Infectia cu Toxina Botulinica

PARTE

GENERALĂ

INTRODUCERE

CAPITOLUL I

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

CARACTERISTICI

1.Particularități microbiologice.

2.Epidemiologie.

3.Patogenie.

CAPITOLUL II

BOTULISMUL

1. Căi de contaminare.

2. Manifestări clinice.

3.Diagnostic.

4. Diagnostic diferențial

5. Tratament.

Profilaxie.

CAPITOLUL III

TOXINA BOTULINICĂ

APLICAȚII ÎN PRACTICA

MEDICALĂ

1. Aplicații-generalități

2. Precauții, reacții adverse, limitări în utilizare

3. Aplicații în neurologie

4. Aplicații în urologie

5. Tratamentul disfuncțiilor sistemului nervos autonom

6. Aplicații în gastroenterologie

7. Tratamentul durerii

8. Aplicații în cosmetică și chirurgie estetică

9. Alte aplicații

10. Concluzii

CAPITOLUL IV

TOXINA BOTULINICĂ

ȘI BIOTERORISMUL

Bioterorismul

Toxina botulinică-armă biologică

Aspecte ce sugerează un atac bioterorist cu toxină botulinică

Recomandări

PARTE

SPECIALĂ

OBIECTIVELE TEZEI

CAPITOLUL I

BOTULISMUL

Date epidemiologice din România

Studiu descriptiv al lotului de pacienți internați în Spitalul Matei Balș în anul 2007

CAPITOLUL II

TOXINA BOTULINICĂ

APLICAȚII ÎN NEUROLOGIE

Descrierea lotului

Distonie cervicală

Blefarospasm și spasm hemifacial

Spasticitate a membrelor

Toxina botulinică-preparate farmacologice

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

Pagini 78

=== Infectia cu Toxina Botulinica ===

PARTE

GENERALĂ

INTRODUCERE

O dată cu anotimpul rece, începe sezonul conservelor. Însă, puțini știu că, împreună cu alimentele, conserva poate să ascundă una din cele mai puternice otrăvuri din lume, doza letală pentru om fiind de doar 1-2 μg. Este vorba de toxina botulinică, elaborată de Clostridium botulinum, un bacil strict anaerob, foarte raspandit în natură.

Botulismul alimentar a fost descris pentru prima dată abia catre finele secolului XVIII și începutul secolului XIX, însă boala probabil a insoțit omenirea în cursul evoluției sale. Termenul de „botulism” provine din latinescul „botulus” care în traducere înseamnă cârnat.

În 1820 Justinus Kerner a descris asocierea între consumul de cârnați și apariția paraliziei musculare la 230 de pacienți din sudul Germaniei, dar fără a decela cauza exactă sau mecanismul fiziologic prin care se producea această paralizie musculară. Aproximativ în aceeași perioadă un grup de cercetători din Rusia au descris o entitate clinica similară asociată însă consumului de pește.

In 1897 Emile Pierre van Ermengem, profesor de bacteriologie la Universitatea din Ghent, a publicat prima descriere a bacteriei Clostridium botulinum și a izolat toxina botulinică, demonstrând prin experiențe pe animale de laborator că această toxină determină paralizii musculare. S-a demonstrat ulterior că această substantă era tipul A de toxină botulinică. Tipul B a fost descris în 1904.

Botulismul având ca poartă de intrare plăgile cutanate a fost descris în 1976, iar 10 ani mai târziu, în 1986 au fost raportate primele cazuri de botulism sporadic fără o etiologie aparentă, majoritatea având legatură cu colonizarea tractului gastro-intestinal.

În prezent, toxina botulinică este folosită pentru o serie de afectiuni medicale din cele mai diverse specialitați (neurologie, pediatrie, chirurgie, oftalmologie), fiind utilă în tratamentul strabismului, al blefarospasmului și al altor distonii. De asemenea, are aplicații în domeniul esteticii și cosmetologiei, fiind considerată în acest moment cel mai eficace tratament antirid. Toxina botulinică se mai foloseste pentru a combate transpiratia excesivă a axilelor, palmelor și picioarelor.

CAPITOLUL I

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

CARACTERISTICI

1.Particularități microbiologice.

2.Epidemiologie.

3.Patogenie.

I.1.Particularități microbiologice.

Clostridium botulinum este un bacil gram-pozitiv, mare, strict anaerob, sporulat, neîncapsulat. Reprezintă o specie patogenă prin producerea unor exotoxine neurotrope. În stare vegetativă se poate evidenția în intestinul omului și animalelor. Dacă este eliminat în mediul extern, pe sol, sporulează. Sporii sunt larg raspandiți in sol și la nivelul depunerilor sedimentare în lacuri și sunt foarte rezistenți la condițiile de mediu.

Caracteristici morfotinctoriale

Din punct de vedete morfotinctorial se prezintă ca bacili care în colorația gram se colorează pozitiv – violet (fig 1), neîncapsulați, mobili, cu cili peritrichi și care în prezența oxigenului sporulează.

Fig.I.1 Clostridium botulinum: bacili gram pozitivi ce formează spori subterminali.

Caracteristici de cultură

Cresc pe medii de cultură simple, în condiții de anaerobioză și formează colonii netede, rotunde, de tip „S”, înconjurate de o zonă pufoasă.

Caracteristici biochimice

Clostridiun botulinum ca specie cuprinde 4 grupe. Grupul I include bacili care secretă enzime proteolitice cu formare de gaz, ceea ce se poate observa în cazul unor conserve alimentare bombate, și produc toxine de tipul A, B sau F. Clostridiile din grupul II nu produc enzime proteolitice iar toxinele excretate sunt de tipul B, E sau F. Grupul III produc toxine C sau D iar bacilii din grupul IV produc toxină de tipul G. O tulpină produce aproape întotdeauna un singur tip de toxină. Bacilii care aparțin grupului II au temperatura optimă de creștere cuprinsă între 25˚C și 30˚C, iar restul au temperatura optimă de crestere cuprinsă între 30˚C și 37˚C.

Rezistenta fata de factori fizici si chimici

Referitor la rezistența la mediu, formele vegetative de Clostridium botulinum sunt distruse prin expunerea la temperaturi de 55˚C -60˚C timp de 15-20 de minute precum si sub actiunea substanțelor dezinfectante. Sporii de Clostridium botulinum rezistă la temperaturi de 100˚C și presiune de 1 atm timp de cateva ore. Sunt distrusi insa prin autoclavare la 120˚C, timp de 30 de minute la presiunea de o atmosfera sau prin mentinerea in pupinel timp de o ora la 180˚C.

I.2 Epidemiologie

Între anii 1951-1989 au fost raportate în lume 9767 cazuri de botulism și 3353 de suspiciuni de toxiinfecție alimentară cu neurotoxină botulinică, spre deosebire de ultimii 5 ani cand s-au înregistrat în medie 930 de cazuri și 449 de suspiciuni de botulism pe an. Se constată o evidentă creștere a numărului de cazuri de botulism, care nu indică obligatoriu o creștere a incidenței bolii ci se poate datora și raportării mai exacte a numărului de cazuri .

În 1992 Hauschild a determinat tipul de neurotoxină implicat în apariția botulismului la un lot de 2622 de pacienți. În 34% din cazuri a fost implicat tipul A de neurotoxină, în 52%din cazuri tipul B, în 12% din cazuri tipul E. La 2 pacienți din lotul de studiu a fost identificat tipul F de neurotoxină.

Datorită potențialului său letal, botulismul a atras atenția cercetătorilor și astfel, prin studii ample s-au obținut numeroase date despre prevalența în lume a diferitelor tipuri de Clostridium botulinum. Majoritatea acestor studii au arătat că incidența bolii este în stransă relație cu prevalența și nivelul de contaminare al solului cu spori de Clostridium botulinum. De asemenea un rol important în epidemiologia botulismului îl au și obiceiurile alimentare ale diverselor populații.

În SUA, în regiunile vestice predomină botulismul de tip A, pe când în regiunile estice predomină tipul B. Sursa de infecție este frecvent reprezentată de conservele preparate în casă. Tipul E este frecvent asociat consumului de produse din pește, având o frecvență crescută în Alaska. Aria geografică de distribuție a tipului F nu a fost bine definită. În China are o frecvență crescută botulismul de tip A, iar Italia și Spania au raportat o frecventa crescuta a botulismului cu toxină de tip B.

Botulismul de rană este produs frecvent de tipurile A și B, iar cel infantil de tipurile A, B și F. Botulismul infantil a fost frecvent atribuit consumului de miere contaminată.

În România incidența la 100.000 locuitori, în anul 1998 a fost de 0,18. În zona de vest a țării botulismul are o frecvență mai mare și anume de 0,28 cazuri la 100.000 de locuitori. Boala are o evoluție sporadică, dar cel mai frecvent evolueaza în focare familiale sau de colectivitate in stransa relatie cu alimentele contaminate consumate.

I.3 Patogenie.

In toxiinfectia alimentara botulinica, toxina este ingerata odata cu alimentele contaminate cu Clostridium botulinum. Toxina se absoarbe la nivel duodenal si jejunal si patrunde in torentul sangvin prin intermediul caruia ajunge la nivelul sinapselor periferice, inclusiv la nivelul jonctiunilor neuromusculare. In cazul botulismului de rana, sporii patrund in rana unde germineaza si se transforma in forme vegetative care produc toxina. In ultimii ani s-a inregistrat o frecventa in crestere a botulismului de rana asociat cu injectiile intramusculare sau subcutanate la consumatorii de heroina. Botulismul infantil si probabil botulismul adultului de etiologie necunoscuta apar secundar ingestiei de spori si germinarea acestora in intestin cu producere de toxina. Aclorhidria si administrarea intempestiva a antibioticelor per os pot favoriza colonizarea tractului gastro-intestinal cu Clostridium botulinum. Manifestarile clinice ale botulismului depind mai degraba de tipul de toxina implicat decat de modul de producere a infectiei.

Genele ce codifica diferitele tipuri de neurotoxine botulinice se gasesc fie la nivel cromozomial, in cazul tipurilor A, B, E, F, fie integrate in genomul unor bacteriofagi, tipurile C si D identificate de Eklund et al. in 1987, fie la nivel plasmidian in cazul tipului G de neurotoxina descris de Zhou et al. in 1995. Alaturi de gena ce codifica neurotoxina botulinica se gasesc genele ce codifica proteinele hemaglutinante HA si proteinele non-toxinicece non-hemaglutinante NTNHA. Aceste trei componente formeaza complexul neurotoxinic. Proteinele non-toxinice se leaga covalent de neurotoxina si au rolul de a-i creste toxicitatea si de a-i mari stabilitatea chimica la nivelul tractului gastro-intestinal.

Fig.I.2. Toxina botulinică- configurație moleculară.

Neurotoxina botulinica se elibereaza sub forma unui singur lant polipeptidic cu toxicitate redusa; masa sa moleculara variaza intre 150kDa si 165kDa in functie de tipul de neurotoxina. Toxina botulinica este o metaloproteinaza zinc-dependenta ca si toxina tetanica. Ulterior sub actiunea unei proteinaze bacteriene este scindata in doua lanturi proteice legate printr-o punte disulfurica, devenind astfel una din cele mai puternice toxine existente in natura.

Fig.2 Structura toxinei botulinice.[www.emedicine.com]

Diferitele tipuri de toxina botulinica pot trece prin diferite etape de prelucrare postsintetica pentru a ajunge la forma finala. Toate tipurile de toxina sunt insa termolabile putand fi distruse prin fierbere, spre deosebire de spori, care au o rezistenta crescuta.

Lantul greu (heavy chain), cu o greutate moleculara de 100 kDa este responsabil de adeziunea celulară si pătrunderea intracelulară la nivelul terminatiei nervoase, iar lantul usor (light chain), cu o greutate moleculara de 50 kDa este responsabil de activitatea enzimatica intracelulara a toxinei.

În absența unor factori perturbatori, eliberarea veziculelor ce contin acetilcolina in fanta sinaptica sub influenta unui potential de actiune este initiata printr-o crestere rapida a concentratiei de calciu intracelular, mediata de canalele de calciu voltaj-dependente. Aceasta crestere a concentratiei calciului intracelular determina formarea de legaturi intre sinaptotagmina situata la nivelul membranei veziculare si syntaxina, molecula integrata in membrana presinaptica. Prin acest mecanism se realizeaza cuplarea veziculelor ce contin acetilcolina la membrana presinaptica. Sinaptobrevina este de asemenea o proteina din structura membranei veziculei sinaptice ce se leaga de syntaxina si ancoreaza vezicula sinaptica la membrana presinaptica in zona unde va fuziona cu aceasta. La nivel neuronal se gasesc diferite izoforme ale sinaptobrevinei; in celulele secretorii non-neuronale se gaseste o proteina numita celubrevina care indeplineste o functie similara. A treia componentă majoră a acestui mecanism este synaptophysina care probabil participa la formarea porului de fuziune prin care acetilcolina este eliberata in fanta sinaptica.

Fig. 3 Placa neuromusculara: transmiterea influxului nervos.

http://www.neurotoxininstitute.org/images/hyperhidrosis004.gif

Ajunsă la nivel sinaptic, toxina botulinică impiedică eliberarea acetilcolinei în fanta sinaptică printr-un mecanism ce poate fi împărțit în trei etape. Lanțul greu al toxinei se leagă de receptorii presinaptici. Diferitele tipuri de toxine se leagă de receptori diferiți. Spre exemplu receptorii pentru tipul B de toxină sunt de 4 ori mai numeroși comparativ cu cei pentru tipul A de toxină.

Complexul neurotoxină-receptor este internalizat prin endocitoză. Odată ajunse intracelular, în terminația neuronală diferitele tipuri de neurotoxine actionează prin mecanisme diferite, având însă același rezultat: inhibarea eliberării de acetilcolină.

Neurotoxinele produse de Clostridium botulinum inhibă eliberarea acetilcolinei în fanta sinaptică prin clivarea legăturilor peptidice din structura proteinelor ce participă la ancorarea veziculei la membrana presinaptică și fuziunea ei cu aceasta. Fiecare toxină are un locus specific de activitate. Neurotoxinele B, D, F și G precum și tetanospasmina clivează sinaptobrevina. Toxina botulinică de tip B și tetanospasmina par a avea același locus de clivaj al moleculei de sinaptobrevină. În contrast cu acestea toxinele de tip A și E acționează asupra unei proteine cu o greutate moleculară de 25 kDa asociată complexului sinaptic, iar toxina botulinică tip C clivează syntaxina.

Fig. 4 Mecanismul de actiune al neurotoxinelor botulinice.

Toxinele clivează doar proteinele libere. Dacă aceste proteine sunt ancorate în complexul veziculă sinaptică-membrană presinaptică nu pot fi clivate de neurotoxine. Clivarea sinaptobrevinei și a sinaptotagminei se realizează și în mod fiziologic sub actiunea unor proteaze endogene permițând astfel reciclarea acestor molecule. Proteazele endogene nu sunt însă omoloage cu toxinele botulinice.

Prin urmare, neurotoxinele blochează transmiterea sinaptică și influxul nervos nu mai ajunge la nivelul fibrei musculare, astfel nu se mai produce contracția musculară având ca rezultat instalarea unei paralizii flasce.

Afectarea sinaptică în intoxicația botulinică pare a fi ireversibilă. S-a constatat totuși o recuperare în timp a funcției motorii, aceasta presupunând însă formarea unei noi prelungiri a axonului presinaptic, deci formarea unei noi sinapse.

Toxina botulinică este transportată de-a lungul nervului printr-un mecanism similar celui prin care e transportată toxina tetanică. Pe aceasta cale ar putea patrunde pana la nivelul sistemului nervos central producând astfel o paralizie de tip central, spastică. Cu toate acestea afectarea sistemului nervos central este rară în toxiinfecția botulinică.

CAPITOLUL II

BOTULISMUL

1. Căi de contaminare.

2. Manifestări clinice.

3.Diagnostic.

4. Diagnostic diferențial

5. Tratament.

6. Profilaxie.

II.1. Căi de contaminare.

Datorită caracterului anaerob al acestor bacili, formele vegetative sunt foarte puțin raspândite, iar contaminarea se realizează în mod curent cu spori. Porțile de intrare sunt digestivă, cutanată și respiratorie.

Digestiv

In majoritatea cazurilor, omul se contamineaza prin ingestia toxinei preformate in alimentele infectate cu bacilul botulinic. In aceasta forma de botulism, mortalitatea este de 7,5%.

Botulismul alimentar apare daca alimentele sau vasele in care sunt preparate acestea sunt contaminate cu spori sau forme vegetative, daca prelucrarea alimentelor nu s-a facut la temperatura si presiune suficient de mari incat sa distruga sporii, sau in conditii de igiena precare incat sa apara o recontaminare, daca depozitarea s-a facut in conditii ce permit dezvoltarea Clostridium botulinum iar alimentele au fost consumate fara o prelucrare termica prealabila, toxina botulinica fiind termolabila.

Un aspect particular al toxiinfectiei alimentare botulinice il reprezinta botulismul la copil, in primul an de viata. Acesta apare prin colonizarea tractului gastrointestinal al copilului cu forme vegetative de Clostridium ca urmare a ingestiei de spori. Acest mod de contaminare este posibil la copii datorita slabei dezvoltari a florei bacteriene intestinale protectoare precum si datorita absentei acizilor biliari inhibitori ai dezvoltarii clostridiilor, care sunt prezenti in intestinul adultilor. In majoritatea cazurilor raportate copiii aveau sub 6 luni iar alimentul cel mai frecvent incriminat ca sursa de infectie a fost mierea de albine, dar si legume sau fructe neprelucrate termic. Mortalitatea in cazul botulismului infantil este de 1,5%.

Respirator

Absorbtia pe cale inhalatorie a toxinei botulinice a fost demonstrata de catre Saphiro et al. in 1998 prin experiente de laborator pe maimute. Acest mod de absorbtie face din toxina botulinica o arma biologica deosebit de periculoasa. S-au raportat de asemenea cazuri de sinuzita cu Clostridium botulinum la toxicomanii ce consuma cocaina inhalator.

Cutanat

O alta poarta de intrare pentru sporii de Clostridium este reprezentata de leziunile tegumentare, astfel boala se mai produce pe cale cutanata in cazul persoanelor cu leziuni traumatice contaminate cu pamant, dar si in cazul celor care folosesc droguri injectabile intravenos in special heroina de tip „black tar”. Bacilii se cantoneaza la nivelul plagii, se multiplica si produc toxina pe care o elibereaza in circulatia sistemica. Mortalitatea este de 10%; Primul caz de botulism al plagilor a fost descris in SUA in 1951.

II.2. Manifestări clinice.

Imaginea clasică a botulismului, în faza acută, este aceea a unui pacient care se prezintă cu o neuropatie bilaterală a nervilor cranieni care se dezvoltă în asociere cu astenie musculară descendentă, simetrică. Examenul clinic atrage atenția asupra următoarelor semne și simptome patognomonice: febra este absentă, exceptând cazul în care se suprapune o infecție, manifestările neurologice sunt simetrice, pacientul este conștient, frecvența cardiacă este normală sau scazută, fără hipotensiune, nu apare deficit senzorial, exceptând vederea incețoșată. Primele două semne au o importanță deosebită ținând cont că fac diagnosticul diferențial cu poliomielita. S-au raportat puține abateri de la aceste trăsături cardinale ale toxiinfecției botulinice.

Botulismul alimentar

Botulismul alimentar apare de obicei intre 12 si 36 de ore de la ingestia alimentelor contaminate cu toxina botulinica. Pacientul acuza in faza initiala greata si senzatie de uscaciune a gurii. In acest stadiu poate apare si diaree.

Primele semne ale afectarii nervilor cranieni sunt evidente initial la nivel ocular. Afectarea parasimpatica determina vedere incetosata prin dilatare pupilara. De asemenea pot fi afectati nervii III, IV sau VI. Reflexul pupilar poate ramane alterat cateva luni dupa recuperarea functiei motorii. Nistagmusul a fost descris ocazional, in special in infectia cu toxina de tip A.

Afectarea nervilor cranieni inferiori se manifesta prin disfagie, dizartrie si slabiciune a limbii.

Astenia musculara se extinde ulterior la nivelul membrelor superioare, trunchiului si la nivelul membrelor inferioare. Disfunctia respiratorie poate fi cauzata pe de o parte de obsrtuctia cailor aeriene superioare deoarece glota are tendinta sa obstrueze hiatusul laringian, iar pe de alta parte datorita scaderii contractilitatii diafragmului pana la paralizie. Pacientii trebuie intubati si ventilati mecanic in medie pentru o perioada de 58 de zile in cazul intoxicatiei cu tipul A de toxina si 26 de zile in cazul tipului B. In unele cazuri recuperarea functiei motorii incepe dupa aproximativ 100 de zile.

Afectarea sinapselor colinergice are loc nu numai la nivelul placii motorii – neuromusculare, ci si in sistemul nervos vegetativ simpatic (sinapse ganglionare si sinapsele terminale pentru glandele sudoripare) si parasimpatic (sinapse ganglionare si toate sinapsele terminale), ceea ce se traduce clinic printr-un sindrom „sec”: lipsa/ scaderea secretiilor lacrimale, salivare, digestive, sudorale; midriaza este explicata tot prin paralizie parasimpatica; de asemenea pot apare disfunctii gastro-intestinale, afectari ale frecventei cardiace de repaus, hipotermie, retentie urinara.

Hughes si colaboratorii au sintetizat studiile aparute, analizand diferentele dintre tablourile clinice determinate de diferitele tipuri de toxine. Tipul A este mult mai frecvent asociat cu dizartria, vedere incetosata, dispnee, diaree, senzatie de „gat uscat” ameteala, oftalmoplegie, pareza faciala si slabiciune musculara la nivelul extremitatii superioare. Tipurile B si E produc mai frecvent disfunctie autonoma. Este de mentionat faptul ca pe baza acestor semne si simptome nu se poate stabili tipul de toxina implicata ci doar sugereaza ce tip de toxina este implicat. Spre exemplu, pupilele sunt dilatate sau areactive la mai putin de 50% din pacienti în cazul toxinei B mai frecvent decât A. Prezenta acestui semn este foarte utila pentru diagnostic, insa absenta acestui semn nu inlatura suspiciunea de botulism.

Botulismul infantil

Pacienții cu botulism infantil se prezintă cu constipație care poate fi urmată de dificultăți de hrănire, hipotonie, și plâns slab. Primul semn poate fi obstrucția căilor aeriene superioare și este o indicație majoră pentru intubare. În cazurile severe poate apărea neuropatia nervilor cranieni și dificultăți respiratorii prin scăderea forței musculare, iar insuficiența respiratorie poate să apară la 50% din pacienții diagnosticați cu botulism. Boala progresează timp de 1-2 săptămâni apoi se stabilizează pentru înca 2-3 săptămâni, după care urmează faza de recuperare. Caracteristice botulismului infantil sunt recăderile, explicate prin colonizari ale tractului digestiv cu clostridium botulinum.

Botulismul plagilor

În botulismul plăgilor lipsesc tulburările gastro-intestinale întâlnite în botulismul alimentar, fiind în rest asemanator ca semne și simptome cu acesta. Prezența febrei indică mai degrabă o suprainfectare a rănii decât botulism. Rana se vindecă greu atâta timp cât persistă manifestările neurologice. Clostridium botulinum poate produce abcese. Botulismul a fost de asemenea asociat și cu sinuzită cu Clostridium botulinum apărută după inhalarea de cocaină. În acest caz perioada de incubație variază între 4 și 14 zile.

Disfagia și alte simptome neuromusculare au fost complicații rare ale administrarii terapeutice ale toxinei botulinice de tip A.

II. 3. Diagnostic.

O prima etapa in stabilirea diagnosticului unui pacient este reprezentata de examenul clinic. Pe baza observatiilor clinice se poate stabili suspiciunea de diagnostic de botulism. Confirmarea diagnosticului se face prin analize de laborator specifice.

Botulismul este o toxiinfectie alimentara de tip toxic. Prin urmare nu se face diagnostic bacteriologic, ci se incearca determinarea tipului de Clostridium botulinum implicat prin toxinotipie.

Obiectivarea infectiei cu Clostridium botulinum

Teste de neutralizare a toxinei la soareci

Metoda standard de determinare a toxinei botulinice este reprezentata de testele pe soareci. In cadrul acestui test se urmareste aparitia semnelor si simptomelor specifice botulismului dupa injectarea intraperitoneal a materiei biologice suspecte la soareci. Acest test poate dura pana la 4 zile si depinde de mai multi factori, cum ar fi: cantitatea de toxina din proba de analizat, activitatea toxinei, tipul, subtipul de toxina, sau alte materiale prezente in proba de analizat, care pot mobifica rezultatul testelor. Desi este universal acceptat ca fiind testul cu cea mai mare sensibilitate pentru detectarea activitatii biologice a toxine botulinice, a fost criticat datorita specificitatii scazute, duratei mari de realizare, si a costului ridicat.

Aceasta metoda se poate aplica pentru probe biologice, spre exemplu ser sau materii fecale, pentru alimente sau culturi bacteriene imbogatite. Dupa metoda descrisa de Kautter et al. in 1992 probele solide se omogenizeaza initial cu un volum egal de gelatina fosfatata la un pH de 6,5 si apoi se centifugheaza la rece pentru a separa supernatantul ce contine toxina de partea solida. Probele lichide precum supernatantul sau serul, se insamanteaza direct. Pentru a activa complet toxinele organismelor non-proteolitice se recomanda sa se adauge tripsina la o parte din proba biologica pentru a testa toxicitatea;. peste cealalta parte din proba biologica nu se adauga tripsina pentru a nu degrada toxinele tipurilor proteolitice. Soarecii se injecteaza intraperitoneal cu 0,5 ml din fluidul ce trebuie testat. Se realizeaza dilutii de 1:2, 1:10, 1:100. Pentru a verifica termolabilitatea toxinei la doi soareci se injecteaza intraperitoneal 0,5 ml din ser sau supernatant care in prealabil au fost fierte si apoi racite. Toti soarecii sunt tinuti sub observatie timp de 4 zile, minim 48 de ore, urmarindu-se aparitia semnelor de intoxicatie botulinica. La soareci intocicatia botulinica se manifesta prin zbarlirea blanii, respiratii ample de tip gasp, scaderea fortei musculare, evidenta la nivelul membrelor si in final deces prin insuficienta respiratorie. Doza minima letala se poate calcula prin cea mai mare dilutie care a dus la decesul soarecilor.

Tipul de toxina se poate determina prin vaccinarea unor soareci cu ser antibotulinic specific mononovalent. Serul antibotulinic se poate administra fie cu o ora inaintea inocularii serului de cercetat (Kautter et al. 1992), fie la o ora dupa inoculare (Centers for Disease Control 1987). Indiferent de metoda folosita rezultatul este acelasi: soarecii care au primit ser antibotulinic corespunzator tipului de toxina cu care au fost injectati nu fac boala, pe cand soarecii care au primit alt ser antibotulinic prezinta semne caracteristice botulismului.

Teste imunologice

Neurotoxina botulinica se poate determina si prin metode imunologice. S-au incercat numeroase metode, cum ar fi utilizarea anticorpilor fluorescenti pentru identificarea formelor vegetative (Glasby si Hatheway 1983), imunodifuzia pe placa-agar (Lilly et al. 1984), utilizarea biosenzorilor cu fibra optica (Ogert et al. 1992 si Kumar et al. 1994), singura metoda imunologica cu acceptabilitate larga este testul ELISA. Prima utilizare a testului ELISA pentru detectarea toxinei botulinice a fost facuta de Notermans et al. in 1970. Shone et al. au configurat in 1985 un test ELISA pentru identificarea toxinei botulinice de tip A. Acest test putea detecta o cantitate de 5-10 MLD/ml (medium letal dose/ml), nu dadea reactii incrucisate si aparent nu era influentat de constituentii din alimente. Desi este mai putin sensibil decat testele pe soareci, acest test a reprezentat promotorul cercetarilor ulterioare in acest domeniu.

In 1988 Gibson et al. au descris un test ELISA pentru tipul B de neurotoxina, iar in 1995 Ekong et al. au descris un test ELISA amplificat cu un complex streptavibin-biotina. Datorita numeroaselor rezultate fals negative, precum si datorita faptului ca nu pot masura activitatea biologica a toxinei, aceste teste nu au fost comercializate.

Metode genetice

Prin reactia polimerazei in lant (PCR) se poate identifica ADN-ul Clostridium botulinum din probe biologice, alimente, probe de sol. Prin aceasta metoda insa se identifica gena si nu cantitatea de toxina. De asemenea proba este alterata si prin interferenta cu diverse substante cum ar fi grasimile, proteinele, diversi compusi chimici.

Alte teste de laborator:

Hemograma prezinta valori in limite normale. Lichidul cefalorahidian de regula este normal; exceptional poate aparea o crestere a concentratiei proteinelor in LCR. Testele imagistice exclud prezenta unor leziuni la nivelul sistemului nervos central. Pot sa apara modificari nespecifice pe electrocardiograma. Conducerea nervoasa este normala, iar pe electromiografie apar potentiale musculare cu amplitudine redusa. Testul cu administrare de clorura de edrofoniu, pentru miastenia gravis, poate da rezultate fals pozitive, insa de intensitate mai redusa comparativ cu pacientii ce sufera de miastenia gravis.

II.4. Diagnostic diferențial.

Bolile care pun probleme de diagnostic diferential cu botulismul sunt acelea care dau slabiciune musculara generalizata. Stabilirea precoce a diagnosticului de botulism este necesara pentru instituirea rapida a tratamentului. Botulismul se suspicioneaza la pacientii care sunt afebrili, cu pastrarea starii de constienta, si care prezinta paralizie simetrica descendenta, fara modificari senzoriale.

Miastenia gravis si sindromul miastenic Eaton Lambert se aseamana clinic cu botulismul, insa aceste doua boli, spre deosebire de botulism, au de obicei o evolutie lenta si doar in mod exceptional apar forme fulminante, iar pacientul nu are afectare a sistemului nervos autonom.

Polineuropatia acuta inflamatorie clasica (sindromul Guillain-Barre) debuteaza frecvent cu simptome senzitive, rapid se instaleaza areflexia, debuteaza rar cu afectarea nervilor cranieni si nu altereaza reactivitatea pupilara. Pacientii cu botulism isi pierd reflexele osteotendinoase tardiv, cand intreg grupul muscular este complet paralizat. Varianta Miller-Fisher a polineuropatiei acute inflamatorii este caracterizata prin afectarea nervilor oculomotori si poate afecta si alti nervi cranieni, insa tabloul clinic este dominat de ataxie, care lipseste in botulism.

Pacientii cu poliomielita sunt febrili si afectarea musculara este asimetrica.

Bolile cerebrovasculare si leziunile intracranienene pot da paralizii musculare si se diagnosticheaza prin metode imagistice.

II.5. Tratament.

Importanta terapiei suportive la pacientul cu botulism este subliniata de cresterea progresiva a ratei de supravietuire, proportional cu progresele inregistrate in domeniul terapiei intensive, mai ales in ceea ce priveste sustinerea ventilatorie.

Abordarea pacientului cu botulism

Principala cauza de deces in botulism este reprezentata de insuficienta respiratorie. Prin urmare pacientul care are semne sugestive pentru botulism trebuie spitalizat și supravegheat indeaproape. Se urmaresc in dinamica saturatia oxigenului sangvin, presiunea partiala a oxigenului si dioxidului de carbon in sange, modificarile capacitatii vitale. Isuficienta respiratorie apare rapid si starea generala a pacientului se degradeaza brusc. Se recomanda intubarea pacientului atunci cand epiglota hipotona obstrueaza hiatusul laringian sau cand capacitatea vitala scade sub 30% din valoarea prezisa, mai ales daca paralizia progreseaza rapid si s-au instalat deja hipoxia si hipercapnia. Ventilatia asistata se mentine un timp variabil in functie de rapiditatea cu care pacientul isi recupereaza functia motorie. In unele cazuri suportul ventilator se mentine pana la cateva luni. Poate fi necesara chiar traheostomia pentru a drena secretiile.

Pacientului cu botulism, care este asistat ventilator i se administreaza antibiotice pentru profilaxia pneumoniei de aspiratie.

Tratamentul botulismului alimentar-particularitati

Daca este cazul botulismului alimentar si alimentele contaminate nu au fost eliminate din tractul gastrointestinal se adminisreaza purgative si se fac clisme, cu conditia sa nu se fi instalat ileusul. Daca timpul de la ingestia alimentelor contaminate este scurt, se pot folosi emetice si spalaturi gastrice. Se evita administrarea sarurilor de magneziu deoarece magneziul poate potenta blocajul neuromuscular indus de toxina botulinica.

Dupa testarea hipersensibilitatii la serul de cal, se administreaza doua fiole de antitoxina, una intravenos si una intramuscular, eventual repetate dupa 2-4 ore. Nu a fost dovedit rolul antibioticelor in eliminarea sursei intestinale, care continua probabil sa produca toxina, sau al clorhidratului de guanidina si al altor droguri pentru suprimarea paraliziei.

Diagnosticul precoce si administrarea prompta a antitoxinei, din prima zi de la aparitia simptomelor duce la scaderea numarului de zile in care pacientul necesita suport ventilator si implicit scaderea duratei spitalizarii.

Tratamentul botulismului infantil-particularitati

Tratamentul botulismului infantil necesita doar masuri de sustinere, deoarece nici antitoxina ecvina, nici antibioticele nu si-au dovedit eficienta. De asemenea in cazul copiilor riscul aparitiei unei reactii alergice severe fata de antigenele serului de cal este mult mai mare. Totuși se administrează antibiotic pentru a scădea riscul de recădere prin reducerea colonizării.

Tratamentul botulismului plagilor-particularitati

In cazul botulismului plagilor tratamentul precoce cu antitoxina botulinica este esential si se administreaza dupa ce s-a stabilit diagnosticul de botulism pe baza manifestarilor clinice. Se administreaza antibioticoterapie sistemic si se urmareste eradicarea abcesului pentru a evita recaderile botulismului dupa ce antitoxina a neutralizat toxina din circulatie. Este foarte important ca debridarea plagii si curatarea acesteia sa se faca dupa administrarea antitoxinei botulinice pentru ca toxinele ce trec in circulatia sanguina in timpul acestor manevre sa fie neutralizate. Ranile care se afla la originea botulismului plagilor pot fi dificil de identificat si adesea nu par infectate.

II.6. Profilaxie

Cel mai important aspect in preventia botulismului il reprezinta manipularea si prepararea adecvata a alimentelor.Specialistii mai recomanda ca orice produs preparat in casa sa fie fiert mai mult  de 10 minute – conservele de vegetale prezinta riscul cel mai mare; conservele industriale (supe concentrate, conserve de legume) pot fi mai rar contaminate cand au fost insuficient sterilizate; carnea afumata si sunca preparata in casa, carnatii, conservele de peste pot fi, de asemenea, surse de imbolnavire; evitarea prepararii alimentelor cu mai mult de 2-3 ore inaintea consumului, in cazul in care nu se pot asigura conditiile de temperatura necesare pastrarii alimentelor preparate; asigurarea pastrarii alimentelor la temperaturi de 4-8°C, in cazul alimentelor ce vor fi consumate la mai mult de 2-3 ore de la preparare (refrigerare); consumarea alimentelor pregatite pentru sugari imediat dupa prepararea lor, fara a fi reincalzite sau pastrate la frigider. De asemenea, se mai recomanda ca alimentele sa fie preparate la temperaturi de  peste 70°C; evitarea contactului intre alimentele nepreparate si cele preparate; conservele alimentare care sunt bombate pot contine gaz produs de Clostridium botulinum si se recomanda sa nu se desfaca.

Nu apare imunitate la toxina botulinica nici chiar in formele severe de boala si au fost raportate numeroase reinfectii. Exista totusi un raspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxina, dar care nu sunt utili din punct de vedere al protectiei si nici in scop diagnostic. Doza de toxina care ar produce un raspuns imun protector este letala. Exista totusi un vaccin experimental disponibil pentru laboranti. Un vaccin recombinat ce exprima domeniul de legatura al tipului A de toxina sau vaccinarea folosind fragmentul carboxi-terminal poate face vaccinarea mai putin costisitoare si mai putin dureroasa.

CAPITOLUL III

TOXINA BOTULINICĂ

APLICAȚII ÎN PRACTICA

MEDICALĂ

1. Aplicații-generalități

2. Precauții, reacții adverse, limitări în utilizare

3. Aplicații în neurologie

4. Aplicații în urologie

5. Tratamentul disfuncțiilor sistemului nervos autonom

6. Aplicații în gastroenterologie

7. Tratamentul durerii

8. Aplicații în cosmetică și chirurgie estetică

9. Alte aplicații

10. Concluzii

III.1. Aplicații-generalități

Initial toxina botulinicã s-a folosit în tratamentul strabismului. Dr. Alan Scott, medic oftalmolog, a venit cu ideea cã trebuie sã gãseascã o substantã care sã "slãbeascã" muschii implicati în strabism, ca o alternativã la tratamentul chirurgical. Tratamentul a fost dezvoltat pentru patologia periocularã: blefarospasmul si spasmul hemifacial. Apoi, neurologii au preluat ideea si au continuat sã o dezvolte pentru alte manifestãri și anume pentru tratamentul distoniei focale, ulterior pentru diverse forme de spasticitate si pentru tratamentul unor tulburãri ale sistemului nervos vegetativ, precum hipersalivatia, hiperhidroza, unele forme de hiperlacrimatie etc. În prezent, se utilizeaza toxina botulinicã inclusiv pentru a controla secretia glandularã în exces.

Terapia cu toxina botulinica depãseste astazi cu mult granitele neurologiei. Sunt foarte putine specialitãtile medicale care sã nu beneficieze de acest tratament.

Cele mai frecvente indicatii se regãsesc în oftalmologie, neurologie, cosmeticã (pentru stergerea ridurilor), neuro-urologie (pentru vezica hiperactivã din scleroza multiplã, cu injectarea detrusorului), gastroenterologie (pentru fisurile anale), chirurgia maxilo-facialã (pentru spasmul mandibular si bruxism), dermatologie (pentru reducerea tesutului cicatricial si pentru leziunile de la nivelul fetei, atunci când marginile unei leziuni sunt sub tensiune).
   Existã si aplicatii diagnostice, precum în tulburãrile de motilitate esofagianã, nu doar în acalazie. Toxina botulinicã este utilizatã în scop diagnostic si în paralizia cerebralã, la copil, anterior interventiei chirurgicale, ca test preoperator: se injecteaza unul – doi muschi, pentru a vedea dacã se obtine un beneficiu functional, abia apoi urmând interventia chirurgicalã invazivã. Este un test diagnostic prechirurgical.

Toxina botulinica este foarte eficientã în stergerea ridurilor. Dacã administrarea este corect efectuatã, atunci indicatia este una valabilã, iar rezultatele cosmetice sunt spectaculoase, dar numai pentru liniile de expresie ale fetei. Unii cosmeticieni ar putea recomanda toxina botulinicã pentru unele riduri ale fumãtorilor, de la nivelul buzelor, dar urmãrile sunt teribile: prin afectarea muschiului orbicularis oris saliva se prelinge în mod pasiv la nivelul comisurilor bucale. Nu ar trebui administratã astfel si atunci aceștia încearcã doze foarte mici, care nu sunt eficiente.

Mai sunt numeroase indicatii ce ar putea fi dezvoltate si multe cercetãri sunt axate în aceastã directie. Este un medicament extrem de activ, a cãrui istorie completã nu a fost scrisã încã. Trebuie doar ca pretul sã scadã, si asta se va întâmpla prin spargerea monopolului de pânã acum, deoarece costurile de productie nu sunt chiar atât de mari. Dar este extrem de important si ca medicii sã fie foarte bine pregãtiti în acest domeniu. Efectele unei administrãri incorecte sunt dezastruoase. Cosmetica a adus deservicii majore utilizãrii medicale a toxinei botulinice, cu atât mai mult un motiv pentru a repara imaginea acestei terapii. http://www.vmr.ro/pg2-4207.htm

III.2.Precautii, reactii adverse,

limitari in utilizare

În trecut, a fost vehiculatã ipoteza cã toxina botulinicã ar putea fi transportatã axonal retrograd cãtre sistemul nervos central. S-a demonstrat insa ca nu existã niciun fel de toxicitate centralã în cazul toxinei botulinice, care rãmâne în periferie, spre deosebire de toxina tetanica, aceasta din urma putand fi transportata spre SNC. În privinta sigurantei, nu existã probleme dacã se administreazã doza corectã acolo unde existã indicatii. Existã, de altfel, un studiu care a urmãrit pacientii 12 ani, în medie, conform cãruia nu existã efecte adverse importante, în conditiile mentinerii dozei si a rãspunsului la tratament.

Dezvoltarea de anticorpi la toxina botulinicã era considerata pana nu demult o problema reala. Datele publicate mentionau prezenta anticorpilor la circa 10% din pacienti în SUA, în vreme ce studiile europene au indicat 2%. La vremea aceea, americanii foloseau doze mari si administrãri repetate la intervale scurte de timp. În plus, utilizau Botox mai mult decât Dysport (ambele, preparate comerciale de toxinã botulinicã A), si era vorba de un lot de Botox mai vechi, din anii '80, care continea probabil numeroase proteine antigenice. Loturile noi de Botox nu sunt mai antigenice decât cele de Dysport si, în prezent, anticorpii apar tot mai rar. În Europa, se folosesc doze mici, cu un interval de minimum 10 sãptãmâni între administrãri.

Practic, singura problemã a tratamentului cu toxinã botulinicã va rãmâne disparitia efectului terapeutic dupã o perioadã destul de scurtã de timp. Dar aceasta reprezintã si o mãsurã a sigurantei tratamentului: dacã injectarea este urmatã de efecte adverse, acestea vor disparea dupa scurt timp. Nu trebuie omis faptul cã administrarea toxinei botulinice este parte a unei terapii mai complexe, care include si fizioterapia, ceea ce poate duce la cresterea intervalelor de timp dintre injectii. Luând în calcul beneficiile si dezavantajele, indicarea tratamentului cu toxinã botulinicã în bolile neurologice este foarte fermã, pentru cã nu existã alt tratament. Toxina botulinicã este o necesitate, reprezentand cea mai eficientã terapie a distoniei focale.   Costul tratamentului nu este întotdeauna acoperit de asigurãrile de sãnãtate si acesta este unul din motivele pentru care trebuie sã facem cât mai mult cunoscute rezultatele tratamentului. E drept, metoda a fost deturnatã de cãtre medicii care practicã administrãri de toxinã botulinicã în scop cosmetic. Asiguratorii nu-i mai iau în serios nici mãcar pe pacientii care chiar au nevoie disperatã de acest tratament. Toxina botulinicã nu este vãzutã ca o metodã eficientã terapeutic si de neînlocuit pentru afectiunile în care este indicatã.   

Principalul dezavantaj al tratamentului cu toxina botulinica il reprezinta pretul ridicat. Existã o formã nouã de toxinã botulinicã, fabricatã în China, ce s-a dovedit eficientã si sigurã în trialurile clinice. De asemenea, o formã purificatã a fost produsã si în Germania. Acestea sunt asteptate sã aparã pe piatã și se sperã în scăderea prețului în urma competiției dintre mai mulți producãtori.

Toxina botulinică de tip A este comercializată în prezent sub forma a 2 produse. Produsul Dysport®, al firmei farmaceutice Ipsen Ltd din Maidenhead, Marea Britanie și produsul Botox®, al firmei Allergan Inc din Irvine, California, SUA. De curând, este comercializată toxina botulinică de tip B, sub forma produsului Neurobloc® de către firma Elan Pharmaceuticals din San Francisco, California, SUA.

Activitatea biologică a celor 2 produse de toxină botulinică de tip A, indicată de firmele producătoare, sunt de 500 unități pentru un flacon de Dysport® și de 100 unități pentru un flacon de Botox®. Activitatea biologică a TB este determinată prin administrarea de doze diferite de TB-A unui grup de șoareci Swiss Webster.

Activitatea biologică a celor două produse nu poate fi comparată plecând de la datele înscrise de firmele producătoare, deoarece 1 U de Dysport® nu este echivalentă cu 1 U de Botox®. Procedurile care testează letalitatea la șoareci a celor două produse comerciale sunt diferite. La 1 U de Botox® corespund 3-5 U de Dysport® .

Ambele produse comerciale conțin toxină botulinică tip A și nu există diferențe importante privind modul de acțiune. Din cauza procesului diferit de manufacturare, există diferențe mici în ceea ce privește conținutul de proteină non-toxinică, substanțe auxiliare și activitate biologică specifică.

Produsele comerciale prezentate trebuie transportate și stocate numai la rece. Pentru Botox® temperatura recomandată de stocare este – 5ºC, iar pentru Dysport® temperatura recomandată este cuprinsă între +4ºC și +8ºC.

III. 3. Aplicații în neurologie

Toxina botulinicã marcheazã un moment al evolutiei neurologiei, unul la fel de important ca si L-dopa în anii '60, si asta pentru cã este idealã în tratarea unor afectiuni pentru care nu existau solutii terapeutice. În mod cert, pana la aparitia toxinei botulinice, nu exista nici un tratament eficient pentru formele de distonie focalã. Acum, cu ajutorul toxinei botulinice, se poate trata blefarospasmul, torticolisul spasmodic, crampa scriitorului, disfonia spasticã, distonia limbii etc. Inainte de utilizarea toxinei botulinice, singurul tratament disponibil pentru pacientii cu spasme focale consta în administrarea de medicamente anticolinergice în doze mici, însa rezultatele erau nesatisfacatoare. Pentru pacientii cu aceste afectiuni, a avut loc o adevãratã revolutie terapeuticã.

Tratamentul cu toxină botulinică al unor afecțiuni neurologice se bazează pe capacitatea acesteia de a inhiba eliberarea de acetilcolină la nivelul placii neuromusculare. Această denervare chimică are ca rezultat paralizia muschiului striat, care atinge un maxim de obicei la 2 saptămâni după injectare. Datorită turnoverului molecular de la nivelul plăcii neuromusculare precum și datorită formării unor noi terminații neuronale, activitatea sinapsei începe să se reia după 3 luni cu o recuperare completă a funcției la 6 luni.

Spasmul hemifacial este caracterizat printr-o contracție unilaterală involuntară a muschilor inervați de nervul facial. Cea mai frecventă cauză este reprezentată de contactul dintre un vas de sange și nervul facial, în apropierea originii acestuia din trunchiul cerebral. Deși este o afecțiune benignă poate determina dizabilități semnificative de natură funcțională și cosmetică. Este o afecțiune cronică și recuperarea spontană este foarte rară. Cele două opțiuni terapeutice care se folosesc de rutină la acești pacienți sunt decompresia microvasculară și injecțiile intramusculare cu toxină botulinică de tip A.

Toxina botulinică de tip A produce blocaj presinaptic al joncțiunii neuromusculare și reduce contracțiile anormale. Efectul terapeutic poate dura între 3 și 6 luni. Toxina botulinică de tip B se folosește pentru reducerea contracțiilor excesive, anormale, asociate cu blefarospasmul. Un raspuns satisfăcător apare după 7-14 zile de la administrarea dozei inițiale, cu un maxim la 2-3 săptămâni și o durată a efectelor de 3-4 luni. În cazul pacienților la care paralizia mușchiului țintă este incompletă se administrează o doză dublă față de doza administrată inițial. Pot să apară asimetrii faciale.

Blefarospasmul se caracterizează prin închiderea involuntară, forțată, intermitentă a pleoapelor. Toxina botulinică se folosește pentru tratamentul blefarospasmului încă din 1983. De asemenea s-a folosit cu succes în tratamentul blefarospasmului indus de medicamente precum levo-dopa sau neurolepticele, în tratamentul distoniei pleoapelor și ticurilor de la nivelul feței la pacienții cu sindrom Tourette și apraxia deschiderii pleoapelor. Tratamentul se începe cu 10U de BOTOX la nivelul fiecărei pleoape, cu un total de 20U per pacient. De regulă doza eficientă este de 25U. Deoarece mușchiul orbicular al ochiului este superficial toxina botulinică se injectează intradermic. În principiu se evită injectarea în porțiunea medie a pleoapei superioare pentru a evita difuzia toxinei la nivelul mușchiului ridicător al pleoapei superioare și apariția ptozei palpebrale. De asemenea se evită și inocularea la nivelul porțiunii mijlocii a pleoapei inferioare. O ameliorare a simptomelor și semnelor se constată după 4-7 zile și poate dura până la 4 săptămâni. Din punct de vedere al riscurilor și efectelor adverse 10% din pacienți dezvoltă ptoza palpebrală care se remite spontan în mai puțin de 2 săptămâni. Alte complicații care pot apare sunt vedere încețoșată, lăcrimare și hemoragii locale.

Distonia focală a mâinii, numită și crampa scriitorului, se manifestă tipic prin pierderea vitezei și fluenței unei mișcări în timpul unei acțiuni specifice. Este necesară evaluarea neurologică a pacientului pentru a exclude o radiculopatie sau o încarcerare a nervului periferic care ar beneficia de tratament specific. Dacă se suspicionează o neuropatie de nerv ulnar sau o compresie extrinsecă a nervului median la nivelul articulației pumnului se recomandă să se efectueze teste de conducere nervoasă. Se examinează musculatura antebrațului pentru a identifica ce mușchi sunt implicați în distonie. Se observă că anomaliile musculare apar atât în repaus cât și în timpul unor mișcări active. Pacientul trebuie sfătuit să folosească toți mușchii și să nu încerce să evite distonia. Selectarea mușchilor în care se injectează toxina botulinică se face pe baza examenului clinic, pe baza acuzelor pacientului referitor la grupele musculare dureroase și/sau pe baza modificărilor electromiografice ce dovedesc activitate excesivă.

În cazul spasmului focal al mâinii toxina botulinică se injectează în corpul muscular. Localizarea precisă a mușchiului în care trebuie inoculată toxina este adesea dificilă datorită planurilor musculare profunde. Electromiografia este adesea indicată pentru a identifica mușchiul distonic. Dozele de Botox® care se folosesc de regulă pentru crampa scriitorului sunt de 5U pentru mușchii mici și de 10-20U pentru mușchii antebrațului. Dozele mari pentru un singur mușchi se administrează de regulă în mai multe regiuni ale mușchiului respectiv pentru a facilita difuzia toxinei la un număr cât mai mare de plăci neuromotorii. Doza de toxină se titrează pe parcursul a cateva ședințe de administrare și se selectează doza la care controlul distoniei este maxim iar slăbiciunea musculară este minimă. Readministrarea toxinei este necesară la un interval de 2 până la 4 luni. Distonia trebuie reevaluată de fiecare dată când pacientul se prezintă pentru o nouă administrare de toxină botulinică deoarece patternul contracției musculare se poate modifica. În ceea ce privește răspunsul la tratament se constată o ameliorare a posturii anormale a mâinii și o scădere a intensității durerii sau chiar recuperarea completă a funcției. În 80-90% din cazuri apare o ameliorare a bolii, de regulă la 5-7 zile de la adminisrarea toxinei botulinice, cu un maxim de eficiență după 2 săptămâni și se poate menține până la 3-4 luni.

Distonia cervicală este forma cea mai comună de distonie focală și se caracterizează printr-o contracție susținută a mușchilor din regiunea cervicală. Capul poate devia în diverse direcții însă torticolisul este cea mai frecventă formă de distonie cervicală. Alte forme sunt laterocolis, anterocolis, retrocolis precum și combinații între aceste forme.

Distonia cervicală este de obicei idiopatică, însă în unele cazuri a apărut posttraumatic. Examenul neurologic este necesar pentru a exclude o afecțiune radiculară sau o afecțiune oftalmologică care ar putea da modificări de postură a capului. Cercetătorii de la Baylor College of Medicine au efectuat un studiu pe 300 de pacienți cu distonie cervicală. Din acest studiu a reieșit că 11% au suferit un traumatism semnificativ în regiunea cervicală cu cel puțin un an înaintea apariției distoniei cervicale. La 6% din pacienții incluși în acest studiu, distonia ceervicală a apărut secundar tratamentului cu neuroleptice. La restul pacienților nu s-a identificat etiologia bolii.

Stabilirea exactă și selectarea strictă a mușchilor implicați în apariția distoniei cervicale reprezintă cel mai important factor în răspunsul la tratament. Pentru aceasta este necesar un examen clinic minuțios, cu observarea musculaturii cervicale în statică și în dinamică. Examinatorul trebuie să palpeze mușchii contractați, eventualele hipertrofii musculare, și să identifice punctele dureroase la palpare.

Posturile anormale din distonia cervicală rezultă de regulă prin hiperactivitatea mai multor mușchi. Aceste posturi sunt complexe și rezultă prin conbinarea rotației, flexiei sau extensiei, ridicării umarului. Mușchii frecvent implicați sunt sternocleidomastoidian, trapez, splenius capitis, ridicător al scapulei, complexul scalenic.

Identificarea mușchilor hiperactivi se face prin examen clinic, anatomie topografică, electromiografie. Se recomandă ca injectarea toxinei botulinice sa se facă sub ghidaj electromiografic și se iau măsuri de precauție pentru a evita injectarea toxinei intr-un vas de sânge. Doza de toxină botulinică este în medie de 200-600U și de regulă se injectează 2-6 mușchi în mai multe regiuni de la nivelul corpului muscular pentru a asigura o difuzie cât mai bună.

Prin analiza studiilor publicate s-a ajuns la concluzia că 90% din pacienți au constatat o îmbunătățire a posturii, 76-93% din pacienți au constatat o scădere a intensității durerii în urma tratamentului cu toxină botulinică. Perioada de latență până la apariția ameliorării clinice este în medie de 7 zile, iar durata efectului de aproximativ 3-4 luni.

Cele mai frecvente efecte adverse ale tratamentului cu toxină botulinică în distonia cervicala sunt slăbiciunea musculaturii gâtului, disfagia și durerea la locul injectării. Apariția disfagiei este corelată cu doza administrată și grupele musculare injectate. Efectele adverse sunt tranzitorii și dispar de regulă în 2-3 săptămâni.

Distonia oromandibulară se caracterizează prin mișcări anormale, involuntare sau spasme ale musculaturii hemifeței inferioare, mandibulei și limbii. Pacientul se prezintă cu deviere a mandibulei și contracții spastice ale acestor mușchi. Tratamentul cu toxină botulinică al acestei afecțiuni impune o cunoaștere amănunțită a anatomiei locale. Pacientul trebuie să fie evaluat de un neurolog și de un specialist ORL. Distonia oromandibulară poate sa apară prin implicarea a diferite grupe musculare inclusiv mușchii maseteri, pterigoidieni medial și lateral și mușchiul temporal. Doza recomandată de toxină botulinică este de 20U în fiecare mușchi.

Din pacienții cu distonie oromandibulară numai 70-80% pot beneficia de tratament local cu toxină botulinică. Ameliorarea clinică se observă în prima saptamană după administrare și se menține pentru 3-4 luni. Efectele adverse apar rar, și dintre acestea menționăm disfagia și durerea la locul de injectare.

Distonia laringiană, denumită și disfonie spasmodică, se caracterizează prin spasme anormale, involuntare ale mușchilor corzilor vocale și are ca rezultat modificarea vocii. Este o afectiune neurologica cronică ce constă în apariția unor spasme ale corzilor vocale induse de activitatea acestora. În concluzie, apare disfonie în timpul vorbirii. Este adesea agravată de emoții și pacientul încearcă să își ascundă deficiența prin diverse metode cum ar fi tusea, râsul, etc.

Înainte ca un pacient cu distonie laringiană să fie considerat un potențial candidat pentru tratamentul cu toxină botulinică, trebuie confirmat diagnosticul de catre neurolog și otolaringolog. Datele clinice sunt confirmate cu ajutorul înregistrărilor audio-video prin laringoscopie cu fibră optică. Mușchiul tireoaritenoid este localizat prin ghidaj electromiografic și injectarea percutană a toxinei botulinice se face prin membrana cricotiroidiană. Dozele de toxină botulinică folosite pentru tratamentul distoniei laringiene sunt de 1.5-3U și tehnica cel mai frecvent utilizată este reprezentată de injectarea bilaterală a toxinei. Studiile arată că aproximativ 75% din pacienți au răspuns la tratament, cu imbunătațirea vocii. Ameliorarea vocii începe în primele 24-72 de ore de la administrarea tratamentului și efectele se mențin în medie 4 luni. La 60% din pacienți pot apare dificultăți la deglutiție dar care dispar în 3-7 zile. Alte efecte adverse care au fost de asemenea raportate sunt hipofonia tranzitorie și stridorul.

III.4. Aplicații în urologie

Adenomul de prostată este una dintre cele mai frecvente afecțiuni care se întâlnesc la bărbați odată cu înaintarea în vârstă. Mai mult de jumatate dintre barbații cu vârsta peste 60 de ani și 80% din cei cu vârsta peste 80 de ani vor dezvolta în evoluție adenom de prostată. 40-50% dintre aceștia vor dezvolta simptome ale adenomului de prostată, care constau în micțiuni frecvente (polachiurie), infecții ale tractului urinar, incapacitatea de a goli vezica urinară și în cazuri severe este posibil să fie afectați rinichii și vezica urinară.

Cercetătorii de la Universitatea de Medicină din Pittsburgh în colaborare cu cei de la Universitatea de Medicină din Taiwan au injectat toxină botulinică de tip A (preparatul numit Botox®) la pacienții care sufereau de adenom de prostată (hiperplazie benignă a prostatei) și au constatat că în urma injectării toxinei atât simptomele cât și calitatea vieții acestor pacienți s-au îmbunătățit considerabil.

Rezultatele au fost obținute în urma cercetării efectuate pe un grup de 41 de bărbați care prezentau această afecțiune.

Profesorul Michael B. de la Universitatea de Medicină din Pittsburgh a declarat că  „adenomul de prostată afectează milioane de bărbați în SUA”. Acesta a mai declarat că „această afecțiune alterează calitatea vieții determinând frecvent dificultăți la urinat. Din păcate, cele mai frecvente terapii sunt de asemenea și cele mai problematice datorită efectelor sercundare importante precum impotența. Rezultatele obținute de echipa noastră de cercetători sunt încurajatoare, indicând faptul că Botox® ar putea reprezenta în viitorul apropiat un tratament simplu, sigur și eficient pentru adenomul de prostată.”

Pacienții, cu varsta cuprinsă între 49-79 de ani, care au fost diagnosticați cu adenom de prostată simptomatic și care nu au răspuns la terapiile medicale standard, au beneficiat de injecții cu Botox direct în prostată. 31 de pacienți, reprezentand 75,6% din totalul pacienților, au prezentat o îmbunătățire de aproximativ 30% a simptomatologiei urinare și a calității vieții. Aceste îmbunătățiri au apărut mai ales în primul an după injectarea cu Botox la o parte din pacienti. 4 din 5 pacienți au reușit să își golească vezica urinară chiar și după o săptămână până la o lună de la injecție, datorită faptului că Botox-ul a determinat relaxarea prostatei, diminuând astfel presiunea acesteia asupra uretrei. Pacienții nu au prezentat efecte secundare semnificative, precum incontinență urinară importantă sau disfuncție erectilă.

 Potrivit Dr. Chancellor, unul dintre membrii echipei de cercetători, Botoxul reduce dimensiunile prostatei printr-un proces de apoptoză celulară, în care celulele prostatice sunt distruse prin moartea celulară programată. Scaderea dimensiunii prostatei îmbunătățește fluxul urinar și determină scăderea reziduului de la nivelul vezicii urinare.

Toxina botulinică este folosită de asemenea în tratamentul unor afecțiuni ale vezicii urinare determinate de contracția spastică a detrusorului. Injectarea toxinei botulinice la nivelul detrusorului cu ajutorul unui ac introdus transperineal sub ghidaj electromiografic este o metodă minim invazivă și eficace pentru controlul golirii vezicii urinare la pacienții cu vezică urinară spastică. Intr-un studiu efectuat pe un lot de 21 de pacienți cu incontinență urinară neurogenă cauzată de hiperreflexia detrusorului, s-a administrat o doză de 200 pana la 300 de unități de toxină botulinică tip A în 20-30 de locuri diferite în mușchiul detrusor, cu evitarea injectării toxinei în regiunea trigonului, sub ghidaj cistoscopic și ultrasonografic. Rezultatele la 6 săptămâni au fost foarte bune. Toți pacienții cu excepția a 2 dintre aceștia au fost complet continenți iar capacitatea maximă a vezicii urinare a acestor pacienți a crescut de la 286 ml la 458ml după tratamentul cu Botox.

III.5.Tratamentul unor disfunctii ale

sistemului nervos autonom

Toxina botulinică blochează transmiterea impulsului nervos atât la nivelul plăcii neuromusculare cat și la nivelul sinapselor colinergice parasimpatice și simpatice postganglionare. Datorită acestei proprietați, s-a urmărit utilizarea toxinei botulinice în tratamentul a numeroase disfuncții ale sistemului nervos vegetativ.

Hiperhidroza esentială focală, definită ca diaforeză la nivelul palmelor, plantelor sau axilelor, afectează aproximativ 0,5% din populație. Hiperhidroza esentială focală are la bază o disfuncție la nivel hipotalamic și de aceea răspunde rar la tratament medicamentos. Metoda terapeutică alternativă este simpatectomia, care se asociază însă cu riscuri considerabile.

Injectarea intradermică a toxinei botulinice s-a dovedit a fi un tratament foarte eficient pentru hiperhidroza focală esentială și a dus la îmbunătățirea marcată a calitații vieții la indivizii afectați. S-au efectuat numeroase studii de amploare, folosind control placebo, și s-a observat că injectarea axilară a 100-200 unități de toxină botulinică reduce secreția sudorală de 6 ori.

Spre deosebire de alte afecțiuni tratate cu toxină botulinică, la care efectul terapeutic al toxinei dureaza aproximativ 3-4 luni, la pacientul cu hiperhidroză efectul terapeutic se menține chiar și 1-2 ani.

Efectul anticolinergic asupra glandelor salivare a fost sugerat de apariția relativ frecventă a uscăciunii gurii după injectarea toxinei botulinice, în special a tipului B de toxină, la nivelul mușchilor cervicali. Într-adevăr, sialoreea asociată cu scleroza laterală amiotrofică, boala Parkinson și alte boli neurodegenerative a fost tratată cu succes folosind injectii cu toxină botulinică. Efectele diferitelor serotipuri de toxină botulinică asupra sistemului nervos vegetativ nu sunt încă foarte bine studiate. Cu toate acesta, s-a observat că toxina botulinică de tip B are o mai mare afinitate pentru terminațiile nervoase vegetative comparativ cu toxina de tip A. Acest lucru este sugerat și de reacția pupilară mult mai pronunțată în botulismul determinat de toxina de tip B.

III.6. Aplicatii in gastroenterologie.

Numeroase afecțiuni gastrointestinale precum disfagia cauzată de spasmul componentei cricofaringiene a constrictorului inferior al faringelui, achalazia, spasme ale esofagului, spasmul sfincterului Oddi, au fost tratate cu succes folosind injectiile locale cu toxină botulinică. Toxina botulinică s-a dovedit eficientă și în tratamentul constipației rebele, cauzată de spasmul sfincterului anal sau asociată cu boala Parkinson. Fisurile anale cronice, care asociază pe langă leziunea mucoasei și spasm al sfincterului anal intern și constipație, au fost eliminate cu succes în urma injectării a 15-20 U de Botox® intrarectal.

III.7.Tratamentul durerii

Efectul Botox® asupra durerii a fost relatat initial in tratarea distoniei si spasticitatii: distonia si functia motorie s-au imbunatatit la 64% dintre pacienti si durerea la 74%. Toxina botulinică tip A s-a dovedit un succes în tratarea durerii în mai multe condiții: bruxismul post-traumatic, durerea miofascială, durerea oro-facială și distonia cervicală. În unele cazuri efectul toxinei botulinice de tip A asupra durerii a fost independent de efectele asupra mușchilor. Botox ® și-a mai dovedit eficiența în tratamentul migrenei.

In afara efectelor asupra muschilor prin reducerea hiperactivitatii lor, toxina botulinica de tip A poate avea o actiune anti-nociceptiva prin diminuarea activitatii neuronilor nociceptivi datorita inhibarii eliberarii de neuropeptide si reducerii sensibilitatii periferice, dar si prin actiuni indirecte asupra SNC. Actiunea analgetica directa a fost demonstrata pe modele animale: nu afecteaza raspunsul dureros acut dar reduce raspunsul dureros secundar inflamatiei, probabil prin inhibitia sensibilizarii periferice. Efectul este proportional cu doza pana la 7 U/kg, apoi devine un platou fara sa produca slabiciune musculara. Toxina botulinica de tip A demonstreaza un efect clar analgetic, pe model animal, prin reducerea activitatii fibrelor nervoase C si A d care sunt implicate în transmiterea impulsurilor dureroase.

In cadrul leziunii tisulare, durerea si raspunsul inflamator interactioneaza. Lezarea tesuturilor duce la eliberarea de factori care sensibilizeaza neuronii nociceptivi si elibereaza factori pro-inflamatori care sensibilizeaza suplimentar neuronii nociceptivi. Feedback-ul pozitiv este mediat de eliberarea de neuropeptide, care influenteaza celulele inflamatorii. Neuronii nociceptivi mai pot fi sensibilizati prin neuronii simpatici. Pe model animal (sobolan) toxina botulinica de tip A diminueaza feedback-ul pozitiv prin inhibarea eliberarii neuropeptidelor din neuronii nociceptivi. Aceasta diminuare a sensibilizarii periferice blocheaza semnalele de la neuronii nociceptivi spre maduva spinarii si se stie ca aceasta este calea de reducere a sensibilizarii centrale.

In studii pe pacienti cu durere cervicala cronica post-traumatica toxina botulinica de tip A a fost injectata in punctele trigger si s-a masurat durerea pe scala VAS si miscarea cu indexul functional Vernon-MIOR. Concluzia a fost o imbunatatire semnificativa a amplitudinii miscarilor comparativ cu placebo (solutie salina).

Intr-un studiu in care toxina botulinica (50 u) a fost comparata cu lidocaina (1%), pacientii s-au simtit mai bine dupa toxina botulinica de tip A la 2 si 4 saptamani, dar nu si la 8 saptamani.

Pe un lot de pacienti cu durere miofasciala refractara tratati cu 100-300 u injectate in muschiul afectat, 70% au avut rezultate excelente incepand de la 2-5 luni pana la 6 luni, iar 10% nu au prezentat durere la un an.

Migrena este una dintre indicatiile toxinei botulinice si a fost studiata în diverse contexte. Toxina botulinica de tip A a fost injectata pentru cefaleea cervicogena si in migrena de tip tensional.

In migrena tip tensiune, punctele trigger ale scalpului, fruntii si zonei occipitale si temporale injectate cu toxina botulinica de tip A au produs rezultate mai bune la 2 si 4 saptamani decat metilprednisolonul injectat in aceleasi puncte.

Durerea cronica musculo-scheletica, in absenta unei patologii evidente este foarte dificil de diagnosticat. Termenul utilizat pentru a o descrie este acela de sindrom dureros miofascial si descrie o durere acuta sau cronica care afecteaza adultii de orice varsta. La pacientii cu durere miofascială sau în cadrul CRPS (complex regional pain syndrome-distrofie simpatică reflexă) toxina botulinică a îmbunătățit simptomatologia dureroasa. Pacientii tratati anterior utilizării toxinei botulinice cu blocuri simpatice, dupa injectarea de toxina botulinica de tip A toti au raportat diminuarea durerii neuropate: durerea miofasciala a diminuat, iar alodinia si hiperalgezia au disparut. Mecanismul actiunii asupra alodiniei si hiperalgeziei nu este cunoscut. Nu se stie daca este diferit de cel asupra durerii miofasciale.

Toxina botulinica poate afecta toate mecanismele colinergice: functiile vegetative simpatice si parasimpatice dar si altele. A fost utilizata si in alte conditii decat pentru spasticitatea musculara sau distonie si anume hiperhidroza, hipersalivatia, pentru cresterea secretiei lacrimale, in disfunctia vezicii urinare (corecteaza dissinergia sfincteriana si hipereflexia vezicii).

In cazul hiperhidrozei, toxina botulinica injectata intradermic sau subcutanat stopeaza sudoratia. Cum mecanismul de actiune al toxinei botulinice consta in blocarea eliberarii acetilcolinei oriunde este injectata, se intrevad noi posibilitati de tratare a durerii inclusiv in CRPS.

Toxina botulinica injectata in jurul ganglionului simpatic poate afecta mecanismele efectorilor periferici (muschi striat, glanda sudoripara, folicul pilos, artera periferica) ceea ce poate aduce beneficii pentru pacientii cu durere neuropata sau cu CRPS.

III.8. Aplicatii în cosmetică

și chirurgie estetică

În anii '80, botox a început să fie folosită pentru proceduri cosmetice, cum ar fi neutralizarea mușchilor hiperactivi care cauzează ridarea permanentă a pielii și s-a demonstrat că Botox® poate estompa ridurile gâtului, și într-o măsură mai mică "laba gâștii". Botox a început să fie folosită împreună cu laserul în prevenirea recurenței "labei de gască".

Botoxul actionează prin inhibarea eliberării de acetilcolină la jonctiunea nerv – mușchi și astfel impiedică mușchiul să se contracte. Mai multe arii pot fi injectate simultan, însă mulți medici limitează cantitatea de toxină injectată o dată pentru a scădea frecvența de apariție și gravitatea efectelor secundare. Efectele secundare grave sunt rare, problema cea mai frecventă fiind echimoza temporară.

Intr-un studiu de peste 32 de luni al Academiei Americane de Dermatologie, 509 pacienti cu riduri localizate in regiunile frontala, a glabelei, periorbital si cervical au fost selectati pentru tratament, cu un total de 1200 zone de aplicare. O paralizie crescuta a fost atinsa cu o imbunatatire consecventa a simptomelor in practic toate cazurile. Doar 17 pacienti au avut nevoie de reaplicari inainte de 4 luni (3,3%). Academia a notat ca efectele au fost vizibile in 24- 48 de ore dupa injectie si au fost amplificate in 7 pana la 10 zile, ramanand stabile pentru aproximativ 4 pana la 6 luni. Varstele pacientilor erau intre 24 si 81 de ani, 431 de femei si 78 de barbati. Academia a concluzionat ca botox este "o metoda nonchirurgicala sigura si eficienta pentru tratarea ridurilor mai ales in 1/3 inferioara a fetei". Prezinta putine complicatii, este reversibila, poate fi aplicata de cateva ori si este simplu de obtinut.

Intr-un alt studiu, centrat pe tratarea ridurilor gatului cu botox, 1500 de pacienti, au fost in grija a 3 practicieni pentru 36 de luni. Celor mai multi pacienti le-a fost injectat botox in cordoanele musculare anterioare bilateral, in zonele dintre barbie si furculita sternala, intre clavicule. 845 dintre pacienti erau femei, 16% erau barbati, cu varste cuprinse intre 30 si 77 de ani. Cele mai bune rezultate au aparut la pacientii cu riduri orizontale mai fine. 98,5% au avut rezultate bune pana la excelente iar 1,5 % au avut rezultate slabe.

Intr-un studiu despre folosirea botoxului in cosmetica fetei, condus de Dr. Michael Caine, toti cei 26 de pacienti au inregistrat, in cel mai rau caz, o usoara imbunatatire. Acest studiu a demonstrat ca procedura este mai indicata pentru pacientii mai in varsta care nu sunt buni candidati pentru operatie, pacienti care au mai avut operatii de intinerire a gatului si pacienti mai tineri cu muschiul platisma puternic si dinamic, ce nu sunt inca candidati pentru operatie. Desi cei mai multi dintre pacienti au fost foarte multumiti de rezultatele lor, botoxul nu este un inlocuitor al chirurgiei si in nici un caz un "face-lift in sticla".

III.9. Alte aplicații

Utilizarea toxinei botulinice este în continuă expansiune, iar clinicienii devin din ce în ce mai familiarizati cu potențialul terapeutic al acesteia. Pe lângă afecțiunile deja menționate, au mai fost tratate cu succes folosind toxina botulinică și urmatoarele: nistagmusul, mioclonia palatină, stridorul. Toxina botulinică este de asemenea eficientă în tratamentul contracturilor musculare din leziunea de plex brahial de la naștere, în scolioza și în rigiditatea din boala Parkinson.

Această toxină s-a folosit și pentru a reduce contracțiile musculare nedorite în timpul intervențiilor chirurgicale, dar și pentru a reduce artefactele electromiografice din mușchii fronto-temporali când se încearcă localizarea electroencefalografică a unor descărcări electrice cerebrale.

Se mai poate utiliza pentru a diminua asimetriile faciale și hiperlacrimația apărute în urma unei paralizii faciale.

III.10. Concluzii

Toxina botulinica, cea mai toxica substanta existenta in natura, pare sa fie un medicament cu aplicatii din ce in ce mai numeroase in practica medicala, fiind folosita pentru tratamentul a numeroase afectiuni neurologice si non-neurologice.

In pofida eficientei terapeutice dovedite, exista inca numeroase probleme si deficiente in ceea ce priveste toxina botulinica. Acestea includ lipsa standardizarii activitatii biologice a diferitelor preparate de toxina, cunoasterea incompleta a antigenicitatii toxinei, a modalitatii optime de administrare. Clinicienii care sunt interesati sa foloseasca in practica chemodenervarea cu toxina botulinica trebuie sa aiba in vedere toate aceste aspecte negative ale tratamentului si sa isi ia masuri de siguranta adecvate pentru a minimiza pe cat posibil riscurile asociate acestui tip de tratament. Este foarte importanta cunoasterea in detaliu a afectiunii pe care o trateaza, precum si a anatomiei topografice la locul injectarii.

Exceptand complicatiile locale, cum ar fi hipotonia la locul injectarii, un obstacol important in tratamentul cu toxina botulinica il reprezinta costurile foarte mari ale tratamentului. Cu toate acestea, cateva studii care au analizat raportul cost-eficienta al tratamentului cu toxina botulinica au evidentiat, pe de o parte, scaderea productivitatii din cauza distoniei sau spasticitatii netratate, iar pe de alta parte, faptul ca raportat la costurile medicamentelor, fizioterapiei sau interventiilor chirurgicale, cheltuielile asociate tratamentului cu toxina botulinica sunt justificate pe deplin.

Toxina botulinica duce la o crestere a calitatii vietii in relatie cu starea de sanatate.

CAPITOLUL IV

TOXINA BOTULINICĂ

ȘI BIOTERORISMUL

Bioterorismul

Toxina botulinică-armă biologică

Aspecte ce sugerează un atac bioterorist cu toxină botulinică

Recomandări

IV. 1. Bioterorismul

De-a lungul istoriei,bioterorismul a existat si a evoluat de la secol la secol. De exemplu, romanii contaminau depozitele de apa ale dusmanilor, iar in anul 1346, tatarii catapultau corpuri infectate cu pesta bubonica in timpul asediului asupra orasului Kaffa. In secolul XVIII, oficialii britanici trimiteau paturi infectate cu variola bastinasilor americani in speranta de a le micsora efectivul. In perioda 1930 si 1940, organizatii militare din Japonia, Marea Britanie, Germania si Uniunea Sovietica au dezvoltat tehnologii de producere ale armelor de distrugere în masa, efectuând experiente diverse pe oameni si animale. Pâna în anii ’70, SUA a dezvoltat de asemenea arme de distrugere în masa pentru a le contracara pe cele ale Japoniei, Marii Britanii, Germaniei si Uniunii Sovietice. In paralel au fost cercetari privind vaccinuri, echipamente de protectie, proceduri de decontaminare si antibiotice pentru a combate bioterorismul.

Tot în anii ’70, tarile ce detineau arme biologice au realizat nevoia controlului asupra acestor tipuri de arme. In 1972, în cadrul „Conventiei privind interzicerea producerii si depozitarii armelor biologice” s-a semnat un tratat în acest sens. Pâna în anul 2000, 144 de tari au semnat acest tratat, printre care si România.

In 1984, membrii cultului religios Rajneeshee au otravit produsele unor restaurante aflate în SUA cu Salmonella, iar în 1995, membrii sectei Aum Shinirikyo au eliberat în metroul japonez gaz sarin.

Secolul XXI a fost zguduit de terifiantul atac de la World Trade Center si de la Pentagon, în 2001, urmat dupa câteva saptamâni de scrisori continând spori de antrax ce au fost trimise membrilor guvernului american, dar si unor reporteri de televiziune sau unor companii publice. Din fericire, ceea ce ar fi putut fi un dezastru major a putut fi evitat datorita unui fizician din Florida care a descoperit o metoda rapida de detectare a antraxului.

In ultimii ani majoritatea tarilor dezvoltate au pus la punct metode moderne de cercetare si dezvoltare a masurilor de a contracara bioterorismul cum ar fi vaccinuri, informarea publica privind aceasta amenintare si educarea populatiei.

In SUA a fost creat un program national privind depozitarea produselor farmaceutice constând în aproximativ 12 locatii pe întreg teritoriul unde în caz de atac biologic pachete farmaceutice si echipament aditional pot fi livrate populatiei în cel mai scurt timp.

Aditional, milioane de dolari au fost investiti în masuri de securitate în ceea ce priveste sistemul medical de urgenta, de stingere a incendiilor, si a departamentului de sanatate publica.

In general scopul bioterorismului este acela de a provoca teroare si frica, de a demoraliza comunitatea umana si de a suprasolicita resursele medicale. Descris ca fiind „bomba atomica a omului sarac”, acest tip de terorism este în general usor de produs în încaperi obisnuite si fara prea mari cheltuieli.

Crearea unui agent biologic poate fi la fel de simpla ca si producerea berii, de exemplu, si mult mai putin periculoasa ca purificarea heroinei. Pe lânga acestea, pentru majoritatea agentilor biologici transportul catre destinatie se face usor deoarece cantitatea necesara producerii unui atac este redusa.

IV. 2. Toxina botulinică – armă biologică

Una dintre cele mai puternice arme biologice, toxina bacilului botulinic, actioneazã

în cantitãti infinitezimale. Toxina botulinică este cea mai puternică toxină din natură. Doza letalã de toxinã botulinicã, exprimatã în miliardimi de gram, este de 15.000 ori mai micã decat cea de VX (Lethal Nerve Agent), ea însãsi infinit inferioarã celei de gaz neurotoxic cum este, de pildã, sarinul.

Toxina botulinica a fost produsa si folosită ca armă biologică. In 1930, japonezii au pus în hrana prizonierilor de război culturi de Clostridium botulinum, cu efecte letale. În al doilea razboi mondial, trupele din Alianță au primit vaccin antitoxină botulinică deoarece existau informații conform cărora Germania a prelucrat toxină botulinică ca arma biologică. In Statele Unite ale Americii, in timpul celui de-al doilea razboi mondial s-a produs toxină botulinică pentru a fi folosită ca arma biologică. În SUA programele de producere a armelor biologice au fost întrerupte în urma “Convenției armelor biologice și toxinelor” din 1972. Cu toate acestea, în fosta URSS se făceau cercetari cu privire la potențialul toxinei botulinice ca armă biologică înca din 1990.

Membrii unui cult japonez, Aum Shinrikyo, au dispersat în aer toxină botulinică în Tokio și în unitățile militare americane din Japonia, de trei ori, între anii 1990 și 1995.

Aceste atacuri bioteroriste nu au făcut victime.

O echipa ONU, dupa o vizită în Iraq, după Razboiul din Golf a raportat că autoritatile din Iraq au admis că posedă 19000 L de toxină botulinică concentrată, suficientă pentru a ucide prin inhalare un numar de oameni egal cu de trei ori populația globului.

S-a raportat ca în timpul Razboiului din Golf din 1990, Iraqul a lansat rachete cu o raza de 600 de km și proiectile încărcate cu toxină boulinică, aflatoxină și spori de antrax. Însa, toate eforturile de a verifica aceste rapoarte nu au avut nici un rezultat până acum.

Toxina botulinică se poate folosi pentru a imobiliza actiunile militare ale adversarului. S-a estimat că, dacă toxina botulinică este imprăștiată ca aerosoli într-o zonă cu populație densă, poate ucide sau paraliza 10% din populație pe o distanță de 0,5 km în direcția vântului. Se poate folosi și prin contaminarea deliberată a alimentelor sau rezervoarelor cu apă potabilă.

IV.3. Aspecte ce sugerează

un atac bioterorist cu toxină botulinică

Aparitia unei epidemii de botulism impune efectuarea unei anamneze alimentare riguroase, precum si reconstituirea activitatilor si calatoriilor pe care le-au facut pacientii. De asemenea acestia sunt intrebati daca mai cunosc persoane cu simptome similare.

Aparitia unui numar mare de cazuri de botulism intr-un timp relativ scurt ridica suspiciunea de atac bioterorist cu toxina botulinica.

Aparitia unei epidemii intr-o anumita zona geografica–fara sa se poata face legatura cu un anumit aliment trebuie sa ridice suspiciunea unui atac prin aerosoli. De asemenea, aparitia a numeroase focare fara sa existe o sursa comuna intre acestea, sau aparitia unor epidemii cu tipuri de toxina care sunt responsabile rar de botulismul la om, (tipurile C, D, F, G sau tipul E cand in alimentatie nu au existat produse din peste), sunt sugestive pentru un atac bioterorist.

IV. 4. Recomandări

Recomandari pentru personalul medical:

Medicii trebuie sa alerteze autoritatile ori de câte ori apar cazuri repetate cu simptomatologie bizara dar care poate sugera expunerea la un agent patogen cu potential epidemic. Situatii susceptibile de îngrijorare sunt:

· Agregarea temporala sau spatiala de cazuri care prezinta simptomatologie infectioasa: febra, simptome respiratorii, rash, paralizii flasce.

· Imbolnavirea simultana a persoanelor sanatoase care nu prezinta vreun factor de risc evident

· Distributia neobisnuita a cazurilor în raport cu vârsta (exemplu, eruptie pustulara la adulti asemanatoare varicelei dar care poate constitui debutul variolei).

· Mai multe cazuri cu paralizii flasce sugerând expunerea la toxina botulinica.

Recomandari pentru autoritatile de control epidemiologic din spitale si laboratoare:

· stabilirea unor proceduri sigure de raportare, recoltare si transport ale probelor suspecte catre unitatile de referinta;

· testarea mijloacelor de comunicare;

· implementarea unor servicii de garda neîntrerupte;

· introducerea unor masuri stricte de acces în interiorul spitalelor si laboratoarelor unde sunt admise cazuri suspecte sau unde se prelucreaza probe suspecte

PARTE

SPECIALĂ

OBIECTIVELE TEZEI

În ce măsură este România afectată de botulism și care sunt variațiile incidenței acestei boli în perioada 1994-2007.

Stabilirea importanței profilaxiei infecției botulinice.

Stabilirea rolului toxinei botulinice în neurologie.

CAPITOLUL I

BOTULISMUL

Date epidemiologice din România

Studiu descriptiv al lotului de pacienți internați în Spitalul Matei Balș în anul 2007

I.1. Date epidemiologice din România

Botulismul este o boală infecțioasă care apare în focare familiale sau cazuri izolate strict dependent de consumul de alimente contaminate, de obicei preparate în casă. Pot să apară de asemenea epidemii de amploare mai mare, atunci când alimentul comtaminat este preparat industrial și comercializat la nivel național, de exemplu conserve de pateu, de pește contaminate.

Pacientul cu botulism clinic și/sau epidemiologic este internat într-o secție de boli infecțioase și se începe tratamentul cu ser antibotulinic. Pentru serotiparea toxinei botulinice implicate se recoltează ser sau sânge de la pacient și aceste probe sunt trimise la I.N.C.D.M.I Cantacuzino pentru confirmarea microbiologică a toxiinfectiei botulinice și pentru precizarea tipului de toxină implicat.

În intervalul 1994-2007 în laboratorul de anaerobi al I.N.C.D.M.I Cantacuzino în 137 de cazuri s-a confirmat prezența toxinei botulinice. Dintre acestea în 89 de cazuri s-a identificat toxină B, în 43 de cazuri cantitatea de ser trimisă la institutul Cantacuzino a fost insuficientă pentru serotipare, în 3 cazuri s-a identificat toxina A și în 2 cazuri toxina E.

Fig.I.1. Tipurile de toxină botulinică întâlnite în România în perioada 1994-2007

Din aceste date se observă că în România are o largă răspândire Clostridium botulinum de tip B. Infecțiile cu toxină A și toxină E nu sunt specifice pentru țara noastră. Cele 3 cazuri de infectie cu toxină A au fost identificate într-un focar familial în anul 1994. Toxina de tip E a fost identificată la doi pacienți, unul în anul 1998 și celălalt în anul 2007, asociată în ambele cazuri consumului de pește.

În perioada 1994-2007 au fost confirmate în medie 10 probe pozitive pentru toxină botulinică pe an, cu un maxim de 33 de probe pozitive în 2007 și cu un minim de 3 probe pozitive în 1999.

Fig.I.2. Numărul de probe biologice pozitive pentru toxină botulinică identificate de către laboratorul de anaerobi al I.N.C.D.M.I Cantacuzino în perioada 1994-2007.

În perioada 2000-2007 în laboratorul de anaerobi al I.N.C.D.M.I Cantacuzino s-a confirmat prezența toxinei botulinice în 92 de probe biologice primite în acest laborator. Dintre acestea în 55 de cazuri s-a identificat toxina B, în 36 de cazuri nu s-a putut stabili tipul de toxină datorită cantității insuficiente de ser pentru serotipare, iar o probă biologică a fost pozitivă pentru toxina E.

Fig.I.3. Tipurile de toxină botulinică identificate de către laboratorul de anaerobi al I.N.C.D.M.I Cantacuzino în perioada 2000-2007.

Datorita caracterului anaerob al acestor bacili, formele vegetative sunt foarte putin raspandite, iar contaminarea se realizeaza in mod curent cu spori. Prin urmare incidența bolii este în strânsă relație cu prevalența și nivelul de contaminare al solului cu spori de Clostridium botulinum. O apreciere relativă a nivelului de contaminare a solului cu spori de Clostridium botulinum, în anumite zone geografice din România se poate face prin sudierea incidenței botulismului pe județe.

Fig.I.3. Distribuția pe județe în intervalul 2000-2007

Cele mai multe probe biologice au fost trimise la I.N.C.D.M.I Cantacuzino de catre spitalele de boli infecțioase din București, mai precis 37 de probe, urmat de Iași cu 17 probe biologice pozitive pentru toxină botulinică. Județele cu cele mai puține cazuri au fost Bistrița Năsăud, Brașov, Dolj și Vrancea, cu câte un caz fiecare.

Cazurile de botulism înregistrate în București au o relevanță relativă deoarece acești pacienți sunt în mare parte trimiși de către spitalele regionale de care aparțin. Incidența in clelalte județe ale țării reflectă cu mai mare acuratețe situația botulismului în regiunile respective.

Fig.I.4. Aspecte ale distribuției pe județe în perioada 2000-2007 ale infecției botulinice.

În România, județele cu cea mai mare incidență sunt cele din centrul și vestul țării. În estul țării se remarcă județul Iași cu o incidență de 17 cazuri în perioada 2000-2007. În județele din sudul țării incidența botulismului este foarte scăzută, excepție făcând Bucureștiul cu un total de 37 de cazuri confirmate în perioada 2000-2007.

I.2. Studiu descriptiv al lotului de pacienți

internați în spitalul Matei Balș

în anul 2007

În anul 2007, în România s-a înregistrat o epidemie de botulism, având ca sursă conservele de pateu, conservele de pește și tobă preparate industrial. Probele biologice au fost trimise către Laboratorul de anaerobi al Institutului Cantacuzino, care a confirmat în anul 2007 un total de 33 de probe biologice pozitive pentru toxina botulinică.

În spitalul de boli infecțioase „Matei Balș” din București au fost internați 10 pacienți cu diagnostic clinic de botulism, care a fost ulterior confirmat serologic de către laboratorul de anaerobi al I.N.C.D.M.I Cantacuzino. Aceștia au vârste cuprinse între 7 ani și 52 de ani, cu o varstă mediană de 26 de ani. Nu există o corelație a epidemiologiei botulismului cu vârsta, singurul factor epidemiologic care influențează răspândirea bolii fiind obiceiurile alimentare.

Este bine cunoscută apariția botulismului în focare familiale si din anamneză se pot obține date referitoare la alimentul infectat care a fost consumat de către toți membrii familiei care au prezentat simptome clinice de botulism. În Spitalul Matei Balș, în anul 2007 s-au identificat două focare familiale de botulism, unul cu trei membri ai familiei afectați, iar în cel de-al doilea doi membri. În ambele cazuri pacienții au fost trimiși la Spitalul Matei Balș de către Spitalul județean Galați. În primul caz sursa de infecție a fost reprezentată de conserve de macrou preparate industrial, iar în cel de-al doilea caz sursa de toxină botulinică a fost reprezentată de conserve de pateu de ficat, de asemenea preparate si ambalate industrial.

Ceilalți 5 pacienți au fost trimiși de catre spitalele județene din Vrancea, Vâlcea și Galați. Alimentele răspunzătoare au fost de asemenea conservele de pateu și pește, cu excepția unui caz în care alimentul răspunzător pentru infecția botulinică a fost toba.

Fig.I.5. Distribuția pe județe a pacienților internați în Spitalul Matei Balș în anul 2007

Durata internării la pacienții cu botulism depinde de timpul necesr pentru recuperarea clinică. Viteza cu care un pacient recuperează paraliziile determinate de toxina botulinică depinde de cantitatea de toxină ingerată. În cazul pacienților din lotul de studiu, durata internării a fost cuprinsă intre 8 și 14 zile.

Fig.I. Distribuția în funcție de durata internării la pacienții cu botulism internați în spitalul Matei Balș in anul 2007

Toți pacienții au prezentat diplopie, ptoză palpebrală, midriază, uscaciunea mucoaselor, tulburări de tranzit reprezentate de constipație. 9 pacienți au prezentat tulburări de micțiune, iar 2 din aceștia au manifestat tulburări severe până la glob vezical. Din cei 10 pacienți din lotul de studiu 5 pacienți au prezentat semne de insuficiență respiratorie. Un pacient a prezentat sindrom Gerhardt si a necesitat traheostomă.

Tratamentul administrat a fost ser antibotulinic polivalent A, B și E, câte o fiolă din fiecare.Initial se testează toleranța imună folosind 0,1 ml din soluția de diluție 1:100 administrat intradermic. Se așteaptă 20 de minute și dacă nu apare nici o reacție alergică se mai administrează 0,1 ml subcutanat. Dacă pacientul nu manifestă fenomene alergice, după 30 de minute se administrează restul de ser.

CAPITOLUL II

TOXINA BOTULINICĂ

APLICAȚII ÎN NEUROLOGIE

Descrierea lotului

Distonie cervicală

Blefarospasm și spasm hemifacial

Spasticitate a membrelor

Toxina botulinică-preparate farmacologice

II.1. Descrierea lotului

În România, utilizarea toxinei botulinice în neurologie este redusă. Costurile prohibitive ale acestui tratament (1 flacon de toxină botulinică costă în jur de 1700-1800 RON), necesitatea reinjectării, precum și lipsa acoperirii costurilor de către casa de asigurări scad complianța pacienților la acest tratament.

Tratamentul cu toxină botulinică al unor afecțiuni neurologice se bazează pe capacitatea acesteia de a inhiba eliberarea de acetilcolină la nivelul plăcii neuromusculare. Această denervare chimică are ca rezultat paralizia muschiului striat, care atinge un maxim de obicei la 2 saptămâni după injectare. Datorită turnoverului molecular de la nivelul plăcii neuromusculare precum și datorită formării unor noi terminații neuronale, activitatea sinapsei începe să se reia dupa 3 luni cu o recuperare completă a funcției la 6 luni.

În momentul acesta, cu ajutorul toxinei botulinice, se pot trata numeroase afecțiuni neurologice care se asociază cu spasticitate musculară. Dintre acestea le menționăm pe urmatoarele blefarospasmul, torticolisul spasmodic, crampa scriitorului, disfonia spasticã, distonia limbii, etc.

În Clinica de Neurologie din cadrul Spitalului Colentina se folosește toxina botulinică pentru tratamentul unor boli neurologice spastice. Tratamentul se face în ambulator, iar costurile sunt suportate de către pacient. În perioada 2001-2007 Dr. E. Moraru, medic specialist neurologie la Spitalul Colentina, a avut în evidență pentru tratament cu toxină botulinică 24 de pacienți cu diverse afecțiuni spastice. 9 pacienți s-au prezentat cu distonie cervicală, 9 cu blefarospasm, 3 cu spasm facial și 3 pacienți s-au prezentat cu spasticitate a membrelor.

Fig.1. Afecțiunile neurologice tratate cu toxină botulinică în

Secția de Neurologie a Spitalului Colentina

Răspunsul la tratamentul cu toxină botulinică al pacienților din lotul studiat a fost variabil. Din cei 24 de pacienți, 20 au avut o evolutie favorabilă, însă cu reinjectare la un interval de 6 luni-1 an, 1 pacient a răspuns la tratament fără a mai necesita reinjectare, 1 pacient a evoluat nefavorabil, iar 2 pacienți au renunțat la tratamentul cu toxină botulinică datorită rezultatelor nesatisfăcătoare.

Fig.2. Răspunsul la tratamentul cu toxină botulinică al pacienților din lotul de studiu

II.2. Distonie cervicală

Distonia cervicală este forma cea mai comună de distonie focală și se caracterizează printr-o contracție susținută a mușchilor din regiunea cervicală. Capul poate devia în diverse direcții însă torticolisul este cea mai frecventă formă de distonie cervicală. Alte forme sunt laterocolis, anterocolis, retrocolis precum și combinații între aceste forme.

Pacienții din lotul cu distonie cervicală au vârste cuprinse între 28 și 54 de ani, cu vârsta medie de 41 de ani. Repartiția pe sexe este de 8 bărbați și o femeie.

În ceea ce privește raspunsul la tratament, 7 pacienți, dintre care 6 bărbați și o femeie, cu vârste cuprinse între 35 și 54 de ani, au avut o evoluție foarte bună. Aceștia necesită reinjectare o dată pe an, cu o ameliorare semnificativă a simptomatologiei.

Din lotul de 9 pacienți cu distonie cervicală, un bărbat de 28 de ani, cu torticolis și retrocolis, care asocia și tulburări psihice a răspuns parțial la tratament, cu o ameliorare parțială a simptomatologiei. Acest pacient a renunțat la tratamentul cu toxină botulinică după un an și jumătate de tratament și s-a îndreptat către un serviciu de neurochirurgie.

Un pacient în vârstă de 40 de ani, cu torticolis, a prezentat o ameliorare substanțială a simptomatologiei și nu a mai necesitat reinjectare în ultimii 2 ani.

Fig.2. Răspunsul la tratament al pacienților cu distonie cervicală

II.3. Blefarospasm și spasm hemifacial

Blefarospasmul se caracterizează prin închiderea involuntară, forțată, intermitentă a pleoapelor. Lotul pacienților cu blefarospasm este format din 8 femei și un bărbat, cu vârste cuprinse între 36 și 74 de ani. Evoluția celor 8 femei a fost favorabilă, dar cu reinjectare la un interval de 6 luni – un an.

Un bărbat în vârstă de 62 de ani, care prezintă blefarospasm cu inhibiție de deschidere a pleoapelor a renunțat la terapia cu toxină botulinică după un an de tratament, datorită evoluției puțin favorabile și a apelat la terapia medicamentoasă.

Fig.II.3.a.Răspunsul la tratamentul cu toxină botulinică al pacienților cu blefarospasm.

Spasmul hemifacial este caracterizat printr-o contracție unilaterală involuntară a muschilor inervați de nervul facial. Deși este o afecțiune benignă poate determina dizabilități semnificative de natură funcțională și cosmetică. Este o afecțiune cronică și recuperarea spontană este foarte rară.

Pentru tratamentul spasmului facial au apelat la tratamentul cu toxină botulinică 3 femei, cu vârste cuprinse între 32 și 52 de ani. Evolutia acestora a fost relativ bună datorită parezei faciale ușoare care apare în urma injectării toxinei botulinice.

II.4. Spasticitate a membrelor

O altă afecțiune neurologică care beneficiază de tratament paliativ cu toxină botulinică este spasticitatea membrelor, secundară unor leziuni la nivel cerebral. Sub supravegherea Dr. E. Moraru se află 3 pacienți, 2 bărbați și o femeie, cu vârste cuprinse între 54 și 68 de ani care au sindrom spastic și au apelat la tratamentul cu toxină botulinică.

Un bărbat, în vârstă de 58 de ani, care prezenta o contracție spastică la nivelul membrului inferior drept în urma unui accident vascular cerebral a evoluat favorabil după tratamentul cu toxină botulinică în asociere cu fizioterapia.

Al doilea caz este reprezentat de un bărbat în vârstă de 64 de ani, care în urma unui accident vascular cerebral hemoragic de nuclei bazali stângi a prezentat un sindrom spastic la nivelul membrului superior drept. Acest pacient a răspuns foarte bine la tratamentul cu toxină botulinică în asociere cu kinetoterapia.

Al treilea caz este reprezentat de o femeie, în vârstă de 58 de ani, cu hemipareză spastică cu membrele fixate în flexie și scleroză multiplă. A folosit toxina botulinică timp de 2 ani, în asociere cu fizioterapia, însă a înregistrat doar o ameliorare parțială.

Fig.II. Răspunsul la tratamentul cu toxină botulinică al pacienților cu sindrom spastic al membrelor

II.5. Toxina botulinică-preparate

farmacologice

Toxina botulinică de tip A este comercializată în prezent sub forma a 2 produse. Produsul Dysport®, al firmei farmaceutice Ipsen Ltd din Maidenhead, Marea Britanie și produsul Botox®, al firmei Allergan Inc din Irvine, California, SUA.

De curând, este comercializată toxina botulinică de tip B, sub forma produsului Neurobloc® de către firma Elan Pharmaceuticals din San Francisco, California, SUA. Activitatea biologică a celor 2 produse de toxină botulinică de tip A, indicată de firmele producătoare, sunt de 500 unități pentru un flacon de Dysport® și de 100 unități pentru un flacon de Botox®.

Fig.II. Produse farmaceutice de toxină botulinică

În neurologie se folosesc seringi speciale pentru injectarea toxinei botulinice, care permit simultan controlul elecromiografic, pentru a facilita inocularea srict în muschiul spastic.

Fig.II. Seringă cu electrod pentru electromiograf folosită în neurologie pentru injectarea toxinei botulinice.

Toxina botulinică este folosită pentru o gamă largă de afecțiuni neurologice spastice. La noi în țară utilizarea toxinei botulinice este limitată pe de o parte de costurile ridicate ale tratamentului, iar pe de altă parte de numărul mic de medici neurologi specializați în utilizarea toxinei botulinice în neurologie.

CONCLUZII

În România este larg răspândită infecția cu toxină botulinică de tip B, raportul fiind de 3:89:2 – A:B:E, în perioada 1994-2007.

În laboratorul de anaerobi al INCDMI Cantacuzino, în perioada 1994-2007, au fost confirmate în medie 10 probe pe an pozitive pentru toxină botulinică.

În anul 2007, datorită unor conserve de pateu și pește contaminate, s-a înregistrat o explozie a numărului de cazuri de botulism în România, cu un total de 33 de cazuri confirmate de Institutul Cantacuzino.

În România, utilizarea toxinei botulinice în neurologie este limitată de costurile prohibitive ale acestui tratament (1 flacon de toxină botulinică costă în jur de 1700-1800 RON), de necesitatea reinjectării, precum și de lipsa acoperirii costurilor de către casa de asigurări, factori care scad complianța pacienților la acest tratament.

Dintre pacienții tratați cu toxină botulinică în ambulatorul Clinicii de Neurologie a Spitalului Colentina 1 nu a mai necesitat reinjectare, 20 au răspuns favorabil, 1 a răspuns partial și 2 au renunțat.

BIBLIOGRAFIE

E. PILLY, MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES, 20ème édition – 2006

Hielm.S.,Molecular detection, typingand epidemiology of Clostridium botulinum, Department of Food and Environmental Hygienie, Faculty of Veterinary Medicine, University of Helsinki, Finland, HELSINKI 1999

Lund BM. Foodborne disease due to Bacillus and Clostridium species. Lancet. 1990;336:982-986.

DasGupta BR. Structures of botulinum neurotoxin, its functional domains, and perspectives on the crystalline type A toxin, in Jankovic J., Hallen M (Eds): Therapy with Botulinum Toxin. New York, Marcel Dekker, pp. 15-39, 1994.

E.Aranda, M.M.rodriguez, M.A.Arsensio, JJ.Cordoba, Detection of Clostridium botulinum types A, B, E and F in foods by PCR and DNA probe, Letters in Applied Microbiology,1997,25,186-190

Binz T, Kurazono H, Wille M, Frevert J, Wernars K, Niemann H. The complete sequence of botulinum neurotoxin type A and comparison with other clostridial neurotoxins. J Biol chem 1990; 265:9153-9158.

Montecucco C, Schiavo G. Structure and function of tetanus and botulinum neurotoxins. Q Rev Biophys 1995; 28:423-472.

Montecucco C, Schiavo G. Mechanism of action of tetanus and botulinum neurotoxins. Mol Microbiol 1994;13:1-8

Bennett M, Scheller RH. A molecular description of synaptic vesicle membrane trafficking. Annu Rev Biochem 1994;63:63-100.

Schiavo G, Rosetto O, Benfenati F, Poulain B, Montecucco C. Tetanus and botulinum neurotoxins are zinc proteases specific for components of the neuroexocytosis apparatus. Ann NY Acad Sci 1994 ;710:65-75.

Brin MF. Botulinum toxin: chemistry, pharmacology, toxicity and Immunology. Muscle Nerve 1997; 20: Suppl. 6, S146-S168.

Woodruff BA, Griffin PM, McCroskey LM, Smart JF, Wainwright RB, Bryant RG, Hutwagner LC, Hatheway CL. Clinical and laboratory comparison of botulism from toxin types A, B, and E in the United States, 1975-1988. J Infect Dis. 1992;166:1281-1286.

Hughes JM, Blumenthal JR, Merson MH, Lombard GL, Dowell VR Jr, Gangarosa EJ. Clinical features of types A and B food-borne botulism. Ann Intern Med. 1981;95:442-445.

Bellamy RJ, Freedman AR. Bioterrorism. QJM 2001;94:227-234.

Maior C.Gușteriețean, Riscuri CBRN în teatre de operații: amenințarea biologică, Revista forțelor terestre, august, 2007.

Cole LA. The specter of biological weapons. Sci Am. 1996;275:60-65.

Danzig R. Biological warfare: a nation at risk-a time to act. Strategic Forum. 1996;58:1-4.

Smart JK. History of chemical and biological warfare: an American perspective. In: Sidell FR, Takafuji ET, Franz DR, eds. Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare. Washington, DC: Office of the Surgeon General; 1997:9-86. Textbook of Military Medicine; part I, vol 3.

Shapiro RL, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. Botulism surveillance and emergency response: a public health strategy for a global challenge. JAMA. 1997;278:433-435.

Edgar TS. Clinical utility of botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy: comprehensive review. J Child Neurol 2001;16:37-46.

Frank J. Erbguth, MD, PhD *Historical notes on botulism, Clostridium botulinum, botulinum toxin, and the idea of the therapeutic use of the toxin Department of Neurology, City Hospital Nürnberg, Nürnberg, Germany email: Frank J. Erbguth ([anonimizat])