Clasificarea Si Tratamentul Fracturilor DE Coloana Cervicala

Cuprins

Cap. 1. Introducere

Cap. 2. Noțiuni de anatomie

Cap. 3. Structura și biomecanica coloanei cervicale

Cap. 4. Etiopatogenia coloanei cervicale

4.1. Frecvența

4.2. Mecanisme de producere

Cap. 5. Clasificarea fracturilor coloanei cervicale

5.1. Fracturi

5.2. Luxații

5.3. Fracturi și luxații

5.4. Clasificarea fracturilor după prognostic

Cap.6. Examenul clinic al coloanei cervicale

6.1. Simptomatologie

6.2. Examenul funcțional

6.3. Examenul neurologic

Cap.7. Examinări paraclinice

7.1. Examenul radiologic în tratamentul coloanei cervicale

7.2. Tomografia în tratamentul coloanei cervicale

7.3. RMN în tratamentul coloanei cervicale

Cap.8. Complicațiile fracturilor coloanei cervicale

8.1. Complicații imediate

8.2. Complicații tardive

Cap. 9. Formele clinice ale fracturilor de coloană cervicală (clasificare)

9.1. Fracturile primelor două vertebre cervicale

9.2. Fracturile vertebrelor cervicale C3-C7

9.3. Luxațiile și entorsele intervertebrale

Cap. 10. Tratamentul fracturilor coloanei cervicale

10.1. Primul ajutor

10.2. Tratamentul ortopedic

Cap.14. Bibliografie

Capitolul 1

Introducere

1. Considerații generale

Fracturile reprezintă o întrerupere a continuității osoase, produsă printr-un dezechilibru între rezistența intrinsecǎ a osului și solicitǎrile la care este supus osul.

Capitolul 2

Noțiuni de anatomie

Capitolul 3

Structura și biomecanica coloanei cervicale

Vertebrele au o structura morfofunctionala complexa adaptata la solicitarile fiziologice la care sunt supuse. Astfel, corpul vertebral este alcatuit dintr-un continut spongios cu o retea trabeculara dispusa in doua fascicule oblice, unul superior si unul inferior care se incruciseaza pe peretele posterior constituind zidul posterior (o zona osoasa densa) care asigura rezistenta la fortele mecanice de compresiune. Anterior intre cele doua fascicule se gasesc cateva trabecule vertebrale dispuse vertical delimitand o zona fragila incapabila sa reziste la suprasolicitarile mecanice.Aceasta zona constituie locul cel mai frecvent de producere al fracturilor.

fig. Sectiune parasagitala printr-un corp vertebral

Zona cuprinsa anterior intre cele doua fascicule oblice se numeste zona ecuatoriala si reprezinta un punct de rezistenta mica.

Arcul vertebral este mai rezistent fiind constituit din fascicule trabeculare care se condenseaza in special la nivelul pediculilor vertebrali, proceselor articulare si lamelor vertebrale. [3, 4, 6, 7, 21 ]

Capitolul 4

Etiopatogenia coloanei cervicale

4.1. Frecvența

Incidenta leziunilor traumatice cervicale este in crestere, avand in vedere gravitatea acestor leziuni ,precum si mortile violente ce pot sa survina in urma leziunilor maduvei cervicale.

In ceea ce priveste repartitia pe sexe, barbatii sunt mai frecvent afectati decat femeile, raportul fiind de 3/1.

Varsta la care survine frecvent aceasta patologie este perioada de viata activa, intre 15 si 50 de ani, cu varful in jurul anilor 40, deci adultii sunt cei mai frecvent afectati.Dupa varsta de 60 de ani, se remarca din nou o crestere a frecventei fracturilor vertebrale, datorata proceselor de involutie fiziologica.[3, 4, 6, 7]

40% din traumatismele cervicale prezintă complicații neurologice, 10% nu se pot pune în evidență radiologic leziuni vertebrale.

Frecventa traumatismelor rahidiene este in crestere , mai ales prin :

Accidente de circulatie ;

Accidente de munca ;

Accidente de sport ;

Caderi de la inaltime ;

Saritura in apa mai putin adanca ;

Lovire cu un corp dur contondent.

Jefferson a arătat că zonele cele mai implicate sunt : C1-C2 și C5-C7 considerate «centre traumatice ».

Sediul predilect pentru fracturi vertebrale complicate cu fenomene neurologice este la nivelul vertebrelor C5, C6, C7.

Un procent de 91% este reprezentat de traumatisme necomplicate neurologic, care sunt leziuni stabile, si aprozimativ cam 80% dintre acestea sunt leziuni complicate su tetra- sau paraplegii, care sunt fracturi foarte instabile, de tip cominutiv sau fracturi-luxatii.

4.2. Mecanisme de producere

Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect – 93%, directia si sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice.

Multe traumatisme se produc prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari, iar gravitarea leziunilor depinde mai curand de combinatia fortelor.

4.2.1. Hiperflexia – miscarea de inclinare excesiva realizata anterior de un ax transvers ce trece prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicita prin flexie –compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioara a corpului vertebral.

Exemple de astfel de accidente sunt :

a.- tamponari in accidentele de circulatie ;

b.- caderea unei greutati pe cap ;

c.- caderea pe spate de la inaltime ;

d.- alunecarea si caderea pe scari cu capul flectat care se loveste puternic de un obstacol ;

e.- saritura in apa de la inaltime cu capul flectat daca adancimea acesteia este mica.[2, 6, 7 ]

4.2.1. Hiperextensia – se realizeaza prin inclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine in oglinda a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. In hiperextensie se solicita coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizand fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului, cel mai frecvent la nivelul primelor vertebre cervicale. Produce leziuni grave cum ar fi luxatiile coloanei cervicale asociate cu fracturi ale arcului posterior. Duce frecvent la leziuni nervoase.

Exemple de astfel de traumatisme sunt:

a.- accidente de circulatie, cand un automobil este lovit puternic in spate

b.- lovitura in parbriz a capului soferului, in cursul impactului autovehiculului cu un obstacol urmata de o hiperextensie a capului, care poate duce la lezarea arcului posterior;

c.- lovitura de „upercut” la boxeri.[2, 6, 7]

4.2.2. Compresiunea verticala– solicita in ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea verticala produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifuga a fragmentelor, asa numitele fracturi cominutive cu tasare totala , in care discul intervertebral joaca un rol important de amortizare a impactului.

Se intalneste in cazul unei:

a.- prabusiri in picioare sau in sezut cu rahisul extins;

b.- saritul in apa mai putin adanca prin lovire cu capul de fundul acesteia.[2, 6, 7]

4.2.4. Hiperflexia laterala – solicita segmentul fata de un ax antero-posterior realizand o inclinare exagerata spre dreapta sau spre stanga. Depasirea pragului de rezistenta a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie in jumatatea concava a coloanei si leziuni ligamentare prin tractiune in jumatatea convexa ce pot merge pana la dislocare articulatiei zygapofizare.[2, 6, 7]

4.2.5. Forfecarea antero-posterioara – este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea continutului canalului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand apar miscari rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie. De cele mai multe ori insa actioneaza cupluri de forta : hiperflexie cu torsiune, compresiune sau hiperextensie cu torsiune.[2, 6, 7]

4.2.6. Torsiunea –antreneaza dislocari vertebrale prin fracturarea arcului posterior si lezarea complexului ligamentar posterior.Produce frecvent leziuni neurologice.

In concluzie, elementele osoase cedeaza primele la fortele de compresiune, in timp ce elementele disco-ligamentare se supun cu precadere rotatiei si forfecarii.

Mecanismul direct este rar intalnit, in caz de lovire cu corpuri dure sau prin proiectile de arme de foc.[2, 6, 7]

Capitolul 5

Clasificarea fracturilor coloanei cervicale

5.1. Fracturi:

5.2. Luxații

5.3. Fracturi și luxații

5.4. Clasificarea fracturilor după pronostic

– fracturi stabile: fracturi care nu au tendința de a se mai deplasa la mobilizarea normală a bolnavului.[7]

– fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendința de a se deplasa în continuare la simpla mobilizare a bolnavului.[7]

Coloana vertebrală trebuie privită ca un tot unitar, realizat prin suprapunerea tuturor vertebrelor. Această suprapunere dă naștere unei coloane sau turn care este menținut unitar cu ajutorul mijloacelor pasive de unire (capsule articulare, discuri și ligamente) și își menține echilibrul cu ajutorul mijloacelor active (musculatura paravertebrală, a bazinului, gâtului și abdomenului). Analizând în totalitate coloana vertebrală unii autori au împărțit-o în mai multe coloane:

împărțirea în 2 compartimente( Holdsworth):

a. Coloana anterioară – este alcătuită din corpul vertebral, ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal posterior, discul vertebral și inelul fibros.

b. Coloana posterioară – este alcătuită din pediculii vertebrali, procesele costale (în cazul coloanei toracice), procesele articulare, procesele spinoase, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase și ligamentele supraspinoase.

împărțirea în 3 compartimente sau coloane (introdusă de Denis):

a. Coloana anterioară – este alcătuită din ligamentul longitudinal anterior, jumătatea anterioară a inelului fibros, jumătatea anterioară a corpului vertebral.

b. Coloana mijlocie este alcătuită din jumătatea posterioară a corpului vertebral și a inelului fibros și ligamentul longitudinal posterior.

c. Coloana posterioară este alcătuită din arcul vertebral posterior, articulațiile intervertebrale și capsula articulară, ligamentul interspinos și supraspinos, ligamentele galbene.

Conceptul celor trei coloane care stabilizeaza coloana , ne ajuta la definirea leziunilor stabile si instabile prin tomografie computerizata.

Daca doua dintre cele trei coloane sunt afectate, leziunea este considerata instabila.

Instabilitate vertebrală se consideră atunci când sunt afectate două coloane. Conform acestei divizari structurale coloana mijlocie este considerată predictorul stabilității. În același timp coloana mijlocie nu poate fi lezată izolat, deci leziunea coloanei mijlocii presupune lezarea a cel puțin două coloane, ce duce la instabilitate. De asemenea, Denis a afirmat că fractura cominutivă a corpului vertebral afectează toate trei coloanele.

Capitolul 6

Examenul clinic al coloanei cervicale

6.1. Simptomatologie

Simptomele traumatismelor depind de :
-violenta traumei ;

-gravitatea distrugerillor locale ;

-mecanismul de producere ;

-asocierea altor leziuni organice ;

-participarea elementelor nervoase continute in canalul rahidian.

In general, simptomatologia tipica a unei fracturi de coloana fara interesarea elementelor nervoase este dominata de durere locala, impotenta functionala, deformarea sirului de apofize spinoase, eventuala gibozitatea aparuta brusc dupa traumatism.

Afectarea elementelor nervoase, modifica brusc tabloul clinic, devenind dominant si revelator ,toate semnele care tin de structurile vertebro-disco-ligamentare trecand pe plan secund.

Din acest motiv autorul Putti (1983) imparte fracturile coloanei in mielice si amielice. In general, orice fractura de coloana trebuie privita ca potential mielica, intrucat complicatiile neuriologice pot sa apara in orice moment de la producerea leziunii si pana la vindecare sau chiar si la distanta de ani de la traumatism.

Semne majore :

Durerea : poate sa fie continua, surda, strict localizata sau iradiata. Se poate accentua la tuse, stranut sau la tentativele de mobilizare activa sau pasiva sau la presiunea locala

Contractura masei musculare paravertebrale- contractura reflexa care tinde sa imobilizeze seoducere ;

-asocierea altor leziuni organice ;

-participarea elementelor nervoase continute in canalul rahidian.

In general, simptomatologia tipica a unei fracturi de coloana fara interesarea elementelor nervoase este dominata de durere locala, impotenta functionala, deformarea sirului de apofize spinoase, eventuala gibozitatea aparuta brusc dupa traumatism.

Afectarea elementelor nervoase, modifica brusc tabloul clinic, devenind dominant si revelator ,toate semnele care tin de structurile vertebro-disco-ligamentare trecand pe plan secund.

Din acest motiv autorul Putti (1983) imparte fracturile coloanei in mielice si amielice. In general, orice fractura de coloana trebuie privita ca potential mielica, intrucat complicatiile neuriologice pot sa apara in orice moment de la producerea leziunii si pana la vindecare sau chiar si la distanta de ani de la traumatism.

Semne majore :

Durerea : poate sa fie continua, surda, strict localizata sau iradiata. Se poate accentua la tuse, stranut sau la tentativele de mobilizare activa sau pasiva sau la presiunea locala

Contractura masei musculare paravertebrale- contractura reflexa care tinde sa imobilizeze segmentul lezat ;

Rigiditatea segmentara a coloanei (redoarea de ceafa) ;

Modificarea axelor coloanei- disparitia lordozei cervicale urmata de aparitia unei gibozitati ascutite cu predominanta unei spinoase in regiunea lombara superioara si toracala, sau instalarea brusca a unei inclinari laterale dupa traumatism ;

Atitudini particulare :- daca bolnavul isi sustine barbia cu palma, poate fi semnal unei instabilitati la nivelul coloanei cervicale superioare, foarte probabil printr-o fractura de odontoida sau atlas instabila ;

– atitudinea de inclinare inainte si laterala a capului pledeaza pentru

o acrosare unilaterala de apofize articulare cervicale ;

– palparea unui spatiu sau a unei denivelari intre doua apofize spinoase, sau prezenta de crepitatii usoare ;

Impotenta functionala ;

Simptome particulare la distanta de leziune : poate sa apara o pareza intestinala, prin iritatia peritoneala data de un eventula hematom retroperitoneal, tulburari respiratorii, prin modificarea calibrului bronhiilor, sau disfagie secundara unui hematom retroperitoneal.

Prezenta semnelor neurologice evindetiate clinic, dau nota gravitatii si a nivelului unei leziuni. In functie de nivelul medular atins, acest sindrom neurologic total poate realiza o tetraplegie sau o paraplegie. In general tetraplegia ( in cazurile care supravietuiesc) este data de leziuni cervicale situate sub C4, deoarece afectarea maduvei cervicale superioare este incompatibila cu viata sau da semne neurologice particulare.

In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet si cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma socului spinal.

Sindromul de leziune medulara completa – absenta functiilor motorii voluntare si a celor senzitive distal de nivelul injuriei, in prezenta reflexului bulbo-cavernos. Atata vreme cat acest reflex este absent nu se poate face dg dif intre socul spinal si transectiunea medulara ca entitate anatomo-patologica. Evolutia este lenta si infausta. Prognostic de recuperare este nul. Dupa o perioada variabila se instaleaza faza II de automatism medular centrii sublezionali functioneaza autonom, apar reflexele patologice, in aceasta faza bolnavul tinde sa se reabiliteze – nursing foarte riguros. Apoi faza a III a sau terminala, cand incep sa dispara progresiv reflexele automate, complicatiile evolueaza rapid.

Sindromul de leziune medulara incompleta – se defineste prin persistenta unui grad functional mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se incadreaza intr-unul din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:

S. de supresie centro-medulara cervicala (Schneider) – apare prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare incluzand substanta alba si cenusie. In general pacientii au :

Tetrapareza cu predominanta brahiala ;

Tulburari de snsibilitate termoalgezica si tactila de intensitate variabila ;

Tulburari sfincteriene

Tributare acestui sindrom sunt persoanele in varsta cu modificari profunde degenerative atrozice discale, prin urmare cu o ingustare anatomica, statica si functionala a canalului rahidian.

Caracteristic pentru acest sindrom este retrocedarea semnelor neurologice intr-o anumita ordine:mai intai dispare parapareza, ulterior tulburarile sfincteriene si la urma paralizia membrelor superioare in mod centrifug. Sindromul poate retroceda total sau sa lase un anumit grad de pareza, in special la nivelul mainilor.

S. de compresie medulara anterioara – se caracterizeaza prin pierderea completa a functiei motorii, sensibilitatii termo-algice sub nivelul leziunii. Prognostic de recuperare slab.

S. de compresie medulara posterioara – sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii, tactile epicritica prin lezarea cordoanelor posterioare.

S. Brown-Sequard – apare ca urmare a unei leziuni laterale si se caracterizeaza prin deficit motor de partea leziunii si pierderea sensibilitatii si termosensibilitatii contralateral.

6.2. Examenul funcțional

Anamneza – se poate efectua o anamneza subiectiva cand pacientul este cooperant sau anamneza obiectiva cand pacientul este in coma – de la apartinatori.

Examenul fizic – in cazul unui politraumatism examenul se efectueaza de o echipa multidisciplinara: anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generalist si traumatolog. Initial cel mai important stabilizarea functiilor vitale dupa care cu pacientul dezbracat se examineaza disnspre cranial spre caudal.

Aspectul general foarte important

Prezenta de torticolis sau fixarea capului cu cele doua maini, indica o leziune cervicala;

Pozitia inerta a membrelor superioare si/sau inferioare indica o paralizie flasca dintr-o tetra sau paraplegie;

Incontinenta sfincteriana vezicala sau anala este caracteristica leziunilor medulare grave;

Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie – sugereaza un traumatism al coloanei superioare cu leziune medulara deasupra lui T6.

Examenul local – debuteaza cu extremtitatea cefalica; se noteaza echmozele si sediul acestora, plagile cranio-cefalice; aplatizare anterioara, echimoza peretelui posterior al faringelui; otoragia, epistaxisul sau liquoreea acosiate cu hematomul mono- sau biocular sugereaza fractura de baza de craniu. Durerea la compresiune toracica si sau contractura abdominala cu semnele evidente ale centurii de siguranta sugereaza un traumatism al coloanei toraco-lombare.

Apoi pacientul se intoarce in bloc in decubit ventral si se palpeaza si se percuta toate apofizele spinoase notandu-se orice denivelare, marire sau micsorarea spatiului interspinos si contractura paraspinala. La pacientul cooperant topografia zonelor cu modificari senzitive si gradul de impotenta functionala.

6.3. Examenul neurologic

Incepe de regula cu evaluarea starii de constienta.

Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a avea valoare.

Examenul neurologic complet va cuprinde: examenul sensibilitatii, examenul motricitatii si examenul functiei reflexe a SNC.

Examenul sensibilitatii – se apreciaza sensibilitate subiectiva, spontana de tip durere sau parestazie si apoi cea provocata obiectiva , epicritica si protopatica.

Examenul motricitatii – se face sistematic, controland succesiv motilitatea voluntara a principalelor grupe musculare si apoi forta musculara.

C. Examenul fuctiei reflexei – Pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati reflexe pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele patologice.

Prezenta reflexelor patologice la un pacient fara activitate motorie voluntara presupune o leziune de neuron motor central iar absenta lro in aceleasi conditii presupune o leziune de neuron motor periferic.

Reflexele patologice:

Babinski: prin atingerea cu acul a marginii externe plantare in mod normal flexie haluce patologic extensia si rasfirarea degetelor – indica leziune piramidala. Este un reflex nociceptiv in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de influenta piramidalului. Pana la 3 ani normal.

Oppenheim: extensia halucelui dupa apasarea crestei tibiale, la fel ca Babinski

Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe coapsa si a coapsei pe abdomen.

Clonusul: rotulei sau piciorului – raspunsul normal o singura contractie patologic mai multe sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal.

Capitolul 7

Examinări paraclinice

7.1. Examenul radiologic în tratamentul coloanei cervicale

Principalele incidente in care se efectueaza examenul radiologic al coloanei cervicale sunt :

Incidenta AP si de profil- evidentiaza fractura, deplasarea fragmentelor, luxatiile intervertebrale, fracturile pe teren patologic, tasarea vertebrala, etc.

Trebuie subliniat faptul ca pe incidenta laterala se pot omite anumite fracturi de vertebre C6-C7 sau C7-T1, intrucat aceste vertebre nu se vizualizeaza bine in aceasta incidenta.[2,14, 17]

Fig.-Radiografie in incidenta AP

fig. Radiografie in incidenta laterala- se efectueaza cu pacientul in clino- sau ortostatism.Se pot vizualiza detalii precum: corpul vertebrelor, spatiile intervertebrale, procesele spinoase, procesul odontoid, distanta atlanto-odontoidiana, arcul anterior al atlasului. [2, 14, 17]

Radiografie transbucala si odontoida(occipitomentala) – mai ales pentru primele doua vertebre cervicale

Fig.

fig.

Radiografii oblice din incidenta ¾- se efectueaza in general pentru a depista leziunile de la nivelul pediculilor vertebrali si al proceselor articulare.

Incidenta Swimmer (« a inotatorului »)- aceasta incidenta speciala este o imagine ce se obtine prin ridicarea unui brat la 180˚ de catre un ajutor, in timp ce celalalt brat este tras in jos de-a lungul partii laterale a corpului. Se foloseste spre exemplu pentru vizualizarea vertebrelor C6-T1, care este dificil de vizualizat in alte incidente mai ales daca bolnavii prezinta o masa musculara mai dezvoltata.

fig….

Incidenta laterala in flexie si extensie- se efectueaza in situatia in care radiografiile coloanei cervicale sunt normale, iar examenul neurologic nu denota modificari senzoriale si motorii . Aceste incidente pot sa determine instabilitatea coloanei cervicale prin punerea in evidenta a unor arii cu mobilitate crescuta.

Indicatii:

Subluxație fãrã fracturã evidentã

Edemațierea țesutului moale prevertebral, fãrã fracturã evidentă

Leziune a mãduvei spinãrii fără aspect radiografic și CT de fractură

Durere persistentã la nivelul gâtului cu radiografii normale

7.2. Tomografia în tratamentul coloanei cervicale

CT este utila pentru a evalua arhitectura spinala osoasa si pentru a detecta fracturile incomplete care pot fi omise prin imaginile radiografice. Un avantaj in plus il aduce prin faptul ca poate delimita clar tipul de fractura si orientarea fragmentelor mai bine decat imaginile radiografice, precum si fragmentele osoase migrate intern spre canalul medular.

Avantajele CT în cadrul TVM:

vizualizare bună începând cu țesuturile moi până la cel osos;

vizualizare perfectă a fragmentelor osoase retropulsate în canalul rahidian;

vizualizează fracturile laminare greu de diagnosticat prin altă metodă;

metoda este neinvazivă;

scanarea este mai rapidă decât RMN;

nu prezintă contraindicații.

CT permite hotărârea următoarelor probleme diagnostice în cadrul TVM:

aprecierea caracterului leziunilor structurilor osoase ale vertebrei (corpul, arcurile,

apofizele);

aprecierea geometriei canalului rahidian;

determină prezența deplasărilor vertebrale posttraumatice (subluxații, luxații, fracturiluxații);

aprecierea stabilității coloanei vertebrale;

diagnosticarea traumatismelor asociate cerebrale, toracice, abdominale, etc (fig.8; 9).

controlul decompresiunei sacului dural postoperator.

Indicatiile CT:

Vizualizare slabă a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateralã

Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral

Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale

Suspiciunea de fracturã neconfirmată radiografic

Suspiciune de fractură de apofiză odontoidă

CT artefactat de obiecte metalice

Suspiciunea fracturii suprafețelor articulare

Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT

7.3. RMN în tratamentul coloanei cervicale

RMN este foarte utila pentru evaluarea leziunilor coloanei si maduvei spinarii ,deoarece ea poate vizualiza structurile moi :discul intervertebral, ligamentele, nervii spinali si chiar maduva spinarii. In plus, RMN permite evaluarea intensitatii traumatismului prin aprecierea gradului hemoragiei, compresiunii si fibrozei medulare.

Capitolul 8

Complicațiile fracturilor coloanei cervicale

8.1. Complicații imediate : constituie apanajul fracturilor instabile și sunt reprezentate de :

complicațiile nervoase meningo-mieloradiculare (care reprezintă 40% dintre complicațiile imediate)

Patogenia lor este : mecanică -fragmentele osoase sau un disc intervertebral deplasat produc fenomene de contuzie sau secțiune medulară ; vasculară – întreruperea circulației sărace a măduvei prin elongație, contuzie și compresiune va duce la instalarea edemului, hematomielitei, hematorahisului care va difuza într-un spațiu inextensiv.

leziunile măduvei :

-comoție medulară : abolire temporară a funcțiilor medulare, cu remisiune completă;

– contuzie medulară: compromiterea funcțională , parțială sau totală a măduvei

– secțiune medulară: în urma ei apare tetraplegie , dacă este afectată coloana cervicală.

Din punct de vedere evolutiv, leziunile de secțiune medulară se desfășoară în 3 faze:

a. Șocul spinal -pierderea reversibilă a tuturor funcțiilor măduvei spinării. Este un deficit funcțional fără substrat anatomic obligatoriu cu durată medie de 24 ore. Este considerat rezolvat când apar reflexele situate sub nivelul traumatismului – reflexul bulbo-cavernos.

Tablou clinic:

– paralizie totală a mușchilor cu hipotonie accentuată;

– abolirea reflexelor cutanate și osteotendinoase;

– anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate;

– tulburari sfincteriene: atonie vezicală și rectală; retenție vezico-rectală, priapism

– tulburari neurovegetative: stază bronhopulmonară; ileus paralitic, dispariția secreției sudorale în segmentul sublezional cu păstrarea reflexului pilomotor, hipotensiune arterială în segmentul somatic paralizat, scăderea temperaturii cutanate în teritoriul sublezional, tulburări ale pulsului și neconcordanța dintre puls și alura ventriculară, etc

– tulburari trofice manifestate prin apariția precoce a escarelor.

Pentru a verifica dacă este prezent șocul spinal se testează reflexul bulbocavernos prin stimularea trigonului vezicii urinare. Aceasta se efectuează prin-un tușeu rectal și sondaj al vezicii cu o sonda Foley.Astfel prin tracționarea sondei Foley, examinatorul va percepe la nivelul indexului cu care face tușeul rectal contracțiile sfincterului anal. Dacă aceste contracții lipsesc, este semn că bolnavul se găsește încă în starea de șoc spinal, iar diagnosticul de leziune medulară completă nu poate fi pus.

Un bolnav aflat în starea de șoc spinal poate să-și revină ulterior motor și senzorial distal de nivelul leziunii neurologice.

Dacă după un interval de timp încep să se perceapă contracțiile anale, semnifică faptul că starea de șoc spinal a trecut și pot fi evaluate leziunile medulare. Dacă tonusul rectal rămâne absent după trecerea stării de șoc spinal, semnifică faptul că este vorba de o leziune medulară completă, definitivă, fără șanse de revenire funcțională.

b. Faza de automatism medular –cauzată de întreruperea legăturilor cu centrii superiori, aceștia funcționânt pe cont propriu.

Clinic se constată:

-ameliorarea stării generale;

-fenomene de automatism medular;

-contracții musculare involuntare;

-tetraplegie sau paraplegie spastica;

-mictiuni si defecatii automate si insuficiente

-debut al cicatrizarilor escarelor

c. Faza de areflexie terminala caractrizata prin:

– inrautatirea starii generale;

– disparitia progresiva a reflexelor si a functiei sfincterelor;

– suprainfectie urinara;

– agravarea escarelor de decubit;

– deces.

Lezarea vaselor vertebrale

Hematomul retroperitoneal

Leziuni viscerale (faringiene, traheale, laringiene)

Fractura deschisa.

8.2. Complicații tardive

Sunt urmatoarele :

a.-consolidarile vicioase ;

b.-pseudartroza( la baza odontoidei si la nivelul procesului transvers)

c.-cifoscolioza moderata ;

d.-discartroza ;

e.-sechele dupa leziuni neurologice(atrofie musculara, edeme cronice, tulburari urinare etc)

Capitolul 9

Formele clinice ale fracturilor de coloană cervicală

9.1. Fracturile primelor două vertebre cervicale

9.1.1. Fracturile atlasului

Fractura vertebrei cervicale C1 include :

-fractura cu separarea maselor laterale (fractura Jefferson) ;

-fractura arcului anterior ;

-fractura arcului posterior ;

-fractura masei laterale 

-luxația anterioară a atlasului

9.2. Fracturile vertebrelor cervicale C3-C7

9.3. Luxațiile și entorsele intervertebrale

Capitolul 10

Tratamentul fracturilor coloanei cervicale

10.1. Primul ajutor

10.2. Tratamentul ortopedic

Este indicat în general în fracturile stabile, amielice. Se practică imobilizare în guler cervical tip Schantz, aparat tip Minerva mică sau Minerva mare. In cazul fracturilor instabile se poate face tratament ortopedic prin tracțiuni continuă trans-scheletică cu potcoava fixată în diploea externă a craniului sau prin aparat ortetic distractor fixat pe umeri și cu halou pericranian fixat cu șuruburi în craniu.

10.2.1.Imobilizare prin tractiune continua

Tractiunea continua poate sa constituie singura o metoda de reducere, mentinere si imobilizare a unei fracturi sau poate sa aiba rolul de imobilizare pana in momentul interventiei chirurgicale.

Dupa modalitatea de instalare a mijloacelor de tractiune continua avem:
-tractiune continua directa (transosoasa);

-tractiune indirecta prin intermediul partilor moi.[3]

a.- tractiunea continua a coloanei cervicale cu potcoava Crutchfield

Tractiunea continua cu ajutorul potcoavei Crutchfield reprezinta cea mai buna metoda de reducere progresiva a unei luxatii sau a unei fracturi-luxatii de coloana cervicala. Potcoava este fixata in puncte simetrice pe oasele parietale de care se va fixa prin intermediul unui cablu de tractiune o greutate de 1,5 kg si care poate creste in timp la 10-12 kg.[3]

Durata medie de imobilizare este de 3 saptamani, iar dupa acest timp se poate continua cu imobilizare intr-un corset Minerva. In alte situatii, tractiunea dureaza pana in momentul interventiei chirurgicale.Contraextensia este realizata de greutatea corpului prin ridicarea patului la capul bolnavului.Este obligatorie supravegherea ssi controlul radiografic al reducerii.

b.- tractiunea halopelvica

Aparatul se compune dintr-un cerc metalic, care se fixeaza cu 4 suruburi in tablia externa a craniului.. De acest cerc se paote exercita o tractiune prin montarea a 4 tije verticale solidarizate la bazin printr-un aparat gipsat sau printr-un alt cerc cu puncte de sprijin pe crestele iliace.

Ca metoda de tratament a fracturilor prin tractiune continua, necesita o supraveghere permanenta zilnica atenta a bolnavului. Are neajunsul ca obliga bolnavul la o lunga imobilizare la pat, ceea ce il predispune unor complicatii locale(escare tegumentare, tromboflebite) sau generale(congestii pulmonare, litiaza renala).[3]

Greseli tehnice in aplicarea tractiunii continue :

– trecerea broselor nu se face direct perpendicular pe axul osului, fapt care antreneaza rotatia si dezaxarea sa cu consolidare vicioasa.Alteori brosa trece prin partile moi sau numai printr-o portiune din os, iar tractiunea devine ineficienta;

-nu se respecta zonele de electie in trecerea brosei ;

-punerea in tractiune a brosei se face in mod excesiv cu pericol de rupere sau in mod insuficient producand relaxarea sa ;

-asepsia defectuoasa si neprotejarea zonelor de patrundere a brosei cu comprese sterile, ce pot duce ulterior la osteita secundara ;

-dozarea necorespunzatoare a greutatii de tractiune ;

-contraextensia ineficienta prin omiterea ridicarii picioarelor patului ;

-lipsa controlului clinic si radiologic periodic ;

-mentinerea insuficienta a extensiei, trecand prea devreme la imobilizarea gipsata.[50]

10.2.2. Orteze

Ortezele sunt dispozitive medicale cu functie de compensare, suplinire sau mentinere a caracteristicilor structurale si functionale al unuia sau a mai multor segmente integre ale corpului.

Ortezele sunt confectionate din neopren, un material termoformabil care pastreaza temperatura corpului, confera compresie fiziologica si stimuleaa sensibilitatea proprioceptiva.[3]

Ortezele cervicale au, de regulă, mari dificultăți în restrictionarea mlșcarii; ele au, mai curând rol de mentinere a memoriei kinestezice și de relaxare a țesuturilor moi din regiunea cervicală.

Se împart în:

– orteze cervicale propriu-zlse,

– orteze cervicocefalice

– orteze cervicotoracice.

ORTEZELE CERVICALE PROPRIU-ZISE: sunt colarul usor si colarul rigid

Orteza colar este compusa din doua parti. Descarca si stabilizeaza articulatiile coloanei cervicale si este indicata din dureri dupa torticolis, procese degenerative, intinderi musculare.

ColaruI ușor are următoarele efecte:

-Asigura caldura locala si confort psihologic

-Asigura suport pentru cap in timpul sindroamelor algice cervicale acute

-Diminua contracturile musculare

-previne sau controlează modificările de postură și instabilitatea cervicală

-are rol de feedback proprioceptiv

Colarul rigid este folosit ca:

– suport ai capului în timpul durerilor cervicale acute,

– pentru diminuarea contracturii musculare în spondilodiscartroză și în spondiloliza,

– pentru ă asigura stabilitatea și protecția cervicală,

– înainte și după aplicarea ortezei de tip halo.

Colarul rigid asigură o limitare ceva mai mare a mișcării pe direcția flexie-extensie

ORTEZELE CERVICO-CEFALICE

– majoritatea includ un suport pentru occiput si barbie

– au rolul de a imobiliza mai eficient coloana cervicala

– indicatiile se refera la toate situatiile de suferinta ale regiunii cervicale in care coloana este slabita.

Colarul Philadelphia :

– orteza semirigida

– poate avea o extensie rigida mai ales daca suferinta cervicala intereseaza segmentul C6-T2.

-este prevazuta cu intarituri adecvate anterior si posterior ;

– este alcatuita din doua parti si se fixeaza cu banda velcro.[3,50]

Indicatiile se refera la:

– status dupa interventie chirurgicala la nivel cervical anterior

– dupa fractura de vertebra C2 de tip I Denis

– dupa discectomie anterioara, instabilitate cervicala

– in cazul suspiciunii de traumatism cervical la pacientii inconstienti

– fractura tasare de corp vertebral

– leziuni ligamentare si capsulo-ligamentare

Colarul Miami J :

– asigura o limitare mai buna a miscarii de inclinare laterala fata de colarul Philadelphia

Colarul Malibu:

– orteza semirigida, ajustabila.

Colarul Jobst:

– conceput pentru transportul persoanelor inconstiente cu posibile leziuni cervicale.

ORTEZELE CERVICOTORACALE

Ortezele cervicotoracale asigură o restricție mai mare de mobilitate, mai ales pe regiunea inferioară a coloanei cervicale. Ele au aceleași indicații ca ortezele cervicocefalice la care se adaugă și fracturi vertebrale cu instabilitate minimă.

Orteza tip SOMI:

– orteza rigida alcatuita din 3 parti; prezinta o extensie toracala anterioara in prelungirea procesului xifoid, niste chingi de plastic ce trec peste umeri si se incruciseaza anterior

– este deosebit de eficienta in controlul flexiei in articulatiile C1-C2 si C2-C3.

– este indicata dupa interventiile chirurgicale vertebrale, imobilizarea si instabilitatea atlanto-axiala din PR, imobilizarea in fractura de arc posterior C2

Orteza YALE este orteza Philadelphia cu extensie toracica, utilizata in:

– imobilizare dupa fractura corp vertebral C1

– imobilizare dupa fractura cervicala tip Denis 3 operata

– imobilizare pentru fractura Denis I

– in caz de fractura Hagman (spondilolistezis C2)

– in fractura de tip Jefferson (fractura cominutiva cu deplasare C1)

– dupa fracturi cervicale stabilizate chirurgical.

Orteza de tip Halo este utilizata in:

– fracturile instabile cervicale

– luxatiile cervicale severe

– fracturile la nivel C2 de tip Denis I,II

– fracturile la nivel C1 cu ruptura ligamentelor transverse

– instabilitate atlanto-axiala in PR

– dupa traumatisme vertebrale cervicale cu interesare maduvei.[50,3]

Contraindicatiile ortezelor de tip halo se refera la:

– traumatism cranian concomitent cu cel vertebral

– leziuni tegumentare infectate la nivelul scalpului

– instabilitate cervicala cu ruptura ligamentara severa

– instabilitate cervicala cu implicarea articulatiilo fatetare.

Aceasta orteza restrictioneaza mobilitatea cervicala pentru miscarea de flexie-extensie cu 90-95%, miscarea de inclinare laterala cu 92-96%, iar rotatia cu 98-99%.[50, 3]

10.2.3. Imobilizare cu ajutorul aparatelor gipsate

Reprezinta mijlocul cel mai bun, cel mai practic de imobilizare externa a fracturilor.

a.- Corsetul gipsat de tip Minerva

Se utilizeaza in leziunile coloanei cervicale (fracturi, dislocatii vertebrale). Imobilizeaza toracele, gatul si craniul luand puncte de sprijin pe umeri, mandibula si os occipital.[3]

b.- Gulerul Schantz

Se utilizeaza in cazuri mai simple (entorse ale coloanei cervicale) si este confectionat din gips sau material plastic.[3]

Bibliografie

1. Ion Albu, Radu Georgia. Anatomie topografica, editura All, 1998, 79-83

2.

3. Tomoaia Gh. Curs de traumatologie osteo-articulara, Ed. Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca,1999, 182-189

4. Tomoaia Gh. Caiet de lucrari practice de ortopedie-traumatologie, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2006

5. Angelescu N.-Tratat de Patologie chirurgicala, Editura Medicala, 2003

6. C.Arseni et all.Traumatismele vertebro-medulare si ale nervilor, Editura medicala, Bucuresti, 1973

7. Grecu Dan, et all.Curs de ortopedie si traumatologie a aparatului locomotor. Editura Medicala Universitara Craiova, Craiova, 2004

8. C. Arseni, I. Oprescu. Neuro-traumatologie. Editura didactica si pedagogica, 1983:328-332, 446-470

9. Graham AW, Swank ML, Kinard RE, Lowery GL, Dials BE. Posterior cervical arthrodesis and stabilization with a lateral mass plate. Clinical and computed tomographic evaluation of lateral mass screw placement and associated complications Spine,1996;21:323-329.

10. Stephen L.G. Rothman, William V.Glenn, Jr. et all. Multiplanar CT of the Spine. University Park Press, Baltimore, 1985:395-417

11. Di Martino A, Eichenbaum MD, Vaccaro AR. OASYS occipito-cervico-thoracic system. In: Kim DH, Vaccaro AR, Fessler RG, eds. Spinal Instrumentation: Surgical Techniques, New York, NY: Thieme; 2005:50-55

12. Charles A. Rockwood, Robert W., David P.Green, Md.Heckman at all. Fractures in adults, 5th edition, 2001:40

13. Michael W. Chapman, Robert M. Szabo, Richard Marder, et all By Lippincott Williams & Wilkins Publishers.Chapman's Orthopaedic Surgery 3rd edition, 2001, vol 4,148-188

14. Dr. Kiss Ferenc, Dr. Szentagothai Janos. Az ember anatomiajanak atlasza, Medicina Konzvkiado, Budapest, 1976; 61-63, 111-114

15. Adam Greenspan.Imaging of the spine in clinical practice. Pascale Montesano, 1993,2.1-2.46

16. Ronald McRae. Practical fracture treatment, 3th edition, Churchill Livingstone, 1995:209-225

17. Ronald McRae, Andrew W.G. Kinninmonth. Orthopaedics and trauma, an illustrated colour text, Ed. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh, London, Madrid, etc., 1997:60-63

18. Mohamed Banna, M.B, B.Ch., et all. Clinical Radiology of the Spine and the Spinal Cord. An Aspen publication, Rockville, Maryland, 1985:102-137

19. Christophe C., Michel C., et all. Orthopédie. Universite Paris, 2000

www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/Orthopedie.pdf

20. www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyLerat/rachis/POLY.Chp.3.2.html

21. Duckworth T. Orthopaedics and fractures. Third edition, 1995: 81-87

22. Clark Chipman. Emergency department orthopaedics. Am Aspen Publication, Rockville, Maryland, London , 1982: 29- 42

23. David J. Dandy, Dennis J. Edwards. Essential orthopaedics and trauma. Churchill Livingstone, third edition, 1998:148-154

24. Browner, Jupiter, Levine, Trafton. Skeletal trauma.Fractures. Dislocation. Ligamentous injuries. Vol.I, 1992: 605-619, 625-641

25. D.B.L Finlay, M.J. Allen. Radiological diagnosis of fractures.Bailliere Tindall, London, Toronto, etc., 1984: 200-214

26. Timothy J. Bray, Michael W. Chapman. Fracture fixation. As practiced by the Reno Orthopaedic Clinic. Reno, Nevada. Gower Medical Publishing, New York, London, 1993:1.2-1.80

27.Charles H.Epps, Jr.Complications in orthopaedic surgery. Second editon, vol 1, J.B. Lippincott Company, Philadelphia

28. http://bartleby.com/

29.Hugh Dudley, David Carter and R.C.G.Russell. Rob&Smith’s Operative Surgery.Orthopaedics Part 1.Fourth edition, Butterworth-Heinemann, 1991:447-482.

30.Ralph L. Bernstein, Andrew D. Rosenberg. Manual of orthopaedic anesthesia and related pain syndromes. Churchill Livingstone, New York, Edinburgh,etc., 1993:379-393

31. Stabilization techniques: lower cervical spine. In: Aebi M, Thalgott JS, Webb JK, eds. AO ASIF Principles in Spine Surgery. Berlin, Germany: AO Publishing; 1998:54-58.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.www.lerat-orthopedie.com/FR/cours/FR/powerpoint/06-Rachis/4-%20Fract%20cervicales.ppt

50.Internet:

http://www.ortho.hyperguides.com/

http://wheelessonline.com/otho/

www.pubmed.gov

www.theorthopedicsite.com

www.medscape.com

www.radiographicceu.com/article29.html

http://www.aafp.org/afp/990115ap/331.html

http://www.bonehome.com/

http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/89_teardrop/teardrop.shtml

http://srvsofcot.sofcot.com.fr/Apcort/conf/94_46/art03/art03.htm

www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/IMG/pps/rachis_cervical.pps

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR020.html

http://www.emedicine.com/orthoped/TOPIC31.HTM

http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC189.HTM

http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=906

http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=86

http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=50

http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=820

http://www.sante.dz/sacp/donnees/trau006.htm

http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo68_laporte/index_vf.shtml

http://www.sofcot.com.fr/08-bibliotheque/confenseignement/76.asp

http://www.il-ginocchio.com/testi/articolo_Whiplash_2.html

www.ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/module12A/TRAUMATISMES_RACHIDIENS_MEDULLAIRES.pdf

www.cofemer.fr/UserFiles/File/APO1CouMin.pdf

www.ortopedica.ro/informatii/17330899.ppt

www.unilim.fr/campus-neurochirurgie/IMG/pdf/0100302TrduRachis.pdf

http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=31510

www.telemedicina-italia.com/files_ppt/imagerie-cervicale.pps

http://www.febiac.be/public/content.aspx?FID=448

http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Publications/pub-71-659-664.asp

www.neurochirurgie4.ro/Cursuri/2005/Traumatisme%20vertebromedulare.pdf

http://www.cnaa.acad.md/thesis/2351/

www.ortoprotetica.ro/orteze_coloana.htm

http://www.rhumatologie.asso.fr/05-Bibliotheque/Publications/pub-71-659-664.asp