Programul de Recuperare Functionala a Bolnavilor Hemiplegici

Cuprins

Capitolul I Introducere pag. 3

1.1. Scurt istoric al kinetoterapiei pag. 3

1.2. Generalități despre handicap pag. 4

1.3. Motivarea alegerii temei, scopul și ipotezele lucrării pag. 4

Capitolul II Date din literatura de specialitate pag. 6

2.1. Accidentele vasculare cerebrale pag. 6

2.2. Cadrul general al recuperării bolnavului hemiplegic pag. 7

Capitolul III Familia – ajutor psihologic pentru hemiplegic pag. 11

Capitolul IV Programul de recuperare funcțională a bolnavilor

hemiplegici pag.16

4.1. Programul de kinetoterapiei pag. 16

4.1.1. Exerciții fizice la pat pag. 16

4.1.2. Exerciții fizice la sala de kinetoterapie pag. 27

4.2. Tratamentul fizioterapeutic pag. 31

Capitolul V Partea practico – aplicativă pag. 33

5.1. Studiul efectuat și obiectivele urmărite pag. 33

5.2. Exerciții pentru reeducarea mersului pag. 34

5.2.1. Exerciții premergătoare mersului pag. 35

5.2.2. Reeducarea mersului pag. 36

5.3. Rezultate pag. 38

Capitolul VI Concluzii pag. 39

Bibliografie pag. 40

=== cap4+5 ===

Capitolul IV

Programul de recuperare funcțională a bolnavilor hemiplegici

4.1. Programul de kinetoterapie

4.1.1. Exerciții fizice la pat

Recuperarea neuromotorie a bolnavului hemiplegic parcurge două etape distincte: akinetică și kinetică.

Perioada akinetică este perioada postacută când pacientul este, încă un risc vital; în această perioadă obiectivele terapeutice recuperatorii se rezumă numai la prevenirea redorilor articulare și a contracturilor musculare ambele capabile să perturbe reluarea motilității active. În acest cadru de evoluție a bolii primul lucru ce trebuie realizat este posturarea în anumite poziții impuse care, ulterior, să permită pacientului să-și redobândească propriul său control. Aceste imobilizări artificiale ale seg-mentelor plegice vor fi prezente în fazele incipiente ale bolii pe durate de câteva minute la câteva ore pe zi, pe măsură ce starea generală permite, rărind numărul pauzelor și mărind durata de posturare (este indicat ca schimbarea posturilor să fie făcută cât mai frecvent).

Posturarea în decubit dorsal se face cu gâtul și trunchiul în extensie folosindu-se, de regulă un sul mic sub ceafă. Membrul superior va fi în extensie, cu palma fixată în pronație și degetele în extensie, cu ajutorul unui săculeț cu nisip. Prevenirea rotației externe a coapsei se poate realiza tot cu ajutorul unui săculeț cu nisip așezat la nivelul genunchiului.

Posturarea în decubit ventral se face totdeauna cu membrul superior în abducție ceva peste 90, având cotul în flexie cu antebrațul în pronație ținând un sul în mână.

Posturarea în decubit lateral se realizează numai pe partea sănătoasă, cu brațul menținut în ușoară abducție cu ajutorul unei pernuțe și cu cotul în flexie la peste 90, ținând un sul în mână iar mâna se află în pronație; membrele inferioare se află în ușoară flexie, cel plegic depășindu-l pe cel sănătos; între ele se așează, de regulă, o pătură sau o pernă.

Perioada kinetică intră în planul terapeutic complex din momentul în care pacientul a depășit faza de risc vital. Perioada kinetică se împarte în patru etape: pasivă, autopasivă, activă ajustată și activă liberă.

Mobilizarea pasivă în perioada de debut a hemiplegiei o dată cu in-stalarea spasticității este cu atât mai eficientă cu cât va fi folosită mai precoce. Trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

– poziția hemiplegicului trebuie să fie sât mai relaxată pentru a se evita orice adaos de tonicitate musculară peste cel restant;

– kinetoterapeutul trebuie să își aleagă, de asemenea, o poziție relaxantă pentru a evita oboseala;

– priza și contrapriza de la nivelul segmentelor plegice trebuie să asigure cea mai mare eficiență;

– tulburările trofice, circulatorii sau de sensibilitate existente la nivelul acestor segmente impun, obligatoriu, avizul medical.

În cazul mobilizărilor pasive trebuie avută în vedere forța cu care se execută mobilizarea, ritmul, viteza de execuție, amplitudinea și apariția sindromului algic. Frecvența mai crescută se consideră stimulatoare a motricității iar mișcările lente induc relaxarea. Se consideră ritm rapid manevrele ce depășesc cadența de una pe secundă (la spasticii cu stări de contractură avansată mobilizările ajung să nu poată depăși frcvența de una la 10 sau chiar la 15 secunde

Pentru membrul superior:

Ex 1. Pacientul în decubit dorsal cu genunchii în extensie sau în flexie de partea plegică; priza la nivel digito-palmar; contrapriza la nivelul extre-mității superioare a brațului; se execută flexia-extensia antebrațului pe braț.

Pentru membrul inferior

Mobilizările pasive ale membrului inferior plegic vizează comba-terea redorilor articulare, dar mai ales a contracturii musculare a adducto-rilor coapsei și a tricepsului sural.

pentru combaterea redorilor articulare: din decubit dorsal, cu membrul inferior în extensie, se execută mișcări ritmice de abducție;

din decubit dorsal, cu genunchiul în flexie, se execută mișcări de circumducție a coapsei.

pentru combaterea contracturii musculare a tricepsului sural: de preferat este poziția decubit ventral cu genunchiul în flexie la 90; se execută rotații din articulația coxo-femurală.

Mobilizarea autopasivă inserează aproape total membrul superior plegic (ele asigură continuitatea în pauzele dintre ședințele efectuate de kinetoterapeut): din decubit dorsal pacientul face priza cu mâna sănătoasă la nivelul articulației pumnului plegic; duce în flexie antebrațul până fața dorsală a palmei ajunge la nivelul feței; ridică la verticală brațul după care îl coboară cu flexia progresivă a cotului la 90 până la nivelul patului cu palma în supinație.

Mișcările active, a căror forță, viteză și amplitudine, variază direct proporțional cu intensitatea deficitului motor, vor fi efectuate sub forma unui program de exerciții, de la simplu la complex, gradate și moderate. Exercițiile fizice intense cresc spasticitatea, modifică ritmul respirator, circulația venoasă și de întoarcere și blochează mișcările membrului paralizat, efecte ce nu sunt dorite.

Perioada optimă de impunere a efectuării mișcărilor active se situeazăsub 2 ani de la debutul accidentului vascular cerebral, după acest interval recomandîndu-se exerciții active, de întreținere, ce vor împiedica instalarea retracțiilor musculo-tendinoase, datorate spasticității. Trecerea la ortostatism și mers trebuie pregătită prin mișcări active în pat, stimulare proprioceptivă plantară prin sprijinul plantei pe o bucată de scândură, apoi se trece la menținerea ortostatismului, urmărind menținerea în extensie a genunchiului. Impulsurile proprioceptive periferice, declanșate de kinetoterapie, sunt transmise medular și ameliorează reflexele spinale tonigene. Progresele motorii se realizează încet, prin repetarea exercițiilor zilnic, de ordinul câtorva ore; se ajunge la faze superioare când bolnavul poate merge sprijinindu-e pe marginile scaunului rulant pe care-l împinge, poate urca și coborâ câteva trepte, prinde și menține în mână obiecte de uz curent putîndu-se întrezări speranțe de reintegrare profesională.

Programul de recuperare este mult prelungit în cazul hemiplegilor, exercițiile pentru mers vor fi diversificate, antrenînd mușchii ce schițează contracție deoarece prin contracția lor vor antrena și ceilalți mușchi.

Ansamblul exercițiilor fizice efectuate la hemiplegici se împart, după particulărilățile lor, în:

exerciții de facilitare;

exerciții de inhibiție;

exerciții de relaxare.

Exercițiile de facilitare se bazează pe:

amplificarea stimului motor cortical prin mecanisme reflexe

periferic. Reflexele periferice, integrate spinal, independente de cortexul afectat de leziuni piramidale, pot determina mișcări segmentare ale mem-brului inferior:

mișcările de triplă flexie a membrului inferior se asociază cu flexia dorsală a plantei (se stimulează calea proprioceptivă)

mișcarea de triplă flexie a membrului inferior, inclusiv a plantei, la stimularea nociceptivă plantară (se stimulează calea exterocep-tivă)

mișcări de extensie bruscă a degetelor mâinii vor favoriza mișcările de flexie și prehensiune a degetelor.

Stimulările proprioceptive sunt utile și după revenirea motilității active, ele activînd neuronii gama, ce vor stimula neuronii alfa, în cursul recuperării funcționale.

2) utilizarea diferențiată a sincineziilor globale, pentru obținerea unor mișcări voluntare segmentare, în membrul paralizat, efectuînd mișcări în membrul sănătos, contra unei rezistențe (ridicarea membrului superior, flexia din cot).

3) schimbări ale poziției capului (flexie-extensie) facilitează mișcă-rile tonice, de redresare a membrelor: flexia capului antrenează semiflexia plantei plegice, bolnavul în decubit lateral; rotația capului spre hemiple-gie facilitează mișcările de extensie a membrului superior, iar rotația în partea opusă facilitează mișcările de flexie.

Metodele de facilitare cuprind:

-metoda Kabat- se bazează pe obținerea unei mișcări active prin centrii motori subcorticali prin antrenarea proprioceptivă. Obținerea facilității se realizează prin rezistența la efectuarea mișcării și antrenarea mușchilor antagoniști.

Schemele de mișcare pentru membre se denumesc după poziția finală în articulația proximală, reprezentată de: umăr pentru membrul su-perior, și șold pentru membrul inferior.

Componentele principale ale schemei de mișcare sunt: flexie sau extensie, abducție sau adducție, rotație internă sau externă. În articulațiile distale denumirea vizează componentele care aparțin strâns respectivei scheme de mișcare.

Într-o articulație sau schemă de mișcare componentele sunt speci-fice. Diagonalele de mișcare pentru membrele superioare și inferioare sunt prezentate în următorul tabel.

Diagonale de mișcare

Tabel nr. 1

Diagonalele se realizează pe două direcții: de jos în sus și invers. Schemele de mișcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul și genunchiul menținute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.

metoda Frenke l- a fost, inițial, creată pentru tratarea ataxiei tabetice (tulburări ale sensibilității profunde, manifestate prin mers talonat, tulburări de echilibru, tulburări de coordonare a mișcărilor fine etc).

S-a constatat, însă, că poate fi folosită cu succes și în alte tulburări de echilibru de origine cerebrală, situații în care asocierea cu alte tehnici poate fi eficientă pentru reeducarea mersului.

Metoda folosește stimulii vizuali pentru stimularea propriocep-torilor și apoi pentru efectuarea corectă și coordonată a mișcării.

Reeducarea mersului se face sub control senzorial: pacientul urmă-rește pășirea.

Principiul progresivității are următoarele particularități:

se începe cu mișcări ample, rapide, ușor de executat;

se continuă cu mișcări de amplitudine mică, lente care se execută mai greu datorită preciziei pe care o impun;

se trece la exerciții mai dificile când cele simple ale etapei res-pective ating performanța preciziei;

exercițiile cresc treptat în complexitate nu în intensitate.

– metoda Phelps – se utilizează în paralizia spastică cerebrală. Scopul trata-mentului constă în reeducarea analitică a mușchilor afectați, cu urmărirea progresului realizat.

Metoda respectă principiul gradării efortului. Se începe cu mișcări simple și se continuă cu mișcări mai complicate, mai ample și de durată mai lungă, care impun și un efort mai mare. Astfel, stimularea contracției musculare se realizează inițial prin mișcări pasive, cu efect decontractu-rant, se continuă cu mișcări active asistate, apoi cu mișcări active libere și, în final, cu rezistență. De asemenea progresivitatea vizează și numărul articulațiilor mobilizate: la început mișcarea se realizează într-o articu-lație în axele și planurile respective, și apoi se mobilizează simultan două sau mai multe articulații.

Se vor alege poziții cu bază de susținere largă.

Phelps susține că mișcarea reciprocă voluntară poate fi învățată prin mișcări pasive repetate în mod reciproc: propriocepția normală a membrului sănătos influențează favorabil și induce o mișcare normală a membrului lezat.

Mobilizările trebuie să fie lente, ritmice, perfect simetrice și alese din grupul mișcărilor comune, utilizate în activitățile curente. Rezultatele se vor consolida prin ortezare. Phelps a realizat aparate care permit orto-statismul și mersul, asigură menținerea unor posturi inhibitorii, încât mișcările să poată fi executate cu mai multă forță și precizie. În privința ritmicității, autorul consideră că o ședință de recuperare executată la două zile are eficiență maximă.

-metoda Brunnström- adaptează exercițiile de recuperare perioa-delor de evoluție a hemiplegiei: perioada hipotonă postictală, cu absența totală a mișcărilor active; perioada de apariție a unor schițe de mișcări și a sincineziilor; perioada de creștere a spasticității; perioada de control a mișcărilor voluntare; perioada scăderii spasticității.

În hemiplegie, metoda Brunnström se referă la șapte stadii ale recuperării:

Stadiul I:

existența paraliziei flasce;

absența reflexelor fazice de întindere;

reflexele de întindere hipoactive se demonstrează prin scăderea rezistenței la mobilizarea pasivă;

mișcarea activă nu poate fi înregistrată ca reflex cu sti-muli.

Stadiul II:

apare spasticitatea și este simțită ca o rezistență la mobili-zarea pasivă;

nu există mișcări voluntare, dar la un stimul facilitator pot înregistra scheme de mișcări primitive reflexe;

aceste scheme primitive sunt sinergii de flexie sau exten-sie, care se leagă de reflexele trunchiului cerebral și spinal.

Stadiul III:

spasticitatea este marcată, schemele mișcării sinergice primitive pot fi înregistrate voluntar și, în cele mai multe cazuri, sinergia de flexie domină membrul superior, iar sinergia de extensie domină membrul inferior.

Stadiul IV:

spasticitatea descrește-schema sinergiei poate fi reversi-bilă dacă mișcarea are loc mai întâi în schema de sinergie mai slabă;

mișcarea care combină sinergiile antagoniste poate fi efectuată când agonistul este componenta puternică a sinergiei;

reacțiile de redresare se dezvoltă și, parțial, integrează re-flexe spinale ale trunchiului cerebral.

Stadiul V:

spasticitatea scade dar este evidentă la mișcarea rapidă și la mobilizarea extremităților;

schema sinergică poate fi reversibilă, chiar dacă mișcarea are loc mai întâi în sinergia puternică;

mișcșrile cu componenta slabă ale ambelor sinergii pot fi efectuate;

reacțiile de redresare au integrat,deja, reflexele spinale și ale trunchiului cerebral;

reacțiile de balans și echilibru sunt, deja, prezente, și o varietate de mișcări funcționale sunt posibile.

Stadiul VI:

spasticitatea nu mai este prezentă;

posturile și mișcările sunt normale, dar numai până când acțiunile rapide și complexe sunt necesare.

Stadiul VII:

normal – o varietate de scheme rapide și complexe de mișcare, ca urmare a experienței și câștigurilor realizate în recuperare.

Metodele de inhibiție:

Se bazează pe faptul că hemiplegia s-ar explica prin reflexe patologice de postură eliberate de controlul cortical, integrate la nivelul trunchiului cerebral și cerebel rezultînd spasticitate piramidală ce va genera atitudini particulare generale și segmentare la hemiplegici. Aceste posturi au rol frenator în recuperarea motorie; ele sunt controlate de reflexele tonice labirintice.

– metoda Bobath – se adresează hipertoniei musculare; ea modifică plusul de activitate tonică, reflexă, ce diminuă motilitatea activă prin imprimarea diverselor poziții ale capului, trunchiului și membrelor, cu solicitarea articulațiilor care riscă să se blocheze prin persistența hipertoniei.

Ca și celelalte metode, metoda Bobath are reguli după care se aplică:

Creierul cunoaște scheme și mișcări nu mușchi și oase.

Ședința de kinetoterapie trebuie începută și terminată cu mișcări pe care pacientul le poate realiza singur și care îi dau satisfacție.

Se folosesc mișcări lente, blânde pentru a nu crește spasticitatea și pentru a evita durerea.

Pacientul trebuie să aibă sentimentul utilității.

Trebuie evitată durerea, iar dacă aceasta există nu trebuie ampli-ficată, în timpul ședințelor de kinetoterapie.

Imediat inhibării spasticității, trebuie să se ceară pacientului să execute o mișcare cu scop și semnificație funcțională.

În cazul în care tonusul crescut corespunde unei spasticități nu este necesar să se ceară pacientului să se relaxeze (se obține prin măsurile kinetoterapeutice)

Pacientul trebuie încurajat să privească la activitățile pe care le execută personal și la cei din jur.

Trebuie să i se spună când o mișcare a fost executată corect, pentru a o conștientiza și mai bine.

Este foarte important să se antreneze sensibilitatea proprioceptivă, tactilă și spațială.

Nu trebuie să exagerăm în solicitarea unor eforturi excesive și stresante, pe partea neafectată, pentru a obține reacții asociate.

Dacă pe parcursul unei mișcări apare spasticitatea, trebuie oprită activitatea respectivă, procedîndu-se la inhibarea spasticității.

-metoda Tardieu- se bazează pe observația inventatorului potrivit căreia reeducarea neuromotorie se realizează prin învățarea mișcărilor pe care individul le folosește în activitățile obișnuite.

Scopul constă în transformarea unui infirm într-un individ indepen-dent. Metoda este mai ales un mijloc de educație care își propune adaptarea leziunilor existente la condițiile de viață acceptabilă. Obiecti-vele metodei sunt:

a) inducerea relaxării prin:

eliberarea de frică; pacientul trebuie să dobândească încredere în forțele proprii și să-și dezvolte reacțiile de echilibru;

adoptarea posturilor reflex-inhibitorii, menținute prin greutăți (să-culeți cu nisip, suluri, perne) sau orteze, care împiedică retracțiile fibroase și reduc progresiv contractura, prin cedarea parțială a spasmului;

b) reeducarea mișcărilor folosind utilaje adaptate activită-ților cotidiene și profesionale.

Activitățile cotidiene (ADL – activities of daily living) de autoîngrijire, educative, recreative, școlare și, mai târziu, profesionale se pot efectua folosind ajutoare tehnice.

4.1.2. Exerciții fizice la sala de kinetoterapie

În etapa flască a hemiplegiilor gama exercițiilor fizice parcurge aceleași etape la care s-a recurs în perioada de ședere la pat. Programul de kinetoterapie la sală începe cu “prelucrarea” pasivă a membrului inferior cu scopul facilitării mișcărilor sale active libere sau ajutate; se continuă cu membrul superior căruia îi revine o perioadă de timp mai lungă dato-rită dificultăților pe care le ridică prehensiunea.

Exerciții pentru membrul inferior: se începe cu articulația șoldului și se termină cu cea a labei piciorului:

pacientul în decubit dorsal:

– kinetoterapeutul execută mobilizare pasivă a membrului inferior în toate axele și planurile funcționale de mișcare:

ridicare – coborâre cu genunchiul întins;

ridicare cu flexia genunchiului;

balans lateral al genunchiului în flexie, în ambele sensuri;

flexie – extensie a genunchiului la planul patului cu și fără rezistență;

ridicarea bazinului de pe planul patului.

pacientul în decubit lateral pe partea sănătoasă:

abducția membrului inferior cu genunchiul în extensie;

flexia – extensia coapsei;

flexia – extensia gambei, cu coapsa în extensie.

pacientul în decubit ventral cu ambii genunchi în fexie:

flexie – extensie;

mișcări în lateral.

Odată terminată partea de mobilizare pasivă a membrului inferior plegic programul de kinetoterapie se orientează spre redobândirea poziției ortostatice din șezând și din poziția de decubit:

– din decubit ventral se trece în poziția de cvadrupedie pentru ca, ulterior, fără sprijin exterior, să se treacă în poziția sprijin pe genunchi;

ridicarea în ortostatism se realizează, la început, numai cu ajutorul kinetoterapeutului: “împingerea în sus” se va realiza cu membrul inferior de partea sănătoasă (e singurul în măsură să asigure forța necesară de propulsie și coordonare pe tot parcursul acestui gest motric). Ortostatis-mul se confruntă totdeauna cu tulburări de echilibru mai mult sau mai puțin grave, tendința de cădere pe partea plegică fiind cvasiconstantă. Ki-netoterapeutul trebuie să asiste pacientul de partea plegică.

mersul va fi reluat doar între barele paralele; primul pas va fi executat cu membrul inferior plegic, cu trunchiul înclinat ușor în față pen-tru a se preveni căderea pe spate în cazul pierderii echilibrului. Pentru ca să nu existe “agățarea”, cu membrul inferior plegic, a eventualelor deni-velări sau a pragurilor, se recomandă ca, în timpul perioadei de început a exersării mersului, pacientului să i se impună trecerea peste un obstacol, ceea ce va duce la flexia genunchiului.

Redobândirea funcțională a membrului superior plegic își înscrie ca deziderat principal redobândirea prehensiunii. Spre deosebire de membrul inferior în cazul membrului superior plegic solicitarea articula-țiilor începe de la articulațiile mari și se încheie cu cele distale ordine care trebuie strict respectată.

Pentru braț: motilitatea lui trebuie orientată spre teritoriul aflat peste orizontală în toate axele și planurile sale funcționale de mișcare și se soli-cită succesiv: anteducția, abducția, retroducția.

Pentru braț: mișcările se recomandă a fi făcute dintr-o ușoară abduc-ție (pentru a contracara contractura mușchilor pectorali); mișcările de flexie se pot asocia cu rotații humerale; o extensie pură a cotului, fără a fi influențată de nici o intervenție sincinetică, se realizează din decubit ven-tral.

Reeducarea prehensiunii este, pentu kinetoterapeut, “opera sa de artă”. Obținerea unei deschideri mai mari a palmei se derulează astfel:

eliberarea policelui, de către kinetoterapeut, și ducerea lui într-o abducție forțată;

prinderea, cu cealaltă mână, de către kinetoterapeut, a celorlalte patru degete și ducerea lor în extensie forțată;

alternarea extensiilor când a policelui, când a celorlalte degete, într-o extensie amplă, la limita pragului sensibilității dureroase;

după 10-15 astfel de repetări se obține o relaxare musculară semnificativă ceea ce permite exersarea activă a mișcărilor de flexie – extensie a degetelor.

Mobilizarea activă liberă a membrului superior plegic poate fi ușura-tă de folosirea obiectelor portabile – bastoanele sunt cel mai frecvent folosite. Pentru menținerea mobilității articulare a membrului superior exercițiile fizice trebuie practicate și în salon: sunt recomandate mișcările din decubit dorsal care duc brațul în abducție, cu cotul în flexie la 90° după care se trece la ridicarea pe verticală sau de ducere în lungul corpu-lui deasupra capului; apoi se ridică brațul la verticală cu cotul în flexie; din decubit lateral se execută abducția maximă, peste orizontală, a brațu-lui cu cotul în extensie.

În concluzie la programul de kinetoterapie am putea spune că autorii nu și-au exprimat nici o opțiune pentru una sau alta din metodele care au fost descrise. Este unanim recunoscut faptul că nici una dintre metode nu reprezintă suma bilanțurilor celor mai favorabile și că fiecare dintre ele sunt în măsură să se completeze una pe alta.

4.2. Tratamentul fizioterapic

Tratamentul fizioterapic sau, altfel spus terapia cu agenți fizici, aplicat judicios și adecvat formei clinice a bolnavului contribuie substan-țial la evoluția recuperatorie a AVC. Agenții fizici, cu rol în terapie, pot fi naturali sau artificiali existînd o gamă largă reprezentată de:

radiațiile infraroșii – produc căldură cu efect decontracturant și vasodilatator;

crioterapie (aplicații reci) – au rol decontracturant;

galvanizări – curent continuu cu efect antalgic, vasodilatator, sedativ, efecte de ionoforeză (permite trecerea transcutanat a ionilor medicamentelor);

curenții interferențiali – folosirea concomitentă a doi curenți de frecvență medie, aplicați în cruce, locul de intersectare cores-punde efectului terapeutic maxim (are acțiune în profunzime);

magnetodiafluxul – prin aplicarea lui în regim continuu, 3-5 min se obțin efecte sedative asupra sistemului nervos central, atenu-area sindroamelor algice, reglarea somnului precum și reduce-rea tonusului vascular. Aplicarea formelor întrerupte ritmică și aritmică, cu deosebire ultima, au în vedere acțiunea de stimulare a sistemului nervos central și periferic, de tonifiere pentru mus-culatura striată și netedă și de activare a funcțiilor endocrine și metabolice.

În cazul utilizării magnetodiafluxului, spre deosebire de alte proceduri electroterapice, contraindicațiile sunt prezente și trebuie respec-tate: bolile de sânge și ale organelor hematopoetice, anemii, iminența hemoragică, insuficiența cardiacă, afecțiuni renale, boala Addison, sar-cina patologică.

ultrasonoterapia.

Utilizarea vibromasoarelor electrice, cu frecvență de 50 Hz/sec. aplicate intermitent, exercită un efect stimulator muscular și decontrac-turant; ultrasonoterapia reprezintă utilizarea terapeutică a ultrasunetelor, cu efecte benefice mari, prin absorbția lor în profunzimea țesutului, unde exercită efecte locale vasodilatatorii, antiinflamatorii, hiperemie locală, fibroliză.

Masajul manual vizează componentele moi ale membrelor (tegu-mente, țesut celular subcutanat, mușchi), este definit și ca masoterapie și include numeroase manevre, tehnici, metode adaptate particularităților handicapului motor al bolnavului.

Utilizarea fizioterapiei trebuie să răspundă condițiilor de precocita-te, selecție rațională și individualizare.

Capitolul V

Partea practico-aplicativă

Pacienții cu stare post accident vascular cerebral suferă în proporție de 85%, conform studiilor internaționale, de o depresie specifică ce durează de la 1 lună la 6 luni. Rar se semnalează cazuri la care depresia să dureze 1 an. Femeile reacționează mai bine la tratament în cazul oricărei afecțiuni neexistând excepții nici în cazul AVC. Stuctura sistemului limbic din creierul uman diferă la femei față de bărbați. În cazul suprimării unei funcții pe un anumit emisfer, datorată unui traumatism, respectiva funcție se transferă mult mai ușor pe celălalt emisfer la femei datorită zonei de lagătură existente în sistemul limbic.

5.1. Studiul efectuat și obiectivele urmărite

Sudiul acestei lucrări l-am realizat în cadrul Centrului de Recupe-rare și Reabilitare Neuropsihică – Beclean. Am început studiul din luna decembrie 2003 și am încheiat în luna aprilie 2004. Din totalul pacienților internați am ales aleator 14 pacienți și am alcătuit două loturi:

Lotul Martor (L.M.) 7 subiecți:

4 femei

3 bărbați

Lotul Experimental (L.E.) 7 subiecți:

5 femei

2 bărbați

Caracteristicile Lotului Martor:

pacienții din L.M. au vârsta cuprinsă între 42 și 60 ani;

au fost internați în serviciul de recuperare la 3 săptămâni de la producerea accidentului vascular cerebral;

nu au beneficiat de susținerea familiei din diferite motive:

aparținători aflați la distanțe mari (în alte țări);

lipsa totală a aparținătorilor;

vârsta înaintată sau imposibilitatea aparținătorilor;

dezinteresul/neimplicarea aparținătorilor.

Caracteristicile Lotului Experimental:

– pacienții au vârsta cuprinsă între 42 și 60 ani;

– au fost internați în serviciul de recuperare la 3 săptămâni de la producerea accidentului vascular cerebral;

au beneficiat de un climat socio-afectiv benefic:

interesul crescut al aparținătorilor pentru starea pacientului;

reîntoarcerea în familie la sfârșit de săptămână.

Obiectivul urmărit a fost reluarea mersului și reducerea depresiei (aceasta din urmă s-a urmărit prin teste psihologice BDI-Beck Depression Inventary la începutul tratamentului și la sfârșitul lui). Reluarea mersului s-a realizat prin exerciții de mobilizare și exerciții la sala de kinetoterapie.

5.2. Exerciții pentru reeducarea mersului

Mersul constituie una din cele mai obișnuite mișcări executate de om în scopul deplasării care, deși este de o deosebită complexitate, se realizează cu un consum relativ mic de energie, bazat însă pe o coordo-nare nervoasă perfectă a mișcărilor membrelor superioare și inferioare precum și ale corpului.

Pentru a se deplasa, hemiplegicul folosește la maximum forțele musculare restante, ceea ce atrage după sine modificarea în totalitate a structurii pasului. În general hemiplegicul are o atitudine particulară caracterizată prin poziția capului ușor aplecată înainte, privirea îndreptată în jos, umărul căzut, brațul afectat lipit de corp, cotul flexat cu mâna în ușoară pronație și degetele flexate. Membrul inferior paralizat este proiectat înainte printr-o mișcare de balans a bazinului, se menține rigid și descrie o mișcare de circumducție (mers cosit). Piciorul sănătos este dus până la nivelul piciorului paralizat. S-ar putea spune că membrul paralizat execută numai semipasul anterior iar membrul sănătos numai semipasul posterior. Înainte de a cere pacientului să meargă se impune executarea unor exerciții din poziția ortostatică pentru a-l obișnui să-și mobilizeze membrul paralizat și în aceste condiții, și în plus pentru a redobândi echilibrul care de obicei este afectat în urma leziunii.

5.2.1. Exerciții premergătoare mersului:

Pentru a se ajunge la reluarea mersului pacientul trebuie să treacă prin următoarele etape: întoarcerea în pat pe partea paralizată, întoarcerea în pat pe partea sănătoasă, așezarea la marginea patului, culcarea în pat, ridicarea în picioare, așezarea pe scaun. Abia după ce pacientul reușește să realizeze aceste manevre se va putea trece la exercițiile pentru mers.

Toate exercițiile premergătoare mersului se vor efectua cu mâna sănătoasă sprijinită la bara fixă (spalier).

Din lateral-sprijin la bara fixă cu mâna sănătoasă, picioarele ușor depărtate:

Ex.1. ridicare pe vârfuri și revenire;

Ex.2. ridicarea alternativă a vârfurilor(un picior se sprijină pe toată talpa, celălalt se sprijină pe călcâi);

Ex.3. ridicarea alternativă pe vârful unui picior;

Ex.4. mutarea greutății de pe un picior pe celălalt;

Ex.5.genuflexiuni;

Ex.6. balansarea unui picior înainte și înapoi;

Ex.7. balansări laterale;

Ex.8. cu sprijin pe piciorul sănătos membrul inferior paralizat execută: – flexia genunchiului;

flexia coapsei pe bazin;

extensia gambei înainte cu așezarea piciorului pe călcâi și revenire lângă celălalt picior;

5.2.2. Reeducarea mersului

Pentru a ușura mersul hemiplegicului este bine ca acesta să fie încălțat cu o gheată care să-i fixeze bine glezna deoarece piciorul are tendința să se răsucească spre interior. La primele încercări de mers pacientul este dominat de teamă. Înaintea primului pas kinetoterapeutul trebuie să corecteze poziția corpului pacientului: capul sus, privirea înain-te, spatele drept și membrul superior paralizat cât mai relaxat pe lângă corp. Totdeauna primul pas trebuie executat cu membrul paralizat. Foarte multă atenție trebuie acordată timpului de sprijin unilateral pe membrul sănătos, când membrul paralizat devine pendulant. În mersul normal membrul pendulant se extinde din șold și se flectează din genunchi, după care urmează flexia coapsei pe bazin, extensia cu pendularea gambei înainte.

Hemiplegicul însă, duce membrul inferior înainte prin ridicarea șoldului și târârea piciorului, alteori prin flexia coapsei pe bazin și prin ridicarea șoldului concomitent cu flexia genunchiului. Se cere bolnavului să realizeze succesiv aceste mișcări, adică flexia genunchiului să fie urmată de flexia coapsei pe bazin fără ridicarea șoldului.

În următorul moment în mersul normal după ce membrul pendulant trece de momentul verticalei, gamba se extinde și pendulează înainte, călcâiul atacă solul și se intră în perioada de sprijin bipodal. Hemiplegicul nu execută extensia gambei înainte ci așează de sus piciorul pe sol, întâi cu partea externă și apoi cu toată talpa, sau contactul cu solul este luat pe partea anterioară a plantei după care coboară călcâiul ceea ce dă așa-zisul “mers stepat”.

Aici trebuie insistat pe extensia și pendularea gambei înainte iar contactul cu solul să se ia pe toc. Deși în cele mai multe cazuri pacientul poate executa corect, separat, fiecare fază din care este alcătuită mișcarea membrului pendulant, această mișcare este însă denaturată. Mișcarea membrului pendulant este împărțită în patru faze:

flexia genunchiului (cu coapsa în extensie);

flexia coapsei pe bazin (fără ridicare șoldului);

extensia gambei înainte;

contactul solului cu solul;

În timpul mersului se va insista pe corectarea fiecări faze în parte în ordinea în care au fost enunșate mai sus. După ce s-a luat contactul cu solul și se insistă în permanență ca aceasta să se realizeze pe toc, membrul paralizat devine membru de sprijin, moment în care acesta trebuie să efectueze impulsia.

Membrul sănătos, devenit membru pendulant, are obligația să execute toate fazele acestuia, adică: semipasul posterior, momentul verti-calei și semipasul anterior. Se va insista în mod deosebit ca semipasul anterior să fie egal cu semipasul posterior fapt ce duce, implicit, la efectuarea semipasului posterior cu membrul paralizat când acesta devine membru pendulant. Se va solicita pacientului să execute mersul cu pași egali prin ducerea elternativă a unui picior înaintea celuilalt.

Când hemiplegia este o formă ușoară sau intermediară mersul se poate realiza fără baston. Deși se susșine că recuperarea mersului la hemiplegici trebuie făcută fără baston, sunt cazuri în care acest lucru nu este posibil. Se face abatere de la regulă în cazul în care hemiplegia este de formă gravă sau este însoțită și de tulburări cerebeloase, folosirea bastonului sau chiar a cârjai canadiene devine o necesitate.

În concluzie, pentru reeducarea mersului la hemiplegici, trebuie avut în vedere:

poziția corectă a trunchiului și alinierea membrelor înaintea primului pas și în timpul mersuli;

înaintarea să se relizeze prin ducerea alternativă a unui picior înaintea celuilalt;

pașii să fie egali;

contactul cu solul să se ia pe toc;

flexia coapsei pe bazin să se efectueze fără ridicarea șoldului.

5.3. Rezultate

În urma studiului efectuat pe cele două loturi rezultatele, în cazul Lotului Martor au arătat că reluarea mersului s-a realizat după 3 luni de la producerea accidentului vascular cerebral, iar în cazul Lotului Experimental acest obiectiv s-a realizat după 2 luni de la instalarea hemiplegiei.

=== capitolul 3 ===

Capitolul III

Familia – ajutor psihologic pentru hemiplegic

Accidentul vascular cerebral constituie cea mai frecventă cauză a hemiplegiei. Odată cu instalarea hemiplegiei pacientul își pierde autonomia datorită imposibilității efectuării mișcărilor uzuale, fiind, astfel, scos din circuitul social fapt ce are o influență nefastă și asupra psihicului acestuia. În munca de recuperare un rol important îl au membrii familiei și prietenii. În perioada spitalizării pacientul va depinde în totalitate de personalul medical până ce va reuși să dobândească o oarecare autonomie. Pe perioada de spitalizare este importantă colaborarea cu aparținătorii pacientului deoarece ei sunt cei mai în măsură să ofere diferite informații personalului medical despre pacient mai ales ce fel de persoană a fost înainte de AVC, cum se manifesta în prezența medicilor (există persoane care sunt reticente la adresa personalului medical sau sunt foarte atașate de medici și în terapeuți își pun toate speranțele în ei). Persoana intră în boală cu un anumit tip de Sistem Nervos și de temperament, cu anumite dominante instinctuale și axiologice, cu un anumit caracter și fel de inteligență, cu o anumită ereditate, cu complexe și păreri preconcepute, cu un anumit orizont cultural. La fel, și familia pacientului participă la boala și suferința aces-tuia. Există, totuși, diferențe între familiile pacienților și aș putea face o clasificare după experiența mea de un an de zile în centrul unde lucrez și această clasificare ar fi: – familii care participă exagerat la boala pacientu-lui; – familii care participă normal; – familii care participă puțin; – familii care nu participă deloc la boala și recuperarea pacientului. Procentul cel mai mare, după părerea mea, îl au prima categorie și ultima și în capitolul următor, unde am efectuat studiul de caz, am specificat diferențele dintre unii și alții.

Familia creează legături interpersonale specifice, roluri (de soț, so-ție, tată, mamă etc), obligații, probleme. Bolile mentale și sinuciderile sunt mai frecvente la cei necăsătoriți. Atitudinea de a întemeia și susține o familie este un test de sănătate mentală. Viața reușită de familie înseamnă mai multă ordine, disciplină și înțelepciune, decizia de cultivare a devotamentului. Boala este o “stare socială” pentru că modifică relațiile cu familia ale persoanei îmbolnăvite. Boala cronică, în cazul nostru hemiplegia, generează frecvent tensiuni în relațiile intrafamiliale. Ea obligă o readaptare a familiei ca timp, venituri, autoritate, toleranță. Sunt bine cunoscute de către terapeuți reacțiile copiilor față de un părinte hemiplegic. S-a descris o stare de șoc psihic cu sentimente de culpabilitate uneori; o fază de căutare de soluții. În realitate rămâne un fond de tensiune.

Este adevărat că unii bolnavi, la început, realizează foarte anevoios unele acțiuni, dar le pot realiza, și numai repetarea lor va duce, cu timpul, la posibilitatea de a le efectua cu ușurință. Grija pe care trebuie să o manifeste membrii familiei față de bolnav este de a-l încuraja în realiza-rea acelor activități și nu a se substitui lor. Momentul din timpul unei acțiuni în care se impune cu adevărat ca bolnavul să fie ajutat, trebuie foarte corect sesizat deoarece o exagerare în a-l lăsa pradă efortului poate avea repercursiuni nefaste asupra psihicului acestuia. Iată de ce răbdarea celor care-l înconjoară trebuie să fie inepuizabilă.

De subliniat ar fi faptul că deși recuperarea începe în spital desăvârșirea și consolidarea acestui proces se face acasă în mijlocul familiei, prietenilor și aceștia trebuie să înțeleagă cât de important este aportul lor pe acest drum lung de revenire a hemiplegicului la o viață activă.

Realizarea independenței funcționale în activitățile de zi cu zi, pentru o persoană hemiplegică, care să participe la viața societății moderne, este una din țintele principale a recuperării. În cursul fiecărei zile bolnavul trebuie să execute sau să fie asistat la executarea fiecărei activități, pornind de la ridicarea din pat, igiena personală, alimentarea, îmbrăcatul, folosirea scaunului rulant când e cazul, executând o mare varietate de lucruri manuale. Persoanele care nu pot îndeplini toate aceste activități vor fi dependente de alții. Această dependență de ajutor privează frecvent hemiplegicul de revenirea în familie. În multe cazuri datorită faptului că nici un membru al familiei nu e capabil de a furniza asistența necesară hemiplegicul trebuie să trăiască în centre de îngrijire.

Programele, pentru antrenamentul pacienților cu handicap, pentru a deveni independenți, sunt adaptate după o lucrare a lui George G. Deaver și Mary Eleanor Brown de la “Institute for the Crippled and Disables” din New York. Testele de abilitate pentru executarea activităților zilnice prevăd un tip de evaluare funcțională a procedurilor eficiente folosite în recuperare. Alte teste cantitative sunt folosite, de asemenea, pentru a defini factorii curenți limitativi sau potențialul performanței. Acești factori include mobilitatea articulațiilor, forța musculară, anduranța, coordonarea și percepția senzorială a segmentelor corpului. Mișcările necesare pentru fiecare activitate pot fi grupate în părți componente pentru analizare. Totuși abilitarea de executare perfectă a activităților componente nu e un criteriu sigur al abilității pentru execuția activității complete. De asemenea, chiar dacă performanța fiecăreia din aceste activități esențiale nu e evaluată, pacientul poate trece la un alt program de recuperare și poate fi externat din spital incapabil să realizeze diferitele activități, acest lucru făcîndu-l dependent de alții în fiecare zi. Mai mult, pacienții cu dizabilități trebuie să învețe frecvent modificările activităților sau cum să utilizeze echipamentul special pentru a deveni independenți. Cu toate acestea testul de abilitate pentru executarea activităților zilnice, prevede un test obiectiv necesar pentru independența pacientului. Orice activitate care nu poate fi executată este analizată prin divizarea ei în componente simple și exercițiile sunt selectate în așa fel încât să includă abilitățile pacientului pentru executarea mișcării compuse înainte de a executa activitatea în întregime. Aceste exerciții devin parte componentă în programul zilnic de recuperare.

Tot în acest context voi reveni din nou la familie care, așa cum am mai spus, are un rol deosebit în recuperarea hemiplegicului, dar, vom vedea că are un rol deosebit și după ce bolnavul revine în familie și aș putea spune că în cadrul familiei rolul aparținătorilor este mul mai mare decât a fost pe perioada spitalizării. acest lucru datorită faptului că echipa de terapeuți e compusă și din psiholog care, în lipsa familiei poate scoate bolnavul din starea de depresie. În familie, însă, nu mai există psiholog; familia este pentru bolnav cel mai bun remediu, o ușurare. Problema se pune dacă există familii care știu să îngrijească un hemiplegic. Statistic nu am urmărit să obțin un rezultat însă, din experiența mea pot spune că nu există. Acest lucru se datorește mai multor factori dintre care lipsa informării , din partea terapeutului, cu privire la toate schimbările care trebuie să le realizeze familia în viața pacientului dar și în locuința acestuia: trebuie scoase pragurile de la uși pentru ca bolnavul să circule ușor prin casă, să nu-i fie teamă si în propria lui casă să nu se accidenteze; pe lângă pereți se vor pune bare pentru sprijin deoarece e mai dificil într-un spațiu destul de îngust să se folosească de cârjă; pe jos se vor folosi mochete și nu covoare cu franjuri cum este moda; trebuie avut grijă ca mocheta să nu fie cu denivelări sau cu margini ridicate pentru evitarea accidentelor în propria casă. Nu este deloc ușor de întreținut un bolnav dar nici pentru bolnav nu este ușor să supraviețuiască cu un handicap (fie el și o hemiplegie cu care bolnavul se poate descurca singur), dacă familia îl tratează ca pe o povară sau, dimpotrivă, îl sufocă cu grija exagerată. În ambele cazuri apare sentimentul de inutilitate, pacientul se simte culpabil pentru starea lui, se instalează depresia și apar pornirile sinucigașe.

Acestea ar fi doar câteva motive pentru care echipa de terapeuți, care lucrează cu un hemiplegic, trebuie să colaboreze cu familia chiar dacă membrii familiei susțin că nu au timp de vizite. Ideal ar fi ca o persoană apropiată bolnavului (de preferat persoana cu care pacientul locuiește) să participe la ședințele de kinetoterapie, să i se explice ce are de făcut acasă dacă întrerupe tratamentul sau în weekend-uri. Însă de prea puține ori aparținătorii fac ceea ce li se spune motivații având toți și care mai de care mai plauzibile.

Meseria noastră este să ajutăm pacientul până la maximul lui funcțional și să evităm să facem rău.