Complicatii In Otita Medie Supurata Cronica

CAPITOLUL I

Introducere

CAPITOLUL II

Definiție, clasificarea otitelor medii supurate cronice

II.1. Definiție.

II.2. Clasificare.

CAPITOLUL III

Anatomia și fiziologia urechii medii

III.1. Anatomia urechii medii

III.2. Fiziologia urechii medii

CAPITOLUL IV

Etiopatogenie

IV.1.Etiologie

IV.2.Factorii de cronicizare ai otitei medii supurate

IV.3.Patogenie

CAPITOLUL V

Anatomie patologică

Capitolul VI

Manifestări clinice

Capitolul VII

Investigații paraclinice.

VII.1. Examenul microbiologic al secrețiilor auriculare: frotiu, cultură și

VII.2. Evaluarea nivelului auditiv.

VII.3.Metode imagistice.

Capitolul VIII

Diagnostic pozitiv

Capitolul IX

Diagnostic diferențial

Capitolul X

Evoluție, prognostic, complicații, sechele

X.1. Evoluție și prognostic

X.2. Complicații și tratamentul acestora.

I.Petrozita

II. Paralizia de nerv facial.

III. Complicațiile endocraniene:

IV. Procese inflamatorii acute ce interesează urechea internă (labirintitele).

X.3. Sechele și tratamentul lor.

X.3.1. Leziunile timpanului.

X.3.2. Leziunile lanțului

X.3.3 Leziunile mucoasei cavității timpanice.

X.3.4. Surditatea consecutivă sechelelor postotoreice.

X.3.5. Tratamentul surdității consecutive sechelelor postotitice.

X.3.6. Tratamentul leziunilor timpanului

CAPITOLUL XI

Tratament

REZULTATE ȘI DISCUȚII PE BAZA PE O PERIOADĂ DE CINCI ANI

Cazul nr.1

Cazul nr.2.

Cazul nr.3.

CONCLUZII

79 pagini

=== Complicaţii în otita medie supurată cronică ===

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CAPITOLUL I

Introducere

Urechea reprezintă porțiunea periferică a analizatorului acustico-vestibular, organ cu funcție capitală în viața de relație, mijloc de comunicare esențial pentru funcția de recepționare a mesajelor sonore din mediul ambiant.

Procesele inflamatorii otice au fost și sunt relativ frecvent întâlnite. Cunoscute încă din antichitate ele sunt menționate în lucrările lui Galenius și Hipocrate care afirmau că unele boli infecțioase pot determina inflamația urechii. Tot ei foloseau tatamentul topic cu picături auriculare obținute din amestecul unor infuzii de plante cu ulei de migdale amare. De atunci și până în prezent cunoștințele medicale au evoluat foarte mult sub toate aspectele: etiopatogenic, anatomo-patologic, investigații paraclinice, terapeutice. Cu toate acestea, otitele sunt încă destul de frecvent întâlnite, mai ales în patologia O.R.L. la copil.

Cronicizarea unui proces supurativ otic poate pune probleme nu numai pentru diagnostic și tratament, dar mai ales prin complicațiile grave și sechelele organice și funcționale pe care le poate determina. În timp, au survenit modificări în ceea ce privește manifestările clinice ale otitelor medii supurate cronice, care se explică prin introducerea antibioterapiei, prin modificarea virulenței germenilor și a sensibilității acestora la unele antibiotice. Descoperirile medicale din ultimele decenii au condus la reformularea unor teorii etiopatogenice, la apariția de noi metode de investigare paraclinică și tratament, tote acestea conducând la obținerea de rezultate terapeutice mult mai bune, atât sub aspect curativ cât și funcțional. Totuși, au rămas destule necunoscute și, nu de puține ori, medicii se confruntă cu aspecte particulare, cu situații limită care depășesc uneori resursele terapeutice.

Această lucrare își propune un studiu asupra otitelor medii supurate cronice dar mai ales asupra posibilităților terapeutice actuale și asupra rezultatelor și limitelor acestora.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CAPITOLUL II

Definiție, clasificarea otitelor medii supurate cronice

II.1. Definiție.

Otita medie supurată cronică se definește ca un proces inflamator cronic supurat localizat la nivelul casei timpanului. Cel mai frecvent, reprezintă o cronicizare a unui proces inflamator supurativ acut.

II.2. Clasificare.

Din punct de vedere clinic putem clasifica otita medie supurată cronică în două forme:

Forma benignă (otita medie supurată cronică simplă, otoreea tubară, mezotimpanita).

În acest caz, infecția se transmite din rinofaringe prin trompa lui Eustache în casa timpanului. Se caracterizează prin otoree cronică mucoasă sau muco-purulentă, iar perforația membranei timpanice este localizată de obicei anteroinferior sau mezotimpanal, cu păstrarea bureletului lui Gerlach.

La nivelul casei timpanului leziunile sunt de obicei limitate la mucoasa acesteia.

b. Forma malignă(otita medie cronică supurată propriu-zisă, otoreea malignă, epitimpanita).

Această formă se poate însoți sau nu de colesteatom. Se caracterizează prin otoree cronică purulentă sau filantă cu caracter fetid, iar perforația timpanului este localizată marginal, de obicei posteroinferior cu distrucția bureletului lui Gerlach, sau situată la nivelul membranei Schrapnell, în dreptul aticii – caz în care se poate numi și aticită.

La nivelul casei timpanului leziunile interesează nu numai mucoasa ci și pereții osoși ai casei timpanului, lanțul osicular, celulele mastoidiene sub forma unui proces de osteită, însoțit uneori de polipi inflamatori la nivelul mucoasei căsuței sau fungozități mastoidiene.

____________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CAPITOLUL III

Anatomia și fiziologia urechii medii

III.1. Anatomia urechii medii

Urechea este alcătuită din trei segmente:

Urechea externă – formată din: pavilionul auricular și conductul auditiv extern;

Urechea medie – formată din: căsuța timpanului, căreia îi sunt anexate trompa lui Eustache care o leagă de rinofaringe, și sistemul pneumatic celular mastoidian;

Urechea internă – situată în stânca temporalului, într-o serie de cavități anfractuoase ce definesc labirintul.

Urechea medie

Este formată din căsuța timpanului și anexele sale – trompa lui Eustache și sistemul pneumatic celular mastoidian. Casa timpanului are formă de lentilă biconcavă orientată oblic înainte, medial și puțin caudal. Este căptușită la interior de o mucoasă subțire aderentă la os cu care realizează o unitate numită mucoperiost; această mucoasă este formată dintr-un epiteliu de tip ciliat respirator cu celule mucipare, celule neciliate, situate pe o membrană bazală și un strat conjunctiv(lamina proprie cu o grosime de 0,3 mm), variabil la grosime funcție de sediu și

de vârstă(la copil este extrem de groasă) ce conține vasele și nervii mucoasei. În situații patologice cu disfucție tubară sau în otitele medii cronice, se modifică structura mucoasei prin hiperplazia glandelor, proliferarea celulelor caliciforme, apariția unui edem la nivelul submucoasei.

Peretele extern al casei timpanului cuprinde în porțiunea superioară așa zisul zid atical format din înclinarea medială a peretelui superior al conductului, ce alcătuiește astfel peretele extern al etajului superior sau atica. Membrana timpanică are o formă ovalară și o grosime de 0,1 mm. Ea este situată imediat sub zidul atical, dispusă ca o pâlnie înfundată spre centru cu axa mare orizontală oblică în jos spre înapoi; este inserată la periferie în sulcusul timpanic prin intermediul unui inel fibros(bureletul fibros Gerlach) și direct pe zidul atical, în porțiunea dintre coarnele osului timpanal(incizura Rivinius).

Datorită inegalității pereților conductului auditiv extern, timpanul este dispus oblic, formând cu peretele inferior al conductului un unghi ascuțit care se mărește pe măsura înaintării în vârstă, fiind de 100 la nou născut, 300 la sugar și 450 la adult; totodată timpanul realizează cu peretele posterior al conductului auditiv extern un unghi obptz.

_________ ________________Complicații în otita medie supurată cronică Această dispoziție a membranei timpanice împreună cu traiectul în ‘S’ italic al conductului auditiv extern, o protejează de agresiunea directă a factorilor de mediu pe de o parte dar, pe de altă parte pentru vizualizarea timpanului la examenul clinic este necesară tracțiunea pavilionului auricular în sus și posterior.

Membrana timpanică este alcătuită din 3 straturi:

Strat extern – cutanat – în continuarea pielii conductului auditiv extern.

Regenerarea stratului epidermic se face pornind de la centrul membranei timpanice spre periferie, continuându-se apoi cu cea a tegumentului conductului auditiv extern(care se face prin migrare laterală), contribuind astfel la mecanismul de autocurățire a conductului auditiv extern.

Strat intermediar – fibros – format din:

țesut conjunctiv:

fibre radiale ce merg de la inelul fibros la mânerul ciocanului;

fibre circulare ce formează inele periombilicale;

fibre parabolice( anterioare și posterioare) și fibre semilunare ce asigură rezistența și calitatea vibratorie a timpanului.(rezistă la presiuni de până la 2,5 atm).

plexuri vasculare și nervoase

Strat intern – mucos (mucoasa casei timpanului)

Porțiunea superioară a timpanului (pars flacida sau membrana Schrapnell) este formată doar din 2 straturi, lipsindu-i stratul fibros, care este prezent în cea mai mare parte a membranei timpanice (pars tensa).

Pe suprafața timpanului se pot observa următoarele repere: scurta apofiza a timpanului – sub forma unui punct albicios proeminent, situat în porțiunea anterioară și superioară a timpanului, de la care pleacă 2 benzi fibroase, anterior și posterior spre cadrul timpanal(ligamentele timpano-maleare). Mânerul ciocanului se prezintă sub forma unei dungi albicioase, cu direcția în jos și înapoi, de la scurta apofiză spre centrul timpanului care este ușor deprimat (umbo). De la umbo, anterior și inferior, se observă un triunghi mai strălucitor format de reflectarea luminii pe suprafața timpanului(triunghi luminos descris de Politzer).

Dacă trasăm o axă paralelă cu mânerul ciocanului trecând prin umbo, și o alta perpendiculară pe ea, la același nivel, impărțim suprafața timpanului în 4 cadrane: anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior și posteroinferior.

Peretele medial al casei timpanului (peretele labirintic) este străbătut de o a doua porțiune a nervului facial; acest perete prezintă în centru un relief mamelonat numit promontoriu ce corespunde primului tur de spiră al cohleei, deasupra lui și înapoi fiind plasată nișa ferestrei ovale în care se articulează scărița(articulația stapedo-vestibulară), iar înapoia lui și inferior, nișa ferestrei

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

rotunde(fereastra timpanică) închisă de membrana fibroasă care separă perilimfa din rampa timpanică de mediul aerian al urechii mijlocii.

Peretele anterior (tubocarotidian) este ocupat în partea superioară de orificiul tubar de formă eliptică cu axul mare vertical, iar în partea inferioară de o lamă osoasă (segmentul intercarotico-timpanic) ce separă căsuța timpanică de canalul arterei carotidei interne.

Peretele posterior (mastoidian) – cel mai înalt (14 mm) – prezintă:

O porțiune superioară – sub forma unei deschideri triunghiulare cu vârful inferior;

Orificiul timpanic al canalului adital ce leagă porțiunea superioară a casei timpanului (atica) cu celula constantă a mastoidei(antrum mastoidian).

Relieful piramidei – situat inferior sub forma unei proeminențe ca un con de vulcan, cu axul îndreptat anteroposterior, prin vârful căruia anterior iese tendonul mușchiului scăriței ce se inseră pe colul acesteia.

Câteva diverticule ale cavității timpanice(recesul facial, foseta prepiramidală Grivot) și eminența stiloidă dată de rădăcina apofizei stiloide ce proemină în casa timpanului.

Peretele superior (tegmen timpani) corespunde etajului mijlociu al endocraniului, fiind uneori dehiscent, cu posibilitatea de vehiculare directă a infecțiilor din casa timpanului la conținutul endocranian; cel mai frecvent acest perete este perforat de orificii vasculare. Aici se inseră ligamentele suspensoare ale ciocanului și nicovalei.

Peretele inferior (jugular) corespunde hipotimpanului, este neregulat și vine în raport cu golful venei jugulare care, poate să proemine în casa timpanului în caz de dehiscență a acestui perete.

Din punct de vedere topografic, casa timpanului prezintă:

un etaj superior (atica sau epitimpanul);

etajul mijlociu (atrium sau mezotimpan) – corespunde în special zonei pars tensa din timpan;

un etaj inferior(hipotimpanul)

Atica – este divizată în două zone de către ramura scurtă a nicovalei, corpul nicovalei, capul și colul ciocanului și ligamentele lor superioare (ce formează septul interatical):

atica externă – de formă triunghiulară;

atica internă.

Atriumul – conține ramura lungă sau descendentă a nicovalei, scărița, mezoul incudostapedian, ligamentele anterioare și posterioare ale ciocanului și corzii timpanului (repliurile timpano-maleare Troltsch). Conținutul casei timpanice propriuzise (atrium) este: lanțul osicular – ciocan – nicovală – scăriță, legate între ele prin articulații acoperite de mucoasă. Menținerea în poziție a lanțului osicular este asigurată de un aparat ligamentar ale cărui mișcări sunt reglate de mușchiul tensor al timpanului(este inervat de

________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

trigemen, ramura masticatorie – nervul pterigoidian medial) și de mușchiul scăriței(inervat de nervul facial – nervul stapedian).

Vascularizația lanțului osicular – este destul de precară, “călcâiul lui Achile” reprezentându-l ramura descendentă a nicovalei, al cărei deficit circulator este evidențiat ușor prin rapiditatea osteolizei atât în procesele infecțioase cât și în cele traumatice.

Arterele casei timpanice provin din:

1. Artera carotico-timpanică (din carotida internă).

Artera timpanică inferioară – ram al faringienei ascendente (din carotida externă).

3. Artera stilo-mastoidiană – ram al arterei auriculare posterioare.

Artera meningee mijlocie – ram al arterei maxilare interne prin artera pietroasă superficială și artera timpanică superioară.

Artera timpanică anterioară – ram din artera maxilară internă;

Artera auriculară profundă – ram din maxilara internă.

Artera tubară – ram din artera faringiană ascendentă, inconstantă.

Venele casei drenează în plexul pterigoidian și faringian, în venele meningiene mijlocii, sinusul venos pietros superior, golful venei jugulare și în plexul pericarotidian(în discuție).

Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni și subparotidieni posteriori, retrofaringieni și mastoidieni.

Inervația senzitivă și vegetativă parasimpatică este asigurată de nervul timpanic Jacobson, iar cea simpatică este asigurată de nervul carotico-timpanic, ram al plexului nervos pericarotidian.

Mastoida.

Conține în interiorul său niște cavități osoase umplute cu aer ce alcătuiesc sistemul celular mastoidian. Acesta este format dintr-o celulă constantă numită antrum, legată prin canalul aditus ad antrum cu porțiunea superioară a etajului superior al căsuței timpanului și o serie de cavități mai mici care comunică cu celula constantă. Apofiza mastoidiană se dezvoltă după naștere. În primul an de viață, are o structură de os spongios, prezentând o singură celulă – antrumul. Prin urmare, la această vârstă nu se poate vorbi de mastoidită, ci doar de antrită(oto-antrită) prin extensia procesului inflamator din căsuța timpanului la antrum. Pneumatizarea mastoidei se produce în jurul vârstei de 2 ani, între 2 și 5 ani mastoida având o structură mixtă: spongioasă și pneumatizată, pentru ca la 6 – 12 ani pneumatizarea să fie completă.

Procesul de pneumatizare a mastoidei este un proces de distrucție enzimatică produs la nivelul osteoclastelor. Astfel se formează o serie de cavități – celulele mastoidiene, ce comunică între ele precum și cu antrumul, fiind umplute cu aer și căptușite cu același mucoperiost ca și antrumul, care continuă mucoperiostul de la nivelul căsuței timpanice. Gradul de pneumatizare a mastoidei depinde de buna funcționare a trompei lui Eustache dar și de existența unor

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

procese inflamatorii otice în timpul producerii pneumatizării. Astfel, în prezența otitelor medii cronice, pneumatizarea este redusă sau absentă.

În funcție de gradul de dezvoltare a sistemului pneumatic mastoidian, se distinge: mastoida cu structură pneumatică, diploică, pneumato-diploică, eburnată – în ultimul caz, cu excepția antrumului, sistemul celular pneumatic mastoidian este absent, fiind înlocuit de os compact(tip patologic). Cu cât mastoida este mai pneumatizată, corticala sa este mai subțire fiind mai ușor străbătută de procesul infecțios. În cazul mastoidelor slab pneumatizate sau eburnate, procesul inflamator străbate structurile profunde determinând complicații endocraniene grave.

Putem sistematiza celulele mastoidiene într-un grup superficial și unul profund, delimitate între ele printr-un plan sagital tangent la fața internă a vârfului mastoidei. Grupul profund se împarte în grupuri anterioare și posterioare în raport cu un plan frontal înclinat anterior, tangent la marginea anterioară a porțiunii descendente a sinusului lateral. Grupul superficial cuprinde, de sus în jos, celulele antrale superficiale(printre care marea celulă a lui Lenoir),celulele subantrale superficiale și celulele vârfului.

Pătura profundă este formată în sus de antrum și sub el, de celulele subantrale profunde(intersinusofaciale) cuprinse între buza anterioară a sinusului lateral și versantul posterior al masivului osos al facialului (Gellé).

Grupul posterior sau, peri-și retrosinusal, este format din celulele intersinusodurale sau celulele unghiului lui Trautmann, celulele intersinusoantrale și grupul celular retrosinusian, străbătut de vena emisară mastoidiană.

Grupurile celulare aberante, inconstante, sunt celulele temporo-zigomatice din rădăcina longitudinală a zigomei, celulele occipitomastoidiene, în solzul occipitalului, și celulele pietroase, sub forma unor treneuri perilabirintice ce unesc celulele mastoidiene cu celulele vârfului stâncii (supralabirintic anterior, precohlear, sublabirintic anterior, translabirintic, supralabirintic posterior și sublabirintic posterior).

Raporturile anatomice a mastoidei sunt:

La bază – porțiunea situată deasupra crestei pietroase ce corespunde zonei supratentoriale; are relații cu fosa temporală. Zona de sub creasta pietroasă corespunde cu zona subtentorială, împărțită de șanțul sinusului lateral în 2 zone, ce comunică ambele cu fosa cerebeloasă – cea anterioară cu partea anterioară a lobului semilunar al cerebelului și posterior, cu fața inferioară a lobului digastric și a amigdalei cerebeloase.

Fața internă a mastoidei are raporturi anterioare cu facialul și baza apofizei stiloide, iar anterior și medial cu golful venei jugulare și ramura externă a spinalului.

Fața externă (chirurgicală) este acoperită de piele și limitată anterior de șanțul retroauricular.

Vascularizația mastoidei este asigurată de:

_______________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Ramul din artera meningee mijlocie (artera pietroasă superficială), din artera labirintică (artera fosei arcuate) și artera stilo-mastoidiană (arterele perforante posterioare) – pentru structurile osoase;

Artera auriculară posterioară și artera occipitală – pentru planurile moi.

Venele drenează în sinusul pietros superior, sinusul lateral (vena sigmoido-antrală) și vena emisară mastoidiană – pentru structurile osoase, precum și în venele auriculare posterioare și occipitale – pentru părțile moi.

Limfaticele osoase drenează împreună cu limfaticele casei timpanului.

Trompa lui Eustache.

Este un canal osteocartilaginos ce face legătura între peretele anterior al casei timpanului și peretele lateral al faringelui, situat înapoia cozii cornetului inferior, cu o lungime de 31 – 38 mm. Prezintă la unirea 1/3 externe osoase cu cele 2/3 interne fibrocartilaginoase o porțiune îngustă numită istm. Porțiunea fibrocartilaginoasă este alcătuită dintr-o lamă de forma unui cârlig cartilaginos, completat cu țesut conjunctiv fibros(lamina membranaceea sau fascia salpingo-faringiană); este înconjurată de peristafilinul extern și peristafilinul intern, ambii având rol în dinamica funcției tubare. Interiorul trompei este tapetat de un epiteliu cilindric ciliat, cu excepția extremității faringiene unde, acesta este pseudostratificat. La deschiderea faringiană a trompei se află o aglomerare de țesut limfoid, formând amigdala tubară Gerlach.

Vascularizația trompei este asigurată de:

Ramuri din artera maxilară internă și artera faringiană ascendentă;

Ramuri din artera palatină ascendentă(ramură din artera facială);

Artera timpanică superioară (ramura meningeană mijlocie);

Artera canalului pterigoidian(ramura arterei sfeno-palatine din artera maxilară internă).

Venele drenează in plexul pterigoidian.

Limfaticele drenează în ganglionii profunzi retrofaringieni și cervicali.

Inervația tubei este asigurată de plexul timpanic (glosofaringian) și, în parte, de trigemen printr-o ramură faringiană a ganglionului pterigopalatin.

III.2. Fiziologia urechii medii

Urechea medie participă la funcția auditivă a urechii, alături de urechea externă și internă.

Urechea externă are și rol de protecție a timpanului împotriva agresiunilor din exterior. De la urechea externă, prin timpan, sunetele se propagă la urechea internă prin intermediul lanțului osicular. În mod normal, transmisia directă prin aerul casei timpanului sau prin conducție osoasă transcraniană nu joacă un rol semnificativ în funcția auditivă. Lanțul timpano-osicular transformă vibrațiile aeriene în variații de presiune ale lichidelor labirintice,

_______________________________Complicații în otita medie supurată cronică

datorită jocului ferestrelor care vibrează în opoziție de fază, din cauza incompresibilității lichidelor labirintice.

În al doilea rând, urechea medie permite adaptarea impedanței între mediul aerian și mediul lichidian labirintic. În al treilea rând, urechea medie poate diminua cantitatea de energie sonoră ce pătrunde în urechea internă prin mecanismul reflexului stapedian. Trompa lui Eustache are un rol foarte important în echilibrarea presiunilor de o parte și de alta a membranei timpanice, permițând jocul nestânjenit al sistemului timpano-osicular. O presiune crescută a aerului din casa timpanului determină ieșirea pasivă a acestuia prin trompă în rinofaringe, în timp ce o presiune scăzută necesită o ventilare activă din rinofaringe prin trompă în căsuță.

Trompa lui Eustache se deschide prin contracția mușchilor tensori și ridicători ai vălului palatin, care se inseră pe extremitatea faringiană a trompei. Acest mecanism este parțial controlat de musculatura voluntară(primul timp al deglutiției) dar se produce și în cursul reflexelor de căscat și deglutiție (al doilea timp).

Trompa lui Eustache se poate închide (capătul faringian) datorită elasticității cartilajului tubar (care are tendința de a reveni la forma inițială dipă ce a fost destins în cursul deschiderii trompei) și, datorită acțiunii de tip valvă a ostiumului faringian al trompei.

La frecvențele grave, membrana timpanică vibrează cu amplitudine maximă în cadranul posterosuperior. Totuși, mișcările lanțului osicular sunt limitate datorită sistemului de fixare a acestuia în casă și a articulațiilor dintre aceste osicioare.

Se descriu 3 axe de rotație:

axa de rotație a blocului timpano-maleoincudeal;

articulația incudo-stapediană;

articulația stapedo-vestibulară.

Important este că mișcările în articulația stapedo-vestibulară se schimbă în funcție de intensitatea stimulului auditiv. Astfel la stimuli ce depășesc 120 decibeli. , se produce o schimbare a axei de rotație a scăriței (devine antero-posterioară pe când, în mod normal, este verticală), ceea ce determină o deplasare minimă a lichidelor labirintice, protejând urechea internă.

La trecerea undei sonore din mediul aerian în mediul lichidian ea suferă o diminuare importantă, încât numai a mia parte din aceasta traversează bariera aer-apă, reprezentând o pierdere ce cca. 30 decibeli. Urechea medie acționează în consecință prin 2 mecanisme de adaptare a impedanțelor, de compensare a energiei sonore diminuate, și anume:

Prin efectul de pârghie al lanțului osicular;

Prin amplificarea presiunii datorate diferenței de mărime dintre suprafața membranei timpanice și platina scăriței(așa zisul raport hidraulic).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Pentru primul mecanism, coeficientul de amplificare este 3:1, și pentru al doilea mecanism coeficientul de amplificare este 17:1, iar rezultatul final este o amplificare de 22 de ori a intensității undei sonore sau cca. 27 decibeli.

Stimulii auditivi foarte intenși declanșează contracția reflexă a mușchilor urechii medii sau reflexul acustic. Acesta este bilateral chiar dacă stimularea este unilaterală. La om esențială este contracția mușchilor scăriței, motiv pentru care reflexul se numește stapedian. Pragul de declanșare a reflexului este la 70-90 decibeli deasupra pragului auditiv minim. Pentru frecvențe cuprinse între 500 și 4000 de Hz, este mai ridicat la copilul mic și la bătrân, și este mai mic pentru stimularea de aceeași parte față de stimularea controlaterală.Este mai ridicat pentru stimulii de scurtă durată și pentru sunetele acute față de cele grave. Timpul de latență minim al reflexului stapedian este de 10 ms și este cu atât mai scurt cu cât intensitatea stimulului este mai mare. Amplitudinea răspunsului reflex crește până la un plafon de 30 decibeli deasupra pragului reflexului, iar apoi scade progresiv dacă stimularea continuă, scăderea fiind mai rapidă pentru sunetele mai acute.

Reflexul stapedian are un rol de sporire a câmpului dinamic al audiției, respectiv a cantității de energie sonoră tolerată de sistemul auditiv, permițând o diminuare ușoară a sunetelor.

Contracția mușchiului scăriței determină o atenuare a stimulării cohleei; astfel un sunet de 10 decibeli deasupra pragului reflexului stapedian, pătrunde în cohlee cu o intensitate sporită numai cu 5 decibeli. Această atenuare protejează urechea internă împotriva intensităților puternice și evită lezarea receptorilor auditivi, precum și fenomenul de oboseală auditivă.

Acest mecanism are eficiență maximă pentru frecvențele sub 2000 de Hz și este mai puțin activ pentru cele peste 2000 Hz. Reflexul stapedian, prin atenuarea selectivă a sunetelor grave, diminuă efectul de mascare pe care acestea îl exercită asupra sunetelor acute, ceea ce permite o mai bună discriminare a sunetelor la intensități ridicate. În plus, acest reflex este capabil să diminueze răspunsul auditiv la un stimul sonor repetat, adaptare care este cu atât mai eficace cu cât sunetul intens este precedat de un sunet scurt sau dacă variațiile de intensitate ale sunetelor sunt foarte rapide. Astfel se permite o ameliorare a funcției auditive în condițiile de stimulare amintite.

Ulterior, la nivelul cohleei (componentă a urechii interne) are loc transformarea energiei mecanice a undei sonore în influx nervos, care este condus pe căile auditive spre scoarța cerebrală (lobul temporal-circumvoluțiunea Heschl), unde are loc analiza și sinteza sunetului, respectiv integrarea acestuia sub formă de senzație sonoră.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CAPITOLUL IV

Etiopatogenie

Clasic, otitele medii supurate cronice se clasifică în benigne și maligne, sau simple și propriuzise.

Debutul insidios și etiopatogenia complexă fac ca în cadrul morbidității prin aceste episoade infecțioase și hipoacuzia progresivă să conducă la instalarea unor tablouri în care este afectată secundar cohleea, prin mecanism toxic infecțios. Otita medie are prevalență mare în primii doi ani de viață: 50 % copii cu vârsta sub 1 an au prezentat cel puțin un episod și 65-70 % în cel de-al doilea an de viață. Aproximativ 33% copii cu 3 sau mai multe episoade de otită în primii 2 ani de viață includ 15 % cu predispoziție la otite și care au prezentat 6 sau mai multe episoade secundar nașterii. Susceptibilitatea semnificativă la boală persistă în primii ani de școală, cu o scădere importantă a incidenței peste vârsta de 7 ani, fiind relativ rar întâlnită la adolescenți și adulți.

Această predilecție a bolii pentru copii se datorează unor factori comuni (obișnuiți): incidența mare a infecțiilor respiratorii (mai ales rinofaringiene și amigdaliene, prezența vegetațiilor adenoidiene, creșterea șanselor de regurgitare a laptelui și secrețiilor prin trompa lui Eustache, când copilul mănâncă întins pe spate și chiar manevrele de evacuare corectă a secrețiilor din fosele nazale, respectiv suflatul cu putere și simultan pe ambele fose nazale, ce proiectează infecția din rinofaringe în urechea medie. Se poate observa o creștere a incidenței otitei în populația dezavantajată socioeconomic și la copii ce locuiesc în zone climaterice reci; astfel , incidența este mai scăzută în timpul anotimpului cald și mai crescută în perioada de iarnă.

IV.1.Etiologie

În urma unor studii bacteriologice realizate în cadrul otitei medii acute s-au stabilit 2 dintre agenții patogeni, cel mai frecvent implicați în etiologia bolii: Streptococcus pneumoniae și Hemophilus influenzae. Se consideră că Hemophilus influenzae este cel mai comun agent patogen cauzal al otitei la copii sub 8 ani, trece pe locul 2 la copiii în jurul vârstei de 8 ani, iar peste vârsta de 8 ani este mai rar incriminat în etiologia bolii.

S-au izolat și alți agenți patogeni cum ar fi: Streptococcus B-hemolitic grup A, Nisseria catarhalis și Staphylococcus aureus. Alte studii bacteriologice au stabilit și implicarea unor bacili gram-negativi la aproximativ 20% copii mici cu otită medie acută: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa și variate specii de Proteus. Aceste bacterii sunt mai puțin implicate în etiologia otitelor la copiii mai mari.

Datorită unor tehnici speciale, a fost posibilă izolarea din secreții și a unor bacterii anaerobe la 28% dintr-un lot de 62 de copii cu otită medie acută.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Aceeași floră se regăsește și în cazul otitelor medii supurate cronice, mai ales în cursul reacutizării acestora.

Este necesară identificarea agentului cauzal pentru a simplifica simptomatologia sau pentru tratarea complicațiilor.

IV.2.Factorii de cronicizare ai otitei medii supurate

Se pot menționa:

Disfuncția tubară cronică – datorită infecțiilor rinofaringiene repetate și obstrucției anatomice parțiale sau complete a tubei. Drept consecință apare hipoaerație și hipopresiune în căsuța timpanului, ceea ce are drept efect pneumatizarea exudatului din căsuță, respectiv instalarea unei inflamații cronice a mucoasei.

Perforația permanentă a membranei timpanice – prin întârzierea cicatrizării datorită unor factori locoregionali sau generali: perforații mari, neuniforme, disfuncție tubară și acutizări repetate ale procesului supurativ otic, organisme tarate, debilitate(diabet zaharat,insuficiență hepatică sau renală, anemii severe, leucemii, trombocitopenii, distrofii, S.I.D.A.).

Invazia urechii medii de către procesul de metaplazie epitelială sau alte leziuni ireversibile: apariția colesteatomului, procesul de osteită, etc.

Persistența cauzelor ce împiedică aerarea urechii medii și a mastoidei(cicatrice, mucoasă îngroșată, polipi, țesut de granulație sau leziuni timpano-sclerotice) dar și o serie de cauze congenitale pot fi incriminate(persitența diafragmului interaticotimpanal sau labirintic, malformații otice, tubare sau despicături velo-palatine).

Persistența zonelor de sechestrare sau osteomielită în sistemul timpano-mastoidian.

Factori de teren: alergia, slăbiciune generală sau alterarea mecanismelor de apărare ale organismului.

Tratamentul incomplet și incorect aplicat unei supurații auriculare acute.

IV.3.Patogenie

În otita medie acută, din punct de vedere patogenic, sunt implicate o serie de substanțe chimice, metaboliți ai acidului arahidonic. În urma acțiunii unor stimuli specifici este activată fosfolipaza care acționează asupra fosfolipidelor membranare celulare din mucoasa timpanică și se eliberează în consecință acidul arahidonic. Ulterior, acidul arahidonic este metabolizat pe două căi:

A. Calea ciclooxigenazei transformă acidul arahidonic în endoperoxizi instabili (prostaglandinele PGG2 și PGH) prin încorporarea de oxigen. De menționat că ciclooxigenaza este inhibată de către antiinflamatoarele nesteroidiene de tip aspirină sau indometacin. Ulterior endoperoxizii sunt

____________________________Complicații în otita medie supurată cronică

PLA2(fosfolipaza A2)

ciclooxigenaza lipooxigenaza

A B

LEUCOTRIENE

PROSTAGLANDINE

PROSTACICLINA

TROMBOXANI

Schema metabolizării acidului arahidonic.

descompuși spontan sau pe cale enzimatică în prostaglandine biologic active (PG).

Calea lipooxigenazei transformă acidul arahidonic în acid hidroxiperoxieicosatetranoic (HPETE) care poate fi redus ulterior la acid hidroxieicosatetranoic(HETE). În majoritatea leucocitelor, 5 – lipooxigenaza produce 5- hidroxieicosatetranoic(5 – HETE) din HPTE și cantități mai mici de leucotriene(LTA4). Aceasta este transformată în LTB4, factor cu acțiune intens chemotactică. În bazofile, macrofage și unele leucocite, LTA4 este transformată în LTC4 care este degradată la LTD4 și LTE4 ; toate aceste 3 produse sunt constituienți majori ai substanței de reacție lentă a anafilaxiei (SRS – A).

Prostaglandinele eliberate sunt considerate hormoni locali. Produșii eliberați pe calea ciclooxigenazei au efecte de tip vasodilatație și de creștere a permeabilității. Produșii obținuți pe calea lipooxigenazei sunt deseori mediatori ai procesului inflamator dar de 100-1000 de ori mai puternici decât prostaglandinele.

O serie de studii pe otite experimentale efectuate la om și animale, au evidențiat produșii de metabolism ai acidului arahidonic, în concentrație crescută. În exudatul otitei medii acute, cantitatea este comparativ mai mare în formele supurate față de cele seroase. Este foarte important rolul produșilor obținuți pe calea lipooxigenazei.

Dacă se administrează aspirină care blochează calea ciclooxigenazei, acidul arahidonic va fi metabolizat pe calea lipooxigenazei, iar produșii obținuți

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

determină transformarea mucoidă a otitei medii acute precum și agenți chemotactici ce au ca efect vasodilatație, cu apariția exudatului în casa timpanului.

Experiențele lui Jung arată că nivelul metaboliților acidului arahidonic este mai ridicat în exudatul otitei medii la grupele de vârstă mai tinere, indiferent de forma seroasă sau mucoidă a otitei. Analiza produșilor de metabolism ai acidului arahidonic în cadrul unei otite medii poate orienta asupra intensității și evoluției procesului inflamator. De exemplu: PGE și LTB4 sunt elemente ce atestă o inflamație acută, pe când 6 – Keto – PGT12 indică cronicizarea procesului. Forma mucoidă este mai bogată în produși tip lipooxigenază față de cea seroasă, ei fiind incriminați alături de diversele antibiotice ca factori patogeni în otita mucoidă.

Leucotriena LTB4 este singurul metabolit al acidului arahidonic ce are o concentrație ridicată în exudatul otic cu bacteriologie pozitivă. Experiențele pe animale confirmă faptul că nivelul de PGE2 și LTC4 din secreția auriculară sunt cele mai fidele indicatoare ale procesului inflamator din otita medie acută. Penicilina și corticosteroizii dau cele mai bune rezultate terapeutice, urmate de penicilină singură și substanțe antiinflamatoare nesteroidiene. Terapia cu antiinflamatoare ca Brufen sau Aspirină întrețin inflamația datorită faptului că inhibă ciclooxigenaza și cresc produșii căii lipooxigenazei. Abuzul de antibiotice a determinat apariția unor tulpini de coci rezistente la antibiotice, cum ar fi stafilococii, dar și proliferarea cazurilor de otite date de germeni anaerobi și, în special de Pseudomonas aeruginosa, care determină forme dificile, sub raport terapeutic, de otite acute supurate.

Congestia vasculară și hiperplazia limfoidă de la nivelul mucoasei tubei determină obstrucția ei, iar la nivelul casei timpanice hipoventilația se adaugă leziunilor mucoasei, cu acumulare de transudat și exudat, ce constituie un mediu de cultură propice pentru flora bacteriană provenită din rinofaringe.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CAPITOLUL V

Anatomie patologică

Se cunosc numeroși factori patogeni ce pot deveni triggeri ai inflamației la nivelul urechii medii: obstrucția trompei lui Eustache, infecții bacteriene și virale și, experimental, inducția de aer rece în conductul auditiv extern; toți acești factori cu excepția ultimului determină modificări la nivelul mucoasei și submucoasei. Membrana timpanică este afectată în procesele inflamatorii prin mai multe căi.

În otita medie purulentă se produce o infiltrare a membranei timpanice cu celule inflamatorii în care predomină PMN; pe locul 2 ca frecvență se află fibroblaștii, urmează macrofagele și, ocazional prezente sunt plasmocitele și limfocitele. Aceste celule sunt marcheri ai inflamației, determinând vasodilatație; edemul și hemoragia afectează în special pars-flacida, cadranul posterosuperior din pars-tensa și umbo, datorită faptului că aceste regiuni sunt mai bine vascularizate și conțin un număr mai mare de mastocite decât restul membranei timpanice.

S-a demonstrat că otita medie purulentă recurentă întârzie maturarea normală postnatală a membranei timpanice. În primul rând întârzie apariția semnelor de diferențiere și reabsorbție mezenchimală ce, normal, există în timpul primului an de viață în lamina proprie a pars-flacidei și în stratul subepitelial al cadranului posterosuperior și umbo. Acest fapt determină o întârziere în dezvoltarea pungii lui Prussak, ce poate absenta la copiii sub 10 luni afectați de otită medie purulentă recurentă. S-a observat pentru prima oară persistența mezenchimului în timpul procesului inflamator, atunci când aerul a fost exclus experimental din humerusul unei păsări domestice; ulterior observațiile au demonstrat că același fenomen se întâmplă și în urechea medie umană.

În al doilea rând otita medie purulentă recurentă determină o întârziere în maturarea normală a fibrelor elastice și o distrugere a celor existente. Se pot produce astfel modificări structurale severe ăn ce privește stratul fibros de la nivelul pars-tensa; el poate fi deformat printr-un infiltrat sau printr-un vas mare, poate prezenta perforații mari determinate de vase perforante dilatate, poate fi subțiat, fibrele pot fi dispuse anarhic din cauza edemului inflamator sau pot fi întrerupte. Aceste modificări sunt mai frecvente în cadranul posterosuperior, iar întreruperea stratului fibros apare mai frecvent la nivelul fibrelor circulare. În otita medie cronică, membrana timpanică poate prezenta perforații, subțieri, pungi de retracție sau timpanoscleroză dar chiar și un colesteatom.

În forma benignă de otită medie cronică – la nivelul casei timpanului ca și la nivelul mastoidei, se observă leziuni superficiale ale mucoasei fără osteită; perforația timpanică este întotdeauna centrală și, indiferent de mărimea ei, se păstrează un rest de timpan în vecinătatea inelului lui Gerlach. Ca o constatare cvasiconstantă se poate menționa stoparea pneumatizării mastoidei .

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

În ceea ce privește forma malignă de otită medie cronică – există afectarea severă a mucoasei (îngroșare, infiltrate celulare, fungozități și polipi) dar și manifestări de osteită ce ating atât pereții casei timpanice(osteita parietală) cât și conținutul acesteia (osteita osiculară cu liza unor segmente din lanțul osicular până la dispariția completă a acestora ). Perforația timpanică are sediul marginal (atinge frecvent cadranul posterosuperior al timpanului ) sau epitimpanic (membrana Schrapnell).

Colesteatomul este de obicei caracteristic pentru forma malignă de otită, el agravând leziunile de distrucție osoasă, leziuni induse de acțiunea continuă a florei microbiene (polimicrobiene de obicei) ce secretă enzime litice osoase, dar și de acțiunea mecanică (osteoliză prin compresiune descrisă de Lanelongere). Procesul inflamator cronic auricular și acțiunea de ulcerație compresivă întreținută de colesteatom induc osteoliza pereților casei timpanului și a cavităților mastoidiene, ceea ce conduce la înlocuirea prin metaplazie a zonelor de epiteliu ciliat al casei cu epiteliu pavimentos și la denudarea zonelor periculoase cu structuri deosebit de sensibile din vecinătate(dura mater, sinusul lateral, nervul facial, labirintul, corticala canalului semicircular sau promontoriu, realizând la nivelul ultimelor două fistule labirintice).

Colesteatomul reprezintă o colecție de resturi de cheratină descuamată și colesterină, cu dispoziție lamelară în “foi de ceapă” și prezintă un înveliș format din epiteliu scuamos cheratinizat. Colesteatomul se formează în căsuța timpanului și se poate extinde la celulele mastoidiene. Pot fi implicate mai multe mecanisme în formarea colesteatomului:

migrarea epiteliului de la nivelul marginilor unei perforații timpanice (de obicei epitimpanală) în căsuța timpanului;

dislocarea epiteliului scuamos al timpanului în urechea medie ca urmare a unei perforații traumatice;

retracția unei porțiuni de timpan (mezotimpan sau epitimpan) în căsuță datorită unei hipoaerații a căsuței timpanului;

prezența unor resturi celulare embrionare în căsuță sau celulele pneumatice – resturi care se comportă ca un epiteliu scuamos cheratinizat.

Acest din urmă mecanism explică prezența unui colesteatom, deși timpanul este intact, mai ales la copii. În mod normal, resturile exfoliate ale epiteliului scuamos cheratinizat de la nivelul conductului auditiv extern și suprafeței externe a membranei timpanice, se evacuează spontan printr-un mecanism de autocurățare. Dacă un epiteliu scuamos cu cheratinizare va pătrunde în căsuța timpanului și în celulele mastoidiene, o astfel de evacuare spontană nu mai este posibilă și, se produce astfel colesteatomul. Acesta determină osteoliza structurilor osoase cu care vine în contact – lanțul osicular, capsula otică, pereții osoși care separă celulele mastoidiene de etajele mijlociu și posterior ale endocraniului – atât prin necroza determinată de presiunea exercitată asupra acestor structuri, dar și prin conținutul enzimatic al matricei colesteatomului care facilitează invazia acestuia.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Din punct de vedere histologic, având în vedere modificările de la nivelul timpanului, se consideră că otita medie cronică evoluează în 3 stadii :

Inițial: leziuni ușoare cu afectarea stratului fibros;

Intermediar : se demarcă suprafața hialinizată;

Tardiv : apar plăcile cu sau fără calcificări.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Capitolul VI

Manifestări clinice

Pacienții se prezintă de obicei la consult medical datorită următoarelor acuze subiective – cel mai frecvent: otoree (de aspect diferit și în cantitate variabilă ), otalgii(de intensitate variată), hipoacuzie (de diferite grade).

Această simptomatologie variază în funcție de forma clinică de otită medie supurată cronică dar și de stadiul evolutiv al acesteia. De asemenea, diferă și aspectul local al leziunilor în funcție de aceiași factori. S-a menționat clasificarea otitelor medii supurate cronice în benigne și maligne:

formele benigne – cuprind otoreea tubară (sau otita medie cronică supurată simplă, otoreea mucopurulentă, mezotimpanita sau otoreea benignă).

Din punct de vedere clinic se caracterizează prin:

semne funcționale: otoree intermitentă și hipoacuzie;

examenul fizic local: constată caracteristicile secreției auriculare – de culoare galbenă, incoloră sau verzuie, aglutinată, de aspect filant ce nu se dezagregă la introducerea în apă; cantitatea secreției variază de la o zi la alta, legat de rinita intermitentă. În mod obișnuit, fetiditatea lipsește dar, în cazul unui drenaj insuficient sau suprainfecții secundare, poate fi prezentă fetiditatea. La examinarea timpanului se poate observa o perforație cu sediul central întotdeauna, ce niciodată nu atinge cadrul timpanal. Această perforație are aspect rotund, circular sau reniform; marginile pot fi roșietice uneori prezentând mici formațiuni polipoase. Se poate examina și peretele medial al casei, vizibil prin perforație, dar nu se evidențiază leziuni de osteită și nici colesteatomatoase. Polipii se inseră pe marginea perforației timpanice și se întâlnesc relativ rar.

Examenul funcțional al auzului – relevă o surditate de transmisie moderată.

formele maligne – otoreea purulentă (otita medie cronică supurată propriuzisă, otoreea malignă, epitimpanita) – clinic prezintă:

examenul clinic O.R.L. – evidențiază la acești copii existența unor vegetații adenoide în rinofaringe, a unei rinite cronice hipertrofice, a unei deviații de sept (la copii mari și adolescenți) care să întrețină procesul inflamator otic cronic, respectiv disfuncția tubară.

Simptome și semne funcționale – cefaleea, otalgia, hemicrania sunt generate de reacutizările datorate retenției secreției (blocarea drenajului) sau infecțiilor supraadăugate; otoree variabilă cantitativ, nelegată de obicei, ce are caracter fetid, uneori sangvinolentă.

Examenul funcțional al auzului – evidențiază o surditate mai mult sau mai puțin accentuată, de tip transmisie sau de tip mixt cu predominență de transmisie cu tendință de labirintizare în timp; rareori se semnalează acufene cu tonalitate gravă.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Semne fizice de afectare otică: la inspecția conductului auditiv extern și spălătură auriculară cu ser fiziologic steril cu presiune mică, la temperatura corpului, se constată caracteristicile secreției și eventuala prezență a lamelelor strălucitoare de colesteatom(seamănă cu paietele). Inspecția timpanului ne relevă o perforație largă uneori, cu sediul posterosuperior sau în membrana Schrapnell. După toaleta conductului auditiv extern și aspirația secreției în prealabil, se poate observa caracterul marginal al perforației, de obicei posterosuperior. Prin intermediul perforației, după o prealabilă anestezie cu xilină 2%, se poate introduce un stilet pentru a palpa pereții casei timpanului. Se pot decela leziuni de osteită, porțiuni de os denudat lipsit de mucoasă. Este foarte important bilanțul leziunilor timpanice realizat sub optică măritoare (speculul Siegle sau microscop operator O.R.L.).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Capitolul VII

Investigații paraclinice.

VII.1. Examenul microbiologic al secrețiilor auriculare: frotiu, cultură și antibiogramă.

Dacă există secreție auriculară, înainte de orice examinare, se va preleva secreție otică în condiții de asepsie și se va trimite la laboratorul de microbiologie. Examenul microbiologic (frotiu și cultură) va identifica germenul sau germenii implicați (în otitele medii supurate cronice pot fi asociați mai mulți germeni) – de obicei pneumococ, H.influenzae sau bacili gram negativi.

Antibiograma are rolul de a testa sensibilitatea germenilor la antibiotice.

VII.2. Evaluarea nivelului auditiv.

Se poate face prin metode subiective sau obiective :

Metode subiective:

proba vocii șoptite – copilului mare i se poate cere să reproducă cuvintele pe care le aude iar sugarul și copilul mic vor întoarce capul în direcția din care aude vocea șoptită sau de intensitate normală, dacă o aude. Această probă se mai numește și acumetrie fonică. Examenul cu vocea se face la diverse nivele de intensitate și se încearcă și cuantificarea intensității tulburărilor de auz, respectiv cu vocea șoptită, vocea de conversație și eventual vocea strigată. Bezold recomandă ca vocea șoptită să fie emisă utilizând aerul de la sfârșitul unei expirații normale(volumul expirator de rezervă).

acumetria instrumentală – cu diapazoanele – se adresează tot copiilor mari care sunt cooperanți. Se obțin relații orientative, cantitative și calitative, asupra pierderii de auz. În surditățile de transmisie nu sunt percepute diapazoanele grave, iar în surditățile de percepție nu se percep cele acute. Există mai multe probe speciale cu diapazoanele dintre care cea mai utilizată este proba Rinné ce utilizează un diapazon de tonalitate gravă (256 sau 512 Hz). În cazul otitei medii supurate cronice proba Rinné este negativă la urechea afectată, traducând o surditate de transmisie și pozitivă “scurtată” când hipoacuzia are caracter mixt.

la copiii mici și, mai ales la nou-născuți și sugari se vor efectua teste prin care se observă modificarea comportamentului sau a diferitelor reflexe la perceperea stimulului auditiv reprezentat de semnale sonore de intensitate minimă. Se urmăresc: reflexul Moro, reflexul cohleo-palpebral, starea de alertă, întreruperea activității sau sporirea ei, flexia sau extensia membrelor, grimase, modificarea ritmului respirator sau a suptului. Modificările patologice sunt sesizabile numai în caz de deficite auditive severe sau profunde.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

audiometria cu condiționare tip peep-show – se aplică la copii cu vârsta sub 5 ani, la care este dificil de realizat o audiometrie finală obișnuită (ca la adult), dar peste 2,5 ani. La perceperea stimulului auditiv și întoarcerea capului în direcția sursei sonore, apare în câmpul vizual un beculeț care se aprinde, o jucărie, un joc care se pune în mișcare (trenuleț) sau i se oferă copilului un desert preferat( bomboană, ciocolată, biscuit, etc.).

audiometria tonală – este realizabilă la copii începând de la vârsta școlară în sus și la adulți. În cazul otitelor medii supurate cronice se va înregistra o hipoacuzie de transmisie; în formele cu evoluție îndelungată (ani) hipoacuzia poate fi de tip mixt.

audiometria vocală sau discriminarea auditivă – peste vârsta de 4 ani. Este necesară atât pentru diagnostic dar, mai ales pentru evaluarea nivelului auditiv în vederea unui tratament funcțional.

Metode obiective: dintre metodele obiective este foarte utilă impedancemetria. Principiul ei constă în exercitarea unei presiuni pe membrana timpanică, respectiv pe sistemul urechii medii, și se măsoară efectul asupra acestor formațiuni fie sub aspectul impedanței (rezistența opusă) măsurată în Ohmi, fie prin măsurarea complianței membranei timpanale. Timpanometria reprezintă o componentă a impedancemetriei și constă în măsurarea mobilității membranei timpanale în condiții de modificare a presiunii în urechea externă. Indirect se pune în evidență impedanța sistemului urechii medii. Aspectul timpanogramei ne poate indica existența unei disfuncții tubare, a unei întreruperi a lanțului osicular etc.

VII.3.Metode imagistice.

Radiografii mastoidiene:

În incidența Schneller (temporo-timpanică) se evidențiază sistemul celulelor pneumatice, în special cele mastoidiene, antrumul, “scoica” temporalului, sinusul lateral, orificiul emisarei mastoidiene și articulația temporo-mandibulară. Această incidență permite evaluarea gradului de pneumatizare a mastoidei, conținutul aeric al celulelor pneumatice și structura septurilor intercelulare, sinusul lateral și tegmen tympani. Este indicată atunci când suspicionăm o mastoidită sau un colesteatom.

Radiografierea regiunii petromastoidiene se poate realiza și în alte incidențe, mult utilizate în trecut: Mayer(transfrontală), Chaussée III (antrotimpanală) sau Guillen (transorbitară unilaterală). Aceste incidențe au fost înlocuite în prezent de imaginile obținute prin CT.

Computer – tomografia craniană – este necesară mai ales atunci când suspicionăm complicații endocraniene ale otitelor medii supurate cronice: abces cerebral, cerebelos,extradural sau subdural, labirintită, petrozită, complicații vasculare(tromboflebită de sinus lateral).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) – se utilizează în cazul complicațiilor endocraniene sau vasculare. Spre deosebire de CT, RMN ne furnizează nu numai imagini ale unor secțiuni orizontale ci și longitudinale.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Capitolul VIII

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv este susținut de:

Anamneză – de obicei informațiile sunt furnizate de părinți (aparținători). Există manifestări otice: otoree, otalgie, hipoacuzie, cu caractere variabile, unilaterale sau bilaterale, cu evoluție îndelungată, cu agravări în sezoanele umede și reci(primăvara și toamna mai ales), în cursul unor infecții acute ale căilor aeriene superioare. Manifestările otice sunt însoțite adesea de manifestări rinosinusale, adenoidiene sau alergice.

În forma benignă (otoree tubară) – diagnosticul se bazează pe aspectul leziunilor timpanului, pe prezența unor leziuni de focar nazale și faringiene, pe caracterul secreției auriculare și pe examenul microbiologic al acesteia. De asemenea se poate obiectiva o disfuncție tubară prin manevrele amintite, se pot face explorări acumetrice și audiometrice, precum și examene radiologice care relevă absența leziunilor de osteită.

În forma malignă (otoree purulentă) – diagnosticul pozitiv se sprijină pe examenul otoscopic și pe examenul radiologic care evidențiază, în cazul prezenței unui colesteatom, o serie de imagini lacunare transparente, net delimitate (trasate cu compasul) situate într-o mastoidă sclero-eburnată, cu pneumatizare absentă. De asemenea examenul microbiologic al secreției auriculare, explorările acumetrice și audiometrice ajută la diagnostic.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Capitolul IX

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al otitei medii supurate cronice se face cu:

Perforația traumatică a timpanului – prin existența traumatismului în antecedente, a unei perforații de obicei inferioare, cu marginile franjurate și sângerânde (traumatism recent), a prezenței de sânge sau cheaguri sangvine în conductul auditiv extern.

Otita externă difuză (mai ales în otitele supurate cronice reacutizate ) – timpanul nu prezintă leziuni; există doar o otită externă secundară unei otite supurate cronice cu evoluție îndelungată.

Otomicoze – diagnosticul este tranșat de aspectul caracteristic al miceliilor din conductul auditiv extern.

Miringita flictenulară – prezintă debut recent în cursul unei inflamații respiratorii de tip gripal, otalgii intense violente, care se calmează după ruperea flictenelor și apariția otoragiei; de asemenea există flictene cu conținut hematic pe suprafața timpanului.

Pentru otoreea tubară – se face diagnostic diferențial cu otoreea malignă – pe baza examenului clinic și paraclinic.

Pentru otoreea purulentă – se face diferențiere cu:

otoreea benignă – în care sediul central al perforației împreună cu celelalte date anatomo-clinice precizează diagnosticul.

Otita tuberculoasă – caracterizată prin perforații timpanice frecvent multiple, pe un fond palid dat de vascularizația săracă a leziunilor osteitice.

Dacă există și polipi auriculari – este necesar un diagnostic diferențial cu tumorile conductului auditiv extern și ale urechii medii care, în general, au o frecvență redusă dar diagnosticul de certitudine este numai biopsic.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Capitolul X

Evoluție, prognostic, complicații, sechele

X.1. Evoluție și prognostic

În otoreea tubară – inflamația otică va continua atât timp cât persistă sursele care o alimentează. Evoluția benignă este explicabilă prin leziunile mucoasei (așa zisa antrocelulită cronică descrisă de Breyer) observabile prin radiografii în incidență Chaussée, în absența complicațiilor grave cu excepția otitei externe produse de iritația pielii CAE. În timp apare timpanoscleroză cu interesarea secundară a labirintului iar deficitul funcțional auditiv moderat se va accentua în timp prin adăugarea unei componente de percepție ce tinde să devină dominantă.

În otoreea purulentă – prognosticul este rezervat; prezența colesteatomului este un element suplimentar de gravitate din cauza riscului de apariție a complicațiilor endocraniene grave.

X.2. Complicații și tratamentul acestora.

Incidența complicațiilor otitelor acute și cronice a scăzut net în urma introducerii antibioterapiei; totuși este imperios necesară diagnosticarea lor precoce pentru a optimiza rezultatele terapeutice. Majoritatea acestor complicații (76%) survin pe otite cronice maligne (în special formele cu colesteatom ), spre deosebire de situația de dinaintea apariției antibioticelor când majoritatea complicațiilor (52%) erau produse de otitele acute.

Complicațiile sunt reprezentate de extensia leziunilor la nivelul osului temporal (osteomielita temporală) care permite extensia infecției din urechea medie la meninge, sinus lateral, encefal, stânca temporalului și conținutul acesteia sau subperiostal extern. În ordinea frecvenței se pot descrie:

Meningita(34%)

Abcesul cerebral(25% din care 15% în lobul temporal și 10% în cerebel)

Labirintitele (12%)

Hidrocefaleea otogenă (12%)

Tromboza sinusurilor durale(10%)

Abcesul extradural (3%)

Petrozita (3%)

Abcesul subdural(1%)

Rata mortalității a scăzut de la 35% în epoca preantibiotică la 5% actualmente (meningita de la 80% la 22%, abcesul cerebral de la 38% la 4%).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

I.Petrozita

Petrozita reprezintă o complicație mai rară, la nivelul oaselor temporale foarte bine pneumatizate, în condițiile unei otite acute.

În era preantibiotică, doar trepanarea mastoidiană nu asigura un drenaj suficient și predispunea la meningită, prin spargerea corticalei stâncii temporalului, superior sau posterior. Ramadier a descris trei forme principale, toate având punct de plecare în cavitățile otomastoidiene, infecția cuprinzând toate grupurile celulare pneumatice perilabirintice până la vârful stâncii. Se descriu astfel:

petrozitele anterioare – au următoarele focare:

focarul supralabirintic anterior

focarele precohleare

focarul sublabirintic anterior (subcohlear)

petrozitele posterioare (retrolabirintita Hautant) cu 3 focare principale:

focarul translabirintic

focarul supralabirintic posterior

focarul sublabirintic posterior

Apexita – reprezintă o osteită secundară a vârfului stâncii, transmisă de la focarele supurate labirintice.

Diagnosticul este dificil; suspiciunea apare dacă persistă supurația postoperator. Bolnavul acuză otalgie profundă, cu aspect de nevralgie de trigemen, dureri retrooculare sau retroorbitare și periorbitare, cu predominență nocturnă. Ulterior, examenul radiologic în incidențele Stenkers și Chaussée III, alături de CT și examenul bacteriologic ajută la tranșarea diagnosticului.

Tratament

Drenajul adecvat al focarelor supurative de la nivelul grupurilor celulare perilabirintice și ale apexului;

Antibioterapie în doze mari conform antibiogramei secreției auriculare.

II. Paralizia de nerv facial.

Paralizia periferică de nerv facial – reprezintă o complicație ce apare în evoluția otitelor acute și cronice (în special colesteatomatoase) prin lezarea nervului facial cu sau fără degenerescență.

Este posibilă regenerarea nervului prin creștere axonală din capătul proximal în cazul acelor leziuni care nu se soldează cu cicatrici care blochează progresiunea axonală. Diagnosticul de leziune periferică se pune pe baza deficitului motor la nivelul hemifeței respective (bolnavul nu poate închide fanta palpebrală – semnul Bell, comisura bucală este coborâtă, nu există pliuri la nivelul frunții, nu poate fluiera, obrazul este flasc de partea paralizată, apare epiphora – scurgerea lacrimilor involuntar pe obraz etc.), pierderea sensibilității gustative în cele 2 treimi anterioare ale limbii (treimea posterioară este inervată de

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

glosofaringian) – dulce, sărat, acid – și scăderea secreției lacrimale în hemifaciesul respectiv.

Tratament

Ca intervenție de urgență, se va înlătura focarul supurativ osteic și colesteatomatos. Se va controla sub microscop traiectul intramastoidian al facialului.

Leziunile de tipul secțiunii nervoase, dacă nu se regenerează în timp, se pot ameliora prin grefare(se pot utiliza fragmente din ramura auriculară a plexului cervical sau anastomoze nervoase de diverse tipuri, cel mai frecvent între hipoglos și facial).

Se mai pot încerca operații plastice de corectare a simetriei faciale, mai ales în repaus.

III. Complicațiile endocraniene:

Există o serie de caracteristici anatomice locoregionale care explică modul de propagare a infecției dinspre cavitatea timpanică și mastoidă în endocraniu:

urechea medie este separată de meninge printr-un perete osos foarte subțire, în frecvente cazuri dehiscent la nivelul boltei sale;

prin acest perete osos trec o serie de formațiuni vasculare;

sinusul lateral traversează mastoida;

urechea internă comunică cu spațiile subarahnoidiene prin extremitatea profundă a CAI, prin apeductul melcului;

Propagarea infecției spre labirint se poate produce și prin intermediul ferestrei rotunde (cauza poate fi și dehiscența congenitală sau traumatică a peretelui intern al cavității timpanice).

Din punct de vedere patogenic, infecția se propagă la endocraniu în 3 etape:

ureche – meninge

traversarea meningelui

trecerea în țesutul cerebral.

În afară de această cale de transmitere directă există și diseminare hematogenă, mult mai rară.

Diseminarea spre meninge – este favorizată de linia de fractură preexistentă care. la nivelul craniului se vindecă prin calus fibros, ușor permeabil la infecție, ca și prin dehiscențe osoase preformate, deficiențe anatomice postoperatorii, translabirintic, de la o tromboflebită a venei emisare mastoidiene la dura mater și sinusurile durale.În otita cronică supurată, cu ocazia puseelor de reacutizare, infecția va disemina în structurile slăbite sau deja demolate de procesul osteitic și colesteatomatos, care duce la contactul direct al colesteatomului cu du mater. Extensia procesului infecțios în corticala externă produce abcesul

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

subperiostal extern; pătrunderea în corticala internă determină formarea de abcese în fosa cerebrală mijlocie, abcese extradurale sau perisinusale în fosa posterioară, când traversarea se face prin peretele posterior al mastoidei.

Diseminarea prin meninge – determină pahimeningita externă cu sau fără apariția abceselor extradurale, cu formarea tromboflebitei de sinus lateral. De aici, prin traversarea durei mater, se formează abcese subdurale și apoi abcese cerebrale corticale.

Diseminarea în țesutul cerebral – determină apariția de abcese situate la jumătatea distanței dintre cortex și ventriculi sau în centrul lobului cerebelos. Infecția cerebelului apare frecvent pornind de la o tromboflebită a sinusului lateral prin vasele comunicante.

ABCESUL CEREBRAL:

Reprezintă o colecție purulentă bine delimitată, cu punct de plecare în mastoidă sau în urechea medie. Colecția este situată pe fața externă a durei mater cerebrală sau cerebeloasă. Reprezintă de fapt o pahimeningită externă supurată. Indiferent de localizare (cerebrală sau cerebeloasă), abcesul poate fi deschis (dacă el comunică cu focarul osteitic generator) sau închis (mai rar), închistat, separat de zona osteitică și, în acest caz, propagarea infecției se face pe calea venulelor intraosoase. Dura mater pe care este așezată colecția poate fi îngroșată, congestionată, acoperită de fungozități. Dacă dura mater este ulcerată sau perforată apare meningita localizată sau generalizată.

Simptomatologia este în general discretă. Semnele clinice care ne pot indica prezența unui abces extradural și care se adaugă la tabloul clinic al mastoiditei acute sau cronice reacutizate (care a dat naștere abcesului) sunt: cefalee persistentă profundă, unilaterală cu exacerbări nocturne, hemicranie de partea bolnavă, durere localizată deasupra conductului auditiv, uneori edem și vărsături de tip cerebral (fără greață), bradicardie, stare toxică, febră moderată persistentă, cu lipsa de răspuns a fenomenelor infecțioase la tratamentul corect administrat. Localizarea abcesului la apexul petros (consecutiv petrozitei) determină paralizia perechii a VI-a de nervi cranieni (strabism convergent și nevralgie de trigemen constituite în sindromul Gradenigo). Apariția abcesului în fosa medie, lateral de eminența arcuată, unde dura mater este decolabilă, permite difuzarea infecției spre solzul temporalului și perforarea acestuia spre exterior determinând apariția colecției în zona supraauriculară sau la distanță. Alte manifestări: afazie, hemipareză sau convulsii ale membrelor de partea opusă supurației auriculare.

Starea generală a bolnavului se alterează progresiv și apare o leucocitoză cu devierea spre stânga a formulei leucocitare. Lichidul cefalorahidian poate fi nemodificat în cazul abceselor închistate sau cu modificări de tip infecțios în cazul abceselor deschise. Examenul radiologic poate arăta o distrugere a celulelor

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

mastoidiene din vecinătatea fosei cerebrale sau cerebeloase. CT determină cu precizie localizarea și dimensiunile abcesului extradural.

Evoluția este în funcție de precocitatea diagnosticării otomastoiditei cauzatoare și a corectitudinii tratamentului instituit. Este nevoie de o drenare largă a supurației mastoidiene, cu descoperirea largă a meningelui până la apariția meningelui sănătos, drenarea abcesului. Dacă drenajul nu se face la timp sau corect abcesul poate evolua spre o septicemie foarte gravă. Se poate produce (rar) deschiderea spontană a abcesului spre exterior (sutură temporo-occipitală) în CAE, în faringe sau de-a lungul venei emisare mastoidiene. Majoritatea abceselor se deschid către endocraniu, producând meningită acută, abces cerebral sau cerebelos etc.

Forme clinice – forma latentă este cea mai des întâlnită. De regulă evoluează asimptomatic și, se descoperă întâmplător cu ocazia unor intervenții pe mastoidă.

Diagnosticul – se fixează pe baza datelor clinice (cefaleea temporală persistentă, unilaterală și otoreea purulentă, abundentă și fetidă), pe baza examenului radiologic, CT, examenului general și sangvin. Diagnosticul de certitudine se pune numai intraoperator.

Tratamentul – este chirurgical în primul rând; constă în trepanarea largă a mastoidei, cu descoperirea durei mater cerebrale sau cerebeloase afectate și denudarea ei până la țesut sănătos. Se va drena abcesul iar postoperator se instituie un tratament general antibiotic (în funcție de sensibilitatea germenului), pansamente locale cu antibiotice; dacă starea generală nu se ameliorează, cefaleea persistă și apar semne neurologice tipice ne indică o coexistență a unui abces encefalitic.

ABCESUL SUBDURAL (sau pahimeningita internă supurată localizată).

Este rar întâlnit. Reprezintă o colecție purulentă închistată, situată în spațiul subarahnoidian, între dura mater și arahnoidă sau între pia mater și arahnoidă. Apare de regulă în cursul evoluției unei otomastoidite supurate cronice și se produce prin trecerea supurației din antrum sau casa timpanului la meninge printr-o dehiscență a tabliei interne. Dacă abcesul este situat între dura mater și arahnoidă, infecția se extinde treptat la meningele din vecinătate, determinând apariția unei meningite localizate, închistate în spațiul subarahnoidian. Dacă localizarea este între pia mater și arahnoidă, se produce inițial o meningită generalizată benignă iar ulterior se pot forma aderențe la nivelul meningelui.

Anatomo-patologic – abcesul subdural se prezintă ca o colecție purulentă încadrată de aderențe intrameningeale.

Acest abces reprezintă o urgență neurochirurgicală, fiind capabil de a se extinde în întreaga emisferă cerebrală și șanțul interemisferic.

Simptomatologie – este în general foarte săracă și variază funcție de localizarea abcesului. Pacientul acuză de obicei cefalee persistentă cu

hemicranie, grețuri, vărsături. Bradicardia și staza papilară sunt mai

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

frecvente decât în abcesul extradural. Pot apare crize jacksonniene prin iritare corticală, cu valoare localizatoare, pareze sau paralizii ale membrelor de partea opusă leziunii. Se mai poate întâlni paralizia de nerv oculomotor cu pierderea convergenței și ptoză palpebrală. Iritația meningeală este slabă, puncția lombară făcând diagnosticul diferențial cu meningita. LCR poate fi clar sau tulbure în funcție de modul în care abcesul comunică cu spațiile meningeale. CT și trepanarea exploratorie stabilesc diagnosticul.

Evoluția este îndelungată, insidioasă și determină complicații grave frecvent mortale.

Ca și forme clinice putemdescrie:

Localizări de vecinătate în meningele din zona temporală, meningele cerebelului, al vârfului stâncii sau al sacului endolimfatic.

Localizări la distanță care, pe fondul unei meningite, dau tulburări motorii (pareze, convulsii) la membrul de partea opusă leziunii – dacă abcesul interceptează zone motorii (dacă se localizează în zona occipitală se însoțește de hemianoxie).

La simptomatologia otică și starea generală alterată se adaugă sindromul cerebelos, sindromul Gradenigo etc.

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu:

Labirintita – se caracterizează prin surditate de recepție nervoasă și tulburări de echilibru.

Tromboflebita de sinus lateral – se însoțește de frison, febră septică și hemocultură pozitivă.

Meningita difuză cerebrospinală – prezintă semnele meningeale caracteristice și modificări accentuate ale LCR-ului.

Tratamentul – are ca principiu descoperirea largă a meningelui în zona în care este situat abcesul (la nivelul plăgii de evidare petromastoidiană sau prin trepanație osoasă craniană – necesară atunci când abcesul este situat la distanță de focarul otic). După exereza peretelui extern al abcesului se va face drenajul colecției. Se mai recomandă antibioterapie locală și generală în funcție de antibiogramă, supraveghere otologică și neurochirurgicală până la vindecare.

TROMBOFLEBITA SINUSURILOR DURALE (sinuso-jugulară).

Incidența acestei complicații s-a redus spectaculos sub acțiunea antibioterapiei de la 31% la 10%, dar rămâne în continuare poericuloasă prin mortalitatea ridicată (31%) datorită asocierii frecvente (45%) cu alte complicații cum ar fi meningita, abcesul cerebral, extensia la alte sinusuri.

Este cauzată în special de către otomastoidite colesteatomatoase reâncălzite, otomastoidite supraacute supuse unui tratament antibiotic necorespunzător sau tardiv sau poate fi determinată de infectarea sinusului lateral sau a golfului jugulare de un traumatism operator sau accidental. Se citează atingerea mai frecventă a sinusului lateral drept, care este mai dezvoltat decât cel stâng.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Din punct de vedere patogenic, propagarea infecției se poate face pe următoarele căi: prin continuitate de la casa timpanului și celulele mastoidiene, pe cale venoasă, pe calea limfaticelor perisinusale, pe calea nervilor din plexul perivenos iritat de către microbii și toxinele din urechea medie și mastoidă.

Anatomie patologică – în funcție de gravitatea infecției și de faza evolutivă pot exista leziuni de periflebită caracterizate prin alterarea superficială a adventicei și decolarea vasului, care ia aspectul de “frunză veștedă”. În această primă fază procesul este strict inflamator și poate retroceda după antibioterapie masivă și susținută. Dacă nu se produce remisiunea în această fază apare flebita fungoasă caracterizată prin formarea de fungozități pe peretele extern al vasului. Urmează imediat stadiul de periflebită supurată. Supurația poate migra de-a lungul colateralelor sinusului lateral (prin sinusurile pietroase sau vena emisară mastoidiană) producând abcese cerebrale, sau poate difuza din aproape în aproape către dura mater determinând abcese extradurale secundare.

Endoflebita sinusului lateral apare în infecțiile grave, vechi, la organisme tarate și se caracterizează prin alterarea peretelui venos datorită contactului prelungit cu agentul patogen. Drept consecință apar tulburări de hemodinamică ce conduc la formarea trombusului vascular sau endoflebita obliterantă. Modificarea peretelui vascular determină și modificări în compoziția sângelui produse de procesul toxiinfecțios local, încetinirea curentului sangvin și stagnarea sângelui în anfractuozitățile sinusului lateral. Trombusul crește progresiv și se poate extinde până la sinusul lateral de partea opusă și până la vena nenumită. Trombusul are formă fuziformă, fiind obstruant numai în porțiunea sa mijlocie. El poate fi neinfectat (amicrobian) – tromboflebită asepticemică – și se transformă ulterior într-un cordon fibros. În acest caz poate constitui o barieră în calea extinderii infecției în endocraniu pe cale vasculară. În cele mai multe cazuri, trombusul este suprainfectat și supurează, fistulizează în organele vecine determinând meningita infecțioasă, abcesul cerebelos, septicopioemii. Emboliile septice pornite de la sinusul lateral și golful jugularei pot produce infarcte și abcese pulmonare, pleurezii purulente etc.

Simptomatologie – tabloul clinic al tromboflebitei sinusului lateral însoțită de septicemie este următorul: debut brusc cu febră “agățătoare” (temperatura poate crește până la 400 C), cu oscilații mari între dimineață și seară. Episoadele febrile sunt precedate de frisoane puternice și cefalee, stare toxică, tahicardie, transpirații.În timpul remisiunilor febrile bolnavul poate fi normal. Febra revine frecvent, uneori la 3-4 ore, cu posibilitatea asocierii vărsăturilor, semnelor de șoc sau convulsii. Cefaleea nu este permanentă și nici patognomonică. În perioada de stare a bolii se estompează semnele de otită și mastoidită, și pe prim plan se situează alterarea stării generale a bolnavului. Pulsul este concordant cu temperatura. Apariția bradicardiei reprezintă un semn de intoxicație a cordului. Prinderea sinusului pietros superior se poate extinde la sinusul cavernos, cu apariția exoftalmiei, a chemozisului de partea bolnavă, oftalmoplegiei și a

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

tulburărilor vizuale. Prinderea golfului venei jugulare produce paralizia perechilor a IX-a, a X-a și a XI-a de nervi cranieni (sindromul Vernet). Durerea și împăstarea în zona venei emisare mastoidiene (țipătul pioemiei – Griessinger) sunt foarte evocatoare pentru tromboflebita sinusului lateral. Uneori apar dilatații ale vaselor din sectorul cefalic (când flebita se extinde spre sinusul longitudinal superior), semn local descris de Goth care l-a denumit “cap de meduză”.

Creșterea presiunii LCR și edemul papilar sunt frecvente.

Testul Tabey-Ayer (creșterea comparativă a presiunii LCR la compresiunea alternativă pe fiecare venă jugulară internă) sau testul Queckenstedt(presiunea LCR crescută la compresia simultană controlaterală a venelor jugulare ) sunt utile pentru diagnosticul pozitiv. Pot apare semne de iritație meningeală. Apare și un grad de leucocitoză cu neutrofilie. Hemocultura recoltată în plin puseu febril este pozitivă în majoritatea cazurilor. O hemocultură negativă nu exclude însă septicemia. LCR este normal în cele mai multe cazuri dar poate să apară o limfocitoză. Bacteriemia poate conduce la abcese metastatice în plămâni (manifestate prin junghi, tuse productivă, cu imagine radiologică de tip bronhopneumonie).

Forme clinice – forma pioemică – caracterizată prin pusee febrile succesive ce alternează cu perioade de acalmie. Emboliile septice pot pătrunde în mica sau marea circulație, determinând apariția suferinței de organ la nivelul creierului, rinichiului, plămânului, mușchilor etc.

– forma latentă (tromboză de sinus lateral fără septicemie ) denumită și tromboză compensată – este caracterizată prin simptomatologie discretă.

Tromboflebita golfului jugularei – se întâlnește din ce în ce mai rar în practica otologică curentă. Apare în special la copii cu deficit imunologic important și cu stare generală precară. Clinic se manifestă printr-o tumefacție dureroasă cu edem moale și hiperemie la nivelul vârfului mastoidei și în spațiul retroangulomandibular. Interesează inserția superioară și prima porțiune a sternocleidomastoidianului. Infecția poate difuza spre gaura ruptă posterioară, atingând glosofaringianul, pneumogastricul și spinalul. Pot apare sindroamele neurologice Vernet și Collet-Sicard la care, dacă se asociază alterarea stării generale cu febră, o supurație mastoidiană de tip subacut sau cronic, simptomele descrise anterior, modificări sangvine, hemocultură pozitivă, se poate tranșa cu ușurință diagnosticul de tromboflebită a golfului jugularei.

Tromboza venei jugulare – evoluția trombusului în sensul curentului sangvin, deci spre vena jugulară, determină obstruarea acestui vas, manifestată prin torticolis, împăstarea edematoasă a regiunii latero-cervicale. Vena jugulară se prezintă ca un cordon dur care rulează sub degete. Când trombusul se extinde până la confluențele jugularei apare o circulație venoasă colaterală

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

în regiunea cervico-cefalică homolaterală. Ascultația cu stetoscopul a venei jugulare este mută – vasul trombozat nu mai produce suflul caracteristic.

Evoluție și complicații: – operată la timp sub protecție de antibiotice (conform antibiogramei), boala are o evoluție favorabilă.

operată incomplet sau tratată necorespunzător, evoluția este nefavorabilă spre un flegmon al gâtului sau invadarea celorlalte sinusuri venoase intracraniene cu apariția de meningită, abcese cerebrale și cerebeloase. Prin diseminare în circulația generală produce embolii septice în diverse organe.

Diagnosticul pozitiv – se poate pune pe baza următoarelor semne:

prezența supurației otomastoidiene ce exacerbarea trombusului

frisoane și febră de tip septic

alterarea stării generale

hemocultură pozitivă

leucocitoză cu neutrofilie

examenul radiologic este semnificativ

Diagnosticul diferențial – se poate face cu alte complicații endocraniene:

abcesul cerebral și cerebelos

meningita otogenă

abcesul extradural etc.

Aspectul sinusului lateral în cursul intervenției pe mastoidă clarifică diagnosticul.

Tratament:

Vizează în primul rând otomastoidita. Manevrele terapeutice sunt în funcție de aspectul peretelui sinusului lateral descoperit intraoperator.

Dacă peretele este de aspect normal se recomandă abținerea de la orice manevră chirurgicală asupra acestuia.

Dacă prezintă fungozități la exterior se recomandă puncționarea vasului:

dacă se extrage sânge înseamnă că procesul patologic este localizat strict la peretele vasului

dacă puncția este negativă, vasul este trombozat și, în acest caz, se excizează peretele sinusal pe o suprafață corespunzătoare cu extinderea trombusului. Se extrage trombusul și se exclude funcțional sinusul prin tamponarea celor două extremități. Uneori, trombusul fiind foarte extins, nu se poate extrage în întregime și atunci se va extrage partea centrală, cea mai infectată a trombusului, urmată de tamponajul extremităților.

HIDROCEFALEEA OTOGENĂ

Are drept cauză tromboza sinusală. Raportat la otitele acute (ca și punct de plecare) se consideră că apare între a 10-a și a 20-a zi după remisiune. Ca și simptomatologie, creșterea presiunii LCR determină cefalee, greață, vărsături,

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

vertij și, rareori, paralizia perechii a VI-a de nervi cranieni cu strabism intern și diplopie. Creșterea presiunii LCR peste 300 mm H20 determină apariția edemului papilar dar biochimia LCR-ului este normală.

Ca și evoluție, afecțiunea are vindecare spontană după săptămâni sau luni prin remisiunea lentă a simptomelor.

Persistența edemului papilar conduce la atrofie optică și se impune puncția lombară repetată ca procedură de drenaj a LCR-ului în exces.

ABCESUL CEREBRAL.

Este cea mai gravă complicație, având în vedere și dificultățile de tratament. În peste 80% din cazuri cauza este otomastoidita cronică cu repetate acutizări iar localizarea frecventă este în lobul temporal și cerebral de partea bolnavă. Se asociază deseori cu alte complicații, ceea ce face ca mortalitatea să ajungă la 50%(față de 5-10% când evoluează singur). Abcesul cerebral se asociază frecvent cu tromboflebita de sinus latera, iar abcesul lobului temporal cu abcesul extradural sau subdural.

Studiul anatomo-patologic macroscopic al abceselor cerebrale de origine otică le clasifică în abcese adiacente focarului otomastoidian și abcese la distanță. Forma abcesului este rotundă de obicei iar mărimea variază de la 2-3 cm până la 10-12 cm. Conținutul abcesului este format din puroi și detritusuri de țesut encefalic. El poate fi monomicrobian(streptococ sau piocianic) sau polimicrobian(streptococ – stafilococ, pneumococ, piocianic, bacil Friedlander etc.). Uneori este amicrobian. Se apreciază că infestarea cu coci favorizează producerea formelor încapsulate, iar cea cu bacili și anaerobi, a formelor neîncapsulate cu atingere encefalică importantă. Pereții abcesului variază în funcție de vechimea lui, de agresivitatea germenilor și de activitatea imunologică a organismului. Abcesele vechi sunt bine delimitate printr-o membrană groasă numită “membrana piogenă”. În abcesele cerebrale recente, membrana piogenă nu este formată iar abcesul este înconjurat de o zonă largă de encefalită cu edem cerebral și creșterea presiunii LCR.

Din punct de vedere microscopic, peretele abcesului este format din 3 zone distincte:

zona aflată în contact cu puroiul – formată din țesut necrotic bogat în leucocite și detritusuri.

Zona mijlocie – de encefalită supurată, cu multe polinucleare și cu hiperplazie de țesut conjunctiv

Zona externă – cu aspect de encefalită hemoragică și edematoasă.

Abcesul are următoarea evoluție anatomo-patologică:

encefalită nesupurată – predomină edemul și infiltrația

– se poate vindeca numai cu tratament medicamentos

abces colectat – limitat printr-o barieră fibroasă sau extensivă

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

abces încapsulat – se poate deschide spontan în ventriculul cerebral sau poate evolua spre cicatrizare sau calcifiere.

Simptomatologie clinică

În momentul când devine manifest abcesul are deja o evoluție îndelungată. Simptomatologia variază în funcție de gradul edemului. Dacă infecția nu este foarte virulentă, în 10-14 zile se poate constitui o capsulă care devine fibroasă, cu delimitarea abcesului în 5-6 săptămâni, moment asociat cu amendarea simptomatologiei prin scăderea edemului cerebral. După încapsulare abcesul se poate rupe cu exacerbarea simptomatologiei și formarea de abcese satelite. Aspectul clinic general este dominat de semnele unei leziuni ce ocupă spațiul intracranian și complicat de infecție. Creșterea presiunii intracraniene produce cefalee, greață, vărsături, somnolență, confuzie mentală, uneori delir, halucinații. Pe măsura agravării leziunilor apar starea de torpoare, coma cu bradicardie și căderea curbei termice. Edemul papilar care apare între a 10-a și a 14-a zi de la debut, evoluează progresiv cu producerea herniei amigdalelor cerebeloase, însoțită de fixitatea și dilatația pupilelor, cu stop cardiorespirator final. Putem sistematiza evoluția clinică în 3 perioade:

debutul – coincide de obicei cu reîncălzirea otitei medii supurate cronice

perioadă de acalmie – falsă vindecare; poate dura luni sau ani de zile

perioada manifestă – apare brusc și se traduce prin 3 sindroame caracteristice:

sindromul de hipertensiune intracraniană (descris anterior) – cefaleea cu localizare temporo- parietală este simptomul capital și este urmată de vărsături. Cefaleea prezintă exacerbări nocturne violente și în toate situațiile în care crește tensiunea craniană (tuse, efort, etc). Pot apare și modificări respiratorii (respirație Cheyne-Stockes), semne de iritație meningeală etc.

sindromul de supurație – stare generală alterată, febră, slăbire în greutate.

Sindromul de localizare – apare de obicei ultimul și variază în funcție de locul și gradul de lezare cerebrală. În abcesul de lob temporal contează dacă este atinsă emisfera dominantă; atingerea acesteia determină afazie completă sau parțială, hemianopsie omonimă(prin interferența radiației optice Gratiolet). Difuzarea în sus va produce paralizie de neuroni motori iar tulburările motorii sunt întotdeauna de partea opusă. Pot apare, de asemenea, crize de epilepsie atipice,

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

semnul Babinski prezent, hemiplegii sau paralizii faciale de tip central etc.

Abcesele mici de lob temporal sunt greu decelabile, ele producând agnozii limitate la deget sau tulburări ușoare ale imaginii corporale, dificil de depistat datorită stării generale precare a acestor bolnavi.

Diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza semnelor clinice și a testelor de laborator. LCR prezintă modificări biochimice caracteristice: tensiune crescută cu hiperalbuminoză, cu creșterea nr. de elemente și a activității fosfatazei alcaline. Semnele neurologice de compresiune intracraniană și supurația mastoidiană confirmă diagnosticul.

Diagnosticul diferențial – se poate face cu:

Meningita tuberculoasă (în special ).

Hemoragiile cerebrale localizate

Ramolismentul cerebral

Encefalita

Tumorile cerebrale

Tratamentul este chirurgical. În funcție de gravitatea manifestării clinice a abcesului cerebral și de posibilitatea de a coopta în echipa operatorie un otolog, intervenția chirurgicală se poate face inițial pe cale neurochirurgicală pentru rezolvarea abcesului și, cât mai timpuriu după aceea (dacă nu se poate în aceeași ședință) pentru rezolvarea focarului otomastoidian.

ABCESUL CEREBELOS.

Este mai frecvent decât abcesul cerebral, în special la copii și bătrâni. Infecția ajunge din focarul otomastoidian la cerebel pe cale labirintică în 66% din cazuri iar, în restul cazurilor, pe cale vasculară și eroziune osoasă.

Poate fi localizat anterior- presinusal (când infecția provine din labirint) sau posterior- retrosinusal ( consecutiv unei tromboflebite de sinus lateral).

De regulă este unic. Sunt mai puțin încapsulate decât cele cerebrale iar încapsularea dacă este prezentă, se face în faze tardive.

Simptomatologie

Debut – predomină simptome generale necaracteristice și ale supurației mastoidiene; durează între 1-8 săptămâni

Perioadă de stare – prezintă următoarele sindroame:

sindromul de hipertensiune intracraniană – cefaleea este vie, cu sediul posterior, se accentuează la presiune suboccipitală. Bradicardia și staza papilară sunt mai accentuate și mai precoce, iar vărsăturile sunt mai frecvente. Apar semnele cerebeloase ca rigiditatea membrelor, tulburări în flexiune și pronație ale antebrațului și flexiunea degetului. Apar de asemenea tulburări neurovegetative, lipsă de coordonare în mișcarea globilor oculari.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Sindromul de supurație – vezi abcesul cerebral.

Sindromul de localizare – este caracteristică hiperextensia capului cu rigiditatea cefei (această poziție ușurează circulația LCR-ului atenuând cefaleea).

Mai sunt prezente tulburări de echilibru, instabilitate, mers ebrios, tendință de cădere înapoi și de partea bolnavă. Spre deosebire de tulburările labirintice, toate aceste modificări nu se accentuează prin închiderea ochilor. Hipermetria se poate evidenția prin probele “index-nas” sau “călcâi-genunchi” iar adiadocokinezia se evidențiază prin proba marionetelor (Babinski). La tulburările cerebeloase se adaugă simptome vestibulare – amețeli, vărsături, tulburări de echilibru. Se subliniază faptul că nistagmusul spontan cerebelos este persistent și după distrugerea labirintului. El este trecător și asociat cu deviația laterală a ochilor.

În concluzie abcesul cerebelos este foarte sărac în semne clinice, chiar dacă este de dimensiuni mari.

Evoluție – prognosticul grav este dat de vecinătatea bulbului, din care cauză poate să apară moartea subită. Evoluția poate fi și spre vindecare(după tratament chirurgical și antibiotic sau spontană, prin calcifiere și resorbția conținutului).

Diagnosticul pozitiv – se stabilește pe baza următoarelor date clinice:

Supurație otomastoidiană

Semne cerebeloase

Nistagmus

Amețeli

și paraclinice:

Puncție lombară – LCR cu presiune crescută

EEG – leziuni de focar (normalitatea ei nu exclude un abces cerebral)

RX craniană – imagini gazoase în interiorul abceselor

Pneumoencefalografia

Localizează leziunile

Arteriografia

CT

Puncție durală și aspirație

Diagnosticul diferențial se face cu :

Labirintita – nu se însoțește de hipertensiune intracraniană sau modificări LCR; prezintă în schimb surditate de percepție

Meningita localizată – diagnosticul diferențial este neurologic

Abcesul retrolabirintic (supurația sacului endolimfatic) – caracterizat prin reacție meningeală aseptică și prin simptome de distrucție labirintică.

Tratamentul are aceleași reguli ca și în abcesul cerebral.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

MENINGITA OTOGENĂ.

Poate surveni în orice moment al unei otite și reprezintă inflamația meningelui cerebral sau cerebelos. Poate determina labirintită prin extinderea infecției via conductul auditiv intern sau, poate proveni de la o labirintită pe aceeași cale, în sens invers. De obicei se produce prin extensie directă de la un focar otomastoidian sau de la o tromboflebită. Mortalitatea a scăzut dar încă este de 25- 35 % iar, în caz de asociere cu alte complicații, poate ajunge la 50%. În cazul meningitei otogene, factorul etiologic principal este cel microbian. La copii, meningita este foarte frecventă în cursul otomastoiditelor supurate și, mai ales în epitimpanitele acute hipervirulente sau repetitive. Germenii incriminați cel mai frecvent sunt: streptococul, pneumococul, stafilococul, H.influenzae, E.coli, piocianic etc.). Penetrația bacteriană în spațiile subarahnoidiene duce la o reacție pioarahnoidiană, cu producere în exces de LCR și creșterea presiunii acestuia. Din punct de vedere patogenic , propagarea infecției se poate face prin următoarele filiere:

osoasă (în special peretele posterior al antrului)

vasculară (sinusuri venoase, vene etc)

labirintică

spațiile preformate anatomic (dehiscențe de tegmen antral, tegmen timpanic)

Anatomie patologică – de obicei este vorba de o meningo-encefalită; suferința encefalului este foarte discretă, predominând suferința meningeală. Deși procesul inflamator meningeal este difuz, leziunile au intensitate diferită, în funcție de distanța la care se află față de focarul oto-mastoidian.

Simptomatologie: sindromul meningeal cuprinde următoarele grupe de simptome:

semne meningo-radiculare – cefalee, rahialgii, hiperestezie cutanată, contracturi musculare,afectare de nervi cranieni, reflexe etc.

simptome datorate suferinței creierului și măduvei spinării – convulsii, vărsături, paralizii, edem papilar etc.

simptome generale – astenie etc.

Tabloul clinic clasic al meningitei septice cuprinde 3 stadii în evoluția sa: debut, stare și faza terminală.

Stadiul de debut – se caracterizează prin ascensiune febrilă la un bolnav operat de otomastoidită; cefaleea este foarte intensă(“țipătul meningitei”) și este însoțită de rahialgie lombară și coccigiană. Apar vărsături de tip cerebral, febră de până la 390 C și tahicardie. Bolnavul este agitat, hipersensibil la zgomot și lumină. În această fază nu apar semnele meningeale caracteristice dar apar o serie de semne care ne pot sugera debutul unei meningite: hiperestezia cutanată, semnul Knick (durere la apăsare pe regiunea retromandibulară), semnul Kulenkampf (durere la apăsarea pe ceafă).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Perioada de stare – cuprinde 3 categorii de manifestări: subiective, fizice, lichidiene. Apare triada meningitică: cefalee, vărsături și constipație.

Cefaleea este exacerbată de mișcare, tuse, strănut, compresiunea jugularelor și este influențată de lumină. Vărsăturile sunt de tip cerebral, fiind provocate de orice schimbare a poziției capului; ele apar spontan fără efort. La copiii mici apar foarte frecvent convulsii generalizate sau localizate ceea ce denotă o evoluție severă în general(caracteristic pentru meningitele purulente sau tuberculoase).

Rahialgia se amplifică, devine difuză (pe toată lungimea coloanei vertebrale) și se accentuează mult la mișcările active. Hiperestezia cutanată este generalizată. Pot apare contracturi musculare, generalizate sau localizate, spontane sau provocate. Contractura interesează de obicei musculatura retro-cervico-dorsală bilaterală (opistotonus, “cocoș de pușcă”, trismus, redoarea cefei ). Redoarea trunchiului este mai puțin intensă decât a cefei, iar cea a membrelor inferioare este și ea precoce și constantă și se evidențiază prin manevrele Khernig, Brudzinski sau semnul trepiedului. Pot apare și tulburări de reflexe, paralizii de nervi cranieni-cel mai frecvent nervul optic și acustico-vestibular (suferința lor se traduce prin fotofobie, eclipse vizuale și nistagmus). Tulburările motorii (hemipareze și parapareze tranzitorii) apar de obicei tardiv în sindromul meningeal și traduc un proces de interesare encefalitică sau mielitică. De cele mai multe ori, reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate iar semnul Babinski este prezent.

Tulburările viscero-vegetative sunt constante în cursul evoluției unei meningite: tulburări respiratorii (tahipnee, dispnee, respirație Cheyne-Stockes), tahicardie, bradicardie, hipotensiune cu tendință la colaps, constipație, febră, modificări vaso-motorii cutanate. Pot apare erupții de tip herpetic, exanteme purpurice, peteșii etc. Edemul papilar este frecvent întâlnit (datorită edemului cerebral- crește presiunea intracraniană). Tulburările psihice sunt mai frecvente la copii (agitație, delir, adinamie, somnolență și chiar comă).

Examene de laborator – modificările sângelui se traduc prin VSH crescut, leucocitoză (15000 – 20000/mmc) cu neutrofilie. Examenul LCR-ului furnizează datele esențiale pentru precizarea sindromului meningeal și a etiologiei acestuia. Recoltarea lui corectă este foarte importantă iar rezultatele sunt influențate și de terapia antibiotică aplicată anterior.

Meningita septică purulentă, forma cea mai gravă, se caracterizează prin: creșterea nr. de polinucleare alterate morfologic în LCR, albuminorahie crescută, glicorahie scăzută, cloruri scăzute, creșterea concomitentă a proteino-rahiei și cetozei.

Succesiunea investigațiilor est următoarea:

examen direct : transparență, culoare, fluiditate, etc.

examen biochimic: proteine totale, determinări calitative (reacția Pandy, Nonne-Appelt), reacția Adler, glicorahia, clorurorahia, calciul, acidul lactic, indexul xantocromic etc.

examen citologic: nr. de celule/mmc

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

examen serologic – pentru lues.

examen bacteriologic – obligatoriu în meningite, meningoencefalite și abcese cerebrale: frotiu, cultură, antibiogramă.

examen inframicrobiologic

După aspectul macroscopic al LCR-ului putem distinge:

meningite cu lichid clar (nr. celule <200-400/mmc)

meningite cu lichid opalescent

meningite opalescente.

Avantajul acestei clasificări este posibilitatea de orientare rapidă (chiar din momentul recoltării) asupra diagnosticului și instituirea unui tratament în situații de urgență, înainte de a cunoaște rezultatele de laborator.

Din punct de vedere etiologic, meningitele purulente se diagnostichează ușor cu un examen bacteriologic de rutină. Probleme de diagnostic diferențial apar la meningitele cu lichid clar. Următorul tabel cuprinde criterii clinice de diagnostic diferențial în meningitele cu lichid clar(după Arseni):

Forme clinice: în afară de cele descrise anterior (prin studiul LCR), se mai pot descrie:

După evoluție: supraacute, acute, subacute.

După vârstă: – sugari – evoluție foarte gravă, encefalită, comă

– bătrâni – evoluție insidioasă.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

După agentul patogen: pneumococ, streptococ, stafilococ, anaerobi.

Diagnosticul pozitiv – se pune ușor în perioada de stare. Pentru certitudine se face puncție rahidiană și examenul LCR-ului.

Diagnosticul diferențial – se poate face cu:

– Diferite stări febrile(erizipel, pneumonie etc).

Meningismul (prezent în special la sugari și copii mici – aproape în toate suferințele otice obișnuite).

Tratamentul vizează:

Tratamentul chirurgical al suferinței otomastoidiene.

Combaterea hipertensiunii intracraniene – este necesară în formele grave și se asigură drenajul prin puncții lombare repetate. Se va evita decomprimarea bruscă.

Antibioterapia și sulfamidoterapia – trebuie să respecte următoarele principii:

instituire de urgență și internare la terapie intensivă

se ține cont de antibiogramă.

Se va administra antibioticul necesar în funcție de sensibilitatea germenului. Se știe că meningococul este sensibil la penicilină și sulfamide, pneumococul la penicilină, H.influenzae la cloramfenicol și streptomicină. Bariera hemato-encefalică este un obstacol în calea antibioticului, cloramfenicolul fiind avantajat deoarece prezintă difuziune bună în LCR(30-50%). Sulfamidele au o difuziune de 40-80%. Pentru a realiza concentrațiile necesare în LCR, antibioticul se administrează în doze maxime terapeutice, pe cale parenterală (în formele grave, în primele zile, se poate recurge și la calea intravenoasă). Ulterior tratamentul se poate continua și pe cale orală. În formele foarte grave, în care nu se cunoaște încă rezultatul antibiogramei, se asociază mai multe antibiotice care să acopere un spectru cât mai larg..

Evaluarea eficienței tratamentului se face prin studiul LCR-ului. În general meningita meningococică se vindecă după 10-14 zile de tratament, celelalte forme necesitând tratamente de 3-4 săptămâni. Dacă în meningita meningococică tratamentul poate fi oprit când nr. de elemente din LCR a scăzut sub 100/mmc, în celelalte forme etiologice, se recomandă mai multă prudență (se urmărește sterilizarea completă a focarului care a determinat meningita).

IV. Procese inflamatorii acute ce interesează urechea internă (labirintitele).

Labirintitele se clasifică din punct de vedere clinic și anatomo-patologic în circumscrise și difuze (cele difuze se împart în: seroase și supurate).

Etiologia este reprezentată de infecția urechii medii (otită acută sau cronică), mai rar are punct de plecare în alte zone (meninge, abces subdural).

Din punct de vedere patogenic, infecția poate pătrunde în labirint pe cale vasculară, mai frecvent prin fereastra rotundă sau ovală, prin eroziunea capsulei

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

osoase labirintice (realizată de colesteatom ), la nivelul canalului semicircular lateral, cu crearea unei fistule.

Labirintita circumscrisă

Este o inflamație limitată a labirintului. Interesează fie labirintul interior, fie labirintul posterior (în majoritatea cazurilor). Etiologic, colesteatomul este principala cauză în producerea unei fistule în corticala osoasă a canalului semicircular lateral. Urmează interesarea ferestrei ovale și a promontoriului, a canalului semicircular superior sau posterior, mai rar fiind afectată cohleea; de obicei ea este lezată în labirintitele difuze. Otitele cronice reîncălzite sunt cele mai frecvente cauze ale labirintitelor. Dintre agenții patogeni, pneumococul tip III (mucosus) este cel mai agresiv față de labirint. Lezarea scăriței sau a integrității canalului semicircular lateral, în cursul unei intervenții pe ureche și mastoidă, poate genera de asemenea o labirintită.

În peste 50% din cazuri, anatomia patologică relevă o fistulă în canalul semicircular lateral. De obicei fistula interesează numai osul dar, uneori, poate interesa și labirintul membranos, condiție ce induce o afectare difuză a acestuia.

Histogeneza acestor leziuni începe cu o lezare a mucoasei cavităților urechii medii, urmată de resorbție osoasă, ce începe în lungul canalelor semicirculare de la nivelul labirintului. Colesteatomul poate eroda capsula osoasă fără invazia microbiană a labirintului.

Simptome: vertij, greață, nistagmus spre partea lezată; nu prezintă febră iar auzul nu este modificat (bolnavul prezintă o hipoacuzie de tip transmisie, cauzată de otita medie) în stadiul acut de labirintită circumscrisă. În stadiul cronic – crize de vertij ocazionale, nistagmus prezent sau absent.

Semnul fistulei este important pentru diagnostic și constă în vertij și nistagmus apărute la presiunea sau aspirația aerului din urechea medie (la creșterea presiunii, nistagmusul apare de partea urechii afectate, iar la aspirație, de partea urechii opuse). Granulațiile sau colesteatomul pot obstrua fistula și proba pneumatică descrisă de Lucae poate fi negativă.

Tratamentul – vizează otita cronică și eventual prezența colesteatomului.

Labirintita seroasă difuză.

De obicei, este secundară unei labirintite seroase circumscrise sau, poate fi primară, consecință a unei otite medii acute în care, toxinele și microbii pot pătrunde în labirint prin fereastra rotundă sau ovală, sau prin erodarea capsulei ooase, prin canalele vasculare.

Simptomatologie: vertij rotator, nistagmus spre partea bolnavă, greață, vărsături, început de hipoacuzie tip percepție.

Tratamentul constă în: repaus la pat, sedative, antibiotice, drenajul supurației otice prin:

Timpanotomie sau antromastoidectomie în otita acută

Evidare petromastoidiană în otita cronică

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

3.Labirintita supurată difuză acută

Poate fi consecutivă unei labirintite circumscrise sau după o formă seroasă indusă prin pătrunderea infecției la nivelul ferestrelor (otită sau otomastoidită acută sau cronică).

Se manifestă prin surditate asociată cu vertij, greață, vărsături, nistagmus spontan spre partea sănătoasă. Paralizia facială și extensia intracraniană sunt dependente de virulența infecției.

Labirintita supurată difuză cronică (labirintita cronică difuză)

Este sinonimă cu stadiul latent al labirintitei supurate difuze; începe la 2-6 săptămâni de la debutul episodului acut.

Anatomopatologic – labirintul este plin cu țesut de granulație, ce se transformă progresiv în țesut fibros, cu depunere de calciu ce conduce la neoformare osoasă (6 luni – câțiva ani) în 50% din cazuri.

Clinic se manifestă prin surditate totală, vertij și nistagmus spontan spre urechea sănătoasă.

Tratamentul local se adresează eventualei infecții încă prezente. Se va face mastoidectomie (dacă este indicată), trepanarea labirintului, sub protecție de antibiotice pre- și postoperator.

X.3. Sechele și tratamentul lor.

X.3.1. Leziunile timpanului.

În urma unei otopatii supurate, timpanul poate prezenta o serie de modificări: o simplă îngroșare a unui segment al său (tradusă printr-o modificare de culoare albă-sidefie, circumscrisă la nivelul unei foste perforații cicatrizate) sau ,alteori , locul unei timpanotomii este marcat de o dungă sidefie verticală lungă de câțiva milimetri, situată în cadranul posteroinferior.

La nivelul unei perforații ale cărei margini sunt bine conturate, se constată frecvent prezența unei membrane foarte fine, translucidă, ușor deprimabilă la presiunea exercitată cu speculul Siegle. Aceste zone atrofice permit observarea prin transparența lor a ramurei descendente a nicovalei (în porțiunea ei distală) și a scăriței. Când aceste zone sunt foarte întinse, tensiunea normală a timpanului este înlocuită de o flaciditate, ineficientă din punct de vedere funcțional. Microscopic se constată că acestor membrane cicatriceale le lipsește stratul mediu, tunica proprie, fibroasă a timpanului, fapt care explică slaba lor rezistență mecanică. În multe cazuri, locul unei perforații timpanice este indicat de prezența unei pete dure, albicioase, reprezentată de material timpanosclerotic sau depuneri de substanțe calcare în grosimea lui; aceste plăci pot ocupa 1/2, 2/3 și, excepțional, întreaga suprafață timpanică.

Perforația timpanică poate fi situată central și are dimensiuni variabile; marginile perforației sunt îngroșate, albicioase (microscopic se constată la acest nivel o sudură a epidermului de pe suprafața externă a timpanului cu învelișul

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

mucos de pe fața internă); această sudură a epiteliilor exo-și endotimpanic la nivelul perforației împiedică proliferarea conjunctivă (esențială pentru procesul spontan de reparație) iar perforația se transformă într-o fistulă permanentă.

Perforația poate fi uneori marginală, pierderea de substanță interesând și regiunea sulcusului, respectiv a anulusului timpanic, ceea ce are o semnificație importantă: lezional- este foarte probabilă existența retrotimpanică a unor leziuni de tip epidermoid, colesteatomatos, fapt ce impune o explorare antroaditoaticală de necesitate sub optică măritoare; pe plan chirurgical funcțional, absența anulusului constituie un handicap serios în calea edificării unui neotimpan de calitate – Goodhil care s-a ocupat de studiul acestei probleme, vorbește despre rolul inductor al anulusului timpanic în mecanismul de dirijare, de reparare “spontană” a leziunilor acestuia, în cazul în care condițiile erau improprii pentru grefare.

Perforațiile marginale pot fi însoțite (mai rar)și de distrugerea cadrului osos al timpanului; astfel de leziuni se întâlnesc în aticitele cronice unde, osteita zidului atical (al peretelui extern al aticii) a condus la o veritabilă aticotomie spontană; în aceste condiții, drenajul larg al aticii conduce la cicatrizarea leziunilor, uneori cu eliminarea osișoarelor osteomielitice. Existența acestor leziuni împiedică orice tentativă de timpanoplastie obișnuită, prin lipsa unui suport adecvat de menținere a grefei la distanță convenabilă de promontoriu, în vederea creării unei neocase de dimensiuni cât mai apropiate de normal.

Perforația totală a timpanului este o leziune mai rar întâlnită, fiind de obicei consecința unui proces distructiv necrozant extrem de brutal (de regulă după o otită necrozantă postscarlatinoasă sau post rujeolică).

Topografia perforației este foarte importantă; o perforație centrală este mult mai convenabilă decât una periferică pentru o intervenție reconstructivă.

Pentru perforațiile centrale, gravitatea este proporțională cu mărimea, pe când în perforațiile marginale, gravitatea este dictată de sediul acesteia: perforația posterosuperioară este gravă prin leziunea antroaticală concomitentă pe care o incumbă, iar perforația anterioară, prin dificultățile tehnice de abordare convenabilă și de menținere a grefei în poziția dorită.

X.3.2. Leziunile lanțului osicular – privesc continuitatea și mobilitatea acestuia.

Continuitatea lanțului osicular – poate fi alterată la nivelul uneia din verigile componente. Leziunea cea mai frecventă este osteoliza ramurii descendente a nicovalei și, respectiv, întreruperea joncțiunii incudostapediene, dar leziunile se pot întâlni și la nivelul ciocanului sau scăriței.

Mobilitatea lanțului osicular – poate fi afectată mobilitatea întregului lanț osicular sau numai a unui segment: ciocanul poate fi blocat prin țesut

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

fibros și aderențe cicatriceale la nivelul aticii, alteori benzi fibroase, retractile sudează extremitatea inferioară a mânerului la promontoriu etc.

X.3.3 Leziunile mucoasei cavității timpanice.

Evoluția fenomenelor inflamatorii din mucoasa urechii medii, chiar în procesele cronice, poate realiza o vindecare cu restitutio ad integrum, dar mai frecvent – inflamația cronică se soldează cu leziuni de tip sclerotic.

X.3.4. Surditatea consecutivă sechelelor postotoreice.

Leziunile aparatului timpano-osicular.

Leziunile timpanului – interferă cu funcția de membrană vibratorie și protectoare a ferestrei rotunde. Poziția perforației timpanice (posteroinferioară este cea mai nocivă) și mărimea ei (cu cât este mai largă, cu atât hipoacuzia este mai mare) se cumulează la producerea surdității, prin scoaterea din funcție a segmentului cu amplitudine vibratorie maximă, iar absența protecției sonore a ferestrei rotunde interferă defazajul normal necesar stimulării optime a urechii interne. Modificările de grosime și structură ale timpanului duc la scăderea tensiunii acestuia și a calităților vibratorii.

Leziunile osișoarelor auditive – constau în ruptură anatomică sau în imobilizarea lor care, determină surditate prin pierderea legăturii între fereastra ovală și timpan.

Leziunile de la nivelul ferestrelor labirintice – intervin în producerea surdității astfel:

Imobilizarea parțială a scăriței crește rigiditatea sistemului timpanoosicular, cu afectarea secundară a transmisiei în special a sunetelor grave. Anchiloza completă a scăriței afectează transmisia atât a sunetelor grave cât și a celor acute.

Blocajul ferestrei rotunde prin leziuni cicatriceale timpanosclerotice, destul de frecvent întâlnit, împiedică defazajul normal al undei sonore, iar în cazul leziunilor osiculare asociate cu perforație timpanică, împiedică accesul direct al undei sonore la membrana acestei ferestre.

Leziunile tubare.

Sunt reprezentate de obstrucția tubară (ca sechelă a unei otopatii) care conduce la surditate de transmisie cu instalare lentă și evoluție progresivă.

X.3.5. Tratamentul surdității consecutive sechelelor postotitice.

Timpanul artificial – este o proteză foarte frecvent utilizată; actualmente există 3 genuri de timpane artificiale:

Proteza miringiană

Proteza retromiringiană

Urechea medie artificială

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Proteza miringiană – a fost promovată de Toynbee în 1851 și constă în obturarea unei perforații timpanice cicatriceale cu ajutorul unui corp străin; materialul utilizat este foarte divers: foiță de țigară sau de celofan, lamele de cauciuc foarte fine și materiale plastice de tipul yugovinilului.

În condițiile în care lipsește supurația auriculară, acest mijloc de obturare a perforației timpanice avea avantajul simplicității aplicării și manipulării sale și avantajul unei eficiențe funcționale remarcabile; Acestui mijloc terapeutic i s-au reproșat reacțiile de intoleranță din partea tegumentelor conductului la materialul utilizat, necesitatea supravegherii pentru evitarea unor incidente locale iritative sau inflamatorii, zgomotele jenante provocate de deplasarea lui în conduct.

b) Proteza retromiringiană (proteza Yearsley) – este utilizată numai în caz de perforații timpanice foarte largi, cu pierderi subtotale sau totale ale suprafeței acestuia, în caz de ruptură sau distrugere a lanțului osicular sau în caz de eșec a unor timpanoplastii. Clasic, proteza se realizează prin introducerea în mod steril a unei bucăți de vată glicerinată sau uleiată pe peretele medial al casei timpanului, la nivelul nișei ferestrei rotunde.

Dezavantajul acestei metode este că nu s-a găsit încă materialul ideal din care să fie construită; are efect iritant asupra învelișului casei timpanului, manifestat prin: prurit, jenă locală, apariția unei secreții auriculare. În schimb, bolnavul poate fi instruit de specialist să-și aplice singur proteza după câteva încercări.

Urechea medie artificială – realizată de Pohlmann în 1947. Este alcătuită în principiu, dintr-o membrană vibrantă ce joacă rolul timpanului și o tijă ce transmite energia vibratorie de la aceasta la pertele medial al casei timpanului. Dezavantajul este – ca și la proteza retromiringiană – menținerea în poziție optimă, reacție de intoleranță din partea casei timpanului.

O proteză bună trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

Să determine o amplificare a vocii care să corecteze total sau parțial surditatea purtătorului ei;

Să aibă o putere de discriminare cât mai ridicată la vocea de conversație (la 30 – 60 decibeli peste pragul liminar);

Să nu deformeze vocea la această intensitate, să dea un auz agreabil;

Să aibă o limită de toleranță cât mai mare;

Să aibă o bună selectivitate, adică să dea o inteligibilitate bună în prezența zgomotului ambiant.

Protezele de ultimă generație, ultraminiaturizate, cu amplificare selectivă programabilă, prezintă performanțe maxime.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

2 Intervenții chirurgicale ce vizează refacerea aparatului timpanoosicular din urechea medie, în scopul ameliorării funcției auditive- se încadrează în grupul mare al timpanoplastiilor.

Timpanoplastiile – grupează un număr impresionant de procedee și tehnici operatorii care au ca obiect tratamentul chirurgical al otopatiilor medii supurate și al sechelelor lor. Scopul este de a înlătura leziunile și de a realiza reconstrucția funcțională.

Experiența acumulată de chirurgii otologi a condus la acceptarea aproape în unanimitate a principiului efectuării stadiale a timpanoplastiilor:

Într-o primă etapă se tratează supurația auriculară (se elimină leziunile colesteatomatoase, osteitice, polipoase) în scopul obținerii unei urechi uscate, lipsită de leziuni evolutive;

Într-un al doilea timp, la interval de minim 3-6 luni, se face intervenție cu scop funcțional, de reconstrucție a aparatului timpanoosicular.

Majoritatea otologilor care se ocupă de microchirurgia auriculară consideră că, în prezența unei tube permeabile și a unei rezerve cohleare suficiente, alte 2 elemente intervin în mod hotărâtor în creditarea unei intervenții funcționale: mărimea perforației timpanice și prezența sau absența scăriței. Cu cât resturile membranei timpanice cicatriceale perforate sunt mai mari, cu atât șansele de a obține o neocasă închisă și aerată sporesc. Prezența scăriței permite realizarea unei columelizări funcționale capabile să materializeze raportul de suprafață între timpan și fereastra ovală printr-o amplificare a presiunii sonore cât mai aproape de normal. Cu cât sunt mai puține piese în lanțul osicular, cu atât șansele de refacere a aparatului timpanoosicular sunt mai mici.

X.3.6. Tratamentul leziunilor timpanului

Refacerea integrității membranei timpanice perforate este posibilă prin 2 mecanisme:

Utilizarea potenței de proliferare a țesuturilor proprii ale timpanului, proliferare plecată de la nivelul marginilor perforației, și care este capabilă să genereze o cicatrice solidă, obturând perforația.

Utilizarea unui țesut de grefă care să înlocuiască porțiunea absentă a timpanului.

Mecanismul de reparație spontană, naturală a membranei timpanice este valabil pentru perforațiile posttraumatice recente și în perforațiile cicatriceale postotoreice de mici dimensiuni și neinfectate.

În cazul perforațiilor largi sau totale cu absența aproape în întregime a membranei timpanice, se utilizează pentru refacerea timpanului material de grefă. Grefele utilizate sunt de mai multe feluri: autogene sau izogene, homogene și heterogene (recoltate de la animal),

Dacă grefele autogene recoltate de la același individ nu pun probleme de compatibilitate genetică, toleranța unei homogrefe și, cu atât mai mult a unei

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

heterogrefe, este dependentă de histocompatibilitatea grefon- gazdă, respectiv de existența unei structuri genetice comune (gene de histocompatibilitate) între donator și primitor. Aceste gene sunt particulare în funcție de sex, individ, iar în cazul heterogrefelor și după specie. Intensitatea procesului imunologic de respingere a grefei este determinată de calitățile antigenice ale grefonului. Cu cât grefonul este mai apt să determine producere de anticorpi, cu atât eliminarea sa se face mai repede.

Aceste probleme de histocompatibilitate nu se pun în cazul autogrefelor, dar un rol important îl joacă starea organismului și momentul grefării, calitatea grefei, condițiile grefării, tehnica operatorie, îngrijirile pre – și postoperatorii (combaterea infecției – inamic redutabil al grefei, favorizarea procesului de vindecare prin aspirarea secrețiilor în exces, asigurarea drenajului endotimpanic, obținerea unui timpan în tensiune, mobil, neaderent la peretele medial al casei).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CAPITOLUL XI

Tratament

Otoreea tubară:

Tratament patogenic – este la nivel rinofaringian și constă în ablația vegetațiilor adenoide la copil, a cozilor de cornete, corecția unei deviații de sept nazal, tratamentul unei sinuzite cauzale;

Tratament simptomatic local – pulverizare de acid boric pulbere (Bezold), pulverizare de antibiotice (niciodată penicilină), soluții de antibiotice simple sau în amestec cu hidrocortizon acetat sau dexametazonă;

Tratament chirurgical – pentru otoreea tubară rebelă la tratamentul conservator bine condus; constă în evidare petromastoidiană parțială, de regulă cu conservarea peretelui posterosuperior al conductului, eventual și cu plombajul cavității mastoidiene. Reabilitarea funcțională este posibilă printr-o tehnică de timpanoplastie la 3-6 luni sau după o iarnă lipsită de supurație.

Otoreea purulentă:

Tratamentul conservator – se încearcă atunci când bolnavul se poate adresa cu ușurință unui serviciu de specialitate dotat cu optică măritoare și instalație de aspirație în vederea supravegherii evoluției acesteia. Se poate încerca aspirația secreției și, eventual, spălături blânde efectuate în interiorul perforației cu ser fiziologic steril, la temperatura camerei, folosind uneori o canulă cudată tip Hartman, sub optică măritoare și anestezie suficientă a mucoasei casei timpanului, urmate de pulverizare de acid boric simplu sau iodat 1-2% și antibiotice în asociere cu hidrocortizon-acetat; în aceste condiții se poate amâna intervenția chirurgicală. Absența acestor condiții sau apariția febrei, hemicraniei, vertijului (semne certe de reîncălzire a procesului otomastoidian cronic) impun intervenție chirurgicală de urgență în vederea evitării apariției complicațiilor endocraniene grave;

Tratamentul chirurgical – constă în drenaj prin deschidere largă și aerarea cavităților. În funcție de extensia leziunilor osteitice, colesteatomatoase și polipoase descoperite intraoperator, dar și în funcție de gradul surdității (element secundar luat în considerare) se practică intervențiile clasice de tipul evidării petromastoidiene totale sau parțiale, cu variantele sale:

Antroaticotomia cu conservarea cadrului timpanal (Heath)

Antroaticotomia cu ruperea cadrului timpanal (Sourdille)

Evidarea antroaticală (Ramadier) – în care se efectuează în plus ablația nicovalei și a capului ciocanului, secționat la nivelul colului deasupra apofizei externe a acestuia.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Evidarea totală petromastoidiană transformă urechea medie și mastoida într-o cavitate unică în formă de halteră, din lanțul osicular păstrându-se numai scărița sau numai platina acesteia.

Prețul funcțional al intervenției esteo surditate importantă (60 decibeli) a cărei reabilitare (Aboulkier) este grevată de un număr important de eșecuri.

În vederea conservării unor structuri care să permită o reabilitare funcțională a supurației auriculare, tehnicile actuale preconizează efectuarea unei rezecții în totalitate sub controlul opticii măritoare a leziunilor osteitice, polipoase și colesteatomatoase de la nivel otomastoidian, cu conservarea peretelui posterosuperior al CAE și a cadrului timpanal. În funcție de atitudinea față de cavitatea mastoidiană, aceste tehnici se clasifică în tehnici cu plombajul cavității mastoidiene sau fără plombaj.

Spre deosebire de evidările petromastoidiene clasice, în toate aceste cazuri incizia retroauriculară este închisă (din acest motiv se numesc tehnici închise). Închiderea cavității mastoidiene este grevată de riscul “închiderii lupului în stână”, respectiv de posibilitatea recidivării colesteatomului; din acest motiv, mai ales în cazurile în care se practică concomitent și intervenție cu scop funcțional (timpanoplastie), autorii moderni recomandă obligatoriu controlul cavității mastoidiene și al casei timpanului la 1 an.

Tratamentul chirurgical al otitei medii supurate cronice – are la ora actuală, ca principii de bază, eradicarea infecției și reconstrucția funcțională a urechii bolnave. Ideile dirijative sunt:

Tratamentul chirurgical trebuie practicat pas cu pas, fiecare etapă lăsând maxime de libertate de alegere pentru etapa următoare

Se va prefera cea mai simplă tehnică ce permite maximum de ușurință pentru chirurg, cu un minimum de complicații

În reconstrucția membranei timpanice, tehnica underlay permite obținerea unui timpan mai bun funcțional și cu minimum de complicații

Dacă este necesară mastoidectomia, se preferă să se facă cu conservarea peretelui poterior al CAE, dacă este posibil; operatorul trebuie să cunoască și să aplice tehnica de efectuare a timpanotomiei posterioare, care furnizează posibilități mai bune de reconstrucție funcțională ulterioară

Ameliorarea funcției tubare rămâne un comandament major al terapeuticii, care este hotărâtor în reușita operației de reconstrucție funcțională.

Indicațiile chirurgicale absolute sunt reprezentate de:

Prezența complicațiilor

Prezența leziunilor ireversibile, cum ar fi : colesteatomul, osteomielita sau sechestrele osoase.

Absența unui răspuns la un tratament medical adecvat.

Indicațiile relative sunt reprezentate de infecțiile repetate și surditatea de transmisie postotitică, corectabilă chirurgical.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Contraindicații absolute nu există, dar o intervenție funcțională este contraindicată în absența unei tube permeabile capabile să asigure ventilația noii căsuțe timpanice, precum și în lipsa unei funcții cohleare bune.

Ideal ar fi ca intervenția chirurgicală cu scop funcțional să fie practicată pe o ureche uscată, lipsită de inflamație, în situațiile în care scopul acestei intervenții este ameliorarea funcției auditive (reconstrucție funcțională). Tratarea corectă a afecțiunilor rinosinusale și rinofaringiene elimină complicațiile postoperatorii și favorizează o evoluție bună. Adenoidectomia se poate impune ca un prim timp operator.

Condițiile deficitare de mediu, predispoziția genetică la infecții recidivante ale căilor aeriene superioare, disendocriniile (hipotiroidia, hipoestrogenismul), deficiențele vitaminice și carențele proteice pot influența rezultatul postoperator, după cum și sângerarea intraoperatorie poate constitui uneori o problemă. Antibiograma secreției auriculare orientează tratamentul antibiotic postoperator, antibioterapia ca atare nefiind indicată în otita medie cronică, cu excepția puseelor de reacutizare, prezenței sau amenințării apariției complicațiilor.

Bilanțul radiologic preoperator este foarte important în relevarea zonelor de osteită și a eventualelor anomalii anatomice ale unor repere importante (poziția durei mater, poziția sinusului lateral, integritatea capsulei labirintice), elemente care ajută pe chirurg în desfășurarea actului operator.

Examenul otoscopic simplu dar mai ales sub optică măritoare (lupă sau, de preferat, microscop operator ORL) furnizează elemente de diagnostic cât mai exacte și ajută implicit la alegerea tipului de operație ce trebuie practicată. Aspectul perforației, caracterul ei marginal sau central, prezența epiteliului scuamos sub forma lamelelor strălucitoare de colesteatom, aspectul orificiului tubar (reperat eventual prin insuflație practicată în timpul otoscopiei) și evaluarea permeabilității tubare sunt elemente care, de asemenea, trebuie luate în considerare preoperator.

În terapeutica chirurgicală a otitei medii supurate cronice, se înfruntă 2 concepții. Prima – atitudinea clasică – se aplică îndeosebi în formele colesteatomatoase, în care prevalează eradicarea completă a leziunilor; se recomandă o intervenție larg deschisă de tipul evidării petromastoidiene parțiale sau totale (mastoidectomie radicală). A doua metodă de abordare este mai puțin radicală; în acest caz, natura și extensia leziunilor sunt cele care determină forma de intervenție ce va fi practicată.

În cazul în care intervenția chirurgicală urmărește simultan ablația leziunilor și reconstrucția funcțională, etapele sunt următoarele:

Incizia endaurală se face prin intermediul speculului auricular;

Membrana timpanică este pregătită pentru grefare, avivându-se marginile;

Urechea medie este abordată prin conduct, prin ablația zidului atical, cu descoperirea și eliminarea elementelor de colesteatom;

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

La timpul precedent se poate impune mastoidectomia, având în vedere gravitatea leziunilor colesteatomatoase sau a granulomului colesterolic cu extensie posterioară spre mastoidă;

Mastoidectomia, dacă este necesară, se practică pe cale retroauriculară, cu timpanotomie posterioară, ablația peretelui posterior al CAE fiind condiționată de existența unor leziuni grave ce obligă la aceast;

Ablația leziunilor se face în bloc;

Se va efectua reconstrucția funcțională, asociindu-se eventual reconstrucția peretelui posterior al CAE și chiar plombajul cavității mastoidiene;

Reconstrucția membranei timpanice se face prin utilizarea unei grefe de pericondru sau de fascie temporală, aplicată după tehnica underlay.

Putem sistematiza astfel intervențiile pe urechea medie și mastoidă:

Miringoplastie sau timpanoplastie tip I, în clasificarea Wullstein – Zöllner, în care se face numai reconstrucția timpanului, în condițiile unei urechi uscate

Miringoplastie fără mastoidectomie – în care se face ablația leziunilor din casa timpanului și reconstrucția funcțională (cu sau fără miringoplastie);

Timpanoplastie cu mastoidectomie

Evidarea petromastoidiană parțială sau totală (mastoidectomie radicală sau radicală modificată), în care cavitățile urechii medii și ale mastoidei sunt unite într-o cavitate unică în formă de halteră, cu ablația peretelui posterior al CAE

Plombajul sau obliterarea cavității mastoidiene – tehnică ce are meritul, după părerea promotorilor ei, să evite punga de retracție posterioară la nivelul conductului. Dezavantajul primordial al acestei tehnici constă în riscul de persistență și recidivă a leziunilor colesteatomatoase sub materialul de plombaj, leziuni care pot genera complicații redutabile ale otomastoiditelor, ce impun reintervenție chirurgicală.

Din punct de vedere al anesteziei, operațiile pe urechea medie și mastoidă se pot practica și sub anestezie locală potențată, printr-o preanestezie cu un opiaceu sintetic (mialgin) asociat cu atropină, pentru a combate efectele vagale ale acestuia. La pacienții anxioși, anestezia generală prin IOT asigură un confort operator optim. Este anestezia care se practică cel mai frecvent la copii.

Pregătirea preoperatorie constă în raderea firelor de păr în lățime de 2 cm în jurul urechii (în cazul abordării retroauriculare), precum și toaleta atentă a CAE, cu ablația secrețiilor, a resturilor epiteliale, a detritusurilor celulare și a secreției ceruminoase.

Inciziile practicate sunt în funcție de calea de abordare:

incizia endaurală Schambaugh;

incizia endaurală pentru abordarea casei (Lempert sau Schöbel- Florey)

incizia retroauriculară clasică.

După deperiostarea feței externe a mastoidei și decolarea peretelui posterosuperior al CAE membranos, se trepanează mastoida (cu freza de preferat

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

sau, cu dalta și ciocanul, prezența unui tub de cauciuc între dinții bolnavului, în anestezia locală, fiind obligatorie). Se deschide antrul și apoi aditusul (peretele extern) și atica. Rezecția osoasă interesează toate zonele osteitice adiacente până în zona sănătoasă, cu ablația colesteatomului (eventual prezent) și a mucoasei polipoase.

În funcție de tipul și extinderea leziunilor se poate opta pentru o tehnică deschisă, clasică, cu rezecția peretelui posterior al CAE. Urechea medie și cavitatea mastoidiană se transformă într-o cavitate unică în formă de halteră, cu drenaj larg și supraveghere facilă.

Se poate folosi și o tehnică închisă cu conservarea peretelui posterosuperior al CA, cu sau fără plombajul cavității mastoidiene și drenaj retroauricular. Este posibilă o intervenție funcțională ulterioară.

În tehnica deschisă se face plastia cavității cu lambou cutanat, din cauciuc cu balama inferioară și meșarea cavității mastoidiene și a căsuței cu meșă iodoformată (contraindicată în denudările canalului Faloppe) sau îmbibată în antibiotice cu sutura ulterioară a inciziei retroauriculare.

În tehnicile deschise se meșează CAE și se drenează cavitatea mastoidiană cu dren retroauricular, indiferent de calea de abordare.

În primele zile postoperator se va indica antibioterapie; aceasta este obligatorie până la demeșare (care poate fi precoce – în a 2-a zi sau tardivă – după 7-8 zile); în caz de supurație, antibioterapia se va menține încă 3 – 6 săptămâni.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

REZULTATE ȘI DISCUȚII PE BAZA CAZUISTICII CU OTITĂ MEDIE SUPURATĂ CRONICĂ PE O PERIOADĂ DE CINCI ANI

(01.01.1997 – 31.12.2001)

Materialul clinic de studiu este reprezentat de un număr de 434 cazuri la persoane cu vârsta cuprinsă între 0 – 80 ani, care au fost internate în perioada 01.01.1997 – 31.12.2001 în clinica ORL a Spitalului Universitar Sf. Spiridon din Iași și care au prezentat otită medie supurată cronică.

În analiza rezultatelor, am pornit de la premisa justificată de studiu că fiecare caz de otită medie supurată cronică și/sau acutizată reprezintă o realitate clinico-radiologică și etiologică particulară prin frecvență și evoluție (mai ales prin prisma complicațiilor); de aici rezultă importanța pe care studiul o acordă depistării precoce, utilizării cu maximă eficiență a celor mai discrete manifestări clinice, deseori nespecifice, pentru formularea diagnosticului de prezumție, confirmarea sa radiologică și etiologică fiind foarte importantă pentru instituirea precoce a măsurilor terapeutice.

Din foile de observație am obținut date care includ un număr semnificativ de parametri legați de modalitățile de depistare bazate pe diagnosticul clinic și paraclini, pe antecedentele personal, rezultatele fiind apoi grupate și analizate statistic.

Dată fiind bogăția datelor consemnate, am ilustrat pe cele mai semnificative pentru evocarea afecțiunii pentru diagnostic, evoluție și un tratament adecvat. Astfel au fost consemnate:

sexul și mediul de proveniență

evaluarea factorilor adjuvanți de ordin local și general

diagnosticul etiologic al bolii, esențial pentru instituirea și dirijarea conduitei terapeutice, precum și pentru aprecierea riscului pre – și postoperator imediat sau tardiv

durata locală a evoluției bolii de la debut până la vindecare completă clinică și radiologică

rezultatul explorărilor paraclinice

tratamentul aplicat

evoluția ulterioară a bolii, recăderile și/sau complicațiile prezente în unele cazuri.

Cazurile care au prezentat particularități clinice și evolutive au fost analizate individual (ca exemplificări clinice) la sfârșitul studiului.

Incidența sezonieră

Din studiul efectuat reiese că există o preponderență a afecțiunii în lunile anotimpurilor reci sau în anotimpurile cu mari variații climatice (primăvara și toamna); de asemenea există preponderență și în perioadele cu epidemii de

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

gripă și alte boli infecto-contagioase, când afecțiunea apare ca și epifenomen al acestora.

Se poate menționa că, pentru toți anii luați în calcul, cele mai multe cazuri s-au înregistrat în lunile martie-aprilie și septembrie-noiembrie.

Fig. nr.1 Repartiția pe ani și luni a cazurilor de otită medie supurată cronică.

Repartiția pe sexe.

Din totalul de 434 cazuri de otită medie supurată cronică internate, 254 au fost de sex masculin și 180 de sex feminin, ceea ce reprezintă un procentaj de 58,52% cazuri de sex masculin și 41,47% de sex feminin (vezi planșa nr.1); se remarcă deci o incidență mai mare a bolii pentru sexul masculin, explicabilă într-un fel prin faptul că subiecții de sex masculin sunt mult mai mobili, mai agitați și, din acest motiv răcesc mai ușor. Dacă ne raportăm la cazurile de copii (0-16 ani), se știe că băieții sunt cei mai frecvenți pacienți pentru adenoidectomie, având o hipertrofie a țesutului limfatic al amigdalei rinofaringiene Lushka mult mai pronunțată ca volum și frecvență comparativ cu fetițele (cum reiese din cazuistica clinicii ORL din Iași).

Fig.nr.2 Se evidențiază o diferență de 17% între sexul masculin și cel feminin.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr. 1

Repartiția pe grupe de vârstă.

Din totalul de 434 cazuri, 164 s-au înregistrat pentru grupa de vârstă 12-16 ani (pubertate) ceea ce este echivalent cu un procentaj de 37,79%, iar 137 de cazuri s-au înregistrat pentru grupa de vârstă 40-50 ani, echivalent cu un procentaj de 31,57%. Se remarcă astfel existența a două vârfuri de incidență: pentru 12-16 ani și pentru 40-50 ani. Restul cazurilor s-au repartizat astfel: la nou-născut și sugar (0-1 an) nu s-a înregistrat nici un caz de otită medie supurată cronică, la copilul mic (1-3 ani) doar 4 cazuri, la preșcolar (3-7 ani) – 21 de cazuri, între 7-12 ani (școlar mic) – 79 cazuri, între 16-40 ani – 18 cazuri iar peste 50 ani – doar 11 cazuri(vezi planșa nr.2). Repartiția în procente este următoarea:

1-3 ani – 0,92%

3-7 ani – 4,84%

7-12 ani – 18,20%

12-16 ani – 37,79%

16- 40 ani – 4,15%

40-50 ani – 31,57%

peste 50 ani – 2,53%

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Fig. nr.3 Repartiția pe grupe de vârstă.

Planșa nr.2

Distribuția după mediul de proveniență.

Variația cazurilor în funcție de mediul de proveniență al bolnavilor arată o preponderență în mediul urban (242 cazuri – 55,76%) față de mediul rural (192 cazuri – 44,23%) – (vezi planșa nr.3).

Nu putem trage o concluzie absolută în acest sens, diferența nefiind semnificativă în mod deosebit (11,53%); consider însă că, față de alte statistici pe care le-am consultat vizând acest fapt, trebuie luate în considerare mai multe

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

aspecte și anume, faptul că prima adresabilitate a pacienților din mediul rural (exceptând formele complicate de boală și care pun probleme de diagnostic și tratament) este spre dispensarul comunal, apoi spre serviciul ORL din policlinica la care dispensarul este arondat și unde se rezolvă majoritatea cazurilor, bolnavii care ajung în clinică fiind cazuri deosebite.

Fig. nr.4 Diagrama privind repartiția după mediul de proveniență.

Planșa nr.3

Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică (benignă sau malignă)

Din studiul nostru reiese că din totalul cazurilor (434), 292 (67,28%) de persoane au prezentat forma benignă de otită medie supurată cronică (mezotimpanită), iar restul de 142 (32,71%) au prezentat forma malignă (epitimpanită) – (vezi planșa nr.4).

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Fig. nr. 5. Distribuția cazurilor în funcție de forma clinică.

Planșa nr. 4.

Din cele 142 de cazuri de otită medie malignă (epitimpanită), procentul cel mai mare este reprezentat de forma polipoidă – 52 cazuri (36,61%), urmată de forma complicată – 34 cazuri (23,94%) și forma colesteatomatoasă – 30 cazuri (21,12%), iar forma mixtă (polipoidă și colesteatomatoasă) este prezentă în doar 26 de cazuri (18.30%) – (vezi planșa nr.5).

Fig.nr.6 Distribuția cazurilor în funcție de forma de epitimpanită.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr.5.

Din totalul cazurilor de 434, doar 34 au prezentat complicații; cea mai frecventă complicație întâlnită a fost forma exteriorizată retroauricular – 20 cazuri (58,82%) și doar 2 cazuri exteriorizate temporozigomatic (5,88%). Alte complicații întâlnite au fost:

Otită medie cronică complicată cu abces extradural și meningită otogenă – 2 cazuri (5,88%)

Otită medie cronică complicată cu abces cerebral și tromboflebită de sinus lateral – 2 cazuri (5,88%)

Otită medie cronică complicată cu tromboflebită de sinus lateral și meningită otogenă – 4 cazuri (11,76%)

Otită medie cronică complicată cu meningită otogenă – 4 cazuri (11,76%)

(Vezi planșa nr.6)

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr.6.

Distribuția unilaterală sau bilaterală a afecțiunii.

Din cele 434 cazuri studiate, s-a constatat o prezență unilaterală a afecțiunii la 356 (82,02%) cazuri dintre care, mai frecvent pe stânga – 200 cazuri (46,08%) și mai puțin pe dreapta – 156 cazuri (35,94%), dar fără a exista o existență prea mare între localizarea pe stânga și dreapta – doar de 10,14%; restul de 78 cazuri (17,98%) prezintă o localizare bilaterală. (vezi planșa nr.7).

Fig. nr.7. Distribuția cazurilor în funcție de localizare.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr.7.

Studiul leziunilor anatomo-patologice.

Intraoperator s-au prelevat probe pentru examen histopatologic la un număr de 100 de pacienți din numărul total de 434 cazuri; cu această ocazie s-au depistat doar 28 cazuri cu secreție mucoasă filantă scăldând granulații pe pereții interni ai casei timpanului. Leziunile întâlnite în cadrul otitei medii supurate cronice au fost : polipoase și colesteatomatoase.

Fig. nr.8. Distribuția cazurilor în funcție de leziunea histopatologică.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

8. Studiul simptomatologiei clinice.

8.1. Distribuția cazurilor în funcție de principalele acuze subiective ale bolnavilor: hipoacuzie, otoree, otalgie.

Din studiul efectuat pe cele 434 cazuri s-a constatat că, dintre manifestările clinice subiective cele mai caracteristice pentru otita medie supurată cronică- hipoacuzie, otoree, otalgie – frecvența cea mai mare o are asocierea hipoacuzie – otoree (182cazuri – 41,93%), urmată de asocierea triplă a manifestărilor (90 cazuri – 20,73%) și otoree singulară (62 cazuri – 14,28%); cu o frecvență mai redusă se întâlnesc asociate otalgia cu otoreea (42 cazuri – 9,67%) sau otalgia cu hipoacuzia (18 cazuri – 4,14%) iar singular – hipoacuzia în 32 cazuri (7,37%) și otalgia (8 cazuri – 1,84%) – (vezi planșa nr.8.1.).

Fig. nr.9. Distribuția cazurilor în funcție de acuzele subiective:hipoacuzie, otoree, otalgie.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr. 8.1.

8.2. Studiul manifestărilor clinice obiective descoperite la examenul local ORL.

La inspecția CAE și prelevarea secrețiilor se constată caracteristicile otoreei și aspectul perforației timpanice prin care se exteriorizează această secreție; astfel, din cele 434 cazuri studiate, 376 au prezentat secreții: mucopurulente – 204 cazuri (54,26%) iar restul de 172 cazuri – secreție purulent – fetidă (45,74%) – vezi:

Planșa nr.8.2

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

După toaleta CAE și aspirarea secreției, se observă perforația timpanică și caracteristicile ei – sediul, caracterul marginal al acesteia și, în unele cazuri, se observă prezența lamelelor strălucitoare de colesteatom și exteriorizarea sau nu a unui polip prezent în casa timpanului. Din cazuistica studiată (434 cazuri), perforația membranei timpanice este prezentă în 372 cazuri (85,71%) dintre care, cu localizarea cea mai frecventă: anteroinferioară – 176 cazuri (47,31%), mezotimpanală – 128 cazuri (34,40%), posterosuperioară – 36 cazuri (9,67%) și, mai puțin frecventă, în localizările posteroinferioară – 18 cazuri (4,83%) și anterosuperioară – 14 cazuri (3,76%) – (vezi planșa nr.8.3.) Din cele 372 cazuri cu perforație timpanică, 104 cazuri (27,95%) prezintă timpan modificat, congestiv, cu pierderea reperelor anatomice, iar în 56 cazuri (15,05%) CAE este ocupat de o formațiune ușor netedă, roșie-violacee, lucioasă, care sângeră la palpare, pediculată sau sesilă, ce prolabează prin perforația timpanală, având un diametru variabil; în mai puține cazuri – 36 (9,67%) prin perforația timpanală se observă mucoasa polipoidă a căsuței timpanice – 14 cazuri (38,88%) sau, mucoasa promontoriului este inflamată, granulată, cu secreții muco-purulente sau purulent fetide în 22 cazuri (61,11%).

Planșa nr.8.3.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Din totalul cazurilor examinate (434), în 22 dintre ele (5,06%), simptomatologia auriculară a îmbrăcat forma otomastoiditei exteriorizate (temporozigomatică în 2 cazuri și restul de 20 cazuri – exteriorizare retroauriculară); doar 8 din cele 22 cazuri au fost otomastoidite cronice supurate reîncălzite exteriorizate, 2 cazuri – otomastoidită cronică supurată polipoidă exteriorizată, 8 cazuri – otomastoidite cronice supurate colesteatomatoase exteriorizate și 2 cazuri otomastoidite cronice supurate colesteatomatoase și polipoide reîncălzite în curs de exteriorizare retroauriculară; în final 2 cazuri de otomastoidită cronică supurată colesteatomatoasă reacutizată în curs de exteriorizare retroauriculară – iar intraoperator s-a descoperit un abces extradural care s-a evacuat împreună cu colesteatomul. Exteriorizarea colecției s-a produs prin erodarea corticalei externe mastoidiene în 4 din cele 22 cazuri exteriorizate, apărând și alte complicații (tromboflebită de sinus lateral, meningită otogenă).

9.Explorări paraclinice.

9.1. Examenul radiologic.

În stabilirea diagnosticului celor 434 de cazuri de otită medie supurată cronică studiate, s-a ținut cont și de modificările radiologice. La cazurile internate în clinica noastră s-au efectuat radiografii în incidența Schneller.

În 18 cazuri (4,15%) radiografia de mastoidă Schneller a prezentat modificări în concordanță cu aspectul și evoluția clinică (voalarea discretă a mastoidei unilateral sau bilateral, cu contur șters, imprecis); în rest – 416 cazuri (95,85%) radiografia a prezentat un aspect normal, contrastând uneori cu evoluția clinică (vezi planșa nr. 9.1). Din cele relevate de cazuistică, examenul radiologic nu este în 100% din cazuri concordant cu diagnosticul clinic și, nu este deci un criteriu de certitudine diagnostică, el trebuind să fie coroborat cu datele examenului clinic, anamneza și celelalte informații furnizate de celelalte examinări paraclinice.

Fig. nr.10. Aspecte radiologice.

__________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr.9.1.

9.2. Tomografia computerizată (CT) – a fost utilizată mai ales pentru diagnosticul complicațiilor endocraniene.

9.3. Dintre celelalte examinări paraclinice, examenul exudatului faringian care se efectuează de rutină în clinica ORL, alături de examenul bacteriologic al secreției otice, a arătat o mare variabilitate de germeni aerobi și anaerobi, frecvența cea mai mare prezentând-o însă asociația microbiană stafilococ-pneumococ, sensibilă la antibiotice ca: oxacilină, augmentin, ciprofloxacin, cefalosporine etc.

9.4. Studiul etiologic.

Din totalul de 434 cazuri studiate s-a constatat că există 108 (24,88%) cazuri de reacutizare determinată de o mare varietate de germeni patogeni, stabilită pe baza examenului bacteriologic din secreția otică.

Din punct de vedere etiologic, s-a constatat că există o floră primară reprezentată de stafilococ (36,40% cazuri) precum și o floră secundară, de suprainfecție, care a favorizat evoluția trenantă sau recidivantă a infecției. S-a observat prezența stafilococului în 42 cazuri (38,88%), urmat de piocianic – 30

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

cazuri (27,77%), proteus – 8 cazuri (7,40%), pneumococ – 4 cazuri (3,70%), colibacil – 4 cazuri (3,70%), iar în 14 cazuri (12,96%) s-a identificat o floră polimicrobiană în care predomină asociația stafilococ – piocianic urmată de stafilococ-proteus și stafilococ-pneumococ. În 6 cazuri (5,55%) nu s-a evidențiat floră microbiană (vezi planșa nr. 9.2).

Planșa nr. 9.2.

Dintre factorii adjuvanți de ordin local, o mențiune specială o merită procesele inflamatorii ale mucoasei tractului respirator și, în primul rând, ale țesutului limfatic rinofaringian; este cunoscut faptul că adenoiditele acute cu frecvență repetată, inițial sezonieră, determină hipertrofia țesutului limfoid al întregului inel limfatic Waldeyer, primul care reacționează determinând tulburări respiratorii și apoi infecții repetate de vecinătate (țesutul limfoid al amigdalei rinofaringiene Lushka a fost întotdeauna un factor de prim ordin în apariția, repetarea, cronicizarea și agravarea otitelor – dacă focarul adenoidian nu a fost între timp rezolvat chirurgical).

Cercetând cei 434 bolnavi din clinica ORL – Iași prezentând otită medie supurată cronică, la 132 din cazuri (30,41%) am descoperit în antecedente infecții acute ale căilor aeriene superioare, grefate pe un țesut adenoidian hipertrofic, iar în 242 cazuri a fost clară existența unui nou puseu de adenoidită acută sau banală, apărută pe fondul prezenței vegetațiilor adenoide.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Un număr neglijabil de cazuri – 10 (2,30%) au prezentat stafilococii cutanate.

Dintre factorii de ordin general, un număr redus de cazuri (8) au prezentat boli infecto-contagioase, reacutizarea otitei cronice realizându-se în perioada de convalescență a acestora.

În epidemiile de gripă au apărut frecvent otite gripale, mai ales la grupele de vârstă 7-16 ani, unde epidemia s-a extins în colectivitatea respectivă. Totodată, terenul deficitar (anemici) favorizează apariția frecventă a otitelor și otomastoiditelor.

Și colectivitățile de copii au favorizat apariția și răspândirea infecțiilor otice, prin creșterea numărului de purtători de agenți patogeni la nivel rinofaringian, precum și prin stafilocociile cutanate pe care le prezintă (datorită lipsei de igienă individuală).

9.5 Alte examinări paraclinice.

Hemoleucograma – a evidențiat în general o leucocitoză între 10000 – 15000/mmc.

Hemocultura – s-a efectuat numai în cazul septicemiilor de cauză otică, ca urmare a instalării tromboflebitei de sinus lateral; se recoltează sânge în plin frison.

Examenul sumar da urină- a evidențiat uneori prezența de albumină și leucocite. Repetarea examenului sumar de urină la 2 săptămâni postterapie a indicat normalizarea elementelor din urină

Urocultura – nu s-a executat de rutină. Ea s-a practicat numai atunci când examenul sumar de urină a impus acest lucru sau, când s-a suspectat de la bun început existența unei infecții urinare asociate.

9.6. Explorarea funcțională a acuității auditive.

Din cele 434 cazuri studiate, s-a efectuat audiograma în 152 cazuri și s-a stabilit o frecvență mare a hipoacuziei de tip transmisie – 142 cazuri (93,42%) dintre care: ușoară- 46 cazuri (32,39%), medie- 86 cazuri (60,56%) și severă – 10 cazuri (7,04%); în 6 cazuri s-a stabilit prezența unei hipoacuzii de tip percepție (3,94%), iar în 4 cazuri – hipoacuzie mixtă cu predominența celei de transmisie (2,63%) – vezi planșele nr. 9.3. și 9.4.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Planșa nr.9.3.

Planșa nr.9.4.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

10. Tratament, evoluție și complicații.

În clinica ORL I – Iași, vizează:

Tratament conservator – local și/sau general – medicamentos;

Tratament chirurgical.

Fiecare modalitate de tratament a fost aplicată în funcție de particularitățile fiecărui caz în parte.

10.1. Tratamentul profilactic – urmărește asanarea pe cât posibil a factorilor favorizanți de vecinătate (obstrucția și infecția rinofaringiană), vizând în special ablația vegetațiilor adenoide și tratamentul corect al otitelor acute pentru a preveni cronicizarea lor. În acest sens, s-a practicat în 80 de cazuri (18,43%) adenoidectomie.

10.2. Tratamentul conservator local – a constat în aspirația secrețiilor purulente sau mucopurulente din conductul auditiv extern, urmată de un otopansament (în funcție de examenul bacteriologic al secrețiilor otice și de antibiograma corespunzătoare), într-o formulă care asociază antibiotice active local (cloramfenicol, ciprofloxacin etc) și hidrocortizon sau dexametazonă. Pentru a favoriza închiderea perforației timpanice s-au efectuat instilații auriculare cu alcool salicilic 3% precedat de alcool boricat 2-3%.

10.3. Tratamentul conservator general – a constat în administrarea de antibiotice, vitamine, antiinflamatorii nesteroidiene, uneori și proteinoterapie nespecifică(Polidin) în scopul tonifierii generale și a creșterii potențialului de refacere a mucoasei casei timpanului traumatizată de infecția instalată.

Tratamentul antibiotic s-a făcut conform antibiogramei sau, până la primirea rezultatului ei, cu antibiotice active pe stafilococ, piocianic (datorită frecvenței mari a acestor germeni în etiologia bolii) – oxacilină asociată cu gentamicină; uneori se poate folosi și ampicilină sau amoxicilină (cu efect pe germenii gram pozitivi, de asociere), penicilină, augmentin, taricid, ciprofloxacin; doza antibioticului s-a stabilit în funcție de intensitatea manifestărilor clinice și în funcție de alte criterii, cum ar fi: vârsta, greutatea etc. În cazul otitelor însoțite de complicații endocraniene, antibioticul s-a ales în funcție de penetrabilitatea lui prin bariera hemato-encefalică: penicilina, cloramfenicol, gentamicină, ciprofloxacin, unele cefalosporine de generația a III-a (cefotaxim, ceftriaxonă etc).

Alături de antibiotice s-au mai utilizat:

antiinflamatorii nesteroidiene (paracetamol, aspirină, rupan, diclofenac) sau steroidiene – în otitele însoțite de complicații;

antalgice: algocalmin (sub formă injectabilă sau per-os)

vitamine: vitamina C (4 tablete pe zi) sau preparate polivitaminizate;

sedative: fenobarbital;

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

antihistaminice: romergan, clorfeniramin, tavegyl.

Calciu lactic, calciu gluconic, dezobstruante nazofaringiene etc.

Numai de tratament medicamentos general și/sau local au beneficiat 256 cazuri (58,98%); acest tratament bine condus și instituit cât mai precoce, a determinat ameliorarea simptomatologiei. Dacă evoluția sub tratament medicamentos a fost nefavorabilă, s-a apelat la tratamentul chirurgical – uneori chiar direct, sub protecție pre- și postoperatorie de antibiotice.

10.4. Tratamentul chirurgical.- constă, ca în toate supurațiile din sfera ORL, în drenarea infecției prin deschidere largă și aerarea cavităților. În funcție de extinderea leziunilor osteitice, colesteatomatoase și polipoase descoperite intraoperator, ca și a gradului de surditate prezent, se practică intervențiile clasice de tipul evidării petromastoidiene totale sau parțiale, cu variantele sale: antroaticotomie cu conservarea cadrului timpanal (Heath), antroaticotomie cu ruperea cadrului timpanal (Sourdille) sau evidare antroaticală (Ramadier) – în care se efectuează în plus ablația nicovalei și a capului ciocanului, secționat la nivelul colului deasupra apofizei externe a acestuia.

Pe baza cazuisticii studiate, din cele 434 cazuri, s-a constatat necesitatea instituirii unui tratament chirurgical în 178 cazuri (41,01%), restul de 256 cazuri (58,98%) beneficiind doar de tratament medicamentos, nefiind necesară aplicarea unui tratament chirurgical – vezi planșa nr. 10.1.

Planșa nr. 10.1.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Din cele 178 cazuri care au necesitat un tratament chirurgical, s-au practicat cel mai frecvent, intervenții clasice de tipul evidării petromastoidiene parțiale – 52 cazuri (29,21%), totală – în 4 cazuri (2,24%), polipectomie clasică – în 34 cazuri (19,10 %) sau ablația polipului pe cale endaurală în 10 cazuri (5,61%), mastoidectomie în 22 cazuri (12,35%) și, nu în ultimul rând, antroaticotomie cu păstrarea cadrului timpanal – în 36 cazuri (20,22%) sau cu distrugerea cadrului timpanal – 12 cazuri (6,74%); doar 6 cazuri (3,37%) au beneficiat de timpanotomie și, în doar 2 cazuri (1,12%) s-a practicat timpanoplastie cu fascie temporală, dar postoperator nu s-a remarcat îmbunătățirea auzului – vezi planșa nr. 10.2.

Planșa nr. 10.2.

În cazul otitelor însoțite de complicații, pe lângă tratamentul chirurgical al focarului otomastoidian s-a realizat și tratamentul complicației – acesta a constat în excluderea sinusului lateral în caz de tromboflebită de sinus lateral, tratament neurochirurgical în cazul abceselor endocraniene, tratament antibiotic general prelungit în Spitalul Boli Infecțioase – pentru meningită.

10.5. Complicațiile tratamentului chirurgical.

Postoperator s-au constatat doar 2 cazuri de pareză facială pe ramurile inferioare și 2 cazuri de stenoză de conduct auditiv extern. În rest, evoluția postoperatorie a fost favorabilă.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

10.6. Evoluția postterapeutică.

În urma tratamentului efectuat, medical și/sau chirurgical, din cele 434 cazuri cu otită medie supurată cronică, doar 106 cazuri (24,42%) s-au vindecat complet, 204 cazuri (47,00%) au fost externate în stare ameliorată și, restul de 124 cazuri (28,57%) au fost externate în stare staționară – vezi planșa nr. 10.3.

Planșa nr.10.3.

11. Număr zile de spitalizare.

În ceea ce privește numărul zilelor de spitalizare, acesta diferă în funcție de tratamentul aplicat și de evoluția ulterioară a leziunilor sub tratament. În cazuistica cercetată, numărul zilelor de spitalizare a fost în medie de 9 zile (în cazul tratamentului medical) și de 15 zile (în cazurile în care s-a aplicat tratament chirurgical).

În continuare voi prezenta câteva cazuri de otită medie supurată cronică cu o evoluție particulară:

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Cazul nr.1

Bolnavul C.R., în vârstă de 9 ani, sex masculin, domiciliat în comuna Dornești, jud. Suceava, a fost internat pe data de 22.04.1997 pentru otoree cronică dreaptă fetidă, hipoacuzie dreaptă, stare de semiconștiență, redoarea cefei, febră, somnolență.

În antecedentele personale patologice se menționează otită medie supurată cronică de care suferă de aproximativ 2 ani de zile.

Din istoricul bolii reținem că în perioada 25.03-6.04 1997, pacientul a fost internat la Spitalul Rădăuți, unde s-a stabilit diagnosticul de otită supurată dreaptă și meningită otogenă; copilul nu poate preciza tratamentul efectuat, dar în cursul spitalizării se remarcă hemipareză dreaptă și apariția de vărsături, care ridică suspiciunea unui abces cerebral, motiv pentru care este transferat la Spitalul de Neurochirurgie Iași unde, examenul fundului de ochi și examenul CT infirmă această suspiciune, fiind transferat pe data de 8.04.1997 în Clinica de Boli Contagioase – Iași. Din investigațiile clinico-paraclinice se reține:

La examenul clinic general – stare generală influențată, facies suferind, tegumente și mucoase palide, grețuri și vărsături, iar la examenul neurologic se constată: subiectiv-cefalee frontală, obiectiv-redoarea cefei, semnul Kernig, Brudzinski și semnul trepiedului prezente și tulburări sfincteriene (nu-și controlează sfincterele).

Examen LCR – (20.04.1997) – LCR tulbure, hematic, cu importantă reacție antiinflamatorie (PMN=81%, limfocite=15%, macrofage=4%), supernatant ușor xantohematic cu leucocite aglutinate și hematii, albuminorahia=3,80 mg% și NaCl=6,05 mg %.

Leucocitoză(14300/mmc) cu PMN = 78%

Radiografie de mastoidă (21.04.1997) – zonă de osteoliză neregulată a peretelui posterior al conductului auditiv drept și la nivelul mastoidei drepte.

Deoarece tratamentul antibiotic urmat (ampicilină=2gr/zi, 7 zile, apoi ciprofloxacin=300mg/zi, 5 zile) nu a condus la ameliorarea simptomatologiei, cu persistența stării generale influențate, a semnelor și simptomelor otice și meningiene, pacientul este transferat în Clinica ORL – Spitalul Universitar Sf. Spiridon – Iași pe data de 22.04.1997 pentru investigații suplimentare și tratament.

La examenul otoscopic se constată la nivelul urechii drepte: conduct auditiv extern plin cu secreție purulent fetidă; după aspirarea secrețiilor se constată perforație posteroinferioară marginală la nivelul timpanului, restul membranei timpanice fiind infiltrată și congestionată discret, iar prin perforația timpanică se scurge o secreție purulent fetidă. Urechea stângă – de aspect normal.

Investigațiile clinice și paraclinice au condus la diagnosticul de:

Otomastoidită cronică supurată dreaptă reacutizată în curs de exteriorizare.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Meningită otogenă

Se intervine chirurgical și se practică evidare petromastoidiană dreaptă. Intraoperator se constată prezența unui colesteatom mare antro-adito-atical (care se evacuează), proces de osteită extins al celulelor mastoidiene și al segmentului antral, prezența unui abces extradural (care se evacuează). Prin îndepărtarea focarelor osteitice, dura mater cerebrală este descoperită pe aproximativ 2 cm, precum și sinusul lateral care este de aspect normal.

Postoperator, evoluția locală este favorabilă iar starea de conștiență se ameliorează, dar bolnavul prezintă raluri bronșice, dispnee și croșete febrile (390 C), motiv pentru care se retransferă la Spitalul de Boli Contagioase pe 24.04.1997 cu diagnosticul:

otomastoidită cronică supurată colesteatomatoasă dreaptă reacutizată în curs de exteriorizare – operată;

abces extradural

meningită otogenă.

Se continuă tratamentul antibiotic (Penicilina G=8 milioane UI/zi și cloramfenicol=2 grame/zi), urmând ca tratamentul local și pansamentele otice să fie asigurate de un medic din clinica ORL.

Starea la externare: 1 și 2 – ameliorate, iar 3 – staționară.

Cazul nr.2.

Bolnavul V.T., în vârstă de 8 ani, sex masculin, domiciliat în localitatea Miroslava, jud. Iași, a fost internat pe 23.07.1997 pentru febră, hemicranie dreaptă, otoree purulentă și hipoacuzie dreaptă.

În antecedentele personale patologice se menționează otoree purulentă dreaptă în urmă cu un an.

Din istoricul bolii se reține că, de aproximativ 1 lună, pacientul prezintă otalgie dreaptă, apoi hemicranie dreaptă, febră intermitentă, otoree purulentă dreaptă intermitentă și hipoacuzie dreaptă, iar în urmă cu 2 zile a apărut brusc vertij rotator, grețuri și vărsături, fiind internat de urgență în clinica ORL a Spitalului Sf. Spiridon Iași.

Din investigațiile paraclinice reținem:

examen otoscopic:

urechea stângă – de aspect normal

urechea dreaptă – timpan drept îngroșat, mat, ce bombează în 2/3 superioare. Conductul auditiv extern drept conține secreții purulente. Se recoltează secreție purulentă pentru etiologie și antibiogramă, și se stabilește prezența lui Pseudomonas aeruginosa – sensibilă la cefobion, ciprofloxacin, cefotaxim.

b) radiografie de mastoidă – evidențiază mastoidă aburată.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Investigațiile clinice și paraclinice au condus la diagnosticul de:

Otită medie supurată cronică reîncălzită dreaptă cu reacție mastoidiană.

Se începe tratament antibiotic cu cefotaxim = 2g/zi și se intervine chirurgical pe 25.07.1997, practicându-se evidare petromastoidiană cu ruperea cadrului timpanal; intraoperator se constată prezența unui colesteatom suprainfectat (care se evacuează) și osteita corticalei sinusului lateral.

Evoluția postoperatorie este nefavorabilă: apare subfebrilitate, vertij, redoarea cefei, cefalee frontală; în aceste condiții se suspicionează meningită otogenă și se transferă pe data de 26.07.1997 la Spitalul de Boli Contagioase pentru diagnostic și tratament corespunzător.

Cazul nr.3.

Bolnava A.M., în vârstă de 13 ani, sex feminin, cu domiciliul în Gura Văii, județul Bacău, a fost internată pe 7.08.1997 pentru otoree și hipoacuzie bilaterale, redoarea cefei, subfebrilitate.

În antecedentele personale patologice se menționează o otomastoidită supurată stângă operată cu trei ani înaintea afecțiunii prezente. Din istoricul bolii reținem că în erioada 30.07. – 2.08.1997, pacienta a fost internată în Spitalul Județean Bacău – secția boli contagioase, unde s-a stabilit diagnosticul:

otomastoidită supurată reîncălzită;

meningită otogenă satelită secundară;

strabism convergent;

retard psihic mediu;

convalescență pneumonie dreaptă;

stare septicemică.

A primit tratament antibiotic (inițial cu penicilina G și cloramfenicol, apoi cefotaxim și cloramfenicol) după care, în perioada 2.08.- 7.08.1997 este internată în secția pediatrie a aceluiași spital, unde continuă tratamentul general menționat, iar local se fac instilații auriculare cu soluție de cloramfenicol și hidrocortizon – acetat. Din investigațiile paraclinice se reține:

leucocitoză (13700/mmc)

radiografie pulmonară în incidența postero-anterioară: discretă încărcare hilară bilaterală, cordul și vasele în limite radiologice

examenul fundului de ochi (6.08.1997): papile cu margini flu în sector nazal superior și inferior. Limita papilelor este mai clară în sectorul temporal.

Deoarece starea generală influențată, semnele și simptomele otice și meningiene se mențin, pacienta este trimisă la Clinica ORL – Spitalul Universitar Sf. Spiridon – Iași pentru investigații suplimentare și tratament pe data de 7.08.1997.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

Aici, un nou consult de specialitate la secția de boli contagioase, însoțit de puncție lombară, constată absența reacției inflamatorii meningiene.

Examenul neurochirurgical (7.08.1997) evidențiază pareză de nerv VI bilateral.

Examenul otoscopic:

urechea stângă: cicatrice retroauriculară și cavitate de evidare largă tapetată cu secreții purulente;

urechea dreaptă: formațiune polipoidă (cât un bob de piper) ce obstruează fundul conductului auditiv extern.

Examen CT cranio-cerebral (9.08.1997) evidențiază:

bulă de aer- temporal drept

evidare petromastoidiană

tromboză parțială de sinus sigmoid drept.

Investigațiile clinice și paraclinice au condus la diagnosticul de:

Otomastoidită cronică supurată polipoidă dreaptă reacutizată.

Tromboflebită de sinus lateral drept.

Tratamentul instituit a vizat îndepărtarea chirurgicală a focarului infecțios otomastoidian prin evidare petromastoidiană și polipectomie auriculară dreaptă, precum și excluderea sinusului lateral drept.

La aceste măsuri s-a asociat tratament antibiotic – ampicilină=2 g/zi și cloramfenicol, apoi ceftriaxonă = 1 flacon/zi, timp de 20 de zile și tratament simptomatic (antalgic) – algocalmin= 2 fiole /zi și antihistaminic: romergan= 1 comprimat /zi.

Evoluția este favorabilă și pacienta se externează în stare ameliorată după 24 zile de la internare.

_________________________________Complicații în otita medie supurată cronică

CONCLUZII

Otitele medii supurate cronice rămân afecțiuni frecvent întâlnite în continuare (mai ales la copii – vârsta preșcolară și școlară, când aceștia fac parte din colectivități).

Otitele medii supurate cronice se produc fie prin cronicizarea unui proces inflamator acut netratat sau incorect tratat, fie ca urmare a unor otite medii acute supurate repetate, favorizate și întreținute de procese inflamatorii cronice de vecinătate: rinite, rinofaringite, adenoidite, sinuzite.

În timp ce formele benigne se însoțesc cel mai frecvent de sechele funcționale relativ minore, formele maligne (epitimpanitele) pot evolua spre complicații grave cu risc letal.

Tratamentul trebuie să aibă atât un scop curativ, cât și unul funcțional.

Tratamentul curativ va fi atât medicamentos (general și local) cât și chirurgical.

Tratamentul curativ chirurgical în cazul formelor maligne vizează îndepărtarea focarului infecțios otic sau otomastoidian și a leziunilor determinate de acesta (osteită, polipi, colesteatom), iar în cazul formelor benigne – îndepărtarea factorilor locali care le întrețin și care nu au putut fi înlăturați prin tratament medical.

Tratamentul funcțional urmărește recuperarea deficitului auditiv prin diferite metode de timpanoplastie care permit acoperirea deficitului organic al membranei timpanice; uneori este necesară asocierea refacerii efectului columelar al lanțului osicular.

Când leziunile organice timpano-osiculare depășesc posibilitățile unui tratament funcțional, se recurge la protezare auditivă.

Tratamentul instituit corect și la timp va evita apariția complicațiilor grave dar și a deficitelor auditive funcționale (cu repercursiuni asupra inserției sociale în general, dar și asupra dezvoltării psihointelectuale la copil).

Prin măsuri de profilaxie, de educație sanitară, precum și prin depistarea și tratarea precoce a oricărui proces inflamator otic, medicii de medicină generală, medicii de familie pot contribui la scăderea frecvenței acestor afecțiuni și a urmărilor lor.