Studiul Comparativ Anatomo Imagistic a Leziunilor Nervoase In Traumatismele Cranio Cerebrale

Introducere

În contextul creșterii explozive a incidenței traumatismelor craniocerebrale în ultimii ani, creștere datorată schimbărilor economice și psiho-sociale din România, abordarea acestei teme nu este lipsită de temei.

De cele mai multe ori gravitatea leziunilor, amploarea lor și răsunetul asupra întregului organism necesită un diagnostic precis și realizat în condiții de maximă urgență.

Achizițiile tehnicii moderne au ușurat mult realizarea acestui obiectiv, prin introducerea unor metode noi de investigații neinvazive (CT, RMN) sau invazive (CT cu substanțe de contrast, angiografie), care permit un diagnostic precis topografic și de întindere a leziunii, precum și tipul acesteia.

Toate aceste date permit, pe de o parte, scurtarea enormă a timpului scurs între prezentarea la camera de gardă și precizia diagnosticului, iar pe de altă parte permit aprecierea necesității intervenției chirurgicale sau, dimpotrivă, contraindică actul operator.

Atât doar că, așa cum am amintit, paralel cu aceste beneficii a trebuit să crească și nivelul de pregătire al medicului exploraționist, care actualmente este obligat să posede temeinice noțiuni de anatomie funcțională, fiziologie, semiologie clinică și, de ce nu, fizică nucleară.

De aici a pornit ideea prezentării în paralel a unor noțiuni de anatomie comparată cu imagini obținute cu ajutorul metodelor moderne de investigație a traumatismelor cranio-cerebrale.

CAPITOLUL I

DEZVOLTAREA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Sistemul nervos este alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos periferic consta in nervii cranieni si cei spinali, in timp ce sistemul nervos central este format din maduva spinarii si encefal.

Sistemul nervos autonom, adeseori considerat o entitate separata, este in parte central, in parte periferic.

Creierul uman este o structura relativ unica, reprezentand aproximativ 25 din greutatea corporala (1400 g), cu toate acestea constituind cea mai inalta treapta de organizare si functionare a tesutului nervos din toata seria animala.

Conflictul permanent dintre organismul uman si mediul inconjurator a dus la aparitia de noi formatiuni, din ce in ce mai specializate, capabile sa receptioneze selectiv informatiile, sa le integreze si sa le stocheze si sa elaboreze raspunsurile pe baza experientei acumulate.

Functiile principale ale sistemului nervos central, in ordinea aparitiei sunt:

adaptarea la conditiile variabile ale mediului extern

mentinerea homeostaziei corpului

memoria, inteligenta si constiinta propriului eu.

Aceasta perfectionare a functiilor a fost posibila doar prin adaugarea de noi etaje, diferite ca varsta filogenetica, dependente unele de altele. Etajele mai noi filogenetic au legaturi cu periferia doar prin intermediul etajelor mai vechi, inferioare.

Din punct de vedere anatomic, sistemul nervos central este impartit in:

Maduva spinarii (medulla spinalis)

Encefal care cuprinde:

Trunchiul cerebral cu:

bulbul (medulla oblongata)

punte (pons)

mezencefal (mesencephalon)

Cerebelul (cerebellum)

Diencefalul (diencephalon) format la randul sau din:

talamus

epitalamus

hipotalamus

metatalamus

Telencefalul (telencefalon) care cuprinde:

corpul striat

cortex, alcatuit la randul sau din:

arhicortex, in alcatuirea caruia intra: paleopallium si arhipallium

neocortex –neopallium.

Din punct de vedere functional, maduva este centrul reflexelor somatice si viscerale, iar impreuna cu trunchiul cerebral, coreleaza metameric functiile individului.

Creierul anterior este alcatuit din structuri cu varste diferite, prin urmare si functiile sale vor fi cu atat mai complexe cu cat structura respectiva este mai noua. Astfel, arhicortexul, portiunea cea mai veche si aflata in regresie la om, indeplineste un rol esential in fiziologia instinctuala: hrana, reproducere. Neocortexul, care se dezvolta pe masura ce arhicortexul involueaza, are rol in activitatile constiente, voluntare, psihice, crearea si modularea personalitatii.

ELEMENTE DE NEUROGENEZA

Sistemul nervos central incepe sa se formeze in decursul sapatamanii a treia , cand embrionul are forma de disc.

De o parte si de lata a liniei mediosagitale, ectodermul prezinta o regiune ingrosata, pluristratificata, numita placa neurala, formata sub actiunea inductorie a notocordului si mezodermului paraaxial. Zonele periferice ale placii au o rata mai mare de diviziune si prin urmare vor fi mai proeminente, dand astfel nastere plicilor neurale. Apropierea acestora pe linie mediana duce la formarea santului neural, pentru ca, in zilele 18-20, plicile sa fuzioneze in dreptul somitei 4, marcand inceputul formarii tubului neural. Fuzionarea plicilor continua caudal si rostral, astfel incat tubul neural va fi deschis anterior prin neuroporul anterior (se va inchide in ziua 25) si posterior prin neuroporul posterior (care se va inchide in ziua 27).

Inchiderea neuroporilor marcheaza sfarsitul perioadei de neurulatie.

Maduva spinarii se va forma din cele 2/3 inferioare ale tubului neural. Prin cresterea mai rapida a coloanei vertebrale, maduva va ramane mai scurta cu 10 vertebre. Portiunea terminal a tubului neural se prezinta, la 3 luni de viata intrauterina, ca o vezicula subcutanata, care prin proliferari celulare, va disparea, persistand doar o dilatatie a canalului ependimar in dreptul metamerului L5, si anume ventriculul terminal. Partea distala a veziculei se va transforma in fillum terminale si ligament sacrococcigian.

Encefalul se va forma din treimea superioara a tubului neural, din dreptul somitei a 4-a, printr-o serie de procese care isi au originea in:

inegalitatea ritmului de crestere in lungime a diferitelor sale etaje; extremitatea rostrala creste rapid in lungime si lent pe marginile ventrala si dorsala

tubul neural este fixat in doua puncte; la nivelul membranei faringiene si in regiunea somitelor cervicale.

Apar astfel curburi, evaginari, invaginari, proeminente.

Prin inchiderea neuroporului si alipirea plicilor neurale din regiunea cefalica, iau nasterea trei vezicule: Prozencefal, Rombencefal si Mezencefal.

Prin diviziunea prozencefalului si a rombencefalului, iau nastere astfel 5 vezicule: telencefal, diencefal, mezencefal, metencefal si mielencefal.

Din evolutia acestor vezicule vor rezulta:

Telencefalul va da nastere emisferelor cerebrale, din care se vor forma scoarta cerebrala si corpii striati.

Diencefalul, cu doua evaginatii laterale (vezicule optice), va forma talamusul, metatalamusul (alcatuit din corpii geniculati laterali si mediali), hipotalamusul, epitalamusul (contine si glanda epifiza, neurohipofiza si tuberculii mamilari).

Mezencefalul va da nastere formatiuni nervoase cu acelasi nume.

Metencefalul se va transdorma in punte si cerebel.

Miencefalul va forma bulbul rahidian

DEZVOLTAREA SCOARTEI CEREBRALE

Inainte de a fi prezentata evolutia diferitelor structuri nervoase ale scoartei cerebrale, trebuiesc facute cateva precizari referitoare la structura tubului neural.

La un embrion de 6 saptamani, peretele tubului neural este alcatuit din mai multe straturi, care dinspre lumenul tubului spre periferie sunt:

membrana limitanta interna;

stratul ependimar, continuat cu limite imprecise cu stratul urmator; este format din neuroblasti in numar mare diseminati printre celulele ependimare si aflati in plina proliferare;

stratul manta, format din neuroblasti migrati din stratul precedent, organizate intr-o retea (mielospongiu) si din care se va forma substanta alba

membrana limitanta externa.

In luna a 2-a, cortexul telencefalic este neted (lissencefal) si este format din trei straturi care se vor transforma astfel:

stratul germinal, aflat in contact cu ventriculii va da nastere la membrana limitanta, celulele ependimare si stratul glial subependimar;

zona manta va deveni substanta alba;

zona corticala externa formata la randul sau din doua lame:

profunda, piramidala din care vor lua nastere straturile 2 si 6;

marginala, care va deveni stratul 1 (plexiform).

In luna a treia zona ependimara prolifereaza intens si ingroasa peretii veziculari. Neuroblastii din zona manta migreaza in zona marginala si vor forma cortexul primar. Numarul lor va creste continuu pana in luna a 7-a, cand atinge numarul de la adult. Zona manta ramane astfel lipsita de neuroblasti si va deveni locul de trecere al axonilor corticali care vor forma substanta alba.

In saptamana a 12-a, neuroblastele migrate se divid in etape succesive si dau naster astfel la generatii celulare de varste diferite. Celulele cele mai tinere strabat straturile mai vechi si se dispun superficial, astfel incat straturile vechi sunt situate profund, iar cele noi superficial. Prima diferentiere incepe in formatiunea hipocampica. Partea ei rostrala si superioara regreseaza o data cu aparitia corpului calos din ea, ca structuri reziduale, indusium griseum si girii supracalosal si subcalosal.

In luna a 5-a, cortexul primar, omogen ca structura, incepe sa se stratifice in asa fel incat pana la sfarsitul lunii a 6-a, apar toate celelalte straturi corticale.

CAPITOLUL II

NOTIUNI DE STRUCTURA SI ANATOMIE DESCRIPTIVA A SCOARTEI CEREBRALE

Grosimea scoartei cerebrale este de 1,5 – 4,5 cm, fiind mai mare pe partea convexa girilor si mai subtire in santuri. Volumul sau este de aproximativ 300 cm 3. Numarul de neuroni variaza dupa autori si metoda de studiu folosita (intre 14 miliarde dupa von Economo si Koskinnos si 2,6 miliarde dupa Pakkenberg).

In toate regiunile scoartei se gasesc, in raport numeric variabil, trei tipuri principale de neuroni: piramidali, stelati si fusiformi.

Neuronii piramidali variaza ca dimensiuni intre 6-70 microni. Au intotdeauna varful orientat catre suprafata cortexului; din varf pleaca o dentrita apicala, care da numeroase colaterale si se termina uneori printr-o ramnificatie in buchet, in stratul superficial al scoartei. Din unghiurile bazale ale piramidei pornesc dendrite bazale intinse in plan orizontal si care ocupa un teritoriu mai putin intins. Axonul pleaca de la baza piramidei si, daca apartine unei celule mari, este lung (de proiectie sau asociatie la distanta); daca provine de la o celula unica, axonul este scurt, de asociatie intracorticala.

Neuronii stelati sau granulari constituie populatia de interneuroni. Sunt cei mai numerosi, cu dimensiuni intre 6 si 10 microni, rari in stratul superficial, fiind concentrati in special in straturile II si IV. Au un axon lung, care intra in substanta alba, sau ajunge in stratul superficial cortical. Ca si neuronii piramidali, au o dendrita apicala. Celeulele mici au un axon scurt care da doua ramnificatii orizontale ce se termina in cosulet.

Neuronii fusiformi dau nastere, prin polul superior, unui axon care se ramifica imediat in ramuri verticale, iar de la polul inferior pleaca dendrita descendenta,

Alte tipuri de neuroni sunt:

neuroni cu axon orizontal (Cajal), caracteristici stratului 1 cortical;

neuroni cu axon lung ascendent (Martinotti), prezenti in toate straturile.

CITOARHITECTURA SCOARTEI CEREBRALE

Scoarta cerebrala are o structura laminara, fiind alcatuita din 6 straturi sau lame. De la suprafata spre profunzime cele 6 straturi sunt:

Stratul plexiform sau molecular, alcatuit din:

celule cu axon orizontal;

ramificatiile dendritelor apicale ale celulelor piramidale;

ramificatiile axonice ale celulelor Martinotti;

ramificatiile dendritice si axonice ale celulelor stelate;

aferente corticale de proiectie si de asociatie;

Stratul granular extern, format din

celule stelate mici;

celule piramidale mici foarte dense ;

neuronul local;

axonii si dendritele neuronilor din straturile profunde care trec spre stratul 1 cu colateralele lor;

fibre ale corpului calos;

Stratul piramidal extern are in constitutia celule piramidale asezate in 3 substraturi:

superficial, format din celule mici (3a);

intermediar, format din celule de dimensiuni medii (3b);

profund, continand celule piramidale mari (3c); printre celulele priramidale se gastical. Ca si neuronii piramidali, au o dendrita apicala. Celeulele mici au un axon scurt care da doua ramnificatii orizontale ce se termina in cosulet.

Neuronii fusiformi dau nastere, prin polul superior, unui axon care se ramifica imediat in ramuri verticale, iar de la polul inferior pleaca dendrita descendenta,

Alte tipuri de neuroni sunt:

neuroni cu axon orizontal (Cajal), caracteristici stratului 1 cortical;

neuroni cu axon lung ascendent (Martinotti), prezenti in toate straturile.

CITOARHITECTURA SCOARTEI CEREBRALE

Scoarta cerebrala are o structura laminara, fiind alcatuita din 6 straturi sau lame. De la suprafata spre profunzime cele 6 straturi sunt:

Stratul plexiform sau molecular, alcatuit din:

celule cu axon orizontal;

ramificatiile dendritelor apicale ale celulelor piramidale;

ramificatiile axonice ale celulelor Martinotti;

ramificatiile dendritice si axonice ale celulelor stelate;

aferente corticale de proiectie si de asociatie;

Stratul granular extern, format din

celule stelate mici;

celule piramidale mici foarte dense ;

neuronul local;

axonii si dendritele neuronilor din straturile profunde care trec spre stratul 1 cu colateralele lor;

fibre ale corpului calos;

Stratul piramidal extern are in constitutia celule piramidale asezate in 3 substraturi:

superficial, format din celule mici (3a);

intermediar, format din celule de dimensiuni medii (3b);

profund, continand celule piramidale mari (3c); printre celulele priramidale se gasesc celule granulare cu cosulete, celule Martinotti si fuziforme. Este imprecis de delimitat substanta alba;

Stratul granular intern este cel mai subtire, exceptand stratul 1. La randul sau, este format din doua substraturi:

superficial, continand celule mici cu axon scurt si arborizatie locala (4a);

profund, format din celule piramidale mari cu axon lung care patrunde in straturile profunde sau se termina in substanta alba (4b);

Stratul piramidal intern are si el doua substraturi:

5a – superficial, alcatuit din celule piramidale mijlocii;

5b – profund, contine celule piramidale mari printre care se gasesc celule granulare si celule Martinotti;

Stratul fuziform este format din doua substraturi:

superficial, continand celule fuziforme mici ale caror dendrite se ramifica local sau pot ajunge in straturile 3 si 4 (6a);

profund, format din celule fuziforme mari, celule stelate si celule Martinotti foarte numeroase. Acesta este imprecis delimitat de substanta alba.

MIELOARHITECTURA SCOARTEI

La nivelul scoartei sosesc si pleaca fibre nervoase care, impreuna cu fibrele intracorticale de asociatie, comisurale si de proiectie, formeaza o vasta retea organizata in benzi transversale numite striuri si in benzi longitudinale, radiare.

Exista trei benzi transversale mari:

stria KAES-BECHTEREW, localizata in regiunea superficiala a stratului piramidal extern;

stria BAILLARGER EXTERNA, situata in stratul granular intern si constituiat in special din aferente talamocorticale si mai putin de fibrele corpului calos. E bine dezvoltata in special in cortexul striat, unde poarta numele de stria lui GENNARI sau VICQ D’AZYR;

stria BAILLARGER INTERNA din stratul piramidal intern.

Fibrele radiare apartin in special cailor aferente: talamocorticale, specifice, ce se termina in stratul 4, si mai putin in 3, 5 si 6, si nespecifice, care se termina in toate straturile, dar predominant in 1, 2 si 4. O parte a fibrelor radiare este alcatuita din aferentele corticale care pleaca din straturile 5 si 6.

CONFIGURATIA EXTERNA A EMISFERELOR CEREBRALE

Emisferele cerebrale deriva din telencefal, vezicula craniala a tubului neural primitiv. Au forma unui sfert de ovoid cu polul mai voluminos situat anterior si sunt asezate simetric de o parte si de alta a liniei mediane, fiind separate de fisura interemisferica in care patrunde coasa creierului (plica a durei mater). Aceasta fisura desparte complet cele doua emisfere doar in sfertul ei anterior si posterior, cele doua sferturi mijlocii fiind conectate prin intermediul unei formatiuni de substanta alba numita corpul calos.

Fiecare emisfera prezinta pentru descriere 3 fete: superolaterala (convexa), mediala si inferioara (bazala). La suprafata acestor fete pot fi observate santuri care, in functie de adancimea lor, separa intre ele lobi (care iau numele oaselor craniene vu care vin in contact prin intermediul durei mater) –santuri adanci, sau lobuli (circumvolutiuni). Girusurile reprezinta creasta unei singure circumvolutiuni. Pe baza celor mai constante santuri s-au descris pentru fiecare emisfera urmatorii lobi:

Frontal

Parietal

Occipital

Temporal

Insular

Lobul limbic

FATA LATERALA

Este convexa si, prin prezenta a doua santuri adanci (lateral si central) se imparte in lobii frontal, temporal, parietal si occipital.

Santul lateral (scizura lui Sylvius) incepe pe fata inferioara a emisferei, in dreptul substantei perforate anterioare, delimitand fata orbitala a lobului frontal de lobul temporal. Partea terminala este mai putin adanca si devine net ascendenta, separand lobul parietal (situat superior) de cel temporal (situat inferior). Da o ramura ascendenta in forma “Y” ce patrunde in girul frontal inferior.

Santul central are originea putin posterior de mijlocul marginii superioare a emisferei, fara insa a o atinge. Inferior, se termina putin inainte de a ajunge in santul lateral. Poate fi divizat in 2 jumatati (superioara si inferioara) de un gir transvers de legatura intre girii pre si post centrali, existent in perioada fetala.

LOBUL FRONTAL

Este delimitat inferior de santul lateral, posterior de santul central, iar superior, de marginea superioara a emisferei. Extremitatea anterioara este rotunjita si formeaza polul frontal.

Este impartit in 4 giri de catre 3 santuri: santul frontal superior, santul frontal inferior si santul precentral, format din bifurcarea posterioara a primelor 2, la distanta de santul central.

Girii astfel formati sunt:

girul frontal inferior subimpartit de ramura ascendenta a santului lateral in 3 parti:

pars orbitalis, situata anteroinferior de ramura anterioara a “Y”-ului

pars triangularis, intre cele doua ramuri ale “Y”-ului

pars opercularis, intre ramura posterioara a”Y” –ului si santul precentral

girul precentral delimitat de santul precentral si baza inferioara a santului central

girul frontal superior situat superior de santul frontal superior

girul frontal mediu, aflat intre santul frontal superior si cel inferior

LOBUL PARIETAL

Este delimitat anterior de santul central, posterior de capatul cranial al santului parieto-occipital si inferior de santul lateral.

La suprafata sa sunt vizibile 2 santuri, care impart lobul in 5 giri. Santurile sunt: intraparietal (orizontal) si post central (vertical, paralel cu santul postcentral).

Girusurile formate sunt:

girul postcentral, intre santul central si cel postcentral

girul parietal superior, situat superior de santul intraparietal

girul parietal inferior, situat inferior de santul intraparietal, se imparte la randul sau in:

girul supramarginal, in jurul portiunii terminale a santului lateral

girul angular, situat posterior de girul supramarginal, inconjurand capatul posterior al santului temporal superior.

C. LOBUL TEMPORAL

Delimitat superior de santul lateral, posterior santul (incizura) preoccipital care ilndesparte de lobul occipital si tot posterior continuandu-se imprecis cu lobul parietal, lobul temporal este strabatut de 2 santuri (temporal superior si temporal inferior), care delimiteaza astfel trei giri:

girul temporal superior

girul temporal mediu

girul temporal inferior

D.LOBUL OCCIPITAL

Este slab delimitat pe fata laterala, acaesta prezentand santuri cu o mare variabilitate individuala (doar santul occipital fiind constant).

E.LOBUL INSULEI

Este situat tot pe fata laterala, dar este ascuns in adancimea santului lateral si acoperit de operculii lobilor frontal, temporal si parietal. Are o forma triunghiulara cu varful anterior si baza postero-superior. Periferic este delimitat de santul circular al insulei.

Dupa indepartarea operculilor, la suprafata sa sunt vizibile santul central al insulei si santuri secundare. Intre ele se delimiteaza girul lung al insulei (situat posterior) si girii scurti (anterior). Toti girii converg catre varful insulei, numit limen insulae.

FATA MEDIALA A EMISFERELOR

Devine vizibila, doar dupa sectionarea corpului calos, care reprezinta cea mai importanta comisura interemisferica. Astfel devin accesibile descrierii urmatoarele formatiuni anatomice:

corpul calos este central, de forma curba, convex superior. Este separat de scoarta vecina a girului cingular prin santul corpului calos. In sens antero-posterior se descriu urmaroarele portiuni:

rostrul: initial este orizontal (la nivelul comisurii albe anterioare), apoi se schimba directia spre marginea superioara continuandu-se cu:

genunchiul corpului calos

trunchiul corpului calos

spleniumul corpului calos, portiune terminala situata posterior

septul pellucid este situat sub corpul calos, avand o forma triunghiulara cu varful posterior

trigonul cerebral fuzioneaza posterior cu fata inferioara a spleniumului corpului calos, iar anterior se intinde pana la comisura alba anterioara

deasupra santului corpului calos si paralel cu acesta se intinde santul cingular; intre cele 2 santuri se delimiteaza girul cingular

girul frontal superior situat deasupra santului cingular, “in potcoava” in jurul corpului calos

lamina terminalis, situata intre comisura alba anterioara (superior) si chiasma optica (inferior); aceasta contribuie la formarea peretelui anterior al ventriculului III

santurile paraolfactiv anterior si superior sunt situate sub rostrum si anterior de lamina terminalis. Intre ele se delimiteaza aria subcalosala.

girul paraterminal este situat intre santul paraolfactiv posterior si rostrum.

girus rectus este cuprins intre tractul olfcativ si fisura interemisferica.

La nivelul lobilor, formatiunile sunt urmatoarele:

LOBUL FRONTAL

girul frontal superior

lamina terminalis

santurile paraolfactive anterior si posterior

aria subcalosala

girus rectus

Toate acestea au fost descrise mai sus.

LOBUL PARIETAL

Este delimitat anterior de santul cingular (portiunea care delimiteza pars marginalis) si santul parietoocipital (posterior).

Pe fata mediala sunt prezente:

scizura calcarina, care se opreste anterior in santul parietooccipital

intre cele doua santuri se afla girul cuneus

girul occipitotemporal

girul lingual

Ultimii 2 giri se afla in scizura calcarina.

LOBUL TEMPORAL

Pentru a fi vizualizat necesita indepartarea trunchiului cerebral. Reperele sale sunt reprezentate de:

anterior –santul lateral

posterior –lobul occipital

superior –hipotalamus

inferior –marginea inferioara a emisferei

Formatiunile vizibile la acest nivel sunt:

uncusul hipocampului, situat la partea anterioara a lobului. Este format din:

girus uncinatus

bandeleta Giacomini

girul intralimbic

santul uncusului (inferior de cele trei formatiuni de mai sus)

girul ambiens localizat anteroinferior de precedentul

girul parahipocampal inconjoara girul ambiens si se continua cu limite imprecise cu girul lingual

santul rinal constituie limita inferioara a girului cingular

inferior de santul rinal se afla capatul anterior al girului temporal superior, iar posterior se intinde girul occipitotemporal lateral.

FATA BAZALA A EMISFERELOR

In mod particular, pe aceasta fata, lobii temporal si occipital sunt fuzionati, formand lobul occipitotemporal, care ocupa patru cincimi posterioare ale fetei. Restul este ocupat de lobul frontal, intre cele doua situandu-se santul (scizura) lateral.

LOBUL FRONTAL

Prezinta urmatoarele formatiuni:

santul olfactiv, paralel cu fisura emisferica

lateral de acesta, se afla girus rectus

lateral de precedentul, se afla girii orbitali, despartiti de un sant in “H”

Tot la acest nivel se gasesc formatiuni ale lobului limbic (bulbul olfactiv, tractul si trigonul olfactiv).

LOBUL OCCIPITOTEMPORAL

Santurile prezente pe fata bazala delimiteaza mai multi giri:

girul temporal mijlociu, delimitat medial de santul temporal inferior

medial de santul temporal inferior se afla girusul temporal inferior, delimitat de santul occipitotemporal

intre acest sant si santul colateral (medial) se afla girul occipitotemporal lateral

medial de santul colateral se afla girul parahipocampal, continuat posterior cu girul occipitotemporal medial

Alte formatiuni vizibile sunt:

uncusul hipocampului

spleniumul corpului calos

girusul triunghiular

istmul girului cingular, medial de girul triunghiular si marginit posterolateral de santul calcarin

periferia polului occipital pana la incizura preoccipitala (portiune ocupata de girii occipitali)

CAPITOLUL III

VASCULARIZATIA SNC

SNC are o bogata vascularizatie, fiind unul dintre componentele cele mai active ale corpului uman, astfel incat in fiecare minut trec prin creier aproximativ 800 ml sange, reprezentand 20 % din debitul cardiac. Asigurarea acestui aport sangvin se face prin sistemul arterial carotidian si vertebro-bazilar, cele doua sisteme unindu-se la nivelul poligonului Willis, de la aceasta plecand apoi ramurile terminale.

Artera carotida interna

Patrunde prin canalul carotidian intracranian, formandu-se un sifon carotidian, partial cuprins in asa zisul sinus cavernos, in peretele caruia se materializeaza, fiind in raport cu aceste formatiuni si cu nervii III, IV, V si VI. De la acest nivel ofera ramuri terminale:

artera oftalmica, ce se transforma in artera centrala a retinei;

artera cerebrala anterioara;

artera cerebrala medie;

artera comunicanta posterioara.

Structura sa variaza in functie de segmentele sale.

Artera cerebrala anterioara

Este cea mai mica dintre ramurile carotidei interne; se anastomozeaza cu cea de parte opusa prin artera comunicanta anterioara (in dreptul fisurii longitudinale); inconjoara genunchiul corpului calos, trece pe fata mediala a emisferei, pentru a ajunge pe fata superioara a corpului calos, paralela cu artera de parte opusa pana la unirea a 2/3 anterioara cu 1/3 posterioara a acestei fete, dupa care patrunde in segmentul ascedental santului ciugular.

Artera cerebrala anterioara ofera urmatoarele ramuri:

I. Ramuri corticale, care vascularizeaza fata orbitara a lobului frontal si fata interna a aceluiasi lob, prin artera frontala anterioara:

artera frontala interna medie, care iriga jumatatea posterioara a primei circumvolutiuni frontale.

artera frontala interna posterioara, care asigura vascularizatia lobului paracentral, o parte a circumvolutiunii corpului calos si partea superioara a frontalei ascendente; poate avea trunchi comun cu artera frontala interna medie si atunci se divide in:

artera calosomarginala, pentru lobul paracentral si partial pentru girul ciugular;

artera parietala interna, care ofera ramuri paracentrale pentru lobul paracentral, precuneene pentru lobul patrulater si parietoocipitale pentru circumvolutiunea corpului calos;

artera pericaloasa posterioara, vascularizand precuneus

Cea mai mare parte a corpului calos este vascularizata de artera cerebrala anterioara (7/8).

Ramuri diencefalice, care patrund prin spatiul perforat anterior, constituindu-se intr-un grup medial si unul lateral.

Artera striata mediala (recurenta HEUBNER) iriga partea anteromediala a capului nucleului caudat, regiunile vecine ale capsulei interne, putamen si partial nucleii septali. Frecvent da ramuri pentru fata inferioara a lobului frontal.

Artera cerebrala medie

Continua traiectul carotidei interne, fiind si cea mai voluminoasa ramura a sa. Ofera la randul sau doua grupuri de ramuri.

Superficiale

artere insulare, care iriga insula lui REIL si capsula interna;

artera orbitofrontala, pentru partea laterala a lobului orbitar si F2, F3 in partea anterioara;

artera santului prerolandic, care iriga partea posterioara a F 2, F 3;

artera santului rolandic, care asigura vascularizatia a 2/3 inferioare ale circumvolutiunii frontale si parietala ascendenta;

artera santului retrorolandic, iriga o parte a parietalei ascendente, parietala posterioara si parietala inferioara, la a caror vascularizatie contribuie si artera parietala posterioara si artera pliului curb (ram terminal)

Ramuri profunde, reprezentate de:

artera putameno-capsulo-caudata,

artera palidala, care iriga partea externa a nucleului palid; partea anterioara este vascularizata de artera coroidiana anterioara,

artera coroidiana anterioara asigura debitul sangvin la nivelul nucleului amigdalian, hipocamp, pulvinar, tuberculi cvadrigemeni, bandeleta optica, portiunea mediala a globului palid.

Artera comunicanta posterioara

Este frecvent mai voluminoasa pe o parte, da ramuri care strabat substanta perforata posterioara, fata mediala a talamusului si perete ventriculului III.

Artera vertebrobazilara

Ia nastere prin unirea celor doua artere vertebrale la nivelul santului bulbopontin, oferind ramuri intracraniene si ramuri pentru trunchiul cerebral.

Ramuri intracraniene

artera meningee posterioara

artera spinala anterioara

artera spinala posterioara

artera cerebeloasa postero-inferioara care iriga vermisul posterior, in special uvula, nodulul, fata inferioara a cerebelului si tonsila, dand si ramuri pentru bulb, plexul coroid al ventriculului IV si nucleul dintat

artera auditiva interna

artera cerebeloasa antero-superioara se desprinde din portiunea rostrala a arterei bazilare si se distribuie in final fetei superioare a emisferelor cerebeloase, regiunii fisurii orizontale, nuclei intracerebelosi, pedunculii cerebelosi superior si mediu, caliculii superior si inferior, valul medular superior si, partial, pentru plexul coroid al ventriculului IV

ramuri radiculare pentru nervii VI, VII ,VIII.

artera cerebrala posterioara, separata de artera cerebeloasa anterosuperioara de fibrele nervului III; ofera ramuri emisferice si ramuri mezencefalico-diencefalice.Ramuri emisferice: sunt in numar de doua:

artera temporala posterioara care iriga cornul lui AMON, fata interioara a regiuniloranterioare ale lobului temporal (prin artera temporala anterioara) si regiunea posterioara a girilor temporo-occipitali si ligual prin artera teporo-occipitala.

artera occipitala interna care se divide la randul sau in doua ramuri, si anume: artera parietoocipitala pentru cuneus si precuneus si artera calcarina care va iriga girul lingual, fata mediala a lobului occipital portiunea spleniusului corpului calos

Ramuri pentru trunchiul cerebral sunt grupate in trei teritorii de vascularizatie: paramedian inferior si superior, grupul circumferentialelor scurte (arterele fosetei laterale a bulbului) si grupul circumferentialelor lungi (arterele cerebeloase posterioare inferioare, desprinse din artera bazilara).

Vascularizatia segmentelor trunchiului cerebral este asigurata dupa cum urmeaza:

Bulbul: este irigat prin artera paramediana inferioara, ramura a arterei spinale anterioare. La vascularizatia bulbului contribuie si arterele paramediane superioare, provenind fie din arterele vertebrale, fie din bazilara.

Puntea: este vascularizata doar de ramuri ale arterei bazilare, prin trei grupuri arteriale:

arterele paramediane care se distribuie portiunii mediale a puntii, incluzind nucleii pontini si tracturile corticospinal, corticonuclear si corticopontin, partial tegmentul si lemniscul medial.

circumferentialele scurte iriga regiunea anterolaterala

circumferentialele lungi iriga tegumentul si portiunea caudala a puntii ( alaturi de artera cerebeloasa anteroinferioara), in timp ce portiunea rostrala a puntii are asigurata vascularizatia de circumferentialele lungi si artera cerebeloasa superioara.

Mezencefalul este de asemeni irigat de trei grupuri arteriale:

grupul paramedian, care se distribuie regiunii rafeului, complex oculomotor, fasciculul longitudinal medial, nucleu rosu, regiunea mediala a substantei negre si crus cerebri.

circumferentialele scurte iriga partea centrala si partea laterala a crus cerebri, partea laterala a substantei negre si partea laterala a mezencefalului.

circumferentialele lungi, ramuri ale arterei cerebrale posterioare, se distribuie in cea mai mare parte coliculilor superior si inferior.

SISTEMUL VENOS CEREBRAL

Venele cerebrale nu au un traiect comun cu arterele. Ele iau nastere prin anastomazare la nivelul unui plex pial a ramurilor subtiri care parasesc substanta cerebrala. Dupa formare strabat spatiile subarahnoidiene pentru a se varsa intr-un sistem de canale venoase care constituie sinusurile durei mater, cuprins intre straturile periostic si meningeal ale durei mater. Aceste sinusuri au peretii duri, fibrosi si nu colabeaza dupa sectiune. Venele cerebrale nu poseda valve si, desi anatomic distincte, se anastomozeaza intre ele pentru realizarea unui sistem presional egal la nivelul tuturor regiunilor creierului.

Pot fi grupate in trei sisteme:

vene corticale (superficiale), reunite in grupul frontal, parietal si occipital; orientarea lor este caracteristica:

grupul frontal, dupa un scurt traiect intradural, paralel cu sinusul se deschide in acesta in directia curentului sanguin.

grupul parietal este perpendicular pe directia sinusului

grupul posterior format din vene mai mari din punct de vedere al calibrului, se deschid contra curentului sanguin din sinus.

Toate aceste vene dreneaza in sinusurile longitudinal superior si lateral.

Constante in randul venelor corticale vor fi:

vene sylviene superficiale, care vor drena in sinusul lui BRESCHET.

vena lui LABBE (vena anastomatica), care coboara de la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara a lobului temporal in sinusul lateral.

vena lui TROLARD (marea vena anastomatica sau vena anastomatica superioara), care se varsa in sinusul longitudinal superior.

vene centrale (profunde)

Colecteaza in marea vena centrala (ampula lui GALIEN).Aceasta provine din fuzionarea venelor cerebrale interne si se varsa in sinusul drept.

Venele cerebrale interne se formeaza la randul lor din vena talamostriata (care dreneaza capul condat si primeste colaterale de la nucleul leutiform si capsula alba) si venele caroidiene care strabat plexurile coroide si primesc colaterale de la corpul calos, fornix si hipocamp.

Marea vena centrala este formata prin unirea a doua vene vertebrale interne, doua vene bazale occipitale si vena calosala posterioara. Are un traiect foarte scurt si se intinde posterior pe sub spleniumul corpului calos pentru a se varsa in sinusul drept.

Vena bazala (ROSENTHAL) ia natere la inaltimea spatiului perforat anterior si se varsa in vena lui GALIEN.

sinusurile venoase craniene

Comunica prin venele emisare cu venele superficiale si converg apoi catre protuberanta occipitala interna, in confluentul sinusal, de la care pornesc cele doua sinusuri transversale care, ajunse la nivelul orificiului jugular se transforma in vene jugulare interne.

sinusul longitudinal superior, situat la baza coasei creierului, intinzandu-se de la foramen caecum pana la protuberanta occipitala interna si se termina in sinusul drept.

sinusul longitudinal inferior, urmareste marginea libera a coasei creierului, iar la marginea anterioara a cortului cerebelului fuzioneaza cu marea vena cerebrala, formand sinusul drept.

sinusul drept este situat la jonctiunea coasei creierului cu cortul cerebelului

sinusul transvers (lateral) continua sinusul sagital superior (cel stang), in timp ce sinusul transvers drept continua sinusul drept (rectus); se continua cu sinusurile sigmoide, la nivelul carora primeste sinusul pietros superior.

sinusul cavernos contine in interiorul sau o serie de trabecule care ii dau aspectul cavernos; invelite in endoteliu, in plin sinus se gasesc artera carotida interna cu plexul simpatic pericarotidian si nervul VI; peretele lateral contine nervii II, III si IV.

sinusul sfeno-parietal (BRESCHET) se termina la nivelul sinusului cavernos si este la nivelul marginii posterioare a aripilor mici ale osului sfenoid.

sinusul pietros inferior este situat pe marginea posterioara a stancii temporalului si face legatura intre sinusul cavernos si bulbul superior al jugularei interne.

sinusul pietros superior este situat in santul de pe marginea stancii temporalului facand legatura intre sinusul cavernos si cel transvers.

CAPITOLUL IV

ARIILE NEOCORTEXULUI SI IMPLICATIA PATOLOGICA A LEZIUNILOR ACESTORA

Pentru explorarea scoartei cerebrale au fost utilizate diferite metode: excitatie, extirpare, electroencefalografie, scintigrafie si metode anatomo-clinice.

Din cartografierea citoarhitecturala a scoartei cerebrale, a rezultat subdiviziunea acesteia in arii corticale, utilizandu-se pentru desemnare harta Brodmann (1909). Aceasta “mapa” corticala cuprinde 52 de arii a caror numerotare nu are nici o semnificatie, intrucat a fost facuta in ordinea studierii si descrierii regiunilor de catre autor.

Ariile Brodmann nu se suprapun (sau se suprapun partial) peste limitele configurative de suprafata sau peste citoarhitectura scoartei reprezentand astfel o delimitare functionala. In general ariile care contin neuroni piramidali sunt arii motorii, iar cele formate din neuroni granulari indeplinesc functii senzitive sau de asociatie.

In raport cu functia pe care o indeplinesc ariile corticale se impart in:

Arii motorii

Arii somestezice

Arii senzoriale

Arii de asociatie

ARIILE MOTORII

Aria 4 reprezinta cortexul motor si ocupa cea mai mare parte a girusului precentral. Din punct de vedere citoarhitectonic este izocortex heterotipic, agranular, gros de 4-5 mm, care contine in stratul V aproximativ 30 000 de neuroni piramidali Betz, ai caror axoni participa la formarea tractului piramidal.

In aceasta zona iau nastere miscarile partii opuse a corpului si are o reprezentare somatotopica a musculaturii intr-un aranjament de tip “homunculus motor”. Acesta are urmatoarele caracteristici:

este inversat si controlateral

dinspre partea superioara catre cea inferioara iau nastere succesiv miscarile membrului inferior, trunchiului, membrului superior si capului

partile dens inervate ale corpului cu rol in realizarea miscarilor fine au o reprezentare corticala mai extinsa (fata, gura si mana)

Ariile 6 si 8 (cortexul premotor)

Se afla inaintea celui motor, in girii frontali superior si mijlociu. Au rol in prelucrarea informatiilor motorii, in propagarea miscarilor si reprezinta o punte de legatura intre cortexul motor si sistemul extrapiramidal.

Cortexul premotor este format din neuroni granulari cu reminescente de celule Betz si detine conexiuni cu nucleii bazali, talamici si cerebelari.

Tot in ariile 6 si 8 se gaseste cortexul motor suplimentar care ocupa partea mediala a emisferei in girusul frontal medial. Acesta are rol in miscarile posturale bilaterale si programarea miscarilor.

Aria 9

Alaturi de portiuni din ariile 6 si 8, formeaza campul frontal ocular care se gaseste pe partea posterioara a girusului frontal mijlociu din apropierea girusului precentral si coordoneaza miscarile oculare voluntare.

4. Ariile 44 si 45 reprezinta centrul limbajului articulat Broca si se afla in girusul frontal al emisferei dominante (la 90% din populatie aceasta este emisfera stanga), in partea triangulara si operculara a acestuia, deasupra santului silvian. Este centrul articularii cuvintelor, de aici plecand impulsuri catre musculatura implicata in vocalizare si articulare.

ARIILE SOMESTEZICE

Sunt reprezentate de ariile 3, 1 si 2 si constituie cortexul somatosenzitiv primar ( situat in girul postcentral si format din cortex granular dens) si cortexul somatosenzitiv secundar (arie mica aflata posteroinferior de cortexul somatosenzitiv primar la nivelul operculului frontoparietal adiacent santului silvian).

La acest nivel se proiecteaza prin intermediul nucleilor talamici semnalele exteroceptive si proprioceptive constiente de la nivelul hemicorpului controlateral (cu exceptia fetei). Proiectia fibrelor se face astfel:

in aria 3: stimulii tactili

in aria 1: semnale cutanate

in aria 2: semnale proprioceptive kinestezice

La fel ca si la nivelul ariilor motorii, proiectia este somatotopica in raport cu densitatea inervatiei senzitive periferice, realizand un homunculus senzitiv ale carui caracteristici sunt: este controlateral, rasturnat si neproportional.

Cortexul somatosenzitiv secundar are rol discriminativ, calitativ, spatial si psihosenzitiv, in perceperea senzatiilor nociceptive si in controlul senzitiv al functiei motorii. Tot din cortexul somatosenzitiv secundar fac parte si ariile 39 si 40, cunoscute ca pliu curb si avand functii legate de schema corporala (somatognozie si nosognozie).

ARIILE SENZORIALE

Ariile vizuale

Sunt localizate pe fata mediala a lobului occipital extinzandu-se si pe fata laterala a acestuia, precum si pe fata mediala a lobului parietal si girusul lingual al lobului temporal.

Sunt dispuse in jurului santului calcarin, cel mai aproape de acesta aflandu-se aria 17 (cortexul striat) inconjurata de aria 18 (cortexul parastriat), iar la periferia acesteia se gaseste aria 19 (cortexul peristriat).

Sunt formate din cortex granular cu celule granulare si piramidale mici inalt diferentiate, organizate in coloane orizontale. Cortexul striat contine si stria Gennari sau Vicq D’Azyr.

Acest cortex striat primeste proiectii vizuale talamice si geniculare ipsilaterale dupa o harta retino-optica precisa: pata galbena se proiecteaza pe polul occipital, iar partile periferice retiniene in cercuri treptat distantate de epicentrul proiectiei maculare. Functia acestei arii este de a integra imaginile de la ambii ochi si de a detecta si analiza semnalele vizuale.

Cortexul parastriat si cel peristriat decodifica informatiile primite (miscare stereoscopica, culoare etc) si interpreteaza imaginea observata.

Ariile auditive

Se grupeaza in cortexul auditiv primar (ariile 41 si 42) si cortexul auditiv secundar (aria 22).

Cortexul auditiv primar se afla in operculul temporal in girusurile transverse si este organizat somatotopic: portiunea anterolaterala percepe sunetele de frecventa joasa, iar cele de frecventa inalta sunt percepute de portiunea posteromediala.

Cortexul auditiv secundar se gaseste in girusul temporal superior si interpreteaza sunetele percepute de cortexul primar.

Aria gustativa (aria 43)

Se gaseste in partea anteroinferioara a girusului postcentral.

Aria vestibulara

Are o localizare mai putin precisa, probabil in apropierea girusului postcentral si in girusul temporal superior.

ARII DE ASOCIATIE

Reprezinta 95% din suprafata totala a cortexului cerebral la om; sunt arii imprecis delimitate si au functii integrative, suportate de circuite neuronale cortico-corticale si cortico-subcortico-corticale. Functiile corticale au loc printr-o cooperare intre cele doua emisfere cele mai complexe predominand insa una din ele (emisfera dominata este cea stanga la 90% din populatie). Emisfera nedominanata are rol intuitiv vizospatial si a fost denumita simbolic emisfera artistica. Cortexul de asociatie a functiei senzitive, senzoriale si motorii este localizat adiacent ariilor primare. Cortexul prefrontal de asociatie, situat inaintea ariilor motorii (denumit si lob prefrontal) indeplineste functii asociative transcorticale si neocortico-limbice inalt diferentiate, fiind sediul personalitatii, al abilitatilor intelectuale (apreciere, initiativa, previziune) si a comportamentului.

Cortexul temporoparietal de asociatie reprezentat in primul rand de girusul angular si supramarginal este situat la convergenta arrilor somatosenzitive, vizuale si auditive si integreaza diferitele tipuri de informatie senzoriala necesare comunicarilor non-verbale.

In emisfera dominanta, in cortexul temporoparietal (aria 22) se gaseste aria interpretativa a limbajului Wernicke, sediul intelegerii cuvintelor auzite, interconectat cu aria expresiva a vorbirii Broca.

Cunoasterea functiilor acestor arii corticale permite stabilirea in multe situatii a unui diagnostic precis de localizare a leziunilor inca din faza examenului clinic.

CAPITOLUL V

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR

CRANIO-CEREBRALE

Efectele traumatice reprezinta un fenomen complex determinat de doua tipuri de factori:

-factori fizici de natura mecanica ce constau in tipul si amplasarea impactului precum si modul de absortie si transfer al energiei cinetice traumatice.

-factori biologici, reprezentand modul in care structurile intracraniene reactioneaza la energia transmisa de impact; acestia pot consta in alterari cerebrale functionale sau lezionale, modificari vasculare, perturbari metabolice, hormonale, histochimice, biochimice sanguine sau lichidiene.

Efectele traumatice rezulta astfel din sumatia actiunilor factorilor fizice si biologici, fapt care explica evolutia lor complexa.

Factori fizici si mecanismele induse de acestia

In marea majoritate a cazurilor sunt implicate doua sau mai multe mecanisme, dintre care unul este dominant si responsabil de efectele intracraniene majore.

Factorii fizici sunt de doua tipuri:

-cu actiune directa

-cu actiune indirecta

I. Mecanisme fizice directe

Mecanisme prin acceleratie

Este modalitatea prin care un corp in miscare loveste capul aflat in repaus si ii transmite energia sa cinetica, imprimandu-i totodata o miscare in sensul vectorului de miscare al agentului traumatic. In acest fel , capul este accelerat.

Teoretic, exista doua tipuri de acceleratie: liniara si rotatorie; practic, acceleratia liniara pura nu exista, deoarece ar trebui ca tot corpul sa fie accelerat in mod egal, la nivelul tuturor segmentelor sale.

Acceleratia rotatorie induce leziuni mult mai grave deoarece produce deplasari si distorsiuni la frontiera dintre diferitele formatiuni intracerebrale care au densitati diferite. In plus, induce leziuni si la nivelul trunchiului cerebral (mobilitatea coloanei vertebrale fiind maxima la nivelul celei de-a doua vertebre cervicale ,rotatia se va face la acest nivel)

Mecanisme prin deceleratie

Consta in oprirea brusca a capului aflat in miscare prin lovirea acestuia de un plan dur imobil sau relativ imobil. Este cel mai intalnit mecanism si produce leziuni intracerebrale, prin transferul brusc de energie cinetica la acest nivel.

Mecanisme prin compresie bilaterala

In practica este destul de rar. De regula acest mecanism este mai complex, capul fiind fixat la un plan dur, in timp ce un corp in miscare il loveste de parte opusa, intervenind astfel efectul acceleratiei si mecanismul de contralovitura, care va fi discutat mai jos.

A.II. Mecanisme fizice indirecte

In aceste situatii, producerea de leziuni sau perturbari ale structurilor intracraniene se poate face in doua modalitati:

mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;

mecanisme fizice indirecte fara nici un fel de impact;

Mecanismele fizice indirecte cu impact extracranian produc leziuni intracraniene prin transferul indirect al energiei cinetice, mediat de coloana vertebrala. Sunt reprezentate de caderile de la inaltime in picioare, genunchi sau ischioane, care produc leziuni grave la nivelul bazei craniului, in special fracturi prin telescopare, asociate cu leziuni grave ale encefalului si trunchiului cerebral.

Mecanisme fizice indirecte fara impact.

Mecanismul “whiplash” (sindromul centurii de siguranta). Consta in accelerarea si decelerarea brusca a craniului si este frecvent intalnit in accidente rutiere. Se produc astfel de leziuni cerebrale prin contactul brusc al acesteia cu relieful endocranian.

Mecanismul prin soc electric (prin electricitate naturala, atmosferica sau termica). Leziunile pot fi imediate (hemoragie subarahnoidiana) sau tardive (atrofie cerebrala cu hidrocefalie)

Mecanismul prin soc termic. Determina leziuni nespecifice cum ar fi congestie si edem leptomeningeal, petesii in peretii ventricului III, LCR sangvinolent, aparute in cadrul eractiei organismului la agresiunea termica.

Mecanismul prin iradiere.

Produce doua tipuri de leziuni:

-fie leziuni precoce constand in necroza cerebrala in zona iradiata, cu modificari de tip inflamator, in cazul unei doze mari, unice.

-leziuni selective in stratul granular cerebelos.

Tardiv pot apare leziuni in substanta alba, necroze , formare de cavitati si chisturi.

Mecanismul prin suflul exploziei induce leziuni nespecifice de tipul edenului cerebral difuz, hemoragii petesiale in nucleii bazali, substanta alba si cortex, leziuni similare cu cele din trunchiul cerebral. In cazul unei supravietuiri indelungate apare scleroza cerebrala progresiva.

Mecanismul prin explozie atomica, iradiere gamma si iradiere neutronica produce hemoragii perivasculare, transudare plasmatica, focare ischemice si noduli gliali.

Mecanismul prin laser. Laserul duce la vaporizarea parenchimului cerebral in zona de contact, in jur aparand hemoragii, necroze, edem cerebral, dar pe o zona restransa la cativa milimetri in jurul zonei de contact.

Mecanismul prin contralovitura explica aparitia leziunilor intr-o zona diametral opusa celei de impact, leziuni ce depasesc ca amploare si gravitate pe cele produse la locul de aplicare a fortei traumatice.

Exista multe ipoteze cu privire la modul de producere a acestui tip de leziuni, dintre care cea mai verosimila pare a fi data de HOLBOURN in 1943 si anume aceea ca in momentul aplicarii asupra craniului a unei acceleratii rotatorii, creierul “aluneca” pe suprafete netede durale dar la nivelul neregularitatilor reliefului endocranian se produc frecari ce induc leziuni vasculare si parenchimatoase.

Factori biologici

Sunt reprezentati de modul in care raspunde creierul la o agresiune, acest raspuns putand fi de tip functional (comotie cerebrala), lezional (contuzia si dilacerarea), sau mixt (edemul cerebral si colapsul cerebro-ventricular), alaturi de care se pot intalni raspunsuri vasculare (vasospasmul si vasodilatatia postraumatica) sau lichidiene (celulare si biochimice).

Pe langa raspunsul creierului la agresiune se adauga si raspunsuri extracerebrale, de ordin metabolic, hormonal, determinate de efectul asupra axului hipotalamo-hipofizar.

De aici rezulta concluzia ca un traumatism craniocerebral nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile intracraniene, ci avand largi implicatii sistemice.

Comotia cerebrala

Reprezinta o tulburare functionala datorata transferului unei cantitati mici de energie, incapabila de a produce leziuni. Este efectul postraumatic primar si imediat, manifestat clinic prin pierderea brusca, scurta si tranzitorie a starii de constienta, reversibila in totalitate.

Fiziopatologic, substratul comotiei cerebrale este reprezentat de o depolarizare brutala a membranei neuronale la nivelul sistemului reticulat activator ascendent, a carei consecinta este siderarea functionala la acest nivel

Contuzia cerebrala

Este cel mai frecvent efect traumatic intracranian, existand ca leziune unica sau de acompaniament. Fiind un efect traumatic lezional, evolueaza in timp, astfel incat, schematic, secventele procesului de contuzie cerebrala sunt urmatoarele:

Vasodilatatie paralitica initiala cu aparitia de hemoragii petesiale circumscrise sau difuze. Clinic, acest stadiu corespunde “contuziei cerebrale minore”, cu simptomatologie tranzitorie.

Vasoparalizia se accentueaza in cazul in care energia cinetica transferata a fost mai mare, continua transvazarile sangvine, hemoragiile petesiale ajung sa conflueze. Apare hipoxie locala partial reversibila. Corespondentul clinic este “contuzie cerebrala moderata difuza”.

In acest stadiu leziunile devin ireversibile dupa doua modalitati:

-una cu evolutie lenta, cu apartie de tromboze in vasele afectate, apoi necroza si lichefiere cerebrala, avand corespondent clinic ”contuzia cerebrala grava”

-o evolutie rapida, cu confluarea extravazatelor intr-o zona de necroza-lichefiere cu formarea unui hematom.

Diferitele mecanisme fizice traumatice pot produce contuzii cerebrale, dupa cum urmeaza:

mecanismul prin inflexiune si deflexiune craniana la locul impactului, cu sau fara fractura craniului, duce la o contuzie cortico-subcorticala circumscrisa, numita contuzie de contact.

deceleratia brusca produce contuzie circumscrisa deoarece, la oprirea craniului din miscare prin contactul cu un plan dur imobil, creierul, avand greutatea specifica diferita, isi mai pastreaza un interval scurt de timp energia cinetica si, deci, miscarea.Acest lucru duce la aparitia de leziuni de tip contuziv prin trecerea peste neregularitatile reliefului endocranian, in special plafonul orbital si marginile aripilor sfenoidale, ceea ce explica de ce contuziile prin acest mecanism au o topografie selectiva: ariile orbitale ale lobilor frontali si polii temporali.

mecanismul prin contralovitura produce rar contuzii circumscrise, de regula mai ampla contralateral zonei de impact.

Exista forme cu predominenta cortico-corticala sau cu predominenta in structurile temporo-rin-encefalice sau diencefalo-mezencefalice. Deosebit de importante sunt contuziile trunchiului cerebral, care pot surveni ca urmare a actiunii oricarui tip de mecanism fizic traumatic. Leziunile la acest nivel pot fi primare (de la hemoragii petesiale la revarsate sangvine mari) sau secundare (care la randul lor pot fi hemoragice dar cel mai frecvent sunt ischemic-necrotice). Exista doua mecanisme compresive ce pot actiona asupra trunchiului cerebral:

fie compresiunea in ax vertical (fenomenul de telescopare), aparuta in conditiile unei hipertensiuni intracraniene, efectul fiind ischemic.

fie o compresiune in ax transversal, predominanat unilaterala , datorata dezvoltarii unui revarsat sanguin intracranian ce duce la formarea de conuri de presiune supra si sub-tentoriale (prin hernierea amigdalelor cerebeloase).

Dilacerarea cerebrala

Reprezinta o lezine cu caracter distructiv, implicand o lipsa de continuitate in tesutul cerebral. Este in marea majoritate a cazurilor asociata cu contuzia cerebrala, in jurul ariei de dilacerare, si in mod constant cu edem cerebral perilezional sau global. Poate fi de doua tipuri:

dilacerare cerebrala directa, rezultata in urma penetrarii intraparenchimatoase a unui corp strain (proiectil, arma alba, etc) sau a unei eschile osoase.

dilacerare cerebrala indirecta, rezultata printr-un mecanism de deceleratie, prin proiectarea masei cerebrale la planul dur si fix al endocraniului. Daca zona de contact endocraniana prezinta neregularitati, asa cum se intampla la nivelul etajului anterior al endobazei si marginilor libere ale aripilor sfenoidale, se produc dilacerarile cunoscute actualmente ca “orbito-temporala” si, respectiv, “temporo-rin-encefalica”. Zonele de dilacerare prezinta in jur necroze, uneori lichefiere, iar in focar frecvent se constituie hematom.

Trebuie mentionat un tip intermediar de dilacerare, anume cea subiacenta unor fracturi craniene lineare dehiscente ale tabliei interne care duc la o dilacerare duro-cerebrala si in care este implicat numai cortexul.

Perturbari vasculare posttraumatice.

Raspunsul vascular la injuria traumatica are doua aspecte majore:vasodilatatia paralitica si spasmul vascular. La acestea se pot adauga si alte entitati chimico-patologice particulare:tromboza arteriala, anevrismul postraumatic, fistulele carotido-venoase.

La prima vedere s-ar putea crede ca exista o contradictie intre cele doua tipuri de raspunsuri vasculare la traumatismul mecanic. S-a demonstrat insa ca, initial apare o dilatatie capilara cu angorjarea vaselor, extravazare si eventual tromboze, iar in mod constant hemoragii petesiale. La cateva secunde a aparut un spasm vascular localizat, cu scaderea vitezei de circulatie in zonele invecinate celor in care aparusera hemoragiile petesiale. Acest spasm apare in 1-10 % din cazuri. Efectul sau este de ischemie si infarctizare cerebrala, desi este greu de spus cat i se datoreaza lui si cat tine de efectul traumatic insusi.

Perturbari metabolice si hormonale posttraumatice

S-a afirmat mai inainte ca leziunile cerebrale posttraumtice nu pot si nu trebuie analizate singular, ci in contextul unui raspuns sistemic la agresiune raspuns care va si dicta prognosticul imediat si pe termen lung al leziunii.

Perturbari metabolice posttraumatice.

-retentia la sodiu si apa este cea mai comuna perturbare metabolica posttraumatica si este secundara eliberarii de ACTH si implicit secretiei de aldosteron. Durata acestei modificari este in medie de trei zile, cu posibilitatea unor mari variatii. Retentia la apa are un mecanism diferit, desi concomitent retentiei de sodiu, si anume eliberarea unei cantitati mari de ADH de la nivelul neuronilor supraoptici si paraventriculari.

-perturbari de osmolaritate, corelate strans cu dezechilibrul apei si al sodiului, pot interveni frecvent in perioada posttraumatica.

-perturbarile potasiului sunt inconstante, mai frecvent intalnindu-se o hipopotasemie de cauza renala sau extrarenala.

-importanta prognostica reprezinta modificarea profilului proteic seric, cresterea 2 globulinei peste un interval mai lung de cinci zile, asociat cu persistenta varfului globulinei constituind un element de gravitate.

-pot interveni dezechilibrari acido-bazice, care pot fi de natura metabolica, respiratorie sau mixta.

Perturbari hormonale posttraumatice.

Implica in special axul hipotalamo-hipofizar, dar si multiplele sale conexiuni cu arii corticale si subcorticale, hormonal stimulatoare sau inhibitoare. Aceste leziuni apar prin impacte in regiunea temporaro-parietala si sunt leziuni hipotalamice, cu afectarea tijei hipofizare si neurohipofizei (cu aparitia diabetului insipid posttraumatic sau, rareori, hipopituitarism). Cel mai semnificativ raspuns endocrin posttraumatic este cresterea valorilor cortizolului plasmatic, in multe cazuri asociata cu modificarea ritmului de secretie.

Fiziopatologia edemului cerebral

Apare foarte rar ca leziune unica , cel mai frecvent fiind o leziune de acompaniament a unui efect traumatic primar (contuzie, dilacerare) sau secundar (revarsat sanguin intracranian).

Edemul cerebral reprezinta cresterea continutului lichidian al creierului printr-un transfer de lichid din vasele cerebrale traumatizate catre sptiile tesutului cerebral. Factorul principal in constituie alterarea barierei hemato-encefalice, cu aparitia unui extravazat proteic cu predominenta in substanta alba (substanta cenusie este mai compacta si deci o pune o rezistenta mai mare).

Exista doua tipuri de edem cerebral: intra si extracelular, edemul postraumatic avand sediul preferential extracelular.

Un factor important in aparitia si tipul de edem cerebral il constituie raspunsul vascular cerebral, in functie de acesta fiind posibila dezvoltarea a cinci tipuri de edem cerebral: hidrostatic, ischemic, necrotic, toxic si prin compresiune vasculara.

Concluzionand transferul de fluide intracerebral este guvernat de factori anatomici si fiziopatologici dintre care cei mai importanti sunt bariera hematoencefalica, astroglia, fortele de presiune si perturbarile microcirculatiei cerebrale.

CAPITOLUL VI

METODE IMAGISTICE DE STUDIU ALE STRUCTURILOR NERVOASE INTRACRANIENE

Sunt reprezentate de:

Radiografia standard

Angiografia

Tomografia computerizata

Rezonanta magnetica nucleara

Diagnosticul radiologic clasic in TCC.

Radiografia reprezinta o metoda paraclinica de investigare in principal a fracturilor craniene, indirect oferind astfel informatii in ceea ce priveste posibilitatea existentei unei leziuni meningo-cerebrale subiacente, dar neputan preciza intinderea si gravitatea acestora.

Cu toate acestea, dupa majoritatea autorilor, 14 % din fracturile craniene nu sunt diagnosticate radiografic (sunt depistate fie cu ajutorul metodelor imagistice, fie operator sau necroptic), iar 19 % sunt mai intinse decat traiectul de fractura identificat radiogarfic.

Examenul radiografic indispensabil in orice traumatism, trebuie sa urmareasca si sa precizeze urmatoarele:

existenta si sediul exact al leziuni;

vecinatatea sau raporturile cu vasele craniului si in special cu marile sinusuri venoase;

comportarea la nivelul orificiilor craniene a liniilor de fractura, in special la baza unde trebuie precizata starea stancii temporalului, numarul si situatia eschilelor;

prezenta, numarul si situatia corpilor straini radioopaci;

existenta infundarilor oaselor;

pozitia hipofizei.

Diagnosticul radiologic privind o leziune osoasa se stabileste pe imagini de calitate efectuate in planuri diferite, incidente adecvate si obligatorice in contextul simptomatologiei clinice.

Pentru unificarea tehnicilor de lucru si pentru crearea unui limbaj comun se utilizeaza o serie de planuri de referire anatomopatologice, necesare pentru ghidarea examinatorului si care impart craniul dupa cele trei planuri ale spatiului, dupa cum urmeaza:

planul orizontal, care strabate masivul facial si neurocraniul, trecand tangent la marginea orbitala inferioara si tangent superior la conductul auditiv extern osos (prin punctul denumit “porion”)

planul medio-sagital

planul biauricular, perpendicular pe primele doua, este un plan frontal posterior, ce trece prin conductele auditive externe si anume prin punctele “porion” de ambele parti.

Aceste trei planuri servesc in practica unei bune pozitionari a craniului si obtinerii unor radiografii comparative de buna calitate.

Dupa cum a fost mentionat, examenul radiografic serveste atat la diagnosticarea precisa a fracturilor craniene (fisuri, fracturi nedenivelate, fracturi denivelate evulsive si fracturi cu infundare, precum si complexe, prin combinarea mai multor mecanisme), dar si urmarirea in evolutie a leziunilor carniene posttraumatice, aceasta vizand in primul rand vindecarea fracturilor sau surprinderea aparitiei unor complicatii.

Supuratiilee de tipul osteomielitei sau osteoperiostita, deosebit de periculose prin stransa vecinatate cu meningele si substanta nervoasa.

Radiodiagnosticul TCC prin angiografie

Reprezinta un procedeu neuroradiologic de maxima importanta in precizarea existentei unei formatiuni expansive intracraniene sau a unei leziuni vasculare.

Metoda consta in injectrea unei substante de contrast triiodate in sisemul carotidian sau vertebrobazilar, direct sau de la distanta. In ultimii ani, CT si RMN au restrans arealul angiografiei in favoarea procedeului angiografic digitalizat, care a si scazut de altfel agresivitatea metodei.

Procedeul tehnic angiografic consta in cateterizarea arterei carotide comune sau interne, fie la nivel cervical, percutanat, fie prin ghidaj de tip Seldinger dupa punctionarea arterei brahiale sau femurale.

Din multitudinea leziunilor cerebrale traumatice, examenul angiografic poate preciza diagnosticul in urmatoarele situatii:

Dilacerarea meningo-cerebrala localizata.

In aceasta situatie, angiografia arata deplasari vasculare necaracteristice, fiind o consecinta a edemului cerebral consecutiv si a unor revarsate sangvine asociate. Aprecierea pozitiei arterei Sylviene pe imaginea de fata si mai ales pe cea de profil reprezinta un reper important pentru localizarea focarului de dilacerare. Dilacerarea traumatica poate fi insotita de modificari vasculare importante: spasme, obstructii, leziuni vasculare directe cu efractia substantei de contrast.

Hematomul intracerebral

Angiografia nu prezinta nimic caracteristic fata de procesele inlocuitoare de spatiu avasculare, iar deplasarile de vase sunt mai importante decat volumul colectiei sangvine parenchimatoase, suplimentate fiind de edemul perilezional.

Hematomul subdural

Data fiind posibilitatea existentei bilaterale, examinarea angiografica se face cu compresia carotidei contralaterale, in incidenta antero-posterioara, iar datele obtinute pot fi urmatoarele:

-axul arterial median al creierului este, de regula, impins de partea opusa, deplasare mica sau inexistenta daca in emisferul contralateral exista un hematom intracranian sau hematomul subdural este bilateral;

-suprafata avasculara este reprezentata de “vidul vascular”, vizibil intre tablia interna a craniului si suprafata externa a emisferului cerebral.

Hematomul extradural

Reprezinta o urgenta chirurgicala, aceasta necesitand un diagnostic cat mai rapid, stabilit pe baza:

-existentei unei arii vasculare mai vizibile in localizarile emisferice temporale si / sau parietale, cu limita interna, cerebrala, manifest concava in afara, neregulata si discontinua, uneori cu prezenta la acest nivel de pseudoanevrisme generate de extravazarea substantei de contrast din artera meningee medie, fisurata sau rupta (semn specific de hematom extradural).

-deplasarea axului arterial median, reper important, dar nespecific pentru sediul extradural al hematomului.

Hygroma subdurala

Este rara, reprezentand o colectie cu lichid cefalorahidian in spatiul subdural, circumscrisa si frecvent unilaterala, care de obicei nu deplaseaza axul median al creierului.

Meningita seroasa

Apare ca o arie avasculara care poate deplasa discret axul median.

Abcesele cerebrale

Se comporta angiografic ca procese inlocuitoare de spatii avasculare (abcese pottraumatice recente) sau reprezentand un halou (capsula hipovascularizata) in cazul abceselor posttraumatice craniene.

Sindroame vasculare poattraumatice

Se pot comporta ca:

Sindroame vasculare ocluzive, avand ca substrat, tromboza. Intereseaza cel mai frecvent carotida interna si mai rar ramurile ie sau carotida comuna. Leziunile apar angiografic asemanatoare cu cele din ocluziile vasculare de alta natura si pot fi insotite de leziuni compresive de tip hematom;

Anevrisme arteriale posttraumatice, cu sediul atipic fata de cele congenitale, si anume in teritoriul arterei meningee medii. Pentru diagnosticul pozitiv pledeaza lipsa antecedentelor hemoragice si mai ales examenul histologic.

Fistulele arterio venoase, cel mai bine diagnosticate cu ajutorul angiografiei carotidiene care precizeaza sediul, drenajul si circulatia colaterala , cu sau fara compresia carotidei contralaterale. Imaginile angiografice constau dintr-o pata opaca latero-selara , uneori obtinandu-se un aspect asemanator si contralateral. Vena oftalmica apare mult dilatata, proiectata pe orbita, uneori bilateral, circulatia in arterele cerebrale este redusa si se pot evidentia precoce vena TROLAND si sinusul sfenoparietal prin injectare in contracurent.

Contrastarea simultana a sistemelor venoase ale celor doua orbite este un avantaj in diagnosticul flebografic al fistulelor carotido-cavernoase.

3.Computer tomografia

Comparabila ca importanta cu descoperirea razelor X de catre ROENTGEN in noiembrie 1895, metoda dezvoltata de fizicianul A.M. CORMACK si inginerul G.M. HOUNSFIELD (pentru care, de altfel, au si primit premiul NOBEL in 1979), constituie in mod cert cea mai valoroasa posibilitate de investigare a leziunilor cerebrale.

CT opereaza prin diferentierea structurilor anatomice intre ele pe baza criteriilor densitometrice, iar pentru obtinerea de rezultate notabile sunt necesare o buna cunoastere a principiilor de formare a imaginii si nivelul de performante la care s-a ajuns cu instalatiile moderne de uz curent.

3.1. Formarea imaginilor CT

CT utilizeaza pentru analiza structurilor anatomice un fascicul de raze X emis de un tub de fabricatie speciala. Raza centrala a fasciculului traverseaza corpul de radiografiat, parcursul sau prin respectivul corp fiind reprezentat de o infinitate de puncte, insirate pe traiectul rectiliniu al razei. Dupa traversarea corpului, cantitatea de radiatie neabsorbita si atenuata se materializeaza pe planul imaginar de protectie a imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiatie restanta in acest punct este direct proportionata cu puterea fasciculului si invers proportionala cu densitatea corpului parcurs.

Daca la iesirea razei partial atenuate din corpul de radiografiat se pune un cristal ionizabil, acesta, prin efect de scintilatie, transforma energia fotonica intr-o cuanta de lumina. Cuanta de lumina este apoi transformata intr-un microcurent electric, iar acesta este amplificat si transmis sub forma unei informatii numerice unei unitati de calcul.

Dupa mai multe prelucrari in calculator, informatia numerica este afisata pe un monitor TV sub forma unei pete gri de dimensiune strict proportionala cu cea a punctului imaginar care i-a dat nastere. Nuanta de gri a petei afisate pe monitor este si ea in stricta concordanta cu intensitatea fasciculului de radiatie restanta captata de cristalul de scintilatie.

Astfel apare legatura directa intre dimensiunea (grosimea) obiectului radiografiat, densitatea sa (si, indirect, astfel, structura) si nuanta de gri afisata pe monitorul TV.

Teoretic, intr-un corp de radiografiat densitatea de densitati structural posibile se intinde de la densitatea aerului la cea a compactei osoase. S-a realizat astfel o scara de nuante de gri care se intinde de la negru (aerul) la aproape alb (compacta osoasa). Nuantele sunt uniform distribuite de o parte si de alta a unei valori medii care este valoarea 0 a apei.

Fiecare nuanta de gri astfel obtinuta caracterizeaza o anumita densitate din cele traversate si numai pe aceea, indiferent in ce regiune se afla. Exprimata in unitati conventionale de densitate, aceasta nuanta de gri constituie o valoare matematica exacta ce nu poate fi modificata prin nici un artificiu tehnic, astfel incat nu poate constitui obiectul unei erori .

Acesta valoare de densitate reprezinta cea mai mica unitate structurala din care se formeaza ulterior imaginea complexa, obiectiv realizat prin doua artificii tehnice:

Utilizarea unui numar cat mai mare de cristale de scintilatie pentru fiecare determinare, dispusi in coroana;

Schimbarea permanenta a raporturilor intre tubul radiogen si corpul de radiografiat prin miscarea tubului; fasciculul de raze X a devenit astfel din conic, divergent, cu aspect de evantai (avand o deschidere de aproximativ 45 grade).

Insumate si convertite in nuante de gri, imaginile reprezinta proiectia plana a unei felii (“slice”) din corpul de radiografiat, cu o grosime de 1-10 mm si aspectul unei sectiuni topografice in plan axial, perpendicular pe axul lung al corpului.

Imaginea video reprezinta si ea un mozaic, prin insumarea pe o suprafata data a unui numar de puncte separate, care in functie de tipul aparatului variaza intre 128 / 128 si 512 / 512. Imaginea, evident, vafi mai fina cu cat numarul de puncte este mai mare.

Calculatorul opereaza cu aprozimativ 2000 nuante de gri, imposibil de detectat in totalitate cu ochiul uman, astfel incat medicul trebuie sa selecteze din cele 2000 de nuante, 18-20 caracteristice procesului lezional. Selectia acestor nuante sau benzi optimale de densitate, constituie stabilirea unor “ferestre de densitate”.

Principiul de vizualizare a organelor interne porneste de la realitatea ca fiecare organ sau tesut au o densitate specifica. Grasimea are o densitate mai mica decat a apei, dar este raspandita in tot organismul, fiind astfel cea mai importanta. Orice viscer din cavitatea abdominala este invelit in grasime; conturul sau este cu atat mai bine vizibil cu cat grasimea se afla in cantitate mai mare, iar densitatea viscerului mai constanta, realizand astfel un contrast maxim.

Pentru a percepe limita dintre doua tesuturi, adica locul de schimbare a densitatii, instalatiile moderne au nevoie de o diferenta obiectiva de densitate de minimum 4-6 UH, iar acest parametru tehnic se numeste “rezolutie de densitate”.

“Rezolutia tehnica” reprezinta un parametru tehnic ce se refera la limita inferioara a dimensiunilor la care imaginile heterodense pot fi percepute separat si este de aproximativ 2-4 mm.

Singurul dezavantaj al metodei este reprezentat de faptul ca orice miscare fiziologica (pulsatie peristaltica) sau involuntara a bolnavului examinat duce la deteriorarea calitatii imaginilor. Artefactele de miscare sunt mai evidente si mai frecvente cu cat timpul de scan este mai lung (cursa in jurul bolnavului) .

De aici necesitatea suprimarii miscarilor si imposibilitatea explorarii cordului.

In compesatie, din acest dezavantaj pur tehnic deriva calitatea foarte buna a imaginilor organelor imobile: creier, coloana vertebrala, oase periferice.

3.2.Puterea de rezolutie a aparatelor moderne este mai mare, dar inca insuficienta pentru a defini in situatii speciale anumite organe sau tesuturi. Prin particularitatile lor histologice sau prin tipul de vascularizatie, aceste organe beneficiaza de posibilitatea investigarii cu substante de contrast.

Administrarea intravenoasa a substantelor de contrast se face in perfuzie rapida intr-o vena periferica. Substanta se distribuie in circulatie sub forma unui bolus cu atat mai omogen cu cat debitul de injectare este mai mare.

Gradul de incarcare a diferitelor viscere este proportional cu gradul lor de vascularizare, la care se adauga si afinitatea speciala a unor tesuturi pentru substanta de contrast iodata (tiroida, rinichi).

Cantitatile de substanta de contrast sunt variabile, in general mari, cu un debit de 4-8 ml / s, dar in ansamblu, agresiunea asupra bolnavului este minora fata de beneficiul diagnostic. La adult se foloseste doza de aproximativ 2 ml / kg c in cazul folosirii de compusi iodatati 38 %, doza ce poate fi redusa in functie de varsta, starea functiei renale, hidratare, sau crescuta in cazul sclerozei in placi.

3.3. Cisternografia CT cu substanta de contrast hidrosolubila , prin injectare suarahnoidiana lombara este utila prin informatiile in dinamica pe care le poate furniza in cazul hidrocefaliei sau a leziunilor chistice. Este indispensabila in bilantul rinoreei traumatice pentru depistarea bresei osteo-durale.

Aparatul are o memorie operationala care stocheaza imaginile realizate in timpul examinarii propriu-zise. Aceste imagini pot fi apoi transferate pe benzi magnetice, floppy-disk sau pe un film cu particularitati speciale, constituind astfel o imagine “la purtator”, care nu mai poate fi astfel supusa nici unui artificiu tehnic.

3.4. Indicatiile CT in TCC

Aparitia CT si aplicarea acesteia pe scara larga a permis aplicarea ei din ce in ce mai frecventa in conditii de urgenta, deschizand o noua perspectiva de abordare diagnostica si terapeutica a TCC. Aceste considerente fac din CT metoda principala de investigare a TCC.

Indicatii:

Politraumatizatii cu indicatie de interventie chirurgicala imediata.

Tulburari neurologice precoce / tardive:

-deficit motor;

-tulburari de cunostinta;

-midriaza.

Tablou de hemoragie meningee.

Pneumoencefalie – document medico-legal in stadiu de sechela

3.5. Algoritmul investigatiilor paraclinice in TCC

Radiografie standard de craniu si coloana cervicala.

CT

Supravegere prin:

-CT repetat

-masurarea presiunii intracraniene

Angiografie cerebrala

RMN, daca exista:

-suspiciune de hematom subdural izodens

-tulburari neurologice inexplicabile prin CT

4. Rezonanta magnetica nucleara

Principiul de baza al obtinerii imaginilor pe cale RMN consta in traducerea de semnale optice a intensitatii semnalelor de radiofrecventa emise in anumite conditii de nucleii atomici ce apartin structurilor anatomice examinate.

Metoda exploateaza proprietatile protonilor de a fi “animati” la aplicarea unui camp electromagnetic exterior foarte puternic, constant pe tot timpul examinarii si care produce “alinierea“ in aceeasi directie a dipolilor magnetici nucleari urmat apoi de aplicarea unui curent de radiofrecventa ce determina rezonanta nucleilor. Unda de radiofrecventa este apoi suprimata, nucleii continuand insa sa oscileze si sa emita ei insisi o unda de radiofrecventa ce poate fi detectata ca rezonant magnetic al nucleilor. Receptia semnalului este posibila prin faptul ca unda respectiva induce un curent electric intr-o bobina, semnal electric transmis apoi unui computer ce il transforma apoi in pixeli. Valoarea pixelului este proportionala cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanti ai unui voxel.

Durata semnalului RMN este impusa de doua procese fizice:

Timpul de relaxare spin-retea sau constanta de scadere exponentiala T

Timpul de relaxare spin-spin sau T.

T este mai scurt in lipide decat in lichide, iar intre lichide, apa pura are un T mai lung decat apa din tesuturile biologice.

4.1. Ecou de spin

La aplicarea unui puls de radiofrecventa de 90 nucleii proceseaza sincron, dupa care, la scurt timp se aplica un puls de 180, ei se inverseaza in spatiu si apare un semnal RMN de amplitudine mare. Acest semnal apare cu intarziere fata de primul puls si se numeste ecou. Intervalul dintre pulsul de 90 si ecou este numit timp de ecou (TE).

4.2. Spectometria RMN

Permite determinarea in vivo a nivelului diferitilor metaboliti in tesuturile umane. Spre exemplu, la nou nascuti care au suferit asfixii la nastere, raportul fosfocreatina / piruvat obtinut din spectrul fosforului este mult mai mic decat acelasi raport obtinut din studiul unui creier normal.

4.3. Tehnica “Spin-Locked”

Se bazeaza pe utilizarea unui camp de radiofrecvena in plus fata de cele utilizate in secventa clasica. Este utilizat pentru determinarea varstei unui infarct cerebral sau a varstei placilor de demielinizare in scleroza multipla.

4.4. Tehnica RMN cu agenti de contrast paramagnetici

Primul agent de contrast de acest tip (gadopentat dimeglumin) a primit aprobarea oficiala de a fi folosit in investigatiile cerebrale si ale coloanei in 1988.

Aprecierea imaginilor obtinute pe cale RMN se face in functie de hiper / hipo sau izointensitatea dintre doua structuri:

In secventele spin-ecou din T

-LCR apare relativ negru;

-substanta alba este alba;

-substanta cenusie apare gri;

-semnalul cel mai slab apare negru pe margini: aer, corticala osoasa, tesuturi fibroase dense (ligamente, tendoane), calcificari si condensari osoase, LCR si imagini cu flux rapid al vaselor sangvine;

-semnalele intermediare au pe margini nuante de gri si corespund substantei cenusi, substantei albe si muschilor;

-semnalele cele mai intense apar in alb si corespund celulelor grasoase, maduvei osoase si fluxurilor lente de sange.

In secventele spin-ecou din T .

-LCR devine alb;

-semnalele cele mai putin intense in T (in negru pe margine), corespund aerului, osului, tesuturilor fibroase dense, fluxurilor rapide;

-semnalele intermediare (gri pe margini) sunt date de parenchim si grasimi;

-semnalele cele mai intense (alb pe margine) sunt cele date de apa. LCR, fluxuri lente;

-hipersemnalul lezional in T2 este nespecific, putand fi raportat unui proces tumural, chistic, hemoragic, edem perilezional, etc.

4.5. Diagnosticul radioizotopic

Se bazeaza pe depistarea si cuantificarea radiatiei emise de nucleii unor atomi in cursul dezintegrarii lor. Acesti atomi sunt izotopi artificiali obtinuti prin prelucrarea in reactoare nucleare a unor elemente naturale stabile.

Principiul se bazeaza pe detectarea radioactivitatii la nivelului intregului corp sau la nivelul unui organ a radionuclidului introdus pe cale orala sau intravenoasa. Imaginea obtinuta –scintigrama- rezulta din suma semnalelor produse de emisia radioactiva detectate si inregistrte grafic.

Cele mai folosite substante sunt:

Tecnetiu 99 m

Indiu 113 m

Iod 131 m

Pentru inregistrarea SNC se prefera Tc 99 m, in timp ce leziunile osoase se deceleaza cu ajutorul scintigrafiei osoase cu Tc 99m difosfonat.

Cap. VII

STUDIU COMPARATIV ANATOMO-IMAGISTIC AL STRUCTURILOR NERVOASE INTRACRANIENE

În cele ce urmează voi prezenta succint aspectele comparative ale secțiunilor anatomice la nivelul encefalului cu secțiuni CT pentru a putea stabili un corespondent între substratul anatomic și aspectul imagistic.

Este foarte important să cunoaștem poziția exactă a structurilor anatomice deoarece în funcție de topografie și întinderea leziunilor se poate aprecia gravitatea și posibila evoluție a pacientului traumatizat și de asemenea putem aprecia severitatea sechelelor și posibilitățile de recuperare și reintregare socio-profesională.

Teritorializarea corectă a leziunilor coroborată cu o bună cunoaștere a datelor clinice permit aprecierea necesității intervenției chirurgicale sau, dimpotrivă, contraindicând intervenția chirurgicală.

Atunci când leziunile substanței nervoase sunt întinse, profunde și dominante la nivelul emisferei stângi se preferă tratamentul conservator unei intervenției chirurgicale care ar putea accentua distrucțiile de substanță nervoasă.

Dimpotrivă, în cazul leziunilor superficiale (cortico subcorticale) sau extracerebrale (epi/subdurale) gestul chirurgiei este de primă intenție pentru a decomprima structurile nervoase adiacente.

Examinarea completă a pacientului în cel mai scurt timp posibil de la producerea leziunii crește șansa de recuperare postoperatorie aproape completă, nefiind timp să se instaleze leziuni ireversibile.

La fiecare din secțiunile prezentate voi face un scurt comentariu privind topografia ariilor corticale și a elementelor nervoase precum și comparație cu datele de CT.

Am selectat secțiuni la diverse nivele, secțiuni fotografiate pe cadavru, prelucrate pe computer și comparate cu secțiunile CT prelucrate.

CAPITOLUL VIII

PRINCIPALELE LEZIUNI TRAUMATICE ALE

SUBSTANTEI NERVOASE

Leziunile cerebrale posttraumatice sunt efectul diversilor agenti traumatici asupra extremitatii cefalice, cu interesarea atat a continatorului reprezentat de scalp si craniu, cat si a continutului, reprezentat de creier, nervi cranieni si meninge.

Orice traumatism al capului, inchis sau deschis, prin mecanism direct sau indirect, are repercusiuni asupra creierului, functie de intensitatea actiunii agentului traumatic si reactivitatea creierului, la politraumatizati adaugandu-se si impulsurile stresante periferice care converg asupra creierului deja agresionat, intretinand si agravand leziunile cerebrale existente.

TCC pot fi penetrante sau nepenetrante, limita intre cele doua fiind stabilita de interesarea sau nu a durei mater.

Desi TCC trebuiesc interpretate in stransa corelatie cu efectele sistemice, gravitatea lor este data in mod cert de gravitatea leziunilor cerebrale.

8.1. Leziuni primare

8.1.1. Comotia cerebrala

Reprezinta doar o entitate clinica, manifestata printr-o scurta pierdere de cunostinta si neavand substrat anatomic lezional. Fenomenul se datoreaza unei depolarizari brutale a neuronilor sistemului veticulat activator ascendent, cu caracter tranzitoriu si total reversibil, deci fara repercursiuni ulterioare.

8.1.2. Contuzia cerebrala

De data aceasta este o entitate anatomo-clinica ce se manifesta clinic printr-o alterare a starii de cunostinta, care poate merge pana la coma, de durata si intensitate variate, insotita de semne neurologice de focar mai mult sau mai putin ample, rezultatul unei leziuni cerebrale.

Diagnosticul clinic si de laborator se bazeaza pe urmatoarele date:

Contuzie cerebrala minora: pierdere de cunostinta de cateva minute; la revenirea starii de cunostinta bolnavul acuza cefalee, examenul obiectiv releva redoarea cefei, iar punctia lombara un LCR sangvinolent. Bolnavul este echilibrat hidro-electrolitic si poate avea HTA tranzitorie reactiva.

Contuzie cerebrala medie: pierderea de cunostinta dureaza pana la 10-12 ore, iar la revenire bolnavul prezinta tulburari de cunostinta de grade diferite, dezorientare temporo-spatiala si nici semne neurologice de focar; are de asemenea redoarea cefei, LCR sangvinolent, este echilibrat hidro-electrolitic si poate prezenta HTA tranzitorie reactiva.

Contuzie cerebrala grava: se datoreaza unor leziuni intinse emisferice, de nuclei cerebrali sau trunchi cerebral; bolnavul este comatos (grad I-V), LCR-ul este sangvinolent. In general, bolnavul este echilibrat hidro-electrolitic, cu exceptia leziunilor bulbare cand poate aparea hipotensiunea arteriala si dezechilibrul metabolic

Exploatarea paraclinica neinvaziva reprezentata de CT este indicata in toate cazurile. Metoda poate vizualiza gradul de edem cerebral asociat sau coexistenta unui revarsat subarahnoidian nedetectat clinic. Contuzia apare ca o hiperdensitate punctiforma , in banda sau giriforma, localizata pe convexitatea superioara a lobilor frontali sau occipitali (cel mai frecvent).

Vizualizarea si cuantificarea leziunilor de trunchi cerebral -care duc invariabil la contuzii grave din punct de vedere clinic- sunt posibile prin exlorarea cu ajutorul CT.

8.1.3.Dilacerarea cerebrala

Reprezinta o leziune cu caracter distructiv, deci cu lipsa sau dezorganizare de substanta cerebrala corticala sau cortico-subcorticala.

Gravitatea leziunilor este direct legata de intinderea, localizarea lor si prezenta edemului cerebral de insotire, deosebit de grave fiind leziunile la nivelul nucleilor bazali si trunchiului.

CT este o metoda de electie in diagnosticul paraclinic al dilacerarilor cerebrale fiind apta in a preciza natura precisa a leziunii.

In stadiile initiale (primele 12-24 h) exista o arie circumscrisa de hipodensitate cu efect de masa asupra sistemului ventricular. Ulterior, aria de dilacerare este relevata de zone de hipo si hiperdensitate, mai mult sau mai putin circumscrisa, uneori cu aspect polilobat. Intr-un al treilea stadiu, aria de dilacerare devine cu aspect hiperdens, omogen, inconjurata de un halou de edem cerebral.

Avantajele metodei sunt reprezentate de posibilitatea vizualizarii dilacerarilor cerebeloase, de trunchi cerebral, mai greu sau imposibil de detectat angiografic.

8.2. Leziuni secundare

Sunt leziuni care apar uneori pe parcursul evolutiei traumatismelor cranio-cerebrale si se caracterizeaza clinic printr-o simptomatologie cu evolutie in doi timpi separati de un interval liber.

Astfel, acesti bolnavi prezinta in primul timp semnele clinice consecutive leziunilor primare, urmeaza apoi un interval liber (asimptomatic), cu durata variabila de la cateva ore la cateva luni, iar in al doilea timp apar hipertensiunea intracraniana si semnele neurologice de focar, cu deterioararea starii de cunostinta pana la coma.

Nediagnosticarea precoce, leziunile secundare duc la angajare cerebrala cu compresiunea centrilor vitali bulbari si deces.

8.2.1. Hematomul extradural

Sunt revarsate sanguine circuscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltandu-se intr-un spatiu virtual dintre dura mater si endocraniu, pe care astfel il transforma in spatiu real prin decolare.

Sursa de sangerare poate fi: arteriala (artera meningee medie sau una din ramurile acesteia), venoasa (sinusurile durale sau venele lor emisare) sau osoasa (din lacunele diplaice).

Sangerarea din sistemul arterei meningee medii este provocata, in majoritatea cazurilor, de o fractura temporala care intereseaza santul vaselor meningee, cu aparitia formei acuta sau supraacuta a hematomului extradural.

Localizarea cea mai frecventa este in regiunea temporala (adernta durei mater este mai stabila). Importanta mare prezinta localizarea la vertex, datorita efectului compresiv pe care il exercita asupra sinusului sagital cu stanjenirea intoarcerii venoase si implicit afectand resorbtia LCR.

Alte localizari: frontal, parietal, occipital, exceptional in fosa cerebrala posterioara.

Avand origine exclusiv traumatica este asociat altor leziuni, ceea ce determina un prognostic rezervat.

Diagnosticul clinic se bazeaza pe agravarea rapida in al doilea timp si triada simptomatica: hemiplegie contralaterala, midriaza ipsilaterala si coma.

Tomografic se prezinta ca o zona de hiperdensitate biconvexa, situata juxtaosos, cu efect de masa nearmonios.

8.2.2. Hematomul subdural

Revarsate sanguine care iau nastere si se dezvolta in spatiile subdurale, au evolutie progresiva si comportament de procese expansive, exercitand efect compresiv asupra creierului subiacent.

Spre deosebire de hematoamele extradurale, la care originea sangerarii era arteriala, in acest caz sangerarea se datoreaza lezarii venelor, in special parasagitale.

Sunt hematoame care,in forme cronice au capsula formata dintr-o foita parietala de 2-3 mm si una viscerala de 1 mm.

Intervalul liber variaza functie de forma clinica:

1-12 ore pentru forme acute;

2-14 zile pentru forme subacute;

2-20 saptamani pentru forme cronice.

Hematoamele subdurale recente (neincapsulate, acute si subacute).

Studiile arata ca sunt mai frecvente decat hematoamele extradurale sau intraparenchimatoase. La examinarea CT apar ca o zona de hiperdensitate laterocerebrala cu efect de masa armonios. Localizarea este variabila, respectand polul frontal si occipital.

Hematoamele incapsulate (cronice)

Este delimitat de o capsula histologic organizata, are un continut fluid sau mixt si exercita compresiune pe creierul subiacent. Localizarea sa este pe cenvexitatea superioara a emisferelor cerebrale, fronto-bazal sau fronto-polar, occipital. La CT apare ca o zona biconvexa laterocerebrala, cu efect de masa major (ventriculi homolaterali colabati, cei contralaterali sunt dilatati, ventriculul lateral de aceeasi parte posibil angajat pe sub coasa creierului).

8.2.3. Hematomul intracerebral

Reprezinta un ervarsat sanguin circumscris si bine delimitat , dezvoltat in substanta cerebrala de regula, intr-un focar de contuzie sau de dilacerare si comportandu-se ca un proces expansiv.

Intervalul liber este de 1-12 ore in forme acute, 2-14 zile in cele subacute si 10-14 zile in cele cronice.

CT pune in evidenta o zona de hiperdensitate intracerebrala cu efect de masa sau nu, localizata cel mai frecvent in polul temporal, frontal, occipital. Cronicizarea hematoamelor se evidentiaza tomodensitometric prin scaderea intensitatii absorbtiei, leziunea devenind mult mai transparenta, apropiindu-se treptat de densitatea parenchimului cerebral

8.3. Revarsate si colectii lichidiene intracraniene postraumatice

8.3.1. Meningita seroasa

Se datoreaza tulburarii de circulatie a LCR subarahnoidian, localizata in ariile contuzionale cu acumulare de LCR in spatiul subdural si avand ca efect hipertensiunea intracraniana si compresiunea cerebrala. Diagnosticul clinic se bazeaza pe evolutia in doi timpi separati de un interval liber de 5-10 zile si aparitia de semne neurologice discrete, tulburari psihice si redoarea cefei.

CT evidentiaza o zona de hiperdensitate lichidiana localizata bilateral-fronto-temporal sau, mai rar, unilateral.

8.3.2. Hygroma durei mater

Este un revarsat lichidian sub forma de colectie circumscrisa intr-o zona din spatiul subdural care poate fi delimitat de o neomembrana continand lichid xantocromic (hygroma) sau fara membrana si cu lichid clar (hydroma). Clinic este imposibil de diferentiat de hematomul subdural. CT pune in evidenta o zona de hiperdensitate ingusta cu margini aproape paralele.

8.4. Leziuni si sindroame vasculare posttraumatice

Traumatismele cranio-cerebrale au un efect complex asupra nevraxului, implicand toate structurile acestuia, inclusiv compartimentul vascular. Leziunile de microvascularizatie cerebrala sau numai perturbarile acesteia sunt responsabile de multiple si uneori importante efecte cerebrale, printre care cele mai frecvente sunt contuzia cerebrala (prin vasodilatatie, vasoparalizie capilara si precapilara), edemul cerebral vasogenic spasmovascular posttraumatic. Leziunile marilor vase genereaza un numar de sindroame vasculare traumatice dintre care cele mai frecvente sunt sindroamele ocluzive si fistulele arterio-venoase, mai rar anevrismele si emboliile vasculare.

8.4.1. Sindroame vasculare ocluzive

Sediul trombozei este in bulbul carotidian sau cu 1-2 cm cranial de acesta, in lumenul carotidei interne si mai rar la originea uneia dintre ramurile terminale. Leziunile cerebrale induse sunt de tip ischemic, fara a exista relatie directa intre gradul de trombozare arteiala si amploarea efectului infarctizant.

8.4.2. Fistula carotido-cavernoasa

Se realizeaza prin ruperea peretelui carotidian in segmentul intracavernos, ceea ce duce la o insuficienta irigare cerebrala. Debutul clinic poate surveni imediat dupa impact sau la cateva ore si este datorat rapiditatii instalarii fistului prin leziuni simultane ale celor doua componente.CT evidentiaza dilatatia venei oftalmice superioare si dilatatia lojei cavernoase.

8.5. Angajarea transtentoriala

Examenul CT pune in evidenta stergerea homolaterala a cisternelor supraselare, dilatatia cisternelor selare ale unghiului pontocerebelos si ale scizurii tentoriale, rotatia tuberculilor cvadrigemeni, romolisment cerebral occipital prin compresiunea arterei cerebrale posterioare pe marginea libera a cortului cerebelului.

8.6. Efectele cerebrale subsecvente ale traumatismelor

8.6.1. Edemul cerebral traumatic

Se asociaza de regula cu contuzia cerebrala grava si se formeaza constant in jurul ariei de dilacerare cerebrala si coexista cu hematoamele intracerebrale, determinand hipertensiunea intracraniana posttraumatica cu consecinte immediate si anume: compresiunea axiala (verticala) a trunchiului cerebral, compresiuni laterale sau asa numitele hernieri cerebrale. Consecintele tardive sunt reprezentate de atrofii neuronale care contribuie in mare masura la aparitia si dezvoltarea encefalopatiei posttraumatice.

8.6.2.Colapsul cerebro-ventricular

Se dezvolta in special la pacientii in varsta si este secundar diferitelor grade de contuzie. CT evidentiaza edemul cerebral difuz cu compresia simetrica a ventriculilor laterali cu linia mediana nedeplasata si stergerea santurilor sylviene.

8.7. Efectele cerebrale tardive ale traumatismelor cranio-cerebrale

8.7.1.Encefalopatia posttraumatica

Reprezinta un sindrom cronic involuntiv generat de leziuni cerebrale degenerative, abiotrofice, cu tablou chimic polimorf determinat de dezorganizarea celulara si glioza. Se poate prezenta sub doua aspecte:

Scleroza atrofica a substantei albe este rezultatul unor tulburari vasculare secundare unei leziuni primare tip contuzie si mai putin dilacerare, vindecate cicatricial, de unde pornesc stimuli care produc tulburari vasculare in substanta alba urmate de hipoxie, hipertrofia gliala, distructia tecilor de mielina. Aceasta hipoxie cronica duce la glioza difuza a substantei albe, iar in stadiile tardive si la leziuni corticale.

Cicatricea meningo-cerebrala se formeaza secundar traumatismelor cranio-cerebrale deschise si este constituita dintr-un bloc cutaneo-meningo-cerebral. Cortexul cerebral adera de dura mater. Alterarile substantei cenusii constau in balonizarea si distructia celulelor. Substanta alba prezinta la randul sau modificari: scleroza atrofica intinsa in special subcorticala cu arii intinse de demielinizare, fibre nervoase distruse sau degenerate, scleroza gliala. Manifestarea clinica cea mai frecventa a cicatricei meningo-cerebrale este epilepsia posttraumatica.

8.7.2. Meningo-encefalita posttraumatica

Este consecinta patrunderii endocraniene a microbilor secundara fracturilor bazei carniului in dreptul foselor nazale sau conductului auditiv extern, precum si plagilor calotei netratate la timp.

Indiciul clinic al acestor fracturi il reprezinta fistulele LCR nazale sau otice.

8.7.3. Abcesul cerebral posttraumatic

Intervalul de timp intre producerea traumatismului cranio-cerebral si diagnosticarea abcesului cerebral variaza mult, astfel ca acestea din urma se pot clasifica in:

Acute – cu interval pana la 14 zile

Subacute – cu interval intre 14 si 30 de zile

Cronice – cu interval cuprins intre 30 de zile si un an

Tardive – cu interval care depaseste un an

CT furnizeaza date concludente privitoare la sediul , forma si numarul abceselor, indica profunzimea si aspectul incapsulat sau nu al colectiei purulente. Leziunea este rotund-ovala, hipodensa, cu o capsula izodensa. Abcesul este de obicei inconjurat de o zona de edem perilezional.

STUDIU DE CAZ

Partea de studiu personal se constituie sub forma unei analize epidemiologice de tip retrospectiv pe un lot de 647 cazuri investigate computer tomografic în secția de Imagistică și Medicină Nucleară a Spitalului Universitar București în perioada 15.10.1998-15.05.1999.

Pentru efectuarea acestui studiu am folosit ca material de lucru foile de observație din arhiva clinicii, protocoalele de investigare computer tomografice și condicile de internare.

În satisfacerea studiului statistic am parcurs următoarele etape:

culegerea datelor, prelucrarea și centralizarea lor;

calculul indicilor;

prezentarea unor cazuri considerate caracteristice tipului lezional.

Prima etapă a studiului clinic a constat în selecționarea materialului de lucru, reprezentând un eșantion de 647 cazuri internate cu diagnostic de “traumatism cranio-cerebral”.

Dintre aceste 647 de cazuri, 474, reprezentând 73,26% au fost bărbați și 173 (26,73%) au fost femei, acest lucru putându-și găsi o explicație în faptul că accidentele de muncă sau rutiere, precum și agresiunea fizică sunt mai frecvente în rândul bărbaților, astfel încât și incidența traumatismelor poate fi mai mare.(vezi figura 1).

Tipurile de leziuni investigate au fost reprezentate de:

contuzii edematoase și hemoragice, un număr de 107 cazuri(16,53%) prezentând acest tip lezional;

dilacerări cerebrale, în număr de 82 de cazuri (12,67%);

hematoame intracerebrale , în număr de 32 cazuri (4,94%);

edem cerebral (difuz sau localizat) 2,71%;

inundație ventriculară 19 cazuri (2,93%);

abcese cerebrale posttraumatice 2 cazuri (0,3%);

empiem 1 caz (0,15%).

Trebuie menționat faptul că în restul cazurilor leziunile au fost ale structurilor osoase și meningelui. (vezi figura 2).

Între traumatismele cranio-cerebrale analizate, 490 (74,5%) au fost acute, iar 157 (25,5%) au fost cronice, lucru deloc inexplicabil întrucât în literatură se citează până la 20% cazuri cu traumatisme cranio-cerebrale minore, ignorate, urmate de interval liber asimptomatic și apariția, în al doilea timp, al manifestărilor clinice lezionale. (vezi figura 3).

În studiul efectuat leziunile la nivelul emisferelor cerebrale au fost repartizate astfel:

emisferul drept 131 cazuri (20,24%)

emisferul stâng 122 cazuri (18,85%)

ambele emisfere 56 cazuri (8,65%)

alte localizări (nu emisferice) 104 cazuri (15,91%)

fără leziuni decelabile prin metoda folosită 234 cazuri (36,16%) (vezi figura 4).

Starea de conștiență și conștiință în momentul examinării CT a fost alterată de la stupor și obnubilare (în 173 cazuri, reprezentând 26,73%), la comă de diferite grade la 474 cazuri, reprezentând 73,27%. (vezi fig.5).

Voi prezenta în continuare câteva cazuri pe care le-am considerat reprezentative pentru tipurile de leziuni menționate.

CAZURI

In continuare voi prezenta cateva cazuri care mi s-au parut reprezentative:

Bolnavul V.G., in varsta de 67 de ani, a fost internat, in urma unui accident de circulatie, cu varsaturi, cefalee intensa, ameteli.

Examenul radiografic nua evidentiat leziuni osoase cu caracter traumatic.

Sectiunea CT de 3 mm transventriculara a pus in evidenta multiple arii de contuzie hemoragica, dispuse bifrontal si parietal de partea dreapta, insotite de amputarea cornului frontal al ventriculului lateral drept.

Bolnavul A.V. in varsta de 38 de ani, a fost adus la camera de garda confuz, greu cooperant, disfazic, cu pupile egale reacive, reflex pulpilar prezent bilateral, fara deficite motorii. Ventileaza spontan si raspunde la stimuli.

Examenul CT evidentiaza o zona de revarsat sanguin ce intereseaza polul frontal al lobului temporal stang. Sectiunea de 3 mm efectuata zoom-at pe regiunea selara si paraselara evidentiaza de asemenea o solutie de continuitate a sozului temporal de aceeasi parte.

Bolnavul T.M., in varsta de 44 de ani, a fost internat de urgenta cu traumatism cranio-cerebral rezultat in urma unui accident rutier. Bolnavul este in coma profunda, (Glasgow Coma Scale 6).

Examenul CT a permis decelarea unei zone de contuzie hemoragica importanta ca intindere cu dilacerare frontal de partea stanga, insotita de edem cerebral perilezonal.

Bolnava P.M., in varsta de 34 ani, este internata cu traumatism cranio-cerebral grav, rezultat in urma unei agresiuni.

Examenul radiografic nu a pus in evidenta traiecte de fractura, in schimb examinarea CT a permis observarea unei contuzii hemoragice frontale profunde pe partea dreapta.

Bolnavul T.O., in varsta de 57 de ani, a suferit un traumatism cranio-cerebral urmat de instalarea unei come profunde (Glasgow Coma Scale 5).

Examenul radiografic nu a evidentiat traiecte de fractura post-traumatice.

Examenul computer tomografic a pus insa in evidenta existenta a multiple contuzii hemoragice diseminate in special la nivelul emisferului drept, rezultate in urma unui accident de munca.

Bolnavul D.M., de 41 de ani, prezinta un traumatism cranio-cerebral prin precipitare, in urma caruia sufera o pierdere de constiinta de scurta durata, urmata de cefalee intensa si vertij.

Examenul CT efectuat la data internarii evidentiaza o zona de contuzie-dilacerare frontala stanga. Nu se intervine operator, bolnavul fiind in cele din urma externat.

Examenul CT efectuat la 5 luni de la traumatism permite vizualizarea unei cavitati porencefalice post-traumatice reprezentand zona de rezolutie a leziunilor primare.

Acelasi caz detaliu.

Acelasi caz (imagine negativa), care demonstreaza caracterul lichidian al zonei de distructie a substantei nervoase postraumatic.

Concluzii

In conditiile dezvoltarii continue a tehnicilor de investigatie, apare ca imperios necesara cunoasterea dispozitiei si functionalitatii structurilor nervoase pentru a putea face corelatii asupra consecintelor leziunilor in cazul unor traumatisme cranio-cerebrale.

S-a demonstrat ca exista o stransa legatura intre gradul de interesare lezionala a unui centru nervos si manifestarile clinice ale sufeintei nervoase. Manifestarile sunt gravate de asocierea la leziunile distructive a unui grad variabil de edem, in functie de severitatea traumatismului.

Apariția Computer Tomografiei și aplicarea acesteia pe scară largă precum și utilizarea din ce în ce mai frecventă în condiții de urgență a deschis o nouă perspectivă de abordare diagnostică și terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale prin rezultatele sale calitative și cantitative de excepție.

Procedeu fundamental al röentgendiagnosticului și în același timp al imagisticii moderne, Computer Tomografia reproduce fidel structurile anatomice, permițând vizualizarea creierului, meningelui și craniului, având o valoare deosebită în inventarierea leziunilor și monitorizarea bolnavului prin examinări de control în vederea depistării complicațiilor și a sechelelor posttraumatice.

În studiul meu incidența traumatismelor cranio-cerebrale a fost mai crescută la bărbați (73,26%) față de femei, a căror pondere a reprezentat 26,73%.

Tipurile de leziuni ale structurilor nervoase intracraniene studiate au avut următoarele ponderi:

contuzii edematoase și hemoragice 16,53%;

dilacerări cerebrale 12,67%;

hematoame intracerebrale 4,94%;

inundație ventriculară 2,93%;

abcese cerebrale 0,3%;

empieme 0,15%.

Leziunile posttraumatice au fost localizate predominent în emisferul drept (20,24%) față de cel stâng (18,85%), localizarea bilaterală fiind întâlnită în 8,65% din cazuri.

Pe lângă celelalte metode de investigare a traumatismelor cranio-cerebrale (radiografia standard, angiografia, pneumoencefalografia) CT are marele avantaj al furnizării de informații precise și fără risc asupra dilacerărilor multiple/bilaterale, existența revărsatului sanguin intracranian, gradul de edem cerebral, toate în contextul neinvazivității metodei.

Valoarea deosebită a metodei atât pentru diagnostic, dar mai ales în alegerea conduitei terapeutice imediate, o face de neegalat în explorarea actuală prin cantitatea de informații furnizată și prin posibilitatea vizualizării precise a structurilor anatomice afectate.

Tomografia computerizată ar trebui să reprezinte o metodă de screening în toate traumatismele cranio-cerebrale, lucru din păcate imposibil de realizat la ora actuală, pe de o parte datorat costului insuficientei dotări cu aparatura necesară.

Concluzii

In conditiile dezvoltarii continue a tehnicilor de investigatie, apare ca imperios necesara cunoasterea dispozitiei si functionalitatii structurilor nervoase pentru a putea face corelatii asupra consecintelor leziunilor in cazul unor traumatisme cranio-cerebrale.

S-a demonstrat ca exista o stransa legatura intre gradul de interesare lezionala a unui centru nervos si manifestarile clinice ale sufeintei nervoase. Manifestarile sunt gravate de asocierea la leziunile distructive a unui grad variabil de edem, in functie de severitatea traumatismului.

Apariția Computer Tomografiei și aplicarea acesteia pe scară largă precum și utilizarea din ce în ce mai frecventă în condiții de urgență a deschis o nouă perspectivă de abordare diagnostică și terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale prin rezultatele sale calitative și cantitative de excepție.

Procedeu fundamental al röentgendiagnosticului și în același timp al imagisticii moderne, Computer Tomografia reproduce fidel structurile anatomice, permițând vizualizarea creierului, meningelui și craniului, având o valoare deosebită în inventarierea leziunilor și monitorizarea bolnavului prin examinări de control în vederea depistării complicațiilor și a sechelelor posttraumatice.

În studiul meu incidența traumatismelor cranio-cerebrale a fost mai crescută la bărbați (73,26%) față de femei, a căror pondere a reprezentat 26,73%.

Tipurile de leziuni ale structurilor nervoase intracraniene studiate au avut următoarele ponderi:

contuzii edematoase și hemoragice 16,53%;

dilacerări cerebrale 12,67%;

hematoame intracerebrale 4,94%;

inundație ventriculară 2,93%;

abcese cerebrale 0,3%;

empieme 0,15%.

Leziunile posttraumatice au fost localizate predominent în emisferul drept (20,24%) față de cel stâng (18,85%), localizarea bilaterală fiind întâlnită în 8,65% din cazuri.

Pe lângă celelalte metode de investigare a traumatismelor cranio-cerebrale (radiografia standard, angiografia, pneumoencefalografia) CT are marele avantaj al furnizării de informații precise și fără risc asupra dilacerărilor multiple/bilaterale, existența revărsatului sanguin intracranian, gradul de edem cerebral, toate în contextul neinvazivității metodei.

Valoarea deosebită a metodei atât pentru diagnostic, dar mai ales în alegerea conduitei terapeutice imediate, o face de neegalat în explorarea actuală prin cantitatea de informații furnizată și prin posibilitatea vizualizării precise a structurilor anatomice afectate.

Tomografia computerizată ar trebui să reprezinte o metodă de screening în toate traumatismele cranio-cerebrale, lucru din păcate imposibil de realizat la ora actuală, pe de o parte datorat costului insuficientei dotări cu aparatura necesară.

BIBLIOGRAFIE