. Particularitati DE Ingrijire ALE Bolnavilor Psihici Depresivi

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Cap. I Introducere pag. 2

Cap. II Scop și motivație pag. 5

Cap. III Noțiuni legate de patologia sindromului depresiv pag 8

PARTEA PERSONALĂ

Cap. IV Prezentarea cazurilor pag. 35

Cap. V Concluzii pag. 49

Cap. VI Bibliografie pag. 53

Cap. I INTRODUCERE

Psihiatria cunoaște în ultimele decenii o schimbare profundă și continuă, atât datorită progreselor terapeutice cât și frecvenței crescânde a bolilor mintale.

Aceste fapte conferă psihiatriei un loc important în rândul științelor medicale, în practica și teoria medicinii contemporane.

În traducere, etimologia cuvântului psihiatrie se transpune prin tratament/vindecarea sufletului (psyche-suflet; iatrea-vindecare).

Psihiatria modernă privește boala psihică și „sufletul” în general într-o unitate indisolubilă cu organismul și reprezintă specialitatea medicală care studiază tulburările mintale, etiologia și patogeneza lor, organizează asistența și stabilește măsurile profilactice, terapeutice și de recuperare a bolnavilor cu afecțiuni psihice.

Ultimii ani s-au caracterizat pe plan european și mondial prin profunde transformări intervenite în diferite domenii (economic, social, politic) și implicit în domeniul sănătății, ceea ce a modificat conceptul asupra a ceea ce trebuie să fie o asistentă medicală. Ea nu este doar o persoană care asistă medicul ci și cea care îngrijește, ajută și învață.

Astfel apare noțiunea de nursing, care definește un complex de activități îndeplinite de o persoană calificată, de care beneficiază persoana, familia sau colectivitatea pentru menținerea sănătății sau pentru recâștigarea ei, iar dacă aceasta nu este posibil, pentru o moarte liniștită.

Asistenta medicală acordă îngrijiri pentru sănătate, exercitându-și profesia individual, îndeplinind sarcini autonome și sarcini delegate. Dacă înainte activitatea asistentei medicale era compusă numai din sarcini delegate, în prezent prin introducerea conceptului Virginiei Henderson și a procesului de nursing se tinde spre autonomia asistentei medicale, bazată pe un proces logic, rațional al tuturor actelor ei.

Procedeele de îngrijire, investigație și tratament pe care le aplică, privesc întotdeauna interesele bolnavului și urmăresc scopul nobil de a alina și vindeca suferințele.

Desigur, fiecare secție este cu problemele specifice profilului său. Doresc să mă opresc puțin asupra cadrelor medii și a rolului pe care acestea îl au în îngrijirea bolnavilor psihici. Aceștia necesită o îngrijire specială, deoarece fiind lipsiți de activitate corticală organizată, ei pot veni în conflict cu anturajul, devenind periculoși, atât pentru cei din jur cât și pentru ei înșiși.

Pentru ca bolnavul psihic să devină inofensiv, se folosesc diverse mijloace menite să câștige încrederea bolnavului și acceptarea măsurilor terapeutice. După câștigarea inofensivității pacientului se trece la tratamentul medicamentos – la indicația medicului. Nu este însă suficient numai să administrăm corect medicația psihotropă, este nevoie și de o urmărire atentă a efectului medicamentului pentru că nu de puține ori pot apărea fenomene secundare.

Pe lângă tratamentul medicamentos, bolnavului psihic i se mai aplică și alte metode terapeutice, bineînțeles în funcție de diagnostic: electroterapia convulsională, insulino-terapia, somnoterapia, psihoterapia, aceasta din urmă având o importanță vitală în îngrijirea bolnavului psihic.

În concluzie se poate spune că îngrijirea bolnavilor psihici, necesită multă răbdare și prezență de spirit, curaj și muncă de calitate din partea asistentei medicale, care, într-o exprimare metaforică, reprezintă conștiința celui lipsit de conștiință, dragostea de viață pentru cel ce a încercat să se sinucidă, ochii pentru cel ce a orbit de curând, cunoștințele și înțelegerea pentru tânăra mamă, mâna pentru cel cu mâna amputată, vocea pentru cel prea slab pentru a vorbi.

Cap. II SCOP ȘI MOTIVAȚIE

Dat fiind caracterul elocvent al evoluției, ca și dramatismul suferinței din bolile afective, istoria lor a fost consemnată încă din primele mențiuni istoriografice .

Astfel, principalele entități nosografice ale psihozelor afective, mania și melancolia au fost descrise de Hipocrate în sec. al IV – lea î.e.n., care a oferit și o fundamentare „fiziopatologică”, dezechilibrul umorilor și în special excesul de bilă neagră fiind responsabile de producerea bolii.

Descrierea modernă a psihozelor afective aparține fondatorului nosografiei psihiatrice, E. Kraepelin (1986), care-i conferă și denumirea atât de rar acceptată, care a devenit rapid consacrată, de „psihoză maniaco – depresivă”

Scopul acestei lucrări este de a vă invita în lumea sufletului, a marilor bucurii și suferințe umane, a speranței și decepției, a binelui și a răului, a visului și realității, dar în primul rând a dorinței de bine, frumos și dreptate – atribute definitorii omului.

Caracteristicile vieții moderne sunt: zgomot tot mai accentuat, un tempo care crește până la tracasare, depersonalizare și automatizarea lucrului, materialism și neglijarea forțelor afective. În consecință nu este de mirare dacă depresia este creștere în statele civilizate și mai ales în orașele acestora.

Depresia este cel mai frecvent fenomen psihopatologic întâlnit în practica psihiatrică, dar nu numai în aceasta.

Se apreciază că cel puțin 10 % din subiecții care se prezintă la medicul generalist sunt depresivi. OMS-ul considera că 3 % din populația pământului suferă de depresie, ceea ce în cifre absolute realizează un impresionant contingent, cuprinzând peste 150 de milioane de persoane. Tendința fenomenului este de creștere, după SARTORIUS, datorită creșterii duratei medii de viață, modificării psihosociale rapide generatoare de situații stresante, creșterii morbidității prin boli cronice (în care depresia apare ca un simptom asociat), consumului excesiv de medicamente, care poate induce o depresie farmacogenă.

Asistentei medicale prin activitatea pe care o desfășoară îi revine sarcina de a preveni îmbolnăvirea prin educație pentru sănătate, în cazul în care boala s-a instalat, de a acorda îngrijiri necesare pe perioada spitalizării, iar mai apoi, la eliberarea din unitățile sanitare psihiatrice, de a urmări respectarea tratamentului și ca bolnavul să efectueze consultații periodice.

Concluzionând cele spuse mai spus și conștientizând importanța patologiei depresive, m-a determinat să aleg ca temă a acestei lucrări „Particularități de îngrijire ale bolnavilor psihici depresivi”

Modalități și mijloace de muncă

Tulburarea depresivă ocupă un loc important în cadrul morbidității psihiatrice și generale, prevalența ei fiind în continuă creștere. Astfel, experții O.M.S. apreciază că „ în fiecare an, în lume, cel puțin 100 de milioane de oameni dezvoltă o depresie incalificabilă clinic”.

Există actualmente un consens al clinicienilor, potrivit cărui „boala depresivo constituie ce mai frecventă afecțiune psihiatrică”, iar pe baza datelor epidemiologice, se apreciază că „cel puțin 15% din populație prezintă o depresie majoră în timpul vieții”.

De asemenea, studiile privind prevalența depresiei în funcție de sex, au arătat că riscul pentru depresia endogenă este dublu la femei față de bărbați, iar, din punct de vedere al statusului marital, o prevalență mai mare la persoanele singure sau divorțate decât la persoanele căsătorite.

Studiile de caz mi-au demonstrat rolul pe care îl are planul de nursing, ce reprezintă scopul etapelor precedente;el este esențial pentru orientarea acțiunii, este un instrument prin excelență al nursei susceptibil de a avea efecte pozitive sau negative asupra problemelor de dependență.

În întocmirea planului de nursing, rolul cel mai important este deținut de comunicare: procesul bilateral între două ființe sau două grupuri – în activitatea de asistentei medicale.

Colectarea datelor este prima etapă din planul de nursing și m-a ajutat la cunoașterea pacientului și la cunoașterea resurselor proprii. Este un proces continuu începând de la internare și până la externare. Această etapă se realizează cu ajutorul observației și a chestionării.

Ca mijloace de informare: pacientul – sursă primară – foaia de observație, echipa de susținere și echipa de îngrijire – sursă secundară.

Interviul este o formă specială de interacțiune verbală, care se desfășoară în intimitate între pacient și nursă, în care nursa culege informații de natură profesională necesare soluționării problemelor acestuia.

În alcătuirea lucrării de diplomă am recurs la studiul materialelor de specialitate, cursuri, cărți de psihiatrie, nursing etc.

Țin să mulțumesc pe această cale d-nei dr. Letiția Vlăduțiu și d-lui instructor Gabi Mureșan pentru sprijinul acordat la alcătuirea acestei lucrări.

Cap. III

NOȚIUNI LEGATE DE PATOLOGIA SINDROMULUI DEPRESIV

Depresia (depressio – afundare, coborâre), reprezintă scăderea până la prăbușirea dispoziției bazale, cu caracter pasager sau durativ, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste și amenințătoare.

Aceste aspecte precum și puternica participare afectivă, antrenarea comportamentală consensuală, sunt argumente pentru a considera depresia ca o hipertimie negativă.

Depresia este o triadă care compune următorul sindrom:

Dispoziție tristă sau anxioasă

Inhibiția gândirii

Tulburări ale funcțiunilor centrifuge și ale funcțiunilor psihomotorii.

Sindromul depresiv este o modalitate reactivă de bază a ființei umane, care poate fi evidențiată prin: condiții organice, toxice, endogene și psihogene.

Este foarte important să se cunoască triada depresivă, simptomele accesorii, pentru a se putea diagnostica la timp depresia larvată sau pe cea minoră, pentru că foarte rar sunt prezente simptomele clasice.

Simptome cardinale:

Dispoziția depresivă: tristă, în tensiune, melancolică, anxioasă, neliniște interioară, disforică, indiferență posacă, sentimentul că nu mai poți avea sentimente, tristețe vitală localizabilă corporal.

Inhibiția gândirii: asociații limitate sărace, gândire înceată și obositoare, gândire în cerc vicios, obsesii, un scop este gândit dar foarte dificil, vid interior, pesimism, idei de suicid.

Inhibiția funcțiunilor centrifuge: inhibiția voinței, incapacitatea de a lua o decizie, ambitendințe, demaraj dificil, stupoare depresivă, inhibiție psihomotorie, postură de bătrân (ghebos), mișcări încete lipsite de putere, voce șoptită și monotonă, sau depresie agitată, neliniște motorie, senzație de hăituit, plâns, lamentații.

Simptome accesorii:

Idei delirante holotime (determinate de dispoziție și în acord cu ea): hipocondriace, de culpă, de insuficiență, sărăcie, nihiliste

Somatice: insomnie, algii diverse, nevralgii diverse, dureri articulare, musculare, abdominale, inapetențe, scădere în greutate, turgor redus (piele uscată, palidă, atonă), tulburări cardiace (bradicardie, tahicardie, extrasistole, bătăi precordiale), strângere de inimă, acuze pseudo-anginoase, bradipnee, respirație artificială, gura uscată (secreție digestivă redusă), constricție faringiană, globus, senzație de plin, tensiune gastrică, frigiditate, impotență, tulburări menstruale, disurie, polachiurie.

Prima întrebare care trebuie rezolvată la orice depresiv este tratamentul clinic sau ambulatoriu. Răspunsul nu depinde de geneza depresiei, ci de pericolul de suicid.

Aprecierea acestei periculozități este foarte dificilă. Totuși trebuie să lămurim gradul tendințelor destructive. Dorința de moarte survine la orice depresiv, ea trebuie discutată deschis și firesc cu bolnavul. Deja discuția asupra faptului cum că știm despre suicid și că el survine la orice depresiv, aduce o destindere.

Caracteristicile bolii:

la începutul sau sfârșitul fazelor depresive, stări mixte

anxietate agitată, rigiditate afectivă și agresivă

sentimente grave de autoacuzare și insuficiență

crize biologice: pubertate, graviditate, puerperiu, climacteriu

insomnie de lungă durată

maladii incurabile sau delir hipocondriac

alcool și toxisticile bolii:

la începutul sau sfârșitul fazelor depresive, stări mixte

anxietate agitată, rigiditate afectivă și agresivă

sentimente grave de autoacuzare și insuficiență

crize biologice: pubertate, graviditate, puerperiu, climacteriu

insomnie de lungă durată

maladii incurabile sau delir hipocondriac

alcool și toximanie

Condiții de mediu

mediu familial deficitar în timpul copilăriei – „broken home”

absența primară a contactului interuman sau pierderea acestuia

lipsa unei activități sistematice, griji financiare

absența oricărei legături religioase

Pe măsură ce acești factori apar mai des, dar mai ales atunci când tabloul clinic este: anxios agitat, insomnii cronice, idei de autoacuzare până la delir de pocăință, melancolie agitată, depresie de involuție, depresii organice – în toate aceste cazuri pericolul de suicid este mare și internarea este obligatorie.

Cu creșterea vârstei pericolul suicidar se exagerează și devine mai serios.

Suicidul tineretului este un semnal de alarmă pentru cei din jur, de vreme ce suicidul bătrânului este o plecare benevolă dintr-o lume la care el nu mai apelează.

După 50 de ani numărul tentativelor scade, iar cel al suicidului împlinit crește vertiginos.

Femeile care sunt predispuse pentru depresie au preocupări suicidale premenstrual, în plin ciclu și la climacterium.

Dispoziția arțăgoasă, neliniștea internă, labilitatea afectivitatea și disfonia anxioasă, toate acestea argumentează tendințele distructive.

Cea mai bună profilaxie a suicidului este legătura afectivă cu psihoterapeutul. Măsuri de securitate absolută nu se pot lua nici în clinică, iar uneori măsurile de securitate exagerate determină o atitudine dușmănoasă care crește suicidul.

În clipa în care simți că bolnavul își dă seama că îi cunoști situația și maladia poți vorbi nedramatic și firesc cu el despre problema suicidului: discuția asupra acestei teme crește calmul în jurul ei.

Cum azi toate tentativele de suicid se fac de obicei cu hipnotice, analgetice și psiholeptice, trebuie atenție mărită la rețetele acestora și adăugată totdeauna mențiunea „ne repetetur”

Clasificarea depresiilor

Cu toate că în cazuri de bolnavi depresivi diferiți aspectul clinic poate fi asemănător, totuși depresiile nu sunt toate la fel.

Depresia secundară este de obicei anexată unei boli grave. Simptomatologia este prezentă alături de cea a bolii în sine, iar în aceste cazuri în afara tratamentului bolii de bază apare nevoia de psihoterapie suportivă și farmacoterapie antidepresivă.

Depresia primară (endogenă) nu are o cauză clar determinabilă cu toate că în anamneză apare de obicei evenimentul de viață declanșator.

Depresia primară poate fi unipolară adică o alternare de stări de depresie cu stări de sănătate, sau bipolară adică pe lângă stările obișnuite apar perioade (faze) de hiperactivitate, grandomanie, iritabilitate, agresivitate, megalomanie, victimizare, mai concret spus apar faze maniacale sau hipomaniacale.

Atât depresia unipolară cât și cea bipolară poate fi gravă (majoră) sau relativ ușoară (minoră). Depresia minoră dacă își prelungește manifestarea peste doi ani ca durată se numește distimie.

Depresia primară este oarecum eterogenă ca succesiune a perioadelor (periodicității), foarte puține fiind cazurile care se leagă de anotimpuri (de vară respectiv de iarnă).

În evoluția bolii pot apărea și alte simptomatici de tip psihiatric, pe lângă cele amintite și anume abuz de alcool sau medicamente, poate apărea atacul de panică, sociofobia ca și comorbiditate, dar din fericire antidepresivele au efect și în aceste cazuri astfel că prognosticul nu se înrăutățește nici în aceste cazuri.

Prognosticul devine defavorabil în cazul comorbidității cu tulburări de personalitate (în special cu antisocial, cu borderline sau cu isterie), deoarece scade nivelul de cooperativitate.

Mai mult decât din greșeală, cu depresia se asociază și somatizări de tip hipertonie, tulburări cardiovasculare, diabet, infecții și tumori. Legătura e importantă deoarece în astfel de situații de comorbiditate somatică cu depresia există tendința de a trata doar ceea ce se crede a fi cauza somatizărilor neglijându-se depresia.

Simptomatologia depresiei și riscul suicidar

Referindu-se la simptomatologia clinică a depresiei, Roy afirmă că aceste se regăsesc cu aceiași frecvență la pacienții depresivi decedați prin suicid ca și la depresivii în viață. Totuși, același autor arată că există simptome care au fost găsite mai frecvent al pacienții depresivi victime ale suicidului, precum: insomnia, înfățișarea neîngrijită și tulburări de memorie. Într-un alt studiu citat de același autor, singurele două trăsături clinice care diferențiau cele două categorii de pacienți au fost lipsa speranței și anhedonia, trăsături care ar putea indica severitatea afecțiunii. Acest studiu a mai arătat că absența caracteristicilor de obicei asociate cu suicidul, cum ar fi sexul masculin și prezența tentativelor de suicid antecedente, nu arată că un pacient nu prezintă risc suicidar .

Pe de altă parte Beck & colab. (1975) arată că intensitatea sentimentului de disperare (hopelessnes) poate fi un indicator mai sensibil decât severitatea depresiei. Lipsa speranței nu este sinonimă cu depresia, manifestându-se ca o percepție pesimistă asupra viitorului și ca o lipsă de curaj și de încredere pentru posibilitatea ca evenimentele viitoare să aducă schimbări benefice în propria existență. Prezența disperării ilustrează intensitatea și severitatea tulburării depresive, fiind în același timp un „marker” al riscului suicidar (Cosman D. , 1999 ): în aceste condiții riscul suicidal este deosebit de intens, chiar iminent, ceea ce impune spitalizarea și monitorizarea pacientului. (Brown D.J., Siegel M. J., 1988).

Mai mult, disperarea, ca și simptom al depresiei sau ca răspuns la evenimentele de viață, ar putea elucida relația dintre aspectul clinic și intricarea factorilor socio-demografici în evaluarea riscului suicidal (Cosman D. , 1999 ).

De asemenea, un risc suicidal înalt se întâlnește și în momentul în care simptomatologia clinică a depresiei atinge intensitatea maximă, mai ales când sunt prezente și simptomele psihotice.

Potențialul suicidal crescut și în prezența tulburărilor vegetative, ca inapetență, libido scăzut, insomnie mixtă (Brown D.J., Siegel M. J., 1988). Insomnia severă este asociată cu un risc crescut de suicid.

De asemenea riscul sinuciderii crește în momentul în care depresia se „mișcă” spre un plus de energizare, astfel că apare anxietatea, frica, furia, agitația psiho-motorie, impulsivitatea (Coriell W., Schlesser M., 2001) indicând o suficientă mobilizare pentru realizarea autolizei.

La melancolici apare un fenomen de disimulare a intenției suicidale, tocmai pentru a avea o mai mare siguranță și libertate în alegerea mijloacelor (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

Unii autori (Brown D.J., Siegel M. J., 1988) disting la pacienții depresivi două categorii de factori de risc suicidar: pe termen scurt și pe termen lung. Astfel, anhedonia, anxietatea, insomnia, dificultatea de concentrare și alcoolismul sunt sau pot fi predictori pe termen scurt a suicidului, iar factorii de risc pe termen lung sunt disperarea, variația ciclică a stării de dispoziție și prezența tentativelor suicidale în antecedență.

Comorbiditatea

Majoritatea pacienților depresivi decedați prin suicid, 85 % după unii autori (32), au fost cazuri complicate cu asociații morbide.

Astfel, prezența anxietății la pacienții depresivi atestă un risc suicidar crescut (Bostwick J.M., Pankratz V. S., 2000, Brown D.J., Siegel M. J., 1988). Aceasta este un indicator important mai ales că după unii autori, mai mult de jumătate dintre pacienții depresivi împlinesc criteriile pentru o tulburarea anxioasă.

De asemenea, asocierea depresiei cu alcoolismul, prezintă, din punct de vedere a riscului suicidal, un pronostic infaust (Bostwick J.M., Pankratz V. S., 2000, Brown D.J., Siegel M. J., 1988 ). Un studiu efectuat comparativ pe trei categorii de pacienți: alcoolici non-depresivi, pacienți cu depresie majoră dar non-alcoolici, precum și pacienți suferind de ambele afecțiuni, a relevat că asocierea morbidă depresie-alcoolism are un efect sinergic asupra riscului suicidal. Rezultă o scădere a stimei de sine, o creștere a impulsivității și un nivel disproporționat de mare al riscului sinuciderii, cu 59% mai ridicat (Coriell W., Schlesser M., 2001).

Tentativa de suicid în antecedente

O tentativă suicidală anterioară reprezintă, poate, cel mai bun indicator al riscului suicidal. Studiile arată că aproximativ 40 % din pacienții depresivi care comit suicid au avut tentative și anterior la o proporție asemănătoare în populația generală.

Între 15-35 % dintre pacienții cu tentativă suicidară o vor repeta în următorii doi ani, 25 % în următorii 3 ani și 1 % în următorii patru ani.

După alți autori, 10 % dintre pacienții care au cel puțin o tentativă de suicid vor deceda în următorii 10 ani. Această rată crește odată cu intervalul de urmărire. Majoritatea deceselor survin în primele luni de la prima tentativă de suicid (Brown D.J., Siegel M. J., 1988).

Par a exista trei subgrupe de pacienți care repetă tentativele suicidare:

– pacienții cu tentative suicidare ocazionale;

– pacienții cu mai multe tentative suicidare într-o perioadă scurtă de timp;

– pacienții cronici, care repetă habitual.

În plus, studiile care stabilesc o relație între caracteristicile clinice ale pacienților cu tentativă de suicid și letalitatea metodelor utilizate sau dorința de a muri arată trăsătura clinică cea mai frecvent asociată cu seriozitatea tentativei este un diagnostic de depresie. Astfel, intenția suicidară se corelează semnificativ cu severitatea simptomelor depresive (Roy, A., Suicide, 1989).

Kielholtz (1973) apreciază riscul suicidar ca fiind divizat în trei categorii de semne:

Tematică suicidară veritabilă și idei de suicid

– tentative de suicid anterioare;

– noțiunea de suicid în familie sau mediu (sugestia istoriei familiei);

– preocupări de suicid;

– exprimarea ideii concrete asupra realizării actului;

– calm, după o perioadă de agitație;

– visuri de catastrofă, autoliză;

– simptome speciale în cadrul bolii;

– caracter anxios, agitat;

– tulburări de somn durabile;

– inhibiție afectivă și agresivitate;

– faze depresive de debut sau declin, stări mixte;

– perioade biologice critice (pubertate, graviditate, lăuzie, climax);

– sentimente grave de culpabilitate și insuficiență;

– boli incurabile;

– alcoolism sau toxicomanii;

– mediu;

– bulversare familială în tinerețe;

– absența sau pierderea contactului uman;

– dificultăți profesionale sau financiare;

– absența unui scop bine definit în viață, sau a unei activități sistematice

Riscul parasuicidului repetat

Când dispoziția depresivă se acompaniază cu anxietate și de scăderea instinctului de conservare, apare mai frecvent tentativa suicidară.

Pentru identificare persoanelor cu risc de parasuicid repetitiv șase factori sunt considerați ca fiind importanți:

– consumul abuziv de alcool;

– diagnostic de tulburare de personalitate antisocială;

– internare anterioară pentru probleme psihice;

– tratament ambulatoriu anterior pentru probleme psihice;

– tentative de suicid anterioare;

– singurătate și izolare.

Comorbiditatea depresiei cu unele boli cu potențial suicidogen

– afecțiuni ale SNC: epilepsia, scleroză multiplă, AVC, tumori cerebrale, meningo-encefalite, coreea Hungtington;

– afecțiuni gastrointestinale: boală ulceroasă, ciroză hepatică;

– cancerul;

– afecțiuni ale aparatului uro-genital: carcinom sau adenom de prostată, TDS;

– afecțiuni cardio-vasculare: boli cardiace, boli vasculare, HTA;

– afecțiuni respiratorii: astmă bronșic, BPCO, TBC;

– afecțiuni musculo-scheletale: artrite, handicap motor, disfuncții tiroidiene, boala Adison.

Neurotransmițătorii și riscul suicidar

Cu toate că legătura dintre depresie și suicid este stabilă, nu toți pacienții depresivi comit tentative de suicid (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,). Numeroase studii au fost direcționate spre clarificarea acestei probleme, cu scopul de a identifica alți factori asociați cu depresia care ar putea juca un rol determinant în dinamica suicidului. Au fost astfel evidențiate numeroase fenomene care mai mult sau mai puțin asociate cu depresia, constituie acum o parte esențială a suicidologiei moderne.

Perturbarea activității neurotransmițătorilor poate fi asociată cu un risc crescut de suicid. Reducerea activității monoamin-oxidozei (MAO) a fost constatată atât la nivelul creierului victimelor suicidului, cât și la pacienții cu tentative suicidare (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Rezultatele cercetărilor asupra serotoninei cerebrale și a principalului său metabolit (5-HIAA), au arătat că la pacienții depresivi suicidari, nivelele acestui metabolit sunt mai reduse cu 30 %, iar cele ale serotoninei cu 11-30 % comparativ cu cele ale grupului de control.

În plus, unii cercetători consideră că nivelul scăzut al 5-HIAA în lichidul cefalorahidian ar fi predictiv pentru o tentativă de suicid, precum și pentru folosirea unor metode violente (Traskman L., Asberg M., Bertilsson, L., 1981).

Din păcate aplicabilitatea clinică a acestor rezultate este destul de limitată. Necesitatea internării, frecvența destul de mare a rezultatelor fals pozitive și necesitatea realizării puncției lombare sunt câteva trăsături care fac ca determinarea nivelului 5-HIAA să fie realizabilă doar la pacienții considerați cu risc înalt de suicid; un marker mai general al funcției serotoninergice poate fi evaluarea situsurilor pentru receptorii serotoninei (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Factorii genetici ca elemente de risc suicidar

Studiile în această direcție au arătat că este un risc semnificativ de comportament suicidar în familiile pacienților care ce au comis suicid decât la rudele celor ce nu au avut astfel de antecedente (Roy, A., Suicide, 1989). Astfel, se pare că există un factor genetic care favorizează suicidul și care operează independent sau adițional față de depresie sau alte psihoze majore. Este o posibilitate interesantă ca predispoziția genetică spre suicid să reprezinte o tendință spre un comportament impulsiv, în care suicidul să reprezinte o primă modalitate de manifestare. Nu se poate neglija posibilitatea ca factorul genetic din cadrul suicidului să fie reprezentat de o incapacitate de a controla comportamentul impulsiv, în timp ce depresia și alte boli psihice, precum și mediul servesc ca mecanisme ce potențează, acționând ca un „trigger” (factor declanșator) al acestui comportament, direcționând-ul spre o acțiune suicidară (Cornelius J.R., et al. 1995).

Structura de personalitate

Până în prezent nu s-a putut defini o constituție „suicidogenă” specială. Toate varietățile de personalitate se întâlnesc în rândul sinucigașilor. Anumite trăsături de personalitate, precum: emotivitatea, impulsivitatea, labilitatea, dominanța afectivității, înclină balanța în favoarea comportamentului suicidar. (Cornelius J.R., et al. 1995, Brown D.J., Siegel M. J., 1988).

Factorii sociali

Frecvența suicidului este mai mare la celibatari decât la căsătoriți, la persoanele căsătorite fără copii, decât la cele cu copii. S-au raportat corelații semnificative între suicid și rata divorțurilor în diverse țări și în diferite regiuni ale aceleiași țări. (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

În ceea ce privește profesia, aceasta intervine în determinarea comportamentului suicidar în măsura în care implică un anumit nivel intelectual, precum și un anumit mod de viață. Astfel, în Anglia se produc mai multe sinucideri în clasele superioare și medii decât la cele inferioare. Rate înalte ale sinuciderilor se întâlnesc în rândul medicilor, precum și la militari. Alte studii arată că și coborârea pe scară socială aduce un risc suicidar crescut. În Helsinki sărăcia s-a dovedit a fi o caracteristică comună a districtelor urbane cu rată înaltă a suicidului: Relațiile între sărăcie, șomaj și suicid sunt mult mai complicate (Cornelius J.R., et al. 1995 ), (Brown L.G., Ebert M. H., Gozer P.F.,1982), (Grunebaum, M.F., Oquendo, M.A, Friedman J.M., 2001).

Rolul suportului social în suicid

O serie de cercetări, inclusiv cele legate de aspectele biologice (cum este cel al sintezei de serotonină) acreditează ideea că scăderea suportului social ar fi factorul precipitant al simptomatologiei depresive, că de exemplu scăderea nivelului de 5-HIAA nu ar fi suficientă în explicarea tulburărilor de tip depresiv, și că scăderea suportului social ar determina împreună cu scăderea nivelelor de 5-HIAA simptomatologia depresivă.

Cercetările de psihopatologie socială au relevat rolul unor factori ca industrializarea, urbanizarea care contrastează cu rețelele sociale dense din mediul rural și anonimatul vieții din marile metropole (Strengel, 1964).

Un studiu vast, al lui Sainsbury (1986) arată că rata suicidului crește odată cu creșterea anomiei (criza normelor sociale și juridice într-o societate) și a abundenței (măsurate de cercetător prin numărul de proprietari de televizoare). De asemenea rata suicidului crește odată cu creșterea numărului femeilor angajate, creșterea șomajului și schimbărilor care duc la sărăcie.

În studiile privind nivelele de 5-HIAA la persoanele depresive, referindu-se la comportamentul suicidar, au arătat existența unor persoane normale cu nivele de 5-HIAA similare cu cele ale persoanelor depresive dar care tind să provină din familii mai numeroase comparativ cu depresivii.

Într-o serie de lucrări (Brown & Harris, 1978; Brown & Prudo, 1981; Costello, 1982; Roy, 1978; Solomon & Bromet, 1982 etc.) se poate evidenția o schimbare de accent care se îndepărtează de la orientarea asupra acțiunilor negative ale evenimentelor de viață spre focalizarea asupra relației dintre suportul social deficitar și sănătate,  (Fiedler, 1991). Au fost formulate două ipoteze:

1. Ipoteza efectului principal susține că împovărările sociale, precum și condițiile deficitare ale suportului social funcționează ca stresori și influențează sănătatea psihică direct și independent sau interacționează împreună.

2. Ipoteza tamponului implică faptul că suportul social reduce stresul social. În consecință, persoanele cu suport social mai amplu au o tendință mai scăzută spre decompensare psihică la apariția unor greutăți existențiale comparativ cu persoanele cu un grad mai redus al integrării sociale și suportului social.

Din numeroasele teme de cercetare consacrate depresiei Fiedler (1991) desprinde patru domenii:

1) stresul social și suportul social ca antecedente ale tulburărilor depresive;

2) stresul social și suportul social ca urmare a tulburărilor psihice depresive;

3) efectul moderator, protectiv al resurselor personale și comportamentul de coping;

4) semnificația moderatoare a variabilelor personale.

Dar, după cum afirmă Schwartzer & Leppin (1989) în urma unei meta-analize a 70 de studii empirice, interdependențele susținute între valorile unor tulburări apreciate ca consecințe ale SP și variabilele suportului social pot fi numai parțial întrevăzute deoarece ele apar ca inconsistente.

De diferențiat de constructul "suport social" este rețeaua socială. Aceasta ar fi înțeleasă ca un model al relațiilor sociale și poate fi descrisă mai exact cu trăsături precum mărime, densitate, durabilitate sau omogenitate (Sommer & Fydrich, 1989), fiind apreciat ca concept mai mult orientat sociologic. Suportul social este mai degrabă orientat psihologic și el ar fi rezultatul interacțiunilor sociale și prelucrarea lor de către individ. Se reunesc aici trăsăturile structurale ale rețelei sociale, trăsăturile interacțiunilor sociale ca și caracteristicile persoanei. Pentru unii autori (Sommer & Fydrich 1989; Cohen & Syme, 1985) componentele de conținut ale suportului social sunt: suportul emoțional (de exemplu, apropiere, încredere, acceptare); suportul informațional (de exemplu, informațiile relevante pentru acțiune); suportul practic și/sau material (suport financiar, sprijin material, etc.); integrarea socială (inserție în rețeaua interacțiunilor sociale, acord asupra valorilor și concepțiilor).

Barrera (1986) propune o altă analiză a perspectivei suportului social: structural – persoane care într-o anumită situație ajută sau ar ajuta; cognitiv – percepția suportului ca și a certitudinii sau a conștiinței sprijinului social (suportul social perceput ca și cogniție socială); interactiv – suportul acțiune.

După cum afirmă G. Richter (1996), deficitele indivizilor obiectivate și reflectate în rețeaua socială pot fi mai degrabă clarificate prin semnificația lor idiografică, prin prelucrările cognitive și strategiile de coping ale subiectului sau perceperea subiectivă de către acesta a suportului social.

Elemente de profilaxie a comportamentului suicidar

Fiecare medic și psiholog ar trebui să aibă capacitatea de a asista un pacient cu risc suicidar crescut, fiecare cu metodele specifice, medicul psihiatru cu tratamentul medicamentos adecvat iar psihologul cu ajutorul psihoterapiei. Abordarea simplistă a problemelor nu este indicată, o simplă chestionare a pacientului nu previne cu nimic declanșarea comportamentului suicidar. Apoi mai este posibilitatea disimulării ideației suicidare în fața personalului medical.

Astfel utilizarea scalelor de evaluare a riscului suicidar pot devenii un ajutor indispensabil pentru stabilirea faptului că pacientul se află într-o situație de criză sau chiar într-un sindrom presuicidar. Munca în echipă medic psihiatru – psiholog clinician – asistent medical constituie un deziderat major în aceste situații, alături de evaluarea clinică a medicului specialist psihologul aduce informații în plus, prin utilizarea scalelor de evaluare a riscului suicidar. În aceste condiții, medicul specialist având toate informațiile necesare poate să decidă pentru un plan terapeutic (de tratament) adecvat.

O decizie importantă a echipei medic – psiholog – asistent medical este aceea a internării pacientului cu ideație suicidară, decizie care depinde de:

intensitatea ideației suicidare;

severitatea bolii psihice asociate;

existența sau lipsa unui suport social în afara spitalului.

Dacă riscul suicidar este considerat a fi mare și semnificativ, internarea în clinică se impune de urgență. O singură excepție de la această regulă o poate constitui circumstanța în care rudele preiau cu seriozitate responsabilitatea de a supraveghea și trata pacientul în familie. Dacă pacientul refuză internarea, se poate apela la anumite instrumente legale de constrângere.

Organizarea tratamentului medical și psihologic în clinică pentru prevenirea riscului suicidar, fie în mod primar, fie în mod secundar la pacienții cu tulburări psihice grave, se bazează mai ales pe o observare continuă nonobstructivă. Echipa terapeutică trebuie să adopte o strategie clară și sigură care să ducă la îndepărtarea posibilității de producere a suicidului în clinică. E bine ca acești pacienți să fie internați la perete, în saloane a căror ferestre se pot deschide parțial. Este de preferat să fie evitată prezența corzilor, sforilor, protuberanțelor, metalelor tăioase sau chiar a obiectelor ascuțite. Toaletele trebuie să fie sigure, cu posibilități de acces direct al personalului. Se știe că suicidul unor pacienți poate produce o tendință de imitare și din partea altora. De aceea în cazul unei întâmplări tragice în clinică este indicat să nu se facă publicitate în fața altor pacienți. Perioadele de week-end trebuie să fie asigurate de personal suficient, iar atenția acestora acordată preponderent pacienților cu risc suicidar crescut.

Prevenția primară

Profilaxia primară se adresează persoanelor care nu au mai comis încă o tentativă de suicid. Dat fiind diversitatea factorilor și problemelor asociate cu tentativa de suicid nici o intervenție preventivă sigură nu poate fi eficientă pentru toate persoanele cu risc.

Un studiu a arătat că mai puțin de 2 % dintre cei cu tentativă de suicid au cerut ajutorul uni centru de prevenție a suicidului, imediat înainte de tentativă. Deși majoritate persoanelor cu risc știu despre potențialele servicii disponibile (mai ales psihologice) și uneori au luat legătura cu astfel de structuri, acest fenomen subliniază natura impulsivă a multor tentative suicidare, precum și motivul frecvent de a influența o altă persoană (Roy, A., Suicide, 1989).

Este cunoscut că mulți indivizi care ajung la suicid au consultat un medic, în special un generalist, sau psiholog, cu puțin timp înaintea producerii actului fatal (Goldney R.D.,2000, Faberlow N.L. , Schneidman E.S., 1961). Această constatare indică necesitatea deținerii de informații de suicidologie de către toți medicii, indiferent de specialitate, pentru a putea identifica în mod corect pacienții cu risc suicidar crescut și orientarea acestora spre un psiholog sau clinică de specialitate.

În 1980 a scăzut frecvența internărilor cu intoxicații medicamentoase (în Anglia), după reducerea prescrierii inadecvate a medicației psihotrope. Informarea medicilor asupra indicației corecte asupra medicației psihoactive, precum și a unui control mai activ al preparatelor medicamentoase și toxice se pare că au avut efectul profilactic scontat (Roy, A., Suicide, 1989).

Strânsa corelație existentă între depresie și suicid impune ca o componentă esențială a profilaxiei primare a suicidului stabilirea unui diagnostic precoce al episodului depresiv, precum și o corectă evaluare clinică a potențialului suicidar al acestuia. Unii autori au relevat faptul că în timpul unei evaluări clinice de rutină a pacienților psihiatrici, un număr mare de tentative anterioare nu este înregistrat și deci riscul suicidar nu este corect evaluat.

Se estimează că în proporție de 40 % din cazuri pot fi prevenite ideația suicidară și tentativele de suicid dacă se realizează un tratament corect al depresiei, în plan medico-psihiatric și psihologic (Pirkis J & colab, 2000).

O mare parte a sinuciderilor nu poate fi explicată numai prin maladia mentală, fiind implicați și alți factori. De aceea este nevoie de strategii care se adresează populației generale, precum și îmbunătățirea asistenței medicale și psihologice pentru a putea acoperi și persoanele care suferă de o maladie mentală dar nu urmează nici un tratament și nu au luat legătură cu nici un serviciu medical (Pirkis J & colab, 2000).

De asemenea, schimbarea atitudinii publice față de boala psihică, precum și îmbunătățirea standardului de viață sunt alte măsuri cu caracter general care pot fi încadrate în profilaxia primară a suicidului.

Profilaxia secundară

Se referă la categoria bolnavilor psihici sau cu boli somatice, care au avut o tentativă de suicid și care au acceptat să fie dispensarizați. La aceste cazuri, tratamentul corect, bine aplicat, completat de psihoterapie și socioterapie realizează nu numai profilaxia secundară a bolii psihice, ci și pe cea a suicidului, dată fiind frecvența relației de cauzalitate dinte ele.

Roy, referindu-se la profilaxia secundară a suicidului, afirmă că nici o intervenție de ordin social, psihologic sau comportamental nu a demonstrat concludent reducerea ratei tentativelor suicidare ulterioare, deși adaptarea socială poate fi îmbunătățită (Roy, A., Suicide, 1989).

Prezența unei tentative de suicid de la un depresiv diagnosticat anterior sau în prezent impune aplicarea măsurilor psihofarmacologice (medicație antidepresivă, neuroleptică, anxiolitică etc.) completate, dacă graviditatea cazului o impune, cu o terapie electroconvulsivantă.

Legătura dintre apariția unui episod depresiv și dereglarea metabolismului aminelor cerebrale, face ca, ori de câte ori este posibil, să se intervină cu medicație antidepresivă, care poate scădea riscul suicidar, dacă este aplicată la timp și urmărită cu precizie de către clinician (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

În sistemul profilaxiei secundare pot fi admise și persoane care prezintă boli psihice sau somatice, adică cei care fac parte din categoria suicidanților raționali sau lucizi și au acceptat asistența psihoterapeutică, eventual cea socială (Cornelius J.R., et al. 1995 ).

Referindu-se la prevenția secundară a suicidului, Isacsson (2001) propune recent un plan privind managementul pacienților cu tentative suicidare. Aceasta cuprinde următoarele etape:

Stabilirea diagnosticului tuturor afecțiunilor psihiatrice ale pacientului;

Investigarea tuturor circumstanțelor și motivațiilor legate de tentativa suicidară;

Evaluarea riscului imediat de suicid;

Tratamentul pe termen lung al afecțiunilor psihiatrice cronice;

Oferirea unui ajutor practic pentru factorii precipitanți imediați;

Asigurarea unei supravegheri rapide și sistematice.

Tratamentul depresiei și prevenția suicidului

Ținând cont de faptul că 15-20% dintre pacienți cu depresie majoră sfârșesc prin a-și lua viața și că 50-60% dinte indivizi care comit suicid suferă de o tulburare depresivă (De Leo D., Diekstra R.F.V., 1990), putem afirma existența unei corelații pozitive între schimbările în prevalența și incidența tulburărilor depresive într-o populație și rata suicidului i a tentativelor suicidare în acea populație. Prin urmare, putem afirma că metode eficace de tratament și/sau prevenție a depresiei pot influența incidența suicidului.

În psihiatria contemporană, tratamentul depresiei vizează trei direcții: psihoterapia, medicația antidepresivă și terapia electroconvulsivantă. Literatura indică toate trei modelele ca fiind eficiente în tratamentul și prevenția tulburărilor depresive, precum și că diferențele dintre eficacitatea lor sunt relativ reduse pentru depresia unipolară, în timp ce tratamentul medicamentos și ECT par a avea un rezultat bun (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E., 1997).

Dacă toate trei liniile de tratament sunt eficace în depresie, iar comportamentul suicidar este o complicație cunoscută a depresiei, principala problemă în contextul de față este eficacitatea acestor mijloace terapeutice în eliminarea și prevenția riscului suicidar.

Terapia electroconvulsivantă este una dintre cele mai eficace metode de tratament în depresie. Efectele apar mult mai rapid, proporția pacienților care răspund pozitiv este mai mare și nivelul de răspuns este mai mare (Gotlib I.H., Hammen L. C, 1992).

Acționând asupra unei arii întinse a manifestărilor depresive, terapia electroconvulsivantă produce „ameliorarea cea mai rapidă și mai bună atât a suferinței somatice și psihice, cât și a preocupărilor suicidare”, fiind considerată de unii clinicieni drept terapie specifică pentru depresia cu ideație suicidară (Predescu, V., 1998).

Numeroase studii arată deci că ECT reduce incidența suicidului la pacienții depresivi, însă, pe de altă parte, alți autori nu au constatat nici un beneficiu (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Medicația antidepresivă

O serie de analize din literatură arată legătura dintre folosirea optimă a antidepresivelor și prevenția suicidului. Numeroase studii arată că, prescrise și utilizate corect, antidepresivele pot avea efect asupra ideației suicidare (Diekkstra F.F.W., 1989). Un studiu efectuat în Suedia a arătat că o creștere a utilizării antidepresivelor se corelează cu o scădere semnificativă a rate suicidului (Goldney R.D., 2000).

Pe de altă parte, alți autori consideră că antidepresivele pot fi un factor de risc, deoarece mulți pacienți folosesc ca metodă de suicid supradoza agenților depresivi. (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,). Antidepresivele, cel mai frecvent prescrise de medicul generalist, sunt implicate în aproximativ 15% din decesele prin suicid în Marea Britanie (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Analiza metodelor de suicid folosite de pacienții cu depresie majoră este importantă în estimarea riscului și beneficiilor tratamentului. Marea majoritate a pacienților, au folosit metode violente și numai o minoritate (13%) a folosit o supradoză de agenți psihofarmacologici, iar dintre aceștia numai 8% au folosit antidepresive (Isometsa, E.T., 1994).. Alte studii au constata că numai între 4% și 5% dintre victimele suicidului aveau concentrații plasmatice letale ale medicamentelor antidepresive, procente comparabile cu cele ale altor intoxicații medicamentoase.

Deci, în ciuda suspiciunilor despre toxicitatea supradozei de antidepresive triciclice , acestea sunt puțin implicate în suicidul pacienților depresivi.

O problemă mult mai importantă decât supradozarea o constituie prescrierea acestora în doze insuficiente comparativ cu dozele terapeutice. Astfel, în ciuda importanței tratamentului depresiei, pare să persiste o reală ezitare în ceea ce privește prescrierea de antidepresive pacienților cu depresie majoră, chiar dacă aceștia prezintă în antecedente tentative suicidare (Caollara V., Cialdella P., Bourgeois M., 1995). Astfel, între 16% și 20% dintre pacienții diagnosticați anterior cu tulburare depresivă au primit un tratament adecvat în luna anterioară tentativei suicidare; 22% au beneficiat de psihoterapie de două ori pe lună și nici unul nu a primit terapie electroconvulsivantă.

Un alt aspect important este efectul comparativ al moleculelor antidepresive în reducerea ideației și a comportamentului suicidar la pacienții depresivi. Astfel, s-a demonstrat o reducere mai importantă a ideației suicidare la pacienții care au primit mianserină, față de lotul care a primitmaprotilină. Studii asemănătoare au arătat beneficiul unor inhibitori selectivi de recaptarea esrotoninei în scăderea riscului suicidar față de antidepresivele triciclice (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Studiile efectuate pe pacienții cu risc suicidar dar fără un diagnostic de depresie majoră, cu scopul de a analiza riscul suicidar pentru care nu se poate afirma efectul terapeutic dovedit al antidepresivelor, au arătat eficacitatea flupentixolului în reducerea suicidului (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Litiul este indicat în profilaxia tulburării bipolare, având o acțiune terapeutică mai slabă în depresiile primare, unipolare. În practică este frecvent administrat în asociație cu triciclicele pentru prevalența virajului maniacal, iar, după unii clinicieni, pentru potențarea acțiunii antidepresivelor triciclice (Predescu, V., 1998). Tratamentul cu litiu scade categoric riscul recurenței depresiei, reduce durata episodului precum și intensitatea acestuia și crește durata intervalului asimptomatic.

Există numeroase studii care arată că, la pacienții cu depresie majoră, tratamentul cu litiu a redus comportamentul suicidar (Goldney R.D., 2000).

Psihoterapia

Psihoterapia cognitivă a demonstrat cea mai mare eficiență în problematica suicidar (Cornelius J.R., et al. 1995 ). Subiecților cu risc suicidar crescut li se propune o terapie complexă atât pentru tulburările dispoziționale, cât și pentru tulburarea specifică riscului suicidar.

În fața unui pacient depresiv cu intenții suicidare, intervenția terapeutică este dirijată înspre reducerea disperării, pentru a înclina balanța în favoarea vieții.

În general, trilurile au arătat că antidepresivele sunt mai eficace în prevenirea recăderii depresiei și ameliorează simptomele și funcționarea globală. Pe de altă parte, psihoterapia contribuie la ameliorarea aspectelor cognitive, interpersonale sau sociale care împiedică adaptarea, având un efect dovedit de reducere a ideației suicidare (Cosman D., Secăreanu A., Coman H., Turos E.,).

Psihofarmacologice in tratamentul depresiilor

Mijloace farmacologice standard

a. Carbonatul de litiu are capacitatea de a creste activitatea 5-HT-ergica presinaptica, inclusiv a receptorilor 5-HT postsinaptici, sensibilizați de administrarea îndelungată a antidepresivelor triciclice (ADT), ceea ce are ca rezultat o creștere globala a eficacității clinice. Efectul de potențare indus de litiu se obține la o valoare a litemiei de minimum 0,50 mEq/L (13, 14), iar asocierea litiului cu antidepresivele (de ex., ADT, ISRS) este des utilizata, fiind recomandata o perioada de 3-4 săptămâni pentru obținerea efectului scontat.

b. Triiodotironina (T3) este administrata, având la baza ideea ca efectele acesteia sunt mediate de receptorii beta-adrenergici, care sunt implicați in obținerea acțiunii antidepresive. Datele actuale privind eficacitatea T3 in potențarea efectului antidepresiv sunt limitate sau au la baza rezultate variabile (15). Doza eficace de T3 este de 25-50 mg/zi, timp de 3-4 săptămâni, dar cu prudenta la pacienții cardiovasculari sau cu osteoporoza (16).

c. ISRS + antidepresive heterociclice reprezintă o asociere, care argumentează eficacitatea clinica prin stimularea inhibiției 5-HT (de ex., fluoxetina) si a NA (de ex., venlafaxina). Alte asocieri, ca de ex. fluoxetina + desipramina sau ISRS + bupropion, au mai mult efect de accelerare decât de potențare. O asociere posibil interesanta este cea "cronologica" dintre primul ISRS administrat cu primul ADT administrat, insa cu monitorizarea obligatorie a dozelor, din cauza interacțiunilor farmacocinetice. Asocierea ISRS + IMAO este interzisa, din cauza riscului de apariție a sindromului serotoninergic.

d. Antagoniști de receptori 5-HT1A. Tratamentul de lunga durata cu ISRS si IMAO determina o desensibilizare a autoreceptorilor presinaptici 5-HT1A. Inhibiția acestor receptori coincide cu o augmentare a transmisiei 5-HT-ergice, ceea ce este echivalent cu acțiunea majorității antidepresivelor. Acest efect devine si mai evident la administrarea concomitenta a unui ISRS cu un antagonist de receptori 5-HT1A. Aceste considerente stau la baza asocierii ISRS (paroxetina, fluoxetina, sertralina) + pindolol (18). Beneficiile aceste asocieri (potențare/accelerare) sunt net superioare efectelor secundare (iritabilitate, insomnie), dar trebuie sa se tina seama de unele contraindicații majore ale administrării pindolului (afecțiunile bronhospastice, diabetul zaharat, insuficienta cardiaca si tulburările de conducere).

e. Neurolepticele sunt utilizate la 65-80% din pacienții cu depresie psihotică (19). Acestea au capacitatea de a controla eficient agitația psihomotorie, dar au dezavantajul unor efecte secundare, care scad complianța terapeutica. Asocierea neuroleptic + antidepresiv, pe o durata de 4 săptămâni, s-a dovedit a fi superioară monoterapiei. Actualmente, sunt evaluate si substanțele antipsihotice atipice, iar asocierea lor cu ISRS (de ex., olanzapina + fluoxetina) s-a dovedit superioara in tratamentul depresiei rezistente (20).

f. Buspirona este un agonist al receptorilor 5-HT1A postsinaptici (21), ceea ce explica acțiunea ei antidepresiva (17), motiv pentru care are reputația unui agent de potențare.

Alte substanțe utilizate in tratamentul depresiei rezistente:

Anticonvulsivantele (timostabilizatorii): valproatul de sodiu (Orfiril), carbamazepina (Timonil).

Hormonii estrogeni (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici, de ex., raloxifenul).

Antagoniști ai receptorilor a2-adrenergici (de ex., yohimbina)

Antagoniști ai receptorilor D2 (de ex., pergolid, bromocriptina).

Inhibitori ai enzimei de conversie (de ex., captopril).

Precursori ai 5-HT (de ex., triptofan, 5-hidro-xitriptofan).

Asocierea IMAO +ADT.

Noi posibilități psihofarmacologice (potențare/asociere) in depresia rezistenta:

Tiroxina (T4) are rol de potențare.

Anticonvulsivantele noi (lamotrigina, gabapentina, topiramatul) au rol stabilizator.

Inositolul are rol de potențare.

Tramadolul (analgezic de sinteza cu acțiune centrala pe receptorii opioizi, blocant al receptorilor NA si 5-HT si stimulant al eliberării de 5-HT) are rol de potențare.

Antiglucocorticoizii (de ex., ketoconazolul) are rol de anulare a hiperactivității axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.

RIMA (moclobemid + ISRS).

Antagoniști ai substanței P*

Cu toate dificultățile de abordare terapeutica eficienta, totuși, cunoștințele actuale privind bazele neurobiologice ale nonresponderilor la antidepresive au avansat permanent. Spre exemplu, in prezent, este cunoscut faptul ca pacienții nonresponderi la antidepresive sau terapie electroconvulsivantă au o hipercortizolemie mult mai persistentă decât responderii. De asemenea, trebuie reținut si faptul ca pacienții cu depresie majora răspund variabil ca timp la tratament antidepresiv si ca, de altfel, numai 40-50% dintre aceștia sunt responderi după 4-6 săptămâni de administrare (6). Dar, acest lucru se corelează cu numărul episoadelor depresive anterioare, vârsta pacientului, existenta comorbidităților psihiatrice/somatice si – nu in ultimul rând – cu "onset of action" specific fiecărei clase de antidepresive.

Cap. IV STUDII DE CAZ

CAZ CLINIC NR.1

Proces de îngrijire caz 1

LANȚUL INDEPENDENȚĂ – DEPENDENȚĂ

CAZ CLINIC NR. 2

Proces de îngrijire caz 2

BILANȚUL INDEPENDENȚĂ – DEPENDENȚĂ

CAZ CLINIC NR. 3

Proces de îngrijire caz 3

BILANȚUL INDEPENDENȚĂ – DEPENDENȚĂ

Cap. V CONCLUZII

Se constată observând cazurile de depresie că aplicarea planului de îngrijire, reabilitare, intervenție psihologică și tratament medical adaptat secțiilor de psihiatrie din spitale și clinici, a avut o eficiență sporită bazată pe relația medic – psiholog – asistent medical – pacient.

Aflat singur în acest cadru spitalicesc, muți pacienți nefiind familiarizați deloc cu acest mediu, lipsit de familie și mediul familiar, între persoane străine lui, activitatea oferită de echipa terapeutică și în special de asistenta medicală, a creat bazele unei legături pozitive, care a contribuit la menținerea unei încrederi permanente în cadrele medicale și în eficiența îngrijirilor și planului terapeutic.

În urma analizei cazurilor obținute putem extrage o serie de concluzii:

analiza corelațională evidențiază faptul că există o relație statistică semnificativă între nivelul de depresie și riscul suicidar, la pacienții depresivi – astfel că nivelelor ridicate ale depresiei i se asociază nivele ridicate ale riscului;

am constatat relații semnificative între anxietate și depresie, aspect ce este în concordanță cu studiile din literatura de specialitate dar și între anxietate și riscul suicidar însemnând că anxietatea poate juca un rol important în comportamentul suicidar;

nu ni s-a confirmat relația dintre stres și depresie, la un prag statistic semnificativ, deși în literatura de specialitate există astfel de evidențe, este adevărat că studiile au fost efectuate în general pe subiecți normali. O posibilă explicație ar putea fi că la pacienții depresivi efectele stresului ar putea fi mascate de neajutorarea care caracterizează acești pacienți – fiind în etapa de epuizare;

totuși am constatat o relație semnificativă statistic între nivelul de somatizare (care exprimă forme cronice de distres – somatizarea stresului) și depresie fapt ce ar fi în sprijinul celor afirmate anterior, componentele stresului perceput fiind mascat de alte aspecte;

au fost constatate relații semnificative (negative) între suportul social și riscul suicidar ceea ce confirmă postulatul din literatura de specialitate conform căreia suportul social este unul dintre predictorii semnificativi ai depresiei și a riscului suicidar, fiind un factor important de declanșare și menținere a reacției depresive;

de asemenea am constata o interacțiune negativă semnificativă între suportul social și riscul suicidar la pacienții depresivi investigați, ceea ce confirmă încă odată valoarea predictivă a suportului social în riscul suicidar și a comportamentului suicidar chiar;

am constatat o relație negativă statistic semnificativă între stima de sine pe de-o parte și depresie și risc suicidar la pacienții depresivi investigați. Stima de sine deși este mai degrabă un efect al reacției depresive, ea poate de asemenea să aibă o importantă contribuție în fenomenul suicidar, prin multiplele sentimente de inferioritate, de devalorizare, de culpabilizare și autoacuzare chiar;

am constatat corelații semnificative între iritabilitatea ca trăsătură și riscul suicidar la pacienți depresivi;

vârsta este un bun predictor al riscului suicidar astfel au fost găsite diferențe semnificative între subiecții mai vârstnici și cei mai tineri atât sub aspectul riscului suicidar cât și în ceea ce privește intensitatea depresiei;

am constatat diferențe semnificative între riscul suicidar în funcție de variabila „gender” în sensul că femeile au prezentat un nivel crescut de risc suicidar comparativ cu pacienții bărbați. Aceste date nu concordă cu cele prezentate în literatura de specialitate, unde se menționează faptul că sub aspectul depresiei femeile obțin în medie scoruri mai ridicate comparativ cu bărbații dar sub aspectul riscului suicidar situația se inversează (*******)

viața de familie este un aspect important în problematica comportamentului suicidal. Astfel, am constatat că există diferențe semnificative între pacienții singuri și cei care au parteneri de viață. Astfel s-a constatat că persoanele singure prezintă un risc suicidar și depresiv crescut, un suport social mult diminuat comparativ cu pacienți depresivi care au parteneri de viață (soții, prieteni, concubini);

analiza iritabilității din acest punct de vedere ne relevă date nesemnificative statistic, cu excepția interiorizării iritabilității motiv pentru care putem spune că persoanele singure au în general tendința de a internaliza iritabilitatea sau mânia experențiată, ceea ce duce implicit la un risc suicidar crescut;

din cele ce am prezentat putem concluziona că persoanele depresive singure prezintă un risc suicidar crescut, prin cumularea stării de depresie cu un suport social mult diminuat întrucât nu dispun nici măcar de suportul familial, dar și prin tendința persoanelor singure de a internaliza expresia iritabilități, de a-l orienta spre interior în loc să-l exprime și să-l orienteze spre exterior, aspect care crește riscul suicidar al acestor pacienți

consumul de alcool este o altă variabilă demografică care este puternic relaționat cu riscul suicidar;

antecedentele suicidare sunt de asemenea factori care influențează semnificativ riscul suicidar la pacienții depresivi, aspect care este în concordanță cu cercetările din literatura de specialitate;

BIBLIOGRAFIE

POPESCU-NEVEANU, P. – "Personalitatea și cunoașterea ei", București, Ed. Militarã, 1969.

RÃȘCANU RUXANDRA – Introducere în psihologie aplicatã, Ed. Ars Docendi, București, 2000.

RÃȘCANU, RUXANDRA – "Psihologia comportamentului deviant", E.U. București, 1994.

NUTTIN, R.J. – "Theorie de la motivation humaine. Un besoin d`un projet d`action", Paris, PUF, 1980

NECULAU, A. – "Personalitatea – o construcție socialã", Revista de Psihologie, 1, 1988.

MICLEA, M. – "Psihologia cognitivã și inteligența artificialã", în Radu, I. (coord.) – "Introducere în psihologia contemporanã", Cluj-Napoca, Sincron, 1991

LAZARUS, R.S.; FOLKMAN, S. – "The handbook of behavioral medicine", N.Y., Guilford, 1982

CHELCEA S. – Memorie socialã și identitate naționalã, Ed. INI, București, 1998

Cursurile de nursing

Surse Internet