Ulcerul Gastro Duodenal
ULCERUL GASTRO-DUODENAL
ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR PRE ȘI POSTOPERATORII BOLNAVILOR CU ULCER GASTRO-DUODENAL
MOTIVAȚIA LUCRĂRII
Cu toate minunatele progrese în toate domeniile, care au realizat o înțelegere mai profundă a mecanismelor patogenice ca și o gamă largă de modalități terapeutice active și eficiente în vindecarea ulcerelor gastro-duodenale, această boală rămâne o problemă medicală, socială, economică și de sănătate publică în toate țarile din lume .
Suferințele tardive care succed uneori chirurgiei gastrice sau duodenale sunt cel puțin în egală măsură urmarea stabilirii tardive ale unor indicații operatorii, a efectuării nejustificat de prelungite a unor tratamente medicale conservatoare și aplicarea acțiunii chirurgicale în stadii avansate de îmbătrânire sau constituirea complicațiilor grave ale bolii.
Trebuie sa ne dăm seama de răspunderea pe care o avem nu numai față de bolnavul de sub îngrijirea noastră directă ci față de societatea în mijlocul căreia trăiește.
Să nu uităm că omul operat de ulcer va trebui poate să renunțe la activitatea sa zilnică, să-și schimbe obiceiurile de viață sau chiar locul de muncă, deci sa tratăm pacientul așa cum ne-ar place sa fim tratați daca am fi în locul lui.
CAPITOLUL I
NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE
STOMACUL
Stomacul este un organ dilatant al tubului digestiv situat între esofag și duoden așezat în loja gastrică ce comunică larg cu loja hepatică și splenică.
Forma și dimensiunile. Stomacul prezintă mucoase variații individuale. Examinat pe viu are în general forma literei ”J” cu o porțiune verticală și una orizontală.
Porțiunea verticală este cea mai voluminoasă, saculară și cuprinde ~ 2/3 din stomac. Este subdivizată în:
Porțiunea cardiacă – corespunde orificiului cardiac și continuă esofagul
Fornixul (fundul stomacului / camera cu aer) este porțiunea superioară dilatată a stomacului
Corpul stomacului;
Porțiunea orizontală este mai îngustă, tubulară și cuprinde 1/3 din stomac. Este alcătuită din două segmente:
Antrul piloric (vestibulul piloric) situat la dreapta corpului stomacului, este ușor dilatat. Poate fi separat prin unde peristaltice de restul stomacului .
Canalul piloric este un segment cilindric îngust și scurt ~3-5 cm
Pilorul – este porțiunea terminală strâmtă a stomacului exfinctorul piloric ce se continuă cu duodenul.
Sub raport anatomo-funcțional porțiunea verticală este segmentul unde se produc preponderent fenomene fizico-chimice gastrice și este numită porțiune digestivă, iar partea orizontală are mai ales funcție mecanică, evacuatorie și de aceea se mai numește și porțiune egextorie.
Stomacul prezintă 2 fețe (anterioară și posterioară) care sunt despărțite prin cele 2 curburi.
Curbura mică – orientată spre dreapta și în sus, pe ea înserându-se omnetul mic în dedublarea căruia se găsesc vasele gastrice (stânga și dreapta). Tot aici nervii abordează stomacul și se găsesc importante noduri limfatice, ceea ce face ca această regiune să fie un veritabil hil al organului.
Curbura mare – puternic convexă, se arcuiește spre stânga și în jos. Prezintă doua porțiuni, una verticală și una orizontală.
Porțiunea orizontală vine în raport cu colonul transvers de aceea este legată prin ligamentul godic (care conține la 1 cm de marea curbură vasele epiploice ).
Porțiunea verticală dă inserție ligamentului gastro-splenic (care leagă stomacul de splina ) și care conține vasele scurte și artera epiploică stg.
Fața anterioară a stomacului are raporturi cu peretele toracic și cel abdominal.
Porțiunea – toracică este acoperită de diafragm
abdominală este acoperită în partea laterală dreapta de fața viscerală a ficatului, iar zona medială vine în raport direct cu peretele anterior al abdomenului.
Fața posterioară a stomacului vine în raport cu peretele abdominal gastric și organele care îl acoperă: corpul pancreasului nodul superior renal și glanda superioară renală stângă, fața viscerală a splinei.
Artera splenoică merge pe marginea superioară a pancreasului și poate fi erodată de viscerele gastrice superioare penetrantă dând hemoragii interne mari, uneori mortale. În jos sub dedesubtul pancreasului, fața posterioară a stomacului vine în raport cu unghiul duodeno-jejunal și ansele jejunale(raport chirurgical inapt pentru realizarea gastro-enteroctomiilor)
Configurația interioară .
Suprafața interioară a stomacului este foarte neregulată din cauza numeroaselor pliuri de mucoase, dintre care unele urmează axul mare al organului, de-a lungul curburilor, iar altele mici, sunt transversale sau oblice. În acest fel suprafața interioară a stomacului este împărțita în foarte multe mici depresiuni .De-a lungul micii curburi există un șanț numit canalul gastric delimitat de două pliuri longitudinale. Pe aici sunt conduse lichidele spre duoden fără să staționeze în stomac.
Pliurile mucoasei sunt mai accentuate pe stomacul gol; ele se șterg pe măsură ce acesta se umple, reprezentând astfel un material de rezervă care permite distensia stomacului. Separația între mucoasa esofagiană și cea gastrică este foarte netă (albă la nivelul esofagului, rosiatică la nivelul stomacului).
Structura stomacului
Grosimea peretelui stomacului este de ~ 3 mm. Structura sa este adaptată în vederea asigurării celor două fete eventuale:
de rezervă a alimentelor cu evacuarea intermitentă
de digestie, asigurată de sucul gastric
În constituția sa anatomică intră 4 tunici:
tunica seroasă
tunica musculară
stratul submucos
tunica mucoasă
Mucoasa are o culoare roșiatică și reprezintă aproape jumătate din grosimea totală a peretelui gastric. Reprezintă principala componentă morfologică și funcțională a peretelui stomacal. Este alcătuită dintr-un epiteliu cilindric care secretă mucus, si din aparatul glandular :
glandele fundice, secretoare de acid clorhidric și pepsină
glandele pilorice și celulele mucipare, ambele secretoare de mucus.
Musculoasa este formată dintr-un strat intern de fibre dispuse oblic, un strat intermediar cu fibre circulare și un strat extern cu fibre longitudinale. Stratul circular la nivelul pilonului este foarte puternic constituind sfincterul piloric .
Între mucoasă și musculoasă se află submucoasa în care există vase sangvine, limfatice și plexul nervos al lui Meissner ce inervează musculatura mucoasei și glandele gastrice; la exterior se află tunica seroasă formată de peritoneu.
Fiziologic stomacul are o funcție motorie și una secretorie. Tunica musculară constituie aparatul motor activ al stomacului ce realizează :
depozitarea alimentelor ingerate
amestecarea alimentelor cu sucul gastric până ce se formează un amestec semifluid numit chimul gastric
golirea lentă, intermitentă a chimului gastric în duoden cu ajutorul undelor peristaltice
Funcția secretorie este asigurată de glandele corpului și fundului gastric care secretă pepsină și HCl (componente ale sucului gastric) și de glandele pilorice și cordiale care elaborează o secreție mucoasă. Mucusul gastric are rol protector de prim ordin, apărând mucoasa de acțiunea sucului gastric. Secreția gastrică este declanșată printr-un mecanism reflex nervos , apoi prin mecanismul neuro-chimic cu punct de plecare în mucoasa gastrică și intestinală.
DUODENUL
Constituie prima porțiune a intestinului subțire, fiind așezat între porțiunea pilorică a stomacului și jejun, terminându-se la nivelul unghiului jejunal. Are formă de potcoavă cu concavitatea îndreptata în sus și spre stânga, înconjurând capul pancreasului.
Direcție și diviziune
În drumul său duodenul descrie 3 flexiuni (unghiuri) :
flexiunea duodenală inferioară
flexiunea duodenală superioară
flexiunea duodenală jejunală
Prin această schimbare de direcție duodenul este împărțit în 4 porțiuni:
porțiunea superioară (DI) (bulb duodenal) ține de la șanțul duodeno-piloric până la colul vezicii biliare ;
Porțiunea descendentă (DII)- de la colul vezicii biliare unde duodenul devine vertical și ajunge până la polul inferior al rinichiului drept;
Porțiunea orizontală (DIII) – după flexiunea inferioară se extinde de la polul inferior al rinichiului drept până la latura stângă a colului vezical;
Porțiunea ascendentă (DIV) – urcă pe flancul stâng al vertebrei a II-a lombare până la flexiunea duodeno-jejunală.
Raporturile duodenului
D1- are raporturi anterioare cu ficatul și vezica biliară; posterioare cu ductul colidoc, vena portă și artera gastro-duodenală iar inferior cu capul pancreasului
D2- este încrucișată anterior mezocolonului transvers. Porțiunea supramezocolică are raporturi cu ficatul și vezica biliară de care uneori e legată prin ligamentul cisticoduodenocolic, iar porțiunea inframezocolică are raporturi cu ansele inghinale subțiri. Posterior această porțiune prezintă raporturi cu fața anterioară a rinichiului drept, cu pediculul renal și cu vena cavă inferioară. Între duoden și acest organ există fascia de coalescență a lui Treitz. Medial are raport cu pancreasul, iar lateral, cu ficatul și colonul ascendent.
D3- este încrucișată pe fața anterioară de inserția mezenterului și de vasele mezenterice superioare. Posterior are raporturi cu mușchiul psoas, vena cavă inferioară, ureterul drept, cu aorta și cu originea arterelor spermatică internă dreaptă sau ovariană dreaptă. Superior este în raport cu pancreasul, de care este despărțită prin vasele mezenterice superioare, iar inferior, cu ansele intestinale subțiri.
D4- vine în raport superior și anterior cu stomacul, posterior cu mușchiul psoas, cu pediculul renal stâng și cu aorta; medial este în raport cu aorta și originea superioară a mezenterului, iar lateral cu marginea medială a rinichiului stâng.
STRUCTURA
În duoden vom întâlni pliuri circulare și vilozități intestinale, caracteristice
pentru întreg intestinul subțire. În partea medială a peretelui posterior al DII se află papila duodenală mare, locul în care se deschid ductul coledoc și ductul pancreatic în duoden. Cu ~3 cm mai sus se află papila duodenală mică, locul unde se deschide ductul pancreatic accesor.
Structural duodenul este alcătuit din 4 straturi: mucoasa, submucoasa (care conține glandele duodenale Brumma), musculara (cu fibre musculare circulare și longitudinale ) și seroasa peritoneală care îl acoperă numai pe fața anterioară .
FIZIOLOGIC
Duodenul are 2 funcții principale: motorie și secretorie.
Motilitatea duodenală împinge chimul alimentar foarte repede în jejun. Secreția duodenală elaborează secretină (cu rol în stimularea pancreasului și a intestinului), enterokinoză (transformă tripsinogenul în tripsină ) și mucus.
La nivelul duodenului începe să se amestece chimul alimentar sosit din stomac cu sucul duodenal, bila și sucul pancreatic.
CAPITOLUL II
ASPECTE CLINICE ȘI PARACLINICE ALE ULCERULUI GASTRO-DUODENAL
Definiție: Ulcerul gastro-duodenal se caracterizează prin pierderea limitată de substanță la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale. Frecvența este mai mare între 20-40 ani, fiind mai mare la bărbați. Leziunea este unică în cele mai multe cazuri, dublă localizare fiind de aproximativ 4% în ulcerul gastric și 10% în cel duodenal.
Etiopatogenie
Apariția și dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de deteriorarea echilibrului dintre factorii agresivi și cei defensivi (de apărare a mucoasei).
Factorii de apărare sunt:
Epiteliul mucos al stomacului care are o mare capacitate de regenerare;
Secreția de mucus, care prin proprietățile sale de vâscozitate și adezivitate îl fac să adere la mucoasa și să o protejeze de agresivitățile termice, mecanice si chimice.
Secreția de bicarbonat
Integritatea mucoasei gastrice (care reprezintă o adevărată barieră)
Microcirculația sangvină la nivelul mucoasei
Factorii de agresiune sunt:
ENDOGENI – Secreția gastrică acidă
Secreția de pepsină
Anomalii de motilitate
Refluxul duodeno-gastric
EXOGENI
– igienă defectuoasă a alimentației (mese neregulate, masticație necorespunzătoare)
– alimente condimentate
– alcooai multe cazuri, dublă localizare fiind de aproximativ 4% în ulcerul gastric și 10% în cel duodenal.
Etiopatogenie
Apariția și dezvoltarea ulcerului gastric sunt determinate de deteriorarea echilibrului dintre factorii agresivi și cei defensivi (de apărare a mucoasei).
Factorii de apărare sunt:
Epiteliul mucos al stomacului care are o mare capacitate de regenerare;
Secreția de mucus, care prin proprietățile sale de vâscozitate și adezivitate îl fac să adere la mucoasa și să o protejeze de agresivitățile termice, mecanice si chimice.
Secreția de bicarbonat
Integritatea mucoasei gastrice (care reprezintă o adevărată barieră)
Microcirculația sangvină la nivelul mucoasei
Factorii de agresiune sunt:
ENDOGENI – Secreția gastrică acidă
Secreția de pepsină
Anomalii de motilitate
Refluxul duodeno-gastric
EXOGENI
– igienă defectuoasă a alimentației (mese neregulate, masticație necorespunzătoare)
– alimente condimentate
– alcoolul, tutunul, cafeaua
-medicamente antiinflamatorii (Aspirina, Fenilbutazonă, Indometacinul, Corticoizii)
– stresul
– factorul ereditar
– infecția cu „helicobacter pylori” o bacterie care trăiește în mucoasa gastrică și care răspunde de inflamația cronică a mucoasei la aproximativ 70% din pacienții cu ulcer duodenal
– ulcerul „marilor arși” – ulcer Curling
Localizarea
Ulcerul gastric are localizarea preferențială pe mica curbură, iar ulcerul duodenal la
nivelul bulbului, în apropierea pilorului și mai rar pe duodenul II si III (ulcer sub-bulbar)
Morfopatogenie
Ulcerul acut apare mai ales la tineri, în plină stare de sănătate aparentă, un aspect de coroziune care interesează numai mucoasa; de obicei leziunile sunt multiple și difuze realizând gastrita hemoragică.
Ulcerul cronic este înconjurat de o zonă inflamatorie și are aspect de crater. În jur apar aderențe care îl fixează la organele vecine (pancreas, colecist, ficat, colon) în care poate pătrunde, luând aspectul de ulcer penetrant. Repetatele episoade de cicatrizare duc la deformări locale sau stenoze.
SIMPTOMATOLOGIA ULCERULUI
GASTRO-DUODENAL
1.DUREREA este legată de hipermotricitatea musculoasei, de intensitatea acidității și de reactivitatea bolnavului. Are caracter de crampă, de arsură sau de torsiune și este localizată în epigastru.
Periodicitatea durerii are dublu aspect:
– legată de alimentație (mică periodicitate)
– cu perioade de acalmie și acutizare (primăvara și toamna) numita marea periodicitate.
În fazele incipiente ale bolii, perioadele dureroase sunt scurte, mai intense în perioadele de stres. Pe măsură ce boala cronicizează, intensitatea durerii crește. Distensia gastrică intensifică durerea, la fel ca și alimentele sărate, picante, afumate sau conservate. O masă lichidă sau săracă produce dureri mai mari decât una abundentă și consistentă.
Durerea în ulcerul gastric iradiază la stânga liniei mediane și este mai difuză ; survine imediat după masă și se caracterizează printr-un disconfort abdominal, senzație de plenitudine sau distensie. Alimentele în loc să calmeze durerea o provoacă, iar pentru a o calma bolnavul își provoacă vărsătură.
Durerea din ulcerul duodenal iradiază anterior în ulcerele bulbare anterioare, în vreme ce ulcerele gastrice iradiază dorsal spre vertebrele T7-T11, mai ales când penetrează în pancreas. Apare la 2-3 ore după ingestia de alimente, fiind însoțită de senzație de foame (foame dureroasă). Durerea se calmează cu antiacide și prin consum alimentar.
2.PIROZISUL sau senzația de arsură retrosternală este cauzat de distonia cardiei și de iritația esofagului inferior. Poate avea ritmul și periodicitatea durerii ulceroase, motiv pentru care poate fi considerat o echivalenta dureroasă.
3.ERUCTATIILE se caracterizează prin eliminarea orală a gazelor din stomac
4.VĂRSĂTURILE diminuă durerea (putând fi provocată de bolnav pentru a reduce distensia gastrică); pot surveni spontan în ulcerele stenozante cu stază mare, situație în care au miros fetid și se elimină alimentele ingerate cu mult timp în urmă.
Dacă durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care determină pacientul să mănânce mai des, în ulcerul gastric durerea este agravată de alimente, bolnavul slăbind. Anorexia poate fi selectivă, față de pâine și carne, amenințând malignizarea ulcerului.
EXAMENE PARACLINICE
1.EXAMENUL RADIOLOGIC
Are o importanță esențială în precizarea diagnosticului de ulcer gastroduodenal, oferind semne directe și indirecte. Examinarea se face prin urmărirea radioscopică a progresiei sulfatului de bariu (substanță radioopacă) ingerat de bolnav dimineața pe nemâncate.
Semnul direct capital este reprezentat de Nisa ulceroasă care apare ca o proeminență din conturul stomacului sau duodenului, cu aspect pediculat. Uneori nisa nu poate fi vizualizată fiind umplută cu sânge, fibrină sau țesuturi necrozate. Alteori poate fi blocată de un edem marginal sau de pliurile îngroșate. În asemenea cazuri, dacă aspectul radiologic sugerează ulcerul, este necesară repetarea examenului radiologic .
Semnele radiologice indirecte sunt de fapt manifestări de însoțire:
Convergența pliurilor spre ulcer
Hipersecreția gastrică cu lichid de stază
Peristaltism accentuat;
În ulcerul duodenal nisa este mai mică, cu diametrul de 2-10 mm, cu retenție de bariu, si este înconjurată de un halou clar, radiotransparent care reprezintă edemul periulceros.
În ulcerul cronic duodenal, bulbul este deformat în funcție de gradul de scleroza putând lua aspecte diverse „bulb în treflă” sau „ciocan”, „Roata dințată”.
Diagnosticul diferențial al nisei ulceroase cu nisa canceroasă este foarte important.
Nisa ulceroasă
Este situată în afara conturului gastric
Pliurile mucoasei sunt dispuse radiar și sunt orientate spre nisă;
Nisa canceroasă
Este situată în interiorul conturului gastric (nisa încastrată)
Pliurile mucoasei sunt dispuse anarhic în jurul nisei;
2. ENDOSCOPIA (FIBROGASTROSCOPIA)
este practic explorarea indispensabilă în ulcerul gastric, din următoarele rațiuni:
Îngăduie examinarea directă (vizualizarea) a leziunii, oferind informații asupra morfologieilezionale, a peretelui și pliurilor gastrice din vecinătate;
Permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate, din marginile și din fundul ulcerațiilor;
Face posibilă explorarea în întregime a stomacului, a pilorului și a bulbului duodenal, relevând astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente ;
În general endoscopia este singura explorare care poate oferi suficiente date pentru diagnosticul ulcerului gastric sau duodenal, și mai mult, poate tranșa (într-o oarecare măsură) dubiul de diagnostic între o leziune benignă sau malignă.
3. EXAMENUL SECREȚIEI GASTRICE – prin tubajul gastric, constă în analiza cantitativă și calitativă a sucului gastric.
În ulcerul duodenal se constată hipersecreție (150 ml) pe când ulcerul gastric nu este puternic secretor.
Totuși cercetarea acidității gastrice (prin stimularea cu histamină) are importanță în aprecierea alături de celelalte semne clinice și radiologice, a caracterului benign sau malign al leziunii (hipoaciditatea histaminorezidentă pledând pentru caracterul malign).
Din secreția gastrică prin testul rapid cu ureoză, se poate pune în evidență helicobacter pylori , bacteria implicată în etiologia ulcerului gastro-duodenal.
EVOLUȚIE ȘI SEMNE CLINICE
Din punct de vedere evolutiv se disting 2 categorii de ulcer gastric:
1. Ulcere acute , recent instalate, a căror simptomatologie este cea clasică și care durează între 1-4 săptămâni, după care suferința dispare (cu sau fără tratament), lăsând locul unei perioade de acalmie totală, neîntreruptă nici chiar de abaterile alimentare.
Nișa este mai ușor evidențiabilă radiologic și este categoria de ulcer care perforează cel mai frecvent.
2. Ulcerele cronice , de obicei vechi cunoscute cu evoluție îndelungată în timp; sunt de regulă ulcere caloase scleroase care au proprietatea de a aglutina și penetra în structurile vecine.
Din punct de vedere radiologic se constată permanentizarea nisei . Formele cronice prin tabloul lor clinic, aspectul radiologic și chiar cel fizic al bolnavului, reclamă cel mai mult necesitatea unui diagnostic diferențial benign-malign.
Din punct de vedere radiologic :
Ulcerul de stres
apare la bolnavii cu arsuri intense (Ulcer Curling)
apare la bolnavii cu leziuni vasculare
apare după intervenții chirurgicale majore sau traumatisme cronice;
Ulcerul medicamentos – aspirina este medicamentul cel mai des acuzat de producerea ulcerelor acute. Urmează corticoizii, fenilbutazona și altele.
COMPLICAȚIILE ULCERULUI
GASTRO-DUODENAL
Complicațiile evolutive ale ulcerului se împart în 2 categorii:
Complicații acute
hemoragia gastro-duodenală
perforația
Complicațiile cronice
penetrația în organele vecine
stenoza pilorică
degenerarea malignă
1. Hemoragia – este complicația cea mai frecventă a ulcerului gastro-duodenal . Poate fi o hemoragie acută (sângerare cronică și repetată) care duce la anemie feriprivă hipocromă. Hemoragia acută poate surveni în oricare din momentele evolutive ale bolii . Din totalul hemoragiilor digestive, 80% sunt acuzate de ulcerul gastro-duodenal . Poate fi produsă prin erodarea unui vas mare și atunci se produce o fistulă vasculară cu debit important, punând în pericol viața.
Exista cazuri în care hemoragia coexistă cu perforația ulcerului, situație în care gravitatea se dublează, la socul hemoragic adaugându-se și socul peritoneal.
Hemoragia ulceroasă este o hemoragie digestivă superioară (HDS) care se exteriorizează prin hematemeză și melenă.
Hematemeza este vărsătura de sânge proaspăt, roșu și cu chiaguri, atunci când sângerarea este mare (peste 500 ml de sânge) capabilă să destindă stomacul și să declanșeze reflexul de voma. În cazul hemoragiilor mici și repetate, aspectul vărsăturii este de „zaț de cafea” prin digerarea sângelui care a stagnat în stomac.
Melena este o exteriorizare a hemoragiei prin scaun, care ia aspect lucios, moale și negru „ca păcura”. Când hemoragia este mare, apar chiaguri și sânge care nu a mai avut timp să fie digerat.
Dacă pierderile sangvine inferioare cantității de 500 ml nu afectează major starea generală, după 500-1000 ml apar semnele de anemie acută secundară, manifestată prin: paloare, lipotimie, transpirații reci, hipotensiune. Peste 1500 ml se instalează șocul, iar la semnele enunțate se mai adaugă hipotermia, tahicardia, dispneea, tulburări de vedere „perdea neagră” . Tabloul clinic este variabil în funcție de reactivitatea fiecărui bolnav. Gravitatea hemoragiei din ulcer este conferită de cantitatea de sânge pierdut și de repetarea acesteia.
2. Perforația
Ulcerul perforat este complicația cea mai acută și cea mai frecventă. Perforația se poate face în peritoneul liber – când ia naștere peritonita – sau în organele vecine.
Manifestarea clinică este brutală, bolnavul acuzând în mod brusc o durere violentă în epigastru, care se agravează la orice mișcare. După câteva ore de la debut simptomatologia se poate ameliora pe o scurtă perioadă de timp, după care se instalează semnele peritonitei generalizate.
La examenul clinic se constată la palpare contractura musculară generalizată „abdomen de lemn”, iar la percuție – dispariția matității hepatice (prin aerul pătruns din stomac subdiafragmatic, semn evidențiat radiologic prin pneumoperitoneu).
Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical de urgență. Dacă în primele 6 ore mortalitatea este de 10%, după 12 ore ajunge la 50% instalându-se peritonita bacteriană generalizată.
3. Stenoza pilorică
Este o complicație care se instalează lent, după o evoluție lungă a ulcerului, care duce la îngustarea lumenului duodenal.
Clinic simptomul dominant este reprezentat de vărsături abundente, cu conținut alimentar consumat cu 1-2 zile înainte. Se adaugă senzația de plenitudine gastrică, meteorismul abdominal, ondulațiile peristaltice pe peretele abdominal.
Tubajul gastric extrage o cantitate mare de lichid de stază gastrică. Radiologic se evidențiază stomac dilatat și stază gastrică. Prognosticul este bun, pe măsură ce se produce reechilibrarea hidro-electrolitica, ulterior realizându-se tratamentul chirurgical.
4. Degenerarea maligna a ulcerului
Este o problemă controversată, malignizarea apărând în special la bărbați după 50 ani pe fondul unui ulcer gastric trenant. Valoarea decisivă în diagnostic o are fibroscopia cu biopsie seriate.
CAPITOLUL III
TRATAMENTUL ULCERULUI
GASTRO-DUODENAL
1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS- Rolul asistentei medicale
Are ca obiective combaterea durerii si hiperacidității, stimularea producției de mucus, prevenirea și combaterea complicațiilor.
Tratamentul igieno-dietetic este esențial în ulcerul gastric și duodenal și se poate sintetiza astfel:
Interzicerea fumatului, băuturilor alcoolice și a alimentelor iritante (condimente, afumături, grăsimi, cafea), ape carbogazoase
Repararea danturii, masticație corectă, nu se bea apă înainte și în timpul mesei
Renunțarea, pe cât posibil, la medicamentele ulcerogene precum aspirina, fenilbutazona, corticoizi
Igiena meselor (la ore regulate , 4-6 pe zi) cu alimente care reduc efectul secretor și neutralizează aciditatea: lapte, brânza de vaci, orez, făinoase, piureuri, creme, budinci.
Tratamentul medicamentos are ca scop combaterea acidității și stimularea cicatrizării.
Antiacidele sunt preparatele cele mai larg întâlnite și utilizate. Tratamentul cu alcaline ameliorează durerea; ele acționează direct, formând compuși neutri în combinație cu HCl .
Se utilizează bicarbonatul de sodiu, derivate de magneziu (hidroxidul, oxidul și silicați de Mg), derivați de aluminiu (hidroxidul și fosfatul de Al), derivați de calciu ( carbonatul, hidroxidul și fosfatul de Ca) .
Exemplu: Almagel, De-Nol, Maalox, produse în care sunt combinate toate bazele enumerate mai sus. Se utilizează de câte ori este necesară calmarea durerii.
Antisecretorii
Anticolinergicele – inhibă activitatea vagală scăzând secreția gastrică;
Expl. Atropina , scobutilul, propantelina, glicopivalati;
Blocanți de H2 (inhibitori ai pompei de H+, blocanți ai formării de HCl)
Expl. Ranitidină, Cimetidină, Axid, Zantac;
Protectoare de mucoasă – sunt preparate de săruri de bismut, care formează o peliculă de acoperire a mucoasei gastrice, „pansamentul gastric”- Expl. Sucralfat
Sedative
Antiemetice : Metoclopramid
Tratamentul primar al ulcerului durează 4-6 săptămâni, sub urmărirea evoluției prin control radiologic sau endoscopic la 3 săptămâni. În prezența evidențierii de helicobacter pylorii, se recomandă „tripla terapie” formată din: amoxicilină+metronidazol+bismut, timp de 4 săptămâni.
2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Ulcerul gastric trebuie operat (ridicarea leziunii și examinarea histo-patologică) în timp ce ulcerul-duodenal trebuie tratat medical (cu excepția formelor complicate sau rezistente la tratament)
Indicațiile tratamentului chirurgical sunt de două feluri : absolute și majore.
Indicațiile absolute sunt reprezentate de complicațiile grave ale ulcerului, care pun în pericol viața bolnavului: perforația, hemoragia (HDS gravă), stenoză.
Indicațiile majore
Ulcerul tratat corect medical, dar care rămâne activ radiologic și endoscopic, după 3-6 săptămâni (pentru ulcerul gastric) și după 6-8 săptămâni (pentru ulcerul duodenal)
Ulcerul cu semne incipiente de stenoză piloro-duodenală, cu slăbire progresivă în greutate și în forță la locul de muncă
Ulcerele multiple
Bolnavii ulceroși care lucrează în condiții de izolare: marinari, expediționari, șoferi de cursă lungă, etc.
Tratamentul chirurgical are drept scop:
extirparea leziunii ulceroase prin gastroctomie
reducerea acidității gastrice prin vagatomie
refacerea circuitului digestiv prin gastro-enteroanastomoze.
Pregătirea preoperatorie are un rol important în vederea corectării dezechilibrelor hidro-electrolitice și biologice, precum și ameliorării unor afecțiuni cronice asociate: cardiovasculare, renale, pulmonare. Corectarea anemiei și a hipoproteinemiei (prin administrarea de sânge integral și plasma pre și postoperator) au un rol deosebit în asigurarea unei cicatrizări bune a anastomozelor digestive.
1. Reducerea acidității gastrice se realizează prin vagotomie.
Vagotomia tronculară secționează trunchiuriule nervilor vagi la nivelul esofagului inferior, subdiafragmatic. Efectul favorabil asupra secreției stomacului este însoțit de efectele negative asupra motricității stomacului și pilorului, cu întârzierea evacuării prin hipotomie. Acest tip de vagotomie secționează și fibrele nervoase vagale destinate ficatului, pancreasului, intestinului subțire și căilor biliare.
Vagoctomia selectivă secționează numai ramurile destinate stomacului, iar vagoctomia supraselectivă respectă și ramurile care se distribuie în regiunea antrală și pilor, secționând numai arborizații vagale ale porțiunii verticale ale micii curburi, care dau inervația secretorie și motorie a zonei fundice care secretă HCl și pepsina. Avantajul acestui tip de vagoctomie este că suprimă secreția clorhidrică și peptică, respectând motricitatea antrului și pilorului.
Rezultatele vagoctomiei tronculare asupra ulcerului duodenal sunt foarte bune, ducând la vindecarea a aproximativ 90% dintre pacienți, reapariția ulcerului și a secreției acide datorându-se (în proporție de 10% din cazuri) unei vagoctomii incomplete.
Datorită atoniei stomacului și blocajului sfincterului piloric (datorită vagoctomiei) se impune și operația de drenaj gastric, care se realizează prin mai multe metode:
Piloroplastia (incizia pilorului în ax și sutura transversală) tip Heineke-Mikulicz
Gastrojejunoanastomoza (rezecția gastrică si anastomozarea stomacului cu intestinul)
Gastroduodenoanastomoza (anastomoza tranșei gastrice cu duodenul)
2. Ablația ulcerului se realizează prin rezecția gastrică clasică care ridică 2/3 din stomac împreună cu primii 3 cm din bulbul duodenal. Are avantajul extirpării teritoriilor care produc gastrină. Restabilizarea continuității gastro-intestinale se face prin anastomoza bontului gastric cu duodenul (operația Pean-Billroth I) sau cu jejunul folosind pentru gastro-jejunoanastomoza întreaga tranșa a bontului gastric (procedeul Reichel-Polya) sau numai o parte din ea (procedeul Hopfmeister-Finsterer).
Operația care acționează asupra ambelor mecanisme ale secreției gastrice combină vagoctomia tronculară cu bulbonctomia sau hemigastrectomia. Restabilirea continuității digestive se face prin anastomoza cu duodenul (de preferat) sau cu jejunul, prin procedeele descrise mai sus. Este tipul de operație care are indicațiile cele mai frecvente, având avantajul de a realiza o vagoctomie eficientă și o rezecție mai economică de stomac, mai bine suportată de bolnav.
În cazurile în care extirparea ulcerului este periculoasă sau imposibilă datorită rapoartelor de vecinătate (ulcerpostbulbar, penetrant în pancreas) se poate face rezecția de excludere a ulcerului asociată cu vagoctomia.
Examenul histologic al ulcerului gastric este obligatoriu, și dacă este posibil este recomandat intraoperator (extemporaneu).
Deși alegerea tipului de intervenție este individualizată, se ține cont și de următoarele criterii:
Riscul sechelelor crește cu cât porțiunea de stomac rezecată este mai mare
Mortalitatea prin gastrectomie este mai mare decât pentru celelalte operații
Femeile sunt mai predispuse la tulburări postgastrectomice decât bărbații
Bărbații sunt mai predispuși la ulcer recurent decât femeile.
STOMACUL OPERAT
Intervenția chirurgicală pentru ulcer gastroduodenal este urmată la aproximativ 25% din bolnavii operați de suferințe mai mult sau mai puțin severe.
Stomacul operat poate prezenta o serie de tulburări tardive care pot avea origine mecanică sau funcțională.
1.Ulcerul recidivant postoperator reprezintă reapariția leziunii ulceroase sau recidivarea acesteia la nivelul stomacului sau al gurii de anastomoza. Apariția sa depinde de factori ca: natura patologiei ulceroase premergătoare intervenției, tipul de monitorizare postoperatorie a bolnavului.
Patologia este reprezentată de persistența hiperacidității gastrice, profilaxia recidivelor ulceroase făcându-se prin stabilirea corectă a indicațiilor operatorii și corectitudinea tehnică care să asigure efectul hiposecretor gastric.
2.Inflamațiile bontului gastric și ale gurii de anastomoză :
Gastrita bontului poate fi hipertrofică și ulcerativă și se datorează refluxului de suc duodenal în stomac care prin conținutul său biliar și pancreatic este foarte iritant pentru mucoasa gastrică.
Stomita gurii de anastomoză este un proces inflamator la acest nivel și are punctul de plecare cel mai frecvent pe firele de sutură.
Clinic se remarcă dureri epigastrice, vărsături alimentare; tratamentul constă în regim alimentar și pansamente gastrice.
3.Stenoza gurii de anastomoză este continuarea unui proces de stomită prelungit. Examenul endoscopic confirmă diagnosticul, iar tratamentul este chirurgical și constă în refacerea anastomozei.
4.Tulburări funcționale. Dumping sindromul sau sindromul postprandial precoce – constă în golirea rapidă a porțiunii rămase din stomac și pătrunderea brutală și distensia ansei jejunale care antrenează un aflux masiv de sânge în lumenul intestinal, determinând o hipovolemie bruscă în centrii nervoși superiori.
Manifestările clinice generale sunt impresionante: amețeli până la lipotimii, transpirații profunde, palpitații, variații ale tensiunii arteriale.
Dumping sindromul nu apare decât la bolnavii instabili vasomotori, cu distonii neurovegetative sau la nevrotici.
Tratamentul constă în :
Mese mici și repetate cu strictețe la lichide dulci, culcarea după masă
Administrarea de anticolinergice (întârzie evacuarea conținutului gastric) și xilină 1% 1-2 lingurițe înainte de masă (scade excitabilitatea jejunală)
Reintervenția chirurgicală pentru repunerea duodenului în circuit la bolnavii cu simptome severe după mai mult de un an de la operație.
5.Sindromul de ansă aferentă constă în acumularea de lichid bilio-pancreatic în ansă de dinaintea gurii de anastomoză. Apare precoce, la câteva, săptămâni după operație . Distensia mare a ansei aferente poate să ducă la deschiderea bontului duodenal, urmată de fistula duodenală, rebelă la tratament.
Clinic apare durerea epigastrică la aproximativ 1 oră după masă, urmată de vărsături biliare abundente care ameliorează durerea .
Tratamentul constă în reintervenția chirurgicală în cazul simptomelor severe și persistente; regim alimentar cu mese mici și dese.
6.Sindromul carențial apare tardiv după 2-10 ani de la operație, și se instalează progresiv. Datorită gastrectomiei, prin modificările fiziopatologice pe care le antrenează: tulburări de absorbție a fierului, vitaminelor, deficit în metabolismul calciului, accelerarea tranzitului intestinal .
Clinic: scăderea marcată în greutate, astenie fizică, anemia feriprivă, osteoporoza și asteomalecia.
Tratamentul medical – consum de alimente hipercalorice bogate în proteine, vitamine, fermenți și anabolizante.
7.Diareea este frecventă la bolnavii cu rezecție gastrică; vagotomia predispune la diaree și diskinezie biliară, datorită acizilor biliari care ajung în cantitate mare în colon și produc creșterea secreției de apă. Tratamentul constă în mese mici și repetate, reducerea lichidelor, laptelui și dulciurilor, administrarea de antiacide, hidroxid de aluminiu care ameliorează diareea.
8.Complicațiile psihiatrice s-au descris cazuri de anxietate sau depresie la pacienții cu gastrectomii parțiale.
CAZUL CLINIC I
1. CULEGEREA DATELOR
Surse de informație : pacient , F.O. clinica , familia;
Informații sociale:
Numele și prenumele :N.M.
Vârsta: 40 ani
Sex: feminin
Starea civilă: căsătorită
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Ocupația: șomer
Date variabile :
Condiții de locuit: salubre
Condiții psihosociale: nu fumează, nu consumă alcool, cafea 1-2 cești/zi, nu folosește sedative, colaborează cu echipa medicală pe perioada culegerii datelor.
Data internării: 25.10.2001;
Data externării: 08.11.2001;
II ANAMNEZA MEDICALĂ
Date antropometrice: 60 kg
Înălțime: 165 m
Grup sanguin: AII Rh pozitiv
Alergii: nu are
Limite senzoriale: gustul, văzul, auzul, nu prezintă probleme.
Somnul: doarme 6-7 ore / zi
Alimentația: apetit prezent, dentiție îngrijită stomatologic; nu își respectă orele de masă.
Tranzit intestinal: normal (un scaun pe zi )
Diureză: normală
Antecedente herdo–colaterale: neagă bolile infecto-contagioase și dermato-venerice .
Antecedente personale fiziologice: menarhă la 13 ani; nașteri 2; avorturi: 1
Antecedente personale patologice: apendicectomie la 18 ani; ulcer duodenal de aproximativ un an, pentru care a urmat tratament medicamentos .
Motivele internării: scaun melenic, vărsături bilio alimentare; epigastrologie, astenie fizică, anxietate
Istoricul bolii
Pacienta în vârstă de 40 de ani, cunoscută cu ulcer duodenal de aproximativ un an pentru care a urmat tratament medicamentos specializat, prezintă de aproximativ 3 luni epigastroalgii și astenie fizică datorită nerespectării regimului igienico-dietetic. Ambulatoriu își administrează antispastice (fără recomandarea medicului). Se adaugă la simptomatologia enunțată și scaunul melenic și starea lipotimică, motiv pentru care se internează în secția Chirurgie a Spitalului Județean Buzău .
Diagnostic medical: după efectuarea examenelor clinice și paraclinice se stabilește diagnosticul de ulcer duodenal hemoragic .
EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare generala: alterată ;
Tegumentele și mucoasele: palide acoperite de transpirații reci;
Țesut musculo-adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
Sistem osteo-articular: integru;
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, vibrații vocale normal transmise , dispnee cu polipnee 22/minut.
Aparat cardio-vascular: aria matității cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice : AV = 80/’ , TA=115,65 mmHg, nu apar modificări pe EKG.
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, sensibil dureros la palpare în epigastru. Tranzit intestinal prezent (1 scaun melenic); ficat și splina în limite normale.
Aparat uro-genital: lojă renale nedureroase, micțiuni fiziologice.
S.N.C.: pacienta orientată temporo-spațial, cooperantă; ROT în limite normale.
Examen radiologic: stomac alungit, dilatat, bulb duodenal îngust, cu lichid de stază, nișa ulceroasă pe mica curbură.
Eliminări:
Diureza :
micțiuni 3-4/zi;
cantitate 2000ml/zi;
culoare galben deschisă;
Scaun:
frecvența 2/zi;
cantitate 300-350 g;
consistența pastoasă; culoare neagră, lucioasă, „ca pacură”
Vărsături: bilio-alimentare;
Expectorații: nu prezintă;
II.2 ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Bolnava este la prima recidivă a ulcerului, datorită nerespectării regimului de viață, dietetic și terapeutic prescris de medic. A consumat alimente contraindicate, a consumat cafea (1-2 cești/zi) și nu a respectat orele de masă, datorită lucrului intens pe care aceasta îl desfășoară.(10-12 ore/zi).
Acești factori au constituit cauza determinantă în menținerea și agravarea bolii.
II.2.1. PROBLEME ACTUALE
1. Disconfort abdominal manifestat prin:
Greață
Senzație de plenitudine
Inapetență
Vărsături
Meteorism abdominal.
2. Pierderea de sânge prin :
scaun melenic
3. Disconfort fizic și psihic manifestat prin :
oboseală la cele mai mici eforturi;
cefalee;
amețeli;
II.2.2. PROBLEME POTENȚIALE
risc de perforație cu peritonită secundară
risc de dezechilibru hidro-electrolitic
risc de uremie extrarenală
II.2.3. GRAD DE DEPENDENȚĂ
Pacienta este parțial dependentă de o persoană care să o învețe și să o controleze dacă ceea ce face este bine .
DIAGNOSTIC NURSING
1. dificultate de a se alimenta pe cale orală, manifestată prin greață, vărsături, senzație de plenitudine datorită stenozei;
2. alterarea ritmului cardiac și circulației datorită scăderii masei volemice prin tahicardie, hipotensiune arterială;
3. alterarea ritmului respirator datorită scăderii masei volemiei manifestată prin dispnee cu polipnee;
4. disconfort fizic manifestat prin stare de oboseală, neliniște, epuizare psihico-fizică datorită scăderii masei volemiei;
5. riscul atingerii integrității fizice datorită scăderii rezistenței organismului prin anemie și predispoziție genetice la ulcer, risc la complicații manifestat prin apariția complicațiilor ulcerului hemoragic;
6. dificultatea de a desfășura activități creative datorită oboselii, astenie manifestată prin lipsa interesului față de activități recreative.
7. lipsa de cunoștințe manifestată prin apariția complicațiilor și nerespectarea regimului alimentar datorită neacceptării rolului de bolnav.
OBIECTIVE IMEDIATE
1. pacienta să nu mai verse, să fie echilibrată hidro-electrolitic prin asigurarea unei cantități de lichide pe cale intravenoasă;
2. bolnava să nu mai piardă sânge prin scaunul melenic;
3. pacienta să fie echilibrată psihic și să beneficieze de condiții în care să-și poată exprima neliniștile legate de problemele de sănătate;
4. să-și recapete starea de confort fizic și încrederea în sine;
5. în termen de 3-4 zile, pacienta să beneficieze de o pregătire preoperatorie adecvată pentru a putea preveni aparițiile complicațiilor.
PREGĂTIRE GENERALĂ
pregătire psihică
pregătire fizică
testare biologică.
ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
PERIOADA INTRAOPERATORIE
Data:29.10.2001 ora 11.00
PROTOCOL OPERATOR
Rezecție gastrică 2/3 tip Billroth și vagotomie
FELUL ANESTEZIEI- ANESTEZIE GENERALĂ CU I.O.T.
Pacienta intră în sala de operație la ora 11.00 cu următoarele valori ale funcțiilor vitale:
TA=120/70 mmHg P=82/ ’; R=18 r/ ’; T=36.6 C.
Intervențiile nursing pe perioada operatorie sunt:
Instalarea perfuziei și menținerea liniei venoase pe perioada intervenției chirurgicale
Supravegherea și măsurarea funcțiilor vitale: TA, puls, respirație, pupile.
Supravegherea bolnavei în timpul operației: facies, colorația tegumentelor, aspectul extremităților, pupile.
Intervenția chirurgicală decurge bine (timp de 2 h):
Funcțiile vitale se mențin la valori normale
Pacienta suportă bine actul chirurgical și nu apar complicații;
Pacienta este transportată de la sala de operații după revenirea reflexelor în jurul orei 13.00 și este condusă la salonul de terapie intensivă. Transportul se face cu patul rulant, bolnava fiind învelită și cu fața spre asistentă pentru a observa eventualele modificări pe perioada transportului. Se va supraveghea și menține linia venoasă , starea de conștiență , perfuzia, funcțiile vitale, colorația tegumentelor și tubul de dren.
INTERVENȚII CONSTATATE
– aerisirea camerei, asigurarea microclimatului
– schimbarea lenjeriei de pat și pe cea a bolnavei
– asigurarea igienei bolnavei și pe cea a camerei
– asigurarea repausului fizic și psihic al bolnavei
– supravegherea stării generale, a comportamentului, a pansamentului
– urmărirea și înregistrarea funcțiilor vitale
– administrarea tratamentului prescris, corect și la intervalul de timp stabilit de medic
– asigurarea și supravegherea regimului alimentar
– asigurarea dreptului bolnavei de a fi informată cu privire la boală, evoluție și tratament administrat
– pregătirea documentelor și participarea la vizita medicului
EXTERNAREA PACIENTEI
De comun acord cu pacienta, medicul a hotărât externarea acesteia în data de 8.11.2001.
ASISTENTA MEDICALĂ va pregăti documentele necesare medicului precum și pacienta.
STAREA PACIENTEI LA EXTERNARE
– vindecată chirurgical dar cu îndepărtarea regiunii ulcerate și secționarea fibrelor nervului vag ce răspund de secreția gastrică și ca urmare cu afectarea funcției digestive a stomacului.
GRADUL DE AUTONOMIE
– pacienta își poate îndeplini singură nevoile, dar nu are voie să depună efort fizic și psihic
– se poate reintegra socio-profesional
– este o persoană independentă
PACIENTEI I SE RECOMANDĂ URMĂTORUL PLAN DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE
I. Pacienta să cunoască și să respecte normele de igienă. Este învățată să poarte lenjerie de corp curată, să-și efectueze toaleta pe regiuni în primele 7 zile de la externare, apoi baia generală. I se schimbă pansamentul înainte de externare și este rugată să aibă grijă pentru că acesta să nu se dezlipească. Pentru schimbarea pansamentului se va prezenta la dispensarul medical.
II. Pacienta să se integreze socio-profesional. Este sfătuită să facă efort fizic progresiv, să evite eforturile fizice intense cel puțin 3-4 luni pentru evitarea apariției complicațiilor. Se recomandă evitarea stresului psihic și revenirea la control după o lună. Pacienta este convinsă să renunțe la munca fizică intensă și să se ocupe cu treburile gospodărești.
III. Pacienta să aibă educația sanitară adecvată:
a) Să renunțe la alimente grase, prăjeli li alte condimente
b) Să respecte regimul alimentar
c) Să evite efortul fizic și psihic; este învățată să facă exerciții de relaxare
d) Să urmeze tratamentul recomandat de medic și să nu recurgă la automedicație
e) Să se prezinte la medic imediat ce apar simptome de boală.
IV. Familia să fie informată asupra noului regim igienico-dietetic și de viață și mai ales asupra necesității repausului psihic și evitării stresului.
CAZ CLINIC II
1. Culegerea datelor
Date de identitate:
Nume și prenume A.C
Vârsta : 35 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxă
Naționalitate: română
Stare civilă: necăsătorit
Ocupația: vânzător
Date variabile:
Condiții de locuit: salubre
Condiții psihosociale: – fumător de aproape 10 ani, fumează ~ 10 tigări/zi
– consumă ocazional alcool
– cafea 3 cești/zi
– consumă alimente condimentate
– igienă personală riguroasă
Data – internării : 17.11.2001
– externării: 27.11.2001
II. ANAMNEZĂ MEDICALĂ
Date antopometrice: greutate 80 kg
înălțime 177 cm
Grup sanguin: 0(I) Rh pozitiv
Alergii: nu are
Limite senzoriale: gustul, văzul, auzul nu prezintă probleme
Somnul – doarme 6 ore/zi
Alimentația: apetit prezent, dentiție completă. Nu își respectă orele de masa datorită programului de la serviciu
Tranzit intestinal – normal
Diureză normală
Antecedente herdo-colaterale
– mama – gastrită hiperacidă
Antecendente personale
– ulcer duodenal din 1998 pentru care a urmat tratament medicamentos
Motivele internării
– hematemeză (vărsături în „zaț de cafea”)
– epigastralgii
– astenie fizică și psihică
– anxietate
Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 35 de ani, cunoscut cu ulcer duodenal din 1998, pentru care a urmat tratament medicamentos, cu o perioadă de acalmie ulterioară. Datorită serviciului nu își respectă regimul igienico-dietetic, de aproximativ 8 zile debutând epigastralgiile și în dimineața zilei de 17.11 hematemeză. Se internează în regim de urgență pentru diagnostic și tratament de specialitate.
Examen clinic general
Stare generală – alterată
Tegumente și mucoase – palide
Țesut celular subcutanat – bine reprezentat
Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil
Sistem osteo-articular – integru
Aparat respirato: torace normal conformant, urme veziculare prezent, dispneee cu polipnee
Aparat cardio-vascular: aria matității cardiace în limite normale, zgomote cardiace ritmice TA=100/70mm Hg, AV=89/min
Aparat digestiv: abdomen dureros la palpare, cu matitate în etajul abdominal superior, epigastralgii violente
Aparat uro-genital: micțiuni fiziologice, loje renale nedureroase
SNC- pacient cooperant
Examenul endoscopic digestiv superior efectuat în regim de urgență a evidențiat: stomac alungit cu pliuri îngroșate, lichid de stază, bulb duodenal deformat, cratere ulceroase ce perforează întregul perete duodenal.
Examenul radiologic abdominal pe gol evidențiază imagine de pneumoperitoneu.
Pe baza datelor clinice și paraclinice se formulează diagnosticul de: ulcer perforat cu peritonită secundară.
II. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Pacientul este cunoscut cu antecedente de ulcer de aproximativ 2 ani, pe un teren ereditar, având grupa sanguină (0)I predispusă la ulcer.
Bolnavul este la prima recidivă, datorită nerespectării regimului de viață dietetic și terapeutic prescris de medic. A consumat alimente contraindicate, a continuat să fumeze (7-10 tigări/zi), să consume cafea (3-4 cești/zi) și nu a respectat orele de masă, programul de lucru prelungit (10-12 ore/zi); toți acești factori au constituit cauza determinantă în reapariția ulcerului.
II.2.1. PROBLEME ACTUALE
1. Durere violentă epigastrică
2. Disconfort abdominal manifestat prin:
– greață
– inapetență
– apărare musculară ”abdomen de lemn”
– hiperestezie cutanată
3. Alterarea aparatului circulator manifestat prin
– hipotensiune arterială (90/60mmHg)
– tahicardie (96/min)
– extremități reci
– tegumente palide
– transpirații reci
II.2.2. PROBLEME POTENȚIALE
– risc de peritonită generalizată
– risc de dezechilibru hidro-electrolitic
– risc de șoc datorită durerii violente
II.2.3. GRAD DE DEPENDENȚĂ
Pacienta este parțial dependentă de o persoană să o învețe ce trebuie să facă, să o ajute și să o controleze dacă ceea ce face este bine.
DIAGNOSTIC NURSING
– dificultate de a se alimenta pe cale orală manifestată prin greață, vărsături, datorită durerii violente și perforației.
– alterarea ritmului cardiac și circulației datorită durerii manifestată prin tahicardie, hipotensiune arterială, extremități reci, transpirații reci.
– alterarea ritmului respirator datorită durerii manifestată prin dispnee cu polipnee.
– disconfort fizic manifestat prin stare de oboseală, neliniște, epuizare psiho-fizică datorită durerii violente și alterării ritmului cardiac.
– dificultate de a desfășura activități recreative datorită disconfortului abdominal manifestat prin oboseală, astenie, lipsa interesului față de activități recreative.
– lipsa de cunoștințe manifestată prin apariția complicațiilor și nerespectarea regimului alimentar datorită neacceptării rolului de bolnav.
OBIECTIVE IMEDIATE
1. Pacientul să-și exprime diminuarea durerii în 3h prin utilizarea procedurilor medicamentoase și nemedicamentoase pentru combaterea durerii.
2. Pacientul să fie echilibrat hidroelectric prin asigurarea unei cantități de lichide pe cale intravenoasă.
3. În următoarele 2h pacientul să aibă temperatură în limite normale prin utilizarea procedeelor antitermice și a tratamentului indicat de medic.
4. Pacientul să fie echilibrat psihic și să beneficieze de condiții în care să poată să-și exprime neliniștea în privința problemelor legate de sănătate.
PREGĂTIRE PE TERMEN LUNG
– să suporte actul operator prin testare biologică
– pregătire psihică
– pregătire fizică: locală și generală
PERIOADA INTRAOPERATORIE
PROTOCOL OPERATOR
Hemigastrectomie + vagotomie, drenaj multiplu, lavaj peritonal
FELUL ANESTEZIEI- anestezie generală cu I.O.T.
Pacientul intră în sala de operație la ora 9.00 cu următoarele valori ale funcțiilor vitale:
T.A.= 110/65 mmHg; P= 80P/min; R= 18r/min; T= 37C
Intervenție chirurgicală – act operator
Hemigastrectomie cu vagotomie, lavaj și drenaje peritonale multiple.
Intervențiile nursing pe perioada intraoperatorie sunt:
– instalarea perfuziei și menținerea liniei venoase în timpul operației
– supravegherea și măsurarea funcțiilor vitale: t.a., puls, respirație, pupile
– supravegherea bolnavului în timpul operației facies, colorației tegumentelor, aspectul extremităților, pupile
Intervenția chirurgicală decurge bine (timp de 2 h)
– funcțiile vitale se mențin la valori normale
– pacientul suportă actul chirurgical și nu apar complicații.
Pacientul este transportat de la sala de operație după revenirea reflexelor în jurul orei 11 și este condus la salonul de terapie intensivă. Transportul se va face cu căruciorul, bolnavul fiind învelit și cu fața spre asistentă pentru a observa eventualele modificări pe perioada transportului. Se va supraveghea și menține linia venoasă, starea de conștiință, perfuzia, funcțiile vitale, colorația tegumentelor și tubul de dren.
INTERVENȚII CONSTATATE
– aerisirea camerei, asigurarea microclimatului
– schimbarea lenjeriei de pat și pe cea a bolnavului
– asigurarea igienei bolnavului și pe cea a camerei
– asigurarea repausului fizic și psihic al bolnavului
– supravegherea stării generale, a comportamentului, a pansamentului și a tubului de dren
– urmărirea și înregistrarea funcțiilor vitale
– administrarea tratamentului prescris, corect și la intervalul de timp stabilit de medic
– asigurarea și supravegherea regimului alimentar
– asigurarea dreptului bolnavului de a fi informat cu privire la boală, evoluție și tratament administrat
– pregătirea documentelor și participarea la vizita medicului
EXTERNAREA PACIENTULUI
De comun acord cu pacientul, medicul a hotărât externarea acestuia în data de 27.11.2001.
ASISTENTA MEDICALĂ
– pregătește documentele necesare medicului
– pregătește pacientul și anunță familia asupra datei externării
STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE
– vindecat chirurgical dar prin rezecție parțială a duodenului cu îndepărtarea regiunii ulcerate și secționarea fibrelor nervului vag ce răspund de secreția gastrică și ca urmare cu afectarea funcției digestive a stomacului.
GRADUL DE AUTONOMIE
– pacientul își poate îndeplini singur nevoile dar nu are voie să depună efort fizic și psihic
– se poate reintegra socio-profesional
PACIENTULUI I SE RECOMANDĂ URMĂTORUL PLAN DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE
I. Pacientul să cunoască și să respecte normele de igienă. Este învățat să poarte lenjerie de corp curată, să-și efectueze toaleta pe regiuni în primele 7 zile de la externare, apoi baia generală. I se schimbă pansamentul înainte de externare și este rugat să aibă grijă pentru că acesta să nu se dezlipească. Pentru schimbarea pansamentului se va prezenta la dispensarul medical.
II. Pacientul să se integreze socio-profesional. Este sfătuit să facă efort fizic progresiv, să evite eforturile fizice intense cel puțin 3 luni pentru evitarea apariției complicațiilor. Se recomandă repaus psihic, concediu medical 30 de zile după care se va reveni la control , eventual schimbarea locului de muncă dacă acesta nu poate fi integrat în noul regim de viață al pacientului.
III. Pacienta să aibă educația sanitară adecvată:
a) Să renunțe la tutun și cafea
b) Să respecte regimul alimentar (vezi anexa)
c) Să evite efortul fizic și psihic
d) Să urmeze tratamentul recomandat de medic și să nu recurgă la automedicație
e) Să se prezinte la medic imediat ce apar simptome de boală.
IV. Familia să fie informată asupra noului regim igienico-dietetic și de viață și mai ales asupra necesității repausului psihic și evitării stresului.
CAZ CLINIC III
1. Culegerea datelor
Informații sociale
Numele și prenumele P.R
Vârsta: 48 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxă
Stare civilă: căsătorit
Ocupația: inginer constructor
Date variabile
Condiții de locuit – salubre
Condiții psiho-sociale: fumător de 25 ani, aproximativ 15 tigări/zi
Consumă alcool ocazional, cafea 2căni/zi
Consumă alimente condimentate, afumături, băuturi carbogazoase
Colaborează cu echipa medicală
Data – internării 10.02.2001
– internării 20.02.2001
II ANAMNEZA MEDICALĂ
Date antropometrice
Greutate 77 kg
Înălțime 183 cm
Grupa sanguin 0I Rh pozitiv
Alergii nu are
Limite senzoriale: gustul, văzul, auzul – în limite normale
Somnul – doarme 6 ore pe zi
Alimentația – apetit prezent, dentiție completă. Nu își respectă orele de masă datorită programului de muncă și suprasolicitării fizice și psihice
Tranzit intestinal – normal
Diureză – normală
Antecedente herdo-colaterale – tatăl, ulcer gastric
Antecedente personale fiziologice – neagă boli infecto-contagioase
Antecedente personale patologice
1998 – ulcer gastric pentru care a fost spitalizat și a urmat tratament și regim igienico-dietetic
1997 – ulcer gastric pe mica curbură recidiva cicatrizat în urma tratamentului
Motivele internării
Hematemeză
Melenă
Epigastralgii
Anxietate
Astenie fizică
Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 48 de ani, cunoscut cu patologie ulceroasă din 1998 pentru care a urmat tratament, afirmă că în urma nerespectării regimului alimentar și a consumului de aspirină pentru o viroză respiratorie, au debutat epigastralgiile, hematemeza și melana. Se internează în secția chirurgie pentru diagnostic și tratament de specialitate.
Examen clinic general
Starea generală – alterată
Tegument și mucoase – palide
Țesut musculo-adipos – normal reprezentat
Sistem ganglionar superficial – nepalpabil
Sistem osteo-articular – integru
Aparat respirator: torace normal conformat, mucus vezicular prezent simetric bilateral.
Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V inter-costal stâng, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, (tahicardie) AV= 100/min T.A.= 110/70 mmHg.
Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, sensibil dureros la palparea în epigastru; ficat și splină în limite normale.
Aparat uro-genital : micțiuni fiziologice
loje renale nedureroase
SNC – pacient cooperant, orientat temporo-spațial
Examen radiologic: (Tranzit baritat) stomac moderat alungit, lichid de stază în cantitate moderată, nișă pe mica curbură.
Pe baza datelor clinice și paraclinice se formulează diagnosticul de ulcer gastric hemoragic.
II.2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
Bolnavul este un ulceros, pe un teren ereditar, tatăl său având ulcer duodenal și (el) având grupa sanguină (0)I predispusă la ulcer.
Bolnavul este la a treia recidivă, datorită nerespectării regimului dietetic și terapeutice prescris de medic. A consumat alimente contraindicate, a continuat să fumeze (15 țigări/zi), să consume cafea (2-3 cești/zi) și nu a respectat orele de masă.
Are o profesie care îl solicită din punct de vedere fizic și psihic, cu program de lucru prelungit (10-12 ore/zi).
Acești factori au constituit cauza determinantă în menținerea și agravarea bolii sale.
II.2.1. PROBLEME ACTUALE
1. Disconfort abdominal manifestat prin:
vărsături postprandiale
inapetență
– greață
2. Pierderea de sânge prin :
scaun melenic (2 scaune)
– hematemeză
3. Disconfort fizic și psihic manifestat prin :
oboseală la cele mai mici eforturi;
cefalee;
amețeli;
– menține o stare de insatisfacție datorită
imposibilității satisfacerii nevoilor personale
4. Durerea epigastrică ce se accentuează sub formă de arsură. Bolnavul nu se poate odihni – insomnie.
5. Anxietate – legată de necunoașterea evoluției bolii, îngrijorare, neliniște.
II.2.2. PROBLEME POTENȚIALE
risc de perforație cu peritonită secundară
risc de șoc hemoragic datorită scăderii masei sanguine
risc de dezechilibru hidro-electrolitic
risc de șoc datorită durerii
II.2.3. GRAD DE DEPENDENȚĂ
Pacientul este parțial dependent de o persoană care să-l ajute să fie însoțit pe distanțe mari. Bolnavul are restricție alimentară, având voie să aibă o alimentație lichidă, necesarul caloric fiind completat pe cale parentală.
DIAGNOSTIC NURSING
– dificultate de a se alimenta pe cale orală, manifestată prin greață, vărsături, datorită mucoasei gastrice
– alterarea ritmului cardiac și circulației datorită pierderii de sânge manifestată prin tahicardie, hipotensiune arteriale, extremități reci
– alterarea ritmului respirator datorită scăderii masei volemiei manifestată prin dispnee cu polipnee;
– disconfort fizic manifestat prin stare de oboseală, neliniște, epuizare psiho-fizică datorită scăderii masei volemiei cu dezechilibru cantitativ al hemoglobinei;
– riscul atingerii integrității fizice datorită scăderii rezistenței organismului prin anemie și predispoziție genetice la ulcer, risc la complicații manifestat prin apariția complicațiilor ulcerului hemoragic;
– dificultatea de a desfășura activități creative datorită oboselii, astenie manifestată prin lipsa interesului față de activități recreative.
– lipsa de cunoștințe manifestată prin apariția complicațiilor și nerespectarea regimului alimentar datorită neacceptării rolului de bolnav.
OBIECTIVE IMEDIATE
1. pacientul să nu mai sângereze, să fie echilibrat volemic și hidroelectrolitic
2. pacientul să beneficieze de un tratament adecvat corectării anemiei pentru a ajunge la o hemoglobină de 12g%
3. pacientul să fie echilibrat psihic și să beneficieze de condiții în care să poată să-și exprime neliniștile legate de problemele de sănătate;
4. Bolnavul să-și recapete starea de confort fizic și încrederea în sine;
II.2. ANALIZA ȘI INTERPRETAREA DATELOR
PERIOADA INTRAOPERATORIE
Data 12.02.2002
PROTOCOL OPERATOR
Hemogastrectomie cu gastro-jejunoastomoză
FELUL ANESTEZIEI – ANESTEZIE GENERALĂ CU I.O.T
Pacientul intră în sala în sala de operație la ora 10.00 cu următoarele valori ale funcțiilor vitale:
T.A. = 125/75 mm Hg; P= 76p/min; R= 19r/min; T= 36 C
Risc operator = 1
Intervențiile nursing pe perioada intraoperatorie sunt:
– instalarea perfuziei și menținerea liniei venoase în timpul operației
– supraveghearea și măsurarea funcțiilor vitale: T.A., puls, respirație, pupile
– supravegherea bolnavului în timpul operației facies, colorația tegumentelor, aspectul extremităților, pupile
Intervenția chirurgicală decurge bine (timp de 2h)
– funcțiile vitale se mențin la valori normale
– pacientul suportă actul chirurgical și nu apar complicații
Pacientul este transportat de la sala de operație după revenirea reflexelor în jurul orei 1 și este condus la salonul de terapie intensivă. Transportul se va face cu căruciorul, bolnavul fiind învelit și cu fața la asistentă pentru a observa eventualele modificări pe perioada transportului. Se va supraveghea și menține linia venoasă, starea de conștiență, perfuzia, funcțiile vitale, colorația tegumentelor.
INTERVENȚII CONSTATATE
– aerisirea camerei, asigurarea microclimatului
– schimbarea lenjeriei de pat și pe cea a bolnavului
– asigurarea igienei bolnavului și pe cea a camerei
– asigurarea repausului fizic și psihic al bolnavului
– supravegherea stării generale, a comportamentului, a pansamentului
– urmărirea și înregistrarea funcțiilor vitale
– administrarea tratamentului prescris, corect și la intervalul de timp stabilit de medic
– asigurarea și supravegherea regimului alimentar
– asigurarea dreptului bolnavului de a fi informat cu privire la boală, evoluție și tratament administrat
– pregătirea documentelor și participarea la vizita medicului
EXTERNAREA PACIENTULUI
De comun acord cu pacientul, medicul a hotărât externarea acestuia în data de 20.02.2002.
ASISTENTA MEDICALĂ
– pregătește documentele necesare medicului
– pregătește pacientul și anunță familia asupra datei externării
STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE
– vindecat chirurgical dar prin rezecție parțială a duodenului cu îndepărtarea regiunii ulcerate și secționarea fibrelor nervului vag ce răspund de secreția gastrică și ca urmare cu afectarea funcției digestive a stomacului.
GRADUL DE AUTONOMIE
– pacientul își poate îndeplini singur nevoile dar nu are voie să depună efort fizic și psihic
– se poate reintegra socio-profesional
PACIENTULUI I SE RECOMANDĂ URMĂTORUL PLAN DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE
I. Pacientul să cunoască și să respecte normele de igienă. Este învățat să poarte lenjerie de corp curată, să-și efectueze toaleta pe regiuni în primele 7 zile de la externare, apoi baia generală. I se schimbă pansamentul înainte de externare și este rugat să aibă grijă pentru că acesta să nu se dezlipească. Pentru schimbarea pansamentului se va prezenta la dispensarul medical.
II. Pacientul să se integreze socio-profesional. Este sfătuit să facă efort fizic progresiv, să evite eforturile fizice intense cel puțin 3-4 luni pentru evitarea apariției complicațiilor. Se recomandă repaus psihic, concediu medical 30 de zile după care se va reveni la control , eventual schimbarea locului de muncă dacă acesta nu poate fi integrat în noul regim de viață al pacientului.
III. Pacienta să aibă educația sanitară adecvată:
a) Să renunțe la tutun și cafea
b) Să respecte regimul alimentar
c) Să evite efortul fizic și psihic
d) Să urmeze tratamentul recomandat de medic și să nu recurgă la automedicație
e) Să se prezinte la medic imediat ce apar simptome de boală.
IV. Familia să fie informată asupra noului regim igienico-dietetic și de viață și mai ales asupra necesității repausului psihic și evitării stresului.
REGIMUL ALIMENTAR
Reducerea capacității stomacului duce la scăderea cantității de alimente și a cantității de lichide în timpul mesei și după masă. Este recomandat administrarea unei cantități mici de vin în timpul mesei, acesta înlocuind secreția de HCl. Mestecarea alimentelor trebuie să fie prelungită, nu trebuie înghițite alimentele parțial mestecate. Este necesară eventuala revizuire a dinților.
Alimentele trebuie să fie ușor digerabile. – carne tocată și fiartă, făinoase cu carne sub formă de budinci, carne slabă la grătar sau la cuptor, făinoase fierte în apă cu adaus de carne sau brânză și sub formă de budinci cu ouă, ouă fierte tari sau ochiuri. Se poate adăuga treptat concentrate de carne și zarzavaturi cu adaus de făină. Este importantă mestecarea încet și îndelungat.
Pâine – albă prăjită
Iaurt și brânzeturi
Lapte numai dacă este tolerat
Nu se consumă prăjituri, cozonac, dulciuri concentrate (decât dacă toleranța este foarte bună – în cantități mici după masă).
PRINCIPII
– regimul este hiperproteic (alimentele au valoare nutritivă crescută)
– se reduc sarea, grăsimile, condimentele, alimentele cu celuloză
– crește numărul meselor: 4 mese principale și 2 gustări
– cantitatea și felul alimentelor este stabilită de medic
– regimul restrictiv trebuie respectat, îmbogățirea alimentației se face treptat, creșterea cantității de grăsimi se face după toleranța gastrică (sunt ușor digerabile untul, margarina și uleiul de floarea soarelui)
– cantitatea de vegetale este redusă inițial apoi sunt introduse și fierte
– se urmărește corectarea scăderii vitaminelor C,K,A,D, prin tratament injectabil la început
– după vindecarea se pot introduce treptat piureuri de urzici, spanac, date prin sită, în cantități mici, dovlecei, fasole verde, morcovi, fructe, sucuri de fructe, sucuri de roșii și morcovi.
ATENTIE: pentru evitarea bolilor de stomac, a recidivelor și complicațiilor
1. Respectați orarul meselor
2. Nu vă așezați la masă obosiți
3. Nu beți apă înaintea mesei
4. Nu consumați lichide și mâncăruri fierbinți
5. Nu vă grăbiți când mâncați
6. Nu citiți în timpul mesei
7. Odihniți-vă după masă câteva minute
8. Prezentați-vă la medic la primul semn de boală
9. Prezentați-vă la control medical chiar dacă vă simțiți bine – dispariția durerii nu înseamnă întotdeauna vindecarea
10. Prezentați-vă la control regulat
11. Renunțați la tutun și/sau la alcool
12. Spălați-vă pe mâini înaintea mesei
13. Nu mâncați în prezența substanțelor toxice
14. Evitați medicamentele toxice pentru stomac
15. Nu folosiți medicamente recomandate de nespecialiști
16. Respectați indicațiile medicale
17. Vindecarea depinde de voința și perseverența dvs.
ÎNGRIJIREA PREOPERATORIE
Rolul asistentei medicale
Un bolnav cu stare generală bună nu necesită o pregătire preoperatorie specială, care să deosebească de orice operație abdominală majoră. În fața uni bolnav cu hemoragie digestivă primul gest va trebui să se îndrepte spre reechilibrarea masei sanguine. De asemenea este necesar ca hemograma să ajungă cât mai aproape de normal, valoarea hemoglobinei să depășească 60-65% (aceasta fiind limita inferioară) și hematocritul să se apropie de limite normale (44-46%). Tensiunea și pulsul odată stabilizate se poate bănui că hemoragia s-a oprit. În hemoragia care nu are tendințe de oprire cu tot tratamentul instituit (tensiunea continuă să coboare, tahicardie, hematocritul scade) intervenția trebuie să se facă de urgență, bineînțeles sub protecția perfuziilor masive de sânge.
Dacă semnele clinice și de laborator indică instalarea hemostazei se va căuta să se realizeze reechilibrarea cât mai perfectă a masei sanguine în așa fel încât consecințele hemoragiei să nu se adauge șocului operator anestezic. Terapeutica de redresare se bazează pe perfuzia de sânge integral în cantitatea care să acopere pierderile care sunt greu de evaluat. Scopul principal este înlocuirea masei circulante pierdute și corectarea anemiei. Tratamentul de restabilire a masei circulante este bine să fie completat cu oxigen-terapie prin sonda nazală.
Starea funcțiunii circulatorii va fi apreciată prin investigarea pulsului și tensiunii arteriale. În cazuri speciale se poate face și electrocardiograma preoperatorie. Se va urmări îndeaproape funcția respiratorie.
Pierderile sanguine trebuie înlocuite cu cât mai multă exactitate. În cazul că intervenția a decurs fără incidente hemoragice, pentru o rezecție gastrică s-a apreciat în medie o sângerare de cca. 250-300 ml iar pentru o gastrectomie totală 800-1000ml sau chiar mai mult. Atragem atenția că aprecierea vizuală se face de obicei sub valorile reale.
Durata intervenției chirurgicale trebuie scurtată deoarece prelungirea acesteia poate influența negativ evoluția postoperatorie. Un bolnav va suporta mai ușor consecințele unei intervenții de 2h decât aceeași intervenție efectuată în 4h
ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Rolul asistentei medicale
La bolnavii cu stare generală satisfăcătoare la care intervenția s-a desfășurat în condiții bune se urmărește să se înlăture tulburările datorate agresiunii chirurgicale și anestezice și să se ajute organismul în perioade de refacere.
În aceste condiții un bolnav are nevoie din punct de vedere energetic de 1500-2000 cal. în 24h, 1500-2000 ml apă, 0,5-2g/kg corp de proteine, electroliți, vitamine. Energia calorică se obține din: glucide (1g glucoză eliberează 4,1 cal.), proteine (1g proteine eliberează 4,1 cal), lipide (1g grăsimi eliberează 9 cal.)
Regimul alimentar bazat pe glucide și proteine are o bună înrâurire asupra funcțiilor hepatice, ceea ce va duce la sintetizarea unor produși absolut necesari organismului în această perioadă (albumine, fibrinogen, majoritatea globuminelor etc).
Perioada postoperatorie are o fază catabolică și una anabolică. Durata fiecărei faze poate varia de la un bolnav la altul.
Stadiul I (de agresiune) – durează 3-5 zile. Se caracterizează printr-o puternică distrugere proteică fără nici o reconstruire, încât bilanțul azotului este negativ (azotul excretat depășește azotul ingerat). Proteinele tisulare se consumă cam 1g/kgcorp în 24h. Chiar dacă se administrează proteine în cantitate mare nu se poate realiza un bilanț pozitiv. De aceea în această fază nu se vor da mai mult de 50-70g proteine/zi. O dată cu eliminarea azotului ca urmare a distrugerii celulare se pierde și potasiul (electrolitul specific celulei). Caloriile necesare organismului se obțin în cea mai mare parte prin oxidarea grăsimilor.
Stadiul II (de trecere spre anabolism) – se plasează între ziua a treia și a șaptea. Pierderile proteice se reduc și odată cu ele scade azotul urinar iar diureza se normalizează. Bolnavul se simte mai bine, pofta de mâncare revine, persistând doar o senzație de oboseală. În acest stadiu organismul începe să sintetizeze proteine. Se face simțită nevoia vitaminei C.
Stadiul III (al recuperării musculare) – se caracterizează prin reconstituirea țesuturilor distruse, bilanțul azotat devine pozitiv. Bolnavul are poftă de mâncare. Tranzitul intestinal se normalizează. Forța fizică se restabilește. Durata acestei faze este de 2-3 săptămâni.
Stadiul IV – ține mai multe luni, bolnavul câștigă în greutate și poate să-și reia activitatea.
La bolnavul cu stare generală bună în primele două stadii tratamentul va urmării:
– reechilibrarea hidrică
– reechilibrarea electrolitică
– aportul caloric
Reechilibrarea hidrică ocupă locul principal și începe de îndată ce bolnavul a fost adus din sala de operație. În principiu se vor administra 1500-2000ml caractere speciale. Tubul de dren a fost scos la 6 zile și tubul Kehr la 8 zile după intervenția chirurgicală în cazul pacientului A.C. La ceilalți doi pacienți tubul a fost scos în 7 zile.
Timp de 3-4 zile pacienții au fost menținuți prin perfuzie cu glucoză. Începând cu a 4-a zi s-a reluat alimentația pe cale orală mai întâi cantități mici de lichide crescute progresiv de la o zi la alta și completate începând cu ziua 5-6 alimente semisolide și continuând cu alimente solide.
Mobilizarea celor trei bolnavi s-a făcut progresiv cu ajutorul pacienților, cu multă voință, astfel că după 3 zile de la intervenția chirurgicală ei se mișcau prin salon, după 4 zile mergeau la toaletă fără ajutor.
Îngrijirile corespunzătoare ce li s-au acordat celor trei pacienți au făcut ca ei să aibă o evoluție favorabilă și să părăsească spitalul fără complicații.
În mod deosebit, pe lângă îngrijirile de nursing, s-a insistat în cazul bolnavei N.M pe psihoterapie; ca urmare bolnava pleacă mai echilibrată psihic, mai încrezătoare.
La externare starea generală a pacienților este mai bună, problemele lor de bază s-au rezolvat, ele prezentând doar slăbiciune și oboseală specifice perioadei de convalescență.
Pacienții au fost informați cu privire la planul de recuperare, la regimul igienico-dietetic și de viață pe care trebuie să-l urmeze și sunt hotărâți să respecte informațiile primite.
CONCLUZII
În perioada stagiului efectuat în serviciul de chirurgie am urmărit mai mulți bolnavi. Dintre aceștia mi s-au părut mai seminificative trei cazuri.
Am ales acești bolnavi datorită vârstei la care s-a manifestat (bolnavul P.R 48 ani), sub forma unei complicații dosebit de grave (bolnavul A.C 35 ani) și evoluției favorabile pe care a avut-o bolnava N.M în ciuda vârstei de 40 ani.
Pacienții au prezentat ca problemă de bază la internare durere în epigastru care în cazul pacientului A.C este durere violentă, cu iradieri în umărul drept, hemitoracele drept. Spre deosebire de N.M care prezenta în internare o stare satisfăcătoare (durerea a cedat mai repede la administrarea calmantelor) pacientul A.C a avut o stare de rău general determinată de această durere violentă.
În afară de durere, tabloul clinic la internare a fost completat la toți bolnavii de grețuri, vărsături, inapetență, insomnie, disconfort abdominal, anxietate, mai ales la pacientul A.C datorită labilității psiho-emoționale și datorită vârstei (35 ani).
Singura metodă terapeutică de rezolvare a situațiilor pacienților a fost intervenția chirurgicală.
Pentru că pacienții au prezentat vărsături a fost nevoie de reechilibrarea hidroelectrolitică și a fost completată cu transfuzie cu sânge izogrup, izoRh în cazul pacientei N.M, alături de o pregătire preoperatorie pentru evitarea riscurilor intra și postoperatorii.
Intraoperator cei trei pacienți nu au prezentat probleme deosebite, funcțiile vitale s-au situat în limite normale și nu au apărut complicații.
În perioada postoperatorie cei trei pacienți au avut o evoluție bună tabloul clinic fiind dominat de durerea postoperatorie care a avut diferite forme, de la durerea suportabilă (N.M) până la durerea de intensitate mai mare (A.C) la care a fost nevoie de tratament antialgic.
Tabloul clinic postoperator a fost completat de prezența senzației de greață și a tusei ușoare datorită sondei laringiene folosite la anetezie.
Toți cei trei pacienți au transportați la A.T.I la salon după maxim 24h de la intervenția chirurgicală.
Diureza s-a reluat spontan în cazul pacienților P.R la 6h de la intervenția chirurgicală iar în cazul pacientei N.M nu a depășit 12h de la intervenția chirurgicală. În cazul pacientei A.C s-a folosit sondajul vezical pentru că celelalte modalități de a stimula diureza nu au dat rezultate. Nu a prezentat probleme după scoaterea sondei vezicale.
Tranzitul intestinal s-a reluat după 3 zile în cazul pacientului P.R și la 4 zile în cazul bolnavei N.M și a bolnavului A.C. Nici unul din pacienți nu a avut scaune diareice postoperator, scaunele au fost de consistență normală; primul scaun a fost de consistență semilichidă.
Plaga operatorie la toate cele trei cazuri a avut o evoluție favorabilă, fără complicații. Pansamentele de la nivelul plăgii operatorii și de la locul exteriorizării tuburilor de dren au fost curate.
Pacientul A.C a avut drenaj cu tub de cauciuc la nivel subhepatic și tubul Kehr pentru drenarea C.B.P. Drenajul a fost bun, în cantități variabile dar în limite normale; lichidul scurs prin tubul de dren nu a prezentat apă în 24h. Pe de altă parte apa endogenă ce se eliberează mediului extracelular în perioada care urmează intervenției poate atinge 1000ml. Pierderile lichidiene sunt reprezentate de cantitatea de urină plus pierderile insensibile (respirație, transpirație) care se cifrează la 800-1000 ml în 24h. Hidratarea pe cale orală ca începe în a treia sau a patra zi cu apariția semnelor de reluare a tranzitului intestinal (garguimente, emisie de gaze, scaun).
În perioada de catabolism în general nu se produce un dezechilibru electrolitic care să necesite înlocuirea pierderilor. Unii autori recomandă 4g NaCl în 24h. Aportul caloric se realizează prin hidrați în cantitatea de 100-200ml glucoză sau levuloză în 24 ore. Se folosește calea parenterală săruri glucozate 5 % – 10% – 20% în raport cu necesitățile hidratării. Astfel, 2000ml ser glucozat 5 % aduc 100g glucoză, respectiv 410 cal., aport insuficient unui operat. Deci se recomandă săruri mai concentrate cu tot inconvenientul accidentelor trombotice pe care le produc.
O importanță deosebită în administrarea sărurilor glucozate o are ritmul perfuziilor, fiind dovedit că organismul nu poate metaboliza mai mult de 0,8h glucoză pe oră și pe kgcorp, deci aproximativ 50g/h. Deci debitul perfuziei trebuie reglat astfel încât sărurile cu o concentrație <10% se administrează cam 6-9 ml/min iar cele cu o concentrație mai mare cam 4-6 ml/min. Deasemenea trebuie avut în vedere că sărurile glucozate hipertone măresc diureza putând provoca sau accentua un sindrom de deshidratare cu toate acestea la sfârșitul perioadei catabolice este utilă administrarea vitaminei C., iar unii recomandă un aport proteic de 1g pe kgcorp dacă este posibil pe cale orală. De altfel acesta este momentul când se poate relua alimentația per os, care este de preferat și dă cele mai bune rezultate.
În perioada anabolică regimul trebuie să fie bogat în glucide și proteine (100 –250g/24h) principii necesare proceselor metabolice de reconstituire tisulară. Regimul poate cuprinde și mici cantități de grăsimi. Reechilibrarea lichidiană și electrolitică în această fază se realizează în condiții optime printr-o alimentație orală astfel că nu necesită nici o măsură terapeutică.
Menținerea echilibrului metabolic la un bolnav cu stare generală bună fără complicații postoperatorii este ușoara.
EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE
rolul asistentei medicale
Urmărește prevenirea agravării suferinței și a apariției de complicații (ulcer recidivant, malignizare, gastrită, jejunită, intoleranță alimentară etc.) și menținerea funcției cât mai bune a tubului digestiv
Prevenirea complicațiilor postoperatorii constă în prevenirea sau tratarea afecțiunilor digestive (diaree, constipație etc.) și favorizarea procesului adaptiv postoperator, în mod esențial prin alimentație dietetică corespunzătoare în perioada postoperatorie. Stabilirea noului regim de viață s-a realizat împreună cu pacientul și a constat în depistarea factorilor care au favorizat și determinat erodarea peretelui gastric și au dus la o intervenție chirurgicală ce a constat în îndepărtarea regiunii ulcerate și alte câteva procedee care duc la scăderea secreției gastrice. Din aceste motive stomacul nu mai poate îndeplinii funcția ca înainte și în cazul în care nu este protejat vor apare complicații. Ca urmare pacientul trebuie să înțeleagă că de modul în care va respecta toate obiectivele planului de recuperare depinde chiar propria viață și că regimul trebuie urmat chiar dacă nu prezintă simptome alarmante deoarece dispariția simptomelor nu înseamnă vindecarea completă mai ales după intervenția chirurgicală prin care o parte din stomac a fost rezercată.
FACTORI FAVORIZANȚI, PREDISPOZANȚI, DECLANȘATORI:
– factori genetici (în cazul P.R tatăl a avut ulcer; în cazul AC mama și bunicul au avut ulcer)
– stresul fizic și psihic
– alimentația necorespunzătoare, mese incorect repartizate și insuficient cantitativ
– nerespectarea alimentelor permise și nepermise
– fumatul
– tipul de personalitate – persoane active, ambițioase
– grup sanguin predispus – 0(I)
– după evidențierea acestora de către medic, acesta împreună cu pacientul au stabilit următoarele obiective ce trebuie respectate în viitor de pacient pentru a putea preveni complicațiile (severe).
1. Evitarea stresului fizic și mai ales psihic prin respectarea perioadei de concediu medical până la refacerea completă.
2. Renunțarea la fumat și la cafea
3. Respectarea regimului alimentar
Reguli:
– mestecarea îndelungată și înceată a alimentelor
– alimentele vor fi împărțite în 4 mese principale și 2 gustări
– introducerea de noi alimente se face progresiv în funcție de toleranță și cantități
– carențele vitaminice (C,K,A,D) și cu fier – calciu vor fi compensate prin administrarea inițial orală și apoi parentală
– mesele vor fi adaptate profesiei
– lichidele – se reduce cantitatea ingerată atât în timpul mesei cât și după masă
– se poate bea o cantitate redusă de vin (înlocuiește secreția de HCl)
– regimul este alcătuit din alimente ușor digerabile
– carnea – tocată și fiartă, grătar sau cuptor
– budinci – din făinoase cu carne – la cuptor
– făinoase cu brânză și ouă
– ouă – tari, fierte în apă
– pâine albă prăjită
– în preparate cu făinoase, creme sosuri
– ca atare numai dacă îl tolerează
– preparate din lapte sunt bine tolerate: iaurt, brânzeturi nefermentate, frișcă
– sare – trebuie redusă
– condimentele – reduse (condimentele ca piperul, muștarul, care irită mucoasa gastrică trebuie evitate)
– grăsimile – se reduce cantitatea de grăsimi ca unt, margarină, ulei de floarea soarelui
– dulciuri – nu poate consuma dulciuri concentrate decât după vindecare, dacă toleranța gastrică o permite
– se evită cozonacul și prăjiturile de cofetărie
– vegetalele – în general alimentele cu celuloză se reduc inițial apoi pot fi folosite fierte
După vindecare (luni, ani) alimentația se îmbogățește treptat. Se introduc:
– salata verde cu ulei sau lămâie (conține vitamine și crește apetitul)
– spanac, urzici – piure prin sită în cantități mici
– dovlecei, fasole verde
– morcovi, mai târziu eventual ca suc
– roșii sub formă de suc amestecat eventual cu suc de morcovi
– fructe sub formă de sucuri
După un an alimentația poate fi aproape ca a unei persoane sănătoase.
Ora 10: 1ou fiert + pâine prăjită cu unt
Ora 12: supă de legume cu fulgi de orez (ovăz)
1 ou
lapte
150g carne – friptă, fiartă
130g piure de cartofi
Ora 15: 1 pahar de lapte
2-3 biscuiți
Seara 100g carne fiartă
Pâine prăjită
Înainte de culcare: 1 cană lapte
4. Se recomandă de asemenea tratament balneo-climateric la Slănic, Borsec, Călimănești.
5. Pacientul este sfătuit să nuia nici un fel de medicament oral fără prescripția medicală, deoarece multe dintre acestea provoacă iritația mucoasei gastrice (ex. Aspirina, preparatele de cortizon etc.)
6. Să se prezinte la medic la primele simptome de boală dacă apar.
7. Să respecte întocmai tratamentul cu vitamine Ca și Fe pentru a preveni complicațiile tardive (sindroame carențiale diareice etc).
După stabilirea acestor obiective pacientul a fost pus să explice singur ce va trebui să facă și ce va trebui să nu facă, în ce constă regimul alimentar, motivele pentru care trebuie să urmeze aceste reguli etc., pentru a verifica dacă a înțeles informațiile care i-au fost date.
8. Educația familiei
– Familia pacientului a fost informată asupra:
– Regimul alimentar
– Tratamentul
– Necesității repausului fizic dar mai ales psihic, pacientul să nu fie supus unor emoții puternice mai ales negative
– Evoluare – pacientul este conștient de necesitatea adaptării unui mod de viață ordonat, fără excese fizice, psihice și alimentare.
Familia susține moral pacientul.
EFECTUAREA PANSAMENTULUI
Scop: protejarea plăgii de factori nocivi, asigurarea repausului regiunii lezate și favorizează cicatrizarea.
Materiale necesare: trusă de instrumente sterile (1-2 pense hemostatice, 1-2 pense anatomice, 1-2 foarfece, comprese sterile, antiseptice, alcool 70%, alcool iodat, tăviță renală, leucoplast).
PREGĂTIREA INSTRUMENTELOR
– se pregătesc materialele necesare
PREGĂTIREA FIZICĂ ȘI PSIHICĂ A BOLNAVULUI
– se explică necesitatea tehnicii și se așează pacientul în decubit dorsal
EFECTUAREA TEHNICII
– spălarea pe mâini cu apă și săpun, apoi dezinfectarea cu alcool
– examinarea tegumentelor din jurul plăgii
– îndepărtarea vechiului pansament fără a produce dureri
– se șterg tegumentele din jurul plăgii (alcool 70%)
– se curăță plaga prin tamponare (bromocet 1%)
– se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care depășesc marginea plăgii
– se fixează cu leucoplast
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI DUP TEHNICĂ
Se asigură repausul regiunii lezate pentru a reduce durerea și a se asigura vindecarea mai rapidă.
Administrăm O2 prin sonda nazală
Scop: îmbogățirea aerului inspirat cu O2 pentru combaterea hipoxiei (respiratorie și anemică).
ADMINISTRAREA O2 PRIN SONDA NAZALĂ
Scop: îmbogățirea aerului inspirat cu O2 pentru combaterea hipoxiei
– respiratorie
– anemică
Efectuarea oxigenoterapiei:
D.C.R.S. și asigurarea ventilației eficiente
Se măsoară lungimea sondei pe obraz de la narină la tragus
Se introduce cateterul prin nas în faringe cu mișcări blânde, paralele cu palatul osos și perpendiculare cu buza superioară
Se fixează debitul 4-6 l/min., presiunea 1 atm.
Se observă pacientul în continuarea pentru prevenirea accidentelor
Oxigenul se umidifică înainte de a ajunge la pacient în barbotoare speciale.
Se administrează intermitent și se supraveghează debitul.
ATENȚIE!
Nu se unge cateterul (sonda) cu substanțe grase: PERICOL DE EXPLOZIE ȘI PNEUMONIE.
Examene clinice și paraclinice
Examenul obiectiv arată de obicei o stare generală bună; uneori
bolnavul apare slăbit; poate fi neliniștit, să aibă tulburări de somn.
Examenul abdomenului nu arată la inspecție semne deosebite, iar la
palpare poate să existe o durere epigastrică, dar care nu ne oferă date concludente.
Examenul sucului gastric are o valoare mai mare când este făcut cu
histamină și când cifrele acidității în mEQ/l sunt coroborate cu cantitatea de lichid pe oră, studiindu-se debitul acidului orar.
În general se întâlnesc hiperacidității și hipersecreții în ulcerul
duodenal și în cel piloric; în ulcerul gastric există normoaciditate, mai rar hiper sau hipoaciditate.
Examenul radiologic este obligatoriu în ulcerul gastroduodenal , iar
la nevoie ca fi repetat. El ne poate oferi semne directe de ulcer sau semne indirecte.
Semnul radiologic direct este nișa, care se prezintă ca o umbră în plus
pe conturul stomacului sau pe duoden, când este văzută din față apare ca o pată persistentă: în jurul nișei apare o zonă mai clară, determinată de edem.
Semnele radiologice indirecte sunt.
Prezența unor pliuri convergente ale mucoasei către nișă, spasmul
musculaturii gastrice imitând un deget care arată spre nișă și modificările cicatriciale, ederențiale, care deformează contururile normale.
În ulcerul gastric, nișa este localizată de obicei pe mica curbură, ea are
tendința să regreseze, chiar până la dispariția completă, într-un interval de 2-3 săptămâni dacă nu dispare în acest răstimp, devine suspectă de ulcerație malignă.
Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare și procese de cicatrizare
care modifică aspectul bulbului dându-i diferite forme: „treflă”, „ciocan”, „stea”, etc.
Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice,
mai ales când sunt nesigure.
De asemenea poate arăta dacă există ulcerații multiple și permite biopsia
prin vizualizarea directă și examenul citologic.
Cercetarea hemoragiilor oculte în materiile fecale (Adler). Examenul
este concludent numai dacă nu a existat nici o altă cauză de sângerare pe întreg tractul digestiv și dacă s-a ținut regim strict lactat timp de 3 zile.
Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul negativ
nu infirmă diagnosticul.
Rolul asistentei medicale la efectuarea examenelor clinice și paraclinice
Asistenta medicală trebuie să facă pregătirea fizică și psihică a pacientului.
Pregătirea psihică
– Se anunță bolnavul cu o zi sau două înainte, exemplificându-i necesitatea tehnicii și importanța ei pentru diagnostic.
– Se explică bolnavului tehnica de investigație
– Se anunță bolnavul ca în dimineața zilei de examinare să nu mănânce
– Se atenționează bolnavul să nu fumeze, pentru că fumatul mărește secreția gastrică
– Se informează bolnavul asupra regimului alimentar, pe care trebuie să-l respecte.
Pregătirea fizică pentru efectuarea examenului radiologic
– Se administrează bolnavului, cu 1-2 zile înaintea examinării, un regim alimentar neflatuent și ușor de digerat, format din supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate.
– Seara – în ajunul examinării – se efectuează o clismă evacuatoare a bolnavului
– În ziua examenului, dimineața, bolnavul este condus la serviciul de radiologie.
– Asistenta medicală participă la examinare și oferă bolnavului cana cu sulfatul de bariu pregătit.
Îngrijirea bolnavului după tehnică
– Se administrează un purgativ bolnavului
– Va fi informat că va avea un scaun colorat.
Pregătirea fizică a bolnavului pentru gastroscopie
– În seara zilei precedente se efectuează o spălătură gastrică cu apă călduță pentru a se evacua conținutul gastric
– Cu 40-50 minute înainte de probă se efectuează bolnavului o injecție cu dilauden-atropină
Îngrijirea bolnavului după tehnică
– Se supraveghează bolnavul încă o jumătate de oră în camera unde a fost examinat
– Se transportă apoi în salon
– Se supraveghează bolnavul atent timp de 2 ore, să nu mănânce, să nu bea.
– Dacă bolnavul nu reușește să elimine mucusul și aerul din stomac și acuză dureri, la indicația medicului se introduce sonda gastrică și se elimină aerul și mucozitățile
– Se efectuează bolnavului inhalații cu mentol, pentru evitarea senzațiilor neplăcute din gât.
Pregătirea fizică a bolnavului pentru explorarea secreției gastrice
– Asistenta medicală anunță bolnavul că i se suspendă terapia medicamentoasă cu 24-48 ore înainte de executarea testului
– Bolnavul nu va bea, mânca, fuma cu 12 ore înainte de examen
– Se liniștește bolnavul și se pregătește în vederea cooperării lui la efectuarea tubajului.
Îngrijirea bolnavului după tehnică
– Se servește bolnavul cu un pahar cu apă călduță pentru a-și clăti gura
– Se șterg mucozitățile de pe față și bărbie
– Se îndepărtează șorțul de cauciuc de pe bolnav
– Se așează în pat în poziție cât mai comodă.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ulcerul Gastro Duodenal (ID: 155680)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.