Variante DE Protezare A Edentatiei Maxilare Posterioare
CUPRINS
Pag.
PARTEA GENERALĂ
I.ANATOMIA PREIMPLANTARĂ
1. Structura osului maxilar
1.1. Configurația procesului alveoral maxilar
1.2. Sinusul maxilar
2. Sistemul vascular al diniților maxilari
2.1. Vascularizația arterială
2.2.Vascularizația venoasă
3. Inervația maxilarului
I.I. EDENTAȚIA MAXILARA POSTERIOARĂ
1. Etiopatogenie
2. Complicațiile edentațieie parțiale
3. Câmpul protetic edentate parțial superior
3.1. Tendințe de deplasare a protezelor parțiale terminale
3.2. Etapele pregătirii câmpului protetic edentat parțial
4. Modalități de restaurare protetică a edentației maxilară posterioară
4.1. Modalități clasice
4.2. Tatamentul implanto-protetic
III. APRECIEREA OFERTEI OSOASE ÎN IMPLANTOLOGIE ÎN ZONA MAXILARĂ POSTERIOARĂ
1. Densitatea osoasă- factor important în inserția implanturilor
2. Etiologia densității variabile a osului
3. Clasificări ale ofertei osoase în implantologie
4. Localizarea densității osoase
5. Metode de îmbunătățire a ofertei osoase
6. Biodinamica A.D.M. în implantologia orală
7. Metode de evaluare a osului disponibil
7.1. Densitatea osoasă la radiograf
8. Rezistanța și densitatea osoasă
IV. PLANIFICAREA TRATAMENTULUI LA MAXILARUL POSTERIOR EDENTAT
1. Modificări care apar în edentația maxilară posterioară
V. CONSIDERAȚII PRIVIND TRATAMENTUL IMPLANTO-PROTETIC ÎN ZONA MAXILARĂ POSTERIOARĂ
1. Poziția sinusului maxilar
2. Poziționarea buco-palatinală
3.Probleme de angulație
4. Numărul de implante
5. Extensiile distale
6. Restaurările provizorii
7. Situații clinice întâlnite în edentațiile maxilare posterioare
Lipsa tuturor dinților maxilar posterior (2.4, 2.5, 2.6)
Lipsa premolarilor și primului molar maxilar (2.4, 2.5, 2.6)
Absența premolarului 1 (2.4) și a premolarului 2 (2.5)
Lipsa incisivului lateral,a caninului, a celor doi premolari si a primilor molari maxilari
I. ANATOMIA PREIMPLANTARĂ
1. Structura osului maxilar
2. Sistemul vascular al diniților maxilari
3. Inervația maxilarului
1. Structura osului maxilar
Osul maxilar este un os pereche, voluminos, de formă neregulată, situat în centrul feței. Împreună cu perechea sa cu care este sudat pe linia mediană formează maxilarul superior. Fiecare os maxilar este format dintr-un corp și patru procese: palatin, alveolar, zigomatic, frontal și participă la formarea cavității nazale, bucale, a palatului osos, a orbitei, a fosei infratemporale și a celei pterigopalatine.
Corpul osului maxilar are forma unui tetraedru prezentând patru fețe: anterioară, posterioară (infratemporală), medială (nazală) și superioară (orbitală). Fața superioară ia parte la formarea peretelui inferior al orbitei. Pe fața superioară a corpului osului maxilar se află șanțul și canalul infraorbital, canal care se deschide la nivelul feței anterioară prin gaura infraorbitală. La nivelul feței anterioare, gaura infraorbitală este localizată la 2,5cm superior de apexul PM1, pe linia care unește gaura supraorbitală cu gaura mentonieră, linia care se află cu 5 mm medial de punctul mediopupilar.
Fața posterioară este reprezentată de tuberozitatea mandibulară, formațiune anatomică care ia parte la delimitarea fosei infratemporale. Împreună cu lama perpendiculară a osului palatin, tuberozitatea delimitează canalul palatin mare (pterigopalatin), care se deschide la nivelul palatului dur prin gaura palatină mare.Gaura palatină mare se află situată la nivelul lamei orizontale a palatului dur, în unghiul diedru format de creasta alveolară cu lama orizontală a osului palatin, în dreptul ultimului M, la 1 cm deasupra coletului acestuia.Tuberozitatea maxilară prezintă și numeroase orificii care se continuă în interior cu canale alveolare distribuite molarilor superiori.
Fața medială participă la formarea peretului lateral al cavității nazale, la acest nivel situându-se cornetul nazal mijlociu și inferior.
În interior, corpul osului maxilar prezintă o cavitate numită sinus maxilar.
Osul maxilar mai prezintă și patru procese :
1. Procesul frontal este poziționat între osul nazal și osul lacrimal, în partea superioară a corpului osului maxilar, acesta realizând legătura cu osul frontal.
2. Procesul zigomatic se articulează cu osul zigomatic la extremitatea superioară a apofizei zigomato-alveolare, formațiune situată in dreptul molarului 1.
3. Procesul palatin se desprinde de la nivelul marginii inferioare a feței mediale a corpului osului maxilar, unindu-se pe linia mediană cu cel de partea opusă și alcătuind împreună cele două treimi anterioare ale palatului dur. La extremitatea anterioară a palatului dur, pe linia mediană, la 0,5 cm înapoia și deasupra coletelor incisivilor centrali superiori se află un orificiu numit gaura incisivă. La nivelul ei se deschide canalul nazopalatin, canal care comunică cu cavitatea nazală.
4. Procesul alveolar este cel mai important dintre cele patru procese, deoarece participă la formarea arcadei dentare superioare.
1.1. Configurația procesului alveoral maxilar
Procesul alveolar este situat în porțiunea inferioară a corpului osului maxilar și prezintă alveolele dentare cu dinții. Alveolele rădăcinilor dinților monoradiculari sunt separate prin septuri interdentare, iar alveolele dinților pluriradiculari sunt separate prin septuri interradiculare. Procesul alveolar maxilar asigură un spațiu minim pentru rădăcinile dinților. Din acest motiv rădăcinile incisivilor și a caninilor în special, protrud pe fața anterioară maxilară a crestei alveolare. Creasta zigomato-alveolară separă partea anterioară a corpului maxilar de fosa infratemporală. Originea crestei vine de la procesul zigomatic al maxilarului și corespunde regiunii primului molar în peretele alveolar vestibular. Creasta zigomato-alveolară reprezintă stâlpul de susținere cel mai important (stâlpul zigomatic) pentru distribuția forțelor masticatorii ale dinților maxilari.
Procesul alveoral al maxilarului se termină în spatele ultimului molar cu tuberculul retromolar. Acesta suferă modificări interesante în decursul vieții și de asemenea, variază considerabil la fiecare individ. Până la vârsta de 7 ani, tuberculul există doar sub formă rudimentară ; canalele alveolare prin care trec nervii alveolari postero-superiori sunt prezente doar ca ”sulcus alveolaris”. Numai după vârsta de 20 de ani, tuberculul retromolar este pe deplin diferențiat ; foramina alveolară servește ca poartă de intrare în canalele alveolare. După vârsta de 50 de ani tuberculul retromolar este supus involuției și canalele alveolare se deschid din nou în ”sulci alveolaris”.Este evident că tuberculul retromolar este un element anatomic necorespunzător pentru inserția unui implant.
De la procesul alveolar pleacă în sens ascendent stâlpii de rezistență ai maxilarului: stâlpul canin, zigomatic și pterigoidian.
În implantologia orală, dintre elementele anatomice descrise, cele mai importante sunt reprezentate de sinusul maxilar și procesul alveolar.
1.2. Sinusul maxilar
Sinusul maxilar, descris întâia oară în 1961 de Highmore este cel mai mare sinus paranazal și primul care începe să se dezvolte, încă din stadiul de fetus. O primă pneumatizare are loc în jurul perioadei de 3 luni a dezvoltării intrauterine, prin apariția unui săculeț extern de depozitare a mucoasei nazale din infundibulul etmoid. În această etapă sinusul maxilar are forma unui mugure și este situat pe suprafața infralaterală a infundibulului etmoid, între meatul superior și cel median. Cea de-a doua pneumatizare se produce prenatal.
De la naștere și până la vârsta de trei luni, creșterea sinusului maxilar se afla în strânsă legătură cu presiunea exercitătă de ochi asupra bazei orbitei, cu tensiunea musculaturii superficiale asupra maxilarului și cu dentiția în formare. Pe măsură ce craniu se maturizează, aceste trei elemente îi vor influența dezvoltarea tridimensională. La 5 luni, sinusul se va prezenta sub forma unei suprafețe triunghiulare, mediene foramenului orbital. Pe durata primului an de viață al copilului , sinusul maxilar se extinde în lateral, dedesubtul canalului infraorbital, protejat de o muchie osoasă subțire. Antrumul se dezvoltă apical și înlocuiește treptat spațiul ocupat anterior de dentiția în dezvoltare. Creștera în lungime este reflectată fidel de poziția relativă a bazei sinusului. La vârsta de 12 ani, pneumatizarea se extinde la nivelul peretelui orbital lateral, iar baza sinusului se află la același nivel cu baza nasului. Progresul principal înregistrat de antrum se produce atunci când apare dentiția permanentă iar pneumatizarea se extinde de-a lungul maxilarului și în apofiza maxilară a osului zigomatic. Extinderea în baza alveolară determină coborârea bazei sinusului cu aproximativ 5 mm. În plan antero-posterior, extinderea sinusului corespunde dezvoltării feței mediane și este completată de apariția celui de-al treilea molar permanent, când tânărul are vârsta de 16-18 ani.
La adulți, sinusul se prezintă ca o piramidă formată din patru pereți osoși, subțiri. Baza acesteia este orientată înspre peretele nazal lateral iar vârful piramidei este orietant înspre osul zigomatic. Baza cavității sinusului maxilar este întărită de septurile membranoase care se prind în mod oblic sau transversal de pereții mediani și/sau laterali prin membrane de susținere. Dezvoltarea acestor membrane este rezultatul transferului de presiune din os înspre rădăcinile dentare. Aceste elemente sunt prezente din regiunea canină în cea molară și tind să dispară din maxilarul unui pacient edentat pe o perioadă lungă de timp, când presiunea asupra osului se reduce. Karmody a descoperit că septul oblic se găsește localizat cel mai adesea în colțul antero-superior al sinusului, zonă cunoscută și sub denumirea de fosă infraorbitală (ce se poate extinde anterior canalului nazolacrimal). Peretele median este juxtapus meatului median și celui inferior. La nivelul superior se afla ostiomul sinusului maxilarului primar sau locul original de localizare a săculețului extern. Ostiomul se poate găsi în orice punct de-a lungul infundibulului etmoid, dar cu precădere în treimea posterioară. Dimensiunea lui obișnuită este de aproximativ 2,4 mm. Ar putea exista de asemenea 2-3 ostiomuri accesorii, structuri diferite față de ostiomul principal, cu care nu trebuie confundate. Ele sunt prezente în până la 45% din cranii și variază din punct de vedere dimensional de la o fracțiune de milimetru la 0,5 cm, fiind mai des întâlnite în fontanela membranoasă a peretelui nazal lateral. Infundibulul etmoidal se află situat deasupra lor. Ostiomurile primare și cele secundare se pot combina ocazional, formându-se astfel, în interiorul infundibulului, un ostium mai mare.
Dimensiunile aproximative ale antrumului la adulți sunt de 34-35 mm pentru peretele median, apexul în formă de piramidă înaintând 23 mm spre regiunea zigomatică. Hipoplazia sau aplazia antrumului maxilar (subdezvoltarea sau absența sinusului maxilar) poate apărea la 8% respectiv la 0,5% din pacienți. Ele pot aparea fie singure, fie în combinație cu alte anomalii. În astfel de situații grefa de sinus nu este necesară. Se poate totuși ca situațiile acestea să nu fie evidente pe radiografie.
Un alt fenomen de extindere a sinusului maxilar este cauzat de pierderea dinților posteriori. Antrumul se extinde atât în jos cât și La adulți, sinusul se prezintă ca o piramidă formată din patru pereți osoși, subțiri. Baza acesteia este orientată înspre peretele nazal lateral iar vârful piramidei este orietant înspre osul zigomatic. Baza cavității sinusului maxilar este întărită de septurile membranoase care se prind în mod oblic sau transversal de pereții mediani și/sau laterali prin membrane de susținere. Dezvoltarea acestor membrane este rezultatul transferului de presiune din os înspre rădăcinile dentare. Aceste elemente sunt prezente din regiunea canină în cea molară și tind să dispară din maxilarul unui pacient edentat pe o perioadă lungă de timp, când presiunea asupra osului se reduce. Karmody a descoperit că septul oblic se găsește localizat cel mai adesea în colțul antero-superior al sinusului, zonă cunoscută și sub denumirea de fosă infraorbitală (ce se poate extinde anterior canalului nazolacrimal). Peretele median este juxtapus meatului median și celui inferior. La nivelul superior se afla ostiomul sinusului maxilarului primar sau locul original de localizare a săculețului extern. Ostiomul se poate găsi în orice punct de-a lungul infundibulului etmoid, dar cu precădere în treimea posterioară. Dimensiunea lui obișnuită este de aproximativ 2,4 mm. Ar putea exista de asemenea 2-3 ostiomuri accesorii, structuri diferite față de ostiomul principal, cu care nu trebuie confundate. Ele sunt prezente în până la 45% din cranii și variază din punct de vedere dimensional de la o fracțiune de milimetru la 0,5 cm, fiind mai des întâlnite în fontanela membranoasă a peretelui nazal lateral. Infundibulul etmoidal se află situat deasupra lor. Ostiomurile primare și cele secundare se pot combina ocazional, formându-se astfel, în interiorul infundibulului, un ostium mai mare.
Dimensiunile aproximative ale antrumului la adulți sunt de 34-35 mm pentru peretele median, apexul în formă de piramidă înaintând 23 mm spre regiunea zigomatică. Hipoplazia sau aplazia antrumului maxilar (subdezvoltarea sau absența sinusului maxilar) poate apărea la 8% respectiv la 0,5% din pacienți. Ele pot aparea fie singure, fie în combinație cu alte anomalii. În astfel de situații grefa de sinus nu este necesară. Se poate totuși ca situațiile acestea să nu fie evidente pe radiografie.
Un alt fenomen de extindere a sinusului maxilar este cauzat de pierderea dinților posteriori. Antrumul se extinde atât în jos cât și lateral. Această extindere se poate propaga chiar înspre marginea piriformă laterală a nasului, invadând regiunea proeminenței canine. Consecința este scăderea drastica a lungimii osului efectiv din maxilarul posterior. În urma bolilor periodontale, pierderii de dinți și expansiunii sinusului rămân, în mod frecvent, mai puțin de 10 mm între coronamentul alveolar și baza sinusului maxilar. În acest mic interval se găsesc reunite problema densității osoase și a factorilor de forță ridicați, compromițându-se diagnosticarea pe termen lung a multor sisteme de implant endostic.
Dinții cei mai apropiați de sinusul maxilar sunt în ordine descrescătoare M2, M1, PM2, M3, PM1 si C. Procesul alveolar are o înălțime variabilă în funcție de dimensiunile radiculare și de starea de sănătate parodontală.
2. Sistemul vascular al diniților maxilari
Vascularizația cavității bucale este asigurată de ramuri din artera și vena maxilară, precum și de ramuri din artera și vena facială.
2.1. Vascularizația arterială
Artera maxilară are o origine în grosimea glandei parotide, la nivelul marginii posterioare a ramului ascendent mandibular și este ramura terminală a arterei carotide externe. O parte din ramurile sale participă la vascularizația elementelor anatomice ale cavitații bucale și vor fi prezentate în continuare:
● Artera alveolară inferioară are același traiect cu nervul alveolar inferior. Înainte de a pătrunde în canalul mandibular, din ea se desprinde artera milohioidiană pentru mușchiul omonim. Ea este așezată sub nervul alveolar inferior în cea mai mare parte a canalului, trecând superior de acesta doar iîn porțiunea distală.
● Artera maseterină se distribuie mușchiului maseter prin incizura sigmoidă, având un traiect similar nervului omonim.
● Artera bucală, arterele alveolare postero-superioare și artera infraorbitală au un traiect similar nervilor omonimi, însoțindu-i. Artera palatină descendentă are același traiect și distribuție ca și nervul palatin mare. Ea dă artere palatine mici pentru valul palatin și se continuă cu artera palatină mare de-a lungul palatului dur, până în zona anterioară.
● Artera sfenopalatină pătrunde prin ramuri septale în canalul nazopalatin și se distribuie mucoasei 1/3 anterioare a palatului dur.
Artera facială este ramura a carotidei externe și are originea la nivelul marginii inferioare a mandibulei. Ea dă o ramură submentală ce ajunge până la tuberculul mental și are apoi un traiect ascendent spre comisura bucală, dând ramuri labiale inferioare și superioare.
2.2.Vascularizația venoasă
● Vena maxilară- la nivelul ei drenează plexul pterigoid, plex aflat în zona tuberozității maxilare și venele alveolare superioare și inferioare, vene ce insoțesc arterele omonime. Vena maxilară se varsă în vena retromandibulară care se împarte într-o ramură anterioară și una posterioară. Ramura anterioară a venei retromandibulare împreună cu vena facială se varsă în vena jugală internă. Ramura posterioară împreună cu vena auriculară posterioară se varsă în vena jugală externă.
● Vena facială însoțește artera facială, având un traiect în sens invers. Ea se varsă în vena jugală internă.
3. Inervația maxilarului
Maxilarul superior are asigurată inervația de către ramuri ale nervului maxilar.
Nervul maxilar iese din craniu prin gaura rotundă, apoi ajunge în fosa pterigomaxilară și prin fisura sfenomaxilară intră în orbită, așezându-se pe peretele inferior al acesteia, în șanțul și apoi în canalul infraorbital. Acest canal se deschide la nivelul feței anterioare a corpului maxilar prin gaura infraorbitală. El este un nerv exclusiv senzitiv.
Nervul alveolar postero-superior se separă din nervul maxilar la nivelul fisurii orbitare inferioare și coboară la nivelul tuberozitații maxilare, pătrunzând în interiorul acesteia. El inervează :
● mucoasa vestibulară și periostul distal de creasta zigomato-alveolară
● molarii 1, 2, 3
● osul alveolar din zona molarilor superiori
● mucoasa și peretele posterior al sinusului maxilar
Nervul infraorbital continuă traiectul nervului maxilar, reprezentând ramura lui terminală. El iși are originea la intrarea nervului maxilar în orbită și pătrunde în șanțul și canalul infraorbitar. La intrarea în canalul infraorbital se desprind nervii alveolari superiori și mijlocii, ce inervează:
● premolarii superiori
● osul alveolar, mucoasa vestibulară și periostul din zona premolarilor.
Tot la nivelul șanțului infraorbital, înainte de ieșirea nervului prin gaura infraorbitală se desprind nervii alveolari superiori și anteriori, nervi care inervează :
● dinții frontali superiori
● osul alveolar, mucoasa vestibulară și periostul din zona dinților frontali superiori
● mucoasa și peretele anterior al sinusului maxilar.
După ieșirea prin gaura infraorbitală, nervul infraorbital se distribuie în ramuri pentru jumatatea respectivă a buzei superioare, pentru aripa nasului și pleoapa inferioară.
Nervul pterigopalatin se desprinde din nervul maxilar în momentul pătrunderii acestuia în fosa pterigopalatină. El dă mai multe ramuri destinate cavității nazale, dintre acestea, ramurile nazale mediale prezentând importanță și pentru inervația cavității bucale. Din ele se desprinde nervul nazopalatin, nerv care pătrunde prin canalul nazopalatin, canal situat pe podeaua fiecarei fose nazale în zona anterioară, de o parte și de alta a septului nazal. Canalul nazopalatin se deschide la nivelul palatului prin gaura incisivă, orificiu situat pe linia mediană. De aceea, canalul nazopalatin are formă de Y. Nervul nazopalatin inervează mucoasa din 1/3 anterioară a palatului dur, anterior de linia ce unește caninii superiori.
Tot din nervul pterigopalatin se desprind și nervii palatini, nervi care coboară pe fața laterală a lamei verticale a osului palatin și pătrund în canalul palatin mare. De la acest nivel, nervul palatin anterior iese prin orificiul palatin mare, iar nervii palatini mijlocii și posteriori ies prin găurile palatine accesorii. Nervul palatin mare inervează cele doua treimi posterioare ale palatului dur, iar nervii palatini mijlocii și posteriori inervează valul palatin.
I.I. EDENTAȚIA MAXILARA POSTERIOARĂ
Prin edentația parțială se înțelege absența uneia sau mai multor unitați dento-parodontale de pe arcadă. În funcție de întindere și de localizare, duce la dereglări morfologice și funcționale ale A.D.M. cu apariția unor complicații loco-regionale și la distanță, inclusiv cu influențarea nefavorabilă a organismului. Edentația parțială se poate prezenta sub foarte multe aspecte clinice, în funcție de numărul dinților lipsă și de topografia spațiilor edentate.
Edentația parțială se poate prezenta sub foarte multe aspecte clinice, în funcție de numărul dinților lipsă și de topografia spațiilor edentate, ceea ce face necesară o clasificare.
Kennedy a clasificat edentațiile parțiale în funcție de topografia edentației față de dinții restanți, primele trei clase referindu-se la edentația maxilară posterioară :
● Clasa I- edentația termino-terminală
● Clasa II- edentația termino unilaterală
● Clasa III- edentația laterală.
În raport cu numărul dinților absenți, edentația poate fi :
● redusă : 1-2 dinți absenți
● întinsă : 3-4 dinți absenți
● subtotală :1-4 dinți restanți pe arcadă.
1. Etiopatogenie
Cauzele ale edentației parțiale sunt reprezentate de acele afecțiuni ale A.D.M. care fac necesară extracția dinților ce nu pot fi salvați. În ordinea frecvenței aceste cauze sunt:
● caria complicată
● afectările parodontale avansate
● migrările dentare verticale și orizontale exagerate, fără posibilitatea utilizării ulterioare a acestor dinți în scop protetic
● traumatismele dento-alveolare ale zonei frontale a arcadei maxilare sau mandibulare
● tratamentele stomatologice incorecte ce au produs carii secundare, complicații pulpare, afectări ale parodonțiului apical și marginal
● intervențiile chirurgicale pentru extirparea unor formațiuni tumorale.
2. Complicațiile edentațieie parțiale
Complicațiile edentației parțiale netratate sunt numeroase și pot îmbrăca aspecte de la cele mai simple la unele extrem de grave. Complicațiile edentației parțiale pot fi locale, loco-regionale și generale. Complicațiile pot survenii astfel :
Tulburările masticatorii- sunt grave datorită afectării considerabile a masticației prin pierderea dinților din regiunea laterală a arcadelor, zonă ce realizează în mod normal cea mai mare parte din eficiența masticatorie. Se apreciază că prin pierderea molarilor dispare trei sferturi din suprafața activă de masticație ceea ce duce la scăderea eficienței de triturare a alimentelor atât cantitativ cât și calitativ.
Migrările dentare sunt consecința apariției spațiilor edentate.
● migrările dentare orizontale se produc la dinții care sunt situați pe aceiași arcadă cu edentația, în vecinătatea acesteia. Aceste migrări se produc prin înclinare spre spațiul edentat-versiune sau prin translație (la vârstele tinere)- gresiune.
● migrările dentare verticale se produc la dinții antagoniști spațiului edentat. Datorită lipsei stimulilor funcționali, acești dinți au tendința să migreze spre spațiul edentat, fie împreună cu procesul alveolar- egresie, fie proces alveolar- extruzie. Aceste migrări dentare, fie ele orizontale sau verticale duc la denivelarea planului de ocluzie, cu apariția de contacte premature și interferențe.
Dezechilibrele ocluzale– migrările dentare duc la apariția unor denivelări ale planului ocluzal, cu contacte premature în PIM și cu interferențe în timpul cinematicii mandibulare.
Afecțiunile parodonțiului marginal– aceste afecțiuni ale parodonțiului apar consecutive migrărilor dentare. Pierderea unui dinte afectează aparatul ligamentar al dinților adiacenți edentației.
Pierderea D.V.O. – Edentația bilaterală a molarilor și premolarilor determină apariția unei tendințe de micșorare a D.V.O. deoarece înălțimea ocluziei nu mai poate fi menținută de stopurile ocluzale anterioare, producându-se o supraacoperire frontală, cu vestibularizarea incisivilor superiori și lingualizarea celor inferiori.
Abrazia dentară– este frecvent întâlnită în cazul edentației termino-terminale, datorită lipsei unităților masticatorii la nivelul regiunii laterale a arcadei dentare. Funcția masticatorie este preluată de regiunea anterioară a arcadei dentare, unde există unități masticatorii. În acest mod are loc o suprasolicitare a dinților frontali mandibulari și maxilari, având drept consecință abrazia acestora.
Manifestările musculare– o consecință a disarmoniilor ocluzale manifestate prin contacte premature și interferențe o reprezintă direcționarea mandibulei în poziții noi, poziții ce vor solicita anumite grupe musculare.
Bruxismul– această parafuncție constă în încleștarea și scrâșnirea dinților celor doua arcade, cu consecințe nefavorabile asupra tuturor componentelor A.D.M. (dinți, parodonțiu, mușchi, ATM).
Manifestările articulare– disfuncțiile de la nivelul ATM sunt strâns legate de dezechilibrele ocluzale și neuromusculare. Simptomele se caracterizează prin apariția de cracmente, crepitații, laterodeviații mandibulare, dureri articulare cu iradiere spre ureche, regiunea latero-cervicală, tâmplă, frunte.
Modificările de la nivelul crestelor alveolare edentate– crestele alveolare edentate suferă în timp un proces de resorbție și atrofie. Aspectul crestelor alveolare și ritmul resorbției sunt corelate cu etiologia edentației. Dupa extracția unor dinți parodontotici, crestele alveolare se vor resorbi mai rapid, rezultând creste ascuțite, in lame de cuțit. În schimb, dupa extracția unor dinți cu carii complicate, crestele alveolare vor fi mai bine reprezentate. Resorbția osoasă mai este dependentă și de vechimea edentației, de vârsta pacientului, precum și de felul în care au decurs extracțiile dentare.
Modificările gingivale– odată cu atofia osoasă se produc și atrofii ale periostului și mucoasei gingivale supraiacente. Această atrofie duce la apariția unei mucoase subțiri, mai slab vascularizată și mai sensibilă la presiune. Uneori, atrofia osoasă este mai accelerată decât cea a mucoasei gingivale, gingia dobândind aspectul de mucoasă balantă.
Tulburările digestive– datorită spațiilor edentate din regiunea laterală și posterioară a arcadelor dentare are loc o scădere semnificativă a eficienței masticatorii, având drept consecința o insuficiență triturare a alimentelor, precum și o lubrifiere necorespunzătoare a alimentelor cu saliva. Aceasta va determina în timp apariția unor gastrite cronice și a unui ulcel gastric sau duodenal.
3. Câmpul protetic edentate parțial superior
Câmpul protetic, privit prin prisma conceperii planului protezei parțiale, poate fi divizat in doua zone :
● zone protetice pozitive ;
● zone protetice negative.
Zonele protetice pozitive sunt reprezentate de elementele câmpului protetic cu care proteza vine în contact intin asigurându-i sprijinul, menținerea și stabilizarea.
Zonele protetice pozitive la maxilar sunt :
● dinții restanți ;
● crestele alveolare ;
● tuberozitatea maxilară ;
● bolta palatină.
Zona protetică pozitivă la maxilar, din cauza bolții palatine, este mult mai întinsă decât la mandibulă, în raport de 2/1. Bolta palatină asigură: sprijinul muco-osos al bazei protezei (conectorii principali sau placa protezei), stabilizarea orizontală a protezei când bolta este adâncă și menținerea prin adeziune, mai ales când bolta este plată.
Tuberozitățile maxilare asigură: sprijin muco-osos pentru șeile terminale, stabilitatea orizontală a protezei și menținerea numai atunci când tuberozitatea este retentivă.
Zonele protetice negative la maxilar sunt :
● Parodonțiul marginal care trebuie ocolit de proteză la o distanță de 5 mm. Dacă proteza trebuie să treacă peste parodonțiu și peste papila interdentară, se impune o despovărare prin foliere de 0,20 mm.
● Papila incisivă.
● Rugile palatine – foarte sensibile la presiune, necesită o despovărare prin foliere de 0,2-0,3 mm, dacă sunt acoperite de proteză.
● Rafeul median maxilar, când se prezintă sub forma unei creste ascuțite și sensibile, trebuie despovărat prin foliere de 0,3-0,4 mm.
● Torusul palatin, când este de mărime mică sau medie, va fi despovărat prin foliere de 0,5-1 mm.
● Zonele Schroeder, situate posterior paramedian, au o mare reziliență.
● Bridele laterale, inserțiile musculare și ligamentare vor fi ocolite de proteză prin adaptarea corectă a lingurii individuale și apoi prin modelarea și extinderea funcțională a amprentei definitive.
3.1. Tendințe de deplasare a protezelor parțiale terminale
În cavitatea bucală, protezele parțiale sunt supuse acțiunii unor forțe care tind să deplaseze proteza în diferite sensuri. O proteză parțială corect concepută clinic poate avea tendința să se deplaseze pe câmpul protetic sau chiar să sufere anumite deplasări.
Există doua aspecte privind deplasările protezelor parțiale :
1. tendințe de deplasări: sub acțiunea forțelor, proteza are numai tendința să se deplaseze, mijloacele de menținere, sprijin și stabilizare principale, precum și mijloacele auxiliare împiedicând aceste deplasări.
2. deplasările posibile: sub acțiunea forțelor proteza suferă anumite deplasări, pentru că acestea nu pot fi neutralizate.
În sens vertical :
Tendințele și deplasările posibile pot avea doua direcții :
● de desprindere- îndepărtarea completă a protezei de pe câmpul protetic, urmând axa de dezinserție.
● mișcarea de înfundare a protezei pe câmpul protetic, direcția ocluzo-gingivală care la protezele parțiale mobilizabile cu sprijin mixt (edentația clasa I și clasa II datorită rezilienței mucoasei și atrofiei crestelor) este o deplasare rotatorie.
În sens orizontal :
Deplasările se fac in trei direcții :
● distalizarea este o tendință de deplasare favorizată de orientarea descendentă a crestelor terminale mandibulare și ascendentă a crestelor maxilare.
● mezializarea, este o tendința de deplasare, fiind favorizată în edentațiile terminale de: crestele ascendente spre distal la mandibulă și descendente spre distal la maxilar ; lipsa de echilibrare ocluzală, caracterizată prin contacte premature protruzive în RC, împinge proteza mandibulară spre mezial și pe cea maxilară spre distal .
Deplasările laterale sunt tot tendințe de deplasare a protezelor, ele fiind oprite de dinții restanți și de versantele crestelor alveolare.
Rotațile protezelor scheletate numite basculări se fac în sens sagital în doua moduri :
● prin desprinderea extremitații distale a șeilor care este numai o tendință de deplasare ;
● prin înfundare a extremității distale a șeilor care este o deplasare posibilă favorizată de reziliența crescută a mucoaselor și atrofia accentuată a crestelor.
La mandibulă bascularea prin înfundare este mai frecventă decat la maxilar și de amplitudine mai mare deoarece sprijinul muco-osos este realizat numai pe șei.
3.2. Etapele pregătirii câmpului protetic edentat parțial
A. Tratamentul preprotetic
Tratamentul preprotetic se face in urmatoarea succesiune :
1. Intervențiile chirurgicale – Extracția :
● dinților care au dat complicații infecțioase grave sau întrețin procese infecțioase ;
● dinților parodontotici cu un grad mare de mobilitate ;
● dinți înclinați peste 30 grade care nu mai pot fi redresați ortodontic ;
● dinții foarte mult lingualizați care împiedică inserția protezei ;
● resturi radiculare care nu pot fi tratate.
2. Intervenții chirurgicale ajutătoare tratamentului conservativ: ca chiuretajul periapical, rezecția apicală, intervenții pentru chisturi și tumori odontogene.
3. Tratamentul parodontal– începe cu înlăturarea factorilor de iritație locală mecanică și a inflamației gingivale prin detartraj, înlăturarea obturațiilor debordante de la nivelul coletului, a coroanelor largi sau lungi, tratamentul cariilor din vecinatatea parodonțiului marginal. Dacă există pungi gingivale se va face chiuretaj gingivo-parodontal sau gingivectomie, operații cu lambou.
4. Tratamentul de reechilibrare ocluzală va avea în vedere 3 aspecte :
● realizarea unui plan de ocluzie corect;
● eliminarea contactelor premature și a interferențelor;
● refacera DVO dacă se impune.
5. Tratamentul ortodontic necesar pentru redresarea înclinării dinților și a refacerii punctelor de contact pierdute prin migrările orizontale.
6. Tratamentul conservativ odontal se adresează :
● cariilor simple care se tratează corespunzător ;
● înlocuirea obturațiilor vechi defectuoase;
● tratamente endodontice când se impun (carii profunde, distrucții coronare mari, afecțiuni pulpare).
7. Implante transfixiante- endodontice tip ac care pot fi utilizate când raportul coroană-rădăcină este modificat ca urmare a unei rezecții apicale sau dintele are un grad de mobilitate.
B. Tratamentul proprotetic
Acesta este specific edentației parțiale, el modificând morfologia câmpului protetic care este obligatoriu pentru a obține condiții optime de menținere a protezei, sprijin parodontal și muco-osos, stabilizare, ax de inserție adecvat și confortabil, rezolvarea breșelor suplimentare, aplicarea sistemelor speciale de menținere.
Intervenții chirurgicale asupra mucoasei necesare în următoarele cazuri :
● bridele laterale inserate aproape de muchia crestelor- se face incizia acestora ;
● hipertrofiile și hiperplaziile existente la nivelul versantelor crestelor sau fundurilor de sac- se excizează.
Intervenții chirurgicale asupra osului necesare pentru :
● neregularități osoase care vor fi îndepărtate prin rezecții localizate și regularizări de creste ;
● torus mandibular de dimensiuni foarte mari- face necesară rezecția ;
● atrofii marcate ale crestelor- se pot face reconstituiri plastice.
Intervenții asupra dinților stâlpi- sunt dinții pe care se aplică mijloacele de menținere, sprijin și stabilizare, croșetele și sistemele speciale.
Acoperirea cu microproteze- este indicată în urmatoarele situații :
● tendința la carii și igiena riguros intreținută ;
● lipsa retentivităților naturale ;
● dinții stâlpi cu modificări de poziție sau migrați vertical mult ceea ce impune șlefuirea pentru reducera planului de ocluzie ;
● dinții mobili care vor fi solidarizați cu ajutorul microprotezelor ;
● utilizarea unor sisteme speciale de menținere, sprijin și stabilizare ;
● abraziune marcată ;
● pentru realizarea unor relații ocluzare mai corecte cu antagoniștii.
Solidarizarea dinților stâlpi- indicații :
● dinți stâlpi cu mobilitate moderată care se menține și după tratamentul parodontal și de reechilibrare ocluzală ;
● când în edentația terminală sunt utilizate mijloace specifice de menținere gen culise , telescoape care realizează legături foarte rigide cu șeile ;
● când sunt puțini dinți restanți, cum se întâmplă în edentația de clasa I cu prezența numai a dinților frontali;
● când există dinți izolați cu sau fără mobilitate;
● dinții limitanți breșei vor fi solidarizați între ei.
4. Modalități de restaurare protetică a edentației maxilară posterioară
4.1. Modalități clasice
Punți clasice
Punțile dentare (denumire veche) sunt proteze pluridentare fixate prin cimentare sau lipire, eventual prin alte mijloace de retenție(șuruburi) la dinții naturali (preparați sub formă de bonturi), rădăcini dentare sau stâlpii implantelor.
Avantaje :
● preț de cost redus
● tehnică clasică de realizare
Dezavantaje :
● igienizare îngreunată
● trebuie slefuiți dinții vecini breșei
● estetica nu este bună pentru că nu se reface papila interdentară.
Punte cu extensie distală este uneori realizată în cazul edentațiilor terminale datorită prețului de cost scăzut și a facilității execuției tehnice. Scopul principal al alegerii unei asemenea variante terapeutice este acela al amânării cât mai mult posibil a realizării unei proteze scheletate. Forțele mari de flexiune și torsiune exercitate asupra dinților stâlpi contraindică invariabilă această metodă, ea fiind considerată drept un compromis terapeutic.
.Proteza mobilizabila :
● proteza acrilică ;
● proteza scheletată.
Proteza parțială acrilică (provizoriu)
Proteza parțială acrilică este o fază de tratament intermediară care poate suprima perioada de incapacitate temporară și de continuare a activității normale a pacienților. Pe lângă menținerea funcției fizionomice, fonatorii și chiar de masticație aceste proteze contribuie și la menținerea echilibrului psihic. Aplicate după extracții recente, protezele provizorii protejează, grăbesc și dirijează vindecarea plăgilor extracționale. Pacientul trebuie să se acomodeze cu proteza mobilă iar integrarea biologică și mai ales psihică a protezei scheletate se face mult mai ușor.
Cu o proteză acrilică provizorie se poate testa DVO. Aceste proteze sunt de fapt proteze imediate, realizate pre sau postextracțional.
Elemente componente :
dinții artificiali, care reprezintă segmente de arcadă ;
șaua, suportul pe care sunt fixași dintii ;
elemente de legatură dintre șei (placa palatinală) ;
elemente de menținere, sprijin și stabilizare.
Proteza scheletată
Când edentația maxilara posterioară va fi tratată cu proteză scheletată, proiectul va avea în vedere urmatoarele puncte, care se referă la :
A. Sprijinul protezei va fi întotdeauna mixt. Prin pinteni ocluzali sau sisteme ocluzale, șeile se sprijină mezial pe dinții stâlpi iar distal pe crestele alveolare. Sprijinul mixt poate fi de mai multe feluri :
● rigid
● foarte rigid
● elastic
● articulat.
B. Mijloacele de menținere directă și indirectă. Menținerea directă, pe partea edentației terminale se face cu ajutorul croșetelor, alese în funcție de topografia zonei retentive subecuatoriale. În alegerea lor se ține seamă de faptul că protezele terminale în masticație suferă o rotație în jurul elementelor de sprijin parodontal, deplasare cunoscută sub numele de basculare prin înfundare.
Dacă retentivitatea favorabilă se află plasată vestibulo-mezial, singurul croșet indicat este cel mixt, brațul retentiv din sârmă datorită flexibilității având un efect de pârghie mai redus asupra dintelui stâlp.
Dacă retentivitatea favorabilă se află plasată vestibulo-distal sunt indicate urmatoarele croșete turnate :
● croșetul divizat în T sau semiT
● croșetul Ackers deschis edental .
Dacă retentivitatea favorabilă se afla plasată în mijlocul feței vestibulare se indică un croșet divizat în I .
Dacă retentivitatea favorabilă se află vestibulo-oral dar este plasată aproape de coletul dintelui cel mai indicat este croșetul circular cu braț întors sau în « ac de păr ».
Elementele de menținere indirectă trebuie plasate bilateral, caninul si premolarul fiind cei mai indicați dinți pentru a suporta aceste elemente importante.
C. Stabilitatea orizontal- se asigură prin elementele cunoscute plus croșetul Bomwill.
D. Planul de ghidare de pe fețele distale ale dinților stâlpi nu sunt necesare decât atunci când retentivitățile acestor fețe sunt exagerate. O mică convexitate este indicat să rămână pentru a favoriza producerea basculării prin înfundarea protezei fără a solicita prea mult dintele stâlp.
E. Atitudinea față de breșele secundare
Edentația de clasa I-a poate fi complicată cu breșe laterale și atitudinea terapeutică va fi :
● închiderea breșei cu o punte de la canin la premolar, pentru folosirea corectă a croșetelor și a elementelor de menținere indirectă, iar uneori pot fi aplicate și sisteme speciale
● solidarizarea premolarului 2 de canin prin intermediul unei bare fixate la microproteze pe cei 2 dinți ;
● secționarea premolarului2 și acoperirea cu un dispozitv radicular ce va fi acoperit de șaua protezei. Se obține un sprijin parodontal eficient, stabilizare și o ancorare fizionomică a protezei prin aplicare pe dispozitivul radicular a unui sistem gen capsă sau unul magnetic.
Edentația de clasa I-a complicată cu breșe frontale: se tratează în funcție de mărimea breșei, de implantarea dinților restanți, atrofia sau lipsa substanței osoase. Se alege una din următoarele situații :
● închiderea breșei cu o punte ;
● realizarea unei punți care să cuprindă toți dinții restanți, când aceștia au un grad mare de mobilitate sau se realizează o proteză care va fi menținută cu sisteme speciale gen culise.
Edentația de clasa I-a complicată cu breșe frontale și laterale :
● confecționarea unei punți care să cuprindă toți dinții restanți și apoi realizarea unei proteze termino-terminale ancorată cu croșete sau sisteme speciale.
● realizarea unei proteze cu mai multe șei.
Edentația de clasa a II-a complicată cu o breșă frontală sau mai multe se va rezolva prin :
● punte frontală și proteză uniterminală- cel mai indicat ;
● proteză cu doua sau mai multe șei.
Edentația de clasa a II-a cu o breșă laterală, reprezită o situație clinică favorabilă realizării unei proteze cu două șei. Se pot adopta următoarele soluții :
● o șa laterală sprijinită la ambele capete pe dinți prin pinteni plasați, dinții limitanți breșei sunt integrii și bine implantați.
● o șa laterală sprijinită pe o bară care solidarizează dinții stâlpi ce sunt acoperiți de microproteze- când dinții stâlpi au o valoare parodontală diminuată.
Șeile care se aplică peste bare sunt prevăzute pe fața mucozală cu un călăreț sau clamă metalică, care realizează sprijinul parodontal, o excelentă stabilizare orizontală a protezei, menținere directă prin fricțiunea duntre bară și călăreț, șaua respectivă va fi menținută cu ajutorul croșetelor.
Edentația de clasa a III-a necomplicată cu breșe secundare- soluții terapeutice :
● protezarea fixă prin punte clasică sau implanturi dentare ;
● proteză scheletată unilaterală sprijinită prin doi pinteni ocluzali plasați în fosetele adiacente spațiului edentat și menținută prin două croșete Ackers, Ney, Roach sau mixte ;
● proteză scheletată prevăzută cu mijloace speciale de menținere, sprijin și stabilizare de tipul culiselor, capselor sau a unei bare cu călăreți, extinsă și la nivelul hemiarcadei integre, unde este prevăzută cu un croșet Bonwill.
Edentația de clasa a III-a complicată cu o breșă laterală localizată pe hemiarcada opusă. Se pot adopta următoarele soluții :
● doua punți dentare clasice sau tratament inplanto-protetic ;
● proteză scheletată prevăzută cu croșete circulare sau mixte, sau prevăzută cu mijloace speciale de tipul culiselor, capselor, telescoapelor, barelor cu călăreți.
● proteze scheletate cu două șei.
Edentația de clasa a III-a complicată cu o breșe frontale și laterale se va rezolva prin :
● realizarea unei punți totale clasice sau cu sprijin mixt, pe dinți și implanturi ;
● breșele frontale sunt reabilitate cu punți dentare, proteza scheletată prevăzută cu șei pentru fiecare spațiu edentat. Mijloacele de menținere, sprijin și stabilizare sunt reprezentate fie de croșete, fie de mijloace speciale.
F. Necesitatea rebazărilor. Șeile laterale trebuiesc căptușite când proteza s-a realizat la scurt timp după extracții. Când proteza are două șei se recomandă căptușirea lor simultană.
G. Tipul de amprentare. Pentru maxilar este suficientă o amprentă funcțională unică cu o lingură individuală și un material de tipul elestomerilor de sinteză de consistență medie.
Avantajele protezei parțiale scheletate
Beneficiile aduse de o proteza parțială scheletată se vor anliza prin compararea acesteia cu celelalte alternative terapeutice: proteza parțială acrilică, tratamentul conjunct clasic, puntea cu extensie distală, tratamentul implanto-protetic.
Avantajele protezei pațiale scheletate comparativ cu proteza parțială acrilică
Spre deosebire de proteza parțială acrilică care era utilizată în trecut și avea ca și componente placa acrilică, șeile cu dinții artificiali și croșetele dento-alveolare, proteza scheletată are componente diferite, multiple, mai complexe și mai dificil de realizat, componente care au un sprijin și o stabilitate mult superioară a protezei pe câmp, comparativ cu proteza parțial acrilică. Aceste componente sunt reprezentate de conectorul principal, croșete dentare, conectorii secundari, șeile protetice și dinții artificiali.
Proteza scheletată asigură o acceptare psihică mai bună de către pacient datorită sprijinul și stabilității foarte bună asigurată de către croșetele dentare, precum și spațiul mai mic ocupat de către conectorul principal comparativ cu placa acrilică a unei proteze convenționale, ceea ce duce la o adaptare mai rapidă a pacientului cu proteza. Protezele scheletate se vor realiza astfel încât să asigure un sprijin mixt (parodontal și muco-osos), cu o dispersare mai bună a forțelor asupra câmpului protetic, comparativ cu proteza parțială acrilică, ceea ce va avea drept consecință o diminuare a atrofiei osoase.
La protezele parțiale acrilice, atrofia accentuată a crestelor edentate și stabilizarea orizontală minimă asigurată de croșetele dento-alveolare determină exercitarea de către placa palatinală a unor forțe orizontale asupra dinților restanți, cu suprasolicitarea acestora și afectarea lor parodontală. Acesta este și principalul argument pentru care proteza parțială acrilică este indicată doar ca și variantă terapeutică provizorie, pentru o perioadă scurtă de timp.
Avantajele protezei parțiale scheletate comparativ cu punțile dentare
Aceste avantaje sunt reprezentate de :
● sacrificiul diminuat de substanța dentară în cazul protezei scheletate în majoritatea cazurilor
● igienizarea facilă a componentelor protetice
● posibilitatea realizării unor artificii de mărime, formă și montare a dinților artificiali (înghesuiri, rotații)
Comparativ cu punțile cu extensie distală, avantajele protezei scheletate sunt date de :
● o transmitere fiziologică a forțelor pe dinții restanți, fără apariția unor forțe de flexiune și torsiune care sunt favorizate de o punte cu extensie distală
● o refacere completă a spațiului edentat cu unități masticatorii.
Avantajele protezei parțiale scheletate față de tratamentul implanto-protetic
Datorită faptului că tratamentul implanto-protetic reprezintă unica modalitate de restaurare fixă a oricarui tip de edentație, el apare ca o variantă terapeutică extrem de tentată, în special pentru pacienții mai tineri.
Indicațiile lui sunt limitate de prețul de cost ridicat și de existența unei bune stări generale de sănătate a pacientului, anumite afecțiuni generale (cardiopatii decompensate, diabet, uremie, discrazii sangvine, hepatopatii și splenopatii grave, bolnavi iradiați sau tratați cu chimioterapice, distrofii osoase, boli endocrine grave și afecțiuni psihice severe) și obiceiuri vicioase (fumat) contraindicant în mod absolut tratamentul implanto-protetic. De asemenea, tratamentul implanto-protetic se derulează pe o perioadă mai lungă de timp și presupune asumarea unor riscuri specifice legate de posibilitatea respingerii implantului de către organism din motive de reactivitate.
Astfel, în multe situații, tratamentul prin proteza scheletată apare mai accesibil și mai sigur în ceea ce privește prognosticul pe termen lung.
4.2. Tatamentul implanto-protetic
Implantologia orală reprezintă la ora actuală un domeniu științific al medicinei dentare care se ocupă cu restaurarea edentațiilor prin lucrări protetice aplicate pe implanturi înserate la nivelul crestelor alveolare edentate.
Tratamentul implanto-protetic implică atât o intervenție de chirurgie orală, cât și o parte de restaurare protetică.
Implantul înserat în os are nevoie de o perioadă de cel puțin 3 luni la mandibulă și aproximativ 5-6 luni la maxilar pentru a se realiza procesul de integrare osoasă. Integrarea osoasă reprezintă realizarea unei legături puternice între implant și os prin intermediul unui strat subțire de proteogilcani și echivalează cu acceptarea implantului de către organism. Implantul nu prezintă parodonțiu care să amortizeze forțele transmise implantului și osului. Acesta a fost motivul pentru care s-au introdus principii specifice protezării pe implanturi pentru a se împiedica supraîncărcarea acestora.
În prezent, indicațiile tratamentului implanto-protetic sunt multiple, adresându-se tuturor tipurilor de edentății și diverselor situații clinice particulare. Tratamentul implanto-protetic se poate aplica ca o alternativă la metodele clasice de restaurare a edentățiilor totale sau ca și metoda de elecție, în anumite cazuri clinice fiind metoda optimă de rezolvare a edentației.
Condițiile anatomice locale și loco-regionale trebuie de asemenea să fie adecvate pentru a permite inserția unui număr corespunzator de implanturi cu lungime și diametru adecvat. Atât condițiile generale cât și cele locale trebuie să contribuie la configurarea unui prognostic favorabil al vieții funcționale a implantului.
INDICAȚII
1. Indicațiile generale- implică faptul inexistenței nici unui inconvenient din punct de vedere al stării generale de sănătate a pacientuluui pentru a se efectua intervenția chirurgicală de inserție a implantului. Informații asupra stării generale de sănătate a pacientului se obține prin: – anamneză, chestionar scris, examen clinic general, examen clinc loco-general, examinări complementare, examinări de laborator, colaborarea cu medicul curant al pacientului.
2. Indicațiile locale- tipul de implant, tehnica chirurgicală și viitoarea reconstrucție protetică se aleg în funcție de:
● cantitatea de os disponibil
● caracteristicile anatomice ale zonei unde urmează a fi inserate implanturile
● tipul de os (densitatea osoasă)
● bilanțul preprotetic
● funcțiile A.D.M.
CONTRAINDICAȚIILE
1. Contraindicațiile generale- starea generală a pacientului poate constitui o contraindicație pentru utilizarea anestezicului asociat cu vasoconstrictor. Această situație se întâlnește în cazul paciențiilor cu următoarele afecțiuni:- hipertensiune arterială gravă, cardiopatii decompensate, coronarieni, hipertiroidieni, diabetici insulino-dependenți. De asemenea este foarte importantă depistarea pacienților alergici la anumite substanțe anestezice utilizate în medicina dentară.
Contraindicațiile generale ale tratamentului implanto-protetic sunt împărțite în trei grupe:
A. Contraindicații absolute
Acestea sunt date de:- cardiopatii decompensate, infarct miocardic recent (mai puțin de 6 luni), infecții de focar cu complicații cardiace, proteze valvulare (contraindicație datorată administrării de imunosupresoare), hipertensiune arterială majoră, diabet insulino-dependent decompensat (predispoziția la hemoragie și infecții), uremie, hepatopatii și splenopatii grave (scăderea sintezei de coagulare și a capacității de detoxifiere a medicamentelor), bolnavi iradiați sau tratați cu chimioterapice (deprimarea imunității), discrazii sangvine (afectarea hemostazei), epilepsie, boli endocrine grave, afecțiuni psihice severe, distrofii osoase (boala Paget, boala Recklinghausen, displazia fibroasă, osteoporoză, osteomalacia), persoane foarte vârstnice.
B. Contraindicațiile relative
Sunt date de: – sifilis, TBC manifest, SIDA, alergii, alcoolism (predispoziție la infecții și vindecare cu întârziere), fumat (scăderea imunității, a absorbției Calciului și favorizarea apariției parodontopatiilor), boli psihice.
C. Contraindicațiile temporare
Prin afecțiuni acute care sunt tratate corect și dispar fără urmări, graviditate (amânarea intervenției chirurgicale după perioada alăptării).
2. Contraindicațiile locale- sunt împărțite în două mari grupe:
● patologice
● anatomice
A. Contraindicațiile patologice sunt împărțite la rândul lor în definitive și temporare.
Contraindicațiile patologice definitive sunt reprezentate de: – cancerul de mandibulă sau de maxilar, leziuni premaligne (leucoplazia, lichen plan), osteitele fibroase, boala Paget.
Contraindicațiile patologice temporare sunt reprezentate de afecțiuni ca:- aftele bucale, herpesul, leziuni parodontale, cariile complicate, supurațiile perimaxilare, procesele osteitice minore și delimitate, igiena bucală deficitară, resturile radiculare, bruxismul.
B. Contraindicațiile anatomice sunt date de următoarele situații:- oferta osoasă necorespunzătoare, poziția canalului mandibular și a găuri mentoniere aproape de muchia crestei, poziția coborâtă a sinusului maxilar, grosimea exagerată sau absența mucoasei fixe.
Avantajele tratamentului implanto-protetic
● Se evită șlefuirea dinților adiacenți (principiul biologic);
● Se conservă osul alveolar;
● Se refac papilele interdentare;
● Se refac foarte bine funcțiile ADM.
Dezavantajul tratamentului implanto-protetic
● Timpul;
● Afectarea potențială a dinților adiacenți cauzată de angulație;
● Problema estetică;
● Necesitatea frecventă de augmentare osoasă;
● Risc crescut de eșec;
● Vârsta;
● Costul crescut pentru pacient.
Grosimea mucoasei fixe trebuie să fie mai mică sau egală cu 3,5 mm pentru a se crea condițiile unei bune igienizări a lucrării protetice. În cazul absenței gingiei fixe crește riscul pătrunderii sub lucrare a resturilor alimentare și a particulelor străine, fiind necesară grefarea de mucoasă fixă.
În cazul unor edentații parțiale, tratamentul implanto-protetic se poate realiza prin două variante:
● lucrare protetică susținută exclusiv pe implanturi
● lucrare protetică susținută atât pe implanturi, cât și pe dinți naturali ( restaurare protetică cu sprijin mixt).
Majoritatea autorilor au rețineri în ceea ce privește tratamentul implanto-protetic prin lucrări protetice cu sprijin mixt, rețineri datorate diferenței de reziliență dintre implanturi și dinții naturali. Un dinte natural are o mobilitate verticală fiziologică de 28 microni, pe când cea a unui implant este de aproximativ 8 microni. Mobilitatea implanturilor se datorează elasticității osului periimplantar și este influențată de diametrul, numarul și geometria implanturilor incluse în lucrarea protetică, precum și de intensitatea forțelor aplicate. Diferența de mobilitate dintre cele două tipuri de stâlpi de punte duce la apariția unor probleme biomecanice.
În cadrul unei restaurări protetice cu sprijin mixt trebuie să existe un sistem special (sistem de amortizare a forțelor) care să permită în timpul înfundării primare a dintelui și înfundarea lucrării protetice, evitându-se în acest fel transmiterea unor forțe supraliminare la nivelul implantului. Pentru a-și îndeplini acest rol, sistemele de amortizori de forțe reprezentați de culise și balamale se vor monta langă implant. Prin aceste sisteme speciale, forțele se vor transmite egal și fiziologic pe ambele tipuri de stâlpi de punte, atât în perioada de înfundare primară, cât și în cea secundară a dintelui natural.
Atunci când forțele ocluzale determină înfundarea în os a dintelui și a implantului peste limita fiziologică apar fenomene patologice ce afectează stabilitatea dinților stâlpi.
Se pot produce anchiloze și / sau intruzii dentare, precum și următoarele situații dezavantajoase pentru prognosticul restaurărilor protetice cu sprijin mixt:
● dintele natural nu poate suporta forțele transmise la nivelul lui și în consecință implantul va fi suprasolicitat, mobilizându-se odata cu dintele;
● dinții cu suprafață radiculară mică nu vor putea rezista la forțele mari transmise și se vor mobiliza împreună cu implantul;
● transmiterea forțelor în direcții nefiziologice la nivelul elementelor de agregare duce la mobilizarea acestora;
● rigiditatea lucrării în sens ocluzal și lateral duce de multe ori la mobilizarea implantului, datorită dinților naturali incluși în lucrare.
Aceste situații nedorite vor fi combătute prin următoarele metode:
● dinții naturali stâlpi de punte se vor devitaliza pentru a li se scădea reziliența verticală;
● realizarea unui ax de inserție al implantului foarte apropiat de axul de inserție al dinților naturali pierduți;
● corpul de punte va fi mai lung și mai subțire, din alte materiale decât ceramica, pentru a avea o elesticitate care să compenseze diferența de reziliență dintre dinți și implant;
● utilizarea ruptorilor de forțe gen matrice/patrice;
● utilizarea unor bonturi protetice pe implanturi, bonturi care să aibă o mobilitate similară rezilienței parodontale a dinților naturali.
Problemele biomecanice apar și în cazul când dinții stâlpi prezintă mobilitate patologică. În funcție de gradul de mobilitate există mai multe variante terapeutice:
● inserția de implanturi suplimentare;
● evitarea includerii dinților în lucrare;
● imobilizarea mai multor dinți restanți și includerea lor în lucrarea protetică;
● utilizarea materialelor elastice pentru corpul de punte.
Dacă dinții prezintă mobilitate accentuată, categoric ei nu se vor include în lucrare. În cazul includerii lor se va produce descimentarea lucrării mai întâi la nivelul bonturilor protetice aplicate pe implanturi, iar apoi la nivelul bonturilor protetice ale dinților naturali. De asemenea se pot fractura și șuruburile de fixare ale lucrării protetice sau se poate fractura implantul prin suprasolicitare.
În funcție de proporția dintre implanturile și dinții incluși în lucrarea protetică cu sprijin mixt apar trei situații posibile.
Prima situație este reprezentată de dinți și implanturi în numar aproximativ egal. În acest caz, corpul de punte trebuie realizat din materiale ușor elestice care să permită mobilitatea parodontală a implanturilor, fără afectarea implanturilor.
A doua situație este cea în care implanturile sunt majoritatea în cadrul restaurării. Această situație permite execuția unei lucrări protetice rigide, dinții pierzându-și treptat din mobilitatea fiziologică (anchiloză).
A treia situație este cea în care dinții naturali sunt majoritari în cadrul restaurării protetice cu sprijin mixt. Atunci când un implant este utilizat ca stâlp intermediar între doi dinți, diferența de mobilitate dintre implant și dinți poate afecta stabilitatea implantului. În acest caz se indică utilizarea ruptorilor sau amortizorilor de forțe. O altă alternativă terapeutică o reprezintă extracția dintelui cu mobilitate crescută și inserția în locul lui a unui implant.
Atunci când sunt respectate principiile biomecanice și sunt aplicate remediile adecvate, restaurările protetice cu sprijin mixt reprezintă și ele o alternativă viabilă a restaurărilor cu sprijin exclusiv implantar, fiind totodată mai avantajoase din punct de vedere financiar.
III. APRECIEREA OFERTEI OSOASE ÎN IMPLANTOLOGIE ÎN ZONA MAXILARĂ POSTERIOARĂ
1. Densitatea osoasă- factor important în inserția implanturilor
Țesutul osos disponibil are o importanță deosebită în inserția implanturilor. El descrie structura externă sau volumul zonei edentate unde se vor efectua implanturile. În plus, osul în sine mai prezintă și o structură internă, ce se descrie din punct de vedere calitativ sau al densității. Aceasta din urmă reflectă rezitența osului. Structurile externă și internă ale osului sunt cele ce condiționează efectiv fiecare aspect al practicii implanturilor stomatologice. Densitatea țesutului osos disponibil dintr-o porțiune edentată este un factor determinant al planificării tratamentului, formei structurale a implantului, abordării chirurgicale, perioadei postoperatorii și al aplicării progresive de țesut osos în faza inițială de reconstrucție protetică.
Mai multe grupuri independente au semnalat un procentaj superior al nereușitei atunci când calitatea țesutului osos a fost una slabă, decât atunci când aceasta a fost una ridicată. Urmând un protocol chirurgical și protetic standard, echipa condusă de doctorul Adell si colaboratorii săi au semnalat un procentaj de reusită cu 10% mai mare pentru mandibula anterioară, în comparație cu maxilarul anterior. Un procentaj mai mic de reușită a fost de asemenea observat pentru mandibula posterioară, în comparație cu mandibula anterioară când același protocol a fost urmat de echipa doctorului Schnitman si colaboratorii săi. Cele mai multe cazuri de nereușita s-au inregistrat pentru maxilarul posterior. De aici o serie de măsuri în vederea eficientizării implanturilor a fost stabilită în funcție de viitoarea locație a acestora.
Zona interforaminală prezintă o densitate osoasă superioară maxilarului anterior. Densitatea osoasă a mandibulei în zona posterioară, este inferioară celei din zona anterioară. Cea mai slabă calitate osoasă din mediul bucal este de obicei cea a maxilarului din zona posterioară, ea fiind asociată unui procentaj extrem de ridicat de nereușita. Jaffin si Bergman au înregistrat insuccese în 44% din cazurile în care densitatea scăzută era localizată la nivelul maxilarului, majoritatea insucceselor survenind la cel de-al doilea nivel de operație. Un total de 55% din numărul implanturilor nereușite cuprinse în eșantionul studiat de cei doi a survenit când s-a lucrat cu tipul de os moale. Raportul atestă o rata de pierdere a implanturilor de 35% în orice regiune a cavității bucale atunci când calitatea osului este scazută. Echipa doctorului Engquist a semnalat și ea un nivel ridicat de insuccese clinice, 78% în cazul țesutului osos de tip moale. Cea condusă de
doctorul Friberg a observat că 66% din implanturile nereușite pe care le efectuase erau localizate la nivelul maxilarului cu țesut osos moale. Eficiența redusă a implanturilor este în majoritatea cazurilor legată mai degrabă de densitatea osoasă decât de localizare. Cu toate acestea, ca regulă generală, regiunile posterioare ale gurii prezintă o densitate osoasă sub nivelul celei din regiunile anterioare, atât pentru mandibulă, cât și pentru maxilar.
Cinci grupuri medicale independente, urmând un protocol chirurgical standard și folosind aceeași formă structurală a implantului, au certificat influența incontestabilă a densitații osului asupra succesului clinic. Scopul acestui capitol este de a oferi o analiză ștințifică rațională în vederea modificării planului de tratament, alegerii tipului de implant, operației, regimului postoperatoriu și al încărcării inițiale a protezei pentru a se ajunge la procentaje comparabile de reușită indiferent de tipul densitații osului.
2. Etiologia densității variabile a osului
Volumul osului nu este singurul factorul modificat în urma pierderii dinților. Osul este un organ capabil de a suferi modificări în raport cu o serie întregă de factori, printre aceștia numărându-se și hormonii, vitaminele sau influențele mecanice. Schimbările ce se produc în structura osului sunt atât externe, cât și interne.
La nivelul întregului organism oasele corticale și trabeculare sunt modificate și în mod constant fie prin modelare, fie prin remodelare. Procesul de modelare dispune de zone libere de formare și rezorbție. Rezultatul său este modificarea formei sau mărimii osului. Procesul de remodelare este unul de resorbție și formare în același loc prin care se înlocuiește osul existent anterior. El afectează în special structura internă a osului, inclusiv pe cea periimplantară. Aceste fenomene de adaptare au fost asociate cu modificarea presiunii mecanice și a tensiunii mediului din interiorul osului gazdă.
3. Clasificări ale ofertei osoase în implantologie
Aprecierea densității osoase și raportul său cu implantologia orală sunt cunoscute de peste 25 de ani. Linkow a clasificat, în 1970, densitatea osoasă în trei categorii :
● Structura osoasă de tip I: Acest tip ideal de os constă din trabecule aflate la distanțe egale, între care se află mici spații reticulare.
● Structura osoasă de tip II: Modelul osos este mai puțin uniform iar spațiile reticulare ceva mai mari.
● Structura osoasă de tip III: Între trabeculele osului există spații mari, pline cu maduvă.
Conform observațiilor lui Linkow, implantul realizat pe osul de tip III ar fi unul cu un fundament nesigur, cel realizat pe osul de tip II ar fi unul cu un fundament satisfăcător, fundamentul ideal pentru implantul de proteze fiind osul de tip I .
În 1985, Lekhclm si Zarb au întocmit o listă continând patru calități ale oaselor situate în regiunile anterioare ale mandibulei. Calitatea 1 este specifică osului compact, omogen. Calitatea 2 constă în prezența unui strat gros de țesut osos compact în jurul unui nucleu format din țesut osos dens, trabecular. Calitatea 3 constă în prezența unui strat subțire de țesut osos cortical în jurul unui țesut osos dens, trabecular, de rezistență corespunzătoare. Iar calitatea 4 constă într-un strat subțire de țesut osos cortical în jurul unui nucleu format din țesut osos trabecular cu densitate mică.
Clasificarea densității osoase facute de Misch
Țesutul osos cortical dens sau poros se găsește în regiunile exterioare ale osului și conține extremitatea superioară a unei muchii edentate. Țesuturile osoase trabeculare aspru și fin sunt înglobate învelișului extern al țesutului cortical, putând fi găsite ocazional și pe extremitatea unei muchii edentate reziduale. Aceste patru deosebiri macroscopice ale osului pot fi clasificate de la cea mai densă la cea mai puțin densă, așa cum a procedat pentru prima dată Frost :
coltical densă
cortical poroasă
trabecular aspră
trabecular fină
Cele patru densități macroscopice așezate descrescător descriu și stabilesc, în combinație, patru categorii de os sau țesut osos situat în zonele edentate ale maxilarului și ale mandibulei. Consistența locațiilor zonale ale diferitelor densități ale osului cortical este superioară celei extrem de variabile a osului trabecular.
Descrierea macroscopică a clasificării densității osoase făcute de Misch osului cu D1 este, esențialmente, cea de cortical dens. Osul cu D2 prezintă țesut osos cortical înspre gros în partea superioară și în cadrul osului trabecular aspru. Cel cu D3 prezintă o extremitate cortical-poroasă mai subțire și țesut osos trabecular fin. D4 este lipsită aproape în totalitate de țesut osos cortical la extremitatea superioară. Osul trabecular fin este cel care alcătuiește aproape întregul volum osos de lângă implant. Un tip osos extrem de moale, nemineralizat complet poate fi catalogat drept os cu D5. O astfel de descriere se aplică de obicei osului nemineralizat sau imatur. Densitatea osoas poate fi determinată cu ajutorul simțului tactil în cadrul operației, datorită localizării generale sau evaluării radiografice.
4. Localizarea densității osoase
Osul cu D1 lipsește aproape total din maxilar. În mandibulă D1 se întâlnește în aproape 8% din cazuri, fiind prezent de două ori mai des în mandibula anterioară decât în cea posterioară. Pe măsură ce osul își pierde din volum ajungându-se la treapta C-h, mai ales când este vorba de mandibula anterioară, D1 va apărea cu o frecvență sporită, în timp ce frecvența pt D3 va scădea. Mandibula tip C-h va prezenta adesea o creștere a torsiunii și a flexiunii în segmentul anterior, între orificii, pe toată durata funcționării sale. Această tensiune crescut va cauza și creșterea densității osului. D1 a osului mai poate fi întâlnită în mandibula anterioară aflată în Secțiunea A a unei categorii Kennedy IV de pacient parțial edentat care prezintă existența unui ansamblu parafuncțional și a extracțiilor recente. Ea mai poate fi întâlnită și atunci când forma unghiulară a implantului anterior ar putea necesita angrenarea corticalei linguale în volumul osos din Secțiunea A.
Densitatea osoasă D2 se întâlnește cel mai des la mandibula.Este mai frecvent în regiunile anterioară și premolară parțial edentate, decât în cele posterior-molare, complet edentate. Zonele parțial edentate, conținând unul sau doi dinți prezintă aproape invariabil o D2 a osului.
Extrem de întâlnită în regiunea maxilarului este D3. Maxilarul anterior conține os cu D3 în majoritatea cazurilor, dar este frecventă și la maxilarul posterior în regiunea premolară.
Cel mai moale tip de os, cel cu D4, se găsește de cele mai multe ori în zona maxilarului posterior, mai ales în regiunile molare sau ca urmare a implantării unei grefe de ridicare a podelei sinusale. Maxilarul anterior conține os cu D4 mai puțin, în special în urma introducerii unei grefe osoase care să servească drept garnitură extremității iliace.
Generalizările privind planificarea tratamentului se pot face în mod prudent, ținând cont de locații. Maxilarul anterior se tratează de obicei ca os cu D3, cel posterior ca os cu D4, mandibula anterioară ca os cu D2, iar mandibula posterioară ca os cu D3. O mai bună apreciere a densității osoase se poate realiza cu ajutorul tomogramelor computerizate sau tactil în timpul operației de implant.
5. Metode de îmbunătățire a ofertei osoase
În majoritatea cazurilor, oferta osoasă este insuficientă inserției unor implanturi, această situație datorându-se atrofiei postextractionale. Metodele de îmbunătățire ale ofertei osoase, sunt sistematizate în trei mari categorii:
● conservarea crestei alveolare edentate imediat postextractional
● augmentarea crestei alveolare edentate supusă procedeelor de rezorbție și atrofie
● transpoziția nervului alveolar inferior (edentații la nivelul mandibulei în zona posterioară).
GREFELE OSOASE sunt porțiuni osoase prelevate din diferite părți anatomice și atașate în zonele osoase deficitare, ce vor constitui locușuri implantare.
1. Grefele autogene sunt grefe recoltate de la propriul organism. Osul autogen se recoltează din:
● zone endoorale : tuberozitatea maxilară; ram ascendant; simfiza mentonieră
● zone exoorale : calota craniană; creasta iliaca; coaste; scapula.
Există trei tipuri de grefe autogene: corticale, spongioase și cortico-spongioase.
Grefele corticale sunt rezistente, putând suporta mai devreme forțele mecanice, dar necesită un timp îndelungat pentru revascularizare. Ele se folosesc pentru augmentarea crestelor în porțiunile unde este necesară o încărcare macanică precoce.
Grefele spongioase sunt întrebuințate frecvent deoarece sunt ușor de manipulate și se revascularizează rapid. Sursa cea mai importantă a acestui tip de grefă o reprezintă creasta iliacă. Grefele spongioase se folosesc pentru reparația defectelor mari de continuitate și pentru elevația sinusului maxilar.
Grefele cortico-spongioase sunt cele mai folosite grefe autogene, deoarece ele sunt rezistente atât mecanic, cât și realizează o integrare vasculară mai rapidă.
2. Grefele alogene sunt grefe recoltate de la cadavrele aceleiași specii. Acest tip de grefă este avantajos deoarece este disponibil în cantități mari și exclude necesitatea utilizării unor zone donoare ale pacientului. Grefa alogenă este supusă unor procedee de prelucrare în vederea conservării și a scăderii proprietățiilor antigenice. Acestea sunt utilizate în cazul tratamentului pungilor parodontale, a augmentării sau conservării crestelor alveolare, în umplerea defectelor osoase după chistectomii și intervenții de chirurgie periapicală.Forma cea mai utilizată de os alogen este osul demineralizat, uscat și congelat.
3. Grefele xenogene sunt grefe recoltate de la alte specii. Cel mai frecvent se folosește sursa bovină. Acest tip de grefă necesită a fi deproteinizat pentru a i se reduce reacțiile antigenice. Formele de prezentare ale acestor grefe sunt de granule sau de gel și pot fi și ele utilizate în combinație cu alte tipuri de grefe.
4. Grefele aloplaste sunt grefe formate din materiale sintetice. Ele pot fi bioinerte, realizând o legătură mecanică cu osul gazdă (materiale ceramice), sau pot fi bioactive, realizând o legătură chimică cu osul gazdă (fosfatul de calciu, hidroxiapatita).
Cele mai utilizate grefe aloplaste sunt:
● copolimerii de sticlă (Bioglass)
● hidroxiapatita (Bioplant, Cerabsorb)
● copolimeri sintetici (Biooss)
Mecanismele regenerarii ososase. Există trei mecanisme de formare ale osului nou, și anume: osteoconducția, osteoinducția și osteogeneza.
Osteoconducția reprezintă formarea de os nou în prezența fie a unui os existent deja, fie a celulelor mezenchimale diferențiate. Procesul este indus de: materiale aloplaste; osul congelat; grefa xenogenă.
Osteoinducția reprezintă formarea de os nou prin transformarea celulelor mezenchimale nediferențiate în osteoblaste și condroblaste.
Procesul este indus de grefele alogene (os demineralizat, uscat și congelat)
Osteogeneza este mecanismul de formare a unui os nou în absența oricăror celule gazdă, cu condiția ca materialul de grefare să contină celule osoase vii. Grefele osoase autogene prelevate din zonele donoare conțin celule osteocompetente, insule de os trabecular, cheag de sânge cu fibrina și trombocite.
Regenerarea osoasă ghidată este un procedeu de îmbunătățire a ofertei osoase, procedeu care asociază folosirea grefelor osoase cu cea a membranelor barieră.
Indicațiile regenerării osoase ghidate sunt reprezentate de următoarele obiective terapeutice:
● conservarea crestei alveolare edentate postextractional
● augmentarea localizată a crestei alveolare edentate
● tratarea unor complicații ale tratamentului implantologic ca: periimplantitele, dehiscentele, fenestratiile.
Membranele barieră sunt aplicate peste grefele osoase și lor li se datorează ghidarea regenerării osoase.
Ele îndeplinesc următoarele funcții:
● protejarea plăgii postoperatorii
● menținerea grefei osoase
● împiedicarea invaziei plagii cu celule epiteliale spre apical, de-a lungul corpului implantului aplicat simultan cu grefa osoasă.
Există două tipuri de membrane: rezorbabile și nerezorbabile.
Membranele nerezorbabile sunt alcătuite fie din titan, fie din politetrafluoroetilen care poate fi armat cu plase din titan sau alte metale.
● Avantaje: bioinertie, rigid-elastice
● Dezavantaje: posibilitatea de contaminare din mediul bucal, necesitatea unei a doua interventii pentru îndepărtarea lor
Membranele rezorbabile sunt cele mai utilizate la ora actuală, membranele rezorbabile putând fi naturale și sintetice.
● Membranele naturale sunt realizate din colagen, având următoarele caracteristici: sunt agenți hemostatici; nu au proprietăți antigenice; sunt biorezorbabile.
● Menbranele sintetice sunt alcătuite din acid polilactic și copolimeri ai acidului gliconic sau lactic.
Augmentarea crestelor alveolare edentate întinse, cu atrofie medie și severă.
În cazul imposibilității inserției implanturilor, datorită atrofiei osoase medii și severe, există trei posibilități terapeutice:
● restaurarea clasică, fără implanturi.
● proteza ce necesită un sprijin redus pe implanturi.
● îmbunătățirea ofertei osoase până la posibilitatea inserției unor implanturi corespunzătoare.
Plasarea grefelor osoase supracrestal este urmată de o rată de rezorbție de 50%. Din acest motiv s-a preferat aplicarea grefelor osoase după tehnica sandwich (osteotomie orizontală urmată de aplicarea blocului de grefă osoasă între cele 2 segmente osoase rezultate în urma osteotomiei).
Augmentarea crestelor alveolare edentate de grupa B
Se realizează o incizie de-a lungul coamei crestei edentate, secționându-se planul mucos și periostal. Totodată se practică și două incizii verticale de eliberare, după care se decolează lamboul mucoperiostal trapezoidal și se expune creasta edentată.
Se realizează orificii pe fața vestibulară a crestei edentate cu ajutorul unei freze sferice.
Se recoltează blocul osos și se fixează la fața laterală a crestei cu ajutorul unor șuruburi din titan. Pentru umplerea spațiului dintre grefă și creasta alveolară se folosesc fragmente de os demineralizat. După 4-6 luni se îndepărtează șuruburile de fixare a grefei și se inseră implanturile.
Augmentarea crestelor alveolare edentate de grupa C
Subclasa C-l este augmentată prin grefe autogene care realizează o mărire a lățimii osului atrofiat, dar adesea realizează și o creștere în înălțime a crestei alveolare.
Subclasa C-i prezintă atât lățime cât și înălțime deficitare. Grefa se va aplica în bloc pe partea superioară a osului atrofiat, extizându-se și vestibular sau lingual.
Augmentarea Crestelor alveolare edentate de grupa D
În această grupă, crestele edentate prezintă o atrofie accentuată. Aplicarea grefelor autogene reprezintă tratamentul de elecție care face posibilă inserția ulterioară a implanturilor la nivelul crestei edentate de grupa D.
În cazul crestelor edentate de subclasa C-i și de grupa D se recomandă inserția inițială doar a implanturilor de fixare a grefei. Dacă se inseră inițial prea multe implanturi, atunci va crește riscul de poziționare corectă a grefei, de secționare a ei sau de fractura osului restant.
6. Biodinamica A.D.M. în implantologia orală
Particularități biomecanice ale tratamentului implanto-protetic
Pentru reușita unui tratament implanto-protetic este necesară implinirea a două deziderate biomecanice fundamentale:
● distribuția axială a forțelor asupra implantului și osului
● realizarea de către restaurarea protetică a unei ocluzii funcționale
Biomecanica A.D.M. în implantologia orală este strâns legată de concepția și execuția lucrărilor protetice aplicate pe implanturi, urmărindu-se transmiterea fiziologică a forțelor la nivelul implanturilor și a osului periimplantar. Pentru început se va urmări cu rigurozitate direcția și intensitatea forțelor ce acționează în zona viitoarei lucrări protetice.
Forțele aplicate pe un dinte natural fac ca acesta să revină progresiv la poziția inițială, după încetarea acțiunii forței. În schimb, aceleași forțe ocluzale aplicate de această dată la nivelul implanturilor endoosoase exercită un efect diferit. Datorită lipsei paradontiului marginal, implanturile au o mobilitate fiziologică mult mai redusă. Mobilitatea fiziologică verticală a implantului este de 5-8 microni, iar cea orizontală de 10-15 microni. Această mobilitate fiziologică este generată de elasticitatea osului periimplantar și de grosimea stratului proteoglicanic dintre implant și os.
În cazul aplicării de forțe ocluzele supraliminare asupra unui implant, acesta va suferi fenomenul de intruzie ireversibilă. Ea se poate manifesta ca și:
● intruzie fiziologică foarte lentă, dar ireversibilă, cu menținerea integrării implantului
● intruzie nefiziologică, mai rapidă, ce duce la afectarea integrării osoase a implantului, mobilizarea acestuia și avulsia lui
În cazul unor lucrări protetice aplicate prin implanturi, forțele exercitate la nivelul suprafețelor ocluzale trebuie să se transmită în mod egal și fiziologic la toate implanturile care susțin lucrarea protetică.
Se urmărește ca forțele să se transmită în axul lung al implantului, deoarece aceste forțe exercită un efect de compresiune asupra acestuia. Forțele oblice sau orizontale trebuie diminuate sau dacă este posibil eliminate, deoarece ele exercită o acțiune de flexiune și torsiune asupra implantelor.
Totalitatea factorilor de care depinde transmiterea forțelor asupra implanturilor este reprezentată de:
● elasticitatea osului periimplantar
● numărul, dimensiunea, tipul și topografia implanturilor
● materialul din care este confecționată restaurarea protetică
● ocluzia statică și dinamică
Creșterea densității osoase duce la mărirea suprafeței de contact os/implant, asigurând o distribuție mai uniformă a forțelor la nivelul osului.
7. Metode de evaluare a osului disponibil
Radiografia retroalveolară oferă informații precise în legătură cu rapoartele anatomice ale crestei cu fosele nazale, sinusul maxilar, gaura mentonieră și canalul mandibular.
Ortopantomografia. Avantajele acestui tip de examinare radiologică sunt date de faptul că este posibilă o vizualizare concomitentă a ambelor arcade și o estimare a înălțimii osului disponibil, ținându-se cont de factorul de mărire. Dezavantajele sunt reprezentate de anumite deformări ale dimensiunilor și de imposibilitatea atât a aprecierii localizării unor structuri anatomice, cât și a precizării densității osoase.
Teleradiografia de profil este folosită mai ales când se lucrează la nivelul zonei frontale maxilare sau mandibulare. Ea permite determinarea înălțimii osului disponibil și a axului de inserție al implantului. Ca și dezavantaje menționăm imposibilitatea determinării densității osoase.
Computertomografia este metoda ce da o maximă acuratețe și permite o evaluare tridimensională a volumului osos, a unor formațiuni anatomice, precum și precizarea densității osoase. Se folosesc atât imagini bidimensionale, cât și tridimensionale. Imaginile bidimensionale sunt fie perpendiculare, fie paralele cu curbura mandibulei. Imaginile tridimensionale sunt obținute prin procesarea unui set de imagini bidimensionale.
Rezonanța magnetică nucleară se indică atunci când datele obținute prin CT nu sunt suficient de clare în anumite privințe. Ea nu ofera însă informații utile în precizarea gradului de mineralizare al osului și nici pentru identificarea cu precizie a unor afecțiuni osoase sau dentare.
În urma acestor investigații paraclinice se pot aprecia: înălțimea osului disponibil, lățimea osului disponibil, lungimea osului disponibil, angulația osului disponibil, raportul coroană-implant.
7.1. Densitatea osoasă la radiograf
Radiografiile periapicale și cele panoramice nu sunt cele mai bune instrumente în a determina densitatea osoasă deoarece corticala laterală ascunde adesea densitatea osoasă trabeculară. În plus, trecerile mai subtile de la D2 la D3 nu pot fi înregistrate de aceste radiografi.
Densitatea osoasă poate fi determinată mai precis de către CT (computer tomografie) în mod particular de către tomogramele computerizate. Tomografia computerizată (TC) redă imagini axiale ale anatomiei pacientului, luate perpendicular pe axa longitudinală a corpului. Fiecare imagine axială realizată prin TC are o rezoluție de 260 000 de pixeli, iar fiecare pixel are alocat un numar TC, corelat densității țesuturilor înregistrate pe respectivul pixel. În general, cu cât numărul TC este mai mare, cu atât țesutul este mai dens. Scanerele TC moderne sunt capabile să descompună obiecte separate de o distanță mai mică de 0,5 mm.
La examenul paraclinic, imaginea radiografică a unui sinus maxilar sănătos trebuie să fie translucidă. Orice fenomen patologic al antrumului va fi radiopac. Pt a obține o imagine adecvată diagnosticării antrumului când se utilizează filmul panografic, limba pacientului trebuie să fie în contact cu bolta palatină. O obliterare impropie a căilor aeriene se va solda cu o zonă fototrasparentă suprapusă imaginii antrumului. Consecința va fi diagnosticarea greșită ca patologie antrală. Imaginea sinusului maxilar conține ocazional proiecții radiopace sau fotopace ale cornetelor nazale inferioare și mediane sau ale meaturilor inferior, median sau superior.
Profilurile jumătate rotunde ale maxilarului creează o imagine radiopacă sau fotopacă densă în interiorul antrumului. În funcție de dimensiuni și localizare, fistulele oroantrale pot fi detectate ocazional pe un film panoramic. Fistulele sunt asociate uneori semnelor clinice de sinuzită acută sau cronică dar rareori pot fi observate pe o radiografie panoramică.
Tomografia computerizată (TC) oferă imagini tridimensionale ale sinusului maxilar și o clară înțelegere a potențialelor patologice asociate imaginilor pereților. Ea este o excelentă modalitate de stabilire a diagnosticului, acolo unde este disponibilă. TC-ul reprezintă actualmente principala metodă de evaluare a maladiilor nasului și a sinusurilor paranazale. Imaginile detaliază anatomia regională și dau chiar posibilitatea evaluării cantitative a îngroșării mucoperiostale. Îngroșarea mucoperiostică apare cel mai frecvent în meatul mijlociu și în regiunile infundibulare. Imaginile TC permit o excelentă diagnosticare a pereților latero-posteriori și a structurii țesutului moale din fosele infratemporale și pterigopalatine. Semnele clinice de neoplazie în fosa infratemporală apar doar într-un stadiu mai avansat. Imaginile coronare descompuse oferă imagini necesare diagnosticării în zonele palatinală, orbitală și nazală. În caz de suspiciune privind existența vreunei patologii, medicii dispun de alte modalități vizuale de stabilire a diagnosticului. Imaginile obținute prin rezonanța magnetică sunt extrem de precise în diagnosticarea unei patologii mucozale a sinusului maxilar și pot fi un bun adjuvant când informațiile suplimentare sunt necesare emiterii unui diagnostic definitiv.
8. Rezistanța și densitatea osoasă
Densitatea osoasă se află în relație directă cu rezistența osului dinaintea microfracturii. În urma unor studii s-a constatat faptul că există o diferență de 10 ori mai mare în ceea ce privește rezistența osoasă, se poate observa între oasele cu D1 si cele cu D4. Osul cu calitatea D2 a etalat o capacitate finală de compresie cu 47-68% mai mare decât osul cu calitatea D3.
Influența densități osoase asupra transferului de sarcina.
Densitatea osoasă inițială, nu numai că asigură imobilizarea mecanică a implantului pe durata perioadei postoperatorii dar, odată această perioadă încheiată, înlesnește distribuirea și transmiterea presiunilor de la proteză la interfața implant-os. Distribuirea mecanică a presiunii are loc, de obicei acolo unde se face interferența intre os si implant.
Ca rezultat al corelării rezistenței osoase și contactului os-implant, în momentul în care un implant suportă o sarcină configurațiile presiunii în os diferă pentru fiecare densitate în parte. În cazul densității 1, majoritatea presiunilor se concentrează în jurul implantului, în vecinătatea vârfului, iar intensitatea este mai mică. Osul D2 suferind aceleași sarcini, suportă o presiune asupra extremității superioare ceva mai mare ,iar intensitatea presiunii se extinde înspre zonele apicale, de-a lungul corpului implantului. Osul cu D4 prezintă cele mai puternice presiuni asupra extremității superioare, iar intensitatea forței sarcinii pe implant se propagă de cele mai multe ori în direcția apexului de-a lungul trunchiului implantului. Drept consecință intensitatea presiunii poate să nu oscileze mult, rezultând următoarele trei situații clinice, bazate pe densitate :
1. sarcini fiziologice asupra osului care nu produc pierdere ;
2. sarcini patologice asupra osului și pierderea de țesut osos situat la extremitatea superioară ;
3. sarcini patologice severe și implant fără succes.
Deci, pentru a reechilibra situația, planurile de tratament ar trebui modificate în funcție de fiecare tip de densitate a osului.
IV. PLANIFICAREA TRATAMENTULUI LA MAXILARUL POSTERIOR EDENTAT
Regiunea edentată a maxilarului posterior prezintă o multitudine de condiții unice, care ridică probleme montării unui implant stomatologic. Cu toate acestea metodele existente de tratament, fac ca tratarea acestei regiuni similară tratării oricărei alte regiuni intraorale. Cele mai eficiente sunt grefele de sinus pentru alungirea osului pe care se lucrează, abordările modificate , chirurgicale și de tratament, bazate pe densitatea osoasă și adăugarea progresivă de țesut osos în timpul fazei de reconstituire.
1. Modificări care apar în edentația maxilară posterioară
Ca urmare a unei boli periodontale și a resorbției osoase după pierderea de dinți, osul alveolar rămas în maxilarul posterior îsi pierde din lungime. Pierderea de dinți situați pe maxilarul posterior are ca rezultat o diminuare inițiala a lățimii osului resimțita în placa osoasă labială. Lățimea maxilarului posterior scade într-un ritm mai accelerat față de alte regiuni bucale. Fenomenul de resorbție este accelerat de dispariția vascularizării osului alveolar și de absența stimulării musculare. Coronamentul rezidual inițial fiind foarte lat în zona maxilarului posterior, chiar și în cazul unei diminuări a lațimii cu 60%, dimensiunea lui ar rămâne favorabilă efectuării de implanturi pe rădăcinile disponibile. Coronamentul se deplasează progresiv, până când abundentul coronament osos al Secțiuni A este resorbit unui țesut osos de Secțiune B, poziționat medial. Maxilarul posterior continuă să fie remodelat progresiv înspre linia de demarcație, osul făcând trecerea de la Secțiunea C la Secțiunea D.
Scăderea densitații este foarte mare în această regiune pentru pacienții edentați pe timp indelungat. Structurile osoase deficiente pun în pericol stabilitatea inițială a implantului și forțează transferarea acestei sarcini pe os. Absența plăcii corticale de pe creasta coronamentului este frecventă, fapt care compromite la rândul său stabilitatea primară a implantului în momentul inserției. Lungimea maxilarului posterior scade drastic în urma unei resorbții duble de la extremitatea superioară a coronamentului și în urma pneumatizării sinusului după pierderea de dinți.
Forțele ocluzale au valori mai ridicate în regiunile posterioare decât cele anterioare ale gurii. Atât scăderea cantității și calității osoase cât și creșterea forțelor ar trebui luate în considerare când se planifică tratamentul pentru această regiune.
V. CONSIDERAȚII PRIVIND TRATAMENTUL IMPLANTO-PROTETIC ÎN ZONA MAXILARĂ POSTERIOARĂ
Scop :
1. Un implant pentru fiecare dinte lipsă
2. Proteza independentă de dinții naturali
Acțiuni preimplantare
1. Modele în articulator
2. Wax-up= Simularea rezultatului final
3. Ghid chirurgical
4. Radiografii
a) Radiografii retroalveolare pentru toți dinții restațti
b) OPT
c) Tomografie- determină dimensiunea verticală
d) Computer tomografic (CT) axială- determină înălțimea osului în zona sinusului maxilar.
1. Poziția sinusului maxilar
a. Dacă înălțimea verticală a osului în zona sinusului maxilar nu este suficientă atunci :
● Nu se aplică implanturi
● Se face sinus lifting și augmentare osoasă
● Implant tuberozitar sau pterigoid
● Alte proceduri chirurgicale
b. Adesea sinusul maxilar duce la înclinarea mezială a implantului dacă se încearcă aplicarea unui implant atunci când nu are dimensiune verticală optimă.
2. Poziționarea buco-palatinală
a. Implantul trebuie să coincidă cu centrul viitorului dinte reconstituit protetic.
b. În urma pierderii unui dinte la maxilar există o pierdere osoasă verticală și orizontală.
c. Rezorția osoasă face ca implantele plasate pe centrul crestei alveolare să se regăsească palatinal fața de centrul dinților restanți protetic. Acest lucru trebuie evitat.
d. Ar trebui să fie plasate implanturi de cel puțin 4 mm lățime. Studiile au arătat că implantele care se fracturează (deși puține) sunt cele de 3,75 mm.
e. Dacă atrofia osoasă din zona bucală este mare și implantul este plasat pe mijlocul crestei va rezulta o extensie bucală mare a coroanei. Va rezulta o axă aplecată asupra căreia dacă va acționa o forță va crește riscul de pierdere a implantului.
Scopul este de a minimaliza această extensie în regiunea maxilară posterioară.
f. Dacă implantul este poziționat într-o poziție nefavorabilă este necesară plasarea coroanei în ocluzie incrucișată cu cuspizii orali în contact cu șanțul central al dinților posteriori mandibulari.
Avantaje :
● Forțele ce acționează asupra implantului sunt direcționate în axul lung al acestuia
● Se reduce extensia bucală
● Se reduce axa de îndoire
Dezavantaje :
● Estetică.
3.Probleme de angulație
a. Problemele de angulație sunt frecvente în zona posterioară a maxilarului datorită conturului osului restant
b. Soluția restaurativă este plasarea unui implant angulat
c. Totuși când implantul este angulat designul protezei ar trebui să fie conservator.
Extensiile bucale, meziale și distale fac să existe o forță exagerată ce va acționa asupra protezei. Scopul este de a limita încărcarea implantului și a componentelor sale.
d. Kitul de selectare al bontului este eficace în evaluarea angulației. Se poate lua o amprentă a implantului sau nivelului de fixare. Un material fluid poate fi folosit în zona implantelor și bonturile de probă în scopul selectării celui mai potrivit.
4. Numărul de implante
a. În primul rând pe radiografii, CT se determină locul de plasare al implantelor. Se măsoară dimensiunea verticală a osului în zona sinusului maxilar, 10 mm cel puțin necesari. Apoi se măsoară spațiul mezio-distal necesar implantelor (de la suprafața distală a dintelui aceasta limitează anterior edentația până în punctul unde se termină zona de minim 10 mm înălțime).
Dacă x = spațiul mezio-distal liber atunci pe implante de 4 mm :
Dacă x ≥ 15 mm, 2 implante se pot insera
Dacă x ≥ 22 mm, 3 implante se pot insera
Dacă x ≥ 29 mm, 4 implante se pot insera.
b. Scopul ar fi ca un implant să înlocuiască un dinte lipsă. Unii practicieni recomandă folosirea unui implant pentru fiecare rădăcină vestibulară în zona posterioară a maxilarului.
c. Plasarea a trei implante face ca protezarea să fie mai stabilă . Plasarea implantului poate fi tripodică rezultând o situație mai favorabilă din punct de vedere mecanic. În acest caz pierderea implantului este mai redusă decât în cazul plasării a doua implanturi.
5. Extensiile distale
a. Practicianul ar trebui să evite plasarea unei extensii distale după ultimul implant.
b. Extensia distală este un braț de forță ce crește gradul de încărcare asupra componentelor și astfel crește riscul de fractură a implantului.
c. Dezavantaje :
1. Forțe de masticație signifiante pot acționa asupra extensiei dacă aceasta este plasată în regiunea molară.
2. Există riscul fracturii sau pierderii implantului.
d. Alternative :
1. Tehnici ce permit plasarea mai multor implante.
2. Punte fără extensie.
6. Restaurările provizorii
a. Unii practicieni sugerează că restaurarea provizorie a regiunii posterioare a maxilarului este de ajutor.
b. Restaurarea provizorie poate fi realizată din acrilat, astfel rezultă un efect de absorbție al șocurilor. Acesta permite implantului să fie încărcat inițial la un nivel mai scăzut de forță.
c. Este de luat în seamă în regiunea posterioară maxilară unde calitatea osului este slabă și cantitatea insuficientă.
d. Practicianul poate folosi restaurarea provizorie pentru a profita de corticalizarea crescută a interfaței os-implant care se petrece în timp. La restaurarea definitivă interfața os-implant va fi mai matură.
e. Dezavantajul restaurării provizorii: fracturarea lor. O restaurare provizorie pe timp îndelungat poate devenii o problemă.
f. Restaurările provizorii de metil-metaacrilat sunt flexibile și flexibilitatea lor poate plasa stres pe implante.
Deci: Restaurările provizorii sunt mai puțin eficiente decât scheletele metalice iar unii practicieni le folosesc pentru o perioadă mai scurtă de timp sau chiar deloc.
7. Situații clinice întâlnite în edentațiile maxilare posterioare
Pentru unele cazuri clinice există mai multe obțiuni de tratament, fiecare având avantajele și dezavantajele ei. Medicul trebuie să-și amintească faptul că fiecare pacient este unic și deține cerințe specifice în ceea ce privește tratamentul.
Lipsa tuturor dinților maxilar posterior (2.4, 2.5, 2.6)
1.Considerații
a. Dimensiunea sinusului maxilar și dimensiunea verticală a osului de sub el (10 mm minim)
b. Spațiul vertical de la punte la suprafața ocluzală a dinților antagoniști
c. Extinderea posterioară a dinților antagoniști
d. Lățimea crestei alveolare (minim 6 mm).
2.Plan de tratament
a. Scopul este ca fiecare implant să înlocuiască un dinte lipsă
b. Adesea implantele sunt posibile numai până în regiunea primului molar datorită prezenței sinusului maxilar, deci nu se mai pune implant pentru molarului 2.
c. Trei implante cu trei coroane sau patru implante cu patru coroane
d. Fără extensii distale.
Lipsa premolarilor și primului molar maxilar (2.4, 2.5, 2.6)
1. Considerații
a. Dimensiunea verticală necesară în zona sinusului maxilar este de 10 mm
b. Spațiul vertical de la creastă la suprafața ocluzală a dinților antagoniști
c. Lățimea crestei alveolare (minim 6 mm)
d. Suprafața ocluzală a dinților antagoniști și numarul de dinți ce vor necesita contacte centrice cu coroanele ce vor fi plasate pe implante.
2. Plan de tratament
a. Scopul este de a plasa câte un implat pentru fiecare dinte lipsă.
b. Trei implante cu trei coroane
c. Două implante cu două coroane și o extensie distală ar fi de evitat deoarece extensia crește flexiunea asupra restaurației și crește riscul fracturării implantului.
Absența premolarului 1 (2.4) și a premolarului 2 (2.5)
1. Considerații
a. Distanța de la spațiu la dinții antagoniști trebuie măsurată intraoral sau pe modele.
b. Sinusul maxilar în regiunea PM2 este de regulă voluminos (dimensiunea verticală necesară este de10 mm).
c. Lățimea crestei alveolare trebuie măsurată (minim 6 mm)
d. Înclinația rădăcinilor dinților vecini trebuie evaluată pe radiografie. Câteodată această înclinație împiedică plasarea implantelor.
2. Plan de tratament
a. Câte un implant pentru fiecare dinte lipsă, fiecare cu căte o coroană.
3. Plan altrenativ
a. Un implant pentru PM1 si PM2 refăcut printr-un element intermediar ce are contact cu primul molar printr-un atașament rigid sau flexibil. Această obțiune este de evitat.
b. Dezavantaje
● conectarea cu un dinte natural crează probleme datorită diferenței de mobilitate dintre el și implant
● această obțiune are un grad crescut de apariție a problemelor de rezistență mecanică.
Lipsa incisivului lateral,a caninului, a celor doi premolari si a primilor molari maxilari
1. Considerații
a. Adesea există o concavitate labială datorată rezorbției osoase în zona incisivului lateral (lațimea crestei osoase necesară este de 6 mm).
b. Mărimea sinusului maxilar și dimensiunea verticală a osului trebuie măsurată (10 mm minim necesari).
c. Schema ocluzală trebuie planificată anterior plasării implantelor. Cu un incisiv lateral și un canin lipsă dezocluzia canină nu este posibilă.
d. Spațiul vertical liber.
2. Plan de tratament
a. Un implant pentru fiecare dinte lipsă; cât mai multe implante.
b. Evitarea extensiilor distale.
c. Ocluzia: în excursia laterală contacte multiple pe partea laterală cu implante.
d. Augumentarea osoasă în regiunea incisivului lateral.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Variante DE Protezare A Edentatiei Maxilare Posterioare (ID: 155752)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.