Abordul Vasculopatic In Managmentul Ischemiei Critice de Membre Inferioare

CUPRINS

Abrevieri 3

INTRODUCERE 4

1 PARTEA GENERALĂ 6

1.1 Generalităti 6

1.2 Factorii de risc ai aterosclerozei 6

1.3 Ischemia critică de membre inferioare 9

1.3.1 Istoric 9

1.3.2 Definiții 9

1.3.3 Clasificare 10

1.3.4 Epidemiologie 11

1.3.5 Tabloul clinic 12

1.3.6 Evoluție și prognostic 14

1.3.7 Teste vasculare neinvazive 14

1.3.8 Tehnici imagistice 15

1.3.9 Tratamentul ischemiei critice a membrelor 16

1.4 Abordul multidisciplinar 21

1.4.1 Introducere 21

1.4.2 Chirurgia oncoplastică 21

1.4.3 Chirurgia ortoplastică 22

2 PARTEA SPECIALĂ 25

2.1 Abordul vasculoplastic 25

2.2 Introducere 25

2.3 Material și metodă 27

2.3.1 Pacienți 27

2.3.2 Rezultate 39

2.3.3 Discuții 43

Bibliografie 46

Abrevieri

AFC – Artera femurală comună

AFP – Artera femurală profundă

AFS – Artera femurală superficială

AIE – Artera iliacă externă

ARM – Angiografia prin rezonanță magnetică

ATC – Angiografia prin tomografie computerizată

ATDF – Aorta toracică descendentă și artera femurală

BAAI – Boala arteriala ocluzivă aorto-iliacă

BAC – Boala arterială coronariană

BAF – Bypass aorto-femural

BAP – Boala arterială periferică

BIF – Bypass ilio-femural

CI – Claudicație intermitentă

DUS – Eco Duplex

DZ – Diabet zaharat

EAI – Endarterectomia aorto-iliacă

EFC – Endarterectomia femuralei comune

FGF – Factor de creștere fibroblastic

HbA1c – Hemoglobina glicozilată

HDL – Lipoproteine cu densitate înaltă

HGF – Factor de creștere hepatocitar

HTA – Hipertensiune arterială

ICM – Ischemie critică de membere inferioare

IGB – Indice glezna-braț

IHG – Indice haluce-braț

LDL – Lipoproteine cu densitate joasă

VEGF – Factor de creștere endo-vascular

SMS – Stimularea măduvei spinării

VLDL – Lipoproteine cu densitate foarte scazută

TG – Trigliceride

INTRODUCERE

Am abordat acest subiect deoarece incidenta ischemiei critice de membre inferioare cu obstrucții arteriale și leziuni tisulare extinse este crescuta si constituie indicație fermă de amputație majoră.

Boala arterială periferică este definită prin stenoza progresivă sau ocluzie a arterelor membrelor inferioare fiind o manifestare a aterosclerozei sistemice.

Ischemia critică de membre inferioare este cea mai severă formă de manifestare a bolii arteriale periferice. Este definită ca prezența durerii ischemice în repaus și a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite pe criterii obiective, bolii arteriale ocluzive.

Ischemia critică de membre inferioare pune încă problema unui diagnostic precoce și a unei abordări terapeutice adecvate. Incidența ICM estimata pe baza evolutiei naturale a BAP si ratele amputatiilor majore a fost de aproximativ 500-1000/1 milion de cazuri din populația europeana sau nord americana-150000 cazuri pe an pentru SUA [1]. Prognosticul acestor pacienți este rezervat. După 2 ani de urmărire a pacienților cu amputații sub nivelul genunchiului, s-a observat că 30% au decedat, 15% au avut o amputație deasupra genunchiului, 15% au suferit o amputație contralaterală și doar 40% prezentau mobilitate completă.

Din dorința de a minimiza numărul de amputații am intordus în practică clinică un concept nou și anume abordul vasculoplastic. Acesta constă în revascularizare și reconstruție a plăgilor ischemice cu tehnici de chirugie plastică și vasculară în scopul obținerii unei rate mai mari de salvare la nivelul membrelor. Pentru a pune în practică acest concept este nevoie de o echipă multidisciplinară formată din chirugi vasculari, plasticieni, cardiologi, kinetoterapeuți și anesteziști.

Prin lucrarea de fată mi-am propus să analizez beneficiile abordului vasculoplastic în managementul ischemiei critice de membre inferioare reportate la salvarea membrului. În partea generală am abordat succinct epidemiologia, factorii de risc, metodele de diagnostic și de tratament ale ischemiei critice de membre inferioare. Pentru a înțelege mai bine acest concept – vasculoplastic, am descris alte două concepte multidiciplinare introduse în practica clinică în ultimul deceniu. În partea specială m-am orientat în a descrie abordul vasculoplastic și a analiza beneficiile acestuia în chirurgia vasculară.

Concluziile identifică ponderea revascularizarilor si a reconsctructiilor la pacinetii cu ischemie critica de membru inferior si pune accent pe ponderea salvarii membrelor cu un procent de 95,16%. De asemenea se orienteaza asupra tratamentului actual al ischemiei critice de membre inferioare reprezentat de revascularizare microchirugicală combinată cu o seria de debridări și reconstrucție de țesuturi moi prin abord multidisciplinar.

PARTEA GENERALĂ

Generalităti

Boala arterială periferică (BAP) este o manifestare a aterosclerozei sistemice. Este definită prin stenoză progresivă sau ocluzie a arterelor membrelor inferioare. BAP este termenul acceptat în prezent, la nivel internațional pentru această simptomatologie, în istoricul descrierii acestei boli au fost folosite alternativ alte nume, precum, boala arterială ocluzivă periferică, arterioscleroză obliterantă, boală ocluzivă a arterelor membrelor inferioare și boală vasculară periferică [2]. Ischemia critică de membru (IC) este cea mai severă formă de manifestare a BAP, definită ca prezența durerii ischemice în repaus și a leziunilor ischemice sau gangrenei, care sunt atribuite pe criterii obiective, bolii arteriale ocluzive.

Factorii de risc ai aterosclerozei

Ateroscleroza reprezinta principala cauza de moarte si invaliditate in tarile dezvoltate. Boala aterosclerotica produce manifestari clinice diferite in functie de patul vascular in functie de patul vascular lezat si de insusirile leziunilor individuale care sunt sufficient de heterogene.In circulatia periferica, poate determina gangrene si claudicatie intermitenta putand pune in pericol membrul. Ateroscleroza este cea mai comuna cauza a bolii atreiale periferice.Printre factorii de risc care contribuie la dezvoltarea aterosclerozei se afla si factorii modificabili. Hiperlipoproteinemiile, hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zharat, obezitatea, homocisteina cresc riscul de ateroscleroza.

Hiperlipoproteinemiile

Cele mai frecvent implicate in dezvoltarea aterosclerozei sunt lipidele serice. LDL colesterol este considerat agent primar de injurie. Legatura directa care determina dezvoltarea riscului aterogen între colesterolul plasmatic >250 mg/dL și LDL colesterol >190 mg/dL, este reprezentata de:

Reducerea colesterolului cu 10% scade riscul aterogen cu 20%

Reducerea colesterolului cu 20-25 mg/dL scade riscul aterogen cu 54% la vârsta de 40 de ani, 39% la vârsta de 50 de ani, 27% la vârsta de 60 de ani

HDL colesterolul este asociat invers proportional cu riscul coronarian. Riscul apare la valori ale HDL colesterolului <35 mg/dL. Raportul dintre colesterolul total si HDL colesterol >5 reprezinta un element de risc pentru cardiopatia ischemică. Trigliceridele (TG) nu reprezinta un factor de risc independent ele avand un rol controversat. Hiper TG sunt un marker al creșterii VLDL, IDL și LDL colesterol. Vârsta, obezitatea, diabetul zaharat si fumatul sunt asociate pozitiv cu valoarea TG. Lipoproteina ,,a” reprezinta un factor de risc independent pentru ATS. Lipoproteina ,,a’’ face legătura între ATS și tromboză.

Hipertensiunea arterială

Hipertensiunea arteriala (HTA) acționează ca un factor de risc aterosclerotic prin următoarele mecanisme:

Un factor determinant in localizarea placii de aterom este reprezentat de afectarea fizica a endoteliului vascular

Creșterea transportului de LDL colesterol în peretele vascular

Disfuncția endoteliului scade eliberarea de oxid nitric

Creșterea ratei de oxidare a LDL coleterol [3]

Fumatul

Fumatul reprezinta un factor major de risc in dezvoltarea aterosclerozei. Fumătorii prezinta un risc de 2 ori mai mare decât nefumătorii să dezvolte mai devreme fenomene de ATS [4]:

Efectul fiind direct proporțional cu durata și numărul de țigări fumate

Prin suprimarea efectului protector al estrogenilor prezinta un efect mai insemnat la femei

Monoxidul de carbon produce disfuncție endotelială

Crește adezivitatea plachetară

Diabetul zaharat

Pacientii cu diabet zaharat (DZ) prezinta o mortalitate asociata cu ateroscleroza de doua ori mai crescuta comparativ cu nediabeticii deoarece hiperglicemia detarmina tulburari metabolice subsecvente. La diabetici se produc modificari cantitative si calitative ale lipidelor serice. HTA si obezitatea asociata diabetului zaharat dubleaza riscul aterogen Rezistenta la insulina, hiperinsulinismul sau insulinoterapia reprezinta factori de ris in dezvolatrea aterosclerozei.

Hiperglicemia poate produce defecte endoteliale reprezentate de :

Tulburarea vasorelaxării ,prin secreție scăzută de oxid nitric

Tulburarea eliberării de prostaglandine cu activarea proliferării endoteliului

Creșterea permeabilității endoteliului

Creșterea exprimării matricei endoteliale, formarea de colagen de tip IV și de fibronectină

Obezitatea

Un indice de masa corporala cu valori > 30 kg/m2 și obezitatea de tip abdominal sunt considerate proaterogene. Obezitatea se corelează direct cu alți factori de risc pe care îi intensifica sau îi induc. Se coreleaza cu HTA prin hipreinsulinism si stimulare simpatica, cu modificarile lipidice reprezentate de hiperTG si cresterea HDL. Obezitatea intra in raport direct cu alimentatia neadecvata – excesul de grasimi si hidrocarbonate si scaderea activitatii fizice.

Homocisteina

Homocisteina (HC) acționeaza independent de alți factori de risc acceptați în patogeneza bolilor vasculare. Homocisteinuria este o boala cu transmitere autosomal-recesiva, ea este determinata cel mai frecvent de deficientul de cistationin beta sintaza. Bolnavii cu homocisteinurie și cu hiperhomocisteinemie prezintă risc crescut pentru boli vasculare.

Mecanismele prin care HC induce ATS și tromboza nu sunt pe deplin înțelese. S-a dovedit, totuși, că HC este asociată cu generarea de radicali liberi, care pot produce leziuni vasculare și pot accelera ATS [5].

Ischemia critică de membre inferioare

Istoric

Noțiunea de ischemie critică a membrelor (ICM) constituie un nivel de insuficiență arterială în care presiunea de perfuzie distală este redusă. Microcirculația și fluxul sanguin transportor de nutrienți ajuns în țesuturi sunt grav perturbate.

În 1952 Fontaine și colab. au prezentat o clasificare clinică simplă a pacienților cu boală arterială cronică a membrelor inferioare în patru stadii. Clasificarea lui Fontaine a presupus existența unei legături cauzale între semne, simptome și BAP.

În 1969, cu ajutorul unei sonde Doppler, Yao a introdus măsurarea indicelui tensional gleznă-braț (IGB) aratand o scădere a tensiunii proporțională cu severitatea leziunilor ocluzive. Yao a fost cel care a identificat diferențe sugestive între IGB în cadrul stadiilor Fontaine [1]. În aceeași perioadă, Carter și colab. au demonstrat acuratetea tensiunii arteriale măsurate la nivelul halucelui în cuantificarea insuficienței arteriale din boala arteriala periferica.

În 1986 au fost publicate primele standarde al Societății de Chirurgie Vasculară/ Societății Internaționale de Chirurgie Cardiovasculară (SCV/SICVS) pentru raportarea cazurilor de ischemie a extremității inferioare care au inclus o recomandare de stadializare a ischemiei cronice a membrelor ce va deveni cunoscută mai târziu sub denumirea de clasificarea Rutherford. Această clasificare este asemănătoare cu clasificarea Fontaine, dar originalitatea să constă în adăugarea câte unui criteriu obiectiv la fiecare categorie clinică [1].

Definiții

ICM este definită prin unul dintre următoarele criterii:

Durere ischemică de repaus persistentă și recidivantă, care impune administrarea periodica a unui tratament analgezic adecvat timp de peste 2 săptămâni, asociata de o tensiune sistolică la nivelul gleznei < = 50 mmHg și/ sau o tensiune sistolică la nivelul halucelui < =30 mmHg

Ulcerație sau gangrenă a membrului inferior, însoțită de o tensiune sistolică la nivelul gleznei < =50 mmHg sau o tensiune sistolică la nivelul halucelui < =30 mmHg

Termenul de ischemie critică a membrelor trebuie folosit pentru toți pacienții cu durere cronică ischemică de repaus, ulcere sau gangrenă. ICM presupune un caracter cronic și trebuie deosebita de ischemia acută a membrelor.

Durerea ischemică de repaus apare cel mai adesea sub valori ale tensiunii de la nivelul gleznei de 50 mmHg sau ale tensiunii de la nivelul halucelui de 30 mmHg. La pacienții cu ulcere sau gangrenă, prezența ICM este sugerată de o tensiune la nivelul gleznei mai mică de 70 mmHg sau de o tensiune la nivelul halucelui mai mică de 50 mmHg [1].

Clasificare

Fontaine a descris schema larg folosită în evaluarea pacientului cu boala arterială periferica care clasifica pacienții în patru stadii, de la asimptomatic la stadiul de ischemie critică a membrului inferior. O altă clasificare mai contemporană este clasificarea Rutherford, care include pacienții asimptomatici, trei grade de claudicație și trei grade de ischemie critică a membrului inferior mergând de la durere de repaus până la pierderi tisulare minore și majore.

Tabel 1 Clasificare Fontaine

Tabel 2 Clasificare Rutherford

Epidemiologie

Incidentă și prevalentă

Incidenta generala a amputatiilor majore si evolutia naturala a BAP reprezinta indicatorii indirecti din care sunt deduse datele statistice referitoare la incidenta si prevalenta ICM.

Se presupune că 70-90% dintre amputații au o cauză vasculară iar evoluția naturală a BAP nu apreciaza o evolutie standardizată de-a lungul diferitelor stadii clinice [6]. Se estimează că 5-10% dintre pacienții cu BAP asimptomatică sau claudicație vor evolua spre ICM în 5 ani și că 1-3% dintre pacienții cu BAP suferă de ICM încă din momentul prezentării inițiale.

Incidența ICM evaluata pe baza evoluției naturale a BAP și ratele amputațiilor majore a fost de aproximativ 500-1000/milion pe an într-o populație europeană sau 150000 cazuri pe an pentru SUA. Prevalența ICM în populația generală cu vârste cuprinse între 60 și 90 de ani a fost estimată la 1% (0,5% – 1,2%), dar cifrele difera între studiile populaționale [2].

Factori de risc

ICM este cauzată de boala aterosclerotică ocluzivă, pacienții cu ICM prezintă aceiași factori de risc ca pacienții cu ateroscleroză în alte teritorii [7]. ICM infatiseaza un stadiu mai avansat al BAP fiind apărut mai tarziu în evolutia bolii aterosclerotice. Comparativ cu pacientii care prezinta claudicatie cei cu ICM prezinta mod obisnuit boli coexistente cum ar fi boli cerebrovasculare si coronariene [1].

Fumatul creștere de trei ori a riscului de producere a ICM și existenta diabetului de patru ori [4]. Înaintarea în vârstă este un alt factor de risc pentru ICM. Vârsta medie a pacienților cu ICM este mai mare decât a celor fără această afecțiune (în jur de 75 de ani), dar perioada este larga (35 – 100 ani). La vârstnici, producerea ICM are loc adesea în prezența unor multiple afecțiuni coexistente arteriale sau de altă natură.

Boala aterotrombotică (plăcile ulcerate de aterom, anevrismele popliteale) sau trombo-embolică (în principal cardioembolică), tromboza arterial congenitala sau dobândite, vasculita, trombangeita obliterantă, sindromul de compresiune popliteală, sau traumatismele pot duce la dicreditarea perfuziei distale a extremității și eventual la progresul spre un tablou clinic de ICM [1].

Tabloul clinic

ICM infatiseaza stadiul final al BAP în care fluxul sanguin distal și funcțiile microcirculației sunt sever discreditate, provocand un tablou clinic care contine durerea ischemică de repaus, ulcere și/sau gangrene ischemice, dar și alte semne clinice asociate cu schimbarile hemodinamice și trofice ale piciorului anterior.

Durerea ischemică de repaus

Durerea ischemică de repaus apare la degetele de la picioare și în zona extremităților metatarsiene. Ridicarea membrului în postura orizontală sau deasupra orizontalei acutizeaza durerea, iar postura declivă o ameliorează, măcar într-o oarecare măsură. În peste 90% din cazuri, sunt afectate degetele de la picioare [5].

Se pot descrie trei stadi ale durerii:

Durerea apare la așezarea în decubit dar dispare rapid, pacientul poate percepe amorțeală sau furnicături în locul durerii.

Pacientul trebuie să-și miste membrul inferior pentru a ameliora durerea.

Pacientul trebuie să stea asezat pentru ameliorarea durerii.

Ulcerul și gangrena ischemică

Ulcerațiile apărute în circumstanta ischemiei greve insotita cu BAP sunt localizate la extremitatea membrului, afectând degetele și piciorul, în special în regiunile unde se exercită presiune. Clinic apare o margine pasiva, o bază pală și necrotică sau sunt invelite de material fibrinos.

Se pot gasii următoarele situații:

Insuficiența arteriala severă, ranile ischemice tegumentare apar spontan sau in urma traumatismelor secundare.

Insuficiența arterială usoara, este suficient de severa incat deranjeaza fenomenul de vindecare a leziunilor.

Toți pacienții cu ulcere sau gangrenă ale extrernității trebuie să fie analizati cu atenție pentru recunoasterea altor semne clinice asociate care evocă primejduirea cronică a fluxului sanguin la nivelul piciorului [1].

Alte semen clinice

Ridicarea piciorului, utila in evaluarea tensiunii arteriale de la nivelul gleznei sau halucelui. Acesta ingaduie evaluarea unei tensiuni la nivelul halucelui < 55-70 mmHg și la nivelul gleznei < 45 mmHg. Este important de folositore atunci când calcificările arterelor membrelor inferioare nu ingaduie măsurarea exacta a tensiunii de la nivelul gleznelor, iar aparatele de măsurare a tensiunii de la nivelul halucelui sunt indisponibile.

Alte semne resfrang evolutiile trofice secundare ischemiei cronice severe: pulpa degetelor de la picior sau stratul adipos calcanean își micsoreaza volumul și se atrofiază, regiunile osoase putând fi palpate usor. Aceste semne clinice resfrang o insuficiență arterială severă (IGB < 0.50, tensiunea la nivelul halucelui < 30 mmHg,).

Evoluție și prognostic

ICM este o boala severă, fiind asociata unui risc mare de amputații majore, invaliditate și deces. Progresia naturală a ICM în momentul prezentării este urmatoarea: 20-25% dintre pacienți au indicatie de amputației primara, 50-60% au nevoie de o reconstrucție vasculară, iar 25% necesita tratament medical. După un an: 20-25% mor, 25-30% sufera o amputație majoră, 20% se afla încă în stadiul de ICM, iar 25% sunt in viata, fară să fi suferit o amputație radicala și fără să prezinte semne și simptome de ICM [1].

Teste vasculare neinvazive

Un diagnostic exact poate fi instituit cu ajutorul tehnicilor moderne neinvazive de diagnostic vascular, care prezinta informații adaptate pentru alcătuirea unui plan terapeutic.

Scopul testelor moderne neinvazive executate la pacienții cu BAP sunt: să ateste prezența bolii; să dea date fiziologice privitoare la severitatea bolii; să informeze localizarea și semnificația hemodinamică a leziunilor vasculare; să realizeze un plan amanuntit dacă este indispensabila o intervenție.

Metodele Doppler

Ecografia Doppler constituie cea mai importantă investigație utilizata în evaluarea neinvazivă a dezvoltarii bolii vasculare. Ecografia Doppler ingaduie măsurători cantitative și calitative ale fluxului sanguin. Investigatiile cantitative se bazează pe evaluarea presiunilor și includ indicii gleznă-braț și haluce-braț, precum și presiunea segmentară. Investigatiile calitative mizeaza pe analiza formei și morfologiei undelor Doppler.

Indicele gleznă-brat

Indicele gleznă-brat (IGB) este infatisat de calcularea raportului dintre tensiunea sistolică de la nivelul gleznei și brațului, constituind cel mai copetent și utilizat test diagnostic pentru evaluarea BAP. IGB este un test elementar, ieftin și neinvaziv care poate fi realizat cu facilitate în majoritatea situațiilor clinice. Se măsoară cu sprijinul unei sonde Doppler cu undă continuă și al unui tensiometru: cea mai mare tensiune sistolică măsurată la nivelul arterelor tibială posterioară sau dorsală a piciorului se împarte la cea mai mare tensiune arterială măsurată la nivelul arterei brahiale de la oricare dintre brațe. Pacienții cu ulcere ischemice, prezinta o tensiune la nivelul gleznei de regulă inregistrata între 50 și 70 mmHg, iar cei cu durere ischemică de repaus este de obicei între 30 și 50 mmHg. Valorile normale ale IGB sunt între 0,91 și 1,31. Măsurătorile repetate, verificate corespunzător, sunt suficient de precise pentru a fi utilizate ca indicator clinic în procesul decizional [1, 8].

Indicele haluce-brat

Indicele haluce-brat (IHB) este redat de legatura dintre tensiunea la nivelul degetului și cea mai mare tensiune indicata la oricare dintre brațe. În mod normal, tensiunea de la nivelul halucelui este cu aproape 30 mmHg mai mică decât tensiunea de la nivelul gleznei și IHB ar trebui să fie > 0,75. valorile < 0,7 sunt socotite neobisnuite, iar IHB < 0,25 rasfrange ICM severă. IHC reprezintă o metoda rapidă de validare neinvazivă sau infirmare a diagnosticului de ICM la pacienții cu durere de repaus la nivelul membrului inferior sau cu ulcere nerecuperabile. Măsurarea IHB necesita folosirea unei tehnici și unor ustensile adecvate, din acest motiv nu poate fi folosită pe o scară largă.

Tehnici imagistice

Obiectivul imagisticii vasculare la pacienții cu ICM este de a aprecia localizarea anatomică, morfologia și extensia bolii, în vederea instituirii oportunității unei intervenții de revascularizare.

Ecografia duplex

Ecografia duplex (DUS) ingaduie identificarea localizării anatomice și determinarea gradului de stenoză în BAP. Evaluarea hemodinamică se realizeaza prin măsurarea velocității sistolice de vârf (peak systolic velocity- PSV) și a relatiilor dintre PSV înregistrate în amonte și în aval de obstrucție in comparatie cu segmentul alaturat din aval, prin recunoasterea posibilelor turbulențe și prin supravegherea păstrării pulsatilității. DUS poate fi utilizata în procesul decizional inaintea intervenției, cu o precizie de 84 – 94%. DUS poate fi utilizata pentru monitorizarea post-revascularizare a grefelor venoase și prostetice. DUS este o procedură care nu este invazivă, aproximativ ieftină și poate fi realizată în ambulatoriu, fiind bine suportată de către pacienți. Se poate realiza și în urgență. în salonul de spital sau în sala de operații.

Angiografia prin tomografie computerizată

Angiografia prin tomografie computerizată (ATC) este tot mai atractivă multumită progreselor tehnice rapide. Scurtarea perioadelor de achiziție a imaginilor, stramtarea secțiunilor, dezvoltarea rezoluției spațiale și optimizarea scanerelor multi-detector de tomografie computerizată (TC) ingaduie analizarea întregului arbore vascular într-un interval redus, cu o cantitate lica de substanță de contrast și cu supunerea la doze mici de radiații. ATC este mai ușor ingaduită de către pacient, are o viteză mai mare de analizare, o rezoluție spațială mai bună și capacitatea de a evalua arterele stentate anterior [9]. Este intrebuintata în principal la pacienții care au contraindicații pentru RMN. Dezavantajele ATC cuprind interferențele de imagine instigate de arterele calcificate, nevoia utilizării unor agenți de contrast cu posibili nefrotoxici și expunerea la radiații [8].

Angiografia prin rezonanță magnetică

Angiografia prin rezonanță magnetică (ARM), suprimă expunerea la radiații ionizante și neexistand niciun risc si fiind neinfluentata de calcificarile arteriale. ARM se realizează rapid, care nu este invaziva si nu necesită spitalizare. Imaginile tridimensionale ale arborelui arterial integral sunt prezentate sub forma unei proiecții cu forta maximă, după adaptarea de către o stație de lucru. Dezavantajele cuprind o tendință de supraapreciere a stenozelor [10]. Claustrofobia și existența unor pace-makere implanturi metalice (cum sunt pace-makerele sau a unor corpi străini împiedică examinarea sau generează artefacte.

Tratamentul ischemiei critice a membrelor

Scopurile principale ale tratamentului ICM sunt: alinarea durerii ischemice, vindecarea ulcerelor ischemice, evitarea amputațiilor, îmbunatățirea calității vieții și prelungirea supraviețuirii [2]. Elementele centrale ale tratamentului ICM sunt: controlul durerii și infecției, prevenirea dezvoltarii aterosclerozei, imbunatatirea funcțiilor cardiace și respiratorii. Pentru unii pacienți cu ICM și comorbiditati grave rata de success a revascularizarii este redusă de aceea se crede că o amputare primară poate fi tratamentul potrivit.

Controlul durerii

Managementul durerii este capital în ameliorarea funcției și a calității vieții. Semnul caracteristic al ICM este durerea ischemică de repaus și ulcerațiile dureroase. Durerea este de obicei localizata la nivelul pielii și posibil la structurile osoase. În mod ideal, calmarea durerii este indeplinită prin reperfuzie a extremității. Narcoticele sunt administrate la pacienții pentru care revascularizarea nu ilustrează o opțiune de tratament.

Revascularizarea aorto-iliacă

Boala arterială ocluzivă aorto-iliacă (BAAI) poate indrepta spre apariția ICM, mai ales în prezența bolii aterosclerotice coexistente a arterelor infrainghinale și/sau subgeniculare. Reconstrucția chirurgicală prin bypass aorto-bifemural sau endarterectomie aorto-iliacă și-a dovedit eficienta în imbunatatirea durerii ischemice și garantia unei bune permeabilități vasculare pe termen lung. Bypass-ul aorto-bifemural este intervenția cea mai eficienta în cazul bolii aorto-iliace difuze, dar presupune riscuri importante de mortalitate și morbiditate perioperatorii, ca și de amanare a revenirii la activitățile normale.

Reconstrucțiile arteriale anatomice chirurgicale deschise utilizate în tratamentul BAAI sunt: bypass-ul aorto-femural (BAF), bypass-ul ilio-femural (BIF), endarterectomia aorto-iliacă (EAI). Rar, o altă alternativă poate fi reconstrucția extra-anatomică prin bypass între aorta toracică descendentă și artera femurală (ATDF). Bypass-ul aorto-bifemural este de regula tratamentul predilect pentru boala aorto-iliacă difuză la pacienții care sunt competitori acceptabili pentru intervenția chirurgicală [11]. Anastomoza proximală este în mod uzual efectuată termino-terrninală sau termino-laterală la nivelul aortei infrarenale.

Reconstrucțiile arteriale extra-anatomice, de tipul bypass-ului axilo-bifemural și bypassului femural, sunt destinate în general pentru pacienții cu afecțiuni coexistente multiple sau cu un mediu abdominal potrivnic. Pentru boala ocluzivă sporadica, unilaterală, a arterei iliace, în care angioplastia endovasculară nu a reusit sau nu pare posibila, un bypass femuro- femural încrucișat poate fi la fel de eficient ca un bypass aorto-femural sau ilio-femural, dar are beneficiul că este acompaniat de o morbiditate operatorie mai redusă.

În practică clinică, multumită caracterului său minim invaziv, terapia endovasculară este considerată o terapie de primă linie, posibilă și eficienta în tratamentul majorității leziunilor aterosclerotice aorto-iliace. Rata de reusita a angioplastiei stenozei iliace este de aproape 100%, iar tehnica este folosită și pentru tratamentul leziunilor iliace extinse pe segmente lungi. Tratamentul endovascular poate fi apreciat ca o strategie primară de reusita la pacienții cu leziuni aorto-iliace, practicata cel mai frecvent înainte sau în același timp cu o intervenție de revascularizare distală. Avantajul său capital este caracterul invaziv mai diminuat, definit prin mortalitate si morbiditate operatorie mai reduse [1].

Boala infrainghinală

Artera femurală comună

Endarterectomia chirurgicală a leziunilor arterei femurale commune (EFC), sporadică sau în cadrul unei abordări hibrid, asigură rate admirabile de permeabilitate la unul și 5 ani, de 93% și respectiv 91%, iar ratele de permeabilitate secundară ating 100%. Tratamentul chirurgical al bolii aterosclerotice de la nivelul arterei femurale comune (AFC) este că oferă capacitatea de executare a endarterectomiei în segmentele alaturate afectate de boală ale arterei femurale profunde (AFP) și în artera femurală superficială (AFS) proximală. Afectarea simultană a arterei iliace externe (AIE), AFP sau AFS este obisnuită în ICM. Intervențiile aorto-iliace imbinnă frecvent chirurgia AFC sau intervenția de bypass femuro-popliteu infrainghinal cu recanalizarea aorto-iliacă, fiindca intervenția chirurgicală ingaduie accesul în vederea reconstrucției endovasculare a segmentului aortoiliac afectat de boală.

Endarterectomia realizata pentru boala aterosclerotică a arterei femurale comună dă rezultate foarte bune cu mortalitate și morbiditate limitate și ilustrează tratamentul standard pentru această localizare a bolii.

Artera femurală profundă

Profundoplastia are o importanta redusă în tratamentul ICM, dar se poate folosi la pacienți cu leziuni stenotice ale arterei femurale profunde (AFP). Ratele de salvare a membrului raportate cu profundoplastia au fost de 67% după 1 an și 49% și 36% după 3 și respectiv 5 ani. Revascularizarea arterei femurale profunde poate fi avută în vedere la pacienții cu ICM care nu pot alege refacerea a fluxului sanguin continuu din segmentul aorto-iliac spre artera poplitee, la care este prezentă și stenoza semnificativă hemodinamic a AFP. Profundoplastia chirurgicală este preferată în locul recanalizării endovasculare.

Artera femurală superficială

Tratamentul endovascular este apreciatt tot mai frecvent un tratament de primă linie al leziunilor aterosclerotice din segmentul femuro-popliteu. Rata de reusita al tratamentului endovascular din leziunile femuro-poplitee depinde de prezența diabetului zaharat sau a bolii renale cronice, definirea leziunii ca stenoză sau ocluzie, lungimea leziunii și situatia circulației colaterale crurale. Insuccesul tehnic al angioplastiei realizat de disecție sau prolapsul plăcii de aterom a fost redus în mare parte odată cu innstituirea stenturilor metalice simple.

Intervenția de bypass a fost și a rămas standardul de aur pentru tratamentul leziunilor lungi ale AFS. Vena safenă mare este cel mai bun vas care poate fi folosit în intervenția de bypass infrainghinal. Bypass-ul femuro-popliteu realizat deasupra genunchiului are o rată de permeabilitate de 77,2% după 5 ani la pacienții cu claudicație și 69,4% la pacienții cu ICM, dacă este utilizată vena safenă drept canal vascular. Bypass-ul autolog cu venă safenă mare realizat infragenicular are rata de permeabilitate primară similara cu cel efectuat supragenicular.

Boala infrapoplitee

Mai multe studii au confirmat că revascularizarea chirurgicală ilustrează tratamentul standard pentru salvarea membrului la pacienții cu ICM instigată de boala aterosclerotică a arterelor infrapoplitee. Anastomozele proximale și distale ale bypass-urilor infrainghinale pot fi diferite, în funcție de intinderea bolii aterosclerotice. Vena safenă mare este superioară față de alte materiale și se impune să fie intrebuintata in mod special pentru intervențiile de bypass le nivelul arterelor infrapoplitee. Dacă vena safenă mare este indisponibilă sau nu are o calitate concordanta, se va prefera utilizarea unor grefe venoase Obiectivele primare ale angioplastiei infrapopliteale din ICM sunt infatisatete de refacerea fluxului spre piciorul ischemie prin cel puțin unui ax vascular și pastrarea permeabilității arterei tratate cât mai mult timp posibil, sau măcar cât este necesar pentru vindecarea ulcerelor, imbunatatirea durerii și pentru a impiedica recaderea ICM.

Tratamentul endovascular al arterelor infrapoplitee asigura eventual rate de salvare a membrului asemanator cu cele date de bypass-ul chirurgical,sunt însoțite de o mortalitate și morbiditate mai reduse. Angioplastia este convenabilă pentru tratamentul de primă intenție al pacienților cu ICM și leziune infrapoplitee.

Ideea de a folosi un cateter cu balon pentru a administra medicamentul cu acțiune împotriva restenozării direct în zona arterială afectată este extrem de interesantă.Planul de a micsora riscul de restenozare fără prelucrarea ireversibilă a organizarii vasului de sânge reprezintă o viziune nouă și interesantă, dar datele clinice sunt reduse [1, 8].

Opțiuni terapeutice care nu presupun reconstrucția vasului

Simpatectomia lombară

Simpatectomia lombară poate fi efectuată pe cale chimică sau chirurgicală. Cu toate că exista un număr mic de studii acestea au confirmat că simpatectomia lombară are un efect favorabil catre endpoint-urilor subiective, cum ar fi imbunatatirea durerii de repaus, vindecarea ulcerelor chiar și la pacienții diabetici.

Stimularea măduvei spinării (SMS)

Stimularea medulară se realizează printr-o procedura în care un pacemaker implantat stimulează cordoanele dorsale ale măduvei spinării printr-un electrod epidural. Majoritatea studiilor randomizate au demonstrat ameliorarea durerii în grupul tratat cu SMS comparativ cu îngrijirile standard. standard. Ratele complicațiilor sunt esentiale (12%), iar costurile tratamentului sunt mari.

Terapia genică și celulară

Medicina regenerativă a creat mult interes ca o strategie terapeutică posibila pentru pacienții cu BAP, în special pentru cei cu ICM. Terapiile genice și celulare angiogenice au fost studiate în conjunctura clinica după capatarea unor rezultate promițătoare în studiile experimentele. Au fost realizate studii precoce pentru diferite terapii genice care abordează factorul de creștere a endoteliului vascular (VEGF), factorul de creștere a fibroblastelor (FGF) și factorul de creștere a hepatocitelor (HGF), iar rezultatele au fost satisfacatoare. [1].

Abordul multidisciplinar

Introducere

În ultimii ani mai multe specialități chirurgicale cum ar fi chirurgia plastică, ortopedia și oncologia au introdus în practică noi tehnici chirurgicale din dorința de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților și a mari speranța de viață. Pentru realizarea acestora a fost nevoie de un abord multidiciplinar. Chirurgia plastică și reconstructivă se suprapune cu domeniile de ortopedie și oncologie dar sunt aspecte ale îngrijirii pacienților în care fiecare specialitate excelează.

Chirurgia oncoplastică

Chirurgia oncoplastică a fost descrisă prima dată de către Werner Audreutsch în 1993 din dorința de a crea un rezultat cosmetic îmbunătățit pentru pacienții cu cancer de sân. Introducerea chirurgiei oncoplastice în practică clinică a fost lentă, deoarece chirurgia oncoplastică impune desfășurarea simultană a competențelor unui chirurg generalist, cu experiență în aspectele oncologice de chirurgie a sanului și abilitățile unui chirurg plastician cu experiență în reconstrucția sânului [12].

În prezent, chirurgia oncoplastică include o gamă largă de tehnici chirurgicale – conservarea sânului, aplicate în diferite situații clinice, la care se asociază cele mai bune principii oncologice de rezecție a tumori și cele mai bune principii de reconstrucție plastică pentru a optimiza rezultatele cosmetice și a minimiza complicațiile.

Motivul din spatele chirurgiei oncoplastice este dublu:

pentru a se asigura ca pacienții cu cancer sunt tratați cu chirurgie radicală

pentru a obține cel mai bun rezultat cosmetic și elastic posibil, inclusiv un bust cu formă naturală și cu simetrie acceptabilă

Studiile indică faptul că există o serie de posibile beneficii asociate cu utilizarea tehnicilor oncoplastice cum ar fi:

poate permite excizia largă a tumorii cu margini mai sigure și sancțiuni cosmetice reduse

poate evita necesitatea de mastectomie fără a compromite controlul local

permite obținerea de rezultate cosmetice bune până la rezultate excelente într-un număr mai mare de cazuri, evitând necesitatea de operații secundare pentru a corecta deformările sânului

chirugia oncoplastică bilaterală permite evitarea asimetriilor mamare, permite verificarea sânului contralateral și ocazional permite descoperirea unor tumori oculte contralaterale [13]

Contraindicațiile chirurgiei oncoplastice

tumori largi care necesită mastectomie pentru a atinge margini clare

boala multicentrică

carcinoamele inflamatorii

istoric de iradiere

extinse microcalcificări mamografice maligne

comorbidități multiple [13]

Chirurgia ortoplastică

Din dorința de salvare a membrelor chirurgii ortopezi și plasticieni s-au implicat în introducerea unei noi tehnici in practica clinica chirurgicala numită chirurgia ortoplastică. Aceștia fiind susținuți de o întreagă echipă compusă din kinetoterapeuți, chirurgi vasculari, radiologi și infecționiști care trebuie să fie foarte bine pregătiți in reconstrucția de membre.

Chirurgii plasticieni sunt de obicei responsabili de a asigura protecția adecvată a țesuturilor moi prin pedicul sau prin transfer de țesut liber, dar de asemenea, ei pot reconstrui defecte osoase cu grefe osoase libere cu sau fără grefe musculare sau grefe de piele suplimentare [14].

Trauma, reconstructia septica si patologia tumorala au prezentat cele mai mari progrese in urma aplicabilitatii acestei tehnici.

Unul dintre primii pionieri în chirurgia ortoplastică modernă a fost Marko Godina , care a introdus câteva concepte importante de salvare a membrelor. Primul concept a fost cel de necrectomie în care toate țesuturile neviabile ereau rezecate și acoperite imediat cu țesut prin tehnici microchirugicale. Cel de-al doilea concept a fost reconstrucția într-un singur timp în care osul și țesuturile moi folosite pentru acoperirea defectului au fost efectuate într-o singură procedura chirurgicală [14].

Unul dintre principiile chirurgiei ortoplastice atunci cand sunt implicate leziuni tisulare ale extremității inferioare este de orientare cât mai rapida in tretamentul țesuturile moi și osoase. In indicațiile transplantului de țesut microvascular pentru reconstrucția extremității inferioare intra leziunile de urgență majoră, plăgi in treima distala sau medie a tibiei, plăgi post iradiere, osteomielita sau reconstrutii post tumorale. La nivelul extremității superioare revascularizarea microchirugicală, stabilizarea rigidă și reconstrucția țesuturilor moi sunt comune în salvarea membrului.

Un alt principiu al chirurgiei orthoplastice, este de a stabili cat mai repede planul de tratament, de preferință în primele ore ale prejudiciului. Odată ce o extremitate este considerată salvabilă, alegerea de stabilizare provizorie sau definitivă (de obicei aleasă de chirurgii ortopezi) – și alegerea de acoperire a defectului (de obicei aleasă de către chirurgii plastici) trebuie să fie coordonate de echipa "orthoplastică".

Una dintre cele mai folosite ,,unelte’’ în chirugia orthoplastică este grefa osoasă liberă vascularizată. Fibula este cea mai potrivită în repararea defectelor largi legate de traumă sau osteomielita [15].

Conceptul de chirurgie orthoplastică a apărut prin interacțiunea și polenizarea încrucișată a celor două specialități chirurgicale- ortopedie și plastică. Există o dinamică înainte și înapoi în sala de operație intre ortopedie și plastică astfel încât fiecare specialitate își îndeplinește rolul său în abordarea ortoplastică.

Dezvoltarea microchirurgiei reconstructive a permis chirurgiei orthoplastice moderne să se dezvolte. Tehnicile curente folosite de echipa ortoplastică au fost eficiente în salvarea membrului inferior. Aceste tehnici sunt prioritare și includ managementul avansat al fracturilor, reconstrucția osoasă și resaturarea țesuturilor moi.

Eforturile combinate ale chirurgilor plasticieni și ortopezi au coalizat peste secolul trecut, pentru a forma un câmp unic de chirugie reconstructivă cunoscut sub numele de chirurgie ortoplastică. Tehnicile chirurgiei ortoplastice au permis o revoluție în salvarea membrelor inferioare. Cu toate că subspecializările acestor două departamente le-au îndepărtat într-un fel sau altul salvarea membrului rămâne o zonă chirurgicală în care cele două se întâlnesc.

Viitorul salvării membrelor și al reconstrucțiilor de membre este dependent de integrarea specialiștilor celor două departamente că mai târziu să de dezvolte tehnici ortoplastice și tehnologii de reconstrucție a țesturlor moi și osoase [16].

PARTEA SPECIALĂ

Abordul vasculoplastic

Introducere

Ischemia critică a membrelor inferioare pune încă problema unui diagnostic precoce și a unei abordari terapeutice adecvate. ICM cu obstrucții arteriale multietajate și leziuni tisulare extinse constituie tradițional indicație ferma de amputație majora [17, 18]. Dupã amputație însa, acești pacienți se protezeazã și își reiau în proporție foarte micã ambulația, așa încât salvarea morfologica și funcționala a membrului inferior devine o adevarata provocare .

Operabilitatea pacienților vasculari a fost extinsa de posibilitățile oferite de tehnicile microchirurgicale. Bypass-urile infrapopliteale asistate de microscopul operator pot fi astazi realizate la orice nivel, cu risc scazut și rezultate durabile [19]. Leziunile trofice distale tratate conservator, prin debridari repetate sau/și pansamente locale cu soluții antiseptice sunt urmate de o rata ridicata de amputații, chiar în prezența bypass-ului funcțional, motivul fiind evoluția trenanta spre extindere și infecție a leziunilor de gangrena existente [17]. În aceastã situație o soluție logica o constituie reconstrucția consecutiva a defectelor tisulare. În treimea distala a membrelor inferioare singura posibilitate de reconstrucție o reprezinta transferul microchirurgical de țesuturi [20, 21].

În ultimii ani tot mai mulți pacienți cu ICM au prezentat indicație de amputație, din aceste considerente s-a dorit să se introducă în practica clinică un nou abord chirurgical. Având în vedere beneficiile pe care abordurile oncoplastic și ortoplastic le-au prezentat în ultimii ani și din dorința de a crește calitatea vieții la pacienții cu ICM am introdus în practică clinică un nou concept și anume abordul vasculoplastic. Acest concept are la bază o echipă multidiciplinară formată din: chirurg vascular cu experiență în microchirurgie, chirurg plastician, cardiolog, kinetoterapeut și anestezist.

Ideea de combinare a tehnicilor de revascularizare cu cele de reconstrucție în tratamentul ICM a fost publicată prima data în anul 1985 de către Briggs et al. Cu toate că acesta tehnică a prezentat rezultate promitatoare a fost folosită în puține centre din lume [22].

Un studiu efectuat de către departamentul de Chirugie plastică și vasculară din Helsinki, Finlanda timp de 15 ani pe un lot de 79 de pacienți cu ICM a scos în evidență beneficiile abordului multidisciplinar. Evaluarea preoperatorie și selecția pacienților au fost realizate în echipă, la fel ca și tehncile de revascularizare și reconstruție. Chirugul vascular se ocupa de recoltarea grefei vasculare pentru realizarea revascularizarii iar chirurgul plastician se ocupa de recoltarea laboului necesar acoperii defectelor. Rezultatele au fost satisfăcătoare încurajând la aplicabilitatea acestor tehnici [22].

In studiul de fata descriem experienta Clinicii de Chirurgie Vasculara si Microchirugie Reconstructiva cu 31 de revascularizari si reconstructii de membru inferior abordate multidiciplinar. Toate operatiile au fost realizate la microscopul operator. Studiul de fata examineaza beneficiile abordului vasculoplastic si incerca sa stabileasca daca efortul chirurgului in salvarea membrelor este justificat.

Material și metodă

Pacienți

În perioada 2007-2014 au fost realizate 31 de revascularizări și reconstruții de membru inferior la 31 de pacienți cu ischemie critică de membru inferior. Au fost necesare 4 lambouri libere, 8 labouri perforante, 19 labouri fascio-cutanate, 26 de revascularizări infrageniculare și 5 suprainghinale pentru slavarea membrelor.

Table 3 Date demografice

Vârsta medie a pacienților a fost 63,3 ani cu extreme între 57 și 69 ani. Toți pacienții au fost fără intervenții de revascularizare în antecedentele personale.

Analiza factorilor de risc a indicat

17 pacienți diabetici (54,83%)

28 de pacienți cu hipertensiune arterială (90,32%)

18 pacienți cu disliplidemie (58,06%)

La toți pacienții au fost efectuate examenul sonografic Doppler și angiografie prin tomografie computerizată pentru a obține informații adecvate despre starea arterelor, în particular asupra celor mai bune zone de inserție distală a grefonului. Leziunile ateromatoase minore în vasele inflow au fost tolerate fără sancțiune terapeutică.

A B

Figura 1 Explorări paraclinice (A) Examen sonografic Doppler. (B) Angio-CT

În realizarea bypass-urilor infrageniculare cu grefon venos utilizând vena safenă magna s-au folosit grefoanele venoase safene inversate – au o patență mai bună în timp. Pentru bypass-urile suprainghinale s-au folosit grefon sintetic Dacron. Alegerea varietății de grefon venos în efectuarea bypass-ului s-a realizat în funcție de decizia chirugului și în funcție de diametrul extern venos. Locurile de anastomoză sunt descrise în figură 2 și 3 iar tipurile de defecte sunt descrise în figură 4.

Pentru reconstrucția microchirugicală prin transfer de țesut liber a fost nevoie de

Patru lambouri libere: două latissimus dorsi pentru călcâi și regiunea precalcanee și două seratus anterior pentru regiunea plantară a calcaneeului

Opt lambouri perforante: trei lembouri propeller peroneale pentru regiunea pretibială, patru lambouri propeller peroneale pentru treimea distală posterioară a gambei și un lambou de tibială anterioară pentru treimea antero distală a tibiei

19 lambouri fasciocutane: 12 pentru regiunea plantară, două pentru regiunea dorsală a piciorului și cinci pentru treimea distală și medială a gambei

Figura 2 descrie revascularizările infrageniculare. Au fost nevoie de 26 de revascularizări dintre care o revascularizare s-a efectuat la nivelul trunchiului tibio-peronier indicată de culoarea galben, trei revascularizări la niveulul arterei tibiale anterioare indicate de culoarea albastru, spate revascularizări ale arterei peroniere indicate de culoarea verde și mai mult de jumătate din revascularizări – 15, au fost efectuate la nivelul arterei tibiale posterioare indicate de culoarea mov.

Figura 2 Revascularizări infrageniculare

În figura 3 sunt descrise revascularizările suprainghinale. S-au efectuat 5 revascularizări dintre care 2 au fost ale arterei iliace comune indicate de culoarea portocaliu și 3 ale arterei femurale indicate de culoarea albastru.

Figura 3 Revascularizare suprainghinală

În figura 4 sunt prezentate tipurile de defecte tisulare. Doi pacienți au prezentat defecte tisulare în regiunea pedioasă indicat de culoarea verde.Din numărul total de pacienți patru au prezentat defecte tisulare la nivelul calcaneului indicat de culoarea galbenă și alți patru pacienți au prezentat defecte la nivelul gambei indicat de culoarea albastru. Două treimi din pacienți au prezentat defecte la nivel plantar și tibial, dintre care nouă au fost la nivelul tibiei indicat de culoarea mov și doisprezece pacienți la nivel plantar indicat de culoarea roșu.

Figura 4 Defecte tisulare

Evaluarea preoperatorie a pacienților a constat în aprecierea stării generale, cu monitorizarea TA, glicemie, puls, temperatura, diureza.

Angiografia de control a fost folosită selectiv, la cazurile la care intraoperator intensitatea pulsului grefonului nu s-a menținut constantă în prima jumătate de oră după declampare.

La o lună post-revascularizare, odată ce țesutul gangrenos s-a demarcat, au fost realizate debridări și reconstrucții microchirugicale cu țesut liber. În cazul lambourilor, ele au fost grefate cu piele liberă despicată.

Tratamentul medicamentos postoperator constă vasodilatoatoare – Pentoxifilin 3x400mg/zi sau mai nou Cilostazol 2x100mg/zi, la revascularizarile cu venă safenă internă se administrează Sintrom care este un anticoagulant asociat cu Aspenter – antiagregant plachetar, pentru revascularizările cu grefon sintetic se administrează Clopidogrel – antiagregant plachetar.

După externare pacienții au fost chemați la control la o lună, la trei, la sase luni, si la un an postoperator. Urmărirea ulterioară a fost programată la interval de 6 luni respectiv un an timp de cinci ani. La controale au fost palpate pulsurile și au fost măsurate presiunile sanguine de la gelznă cu ajutorului unui aparat Doppler.

Tehnicile chirugicale

Revascularizare cu bypass arterial

Efectuarea unui baypass distal implică disecția vasculară și anasotomoza pe vasele cu un diametru extern între 2 și 4 mm. Din această cauză doar o tehnică meticuloasă de disecție și sutură microvasculară a grefelor pe vasul receptor printr-un microscop chirugical poate produce o anastomoză funcțională care poate asigura un flux sanguin distal pe termen lung. În principiu intervenția chirugicala de bază constă într-o fază macrochirugicală și una microchirugicală.

Faza macrochirugicală este prima parte a procedurii chirgicale și este reprezentată în principal de recoltarea și pregătirea grefei de venă safenă, dar și de expunerea inflow-ului la nivel proximal. Vena safenă se excizează de la mijlocul copasei până la nivel inghinal, ligaturând tributarele cu fire de sutură din mătase, 3-0. Incizia de recoltare este plasată direct deasupra venei, pentru a evita apariția unei necroze la nivelul inciziei. Distal disecția urmărește expunerea pediculului vascular care include artera receptoare. Pregătirea acestei artere dintre tesutrile care o înconjoară va fi făcută sub microscopul operator. Din cauza bolilor ateromatoase sistemice vasele pricipale suferă un process inflamator sclerotic cronic care face ca pereții vasculari să fie fragili, de aici crește aderența acestora la țesuturile înconjurătoare. Tunelizarea grefei este efectuată subfascial, intre capetele mușchiului gastrocnemian sau sub mușchiul croitor într-un mod invers. Anastomoza proximală este efectuată sub lupă folosindu-se o sutură continuă termino-terminală din polipropilenă 6-0 Surgilene.

În faza microchirurgicală, odată ce toți ceilalți pași au fost completați, microscopul operator este adus în zona de operație și disecția trunchiului vascular receptor începe. Câteva premise fundamentale sunt necesare pentru o performanță optimă și anume:

Menținerea în permanentă a unei suprefețe uscate, sângele generează vaso-spasm și împiedică vizibilitatea în câmpul operator

Ligaturarea completă a comitantelor venoase

Secționarea atentă a vasului receptor.

Adaptarea și pregătirea lungimii grefei; odată ce fluxul sanguin este stabilit, grefa se dilată și se alungește, inducând un flux turbionar semnificativ la nivelul anastomozei

Anastomoza distală se realizează termino-lateral cu fir continuu 8-0 Surgilene la microscopul operator. Anastomoza vasculară se începe cu peretele posterior,fiind mai dificil de lucrat pe această. Sutura se continua spre peretele anterior și este finalizată prin înnodarea firului, fără tensiune, in acest fel este evitată strangularea debitului anastomozei. Fluxul sanguin este repornit după finalizarea anastomozei distale. Intraoperator, după declampare grefonul venos trebuie sa prezinte pulsații viguroase pe întreg traiectul. Sângerările minore de la nivelul anastomozei vor fi oprite prin tamponare. Sângerarea activă distal indică, de obicei, o tehnică defectoasă și trebuie evitată. Dacă aceste accidente apar, sângerarea este oprită prin efectuarea unor șunturi adiționale sub controlul visual al microscopului, fără strângerea vasului și folosind irigarea continuă cu ser fiziologic. Închiderea plăgii se efectuează după verificarea atentă a hemostazei. Tuburile de drenaj trebuie amplasate, departe de elementele vasculare. Formarea de hematoame proximal și distal imediat după operație poate duce la compresia externă și reducerea fluxului sanguin prin grefă, ridicând riscul unei tromboze în aria anastomozei. Distal închiderea plăgii este efectuată prin apropierea straturilor anatomice fără tensiune. La pacienții cu ICM după o revascularizare, poate sa apară postoperator edem de reperfuzie. Intervenția chirurgicală reconstructivă cu transfer de țesut liber se temporizează în vederea reechilibrării biologice.

Reconstrucție microchirugicală prin transfer de țesut liber

Scopul principal în tratamentul leziunilor membrului inferior în care există defecte extinse ale părților moi cu expunerea structurilor vitale este acela de a obține o acoperire bună cu țesut vascularizat care poate asigura vindecarea plăgii.

Debridarea radicală – îndepărtarea materialului străin, excizia tuturor țesuturilor care înconjoară plaga, inclusiv țesuturile moi devitalizate reprezintă prima etapă chirugucală. Debridarea inițială, se realizează prin folosirea unei manșete hemostatice conferind o bună vizualizare și reducerea pierderilor de sânge. Toate țesuturile neviabile sunt îndepărtate ușor la microscopul operator. Acoperirea cu țesuturi moi se impune a fi realizată cât mai curând posibil. În cazul în care osul sănătos este expus acesta se deshidratează, se colonizează bacterian și se necrozează cu fiecare zi care trece.

Recoltarea lamboului urmează debridării când se știe exact forma defectului. Pentru defecte mici ideal este lamboul lateral al tibiei, pentru defectele medii și mari superficieale este indicat lamboul scapular, pielea densă a acestuia oferă o bună protective a tibei, pediculul vascular este destul de lung și mărimea vaselor este substanțială. Defectele mari și adânci mai ales cele circumferențiale se indică a fi acoperite cu lambou musculocutan latissimus dorsi care poate fi divizat de-a lungul celor două ramuri principale ale arterei toracodorsală, practice poate fi ajustat pentru a se potrivi oricărui defect.

Se plasează lamboul la nivelul defectului, astfel încât acesta sã fie acoperit în întregime. Se ancorează mușchiul la marginile defectului prin manșonare cu fire separate. Această manevră se realizează prin fixarea lamboului la circa 2 cm sub marginile tegumentului într-un spațiu realizat prin disecție, prin bourdonet-uri, la distantă de marginile plăgii, după decolarea tegumentului înconjurător și crearea unui spațiu suprafascial prin disecția țesutului celular subcutanat . Prin contraincizie este montat un drenaj aspirativ. Acoperirea lamboului muscular se efectuează per-primam cu grefă de piele liberă despicată recoltată de la nivelul coapsei controlaterale. Pansamentul va fi astfel făcut pentru a lăsa o fereastră necesară observării viabilității lamboului. Aceasta este controlată, în perioada postoperatorie precoce (primele 48 de ore) o dată la 30 minute, prin urmărirea elementelor specifice de patenta (culoare, turgor, contractilitate). Dacă evoluția postoperatorie este favorabilă se suprimă drenul la 3 zile.

Cazuri clinice

Caz 1

Pacient P.D. în vârstă de 67 de ani, prezintă un defect în treimea distală a tibiei anterior și medial. Revascularizarea suprainghinală s-a efectuat prin bypass cu grefon sintetic iar cea infrageniculată cu grefon venos safenian intern inversat Reconstrucția defectelor s-a efectuat cu lambou muscular tibial anterior rotat.

A B

Figura 6 Necroză extinsă in regiunea tibială: (A) incidența laterală; (B) incidența anterioară

A B

Figura 7 Aspect intraoperator: (A) anastomoză termino-laterală; (B) aterectomie aorta abdominală

A B

Figura 8 Aspect lambou postoperator: (A) incidență laterală; (B) incidență anterioară

Caz 2

Pacient L.E. în vârstă de 64 de ani prezintă un defect la nivelul regiunii calcaneene. S-a revascularizat prin bypass tibial postero-femural cu grefon venos safenian intern inversat. Reconstrucția defectului să realizat prin lambu muscular liber cu seratus anterior.

A B

Figura 9 (A) Escară regiune calcaneană; (B) Aspect postoperator – revascularizare si debridare

A B

Figura 10 (A) Aspect preoperator – postrevascularizare; (B) Aspect postoperator – lambou muscular seratus anterior

A B

Figura 11 Postoperator la 18 luni: (A) Extensia piciorului; (B) Aspect lateral

Caz 3

Pacient C. A. în vârstă de 69 de ani prezintă un defect al regiunii anterioare și mediale a tibiei cu expunerea osoasă. Revascularizarea suprainghinală s-a efectuat cu baypass sintetic la nivelul aortei și bifemural. Innfragenicular s-a revascularizat regiunea popliteo-femurală cu grefa venoasă de safenă internă inversată. Reconstrucția tisualară s-a efectuat prin lambou perforant propeller

A B

Figura 12 (A) Aspect preoperator: defect tibie; (B) Angio-CT – ocluzie aortă abdominală si aretere femurale

A B

Figura 13 (A) Preoperator: recoltare lambou. (B) Aspect postoperator la 18 luni

Rezultate

Am inclus în studiu 31 de pacienți cu revascularizări și reconstrucții realizate pe secția de Chirugie vasculară și Microchirugie reconstructivă a spitalului Județean din Timișoara în perioada 2007-2014.

Pacienții incluși în studiu au avut vârste cuprinse între 57 și 69 de ani. Media de vârstă a pacienților a fost de 66,3 ani. Dintre cele 31 de cazuri , 28 de pacienți au fost bărbați și 3 au fost femei, înregistrându-se astfel un procent de 90,3% de pacineti de sex masulin și 9,7% de sex feminine. Acest lucru confirmă preponderența sexului masculin în dezvoltarea bolii arteriale periferice față de sexul feminin.

Factori de risc.

Din cei 31 de pacienți, în urma analizei au rezultat 17 pacienți diabetici, 28 cu HTA și 18 dintre pacineți au prezentat dislipidemie. Se observă astfel prezență crescută a factorilor de risc cardiovasculari , astfel ca raportat la totalul de 31 de cazuri rezultă că 90,32% au fost hipertensivi, 54,83% dintre pacineti au fost diabetici și 58,06% au prezentat dislipidemie. Datele prezentate mai sus vin în sprijinul afirmației că factorii de risc coexistă în diverse proporții la fiecare pacient.

Grafic 1 Factori de risc

Intervenții vasculare în antecedente.

Toți pacienții sunt fără intervenții de revascularizare în antecedente.

Intervenția chirurgicală.

Criteriile de alegere a pacienților au fost pe baza clasificării Fontaine, toți pacienții fiind încadrați în stadiu IV. Indicația operatorie s-a pus pe baza examenelor morfofuncționale, angiografia, Doppler, prin care s-a evaluat prezența sau absența fluxului pe axul vascular al membrului inferior ischemic. Reconstrucția defectelor s-a efectuat după revascularizare la aproximativ o lună postoperator

Tipuri de grefoane.

Alegerea tipului de material pentru realizarea grefoanelor a fost influențată in funcție de decizia chirugului, de diametrul extern venos, de existența unui țesut autolog utilizabil dar și de calitatea vasului. Opțiunile pentru tipul de grefon s-a concretizat în folosirea de grefoane venoase utilizând vena safenă magna invesată în 26 de cazuri iar la 5 cazuri s-au folosit grefoane sintetice. Astfel s-a înregistrat o patență comulativă a bypass-urilor în care s-au utilizat grefoane venoase de 84% si 16% grefoane sintetice.

Grafic 2 Tipuri de grefoane

Tipuri de lambouri

Alegerea tipului de lambou s-a realizat în funcție de decizia chirugului și de mărimea defectului. Pentru cele 31 de reconstrucții s-au folosit patru lambouri libere inregistrandu-se un procent de 61%, opt lambouri perforante cu un procent de 26% și 19 fasciocutane cu un procent de 13%. Astfel s-a înregistrat o viabilitate comulativă a lambourilor de 91%.

Grafic 3 Tipuri de lambouri

Complicații.

Pe perioada internării, după intervenția chirugicală, la unii pacineți au apărut complicații postoperatorii. Am înregistrat astfel 5 complicații postoperatorii reprezentând 15% din numărul total de complicații. Dintre acestea 2 complicații au fost legate de intervenția de revascularizare reprezentând o rată de complicații de 6%, restul fiind legate de intervenția de reconstrucție reprezentând o rată de complicații de 9%. În cadrul complicațiilor postoperatorii s-au înregistrat două cazuri cu tromboză pe bypass si trei pacineti au prezentat necroză superficială la nivelul țesutului trensferat. În cazul bypass-ului trombozat să efectuat trombendarectomie a grefonului iar în cazul pacienților cu necroză s-a debridat și grefat cu piele liberă despicată.

Urmărirea pacienților s-a realizat în ambulator la o lună, la trei, la șase și la un an postoperator. Ulterior fiind urmăriți la șase luni și anual timp de cinci ani.

Figura 14 Complicații postoperatorii: (A) Necroză superficială lambou fasciocutan incidență posterioară; (B) Imagine angio-CT tromboză venă femurală

Mortalitate imediată

Nici un pacient nu a decedat in timpul perioadei de control postoperator

Salvarea membrului si rezultatul clinic.

Procentul de salvare a membrului a fost de 95,16% la 18 luni

Discuții

Pacientii care prezinta ischemie critica se caracterizeaza ca fiind cei care necesita pentru realizarea reconstructiilor si revascularizarillor combinatia mai multor specialitati chirugicale, în cazul de fata chirurgia plastică și chirurgia vasculară [23].

Această abordare poate reda o alternativă terapeutică viabilă pacienților cu ischemie critică, la care metodele convenționale oferă o singură soluție: amputația majoră. Aplicarea doar a unei singure tenhici reconstructive sau de revascularizare poate sa cedeze in salvarea de la amputatie.

Revascularizarea chirurgicală arterială are ca și consecinta reducerea numãrului de amputații și creșterea calității vieții la pacienții cu boală arterială periferică ocluzivă [24]. Combinarea tehnicilor dezvolta semnificativ procentul de salvare a membrelor afectate cat si adresabilitatea metodei. Dezvoltarea tehnicilor microghirurgicale ingaduie realizarea de anastomoze de la nivel infragenicular. [18, 25, 26].

Foarte multe studii raportează pacientii cu ischemie critica de membre inferioare tratati cu tehnici combinate de revascularizare si transplant cu lambouri libere prezinta o rată de salvare inregistrată între 71-86% [27, 28].

Aceste tehnici determina astfel o nouă conduită terapeutică, agresivă, în tratamentul ischemiei critice a membrelor inferioare, care imbină revascularizarea cu debridări largi și reconstrucția țesuturilor moi cu lambouri libere. Mai multi autori propun realizarea acestor thenici într-o singură etapă, având ca si justificare reducerea numãrului de operatii [29].

O mortalitate inalta s-a raportat in urma realizarii intr-un singur timp a acestor tehnici. Acestea cuprind trombozele grefonului venos, trombozele anastomozelor de la nivelul lamboului sau infecții cu necroze ale lambourilor În opinia noastră intervențiile consecutive sunt superioare, ele fiind mai bine tolerate de catre pacienți si permit demarcarea și controlul zonelor de gangrenă. În plus, eventualele complicații ale bypass-ului nu se vor rasfrange asupra unui transfer liber realizat concomitent [6, 11].

Asocierea procedurilor de revascularizare secvențială, asistată de microscopul operator cu debridarea largă și reconstrucția cu lambouri libere a defectelor tisulare induse de gangrenă, realizate în timpi succesivi, desemneaza o metodă de rezolvare eficienta, sigură și durabilă în timp.CONCLUZII

În prezentul studiu am obținut o patență cumulativă a bypass-urilor de 94% și a reconstrucțiilor cu lambou liber de 91% cu o rată generală de slavare a membrelor de 95,16%. Se constată că asocierea acestor proceduri crește semnificativ rata de salvare a membrelor inferioare afectate de ischemie critică.

Pe baza rezultatelor am concluzionat ca:

Exista o diferenta intre cele doua sexe in dezvoltarea ischemiei critice de membre. Barbatii prezinta o susceptibilitate mai mare in a dezvolta boala comparativ cu femeile

Tipul interventiei chirugicale a fost aleasa pe baza examenelor morfofuncționale, angiografia si examenul Doppler. Prin aceste thennici s-a evaluat prezența sau absența fluxului pe axul vascular al membrului inferior ischemic. S-a optat pentru doua tehnici chirugicale: una de revascularizare si una de reconstructie. Cea de-a doua s-a realizat la aproximativ o luna postrevascularizare.

Cel mai folosit grefon a fost cel venos, fiind utilizat in 84% din numarul total de pacienti, urmat de grefonul sintetic in 14% din cauzuri

Lambourile au fost alese in functie de marimea defectului si de doleantele chirugului. Lambourile facsiocutane au fost cel mai mult folosite in 61% din cazuri fiind urmate de lambourile perforante in 26% din cazuri si de lambourile libere in 13% din pacientii inclusi in studio

Am observant ca 15% din pacientii inclusi in studiu au prezentat complicatii postoperatorii. Din care 6% au reprezentat complicatiile legate de revascularizare si 9% au reprezentat complicatiile legate de transferul de tesut liber

Statusul postoperator al pacientilor este influentat de prezenta factorilor de risc cat si de efectuarea unei tehnici chirugicale corecte. Avand in vedere comorbiditatile si factori de risc pe care fiecare pacient ii prezinta sustin ideea ca exista o legatura intre esecul lambourilor si al grefoanelor, respectiv factorii de risc si comorbiditatile.

S-a observant un procent de salvare a membrelor de 96,16% la 18 luni postoperator.

Chirugia prin bypass arterial realizată utilizând microscopul operator și tehnicile de reconstructie a defectelor folosind transferurile de tesut liber rămân un atu de neînlocuit pentru chirugul vascular în tratamentul ischemiei critice de membre inferioare

Această afirmație este susținută de faptul că, datorită evoluției intrumentelor chirugicale, sistemelor optice de amplificare a imaginii și mijloacelor de investigație imagistică precum și datorită dezvoltării microchirugiei în ultimii ani, indicațiile de reconstrucție vasculară s-au extins până la stadii ale bolii la care amputația era considerată ca unic tratament.

Tratamentul depasit al pacienților cu ischemie critică care prezentau un stadiu avansat al bolii, era amputația deasupra genunchiului. Tratamentul actual constă în revascularizare microchirugicală combinată cu o seria de debridări și reconstrucție de țesuturi moi.

În concluzie, abordul vasculoplastic permite salvarea membrelor inferioare cu ischemie critică și leziuni tisulare extinse.

Bibliografie

1. Ghidul Ischemia Critica. 2010.

2. Weitz JI, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996;94(11):3026-49.

3. Fernandez ML, Webb D. The LDL to HDL cholesterol ratio as a valuable tool to evaluate coronary heart disease risk. Journal of the American College of Nutrition. 2008;27(1):1-5.

4. Freund KM, et al. The health risks of smoking. The Framingham Study: 34 years of follow-up. Annals of epidemiology. 1993;3(4):417-24.

5. Kannel WB, et al. Intermittent claudication. Incidence in the Framingham Study. Circulation. 1970;41(5):875-83.

6. Sigvant B, et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. Journal of vascular surgery. 2007;45(6):1185-91.

7. Carrageta M, de Padua F. [Atherosclerosis and cardiovascular risk factors in the elderly]. Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology : an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. 1990;9(2):109-12.

8. Hirsch AT, et al. Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006;113(11):e463-654.

9. Goyen M. Popliteal vascular disease: MR imaging and MR angiography. Radiology. 1997;205(1):286.

10. Dolmatch BL. Imaging peripheral arterial disease: a randomized controlled trial comparing contrast-enhanced MR angiography and multi-detector row CT angiography. Perspectives in vascular surgery and endovascular therapy. 2006;18(2):191-3.

11. Antignani PL. Treatment of chronic peripheral arterial disease. Current vascular pharmacology. 2003;1(2):205-16.

12. Franceschini G, et al. Update on oncoplastic breast surgery. European review for medical and pharmacological sciences. 2012;16(11):1530-40.

13. Rose M, et al. Surgical strategy, methods of reconstruction, surgical margins and postoperative complications in oncoplastic breast surgery. European journal of plastic surgery. 2014;37:205-14.

14. Heitmann C, Levin LS. The orthoplastic approach for management of the severely traumatized foot and ankle. The Journal of trauma. 2003;54(2):379-90.

15. Durrant CA, Mackey SP. Orthoplastic classification systems: the good, the bad, and the ungainly. Annals of plastic surgery. 2011;66(1):9-12.

16. Lerman OZ, et al. The respective roles of plastic and orthopedic surgery in limb salvage. Plastic and reconstructive surgery. 2011;127 Suppl 1:215s-27s.

17. De Frang RD, et al. Basic data related to amputations. Annals of vascular surgery. 1991;5(2):202-7.

18. Veith FJ, et al. Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures. Annals of surgery. 1981;194(4):386-401.

19. Gloviczki P, et al. Microscope-aided pedal bypass is an effective and low-risk operation to salvage the ischemic foot. American journal of surgery. 1994;168(2):76-84.

20. Ciresi KF, et al. Limb salvage and wound coverage in patients with large ischemic ulcers: a multidisciplinary approach with revascularization and free tissue transfer. Journal of vascular surgery. 1993;18(4):648-53; discussion 53-5.

21. Czerny M, et al. Limb-salvage by femoro-distal bypass and free muscle flap transfer. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 2004;27(6):635-9.

22. Lepantalo M, Tukiainen E. Combined vascular reconstruction and microvascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications. European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery. 1996;12(1):65-9.

23. Lineaweaver WC. Microsurgery, complex reconstruction, and fellowships. Microsurgery. 2002;22(5):175-6.

24. Wohlgemuth WA, et al. [Assessment of the quality of life of patients with peripheral vascular diseases]. RoFo : Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 2003;175(2):169-75.

25. Aulivola B, Pomposelli FB. Dorsalis pedis, tarsal and plantar artery bypass. The Journal of cardiovascular surgery. 2004;45(3):203-12.

26. Stonebridge PA, et al. Popliteal-to-distal bypass grafts for limb salvage in diabetics. European journal of vascular surgery. 1991;5(3):265-9.

27. Cronenwett JL, et al. Limb salvage despite extensive tissue loss. Free tissue transfer combined with distal revascularization. Archives of surgery (Chicago, Ill : 1960). 1989;124(5):609-15.

28. Greenwald LL, et al. Free vascularized tissue transfer for limb salvage in peripheral vascular disease. Annals of vascular surgery. 1990;4(3):244-54.

29. McCarthy WJ, 3rd, et al. Combined arterial reconstruction and free tissue transfer for limb salvage. Journal of vascular surgery. 1999;29(5):814-8; discussion 8-20.