Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Motivatia alegerii temei

Accidentul Vascular cerebral ischemic, este o patologie care afecteaza o mare parte a populatiei, morbiditatea fiind destul de ridicata.

Am ales aceasta tema, deoarece in timpul facultatii am facut practica si voluntariat la Spitalul Judetean din Timisoara, sectia Terapie Intensiva si am avut oportunitatea sa lucrez cu pacienti care au suferit accidente vasculare cerebrale. Pot afirma ca aceste persoane m-au afectat emotional si mi-a trezit dorinta de a ma specializa in acest domeniu, pentru a putea ajuta in recuperarea acestor pacienti.

Trebuie sa remarc si sa felicit eforturile depuse de personalul Spitalului Judetean, de altfel niste persoane foarte bine pregatite profesional care dau dovada de maxima seriozitate pentru a putea ajuta la refacerea cat mai rapida a bolnavilor.

Eforturile familiilor pacientilor care sufera accidente vasculare cerebrale sunt imense, de asemenea doar cand priveam starea lor emotionala simteam nevoia de a depune un efort util pentru reintegrarea acestor oameni in viata sociala.

Deoarece traim intr-o lume in care stresul dar si alte patologii isi pun amprenta asupra sanatatii omului, accidentul vascular cerebral se poate instala in orice moment. Recuperarea in accidentele vasculare cerebrale este o parte a kinetoterapiei, care ofera oportunitati de a intalni pacienti care au mare nevoie de priceperea kinetoterapeutului si de abilitatile lui pentru a putea pune din nou functia locomotorie in miscare.

Este o satisfactie imensa atunci cand metodele de recuperare dau rezultate si pacientul cu care se lucreaza, de la stadiul de a nu se putea misca fara un ingrijitor incepe sa se poata deplasa independent fie si macar pana la toaleta.

Introducere:

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezinta in momentul de fata a treia cauza de deces dupa afectiunile cardiace si cancer. Este principala cauza de handicap neurologic, mai ales in randul varstnicilor.

Incidenta Avc continua sa fie ridicata in majoritatea tarilor industrializate, creste odata cu varsta si predomina la barbat intr-o proportie de 3/1 fata de femei.

La ora actuala in Romania exista un numar de aproximativ 800.000 de pacienti care sufera de boli cerebrovasculare. Boala cerebrovasculara cauzeaza 10% din totalul deceselor.

La ora actuala se constata un fenomen ingrijorator, si anume, extinderea morbiditatii maladiilor cerebrovasculare sis pre extrema varstelor mai putin inainte de 40-50 ani si chiar sub 40 de ani, deci la varste tinere. (Elena sarbu)

Ce este accidentul vascular cerbral?

Accidentul vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange sau o artera care furnizeaza sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag de sange. In timp foarte scurt, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona normal.
In cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, asemanator ca in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai devreme dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent si periaoda de recuperare este mai scurta. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi: Aparitia aterosclerozei care este cauzata de tensiunea arteriala crescuta, de diabetul zaharat dar si de nivelul crescut al colesterolului sangvin. (Oliver)

Noțiuni anatomice

Sistemul nervos central este reprezentat de organele nervoase, care constituie encefalul, adapostit de cutia craniana si maduva spinarii.

Sistemul nervos periferic cuprinde fibre nervoase somatice eferente (motorii) si aferente (senzitive si senzoriale), dar si fibre nervoase vegetative eferente sau aferente.

Encefalul este situat in cutia craniana, are aproximativ 1500 de grame si este legat de corp prin 12 perechi de nervi cranieni, 10 dintre perechi au originea in trunchiul cerebral.

Tipuri de nervi:

Senzitivi-duc iformatiile de la organele de simt la creier

Motori-trimit comenzi la muschi

Micsti-sunt cu fibre sensitive si motorii.

Encefalul este alcatuit din:

1.Trunchi cerebral:

Este situate in continuarea maduvei spinarii si are forma de trunchi de con avand baza mare in sus, este alcatuit din substanta cenusie care este sub forma de nuclei si substanta alba, la exterior cuprinde bulbul rahidian, mezencefalul si puntea lui Varolio. Mezencefalul cuprinde nuclei cu rol in orientare vizuala si auditiva.

2.Cerebelul:

Se gaseste localizat in partea posterioara a cutiei craniene si este format din doua emisfere cerebeloase si vermisul.

Prezinta trei fete: anterioara, superioara si inferioara.

Cerebelul prezinta doi lobi: lobul anterior (paleocerebel) si lobul posterior (neocerebel).

Cerebelul prezinta in structura sa interna substanta cenusie si substanta alba.

Aspectul exterior este reprezentat de o suprafata taiata de adancituri de marimi diferite si paralele. Adanciturile mici creeaza lamele, adanciturile mijlocii deliminteaza lobulii iar adanciturile mari separa lobii cerebelului. Santurile proeminente adanci sunt santul primar si santul postero-lateral. Intre santul primar si postero-lateral se situeaza lobul posterior.

Fata superioara a vermisului si a emisferelor prezinta urmatorii lobuli:l ingula, lobul central, culmen si delicve.

Fata inferioara a vermisului si a emisferelor prezinta: tuber, cei doi lobuli semilunar si inferior, piramida, uvula si nodulul.

Functiile cerebelului:

-Arhicerebelul are rol in mentinerea echilibrului static si dinamic.

-Paleocerebelul regleaza tonusul muscular.

-Neocerebelul coordoneaza miscari fine comandate de scoarta cerebrala.

3.Diencefalul:

Se localizeaza in prelungirea trunchiului cerebral si are in alcatuirea lui emisferele cerebrale. Este alcatuit din mase de substanta nervoasa precum talamusul, metatalamusul, epitalamusul si hipotalamusul.

4.Emisferele cerebrale:

Sistemul nervos periferic curpinde nervii cranieni, ganglionii spinali si nervii spinali.

Fibrele nervoase somatic eferente au responsabilitatea de a coordona miscarile voluntare sau reflexe.

Fibrele nervoase aferente transmit informatiile de la periferie spre sistemul nervos central.

Fibrele nervoase vegetative eferente sau aferente sunt responsabile pentru organele interne si activitatea glandular

.( Bibliografie: Biologie – Manual pentru clasa a XI-a,editura Sigma, Ioana Arni)

Cauzele si denumirea accidentului vascular cerebral hemoragic

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in zona interna a creierului, se mai numeste hemoragie intracerebrala, sau in spatiul din jurul creierului,numita hemoragie subarahnoidiana. Sangerarea in interiorul creierului se poata datora valorii crescute pe un timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.

Alte cauze de AVC hemoragic, mai rar intalnite, sunt:
– inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in patologii precum sifilis sau tuberculoza
– tulburari de coagulabilitate ale sangelui, exemplu hemofilia
– leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni
– iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului
– angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine). (oliver)

Ce este accidentul vascular cerebral ischemic?

Ischemia cerebrală este produsă de o reducere a fluxului sanguin cu durata de câteva secunde până la câteva minute. Dacă oprirea durează mai mult de câteva minute, apare infarctarea (moartea) țesutului cerebral irigat de vasul afectat. Cauzele de ischemie, adica infarct cerebral sunt variate: de la hipotensiune sistemică ce produce de obicei sincope până la embolizare din diverse surse arteriale sau inimă sau boli ale vaselor cerebrale.

(http://ro.wikipedia.org/wiki/Accident_vascular_cerebral)

Simptomele unui Accident vascular ischemic:

Prezenta de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de urgenta.

Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral ischemic:
– apar starile de amorteala, starile de slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o parte a corpului
-sunt prezente tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete, vedere dubla sau pierderea vederii
– pacientul acuza confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti
– pacientul are tulburarile de mers, ameteala, si isi pierde echilibrul si coordonarea
– dureri de cap severe
– simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic sunt diferite de cele ale celui hemoragic. Simptomele depind de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei si de extinderea zonei afectate
– simptomele unui AVC ischemic (cauzat de un blocaj cu un cheag sangvin) apar frecvent in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care se localizeaza cheagul. Ca exemplu, un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.
– simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi asemanatoare celor produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin manifestari legate de tensiunea crescuta in creier, exemplu: dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii, iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta.

Simptomele unui AVC pot progresa rapid in curs de cateva minute fie ore sau zile, adesea in mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapabilitate de a misca bratul si piciorul de pe o parte a corpului.
In cazul in care accidentul vascular cerebral este declansat de un cheag de sange cu dimensiune mare (ischemic), simptomele apar imediat, in decurs de cateva secunde.

In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza sau este blocata, de obicei simptomele se dezvolta treptat, in cateva minute sau ore, sau mai rar intalnit, in decursul a cateva zile.
Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni, persoana respectiva prezinta o modificare treptata a gandirii, comportamentului, echilibrului sau a miscarii.
Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC de dimensiune mica. Ele pot fi atribuite gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si care pot fi asemanatoare.

Diagnosticarea accidentului vascular cerebral se va face urmărind evoluția rapidă a mai multor simptome. Medicul va analiza cu atentie toate aceste simptome și va exclude prezența altor cauze posibile ale simptomatologiei, precum tumorile cerebrale. Pentru a evalua starea vaselor sangvine, medicul neurolog va recomanda efectuarea unuia din următoarele teste: ecografia carotidiană, arteriografia cerebrală, tomografia computerizată (CT), rezonanță magnetică nucleară (RMN) și angiografia cu rezonanță magnetică.

(http://medstuffuri.blogspot.ro/2010_08_01_archive.html)

Mecanism fiziopatologic

In cazul unui accident vascular cerebral ischemic, aportul de sange bogat in oxigen in zona respectiva a creierului se reduce semnificativ. In accidentul vascular cerebral hemoragic se declanseaza o sangerare in interiorul creierului.
In scurt timp, aproximativ 4 minute fara sange si oxigen, celulele creierului devin afectate si se necrozeaza.

Organismul face un efort sa restabileasca aportul de sange si de oxigen la nivelul celulelor prin largirea altor vase de sange de sange (artere) care sunt situate in apropierea zonei afectate. Daca blocajul este intr-un vas sangvin important, cum ar fi artera carotida, exista posibilitatea ca organismul sa fie incapabil sa furnizeze sange in regiunea afectata prin intermediul altor vase sangvine.
Daca aportul sangvin nu este restabilit, frecvent apare o lezare permanenta a zonei respective.
Atunci cand celulele creierului mor sau sunt lezate, acele parti ale corpului care sunt controlate de aceste celule inceteaza sa mai functioneze. Pierderea functionarii lor poate fi usoara sau severa, temporara sau permanenta. Aceasta depinde de localizarea si de extinderea regiunii afectate din creier si de cat de repede este restabilit aportul de sange in zona afectata.
Imediat cum apar simptomele unui AVC, este nevoie de un consult medical de specialitate urgent. Dupa un accident vascular cerebral pot aparea complicatii care pot pune viata in pericol. Administrarea rapida a unui tratament poate scadea numarul celulelor din creier care ar putea fi lezate permanent, diminuand amploarea dizabilitatii.
Accidentul vascular cerebral este cea mai intalnita cauza de dezabilitate fizica datorata unei afectiuni ale sistemului nervos. La persoanele care supravietuiesc dupa un AVC, jumatate din ei vor mai prezenta un deficit inca 6 luni dupa aceea.
Vindecarea depinde de de extinderea si localizarea leziunii aflate in creier creier, care este cauzata de AVC si de capacitatea altor regiuni sanatoase din creier de a prelua functionarea regiunii afectate. Daca lezarea tesuturilor cerebrale este mai mica , este mai mare sansa unei vindecari si recuperari mai rapida.
Cea mai mare sansa de recuperare a abilitatilor este in timpul primelor luni de dupa un accident vascular cerebral. Recuperarea anumitor abilitati, ca exemplu vorbirea, se face lent, bineinteles daca se reuseste. Aproximativ jumatate din toate persoanele care fac un accident vascular cerebral vor avea o perioada indelungata de timp unele dificultati in vorbire, in intelegere si in luarea deciziilor. De asemenea ei pot avea tulburari frecvente ale comportamentului, care le afecteaza relatiile cu membrii familiei sau cu prietenii, deseori ei devenind irascibili.
Complicatiile pe termen lung ale unui accident vascular cerebral, cum ar fi depresia si pneumonia, se pot dezvolta rapid sau dupa o perioada de cateva luni pana la cativa ani dupa accident vascular cerebral. Unele complicatii pe termen lung pot fi prevenite cu tratament adecvat la domiciliu si prin monitorizare de catre organele de specialitate.
Dintre persoanele care sufera pentru prima data un accident vascular cerebral sau un accidentul ischemic tranzitor (AIT), 14 procente vor avea un alt accident vascular cerebral sau un AIT in cursul urmatorului an.

(Rolul asistentului in ingrijirea pacientului cu A.V.C ischemic, Invatamant post-liceal, Liceul romano-catolic ‘’Sf. Iosif, Invatamant post-liceal)

Ce cuprinde AVC ischemic?

AVC este un sindrom clinic care cuprinde, in general, infarctul cerebral, hemoragia cerebral si hemoragia subarahnoidiana.

Infarctul cerebral:

Infarctul cerebral consta in necroza unei parti mai mult sau mai putin importante a encefalului, legata de obstructia uneia din arterele care il iriga.

Mecanismele prin care se realizeaza infarctul cerebral sunt:

-trombotic: prin suprapunerea trombusului pe placa de aterom

-embolic: se datoreaza ocluziei unei artere prin embolizare distal fata de locul unde circulatia colaterala este indemna.

-hemodinamic: apare la pacienti cu stenoze severe sau ocluzii arteriale situate proximal, cu o circulatie compensatorie inadecvata, cu o scadere critica a perfuziei cerebrale globale.

Hemoragia subarahnoidiana:

Hemoragia subarahnoidiana consta din producerea unui revarsat sanguine in spatial subarahoidian.

Indiferent de tipul si localizarea AVC ele pot evolua spre: ameliorare, stabilizare si agravare.

Forma de AVC care evolueaza cu agravarea simptomelor poarta numele de AVC progresiv.

Dementa vasculara:

Este extinderea leziunii vasculare produse prin ischemia cerebral sau prezenta unor infarcte cerebrale multiple de dimensiuni mici se poate insoti de grade diferite de tulburari cognitive. In general, dementa vasculara este frecvent asociata cu infarctul cerebral.

Encefalopatia hipertensiva:

Acest sindrom este generat de edemul cerebral, datorita pierderii functiei de autoreglare cerebral la pacientii cu hipertensiune severa.

Criterii patogenice de clasificare a AVC:

In functie de modificarile patologice de la nivelul cordului si al vaselor de sange pot aparea modificari la nivelul arterelor, venelor si capilarelor.

La nivelul arterelor:

Modificari congenital si leziuni dobandite: aplazia arterial, hipoplazia arterial, anomalii arteriale (forma fetala), artere suplimentare, dilatari, elongari, defecte arteriale genetice, malformatii vasculare.

Anevrisme saculare, rupte sau nerupte.

Ateroscleroza: stenoze arteriale, ocluzii arteriale, placa ulcerate, hemoragie in placa, dilatari, ectazii.

Leziuni induse de HTA: scleroza arteriolara, degenerescenta hialiana cu sau fara modificari fibrinoide.

Emboli arteriale avand ca surse de pornire fie cordul(valvulopatiile, fibrilatia arterial…) fie aorta si ramurile ei principale( placi ulcerate, placa cu thrombus, displazia fibromusculara…)

Arterite inflamatorii: -infectioase(bacteriene, fungice, virale…)

-neinfectioase( arterita temporal, periarterita nodoasa)

Factori toxici, metabolic si tulburari sistemice:

-tromboze deshidratarem drguri

-hemoragii: anticoagulante, trombolitice, amine simpaticomimetice, metale grele, discrazie sanguine

-calcificari sau mineralizari: hipoparatiroidism, hipervitaminoza D, mineralizarea arterelor…

8. Traumatisme sau agenti fizici: fracture, dislocari, anomalii osoase, afcetiuni osoase degenerative, fibroze chistice, interventii intraarteriale, interventii chirurgicale, hernie cerebrala, iradiere.

9. Neoplasme:

-tromboza: neoplasm intracranian, neoplasm extracranian, neoplasm intravascular.

-embolie: neoplasm intracranian, neoplasm extracranian, neoplasm intravascular.

10. Angiopatia amiloida cu localizare meningiana sau parenchimatoasa.

11. Alte afectiuni arteriale: displazia fibromusculara, trombangeita obliteranta, disectia hemoragica a peretelui arterial.

La nivelul venelor:

Modificari congenitale si leziuni mostenite: anomalii ale venelor (forma fetala), anomalii venoase nespecifice, anevrisme ale venelor, flebectazie, malformatii.

Leziuni inflamatorii ale venelor: infectioase si neinfectioase

Traumatisme: chirurgia sistemului venos (embolizare, tromboza, tromboza in anastomoza venoasa sau in grefa, ocluzii , ruptura sau dilacerare accidentala, hernia cerebral, iradiere.

Calcificari sau mineralizari: hipoparatiroidism, hipervitaminoza D, infectii

Asociere cu neoplasme: tromboza, emboli, hemoragii in neopasme intracranieie, neoplasme extracraniene.

Alte leziuni.

La nivelul capilarelor apar:

Petesii asociate cu inflamatii infectioase si neinfectioase.

Petesii provocate de traumatisme si agenti fizici: traumatisme externe, efecte la distant ale traumatismelor( embolie grasa, cu bule de aer sau maduva osoasa), angiografie, procedure terapeutice intravasculare, interventii chirurgicale, hernie cerebral, insolatie, radiatii.

Leziuni capilare associate cu boli sistemice, metabolice si intoxicatii: petesii ( drogirui, anticoagulamte, toxice…), tromboze( deshidratare, droguri…), calcificari sau mineralizari ( hipervitaminoza D, infectii…)

Leziuni capilare combinate

Alte leziuni.

Clasificare clinica a AVC ischemice- profil evolutiv

-Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

-Accidentul ischemic in progresie: necesita stabilirea diagnosticului si instruirea tratamentului in urgent.

-Accidentul ischemic constituit: necesita evaluare, tratament symptomatic de urgent si stabilirea prognosticului.

Clasificarea clinica a infarctelor cerebrale:

-infarcte anterioare (carotidiene): totale sau partiale

-infarcte posterioare(vertebrobazilare)

-infarcte lacunare.

Clasificarea generala a AVC ischemice:

-Profilul evolutic: AVC ischemic: tranzitoriu, in progresie, constituit.

-Leziuni cerebrale:tipul: infarct (teritoriale, jonctional, lacunar), ischemie functional

Mecanisme: obstructive, hemodinamic

Topografie: parietal sau trunchi cerebral

-Leziuni arteriale:

Tipul:embolie, tromboza, disectie, disaplazie.

Localizare: system carotidian, system vertebra-bazilar.

Bolile cerebrovasculare caracteristice fiecarei varste:

In 1994, Salam Adams si Adams propun o clasificare extreme de utila, care ia in consideratie varsta.

Tulburari circulatorii prenatale duc la : porencefalie ,hidranencefalie, leziuni hipoxice-ischemice si infarct cerebral unilateral.

Tulburari circulatorii perinatale, intra-partum si postnatale ce constau din:

-insuficienta cardio-respiratorie si ischemie cerebral generalizata.

-infarcte periventriculare

-hemoragii circumscrise si ischemii localizate la copii premature

-boala hemoragica a nou-nascutului.

3. Bolile vasculare ale copilarie:

-infarct cerebral

-afectiuni cardiac congenital

-sindromul Moya-Moya (este o afectiune vascular ace afecteaza vasele de la baza creierului si irigatia acestuia.

– Endocardita bacterial, reumatism poliarticular acut, lupus eritematos

-Anemia drepanocitara

-Radioterapie

-Hemocistinuria si angiokeratoza Fabry.

4. Bolile adolescentului si ale adultului tanar- ocluzii arteriale si hemoragii cerebrale, care sunt associate cu :

-sarcina si nasterea

-infarct cerebral Indus de estrogeni

-migrena

-Malformatii vasculare

-ateroscleroza precoce

-artrite

-valvulopatii

-anemia drepanocitara

-arteropatia cu anticorpi antifosfolipidici, deficient de protein C plasmatica

5. Bolile cerbrovasculare ale adultului: embolie si tromboza aterosclerotica, emboli cardiac, hemoragie cerebral primara, rupture de anevrisme saculare, anevrisme disecante, displazia fibromusculara

6. Bolile varstei a treia: boala ocluziva tromvotica aterosclerotica, boala ocluziva embolic, status lacunar, hemoragie cerebral, dementa multiinfarct, angiopatia amiloida.(Elena sarbu)

Deficitul motor

În faza acută hemiplegia este flască, iar apoi după aproximativ 2-10 săptămâni este înlocuită de spasticitate și de schemele primitive de mișcare numite sinergii.

Stadii evolutive ale deficitului motor după Brunnstorm sunt șase.

Stadiul I – flasc – imediat după episodul acut în care nici o mișcare a membrelor nu poate fi obținută.

Stadiul II – spasticitatea incepe să se dezvolte

Stadiul III – apare controlul voluntar în cadrul sinergiei

Stadiul IV – câteva mișcări voluntare în afara schemelor sinergice se fac cu dificultate iar spasticitatea începe să diminue

Stadiul V – mișcări mai dificile combinate sunt învățate iar sinergiile își pierd dominația asupra actelor motorii

Stadiul VI – dispare spasticitatea și mișcarea articulară separată esteposibilă .

La pacienții cu accidente vasculare cerebrale întâlnim:

tulburări de coordonare

deficitul funțional

tulburări de limbaj

deficitul de percepție

funcția mentală, comportamentul, probleme psihologice

alte complicații

(oliver)

Partea speciala Capitolul III

Contributii proprii:

In aceasta parte a lucrarii doresc sa descriu cateva elemente importante care trebuie efectuate la bolnavii care din pacate au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice. O mare importanta este momentul in care pacientul ajunge pe patul de spital, asupra acestuia trebuie efectuate anumite investigatii, pentru a putea concepe un program bine stabilit de kinetoterapie.

O buna evaluare a pacientului, inseamna sa vedem pe ce parte a hemicorpului este paralizat pacientul. Goniometria se poate face doar la pacientii constienti, care pot efectua miscari comandate de catre kinetoterapeut.

Cele mai frecvente tehnici de kinetoterapie pe care le-am folosit, au fost mobilizarile pasive. Mobilizarile pasive sunt concepute pentru a mentine gradele de mobilitate in articulatii, riscul de aparitie a anchilozei articulara este foarte mare. De asemenea, trebuie insistat pe metoda diagonalelor Kabath.

Pe langa exercitiile pasive sau active (cele active doar in cazul in care pacientii sunt constienti), sunt trei posturi de baza in decubit dorsal, decubit lateral, pe partea sanatoasa si decubit lateral pe partea afectata.

Posturile in faza flasca, scade severitatea spasticitatii care se instaleaza ulterior. Pacientii sunt mobilizati si posturati in hamace si fotolii rulante.

Trebuie sa precizez ca in sectia Terapie Intensiva a Spitalului Judetean din Timisoara, principalul obiectiv al kinetoterapeutilor este mentinerea si imbunatatirea starii fizice prin metodele exemplificate mai sus.

Ce este bine de stiut referitor la recuperarea in AVC?

Posibilitatile de recuperare ale unui bolnav hemiplegic, precum si limitele acesteia depind de mai multi factori : varsta, cauza, sediul si extinderea leziunii, ce au generat deficitul motor. Tratamentul trebuie sa se aplice cat mai precoce.

Programul de recuperare are rezultate eficiente mai ales in primele 6 luni, dupa acest interval recuperarea se obtine mult mai lent, iar dupa 2 ani se mentine restul functional.

Bolnavii irecuperabili sunt considerate cei cu hemiplegie persistenta, care nu dau semne de miscare, dupa 6-12 luni de la debut.

Cand se produce ischemia cerebrala, vor fi doua zone: zona in care leziunile sunt ireversibile, iar imprejurul ei va fi o zona cu perfuzie diminuata, de inactivitate neuronala, insa cu potential reversibil daca perfuzia revine in scurt timp. Se mai numeste zona de penumbra si este tinta terapiei.

Dimensiunea si extinderea infarctului cerebral sunt factori esentiali, care influenteaza posibilitatile de recuperare neomotorie la un bolnav hemiplegic, dar un rol foarte important are si circulatia colaterala, aceasta putand suplini deficitul de aport sanguine.

Prima problema care este in vederea recuperarii neomotorie a unei hemiplegii este localizarea hemisferica, dreapta sau stanga leziunii constituite.

A doua problema este cea legata de localizarea topografica a leziunii, adica regiunea anatomica de pe parcursul caii piramidale de la cortex pana la maduva.

La un pacient hemiplegic supus unui program neurorecuperator se ajunge in final la cateva situatii:

-realizarea recuperarii mersului si posibilitatile lui de autoservire

-realizarea recuperarii partiale, pacientul are nevoie de un insotitor

-nerealizarea niciunei miscari voluntare, bolnavul este imobilizat la pat sau pe un scaun rulant, el necesita ingrijiri de catre un insotitor.

1.Hemiplegia frusta se realizeaza prin reinstalarea precoce a intregii mobilitati active pierdute. Trecerea de la stadiul flasc de paralizie la stadiul spastic se face in cateva zile. In acest stadiu, dupa trecerea catorva saptamani,bolnavul poate realize miscari de coordonare, are toate premisele unei recuperari reusite. Este o grupa de bolnavi putini la numar care se pot reintoarce la o activitate socio-profesionala.

2.Hemiplegia de gravitate medie, este de altfel si cea mai intalnita.

Tabloul clinic al acestor bolnavi este complex, se remarca interferarea de miscari primitive cu altele mai avansate. Progresul neuromotor este mult mai lent, cam de un an si cu o limita superioara de maxim doi ani.

Kinetoterapia trebuie sa acorde acestei categorii de bolnavi o mare atentie, deoarece eforturile kinetoterapeutilor sunt decisive in obtinerea unui rezultat pozitiv.

3.Hemiplegiile grave sunt caracterizate prin o atitudine flasca, ce dureaza mai multe saptamani, dupa care se instaleaza o spasticitate severa.

Reeducarea motorize a acestor bolnavi nu poate spera mai mult de reluarea mersului sprijinit asistat. Bolnavii vor avea retractii musculo-tendinoase precum mana in gat de lebada si picior in equin.

Kinetoterapia reprezinta terapia prin miscare, efectuata de hemiplegic, prin implicarea lui activa la miscari, fara de care handicapul motor nu poate fi ameliorat sau recuperate.

Obiectivele recuperarii :

-reeducarea membrului inferior plegic, pentru a se putea realiza mersul

-reeducarea membrului superior plegic, pentru ca pacientul sa poata realiza activitatile zilnice

-evitarea posturilor incorecte, vicioase pentru a nu se instala artrozele.

a.Kinetoterapia pasiva: se realizeaza cu ajutorul kinetoterapeutului si are rolul de a asigura pastrarea mobilitatii articulatiilor. Ele de asemenea vor reduce spasticitatea.

Miscarile massive se executa systematic in toate articulatiile hemicorpului paralizat si are o durata de 10-30 minute cu o amplitudine care creste constant.

b.Kinetoterapia active: se realizeaza de catre pacient.

Miscarile active au rolul de a mentine tonusul muscular la un nivel ridicat, este o metoda care ajuta la recuperarea avansata a pacientului.

Perioada optima de impunere a efectuarii miscarilor active se situeaza sub doi ani, de la instalarea accidentului vascular cerebral, dupa acest interval recomandandu-se exercitii de intretinere care au rolul de a impiedica reactiile musculo-tendinoase.( Elena sarbu)

Ce este kintoterapia?

Kinetoterapia se defineste ca terapie prin miscare efectuata prin programe de recuperare medicala care au ca obiectiv refacerea unor functii diminuate sau cresterea nivelului functional în diverse suferinte. Kinetoterapia este o forma terapeutica care, plecand de la programe de exercitii fizice statice si dinamice, se poate folosi în programele terapeutice profilactive, dar si in cele curative si de recuperare.

-Kinetoterapia profilactica cuprinde metodele si mijloacele de realizare a tratamentului prin care se urmareste: mentinerea unui nivel functional satisfacator, cresterea nivelului functional (profilaxie primara sau gimnastica de întretinere, plimbari, jogging, gimnastica aerobica, pentru mentinerea starii de sanatate), aplicarea unor programe de prevenire a agravarii sau de aparitie a complicatiilor în unele boli cronice (profilaxie secundara);

-kinetoterapia de tip curativ este cea care se asociaza cu sectorul de tip profilactic si de recuperare;

-kinetoterapia medicala se tine sub supraveghere prin intermediul unor programe de exercitii fizice: refacerea functiilor diminuate, cresterea nivelului functional, realizarea unor mecanisme compensatorii în situatii de readaptare functionala (de exemplu, un anumit muschi este afectat ireversibil, se încearca tonifierea muschilor care îi preiau partial functiile, în scopul realizarii miscarii în limite multumitoare). (http://terapeuti.ro/terapii/kinetoterapie-definitie-exercitii-cabinete/)

Studiul de caz- pacienta care a suferit un Accident Vascular Cerebral Ischemic

Nume pacient: R.P

Varsta: 75 ani

Sex: Feminin

Adresa: Topolovatu Mare, Timis

Data internarii in spital: 04.02.2015

Data internarii in sectia ATI: 06.02.2015

Specifitate: Pacient comatos gradul I, hemiparetica pe partea dreapta, prima zi s-a aflat in stare critica, dupa care a iesit din coma.

Diagnosticul la internare: AVC ischemic in interiorul arterei bazilare. Ischemii milimetrice de capsula interna stanga. Hemiplegie dreapta.

Insuficienta respiratorie acuta, hipertensiune arterial esentiala stadiul II, grup de risc cardiovascular inalt. Bronhopneumonie APACHE 9.

Antecedente patologice: 11.02.2015 – hemocultura aeroba, anaeroba, fungi.

-bolile copilariei: pojar, varicela

Antecedente medicale: Fiziologice: Menopauza la 55 de ani

-sarcini: 3 nasteri naturale

Istoricul bolii: Pacienta, in varsta de 75 ani este cunoscuta ca fiind hipertensiva, ea nu urmeaza cu regularitate tratamentul prescris de doctor. Insotitorul ne-a confirmat ca inainte cu 7 ore de internare pacienta a executat un efort fizic din care a acuzat: cefalee brutala urmata de ameteli si varsaturi.

Pacienta a fost internata in sectia Terapie Intensiva, timp de 21 zile, starea ei de sanatate a dat semne de imbunatatire.

Saptamana I:

Pacienta comatoasa timp de o zi, dupa care a iesit din coma si a reusit sa coopereze.

Ziua I: Pacienta comatoasa de gradul I

Respiratia spontana si eficienta, oxigen pe masca.

Sp02=94% MV present bilateral

Statutul hemodynamic=113/87 mmHG

AV=80bpm

Ziua II:

Pacienta a iesit din coma

Sp02=99%

MV present bilateral

Statutul hemodinamic= 126/85 mmHG

AV=88 bpm

Ziua III:

TA= 155/44mmHG

AV=90 bpm

Ziua IV:

TA=140/85 mmHG

AV=90 bpm

Ziua V:

TA=149/89

AV=85 bpm

Ziua VI:

Pacienta acuza o stare febrile 38,6 grade Celsius- termoliza externa

TA=100/53 mmHG

AV= 66 bpm

Ziua VII:

Pacienta febrile la momentul consultului T=38,7 grade Celsius pe termoliza externa

Hemodinamic, pe suport vaso presor NA/SA 16 mg/50 ml SF

TA= 140/68 mmHG

AV=75 bpm

Saptamana II : In saptamana II, pacienta incepe sa arate semne de imbunatatire a sanatatii, tensiunea se prezinta in valori normale, starea de sanatate ofera sanse pozitive in vederea efectuarii programului kinetic.

Saptamana III: In saptamana III, pacienta este pregatita sa paraseasca sectia de terapie intensive si va continua recuperarea la sectia de neurologie a spitalului judetean, dupa care va efectua un program de recuperare la domiciliu cu ajutorul unui kinetoterapeut.

Medicatia:

Medicamentatia administrata pacientei care a suferit accidentul vascular cerebral ischemic, nu este specialitatea kinetoterapeutului, dar voi enumera medicamentele folosite:

AVELOX fl I ( Este un antibiotic din clasa chinolonelor).

ARNETINE fl II ( Este o solutie injectabila, indicat in tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian si in tratamentului ulcerului peptic).

CLEXANE 0,4 ml ( Este o solutie injectabila, indicate in profilaxia bolii trombo-embolice venoase).

PLAVIX I/zi ( Indicat in prevenirea aterosclerozei).

PREDUCTAL 2.4 gr/zi (Este un medicament indicat in cardiologie).

NOLIPREL 2,5 gr/zi (Este un medicament antihipertensiv).

TANAKAN 1-1-1 (Este un medicament care amelioreaza circulatia cerebrala si utilizarea oxigenului si glucozei catre neuroni).

BACLOFEN(Este un medicament antispastic).

In continuare, voi evidentia tehnicile care le-am folosit in scopul imbunatatirii starii de sanatate a pacientei.

Posturari: Pacienta asezata in decubit dorsal. Trunchiul flectat la 45 de grade.(ajuta la respiratie, bazele plamanului sunt ventilate corect si este pregatita pentru urmatoarea etapa, ridicat in sezut la marginea patului.

Majoritatea pacientilor, datorita lipsei de miscare activa, determina tulburari trofice.

Pacienta asezata in decubit lateral drept

Se folosesc niste bureti sau paturi pentru a nu-I mentine genunchii in hiperextensie, sub calcaie pentru a evita escarele calaneene. Din punctual meu de evedere s-ar putea utiliza niste orteze(sau atele gipsate) pentru a preveni pozitia piciorului in equin.

Schimbarea pozitiei pentru prevenirea escarelor o data la 2 h, de preferabil.

Posturarea in hamac: pozitia cifozanta( faciliteaza respiratia)

Mobilizarile pasive si diagonalele Kabath: Mobilizarea membrelor superioare, Pentru prevenirea redorilor articulare, anchilozelor articulare, mentinerea supletii articulare si favorizarea drenajului limfatic.

Mobilizarile pasive la nivelul membrelor inferioare:

Tapotaj toracic: se executa cu mana in forma de cupa, se efectueaza de jos in sus

Cough assist este un aparat care se poate folosi la pacientii proaspeti detubati(cu secretii ambundente).

Se poate folosi la inclusive pacientii cu intubatie orotraheala(sonda in gura dar pe oxygen)

Cum functioneaza: Aparatul introduce aer pozitiv, umplem plamanii pana la maximum dupa care aparatul face un fel de vibrat ca sa dezlipeasca secretiile de peretii plamanilor, dupa care aparatul exercita o presiune negativa care are o functie aspiratorie( extrage secretiile de pe peretii plamanilor).

Aaparatul se seteaza in functie de graviditatea pacientilor( la cei cu intubatie orotraheala se folosesc presiuni mai mici), iar la pacientii care respira singuri fara intubatie se folosesc presiuni mai mari.

.

O tehnica importanta utilizata in prevenirea instalarii secretiilor in plamani sunt: Vibratiile

Exercitii pentru reeducarea respiratiei: La o sonda de intubatie s-a atasat o manusa, iar pacienta este pusa sa sufle.

Se foloseste tubul de intubatie pentru tonifierea musculaturii respiratorie, principalul muschi respirator diafragmul. Inspir puternic (cat poate pacienta) si expir fortat puternic (5 repetari dupa care pauza).

Sondei de intubatie ii este atasata o manusa, care se va umfla in cazul in care pacienta reuseste sa sufle.

Rugam pacienta sa inspire, dupa care este rugata sa expire puternic, observam ca manusa atasata tubului incepe sa se umfle.

Pacienta R.P. a inceput sa ofere rezultate imbucuratoare, fapt pentru care ea a fost externata din sectia Terapie Intensiva si a fost transferata la sectia de Neurologie a Spitalului Judetean din Timisoara. Trebuie sa precizez ca am recomandat un program kinetic pacientei, care urmeaza sa-l efectueze la domiciliu.

Trebuie sa mentionez ca intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptat acestui caz. Procedurile complexe trebuie aplicate in mai multe reprize in decursul unei zile, cu o pauza aproximativ de 30-60 minute intre ele. Timpul trebuie calculat in functie de toleranta si suportabilitatea pacientei.

Este recomandat efectuarea unui program zilnic de aproximativ 2 ore, minim 5 zile pe saptamana, cel putin in perioada imediat urmatoare a declansarii accidentului vascular cerebral. In conditiile unei evolutii positive ale pacientei, daca ea reuseste sa efectueze independent acest program, sedintele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe saptamana, timp de minim 6 luni.

(http://old.ms.md/_files/13319-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf)

Programul kinetic recomandat in vederea recuperarii dupa accidental vascular cerebral ischemic cuprinde urmatoarele exercitii: