetica hiperosmolara este urgenta metabolica a DZ tip 2 non-insulino dependent si apare in mod special la pacienti in varsta cu DZ tip 2 necunoscut pana atunci, in conditiile unor factori precipitanti:

afectiuni acute intercurente: diverse infectii, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral

unele medicamente: diuretice tiazidice, steroizi, fenitoin, agenti imunosupresivi

unele proceduri terapeutice: dializa peritoneala sau hemodializa, alimentatia prin sonda cu formule bogat proteice, perfuzii cu incarcare inalta de carbohidrati si folosirea de agenti osmotici ( manitol, uree, etc. )

Coma diabetica hiperosmolara este o stare grava, caracterizata de urmatoarele elemente:

hiperglicemie peste 600 mg %

osmolaritatea serului 350 mosm / l

rezerva alcalina ( bicarbonatul seric ) 20 mEq / l

pH arterial 7,3

corpii cetonici sunt absenti in urina ( sau urme fine ), iar nivelul lor seric este normal ( sau putin crescut )

deprimare moderata / severa a constientei ( coma clinica )

Mecanismul prin care este evitata cetoacidoza nu este clar. Se pare ca deficitul de insulina este mai putin sever in CDHO decat in CAD, si nivelul insulinei endogene este suficient pentru a inhiba lipoliza (deci si cetogeneza hepatica ), insa este insuficient pentru a inhiba cresterea productiei hepatice de glucoza. Hiperglicemia dezvoltata determina poliurie si deshidratare consecutiva, iar restrictia aportului de lichide, frecvent intalnita, constituie un factor agravant. Cu alte cuvinte, deshidratarea profunda fara acidoza (lipseste respiratia Kussmaul) rezulta dintr-o diureza hiperglicemica sustinuta de circumstante in care pacientul este incapabil sa bea suficienta apa pentru a tine pasul cu pierderile urinare.

Datorita faptului ca nivelul seric al corpilor cetonici este normal, pacientii au greata, varsaturi si dureri abdominale mai putin severe decat cei cu CAD. Hiperosmolaritatea determina manifestari neurologice de focar sau crize comitiale, cu deprimarea mai mult sau mai putin severa a constientei.

Principiile de tratament sunt aceleasi ca in cazul CAD, cu exceptia administrarii de alcaline.

Prognosticul este grav, iar decesul apare in aproximativ 40-50 % din cazuri, in special datorita varstei inaintate a pacientilor si a frecventei crescute a afectiunilor intercurente. In evolutia ulterioara, spre deosebire de CAD, majoritatea cazurilor care supravietuiesc nu necesita insulinoterapie, tratamentul DZ putand fi continuat cu dieta sau medicatie orala.

Microangiopatia diabetică

Microangipatia diabetica cuprinde totalitatea modificarilor morfofunctionale induse in timp de hiperglicemie la nivelul microcirculatiei ( cu afectarea capilarelor, arteriolelor si venulelor ), prin depunerea de proteine glicozilate la nivelul membranelor bazale ale capilarelor si ingrosarea acestora. Aparitia microangiopatiei diabetice depinde de hiperglicemie si de durata acesteia, dar o importanta mare o au si vulnerabilitatea / rezistenta conferite de factorul genetic, cat si anumite conditii agravante: dislipidemia, fenomenele imunologice, hiperfunctia plachetara si hipercoagulabilitatea sangelui, etc.

Desi modificarile sunt generalizate, din punct de vedere clinic se manifesta doar cele de la nivelul retinei, a glomerulilor renali, si cele de la nivelul trunchiurilor nervilor mari.

Retinopatia diabetică

Peste 90 % din pacientii cu diabet dezvolta la un moment dat un anume grad de retinopatie diabetica, daca traiesc suficient de mult. Cea mai grava consecinta a RD este cecitatea, riscul de orbire la un diabetic fiind de 10 ori mai mare decat in cazul unui nediabetic. Se pare ca pacientii cu DZ tip 2 dezvolta mai putin frecvent retinopatie fata de cei cu DZ tip 1, totusi, ~25% din pacientii cu DZ tip 2 „recent diagnosticat” au retinopatie in momentul diagnosticului. Comform studiului DCCT, mentinerea glicemiei la un nivel cat mai apropiat de cel normal nu numai ca scade incidenta RD, dar determina si regresia acesteia, iar pacientii au un grad mai scazut de afectare a vederii pe termen lung.

Evolutia retinopatiei diabetice urmareste cinci stadii:

dilatarea neregulata a venelor retiniene ( „sirag de perle” ) si formarea de microanevrisme la nivelul capilarelor retiniene

cresterea permeabilitatii vaselor retiniene

aparitia ocluziei vasculare si a ischemiei retiniene

proliferarea neovasculara la suprafata retinei

hemoragia si contractia proliferarii fibrovasculare si a corpului vitros

Examenul oftalmoscopic ofera diagnosticul RD si stabileste forma clinica a retinopatiei:

RD neproliferativa

RD preproliferativa

RD proliferativa

Maculopatie diabetica

Figura nr.2 – Aspecte ale retinopatiei diabetice ( P. Kumar & M. Clark – Clinical Medicine , 4-th edition, pag. 979 )

a) Macula normala si discul optic.

b) Hemoragii punctiforme si pete hemoragice.

c) Exudate dure in RD neproliferativa.

d) Exudate moi (ca „fulgii de bumbac”) sau „cotton wool spots” in RD preproliferativa.

e) Multiple vase de neoformatie caracteristice RD proliferative. In jurul vaselor se formeaza tesut fibros de culoare albicioasa, specific retinopatiei avansate.

f) Exudatele care apar pe suprafata maculei sunt caracteristice maculopatiei exudative.

g) Cataracta centrala.

h) Cataracta corticala.

Retinopatia neproliferativa ( vezi Fig.nr.2,b,c ) se mai numeste si retinopatie background si se caracterizeaza prin dilatarea venelor retiniene cu formarea ulterioara de microanevrisme la nivelul capilarelor care, la oftalmoscop apar sub forma unor puncte mici rosii „hemoragice”. Apoi cresterea permeabilitatii capilare determina extravazarea proteinelor plasmatice, cu aparitia exudatelor dure. Acestea au continut lipidic si apar ca niste depozite de culoare alb-galbui cu contur bine definit neregulat si suprafata lucioasa. RD neproliferativa nu afecteaza vederea, dar poate progresa spre RD proliferativa sau spre maculopatie diabetica, ambele fiind consecinte ale ischemiei retiniene si distrugerii vaselor retiniene.

RD preproliferativa ( Fig.nr.2,d ) este consecinta progresiei ischemiei retiniene, cu aparitia exudatelor moi ( ca niste „fulgi de bumbac” ), care formeaza o zona de retina edematiata, de culoare gri-albicioasa, cu contur neclar si suprafata mata. O alta modificare care are loc este aparitia dilatarilor venoase „ca margelele” sau in ansa.

RD proliferativa ( Fig.nr.2,e ) se caracterizeaza prin aparitia, ca raspuns la ischemia retiniana, a vaselor de neoformatie ( pe retina, intre retina si vitros sau pe discul optic ) si / sau a tesutului de fibroza preretiniana.

Fragilitatea vaselor nou formate si aderenta lor de vitros determina ruperea lor spontana sau la mici traumatisme, cu aparitia hemoragiilor in retina si in vitros. Pacientii pot resimti o hemoragie mica ca pe o „umbra” in campul vizual, in timp ce hemoragiile mari pot duce la pierderi importante ale acuitatii vizuale. Poate sa apara, de asemenea, dezlipirea de retina, prin tractionarea acesteia de catre benzile fibroase. Atat hemoragia in vitros cat si dezlipirea de retina pot cauza o pierdere brusca a vederii la unul din ochi.

Maculopatia diabetica se refera la edemul macular si poate duce la cecitate in absenta proliferarii. Ea afecteaza in special pacientii in varsta cu DZ tip 2. Edemul macular este dificil de recunoscut fara examinare cu lampa cu fanta sau fotografii stereoscopice ale fundului de ochi, fiind suspectat daca sunt observate exudate ale polului posterior si daca pierderea acuitatii vizuale nu poate fi corectata cu ochelari.

Evolutia RD este in general progresiva, fiind mai grava in DZ insulino-dependent.Examinarea fundului de ochi se face standard, iar oftalmoscopia se face obligatoriu in fiecare an la pacientii cu DZ tip 1 cu o vechime a bolii de 5 ani, in timp ce la pacientii cu DZ tip 2 se face obligatoriu inca de la diagnostic. Se pare ca miopia protejeaza ochiul fata de retinopatia diabetica.

Tratamentul retinopatiei diabetice consta in fotocoagulare, care este indicata cand apar vasele de neoformatie, pe care le coaguleaza, prevenind astfel microinfarctele si hemoragia. Asigurarea unui bun control metabolic este de asemenea importanta deoarece poate intarzia aparitia si evolutia RD.

Nefropatia diabetică

Nefropatia diabetica este expresia localizarii glomerulare a microangiopatiei si reprezinta o cauza importanta de invaliditate si deces in diabetul zaharat. Ea apare in principal la pacientii cu DZ tip 1 ( aproximativ 40% dintre acestia prezentand ND clinic manifesta dupa 20 de ani de evolutie ), fiind principala cauza de moarte prematura la tinerii diabetici. Si pacientii cu DZ tip 2 sunt afectati de nefropatie, insa proportia este mult mai mica ( aproximativ 10 – 15% ). Cu toate acestea, deoarece DZ tip 2 este mai frecvent intalnit, pacientii cu DZ tip 2 reprezinta majoritatea diabeticilor cu boli renale terminale.

Etiologia nefropatiei diabetice recunoaste mai multi factori, dintr care cei mai importanti sunt: dezechilibrul metabolismului glucidic ( glicemia a jeun ( 140-160 mg% si HBA1c ( 7,5% ), factori genetici, disfunctii hemodinamice, alterarea permeabilitati vasculare, hipertensiunea arteriala sistemica, ingestie proteica excesiva, perturbari ale metabolismului carbohidratilor/lipidelor/proteinelor, anomalii ale structurii glomerulere, disfunctii ale pompei ionice, hiperlipidemiile, etc.

Evolutia nefropatiei diabetice cunoaste 5 stadii, dintre care primele trei caracterizeaza nefropatia diabetica incipienta ( NDI precoce, latenta ),in timp ce urmatoarele doua reprezinta domeniul nefropatiei diabetice clinice ( NDC tardiva ).

Primul stadiu este caracterizat de hiperfiltrarea glomerulara si cresterea ratei de excretie a albuminei cu aparitia hipertrofiei renale, insa fara modificari in structura glomerulilor renali. Dupa cateva saptamani sau luni rata filtrarii glomerulare revine la normal, insa se asociaza cu cresterea presiunii intraglomerulare, care daca persista suficient de mult timp, poate sta la baza proteinuriei de mai tarziu.

Stadiul II este silentios, cu aparitia modificarilor morfologice specifice, insa albuminuria este normala, iar rata de filtrare glomerulara poate fi normala sau crescuta. Treptat se dezvolta glomeruloscleroza cu ingrosarea membranei bazale a capilarelor glomerulare si expansiunea mezangiala. Persistenta hiperfiltrarii glomerulare, in special la pacientii cu un echilibru glicemic prost, determina o agravare in evolutia ulterioara a nefropatiei diabetice.

In stadiul III ( de nefropatie diabetica incipienta ) apare microalbuminuria (excretia albuminei este de 20 – 200 g/min sau 30 – 300 mg/24h ), filtrarea glomerulara este inca usor cresuta sau deja pseudo-normala ( scaderea ei fiind determinata de cresterea microalbuminuriei ), iar modificarile strucurale sunt mai importante decat in stadiul anterior. Microalbuminuria este initial tranzitorie, apoi permanenta, si corespunde unei proteinurii subclinice ( de 300 – 500 mg/24h ), foarte utila pentru diagnostic in cazul in care nu se poate doza albuminuria. Microalbuminuria este un indicator important pentru progresia nefropatiei, evolutia spre o nefropatie clinic manifesta fiind foarte frecventa, si se asociaza cu un risc cardiovascular crescut in diabet.

Stadiul IV marcheaza trecerea spre nefropatia diabetica clinic manifesta si este caracterizat de existenta unei proteinurii mai mari de 0,5 g/24h, ceea ce corespunde unei rate de excretie a albuminei peste 200 g/min sau mai mare de 300 mg/24h ( macroalbuminurie ), cu sau fara aparitia semnelor clinice. Rata de filtrare glomerulara scade progresiv si hipertensiunea arteriala poate sa apara destul de frecvent.

Din punct de vedere histologic, in nefropatia diabetica clinica apar leziuni nodulare patognomonice pentru DZ, leziuni difuze ( cu ingrosarea circumferintei capilarelor si redicerea lumenului acestora ) si leziuni exudative, mai putin specifice. In final apare scleroza glomerulara difuza. De cele mai multe ori, tabloul histologic este mai avansat decat cel clinic. Din punct de vedere clinic, poate sa apara proteinuria izolata sau sindromul nefrotic. Proteinuria izolata poate fi moderata sau intensa ( 0,5 – 3 g/24h ), fiind insotita de scaderea filtrarii glomerulare si de cresterea creatininei sanguine. Treptat se instaleaza sindromul nefrotic, caracterizat prin proteinurie zilnica 5g/24h insotita de hipoalbuminemie ( albumine in sange mai putin de 3g/24h ), adesea cu edeme, progresand spre insuficienta renala. Adesea poate sa apara hipertensiunea arteriala, care trbuie tratata deoarece favorizeaza evolutia spre insuficienta renala.

Stadiul V reprezinta afectarea renala finala si apare la majoritatea pacientilor cu proteinurie clinica consecutiva nefropatiei diabetice. Insuficienta renala este initial compensata, apoi creatinina creste progresiv si in cativa ani de zile se ajunge la uremie.

Tratamentul ND difera in functie de stadiul acesteia. In cazul ND incipiente, tratamentul vizeaza intarzierea sau evitarea evolutiei spre ND clinica, prin combaterea hiperfunctiei renale si a microalbuminuriei, urmarind:

obtinerea unui echilibru metabolic perfect, prin mentinerea unei glicemii cat mai apropiate de normal;

adoptarea unei diete sarace in proteine ( 0,6 – 0,8 g/ kg corp/ zi ), care scade rata de filtrare glomerulara crescuta si chiar microalbuminuria;

prevenirea si tratamentul corect al HTA care se asociaza frecvent cu DZ ( ideal TA(130/80 mmHg ), cu ajutorul unei diete hiposodate si a mediacatiei hipotensoare, de preferat IEC, care pe langa efectul hipotensor, au si rol antialbuminuric si antiproteinuric.

Dupa instalarea ND clinice, tratmentul are ca obiectiv incetinirea evolutiei spre uremie si deces, prin:

tratamentul HTA inainte de aparitia retentiei azotate, prin dieta hiposodata si medicatie hipotensoare ( diuretice, IEC );

controlul metabolic, care este acum mai putin important, deoarece nefropatia diabetica este deja instalata. Se foloseste numai insulinoterapia cu atentie la scaderea dozelor in cazul insuficientei renale, hipoglicemiile fiind frecvente;

o alimentatie adecvata gradului insuficientei renale : reducerea ratei proteice (dar nu mai mica de 35 – 40 g/ 24h ), ingestie calorica suficienta, chiar prin cresterea glucidelor ( daca dezechilibrul creste se introduce insulina sau se cresc dozele acesteia ) si reducerea lipidelor la ~ 20 – 25% din ratia calorica;

hemodializa, dializa peritoneala sau transplant renal.

Macroangiopatia diabetica

Datorita macroangiopatiei, pacientii cu DZ au un risc mult mai crescut pentru bolile cardiovasculare decat populatia nediabetica. Efectele complicatiilor cardiovasculare sunt devastatoare, si ele reprezinta principala cauza de mortalitate la diabetici, cauzand 75 % din decese fata de 35 % in cazul populatiei nediabetice.

Riscul de macroangiopatie este crescut prin asocierea diabetului cu alti factori de risc clasici pentru afectiunile cardiovasculare, cum ar fi: hipertensiunea, obezitatea, dislipidemiile sau fumatul. Astfel, la diabetici:

ateroscleroza este mai frecventa, mai precoce ( cu aproximativ 10 ani ), mai severa, mai distala ( interesand arterele mici ) si egala la cele doua sexe;

infarctul miocardic este de 3-5 ori mai frecvent, iar in aproximativ 80 % din cazuri lipseste simptomatologia dureroasa caracteristica ( datorita neuropatiei plexului cardiac );

accidentele vasculare cerebrale sunt de 2-3 ori mai frecvente;

amputatia la nivelul membrelor inferioare datorita gangrenei este de 50 ori mai frecventa.

Macroangiopatia diabetica este generalizata, insa gravitatea sa este data de predominanta anumitor localizari: cardiaca, cerebrala si periferica.

Cardiopatia ischemica se poate manifesta sub forma de angina pectorala, de multe ori silentioasa, infarct miocardic, insuficienta cardiaca, sau chiar moarte subita. Studiul prevalentei bolii coronariene a aratat ca la diabetici boala coronariana apare de 2-3 ori mai frecvent la pacientii de aceeasi varsta, apare la o varsta mai tanara ( cu ~7-10 ani ), iar riscul relativ al mortalitatii cardiovasculare este de 2-3 ori mai mare, in comparatie cu persoanele nediabetice.

In ceea ce priveste infarctul miocardic, diabeticii sunt afectati mult mai frecvent, de cele mai multe ori durerea caracteristica lipseste, iar la o extensie egala a zonei infarctizate, mortalitatea este mai mare datorita miocardopatiei diabetice si a neuropatiei diabetice asociate.

In cazul diabeticilor, suferinta cordului apare datorita intricarii variabile a patru factori: macroangiopatia ( ateroscleroza si eventual tromboza arterelor coronare principale ), microangiopatia ( afectarea vaselor cu 10 m ), neuropatia diabetica vegetativa si miocardopatia dismetabolica ( consecinta glicozilarii enzimatice si neenzimatice a structurilor miocardice colagenice de sustinere, asociata cu modificari diselectrolitice importante si cu alterarea metabolismului energetic de la nivelul miocardului ).

Boala vasculara cerebrala se manifesta prin accidente vasculare cerebrale (ischemice sau hemoragice) la varste mult mai tinere, fiind mai frecvente la femei decat la barbati. Frecventa creste cu varsta, cu durata diabetului, cu gradul dezechilibrului metabolic, si cu asocierea hipertensiunii. Cel mai adesea apare infarctul cerebral, datorita ocluziei vaselor mici penetrante care pornesc din arterele cerebrale si artera bazilara. Una din forme este cea cu infarctizari mici si multiple, care se manifesta prin sindrom pseudo-cerebelos, cu deteriorarea progresiva a functiilor cerebrale. Hemoragia cerebrala se intalneste mai rar decat infarctul cerebral, dar are o gravitate mai mare.

Arteriopatia membrelor inferioare are o frecventa crescuta la diabetici ( si dintre acestia mai frecvent la fumatori ), fiind de cele mai multe ori unilaterala. Ea afecteaza in egala masura atat femeile cat si barbatii si este foarte grava, cu tendinta de evolutie spre gangrena si amputatie. Evolutia arteriopatiei cuprinde 4 stadii:

stadiul I – este asimptomatic sau pot sa apara parestezii ( „raceala” piciorului, furnicaturi );

stadiul II – manifestat prin claudicatie intermitenta;

stadiul III – caracterizat prin durere permanenta;

stadiul IV – aparitia necrozelor si gangrenelor.

Din punct de vedere clinic, pulsul de la nivelul arterelor membrului inferior (tibiala posterioara, pedioasa, sau chiar poplitee si femurala), este absent.

Tratamentul arteriopatiei membrelor inferioare este medical si chirurgical. Tratamentul medical urmareste reducerea durerii si ameliorarea fluxului sanguin prin administrarea de vasodilatatoare orale sau pe cale parenterala. Tratamentul chirurgical la pacientii fara gangrena diabetica consta in tehnicile clasice de revascularizare. In cazul in care arteriopatia se insoteste de gangrena, singura solutie este amputatia in tesut sanatos si bine vascularizat.

Neuropatia diabetică

Neuropatia diabetică este reprezentată de ansamblul de tulburări neurologice, anatomice și clinice apărute in DZ și care se datorează acestuia.

Deși etiologia neuropatiei diabetice este probabil multifactorială, se pare că rolul cel mai important îl au gradul și durata hiperglicemiei, iar studiul DCCT confirmă faptul că neuropatia este cu atât mai frecventa și mai gravă cu cât gradul și durata hiperglicemiei sunt mai mari.

Diabetul zaharat poate determina in mai multe moduri leziuni ale tesutului nervos periferic. În patogenia neuropatiei diabetice intervin două mecanisme, cel ischemic și cel metabolic. Mecanismul ischemic presupune modificari macroangiopatice, dar mai ales modificari microangiopatice ale vaselor nervorum. Ipoteza metabolica porneste de la hiperglicemie, care determina cresterea activitatii caii poliol. Astfel creste tranformarea glucozei in sorbitol si fructoza, substante osmotic active, care se acumuleaza in celula Schwann si in axoni, determinand degenerescenta axonala si demielinizare. Pe de alta parte, exagerarea caii poliol induce scaderea concentratiei mioinozitolului in nerv, cu aparitia de modificari la nivel membranar si scaderea vitezei de conducere nervoasa ( aceasta fiind cea mai precoce modificare functionala ).

Din puct de vedere clinic, cele mai importante forme ale neuropatiei diabetice sunt:

polineuropatia diabetica predominant senzitiva ( distala );

polineuropatia diabetica autonoma ( vegetativa );

neuropatia focala: neuropatia proximala motorie ( amiotrofia ), mononeuropatia diabetica, mononeuropatia multipla , neuropatia craniana.

Este insa important sa stim ca, in foarte multe cazuri neuropatia diabetica este subclinica ( putand fi detectata doar prin investigatii neurofiziologice ) sau cu semne clinice negative ( de exemplu, scaderea diferitelor tipuri de sensibilitate ) pe care pacientul le ignora, iar medicul le poate trece cu vederea.

Polineuropatia diabetica predominant senzitiva ( distala ) este localizata in special la nivelul portiunii distale a membrelor inferioare, simetric. De cele mai multe ori este reversibila spontan si predomina tulburarile senzitive. Simptomele senzoriale debuteaza la nivelul degetelor de la picioare, apar progresiv si pot fi senzatii de furnicatura, intepaturi, dureri spontane sub forma de arsura intensa. Ele apar simetric si evolueaza ascendent, realizand un tablou „in soseta” la nivelul membrelor inferioare (sau „in manusa” daca e vorba de membrele superioare), iar bolnavii spun adesea ca au senzatia ca umbla pe pietricele. In cazurile mai severe, bolnavii pot prezenta arsuri si dureri continue, mai intense noaptea, disestezii , dureri sub forma de junghiuri. Pe masura ce neuropatia evolueaza, piciorul devine insensibil si pacientul isi pierde capacitatea de aparare fata de traumele piciorului. La examenul fizic, reflexele osteotendinoase sunt absente, pacientii nu simt vibratiile si nici atigerea.

Daca sunt implicate si fibrele proprioceptive, pot sa apara anomalii la mers si articulatii Charcot tipice, mai ales la picioare.

Polineuropatia diabetica autonoma ( vegetativa ) poate avea diverse localizari. La nivel cardiovascular poate determina tahicardie permaneneta de repaus (peste 100 batai/min), hipotensiune ortostatica, cardiomiopatie ( cu scaderea contractilitaii si a umplerii diastolice a ventriculului stang ) si chiar moarte subita. La nivel urogenital determina aparitia vezicii neuropate cu dificultati la mictiune, golire incompleta pana la retentie de urina, ceea ce favorizeaza aparitia infectiilor urinare. La barbati poate sa apara disfunctie erectila cu impotenta si ejacularea retrograda. Tractul gastrointestinal este de asemenea afectat, cu dificultati la inghitire ( disfunctie esofagiana), evacuare gastrica intarziata ( gastropareza diabetica ), constipatie sau diaree apoasa mai ales nocturna, incontinenta fecala ( prin incompetenta sfincterului anal ). O forma deosebita de neuropatie autonoma se caracterizeaza prin disparitia simptomelor precoce de alarma a hipoglicemiei si coma hipoglicemica instantatnee („hypoglycaemia unawarenes”).

Amiotrofia diabetica se caracterizeaza prin dureri acute sau subacute, cu scaderea fortei musculare si atrofia muschilor mari ai coapsei si centurii pelvine, ceea ce face ca urcatul scarilor sa fie extrem de dificil pentru bolnavi. Uneori, anorexia si depresia pot insoti amiotrofia.

Mononeuropatia diabetica poate interesa orice nerv si este favorizata de mici traumatisme si compresiuni. Tipic este sindromul de tunel carpian, cand neuropatia intereseaza nervul median ( la nivelul pumnului ).

Mononeuropatia multipla asociaza mai multe localizari nervoase de tip mononeuropatic, cel mai des afectati fiind nervii cranieni III si VI, cu aparitia diplopiei, urmata de oftalmoplegie, cu ptoza palpebrala si durere oculara.

Tratamentul neuropatiei este dificil, in general cu rezultate modeste, si urmareste:

mentinerea unui echilibru glicemic cat mai bun, deoarece hiperglicemia creste riscul durerii, dar ii scade pragul de aparitie, iar reducerea ei amelioreaza functia nervilor;

combaterea anomaliilor metabolice;

ameliorarea sensibilitatii vibratorii si cresterea VCN prin administrarea de neurotrofice;

combaterea durerii ( cu AINS, antidepresive triciclice, analgezice, neurotrope, etc. ).

Piciorul diabetic

Prin picior diabetic se intelege totalitatea modificarilor si leziunilor anatomoclinice care pot sa apara la nivelul piciorului unui diabetic, datorate acestei stari patologice. Formele cele mai grave ale piciorului diabetic sunt ulceratia si gangrena, ceea ce face ca 50 – 70% din amputatiile netraumatice ale membrelor inferioare sa se faca la pacienti diabetici. O supraveghere medicala atenta si continua, si o educatie a pacientului mai eficienta ar putea preveni sau intarzia o mare parte din amputatii la pacientii diabetici.

Factorii care concura la aparitia ulcerelor si gangrenei la pacientii diabetici sunt ischemia, infectia si neuropatia. Desi acesti factori pot sa coexiste, este important sa facem distinctia intre „piciorul ischemic” si „piciorul neuropatic”.

Ulceratia si gangrena predominant neuropata intrinseca se datoreaza anesteziei, reducerii sesibilitatii proprioceptive, presiunilor anormale si neuropatiei simpatice. Ulceratia neuropata extrinseca apare la un picior cu anestezie, sub influenta unei agresiuni externe: arsuri, pantofi incomozi, corpi straini in pantofi, unghii incarnate, etc.

Piciorul neuropat ( Figura nr.3. ) are aspectul unui picior „gras” cu necroza alb-„slaninoasa”, profunda ( „mal perforant” ). Tegumentele sunt cianotice, cu temperatura normala sau crescuta, iar leziunile sunt de tip umed sau uscat, intinse dar nedureroase, mai ales la nivel plantar. Apar de asemenea, deformari ale piciorului si degetelor, cu zone hipertrofice asociate cu atrofia muschilor interososi. Se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate ( hipoestezie tactila, algica, vibratorie ), ROT absente, turgescenta venoasa si edeme, iar pulsul arterial la pedioasa si tibiala posterioara este prezent (normal sau scazut). La radiografie apare de regula osteoliza, la arteriografie se constata absenta obstructiei, iar la examenul Doppler fluxul este prezent.

Figura nr.3. Leziune gangrenoasa uscata. Aspectul aparent benign ascunde adesea colectii infectioase nedrenate. ( Diabetic Foot – Cameron M. Akbari, Frank W. LoGerfo – Medscape, ACS Surgery 2003 ).

Figura nr.4. Radiografia aceluiasi picior. Se observa prezenta extensiva a aerului in tesutul moale si fasceita necrozanta severa. ( Diabetic Foot – Cameron M. Akbari, Frank W. LoGerfo – Medscape, ACS Surgery 2003 ).

Ulceratia si gangrena predominant ischemica (cu necroza si mortificarea tesuturilor) se poate dezvolta aparent fara factori declansanti sau in urma unor traumatisme (intepaturi, taieturi, lovituri, arsuri). Piciorul ischemic este subtire, efilat, fara deformari osoase, unghii groase, cu temperatura locala scazuta ( picior rece) si puls arterial absent, iar tegumentele sunt uscate, palide sau cianotice. Sensibilitatea piciorului este de obicei normala, ROT sunt normale, iar leziunile sunt de tip uscat sau umed, variabile ca extensie, insotite de durere. La inceput leziunile apar sub forma unei pete albastrui sau a unei flictene cu lichid clar sau hemoragic, care se rupe. Ulterior necroza este de culoare negricioasa, pe un picior „descarnat”. La radiografia picioarelor nu se observa leziuni osoase, la examenul Doppler se constata flux absent, iar arteriografia arata sediul obstructiei si prezenta circulatiei colaterale.

Tratamentul gangrenei diabetice este dificil. Ulcerele trofice plantare, aparute pe zone de presiune crescuta, nu se pot vindeca daca pacientul continua sa calce pe zona afectata, fara o protejare a acesteia. Un pacientul bine educat, care se prezinta la medic imediat ce apare o leziune cutanata, poate beneficia de ingrijire locala, asociata cu tratment medical. Din pacate insa, multe gangrene diabetice ajung la spital dupa o evolutie indelungata ( saptamani ), timp in care procesul infectios progreseaza spre structurile osoase. Daca a aparut distructia osoasa, cazul trece din sfera tratamentului medical, in sfera celui chirurgical, iar decizia amputatiei depinde de prezenta sau nu a ischemiei si de extensia leziunilor. Pentru a nu se ajunge la amputatie, profilaxia gangrenei este extrem de importanta si urmareste identificarea pacientilor al caror picior prezinta factori de risc inalti pentru ulceratie si gangrena: arteriopatia membrelor inferioare, neuropatie diabetica manifesta, ulceratii si amputatii anterioare, deformari care determina aparitia unor puncte de presiune nefiziologice, fisuri sau calozitati, limitarea mobilitatii articulare, incaltamintea nepotrivita, obezitatea, scaderea acuitatii vizuale si controlul glicemic nepotrivit.

MIJLOCE TERAPEUTICE IN DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este o boală nevindecabilă, dar poate fi controlată prin menținerea cât mai aproape de normal a parametrilor biochimici specifici.

Obiectivele terapiei în diabetul zaharat sunt următoarele:

eliminarea simptomatologiei;

obținerea echilibrului metabolic, prin menținerea unei glicemii cât mai apropiate de valoarea normală;

prevenirea complicațiilor pe termen lung.

La ora actuală, mijloacele terapeutice folosite în diabetul zaharat sunt multiple și complexe:

dieta;

antidiabeticele orale;

insulinoterapia;

exercițiul fizic;

educația medicală a pacientului și a familiei sale;

autocontrolul glicemic și urinar.

1. Dieta:

În prezent se consideră că dieta pe care trebuie să o respecte un pacient cu diabet zaharat, nu este diferită de dieta considerată sănătoasă pentru restul populației în general. Atunci cand prescrie o dieta, medicul trebuie sa tina seama de faptul ca majoritatea oamenilor isi modifica cu greu obiceiurile alimentare, iar dieta prescrisa ar trebui sa interfere cat mai putin posibil cu stilul de viata al pacientului.

Pacientii tratati cu insulina sau cu medicatie orala trebuie sfatuiti sa consume aceeasi cantitate de mancare, la aceeasi ora, in fiecare zi. In plus, pacientii tratati cu insulina trebuie sa ia si mici gustari intre mesele principale și inainte de culcare pentru a amortiza efectele insulinei.

Aportul caloric trebuie sa realizeze scaderea in greutate la supraponderali, si cresterea in greutate la subponderali ( la normoponderali, dieta va fi normocalorica ), si trebuie sa tina cont de de activitatea fizica depusa. Pentru pacientii cu DZ tip 1, unul din obiectivele tratamentului este potrivirea dietei cu cererea de insulină, pentru a asigura cresterea si dezvoltarea normala la copii si adolescenti. Dimpotriva, pentru pacientii obezi cu DZ tip 1, este important sa reuseasca sa slabeasca si sa-si mentina o greutate corporala rezonabila. De cele mai multe ori, scaderea in greutate a unui pacient obez cu DZ tip 2 poate fi un obiectiv greu de atins. Chiar daca nu se ajunge la o greutate ideala, trebuie incurajata scaderea macar moderata in greutate si atingerea unei greutati corporale rezonabile, pentru ca s-a dovededit ca o scadere in greutate, chiar modesta, imbunatateste echilibrul metabolic, creste sensibilitatea la insulina, si scade productia hepatica de glucoza.

Aportul proteic trebuie sa reprezinte ~ 12 – 15% din totalul ratiei calorice, insa in prezenta nefopatiei diabetice nu trebuie sa depaseasca 0,8 g/ kg corp/ 24h, pentru a incetini progresia acesteia.

In ceea ce priveste lipidele, acestea nu trebuie sa depaseasca 30% din totalul caloriilor, astfel : grasimi saturate mai putin de 10% ( datorita riscului aterogen ), la fel grasimi poli-nesaturate mai putin de 10% ( datorita impactului lor asupra HDL- colesterol ), iar grasimile mono-nesaturate de asemenea mai putin de 10%. In plus, aportul de colesterol trebuie sa fie limitat la 300 mg/zi.

Glucidele trebuie sa reprezinte ~ 55% din ratia calorica zilnica, cu recomandarea de a evita glucidele simple cu absorbtie rapida si produsele rafinate ( zahar, si derivate din zahar ), precum si fructele bogate in glucide ( struguri, banane, prune uscate, curmale, smochine ) in favoarea celor complexe. Unele legume cu continut scazut de glucide pot fi consumate fara restrictie: ardei gras, conopida, rosii, salata verde, ridichi, dovlecei, etc.

Fibrele alimentare, atât cele solubile cât și cele insolubile, sunt foarte sănătoase și este recomandat să se consume ~ 20 – 35g/ zi ( adică de 2 – 3 ori mai mult decât consumul mediu obișnuit pe zi ). Fibrele insolubile intârzie golirea gastrică și prelungesc timpul de tranzit intestinal, împiedicând creșterile glicemice postprandiale mari. Pe de altă parte, fibrele solubile grăbesc golirea gastrică și tranzitul intestinal, iar ingestia de 20g/ zi de fibre alimentare determină scăderea trigliceridelor ( a jeun și postprandial ), a colesterolului total și a LDL – colesterol, fără a afecta HDL – colesterolul. În plus, s-a raportat că ingestia de fibre alimentare solubile este invers proporțională cu apariția bolii cardiovasculare. Alimente cu un conținut bogat în fibre alimentare sunt: mazărea uscata, fasolea, cerealele, legumele, fructele.

Edulcorantele înlocuiesc zaharul din alimentația pacienților diabetici. Edulcorantele sintetice, necalorice ( zaharina, aspartam, ciclamat ) sunt permise cu moderație, în schimb, edulcorantele naturale, calorice ( sorbitol, fructoza ) sunt rar folosite și trebuie incluse in calculul energetic.

Aportul de sodiu, datorită rolului său în generarea și agravarea hipertensiunii arteriale, nu trebuie să depășească 3 g/ zi.

Alcoolul nu este necesar , dar nici interzis dacă este consumat in cantități mici. Totuși, trebuie evitat, deoarece poate determina hiperglicemie postprandială sau hipoglicemie a jeun. De asemenea alcoolul trebuie evitat de pacienții cu diabet dezechilibrat metabolic, de cei tratați cu insulina și derivați de sulfoniluree, cât și de pacienții care prezintă hipertrigliceridemie, pancreatită sau neuropatie.

Exercițiul fizic este de asemenea foarte important, deoarece ajută la controlul greutății și reduce riscul cardiovascular. Trebuie evitate eforturile intense ( pot produce hipoglicemie la pacienții cu DZ tip1 ). Este recomandată insă, activitatea fizica ușoara, cum ar fi plimbările, grădinăritul, etc.

2. Antidiabeticele orale:

Dieta și modificarea stilului de viață reprezintă cheia unui tratament de succes în DZ tip 2. Dacă prin aceste măsuri nu se obține un control metabolic satisfăcător în câteva săptămâni, trebuie adăugate și antidiabeticele orale. Indicația antidiabeticelor orale, indiferent de tipul acestora este diabetul zaharat tip 2 care nu se echilibrează doar cu o dietă corect prescrisă și riguros respectată.

Obiectivele terapiei cu antidiabetice orale sunt:

creșterea disponibilității insulinei ( cu ajutorul derivaților de sulfoniluree și a meglitinidelor );

ameliorarea sensibilității față de insulina endogenă ( cu ajutorul biguanidelor și a tiazolidindionelor ).

Principalele clase de antidiabetice orale sunt:

Derivații de sulfoniluree ( care stimulează secreția de insulină ):

– de generația I : Tolbutamida ;

– de generația a II – a : Glibenclamida,Gliclazida,Glipizida,Gliquinona ;

– de generația a III – a : Glimepirida ;

Analogii de meglitinidă ( stimulatori nesulfonilureici de insulină ):

– Repaglinida

– Nateglinida

Biguanidele : – Metformin

– Buformin

Inhibitorii de -glucozidază : – Acarboza

Tioazolidindionele : – Rosiglitazona

– Pioglitazona.

2.a. Derivații de sulfoniluree:

Sunt indicați la pacienții normoponderali, și doar rareori la cei cu obezitate, deoarece determină creștere ponderală. La pacienții în vârstă cea mai indicată este Tolbutamida, deoarece are timpul de injumătățire ( 4 – 25 h ) și durata de acțiune scurte ( 6 – 10 h ).

După ingerare, derivații de sulfoniluree se absorb rapid în intestin, trec în sânge unde se leagă în proporție de 75 – 97% de proteine ( mai ales albumine ). Metabolizarea se face în ficat, iar eliminarea este preponderent renală.

După fixarea pe receptorii specifici, derivații de sulfoniluree acționează atât la nivel pancreatic, cât și la nivel extrapancreatic. La nivel pancreatic, determină creșterea secreției de insulină de către celulele ( , cât și o acțiune la nivelul receptorilor de insulină ( cărora le crește numărul ) și o acțiune în etapa postreceptor. La nivel hepatic determină scăderea producției de glucoză și creșterea utilizării glucozei.

In medie, derivatii de sulfoniluree scad glicemia ( mai ales cea postprandiala ) cu ~60 – 70mg%.

Reactiile adverse sunt multiple, cea mai frecventa fiind hipoglicemia, care este favorizata de alcool, efort fizic, varsta 70 ani, prezenta insuficientei renale sau hepatice.Alte efecte adverse sunt : greata, dureri epigastrice, hepatice, rar manifestari hematologice ( trombocitopenie, pancitopanie ), antalcool ( clorpropamida ), antidiuretic ( clorpropamida – se indica in DZ asociat cu diabet insipid ), diuretic (glibenclamida).

Derivatii de sulfoniluree nu se asociaza intre ei, dar se pot asocia cu biguanidele sau cu insulina intermediara seara.

2.b. Meglitinidele:

Sunt stimulatori nesulfonureici de insulina si au fost produsi pentru a realiza o secretie de insulina similara cu cea fiziologica. Au un timp de injumatatire scurt si se administreaza cu maxim 30 de minute inainte de fiecare masa principala., doza putând fi ajustata in functie de continutul caloric si glucidic ce urmeaza a fi ingerat.

Reprezentantul inregistrat in România este Repaglinida, un secretagog bine tolerat, eficace in combatarea hiperglicemiei prandiale ( „ o masa – o doza, nici o masa – nici o doza ). Ea se metabolizeaza in ficat, iar produsii inactivi se elimina mai ales prin bila. De aceea se poate administra la pacientii diabetici cu insuficienta renala usoara si moderata, fara ca medicamentul sa se acumuleze in sange si sa provoace hipoglicemii. In schimb la pacientii cu afectiuni hepatice, doza trebuie scazuta semnificativ.

2.c. Biguanidele:

Se folosesc in DZ tip 2 cu obezitate. Datorita frecventei mari a DZ tip 2 cu obezitate, ele sunt des utilizate ( in special Metforminul ), avand un risc cszut de acidoza lactica, daca se respecta principalele contraindicatii: insuficienta renala, starile hipoxemice.

Dupa ingestie, ele se absorb la nivel intestinal, difuzeaza in organism si sunt fie metabolizate in ficat ( Fenforminul ), fie eliminate ca atare prin urina (in special) sau fecale ( Metforminul ).

Biguanidele actioneaza prin cresterea actiunii insulinei, intervenind la nivel de postreceptor, prin scaderea absorbtiei intestinale a glucidelor si prin scaderea gluconeogenezei anaerobe. Efectul clinic este de scadere a glicemiei, doar la diabetici, nu si la nediabetici, chiar daca se supradozeaza.

Biguanidele se pot asocia atat cu derivații de sulfoniluree cât și cu insulina. Etichetarea unui Dz tip 2 ca insulino-necesitant se face atunci cand se introduce terapia insulinica, deoarece asocierea B + SU in doze submaximale sau maximale nu normalizeaza glicemia.

Printre efectele adverse ale biguanidelor enumerăm: acidoza lactica ( rara, favorizata de insuficienta renala ) si manifestari digestive (dureri epigastrice, diaree).

2.d. Tiazolidindionele:

Au proprietatea de a reduce in mod direct insulino-rezistenta la nivelul tesutului adipos, al ficatului si muschilor scheletici, crescând astfel sensibilitatea la insulina. Ele nu stimuleaza secretia de insulina, dar prezenta acesteia este obligatorie pentru ca tiazolidindionele sa poată actiona.

Tiazolidindionele activeaza un receptor nuclear ( PRAR( ) de la nivelul tesutului adipos, al ficatului si muschiului scheletic, care actioneaza la nivel genic si determina cresterea preluarii glucozei si inhibarea productiei hepatice de glucoza dependenta de insulina ( prin scaderea gluconeogenezei si / sau activarea glicolizei ).

Reprezentantii acestei clase sunt Rosiglitazona si Pioglitazona.

2.e. Inhibitorii de -glucozidaza:

Este o clasa noua de antidiabetice orale, singurul reprezentant in România fiind Acarboza. Ele actioneaza la nivelul enzimelor (-glucozidazice din „marginea in perie” a celulelor enterocitare, deteminând scaderea peak-ului postprandial al nivelului plasmatic al glucozei si conducând la scaderea valorilor insulinemiei plasmatice postprandiale.

Sunt indicate in DZ tip 2 insuficient controlat prin dieta hipoglucidica, dar se poate asocia si cu biguanidele, sulfonilureea, meglitinidele, insulina.

Printre efectele adverse, se numara: manifestari gastrointestinale ( discomfort abdominal, flatulenta, meteorism, diaree ) si efecte hepatice ( cresterea transaminazelor, daca a fost depasita doza zilnica de Acarboza de 300 mg ).

Evolutia DZ tip 2 trebuie urmariata constant si, in cazul unui echilibru metabolic insuficient, tratamentul trebuie reevaluat si eventual modificat, pentru a preveni aparitia pe termen lung a complicatiilor micro- si macroangiopate. Astfel, initial se introduce dieta si se urmareste optimizarea stilului de viata, apoi daca este nevoie se introduce medicatia orala. La inceput se foloseste monoterapia ( derivati de sulfoniluree la pacientii normoponderali si biguanide la cei cu obezitate ), iar daca nu se obtine echilibrul metabolic dorit, se incepe terapia orala combinata. In cazul in care asocierile de antidiabetice orale in doze submaximale sau maximale nu normalizeaza glicemia, se recomanda introducerea terapiei cu insulina.

3. Insulinoterapia:

La subiectii nediabetici apare o crestere rapida a secretiei de insulina, imediat dupa mesele principale ( Figura nr.5.)

Figura nr.5. Profilele plasmatice ale glucozei si insulinei la subiectii nediabetici

( P. Kumar & M. Clark – Clinical Medicine , 4-th edition, pag. 971 )

Scopul terapiei cu insulina este sa reproduca acest model, insa un control ideal este imposibil de realizat din mai multe motive:

La subiectii nediabetici, insulina este secretata direct in circulatia portala, ajungând in ficat, unde este metabolizata in proportie de ~50%. In schimb, insulina injectata subcutanat ajunge in circulatia sistemica inainte de a trece prin ficat, nivelul ei plasmatic fiind mai mare decat cel fiziologic.

Insulina injectata subcutanat atinge varful plasmatic dupa 60 – 90 de minute, si deci actioneaza mai incet decat in mod fiziologic.

Absorbtia insulinei injectata subcutanat este variabila.

Nivelul insulinei bazale este constant la subiectii nediabetici, in schimb nivelul insulinei injectate variaza, având varfuri si scaderi, ceea ce determina oscilatii in controlul metabolic.

Preparatele de insulina difera intre ele prin origine, concentratie si durata de actiune:

a) Dupa origine, insulinele sunt:

Insuline de origine animala ( cea mai apropiata structura de cea umana este cea extrasa din pancreasul de porc );

Insuline „umane” obtinute prin semisinteza din insulinele animale sau biosinteza (inginerie genetica).

b) Concentratia insulinelor este variata, majoritatea având 40 U/ml, dar in cazul stilourilor de insulina , aceasta are o concentratie de 100 U/ml.

c) Dupa durata de actiune, insulinele se clasifica in:

– insuline cu actiune rapida ( Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid ) – administrate subcutanat isi incep actiunea in primele 30 de minute, ating un maxim dupa 2 – 4 ore si se epuizeaza in 6 – 8 ore.

– insuline cu actiune intermediara ( Insulatard, Humulin N, Insuman Bazal ) – intra in actiune dupa 2 – 3 ore, au maxim de eficienta intre 3 – 12 ore, si au o durata de 12 – 14 ore.

– insuline cu actiune lenta si ultralenta ( Lente, Monotard ) – isi incep actiunea dupa 2 – 3 ore, au maxim de eficienta dupa 8 – 16 ore si se epuizeaza dupa 24 – 36 ore.

– mixturi de insulina ( Mixtard 30, Humulin M 20/80, M 30/70 )

– analogi rapizi de insulina ( Humalog, Novorapid )

– analogi de insulina cu actiune prelungita .

Indicatiile tratamentului cu insulina sunt urmatoarele:

Diabetul zaharat tip 1 ( indicatie absoluta );

Diabetul zaharat tip 2, atunci cand dozele maxime de antidiabetice orale si asocieri ale acestora nu asigura un echilibru glicemic bun;

Diabetul zaharat gestational;

Cetoacidoza diabetica si coma diabetica hiperosmolara;

Interventii chirurgicale la un diabetic;

Decompensarea generata de infectii severe ( bronhopneumonie, gangrena suprainfectata );

In insuficienta renala sau hepatica, cand antidiabeticele orale sunt contraindicate;

Alergie sau alte reactii adverse serioase la medicatia orala.

Cu exceptia cetoacidozelor, administrarea insulinei se face subcutanat, in zone de predilectie ca: fetele anterioare si laterale ale bratelor si coapselor, jumatatea inferioara a abdomenului ( mai ales paraombilical ), si in regiunile fesiere.

Schemele terapeutice sunt diverse si trebuie individualizate. In Dz tip 1 insulina se poate administra in regimuri de doua, trei sau patru injectii zilnice sau in regim de „basal-bolus”.

In cazul DZ tip 2, insulinoterapia se foloseste fie ca terapie combinata, fie ca monoterapie. In terapia combinata se folosesc asocieri ca: insulina + derivati de sulfoniluree ( dar cu risc de hipoglicemie, mai ales cand este administrata dimineata ) sau insulina + metformin ( care a dovedit o eficienta mai mare in controlul glicemic, o incidenta mai redusa a hipoglicemiilor si un efect mai mic asupra cresterii ponderale comparativ cu asocierea insulina + sulfoniluree ). In ceea ce priveste monoterapia, ea se poate face cu o injectie de insulina seara, sau de cele mai multe ori, cu doua sau mai multe injectii de insulina ( in special la varstnici, cu preparate de insulina premixate ).

Complicatiile terapiei cu insulina pot fi multiple : hipoglicemia, complicatii la locul injectarii ( durere, abcese locale, alergii locale ), insulino-rezistenta, lipodistrofii, crestere in greutate, edeme insulinice. Hipoglicemia ( cu scaderea glicemiei sub 65mg% ) este considerata a fi cel mai frecvent si mai grav incident al insulinoterapiei. Daca glicemia scade sub 50 mg% apare suferinta cerebrala prin scaderea consumului de oxigen la nivelul creierului. Factorii care favorizeaza aparitia hipoglicemiei postinsulinice sunt: supradozajul absolut sau relativ ( de exemplu in insuficienta renala ), nealimentare, intarzierea mesei cu glucide sau cantitatea prea mica a acestora, efort fizic mai mare decat cel obisnuit, injectarea insulinei intr-un vas de sange, ingestie de alcool, tulburari digestive ( diaree, varsaturi ).

Tratamentul modern in diabetul zaharat cauta noi medicamente si noi cai terapeutice. Printre acestea se numara :

cai noi de administare a insulinei, care sa pastreze eficienta si sa scada disconfortul;

transplantul de pancreas, singur sau impreuna cu cel renal;

transplantul de pancreas fetal;

grefa de insuline Langerhans, etc.

Educatia pacientului cu diabet zaharat ramane de mare importanta. Ajutorul și sfatul medicului specialist au un rol important în îngrijirea unui pacient diabetic, însă evoluția ulterioară a bolii depinde, în mare masură, de pacient. Cunoașterea bolii de către pacient, înțelegerea riscurilor determinate de diabet și a beneficiilor date de un bun control glicemic, menținerea unei greutăți corporale rezonabile, renunțarea la fumat și îngrijirea atentă a picioarelor, împreună cu dorința de cooperare și autocontrolul, sunt elemente esențiale ale unei evoluții bune a bolii pe termen lung.

PARTEA SPECIALĂ

I. MATERIAL ȘI METODĂ

In literatura medicala de specialitate, unul din criteriile de orientare in ceea ce priveste impartirea diabetului zaharat in cele doua tipuri 1 si 2 ( respectiv insulino-dependent si non-insulino-dependent ) este varsta,si anume: o varsta sub 30 de ani orienteaza spre un DZ tip 1, in timp ce o varsta peste 40 de ani pledeaza pentru DZ tip 2. Luand in considerare acest aspect, am decis sa studiem intervalul de granita cuprins intre 30 si 40 de ani, in ceea ce priveste evolutia spre un anume tip de DZ, complicatiile aparute, cat si asocierea cu obezitatea si dislipidemiile.

Lucrarea de fata a fost realizata in cadrul Clinicii III Medicala – Diabet, Nutritie si Boli Metabolice a Spitalului Clini nr.1 Judetean Timisoara, respectiv al Centrului de Diabet Zaharat Timis, si are ca obiect de studiu evaluarea retrospectiva a pacientilor diagnosticati cu diabet zaharat intre anii 1990 si 1995, a caror varsta in momentul debutului era cuprinsa in intervalul de granita 30 – 40 de ani si, implicit, importanta varstei la debut in ceea ce priveste aparitia complicatiilor micro- si macroangiopate.

I.1. Metoda de studiu

Metoda de studiu folosita a presupus realizarea unor fise speciale cu rubrici multiple, prin intermediul carora au fost notate si analizate o serie de date, precum : numarul de inregistrare al foii de observatie, anul de debut al bolii, varsta exacta la debut, vechimea bolii, inaltimea si greutatea pacientului (exprimate prin valorile IMC) atat la debut cat si in evolutie, tipul medicatiei administrate la debut si in evolutie, media glicemiilor, prezenta complicatiilor degenerative de tip microangiopat (retinopatia diabetica, nefopatia diabetica), macroangiopat ( HTA, cardiopatie ischemica, boala vasculara periferica ), a neuropatiei diabetice, asocierea dislipidemiei, cat si date referitoare la ereditatea diabetica.

I.2. Lotul de studiu

Lotul de studiu, reprezentat de 111 cazuri, este format din toti pacientii diagnosticati cu DZ timp de 5 ani, intre anii 1990 – 1995, aflati in evidenta Centrului de Diabet Zaharat Timis, a caror varsta in momentul debutului era cuprinsa intre 30 si 40 de ani.

Caracteristicile lotului studiat

a) Distribuția pe sexe:

Asa cum se observa in Fig.I.1., din cei 111 pacienti, 63 au fost de sex masculin si 48 de sex feminin :

b) Vârsta la debut :

Varsta de debut a DZ, atat la barbati cat si la femei, a fost cuprinsa intre 31 – 40 de ani. In cadrul acestui interval, in ceea ce priveste frecventa unei anumite varste la debut in functie de sex ( vezi Fig.I.2. ), se observa ca :

in cazul barbatilor, din totalul de 63 de pacienti, 15 ( 23,8% ) au avut la debut varsta de 39 de ani la debut si 11 ( 17,4% ) au avut 40 ani, procente semnificative in comparatie cu ceilalti ani; cele mai putine cazuri au debutat la varsta de 33 si 38 de ani ( cate 2 cazuri – respectiv 3,17% ).

in cazul femeilor, dintr-un total de 48, cele mai multe cazuri au debutat la 38 de ani ( 8 cazuri – 16,6% ), la 35, 39 si 40 de ani ( cate 7 cazuri – respectiv cate 14,6% ), in timp ce la 31 si 33 de ani au debutat cele mai putine cazuri ( cate 1 caz – respectiv 1,58% ).

c) Vechimea DZ:

In cadrul studiului facut in clinica noastra, au fost studiate toate cazurile cu debut intre 30 si 40 de ani, intre anii 1990 si 1994 inclusiv ( pe durata a 5 ani de zile ), vechimea DZ fiind astfel intre 11-15 ani. In functie de vechimea DZ, lotul poate fi reprezentat ca in Fig.I.3., constatandu-se ca din totalul de 111 pacienti:

– 24 de pacienti ( 21% ) au o vechime a DZ de 11 ani,

– 25 de pacienti ( 22% ) au o vechime de 12 ani,

– 26 de pacienti ( 23% ) au o vechime de 13 ani,

– 13 de cazuri ( 12% ) au o vechime de 14 ani,

– 23 de cazuri ( 22% ) au o vechime a DZ de 15 ani.

d) Gradul de obezitate ( IMC ):

In momentul cand au fost diagnosticati cu DZ, pacientii s-au incadrat in urmatoarele categorii in functie de IMC :

32% au fost normoponderali ( 35 cazuri )

27% au fost supraponderali ( 30 cazuri )

41% au fost obezi ( 46 cazuri )

In cazul pacientilor de sex masculin ( 63 de cazuri ):

36,5% au avut IMC < 25 Kg/m2 ( 23 de cazuri );

28,5% au avut IMC = 25 – 30 Kg/m2 ( 18 cazuri );

35% au avut IMC > 30 Kg/m2 ( 22 de cazuri );

In ceea ce priveste pacientii de sex feminin ( 48 de cazuri ):

25% aveau IMC < 25 Kg/m2 ( 12 cazuri );

25% aveau IMC = 25 – 30 Kg/m2 ( 12 cazuri );

50% aveau IMC > 30 Kg/m2 ( 24 de cazuri ).

Fig.I.5. Reprezentarea celor doua sexe in functie de IMC

Dupa cum se observa in Fig.I.6. , la debutul bolii, o jumatate din femei au avut obezitate, un sfert au fost supraponderale si un sfert au fost normoponderale. In cazul barbatilor, se pare ca procentele de normoponderali, supraponderali si obezi sunt relativ apropiate, cate aproximativ o treime pentru fiecare.

De asemenea, procentul de femei cu obezitate in momentul debutului DZ este semnificativ mai mare decat cel al barbatilor. ( 50% femei obeze fata de 35% barbati obezi ).

e) Ereditatea diabetica:

Studiul facut in clinica noastra a aratat ca, din cei 111 pacienti ai lotului, 41 de pacienti ( 37% ) au confirmat ereditatea diabetica, in timp ce 70 de pacienti ( 63% ) nu au ereditate diabetica ( vezi Fig.I.7. ).

De asemenea s-a constatat ca, din cei 41 de pacienti cu ereditate diabetica, aceasta avea o pondere aproape egala atat la barbati cat si la femei ( 22 din cazuri – femei, si 19 cazuri – barbati ), asa cum se observa si in Fig.I.8. :

II. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Fiecare din cei 111 pacienti luati in studiu a fost evaluat urmarind evolutia bolii de la debut pana in anul 2004, in ceea ce priveste :

tratamentul administrat,

echilibrul glicemic ( media glicemiilor ),

gradul de obezitate ( evolutia IMC ),

echilibrul metabolismului lipidic

aparitia complicatiilor microangiopate ( retinopatie diabetica, nefropatie diabetica ), macroangiopate ( HTA, cardiopatie ischemica, arteriopatie periferica ), si a neuropatiei diabetice.

II.1. Tratamentul:

In ceea ce priveste tratamentul initial, in momentul diagnosticarii DZ, exista 2 categorii de pacienti:

pacienti tratati cu insulina – 36 de cazuri, reprezentand aproximativ 1/3 din totalul pacientilor ( 32% );

pacienti tratati cu medicatie orala – 75 de cazuri, respectiv 2/3 din totalul pacientilor ( 68% ).

Acest lucru ne-ar putea indreptati sa spunem initial ca, din totalul de 111 pacienti la care DZ a debutat intre 30 si 40 de ani, 1/3 au DZ tip 1 si 2/3 au DZ tip 2: (Fig.II.1.1.)

In realitate, din totalul pacientilor presupusi cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala, dupa o anumita perioada de timp, jumatate au trecut de la medicatia orala la terapia cu insulina. Astfel ca, din punctul de vedere al tratamentului administrat in prezent, pacientii inclusi in studiu se impart in 3 categorii :

Pacienti tratati cu insulina de la debutul bolii pana in prezent (diagnosticati in prezent cu DZ tip 1 insulino-dependent) – 36 de pacienti;

Pacienti tratati initial cu medicatie orala, si care dupa o anumita perioada au inceput terapia insulinica (al caror diagnostic este la ora actuala DZ insulino-necesitant ) – 36 de pacienti;

Pacienti tratati cu medicatie orala de la debutul bolii pana in prezent ( avand diagnosticul de DZ tip 2 non-insulino-dependent ) – 39 de pacienti.

Reprezentand acest lucru procentual, in Fig.II.1.2. se observa ca in cadrul lotului de 111 pacienti:

32 % din pacienti au DZ tip 1;

32 % din pacienti au evoluat spre DZ insulino-necesitant;

36 % din pacienti au DZ tip 2 .

Observam ca procentual, cele trei categorii de pacienti sunt aproximativ egale ( au fiecare aproximativ o treime ), ceea ce inseamna ca fiecare din pacientii lotului studiat au avut sanse egale de a se incadra dupa o evolutie de 11-15 ani de boala, in una din cele trei categorii de mai sus.

Daca am reprezenta pe sexe cele trei categorii de pacienti cu DZ, studiul ne arata ca, in ceea ce priveste sexul feminin, din totalul de 48 de femei:

21% ( respectiv 10 cazuri ) au DZ tip 1 insulino-dependent;

35% ( respectiv 17 cazuri ) au DZ insulino-necesitant;

44% ( respectiv 21 de cazuri ) au DZ tip 2 non-insulino-dependent.

In schimb, din totalul de 63 de barbati:

41% ( respectiv 26 de cazuri ) au DZ tip 1 insulino-dependent;

30% ( respectiv 19 cazuri ) au DZ insulino-necesitant;

29% ( respectiv 18 cazuri ) au DZ non-insulino-dependent.

Fig.II.1.3. Reprezentarea pe sexe a celor trei tipuri de DZ

Observam in Fig.II.1.3. ca procentul de barbati cu DZ tip 1 este de 2 ori mai mare decat cel al femeilor ( 41% barbati cu DZ tip 1, fata de 21% femei ), in timp ce in cazul DZ tip 2 procentul femeilor este de 1,5 ori mai mare decat cel al barbatilor (44% femei cu DZ tip 2, fata de 29% barbati).

In cazul Dz insulino-necesitant, daca ne referim la durata medie a tratamentului cu medicatie orala anterior insulinei, acesta a fost de 6,5 ani, cu o durata minima de 3 luni si o durata maxima de 13 ani. La sexul feminin, durata medie a tratamentului oral anterior insulinei a fost de 4,5 ani cu o durata maxima de 10 ani si o durata minima de 3 luni. In ceea ce priveste sexul masculin, durata medie a tratamentului medicamentos oral anterior insulinei a fost de 8 ani,cu durata maxima de 13 ani si durata minima de 2 ani.

Comparativ la cele doua sexe se observa ca durata medie a tratamentului oral anterior insulinei este de aproximativ 2 ori mai mare la barbati decat la femei. (Fig.II.1.4.)

II.2. Echilibrul glicemic:

In diabetului zaharat, tratamentul urmareste echilibrarea metabolica a pacientilor. Pentru a urmari echilibrul metabolic in urma tratamentului administrat, a fost calculata media glicemiilor. Asa cum se observa si in Fig.II.2.1., in cazul pacientilor cu DZ tip 1 tratati cu insulina, media glicemiilor a fost de 194,19 mg% , fiind mai mare decat in cazul pacientilor cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala a caror medie a glicemiilor a fost de 180,77 mg%.

Daca ne referim la DZ insulino-necesitant, observam ca media glicemiilor inainte de tratamentul cu insulina a fost mai mare ( 203,86 mg% ) decat media glicemiilor dupa administrarea insulinei ( 190,25 mg% ).

II.3. Evoluția IMC:

Pentru a urmari evolutia gradului de obezitate atat la barbati cat si la femei, am determinat IMC-ul pacientilor la debut, dar si dupa 10 ani de evolutie a diabetului. La nivelul intregului lot, s-a observat ca ~32,5% din pacienti au inregistrat o crestere semnificativa a IMC, aproximativ 26% au prezentat o scadere a IMC, iar 41,5% au mentinut un IMC relativ constant.

Rezultatele studiului in ceea ce priveste evolutia gradului de obezitate atat la barbati cat si la femei, sunt prezentate in figurile II.3.1. si II.3.2.

In Fig.II.3.1., la 10 ani de la debutul bolii, in cazul la barbatilor diabetici, se observa o scadere a numarului de pacienti normoponderali si obezi, cu cresterea neta a numarului de pacienti supraponderali, indiferent de tipul de DZ.

La barbatii cu DZ tip 1, se constata o scadere a normoponderalilor de la 20 de cazuri la debut, la 17 cazuri dupa 10 ani de evolutie a bolii. Daca la debut exista un pacient cu DZ tip 1 si cu obezitate, dupa 10 ani de evolutie nu mai exista nici unul. Pe de alta parte insa, dupa 10 ani, numarul de supraponderali cu DZ tip 1 aproape se dubleaza (creste de la 5 cazuri la 9 cazuri).

La barbatii cu DZ insulino-necesitant, observam ca numarul de normoponderali ramane constant ( 3 cazuri ), numarul de obezi scade de la 6 cazuri la 4 cazuri, in schimb numarul de supraponderali creste de la 10 cazuri la 12 cazuri.

Fig.II.3.1. Evolutia gradului de obezitate dupa 10 ani la barbatii cu DZ

Fig.II.3.2. Evolutia gradului de obezitate dupa 10 ani la femeile cu DZ

In cazul barbatilor cu DZ tip 2, atat la debut cat si dupa 10 ani nu au existat pacienti normoponderali, insa s-a inregistrat scaderea numarului de obezi ( de la 15 cazuri la 11 cazuri ) cu cresterea numarului de supraponderali ( de la 3 cazuri la 7 cazuri ).

In Fig.II.3.2., se observa ca in cazul femeilor diabetice, indiferent de forma de DZ, dupa o evolutie de 10 ani a bolii, scade numarul de normoponderale, iar in cazul celor cu DZ tip 2 nici una din femei nu a fost normoponderala la debutul bolii sau dupa 10 ani.

In cazul femeilor cu DZ tip 1, se observa ca a existat un singur caz de obezitate, atat la debut cat si dupa 10 ani. Insa a scazut numarul de femei normoponderale ( de la 8 cazuri la 5 cazuri ) si a crescut numarul celor supraponderale ( de la 1 caz la debut, la 4 cazuri dupa 10 ani ).

La femeile cu DZ insulino-necesitant, se observa cresterea numarului de femei cu obezitate ( de la 8 cazuri la debut la 11 cazuri dupa 10 ani ), cu scaderea numarului femeilor normoponderale (de la 4 cazuri la 2 cazuri) si supraponderale ( de la 5 cazuri la 4 cazuri ).

Toate femeile cu DZ tip 2 au fost supraponderale sau obeze, atat la debutul bolii cat si dupa 10 ani de evolutie. In timp, numarul femeilor obeze si supraponderale nu s-a modificat semnificativ ( la obeze a scazut cu 1 caz, iar la supraponderale a crescut cu 1 caz).

II.4. Metabolismul lipidic:

Din totalul pacientilor inclusi in studiu, 46% ( 51 de cazuri ) nu au avut nici o forma de dezechilibru lipidic, 36% ( 40 de cazuri ) au prezentat dislipidemie mixta, 11% ( 12 cazuri ) aveau hipercolesterolemie, si 7% ( 8 cazuri ) au prezentat hipertrigliceridemie.

Din cei 60 de pacienti cu modificari ale metabolismului lipidic, 67% ( 40 de cazuri ) au prezentat dislipidemie mixta, 20% ( 12 cazuri ) au prezentat hipercolesterolemie, si 13% ( 8 cazuri ) au prezentat hipertrigliceridemie. ( vezi Fig.II.4.1. )

In ceea ce priveste distributia dislipidemiei mixte ( Fig.II.4.2. ), aceasta perturbare a metabolismului lipidic a fost prezenta in cel mai adesea ( in 44% din cazuri ) la pacientii cu DZ insulino-necesitant. De asemenea, dislipidemia mixta a fost de 2 ori mai frecventa la pacientii cu DZ tip 2 ( 38% din cazuri ), fata de pacientii cu DZ tip 1 ( 18% din cazuri ).

Daca ne referim la totalitatea complicatiilor aparute in evolutia pacientilor luati in studiu, 20% dintre ei au evoluat fara complicatii, in timp ce 80% dintre pacienti au prezentat una sau mai multe complicatii microangiopate si macroangiopate. Dintre complicatiile microangiopate, cel mai adesea a aparut retinopatia diabetica ( 26% din pacientii cu complicatii ), asociata sau nu cu nefropatia diabetica. A doua cea mai frecventa complicatie ca aparitie a fost neuropatia diabetica, in 23% din cazuri. Apoi, urmeaza in ordine, HTA secundara in 18% din cazuri, cardiopatia ischemica dureroasa sau silentioasa ( 13% ), arteriopatia distala ( 7% ) si chiar gangrena ( 3% ). ( Fig.II.4.3. )

Durata medie de aparitie a complicatiilor a fost de 7 ani in cazul retinopatiei diabetice, a l neuropatiei diabetice, al cardiopatiei ischemice si al atreriopatiei distale. Putin mai tarziu a aparut HTA ( la ~7,5 ani ), iar cel mai tarziu in evolutie s-a dezvoltat nefropatia diabetica ( dupa 8 ani ) si gangrena ( dupa 9,5 ani ).

Gangrena a aparut in 7 cazuri, mai ales la barbati ( 5 cazuri din 7 ), si a afectat in special membrele inferioare.

II.5. Retinopatia diabetică:

In ceea ce priveste retinopatia diabetica, la pacientii evaluati in clinica noastra, aproximativ jumatate ( 59 de cazuri – respectiv 53% ) au prezentat una din formele de afectare a ochiului. In cele mai multe cazuri ( 78% – 46 de pacienti ) modificarea a fost reprezentata de retinopatia diabetica neproliferativa, retinopatia diabetica proliferativa s-a dezvoltat la 19% din cazuri ( 11 pacienti ). Prezenta cataractei a fost semnalata doar la 2 pacienti, ambii insulino-necesitanti. ( Fig.II.5.1. )

Atunci cand a aparut, RD proliferativa a fost prezenta la pacienti cu DZ insulino-necesitant ( 8 cazuri ) si la pacienti cu DZ tip 1 ( 3 cazuri ), ea fiind absenta la pacientii cu DZ tip 2. ( vezi Fig.II.5.2. ).

Asa cum este reprezentat in Fig.II.5.3., in jumatate ( 49% ) din cazurile afectate de RD, aceasta complicatie a aparut la pacienti insulino-necesitanti, in 33% din cazuri la insulino-dependenti, iar in 18% din cazuri la pacienti cu DZ tip 2 .

Studiind relatia dintre forma de DZ si afectarea ochiului la diabetici, comparativ la femei si barbati ( vezi Fig.II.5.4. ), se observa ca femeile cu DZ tip 1 si cele cu DZ tip 2 au fost afectate in mod egal de catre RD ( cate 7 cazuri ), insa de 2 ori mai putin decat femeile insulino-necesitante ( 13 cazuri ). La pacientii tratati cu medicatie orala, barbatii au fost de 2 ori mai putin afectati decat femeile, in schimb la pacientii insulino-necesitanti, RD a aparut aproape in egala masura atat la femei cat si la barbati. Daca in cazul pacientilor cu DZ tip 1, RD a aparut de 2 ori mai frecvent la barbati, in cazul pacientilor cu DZ tip 2 situatia este inversa, femeile fiind afectate de 2 ori mai frecvent decat barbatii.

In ceea ce priveste durata medie de aparitie a retinopatiei diabetice in studiul efectuat, aceasta a fost de aproxiamtiv 7 ani. La pacientii tratati exclusiv cu medicatie orala, durata medie de aparitie a RD a fost de aproximativ 9 ani ( la femei 8 ani, iar la barbati 9,5 ani ). Pacientii insulino-necesitanti au fost afectati de RD dupa ~7,5 ani de evolutie a DZ ( dupa 8 ani in cazul femeilor si dupa 7,5 ani in cazul barbatilor ), in timp ce pacientii insulino-dependenti au fost afectati de RD dupa ~5ani de evolutie (dupa 4,5 ani au fost afectate femeile, iar barbatii dupa 6 ani). Am putea spune ca RD a afectat mai intai pacientii cu DZ tip 1, apoi pe cei insulino-necesitanti, si in cele din urma pacientii cu DZ tip2.

Putem observa ( Fig.II.5.5. ) ca femeile tratate exclusiv cu medicatie orala si femeile insulino-necesitante au avut o durata medie egala de aparitie a RD, aproape de 2 ori mai lunga decat femeile insulino-dependente. In cazul barbatilor, RD a aparut cel mai rapid la cei tratati exclusiv cu insulina, si cel mai lent la pacientii tratati doar cu medicatie orala.

II.6. Nefropatia diabetică:

Afectarea renala a fost prezenta la 19,8% ( 22 de cazuri ) din totalul de 111 pacienti ai studiului efectuat de clinica noastra. Din cei 22 de pacienti cu nefropatie diabetica, 27% ( 6 cazuri ) aveau ND incipienta, in timp ce ND clinic manifesta a fost de trei ori mai frecventa, aparand la 73% din pacientii cu afectare renala ( 16 cazuri ).

Din totalul de 22 de pacienti afectati de nefropatie, aceasta a aparut in 55% din cazuri ( 12 cazuri ) la pacientii cu DZ insulino-necesitant, in 36% din cazuri la cei cu DZ tip1 insulino-dependent ( 8 cazuri ), in timp ce doar 8% ( 2 cazuri ) din pacientii cu ND aveau DZ tip 2 non-insulino-dependent. ( vezi Fig.II.6.1. )

Referindu-ne la incidenta ND la pacientii afectati, comparativ la cele doua sexe (reprezentata in Fig.II.6.2.), studiul efectuat in clinica noastra a relevat urmatoarele:

In cazul pacientilor cu DZ insulino-necesitant afectati de ND, femeile au fost de 2 ori mai afectate ( 8 cazuri ) in comparatie cu barbatii ( 4 cazuri ).

La pacientii cu DZ tip 2, din totalul de 8 pacienti cu ND, aproape 2/3 sunt barbati ( 5 cazuri ) fata de 1/3 femei ( 3 cazuri ).

In ceea ce priveste afectarea renala la pacientii cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala, aceasta a fost egala la cele 2 sexe ( cate 1 caz atat la femei cat si la barbati).

In ceea ce priveste durata medie de aparitie a nefropatiei diabetice (Fig.II.6.3) la pacientii inclusi in studiu, ea a fost de aproximativ 8 ani. In cazul pacientilor cu DZ tip 1, complicatia a aparut in medie dupa aproximativ 7 ani ( ~8 ani in cazul femeilor si ~6 ani in cazul barabatilor ). La pacientii cu DZ insulino-necesitant durata medie de aparitie a ND a fost de ~8,5 ani ( la femei ~7,5 ani si la barbati ~10 ani ). Pacientii cu DZ tip 2 tratati cu antidiabetice orale au fost cele mai tarziu afectati de nefropatie, aceasta aparand in medie dupa 11 ani de evolutie a diabetului ( 12 ani la sexul masculin si 10 la sexul feminin ).

II.7.HTA:

Daca analizam frecventa de aparitie a complicatiilor macroangiopate, constatam ca principala complicatie macroangiopata aparuta este HTA , care a afectat 36% din totalul pacientilor ( 40 de cazuri ) studiati. Aproape jumatate din cei care au prezentat HTA in evolutie erau pacienti insulino-necesitanti ( 47%, respectiv 19 cazuri ), iar 38% ( 15 cazuri ) erau pacienti tratati exclusiv cu medicatie orala. Cea mai mica frecventa de aparitie a HTA a fost constatata la pacientii cu DZ tip 1 ( 15%, respectiv 6 cazuri ). ( vezi Fig.II.7.1. )

In ceea ce priveste legatura dintre aparitia HTA si forma de DZ ( Fig.II.7.2. ), se constata ca in cadrul DZ insulino-necesitant , femeile si barbatii au fost afectati aproape in mod egal ( 10 barbati si 9 femei ), iar daca vorbim despre DZ tip 1, de 2 ori mai multi barbati decat femei au prezentat HTA. La pacientii cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala, HTA a aparut de 1,5 ori mai frecvent la barbati decat la femei.

Durata medie de aparitie a HTA a fost in general de 7,5 ani ( Fig.II.7.3. ). In functie de forma de DZ a pacientilor studiati , s-a constat ca:

La pacientii cu DZ tip2 tratati cu antidiabetice orale, durata medie de aparitie a HTA a fost de 8 ani ( 8,5 ani in cazul femeilor si 7,5 ani in cazul barabatilor ).

La pacientii insulino-necesitanti, HTA a aparut mai devreme, dupa o durata medie de ~6,5 ani ( 7 ani la barbati si 6 ani la femei ).

Pacientii tratati exclusiv cu insulina au fost cel mai tarziu afectati, HTA aparand dupa o durata medie de 8,5 ani ( 9,5 ani la femei, pe langa doar 8 ani la barbati).

In general se observa insa ca, atat barbatii cat si femeile au prezentat HTA in medie dupa ~7,5 ani de la debutul DZ.

II.8. Cardiopatia ischemică:

Dintre toti pacientii luati in studiu, aproximativ 26% ( 29 de cazuri ) au prezentat o forma de cardiopatie ischemica. Dintre toate acestea, s-au complicat cu IMA doar 3 cazuri ( Fig.II.8.1. ), toate trei la barbati ( unul cu DZ tip 1 si doi cu DZ insulino-necesitant ). Durata medie de aparitie a IMA a fost de ~7 ani.

Jumatate din cazurile cu cardiopatie ischemica ( 52% respectiv 15 cazuri ) au fost pacienti cu Dz insulino-necesitant. In rest, in 38% din cazuri ( 11 cazuri ) a fost vorba de pacienti cu DZ tip 2, si numai 10% ( 3 cazuri ) au fost pacienti tratati doar cu insulina de la debutul DZ ( Fig.II.8.2. ). Se poate spune ca la pacientii tratati initial cu medicatie orala si apoi cu insulina, frecventa cardiopatiei ischemice a fost de 5 ori mai mare decat la pacientii tratati de la inceput doar cu insulina.

Coreland frecventa de aparitie a cardiopatiei ischemice cu sexul pacientilor (Fig.II.8.3.), se observa ca nici o femeie cu DZ tip 1 nu a prezentat cardiopatie ischemica, in timp ce femeile insulino-necesitante si cele cu DZ tip 2 au fost egal afectate ( cate 7 cazuri ). In ceea ce priveste barbatii, cei insulino-necesitanti au prezentat cardiopatie ischemica de 2 ori mai frecvent decat cei tratati exclusiv cu medicatie orala ( 8 cazuri si respectiv 4 cazuri ).

In cazul pacientilor cu DZ tip 1, singurii afectati de boala coronariana au fost barbatii ( 3 cazuri ). La pacientii tratati cu medicatie orala, femeile au avut afectare coronariana de 2 ori mai frecvent decat barbatii ( 7 respectiv 4 cazuri ), in timp ce la pacientii cu DZ insulino-necesitant, femeile si barbatii au fost afectati aproape in mod egal.

Durata medie de aparitie a bolii coronariene a fost de 7 ani de la debutul DZ (Fig.II.8.4.), in general fara diferente mari intre durata medie de afectere a barbatilor fata de femei, insa in functie de tipul de DZ, apar diferente. La pacientii tratati doar cu antidiabetice orale, durata medie pana la aparitia cardiopatiei ischemice a fost de 7,5 ani, ea a aparut insa mai devreme la femei ( ~6,5 ani ) fata de barbati ( ~9 ani ). La insulino-dependenti, atat barbatii cat si femeile au avut aceeasi durata medie de aparitie a bolii coronariene.

In cazul barbatilor, se constata ca, fata de cei cu DZ tip 1, la pacientii insulino-necesitanti afectarea coronariana a aparut de 2 ori mai tarziu, iar la cei cu DZ tip 2 de 3 ori mai tarziu.

II.9. Boala vasculara periferică:

Complicatiile vasculare periferice au aparut doar la 14,4% ( 16 cazuri ) din pacientii luati in studiu. Dintre acestia, barbatii afectati au fost de 2 ori mai frecvent decat femeile ( 11 cazuri de sex masculin, si 5 cazuri de sex feminin ) (Fig.II.9.1.)

Durata medie de aparitie a bolii vasculare periferice a fost de aproximativ 7 ani, atat la barbati cat si la femei.

Cel mai frecvent, arteriopatia periferica a aparut la pacientii cu DZ insulino-necesitant ( 10 cazuri ). La pacientii insulino-dependenti, afectarea vasculara periferica a fost prezenta doar in 4 cazuri, fiind insa de 2 ori mai frecventa fata de pacientii cu DZ tip2 ( Fig.II.9.2. ).

II.10. Neuropatia diabetică:

In cadrul studiului efectuat in clinica noasta, urmatoarea cea mai frecventa complicatie dupa retinopatia diabetica, a fost neuropatia diabetica, manifestata predominant sub forma polineuropatiei senzitive simetrice distale. Aceasta complicatie a afectat 52 (~48%) din cei 111 pacienti evaluati, dintre care 24 de femei si 28 de barbati.

Pacientii insulino-necesitanti au dezvoltat cel mai frecvent neuropatie diabetica ( 25 de cazuri ), in timp ce pacientii cu DZ tip 2 si cei cu DZ tip 1 au fost de 2 ori mai putin afectati. ( vezi Fig.II.10.1. )

Prin corelarea neuropatiei diabetice cu sexul pacientilor si cu tipul de DZ (Fig.II.10.2.), se observa ca :

Jumatate din barbatii cu polineuropatie sunt insulino-necesitanti (14 pacienti).

Femeile tratate exclusiv cu medicatie orala, prezinta mai frecvent polineuropatie ( 7 cazuri ) decat barbatii din aceeasi categorie ( 5 cazuri ).

Femeile cu DZ insulino-necesitant sunt afectate de 2 ori mai frecvent de neuropatia diabetica (11 cazuri) decat femeile insulino-dependente (6 cazuri).

Barbatii insulino-dependendenti cu neuropatie diabetica ( 9 cazuri ) sunt de 2 ori mai multi decat cei tratati cu medicatie orala.

Durata medie de aparitie a neuropatiei diabetice a fost de aproximativ 7 ani de la debutul DZ. In cazul pacientilor insulino-dependenti, polineuropatia a aparut in medie dupa 5,5 ani de la debut, femeile insa au fost afectate de 2 ori mai tarziu ( dupa 8 ani ) decat barbatii ( dupa 4 ani ). ( Fig.II.10.3. )

Se observa ca la femei, polineuropatia diabetica apare in medie dupa aceeasi perioada de timp indiferent de tratamentul administrat ( ~7,5 ani ). In cazul barbatilor, cei mai rapid afectati au fost cei cu DZ tip 1 ( dupa ~4 ani ), apoi cei cu DZ insulino-necesitant ( dupa ~7,5 ani ), cel mai tarziu fiind afectati pacientii cu DZ tip 2 (dupa ~9 ani).

III. CONCLUZII

1. Initial 2/3 din pacienti au fost tratati cu medicatie orala si 1/3 cu insulina.

2. In prezent pacientii se impart in 3 categorii aproximativ egale, si anume : 32% au DZ tip 1, 36% sunt insulino-necesitanti, si alte 32% au DZ tip 2.

3. In cadrul lotului de pacienti insulino-necesitanti, barbatii sunt de 2,5 ori mai multi decat femeile.

4. Pacientii insulino-necesitanti au avut o durata medie a tratamentului cu medicatie orala anterior insulinei de 6,5 ani.In general, femeile au devenit insulino-necesitante de 2 ori mai rapid decat barbatii ( femeile dupa ~4,5 ani iar barbatii dupa ~8 ani ).

5. In cazul pacientilor insulino-necesitanti, media glicemiilor inainte de insulina a fost ~204 mg%, iar dupa administrarea insulinei a fost de ~190 mg%. Desi s-a inregistrat o scadere a mediei glicemiilor dupa inceperea tratamentului cu insulina, echilibrul glicemic nu a fost satisfacator.

6. Dupa 10 ani de evolutie a DZ, 32,5% din pacienti au inregistrat o crestere semnificativa a IMC, 26% din ei au reusit o scadere semnificativa a valorii IMC, in timp ce 41,5% au mentinut o valoare relativ constanta a IMC.

7. La barbati, dupa 10 ani de evolutie a diabetului, indiferent de tipul de DZ, s-a inregistrat o crestere semnificativa a numarului de supraponderali.

8. Toate femeile cu DZ tip 2 au avut inca de la debut, un grad mai mic sau mai mare de obezitate.

9. Dupa 10 ani de evolutie, a crescut numarul de femei insulino-necesitante cu obezitate.

10. Din totalitatea pacientilor inclusi in studiu, 54% ( 60 de pacienti ) au prezentat o forma de dezechilibru a metabolismului lipidic. In majoritatea cazurilor ( 40 de pacienti ) a fost vorba de dislipidemie mixta.

11. Durata medie de aparitie a complicatiilor diabetice a fost de 7-8 ani.

12. RD a fost cea mai frecventa complicatie, fiind prezenta la 53% din pacientii inclusi in studiu ( 59 de pacienti ). Jumatate din cazurile de RD au fost reprezentate de pacienti insulino-necesitanti. Ca durata medie, RD a aparut cel mai devreme la pacientii cu DZ tip 1, apoi la insulino-necesitanti, si in cele din urma la pacientii cu DZ tip2.

13. ND a aparut la ~20% ( 22 de cazuri ) din totalul de 111 pacienti. Jumatate din cazurile de ND au fost reprezentate de pacienti insulino-necesitanti. Dintre acestia, au fost afectate de 2 ori mai multe femei decat barbati. Cel mai rapid au fost afectati pacientii cu DZ tip 1 ( dupa ~7 ani ), apoi cei cu DZ insulino-necesitant ( dupa ~8,5 ani ), iar cel mai tarziu pacientii cu DZ tip 2 ( ~11 ani ).

14. A doua cea mai frecventa complicatie ,dupa RD, a fost neuropatia diabetica, ea aparand in ~23% din cazuri ( 25 de pacienti ). Din nou, jumatate din pacientii afectati au fost reprezentati de insulino-necesitanti. Primii afectati sunt pacientii cu DZ tip 1 (dupa ~4 ani), apoi cei cu DZ insulino-necesitanti (dupa ~7,5 ani ), si in cele din urma pacientii cu DZ tip 2 ( dupa ~ 9 ani ). LA barbatii cu DZ tip 1, polineuropatia periferica a aparut de 2 ori mai devreme ( dupa ~4 ani ), fata de femei ( dupa ~8 ani).

15. HTA a aparut la 36% din pacienti ( 40 de cazuri ), din care din nou, jumatate au fost insulino-necesitanti. HTA a aparut cel mai rapid la pacientii cu DZ insulino-necesitant ( dupa ~6,5 ani ), apoi la cei cu DZ tip 2 ( dupa ~8 ani ), si in cele din urma la pacientii cu DZ tip 1 ( dupa ~9 ani).

16. Cardiopatia ischemica a afectat 26% din pacienti ( 29 de cazuri ). In cazul barbatilor, ea a fost de 2 ori mai frecventa la insulino-necesitanti, decat la barbatii cu DZ tip 1 sau DZ tip 2. Nici una din femeile cu DZ tip 1 incluse in studiu nu a fost afectata de cardiopatia ischemica. Cel mai devreme au fost afectati barbatii cu DZ tip 1, apoi cei cu DZ insulino-necesitant, si cel mai tarziu barbatii cu DZ tip 2.

17. Boala vasculara periferica a aparut la 14,4% din pacienti ( 16 cazuri ), peste jumatate ( 10 cazuri ) fiind pacienti insulino-necesitanti. In ceea ce priveste aceasta complicatie, barbatii au fost de 2 ori mai afectati decat femeile.

18. Din studiul retrospectiv efectuat in clinica noastra reiese ca jumatate din pacientii tratati initial cu medicatie orala, au inceput tratamentul cu insulina dupa o durata medie de ~6,5 ani. Acest lucru denota faptul ca, in cazul acestor pacienti nu s-a putut obtine / mentine echilibrul metabolic si boala s-a decompensat rapid. De asemenea, dupa o evolutie de 11 – 15 ani, acesti pacienti au fost cel mai frecvent afectati de complicatiile micro- si macroangiopate, cat si de neuropatia diabetica, ceea ce constituie un alt indicator al echilibrului metabolic precar al pacientilor insulino-necesitanti fata de cei cu DZ tip 1 sau cei cu DZ tip 2 tratati cu medicatie orala. De aceea, demna de luat in discutie ar fi posibilitatea ca o parte din acesti pacienti sa prezinte forma autoimuna de DZ cunoscuta sub numele de LADA ( Latent Autoimun Diabetes in Adults ). Studiul fiind insa unul retrospectiv, nu am avut posibiliatea de a urmari activ pacientii sau de a face dozari imunologice pentru anticorpii anti – GAD si anticorpii anti – celule insulare, markeri de autoimunitate ce pot fi prezenti in LADA.