Refacerea Functiei Fizionomice Prin Lucrari Integral Ceramice PE Schelet DE Oxid DE Zirconiu

INTRODUCERE

Marea diversitate a patologiei cavitații orale reprezentată de leziuni carioase, parodontopatii, traumatisme și alte afecțiuni au că efect tulburarea functiei fizionomice..

Rezolvarea tulburarilor fizionomice prin protezare fixa a devenit un capitol important al proteticii dentare datorită atât tehnicilor moderne de profilaxie care a dus la scăderea numărului de edentății totale premature cât și datorită modernizării instrumentărului și materialelor de lucru, la care se adaugă și aplicarea implantelor intr-un număr tot mai mare de cazuri.

Protezarea fixa are ca stop inlocuirea si restaurarea dintilor prin substitutii artificiale care nu pot fi indepartate din cavitatea orala de catre pacient.

Scopul protezarii fixe este de-a restaura functiile, estetica si nu in ultimul rand comfortul pacientului. Poate transforma o dentitie nesanatoasa si inestética, cu functionabilitate redusa intr.-una sanatoasa, estetica si functionala, care poate reda zambetul pacientului pe o peritada indelungata.

Tratamentul variaza de la restaurarea unui singur dinte, inlocuirea unuia sau a mai multor dinti lipsa pana la restaurarea completa a unei arcade dentare.

Protezarea fixa este preferată atât din punct de vedere al refacerii funcțiilor aparatului dento-maxilar cât și din punctul de vedere al pacientului caruia îi conferă un confort crescut față de protezele mobilizabile.

Pacientii incep sa pretuiasca aspectul fizionomic din ce in ce mai mult, apeland la stomatologia estetica. Din acest motiv coroanele integral ceramice ( fara componenta metalica) sunt tot mai cautate de catre pacienti.

Proprietățile estetice (translucență, transmiterea luminii) și biologice (biocompatibilitate, stabilitate chimică) ale maselor ceramice fac ca ele să deținâ o largâ aplicabilitate in stomatologie. La ora actuală masele ceramice, folosite ca atare sau pe un substrat metalic, se regâsesc atât în stomatologia restaurativâ (restaurâri protetice), cât și în parodontologie (implante de adiție), chirurgia orală (materiale de substituție osoasâ), ortodonție (brackets-uri) și implantologie (implante endoosoase și/sau materiale de adiție osoasă).

O parte importantă în protezarea fixa o reprezintă preintampinarea eșecurilor ce ar putea apare prin superficialitatea evaluarii situației clinice. Preintampinarea eșecurilor cum ar fi: decimemtarea și fracturarea coroanelor sau mobilizarea și fracturarea dinților, se poate realiza prin concepția corectă și adaptarea corectă a lucrarii protetice în cavitatea bucală fără a face nici un compromis în etapele construcției lucrării.

Lucrarea este structurata in 2 parti: partea generala si partea speciala.

CAPITOLUL I

GENERALITATI

Inca din 1969, zirconiul (mai precis Y-TZP, policristale tertragonale de zirconiu consolidat cu Ytriu) a fost folosit cu succes in ortopedie, pentru realizarea capului protezei de sold. Numeroase teste si experimente de imbatranire si stres mecanic au demonstrat ca proprietatile mecanice ale Y-TZP sunt fiabile pentru aplicatii clinice in implante ortopedice sau dentare, chiar si dupa 50 de ani de folosire. De-a lungul unor experimente in-vitro si in-vivo, Y-TZP nu s-a dovedit a avea efecte mutagene (testul aberatiei cromozomiale) sau cancerigene (testul Ames). S-a raportat de asemenea ca nu apar efecte locale toxice daca ceramicile de zirconiu intra in contact cu osul sau cu tesutul moale.[1]

Zirconiul stabilizat partial cu Ytriu are nu numai avantajul de a fi extrem de rezistent, ci si pe cel de a fi un material translucid. Aceasta permite executarea unor restauratii cu aspect natural. In acelasi timp, semi-opacitatea permite folosirea acestui material chiar si pe substanta dentara decolorata. Datorita proprietatilor sale estetice, a excelentei si demonstratei sale biocompatibilitati, precum si a coeficientului mic de conductibilitate termica, zirconiul partial stabilizat cu Ytriu este un material ideal pentru punti fixe.[2]

Masele ceramice pe bază de oxid de zirconiu – sunt formate din numeroase cristale tetragonale cu dimensiuni mai mici de 0,5µm – Zirconia TZP, care sunt metastabile la temperatura camerei. Aceste cristale sunt distribuite omogen și dens într-o matrice amorfă. Sub acțiunea unei forțe exterioare mai puternice decât rezistența matricei amorfe, se formează o fisură care de obicei se propagă până la nivelul primului cristal întâlnit în traiectul acestuia. La nivel cristalin are loc în acest moment o transformare de fază din tetragonală rezultă o fază monoclină, cu volum mai mare decât cea inițială. Astfel la interfața la cristal / matrice apar forțe de forfecare (tensiune de forfecare), care blochează propagarea fisurii în interiorul masei ceramice. Rezultă că, pentru propagarea mai departe a fisurii este necesară apariția unei forțe noi, superioare forței inițiale care a generat prima fisură. Mecanismul descris poate fi denumit durificare prin transformare sau transformare martensitică. Prelucrarea maselor ceramice pe bază de ZrO2 se face în acest moment preponderent prin frezare și șlefuire prin sisteme de copiere mecanică sau cu CAD/CAM.

Există însă sisteme integral ceramice (de exemplu In-Ceram Zirconia) la care nucleul ceramic conține ZrO2 și se realizează pe un bont refractar.

Extinderea, in continuare, a gamei de recomandari pentru sistemele din materiale integral ceramice, poate fi realizata doar prin folosirea unor ceramici cu o rezistenta la compresiune mai mare, cum ar fi: ceramici cu alumina si zirconiu. Alumina a fost folosita deja, mai multi zeci de ani, pentru armarea ceramicilor dentare. Scheletele poroase, infiltrate cu fibra de sticla din alumina sau structurile din alumina dens sinterizate au permis efectuarea unei prognoze clinice satisfacatoare in ceea ce priveste coroanele unidentare si puntile anterioare mici.

Zirconiul consolidat partial cu Ytriu este mai rezistent decat alumina si este un material foarte potrivit pentru realizarea scheletului puntilor laterale. Totusi, el nu a fost folosit inca in protetica dentara deoarece este difícil de procesat cand este sinterizat.[3]

CAPITOLUL II

EXAMINARE, DIAGNOSTIC, PROGNOSTIC

Examinarea pacientului

ANAMNEZA

Pentru a sti ce precautii speciale trebuie să ne luam în legatură cu fiecare pacient, anamneza trebuie facuta cu mare exactitate inaintea inceperii propriuzise a tratamentului. Exista procedee care trebuie eliminate sau amanate din considerente psihice, biologice sau emotionale a fiecarui pacient în parte. Pacienții cu anumite boli pot necesita premedicatii sau unii trebuie să evite diferite tratamente medicamentoase.

In fisa trebuie să se consemneze tratamente medicamentoase curente pe care le ia pacientul pentru a evita o serie de accidente ce ar putea aparea ulterior.

Pacientul trebuie să fie bine pus la punct în legatură cu detaliile planului de tratament în conformitate cu statusul clinic propriu pentru a se preveni o supraevaluare din punct de vedere functional și estetic a rezultatelor. Medicul are rolul să informeze pacientul si sa ii raspunda la toate intrebarile legate de tratamentul pe care il va urma pentru ca acesta să aiba o imagine cat mai corectă a ceea ce va urma.

In primul rand se va explica scopul și necesitatea tratamentului, apoi medicul poate apela la diferite lucrări pe care le are pentru a explica și demonstra pacientului cum va arata lucrarea și cum va prelua aceasta lucrare functiile vechilor dinți.

Deasemenea trebuie de discutat cu pacientul tipul de material folosit și implicit costul lucrării. Pacientului trebuie să-i aducem la cunostiinta tehnicile și materialele disponibile, fiecare cu avantajele și dezavantajele săle în concordanta cu fiecare caz clinic.

Dupa ce este informat în legatură cu etapele și durata tratamentului pacientul trebuie să isi dea consimtamantul.

Examenul exobucal și al A.T.M.

Prin examinare vom incerca să urmarim din norma frontală simetria etajelor, iar din norma laterală vom remarca profilul. Urmeaza apoi examinarea tegumentelor, la care vom urmari culoarea eventuale deformitati sau traiecte dureroase evidentiabile prin palpare. Daca observam o hipertrofie musculara trebuie să fim atenti deoarece acestea tradeaza existentă unei parafunctii cum ar fi bruxismul.

La examinarea buzelor vom tine cont de aspectul acestora, daca sunt egale, daca sunt hipertrofiate sau subtiri, daca fanta labiala este deschisa sau inchisa. Diferite modificari pot trada o hipo sau o hipertonie orbiculara.

Prin palpare se incearca descoperirea unor defecte osoase și deasemenea stadiul ganglionilor. Dupa acestea se trece la examinarea A.T.M.. Aici se urmareste în cursul unor miscari de inchidere deschidere a gurii amplitudinea deschiderii și excursia mentonului, eventuala lui deviere. Se pot percepe diferite zgomote cu semnificatii patologice: crepitatii și creacmente.

Examenul A.T.M. trebuie corelat cu datele obtinute de la examenul endobucal cum ar fi uzura dinților, gradul de supraacoperire frontală, diferite brese edentate, contacte premature și interferente. Un examen radilogic poate veni în ajutorul examinarii A.T.M.

Evaluarea ocluzo-articulara

Prin examenul ocluziei vom verifica absenta sau prezenta contactelor multiple și simultane pe ambele parti cat și existenta și amplitudinea ghidajelor: anterior și lateral. Deasemenea vom incerca să descoperim eventualele contacte premature sau interferente ocluzale. [4,5]

Disfunctia temporo-mandibulara se poate aprecia și conform indiciului D propus de Marti Helkimo (citat de Bratu), care se bazeaza pe analiza a cinci grupe de simptome:

diminuarea libertatii de miscare a mandibulei

modificari ale functiei ATM

durerea la miscarea mandibulei

durere la palparea muschilor mobilizatori ai mandibulei

durere la palparea ATM.

In functie de gradul de interesare simptomatica exista trei nivele :

0 puncte – asimptomatica

1 punct – simptome reduse

5 puncte – simptome severe.

Examenul endo-bucal

Unul din cele mai importante lucruri ce trebuie observate la inspectia cavitatii orale este igiena orală a pacientului și prezenta placii dentare și a tartrului. O igiena deficitară este o contraindicatie a tratamentului, astfel pacientul trebuie instruit cu privire la mentinerea igienei orale ceea ce va reduce riscul aparitiei cariilor și a altor afecțiuni parodontale.

Se va observa prezenta sau absenta inflamatiilor, aspectul gingiei, prezenta sau starea pungilor parodontale, mobilitatea dinților , acordandu-se o atentie deosebita dinților stălpi.

Se mai noteaza relatia dintre bresele edentate, starea dinților stălpi, existenta și localizarea cariilor.

Daca mai exista lucrări protetice se cerceteaza calitatea realizării și adaptarii acestora, iar cele necorespunzatoare vor fi înlocuite.

Examenul radiologic

Examinarea radiologica este indispensabila în cursul unei protezari fixe.

Prin aceasta examinare dorim să primim cat mai multe informatii în legatură cu stadiul oaselor maxilare în zona breselor și deasemenea informatii despre implantarea dinților stălpi, directia radacinilor acestora, prezentă eventualelor resturi radiculare dinți inclusi sau chiste rezidule.

Pe examenul OPT se vor urmari particularitatile fiecarei arcade, prezentă anomaliilor de numar dentar, topografia anumitor procese carioase sau tumorale. Pe filmele retroalveolare cautam detalii referitoare la eventuale contacte premature, interferente sau traume ocluzale, acestea rasfrangandu-se la nivelul spatiului parodontal printr-o largire a acestuia, observabila radiologic.

DIAGNOSTICUL

Afectarea functiei fizionomice

Edentatii unidentare

PROGNOSTICUL

Este greu de a estima aceste lucruri, dar trebuiul oaselor maxilare în zona breselor și deasemenea informatii despre implantarea dinților stălpi, directia radacinilor acestora, prezentă eventualelor resturi radiculare dinți inclusi sau chiste rezidule.

Pe examenul OPT se vor urmari particularitatile fiecarei arcade, prezentă anomaliilor de numar dentar, topografia anumitor procese carioase sau tumorale. Pe filmele retroalveolare cautam detalii referitoare la eventuale contacte premature, interferente sau traume ocluzale, acestea rasfrangandu-se la nivelul spatiului parodontal printr-o largire a acestuia, observabila radiologic.

DIAGNOSTICUL

Afectarea functiei fizionomice

Edentatii unidentare

PROGNOSTICUL

Este greu de a estima aceste lucruri, dar trebuie sa tinem cont ca este foarte important pentru pacient. Reusita tratementului este influentata atit de factori generali ( varsta pacientului, rezistenta organismului) cat si de factori locali ( igiena orala, fortel aplicate pe dinte,) (6)

CAPITOLUL III

AVANTAJELE SI DEZAVATAJELE SISTEMELOR INTEGRAL CERAMICE

Avantaje:

rezultate estetice deosebite;

biocompatibilitatea;

sunt excluse etapele necesare realizării componentei metalice;

indicat pentru fațete, onlay, inlay, coroane Jacket, DCR-uri, proteze parțiale fixe de amplitudine mica, punți adezive;

toleranța tisulară determinată de aspectul neted și lucios al ceramicii glazurate ce nu favorizează aderența plăcii bacteriene;

asigură sănătate parodontală; în zona subgingivală se găsește o cantitate minimă de material asigurând o sănătate parodontală perfectă;

se evită potențialul alergic al unor elemente componente ale aliajelor metalice;

conductibilitate termică scăzută.

Dezavantaje:

rezistență scăzută la fractură;

sacrificiu mare de substanță dură;

duritatea crescută induce abrazia suprafețelor ocluzale antagoniste;

nu pot fi realizate punți; cu excepția unor cazuri speciale de edentații mici;

realizarea dificilă datorită tehnologiei superioare pe care o necesită;

pot fi intampinate greutati la adaptarea corecta a restaurarii la preparatie(astfel de situatii se pot intalni la dintii cu distructii coronare mari sau in cazul cand dupa ablatia unei lucrari protetice bontul restant nu permite realizarea unei preparatii pentru coroana integral ceramica);

preț de cost ridicat [7,8].

CAPITOLUL IV

INDICATIILE SI CONTRAINDICATIILE COROANELOR INTEGRAL CERAMICE

Indicații:

displazii de formă

ectopii dentare care nu pot fi redresate prin mijloace ortodontince

dinți cu leziuni carioase multiple

fractura marginii incizale dincolo de limita la care se poate recurge la o restaurare conservativă

discromii dentare

în situațiile când există cerințe estetice deosebite, iar dinții prezintă leziuni extinse situate pe fețele proximale și/sau vestibulare restaurate prin tehnici directe (ex. obturații cu RDC)

Contraindicații:

Contraindicatii locale:

pacienți cu coroane clinice scurte datorită abraziei

pacienți cu parafuncții

in ocluzii adanci traumatizante;

in ocluzii cap la cap;

dinți tineri care au camerele pulpare voluminoase;

dinți frontali mici (dinți nanici);

când se poate aborda o soluție mai conservativă sau când solicitările ocluzale sunt defavorabile(7,8,9);

in cazul unor inflamatii cronice sau acute gingivo-cervicale datorate acumularilor de placa dentară nu se poate face o delimitare precisa a limitelor marginale ale preparatiilor pentru retentori. inflamatia acuta a agingiei nu permite alegerea retentorilor potriviti. O astfel de atitudine a pacientului va duce la eșecul tratamentului protetic.[10]

Contraindicații generale:

atitudinea indiferentă a pacientului fața de tratamentele stomatologice în general precum și neglijentă fața de starea de igiena a cavitatii bucale trebuie să ne duca cu gandul la continuarea sau nu a tratamentului restaurativ.

o alta contraindicatie a tratamentului prin punți dentare se refera la imposibilitatea pacienților de a coopera datorita unor afecțiuni medicale sau psihice.

deasemenea tratamentul tratamentul este contraindicate în cazul pacienților tineri la care nu s-a realizat o eruptie completă a dinților iar dimensiunea camerei pulpare este mare pentru a se realize o slefuire corectă a dinților adiacenti bresei.

CAPITOLUL V

PREPARAREA DINTILOR

1.PRINCIPII DE PREPARARE DENTARA

Fiecare tip de protezâ parțialâ fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o mumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Existâ însă niște principii care sunt comune tuturor preparațiilor și care influențează prognosticul în timp al protezârii. Ele sunt:

• BIOMECANICE

Conservarea țesuturilor dentare restante Asigurarea formei de retenție și stabilitate Rezistența stmcturală Integritate marginală

• BIOLOGICE

Integrarea sistemului stomatognat în contextul organismului Protecția psihicului pacientului Integrarea ocluzală a restaurării Protecția biologiei pulpare Protecția parodonțiului marginal

• ESTETICE

Suprafețe ocluzale din ceramică

Grosime maximă a materialului de placare

Margini subgingivale.

Din punct de vedere clinic este necesară o privire de ansamblu asupra principiilor de mai sus. Optimizarea unuia influențează frecvent, în mod negativ, pe altul. Tendința spre perfecțiune într-un anumit sens poate conduce de la un eșec la altul. De exemplu, la confecționarea coroanei metalo-ceramice pentru a crea un aspect natural este necesară o anumită grosime a placajului ceramic. Dacă se îndepârtează însă prea multă substanță dură (din motive estetice), va fi afectatâ vitalitatea țesutului pulpar (considerent biologic) și rezistența dintelui va fi diminuată considerent mecanic).

O preparare optima a bontului, de obicei presupune un compromis. Unul sau altul dintre principiile menționate trebuie să dea prioritate altora. Asemenea compromisuri se fac după o matură chibzuință. Raționamentul va tine cont de particularitățile fiecărui caz în parte. [8]

2.PREPARAREA DINTILOR DIN ZONA FRONTALA

Inainte de inceperea preparatiei se va lua un index din material siliconat de consistenta chitoasa. Trebuie sa se extinda la cel putin un dinte vecin de o parte si de alta a dintelui preparat.

Indexul vestibular se realizeaza prin taierea siliconului chitos dupa priza de-a lungul marginii incizale. Apoi este taiat in jumatate rezultand o parte gingivala si una incizala.

Se mai poate realiza un index sectionand materialul de-a lungul liniei medio-sagitale de la fata gingivo-vestibulara la zona gingivo-orala. Acest index da detalii despre prepararea fetei orale si marginii incizale.

Realizarea santurilor de ghidaj cu o freza diamantata conica cu varf plat.

Freza va fi pozitionata paralel cu jumatatea gingivala a portiunii coronare. Varful frezei trebuie sa fie supragingival.

Se reorienteaza freza astfel incat sa fie paralela cu jumatatea incizala. Se realizeaza doua sau mai multe santuri de ghidaj.

Reducerea marginii incizale se realizeaza cu o freza diamantata conica cu varf plat.

Se realizeaza cel putin doua santuri de ghidaj vestíbulo-orale pe o adancime de 2mm.

Reducerea jumatatii incizale a fetei vestibulare se realizeaza cu o freza diamantata conica cu varf plat. Slefuirea fetei vestibulare ar trebui sa se realizeze in doua planuri: unul incizal si celalalt gingival.

Reducerea jumatatii gingivale a fetei vestibulare se realizeaza cu o freza diamantata conica cu varf plat. Odata cu prepararea jumatatii gingivale se da si forma pragului(shoulder). Reducerea axiala ar trebui sa fie de 1mm:

Preparatia se extinde la nivelul zonelor proximale realizand si pragul de tip shoulder.

Pentru preparatia in zona cingulumului se realizeaza pututi se ghidaj cu o freza sferica diamantada cu diametrul de 1.4mm. se va reduce din fata orala intre 0.5-1mm. Dupa realizarea puturilor se reduce din fata orala cu freza diamantata roata.

pentru prepararea peretelui vertical oral se foloseste o freza diamantata conica cu varf plat. Se prepara 1mm din dinte.

finisarea axiala se va realiza cu o freza fisura extradura.

Finisarea pragului- tip shoulder.

Cu acest index putem verifica preparatia.

3.PREPARAREA DINTILOR DIN ZONA LATERALA

Realizarea indexului si sectionarea sa in sens vestíbulo-oral.

Realizarea santurilor de ghidaj si slefuirea suprafetei ocluzale se realizeaza cu o freza conica diamantata cu varful rotund. Reducerea ocluzala sa fie intre 1.5-2mm.

Se realizeaza santuri de ghidaj pe fata vestibulara cu o freza conica diamantata cu varful rotunjit. Preparatia trebuie sa fie de 1.2-1.5mm. se da si forma pragului- shoulder.

de pe fata orala se va slefui 1.2-1.5 mm. Pragul va fi de tip shoulder.

Se trece la slefuirea fetelor proximale cu freze fisura mici diamantate si freze conice diamantate cu varful rotunjit.

Finisarea preparatiei se face cu freze conice cu varful rotunjit dure.

Cu ajutorul indexului se poate verifica corectitudinea preparatiei.

CAPITOLUL VI

AMPRENTAREA CAMPULUI PROTETIC

Amprenta trebuie sa redea cu maximum de exactitate detaliile campului protetic. In acest scop ne sunt necesare portamprente, materiale de amprenta si o tehnica de amprentare.

Alegerea portamprentei se face in mod obisnuit din setul de portamprente standard existent in orice cabinet. Materialele de amprenta cele mai utilizate sunt siliconii si polieterii. Tehnicile de amprentare difera in functie de materialele folosite si de preferintele medicului. Sunt folosite in special tehnica de amprentare dubla intr-un singur timp sau dubla in doi timpi.

In prima situatie, tehnica cu amestec dublu intr-un timp este simpla, rapida dar cere o oarecare experienta. Materialul de amprenta de vascozitate scazuta este depus la nivelul preparatiei cu ajutorul seringii avand grija ca sistemul de evacuare al seringii sa fie in contact permanent cu preparatia. Portamprenta incarcata cu materialul de vascozitate crescuta se aplica pe campul protetic peste materialul de vascozitate scazuta care a fost aplicat in prealabil pe campul protetic.

Metoda de amprentare dubla in doi timpi cuprinde o amprenta initiala realizata cu un material chitos care dupa detasare, spalare si uscare este pregatita prin indepartarea suprafetelor retentive, zonele interdentare. In timpul doi se pregateste materialul fluid, se aplica in amprenta initiala si se reaplica pe campul protetic.

Dupa priza materialului amprenta va fi detasata, spalata, dezinfectata si verificata.(7)

Se va amprenta arcada antagonista cu alginat, iar raporturile interarcadice cu materiale siliconate de consistenta chitoasa.

Înainte de amprentarea propriu-zisă este necesară dilatarea șantului gingival pentru a permite o mai bună evidențiere a marginilor preparației. Dilatarea se realizeaza cu fir de retractie impregnat intr-o solutie astringenta. Aceste solutii realizeaza ischemia tranzitorie a gingiei, micsorand-o. Sulcusul se inchide repede(in mai putin de 30 de secunde) dupa indepartarea firului de retractie. Astfel amprenta trebuie luata imediat. Tehnica de inserare a firului de retractie:

1.se izoleaza dintele preparat cu bulete de vata, se utilizeaza aspiratoare salivare si se usuca dintele cu spray-ul de aer;

2.se taie firul de retractie astfel incat sa incercuiasca dintele;

3.se inmoaie firul in solutia astringenta si se indeparteaza excesul;

4.plasati firul de retractie in jurul dintelui si apoi introduceti-l in sulcus cu instrumente adecvate.

Este indicat sa se inceapa introducerea firului in portiunea proximala a dintelui, deoarece poate fi introdus mai usor in aceasta zona decat pe fetele vestibulare sau orale.(6)

În amprentă trebuie înregistrate:

bontul dentar (forma ,dimensiunea si poziția pe arcadă);

dinții vecini (forma ,dimensiunea si pozitia pe arcadă);

dinți antagoniști (in special morfologia lor ocluzală);

ocluzia dentară in poziția de intercuspidare maximă;

sulcusul (11,12).

Dupa amprentare este necesara dezinfectia acestora. Se poate realiza prin:

metode externe – chimice/fizice ( sterilizare termica, prin radiatii, cu formaldehida solutie, prin imersiune in solutii dezinfectante ;

metode interne – prin inglobarea in materialul de amprenta a unor substante antiseptice.(13)

CAPITOLUL VII

PROTEZAREA PROVIZORIE

Aplicarea acestor lucrari este absolut necesara in situatia in care executam restaurari integral ceramice. Este important ca dintii preparati sa fie protejati si pacientul sa se simta confortabil pana in momentul cimentarii lucrarii finite.

Protezarea provizorie trebuie sa satisfaca urmatoarele cerinte:

protectia pulpei –lucrarea provizorie trebuie realizata dintr-un material care sa previna transmiterea variatiilor termice. Trebuie adaptata bine marginal pentru a impiedica patrunderea salivei;

stabilitate – impiedica modificarile de pozitie si egresia dintelui;

functionalitate ocluzala – va asigura pacientului comfort si previne dezechilibrele articulare si neuromusculare;

curatare usoara – depinde de materialul din care este realizata proteza provizorie si de forma ei;

sa nu aiba margini debordante – pentru a evita inflamatia tesutului gingival;

rezistenta si retentie – restaurarea trebuie sa reziste la actiunea fortelor ocluzale ce se exercita asupra ei;

estetica – in special la nivelul dintilor anteriori si premolari.(14)

Protezarea provizorie se poate efecctua cu coroane prefabricate ( cape metalice Fiecare tip de protezâ parțialâ fixă are indicații și contraindicații proprii, impune o mumită tehnică de preparare a bonturilor sau a cavităților, prezentând particularități legate de situația clinică.

Restaurările provizorii pot fi :

a) prefabricate( cape de aluminiu, cape metalice cu relief anatomic, conformatoare de celuloid și coroane prefabricate din policarbonat)

b) individualizate, realizate m cabinetul stomatologic sau m laboratorul de tehnică dentară,

Restaurârile provizorii individualizate pot fi obtinute prin 2 metode:

Metoda directa se face în cavitatea bucalâ a pacientului direct pe câmpul protetic

Metoda indirecta ,restaurarea se realizează pe un model din gips cu timp scurt de priză, în laboratorul de tehnică dentarâ.(8,14)

Dupa protezarea provizorie amprenta se va trimite la laboratorul de tehnica dentara in vederea realizarii lucrarii protetice. Tehnicianul va realiza modelul cu bont detasabil. Scheletul din oxid de zirconiu se realizeaza prin tehnica CAD-CAM. Initial se realizeaza o scanare optica a bontului. Dupa ce scanarea este completa se pot face ajustari cu ajutorul unor parametri virtuali( se realizeaza limita cervicala reala si reglarea grosimii capei). Apoi urmeaza procesul de taiere asistat de computer dintr-un blank(calup) de Y-TZP presinterizat. Acest proces are doua etape:

Etapa initiala este reprezentata de modelarea bruta care se face cu freze diamantote de dimensiuni mari;

Al doilea pas – frezarea fina se realizeaza cu freze diamantote ultrafine.

Obiectul slefuirii va fi sinterizat in unitatea termica timp de 6 ore la o temperatura maxima de 1350 grd Celsius. Deoarece procesul de sinterizare este asociat cu contractia volumetrica a obiectului slefuit, scheletul frezat din calup va avea o diferenta volumetrica in plus de 30%. Aceasta diferenta va fi realizata de componentele unitatii centrale Cercon prin folosirea, dupa scanare a unui calcul computerizat. Acest lucru este posibil deoarece contractia blankului Cercon pe baza de zirconiu poate fi exact stabilita in timpul productiei. Durata scanarii si a slefuirii depinde de marimea machetei, de numarul de unitati procesate si de pasii procedurali selectati. In final capa poate avea grosimi cuprinse intre 0.4 mm si 1 mm, insa grosimea recomandata este de 0.4mm.[2]

Scheletelor de zirconiu se pot realiza si prin frezare mecanica(sistemul Cerec):

1. Dispozitivul de achiziționare a datelor constă într-o camerâ intraorală de luat vederi cu ajutorul căreia se amprentează optic câmpul protetic. Acest dispoztiv a suferit numeroase îmbunătățiri de-a lungul dezvoltării sistemului Cerec:

• forma camerei intraorale a fost optimizatâ pentru a facilita accesul în cavitatea bucală;

• segmentul intraoral al camerei a fost prevăzut cu un înveliș detașabil ce poate fi sterilizat pentru a nu expune pacienții la un risc crescut de infecții.

2. Prelucrarea datelor si stabilirea designului viitoarei restaurări se poate face in mai multe feluri:

• pe baza unor algoritmi integrați in COS;

• stabilirea de câtre utilizator a limitelor preparației și a viitoarei restaurâri pe imaginea de pe monitor cu ajutorul unor taste, a track-ball-ului precum si a instrucțiunilor și meniurilor din interfața grafică, afișatâ pe monitor;

• prin consultarea unei baze de date cu design-uri de restaurări prestabilite (de exemplu pentru morfologia ocluzalâ);

• prin accesarea informatiei direct de pe diskete cu o memorie de 2,88 MB.

3. Dispozitivul de frezare constâ în doua micromotoare la Cerec 2 (la Cerec 1 – un singur motor) coordonate de unitatea centralâ de prelucrare a datelor.

Etape de lucru

Principalele etape parcurse pentru a realiza o restaurare integral ceramică cu sistemul Cerec sunt:

• efectuarea preparației

• achiziționarea datelor:

– acoperirea preparației cu pulberea de oxid de titan;

– amprentarea optică a câmpului protetic;.

• elaborarea design-ului restaurării pe ecran (componenta CAD)

•frezarea restaurării din blocul ceramic (componenta CAM)

•Hxarea adezivă a restaurării;

•fînisarea reconstituirii;

Ceramica folosită de sistemul Cerec este de două tipuri, fiind livrată sub formă de blocuri ceramice: ceramica sticloasa si ceramica feldspatica(8)

Capa se trimite la cabinet pentru efectuarea probei in cavitatea orala. Trebuie urmarite:

Insertia si dezinsertia capei de pe campul protetic

Adaptarea marginala la nivelul pragului

Existenta spatiului necesar ocluzal si axial pentru startul de ceramica

Dupa proba capa va fi trimisa la laboratorul de tehnica pentru a se placa ceramica. Culoarea viitoarei lucrari protetice va fi stabilita in colaborare cu tehnicianul.

Dupa placarea ceramicii lucrarea protetica finita se trimite la cabinet pentru proba si cimentare provizorie. Se va efectua:

verificare extraorala:

pe model – cuspidarea ocluzala si relatiile ocluzale, punctele de contact cu dintii adiacenti, ambrazura ocluzala si parodontala; convexitatile vestibulare si orale; adaptare colatala, pe prag

detasate de pe model – marginile sa un fie fisurate, taimase; interiorul coroanei sa nu aiba plusuri

verificare intraorala:

verificarea proximala

verificarea coletala

verificarea adaptarii ocluzale[11]

CIMENTAREA COROANELOR INTEGRAL CERAMICE

Cimentarea provizorie a restauratiilor se poate face cu orice ciment provizoriu (Temp Bond, Kerr). J.Hego indica fixarea provizorie a coroanelor pentru a testa: confortul(daca produce disconfort), tinuta(daca are stabilitate, daca se descimenteaza usor), reactia gingivala.[16]

Se realizeaza prin cimentare conventionala sau prin tehnica colajului. Principalul avantaj al colajului este ca nu se degradeaza in timp. Fata de cimentarea conventionala, aceasta tehnica a colajului necesita gravare acida inainte.

Trebuie realizata o curatare a suprafetelor care urmeaza a fi colate. In acest scop se folosesc paste abrazive. Se vor evita pastele ce contin fluor deoarece acesta scade calitatea colajului.

Sunt mai multe protocoale de colaj:

1. ceramica sablare acid fluorhidric silan adeziv

dinte gravare acida adeziv

legatura dintre cele doua suprafete se realizeaza printr-un ciment compozit fotopolimerizabil

2. sablarea suprafetei ceramice tratament biochimic silanizare

dinte gravare acida adeziv

legaura dintre cele doua – ciment cu monomer 4Meta- MDP chimiopolimerizabil sau dual(chimio si fotopolimerizabil)

3.sablarea suprafetei ceramice

Dinte gravare acida

Colaj cu material autoadeziv

4. sablarea suprafetei ceramice

Bontul se va trata cu acid poliacrilic

Cimentul utilizat va fi un ciment glassionomer.

Pentru cimentarea conventionala sunt potrivite cimenturile cu fosfat de zinc si cele glassionomer. In cimentarea clasica nu sunt necesare conditii speciale in ceea ce priveste suprafetele de cimentat.

Indepartarea excesului de ciment se realizeaza cu chiurete Gracey.

PARTEA PERSONALA

1.IPOTEZA DE LUCRU

Am optat pentru realizarea lucrarilor protetice integral ceramice pe schelet de oxid de zirconiu datorita proprietatilor estetice superioare, biocompatibilitatii, toleranței tisulare determinată de aspectul neted și lucios al ceramicii glazurate ce nu favorizează aderența plăcii bacteriene, asigurarea sănătatii parodontale si evitarea potențialului alergic al unor elemente componente ale aliajelor metalice.

În ziua de azi aspectul fizionomic primează, majoritatea pacienților dorind refaceri ale arcadelor dentare intr-un mod cât mai estetic. Refacerea esteticii este o cerință obligatorie a tratamentelor stomatologice care prin amploarea tehnicilor și materialelor folosite poate să satisfacă dorințele de frumos, de natural al fizionomiei pacientului.

În protezarea restauratorie dispunerea dinților, în special frontalii trebuie să țină cont de conformația buzelor pentru a aprecia vizibilitatea lor în surâs. Lungimea dinților se apreciază în funcție de spațiul negativ obținut în momentul conversației sau când pacientul râde.

Pentru armonia arcadelor dentare trebuie să fim atenți la convexitățile orale sau vestibulare, iar un dinte care bombează și iese din linia de contur a dinților creează efecte optice neplăcute. Un dinte cu relief ocluzal dispus sub linia de ocluzie determină traseul gingival mai evident. Marginile gingivale să se situeze pe cât posibil în același plan. Pentru un dinte cu retracție gingivală marcată este necesar să plasăm în zona coletală material roz ce maschează o parte din cementul radicular expus. Marginile incizale ale dinților artificiali nu trebuie „să umple” spațiul edentat ci trebuie astfel conformați încât să se integreze în fizionomia pacientului

La estetica contribuie nu doar culoarea si materialul din care se confectionează lucrarea ci și modelarea dinților.

Modelarea dinților artificiali trebuie să țină cont de vârstă și sex. La vârstnici, dinții sunt mai abrazați, mai lipsiți de relief, mai închiși la culoare, mai netezi cu retracții gingivale. La tineri sunt mai deschiși, mai texturați, iar marginea gingivală la nivelul joncțiunii, smalț-cement cu margini incizale mai exprimate, transparente.

Dinții femini sunt mai mici, mai rotunjiți cu margini incizale mai transparente și ambrazurile incizale mai pronunțate. Dinții masculini sunt mai mari, cu margini mai pronunțate, mai pătrați.

Integrarea dinților și armonizarea lor cu trăsăturile feței și personalitatea individului reprezintă mai mult o artă decât știință. Responsabilitatea stomatologului pentru a păstra, crea sau a asigura un zâmbet plăcut fără a afecta funcțiile are o deosebită importanță pentru pacient. Succesul terapeutic constă în asigurarea unei armonii între componentele regiunii bucale, faciale și ale cavității orale.

Pe lângă estetică in realizarea unei punți intervin si factorii funcționali. Acești factori trebuie incluși în planul de tratament, fiind cei care vor da pacientului o siguranța in masticație si o lejeritate in efectuarea activitaților zilnice.

Pentru a avea o funcționalitate reală, in confecționarea lucrarii protetice trebuie sa urmăm fiecare pas și să-i asigurăm importanță, deoarece o greșeală aparută in stadiu de amprentare poate compromite viitorul lucrării protetice.

Lucrarea trebuie sa reziste la solicitările fizice din timpul masticației fără să interfereze negativ cu aceasta. În primul rând trebuie stabilit un echilibru al ocluziei, mai ales daca acesta lipsea înainte de protezare.

MATERIALE ȘI METODA DE LUCRU

În Clinica de Protetică Dentară pe parcursul anilor de stagiu am observat multitudinea de materiale și posibilitățile tehnice în realizarea protezării fixe a edentațiilor. Pe piața materialelor stomatologice există o multitudine de materiale utilizate in confecționarea de punți dentare atât in sfera ceramicii, compozitului cât si a acrilatului. În general medicii aleg metoda de lucru in funcție de experiența personala, materialele folosite cât si de situația clinica individuală

Am utilizat urmatoarea metodă de lucru:

Examinarea pacientului, diagnostic, plan de tratament

Date personale,

Vârsta,

Profesia – ocupațiile cu stres, emoții ridicate – bruxism ce impune refacerea fizionomiei și fonației,

Motivul prezentării – acuză modificările fizionomiei,

Istoricul afecțiunii,

AHC,

APF-APP,

Etiologia edentațiilor – carioasă (dacă prezintă carioreceptivitate se aplică coroane provizorii, limita preparației subgingival)

parodontopatică – se fac tratamente preprotetice parodontale, se includ mai mulți dinți în preparație, limita lucrării supragingivale (pentru a se evita pungile parodontale);

traumatisme – Rx obligatoriu, excluderea din câmpul protetic a dinților ce nu pot fi tratați, se reface câmpul muco-protetic prin tratament chirurgical și se evaluează vitalitatea dinților restanți;

traumă oculzală – tratamentul va urmări reechilibrarea ocluziei.

Examen clinic:

evaluarea psihică a pacientului (atenție se acordă pacienților tineri, a căror fizionomie are repercursiuni asupra personalității individului)

Examen loco-regional:

inspecția din: normă-frontală – forma feței

simetrie facială (etajele feței)

tegumente, șanț, integritate

mimică

roșu buzelor

raport buze cu marginea incizală și colet

normă-laterală – profil.

Palparea – contur os

puncte de emergență nervoasă

puncte sinusale

sistem ganglionar.

Examen ATM:

amplitudinea deschiderii gurii

excursia condililor

existența de zgomote supra-adăugate, salturi

devierea în mișcări de lateralitate și propulsie

Examenul endo-oral:

mucoase: – aspect

– formațiuni patologice

– stare de igienă

– inserția frenuri, bride

– limba

– palat

– mucoasa jugală

arcade dentare: – apelul dinților

– examinarea unor lucrări existente

– examinarea monomaxilar, frontal: – sagital

– transversal

– vertical

lateral: – sagital – transversal

– vertical

examen static al ocluziei

incisivi

canini dreapta și stânga

molar 1 dreapta și stânga

examenul dinamic al ocluziei

în propulsie – ghidaj anterior

dezangrenarea dinților laterali de către ghidajul anterior

interferențe

contacte premature

în lateralitate – ghidaj anterolateral, canin sau de grup

dezangrenarea dinților pe partea lucrătoare

dezangrenarea dinților pe partea nelucrătoare

interferențe

contacte premature

Examen grupe musculare și funcții:

consecințele disfuncționale ale edentației:

fizionomia, fonația

masticația

prezența durerilor de natură ocluzală

Examen parodontal:

calitatea igienei buco-dentare

prezența, localizarea, predispoziția pentru formarea plăcii, tartrului dentar și pungilor parodontale

inserția gingivală – retracții

inflamații

traumatisme parodontale

mobilitatea dinților

Examen câmp protetic:

creasta edentată: formă, lățime, înălțime, profil

aspectul mucoasei și fibromucoasei

culoare, textură

Examene complementare:

– Rx: – coroană, rădăcină, cameră pulpară

Important pentru dintele stâlp:

volum, formă,extinderea camerei pulpare

carii- localizare, întindere

obturații – calitate

fisuri, fracturi, resturi radiculare

gradul de implantare osoasă a dintelui (rădăcină radiologică)

prezența și calitatea obturațiilor de canal

calitatea lucrărilor existente (închiderea marginală, puncte de contact)

Se examinează osul:

demineralizarea

leziuni osoase: chist, dinți incluși

atrofie verticală sau orizontală

calitatea țesutului osos

tumori, chisturi, granuloame

Diagnostic: oncologic, odontal, edental, parodontal, ocluzal, funcțional

Tratament: preprotetic, proprotetic, protetic definitiv

Etapele de tratament:

alegerea dinților stâlpi și a elementelor de agregare

alegerea corpului de punte și raportul cu creasta alveolară

echilibrarea ocluzală prin nivelarea planului de ocluzie

alegerea punților metalo-acrilice: datorită prețului de realizare scazut ȘI a unor rezultate total acceptate de pacienți

soluția finală

Plan de tratament:

Pregătirea psihică a pacientului: prezentarea planului de tratament și prețul lucrării;

Asanarea cavității bucale:

Detartraj, periaj

Extracții

Eliminarea factorilor iritanți: obturații, lucrări debordante, retentive ce acumulează placă bacteriană

Tratamentul pungilor parodontale, chirurgical și medicamentos

Echilibrarea ocluziei, nivelarea planului de ocluzie, refacerea relațiilor intermaxilare, DVO

Îndepărtarea (ablația) lucrărilor necorespunzătoare

Pregătirea dinților:

Șlefuirea fețelor, colet (cu sau fără prag)

Crearea spațiului protetic necesar corpului de punte

Realizarea paralelismului axial al preparațiilor

Amprentarea:

Urmărește amprentarea perfectă a dinților stâlpi, în special la colet, pentru o închidere marginală bună

Antagoniștilor pentru ocluzie

Lateralii pentru punctele de contact

Se realizează cu silicon de consistență diferită, inițial cu unul mai chitos, de vâscozitate mai crescută (Protesil, Optosil/ Bayer, Stomaflex/ Spofa, Silaplast/ Detax, Xantopren galben/ Bayer, Zeta Plus) și apoi cu unul mai fluid (Protesil-light,Orange -Wash, Xantopren albastru, Stomaflex cremă).

Turnarea modelului pe care se realizează scheletul metalic.

6. Realizarea capei de zirconiu. Acesta se adaptează pe model și în cavitatea bucală, să corespundă din punct de vedere al calității, inserției, închiderii marginale.

7. Realizarea componentei fizionomice, ținând cont de culoare, caracteristicile morfologice ale dinților vecini, artificiile de modelaj cu obținerea unei estetici de excepție.

8. Cimentarea provizorie a lucrării pentru adaptarea pacientului

9. Cimentarea definitivă , când pacientul este pe deplin mulțumit, atât din punct de vedere estetic cât și din punct de vedere al satisfacției masticatorii.

Recomandări:

Să evite incizia alimentelor dure

Să evite obiceiuri vicioase de interpunere a obietelor dure între dinți (creion, pipă, cuie)

Să efectueze periajul corect, folosirea irigatoarelor buco-dentare pentru corpul de punte, masajului fibromucoasei gingivale

Profilaxia cariei.

Am urmarit evoluția clinică a pacienților protezați, prin dispensarizare la câteva zile, o lună și apoi la șase luni, am observat o bună integrare biologică a lucrărilor, o compatibilitate între parodonțiu și lucrare, o eficiență masticatorie, o ocluzie stabilă și mai presus de toate, satisfacția pacienților față de rezultatele obținute.

PREZENTARE CAZ

CAZ 1

Pacienta în vârstă de 23 de ani s-a prezentat în cabinetul nostru acuzând tulburări de fizionomie, datorita prezentei unor obturatii necorespunzatoare. Anamneza nu relevă antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică.

Examen clinic general

Pacienta prezintă dezvoltare normosomă și un sistem nervos echilibrat. A fost cooperanta pe tot parcursul tratamentului.

Examen loco-regional

Examen exo-oral: la inspecție am constatat:

din normă fontală: facies oval;

simetrie;

tegumente normal colorate;

etajele feței proporționate;

șanțurile nazogeniene puțin exprimate;

roșu buzelor de aspect normal.

– din normă laterală: profil drept;

raportul buzelor normal.

la palpare am constatat: contururi osoase integre;

puncte de emergență ale nervului trigemen nedureroase;

puncte sinusale nedureroase;

tonus muscular normal;

ganglioni nepalpabili.

la examinarea ATM: amplitudinea deschiderii gurii a fost în limite normale, excursia mentonului făcându-se lin în arc de cerc fără devieri. La palparea condililor nu s-au perceput salturi, cracmente sau crepitații.

Examenul exo-oral nu ne furnizează date cu semnificație patologică.

Examen endo-oral:

mucoasa buzelor, fundului de sac, alveolară, a palatului, limbii, planșeului normal colorată, fără formațiuni patologice;

saliva este limpede, incoloră, papila canalului Stenon are aspect normal;

bridele și frenurile sunt normal inserate;

bolta palatină are adâncime medie;

limba prezintă mobilitate și tonicitate normală fără formațiuni patologice.

Examen odontal

Formula DENTARĂ:

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 X 7

1.1 obturatie disto-orala si obturatie mezio-orala, 1.2 obturatie mezio-orala si obturatie disto-orala, 1.3 obturatie mezio-orala

2.1 obturatie disto-orala, 2.2 obturatie mezio-orala

Figura 1.1. situatie clinica initiala

Figura 1.2. Aspectul inițial al pacientului(norma laterala)

Examen parodontal

La examenul parodontal am constatat ca prezența depozite de tartru si placă

Examenul ocluziei

examenul static al ocluziei: incisivii – sagital – inocluzie sagitala3mm

– transversal – linia interincisivă ușor deviată spre stanga

– vertical – acoperire de 1/2

canin dreapta – sagital – raport neutral

– transversal – circumscriere

– vertical – acoperire 1/3

canin stânga – sagital – raport neutral

– transversal – circumscriere

– vertical – acoperire 1/3

molar 1 dreapta – sagital-distalizare ½ cuspid

– transversal – circumscriere

– vertical – raport cuspid-versant

molar 1 stanga – lipsa reperului inferior

Examenul dinamic al ocluziei

La miscarea de propulsie participa toti incisivii.

Ghidajul lateral este unul antero-lateral pacientul conducând pe canin si incisivi.

Examinări complementare

Radiografie retroalveolare pentru evaluarea tratamentele endodontice la nivelul 1.1, 1.2, 2.1, 2.2

Fig.1.3 aspect radiologic initial

Diagnostic

Diagnostic oncologic: la examenul oncologic preventiv nu s-a depistat nici o leziune cu potențial oncologic.

Diagnostic odontal: leziuni carioase netratate la nivelul 1.1, 1.2, 2.1

Diagnostic edental:

mandibula: clasa III dupa Kennedy; Laterala după Costa

Diagnostic parodontal: depozite de placă și tartru

Diagnostic funcțional: afectarea fizionomiei.

Tratament

1. Tratament preprotetic:

Tratament parodontal:

Eliminarea factorilor de iritație parodontală: placă dentară, tartru subgingival și supragingival

– Tratament endodontic:

Refacerea tratamentelor endodontice la nivelul 1.2, 2.1, 2.2 si realizarea tratamentului endodontic la nivelul 1.1

Fig.1.4 Aspect radiologic final

Tratament odontal:

Am realizat reconstituirea bonturilor cu pivoti de sticla precum si obturațiile dinților 1.3 si 2.3 cu material compozit fotopolimerizabil

2. Tratament protetic definitiv:

Am pregătit dinții 1.1, 1.2, 2.1, 2.2 pentru a fi viitorii dinți stâlpi a lucrărilor protetice.

După pregătirea câmpului protetic, după evaluarea dintilor stalpi, valoarea funcțională a lor, particularitățile ocluziei, raportul cu antagoniștii, igiena bucală și dupa consultările cu pacientul si tehnicianul dentar am ales ca soluție protetică pentru grupul frontal superior coroane unidenatre integral ceramice pe schelet de zirconiu .

Metoda de lucru

Prepararea dinților stâlpi

Am realizat șlefuirea biofuncțională a suprafeței vestibulare urmărind conturul natural al dintelui. Șlefuirea suprafețelor proximale am realizat-o cu freze de turbină diamantate efilate subțiri. S-a indepartat 2 mm de pe suprafete. La nivelul coletului am realizat prag chamfrein.

Figura 1.5. Aspectul preparațiilor la nivelul dinților

Amprentarea

După dilatarea sulcusului gingival cu Expasyl am optat pentru o amprentă arcadică cu gura deschisă prin tehnica de spălare. Amprenta primară am luat-o cu silicon chitos Protesil Putty. După priză și dezinserția amprentei am realizat prelucrarea corectă a acesteia, îndepărtând cu un bisturiu langhetele interdentare și zonele corespunzătoare spațiilor retentive subecuatoriale interdentare. Am îndepărtat materialul de dilatare din sulcus și am aplicat siliconul fluid Silasoft N în amprenta primară pregatită. Am reinserat amprenta iar după priza materialului și dezinserție am verificat corectitudinea ei. Amprenta arcadei antagoniste am luat-o cu alginat Ypeen – Spofa în lingură standard iar amprenta ocluziei cu silicon de consistenta chitoasa.

Fig.1.6 Dilatarea sulcusului

Figura 1.7. Amprenta arcadică cu gura deschisă

Fig.1.8 amprenta arcadei antagoniste, arcadei de lucru si a ocluziei

Protecția provizorie a bonturilor preparate

Dinții frontali fiind devitali nu s-a realizat protectia lor, iar pe bonturile posterioare am cimentat cape de celuloid pentru a scădea sensibilitate dinților la factorii fizici.

Proba capei de zirconiu

Am verificat adaptarea atât pe model cât și în cavitatea bucală a inserției, închiderii marginale, raportul cu antagoniștii, spațiul necesar ocluzal și proximal față de dinții vecini și stabilitatea scheletului pe dinții stâlpi.

Figura 1.9. Proba capei de zirconiu pe model (vedere anterioara, vedere laterala)

Fig 1.10 Capele de zirconiu

Fig. 1.11 Proba capelor de zirconiu in cavitatea bucala

5.Alegerea culorii

Am realizat-o împreună cu tehnicianul dentar și pacientul la lumină naturală. S-a ținut cont de culoarea celorlalți dinți naturali din arcada inferioară. Am ținut dintele din cheia de culori în aceeași poziție cu a dintelui natural și am privit perpendicular pe suprafața lateralilor superiori. Fiecare determinare a durat mai puțin de 5 secunde pentru a evita schimbarea perceperii ochiului. Ținând cont și de cheia de culori am ales de comun acord culoarea cu codul A2.

6.Cimentarea provizorie

Am cimentat provizoriu lucrarea protetică pentru 48 de ore cu Repin – Spofa pentru a urmări adaptarea pacientului la masticație și autoîntreținere. Prin cimentarea provizorie am urmărit verificarea adaptării lucrării protetice pe dinții stâlpi și în ocluzie, cât și asigurarea unei perioade de adaptare a țesuturilor moi, endo-bucale la proteze.

a) b)

Figura 1.12. Aspectul culorii lucrării si proba pe model( a – exterior, b – interior)

7.Cimentarea definitivă

După decimentarea lucrării protetice am îndepărtat resturile de ciment rămase după cimentarea provizorie, am curățat, dezinfectat și uscat suprafețele interne ale retentorilor. Am izolat bonturile preparate, după care le-am dezinfectat și uscat. Pentru cimentarea definitivă am utilizat ciment ionomer de sticlă pe care l-am introdus în concavitățile retentorilor. Cu presiune moderată am așezat lucrarea protetică în poziție corectă și am utilizat presiunea digitală în direcție ocluzo-cervicală pentru a menține protezele pe bonturi până la priza cimentului după care cu sonda dentară am îndepărtat surplusul de ciment refluat cervical, ciment care poate constitui factoriritativ pentru parodonțiul marginal compromițând fiabilitatea lucrarii

a

b

Figura 1.13. Aspectul final după cimentarea lucrării( a – lucrarea definitivă anterior, b – aspectul in suras)

După cimentarea definitivă i-am explicat pacientei modul și condițiile de menținere a igienei bucale.

CAZ 2

Pacientul în vârstă de 55 de ani s-a prezentat în cabinetul nostru acuzând tulburări fizionomice datorita abraziilor dintilor. Anamneza nu relevă antecedente heredo-colaterale sau personale generale cu semnificație patologică.

Examen clinic general

Pacientul prezintă dezvoltare normosomă și un sistem nervos echilibrat. A fost cooperant pe tot parcursul tratamentului.

Examen loco-regional

Examen exo-oral: la inspecție am constatat:

din normă fontală: facies oval;

simetrie;

tegumente normal colorate;

etajul inferior usor micsorat ;

șanțurile nazogeniene sterse;

roșu buzelor de aspect normal.

– din normă laterală: profil drept;

raportul buzelor normal.

la palpare am constatat: contururi osoase integre;

puncte de emergență ale nervului trigemen nedureroase;

puncte sinusale nedureroase;

tonus muscular normal;

ganglioni nepalpabili.

la examinarea ATM: amplitudinea deschiderii gurii a fost în limite normale, excursia mentonului făcându-se lin în arc de cerc fără devieri. La palparea condililor nu s-au perceput salturi, cracmente sau crepitații.

Examenul exo-oral nu ne furnizează date cu semnificație patologică.

Examen endo-oral:

mucoasa buzelor, fundului de sac, alveolară, a palatului, limbii, planșeului normal colorată, fără formațiuni patologice;

saliva este limpede, incoloră, papila canalului Stenon are aspect normal;

bridele și frenurile sunt normal inserate;

bolta palatină are adâncime medie;

limba prezintă mobilitate și tonicitate normală fără formațiuni patologice.

Examen odontal

Formula DENTARĂ:

7 X X 4 3 2 1 1 2 3 4 X X 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Abrazie dentara la nivelul 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4.

Figura 2.1. Aspectul inițial al pacientului

Examen parodontal

La examenul parodontal am constatat ca prezența de retracții gingivale la nivelul grupului frontal inferior si prezența de depozite de tartru si placă

Examenul ocluziei

examenul static al ocluziei: incisivii – sagital – ocluzie inversa

– transversal – linia interincisivă ușor deviată spre dreapta

– vertical – acoperire de 2mm

canin dreapta – sagital – mezializare ½ cuspid

– transversal – ocluzie inversa

– vertical – acoperire 2mm

canin stânga – sagital – mezializare ½ cuspid

– transversal – ocluzie inversa

– vertical – acoperire 2mm

molar 1 dreapta – lipsă reperul superior

molar 1 stanga – lipsă reperul superior

Examenul dinamic al ocluziei

……………….

Examinări complementare

Radiografie OPT pentru o imagine de ansamblu asupra valorii dinților prezenți.

Diagnostic

Diagnostic oncologic: la examenul oncologic preventiv nu s-a depistat nici o leziune cu potențial oncologic.

Diagnostic odontal: abrazie dentara

Diagnostic edental:

maxilar: clasa 3 sublcasa 1 dupa Kennedy; Latero-Laterală după Costa

Diagnostic parodontal: retracție gingivală la nivelul grupului frontal mandibular, depozite de placă și tartru

Diagnostic funcțional: afectarea fizionomiei.

Tratament

1. Tratament preprotetic:

Tratament parodontal:

Eliminarea factorilor de iritație parodontală: placă dentară, tartru subgingival și supragingival

2. Tratament protetic definitiv: Am pregătit dinții 1.1, 1.2, 1.3,1,4, 1.7, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.7 pentru a fi viitorii dinți stâlpi a lucrărilor protetice.

După pregătirea câmpului protetic, după evaluarea întinderii breșei, valoarea funcțională a dinților ce mărginesc breșa, particularitățile ocluziei, raportul cu antagoniștii, igiena bucală și dupa consultările cu pacientul si tehnicianul dentar am ales ca soluție protetică pentru hemiarcada dreaptă coroane individuale la nivelul 1.1, 1.2, 1.3 si punte de pe 1.4 pe 1.7 integral ceramica pe schelet de zirconiu, iar in hemiarcada stangă coroane individuale la nivelul 2.1, 2.2, 2.3 si punte de pe 2.4 pe 2.7 integral ceramica pe schelet de zirconiu

Metoda de lucru

1.Prepararea dinților stâlpi

Am realizat șlefuirea biofuncțională a suprafeței vestibulare urmărind conturul natural al dintelui. Șlefuirea suprafețelor proximale am realizat-o cu freze de turbină diamantate efilate subțiri. La nivelul coletului am realizat un prag chamfrein.

Figura 2.2. Aspectul preparațiilor la nivelul dinților

2.Amprentarea

După dilatarea sulcusului gingival cu fir de retractie am optat pentru o amprentă arcadică cu gura deschisă prin tehnica de spălare. Amprenta primară am luat-o cu silicon chitos Protesil Putty. După priză și dezinserția amprentei am realizat prelucrarea corectă a acesteia, îndepărtând cu un bisturiu langhetele interdentare și zonele corespunzătoare spațiilor retentive subecuatoriale interdentare. Am îndepărtat firele de dilatare din sulcus și am aplicat siliconul fluid Silasoft N în amprenta primară pregatită. Am reinserat amprenta iar după priza materialului și dezinserție am verificat corectitudinea ei. Amprenta arcadei antagoniste am luat-o cu alginat Ypeen – Spofa în lingură standard iar amprenta ocluziei cu ceară.

Fig 2.3. dilatarea sulcusului

3.Protecția provizorie a bonturilor preparate

Dinții frontali fiind devitali nu s-a realizat protectia lor, iar pe bonturile posterioare am cimentat cape de celuloid pentru a scădea sensibilitate dinților la factorii fizici.

4. Proba capelor de zirconiu

Am verificat adaptarea atât pe model cât și în cavitatea bucală a inserției, închiderii marginale, raportul cu antagoniștii, spațiul necesar ocluzal și proximal față de dinții vecini și stabilitatea scheletului pe dinții stâlpi.

a) b)

Figura 2.4. Proba capelor de zirconiu pe model( a – vedere interior, b – capele laterale)

Fig 2.5 Proba capelor in cavitatea bucala

5.Alegerea culorii

Am realizat-o împreună cu tehnicianul dentar și pacientul la lumină naturală. S-a ținut cont de culoarea celorlalți dinți naturali din arcada inferioară. Am ținut dintele din cheia de culori în aceeași poziție cu a dintelui natural și am privit perpendicular pe suprafața lateralilor superiori. Fiecare determinare a durat mai puțin de 5 secunde pentru a evita schimbarea perceperii ochiului. Ținând cont și de cheia de culori am ales de comun acord culoarea cu codul A2.

6.Cimentarea provizorie

Am cimentat provizoriu lucrarea protetică pentru 48 de ore cu Repin – Spofa pentru a urmări adaptarea pacientului la masticație și autoîntreținere. Prin cimentarea provizorie am urmărit verificarea adaptării lucrării protetice pe dinții stâlpi și în ocluzie, cât și asigurarea unei perioade de adaptare a țesuturilor moi, endo-bucale la proteze.

Figura 2.6. Aspectul culorii lucrării si proba pe model

7.Cimentarea definitivă

După decimentarea lucrării protetice am îndepărtat resturile de ciment rămase după cimentarea provizorie, am curățat, dezinfectat și uscat suprafețele interne ale retentorilor. Am izolat bonturile preparate, după care le-am dezinfectat și uscat. Pentru cimentarea definitivă am utilizat ciment ionomer de sticlă pe care l-am introdus în concavitățile retentorilor. Cu presiune moderată am așezat lucrarea protetică în poziție corectă și am utilizat presiunea digitală în direcție ocluzo-cervicală pentru a menține protezele pe bonturi până la priza cimentului după care cu sonda dentară am îndepărtat surplusul de ciment refluat cervical, ciment care poate constitui factor iritativ pentru parodonțiul marginal compromițând fiabilitatea lucrarii.

a

b

Figura 2.7. Aspectul final după cimentarea lucrării( a – lucrarea definitivă exterior, b – lucrarea definitiva in ocluzie)

După cimentarea definitivă i-am explicat pacientului modul și condițiile de menținere a igienei bucale.

REZULTATE SI DISCUTII

CONCLUZII

Din punct de vedere estetic aceste coroane integral ceramice refac cel mai bine functia fizionomica.

Au o biocompatibilitate crescuta, o toleranta tisulara superioara asigurand sanatate parodontala. Se evita potențialul alergic al unor elemente componente ale aliajelor metalice

BIBLIOGRAFIE

1. covacci v., bruzzese n., andreassi c., ricci g.a., piconi c., marmo e., burger w., cittadini a – in-vitro evaluation of the mutagenic and carcinogenic power of high purity zirkonia ceramic. Biomaterials 20, 371-376(1999)

2. sven rinke – manual clinic cercon- ceramici inteligente. Sisteme integral ceramice din zirkoniu, editia noua extinsa, feb 2005

3. Sadoun m. , perelmuter s. – alumina zirkonia machinable abutments for implant – supported single-tooth anterior crowns. Implan rep 9, 1047-1053 (1997)

4. BRATU D. : COROANA MIXTĂ (EDITURA HELICON, TIMIȘOARA 1997) P.235-248

5.KARLSSON G., TEIWIK A., LUNDSTROM A., RAVALD N. : COSTS OF PERIODONTAL AND PROSTHODNOTIC TREATMANT AND EVALUATION OF ORAL HEALTH ÎN PATIENS AFTER TREATMANT OF ADVANCED PERIODONTAL DISEASE ( COMMUNITY DENTISTRY&ORAL EPIDEMIOLOGY,1995)

6. Rosenstiel – contemporary fixed prosthodontics 2002,pag.357-358, 19-20

7. .Borzea D, Ceramica in stomatologie, Ed. Dacia; Cluj Napoca 2000, pag 9,92-93

8. Bratu D, Nussbaum M., Bazele clinico-tehnice ale protezelor parțiale fixe,.Ed. Signata, Timișoara 2001, pag 1066.621-754,107, 545,1096-1099

9. Bratu D(2), Mihai Fabrinscky; Sist. Int. Ceramice; Ed. Helicon, Timișoara, 1998, pag.22-2

10. POPA S. : PROTETICĂ DENTARĂ (CLUJ, 2001), P.137-158

11. Liana Lascu, Constantin Mititeanu, Proteze fixe unidentare,Ed.Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 2002 189-196

12. . Rândașu I., Rândașu E.,:Biomateriale în stomatologie, Ed. Medicală, București,1996

13. Nicola c., Borzea D., seceleanu R.- Materiale utilizate in protetica dentara, ed.casa cartii de stiinta cluj-napoca, 2003 pag.57-58

14. schillingburg h.- fundamentals of fixed prosthodontics- ed quintessence 1997 pag225,

15. Schillingburg h- fundamentals of tooth preparations- ed quintessence pag 295-304, 308-316

16. hego j.- couronnes metalliques de revetement “encycl. Med. Chir. Paris, stomatologie 23220 A10 3 – 1982