Ingrijirea Pacientului CU Lues

PLANUL LUCRARII

CAPITOLUL I: Notiuni de anatomie si fiziologie a pielii………..……… 6

CAPITOLUL II : Epidemiologia luesului in Romania…………….….…..9

CAPITOLUL III: Ingrijirea pacientului in lues…………………….……18

Date despe boala

Etimologie…………………………………………….…18

Imunitate…………………………………………..…….19

Calea de transmitere……………………………..………19

Tablou clinic………………………………………..…….20

Sifilis primar……………………………..………20

Sifilis secundar……………………..…………….23

Sifilis tertiar…………………..………..……..…27

Sifilis latent………………………..…………….29

Sifilis congenital………………………..……….30

Tratament…………………………………………………32

Complicatii………………………………………..……..38

Profilaxie…………………………………….…………..40

Educatia pentru sanatate…………………………………40

Ingrijiri generale…………………………………………….….42

Ingrijiri specifice……………………………………………….45

Proces de ingrijire……………………………………….45

Studii de cazuri…………………………………………..46

Anexe…………………………………………………….60

CAPITOLUL IV: Concluzii…………………………………………..….69

CAPITOLUL V: Bibliografie selectiva…………………………….…….70

=== INGRIJIREA PACIENTULUI CU LUES ===

MOTIVATIE

Luesul este o boala venerica de o mare gravitate pe plan social si individual, care a constituit de-a lungul veacurilor unul dintre cele mai mai mari flagele ale omenirii.

In plan social, aceasta boala este susceptibila de larga raspandire prin marea contagiozitate in stadiile primo-secundare, iar prin posibilitatea de a fi transmisa descendentilor, ipotecheaza sanatatea generatiilor viitoare.

Din punct de vedere individual, adevaratul pericol al bolii il constituie urmarile sale indepartate, sifilisul visceral, tardiv cu manifestarile nervoase, cardiovasculare etc.

Prin boli venerice se inteleg acele boli care se transmit predominant sau exlusiv pe cale sexuala. Din nefericire ele au mai fost numite in timp si “boli rusinoase”, denumire care a atras dupa sine un comportament negativist si ignorant in randul oamnilor, fapt ce influenteza negativ activitatea de profilaxie si combatere a acestei afectiuni transmisibile.

Pentru a inlatura acest mod gresit si daunator de interpretarea bolii de catre marele public, O.M.S. a stabilit in 1975 ca denumire oficiala internationala, termenul de “afectiuni transmisibile pe cale sexuala” adoptat in 1979 si de Ministerul Sanatatii din tara noastra.

In grupul bolilor transmisibile pe cale sexuala, buletinul O.M.S. incadreaza in primul rand venericele majore: sifilisul, gonoreea, sancrul moale, granulomul inghinal,limfogranulomatoza benigna; apoi maladiile minore cu transmisie sexuala: uretrite negonocococe, tricomonaza etc.

Dupa cel de-al doilea razboi mondial, frecventa bolilor venerice a scazut preogresiv dar ele au cunoscut si perioade de recrudescenta.

In conditiile vremii moderne, cu tot progresul si marile realizari in domeniul stiintei, culturii si sanatatii, multiplii factori obiectivi de natura socio-economica, legati de mobilitatea crescanda a populatiei, de conditiile urbanizarii si industrializarii, de modificarile comportamentului social, moral si sexual au dus la o crestere a morbiditatii prin anumite boli venerice in cursul ultimelor decenii. Acest fapt a facut ca prevenirea si combaterea bolilor venerice sa fie mult timp, o problema importanta a Sanatatii publice.

Dupa ultimele opinii (Hacket), infectiile treponemice nu ar fi fost de la inceput apanajul speciei umane. Treponemele palide patogene ar fi parazitat si determinat initial imbolnaviri ale animalelor, apoi prin procesul de contagiune, ar fi trecut si s-ar fi adaptat la un nou organism gazda-omul.

Cunoscand marea epidemie de sifilis ce a survenit imediat dupa descoperirea Americii de catre Columb, conceptia clasica stabilea originea sifilisului in America de unde ar fi fost adus de catre marinarii infestati, in Europa. Din Spania, boala ar fi trecut in regatul Neapolului, iar de aici, in urma invaziei regelui Frantei, Carol al VIII-lea, s-a raspandit in Italia, Franta, cuprinzand intreaga Europa. La inceputul secolului al XVI-lea au fost semnalate primele cazuri de sifilis, “boala franceza”; in Transilvania s-au organizat primele cazuri de izolare pentru acesti bolnavi.

Denumirea de “sifilis” a fost atribuita la sfarsitul secolului al XV-lea de catre Girolamo Fracastore care, sub puternica impresie a gravei epidemii, a dedicat acestei boli un mare poem monografic in versuri.

In secolul al XVI-lea, Jean Freud denumeste infectia respectiva “lues venera” sau “molima veneriana”.

Epidemia din secolul al XVI-lea, dat fiind terenul virgin pe care aparea, a luat o alura violenta si exploziva si s-a caracterizat pe plan clinic prin mari ulceratii cutaneeo-mucoase, genitale, asociate cu dureri musculare si osoase atroce, slabire, febra, caderea parului si a unghiilor si o mare mortalitate.

Mult timp sifilisul a fost confundat cu blenoragia si sancrul moale.

In 1833, Rollet a separat sifilisul si sancrul moale, iar in 1838 Ricard dovedeste experimental deosebirea dintre infectia blenoragica si sifilis, descriind clinic perioadele sifilisului.

Simptomatologia sifilisului a evoluat in timp. Astfel, la inceputul secolului al XVI-lea manifestarile erau cutaneeo-mucoase pentru ca apoi sa-si atenueze intensitatea si sa apara progresiv localizari ale infectiei la nivelul a diverse organe, cu predominante cardio-vasculare si nervoase. In 1938 Sezary explica aceasta evolutie, prin imbatranirea maladiei in Europa comparativ cu Asia si Africa unde manifestarile erau predominant cutaneeo-mucoase, mai rar cu complicatii neurologice.

In 1905 Schaudin si Hoffman descopera agentul etimologic al luessului, iar in 1906 Wasserman pune bazele serodiagnosticului in sifilis si introduce pentru inceput relatia Bordet-Wasserman.

Pe plan terapeutic, in 1910 se introduce si se perfectioneaza preparatele arsenicale. In 1921 romanul Dr. Constantin Levaditi introduce bismutul in tratarea acestei boli.

In 1943, Mahoney introduce in terapia sifilisului Penicilina, baza actualei terapii antisifilitice.

Asa cum arata un raport O.M.S., cresterea incidentei venerice din ultima vreme este rezultatul evolutiei demografice actuale.

Mobilitatea crescanda a populatiei din diferite motive duce la expanisunea infectiei veneriene, morbiditatea fiind mult crescuta in marile centre urbane fata de mediul rural si in special la varste tinere 20-25 de ani, observandu-se o crestere a incidentei si la grupa de varsta 15-19 ani.

PLANUL LUCRARII

CAPITOLUL I: Notiuni de anatomie si fiziologie a pielii………..……… 6

CAPITOLUL II : Epidemiologia luesului in Romania…………….….…..9

CAPITOLUL III: Ingrijirea pacientului in lues…………………….……18

Date despe boala

Etimologie…………………………………………….…18

Imunitate…………………………………………..…….19

Calea de transmitere……………………………..………19

Tablou clinic………………………………………..…….20

Sifilis primar……………………………..………20

Sifilis secundar……………………..…………….23

Sifilis tertiar…………………..………..……..…27

Sifilis latent………………………..…………….29

Sifilis congenital………………………..……….30

Tratament…………………………………………………32

Complicatii………………………………………..……..38

Profilaxie…………………………………….…………..40

Educatia pentru sanatate…………………………………40

Ingrijiri generale…………………………………………….….42

Ingrijiri specifice……………………………………………….45

Proces de ingrijire……………………………………….45

Studii de cazuri…………………………………………..46

Anexe…………………………………………………….60

CAPITOLUL IV: Concluzii…………………………………………..….69

CAPITOLUL V: Bibliografie selectiva…………………………….…….70

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A PIELII

Generalitati

Pielea este un organ conjunctivo-epitelial, care se continua la nivelul orificiilor naturale ale organismului cu mucoasa.

Suprafata totala a pielii este de 1,5m2, iar greutatea ei poate atinge pana la 18 kg. Grosimea pielii variaza in raport cu sexul, varsta si regiunea de pe corp. Culoarea ei variaza dupa regiuni de varsta, fiind determinate de bogatia in pigment melanic, ca si de gradul de vascularizare.

Pielea este o suprafata neregulata, fiind brazdata de o serie de depresiuni, unele vizibile cu ochiul liber, denumite pliuri sau cute, si altele vizibile numai cu lupa, denumite depresiuni infundibulare.

Cu exceptia palmelor si a plantelor, pielea este acoperita cu peri, unii voluminosi, altii foarte fini, abia vizibili.

Pe fata dorsala a extremitatilor degetelor, pielea se continua cu unghiile, anexe ale pielii.

Structura pielii

Pielea este alcatuita din :epiderm, derm, hipoderm.

Epidermul startul extern, este un epiteliu pavimentos stratificat, la care intalnim din pronfunzime spre suprafata:

stratul bazal germinativ;

stratul spinos;

stratul granular;

stratul lucid;

stratul cornos.

In epiderm nu ajung vase de sange, celulele sale se hranesc prin osmoza din lichidul interstitial. In epiderm sunt raspandite terminatiile nervoase libere si discurile Merkel.

Terminatiile nervoase libere receptioneaza sensibilitatea tactila, de presiune, termica si dureroasa.

Dermul, situat sub epiderm, formeaza scheletul fibros al pielii si este alcatuit din:

stratul papilar situat imediat sub epiderm;

stratul reticular, format din fibre conjunctive elastice, numeroase celule precum si elemente ale tesutului reticuloendotelial.

Hipodermul, tesutul subcutant al pielii, este bogat in celule conjunctive ce acumuleaza grasime, grupate in paniculi adiposi. El constituie un strat izolator care impiedica pierderea de caldura, avand deci rol in termoreglare.

Anexele pielii

Sunt reprezentate de doua categorii:

Cornoase, reprezentate prin par si unghii;

Glandulare, reprezentate prin glandele sudoripare si glandele sebacee;

Sensibilitatea tactila, presionala si vibratorie are ca stimul comun deformarea tegumentului;

Receptorii tactili sunt:

terminatiile nervoase libere;

corpusculii MEISNER;

discurile MARKEL;

corpusculii PACINI.

Sensibilitatea termica percepe temperaturi superioare sau inferioare celei organismului (cald si rece).

Sensibilitatea dureroasa nu are un stimul adecvat, durerea putand fi declansata de orice stimul foarte puternic care produce leziuni celulare. Receptorii durerii sunt reprezentati de terminatiile nervoase libere.

Alte functii ale pielii

Functia de protectie este indeplinita de epiderm, de elasticitatea dermului si unele productii cornoase contra loviturilor, a patrunderii microbilor sau a altor agenti patogeni sau toxici si a substantelor lichide sau gazoase.

Functia de depozit, grasimea din hipoderm reprezentand un material de rezerva si in conditiile utilizarii ei, o sursa de energie.

Functia de excretie este indeplinita de glandele sudoripare care formeaza si o elimina la suprafata pielii prin transpiratie – un proces secretor activ.

Functia de termoreglare prin transpiratie se datoreaza evaporarii lichidelor de la suprafata pielii, organismul pierde o parte din caldura sa, ceea ce contribuie la mentinerea temperaturii constante. In procesul termoreglarii mai intervin si o serie de fenomene fizice.

Functia metabolica a pielii este realizata mai ales prin secretia sudorii, contribuind la metabolismul apei si electrolitilor.

Functia de absorbtie pentru unele substante chimice permite administrarea unor medicamente sub forma de unguente, crème, pomezi sau prin bai, frictiuni etc.

CAPITOLUL II

EPIDERMOLOGIA SIFILISULUI

IN ROMANIA

Istoricul si stadiul actual al declararii bolilor venerice in

unele tari din Europa

Declararea obligatorie a bolilor venerice a constituit o dorinta veche a specialistilor dermato-venerologi. Totusi ea nu a fost realizata decat cu mare greutate deoarece se invocau motive printre care si acela prin care s-ar pune in pericol secretul medical.

Cea mai veche lege in care s-a stipulat declarea obligatorie a sifilisului a fost elaborata in anul 1788 in Danemarca. A urmat apoi Italia, exact dupa o suta de ani (1888). Odata cu inceputul secolului XX si in special dupa primul razboi mondial, principiul declararii obligatorii a bolilor venerice castiga teren din ce in ce mai mult, cuprinzand un numar mare de state din Europa.

Astfel, in anul 1918 Suedia si Austria introduce declararea obligatorie, in 1921 Turcia, in 1922 Cehoslovacia, in 1031 Spania si sub forma redusa si insuficient organizata in Romania. In 1934 se introduce declararea obligatorie si in Iugoslavia.

In Romania declararea obligatorie este legiferata si aplicata in mod organizat numai incepand cu anul 1943. In prezent declararea obligatorie a bolilor venerice se face in majoritatea statelor europene si in multe alte state ale lumii.

Incidenta sifilisului la 100.000 locuitori in cateva state din

Europa in anii 1980 – 2001

Evolutia numarului de cazuri de sifilis

Se observa ca incidenta sifilisului in tara noastra a urmat o evolutie ascendenta cu cresteri accentuate dupa 1989, posibil prin declararea cazurilor care in perioada anteioara scapau raportarilor obligatorii. Migratiile populationale si mutatiile educationale care au avut loc au dus la cresterea accentuata a numarului cazurilor de sifilis.

Incepand cu anul 1989 sifilisul a inceput sa prezinte valori crescute, astfel in anul 1990 incidenta prin sifilis s-a dublat fata de anul 1988 ( de la 11.0 la %ooo locuitori in anul 1988 la 23.2 %ooo locuitori in anul 1990), valorile crescand an de an, ajungand in anul 2002 sa aiba o incidenta de 58.3%ooo locuitori. In anul 2003 incidenta sifilisului scade, atingand valori asemanatoare anului 2000 ( 44.6 %ooo locuitori in anul 2003 fata de

45.2 %ooo locuitori in anul 2000) .

4. Evolutia incidentei sifilisului

Masurile de profilaxie si tratament precoce instituite de catre forurile competente, implicarea a numeroase organizatii neguvernamentale si fundatii in programe nationale anti-veneriene au determinat inceputul unei perioade de declin a incidentei cazurilor de sifilis. Fata de situatia epidermiologica prezenta in tarile din Europa de Vest incidenta de 44.62%ooo de locuitori are o valoare extrem de ridicata si se impune mentinerea acestor masuri de prevenire si combatere ITS.

5. Repartitia pe medii de provenienta

Se observa o proportie mai mare a cazurilor provenite din mediul urban fata de cazurile provenite din mediul rural. Explicatia este data de existenta in marile centre urbane a unor subgrupe populationale cu risc ridicat de infectie prin ITS – sifilis. In mediul rural comunitatea redusa numeric controleaza in mai mare masura cazurile infectate, contribuind in acest fel la identificarea, izolarea si tratamentul acestora.

In profil teritorial, sifilisul – toate formele – prezinta nivele diferite de la un judet la altul, fapt ce tine de multiplii factori demografici,

socio-economici si eco-epidermologici zonali specifici.

In judetele Constanta, Calarasi, Satu Mare, Galati, Buzau incidenta este mai mare fata de media pe tara.

6. Repartitia pacientilor in functie de sex

In toti acesti ani se mentine supramorbiditatea masculina cu nivele crescute an de an fata de valorile inregistrate la sexul feminin, aceasta structura mentinandu-se atat in mediul urban cat si in mediul rural.

7. Incidenta sifilisului pe grupe de varsta si sexe

Analizand in dinamica evolutia sifilisului recent , constatam cresteri semnificative ale incidentei la grupele de varsta 15-19 ani si 20-24 ani la sexul feminin, incidenta bolii avand o valoare mult crescuta fata de populatia masculin din aceleasi grupe de varsta. In schimb incepand cu grupa de

varsta 25-29 ani pana la grupa de varsta 55-59 ani, creste incidenta bolii in randul populatiei masculine.

8. Repartitia in functie de starea civila

Se constata ca in randul populatiei necasatorite si mai ales la tinerii din aceasta categorie, incidenta sifilisului are valoarea cea mai mare, fapt ce ne sugereaza ca cei din aceasta categorie intretin relatii sexuale cu totul intamplatoare, acest lucru ducand la aparitia unui lant epidemiologic greu de de depistat.

Structura sifilisului recent, dupa forma clinica de boala la depistare intre anii 1992-2004

Repartitia pe forme clinice

Dintre formele clinice de boala ale sifilisului recent, ponderea o detine sifilisul secundar si sifilisul recent latent. Dupa o crestere brusca a sifilisului congenital in comparatie cu alte forme de sifilis tardiv, in anul 2003, sifilisul congenital scade fata de anul anterior si creste numarul de cazuri prin alte forme de sifilis tardiv.

Structura sifilisului recent pe sexe in anii 1992.2004

Din acest tabel reiese evident faptul ca incidenta prin sifilis primar este mult mai mare la sexul masculin, iar sifilisul secundar si cel recent latent este intalnit mai mult la sexul feminin.

Declarea si identificarea cotactilor sexuali, in cazurile de sifilis recent, in perioada 1992 – 2004

Repartitia pe grupe de varsta

Distributia pe grupe de varsta releva o crestere evidenta la grupa de varsta 21-30 ani si o incidenta extrem de mica la grupa de varsta 1-10 ani.

14. Repartitia pacientilor in functie de profesie

1= 42.56 fara ocupatie

2= 12.95 muncitori

3=9.22 casnice

4= 6.51pensionari

5= 3.78 patroni

6= 3.46 soferi

7= 3.41elevi

8= 1.94 militari

9= 1.74 functionari

10= 1.73 studenti

11= 1.62 intelectuali

12= 1.38 agricultori

13= 0.94 lucratori in comert

14= 078 personal hotelier

15= 0.71 politisti, pers de paza

16= 7.2 alte ocupatii

Din punct de vedere al profesiilor celor bolnavi de sifilis, ponderea cea mai mare o au cei fara ocupatie, categoria imediat urmatoare fiind cea a muncitorilor. O incidenta scazuta se inregistreaza in randul celor cu studii medii si superioare.

In anul 2003 au mai fost declarate :

un caz de sifilis cardio – vascular in judetul Calarasi.

cate un caz de sifilis nervos in judetele : Cluj, Mures, Teleorman si Vrancea

CAPITOLUL III

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI CU LUES

Date despre boala

ETIMOLOGIE

Sifilisul este datorat unui microb numit Treponema pallidum sau Spirocheta pallide.

Treponema pallidum este un microorganism cilindric, subtire, delicat, flexibil, avand capete ascutite sau filamente terminate in spirale fine, cu o lungime de 6-20 microni si o grosime de aproximativ 0.25 microni. Termenul vine din limba greaca trepo = rascuit iar nemo=fir.

Treponema pallidum se deplaseaza regulat, lent, cu o viteza constanta prezentand miscari de insurubare, in burghiu, de rotatie in jurul propriei axe longitudinale de flexiune.

Treponema pallidum este un germene foarte sensibil la uscaciune, la caldura, fiind usor de distrus de sapunuri, alcool, apa. Este rezistent la frig si umezeala. Treponema pallidum este sensibil la mai toate antibioticele cu exceptia oligozaharidelor (streptomicina, kanamicica, neomicina ) si a gentamicinei. Penicilina este cea mai activa, necunoscandu-se o rezistenta dobandita a treponemelor patogene la penicilina.

S-a remarcat ca acest agent patogen are o mare afinitate pentru tesuturile tinere care nu se pot apara.

Metode de evidentiere a Treponemei pallidum

Metodele serologice sunt impartite in doua mari categorii de teste serologice:

Teste netreponemice (RBW, VDRL) ele dectecteaza antigenul cardidipinic, ubicuitor nefiind foarte specifice. Aceste teste se pozitiveaza la 10-12 zile de la aparitia sifilomului primar si se negativizeaza la aproximativ 1 an dupa tratamentul corect.

Teste treponemice (TPHA, FTA, ELISA) care pun in evidenta un atigen treponemic specific. Ele se pozitiveaza cu circa o saptamana mai repede decat cele clasice si dau rareori reactii fals pozitive.

IMUNITATE

Penicilina a constituit un progres considerabil in terapia antiluetica.

Aplicata in stadiul precoce, in doze mari si timp indelungat, potrivit schemelor verificate in practica, penicilina permite vindecarea completa, cu sterilizarea bacteriologica, fapt confirmat prin negativarea reactiilor serologice repetate.

In cursul sifilisului latent tardiv, cand serologia devine rezistenta, terapia cu penicilina, oricat de intensa ar fi, obtine o vindecare clinica ce nu corespunde cu o completa sterilizare bacteriologica. S-a observat ca in acest stadiu nu mai este posibil sa fie distruse toate treponemele care au invadat de mult timp organismul si care extra sau intracelular isi pastreaza vitalitatea si calitatile imunigene inducand organismului gazda o supersensibilizare. In acest stadiu, terapeutica are efecte aleatorii, impiedicand diviziunea si inmultirea treponemelor, dar fara posibilitatea obtinerii unei sterilizari bacteoriologice.

In cursul acestei boli, pe langa imunitatea specifica dobandita, un rol important il joaca rezistenta si imunitatea naturala fata de treponema, precum si starea alergica ce se dezvolta pe parcursul bolii.

CALEA DE TRANSMITERE

Boala este specifica omului. Ea se transmite pe cale sexuala, prin sarut. Se mai poate transmite si indirect, prin obiecte infectate (tacamuri, obiecte de toaleta, instrumente medicale nedezinfectate, instrumente muzicale de suflat etc.)

Sifilisul se mai poate transmite si prin transfuzii. Trece prin placenta, de la gravida blonava la fat, avand denumirea de infectie congenitala.

Pentru ca spirochetele sa poata patrunde in organism este nevoie de o mica zgarietura care se poate face usor in timpul contactului sexual.

TABLOU CLINIC

Perioada de incubatie

Dupa patrunderea spirochetelor, in organism, trece o perioada de aproximativ trei saptamani in care ele se adapteaza noului organism si se inmultesc.

Dupa aceasta perioada numita “perioada de incubatie” la locul de patrundere al spirochetelor ia nastere o mica rana (eroziune).

Aceasta eroziune putin adanca, cu margini rotunde si tari, bine delimitate, denumita sancru sifilitic, sifilom primar sau sancru tare, este primul semn de sifilis.

Perioadele de incubatie pot varia, uneori reducandu-se la 7-10 zile – acest caz corelandu-se bogatia in spirochete cu o alta leziune a aparatului genital extern – alteori marindu-se la 60 – 90 zile.

Cauzele prelungirii perioadei de incubatie , aparitia tardiva sau chiar absenta sifilomului primar, ar fi utilizarea de antibiotice treponemice pentru afectiuni banale, intercurente, dar in doze insuficiente pentru a realiza o profilaxie a stilistului. De asemenea pot avea un efect similar aplicarile inoportune ale unor atiseptice locale in scop profilactic.

Sifilisul primar in perioada primara

SIFILOMUL PRIMAR

Apare la locul de inoculare si variaza cu aspect clinic in functie de etapa sa evolutiva. Netratat, el poate persista pana la 5-8 saptamani, dupa care se reabsoarbe si se epiteliaza spontan.

In primele 3-4 zile, sifilomul primar se manifesta fie pe piele sub forma unei mici pete rosiatice superficiala, nedureroasa, bine delimitata, fie la nivelul mucoasei si semimucoasei ca o eroziune cat un bob de mei, rosiatica, nedureroasa, supla, rotunda, neteda, din care se scurge o serozitate clara ce contine deja cateva spirochete.

Nu apare adenopatia satelita in aceasta faza, diagnosticul punandu-se in aceasta faza doar in baza examenului ultramicroscopic.

Dupa 8-12 zile de la aparitie, sancrul primar prezinta o serie de caractere clinice care contribuie la diagnosticarea corecta :

eroziune / exulceratie cu contur clar, rotunda sau ovala, cu un diametru de ½ -2 cm.

marginile se pierd in tesuturile sanatoase.

suprafata exulceratiei este neteda, curata, rosiatica, acoperita de o serozitate clara, care uscandu-se da un luciu “ca de lac” , alteori suprfata este de o pelicula pseudo-membranoasa.

Adesea asepctul clinic al sifilisului primar este atipic, in functie de marime, profunzime, aspectul suprafetelor, al formei, al numarului, al regiunii unde este localizat, la femeie si la barbat.

SIFILIS PRIMAR SIFILIS IN REGIUNEA

ULCEROS PE TEACA VULVARA

PENISULUI

Dupa marime, șancrul poate fi pitic – de marimea unui bob de mei sau liniar, foarte periculos pentru ca trece neobservat, sau gigant – atingand dimensiuni pana la 3-5 cm.

Dupa profunzime, șancrul poate fi descris ca fiind :

papilo-eroziv-localizat in special pe semimucoasa;

ulceros – poate fi curat, purulent sau acoperit de crusta galben cenusie, insotit de adenopatie satelita, lasa cicatrice definitive sau chiar mutilate;

hipertrofic – cu aspect pseudotumoral, dureros, de dimensiuni mari ;

gangrenos – apare exceptional, de mari dimensiuni, duce la mutilari ale zonei respective.

Dupa numar, de obicei este unic, dar pot aparea si sifiloame multiple. Acestea survin fie simultan, prin inoculari multiple in timpul aceluiasi contact si atunci au aceeasi varsta, fie prin contacte multiple, fiind in aceste conditii diferite ca varsta si marime.

Dupa sediu, 93% din sansele din șancrele sifilitice au o localizare in regiunea cefalica ( buco-faringian, in special pe buza inferioara, pe limba, amigdale, gingie, barbie si obraz) .

Complicatiile șancrului sifilitic primar :

La femei se poate insoti de edemul zonei genitale pe care a aparut, aceasta fiind edematizata , dura , chiar la mult timp dupa cicatrizarea sifilomului.

La barabti, șancrul primar poate provoca :

fimoza – complicatie frecventa datorata unui edem al preputului care consta in imposibilitatea decalotarii glandului;

parafimoza – caracterizata prin imposibilitatea ca glandul odata decalotat sa mai poata fi acoperit de preput, din cauza formarii unui nivel sclerotic ce poate duce uneori la gangrenarea glandului.

suprainfectarea cu germeni banali, luand un aspect gangrenos, cu o escara centrala.

ADENOPATIA SIFILITICA

Adenopatia sifilitica ce insoteste șancrul primar, este constanta si reprezinta al doilea simptom obiectiv important din cadrul perioadei primare.

Nu este evidenta in primele 7 zile, aparand in a 7a zi de la constituirea șancrului.

Sediul sau este in functie de topografia șancrului sifilitic, cum in peste

90% din cazuri acesta apare in zona genitala si adenopatia satelita este obisnuit inghinala.

Caracterele adenopatiei

este poliganglionara, rar unica – monoganglionara – fiind constituita dintr-un ganglion mai mare sau dintr-o pleiada de ganglioni inegali ca marime decat ceilalti care este si cel mai apropiat de șancru;

dimensiunile ganglionilor variza de la marimea unei cirese la o aluna putand ajunge la marimi considerabile in adenopatiile insolite ce insotesc de obicei șancrele sifilitice ale cavitatii bucale;

acesti ganglioni sunt indolori, duri, bine delimitati, neaderenti, mobili pe planurile profunde;

pot persista saptamani sau chiar luni de zile dupa disparitia sifilomului primar, permitand astfel prin simpla prezenta, un diagnostic retrospectiv;

adenopatia apare de obicei unilateral, de aceeasi parte cu șancrul, mai rar bilateral mai ales daca șancrul este situat median in regiunea genitala si perigenitala;

șancrul sifilitic al regiunii perianale este urmat de interesarea ganglionilor inghinali interni;

șancrul sifilitic al colului uterin este insotit de o adenopatie pelviana greu abordabila;

șancrul sanului este urmat de o adenopatie axilara, cel de la nivelul fetei si barbiei de adenopatie submaxilara, cel de pe limba de adenopatie supratiroidiana ; cel bucal si amigdalian de adenopatie laterocervicala.

Sifilisul secundar sau perioada secundara

Dupa aparitia sancrului tare – la trei saptamani de la contactul infectant – la 42-45 sau la 63-65 zile de la contaminare, apar multiple si diverse leziuni pe suprfatele cutante si pe mucoase, avand rasunet si la nivelul organelor interne.

Reactia Wasserman in acest stadiu este pozitiva, iar impreuna cu manifestarile cutante indica faptul ca infectia s-a generalizat.

Perioada secundara se intinde pe o perioada de 2-3 ani si se insoteste intotdeauna de o serologie pozitiva.

Manifestarile secundare cutante

Manifestarile cutante din sifilisul secundar poarta numele de sifilide secundare si imbraca aspectul unor macule fie al unor papule infiltrate si indurate nedureroase, neinflamatorii, roz sau rosiatic inchis, disemninate sau generalizate, de obicei simetrice, bilaterale, superficiale, spontan rezolutive. Au tendinta de a recidiva si de a deveni mai circumscrise pe masura ce apar mai tarziu.

Sifilidele eritematoase – rozeola

Sunt cele mai precoce manifestari de sifilis secundar. In medie apar la 45 zile dupa debutul unui sifilom primar netratat sau mai tarziu in caz de tratament incomplet.

Adesea este foarte discreta si trece neobservata. Este formata din pete mici, rosii, de forma rotunda sau ovala de marime unor boabe de mazare sau porumb, localizate pe torace, abdomen, flancuri. Petele tin de la 15 la 45 zile dupa care se sterg lasand loc altor leziuni. Se pot confunda cu petele de rujeola, rubeola- dar acestea sunt de culoare rosie mai vie, insotite de febra, sau cu petele din intoxicatiile alimentare, urticarii – care insa sunt insotite de mancarimi.

ROZEOLA SIFILITICA

Sifilidele papuloase

Sunt cele mai frecvente manifestari cutaneeo – mucoase de lues secundar. Apar mai tarziu intre a 4-a si a 12-a luna a bolii reprezentand a doua fluorescenta a fazei secundare. Apar ca niste ridicaturi de forma rotunda, rosii, de diferite marimi.

Se cunoasc mai multe feluri de leziuni papuloase:

Sifilidele papuloase lenticulare – ajung la cel mult jumatate de centimetru, rosii-aramii, fiind de cele mai multe ori generalizate;

Sifilidele papulo-scuamoase – de aceleasi dimensiuni cu primele, dar au la marginea lor un guleras scuamos de culoare albicioasa; uneori scuama le acopera in intregime ca in psoriazis, de unde le mai revine o denumire de sifilide psoriaziforme;

Sifilidele papulo-erozive – se intalnesc in regiunile supuse macerarii (regiunea inghinala, ano-genitala, axilara, submamara); ele se erodeaza la suprafata datorita traumatismelor locale si stagnarii secretiilor, fiind foarte contagioase;

Sifilidele papulo-hipertrofice localizate in regiunea genitala, in diferite alte pliuri cutanate, interfesier, axilar, intre degetele de la picioare; sunt acoperite de o secretie purulenta, fetida sau de un depozit alb-cenusiu; sunt foarte contagioase datorita iritatiilor locale, stagnarii secretiilor si infectiilor locale;

Sifilidele papulo-ulceroase si sifilidele papulo-crustoase – pot acoperi corpul; acestea pot ulcera si se pot acoperi de cruste mai ales in forma de sifilis malign precoce, care de altfel este cu totul exceptionala;

Sifilidele pigmentare sau colierul lui Venus prezinta o retea pigmentara situata cel mai des la nivelul regiunii cervicale, limitandu-se la baza gatului, ca un adevarat colier, uneori se intind pe gat si abdomen, in ochiurile retelei se gasesc portinui de pete colorate normal;

Alopecia sifilitica – se poate prezenta sub forma de insule mici fara par, cu diametrul de cel mult 1 cm, sau cu o rarire a parului de pe intreaga suprafata a capului; astfel de alopecii pot apare la 2-3 luni de la terminarea altor boli infectioase.

Manifestari secundare ale mucoaselor

Sifilidele mucoasei sunt mai rare decat cele cutanate dar sunt cele mai contagioase manifestari.

Sunt adesea ignorate de catre bolnavi si trebuie cercetate atent. Denumite si placi de mucoase, ocupa de preferinta mucoasa bucala, genitala, dar se pot intalni si la nivelul mucoasei laringiene, faringiene, nazale, anale.

Sifilidele mucoasei bucale pot imbraca mai multe aspecte fiind rosii, opaline sau acoperite de un strat opalin, rotunde sau ovulare, nedureroase, uneori ulceroase. Sunt foarte contagioase si se resob spontan.

Sifilidele mucoasei genitale apar la mucoasa vulvara la femei si pe gland la barbati, avand acelasi aspect ca si cele de pe mucoasa bucala.

SIFILIS IN LIVADA COSITA

PE LIMBA

Manifestari secundare si viscerale

Simptomele generale sunt cel mai adesea discrete sau absente si constau in:

fenomene dureroase:

cefaleea – cu excerbari nocturne rareori perturba somnul si este intens:

rebela la antialergice;

difuza sau localizata.

Examenul radiologic releva imagini de rarefiere osoasa, distrugeri periostale traduse prin imagini lacunare, cu contur imprecis;

Apare la 3-6 luni de la contaminare si se poate insoti de alte tulburari ale starii generale, ca: paloare, oboseala, insomnii, pierdere in greutate, subfebrilitatea, adenopatie generalizata.

dureri osteoscope – apar nocturn, localizate la nivelul tibiei, claviculei, humerusului, radiusului etc.

dureri de tip nevralgic

febra – foarte rar intalnita, insoteste fenomenele preeruptive inainte cu o saptamana de aparitia rozeolei.

modificari sanguine – VSH crescut, anemie;

poliadenopatie – este precoce, cu ganglioni mici, mult mai putin mariti in volum decat cei care insotesc sancrul primar.

Manifestari viscerale sunt foarte rare; uneori este o reactie meningeala, manifestari hepatice, renale.

Reactie meningeala precoce din luesul secundar este foarte rar intalnita sau aproape deloc. In majoritatea cazurilor este caracterizata prin: cefalee, varsaturi, redoarea cefei, parestazii, dureri.

Manifestari hepatice – in sifilisul recent, atingerea hepatica a fost rareori semnalata; ele pot fi sugerate de durere difuza hepatica si mai putin frecvent de icter.

Manifestari renale – extrem de rar poate apare proteinurie.

Sifilisul tertiar

Dupa stingerea perioadei secundare, urmeaza o lunga etapa de liniste aparenta, de 2-4 ani pana la 30-40 de ani, in cursul careia infectia specifica continua sa persiste in organism, putandu-se exterioriza apoi pe plan clinic prin leziuni caracteristice profunde, distinctive, circumscrise, localizate, ce constituie accidentele perioadei tertiare.

Acest tip de manifestari apar si evolueaza fara cronologie precisa neputandu-se preciza in timp nici perioada secundara, nici cea tertiara, obsevandu-se manifestari secundo-tertiare sau leziuni cu caracter tertiar in cursul perioadei secundare, ce dau sifilisului un caracter de gravitate deosebita (sifilis malign precoce).

In principiu, se considera ca infectia sifilitica a intrat in perioada tertiara, cand apar primele manifestri clinice cu aspect tertiar.

Daca sifilisul primo-secundar reprezinta un pericol pe plan social prin marea contagiozitate a leziunilor sale, foarte bogate in treponeme, sifilisul tertiar este grav pentru individ prin caracterul leziunilor sale clinice si indeosebi prin atingerile sale viscerale si nervoase.

Prin hipersensibilizarea organismului, in aceasta faza, boala are un caracter infiltrativ profund, distructiv cu evolutie spre necroza si cicatrice consecutive a leziunilor, localizarea fiind in regiuni unde imunitatea este mai slaba.

Manifestarile tertiare se pot localiza la nivelul oricarui organ, iar in piele in orice teritoriu.

Sifilisul tertiar cutanat

Este reprezntat de gomele sifilitice si sifilidele tuberculoase.

Gomele sifilitice apar ca niste nodozitati profunde de la marimea unei alune la cea a unei nuci, bine delimitate, tari. Dupa 3-4 saptamani, goma incepe sa se ramoleasca in mijlocul sau, iar pielea de la suprafata devine de culoare rosie-aramie. Mai tarziu, pilea de la suprafata este distrusa si se formeaza o ulceratie profunda, care treptat ajunge la marimea nodozitatii si prin care iese continutul. Ulceratia este intotdeauna rotunda sau ovalara cu marginile taiate drept, tari, in fundul gomei gasindu-se un depozit murdar, care reprezinta restul gomei.

Dupa cateva saptamani sau luni, ulceratia se vindeca, putin mai adancita in mijlocul sau, de culoare mai inchisa la margine.

Pe piele, gomele se pot forma in orice loc dar cel mai des se vad pe gambe, pe care le pot cuprinde in totalitate, pe membrele superioare, in regiunea gatului, la cap. De asemenea, goma boltii palatine este intalnita si duce la perforarea acesteia. Inghitirea alimentelor este de multe ori imposibila, acestea iesind pe nas, vocea se modifica. Se intalnesc si gome care distrug vasele nasului ducand la deformarea lui.

GOMA SIFILITICA

Sifilidele tuberculoase apar sub forma unor ridicaturi situate in derm, prezentandu-se la inceput ca niste noduli de culoare rosie-bruna, tari. Acesti noduli dau cicatrice fie fara sa treaca prin stadiul de ulceratie, fie cel mai adesea dupa ce au ulcerat. In jurul cicatricelor apar alti noi tuberculi care si ei vor ajunge la ulceratie si apoi la cicatrice. Se formeaza astfel placarde mari cu cicatrice in jurul carora se gasesc tuberculi in stadii diferite. La nivelul cicatricei nu apar niciodata leziuni noi.

Dupa vindecare, ramane o cicatrice depigmentata in centru si hiperpigmentata la periferie.

Se pot localiza in orice regiune a tegumentului.

In cursul sifilisului tertiar pot aparea afectiuni osteo-articulare ce au la baza fie un proces productive hiperplazic, fie altul gomos distructiv.

Astfel pot aparea:

Osteoperiostita plazica – ce afecteaza vasele lungi si in deosebi tibia;

Osteoperiostita si osteomielita goneoasa – care intereseaza atat oasele lungi cat si cele late.

Localizarile cele mai frecvente ale osteomielitei gomoase sunt la nivelul oaselor craniului si nasului. In urma distructiilor realizate de goma in aceste zone rezulta urmari neurologice grave (hemiplegie, manifestari oculare, auditive etc.) sau deformarea arhitecturii nasului.

Atingerea articulatiilor in procesele tertiare, intereseaza mai ales articulatiile sterno-costale, mandibulare si genunchiul, caracterizate prin dureri spontane, cu predominanta nocturna, accentuate in miscare, uneori anchiloza.

Sifilisul tertiar determina o serie de manifestari viscerale ca: manifestari cardio-vasculare, nervoase etc.

Sifilisul latent

In acest tip de sifilis sunt incadrate cazurile de lues asimptomatic din punct de vedere clinic, cu antecedente sigure, cu reactii serologice pozitive sau partial pozitive.

Sifilisul latent poate fi recent cand survine in primii 2 ani de la inceputul infectiei sau tardiv, cand este vorba de o latentac e a depasit aceasta perioada. Luesul latent recent include sau chiar se suprapune perioadei de lues secundar lent.

Aceasta forma de lues latent prezinta o importanta epidermiologica deosebita, o parte din acesti bolnavi fiind contagiosi in aceasta perioada, cu atat mai mult cu cat este posibila aparitia recidivelor cu leziuni clinice contagioase.

Din aceasta decurge necesitatea depistarii serologice si tratamentul precoce al acestor bolnavi, descoperirea unor eventuale leziuni minime ce le pot prezenta ca si controlul si supravegherea cantactiilor lor.

In sifilisul latent tardiv contagiozitatea, desi este foarte redusa, ne este imposibila. In aceasta perioada, controlul se impune pentru depistarea bolnavilor cu eventuale leziuni de sifilis tardiv, indeosebi cardiovascular si nervos, pe care acestia le-ar putea prezenta.

Sifilisul congenital

Sifilisul se poate transmite si de la mama la fat, prin intermediul placentei. Transmiterea congenitala are loc atat in cazurile in care gravida a fost infectata in timpul sarcinii, cat si in cazurile in care a fost infectata inainte de sarcina.

In transmiterea infectiei sifilitice, ponderea cea mai mare ii revine mamei, tatal jucand un rol indirect prin imbolnavirea prealabila a mamei.

Perioada cea mai periculoasa pentru transmiterea infectiei leutice pe cale transplacentara, o constituie sifilisul recent, virulent al mamei si in special in primul an al infectiei.

Cu scurgerea anilor, chiar in absenta unui tratament acest risc scade. Astfel sracina va lua sfarsit prin nasterea unui fat mort, sau cu manifestari severe de sifilis congenital precoce, uneori aparent sanatos, in cazul in care mama se afla in stadiul primar sau secundar al bolii si n-a efectuat nici un tratament.

Daca mama a fost infectata in ultimele doua luni de sarcina, inainte de realizare unei septicemii spirochetice in tot organismul, este posibil ca noul nascut sa nu prezinte nici un semn clinic sau serologic de sifilis, dar este desigur infectat, deoarece treponemele se raspandesc in organism inainte de instalarea perioadei secundare si pot traversa cu usurinta si bariera placentara, permeabila pentru ele in aceasta etapa. Acesti copii, in aparenta sanatosi, pot face un sifilis congenital tardiv.

Nici genitorii paterni nu trebuie ignorati, existand ipoteza ca in afara contaminarii mamei, este posibila si infectarea direct de la tata, mama ramanand sanatoasa. Acest lucru ar consta intr-o infectie ovulara sau germinativa.

Profilaxia se indreapta cu precadere spre gravidele luetice, tratamentul instituindu-se cat mai precoce, dar si spre partenerii posibil infectati.

Treponema, capabila sa traverseze bariera placentara incepand cu luna a-V-a, poate produce: avorturi tardive, nasteri premature, moartea fatului in uter.

Depistarea sifilisului la mama se face cat mai precoce, reactia Bordet-Wasserman fiind obligatorie in luna a-III-a de sarcina. Contaminarea in timpul sarcinii fiind posibila, repetarea RBW-ului se face in luna a-VI-a.

Daca tratamentul este constituit corect, din timp, fatul se va naste sanatos, in caz contrar acesta fie poate prezenta boala- sifilis congenital precoce, fie o va face in timp – sifilis congenital tardiv.

Sifilisul congenital precoce

Consta intr-un complex de manifestari care apar in prima perioada a vietii sau la nastere.

pemfigusul palmo-plantar se observa de la nastere si consta in mai multe bule situate pe palme si plante, care sunt umplute cu lichid tulbure. Acest lichid este foarte bogat in treponeme.

coriza sifilitica apare in primele zile de viata si consta in secretie nazala mucopurulenta si sanguinolenta. Respiratia nazala se face cu mare dificultate, aceasta criza nu corespunde la tratamentele obisnuite, fiind caracterizata prin tenacitatea ei pana la instituirea tratamentului antiluetic.

splenomegalia se constata de la nastere, fiind insotita uneori si de hepatomegalie.

sifilidele apar dupa prima luna de viata; unele sunt maculoase, altele papuloase, altele descumative.

fisuri sau ragade se intalnesc in jurul buzelor si pleoapelor; ele sangereaza cu usurinta.

pseudoparalizia Parrot este de fapt o osteocondrita a oaselor lungi ale membrelor. Apare dupa prima luna de viata si simuleaza paralizia din cauza durerilor care impiedica sugarul sa-si miste membrele afectate.

Sifilisul congenital tardiv

Apare in a doua copilarie sau chiar mai tarziu, dupa pubertate. De fapt continua sifilisul congenital precoce dar cu leziuni localizate corespunzand sifilisului tertiar la adult. Semnele sunt:

a) ragade cicatriceale definitive peribucale;

b) tibia in “ lama de sabie”;

c) triade Hutchinson: otoree cronica cu surditate plus cheratita cu diminuarea vederii si alterare dentara (dinti in semiluna la dentita definitiva);

d) nas in forma de sa datorita distrugerii vaselor de la radacina nasului- osteita acuta;

e) hemiplegii, hemipareze, paralizie progresiva

f) hepatita cronica su splenomegalie.

Un copil cu semne de sifilis, nascut de o mama aparent sanatoasa, va fi alaptat la san, la fel ca un copil aparent sanatos cu o mama luetica, cunoscand relatia mama-fat in cazul infectiei luetice. Exceptie de la regula este cazul in care copilul este aparent sanatos, iar mama s-a contaminat in ultimele doua luni de sarcina.

5. TRATAMENTUL

Tratamentul sifilisului trebuie sa raspunda, asa cum arata St. Gh. Nicolau, la urmatoarele doua postulate:

Sa asigure pe plan social profilaxia publica prin sterilizarea si inchiderea cat mai rapida a leziunilor contagioase, izvoare de propagare a bolii;

Sa conduca pe plan individual la vindecarea definitiva a bolnavului, ferind-ul astfel de orice urmari indepartate ale bolii si punand-ul in acelasi timp, in situatia de a procrea o descendenta sanatoasa.

Pentru a-si atinge scopul, acest tratament trebuie sa se inspire din urmatoarele principii de baza:

sa fie mai precoce;

pentru o eficienta deplina, sa se asigure concentratia penicilinica in doza treponemicida de siguranta;

durata tratamentului sa fie proportionala cu vechimea infectiei;

tratamentul nu trebuie instituit decat dupa precizarea sigura a diagnosticului, condos stiintific sub control serologic regulat.

Multa vreme tratamentul sifilisului a constituit o problema, fiind reprezentat dintr-un sir nesfarsit de cure cu preparate arseno-bismutice si mercurice care dadeau accidente adverse in mod frecvent.

Penicilina a fost utilizata pentru prima oara in 1943 in tratamentul sifilisului, fiind un antibiotic cu o puternica actiune antispirochetica, fiind mult mai bine tolerat de organism.

Demonstratiile lui Mahoney, cel care a instituit tratamentul in acea perioada, au revolutionat in intregime schemele antiluetice.

Conduita terapeutica

Mercurul este cel mai vechi tratament utilizat in terapia sifilisului sub forma de unguent inca din secolul al XVI-lea, aceste functiuni mercurice ramanand in uz ca singur tratament al sifilisului congenital precoce pana la introducerea Penicilinei. Sub forma injectabila de saruri de mercur, cianura de mercur isi pastreaza si astazi cateva indicatii.

Arsenobenzolii au reprezentat din 1910, baza tratamentului classic arseno-bismutic, la care s-a renuntat in favoarea Penicilinei, datorita accidentelor relative frecvente si grave provocate in special de preparatele arsenicale.

Vismutul introdus in terapia sifilisului in 1924, proscris si el de marea majoritate a schemelor antiluetice, este inca recomandat ca tratament complementar in sifilisul recent, ca si al unor forme grave de sifilis tardiv, neinfluentate de Penicilina.

Gratie avanatjelor sale numeroase, Penicilina a eliminat in toata tarile preparatele clasice utilizate anterior in terapia acestei boli, impunandu-se ca unic taratment al sifilisului. Aceste avantaje sunt urmatoarele:

Dintre toate medicamentele antisifilitice, Penicilina are o actiune antispirocheticida directa, Treponema pallidum dovedindu-se ca unul dintre germenii cei mai sensibili la acest antibiotic. La o concentratie de siguranta (0,03% u.i./ml plasma) penicilina duce la disparitia foarte rapida a Treponemei pallidum din leziunile cutaneeo-mucoase si din ganglionii de sifilis primo-secundar.

Examenele ultramicroscopice devin negative dupa 6-48 de ore, ce urmeaza unei doze suficiente de Penicilina, fapt de o deosebita importanta epidemiologica prin secarea surselor de propagara e bolii.

Inocuitatea Penicilinei pentru organismul uman, care suporta, fara fenomene toxice, doze ce depasesc 200-300 de ori pe cele utilizate in terapia sifilisului.

Frecventa redusa a unor incidente si accidente alergice sau de alta natura ale penicilinoterapiei antisifilitice.

Proportie foarte ridicata de peste 98% de cazuri de vindecari clinico-serologice in sifilisul recent si semnificative in formele tardive.

Comoditatea tratamentului, preparatele de tip retard care reprezinta baza tratamentului actual antiluetic, asigurand o concentratie eficienta si constanta cu ajutorul unui numar relativ redus de infectii.

Penicilinoterapia in lues, permite astazi un tratament eficient si fara riscuri insemnate ale sifilisului recent si aduce o garantie completa in prevenirea sifilisului ca si in rzultatele remarcabile in celelalte forme de sifilis.

Modul de actiune al antibioticulului asupra treponemei pallidum

Pentru a avea o eficienta cat mai mare asupra Treponemei pallidum, Penicilina trebuie sa aiba o anumita concentratie, sa fie in doza de siguranta de 0,03 u.i./ml plasma. Acest antibiotic actioneaza asupra Treponemei pallidum in perioada de diviziune.

Ritmul de diviziune al Treponemei pallidum este de 30-33 de ore, interval in care toate treponemele ar trebui sa se divida cel putin o data. Teoretic, “doza de siguranta” mentinuta in acest interval ar trebui sa fie capabila sa distruga Treponemele pallidum ce au invadat organismul, dar nu toate Treponemele pallidum se divid in acelasi timp, existand decalaje insemnate ale orarului lor de sciziune, pentru care 30-33 de ore nu mai pot constitui singura unitate de masura. Pentru aceasta doza activa de siguranta trebuie mentinuta un timp suficient de indelungat, proportional cu vechimea infectiei, pentru a surprinde si acele treponemele pallidum intrate mai tarziu in diviziune. Aceasta ar insemna ca penicilinoterapia in doza de siguranta sa fie realizata pe o perioada de minimum 7-10 zile, interval considerat suficient pentru sterilizarea infectiei sifilitice recente.

Pe de alta parte, unele treponeme se localizeaza si in alte focare nu numai in sange, unde antibioticul patrunde cu mare dificultate (sistem limfatic si nervos). Din pacate, nu se cunoaste o indicatie asupra concentratiei necesare la aceste nivele.

In etapa tardiva, dupa 2 ani de la inceputul infectiei, un astfel de tratament poate opri evolutia bolii dar nu poate duce in mod cert la stingerea infectiei.

Concentratia de Penicilina in cursul tratamentului poate fi si influentata in mica masura de cativa factori. Astfel, valoarea terapeutica a Penicilinei poate depinde de calitatea de fabricatie. Pe de alta parte, chiar cand se folseste aceeasi Penicilina, concentratia poate varia in functie de varsta, de starea fiziologica, de o medicatie concomitenta.

Penicilina este astazi principalul agent terapeutic ce se intrebuinteaza in tratamentul tuturor fenomenelor de sifilis, intrat in uz cu 4 decenii in urma si care are o eficienta si superioritate fata de preparatele anterioare ca si fata de alte antibiotice ce le folosim in cazuri de alergie la Penicilina.

Formele si dozele de Penicilina utilizate la noi in tara, conform instructiunilor Ministerului Sanatatii:

Penicilina cristalina sau Penicilina “apoasa” a fost prima utilizata dar mai putin folosita azi datorita rapidei sale eliminari (in cateva ore). Se administreaza din 6 in 6 ore, in 24 de ore.

La bolnavii cu insuficienta renala avansata, doza trebuie scazuta, intrucat eliminarea prin urina este mai mica decat in mod obisnuit. Aceasra forma de Penicilina este de preferat in cazurile in care la nevoie sa se poata intrupe tratamentul. In aceasta categorie intra:

Sifilisul recent in primele zile de tratament;

Sifilisul congenital in primii doi ani de viata;

Unele forme de sifilis visceral (cardiovascular, hepatic,renal).

In stabilirea dozei totale se va tine seama de faptul ca odata incetata administrarea, Penicilina se elimina rapid si deci actiunea inceteaza.

Efitardul (Protacillin Ledercillium) face parte din penicilinele mixte si este o asociatie de Penicilina G cu actiune rapida si de scurta durata de Procainpenicilina G cu actiune lenta, prelungita. Se prezinta sub forma de flacoane, pulbere pentru prepararea de solutii, care se injecteaza intramuscular intr-o singura injectie 1.200.000 u.i. in 24 de ore.

Aceste produse sunt:

Procainpenicilina G 300.000 u.i. si Penicilina G potasica 100.000 u.i.

Tabes- leziuni ale meningelui si radacinilor posterioare ale maduvei, manifestate prin:

– tulburari de sensibilitate subiectiva la debut

Procainpenicilina G 600.000 u.i. si Penicilina G potasica 200.000 u.i.

Moldamin este o forma remanenta cu efect retard foarte lung. Este indicat in toate formele de sifilis, cu exceptia sifilisului congenital precoce si a unor forme de sifilis, cu exceptia sifilisului congenital precoce si a unor forme de sifilis visceral. Se prezinta sub forma de pulbere pentru prepararea de solutii injectabile, in flacoane de 600.000 u.i. si de 1.200.000 u.i. din 3 in 3 zile. Este contraindicat la copiii sub 2 ani. Pentru obtinerea unei doze de siguranta se injecteaza 1.200.000 u.i. din 3 in 3 zile.

Aceasta forma remanenta asigura persistenta in organism a unei concentratii de Penicilina timp de 14-21 de zile dupa terminarea tratamentului. In caz de intoleranta la Penicilina, se folosesc si alte antibiotice antitreponemice , care ar fi : Tetraciclina si Eritromicina administrate per os 2g/zi. Efectul acestor doua antibiotice asupra treponemei pallidum este in principal, bacteriostatic; ele nu se asociaza cu Penicilina deoarece ii anihileaza efectul.

Penicilina actioneaza in momentul diviziunii treponemei in timp ce Tetraciclina si Eritromicina stagneaza diviziunea.

Rezultatele penicilinoterapiei

are o buna eficienta in toate formele de sifilis, cu precadere in sifilisul recent primo-secundar;

la 6-12 ore de la inceperea tratamentului se remarca o rapida disparitie a treponemiei in leziunile cutaneeo-mucoase erodate;

disparitia leziunilor clinice primare si secundare,adenopatia regreseaza mai lent;

Schemele de tratament

Schemele de tratament, aplicate in sifilis sunt foarte numeroase. Ele variaza in functie de tara, de experienta respectivelor scoli de venerologie, de anumite conditii socio-economice de preparatele de Penicilina existente in uz. Aceste scheme trebuie considerate ca un ghid orientativ si nu ca dogme.

Doza adoptata de O.M.S. in sifilis trebuie sa fie cu atat mai ridicata cu cat sifilisul este mai vechi.

In tara noastra, majoritatea schemelor sunt axate pe folosirea Penicilinei retard, a Benzatin Penicilinei si a Penicilinei Procain apoasa.

Administrarea Penicilinei in terapia sifilisului trebuie sa tina seama de principiul doza/timp, fiind aplicata in fiecare caz in parte in raport cu etapa de evolutie a infectiei si cu starea imunoreactiva a pacientului, respectiv cu situatia reactiilor serologice.

Din punct de vedere cronologic,schemele sunt adaptate in doze corespunzatoare, pentru formele recente de sifilis, pana la 2 ani de la inceputul infectiei si cu tratamente mai prelungite si doze mai mari pentru formele tardive ce depasesc 2 ani de la inceputul infectiei luteice.

Incidente si accidente ale penicilinoterapiei in sifilis

Incidente: reactii dureroase locale, asociate uneori cu infiltratii nodulare la locul injectiei i.m. a preparatelor de Penicilina depozit rare reactii febrile ce pot surveni dupa Moldamin.

In scopul profilaxiei reactiei febrile, schemele terapeutice prevad inceperea tratamntului cu Penicilina cristalina initial in doze mici, care cresc treptat, pacientul fiind termometrizat.

Accidente: Din cauza utilizarii largi a Penicilinei si derivatilor sai, in special pe cale injectabila, alergia la acest AB are o frecventa ridicata. Se va face o anamneza minutioasa – daca este alergic, daca a mai facut tratament cu Penicilina si daca a avut o reactie alergica. Testele cutanate sunt obligatorii: se face o scarificare folosindu-se solutii foarte diluate de 30 u.i./ml pana la 1000 si 10.000 u.i./ml, solutia standard fiind de 100.000 u.i./ml.

Ca accidente, mentionam: aparitia unor eruptii de tip scarlatiniform, rujeoliform sau urticarian, socuri anafilactice.

Pentru prevenirea socului anafilactic se iau urmatoarele masuri:

dupa injectare. Pacientul este supravegheat 15-30'

trusa de urgenta se continua cu doua medicatii esentiale: hormonii medulosuprarenali, in primul rand adrenalina si :

glucocorticoizii (hemisuccomat de Hidrocortizon);

combaterea hipotensiunii si colapsului vascular;

combaterea insuficientei respiratorii acute;

asigurarea oxigenarii;

refacerea volemiei prin perfuzii.

6. COMPLICATII

Complicatii hepatice

Hepatita sifilitica secundara – manifestata prin hepatomegalie, mai rar icter moderat. Febra moderata, tulburari digestive necaracteristice (balonare, constipatie, diaree), pierdere ponderala, leziunile sunt reversibile;

Hepatita sifilitica tertiara – evolueaza cu hepatomegalie dureroasa, dura, neregulata, icter moderat, hemoragii digestive, ascita, coma, exitus; leziunile sunt ireversibile.

Complicatii nazale

Aceasta forma poate fi ereditara sau dobandita, ultima apartinand de toate cele trei forme leutice.

Complicatii faringiene

Aceasta localizare este rara, dar nu imposibila;

Sifilisul secundar se manifesta sub forma de plagi mucoase eritemato-opalescente sau hipertrofice;

Sifilisul tertiar se caracterizeaza prin leziuni profunde, indolore, diferite forme de goma in functie de momentul evolutiv, tratamentul local consta in dezinfectarea pentru evitarea suprainfectarii.

Influenta asupra sarcinii

Avorturi tardive (lunile 5,6) cu fat mort;

Nastere prematura;

Moartea fatului in uter;

Expulzarea unui fat macerat in infectiile masive.

Complicatii nervoase – NEUROLUESUL

Neuroluesul dobandit se manifesta intre 25-60 de ani sau de la nastere in cazul neuroluesului congenital si poate mima oricare din afectiunile neurologice:

Tabes – leziuni ale meningelui si radacinilor posterioare ale maduvei, manifestate prin:

tulburari de sensibilitate subiectiva la debut si profunde in perioada de stare;

crize dureroase somatice localizate profound in extremitatile proximale a membrelor inferioare;

abolirea reflexelor osteo-tendinoase;

la nivelul nervilor cranieni apare atrofia optica;

leziuni acustice;

crize tabetice (crize gastrice, intestinale, vezicale, genitale);

mers talonat;

hipotonie musculara;

tulburari trofice ale articulatiilor genunchilor, coxofemurala, tibio-tarsiana cu producere de deformari monstruase si de fracturi;

ulcer perforat la nivelul plantei;

tulburari sfincteriene;

incontinenta sau retentie de urina, disurie, rar constipatie;

frigiditate si ipotenta.

Meningita precoce din perioada primara poate avea un aspect clinic tacut sau acut cu febra, paralizii;

Meningita sifilitica cronica dand ca aspect clinic cel mai frecvent crize comitiale.

Evolutia modificarilor LCR este importanta in conducerea tratamentului sifilisului nervos. Majoritatea formelor de sifilis nervos netratat au tendinta de agravare progresiva; totusi unele forme prezinta remisiuni sau opriri din evolutie in mod spontan. Tratat se “fixeaza”; pot ramane insa sechele infirmizante ca: epilepsie, hemiplegie etc.

PROFILAXIE

In scopul prevenirii sifilisului se iau o serie de masuri, din care cele obligatorii sunt:

Examinarea prenuptiala a partenerilor;

Examinarea clinica si serologica a gravidelor;

Examinarea clinica si serologica in vederea ocuparii unui loc de munca;

Tratamentul gravidelor leutice;

Tratamentul copiilor nascuti de mame bolnave de sifilis;

Este foarte important ca odata depistat, un bolnav veneric sa fie spitalizat, dispensarizat, urmarit apoi clinic si serologic in functie de faza bolii. De asemenea se supravegheaza contactii si se va depista sursa de contaminare. In acest sens se fac anchete epidemiologice, care au ca scop obtinerea cat mai multor informatii, asupra raporturilor pe care bolnavul le-a avut. Contactii odata descoperiti, vor fi lamuriti de necesitatea controlului clinic si serologic o data la 10 zile timp de trei luni. Nu vor fi exceptati nici membrii familiei tinand cont ca acestia se pot lesne imbolnavi prin intermediul obiectelor contaminate.

Cei care lucreaza in sectorul alimentelor, hotelier, personalul creselor, gradinitelor, internatelor se vor supune unui control serologic periodic efectuat cu scopul depistarii cazurilor de sifilis florid cazuri care ar putea transmite boala.

Educatia pentru sanatate

Educatia sanitara antiveneriana

Una dintre cauzele cara favorizeaza raspandirea B.T.S. este si lipsa de cunostinte cu privire la aceste boli in randul populatiei expuse. O serie de date statistice obtinute in tara noastra din prelucrarea anchetelor epidemiologice facute pentru sifilis ne arata ca peste 75% dintre bolnavii de sifilis au o educatie generala deficitara nu au nici un fel de cunostinte despre B.T.S.

Dintre bolnavii internati in spital cu sifilis, aproximativ 50% nu poseda nici cele mai elementare date privind aceasta boala. Numai 30% dintre bolnavii de sifilis se prezinta din proprie initiativa la medic restul fiind descoperiti de organele unitare prin metode active. Alte anchete arata ca numai 48% dintre bolnavii cu sifilis isi descopera singuri leziunile, dintre care 1% se prezinta la medic in primele 24 de ore, 34,2% se prezinta dupa 14 zile iar 12,8% dupa 46 de zile.

Educatia sanitara trebuie facuta prin toate mijloacele si trebuie sa se adreseze tuturor categoriilor de populatie expuse, insa ea trebuie sa cuprinda in primul rand tineretul scolar.

Educatia sexuala a tinerilor trebuie facuta de catre persoane bine instruite cele mai indicate fiind profesorii. Este important de aratat tineretului ca viata sexuala trebuie inceputa odata cu maturizarea fizica si intelectuala, odata cu ajungerea individului la independenta economica, sociala si morala.

Omul modern care trebuie sa aiba o pregatire multilaterala pentru a putea face fata cerintelor complexe ale societatii actuale, trebuie sa-si educe vointa in asa fel incat sa-si poata controla instinctele primare pe care trebuie sa le subordoneze intereselor sociale ale individului.

Surplusul de energie al fiecaruia trebuie consumat in actvitati sportive, in preocuparile intelectuale complexe, paraprofesionale, in pasiunea pentru tehnica, literatura, teatru sau poezie.

Dupa completarea educatiei sexuale se va trece la educatia sanitara antiveneriana si aceasta cuprinde:

Date sumare despre bolile venerice, frecventa lor actuala, surse si cai de infectie, manifestari clinice, posibilitati terapeutice;

Importanta evitarii contactelor cu persoane, care se ofera cu usurinta pentru raporturi sexuale;

Importanta luarii de masuri preventive in special al utilizarii prezervativului si a altor mijloace de protectie, mai ales cand au loc raporturi cu personae necunoscute;

Pericolul imbolnavirii cu boli venerice in caz de raporturi extragonjugale cu orice personae;

Necesitatea prezentarii la medic de indata ce au aparut cele mai neinsemnate leziuni la nivelul organelor genitale;

Evitarea tratamentului unor leziuni din sfera genitala de persoane neautorizate;

Importanta declararii sursei si contactiilor pentru oprirea extinderii bolii, asigurandu-se bolnavul de pastrarea absoluta a secretului privind modul si imprejurarile in care s-a imbolnavit;

Avantajul tratamentului precoce si corect, si obligativitatea respectarii indicatiilor medicale si a controlului post terapeutic.

Educatia sanitara antiveneriana mai ales in perioada actuala a expansiunii B.T.S. pe toate posturile si de raspandire rapida a infectiei cu HIV trebuie sa se faca pe toate nivelurile si prin toate mijloacele. Este absolut necesara abandonarea falsei pudori care s-a aplicat in tara noastra de atatea decenii care pur si simplu a invadat publicitatea noastra, ajungand la indemana oricarei personae indiferent de varsta, educatie, preocupare si cunostinte sexuale, trebuie sa introducem educatia preventiva.

Nu este nevoie sa insistam asupra rolului nociv al presei iresponsabile asupra tineretului needucat in aceasta privinta. Se impune in aceasta perioada o vasta activitate de educatie antiveneriana in scoli si mai ales prin mijloacele mass-media. Nu se va uita rolul educativ al filmelor cu astfel de teme care trebuie sa fie prezentate in permanenta la televiziune si cinematograf. Este necesar sa se prezinte in repetate randuri pericolul pentru sanatatea individului, a familiei si chiar a societatii pe care il implica liberinajul sexual, semiprostitutia si parcticarea prostitutiei.

In aceasta activitate trebuie antrenata toata reteaua medicala insa rolul principal trebuie sa-l aiba reteaua de asistenti dermato-venerica care trebuie sa aiba o pregatire temeinica, fiind insufletita de dorinta de a fi utila societatii. Dar pentru a indeplini aceste deziderente trebuie ca dotarea cu mijloace tehnice sa nu lase de dorit: de la baza de informare medicala, la mijloacele de depistare, la laboratoare si la posibilitati de tinere a legaturii cu birourile epidemiologice din alte localitati etc.

Mai este necesara colaborarea cu organele de stat locale, cu politia si forurile culturale si cu oragnizatiile de tineret. Numai printr-o lupta bine coordonata vom putea face fata extinderii rapide a bolilor venerice la care suntem martori in ultimul timp.

Ingrijiri generale

Avand in vedere ca toate bolile cu transmitere sexuala sunt boli infectioase care au capacitatea de raspandire in mod exploziv, combaterea lor eficienta nu se poate decat pe principiile care se aplica in lupta impotriva afectiunilor contagioase. Este vorba de metoda epidemiologica aplicata cu atata succes in domeniul bolilor transmisibile si care transpusa in domeniul bolilor venerice a dus in repetate randuri la controlul acestor imbolnaviri de catre orfanele sanitare si mentinere a incidentei acestor boli la niste valori care sa nu produca panica si ingrijorare pentru populatie.

Mentinerea actuala a unei morbiditati prin bolile venerice la o incidenta destul de ridicata si cresterile progresive de la an la an, creeaza conditiile ce pot declansa oricand cresteri explozive. Aceasta situatie impune mentinerea in continuare a metodei epidemiologice drept principala metoda de combatere a acestei boli. In general metoda epidemiologica cuprinde o gama larga de activitati in combaterea bolilor transmisibile:

Actiunne de depistare si inregistrare a bolilor transmisibile;

Izolarea si tratarea bolnavilor din aceasta categorie;

Dispensarizarea bolnavilor dupa tratament si urmarirea lor periodica pentru a depista trecerea lor in stare de purtatori de agenti infectiosi;

Aplicarea in societate pe scara larga, atunci cand necesitatile o impun, a unor masuri de prevenire si combatere a acestor boli transmisibile;

Supravegherea respectarii si in colectivitatile umane a normelor sanitare care se opun raspandirii bolilor transmisibile;

Aplicarea masurilor antiepidemice cu caracter preventiv in cazul aparitiei de focare de infectie;

Asocierea unei activitati de educatie sanitara a populatiei expuse la boli transmisibile si aplicarea unor masuri de prevenire a acestor imbolnaviri;

Apucarea unor masuri cu caracter profilactic precum ocrotirea femeii gravide, a mamei si copilului de contactarea unor boli transmisibile, efectuarea unor vaccinari.

Aparitia de curand a unor conditii care favorizeaza raspandirea bolilor cu transmitere sexuala, a facut ca in ultimii ani sa asistam la o crestere importanta a incidentei bolilor venerice.

Legislatia se bazeaza pe aplicarea metodei epidemiologice in combaterea bolilor cu transmitere sexuala.

Desfasurarea luptei antiveneriene cuprinde doua grupe de activitati:

Lupta in focarul de boli venerice;

Declararea si evidenta bolilor cu transmitere sexuala.

Lupta cu focarul de boli cu transmitere sexuala cuprinde mai multe etape:

Iudentificarea bolnavilor cu boli cu transmitere sexuala se face prin actiunea de supraveghere epidemilogica a populatiei. Aceasta inseamna totalitatea investigatiilor clasice, de laborator sau de epidemiologie aplicate unor categorii de populatie predispuse mai mult la imbolnaviri cu boli venerice sau care, prin conditiile de viata si munca, pot contribui la raspandirea bolilor cu transmitere sexuala. Aceste persoane sunt supuse controlului clinic antivenerian si examenelor serologice pentru sifilis in mod periodic;

Gravidele sunt obligate sa se prezinte la controlul medical si serologic in primele 3 luni de evolutie a sarcinii;

Examenul clinic si serologic al donatorilor de sange trebuie facut inainte de fiecare donare;

Examenul clinic si serologic al elevilor din ultimul an de liceu si al candidatilor pentru invatamantul postliceal si superior;

Controlul medical si serologic al persoanelor angajate in unitatile de alimentatie publica, a personalului de ingrijire din crese, camine de copii, din leagane si a soferilor profesionisti si a ajutoarelor lor (clinic- lunar si serologic- semestrial).

Ancheta epidemiologica

Este obligatorie pentru fiecare bolnav de sifilis si gonoree si se declanseaza in primele 24 de ore de la confirmarea cazului. Toate datele sunt trecute in fisa de ancheta epidemiologica si ea cuprinde 3 parti: interogatoriul bolnavului si examinarea medicala a contactiilor, supravegherea si tratamnetul contactiilor.

Declararea si evidenta bolilor venerice

Serviciul dermatoveneric din policlinica pe teritoriul careia locuieste bolnavul are obligatia de a declara nominal sifilisul si gonoreea. In termen de 5 zile de la confirmarea diagnosticului se intocmeste “Fisa de declarare a cazului nou de boala venerica” pe care o inainteaza serviciului de statistica sanitara judeteana sau municipal.

Cand bolnavul isi schimba domiciliul in termen de 10 zile se trimite fisa la policlinica teritoriala in care acesta s-a mutat.

Controlul post terapeutic se face tututror bolnavilor scosi din evidenta care se examineaza semestrial clinic si serologic timp de 3 ani, rezultatele fiind trecute in registrul de tratamente pentru sifilis sau in fisa de tratament. Dupa 3 ani, daca nu apar complicatii, bolnavii sunt scosi din evidenta.

Ingrijiri specifice

1.Procesul de ingrijire

Exista 5 pasi in acest proces: culegerea datelor pentru a verifica pacientul din punct de vedere a bolii, examinari fizice, observari ale examenului fizic, observari ale starii actuale.

analiza si interpretarea datelor, examinarea datelor culese si interpretarea lor, emiterea unei prejudecati clinice privind semnificatia situatiei analizate.

aplicarea planului de ingrijire se face in functie de dependenta, interventii delegate.

Se va face dispensarizarea bolnavului: informam bolnavul despre boala cum si in ce fel evolueaza. Se vor face investigatii, recoltari de secretie vaginala dupa care se prescrie tratamentul; vom vedea cum evolueaza tratamentul, boala (sifilis primar, secundar, tertiar si congenital).

Maladiile cu transmitere sexuala (venerice) sunt boli contagioase, uneori cu consecinte grave asupra individului si asupra descendentilor sai. Datorita posibilitatii mari de contagiune, ele reprezinta o problema de sanatate publica si necesita eforturi continue de prevenire si combatere din partea tuturor factorilor sociali. Ca activitate a asistentei medicale se remarca actiunile de depistare precoce a bolnavului. Aceasta depistare poate fi pasiva cand bolnavul se prezinta singur la consulatie si active, cand se actioneaza organizat. Trebuie sa stim sa intocmim o ancheta epidemiologica, sa obtinem date importante in ansamblul de actiuni mentinute sa descopere sursa de imbolnavire. Interviul luat bolnavului in vederea depistarii persoanei care l-a imbolnavit este inceputul actiunii, care se continua cu activitatea in termen.

Controlul periodic antivenerian consta in examinarea clinica lunara si serologica de doua ori pe an a anumitor categorii de angajati care prin natura profesiunii lor pot, in cazul imbolnavirii lor, sa contribuie la raspandirea bolii pe cale extragenitala. Se mai executa acest control la admiterea in scoli si facultati, pentru controlul prenuptial, la femeile gravide, etc. Cazurile confirmate a fi bolnave se vor declara si interna pentru tratament de specialitate.

Activitatile asistentei medicale menite a vindeca bolnavul si a impiedica aparitia recidivelor tardive sunt urmatoarele:

recoltarea de sange pentru examene specifice si serologice;

supravegherea starii generale a bolnavului;

administrarea medicatiei prescrise, Penicilina V sodica si potasica, Moldamin in doze prescrise de medic;

urmarirea reactiilor organismului bolnavului in urma administrarii primelor injectii (T= 38 – 40 grade C, cefalee, excerbarea eruptiei sifiloase sau nu) reactia Herxheimer;

testare prin IDR la Penicilina si urmarirea aparitiei unor reactii de sensibilizare alergena, uneori chiar soc anafilactic;

administrarea de urgenta in caz de soc anafilactic (MHC i.v., Romergan i.m, Norartrinal si eventual respiratie artificiala si traheotomie);

mentinerea atitudinii de confidentialitate a informatiilor despre bolnav;

ingrijirea leziunilor existente, prevenirea suprainfectarilor.

Studii de caz

CAZUL 1

P.V., barbat in varsta de 39 ani, se prezinta la medic in urma efectuarii RBW care a avut rezultatul pozitiv. Este casatorit si are un copil.

In zona organelor genitale a avut o mica leziune care acum este acoperita de o pelicula lucioasa. Nu a luat nici un fel de medicament. Este internat in clincia de dermato-venerice in ziua de 12.03.2008.

Culegere de date

Date stabile: P.V. , 39 de ani, sex masculin, casatorit, un copil, roman, crestin ortodox, meserie mecanic.

Gusturi personale: ii place sa consume bauturi alcoolice, urmareste programele sportice din ziare, reviste, TV.

Elemente biografice legate de sanatate: stare de sanatate aparenta; apeleaza foarte rar la medic;

Elemente rationale: nu se stie alergic la vreun medicament; este lamurit de necesitatea comunicarii identitatii persoanelor cu care a intretinut relatii sexuale in ultimile doua luni.

Reteaua de sustinere: salariat.

Date variabile:

Starea fizica: TA =160/80mmHg, R= 16resp/min, P=80 batai/min, normoponderal, apetit scazut, igiena personala deficitara.

Examene de laborator: RBW pozitiv, VSH crescut, anemie, leziune primara in zona genitala.

Conditii psiho-sociale: jena din cauza bolii pe care o considera rusinoasa, adaptare dificila la programul spitalului, teama de a nu-si fi contaminat sotia si copilul.

Modalitate de culegere a datelor: interviu, observarea pacientului, examen fizic, teste de laborator.

Aprecierea si interpretarea datelor

Dimenisunea bio fizica:

Elemente de independenta: TA=160/90mm Hg, P=80 de batai/ min, R= 16 resp/min.

Manifestari de dependenta: apetit scazut, igiena deficitara, irascibil din cazua situatiei in care se afla.

Dimensiuna psiho-sociala:

Elemente de independenta: fire activa, cooperant cu asistenta medicala, comunicativ, isi asuma responsabilitatile familiale.

Manifestari de dependenta: teama vis a vis de riscul de a-si fi contaminat familia, schimbarea imaginii de sine, lipsa unei activitati.

Dimensiunea culturala si spiritala:

Elemente de independenta: citeste ziare, reviste sportive, asculta radioul.

Manifestari de dependenta: raspunderea sa fata de familia posibil contaminata.

Planificarea si evaluarea ingrijirilor

1. Nevoia de a-si pastra tegumentele uscate si curate

Diagnostic de ingrijire:

Deficit de autoingrijire cauzat de ignoranta, necunoastere, manifestat prin aspect neglijent.

Obiective:

Pacientul trebuie sa fie capabil sa se autoingrijeasca si sa inteleaga necesitatea unei igieni riguroase.

Interventii (autonome):

invat pacientul sa foloseasca obiectele personale de igiena (propsop, sapun, periuta de dinti, instrumente de barbierit, pieptene) sa sa nu le imprumute unei alte personae.

educ pacientul sa se spele si sa-si schimbe lenjeria zilnic

ii explic necesitatea unei igieni riguroase in terapia bolii sale si in general a tuturor bolilor;

il invat sa-si cerceteze atent tegumentele si sa aduca la cunostinta asistentei sau a medicului orice modificare aparuta.

Evaluare: Pacientul este comunicativ, intelege necesitatea si importanta unei igiene stricte, ii place noul sau aspect.

2. Nevoia de a dormi si de a se odihni

Diagnostic de ingrijire:

Tulburarea modelului de somn din cauza lipsei de activitate manifestata prin nervozitate, agitatie;

Obiectiv:

Bolnavul va dormi si se va odihni conform necesitatilor sale;

Interventii:

asigur pacientului confortul minim necesar pentru satisfacerea nevoii (obiecte de mobilier, lenjerie de pat curata);

asigur pacientului confortul ambiental (temperatura camerei 22-23 grade C, aerisirea salonului, inlaturarea excitantilor externi cu efecte negative asupra SNC);

indemn pacientul sa se plimbe in aer liber in afara orelor de tratament, sa se relaxeze citind, ascultand muzica sau alte emisiuni preferate fara a-i deranja pe cei din jur;

Evaluare:

Pacientului ii place sa se plimbe, converseaza cu alti pacienti, asculta muzica si citeste. Incepe sa se obisnuiasca cu atmosfera de spital si face eforturi pentru a se acomoda. Evaluare facuta la 24 de ore.

3.Nevoia de a bea si a manca

Diagnostic de ingrijire:

Alimentatie si hidratare inadecvata cauzata de inactivitate, anxietate, manifestata prin consum scazut de alimente si lichide.

Obiective:

Pacientul va invata sa se alimenteze si sa se hidrateze conform nevoilor sale, sa-si pastreze greutatea normala.

Interventii

asigur pacientului un regim alimentar calitativ si cantitativ conform nevoilor sale;

invat pacientul valoarea nutritiva a alimentelor necesare activitatii pe care o desfasoara, varstei si inaltimii sale precum si necesitatea unui aport suficient de lichide.

ii explic efectele daunatoare ale consumului excesiv de bauturi alcoolice si faptul ca in timpul tratamentului cu antibiotice acest consum este interzis;

Incurajez pacientul sa comunice felul alimentelor preferate si sa le consume;

monitorizez zilnic greutatea pacientului.

Evaluare:

Pacientul consuma lichide, mananca putin dar consistent.

Nevoia de a se informa, de a invata sa-si pastreze sanatatea

Diagnostic de nursing:

Potential de imbolnavire cauzat de lipsa cunostintelor si a informatiilor manifestat prin aparitia bolii.

Obiective:

Pacinetul isi va insusi un minimum de cunostinte necesare imbolnavirii sau combaterii complicatiilor. Termen de 3 zile.

Interventii:

ii explic pacientului importanta igienei corporale, a practicarii sexului protejat in conditii de siguranta si nu la intamplare;

de asemeni voi sublinia importanta prezentarii la medic imediat ce apare vreo leziune sau exulceratie la nivelul tegumetelor si a organelor genitale in special;

voi lamuri pacientul asupra importantei controlului serologic regulat, a eficacitatii tratamentului efectuat in timp util si a riscului imbolnavirii partenerei sale, sotiei- care ar putea da nastere unui copil bolnav;

voi combate idea preconceputa despre bolile venerice cum ca ar fi boli rusinoase aratand pacientului ca exista si alte cai de contaminare;

Evaluare:

Pacientul este interesat in a afla amanunte privitoare la boala, pune intrebari, consulta pliantele si brosurile cu informatii despre boala de care sufera.

Tratament pentru o zi

Se efectueaza reactia IDR. In caz ca nu a aparut nici o reactie alergica se incepe tratamentul cu Penicilina G 200.000 u.i., intramuscular, in prima zi apoi trei prize de 2.400.000 u.i., intramuscular. Moldamin la interval de 4-5 zile.

Tratamentul dupa 24 de ore de spitalizare se efectueaza la policlinica unde domiciliaza, urmand la sfarsitul tratamentului sa revina la control clinic si serologic.

CAZUL 2

C.A tanar de 27 de ani, bucatar, se prezinta la medic spunand ca de 3-4 zile ii apar in zona abdominala pete mici rosii. Sustine ca nu il deranjeaza, nu are prurit, usturimi; in ultimul timp are ameteli usoare, il doare capul si este mai oboist ca de obicei, dar starea sa o pune pe seama programului incarcat pe care il are fiind elev in ultimul an la un liceu cu cursuri serale. Pe langa acestea, spune ca in ultimul timp nu s-a odihnit suficient din cauza unor dureri de umar si a unui molar care il supara, la care a facut abces dar s-a tratat singur luand 20 de capsule de Tetraciclina in urma sfatului unei cunostinte. Nu este casatorit dar planuieste sa o faca anul urmator deoarece doreste sa-si intemeieze o familie, sa aiba un copil. Locuieste singur, este vizitat de prieteni cu care discuta, se uita la TV. Datorita meseriei sale face examenul serologic periodic, ultima oara in urma cu 3 luni, rezultatul fiind negativ. In afara de persoana cu care intentioneaza sa se casatoreasca, a avut relatii cu o alta fata, cu totul ocazional si careia nu-i cunoaste decat numarul de telefon. Este internat in Clinica de Deramato- Venerice.

Culegere de date

Date stabile: C.A , 27 de ani, sex masculin, necasatorit, roman, crestin ortodox, meserie – bucatar.

Gusturi personale: ii place sa citeasca, vizioneaza emisiunile TV, ii place muzica, ii place mesele copioase, fumeaza si bea cafea.

Elemente biografice legate de sanatate: pana acum nu a mai fost bolnav, exceptand dantura care ii mai creeaza probleme.

Elemente relationale: nu este alergic la vreun medicament, de obicei nu ia medicamente.

Reteaua de sustinere: se intretine singur, prin mijloace proprii.

Date variabile

Stare fizica: TA=130/75 mmHg, R=18 resp/min, P=80 batai/min, T=36.5 grade C, subponderal, apetit scazut, cefalee, ameteli, jena in hipocondrul drept, oboseala, paloare, adenopatie, constipatie.

Examene de laborator: anemie, (hemoglobina sczuta, leucocitoza), VSH crescut, RBW pozitiv.

Conditii psiho-sociale: anxietate, discomfort din cauza durerii si cefaleei, neliniste datorita starii de boala; oboseala generata de lipsa odihnei, teama de a nu-si pierde locul de munca daca s-ar interna in spital.

Modalitate de culegere a datelor: interviu, observarea pacientului, examen fizic, teste de laborator.

Apreciera si interpretarea datelor

Dimensiunea bio-fizica

Elemente de independenta: TA=130/75 mmHg, P=80 batai/min, R= 18resp/min.

Manifestari de dependenta: apetit scazut, durere claviculara si cefalee care impiedica pacientul sa aiba un somn odihnitor, constipatie, meteorism, nesiguranta, anxietate generate de starea de boala, discomfort.

Dimensiunea psiho-sociala

Elemente de independenta: incercari timide de comunicare cu cei din preajma, de a afla informatii privitoare la boala sa.

Manifestari de dependenta: lipsa prietenilor si deci a comunicarii, teama de urmarile bolii, de a nu-si pierde locul de munca din pricina absentelor pe durata spitalizarii, apatie.

Dimensiunea culturala si spirituala

Elemente de independenta: ii place sa citeasca si sa vizioneze filme.

Manifestari de dependenta: anxietate, teama de consecintele bolii asupra sanatatii sale, reviziunea atitudinii sale fata de cunostintele intamplatoare.

Planificarea si evaluarea ingrijirilor

Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de ingrijire:

Risc crescut de infestare a persoanelor cu care intra in contact: clenti, anturaj, personal medical, restul pacientilor.

Obiective:

Instituirea tuturor masurilor de protectie si prevenire.

Interventii:

ii asigur repaosul fizic si psihic in rezerva sau salon separat;

recoltez toate probele indicate precum diagnosticul diferential;

administrez tratamentele prescrise de catre medic;

monitorizez functiile vitale;

efectuez la indicatia medicului reactia IDR la penicillina;

explic pacientului natura bolii de care sufera;

efectuez ancheta epidemiologica.

Evaluare:

Pacientul a fost izolat intr-un salon alaturi de alti pacienti cu aceeasi afectiune.Pacientul connstientizeaza situatia medicala, riscul permanent de a infesta persoanele din anturaj, colectivitate.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Diagnostic de ingrijire:

Perturbarea somnului si odihnei cauzate de vertij, cefalee, dureri articulare exacerbate, dureri dentare.

Obiective:

Ameliorarea odihnei si somnului si pe termen lung suprimarea cauzelor enuntate.

Interventii:

asigur confortul minim necesar (obiecte de mobilier, lenjerie de pat curata si uscata, temperatura camerei 21-22 grade C, camera aerisita etc);

administrez tratamentul impotriva agentului cauzal la indicatia medicului;

educ pacientul pentru respectarea programului zi-noapte si somn-veghe;

supraveghez programul de somn al pacientului din punct de vedere claitativ si cantitativ;

inlatur excitantii externi cu efecte negative asupra SNC;

inlatur posibilele cauze de producere a oboselii;

Evaluare:

Pacientul are somn linistit, neintrerupt, respecta programul de odihna si somn. Datorita diminuarii durerii, pacientul nu mai acuza acelasi grad de oboseala, nivelul de odihna fiind acceptabil, corespunzator cerintelor organismului sau.

Nevoia de a se alimenta si hidrata

Diagnostic de ingrijire:

deficit alimentar cu urmare stare de subponderabilitate;

alimentatie si hidratare inadecvata cauzata de durerea dentara;

Obiective:

calmarea durerii si restabilirea capacitatii de alimentatie si hidratare normala in raport direct cu evolutia si tratamentul stomatologic;

Interventii:

asigur un regim alimentar calitativ si cantitativ, conform nevoilor pacientului;

asigur o cantitate suficienta de lichide pe zi;

incurajez pacientul pentru a consuma alimente hranitoare pentru a-si castiga greutatea pierduta si sa renunte la obiceiurile nocive;

monitorizez zilnic greutatea pacientului;

administrez medicatia pentru calmarea durerilor dentare conform indicatiei medicului stomatolog;

Evaluare:

pacientul este capabil sa-si insuseasca valorile nutritive ale alimentelor;

pacientul intelege necesitatea unei alimentatii adecvate in invingerea bolii si cresterea rezistentei organismului;

pe termen mediu si lung durerea dentara s-a ameliorat iar pacientul se poate alimenta normal.

Nevoia de a comunica

Diagnostic de ingrijire:

Dificultatea in exprimarea sentimentelor si dorintelor cauza fiind necunoastera bolii.

Obiective:

Pacientul va fi capabil sa-si exteriorizeze dorintele, temerile.

Interventii:

abordarea unei atitudini deschise fata de pacient;

recunoasterea reactiilor emotive ale acestuia;

stimularea comunicarii prin ascultarea cu atentie, retinerea amanuntelor cu rabdare si calm prin discutii pe marginea subiectelor alese de pacient reducand impactul psihologic produs de imbolnavire;

ajutor in recunoasterea de sine, in recunoasterea si infrangerea obiceiurilor nefaste sanatatii;

realizarea cu tact a educatiei sanitare a pacientului;

educarea pacientului asupra prevenirii bolii, importanta prezentarii la medic, importanta ingrijirii tegumentelor si mucoaselor.

Evaluare:

Pacientul este capabil sa-si insuseasca valorile nutritive ale alimentelor, intelege necesitatea unei alimentatii adecvate in invingerea bolii si cresterii rezistentei organismului.

Tratament pentru o zi

Se efectueaza reactia I.D.R.. Dupa aceea se incepe tratamentul cu Moldamin 2.400.000 u.i. pe priza, intramuscular, cate 1.200.000 in fiecare fesa, apoi 5 prize la interval de 4-5 zile, revenind la control clinic si serologic dupa efectuarea tratamentului.

CAZUL 3

E.F., casnica, in varsta de 49 de ani, se interneaza la spital pentru ca are dureri in hipocondrul drept, care nu o lasa chiar daca isi pune comprese calde; este palida, a slabit, are diaree. Fiind intrebata, spune ca a avut unele eruptii pe piele in urma cu cativa ani dar a crezut ca a mancat ceva care i-a produs aceasta reactie si nu a dat importanta faptului. Este internata in Clinica de Dermato-Venerice a Spitalului Clinic Colentina.

Culegere de date

Date stabile: E.F. 49 de ani, sex feminin, nationalitate romana, crestin ortodoxa

Gusturi personale: tricoteaza, merge la biserica.

Elemente biografice legate de sanatate: dureri reumatice, prima menstruatie la 12 ani, ultima la 47 de ani, oboseste repede, nu a mai fost internata niciodata.

Elemente relationale: nu are alergii de mediu sau la medicamente, din cand in cand ia cate o aspirina, nu a avut relatii intime dupa decesul sotului.

Reteaua de sustinere: se intretine singura, prin mijloace proprii.

2. Date variabile:

Starea fizica: TA= 160/80mmHg, R=22resp/min, P=60 batai/min, T=36.5 grade C, supraponderala, dureri reumatice in hipocondrul drept, diaree, oboseste repede, doarme 8/24 ore.

Examene de laborator: Hb scazuta, VSH crescut, RBW pozitiv, probe hepatice modificate.

Conditii psiho-sociale: discomfort provocat de efort, dureri articulare, anxietate.

Modalitate de culegere a datelor: interviu, observarea pacientei.

Aprecierea si interpretarea datelor

Dimensiunea bio-fizica

Elemente de independenta: TA=160/80mmHg, P=60 batai/min, T=36.5 grade C; tegumente curate, nu este alergica, suficiente ore de somn.

Manifestari de dependenta: dureri articulare si in hipocondrul drept, oboseste repede, discomfort, diaree, supraponderala.

Dimensiunea psiho-sociala

Elemente de independenta: cooperanta cu asistenta medicala, a depasit etapele doliului.

Manifestari de dependenta: singuratate, insecuritate.

Dimensiunea culturala si spirituala:

Elemente de independenta: practica religia, tricoteaza, comunica cu celelalte bolnave.

Manifestari de dependenta: teama de viitor si singuratate.

Planificarea si evaluarea ingrijirilor

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Diagnostic de ingrijire:

Deficit respirator cauzat de supraponderalitate manifestat prin dispnee si oboseala la efort mediu.

Obiectiv:

Promovarea eficienta a respiratiei si circulatiei.

Interventii:

asigur conditiile de microclimat;

educ pacienta pentru o pozitie cat mai comoda care sa ajute la promovarea cat mai eficienta a respiratiei (sezand sau semisezand);

efectuez cu pacienta exercitii de gimnastica respiratorie si tehnici de relaxare psihica;

voi nota in foaia de observatie modificarile respiratiei;

voi urmari si nota culoarea tegumentelor si mucoaselor;

administrez medicatia prescrisa de medic.

Evaluare:

Pe termen mediu dispneea s-a ameliorat.

Nevoia de a elimina

Diagnostic de ingrijire:

Modificarea eliminarii intestinale cauzata de boala si anxietate manifestata prin colici abdominale, diaree si discomfort la defecatie.

Obiectiv:

Promovarea eliminarii normale, diminuarea disconfortului la defecatie.

Interventii:

Invat pacienta sa-si efectueze toaleta regiunii anale prin spalare si uscare si sa aplice crème protectoare;

Asigur un regim alimentar compus din paine prajita, ceai de menta, supa de morcovi, branza de vaci, orez fiert, mere coapte.

Voi compensa pierderile de lichide prin ceaiuri neindulcite care sa ii calmeze colicile abdominale;

Notez in foaia de observatie toate caracteristicile scaunelor: culoare, cantitate, consistenta, miros;

Administrez la indicatia medicului antidiuretice, antispastice.

Evaluare:

Pacienta si-a reluat tranzitul intestinal, isi efectueaza toaleta riguros.

Nevoia de a bea si a manca

Diagnostic de ingrijire:

Alimentatie inadecvata cauzata de consumul mare de alimente bogate in grasimi si dulciuri, manifestata prin crestere in greutate.

Obiectiv:

Pacienta va invata sa cunoasca valorile nutritionale ale alimentelor, sa fie capabila sa ajunga la o greutate normala pentru inaltimea si varsta ei.

Interventii:

Voi testa gusturile pacientei pentru alimentele permise a le consuma avand in vedere ca pacienta necesita regim hipolipidic, hipoglucidic, bogat in fructe, legume, cu aport suficient de vitamine.

Voi cantari periodic pacienta si voi nota greutatea in foaie de observatie.

Evaluare:

Pacienta se adapteaza greu la noul regim alimentar dar intelege necesitatea acestuia.

Nevoia de securitate

Diagnostic de ingrijire:

Deficit de cunoastere cauzat de lipsa cunostintelor despre boala, manifestat prin anxietate, apatie, teama, insecuritate.

Obiectiv:

Pacienta va intelege natura bolii de care sufera.

Interventii:

Voi incerca sa-i redau increderea explicandu-i pacientei natura bolii si efectele ei asupra organismului, o voi invata sa-si urmareasca reactiile organismului, sa-si pastreze o alimentatie echilibrata si o igiena corespunzatoare;

o voi educa sa urmeze tratamentul prescris de medic si sa se prezinte la controlul medical;

ii voi da sa citeasca materiale in legatura cu modul in care se poate ingriji singura, oferindu-i exemple dintre alti bolnavi.

Evaluare:

Pacienta este receptiva si dornica sa se informeze, are mai multa incredere in sine.

Tratament pentru o zi

Se efectueaza reactia I.D.R.. Daca nu a aparut nici o reactie alergica se incepe tratamentul cu Moldamin 2.400.000 u.i. pe priza., intramuscular in 7-10 prize la interval de 7 zile.

Dupa 24 de ore de la prima injectie este externata si continua tratamentul la policlinica de unde apartine cu domiciliul, revenind la control clinic si serologic dupa efectuarea tratamentului.

ANEXA NR. 1

RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMENE SEROLOGICE

CU TRUSA VACUTAINER

Examenele serologice cerceteaza prezenta sau absenta anticorpilor in seul bolnavilor. Aceste examinari se utilizeaza pentru diagnosticul bolilor infectioase.

Materiale necesare:

holder;

ac in carcasa sa protectoare, verificam integritatea benzii de siguranta si valabilitatea termenului de utilizare;

garou elastic;

solutie dezinfectanta;

tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv

tub Vacutainer cu dop gumat rosu.

Tehnica:

Se transporta materialele langa pacient;

Se anunta pacientul si i se explica necesitatea tehnicii ;

Pacientul se aseaza fie pe scaun in pozitie sezanda cu membrul superior in aductie si extensie, fie in pat in decubit dorsal, cu membrul superior in aceeasi pozitie ;

Se dezbraca bratul ales pentru punctie ;

Se examineaza calitatea si starea venelor ;

Se aplica garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu treimea medie a bratului ;

Se cere bolnavului sa stranga pumnul ;

Se alege locul punctiei si se dezinfecteaza ; este interzis a se palpa vena dupa dezinfectare ;

Se mentine bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans ;

Locul punctiei va fi fixat intre indexul stang si police, acesta din urma exercitand o compresiune si o tractiune in jos asupra tesuturilor vecine ;

Holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 grade ;

Detasam carasa colorata a acului ;

Se introduce acul cu bizoul in sus, in mijlocul venei (nu lateral) la o adancime de 1-1.5 cm ;

Se introduce tubul in holder apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul ;

Presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena;

Capacul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capacului tubului vacumat, iar sangele va fi aspirat in tub ;

Cand sangele nu mai curge in tub, acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor ;

Cu o miscare rapida se retrage acul din vena ;

Acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri ;

Este interzisa recapisonarea acului utilizat- risc de contaminare prin intepare;

Dupa recoltare se comprima locul punctiei cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica;

Se eticheteaza eprubeta cu numele pacientului , data, salonul si analiza ceruta ;

Se completeaza buletinul de analiza si se trimite la laborator fie sangele proaspat recoltat, fie serul decantat, la 30 de minute dupa coagularea sangelui si desprinderea cheagului de pe peretele eprubetei.

Complicatii posibile :

Duerere la inteparea pielii, se va avea grija ca pacientul sa nu miste bratul ;

Hematom si revarsari sanguine prin strapungerea venei sau retragerea acului datorita garoului nedesfacut ;

ANEXA NR. 2

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

IN PUNCTIA RAHIDIANA

Se realizeaza prin punctie la nivelul lombar (punctie lombara) sau suboccipital (punctie suboccipitala) pentru recoltarea lichidului cefalo-rahidian.

Scopul : explorator, terapeutic, introducerea de substante medicamentoase, anestezien spatiul subarahnoidian.

Materiale necesare :

Masa acoperita cu camp steril, pe care se aseaza : ace spinale de unica folosinta, apirogene cu mandrin, seringi de unica folosinta , eprubete sterile, manusi chirurgicale, comprese si tampoane sterile, romplast, manometru Claude pentru masurarea tensiunii LCR , alcool iodat, tavita renala, stativ pentru eprubete ;

In functie de indicatia mediuclui, se mai pregatesc eprubete cu medii de cultura, eprubete gradate, substante de contrast, medicamentoase, anestezice.

Pregatirea pacientului :

Pregatirea psihica :

pacientul va fi informat asupra necesitatii efectuarii punctiei si minimele riscuri ce le comporta ;

se va combate nelinistea, frica pacientului.

Pregatire fizica :

pacientul « a jeun » ;

la nevoie locul punctiei este spalat si ras 

Pozitia bolnavului :

sezand, cu picioarele atarnate, mainile incrucisate pe piept sau pe spatarul scaunului, capul aplecat inainte ; spatele se incovoaie in forma de arc si se apasa capul moderat in regiunea occipitala ;

decubit lateral, la marginea patului, ghemuit, cu genunchii ridicati cat mai mult spre capul aplecat inainte astfel incat spatele sa fie arcuit ; ceafa si coapsele bolnavului vor fi sustinute.

Tehnica :

se pregatesc si se transporta materialele la locul punctiei ;

bolnavul se dezbraca si este asezat in pozitia necesara punctiei, fiind acoperit cu o aleza, mai putin locul punctiei ;

se badijoneaza cu alcool iodat zona in care va fi efectuata punctia pe o arie mai mare ;

se serveste medicul cu manusile chirurgicale ;

se ofera medicului materialele necesare in functie de scopul punctiei ;

dupa extragerea acului se dezinfecteaza cu alcool iodat si se comprima cu o compresa locul punctiei, fixand cu leucoplast un pansament steril;

eprubetele cu lichidul recoltat se eticheteaza, se completeaza buletinele de analiza si se trimit la laborator ;

bolnavul va fi mentinut in decubit dorsal, fara perna, timp de 24 de ore ;

va fi atent supravegheat timp de 48 de ore dupa punctie ;

va fi alimentat si hidratat la pat dupa circa 2 ore de la punctie ;

daca in timpul punctiei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi asezat in pozitie Trendelenburg moderata, pentru cateva ore.

Complicatii posibile :

ameteli, tulburari vizuale, cefalee, tuse, greata sau varsatura ;

durere violenta in membrele inferioare prin atingerea remificatiilor cozii de cal sau ale maduvei spinarii cu varful acului ;

socul reflex desi foarte rar, duce la sincope mortale, in acest caz se aplica mijloacele obisnuite de reanimare ;

ruperea acului in timpul punctiei ;

ANEXA NR. 3

INJECTIA INTRADERMICA

Scopul injectiei intradermice este explorator (intradermoractii la tuberculina), vaccinare BCG la sugari, anesteziant (infiltratie dermica cu novocaina), curativ (desensibilizare in afectiuni alergice).

Loc de electie:

fata antero-interna a antebratului si bratului;

in scop anesteziant pe orice suprafata a corpului ;

se evita regiuni cutanate cu foliculi pilosi.

Efectuarea injectiei :

pozitia pacientului este in decubit dorsal ;

se va degresa si dezinfecta fata interna a antebratului ;

seringa se incarca cu solutie si ac se mentin in mana dreapta intre police si median ;

se intinde si se imobilizeaza pielea antebratului cupolicele, indexul si medianul mainii stangi ;

se patrunde cu acul in grosimea pielii tangential pe suprafata pielii avand bizoul indreptat in sus, inaintand pana cand acesta dispare complet ;

injectam lent solutia in grosimea dermului prin apasarea pistonului ;

in locul unde se acumuleaza lichidul se formeaza o papula cu tenta pailda avand aspectul cojii de portocala.

Complicatii posibile :

refulare a solutiei injectabile cand bizoul acului este introdus partial ;

tumefactia stratului subcutanat si lipsa papulei – acul a traversat dermul ;

lipotimie sau stare de soc – cand introducem solutii alergene de aceea bolnavul este asezat pe pat in decubit dorsal ;

tulburari trofice- prin distensia puternica a tesuturilor la injectarea de solutii hipotonice ;

necroza unor portiuni de tegument – prin reactie inversa la locul injectiei.

ANEXA NR. 4

INJECTIA INTRAMUSCULARA

Generalitati :

calea intramusculara este aleasa atunci cand densitatea medicamentului este mai mare, cand intarzierea resorbtiei provoaca modificarea compozitiei solutiilor medicamentoase sau cand prin stagnarea solutiei in tesuturi ar provoca iritatia lor ;

resorbtia solutiilor injectate incepe imediat deoarece tesutul muscular este foarte bine vascularizat de o bogata retea de vase limfatice fiind lipsit de trunchiuri importante nervoase care ar putea fi lezate ;

intramuscular pot fi introduse solutii uleioase sau solutii inglobate in substante speciale ;

dintre toate injectiile are cel mai mare risc de infectie – abces post injectabil – din aceasta cauza atentie la cantitatea maxima introdusa a substantei medicamentoase (fara urmari 5 ml).

Loc de electie :

regiunea supero-externa fesiera deasupra marelui trohanter ;

muschii externi sau anteriori ai coapsei in treimea mijlocie fara rotirea exterioara a membrului inferior – se produc leziuni vasculare ;

sugarii au musculatura dezvoltata mai mult in regiunea coapsei decat in cea fesiera fiind de preferat aceasta zona pentru efectuarea injectiilor ;

fata externa a bratului in muschiul deltoid fara rotirea bratului deoarece se pot produce leziuni de vase sanguine ;

Efectuarea injectiei :

injectia intramusculara poate fi efectuata pacientului aflat in decubit ventral, lateral, pozitie sezanda ;

injectia efectuata la pacientul in ortostatism, prezinta riscuri mari deoarece musculatura regiunii fesiere nu este complet relaxata in aceasta pozitie, iar in caz de soc, lipotimii, colaps cu pierdere de echilibru si cadere, acul se poate rupe,injectia nu poate fi efectuata, iar pacientul sufera traumatisme cu consecinte grave.

Pozitia decubit lateral : pacientul se va afla cu capul in partea stanga fata de cel care efectueaza injectia ;

Pozitia sezand : injectia se executa in toata regiunea fesiera de deasupra punctului de sprijin ;

Dupa pozitionarea pacientului degresam si dezinfectam locul de electie timp de 1min dinspre centru spre afara ;

Fixam regiunea aleasa cu policele, indexul sau medianul mainii stangi si cu o miscare rapida introducem acul perpendicular pe piele aproximativ 4-7 cm (seringa incarcata cu solutie medicamentoasa se afla in mana dreapta, la nevoie putem fixa degetul mic pe amboul acului pentru a ajunge in muschi ;

Schitam o usoara miscare de aspirare pentru a verifica pozitia acului (in cazul solutiilor colorate detasam seringa de ac) si introducem lent solutia prin apasarea pistonului cu policele mainii drepte indexul si medianul fiind fixate la aripioarele seringii ;

Dupa injectarea totala a solutiei medicamentoase, retragem brusc acul pe directia de introducere, dezinfectam locul intepaturii cu un tampon imbibat in solutie dezinfectanta, iar pentru a activa circulatia si favoriza inchiderea canalului format de lumenul acului precum si resorbtia solutiei, masam zona respectiva ;

Pacientul va sta in repaus 5-10 minute ;

Resorbtia incepe imediat si in 5-10 minute solutia patrunde in circulatie cu exceptia celor uleioase ;

Complicatii posibile :

Durere vie= atingerea nervului sciatic sau a ramurilor sale ; in acest caz scoatem acul si efectuam injectia in alta regiune ;

Paralizia totala sau partiala a nervului sciatic= injectarea in sau langa nerv a unor subsante medicamentoase ca de exemplu: saruri de chinina, bismut,sulfamide;

Hematom= punctionare cu acul intr-un vas sanguin, sangele refuland in seringa, scoatem acul si injectam in alta parte;

Embolie= introducerea de solutii uleioase sau in suspensie intr-un vas sanguin datorita lipsei de verificare prin aspiratie; se poate produce decesul pacientului ;

Ruperea acului= tehnica incorecta ;

Abces, injectie= deficiente grave de sterilizare si in tehnica de lucru ;

Transmiterea de boli infecto-contagioase sau injectii generale= refolosirea acelor si seringilor ;

Iritatie periostala= injectarea substantei medicamentoase aproape de os, acul trebuie retras in muschi deoarece a fost introdus prea adanc ;

Necroza tesuturilor= introducerea de solutii injectabile cu cale strict intravenoasa ca de exemplu calciul bromat sau prin inteparea unei ramuri arteriale ;

Flegmon= supuratie aspetica prin solutii care nu se resorb si nerespectarea normelor de asepsie si a tehnicii de lucru.

ANEXA NR. 5

REACTIA JARISH HERXHEIMER

Este frecvent observata in sifilisul recent. Se datoreaza lizei brutale a unui numar mare de Treponeme cu eliberarea unei cantitati crescute de endotoxine. Apare la cateva ore dupa prima priza de antibiotic si se remite spontan in 24 de ore. Se manifesta prin semne sistemice (febra, cefalee, dureri osoase si musculare, greata, tahicardie) si prin excerbarea sau aparitia de noi leziuni cutanate.

CAPITOLU IV

CONCLUZII

Din simptomatologia, manifestarile si indeosebi urmarile acestei afctiuni, la nivelul individului si al societatii, se intelege deosebita gravitate pe care o implica aceasta maladie.

Faptul ca infectia luetica nedepistata si netratata se poate transmite cu mare usurinta atat celor din jur, cu care persoana infectata in stadiul primo-secundar intra in contact cat si descendentilor acestora,impune un comportament responsabil fata de sanatate al individului si al societatii.

Necunoasterea si ignorarea pericolului contactarii sifilisului,in special la tineri, insuficienta educatie sexuala si sanitara, minimalizarea fricii de boala prin usoara accesibilitate a medicamentelor si mai ales modificarii comportamentului sexual datorita unor elemente negative ale vietii moderene, sunt factori care determina aparitia unui numar mare de imbolnaviri in randul tineretului.

Un rol importanta in cresterea morbiditatii datorate sifilisului il au legaturile sexuale intamplatoare cu persoane necunoascute. Aparitia si eventuala persistenta a unor surse partiale de sifilis recent, greu de identificat si supravegheat medical, datorita morbiditatii lor si usurintei cu care stabilesc contacte intamplatoare multiple, constituie una din cauzele foarte importante ale raspandirii infectiei leutice.

In scopul diminuarii raspandirii acestei boli, un rol deosebit de important revine educatiei sanitare care trebuie facuta atat in familie cat si in societate de catre cadrele sanitare din diverse institutii, efectuarea analizelor serologice in diverse etape ale vietii sociale sau familiale (examene de admitere in diferite forme de invatamant, ocuparea unui loc de munca, casatorie).

CAPITOLUL V

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Roxana Maria Albu – Anatomia si fiziologia omului, Editura Corint

Vasile Voiculescu – Indreptar si pentru cei sanatosi si pentru cei

bolnavi, Editura Didactica si Pedagogica,1998

Eugenia Duca – Microbiologie medicala, Editura Didactica si

Pedagogica, 1974

Al. Coltoiu – Tratat de dermato-venerologie, Editura Medicala,1986

V. Nitulescu – Obstetrica si ginecologie, Editura Didactica si

Pedagogica, 1995

Florian Chiru si colaboratorii – Ingrijirea omului bolnav si a omului

sanatos, Editura Cison,2001

L. Morariu si colaboratorii – Bazele teoretice si practice ale ingrijirii

omului sanatos si bolnav,Editura Universul 2000

Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean, Elena Iancu – Urgentele

medicale vol I, Editura RCR Print, 2003