Accidentele Cerebrovasculare Si Recuperarea Prin Metode Si Mijloace Kinetoterapeutice2
ACCIDENTELE CEREBROVASCULARE ȘI RECUPERAREA PRIN METODE ȘI MIJLOACE
KINETOTERAPEUTICE
Cuprins
Introducere
Capitolul I. Noțiuni de anatomie și fiziopatologie a accidentelor cerebrovasculare
1. Clasificare AVC din punct de vedere al sindroamelor anatomice
1.1 Ischemia cerebrală tranzitorie
1.2 Hemoragia cerebrală
1.3 Hemoragia subarahnoidiană
1.4 Encefalopatia hipertensivă
1.5 Trombofeblitele venelor cerebrale
2. Cauze și factori de risc
3. Simtomatologia accidentului vascular cerebral
4. Prognosticul pacienților cu accident vascular
5. Sindroame cerebrovasculare
5.1 Insuficiența circulatorie cerebrală
5.1.1 Insuficiența circulatorie cerebrală cronică (insuficiența circulatorie tranzitorie, sindromul pseudobulbar)
5.1.2 Insuficiența circulatorie cerebrală acută (edemul cerebral acut, ramolismentul cerebral, embolia cerebrală)
5.2 Hemoragia cerebrală
6. Criterii de diagnostic clinic și paraclinic
7. Tehnici de investigare și mijloace de diagnosticare
Capitolul II. Tratament
1. Tratament medicamentos
2. Tratament chirurgical
Capitolul III Studiu comparativ și metodologie kinetologică
3.1. Metode kinetice utilizate în recuperarea neuromotorie a bolnavului cu AVC Prezentarea lotului de pacienți
3.2. Metode de evaluare a capacității funcționale
3.3. Ipoteze și obiective
3.4. Metodologia de tratament
3.5 Analiză și aprecieri asupra utilității programelor aplicate
Capitolul IV. Sfaturi și recomandări în profilaxia și recuperarea AVC-ului
4.1. Medici specialiști recomandați
4.2. Recuperarea inițială după accidentul vascular cerebral
4.3. Recuperarea pe termen lung după accidentul vascular cerebral
4.4. Recuperarea sau permanentizarea dizabilităților post AVC
4.5. Sfaturi pentru persoanele care îngrijesc un pacient cu AVC
4.6. Profilaxia unui nou accident vascular cerebral
Capitolul V. Concluzii
Bibliografie
Introducere
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă afecțiune vasculară acută apărută la nivelul creierului, ca de exemplu hemoragia cerebrală, tromboză cerebrală sau hemoragia subarahnoidiană, survenită datorită unui blocaj al aportului sangvin sau rupturii unei artere [1].
Afecțiunile vasculo-cerebrale se manifestă în general în cea de a doua jumătate a vieții, însă instalarea lor este lentă, începând încă de la o vârstă mult mai tânără (aproximativ 30-40 de ani). Prin amploarea pe care o au, afecțiunile cerebro-vasculare reprezintă una dintre cele mai importante probleme de sănătate, având implicații majore, medicale și sociale.
Potrivit surselor mass media, țara noastră se situează în primele zece locuri, privitor
la incidența atacurilor cerebrovasculare. Mortalitatea prin accidentul vascular cerebral este de trei-patru ori mai mare la noi în țară decât în țările Uniunii Europene și de șase-șapte ori mai mare față de S.U.A.[2].
Conform statisticilor europene, rata incidenței anuale este de 300 la 100.000 de locuitori pentru populația cu vârsta cuprinsă între 35-64 de ani și crește cu vârsta atingând cifra de 3.000 la 100.000 locuitori pentru populația de peste 85 de ani. Astfel, media pacienților cu accident vascular care mor în prima lună este de aproximativ o pătrime, iar în primele șase luni jumătate din ei.
Cei ce supraviețuiesc unui prim accident vascular, sunt predispuși să facă un nou accident vascular , iar 15% din ei necesită îngrijire atentă pe o perioadă mai lungă de timp, în general de peste un an de zile.
Atât în afară, cât și la noi în țară tratamentul celor care au suferit un accident vascular cerebral este bazat pe recuperarea mobilității și a unui nivel cât mai mare de independență în viața de zi cu zi, iar pentru pacienții cu afecțiuni severe se urmărește ameliorarea simptomelor. Toate aceste demersuri terapeutice sunt costisitoare datorită perioadei îndelungate de recuperare, și totodată solicită perseverență și motivare, atât din partea pacientului cât și din partea familiei care trebuie să participe financiar, moral și mai ales fizic la actul terapeutic, alături de echipa multidisciplinară specializată.
Atacurile cerebrale vasculare apar de obicei sub vârsta de patruzeci de ani, dar se constată creșterea gradului de incidență pacienților cu vârste tinere ceea ce a determinat mobilizarea sistemului de sănătate, în vederea constituirii unor echipe specializate care au atât scop de prevenție, tratare, cât și scop de recuperare și reintegrare socio-profesională.
Echipa specializată, începând cu medicul de familie, neurolog, psihiatru și nu în ultimul rând kinetoterpeutul specilizat în recuperare, relizează încă de la internarea pacientului cu AVC un program personalizat pentru acesta.
Bolnavul cu AVC este afectat de pierderea mobilității unei jumătăți a corpului, determinate de leziuni centrale ale fasciculului piramidal [1].
În general, mișcările membrelor superioare și ale feței sunt afectate mai grav decât cele ale membrelor inferioare, inițial printr-o hipotonie musculară pe parcursul unor zile, și apoi de spasticitatea musculaturii de tip piramidal și decerebrare (hiperextensia celor patru membre) pe parcursul mai multor zile, ani sau pentru toată viața, ceea ce determină pacienții care au suferit AVC să adopte un mers tipic [1] .
Recuperarea pacienților ce prezintă sechele cauzate de AVC, se bazează pe reeducarea neuro-motorie și refacerea elementelor de bază ale memoriei, reprezentate de urmele lăsate de un excitant în sistemul nervos central. Reeducarea neuro-motorie se realizează în trepte de dificultate, începând cu exerciții simple, precum ridicări ale membrelor, întoarceri ale corpului, mersul etc.
Mobilizăriile sunt important să fie făcute încă de la debutul accidentului, mai întâi pasive ale părții afectate, mai apoi exercițiile active realizate de pacient sunt importante pentru recâștigarea mobilității, independenței, forței și evitarea instalării ulterioare a spasticității.
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă o tulburare bruscă, acută sau subacută a funcționării cerebrale, o suferință a sistemului nervos central, determinată prin modificări cerebrale circulatorii, fie blocarea unui vas de sânge cerebral, fie de o hemoragie și se caracterizează de pierederea motilității a unei părți a corpului, însoțită sau nu de tulburări de echilibru și de limbaj.
AVC se instalează brusc și brutal, iar simptomatologia durează întotdeauna mai mult de 24 de ore, și depinde de vasul care a fost afectat și de partea creierului care aceasta o irigă. Accidentele cerebrale care durează mai puțin de 24 de ore, datorate unei întreruperi temporare a fluxului de sânge într-o regiune a creierului sunt cunoscute sub denumirea de atac ischemic tranzitoriu (AIT). Apar datorită unei embolii (fragment al unui cheag de sânge) ce s-a desprins dintr-un cheag dezvoltat la nivelul unei artere ce irigă creierul, fie de un cheag ce a migrat spre creier de la nivelul inimii sau din oricare altă parte a corpului, a unei tromboze arteriale craniene sau a unui spasm vascular; de obicei acestea nu se pot asocia cu nici o leziune evident sau cu vreo disfuncție persistentă. Sunt cele mai frecvent întâlnite, afectând 70-80% dintre pacienții cu AVC.
Accidentele cerebrale hemoragice apar datorită unei scurgeri de sânge dintr-un vas ce s-a rupt, în țesutul cerebral din jur, asupra căruia exercită o compresie consecință a hipertensiunii arteriale, malformațiilor vasculare (angiom, anevrism), tulburărilor de coagulare sau complicațiilor unui tratament anticoagulant [6].
Acest tip de accident cerebral este întâlnit mai rar, în aproximativ 15-25% din cazuri.
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Enciclopedia medicală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 2, 63).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4-5, cap13:foaia 1, 13).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. I, Editura Semne, București, 2009, (pag. 79)
Capitolul I. Noțiuni de anatomie și fiziopatologie a accidentelor cerebrovasculare
Creierul uman pentru a funcționa normal are nevoie de 15-20 % din volumul sangvin cardiac, deși reprezintă doar 2 % din greutatea noastră corporală. Irigația encefalului constă dintr-o circulație arterială și o circulație venoasă.
Circulația arterială a creierului, provine din patru surse principale (Fig.1)
Fig.1 (4. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.31: foaia 10))
Două artere carotidiene interne care provin din artera carotidă comună, ce străbate regiunea gâtului, intră prin canalul carotidian în craniu și se ramifică pentru a vasculariza cortexul cerebral. Ramurile principale ale arterei carotide interne sunt artera cerebrală medie, artera cerebrală anterioară, artera carotidiană anterioară și artera cerebrală posterioară, care se unește cu artera comunicantă posterioară, creând o anastomoză între sistemul carotidian și cel vertebral. Ramurile arterei cerebrale anterioare sunt unite prin artera comunicantă anterioră și dau naștere unui circuit la baza creierului, numit poligonulul sau cercul arterial al lui Willis (Fig.2).
Fig.2 Imagine inferioară a creierului (21. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Atlasul corpului″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 12))
Cele două artere vertebrale, ce provin din arterele subclavii, care intră în craniu prin gaura occipitală și irigă trunchiul cerebral și cerebelul. Acestea se unesc pentru a forma artera bazilară, care se ramifică pentru a forma două artere cerebrale posterioare, ce aprovizionează cu sânge în special cortexul occipital (vizual) al creierului. Fiecare din aceste vase vascularizează un teritoriu bine definit dar în același timp, anastomozându-se între ele la baza creierului, este posibilă suplinirea vascularizației în caz de obstrucții.
Atera cerebrală anterioară ia naștere din carotida internă, urcă pe fața superioară a corpului calos, merge ascendent pe fața internă a emisferei cerebrale și se sfârșește prin două ramuri la lobul paracentral și patrulater cu următoarele ramificații: artera orbitară, artera prefrontală, artera caloso-marginală, ramuri pentru corpul și artea pericaloasă posterioară.
Artera cerebrală medie (Sylviană) este cea mai voluminoasă arteră cerebrală și continuă cu artera carotidă internă de la chiasmă, și vascularizează un teritoriu prin arterele perforante care se divid în două grupe: artera putamenocaudală și arterele palide externe.
Artera carotidiană anterioară, merge la corpul geniculat și la plexul coroid din ventriculii laterali, și se ramifică în două artere.
Artera cerebrală posterioară, pornită din bifurcația trunchiului bazilar și vascularizează piciorul pedunculului, fața exterioară și inferioară a lobului frontal și alte teritorii prin ramuri cu distribuție emisferică [4]. (Fig.3)
Pe de altă parte, necesitatea mare a țesutului nervos de oxigen, corelată modalilatea de distribuție (de tip terminal) a arterelor după ce au pătruns în substanța nervoasă, poate explica gravitatea tabloului clinic, în cazul unor întreruperi mai mari de 10 secunde ale fluxului sanguin în aceste vase.
Fig.3 Vedere din spate a arterelor extremității cefalice (2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4))
Sistemul venos suse vascularizează un teritoriu bine definit dar în același timp, anastomozându-se între ele la baza creierului, este posibilă suplinirea vascularizației în caz de obstrucții.
Atera cerebrală anterioară ia naștere din carotida internă, urcă pe fața superioară a corpului calos, merge ascendent pe fața internă a emisferei cerebrale și se sfârșește prin două ramuri la lobul paracentral și patrulater cu următoarele ramificații: artera orbitară, artera prefrontală, artera caloso-marginală, ramuri pentru corpul și artea pericaloasă posterioară.
Artera cerebrală medie (Sylviană) este cea mai voluminoasă arteră cerebrală și continuă cu artera carotidă internă de la chiasmă, și vascularizează un teritoriu prin arterele perforante care se divid în două grupe: artera putamenocaudală și arterele palide externe.
Artera carotidiană anterioară, merge la corpul geniculat și la plexul coroid din ventriculii laterali, și se ramifică în două artere.
Artera cerebrală posterioară, pornită din bifurcația trunchiului bazilar și vascularizează piciorul pedunculului, fața exterioară și inferioară a lobului frontal și alte teritorii prin ramuri cu distribuție emisferică [4]. (Fig.3)
Pe de altă parte, necesitatea mare a țesutului nervos de oxigen, corelată modalilatea de distribuție (de tip terminal) a arterelor după ce au pătruns în substanța nervoasă, poate explica gravitatea tabloului clinic, în cazul unor întreruperi mai mari de 10 secunde ale fluxului sanguin în aceste vase.
Fig.3 Vedere din spate a arterelor extremității cefalice (2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4))
Sistemul venos superficial și cel profund formează un sistem de sinusuri la nivelul creierului. Aceste sinusuri venoase, profunde și superficiale, se formează între pliurile membranei duramater, membrana meningelui situată la cel mai exterior, care învelește creierul. Venele acestui sistem nu au țesut muscular ca restul venelor din organism.
Venele superficiale au poziții variabile pe suprafața creierului și multe dintre ele sunt interconectate. Cele mai superficiale vene drenează către sinusul sagital superior. Prin contrast, majoritatea venelor aparținând sistemului venos profund, asociate zonelor profunde ale creierului, drenează în sinusul drept prin vena mare cerebrală (vena lui Galen).
Sinusul drept și sinusul sagital superior au traseu covergent. Sângele curge prin sinusurile transvers și sigmoid și iese din craniu prin vena jugulară internă, prin care se întoarce la inimă [7].(Fig.4)
Fig.4 Sistemul venos al creierului (21. Imagine inferioară a creierului, Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Atlasul corpului″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 12))
Accidentele vasculare cerebrale se pot datora atât unui blocaj circulator cerebral (accident ischiemic), cât și unei sângerări a arterei (accident hemoragic), ca urmare a unuia sau mai multor procese patologice ce acționează asupra vaselor de sânge de la nivelul creierului.
Etiologia proceselor patologice, influențează tipul de accident vascular, regiunea afectată și implicit efectele mai mult sau mai puțin grave ce pot pune în pericol viața celor care suferă un AVC.
Patologia vasculară cerebrală cuprinde bolile cauzate de procese patologice la nivelul sistemului vascular (artere, vene, capilare).
Glucoza și oxigenul sunt două substanțe principale care-i permit creierului o impresionantă activitate metabolică, sunt continuu aduse la acest nivel de circulația cerebrală. Deoarece cantitatea de glucoză și oxigen stocate în creier sunt foarte mici în comparație cu activitatea metabolică mare a neuronilor, activitatea normală cerebrală este puternic dependentă de aprovizionarea creierului cu aceste substanțe prin fluxul sanguin cerebral (CBF). Un dezechilibru între „furnizare și cerere" ale acestor substraturi de energie are un efect foarte rapid asupra activității electrice creierului și, în consecință, asupra funcției cerebrale. Astfel, pierdere a conștienței pentru doar câteva secunde, determină ischemie cerebrală și de apariția de leziuni celulare ireversibile în câteva minute.
Un alt proces patologic care influențează fluxul sanguin cerebral este creșterea sau scăderea presiunii arteriale. Presiunea sângelui la nivelul arterelor cerebrale este măsurată în mod constant de senzori specializați numiți baroreceptori, care sunt terminații nervoase situate în pereții arteriali pentru a detecta cele mai mici distensii ale peretelui arteial. Aceste terminații aparțin fibrelor nervoase cu traseu asccendent în bulbul rahidian. Spre deosebire de restul corpului, creierul este capabil să-si regleze aprovizionarea cu sânge, prin reflexe de control autonom. Când fluxul sanguin cerebral scade, controlul simpatic reflex determină vasoconstricția sistemică și sacrifică perfuzia organelor periferice, cu excepția inimii pentru a crește presiunea arterială și pentru a păstra perfuzia sanguina cerebrală. Invers, o creștere cronică a valorii tensiunii arteriale determină o creștere susținută a rezistenței vasculare cerebrale în scopul de a menține o presiunea capilară normală. Vasele cerebrale pot suferi o hipertrofia musculaturii netede și o limitare concomitentă a capacității de vasodilatație.
Controlul extrinsec nervos al fluxului sanguin cerebral este un proces fiziologic susținut de fibre nervoase ale simpaticului, parasimpaticului și fibre nervoase senzoriale. Fibre nervoase vegetative sunt distribuite pe mai multe vase mari cerebrale. Controlul simpatic al vasele cerebrale este mai slab, ca urmare a distribuirii reduse de fibre simpatice pentru acese vase, mai ales la cele de calibru mic, precum și de joasă densitate. Astfel, după stimularea simpatică, răspunsul arterelor piale cuprinde atât vasoconstricție prin receptorii alfa și cât vasodilatație prin intermediul receptorilor beta.(Fig.5)
Fig.5 Calea reflexului baroreceptor (22. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Fiziologie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 24 ))
Factorii etiologici implicați în hemoragia cerebrală intraparenchimatoasă sunt reprezentați de: hipertensiunea arterială, ruptura anevrismelor, angioamelor, cavernoamelor, malformațiilor arterio-venoase, angiopatia amiloidă cerebrală, sângerare în tumori cerebrale, transformarea hemoragică a infarctului cerebral, afecțiuni hemoragipare, substanțe toxice sau medicamentoase, etc.
Malformațiile vasculare rupte produc hemoragii lobare, frontale sau temporale, uneori intraventriculare. Dintre acestea, anevrismele sunt cele mai frecvente (Fig.6).
Fig.6 Anevrism localizat la nivelul arterei carotide (2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4))
Cavernoamele aparțin grupului malformațiilor vasculare criptice, diagnosticate intravital doar după introducerea imageriei computer tomografice (CT) și a rezonanței magnetice nucleare (IRM). Malformațiile arterio-venoase se clasifică în forme parenchimatoase (piale) și forme durale (numite fistule durale).
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia cap.31: 10-11, cap. 32:1).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. I, Editura Semne, București, 2009, (pag. 79).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Atlasul corpului″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 12, ).
Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, București, 1982, (pag.158, 161-164, 182-183).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Fiziologie″,Editura De Agostini Hellas SRL,București,(foaia 24 ).
Clasificare AVC din punct de vedere al sindroamelor anatomice
Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomo-chimice și a modului cum se produc, în accidente vasculare ischemice (ischemie cerebrală) și accidente vasculare hemoragice (hemoragie cerebrală). Atât nivelul la care se produce blocajul, determinând întreruperea circulației din vas trecerea lui în parenchimul cerebral sau spațiul subarahnoidian, influențează pronosticul unui pacient cu AVC și este greu de precizat procentajul imediat după instalarea acestuia.
Ischemia cerebrală
Accidentul ischiemic cerebral repezintă o întrereupere temporară a circulație într-o regiune a creierului, care apare datorită unei arteroscleroze, embolii, tromboze arteriale craniene sau a unui spasm vascular cerebral, după care pacientul se recuperează în mai puțin de 24 de ore [6].
Aproximativ 80% dintre atacurile cerebrale sunt datorate unui cheag de sânge ce blochează o arteră din creier. Prin această întrerupere a vaselor sanguine cerebrale se lipsește celulele nervoase de oxigenul și nutrienții vitali, acestea, precum și a căilor nervoase suferind leziuni care duc la disfuncții ale activității creierului și ale controlului central asupra nervilor periferici și a muchilor.
Ischemia se instalează prin tulburări de hemodinamică, debit sanguin, masă de oxigen și metaboliți neputând acoperi nevoile fiziologice ale creierului, ajungându-se la un decalaj de presiune sanguină și rezistență vasculară a creierului. Atât în insuficiența circulatorie carotidiană, cât și vertebrobazilară întâlnim simptome generale (cefalee, amețeli, astenie) pasagere și intermitente, semne de focar, uneori și perturbări ale funcției somn-veghe.
Accidentul ischemic tranzitoriu este de două tipuri, în sistemul carotidian și în cel vestibulobazilar.
Ischemia porțiunii extracraniene a carotidei interne poate duce la o ischemie a retinei ipsilaterale și a hemisferului cerebral cu: tulburări de vedere monoculare de partea leziunii arteriale și tulburări sensitivo-motorii de partea opusă a arterei stenozate. Simptomele sunt tranzitorii, cefalee supraorbitară sau temporală. (Fig.7)
Fig.7 Obstrucția arterei carotide (2 Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4))
Ischemia tranzitorie în teritoriul vertebro-bazilar produce tulburări ale trunchiului cerebral, hemisferelor cerebeloase sau a lobilor occipitali. Ischemia vertebro-bazilară este dată de torsiuni arteriale, foarte frecvent leziuni aterioscleroase ale arterelor vertebrale și subcalviculare proximale, ca și de sindromul de furt subclavicular. Tabloul clinic include, ataxie parestezii în membre și perioral, vertije, tulburări de câmp vizual și paralizii de nervi cranieni cu diplopie, paralizie facială, tulburări de fonație, disfagie și disartrie.[7]
Sindroamele arteriale, în funcție de localizarea topografică cuprind mai multe variante ce se deosebesc prin semnele clinice și prin diagnostic. Având în vedere, sindromul de arteră cerebrală mijlocie (artera sylviană) pot fi descrise următoarele sindroame:
sindromul sylvian total este dat de ocluzia arterei cerebrale mijlocii la origine, în acest caz pacientul se află într-o situație gravă, în comă, cu hemiplagie masivă, flască cu hipo- sau anestezie pe hemicorp și deviație oculocefalogiră spre leziune, prognosticul fiind rezervat;
sindromul sylvian profund, cu ocluzia ramurilor profunde, din zona nucleilor bazali și a capsulei interne, dă pacientului o hemiplagie masivă controlaterală egal distribuită care nu este însoțită de tulburări marcate de sensibilitate. Acesta are conștiența păstrată, cu un prognostic mai bun;
sindromul sylvian superficial poate fi fragmentat în funcție de ramura ocluzionată în anterior, posterior. Determină hemipareză și hemiplagie contralaterală însoțită de tulburări de sensibilitate și deviație oculo-cefalo-giră spre leziune.
Tratamentul vizează prevenția secundară a infarctului cerebral, administrându-se anticoagulante, iar în practiaca curentă se folosesc vasodilatatoare cerebrale, deși nu întotdeauna este argumentată științific utilitatea lor. Dacă accidentul ischemic tranzitoriu este dat de o ateromatoză carotidiană care obstrucționează carotida în procent mai mare de 80% se impune o intervenție chirurgicală de trombendarteriectomie sau stend [8].
Cea mai gravă formă a ischemiei cerebrale este infarctul cerebral, care produce necroza unei zone mai mult sau mai puțin importante a encefalului, legată de obstrucția arterei care o irigă. Cauza cea mai frecventă o reprezintă tromboza, favorizată de prezența unei plăci de aterom (depunere de colesterol), în interiorul arterei. O altă cauză favorizantă este embolia, migrarea unui fragment de cheag sau a unei plăci de aterom de la nivelul inimii, a unei artere (carotidă, aortă toracică).
Hemoragia cerebrală
Hemoragia cerebrală constiutuie o afecțiune cerebrală cu unul din cele mai impresionante tablouri clinice, adesea cu un sfârșit fatal. Hemoragia cerebarală apare în urma unei rupturi de vas, ca o sângerare netraumatică în afara țesutului cerebral sau în interiorul ventriculilor. De multe ori este abandonată ideea de ruptură și este susținut rolul diapadezei de-a lungul peretelui vascular pe fond hemoragic produs de dilatarea vaselor cu infiltrații perivasculsare. După unii autori hiperosmolaritatea, hipernatremia, hiperglicemia și deshidratarea pot duce la hemoragii cerebrale (I. Mincu, 584). Hemoragia se produce prin ruperea arterelor hianilizate, pe un țesut infarctizat cu necroze vasculare, ateroame, hipertensiune arterială și alte afecțiuni arteriale, alcoolul fiind un factor favorizant, agravant.
Hemoragia intraventriculară apare ca un fenomen la distanță care însoțește un ramolisment (modificare patologică a structurii unui țesut), un anevrism cu sângerare la baza creierului sau un angiom juxtaventricular. Hemoragia cerebrală are mai multe forme clinico-anatomice în funcție de localizarea leziuni, cum ar fi:
hemoragia de nuclei bazali este dată în aproximativ 80-90% din cazuri de hipertensiune arterială severă, care rupe vasele filiforme mici penetrante din zona nucleilor bazali, sângele vărsându-se disecă creierul și produce un hematom. Pacientul în urma unei hemoragii masive cu inundare ventriculară acuză cefalee, vărsături, cade și în decurs de 30-40 minute, intră în comă, comă ce se aprofundează și decedează. În sângerări mai mici, hematomul se resoarbe și se poate recupera;
hemoragia lobară este o sângerare localizată la nivelul lobilor crebrali, cauzată de depunerea amiloidă intraventriculară, care favorizează formarea de microanevrisme ce se rup și formează un hematom în substanța albă. Această sângerare este lentă și consecințele sunt mai mici, cefalee și vărsături, tulburări comportamentale, de limbaj și sensibilitate, iar prognosticul este mai bun decât în accidentele vasculare ischiemice;
hemoragia cerebeloasă apare la nivelul nucleului dințat (nucleu bazal al cerebelului) pe vase deteriorate anterior, debutând cu cefalee, vărsături ataxie, tulburări de coordonare, hemoragii mai mari de 3 cm prezintă risc de deces.
Tratamentul în hemoragia cerebrală impune reguli generale, acordându-se în primul rând atenție deosebită tulburărilor respiratorii, la echilibrarea cardiocirculatorie, metabolică, la combaterea insuficienței renale și a tulburărilor trofice, escarelor (Fig.8).
Fig.8 Aspectul creierului în urma hemoragiei extra și intracerebrală (1.Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz,dr.Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Enciclopedia medicală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 63) și 2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher,dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″,Editura De Agostini Hellas SRL, București,(cap.17foaia 5))
1.3 Hemoragia subarahnoidiană
Hemoragia subarahnoidiană este o sângerare consecutivă unei rupturi vasculare extracerebrale, în interiorul spațiului subarahnoidian. Prin absența semnelor de focar (pareze), aceasta se deosebește de hemoragia cerebrală, fiind relativ frecventă și cu un ictus mai puțin grav. Etiologic, sunt fondate de unele discrazii sanguine (purpura trombopenică), pahimeningită hemoragică (etilică), unele intoxicații (arsenic, monoxid sau sulfură de carbon) sau malformații congenitale (anevrisme, angioame)[7].
Hemoragia subarahnoidiană determină brusc cefalee foarte puternică, febră, senzația de scurgere a unui lichid pe coloana vertebrală, vărsături, fotofobie, fonofobie reflexe osteotendinoase abolite, iar când se adaugă un edem cerebral, starea se agaravează, apărând convulsuiile. La ruperea unor anevrisme mai mari (aproximativ 7 mm) bolnavul intră în comă sau moare subit.
Este provocată în 80% din cazuri este dată de ruptura unuia sau mai multor anevrisme formate prin modificarea (poate fi fusiformă, pediculară, saculară) prin subțiere a peretelui arterial, al vaselor ce străbat spațiul subarahnoidian. În 20% din cazuri, hemoragia subarahnoidiană este dată de rupturi ale angioamelor, cavernoamelor, malformațiilor venoase, vasculitelor sau cauza nu este determinată.
Odată ce au început sângerarea mențin riscul de sângerare, mai ales în prima lună de boală. Dacă nu sângerează în primele zile, evoluția este favorabilă, iar pacientul își poate relua activitatea în câteva săptămâni.
Prezența sângelui în spațiul subarahnoidian poate determina în perioada acută și subacută, complicații precum, resângerarea, instalarea unei hidrocefalii acute interne, ischemie cerebrală prin vasospam și pe termen lung, hidrocefalie cu presiune normală cu tulburări de mers, tulburări sfincteriene, demență.
Tratamentul constă în primul rând, într-o intervenție chirurgicală de clipare și securizare a anevrismului pentru înlăturarea riscului de resângerare. Tratamentul general este asemănător ca și în hemoragia cerebrală, administrându-se antalgice pentru durerea de cap, vitamina K, glucoză și săruri pentru hidratare și repaus absolut 3-4 săptămâni (Fig.9).
Fig.9 Sângerarea spațiului subarahnoidian în urma hemoragiei subarahnoidiene (1. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Enciclopedia medicală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 63) și 4 Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București,(cap. 32,foaia 1))
Encefalopatia hipertensivă
Encefalopatia hipertensivă este o disfuncție neurologică cauzată de creșterea bruscă și severă a tensiunii arteriale, având ca rezultat declanșarea unei hemoragii intracraniene și patrunderea spontană a sângelui, în special la nivelul substanței albe, dar și la nivelul sistemului ventricular sau în spațiul subarahnoidian, cu formare de hematom, secundar hipertensiunii arteriale maligne. Fondul etiologic al encefalopatie hipertensive poate fi de natură toxică, metabolică sau degenerativă. Hemoragia apare în urma unui efort, a unui puseu hipertensiv sau cu ocazia unor emoții puternice, iar simptomatologia diferă în funcție de localizare și cantitatea de sânge acumulată la nivelul creierului.
Encefalopatia hipertensivă se manifestă brusc însoțită de un complex de simptome, precum hipertensiune severă, tulburări de cunoștință, presiune intracraniană crescută, tulburări de vedere, cefalee occipitală violentă (poate să lipsească), grețuri cu vărsături. Semnele neurologice de focar sunt rare și, dacă apar, sugerează că infarctul, hemoragia sau atacurile ischemice tranzitorii sunt diagnostice mai probabile.
Depisatrea, precoce a acestei afecțiuni este importantă, deoarece controlul prompt al tensiunii arteriale și oprirea agenților imunosupresori vor duce la remisiune. Tratamentul hipertensiunii trebuie să fie agresiv, scopul fiind de a ajunge la tensiune arterială de bază. În encefalopatia hipertensivă se depășește limita superioară a autoreglării, producându-se vasodilatație forțată, creșterea fluxului și distrugerea barierei hematoencefalice.
. Trombofeblitele venelor cerebrale
Trombofeblitele cerebrale sunt afecțiuni inflamatorii de tip microbian ale venelor cerebrale și sinusurile ce drenează circulația venoasă cerebrală, și sunt asociate cu formarea de trombusuri rezultând blocarea circulației de întoarcere. Prin blocarea circulației de întoarcere a sângelui venos acesta se stochează în vasele din aval, determinând distensia lor și axfixia țesuturilor irigate de sângele hipoxic. Infarctul venos are tendința de a se transforma din infarct alb în infarct hemoragic. Mecanismul de producere al tombozelor și trombofeblitelor cerebrale este asemănător cu cel care produce tromboze venoase periferice.
Trombofeblitele, cât și trombozele apar cu frecvență mare la vârstnici, persoane imobilzate, în deshidratare, la gravide, post-partum, post-abortum, în tratamentele cu estrogeni și progesteron, paraneoplazic, stări infecțioase sau postoperator. Acestea sunt favorizate de încetinirea circulației venoase în urma imobilizărilor, deshidratări, malformațiile venoase, stările infecțioaseale feței, urechii sau posttraumatice, vâscozitatea sângelui crescută în stăriile hipercoagulante, în hemoconcentrații și leucemii.
Apar însoțite de sindrom infecțios cu febră, leucocitoză, VSH crescut, fibrinogen crescut, hipertensiune intracraniană manifestată prin cefalee, vărsături, stază papilară, semne neurologice de focar, crize epileptice.
Trombofeblita de sinus cavernos este cea mai frecventă trombofeblită cerebrală și se manifestă după plăgi, infecții ale nasului, sinusurilor, după furuncule, prin propagarea procesului infecțios prin vena oftalmică spre sinusul cavernos. La examenul obiectiv se observă un edem cu roșeață a tegumentului feței, edem palpebral, edem coronean și episcleral, oftalmoplegie totală, globul ocular este imobil.
Trombofeblita de sinus longitudinal apare după infecții ale scalpului posttraumatice de obicei. Pacientul prezintă un sindrom de hipertensiune intracraniană cu cefalee, vărsături, stază papilară, tegumente edemațiate ale scalpului, iar neurologic se constată o prapareză sau monopareză crurală cu evoluție în basculă.
Trombofeblitele de sinus lateral apare după infecții ale urechii interne sau după oto-mastoidă și se manifestă prin apriția unui edem cu infalamție retroauriculară.
Trombofeblitele cerebrale sunt boli grave care pot duce la mortalitate, dar care pot fi vindecate prin tratament cu anticoagulante, antibiotice, etc.[8]
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Enciclopedia medicală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 63).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 5).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia cap. 32:1).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. I, Editura Semne, București, 2009, (pag. 79).
Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, București, 1982, (pag.158, 161-164, 182-183).
Daniela Reisz, Curs de neurologie clinică, Editura Eurostampa, Timișoara, 2007, (pag.102, 110).
Cauze și factorii de risc
Patogenia accidentelor vasculare cerebrale este rezulatul acțiunii mai multor factori de risc favorizanți apariției lor. Circulația cerebrală perturbată este dominată de tulburări de circulație arterială, boli vasculare cardiace și periferice.
La persoanele în vârstă, accidentul vascular cerebral este rezultaul reducerii aportului de sânge care ajunge la nivelul creierului sau lezarea vaselor de la acest nivel care duc la apariția unei hemoragii cerebrale. Odată lezat sau obstrucționat, vasul sanguin cerebral lipsește celulele nervoase de oxigen și nutrienți vitali, ceea ce duce la disfuncționalități ale activității creierului și ale controlului central asupra nervilor periferici și a mușchilor.
Aproximativ 80% din accidententele vasculare cerebrale, se asociază blocării unei artere cerebrale de un cheag de sânge, iar procentul de 20% rămas este datorat sângerărilor din țesutul cerebral provocate de ruperile pereților arteriali. Ambele situații pot duce la necroza unui țesut cerebral și pierderea permanentă de neuroni, iar în cazul hemoragiei, sângele acumulat din interiorul craniu comprimă țesutul cerebral, provocând paralizii și pierderea capacității de vorbire.
La personele vârstnice, accidentul vascular cerebral este frecvent cu tensiune arterială crescută și ateroscleroză (îngroșarea arterelor, care își pierd elasticitatea). În ateroscleroză, plăcile de grăsime și țesutul cicatriceal de la nivelul pereților arteriali duc la scăderea fluxului de sânge, chegurile de sânge (trombii) formând plăci (depozite de grăsime), care blocheză și mai mult arterele. Fragmente din trombi se pot desprinde de la nivelul unei artere aterosclerotice a gâtului sau chiar de la nivelul inimii și intră în circulația sanguină (embolii) și pot ajunge la nivelul unui vas de calibru mic de la nivelul creierului, îl pot bloca privând creierul de sânge și oxigen și astfel se produce accidentul vascular cerebral [2].
Alte cauze specifice accidentului vascular cerebral sunt cardiopatiile emboligene (cardiopatia valvulară, fibrilația arterială, infarct de miocard, cardiopatie ischemică, endocardite), traumatisme craniene, malformații vasculare, tumori cerebrale, intoxicație acută, etilism acut, fumatul etc.
Odată cu înaintarea în vârstă crește probabilitate apariției unui accident vascular cerebral, iar dacă în istoricul medical al pacientului sunt asociați mai mulți factori de risc, precum un accident ischemic tranzitoriu, hipertensiune, insuficiență cardiacă, diabet, tumori cerbrale, sindrom hemoragipar și antecedente genetice familiare, predispoziția la AVC crește considerabil.
Hipertensiunea arterială cu acțiune severă este asociată formării leziunilor aterotrombotice la nivelul bifurcațiilor carotidiene, trunchiului arterei sylviene și al sistemului vertebro-bazilar, hemoragiilor cerebrale profunde, necesitând introducerea tratamentului antihipertensiv. Incidența accidentelor ischemice este mai mare dimineața, iar în cazul hemoragiilor, în general în cursul zilei.
O clasificare a factorilor de risc îi împarte pe în două categorii:
factorii de risc neinfluențabili: vârsta, antecedentele familiale vasculare, antecedentele personale.
factorii de risc influențabili: fumatul, nivelul glicemic, lipidele plasmatice, utilizarea anticoncepționalelor orale, medicamentele ( anticoagulantele) dacă sunt luate în doze mari sau în asociație cu un inhibitor, monoaminooxidază (antidepresiv) .
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4-5, cap13:foaia 1, 13 ).
Simtomatologia accidentului vascular cerebral
Semnele neurologice sunt datorate în general de compresia locală, distrugerea și iritarea zonei respective din creier. Pentru stabilire unui program concret de recuperare, a unui bolnav care a suferit un accident vascular cerebral este necesară o prima fază de evaluare a modului de debut, după care examinatorul trebuie să stabilească succesiunea apariției simptomelor. Debutul accidentului vascular cerebral se manifestă sub mai multe forme:
infarctul cerebral prezintă latență de una până la două ore, pe când debutul emboliilor poate fi brusc, cu cefalee, vărsături și tulburări sau pierderea cunoștinței;
poate fi asociată cu o paralizie, cu pierdere a forței musculare pe una din părțile corpului, cu tulburări de vedere și de vorbire (vorbire neclară sau pierderea acestei capacități) și cu incontinență urinară uneori;
reducerea atenției mentale și a forței musculare sau paralizie unui membru imediat în primele zile de debut
dacă nu apare decesul se poate ameliora funcțional starea pacientului în următoarele zile sau săptămâni, prin tratament ce urmărește diminuarea edemului cerebral.
Simptomatologia AVC durează mai mult de 24 de ore și depinde de vasul sanguin afectat și de zona pe care o irigă. Astfel, în cazul unui ACV clasic, cel mai frecvent afectată este artera cerebrală mijlocie și una din emisferele cerebrale, având drept consecință apariția simptomelor pe partea opusă a corpului (paralizie), ca rezultat al afectării cortexului motor, responsabil cu mișcările voluntare de pe acea partea a corpului. Accidentele cerebrale care afectează emisferele sunt mai frecvente decât cele care afectează trunchiul cerebral.
Zonele corpului sunt afectate în funcție de localizarea infarctului cerebral (zona țesutului mort) sau de artera din care provine hemoragia. Dacă sunt localizate în partea frontală a creierului, pot apărea modificări de personalitate și tulburări afective, cu un control emoțional scăzut (râs sau plâns nejustificate), iar afectarea emisferei cerebrale stângi pot afecta vorbirea. Atunci când sunt lezate ariile motorii ale emisferelor cerebrale, este afectat controlul mișcărilor de partea opusă leziunii, prin pierderea forței și o paralizie a brațului, piciorului (hemipareză, hemiplegie) sau a ambelor. Când este implicată zona ce răspunde de percepția sensibilității, apar tulburări de sensibilitate dureroasă, tactilă și a poziționării segmentelor corpului sau a întregului corp în spațiu. Lipsa de orientare în spațiu determină tulburări de echilibru, ce duc la căderi.
Cauza principală a accidentelor ischiemice este considerată ca fiind tromboza de origine aterosclerotică a vaselor intra și extra craniene. Aceasta ca și emboliile cerebrale produc simptome și semne identice, dar evoluția lor în timp este diferită.
Simptomele și semnele clinice legate de obstrucția unei artere cerebrale diferă de la un bolnav la altul, iar în cazul emboliilor sau hemoragiilor în teritoriile vasculare afectate pot manifesta aceleași semne clinice ca în infarctul sau ischemia prin tromboză. Simptomele tipice includ: slăbiciune musculară sau hempareză (hemiplegie), dificultate în vorbire, vertij brusc și sever, greață și vărsături, pierderea sensibilității (amorțelă a feței), dificultatea deglutiției (disfagie), vedere dublă (diplopie), căderea pleoapei superioare (ptoză) cu micșorarea pupilei și lipsa de transpirație pe partea respectivă a feței (sindrom Horner), cefalee bruscă și severă, confuzie sau chiar comă.
În urma accidentelor ischiemice tranzitorii, cunoscute și sub numele de miniatacuri, simptomatologia dispare pe parcursul a 24 de ore.
În cazul lezării porțiunii extracraniene a arterei carotidiene interne pot duce la o ischemie a retinei ipsilaterale și a emisferei cerebrale, cu tulburări de vedere monoculare de partea leziunii și tulburării sensitivo-motorii de partea opusă arterei stenozate. Simptomatologia este tranzitorie, cefalee supraorbitară sau temporală. Tulburare homonimă parțială de câmp vizual poate apare în leziuni ale arterei cerebrale medii. Hemipareză controlaterală și hemiparestezia se întâlnesc în leziuni ale hemisferei cerebrale.
Ischemia tranzitorie vertebro-bazilară produce tulburări ale trunchiului cerebral, hemisferelor cerebrale sau lobilor occipitali, iar tabloul clinic include ataxie, parestezii în membre și periolar, vertije, tulburări de câmp vizual, paralizie de nervi cranieni cu diplopie, paralizie facială, tulburări de fonație, disfagie, disartrie, pierderi de tonus postural, căderi scurte, cu piederi de cunoștință. Dar în decursul a cinci ani de la primul accident ischemic tranzitoriu, unul din cinci pacienți suferă un accident vascular cerebral și unul din patru prezintă risc de mortalitate [7].
Fig.10 Pacienți care prezintă tulburări de echilibru și hemiplegie stângă în urma unui accident vascular cerebral (5. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Fizioterapie/Kinetoterapie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (Cap. 18, foaia 6-7))
Hemoragia cerebrală are un debut brusc (ictal, apoplectic) și are unul din cele mai imopresionante tablouri clinice, având adesea un sfârșit letal (în cazul inundației ventriculare). Se instalaează rapid în plină activitate (efort, stres psihic), cu tulburări vegetative grave (vărsături, transpirație profuză, respirație steatoroasă, tahicardie) și cu totală hemiplagie, cefalee violentă unilaterală, amețeli care precedă starea de comă profundă [9].
Forma supraacută a hemoragiei cerebrale cu ruptură de vas și inundație ventriculară, și compresiune de lob temporal pe nevrax duce la deces în câteva ore, fiind precedată de rigiditatea decerebrată, convulsii și contractură de extensie.
Hiperflectivitatea osteotendinoasă exprimă extinderea hemoragiei la nucleii striați sau o inundație ventriculară. Deviația conjugată a capului și ochilor de partea paraliziei presupune o leziune a căilor cortico-oculo-cefalogire deasupra încrucișării. Inundația ventriculară poate fi tradusă și printr-o contarctură musculară [7].
În forma subacută a hemoargiei cerebrale, coma este superficilă, pacientul având șanse de supraviețuire. Hemoragiile de la nivelul trunchiului cerebral, pe lângă deficit motor pot produce atingeri de nervi cranieni, fenomenul de compresiune, crize de tonicitate ale membrelor, tulburări psihice.
Gradul de recuperare este limitat de gradul de afectare al zonei lezate. În cazul în care nu se ajunge la mortalitate și se instalează paralizia, recuperarea poate să fie totală, parțială sau paralizia ramâne permanentă.
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Fizioterapie/Kinetoterapie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (Cap. 18, foaia 6-7).
Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, București, 1982, (pag.158, 161-164, 182-183).
Lucreția Titircă, Urgențe medico-chirurgicale, sinteze, Editura medicală, 1996, (128-136).
Prognosticul pacienților cu accident vascular
Principalul factor de determinare a pronosticului în cazul AVC este reprezentat de severitatea problemei inițiale care a cauzat leziunea cerebrală, și e greu de precizat imediat după instalarea acestuia, cum nici simptomatologia evolutivă și nici bilanțul funcțional final nu pot fi anticipate în primele zile după AVC.
Prezența comei, hemiplegiei totale și a paraliziei oculare determină satbilirea unui pronostic foarte rezervat pacientului care a suferit un accident vascular cerebral. Incontinența reprezintă un simptom nefavorabil și poate fi asociat cu infecții recidivante de tract urinar, iar apariția unei pneumonii poate reprezenta o complicație fatală.
Gradul de recuperare după un AVC depinde de localizarea leziunii, de starea generală de sănătate a individului și de vârstă, persoanele mai tinere având un prognostic mai bun. Recuperarea poate fi parțială sau totală și diferă de la caz la caz. În mare parte cazurilor, recuperarea are loc în primele trei luni de al accidentul vascular cerebral, dar progresul se observă în intervalul de până la doi ani. 60% din pacienții care au suferit un AVC fie au decedat, fie depind de persone din jur pentru îngrijiri [2].
E foarte probabil ca o sechelă funcțională rămasă după șase luni de recuperare să fie definitivă. Aproape jumătate din pacienții cu hemiplegie severă sau moderată, se pot recupera, pentru deveni capabili să își desfășoare activitățile cotidiene. Cu cât îmbunătățirea mobilității este mai rapidă, cu atât prognosticul este mai bun.
Factorii care ne indică un prognostic favorabil pe lângă vârsta tânără, sunt accidentul vascular cerebral fără afectare psihică, continența urinară și semnele de ameliorare rapidă. Anevrismele au un progonstic bun dacă nu au suferit rupturi sau disecții și depinde deasemenea de localizare. În cazul în care pacientul a intrat în comă, prognosticul este variabil, fiind mai nefavorabil decât pentru comele posttrumatice. Ajungerea la deces survine la ore de la debutul simptomatologiei, cu excepția hemoragiilor sbarahnoidiene.
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4-5, cap13:foaia 1, 13 ).
5. Sindroame cerebrovasculare
Vascularizația cerebrală este asigurată de un sistem arterial provenit din ramuri ale arterelor carotide interne și vertebrale, care se anastomozează la baza creierului și formează poligonul Willis [10].
Aceasta rețea de artere crează un amplu sistem de supleanță, indispensabil pentru circulația cerebrală, neuronii cerebrali neputând rezista în lipsa de oxigen un timp îndelungat. Scăderea tensiunii arteriale, sub limita de 70 mmHg duce la leziuni cerebrale ischemice, dar capacitatea de supleanță a sistemului cerebral este mai mare. Astfel, jumătate din necropsiile, la batrâni, relevă arterotomboze unilaterale sau bilaterale, chiar dacă aceștia nu au prezentat semne patologice în timpul vieții.
5.1 Insuficiența circulatorie cerebrală
Insuficiența circulatorie cerebrală este o afecțiune care se caracterizează prin diminuarea fluxului sangvin către creier, cauzată de îngustarea temporară sau permanentă a arterelor din partea posterioară a encefalului, care cuprinde creierul mare, pedunculii cerebrali și bulbul rahidian, formațiunea ce face legatura dintre maduva spinării și creier. Insuficiența circulatorie cerebrală apare ca o stare patologică manifestată la nivelul sistemului artero-venos cerebral, de natură funcțională sau organică, caracterizată prin imposibilitatea realizării funcțiilor sale fiziologice. Disfuncționaliatatea circulatorie cerebrală este influențată direct de tulburări de circulație arterială. În urma modificărilor vasculare, în funcție de teritoriul afectat, apar sindroame clinice variabile. Din categoria acestor sindroame fac parte insuficiența circultorie cronică, cu apariția unor simptome discrete, cu o incidență mare, și insuficința circulatorie acută, cu simptomatologie de focar, ce pune în pericol viața, iar manifestările se cunosc sub denumirea de accident vascular cerebral.
5.1.1 Insuficiența circulatorie cerebrală cronică (pseudoneurastenia arterosclerotică, insuficiența circulatorie tranzitorie, sindromul pseudobulbar)
Manifestată sub mai multe forme clinice, insuficiența circulatorie cerebrală cronică, este determinată din multiple cauze, dar cea mai frecventă este arteroscleroza cerebrală.
Pseudoneurastenia arterosclerotică – este cea mai des întalnită și apare de obicei după 45 de ani în special la hipertensivii moderați, cu tulburări de tip nevrotic (astenie, insomnie, cefalee). Cefalee mai intensă dimineața la deșteptare, insomnia este persistentă, bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputând dormi. Astfel, randamentul intelectual este diminuat, iar amețeliile sunt frecvente cu o evoluție oscilantă și cu tendințe de agravare [10].
Tratarea aterosclerozei urmărește adoptarea unei igiene adecvate dietetice si medicamentoase ce poate duce la remisiuni durabile , împiedicând și apariția unor tulburări mai grave.
Insuficiența circulatorie cerebrală tranzitorie este o altă formă clinică a insuficienței circulatorie cerebrale de natură cronică, întalnită la persoanele aterosclerotice, cu deficit sanguin în raport cu zona arterială la nivelul căreia s-a produs dezechilibru. Caracterizată prin tulburări de vobire, hemianopsii, pareze trecătoare si amețeli, dar care după câteva ore aceste fenomene cedează. Această simptomatologie poate preceda și anunța instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie sa fie energetic și continuu, incluzând vasodilatatoare ( vit.PP, B1, B6 ), sedative, cu repaos la pat obligatoriu, cel putin două saptamani.
Sindromul pseudobulbar este o tulburare gravă care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale, datorită unor AVC-uri mici repetate, deseori neglijate. Arterele cerebrale prezintă leziuni aterosclerotice difuze, mici și diseminate bilateral. Manifestă tulburări de deglutiție si fonație, și tulburări sfinteriene. În mod obișnuit, se instaleză după 50 de ani, la bolnavi cu un istoric arterosclerotic hipertensiv. Bolnavul prezintă labilitate emotivă pronunțată (plânge și râde fără un motiv ), atenția și memoria îi sunt diminuate, cu tulburări de mers (pași mici, târați pe sol, mișcări lente), refelxe exagerate, vocea slabă cu dizartrie.
Evolutiv progresează cu fiecare nou puseu (microictus) și agravează tulburările prin scoaterea din funcțiune a unor teritori cerebrale, iar profilaxia acestei afecțiuni vizează arteroscleroza cerebrală, printr-o mare atenție acordată măsurilor igienice și alimentare a bolnavului.
5.1.2 Insuficiența circulatorie cerebrală acută (edemul cerebral acut, ramolismentul cerebral, embolia cerebrală)
Cunoscută și sub denumirea de accident vascular cerebral, manifestă mai multe tablouri clinice. Accidental vascular cerebral instalat brusc, ce afectează bolnavul în plină sănătate aparentă, este denumit ictus apopleptic.
Edemul cerebral acut (encefalopatia hipertensivă) este o afecțiune ce apare de obicei ca urmare a unor tulburări circulatorii consecutive, precedate de hipertensiune arterială și mai rar ca urmare a unei cauze infecțioase, alergice sau toxice.
Creierul este edemațiat cu mici focare hemoragice sau ischemice. Debutul poate fi acut sau subacut, iar simptomele apar la 1-2 ore și se manifestă prin sindrom de hipertensiune intracraniană (cefalee atroce, vărsaturi, stază papilară), insomnie totală, tulburări psihice, convulsii și semne de atingere piramidală (pareză, afazie). Acestea sunt de obicei tranzitorii, dar dacă se repeată pot determina leziuni organice grave.
Tratamentul edemului cerebral vizează scăderea tensiunii arteriale cu furosemid, iar prevenția se poate face prin administrarea de sulfat de Mg 25% sau de soluții hipertonice de glucoză 20% și manitol.
Ramolismentul cerebral este un accident vascular acut care duce la necroza ischemică a unui teritoriu din parechimul cerebral. Date fiind cauzele el poate fi trombotic, embolic și hemoragic.
Ramolismentul cerebral trombotic cu un număr mare de ictusuri se produce pe fondul insuficienței circulatorii, pe un teritoriu cu leziuni de ateroscleroză, ateromatoză și arterită luetică. Obstrucția arterei cerebrale depinde de un factor vascular (ateroscleroza) și unul sanguin (trombus sau embolusul). Stenoza vaselor cerebrale, cu pereți vasculari rigizi, va stânjeni circulația cerebrală și determină tulburări metabolice tisulare. Tromboza cerebrală este o boală a vârstei de peste 60 ani, întâlnită în general la bărbați.
Ramolismentul cerebral hemorgic se poate transforma într-o hemoragie dacă anoxemia cu stază concomitentă spasmului este accentuată cu o alterare a peretelui vascular. Prognosticul este rezervat datorită ictusurilor repetate determinând decesul rapid prin coma vasculară cerebrală. Diagnosticul ramolismentului cerebral se pune pe hemiplegie, tratamentul este în principal profilactic adresându-se în special aterosclerozei și factorilor de risc (alcoolismul, tabagism, efort fizic, stres emoțional, hemoragii masive). Tratamentele curative recomandă repaus la pat, cu schimbarea poziției în pat pentru evitarea escarelor și a pneumoniei hipostatice, și administrarea de sedative, vasodilatatoare (papaverină, miofilin), anticoagulante (heparină, trombostop), antibiotice profilactice.
Embolia cerebrală este o altă forma clinică a ramolismentului cerebral. Ramolismentul cerebral embolic este dat de o suferință cardiacă, stenoză mitrală, fibrilație atrială sau infarcte miocardice și endocardice, și excepțional de o embolie gazoasă. Insuficiența cardiacă congestivă prelungită prin anoxie arterială poate produce distrugeri neuronale de aspect pseudolaminar [7].
Debutul se face brusc, după un efort mai mare, cu cefalee atroce, uneori dramatic, adesea fără comă profundă.
5.2 Hemoragia cerebrală
Hemoragia cerebrală este reprezentă de revarsarea sângelui în parenchimul cerebral, având drept cauză principală hipertensiunea arterială. Sub vârsta de 40 ani, pot fi luate în considerție, ca și cauze, malformațiile vasculare congenitale (anevrism sau angioame), discraziile sanguine, purpura și leucemia, sau pot apărea ca urmare a unui traumatism cerebral.
Mecanismul de producere al hemoragiei este de obicei prin diapedeză de-a lungul peretelui vascular și mult mai rar prin ruperea acestuia. Localizarea des întâlnită a hemoragiei este reprezentată de teritoriul arterei cerebrale mijlocii, cel mai ades pe stânga.
Întinderea leziunii este amplificată în faza acută de edemul perifocal, când examenul neurologic relevă subcomă sau comă, hemplegie, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase.
Debutul este extrem de brutal, după un efort fizic, o emoție, mese copioase, după un puseu hipertensiv, sau fără o cauză aparentă. Apare cu aspect clinic de ictus, în plină sănătate, cu cefalee violentă, semne meningiene (redoare a cefei, vărsături), și duce rapid la pierderea cunoștinței, sensibilității, motilității voluntare și căderea mai apoi într-o comă profundă și prelingită. În ictusul de formă subacută, coma este superficilă, cu șanse de supraviețuire. În cazuri mai ușoare bolnavul nu intră în comă și asistă la instalarea progresivă a paraliziei. Evoluția este variabilă, unii bolnavi mor în ziua ictulsului cerebral, alții în a treia sau a patra zi, iar unii se pot vindeca cu sechele definitive.
Se manifestă sub mai multe forme distincte în funcție de localizarea leziunii:
hemoragia cerebrală meningiană localizată la nivelul ventriculilor și spațiilor subarahnoidiene, determină instalarea comei profunde, unei febre ridicate, cu sindrom meningian și lichid cefalorahidian hemoragic, cu un tablou clinic evolutiv de obicei letal în 24 – 48 de ore.
hemoragia cortico – meningiană, mai benignă în care hemoragia este inițial meningeală, afectând ulterior o mică porțiune din cortex.
hematomul intracerebral este prezentat ca o hemoragie cerebrală circumscrisă.
hemoragia meningeală este relativ frecventă și cu un ictus mai puțin grav. Etiologic având ca fond discraziile sanguine, malformațiile vasculare, intoxicații, arteroscleroza vaselor, traumatisme craniene, arteritele trofice sau luetice. Prognosticul este favorabil bolnavul vindecându-se fără sechele, însă pericolul recidivelor este foarte mare.
Bibliografie selectivă:
Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, București, 1982, (pag.158, 161-164, 182-183).
Corneliu Borundel, colab. Alexandra H. Borundel, Medicină internă, ediție a IV a revizuită, Editura All, București, 2009.
6. Criterii de diagnostic clinic și paraclinic
Accidentul vascular cerebral este diagnosticat de obicei pe seama semnelor și simptomelor prezente, mai ales dacă pacientul suferă de o afecțiune preexistentă asociată cu un risc crescut de producere a unui AVC, precum diabetul, hipertensiunea și aterosleroza. Boala poate fi diagnosticată și în condițiile în care pacientul prezintă o sursă cunoscută de embolii, ca de exemplu la nivel cardiac.
Primul pas pe care medicul trebuie sa-l facă pentru stabilirea diagnosticului și excluderea altor diagnostice, cum ar fi tumorile cerebrale sau abcesele, hematoamele subdurale, migrena acută sau meningita, este realizarea anamnezei și a examenului clinic al pacientului. Medicul va obține informații detaliate de la bolnav sau de la rude în cazul în care bolnavul nu poate comunica, cu privire la simptomele prezente, la modul de instalare, la factorii de risc prezenți, la afecțiunile pe care bolnavul le prezintă sau de care a suferit, la bolile prezente în familia bolnavului. Efectuarea unui examen fizic al suferindului se realizează pentru ca doctorul să recomande în urma acestuia, o serie de investigații pentru a stabili diagnosticul cu exactitate.
Diagnosticul diferențial se desfășoară ca un proces de eliminare a unor boli care pot avea aceleași simptome ca și un accident cerebral vascular. În caz în care diagnosticul este incert, medicul amână etichetarea pacientului cu un AVC, și este urmărită în același timp și simtomatologia altor boli, care determină crize de pierdere sau alterare a cunoștinței, a senzațiilor, simțurilor sau comportamentului. Din categoria acestor boli fac parte cele neurologice (epilepsia, migrena), cardiace (aritmii cardiace, boli cardiace valvulare) și alte boli (sincopa, crize hipoglicemice, atacurile de panică și anxietatea).
În cazul unu accident vascular tranzitoriu din punct de vedere clinic, creierul în deficit de sânge, produce o serie de fenomene de insuficiență vasculară, cu diplopie, cefalee, pierderea cunoștinței, ataxie cu alterări marcate de puls și tensiune arterială.
În hemoragia cerebrală, examenul neurologic relevă: subcomă sau comă, hemiplegie, semnul Babinski bilateral, diminuarea și abolirea reflexelor osteotendinoase, tulburări psihice, stării alternânde, când raspunde la întrebări, cu perioade de somnolență, o inversare a ritmului respirator, exprimând un stadiu agravat extrem al bolii.
Examenul neurologic presupune evaluarea funcțiilor motorii și sensitive, a ochilor, dar și evaluarea funcțiilor fizice, care în mod obișnuit confirmă diagnosticul. Ghidurile practice medicale recomandă ca tuturor pacienților cu AVC să li se efectueze analize de sânge, verificarea tensiunii arteriale, ECG, examene CT sau RM, și ecocardiografie în cazurile suspectate de o cauză cardiacă de embolie (tromboză coronară recent, fibrilație atrială, boală valvulară cardiacă). După cum s-a demonstrat, istoricul pacientului împreună cu informațiile furnizate de examenul clinic, sunt esențiale pentru stabilirea diagnosticului, dar în ultimii ani specialitatea medicală a fost revoluționată prin dezvoltarea tehnicilor neuroimagistice, ca ramură a radiologiei ce se ocupă cu tehnicile de scanare pentru obținerea imaginilor sistemului nervos.
7. Tehnici de investigare și mijloace de diagnosticare
Până nu demult, diagnosticul neurologic era stabilit exclusiv pe baza anamnezei și a examenului neurologic efectuat cu instrumente simple, printre, care:
oftalmoloscopul – pentru examinarea retinei și a papilei optice. În edemul papilar, crește presiunea intracraniană și papila optică se edemațiază.
ciocănelul de reflexe – pentru testarea reflexelor membrelor. În afecțiunile creierului și ale măduvei spinării, reflexele pot fi mai rapide.
Pacientului suspectat de o boală a carotidei, i se recomandă investigații specifice.
Testele de sânge, exemplu hemoleucograma completă, ne oferă informații cu privire la viteza de sedimentare a hematiilor, electroliții din sânge și nivelul glicemii.
Electocardiograma (ECG).
Explorarea carotidiană non invazivă. Permite o stabilire cât mai exactă a severității și localizării leziunii de arteră carotidă cu ateroame în aproximativ 99% din cazuri. Indicele presiunii ACI poate fi determinat prin măsurare indirectă cu ajutorul oftalmodinamometriei, oculopletismografiei și a examenului Doppler. Ultrasonografia permite observarea directă a bifurcației carotidei, folosind imagini în modul B și analiza semnalului Doppler legat de circulația sângelui, tehnici ce permit identificarea cu precizie a celor mai mici leziuni ateromatoase ale bifurcației carotidiene primitive, ce modifică fluxul laminar normal sanguin, perturbându-l imediat distal în raport cu stenoza. Aceste modificări de flux pot fi detectate prin examenul Doppler continuu sau Doppler pulsat. Pot să apară erori atunci când un trombus moale are aceeași densitate cu sângele circulant de la nivelul creierului. Când o undă sonoră este reflectată de o structură în mișcare, precum hematia, modelul de reflectare a undei se modifică.
Ecografia Doppler reprezintă o formă specializată de ecografie utilizată pentru investigarea fluxului sanguin sau a mișcărilor diverselor structuri din organism. Când o undă sonoră este reflectată de o structură, în cazul nostru hematia, modelul undei se modifică. Traductorul este capabil să analizeze semnalul de întoarcere și orice abatere de la frecvența firească, și ca rezultat, se poate determina viteza și direcția de curgere [3].
Ecografia este o tehnică imagistică ce prezintă câteva avantaje față de alte metode, deoarece folosește ultrasunete și nu radiația ionizantă, ceea ce o recomandă că o metodă sigură, chiar dacă aceasta este repetată.
Ecografia Doppler, folosește pentru analizarea fluxului arterial o sondă ce percepe sunetul de întoarcere după ce a atins hematia și poate determina viteza și direcția de curgere. Prin analiza ecourilor rezultate în urma impactului cu peretele vaselor, cu un sistem de ecografie Duplex, se pot localiza zonele obstrucționate ale vaselor, ce perturbă fluxul sanguin (Fig.11).
Fig.11 Fluxul sanguin către sondă (culoare roșie) și fluxul sanguin ce se depărtează de sondă (culoare albastră) (3. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.70:foaia 1) )
Examenul Doppler transcranian dă posibilitatea analizării fluxului saunguin intracranian în circulația cerebrală anterioară și medie, partea distală a ACI și arterele oftalmice ca și trunchiul bazilar și arterele vertebrale. Un examen Doppler sau o echotomografie în modulul B, cuplate la o analiză spectrală a semnalului Doppler pentru evaluarea severității stenozei (exprimată cel mai bine prin diametrul luminal rezidual) și asocierea unei oculopletismografii și Doppler transcranian ce permit evaluarea consecințelor hemodinamice ale unei stenoze. Însă niciunul dintre aceste teste nu permit diferențierea unei ocluzii complete a originii arterei carotide interne, de o ocluzie cvasicompletă. Metodele non invazive sunt utile mai ales pentru evaluarea arterei carotide în cazul unui accident ischemic constituit sau tranzitoriu, iar în cazul arterei cerebrale medii sau anterioare sunt folosite pentru monitorizarea evoluției unei stenoze carotidiene. Detectate printr-un suflu asimptomatic, pentru evaluarea arterei cerebrale medii sau a sistemului vertebro-bazilar.
Angiografia cerebrală este o metodă de studiu a vaselor de sânge din creier și măduva spinării, folosind razele X și injectiile cu substanță de contrast.
Angiografia este o tehnică radiologică ce permite vizualizarea îngustării lumenului vascular, a structurii interne a vaselor sanguine cerebrale și diagnosticarea tulburăriilor circulatorii. Implică injectarea unei substanțe de contrast (bariu, iod), extracraniană selectivă, după catetism la nivelul arterei femurale, rămânând cea mai sigură metodă pentru explorarea sistemului cerebro-vascular. Ulterior se efectuează radiografii centrate pe zona cerebrală, sustanța de contrast fiind colorată pe filmul radiologic cu o culoare albă, evidențiând clar vasul sanguin și porțiunea obstrucționtă (Fig.12) .
Fig.12 Fig.12 Angiografie la nivelul arterei carotide (4. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia cap.31: 10-11, cap. 32:1))
Angiografia prin substracție digitală (ASD) este utilizată de medici pentru identificarea chegurilor de sânge sau a venelor și arterelor stenozate și presupune prelucrarea digitală a radiografiilor în vederea vizualizării vaselor de sânge din organism. Se realizează în seviciul de radiologie, sub supravegherea unui tehnician sau de o asistentă și un medic [3].
Pacientul este poziționat pe masa radiologică, imobilizat în zona examinată pentru reducerea la maxim a mișcărilor, în vederea obținerii unor imagini clare.
ASD reactualizează în continuu imaginile preluate, printr-un intensificator de imagine și afișate pe un monitor. Imaginile pot fi puse direct pe o bandă video sau arhivate pe un computer, lucru ce permite prelucrarea lor și realizarea procesului de substracție digitală. Prelucarea presupune înlăturarea umbrelor generate de oase și țesuturi moi subiacente, obținându-se doar imaginea substanței de contrast din vasul sanguin cerebral. Medicul compară imaginea dinaintea injectării substanșei de contrast (imagine mască), cu imaginea din momentul concentrării maxime a substanței de contrast în vasul sanguin (imagine de contrast). Datorită computerelor performante se pot realiza ASD cu substracția continuă a imaginii de contrast din imaginea mască, realizând obținerea unei imagini în timp real.
Această explorare permite:
investigarea anomaliilor vaselor sanguine cerebrale, anevrismelor, stenozelor severe și locul formării unui trombus mural la nivelul bifurcației carotidiene;
vizualizarea directă a leziunilor ateromatoase;
punerea în evidență a fluxului sanguin cerebral și a circulației de supleanță la nivelul cercului lui Willis și a periferiei corticale;
arată ocluziile embolice ale ramurilor arteriale cerebrale;
identificarea anatomiei arteriale înaintea efectuării operațiilor.
Totuși, avantajele angiografiei cerebrale prin substracție digitală trebuie să fie confruntate cu riscurile pe care le implică sale. Avantajul ASD față de arteriografia clasică este injectarea unei cantități mai mici de substanță de contrast direct în sânge, printr-o canulă mai mică, reducând riscul producerii unei hemoragii la pacienții cu tulburări hematologice.
Frecvența complicațiilor este de ordinul 2-12%. Medicii trebuie informați cu privire la afecțiunile (probleme cardiace, boli renale, hepatice și tiroidiene, diabetul) ce ar putea pune viața pacientului în pericol, în timpul unei ASD. Disecția aortică și accidentele vasculare embolice constituie riscurile principale. Hidratarea pacientului este foarte importantă, fiind sfătuit să bea cât mai multă apă în următoarele 24 de ore, pentru a ajuta eliminarea sustanței de contrast. Angiografia digitalizată pe cale intravenoasă este o metodă de reconstrucție informatizată pusă la punct pentru a rezolva problemele inerente catetismului arterial (Fig.13).
Fig.13 Angiografie cu substracție digitală cerebrală la pacient vârstnic cu AVC (3. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.75:foaia 1))
Computer-tomografia (CT) a fost inventată de doctorul britanic Godfrey Hounsfield (1980) pentru obținerea unor imagini ale corpului în secțiune, paralel cu filmul radiologic. Adăugarea unui computer performant la procesarea imaginilor, se pot obține imagini în secțiuni, în unghi drept față de axul longitudinal. Radiografia cu raze X, redă o imagine bidimensională a structurii tridimensionale. Astfel, CT rămâne examenul cel mai important în faza acută, acesta confirmând prezența unui accident vascular cerebral, și în același timp permite evidențierea întinderii și localizării zonei din creier afectată de infarctul țesutului cerebral sau de diminuarea fluxului sanguin, inclusiv a infarctelor lacunare (0,5 – 1 cm).
CT elimină originea hemoragică a unui accident vascular focal, identifică edemul perilezional și mai puțin constant un infarct hemoragic. CT nu permite identificarea satisfăcătoare a unui infarct al substanței cenușii corticale. În infarctele de trunchi cerebral (teritoriul vertebro-bazilar), CT este mai puțin performant datorită artefactelor de mișcare și structurilor osoase, precum și talia mică a celor mai multe infarcte. În primele zile după un accident cerebral, examenul CT poate diferenția între leziunile cerebrale produse de o hemoragie și cele datorate unei embolii. În urma unei scanări CT la nivelul creierului, se pot culege date legate de un posibil accident vascular anterior sau de alte boli ce pot da aceiași simptomatologia. Printr-o dublă scanare folosind ultrasunete, se investighează starea arterelor carotide la nivelul gâtului și severitatea îngustării lor, prin ateromatoză.
Examinarea CT folosește raze X, pentru efectuarea unor serii de scanări, în timp ce pacientul aflat aflat în poziție de decubit dorsal, pe masa mobilă este deplasat prin deschiderea aparatului cu mișcări precise (10mm). După o prealabilă scanare este mișcat din nou, pentru încă o scanare, pentru fiecare scanare razele X și detectorii în ansamblu rotindu-se într-o singură direcție, iar apoi în sens invers la următoarea scanare. Scanările se fac până ce este acoperită toată zona examinată și se obțin date transmise computerului sub formă de imagini, ce pot fi studiate și interpretate apoi de medicul radiolog, cu ajutorul cărora să pună diagnosticul. Datele sunt împărțite în secțiuni înainte de afișarea lor sub formă de imagini (Fig.14)
Fig. 14 Imagini TC cu zone cerebrale afectate de accident vascular (2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4, cap13:foaia 1,11))
Tomografia computerizată este cel mai solicitat examen intraspitalicesc, pentru evaluarea creierului și a zonelor învecinate, pentru că furnizează rapid imagini clare ale țesutului cerebral, și cele ale sângelui și structurilor osoase de la nivelul craniului, necesare diagnosticării precoce a multor afecțiuni neurologice. Țesutul cerebral apare cenușiu, ventriculii ce conțin lichid apar gri închis, în centrul imaginii, iar craniul osos apare alb. Meningele (cu cele trei foițe care învelesc și protejează creierul) nu se vede [3] (Fig.15).
Imagine I Imagine II Imagine III
Fig.15 Imaginea I – hemoragie acută intracerebrală (culoare albă), Imagine II – infarctul cerebral (zona inchisă la culoare) la nivelul arterei cerebrale mijlocii, Imaginea III – hemoragie subarahnoidiană (șanturile cerebrale albe, încercuite indică prezența sângelui) între piamater și arahnoidă (3. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.76:foaia 2)).
Tomografia computerizată cu monoemisie gama (SPECT) se bazează pe injectarea unei cantități mici de substanță radioactivă pentru obținerea unei hărți cerebrale colorate, care arată fluxul sanguin la diferite nivele, precum cel cerebral.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET, sau românește TEP) este o tehnică relativ nouă neinvazivă, orientată inițial pe cercetarea creierului, dar devine din ce în ce mai mult o investigație de rutină, mai ales în investigarea imagistică a creierului. Utilizează izotopii radioactivi rari (precum izotopul de C), care emit particule denumite pozitroni (trasori) și sunt încorporate în substanțe ce există în mod natural (glucoza) pentru a obține hărți ale fluxului sanguin și al metabolismului glucozei de la nivelul creierului (Fig. 16).
Fig.16 PET la nivelul creierului cu evidențierea fluxului sanguin, și zonele afectate și deteriorate după un AVC (3 Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.74:foaia 1) și 2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini
Produșii de descompunere pozitronică nu sunt radioactivi, iar datorită sensibilității ridicate a tehnicii sunt utilizate cantități foarte mici de radiații, cu radioactivitate de scurtă durată, pentru studierea structurii și funcționării creierului. Avantajul mare al acestei tehnici de investigare îl reprezintă faptul că izotopii pot fi încorporați ușor în molecule existente în mod normal, comportându-se identic cu moleculele naturale, iar poziționarea, deplasarea lor pot fi monitorizate cu exactitate (exemplu apa și dioxidul de carbon marcate radioactiv au fost folosite pentru studierea fluxului sanguin cerebral, amoniacul marcat radioactiv a fost folosit pentru studiere circulației). Cel mai frecvent trasor radioactiv, pentru cartografierea căilor metabolice de transmitere și a fluxului sanguin cerebral, cu ajutorul PET, este analogul glucozei, dezoxiglucoza.
Tehnica PET face să sporească înțelegerea privind funcționarea și circulația creierului, gestionarea afecțiunilor neurologice (tumori cerebrale, epilepsie), neuropsihiatrice și bolilor cerebrovasculare, ne dă posibilitatea vizualizării cu ușurință și acuratețe a regiunilor afectate și deteriorate din creier de un AVC.
Efectuarea PET cerebrală cu ajutorul glucozei radioactive pusă în circulație și ajunsă la creier, poate dura 2-3 ore, necesită ca pacientul să stea întins pe o platformă ce alunecă în interiorul receptaculului, complet nemișcat, cu capul sprijinit pe o pernă. Evaluarea tomografică a fluxului sanguin cerebral utilizează spectroscopia magnetică nucleară. Tomografia cu Xenon și prin emisie de pozitroni permite evaluarea fluxului sanguin cerebral și a metabolismului atât cantitativ cât și calitativ [14].
Rezonanța Magnetică Nucleară (RMN) este mai sensibilă decât CT, și utilizează principiul rezonanței magnetice nucleare, care arată că semnalele emise de nucleii de hidrogen, după ce au fost supuse pulsurilor de radiofrecvență într-un câmp magnetic, pot fi măsurate. RMN asigură obținerea unor imagini foarte detaliate ale creierului. Este o metodă de explorare imagistică satndard și poate fi utilizată pentru depistarea și monitorizarea numeroaselor boli, precum tumori cerebrale, AVC, epilepsie, scleroză în plăci. Această metodă produce imagini de calitate, bazate pe distribuția apei și a compușilor chimici în țesuturile moi din corp și leziunile ale organelor (creierul), prin culegerea de semnale de la moleculele de apă și grăsime din aceste țesuturi. RMN poate furniza imagini exacte din orice poziție a corpului, și față de alte metode, prezintă avantajul de a nu utiliza radiații ce pot fi dăunătoare. Scannerul imagistic cu rezonanță magnetică (IRM) este un magnet foarte mare, folosind superconductori pentru producerea celor mai puternice câmpuri magnetice, de 10.000 de ori mai mari decât cea a câmpului magnetic al Pământului, în scop clinic. Este metodă perfecționată, neinvazivă de diagnostic, ce poate vizualiza structura complexă creierului și observa prezența eventualelor afecțiuni sau anomalii vasculare și anatomice cerebrale în cazul unui accident vascular (Fig.17).
Fig.17 Scannare RMN a extremității cefalice, cu vizualizarea structurilor sistemului nervos central (creier și maduva spinării) (3 Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.73:foaia 1) și 2. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, ( cap13:foaia 1))
Se poate observă dezvoltarea celor mai subtile anomalii cerebrale, ale vaselor de sânge, tulburările apărute în accidentele cerebrale vasculare. La câteva ore după debutul accidentului vascular, RM permite stabilirea întinderii și localizării unui infarct de la nivelul cortexului și a micilor infarcte lacunare în fosa posterioară. O malformație arterio-venoasă localizată la nivelul suprafeței creierului, ce comprimă zonele vitale ale creierului, determinând simptome specifice și hemoragia vasculară cerebrală (Fig.18), produsă la nivelul vaselor dilatate (Fig.19), pot fi detectate utilizând câmpuri magnetice de mare intensitate (1,5 – 4 Tesla) și realizând diferite secvențe.
Fig.18 RM evidențiază hemoragie la nivelul emisferei stângi creierului(zona albă),(2 Editori cosultanți prof. Peter Abrahams,dr. Michel Coren,prof. Thomas Rademacher,dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul″Medicină generală″,Editura De Agostini Hellas SRL, București,(cap.17:foaia 4))
Fig.18 19 Vase dilatate anormal la nivelul emisferei stângi a creierului zonei posterioare (3. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher ,dr. Barry Berkovitz, dr. Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.73:foaia 1-2)
Bibliografie selectivă:
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4-5, cap13:foaia 1, 13 ).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.70:foaia 1-2; cap. 73: foaia 1-2; cap.74:foaia 1;cap.75:foaia 1,12;cap.76:2).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia cap.31: 10-11, cap. 32:1).
Capitolul II. Tratament
Managementul general al cazurilor de AVC se bazează pe menținerea deschisă a căilor respiratorii și asigurarea ventilației normale și pe recuperarea mobilității osteoarticulare, menținerea tonicității musculare în limite normale și recăpătarea unui nivel cât mai mare al independenței în viața de zi cu zi, crescând calitatea vieții și pervenind redorile și contracturile. Pentru cei cu afecțiuni grave, tratamentul urmărește ameliorarea simptomelor.
Tratamentul inițial al unui accident vascular cerebral este diferit, în funcție de cauza ce l-a provocat, de un cheag sânguin (ischemic) sau de o sângerare în creier (hemoragic). Înainte de începerea tratamentului se recomnadă efectuarea unei tomografii computerizte craniene (TC) sau o investigare cu rezonanță magnetică nucleară (RMN) pentru a vedea tipul de AVC. Ulterior se fac teste pentru determinarea localizării cheagului sau a hemoragiei și pentru evaluarea extinderii leziunii creierului. Majoritate pacienților cu AVC acut sunt spitalizați în cadrul unei unități de urgențe neurovasculare, pentru a o atentă supraveghere și sunt supuși unor investigații suplimentare de înaltă tehnologie, de către echipa multidisciplinară de specialitate, dar mulți dintre pacienți necesită servicii recuperatorii și după externare. Un pacient care înainte de primul AVC avea o stare bună de sănătate, are șanse mai mari de supraviețuire si de recuperare, însă niciun tratament nu reușește să refacă sau să reducă gradul de afectare tisulară. În timp ce se determină opțiunile de tratament, se monitorizeză tensiunea arterială și capacitatea respiratorie, uneori fiind necesar administrare de oxigen.
Tratamentul inițial este focusat pe restabilirea circulației sanguine, în AVC ischemic și pe controlarea hemoragiei în cazul unui AVC hemoragic. Lezarea permanentă datorată unui accident vascular cerebral se dezvoltă în majoritatea cazurilor, în primele câteva ore. La primirea în urgențe, pacientul cu AVC este poziționat în decubit dorsal sau șezînd (dacă este conștient), se aplică terapie cu mască de oxigen sau sondă nazală, și abord venos periferic cu soluție Ringer. Poate fi deasemenea afectată deglutiția (înghițirea) introducîndu-se o sondă nazogastrică în stomac, pentru hrănirea pacientului și evitarea sufocării în urma aspirației accidentale a alimentelor lichide sau solide, și apariția unei pneumonii. Tulburările sfincteriene determină incontinență urinară, caz în care este necesară montarea unei sonde urinare pe termen scurt, sau în caz de retenție urinară se va cateteriza uretra. O bună îngrijire medicală a bolnavului imobilizat în urma unui AVC este foarte importantă, și urmărește evitarea escarelor de decubit și a trombozei venoase profunde. La unii pacienți apar tulburări de vorbire, caz în care intervine un logoped, specialist în terapia vorbirii, pentru ai ajuta să își îmbunătățească vorbirea. Tratamentul accidentului vascular cerebral urmărește și rezolvarea problemelor medicale asociate cu acesta, cum ar fi tensiunea arterială crescută ce trebuie controlată îndeaproape și menținută în valori normale la pacienții cu AVC, și presiunea intracraniană crescută, pentru a minimaliza lezarea creierului și îmbunătățirea șanselor de supraviețuire.
În prezent se desfășoară numeroase studii, privind determinarea factorilor de risc și înlăturarea lor, cu scopul de a găsi noi metode de profilaxie. Simptomatologia variată în cazul unui AVC, determină echipa să instituie o schemă de tratament personalizată și eficientă pacientului. De aceea pacientul trebuie evaluat individual de echipa de medici, multidisciplinară și de personalul paramedical, pentru elaborarea unui plan individual de tratament. Instituirea precoce a tratamentului favorizează prognosticul celor afectați, iar șansele acestora de a reveni la o viața normală cresc și lezarea este mai mică.
Tratament medicamentos
În cazul în care se poate preciza diagnosticul etiopatogenetic al AVC-ului se începe tratamentul de urgență medicamentos, indicat conform unui plan. Diminuarea vâscozității sanguine este o modalitate terapeutică mai încurajată în accidentele ischemice.
Dacă AVC-ul ischemic este diagnosticat în primele 3 ore de la debutul simptomelor, se administrează medicamente, fibrinolitice, de dizolvare a cheagurilor de sânge, numite activator tisular de plasminogen (t-PA) care cresc șansele de supraveițuire și recuperare. Tratamentul vizează prevenția secundară a acccidentului vascular cerebral. În perioada acută se administrează în primă fază anticoagulante (heparină, warfarină), care interferă cu mecanismele de coagulare, în scopul prevenirii formării trombusurilor la pacienții cu risc de AVC, utilizând doze mai mici, și dizolvării a celor deja formate. Pentru o acțiune rapidă sunt administrate intravenos, însă cu precauție, ținând seama de dozele administrate, de sensibilitatea pacientului la această medicație și de interacțiunea cu alte substanțe. Mai apoi se administrează antiagregant plachetar, statine (pravastatin, atovarstatin) pentru diminuarea colesterolului (constituient al plăcilor de aterom) și trigliceridelor de la nivelul arterelor și stabilizarea plachetară (a trombocitelor sanguine). Diminuarea vâscozității sanguine totale (prin scăderea hematocritului și a fibrinogenului seric) duc la creșterea fluxului de la nivelul stenozei și la creșterea fluxului către zona ischemică, situată între stenoză și țesutul cerebral normal. Riscul apariției AVC poste fi diminuat și prin administrarea de aspirină, care crește fluiditatea sângelui, contraindicată în cazul unui accident cerebral de tip hemoragic. Este contarindicată utilizarea combintă cu anticoagulante, crescând riscul de apariție hemoragiilor. Hipertensiunea este controlată cu medicație hipotensivă, deși tensiunea arterială se menține ridicată și la 2 săptămâni după primul AVC, putând fi stabilizată ulterior. Pentru aceasta medicația include combinarea unui inhibitor de enzimă, diuretic (furosemid), un beta blocant, un sartan, un blocant al canalelor de calciu (felodipină). Acesta din urmă, favorizează relaxarea pereților vasculari și creșterea fluxului de sânge, prin blocarea intrării ionilor de calciu în mușchii, și implicit proceselor contractile dependente de ionii de calciu extracelular, ce intră prin canalele ionice specifice în celule.
Practica curentă folosește și vasodilatatoare cerebrale (enalapril), ce permite dilatarea vaselor, însă științific nu este probată utilitatea lor [8].
La vârstnici administrarea medicamentelor necesită precauție, cunoscându-se faptul că marja de siguranță a medicamentului la bătrâni este redusă, iar reacțiile adverse și intoleranța trebuie în permanență controlate. De asemenea, sensibilitatea crescută a mucoasei gastrice la vârstnici, impune o și mai mare atenție în administrarea unor medicamente.
Tratamentul inițial și conduita terapeutică a echipei medicale în cazul accidentului cerebral hemoragic sunt date de importanța diagnosticul diferențial, care stabilește dacă este vorba de un hematom cerebral, care impilcă intervenție neuro-chirurgicală sau de o hemoragie cerebrală. Acesta implică un tratament conservator, pentru controlarea sângerării, scăderea presiunii intracraniene și stabilizarea semnelor vitale, în special tensiunea arterială. În cazul pacientului cu AVC hemoragic este periculoasă administrarea de t-PA. Tratamentul general constă în administrarea medicație pentru controlul tensiunii arteriale (enalapril), simptomatice de tipul antalgicelor pentru durerea de cap, depletive cerebrale pentru edemul cerebral (manitol), anticonvulsive pentru cei agitați (diazepam), antivomoitive (metoclorpramid), tratament neuroprotector (piracetam iv) și hipertermic (algocalmin, paracetamol). În cazul în care hemoragia nu se resoarbe printr-un mecanism natural, și se extinde, iar starea generală a pacientului se înrăutățește rapid este nevoie să se intervină chirurgical, pentru îndepărtrea sângelui acumulat în creier și scăderea presiunii intracraniene. Dacă sângerarea este datorată unui anevrism tratamentul chirurgical include cliparea, pentru prevenirea unei noi sângerări și embolizarea endovasculară, pentru securizarea anevrismului.
Bibliografie selectivă:
Daniela Reisz, Curs de neurologie clinică, Editura Eurostampa, Timișoara, 2007, (pag.102, 110).
Tratament chirurgical
Neurochirurgia este o ramură a chirurgiei care se ocupă cu bolile creierului și ale măduvei, însă nu poate rezolva toate aceste probleme (scleroza multiplă, demența și migrena). Intervenția chirurgicală este necesară în cazul unui AVC hemorgic, în sângerările grave, pentru pensarea unui vas de sânge rupt (hemoragia intracerebrală), iar în cazul unui AVC ischiemic, cu vase îngustate ce întrerup aportul de sânge (tromboză intracerebrală), poate fi luată în calcul deblocarea chirurgicală (endarterectomie) a arterelor carotidiene. În cazul anevrismelor mari, care prezintă un risc ridicat de ruptură, este necesară înlocuirea zonei subțiate prin intervenție chirurgicală, cu o grefă artificilă.
Operația pentru prevenirea unui AVC este utilă paciențiilor care au prezentat simptomatologia acestei afecțiuni și care la o scanare CT au arătat aspecte clare de boală carotidiană, la nivelul uneia sau ambelor artere carotide, obstrucția acestora crescând riscul unui AVC. În acest sens se îndepărtează peretele arterial intern, lezat, pentru prevenția migrării ulterioare a unor fragmente desprinse din perete. Există riscul declanșării în timpul operației, a unui accident vascular cerebral, dar acesta este mai mic decât dacă pacientul nu ar fi tratat chirurgical. După această operație pacienții sunt capabili sa plece acasă în 2-3 zile, revenind în câteva săptămâni pentru control. Chirurgia arterială periferică se ocupă printre altele și de boala obstructivă carotidiană.
Atacul ischiemic și acidentul vascular constiutit (în antecedente) reprezintă o indicație de endarterectomie carotidiană, dacă sunt asociate unei stenoze carotidiene de peste 70%. Acidentul vascular cerebral în evoluție și stenoza asimptomatică a arterei carotide interne este sunt indicații controversate a endarterectomie carotidiană (11).
Intervenția se poate realiza și sub anestezie locală, însă cea totală este preferată de majoritatea chirurgilor. Monitorizarea și controlul tensiuni artriale sunt importante, luând în considerare că bifurcația carotidiană este o zonă puternic reflexogenă. Incizia se realizează de-a lungul gâtului, pe marginea anterioară a mușchiului sternocleidomastoidian, urmând să fie adâncită pentru vizualizarea bifurcației carotidiene, a venei jugulare interne și a principalilor nervi cranieni, pentru a evita lezarea acestora (Fig.20).
Fig.20 Incizia și vizualizarea bifurcației arterei carotide și a venei jugulare (4. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București,
( cap.31, foaia11))
Unii chirurgi adoptă disecarea arterei pentru plasarea unui șunt de plastic între carotida comună și cea internă, pentru asigurarea fluxului sanguin cerebral pe durată operației (Fig.21).
Fig.21 Disecarea arterei și plasarea șuntului(tub fin de plastic),(4. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul″Chirurgie″,Editura De Agostini Hellas SRL,București,(cap.31, foaia 11))
Endarterectomia (Fig.22) este obișnuită, abordul realizându-se printr-o incizie la nivelul trigonului carotic. Chirurgul vascular trece la curățarea conținutului ateromatos al arterei. Placa de aterom poate fi îndepărtată într-o singură bucată, lăsând în urmă o zonă netedă între artera operată și cea normală [4].
După o inspecție atentă, pentru a se asigura că nu există fragmente de aterom lăsate în urmă, chirurgul îndepărtează șuntul și repară artera (Fig.23).
Fig.22 și Fig.23 Endarterectomia (4. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, ( cap.31, foaia11))
Chirurgul după ce s-a asigurat că artera carotidă pulsează, completeză endartrectomia prin suturarea tegumentului incizat de la nivelul gâtului și monitorizează pacientul până își recapătă conștiența.
Bibliografie selectivă:
1. Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, ( cap.31, foaia11)).
Capitolul III. Studiul comparativ și metodologie kinetologică
Un număr mare de studii asupra terapiei accidentelor vasculare cerebrale a determinat dezvoltarea unor metode ce au permis identificarea unor mecanisme ce contribuie la evidențierea unor ținte terapeutice în vederea dezvoltării tratamentului AVC, prin metode specifice kinetoterapiei. Procesul de recuperare al AVC-ului este încadrat în contextul terapeutic medical, necesitând precocitate, individualizare și continuitatea în tratamentului. Recuperarea medicală, indiferent de particularitățile pacientului, reprezintă o nouă ramură a medicinei, bazată în primul rînd pe stimularea bolnavului acesta devenind artizanul propriei sale recuperări. La aceasta se adaugă perseverența și priceperea kinetoterapeutului în utilizarea metodelor și mijloacelor terapeutice, care impun reguli stricte de aplicare, de importanță capitală, eliminându-se astfel posibilitatea de agravare a situației. Integrarea kinetoterapeutului, fie în echipa multidisciplinară din cadrul rețelei medicale naționale a Ministerului Sănătății, fie în mediul privat, trebuie facută încă de la debutul AVC, iar din momentul în care factorii de risc au fost excluși și mișcarea este permisă acesta se decide asupra utilizării celei mai adecvate modalități de tratament.
Pentru un hemiplegic care a suferit un AVC, scopul final al tuturor programelor recuperatorii bazate pe mișcare, este acela de a trăi o viață normală, nelimitată de dizabilități și de terapii medicamentoase
Printr-o analiza compartivă cu studiile de specialitate, cercetarea de față a urmărit evoluția pe o perioadă de 3 luni ale anului 2013 a unui număr de 29 de pacienți care în urma examenului neurologic și al examenului clinic obiectiv au primit diagnosticul de accident vascular cerebral. Aceștia prezentau hemiplegie spastică cu semne ale sindromului de neuron motor central, deficit motor de diferite grade, reflexe osteotendinoase vii, tonus muscular crescut, semnul Babinsky pozitiv.
Repartiția s-a realizat în funcție de sex, vârstă, profesie și mediu de social de proveniență. Pentru relizarea acestui studiu au fost folosite date procurate din fișele de observație ale pacienților și din analizarea atentă a fiecărui caz în parte pe toată durata de tratament.
Tabel nr. 1 – Prezentarea lotului de pacienți
Repartiția în funcție de sex:
13 bărbați – 40%;
16 femei – 60%.
Se observă un procent de afectare al femeilor mai mare decât cel al bărbaților.
Repartiția pe grupe de vârstă:
35 – 40 ani: 2 cazuri – 4%;
41 – 50 ani: 4 cazuri – 9 %;
51 – 60 ani: 13 cazuri – 52%;
61 -70 ani: 10 cazuri – 35%.
Se observă creșterea incidenței de afectare pe măsura înaintării în vârstă.
Repartiția în funcție de activitatea profesională pacienților în viața socială:
pacienți care profesează în mediu intelectual 10– 35%;
pacienți care activează în munca fizică grea 11– 39%;
pacienți care prestează muncă fizică medie 8– 26%.
Se observă o mai mare predispoziția celor care activează în condiții grele de muncă, precum și a celor solicitați din punct de vedere psihic .
În funcție de mediul de viața:
pacienți din mediul urban 13 – 43%;
pacienți din mediul rural 16 – 57%.
Repartiția în funcție de deficitul motor:
pacienți cu hemiplegie 9– 26%;
pacienți cu hemipareză 20 – 74%.
În urma examenului neurologic și a examenului clinc s-a stabilit următoarea clasificare, a simptomelor ce predomină:
pacienți cu hemipareză 8 – 20%;
pacienți cu hemiplegie facio-brahială 15 – 65%;
pacienți cu hemiparestezii 6 – 15%.
În funcție de partea corpului care a fost afectată avem:
pe partea dreaptă 13 cazuri – 43%;
pe partea stângă 16 cazuri – 57%.
În urma examenului clinic obiectiv s-a stabilit autonomia mersului la fiecare pacient în parte, stabilindu-se următoarea clasificare:
independent 6 – 17%;
cu baston 15 pacienți – 57%;
fără autonomia mersului fără sprijin 8 pacienți – 26%.
Afecțiuni predominat asociate au fost:
HTA 17 pacienți – 26%;
Diabet zaharat 14 pacienți – 22%;
Fibrilație arterială 7 pacienți – 12%;
Cardiopatie valvulară 11 pacienți – 20%;
Malforamții vasculare 6 pacienți – 9%;
Anevrism cerebral 8 pacienți – 11%.
Repartiția în funcție de capacitatea de autoîngrijire a fiecărui pacient:
cu capacitate de autoîngrijire 19 pacienți – 70%;
fără capacitate de autoîngrijire 10 pacienți – 30%.
Repartiția pacienților în funcție momentul intrării intrării în serviciul de recuperare raportat la debutul bolii, având o importanță foarte mare în ceea ce privește recuperarea deficitului motor și a celorlalte funcții:
după 2 luni 12 pacienți – 44%;
după 3 luni 8 pacienți – 30%;
după 4 luni 4 pacienți – 13%;
după 5 luni 3 pacienți – 9%;
după 6 luni 2 pacient – 4%.
3.1 Metode kinetice utilizate în recuperarea neuromotorie a bolnavului cu AVC
În urma examinărilor, este necesar ca programul de recuperare să se elaboreze și să se aplice cât mai precoce, fiind susținut de o colaborare strânsă dintre neurolog, medicii de diferite specialități și kinetoterapeut. Pacienții vor fi supuși unui tratament complex ce a îmbină tratamentul medicamentos, având în vedere multiplele boli asociate afecțiunii, cu kinetoterapia.
Echipa de recuperarea a acordat dintotdeauna o mare atenție sechelelor datorate unui AVC, iar hemiplagia trebuie situată pe primul loc, atât datorită frecvenței acesteia în cadrul afecțiunii, cât și a posibilităților de recuperare ce se pot obține prin reeduacarea funcțională. Recuperarea unui hemiplegic, înseamnă elaborarea unui plan kinetologic complex, program care nu poate fi șablonat pentru toți pacienții, datorită a stadiului lezional variabil, etiologiei lezionale, stării generale de sănătate, vârstei, condițiilor de familiale, precum și a modului de asociere a factorilor ce determină pierderea controlului motor.
Metoda Bobath
Această metodă este utilizată în sechelele infirmităților motorii de origine cerebrală și adulților cu hemiplagie, promovâmd refacerea schemelor normale de mișcare și eliminarea celor anormale.
Are la bază două principii: inhibarea activității tonice reflexe prin găsirea pozițiilor reflex inhibitoare ceea ce duce la reducerea și reglarea tonusului muscular și facilitarea integrării reacțiilor superioare de ridicare și echilibru în secvența lor de dezvoltare adecvată, urmată de un progres în activitățile elementare, terapia bazându-se pe educarea posibilităților de mișcare folosind ajutorul ortopedic-chirurgical și punând accent foarte mare pe participarea familiei la activitatea recuperatorie-fizică și intelectuală [15].
După Bobath, acești factori care interferează performanțele motorii normale la pacienții cu leziuni cerebrale de neuron motor central sunt în număr de patru:
tulburările senzitive (superficile și profunde), afectează controlul posturii corpului, echilibrului, tonusul și mișcările voluntare, determinând pierdere engramelor senzitive;
sapsticitatea ca efect al scăpării reflexelor medulare de sub controlul inhibitor al centrilor superiori ;
tulburările mecanismelor reflexe posturale, care asigură poziția corectă a capului în spațiu și în raport cu corpul, reacțiile de echilibru, ca și schimbările continue ale tonusului muscular, ca mijloc de protecție continuă contra forțelor gravitaționale;
pierdere schemelor mișcărilor selective, adică pierderea abilității, a engramelor motorii .
După aplicarea ei la copilulul cu perturbări motorii determinate de paraliziile spastice infantile, soții Berta și Karel Bobath extind studiul și la adult, în sindroamele spastice, descriind un complex program kinetologic de recuperare a hemiplegicului.
Obiectivele terapiei Bobath la persoanele adulte sunt creșterea gradului de conștientizare asupra părții afectate de paralizie și stimularea senzorială a acesteia, dar și o integrare a ambelor părți ale corpului. Această tehnică îi dă pacientului senzația de mișcare normală pe partea hemiplegică și reeducă mișcarea normală a trunchiului. Pentru a evita creșterea spasticității se recurge la poziții fundamentale, ce vizează diminuarea tonusului muscular. Alcătuirea programului de tratament kinetoterapeutic trebuie să respecte o anumită schemă a pozițiilor fundamentale, începându-se cu cele ale capului și gâtului, continuând cu trunchiul, bazinul, la care succed cele ale membrele.
Tratamentul acestor bolnavi are la baza alcătuirii și executării programelor de recuperare o serie de principii, precum:
nu urmărim tonifierea musculaturii, problema hemiplegicului nefiind pierderea forței musculare, ci incapaciatea unei comenzi normale a impulsului nervos;
inhibarea sau suprimarea hiperactivității tonice, reflexă ce generează de spasmul;
combaterea schemelor anormale și stereotipe de mișcare și facilitarea mișcărilor active automate și voluntare ;
evitarea utilizării posturilor statice reflex-inhibitorii ale tonusului muscular, care chiar dacă reduc spasticitatea, fac mișcare normală și activă imposibilă;
pacientul execută doar mișcări fără efort fizic mare, deoarece efortul crescând spasticitatea prin creșterea reflexelor tonice;
în schema de recuperarea a bolnavilor spastici sunt urmărite „punctele-cheie ale controlului” (Bobath): ceafa, coloana, umărul, șoldul, și „punctele-cheie distale”: degetele de la picioare, gleznele, degetele de la mâini, articulația pumnului, a cărora acționare reduce spasticitatea [12].
„Punctele-cheie”, se referă nu la mușchi, ci la articulații, considerate principala cauză ce se opune redobândirii mișcării active, blocată de contractura musculară. La indicațiile kinetoterapeutului, hemiplegicul execută mișcări fixând axial articulația, pentru a evita de trucarea mișcării prin substituție. În cazul în care bolnavul nu este în măsură să-și controleze singur aceste puncte, intervine kinetoterapeut pentru ca ele să fie fixate.
Punctele cheie de control, sunt:
pentru cap:
extensia capului, corpul în decubit ventral, șezând sau ortostatism, facilitează extensia în restul corpului;
flexia capului, cu flexia centurii scapulare, inhibă spasticitatea tensorilor.
membrul superior și centura scapulară:
rotația centurii scapulare și pronația, inhibă spasmul de extensie, facilitând flexia gâtului, trunchiului, șoldului și a membrului inferior ;
rotația externă a scapulei, supinația și extensia cotului inhibă flexia corpului și facilitează extensia în restul corpului;
adducția orizontală, rotația externă a scapulei, supinația și extensia cotului, inhibă spasticitatea pectoralului și facilitează deschiderea spontană a mâinii și degetelor;
rotația externă și extensia scapulei inhibă sapsticitatea pectoralului și facilitează extensia trunchiului, șoldului și membrului inferior;
extensia scapulei în diagonală spre posterior, inhibă spasticitatea flexorilor și facilitează deschiderea spontană a mâinii și degetelor ;
abducția pumnul cu rotația externă a scapulei, supinația și extensia cotului, facilitează deschiderea degetelor.
pentru membrul inferior și bazin:
flexia membrului inferior, facilitează abducția, rotație externă a șoldului și flexia piciorului;
rotația externă a șoldului cu genunchiul extins, facilitează abducția și flexia dorsală a piciorului;
flexia dorsală a falangelor (3 sau falange distale), inhibă spasticitatea extensorilor și faciliteză flexia dorsală a piciorului, abducția și rotația externă a piciorului.
Inhibarea simultană a tonusului flexorilor membrului superior și a extensorilor membrului inferior se realizează prin următoarea postură:
decubit lateral pe partea sănătoasă;
capul flectat spre partea bolnavă;
membrul superior cu cotul extins, sprijinit cu o pernă;
membrul inferior în poziție de semiflexie, cu grijă ca planta să nu atingă tablia patului, deoarece s-ar declanșa reacția pozitivă de sprijin.
Aceste posturi reflex-inhibitorii acționează pe schemele anormale prezentate și vor permite pacientului realizarea transferurilor sau a unor mișcări corecte. Alegerea pozițiilor de inhibare a spasticității se realizează în funcție de modul în care pacientul răspunde la solicitările ce i se impun. Kinetoterapeutul plasează pasiv membrul în poziția de inhibiție, după care solicită hemiplegicului să execute o anume mișcare. Revenirea membrului în poziție inițială se realizează tot pasiv, de către kinetoterapeut. Mișcarea activă realizată de bolnav va fi solicitată doar în momentul în care acesta o poate efectua singur, în mod corect, astfel sunt prevenite mișcările de substituție.
Kinetoterapeutul structurează programele de mișcare pe etape succesive, respectând următoarea ordine:
execiții de stabilizare ritmică pentru diminuarea contracturii musculare;
exerciții de relaxare-opunere pentru înlăturarea spasticității;
exerciții pentru obținerea controlului activ al poziției eliminând acțiunea gravitației;
exerciții pentru obținerea controlului activ al diferitelor posturi ce compun o mișcare finalizată, acționând antigravitațional;
exerciții pentru recuperarea capacității de autoservire, de îmbrăcare, de asigurare a igienei corporale;
exerciții pentru stabilizarea refelexelor posturale și de locomoție;
exercițiilor pentru obținerea controlului asupra coordonării mișcărilor;
exerciții pentru recuperarea tulburărilor de echilibru.
În cadrul acestei tehnici sunt descrise următoarele stadii de evoluție:
stadiul de recuperarea inițială;
stadiul mediu (de spasticitate);
stadiul de refacere (avansat)
retur la normal.
În urma protocolului de evaluare au fost urmăriți șase parametrii, SE = senzitiv, MT = tonusul muscular, RA = activitatea reflexă, AM = mișcarea activă, PR = reacția posturală, PA = durerea, după cum se vede în tabelul de mai jos:
Tabel nr. 1 – Model al procesului de recuperare motorie a bolnavului hemiplegic
SE = senzitiv, MT = tonus muscular, RA = activitate reflexă, AM = mișcare activă, PR = reacție posturală, PA = durere
Trebuie făcută însă remarca necesară, că din acești șase parametri, patru fuseseră deja anunțați de Bobath, ceilalți doi adăugându-se din necesitate. Studii mai recente asupra măsurii în care acest test s-a validat în practică, au confirmatde o manieră incontestabilă primii cinci parametri, mai puțin ultimul, durerea, care s-a dovedit a avea o importanță mai redusă, necorelându-se cu evoluția recuperării motorii. Larga diversitate a protocolului adaptat la acest concept i-a făcut pe unii autori să simplifice cuantificarea celor șase parametri, adoptând o scală de la 0 la 3 astfel:
0 = sever/absent;
1 = slab/moderat;
2 = mediu;
3 = normal (12).
Reeducarea neuromotorie parcurge următoarele etape:
a) În perioada de hipotonie musculară, flasciditate, se pune accent pe poziționarea și mișcarea bolnavului în pat, atât pentru profilaxia atitudinilor vicioase și a escarelor, cât și pentru faptul că presiunile exercitate pe diferite segmente produc stimuli care aduc informații utile sistemului nervos. Postura cea mai utilizată în acestă perioadă este decubitul dorsal, alternată cu decubitul lateral pe partea sănătoasă și din când în când kinetoterapeutul trece pacientul pe partea afectată și îi cere acestuia să-și folosească membrele paralizate ca sprijin cât mai precoce, deoarece gravitația exercită efect facilitator asupra extensorilor.
Tot în acestă perioadă se execută mișcări inhibitorii asupra unor reflexe tonice, ce variază în funcție de musculatura a cărei spasticitate trebuie combătută. Este indicată utilizarea mobilizărilor pasive, executate lent, deoarece mobilizările rapide pot accentua spasticitatea, în contracturile de tip piramidal,.
Membrul superior afectat prezintă predominant, paralizie pe mușchii exetensori și supinatori, imprimându-i o postură cu următoarele caracteristici:
supinație și deviație radială a mâinii, asociată cu flexia și rotația externă a umărului;
brațul în abducție și rotație internă;
mâna în semiflexie;
flexia pumnului și policele în abducție.
Membrul inferior este afectat de paralizia pe musculatura flexoare, imprimându-i o postură cu următoarele caracteristici:
extensia gambei pe coapsă;
flexia plantară, legată de extensia șoldului;
extensia piciorului pe gambă.
Contractura este neînsemnată pe mușchii gâtului, trunchiului și centurii pelviene.
b) Apariția mișcările voluntare permite începerea antrenamentului pentru obținerea controlului motor. Mișcarea voluntară reprezintă rezultatul combinației sinergice a factorilor senzitivi cu cei motori, și prin conlucrarea celor trei sisteme, informațional, receptor și efector. Bolnavul trebuie să mențină activ membrele, plasate în diferite poziții (poziții finale și intermediare) pe parcursul întregii curse de mișcare, împiedicându-se mișcările din articulațiile vecine.
c) Etapa următoare, este destinată educarii pacientului, pentru ca acesta să execute mișcări de facilitare, impuse unui segment al corpului sau corpului în scop terapeutic: cum să țină capul, cum să se ridice în șezând, patrupedie și în stând. Astfel, poziția așezat va fi reluată progresiv: sprijin pasiv, apoi cu sprijin pe antebrațul de partea bolnavă și apoi cu sprijin pe mână.
Următoare poziție pe care pacientul trebuie să o mențină este patrupedia, care pregătește ortostatismul corect, cu sprijin egal pe ambele membre inferioare și cu menținerea echilibrului,
d) Urmează exerciții pentru reeducarea abilității, începând cu mișcările ale extremităților distale. Se folosesc posturile reflex-inhibitorii, pacientul învățând gradat să-și mobilizeze activ pumnul și degetele în diferite poziții. Se urmărește mai întâi recuperarea autonomiei flexiei globale a degetelor, care asigură apucarea unor obiecte cu volum mare și greutate mică, iar apoi a extensiei, care permite lăsarea obiectelor.
Reușita tratamentului se apreciază în funcție de tabloul clinic postterapeutic, astfel:
dobândirea unui grad optim de independență funcțională în autoîngrijire;
gradul deficiențelor restante (deformării și poziții vicioase) datorate tonusului muscular;
modificările tonusului postural în condițiile stimulării;
calitatea schemelor posturale și de mișcare, în urma inhibării celor anormale;
calitatea schemelor complexe de mișcare;
calitatea mobilității active, forței și coordonării pe partea afecatată, și nu numai;
calitatea funcțiilor neafectate.
Metoda Kabat
Această metodă introduce schemele de mișcare globale ca element facilitator proprioceptiv, plecând de la axioma lui Jackson: "Creierul ignoră acțiunea proprie mușchiului, el recunoaște doar mișcarea" [12].
A fost construită inițial pentru recuperarea în traumatologie-ortopedie, ulterior extinzându-se aria de utilizare și în alte sechele, cum ar fi cele după bolile neurologice; metoda constă din aplicarea rezistenței maxime, a întinderii mușchiului, folosirea schemelor globale ale mișcărilor, reflexoterapia și alternarea antagoniștilor; autorul a schematizat pe baza mișcărilor din activitatea normală, cotidiană, opt asemenea mișcări pe diagonală [15].
Pornește de la schemele de mișcare globală, observate în cursul activității cotidiene, și urmărește obținerea unor contracții musculare mai puternice decât cea provocată numai de un efort voluntar simplu. Kabat a arătat că majoriatea mișcărilor umane se fac în diagonală și în spirală , iar pentru fiecare segment al corpului există două diagonale de mișcare, fiecare are două scheme antagoniste pe flexie și extensie. Pornind de la poziția inițială, care se referă la toate segmentele prinse în schemă, se ajustează de la pivoții proximali, la cei distali.
Este important să se aprecieze exact capacitatea funcțională a pacientului, în vederea utilizării funcțiilor musculare existente pentru facilitarea celor slabe sau absente. Datorită reacției diferite a pacientului la procedeele utilizate, trebuie încercate mai întâi cele simple, apoi mai complexe sau combinații, până se obține rezultatul urmărit. Dacă încă de la începutul perioadei de reeducare, răspunsul unui anumit grup de mușchi este prea slab, trebuie să se apeleze la o altă alternativă .
Tehnicile de facilitare, de bază, în procesul de recuperare, sunt:
priza mâinilor trebuie să fie fermă, dar fără să provoace durere sau să limiteze amplitudinea de mișcare;
comunicare comenzilor trebuie să fie fermă, scurtă și explicită;
rezistența maximală, raportată la forța inițilă a pacientului. Rezistența maximă se opune mișcării active a pacientului, până la anularea ei, obligând mușchiul respectiv să se contracte izometric. Metoda Kabat susține ideea, potrivit căreia contracția izometrică este cea mai valoroasă pentru creșterea capacității funcționale a unui mușchi. Această rezistență, adresată unei mișcări globale, în cadrul căreia mușchiul paralizat sau paretic urmează să fie facilitat este ușor de înțeles, și dificil de sesizat atunci când este aplicată unui mușchi cu valoare funcțională nulă. Dacă se aplică asupra unui mușchi cu deficit funcțional, pus în poziție de întindere, care nu se contractă în urma unei mișcări active, el se va contracta datorită creșterii în acest mod a stimulilor proprioceptivi aferenți și datorită tensiunii mărite în mușchi și în structurile colaterale;
întinderea (elongarea mușchiului) un mușchi paralizat, realizată de kinetoterapeut, prin tracțiuni-alungiri ale mușchiului, poate deveni activ. În cazul paraliziilor spastic, întinderea antagonistului, când acest mușchi este net spastic, poate inhiba atât mișcarea, cât și facilitarea contracției active a mușchiului agonist;
tracțiunea favorizează mobilitatea;
compresiunea favorizează stabilitatea;
schemele globale de mișcări. Contracția gradată a grupurilor musculare care lucrează combinat se realizează printr-un torent de impulsuri plecate din aria motorie respectivă a scoarței spre aceste grupuri musculare, corelate funcțional, acest fenomen fiind cunsocut sub denumirea de radiere. Kabat observă că schemele mișcărilor activității curente normale a omului, cer un efort mare în muncă și în raport cu axul vertical al corpului. Acesta constată că schemele de mișcare globală, pe diagonală și pe spirală sunt mai eficace în ceea ce privește facilitarea, decât schemele de mișcare pe linie dreaptă, deorece implică în mișcare un număr mare de grupuri musculare, obținându-se astfel rezultate mai rapide, în demersul terapeutic. Exercițiile se execută în progresie (din ce în ce mai dificile sau mai complexe), cu o rezistență opusă de scripeți cu greutăți sau scheme mai simple, opunându-se rezistența unor activități care se execută pe saltea, cu scopul de a pregăti bolnavul pentru ridicarea în stațiune bipedă, pentru mers și în special pentru reacțiile statice, de echilibru.
secvențialiatea normală a acțiunii musculare, prin antrenarea controlului motor, începând cu, componenta proximală și mergând spre cea distală. Orice acțiune de mișcare începe cu o rotație, după care intră în mișcare și segmentul distal;
întărirea forței musculare a hemiplegicului, se obține prin iradierea fluxului nervos de la musculatura puternică spre cea slabă, sau de la membrul sănătos la cel afectat.
mișcările de decompensare sunt reprezentate de trecerile de la o tehnică la alta, evitând oboseala acumulată după repetarea unei mișcării cu rezistență.
Metoda Brunnstrom
Fizioterapeuta Signe Brunnstrom a constatat că după un accident vascular cerebral, se pierd reflexele medulare și cerebrale primitive, iar reapariția lor evidențiază progresul afecțiunii neurologice. Acestă metodă este specifică recuperării hemiplegicului adult, post AVC, și are la bază obținerea mișcării prin antrenarea mișcării globale [15].
Reflexele primitive, care reapar, de obicei în hemiplegie sunt reflexele tonice cervicale – simetrice și asimetrice, reflexele tonice labirintice și lombare (de exemplu rotarea trunchiului spre dreapta produce flexia membrului superior și extensia membrului inferior de aceeași parte) [13].
Această metodă se bazează pe:
stimularea elementelor combinate proprio- și exteroceptorilor, pentru inducerea mișcărilor musculaturii paralizate. Elementele combinate sunt contactele manuale, caracterizate de durată, de locul de aplicare și de presiunea exercitată, și presiunea exercitată pe tendoanele lungi (patrupedia este o modalitate), folosită în hipotonii, prin care se obține scăderea tensiunii în zona presată;
mobilizarea membrelor sănătoase, pentru apariția și întărirea sinergiilor;
integrarea sinergiilor în schemele de mișcare, apoi disocierea, pentru a se putea trece la stadii superioare. Sinergia constă dintr-un răspuns motor global, al întregului membru la un stimul extern sau la efort voluntar.
Sistematizarea făcută de N. Robănescu, susține teoria conform căreia orice tip de mișcare, realizată în din membrul sănătos, poate facilita mișcarea în cel bolnav, constituind „reacții asociate”, precum:
aplicarea unei rezistențe la ridicarea umărului sau flexiei cotului membrului superior sănătos, poate determina sinergia în flexie a membrului superior lezat;
aplicarea unei rezistențe la abducția sau pronația membrului superior sănătos, determină sinergia în extensie a membrului superior lezat;
aplicarea unei rezistențe la flexia membrului inferior sănătos poate detrrmina extensia membrului inferior lezat, iar rezistența aplicată la extensie poate produce flexia membrului inferior afectat;
aplicarea unei rezistențe la abducția sau adducția membrului inferior sănătos, provoacă aceeași mișcare în membrul lezat.
Interdependența mișcărilor membrului superior și inferior de aceeași parte se numește sinkinezie homolaterală, în cadrul căreia o mișcare realizată cu efort într-unul din membre, facilitează același tip de mișcare la nivelul membrului homolog [13].
Observarea atentă, a pacienților care au suferit un acccident vascular cerebral au relevă o serie de secvențe, ce se succed frecvent în cadrul procesului de reeducare funcțională și care au fost structurate în următorele etape:
etapa I: caracterizată de hipotonie, flascitate, reflexe tonice și spinale dominante, controlul corpului scăzut, ce urmează episodului acut, absența totală a mișcărilor active la nivelul segmentelor plegice, pot fi afectate funcțiile vitale și pierderea conștienței asupra părții afectate;
etapa a II-a: caracterizată de debutul hipertoniei, reflexe spinale în curs de normalizare, aparția unor mișcări de amplitudine redusă și instalarea unor manifestări sinergice;
etapa a III-a: apare o ameliorare progresivă a controlului asupra trunchiului, centurilor și a mișcărilor active, o amelioare a abilității funcționale, o creștere a conștientizării schemelor corporale și o disociere a mișcărilor sinergice, în timp ce spasticitatea crește variabil în intensitate;
etapa a IV-a: un control mai bun asupra mișcărilor voluntare, un control mai bun asupre articulațiilor intermediare, precum și o descreștere semnificativă a spasticității musculare;
etapa a V-a: progrese neuromotorii, dar încă cu o dificultate evidentă, iar sinergiile încep să-și piardă tot mai mult din capacitatea lor de parazitare a mișcărilor active;
etapa a VI-a: tonusul muscular se apropie de normal, refacerea nivelurilor superioare, se mențin unele dificultăți în controlul motor al segmentelor distale, și în abilitatea și viteza de execuție a mișcărilor.
Această diferențiere este justificată, știindu-se că recuperarea proximală este net mai bună decât cea distală.
Stadiile de recuperare ale segmentului proximal, după I. Kiss, sunt:
musculatură flască, nici o mișcare voluntară nu este posibilă;
apar sinergiile și spasticitatea;
sinergiile se realizează voluntar, crescând spasticitatea;
apar mișcări prin care sunt îndepărtate schemele sinergice (ducerea mâini la spate, flectarea brațulului până la 90°, pronosupinația antebrațului cu cotul în flexie), scade spasticitatea;
independență față de sinergiile de bază pot fi realizate mișcări ca: flexia, extensia și abducția brațului până la 90°, pronosupinația antebrațului, cu cotul extins complet, spasticitatea descrește;
coordonare aproape normală, spasticitate dispare.
Recuperarea segmentului distal (mâna), se realizează tot în șase stadii și are ca scop redobândirea prehensiunii:
musculatură flască, nici o mișcare voluntară nu este posibilă;
este posibilă flexia activă, foarte slabă a degetelor;
prehensiune globală (în cârlig), extensie voluntară a degetelor lipsește și nu pot fi relaxați voluntar flexorii, contractați voluntar;
prehensiune laterală, cu posibilitatea lăsării obiectului prin mișcarea voluntară a policelui, extensia degetelor este semivoluntară și cu amplitudine mică;
prehensiune digito-palmară, extensie voluntară a degetelor și de amplitudine variabilă;
posibilitatea de a efectua toate tipurile de prehensiune, extensia degetelor este voluntară, iar mișcarea lor este individuală.
La nivelul membrului inferior stadiile de recuperare sunt:
musculatură flască, nici o mișcare voluntară nu este posibilă;
mișcări voluntare de amplitudine minimă;
flexia șoldului, genunchiului și gleznei doar în șezând;
flexia genunchiului peste 90° și flexia gleznei din șezând, cu călcâiul pe sol;
din poziție ortostatică, flexia genunchiului cu șoldul extins, flexia gleznei cu genunchiul extins;
în ortostatism, abducția și rotația șoldului, cu inversia și eversia piciorului.
Vindecarea completă este puțin probabilă, cu șanse de recuperare a membrului inferior (mers relativ corect) mai mari decât cele de la nivelul membrului superior.
Metoda Frenkel
Acastă metodă este specifică terapiei ataxiilor locomotorii și se conduce după principiul folosirii la maximum a resturilor de propriocepție și să înlocuiască simțul muscular pierdut prin stimuli de altă origine, respectiv orientarea vizuală [15].
Ataxiile locomotorii sunt manifestate prin mers talonat, tulburări de echilibru de origine cerebrală, tulburări de coordonare a mișcărilor fine, terapia lor bazându-se pe exerciții executate cu un control al vederii, în vederea recuperării unor mișcări pierdute, reluându-se de la formele cele mai simple ale acesteia și trecând treptat prin stadii mai complicate, până la reînvățarea mersului, chiar cu ochii închiși.
Metoda folosește diagrame desenate pe podea sau pe o planșe de lemn pentru stimularea proprioceptorilor și apoi pentru reeducarea mersului, pacientul urmărind pășirea. Se începe cu reeducarea mersului lateral, apoi se combină stânga-dreapta, și la sfârșit mersul înainte-înapoi.
Metoda presupune exerciții variate, precum:
se începe cu mișcări simple, repetate, ușor de executat;
se continuă cu mișcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită preciziei pe care o impun;
se trece la exerciții mai complexe, după atingerea preciziei pentru cele simple;
exercițiile cresc în complexitate și nu în intensitate, în stadiile mai avansate este învățat urcatul-coborâtul scării.
Metoda se bazează în primul rând pe reeducarea mersului, prin viziunea deficientului fizic a propriilor pași, cu ochii închișii, și în al doilea rând reeducarea reflexului de sprijin plantar care asigură cea de-a doua condiție a reușitei.
Metoda Phelps
Metoda imaginată pentru prima dată chirurgul ortoped, Phelps este utilizată în tratarea paraliziei spastice cerebrale și are la bază reeducarea fiecărui mușchi în parte, cu urmărirea progresului realizat [14].
Metodologia respectă principiul progresivității efortului și dozarea lui în funcție de suportabilitatea pacientului la efort. Se începe cu mișcări și activități simple și se continuă cu mișcări și activități mai complicate, mai ample și de durată mai lungă, ce impun și un efort mai mare. Stimularea contracției musculare se realizează inițial prin mișcări pasive, evitând creșterea spasticității, și continuând cu mișcări active asistate, apoi cu mișcări active libere și în final cu aplicarea rezistenței. Mobilizările trebuie să fie lente, ritmice, perfect simetrice, folosind mișcări comune, utilizate în activitățile curente.
Progresivitatea vizează și numărul articulațiilor mobilizate, la început se mobilizează o articulație, urmărind axele și planurile anatomice din articulația respectivă și apoi sunt mobilizate simultan, două sau mai multe articulații. Se vor alege poziții cu bază largă de susținere.
Phelps susține că mișcarea reciprocă voluntară poate fi învățată prin mișcări pasive repetate în mod reciproc. În privința ritmicității, autorul consideră că o ședință de recuperare executată la două zile are eficiență maximă [13].
Acesta a realizat aparate care permit ortostatismul și mersul, asigură menținerea unor posturi inhibitorii, încât mișcările să poată fi executate (datorită relaxării obținute) cu mai multă forță și precizie.
Metoda Tardieu
Controversată ca metodă deoarece nu are un concept propriu mai deosebit, se adresează cu predilecție vârstelor tinere cărora caută să le pună la dispoziție un bagaj motric minimal, în măsură să le asigure capacitatea de autoservire, autonomia de deplasare și în ultimă instanță, profesionalizarea.
Kinetoterapia are ca punct de plecare obținerea prealabilă a relaxării musculare, ca o condiție de fond pentru însușirea deprinderilor motrice în general și a abilității manuale în special. Pentru realizarea acestor obiective, nu sunt omise nici corecțiile ortopedice sau chirurgicale dacă acestea sunt necesare.
În raport de particularitatea deficitului motor, au fost imaginate o multitudine de dispozitive și amenajări care să poată asigura bolnavului accesul la activități cotidiene (ADL).
O atenție deosebită s-a acordat activităților recreative, considerându-se că la reducerea deprinderilor motrice deficitare terapia ocupațională și jocul își pot aduce, în egală măsură, o contribuție importantă [19].
Metoda Rood
Margaret Rood prezintă tehinici de obținere a relaxării, a stabilității corpului și de reeducare a prehensiunii, pornind de la patru noțiuni fundamentale de neurofiziologie: normalizarea tonusului muscular, controlul senzitivo-motor bazat pe dezvoltarea continuă a mișcării, fiecare mișcare trebuie să aibă un scop precis, importanța ghidajului senzitivo-senzorial [14].
Se bazează pe dezvoltarea secvențială a funcției motorii:
Mobilitatea segmentară etapă asemănătoare cu cea a dezvoltării copilului de la 0-3 ani și cuprinde trei modele:
felxie dorsală în decubit dorsal, prin care se integrează sub control central reflexele tonice cervicale, eliberându-se astfel extremitățile;
rostogolire;
extensie totală (postura păpușii).
Stabilitatea în menținerea pozițiilor corpului sau segmentelor sale, asigurată de patrupedie și ortostatism.
Mobilitatea pentru dezvoltarea stabilității integrează: mersul, alergarea, prehensiunea și activitățile complexe care presupun coordonare între postură și mișcare, dar și dezvoltarea simțurilor de orientare în spațiu.
Îndemânarea, perfecționarea mișcărilor, prin:
posturi relaxante sau facilitatorii;
alternarea posturilor;
stimularea reacțiilor de echilibru.
Metoda Knott și Voss
Utilizează stimularea propriocepției și încearcă să faciliteze contracțiile musculare de tip sinergic [14].
Metoda Affolter
Model pentru tratarea tulburărilor perceptuale, bazat pe informația tactil kinestezică, care abordează cel mai primitiv sistem al individului de recepționare a informației perceptuale. Este utilizată mai ales în ergoterapie [14].
Metoda Fremann
Metoda este utilizată pentru educarea-reeducarea echilibrului.
Metoda Petö
Metodă utilizată în tratmentul kinetoterapeutic al paraliziilor sapstice cerebrale, după un program, foarte strict, pune accent pe ‟repetarea mișcărilor până la sațietate‟ [15].
Bubliografie selectivă:
Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București,
1987, (pag. 227-228, 219-220).
Cordun Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999, (pag. 325-369).
Kory Calomfirescu Ștefania, Fischer Theodor, Moca Olimpia, Recuperarea Bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004, (pag. 167-171).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. II, Editura Semne, București, 2009, (pag. 444-446).
Prof, dr. Dan Nemeș, Armand Gogulescu, Curs de kinesiologie funcțională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2009, (pag. 44-48, 65-66, 76- 78).
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact Internațional, Iași, 1992 (pag. 145-196).
3.2 Metode de evaluare a capacității funcționale
Examenul general și satbilirea diagnosticului unui bolnav aparține medicului, în timp ce kinetoterapeutului îi revine obligația de a evalua eventualul restant funcțional, dacă există, prin prisma profesiunii sale [16].
Această evaluare, mai exact, bilanțul funcției aparatului neuromioartrokinetic (NMAK) – este indinspensabilă, deoarece se constituie ca element de referință al calității prestațiilor balneo-fizio-maso-kinetoterapeutice de care va beneficia pacientul, și reprezintă aprecieri sintetice, gestuale ale NMAK.
Explorarea și evaluarea aparatului NMAK reprezintă primul pas al actului de recuperare medicală, fiind necesar în precizarea deficitului funcțional inițialal pacientului, în aprecierea rezultatelor terapiei aplicate, ce impun, eventual, reevaluarea metodelor terapeutice și în determinarea rezultatelor finale obținute [17].
De-a lungul timpului au fost descrise tot felul de metode de evaluare, de teste globale, pornindu-se de la un criteriu sau altul.
Patologia umană, în special cea a aparatului NMAK, afectează organismul uman, la nivel de organ, de aparat, determinând o infirmitate (pierdere sau anormalitate a unei structuri sau funcții psihologice, fiziologice sau anatomice), la nivelul individului ca întreg, determinând o incapacitate, o disfuncție (restricția sau pierderea aptitudinii de a executa o activitate considerată normală) sau la nivelul integrării sociale a individului, determinând un handicap (dificultatea de realizare a unor relații normale cu mediul de viață, raportat la vârsta, sexul, condițiile sociale și culturale ale individului). În timpul efectuării bilanțului NMAK, kinetoterapeutul trebuie să coopereze cu pacientul, să fie calm, amabil cu bolnavul, care trebuie examinat cu competență, la obiect, în vederea obținerii datelor necesare stabilirii planului kinetoterapeutic adecvat.
Inițierea explorării și evaluării aparatului NMAK trebuie să aibă în vedere următoarele aspecte:
aprecierea (assesmentul, eavluarea globală) – determinarea deficitului global, funcțional și socio-profesional;
evaluarea – determinarea tipului de deficit printr-o serie de teste specifice, special elaborate pentru defectele măsurabile;
procedeul de evaluare – metoda de analiză cantitativă/caliatativă a deficitului (17).
Astfel, metodele de evaluare urmăresc îndeplinirea unor anumite criterii, valabile pentru orice tip de analiză
fiabilitatea (reliabilitatea) – gradul de încredere al testului, ce măsoară anumite caracteristici;
validitatea (valabilitatea) – concordanța între test și ceea ce se măsoară;
srensibilitatea – calitatea identificării reale a bolnavilor dintr-un lot;
specificitatea – calitatea testului de stabilire corectă a celor sănătoși;
predicția – condiția în legătură cu boala căutată;
rezultatul – numărul cazurilor noi depistate ce pot fi supuse unui tratament în urma testului.
Evaluarea parcurge anumite etape, precum:
depistarea precoce a deficitului funcțional, a gradării acestuia (infirmitate, incapacitate, handicap) și orientarea primară a pacientiului către recuperare, prin cooperarea echipei interdisciplinare;
evaluarea propriu-zisă a bolnavului și a deficitului funcțional prin: date anamnestice, examenul obiectiv (general, examenele clinice specifice pentru evaluarea deficitului și examenele complementare paraclinice);
analiza datelor obținute și stabilirea planului terapeutic;
evaluarea periodică a bolnavului și a deficitului funcțional, cu eventuale schimbări în planul terapeutic;
evaluarea finală a bolnavului, a deficitului funcțional restant sau nu;
elaborarea și informarea de către medicul de familie, cu privire la posibiltățile activității la domiciliu, eventuale noi cure de terapie sau profilaxie secundară.
La pacienții care au suferit un AVC se pune problema evaluării gradului de mobilitate în cadrul desfășurării unor activități ce reprezintă funcții de bază sau complexe ale organismului. Astfel, se urmărește indicele funcțional (IF), ce descrie statusul funcțional de moment al pacientului, ca raport dintre scorul obținut (media aritmetică a parametrilor folosiți) și scorul normal×100. IF trebuie urmărit pe toată durata studiului, observând-se cu atenție starea pacienților și evaluarea lor când sau stabilizat, pentru ca aceștia să fie încadrați în clasa funcțională aferentă, în funcție de rezultatul obținut indicându-se terapia specifică.
Datele anamnestice, sunt culese prin examinarea clinică a pacientului, în vederea obținerii unui diagnostic de probabilitate. Sunt date, precum vârsta, sexul, profesiune și condițiile de muncă, locul nașterii, domiciliul, condiții de viață, antecedente eredocolaterale, antecedente personale și istoricul bolii (debut, evoluție, tratamente efectuate anterior și rezultatele acestora).
Evaluarea generală (examenul general) presupune observarea directă a tipului constituțional, a greutății și înălțimii, a tegumentelor și fanerelor (culoare, temperatură, contuzii, echimoze etc.), a țestutului subcutanat (mărirea unor părți ale corpului datorită hipertrofiei, scăderii datorită hipotrofiei), examenul neurologic, psihic, și evaluării ale aparatelor și funcțiilor.
Inițial se efectuează un examen subiectiv, prin metode subiective, fără instrumente de control și măsură, iar introducerea acestora în cadrul evaluării face ca examenul să devină obiectiv și să se utilizeze metode obiective. Evaluările pot fi globale sau segmentare, fiind în măsură să stabilească un diagnostic precis al aliniamentului și al abaterilor de la acesta.
Evaluarea globală (somatoscopia generală) include informații despre pacient, precum: statura, starea de nutriție, atitudinea globală a corpului (normală/deficitară), proporționalitatea întrea ansamblul somatic și părțile sale, dar și între segmente, concordanța dintre vârsta biologică și cea cronologică, date referitoare la tegumente și fanere, despre elementele sistemului limfatic, țesutul celular subcutanat, mușchii scheletici, oasele, articulațiile, motricitatea spontană și provocată și atitudinea în timpul examinării.
Somatoscopia segmentară presupune cercetarea caracterelor morfologice și funcționale ale regiunilor, părților și segementelor corpului, în mod metodic, în următoarea ordine: cap, gât, trunchi, torace, abdomen, membre superioare, sapte, bazin și membre inferioare.
Metodele obiective, ce includ folosirea unor instrumente de măsură, constă în: examinarea instrumentală a aliniamentului corpului, examenul clinic general, examenul radiologic și somatometria.
Somatoscopia instrumentală a aliniamentului corpului realizează evaluarea utilizând:
firul cu plumb (raportările se fac doar pe verticală);
cadrul antropometric de simetrie (raportări pe verticală și pe orizontală). Această examinare, se realizează din față, spate și profil, urmărind simetria liniilor și axelor corpului.
Examenul clinic general – efectuat de medic prin palpare, percuție, și auscultație.
Examenul radiologic – ne poate oferi date referitoare la oase, raporturi articulare.
Somatometria – bazată pe măsurători antropometrice: dimensiuni longitudinale (înălțimea, lungimea segmentelor), dimensiuni transversale-diametre (diametrul biacromial, bitrohanterian), dimensiuni sagitale (diametru anteroposterior al toracelui, al capului), dimensiuni circulare (perimetrul brațului, șoldului), dimensiuni somatice (greutate, compoziție corporală), determinarea plicilor și date fiziometrice (forța dinamometrică a flexorilor mâinii, umerilor).
Bilanțul articular, ce presupune măsurarea amplitudinilor de mișcare în articulații, pe toate direcțiile de mișcare, în cazul unui pacient cu sechele post AVC, ne poate oferii informații și aprecieri cu privire la mișcările anormale în respectiva articulație, ce pot determina redori sau ankiloze datorate sapsticității și pot afecta chair întregul echilibru fizic. Pentru aprecierea unghiurilor maxime de mișcare ce mai utilizată metodă rămâne goniometria.
Bilanțul articular membrului superior. Testarea articulației umărului este importantă datorită faptului că acesta este o structură anatomică de mare mobilitate, deși este cosiderată ce mai imperfectă coaptare articulară. Acest bilanț a fost completat cu bilanțul funcțional al mâinii, important în actul prehensiunii. În urma unui AVC, pacientului îi este afectată mobilitatea controlată, abilitatea și stabilitatea în articulația umărului, și implicit controlul global al membrului inferior, afectat de hemiplagia spastică. Testarea articulară a umărului s-a realizat pornind din poziția zero, cu membrul superior de-a lungul trunchiului și mâna în supinație. Inițial s-a testat abducția (ridicarea brațului până atinge urechea), testatorul susținând cu o mână brațul pacientului, iar cu cealaltă blocând prin metoda Desauld, vârful omoplatului pentru a împiedica bascularea. Tot prin mobilizări pasive, kinetoterapeutul realizează revenirea, adică adducția, aducând brațul pacientului lângă trunchi, Adducția pură se realizează trecând de poziția zero, numai combinată cu flexia sau extensia brațului. Testarea pasivă a flexiei (antepulsia brațului pâna ajunge la verticală, pe lângă ureche) și extensia s-au realizat din decubit dorsal, ortostatism și din șezând, evitându-se extensia/flexia anterioară a trunchiului, abducția și ridicarea umărului, și mișcările necontrolate ale brațului fix al goniometrului. Din decubit dorsal a fost testată și rotația internă, cotul fiind menținut flectat la 90 ̊
Bilanțul articular membrului inferior. Testarea articulației coxofemurale s-a realizat în toate cele trei planuri de mișcare, plecând din poziția 0 sau din alte poziții preferențiale. Flexia și extensia, mișcări în ax frontal și plan sagital, au fost testate pasiv, prin compensarea participării coloanei vertebrale menținute în lordoză fiziologică și cu genunchiul extins sau flectat, iar în cazul abducției și adducției membrului inferior (realizate în plan frontal și ax sagital) s-a urmărit în primul rând ca în momentul testării, linia de la nivelul bazinului ce unește cele două spine iliace antero-superioare să fie perpendiculară pe linia mediană a feței anterioare a coapsei testate și să fie menținută pe tot parcursul examinării. Testarea rotației interne este limitată, dar posibilă prin așezarea pacientului în decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90̊, la marginea mesei. Sunt importante și testării ale genunchiului și mai puțin ale degetelor.
Bilanțul muscular, în special al celor care au prezentat semnul clar al hemiplagiei sapstice, a urmărit cotarea pacienților ținând seama de scara (0-5) pentru testingul muscular. Există mai multe tehnici, dinamometre adaptate, însă cea mai utilizată este testingului muscular manual, ce necesită o bună cunoaștere a sistemului muscular. Conform acestui test, un grup muscular poate avea următoarele valori:
forța 5 (normală) – mușchiul execută mișcare pe toată amplitudinea, contra unei forțe exterioare (rezistența testatorului), egală cu forța normală;
forța 4 (bună) – capacitatea mușchiului de a deplasa antigravitațional, complet, segmentul contra unei rezistențe medii;
forța 3 (acceptabilă) – forța mușchiului dea mobiliza complet contra gravitației (fără altă rezistență);
forța 2 (mediocră) – mușchiul mobilizează segmentul, dar cu eliminarea gravitației;
forța 1 (schițată) – sesizarea contracției mușchiului prin palparea lui sau a tendonului, incapabilă să mobilizeze segmentul;
forța 0 (nulă) – mușchiul nu realizează niciun fel de contracție [12].
Evaluarea prehensiunii
evaluarea prehensiunii terminale – se realizează prin apucarea de către pacient a unui ac (băț de chibrit) de pe masă, între extremitatea pulpei policelui și între extremitatea pulpei fiecărui deget, în special a indexului;
evaluarea prehensiunii subterminale – prin încercarea de a smulge o foaie de hârtie aflată între pulpa indexului și pulpa policelui;
evaluarea prehensiunii subtermino-laterală – se realizează prin testarea forței de prindere între pulpa policelui și fața laterală a unui deget, în special a indexului;
evaluarea prehensiunii policidigitopalmară – testarea forței realizată între palmă și ultimile patru degete, și police;
evaluarea prehensiunii latero-laterale – realizată între fețele alăturate a două degete, mai ales între indice și medius.
Evaluarea mersului este de fapt o apreciere analitică pe segmente, globală a complexului funcțional neuro-mio-artrokinetic static și dinamic, și a echilibrului, ce se realizează prin observația testatorului. Pentru această evaluare pacientul este pus să efectueze mers normal, rapid, în lateral, în tandem, peste mici obstacole și urcat-coborât de scări. Sunt urmărite în timpul mersului, rotația și înclinarea pelvisului, flexia genunchiului, mișcarea piciorului și a genunchiului și deplasarea laterală a pelvisului.
Evaluarea ADL-urilor se realizează pe etape, pe grade de dependență sau independență, urmărindu-se testarea abilităților personale și de timp liber; posibilităților de comunicare, pentru activități lucrative personale și de transport; a activităților în favoarea altora; abilităților educaționale, etc. prin întrebări puse familiei, anturajului sau observația proprie a eaxminatorului.
Evaluarea motilității, pasive, active, automată, reflexă, involuntară și sincinetică:
evaluarea motilității pasive – efectuată de examinator prin mișcările diferitelor segmente ale aparatului locomotor;
evaluarea motilității active, voluntare – la sugestiile kinetoterapeutului, pacientul realizează mișcări, inițial ale degetelor, urmărite simetric, apoi ale coloanei vertebrale. În depistarea tulburărilor discrete de motilitate se folosesc probele de pareză. Pentru membrul inferior: proba Grasset ( din decubit dorsal, pacientul flectează coapsele pe bazin la 50-60̊, membrul inferior afectat cade ușor spre planul patului), proba Mingazzini (din decubit dorsal, pacientul depărteză 10-15cm membrele inferioare, după care flectează coapsele la 90̊ pe bazin, și gambele pe coapse, se observă că gamba membrului cu pareză cade spre palnul patului-deficit piramidal), proba Vasilescu (din decubit dorsal, pacientul, flectează rapid membrele, de partea paretică se observă că membrul rămâne în urmă). Pentru membrul superior: pacientului căruia i se cere să întindă brațele cu palmele în sus, nu poate menține membrul superior, de partea paretică, acesta va cădea treptat, iar antebrațul tinde să intre în poziție de pronație.
evaluarea motilității automate – se urmărește clipitul, masticația,plânsul, vorbirea, mersul de voie sau în fugă, urcatul/coborâtul scărilor, balansarea brațelor în mers;
evaluarea motilității involuntare – urmărirea ticurilor, tremurăturilor, mișcările corice sau atetozice, etc.;
evaluarea motilității sincinetice (mișcări asociate patologic) – observarea mișcărilor sincinetice de partea hemiplegică/hemiparetică, atunci când pacientul execută flexie de partea sănătoasă cu rezistență.
Evaluarea sensibilității
evaluarea sensibilității subiective – cuprind: paresteziile și durerea;
evaluarea sensibilității obiective – trebuie efectuată: într-o cameră liniștită cu temperatură de confort; pacientul ține ochii închiși pentru a nu vedea excitantul; excitant pe care îl aducem la cunoștința pacientului dinînainte; se face comparativ, pe zone simetrice, regiunea cu tulburări se delimitează cu un creion;
evaluarea sensibilității superficiale – tactilă (atingerea cu bucăți de vată în diferite regiuni), termică (se utilizeză două eprubete, un cu apă caldă la 40̊ și una cu apă rece sub 15̊, aplicate pe regiunile examinate), dureroasă (se folosește un ac, aplicat moderat, dar suficient să provoace durere);
evaluarea sensibilității profunde – simțul miartrokinetik (pacientul, cu ochii închiși trebuie să recunoască poziția unui segment de membru, într-o articulație), sensibilitatea vibratorie (se aplică un diapazon pe eminențele osoase și se urmărește durata și intensitatea de percepere a vibrațiilor de către pacient), sensibilitatea barestezică (la aplicarea unor greutăți diferite, pacientul apreciind diferența de greutate), stereognozia (pacientul trebuie să aprecieze un obiect cu ochii închiși, pipăindu-l cu degetele) și somatognozia (pacientul trebuie să recunoască cu ochii închiși, segmentele corpului și raportul lor în spațiu).
Evaluarea reflexelor:
evaluarea reflexelor osteotendinoase – utilizează un ciocan de reflexe, pentru percuția tendonului, urmărindu-se răspunsul mușchiului (contracția): reflex bicipital, tricipital, achilian, rotulian și medioplantar;
evaluarea reflexelor cutanate – prin excitarea cu un ac al tegumentelor din diferite regiuni (reflexul cutanat abdominal, plantar, reflexul cremasterian, plantar);
evaluarea reflexelor patologice – reflexul Babinski, în afecțiunile piramidale (la excitarea cu un ac a marginii externe a feței plantare, are loc extensia halucelui și uneori și răsfirarea degetelor ca un evantai), reflexul Rossalino (flexia plantară a degetelor la percuția membrului inferior), reflexul Marinesu-Radovici (prin excitarea tegumentului eminenței tenare se contractă mentonul de aceiași parte).
Evaluarea echilibrului, din:
ortostatism static: testul Romberg – pacientul este pus să închidă ochii 20-30 sec., cu picioarele apropiate, se aprecaiză gardul de legănare;
ortostatism activ: testul întinderii membrului – în ortostatism cu umărul lipit de zid, picioarele paralele, brațul anteflectat, la 90̊, lipit de zid, pacientul este rugat să aplece înainte, cu avansarea la maxim a membrului superior, fără să își piardă echilibrul. Se notează nivelul atins.
Evaluarea cardio-respiartorie, ce include determinarea: frecvenței cardiace, tensiunii arteriale în clino- și ortostatism, și electrocardiograma.
Evaluarea capacității de efort se bazează pe metode directe de determinare a consumului de oxigen, pe efortul efectuat la cicloergometru, și pe metode indirecte.
Evaluarea activității psihice, presupune cunoașterea psihologică a pacientului pentru individulizarea tratamentului și stabilirea comunicării eficiente dintre echipa mondială și bolnav.
Bibliografie selectivă:
Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987, (pag. 227-228, 219-220).
Prof, dr. Dan Nemeș, Armand Gogulescu, Curs de kinesiologie funcțională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2009, (pag. 44-48, 65-66, 76- 78).
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact Internațional, Iași, 1992 (pag. 145-196).
3.3 Ipoteze și obiective
În lucrarea de față mi-am propus să urmăresc evoluția, a pacienților în a căror recuperare au fost asociate, tratamentul kinetoteraputic cu cel medicamentos, considerând că cele două terapii combinate vor crește prognosticul recuperator, comparativ cu pacienții cărora li s-a aplicat doar tratament medicamentos.
În acest scop am încercat prin prezentul studiu să stabilesc importanța programului kinetoterapeutic în recuperarea post AVC. În acest sens este necesară elaborarea unui program de recuperare, fără ca acesta să înlocuiască tratamentul etiologic sau patogenetic, cu diversele terapii fizice, ci să asocieze aceste terapii, în vederea obținerii unei recuperari optime. Precocitatea programului de recuperare este foarte importantă, și numai strânsa colaborare dintre neurolog, medicii de diferite specialități, asistenți și kinetoterapeut pot face posibilă elaborarea individualizată și standardizată a programului kinetoterapeutic.
Evoluția pacientului post AVC hemiplegic, pe lângă precocitatea tratamentului aplicat este influențată și de bolile asociate, de depind care în mod direct prognosticul inițial și pe termen scurt.
Obiectivele kinetoterapeutice.
Prevenirea deformărilor și atitudinilor vicioase, cauzate de modificările de tonus muscular;
Reducerea spasticității;
Inhibarea schemelor anormale de mișcare și postură;
Recuperarea echilibrului și controlului postural;
Recuperarea deficitului motor;
Promovarea mobilității active, forței, coordonării și recuperarea hemiplegiei de partea afectată;
Recuparerea mersului și dobândirea unui status funcțional care să ofere independență și ajutor minim din partea celorlalte persoane ;
acomodarea fizică si psihică a persoanei cu schimbările determinate de accidentul vascular;
integrarea corespunzatoare in familie si comunitate.
3.4 Metodologia de tratament
Tratamentul kinetic a urmărit asocierea mijloacelor și metodelor terapeutice specifice, folosite în recuperarea neuro-motorie a bolnavilor cu AVC, ce prezintă hemipareză sau hemiplegie spastică. Au fost aplicate tuturor pacienților, fără execepție, în funcție de necesitatea de recuperare a gradului de deficiență al fiecărui pacient în parte, stabilindu-se și modul de aplicare: pasiv, activ sau pasivo-activ, în funcție.
Posturări
Ședința de recuperare din sala de gimnastică a vizat în primul rând reducerea spasticității folosind la început posturări.
Din decubit dorsal:
Capul și trunchiul ușor flectate spre partea sănătoasă, elongând mușchii de pe partea afectată, membrul superior sprjinit pe o pernă, brațul în abducție și rotație externă, cotul în extensie, antebrațul în supinație, pumnul în extensie, policele în abducție, un sul sub hemibazin, membrul inferior afectat cu un sul sub zona poplitee, talpa în flexia de 90̊, membrul inferior sănătos în poziție neutră.
Din decubit lateral:
Pe partea afectată cu capul pe o pernă, umărul în protracție, cotul extins, antebrațul în supinație, membrul inferior afectat ușor flectat, talpa în flexie de 90̊, membrul inferior sănătos puțin ridicat în flexie de 90̊, pe o pernă.
Pe partea sănătoasă, o pernă mică sub cutia toracică, un sul sub membrul superior afectat, cotul în extensie, genunchiul ușor flectat, șoldul în poziție neutră susținut de o pernă între genunchi.
Din așezat:
Trunchiul și capul pe linia mediană, șoldurile și genunchii flectate la90̊, membrul superior afectat susținut pe un suport în față, cu scapula rotată în sus și în protracție, cotul ușor flectat, pumnul și degetele în poziție funcțională (se așaeză o pernă în spatele umărului și a pelvisului, pentru menținerea poziției de protracție).
Pentru cap și gât:
Decubit ventral, șezând sau șezând:
extensia capului –facilitează extensia în restul corpului și inhibă spasticitatea flexorilor capului;
flexia capului cu flexia centurii scapulare – pentru inhibarea spasticității extensoriilor;
extensia gâtului și a brațelor deasupra capului – inhibă spasticitatea flexorilor corpului și facilitează extensia șoldului și a membrului inferior;
extensia gâtului, abducția oizontală a umărului și extensia cotului – inhibă spasticitatea flexorilor și facilitează extensia coloanei dorsale, deschiderea degetelor și abducția membrului inferior;
rotația capului de partea hemiplegică și extensia capului – facilitează posibilitatea de control asupra membrului superior și inferior;
Posturarea membrului inferior în poziție corectă:
Posturarea membrului superior în poziție corectă.
Mobilizări pasive
Refacerea mobilității:
Pentru membrul superior:
Mobilizări pasive ale omoplatului
Ridicare și coborârea omoplatului:
pacientul: șezând, brațele pe lângă corp;
kinetoterapeurul: plasat în spate, priză pe vârful scapulei de partea afectată, contrapriză pe umărul sănătos;
acțiune: se împinge vârful scapulei în sus, partea sănătoasă se menține orizontală.
2. Abducția omoplatului:
pacientul: șezând;
kinetoterapeutul: aflat lateral, priză pe treimea distală a brațului afectat, contrapriză pe umăr;
acțiune: se duce brațul în abducție, cu ducerea antebrațului în rotație internă.
3. Adducția omoplatului:
paientul: decubit dorsal, brațul afectat în abducție la 90̊ cu palma pe torace;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe cot, contrapriză pe umăr;
acțiune: adducția brațului spre torace, concomitent cu apăsarea pe umăr și alunecarea palmei pe piept.
Mobilizări pasive scapulo-humerale
Abducția:
pacientul: decubit lateral, genunchii ușor flectați, brațul afectat în flexie 90̊ pe torace;
kinetoterapeutul: plasat în spate, priză pe cotul membrului afectat și contrapriză pe umărul de aceiași parte;
acțiune: abducția și rotația externă a brațului, prin ridicarea antebrațului de pe torace.
pacientul: brațul în abducție cu flexie din cot, cu antebrațul deasupra capului rotat extern și cu mâna în extensie;
kinetoterapeutul plasat lateral, priză pe palma membrului afectat, contrapriză pe cot;
acțiune: ducerea brațelor jos prin fașă ajungând la șoldul opus, întins din cot, rotat intern și cu mâna în flexie.
pacientul: brațul oblic, deasupra capului, extins din cot, rotație externă, cu mâna în extensie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe palma membrului afectat, contrapriză pe cot;
acțiunea: ducerea brațului la șoldul opus, rotație internă, extins din cot și cu mana în flexie.
Adducția:
pacientul: decubit ventral pe masă, brațul afectat în abducție 90̊,
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe cot, contrapriză proximală a brațului afectat;
acțiune: adducția brațului și atingerea fesei opuse cu mâna pacientului.
pacientul: brațul addus la umărul opus, flectat din cot, rotație internă și mâna în extensie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe palma membrului afectat, contrapriză pe cot;
ducerea brațului prin fașă, ajungând în abducție, rotație externă, întins din cot și mâna în flexie.
pacientul: brațul addus la șoldul opus, rotație externă, mana în extensie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe palma membrului afectat, contrapriză pe cot;
acțiunea: ducerea brațului oblic în sus, ajungând întins deasupra capului și oblic în afară, rotație internă și cu mâna în flexie.
Flexia (antepulsia):
pacientul: decubit dorsal, antebrațul flectat la 90̊ pe torace;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe treimea distală a antebrațului, contrapriză pe umăr;
acțiunea: ridicarea brațului înainte la 90̊ și fixarea umărului pe masă prin contrapriză.
Extensia (retropulsia):
pacientul: decubit ventral, brațul afectat pe masă, pe lângă corp
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe cot, contrapriză pe umăr;
acțiunea: ridicarea brațului de pe planul mesei cu alunecarea palmei pe masă, cu ușoare tensiuni la capătul cursei brațului.
Mobilizări pasive ale cotului
pacientul: clucat dorsal;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe cot, contrapriză pe palma membrului afectat;
acțiune: mobilizarea brațului în toate planurile și axele sale funcționale de mișcare: anteducție, abducție, retroducție.
pacientul: clucat dorsal pe patul de gimnastică, membrul superior în ușoară abducție;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe cot, contrapriză pe palma membrului afectat;
acțiune: mobilizări ale cotului în axele sale funcționale de mișcare.
Mobilizări pasive ale mâinii
Flexia:
pacientul: așezat, cu antebrațul sprijinit pe masă, în supinație, mâna în extensie în afara planului mesei;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe fața palmei a mâinii pacientului, contrapriză pe treimea distală a antebrațului;
acțiune: flexia pumnului.
Extensia:
pacientul: așezat, cu antebrațul sprijinit pe masă, în pronație, mâna în flexie în afara planului mesei;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză pe fața dorsală a metacarpo-falangienilor, contrapriză pe treimea distală a antebrațului;
acțiune: extensia pumnului.
eliberarea policelui de către kinetoterapeut și ducerea lui într-o abducție forțată.
prinderea cu cealaltă mână de către kinetoterapeut a celorlalte patru degete și ducerea lor într-o extensie forțată.
alternarea extensiilor, când a policelui, când a celorlalte degete, într-o extensie amplă, la limita pragului de sensibilitate dureroasă.
întoarcerea palmei înainte cu extensia articulației pumnului, a plamei și a mâinii.
Pentru membrul inferior :
pacientul: decubit dorsal, piciorul afectat în abducție, cu genunchiul întins, rotat intern și cu laba piciorului în extensie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză cu o mână pe laba piciorului și cealaltă susține genunchiul;
acțiunea: adducția și flexia coapsei pe bazin și a gambei pe coapsă, cu rotare externă și cu laba piciorului în flexie.
pacientul: decubit dorsal, piciorul afectat în abducție, cu genunchiul întins, rotat extern i cu laba piciorului în extensie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză cu o mână pe laba piciorului și cealaltă susține gamba;
acțiunea: ridicarea membrelor inferioare ajungând la verticală în adducție, întins din genunchi, rotat intern și cu laba piciorului în flexie.
pacientul: decubit dorsal, piciorul afectat la verticală, în adducție, cu genunchiul întins, rotat extern și cu laba piciorului în extensie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză cu o mână pe zona calcanee și contrapriză pe treimea proximală a gambei;
acțiunea: coborârea membrului inferior întins din genunchi în abducție, rotat intern și cu laba piciorului în flexie.
pacientul: decubit dorsal, piciorul afectat flexat pe bazin cu genunchiul addus, rotat intern și cu laba piciorului în flexie;
kinetoterapeutul: plasat lateral, priză cu o mână pe zona calcanee și contrapriză pe genunchi;
acțiunea: extinderea membrelor inferioare în abducție, ajungând rotat extern și cu laba piciorului în flexie.
Când intervin mișcări pasivo-active:
Pentru membrul superior :
Poziția culcat dorsal (pe spate):
pacientul își ține singur mâna bolnavă cu cea sănătoasă, cu ducerea brațelor peste cap și revenire.
brațele pe lângă corp cu flexia și extensia lor din articulația cotului, cu ambele brațe deodată, iar pe cel bolnav susținut de specialist.
flexia și extensia mâinii cu ajutorul specialistului care ține antebrațul în poziția cu degetul mare în sus.
Pentru membrul inferior :
picioarele îndoite din genunchi, cu tălpile pe pat: depărtarea și apropierea genunchilor cu ajutor de partea bolnavă, dacă este nevoie.
aceeași poziție, specialistul ține genunchii apropiați: gemuirea simultană a genunchilor la piept.
membrele inferioare ghemuite la piept: specialistul sprijină cu o mână sub genunchi, iar cu cealaltă tălpile și îi cere bolnavului să întindă picioarele.
decubit ventral, membrele inferioare flexate spre șezut susținute de specialist, de glezne, se întind ambele picioare.
șezând la marginea patului, ținut de mâini pe specialist, imitarea mișcării ca și la box, îndoind un braț în timp ce brațul celalalt se întinde.
șezând pe scaun: ridicarea în poziția stând cu ajutorul specialistului.
Pregatirea pentru mers:
ridicarea în șezut, la marginea patului.
ridicarea în ortostatism.
Reeducarea mersului:
kinetoterapeutul ajută pacientul să-și mențină palma pe zidul din fața lui sau lateral, apoi execută flexii și extensii de cot;
cu fața la spalier, mâinile prins șipca de la nivelul umerilor, pacientul execută rotația trunchiului și adducția orizontală a brațului de aciați parte;
sprijin unipodal, pacientul execută balansări ale membrului inferior: flexii, extensii;
sprijin unipodal, pacientul execută ridicarea și coborârea pelvisului pe partea membrului inferior suspendat;
mers cu ridicarea alternativă a genunchilor la piept;
mers lateral între barele paralele.
mers normal între barele paralele.
Recuperarea echilibrului și controlului postural :
Echilibrul dinamic implică în menținerea controlului postural interacțiunea mai multor componente, pentru menținerea echilibrulului și orientării. În acest sens, terapeutul va interveni în recuperarea tulburărilor de echilibru, prin: exerciții proprioceptive de echilibrare și dezechilibrare; ortostatism prin dezechilibrări anterioare, posterioare, sau latero-laterale;exerciții de antrenare a schimbării centrului de greuate; creșterea treptată a complexității exercițiilor; exerciții de atenuare a balansului în ortostatism; antrenarea mersului.
Din decubit dorsal:
kinetoterapeutul: cu o mână la nivel scapular, iar cu cealaltă la nivel pelvian;
acțiune: execută impulsuri dezechilibrante încrucișate, iar pacientul rezistă.
Din decubit lateral:
kinetoterapeutul: cu o mână pe centura scapulara, iar cu cealaltă pe centura pelviană;
acțiune: execută impulsuri dezechilibrante anteroposterioare, iar pacientul rezistă.
Din ortostatism:
kinetoterapeutul: în spatele pacientului, cu mâinile pe umeri;
acțiune: execută impulsuri dezechilibrante progresive, iar pacientul se opune.
Folosirea de obiecte portabile, aparate din sala de gimnastică și unele amenajări:
șezând, cu bastonul de capete apucat înainte: ridicări ale brațelor și mișcări stânga- dreapta.
șezând, cu bastonul la spate, de capete apucat: ridicarea bastonului și balansări stânga-dreapta.
Terapia ocupațională:
Ședințele de terapie ocupațională au scopul să crească abilităților funcționale zilnice pentru autoîngrijire. În concepțiile moderne bazea terapia ocupațională este inclusă în reabilitare post AVC a paciențiilor cu dizabilități, fiind instruiți să folosească diferite obiecte, aparte sau instalații. Între mijloacele asociate tratamentului recuperator al hemiplagiei, terapia ocupațională și ergoterapia ocupă un loc foarte important, asigurând mișcării finalizarea funcțională, activitatea ce trebuie să promoveze experiența anterioară interiorizată, stocată și triată (feed-back-ul).
Nivelul optim funcțional al pacientului poate fi atins mai ușor și mai activ prin situațiile de viață reală. Hemiplegicii experimntează procesul de rezolvare a problemelor, pentru a putea deveni independenți, și a învăța să se adapteze și să funcționeze într-o varietate de situații. Pacientul cu leziuni cerebrale nu este capabil să se prefacă și comportamentul său devine adeseori previzibil, când i se cere să facaă acest lucru. În multe cazuri acesta refuză execuția activității sau sunt tulburați.
mașina de scris și alte obiecte cu butoane;
fierul de călcat.
cârligele de rufe.
Masajul:
Prin masaj, bolnavul hemiplegic nu poate obține decât o eventuală facilitare a fusurilor neuromusculare, ameliorarea circulației musculo-cutanate, asuplizare musculară și cutanată și eliminarea contracțiilor muscular involuntare.
pentru recuperarea forței de contracție musculară voluntară, aportul masajului este limitat;
pentru activarea circulației de întoarcere este contraindicat la bolnavii hemiplegici;
masajul general se aplică numai în cazuri speciale, după ce bolnavul hemiplegic a trecut în sala de kineoterapie și este angajat global în efort.
În recuperarea neuromotorie și mai ales în recuperarea deficitelor motorii, masajul trebuie aplicat cu mare discernământ, pentru a obține rezultatele scontate.
Bibiliografie selectivă:
Prof. dr. Dan Nemeș, asist. univ.Andreea Niță, Curs de terapie ocupațională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2012, (pag. 5-7, 11-12).
3.5 Analiză și aprecieri asupra utilității programelor aplicate
Cercetarea s-a bazat pe studiul caracteristicilor anatomo-patologice la înregistrarea celor 29 de pacienți, în cadrul Centrului de Recuperare, comparativ cu cele observate la externare, prin evaluarea finală, după ce a fost parcursă întreaga schema de tratament kinetoteraputic, a recuperării deficitului motor, de fiecare pacient în parte. Datorită faptului că același bolnav poate prezenta mai multe semne clinice, analiza procentuală a datelor s-a facut la numărul total de 29 pacienți.
Urmărind manifestările clinice ale pacienților intrați în Centrul de Recuperare, din punct de vedere statistic, am obținut următoarele date.:
foarte bună: 6 cazuri – 20%;
bună: 11 cazuri – 40%;
medie: 7 cazuri – 21%;
slabă: 5 cazuri – 19%.
Gradul recuperării autonomiei mersului:
6 pacienți și-au îmbunătățit această funcție până la normal – 14%;
15 pacienți și-au recăpătat independența – 68%;
8 pacienți au recuperat această funcție parțial, rămânând dependenți de baston –18%.
Recuperarea deficitului motor la membrul superior a fost:
bună la 7 cazuri – 25%;
medie la 14 cazuri – 48%;
slabă la 8 cazuri – 27%.
Recuperarea deficitului motor la membrul inferior a fost:
foarte bună la 5 cazuri – 13%;
bună 20 cazuri – 78%;
medie la 4 cazuri – 9%.
Studiind repartizarea pe sexe, rezultatele recuperării deficitului motor la cei 13 bărbați, au fost:
la 4 foarte bună – 28%;
la 6 bună – 38%;
la 3 medie – 20%;
la 2 slabă – 14%.
Rezultatele recuperării deficitului motor la cele 16 femei, au fost:
la 3 foarte bună – 17%;
la 6 bună – 44%;
la 4 medie – 22%;
la 3 slabă – 17%.
Am raportat aceste cazuri la diferite grupe de vârstă și am obținut în funcție de acest criteriu, următoarele rezultate în recuperarea deficitului motor:
între 35-40 ani, 2 caz – foarte bună;
între 41-50 ani, 4 cazuri din care: 2 cazuri – foarte bună;
2 cazuri – bună;
între 51-60 ani, 13 cazuri din care:
2 cazuri – foarte bună;
5 cazuri – bună;
4 cazuri – medie;
2 cazuri – slabă;
între 61-70 ani, 10 cazuri din care:
3 cazuri – bună;
2 cazuri – medie;
2 cazuri – slabă.
Tabel nr. 3
Prima grupă de vârstă a avut o recuperare foarte bună – 100%.
A doua grupă de vârstă, din cei 4 pacienți:
– 2 a avut o recuperare foarte bună – 50%;
– 2 a avut o recuperare bună – 50%.
A treia grupă de vârstă, din cei 13 pacienți:
– 2 au avut o recuperare foarte bună – 15%;
– 5 au avut o recuperare bună – 40%;
– 4 au avut o recuperare medie – 30%;
– 2 au avut o recuperare slabă – 15%.
A patra grupă de vârstă, din cei 10 pacienți:
– 2 a avut o recuperare foarte bună – 20 %;
– 4 au avut o recuperare bună – 40%;
– 2 au avut o recuperare medie – 20%;
– 2 au avut o recuperare slabă – 20%.
În funcție de mediul de proveniență recuperarea a fost:
în mediul urban, din 13 cazuri:
4 foarte bună – 30%;
4 bună – 30%;
3 medie – 25%;
2 slabă – 15%.
în mediul rural, din 16 cazuri:
3 foarte bună – 17%;
7 bună – 45%;
4 medie – 25%;
2 slabă – 13%.
Rezultatele recuperării în funcție de tipul de activitate profesională, au fost:
la intelectuali, din 10 cazuri:
1 caz foarte bună – 11%;
4 bună – 45%;
2 medie – 22%;
2 slabă – 22%.
la cei care desfășoară muncă fizică medie, din 8 cazuri:
1 foarte bună – 15%;
3 bună – 45%;
2 medie -20%;
2 slabă – 20%.
la cei care fac muncă fizică grea, din 10 cazuri:
1 foarte bună – 10%;
5 bună – 50%;
3 medie – 30%
1 slabă – 10%.
Rezultatele recuperării deficitului motor, în funcție de perioada de la debutul bolii și până la internarea în serviciul recuperator, au fost:
după 2 luni, din 12 pacienți:
5 foarte bună – 41%;
4 bună – 32%;
2 medie – 16%;
1 slabă – 11%.
după 3 luni, din 8 pacienți:
3 bună – 35%;
4 medie – 50%;
1 slabă – 15%.
după 4 luni, din 4 pacienți:
bună – 50%;
1 medie -25%;
1 slabă – 25%.
după 5 luni, din 3 pacienți
2 medie – 55%;
1 slabă – 45%.
după 6 luni, 2 pacienți: – slabă -100%.
Din cei 29 de pacienți, la internare 10 nu prezentau capacitate de autoîngrijire. Dintre acestia 8 și-au recăpătat această capacitate – 71%.
În funcție de partea afectată de hemiplegie, dreaptă sau stângă, rezultatele obținute în urma recuperării au fost:
din cele 12 cazuri de hemiplegie dreaptă:
recuperare bună – 3 cazuri – 25%;
recuperae medie – 3 cazuri – 25%;
recupeare slabă – 6 cazuri – 50%.
din cele 17 cazuri de hemiplegie stângă:
recuperare foarte bună – 6 cazuri – 36%;
recupeare bună – 8 cazuri – 45%;
recuperare slabă 3 cazuri – 19%.
În reducerea spasticității s-au obținut următoarele rezultate:
la membrul inferior:
la 16 cazuri semnificativă – 55%;
la 13 cazuri ușor semnificativă – 45%.
la membrul superior:
la 12 cazuri semnificativă – 37%;
la 17 cazuri nesemnificativă – 63%.
Discuții
Datele rezultate în urma cercetărilor cazuistice a celor 29 de bolnavi suferind de hemiplegie sau hemipareză spastică post accident vascular cerebral demonstrează că tratamentul medicamentos instituit de medicul neurolog și protocolul de kinetoaterapeutic, instituit în Centrul de Recuperare, au dus la obținerea unor rezultate foarte bune, în evoluția recuperării tuturor pacienților.
Recuperarea deficitul motor s-a realizat în diferite proporții la toți pacienții, majoritatea prezentând o evoluție bună.
Autonomia mersului a fost recuperată până la gradul de independență, chiar normalitate, în proporție de 82%, 18% rămânând la stadiul de dependență de baston. Acesta poate fi considerat un rezultat foarte bun, având în vedere ca la internare numai 4 pacienți erau independenți, 13 dependenți de paston și 6 fără abilitatea mersului.
În ceea ce privește membrele, s-a observat o recuperare mult mai rapidă și mai bună a membrului inferior, în comparație cu cel superior. Recuperarea membrului inferior a fost foarte bună în 13% din cazuri, bună în 78% din cazuri și numai 9 % au avut o recuperare medie. Membrul superior acesta a avut o evoluție lentă favorabilă, o recuperare bună observându-se la numai 25% din cazuri, recuperare medie la 48% din cazuri și o recuperare slabă la 27% din cazuri. Recuperare mișcările de finețe nu au putut fi obținută, reușindu-se doar recuperarea mișcările grosiere.
Studiind repartizarea pe sexe, nu rezultă o corelație semnificativă cu sexul bolnavilor. La bărbați ponderea recuperării foarte bune este mai mare decât la femei, iar ponderea recuperării slabe este mai mare la femei decât la bărbați. Din cei 29 de pacienți, 16 femei și 13 bărbați, doar 4 bărbați -28% și 3 femei – 17% au avut o recuperare foarte bună, 6 bărbați – 38% și 6 femei – 44% au avut o recuperare bună, 3 bărbați – 20% și 4 femei – 22% au avut o recuperare medie, iar 2 bărbați – 14% și 3 femei – 17% au avut o recuperare slabă.
Având în vedere vârsta bolnavilor, cele mai bune rezultate s-au obținut până la vârsta de 60 ani, fără diferențe considerabile.
De asemenea, din punct de vedere al mediul de proveniență, în mediul urban recuperarea foarte bună s-a observat în 30% din cazuri, în timp ce în mediul rural s-a observat în 17% din cazuri, iar recuperarea slabă s-a observat la 15% din cazuri în mediul urban și la 13 % din cazuri în mediul rural.
Rezultatele obținute raportate la activitatea profesională a pacienților, arată că ponderea cea mai mare a recuperării foarte bune apare la cei care efectuează mună fizică medie – 15%, recuperarea bună are o pondere mai mare în rândul celor care prestează muncă fizică grea – 50%. Recuperarea medie a fost aproximativ egală în rândul intelectualilor și al celor care efectuează muncă fizică medie.
O importanță deosebită a reprezentat-o perioada de timp care a trecut de la debutul apariției deficitului motor și până la internarea în Centrul de Recuperare. Rezultatele studiului arată că precocitatea instituirii tratamentului kinetic este foarte importantă în recuperarea deficitului motor. Evoluția este mai bună cu cât tratamentul este început mai repede. La pacienții internați la 2 luni după accident s-a observat o recuperare foarte bună – 41%, bună – 32%, medie – 16%, în timp ce la cei internați după 5 sau 6 luni, recuperarea a fost slabă.
La începutul studiului din cei 29 de pacienți, 10 nu prezentau capacitatea de autoîngrijire. După parcurgerea schemei de tratament, rezultatele obținute, arată că 8 dintre aceștia și-au recuperat capacitatea de autoîngrijire , adică 71%, 2 necesitând încă asistență.
Un obiectiv esențial al studiului a urmărit scăderea spasticității, în urma instituirii tratamentului kinetic sau obținut în acest sens următoarele procente: la membrul superior a recuperarea fost semnificativă la 37% din cazuri, iar la 63% din cazuri nesemnificativă; la membrul inferior recuperarea a fost semnificativă la 55% din cazuri, în timp ce la 45% din cazuri a fost ușor semnificativă. Fapt ce arată că recuperarea membrul inferior se poate obține într-un procentaj cu mult mai mare în comparație cu membrul superior.
De asemenea, tipologia și topografia accidentului vascular, influențează recuperarea pacienților ce fac parte din lotul studiat, dar tabloul final indică o bună recuperare, numai 5 cazuri – 19% din 29 prezentând o recuperare slabă, dar cu o ameliorare a deficitului.
Hemiplegia a fost predominant brahială, cu o recuperare mai precară a membrului superior, acesta pezentând la sfârșitul programului mișcări active segmentare grosiere.
Accidentul cerebral topografiat în emisferul drept, care dă deficit motor pe partea stângă prezintă gravitatea mai mare, ceea ce determină obținerea unor rezultate slabe în cazul acestor pacienți și foarte bune în recuperarea celor cu deficit motor pe partea dreaptă.
Capitolul IV. Sfaturi și recomandări în profilaxia și recuperarea AVC-ului
4.1 Medici specialiști recomandați
În programul de reabilitare post AVC sunt implicați mai mulți specialiști, care lucrează în echipă și ajută pacientul pe tot parcursul procesului de recuperare, iar în cazul celor cu deficit permanent, aceștia ajiută pacientul pentru tot restul vieții. Din această echipă fac parte:
– neuro-kinetoterapeutul, urmărește abordarea directă a problemelor fizice și a dificultăților generate de AVC (5). Acesta evaluează și tratează problemele legate de mișcare, echilibru și coordonare;
– fizioterapeutul, lucrează ca partea a echipei medicale multidisciplinare, pentru evaluarea și corectarea problemelor legate de mobilitatea pacienților (5);
– specialistul în terapie ocupațională, evaluează performanța ocupațională (capacitatea pacientului de a realiza sarcinile cerute de rolul său), contextul în care trăiește , muncește, necesitățile desfășurării activității și aspectele individuale ale pacientului (18.) Acesta ajută pacientul să-și redobandească unele abilități esențiale pentru supraviețuire, precum mâncatul, îmbaierea, îmbracatul, gătitul, scrisul, cititul;
– logopedul (terapeutul vorbirii), îi ajută pe pacienții cu tulburări de vorbire să redobândească stereotipurile (mecanismele) mtorii care stau la baza mișcărilor de vorbire și îi învață pe aceștia să utilizeze comunicarea non-verbală pentru compensarea deficiențelor de limbaj, să citească și să scrie. De asemenea, terapeutul specializat în logopedie, poate ajuta la recuperarea unor deficite neurologice legate de deglutiție (înghițire);
specialistul în terapie recreațională, ajută pacientul să desfășoare din nou activitățile cotidiene și sociale, efectuate înaintea accidentului vascular cerebral;
– specialistul ortoped, poate recomanda în unele cazuri folosirea unor proteze sau orteze speciale, care ajută la corectarea unor deformări fizice sau ajută la ameliorarea durerii;
– nutriționistul, stabilește dieta corespunzătoare fiecărui pacient în parte în funcție de necesități;
4.2. Recuperarea inițială după accidentul vascular cerebral
Procesul de recuperare se înscrie în contextul terapeuticii medicale, solicitând precocitate, tehnicitate, individualizare și continuitate în tratament. Creierul are o capacitate mare de refacere, ariile nervoase neatinse de boală putând să preia cu succes funcțiile zonelor encefalului afectate de accidentul vascular cerebral. Funcțiile motorii pot fi de asemenea recuperate după un interval de timp relativ scurt, de la accidentul vascular cerebral, de aceea este foarte importantă precocitatea instituirii programului de reabilitare și recuperare fizică, din momentul în care factorii de risc au fost excluși.
Recuperarea se poate iniția după 24-48 de ore de la accidentul vascular cerebral, imediat ce pacientul este stabil hemodinamic, acesta necesitând supraveghere medicală atentă. Pacientul este incurajat să se ridice din pat si să încerce sa faca cativa pasi. Recuperarea inițială variază de la un pacient la altul, în funcție de localizarea și extinderea leziunii, vârsta pacientului și bolile asociate, precum și de sprijinul primit din partea personalului sanitar (asistente, infirmiere, fizioterapeut, kinetoterapeut), precum si a familiei. Recuperarea inițială continuă și după externarea sau transferul pacientului într-o altă secție medicală, stabilindu-se împreuna cu pacientul un program de reabilitare ce inlude tratament kinetic, tratament medicamentos (dacă este necesar) și consiliere psihologică. Reabilitarea este un proces îndelungat ce poate sa devină frustrant și poate declanșa episoade recurente de depresie, caz în care se recomandă consiliere psihologică și tratamentul medicamentos de specialitate, precum și discuții cu familia despre frustările pe care le are, pentru a trece mai ușor de acestă perioadă. Tulburarile de limbaj și comunicare precară pot încetini recuperarea pacientului, astfel ca reintegrarea socială se face mai greu.
Pentru medicina fizică, măsurile profilactice rămân obligatorii, prin menținerea unor poziții corective a segmentelor interesate în paralizie, recurgând la saci mici de nisip, la unele suluri din materiale de consistență convenabilă. Contracția musculară voluntară, va fi solicitată numai după ce starea generală a hemiplegicului permite aceasta. Se începe cu
segmentele hemicorpului sănătos, și se continuă cu hemicorpului afectat de paralizie.
4.3. Recuperarea pe termen lung după accidentul vascular cerebral
Diferențierea gravității prognostice se poate face din momentul internării pe criterii etiologice, accidendul cerebral hemoragic având cu o rată mai scăzută a supraviețuirii, comparativ cu accidendul cerebral ischemic. Pentru majoritatea persoanelor ce au suferit un accident vascular cerebral, reabilitarea este un proces care se desfasoară pe parcursul întregii vieți și necesită uneori tratament zilnic (de exemplu aspirina, pentru a preveni atacurile ischemice viitoare, medicatia antihipertensiva, care scade riscul aparitiei unui accident vascular hemoragic). În unele cazuri toate eforturile echipei de recuperare se limitează la obținerea de autonomiei deplasare sau îi revine sarcina de stabilizare și mai apoi de remisiune progresivă a manifestărilor psiho-motorii. În hemiplegie convalescența se consideră că se eșalonează pe o durată de circa doi ani, interval în care hemiplegia se comportă ca o sechelă ameliorabilă, rămânând disponibile numai corecțiile ce se pot aduce aparatului locomotor, mai puțin prin mijloacele medicinii fizice, și mai mult prin cele ale chirurgiei ortopedice și reparatorii.
Responsabilitatea depășirii acestor stări de fapte revine atât echipei de multidisciplinare, ce intervine în procesul recuperatoriu al bolnavului, ci și familie, atunci când este posibil. În acest sens, testările psihologice periodice devin elemente extrem de importante de ghidare a planului terapeutic complex. Medicina fizică are datoria de a nu abandona nici un hemiplegic, înainte de a epuiza toate resursele sale potențiale de recuperare. Stigmatul de sechelă neuromotorie poate fi atribuit unui hemiplegic cu o evoluție dincolo de limita celor 2 ani, ceea ce poate însemna un handicap total ireversibil. Dacă în perioada de convalescență nu au fost reeducate deprinderilor motrice fundamentale, acesta trebuie să continue și în faza sechelară, fiin recomandate cure sanatoriale în stațiuni de profil, considerate de mare utilitate.
În acest cadru al hemiplegiilor de apartenență vasculară formele hemoragice sunt mult mai difuze decât cele obstructive, în ambele cazuri însă, posibilitățile de recuperare sunt umbrite de riscul recidivelor. Ideea unui tratament complet numai la domiciliu trebuie complet abandonată. Dintre factorii ce influențează negativ evoluția reeducării funcționale pe termen lung a unui hemiplegic, se detașază sindromul confuzional, comportamentul apatic, tulburările senzoriale, dezorientarea temporo-spațială și asupra propriei persoane, tensiunea arterială scăzută, prezența nistragmusului și durata prelungită a comei. Aceeași valoare predictivă, s-au dovedit a fi și tulburările de comportament. Pentru prognosticări cât mai exacte a viitorului unui hemiplegic, s-a apelat și la folosirea unor scale ADL (activities of daily living) încă din perioada de debut a paraliziei, teste ce privesc activitatea de mai târziu, pe termen lung a bolnavului.
Având în vedere, prognosticul pe termen lung s-a remarcat că și funcțiile sexulae ale pacienților sunt afectate, influențând în mod negativ viața post AVC. Cu toate acestea, nevoile sexuale ale pacienților care au suferit un AVC, nu ocupă un loc important în recuperare.
Hemiplegicului sechelar îi trebuie găsită o activitate casnică sau gospodărească, pentru prevenirea, decompensării psiho-afective și ai asigura sentimentul utilității lor, fie în familie, fie în societate. Stigmatul de irecuperabil nu trebuie dat decât bolnavilor care după o evoluție îndelungată, de luni de zile, fie își mențin absența totală a mobilității active, fie o stare generală alterată. Lumea medicală trebuie să conștientizeze că nu numai pe perioada acută, ci tocmai pe cea a recuperării bolnavului trebuie să se pună accent.
4.4 Recuperarea și permanentizarea dizabilităților post AVC
Prima problemă ce o ridică recuperarea neuromotorie a unei hemiplegii este localizarea hemisferică, dreaptă sau stângă leziunii constituite, având în vedere particularitățile de evoluție clinică, lateralizarea hemisferică minoră oferiind șanse mai mari de recuperare, dată fiind absența tulburărilor afazice și prezența într-o măsură mai redusă a tulburărilor psihice și de intelect. A doua problemă o reprezintă localizarea topografică, de pe parcursul căii piramidale de la cortex și până la măduvă, unde-și are sediul leziunea, deoarece oferă elemente determinante a posibilităților reale de recuperare.
Creierul este un organ care are capacitate mare de refacere, dar nu se poate regenera în totalitate. În general porțiunile encefalului neafectate de accidentul vascular cerebral pot prelua funcția țesutului cerebral lezat și în timp funcțiile anterior alterate se pot recupera, pacientul reușind să-și controleze treptat ariile cerebrale deficitare. Aproximativ 15-30% din persoanele care au suferit un accident vascular cerebral, rămân cu cel puțin o dizabilitate permanentă, și peste 50% din restul pacienților reușesc să-și recâștige majoritatea funcțiilor, devenind independenți. diferă de la o persoana la alta și
Practica medicală a demonstrat că majoritatea hemiplegicilor ajung să-și reia mersul, cu sau fără sprijin, chiar și în condițiile în care nu a fost recuperată nici o comandă voluntară, ce trebuie considerată ca o remarcabilă realizare morală pentru bolnav.
Primele 36 de luni de la un AVC constituie perioada în care sunt recuperate majoritatea dizabilităților, chair dacă unele probleme sunt recuperate pe parcursul unor ani și depin de mai mulți factori, precum întinderea și localizarea leziunii cerebrale, vârsta pacientului, tratamentul urmat, etc. Majoritatea dizabilităților secundare accidentului vascular cerebral sunt recuperate în primele 36 luni, însa altele pot să persiste pentru întreaga viața. Reabilitarea trebuie începută cât mai repede, deoarece există o sanșa mai mare de recuperare în acest stadiu precoce. Dizabilitățile se accentuează și pot rămâne permanente cu trecerea timpului, de aceea se recomandă instituirea unui program de reabilitare cât mai curând posibil. Dizabilitățile post Avc care afectează sistemul muscular și miscarea sunt:
slăbiciune pe hemicorp, care poate cauza tulburări de mers, imposibilitate de apucare a obiectelor (prehensiune);
rigiditate si artralgii (durere articulara);
spasticitate muscular;
tulburări de sensibilitate și termoreglare;
durere, furnicături;
tulburări de mers și coordonare a mișcărilor;
disfagie (tulburări la înghițire);
probleme digestive și urinare;
afazia (tulburărilor de vorbire și limbaj);
problemele cognitive și de memorie;
tulburările de percepție;
problemele emotionale, etc. În practica medicinii recuperatorii, elaborarea prognozei pe termen mediu utilizează o schemă simplă și operativă, prezentată în tabelul nr.4.
Tabel nr. 4
Stigamtul de sechelar grav nu se poate atribui, totuși, nici unui bolnav mai devreme de patru luni dim momentul instalării paraliziei, deoarece există numeroase cazuri, inițial apreciate ca fiind grave, care abia după 3-4 luni de evoluție torpidă marchează resurse favorabile. Peste această limită orice sepranță nu-și mai justifică sensul. Reeducarea neuromotorie a acestor bolnavi nu poate spera decât cel mult la reluarea mersului în sprijin asistat, pentru totdeauna spastic și greoi. Aceștia vor avea retracții musculo-tendinoase la nivelul extremităților distale ale membrelor. Dacă „mâna în gât de lebădă” nu interesează bolnavul decât din punct de vedere estetic, laba piciorului în varus-ecvin degradează evident locomoția, prin nesiguranța sprijinului plantar, de unde și necesitatea intervențiilor ortopedice [19].
Hemiplegicul în vârstă prezintă un tablou clinic amplu și sumbru, cu asocierea unor boli (ateroscleroză, hipertensiune, reumatism, insuficiență renală, insuficiență hepatică), cauze ce îi limitează posibilitățile de recuperare. La acesată vârstă deblocarea articulară devine cu timpul din ce în ce mai dureroasă și tot mai greu de suportat. Tulburările psihice la hemiplegicul vârstnic sunt frecvente și manifestă forme variate, adesea cu prezența sindromului confuzional, fără a mai vorbi de starea demențială, ce duce la excluderea posibilități de recuperare într-o unitate spitalicească de neuromotori, datorată lipsei de cooperare acești bolnavi. Dintre acești bolnavi unii își acceptă handicapul, alții îl neagă. Recidivele în cazul AVC la bătrâni este mult mai mare, iar gravitatea este în aceeași măsură mai mare.
Prognosticul nu trebuie considerat ca o certitudine, el fiind supus unei permanente evoluții oscilante spre mai bine, dar cel mai frecvent spre mai rău. Pentru ameliorarea terenului biologic slăbit și uzat trebuie să se constituie o terapie de susținere a recuperării neuromotorii.
. Sfaturi pentru persoanele care îngrijesc un pacient cu AVC
Familia are un rol important în recuperarea acestor bolnavi, revenindu-i obligația morală și materială de a asigura condițiile optime reinserției familiale și sociale a acestei categorii de bolnavi. Îngrijirea unei persoane cu dizabilități post AVC poate fi uneori dificilă din mai multe motive. Recuperarea pacienților cu dizabilități necesită multă răbdare, cunoștințe minime medicale, precum și un suport material adecvat. Sunt cazuri în care datorită gravidității handicapului motor restant și a imposibilității familiei de a asigura un însoțitor, se ajunge la situații realmente dramatice. În aceste situații, singura soluție o reprezintă plasamentul acestor bolnavi în cămine-spital sau secții de bolnavi cronici, însă numărul acestor unități sanitare este insuficient. Pe lângă ajutorul fizic, contează și sprijinul emoțional, în special în momentele în care apare depresia.
În unele cazuri bolnavii caută să-și cruțe familia, însă alții să o constrângă sau să o terorizeze, apelând la deficitul lor motor restant ca mijloc de șantaj tocmai, pe care-l amplifică deliberat. Aceste dificultăți, pot duce la adevărate stări conflictuale și la excluderea acestor bolnavi din circuitul tratamentului recuperator organizat, aceștia rămânând în sarcina psihiatriei.
Revenirea hemiplegicului sechelar în mediul familial ridică problema referitoare capacitatea sa de autoservire, în ideea de a nu bloca în jurul sa o persoane valide. Astfel sunt necesare amenajări și dispozitive pentru facilitarea deplasării acestor bolnavi, în condiții de securitate, prin toate încăperile locuinței și mai ales în camera în care doarme, la baie și la bucătărie. Soluționarea acestor situații în mediul rural este mai dificilă, datorită distanțele mult mai lungi de parcurs și mai anevoioase. S-a constatat că acolo unde existată cupluri familiale, calitatea îngrijirii soțului sau soției, a fost în general superioară. Sfaturi date familiei privind îngrijirea pacienților cu dizabilități post AVC sunt:
oferirea unui suport fizic și emoțional din partea rudelor și prietenilor;
integrarea într-un program de recuperare;
implcarea bolnavului în activități sociale (plimbările, cititul, privitul televizorului);
participarea la diferite programe educaționale;
încurajarea unor activități ce îi pot oferii independența desfășurarii vieții normale;
supravegherea tratamentului recomandat de medicul specialist (tratament medicamentos, exercitii fizice).
În acest scop s-a utilizat indicele preconizat de Kats, al cărui conținut însumează întrebări ce urmăresc concomitent, dependența și independența socială: servirea mesei, continența sfincteriană, transferul din pat sau fotoliu rulant, folosirea WC-ului, îmbrăcatul și folosirea băii. În funcție de performanța pacienților aceștia sunt repartizați în 7 grupe: A- independenți total, B, C, D, E, F și până la G – dependenți total. Testul trebuie folosit la 5 -7 zile de la debut și repetat după 5 zile, interval considerat necesar eliminării unor factori de eroare, precum edemul cerebral. Evaluarea restantului funcțional și etalarea unei prognoze a procesului de recuperare, este destul de incertă, deoarece, după părerea multor autori niciodată nu se poate ști exact cât a aparținut recuperării și cât tratamentului aplicat.
Profilaxia unui nou accident vascular cerebral
Hemiplegicul sechelar nu se poate considera absolvit de orice obligație, deoarece riscul repetării accidentului vascular sau al comițialității, pentru toate caregoriile de hemiplegici, este evident. Există mai mulți factori de risc ai accidentului vascular cerebral care nu sunt influențabili prin profilaxie, însă unii pot fi evitați, și anume: hipertensiunea arterială, boala cardiacă ischemică, dislipidemia (în special hipercolesterolemia), diabetul zaharat, consumul excesiv de alcool, fumatul, consumul exagerat de cofeină (cafea, coca-cola), consumul de droguri (mai ales cocaina). În pofilaxia unui nou accident vascular se recomandă respectarea pentru tot restul vieții a unui regim de viață igienic. În acest regim de viață trebuie inclusă evitarea suprasolicitărilor fizice și psihice.
Pe lângă administrarea regulată a unor medicamente, se recomandă următoarele:
exercițiul fizic regulat, cu practicarea zilnică a gimnasticii medicale de întreținere, pentru menținerea unei forme fizice la limite optime și evitarea instalării sau accentuării retracțiilor musculo-tendinoase;
o alimentație dietetică, săracă în grăsimi animale, reducerea excesului de carbohidrați, limitarea și chiar renunțarea la consumul de alcool, cafea, alimente procesate, dulciuri concentrate;
consumul zilnic de fructe și legume, bogate în fibre.
Adoptarea acestui stil de viață sănătos se poate prelungi pe toată durata vieții. Schimbarea modului de viață, aduce beneficii cu atât mai mari cu cât este instituit mai repede. Familia trebuie să fie atentă la orice modificare ce apare în evolutia post AVC, deoarece identificarea precoce a simptomelor recidivante poate să salveze viața pacientului. Pe lângă înscrierea într-un program de reabilitare corespuzător, este necesară instituirea unui tratament medicamentos care poate sa prevină apariția unui nou accident vascular cerebral. În cazul persoanelor cu tulburări de percepți, există recomandări utile, precum oferirea unui confort domestic care să protejeze pacientul de posibile accidentări (iluminarea ptimă a încăperilor, evitarea suprafețelor ce predispun la accidentari fizice).
V. Concluzii
Hemiplegia spastică este unul dintre cele mai des întâlnite sindroame neurologice care însoțește un accident vascular cerebral de tipul infarctului cerebral.
Acest studiu a cuprins 29 de pacienți din care 16 femei și 13 barbați cu vârsta cuprinsă între 35 și 70 de ani, vârsta medie fiind 52-53 de ani.
În urma tratamentului kinetic aplicat, 87% dintre pacienți și-au recuperat autonomia mersului, dar 71% și-au recăpătat capacitatea de autoîngrijire. De aici reiese importanța deosebită pe care o are kinetoterapia în recuperarea pacienților hemiplegici.
De asemnea, o importanță foarte mare ii este dată kinetoterapiei în reducerea spasticității și în recuperarea deficitului motor.
Kinetoterapia trebuie instituită cât mai precoce de la debutul infarctului cerebral ischemic.
În urma acestui studiu, s-au putut compara rezultatele recuperării membrului inferior și al celui superior, reieșind o pondere mai mare a recuperării bune sau foarte bune în ceea ce privește membrul inferior.
Membrul superior a fost recuperat în proporție mai mică, prezentând și după tratament mișcări active segmentare grosiere.
Tratamentul kinetic rămâne extrem de important, pe lângă tratamentul medicamentos în recuperarea fiecărui pacient cu infarct cerebral ischemic, indiferent de emisfera afectată, de sex sau vârstă și trebuie aplicat din momentul debutului bolii.
Bibliografie
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Enciclopedia medicală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 2, 63).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4-5, cap13:foaia 1, 13).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.70:foaia 1-2; cap. 73: foaia 1-2; cap.74:foaia 1;cap.75:foaia 1,12;cap.76:2).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia cap.31: 10-11, cap. 32:1).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Fizioterapie/Kinetoterapie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 6-7).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. I, Editura Semne, București, 2009, (pag. 79).
Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, București, 1982, (pag.158, 161-164, 182-183).
Daniela Reisz, Curs de neurologie clinică, Editura Eurostampa, Timișoara, 2007, (pag.102, 110).
Lucreția Titircă, Urgențe medico-chirurgicale, sinteze, Editura medicală, 1996, (128-136).
Corneliu Borundel, colab. Alexandra H. Borundel, Medicină internă, ediție a IV a revizuită, Editura All, București, 2009.
Dr. Vasile Cândea, Chirurgie vasculară, Editura Tehnică, București, 2001.
Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987, (pag. 227-228, 219-220).
Cordun Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999, (pag. 325-369).
Kory Calomfirescu Ștefania, Fischer Theodor, Moca Olimpia, Recuperarea Bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004, (pag. 167-171).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. II, Editura Semne, București, 2009, (pag. 444-446).
Const. Albu, Tiberiu-L. Albu, Adriana Albu, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004, (pag. 28, 140-141, 173-179, 185-187).
Prof, dr. Dan Nemeș, Armand Gogulescu, Curs de kinesiologie funcțională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2009, (pag. 44-48, 65-66, 76- 78).
Prof. dr. Dan Nemeș, asist. univ.Andreea Niță, Curs de terapie ocupațională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2012, (pag. 5-7, 11-12).
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact Internațional, Iași, 1992 (pag. 145-196).
Rodica Cotoman, Kinetoterapie-metodica desfășurării activității practice, Editura Fundația România de Mâine, București, 2006, (pag. 27-33).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Atlasul corpului″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 12, ).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Fiziologie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 24, ).
Bibliografie
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Enciclopedia medicală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 2, 63).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Medicină generală″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.17:foaia 4-5, cap13:foaia 1, 13).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Imagistică″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (cap.70:foaia 1-2; cap. 73: foaia 1-2; cap.74:foaia 1;cap.75:foaia 1,12;cap.76:2).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Chirurgie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia cap.31: 10-11, cap. 32:1).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″Fizioterapie/Kinetoterapie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 6-7).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. I, Editura Semne, București, 2009, (pag. 79).
Cezar Ionel, Compendiu de neurologie, Editura Medicală, București, 1982, (pag.158, 161-164, 182-183).
Daniela Reisz, Curs de neurologie clinică, Editura Eurostampa, Timișoara, 2007, (pag.102, 110).
Lucreția Titircă, Urgențe medico-chirurgicale, sinteze, Editura medicală, 1996, (128-136).
Corneliu Borundel, colab. Alexandra H. Borundel, Medicină internă, ediție a IV a revizuită, Editura All, București, 2009.
Dr. Vasile Cândea, Chirurgie vasculară, Editura Tehnică, București, 2001.
Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987, (pag. 227-228, 219-220).
Cordun Mariana, Kinetologie medicală, Editura Axa, 1999, (pag. 325-369).
Kory Calomfirescu Ștefania, Fischer Theodor, Moca Olimpia, Recuperarea Bolnavilor cu accidente vasculare cerebrale, Editura Risoprint, Cluj-Napoca, 2004, (pag. 167-171).
Dumitru Moțet, Enciclopedia de kinetoterapie, Vol. II, Editura Semne, București, 2009, (pag. 444-446).
Const. Albu, Tiberiu-L. Albu, Adriana Albu, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004, (pag. 28, 140-141, 173-179, 185-187).
Prof, dr. Dan Nemeș, Armand Gogulescu, Curs de kinesiologie funcțională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2009, (pag. 44-48, 65-66, 76- 78).
Prof. dr. Dan Nemeș, asist. univ.Andreea Niță, Curs de terapie ocupațională, U.M.F ″Victor Babeș″, Timișoara, 2012, (pag. 5-7, 11-12).
Vlad Tiberiu, Pendefunda Liviu, Recuperarea bonavului hemiplegic adult, Editura Contact Internațional, Iași, 1992 (pag. 145-196).
Rodica Cotoman, Kinetoterapie-metodica desfășurării activității practice, Editura Fundația România de Mâine, București, 2006, (pag. 27-33).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Atlasul corpului″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 12, ).
Editori cosultanți prof. Peter Abrahams, dr. Michel Coren, prof. Thomas Rademacher, dr. Barry Berkovitz, dr, Derek Coffman, Interiorul corpului uman, capitolul ″ Fiziologie″, Editura De Agostini Hellas SRL, București, (foaia 24, ).
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Accidentele Cerebrovasculare Si Recuperarea Prin Metode Si Mijloace Kinetoterapeutice2 (ID: 155838)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.