Particularitati In Ingrijirea Bolnavilor CU Ocluzie Intestinala

PLANUL LUCRĂRII

I PARTEA GENERALĂ

– INTRODUCERE

– DEFINIȚIA OCLUZIEI INTESTINALE

– NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE INTESTINALĂ

– FIZIOPATOLOGIA OCLUZIEI INTESTINALE

– SIMPTOME ȘI COMPLICAȚII

II PARTEA SPECIALĂ

1. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

2. SCOPUL LUCRĂRII

3. METODA ȘI MATERIALELE TEMEI

a. – GRILA DE CULEGERE A DATELOR

b. – ANAMNEZA ASISTENTULUI MEDICAL

c. – PLAN DE NURSING

d. – ROLUL DELEGAT

4. CONCLUZII

5. BIBLIOGRAFIE

Pagini 60

=== PARTICULARITATI IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU OCLUZIE INTE ===

Uitând că nu există ocluzie, ci ocluzii intestinale se poate comite greșeala să se adopte o stereotipie terapeutică, adeseori doctrinară; dacă se adaugă uneori și condamnabila inerție clinică în fața factorului timp, cifra mare, a morbidității în ocluzie își găsește o parte din explicații.

C.H.Wangunstuan 1980

PLANUL LUCRĂRII

I PARTEA GENERALĂ

– INTRODUCERE

– DEFINIȚIA OCLUZIEI INTESTINALE

– NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE INTESTINALĂ

– FIZIOPATOLOGIA OCLUZIEI INTESTINALE

– SIMPTOME ȘI COMPLICAȚII

II PARTEA SPECIALĂ

1. MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

2. SCOPUL LUCRĂRII

3. METODA ȘI MATERIALELE TEMEI

a. – GRILA DE CULEGERE A DATELOR

b. – ANAMNEZA ASISTENTULUI MEDICAL

c. – PLAN DE NURSING

d. – ROLUL DELEGAT

4. CONCLUZII

5. BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Ocluziile intestinale reunesc frecvente situații practice a căror relativă dar suficientă unitate semiologică le conturează constant ca sindrom distinct în cadrul abdomenului acut chirurgical.

Definiția generică a evenimentului ocluziv digestiv rămâne unanim acceptat: oprirea patologică, persistentă, indiferent de cauză și în ce mod, a tranzitului intestinal natural, efectul imediat fiind declanșarea unor dezechilibre loco-regionale, intestino-peritoneale autoagravante, ale căror ecouri sistemice devin incompatibile cu viața într-un interval de timp extins de la cîteva ore ( în ocluziile ischemice ) la cîteva zile ( în obstrucțiile simple ).

Gravitatea clinică a ocluziilor intestinale față de marile urgențe hemoragice traumatice sau/și septice, constă în primul rând în variantele lor acute, complete și spontane ireversibile

Având o gamă etiologică extrem de extinsă pentru toate vîrstele și o varietate mare a partiturilor clinice, ocluziile intestinale au trei caracteristici majore:

au o semiologie capabilă sa conducă singură la un diagnostic corect și la motivația operatorie în majoritatea cazurilor.

sunt alimentate de boli inepuizabile ca morbiditate

au o severitate prognostică impresionantă

Sindromul oclusiv intestinal se înscrie statistic cu o neplăcută morbiditate globală de peste 10%. Etiologiile diverse, malignitatea, infarctele intestinale cît și incomodele ocluzii postoperatorii și patogeniile intestinale ( leziuni hipoxice intestinale pe segmente septice sau ultraseptice ) oferă o mare parte din explicațiile morbidității ridicate.

Dezechilibrele volemice și suferințele sindroamelor hipoxice din majoritatea ocluziilor intestinale pot periclita viața similar hemoragiilor acute .

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE INTESTINULUI

MEZENTERIAL SI COLONULUI

Portiunea intestinului subtire cuprinsa intre flexura duodenojejunala si valvulo-ileocecala poarta nume de jejun-ileon. Este legat de peretele abdominal posterior prin mezenter, motiv pentru care este numit si intestin mezentrial.

Se deosebeste de duoden prin lungime, prin numarul mai mare al curburilor, al anselor care il compun si prin mobilitate.

Jejun-ileonul descrie un numar de 14-16 curburi de semicercuri numite anse intestinale. Primele anse (jejunele) sunt orizontale, iar ultimele (ileale) sunt verticale. Fiecare ansa este formata din doua ramuri sensibil egale si paralele intre ele incadrand o portiune de mezenter. Fiecare ramura a unei anse poate prezenta si sinuozitati secundare-neregulate, care formeaza ansele secundare.

Jejun-ileonul are o lungime variabila in medie de 5-6 metri. Diametrul sau este de 3 metri in medie, in portiunea initiala si de 2,5 metri in cea terminala. Limita intre jejun si ileon nu este neteda. Jejunul cuprinde 2/5 iar ileonul 3/5 din lungimea intestinului mezenterial.

Intestinul mezenterial ocupa cea mai mare parte a esofagului submezocolic si a pelvisului, ocupand zonele: ombilicala, hipogastrica, flancurilor si foselor iliace.

Mijloacele de fixare a anselor intestinale sunt reprezentate de mezenter cu vasele sale si de presa abdomniala. Mezenterul suspenda masa intestinala de peretele abdominal posterior. Presa abdominala actioneaza prin raportul care se stabileste intre tonusul muscular antero-lateral al abdomenului si tensiunea gazelor din intestin.

CONFORMATIA INTERIOARA

Suprafata interioara a intestinului prezinta urmatoarele elemente de importanta functionala:

a) plicile circulare sau valvulele conivente, sunt o serie de cute transversale permanente ale mucoasei. Sunt dispuse transversal, perpendicular pe axul longitudinal al intestinului, unele formeaza inele complete, cele mai multe descriu doar un segment de cerc. Plicile au o intindere de 7-8 mm, fiind formate dintr-o cuta a mucoasei, sunt permanente , nu se strang cand intestinul este plin. Rolul lor este sa mareasca suprafata de absorbtie a intestinului. Sunt in numar de 800-900 pe tot intestinul.

b) vilozitatile intestinale. Sunt numeroase mici proeminente cilindrice sau conice, care acopera suprafata libera a mucoasei (atat plicile circulare cat si depresiunilor dintre ele) de la valva pilorica pana la valva ileocecala. Inaltimea lor este de 0,3-1,5mm si datorita numarului mare (5-10milioane) pe toata intinderea intestinului au aspect catifelat. Vilozitatile sunt formatiuni ale mucoasei adaptate pentru indeplinirea functiei de absorbtie, principala atributie a intestinului subtire.

STRUCTURA INTESTINULUI SUBTIRE

Peretele intestinului subtire este constituit din cele 4 tunici cunoscute: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa.

a) TUNICA SEROASA este formata din peritoneu visceral. La nivelul jejun-ileonului, peritoneul visceral inveleste aprope complet intestinul si se continua cu mezenterul. Peritoneul se aplica pe tunica musculara prin intermediul unei lame de tesut conjunctiv, numita patura subseroasa.

b) TUNICA MUSCULARA reprezinta aparatul motor activ al intestinului subtire, fiind alcatuita din doua straturi musculare netede, unul la exterior mai subtire format din fibre longitudinale si altul interior format din fibre circulare. Prin miscarile pe care le efectueaza peretele intestinal (miscari segmentare, miscari pendulare, miscari tonice si miscari peristaltice) se asigura contactul intim si amestecarea continutului intestinal (chimul), cu sucurile intestinale si propulsarea acestei mase pe lungul traiect al canalului digestiv.

c) TUNICA SUBMUCOASA este formata de tesut conjunctiv elastic lax, care permite alunecarea mucoasei pe musculara. In cuprinsul submucoasei se gasesc vase sanguine, limfatice, nervi, plexul Meissner si foliculi limfatici.

d) TUNICA MUCOASA constituie 2/3 din grosimea peretelui intestinal. Are culoare cenusiu-rosiatica in perioadele de repaus digestiv si devine rosie in digestie.

Mucoasa constituie o structura complexa si este formata dintr-o componenta epiteliala si un corion (lamina proprie). Componenta epiteliului este reprezentata dintr-un epiteliu de suprafata si aparatul glomerular.

Corionul este format din tesut conjunctiv reticular si lax. El contine numeroase limfocite dispuse difuz sau grupate in foliculi limfoizi precum si celule apartinand sistemului imunitar.

Arterele provin din artera mezenterica superioara situata in grosimea mezenterului care iriga tot intestinul subtire si partea dreapta a colonului. Venele plecate de la mucoasa intestinului se aduna si formeaza o prima si larga retea submucoasa. Venele plecate din aceasta retea submucoasa strabat tunica musculara si formeaza reteaua subseroasa. De aici pleaca venele jejunale si ileale, tributare venei mezenterice superioare. Limfaticele pleaca din chiliferele centrale ale vilozitatilor formand o retea mucoasa apoi prin vase limfatice strabat submucoasa pentru a forma reteaua submucoasa, care stabilesc conexiuni cu foliculi limfatici din corion. Se formeaza reteaua intramusculara profunda, care apoi strabate stratul muscular superficial. De aici vasele se colecteaza catre marginea mezenterica a intestinului de unde pornesc ansele limfatice ale mezenterului cunoscute sub numele de chilifere. Aceste vase strabat succesiv straturile de noduli limfatici (100-200), raspandite in mezenter.

Nervii intestinali sunt de natura vegetativa si provin din plexul celiac. Plexul mezenteric superior inconjoara artera omonima si ajunge la intestin, patrunde in peretii lui si formeaza cele doua plexuri intramurale.

Ca actiune, parasimpaticul (vagul) relaxeaza sfincterele, simpaticul inhiba peristaltismul si contractia sfincterelor.

COLONUL

Colonul este portiunea intestinului gros cuprinsa intre cec si rect, incepand la nivelul valvei ileocecale si terminandu-se la nivelul vertebrei trei sacrale. Plecat de la valvula ileocecala din fosa iliaca dreapta colonul urca vertical pana sub fata viscerala a ficatului, este colonul ascendent, aici formeaza o cotitura brusca, flexura colica dreapta, urmeza apoi colonul transvers care strabate transversal cavitatea abdominala pana la nivelul splinei, aici se coteste din nou formand flexura colica stanga, apoi coboara in marginea lombara stanga pana la nivelul crestei iliace sub numele de colon descendent. Ultima portiune, colonul sigmoidian descrie un arc care strabate fosa iliaca stanga si coboara in bazin, unde la nivelul vertebrei trei sacrale se continua cu rectul.

Colonul este segmentul cel mai lung al intestinului gros. Lungimea lui variaza intre 1,25 si 1,50 metri.

Colonul ascendent are o lungime de 12-15cm. Are trei tunici musculare: una anterioara (tunica libera), alta postero-mediala si una postero-laterala. Colonul ascendent ocupa partea superioara a fosei iliace drepte si regiunea lombara dreapta.

Flexura dreapta a colonului sau unghiul hepatic este ascuns sub hipocondrul drept si are forme diferite: obtuz, drept, mai adesea ascutit.

Colonul transvers are o directie oblica usor ascendenta de la dreapta spre stanga. Are o lungime medie de 50-80 cm si un calibru mai mic fata de cel ascendent. Tunicile sale musculare sunt dispuse astfel: una autonoma de insertia omentului mare, alta postero-superioara pe care se insera mezocolonul transvers, iar a treia postero-inferioara (tunica libera).

Colonul transvers are doua segmente: unul drept mai scurt, relativ fix de la flexura colica dreapta pana la incrucisarea cu vena mezenterica superioara, altul stang mai lung, mobil pana la flexura colica stanga.

Flexura stanga a colonului sau unghiul splenic sub forma de unghi ascutit, situata mai sus si mai profund fata de cea dreapta.

Colonul descendent masoara 14-20 cm si coboara pana la creasta iliaca.

Colonul sigmoidian sau ileo-pelvin incepe la nivelul crestei iliace stangi si coboara apoi oprindu-se in pelvis, unde la nivelul vertebrei trei sacrale se continua cu rectul, avand forma literei S. Este inzestrat cu un mezou care ii confera o mare mobilitate. Lungimea colonului sigmoidian este 35-45 cm.

STRUCTURA COLONULUI.

Se intalnesc cele patru tunici: seroasa, musculara, submucoasa si mucoasa.

Colonul are unele particularitati morfologice care il deosebesc de ansele jejun-ileale. Aceste particularitati sunt tunicile musculare houstrele separate prin santuri transversale si apendicele epiploice.

Tunicile colonului.

Sunt trei benzi musculare late de 0,5 cm pleaca de la insertia apendicelui vermiform. Se desfasoara de-a lungul cecului si a colonului si se pierd la nivelul rectului, continuandu-se cu stratul muscular longitudinal al acestuia.

Houstrele colonului sunt portiuni bombate spre exterior ca niste hemisfere fiind separate prin santuri transversale adanci care proemina in lumenul intestinului sub forma unor creste numite plicile semilunare ale colonului formate de musculatura circulara a colonului.

Apendicele epiploice sunt niste ciucuri grasosi de culoare galbena cu forme diferite simolin sau lobulosi sau pediculosi.

Arterele colonului provin din artera mezenterica superioara (artera ileo-colica, artera colica dreapta si artera colica mijlocie) si din artera mezenterica inferioara (artera colica stanga si arterele sigmoidiene).

Venele se formeaza din reteaua dispusa la nivelul tunicii mucoase si musculare. De aici venele insotesc arterele omonime si se varsa in cele doua mezenterice superioara si inferioara, ambele tributare venei portre.

Limfaticele iau nastere in tunica mucoasa si formeaza o retea musculara si alta subseroasa dupa care se aduna intr-o arcada de noduli procolici.

Nervii sunt de natura vegetativa si provin din simpatic si parasimpatic. Simpaticul are actiune vaso-motorie.

FIZIOLOGIA INTESTINULUI

Digestia extracelulara este caracteristica intestinelor animalelor superioare. In intestinul subtire se petrce cea mai importanta faza a digestiei si absorbtiei.

Functia secretorie.

Sucul intestinal este produs de glandele Liuburkuhn si anume de celulele speciale secretorii din aceste glande. Mucoasa intestinala mai secreta si mucus cu rol de protectie asupra mucoasei precum si un oarecare rol in digestie. Sucul intestinal contine fermenti:

Tripsina descompune substantele proteice inceputa de pepsina si tripsina, descompune pana la aminoacizi.

Enterokinoza activeaza tripsinogenul pancreatic.

Nucleinoza descompune acizii nucleici in nucleotide.

Amilaza, maltoza, lactoza, invertoza, descompun glucidele in monozaharide.

Lipaza intestinala descompune grasimile in acizi grasi.

Vilikinina este un hormon secretat de mucoasa intestinala sub actiunea secretinei. Provoaca contractia vilozitatilor intestinale.

Secretia sucului intestinal se face sub influenta excitatiilor chimice si mecanice produse de chimul alimentar asupra peretelui intestinal. Sistemul nervos extrinsec al intestinului are o influenta inhibitoare asupra secretiei.

Functia motorie.

Tranzitul chimului alimentar prin intestin este asigurat prin miscarile intestinului. El este mai accelerat in jejun si diminueaza spre sfarsitul iloeonului. In general viteza de evacuare a intestinului subtire depinde de ritmul de evacuare a stomacului de starea de excitabilitate a intestinului subtire si de starea de umplere a colonului.

Mobilitatea intestinului este caracterizata prin miscari pendulare si peristaltice care au ca efect propulsarea continutului intestinal.

Miscarile intestinale se produc sub influenta plexului nervos intrinsec independent de sistemul nervos extrinsec.

Prin intermediul parasimpaticului se intensifica undele peristaltice si creste tonusul, prin simpatic se inhiba peristaltismul si scade tonusul.

Actul digestiei incepe in stomac, este efectuat in cea mai mare masura in intestinul subtire si in mica masura completat in colon. Intre aceste segmente anatomice exista o cale bun functionala si chiar posibilitati de suplinire. Fermentii secretati de instestinul subtire stimuleaza sau inhiba secretia celor gastrici, stimuleaza secretia celor biliari si pancreatici, activeaza pe unii si le completeaza actiunea altora, incat procesul de digestie intestinala este complex, rezultat al unor actiuni intestinale propriu-zise, precum si ale stomacului, ficatului si pancreasului.

ABSORBTIA IN INTESTINUL SUBTIRE.

Intestinul subtire este principalul organ de absorbtie. La trecerea continutului intestinal in colon aproape ca nu mai exista substante ce s-ar putea absorbi, exceptand apa. In mecanismul de absorbtie intervin procese de difuziune, osmoza, cu procese formate mecanic prin aspiratia ce rezulta din contractiile vilozitatilor intestinale precum si prin importantul fenomen de fosforilare care se petrece in epiteliul intestinal.

Albuminele se absorb in sange, ajungand in ficat. O mica parte se absorb si sub forma de polipeptide. Glucidele se absorb sub forma de monozaharide si apar in sange sub forma de glucoza. Grasimile se absorb in cea mai mare parte in limfa, sub forma de acizi grasi. O mica parte trece in circulatia sanguina portala. Pentru absorbtia grasimilor este necesara pregatirea prealabila in prezenta bilei si a sucului pancreatic. In celulele intestinului urmeaza resintetizarea de grasimi neutre din acizi grasi absorbiti.

Tot in intestinul subtire se absorb cea mai mare parte: sarurile minerale, vitaminele si apa.

Fierul se absoarbe sub forma minerala in duoden si prima portiune a intestinului subtire.

Prin osmoza se absoarbe o mare cantitate de apa.

FIZIOLOGIA INTESTINULUI GROS

FUNCTIA SECRETORIE

Lichidul secretat de colon contine mult mucus cu rol protector si de lubrefiere, fara actiune digestiva. Secretia de mucus este sub influenta sistemului nervos, prin fibre simpatice (inhibitoare ale secretiei) si parasimpatice (care excita secretia).

Procesul de digestie se continua in colon sub actiunea florei microbiene, foarte abundenta aici. Flora microbiana intestinala obisnuita are si o actiune protectoare impiedicand inmultirea altor microbi straini (patogeni). Flora microbiana din colon este formata din: bacili coli, lactis, putrifiens. Flora microbiana din cec si colonul ascendent digera restul de glucide nedigerate in intestinul subtire.

In colonul transvers si descendent predomina flora microbiana proteolitica, descompunand prin procesul de putrefactie substantele proteice nedigerate si neabsorbite pana aici.

FUNCTIA MOTORIE

Colonul ca si intestinul subtire are o mobilitate autonoma prin reflexe provenite de la mucoasa, determinate de volumul si consistenta continutului. Colonul prezinta pe langa variatii de tonus doua feluri de contractii ce asigura progresiv formarea bolului fecal, contractii masive de deplasare si contractii peristaltice segmentare urmate de unde antiperistaltice.

Continutul intestinal este prezent in colonul ascendent la 6-8 ore de la ingestie si ajunge in cel transvers la 8-10 ore. In transvers si descendent prespesia se face in ritm lent, dupa 12 ore, continutul trece prin flexura splenica si se aduna progresiv ajungand in sigmoid la 18 ore. Sigmoidul constituie un rezervor cu rol de eliminare a materiilor fecale. De aici acestea sunt golite in rect prin contractii peristaltice puternice dupa 20-24 ore de la ingestie.

Actul defecatiei incepe cu trecerea bolului fecal din sigmoid prin flexura sigmoido-rectala in rect. Rectul care in mod obisnuit este gol, constituie canalul de eliminare si locul de plecare al excitatiilor de defecare.

ABSORBTIA IN COLON

In colonul ascendent se absoarbe apa, sarurile minerale. Apa se mai resoarbe si in restul colonului. Se resorb si produse aminice toxice (histamine) sau rezultate ale activitatii microbiene de putrefactie.

OCLUZIA INTESTINALA

Ocluzia intestinala este un sindrom clinic plurietiologic si pluripatologic caracterizat prin intreruperea tranzitului intestinal cu toate consecintele care decurg din aceasta indiferent de cauze si mecanismul de producere.

Ocluzia intestinala este o suferinta grava reclamand o atitudine terapeutica de urgenta ce consta dintr-o reanimare riguroasa unita de un gest chirurgical al carui scop este ridicarea sau suprimarea obstacolului.

Obstacolul ocluziv poate fi situat la nivelul intestinului subtire sau colonului, poate fi determinat de cauze variate si in functie de natura obstacolului ocluziile intestinale pot fi :

– ocluzii mecanice prin obstacol organic

– ocluzii functionale prin spasm sau proliza musculaturii netede

– ocluzii inflamatorii mixte, dinamice si mecanice

Se estimeaza ca unul din sase pana la unul din trei (peste 60 ani) cazuri de urgenta chirurgicala ale abdomenului este o ocluzie intestinala.

Gravitatea ocluziilor intestinale este tradata de ratele de mortalitate globala: 30-50% intre anii 1920-1950; 10% in prezent.

Ocluziile prin obstacole benigne si cele prin bride neischemiante au o mortalitate de 4%, pe cand obstacolele maligne, infarctul mezenteric si ocluziile ischemiante au o mortalitate de 25-35%.

ETIOPATOGENIE

Etiopatogenic se disting trei forme fundamentale de ocluzii intestinale:

– ocluzii dinamice functionale cu lumen liber

– ocluzii organice mecanice cu lumen abstract

– ocluzii mixte mecano-inflamatorii

1. OCLUZIILE DINAMICE

Reprezinta o intrerupere segmentara sau generalizata a tranzitului intestinal, datorita unui dezechilibru al mobilitatii intestinale, consecinta fiind un intestin inert, insuficient, nepropulsiv, cu valoarea unui obstacol organic.

Dereglarea sistemului neuro-vegetativ intrinsec se manifesta prin paralizia cu obstructia progresiva si inactivitatea anselor intestinale oarecum si prin spasme si contractura localizata.

Desi lumenul intestinal ramane liber, distensia si acumularea gazoasa intraabdominala sunt importante si pot avea efecte locale si generale severe.

Ocluziile intestinale dinamice sunt sistematizate in trei forme etiologice:

a. Ocluziile dinamice distromeostatice-ileus paralitic, instituite in starile de soc, tulburarile hidroelectrolitice severe (hiponatremia, hipopotasemia, hipotonia extracelulara) , anemii si hipoxii severe, intoxicatii diverse (toxicomanie), carente vitaminice sau metabolice prin paralizia musculaturii intestinale.

b. Ocluzii functionale reflexe ce apar in:

– afectiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau medulare, operatii neurochirurgicale, boli neuropsihice.

– afectiuni toraco-pleuro-pulmonare : pneumonii si pleurezii, embolie pulmonara, traumatisme toracice sau interventii chirurgicale toracice.

– afectiuni coronaro-pericardice – infarctul miocardic acut

– afectiuni abdominale – ileusul post operator comun , pancreatita acuta.

– afectiuni retroperitoneale – colica renala, tumori retroperitoneale.

– afectiuni diverse – fracturi de bazin sau a oaselor lungi.

c. Ocluziile functionale paraseptice in:

– pareza anselor intestinale fizico-chimice din procesele inflamatorii sau a colectiilor aseptice si anume hemoperitoneu.

– pareza septicitatii peritoneale primare sau secundare sunt peritonitele acute generalizate sau localizate, infectii ale organelor genitale. Toate aceste afectiuni produc o perturbare a inervatiei simpatico-parasimpatice in sensul unui hipersimpaticotonic urmata de inhibitia musculaturii intestinale realizand ileusul prin inhibitia sau paralizia musculaturii intestinale prin blocaj la nivelul placii neuro-motorii relizand ileusul paralitic.

2.OCLUZIILE ORGANICE (MECANICE)

Sunt ocluziile in care un obstacol organic real, variabil ca localizare, intindere si natura realizeaza obstructia partiala sau totala a lumenului intestinal.

Se deosebesc ocluzii mecanice prin obstructie si ocluzii prin strangulare.

a. Ocluziile prin obstructie sunt datorate unui obstacol in calea propulsiei bolului intestinal fara a interesa pediculul vascular (fara leziuni ischemice ale peretelui intestinal).

In functie de sediul si natura obstacolului sunt cunoscute:

– ocluzia prin obstacol intraluminal – calculi biliari, ghem de ascarizi.

– ocluzii prin stenozecongenitale ale tubului digestiv, tumori benigne sau maligne, primitive sau metastatice.

-stenoze prin obstacol extraparietal – tumori de mezenter, adenopatii mezenterice.

b.Ocluziile prin strangulare- sunt acele ocluzii care determina ischemia rapida a peretelui intestinal prin strictiunea pediculului vascular sau a peretelui intestinal cu compromiterea rapida a viabilitatii ansei si evolutie spre necroza.

Sunt cele mai grave ocluzii, deoarece tulburarile locale si generale specifice ocluziei, li se adauga ischemia precoce a ansei cu necroza si peritonita hipertoxica letala.

Principalele tipuri de ocluzie prrin strangulare sunt:

– invaginatia intestinala reprezinta patrunderea prin telescopare a unui segment intestinal mobil in segmenrul invecinat imediat distal realizand o adevarata ”hernie a intestinului in intestin”. Invaginatia este primitiva la copil si secundara la adult, determinata de o tumora.

– volvulusul reprezinta torsiunea unei anse sau a unui grup de anse intestinale in jurul propriului ax vascular mezenteric, poate fi total sau segmentar, favorizat de bride, tumori intestinale.

– strangularile interne-datorita angajarii unei anse intestinale printr-un orificiu normal sau anormal al cavitatii abdominale (fosetele paraduodenale si paracolice, brese congenitale sau post operatorii).

– strangularile herniare externe – sunt inghinale, femurale si ombilicale.

3.OCLUZIILE MIXTE

Sunt ocluzii de tip inflamator instituite in cursul perioadelor acute sau cronice, orecum si intr-o serie de afectiuni septice ale viscerelor intraperitoneale (apendicite acute, colecistita acuta, pancreatitele acute, afectiuni acute in sfera genitala).

Inflamatia peritoneului induce initial o ocluzie dinamica paraseptica, care evolueaza spre ocluzia organica in momentul aparitiei exudatului peritoneal bogat in fibrina.

FIZIOPATOLOGIE

In ocluzia intestinala se produc o serie de tulburari functionale atat la nivelul ansei intestinale interrectale cat si la intestinul supradiacent cu grave implicatii asupra functiei celorlalte sisteme si aparate, care evolueaza progresiv modificand profund echilibrul biologic al organismului determinand aparitia socului ocluziv.

Local, prezenta obstacolului (organic sau functional) propulsia continutului intestinal atrage dupa sine ca o prima reactie din partea intestinului exacerbarea activitatii sale propulsive in incercarea de a invinge obstacolul (faza de lupta). Dupa cateva ore fibra musculara se epuizeaza si se destinde, adaptandu-se cresterii volumului ansei, dupa care realizeaza distensia intestinala care este punctul de plecare al tuturor modificarilor fiziopatologice din ocluzia intestinala. Distensia intestinala este consecinta acumularii in lumenul intestinal al lichidelor si gazelor.

Lichidele acumulate in lumenul intestinal din ocluzie provin din lichidele ingerate, secretiile intestinale in exces datorita scaderii absorbtiei si stazei venoase si modificarii permeabilitatii capilare.

Gazele acumulate provin din eliberarea bioxidului de carbon din bicarbonatii sucului pancreatic, difuziunea din sange si din actiunea bacteriilor asupra rezidurilor alimentare.

Hiperpresiunea intraabdominala secundara distensiei determina staza venoasa si capilara.

Staza venoasa induce:

– hipoxie si acidoza tisulara

– subfuziuni sanguine in peretele intestinal cu extravazare sanguina in lumenul intestinal.

– modificarea permeabilitatii capilare care genereaza exhemia plasmatica – cauza edemului peretelui intestinal.

Staza venoasa si exhemia plasmstica determina exudatul peritoneal-initial serocitrin, apoi sangvinolent – ascita ocluziei.

Hiperpresiunea intraluminala secundara distensiei produce strivirea circulatiei parietale arteriale, ducand la aparitia leziunilor ischiemice, ulceratii ale mucoasei, sfacel si perforatie in vecinatatea obstacolului sau la distanta.

Tulburarile generale ca o consecinta a modificarilor locale a anselor aferente in ocluzie sunt:

– pierderi hidroelectrolitice

– pierderi proteice si de masa sanguina

– fenomene toxice septice

a) Pierderile electrolitice se datoresc:

– anularea aparatului digestiv

– varsaturilor sau aspiratiei digestive superioare

– staza lichidiana intraluminala, intraperitoneala (ascita ocluziei)

Consecintele diverse ale pierderilor hidroelectrolitice sunt: deshidratarea si hipovolemia acuta.

Deshidratarea initial extracelulara devine rapid globala si se traduce clinic prin:

– scaderea concentratiei

– oligurie

– retentie azotata (uremie), datorita pierderilor de natriu si insuficientei renale acute.

– hipotermie si tahicardii comune hipovolemiei acute.

Hipovolemia are ca rezultat aparitia tulburarilor celulare, si dezechilibre hidroelectrolitice; tulburari ale functiilor respiratorii si circulatorii prin hipopotasemie, scaderea fortei de contractie a miocardului, tulburari de conducere, insuficienta musculaturii respiratorii; scaderea fortei de contractie a musculaturii intestinale (hipopotasemie metabolica); modificari ale echilibrului acido-bazic (acidoza mixta) prin pierderea bazelor, irigatie tisulara insuficienta, oligurie; insuficienta hepatica si corticosuprarenala consecutiva hipovolemiei, hipoxiei si acidozei metabolice.

b) Pierderile proteice si de masa sanguina sunt datorate:

– sechestrarii sangelui in vene si capilarele ansei aflate in ocluzie

– pierderea de masa sanguina in sufuziunile sanguine intrapiramidale

– extravazarile sanguine in lumenul intestinal

– piederi de substante proteice prin secretiile digestive ramase neabsorbite in lumenul intestinal (mucus, fermenti digestivi)

– de nutritie severa si rapida prin pierderi proteice si anularea aportului

c) Factorul toxicoseptic este unul dintre factorii de gravitate in ocluziile intestinale ca urmare a absorbtiilor ”agentilor toxici”.

In ansele intestinale aflate in ocluzie flora microbiana (proteus, streptococ, stafilococ, clostridii) este cu atat mai abundenta cu cat ocluzia este mai veche si intestinul este mai destins. Continutul intestinal stazic bogat in proteine, extravazate sanguine si sfaceluri de mucoasa, fiind un mediu de cultura propice multiplicarii germenilor si crestera virulentei microbiene.

In ocluziile intestinale actiunea factorului microbian se manifesta in mod obisnuit mai putin ca o septicemie si mai degraba ca o toxemie produsa de agenti toxici rezultati din activitatea bacteriana.

Hemina rezultata din actiunea tripsinei si florei microbiene asupra hemoglobinei cu efect toxic asupra membranelor celulare precum si de activarea sistemului kininic plasmatic accentuand vasoplegia si hipovolemia.

TABLOUL CLINIC

Clasic, sindromul ocluziv cuprinde patru semne:

– durerea

– varsaturile

– intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze

– meteorismul

DUREREA – cel mai constant semn prezent de la inceput, se datoreste distensiei intestinale si hiperperistaltismului anselor situate in amonte de obstacol, in ocluziile prin obstructie si ischemiei intestinale acute determinata de intreruperea circulatiei, in ocluziile prin strangulare.

Debutul durerii este brusc, in plina sanatate sau uneori este precedat de o suferinta manifestata prin colici abdominale, crize subocluzive.

Durerea este de tip colicativ si se manifesta cu intensitate maxima de la debut, violenta, atroce, sincopala, insotita de anxietate, paloare, transpiratii reci, sau ca durere puternica initial care evolueaza progresiv spre intensitate maxima. Localizarea initiala a durerii poate furniza informatii referitoare la sediul obstacolului. Nu intotdeauna durerea imbraca forma tipica a colicelor de lupta, ci poate aparea ca o senzatie de tensiune dureroasa, vaga, durere difuza pe care se suprapun colicele sau uneori ca o durere brutala de debut, urmata de o acalmie inselatoare.

VARSATURILE – sunt mai putin constante decat durerile, sunt la inceput reflexe cu continut gastric (miros acru, acid, cu resturi alimentare recente sau partial digerate) ca o intoleranta digestiva gastrica, ca apoi datorita antiperistaltismului, varsaturile au caracter de descarcare si isi modifica aspectul, fiind initial de staza bilioase si sfarsind cu varsaturi fecaloide (prognostic grav). Exista varsaturi de tip regurgitatie, fara efort, adevaratele varsaturi prin prea plin, caracteristice ocluziilor functionale, dar pot fi intalnite si in fazele tardive de distensie a ocluziilor prin obstructie.

INTRERUPEREA TRANZITULUI INTESTINAL PENTRU MATERII FECALE SI GAZE

Este semnul definitoriu al ocluziei intestinale. Nu este prezent totdeauna de la debut, eliminarea materiilor fecale din segmentul subiacent obstacolului, fiind posibila si dupa constituirea ocluziei, mai ales in ocluziile inalte. Intreruperea emisiei de gazre este in schimb precoce si mult mai semnificativa.

METEORISMUL

Apare totdeauna de la debut. Este intens, difuz si omogen in ocluziile dinamice si cele joase. Lipseste in ocluziile inalte prin strangulare. Este asimetric si dispersia sa poate sugera o forma particulara de ocluzie:

– asimetric-hipocondrul drept si flancul drept in ocluziile prin valvulusul de ceco-ascendent

– asimetric in fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept in valvulusul de sigmoid.

EXAMENUL ABDOMENULUI

Inspectia evidentiaza meteorismul, la cei slabi poate evidentia miscarile peristaltice ca expresie a contractiilor anselor supraiacente obstacolelor.

Palparea deceleaza rezistenta elastica determinata de meteorism, pe fondul unui abdomen difuz dureros.

Percutia certifica prezenta distensiei gazoase prin existenta timpanismului generalizat sau localizat.

Auscultatia abdomenului poate evidentia in functie de stadiul evolutiv al ocluziei, o gama larga de tonalitati, de la zgomote intestinale vii, frecvente la debutul bolii si in perioada de stare cat timp peristaltica este pastrata, pana la linistea abdominala absoluta care caracterizeaza ocluziile dinamice sau pe cele mecanice in fazele finale de distensie.

Semnele generale sunt variabile, in functie de patogenia ocluziei si de momentul examinarii in raport cu debutul sindromului ocluziv. Sunt dramatice de la debut in ocluziile prin strangulare (anxietate, agitatie, paloare, hipotensiune pana la colaps si soc). Lipsesc sau sunt minore in ocluziile prin obstructie.

Febra lipseste la debut, aparitia ei semnifica existenta unei ocluzii de tip inflamator sau aparitia unei complicatii perforative in evolutia ocluziei.

Semnele generale se agraveaza progresiv, pe masura ce ne indepartam de momentul debutului, datorita gravelor dezechilibre hidroelectrolitice si metabolice, conturand tabloul general al socului ocluziv (facies palid, tegumente si mucoase uscate, tahicardie, hipotensiune, sete, limba prajita, somnolenta, halucinatii)

INVESTIGATIILE – nu au valoare diagnostica, dar sunt investigatii de bilant obligatorii pentru stabilirea gradului tulburarilor hidroelectrolitice in vederea corectarii lor.

LeucocItoza- constituie un element de diagnostic etiopatologic- daca este moderat crescuta pana la 15000/mm3 in ocluziile prin obstructie si peste 15000/mm3 in cele prin strangulare.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Este esential pentru diagnosticul ocluziei intestinale, permite stabilirea diagnosticului pozitiv si uneori ofera suficiente elemente pentru diagnosticul topografic al ocluziei.

Radiografia abdominala simpla (fata si profil) efectuata in ortostatism, in plan inclinat (45 grade) este examenul obligatoriu indispensabil pentru dignosticul ocluziei intestinale.

Principalele aspecte care sunt decelate de radiografia abdominala simpla sunt:

– distensie gazoasa a unei anse intestinale, semn radiologic de debut, apare in primele 6 ore, daca lipseste la 24 de ore de la debut, infirma diagnosticul de ocluzie.

– imaginile hidroaerice constituie semnul radiologic revelator al ocluziei intestinale.

In ocluziile intestinului subtire imaginile hidroaerice sunt multiple, mici, cu aspect de tuburi de orga sau cuiburi de randunica, situate pe centru, in timp ce in ocluziile colice, imaginile hidroaenice sunt mari, rare, dispuse periferic pe cadrul colic.

Ansa sigmoidiana dilatata si destinsa pana sub diafragm, in forma de U inversat, sugereaza volvulusul de sigmoid.

DIAGNOSTICUL POZITIV – este simplu in marea majoritate a cazurilor si se sprijina pe tetrada simptomatica clasica: durere, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale, meteorism, la care se adauga imaginile radiologice caracteristice.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL – este deosebit de important si trebuie sa elimine doua categorii de afectiuni:

a) Afectiunile medicale care mimeaza tabloul clinic al ocluziei intestinale, insotite de pareza intestinala reflexa precum:

– colica hepatica, colica nefrotica, colica salpiengiana,

– afectiuni toraco-pleuro-pulmonare: pneumoniile si pleureziile acute, infarctul miocardic, embolia pulmonara

– intoxicatii medicamentoase: atropina, morfina, plumb, uremie

-afectiuni neuro-psihice: traumatisme craniene, operatii neurochirurgicale, boli psihice.

b)Afectiunile chirurgicale acute:

– pancreatita acuta, forma pseudo-ocluziva

– infarctul enteromezenteric

– torsiunile viscerale

– apendicita acuta perforata si forma de apendicita mezoceliaca

– ulcerul perforat prezentat tardiv

– colecistitele acute cu sau fara perforatie

– dilatatia acuta de stomac

EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC

Evolutia obisnuita a ocluziilor intestinale netratate este letala.

Prognosticul vital este grav, cu o mortalitate de 10%, la ocluziile ischemiante (strangulare) operate tardiv, cu necroza de ansa, mortalitatea ajunge pana la 25-50%.

COMPLICATII

a) Peritonita secundara infectiei lichidului peritoneal, transudat cu germeni mobilizati prin peretele intestinal.

b) Inundatia traheo-bronsica produsa in timpul varsaturilor cu asfixie si moarte.

c) Insuficienta respiratorie acuta, tulburarile de ventilatie induse de distensie.

d) Socul ocluziv declansat de:

– socul reflex la debutul ocluziei prin volvulus

– socul hipovolemic secundar pierderilor masive hidroelectrolitice, proteice si de masa sanguina

– socul peritonitic datorita infectarii lichidului peritoneal, transudat prin germeni migrati din lumenul intestinal sau secundar perforatiei unei anse strangulate sau a unor perforatii diastolice

– socul endotoxinic determinat de eliberarea endotoxinelor din capsula germenilor gram negativ

– insuficienta renala acuta secundara deshidratarii masive si gravelor dezechilibre electrolitice.

TRATAMENT

Este un tratament complex medico-chirurgical care realizeaza patru obiective majore:

– combaterea distensiei gastro-intestinale

– reechilibrarea hidroelectrolitica si nutritionala

– indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului

– prevenirea recidivelor.

Exista cateva gesturi de rutina pe care trebuie sa le cunoasca asistenta medicala. Acestea trebuie intreprinse la orice bolnav cu ocluzie intestinala, inainte de a incepe tratamentul specific (operator) ca:

– prelevarea probelor biologice necesare unui prim bilant care sa permita o evaluare corecta a potentialului biologic al bolnavului

– determinarea grupei sanguine si Rh-ului

– asigurarea unei cai de acces venos sigure (prin punctie sau cateter venos) si instalarea unei perfuzii

– sonda vezicala permanenta care sa permita monitorizarea diurezei

– oxigenoterapie pe sonda nazala.

Pregatirea preoperatorie necesita obligatoriu urmatoarele gesturi terapeutice:

a) Combatera distensiei-montarea unei sonde nazo-gastrice de aspiratie digestiva superioara cu avantajele:

– inlatura distensia

– reduce tulburarile circulatorii consecutive distensiei la nivelul anselor din amonte de obstacol, prin aceasta diminua pierderile si riscul ischemiei ansei supralezionare

– permite aprecierea mai corecta a pierderilor si efectuarea unei reechilibrari corecte

– reduce tulburarile respiratorii si circulatorii secundare distensiei

– inlatura varsaturile si prin aceasta riscul inundatiei traheo-bronsice si bronhopneumopatiilor de aspiratie

– creeaza conditii operatorii mai bune prin reducerea distensiei

b) Reechilibrarea hidroelectrolitica – gest major si obligatoriu in perioada de pregatire preoperatorie a ocluziilor intestinale.

Pentru o reechilibrare preoperatorie corecta, se va efectua un bilant general al pierderilor:

– pierderile hidroelectrolitice determinate de ocluzie: varsatura, lichidul de aspiratie gastrica si continut intestinal refluat in stomac si lichidele sechestrate in cel de al treilea sector hidric parazitar – lichidul intraluminal, intraparietal (edemul parietal) si intraperitoneal (ascita de ocluzie)

– pierderile generale prin respiratie, transpiratie, febra.

Cantitatea de solutii electrlitice, sange, plasma, dextran, ser glucozat, trebuie administrate in perioada de temporizare pe care o permite forma ocluziei. Se incepe cu 300 ml solutii izotonice (glucoza 5%,ser fiziologic).

Controlul reechilibrarii se face urmarind:

– starea clinica a bolnavului

– monitorizarea pulsului si tensiunii arteriele – diureza orara (mai mare de 20-40ml)

– valoarea hemoglobinei, hematocritului, (uneori ionograma si rezerva alcalina)

c) Indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului-reprezinta obiectivul major al tratamentului ocluziilor intestinale si se realizeaza pe cale chirurgicala.

Indicatia chirurgicala in ocluziile intestinale este o indicatie de principiu si un corector de urgenta.

INGRIJIRI POSTOPERATORII

Deoarece dezechilibrele hidroelecrolitice au fost numai partial compensate preoperator, intra si imediat postoperator trebuie sa fie urmarit direct sectorul vascular, puls, tensiune, presiunea venoasa centrala, diureza. Daca in perioada prea scurta de reechilibrare preoperatorie nu are timp sa o faca, imediat postoperator se face un bilant al tuturor intrarilor si pierderilor consemnate in fisa zilnica, principiile reechilibrarii ramanand aceleasi, dar adaptate la caz, fiind mai riguros reglate.

Calculele se fac pentru subetape de 24-12, 8 sau 6 ore.

Completarea reechilibrarii hidroelectrolitice postoperatorii se face in continuare printr-un exces de cristaloizi, suplimentand necesarului bazal de fluide pe 24 de ore. Se pot administra mai multi ltrii de ser fiziologic, glucoza 5%,mai ales in primele doua zile post operator.

Din ziua a treia post operator, planificarea importurilor fluidice parenterale trebuie sa tina seama de fenomenul endogen a spatiului extracelular (vascular), beneficiind de o autotransfuzie masiva, pentru a se evita insuficientele cardiace, congestive acute, sincronicizate cu edemul pulmonar acut. In privinta plamanului nici un antibiotic nu poate inlocui efectele tusei dirijate, a exercitiilor de respiratie, a aspiratiei exudatelor si eventual a respiratiilor ajutate cu presiune intermitent pozitiva.

Rolul asistentului medical in ingrijirile post operatorii in ocluziile intestinale este important, fiind necesara o cunoastere aprofundata a fiziopatologiei ocluziei intestinale, precum si prepararea si administrarea fluidelor de compensare a hemostaziei bolnavului cu ocluzie intestinala.

Ingrijirile post operatorii imediate efectuate de catre asistenta medicala sunt:

a)Ingrijirea bolnavului la pat:

– plasat pe un pat incalzit

– camera aerisita, nu prea calda (20grade), in semiobscuritate, dar suficient de luminata pentru a asigura ingrijirile

– pozitia operatului in decubit lateral care permite sa se amelioreze respiratia si sa se elimine mai usor saliva si varsaturile

b) De supravegheat:

– desteptarea-revenirea:

– constientei

– reflexelor

– miscarilor

– starea generala-faciesul si extremitatile:

– facies palid sau rozat

– coloratia unghiilor si a mucoaselor

– caldura si coloratia tegumentelor

– starea de agitatie sau calma

– de masurat la intervale regulate,pulsul,tensiunea,respiratia,temperatura.

– pansamentul- a se observa o hemoragie care se intinde imbiband pansamentul

– drenajul,perfuzii, sonda uretrala.

La foaia de observatie se ataseaza o fisa de supraveghere pe care se noteaza de doua ori pe zi:

– examene biologice

– bilantul intrarilor si iesirilor

Repausul atat fizic cat si moral este indispensabil si orice efort cerut bolnavului trebuie sa aiba un scop precis si sa prezinte un interes major.

Kinetoterapia respiratorie este un element terapeutic esential, ajutand la prevenirea escarelor, flebitelor si mai ales complicatiilor pleuropulmonare. Asigura o ventilatia adecvata a oricarei parti din plaman prin exercitii respiratorii si evacuarea secretiilor bronsice.

Mobilitatea precoce are drept scop prevenirea complicatiilor pulmonare si a tromboflebitei. Mobilizarea precoce dupa trezirea bolnavului consta din miscari de flexie si extensie a picioarelor, gambelor, coapselor, la care se adauga pedalajul.

Ridicarea precoce din pat, pentru a fi bine tolerata trebuie sa se faca progresiv, bolnavul este asezat la marginea patului, balanseaza gambele, respira profund, ridica membrele superioare. Dupa cateva exercitii de acest fel, bolnavul poate face cativa pasi, face pauza cateva minute si se cere sa reia exercitiul.

Limitele metodei sunt date de toleranta cardiovasculara a bolnavului, vertijele, tahicardia, scaderea tensiunii, pierderea constiintei,sunt elemente care necesita o gradare mai corecta a exercitiilor.

Mentinerea homeostaziei – este perioada care se scurge intre interventia chirurgicala si reluarea alimentatiei pe cale naturala, constituie faza in care reechilibrarea parenterala este cel mai adesea necesara.

Aportul alimentar per os va fi reluat odata cu confirmarea motricitatii intestinale, emisiune de gaze sau fecale, apetit.

Aspiratia digestiva. Indicatie: in caz de greturi si varsaturi:

– evitarea dilatatiei acute previzibile

– protectia unei suturi

– buna plasare a sondei

– permeabilitatea sondei va fi verificata si intretinuta cu ser fiziologic

– pierderile vor fi compensate parenteral

Calmarea durerilor se va face cu analgeticele obisnuite: algocalmin si piafen.

Agentii peristaltogeni, miostinul intrebuintat in intarzierea reluarii tranzitului intestinal, dar numai dupa esecul mobilizarii precoce, sondei rectale (de gaze).

PARTEA SPECIALA

MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Ocluzia intestinala constituie o urgenta chirurgicala estimata la unu din sase pana la unu din trei la varste peste 60 ani.

In cadrul ocluziilor organice (mecanice) se desprind ocluziile prin opturare (ocluzii simple) in care dezechilibrele volemice sunt pe primul plan si ocluziile prin strangulare (cu suferinta vasculara) in care necroza si septicitatea sunt primordiale.

Graba interventiei ca si asteptarea are explicatie de nezdruncinat, de a nu pierde sau de a pregati momentul optim al interventiei, in care operatia s-ar putea executa in conditii de securitate maxima si in care bolnavul sa aiba cat mai multe sanse de vindecare.

Mijloacele terapeutice care permit ca urgenta in ocluziile intestinale sa poata fi diferite sunt :

– aspiratia digestiva superioara pentru a combate obstructia gastro-intestinala

– reechilibrare hidroelectrolitica si nutritionala.

Aceste mijloace preced obligatoriu actul chirurgical.

Aceste manevre privite separat sunt acte terapeutice simple, dar care la un moment dat si mai ales intr-o urgenta chirurgicala cum este ocluzia intestinala,fac parte din mijloacele de reanimare.

Rezultatele acestora sunt in stansa legatura cu aplicarea lor judicioasa si un rol determinant revine asistentului medical, component al echipei asociate care supravegheaza strict si permanent evolutia clinica a bolnavului.

De pregatirea si constiinta lor profesionala, ca si de talentul lor depinde calitatea vindecarii sau chiar adesea viata bolnavului.

Acestea sunt motivele pentru care am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de diploma ”Ingrjirea bolnavului cu ocluzie intestinala”.

Am structurat aceasta tema pe doua parti. In prima parte am descris notiunI fundamentale de anatomie si fiziologie a traiectului intestinal, fiziopatologia ocluziei intestinale precum si principiile de tratament in ocluzia intestinala.

In cea de a doua parte am prezentat trei cazuri de bolnavi cu ocluzie intestinala organica, operati la care s-a acordat asistenta medicala pre si post operatorie si la care s-au utilizat toate mijloacele de ingrijire post operatorie, printre care in reechilibrare hidroelectrolitica si nutritionala, precum si urmarirea zilnica a plagii operatorii si constantelor fiziologice, pana la completa vindecare.

SCOPUL LUCRARII

La redactarea prezentului proiect m-am descurcat cospectand din cartile pe care le voi indica in bibliografie, am tinut seama de sugestiile medicilor la patul bolnavilor si m-am straduit sa exprim totul clar organizat,in termeni accesibili prin planul de nursing.

In partea generala am prezentat cat mai complex cunostiinte care tin de patogenia,fiziopatologia,explorarile bolnavilor cu ocluzie intestinala,pregatirea pre operatorie,supravegherea post operatorie,pentru a fi de un real ajutor cadrului medical in abordarea promta a masurilor de urgenta, pentru a intreprinde manevre utile pregatind cele necesare pana la examinarea bolnavului de catre medic.

Am redactat acest proiect, pentru a veni in sprijinul colegilor mei, pentru a se informa cu privire la ingrijirea bolnavilor cu ocluzie intestinala, atat preoperator cat si mai ales post operator deoarece cuprinde in mare masura ceea ce este necesar asistentilor medicali in activitatea zilnica de supraveghere si ingrijire a bolnavilor cu ocluzie intestinala, dar indeosebi si pentru recunoasterea urgentelor abdomenului acut, alaturi de medic si uneori in absenta acestuia.

GRILA DE CULEGERE A DATELOR

CAZUL 1

DATE FIXE :

NUME : CROITORU STEFAN

DATA NASTERII : 10.01.1954

NATIONALITATE : ROMANA

RELIGIA : ORTODOXA

DATA INTERNARII : 10.01.2007

DATE VARIABILE :

DOMICILIUL : CRAIOVA

OCUPATIA : INGINER

CONDITII DE VIATA : FOARTE BUNE

DIGNOSTICUL LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA MECANICA

ANTECEDENTE PERSONALE : – FIZIOLOGICE : FARA IMPORTANTA

ANTECEDENTE PATOLOGICE :

CARDIOPATIE CRONICA ISCHEMICA

HIPERTENSIUNE ARTERIALA

DIABET ZAHARAT

ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE : FARA IMPORTANTA

MOTIVELE INTERNARII :

DURERI COLICATIV ABDOMINALE CARE NU RASPUND LA TRATAMENT MEDICAL ( ANTISPASTICE )

VARSATURI BILIO-ALIMENTARE

OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL PENTRU GAZE SI MATERII FECALE

ISTORICUL BOLII

In urma cu 10 ore, in mod insidios prezinta dureri colice, abdominale insotite de oprirea tranzitului intestinal, dureri care nu au cedat la antispastice ( No-Spa),

Dupa 2 ore, apar primele varsaturi alimentare urmate apoi de varsaturi bilio-alimentare, motiv pentru care bolnavul se adreseaza medicului de familie care il eticheteaza ca dispeptic.

Trimis la un examen radiologic abdominal pe gol, i se descopera ocluzie intestinala si este trimis in urgenta.

EXAMEN OBIECTIV

Stare generala : normoponderal

Facies : anxios, de spaima

Tegumente : normal colorate, umede

Mucoase : normale

Tesut celular subcutanat : normal reprezentat

Ganglioni : superficiali nepalpabili

Sistem muscular si osteoarticular : normal

Aparat respirator : torace normal conformat, ritm respirator = 30 r/min

Aparat cardiovascular : socul apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medio-claviculara, zgomote cardiace ritmice bine batute

Aparat digestiv : abdomen normal conformat cu pavicul dureros in flancul stang, unde la palpare in treimea medie se percepe o formatiune tumorala neregulata fixa

Aparat urogenital : normal

EXAMEN LOCAL

Varsaturi bilo-alimentare

Abdomenul normal conformat participa la miscarile respiratorii, dureros spontan si mai ales la palpare cu predilectie in flancul stang. La palpare – o formatiune tumorala imprecis delimitata, fixa, dureroasa, in treimea medie a flancului stang

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira : respiratie superficiala, tahipnee

Pulsul : 60 p/min

Tensiunea : 120 / 70 mm Hg

Respiratia : 34 r/min

Nevoia de a bea si de a manca :

Varsaturi frecvente bilo-alimentare

Nevoia de a elimina : oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale; oligurie manifestata prin voma; scaderea diurezei prin varsaturi

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : bolnavul este imobilizat in decubit dorsal din cauza durerilor abdominale

Nevoia de a dormi si a se odihni : bolnavul este agitat psihomotor, nelinistit, prezinta insomnie

Nevoia de a se imbraca si dezbraca : bolnavul se poate imbraca si dezbraca activ

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale : hipertermie

Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele : tegumente murdare post –operator la nivelul tuburilor de dren, datorita secretiilor; plaga operatorie

Nevoia de a evita pericolele : durerile colicative abdominale asociate cu oprirea tranzitului intestinal

10. Nevoia de a comunica : vorbire coerenta, limbaj clar

11. Nevoia de a practica religia : are credinta in biserica si Dumnezeu

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : preocupat de interventia operatorie si de activitatea profesionala post-operatorie

13. Nevoia de a se recrea : bolnavul citeste ziare, reviste

14. Nevoia de a invata : dorinta de a fi la curent cu boala, interventia chirurgicala si urmarile acesteia.

EPICRIZA

Bolnavul a fost internat prin urgenta, cu dureri colicative abdominale, cu punct de plecare din flancul stang, care s-au accentuat pe parcurs, fiind insotite de varsaturi bilio-alimentare si oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale.

S-a stabilit diagnosticul de ocluzie intestinala mecanica.

Dupa o scurta pregatire preoperatorie pentru corectarea pierderilor hidroelectrolitice, se intervine operator.

S-a practicat colectomie largita stanga cu anastomoza termino-terminala acolo-sigmoidiana.

Post operator a avut o evolutie favorabila, bolnavul parasind clinica vindecat.

RECOMANDARI

alimentatie ( regim igieno-dietetic), excluzand alimentele bogate in reziduri celulozice

sa evite eforturile fizice

control la 30 zile in Policlinica

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

CROITORU STEFAN 53 ANI

GRILA DE CULEGERE A DATELOR

CAZUL 2

DATE FIXE :

NUME : DUMITRU MIHAI

DATA NASTERII : 11.02.1950

NATIONALITATE : ROMANA

RELIGIA : ORTODOXA

DATA INTERNARII : 14.02.2007

DATE VARIABILE :

DOMICILIUL : CRAIOVA

OCUPATIA : PENSIONAR

CONDITIILE DE VIATA : BUNE, LOCUIESTE LA BLOC

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA

ANTECEDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE : FARA IMPORTANTA

ANTECEDENTE PATOLOGICE :

– CARDIOPATIE CRONICA ISCHEMICA

– ULCER DUODENAL DE 10 ANI, TRATAT MEDICAL

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : SOTIA OPERATA DE 5 ANI PENTRU COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

MOTIVELE INTERNARII :

– DURERI COLICATIVE ABDOMINALE CU DEBUT DIN FOSA ILIACA STANGA

– OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL

– VARSATURI BILIO-ALIMENTARE

ISTORICUL BOLII

In urma cu 24 ore, bolnavul prezinta dureri colicative, la inceput suportabile in hipogastru.

Intensitatea durerilor s-a accentuat, fiind insotite de varsaturi alimentare si apoi bilio-alimentare, care in ultimele 3 ore s-au intetit.

Concomitent, se constata o marire de volum a abdomenului si oprirea tranzitului abdominal pentru materii fecale si gaze.

Este adus in urgenta, i se face un examen radiologic abdominal pe gol si i se descopera ocluzie intestinala.

EXAMEN OBIECTIV

Stare generala : alterata, agitatie psiho-motorie

Facies : anxios, de spaima

Tegumente si mucoase : tegumente normal colorate

Tesut celular subcutanat : bine reprezentat

Ganglioni nepalpabili

Sistem muscular si osteoarticular : integru

Aparat respirator : torace de consistenta normala, murmur vezicular normal reprezentat

Aparat cardio-vascular : socul apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medio-claviculara, cu aliura ventriculara 92/min

Aparat digestiv : abdomen normal conformat, mobil cu miscarile respiratorii, dureros in flancul stang

Aparatul urogebital : normal

EXAMEN LOCAL

Abdomen marit de volum. La palpare prezinta o rezistenta elastica, cu accentuarea durerilor difuze. La percutie, prezinta timpanism generalizat cu disparitia matitatii hepatice.

Se constata oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira : respiratie superficiala, tahipnee

Pulsul : 64 p/min

Tensiunea : 135 / 75 mm Hg

Respiratia : 28 r/min

Nevoia de a bea si de a manca :

Varsaturi frecvente bilo-alimentare

Nevoia de a elimina : oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale; oligurie manifestata prin voma; scaderea diurezei prin varsaturi

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : bolnavul este imobilizat in decubit dorsal din cauza durerilor abdominale

Nevoia de a dormi si a se odihni : bolnavul este agitat psihomotor, nelinistit, prezinta insomnie

Nevoia de a se imbraca si dezbraca : bolnavul se poate imbraca si dezbraca activ

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale : hipertermie

Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele : tegumente murdare post –operator la nivelul tuburilor de dren, datorita secretiilor; plaga operatorie

Nevoia de a evita pericolele : durerile colicative abdominale asociate cu oprirea tranzitului intestinal

10. Nevoia de a comunica : vorbire coerenta, limbaj clar

11. Nevoia de a practica religia : are credinta in biserica si Dumnezeu

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : preocupat de interventia operatorie si de activitatea profesionala post-operatorie

13. Nevoia de a se recrea : bolnavul citeste ziare, reviste

14. Nevoia de a invata : dorinta de a fi la curent cu boala, interventia chirurgicala si urmarile acesteia

EPICRIZA

Bolnavul a fost internat prin urgenta cu dureri colicative in hipogastru, care s-au accentuat, fiind insotite de varsaturi alimentare si apoi biloalimentare, care in ultimele 3 ore s-au intetit.

S-a stabilit diagnosticul de ocluzie intestinala mecanica.

Concomitent cu varsaturile, apare si oprirea tranzitului abdominal pentru materii fecale si gaze.

Bolnavul a fost pregatit preoperator, pentru corectarea pierderilor hidroelectrlitice, apoi se intervine operator.

S-a practicat colectomie largita stanga cu anastomoza termino-terminala acolo-sigmoidiana.

Bolnavul are o evolutie buna, parasind clinica vindecat chirurgical.

RECOMANDARI

– evitarea efortului fizic

– regim igieno-dietetic cu excluderea alimentelor bogate in reziduri celulozice

– controlul lunar in Policlinica

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

DUMITRU MIHAI 57 ANI

GRILA DE CULEGERE A DATELOR

CAZUL 3

DATE FIXE :

NUME : APOSTOL GHEORGHE

DATA NASTERII : 04.10.1969

NATIONALITATE : ROMANA

RELIGIA : ORTODOXA

DATA INTERNARII : 14.03.2007

DATE VARIABILE :

DOMICILIUL : ISALNITA

OCUPATIA : CONTABIL

CONDITII DE VIATA : BUNE

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA

ANTECEDENTE PERSONALE :- FIZIOLOGICE : FARA IMPORTANTA

ANTECEDENTE PATOLOGICE :

– CONSTIPATIE CRONICA

– ULCER DUODENAL DE 16 ANI, TRATAT MEDICAL

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : SOTIA OPERATA DE 2 ANI, PENTRU COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

MOTIVELE INTERNARII :

– OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL

– DURERI COLICATIVE ABDOMINALE CU DEBUT DIN FOSA ILIACA STANGA, CARE NU RASPUND LA ANTISPASTICE

– VARSATURI BILIO-ALIMENTARE

ISTORICUL BOLII

Din tinerete, bolnavul acuza o constipatie cronica cu perioade subocluzive, remise dupa administrare de laxative usoare ( ciocolax). A fost tratat pentru colopatie de putrefactie in mod sporadic.

Debutul actual brusc in urma cu 20 ore, marcat de durei colicative cu punct de plecare din fosa iliaca stanga, urmata de varsaturi bilioalimentare, precedate de greturi, intreruperea tranzitului intestinal si balonarea abdominala.

Pe acest fond, in urma cu 6 ore, bolnavul prezinta eliminare de mucus si sange din rect, motiv pentru care solicita un consult la medicul de familie, care diagnosticandu-l cu ocluzie intestinala, il trimite la urgenta.

EXAMEN OBIECTIV

Stare generala : alterata

Facies : anxios de spaima

Tegumente si mucoase : umede si calde

Tesut celular subcutanat : bine reprezentat

Ganglioni superficiali nepalpabili

Sistem muscular si osteo-articular : normal

Aparat respirator : torace de conformatie normala

Aparat cardio-vascular : zgomotele cardiace bine batute si socul apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medio-claviculara

Aparat digestiv : abdomen destins, cu meteorism asimetric in forma de obuz orientat din fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept

EXAMENUL LOCAL

Abdomen destins cu meteorism asimetric in forma de obuz orientat din fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept.

Sensibilitate durerosa, moderata, difuza la palpare, cu senzatia de rezistenta elastica, cu defensa parietala la palparea profunda si accentuarea durerilor spontane.

Tuseul rectal – ampula rectala goala, cu urme de mucozitati si sange.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

Nevoia de a respira : respiratie superficiala, tahipnee

Pulsul : 72 p/min

Tensiunea : 110 / 75 mm Hg

Respiratia : 42 r/min

Nevoia de a bea si de a manca :

Varsaturi frecvente bilo-alimentare

Nevoia de a elimina : oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale; oligurie manifestata prin voma; scaderea diurezei prin varsaturi

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura : bolnavul este imobilizat in decubit dorsal din cauza durerilor abdominale

Nevoia de a dormi si a se odihni : bolnavul este agitat psihomotor, nelinistit, prezinta insomnie

Nevoia de a se imbraca si dezbraca : bolnavul se poate imbraca si dezbraca activ

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale : hipertermie

Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele si mucoasele : tegumente murdare post –operator la nivelul tuburilor de dren, datorita secretiilor; plaga operatorie

Nevoia de a evita pericolele : durerile colicative abdominale asociate cu oprirea tranzitului intestinal

10. Nevoia de a comunica : vorbire coerenta, limbaj clar

11. Nevoia de a practica religia : are credinta in biserica si Dumnezeu

12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : preocupat de interventia operatorie si de activitatea profesionala post-operatorie

13. Nevoia de a se recrea : bolnavul citeste ziare, reviste

14. Nevoia de a invata : dorinta de a fi la curent cu boala, interventia chirurgicala si urmarile acesteia

EPICRIZA

Pe un fond de constipatie cronica cu pusee sporadice subocluzive, remise cu laxative, bolnavul cu 20 de ore inainte, prezinta dureri colicative abdominale, varsaturi alimentare si bilioase, oprirea tranzitului intestinal, rectrezii cu mucus si sange si o distensie abdominala cu meteorism asimetric.

Dupa o pregatire de reechilibrare hidroelectrolitica se intervine, gasindu-se ocluzie intestinala prin volvulus sigmoidian 180 grade.

S-a practicat colectomie segmentara.

Post operator prezinta o evolutie favorabila prin reechilibrarea biologica si reluarea tranzitului intestinal.

Bolnavul paraseste clinica vindecat chirurgical.

RECOMANDARI

– regim igieno-dietetic cu excluderea alimentelor bogate in reziduri celulozice

– evitarea efortului fizic

– reintegrarea socio-profesionala dupa 30 zile

– control lunar la Policlinica

ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE

APOSTOL GHEORGHE 38 ANI

CONCLUZII

1. Ocluzia intestinala este un sindrom clinic plurietiologic si pluripatogenic, fiind o suferinta grava reclamand o atitudine terapeutica de urgenta ce consta dintr-o:

a. reanimare riguroasa preoperatorie in scopul:

-corectarii pierderilor hidroelectrolitice

-corectarii pierderilor proteice si de masa sanguina

-inlaturarii starii toxico-septice

b. corectarea dezechilibrelor biologice grave

c. inlaturarea starii de soc

2. Pregatirea preoperatorie necesita obligatoriu urmatoarele gesturi terapeutice:

– combaterea distensiei

– reechilibrare hidroelectrolitica dupa criterii clinice si criterii biologice.

3. O atenta si sustinuta ingrijire postoperatorie prin monitorizarea parametrilor:

– starea clinica a bolnavului

– monitorizarea pulsului si a tensiunii

– diureza orara

– valorile hemoglobinei,hematocritului,ureei,inograma serica,rezerva alcalina.

4. Interventia chirurgicala este cu caracter de maxima urgenta, urmarind:

– indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului

– prevenirea recidivelor

BIBLIOGRAFIE

1.M.MIHAILESCU-GH.TANASESCU

Anatomia si fiziologia omului.

Editura didactica si pedagogica-1967

2.LUCRETIA TITIRCA

Urgente medico-chirurgicale-sinteze

Editura medicala-1996

3.SILVIAN DOSCHIEVICI-M.MIHAILESCU

Chirurgie

Editura medicala-1999

4.LUCRETIA TITIRCA

Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

Editura Viata Medicala Romaneasca

5.FANE GHELASE-ION GEORGESCU-RADUCU NEMES

Chirurgie generala

Editura didactica si pedagogica-1999