CAP. I. CONSIDERAȚII TEORETICE REFERITOARE LA

CAPITOLUL I

CONSIDERAȚII teoretice referitoare la

stres ȘI DEPRESIE.

Stresul a fost și rămâne unul dintre cele mai disputate concepte din istoria științei. Definirea stresului diferă în funcție de perspectiva disciplinei științifice din care ea este elaborată. Fiziologii și endocrinologii dovedesc experimental că stresul este un răspuns al organismului la stimulări externe; sociologii ne sugerează că stresul se datorează caracteristicilor mediului în care trăim, iar psihologii argumentează că stresul rezultă din perceperea unei stări de autoineficiență. Se înregistrează adeseori confuzii terminologice, ex. stres = anxietate; stres = arousal, uneori opțiuni de reducere a termenului de stres la cel de coping, alteori asimilarea de către unii psihiatrii a noțiunii de stres cu cea de boală psihică. Pluralismul critic reflectă modificările ce au avut loc în filozofia științei, de la tradiția „experimentului crucial” la implementări ale unor perspective teoretice și metodologice diferite privind cadrul teoretic, designul cercetării, manipularea datelor, interpretarea rezultatelor.

Stresul determină prin mecanisme specifice și nespecifice scăderea performanțelor sistemului imunitar.

Confruntată frecvent cu situații stresante, ființa umană și-a dezvoltat de-a lungul filogenezei o serie de mecanisme prin care face față stresului (preventiv, adaptativ).

1.1. Precursori ai teoriei stresului

Termenul de stres, a cărui semnificație originară era de adversitate, dificultate, suferință, poate fi găsit încă din secolul al XIV-lea. Trei secole mai târziu termenul este folosit mai ales în inginerie desemnând acea forță sau presiune care deformează corpurile. Modificarea structurii sub influența acelei forțe este desemnată prin noțiunea de străin. Persistența acestei interpretări o regăsim la autorii contemporani care asimilează stresul cu cerințele externe care exercită presiuni asupra organismului. De abia în secolul al XIX-lea conceptul de stres este preluat de științele biologice. El este utilizat inițial cu sensul de boală mintală. Sir William Osler echivala stresul cu „muncă multă și cu probleme”.

La începutul secolului al XX – lea, fiziologul american Walter Cannon, utilizează termenul de stres pentru a demonstra existența unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenților perturbatori. Aceste mecanisme de natură fizico-chimică, enzimatică, endocrină și nervoasă, mențin temperatura corpului, pH-ul, nivelul sanguin de glucide, lipide, proteine, minerale, constant în condițiile modificării factorilor externi. Cannon are meritul de a fi dovedit experimental implicarea multiplă și complexă a sistemului simpato-adenal și al mediatorilor medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimulii fizici și psihici din mediu. Cannon folosește termenul de stres în legătură cu reacția autonomă a organismului, denumită ”reacție de urgență”, binecunoscută astăzi în literatură sub numele de reacție luptă sau fugă (fligth or flight). Datele experimentale obținute de Cannon sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruște ale ambianței. Deși fiziologul american a studiat doar adaptarea de scurtă durată la situații acute și nu a detaliat alte posibile reacții, prin cercetările sale, W. Cannon este considerat cel mai important precursor al teoriei stresului.

1.2. Teoria lui Selye

Modelul fiziologic al stresului, numit și model biologic, își are originea în cercetările lui H. Selye și pune accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu. În deceniul al IV-lea, endocrinologul Hans Selye marchează începutul cercetărilor sistematice asupra stresului, impunând conceptul de stres biologic în știință. Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestată prin reacții nespecifice ca răspuns la agenții perturbanți. Selye identifică axul hipotalamo-hipofizar ca fiind principalul mecanism implicat în adaptarea nespecifică a organismului la factorii nocivi, dar acordă o mică importanță sistemului simpato-adrenal, descris de Cannon.

Investigând mecanismele fiziologice și consecințele SGA, Selye (1968, 1980) demonstrează că stresul implică atât adaptare și stimulare cât și uzura organismului, descrisă sub numele de străin. El introduce în acest sens, termenii de eustres și distres.

Limitele și lacunele modelului de stres biologic elaborat de Selye sunt date de faptul că în conformitate cu noile date de neuroendocrinologie noțiunea de nespecificitate a răspunsului organismului nu mai poate fi menținută, răspunsul fiind modelat atât de factori personali cât și de cei situaționali. În aceeași ordine de idei trebuie precizat faptul că, ipoteza cum că răspunsul fiziologic de stres pregătește organismul pentru apărare ne apare mai degrabă ca o adaptare ideală a omului primitiv la condițiile vieții sălbatice. În contextul vieții contemporane răspunsul la stres impietează mai degrabă abilitățile de coping, iar pe termen lung afectează funcționarea diverselor sisteme și organe.

1.3. Teoria stimulilor

Potrivit teoriei stimulilor, stresul este o condiție a mediului (Holmes & David, 1989, Perkins, 1992). Teoria stimulilor ignoră complexitatea relației dintre ființa umană cu mediul său și existența diferențelor individuale în reacțiile la stres. Este adevărat că factorii de stres psihosociali sunt caracteristici inevitabile ale vieții cotidiene. Totuși, unii oameni percep mai intens și reacționează mai acut decât alții la impactul cu factorii de stres social.

În ultimii ani constatăm direcții noi de dezvoltare a cercetărilor în domeniul teoriei evenimentelor de viață, care abandonează conceptul de schimbare în sine, ideea de nespecificitate și implicit metodologia de tip normativ. Astăzi există date care scot în evidență că nu doar cumulul de evenimente poate cauza distresul și lipsa de evenimente (Theorell, 1992). Perkins (1982), Paykel (1978), Suls (1981) propun discriminarea evenimentelor în funcție de diferite criterii: dezirabilitate, controlabilitate, predictibilitate, pozitive sau negative, câștig sau pierdere, gravitate. Brown (1989) și Brugha (1985) realizează o altă clasificare în funcție de criteriul amenințării sau nonamenințării. Evaluările subiective pe o scală cuprinsă între 0 și 100 în funcție de experiența și caracteristicile individuale sunt propuse de Horowitz și colaboratorii (1977) și de Theorell (1992). Criticile și obiecțiile enumerate au dus și la modificări metodologice, în special pe linia obținerii unor informații specifice-individuale și contextuale (Marziali și Pilkonis, 1986, Cohen, 1988, Leong și Aux, 1991, McQuaid, 1992).

Analiza teoriei evenimentelor de viață, numite și crize de viață ne permite constatarea existenței a două tendințe respectiv tradiții în acest domeniu: prima, abordarea nespecifică și normativă a evenimentelor de care ne distanțăm, se încadrează în tradiția teoriei biologice a stresului și a celei sociologic-epidemiologice; cea de a doua tendință, în care se subliniază specificitatea și individualitatea proceselor de evaluare și răspuns, reflectă conceptul psihologic de stres, derivat din cercetările lui Lazarus și colaboratorii.

Dacă evenimentele critice de viață sunt asimilate cu stresul acut, trăsăturile zilnice (daily hassles), numite și nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price și Wortman, 1985). După 1977, Lazarus și colaboratorii își coalizează eforturile spre încadrarea teoretică și metodologică a conceptului de stres zilnic în procesul de stres psihosocial. Autorii definesc „hărțuială zilnică” drept „experiențe și condiții ale vieții zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenințătoare pentru starea de confort psihic și fizic”. Deși ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvența și caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică și psihică decât evenimentele de viață (Weinbergger, Hiner și Tierney, 1987). Tracasările sunt generate de diversele domenii ale vieții cotidiene: profesional (supraîncărcare, termene fixe), financiar (insuficiența banilor), familial (certuri), viață personală (probleme sexuale, de intimitate), sănătate (probleme proprii sau ale membrilor familiei), responsabilități casnice (gătit), relații sociale (conflicte, competiție), mediu ambiental (poluare), întâmplări ghinioniste (pierderi, ratări).

1.4. Teoria cognitivă al lui Lazarus asupra stresului

Interacțiunea dintre individ și ambianța sa este considerată ca elementul central de la care pornește Lazarus în elaborarea modelului său asupra stresului. Lazarus definește stresul ca un dezechilibru intens, perceput subiectiv, dintre cerințele impuse organismului și capacitatea sa de răspuns. Selye susține ca stresul psihic apare in următoarele condiții (apud Derevenco et al, 1992).

când individul este pus in fața unei situații pentru care nu este pregătit și anticipează eșecul;

când consecințele insuccesului prezintă importanța pentru individ.

In descrierea secvențelor caracteristice stresului, Lazarus (1991) introduce următoarele concepte: Evaluarea – cu trei momente: evaluarea primară (definirea situației ca dăunătoare sau nu pentru individ), evaluarea secundară (legată de alternativele adaptative pe care individul le are la îndemână) și reevaluarea (schimbarea percepției inițiale ca rezultat al noilor informații, inclusiv succesul sau eșecul primelor tentative adaptative). Evaluările primare și secundare au rolul de a media impactul evenimentului stresant asupra reacției individului. Astfel, reacția de stres apare doar atunci când o situație obiectiva a fost mediată cognitiv.

Coping-ul – care consta în efortul cognitiv și comportamental al organismului de a reduce, tolera sau stăpâni cerințele mediului ce depășesc resursele individului; intervine atunci când adaptarea nu mai este valabilă.

1.4.1. Evaluarea cognitivă a stresului

Evaluarea nu consta într-o simpla percepție a elementelor unei situații, ci este o activitate mentală ce implică judecăți, raționamente, deducții, opțiuni prin care datele sunt asimilate într-un anumit cadru cognitiv. In procesul de evaluare cognitivă a stresorului, individul și mediul se afla într-o interacțiune dinamică (Lazarus, 1991), astfel că un eveniment nu este considerat a fi stresant decât atunci când este evaluat de individ ca fiind un stresor obiectiv. Evaluarea cognitivă a stresorului este influențată de condițiile de mediu și ale persoanei și se modifica pe măsura ce mediul și percepția persoanei se schimba.

Evaluarea este determinata de doua categorii mari de factori: factori externi – stresori specifici (evaluarea situațională) și factori interni – motive, convingeri și cunoștințe generale (evaluarea generală).

Mathews & MacLeod (1994) subliniază că în teoriile cognitive există două tipuri diferite de evaluare: unul inconștient, automat și altul conștient, deliberat. Lazarus (1991) susține că este posibil să aibă loc în același timp atât o evaluare conștientă, cât și una inconștientă și ambele pot fi valide (dar consecințele lor adaptative sunt probabil diferite). Impactul stresorului e determinat mai degrabă de felul in care persoana evaluează situația decât de realitatea în sine (Lazarus, 1994).

Relația dintre procesele atribuționale și evaluarea stresorului a fost studiată de către Smith, Haynes, Lazarus & Pope (1993) care au considerat atribuirile ca și antecedente din perioada timpurie ale reacției la stres, precum și cunoștințe generale, idei și credințe restabilite despre sine și lume. Rolul atribuirilor în procesul de evaluare cognitivă a stresorului trebuie privit prin prisma atribuirilor specifice situației.

Lazarus (1991) distinge trei componente ale evaluării stresorului ce pot fi operaționalizate prin atribuiri:

1. Responsabilitatea – consta în a ști cine este responsabil pentru confruntarea cu stresorul și poate fi internă (direcționată s

Evaluarea nu consta într-o simpla percepție a elementelor unei situații, ci este o activitate mentală ce implică judecăți, raționamente, deducții, opțiuni prin care datele sunt asimilate într-un anumit cadru cognitiv. In procesul de evaluare cognitivă a stresorului, individul și mediul se afla într-o interacțiune dinamică (Lazarus, 1991), astfel că un eveniment nu este considerat a fi stresant decât atunci când este evaluat de individ ca fiind un stresor obiectiv. Evaluarea cognitivă a stresorului este influențată de condițiile de mediu și ale persoanei și se modifica pe măsura ce mediul și percepția persoanei se schimba.

Evaluarea este determinata de doua categorii mari de factori: factori externi – stresori specifici (evaluarea situațională) și factori interni – motive, convingeri și cunoștințe generale (evaluarea generală).

Mathews & MacLeod (1994) subliniază că în teoriile cognitive există două tipuri diferite de evaluare: unul inconștient, automat și altul conștient, deliberat. Lazarus (1991) susține că este posibil să aibă loc în același timp atât o evaluare conștientă, cât și una inconștientă și ambele pot fi valide (dar consecințele lor adaptative sunt probabil diferite). Impactul stresorului e determinat mai degrabă de felul in care persoana evaluează situația decât de realitatea în sine (Lazarus, 1994).

Relația dintre procesele atribuționale și evaluarea stresorului a fost studiată de către Smith, Haynes, Lazarus & Pope (1993) care au considerat atribuirile ca și antecedente din perioada timpurie ale reacției la stres, precum și cunoștințe generale, idei și credințe restabilite despre sine și lume. Rolul atribuirilor în procesul de evaluare cognitivă a stresorului trebuie privit prin prisma atribuirilor specifice situației.

Lazarus (1991) distinge trei componente ale evaluării stresorului ce pot fi operaționalizate prin atribuiri:

1. Responsabilitatea – consta în a ști cine este responsabil pentru confruntarea cu stresorul și poate fi internă (direcționată spre sine) și externă (direcționată spre altcineva). Stresorului i se stabilește o cauză: internă (atribuiri cauzale interne) – individul percepe situația ca fiind cauzata de propria persoana sau propriile acțiuni; externa (atribuiri cauzale externe) – individul percepe situația ca fiind datorată unor factori exteriori persoanei.

2. Potențialul de coping – constă într-o evaluare personală a perspectivei de a face ceva pentru a schimba relația cu mediul, pentru a rezolva cererile situației. Se reflectă în atribuirile controlabilități: atribuiri controlabile – individul percepe situația ca putând fi modificată prin acțiunea directă din partea sa (control primar) sau prin intermediul altor persoane (control secundar); atribuiri incontrolabile – individul percepe situația ca fiind în afara controlului său efectiv.

3. Expectanța pentru viitor – constă în posibilitățile de schimbare a situației reale sau a percepției subiective a acesteia care va modifica relația persoană – mediu. Este influențată de atribuiri ale generalității:

– atribuiri globale – efectul stresorului e perceput ca fiind constant și de lunga durata și se formează o expectanța negativă;

– atribuiri specifice – efectul stresorului e considerat a fi variabil și de scurta durata și se formează o expectanță pozitivă.

1.5. Depresia

Depresia în sens medical (adică diagnosticabilă și tratabilă) este una dintre cele mai frecvente boli din zilele noastre. Conform celor mai recente statistici, adulții în 20% din cazuri trec cel puțin printr-un episod depresiv în existența lor, iar depresia cronică sau cea cu episoade repetitive apare la 10% din populația adultă. Asta înseamnă în România 4 respectiv 2 milioane de indivizi adulți.

Depresia nu trebuie confundată cu furia sau cu disconfortul cauzat de inadaptare socială (uneori justificată alteori nu). Drept dovadă că cei care viețuiesc de obicei în condiții grele în general nu sunt depresivi, dar dintre depresivi majoritatea semnificativă trăiește în condiții relevant mai bune decât media.

Depresia apare în mare măsură pe terenul unei înclinații genetico-biologice. Examinări familiale și studii pe gemeni au demonstrat că familiarismul depresiei nu apare ca rezultat al mecanismelor de „ereditate” socială. Boala în sine la cei predispuși o declanșează în urma unui factor extern sau a unei situații determinante. Experiența ultimelor două decenii a demonstrat și faptul că stările depresive se manifestă concomitent cu unele modificări biochimice la nivelul creierului bine delimitabile, astfel că antidepresivele sunt folosite cu succes în profilaxia lor.

Diagnosticarea se face în conformitate cu D.S.M. IV.

Depresia netratată sau tratată nepotrivit este o stare extrem de periculoasă. Dintre cei ce comit suicid 50 % suferă de depresie netratată sau de depresie tratată inadecvat. De asemenea depresivul lipsit de tratament adecvat ajunge la suicid în 30-35% din cazuri. Tratată în mod profesionist, riscul suicidului scade considerabil la 0,2-0,5%.

Este evident că cea mai tragică urmare posibilă a depresiei este suicidul, dar există multe alte complicații și implicații extrem de importante cu ar fi alcoolismul, dipsomania, toxicomania, ipohondria, pensionare de boală, conflicte în familie, multe și inutile examinări medicale etc.

În depresiile severe (care sunt de altfel destul de rare) pot apărea și erori de diagnostic datorită unor simptome secundare (autoculpabilizare, inutilitate, sărăcire, nihilism, urmărire, victimizare), cu tendință spre schizofrenie sau psihoză paranoidă, de aceea e foarte important diagnosticul diferențial pentru că deși simptomatica seamănă terapiile sunt total diferite.

E greșită opinia că depresia e doar o tulburare de dispoziție nemotivată, durabilă cu manifestări de autoizolare. Cu toate că aceste simptome – cu o intensitate variabilă de la caz la caz – practic apare întotdeauna, sunt foarte frecvente alte simptome crisparea, tulburările cognitive, simptome vegetative respectiv somatice (insomnie sau hipersomnie, lipsa poftei de mâncare, anorexie, amenoree, reducerea libidoului), precum și o stare de oboseală și fatigabilitate crescută, lipsa tonusului, dureri și alte somatizări nejustificate organic (dureri de cap, presiune toracică, senzații de sufocare, abdomen acut, parestezii etc.).

Dacă simptomele somatice menționate domină și alterarea dispozițională este mai puțin evidentă, atunci vorbim despre o depresie mascată.

1.6. Clasificarea depresiilor

Cu toate că în cazuri de bolnavi depresivi diferiți aspectul clinic poate fi asemănător, totuși depresiile nu sunt toate la fel.

depresia secundară este de obicei anexată unei boli grave. Simptomatologia este prezentă alături de cea a bolii în sine, iar în aceste cazuri în afara tratamentului bolii de bază apare nevoia de psihoterapie suportivă și farmacoterapie antidepresivă.

Depresia primară (endogenă) nu are o cauză clar determinabilă cu toate că în anamneză apare de obicei evenimentul de viață declanșator.

Depresia primară poate fi unipolară adică o alternare de stări de depresie cu stări de sănătate, sau bipolară adică pe lângă stările obișnuite apar perioade (faze) de hiperactivitate, grandomanie, iritabilitate, agresivitate, megalomanie, victimizare, mai concret spus apar faze maniacale sau hipomaniacale.

Atât depresia unipolară cât și cea bipolară poate fi gravă (majoră) sau relativ ușoară (minoră). Depresia minoră dacă își prelungește manifestarea peste doi ani ca durată se numește distimie.

Depresia primară este oarecum eterogenă ca succesiune a perioadelor (periodicității), foarte puține fiind cazurile care se leagă de anotimpuri (de vară respectiv de iarnă).

În evoluția bolii pot apărea și alte simptomatici de tip psihiatric, pe lângă cele amintite și anume abuz de alcool sau medicamente, poate apărea atacul de panică, sociofobia ca și comorbiditate, dar din fericire antidepresivele au efect și în aceste cazuri astfel că prognosticul nu se înrăutățește nici în aceste cazuri.

Prognosticul devine defavorabil în cazul comorbidității cu tulburări de personalitate (în special cu antisocial, cu borderline sau cu isterie), deoarece scade nivelul de cooperativitate.

Mai mult decât din greșeală, cu depresia se asociază și somatizări de tip hipertonie, tulburări cardiovasculare, diabet, infecții și tumori. Legătura e importantă deoarece în astfel de situații de comorbiditate somatică cu depresia există tendința de a trata doar ceea ce se crede a fi cauza somatizărilor neglijându-se depresia.

Modificări neuro-fiziologice ale depresivului

În ultimele două decenii s-au clarificat multe despre background-ul depresiei, precum și despre terenul de influențabilitate terapeutică.

În spatele episodului depresiv stă o modificare , la nivelul sistemului nervos central, a secreției de serotonină ți sau noradrenalină, cu toate că și influența altor neurotransmițători și neuropeptide e foarte posibilă.

Antidepresivele eficiente cresc cantitatea de serotonină respectiv noradrenalină în structurile specifice ale sistemului nervos central, astfel că după corectarea fundamentului biochimic al bolii, după o scurtă perioadă de latență (2-3 săptămâni) simptomele se ameliorează sau chiar dispar.

Activitatea noradrenalinei și a serotoninei este conectată și de funcționarea altor hormoni periferici (ex. schimbul de cortizon, funcționarea tiroidei), precum și de alte funcții vitale. Astfel că în faza depresivă apar convergent chiar dacă nu foarte pregnant, modificări și în funcționarea structurilor hipotalamus-hipofiză-suprarenal, respectiv hipotalamus-hipofiză-tiroidă. După depășirea episodului depresiv se normalizează și tulburările neuroendocrine.

Terapia depresiei

În depresia primară de obicei farmacoterapia e foarte eficientă dar sunt situații când apar și alte nevoi, cum ar fi în depresia de iarnă e nevoie de terapie cu lumină (baie de lumină), sau în depresia de lungă durată cu decompensări e nevoie de electroșocuri.

Dincolo de aceste tratamente e nevoie de psihoeducație (cu aparținătorii), psihoterapie suportivă sau psihoterapie direcționată (cognitivă sau de familie) care se face exclusiv de către persoană avizată.

Semnificați socială

Contrar cu evoluția curativă în domeniul tratării depresiei, numărul de bolnavi nu scade și mai mult majoritatea indivizilor nu știu de ce anume suferă sau pun simptomele pe seama unor factori externi. Este totuși importantă diagnosticarea timpurie și astfel tratarea mai eficientă.

Costurile tratării depresiei sunt incomparabil mai mici decât costurile ignorării ei. Tratarea depresivilor conferă beneficii societății prin creșterea adaptabilității, randamentului etc.

1.7. CE ESTE COPING-UL ?

Coping-ul – care consta in efortul cognitiv și comportamental al organismului de a reduce, tolera sau stăpâni cerințele mediului ce depășesc resursele individului; intervine atunci când adaptarea nu mai este valabilă.

Potențialul de coping – constă într-o evaluare personală a perspectivei de a face ceva pentru a schimba relația cu mediul, pentru a rezolva cererile situației. Se reflectă în atribuirile controlabilități: atribuiri controlabile – individul percepe situația ca putând fi modificată prin acțiunea directă din partea sa (control primar) sau prin intermediul altor persoane (control secundar); atribuiri incontrolabile – individul percepe situația ca fiind în afara controlului său efectiv.

Confruntat cu situații stresante, ființa umană și-a dezvoltat în filogeneză o serie de mecanisme care au menirea de a realiza adaptarea la stres. Aceste mecanisme pot acționa preventiv sau adaptativ în funcție de context, fiind denumite în literatura de specialitate sub denumirea de coping.

Introdus în terminologia psihologică de către Lazarus (1966) devine în scurt timp unul dintre cele mai folosite noțiuni psihologice și desemnează totalitatea modalităților de gestionare, management al stresului, implicând mecanisme de prevenție și adaptare la stres cu scopul reducerii intensității stresului. Implică atât „conviețuirea cu stresul”, „asimilarea lui” dar și înlăturarea lui printr-o acțiune fermă , decisivă în mediu.

Există mai multe taxonomii ale mecanismelor de coping elaborate de diferiți autori care iau în considerare atât mecanismele implicate cât și momentul de apariție. Astfel Lazarus & al. (1984, 1986) clasifică mecanismele de coping in două categorii:

gestionarea problemei (problem-focused coping);

gestionarea emoțiilor (emotion-focused coping) sau coping cognitiv (cognitive-coping).

Prima categorie vizează comportamente de confruntare efectivă cu stresorul cu scopul de a-l diminua ca intensitate. Copingul cognitiv vizează modularea evaluării primare și secundare a stresorului în scopul de a reduce costurile emoționale ale acestuia. Billing & Moss (1981) recurg la o taxonomie similară: coping comportamental (căutarea de ajutor, împărtășirea experienței traumatice), coping cognitiv (represia, evitarea procesării informației traumatizante, căutarea analitică a unei soluții).

Miclea, M. (1997) propune următoarea taxonomie a mecanismelor de coping:

coping comportamental: reprezentând totalitatea comportamentelor menite de a preveni sau reduce reacția la stres;

coping cognitiv: totalitatea mecanismelor de procesare a informației care au funcția de a reduce reacția la stres;

coping neurobiologic sau biochimic: vizează modificări biochimice, neurohormonale, imunofagocitare care pot avea efecte adaptative sau disruptive.

Clasificarea mecanismelor de coping după tipul dominant de mecanism este insuficientă și relevă necesitatea orientării sau vectorizării (Roth & Cohen, 1986 apud Miclea, M. 1997). Acest lucru se realizează odată cu utilizarea perechii conceptuale: confruntare – evitare (approach – avoidance) context în care confruntarea este înțeleasă ca totalitatea strategiilor comportamentale, cognitive, sau neurohormonale orientate spre stresor iar evitarea înțeleasă ca totalitatea comportamentelor care au ca scop eludarea stresorului.

1.8. Stres și depresie

O serie de cercetări sugerează că evenimentele de viață stresante măresc probabilitatea apariției diferitelor boli inclusiv a celor de tip psihiatric.

Deși un număr important de cercetări (de pionierat) au demonstrat existența unei legături, relații semnificative între depresie și evenimentele de viață, limitările de ordin metodologic și conceptual, au contribuit la slaba asociere dintre evenimente și simptome.

Odată cu nuanțarea investigațiilor în plan metodologic și conceptual, s-a putut ține cont de variația rezultatelor prin introducerea mai multor factori mediatori în ecuația studiilor. Deși rămâne adevărat faptul că unele persoane deși experimentează evenimente de viață asemănătoare du devin depresive clinic (intervin factori de personalitate și de vulnerabilitate care mediază răspunsul la stres), totuși s-a stabilit că factorii de stres pot juca un rol important în dezvoltarea simptomelor și a tendinței spre tulburare.

În acest sens Dowrenhed et al. (apud Gotlib & Hammen, 1992) elaborând un instrument mai fidel și ajustând palierul metodologic au demonstrat că în comparație cu comunitatea de control (nondepresivi), depresivii au experimentat o creștere semnificativă a evenimentelor de viață negative în anul precedent, pe trei paliere:

– pierderea încrederii;

– boli și afecțiuni fizice;

– evenimente care au minimizat suportul social.

Autorii citați au arătat cu ocazia unui studiu axat pe 12 evenimente majore de pierdere a încrederii, aflate în afara controlului persoanei, că aceste evenimente sunt de 2.5 ori mai frecvente la persoanele depresive în comparație cu grupul de control.

Dowrenhed et al. au subliniat faptul că diferențele personale sunt în mare măsură parte a factorilor de risc, prezentând date preliminare care susțin rolul variabilelor personale în depresie (control/neajutorare, negarea, personalitate de tip A, masculinitate – feminitate), și au sugerat și rolul privațiunilor din copilărie ca posibilă vulnerabilitate la depresie.

Lazarus et al. (apud Gotlib & Hammen, 1992) se află la polul opus al părerilor despre geneza depresiei. Ei accentuează rolul evaluării cognitive a evenimentelor de viață, și stabilesc de fapt că această evaluare este un determinant al stresorului. Modul de evaluare a stresului se realizează nu printr-o listă obiectivă ci prin reacția subiectului la evenimentul stresant – risc, opțiuni de coping, tipuri de coping folosite. În evaluarea primară și secundară Lazarus subliniază intervenția factorilor de mediu și a variabilelor personale (valori, autoapreciere, conținuturi cognitive).

Un aspect interesant constatat de Lazarus și colab. (apud Gotlib & Hammen, 1992) este faptul că evenimentele de viață minore zilnice (tracasări) ar prezice sănătatea și simptomele de dispoziție mai bine decât evenimentele majore, episodice, considerate ca fiind relativ rare.

Brown (apud Gotlib & Hammen, 1992) descrie metodologia folosită în studiul amenințării contextuale, prin faptul că pentru aprecierea obiectivă a impactului unui eveniment se poate realiza prin înțelegerea contextului în care apare (prin folosirea de evaluatori independenți care evaluează reacțiile respondenților) – constructul cognitiv fiind inferat din referirile privind contextul de mediu mai degrabă decât întrebând subiectul.

Studiul realizat pe un lot de femei depresive și un lot de control a demonstrat că judecarea evenimentelor negative are un impact major, și apare semnificativ mai frecvent decât la femeile nondepresive, precedând depresia.

Brown demonstrează faptul că predictibilitatea depresiei poate fi îmbunătățită incluzând informații despre:

– dacă evenimentele se potrivesc cu creșterea dificultăților;

– nivelul angajării în activități particulare;

– conflictul de rol.

Brown propune un nou schelet conceptual referitor la relația stres-depresie incluzând evenimentele în contextul reducerii suportului social, a creșterii stresului cronic și chiar factori din copilăria timpurie care măresc vulnerabilitatea prin alterarea autoaprecierii și a aprecierii lumii.

Astfel Brown a demonstrat că pierderile semnificative din copilărie însoțite de neglijare parentală, prezic depresii în perioada maturității, ca răspuns la un stresor major. Acest mediu psihologic al copilului determină o asociere a calităților părintești de autoreprezentările cognitive ale copilului care influențează tipul de relații și subsecvent suportul social pe care l-ar putea avea.

Lewinson & Moss (apud Gotlib & Hammen, 1992) au demonstrat relația dintre resursele personale, cele sociale și depresie, și că este diferită pentru cei expuși la stres puternic față de cei cu stres mai slab.

Resursele includ: – încrederea în sine;

– lipsa de dificultăți;

– suportul familial.

Lewinson arată că nivelele joase de stres prezic direct depresia, iar stresul puternic prezice rezultate psihologice pe termen lung:

– coping focalizat pe rezolvarea de probleme – scade depresia curentă;

– coping focalizat pe emoții – crește depresia curentă;

– conflictele familiale – factor predictor al depresiei pentru perioada următoare.

În concluzie Lewinson et al. au stabilit că evenimentele de viață majore cât și cele minore și condițiile de stres cronic (stres marital, șomaj) sunt printre factorii care prezic dezvoltarea diagnosticabilă a depresiei, iar factorii de vulnerabilitate cognitivă nu prezic un episod depresiv cu excepția insatisfacției personale.

1.9. STRES ȘI COPING

1.9.1. Modelul lui Lazarus și Folkman

Există două posibilități la îndemâna indivizilor prin care impactul negativ al celor mai sus menționate poate fi redus: prin intermediul mecanismelor de apărare (inconștiente) și prin cele de coping. Interesul pentru modul cum oamenii înfruntă un stresor a crescut considerabil în ultima decadă. Punctul de plecare pentru multe cercetări a fost cadrul conceptual de a analiză a stresului și coping-ul oferit de Lazarus în 1996, precum și Lazarus și Folkman (citat de Rutter, Quine, Chesham, 1993). După Lazarus stresul urmează trei procese:

evaluarea primară – procesul prin care evaluăm dacă un stimul e amenințător;

evaluare secundară – evaluăm dacă avem potențialul să răspundem la amenințare;

coping – procesul executării acestui răspuns; efortul cognitiv și comportamental al organismului de a reduce, tolera sau stăpâni cerințele mediului care depășesc resursele individuale.

Succesiunea mai detaliată a acestor procese este următoarea: individul aflat față în față cu un eveniment, cum va afecta acel eveniment starea sa de well-being. Evaluarea nu este un simplu act de percepție, este un cat mintal care presupune raționament, deducții, motivații. Este posibil să fie primite unul din următoarele răspunsuri posibile după această evaluare denumită de Lazarus și Folkman evaluare primară) :

a). stimulul, evenimentul a fost găsit ca irelevant;

b). pozitiv sau benign;

c). evaluat ca dăunător sau amenințător sau provocator. In această din urmă situație, bolnavul cu AVC poate constata că stimulul a creat deja un rău, o daună. Este posibil să simtă furie, dezgust, disperare (frecvente la debutul bolii, accentuate în recăderi ale bolii), sau poate aprecia situația ca fiind amenințătoare. Se face distincție între momentul de anticipare a amenințării (care e un moment subiectiv) și confruntarea cu amenințarea propriu-zisă (moment obiectiv) reacțiile psihofiziologice sunt mai intense decât în momentul confruntării cu situația. Există situații care nu au un moment de anticipare. Acea trăire apare după. Teama că ar putea pierde locul de muncă sau că descendenții direcți ar putea moșteni această boală sau că boala ar putea cauza atitudini de respingere din partea celor apropiați datorită aspectului dezagreabil sau credinței că s-ar putea contamina, pun pe bolnav într-o situație resimțită ca amenințătoare. Bolnavul mai poate aprecia situația ca fiind provocatoare. Aceasta creează pe de o parte sentimentul că îl va ajuta în dezvoltare, pe de altă parte îi creează neliniști.

Fiecare persoană dispune de resurse proprii pentru a face față situațiilor amenințătoare. Resursele reflectă o dimensiune latentă a coping-ului, deoarece ele definesc un potențial pentru acțiune și nu acțiunea însăși (Cohen, Sheldon, 1985). Lazarus și Folkman împart resursele în două categorii :

a). resurse socio-ecologice (bani, posibilitatea de a apela la diferite servicii instituționalizate, suport social) ;

b). resurse personale (sănătate, energie, convingeri specifica : autoeficacitatea, stima de sine, precum și abilități diferite de la o persoană la alta de a soluționa problemele care apr în cursul vieții). Acest din urmă fapt este dependent de deprinderile și capacitățile intelectuale pe care le posedă, de flexibilitatea cognitivă, de posibilitatea de a asimila realitatea în scheme cognitive complexe, de abilitatea analitică. Ele însele aceste resurse pe care individul știe că le posedă, influențează modul în care va decide despre un stimul dacă e amenințător sau irelevant. Unul și același eveniment nu capătă același atribut pentru toate persoanele, pentru că ele diferă în funcție de resurse.

După ce un stimul a fost perceput ca dăunător sau amenințător sau provocator, urmează o evaluare a ce poate face persoana, care va fi costul a ce va întreprinde, la ce rezultate se poate aștepta, ce resurse poate să arunce la bătaie pentru a înfrunta situația, ce o va ajuta să înfrunte situația, altfel spus, ce opțiuni de a înfrunta situația sunt disponibile celui confruntat cu eveniment, dăunător, provocator. Aceste opțiuni pot fi interne, după cum pot fi din categoria resurselor persoanei sau a posibilităților ei de răspuns (engl.)coping responses) care pot fi foarte variate. Lazarus & Folkman le înscriu în două stiluri de coping :

focalizat pe probleme : este cel în care se încearcă să se aducă situația în conformitate cu interesele proprii, nevoile personale sau măcar să se apropie situația, stresorul (prin intervenția asupra lui) de interese nevoi personale;

focalizat pe emoție : se concretizează în efortul de a face ca situația să fie mai suportabilă prin diminuarea impactului ei emoțional. Se încearcă a se lupta nu cu stresorul, ci cu sentimentele, stările pe care le provoacă, făcându-le mai tolerabile.

In practică s-a observat că doar două dimensiuni sunt insuficiente. Teoretic, stilurile descrise de Lazarus și Folkman operează o clasificare, dar în practică această categorizare reprezintă o simplificare a lucrurilor. Este motivul pentru care s-au dezvoltat scale care să informeze despre măsura în care oamenii recurg la răspunsuri de coping (care sunt foarte variate), mai multe răspunsuri sunt subsumabile stilului coping focalizat pe acțiune sau focalizat pe emoție. In literatură, termenul de răspuns coping este utilizat sinonim cu cel de strategie coping.

Modelul lui Lazarus & Folkman este un model tranzacțional. Dacă un răspuns coping este mai puțin eficient decât se așteptase, se poate reevalua nivelul amenințării întregului set de procese putând urma încă un ciclu (tranziție) de evaluări primare, secundare sau doar etape de tranziție prin care se evaluează ce răspuns coping e mai adecvat, sau în evaluarea secundară, individul realizând că un răspuns coping adecvat este într-adevăr posibil (există resurse) aceasta poate determina o reevaluare a amenințării (stimulului evaluat inițial ca amenințător) ca nefiind așa amenințător cum a fost evaluat inițial.

Atractivitatea acestui model constă în aceea că nu permite să vedem evenimentele stresante și rezolvare lor ca o combinație, articulare de interpretări personale și răspunsuri care se pot modifica pe parcursul timpului, după cum este o combinare între resurse și răspunsurile la care poate apela o persoană în perioadele stresante, fapt de asemenea modificabil în timp.

1.9.2. Considerații legate de strategiile coping

Prima întrebare pusă când s-a conturat corpul de cunoștințe referitor la coping a fost : care dintre aceste strategii sunt eficiente ?

Unii autori în fața abordării concurente a unei strategii față de alta, acordă mai mult credit celor active, focalizate pe problemă. Multe studii arată că focalizarea este asociată cu nivele înalte ale distresului după confruntarea cu evenimentele stresante, altele dimpotrivă.

Folkman (cit. De Rutter și colab, 1993) susține că atributul de adaptativ / neadaptativ al unui stil coping depinde de situația căreia trebuie să i se facă față. Există pericol absolutizării, sublinia autorul, al etichetării unei strategii ca neadaptativ, indiferent de situație.

Lazarus (1991) afirma că eficiența acestor stiluri este în funcție de cât de controlabilă este situația. Când o situație este într-adevăr controlabilă, focalizarea pe problemă sete eficientă, pe când situații într-adevăr incontrolabile, focalizarea pe emoție ar avea consecințe mai bune.

Si totuși, câteva tipuri de strategii par să fie independente de situație, catalogate ca neadaptative. Ne vom ocupa în continuare de câteva din acestea, deoarece acesta este terenul unde se impun schimbări. Putem vorbi despre strategii neadaptative în două sensuri :

strategia nu-și atinge scopul sau reușește într-o măsură mică să redea persoanei well-beingul pe care l-a pierdut odată cu confruntarea cu evenimentul stresant ; nu e eficientă.

pe termen scurt strategia e eficientă, dar pe termen lung consecințele sunt indezirabile.

Hoeksema, Parker, Larson (1994) identifică în ruminare (ruminative coping-RC) o strategie care nu face decât să prelungească episodul depresiv (o includ în categoria 1) ei definesc RC ca o “  focalizare cronică și pozitivă (neurmată de un reframing) a atenției asupra emoțiilor și a semnificației acestor emoții ”. RC poate îmbrăca mai multe forme :

izolarea persoanei care se găsește la propriile simptome (stând acasă se tot gândește : “ Nu-mi vine să fac nimic ”) ;

preocuparea privind implicațiile depresiei (“ oare ce înseamnă că mă simt așa ? ”)

preocuparea privind consecințele distresului (“ Ce se va întâmpla dacă nu reușesc să ies din starea asta ? ”)

Se poate vorbi de RC dacă în urma formulării acestor întrebări nu se găsesc soluții la probleme, indivizii nu-și structurează o strategie de rezolvare a lor, doar se gândesc la aceste lucruri și se simt triști, letargici, dar simt asta fără să facă nimic pentru ași ușura suferința.

In studii de laborator forțând pe subiecții cu depresie moderată sau pe cei cărora li s–a indus stare dispozițională depresivă să rumineze asupra stării lor, aceștia au prezentat o perioadă mai îndelungată starea depresivă decât cei cărora li s-a cerut să focalizeze pe stimuli exteriori cu efect de distragere (Hoeksema & colab., 1994)

Căile prin care RC poate prelungi episodul depresiv este prin amplificarea gânduri, lor pesimiste, maladaptative. În studiile de laborator, persoanele depresive cărora li s-a indus RC, ulterior erau mai tentate să gireze spre interpretări negative, distorsionate ale evenimentelor, să aibă expectații negative privind viitorul față de persoanele depresive care au fost angajate în activități de distragere (Carver, Blaney & Scheier, Pyszozynski, Holt și Grunberg, cit. de Hoeshema și alții, 1994). Aceste gânduri negative generează stare depresivă în mod direct, dar pot de asemenea găsi soluții bune pentru problema sa.

De ce unele persoane se angajează în RC ?

Există 4 factori care contribuie la această tendință :

sexul : femeile sunt mai predispuse decât bărbații spre a rumina asupra stărilor lor depresive și ca urmare contribuie la existența unei rate mai mari a depresiei la femei decât la bărbați. Și în studii asupra opiniilor, s-a găsit că oamenii sunt de părere că femeile sunt mai predispuse la ruminare decât bărbații.

numărul de stresori care se adaugă stresorului principal cauzator al depresiei. Persoanele aflate în situația de a se confrunta cu stresori suplimentari se pot simți copleșite și incapabile se angajeze în strategii active coping.

suportul social care e disponibil pentru persoană. Persoanele izolate social sunt mai predispuse RC (nu există persoane care să le distragă de la gândurile lor). Chiar dacă nu sunt complet izolate, dar calitatea acestui suport nu e mulțumitoare, valorile, atitudinile, deciziile luate, au șanse mici să se afirme în fața persoanelor pe care le consideră importante, semnificative sau există conflicte predispuse spre RC.

cu cât stările depresive sunt mai adânci, cu atât tendința da a opta pentru RC e mai mare (Teasdale, cit. de Hoeksema și colab, 1994). Cu cât e mai adâncă depresia unei persoane, cu atât mai multe simptomele asupra cărora și-ar putea focaliza gândurile cu atât mai greu ar fi să abandoneze această preocupare. RC poate fi o tendință stabilă a persoanei. Testarea după 1 lună de la confruntarea cu un eveniment stresant și după 6 .luni, dă o corelație test – retest de o,80.

Rezumând , RC a fost considerată o strategie mai ineficientă decât altele prin faptul că nu reușește să redea well-beingul pierdut și prelungește episodul depresiv. Asumpția comună care se face este ca manifestarea depresiei este în mod inevitabil semn de psihopatologie. Ce arată Niven și Carroll este că depresia poate în unele cazuri și în unele circumstanțe să fie un răspuns pozitiv. “nimeni nu alege să fie depresiv dacă are metode alternative de coping care sunt din punct de vedere social și personal mai acceptabile și mai eficiente. Punctul de vedere general acceptat este că depresia se manifestă când resursele coping disponibile unei persoane sunt epuizate de continua prezență a tensiunilor. Cu toate acestea, depresia poate să nu fie un răspuns patologic în fața stresului intolerabil pentru persoană, ci o reacție adaptativă la stres când este folosită când alte tipuri de răspunsuri nu sunt disponibile, sau dacă sunt disponibile și au fost încercate s-a înregistrat eșec ”.

Care ar fi contextele în care de pe urma depresiei se aștepta inconștient beneficii secundare ? După Bonime (cit. de Niven și Carrol, 1993) depresia poate fi o cale de a folosi simptome psihologice pentru a-i convinge pe ceilalți să satisfacă scopurile, nevoile persoanei deprimate (nevoie de a i se oferi mai mult suport social instrumental și emoțional – un fel a spune “  sunt prea neajutorat să fac asta, fă-o tu, ajută-mă, ”cale prin care se încearcă smulgerea de mai multă atenție, afectivitate în relații în care au eșuat un număr considerabil sau încercările de a obține acestea pe altă cale.

Din cea de-a doua categorie a strategiilor neadaptative fac parte evadarea în imaginar, realizarea prin reverie, consumul de alcool, medicamente anxiolitice, fumatul excesiv, negarea.

În cazul bolnavilor cu AVC, încă nu se cunoaște foarte exact dacă negarea este eficientă pe termen lung sau nu. Dacă este plauzibil ca negarea diagnosticului și refuzul tratamentului să aibă consecințe nedorite, nu se cunoaște care este urmarea negării în faza de acceptare a tratamentului asupra decăderilor, recurentelor fenomenelor depresive asociate AVC. Mărește numărul recurentelor sau dimpotrivă ?

O altă chestiune încă nedisputată la ora actuală se referea la existența unor stiluri relativ stabile de-a lungul timpului, de-a lungul situațiilor (sau dispoziții coping)

Conform acestui punct de vedere – controversat – oamenii ar arunca în joc pentru a înfrunta problema, un se “  preferat ” de răspunsuri coping (Carver, 1989), care ar fi relativ fixe de-a lungul timpului, de-a lungul circumstanțelor. Este o constatare empirică, nederivată din modelul lui Lazarus și Folkman. Conform acestui model, coping-ul este un proces dinamic care se desfășoară stadiu cu stadiu (evaluare primară, secundară), acestea neavând nimic de-a face cu un răspuns automat, pe baza dispozițiilor care poate să sugereze, acceptarea existenței acestora. “ Problemele experimentale sunt deocamdată insuficiente pentru a lămuri controversa ” (Carver, 1989). Este probabil ca modelul celor 2 autori, ca orice model teoretic să obțină claritatea cu prețul simplificărilor.

Intr-o situație nouă, cu care individul nu s-a mai întâlnit, este posibil ca raportarea la situație să se facă după parcurgerea stadială a evaluărilor din modelul lui Lazarus și Folkman (la început aprecia dacă situația / stimulul e relevat sau nu), după cum în repetiția unor situații sau similitudini ale situației, opțiunea pentru un răspuns coping să fie mai automată ( mai ales dacă răspunsul coping s-a dovedit eficient, în caz contrar s-ar începe evaluările mai amănunțite).

Admițând existența unor dispoziții coping (moduri “ preferate “  de coping) s-ar putea afirma că acestea derivă din trăsături de personalitate. Anumite trăsături de personalitate predispun oamenii să înfrunte adversitățile într-un anumit fel relativ constant pentru ca și aceste dimensiuni ale personalității sunt stabile. După Folkman și Lazarus, trăsăturile de personalitate tradițional studiate în psihologie nu sunt predictori buni ai stilului coping, dar așa cum afirma Carver (1989) nu trebuie exclusă total posibilitatea unor relații sistematice între dispoziții de personalitate particulare și patternuri, secvențe și schimbări care survin în coping de-a lungul timpului.

Cohen și Sheldon (1985) notează referitor la existența unor persoane cu capacitate mică de coping : “A deține o slabă capacitate de coping, chiar în absența unor evenimente negative de viață majore poate fi văzută ca un factor de risc de tip constituțional care operează independent de stres ”. Aceasta afirmație susține ideea predispunerii personalității în procesul de coping.

Opțiunea pentru o strategie sau alta depășește nivelul individual al existenței unor dispoziții de coping sau a unor trăsături de personalitate care să dea linia stilului coping. Ea ține cont de expectanțele sociale care se formulează referitor la modul de a răspunde în situații de stres.

CAPITOLUL II

FACTORI AI TULBURĂRILOR POST-TRAUMATICE LA

PACIENȚII CU AVC

Studiile anterioare ale tulburărilor post – traumatice au utilizat o abordare dimensională și anume au studiat de exemplu numărul și/sau severitatea simptomelor sau au urmărit clasificarea simptomelor. Acest studiu intenționează să folosească o abordare de tip sindrom, adică pe baza unui model oarecum modificat al criteriilor din DSM IV, pentru a investiga factorii de risc în a dezvolta un situs post – traumatic, trei luni după traumatismul cerebral. Rezultatele preliminare ale acestui studiu indicau la un moment dat, factori de risc semnificativi, inclusiv genderul, suportul social sărac, precum și simptome depresive accentuate, raportate la propria persoană în prima lună după traumatism.

S-au făcut referiri doar la traumatismele cerebrale medii și ușoare deoarece la cele grave, consecințele funcționale sunt mult mai accentuate fiind afectată de obicei și funcția de comunicare, astfel limitându-se posibilitatea de monitorizare prin colaborare directă fiind posibilă doar observația exterioară.

Starea post–traumatică apare ca și comorbiditate fie instantaneu după traumatism (AVC), fie în cursul rutinei vizitelor medicale ce au rol determinant în conștientizarea propriei condiții. Totuși utilizarea de referiri potrivite ca intervenție psiho – educațională și apelarea la grupuri de suport, pot evita incidența prelungită a perceperii condițiilor proaste de viață și a nivelului de incapacitare la acești subiecți.

Ne referim astfel la ceea ce DSM IV definește ca fiind un sindrom semnificativ, adică ce apare în urma traumatismelor cerebrale, rezultând deficite cuantificabile de memorie sau atenție comparativ cu starea lor de dinainte de traumatism, sau deteriorarea substanțială după traumatism a oricăror cel puțin trei aspecte din următoarele: fatigabilitate crescută, somn tulburat, dureri de cap, vertij/amețeală, irascibilitate, anxietate, depresie, labilitate emoțională, modificări de personalitate sau apatie.

Tulburările rezultate din aceste simptome se concretizează într-un declin substanțial în funcționarea socială, profesională și chiar în autonomia personală.

Cercetările anterioare au fost afectate de definirea diferită a traumatismelor medii și ușoare (confirmat de Binder, L.M. 1986 pag. 323-345), privind simptomele post–lezionale ca parte a „nevrozei compensatorii” (Miller 1961) și multe dintre ele s-au focalizat pe numărul și tipul simptomelor post –trauamtism cerebral a căror definire variază de la studiu la studiu (Cattelani, Caugliotta, Maravita și Mazzuchi 1996; Cicerone & Kalmar 1997; Rex, Lees-Haley, Earnest &Dolezal-wood 1995, Ingerbrigsten, Waterloo, Marup-Jensen, Attner &Romner 1998), adițional, studiile anterioare cel mai des s-au bazat pe eșantioane de lucru și le-a lipsit eșantionul de referință de persoane fără probleme de traumatism cerebral.

Astfel studiile au furnizat rezultate inconsistente privind factorii de risc, inclusiv în ceea ce privește tulburările psihiatrice anterioare accidentului sau alte probleme de patologie. (Cicerone & Kalmar 1997, Karzmark, Hall & Englander 1995)

Printre factorii de risc, pentru a face AVC, cei mai frecvent raportați și cei mai consistenți sunt: femeile prezintă un grad de risc mai mare decât bărbații, la fel persoanele mai vârstnice și cei cu expunere la stres psihosocial și la dificultăți sociale (Fenton et al.,1993).

Simptomele post – traumatism cerebral, sunt obișnuite în primele săptămâni după traumă și se dizolvă ca intensitate peste 3 la 12 luni (Bohnen & Jolles 1992, Levin et al. 1987, Van der Naalt, Van Zomeren & Sluiter 1999). Putem spune mai degrabă că în condițiile în care aceste simptome nu se rezolvă tipic atunci ele devin mai tolerabile în timp de săptămâni sau luni după traumă (Marsh & Smith 1995), iar simptomele netratate pot avea ca rezultat, limitări serioase în viața de zi cu zi (de ex. imposibilitatea întoarcerii la muncă, petrecerea timpului liber, activitățile majore de rol și interacțiuni sociale).

În analiza regresivă multiplă pentru a predicta rezultatul global al leziunilor cerebrale medii și moderate în primul an post-traumatic, Van der Naalt et al. (1999) a descoperit că un număr de simptome post-traumatice la o lună și la trei luni și durata stării post-traumatice explică 49 % din varianță în GOS (Glasgow Outcome Scale, Jennett și Bond 1975).

Starea post-traumatică se definește ca fiind o tulburare anxioasă ce apare ca răspuns la evenimentele traumatizante în timp ce o persoană se confruntă cu o situație ce implică iminența sau amenințarea morții sau a unor traume serioase și teama de a fi o amenințare fizică pentru alții.

Răspunsul persoanei în astfel de situații include teamă intensă, neajutorare sau groază (A.P.A. 1994).

Mai mult diagnosticarea stării pos-traumatice include experimentarea unuia sau a mai multor simptome dintre următoarele trei clustere simptomatice:

reexperimentarea simptomului (ex. memorie ) amintiri recurente sau intruziune, vise (coșmaruri), reactivitate psihologică și fiziologică la cauzele traumei.

Evitarea și „pietrificarea”, amorțirea simptomatică (ex. evitarea a ceea ce amintește de traumă, sentimentul de detașare față de ceilalți, teama de scurtarea viitorului, inabilitatea de a-și aminti aspecte ale traumei reale).

Arousal alterat (hiperarousal sau hipoarusal), hipervigilitate, dificultăți în a dormi, imposibilitatea de controlare a furiei, distractibilitate etc.

Simptomele persistă pentru minimum o lună și slăbește funcționarea sau cauzează distress. Harvey & Bryant (2000, pag 35,44) au estimat că 17-33% din cei cu leziuni cerebrale ușoare dezvoltă stare post-traumatică.

Oricum existența stării post-traumatice la pacienții cu leziuni cerebrale rămâne ceva controversat. Acest lucru este datorat parțial, cerințelor amintirilor intruzive ce se formează bazat pe evenimentele trăite sau la care a fost martor, și care reapar în perioada de după traumatism.

Ca rezultat, unii au sugerat că tulburările de stres post-traumatice și leziunile cerebrale sunt tulburări mutual exclusive (Sbordone & Liter,1995). Alți cercetători au presupus că tulburările de stres post-traumatice pot să apară la pacienții cu leziuni cerebrale prin implicarea sistemului mnestic non-declarativ (Joseph & Masterson, 1999, pag.45-96), motivând că aceste sisteme sunt mai puțin afectate de leziunile cerebrale, decât sistemele mnestice declarative. Lucrări mult mai recente sugerează că pacienții cu leziuni cerebrale pot reexperimenta trauma prin reacții psihologice și emoționale sau prin reconstruirea evenimentului traumatic, în timp (Harvey & Bryant 2000, Joseph & Masterson 1999). Factori asociați cu o rată mare de risc la tulburările de stres post-traumatice , ca factori legați direct de subiect, includ genderul (femeile sunt net mult mai mult predispuse), cei de vârstă mijlocie, statutul socio-economic scăzut, folosirea unor strategii de coping evitative (Brewin, Andrews & Valentine 2000), existența a priori a unor traume sau dificultăți psihiatrice și suport social limitat.

Evoluția tulburărilor de stres post-traumatice este oarecum variabilă, de la remisie totală în primele aproximativ trei luni, până la o condiție cronică, caracterizată de recăderi și remisii parțiale (Friedman et al. 1994). Atrofia hipotalamusului s-a raportat a fi asociată cu tulburările de stres post-traumatice datorită unei secreții crescute de glucocorticoide (Sapolsky 2000). Tulburările de stres post-traumatice s-au legat de dificultăți de adaptare ca evidențierea relațiilor personale disruptive, șomaj, dificultăți legale, probleme de sănătate. Adițional există o rată crescută de comorbiditate cu tulburările psihiatrice (depresie primară, abuz de substanțe sau cardiofobie), ceea ce complică starea post traumatică funcțională și problema tratamentului.

Numeroase studii au diagnosticat tulburările depresive majore, pornind de la 26 la 42% din internații cu traumatism cerebral, folosind interviuri structurate bazate pe criteriile DSM III R.. Levin et al. în 1987 au descoperit că simptomatica depresivă persista frecvent în cazurile de leziuni cerebrale medii cu toate că pacienții demonstrau recuperare cognitivă satisfăcătoare. Sechelele emoționale severe s-au pus în evidență de asemenea urmărind cazuri de traumatisme cerebrale medii și ușoare cu toate că din punct de vedere cognitiv starea lor era mult ameliorată (Rimel et al. 1981, Rothwell 2000).

Jorge et al. În 1993 au observat că frecvența unor simptome specific vegetative (insomnia) și psihologice (ex. sentimentul de inutilitate), sunt simptome cu o frecvență fluctuantă de peste un an, după traumatisme urmate de depresie majoră. Depresia s-a demonstrat a fi corelată la acești pacienți cu perceperea subiectivă (plângeri) a performanțelor cognitive (Gas &Apple, 1997).

Testarea obiectivă a demonstrat de asemenea, un anumit grad de diminuare a eficienței cognitive la persoanele depresiv e după un traumatism cerebral (Gass&Apple,1997), au arătat că pacienții depresivi au o funcționare socială mai săracă, cu puține legături sociale, la trei, la șase, respectiv la un an după traumatism, comparativ cu pacienții non – depresivi. Depresia este de asemenea relaționată cu percepția pacientului asupra calității stării de bine, după trei luni de la traumă (Holbrook, Hoyt &Anderson, 1994).

Depresia reprezintă deci un factor major de risc pentru funcționalitatea și cognitivul pacienților aflați după un traumatism cerebral.

2.1. SUPORTUL SOCIAL

Suportul social adecvat s-a demonstrat a fi un semnificativ factor în scăderea, ameliorarea simptomelor depresiei în rândul adulților ce trăiesc în comunități mai dense din punct de vedere locativ, la pacienții cu tulburări cardio vasculare (Barefoot et al., 2000) și în rândul vârstnicilor (Russel & Cutrona, 1991).

Suportul social este mai puternic legat de depresie la cei de vârste medii decât la vârstnici și este asociată cu sănătatea în general la cei de vârsta a treia (Ren, Skinner, Lee & Kazis, 1999). Pacienții cu depresie unipolară tind să se simtă mai bine dacă au un suport social de nivel mai ridicat, iar simptomatologia depresivă este corelată puternic dar în sens negativ cu factorii specifici ai suportului social (Hawkins, & Hawkins, Smith & Ryan, 1999). Cei cu suport social bun au o rată mai scăzută de depresie.

De asemenea s-a arătat de fiecare dată că interacțiunea socială este cel mai adesea compromisă la cei cu traumatisme cerebrale severe (Horton & Wehrnan, 1995).

Într-o serie de lucrări (Brown & Harris, 1978; Brown & Prudo, 1981; Costello, 1982; Roy, 1978; Solomon & Bromet, 1982 etc.) se poate evidenția o schimbare de accent care se îndepărtează de la orientarea asupra acțiunilor negative ale evenimentelor de viață spre focalizarea asupra relației dintre suportul social deficitar și sănătate,  (Fiedler, 1991). Au fost formulate două ipoteze:

1. Ipoteza efectului principal susține că împovărările sociale, precum și condițiile deficitare ale suportului social funcționează ca stresori și influențează sănătatea psihică direct și independent sau interacționează împreună.

2. Ipoteza tamponului implică faptul că suportul social reduce stresul social. În consecință, persoanele cu suport social mai amplu au o tendință mai scăzută spre decompensare psihică la apariția unor greutăți existențiale comparativ cu persoanele cu un grad mai redus al integrării sociale și suportului social.

Din numeroasele teme de cercetare consacrate depresiei Fiedler (1991) desprinde patru domenii:

1) stresul social și suportul social ca antecedente ale tulburărilor depresive;

2) stresul social și suportul social ca urmare a tulburărilor psihice depresive;

3) efectul moderator, protectiv al resurselor personale și comportamentul de coping;

4) semnificația moderatoare a variabilelor personale.

Dar, după cum afirmă Schwartzer & Leppin (1989) în urma unei meta-analize a 70 de studii empirice, interdependențele susținute între valorile unor tulburări apreciate ca consecințe ale SP și variabilele suportului social pot fi numai parțial întrevăzute deoarece ele apar ca inconsistente.

De diferențiat de constructul "suport social" este rețeaua socială. Aceasta ar fi înțeleasă ca un model al relațiilor sociale și poate fi descrisă mai exact cu trăsături precum mărime, densitate, durabilitate sau omogenitate (Sommer & Fydrich, 1989), fiind apreciat ca concept mai mult orientat sociologic. Suportul social este mai degrabă orientat psihologic și el ar fi rezultatul interacțiunilor sociale și prelucrarea lor de către individ. Se reunesc aici trăsăturile structurale ale rețelei sociale, trăsăturile interacțiunilor sociale ca și caracteristicile persoanei. Pentru unii autori (Sommer & Fydrich 1989; Cohen & Syme, 1985) componentele de conținut ale suportului social sunt: suportul emoțional (de exemplu, apropiere, încredere, acceptare); suportul informațional (de exemplu, informațiile relevante pentru acțiune); suportul practic și/sau material (suport financiar, sprijin material, etc.); integrarea socială (inserție în rețeaua interacțiunilor sociale, acord asupra valorilor și concepțiilor).

Barrera (1986) propune o altă analiză a perspectivei suportului social: structural – persoane care într-o anumită situație ajută sau ar ajuta; cognitiv – percepția suportului ca și a certitudinii sau a conștiinței sprijinului social (suportul social perceput ca și cogniție socială); interactiv – suportul acțiune.

După cum afirmă G. Richter (1996), deficitele indivizilor obiectivate și reflectate în rețeaua socială pot fi mai degrabă clarificate prin semnificația lor ideografică, prin prelucrările cognitive și strategiile de coping ale subiectului sau perceperea subiectivă de către acesta a suportului social.

2.2. Coping-ul la pacienții cu AVC

Subiecții care au devenit victime ale traumatismelor cerebrale în general și a AVC în special sunt confruntați cu un proces dificil de adaptare psihologică.

Pacientul poate prezenta sechele în plan motor, cognitiv, emoțional ca consecință directă a traumei motiv pentru care trebuie să învețe noi modalități de coping la o multitudine de schimbări.

Acest proces de adaptare poate fi înțeles în termeni de comportament de adaptare (engl. coping behaviour), dar se poate constata că există destul de puține cercetări referitoare la procesele de coping la subiecți cu traumatisme cerebrale consecutive unor accidente sau AVC (Kendall, E., & Terry, D. J., 1996).

2.2.1. Copingul evitativ la pacienții cu traume cerebrale

În numeroase studii a fost găsită o relație între copingul evitativ pe de-o parte și distresul și afectivitatea negativă pe de altă parte (Rohde, P., Lewinsohn, P. M., Tilson, M. et al, 1990; Carver, C. S., Pozo, C., Harris, S. D. et al, 1993). O astfel de relație a fost confirmată în care copingul la stres a fost relaționat cu distresul și cu reacția depresivă la pacienții care au suferit traume cerebrale (Moore, A. D., Stambrook, M. & Peters, L. C, 1989; 1992).

Distresul psihologic, clasificat de la reacția normală de supărare, tristețe (engl. grief) până la reacția depresivă majoră a fost raportată ca sechelă sau răspuns frecvent la traumele cerebrale (Starkstein, S. E. & Robinson, R. G, 1992; Hosking, S. G., Marsh, N. V. & Friedman, P. J., 1996). Astfel o serie de studii au relevat o asociere între depresie și leziuni ale lobului latero-anterioar în accidentul vascular cerebral – AVC (Starkstein, S. E. & Robinson, R. G, 1992) sau chiar și la pacienți cu traumatisme cranio-cerebrale – TCC (19) iar alții nu au reușit să replice aceste constatări (Hosking, S. G., Marsh, N. V. & Friedman, P. J., 1996).

Moor et. al. (1989, 1992) au constatat că pacienții cu sechele TCC care au aplicat un coping focalizat pe emoție, cu cote ridicate ale copingului evitativ au tendința de a avea rate ridicate ale depresiei comparativ cu pacienții cu rate ridicate de autocontrol și coping reinterpretativ pozitiv. De asemenea autorii citați au constatat că un locus de control extern mai redus este semnificativ asociat cu rate reduse ale tulburărilor de dispoziție. În mod similar Malia et al. (1995) a constatat că utilizarea mai redusă a copingului emoțional și a gândirii optimiste (wishful thinking) prezic o mai bună adaptare și funcționare psihosocială la pacienții cu TCC.

2.2.2. Copingul pasiv și apatia la pacienții cu AVC

Copingul pasiv fiind înțeles ca o scădere a activismului, a lipsei de inițiativă sau inactivitate este destul de frecvent la pacienții cu AVC sau TCC. Gray et al. (1994) a descris simptome negative la pacienții cu TCC în primul an după traumă, accentuând scăderea inițiativei și retragerea (engl. withdrawal) socială. O serie de alte concepte au fost utilizate pentru a eticheta aspecte ale inactivismului pacienților cu AVC sau TCC ca :

avoliție (abulie), aspontaneitate și inițiativă redusă (Mattson, A. J. & Levin, H. S, 1990)

indiferență emoțională tipică mai ales la pacienți cu leziuni ale emisferei drepte (Finset, A, 1980);

pierderea activismului și apatie (Marin, R. S., 1990)

Blumer & Benson (1975) au sugerat încă cu ani în urmă termenul de pseudodepresie pentru a denumi comportamentul pacienților cu nu reușesc să ia inițiativa dar care au și un interes redus pentru comportamentul activ. Cea mai mare parte din aceste simptome negative au fost definite și operaționalizate într-un concept neuropsihiatric – apatia (Marin, R. S., 1990, . Marin, R. S.,1991, Marin, R. S.,1996). Astfel Marin, R.S. a definit apatia ca o diminuare a activității orientate spre scop, scăderea a motivației, o diminuare a cogniției orientate spre scop a comportamentului deschis, responsivitate emoțională redusă.

Într-o serie de studii apatia s-a dovedit a fi prevalentă în grupa pacienților cu AVC, mai ales cu leziuni în emisfera dreaptă, dar și în clasa pacienților cu TCC sau cu leziuni hipoxice ale creierului (Marin, R. S., Biedrzycki, R. C. & Firinciogullari, S., 1991;).

De cele mai multe ori asimilată depresiei, apatia (la pacienții cu traumatisme cerebrale) a fost recent delimitată de acesta, de o serie de autori a unor studii recente (33-34).

Relația dintre apatie (simptome negative) și strategiile de coping a fost studiat mai extensiv decât relația dintre distres și copingul evitativ. Middelboe & Mortensen (1997) au descoperit pe un eșantion de subiecți psihiatrici simptomele negative prezic numărul total de strategii de coping, indicând o restrângere a repertoriului de coping și o preferință pentru copingul pasiv printre subiecții apatici.

CAPITOLUL III

METODOLOGIA CERCETĂRII

ȘI LOTUL STUDIAT

Până în momentul de față există o serie de cercetări efectuate de specialiștii centrelor cu tradiție în neuropsihologie, de peste hotare care s-au axat pe problematica depresiei în diferite situații traumatizante din diferite perspective, inclusiv în ceea ce privește stări de după traumatism cerebral, dar toate aveau un stil de abordare statistic-cantitativ-categorial și de clasificare, cuantificându-se simptome, ca număr și ca intensitate, sau frecvența acestora, dar nu s-a abordat aproape niciodată după un model statistic-predictiv.

Totuși relativ la problema studiată de noi, se consideră că în mod surprinzător există destul de puține studii care să se focalizeze pe problematica coping-ului la subiecți cu TCC sau AVC (Kendall, E., & Terry, D.J., 1996).

În studiul de față am optat pentru o strategie comparativ-transversală în care am urmărit observarea unor caracteristici intragrupale și a unor diferențe intergrupale după anumite variabile dihotomice sau categoriale. Astfel urmărim diferitele relații ale unor variabile la pacienții cu traumatisme cerebrale (secundare AVC sau unor accidente) și compararea acestora cu grupe martor (subiecți normali, fără probleme de sănătate).

De asemenea în unele studii (de ex. Finset, A.,& Anderson, S., 2000) s-au utilizat ca grupă de control eșantioane de studenți (m=25.2 ani; ds=6.7 față de m=38,6, ds=13,4 – la eșantionul experimental), fapt ce ar putea crea anumite distorsiuni în rezultate, tocmai datorită caracteristicilor eșantionului de control. Se poate ca diferențele constatate să se datoreze diferențelor de vârstă (în medie) dintre subiecții dintre cele două grupe, variabila vârstă putând acționa ca factor rezidual sau distorsionant, dinamica depresiei, stresului și chiar al copingului fiind diferită în funcție de vârstă. Astfel s-ar putea să obținem diferențe semnificative la două grupe sub aspectul depresiei, stresului sau al coping-ului dacă manipulăm variabila vârstă.

Lucrarea de față încearcă să elimine unele neajunsuri folosind un eșantion cu specificitate strictă, pe de-o parte (subiecții fiind selectați din cadrul uni spital de profil), iar pe de altă parte subiecții din grupul martor au caracteristici aproximativ asemănători cu cei din grupul experimental (mai ales sub aspectul vârstei).

3.1. CARACTERISTICILE EȘANTIOANELOR STUDIATE

Lotul studiat (experimental) a fost compus de pacienți internați în secția de Recuperare a Spitalului ……., și care aveau stabilit diagnostic de traumatism cerebral mediu sau ușor de către un medic specialist, neurolog. S-au luat în considerare atât cazurile de traumatism cerebral în urma unor accidente craniene fără plagă deschisă (TCC) cât și traumatismele cerebrale post accident vascular cerebral (AVC). Sechelele fizice și motorii sunt absolut comparabile conform literaturii de specialitate și nu depășește în sens negativ limita comunicării verbale coerente (Finset, A.,& Anderson, S., 2000).

Eșantionul cuprinde 43 de subiecți adulți cu vârste cuprinse între 22 ani și 68 ani (m=39.6, ds=14.4 ). Variabila vârstă a fost considerată în studiul nostru, variabilă continuă.

Subiecții din lotul martor au fost selectați aleatoriu dintr-o întreprindere (……………………..) toți fiind adulți cu vârsta cuprinsă între 19-58 ani (N=41, m=36.3, ds.=6.7)

Distribuția populației în funcție sex este următoarea: 18 respectiv 41,9% subiecți femei și 25 respectiv 58,1% subiecți bărbați. Această distribuție poate fi evidențiat în următorul grafic:

Figura 3.1. Distribuția populației în funcție de sex

Studiul nostru consideră ca variabile dependente tipurile de ajustare (strategiile de coping) la situația post AVC sau TCC, în funcție diferitele aspecte psiho-reactive ca nivelul stresului perceput, gradul de somatizare, anxietatea, depresia, deci avem un design multifactorial.

Deci, aplicăm probele de evaluare la fiecare subiect în parte le cotăm, introducem rezultatele într-o bază de date concepută specific, apoi realizăm analiza statistică pe eșantionul global, urmând apoi să constatăm dacă indicii de corelație și ceilalți indicatori statistici obținuți din prelucrare sunt sau nu semnificativi, mai concret dacă rezultatele confirmă sau nu ipotezele de lucru.

3.2. OBIECTIVELE LUCRĂRII:

Deși fenomenelor de stres depresie li s-a alocat un spațiu considerabil în peisajul psihologiei experimentale românești totuși considerăm că problematica și implicațiile acestora la pacienții care au suferit un AVC sau TCC sunt destul de puțin reprezentată, în literatura internațională dar mai ales în cea autohtonă (ne referim aici mai ales la strategiile și modalitățile de coping).

În acest context ne propunem să studiem relația dintre nivelul stresului, după TCC sau AVC, reacția depresivă și stilurile de coping ca modalitate maladaptativă sau adaptativă de răspuns la stres.

Tipul de analiză este predominant cantitativă bazându-se pe verificarea și inferența statistică a relațiilor dintre variabile.

3.3. IPOTEZELE DE LUCRU

1. Sub aspectul strategiilor de coping vor fi deosebiri între grupa experimentală și cea de control în sensul că vor predomina la pacienții cu AVC strategii de tip evitativ;

2. Stilului de coping evitativ sau focalizat pe emoție vor fi asociate nivele ridicate ale reacției anxio-depresive la pacienții cu traumatisme cerebrale.

3. La pacienții cu stil de coping evitativ impactul evenimentului stresant va fi semnificativ mai mare , datorită faptului că stilul de coping evitativ acționează a factor de menținere și agravare a simptomatologiei;

4. La pacienții care au suferit AVC sau TCC nivelele de stres perceput și de somatizare sunt mai mari comparativ cu grupa martor ca urmare a impactului accidentului vascular;

5. Suportul social poate acționa ca un factor protector în reacția post-traumatică consecutivă TCC și AVC, în sensul că pacienții cu traumatism post AVC care au un suport social mai ridicat vor prezenta indici ai reacției posttraumatice mai reduse comparativ cu pacienții cu suport social redus.

3.4. INSTRUMENTE DE LUCRU

3.4.1. Strategiile de coping

Chestionarul COPE – elaborat de Carver, Scheier, și Weintraub, pentru identificarea strategiilor de coping (ANEXA I). Chestionarul pleacă de la modelul elaborat de Lazarus, dar autorii consideră clasificarea strategiilor de coping în două categorii (focalizat pe problemă, focalizat pe emoție) prea simplistă.

Chestionarul vizează 14 strategii de coping: coping activ, planificare, eliminarea activităților concurente, reținerea de la acțiune, căutarea suportului social instrumental, căutarea suportului social emoțional, reinterpretarea pozitivă, acceptarea, negarea, descărcarea emoțională, orientarea spre religie, pasivitate mentală, pasivitate comportamentală, recurgerea la alcool și medicamente.

Chestionarul cuprinde 53 de afirmații, fiecare strategie de coping fiind evaluată prin intermediul a 4 itemi cu excepția ultimului (alcool-medicamente) care este evaluat printr-un singur item. Răspunsul se realizează pe o scală de la 1 la 4, 1="de obicei nu fac acest lucru"; 4= "deseori fac acest lucru".

Itemii chestionarului au fost în așa fel formulați încât permite examinarea dispozițiilor de coping, a stilului, dar și a copingului situațional, diferența constând în instrucția dată subiectului.

3.4.2. Nivelul de distres

Nivelul de distres, referitor la evenimentele de viață (trauma, accident vascular) a fost evaluată cu Scala Impactului Evenimentelor de Viață (SIE) elaborată de Horowitz et al. (1979).

Este un chestionar cu 15 itemi, care evaluează experiențele de evitare și intruziune și încearcă să reflecte intensitatea fenomenelor posttraumatice (McGuire, 1990).

Ambele scale de intruziune și de evitare au indici acceptabile de consistență (alpha 0.79 și 0.82 și 0.86 – prin metoda split-half, Horowitz et. Al 1979). Se consideră că scala are capacitatea de a discrimina varietățile de traumatizați de cei netraumatizați (Brier, 1997).

SIE a fost dezvoltat de Horowitz (Horowitz, Wilner & Alvarez, 1979) pentru a măsura distresul subiectiv curent relativ la un eveniment specific. Autoarea a constatat că cele mai frecvente răspunsuri la stresori traumatici cad în două seturi de răspunsuri : intruziune și evitare.

Este un instrument larg aplicabil ca măsură auto-raportată, creat să evalueze distresul subiectiv actual pentru un eveniment de viață specific. Poate fi utilizat ca instrument de monitorizare pentru o anumită perioadă de timp, fiind sensibil la progresele în terapie (Corcoran & Fisher, 1994).

Din ce 15 itemi, 7 evaluează simptomele intruzive (gânduri intruzive, coșmaruri, sentimente intruzive și imaginative), 8 ating simptomele de evitare (scăderea sensibilității, evitarea sentimentelor, situațiilor, ideilor-gândurilor) iar combinat furnizează un scor total al stresului subiectiv. Toți itemii sunt ancorați de un stresor specific (Horowitz et al, 1979; Briere, 1997).

Subiecții trebuie să clasifice răspunsurile pe o scală de 4 puncte de la : 0-deloc, 1-rar, 3-uneori, 5-frecvent.

Unii autori (Corcoran & Fisher, 1994) raportează o bună consistență internă cu coeficienți cuprinși între 0.79-0.92, cu o medie de 0.86 pentru scala de intruziune și 0.90 pentru scala de evitare.

Consistența prim metoda split-half este de asemenea bună: 0.86 (scala întreagă); 0.78 (intruziune) și 0.82 (evitare).

Într-un studiu inițial (Horowitz et al, 1979 ) media scorului total a fost m=39.5, sd=17.2 (scoruri între 0-75). Pentru scala de intruziune (itemii: 1, 4, 5, 6, 10, 11, 14) media a fost m=21.4, sd=9.6 (scoruri între 0-35) iar pentru scala de evitare (itemii: 2, 3, 7, 8, 9, 12, 13, 15) m=18.2, sd=10.8 (scoruri între 0-40).

Fidelitatea test-retest+ a fost de r=0.87 pentru întreaga scală și 0.89 pentru scala de intruziune respectiv 0.79 pentru scala de evitare.

Modalitatea de cotare: fiecare item poate fi cotat – 0,1,3,5 unde scorul ridicat reprezintă un impact mai ridicat. Scorul subscalei de intruziune poate fi cuprins între 0-35, se obține prin însumarea scorurilor de la itemii (7) : 1,4,5,6,10,11,14. scorul subscale de evitare poate fi cuprins între 0-40, și se obține prin însumarea scorurilor itemilor (8) : 2,3,7,8,9,12,13,15. suma scorurilor celor două subscale este scorul total al stresului. Punctul limită de decizie este sugerată a fi 26, peste care este indicat un impact moderat sau sever.

Un grup de autori (Wayne Corneil, Directory of Employee Assistance for the Department of Health and Welfare, Canada; Randall Beaton, PhD, Professor of Psychological Nursing at the University of Washington; and Roger Solomon, PhD, Department Psychologist for the Washington State Patrol) sugerează că IES poate fi interpretată urmărind următoarele dimensiuni:

0-8 nivelul subclinic

9-25 nivel ușor

26-43 nivel moderat

44+- nivel sever

3.4.3. Evaluarea nivelului de depresie

Depresia a fost evaluată cu Inventarul de Depresie al lui Beck (BDI) elaborat de Beck și colab. (1961) care este o scală de autoevaluare a depresiei. Conține 21 de itemi care ilustrează prin intermediul unor afirmații principalele simptome specifice depresiei, indiferent de determinismul etiologic al acestuia: tristețe, pesimism, sentimentul eșecului, nemulțumire, vinovăție, sentimentul pedepsei, neplăcerea față de sine, autoacuzare, autoagresiune, plâns, iritabilitate, izolare socială, nehotărâre, modificări în imagine despre aspectul corporal, dificultăți în muncă, tulburări de somn, oboseală, pierderea apetitului, pierdere în greutate, preocupări pentru starea de sănătate, pierderea libidoului.

Pentru autori, nota globală a acestui chestionar indică “profunzimea subiectivă a depresiei”, care dă o estimare cantitativă a intensității simptomatologiei subiective a depresiei.

Fiecare item este apreciat pe o scală de la 0 la 3, scorurile putând fi cuprinse între 0 și 63. Mărimea indică profunzimea subiectivă a depresiei, care dă o estimare cantitativă a intensității simptomatologiei subiective a depresiei:

0 – 9 – stare normală;

10 – 14 – depresie borderline;

15 – 20 – depresie ușoară;

21 – 30 – depresie moderată;

31 – 40 – depresie severă;

41 – 63 – depresie foarte severă.

Indicele cronbach=0.82 – 0.95 cu o fidelitate test-retest de 0.9.

3.4.4. Evaluarea nivelului de anxietate

STAI este alcătuit din 2 scale de autoevaluare pentru măsurarea a două concepte distincte privind anxietatea. Starea de anxietate (A-stare) și anxietatea ca trăsătură (A-trăsătură). Deși inițial a fost creat ca un instrument de cercetare pentru investigarea anxietății la adulții “normali”(fără probleme psihiatrice), STAI s-a dovedit a fi util în măsurarea anxietății la studenți, precum și la pacienți din domeniul neuropsihiatric, cei din clinicile medicale sau din serviciul de chirurgie.

Scala (A-trăsătură) constă din 20 de descrieri pe baza cărora oamenii exprimă modul în care se simt ei în general. Scala (A-stare) constă de asemenea, din 20 de descrieri dar instrucțiunile cer subiecților să indice modul în care ei se simt la un moment dat.

Cercetătorii pot utiliza (A-stare) pentru a determina nivelurile actuale ale stărilor de anxietate, induse prin proceduri experimentale stresante sau ca un inice al nivelului de autocontrol(doive level), așa cum a fost numit acest concept de Hull (1943) și Spense (1958).

S-a demonstrat că scorurile la scala (A-stare) cresc în urma variatelor tipuri de stres și descresc în urma antrenamentului de relaxare (relaxation training).

Scala (A-trăsătură) oferă posibilitatea depistării la studenții din învățământul superior sau de colegiu a înclinațiilor anxiogene precum și a evaluării extinderii cu care studenții care apelează la serviciile de consiliere și orientare se confruntă cu probleme de tip nevrotic sau anxiogen.

Scala (A-stare) este un indicator bun al nivelului de anxietate tranzitorie resimțită de clienți și pacienți în consiliere, psihoterapie, terapie comportamentală sau în domeniul psihiatric. Ea poate fi de asemenea, utilizată pentru măsura schimbările de intensitate ale stării anxiogene care apar în aceste situații.

Conceptele: stare anxiogenă și anxietatea ca trăsătură (State Trait Anxiety)

Starea anxiogenă A-stare reprezintă o stare emoțională tranzitorie sau condiții ale organismului uman, caracterizată prin sentimente subiective, conștient percepute de tensiune și teamă și activitate sporită a SNV.

A-stare poate varia în intensitate și fluctua în timp. Anxietatea ca trăsătură se referă la diferențele individuale relativ stabile în înclinația spre anxietate, ce diferențiază oamenii în ceea ce privește tendința de a răspunde la situațiile percepute ca amenințătoare cu creșteri ale intensității stării de anxietate. Ca și concept psihologic –trăsătura- anxietate are caracteristicile unei clase de constructe pe care Atkinson le numește “motive” și la care Campbell se referă ca și “dispoziții comportamentale”.

În general, aceia care obțin scoruri mari la A-trăsătură vor manifesta creșteri ale A-stare mai frecvent decât indivizii care obțin scoruri mici la A-trăsătură, deoarece ei tind să reacționeze la un mare număr de situații, considerându-le periculoase sau amenințătoare.

Persoanele care obțin scoruri mari la A-trăsătură răspund de asemenea cu A-stare crescută și în situațiile care implică relații interpersonale ce amenință stima de sine. S-a arătat, de exemplu, că acele condiții în care este trăit insuccesul, sau în care este evaluat nivelul individual (ex. aplicarea unui test de inteligență) sunt amenințătoare în special pentru persoanele care obțin scoruri mari la A-trăsătură.

Dar dacă, într-adevăr, oamenii care diferă în scorurile la A-trăsătură vor prezenta diferențe în A-stare depinde de modul în care o situație specifică este percepută de un individ ca periculoasă sau amenințătoare, iar în acest lucru este puternic influențat de experiența trecută a individului.

Administrare și cotare:

STAI a fost de așa natură construit încât să poată fi autoadministrat, fiind aplicabil atât individual cât și în grup. Aplicarea inventarului nu necesită limită de timp.

Studenții de colegiu în general au nevoie de 6-8 minute pentru a completa fie A-stare fie A-trăsătură și mai puțin de 15 minute pentru a le completa pe ambele.

Validitatea STAI se bazează pe presupunerea că subiectul a înțeles instrucțiunile pentru A-stare care îi cer să relateze cum se simte în acel moment și cele pentru A-trăsătură care îl solicită să indice cum se simte în general.

Subiectul va fi atenționat asupra faptului că instrucțiunile sunt diferite pentru cele două părți ale inventarului și I se va spune că ambele seturi de instrucțiuni trebuie citite atent. Este bine ca subiectul să citească instrucțiunile în gând, iar apoi examinatorul să le citească cu voce tare și să ofere subiectului posibilitatea să pună întrebări. Dacă subiectul pune întrebări în cursul testării, examinatorul va răspunde în mod evaziv. Răspunsuri de genul “Indicați cum vă simțiți în general” sau “Indicați cum vă simțiți acum” sunt de obicei suficiente.

În standardizarea STAI, scala A-stare forma X1 – se aplică itemii, urmată apoi de scala A-trăsătură, forma X2, această ordine fiind recomandată când ambele scale sunt aplicate împreună.

Întrucât scala A-stare este sensibilă la condițiile în care testul est administrat, scorurile la această scală pot fi influențate de atmosfera emoțională care poate fi creată dacă scala A-trăsătură este aplicată prima. În contrast, s-a determinat că scala A-trăsătură este relativ neinfluențată de condițiile în care este aplicată (Johnson, 1968; Johnson, Spielberger, 1968).

Instrucțiunile pentru STAI scala A-trăsăstură vor fi întotdeauna cele tipărite pe formular. Pentru STAI A-stare, instrucțiunile pot fi modificate pentru a evalua nivelul intensității stării de anxietate pentru o situație sau un interval de timp ce interesează experimentatorul sau clinicianul. Când sarcina este de durată, estre utilă instruirea subiectului să răspundă cum se simte la începutul sarcinii și apoi cum se simte în timpul lucrului la porțiunea finală a sarcinii. Pentru a măsura schimbările în intensitatea stării de anxietate în timp, este recomandat ca scala A-stare să fie aplicată de fiecare dată când este necesară o măsură a stării de anxietate

În cazurile în care de exemplu, măsurători repetate ale stării de anxietate sunt dorite în timpul realizării unei sarcini experimentale, scale foarte scurte constând în 4-5 itemi ai scalei A-stare pot fi utilizate pentru a obține măsuri valide ale stării de anxietate(O Neil, Spielberger și Hansen, 1969 ). În plus, completarea acestor scale scurte pare să nu interfereze cu performanța la sarcina experimentală.

3.4.5. Evaluarea Suportului Social

Pentru evaluarea și măsurarea suportului social am folosit Chestionarul de Suport Social realizat de Cohen în 1995. Chestionarul realizează o măsurare funcțională a suportului social, adică întreabă persoanele despre percepția lor asupra disponibilității sau adecvanței resurselor asigurate de alte persoane. Chestionarul cuprinde 40 de propoziții la care subiectul trebuie să răspundă cu adevărat (A) sau cu fals (F) după cum afirmațiile respective i se potrivesc sau nu. Sunt vizate cele patru tipuri de suport social (suport emoțional, apreciativ, informațional și instrumental) din punct de vedere calitativ (compatibilitatea, comunicarea, stabilitatea și intimitatea relațiilor interpersonale). Cotarea se face prin acordarea unui punct pentru fiecare afirmație care vizează relații interpersonale suportive. Scorul total se obține prin însumarea acestor puncte.

Scorurile posibile pentru forma X a STAI variază de la un scor minim de 20 de puncte la un scor maxim de 80, în ambele subscale A-stare și A-trăsătură.

Subiecții răspund la fiecare item a STAI, evaluând ei înșiși pe o scală cu 4 puncte. Cele patru categorii pentru scala A-stare sunt: 1) deloc, 2) puțin, 3) destul, 4) foarte mult. Categoriile pentru scala A-trăsătură sunt: 1) aproape niciodată 2) câteodată 3) adeseori 4) aproape totdeauna.

Unii dintre itemii STAI de exemplu, “sunt încordat(ă)”, sunt organizați de așa natură încât o cotă de 4 indică un nivel înalt de anxietate în timp ce alți itemi de exemplu, “sunt bine-dispus(ă)” sunt organizați astfel încât o cotă mare indică anxietate scăzută.

Ponderile scorurilor pentru itemii ale căror cote ridicate indică o anxietate crescută sunt aceleași ca și numărul încercuit. Pentru itemii ale căror scoruri ridicate indică o anxietate redusă, ponderile scorurilor sunt inverse. Scorurile ponderate ale răspunsurilor marcate 1,2, 3, 4 pentru itemii inverși sunt 4,3,2,1.

Pentru a reduce influența potențială a unui set pentru răspunsurile la STAI, este de dorit ca în cadrul scalelor A-stare și A-trăsătură să se realizeze balansarea cu un număr egal de itemi pentru care scorurile înalte indică niveluri crescute, respectiv scăzute de anxietate.

Scala A-stare este balansată cu 10 itemi cotați direct și cu 10 cotați invers.

Totuși, nu a fost posibil să se dezvolte o scală balansată A-trăsătură pornind de la itemii originali amestecați.

Scala A-trăsătură are 7 itemi inversați și 13 itemi cotați direct.

Itemii cotați invers în subscalele STAI sunt: scala A-stare 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20; Scala A-trăsătură: 1, 6, 7, 10, 13, 16, 19.

3.5. PROCEDURA DE LUCRU

Studiul s-a desfășurat eșalonat în timp, fiecare subiect fiind evaluat, individual, în săptămâna consecutivă internării în secția de recuperare menționată mai sus. Evaluarea a durat minimum trei zile și maximum cinci deoarece fatigabilitatea crescută este una din caracteristicile pacienților din categoria studiată. Au existat cazuri în care nu s-a putut aplica un chestionar întreg într-o singură ședință și a fost necesară revenirea asupra lui în ziua următoare. Datele necesare abordării în evaluare s-au extras de regulă din foaia de observație întocmită la internare. Tot din foaia de observație și din diagnosticul la internare a reieșit de obicei dacă persoana internată face obiectul studiului sau nu.

Consecutiv încheierii evaluării unui individ datele au fost introduse în baza de date. Baza de date a fost considerată încheiată în ziua de 20 aprilie 2003, moment în care s-au cuantificat în baza de date.

De-a lungul evaluării s-a garantat fiecărui subiect în parte confidențialitatea datelor și în măsura posibilităților, în funcție de permisivitatea perioadei de internare subiecții au beneficiat ulterior evaluării și de consiliere sau de psihoterapie (unii dintre ei), după caz. Abordarea terapeutică s-a realizat după modelul terapiei cognitive a lui Beck A.T.

CAPITOLUL IV.

PREZENTAREA, ANALIZA ȘI

INTERPRETAREA DATELOR OBȚINUTE

4.1. Analiza rezultatelor obținute la proba COPE-A

În tabelul 4.1 prezentăm indicii descriptivi ai rezultatelor obținute la proba COPE-A în cadrul lotului investigat și în cadrul lotului martor.

Tabelul 4.1. Rezultate la proba COPE-A în lotul investigat și în lotul martor

Pentru o vizualizare mai comprehensivă a datelor prezentate în tabelul de mai sus, am construit un grafic comparativ a mediilor obținute de cele două subgrupe (figura 4.1.).

Figura 4.1. Prezentarea comparativă a mediilor grupului experimental

și de control

Pot fi constatate, analizând figura menționată diferențe destul de mari în ceea ce privește strategiile de coping utilizate de cele două grupe (investigată și grupa martor). În ipoteză am presupus că aceste diferențe se datorează efectelor traumei post AVC, aceasta constituind ipoteza specifică.

Această ipoteză specifică trebuie validată statistic, mai precis, este necesară invalidarea ipotezei nule care afirmă că diferențele dintre cele două eșantioane se datorează hazardului (întâmplării), sau că diferențele dintre cele două grupe se datorează altor factori decât cele investigate.

Pentru a infirma ipoteza nulă am generat cu ajutorul programului SPSS testul t pentru eșantioane independente cu scopul de a valida statistic diferențele dintre medii.

Copingul activ – vizează acțiuni concrete care urmăresc înlăturarea stresorului sau ameliorarea efectelor sale, fiind considerată o formă de acțiune conștientă de intensificare a eforturilor de ameliorare și ajustare la evenimentele stresante.

Tabelul 4.2. Testul t pentru diferențele dintre cele două grupe

În tabelul 4.1. constatăm că grupa pacienților investigați obțin o cotă medie mai redusă (m=11,33, ds=2,52) comparativ cu grupul martor (m=13,7, ds=1,86) diferență semnificativă statistic t=|3,31| la un prag de probabilitate p=0.004 (tabelul 4.2). În acest caz putem infirma ipoteza nulă și putem admite ipoteza specifică, conform căreia diferențele se datorează manifestărilor specifice posttraumatism cerebral (AVC).

Pacienții investigați au dificultăți în adaptarea activă la situația posttraumatică pe care o traversează.

Planificarea – copingul prin planificare se referă la orientarea spre pașii care trebuie să fie efectuați, la modalitățile de acțiune, pentru a reduce efectele stresului.

Și în acest caz constatăm diferențe notabile între grupul martor și grupul pacienților cu AVC. Se observă din analiza tabelului 4.1 că media lotului martor la această subscală (m=11,00,ds=1.93) este superioară lotului pacienților cu AVC (m=14,00, ds=3,63).

Și în acest caz diferența constatată este semnificativă statistic t=6,130 la un prag de probabilitate p<0.001 (vezi tabelul 4.3.)

Tabelul 4.3. Testul t pentru diferențele dintre grupul martor și grupul pacienților cu AVC

Pacienții cu AVC, în perioada apropiată accidentului nu reușește să panifice diferite etape pentru a-și reveni din situație, este anxios, profund afectat de ceea ce i se întâmplă. În grupul martor în schimb oameni reușesc să-și programeze, să-și planifice diferite acțiuni în vederea ajustării la stres.

Eliminarea activităților concurente – se referă la tendința de a evita distragerea de la o anumită situație problematică pentru a se putea concentra asupra soluționării ei.

Pe această subscală am obținut următoarele date:

grupa investigată – m=9.83, ds=2.20;

grupa martor – m=11.83, ds=4.20.

testul pentru diferența dintre medii este t=|4,032| la p<0,004 (tabelul 4.4.)

Constatăm deci diferențe semnificative statistic, între cele două grupe, ceea ce însemnă că pacienții cu AVC, sunt absorbiții de problemele cu care se confruntă și nu reușesc să se centreze pe soluționarea problemei.

Tabelul 4.4. Testul t pentru diferența dintre grupa investigată și grupa martor

Reținerea de la acțiune – opusul tendințelor impulsive și premature de acționa chiar dacă situația nu o permite, este un coping activ în sensul focalizării pe stresor, dar în același timp pasivă până în momentul când circumstanțele vor permite acțiunea.

Diferența dintre cele două subgrupe în ceea ce privește acest aspect se prezintă astfel:

grupa cu pacienți AVC: m=11.33, ds=1.79;

grupa martor: m=12,7, ds=1,80

testul diferențelor dintre medii: t=|1.5184|, la un prag de probabilitate p=0.119 (tabelul 4.5.).

Tabelul 4.5. Testul t pentru diferența dintre grupa pacienților și grupa martor

În acest caz constatăm că diferențele dintre medii nu este semnificativă statistic, motiv pentru care putem afirma că nu există diferențe semnificative între cele două grupe (experimental și de control) în ceea ce privește reținerea de la acțiune.

Căutarea suportului social instrumental și emoțional– prima se referă la tendința subiectului de a solicita sfaturi, informații, ajutor material necesar în acțiunile de ameliorare a situației (este considerată tot o formă de coping activ) iar cea de-a doua se referă la tendința individului de a solicita înțelegere, compasiune sau suport moral de la aparținători, prieteni, colegi cu scopul de a diminua distresul (este considerată o formă de coping focalizată pe emoție).

Figura 4.2. Diferența dintre lotul investigat și lotul martor prin căutarea suportului social

În figura 4.2. putem analiza diferențele dintre mediile celor două grupe pe subscalele de coping prin căutarea suportului social (instrumental și emoțional). Putem observa o contrabalansare a mediilor, în sensul că, pacienții cu AVC au un stil de coping orientat cu preponderență spre suportul social emoțional, deci spre un coping focalizat pe emoție (m=12.4, ds=2,13) față de grupul martor (m=11,37, ds=1,65), diferență semnificativă statistic (t=2,102, p<0,05), iar în ce privește orientarea spre un suport social instrumental situația se inversează lotul investigat având o medie mai mică (m=9,27, ds=2,00) față de grupul martor (m=12,20, ds=1,79) diferență de asemenea semnificativă statistic (t=|5,990|, p<0,01 – vezi tabelul 4.6.).

Tabelul 4.6. Testul t pentru diferența dintre lotul investigat și grupul martor

Concluzia noastră este că pacienții cu AVC utilizează un stil de coping focalizat pe emoție, fiind orientați preponderent spre solicitarea de suport mai ales emoțional de la cei din jurul lor (mai ales rude, prieteni etc), fiind mai puțin orientați, comparativ cu subiecții din lotul martor spre obținerea de suport instrumental.

Reinterpretarea pozitivă – reprezintă tendința persoanei de a extrage un beneficiu chiar și dintr-o situație indezirabilă sau cu consecințe nefaste.

În ceea ce privește acest stil de coping, constatăm în tabelul 4.1. că media grupului pacienților cu AVC este mai mică (m=12,30, ds=2,23) comparativ cu cea a lotului de control (m=13,67, ds=1,27). Diferența dintre medii este semnificativă statistic, t=|2,917| la un prag de semnificație p<0,05 (tabelul 4.7.).

Și sub acest aspect pacienți cu AVC prezintă dificultăți de a reinterpreta pozitiv situațiile prin care trec. Anxietatea acestor pacienți este prea mare pentru a pute extrage „beneficii” din situația nefavorabilă în care se află.

Tabelul 4.7. Testul t pentru diferența dintre media grupului pacienților cu AVC și a lotului de control

Acceptarea – poate să vizeze una dintre următoarele situații: fie acceptarea realității factorului amenințător, în vederea acționării asupra lui, fie acceptarea faptului că nu se poate face nimic pentru a ameliora situația. Acceptarea face parte din grupa stilurilor de coping evitative (Băban, A., 1997), deși analiza factorială realizată de Finset & Andersson o încadrează la polul opus, este adevărat cu o saturație mai redusă.

În ceea ce privește acest stil de coping putem observa în tabelul 4.10. următoarele: media grupului pacienților cu AVC este mai mare (m=11,83, ds=2,31) comparativ cu grupul de control (m=9,93, ds=1,70). Și în acest caz avem de a face cu o diferență semnificativă statistic: t=3.632 la un prag de probabilitate p<0.01 (tabelul 4.8.).

Se poate constata faptul că, acceptarea este un stil de coping, care are destul de mare frecvență în rândul pacienților cu AVC, care par a accepta faptul că nimic nu mai poate schimba faptul că au fost victimele unu atac cerebral, acest aspect este semnificativ când este relaționat cu reacția depresivă, și fac parte dintr-un sindrom apatic, de resemnare caracteristic persoanelor traumatizate.

Tabelul 4.8. Testul t pentru diferența dintre media grupului pacienților cu AVC comparativ cu grupul de control

Negarea – se referă la refuzul de a crede că stresorul există, sau la acțiunile întreprinse care ignoră stresul ca și cum nu ar exista. Analiza tabelului 4.1 ne relevă faptul că sub acest aspect nu există diferențe semnificative între cele două grupe studiate (experimentală – m=7.50, ds=1,74; de control m=7,33 ds=1,65 t=0,381 la p=0,704).

Orientarea spre religie – se referă la măsura în care subiectul apelează în momente nesigure la ajutorul divinității. Se consideră că orientarea spre religie poate fi o strategie cu funcții multiple ca : poate servi ca reinterpretare pozitivă, suport emoțional sau ca formă de coping activ cu un stresor. De asemenea a fost considerată și ca o formă atribuțională externă, locus de control extern (Băban, A., 1997).

În tabelul 4.1 putem constata diferențele dintre mediile grupelor experimental și de control. Grupa experimentală (pacienții cu AVC) are media m=12.60, ds=2,24 iar grupa de control are media m=10,13 ds=2,22. Rezultatele testului t pentru diferența dintre medii sunt prezentate în tabelul 4.9.

Tabelul 4.9. Testul t pentru diferența dintre grupa experimentală și cea de control

Putem constata că diferența dintre medii este semnificativă statistic, t=4,282 la un prag de probabilitate p<0,01 ceea ce de îndreptățește să respingem ipoteza nulă și să admitem ipoteza specifică.

Considerăm că orientarea spre religie este una dintre stilurile de coping cele mai des întâlnite în cadrul lotului studiat, argumentul principal fiind media cea mai ridicată (m=12,60) concomitent cu o dispresie destul de redusă, ds=2,24. acest stil de coping are pe de-o parte o valoare de acceptare control extern (a divinului) dar mai ales valoare de resemnare „o fi ce-o vrea Domnul”, prin intermediul căruia pacientul care se află în episodul post-AVC simte că pe de-o parte nu are resurse personale de depășire a situației, iar pe de altă parte ca un mecanism de autoprotecție speră într-o revenire, prin mijlocirea divinului.

Pasivitatea mentală – se referă la tendința pe care o au subiecții de a evita confruntarea cu problema, prin imersia în alte activități, fiind tendința opusă suprimării altor activități pentru a se concentra pe situații problemă (eliminarea activităților concurente).

Pasivitatea comportamentală – se referă la tendința individului de a răspunde la stres prin reducere efortului sau chiar abandonarea angajării în atingerea scopului sau înlăturarea stresorului care interferează cu scopul. Ca strategie de coping a fost asimilată cu conceptul de neajutorare (Băban, A., 1997).

Tabelul 4.10. Testul pentru diferența dintre grupul experimental și cel de control

Analizând tabelul 4.1 observăm că sub aspectul pasivității comportamentale există diferențe semnificative între grupa experimentală și grupa de control:

media grupe experimentale este m=11,40 ds=2,94;

grupa de control are media m=8,83, ds=2,18

Deci în ceea ce privește pasivitatea comportamentală, subiecții din grupa experimentală obțin în medie cote superioare, diferența dintre medii fiind semnificativă statistic, după cum se poate observa în tabelul 4.10. (t=3,837 la p<0,01), ceea ce ne permite să infirmăm ipoteza nulă și să considerăm că diferența se datorează intervenției variabilei investigate.

Considerăm că în cazul nostru pasivitatea comportamentală exprimă neajutorarea pe care o resimt pacienții cu AVC, sentimentul că nu există modalități reale de depășire a situației.

O situație de contrabalansare putem constata în ceea ce privește pasivitatea mentală, aspect relevat intuitiv în figura 4.3.

Figura 4.3. Media pasivității mentale la grupul experimental și la cel de control

Și în cazul pasivității mentale diferența este semnificativă statistic (t=|3,709| la p<0,01) numai că grupul experimental are o media mai mică (m=9,50, ds=2,56) comparativ cu cea de control (m=11,73, ds=2,08).

În cazul pacienților cu simptome posttraumatice caracterizate prin anxietate și depresie, cum este și cazul pacienților cu AVC, pasivitatea mentală se exprimă prin tendința de a evita problemele concomitent cu focalizarea pe emoții, în special pe emoții negative, fiind relaționat cu simptomele depresive (Finset, A., & Andersson, S., 2000).

Recurgerea la alcool-medicamente – se referă la propensiunea, tendința de a recurge la medicamente, droguri sau alcool pentru a reduce intensitatea stărilor de disconfort rezultate din confruntarea cu situațiile stresante.

În cazul acestui stil de coping nu am constatat diferențe semnificative statistic (t=0,393, p=0,626).

Pe baza analizei factoriale unii autori au, stabilit două tipuri generale de coping, care este evaluat de scala COPE: coping evitativ (engl. avoidance coping) și coping confruntativ (engl. approach coping). În tabelul de mai jos prezentăm rezultatele analizei factoriale prezentate de Finset, A., & Andersson, S., (2000) și cu distribuția subscalelor pe cei doi factori (tabelul 4.11.).

Astfel, am trecut la calcularea celor doi factori (coping evitativ și confruntativ) prin însumarea cotelor brute a subscalelor care intră în factorii respectivi.

Tabelul 4.11. Distribuția subscalelor pe factorul evitativ și confruntativ

Figura 4.4. Distribuția cotelor sumate a factorului „coping evitativ”.

Analizând distribuția de mai sus și tabelul 4.12. constatăm că nu există diferențe semnificative între cele două grupe (experimentală și de control) sub aspectul coping-ului evitativ.

Tabelul 4.12. Testul t relevă inexistența diferențelor semnificative între cele două grupe

Figura 4.5. Distribuția cotelor sumate pe factorul „coping confruntativ”.

Putem constata din distribuția prezentată și din tabelul 4.13. că sub aspectul coping-ului confruntativ există diferențe semnificative statistic (t=|2,800| la un prag de semnificație p<0,01).

Tabelul 4.13. Testul t relevă diferențe semnificative între cele două grupe

Datele prezentate mai sus sunt prezentate intuitiv în figura 4.6, unde putem constata că media grupei de control la factorul coping confruntativ este superioară grupei experiementale.

Figura 4.6.

Concluzionând putem spune că pacienții cu AVC au dificultăți în a folosi strategii adecvate de coping confruntativ, orientat spre problemă fapt ce poate fi asociat cu nivele ridicate de stres și depresie.

4.2. ANALIZA DIFERENȚIALĂ A REACȚIEI POST-AVC

ÎN FUNCȚIE DE TIPUL DE COPING EVITATIV-

CONFRUNTATIV

În acest subcapitol ne propunem să analizăm în funcție de tipul de coping (pe baza factorilor identificați de Finset și colab., 2000).

Pentru început am calculat un index de dominanță în planul tipului de coping, după formula inx=coping evitativ-coping confruntativ, index care ne-a permis codificarea și gruparea subiecților în două categorii de dominanță:

cu predominanță evitativă când coping-ul evitativ > coping-ul confruntativ;

predominanță confruntativă când coping-ul evitativ < coping-ul confruntativ;

Figura 4.7. Diferențele dintre mediile scorurilor obținute la probele aplicate pacienților cu AVC.

Se poate constatat faptul că sunt diferențe ale mediilor scorurilor pe cele două subgrupe, urmează să vedem în ce măsură sunt semnificative aceste diferențe.

În tabelul 4.14. prezentăm rezultatele testului t pentru diferența dintre mediile obținute de cele două grupe selectate în funcție de dominanța de coping.

Tabelul 4.14. Testul T pentru diferența dintre medii în funcție de dominanța de coping

Analizând tabelul menționat constatăm că diferențe dintre medii sunt:

1. semnificative statistic:

– la rezultatele la proba STAI, t=2,248 la p<0,05;

– la rezultatele la proba BDI, t=2,782 la p<0,05.

2. la limita semnificației:

– cotele la impactul evenimentelor de viață: total t=1,495 la p=0,177; evitare: t= 1,293 la p=0,237, intruziv: t=1,732 la p=0,121;

– suport social – t=|1,305| la p=0,224.

3. nesemnificative – somatizare: t=0,606 la p=0,558.

Datele obținute ne permit să concluzionăm că pacienții din grupa cu dominanță evitativă prezintă în medie scoruri superioare la proba de evaluare a anxietății (STAI) și la proba de evaluare a nivelului depresiei (BDI), diferență semnificativă statistic.

De asemenea am constatat diferențe ale mediilor la proba de evaluare a impactului evenimentelor de viață și proba de suport social, diferențe nesemnificative statistic dar care au o valoare intuitivă. Astfel persoanele cu stil evitativ au un index al suportului social mai redus, și resimt mai acut impactul evenimentelor prin care au trecut.

4.3. ANALIZA CORELAȚIONALĂ A DATELOR OBȚINUTE

4.3.1. Relația dintre componentele stilului de coping

și reacția depresivă posttraumatică(rdp)

Vom analiza în continuare într-o abordare corelațională relația dintre stilurile generale de coping și RDP.

Tabelul 4.15. Corelația liniară dintre stilurile generale de coping

În tabelul 4.15. prezentăm matricea de corelații dintre stilurile generale de coping (evitativ și confruntativ). Constatăm o relație statistică semnificativă astfel:

relație negativă între copingul confruntativ și RDP post-AVC, r=0,-706 la p<0,001, ceea ce însemnă că în momentul în care crește copingul confruntativ reacția depresivă are tendința de a scădea, sau că nivelelor ridicate de coping confruntativ sunt asociate nivele mai reduse ale RDP;

relație pozitivă cu copingul evitativ, r=0,764 la p<0.001, însemnând că nivele ridicate ale copingului evitativ sunt asociate cu nivele ridicate al RDP post-AVC.

Concluzia este că tipul de coping influențează intensitatea RDP la pacienții post-AVC, în sensul că copingul confruntativ pare să aibă o funcție protectoare față de RDP pe când coping-ul evitativ intervine ca factor precipitator sau intensificator al RDP.

Introduse într-un model de regresie multivariată stilurile de coping care aparțin coping-ului evitativ, ca predictori și reacția depresivă ca variabilă dependentă, au generat (cu ajutorul SPSS) date semnificative privind contribuția fiecăreia la explicarea varianței variabilei dependente.

În tabelul 4.16. prezentăm rezultatele modelului de regresie multivariată.

Tabelul 4.16. Rezultatele modelului de regresie multivariată

Constatăm că coeficientul de determinație r2=0,676, este semnificativ (F=7,984 la p<0.001 – vezi tabelul 3.18 ) ceea ce înseamnă că variabilele predictori explică în proporție de 67,6% varianța variabilei dependente, restul de rămas neexplicat (32,4%) fiind atribuit altor variabile nestudiate de noi.

Coeficienții standardizați β prezentați în tabelul 4.17. ne sugerează o ierarhie a contribuției fiecărei variabile predictor la explicarea varianței variabilei dependente.

Tabelul 4.17. Distribuția indicilor de regresie standardizați

Tabelul 4.18. Rezultatele analizei de varianță ANOVA

Constatăm că în explicarea varianței variabilei dependente (RDP) o contribuție fundamentală o are stilul de coping care se referă la PASIVITATEA MENTALĂ (β=0,463). Pe locul doi ca semnificație se află NEGAREA (β=0,339) urmat de REȚINERE (β=0,260).

Acest lucru ne este confirmat și de matricea de corelații bivariate care ne furnizează indicii de corelație Bravais-Pearson (tabelul 4.19). Putem observa că ierarhia oferită de coeficienți standardizați β se replică și în cazul corelațiilor lineare, astfel că în frunte, cu cel mai mare indice de corelație este PASIVITATEA MENTALĂ (r=0,674, p<0,001) urmat de NEGARE (r=0,589, p<0,01) și de REȚINERE (r=0,477 la p<0,01).

În contrast subscalele care alcătuiesc indexul pentru coping-ul confruntativ corelează negativ cu scorurile de la scala de depresie BDI (tabelul 4.20).

Și în acest caz se poate observa o ierarhie a componentelor, în fruntea căreia se află COPINGUL ACTIV (R=-0,676 la p<0,01), ceea ce înseamnă că copingul activ se asociază cu nivele mai reduse ale RDP, urmat de REINTERPRETARE care corelează de asemenea negativ cu RDP, r =-0,601 la un prag de semnificație p<0,01. O altă interacțiune puternică este cea dintre suportul social instrumental și RDP, r=-0,589 la p<0,01, însemnând că suportul

Tabelul 4.19. Matricea de corelații între reacția depresivă și stilurile de coping

Tabelul 4.20. Matricea de corelații între reacția depresivă și

social acționează ca un factor de protecție împotriva RDP, aspect observat de numeroase studii care s-au centrat pe această problemă.

De asemenea corelații negative semnificative pot fi observat cu acceptarea (r=-0,542 la un prag p<0,01), cu suportul social emoțional (r=-0,467 la p<0,01) și cu planificarea (r=-0,408 la p<0,05).

Toate aceste relații statistice negative confirmă rolul coping-ului confruntativ, centrat pe înfruntarea problemelor este asociat cu scăderea nivelului depresiei (RDP).

4.4. STUDIUL RELAȚIEI DINTRE STILURULE DE COPING ȘI ANXIETATE

Anxietatea este o altă variabilă investigată de noi, ea fiind evaluată cu chestionarul STAXI X1 (anxietatea ca stare)

Manifestările de anxietate se caracterizează prin modul de procesare selectivă a informației negative sau aspectelor amenințătoare ale unui stimul. O caracteristică a tulburării de anxietate este determinată de această caracteristică cognitivă și anume procesarea informației cu valență afectivă neutră ca fiind una negativă, în timp ce informația ambiguă ca fiind una amenințătoare (Hertel, 2002; Mathews, MacLeod, 2002).

Comportamentul pacienților cu AVC se caracterizează prin hipermonitorizare a funcțiilor organismului, modificările survenite și resimțite de pacient fiind interpretate negativ.

În tabelul 4.21 prezentăm matricea de corelații între stilurile de coping și reacția anxioasă a pacienților cu tulburări post-AVC.

Tabelul 4.21. Matricea de corelații între stilurile de coping și reacția anxioasă

Constatăm o relație statistică pozitivă si semnificativă între stilul de coping evitativ și nivelul de anxietate, r=0,634 la un prag de probabilitate p<0,01, fapt ce ne sugerează ideea că coping-ul evitativ are tendința de a accentua reacțiile de tip anxios la pacienții cu AVC. Acest lucru ne este confirmat și de relația negativă cu coping-ul confruntativ, r=-0,444 la p<0,01.

Datele obținute de sugerează ideea că coping-ul evitativ are tendința de a accentua (fiind relaționat pozitiv cu anxietatea) reacția anxioasă contrar coping-ului confruntativ care are tendința de a o reduce.

Și în acest caz am introdus datele de pe subscalele care constituie indexul coping-ului evitativ, într-un model de regresie multivariată (tabelul 4.29), obținând un coeficient de determinație r2=0,642 (F=6,863 la p<0,01 tabelul 4.23).

Tabelul 4.22. Regresie multivariată pentru copingul evitativ

Putem spune astfel că subscalele aparținând stilului de coping evitativ explică 64,2% din varianța variabilei dependente (reacția anxioasă)

Tabel 4.23. Rezultatele analizei de varianță ANOVA

În tabelul 4.24. putem analiza repartiția coeficienților β, care ne sugerează contribuția fiecărui predictor la explicarea varianței variabilei dependente.

Tabelul 4.24. Distribuția indicilor de regresie standardizați

Reținem că pasivitatea mentală (β=0,424 la p<0,05) și reținerea (β=0,296 la p=0,05) au contribuțiile cele mai relevante la explicarea varianței variabilei dependente. Interesantă apare interacțiunea negativă între eliminarea activităților concurente și STAI. Deși aflată în categoria stilurilor de coping evitativ (pe baza analizei factoriale Finset & Andersson, 2000), eliminarea activităților concurente interacționează negativ cu anxietatea și nesemnificativ cu depresia. Se pare că cel puțin referitor la anxietate tendința de a restrânge distragerea de la problemă cu scopul de a se centra spre soluționarea ei reduce nivelul de anxietate.

4.5. STUDIUL IMPACTULUI EVENIMENTELOR DE VIAȚĂ

Din ce 15 itemi ai scale de evaluare a impactului evenimentelor de viață (SIE), 7 evaluează simptomele intruzive (gânduri intruzive, coșmaruri, sentimente intruzive și imaginative), 8 ating simptomele de evitare (scăderea sensibilității, evitarea sentimentelor, situațiilor, ideilor-gândurilor) iar combinat furnizează un scor total al stresului subiectiv. Toți itemii sunt ancorați de un stresor specific (Horowitz et al, 1979; Briere, 1997).

În tabelul 4.25. prezentă indicii descriptivi ai rezultatelor obținute cu SIE la pacienții cu AVC.

Media pe scala totală ne sugerează un impact moderat spre sever (m=37,9, ds=14,23) al evenimentelor stresante, consecutive AVC (punctul de decizie pentru sever este 43-44), cu un maxim de 70 ceea ce înseamnă un impact foarte sever (vezi figura 4.8).

De asemenea se constată medii destul de ridicat pe subscalele de intruziune (m=19,7, ds=6,83), și evitare (m=18,83, ds=7,64), dintre care prima pare mai semnificativă întrucât în componența ei intră mai puțini itemi (7), comparativ cu subscala de evitare (8 itemi).

Figura 4.8. Impactul evenimentelor stresante consecutive AVC

Concluzia este că, pacienții cu situs post-AVC prezintă cote medii spre înalte la SIE, ceea ce înseamnă că nu sunt rare situațiile în care gândurile intruzive cuprind pe acești pacienți, care manifestă simptome de evitare diverse, fapt ce indică un impact semnificativ al situației stresante asupra lor.

Tabel 4.26. Matricea de corelații între Sie și tipurile de coping

În tabelul 4.26. sunt prezentate rezultatele calculării coeficientului de corelație Bravais-Pearson între componentele impactului evenimentelor stresante (SIE) cu cele două tipuri de coping analizate mai sus.

Constatăm relații statistice semnificative între impactul total al evenimentului stresant și coping-ul evitativ r=0,541 la p<0,01 dar și cu evitarea cognitivă (scala de evitare a SIE) și coping-ul evitativ, r=0,524 la p<0,01. Concluzia ar fi că, nivele ridicate ale stresului posttraumatic, măsurat cu SIE, se asociază semnificativ cu copingul evitativ.

În contrast, constatăm o corelație negativă între componentele stresului și coping-ul confruntativ (r=-0,501 la p<0,01), aspect ce relevă caracteristica protectoare a coping-ului confruntativ care poate avea un impact pozitiv asupra recuperării.

4.6. STUDIUL IMPACTULUI SUPORTULUI SOCIAL

LA PACIENȚII CU AVC

O serie de cercetări au relevat că suportul social poate funcționa ca un „tampon” împotriva efectelor deteriorante ale stresului prin faptul că scade vulnerabilitatea organismului, și crește abilitățile de coping activ, confruntativ (Friedman, H., & Dimatko, M., 1998).

În continuare vrem să vedem în ce măsură această asumpție este valabilă la pacienții cu tulburări post-AVC, cum interacționează suportul social cu celelalte variabile studiate.

În ceea ce privește raportul stil de coping – suport social, prezentăm în tabelul 4.27. matricea de corelații între strategiile generale de coping și suportul social măsurat cu Scala de suport social.

Tabel 4.27. Matricea de corelații între stilul de coping și suportul social

Constatăm o relație negativă statistic semnificativă, r=-0,400 la p<0,05, ceea ce înseamnă că copingul evitativ se asociază cu un suport social deficitar, care se datorează în mare măsură chiar strategiei de coping.

Relația cu coping-ul confruntativ este la limita semnificației statistice și exprimă o relație pozitivă, r=0,346 la p=0,061, dar care sugerează totuși că persoanele cu coping confruntativ au o rețea de suport social mai solid.

Modelul de regresie multivariată în care au fost introduse elementele coping-ului confruntativ ca predictori și suportul social ca variabilă dependentă ne furnizează interacțiunea din tabelul 4.28.

Tabel 4.28. Regresie multivariată între elementele coping-ului și suportul social

Constatăm că variabilele analizate explică aproape 40% din varianța variabilei dependente (r=0,391, F=2,458, p=0,05 vezi tabelul 4.29).

Tabel 4.29. Rezultatele analizei de varianță ANOVA

Coeficienții standardizați β ne sugerează ierarhia contribuției la explicarea varianței variabilei dependente (tabelul 4.30):

contribuția ce mai mare o are coping-ul activ, β=0,841;

urmând suportul social emoțional, β=-0,811;

planificarea r=0,487 și reinterpretarea (β=-0,483)

Tabel 4.30. Distribuția indicilor de regresie standardizați

Acest lucru confirmă rolul coping-ului confruntativ în suport social , că coping-ului confruntativ sau activ sunt asociate nivele semnificative de suport social.

4.7. STUDIUL RELAȚIEI ASPECTELOR INVESTIGATE CU

REACȚIA DEPRESIVĂ POSTTRAUMATICĂ

În matricea de corelații (tabelul 4.31) putem observa interacțiunile statistice între reacția depresivă a pacienților cu AVC și variabilele investigate de noi.

Tabel 4.31. Matricea de corelații între reacția depresivă a celor cu AVC și variabile

Se pot observa relații statistice semnificative între componentele studiate de noi. Astfel, constatăm o relație negativă statistic semnificativă între suportul social și reacția depresivă post traumă AVC (-0,515 la p<0,005). Se pare că suportul social ridicat este asociat cu nivele reduse ale reacției depresive post AVC.

Constatăm de asemenea interacțiuni semnificative statistic între componentele evaluate de SIE, care sunt expresii ale stresului postraumatic, a impactului evenimentului asupra pacientului. Astfel putem spune că există o relație statistică semnificativă între reacțiile intruzive posttraumatice (gânduri intruzive, coșmaruri, sentimente intruzive și imaginative) și reacția depresivă r=0,685 la p<0,01. De asemenea constatăm o interacțiune statistică semnificativă între componenta de evitare a impactului (scăderea sensibilității, evitarea sentimentelor, situațiilor, ideilor-gândurilor) și reacția depresivă măsurată cu scala Beck, r=0,712, la p<0,01, dar și cu scala totală care exprimă un stresor specific (Horowitz et al, 1979; Briere, 1997).

Astfel putem concluziona că impactul evenimentelor posttraumatice este mare la pacienții cu AVC, iar nivelele ridicate ale stresului posttraumatic se asociază cu nivele ridicate ale reacției depresive. Se pare că, gândurile intruzive, manifestările de evitare cognitivă (chiar represia sentimentelor și gândurilor legate de eveniment) implică o reacție depresivă pe măsură.

De asemenea se constată o interacțiune pozitivă între anxietate și depresie, r=0,643 la p<0,001, ceea ce înseamnă că pacienții cu AVC cu nivele ridicate ale anxietății (ca stare), prezintă nivele ridicate ale reacției depresive posttraumatice

De asemenea și stilul de coping are implicații majore în reacția depresivă, cel puțin așa ne sugerează matricea de corelații prezentată mai sus. Astfel constatăm o relație pozitivă a stilului de coping evitativ cu reacția depresivă (r=0,764 la r<0,01) și o relație negativă semnificativă cu celălalt pol al continuum-ului coping-ului cognitiv și comportamental, cu coping-ul confruntativ (r=-0,706 la p<0,001), ceea ce sugerează o implicare masivă a stilului de coping în reacția depresivă posttraumatică la pacienții cu AVC.

CONCLUZII

În urma analizei datelor obținute am ajuns la anumite concluzii:

că există diferențe semnificative între strategiile de coping a pacienților cu AVC comparativ cu lotul martor, în sensul că pacienții investigați se situează la polul evitativ al continuum-ului coping-ului comportamental, cu excepția orientării spre religie și căutarea de suport emoțional, aspect care are ca finalitate accentuarea manifestărilor anxio-depresive a acestora. Deci media scorurilor obținute de pacienți pe scalele confruntative sau focalizate pe problemă sunt inferioare lotului martor, diferența dintre medii fiind semnificativă statistic la praguri de probabilitate p<0,05;

pacienții cu AVC par a adopta un stil de coping focalizat pe emoție în contrast cu grupul martor unde se constatăm un stil de coping preponderent focalizat pe problemă. Și în acest caz, pacienții cu AVC, tind prin stilul de coping abordat să-și accentueze manifestările specifice stresului posttraumă (depresie, anxietate, neajutorare învățată); astfel am constatat în medie, scoruri superioare la suportul social emoțional, și scoruri inferioare la suportul social instrumental față de lotul martor.

de asemenea am constata diferențe semnificative statistic, în sensul unor scoruri medii superioare, comparativ cu lotul de control, la subscale de orientare spre religie, care este un stil de coping cu componentă confruntativă și cu atribuire de locus extern (Băban, A., 1997). Această concluzie reprezintă o infirmare a ipotezei generale referitoare la dominanța stilului de coping evitativ la pacienții cu AVC.

Un al aspect care nu s-a confirmat se referă la căutarea suportului social emoțional care este încadrat conform analizei factoriale (Finset &Andersson. 2000) în cadrul formelor active de coping, pacienții cu AVC prezintă o medie a scorurilor superioară lotului martor, ceea ce înseamnă că această categorie de pacienți utilizează frecvent acest tip de coping. De fapt în literatura de specialitate s-a acreditat idee conform căreia suportul social emoțional reprezintă o „punte de legătură” între cele două forme de coping – pasiv și activ (Băban, A., 1997).

Contrar așteptărilor noastre diferențele dintre cele două grupe la scala de negare nu au fost semnificative, motiv pentru care putem afirma că sub aspectul acestui stil de coping nu există diferențe între cele două grupe experimentale. De altfel și Băban, A. (1997) a observat cu ocazia unui studiu pe populația românească că negarea este una dintre formele de coping mai puțin utilizată, aspect care pare a fi valabil și în cazul pacienților cu AVC;

Constatăm că există un pattern de coping specific bolnavilor cu AVC, în care unele strategii de coping sunt mai mult sau mai puțin utilizate astfel că sub aspect general (imprimat de abordarea factorială) la pacienții cu AVC se constată o predominanță a stilului evitativ de coping, comparativ cu grupul martor unde predomină forme active, coping-ul activ fiind considerat superior coping-ului pasiv (Terry, 1994 apud Băban, A., 1997) sub aspect analitic putem constata că la pacienți cu AVC există câteva forme de coping activ care sunt utilizate: orientarea spre religie, orientarea spre suportul social emoțional, care pot fi considerate și stilul de coping focalizate pe emoție (și în acest caz se face în general distincția între coping focalizat pe emoție și pe problemă – ultima fiind considerată superioară);

Analiza diferențială a rezultatelor la probele administrate pacienților cu AVC, în funcție de tipul de coping (evitativ-confruntativ) ne-a relevat următoarele concluzii:

in cazul pacienților cu stil de coping evitativ indicii nivelului anxio-depresiv este superior grupei cu coping confruntativ, diferențe semnificative statistic (p<0,05);

am constatat diferențe sub aspectul impactului evenimentelor de viață, și al suportului social în senul că grupa de pacienți cu coping evitativ înregistrează medii superioare grupe de pacienți cu coping confruntativ, diferențe nesemnificative sau situate la limita semnificației dar care au totuși valoare intuitivă (această lipsă de semnificație se poate datora și mărimii reduse eșantionului);

analiza corelațională ne-a relevat existența unor relații statistice semnificative între stilul de coping și reacția depresivă posttraumatică, relație pozitivă cu evitarea și negativă cu confruntarea ceea ce ne permite să concluzionăm că stilul de coping poate factor important în declanșarea și menținerea reacției depresive port AVC;

introduse într-un model de regresie multivariată, scorurile la subscalele evitative ale COPE explică 67,6% din varianța reacției depresive, fapt ce confirmă implicarea acestei componente în declanșarea și menținerea depresie postraumă cerebrală;

dimpotrivă coping-ul corelează negativ cu depresia, însemnând faptul că nivelelor ridicate ale coping-ului activ, confruntativ se asociază nivele reduse ale depresiei aspect care sugerează faptul că coping-ul confruntativ funcționează ca element de protecție împotriva depresiei;

de asemenea se poate constata că stilul de coping poate influența și nivelele de anxietate la pacienții cu AVC aspect relevat prin intermediul analizei regresive;

pacienții cu AVC prezintă scoruri înalte la testul de evaluare a impactului evenimentelor de viață aspect care ne sugerează ideea că gândurile și reacțiile de evitare cognitivă sunt elemente caracteristice pacientului post- AVC;

am constatat relații semnificative statistic între stilurile generale de coping și suportul social. Astfel, copingul evitativ este asociat cu un suport social redus iar coping-ul confruntativ cu un suport social mai ridicat;

suportul social acționează ca un factor de protecție și invers, astfel că, la pacienții cu suport social ridicat se pot constata indici ai reacției anxio-depresive mai reduse, fapt ce confirmă rolul protector al suportului social în tulburările de dispoziție;

se constată o relație semnificativă între stresul specific (impactul evenimentului) și reacția depresivă, ceea ce înseamnă că gândurile intruzive, nedorite și comportamentele de evitare amplifică trăirea negativă a pacientului amplificând nivelul de depresie a acestuia;

relații semnificative am constatat și între anxietate și depresie dar și între stilurile generale de coping și depresie.

Ca o concluzie generală putem afirma următoarele: în ce mai mare parte au fost atinse obiectivele cercetării noastre, cu prefigurarea unui pattern de coping specific acestor categorii de bolnavi, care se caracterizează prin dominarea strategiilor de coping evitative, sau focalizate pe emoție fapt ce accentuează intensitatea manifestărilor anxio-depresive la pacienții cu AVC. Majoritatea ipotezelor avansate la început au fost validate. Nu s-au validat interacțiunile statistice pozitive avansate în ipoteze, referitoare la unele strategii de coping activ, pe care am presupus că for fi mai rar utilizate de subiecți. Ne referim în acest context la: suport social emoțional și orientare spre religie. De asemenea nu s-a validat teza conform căreia la pacienții cu AVC ar fi utilizată mai frecvent negarea, ca modalitate de reprimare a evenimentelor stresante trăite, comparativ cu lotul martor.

Bibliografie

Abramson Y. L. et all (1987) – Vulnerability to Depresion Mood Reaction, Journal of Personality and Social Psychology, nr. 52.;

American Psychiatric Association, (1994), Diagnostic and statistical manual of mintal disorders (4th edition), Washington D.C., Author;

Barefoot, J.C., Brummet, B.H., Clapp-Chamming, N.E., Siegler, I.C., Vitaliano, P.P., Williams, R.B. & Mark, D.B., (2000), Moderators of the effect of social support on depressive symptoms in cardiac pacients, American Journal of Cardiology, 86, 438-442;

Băban A. (1995) – Stres și Personalitate, Editura Dacia.;

Beck, A.T., 1978, Depression inventory, Philadelphia: Centre for Cognitive Therapy 1978;

Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, L.R., 2002, A szorongasos zavarok es fobiak kognitiv szemlelete, Ed. Animula, Budapesta

Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G., 2002, A depresszio cognitiv terapiaja, Ed. Animula, Budapesta;

Binder, L.M., (1986), Persisiting symptoms after mild head injury. A review of the postlessional syndrom., Journal of Clinical and Experimental neuropsychology, 8, 323-345;

Bohnen, N. & Jolles, J., (1992), Neurobehavioural aspects of postcontusive symptoms after mild head injury. Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 683-692;

Brewin, C.R., Anrews, B. & Valentine, j.d., (2000), Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma exposed adults, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766;

Brown D.J., Siegel M. J. (1988) – Attributions for negative life events and depression, Journal of Personality and Social Psychology, nr. 54.;

Cattelani, R., Gaugliotta, M., Maravita, A., Mazzuchi, A., (1996), Post concusive syndrome. Paraclinical signs, subjective symptoms, cognitive functions and MMPI profiles, Brain injury, 10, 187-195;

Cicerone, K.D. & Kalmar, K., (1997), Does premorbid depression influences post-concussive symptoms and neuropsyhological functioning, Brain Injury, 11,643-648;

Cochran D.S., Hammen L.C. (1985) – Perception of stressful life events and depression, Journal of Personality and Social Psychology, nr. 48.;

Derevenco, P., Anghel I., Băban A., (1992) – Stresul în Sănătate și boală, Editura Dacia.;

Dobson K.S., Kendall P.C. (1993) – Psychopathology and Cognition, Academic Press.;

Douglas, J.M. & Spellacy, P.I., (2000), Correlates of depression in adults with severe traumatic brain injury and their causes, Brain Injury, 14, 71-88;

Elsass, L. & Kinsella, G., (1987), Social interaction following severe closed head injury, Psychological Medicine, 17, 67-78;

Fenton,G., McClelland, R., Montgomery, A., Mac Flynn, G. & Rutherford, W., (1993), The post-concussional syndrome. Social antecedents and psycological sequelae. British Journal of Psychiatry, 162, 493-497;

Finset, A., & Andersson, A., (2000), Coping strategies in patients with acquired brain injury: relationships between coping, apathy, depression and lesion location

Friedman, M.J., Schmerr, P.P. & Mc Donagh-Coyle, A., (1994), Posttraumatic stress disorder in the military veteran. Psychiatric Clinics of North America, 17, 265-277;

Gas, C.S., Apple, C., (1997), Cognitive complaints in closed-head injury, Relatinships to memory test performance and emotional disturbance. Journal of Clinical and experimental Neuropsychology,19, 290-299;

Gotlib I.H., Hammen L. C. (1992) – Psychological Aspects of Depresion;

Harvey, A.G. & Bryant, R.A., (2000), Two year prospective evaluation of the relationship between acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following mild traumatic brain injury. American Journal of Psychiatry, 157, 626-628;

Hawkins, W.E., Tan, P.P., Hawkins, M.J., Smith, E. & Ryan, E., (1999), Depressive symptomatology and specificity of social support, Psychological Reports, 84, 1180-1186;

Hilsman R., Garber J. (1995) – A Test of the Cognitive Diathesis, Journal of Personality and Social Psychology, nr. 69.;

Holbrook, T.L., Hoyt, D.B. & Anderson, J.P., (1994), Functional limitation after major trauma: A more sensitive assessement using the quality of Well Being Scale – The trauma recovery project. Journal of Trauma, 38, 74-78;

Ingerbrigsten, T., Waterloo, K., Marup-Jensen, S., Attner, E. & Rromner, B., (1998), Quantification of post-concussion symptoms 3 months after head injury in 100 consecutive pacients. Journal of Neurology, 245, 609-612;

Jennet, B. & Bond, M., (1975), Assessement of outcome after severe brain damage: A practical scale, Lancet, 1, 480-487;

Jorge, R.E., Robinson, R.G. & Arndt, S.V., (1993), Are there symptoms that are specific for depressed-mood pacients with traumatic brain injury? Journal of Nervous and Mental Diseases, 181, 91-99;

Joseph, S. & Masterson, J., (1999), Posttraumatic stress disorder and traumatic brain injury: Are they mutually exclusive? Jounal of Traumatic Stress, 12, 437-453;

Kazemark, P., Hall, K. & Englander, J., (1995), Late-onset symptoms after mild brain injury: The role pof premorbid, injury-related, environmental and personality factors. Brain Injury, 9, 21-26;

Levin, H. S., Goldstein, P.C. & Mac Kenzie, E.J., (1997), Depression as a secondary condition following mild and moderate traumatic brain injury. Seminars in Clinical Neuropsychiatry, 2, 207-215;

Marsh, N.V. & Smith, M.D., (1995), Post-concussion syndrome and the coping hypothesys, Brain injury, 9, 552-562;

Mathews A., MacLeod C. (1994) – Cognitive Approach to Emotional Disorders, Annual Review of Psychology, 45.;

Metalsky I. G., Joiner E.T. (1992) – Vulnerability to Depressive Symptomatology, Journal of Personality and Social Psychology, nr. 63.;

Miclea M. (1997) – Stres și Apărare Psihică, Editura Presa Universitară Clujeană.;

Miller, L.J. & Wittenberg, W., (1998), Brief cognitive behavioural interventions in mild traumatic brain injury, Applied Neuropsychology, 15, 1772-1833;

Neculau A. (coord) (1996) – Psihologie Socială, Editura Polirom, Iași.;

Peterson C., Seligman M.E.P. (1993) – Learned Helplessness, Oxford University Press.;

Pitariu H., Ceaușu V., Toma M. (1988) – Psihologia și Viața Cotidiană, Editura Academiei, București.;

Radu I. (coord) (1991) – Introducere în Psihologia Contemporană, Editura Sincron, Cluj-Napoca.;

Radu I. (coord) (1993) – Metodologie Psihologică și Analiza Datelor, Editura Sincron, Cluj.;

Radu I. (coord) (1994) – Psihologie Socială, Editura Exe, Cluj-Napoca.;

Ren, X.S., Skinner, K., Lee, A. & Kazis, L.,(1999), Social support, social selection and self assessed health status : Results from the veterans health study in the United States. Social Sciences and Medicine, 40, 1721-1734;

Rihmer Zoltan, (1997),Depressio, Haziorvos Tovabb kepzo szemle,1996, 1 szam 19-82;

Rimel, R.W., Giordani, B., Barth, J.T., (1981), Disability caused by minor head injury. Neurosurgery,9, 221-228;

Rotariu T. (coord) (1999) – Metode Statistice aplicate în Științele sociale, Editura Polirom, Iași.;

Rotariu T., Iluț P. ( 1997) – Ancheta Sociologică și Sondajul de Opinie, Editura Polirom, Iași.;

Russel, W.D. & Cutrona, C.E., (1991), Social support, stress and epressive symptoms among the erderly. Test of a process model. Psychology and Aging, 6, 190-201;

Sapolsky, R.M., (2000), Glucocorticoids and hippocampal disorders. Archives of General Psychiatry, 57, 925-935;

Sbordone, R.J. & Liter, J.C., (1995), Mild traumatic brain injury does not produce post-traumatic stress disorder. Brain Injury, 9, 405-412;

Seligman M:E.P. (1992) – Helpnessness: on Development, Depression and Death, Freeman & Co., New York.;

Sweenwy D. P., Anderson K., Bailey S. (1986) – Attributional Style in Depression, Journal of Personality and Social Psychology, nr. 50.;

Van der Naalt, j., Van Zoneren, A.H. & Sluitter, W.J., (1999), One year outcome in mild to moderate head injury. The predictive value of acute injury characteristics related to complaints and return to work. Journal of Neurology, 66, 207-219;

Zamfir C., Vlăsceanu L. (coord) – Dicționar de Sociologie, Editura Babel, București, 1993.;