Rolul Si Importanta Antrenamentului Proprioceptiv In Dezvoltarea Stabilitatii Bazinului la Pacientii cu Lombosacralgii

CUPRINS

INTRODUCERE

I.1. Actualitatea temei si consideratii generale privind importanța și frecvența lombalgiilor cronice

I.2. Motivarea alegerii temei

I.3. Ipotezele experimentului

I.4. Scopul si obiectivele cercetarii

FUNDAMENTAREA TEORETICA A CERCETARII

II.1. Particularitățile anatomo – funcționale și biomecanice ale articulațiilor coloanei vertebrale lombare și sacrală

II.2. Aspecte clinice

II.3. Examinarea unui bolnav cu lombosacralgie

II.4. Tratamentul clasic kinetoterapeutic în lombosacralgia cronică

II.5. Concepții noi în tratamentul kinetoterapeutic al lombalgicului: Reeducarea proprioceptivă

ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE EXPERIMENTULUI

III.1. Organizarea experimentului

III.1.1. Locul de desfășurare și condiții de bază materială

III.1.2. Durata și etapele experimentului

III.1.3. Eșantionul de subiecți cuprinși în cercetare

III.2. Metodele de cerectare folosite pe parcursul experimentului III.2.1. Metoda documentarii teoretice

III.2.2. Metoda anchetei

III.2.3. Metode de masurare (explorare si evaluare)

DESCRIEREA PROGRAMULUI, REZULTATELE OBTINUTE SI COMENTAREA LOR

IV.1. Descrierea programului aplicat

IV.2. Rezultatele obținute și comentarea lor

V. CONCLUZII

VI. ANEXE

VII.BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

I. INTRODUCERE

I.1 Actualitatea temei si consideratii generale privind importanta si frecventa lombalgiilor cronice

Lombalgia este probabil patologia aparatului locomotor care atrage cel mai mult interesul specialistilor in domeniul medical, profesional si social.

Definim prin lombalgie cronica durerea in zona coloanei lombare sau lombo-pelviene care durează de cel puțin trei luni.

In ciuda actiunilor de prevenire folosite, pacientii cu lombalgie cronica reprezinta inca 10% dintre pacientii cu dureri rahidiene.

Cca. 80% din pacienti prezinta defecte posturale si numai 12-15% dintre acestia sunt diagnosticati cu lombalgie cronica.

Lombalgia cronica are efecte negative asupra psihicului, vietii profesionale si modifica parametrii functionali ai subiectului.

Lombosacralgia desemnează durerea lombară inferioară – low back pain – de cauză mecanică, generată de suferința atât a țesuturilor moi lombare, cât și a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulații vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem durerea lombosacrată izolată, durerea lombosacrată cu algii referite pe membrul inferior, cât și durerea lombosacrată cu algie iradiată, radiculară.

Abordarea multidisciplinară a patologiei coloanei lombare, ar putea constitui explicația multitudinilor de opțiuni pentru diversele clasificări a lombosacralgiei, a terminologiilor diferite, deținând opiniile variate privind metodologia de tratament, mijloacele medicamentoase, ortopedice, chirurgicale și kinetoterapeutice.

Într-adevăr, lombosacralgiile, prin frecvența, prin incapacitatea funcțională pe care o declanșează și răsunetul asupra comportamentului, constitue o adevărată problemă socială.

Tratamentul lombosacralgiei rămâne o problemă controversată la fel ca și în urmă cu 50 de ani. De-a lungul anilor s-au utilizat diferite tipuri de tratament: cald sau rece, repaus sau exerciții în flexie sau în extensie, mobilizare sau imobilizare, manipulări sau tracțiuni. Aproape întotdeauna s-au prescris medicamente chiar și când problema era de natură mecanică. Afecțiunile mecanice ale sistemului articular sunt mai eficient tratate; din această cauză, acești practicieni au avut mai mult succes decât medicii.

Insuccesele terapeutice frecvent întâlnit în acest domeniu, ca o cosecință a unei etiologii dificil de stabilit corect, limitează pe medicul recuperator – adesea – la un tratament antialgic, fizioterapic sau balnear de rutină, cu un mare procentaj de eșecuri.

Terapia prin mișcare – kinetoterapia – s-a dezvoltat în decursul secolelor pe baza reciprocei dintre practică și observație, dar cu o mare încărcătură de empirism și tradiționalism, care mult timp au frânat orice încercare de a regândi aceasta terapie prin prisma cunoștințelor medicale ce se acumulau.

Recuperarea este un domeniu de activitate complexă medicală, educațională, socială și profesională prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de către un individ în individ în urma unei boli sau a unui traumatism, precum și prin dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care să-i asigure în viitor posibilitatea de muncă și autoservire, respectiv o viață independentă economic și social.

I.2. Motivarea alegerii temei

In ultimii 10 ani, literatura de specialitate prezintă informații privind progresele înregistrate în prelucrarea și interpretarea simptomului ‚durere’ precum și noile tehnici utilizate în investigarea coloanei vertebrale, permițând o bună cunoaștere a substratului anatomo-lezional și a patologiei funcționale vertebrale. În acest context s-au întrunit mai multe condiții pentru o mai bună stadializare a lombosacralgiei cu implicații practice în abordarea lor terapeutică. Durerea este o problemă foarte complexă care are efecte nu numai asupra stării fizice și asupra aspectelor psihice, emoționale și sociale.

Incidența crescută a acestui tip de afecțiune, ignorarea unor simptome subiective, aprecierea eronată a valorii diagnostice conferite unora dintre elementele clinice, tehnici individuale deficitare în efectuarea examenului clinic obiectiv reprezintă o parte din factorii ce favorizează încă o deficitară orientare de diagnostic și de conduită terapeutică. Iată de ce am recurs la abordarea acestei temei de cercetare.

I.3. Ipotezele cercetării

În elaborarea acestei lucrari, am incercat sa verificam o serie de ipoteze, care sa ne confirme sau sa ne infirme, prin rezultatele obtinute, efectele produse de utilizarea exercițiilor de propriocepție asupra pacientilor ce sufera de lombalgie cronică.

Ipotezele urmarite au fost urmatoarele :

– Dacă aplicarea exercițiilor de propriocepție, constituie o bună metodologie pentru obținerea unei stabilitați la nivel lombo-pelvin cu reducerea concomitentă a durerilor lombare.

– Daca pacientii care folosesc în programul lor de recuperare exerciții de propriocepție se reintegrează cu mai mai mare ușurință social si profesional la sfarsitul tratamentului.

I.4 Scopul si obiectivele cercetarii

Scopul acestei lucrari a fost acela de a verifica ipotezele formulate prin aplicarea programului de exerciții de propriocepție pentru a-i reda coloanei lombare o mai buna functionalitate la subiectii care au format eșantionul de cercetare.

Alcatuirea acestei lucrari s-a bazat pe stabilirea obiectivelor cercetarii:

1. Stabilirea gradului de actualitate a temei si nivelul la care se afla cercetarile in acest domeniu prin consultarea literaturii de specialitate;

2. Colaborarea cu medicul ortoped, medicul de familie, pentru realizarea examinărilor periodice, pentru verificarea starii de sanatate a pacientilor, a nivelului capacitatii de efort a acestora si stabilirea noilor elemente ce trebuie introduse in cadrul programului kinetoterapeutic;

3. Educarea pacientilor in ceea ce priveste anatomia si patologia coloanei lombare;

4. Organizarea activitatii de recuperare, respectand succesiunea logica si necesara in etapizarea sa, astfel incat activitatea sa se bazeze pe cea anterioara si sa o pregateasca pe urmatoarea;

5. Inregistrarea periodica a rezultatelor obtinute pentru a evidentia evolutia spre recuperare a subiectilor;

6. Redactarea unei lucrari, care sa cuprindă rezultatele finale ale cercetarii în scopul popularizarii acestora printre specialistii in domeniu.

CAPITOLUL II

II. FUNDAMENTAREA TEORETICA A CERCETARII

II.1 Particularitatile anatomo-functionale si biomecanice ale articulatiilor coloanei vertebrale lombara si sacrala

II.1.1 Notiuni de anatomie functionala a coloanei vertebrale

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor; segment complex de o mare importanță funcțională, fiind alcătuită din 33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafețe articulare, 24 de discuri intervertebrale și 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserție. Asupra coloanei vertebrale acționează nu numai puțin de 730 de mușshi cu acțiune directă, la toată această trebuind adăugare formațiunile nervoase.

Scheletul

Coloana vertebrală este alcătuită din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse. Coloana vertebrală se împarte în 4 regiuni fiecare din ele fiind alcătuită dintr-un număr fix de vertebre:

regiunea cervicală 7 vertebre;

regiunea dorsală 12 vertebre;

regiunea lombară 5 vertebre;

regiunea sacrococgiană 9-10 vertebre.

Vertebrele din fiecare regiune au caracteristici morfofuncționale legate de îndeplinirea celor două funcții importante ale coloanei vertebrale umane: funcția de a suporta greutatea capului, trunchiului, și a membrelor superioare și funcția de a asigura o mobilitate suficientă. Din profil, corpul vertebrelor lombare este mai înalt la partea lui anterioară decât la cea posterioară.

Curburile coloanei vertebrale

Coloana vertebrală prezintă două feluri de curburi:

în plan sagital;

în plan frontal.

Curburile în plan sagital.

Curbura cu convexitatea orientată înainte se numește lordoză; curbura cu convexitatea orientată înapoi se numește cifoză. Coloana vertebrală prezintă patru curburi în plan sagital, care de sus în jos sunt: lordoza cervicală (Fig. 2), cifoza dorsală (Fig. 3), lordoza lombară (Fig. 4) și cifoza sacrococcigiană.

Curburile sagitale sunt dobândite în cursul vieții. În timpul vieții intrauterine coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea orientată înapoi; la un nou născut prezintă un unghi lombosacral care separă cifoza cervico-dorsală de cea sacrococcigiană. Lordoza cervicală apare în lunile 3-5, ca urmare a ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare la vârsta de 2 ani, și este rezultatul ortostatismului și locomoției.

Curburile în plan frontal. De sus în jos sunt:

curbura cervicală cu convexitatea orientată spre stânga;

curbura toracală cu convexitatea orientată spre dreapta;

curbura lombară cu convexitatea orientată spre stânga.

Curbura toracală este primară și este dată de tracțiunea mai puternică a mușchilor membrului superior drept; celelalte curburi sunt compensatorii. La stângaci curburile în plan frontal au sens invers.

Unitatea morfofuncțională a coloanei este compusă din următoarele elemente:

două vertebre adiacente;

discul intervertebral;

ligamentele longitudinal anterior și posterior;

găurile de conjugare ce dau complexul simptomatic și vasculovegetativ;

articulațiile interapofizare:

apofizele spinoase și transverse;

ligamentele scurte galbene, interspinoase, supraspinoase;
h) mușchii adiacenți

Articulațiile coloanei vertebrale

Între vertebre se realizează o serie de linii articulare pe care le vom deosebi în: articulații corpilor vertebrali (intersomatice), articulațiile apofizelor articulare, articulațiile lamelor vertebrale, articulațiile apofizelor spinoase și articulațiile apofizelor transversale.

Articulațiile corpilor vertebrali sunt amfiartroze perfecte.

Suprafețele articulare sunt date de fețele superioare și inferioare, ușor concave, ale corpilor vertebrali. Între aceste suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale.

Discurile intervertebrale sunt formațiuni fibrocartilaginoase constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă – corpul fibros – și una centrală – nucleul pulpos (Figura 5).

Corpul fibros periferic este alcătuit din lame de fibre conjunctive care să insere profund pe zona compactă osoasă, continuându-se cu fibre colagene ale osului. Ele sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele. Lamele de fibră sunt unite între ele, printr-o substanță denumită ciment. Ele sunt mai numeroaslongitudinal anterior și posterior;

găurile de conjugare ce dau complexul simptomatic și vasculovegetativ;

articulațiile interapofizare:

apofizele spinoase și transverse;

ligamentele scurte galbene, interspinoase, supraspinoase;
h) mușchii adiacenți

Articulațiile coloanei vertebrale

Între vertebre se realizează o serie de linii articulare pe care le vom deosebi în: articulații corpilor vertebrali (intersomatice), articulațiile apofizelor articulare, articulațiile lamelor vertebrale, articulațiile apofizelor spinoase și articulațiile apofizelor transversale.

Articulațiile corpilor vertebrali sunt amfiartroze perfecte.

Suprafețele articulare sunt date de fețele superioare și inferioare, ușor concave, ale corpilor vertebrali. Între aceste suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale.

Discurile intervertebrale sunt formațiuni fibrocartilaginoase constituite dintr-o porțiune periferică fibroasă – corpul fibros – și una centrală – nucleul pulpos (Figura 5).

Corpul fibros periferic este alcătuit din lame de fibre conjunctive care să insere profund pe zona compactă osoasă, continuându-se cu fibre colagene ale osului. Ele sunt orientate oblic față de vertebre și se încrucișează între ele. Lamele de fibră sunt unite între ele, printr-o substanță denumită ciment. Ele sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros și mai puțin numeroase la partea posterioară a lui unde și orientarea devine mai paralelă. De asemenea și cimentul interlamelar se găsește la partea posterioară în cantitate mai mică, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. În partea centrală lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos în care se sudează, la matricea intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă, încât deosebirea dintre inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare greutate.

Nucleul pulpos central este alcătuit dintr-o masă cu aspect gelatinos, este oval ca o lentilă turtită și este format dintr-un țesut fibros foarte lax infiltrat de lichid (70-90Î), din câteva celule asemănătoare condrocitelor și din restul notocordă. Celulele notocordare, puține dealtfel, degenrează și sunt înconjurate în centrul nucleului de un diafragm care împarte orizontal nucleul în două. Toate elementele nucleului sunt dispersate într-o matrice intercelulară în care mai sunt înglobate și puține fibre colagene slab diferențiate, fiecare dintre ele acoperite de un complex polizaharido-proteinic. Structura acestor polizaharide bazându-se pe condroitin-sulfați, prin grupe hidroxil pe care le conține, oferă nucleului capacitatea de a capta și menține apa.

Nucleul pulpos are o mare forță de imbiție, care se poate asemăna cu acea unei laminări pusă în apă. Pus în mod experimental, într-o soluție fiziologică, nucleul pulpos proaspăt dezvoltă o forță de imbibiție care ajunge până la 250 mmHg. O coloană vertebrală proaspătă, căreia i se secționează toate ligamentele longitudinale, se alungește cu câțiva cm, ca urmare a umflării cu apă a nucleelor pulpoase.

În regiunea dorsală și lombară nucleul pulpos este așezat la unirea treimei mijlocii cu treimea posterioară, iar în regiunea cervicală ceva mai înainte, chiar la unirea treimii anterioare cu treimea medie.

Dacă se consideră însă aparatul vertebral în totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumătatea distanței dintre fața anterioară a coloanei vertebrale și planul interliniilor articulare ale micilor articulații posterioare, ceea ce permite o mișcare perfectă de basculă. Situația lui nu este însă fixă, deoarece se mobilizează în cursul mișcărilor. Deplasările nucleului pulpos sunt deosebite deoarece el este deformabil, elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul său în apă. Nucleul se află astfel într-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros ce-l înconjoară permite hernierea lui (hernia de disc).

Limita superioară și cea inferioară a discurilor sunt alcătuite din lamele cartilaginoase care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

Vascularizația variază cu vârsta. La embrion, în țesutul discului intervertebral, superior și inferior, pătrund prin lamele cartilaginoase câte trei vase, care se obturează odată cu vârsta, astfel că la terminarea creșterii discul nu mai este vascularizat. Prezența vaselor în discul adult este posibilă numai în condiții patologice. Nutriția cartilajului se face prin imbibiție, prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale.

Inervați discurilor este precară. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervi sinu-vertebrali, care inervează și ligamentul vertebral comun posterior.

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:

contribuie, prin rezistența lor, la menținerea curburilor coloanei;

favorizează, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru după terminarea mișcării;

transmit în toate direcțiile greutatea corpului diferitelor segmente ale coloanei;

amortizează șocurile sau presiunea la care fiecare segment este supus în mod special în cursul mișcărilor sau eforturilor.

Aparatul ligamentar al coloanei.

Este format din:

ligamentul vertebral comun anterior (longitudinal anterior);

ligamentul vertebral comun posterior(longitudinal posterior)

ligamentele galbene;

ligamentele interspinoase;

ligamentele intertransverse;

ligamentul supraspinos.

Ligamentul longitudinal anterior este aderent de fața anterioară a corpurilor vertebrale și trece ca o punte peste discurile intervertebrale. Acest ligament este pus în tensiune în timpul extensiei coloanei pe care o limitează.

Ligamentul longitudinal posterior este situat pe fața posterioară a corpurilor vertebrale – fața anterioară a canalului medular. Este aderent de discurile intervertebrale și trece ca o punte peste corpurile vertebrale. Este pus în tensiune in timpul flexiei coloanei pe care o limitează.

Ligamentele galbene sînt formațiuni conjunctive elastice dispuse în spațiul dintre cele două arcuri vertebrale adiacente, participând astfel la delimitarea postero-anterioară a canalului medular. La nivelul coloanei vertebrale sunt 23 de ligamente dispuse de la marginea superioară a primei vertebre sacrate până la nivelul axisului, în regiunea lombară sunt 6 perechi de ligamente galbene.

Ligamentul galben este o formațiune trapezoidală dispusă în plan – frontal cu direcție ușor oblică de jos în sus și dinainte înapoi care, împreună cu ligamentul galben de partea opusă formează un unghi diedru deschis anterior.

Ligamentul galben are două funcții importante.

Funcția statică de protecție a măduvei spinării prin delimitarea posterioară a canalului rahidian; evită compresiunea consecutivă a sacului duro radicular în timpul extensiei coloanei vertebrale; menține curburile coloanei vertebrale prin tracțiunea înapoi exercitată asupra arcurilor vertebrale echilibrând tracțiunea anterioară exercitată de greutatea trunchiului; asigură echilibrarea presiunii intrarahidiene.

Funcția dinamică redresează coloana vertebrală flectată anterior prin mecanism sinergie cu mușchii șanțurilor intervertebrale; are rolul de a limita amplitudinea mișcărilor de flexie și lateralitate a coloanei vertebrale.

Ligamentele interspinoase se întind între două apofize spinoase adiacente.

Canalul lombar ca un întreg. Segmentului lombar I se descriu două porțiuni principale:

pilonul ventral format din coloana corpurilor vertebral, articulate prin discurile intervertebrale și întărite de ligamentele longitudinale anterior și posterior;

coloana arcurilor vertebrale formată din lamele vertebrale solidarizate de ligamentele galbene și de sistemul ligamentar al apofizelor spinoase.

Uniunea dintre cele două porțiuni se face prin intermediul pediculiior vertebrali, creându-se astfel un spațiu închis (canalul spinal) prevăzut doar cu orificiile de ieșire a rădăcinilor. Canalul lombar conține medular, terminat la nivelul discului L1-L2 sau în dreptul porțiunii superioare a corpului vertebral L2 și rădăcinile cozii de cal, situate în fundul de sac durai. Circumferința cea mai mare a canalului spinal se află la nivelul L1-L2, apoi se îngustează la nivelul vertebrei L3 pentru a se lărgi din nou la nivelul L4. Conținutul neural al canalului lombar este cel mai mare la nivelul L1-L2 și foarte important, la nivelul lui L3 unde coada de cal are volumul maxim.

Mușchii coloanei toracale și lombare

Mușchiul erector spinae

Participă la extensia capului și trunchiului, împreună cu mușchii lanțului triplei extensii, asigură menținerea stațiunii verticale a corpului.

Masa comună este cuprinsă într-o lojă osteofibroasă formată din scheletul osos al regiunii sacrolombare și fascia toracolombară. Se inseră pe procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare, pe creasta sacrală mediană, pe creasta iliacă și pe fascia toracolombară. Masa comună se împarte în trei coloane: laterală, mijlocie și medială.

Mușchiul iliocostal

Este coloana laterală care leagă bazinul de coaste și coastele între ele. Are trei porțiuni: lombară, toracală și cervicală.

Mușchiul longissimus

Este coloana mijlocie care leagă bazinul de coaste și de procesele transverse.

Mușchiul spinal este coloana medială care unește bazinul cu procesele spinoase și procesele spinoase între ele.

Mușchiul transversospinal (Fig. 7)

Este format din fascicule musculare care se întind de la procesul transvers al unei vertebre la procesul spinos suprajacent, motiv pentru care este numit mușchi transvers spinal. Acest complex muscular este format din: mușchiul semispinal, mușchii multifizi, mușchii rotatori.

Mușchii intertransversali (Fig. 8) și mușchii interspinoși (Fig. 9) sunt mușchi mici, subțiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse între ele și apofizele spinoase între ele. Primii înclină (îndoaie) coloana lateral de partea lor, secunzii sunt extensori ai coloanei.

Mușchii abdominali

Mușchii regiunii anterolaterale

Musculatura peretelui anterolateral este formată din mușchi intrinseci, așezați pe straturi. Mușchii lați abdominali sunt formați dintr-o porțiune musculară și două aponevroze: anterioară și posterioară, exceptând oblicul extern care are numai o aponevroză anterioară.

Mușchiul drept abdominal

Are aspectul unei fâșii longitudinale, întinsă de la torace la pubis, situat imediat de linia mediană (Fig. 10).

Mușchiul drept abdominal este întretăiat transversal de trei intersecții tendinoase.

Cei doi drepți abdominali sunt separați pe linia mediană de linia albă.

Acțiune. Când ia punctul fix pe pube flexează toracele pe bazin și coboară coastele (expirator); când ia punctul fix pe coaste flexează bazinul pe torace.

Mușchiul oblic extern al abdomenului

Dintre mușchii lați ai abdomenului, este cel mai superficial. Direcția fibrelor sale o continuă pe cea a intercostalilor externi.

Acțiune. În contracția de o singură parte, determină rotația trunchiului, ducând fața anterioară a toracelui și a umărului în partea opusă. Este flexor al toracelui pe pelvis. Coborând coastele, este expirator. Când punctul fix este la inserția superioară flexează bazinul pe torace.

Mușchiul oblic intern al abdomenului

Își are originea pe fascia toracolombară, pe creastă iliacă, pe spina iliacă anterosuperioară și pe jumătatea laterală a ligamentului inghinal; fibrele au o direcție inversă față de cele ale oblicului extern.

Acțiune. Contracția unilaterală, cu punct fix pe inserția inferioară, rotește trunchiul, ducând fața anterioară a toracelui și a umărului, de pe partea sa. În contracție bilaterală, în funcție de punctul fix, flexează toracele pe pelvis sau pelvisul pe torace.

Mușchiul transvers abdominal

De sus în jos, mușchiul își are originea pe fața medială a ultimelor șase cartilaje costale, pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare, pe buza internă a crestei iliace, pe treimea laterală a ligamentului inghinal. Fibrele merg transversal dinapoi înainte și se termină pe aponevroza anterioară, care participă la formarea tecii dreptului abdominal.

Acțiune. Participă la acțiunea de totalitate a mușchilor anterolaterali, fiind cel mai puternic mușchi al presei abdominale.

Acțiunea globală a mușchilor abdominali

Mușchii abdominali, priviți în ansamblu, au două acțiuni principale: asupra coloaneivertebrale și de presă abdominală.

Acțiunea asupra coloanei vertebrale. Mușchii abdominali, împreună cu mușchii spinali și pătrat al lombelor contribuie la menținerea în rectitudine a coloanei vertebrale. În mișcările de flexie și extensie ale trunchiului, mușchii abdominali sunt antagoniștii mușchilor spinali.

Acțiunea de presă abdominală. Mușchii abdomenului formează o centură contractilă, rolul principal revenind transversului. Prin tonicitatea lor contribuie la fixarea organelor abdominale. În contracție activă comprimă aceste organe . presă abdominală, ce intervine în micțiune, defecație, naștere.

Mușchii bazinului

Mușchii bazinului se mai numesc .pelvitrohanterieni. deoarece își au originea pe elementele osoase constitutive ale pelvisului și se termină pe reperele osoase ale epifizei superioare a femurului, în special pe cele două trohantere. Sunt mușchi puternici, de forță, așezați în jurul articulației coxofemurale. După așezarea lor față de bazin și de articulația șoldului, se împart în: mușchi anteriori și mușchi posteriori.

Mușchiul iliopsoas

Este format din două porțuni: mușchiul psoas mare și mușchiul iliac (Fig. 11).

Mușchiul psoas mare este lung și fusiform. Își are originea pe fața laterală a corpurilor vertebrale T12-L4 și pe procesele costiforme ale vertebrelor L1-L4. Mușchiul iliac își are originea în fosa iliacă. Cele două porțiuni trec de la pelvis la coapsă prin lacuna musculară și se inseră printr-un tendon comun la trohanterul mic.

Acțiune. Mușchiul psoas mare este pluriarticular, acționând asupra coloanei lombare și articulației coxofemurale; mușchiul iliac acționează numai asupra șoldului. Acțiunea iliopsoasului este:

flexia coapsei pe bazin;

poate ridica coapsa până la nivelul abdomenului;

cu punctul fix pe femur flectează pelvisul pe coapsă;

prin contracție statică fixează oasele articulației șoldului, împiedicând extensia;

cu punctul fix pe coloană și pelvis intervine în locomoție ducând coapsa membrului oscilant dinapoi înainte. Lungimea psoasului este hotărâtoare pentru lungimea pașilor și a săriturii. Când iliopsoasul este paralizat, mersul devine aproape imposibil;

în decubit dorsal fixează trunchiul pe coapsă;

în contracție unilaterală înclină trunchiul de partea lui.

Mușchii posteriori ai bazinului

Mușchiul gluteu mare (Fig. 12)

Este cel mai superficial și voluminos mușchi al regiunii. Face parte din lanțul triplei extensii.

Își are originea pe fața gluteală a aripii iliace, pe ligamentul sacrotuberal, pe părțile laterale ale sacrului și coccigelui și pe fascia toracolombară. Fasciculele merg în jos și lateral și se inseră pe tractul iliotibial, pe tuberozitatea gluteală și pe fascia lata.

Acțiune:

este cel mai puternic extensor al coapsei;

secundar este și rotator, abductor sau adductor;

în stațiune verticală comodă și în mersul obișnuit este inactiv. În stațiune intervine atunci când corpul este ușor înclinat înainte, împiedicând căderea înainte a trunchiului;

ridică trunchiul de la orizontală în poziție de rectitudine pe membrul inferior;

are acțiune importantă în lanțul triplei extensiuni, când membrul inferior este flexat în toate cele trei articulații principale.

Mușchiul gluteu mijlociu (Fig. 13)

Își are originea pe fața gluteală a aripii iliace; se termină pe trohanterul mare.

Acțiunea. Este comună cu cea a gluteului mic.

Mușchiul gluteu mic

Își are originea pe fața gluteală a coxalului; se termină pe trohanterul mare.

Acțiune. Fasciculele posterioare ale celor doi glutei au acțiune de extensie și rotație externă a coapsei. Fasciculele anterioare au acțiune de flexie și de rotație internă a coapsei. Fasciculele mijlocii produc abducția coapsei. Acțiunea principală este de abducție:

cu punctul fix pe femur asigură balansarea pelvisului în plan frontal;

în mers, în faza de sprijin unilateral, contracția lor împiedică căderea pelvisului de partea membrului oscilant; prin aceasta, greutatea trunchiului este adusă deasupra sprijinului, asigurându-se echilibrul iar membrul oscilant câștigă spațiul necesar pendulării.

În paralizia lor, mersul devine greoi și pelvisul cade la fiecare pas de partea opusă.

Mușchii stabilizatori ai coloanei lombare

II.2. Aspecte clinice

Durerile lombare pot îmbrăca trei aspecte principale: lombalgia acută (lumbago acut), lombalgia cronică (lumbago cronic) și lombosciatica.

În fața unui bolnav cu lombalgie, indiferent de tipul lor clinic, se pune în primul rând, problema dacă nu este vorba de dureri reflectate, având ca punct de plecare unele procese patologice ale organelor abdominopelvine retroperitoneale.

În al 2-lea rând, mai ales dacă ne găsim în fața unui bolnav cu lombalgii acute tenace sau cu lombosciatica, trebuie să încercăm prin examen clinic atent și prin examene paraclinice aprofundate să excludem un proces vertebral care prezintă o gravitate relativ mare; morb Pott, spondilodiscită infecțioasă, spondilita anchilopoietică, metastază vertebrală, mielom, boala Hodgkin. Înainte de a concluziona că este vorba de o lombalgie banală, este bine să excludem unele afecțiuni mai puțin grave decât cele enumerate mai sus, dar care necesită un tratament adecvat: spondilolisteza, osteoporoza, osteomalacia, boala Pott.

Osteomalacia constă într-un aport calcic insuficient la structurile osoase, care-și păstrează neatinsă funcția osteoblastică. Această insuficiență de aport poate fi datorită lipsei de "Ca" sau de vitamină "D" în alimentație, sau de o lipsă de absorție a "Ca", având drept cauză o boală digestivă, însoțită de un sindrom de malabsorție sau de o afecțiune renală, c-u pierdere excesivă a acestui cation; unele osteomalacii apar ca urmare a rezistenței organismului la vitamina "D".

Durerea lombară, este exagerată de mișcările coloanei vertebrale și de ortostatismul prelungit. Bolnavii prezintă și unele semne clinice de hipocalcemie, cum ar fi iritabilitatea neuromusculară și tetania. Calcemia este negativă sau scade, fosforemia este în scădere; se constată o hiperfosfatazemie alcalină; biopsia osoasă evidențiază suprafețe osteoide necalcifiate.

Osteoporoza este frecvent determinata de un dezechilibru endocrin (menopauză, andropauză, hipercorticism), la care se poate adăuga un aport insuficient de calciu.

Durerea lombară, de tip mecanic, evoluează în puseuri de câteva săptămâni, în timpul cărora este prezentă o redoare importantă. La examenul clinic se constată o diminuare a înălțimii și o cifoză înaltă neaccentuată. Examenul radiologie evidențiază o transparență exagerată a corpilor vertebrali, a căror trabeculare apare mai evidentă, ca o perie; în fazele evoluate ale osteoporozei se remarcă deformările și tasările corpilor vertebrali, rezultând vertebre biconcave, cuneiforme.

Boala Paget prezintă adesea o localizare vertebrală, tradusă prin simptome discrete; prezența durerilor violente poate avea semnificația unei transformări sarcomatoase. Fosfataza alcalină este mult crescută în ser, iar la examenul radiologie se constată o densificare a vertebrelor, care sunt lărgite, o anarhie a traseelor osoase îngroșate.

Lombalgia cronică este o durere surdă, persistentă, mediană sau paravercebrală (unilaterală), iradiind uneori către fese. La mulți bolnavi durerea este mai supărătoare dimineața, la sculare, când se însoțește și de o redoare mai pronunțată, ce diminua sau dispare după mișcare, în 10-20 minute; durerea reapare după oboseală, mai ales după mers îndelungat, ortostatism prelungit, transport de obiecte grele, lucru cu coloana flectată.

Această durere, ca și celelalte dureri articulare de tip mecanic, diminua în decubit dorsal sau chiar dispar. Ritmul acesta zilnic al durerii este evocator pentru o suferință discală. Examenul obiectiv evidențiază unele semne de suferință vertebrală: dispariția lordozei fiziologice, scolioză antalgică, oarecare redoare vertebrală; de asemenea, mobilizând coloana vertebrală, se remarcă o diminuare moderată a flexiei lombare, această mișcare fiind însoțită de dureri.

Palpând coloana lombară, ca și regiunea paravertebrală, putem găsi puncte sensibile.

In producerea lombalgiei cronice banale au rol: artroza lombară (discartroza, osteofitoza difuză, artroza posterioară), tulburările de statică (scolioză, hiperlordoză), unele malformații congenitale (spina bifida, anomalii tranziționale, bloc vertebral), sechelele epifizitei Scheuermann.

II.3. Examenul unui bolnav cu lombalgie

A) Anamneza

Interogatoriul trebuie să urmărească unele afecțiuni asociate (urinare, genitale) și să obțină date referitoare la suferința actuală, insistând asupra modalității de debut și asupra cauzei declanșante; la 20% dintre bolnavi pot fi identificate drept cauză traumatismele, la 50% durerile apar cu ocazia unui efort, a unei mișcări greșite sau a unui traumatism indirect, iar la restul de 30% durerile survin fără o cauză evidentă.

Trebuie precizate: caracterul durerii inițiale, evoluția sa și influența diferitelor tratamente.

In ceea ce privește durerea pentru care bolnavul se prezintă la medic, aceasta trebuie analizată, precizându-se următorii parametrii:

severitatea durerii este relativ greu de apreciat, deoarece factorul individual este foarte important; se poate considera intensitatea unei dureri după răsunetul ei privind capacitatea bolnavului de a lucra sau a dormi.

calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere. Astfel deosebim: durerea somatică, produsă prin acțiunea unor stimuli nocivi asupra structurilor musculoscheletale profunde (ligamente, fascii, tendoane, mușchi, periost); este o durere difuză, vag localizată, cu debut insidios și durată lungă; durerea este radiculonervoasă, produsă prin agresiunea directă asupra structurilor nervoase; este o durere cu debut brusc, ascuțită, însoțită de parestezii, de tulburări senzitive și motorii;

localizarea durerii și mai ales iradierea ei sunt date importante, pe care bolnavul ni le poate preciza;

durata durerii trebuie, de asemenea, analizată; uneori durerea este permanentă, alteori, intermitentă. Durerea permanentă poate avea o intensitate constantă sau poate prezenta unele exacerbări; durerea intermitentă poate fi declanșată de anumiți factori, care trebuie precizați.

Durerea care prezintă o intensificare nocturnă sau dimineața la sculare este posibil să aibă o origine articulară;

reproducerea poate avea loc prin mișcări sau prin diferite manevre, pe care bolnavul le poate efectua în timpul examinării;

cauzele agravante trebuie precizate; durerea poate fi exacerbată de tuse, strănut sau de efortul de defecație (este posibil, în acest caz, să fie vorba de o durere radiculonervoasă); în general efortul fizic poate accentua durerea;

factorii ce ușurează durerea sunt: repausul la pat, diverse medicamente sau mijloace ortopedice.

B) Examenul fizic

Se efectuează mai întâi un examen general al bolnavului, atât în scop diagnostic (lombalgia poate fi simptomatică, în cadrul altei afecțiuni), cât și în scop terapeutic (datorită coexistenței unor afecțiuni ce pot reprezenta contraindicații pentru tratamentele pe care avem indicația să le instituim).

Bolnavul fiind în ortostatism, apreciem mai întâi mersul (mersul obișnuit, pe vârfuri, pe călcâi), apoi facem un examen static și dinamic al coloanei vertebrale.

Pentru efectuarea examenului static, bolnavul va sta în picioare, cu gambele întinse și membrele superioare atârnând, observând picioarele, membrele inferioare și starea musculaturii; echilibrul bazinului este reperat cu ajutorul spinelor iliace antero-superioare sau postero-inferioare; se verifică orizontalitatea umerilor și axul occipital, se depistează deviațiile laterale (scoliozele) și eventualele gibozități; prin inspecție se remarcă, uneori, existența unei contracturi musculare.

Se apreciază obezitatea, tipul stenic sau astenic, existența sau nu a unui tonus muscular, atitudini antalgice cu devieri de statică verticală.

După examenul static se efectuează examenul dinamic, studiindu-se amplitudinea mișcărilor coloanei vertebrale și evidențiindu-se eventuala lor limitare, prin compararea cu valorile normale; se apreciază astfel, la nivelul coloanei lombare, flexia, extensia, înclinarea spre dreapta și stânga, rotația.

Flexia coloanei vertebrale poate fi mai precis apreciată prin testul Schober sau prin distanța degete-sol. Cu pacientul în ortostatism, picioare depărtate 20 cm., se urmărește ca gambele să rămână întinse pe toată durata examinării.

Testul Schober: din ortostatism se ia un punct la nivel L5 (A) și se măsoară în sus 20 cm. (B); se comandă flexia, unde la o coloană normală trebuie să existe un ecartament de 5 cm. (distanța între B-B'). Când coloana este "înlăcătată" indicele este 10/10 și nu 10/15 cum ar fi în modul normal.

Testul degete-sol: ușor – cu mâinile în 1/3 inf gambă; discret la 10 cm. de sol; mediu – la mijlocul gambei; sever – 1/3 sup a gambei; grav IDS -la nivelul rotulian.

Acest test se execută cu sugerea abdomenului și flexia trunchiului, din ortostatism.

Mișcarea de rotație: asistentul fixează bazinul pacientului cu ambele mâini și comandă acestuia să execute o rotație corectă cu deviația trunchiului pentru a testa mișcarea și apariția durerii. De preferat este ca pacientul să stea în șezând, cu coapsele încălecând masa sau banca de testare pentru ca bazinul să fie blocat; această poziție este foarte bună și pentru testarea extensiei.

Apoi se examinează planurile musculare, și anume: musculatura paravertebrală unde la palpare se poate simți o contractură musculară, sau poate apare durerea; contractură musculară poate exista pe una, două fibre musculare creându-se un nodul de miogeloză care poate determina o suferință dureroasă la distanță de el, în acest caz, la nivelul lombar, rezultând o lombalgie de origine musculară; musculatura fosei iliace externe; în acest caz lombalgie lombară inferioară sau lombosacrată (L4-L5, L5-Sl); se examinează printr-o palpare profundă perpendiculară pe fibrele musculare ale părților laterale ale sacrumuiui; la nivelul lombar, sunt prezenți doi noduli de miogeloză foarte dureroși (L1-L2).

Cu bolnavul în decubit dorsal, ridicăm membrul inferior întins; în caz de lombosciatică se pune în evidență semnul Lassegue, deoarece prin această – mișcare se realizează o elongație a sciaticului și bolnavul nu ne permite să continăm manevra, din cauza durerilor pe care le resimte. Intensitatea acestor dureri face ca unghiul realizat de membrul inferior cu planul orizontal să fie extrem de mic – în cazurile grave este permis numai un unghi de 10-15°.

Există două mari categorii de lombalgie: lombalgia de origine lombo-sacrală cu cordoane mialgice la nivelul musculaturii fesiere, lombalgia inferioară de origine dorso-lombară (Maigne) cu infiltrare de celulita în zona lombară și fesieră superioară.

Examenul obiectiv trebuie încheiat printr-un atent examen neurologic, pentru a vedea dacă există tulburări senzitive, tulburări motorii – scăderea forței musculare, hipotrofie musculară, sau tulburări reflexe – se acordă o atenție specială reflexului ahilean.

C) Examenele de laborator

Examenele biologice efectuate sunt: VSH, hemoleucograma, electroforeza; de fapt acestea sunt normale în cazul unui bolnav cu lombalgie determinată de un proces degenerativ al coloanei lombare.

Studiul metabolismului fosfocalcic și dozarea fosfatazei alcaline sunt utile ori de câte ori constatăm o rarefiere a țesutului osos (osteoporoză, osteomalacie), dozarea acidului uric, inîradermoreacția la tuberculuină, testele serologice pentru Brucella, testele- de depistare a factorului reumatoid, electromiografia pot fi, de asemenea, utile.

D) Examenul radiologic

Examenul radiologic este examenul paraclinic cel mai important. Se efectuează radiografii de față și de profil ale coloanei lombare. Pentru depistarea artrozei superioare și a spondilozei sunt necesare radiografii în incidență oblică; radiografia de bazin (pentru studiul articulației sacroiliace) și tomografiile coloanei lombare (pentru evidențierea unor zone circumscrise de osteoliză, invizibile pe clișeele standard), sunt necesare când bănuim o lornbalgie simptomatică (prin spondilita anchilopoietică, respectiv prin leziuni vertebrale infecțioase sau neoplazice).

II.4. Tratametul clasic kinetoterapeutic în lombalgia cronică

Kinetoterapia este orientată – atât ca obiectiv, cât și ca mijloace tehnice – de starea clinică a pacientului. Diferențiem astfel patru perioade:

Perioada acută caracterizată prin dureri intense lombosacrale, cu sau fără iradiere; bolnavul nu-și poate calma durerile nici în decubit, prezintă contractură lombară, cu sau fără blocadă.

Perioada subacută în care durerile din decubit au dispărut, bolnavul se poate mișca în pat fară dureri, se poate deplasa prin cameră, poate să stea pe un scaun un timp mai mult sau mai puțin limitat, durerea fiind suportabilă dacă nu-și mobilizează coloana.

Perioada cronică permite pacientului să-și mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel încât nu-1 mai forțează să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism și mers durerile pot apare după o perioadă mai lungă de timp; pot persista contracturile paravertebrale.

Perioada de remisiune completă, între perioadele de boală evidențiate clinic, considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca "nevindecabilă", potențial putându-se deci repeta oricând puseul dureros.

Fiecare dintre aceste perioade are schemele ei proprii de kinetoterapie.

A. Scheme de kinetoterapie în perioada acută

Obiectivele acestei perioade sunt următoarele: reechilibrarea sistemului nervos vegetativ, relaxarea generală, scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, relaxarea mușchilor.

a) Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ este necesară la majoritatea acestor bolnavi, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se răsfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale (tahicardie, tensiune arterială crescută). Se urmărește creșterea tonusului vagal.

In afară de medicația corespunzătoare, se indică:

– postura de decubit ventral, cu o pernă relativ mai dură sub abdomen (care comprimă plexul celiac) și destul de mare, care să cifozeze lomba; dacă postura aceasta nu este suportată, se va încerca decubitul lateral "în cocoș de pușcă", presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.

– patul înclinat în ușor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

"mângâierea" blândă (nu masaj !!) a musculaturii paravertebrale.

căldură neutră în zona lombară.

b) Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși, scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea paravertebrală.

Se utilizează metoda de relaxare Jacobson sau, mai simplu, exerciții de respirație profundă, cu expirație (profundă) prelungită și mai zgomotoasă. Pacientul se concentrează numai asupra mișcărilor respiratorii.

c) Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, când există un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular, prin:

l . Adoptarea unor posturi antalgice:

decubit dorsal, cu corpul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii flectați cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe tălpi;

decubit lateral, "în cocoș de pușcă";

decubit dorsal – cu șoldurile și genunchii la 90°, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie;

oricare altă postură, oricât ar părea de bizară, în care pacientul simte o netă ameliorare a fenomenelor algice;

2.Tracțiuni vertebrale continue la pat,cu cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete. Contrarezistența este dată de corpul pacientului, patul fiind în Trendelenburg; este de preferat ca coxo-femurala și genunchii să fie în unghi drept și gambele în sprijin pe un scăunel.

3.Imobilizare în "pat gipsat Williams", care realizează o postură asemănătoare celei descrise prima mai sus.

d) Relaxarea contracturii musculaturii lombare, care declanșează prin ea însăși durerea, realizând cercul vicios: contracție musculară voluntară de apărare → tulburări circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliți acizi → durere contracturi involuntară → tulburări circulatorii musculare acumulare de meteboliți acizi → durere → etc.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare "ține-relaxează (hold-relax)" modificat. Rezistența care se aplică va fi moderată spre minimă. Contracția este urmată de relaxarea mușchilor activați. Se repetă. Abordarea grupelor musculare se face de la distanță spre zona afectată, adică de la "abord indirect spre abord direct". Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchului. Diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura inferioară abdominală și pe cea a truchiului. Aceste exerciții se pot considera ca exerciții disto-proximale.

Să presupunem că pacientul are o contractură dureroasă lombară stângă:

a. Se începe cu membrele de pe partea dreaptă, determinând astfel o activare musculară a hemitrunchiului drept.

Din decubit dorsal:

Membrul superior drept cu cotul întins; contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplică la poziția finală (musculatura scurtată)- priză în palmă, priză pe braț.

Această schemă activează musculatura abdominală superioară dreaptă. Membrul superior drept cu cotul întins; pentru izometrie; contrarezistenta kinetoterapeutului se aplică tot la sfârșitul mișcării diagonalei – priză pe braț și pe fața externă a mâinii, contrând continuarea mișcării diagonalei.

Această schemă activează musculatura extensoare a trunchiului superior pe dreapta.

Membrul inferior drept cu genunchii flectați la 90°; kinetoterapeutul aplică prize pe 1/3 inferioară a coapsei și pe fața dorsală a piciorului, contrarezistența făcându-se în momentul final de scurtare a diagonalei.

Această schemă activează musculatura abdominală dreaptă inferioară.

Membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterală a bazinului și pe fața volară a mâinii și articulației pumnului, contrarezistența aplicată în faza de scurtare (finală) a diagonalei.

Această schemă activează musculatura flexorilor laterali drepți ai trunchiului.

Membrul inferior drept cu genunchiul extins: priză sub 1/3 inferioară a coapsei și sub genunchi, priză pe plantă în 1/2 anterior; contrarezistența, la poziția finală.

Schema activează extensorii lombari drepți.

b. Se va trece apoi, în aceeași ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectată (stânga în exemplul dat). Dacă vreuna dintre scheme provoacă dureri, se renunță la ea 1-2 zile.

B. Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada subacută

a) Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea liberă a trunchiului, care implică:

– continuarea, cu rezistență mai crescută, a izometriei în cadrul metodei "ține-relaxează" – prin schemele de mai sus.

– trecerea la executarea exercițiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contracție izotonă), kinetoterapeutul realizând o contrarezistența ușoară pe întreaga diagonală.

Ordinea de lucru ține, de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel direct, realizând deci o succesiune a schemelor identică celei de mai sus.

Aceste exerciții fac trecerea spre:

b) Asuplizarea trunchiului inferior prin exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și a psoasiliacului (care este și un extensor al coloanei lombare).

Faza I a programului Williams cuprinde următoarele exerciții:

Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii;

Decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea, se procedează apoi la fel cu celălalt genunchi;

Ca la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi;

Decubit dorsal: cu mâinile sub cap; se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent;

Decubit dorsal; cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90°, tălpile pe pat: se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repetă;

Șezând pe un scaun, cu genunchii mult îndepărtați: se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să atingă solul de sub scaun; se menține această aplecare 4-5 secunde; se revine, apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei I se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi.

După circa 2 săptămâni, în partea a doua a stadiului subacut, exercițiile devin mai complexe, adăugându-i-se cele din:

Faza a II-a a programului Williams:

Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stânga până ating patul;

Decubit dorsal, călcâiul drept se așază pe genunchiul stâng; se execută o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inversează;

Decubit dorsal – se ridică alternativ câte un membru inferior cât mai sus, cu genunchiul perfect întins;

10. În ortostatism: genunchii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.

11. Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 90°, sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care trebuie să întindă psoasiliacul.

În această perioadă se fac examene din atârnat:

a) cu spatele la spalier, mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte;

– ridicarea genunchilor la piept;

– rotații la stânga-dreapta a genunchilor flectați;

– basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul),

– semisuspendare, sprijin și pe picioare la sol (coxofemurală și genunchii la 90°) se face bascularea înainte-înapoi și în lateral a bazinului;

b) Cu fața la spalier,mâinile prind bara cu palmele spre zid:

redresarea bazinului;

pendularea bazinului și a membrelor inferioare spre stânga-dreapta;

cu picioarele pe o bară, se execută cifozări lombare.

C. Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada cronică

Acestea au două obiective principale:

Continuarea asuplizării lombare

Tonifierea musculaturii slabe

a) Asuplizarea lombară se realizează prin urmărirea obținerii acelorași efecte arătate mai sus, la perioada subacută:

l. Bascularea pelvisului – pe care se pune accentul – prin executarea exercițiilor din cea de-a III-a faza a programului Williams:

12. Decubit dorsal, cu genunchii flectați: se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele abdominal.

Treptat se execută aceleași mișcări lombare și cele ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși;

În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm. De acesta: se aplică sacrul și lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta;

Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte.

2. Întinderea flexorilor șoldului – sunt mușchi ce lordozează coloana lombară și retractura lor (frecventă) limitează mobilitatea lombară – conform schemelor Kabat:

schema D1F: membrele inferioare în "poziție alungită", adică de pornire a diagonalei, genunchii ușor flectați la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia; priză pe fața dorsală a piciorului, priză peste genunchi; se realizează o contrarezistență de izometrie, apoi o relaxare în cadrul tehnicii "hold-relax".

Decubit lateral pe partea opusă șoldului de lucrat: șoldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectați (ceea ce basculează înainte pelvisul), șoldul de deasupra, hiperextins: priză sub genunchi (care și susține în aer membrul inferior respectiv), priză pe șold; contrarezistență la tendința de flexie a coxofemuralei pacientului; contracție izometrică, apoi relaxare;

Schema D2F: membrul inferior în "poziție alungită" (de pornire), genunchiul întins; contrarezistență peste priză pe fața anterolaterală a coapsei și priza pe fața dorsală a antepiciorului.

Schema realizează întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".

3. Întinderea extensorilor lombari, care se realizează mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagoniști (musculatura flexoare), decât pe agoniști (musculatura paravertebrală) – fapt de observație practică.

decubit dorsal, coxofemurala și genunchii flectați la 90°: priză peste genunchi, priză sub taloane (9-20); pacientul trage genunchii spre piept, mișcare contrată de asistent; în același timp se opune încercării de rezistență (asistentul încearcă să miște gambele, ca pe niște leviere, într-o parte și alta). Izometria astfel realizată (pe flexie și rotație șold) tonifică flexorii, dar în special relaxează extensorii trunchiului;

șezând, cu membrele inferioare întinse, se execută mișcarea de "despicare": mâna dreaptă a bolnavului prinde 1/3 inferioară a propriului antebraț opus; cuplul celor două membre superioare astfel realizat se plasează lateral, înspre coapsa stângă, concomitent corpul se flectează, asistentul contrează prin priză pe frunte flexia corpului și prin priză, pe mâna stângă opunându-se încercării de ridicare a "securii" – se execută "hold-relax".

b) Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale și extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism să realizeze, în primul rând, menținerea unei poziții neutre a pelvisului și, în al doilea rând, să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor.

Am văzut că obținerea unei poziții neutre (intermediare, delordozante) a lombei ține de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii parevertebrali și psoasiliacul), dar și de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) și a fesierilor mari (care trag în jos de fața posterioară a bazinului) – deci mușchii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exerciții:

1. Decubit dorsal, genunchii flectați la 90° și lipiți unul de altul, tălpile pe pat. Se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar kinetoterapeutul contrează tot timpul exercițiului lomba trebuie să fie în contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună contracție (musculatura lombară și cea abdominală).

Pe măsură ce forța și flexibilitatea trunchiului inferior se.”ameliorează” exercițiul de mai sus se va executa cu genunchii tot mai întinși, dar având grijă ca delordozarea să fie păstrată.

2. Decubit dorsal, genunchii la 90°, tălpile pe pat: se ridică corpul – umerii – trunchiul (brațele întinse), până când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm.; se revine, aperi se repetă. Exercițiul tonifică drepții abdominali.

În continuare, ridicarea se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stângul, apoi dreptul). Exercițiul tonifică mușchii oblici abdominali.

3. Poziția "patrupedă", pentru corijarea lordozei: se suge puternic
peretele abdominal; se menține 5-6 sec., se repetă. Exercițiul tonifică transversul abdominal.

4. Este cel mai complex, determinând concomitent cea mai bună contracție musculară a tuturor mușchilor interesați. Se desfășoară în patru timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90° și tălpile pe pat:

se duce lomba în jos, presând planul patului; kinetoterapeutul controlează, cu mâna sub lombă, execuția corectă.

se basculează sacrul și coccisul în sus, lomba rămânând însă presată pe pat: se contractă izometric fesierii mari.

se ridică capul – trunchiul cu brațele înainte spre coapse

în mâini un cordon elastic relativ dur, de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus).

Se menține așa 5-6 sec., apoi se revine.

5. Decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90°: pacientul duce ambii genunchi uniți spre planul patului, la excursia maximă a mișcării se execută izometria (kinetoterapeutul se opune mișcării).

6. Decubit dorsal, cu coxofemurala și genunchii la 90°; bolnavul trage la piept genunchii, dar kinetoterapeutul se opune; concomitent, acesta caută să roteze gambele ca pe niște leviere, dar bolnavul se opune.

7. Decubit dorsal, cu mâinile întinse (dar se menține delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebrațul sub 1/3 distală a coapselor, încearcă să le ridice, dar bolnavul se opune; concomitent cu cealaltă mână, apucă picioarele și le trage spre el, dar bolnavul se opune. Exercițiile 5, 6, 7 tonifică și musculatura rotatoare a trunchiului inferior.

8 Decubit lateral, cu coapsele ușor flectate; kinetoterapeutul face priză pe fața anterioară a umărului, trăgând înapoi de el, iar cu cealaltă mână, concomitent aplică o priză pe pelvisul superior, fața posterioară, împingând înainte, pacientul se opune acestor forțe; imediat, fără pauză, kinetoterapeutul inversează prizele (umăr – posterior și pelvis – anterior) și apoi pacientul se relaxează.

Decubitul lateral este poziția din care se poate activa musculatura abdominală izolat, fără să intre în joc și flexia coxofemuralei.

9. Executarea "podului": din decubit dorsal cu genunchii flectați, sprijin în umeri-spate și picioare, se ridică bazinul și lomba (fără lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei mișcări apăsând pe crestele iliace. Exercițiul tonifică musculatura extensoare lombară.

Din poziția de "pod", pacientul încearcă o rotare a bazinului, la care se opune asistentul (la sfârșitul rotarii): se rotează spre stânga, apoi spre dreapta.

Din poziția de "pod" se face translarea laterală a bazinului, la capătul mișcării, kinetoterapeutul contrează.

Exercițiile 10 și 11 – exerciții în lanț kinetic închis – sunt importante pentru mers.

12. Ortosțatism, lângă o masă, bolnavul în sprijin cu mâinile pe ea face o ușoară flexie din șolduri, menținând, delordozarea; kinetoterapeutul cu o mână pe scapulă și cealaltă anterior pe creasta iliacă opusă, împinge, respectiv trage îndărăt; pacientul se opune; se schimbă apoi poziția mâinilor – tot timpul se controlează poziția de delordozare.

13. Pentru tonifierea musculaturii trunchiului superior se utilizează tehnica "despicatului" și "ridicarea".

a) "Despicatul" din poziție șezând, cu contrarezistență pe frunte pentru flexia capului și pe mână pentru extensia cuplului de "secure".

b) "Ridicarea"("lifting"-ul) se execută din decubit dorsal, cu contrarezistență pe occiput pentru extensia capului și pe mână pentru flexia cuplului de "secure".

D. Scheme de kinetoterapie aplicabile în perioada de remisiune completă

După trecerea completă (sau aproape) a suferințelor lombosacrate, kinetoterapia trebuie să lase locul programului de kinetoterapie secundară, de prevenire a recidivelor. Acest program poartă denumirea de "școala spatelui"("school back") și a fost introdus pentru prima oară de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombasacralgiei se bazează pe trei obiective:

a) Conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului prin realizarea în permanență a ținutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de poziția corpului sau de activitățile desfășurate.

1. Adoptarea unor posturi corectoare:

în decubit dorsal, cu genunchii flectați și umerii ușor ridicați;

în decubit lateral, cu coapsele și genunchii flectați;

în ortostatism, cu: pantofi fără tocuri; un picior pe un scăunel; scurtarea distanței pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmărirea din profil, în fața oglinzii, a retragerii peretelui abdominal și delordozării lombei.

în șezând, cu: linia genunchilor deasupra liniei șoldurilor cu 8-10 cm.; picior peste picior; lipirea spatelui de spătar (nu se stă pe marginea scaunului); tragerea înspre volan a scaunului șoferului.

2. Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului

în decubit dorsal, cu genunchii flectați, apoi treptat genunchii întinși;

în ortostatism la perete, cu călcâiele la 25-30 distanță de zid, apoi apropiindu-le treptat;

în ortostatism: o mână, cu palma în sus, la nivelul pubelui; a Il-a, cu palma în jos, la nivelul xifoidului – se exersează scurtarea și mărirea distanței dintre cele două mâini;

din șezând, cu sprijin pe mâini la spate: se execută lordozări și delordozări;

din poziția "patrupedă" se execută lordozări, delordozări.

3. Exerciții uzuale cu delordozare:

aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flectează, celălalt membru inferior rămânând întins îndărăt – corpul ia aspectul de "cumpănă"; în acest fel se pot lua obiecte ușoare de pe podea;

genuflexiune cu flexia și din coxofemurală pentru a ridica cu ambele mâini o greutate, purtându-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu brațele întinse (nu la nivelul pieptului);

aplecare în față (la chiuvetă, la masă), nu din coloană, ci prin flectarea șoldurilor, coloana lombară în poziție neutră;

b) "Înzăvorârea" (înlăcătarea) coloanei lombare, avănd ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat, învățarea menținerii poziției neutre și învțarea mobilizării cu totul independente a membrelor față de trunchi. Tehnica "înzăvorârii" parcurge patru stadii:

Stadiul I: "înzăvorârea" rahisului lombar în poziție neutră concomitent cu imobilizarea membrelor.

Concret, se adoptă poziții imobile din ortostatism, șezând și decubit, respirând lent și profund, urmărind alungirea corpului – gâtului în ax, fără mobilizarea membrelor și rahisului. Imobilitatea "de bloc" a întregului corp trebuie conștientizată.

Stadiul II: menținând în continuare trunchiul "înzăvorât", se mobilizează complet independent membrele – lomba delordozată.

în decubit dorsal: se flectează și deflectează genunchii, se abduc- adduc brațele;

în șezând: ridicarea brațelor spre orizontală, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducția lor;

în ortostatism: flectarea la 90° a șoldurilor, alternativ, mobilizarea brațelor; (se pot imagina încă multe alte exerciții în același scop);

Stadiul III: mobilizarea trunchiului "înzăvorât", ca pe o "piesă unică".

în decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterală, apoi cu împingere în brațe și coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare;

în șezând: oscilații antero-posterioare și laterale prin rularea pe ischioane; ridicări și așezări pe scaun;

în ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea "cumpenei", genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioară, alergare ușoară.

Stadiul IV: în care cele învățate în primele trei stadii se aplică, diferențiat, în activitatea zilnică de la domiciliu sau profesională. Spre exemplu: modul în care se ridică o greutate și se transportă, modul în care se împinge o mobilă, un vagonet; modul în care se lucrează la o bandă rulantă, la un fierăstrău.

c) Menținerea forței musculare (musculatura trunchului inferior și fesierii) – exercițiile destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

Metoda Mc Kenzie

Această metodă este folosită în tratarea lombalgiilor.

Robin Mc Kenzie este un osteopat american care a elaborat un program de exerciții mai "neortodox" după unii autori, deoarece folosește extensia mai mult decât flexia. Metoda Mc Kenzie s-a dovedit a fi deosebit de prețioasă prin utilizarea unor principii mecanice simple și prin obținerea unor bune rezultate în tratamentul durerilor de spate

O statistică arată că 60-70% din bolnavii care acuză dureri de spate au episoade recidivante care devin chiar mai grave decât puseele anterioare. Mc Kenzie se adresează tocmai prevenirii viitoarelor episoade.

Programul Mc Kenzie de exerciții pleacă de la principiul durerii cauzate de întindere.

Lombalgia se caracterizează prin trei sindroame principale:

A. Postural;

B. Disfuncțional;

C. De deranjament.

A. În cazul sindromului postural (fără substrat patologic), durerea lombară (low back pain) este dată de o anumită postură; poate apare la întinderea sau tensionarea mușchilor.

Criteriile lui Mc Kenzie legate de distribuția durerii și caracteristicile ei:

durerea este locală pe linia mediană, simetrică, niciodată referită;

durerea este estompată, monotonă, cu debut gradat, sau intermitentă ce se agravează în anumite poziții monotone (orto, șezând, aplecat);

durerea nu apare în timpul mișcării; se ameliorează odată cu mișcarea;

La examenul clinic:

• nu există deformare lombară, coloana vertebrală este în ax;

sindromul rahidian dinamic-normal (testarea constă în flexie de trunchi cu sugerea abdomenului, se măsoară distanța degete-sol, care este discret la 10 cm de sol, ușor în 1/3 inferioară a gambei, mediu când indicele degete-sol este la 1/2 gambei, sever când indicele degete-sol este la 1/3 superior gambei, grav când indicele degete-sol este la nivel rotulian);

sindromul de hiperlaxitate ligamentară;

mișcările repetate nu determină durere, aceasta apare doar dacă menții o anumită postură;

durerea poate apare la finalul amplitudinii de mișcare.

Factori asociați: tinerii sub 35 ani, sedentari, cu poziții monotone, prelungite, incorecte; cervicodorsalgii, persoane cu hiperlaxitate ligamentară.

B. Sindromul disfuncțional. Disfuncția constă în reducerea mobilității determinată de scurtarea țesuturilor moi prin contractură adaptativă sau posturală. Mecanismele de apariție:

sindrom postural durere imediată;

la bătrâni poate apare cu sau fără durere;
Criterii de distribuție și calitatea durerii:

• durerea este locală și adiacentă liniei mediane, nu există durere referită; este descrisă ca o jenă la întindere, existența durerii este în funcție de gradul întinderii.

Sindromul disfuncțional se instalează brusc după un traumatism (întindere), alteori apare ca o continuare a unui sindrom postural.

durerea este intermitentă se agravează odată cu mișcarea, și în mișcările mai ample la finele cursei de mișcare;

durerea se ameliorează într-o poziție până-la nivelul întinderii; se ameliorează în mica mișcare din cursa liberă și în mers.

La examenul clinic apar modificări în SRD (sindromul rahidian dinamic), simetrice și asimetrice.

simetrice – limitare de inflexiune laterală dreapta, stânga.

asimetrice – limitare de inflexiune laterală dreapta-stânga liberă.

Pierderea mobilității se instalează treptat, pacientul limitându-și mișcarea pentru a preântâmplina durerea (există o mobilizare voluntară); repetarea mișcării nu agravează durerea, aceasta crescând dacă se menține deposturarea.

Factorii asociați:

persoane peste 30-35 ani;

apariția unui sindrom de deranjament lombar;

posturi cotidiene incorecte.

C. Sindromul de deranjament, se adresează lombalgiilor fără sciatică și care nu au iradiere periferică pe o anumită rădăcină; există cazuri de lombalgii cu durere periferică la care la examenul clinic nu există modificări neurologice (sindrom radicular, sindrom durai), cazuri în care se aplică programul Mc Kenzie.

Criterii de definire:

durerea – centrală sau unilaterală simetrică sau asimetrică;

poate fi referită în fesă sau coapsă, gambă – până la
talon;

variază rapid.

Caracterul durerii:

profund, estompat, monoton cu acutizări intermitente;

debut brusc, după un efort iar după un timp scurt se intensifică;

este constantă dar cu exacerbări.
Se agravează:

a)într-un deranjament posterior:

la aplecare;

în șezând;

în ortostatism;

la ridicarea de pe un scaun;

dacă se asociază și o scoliozare durerea apare și în mers;

b.într-un deranjament anterior:

în orto prelungit; •

în mers;

la trecerea din lordoză în cifoză;

în decubit (la dormit);

crește matinal.

Durerea se ameliorează – în cazul deranjamentului posterior: în poziția culcat, iar în deranjament anterior: în șezând, în lordoză.

Clinic:

apar modificări ale sindromului rahidian static (scolioză, cifoză, hiperlordoză, rectitudinea segmentului lombar);

există o pierdere de mobilitate asimetrică în sindromul rahidian dinamic;

unele mișcări cresc durerea și o periferizează;

dacă se insistă pe aceste mișcări durerea crește;

anumite mișcări centralizează durerea;

în deranjamente mari există o blocare lombară (înlăcătare) (indicele Schober este 10/10 – valoare normală = 10/15).

Factori asociați:

• apare de la 22 >55 ani, frecventă la bărbați.

Mc Kenzie descrie 7 tipuri de deranjamente: Posterior

durere centrală – simetrică la nivelul L4, L5, rar cu durere în fesă sau coapsă, rar cu deformitate;

durere centrală, simetrică iradiere pe fesă, coapsă, cu deformitate (cifoză sau rectitudine lombară);

durere unilaterală sau asimetrică iradiere pe fesă, iradiere pe
coapsă, fără deformitate;

durere unilaterală sau asimetrică iradiere pe fesă, iradiere pe
coapsă cu deformitate;

durere unilaterală sau asimetrică durere referită pe fesă, durere
în și sub nivelul genunchiului, fără deformare;

6. durere unilaterală sau asimetrică durere referită pe fesă, durere în membrele inferioare sub nivelul genunchiului, cu deformitate (scolioză);

Anterior

7. durere simetrică sau asimetrică cu iradiere în fesă sau coapsă și cu deformitate (hiperlordoză sau rectitudine lombară).

Exercițiile Mc Kenzie nu se încep dacă:

există durere și sub genunchi;

se asociază și parestezii;

pacientul acuză scăderea forței musculare;

durerea lombosacrală a apărut după un traumatism sever;

bolnavul prezintă fenomene urinare.

Profilaxia suferinței, are ca obiective principale:

scăderea stresului lombar;

menținerea unei posturi corecte;
Constă în:

1. Corectarea poziției șezânde – indicat – lordozarea coloanei;

pe un taburet în poziție șezând – se execută cifozări și lordozări alternative cu conștientizarea mișcării;

se face un rulou care se prinde între cureaua pantalonului și spate (situații: la birou, șofat, în pat).

2. Întreruperea regulată a poziției șezând prelungită:

• la aproximativ 50 minute se ridică și se fac 5-6 "exerciții de lordozare;

3. Reînvătarea activităților în poziții aplecate;

4. Ridicarea greutăților se va executa cu flexia genunchilor și cu spatele înlăcătat sau hiperlordozat.

Exercițiile Mc Kenzie încep cu cele de extensie, în număr de 4-6 exerciții; cu picioarele îndepărtate și cu control mental al coloanei vertebrale aflată în lordoză sau înlăcătată, să ridice obiecte cu două mâini.

5. Relaxarea după activități grele: după efort fizic mare se fac 5-6 exerciții de extensie a coloanei vertebrale cu conștientizarea lordozei.

6. La pacienții care stau în orto prelungit: se îndepărtează picioarele și conștientizează poziția în hiperlordoză – se fac exerciții de extensie; bolnavul trebuie să aibă controlul permanent asupra distanței xifoombilicale.

7. Odihnă – în poziția culcat pe o saltea relaxa sau un rulou așezat în dreptul regiunii lombare.

Programul Mc Kenzie de exerciții

Are ca obiectiv ameliorarea durerii sau modificarea durerii în sensul centralizării ei, chiar dacă intensitatea durerii crește.

Mc Kenzie precizează că "orice periferizare a durerii impune oprirea exercițiilor".

Dacă durerea crește de la începutul exercițiilor și se menține crescută, se amână programul de exerciții, însă în cazul în care dispare în timpul efectuării lor, se continuă.

Când este efectuat programul Mc Kenzie, este sistat orice alt program de kinetoterapie.

Exerciții în extensie:

1. Decubit ventral, brațe lângă cap, picioare în sprijin pe pat, capul într-o parte, bolnavul să conștientizeze o poziție de relaxare și să respire amplu de câteva ori (4-5 minute), treptat, după 2-3 ședințe se cere un efort pentru a conștientiza poziția de relaxare. Acest exercițiu se face în faza acută, fiind un exercițiu de debut și se repetă din 2 în 2 ore de 8 ori pe zi.

2. Decubit ventral, membrele inferioare pe pat, sprijin pe antebraț, ridică capul și trunchiul superior, iar pelvisul și membrele inferioare păstrează contactul cu patul; este indicat să respire profund de câteva ori, se caută o poziție de relaxare, lombară (4-5 minute) – se execută o dată;

3. Decubit ventral, bărbia pe saltea, palme pe podea la nivelul umerilor, se cere să facă extensia trunchiului cu întinderea coatelor până la apariția durerii – poziția de extensie o menține 2 secunde, apoi revine în poziția inițială, se repetă exercițiul și de fiecare dată se crește amplitudinea extensiei astfel încât coatele să fie tot mai întinse;

dacă durerea se centralizează, se continuă exercițiul;

este un exercițiu bun și în faza acută a lombalgiei dar și în redorile lombare și în profilaxie;

exercițiul se repetă de 10 ori într-o ședință (8 ședințe pe zi).

4. Ortostatism, cu picioarele îndepărtate, mâini în lombă, bolnavul face extensia maximă a trunchiului până apare durerea, menține această postură 2-4 secunde, cu genunchii perfect întinși; se repetă exercițiul, este un exercițiu bun în profilaxie.

Exerciții în flexie:

5. Decubit dorsal, cu genunchii flectați, picioare în sprijin pe sol, se aduc cu mâinile genunchii la piept, atât cât permite durerea, se menține 2 secunde, apoi revine (genunchii rămân flectați cu picioarele sprijinite pe sol); se crește amplitudinea de flectare a genunchilor cât mai lipiți de piept; se fac 3-4 ședințe pe zi – acest exercițiu se continuă obligatoriu cu exercițiul 3.

6. Șezând pe scaun, cu picioarele desfăcute, mâinile între picioare, se apleacă trunchiul până se sprijină palmele pe sol, nu rămâne în această poziție, ci revine în cea inițială.

se repetă de 3-4 ori într-o ședință (4-5 ședințe pe zi).

obligatoriu se continuă cu exercițiul 3.

Programul Mc Kenzie se începe când bolnavul poate sta în decubit ventral o perioadă relativ scurtă; dacă acesta nu poate sta în decubit ventral prezentând o durere unilaterală se ia cu mâna bazinul și se rotează puțin pe partea opusă, din această poziție executându-se exercițiile.

Legile preventive ale lombosacralgiei (după Mc Kenzie):

Să mențină lordoza;

Să-și planifice exercițiile dinainte;

Să solicite ajutor la efort,

Să evite pozițiile monotone;

În ortostatism să-și mențină o bază de susținere largă (la fel și atunci când ridică o greutate);

Să pivoteze picioarele și să nu facă torsiunea lor, când are de ridicat o greutate.

II.5. Concepții noi în tratamentul kinetoterapeutic aplicat în lombalgia cronică: Reeducarea proprioceptivă la pacienții cu lombalgie

II.5.1. Gymnasticball-ul

Chiar de când au fost introduse, cu câțiva ani în urmă, exercițiile cu gimnball-ul au fost foarte apreciate. Gimnball-ul poate corecta multe defecte de postură, adesea evidente când o persoană se află în poziția șezând, în poziție ortostatică sau când merge. Această minge este soluția celor mai mari probleme de sănătate din zilele noastre.

Tehnologia civilizației noastre, mereu înfloritoare, și lipsa de mișcare, duc în timp la o stagnare a dezvoltării și slăbirii anumitor organe, iar aceste nereguli au drept consecințe boli de natură nervoasă sau fizică.

Din fericire, practicarea regulată a exercițiilor de gimnastică pot preveni posibilele probleme menționate sau le pot chiar corecta. În aceste circumstanțe gimnball-ul constituie soluția. După felul în care această "minge" poate fi folosită și rezultatele pe care aceasta le oferă, se bucură de popularitate în rândul persoanelor de toate vârstele care au folosit-o, de la bebeluși la persoane mai în vârstă cât și la sportivi.

Postura, fie ea bună sau mai puțin bună, afectează în mod direct respectiva persoană. Bunăstarea fizică și mintală este fără nici o îndoială dependentă de tonusul muscular optim, de un spate drept și de oase rezistente. Gimnastica modernă se adresează individului cu tot ceea ce implică aceasta, însă trebuie precizat faptul că o abordare superficială a problemei nu va aduce rezultatele dorite de către utilizator; acesta trebuie să-și dorească să progreseze, să fie motivat și să fie conștient de faptul că o poziție bună a corpului și sănătatea în sine sunt strâns legate.

Dimensiuni

Gimnball-ul poate avea diferite mărimi: 45, 55, 65, și 75 centimetri diametru. “Mingile” prea mari fac dificilă execuția exercițiilor. În cazul “mingilor” foarte mici poziția corpului nu este una optimă.

Duritate

Gimball-ul trebuie să se turtească puțin atunci când ne așezăm pe el. Un gimnball prea umflat nu este confortabil și complică execuția exercițiilor. Prima dată când se umflă un gimnball acesta trebuie să piardă puțin aer. Este suficient să fie umflat câte puțin o dată la 2 – 3 zile, pentru a-și păstra volumul ideal.

În funcție de obiectivele urmărite în timpul antrenamentului cu gimnball-ul mărimea și duritatea acestuia poate varia. Gimnball-ul nu suportă orice fel de greutate. Antrenamentul pe gimnball cu greutăți suplimentare (haltere) necesită “mingi” speciale, foarte rezistente.

Exercițiile cu gimball-ul permit o îmbunătățire a stabilității și echilibrului. Antrenamentul efectuat pe suprafețe instabile solicită un nivel ridicat de activitate musculară și optimizează colaborarea dintre mușchii motori și cei stabilizatori.

Exercițiile cu gimnball-ul, care fac parte din programul de recuperare al lombalgicilor și care sunt prezentate în paginile următoare, folosesc greutatea propriului corp în poziții mai mult sau mai puțin stabile.

Aceste exerciții sunt interesante pentru că pot fi folosite atât pentru dezvoltarea coordonării /propriocepției precum și pentru creșterea forței musculare.

În timp ce exercițiile anterioare solicitau stabilitatea în special sub aspect anticipator, exercițiile de echilibru pe un plan instabil (plăci de echilibru, trambulină, etc.) ameliorează aspectul coordonare/propriocepție necesar eforturilor neașteptate, neprevăzute. Exercițiile prezentate mai jos se realizează din ortostatism, dar ele pot fi efectuate de asemenea din șezând, patrupedie, pe genunchi sau veriante ale acestor poziții.

III. ELEMENTELE CONSTITUTIVE ALE EXPERIMENTULUI

III.1 Organizarea experimentului

III.1.1 Locul de desfășurare si condițiile de bază materială

Experimentul s-a desfășurat în Baza didactică și de tratament a secției de Kinetoterapie a Facultății de Educație Fizică și Sport, precum și în cadrul Clubului de Fitness din cadrul hotelului Moldova.

Avantajul programului aplicat este că nu folosește aparatură sofisticată ci doar câteva mingi mari terapeutice, plăci de echilibru și câteva saltele pentru efectuarea întinderilor.

Pentru antrenamentul aparatului cardiovascular s-au folosit bicicleta ergometrică, stepper-ul și covorul rulant din dotare.

III.1.2 Durata și etapele experimentului

Experimentul s-a desfășurat în perioadele: 15 august – 15 septembrie 2004, 15 noiembrie – 15 decembrie 2004 și 10 februarie – 10 martie 2005.

Durata programului a fost egală pentru toți pacienții, patru săptămâni, aceștia lucrând zilnic, mai putin sâmbăta și duminica.

Cele trei etape ale experimentului corespund deci, celor trei perioade de tratament în care s-a lucrat individual cu fiecare pacient.

III.1.2.1 Etapele experimentului

Etapa I

In aceasta etapa, am consultat literatura de specialitate, încercând să fac diferența între modul clasic de abordare a lombalgiilor cronice, în ceea ce privește patologia și modul de recuperare, și abordarea modernă a acestei afecțiuni. Prin această documentare teoretica am observat și importanța pe care specialiștii o acordă lombalgiilor cronice.

Etapa II

In etapa a doua, am aplicat diverse metode de explorare si evaluare, care au continuat sa fie aplicate la sfarsitul fiecarei etape de tratament pentru a observa evolutia pacienților și pentru a verifica eficiența mijloacelor aplicate în cadrul programului de reeducare proprioceptivă.

Etapa III

Aplicarea diverselor mijloace, care aparțin programului de reeducare proprioceptivă s-a realizat în etapa a treia de tratament. In cadrul programului, a existat o continuitate in ceea ce privește tipul mijloacelor kinetoterapeutice, dar trecerea la o nouă etapă a fost marcată prin adaugarea altor mijloace, care au crescut gradul de dificultate al programului.

Etapa IV

In aceasta etapă, pe baza evaluărilor inițiale si a aplicării mijloacelor kinetoterapeutice s-au obtinut rezultate care apoi au fost prelucrate și interpretate, fiind urmate de alcătuirea lucrării.

III.1.3 Eșantionul de subiecți cuprinși in cercetare

Programul de reeducare proprioceptivă folosit în cadrul experimentului a fost aplicat pe trei pacienți cu lombalgie cronică, de sex feminin și cu vârste aproximativ egale.

Subiecții aleși au avut activități profesionale diverse, dar care solicitau zilnic coloana lombară.

III.2 Metode de cercetare folosite pe parcursul experimentului

III.2.1 Metoda documentarii teoretice

Cercetarea stiințifică este un proces care vizează descoperirea noului pornind de le cunoașterea cât mai deplină a realului existent și a experienței anterioare.

Documentarea teoretică aparține fiecărui specialist in parte, care trebuie să cunoască fondul de bază al disciplinei, din care face parte tema de cercetare și datele noi într-o continuă dinamică pe care le furnizează monografiile și publicațiile periodice.

În scopul culegerii cât mai multor informații, care priveau tema tratată, am consultat cataloagele și textele bibliografice ale mai multor biblioteci, selectând materialele care prezentau interes și al căror conținut a fost folosit în lucrare. Aceste materiale (cărți, lucrări de referință, reviste, referate) le-am consultat ori de câte ori a fost necesar.

III.2.2 Metoda anchetei

Ancheta are un rol important in obținerea datelor care dau informații cu privire la:

patologia si antecedentele medicale si chirurgicale ale pacientului, ca și aspectele genetice legate de patologie;

evoluția fenomenelor patologice pâna în prezent;

perspectiva evoluției lombalgiei cronice, in timp, pentru fiecare subiect.

In metoda anchetei s-a folosi:

convorbirea directa cu pacientii, pentru a culege informații necesare, in scopul aplicării corecte a mijloacelor terapeutice;

chestionarul care reprezinta un sistem de intrebari astfel concepute, încât răspunsurile înregistrate să contribuie la stabilirea gradului de afectare a vieții (profesionale, sociale) a pacientului.

Aceasta metoda a stat la baza realizarii anamnezei dar și a evaluării inițiale și finale. În cazul patologiei studiate a fost utilizat următorul chestionar aplicat strict pacienților care suferă de lombalgie cronică:

Nume :……………………………..

Data : ….. / ….. / ………

Chestionar Dallas

ATENȚIE !: acest chestionar a fost conceput pentru a permite terapeutului dumneavoastra să cunoască in ce masură durerea vă perturbă viața cotidiană.

Pentru fiecare intrebare hașurați spațiul de pe linia continuă care corespunde cel mai bine stării dumneavoatră (de la 0 la 100%, fiecare extremitate corespunde unei situații extreme).

1. Durerea si intensitatea sa.

In ce masura aveți nevoie de tratament împotriva durerii pentru a va simti bine ?

0% 100%

deloc cateodata mereu

2. Miscarile din viata cotidiană.

În ce masură durerea perturbă mișcările din viața dumneavoastră cotidiană (ridicarea din pat, spalatul pe dinți, îmbracarea, etc.)

0% 100%

deloc nu pot sa ma

ridic din pat

3. Posibilitatea de ridica cateva lucruri.

In ce masura durerea limiteaza atunci cand doriti sa ridicati o greutate ?

0% 100%

deloc nu pot sa ridic

nimic

4. Mersul.

În ce masură durerea limitează perimetrul de mers, în comparație cu cel pe care îl puteați parcurge înaintea apariției durerilor de spate ?

0% 100%

merg ca farte

inainte mult

5. Pozitia șezând.

În ce masură durerea vă jenează în poziția sezând ?

0% 100%

deloc nu pot sa

stau in sezand

6. Pozitia stând.

În ce masură durerea vă jenează în momentul în care stați mult timp aplecat?

0% 100%

deloc nu pot sta

aplecat

7. Somnul.

În ce masură durerea vă afectează somnul ?

0% 100%

Deloc nu pot

dormi

Total /7 = ……% repercursiune asupra activitatii cotidiene.

8. Activitate socială.

În ce masură durerea dumneavoastră vă perturbă viața socială (dacă dansați, jocurile sau divertismentul, luarea prânzului cu prietenii, ieșirile în oras, etc.) ?

0% 100%

deloc nu am nici

o viata sociala

9. Deplasarea cu ajutorul automobilului.

In ce masura durerea dumneavoastra afecteaza deplasarea cu automobilul ?

0% 100%

Deloc nu pot

sa conduc

10. Activitati profesionale.

În ce masură durerea vă perturbă munca dumneavoastră ?

0% 100%

deloc nu mai pot

munci

Total /3 = ……% repercursiune asupra raportului activitate profesionala/petrecere timp liber.

Aceasta metoda a stat la baza realizarii anamnezei, dar si a evaluarii initiale, intermediare si finale.

III. 2.3. Metoda observației

Ca metoda de investigație, observația reprezintă contemplarea intenționată a unui subiect, fenomen sau proces, în vederea cunoașterii științifice a acestora, prin înregistrarea datelor obținute.

Observația a fost folosită atât la începutul cât și în timpul cercetarii, și a constat în urmărirea directă și sistematică a subiecților, a efectelor mijloacelor folosite, în condițiile obișnuite de desfășurare a programelor de kinetoterapie.

Observația a fost făcută:

a) indirect: s-a desfășurat în condițiile cele mai firețti (observația înainte de

începerea tratamentului, dupa tratament, în timpul liber);

b) sistemic: s-a desfasurat in timpul ședintelor de kinetoterapie.

Prin metoda observației s-a realizat :

– examenul somatoscopic: examen vizual de constituție somatice, prin care au fost observate deficiențele fizice ale pacientilor la diferite niveluri (cap și gât, membre superioare, coloana vertebrala, membre inferioare).

– examenul funcțional: prin intermediul căruia au fost observate mișcările pacientului la nivelul trunchiului (de exemplu cum ridica un obiect situat pe sol).

III 2.4. Metode de masurare (explorare și evaluare)

Măsurarea este procesul prin care se atribuie valori (de obicei numerice) subiecților (oameni, obiecte, fenomene, procese), pe baza anumitor reguli, așa încât raporturile numerice să prezinte relații relevante dintre acestea.

În vederea obiectivizării unor date care contribuie la stabilirea diagnosticului funcțional și, pe parcursul cercetării, să se demonstreze efectele benefice ale programului de reeducare proprioceptivă, am aplicat testări și masurători la începutul, în perioada intermediară și la sfârșitul experimentului. Valorile obținute au fost înregistrate în fișele individuale în vederea compararii lor și a interpretării ulterioare.

Durerea este clasificată în 6 stadii:

Pentru testele de evaluare a mobilității, forței și anduranței, evaluările ulterioare vor avea la bază evaluările inițiale.

A. Evaluarea mobilitatii coloanei lombo – sacrate

Flexia/ extensia, înclinarea laterală, răsucirea coloanei vertebrale

Se poate realiza prin aplicarea mai multor teste.

Masurarea distanței degete- sol

Subiectul situat pe o bancă cu tălpile apropiate, genunchii întinși cu o postură generală redresată și lejeră. Subiectul realizează flexia trunchiului cu capul aplecat, genunchii întinși și cele două mâini una peste alta, care coboară cât mai jos. Testul este pozitiv daca mâinile nu ating nivelul 0 (marginea băncii) și negativ în caz contrar.

Măsurarea distanței degete mână-picioare

Se face în același mod, doar că pacientul este în poziția sezând alungit. Testul este pozitiv daca mainile nu ating nivelul 0, si negativ in caz contrar.

Acest test oferă mult mai exact informații cu privire la suplețea ischio – gambierilor.

Distanta stern – perete

Se utilizeaza pentru a măsura extensia lombo – sacrată. Subiectul stă în poziție ortostatică cu fața la spalier, tot membrul inferior intră în contact cu spalierul. Cu ajutorul benzii metrice masurăm distanța dintre spalier și stern atunci când pacientul realizează extensia trunchiului.

Înclinarea laterala a coloanei vertebrale

Subiectul stă în poziția stând, cu spatele la perete (sau cu fața la un perete), membrele inferioare depărtate la nivelul umerilor. Brațele sunt întinse pe lânga cap. Se trasează o linie pe coapsă acolo unde se afla medinsul. Subiectul efectuează o inclinare laterală a trunchiului și trasăm o altă linie pe membrul inferior.

Măsurarea distanței între cele două semne indică amplitudinea înclinării laterale. Testul se aplică atât pentru înclinarea laterală dreaptă, cât și pentru înclinarea lateralî stangă.

Răsucirea trunchiului

Pacientul se află în poziție sezând pe un scaun fără spătar, cu un baston ținut de capete la nivelul cefei. Fixam goniometrul cu brațul fix situat pe o latură a bastonului și cu centrul situat pe coloana vertebrala deasupra bastonului, iar bratul mobil urmareste miscarea bastonului atunci cand subiectul realizează răsucirea trunchiului.

Metoda se aplica de ambele părti (dreapta și stânga).

B. Evaluarea extensibilitatii membrelor inferioare :

Pentru ischio – gambieri ( testul Lassegue )

Pacientul este în decubit dorsal și ridică un membru inferior cu genunchiul întins, iar terapeutul măsoară flexia șoldului cu ajutorul unui goniometru. Testul se repeta pentru celalalt membru inferior.

Pentru dreptul anterior ( testul talon – fesă )

Pacientul este în decubit ventral pe o masă și realizează flexia genunchiului. Terapeutul masoară cu ajutorul benzii metrice distanța dintre talon și fesă. Testul se repetă și pentru celălalt membru inferior.

Pentru adductori ( distanta intermaleolară )

Pacientul este in pozitia șezând cu membrele inferioare abduse și spatele drept. Se masoara distanta dintre maleole cu ajutorul benzii metrice (in centimetri).

C. Evaluarea forței musculare și rezistenței

Acesta constă în evaluarea izometrică a planului anterior și posterior a trunchiului printr-o probă de anduranță cronometrată, realizată în decubit dorsal și ventral.

Proba din decubit dorsal este realizată pentru flexorii trunchiului. Subiectul stă în decubit dorsal cu articulațiile coxo-femurale și genunchii, în flexie la 900. Când se simte pregătit, pacientul ridică trunchiul superior de pe sol până la nivelul unghiurilor inferioare ale omoplaților. Din acest moment terapeutul cronometrează timpul cât pacientul poate mentine aceasta poziție.

Valori normale pentru acest test :

pentru barbați: 183 s

pentru femei: 85 s.

Pentru extensorii trunchiului, subiectul este în decubit ventral, cu trunchiul pe un gimnball. Cand este pregătit, subiectul realizează extensia trunchiului. Din acest moment terapeutul masoară timpul cât pacientul menține această pozitie.

Normele sunt urmatoarele :

pentru barbati : 208 s

pentru femei : 128 s.

C. Evaluarea functionalitatii la nivelul trunchiului

Se realizeaza aplicând chestionarul cuprins în capitolul III.2.2. .

CAPITOLUL IV

IV. DESCRIEREA PROGRAMULUI DE REEDUCARE PROPRIOCEPTIVĂ APLICAT, REZULTATELE OBȚINUTE SI COMENTAREA LOR

IV.1. Program de exerciții cu gimnball-ul pentru reeducarea propriocepției în lombalgia cronică

IV.1.1. Exerciții pentru umeri și brațe utilizând gimnball-ul

Exercițiul 1: În sprijin pe brațe, bazinul pe gimnball, se execută flexia și extensia brațelor (flotări), capul rămânând în prelungirea coloanei vertebrale.(Foto 1A; Foto 1B)

Exercițiul 2: Sprijinindu-se în mâini pe gimnball și pe genunchi cu gambele încrucișate pentru o bună stabilitate, capul rămânând în prelungirea coloanei vertebrale, se execută flexia și extensia brațelor (flotări). (Foto 2A; Foto 2B)

Variantă: același exercițiu de mai sus, mâinile sprijinindu-se pe sol (Foto 2C și Foto 2D).

Exercițiul 3: Sezând pe un scaun imaginar, brațele în sprijin pe gimnball, picioarele ușor depărtate, călcâiele pe sol, se apropie bazinul de sol, menținându-se palmele pe gimnball.(Foto 3A; Foto 3B)

IV.1.2. Exerciții cu gimnball-ul pentru îmbunătățirea forței musculaturii dorsale

Exercițiul 4: Se rulează gimnball-ul utilizând brațele ca suprafață de sprijin și se ridică membrele inferioare până cănd acestea formează împreună cu restul corpului o linie dreaptă.(Foto 4A; Foto 4B).

Exercițiul 5: Din poziția culcat ventral pe gimnball, picioarele depărtate sprijinindu-se pe sol, mâinile la ceafă, se execută extensii lente și controlate ale coloanei vertebrale. (Foto 5A; Foto 5B)

Exercițiul 6: Din poziția decubit dorsal în sprijin pe umeri și brațe, un membru inferior flectat în aer, celălalt cu gamba pe gimnball, se flectează gamba pe coapsă rulând în același timp gimnball-ul spre bazin.(Foto 6A; Foto 6B)

Exercițiul 7: Din poziția cu omoplații în sprijin pe gimnball, cu brațele întinse pe verticală, se ridică și se coboară bazinul (Foto 7A). Variantă: același ex. cu mâinile la ceafă (Foto 7B).

IV.1.3. Exerciții cu gimnball-ul pentru îmbunătățirea forței musculaturii laterale și cea rotatorie

Exercițiul 8: Din poziția decubit ventral cu mâinile sprijinindu-se pe sol și coapsele pe minge, bazinul se răsucește pe gimnball până cănd centura pelvină ajunge să fie perpendiculară pe minge: „foarfecele”. (Foto 8A; Foto 8B)

Exercițiul 9: Din poziția decubit lateral în sprijin pe antebraț, gimnball-ul fiind ținut între gambe se execută ridicarea acestuia câțiva centimetri de la sol. (Foto 9)

IV.1.4. Exerciții cu gimnball-ul pentru îmbunătățirea forței musculaturii abdomenului (drepții și oblicii abdominali)

Exercițiul 10: Menținându-se gimnball-ul între picioare la nivelul gambelor se încearcă atingerea genunchiului drept cu cotul stâng și invers. (Foto 10 A). Variante: Din aceeași poziție ridicări de trunchi fără rotația acestuia (Foto 10 B) si ridicări de trunchi fără rotația acestuia, șoldurile și genunchii fiind flectate la 900, gambele sprijinite pe minge (Foto 10 C).

Exercițiu 11: Din decubit dorsal cu membrele inferioare flectate la 90, mâinile la ceafă, vertebrele lombare și fesele în sprijin pe gimnball, se pivotează ușor trunchiul înainte.(Foto 11)

Exercițiul 12: Din decubit dorsal cu gimnaball-ul prins între gambe și picioare, se execută extensii de genunchi în timp ce abdomenul se contractă izometric (Foto 12A și Foto 12B).

Exerciții cu gimnball-ul pentru musculatura membrele inferioare

Exercițiul 13: Din ortostatism în sprijin pe un picior, celălalt fiind flectat și așezat pe gimnball, se execută flexii pe un picior. (Foto 13A; Foto 13B)

Exercițiul 14: Din ortostatism, menținând gimnball-ul între trunchi și perete se execută flexii ale genunchilor până când unghiul dintre coapsă și gambă este de aproximativ 90 apoi flexie totală. (Foto 14A; Foto 14B și Foto 14C)

Variantă: același exercițiu dar cu rotația trunchiului în timpul extensiei membrelor inferioare (Foto 14D).

Exercițiul 15: Din ortostatism în sprijin pe un picior cu gimnball-ul poziționat între perete și trunchi, se execută flexii ale unui singur genunchi până când unghiul dintre coapsă și gambă este de aproximativ 90. (Foto 15)

Exerciții din patrupedie

Exercițiul 16: din patrupedie, sprijin pe un genunchi și un antebraț, la început antebraț-genunchi opus, apoi antebraț-genunchi de aceeași parte. (Foto 16A și Foto 16B). Variantă: același ex. dar sprijinul se face pe mână și genunchi (Foto 16C și Foto 16D)

Intinderile

Pacientul realizeaza intinderi „traditionale”, dar care sa nu fie brutale. Intinderile se realizeaza pe toate grupele musculare, dar se insista pe intinderea lantului posterior de extensie .

din pozitia decubit:

intinderea planului anterior;

intinderea psoasului;

intinderea planului posterior;

din pozitia decubit ventral:

intinderea ischio-gambierilor;

din pozitia sezand:

intinderea planului posterior;

intinderea adductorilor;

din pozitia stand:

intinderea planului posterior;

intinderea musculaturii membrelor inferioare (drept anterior, triceps sural etc.).

Intinderile trebuie mentinute 6-10 secunde, cu o perioada egala de relaxare progresiva.

Avantajele tehnicii :

intinderile descrise sunt tehnici active (sunt „auto –intinderi”);

se poate diferenția, in functie de posibilitatile subiectului, o intindere localizata de o intindere globala;

intinderea participa la stimularea sensibilitatii profunde proprioceptive. Ea previne aparitia accidentelor musculare si articulare ;

este un „repaus activ”.

Exerciții de stretching utilizând gimball-ul:

Exercițiul 17: Din decubit ventral cu antebrațele și palmele pe gimball se rulează mingea până se ajunge în poziția “păpușii” (înaltă). Se menține această poziție 10 – 30 secunde. (Foto 17)

Exercițiul 18: Din poziția “cavaler servant” membrul inferior de sprijin rămâne pe sol, celălalt așezându-se pe gimnball cu genunchiul extins, se fac presiuni cu mâinile pe coapsă. Se menține această poziție 10 – 30 secunde. Se execută același exercițiu și cu celălalt picior. (Foto 18)

Exercițiul 19: Din patrupedie cu șezuta pe călcâie, antebrațele și palmele pe gimnball, se rulează mingea spre înainte arcuind spatele. Se menține această poziție 10 – 30 secunde. (Foto 19)

Exerciții de stretching pasiv pentru mușchii ischiogambieri (Foto 20A), mușchii adductori (Foto 20B), mușchii abductori (Foto 20C), mușchii planului anterior (Foto 20D).

Relaxarea este plasata in partea finala a sedintei de tratament, deoarece are rolul de a diminua tensiunea musculara, acumulata in timpul sedintei si contribuie la ameliorarea schemei corporale a pacientului (Foto 21).

IV.2. Rezultatele obținute și comentarea lor

În urma experimentului desfășurat și a prelucrării rezultatelor obținute, se pot desprinde aspecte care subliniază eficiența programului de reeducare proprioceptivă.

În cazul tuturor pacienților se observă un real progres dacă luăm în considerare valorile inițiale și cele finale. Însă, valorile intermediare variază și de obicei nu există un progres în etapele intermediare deoarece și în cadrul programului se adaugă elemete noi ce nu au fost antrenate în perioada anterioara.

Introducerea noilor mijloace determină o perturbare a activității anterioare care este într-un fel inhibată, activitatea bazându-se acum pe noile elemente introduse.

Influența favorabilă a programului și efectul de inhibare a durerii se observă în cazul fiecărui pacient.

Analiza subiectilor

1. Subiectul M.L.,38 ani, sex F, kinetoterapeut, a fost luat in evidență de medicul de familie cu diagnosticul de lombalgie cronica.

În scopul înlăturării deficiențelor funcționale (mobilitate articulară scăzută, forță și rezistență diminuate, stabilitate scăzută la nivel lombo-pelvin) și a durerii cauzate de lombalgie s-a aplicat programul de reeducare proprioceptivă.

Înlăturarea durerii și refacerea stabilității bazinului fiind principalele obiective ale programului, vom prezenta rezultatele obținute în acest sens.

Tabel 1. Evoluția intensității durerii

Tabel nr. 2. Bilanțul articular la nivelul coloanei lombo-sacrate

Tabel nr. 3. Forța izometrică a trunchiului

2. Subiectul P.C., 40 ani, sex F, având profesia de stomatolog, are nevoie de o bună stabilitate a bazinului. În timpul activității sale profesionale, pacienta solicită musculatura stabilizatoare a coloanei lombo-sacrate printr-un efort static. Durerile de spate o împiedică să mai desfășoare o activitate profesională eficientă și nu îi mai permite desfașurarea anumitor activitați în timpul liber (mai ales activități sportive). Diagnosticul funcțional demonstrează o scădere a amplitudinii articulare la nivel lombar ca de altfel și o forță musculară scăzută.

Datorită acestui fapt vom prezenta dinamica evoluției durerii, mobilității articulare și a forței musculare.

Tabel 1. Evoluția intensității durerii

Tabel nr. 2. Bilanțul articular la nivelul coloanei lombo-sacrate

Tabel nr. 3. Forța izometrică a trunchiului

3. Subiectul B.R., 37 ani, sex F, este angajată la un centru unde este asistent social. Subiectul suferă o operație de hernie discală în urm căreia, datorită imobilizării forța musculară este diminuată, durerea este permanentă iar mobilitatea articulară este scazută.

Aplicarea programului de antrenament proprioceptiv a avut efecte benefice mai ales prin faptul ca a determinat scăderea intensității durerii, după cum se va observa în graficele următoare.

Tabel 1. Evoluția intensității durerii

Tabel nr. 2. Bilanțul articular la nivelul coloanei lombo-sacrate

Tabel nr. 3. Forța izometrică a trunchiului

CAPITOLUL V

V. CONCLUZII

Rezultatele experimentului din cadrul acestei cercetări, ne dau dreptul să afirmăm că ipotezele de lucru de la care s-a pornit au fost confirmate în următoarele concluzii:

Prin aplicarea programului de antrenament proprioceptiv s-a obținut înlăturarea tratamentului medicamentos antalgic;

După instituirea programului de antrenament proprioceptiv, pacienții cu lombosacralgie au reușit să se acomodeze cu durerea, reușind astfel să se restabilească funcționalitatea segmentului lombo-pelvin.

Prin aplicarea programului de antrenament proprioceptiv s-au corectat si recuperat deficiențele funcționale și pacienții au reușit să se reintegreze din punct de vedere social si profesional.

CAPITOLUL VI

VI. ANEXE

DOSAR DE EVALUARE

Nr. 1

Nume: M. Prenume: L.

Data nasterii: 16/07/1967 Varsta: 38 ani

Sex: F Lateralitate: dreptaci

Data luării în tratament: 15.08.2004

Diagnostic clinic: lombosacralgie cronică.

ANTECEDENTE

Antecedente medicale :

Scolioză lombară, pensare L4-L5 dreapta

SITUATIA SOCIO-PROFESIONALA

Pacientă casatorită, cu trei copii.

Profesie: kinetoterapeut și cadru didactic.

Petrecerea timpului liber: plimbări, înot.

ANAMNEZA

Pacienta acuză o durere lombară joasă localizată în principal în partea stângă fără iradiere radiculară.

Aceasta lombalgie a survenit în timp ca urmare a scoliozei lombare și a eforturilor desfășurate.

REZULTAT CHESTIONAR

Chestionarul Dallas = 40 % repercusiune asupra activitatii cotidiene

= 47 % repercusiune asupra raportului activitate profesională/petrecerea timpului liber.

Evaluarea durerii

Localizare: traiectul la nivel lombosacrat

Cauza: în timpul mersului, în cazul poziției ortostatice prelungite, după programul de recuperare, după lucrul muscular intens, la schimbarea poziției, în poziția șezând, altele…

Tipul: în repaus, nocturnă, permanentă, intermitentă, calmată de repaus.

Bilanțul muscular

Diagnostic kinetoterapeutic

– initial-

Data: 5 noiembrie 2001

Obiectivele pacientului: pacientul vrea sa suporte mai bine durerile lombare și să poată desfășura mai multe activități în timpul liber

Diagnostic kinetoterapeutic

– final –

Data: 15.092004

DOSAR DE EVALUARE

Nr. 2

Nume: P. Prenume: C.

Data nasterii: 03/08/1965 Varsta: 40 ani

Sex: F Lateralitate: dreptaci

Data luarii in tratament: 15.11.2004

Diagnostic clinic: lombalgie cronica.

ANTECEDENTE

Antecedente medicale :

– hiperlordoza;

– scolioza dextroconvexa lombara.

SITUATIA SOCIO-PROFESIONALA

Pacientă căsătorită, 1 copil, profesia de stomatolog. În timpul activității sale profesionale, pacienta solicită musculatura stabilizatoare a coloanei lombo- sacrate printr-un efort static. Durerile de spate o împiedică să mai desfășoare o activitate profesională eficientă și nu îi mai permite desfașurarea anumitor activitați în timpul liber (mai ales activități sportive).

ANAMNEZA

Pacienta resimte durerea în timp ce conduce automobilul predominant în zona lombară dar și în zona dorsală și în timpul ridicării greutăților.

REZULTAT CHESTIONAR

Chestionarul Dallas = 40 % repercusiune asupra activitatii cotidiene

= 65 % repercusiune asupra raportului activitate profesionala/petrecerea timpului liber.

Bilanțul articular la nivelul coloanei lombo-sacrate

Forța izometrică a trunchiului

Diagnostic kinetoterapeutic

– inițial-

Data: 15.11.2004

Obiectivele pacientului: pacienta vrea să suporte mai bine durerea la locul de muncă și în activitățile zilnice

Diagnostic kinetoterapeutic

final –

Data: 15.12.2004

CAPITOLUL VII

VII. BIBLIOGRAFIE

Abrahams, P., H., – McMinn – Atlas de anatomie a omului, Ed. ALL – Educational, Bucuresti, 1999

Baciu, Clement, – Anatomia functionala si biomecanica, Ed. Stadion, Bucuresti, 1975

Cristea, I., – Terapia durerii, Ed. Medicala, Bucuresti, 1996

Denischi, Aurel, – Biomecanica, Ed. Medicala, Bucuresti, 1989

Diaconescu, M. si colab. – Coloana vertebrala, Ed. Medicala, Bucuresti , 1977

Gouilly, P., – Revue bibliographique du bilan – diagnostic du lombalgique, Masson, Paris, 2001

Papilian, V., – Anatomia omului, vol. I, Aparat locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1985

Popescu, M., Trandafir, T., – Artrologie si biomecanica, Ed. Scaiul, Bucuresti, 1998

Ranga, V., – Anatomia si fiziologia omului, Ed. Medicala, Bucuresti, 1970

Sbenghe, Tudor, – Bazele teoretico-metodice ale exercitiului fizic in kinetoterapie, Ed. Medicala, Bucuresti, 2000

*** – Tratat de neurologie, Ed. Medicala, Bucuresti, 2002

*** – Revistele – Kinesitherapie, editiile noiembrie 1997 si februarie 2000