. Bilantul Anevrismului DE Aorta Abdominala

Introducere

Anevrismul de aortă este o boală complexă și amenințătoare de viață a cărei incidență în populații neselectate se apreciază la 2%. Raritatea întâlnirii sale în clinică se datorează subdiagnosticului. La populația cu risc prevalența AAA ajunge la 13.5%. În ultimele decade se descrie o adevărată “epidemie de anevrisme”. Complicația majoră a anevrismului de aortă este ruptura care are o mortalitate de 100% în lipsa intervenției chirurgicale și constituie alături de disecția de aortă una dintre cele mai mari catastrofe vasculare. Având în vedere că 50% dintre anevrismele mai mari de 6 cm se rup într-un an și că majoritatea sunt asimptomatice până la aceste dimensiuni, importanța diagnosticului precoce și a tratamentul electiv sunt evidente.

În condițiile în care majoritatea covârșitoare a anevrismelor de aortă sunt aterosclerotice , medicul internist trebuie să-și păstreze un intim semnal de suspiciune în ceea ce privește existența acestora la pacienții cu alte manifestări sistemice de ateroscleroză. În multe țări se propun azi programe de screening pentru AAA. Un studiu recent sugerează că orice bărbat de peste 50 de ani care se prezintă la medic ar trebui investigat și pe linia aortei abdominale.

Lucrarea de față își propune să analizeze aportul tomografiei computerizate în diagnosticul și evaluarea preoperatorie a anevrismului de aortă abdominală la un număr de 27 de pacienți investigați în Serviciul de Tomografie Computerizată (TC) Fundeni pe parcursul a 3 ani.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Anatomia aortei.

Corelații cu etiopatogenia anevrismului de aortă

În mijlocul țesutului conjunctiv și grăsos se află aorta abdominală și ramurile sale; vena cavă inferioară și colateralele sale ; ganglionii limfatici perivasculari și ganglionii nervoși simpatici. Compartimentul vascular median prevertebral este în raport anterior cu peritoneul parietal posterior , spațiul pararenal anterior și conținutul său lateral cu spațiile perirenale , cu lama perirenală anterioară ce trece înaintea rinichiului și a pediculului renal peste aortă , vena cavă inferioară și se continuă cu lama anterioară din partea opusă , cu țesutul conjunctiv grăsos al retroperitoneului median ; posterior cu coloana vertebrală , compartimentul psoașilor și prin intermediul lor cu spațiile pararenale posterioare.

Aceste raporturi permit înțelegerea extensiei anumitor procese patologice provenite din retroperitoneul median sau convergente spre el .

Aorta abdominală înconjurată de grăsimea perirenală situată pe fața anterostângă a coloanei vertebrale se întinde de la diafragmă la L4 unde se ramifică în arterele iliace primitive. Aorta, rotundă pe secțiune, are un calibru care descrește după emergențele ramurilor viscerale (trunchi celiac, artera mezenterică superioară și arterele renale). Astfel calibrul maxim normal este de 30 mm pentru segmentul suprarenal și 28 mm pentru segmentul infrarenal.

Histologie

Aorta este o arteră elastică , peretele este alcătuit din trei straturi : tunică internă, tunică musculară și adventice. Media are o grosime de aproape 1 milimetru și conține elastină , celule musculare netede, colagen și substanță fundamentală. Predominența fibrelor elastice în peretele aortic și aranjamentul acestora în lamele concentrice diferențiază artera elastică de arterele mici, musculare. O unitate lamelară este alcătuită din două lamele elastice concentrice și din celule musculare netede , colagenul și substanța fundamentală dintre ele. Aorta toracică are 35-56 unități lamelare, în timp ce aorta abdominală, aproximativ 28 de unități. Înconjurând tunica medie, la exterior se găsește adventicea care este alcătuită din țesut conjunctiv lax, fibroblaști și cantități mici de fibre colagene și elastină. În adventice se găsesc nervii vasorum și vasa vasorum . Vasa vasorum își au originea în arterele ce se ramifică din aorta. Acestea formează o rețea ce vascularizează adventicea și media aortei toracice. Media aortei abdominale nu este alimentată de vasa vasorum.

Fiziologie

Ejecția sângelui din ventriculul stâng creează un val de presiune ce traversează aorta. Cu trecerea acestei unde rezultă expansiunea și contracția radială a peretelui arterial. Energia potențială rezultată din forța contracției ventriculare e stocată în peretele aortei în timpul sistolei. În timpul diastolei, peretele aortic se contractă , transformând energia potențială în energie cinetică și ducând astfel sângele spre vasele periferice în diastolă. Unda de presiune e condusă de-a lungul aortei cu o viteză de aproximativ 5 metrii pe secundă. Pe măsură ce aceste unde ajung distal , configurația acestora se schimbă , crescând în amplitudine. Presiunea sistolică devine mai mare pe măsură ce unda tensională avansează în aortă. Incizura dicrotă prezentă în porțiunea proximală a aortei toracice dispare progresiv și este în general absentă în aorta abdominală. Fluxul anterograd în aortă începe la deschiderea valvei aortice. Viteza fluxului crește rapid până la maxim, apoi scade progresiv. La închiderea valvei aortice, există o perioadă scurtă de flux retrograd. Apoi fluxul redevine anterograd, mai ales în aorta descendentă toracică și în cea abdominală, în cursul diastolei, deși la o viteză considerabil mai mică decât cea din sistolă.

Modificări ale aortei la vârstnic

Fiecare din cele patru componente ale peretelui aortic (țesutul elastic, fibrele de colagen, celulele musculare netede și substanța fundamentală) se schimbă cu vârsta. Fibrele elastice se fragmentează, colagenul devine predominant față de fibrele musculare netede și se acumulează progresiv glucozaminoglicani. În consecință, aorta devine din ce în ce mai puțin distensibilă cu vârsta, iar capacitatea ei de a absorbi forțele ce derivă din contracția ventriculului stâng scade. Ca urmare , peretele aortic poate slabi , ducând la dilatația lumenului și la elongarea și răsucirea (derularea) crosei aortice , modificări ce alcătuiesc procesul de ectazie.

Capitolul II

Definiție. Clasificare. Factori de risc. Incidență

Anevrismul de aortă se definește din punct de vedere anatomic ca o dilatație anormală , permanentă și localizată a peretelui aortic.

Conceptul patologic de anevrism de aortă trebuie deosebit de cel de ectaziem ce poate fi definită ca o dilatare modestă generalizată a aortei ce survine cu vârsta. Anevrismul se clasifică în funcție de morfologie, etiologie și localizare.

Din punct de vedere morfologic, anevrismele adevărate ale aortei pot fi fuziforme sau saculare. Un anevrism fuziform este cilindric și afectează întreaga circumferință a aortei; un anevrism sacular este o dilatare numai a unei porțiuni din peretele aortic, ca o pungă cu pereți proprii ce frecvent comunică printr-un gât îngust cu lumenul aortic. Anevrismele fuziforme sunt mai frecvente . Anefrizmele de aortă infrarenală sunt aproape exclusiv fuziforme. Anevrismele de aortă toracică pot fi uneori saculare cu o comunicare relativ îngustă între cavitatea nevrismală și lumenul aortic. Acest orificiu limitat poate proteja peretele subțire de forța presiunii intratoracice, reducând astfel riscul rupturii. Spre deosebire de cazul anevrismelor fuziforme unde întreaga circumferință a segmentului dilatat este expusă forțelor de disensie pulsativă în sistola cardiacă.

Anevrismele de aortă se pot clasifica după localizare în: toracice, toraco-abdominale și abdominale.

Pseudoanevrismul este o ruptură aortică autolimitată, în care peretele anevrismului nu este peretele aortic original , ci o masă de țesut conjunctiv și alte structuri ce înconjoară sângele extravazat. Frecvent peretele pseudoanevrismului, este constituit din adventicea aortică , decolată de media internă. Pseudoanevrismele sunt similare anevrismelor sacciforme , prin orificiul strâmt de comunicare cu lumenul .

Disecția aortică a fost multă vreme în mod eronat asimilată cu noțiunea de anevrism disecant. Astăzi, ea constituie o entitate patologică separată a cărei apariție nu presupune preexistența obligatorie a unui anevrism, disecția putându-se dezvolta și pe o aortă cu calibru normal. Termenul de anevrism disecant poate fi astfel rezervat doar pentru cazul anevrismului complicat cu disecție.

Anevrismul aortic este de patru ori mai frecvent la bărbați decât la femei cu vârf de incidență peste 50 de ani. Anevrismul de aortă abdominală constituie 75% din totalul anevrismelor de aortă , fiind aproape exclusiv infrarenale. Prevalența acestora în populația generală este de 2.5% și ajunge la 13.5% în populația cu risc. Un raport recent sugerează că cel puțin 5.4% din bărbații între 55 și 74 de ani au un anevrism de aortă abdominală asimptomatic. Pe măsură ce populația îmbătrânește, incidența anevrismelor infrarenale crește și se apreciază că 3% dintre pacienții peste 50 de ani , indiferent de sex , vor dezvolta un anevrism infrarenal.

Pacienții cu arteroscleroză coronariană au o prevalență de 5% , ce se ridică la 10% sau mai mult pentru cei cu boli vasculare periferice.

Anevrismul de aortă este a 13-a cauză de mortalitate în SUA . Aproximativ 0.6% din totalitatea femeilor și 1.2% dintre bărbați mor de anevrisme aortice.

Factori de risc

Vârsta peste 50 de ani este un factor de risc dovedit statistic pentru dezvoltarea anevrismelor de aortă.

Sexul masculin este de asemenea factor de risc, incidența fiind de 4-5 ori mai mare față de femei.

Ateroscleroza și manifestările sale au fost tradițional considerate la baza majorității anevrismelor aortice, datorită modificărilor histologice găsite în peretele arterial. În concluzie, factori de risc pentru ATC vor constitui factori de risc și pentru anevrismul de aortă abdominală. Totuși nu s-a dovedit că reducerea lor e suficientă pentru a reduce incidența anevrismelor aortice ca în cazul bolilor ocluzive aterosclerotice.

Hipertensiunea arterială , fumatul, boala vasculară periferică sunt considerate factori de risc asociați, ultima fiind în mod clar legată de anevrismul aortic deși în ultimul deceniu s-a accentuat de nenumărate ori diferența clinico-patologică dintre cele două entități morbide.

Cercetări recente aduc dovezi privind rolul anomaliilor genetice și biochimice în dezvoltarea dilatărilor aortice.

Antecedentele familiale constituie un factor de risc din ce în ce mai puternic impus de studii statistice, incidența bolii la rudele de gradul I ale celor afectați fiind de 19.2% față de 2% în populația generală.

Capitolul III

Aspecte histopatologice și enzimatice

ale anevrismului de aortă

Anevrismul este o boală de deteriorare și distrugere a arhitecturii peretelui aortic . Modificările microscopice ale peretelui aortic sunt cel mai frecvent suprapuse peste cele ale aterosclerozei sau cele specifice unor boli de țesut conjunctiv. În prezent nu există o clasificare histologică universală acceptată pentru patologia peretelui aortic.

O clasificare utilă a fost propusă însă de Svensson și Crawford care disting patru entități:

Boala degenerativă a mediei – prin pierderea fibrelor elasticele;

Necroza medială – prin pierderea fibrelor musculare netede ;

Ateroscleroza – frecvent suprapusă pe boala degenerativă a mediei;

Boala inflamatorie – cu prezența de celule inflamatorii cronice.

La pacienții ce prezintă numai boală degenerativă a mediei, analiza microscopica arată de obicei dispariția și dezorganizarea fibrelor elastice. Această modificare este aproape întotdeauna prezentă la pacienții cu hipertensiune arterială cronică, sindrom Marfan, marii fumători și la pacienții vârstnici.

Se pare că pe măsură ce degenerarea mediei avansează încep să se piardă și fibrele musculare și se instalează necroza medială.

Ateroscleroza se poate asocia cu primele două și este mai frecventă la pacientul vârstnic cu anevrism cronic. Înainte de 20 de ani , plăcile de aterom sunt mai extinse în aorta abdominală decât în orice altă porțiune a aortei. Inițial aceste leziuni afectează numai intima , dar ulterior , pe măsură ce se acumulează lipide extracelulare, survine degediei;

Boala inflamatorie – cu prezența de celule inflamatorii cronice.

La pacienții ce prezintă numai boală degenerativă a mediei, analiza microscopica arată de obicei dispariția și dezorganizarea fibrelor elastice. Această modificare este aproape întotdeauna prezentă la pacienții cu hipertensiune arterială cronică, sindrom Marfan, marii fumători și la pacienții vârstnici.

Se pare că pe măsură ce degenerarea mediei avansează încep să se piardă și fibrele musculare și se instalează necroza medială.

Ateroscleroza se poate asocia cu primele două și este mai frecventă la pacientul vârstnic cu anevrism cronic. Înainte de 20 de ani , plăcile de aterom sunt mai extinse în aorta abdominală decât în orice altă porțiune a aortei. Inițial aceste leziuni afectează numai intima , dar ulterior , pe măsură ce se acumulează lipide extracelulare, survine degenerarea cu fibroză, calcificare și atrofie secundară a tunicii medii.

Prezența la microscop a celulelor de inflamație cronică , în special limfocite, histiocite și plasmocite în asociere cu fibroza intimală, degenerescența mediei și fibroza adventiceală e sugestivă pentru aortită.

Aortita sifilitică are un aspect particular cu plasmocite în adventice, în special în jurul vasa vasorum, cu evidență în endarterită. Peretele aortic este îngroșat , dar lipsit de elasticitate și rezistență și adesea cu severe calcificări. Localizarea preferențială este aorta ascendentă proximală.

Aortita cu celule gigante apare în diverse vasculite autoimune, precum și în infiltrația tuberculoasă cronică a aortei.

Necroza chistică medială este un termen folosit pentru a descrie modificările tunicii medii a arterelor, în special a aortei, fiind cel mai frecvent asociată cu anevrismul disecant. Noțiunea a fost mult contestată deoarece chistele nu sunt întotdeauna reale, iar gradul de necroză este minim.

Cauzele biochimice ale anevrismului de aortă au fost studiate extensiv. Se pare că mecanismul central în formarea nevrismului este excesul de elastază. Această enzimă este eliberată din leucocite, dar și din alte surse și conduce la distrugerea fibrelor elastice, apoi a lamelelor aortei; rezultatul este o aortă dilatată neelastică și necompliantă. Proprietățile elastice ce permit aortei să-și dubleze diametrul la creșterea presiunii și să revină la dimensiunile normale după scăderea acesteia sunt atribuite prezenței elastinei. Elastina este sintetizată de celulele musculare netede ale mediei. Sinteza variază de-a lungul aortei , celulele din aorta toracică sintetizând mai multă elastină decât cele distale; acest aspect , ca și alte proprietăți observate în cultură, au sugerat că celulele musculare netede au fenotip diferit de-a lungul peretelui aortic. Elastina este o proteină cu timp de înjumătățire de 70 de ani.

Alături de dispariția fibrelor de elastină observată microscopic în peretele aortic anevrismal , analiza cantitativă sugerează de asemenea pierderea elastinei. Într-un anevrism de aortă abdominală , elastina constituie doar 8% din greutatea uscată a mediei, față de 22% în aorta ateromatoasă, și 36% în aorta normală. Elastina rămasă apare normală histologic și nu au fost descrise variante genetice de elastină “mai slabă”. Animalele latirice ( cu deficit de cupru) au tendința de ruptură aortică la vârste tinere, prin inhibiția încrucișerii lanțurilor de elastină și colagen. Proteaze puternice , specifice, sunt necesare pentru a degrada și distruge elastina. Sursele probabile ale acestor enzime “in vivo “ sunt leucocitele ce secretă elastază și, de asemenea, macrofagele, și alte celule interstițiale ce secretă o enzimă degradantă a țesutului conjunctiv (stromelysina) care au o activitate slabă asupra elastinei . Inhibitorii fiziologici ai elastazei leucocitare și ai stromelisinei sunt :1-antitripsina (al cărei deficit nu a fost însă asociat cu anevrismul aortic) și inhibitorul tisular demetaloproteaze (TIMP).

S-a sugerat, de asemenea, deficitul de colagen la pacienții cu anevrism de aortă dar dovezile certe încă lipsesc. Acest deficit a fost legat de activitatea unei familii de enzime colagenolitice. În familii cu anevrism de aortă s-a constat un conținut scăzut al colagenului de tip 3 în media aortică.

Capitolul IV

Aspecte genetice în anevrismul de aortă

În ultima decadă s-au acumulat dovezi substanțiale privind predispoziția genetică în anevrismele de aortă. S-a speculat că o genă x-linkată ar putea constitui un factor predispozant având în vedere frecvența mult mai mare a bolii la bărbați. De asemenea, gena incriminată ar fi autozomal dominantă, iar femeile intră în grupa de risc doar la vârste foarte înaintate. Până acum nici o teorie nu a fost certificată de bază genetică pentru proteoliza matriceală crescută din boala aortică anevrismală.

În prezent se studiază rolul inhibitorului de metaloproteaze (TIMP) ca unic factor predispozant genetic. Studii preliminare au arătat că TIMP este deficitar atât în pielea pacienților cu anevrism de aortă , cât și în peretele aortic anevrismal.

Pentru bolile de țesut conjunctiv ce includ ca manifestări anevrismul de aortă, substratul genetic a fost demonstrat, în special pentru sindromul Marfan și sindromul Ehlers-Danlos. În afara anomaliilor de procolagen III din sindromul Ehlers-Danlos au fost detectate modificări de colagen tip III în familii cu anevrism de aortă. Rezultate preliminare sugerează o variantă polimorfică a genei pentru colagenul de tip III, asociată cu boală anevrismală la femei.

Alte sindroame și boli asociate cu afecțiuni anevrismale și care au substrat genetic , sunt pseudoxantoma elasticum (defect autozomal recesiv de elastină) , homocistinoria , sindromul Klippel- Feil, sindromul Noonan, sindromul Turner, sindromul de cromozom x fragil, anuloectazia aortică.

Cum 15% din pacienții cu anevrisme infrarenale au o rudă de gradul I afectată de aceeași boală, stabilirea aspectelor genetice implicate, a modalităților de transmitere și a riscurilor evolutive în vederea profilaxiei și a diagnosticului precoce rămâne o problemă deschisă.

Capitolul V

Condiții etiologice de apariție .

Aspecte etiopatogenice particulare

Anevrisme aortice aterosclerotice

75% din anevrismele datorate aterosclerozei sunt abdominale . Cele mai multe apar imediat sub emergența arterelor renale și se extind spre bifurcația aortei, pe care o includ frecvent. Doar 2-5% dintre anevrismele abdominale sunt suprarenale și acestea rezultă de obicei din extensia abdominală a unui anevrism toracic.

Evoluția naturală a anevrismului de aortă abdominală este expansiunea progresivă rezultând din efectele hemodinamice ale Legii lui Laplace. Anevrismele iau naștere în arii de ateroscleroză severă, unde placa de aterom se subțiază și apoi erodează peretele aortic distrugând tunica medie. Anevrismele sunt în marea lor majoritate fuziforme , rar saculare. Odată cu lărgirea aortei crește tensiunea conform Legii lui Laplace , ceea ce duce la lărgirea și mai mare a anevrismului într-un cerc vicios.

Frecvent , în anevrisme se formează trombi, prin stagnarea sângelui și se pot produce tromboze sau embolii ateromatoase la distanță. În final anevrismul se poate rupe în 80% din cazuri retroperitoneal , cu colaps rapid , sau , mai rar, intraperitoneal sau în vena cavă inferioară, vena iliacă, vena renală.

Riscul de ruptură crește considerabil la un diametru al anevrismului de peste 6 cm, după cum se va arăta în capitolul privind evoluția bolii.

Sindromul Marfan

După ateroscleroza , sindromul Marfan constituie cea mai importantă condiție asociată anevrismului de aortă, atât prin gravitatea evoluției cât și prin vârstele tinere afectate.

Descris de pediatrul francez cu același nume în 1896, sindromul Marfan este o boală autozomală dominantă de țesut conjunctiv, având o incidență relativ frecventă (1 la 10000). Se întâlnesc și cazuri sporadice , fiind estimată o rată a noilor mutații de 25-30%.

Gena pentru sindromul Marfan a fost descrisă în ultimii doi ani și este situată pe brațul scurt al cromozomului 15. Ea este gena pentru fibrilină , glicoproteina ce intră în componența miofibrilelor, ce formează scheletul fibrelor de elastină. Lipsa acestei gene duce la dezorganizarea și fragmentarea fibrelor elastice din media aortică, având drept rezultat medionecroza chistică, multă vreme considerată marker-ul histopatologic al sindromului Marfan.

Manifestările cardiovasculare în sindromul Marfan sunt prezente la 95% dintre pacienți. Cele mai comune sunt prolapsul de valvă mitrală, anevrismul de sinusuri Valsalva, sau anuloectazia aortică și anevrismele fuziforme de aortă ascendentă ce cuprind și rădăcina aortică.

Manifestările cardiovasculare din sindromul Marfan stau la originea mortalității precoce în această boală, în decadele a IV-a și a V-a de viață, cel mai frecvent prin disecție sau ruptură aortică sau prin insuficiență cardiacă secundară insuficienței aortice progresive.

Dilatarea de rădăcina aortică poate afecta , cum s-a arătat, strict rădăcina aortei (anuloectazie) sau întreaga aortă ascendentă (ectazie anuloaortică) .

Riscul disecției aortice crește cu dimensiunea aortei și este rar la diametru sub 6 cm. Complicațiile dilatării sunt rare în stadii precoce, dar tardiv în cursul vieții survin cu frecvență crescută. Dilatarea aortică este cauza principală de deces prematur în sindromul Marfan.

Disecția aortică , fie că se produce pe aorta anevrismală, fie pe aorta normală, începe chiar deasupra ostiilor coronariene și cel mai adesea se extinde pe toată lungimea aortei.

Nu toate disecțiile aortice din sindromul Marfan se manifestă cu durere sfâșietoare iradiată în spate. Multe sunt oculte.

Pacienții cu sindrom Marfan și rudele acestora trebuie educați pentru recunoașterea semnelor și simptomelor disecției aortice.

Arterita Takayasu

Face parte din sindromul de arterită aortică, alături de arterita cu celule gigante și arterită asociată cu spondilita ankilopoetică. Afectează mai mult femeile decât bărbații , raportul fiind de 8:1.

Este o panaortită sclerozantă în care procesul patologic de bază este proliferarea marcată și fibroza intimei, cu formare de cicatrice fibroase și degenerarea fibrelor elastice ale mediei, cu infiltrat celular în grade variate. Adventicea și intima, în timp, prezintă îngroșare marcată cu distrugerea vasa vasorum, astfel că în stadiul avansat cicatriceal, aorta se aseamănă cu scoarța de copac similar cu aspectul din aortita luetică.

Procesul proliferativ provoacă îngustări marcate ale lumenului sau chiar obliterări prin supraadăugarea de tromburi.

În cadrul complicațiilor tardive s-au descris anevrisme poststenotice și calcificări ale peretelui aortic. Într-un studiu american, arterele subclavii , arterele mezenterice și aorta abdominală au fost cel mai frecvent implicate.

Din punct de vedere etiologic, o serie de observații pledează în favoarea unei etiopatogenii autoimune: prezența de anticorpi antiaortă în serul bolnavilor, existența unor factori cu legătură genetică (antigenul BW52 și BW52DHO) , deficitul limfocitelor T, apariția simultană a unei glomerulonefrite și coexistența unor boli cronice sclerozante de cauze necunoscute ca fibroza retroperitoneal și tiroidita Rindel .

Chiar dacă este eminamente o boală ocluzivă, s-au observat cazuri care asociază dilatație și anevrisme arteriale. Depistarea se face de obicei imagistic și foarte rar clinic, prin palparea anevrismului într-un sediu accesibil. Prevalența anevrismelor în cazuistica japoneză este de 20% .

Anevrismele inflamatorii ale aortei abdominale

Denumite și anevrisme inflamatorii cronice de cauză necunoscută, sau “ anevrisme aortice inflamatorii europene non-specifice” afectează aorta infrarenală și existența lor ca entitate morbidă distinctă este încă discutată.

Anevrismele inflamatorii ale aortei abdominale reprezintă o variantă de anevrisme aortice . Ele sunt caracterizate printr-un aspect alb, translucid, îngroșare marcată a peretelui aortic și fibroza perianevrismală densă , cuprinzând structurile adiacente (duodenul, vena renală stângă , ureterele) . Totuși, după unii autori, morfologia lor identică nu justifică existența unei entități morbide speciale, așa-numitele “ AIAA” . Alți autori considera că AIAA constituie o entitate clinică și anatomică separată clar de anevrismele aterosclerotice, prin afectarea structurilor adiacente și implicații terapeutice diferite.

AIAA au o predominență marcată la sexul masculin și au un tablou clinic relativ benign. De obicei afectează grupa de vârstă 50-70 de ani. Prevalența a fost raportată ca fiind între 2.5 și 17% , interval larg , probabil din pricina criteriilor diferite de diagnostic sau a diagnosticurilor în minus.

Etiologia rămâne incertă iar patogenia este încă sursă de dezbatere existând mai multe ipoteze patogenice.

O altă problemă controversată este relația AIAA cu fibroza retroperitoneală iliopatică frecvent observată de urologi. Unii autori consideră cele două boli o entitate unică de etiologie autoimună.

Diagnosticul se pune optim prin tomografie computerizată , unde imaginea este caracteristică , peretele anterior anevrismului apare îngroșat și omogen, cu sau fără calcificări pe versantul intern; când tromboza este prezentă , calcificarea apare pe versantul extern al peretelui; peretele posterior anevrismal este adesea subțire, aici având loc ruptura în 2.7-20% din cazuri; la acest nivel fiind de asemenea redusă marcat sau absentă fibroza perianevrismală. Tomografia sau aortografia trebuie să fie urmate de filme tardive pentru observarea poziției ureterelor care frecvent sunt prinse în fibroza și tracționate spre peretele aortic.

Capitolul VI

Tabloul clinic în

anevrismul de aortă abdominală

Ca și cele toracice , anevrismele de aortă abdominală sunt frecvent asimptomatice. Prevalența lor crește cu vârsta, survenind mai frecvent între 60-70 de ani , deși vârstele afectate se întind între 30 și 90 de ani.

Boala ischemiocoronariană, arteriopatia ocluzivă periferică și alte manifestări ale aterosclerozei, sunt frecvent asociate la fel și hipertensiunea arterială ( deși corelația acesteia din urmă cu riscul de ruptură este controversată) .

Anevrismele de aortă abdominală produc simptome legate de disconfortul abdominal și durerea lombară. Manifestări mai puțin frecvente sunt : greața , voma, retenția gastrică, pierderea în greutate, hematemeza și melena, icterul asociat cu febra la pacienții cu ruptură cronică, insuficiență renală cronică , angină abdominală , simptome urinare (disurie), durerea și scăderea forței segmentare a membrului inferior, obstrucție de vena cavă inferioară și distensie abdominală. De asemenea, embolia distală din trombusul anevrismal este frecventă.

Un anevrism de aortă abdominală rupt se poate prezenta cu simptome tipice de colecistită acută (semnul Einstein) . Simptomele, mai ales în caz de ruptură, pot fi , de asemenea, similare cu cele din litiaza ureterală. De asemenea poate surveni durere în loja renală prin obstrucție ureterală, cu hidronefroză sau nefrite consecutive.

Durerea poate avea localizări diverse pe măsură ce anevrismul crește și comprimă vertebrele sau rădăcinile plexului lombar. Cel mai frecvent, durerea este localizată în hipogastru sau regiune lombară, este persistentă, nu este afectată de mișcare, deși pot exista anumite poziții confortabile și poate fi însoțită de perceperea de către pacient a unei pulsații în abdomen.

Examenul fizic poate detecta multe anevrisme, semnul cheie fiind masa pulsativă abdominală. Totuși, unele anevrisme, chiar largi, sunt imposibil de palpat la obezi.

Tipic, anevrismele mai mari de 4 cm, sunt accesibile palpării. Pacientul va fi în poziție tipică de decubit dorsal , cu genunchii flectați. Palparea tinde să supraestimeze dimensiunile anevrismului. Pentru a diferenția un anevrism de aortă abdominală de o masă paraaortică , mâinile examinatorului vor palpa marginile laterale ale tumorii. Anevrismul se expansionează lateral la fiecare sistola. Această tehnică permite și estimarea diametrului transversal al anevrismului.

Odată decelată formațiunea tumorală , se caută semnul De Bakey , care permite aprecierea localizării supra sau infrarenale a nevrismului, mâna plasată la polul superior al formațiunii caută să se insinueze între aceasta și rebordul costal. Dacă acest lucru este posibil, atunci anevrismul este situat sub arterele renale.

Auscultația poate decela suflul deasupra masei pulsative ( doar în 40% din cazuri) , dar acest semn nu este specific anevrismului. Alte sufluri pot apărea în ariile de proiecție ale diverselor artere îngustate asociate anevrismului.

Ruptura anevrismului de aortă abdominală produce de obicei un tablou dramatic , rezultat al catastrofei abdominale. Anevrismele sunt sensibile la palpare, și dureroase când sunt pe cale să se extindă sau să se rupă. Ruptura este însoțită de durere severă, brusc instalată abdominal sau lombară, persistentă sau intermitentă, surdă sau colicativă, sub formă de arsură sau socogenă. Anevrismul se poate rupe în peritoneu , cavitatea pleurală , spațiul retroperitoneal. Pacienții pot dezvolta hipotensiune arterială, tahicardie, paluare, transpirații profuze, soc în funcție de extensia rupturii și de cantitatea de sânge extravazat. Ocazional , ruptură se poate produce în duoden , cauzând o fistulă aorto-duodenală și hemoragie gastrointestinală acută. Ruptura în vena cavă inferioară sau venele iliace cu formarea de fistule arteriovenoase , sunt sugerate de edemul rapid instalat al membrelor inferioare sau de insuficiența cardiacă congestivă cu debit crescut în prezența unui anevrism aortic.

Capitolul VII

Evoluție. Complicații. Prognostic

Anevrismele aortei asociază un risc crescut de deces care poate fi prevenit.

Evoluția naturală a anevrismului aortic este expansiunea. Complicația cea mai redutabilă este ruptura. Ruptura are o mortalitate de 100% dacă nu se intervine chirurgical. De aceea ruptura unui anevrism aortic rămâne unul dintre cele mai periculoase evenimente din chirurgia vasculară. Ci toate progresele tehnice, atât diagnostice cât și chirurgicale, mortalitatea prin ruptura anevrismului rămâne extrem de ridicată după cum se va arăta mai jos. Evoluția naturală a anevrismului depinde de etiologia, dimensiunea și localizarea acestuia.

Anevrismul de aortă abdominală a fost cel mai studiat din punct de vedere al evoluției naturale și prognosticului. Astfel s-a demonstrat prin studii largi ca 50% din anevrismele mai mari de 6 cm se rup într-un an, în timp ce procentul pentru cele sub 6 cm este de 15-20%. Rata de expansiune a fost apreciată la 0,4-0,5 cm în diametru pe an, cu mici diferențe în diverse studii.

AAA rupte sunt responsabile de 1-1,5% din toate decesele la bărbații peste 65 de ani în țările occidentale, cu o incidență de 25-30% la 100000 de locuitori. S-a afirmat chiar că ruptura AAA reprezintă a treia cauză de moarte subită în ordinea frecvenței. Mortalitatea perioperatorie, în ciuda progreselor anesteziei și ale tehnicilor chirurgicale, a rămas constantă în jur de 30-50% în timp ce mortalitatea după rezecția electivă a unui anevrism care nu s-a rupt este între 2-5% .

Timpul mediu care se scurge între momentul diagnosticului și ruptura este de 16 luni.

Următoarele afirmații vor fi valabile , deci, în ceea ce privește evoluția AAA , cât și riscul vital al acestora:

Pentru un AAA cu diametrul constant , riscul de ruptură este același în fiecare zi a pacientului. Riscul cumulativ de ruptură va crește în timp astfel încât cu cât individul va trăi mai mult din momentul diagnosticului , cu atât va fi mai mare probabilitatea ca moartea sa să se datoreze rupturii.

Riscul zilnic al unui AAA care nu se rupe nu rămâne constant, crește pe măsură ce anevrismul se lărgește. Accelerarea progresivă a creșterii anevrismului conduce la concluzia că toți pacienții cu AAA netratat vor muri prin eventuala ruptură a acestuia dacă decesul lor nu se produce datorită altor boli.

Există, de asemenea, impresia generală nedovedită încă până în prezent, că dacă anevrismele simptomatice și cele care generează răspuns inflamator general sau local riscă să se rupă mai precoce.

Rata de supraviețuire în AAA conform unor studii clasice

Variabilele care afectează rata de expansiune și prognosticul AAA mici ( sub 6 cm) au fost studiate de Conenwett și colaboratorii. Aceștia au arătat că dimensiunea finală a anevrismului a fost prezisă semnificativ de dimensiunea inițială , durata urmăririi pacienților și tensiunea arterială. Dimensiunea inițială , hipertensiunea și BPOC au fost predictori importanți ai unui risc de ruptură. Aceste rezultate sugerează că anevrismele, chiar mici , (de 4 cm) ar putea fi asociate cu un risc de ruptură înalt de 20% pe an , când există hipertensiune sau boală pulmonară.

Alți parametrii descriși în alte studii pentru aprecierea expansiunii sunt indexul trombus /lumen și indexul trombus /anevrism .

Incidența rupturii este mai mare la bărbați (3/1) , dar în creștere la femei, diferența dintre sexe scăzând cu vârsta.

Mortalitatea prin ruptură survine mai frecvent în anotimpul rece , ceea ce poate fi explicat prin tendința de creștere a tensiunii arteriale în timpul iernii, ceea ce va favoriza lărgirea anevrismului.

Factorii de risc acceptați sunt: vârsta înaintată, boala cardiacă preexistentă, IMA sau angina pectorală, boala renală și hipertensiunea. Mai mult de jumătate dintre rupturi survin după 80 de ani, iar mortalitatea în aceasta grupă de vârsta variază între 50-62%, cu o supraviețuire maximă de 3 ani.

Alte complicații ale AAA includ :

Trombembolismul (cea mai frecventă complicație) ;

Infecția ;

IRC prin afectarea arterelor renale;

Obstrucția ureterală, în special în AAA inflamatorii, cu fibroză retroperitoneală.

Capitolul VIII

Tomografia computerizată (CT) în

contextul celorlalte mijloace imagistice de diagnostic

După cum s-a arătat în capitolul anterior, examenul clinic poate furniza uneori date care să ridice suspiciunea prezenței unui anevrism aortic, însă informațiile obținute pe această cale sunt puține, destul de rare și nespecifice. În afara existenței anevrismului și a segmentului de aortă pe care acesta s-a dezvoltat, examenul clinic practic nu oferă clinicianului elemente indispensabile abordului terapeutic și aprecierii diagnosticului.

Metodele imagistice, larg folosite în investigarea anevrismelor de aortă, sunt următoarele:

Radiografia simplă;

Ecografia;

Tomografia computerizată;

Rezonanța magnetică nucleară;

Aortografia cu substracție digitalică.

Aceste investigații trebuie să răspundă următoarelor 9 întrebări fundamentale pentru orientarea terapeutică:

1). Este aorta dilatată față de normal, respectiv există un anevrism ?

2). Cât de dilatată este aorta ?

3). Ce lungime de aortă este afectată ?

4). Care este structura și grosimea peretelui aortic?

5). Ce conține anevrismul- sânge sau trombus?

6). Care este starea vaselor colaterale?

7). Care este relația dintre anevrism și ramurile principale ale aortei?

8). Care este gradul de permeabilitate a ramurilor principale ?

9). Care este relația dintre anevrism și structurile vecine?

Metodele cele mai curent folosite pentru a răspunde la aceste întrebări sunt ecografia, angiografia, și CT. Valoarea lor comparativă și raportată la examenul clinic în diagnosticul AAA este redată în tabel:

Valoarea comparativă a metodelor de investigație pentru AAA

Legenda : + =foarte utilă;

+/- = uneori utilă;

= ineficientă.

Din punct de vedere al invazivității lor, metodele imagistice folosite pentru diagnosticul AAA sunt:

Anevrismele aortei abdominale pot fi diagnosticate prin examen clinic , radiografie de rutină, ecografia abdominală, aortografie, angiografie cu substracție digitalică, CT și RMN. Aortografia nu este de obicei necesară preoperator, deoarece celelalte tehnici oferă suficiente date cu o bună acuratețe.

1.Radiografia

Este de multe ori metoda care descoperă incidental existența unui anevrism de aortă . Pentru cazurile în care există suspiciune clinică, de multe ori e înlocuită ca metodă de primă intenție , cu ecografia.

Radiografia abdominală, relevă frecvent un anevrism aortic nediagnosticat. Radiografia de profil pentru coloana lombară detectează conturul anevrismului dacă pereții sunt calcificați . O linie curbă de calcificare poate fi vizibilă atât pe incidența de profil, cât și pe cea anteroposterioară, iar dacă e prezentă pe doi pereți opuși, permite aprecierea diametrului anevrismal. Totuși, în 25-30 % din cazuri, pereții nu sunt suficient de calcificați ca să permită identificarea anevrismului. Mai mult, dimensiunile pot fi subestimate în 15% din cazuri. În concluzie , radiografia este o metodă adjuvantă, fără mare utilitate, în diagnosticul AAA.

2.Ecografia

Este o metodă neinvazivă , relativ ieftină și ușor de efectuat și-n accepțiunea majorității centrelor de chirurgie cardio-vasculară din lume , ea trebuie să constituie metodă de primă elecție în investigarea anevrismului aortic. Abdomenul este scanat longitudinal, din centimetru în centimetru, de-a lungul liniei mediene, și la intervale similare , transversal , de la procesul xifoid, la circa 6 centimetrii deasupra ombilicului. Imaginile statice au avantajul că furnizează întregul curs al aortei într-o singură incidență longitudinală. Scanarea în timp real este mai rapidă și poate studia abdomenul în planuri oblice, ceea ce poate fi avantajos când aorta este sinuoasă sau există gaze excesive în intestin.

Acuratețea ecografiei în detectarea prezenței sau absenței unui anevrism se apropie de 100%. Estimarea ecografică a diametrelor anevrismului abdominal aproximează în limite de 0.4 cm măsurătorile intraoperatorii. Ecografia poate supraestima incidența AAA , juxtă sau suprarenale și are o valoare predictivă de numai 14% pentru afectarea suprarenală. Afectarea arterelor renale este de asemenea, de multe ori nediagnosticată.

Examinarea ecografică este de multe ori îngreunată de excesul de gaz din intestine , dar frecvent chiar în prezența distensiei gazoase, anevrismul este suficient de larg pentru a deplasa ansele supraiacente permițând diagnosticul. Imaginile pot fi, de asemenea, alterate de resturi de bariu din intestin. Rareori pacientul este prea obez pentru a putea fi examinat. Totuși, majoritatea pacienților permit un diagnostic pozitiv , fără pregătire prealabilă. Erorile asociate ultrasonografiei se datorează probabil , în majoritatea cazurilor, problemelor de echipament , aplicării greșite a tehnicilor, lipsei de experiență în efectuarea și interpretarea imaginilor.

Ecografia abdominală s-a impus din numeroase studii ca metodă ideală pentru screening-ul AAA .

3.Tomografia computerizată

După cum s-a arată la început, tomografia computerizată răspunde cu acuratețe la opt din cele nouă întrebări diagnostice. Comparată cu ecografia și arteriografia , CT este clar superioară. Tomografia computerizată apreciază nu numai mărimea exactă a ectaziei , dar în aceeași măsură și gradul hipertrofiei parietale. Deoarece peretele aortic are o densitate diferită de a sângelui, și de a țesutului grăsos din jur, el este clar vizibil pe CT . Tomografia computerizată nu este afectată de gazul din intestin sau de structuri osoase ca ecografia, iar diferențierea sânge / perete aortic poate fi accentuată prin administrarea de substanțe de contrast. TC asigură, de asemenea, o analiză a structurilor învecinate: grăsimea perianevrismală, vena cavă inferioară, adesea comprimată, ureterele eventual deplasate și fața anterioară a corpurilor vertebrale, uneori erodate. Tromboza anevrismală este frecventă (86%) și se apreciază cel mai bine sub forma unei zone hipodense față de substanța de contrast intralumenală. Calcificările perietale sunt frecvente și s-au găsit aproape constant în 152 de cazuri de către Torres et all. Din contra, calcificările în sânul trombușilor sunt mai rare, și sunt adesea dificil, de diferențiat de calcificările intimale. Extensia în înălțime a anevrismului poate fi precizată întotdeauna de către CT.

Dacă implicarea arterelor iliace este ușor de depistat, evaluarea limitei superioare poate fi dificil de determinat datorită angularii anterioare a aortei, dată de sacul anevrismal, cu falsă impresie de implicare a arterelor renale. Actualmente CT spiral prin reconstrucțiile multiplanare și tridimensionale studiază mai precis atât limita superioară a anevrismului, cât și artera mezenterică superioară, trunchiul celiac , arterele renale și eventualele artere renale accesorii.

Tromboza intranevrismală poate determina apariția fibrozei perianevrismale. Aceasta realizează un strat mai mult sau mai puțin gros ce șterge conturul vascular și poate angaja arterele renale , porțiunea a III-a a duodenului și mai ales ureterele cu risc de hidronefroză. Acestui strat inflamator perianevrismal îi crește densitatea după injectarea substanței de contrast. Astfel, pot fi identificate patru straturi concentrice: canalul circulant opacifiat, trombusul neopacifiat, peretele calcificat și fibroza inflamatorie a cărei densitate poate fi uneori aceeași , dar adesea inferioară lumenului aortic.

Dacă ruptura anevrismală, manifestă pe plan clinic, conduce ca primă intenție la rezolvarea acesteia chirurgical, fisurarea sau ruptura continuă a anevrismului este adesea descoperită scanografic cu ocazia efectuării unui bilanț lezional orientat spre alte organe. CT va arată un hematom care atunci când este recent realizează o colecție retroperitoneală mediană densă pe secțiuni renală. După injectarea substanței de contrast, hematomul nu crește în densitate, cu excepția cazurilor când există un flux comun între hematom și anevrism. În această ultimă eventualitate, creșterea densității este precoce și intensă contrară cazului când există fibroză perianevrismală. Pot exista și aspecte de densitate mixtă datorită infiltrării țesutului grăsos sau zone hipodense în hematomul evoluat, densitatea acestuia descrescând cu vechimea sa. Dacă hematomul antrenează o obliterare completă sau parțială a conturului anevrismului și a grăsimi perivasculare, el tinde să difuzeze spre spațiul perirenal cu îngroșarea fasciei Gerota posterior spre rinichi și spre compartimentul psoașilor . Uneori situarea exactă a rupturii este identificată înaintea soluției de continuitate a peretelui anevrismal calcificat, în relație de contiguitate cu hematomul retroperitoneal.

Prin CT se poate suspiciona etiologia infecțioasă a unui anevrism de aortă.

Anevrismul infecțios se caracterizează prin aspectul sau excentric, sacciform, topografia sa suprarenală și prin absența semnelor de ateromatoză și a calcificărilor.

CT pune în evidență bule gazoase în peretele anevrismului, adenopatii adiacente sau spondilita asociată.

În concluzie, CT este cea mai bună metodă pentru vizualizarea structurilor intraabdominale și a relațiilor acestora cu anevrismul.

CT se impune astfel ca metodă optimă de apreciere a anevrismului de aortă abdominală. De asemenea, prin CT spiral structurile vasculare examinate pot fi display-iate în orice plan dorit utilizând reconstrucțiile multiplanare și tridimensionale. Astfel în diagnosticul anevrismului de aortă abdominală, CT spiral are o specificitate și o sensibilitate de 100% .

4.RMN

În Rezonanța Magnetică Nucleară, intensitatea semnalului vascular depinde de viteza de circulație a sângelui. Sângele staționar apare gri, ca majoritatea țesuturilor solide. Intensitățile scad pe măsură ce viteza de circulație crește, ajungându-se ca la viteze mari , sângele să nu mai emită semnal. Pentru a obține imaginea structurilor în mișcare, cum ar fi cordul, imaginea trebuie să fie procesată după electrocardiograma pacientului (gating) . De aceea achiziția de imagini în cazul unor pacienți cu aritmii (fibrilație atrială) poate constitui o problemă.

Avantajul principal al RMN în explorarea vasculară îl constituie diferențierea rapidă a sângelui staționar de cel circulant, chiar cu folosirea unei tehnici simple.

Pentru AAA , de multe ori, toate informațiile necesare sunt obținute prin CT. Unii autori sunt de părere că rezonanța magnetică nucleară nu aduce informații în plus în studiul AAA.

De asemenea, RMN este utilă și pentru diagnosticul arteritei Takayasu, unde poate demonstra toate leziunile caracteristice, stenoze, dilatații, anevrisme, îngroșări de perete arterial, trombi murali și chiar insuficiența aortică și leziuni arteriale pulmonare.

Dezavantajele RMN sunt în primul rând durata lungă a examenului (60-90 minute) , costul ridicat, ineficiența metodei în situațiile acute. De asemenea, pacienții nu pot intra în proximitatea scanner-ului cu obiecte de metal de la pacemakere la clipsuri chirurgicale, ace de perfuzie, elemente de monitorizare.

În vreme ce pentru disecția aortică, RMN este metoda cea mai bogată în informații, după cum au demonstrat toate studiile întreprinse, putând pune diagnosticul în cazuri în care CT și angiografia au eșuat, pentru anevrismele aortice rămâne o metodă limitată, fiind preferată datorită neinvazivității ei doar în centre care o au la dispoziție, dar nici chiar în acest caz costul nu este justificat de informațiile obținute.

5.Aortografia. Angiografia cu substracție digitalică

Angiografia a fost considerată multă vreme tehnica de aur în diagnosticul și evaluarea preoperatorie a anevrismelor aortice. Mulți chirurgi nu operează un anevrism fără aortografia prealabilă, fapt valabil azi în special pentru anevrismele toracice și din ce în ce mai puțin pentru cele abdominale.

Tehnica Seldinger este folosită azi cu precădere ( injectarea substanței de contrast prin artera femurală) , dar în laboratoarele de cateterism se folosește și tehnica Sones (prin artera brahială).

În practică , aortografia este esențială pentru planificarea intervențiilor chirurgicale și pentru evitarea anatomiei neașteptate descoperite intraoperator și a complicațiilor amenințătoare de viață. Ea este încă indispensabilă ca tehnică de vizualizare a întregii aorte . Mai mult, definește clar lumenul aortic, stenozele și ocluziile ramurilor arteriale, relația anevrismului cu arterele renale și viscerale. Anatomia aortei abdominale este definită clar la cei mai mulți pacienți, inclusiv în caz de disecție. De asemenea, se identifică fistulele aorto-cave, și aorto-duodenale. Este bine să se obțină și o nefrogramă și o ureterogramă prin timpi târzii după injectarea substanței de contrast, mai ales în cazul anevrismelor inflamatorii, relația cu ureterele fiind importantă pentru intervenția chirurgicală.

Ca modalitate diagnostică, aortografia va trebui să răspundă unor întrebări specifice la care nu s-a răspuns prin examen clinic, CT, sau eco. Este extrem de utilă în evaluarea arterelor renale, viscerale, hipogastrice și identificarea arterelor aberante, ca de exemplu o arteră renală accesorie sau o arteră mezenterică tortuoasă. Deși majoritatea autorilor recunosc că aortografia nu mai este o tehnică indispensabilă în evaluarea AAA , ea păstrează indicații clare în anumite situații.

Indicațiile aortografiei la pacienții cu AAA sunt:

anevrism toraco-abdominal;

disecție aortică cronică;

anevrism de arteră iliacă sau hipogastrică;

hipertensiune reno-vasculară asociată;

insuficiență renală cronică de cauză incertă;

suspectarea afectării anevrismale , a segmentelor aortice supra sau juxtarenale;

simptome compatibile cu angina abdominală;

suflu abdominal în flanc neexplicat;

suspectarea existenței de anevrisme periferice ;

boală arterială ocluzivă periferică;

rinichi în potcoavă.

Angiografia cu substracție digitalică este o tehnică fluoroscopică în care injectarea de substanță de contrast se face intravenos sau într-o arteră periferică, iar imaginea se obține prin prelucrarea pe computer cu întărirea contrastului.

Angiografia cu substracție digitalică, intravenoasă, evită riscurile inerente cateterizării arteriale, mai ales în cazul anevrismelor trombozate și cu pereți subțiri. De asemenea, cantitățile de substanță de contrast folosite sunt mult mai mici. Totuși, față de DSA intraarterială, detaliile imaginilor sunt inferioare. Cu toate acestea, s-a demonstrat că DSA intravenoasă în studiul AAA are o acuratețe de 100% în evaluarea relației anevrism – artere renale și o valoare predictivă de 88% pentru diagnosticul extensiei distale a dilatării.

În urma unor studii comparative s-a propus ca DSA să fie folosită de rutină pentru investigarea preoperatorie a AAA.

Singura contraindicație absolută a angiografiei este o reacție anafilactică în antecedente la substanța de contrast; debitul cardiac scăzut; anuria; diatezele hemoragice; alergia la agenții de contrast și diabetul zaharat, cu funcție renală alterată, sunt doar contraindicații relative.

Limitele angiografiei în evaluarea anevrismelor constau în riscurile tehnicii invazive și în inacuratețea informațiilor obținute. Principalul dezavantaj al angiografiei este că eșuează în determinarea exactă a extensiei și dimensiunilor anevrismului când acesta are lumenul ocupat în cea mai mare parte de trombus. Mai mult, fluxul alterat prin vasele dilatate, poate produce tulburarea diluției substanței de contrast în timpul angiografiei , rezultând o vizualizare proastă a vaselor distale și colaterale.

Angiografia cu substracție digitalică are trei complicații rare , dar semnificative: supraîncărcarea volumică prin supradozaj ; hipersensibilitatea la substanța de contrast și exacerbarea unei insuficiențe renale cronice preexistente. Aceste riscuri sunt reduse prin folosirea unui agent de contrast neionic. Deși metoda este scumpă, mulți radiologi o consideră absolut necesară în evaluarea anumitor pacienți.

Capitolul IX

Tratament

O treime dintre anevrisme se prezintă pentru prima oară cu ruptură , aceasta nefiind precedată de simptome. Tratamentul se adresează deci atât acestei complicații fatale, cât și prevenirii ei , prin cunoașterea ratei de expansiune și a riscurilor, pentru stabilirea momentului intervenției.

Anevrismul de aortă este practic o afecțiune exclusiv chirurgicală. După cum s-a arătat însă în capitolul precedent, mortalitatea perioperatorie depinde în mod esențial de momentul și tipul intervenției. În lumina acestui aspect, se pune problema perspectivei internistului asupra acestei entități morbide, de loc rare, și cu prognostic atât de sever dacă tratamentul întârzie.

Tratamentul medical

De peste 40 de ani tratamentul anevrismelor de aortă constă în înlocuirea lor chirurgicală cu o proteză biologică sau sintetică. Până în prezent nu există date clinice prospective care să sugereze că vreo terapie medicamentuasă specifică ar reduce sau întârzia rata creșterii anevrismelor.

Studii recente sugerând o susceptibilitate genetică pentru boala anevrismală, ridică problema ca pacienții cu risc crescut să fie identificați înainte de apariția anevrismului, iar această posibilitate implică necesitatea găsirii unor metode farmacologice eficiente pentru tratamentul anevrismului de aortă.

Studii pe două modele de animale au sugerat că Propranololul întârzie formarea anevrismelor: primul model este curcanul alb latiric, în care anevrismele sunt induse cu - aminopropionitrilfumaratul (BAPN); al doilea este șoarecele “blo” (blotchy mouse) , care are un defect genetic pe cromozomul x rezultând în absorția intestinală scăzută de cupru urmată de scăderea activității lizil-oxidazei, enzima Cu dependentă, implicată în formarea legaturilor încrucișate între fibrele de colagen și elastină. Majoritatea șoarecilor dezvoltă anevrisme aortice în jurul vârstei de 4 luni, incidența acestora ajungând la 100% la 6 luni.

Propranololul a întârziat formarea anevrismelor letale la curcanul latiric, efect absent în cazul hidralazinei. În plus, efectul acesta a fost independent de efectele Propranololului pe tensiunea arterială și pe frecvența cardiacă sugerând un efect direct al - blocantului pe metabolismul matricei colagenice. De asemenea, Propranololul a crescut forța de distensie a aortei și activitatea lizil-oxidazei.

În modelul șoarecilor “blo” Propranololul a avut același efect de scădere semnificativă a incidenței anevrismelor. Numai 32% dintre animale au dezvoltat anevrisme la vârsta de 4 luni, față de 86% în lotul martor.

Numeroase - blocante larg folosite clinic , inclusiv Propranololul , Metoprololul și Atenololul au fost raportate ca producând fibroză. S-a arătat că sistemul - adrenergic reglează producția de colagen în culturile de fibroblaști pulmonari în sensul că stimularea -adrenergică a suprimat producția de colagen. Efectul Propranololului pe expresia proteazelor sau pe metabolismul elastinei este necunoscut.

Într-un studiu retrospectiv al pacienților urmăriți non-chirurgical pentru AAA , blocarea -adrenergică a părut să fie asociată cu o rată scăzută de creștere a anevrismului. Într-un studiu mai mare prospectiv ce a examinat variabilele ce afectează rata expansiunii și prognosticul AAA mici pacienții aflați în tratament cu Propranolol au avut o expansiune mai redusă a anevrismelor ( 0.7-3.7 cm2/an), dar rezultatul nu a avut semnificație statistică.

Un studiu clinic prospectiv randomizat este necesar pentru a determina rolul Propranololului ca agent terapeutic potențial în tratamentul anevrismelor.

Pentru anevrismele aortice apărute în situații etiologice speciale, tratamentul afecțiunii cauzale poate duce la o scădere a expansiunii și incidenței rupturii anevrismului, iar optim la profilaxia apariției acestuia.

Corticosteroizii care constituie tratament de elecție în arterite au fost acuzați în diverse studii că ar potența formarea și ruptura anevrismelor. Mecanismul formarii anevrismului sub inducție steroidiană este necunoscut. În aceste condiții se pune problema dacă tratamentul în aceste afecțiuni nu determină formarea sau evoluția anevrismelor aortice. Totuși, acest tratament este de elecție în aceste afecțiuni și nu există încă date suficiente pentru a favoriza o atitudine alternativă.

Alte tipuri de anevrisme în care tratamentul medical poate fi folosit, dar numai complementar intervenției chirurgicale, sunt anevrismele infecțioase. Antibioterapia se va orienta în funcție de agentul etiologic.

În aortita TBC, curele clasice de antituberculoase par să aibă efect favorabil, durata recomandată a tratamentului fiind de 9 luni.

În aortita sifilitică toți pacienții văzuți la peste 1 an de la prima infecție vor primi o cură de 3 săptămâni de Benzatinpenicilină în doză de 2.4 mil. pe săptămână, intramuscular. Totuși, nu există dovezi că acest tratament produce reversia sau măcar oprește evoluția aortitei sau a insuficienței aortice.

În anevrismul de aortă complicat cu disecție, tratamentul specific disecției va fi aplicat, asociat sau nu, cu tratamentul chirurgical, în funcție de localizarea leziunii. Acesta are ca scopuri inițiale eliminarea durerii , reducerea tensiunii arteriale sistolice la 100-120 mm Hg și reducerea forței de ejecție a ventriculului stâng, indiferent de durere sau tensiunea arterială diastolică. Pentru scăderea acută a tensiunii arteriale se folosesc Nitroprusiatul și Trimetafanul , iar pentru reducerea forței de ejecție -blocantele i.v., și Labetalolul. Blocantele de enzimă de conversie (Enalapril) și blocanții de Ca sunt rezervați unor situații speciale.

Tratamentul chirurgical

Este singurul tratament curativ în anevrismul de aortă. Acesta a cunoscut progrese reale în ultimele 4 decenii, odată cu introducerea by-pass-ului cardiopulmonar, a hipotermiei în chirurgia cardiacă. Astăzi, tratamentul chirurgical constă în esență în rezecția anevrismului și înlocuirea porțiunii de aortă afectate cu o proteză sintetică. S-a demonstrat cert că acest tratament prelungește viață în cazul rezecției și reparării elective, iar în cazul rupturii anevrismului poate salva viața pacientului.

Protezele aortice disponibile astăzi au progresat mult din punct de vedere al caracteristicilor fizice, chimice și al calităților hemodinamice. Cele mai frecvent folosite sunt protezele de Dacron, dar Politetrafluoretilenul , un produs netextil, câștigă din ce în ce mai mult teren și în chirurgia aortei. Cele mai bune proteze sunt cele împletite și căptușite cu colagen sau albumină, acestea din urmă făcând inutilă precoagularea și anticoagularea postoperatorie.

Tratamentul chirurgical depinde de localizarea anevrismului la fel ca și complicațiile postoperatorii și prognosticul.

Astăzi înlocuirea cu o proteză sintetică este tratamentul de elecție pentru AAA și în mod curent, repararea electivă (înainte de ruptura anevrismului) poate fi efectuată cu o mortalitate de sub 5% și cu o excelentă rată de supraviețuire de lungă durată.

Totuși, există subgrupe de pacienți cu AAA care au risc crescut pentru intervenția chirurgicală din cauza problemelor medicale asociate; în ultimii ani , terapia chirurgicală non-rezectivă cu by-pass extraanatomic a devenit populară pentru aceste grupe de risc.

Rezecția electivă este indicată pentru toate AAA cu diametrul peste 6 cm (în unele studii peste 4.5 cm) dacă nu există riscuri chirurgicale prin alte boli.

Mulți chirurgi folosesc diametrul de 5 cm ca indice de intervenție. Clasic acceptată până la ora actuală este limita de 6 cm, abordul cazurilor cu anevrism între 4 și 6 cm rămânând la latitudinea chirurgului și în funcție de experiența acestuia.

În principiu, tehnica operatorie de incluzie a protezei cea mai larg folosită este cea descrisă de Creeck (Abordul intravascular al lui Creeck) .

Există multiple alte variante tehnice în funcție de tipul anevrismului , afectarea colateralelor, patologia asociată sau experiența chirurgului.

Cei mai mulți chirurgi vasculari sunt de acord că virtual nu există contraindicații pentru repararea anevrismelor de aortă abdominală la pacienții cu anevrisme simptomatice în curs de expansiune sau rupte. Cauzele obișnuite de risc crescut sunt: vârsta înaintată și bolile pulmonare, bolile renale sau coronariene.

Alte riscuri citate includ : colostomia, ileostomia, “rinichiul în potcoava” , obezitatea și antecedentele de iradiere retroperitoneală. Deși toate acestea fac intervenția tehnic mai dificilă, ele în sine nu constituie situații cu risc înalt.

Mai multe studii conclud că vârsta în sine nu trebuie să constituie o contraindicație pentru repararea electivă la pacienții fără afecțiuni severe. Totuși, pentru octogenarii cu AAA rupt, sugerează că este de preferat observație clinică, mai ales la cei termodinamic instabili.

Cel mai comun factor de risc la pacienții supuși intervenției chirurgicale pentru AAA este boala coronariană ischemică. Pacienții cu istoric de infarct miocardic acut, angină sau insuficiență cardiacă congestivă au un risc de trei ori mai mare de mortalitate operatorie. By-pass-ul aorto-coronarian scade acest risc și crește rata de supraviețuire. Repararea electivă a AAA va fi efectuată simultan sau în cel mult două săptămâni de la revascularizarea coronariană, datorită riscului crescut de ruptură postoperatorie a anevrismelor după această perioadă. În plus reconstrucția aortică simultană sau precoce postoperatorie nu mărește riscul chirurgical.

Pentru pacienții cu risc înalt, se recomandă abordul retroperitoneal. Această tehnică este superioară prin disturbările fiziologice reduse, deși tehnic, este mai dificilă și nu permite controlul optim al cavitații retroperitoneale.

Complicațiile chirurgiei AAA includ :

hemoragia operatorie – protezele curent folosite sunt construite astfel încât practic se elimină posibilitatea sângerării prin peretele protezic; în aceste condiții sângerarea survine din injuria venelor periaortice, din anastomoza proximal aortică, din arterele lombare sau prin coagulopatii;

ateroembolismul – este cel mai mare risc pentru pacientul supus intervenției de reparare a AAA întru-cât practic toate anevrismele conțin trombus și au un perete cu degenerescență ateromatoasă severă; virtual toate structurile inferioare diafragmului au risc de embolism ; incidența poate fi scăzută prin precauții de tehnică operatorie.

Hipotensiunea arterială de declampare – survine după declamparea aortei prin hiperemie reactivă cu vasodilatație consecutivă și poate conduce la ischemie miocardică, infarct sau stop cardiac în prezența bolii coronariene severe. Poate fii controlată prin reperfuzia lentă sau intermitentă, prin control digital al protezei, lăsând timp cordului și sistemului vascular să controleze ;

Insuficiența renală acută – după chirurgia AAA este letală în 50-90% din cazuri . Cei doi factori sunt ischemia și nefrotoxicitatea. Pentru pacienții cu stenoză de arteră renală asociată AAA se practică simultan revascularizarea renală, dar mortalitatea când creatinina serică depășește 3 mg/ dl este de circa 40%;

Leziunile ureterale – sunt rare, survin mai frecvent în anevrismele inflamatorii sau în reintervențiile pe aortă, când există fibroză retroperitoneală marcată;

Ischemia colonică – cu infarct transmural de colon stâng necesitând rezecție, survine la mai puțin de 1% din pacienții supuși rezecției elective și la 7-10% din cei operați pentru ruptură.

Infecția protezei – cel mai frecvent agent izolat în lipsa fistulei aorto-enterice este Streptococul epidermidis , care are o incidență de 1-2% pentru rezecția electivă și 6% pentru anevrismul rupt. Profilaxia cu cefalosporine de generația a doua scade marcat incidența acestei complicații.

Fistula aorto-enterică – cel mai frecvent aorto – duodenală este letală în 100% din cazuri.

Tromboza protezei – este o problemă rară după repararea anevrismului, de cele mai multe ori fiind o consecință a erorilor tehnice. Poate fi prevenită prin heparinizare sistemică ( 100 u. / kg. corp) cu 3 minute înainte de aplicarea clampelor.

Formarea de false anevrisme și ruptură – sunt complicații rarisime în condițiile unei tehnici chirurgicale corecte .

Anevrismele de aortă abdominală pot fi reparate cu o mortalitate mai mică de 3% în condiții optime. Pentru a atinge aceste rezultate trebuie făcute toate eforturile pentru a preveni complicațiile chirurgicale dezastruoase în această grupă populațională relativ vârstnică. După operație pacientul va avea o durată medie de viață normală similară cu a grupei sale de vârstă.

Capitolul X

Aspecte scanografice postoperatorii

Tomografia computerizată rămâne încă tehnica non-invazivă cea mai performantă pentru urmărirea și depistarea unor complicații după intervenția chirurgicală pe aorta abdominală.

În anastomozele termino-laterale proteza, cu marginea regulată netedă și rotundă , uneori calcificată, este vizibilă pe secțiunile în alb înaintea aortei și a arterelor iliace care sunt trombozate. Permeabilitatea protezei este verificată printr-o serie de ancioscanografii .

În anastomozele termino-terminale realizate în tratamentul anevrismelor aortice, aorta este incizată, apoi o sutură în manșon a buzunarului anevrismal este practicată după punerea protezei. Această tehnică de învelire, calificată drept o endoanevrismorafie obliterată, explică aspectul de “ cercuri concentrice” legate de cantitatea variabilă de țesut hipodens , vizibil între proteză și sacul anevrismal. Injectarea substanței de contrast permite afirmarea permeabilități protezei și depistarea unor anomalii periprotetice. Pentru Mark et all. pe o serie de 29 de pacienți cu grefă aortică, CT are o sensibilitate de 100% pentru diagnosticarea complicațiilor postoperatorii: infecția periprotetică (38%) ; infecțiile mai vechi (25%) , pseudo-anevrismul (21%) fistulele aorto-digestive(10%) . Astfel o colecție periprotetică hipodensă poate fi în raport cu un hematom un limfocel , un abces și un fals anevrism. Diagnosticul poate fi dificil între infecție și hematom din cauza similitudinii clinice și uneori scanografice.

Infecția protezei se poate traduce prin apariția de bule gazoase, cel mai frecvent posterioare, totuși, bulele aerice pot fi normal prezente după o intervenție chirurgicală și persistă între două și zece săptămâni, fie în spatele sau cel mai adesea în fața protezei. În plus, absența bulelor gazoase, nu ne permite excluderea unei infecții și diagnosticul este deci dificil de pus între o colecție hematică reziduală și un abces.

După numeroși autori, numai puncția ghidată sub CT, de preferință posterioară, permite diagnosticul și analiza bacteriologică.

Hematomul din jurul grefei are o densitate spontană de 40-60 uH în faza acută și rămâne nemodificată după injectarea substanței de contrast.

Tromboza protetică este afirmat prin CT care pune în evidență lumenul protetic care are uneori calibrul mărit, dar dealtfel, hipodens după injecția cu substanța de contrast. CT cercetează de asemenea, semnele de infarct renal și de ischemie mezenterică.

Falsele anevrisme se găsesc cel mai frecvent la nivelul anastomozelor distale în 5% din grefe. Ele realizează o complicație gravă cu risc mare de ruptură și fistule aortodigestive prin eroziuni. Falsele anevrisme se prezintă sub forma unei colecții periprotetice excentrice ce comunică cu canalul circulant al protezei în angioscanografie. În sfârșit, acestea se pot infecta și realiza un aspect de anevrism micotic.

Fistula aorto-digestivă este o complicație rară , dar gravă , favorizată de o infecție periprotetică sau un fals anevrism care erodează cel mai frecvent în porțiunea a III-a duodenului și mai rar în colon. CT găsește o colecție periaortică ce conține câteva bule gazoase, nespecifice fistulei , cu o ansă digestivă acolată pe fața sa anterioară. O prezumție diagnostică impune o explorare scanografică, fără opacifiere digestivă, înainte , apoi sub injecție de produs de contrast. Pe secțiunile în alb, ansele digestive apar spontan pline și anormal de dense. Pe angioscanografia cu secțiuni sagitale, poate fi găsită o discontinuitate a peretelui aortic legată de ischemia parietală din jurul zonei de ruptură, în altă parte se poate observa pasajul prin care substanța de contrast trece în lumenul digestiv acolat.

PARTEA SPECIALĂ

1.Material. Metodă

Obiectivul lucrării este determinarea importanței examenului CT în bilanțul preoperator al aortei.

Lotul examinat cuprinde 27 de pacienți investigați prin CT, de Serviciul de Tomografie Computerizată Fundeni în perioada Ianuarie 1996- Mai 1998.

Pacienții au provenit în marea lor majoritate de la serviciile de cardiologie, chirurgie cardio-vasculară, gastro-enterologie și interne ale spitalului Fundeni.

Toți acești bolnavi au fost investigați cu un tomograf spiral , Siemens tip SOMATOM PLUS 32, folosindu-se următorii parametrii:

Kilovoltaj : 120 ;

Miliamperaj : 210 ;

Slice-ul (grosimea secțiunii ) : 10 mm;

Viteza de deplasare a mesei : 10 mm/s;

Pitch – ul (viteza de deplasare a mesei / grosimea secțiunii ) :1;

Delay – ul (între debutul injectării și declanșarea spirei ): 25-35 sec.;

Durata spirei : 32 secunde;

Increment 7-8 mm.

S-au realizat mai întâi secțiuni native fără substanță de contrast, esențiale pentru precizarea nivelului și a întinderii achiziției spiralei. De asemenea, astfel se pot evidenția calcificările parietale precum și zone hiperdense intraparietale, semilunare (semne precoce de ruptură). Apoi s-au făcut secțiuni cu substanță de contrast.

S-au obținut informații suplimentare prin :

3D – ce oferă informații spațiale;

MPR – utilă pentru vasele tortuase , oferă imagini fragmentare;

Navigator .

Pacientul a fost examinat în decubit dorsal , cu mâinile ridicate deasupra capului. Achiziția spirală trebuie să debuteze deasupra arterelor renale și a polului superior al anevrismului. Două condiții sunt esențiale în ceea ce privește subiectul expus examinării CT : să coopereze și să nu prezinte la nivelul zonei de interes structuri hiperdense ( metal, scibale cu conținut baritat). Cooperarea bolnavului este necesară pentru a putea realiza condițiile de imobilitate și abnee și presupune ca:

Bolnavul să fie orientat temporo-spațial și să prezinte un auz acceptabil ;

Starea sa cardio-respiratorie să fie satisfăcătoare pentru a permite o apnee de până la 30 de secunde.

Bolnavul să nu prezinte dureri care să-l împiedice să păstreze timp îndelungat poziția de decubit;

Să nu sufere de vertij în decubit dorsal sau de claustrofobie.

Administrarea intravenoasă a substanței de contrast s-a făcut cel mai frecvent la nivelul unei vene antecubitale ( sau în eșecul puncționării la acest nivel, s-a puncționat o venă de pe fața dorsală a mâinii) cu ajutorul unui injector automat. Se injectează 100 ml de produs iodat nonionic, cu un debit de 4 ml /sec., concentrația fiind de 350-370 mg/ml. Intervalul liber între debutul injectării și declanșarea spirei este de 25-35 secunde.

Scanarea se începe în momentul în care pacientul și-a suspendat respirația, după un expir profund, secvența fiind următoarea: injectarea substanței de contrast apoi “trage aer în piept”, “ dă-l afară și nu mai respira”. Apoi se efectuează scanarea . Se cercetează întreaga aortă abdominală, iar scanarea se continuă cu examinarea aortei distale și a arterelor iliace.

Bilanțul anevrismelor de aortă abdominală a cuprins următoarele puncte:

determinarea topografiei anevrismului ;

studiul peretelui aortic;

studiul atmosferei perirenale;

studiul arterelor renale;

diagnosticul leziunilor ateromatoase asociate;

diagnosticul variantelor anatomice ;

diagnosticul leziunilor vasculare asociate;

diagnosticul complicațiilor, în special ruptura anevrismală.

2.Particularități în funcție de vârstă și sex

Vârsta medie a lotului de pacienți cu AAA este de 64.2 ani , cu valori extreme de 41 și respectiv 77 de ani. Modulul seriei (valoarea cea mai frecventă ) este reprezentată de vârsta de 61 de ani, întâlnită la 3 bolnavi.

Datele care reies din tabel și reprezentarea grafică de mai jos relevă o incidență crescută a AAA după vârsta de 60 de ani cu maxim la grupa de vârstă cuprinsă între 60-69 ani, precum și o incidență foarte scăzută la grupa de vârstă 40-49 de ani.

Repartizarea frecvenței cazurilor de AAA pe grupe de vârstă

În lotul studiat, repartiția pe sexe este următoarea, conform tabelului de mai jos:

Repartiția pe sexe a cazurilor de AAA

Se poate observa proporția net mai mare a bărbaților. Vârsta medie a fracțiunii feminine a fost de 63.6 ani, foarte apropiată de vârsta medie a bărbaților.

3.Particularități ale tabloului clinic

AAA este o afecțiune ce prezintă o simptomatologie săracă, puțin zgomotoasă și de multe ori nespecifică. Atunci când AAA este foarte mare sau se complică cu rupturi anevrismale, simptomele devin evidente.

Pulsațiile abdominale reprezintă un semn specific pentru AAA dar acestea apar relativ tardiv, în evoluția anevrismului. 8 bolnavi au perceput pulsații abdominale, iar acestea s-au corelat cu prezența unor anevrisme ale căror diametre axiale depășeau 6 cm.

Deoarece cea mai mare parte a anevrismelor sunt de etiologie aterosclerotică, o mare parte a bolnavilor au prezentat simptome specifice bolii aterosclerotice: angor pectoris, claudicație intermitentă, AIT, angină abdominală.

Durerea de intensități diferite cu sediu abdominal sau lombar a fost prezentă în 16 cazuri, în 10 cazuri s-a dovedit a avea la origine un anevrism de aortă abdominală.

9 bolnavi au prezentat simtomatologie digestivă constând în grețuri, vărsături, retenție gastrică, durere abdominală cu diverse localizări.

Datorită trombozei intranevrismale ce a dus la obstrucția arterelor renale, precum și a fibrozei retroperitoneale, 3 bolnavi au prezentat manifestări tipice insuficienței renale cronice. De asemenea, o bolnavă s-a prezentat la camera de gardă cu simptome ce au simulat o colică renală dreaptă, dar la examenul CT s-a pus în evidență un AAA rupt cu hematom retroperitoneal.

17 bolnavi (62%) au fost găsiți hipertensivi, 11 dintre aceștia urmând corect tratamentul antihipertensiv.

Examenul clinic obiectiv a relevat ca semne sugestive de AAA următoarele:

pulsații ale aortei abdominale, în zona mezogastrică;

formațiune tumorală pulsatilă;

anomalii ale pulsului la nivelul membrelor inferioare.

În ceea ce privește tratamentul aplicat, în cazul a 7 pacienți din cei 27 s-a intervenit chirurgical . Este vorba de 6 anevrisme cu diametrul axial ce a depășit 7 cm și un anevrism rupt.

Sub aspectul evoluției se desprind următoarele: 6 pacienți au evoluat satisfăcător după intervenția chirurgicală, pacientul cu ruptură anevrismală a decedat postoperator.

În tabelul următor s-a relevat frecvența diferitelor semne și simptome ale anevrismelor:

De asemenea frecvența hipertensiunii arteriale a fost : 62% hipertensivi și 38% normotensivi.

În alte 7 cazuri pacienții au fost total asimptomatici, diagnosticul de AAA punându-se în urma efectuării examenelor ecografice și CT .

În cele ce urmează voi prezenta câteva tipuri de tablouri clinice.

B.N. , 63 de ani, M, se internează pentru o pierdere ponderală de 15 kg în ultimele 8 luni. În anamneză relatează un episod dureros în urmă cu 3 luni, durerea fiind localizată la nivel abdominal superior și toracal posterior. Bolnavului i se descoperă ecografic un AAA cu diametrul axial de 5.5 cm.

P.M. , 60 de ani, M, prezintă dureri abdominale în etajul superior și inferior, grețuri și vărsaturi. Este investigat ecografic în ambulator și se găsește un AAA. Ulterior se internează la secția de cardiologie, efectuează un examen CT, diagnosticul de AAA este confirmat.

U.I., 71 ani, M, observă în urmă cu 3 luni anterior datei internării apariția unei formațiuni tumorale pulsatile abdominale. Examenul ecografic ridică suspiciunea unei AAA , confirmat ulterior de examenul CT.

D.E., 60 de ani, F, se internează pentru grețuri, vărsaturi, edeme pretibiale, oligurie. Se pune diagnosticul de insuficiență renală cronică, iar la examenul CT se descoperă un AAA cu tromboză parietală importantă având emergentele vasculare (artere renale și artera mezenterică superioară) obstruate parțial, iar rinichii sunt găsiți scleroatrofici.

D.M., 68 ani, M, se internează pentru durere abdominală, cu localizare mezogastrică, iradiate lombar, apărute în urmă cu 6 luni. Examenul obiectiv pune în evidență hipertensiune arterială, 230 /120 mm Hg ; puls absent la arterele poplitee. Se efectuează examenul ecografic și se pune în evidență un AAA.

S.F., 61 ani, F, se internează pentru grețuri, vărsături, durere lombară dreaptă cu iradiere mezogastrică și hipogastrică, simptome ce au făcut ca inițial să se pună diagnosticul de colică renală dreaptă. La examenul clinic se găsește tensiune arterială 90/60 mm Hg și un puls de 120/ minut, abdomen sensibil la palpare în mezogastru și hipogastru. Examenul CT va pune în evidență AAA cu ruptură și hematom retroperitoneal.

4.Analiza modificărilor CT întâlnite la cazurile studiate

La toate anevrismele s-au evaluat : topografia acestora, dimensiunile (diametrul axial, lungimea anevrismului și a coletului) , peretele anevrismal (tromboza și calcificări) , starea emergențelor vasculare (trunchi celiac, artera mezenterică superioară, arterele renale), leziuni ateromatoase asociate, existența variantelor anatomice și prezența complicațiilor asociate.

Nota:

+ + = anevrism suprarenal și infrarenal;

R = anevrism juxtarenal .

Se poate observa că din punct de vedere al poziției anevrismului, cel mai frecvent acestea au fost situate infrarenal, în 21 de cazuri; au existat două anevrisme juxtarenale și două cu poziție suprarenală. În alte două cazuri dilatația anevrismală a fost generalizată pe toată aorta abdominală. Un caz a prezentat anevrism asociat de aortă ascendentă și descendentă toracică.

Proporția anevrismelor în funcție de localizare

Împărțirea anevrismelor în infrarenale, juxtarenale și suprarenale nu are numai importanță statistică, ci aceste informații sunt foarte utile pentru chirurg în vederea stabilirii strategiei operatorii. Tot din acest punct de vedere, lungimea coletului în cazul anevrismelor infrarenale reprezintă o informație utilă (o lungime a coletului de aproximativ 15 mm este necesară pentru posibilitatea aplicării unei endoproteze). În cazul nostru 59% dintre anevrisme au avut un colet mai mare de 15 mm.

Conform unor studii recente se consideră că anevrismele cu diametrul axial mai mare de 4.5 –5 cm au risc mare de ruptură , fiind deci necesară intervenția chirurgicală profilactică. De asemenea, intervenția chirurgicală se impune dacă ritmul de creștere este foarte rapid, mai mult de 5 mm în 6 luni.

În lotul studiat 20 de anevrisme (73%) au avut diametrul axial mai mare sau egal cu 4.5 cm iar 11 anevrisme au avut diametrul axial mai mare de 6 cm.

Repartiția anevrismelor mai mari sau egale cu 4.5 cm pe grupe de vârstă

Se poate observa că diametrul axial al anevrismului crește direct proporțional cu vârsta pacientului. Dacă la grupa de vârstă 40-49 de ani avem 50% anevrisme mai mari sau egal cu 4.5 cm, la grupa de vârstă 70-79 de ani proporția crește la 80%.

Toate anevrismele cu o singură excepție au prezentat grade variate de tromboză parietală. De asemenea, în 18 cazuri au fost prezente calcificări anevrismale și/sau supraanevrismale.

Chiar dacă tromboza parietală a fost prezentă în 26 de cazuri (multe cazuri prezentând grade severe de ateromatoză), datorită localizării anevrismelor pe segmentul infrarenal al aortei, emergențele vasculare (trunchi celiac și artera mezenterică superioară) au fost găsite permeabile la 22 de pacienți. În 5 cazuri artera mezenterică superioară a fost găsită nepermeabilă sau parțial permeabilă, în 3 din aceste cazuri anevrismele situându-se pe segmentul suprarenală al aortei abdominale. Trunchiul celiac a fost găsit nepermeabil în 2 cazuri.

Implicarea arterelor renale materializată prin obstrucția acestora a fost găsită în trei cazuri. Se poate vedea din tabelul de mai sus că în aceste cazuri anevrismul a fost situat fie juxtarenal , fie pe toată aorta abdominală. În toate aceste cazuri rinichii au fost găsiți de dimensiuni reduse, scleroatrofici.

În ceea ce privesc arterele iliace, într-un singur caz anevrismul infrarenal s-a extins și la nivelul iliacei comune drepte. În trei cazuri la nivelul arterelor iliace a existat tromboză parietală concentrică, iar calcificările parietale au fost prezente în șapte cazuri.

AAA s-a asociat în două cazuri cu un anevrism de aortă descendentă toracică.

Un singur caz din lotul studiat a prezentat ruptură anevrismală (la un diametru al anevrismului de 8 cm), cu hematom retroperitoneal consecutiv. Atrofiile renale de diverse grade au fost prezente la cinci bolnavi și s-au datorat fie obstrucției arterelor renale, fie fibrozei perianevrismale.

În continuare voi prezenta textual și iconografic cele mai semnificative cazuri din lotul de 27 de pacienți.

L.M., 59 ani, M

Pacient în vârstă de 59 de ani cunoscut cu ateromatoză sistemică, cu by-pass femuro-popliteu drept în 1994, se internează pentru apariția unor dureri abdominale iradiate în lombe, și a unui sughiț rebel rezistent la tratament.

La examenul local se observă abdomen ușor destins de volum, mobil cu respirația; la auscultația abdomenului se decelează un suflu pe aortă abdominală iradiat pe arterele iliace; ficatul mărit la 4 cm sub rebord; loja renală dreaptă sensibilă cu iradiere în flanc. La palparea abdomenului se percep pulsații pe linie mediană în dreptul coloanei vertebrale.

Din cauza insuficienței renale cronice cu rinichi unifuncțional și a creatininei de 2.37 mg% se contraindică arteriografia clasică.

Diagnosticul ecografic : pune în evidență un AAA cu diametrul axial de 62 mm cu lumen ocupat de un trombus circumferențial cu diametrul de 25 mm posterior și 19 mm anterior. Lumenul este permeabil. Peretele aortic este foarte rigid, îngroșat, cu plăci de aterom vizibile, posibil cu calcificări de perete. AAA se întinde de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul aortei terminale, iar emergențele vaselor abdominale sunt greu de evidențiat.

Diagnosticul CT : întreaga aortă toracică și abdominală mărită concentric de volum cu lizereu calcar periferic, cu lumen prezent mult mai mic decât circumferința externă, acesta fiind asimetric și cu contur anfractuos. Artera mezenterică superioară și arterele renale nu se încarcă cu substanță de contrast. Trunchiul celiac este gracil, sinuos, cu voluminos aterom, calcificat la emergență. Rinichii sunt de dimensiuni și structură spontană, normală. Aceștia se irigă numai la nivelul corticalei, slab, de intensitate inferioară încărcării hepato-splenice. De asemenea, apare o întârziere a eliminării substanței de contrast de până la 30 de minute de la injectare.

Concluzii CT Aortă anevrismală cu tromboză parietală generalizată.

Obstrucție de artere renale și arteră mezenterică superioară.

Se practică intervenție chirurgicală, cu refacerea aortei cu proteză de Dacron, și dezobstrucția arterelor renale. Evoluția postoperatorie este satisfăcătoare.

Secțiuni transversale seriate . (sus) Segmentul suprarenal al anevrismului se observă calcificări masive parietale, tromboză parietală circuferențială, lumen central permeabil. Trunchiul celiac permeabil și artera mezenterică nepermeabilă. (jos) Segmentul infrarenal și juxtarenal al anevrismului. Artere renale nepermeabile

Secțiuni axiale . (sus) Imagine fără substanță de contrast. Se observă calcificări ale emergenței renale stangi. (jos) Imagine cu substanță de contrast. Lumen central permeabil. Tromboza circumferențială. Se observă arterele renale neopacifiate (nepermeabile) și rinichi neopacifiați

Reconstrucție tridimensională : se observă trunchiul celiac cu traiect sinuos; dilatația anevrismală se oprește la nivelul vertebrei L4

D.D., 77 ani, M

Pacient în vârstă de 77 ani, cu factori de risc coronarieni (dislipidemie, HTA) este cunoscut cu cardiopatie ischemică cronică dureroase de 20 de ani. Se internează pentru dureri precordiale la efort, dureri epigastrice , dispnee de efort și vertij.

La examenul clinic al aparatului cardiovascular se observă turgescență jugulară, discrete edeme gambiere; la auscultație se percepe un suflu sistolic în focarul aortic precum și un suflu pe aorta abdominală în zona periombilicală.

Se practică ECG de efort și apar semne evidente de ischemie miocardică precum și durere cu localizare epigastrică.

Diagnosticul CT : dilatație moderată a aortei abdominale infrarenale, având un diametru longitudinal de 4.5 cm și un diametru axial de 4.5 cm . Pereții aortei sunt tapetați cu țesut dens care nu se încarcă cu substanță de contrast. Lumenul este situat excentric și este permeabil. Sunt prezente calcificări parietale . Emergențele vasculare ( trunchi celiac, artera mezenterică superioară, artere renale) sunt permeabile. Rinichii au structură și funcție normală.

Concluzie CT Anevrism fuziform de aortă infrarenală.

Bolnavului i se recomandă tratament cu Izosorbid dinitrat , Captopril, Aspirină și Propranolol .

N.V., 69 ani, M

Pacient în vârstă de 69 de ani, cu o hepatopatie cronică persistentă , pe fond de suferință cronică colicistică, nelitiazică, cu arteriopatie cronică a membrelor pelvine, cu claudicație intermitentă la aproximativ 75 de metrii, remarcă pulsații abdominale apărute de 1 an accentuate în ultimele luni. Internat în serviciul teritorial se evidențiază clinic și ecografic un AAA. Apoi se reinternează la Secția de Chirurgie Cardiovasculară pentru evaluarea diagnosticului și stabilirea conduitei terapeutice.

Examenul clinic a evidențiat o formațiune mezogastrică cu diametrul de aproximativ 70 mm pulsatilă, dureroasă, cu suflu sistolic la acest nivel; puls absent la arterele pedioase, tibiale posterioare și poplitee bilateral , suflu sistolic la nivelul arterelor femurale bilateral.

Diagnosticul CT : pune în evidență anevrism fuziform de aortă infrarenală, extins pe iliacele comune. Tromboză parietală importantă cu lumen permeabil excentric. Dimensiunile anevrismului sunt : diametrul longitudinal 12 cm și diametrul axial 7 cm. De asemenea, sunt prezente discrete calcificări parietale iar emergențele vasculare (trunchi celiac, artera mezenterică superioară, artere renale) sunt permeabile. Rinichii au dimensiuni normale și se încarcă cu substanță de contrast.

Concluzie CT : Anevrism fuziform de aortă infrarenală.

Deoarece anevrismul prezintă risc de ruptură se recomandă intervenție chirurgicală. Se practică rezecția anevrismului și înlocuire cu proteză tubulară de Dacron. Evoluția postoperatorie a bolnavului este bună.

S.F.,61 ani, F

Bolnavă în vârstă de 61 de ani se internează la spitalul teritorial de urgență cu grețuri, vărsături, durere lombară dreaptă, cu iradiere mezogastrică și hipogastrică , simptome ce au făcut ca inițial să se pună diagnosticul de colică renală dreaptă.

La examenul clinic se găsesc: tensiune arterială ta= 90/60, AV=120/minut, abdomen suplu sensibil la palpare în mezogastru, hipogastru și flancuri, fără semne de iritație peritoneală, puncte ureterale dureroase, Giordano pozitiv pe partea dreaptă. Starea generală a bolnavei se alterează ulterior, tensiunea arterială scade la 70/60 mm Hg , apare pierderea temporară a cunoștiinței.

Pacienta este trimisă de urgență la Spitalul Fundeni. Aici, în urma examenului ecografic se pune diagnosticul de AAA cu hematom retroperitoneal voluminos.

Diagnostic CT: voluminos AAA cu diametrul axial de 8 cm și diametrul longitudinal de 12 cm , cu masive calcificări parietale, tromboză excentrică, asociat cu o voluminoasă acumulare hiperdensă ce manșonează fețele anterioară și laterale ale anevrismului (rezultată prin efracție sanguină) ce se întinde pe o lungime de 25 de cm depășind cranial cu 2 cm arterele renale, iar caudal se dispune anterior de arteră iliacă dreaptă. Artera mezenterică superioară, trunchiul celiac și arterele renale sunt permeabile.

Concluzii CT : Anevrism fisurat de aortă infrarenală asociat cu hematom retroperitoneal .

Se intervine chirurgical de urgență și se decelează un anevrism aterosclerotic ce interesează aortă abdominală sub arterele renale, rupt în porțiunea centrală, cu pereții friabili, precum și o importantă revărsare hemoragică retroperitoneală.

Se practică refacerea aortei cu proteză de Dacron endolumenală, evacuarea hematomului și drenaj peritoneal multiplu. La câteva ore de evoluție bună, cu tendință la deșocare, reapariția diurezei și încălzirea extremităților, se instalează o ischemie acută severă a jumătății inferioare a trunchiului, insuficiență renală acută severă, hipotensiune arterială și deces.

Secțiuni axiale .(sus) Voluminos anevrism, cu masive calcificări parietale, asociat cu hematom retroperitoneal; anevrismul se extinde până la bifurcația aortică. (jos) Se observă imensă revărsare retroperitoneală precum și fisura anevrismală.

(MPR) Reconstrucție Multiplanară. Se poate observa întinderea anevrismului și a revărsatului retroperitoneal

D.C., 65 ani, M

Bolnav în vârstă de 65 de ani, se internează pentru dispnee de efort, fatigabilitate, astenie și amețeli. La examenul clinic se găsesc următoarele: edeme gambiere importante, jugulare turgescente, raluri subcrepitante fine bilaterale, tahicardie 110/min., suflu sistolic mitral, galop protodiastolic, TA= 230/120 mm Hg, abdomen suplu, dureros periombilical.

LA examenul ECG se pun în evidență semne de ischemie miocardică și hipertrofie ventriculară globală.

La examenul ecografic se decelează un AAA infrarenal pentru care se recomandă examen CT.

Diagnostic CT: anevrism fuziform de aortă abdominală infrarenală, cu tromboză parietală extinsă pe arterele iliace comune, mai ales pe artera iliacă comună dreaptă. Diametrul longitudinal al anevrismului măsoară 6 cm iar diametrul axial 5 cm. Emergențele vasculare (trunchi celiac, arteră mezenterică superioară, artere renale) sunt permeabile.

Concluzii CT : Anevrism fuziform, de aortă abdominală infrarenală.

Bolnavului i se instituie tratament antihipertensiv de urgență , cu Nitroprusiat și Labetalol. Ulterior se externează urmând să continue tratamentul antihipertensiv cu Furosemid și Propanolol.

Secțiuni axiale. Aortă de calibru normal în porțiunea suprarenală. Emergențele vasculare ( trunchi celiac, artera mezenterică superioară, artere renale ) permeabile.

Secțiuni axiale . (sus și jos) În porțiunea infrarenală a aortei se observă dilatația anevrismală, tromboză parietală, extinderea anevrismului și a trombozei pe arterele

iliace comune dreaptă și stângă

Reconstrucții tridimensionale (3D): (sus) Se observă aorta abdominală sinuoasă, dilatație anevrismală fuziformă de aortă terminală și artere iliace comune. (jos) Detaliu.

Reconstrucție coronală: Anevrism de aortă abdominală terminală

și artere iliace comune

SȘ, 61 ani, M

Bolnav în vârstă de 61 de ani, se internează pentru dureri abdominale de intensitate medie, care nu cedează la antialgice; claudicația intermitentă; vertij. La examenul obiectiv se găsește HTA (190/110 mm Hg) , abdomen suplu, mobil cu respirația, dureros la palpare, în mezogastru și hipogastru; puls absent la artera poplitee a membrului inferior stâng și la artera femurală a membrului inferior drept.

Examenul ecografic pune în evidență un AAA cu tromboză parietală importantă.

Diagnostic CT : contrazice rezultatul ecografic, observându-se fald de disecție pe aorta terminală abdominală și pe arterele iliace comune.

Concluzie CT : disecție de aortă abdominală.

Se intervine chirurgical și se practică excizia leziunii și implantarea ulterioară a unei proteze de Dacron, iar evoluția ulterioară a bolnavului este satisfăcătoare.

Secțiune transversală. Se observă disecția de artere iliace comune. Pe fotografie sunt marcate faldurile de disecție

Reconstrucție coronală. Disecție de aortă terminală și artere iliace comune

5.DISCUȚII

Componența lotului pe vârste și sexe ilustrează că AAA este o boală predominanță a bărbatului (88% din cazuri) de vârsta a III-a (77% din cazuri) .

Se constată că în lipsa unui program de screening ca și a unui index ridicat de suspiciune clinică, majoritatea anevrismelor de aortă sunt diagnosticate în momentul în care intervenția chirurgicală se impune, în unele cazuri fiind chiar depășită. În lotul studiat 75% din anevrisme au avut un diametru axial mai mare sau egal cu 4.5 cm, toate având teoretic indicații chirurgicale.

În ceea ce privește metoda de diagnostic inițial, se constată că ecografia deține rolul major. Metode “ la îndemână “ ca examenul clinic și radiografia standard nu sunt de mare ajutor în diagnosticul AAA și este necesară asocierea metodelor complementare : CT și RMN.

Simptomatologia clinică a fost total nespecifică la bolnavii cu AAA , în multe cazuri aceștia fiind asimptomatici.

Ecografia, alături de valoarea sa ca metodă de primă intenție, ce a fost subliniată mai sus, constituie o foarte bună metodă pentru analiza caracteristicilor dilatării anevrismale. Ea oferă informații indispensabile privind fluxul sanguin intraanevrismal și tromboza anevrismală, dar tinde să subaprecieze dimensiunile anevrismului.

RMN, chiar dacă este o tehnică neiradiantă ce aduce multe informații, datorită duratei lungi a examinării și a costului prohibit, rămâne o metodă cu indicații limitate în studiul AAA.

Tomografia computerizată (CT) a răspuns cu acuratețe la opt din cele nouă întrebări diagnostice. CT a oferit o bună acuratețe în măsurarea dimensiunilor anevrismului.

S-au realizat la început secțiuni transversale clasice, și a fost studiată extinderea trombilor. Ulterior s-au realizat reconstrucții în planul coronal și sagital pentru a aprecia relațiile cranio-caudale ale anatomiei vasculare. În final s-a făcut reconstrucția tridimensională a anevrismului.

În AAA extinderea dilatației anevrismale și a trombușilor aderenți au putut fi localizați precis la nivelul originii arterelor renale și a celorlalte emergențe vasculare, precum și la nivelul bifurcației aortice.

Imaginile axiale bidimensionale și reconstrucțiile multiplanare au oferit detalii anatomice excelente, iar reconstrucțiile tridimensionale au oferit posibilitatea unei vederi de ansamblu asupra complexelor relații anatomice.

Avantajul CT spiral este următorul : bazat pe o singură scanare spirală, structurile vasculare examinate pot fi display-ate în orice plan dorit, utilizând reconstrucțiile multiplanare.

Prin post-procesarea informațiilor, obținerea de reconstrucții MPR și 3D , CT spirală este cea mai precisă tehnică pentru ilustrarea anatomiei vasculare preoperatorii.

6.CONCLUZII

Tomografia computerizată (CT) constituie metodă de elecție pentru bilanțul preoperator al AAA.

Prin administrarea de substanțe de contrast s-a putut evidenția prezența eventualilor trombuși intraanevrismali. S-a apreciat prezența calcificărilor ale aortei și ale colateralelor. Prin reconstrucție sagitală s-a putut urmări extinderea anevrismului și a trombusului intraanevrismal. De asemenea, s-a apreciat starea organelor abdominale.

Imaginile axiale și reconstrucțiile multiplanare ale aortei abdominale, de o excelentă calitate, au fost obținute cu CT spiral. Acesta a oferit imagini în care s-au putut vizualiza orificiile arterelor renale, ale arterei mezenterice superioare și a trunchiului celiac și s-a stabilit relația dintre aceste vase și anevrismul de aortă.

S-a putut vedea că marea majoritate a AAA sunt situate infrarenal, mai rar juxtarenal sau suprarenal. De asemenea au existat două cazuri cu aortă abdominală anevrismală, și cu anevrism asociat de aortă toracică descendentă.

Prin CT spiral s-au vizualizat complicațiile anevrismale: fibroză perianevrismală și ruptură anevrismală, folosindu-se o cantitate mică de substanță de contrast.

Avantajele CT spiral sunt următoarele: este o metodă rapidă; apreciază topografia, extinderea, morfologia anevrismului și a emergențelor aortei, precum și starea atmosferei perirenale. Dezavantajele constau în faptul că este o metodă iradiantă, post- tratarea durează 15 minute, și utilizează substanțe de contrast.

Dacă ecografia rămâne o excelentă metodă de depistare, bilanțul preoperator al AAA se face prin CT spiral care ameliorează performanțele CT secvențial și astfel permite restrângerea indicațiilor aortografiei preoperatorii.

CT spiral are o sensibilitate și o specificitate de 100% , practic nu au existat rezultate fals pozitive sau fals negative.

BIBLIOGRAFIE

Blueruke DA, Chambers TP: Spiral CT angiography, an alternative to conventional angiography; Radiology 1995; 195; 317-319.

Braumwald E: Heart deseas – A Textbook of Cardiovascular Medicine , W.B. Saunders Co. , 1992, 4th Ed. , 1530-1553.

Thomas D et al: Anevrysmes aortique 24-38 Rev. Prat. , 1991, 1749-1750.

Hirose Y, Hamada S, Takamiya M, Imakita S, Naito H, Nishimura T: Aortic aneurysms ; growth rates measured with CT, Radiology, 185 (1): 249-252, 1992 Oct.

Guirguis EM, Barber GG : The natural history of abdominal aortic aneurysms, American Journal of Surgery, 162 (5) : 481-483, 1991 Nov.

Siegel CL, Cohan RH, Korobkin M., Alpern MB, Courneya DL, Leder RA: Abdominal aortic aneurysm morphology : CT features în patients with ruptured and nonruptured aneurysms, AJR, 163 (5) :1123-9, 1994 Nov.

Nunokawa M, Shigematsu H, Hatakeyama T, Aramoto H, Muto T, Ohtsubo K: Computer-aided 3-dimensional visualisation of AAA from CT images, Surgery Today, 24 (1): 88-93, 1994.

Vasile N: Tomodensitometrie du corps entiers , Edition Vigot 1997, 134-138.

Samett EJ, Espinosa GA: CT of “ stable” patients with suspected abdominal aortic aneurysm with leak or contained rupture ( letter; comment) , AJR. 164 (5) : 1302 –3, 1995 May.

Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, Reinke DB, Littooy FN: Variability în measurement of AAA. AAA Detection and Management Veterans Administratu\ion Cooperatice Study Group, Journal of Vascular Surgery, 21(6): 945-952, 1995 Jun.

Zeman RK, Silverman PM, Berman PM, Weltman D, Davros WJ, Gomes MN: AAA: findings on three – dimensional display of helical CT data, AJR, 164(4): 917-22, 1995 Apr.

Rubin GD, Walker PJ, Dake MD, Napel S, Jeffrey RB, McDonell CH, Mitchell RS, Miller DC.:3-dimensional spiral computed tomographiv angiography : an alternative imaging modality for the AAA and its branches., Journal of Vascular Surgery, 18(4) : 656-64; discussion 665, 1993 Oct.

Todd GJ, Nowygrod R, Benvenisty A, Buda J, Reemtsma K: The accuracy of CT scanning în the diagnosis of abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms, Journal of Vascular Surgery, 13(2): 302-10 , 1991 Feb.

Costello P: Spiral CT angiography of abdominal aortic aneurysms, Radioraphies 1995, 14, 397-406.

Johansen K, : Treatment options for aneurysms în High- Risk patients, Surgical Clinics of North America , 1992 , Aug, 69(4); 765-768.

Gherasim O și colaboratorii: Bolile aortei, p.990-1005, Tratat de medicină internă, Ed. I, 1996.

Depalma RG, Greenfalgh RM et all, The cause and management of aneurysms , London, Wb Saunders , 1990.

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I Anatomia aortei . Corelații cu etiopatogenia anevrismului de aortă

Capitolul II Definiție. Clasificare. Factori de risc. Incidență

Capitolul III Aspecte histopatologice și enzimatice în anevrismul de aortă

Capitolul IV Aspecte genetice în anevrismul de aortă

Capitolul V Condiții etiologice de apariție

Capitolul VI Tablou clinic

Capitolul VII Evoluție. Complicații. Prognostic.

Capitolul VIII Tomografia Computerizată în contextul celorlalte mijloace imagistice de diagnostic

Capitolul IX Tratament

Capitolul X Aspecte scanografice postoperatorii.

PARTEA SPECIALĂ

1.Material. Metodă.

2.Particularități în funcție de vârstă și sex.

3.Particularități ale tabloului clinic.

4.Analiza modificărilor CT întâlnite la cazurile cu AAA studiate.

5.Discuții.

6.Concluzii.

Doresc să mulțumesc D-lui Prof. Șerban Georgescu și D-nei Dr. Ioana Lupescu pentru ajutorul și încrederea pe care mi le-au acordat în realizarea acestei lucrări.

Spitalul Fundeni

Clinica de Radiologie

REFERAT

asupra lucrării “Bilanțul anevrismului de aortă abdominală prin examen CT”

autor : absolvent Vasile Lorel Mihail

Lucrarea are ca obiectiv determinarea importanței examenului CT , bilanțul preoperator al AAA.

Pentru realizarea lucrării s-a luat în studiu un lot de 27 de pacienți investigați prin CT de Serviciul de Tomografie Computerizată Fundeni, în perioada 1 Ianuarie 1996 – 1 Mai 1998.

Bilanțul AAA a cuprins următoarele puncte:

Determinarea topografiei anevrismului;

Studiul peretelui aortic;

Studiul arterelor renale;

Studiul atmosferei perirenale ;

Diagnosticul leziunilor vasculare asociate;

Diagnosticul variantelor anatomice;

Diagnosticul complicațiilor, în special ruptura anevrismală.

Studiul a evidențiat ca CT spiral este o excelentă metodă pentru evaluarea preoperatorie a AAA, acesta ameliorând performantele CT secvențial și permițând restrângerea indicațiilor aortografice. Rezultatele studiului se corelează în general cu datele din literatura de specialitate.

Lucrarea este interesantă, prezentând aspecte moderne, prezentarea grafică este foarte bună și documentarea autorului a fost amplă.

Având în vedere tematică abordată, modul de redactare și rezultatele obținute, consider că lucrarea poate fi prezentată în fața comisiei de examinare.

Conducător științific

Prof Univ Dr Șerban Georgescu