Psoriazisul Ca Boala Psihosomatica
CUPRINS
Rezumat 9
Argument 10
CAPITOLUL I: Premise teoretice 12
1. Psoriazisul 12
1.1. Definiție, epidemiologie 12
1.2. Evoluție 13
1.3. Etiopatogenie 13
1.4. Manifestări clinice 14
1.5. Psoriazisul ca boală psiho-somato-psihică 16
1.5.1. Psihosomatica – definire, caracteristici, delimitări conceptuale 16
1.5.2. Tegumentul – roluri și reacții 17
1.5.3. Concepții psihosomatice privind psoriazisul 18
1.5.4. Psihodermatologia 20
2. Conceptul de stres 22
2.1. Definirea stresului 22
2.2. Modele ale stresului 23
2.2.1. Modelul fiziologic al stresului și teoria răspunsului 23
1. 2.2.1.1. Precursori ai teoriei stresului 23
2.2.1.2. Modelul biologic (fiziologic) și teoria lui Selye 23
2.2.2. Modelul cauzal și teoria stimulilor 24
2.2.3. Modelul interacțional al stresului și teoria tranzacțională 24
2.3. Clasificarea factorilor stresori 29
3. Personalitatea 32
3.1. Definire, orientări 32
3.2. Teorii ale neuroticismului 32
3.2.1.Teoria lui Eysenck – Analiza factorială a personalității 33
3.2.2. Teoria lui Marvin Zuckerman 34
4. Conceptul de anxietate 35
4.1. Etimologie, definire 35
4.2. Teorii ale anxietății: 36
4.2.1. Interpretări psihanalitice ale anxietății 36
4.2.2. Teorii interpersonale ale anxietății 37
4.2.3. Teorii cognitiviste ale anxietății 37
4.2.4. Teorii ale personalității în anxietate 37
CAPITOLUL II: Metodologia cercetării 39
1. Ipoteze 39
2. Obiective 39
3. Descrierea eșantioanelor 40
4. Designul cercetării 41
5. Instrumente utilizate 41
Chestionarul COPE – Carver, Scheier, Weintraub 50
6. Procedura de lucru 53
CAPITOLUL IV: Concluzii. Utilizări posibile ale rezultatelor obținute. Limite ale cercetării. Direcții de continuare a cercetării 82
1. Concluzii 82
2. Posibile utilizări ale rezultatelor obținute 84
3. Limite ale cercetării 85
4. Direcții de continuare a cercetării 86
BIBLIOGRAFIE 87
ANEXE 89
ANEXA 1 89
ANEXA 6 98
Chestionarul de Personalitate Eysenck – E.P.I. 98
Întrebare 99
DA 99
NU 99
1. 99
Doriți adesea să fiți în situții care să vă stimuleze ? 99
2. 99
Aveți frecvent nevoie de prieteni care să vă înveselească ? 99
3. 99
De obicei nu vă faceți griji ? 99
4. 99
Vă este greu să acceptați un refuz ? 99
5. 99
Vă opriți pentru a vă gândi înainte de a face ceva ? 99
6. 99
Dacă promiteți ceva, vă veți ține întotdeauna de cuvânt, oricât v-ar fi de neplăcut ? 99
7. 99
Vi se schimba adesea dispoziția ? 99
8. 99
În general, vorbiți și acționați repede fără a vă opri să reflectați asupra lucrurilor ? 99
9. 99
Vă simțiți vreodată pur și simplu nefericit făra motiv serios ? 99
10. 99
Ați face aproape orice când sunteți pus la ambiție ? 99
11. 99
Vă simțiți vreodată intimidat când doriți să vorbiți cu o persoană de sex opus de care vă simțiți atras ? 99
12. 99
Vi se întâmplă să pierdeți din când în când stăpânirea de sine și să vă înfuriați ? 99
13. 99
Acționați adeseori inspirați de moment ? 99
14. 99
Vă necăjiți adesea pentru lucruri pe car nu trebuia să le spuneți sau să le faceți ? 99
15. 99
Preferați în general să citiți în loc să întâlniți oameni noi ? 99
16. 99
Vă simțiți jignit cu ușurință ? 99
17. 99
Vă place să ieșiți des în oraș ? 99
18. 99
Vi se întâmplă să aveți din când în când, gânduri sau idei care nu v-ar plăcea să fie cunoscute de alții ? 99
19. 99
Vă simțiți uneori plin de voiciune, iar alteori apatic ? 99
20. 99
Preferați să aveți prieteni puțini dar aleși ? 99
21. 99
Visați mult cu ochii deschiși ? 99
22. 99
Când oamenii ridică tonul la dumneavoastră răspundeți și dvs în același mod? 99
23. 99
Aveți adesea sentimente de vinovăție ? 99
24. 99
Considetați că toate obișnuințele dvs sunt bune și de dorit ? 99
25. 99
De obicei vă puteți destinde și petrece foarte bine când participați la o petrecere foarte veselă ? 99
26. 99
Credeți despre dvs că sunteți foarte sensibil ? 99
27. 99
Cei din jur vă considerăfoarte vioi ? 99
28. 99
După ce ați făcut un lucru important, vi se întâmplă frecvent să plecați cu sentimentul că ați fi putut să îl faceți mai bine ? 99
29. 99
Când sunteți cu alți oameni, sunteți în majoritatea cazurilor tăcut ? 99
30. 99
Bârfiți câteodată ? 99
31. 100
Vi se întâmplă să nu puteți dormi din cauza unor întrbări care vă preocupă ? 100
32. 100
Dacă doriți să vă informați asupra unor probleme preferați să aflați dintr-o carte în loc să discutați despre acest lucru ? 100
33. 100
Aveți vreodată palpitații sau o greutate pe inimă ? 100
34. 100
Vă place genul de muncă în care trebuie să fii atent ? 100
35. 100
Aveți crize de tremurături și frisoane ? 100
36. 100
Ați declara întotdeauna la vamă tot ce aveți chiar dacă ați ști că nu veți fi prins niciodată ? 100
37. 100
Vă displace să fiți într-o adunare (societate ) în care oamenii joacă feste unul altuia? 100
38. 100
Sunteți o persoană iritabilă ? 100
39. 100
Vă place să faceți lucruri în care trebuie să acționați repede ? 100
40. 100
Vă frământați în legătură cu anumite lucruri groaznice care s-ar putea întâpla ? 100
41. 100
Sunteți lent și lipsit de grabă în felul dvs de a vă mișca ? 100
42. 100
Întârzâiați uneori la întâlnire sau la serviciu ? 100
43. 100
Aveți coșmaruri deseori ( visați urât ) ? 100
44. 100
Vă place atât de mult să discutați încât intrați cu ușurință în vorbă cu necunoscuți ? 100
45. 100
Aveți junghiuri sau dureri ? 100
46. 100
Dacă n-ați fi majoritatea timpului printre oameni, v-ați considera nefericit ? 100
47. 100
Vă considerați o persoană nervoasă ? 100
48. 100
Dintre toți oamenii pe care îi cunoașteți, sunt unii care categoric nu vă plac ? 100
49. 100
Considerați că aveți suficientă încredere în dvs ? 100
50. 100
Puteți fi cu usurință jignit când oamenii văgăsesc defectele personale sau greșelile în muncă ? 100
51. 100
Vă vine greu să vă distrați la o petrecere însuflețită ? 100
52. 100
Sunteți frământat de sentimente de inferioritate ? 100
53. 100
Vă vine greu să înviorați o petrecere plictisitoare ? 100
54. 100
Vorbiți câteodată de lucruri despre care nu aveți informații suficiente ? 100
55. 100
Sunteți îngrijorat în legătură cu sănătatea dvs ? 100
56. 100
Vă place să faceți farse altora ? 100
57. 100
Suferiți de insomnie ? 100
Rezumat
Psoriazisul se numără printre bolile dermatologice cel mai frecvent întâlnite în țara noastră. Pe plan mondial, în special în societățile postindustriale, numărul bolnavilor este în continuă creștere (Hunter, Savin, Dahl, 1989).
Statutul ei de boală psiho-somato-psihică a fost recunoscut abia în ultimele decenii, când a luat avânt și o nouă disciplină – psihodermatologia.
Lucrarea de față are drept scop surprinderea și explicarea unor surse de vulnerabilitate la stres a bolnavilor cu forme de psoriazis vulgar.
În cercetare au fost folosite Inventarul de Personalitate Eysenck – E.P.I., Chestionarul de anxietate Cattell – 4PF, Scala de Percepție Subiectivă a Stresului (Levenstein) și chestionarul COPE privind strategiile de copi ng (Carver, Scheier și Weintraub).
Pentru selecția lotului inițial a fost aplicată Scala evenimentelor de viață (Rahe și Holmes) unui număr de 124 de pacienți diagnosticați cu psoriazis vulgar. Dintre aceștia au fost selectați 90, care nu au avut evenimente de viață generatoare de stres în ultimul an. Au fost constituite trei eșantioane, fiecare a câte 30 pacienți, în funcție de vechimea (durata) bolii: sub 1 an, între 1și 5 ani; mai mare de 5 ani.
Cercetarea a relevat că neuroticismul și anxietatea sunt dimensiuni ale personalității care vulnerabilizează pacientul cu psoriazis în ceea ce privește percepția subiectivă a stresului . De asemenea există diferențe în ceea ce privește percepția subiectivă a stresului în funcție de vechimea bolii, aceasta diminuând pe măsură ce vechimea bolii crește, date ce contrazic cercetările lui Koo și Lebwohl (www.aafp.org/afp/20011201/1873.html).
Rezultatele acestui studiu se pot constitui într-un punct de pornire pentru o abordare mai aprofundată a problematicii psoriazisului din punct de vedere psihologic, astfel încât să fie acoperite și variabile care nu au fost luate în considerare în cadrul lucrării de față (criteriul sexului, formele bolii, afectarea calității vieții etc.) precum și pentru utilizarea terapiilor psihologice complementar tratamentului alopat.
Argument
O glumă care circulă în facultățile de medicină americane spune că “e preferabil să te specializezi în dermatologie, pentru că pacienții dermatologilor nu mor niciodată, dar nici nu se vindecă niciodată”. Într-adevăr, multe maladii din acest domeniu sunt foarte greu sau chiar imposibil de vindecat. Nu e mai puțin adevărat că puține din ele sunt fatale pacienților. Cu toate acestea, Richard Saltus afirmă că, în zilele noastre, începe să se acorde acestui domeniu o importanță deosebită, folosind “instrumentele” dermatologiei, psihologiei, psihiatriei și psihosomaticii. Aceasta pentru că s-a constatat că factorii psihologici și așa-numita “brain-skin axis” (axă creier-piele), joacă un rol foarte important în multe din aceste maladii, printre care și psoriazisul (www.boston.com/globe/magazine/6-22/mindandbody).
Atenția asupra acestui domeniu a fost atrasă de descoperirea modului profund în care aceste maladii dermatologice afectează calitatea vieții pacienților. John Koo, psihiatru și dermatolog, renumit în lume pentru succesele obținute în tratarea psoriazisului cu medicație psihotropă, menționează că psoriazisul nu este “life threatening” (amenințător pentru viața omului), în schimb este, “life ruining” (i-o distruge, i-o ruinează). Această “ruinare” se referă la calitatea vieții, înțeleasă ca o stare de bine fizică, psihologică, socială, sexuală și ocupațională, ceea ce are drept consecințe creșterea stresului perceput de acești pacienți.
El enumeră câțiva dintre factorii care afectează calitatea vieții bolnavului de psoriazis și se pot constitui în surse secundare de stres pentru pacient:
– factori fizici: iritațiile, pruritul, durerea, insomnia, incapacitatea de a-și folosi mâinile;
– factori psihologici: afectarea imaginii de sine, sentimente de jenă, frustrare, mânie, neputință, depresie, stigmatizare, anticipare a rejecției sociale;
– impactul social, care le impune pacienților un anumit tip de îmbrăcăminte care să mascheze aspectele invalidante, sau implică deseori refuzul altora de a da mâna cu ei și chiar izolarea socială;
– impactul asupra vieții intime: pacienții se simt lipsiți de atractivitate, chiar respingători;
– impactul ocupațional: sunt înlăturați din anumite posturi din cauza impactului negativ pe care îl au asupra clienților, au pierderi financiare și de timp semnificative din cauza tratamentului. Numai în S.U.A. anual companiile pierd circa 52 milioane de zile de lucru din cauza acestei maladii, iar pierderile financiare anuale ale unui bolnav de psoriazis sunt în medie de 5.000 dolari pe an (www.dermnet.com/project2/NewFiles/koo1.html).
Se știe că psoriazisul este deseori declanșat sau exacerbat de stres iar pacienții psihosomatici sunt mari “colecționari de stres” (Iamandescu, 1999).
Adriana Băban în lucrarea “Stres și personalitate” menționează printre trăsăturile de personalitate predispozante la stres neuroticismul și anxietatea.
Deși aparent psihiatria, psihologia și dermatologia au obiecte de studiu complet diferite, unul nevăzut “ascuns” în interiorul creierului – psihicul, iar celălalt vizibil, situat la exterior- tegumentul, comorbiditatea semnificativă dintre afecțiunile aparținând acestor câmpuri atât de diferite a început să pună semne de întrebare. Să fie oare aceste domenii conectate de faptul că atât creierul cât și pielea au origine embriologică comună în aceeași foiță embrionară – ectodermul ?
Psihodermatologia, disciplină nou apărută, își propune să răspundă la această întrebare și să perfecționeze tratatamentul acestor afecțiuni utilizând combinarea metodelor specifice dermatologiei, psihiatriei și psihologiei.
Deși la noi în țară dermatologia încă opereazăe de jenă, frustrare, mânie, neputință, depresie, stigmatizare, anticipare a rejecției sociale;
– impactul social, care le impune pacienților un anumit tip de îmbrăcăminte care să mascheze aspectele invalidante, sau implică deseori refuzul altora de a da mâna cu ei și chiar izolarea socială;
– impactul asupra vieții intime: pacienții se simt lipsiți de atractivitate, chiar respingători;
– impactul ocupațional: sunt înlăturați din anumite posturi din cauza impactului negativ pe care îl au asupra clienților, au pierderi financiare și de timp semnificative din cauza tratamentului. Numai în S.U.A. anual companiile pierd circa 52 milioane de zile de lucru din cauza acestei maladii, iar pierderile financiare anuale ale unui bolnav de psoriazis sunt în medie de 5.000 dolari pe an (www.dermnet.com/project2/NewFiles/koo1.html).
Se știe că psoriazisul este deseori declanșat sau exacerbat de stres iar pacienții psihosomatici sunt mari “colecționari de stres” (Iamandescu, 1999).
Adriana Băban în lucrarea “Stres și personalitate” menționează printre trăsăturile de personalitate predispozante la stres neuroticismul și anxietatea.
Deși aparent psihiatria, psihologia și dermatologia au obiecte de studiu complet diferite, unul nevăzut “ascuns” în interiorul creierului – psihicul, iar celălalt vizibil, situat la exterior- tegumentul, comorbiditatea semnificativă dintre afecțiunile aparținând acestor câmpuri atât de diferite a început să pună semne de întrebare. Să fie oare aceste domenii conectate de faptul că atât creierul cât și pielea au origine embriologică comună în aceeași foiță embrionară – ectodermul ?
Psihodermatologia, disciplină nou apărută, își propune să răspundă la această întrebare și să perfecționeze tratatamentul acestor afecțiuni utilizând combinarea metodelor specifice dermatologiei, psihiatriei și psihologiei.
Deși la noi în țară dermatologia încă operează cu concepte locaționiste, comportamentul observabil al pacienților conduce către deschidere lentă spre psihodermatologie.
Întrucât este una din maladiile dermatologice cel mai des întâlnite în România, această lucrare se dorește un punct de plecare în abordarea psihosomatică a cercetării și tratamentului acestei maladii.
CAPITOLUL I: Premise teoretice
1. Psoriazisul
1.1. Definiție, epidemiologie
Bolile de piele sunt deseori tratate cu superficialitate de populațiile diverselor țări ale lumii, fiind considerate ca puțin amenințătoare la adresa vieții oamenilor. Cu toate acestea ele nu sunt lipsite de importanță și acest lucru este demonstrat de statisticile din diferite țări. Spre exemplu, în Marea Britanie, 10% din cei care se adresează medicului generalist suferă de boli de piele, iar acest procent este apreciat ca fiind doar vârful “iceberg-ului”, în realitate numărul oamenilor care suferă de afecțiuni dermatologice fiind mult mai mare.
Un exemplu în acest sens îl constituie estimarea “iceberg-ului” psoriazisului în comunitatea engleză: în cursul unui an aproximativ 80% din bolnavii cu psoriazis nu consultă nici un medic (practicând automedicația), 17% consultă doar un medic generalist și doar 3% ajung la dermatolog (Hunter, Savin, Dahl, 1989).
Psoriazisul este o afecțiune cutanată inflamatorie și proliferativă, care se caracterizează prin prezența de plăci eritematoase (roșii), bine delimitate, acoperite de scuame (coji) groase, lamelare, stratificate, sidefii, localizate electiv pe zonele de extensie și în pielea capului. (Forsea, Popescu, Popescu, 1996) Este o afecțiune cutanată cronică, non-infecțioasă.
Această boală se întâlnește frecvent în practica zilnică dermatologică, prevalența ei fiind apreciată la 1-3% din populația globului și 1-2% în populația românească. Boala afectează egal ambele sexe și poate să apară la orice vârstă, dar mai des apare în decada a treia de viață. Cu cât debutul este mai precoce, cu atât importanța factorilor genetici este mai mare (Forsea, Popescu, Popescu, 1996).
Șansa ca un copil să dezvolte un psoriazis este aceea a populației generale, adică de circa 1% dacă părinții sunt sănătoși, și crește la 20% dacă unul din părinți are boala și la 65% dacă ambii părinți sunt bolnavi de această boală (coord. Maier , 1999).
Aspectele clinice pe care le îmbracă psoriazisul sunt extrem de diferite, nu numai de la un bolnav la altul, ci chiar și la același bolnav în cursul diferitelor pusee eruptive. De asemenea, extinderea și gravitatea erupției cutanate prezintă largi variații individuale (Feier, 1998).
1.2. Evoluție
Evoluția bolii este variabilă de la caz la caz. La unii pacienți, psoriazisul evoluează sub formă de pusee eruptive, succesive, despărțite de intervale libere, în care tegumentul își revine complet, fără nici o urmă a bolii. Aceste pusee necesită uneori internări, alteori se înregistrează remisii spontane. Cercetători de la Universitatea Stanford au raportat cazuri în care pacienții au avut un singur puseu de psoriazis în toată viața, sau remisiuni, uneori cu durata a cinci decenii de viață (Farber, Raychaudhury, 1997, apud. Feier, 1998).
În unele cazuri tegumentul nu și-a revenit niciodată complet, ci în urma tratamentului s-au obținut doar ameliorări (Farber, Nall, 1997, apud. Feier, 1998).
De obicei prin tratament se remite puseul eruptiv, dar nu se poate vorbi despre vindecarea bolii, aceasta fiind condiționată genetic (Maier, 1999).
Psoriazisul recidivează de regulă anual, toamna-iarna mai frecvent, deoarece primăvara –vara se manifestă efectul protectiv al expunerii solare naturale.
În timp se poate complica, cu diverse forme de reumatisme cronice, conducând la psoriazisul artropatic, sau erupția poate deveni universală – psoriazisul eritrodermic, sau poate apărea ca psoriazis pustulos. Viața bolnavilor este pusă în primejdie numai în cazul formelor de psoriazis eritrodermic sau pustulos generalizat (Maier, 1999).
Localizarea topografică tipică este la coate, genunchi, fețele de extensie a membrelor, scalp și regiunea lombosacrată. Erupția are un caracter simetric și respectă de cele mai multe ori fața, pliurile de flexiune și mucoasa genitală (Feier, 1998).
1.3. Etiopatogenie
Etiopatogenia psoriazisului este încă incomplet elucidată. Se știe cu certitudine că boala prezintă o participare genetică, caracterul predispozițional fiind transmis multifactorial. Astfel se apreciază că 36-40% dintre pacienții cu psoriazis au și alți membri de familie afectați (Feier, 1998). Pe scurt se poate afirma că este o boală poligenică și plurifactorială.
La pacienții cu predispoziție genetică, factorii de mediu pot avea rol declanșator sau agravant al bolii.
Implicarea sistemului imun în psoriazis a fost documentată prin descoperirea limfocitelor T helper activate, atât în sângele periferic, cât și în leziunea psoriatică (Feier, 1998).
În esență, în ceea ce privește etiopatogenia psoriazisului, este alterat echilibrul dintre diviziunea și diferențierea keratinocitelor (celule ale epidermei), în favoarea diviziunii, cu accelerare extremă a metabolismului acestora. Dacă durata medie de viață a acestor celule este de 28 de zile, în cazul psoriazisului ea se reduce la numai 3-4 zile. În plus se înregistrează o serie de tulburări de cheratinizare, spre exemplu: dacă într-o celulă epidermică normală există 30% keratină (substanță secretată de keratinocite), în cazul pielii afectate de psoriazis, acest procent scade la 7%.. Nu se cunosc mecanismele exacte care conduc la alterarea echilibrului între diviziune și diferențiere (Maier, 1999).
Un important factor de mediu care influențează echilibrul fragil dintre diviziune și diferențiere, este și stresul psihic. Implicarea acestuia în declanșarea sau agravarea psoriazisului a fost multă vreme contestată de unii și acceptată de alții. Bodemer și Roos menționează că în momentul de față se admite caracterul de boală psiho-somato-psihică a psoriazisului (www.medpharm.co.za/tmj/2001/june_01/psycho.html).
1.4. Manifestări clinice
Există numeroase forme de psoriazis care diferă prin aspectul clinic și histopatologic. Ele pot fi împărțite în următoarele categorii:
A.Psoriazis vulgar
B.Psoriazis eritrodermic
C.Psoriazis pustulos
D.Psoriazis artropatic.
Formele eritrodermice, pustuloase și atropatice sunt cunoscute și sub denumirea de forme exudative de psoriazis și sunt cele mai grave.
A. Psoriazisul vulgar:
Această formă poate afecta pielea glabră (fără păr), pielea păroasă a scalpului, fanerele (unghiile și părul) și uneori mucoasele. Cel mai adesea este afectată pielea glabră.
Leziunile sunt eritematoase. Forma și dimensiunile leziunilor sunt variabile. Eritemul este produs de vascularizația și de fluxul sangvin crescute la nivel subepidermic. Leziunile sunt acoperite de scuame sidefii, groase, lamelare, ușor detașabile, care sunt rezultatul hiperproliferării epidermului și a keratinizării incomplete. Sunt supradenivelate și foarte bine delimitate.
Leziunile pot afecta orice regiune, dar sunt mai frecvente pe zonele de extensie: coate, genunchi, regiunea sacrală. Uneori pot fi localizate numai palmo-plantar. În general respectă fața. Psoriazisul vulgar afectează rareori zonele de flexie.
B.Psoriazisul eritrodermic:
Este definit ca psoriazisul care afectează tegumentele în totalitatea lor. Eritrodermizarea (înroșirea generalizată) se poate produce prin transformarea lentă sau bruscă a unui psoriazis cronic, într-unul eritrodermic.
Bolnavul e febril, cu stare generală vizibil alterată. Evoluția e prelungită cu recăderi frecvente. Sunt prezente afectarea termoreglării, suprasolicitarea cordului, dezechilibre hidroelectrolicite, pierderi masive de proteine și anemie feriprivă.
Din aceste motive psoriazisul eritrodermic este considerat o urgență medicală.
C.Psoriazisul pustulos:
Acesta poate fi localizat (la palme și plante și are evoluție cronică) sau generalizat (afectează tot corpul, are evoluție acută/subacută și poate amenința viața pacientului).
D.Psoriazisul artropatic:
Este o formă de psoriazis cutanat sau unghial asociat cu o atrită periferică sau a coloanei vertebrale. Pe măsura progresiunii bolii se constată exacerbarea simultană a leziunilor cutanate și articulare (Forsea, Popescu, Popescu, 1996).
1.5. Psoriazisul ca boală psiho-somato-psihică
1.5.1. Psihosomatica – definire, caracteristici, delimitări conceptuale
Psihosomatica este o orientare relativ nouă, care studiază aspecte ale patologiei generale în relație cu viața psihică conștientă și inconștientă. Ea are mulți adepți, dar și critici, datorită teoriilor sale încă insuficient consolidate, precum și a insuficientei cunoașteri a mecanismelor ce leagă “soma” de “psyche” (Cain, 1990).
Psihosomatica este un domeniu interdisciplinar, axat pe relația dintre medicină și psihologie, ce acordă o importanță specială, rolului factorului psihic în apariția, dar și în vindecarea sau ameliorarea evoluției bolilor (Iamandescu, 1993).
Concepția psihosomatică în medicină după Iamandescu (1999), se caracterizează prin:
– abordarea holistică (integrativă) – unitatea dintre”soma” și “psyche”;
– includerea influenței mediului social (mediată prin psihicul bolnavului), asupra bolii;
– reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilități la stres: psihică și de organ;
– impunerea stresului psihic ca factor major de risc în patogeneză.
Importanța factorului psihic a fost relevată de constatările că acesta agravează evoluția bolilor, este un factor de rezistență la tratament și un factor de risc în apariția unor boli.
Deoarece manifestările clinice psihosomatice sunt foarte bogate și deseori se produc confuzii, vom proceda la câteva delimitări conceptuale:
Concepția psihosomatică reprezintă o sferă eminamente teoretică, ce are în vedere interrelația dintre corpul, psihicul individului și mediul său social (Von Uexkull, 1963, apud. Iamandescu, 1999).
Simptomele și semnele psihosomatice sunt reprezentate de manifestări clinice, componente normale asociate emoțiilor, care durează puțin și sunt rapid reversibile (spre exemplu paloare sau roșeață tegumentară, tremor, modificări ale vocii).
Tulburările psihosomatice sunt mai ample ca intensitate și durată și sunt mai bine structurate, iar organul reactiv se individualizează. Ele reprezintă modificări ample și durabile ale proceselor fiziologice, ca urmare a unei stări de excitație psihică anormală, deci având atributele unui stres psihic (Iamandescu, 1995). Exemple de tulburări psihosomatice sunt: cascade de tuse faringiană, scaune diareice, tahicardie paroxistică, prurit, tulburări de dinamică sexuală.
“Eticheta” de boală psihosomatică se poate pune doar după evidențierea substratului organic și strângerea manifestărilor clinice în entități bine conturate (de ex. acnee, psoriazis, hipertiroidism, astm bronșic etc.).
O noțiune complementară celei de boală psihosomatică este cea de boală somatopsihică, ceea ce permite plasarea relației dintre “soma” și “psyche” în sens biunivoc, explicând cercul vicios în care se găsește deseori un pacient cu o boală psihosomatică.
Considerăm că boala în sine reprezintă o sursă de stres, ea conținând și o componentă emoțională, care este rezultatul trăirii în plan psihic a suferinței somatice. Astfel în opinia noastră în multe cazuri, cum este și cel al psoriazisului, conceptul de boală psiho-somato-psihică este mai îndreptățit.
Bolile psihosomatice evoluează sub forma unor paroxisme (crize, accese), pe un fond mai mult sau mai puțin exprimat prin acuze subiective sau modificări morfofuncționale obiectivabile. Astfel, este posibilă o reversibilitate, în cazul unora dintre ele (spre exemplu ulcerul) este posibilă chiar vindecarea, pe când altele au o evoluție cronică (spre exemplu hipertensiunea arterială, astmul bronșic, psoriazisul) (Iamandescu, 1993).
1.5.2. Tegumentul – roluri și reacții
Pielea este revelatoare pentru starea generală de prosperitate sau sănătate a omului. Ea este unul din cele mai importante organe de expresie emoțională, chiar în absența oricărei manifestări patologice. Puține organe reacționează la stresul emoțional, atât de prompt ca pielea. Pielea este o barieră și o interfață între lumea externă și cea internă a individului, precum și un organ de simț.
Reacțiile tegumentului la diferiți stimuli fizici sau psihici, sunt extrem de vaste, mergând de la simple modificări circulatorii, cum ar fi roșirea de rușine sau pălirea de frică, până la unele mai complexe cum ar fi apariția unor maladii dermatologice ca eczemele, acneea, psoriazisul. Din acest motiv putem spune că există o predispoziție umană pentru reacții cutanate (Luban-Plozza, Poldinger, Kroger, 2000).
După Bodemer și Roos, aceste corelații între factorii psihici și anumite afecțiuni ale pielii, nu sunt deloc surprinzătoare, deoarece pielea și sistemul nervos central se diferențiază din același strat germinativ: ectodermul. Astfel pielea poate fi descrisă ca o secțiune a sistemului nervos, secțiune care nu a prea fost investigată deși este ușor accesibilă (www. medpharm.co.za/tmj/2001/june_01/psycho.html).
Se presupune, că din punct de vedere psihosomatic, pielea se situează la jumătatea drumului dintre organele cu inervație voluntară, care sunt capabile de expresia simbolică a proceselor mintale, și organele care sunt total independente de voință, adică nu pot să dea o expresie simbolică sensului și scopului proceselor psihice.
Pielea este și un mediu de comunicare. Contactul pielii are efect direct asupra stării emoționale a persoanei. Din acest motiv pielea este considerată uneori mediu de terapie (Luban-Plozza, Poldinger, Kroger, 2000).
1.5.3. Concepții psihosomatice privind psoriazisul
Statutul de boală psihosomato-psihică a psoriazisului a fost destul de târziu recunoscut, odată cu “descoperirea” “skin-brain axis” (axei creier-piele).
În ceea ce privește psoriazisul ca boală psihosomatică, Luban-Plozza, Poldinger și Kroger (2000) menționează că anumite situații de stres nespecific, cum sunt pierderea de obiect reală sau imaginară, sau amenințarea sănătății sau securității par să coincidă frecvent cu deteriorarea stării pacientului cu psoriazis. Aceeași autori remarcă la unii bolnavi simptome ca anxietatea sau deznădejdea pe de-o parte, iar pe de alta manifestări ale unei activități exagerate. O altă constatare a acelorași autori cu privire la acești pacienți este aceea că ei obișnuiesc să se dezvăluie de o manieră sau alta.
Numeroase cazuri clinice indică și ele, izbucnirea psoriazisului ca o consecință a unei traume psihice severe cum ar fi pierderea reală de obiect (Shanon, 1977, apud. Moeller, 1984).
Riemann (1977, apud. Moeller, 1984) semnalează declanșarea psoriazisului ca urmare a mobilizării unui conflict special, originar în cel dintâi stadiu de viață, cel pre-oral, faza senzorială. Mai precis, relația mamă-copil fiind inadecvată (neoferindu-i-se copilului suficient contact dermic), aceasta a dus la lipsa sentimentului de securitate. Lipsa sentimentului de securitate îl caracterizează pe pacient în continuare de-a lungul vieții, odată cu dorința puternică de a avea o relație extrem de apropiată, pe de o parte, și cu dezamăgirea și furia rezultate din relația inițială, pe de altă parte. Cu alte cuvinte conflictul constă în dorința puternică de simbioză prin contact dermic, și respingerea acesteia, pentru a reprima forma arhaică, nedezvoltată a furiei.
După Vogel (1977, apud. Moeller, 1984) pacienții cu psoriazis sunt incapabili să experimenteze și să exprime furia arhaică și aceasta se întoarce către interior, fiind disipată prin organul specific acelei faze, și anume pielea. În această situație sensul simptomului psihosomatic ar fi acela de semnalizare către exterior: “nu mă atinge” și către sine, pentru a-și oferi iluzia de persoană puternică, dură, pentru a-și îmbunătăți rezistența la singurătate.
Max Schurr (1955, apud. Moeller, 1984) constată că episoadele de psoriazis ale pacienților săi sunt generate de situații de criză. Sub influența unei regresii psihice, are loc așa-numita “resomatizare”, orientată spre organul specific fazei senzoriale a stadiului pre-oral, adică tegumentul (teoria desomatizării-resomatizării).
Stephanos ( 1955, apud. Moeller sau xxx, 1984), adept al concepției exhibiționismului în psihosomatică, vede în manifestările psoriazisului, încercarea pacienților de a atrage atenția celorlalți asupra lor. Această structură de relații, își are originea în fixația asupra omnipotenței figurii materne.
Grossbart, citat de Saltus (www.boston.com/globe/magazine/6-22/mindandbody), observă la pacienții săi că aceștia foloseau simptomele bolii pentru a atrage atenția asupra lor și a obține favoruri speciale și protecție.
Cercetarea făcută pe pacienți cu psoriazis de către Suljagic, Sinanovic și Tupkovic a relevat tendințe de a obține scoruri extreme la testul EPQ, atât la scalele de psihoticism și neuroticism, cât și la cea de extraversiune. A fost relevată de asemenea și dorința acestor pacienți de a prezenta o imagine mai dezirabilă din punct de vedere social (www.healthbosnia.com/kongresi/wiamh/Tuzla/en/susintupe.htm).
Sifneos (1975, apud. Imperiale) constată la pacienții săi cu psoriazis o “imposibilitate de a exprima verbal emoțiile”, sau altfel spus, “dificultate în a recunoaște și descrie emoțiile, de a le defini în termeni de senzații somatice sau de reacții comportamentale”(alexitimie),(www.dica33it/argomenti/psicologia/psicosomatica/ psicosomatica2.asp)
În ceea ce privește încercările de a identifica un profil de personalitate specific bolnavului de psoriazis, acestea s-au soldat cu eșecuri, rezultatele fiind contrariante. Bojanovsky și colab. (1981, apud. Bosse și Hunecke, 1984) constată o atitudine pozitivă față de viață, relații interumane bune, simț practic și o mare încredere în sine. Autorii au emis ideea că pacienții cu psoriazis par să posede o “personalitate antineurotică”. Mai mult au părut să fie mai extroverți, mai calmi și mai sociabili, precum și mai activi decât grupul de control și cu un locus de control intern pozitiv. Bosse și Hunecke (1984) consideră aceste rezultate ca o dovadă a unei adaptări excesive.
Rechenberger (1982, apud. Bosse și Hunecke, 1984) consideră aceste manifestări ca fiind nu o expresie a forței personalității lor, ci mai degrabă o reacție la vulnerabilitatea psihică proprie.
1.5.4. Psihodermatologia
În ultimii ani s-au conturat noi direcții de abordare a bolilor dermatologice, odată cu nașterea unei noi discipline: psihodermatologia. Aceasta este o disciplină de graniță care își concentrează atenția asupra cercetării și tratării afecțiunilor dermatologice folosind combinarea instrumentelor specifice psihiatriei, psihologiei și dermatologiei.
După Koo și Lebwohl (www.aafp.org/afp/20011201/1873/html) maladiile psihodermatologice sunt cele care implică interacțiunea psihic-piele. În această categorie intră trei tipuri de maladii: cele psihofiziologice, afecțiunile psihiatrice primare și afecțiunile psihiatrice secundare.
Afecțiunile psihofiziologice (psoriazis, eczeme) sunt afecțiuni ale pielii care nu sunt direct legate de psihic, dar care reacționează la stări emoționale cum ar fi stresul.
Afecțiunile psihiatrice primare sunt cele în care drept urmare a unei afecțiuni ce ține de domeniul psihiatriei este afectată pielea (spre exemplu cazul tricotilomaniei).
Afecțiunile psihiatrice secundare sunt asociate bolilor dermatologice cu caracter invalidant (psoriazis, vitiligo). Koo și Lebwohl subliniază că aspectul invalidant rezidă în desfigurările produse de afecțiunea dermatologică în sine și duce la scăderea stimei de sine, depresie, anxietate sau fobie socială (www.aafp.org/afp).
După cercetările realizate în S.U.A. de către Singh, Pang, Alexacos, Letourneau și Teoharides, precum și de Farber, Lanigan și Rein, în Spania de către Gomez-Bezares și Vazquez-Doval și în Canada de Amerigen, Mancini, Farvolden și Oakman, descoperirea neurotransmițătorilor a determinat o adevărată revoluție în domeniul psihodermatologiei. Deși se știe că stresul poate declanșa sau exacerba psoriazisul, mecanismul prin care acesta acționează este încă necunoscut. O posibilă explicație se bazează pe descoperiri recente în domeniul psihoneuroimunologiei. Astfel, s-a constatat că numărul terminațiilor nervoase cutanate senzoriale eliberatoare de neuropeptide (ca recent descoperita “substanță P”), este crescut la pacienții cu psoriazis. Date preliminare indică modificări ale concentrației acestor neuropeptide în leziunile psoriatice. Se cunoaște deja că în condiții de stres, concentrația din creier a acestor neuropeptide se modifică. Se presupune că pe o cale anatomică, informațiile descendente de la creier, determină eliberarea în piele de neuropeptide care induc psoriazisul. Cercetările au relevat prezența acestor neuropeptide și a receptorilor lor specifici în piele, precum și implicarea lor în inervarea acesteia, în procesele imunomodulatoare, în secreția glandulară, în controlul proliferării celulare și reglarea irigării sangvine (www.angelfire.com/journal2/sadhelp/neuropsy.htm).
Granstein, citat de Saltus, presupune că fluctuațiile hormonale din creier și glanda pituitară datorate stresului pot afecta activitatea sistemului imunitar la nivelul pielii (www.boston.com/globe/magazine/6-22/mindandbody).
Rezultatele cercetărilor realizate de Teoharides, Singh, Boucher, Pang, Letourneau, Webster și Chrousos, duc la presupunerea că în influențarea psoriazisului de către stres, este implicat hormonul eliberator de corticotropină (CRH) care duce la vasodilatație și creșterea permeabilității vasculare. După Shores, Pascualy, Lewis, Flatness și Veith activitatea crescută a sistemului nervos simpatic în caz de stres este implicată și ea în declanșarea și exacerbarea psoriazisului(www.angelfire.com/journal2/sadhelp/neuropsy.htm).
2. Conceptul de stres
După mai bine de o jumătate de secol de cercetări în privința problematicii stresului, acesta rămâne încă unul din cele mai disputate concepte. Stresul continuă să fie definit în termeni diferiți: ca stimuli externi, ca interacțiune dintre persoană și mediu, sau ca răspuns al organismului la stimulii externi sau interni (Băban, 1998).
Cu toate acestea, utilitatea acestui concept e dovedită de includerea lui ca și concept cheie în modelele explicative ale sănătății și bolii, în științe precum Psihoimunologia sau Psihologia Sănătății.
O temă importantă în acest domeniu e cea a rolului personalității în procesul stresului. Astfel se sugerează că anumiți factori de personalitate cum ar fi neuroticismul sau anxietatea acționează ca factori de risc pentru distres, iar alții cum ar fi optimismul, stima de sine, se constituie în factori de protecție împotriva lui (Băban, 1998).
2.1. Definirea stresului
Termenul de stres a apărut în secolul al XIV-lea, având semnificația originară de adversitate, dificultate, suferință. În biologie el intră abia în secolul al XIX-lea, utilizat deseori cu sensul de boală mintală sau muncă multă și multe probleme (Băban, 1998).
Fiziologii au fost interesați mai ales de sistemele hormonale implicate în reacția de stres.
În psihologie termenul de stres este folosit pentru a evoca multiplele dificultăți cărora individul se străduiește să le facă față (evenimentele stresante ale vieții, numite și evenimente vitale) și mijloacele de care dispune pentru a administra aceste probleme (strategiile de ajustare).
Între aspectele fiziologice și cele psihologice ale stresului există o strânsă unitate. Reacțiile hormonale la agresiuni depind de factori psihici cum ar fi noutatea și incertitudinea conținute în situația provocatoare și capacitatea de a acționa pentru a o modifica. Percepția situației și mijloacele de a-i face față sunt și ele influențate de activitatea hormonală. Astfel, se pot distinge două moduri elementare de reacție: un mod activ, asociat unei stări simpatice și un mod pasiv (conservare-retragere), asociat unei activări a sistemului hipofizocorticosuprarenal.
2.2. Modele ale stresului
2.2.1. Modelul fiziologic al stresului și teoria răspunsului
2.2.1.1. Precursori ai teoriei stresului
La începutul secolului XX, fiziologul american Walter Cannon utilizează termenul de stres pentru a demonstra existența unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenților perturbatori. Cannon a dovedit experimental implicarea multiplă și complexă a sistemului simpato-adrenal și a mediatorilor medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimuli fizici și psihici din mediu. El folosește termenul de stres în legătură cu reacția autonomă a organismului, denumită “reacție de urgență” sau “reacție de luptă sau fugă” (“fight or flight”). Acestea sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruște ale ambianței.
2.2.1.2. Modelul biologic (fiziologic) și teoria lui Selye
H. Selye impune conceptul de stres biologic în știință, și modelul fiziologic sau biologic al stresului, punând accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu.
Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestată prin reacții nespecifice ca răspuns la agenții perturbanți. Stresul biologic, descris inițial sub denumirea de sindrom general de adaptare (SGA), prezintă trei faze: reacția de alarmă, în care rezistența organismului scade; stadiul de rezistență, în care adaptarea atinge nivelul optim și stadiul de epuizare, în care rezistența scade din nou sub medie, apar fenomene de uzură și distrofie, putând surveni chiar moartea.
Selye identifică axul hipotalamo-hipofizar ca fiind principalul mecanism implicat în adaptarea nespecifică a organismului la factorii nocivi și acordă o mai mică importanță sistemului simpato-adrenal descris de Cannon. În modelul său Selye pune accentul pe capacitatea de adaptare în timp, spre deosebire de Cannon, care accentuează adaptarea de scurtă durată, la situații acute.
Investigând mecanismele fiziologice și consecințele SGA, Selye demonstrează că stresul implică atât adaptare și stimulare, cât și uzura organismului (strain). Din acest motiv el realizează o distincție prin introducerea termenilor de eustres și distres. Eustresul constă în stimulare optimă, activare, are efecte stimulante, de antrenare și adaptare și menține echilibrul fizic și psihic. Spre deosebire de acesta, distresul constă în solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, induce modificări fiziologice și fiziopatologice și are efecte de încordare, tensionare și dezadaptare.
Această teorie nu ține cont de faptul că noțiunea de nespecificitate a răspunsului organismului nu mai poate fi menținută, răspunsul fiind modulat atât de factorii personali cât și de cei situaționali. De asemenea astăzi există dovezi de relaționare bilaterală între modificările fiziologice și activarea sistemului nervos central. În plus sunt ignorate alte posibile răspunsuri decât cele fiziologice, iar stresorii sunt tratați ca un domeniu omogen din punct de vedere al solicitărilor adaptative impuse de organism (Băban, 1998).
2.2.2. Modelul cauzal și teoria stimulilor
Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiți și stresori, stimuli sau agenți stresanți. Conform teoriei stimulilor, stresul este o condiție a mediului (Holmes și David, 1989, Perkins, 1992, apud. Băban, 1998).
Modelul cauzal denumit și model ingineresc, face o analogie între individul uman și modelele tehnice. Mai precis acest model consideră oamenii ca având capacitatea înnăscută de a face față unor factori potențiali dăunători din mediu, definiți drept nivel de încărcare. Depășirea nivelului optim, cauzează reacțiile de stres, respectiv alterări ale funcțiilor psihofiziologice (Băban, 1998).
În opinia noastră, se ignoră faptul că relația dintre stimuli și reacții, nu este strict unilaterală și unidirecțională, simptomatologia de stres putând deveni sursă de stres la rândul ei. De asemenea, considerăm că stresul nu depinde exclusiv de proprietățile stimulilor, ci și de factori personali (semnificația subiectivă pe care le-o acordă subiectul).
2.2.3. Modelul interacțional al stresului și teoria tranzacțională
Lazarus și Folkman (1984, apud. Zimbardo, Weber, Johnson, 2000) definesc stresul ca “o relație particulară între persoană și mediu, în care persoana evaluează mediul ca impunând solicitări care exced resursele proprii și amenință starea sa de bine, evaluare ce determină declanșarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective și comportamentale la feedback-urile primite”.
Cele patru concepte fundamentale ce definesc teoria tranzacțională a stresului sunt: (1) interacțiunea sau tranzacția; (2) sistemul cognitiv; (3) evaluarea; (4) copingul.
(1)Interacțiunea sau tranzacția, desemnează relația bidirecțională dintre persoană și mediu, negocierea activă între cerințele și presiunile mediului și scopurile individuale. Lazarus subliniază astfel că amenințarea nu există în sine, ca proprietate a uneia din cele două subsisteme implicate – persoană și mediu – ci doar în relația dintre ele. Conform definiției stresului, amenințarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerințele impuse de mediu și capacitatea de răspuns a individului, din discrepanța dintre starea actuală și cea dorită de subiect. Natura subiectivă a evaluărilor determină astfel o arie largă de stresori.
Autorii subliniază intercondiționările reciproce dintre variabilele implicate, astfel încât emoțiile negative, deteriorarea sănătății fizice sau mentale, pot fi consecințe ale stresului, dar ele la rândul lor se pot transforma în surse de stres care vor influența evaluarea și copingul.
(2) Sistemul cognitiv are rol de mediator al evaluării, copingului și emoției. Această abordare cognitivistă abordează stresul ca fiind determinat de evaluarea cognitivă a situației și a resurselor de a face față acesteia, și nu de situația în sine sau de nivelul reacțiilor.
O parte din cercetătorii cognitiviști consideră că stresul e generat de limitarea capacității de procesare a informației, fie datorită unor abilități cognitive neadecvate, fie datorită unui exces sau unui deficit informațional. Ei nu țin seama de modul individual de procesare a informației, de semnificația pe i-o acordă subiectul.
O altă categorie de cercetători sunt interesați de stilul și schema cognitivă a persoanei, care descriu “maniera și preferința în care informația este stocată, organizată și activată, în acordarea de semnificații personale situațiilor de viață” (Miclea, 1994).
A treia categorie de cercetători abordează cele două direcții în mod interactiv.
(3) Evaluarea continuuă a mediului este o caracteristică atât a ființei umane cât și a lumii animalelor. Ea presupune un proces continuu de căutare și monitorizare de informații asupra a ceea ce se întâmplă și atribuirea de semnificații personale informațiilor obținute.
Lazarus distinge două tipuri de evaluare: primară și secundară. Prima se referă la aprecierea situației ca având sau nu semnificație pentru confortul persoanei. Evaluarea situației ca fiind pozitivă duce la o stare emoțională neutră sau plăcută. Evaluarea situației ca fiind stresantă implică trei tipuri diferite de informații, însoțite de trei tipuri diferite de emoții:
– daună deja produsă – furie sau depresie;
– anticiparea unei amenințări viitoare – frică sau neliniște;
– provocare – nerăbdare, încredere, bucurie (deoarece provocarea reprezintă confruntarea cu cerințe dificile, pe care însă avem convingerea că le putem controla, sau că vom avea de câștigat de pe urma lor, sau că vor avea efecte pozitive).
Evaluarea secundară urmează celei primare, și prin ea se identifică alternativele adaptative prin care persoana poate face față situației, în vederea luării unei decizii. Evaluarea secundară poate să confirme evaluarea primară a amenințării, să o reducă sau să o amplifice, în funcție de evaluarea resurselor de coping.
Evaluarea este determinată de factori situaționali și personali. Cei situaționali se referă la noutatea, severitatea, ambiguitate, iminența, durata și predictibilitatea stimulilor, iar cei personali la atitudinile și sentimentele față de sine (Băban, 1998).
Considerăm că factorii personali nu pot fi reduși la atitudinile și sentimentele față de sine, existând și factori dispoziționali (neuroticismul) care, care implică existența unei moșteniri genetice semnificative și care pot influența evaluarea.
(4) Ajustarea sau copingul este definit ca și “efort cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depășesc resursele personale” (Lazarus și Folkman, 1984, apud. Băban, ). Din această definiție putem deduce rolul important al proceselor cognitive și al acțiunii în procesul de coping, precum și faptul că unele strategii de coping sunt mai eficiente decât altele. Un alt aspect important este faptul că procesul de coping presupune efort de cele mai multe ori, spre deosebire de mecanismele înnăscute de apărare. Copingul este întotdeauna un proces de tranzacție între persoană și mediu, proces în cadrul căruia au loc permanent schimbări calitative și cantitative.
Copingul presupune trei etape:
– anticiparea sau avertizarea, etapă în care situația poate fi amânată sau prevenită, în care persoana se poate pregăti pentru confruntare, în care poate evalua costul confruntării;
– confruntarea sau impactul, în care are loc răspunsul, redefinirea situației și reevaluarea ei;
– postconfruntarea, etapă în care se analizează semnificația personală a ceea ce s-a întâmplat.
Deseori momentul anticipării determină reacții psihofiziologice mult mai intense decât confruntarea însăși, ceea ce a dus la conturarea stresului de anticipare. În acest context, în cazul pacienților cu psoriazis, considerăm că stresul de anticipație privind apariția unui nou puseu, sau privind rejectarea socială poate influența considerabil evoluția bolii, dat fiind caracterul ei ciclic.
În ceea ce privește strategiile de coping studiile evidențiază o serie de fenomene controversate. Primul se referă la conștientizarea sau nu a eforturilor de ajustare, în general acceptându-se că ajustarea este un răspuns conștient la stimuli negativi. Există însă și voci care consideră că ajustarea necesită efort conștient doar dacă a fost puțin practicată, o strategie de coping des utilizată automatizându-se și activându-se cu un control conștient minim sau chiar fără acesta. Pe de altă parte unii autori includ și mecanismele de apărare în categoria strategiilorde coping, ceea ce implică acceptarea lipsei efortului conștient și voluntar. Astfel Haan (1985, apud. Băban, 1998) oferă o descriere ierarhică a proceselor adaptative ale Eului. El plasează copingul la nivelul superior de ajustare, urmat de mecanismele defensive cu un grad relativ de adaptabilitate (spre exemplu intelectualizarea) și la polul inferior formele nonadaptative, imature, care duc la o adaptare regresivă, fragmentară.
În ciuda criticilor aduse integrării mecanismelor de apărare în categoria formelor de coping, nu pot fi ignorate unele evidențe. Spre exemplu există rezultate care atestă corelații mai degrabă pozitive în situații specifice între negare și sănătatea psihică. Mai mult, reprimarea sau negarea pot fi utilizate ca procese conștiente de coping la o emoție negativă. De exemplu, procentul de supraviețuire și recuperare din boală a fost semnificativ mai mare în cazul bolnavilor de cancer și al celor operați pe cord deschis care utilizau negarea bolii după diagnostic și tratament, față de cei care reacționau cu lipsa speranței la aceeași circumstanță de viață. În schimb negarea s-a dovedit total contraproductivă în faza de percepere și interpretare a simptomelor (Contrada, Leventhal, O’Leary, 1990, apud. Băban, 1998). Evitarea s-a dovedit eficientă pe termen scurt, în timp ce confruntarea s-a dovedit o strategie superioară pe termen lung. În concluzie, efectul adaptativ sau non-adaptativ nu poate fi dat doar de mecanismul defensiv sau de strategia de coping în sine, ci și de situația dată sau de momentul în care se află persoana.
Miclea (1997) propune o restructurare a mecanismelor defensive prin prisma psihologiei cognitive, inconștientul pulsional și dezadaptativ fiind înlocuit de un inconștient informațional și adaptativ, iar mecanismele de apărare sunt încadrate în categoria copingului cognitiv evitativ. Prin procesarea selectivă a informației sau blocarea procesării celei cu valențe negative sau traumatice, mecanismele defensive pot diminua distresul.
Un alt aspect controversat este cel al conceptualizării diferite a copingului, ca trăsătură sau ca proces. Studiile care adoptă abordarea copingului ca o predispoziție stabilă, consistentă în timp și situații diferite, studiază relația dintre anumite trăsături de personalitate, preferința pentru un stil de coping și efectele stresului (Miller, 1987, Carver, 1989, apud. Băban, 1998). În sprijinul acestei concepții au fost aduse și argumente genetice. Lazarus și Folkman (1986, apud. Băban. 1998) consideră trăsăturile de personalitate ca fiind predictori slabi pentru evaluare și ajustare, considerând copingul ca un proces învățat, ce suportă modificări în funcție doar de context, domeniu, vârstă, stilul personal de ajustare fiind astfel puțin relevant.
Băban (1998) consideră însă că evidențierea caracterului procesual al copingului nu exclude rolul personalității în determinarea unui stil de ajustare. Dimpotrivă, conceptul de vulnerabilitate individuală este un concept cheie în stresul psihologic, personalitatea mediind răspunsul de coping. După Thomae (1987, apud. Băban, 1998) ajustarea depinde de balanța dintre structurile cognitive și cele motivaționale ale persoanei.
Nici în privința numărului de dimensiuni specifice procesului de ajustare nu există consens. Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată de Lazarus și colaboratorii săi în: coping focalizat pe problemă (instrumental) – orientat direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situației stresante și coping focalizat pe emoție (indirect) – orientat spre persoană în scopul reducerii sau controlării răspunsului emoțional la stresori. În această categorie sunt incluse și strategiile paleative (alcool, fumat, sedative, tranchilizante, droguri, tehnici de relaxare, sport etc.).
Steptoe (1991, apud. Băban, 1998) subclasifică fiecare din cele două categorii de coipng de mai sus în comportamentale și cognitive, fiecare din cele patru categorii putând fi active sau pasive. Amirkhan, Endler și Parker (1990, apud. Băban, 1998) propun o a treia dimensiune a ajustării și anume evitarea, fie prin distragere, fie prin implicări sociale.
În privința eficienței diferitelor tipuri de coping au existat o serie de controverse, unii autori considerând copingul focalizat pe problemă mai eficient decât cel focalizat pe emoție. Cercetările din ultimii ani au nuanțat însă aceste opinii. Astăzi se admite că funcționalitatea sau disfuncționalitatea copingului depinde de: cine folosește o anumită strategie, când, în ce circumstanțe ambientale și psihice și tipul de amenințare. Copingul emoțional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar impieta eforturile de soluționare a problemei. Copingul focalizat spre problemă poate determina evaluări mai puțin amenințătoare, deci va reduce distresul emoțional.
2.3. Clasificarea factorilor stresori
Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiții ale mediului, suficient de intenși sau frecvenți, care solicită reacții fiziologice și psihosociale din partea individului (Elliott și Eisdorfer, 1982, apud. Băban, 1998).
Stresorii sunt divizați convențional în trei mari categorii: fizici, psihici și sociali. Această clasificare însă de multe ori nu este operațională, deoarece de cele mai multe ori, în mediul ambiental în care oamenii își desfășoară activitatea, aspectele fizice interacționează cu cele sociale și psihice.
O noțiune aparte este cea de factor psihosocial de stres. Factorii psihosociali rezultă din interacțiunea individului cu mediul său socio-economic, profesional și familial. Ca această interacțiune să se realizeze optim este necesară armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice și sociale ale persoanei cu structura ambianței.
Factorii psihosociali de stres își pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate și societate.
La nivel individual factorii de stres rezidă uneori în structura de personalitate, în tipul de reactivitate emoțională, în capacitățile intelectuale și stilul cognitiv, în caracteristicile atitudinale și comportamentale. Prin natura lor intrinsecă și repetitivă pot deveni extrem de dăunători. În acest context, boala și necesitatea de adaptare fizică, psihică și socială, la un handicap, poate deveni o sursă individuală majoră de stres.
Sursele de stres la nivel familial sunt multiple, boala (cronică) a unuia dintre membrii familiei fiind una dintre ele. Considerăm că eșecul în adaptarea la boală a pacientului cu psoriazis dar și a familiei sale, eșecul în susținerea emoțională a acestuia, afectarea relațiilor de cuplu, consecutive modificării imaginii de sine a bolnavului în sens negativ, toate se constituie în surse secundare de stres.
Profesia ca sursă de identitate, scop, apartenență și venituri, reprezintă un alt reper existențial pentru individ. Pierderile financiare datorate spitalizărilor dese și cheltuielilor suplimentare aferente bolii, afectarea relațiilor cu colegii precum și imposibilitatea de a ocupa întotdeauna posturi conforme calificării lor datorită aspectelor estetice generate de boală, se repercutează asupra stării de confort fizic și psihic al persoanei generând stres.
Apartenența individului la o microcomunitate, în afara celei familiale și profesionale oferă nu numai suport social, dar și posibile surse de stres psihosocial. În cazul pacienților cu psoriazis relațiile sociale sunt deseori afectate profund atît de complexele pe care le generează boala cât și de respingerea lor de către membrii comunității. Sentimentele de frustrare, scăderea stimei de sine, izolarea, devin în acest mod surse suplimentare de stres, pe când interacțiunile sociale pozitive, duc la un pattern psihofiziologic de răspuns ce implică relaxare, scăderea activității simpatoadrenale (antiteza lui “fight or flight”) (www.blackwell-synergy.com/links/doi/10.1046/j.1365-2133.2002.04716.x/abs/jsessionid=ct UCD4wkQFQc).
După Derevenco, Anghel, Băban (1992), agenții stresori pot fi clasificați în:
– stresori experimentali
– stresori naturali
– evenimente majore de viață
– tracasări cotidiene
– experiențe traumatice și catastrofale.
În ceea ce privește stresorii naturali, aceștia se împart în trei categorii: evenimente critice de viață, tracasările zilnice și experiențele traumatice.
Primele observații sistematice privind impactul unor evenimente majore de viață asupra sănătății, aparțin psihiatrului Adolf Meyer. Acesta pentru înțelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, propune alcătuirea unei “hărți a vieții” fiecărui pacient.
Pasul următor este realizat de Holmes și Rahe, care s-au impus prin încercările de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de viață.
Autorii definesc evenimentele critice de viață drept schimbări obiective în structurile și relațiile psihosociale, ce determină reorganizări ale circumstanțelor uzuale și impun organismului un efort de reajustare psihică și socială, perioadă în care persoana este mai vulnerabilă la stres și la boli. Diverse studii au încercat să identifice relația dintre debutul unor boli somatice sau psihice și incidența evenimentelor majore de viață (Cooper, 1990, Rahe, 1990, apud. Miclea, 1997).
Dacă evenimentele critice de viață sunt asimilate cu stresul acut, tracasările zilnice numite și nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price și Wortman, 1985, apud. Iamandescu, 1999). Autorii definesc “hărțuiala zilnică” (daily hassles) drept “experiențe și condiții ale vieții zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenințătoare pentru starea sa de confort fizic și psihic”. Deși ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvența și caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică și psihică decât evenimentele de viață (Weinberger, Hiner și Tierney, 1987, apud. Iamandescu, 1999).
Tracasările sunt generate de diversele domenii ale vieții cotidiene: profesional, financiar, familial, viață personală, sănătate, relații sociale etc.
Atât în cazul evenimentelor de viață, cât și cel al tracasărilor zilnice, considerăm că semnificația individuală are un rol important în ajustarea și adaptarea personală.
3. Personalitatea
3.1. Definire, orientări
Complexitatea semantică a conceptului de personalitate îl face destul de dificil de încadrat într-o definiție strictă.
Ursula Șchiopu (1997) definește personalitatea referindu-se la disponibilitățile generale și caracteristice pe care le exprimă o persoană și care conturează identitatea ei specifică. După Roșca (apud. Radu, 1991) personalitatea reprezintă îmbinarea unitară non-repetitivă a însușirilor psihice care caracterizează mai pregnant și cu un grad mai mare de stabilitate omul concret și modalitățile sale de conduită. În opinia lui Zimbardo, Weber, Johnson (2000) personalitatea este reprezentată de calitățile ce conferă continuitate comportamentului unui indivind în diferite situații și în momente diferite.
Câteva din principalele orientări în abordarea personalității sunt:
Teoriile constituționale, ce consideră ca unitate de definire a personalității tipul. Acesta reprezintă o categorie de înaltă generalizare ce reunește indivizii pe baza unor caracteristici similare, fiind o descriere calitativă.
Teoriile trăsăturilor, ce pleacă de la asumpția că personalitatea este un compendiu de trăsături. Trăsătura evidențiază particularitățile relativ stabile ale unei persoane și este considerată ca fiind cauza unui comportament consistent. Dacă tipul reunește pe baza asemănărilor, trăsătura individualizează cognitiv, comportamental, afectiv etc.
Teoriile factoriale, ce prin noțiunea de factor încearcă să depășească sfera prea largă a tipului și pe cea prea îngustă a trăsăturii, identificând personalitatea cu relațiile dintre factori, ce au o exprimare cantitativă (Reber, 1985, apud. Macsinga, 2000).
3.2. Teorii ale neuroticismului
Dintre teoriile privind neuroticismul prezentăm două din cele mai cunoscute: teoria lui Eysenck și teoria lui Zuckerman.
3.2.1.Teoria lui Eysenck – Analiza factorială a personalității
Eysenck este primul teoretician care abordează personalitatea pornind de la baze neuropsihologice.
În urma analizei factoriale Eysenck obține patru factori de personalitate, polarizați în două dimensiuni majore:
– neuroticismul (N), care constituie dimensiunea stabilitate-instabilitate emoțională;
– extraversiunea-intraversiunea (E), care opune grupul simptomelor isterice celui al simptomelor distimice.
Zuckerman (1991, apud. Macsinga, 2000) afirmă că teoria lui Eysenck asupra personalității poate fi considerată o teorie a temperamentului, deoarece cei patru factori ai personalității descriși de Eysenck (extraversiunea, intraversiunea, stabilitatea și instabilitatea emoțională) sunt considerați factori dispoziționali, termenul de “dispozițional” subliniind existența unei moșteniri genetice semnificative, a unui pattern înnăscut, de tip energetic (E / I) și emoțional (N).
Prima idee care se desprinde din asimilarea acestor factori ca dispoziții, este aceea că dezvoltarea personalității este influențată de elemente genetice ereditare.
Unul din cele mai importante aspecte înscrise genetic, este structura sistemului nervos, în special activitatea nervoasă superioară, mai precis echilibrul excitație-inhibiție. Eysenck (1950) pune în legătură aceste două aspecte cu cele două dimensiuni majore ale personalității:
– dimensiunea extraversiune/intraversiune este controlată de sistemul activator ascendent (S.A.A.).
– dimensiunea stabilitate/instabilitate emoțională (neuroticism) (N) are la bază activitatea sistemului nervos autonom (S.N.A.) în special a sistemului limbic. Pe baza stimulării acestuia, reacțiile emoționale intense se vor asocia cu reacții somatice (ritm cardiac și respirator crescut, vasoconstricție sau vasodilatație). În cazul persoanelor al cărui comportament se află spre polul instabilității emoționale, S.N.A. reacționează mult mai rapid și mai intens decât în cazul celor al cărui comportament este mai aproape de polul stabilității emoționale. Modificările de natură vegetativă, la care se asociază evaluarea semnificației evenimentelor, persoanelor sau obiectelor, vor determina tipul și intensitatea emoției, explicând trăirea anxioasă a subiecților instabili emoțional.
Acest pattern al reactivității emoționale, cu bază ereditară, constituie unul din factorii responsabili de dezvoltarea personalității spre un pol sau altul al celor două dimensiuni.
Ulterior Eysenck adaugă o a treia dimensiune a personalității, și anume psihoticismul. El a acordat mai puțină atenție neuroanatomiei sistemului ce controlează această dimensiune.
Dimensiunea neuroticism poate fi caracterizată astfel: anxietate, depresie, sentimente de vinovăție, timiditate, tensiune, emoționalitate, tendință de a fi irațional.
În manualul inventarului de personalitate ce-i poartă numele, Eysenck Personality Inventory (E.P.I.), Eysenck relevă că persoanele cu cote mari la neuroticism se caracterizează prin labilitate emoțională accentuată, reale dificultăți în restabilirea echilibrului psihic după șocuri emoționale, acuze somatice difuze frecvente. Pe plan psihic, acuză stări de anxietate, sunt frământate de numeroase griji. Sub influența stresului sunt predispuse la tulburări neurotice. Totuși subiecții cu cote ridicate la neuroticism se pot adapta exigențelor muncii, vieții de familie etc.
Un studiu interdisciplinar mai recent, cu privire la diferențele în ceea ce privește reactivitatea la stimuli negativi, respectiv la stimuli pozitivi, a persoanelor extraverte și a celor neurotice a fost realizat de Canli, Zhao, Kang, Gross, Desmond și Gabrieli (www.apa.org/journals/bne/bne115133.html), folosind aparatură de imagistică cerebrală. Rezultatele cercetării lor au relevat că subiecții extravertiți au reacționat cerebral preferențial la imagini pozitive, pe când cei neurotici au reacționat cerebral predominant la imagini cu conținut negativ. Rezultatele cercetării lor sugerează existența unui mecanism neural privind relația dintre extraversiune și emoțiile pozitive și neuroticim și emoțiile negative.
3.2.2. Teoria lui Marvin Zuckerman
Influențat de teoria lui Eysenck, Zuckerman realizează un model complex al personalității.
El se referă la trei dimensiuni majore ale acesteia:
psihoticism – impulsivitate (Ps-Im)
neuroticism – emoție (Ne-Em)
extraversiune-sociabilitate (Ex-So).
Persoanele cu dimensiunea Ne-Em înaltă, experiențiază emoții negative, ca anxietate depresie, ostilitate, furie, prezentând vulnerabilitate pentru tulburările anxioase. Zuckerman consideră că principala funcție a amigdalei este a stabili semnificația emoțională a stimulilor senzoriali. Ea deține controlul asupra manifestărilor emoționale de genul frică, anxietate, agresivitate, iar persoanele cu dimensiune Ne-Em prezintă o disfuncție a ei.
4. Conceptul de anxietate
4.1. Etimologie, definire
Etimologia termenului de anxietate își are originile în diferite spații culturale. În cel indo-european rădăcina ankh (constricție, îngustare) a dat naștere cuvintelor anxietas (lat. anxietate), angor (lat. angoasă), anger (engl. mâhnire), anguish (engl. chin), anxiety (engl. anxietate), Angst sau Angstlichkeit (germ. frică și anxietate) (Micluția, 2000).
Toate definițiile anxietății gravitează în jurul a trei condiții esențiale: sentimentul iminenței unui pericol care va veni; atitudinea de expectativă în fața pericolului, o stare de alertă, care domină întreaga personalitate a subiectului; haosul, convingerea neputinței.
Anxietatea apare ca o stare tensivă nejustificată sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit, reacția neadecvată, supradimensionată față de acesta, și extinsă în timp, în sensul prematurității și continuării sale și după ce pericolul s-a dovedit ireal.
După I. Mitrofan (coord., 1999), anxietatea este o teamă fără obiect, ca o neliniște însoțită de tensiune intrapsihică, agitație, iritabilitate și simptome somatice. Doron și Parot (1999) caracterizează anxietatea ca o “emoție generată de anticiparea unui pericol difuz, greu de prevăzut și controlat”.
Persoana anxioasă este dominată de sentimente de insecuritate. Anxioșii generează abundente produse imaginative uneori înspăimântătoare, pe care nu le pot ignora sau elimina și care pun stăpânire pe persoana lor și o domină. Ei sunt mereu în alertă, cuprinși de sentimente de neputință, prezintă importante scăderi ale randamentului intelectual, tulburări ale somnului, instabilitate motorie (Șchiopu, 1997).
Anxietatea e însoțită de modificări fiziologice și hormonale caracteristice stărilor de activare ridicată și este deseori acompaniată de comportamente de conservare-retragere sau de evitare.
Când anxietatea este accentuată, profundă, devine simptom al unor tulburări psihice (depresii, psihastenii, nevroze) (U. Șchiopu, 1997).
4.2. Teorii ale anxietății:
Există numeroase teorii ale anxietății din care vor prezenta pe scurt câteva:
4.2.1. Interpretări psihanalitice ale anxietății
Anxietatea reprezintă un construct central al teoriei psihanalitice. Ea este înțeleasă variat:
ca și cauză de evenimente psihice, servește ca declanșator al operațiunilor de defensă;
rezultat al evenimentelor psihice – inhibarea expresiei afective dă naștere anxietății;
simptom al unui complex psihologic, ca în atacul de panică;
cauză de simptome, ca în cazul somatizării libidoului.
Prima teorie a lui Freud asupra anxietății, numită teoria toxică a anxietății, a fost divizată într-o teorie metapsihologică și una clinică.
Conform teoriei metapsihologice, anxietatea își are originile în acumularea tensiunii sexuale. Când aceasta depășește nivelul critic, nu poate fi investită psihic, surplusul transformându-se în angoasă.
Conform teoriei clinice, anxietatea este o frică inconștientă a persoanei față de emoțiile sale. Atât timp cât mecanismele de defensă funcționează optim, persoana rămâne asimptomatică. Dacă emoțiile reprimate caută exprimarea și mecanismele de apărare nu mai fac față, apare anxietatea ca simptom.
Ulterior Freud lansează teoria anxietății ca semnal. În acest caz anxietatea are rolul de a anticipa pericolele și a declanșa mecanismele de apărare. În acest context ea este afect și cogniție. Conținutul cognitiv al situației amenințătoare este refulat, în timp ce conținutului afectiv i se permite accesul la conștiență. Astfel persoana este anxioasă dar nu știe de ce, pentru că motivul e refulat, dându-i impresia de lipsă de conținut (Munteanu, 1997).
4.2.2. Teorii interpersonale ale anxietății
Sullivan (1963, apud. Micluția, 2000) concepe anxietatea ca pe un eveniment mai degrabă interpersonal decât exclusiv intrapsihic. Ea poate fi înțeleasă în sensul comunicării între persoane într-o relație, spre exemplu în relația mamă-copil, anxietatea maternă putându-se transmite la copil prin empatie și contagiune emoțională.
Sullivan, privește afectele ca formă a comunicării interpersonale, sugerând două nevoi de bază: nevoia de securitate și nevoia stimei de sine. Când aceste nevoi nu sunt satisfăcute, rezultă anxietatea, combătută prin operații securizante, care funcționează la nivel interpersonal și intrapsihic.
Horney (1998) se concentrează asupra modului în care mediul social, se acomodează nevoilor Sinelui real al persoanei. Karen Horney susține că toți ne naștem cu un Sine real, care tinde să se actualizeze. Anxietatea de bază se dezvoltă și devine manifestă, atunci când persoana îi percepe pe ceilalți ca neospitalieri.
Conflictele interpersonale, generate de contradicția dintre două tendințe sau atitudini față de altă persoană, pot explica într-o oarecare măsură geneza și dezvoltarea anxietății.
4.2.3. Teorii cognitiviste ale anxietății
Din această perspectivă, problema esențială, constă în prezența de patternuri cognitive exagerate în relație cu pericolul, modelul cognitiv al anxioșilor prezentând un set de reguli, care etichetează evenimente relativ inofensive, ca periculoase. Astfel, anxioșii interpretează experiențe sau senzații externe sau interne ca semne de amenințare (Micluția, 2000).
4.2.4. Teorii ale personalității în anxietate
Din perspectiva unui continuum între trăsăturile de personalitate și tulburarea anxioasă, ultima este privită ca o exagerare a personalității premorbide. Această viziune oferă o explicație unitară asupra relației anxietate-personalitate, trecerea fiind realizată prin accentuarea anumitor trăsături de personalitate, ca o deviație cantitativă de la normă.
Eliot și Slater (apud. Micluția, 2000) relevă în studiile lor, la majoritatea cazurilor de anxietate, un istoric de anxietate subclinică pronunțată, ca trăsătură premorbidă.
Eysenck (apud. Micluția, 2000) în urma studiilor sale experimentale privind personalitatea, constată că tulburările anxioase implică scoruri ridicate la neuroticism și scăzute la extraversiune. Altfel spus, intravertiții cu scoruri ridicate la neuroticism, sunt mai predispuși către tulburările de anxietate.
Acest lucru nu a fost confirmat de cercetări ulterioare, ca spre exemplu “Birth Cohort Change in Anxiety and Neuroticism, 1952-1993” a lui J. Twenge, care au arătat o corelație pozitivă extrem de puternică (.80 sau chiar mai mult) între factorul “neuroticism” și anxietate, nu însă și între factorul “extraversiune” și anxietate (www.apa.org/journals/psp/psp7961007.html).
Oamenii încearcă să se protejeze prin diferite mijloace: inconștiente – mecanismele de apărare, și conștiente – strategiile de coping, de suferința produsă de anxietate. Nu întotdeauna însă găsesc mijloacele cele mai eficiente. În acest sens considerăm că ajutorul psihologului în cadrul unor programe de management al stresului și anxietății este binevenit.
CAPITOLUL II: Metodologia cercetării
1. Ipoteze
Pe baza considerațiilor teoretice prezentate în Capitolul I, au fost stabilite următoarele ipoteze de lucru:
Pe măsură ce crește nivelul neuroticismului, crește (liniar) și stresul perceput subiectiv la bolnavii diagnosticați cu psoriazis.
Relația dintre anxietate și stresul perceput subiectiv este influențată de vechimea bolii, la pacienții diagnosticați cu psoriazis.
Nivelul stresului perceput diferă în funcție de vechimea bolii.
Strategiile de coping cu care corelează (liniar) stresul perceput subiectiv diferă în funcție de vechimea bolii.
2. Obiective
Să se măsoare nivelul neuroticismului, al anxietății și nivelul stresului perceput subiectiv de către pacienții diagnosticați cu psoriasis și strategiile de coping folosite de aceștia în general (stil de coping): coping activ, planificare, eliminarea activităților concurente, reținerea de la acțiune, căutarea suportului social instrumental, căutarea suportului social emoțional, reinterpretarea pozitivă, acceptarea, negarea, descărcarea emoțională, orientarea spre religie, pasivitatea mentală, pasivitatea comportamentală, recurgerea la alcool-medicamente.
Să se stabilească legătura dintre neuroticism și stresul perceput subiectiv la pacienții diagnosticați cu psoriazis în funcție de vechimea bolii.
Să se evalueze intensitatea relației dintre nivelul anxietății și cel al stresului perceput subiectiv în funcție de vechimea bolii.
Să se evidențieze diferențele între bolnavii diagnosticați cu psoriazis în ceea ce privește nivelul stresului perceput subiectiv în funcție de vechimea bolii.
Să se stabilească legătura dintre stresul perceput subiectiv la pacienții diagnosticați cu psoriazis și strategiile (stilul) de coping folosite de aceștia în funcție de vechimea bolii.
3. Descrierea eșantioanelor
Cercetarea a cuprins 124 pacienți diagnosticați cu psoriazis vulgar, atât bărbați cât și femei, cu vârsta cuprinsă între 19 și 73 de ani, status socio-economic și situație maritală eterogene, asistați în Clinica Universitară de Dermato-Venerologie Timișoara, în perioada 1 august 2006 – 1 mai 2008.
În formarea loturilor am folosit drept criteriu lipsa evenimentelor majore de viață. În acest sens am aplicat acestor pacienți Scala evenimentelor de viață (Rahe și Holmes) și i-am selectat doar pe cei care nu au avut evenimente majore de viață în ultimele 12 luni, adică pe cei care au prezentat scoruri între 0 și 150. Rezultatele obținute au permis selecționarea unui număr de 90 de pacienți, din care 22 femei și 68 bărbați.
Menționăm că sexul, statusul socio-economic și cel marital nu fac obiectul cercetării prezente, dat fiind că prevalența bolii în județul Timiș este redusă.
De asemenea menționăm că la data examinării toți pacienții erau nediagnosticați psihiatric și nu se aflau sub influența medicației psihotrope.
Subiecții nu prezentau afecțiuni intercurente ale aparatului cardiovascular și osteoarticulator.
Ulterior s-a procedat la repartizarea lor în trei eșantioane a câte 16 persoane, având drept criteriu durata bolii: eșantionul 1 – durata bolii mai mică de 1 an, eșantionul 2 – durata bolii între 1 și 5 ani și eșantionul 3 – durata bolii peste 5 ani.
4. Designul cercetării
Designul cercetării este cvasi-experimental, de tip ex-post-facto, considerând ca variabilă independentă variabila-etichetă clasificatoare „Durata (vechimea) bolii”. Variabilele dependente sunt: neuroticismul, anxietatea voalată, anxietatea manifestă, anxietatea totală și stresul perceput subiectiv și fiecare din cele 14 strategii de coping.
5. Instrumente utilizate
În cadrul cercetării au fost folosite următoarele instrumente:
Scala evenimentelor stresante de viață – Rahe și Holmes
Chestionarul EPI (Eysenck Personality Inventory)
Chestionarul de anxietate Cattell – 4 PF
Chestionarul de percepție subiectivă a stresului (Perceived Stress Questionnaire) – Levenstein
Chestionarul COPE (Carver, Scheier, Weintraub).
Descrierea instrumentelor:
Scala evenimentelor stresante de viață
Această scală a fost întocmită de Rahe și Holmes, care au ierahizat situațiile stresante cu caracter de „schimbare” (life changes) în viața diferiților indivizi corelate cu posibilitatea crescută de apariție a bolii. Ei au evaluat principalele evenimente și le-au grupat în patru categorii: starea sănătății, munca, casa și familia, personal și social. Fiecărei categorii i s-a acordat un punctaj care indică potențialul patogen al evenimentelor respective, pornind de la punctajul maxim (100) reprezentat de moartea soțului/soției sau a unei alte persoane apropiate, până la punctajul minim (11) reprezentat de încălcări minore ale legii.
Instructaj și cotare:
Instructaj: Bifează evenimentele pe care le-ai trăit în ultimele 24 de luni.
Cotare: Se totalizează scorurile alăturate fiecărui eveniment bifat, obținâdu-se un scor total individual numit L.C.U. (life change units). Acesta se raportează la etalon: 0-150 Fără probleme; 150-199 Crize ușoare de viață (33% șanse de boală fizică sau psihică); 200-299 Crize moderate de viață (50% șanse de boală fizică sau psihică); 300-peste, Crize majore de viață (80% șanse de boală fizică sau psihică).
Inventarul de personalitate Eysenck – Eysenck Personality Inventory (E.P.I.)
Acest inventar de personalitate a fost conceput de H.J.Eysenck și S.B.G.Eysenck în anul 1964. El evidențiază două dimensiuni fundamentale ale personalității: extraversiunea-intraversiunea și stabilitatea-instabilitatea emoțională (neuroticismul). Traducerea și adaptarea la populația românească a fost realizată de S. Tăciulescu de la Institutul de Cercetări Socio-Umane al Academiei Române – Filiala Cluj-Napoca.
Factorul neuroticism sau stabilitate-instabilitate emoțională, se caracterizează prin personalitate slab organizată, absența integrării personalității, capacitate scăzută de adaptabilitate, absența spiritului de echipă, lipsă de energie, tonus muscular slab. Eysenck îl consideră factor general al sferei volitive (conative).
Al doilea factor extraversiune-intraversiune, este considerat de Eysenck factor general al vieții afective și opune grupul simptomelor isterice, grupului de simptome distimice.
Descrierea chestionarului:
Chestionarul are două forme paralele (A și B) care permit retestarea subiectului fără ca rezultatele să fie alterate de factori de memorie. Forma A și forma B pot fi utilizate fie separat, fie combinate (A+B).
Fiecare formă a chestionarului cuprinde câte 57 de întrebări (itemi) grupate în trei scări: scara de extraversiune-intraversiune (E), scara de neuroticism (N) și scara de minciună (L), aceasta din urmă permițând identificarea gradului de dezirabilitate a răspunsurilor subiecților.
Întrebările corespunzătoare fiecăreia dintre cele trei scări sunt:
scara E (24 itemi): 1, 3, 5, 8, 10, 13, 15, 17, 20, 22, 25, 27, 29, 32, 34, 37, 39, 41, 44, 46, 46, 49, 51, 53, 56;
scara N (24 itemi): 2, 4, 7, 9, 11, 14, 16, 19, 21, 23, 26, 28, 31, 33, 35, 40, 43, 45, 47, 50, 52, 55, 57;
scara L (9 itemi): 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54.
Itemii chestionarului E.P.I. sunt prezentați sub formă de întrebări cu răspuns binar forțat. Întrebările chestionarului sunt redactate într-un limbaj accesibil, care nu ridică dificultăți de înțelegere. Din acest motiv el poate fi aplicat tuturor subiecților, începând de la 16-18 ani, indiferent de mediul socio-cultural. Chestionarul cuprinde un număr relativ mic de întrebări și deci nu apare pericolul ca subiectul să obosească sau să se plictisească.
Instrucțiuni de aplicare și de cotare:
Instructajul de aplicare este următorul: „Chestionarul cuprinde întrebări cu privire la modul în care vă comportați, în care acționați sau întrebări referitoare la unele sentimente ale dumneavostră. După fiecare întrebare există un spațiu liber (se arată) rezervat pentru a răspunde cu „DA” sau cu „NU”. Încercați să vă hotărâți dacă răspunsul „DA” sau „NU” reprezintă felul dumneavoastră obișnuit de a acționa sau de a simți. Marcați apoi cu o cruce unul din cele două răspunsuri posibile, adică cercul din coloana intitulată „DA” sau „NU” după cum vi se potrivește. Încercați să lucrați repede, nu pierdeți prea mult timp cu vreo întrebare. Nu dorim să obținem rezultatul unui proces prelungit de gândire ci primul răspuns care vă trece prin minte.
Completarea chestionarului nu trebuie să dureze mai mult de câteva minute. Fiți atenți să nu omiteți nici una din întrebări.
Nu există răspunsuri corecte sau greșite, chestionarul de față nefiind un test de inteligență sau de aptitudini.
Întoarceți pagina și începeți. Lucrați repede. Răspundeți la fiecare întrebare”.
Timpul de aplicare al chestionarului nu este limitat, dar acesta fiind relativ scurt, poate fi completat în 10 minute.
Cotarea răspunsurilor se face cu ajutorul unei grile de cotare, care se așează pe chestionar astfel încât cercurile cu asterixuri de pe grilă să corespundă celor de pe chestionar.
Pentru fiecare răspuns care apare într-un cerc al grilei se acordă un punct, suma acestora constuind nota (cota) brută la scara respectivă.
Cotele brute se raportează la etalon și se transformă în note standard (de la 1 la 9). Etaloanele sunt separate pe sexe. Notele standard de 4, 5 și 6 sunt considerate cote medii. Subiecții cu note standard mai mici sau mai mari decât cele medii dispun de un grad mai scăzut respectiv mai înalt decât media de trăsătură considerată.
Deși nu există o regulă general valabilă privind interpretareaa cotei unui subiect la scara L, se poate considera nota brută de 4-5 (sau de 10 dacă se cumulează formele A și B) limita dincolo de care răspunsurile la celelalte două scări ale chetionarului (dar mai ales cele obținute la scara N) sunt puse sub semnul întrebării, întrucât subiectul nu răspunde în întregime sincer. Ceea ce nu înseamnă că o notă L mai mică ar constitui garanția sincerității totale a subiectului, putând exista o serie de surse voluntare sau involuntare de distorsiune.
Chestionarul de anxietate Cattell – 4 PF
Această probă a fost tradusă și adaptată de către Tasica M. Luminița, de la Institutul de Științe ale Educației, Secția de Orientare Școlară și Profesională din București, iar etalonarea pe populația românească a fost realizată de către Nicolae Cosmovici.
Acest chestionar cuprinde un număr de 40 de itemi organizați după factorii primari componenți și după caracterul manifest sau voalat al simptomelor respective, astfel încât primii 20 de itemi se referă la manifestările indirecte, voalate ale anxietății, iar ceilalți 20 de itemi se referă la expresia directă a stării la nivelul comportamentului. Raportul între jumătatea A și jumătatea B, calculat separat de nota generală de anxietate, devine un indice pentru gradul de mascare sau de accentuare în comportamentul observabil al anxietății.
Descrierea testului:
Chestionarul este format dintr-un imprimat (4 pagini), care conține 40 de întrebări, împărțite în două părți: partea A (primele 20 de întrebări), care determină anxietatea voalată, și partea B (ultimele 20 de întrebări), care determină anxietatea manifestă. Cele două părți luate împreună determină anxietatea generală a subiectului.
Instrucțiunile de completare a testului sunt înscrise pe prima pagină a testului, și vor fi explicate de examinator.
Prezentarea factorului anxietate și a fațetelor abordate în chestionar:
În acest chestionar, factorul anxietate este secundar, reprezentând o combinare particulară a contribuției a cinci factori primari:
Conștiința de sine Q3;
Forța eului C;
Propensiunea paranoidă L;
Propensiunea spre culpabilitate O;
Tensiunea ergică Q4.
De asemenea, modul de organizare al celor două jumătăți în funcție de factorii primari este similar:
câte 4 itemi pentru Q3;
3 itemi pentru C;
2 itemi pentru L;
6 itemi pentru O;
5 itemi pentru Q4.
Dacă ar fi să reluăm semnificația specifică a acestor contribuții pentru condiția anxietății vom accentua următoarele aspecte specifice:
Dezvoltarea conștiinței de sine, Q3, indică gradul de motivare a integrării comportamentului în jurul acceptării și imaginii de sine conștient definită, clară și în funcție de standardele sociale acceptate. În acest sens, absența unei astfel de integrări a comportamentului este considerată una din cauzele majore ale dezvoltării anxietății. Variația notei Q3 poate fi legată și de structurile caracteriale și deprinderile acceptate în plan social;
Forța eului, C, sau capacitatea de a controla și de a exprima tensiunile într-o manieră realistă și aprobată social, intervine în starea de anxietate prin consecința unui eu slab, incapabil de autocontrol, care, recurgând la multiple apărări duce la creșterea tensiunii subiective; o ipoteză suplimentară pornește de la efectul unei tensiuni puternice care poate conduce la regres psihic și împiedică creșterea normală a forței eului;
În cazul corelării propensiunii paranoide, L, cu anxietatea se presupune că situația socială dificilă indusă de comportamentele dominate de tendința paranoidă are ca efect anxietatea, cu sensul că nesiguranța socială paralelă apărării paranoide conduce la anxietate;
Factorul culpabilitate, O, reprezintă culpabilitatea anxioasă depresivă și poate reprezenta o propensiune constituțională spre anxietate. În formele extreme se include într-un sindrom care combină depresia, auto-culpabilizarea și anxietatea, sindrom care poate fi întâlnit în practica psihiatrică. Caracteristica centrală, descrisă prin testul Cattelll, este sentimentul lipsei de demnitate personală, anxietatea și depresia împreună cu propensiunea spre tot felul de sentimente de culpabilizare;
Componentă importantă a anxietății, tensiunea ergică, Q4, prin impulsuri activate sau provocate, prin necesități nesatisfăcute de orice tip contribuie la starea de neliniște. Astfel, de exemplu, excitarea apetitului sexual, nevoia de considerație, sau teama de o situație apar ca impulsuri legate de sindromul anxietății. Nivelul ridicat al tensiunii ergice se reflectă în pulsiunea spre agresivitate, tensiune, iritabilitate, nervozitate.
Cotele ridicate, extreme, începând de la nota standard 7 indică instalarea anxietății. Nivelul 10, pentru o scală în 11 clase standardizate, indică necesitatea unei intervenții terapeutice. Nevroza, ca dimensiune distinctă de anxietate, conduce la creșterea cotei acesteia, în unele stări nevrotice acute putem întâlni creșteri extreme ale anxietății; în general un nevrotic poate avea note oscilând între 7 și 8 în termenii cotelor standard. De asemenea, nivelul notei standard diferențiază între un diagnostic de isterie de angoasă, sau nevroză de angoasă (trei sferturi dintre bolnavi au note peste 7) și de normalitate (trei sferturi dintre „normali” au note sub 7). Datele clinice indică și faptul că, în general, formele de psihoză antrenează o ridicare a nivelului de anxietate, nota fiind mai ridicată decât la nevrotici, deci peste 8.
Se poate distinge între anxietatea „normală”, când starea psihică este direct dependentă de o situație existențială anxiogenă, și anxietatea patologică.
Dintre componentele primare ale anxietății, Q3 și Q4 sunt cel mai direct legate și influențate de mediu, iar C are o importantă contribuție ereditară.
De asemenea, factorii O și L sunt cei mai stabili. Situațiile stresante determină o mai puternică presiune a pulsiunilor, Q4, și tulbură un Eu imatur, C.
O notă standard între 0 și 1 este semnificativă pentru lipsa de motivație generală, sau pentru starea de apatie. În acest sens, de exemplu, reușita școlară corelează cu anxietatea în zona medie.
Aplicare și instructaj:
Scala de anxietate poate fi aplicată ambelor sexe, începând de la vârsta de 14-15 ani, la cea mai mare parte a tipurilor culturale. Se poate aplica atât în mod individual, cât și în mod colectiv. Sunt necesare studii de minim 8 clase.
Este destinată nu numai unui diagnostic inițial, ci și pentru a furniza un grafic de evoluție, deoarece proba poate fi readministrată după o săptămână sau mai mult, fără ca subiectul să-și amintească în mod apreciabil răspunsurile lui precedente.
După stabilirea unui contact cu subiectul, examinatorul îi dă o foaie de testare și îi cere să o completeze urmărind instrucțiunile prezentate pe prima pagină: „În aceste foi veți găsi 40 de întrebări cu privire la greutățile pe care cea mai mare parte dintre oameni le întâmpină uneori în viață. Ar fi foarte util, pentru a vă putea înțelege, să dați un răspuns absolut sincer la fiecare punct, marcând fie DA-ul, fie NU-ul, în așa fel încât să arătați problemele pe care le puteți avea. Începeți cu cele două exemple de mai jos pentru a vă antrena. După cum vedeți, fiecare punct este prezentat, în realitate, sub forma unei fraze. Veți arăta felul în care aceasta se aplică la dumneavoastră, punând un X în una dintre cele trei căsuțe care se găsesc la dreapta. Există o căsuță la mijloc, pentru cazul în care nu ați putea să răspundeți în mod categoric DA sau NU; utilizați această căsuță cât mai puțin posibil. Vă rog să nu săriți nici o problemă, răspundeți bine la fiecare, printr-un singur răspuns. Răspunsurile dumneavoastră vor fi absolut confidențiale. Nu pierdeți timp cu ezitările. Răspundeți imediat la fiecare întrebare, în funcție de ceea ce gândiți chiar în clipa aceea (și nicidecum ceea ce ați gândit săptămâna trecută sau în mod obișnuit). Este posibil să fi răspuns altădată la întrebări asemănătoare; dumnevoastră răspundeți ceea ce simțiți în momentul de față. Cea mai mare parte a oamenilor termină în 5 minute, unii în 10. Predați foile imediat ce le-ați completat în totalitate. Imediat ce examinatorul vă va spune, întoarceți pagina și începeți ! Succes !”
Corectarea testului:
Testul se corectează în aproximativ 5 minute, prin aplicarea unei grile de corecție. Se acordă 2, 1, sau 0 puncte pentru fiecare item, după cifra care este imprimată pe grila de corecție.
Se face totalul pentru cele două părți, se adună, iar rezultatul exprimă gradul și nivelul de anxietate generală. Punctajul acordat răspunsurilor subiectului este menționat pe grilă, care este standardizată.
Se utilizează două importante corecții a notei generale de anxietate, în funcție de sexul subiectului și în funcție de vârstă. În ceea ce privește vârsta, nota generală scade de o parte și de alta a vârstei de 19 – 21 ani. În ceea ce privește sexul, nivelul de anxietate feminină este în general mai crescut și în creștere mai accentuată la femei.
Aceste două aspecte corelate au condus la aplicarea în mod diferențiat, pe sexe, a unor corecții conform tabelului 1.
Tabelul 1. Corecția cotei de anxietate totală în funcție de sex și de vârstă
Cotele brute trebuie interpretate după ce au fost transformate în cote standard (decile sau quartile) cu ajutorul etaloanelor.
Următoarele note standard (exprimate în decile) indică:
– o notă standard de la 1 la 3 : grad de anxietate scăzut; persoană liniștită, flegmatică, tenace, placidă și destinsă;
– o notă standard de la 4 la 6 : grad de anxietate mijlociu (normală);
– o notă standard de 7 sau 8 : grad de anxietate ridicat, persoană nevrotică, anxioasă tipică;
– o notă standard de 9 sau 10 : grad foarte ridicat de anxietate, persoană care are nevoie de ajutor.
Chestionarul de percepție subiectivă a stresului (Perceived Stress Questionnaire) – Levenstein
Acest chestionar a fost elaborat de Levenstein și colaboratorii săi în 1993. Conform autorilor, chestionarul este un instrument relevant în stabilirea nivelului de stres perceput.
Scala cuprinde 30 itemi ce descriu posibile reacții emoționale și mentale la solicitări ce exced capacitățile de răspuns ale persoanei, la subsolicitări, la situații conflictuale.
Instrucțiuni de aplicare și cotare:
Instructajul: „Mai jos sunt prezentate o serie de propoziții. Citiți-le pe rând, menționând în ce măsură se potrivește fiecare din ele cu starea dumneavostră din ultimele 6 luni. Marcați răspunsul dumneavoastră, încercuind unul dintre numerele de pe scala 1-4. Semnificația cifrelor este: 1 – aproape niciodată; 2 – câteodată; 3 – adeseori; 4 – aproape întotdeauna.
Cotarea: pentru 8 din cei 30 de itemi, cota dată de subiect se inversează (1, 7, 10, 13, 17, 21, 25, 29). Scorul, cuprins între 30 și 120, premite încadrarea subiectului în una din cele trei categorii: < 30 stres absent, 31-60 stres redus, 61-90 stres moderat și 91-120 stres intens.
Chestionarul COPE – Carver, Scheier, Weintraub
Aceste chestionar a fost elaborat de autorii săi în 1989 și integrează modelul stresului elaborat de Lazarus. Totuși autorii consideră simplistă departajarea copingului doar pe cele două forme: focalizat pe problemă și focalizat pe emoție. Chestionarul COPE vizează 14 forme de coping, care pot avea un caracter preponderent activ sau pasiv.
Chestionarul cuprinde 53 de afirmații, fiecare formă de coping fiind evaluată prin patru itemi, cu excepția copingului prin recurgere la alcool-medicamente, măsurat printr-un singur item.
Instrucțiuni de aplicare și cotare:
Răspunsul se face pe o scală de la unu la patru în care cifra 1 reprezintă „de obicei nu fac acest lucru”, iar cifra 4 – „deseori fac acest lucru”.
Cele 14 scale corespunzătoare strategiilor de coping sunt:
copingul activ – vizează acțiunile concrete ce urmăresc înlăturarea stresorului sau ameliorarea efectelor sale; este o formă de acțiune conștientă, de intensificare a efortului în vederea ameliorării sau ajustării la stresor (itemii 1, 14, 31, 40);
planificarea – se referă la orientarea gândirii spre pașii și modalitățile de acțiune (itemii 2, 15, 30, 45);
eliminarea activităților concurente – evaluează tendința persoanelor de a evita distragerea de la situația problematică pentru a se putea concentra mai mult asupra soluționării ei (itemii 3, 16, 28, 42);
reținerea de la acțiune – măsoară opusul tendințelor impulsive și premature de a acționa chiar dacă situația nu o permite; este o formă de coping activ în sensul focalizării pe stresor, dar în același timp o strategie pasivă, până în momentul când circumstanțele vor permite acțiunea (itemii 4, 17, 29, 43);
căutarea suportului social instrumental – evaluează tendința de a solicita sfaturi, informații, ajutor material necesar în acțiunile de ameliorare a situației; este considerat a fi o formă de coping activ (itemii 5, 18, 32, 44);
căutarea suportului social emoțional – itemii identifică în ce măsură persoana tinde să solicite înțelegere, compasiune sau suport moral de la prieteni, rude, colegi, pentru a diminua distresul; este o formă de coping focalizată spre emoție (itemii 6, 19, 33, 46);
reinterpretarea pozitivă identifică – tendința unei persoane de a extrage un beneficiu chiar dintr-o situație indezirabilă sau cu consecințe nefaste; nu are doar scopul de a reduce distresul ci poate fi și punctul de plecare pentru un alt gen de acțiune asupra stresorului (itemii 7, 20, 34, 48);
acceptarea – vizează una din cele două situații: acceptarea realității factorului amenințător în vederea acționării asupra lui și/sau acceptarea faptului că nu se poate face nimic pentru a ameliora situația (itemii 8, 21, 35, 47);
negarea – se referă la refuzul de a crede că stresorul există sau la acțiunile întreprinse care ignoră stresorul ca și cum nu ar fi real; deși în mod tradițional negarea este inclusă în categoria mecanismelor defensive, autorii chestionarului consideră utilă includerea ei la strategiiile de coping (itemii 11, 24, 38, 52);
descărcarea emoțională – scala pune în evidență tendința persoanei de a-și reduce nivelul distresului prin exprimarea afectelor și emoțiilor negative (itemii 10, 23, 37, 51);
orientarea spre religie – se referă la măsura în care subiectul apelează în momentele nesigure la ajutor din partea divinității; autorii chestionarului apreciază că orientarea spre religie este o strategie de coping cu funcții multiple: poate servi pentru reinterpretare pozitivă, pentru suport emoțional sau ca o formă de coping activ la un stresor (itemii 9, 22, 36, 49);
pasivitatea mentală – scala identifică „tactica” folosită de anumite persoane în scopul de a evita confruntarea cu problema; pasivitatea mentală are loc prin „imersi” în alte activități: vizionarea de filme și spectacole, vizitarea prietenilor, practicarea sporturilor, somn etc; este tendința opusă suprimării altor activități pentru a se concentra la situația problematică (itemii 13, 26, 27, 53);
pasivitatea comportamentală – evaluează tendința de răspuns la stres prin reducerea efortului sau chiar abandonarea angajării în atingerea scopului sau înlăturarea stresorului care interferează cu scopul; pasivitatea comportamentală ca strategie de coping este similară conceptului de neajutorare (itemii 12, 25, 41, 50);
recurgerea la alcool-medicamente – itemul identifică propensiunea de a apela la medicație anxiolitică sau la alcool pentru atenuarea sau eliminarea stărilor de disconfort psihic rezultate din confruntarea cu situația amenințătoare (itemul 39).
Itemii chestionarului au fost astfel formulați încât același instrument să permită examinarea atât a dispozițiilor de coping cât și a răspunsurilor coping legate de o situație specifică. Diferența constă în instrucția dată subiectului. Când se evaluează stilul de coping se cere subiectului să răspundă cum acționează în general când se confruntă cu situații problematice sau stresante. Pentru evaluarea copingului situațional, subiectul va opta pentru formele de răspuns care reflectă cel mai bine modul în care a acționat într-o anumită situație specifică. În această cercetare au fost evaluate dispozițiile de coping.
6. Procedura de lucru
Au fost aplicate cele cinci probe individual tuturor subiecților celor trei eșantioane.
Pentru fiecare subiect a fost calculată: la scala evenimentelor de viață, la scala “Neuroticism” la E.P.I., la scala “Extraversiune” la E.P.I., la scala de minciună la E.P.I., pentru “Anxietatea voalată” la 4PF, pentru “Anxietatea manifestă” la 4 PF, pentru “Anxietatea totală” la 4PF, pentru „Conștiința de sine” la 4PF, pentru „Forța eului” la 4PF, pentru „Propensiunea paranoidă” la 4PF, pentru „Propensiunea spre culpabilitate” la 4PF, pentru „Tensiunea ergică” la 4PF, la scala de stres perceput subiectiv, pentru coping activ (COPE), pentru planificare (COPE), pentru eliminarea activităților concurente (COPE), pentru reținerea de la acțiune (COPE), pentru căutarea suportului social instrumental (COPE), pentru căutarea suportului social emoțional (COPE), pentru reinterpretare pozitivă (COPE), pentru acceptare (COPE), pentru negare (COPE), pentru descărcarea emoțională (COPE), pentru orientarea spre religie (COPE), pentru pasivitatea mentală (COPE), pentru pasivitatea comportamentală (COPE) și pentru recurgerea la alcool-medicamente (COPE).
În vederea prelucrării datelor s-au utilizat cotele brute obținute de subiecți, pe care le-am prelucrat cu programul de prelucrare statistică SPSS 10.0. S-au calculat indicatorii statistici de start (media, abaterea standard), care sunt prezentați în Anexa 1 (Tabelele 1-3).
Pentru a verifica prezența sau absența unei corelații (liniare) semnificative între variabilele neuroticism și stresul perceput subiectiv au fost calculați coeficienții de corelație liniară ( r ) pentru lotul total și pentru fiecare eșantion în parte.
S-au calculat apoi în cadrul fiecărui eșantion coeficienții de corelație dintre stresul perceput subiectiv pe de o parte și pe de alta anxietatea (voalată, manifestă și totală), cu scopul de a verifica prezența sau absența unei corelații (liniare) semnificative între ele.
Pentru a verifica dacă stresul perceput subiectiv diferă în funcție vechimea bolii, am calculat prin metoda ANOVA valoarea statisticii F care urmează legea Fisher-Snedecor, întâi pentru toate trei eșantioanele, apoi două câte două, apoi am procedat la compararea mediilor eșantioanelor.
S-au calculat pe lotul total dar și în cadrul fiecărui eșantion coeficienții de corelație dintre stresul perceput subiectiv pe de o parte și pe de alta fiecare din cele 14 forme de coping: coping activ, planificare, eliminarea activităților concurente, reținerea de la acțiune, căutarea suportului social instrumental, căutarea suportului social emoțional, reinterpretarea pozitivă, acceptarea, negarea, descărcarea emoțională, orientarea spre religie, pasivitatea mentală, pasivitatea comportamentală, recurgere la alcool-medicamente, pentru a verifica prezența sau absența unei corelații (liniare) semnificative între ele.
CAPITOLUL III PRELUCRAREA ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR
Precizăm că în această lucrare sunt utilizate sintagmele „Nivelul neuroticismului”, acesta fiind dat de scorul la scala N (neuroticism) din chestionarul EPI, „Nivelul anxietății” (constituit din scorul la scala „Anxietate totală” a chestionarului Cattell – 4PF) și „Nivelul stresului perceput subiectiv” (rezultat din cota la chestionarul Percepția subiectivă a stresului).
După colectarea datelor în urma aplicării probelor s-a procedat la verificarea ipotezelor de lucru ale cercetării.
Ipoteza 1:
Pe măsură ce crește nivelul neuroticismului, crește (liniar) și stresul perceput subiectiv la bolnavii diagnosticați cu psoriazis.
În vederea verificării legăturilor presupuse între neuroticism și percepția subiectivă a stresului, s-a făcut studiul corelațional între rezultatele obținute la factorul „Neuroticism” din chestionarul EPI și rezultatele obținute la Scala de percepție subiectivă a stresului. Coeficienții de corelație liniară obținuți sunt prezentați în tabelul 1:
Tabelul 1:
Coeficienții de corelație liniară între variabilele neuroticism și percepția subiectivă a stresului
S-au constatat următoarele corelații semnificative statistic ale variabilei „Neuroticism” cu „Percepția subiectivă a stresului”:
Pentru întregul lot se constată următoarea valoare a coeficientului de corelație liniară: r = 0,76 (p < .01)
Graficul 1:
Corelația și coeficientul de regresie al variabilelor „Nivelul neuroticismului” și „Nivelul stresului subiectiv perceput” – pentru toți subiecții cercetării
Din punct de vedere psihologic, această constatare semnifică faptul că, cu cât trăsăturile neurotice sunt mai pregnante, cu atât nivelul stresului perceput este mai mare. Acest lucru ar putea fi explicat prin predispoziția persoanelor cu scoruri mari la neuroticism de a percepe și prelucra preferențial stimuli negativi.
Psihanalitic, acest fapt constituie un argument în plus la presupunerea asupra existenței unei importante componente somatice de tip neurotic în boala de psoriazis, chiar dacă subiecții nu au fost diagnosticați cu nevroză.
Prin intermediul conversiei pe organ, ca mecanism al somatizării, stresul perceput subiectiv blochează nucleele conflictuale conștiente ale personalității de tip neurotic și le vectorizează spre organul specific stadiului de dezvoltare la care se face regresia (tegumentul). Acest conflict, își are originea în stadiul pre-oral, faza senzorială, în care sentimentul de securitate este oferit copilului de către mama sa, prin contact dermic (îmbrățișări, mângâieri). În cazul în care relația copilului cu mama sa nu a fost securizantă din acest punct de vedere, apare și se menține și în viața de adult, sentimentul de lipsă de securitate. Totodată, pacientul, ca adult, este divizat între dorința puternică de a avea o relație extrem de apropiată cu o persoană (substitut al obiectului) pe de o parte, și furia rezultată din relația cu obiectul inițial pe de altă parte. Altfel spus, conflictul este reprezentat de dorința puternică de simbioză prin contact dermic, și respingerea acesteia, pentru a reprima furia arhaică, insuficient dezvoltată față de obiectul inițial. Acest fapt este generat de insuficiența energiei necesare trecerii de rezistențele inconștiente, deficit care este posibil să se regăsească și la originea nivelului crescut de stres acuzat de o mare parte a bolnavilor de psoriazis.
Pentru eșantionul 1(durata bolii mai mică de 1 an) se constată un coeficient de corelație liniară r = 0,88 (p < .01), între neuroticism și stresul perceput subiectiv.
Graficul 2:
Corelația și coeficientul de regresie al variabilelor „Nivelul neuroticismului” și „Nivelul stresului subiectiv perceput” pentru Eșantionul 1 (durata bolii mai mică de 1 an)
Comparat cu nivelul mediu al neuroticismului pentru întreaga populație cuprinsă în această cercetare, acest coeficient de corelație relevă o dependență mai strânsă a stresului perceput de nivelul de neuroticism, fapt ce poate fi pus pe seama impactului inițial al stabilirii diagnosticului de psoriazis (ca boală cronică invalidantă) asupra subiecților.
Dat fiind mecanismul somatizării, conflictele intrapsihice generate de noua situație, de boală se prelucrează și se integrează mai greu în structura de ansamblu a personalității. Constatarea stării de boală devine ea însăși o sursă suplimentară de stres, care se adaugă la cele anterioare care posibil să fi avut impact asupra declanșării psoriazisului. Capacitatea mai redusă a pacienților, cu scoruri mai ridicate la neuroticism de-a „metaboliza” emoțiile, la care se adaugă afectivitatea negativă generată de impactul diagnosticului, poate sta la baza acestei legături din faza inițială a bolii. Disconfortul generat de simptome precum și de procedurile de tratament, afectarea calității vieții, pot genera la structurile neurotice, reactivitate emoțională crescută. Odată cu perceperea corelatelor fiziologice ale acestor emoții crește și stresul perceput subiectiv de către pacient.
Pentru eșantionul 2 (durata bolii cuprinsă între 1 și 5 ani), coeficientul de corelație liniară între cele două variabile este: r = 0,74 (p < .01)
Graficul 3:
Corelația și coeficientul de regresie al variabilelor „Nivelul neuroticismului” și „Nivelul stresului subiectiv perceput” pentru Eșantionul 2 (durata bolii între 1 și 5 ani)
Constatăm că odată cu creșterea duratei bolii, influența neuroticismului asupra stresului perceput subiectiv are o tendință de descreștere, de la eșantionul 1 (durata bolii sub 1 an) la eșantionul 2 (durata bolii între 1 și 5 ani), corelația celor două variabile rămânând puternic semnificativă statistic.
Această diminuare a rolului neuroticismului poate fi determinată de acomodarea psihică cu aspectele specifice bolii și acceptarea imaginii de sine și, consecutiv, creșterea adaptării sociale. Prin urmare rezonanța emoțională a acestora se reduce și, drept consecință se reduc și corelatele ei fiziologice și percepția subiectivă a stresului. Deși mecanismele de somatizare rămân în continuare active, impactul neuroticismului se reduce printr-o mai bună înțelegere a datelor situației patologice și a consecințelor acestei condiții asupra existenței bolnavului, totodată intrând în acțiune conduite de atenuare și eliminare a limitărilor induse de psoriazis.
Un alt factor ce poate apărea în această etapă a bolii este constituit de beneficiile secundare ale bolii. Acestea, pot avea un efect de reducere a nivelului de stres perceput subiectiv, care remodelează întreaga percepție a condiției de bolnav.
De asemenea, este posibil să se facă resimțite efectele rețelei de suport social a bolnavului, care determină și ele slăbirea legăturii dintre trăsăturile neurotice ale persoanei și stresul perceput de aceasta.
Pentru eșantionul 3 (durata bolii mai mare de 5 ani) constatăm următorul coeficient de corelație liniară: r = 0,68 (p < .01)
Graficul 4:
Corelația și coeficientul de regresie al variabilelor „Nivelul neuroticismului” și „Nivelul stresului subiectiv perceput” pentru Eșantionul 3 (durata bolii mai mare de 5 ani)
Aceasta înseamnă că în continuare, legătura dintre nivelul de neuroticism și stresul perceput diminuează, atingând intensitatea minimă la cel de-al treilea eșantion.
O explicație a acestui fenomen poate fi că, în baza experiențelor legate de manifestările fiziologice aferente bolii, care se estompează sub medicația specifică, reducând intensitatea simptomatologică, pacienții se obișnuiesc cu acestea. Astfel, ca și consecință a adaptării la boală interpretările și prelucrările de tip neurotic scad, ceea ce duce la diminuarea stresului perceput subiectiv.
Totodată, cu trecerea timpului, pacienții trec din stadiul defensiv spre stadiul proactiv social, caută și găsesc suporturi sociale, care le confirmă validitatea, ceea ce stă la baza reducerii neuroticismului și consecutiv al nivelului stresului perceput.
Toate cele constatate sunt o confirmare a ipotezei că neuroticismul constituie un factor de vulnerabilitate în percepția subiectivă a stresului.
Ipoteza 2:
Relația dintre anxietate și stresul perceput subiectiv este influențată de vechimea bolii, la pacienții diagnosticați cu psoriazis.
Considerând că percepția stresului de către pacienți are o importantă componentă subiectivă, am verificat semnificația statistică a corelației dintre scorurile obținute de aceștia la dimensiunea anxietate și la percepția subiectivă a stresului. Rezultatele sunt redate în tabelul 2.
Tabelul 2:
Coeficienții de corelație liniară între anxietate și gradul de percepție subiectivă a stresului
Legendă: A – Anxietate voalată, B – Anxietate manifestă, A+B – Anxietate totală
S-au constatat următoarele corelații cu „Stresul perceput subiectiv”:
– pentru eșantionul 1 – Anxietate manifestă (B), r = 0,66, p < .01
(durata < 1an) – Anxietate totală (A+B), r = 0,72, p < .01
– pentru eșantionul 3 – Anxietate manifestă (B), r = 0,62, p < .01
(durata > 5 ani) – Anxietate totală (A+B), r = 0,71, p < .01
Anxietatea manifestă (B):
Anxietatea manifestă se referă la simptomele de anxietate exprimate de pacient. Din punct de vedere psihologic, legătura constatată pentru Eșantionul 1 (durata bolii mai mică de 1 an) între percepția subiectivă a stresului și anxietatea manifestă (r = 0,66, p < .01) s-ar putea datora corelatelor fiziologice ale anxietății. Impactul pe care diagnosticul de psoriazis ca boală cronică invalidantă, îl poate avea asupra unei persoane anxioase, poate duce la exacerbarea manifestărilor obiectivabile și subiective ale anxietății, ceea ce influențează percepția bolii, deci și percepția subiectivă a stresului.
Alt mod prin care cele două variabile se pot influența, poate fi reprezentat de anxietate ca trăsătură de personalitate a pacienților, anxietate ce generează stres anticipatoriu, cu privire la invalidarea produsă de boală și afectarea imaginii de sine, ceea ce duce la scăderea stimei de sine. Stima de sine scăzută are la rândul ei efecte anxiogene și în acest fel se închide cercul vicios.
La acești pacienți boala fiind mai “nouă”, nu s-a produs încă acomodarea cu simptomele, limitările și tratamentul aferente, ceea ce are un recul somato-psihic, manifestat prin disconfort și prin simptome fizice și psihice specifice anxietății. Această stare de anxietate devine ulterior generatoare de evaluări și interpretări negative, crescând nivelul subiectiv de stres perceput.
Trebuie remarcat că pentru eșantionul 2 (durata bolii între 1 și 5 ani) nu s-au constatat legături semnificative statistic între nivelul stresului și cel al anxietății. Aceasta se poate datora efortului acomodării psihice la boală și precum și eforturilor de adaptare socială și mecanismelor defensive și de coping pasiv (negare, pasivitate mintală, pasivitate comportamentală).
Pentru eșantionul 3 (durata bolii mai mare de 5 ani), se confirmă legătura dintre anxietatea manifestă și stres, (r =0,62, p < .01).
Este posibil ca după o vechime a bolii mai mare de 5 ani, relevarea ritmului redus al vindecării, precum și afectarea calității vieții sau posibile agravări, să devină surse anxiogene crescute. Aceasta duce la exacerbarea corelatelor fiziologice ale anxietății (ceea ce devine sursă suplimentară de stres) și la stres de anticipație (cu privire la noi recidive ale bolii sau posibile agravări ale acesteia).
De asemenea, pot apărea resemnarea sau sentimente de neputință, care determină reducerea eforturilor de adaptare și de adecvare la o imagine social acceptată. Acest comportament poate duce la anxietate și poate influența nivelul stresului perceput.
Anxietatea totală (A+B):
În ceea ce privește anxietatea totală, ea prezintă aceeași dinamică pe care o prezintă și cea manifestă. Aceasta ne îndreptățește să credem (în condițiile în care nu există o corelație semnificativă între anxietatea voalată și stresul perceput subiectiv), că are aceeleași potențiale surse ca și anxietatea manifestă, care o influențează.
Legătura între nivelul de stres perceput și anxietatea totală pentru eșantionul 3 (r=0,71, p < .01) redevine aproape la fel de intensă ca în cazul eșantionului 1. Acest fapt poate fi interpretat ca un recul somatopsihic datorat atât condiției medicale aferente bolii de psoriazis, dar și faptului că somatizarea nu oferă pe timp îndelungat o soluție reală pentru înlăturarea sursei refulate (conținutului cognitiv refulat) a anxietății, care e posibil să fi stat la originea manifestărilor simptomatologice ale bolii.
Aspectele descrise și explicate până acum ne îndreptățesc să afirmăm că, în conformitate cu enunțul acestei ipoteze de lucru, la pacienții diagnosticați cu psoriazis, relația dintre anxietate și stresul perceput subiectiv este influențată de vechimea bolii.
Ipoteza 3 :
Nivelul stresului perceput subiectiv diferă în funcție de vechimea bolii.
Pentru testarea celei de-a treia ipoteze am verificat semnificația statistică a diferențelor între mediile nivelului de stres perceput subiectiv pentru cele trei eșantioane.
Valorile mediilor pentru variabila „Stres perceput subiectiv” sunt prezentate în tabelul 3:
Tabelul 3:
Mediile și abaterile standard ale variabilei „Stres perceput subiectiv” pentru cele trei eșantioane de subiecți
În continuare, am determinat valoarea statisticii care urmează legea Fisher-Snédecor, pentru a stabili dacă, variabilitatea intergrupală este una semnificativă statistic, respectiv, dacă din punct de vedere al nivelului stresului subiectiv perceput, cele trei eșantioane constituite pe criteriul duratei bolii pot fi considerate ca făcând parte din populații diferite, adică au medii diferite. Rezultatul este redat în Tabelul 4.
Tabelul 4:
Compararea nivelului stresului perceput subiectiv între bolnavii de psoriazis cu durate diferite ale bolii
Întrucât coeficientul F este semnificativ la un p < .01, putem spune că cele trei eșantioane fac parte din populații diferite, respectiv că mediile diferă semnificativ statistic între cele trei populații.
În plan psihologic, acest fapt relevă o diferență a tensiunii psihice suportate de bolnavi în funcție de vechimea (durata) bolii, iar mediile nivelului de stres – în descreștere continuă – descriu o diminuare a acestei tensiuni psihice, fapt ce se poate datora, acomodării cu statutul de bolnav și consecințele acestuia. Nivelul stresului perceput depinde și de noutatea situației stresante reprezentată de boala psoriazis și de percepția capacității subiecților de a-i face față. Cu cât vechimea (durata) bolii este mai mare, repetarea puseelor nu mai reprezintă o noutate, maladia nu mai este percepută ca incontrolabilă și cu consecințe catastrofale. Pacienții învață să-și gestioneze boala, se acomodează cu simptomele ei și procedurile de tratament, precum și cu imaginea de sine modificată de boală.
În plus ei învață mai bine să gestioneze și relațiile sociale și familiale afectate de maladie. Prin creșterea adaptării sociale și familiale, nivelul perceput subiectiv al stresului scade, știut fiind că relațiile sociale pozitive duc la relaxare și scăderea activității simpatoadrenale. Totodată are loc și adaptarea familiei și a celorlalți apropiați la boala pacientului, ceea ce poate avea efect benefic asupra acestuia.
O altă cauză ar putea fi valorizarea aspectelor secundare pozitive ale bolii, mai ales în plan social și familial, prin reducerilor tracasărilor zilnice datorită menajării pacientului de către familie și alte persoane din anturajul său, atenția și afecțiunea sporită arătată acestuia.
Media mai mare a stresului perceput subiectiv la eșantionul 1(durata bolii mai mică de 1 an) se poate datora și impactului diagnosticului, tracasărilor cotidiene care e posibil să fi contribuit la manifestarea simptomatologică a bolii. De asemenea pot interveni evenimente declanșatoare de stres care să contribuie la manifestarea bolii, care nu au fost cuprinse în scala evenimentelor de viață, dar pe care pacientul să le fi perceput ca traumatizante. Efectul acestor factori care inițial pot contribui la perceperea unui nivel crescut de stres, se poate atenua cu timpul sau poate chiar dispărea, ducând la diminuarea stresului perceput subiectiv.
În continuare am verificat semnificația diferenței mediilor pentru fiecare pereche de eșantioane cu ajutorul testului F, rezultatul fiind prezentat în tabelul 5.
Tabelul 5:
Semnificația statistică a comparării mediilor pentru nivelul stresului perceput între eșantionul 1 (durata bolii mai mică de 1 an) și eșantionul 2 (durata bolii cuprinsă între 1 și 5 ani)
Cele constatate ne permit să afirmăm că mediile stresului perceput subiectiv de subiecții celor două populații (m1 = 81,38, m2 = 67, conform Tabelului 4) diferă în mod semnificativ statistic. Din punct de vedere psihologic acest fapt semnalează o reducere majoră a stresului după prima etapă a bolii.
La baza acestei reduceri pot sta factori ca depășirea șocului reprezentat de impactul diagnosticului, precum și acomodarea cu statutul de bolnav, imaginea de sine și limitările induse în planul vieții familiale sau profesionale.
Următoarea comparație este cea între Eșantioanele 2 (durata bolii cuprinsă între 1 și 5 ani) și 3 (durata bolii mai mare de 5 ani), și a dat rezultatele prezentate în Tabelul 6:
Tabelul 6:
Semnificația statistică a comparării mediilor pentru nivelul stresului perceput între eșantionul 2 (durata bolii cuprinsă între 1 și 5 ani) și eșantionul 3 (durata bolii peste 5 ani)
În continuare, nivelul stresului perceput subiectiv păstrează o tendință descrescătoare, semnificativă statistic, deși ceva mai atenuată decât diferența constatată între eșantionul 1 (durata bolii mai mică de 1 an) și eșantionul 2 (durata bolii între 1 și 5 ani).
Un posibil mecanism prin care nivelul stresului se diminuează în timp este tocmai cel ce a generat boala, respectiv somatizarea conflictelor intra- sau inter-psihice. Acest proces de evitare a prelucrării psihice a conflictelor are drept rezultat evitarea creșterii tensiunii psihice prin canalizarea ei spre organul somatic, și, implicit a stresului perceput subiectiv. Astfel, boala însăși contribuie la menținerea unui echilibru de compromis între consecințele invalidante și beneficiile secundare. Totuși scăderea nivelului stresului nu mai este foarte puternică, deoarece nerezolvarea conflictului intra- sau inter-psihic continuă totuși să tensioneze pacientul, iar beneficiile obținute de pe urma statutului de bolnav în primii ani, se pot diminua ulterior, datorită acomodării obiectelor de pe urma cărora pacientul beneficia.
A treia comparație între nivelul de stres perceput de bolnavii din eșantionul 1 (durata bolii mai mică de 1 an) și cei din eșantionul 3 (durata bolii mai mare de 5 ani) confirmă constatările din primele două comparații, așa cum se poate constata din tabelul 7:
Tabelul 7:
Semnificația statistică a comparării mediilor pentru nivelul stresului perceput între eșantionul 1 (durata bolii mai mică de 1 an) și eșantionul 3 (durata bolii peste 5 ani)
Media stresului perceput subiectiv mai mare a primului eșantion (durata bolii mai mică de 1 an) poate fi pusă pe seama impactului diagnosticului și tracasărilor zilnice care posibil să fi contribuit la declanșarea bolii. Faptul că media nivelului de stres perceput subiectiv este mult mai mică la eșantionul 3 (durata bolii mai mare decât 5 ani) se poate datora adaptării la statutul de bolnav și acomodării cu afectarea indicilor calității vieții, pacientul având deja experiență în a funcționa mai bine pe toate planurile vieții sale.
În concluzie putem afirma că există diferențe semnificative statistic atât între Eșantionul 1 și 2, 2 și 3, cât și între Eșantionul 1 și 3 în ceea ce privește nivelul stresului perceput subiectiv, ceea ce confirmă ipoteza de lucru propusă.
Ipoteza 4 :
Strategiile de coping cu care corelează (liniar) stresul perceput subiectiv diferă în funcție de vechimea bolii.
Pentru testarea acestei ipoteze am verificat legăturile existente între strategiile de coping și nivelul stresului perceput, precum și semnificația statistică a acestora. Rezultatele pentru ]ntregul lot sunt redate în Tabelul 3.
Tabelul 3:
Coeficienții de corelație liniară între variabila „Stres perceput subiectiv” și variabilele chestionarului C.O.P.E. (pe ansamblul subiecților)
Notă: Valorile coeficienților de corelație evidențiate cu litere îngroșate sunt semnificative statistic la un prag de p<.01, iar cea a coeficientului de corelație evidențiat cu italice este semnificativă la un prag p<.05.
Legendă : CA – Coping activ A – Acceptare
P – Planificare N – Negare
EAC – Eliminarea activităților concurente DE – Descărcare emoțională
RDLA – Reținerea de la acțiune OSR – Orientarea spre religie
CSSI – Căutarea suportului social instrumental PM – Pasivitate mintală
CSSE – Căutarea suportului social emoțional PC – Pasivitate comportamentală
RP – Reinterpretare pozitivă RLAM – Recurgerea la alcool, medicamente
Se observă o legătură semnificativă cu variabila „Nivelul stresului perceput subiectiv” pentru următoarele variabile:
la un p < .05
OSR – Orientarea spre religie (r = 0,35)
la un p < .01
N – Negare (r = 0,42)
PC – Pasivitate comportamentală (r = 0,50)
DE – Descărcare emoțională (r = 0,62)
Negarea: r = 0,42 la un p<.01
Se poate constata o corelație pozitivă semnificativă la un prag de .01 între negare și percepția subiectivă a stresului, ceea ce evidențiază ineficiența acestei strategii de coping la stres. Negarea existenței stresorului nu eliberează de tensiunile acumulate în plan inconștient, ceea ce poate alimenta un feed-back pozitiv, declanșând sau accentuând prin mecanismul psihosomatic simptomele bolii. Ea poate fi în legătură cu un eu imatur, slab, neurotic, incapabil de adaptare la realitățile vieții, aflat la originea anxietății crescute resimțite de acești pacienți.
Totodată relația poate funcționa și în sens invers, cu cât nivelul stresului perceput subiectiv este mai mare, cu atât pacientul poate apela mai mult la negare ca mecanism de coping, în lipsa unora mai funcționale. Orientarea către această strategie de coping poate fi determinată de o structură de personalitate mai neurotică, irațională. În acest fel se poate creea un cerc vicios ce se autoîntreține și întreține boala.
Pasivitatea comportamentală: r = 0,50 la un p<.01
Pasivitatea comportamentală este o altă strategie de coping disfuncțională, ce presupune renunțarea din start la luptă, evitarea confruntării cu agenții stresori. Aceștia pot fi percepuți de pacienți ca depășindu-le resursele, instalându-se un sentiment de neajutorare. Acesta poate fi învățat de pacient de-a lungul existenței sale, în special în cazul unei structuri neurotice, imature, cu resurse energetice puține și rapid epuizabile. Persoanele neurotice sunt predispuse spre perceperea stimulilor negativi din mediu și la evaluarea acestora ca fiind negativi, ceea ce creează o tensiune psihică crescută, care acumulată în timp duce la uzura psihică intensă. Astfel pot scădea capacitatea de rezolvare a problemelor și de a-și însuși strategii de coping eficiente, mai ales a celor active, ceea ce duce la o capacitate de adaptare deficitară. În aceste condiții confruntările repetate cu stresorii se soldează cu eșec, ceea ce duce în timp la descurajare și refugiul în pasivitate.
Totodată trebuie avută în vedere și predispoziția spre pasivitate și nu spre activism a structurilor neurotice de personalitate, precum și tendința unora dintre acești pacienți de a compensa aceste tendințe înnăscute pe care nu le pot accepta, cu un activism crescut, împotriva firii lor, ceea ce le crește nivelul de stres.
Blocarea nivelului acțiunilor concrete poate fi cauza stresului și/sau rezultanta sa, închizându-se astfel un nou cerc vicios dezadaptativ.
Descărcarea emoțională: r = 0,62 la un p<.01
Un fenomen similar apare la acele persoane imature, predispuse la o dramatizare excesivă prin descărcări emoționale intense a afectivității negative, aceste manifestări presupunând ele însele trăiri ce produc tensiuni suplimentare și focalizează asupra aspectelor dramatice ale bolii sau ale celorlalte situații stresante. Aceste strategii nu mai lasă loc și energie pentru căutarea de soluții constructive. În ciuda orientării cathartice în psihologie, cercetările din ultimii ani au relevant faptul că folosirea descărcării emoționalității negative ca strategie de coping nu face decât să întrețină, ba mai mult să crească afectivitatea negativă și nu să o diminueze. Prin urmare cu cât pacienții optează mai mult pentru această strategie, nu fac decât să își autoîntrețină și chiar să își mărească stresul. Cu o astfel de strategie de coping, furia arhaică neexprimată împotriva obiectului atașamentului inițial și/sau împotriva substitutului acestuia, deseori prezentă la pacienții cu psoriasis, nu face decât să crească de la an la an. Aceasta duce la creșterea agresivității neexprimate și în cele din urmă la întoarcerea ei împotriva propriei persoane și declanșarea bolii, iar ulterior la exacerbarea simptomelor acesteia.
Stresul la rândul său determină o persoană imatură, irațională, instabilă emoțional să își sporească și intensifice manifestările de descărcare a afectelor negative, soluție neconstructivă ce duce la autoalimentarea stresului perceput și închiderea cercului. De altfel din tabelul 3 se poate constata că între descărcarea emoțională și nivelul stresului perceput subiectiv corelația este pozitivă și semnificativă, dar și cea mai puternică, deci cea mai nocivă, furia și agresivitatea orientate inițial asupra unui obiect exterior întorcându-se împotriva propriei persoane prin declanșarea simptomelor somatice cu dublu rol: de respingere a celorlalți și de autoagresare datorită sentimentelor de culpabilitate.
Orientarea spre religie: r = 0,35 la un p<.05
Deși este o foarte bună strategie de coping la stres, orientarea spre religie în cazul pacienților cuprinși în această cercetare nu pare o soluție prea constructivă. Ea poate influența stresul perceput de bolnav pe două căi diferite. Prima este aceea că speranțele într-o acțiune divină presupun un grad mai redus de control asupra evoluției lucrurilor decât acțiunile personale, ce pot fi influențate mai direct, cu un feed-back mai bun. Această relativă lipsă a controlului nemijlocit implică un grad mai crescut de incertitudine, și, de aici, un nivel mai ridicat al stresului.
A doua direcție prin care orientarea spre religie poate influența nivelul de stres perceput subiectiv este dată de accentuarea forței supra-eului specifică acestui tip de comportament. Presiunile la care este supus un eu slab în permanență atât din partea instanței sinelui, cât și a supra-eului, cresc astfel, accentuând sentimentul de culpabilitate și implicit senzația de disconfort tradusă în stresul perceput subiectiv.
Relația poate funcționa și în sens invers, cu cât stresul perceput este mai mare și pacientul se simte mai lipsit de resurse pentru a-i face față, cu atât se refugiază mai mult în religie, într-un mod pasiv însă, neeficient.
În continuare am verificat existența unei legături între nivelul de stres perceput al fiecărui eșantion și tipurile de strategii de coping adoptate de acestea. În Tabelul 4 sunt redați coeficienții de corelație rezultați.
Tabelul 4:
Coeficienții de corelație liniară între variabila „Stres perceput subiectiv” și variabilele chestionarului C.O.P.E. (pe eșantioane)
Legendă : CA – Coping activ A – Acceptare
P – Planificare N – Negare
EAC – Eliminarea activităților concurente DE – Descărcare emoțională
RDLA – Reținerea de la acțiune OSR – Orientarea spre religie
CSSI – Căutarea suportului social instrumental PM – Pasivitate mintală
CSSE – Căutarea suportului social emoțional PC – Pasivitate comportamentală
RP – Reinterpretare pozitivă RLAM – Recurgerea la alcool, medicamente
Rezultatele au relevat următoarele corelații ale scalei de stres perceput subiectiv:
pentru Eșantionul 1:
– EAC (Eliminarea activităților concurente), r = 0,58 la un p < .05
– DE (Descărcare emoțională), r = 0,79 la un p < .01
pentru Eșantionul 2:
– N (Negare), r = 0,84 la un p < .01
– PM (Pasivitate mintală), r = 0,74 la un p < .01
– PC (Pasivitate comportamentală), r = 0,61 la un p < .05
pentru Eșantionul 3:
– CSSI (Căutarea suportului social emoțional), r = – 0,61 la un p < .05
Pentru eșantionul 1 putem constata o corelație pozitivă semnificativă între stresul perceput subiectiv și două din cele 14 strategii de coping evaluate de chestionarul COPE: eliminarea activităților concurente și descărcarea emoțională.
Fiind vorba de pacienți aflați la debutul bolii (în primul an de boală – la primul sau al doilea puseu) putem conchide că acești pacienți se află într-un stadiu de furie, care își poate avea originile în două surse. Una poate fi furia arhaică împotriva obiectului inițial de atașament, extinsă ulterior și împotriva celorlalte (potențiale) obiecte de atașament, ceea ce a dus la declanșarea bolii. Cealaltă poate fi impactul diagnosticului de psoriasis ca boală cronică invalidantă. Impactul diagnosticului determină centrarea bolnavului pe noua sa condiție, acesta eliminând celelalte activități concurente (r = 0,58 la un p<.05), fiind preocupat preponderent sau exclusiv de noul său statut de bolnav.
Observăm că cea mai puternică corelație există între stresul perceput subiectiv și descărcarea emoțională (r = 0,79 la un p<.01). Aceasta denotă că nu centrarea pe statutul de bolnav este preponderentă la debutul bolii în relație cu percepția subiectivă a stresului, ci emoționalitatea negativă extrem de puternică, precum și întreținerea și chiar creșterea ei prin așa-zisa “descărcare”.
Anunțarea diagnosticului de psoriazis ca boală cronică invalidantă într-un mod inabil de către medic, precum și insuficienta informare a pacientului pot determina creșterea afectivității negative a acestuia și tendința crescută de descărcare a ei, ceea ce nu face decât să o întrețină și să o mărească. De asemenea furia neexprimată împotriva obiectului inițial de atașament, care parazitează ulterior și relațiile cu potențiale noi obiecte de atașament, în această perioadă poate atinge nivelul critic ducând la declanșarea simptomelor maladiei.
Pentru eșantionul 2, cuprinzând pacienți cu o vechime a bolii aflată în intervalul 1-5 ani putem constata corelația pozitivă și puternic semnificativă între stresul perceput subiectiv și trei strategii de coping, toate pasive, evitative. Acestea în ordinea decrescătoare a corelației cu stresul perceput subiectiv sunt: negarea, pasivitatea mintală și pasivitatea comportamentală.
– Negarea (r = 0,84 la un p < .01) este un mecanism de defensă, dar Carver și colaboratorii săi au considerat utilă introducerea ei în cadrul strategiilor de coping. Ea se referă la refuzul de a crede că stresorul există sau la acțiunile întreprinse care ignoră stresorul ca și cum nu ar fi real. Deși o serie de cercetări relevă corelații mai degrabă pozitive între negare și starea de sănătate, inclusiv cea de sănătate psihică, iar în cazul anumitor boli cum ar fi cancerul și în operațiile pe cord deschis, procentul de supraviețuire și recuperare din boală a fost mai mare la pacienții care utilizau negarea după diagnostic și tratament, decât la cei care reacționau cu lipsă de speranță (Băban, 1998), în cazul pacienților cu psoriazis acest mecanism de defensă nu pare să aibă efecte pozitive, cel puțin nu la această vechime a bolii. Acest lucru este posibil să fie valabil și datorită caracterului de boală cronică a psoriazisului, strategiile evitative fiind productive doar pe termen scurt, deoarece ele nu duc la rezolvarea problemei. Astfel, cu cât se simt mai stresați acești pacienți apelează tot mai mult la negare ca mijloc de autoprotecție. Aceasta nu înlătură însă simptomele obiectivabile ale bolii cu tot disconfortul lor și al tratamentului, și consecutiv, nu înlătură nici afectarea celorlalți indici ai calității vieții sociale, sexuale, familiale, profesionale etc., prin urmare stresul perceput subiectiv rămâne mare.
Negarea s-a dovedit total contraproductivă în faza de percepere și interpretare a simptomelor (Contrada, Leventhal, O’Leary, 1990, apud. Băban, 1998). Având în vedere că testarea pacienților a avut loc în momentul declanșării unui nou puseu al bolii, este posibil ca acest lucru să contribuie la corelația pozitivă foarte puternică dintre stresul perceput subiectiv și acest mecanism de apărare.
Pe de altă parte negarea problemelor și conflictelor psihologice care ar putea sta la declanșarea bolii nu duce la rezolvarea acestora și este posibil ca beneficiile secundare bolii, pe care pacientul ar fi vrut inconștient să le obțină prin somatizare, să nu apară, ceea ce duce la creșterea tensiunii psihice, deci a stresului perceput subiectiv.
Dacă despre primul lot de pacienți, aflați la debutul bolii, am putea spune că se află într-un stadiu de furie, despre acest al doilea lot de pacienți, cu vechimea bolii cuprinsă între 1 și 5 ani, putem spune că se află într-un stadiu de negare, de altfel firesc în procesul de adaptare la o boală cronică.
– Pasivitatea mentală (r = 0,74 la un p < .01) este următoarea strategie de coping cel corelează pozitiv și semnficativ cu percepția subiectivă a stresului. Ea identifică o tactică de evitare a confruntării cu problema prin imersia în alte activități, refugiul în somn etc. Este tendința opusă celei de eliminare a activităților concurente, manifestate la primul eșantion format din pacienți aflați la debutul bolii. Centrarea în faza de furie, pe boală și consecințele ei, confruntarea cu faptul că este o maladie cronică, incurabilă, ceea ce duce la descărcări ale afectivității negative care însă în loc să o scadă, o întrețin și chiar o măresc, slăbesc forța unui eu și așa insuficient de capabil de adaptare, determinând evadarea din luptă în pasivitate mintală.
Pe de altă parte simptomele psoriazisului îi permit pacientului să se refugieze în boală, ca o imersie într-o altă “activitate” care poate să îi deturneze atenția de la conflictul psihic ce stă la baza bolii. Pasivitatea mintală însemnă că subiectul nu se mai preocupă conștient de problemă, dar aceasta nu înseamnă că în inconștient aceasta nu continuuă să existe și să “lucreze”, determinând creșterea stresului perceput subiectiv. Cel puțin pentru conflictul (nevrotic) care stă la baza declanșării simptomelor bolii, pasivitatea mintală nu se dovedește o soluție pentru diminuarea stresului. Una din sursele de stres o constituie, în acest caz, tocmai lupta împotriva conștientizării situației problematice și a consecințelor acesteia, ceea ce presupune un efort și un consum energetic într-un mod ineficient;
– Pasivitatea comportamentală (r = 0,61 la un p < .05) reprezintă tendința de răspuns la stres prin reducerea efortului sau chiar abandonarea angajării în atingerea scopului sau înlăturarea stresorului care interferează cu scopul. Această strategie de coping este similară conceptului de neajutorare, ce caracterizează structurilor neurotice, anxioase. Corelația dintre pasivitatea comportamentală și percepția subiectivă a stresului relevă sentimentul de neajutorare trăit de acești pacienți în confruntarea lor cu boala și cu conflictele (nevrotice) ce stau la baza ei. Se observă de asemenea o atitudine de o renunțare luptă datorită percepției propriei incapacități de a face față situației, ideea prevalentă fiind aceea a unei situații fără ieșire, ce depășește resursele bolnavului, și, deci, un pericol iminent care nu poate evolua decât spre o înrăutățire a contextului existent.
În cazul eșantionului 3, cu vechimea bolii peste 5 ani, observăm o corelație semnificativă, negativă, între nivelul stresului subiectiv perceput și căutarea suportului social instrumental (r = – 0,61 la un p < .05). Aceasta poate semnifica adaptarea pacienților la boală, cu acceptarea statutul lor de bolnavi de psoriazis, cu imaginea de sine aferentă și totodată trecerea la un stadiu proactiv social și solicitarea de sfaturi, informații, ajutor, deci trecerea la o strategie de coping activă, ceea ce are ca rezultat scăderea stresului perceput subiectiv.
Aspectele evidențiate mai sus sunt o confirmare a celei de a patra ipoteze, relația dintre strategiile de coping abordate de pacienții cu psoriasis diferind în funcție de vechimea bolii și etapele de adaptare la aceasta: furie, negare, acceptare.
CAPITOLUL IV: Concluzii. Utilizări posibile ale rezultatelor obținute. Limite ale cercetării. Direcții de continuare a cercetării
Pe baza rezultatelor cercetării efectuate pe pacienții cu psoriazis vulgar asistați în Clinica Universitară de Dermato-Venerologie Timișoara, putem formula următoarele concluzii:
1. Concluzii
În urma calculării coeficienților de corelație liniară între “neuroticism” și “stresul perceput subiectiv” pe întregul lot și separat pe cele trei eșantioane, putem spune că între cele două variabile există o corelație liniară semnificativă. Deși, datorită adaptării la boală, această corelație slăbește pe măsură ce durata bolii crește, ea rămâne suficient de puternică încât să putem spune că ipoteza 1 s-a confirmat.
Potrivit premiselor teoretice expuse în prima parte a lucrării, acest fapt poate fi pus pe seama conflictului între nevoia de a stabili o relație afectivă de simbioză chiar prin contact dermic resimțită de acest tip de bolnavi și incapacitatea acestora de-a stabili asemenea relații, datorită experiențelor negative din perioada cea mai timpurie de dezvoltare, care au determinat o reacție adversivă față de asemenea tentative din teama de o nouă dezamăgire.
Totodată, putem afirma că neuroticismul, în virtutea corelației rezultate din această cercetare, modelează tipul de reacție la stres, respectiv strategiile de coping, influențând astfel nu numai apariția bolii psihosomatice, dar și evoluția acesteia. Acest aspect al eficienței personale face trimitere, la rândul său, la costurile sociale aferente ale psoriazisului, dincolo de cele referitoare strict la tratamentul medicamentos, fapt ce necesită o reevaluare a concepției asupra bolilor psiho-somato-psihice în general, și asupra psoriazisului, în particular.
În urma calculării coeficienților de corelație liniară între variabilele “anxietate” și “percepția subiectivă a stresului”, se constată corelații semnificative statistic între stresul perceput subiectiv și anxietatea manifestă și între stresul perceput subiectiv și anxietatea totală, pentru eșantioanele 1 (durata bolii mai mică de 1 an) și 3 (durata bolii mai mare de 5 ani). Aceasta relevă o dinamică a relației dintre anxietate și stresul perceput subiectiv în funcție de vechimea (durata) bolii, datorate probabil propriilor nuclee conflictuale intrapsihice, impactului inițial al diagnosticului, ritmului redus al vindecării, recidivelor bolii, strategiilor de adaptare diferite adoptate de pacienți pe parcursul anilor de boală, precum și lipsei de eficiență a mecanismului somatizării în ceea ce privește reducerea anxietății pe termen lung, ceea ce confirmă ipoteza 2. Datorită incapacității de a investi psihic conținuturilr anxietății, pacienții le transformă direct în simptome somatice, acestea dobândind la rândul lor valoare de factori stresori.
În urma comparării prin metoda ANOVA a mediilor stresului perceput subiectiv pe cele trei eșantioane cuprinse în cercetare, se constată că acesta scade cu cât boala este mai veche (relevând o anumită acomodare la statutul de bolnav), ceea ce confirmă și cea de-a treia ipoteză.
În urma calculării coeficienților de corelație între “stresul perceput subiectiv” și strategiile de coping, putem concluziona că și ipoteza 4 s-a confirmat, relația dintre strategiile de coping abordate de pacienții cu psoriasis diferind în funcție de vechimea bolii. Pe lotul total s-au obținut corelații pozitive și semnificative între “percepția subiecivă a stresului” și “negare”, “descărcare emoțională” și “orientare spre religie”, ceea ce sugerează un stil de coping preponderent pasiv al pacienților cu psoziazis. Sub influența bolii se produc modificări ale acestuia. Pacienții din primul lot (vechimea bolii mai mică de 1 an) trec printr-o fază de furie în care boala le acaparează întreaga atenție și în care își descarcă afectivitatea negativă cauzată de impactul diagnosticului.Aceste strategii de coping sunt însă ineficiente știut fiind faptul că afectivitatea negativă prin descărcare nu diminuează ci crește . Pacienții din lotul al doilea (vechimea bolii 1-5 ani) se refugiază într-o fază de negare și pasivitate mintală și comportamentală, datorită sentimentelor de neajutorare și neputință generate de solicitările care le depășesc puterea de adaptare. Cei din lotul 3 (vechimea bolii peste 5 ani) reușesc deja să se adapteze la condiția de boală cronică invalidantă, trecând la o etapă de acceptare, proactivă social, ceea ce are drept rezultat diminuarea stresului perceput subiectiv.
2. Posibile utilizări ale rezultatelor obținute
Rezultatele acestei cercetări pledează pentru o abordare diagnostică psihosomatică și pentru utilizarea terapiei psihologice complementar tratamentului alopat.
În acest sens, ar fi utilă cooptarea psihologilor și a familiei pacientului în procesul de tratament.
Pot fi folosite în funcție de necesități, psihoterapia individuală, familială, de grup, consilierea familială, cursurile de management al stresului, terapiile de relaxare. De asemenea pot fi organizate grupuri de support pentru pacienții cu psoriazis.
Ca obiective majore trebuie avute în vedere strategiile de prevenire sau atenuare a stresului psihic (tehnicile de management al stresului), antrenamentul pentru confruntarea cu stresul psihic (stress inoculation techniques), antrenamentul asertiv, însușirea tehnicilor de rezolvare de probleme și luare a deciziilor, îmbunătățirea comunicării și antrenament pentru exprimarea afectivității, tehnici de relaxare și meditație (training autogen – metoda Schultz, tehnica biofeed-back), influențarea efectivă a simptomelor psihosomatice (tehnici imagistice), precum și a unor trăsături de personalitate vulnerabilizante la stresul psihic (anxietate, neuroticism etc.), tehnici de creștere a stimei de sine precum și de autoacceptare a sinelui fizic modificat de simptomele bolii, tehnici de lucru cu propria furie și agresivitate (experiențiale).
Sugerăm ca forme consacrate deja în psihosomatică, tehnicile de relaxare, consilierea și psihoterapia cognitiv-comportamentală precum, tehnicile experiențiale, terapia sistemică de familie.
Tehnicile experiențiale ar fi extrem de utile pentru acceptarea imaginii de sine modificate de boală, pentru problemele de conștientizare și exprimare a afectivității pozitive și negative și acționarea asupra propriei agresivității.
Tehnicile cognitiv-comportamentale ar fi utile pentru tratarea anxietății, atenuarea predispoziției persoanelor neurotice de a percepe preponderent stimuli negativi, pentru îmbunătățirea gestionării stresului, a capacității de rezolvare de probleme și luare de decizii, a capacității de comunicare și asertivității, pe scurt pentru îmbunătățirea competențelor pacienților de a se confrunta cu viața, ceea ce ar genera atenuarea stresului.
Tehnicile de relaxare sunt extrem de utile pentru a-i învăța pe pacienți să își gestioneze corelatele fiziologice ale stărilor de anxietate, ceea ce duce la scăderea anxietății.
Alături de tehnicile de consiliere sau terapie individuală, considerăm importantă creearea unor grupuri de susținere săptămânale sau cel puțin lunare pentru pacienții cu psoriazis. Beneficiile ar consta în creșterea stimei de sine, susținerea emoțională din partea membrilor grupului într-un mediu securizant, format din persoane cu probleme similare, informare reciprocă și schimb de experiență, îmbunătățirea abilităților sociale și de oferire de suport, afecțiune.
Un aport deosebit l-ar putea avea consilierea de familie. Membrii familiei pacientului cu psoriasis trebuie învățați să îl încurajeze și să îl valorizeze, să îi ofere afecțiune în așa fel încât să nu se simtă respins și respingător. Consilierea pe probleme sexuale ar putea fi necesară și utilă, viața intimă a bolnavului de psoriazis fiind deseori profund afectată. De asemenea membrii familiei bolnavului de psoriazis, în cazul comorbidității cu o nevroză, sau în cazul unei personalități imature, trebuie învățați să îl ajute să se dezvolte, să dobândească noi competențe, prin stabilirea de responsabilități (sarcinile de zi cu zi) pentru acesta, deoarece o conduită hiperprotectivă nu-i permite să se dezvolte, ci din contră îl determină să persiste în nevroza sa. Tot în acest sens este necesară îmbunătățirea comunicării în familie, a funcționalității acesteia și asigurarea unui mediu securizant și afectuos.
3. Limite ale cercetării
În ceea ce privește limitele acestei cercetări, ar fi de menționat faptul că, dată fiind prevalența redusă a acestei boli în județul Timiș, repartiția pe sexe și existența unei game deosebit de largi de forme morfologice și topografice ale psoriazisului, eșantionarea nu a fost făcută și în funcție de aceste criterii. Abordarea caracterului psihosomatic al acestei maladii ținând cont și de aceste criterii, ar fi putut permite aprofundarea studiului fenomenelor care au făcut obiectul acestei cercetări, precum și a altor aspecte.
4. Direcții de continuare a cercetării
Posibile direcții de continuare a acestei cercetări sunt studiul și explicarea fenomenelor observate prin intermediul mecanismelor de adaptare la boală și în general, la stres.
O altă direcție o constituie abordarea psoriazisului în funcție de formele morfologice și topografice ale bolii, gravitatea simptomelor precum și caracterul ciclic sau continuu al bolii.
Interesant ar fi un studiu comparativ pe sexe, privit și prin prisma afectării imaginii de sine, știut fiind faptul că imaginea de sine a femeii este mai validată social din punctul de vedere al tegumentului.
BIBLIOGRAFIE
1. Băban, A. (1998), Stres și personalitate, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană
2. Bosse, K., Hunecke, P. (1984), Psychosomatic Aspects of Psoriasis, Berlin, Grosse Verlag
3. Cain, J. (1990), Psihanaliză și psihosomatică, București, Editura TREI
4. Derevenco, P., Anghel, I., Băban, A. (1992), Stresul în sănătate și boală – de la teorie la practică, , Cluj-Napoca, Editura Dacia
5. Doron, R., Parot, F. (1999), Dicționar de psihologie, București, Editura Humanitas
6. Eysenck, H.J. (1950), Dimensions of Personality, London, Routledge&Kegan Paul Ltd.
7. Feier, V. (1998), Dermato-venerologie, Timișoara, Editura Amarcord
8. Forsea, D., Popescu, R., Popescu, C.M. (1996), Compendiu de dermatologie și venerologie, București, Editura tehnică
9. Horney, K. (1998), Personalitatea nevrotică a epocii noastre, București, Editura IRI
10. Hunter, J.A.A., Savin, J.A., Dahl, M.V. (1989), Clinical Dermatology, London, Blackwell Scientific Publications
11. Iamandescu, I. B. (1993), Stresul psihic și bolile interne, București, Editura ALL
12. Iamandescu, I. B. (1995), Manual de psihologie medicală, București, Editura Infomedica
13. Iamandescu, I. B. (coord.) (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, București, Editura Infomedica
14. Luban-Plozza, B., Poldinger, Kroger, F. (2000), Boli psihosomatice în practica medicală, București, Editura Medicală
15. Macsinga, I. (2000), Psihologia diferențială a personalității – curs, Timișoara, Tipografia Universității de vest
16. Maier, N. (coord.) (1999), Patologie cutanată, Cluj-Napoca, Casa Cărții de Știință
17. Miclea, M. (1997), Stres și apărare psihică, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană
18. Micluția, I. (2000), Anxietatea, Cluj-Napoca, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”
19. Mitrofan, I. (1999), Psihoterapia experiențială, București, Editura Infomedica
20. Moeller, M.L. (1984), Current Research Problems in Psoriasis, Berlin, Grosse Verlag
21. Munteanu, A. (1997), Un început care se numește Freud, Timișoara, Editura Sedona
22. Șchiopu, U. (coord.) (1997), Dicționar enciclopedic de psihologie, București, Editura Babel
23. Zimbardo, P.G., Weber, A.L., Johnson, R.L. (2000), Psychology, Boston, Allyn and Bacon
24. www.aafp.org/afp
25.www.aafp.org/afp/20011201/1873.html
26.www.angelfire.com/journal2/sadhelp/neuropsy.htm
27.www.apa.org/journals/bne/bne115133.html
28.www.apa.org/journals/psp/psp7961007.html
29.www.blackwell-synergy.com/links/doi/10.1046/j.1365-2133.2002.04716.x/abs/jsessionid=ct UCD4wkQFQc
30.www.boston.com/globe/magazine/6-22/mindandbody/
31.www.dermnet.com/project2/NewFiles/koo1.html
32.www.dica33it/argomenti/psicologia/psicosomatica/psicosomatica2.asp
33.www.healthbosnia.com/kongresi/wiamh/Tuzla/en/susintupe.htm
34.www.medpharm.co.za/tmj/2001/june_01/psycho.html
35. Maria Treben (2005), Stresul de toate zilele, Buc., Ed. Gemma Print
36. Roxana Capotescu (2006), Stresul ocupațional, Ed. Lumen
37. Annie Paysan (2007), Cum tratăm stresul, Ed. Karo Tour
38. Tim Hindle (2001), Cum să reducem stresul, Ed.Roo Books
39. Talbott Shown (2004), Hormonul stresului, efecte și soluții, Ed. Paralela 45
40. Patrick Logeran (2005), Cum să te aperi de stres, Ed. 3
41. Dr. Ed. Boenisch (2004), Manualul suferindului de stres, Ed. Vremea XXI
42. Cate Keenan (2002), Cum să controlezi stresul, Ed. Rentcap
42.Sorin Ene (2005), Cum reacționăm la stres, tulburări psihice somatoforme și disociative, Ed. Polirom
43. Aagache Anamaria (2004), Psoriazisul, Ed. Polirom
ANEXE
ANEXA 1
Tabelul 1: Indicatorii statistici de start ai cercetării pentru Eșantionul 1 (bolnavi cu durata bolii mai mică de 1 an)
Legendă: A – Anxietate voalată CA – Coping activ
B – Anxietate manifestă P – Planificare
A+B – Anxietate totală EAC – Eliminarea activităților concurente
Q3 – Conștiința de sine RDLA – Reținerea de la acțiune
C – Forța Eului CSSI – Căutarea suportului social instrumental
L – Propensiunea paranoidă CSSE – Căutarea suportului social emoțional
O – Culpabilitate A – Acceptare
Q4 – Tensiune ergică N – Negare
DE – Descărcare emoțională
OSR – Orientarea spre religie
PM – Pasivitate mintală
PC – Pasivitate comportamentală
RP – Reinterpretare pozitivă
RLAM – Recurgerea la alcool, medicamente
ANEXA 2
Tabelul 2: Indicatorii statistici de start ai cercetării pentru Eșantionul 2 (bolnavi cu durata bolii între 1 și 5 ani)
Legendă: A – Anxietate voalată CA – Coping activ
B – Anxietate manifestă P – Planificare
A+B – Anxietate totală EAC – Eliminarea activităților concurente
Q3 – Conștiința de sine RDLA – Reținerea de la acțiune
C – Forța Eului CSSI – Căutarea suportului social instrumental
L – Propensiunea paranoidă CSSE – Căutarea suportului social emoțional
O – Culpabilitate A – Acceptare
Q4 – Tensiune ergică N – Negare
DE – Descărcare emoțională
OSR – Orientarea spre religie
PM – Pasivitate mintală
PC – Pasivitate comportamentală
RP – Reinterpretare pozitivă
RLAM – Recurgerea la alcool, medicamente
ANEXA 3
Tabelul 3: Indicatorii statistici de start ai cercetării pentru Eșantionul 3 (bolnavi cu durata bolii mai mare de 5 ani)
Legendă: A – Anxietate voalată CA – Coping activ
B – Anxietate manifestă P – Planificare
A+B – Anxietate totală EAC – Eliminarea activităților concurente
Q3 – Conștiința de sine RDLA – Reținerea de la acțiune
C – Forța Eului CSSI – Căutarea suportului social instrumental
L – Propensiunea paranoidă CSSE – Căutarea suportului social emoțional
O – Culpabilitate A – Acceptare
Q4 – Tensiune ergică N – Negare
DE – Descărcare emoțională
OSR – Orientarea spre religie
PM – Pasivitate mintală
PC – Pasivitate comportamentală
RP – Reinterpretare pozitivă
RLAM – Recurgerea la alcool, medicamente
ANEXA 4
Scala evenimentelor stresante
Încercuiți acele evenimente care s-au întâmplat în ultimul an în viața dvs.
ANEXA 5
Scala de Percepție Subiectivă a Stresului
Mai jos sunt prezentate o serie de propoziții. Citiți-le pe rând, menționând în ce măsură se potrivește fiecare dintre ele cu starea dvs. Din ultimele șase lui. Marcați răspunsul dvs. Punând în fața fiecărei propoziții unul din numerele de pe scala 1-4, a căror semnificație este :
= Aproape niciodată
= Câteodată
= Adese ori
= Aproape întotdeauna
1. mă simt odihnit
2 .simt că sunt asaltat de prea multe cerințe
3 .mă simt iritat sau nemuțumit
4 .am prea multe lucruri de făcut
5. mă simt singur sau izolat
6. mă aflu în situații conflictuale
7. fac lucruri car îmi plac cu adevărat
8. mă simt obosit
9. simt că nu mă pot descurca pentru a-mi atinge scopurile propuse
10. mă simt calm
11. am prea multe decizii de luat
12. mă simt frustrat
13. mă simt plin de energie
14. mă simt tensionat
15. problemele mi se adună cu grămada
16. mă simt deseori presat de timp
17. mă simt protejat și în siguranță
18. am multe necazuri (probleme)
19. mă simt presat de cerințele altor persoane
20. mă simt descurajat
21. sunt mulțumit de mine însumi
22. mi-e teamă de viitor
23. fac multe lucruri pentru că trebuie să le fac și nu pentru că imi plac
24. mă simt criticat si judecat
25. mă simt fără griji
26. mă simt epuizat mental
27. nu pot să mă relaxez
28. mă simt copleșit de responsabilități
29. am suficient timp pentru mine
30. mă simt sub presiunea, termenelor fixe,
ANEXA 6
Chestionarul de Personalitate Eysenck – E.P.I.
ANEXA 7
CHESTIONAR – C –
-P 4 –
În aceste foi veți găsi 40 de întrebări cu privire la greutățile pe care cea mai mare parte dintre oameni le întâmpină uneori în viață.
Ar fi foarte util, pentru a vă putea înțelege, să dați un răspuns absolut sincer la fiecare punct, marcând fie DA-ul, fie NU-ul, etc., în așa fel încât să arătați problemele pe care le puteți avea.
Începeți cu cele două exemple de mai jos pentru a vă antrena. După cum vedeți fiecare punct este prezentat în realitate sub forma unei fraze. Veți arăta felul în care acesta se aplică la dvs., punând o cruce, X, într-una din cele 3 căsuțe care se găsesc la dreapta.
Puneți răspunsurile dvs. La exemple.
1. Îmi place să mă plimb…………………… DA LA OCAZII NU
Există o căsuță la mijloc pentru cazul când nu ați putea să răspundeți în mod categoric DA sau NU ; utilizați această căsuță cât mai puțin posibil.
2. Aș prefera să petrec o seară A ÎNTRE CELE DOUĂ B
(A) discutând cu prietenii (B) la cinema…….
Aproximativ jumătate din probele pe care le veți găsi duc la alegerea între A și B ca în exemplul de mai sus. B este întotdeauna la dreapta. Țineți minte că nu trebuie să utilizați răspunsul ,,Între cele două sau , Nesigur ,, decât dacă vă este imposibil să alegeți între A și B.
Acum
Nu săriți nici o problemă, răspundeți bine la fiecare, printr-un singur răspuns. Răspunsurile dvs. Vor fi absolut confidențiale.
Nu pierdeți timp cu ezitările. Răspundeți imediat la fiecare întrebare, în funcție de ceea ce gândiți chiar în clipa aceea ( și nicidecum ceea ce ați gândit în săptămâna trecută sau în mod obișnuit). Este posibil să fi răspuns altădată la întrebări asemănătoare ; dvs. Răspundeți ceea ce simțiți în momentul de față.
Cea mai mare parte a oamenilor termină în 5 minute ; unii în 10 minute. Predați foile dvs. Imediat ce le-ați completat în totalitate.
Imediat ce examinatorul vă va spune, întoarceți foaia și începeți.
OPRIȚI – VĂ. AȘTEPTAȚI SEMNALUL DE ÎNCEPERE
OPRIȚI-VĂ. VERIFICAȚI DACĂ A-ȚI RĂSPUNS BINE LA FIECARE ÎNTREBARE
NUME_________________SEX______VÂRSTĂ_____ȘCOLARIZARE,__________
PROFESIE
Nota Nota
standard standard
decile OBSERVAȚII CALITATIVE: în stens
(total) ( total)
10 REZUMATUL DIAGNOSTICULUI 10
9 9
8 8
7 7
6 6
5 5
4 4
3 3
2 2
1 1
0 0
ANEXA 8
SCALA DE COPING
Mai jos aveți enumerate o serie de fraze care exprimă modul în care oamenii simt sau acționează când se simt stresați sau se confruntă cu o problemă gravă. Gândiți-vă cum simțiți și cum reacționați dvs. Înșivă în general, în astfel de situații, și alegeți varianta care vi se potrivește cel mai bine cazului dvs. . Notați pe foaia de răspuns cifra:
1 = De obicei nu fac acest lucru
2 = Rareori fac acest lucru
3 = Fac uneori acest lucru
4 = Fac deseori acest lucru
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Psoriazisul Ca Boala Psihosomatica (ID: 155789)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.