Spasmele Infantile. Aspecte Clinice Si Sindromul West

CAPITOLUL I

Etiologia spasmelor infantile

Spasmele infantile au cauze multiple, dar întregul mecanism etiopatogenic este incomplet elucidat. Incidența sindromului este între 0.25 și 0.42% în diferite studii, iar incidența cumulativă până la vârsta de 14 ani a fost raportată la 0.6% la copiii dintr-un studiu. Nu există nici un indiciu de scădere a incidenței bolii în ultimii 15 ani în Finlanda. Dependența de vârstă a sindromului este remarcabilă. Aproape toate cazurile au debutat în primul an de viață. Într-un studiu al lui J.Aicardi de 78 de cazuri (1), doar 5% au debutat după vârsta de un an. Jeavons și colab. (1) au raportat 3%, în timp ce Lombroso și colab.(35), într-un studiu pe 277 de pacienți au raportat o incidență de 10% a debutului după vârsta de un an. Debutul se situează cel mai frecvent între 3 și 7 luni. Vârsta debutului este dependentă de raportul între cazurile simptomatice și cele criptogenice.Unii cercetători au găsit chiar o proporție mai mare a debutului înainte de vârsta de 4 luni. Au fost raportate cazuri cu debut în perioada neonatală, spasmele infantile cu debut înainte de vârsta de 3 luni putând fi mult mai frecvente decât se credea înainte. Sexul masculin este mai frecvent afectat decât cel feminin, astfel 60% din 594 pacienți (Lacy și Penry) au fost băieți, iar rate aproximative de băieți: fete variind de la 1.1:1 până la 2.8:1 au fost raportate în alte studii.

Istoricul familial al spasmelor infantile este rar regăsit (4%), în timp ce un istoric familial de crize epileptice de tipuri variate a fost raportat la 6 până la 17% din cazuri. Matsumoto și colab. (37) precum și Watanabe și colab. (37) au raportat un istoric familial de epilepsie în 40% din cazurile criptogenice și în 9.3% din “grupul perinatal”. Cazurile familiale de spasme infantile sunt probabil expresia unei cauze genetice, unele cunoscute (leucodistrofia și scleroza tuberoasă), altele de natură necunoscută până în prezent. În unele cazuri familiale s-a raportat o transmisie autozomală recesivă și/sau x-linkată. Chiar și în cazurile criptogenice, două alele pot fi afectate iar instalarea simultană a spasmelor infantile la gemenii monozigoți sugerează rolul factorului genetic. Nu a fost identificat vreun marker HLA (antigen leucocitar uman) care să se coreleze cu apariția spasmelor infantile.

Recent a fost raportat din Finlanda (Salonen si colab.,1994) un sindrom ce cuprinde spasme infantile cu debut precoce, deseori precedat sau urmat de alte tipuri de crize, hipsaritmie, dismorfism facial, atrofie optică și edeme periferice numit PEHO (encefalopatie progresivă cu edeme, hipsaritmie și atrofie optică). Acest sindrom are probabil o transmitere autozomal recesivă. Spasmele infantile au fost raportate și în cadrul sindromului costo-oculo-facial (COFS).

Spasmele infantile se clasifică în cazuri de etiologie simptomatică și criptogenică. Totuși, definirea acestor termeni variază în diferite studii. Majoritatea autorilor includ în grupul simptomatic acele cazuri în care poate fi identificat un factor etiologic/ predispozant clar sau în care asocieri etiologice pot fi clar specificate. Alți autori clasifică drept cazuri simptomatice pe acelea care îndeplinesc una sau ambele condiții: (a) dezvoltare mentală sau neurologică anormală înainte de debutul spasmelor; (b) evidențierea unei leziuni cerebrale prin examinare clinică sau neuroimagistică. În mod clar, noile tehnici de investigații paraclinice, în special neuroimagistica morfologică și funcțională vor crește procentul cazurilor simptomatice. Spasmele criptogenice, pe de altă parte, sunt cele a căror cauză nu poate fi identificată, sau cele în care pacienții au avut o dezvoltare psiho-motorie normală înainte de debutul spasmelor. Aceste definiții ale termenilor vin în întâmpinarea diferențelor de opinii asupra semnificației prognostice ale spasmelor de origine criptogenică sau simptomatică. Unii autori nu găsesc în final diferență între cazurile simptomatice și criptogenice, deși majoritatea autorilor o fac. Unii cercetători acceptă un grup “dubios”, care este de obicei definit prin absența unor elemente etiologice clare sau evidențierea întârzierii psihomotorii înaintea apariției spasmelor.

Diferențierea între spasmele infantile criptogenice și simptomatice are o mare semnificație în practică deoarece, în cazurile cu suferință structurală cerebrală este de așteptat un prognostic prost. Trebuie recunoscut, totuși, că această clasificare aplicată unui caz particular, poate întâmpina dificultăți, în special dacă dezvoltarea psiho-motorie este acceptată drept criteriu, datele de istoric asupra dezvoltării copilului fiind relative. Mai mult chiar, clasificarea depinde foarte mult de amploarea investigațiilor efectuate, de natura leziunilor și de ușurința cu care pot fi detectate. În plus, termenul „criptogenic” nu înseamnă neapărat că o leziune nu poate fi prezentă; așadar o diferențiere clară între cazurile simptomatice și cele criptogenice nu este stabilită. Această incertitudine este reflectată de proporțiile diferite raportate de spasme infantile simptomatice, variind în literatură între 2 și 57%. Riikonen și Donner (47) au reușit să descopere factorii etiologici la 77% dintre pacienții lor. În 9% dintre cazurile studiate de Matsumoto (37), 10% dintre cele studiate de Singer și colab. și 14% dintre cele raportate de Riikonen și Donner au fost clasificate ca și criptogenice. Beneficiind de investigații anamnestico-clinice și neuroimagistice, în numeroase cazuri studiate nu s-a putut identifica o etiologie precisă. Cu toate acestea, relativ puținele cazuri care nu au fost incluse în grupul simptomatic, pot aparține grupului adevărat „idiopatic” relaționat cu alte epilepsii determinate genetic legate de vârstă, potrivit altor cercetători. Acest grup poate fi identificat clinic deoarece sindromul apare la un copil anterior normal din punct de vedere psihic și motor, aspectul electroencefalografic sugestiv pentru hipsaritmie este tipic, acesta reapărând între spasmele individuale în timpul salvelor. Dacă aceste diferențe sunt valoroase, rămâne a fi confirmat.

Cauzele etiologice de spasme infantile sunt multiple. Acești factori etiologici acționează asupra unui creier imatur, declanșând spasmele infantile. Se poate afirma că nu toate injuriile sistemului nervos central care se produc la o anumită vârstă dau naștere spasmelor infantile, ci doar anumite cauze speciale au mai multe „șanse” să ducă la acest sindrom (tabelul1).

Tabel 1 – Factorii etiologici ai spasmelor infantile

Disgenetici

Scleroza tuberoasă;

Neurofibromatoza;

Sindromul Sturge-Weber;

Incontinentia pigmenti;

Sindromul nevului liniar;

Hemimegalencefalia;

Sindromul Aicardi;

Alte tipuri de agenezie de corp calos: holoprozencefalie;

Megalencefalie cu displazie corticală;

Heterotopias;

Sindromul Down;

Sindromul COFS.

Hipoxic-ischemic

Prenatal:

toxemia gravidică și diabetul;

retard intrauterin de creștere;

sângerări în primul trimestru de sarcină;

deslipire prematură de placentă;

perturbări circulatorii din encefalomalacia multichistică;

porencefalia;

hidranencefalia.

Perinatal:

encefalopatia hipoxic-ischemică la naștere poate produce leziuni reziduale.

Postnatal:

înnecul;

insuficiența cardiacă și colaps vascular ca rezultat al tahicardiei paroxistice; stop cardiac; deshidratare acută.

Infecțioși

Prenatal:

citomegalovirus;

rubeola;

toxoplasmoza.

Postnatal:

meningita purulentă;

encefalita;

abcesul cerebral.

Hemoragia și traumatismul

Perinatal:

hemoragia intraventriculară;

hemoragia subarahnoidiană.

Postnatală:

hematomul subdural;

hemoragia subarahnoidiană posttraumatică.

Metabolic și toxic

Prenatal:

deficite enzimatice;

fenilcetonuria;

hiperglicinemia noncetozică;

hiperornitinemia;

hiperamoniemia;

homocitrulinemia;

histidinuria;

boala Leigh;

dependența de piridoxină.

Boli degenerative de etiologie necunoscută:

poliodistrofia;

leucodistrofia sudanofilică;

sindromul PEHO.

Postnatal:

sechele ale hipoglicemiei neonatale;

hiperlitiemie și toxicitate a litiului.

Factorii etiologici se împart în factori prenatali, perinatali și postnatali.

În multe studii, (47,37,9,48) un rol deosebit este atribuit injuriei hipoxic-ischemică (EHIP), ce acționează fie prenatal, fie perinatal, în cursul travaliului. Incidența EHIP este estimată diferit, de la 18 până la 80% din cazuri, iar în majoritatea lor se presupune că pacienții au dezvoltat și o suferință intrauterină. Rolul injuriei hipoxic-ischemice este dificil de evaluat, pentru că o naștere dificilă sau o evoluție perinatală anormală nu implică o relație cauzală sigură. Dacă doar traumatismul hipoxic-ischemic din timpul nașterii urmate de detresă neurologică perinatală ar fi considerate etiologic semnificative, proporția cauzelor perinatale ale spasmelor infantile ar ajunge la 15%. Anomaliile perioadei de gestație și ale perioadei perinatale sunt semnificativ mai frecvente la copiii cu sindromul West decât la copiii cu crize febrile sau cu convulsii de alte etiologii. Alte câteva studii atribuie un rol important greutății mici la naștere, în special celei datorate retardului de creștere intrauterină, în timp ce studii recente nu au arătat nici o legătură între spasmele infantile și greutatea mică la naștere. În mod similar, rolul care fusese atribuit hipoglicemiei neonatale nu a fost confirmat de studiile ulterioare, iar rolul posibil al infecției cu citomegalovirus este puțin probabil având în vedere absența unei rate mai mari de infecție la copiii cu spasme infantile față de lotul martor. Toxoplasmoza și rubeola au fost implicate în rare cazuri.

Disgeneziile cerebrale sunt o cauză bine stabilită de spasme infantile și par a fi implicate în 20 până la 30% din cazuri. Scleroza tuberoasă este diagnosticată în până la 25% dintre pacienți. Matsumoto și colab.(37) au raporat o incidență de 7%, identică cu cea raportată de British National Childhood Encephalopathy Study. Kurokawa și colab. și Charlton au raportat o incidență de 13%.

Scleroza tuberoasă poate fi recunoscută drept cauză de spasme infantile prin prezența de pete acromice și convulsii mioclonice. Tomografia computerizată cerebrală poate să evidențieze prezența de calcificări intracraniale localizate cu predilecție periventricular. Rezonanța magnetică nucleară permite identificarea de arii cu semnal amplificat în T2, corespunzând tuberilor multiplii, chiar și atunci când tomografia computerizată pare normală. Numărul tuberilor este de obicei multiplu. Unii cercetători cred că localizarea tuberilor are legătură cu tipul tulburărilor neurofiziologice asociate (fig.1.1.). Totuși, unii pacienți cu scleroză tuberoasă pot fi complet normali, indicând că relația între numărul și localizarea tuberilor este una complexă, și nu are valoare predictivă fermă. Asocierea caracteristică între spasmele infantile și scleroza tuberoasă este bine cunoscută. Astfel, din 32 de pacienți cu scleroză tuberoasă și crize înainte de vârsta de un an, 27 au avut spasme infantile și numai 5 alte tipuri de crize. Asocierea între spasme infantile și alte sindroame neurocutanate este mai puțin relevantă. Sindromul West a fost observat în asociere cu neurofibromatoză, dar asocierea poate fi doar o coincidență.

Fig.1.1.Spectroscopia RMN demonstrează un patern caracteristic tuberilor cu un nivel crescut al mioinozitolului asocoiat cu leziuni de glioză, macromoleculelor, aminoacizilor asociat cu creșterea GABA, cu o scădere ușoară sau moderată a nivelului de N-acetil-aspartat, arătând disfuncție neuronală.

Malformațiile cerebrale au o incidență crescută în cazurile de spasme infantile. Au fost prezente în 13 din 32 autopsii la copiii dintr-un studiu (5), unde au fost găsite aproape toate tipurile de tulburări de dezvoltare a creierului. O formă comună este sindromul Aicardi, care reprezintă agenezia totală sau parțială a corpului calos, lacune corioretinale la examenul fundului de ochi, și spasme infantile care deseori sunt asimetriasociere cu neurofibromatoză, dar asocierea poate fi doar o coincidență.

Fig.1.1.Spectroscopia RMN demonstrează un patern caracteristic tuberilor cu un nivel crescut al mioinozitolului asocoiat cu leziuni de glioză, macromoleculelor, aminoacizilor asociat cu creșterea GABA, cu o scădere ușoară sau moderată a nivelului de N-acetil-aspartat, arătând disfuncție neuronală.

Malformațiile cerebrale au o incidență crescută în cazurile de spasme infantile. Au fost prezente în 13 din 32 autopsii la copiii dintr-un studiu (5), unde au fost găsite aproape toate tipurile de tulburări de dezvoltare a creierului. O formă comună este sindromul Aicardi, care reprezintă agenezia totală sau parțială a corpului calos, lacune corioretinale la examenul fundului de ochi, și spasme infantile care deseori sunt asimetrice și asociate cu alte tipuri de crize, îndeosebi parțiale, cu debut precoce. Acești copii prezintă de obicei spasme periodice asociate cu crize focale. Sindromul apare numai la fete. Tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară demonstrează prezența alături de agenezia sau disgenezia corpului calos, și a altor malformații ale sistemului nervos central, precum heterotopia periventriculară, anomalii de migrare neuronală, formațiuni chistice în jurul celui de-al treilea ventricul și asimetrie hemisferică macată. Anomalii vertebro-costale au fost prezente la 50% dintre pacienți. Traseul EEG arată rareori hipsaritmie; tipic, traseul este așa numit „split brain”, cu un patern burst-suppression. Debutul manifestărilor clinico-electrice este de obicei precoce, chiar din perioada neonatală. Prognosticul este rezervat datorită retardului psiho-motor (idioție, anomalii neurologice, persistența spasmelor). Sindromul Aicardi nu este o boală familială, deși a fost raportat și un caz familial, de aceea ar trebui să fie diferențiat de puținele cazuri de agenezie de corp calos asociate cu spasme infantile.

Anomaliile de migrare neuronală, lisencefalia și pahigiria reprezintă o cauză frecventă de spasme infantile. Diagnosticul etiologic este dificil în absența investigațiilor neuro-imagistice. O formă particulară de tulburare de migrare se caracterizează prin dismorfism facial, retard psiho-motor și spasme infantile. Aceste trăsături caracterizează sindromul Miller-Dieker dar care este prezent numai într-o minoritate din cazuri. Diagnosticul se stabilește prin investigațiile neuroimagistice, care decelează elemente caracteristice (agenezie, hipogenezie de corp calos, lisencefalie, etc.). Prezența unui ritm rapid de mare amplitudine pe EEG este adesea asociată sindromului. Sindromul Miller-Dieker și aproximativ 20% din cazurile de „lisencefalie izolată” sunt asociate cu microdeleții ale brațului scurt al cromozomului 17 care pot fi detectate doar cu ajutorul sondelor ADN. Cazuri familiale sunt posibile. Unele cazuri sunt asociate cu translocații parentale labile.

Hemimegalencefalia, adesea se asociază cu anomalii ale migrării neuronale (displazie neuronală). Această malformație este o posibilă cauză de spasme infantile. Traseul EEG poate include ritmuri rapide, „suppression-burst”, sau aspect de vârfuri-unde lente.

Holoprosencefalia poate fi de asemenea asociată cu spasmele infantile, dar numărul acestor cazuri este limitat, prin rata de supraviețuire redusă a acestor pacienți.

Pentru demonstrarea malformațiilor cerebrale sunt necesare investigațiile neuro-imagistice (CT, RMN, PET, SPECT, etc.). Investigațiile computer tomografice sunt deseori pozitive. Iată de exemplu rezultatele unui studiu care a evidențiat modificări în 31% dintre cazuri, cuprinzând – 15% atrofie generalizată, 35% atrofie predominant focală, 19% anomalii congenitale – acestea fiind concordante și cu rezultatele altor studii.

Examenul RMN poate pune în evidență anomalii de migrare neuronală dezvoltare și diferențiere cerebrală. Dintre acestea, un loc aparte îl ocupă displaziile focale care nu sunt evidențiate de CT dar care au un semnal anormal în T2, precum și un aspect anormal al cortexului în T1. Studii recente au arătat că ariile displazice, neevidențiate de RMN pot fi demonstrate ca arii de hipometabolism la tomografia cu emisie pozitronică (PET), iar excizia acestor arii ar ameliora evoluția convulsiilor. Rămâne de văzut dacă aceste arii de hipometabolism se suprapun cu cele histologice și dacă ele reprezintă totalitatea anomaliilor corticale, înainte de a trece la tratamentul chirurgical, chiar și atunci când unde lente sunt identificate la corticografie în ariile hipometabolice.

Tomografia computerizată cu emisie fotonică (SPECT) a fost utilizată pentru a evalua fluxul sanguin cerebral focal. S-a emis considerația că ariile cu un flux sanguin redus s-ar corela cu deficite specifice neuropsihologice în timpul sau urmând sindromului West. Hipometabolismul din regiunea occipitală s-ar corela cu tulburări de câmp vizual, cel parietotemporal cu tulburări de limbaj, iar fluxul scăzut fronto-occipital cu manifestările autiste (10).

Spasme infantile au fost raportate la copii cu sindromul Down tratați cu 5-hidroxitriptofan pentru hipotonie. S-a sugerat că apariția spasmelor ar fi legată de un metabolism alterat al serotoninei. Totuși, spasmele infantile nu sunt rare în sindromul Down. Stafstrom și colab. au raportat că 6 din 47 de copii cu trisomie 21 și convulsii au dezvoltat sindromul West și că 4 din 18 copii cu sindromul Down fără cauze evidente de epilepsie au spasme infantile. Sindromul West pare a fi o formă comună de epilepsie în aceste cazuri. Pueschel și colab. au raportat că 8.1% din cei 405 copii cu trisomie 21 au asociat crize convulsive, la 40% dintre ei crizele au debutat înainte de vârsta de un an, multe dintre acestea fiind spasme infantile (18).

Anomaliile metabolice reprezointă o cauză rară de spasme infantile. Totuși, se pare că fenilcetonuria este mai frecvent asociată cu sindromul West, existând studii din 1960 care atestă acest lucru. Trasee EEG de hipsaritmie au fost întâlnite la o treime din cazurile netratate de fenilcetonurie. În prezent, investigațiile care se fac la gravidă permit detectarea acesgtei anomalii metabolice, ceea ce a permis reducerea numărului de cazuri prin întreruperea sarcinii.

Hiperglicinemia noncetozică (encefalopatia glicinică) este o cauză rară de spasme infantile. Spasmele sunt precedate, în perioada neonatală, de o encefalopatie mioclonică cu aspect EEG de tip „suppression-burst”, hipsaritmia având aspect fragmentat.

Anomaliile în metabolismul triptofanului și anomalii ale triptofanului au fost luate în discuție drept cauză de sindrom West. Deși aceste anomalii au fost implicate în mecanismul de producere a spasmelor infantile, ele nu par a avea o importanță practică. Studii diverse au identificat și alte modificări cu implicații etiopatogenice: creșteri ale metabolismului glucozei în nucleii lenticulari, hipometabolism bitemporal al glucozei, scăderea activității serotoninergice cu creșterea turnover-ului serotoninei în urma tratamentului cu ACTH, creșteri ale CRH-ului. Deficitul de piridoxină poate fi considerat drept cauză rară de spasme infantile, motiv pentru care este important să se determine această vitamină B6, alături de alte investigații paraclinice.

În 8 până la 14% din cazuri, sindromul West este rezultatul unor injurii cerebrale dobândite. Leziunile cerebrale difuze, produse prin mecanism inflamator (herpes simplex), traumatic (hematom subdural), anoxic, tumoral sau ischemic pot fi asociate cu acest sindrom. Au fost incriminate, drept cauze posibile de spasme infantile și mecanismele imumne induse după diferite imunizări (vaccinarea pertusis) (9). Spasmele postimunizare nu diferă clinic sau prin prognostic de alte tipuri etiologice de spasme. Este posibilă coincidența dintre spasme și imunizare, întrucât debutul spasmelor are loc la vârsta când sugarul este vaccinat. Melchior a demonstrat că schimbrea programului de vaccinare la copii, în Danemarca, nu s-a însoțit de modificarea vârstei de debut a spasmelor infantile. Similar, Fukuyama și colab. a demonstrat o variație foarte mare a intervalului între vaccinare și instalarea spasmelor concluzionând că este doar o legătură asociativă cronologică.

Întrebarea dacă multiplele etiologii ale spasmelor infantile dau naștere unor tablouri clinice diferite rămâne o problemă controversată. Unele cauze sunt clar asociate cu spasme infantile și aspect tipic pe EEG (sidromul Aicardi, lisencefalia, scleroză tuberoasă). Unii cercetători au propus împărțirea spasmelor infantile într-un tip „pur” care să fie considerat ca o maladie „sui generis” mai degrabă decât un sindrom (maladia spasmelor în flexie).

Multitudinea cauzelor care sunt responsabile de apariția spasmelor infantile este confirmată de examenele histo-patologice care au decelat o gamă largă de modificări (malformații, leziuni anoxice, dezordini metabolice. Absența leziunilor anatomice au fost de asemenea raportate.

Mulți autori cred că spasmele infantile sunt rezultatul unor modele clare de injurie difuză a creierului care se produc pe un creier imatur aflat într-un stadiu de dezvoltare și diferențiere. Această ipoteză poate fi aplicată în cazurile în care nu se detectează leziuni anatomice evidente. Alți cercetători cred că leziunile localizate, în special cele care interesează paleocortexul (sau o disfuncție a structurilor sale), sunt responsabile de spasmele infantile, cum ar fi un dezechilibru între neuronii din aria gigantocelulară, rafeul dorsal și locus ceruleus (54).

Reducerea timpului total de somn și procentul scăzut de somn REM, care poate fi corectat prin administrarea de tratament hormonal, sugerează faptul că modificările comportamentale și ale EEG-ului în spasmele infantile sunt mediate prin același sistem pontin implicat în somnul REM. Altfel, spasmele infantile pot fi privite ca un tip particular de crize convulsive cu generalizare secundară produsă posibil de activitatea focală paroxistică a unor arii limitate de cortex anormal. Aspectul EEG de hipsaritmie rezultat din generalizarea sa poate fi responsabil de descărcarea în structurile nervoase cauzând direct spasmele. Pentru a clarifica aceste probleme este necesar un mai mare efort.

CAPITOLUL II

Aspecte clinice în spasmele infantile

II.1. Crizele epileptice

Tabloul clinic caracteristic din spasmele infantile este dominat de crize de convulsii, paralel cu degradarea progresivă psihică.

Spasmele infantile se manifestă prin contracții musculare generalizate, brusc instalate, bilaterale și simetrice care interesează gâtul, trunchiul și extremitățile. Tipul crizelor depinde de predominanța mușchilor flexori sau extensori afectați și de amplitudinea contracțiilor. Spasmele în flexie au fost multă vreme considerate ca tipul cel mai caracteristic și au servit denumirii sindromului: sindromul spasmelor în flexie, convulsii Jacknife, crize Salaam, Grusskrämpfe. Ele constituie o flexie bruscă a capului, trunchiului și membrelor inferioare care de obicei se produc în adducție. Membrele superioare, de asemenea în flexie, se pot deplasa tot în adducție, sau în abducție. În trei studii recente, spasmele în flexie au fost întâlnite în 34, 39 și 42% din cazuri (47,30,1). Spasmele combinate în flexie-extensie au fost cel mai frecvent regăsite în aceste studii, respectiv 42, 47 și 50% din cazuri. Spasmele combină flexia gâtului, a trunchiului și a brațelor cu extensia membrelor inferioare sau, mai rar, flexia membrelor inferioare cu extensia membrelor superioare și cu variate grade de flexie a gâtului și a trunchiului. Spasmele în extensie se caracterizează printr-o extensie marcată a gâtului și trunchiului cu extensia și abducția brațelor, fiind mai rar întâlnite – 23, 24 și 19% în studiile amintite. Dacă spasmele sunt predominante sau unicul tip de crize la același copil, aceasta indică o etiologie simptomatică. De fapt, cei mai mulți copii cu spasme infantile au cel puțin un tip de spasme.

Intensitatea contracțiilor și numărul de grupe musculare interesate în spasme, diferă foarte mult la diferiți copii, precum și la același copil pe parcursul unor atacuri diferite. Spasmele pot să apară ca simple înclinări ușoare ale capului, sau ridicarea și adducția umărului într-o mișcare de tresărire. În unele cazuri, spasmele pot fi atât de reduse, încât ele pot fi simțite mai degrabă decât văzute, sau pot fi clinic neobservate, chiar dacă sunt puse în evidență pe înregistrările electroencefalografice. Kellaway și colab.(32) au arătat că numărul spasmelor este cu mult mai mare decât acela observat de părinți. Nu există o corelație clară între prognostic și intensitatea spasmelor, deși există o tendință la atacuri extinse în cazurile criptogene. Conform lui Kellaway și colab.(32), modificările musculare dintr-un spasm infantil, constau într-o contracție puternică inițială ce durează mai puțin de 2 secunde, urmată de mai multe contracții susținute durând între 2 și 10 secunde. Următoarea fază, tonică, poate fi absentă, spasmul fiind limitat la contracția fazică inițială cu o durată de 0,5 secunde sau mai puțin. Țipătul este comun în timpul sau urmând spasmului muscular. Spasmele sunt deseori urmate de un scurt episod de akinezie sau resposivitate redusă, stupor, sau rareori absențe.

În 6 până la 8% din cazuri (32), spasmele pot fi unilaterale, deseori cu elemente adversive, sau pot fi evident asimetrice. Spasmele asimetrice sunt frecvent asociate cu etiologia simptomatică, deși leziunile unilaterale, deseori se asociază cu atacuri simetrice. Spasmele asimetrice, pot apare după crize parțiale, care par a determina producerea unei serii de spasme acompaniate de un traseu EEG particular. Spasmele infantile sunt grupate în salve. Salvele reprezintă un grup de mai multe contracții (uneori până la 100) cu durata de 5 până la 30 de secunde fiecare. Intensitatea unei contracții dintr-o salvă poate varia, fiind la început mai slabe, apoi mai abrupte, dar nu totdeauna regulate. Caracterul repetitiv al spasmelor infantile este un important criteriu de diagnostic. La copilul mic, chiar și spasmele ușoare sau atipice – înclinarea capului, ridicarea ochilor, mișcarea unui membru – care au caracter repetitiv, trebuie să ridice suspiciunea de spasme infantile. În timpul spasmelor, pacientul își pierde starea de conștiență. Consecutiv se observă ritm respirator neregulat, țipăt, mioclonii ale pleoapelor, mișcări anormale ale globilor oculari (nistagmusul, deviația tonică a globilor oculari), uneori zâmbet sau grimase faciale (25-50%). Râsetul este întâlnit ocazional. Numărul salvelor într-o zi variază de la una la 50. „Salvele” de spasme pot apare și în timpul somnului, de obicei la trezire sau la trecerea din somnul cu unde lente la cel REM. Ele nu sunt precipitate de nici un stimul evident. După o serie de spasme, copilul poate deveni epuizat sau letargic.

La debut, spasmele infantile au o frecvență mai redusă. Din acest motiv ele pot trece neobservate, ceea ce frapează însă este degradarea progresivă psiho-motorie a pacientului. Progresiv, spasmele evoluează către salve tipice. După o perioadă de luni, ocazional ani, tind să devină mai puțin vizibile. Durata totală a spasmelor variază foarte mult și depinde în parte de terapie. În cazuri rare, ele sunt prezente pe durata a câtorva săptămâni, după care dispar definitiv spontan. La majoritatea pacienților, ele dispar înainte de vârsta de 1 sau 2 ani. Cowan și Hudson au indicat dispariția spasmelor la 3 ani în 50% din cazuri și la 5 ani în 90% din cazuri. În rare cazuri, spasme repetitive pot persista până la vârsta de 10 sau 15 ani. Vârsta dispariției este dificil de apreciat, deoarece spasmele tind să dureze mai mult și să-și piardă caracterul de repetitivitate, în timp asociind diferite alte tipuri de convulsii (tonice, atonice, etc.), elemenete care orientează către apariția sindromului Lennox-Gastaut(fig.2.1.).

Fig.2.1. Vârfuri și unde lente (<2.5 Hz) asociate cu absențe atipice în sindromul Lennox-Gastaut.

Alte tipuri de crize preced de obicei sau acompaniază spasmele. Cele care preced sunt de obicei crize parțiale. Ele pot surveni ca o parte dintr-un episod acut care poate fi o cauză a sindromului, sau ca niște crize izolate. Crize care se produc concomitent pot fi cele atonice sau tonice, contracții izolate mioclonice și rareori, absențe atipice. Crizele parțiale motorii pot fi de asemenea întâlnite.

II.2. Retardul sau regresul dezvoltării

Întârzierea dezvoltării psihomotorii poate exista înaintea instalării spasmelor. Acesta este cazul a 68% dintre pacienții luați în studiu de Matsumoto și colab.(37), a 69% din cei studiați de Riikonen (47), și 85% din cei studiați de Kellaway și colab.(32) Alături de degradarea psihică se pot observa și alte anomalii neurologice. Este dificil de identificat retrospectiv gradele mici de întârziere mentală. Sunt deseori observate mici antecedente neurologice la copiii anterior normali și o regresie comportamentală. Zâmbetul social dispare, copilul devine apatic, hipoton și nu mai este interesat de lumea înconjurătoare astfel încât, în timp este suspectat de autism sau ambliopie. Aceste manifestări sunt rezultatul degradării psihice care interesează pacienții în diferite grade. Regresia motorie este de obicei de mică intensitate, dar apar tulburări de prehensiune. Aceste modificări de comportament asociate cu modificările motorii, pot apare înaintea spasmelor, dar de obicei în asociere cu traseul de hipsaritmie evidențiat pe EEG. Uneori aceste tulburări psiho-motorii sunt intzerpretate ca boală degenerativă a sistemului nervos central. Deoarece sindromul West este una dintre cele mai frecvente cauze de deteriorare psihică la copii, o urmărire atentă a crizelor de slabă intensitate din punct de vedere clinic și o înregistrare EEG ar trebui făcute în astfel de cazuri. Chiar și la pacienții care prezintă un retard psihic anterior instalării spasmelor infantile, apariția crizelor este marcată de o asgravare progresivă a retardului. Se citează cazuri în care dezvoltarea psihică este normală pentru un timp deși spasmele s-au instalat. La acești pacienți, dezvoltarea mentală este probabil mai puțin afectată. Odată cu reducerea salvelor de spasme, se înregistrează o ameliorare în achizițiile psihice ale copilului.

II.3. Aspecte clinice particulare în diferite forme etiologice de sindrom West

Agirie cu pahigirie

Instalarea spasmelor e precedată uneori de apariția unor crize convulsive parțiale. Traseul EEG ilustrează o activitate amplă, difuză, săracă în vârfuri și fragmentată în timpul somnului. Formele de boală care au și microcefalie nu permit supraviețuirea mai mult de un an.

Sindromul Aicardi

Epilepsia debutează tot înaintea vârstei de trei luni, prin crize parțiale, pentru ca după câteva săptămâni de evoluție să apară și spasmele. Când radiologic există o asimetrie emisferică, crizele predomină în emisferul mic.

Hemimegalencefalia

Caracteristic acestei etiologii este faptul că după dispariția spasmelor, rămâne o epilepsie reziduală caracterizată prin crize parțiale. Corticoterapia pare a nu influența evoluția bolii.

Scleroza tuberoasă Bourneville

În aproximativ 25% din cazuri apariția spasmelor este precedată de crize parțiale. În o treime din cazuri, evoluția este relativ favorabilă, cu dispariția convulsiilor și o dezvoltare psiho-motorie apropiată de normal. În restul cazurilor persistă o epilepsie reziduală, cu crize parțiale sau generalizate, uneori spasme mioclonice, însoțind un retard mintal și un comportament psihotic sau hiperkinetic. Evoluția clinică nu pare influențată de corticoterapie.

Neurofibromatoza Recklinghausen

Spasmele, când apar, survin la un copil cu dezvoltare psiho-motorie normală până atunci, iar regresul pe care acestea îl determină este moderat. Evoluția este favorabilă în majoritatea cazurilor, ducând la vindecare completă, fără sechele. În rare cazuri evoluția este nefavorabilă conducând la o epilepsie reziduală și regres psiho-motor.

Fetopatii infecțioase

Evoluția este severă, asemănător malformațiilor cerebrale.

Leucomalacia periventriculară

În mod particular, se constată în această etiologie în afara spasmelor, sindrom piramidal, predominant la memebrele inferioare, tulburări vizuale, strabism, ș.a. Evoluția este favorabilă, dar în multe cazuri se raportează o epilepsie parțială reziduală, evoluând cu generalizare secundară.

Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală

Această suferință poate determina convulsii în perioada neonatală, pentru ca după câteva luni de remisiune a convulsiilor să apară aspectul tipic al spasmelor infantile. Evolutiv, se pot constitui tetrapareză spastică, microcefalie, cecitate corticală etc.

Porencefalia localizată

În evoluție, epilepsia retrocedează, rămânând însă sechele psiho-motorii.

Meningitele purulente, abcesele cerebrale și encefalitele herpetice neonatale realizează atât clinic cât și electroencefalografic un aspect foarte asemănător cu al encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale. Se asociează cu semne neurologice de focar, motorii sau senzoriale.

CAPITOLUL III

Aspecte electroencefalografice

Hipsaritmia este cel mai frecvent, dar nu singurul aspect EEG asociat cu spasmele infantile, fiind observat în 40 până la 70% din cazuri. Se apreciază că modificările EEG caracteristice pentru hipsaritmie apar precoce. Hipsaritmia se caracterizează prin unde lente de foarte mare voltaj (până la 500 microV), întrerupt neregulat de vârfuri și unde ascuțite care se produc aleatoriu în toate ariile corticale. Vârfurile sunt diferite de la un moment la altul și variază pe diferite derivații. Undele nu sunt sincrone în ambele hemisfere, așa că aspectul general este acela al unei dezorganizări generalizate pe EEG (fig.3.1.).

Fig.3.1. Hipsaritmie în spasmele infantile – ritm de bază haotic, de mare amplitudine.

Hipsaritmia este un traseu discontinuu, observat îndeosebi în momentul trezirii pacientului. În timpul somnului lent, EEG-ul poate prezenta descărcări de polivârfuri și unde neregulate dar sincrone, separate de un traseu slab organizat, de mică amplitudine. Acest traseu pseudo-periodic poate apare imediat ce copilul a adormit sau la scurt timp după aceea (fig.3.2.). În timpul somnului REM, traseul EEG la copiii cu spasme infantile se poate apropia de traseul normal. Hipsaritmia tipică este prezentă mai ales în stadiile precoce ale bolii. Pot preceda fenomenele clinice cu câteva săptămâni. Din contră, la pacienții cu anomalii EEG anterioare, traseul hipsaritmic poate apare mai târziu, sau poate fi absent.

Fig.3.2. Traseu de hipsaritmie la o fetiță de 7 luni cu spasme infantile criptogenice (a) în timpul trezirii complete, (b) înregistrare în timpul spasmelor, (c) în timpul somnului lent. Se remarcă sincronizarea și fragmentarea activității paroxistice în timpul somnului lent. Se mai remarcă de asemenea persistența axelor în timpul somnului în (c) și cea a unui ritm de bază normal înaintea spasmelor în (b). Calibrare (banda c): 1 sec, 50 microV.

Pe măsură ce boala evoluează, aspectul EEG tinde să se modifice. Sincronismul dintre hemisfere și complexele vârf-undă de lungă durată apar în stadiile tardive, un traseu denumit hipsaritmie modificată. Același termen este folosit de alți autori pentru a denumi aspecte electrice paroxistice pe care nu le pot denumi hipsaritmie datorită acestor aspecte atipice de prezervare a unor porțiuni semnificative din ritmul de bază, de prezența descărcărilor sincrone de vârfuri-undă generalizate, asimetrie clară, sau apariția unui traseu de tip „suppression-burst”(fig.3.3.).

Fig.3.3. Traseu de tip „suppresion-burst” la o fetiță de cinci luni cu spasme infantile.

Trasee atipice sunt frecvent regăsite la pacienții cu spasme infantile. Dintre aceste trasee menționăm prezența unor porțiuni semnificative din ritmul de bază întretăiate de dsescărcări sincrone de vârfuri-unde generalizate, asimetrice, sau înregistrarea unui traseu de tip suppression-burst. Aceste trasee atipice sunt numite variante de hipsaritmie, ele fiind frecvent regăsite la pacienții de vârstă foarte mică. Traseela atipice de hipsaritmie au putut fi observate la până la 40% dintre pacienții cu spasme infantile.

Hipsaritmia are tendința de a dispare la pacienți de vârstă mai mare, ocazional chiar și atunci când spasmele mai pot fi evidențiate din punct de vedere clinic. După vârsta de trei ani, traseul de hipsaritmie este excepțional regăsit. Traseul poate deveni normal sau poate prezenta anormalii diverse (vârfuri focale, polivârfuri-undă, etc.). Înlocuirea traseului hipsaritmic cu un traseu dominat de vârfuri-unde lente, bilaterale, simetrice este comună atunci când spasmele infantile sunt urmate de sindromul Lennox-Gastaut (fig.3.4.).

Asocierea hipsaritmiei cu descărcări anormale constante focale este comună, și, atunci când focarul este fix, constituie adesea un indiciu pentru o leziune focală. Unii cercetători (61) indică folosirea sistematică a diazepamului intravenos în scopul de a suprima anomaliie difuze hipsaritmice, pentru a permite evidențierea de anomalii focale. Aceste focare sunt frecvent localizate în lobul temporal.

Fig.3.4. Vârfuri și unde lente (<2.5 Hz) în sindromul Lennox-Gastaut).

Traseul electric sugestiv pentru hipsaritmie poate să nu apară sau să apară doar pentru scurte perioade, la începutul bolii sau după tratament. Deși spasmele infantile sunt caracteristice pentru lisencefalie sau/și sindromul Aicardi, traseul de hipsaritmie poate să nu apară. Oricum, un traseu constant normal, inclusiv traseul din cursul somnului, exclude practic diagnosticul de spasme infantile.

Traseul EEG din timpul manifestărilor motorii este variabil. Cel mai frecvent traseu este caracterizat de unde lente generalizate pasagere, de voltaj înalt, cu dominanță frontală, urmată de o atenuare marcată a voltajului (fig.3.5.).

Fig.3.5. Hipsaritmie – de notat răspunsul decremențial asociat cu spsmele infantile (Sindrom West).

Ritmuri rapide, bilaterale și difuze se înregistrează concomitent spasmului clinic. În multe cazuri există doar o atenuare a voltajului (descărcare decremențială). Asemenea episoade se pot produce fără concomitență clinică a spasmelor. Alte trasee electrice înregistrate în timpul manifestărilor motorii cuprind complexe de unde ascuțite și lente, doar unde lente generalizate tranzitorii, sau ritmuri rapide izolate. Mai multe tipuri de trasee se pot combina sau pot succeda de la un episod la altul. Urmând unei descărcări în timpul spasmelor, pot apare supresii trecătoare ale traseului hipsaritmic fără întoarcerea la activitatea hipsaritmică între spasme consecutive. În alte cazuri, hipsaritmia este prezentă numai între manifestările motorii.

CAPITOLUL IV

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul sindromului West este ușor de pus când spasmele sunt tipice. La debutul sindromului, totuși, o simplă înclinare a capului sau contracție a membrelor poate fi adesea ignorată de părinți sau medici neexperimentați. Într-adevăr, diagnosticul pozitiv a fost pus în medie la 3,5 luni de la debutul manifestărilor într-un studiu. Frost și colab., utilizând înregistrări video și poligrafice, au arătat că un mare număr de salve de spasme nu a fost sesizat de către părinți. Diagnosticul de „colică” sau „dureri abdominale” este acceptat destul de frecvent ca urmare a asocierii țipătului la mișcările de flectare ale copilului. The British National Childhood Encephalopathy Study a indicat că diagnosticul fals de „colică” a fost acceptat de 15% dintre medicii din serviciul de urgență și numai 12% au pus diagnosticul corect de spasme infantile, în timp ce în 28% din cazuri diagnosticul a fost de crize de convulsii, dar de alte tipuri. Caracterul repetitiv al spasmelor este de o deosebită valoare diagnostică, mai ales când crizele sunt fragmentare sau de intensitate redusă. Apariția lor în salve de spasme ar trebui să ridice suspiciunea că fenomenul observat nu este o simplă colică, apariția lor neașteptată, „reflexul Moro” fals, mișcarea umărului ar trebui să orienteze clinicianul către suspiciunea de convulsii și să recomande efectuarea de EEG atât în starea de veghe cât și în timpul somnului. Un număr redus de copii pot prezenta contracții repetitive foarte asemănătoare spasmelor infantile, însoțite de trasee EEG anormale, dar cu o evoluție spontană favorabilă. Miocloniile benigne ale copilului mic reprezintă o capcană în diagnosticul spasmelor infantile, acestea fiind de fapt ticuri, mai degrabă decât convulsii epileptice.

Epilepsia mioclonică precoce (EMP), într-un stadiu inițial poate fi confundată cu spasmele infantile, dar evoluția tranșează diagnosticul final. nu este rareori fals diagnosticată drept spasme infantile. În epilepsia mioclonică precoce, contracțiile sunt mai scurte și au o apariție sacadată. Aceste contracții nu se repetă în salve, iar traseul EEG din timpul atacului caracterizat prin complexe polivârfuri-undă rapide, neregulate, care apar pe un traseu de fond aparent normal (fig.4.1.).

Fig.4.1. Polivârfuri-undă în epilepsia mioclonică precoce

Deoarece această formă de epilepsie are un pronostic mai bun decât spasmele și necesită un tratament diferit, recunoașterea ei este importantă.

Diferențierea între spasmele infantile și crizele tonice din sindromul Lennox-Gastaut poate fi dificilă, mai ales când spasmele sunt în extensie fără caracter repetitiv. Într-adevăr, mai mulți autori consideră că spasmele infantile și sindromul Lennox-Gastaut sunt entități apropiate dependente de vârstă, răspunzând la aceleași injurii ale creierului, iar tranziția de la spasme clonice la tonice este frecvent întâlnită. Crize tonice produse în salve, alături de schițe de spasme survin în multe cazuri de sindrom Lennox-Gastaut, mai ales dacă este vorba de un pacient care anterior a prezentat spasme infantile. Se presupune că dificultatea de diferențiere a spasmelor infantile de crizele tonice care apar la debutul sindromului Lennox-Gastaut să fie o cauză de supradiagnosticare a copiilor cu vârsta peste un an ca suferind de sindrom West. Pe de altă parte, multe cazuri de sindrom Lennox-Gastaut apar la pacienți care nu au avut niciodată spasme infantile, și multe tipuri de epilepsie pot urma sindromul West.

Diagnosticul pozitiv de spasme infantile se stabilește cu ajutorul unei triade: anamneza, examenul electro-clinic, examenele neuro-imagistice.

Din anamneza părinților desprindem date despre evoluția sarcinii, a travaliului, efectuarea vaccinărilor, alte boli, infecții, traumatisme care pot duce la suspicionarea unei leziuni organice cerebrale.

Examenul fizic complet poate fi util pentru identificarea unor etiologii specifice ce pot asocia simptome sistemice și neurologice (ex. scleroza tuberoasă).

Deseori, pacientul cu spasme infantile are un examen fizic general fără modificări, fără semne fizice patognomonice. Atunci când la examenul general se întâlnesc anomalii (ex. adenoame sebacee), acestea sunt sugestive pentru o etiologie specifică.

Este indicată utilizarea lămpii Wood pentru examinarea pielii.

Pacienții pot prezenta întârzieri în creștere moderate sau severe, nespecifice, fiind mai degrabă sugestive pentru leziuni cerebrale de fond, decât pentru un sindrom epileptic specific.

Examinarea neuro-psihică a pacienților cu spasme infantile conferă o multitudine de date (retard motor, cognitiv, etc.)

Excepțional, pacienții cu leziune cerebrală severă pot prezenta afectare de nervi cranieni, tulburări de tonus, tulburări senzoriale.

Examenele paraclinice au o valoare limitată în stabilirea diagnosticului de spasme infantile. Aceste examene se recomandă dacă se suspicionează drept cauze de spasme infantile o boală metabolică, o infecție, etc.

Înregistrarea electroencefalografică a pacienților cu suspiciunea de spasme infantile trebuie întotdeauna efectuată. Dacă este posibil, este indicată obținerea unei video-EEG telemetrie, pentru a înregistra și perioada de adormire și pe cea de trezire în scopul confirmării diagnosticului. Un EEG de rutină de 20 de minute poate să nu surprindă aceste două perioade și astfel să rateze diagnosticul.

Electroencefalograma efectuată între manifestările motorii arată cel mai frecvent un traseu de hipsaritmie, cu toate că aceasta poate fi focală sau asimetrică.

Electroencefalograma efectuată în timpul manifestărilor motorii surprinde 11 tipuri diferite de paterne EEG cu sindromul West. Se pare că nu există corelație între paternul EEG și tipul de criză.

Studiul neuroimagistic este obligatoriu pentru orice pacient cu spasme infantile. Anomalii neuroimagistice sunt găsite în 70-80% dintre aceștia. Cele mai utilizate metode sunt CT și RMN la care se pot asocia și PET, SPECT.

Rezonanța magnetică nucleară (RMN) oferă date mult mai detaliate decât o face computer tomografia (CT).

Este indicată obținerea imaginilor înainte de începerea tratamentului cu ACTH sau terapie steroidică, deoarece aceste terapii asociază aparenta atrofie a creierului, pe măsură ce tratamentul continuă.

Tomografia computerizată permite evidențierea malformațiilor cerebrale, anomaliilor structurale ale sistemului nervos central (hidrocefalia, hidranencefalia, schizencefalia, agenezia de corp calos, etc.), a calcificărilor.

La această investigație se va asocia Rezonanța Magnetică Nucleară care permite o mai fidelă examinare a structurilor cerebro-vasculare.

În vederea elucidării etiologiei spasmelor infantile se practică investigații paraclinice diferite; examen oftalmologic, puncție lombară, etc.

Examenul oftalmologic conferă variate aspecte (corioretinită, defecte lacunare corioretinale, tuberi retinali, etc..

Examinare la lampa Wood se recomandă în cazurile în care se suspicionează scleroză tuberoasă. O atentă examinare a tegumentelor permite evidențierea de leziuni caracteristice acromice (hipomelanice), patognomonice pentru scleroza tuberoasă.

Puncția lombară se recomandă la sugari, dacă spasmele infantile au debutat „acut”, alături de febră (meningite). Se mai practică la copiii mai mari în situația când se suspicionează o cauză metabolică (hiperglicinemia noncetozică), drept etiologie a spasmelor infantile.

CAPITOLUL V

Diagnostic diferențial

Forme atipice sau incomplete de sindrom West sunt și ele întâlnite, de aceea este dificil a da o definiție cu care toți să fie de acord. Forma clasică de sindrom West cuprinde spasme, hipsaritmie și retard mental progresiv. Cei mi mulți autori acceptă și forme fără hipsaritmie dar cu prezența altor anomalii EEG, precum și forme fără retard mintal, ca în cazul spasmelor infantile idiopatice. Pe de altă parte, hipsaritmia sau retardul mintal fără spasme nu sunt incluse în sindromul West. Sindromul West cu debut precoce (înaintea vârstei de trei luni) este de obicei mai puțin tipic ca formele tardive. Deseori, spasmele infantile sunt asociate și cu alte tipuri de crize, în special parțiale, iar traseul electric de hipsaritmi tipică este rar întâlnit înaintea vârstei de 3-4 luni. Cel mai adesea, în practica curentă, apariția spasmelor infantile este precedată de alte tipuri de convulsii asociate cu aspecte EEG variate.

In continuare vor fi prezentate cele mai frecvente tipuri de epilepsie care apar la sugari și cu care se va face diagnosticul diferențial al spasmelor infantile.

V.1. Encefalopatia epileptică infantilă precoce

Ohtahara a propus includerea spasmelor infantile atipice cu debut precoce într-o categorie separată, aceea a encefalopatiilor epileptice infantile precoce. Sindromul este caracterizat prin spasme tonice și prin traseu EEG de „suppression-burst”.

Un număr redus de pacienți pot prezenta crize parțiale sau crize mioclonice (Clarke și colab.). Traseul EEG este reprezentat de descărcări de paroxisme complexe, separate de traseu normal sau de traseu complet aplatizat. Descărcările paroxistice constau din vârfuri, unde ascuțite și unde lente (fig.5.1). Acestea durează timp de una sau mai multe secunde și se pot produce fie sincron fie asincron în ambele emisfere. Componentele individuale (vârfuri și unde ascuțite) nu sunt niciodată bilateral sincrone.

Fig.5.1. Aspect "malignant-burst" în encefalopatia epileptică infantilă precoce.

Othahara crede că encefalopatia epileptică infantilă precoce este o entitate distinctă de sindromul West și reprezintă o encefalopatie epileptică specifică, care apare la nou-născut sau sugarul foarte mic. Encefalopatia epileptică infantilă precoce pare că ar avea drept etiologie diferite malformații cerebrale. Sindromul Aicardi poate fi considerat o variantă de encefalopatie epileptică infantilă precoce în care descărcările paroxistice se produc independent în cele două emisfere. Deseori, encefalopatia epileptică infantilă precoce evoluează spre sindromul West după vârsta de 4-6 luni. Totuși, spasmele infantile nu apar în toate cazurile, iar natura și distribuția leziunilor cerebrale ca și vârsta apariției sunt responsabile de tabloul clinic neomogen. Mai mulți cercetători nu consideră encefalopatia epileptică infantilă precoce ca o entitate separată ci o privesc ca o variantă precoce a spasmelor infantile. De multă vreme se cunoaște că traseul EEG de „suppression-burst” este asociat cu spasmele infantile care apar în perioada neonatală. Natura lezională și prognosticul nefavorabil al spasmelor infantile ce debutează precoce este foarte bine cunoscut. Există cazuri de encefalopatie epileptică infantilă precoce care nu evoluează spre spasme infantile cu hipsaritmie. Acest fenomen sugerează că unii pacienți dezvoltă un sindrom diferit de sindromul West, posibil de diferite cauze.

V.2. Encefalopatia mioclonică neonatală (precoce)

Encefalopatia mioclonică neonatală este un sindrom caracterizat clinic prin mioclonii fragmentare, haotice, cu debut precoce, de obicei în asociere cu alte tipuri de crize și, din punct de vedere electric, printr-un traseu de „suppression-burst” care persistă după vârsta de 2 săptămâni de viață. Crizele asociate cu miocloniile sunt variate: crize motorii parțiale, mioclonii masive, spasme tonice care, de obicei, au un debut tardiv, după vârsta de 4-5 luni. Într-un studiu, debutul encefalopatiei mioclonice neonatale a fost în perioada neonatală la 7 din 9 cazuri recent studiate și înaintea vârstei de 2 luni la celelalte două cazuri. Toți copiii afectați aveau serioase anomalii neurologice, și jumătate din ei au murit înainte de șase luni. Cazurile familiale sunt frecvente, și o transmitere recesivă este posibilă în unele cazuri. Encefalopatia mioclonică neonatală are o etiologie variată : anomalii metabolice, malformații cerebrale, etc.. Din punct de vedere clinic și EEG pretează la confuzii cu hiperglicemia noncetozică sau encefalopatia glicinică (defect al metabolismului glicinei). Cele mai frecvente cauze metabolice asociate cu encefalopatia mioclonică neonatală sunt : tulburări ale metabolismului glicinei, acidemia propionică, boala Menkes, encefalopatia cu corpi reziduali, deficiența de cofactor molibden, nivele joase de acid gama-amino-butiric (GABA) în LCR.

In fața unui tablou clinic și EEG sugestiv pentru encefalopatie mioclonică neonatală este necesar să se efectueze teste pentru a determina etiologia, posibil metabolică a acesteia. Relația dintre encefalopatia mioclonică neonatală și encefalopatia epileptică infantilă precoce nu este în totalitate clarificată. Cele două entități au în comun caracteristici clinice și EEG, inclusiv producere de spasme tonice și traseu sugestiv de „suppression-burst „ . Predominanța miocloniilor haotice și apariția tardivă a spasmelor tonice în encefalopatia mioclonică neonatală o despart clar de encefalopatia epileptică infantilă precoce din punct de vedere clinic. Există totuși cazuri în care miocloniile haotice sunt doar intermitente sau sunt înlocuite de mioclonii masive așa că separarea lor nu este totdeauna ușoară. Lombroso acceptă că encefalopatia mioclonică precoce este distinctă de sindromul Ohtahara, dar îl consideră pe acesta ca o variantă a spasmelor infantile.

V.3. Spasmele periodice

Spasmele periodice reprezintă o variantă a sindromului West, mai degrabă decât un sindrom separat. Gobbi și colab. (1982) descriu aspectul clinic și EEG al unor cazuri de spasme periodice cu debut precoce. Crizele apar, în majoritatea cazurilor la trezirea din somn sau în timpul tranziției de la somnul REM la cel lent. Spasmele periodice au un pronostic rezervat, fiind frecvent asociate cu malformații cerebrale.

V.4. Mioclonusul benign al primei copilării

Acest sindrom se caracterizează prin vârsta mică a debutului (3-8.5 luni), examen neurologic normal, dezvoltare neuro-psihică normală, traseu EEG normal. Spasmele dispar până la vârsta de doi ani, aceste spasme fiind carcetrizate prin implicarea mai mult a extremității cefalice decât a extremităților. Clinic, acești copii prezintă episoade de convulsii tonice sau mioclonice în timpul somnului sau în starea de veghe, sau prezintă salve asemănătoare spasmelor infantile.

V.5. Mioclonusul infantil benign nocturn

Mioclonusul infantil benign nocturn constă în episoade repetate de contracții rapide, scurte, ale flexorilor extremității superioare. Se caracterizează prin apariția numai în timpul somnului, un traseu EEG normal, examen neurologic normal, debut în cursul primei săptămâni de viață, ameliorare în câteva luni. Convulsiile se pot repeta, mimând spasmele infantile. Sunt mișcări bruște, involuntare, scurte, ale unuia sau mai multor extremități. Pot fi unice sau asociate câte 4-5 într-o salvă. Etiologia este necunoscută încă, dar acest sindrom nu necesită tratament.

V.6. Epilepsia mioclonică adevărată

Această formă de epilepsie se carcterizează prin contracții musculare mai scurte ce au adesea un aspect sacadat. Ca regulă, nu se repetă în salve, traseul EEG în timpul atacurilor arată o scurtă perioadă de complexe rapide polivârf-undă, apărând pe un traseu de fond relativ normal. Are un prognostic mai bun decât al spasmelor infantile.

V.7. Sindromul Lennox-Gastaut

Diferențierea spasmelor infantile de convulsiile tonice din sindromul Lennox-Gastaut e dificilă, mai ales când contracțiile sunt în extensie și nu se repetă în salve.

Mulți autori consideră spasmele infantile și sindromul Lennox-Gastaut entități cu strânse legături, ambele reprezentând răspunsul creierului la același stimul nociv, dar la vârste diferite. Diagnosticul diferențial se face și mai greu atunci când spasmele clonice sunt urmate de cele tonice, și atunci când crizele tonice apar în salve, situații frecvent observate.

Alte diagnostice diferențiale mai pot fi luate în discuție:

accese de tresărire

spasmul nutans

ticul „salaam” (de balansare a capului)

jactatio capitus nocturne

absențe petit mal

crize convulsive tonice

encefalopatia mioclonică cu opsoclonii (sindromul oculo-cerebelo-mioclonic).

CAPITOLUL VI

Tratamentul spasmelor infantile

Spasmele infantile sunt rezistente la cele mai multe droguri antiepileptice uzuale, ca și la diferitele alte terapii utilizate până în prezent. Până acum, doar benzodiazepinele, acidul valproic, vigabatrinul, hormonul adrenocorticotropic (ACTH), și corticosteroizii și-au dovedit eficacitatea în ceea ce privește spasmele infantile. Modul de acțiune al drogurilor active rămâne necunoscut, iar eficacitatea acestora se evaluează prin efectul asupra crizelor și anomaliilor EEG. Până în prezent, nu a fost efectuat nici un studiu pe termen lung a efectului benzodiazepinelor și valproatului asupra intelectului.

Terapia spasmelor infantile poate fi structurată în două categorii :

tratament de primă linie: ACTH, prednison, vigabatrin, piridoxina (vitamina B6); (Tabel nr.2)

tratament de linia a doua : benzodiazepine, acid valproic, lamotrigin, topiramat, zonisamid.(Tabel nr.3)

Tabel nr.2. Tratamentul de primă linie în spasmele infantile

Tabel nr.3. Tratamentul de linia a doua în spasmele infantile

I. Corticotropina și steroizii au fost utilizați încă din 1958 în tratamentul spasmelor infantile. Medicamentele folosite, dozele și schemele de tratament s-au modificat în timp. Indicația de primă intenție este ACTH-ul în doze de 20-40 de UI/zi, administrat într-o singură priză intramuscular. Doze mici de 10 UI/zi sunt recomandate de unii autori ca și doze mari (60-180 UI.

Produse corticoterapice variate (prednisolon 2-10 mg/kg/zi, hidrocortizon 5-20 mg/kg/zi, și dexametazona 0.3-0.5 mg/kg/zi) au fost utilizate. Combinații variate de corticotropină și corticosteroizi sunt în general utilizate, cel mai comun ACTH urmat de corticosteroizi în doze descrescătoare. Durata tratamentului nu este nici ea mai puțin variată: unii cercetători recomandă tratamentul de scurtă durată (trei până la opt săptămâni), alții prelungesc această terapie (adesea combinată) până la șase sau zece luni. Multe studii (19,20,27) au concluzionat că steroizii sunt la fel de eficienți ca ACTH-ul, deși unii preferă terapia cu ACTH. Rezultatele diferitelor scheme de tratament sunt prezentate în tabelul 4. De fapt, nu este posibilă o reală comparație între rezultatele aceste variate studii, deoarece au fost atâtea scheme de tratament și atâția cercetători, grupurile sunt cercetate la diferite momente fără un lot de control, criteriile de evaluare a rezultatelor au fost diferite sau nu au fost indicate, iar distribuția factorilor capabili să afecteze rezultatul tratamentului a fost diferită în grupurile studiate. Situația devine chiar mai confuză pentru că în unele studii s-au combinat și drogurile antiepileptice cu tratamentul hormonal.

Tabel 4 – Evoluția pe termen lung asupra statusului mental al copiilor cu sindrom West tratați cu terapie hormonală

Nivel mental normal Durata urmăririi

Toate cazurile criptogenice simptomatice

16/114 (14%) 16/36 (44%) 0/78 (0%) ?

20/139 (14%) 20/58 (34%) 0/81 (0%) 2-16

18/105 (17%) 18/55 (33%) 0/50 (0%) 2-12

16/90 (18%) 16/28 (58%) 0/62 (0%) 1-15

21/100 (21%) 21/44 (48%) 0/56 (0%) 5-15

42/240 (18%) 27/129 (21%) 11/111 (14%) 1lună-13 ani

30/124 (24%) 25/60 (42%) 5/64 (8%) 1-11

32/139 (23%) (40%) (9.4%) >5

8/71 (11%) 8/20 (40%) 0/51 (0%) 14-207 luni

21/162 (13%) 11/25 (44%) 10/137 (7%) 3-19 24/43 (56%) ?

36/90 (40%) >6

Comparația între corticotropină și steroizi este de asemenea greu de făcut, deoarece corespondența dintre dozele fiecărui drog nu este bine stabilită.

Din punct de vedere practic, utilizarea corticosteroizilor, înlătură necesitatea injecțiilor și posibilele lor complicații (abcese, absorbție neregulată) și face mai ușor tratamentul ambulatoriu. Deși s-a arătat că ACTH-ul sintetic (tetracosactid) produce mult mai multe efecte secundare decât corticotropina naturală, majoritatea autorilor au raportat folosirea lui regulată fără probleme majore. În ultimii ani, ipoteza conform căreia ACTH-ul ar acționa nu numai prin efectul asupra adrenalelor ci și prin efect direct pe sistemul nervos central, unde ar funcționa ca neurotransmițător peptidic, a făcut să fie din ce în ce mai folosit.

Efectele secundare ale corticotropinei și steroizilor sunt frecvente și câteodată grave. Riikonen și Donner (49) au găsit la 37% dintre cei 162 pacienți efecte secundare accentuate, și mortalitatea din aceste cauze a fost de 4.9% (tabel nr.5).

Tabel nr.5 – Efectele secundare ale corticoterapiei

Posibilele efecte dăunătoare ale tratamentului prelungit cu doze masive de ACTH sau corticosteroizi asupra creșterii, în special al dezvoltării creierului, nu au fost încă evaluate. Recent, mai multe studii au demonstrat că tratamentul hormonal produce o micșorare a creierului, așa cum arată investigațiile neuro-imagistice (CT, RMN). Acest efect este reversibil, iar imaginea tomografică revine la aspectul precedent la trei luni de la întreruperea terapiei. Este posibil ca apatia, iritabilitatea și micșorarea amplitudinii traseului EEG, care este de obicei întâlnită în tratamentul hormonal, să aibă o legătură cu modificările structurale observate pe CT.

Tratamentul hormonal scurtează durata totală a somnului și pe cea a somnului lent și crește posibilitatea ca alte substanțe cu acțiune specifică asupra structurilor cerebrale să-și manifeste acțiunea terapeutică.

Efectele pe termen scurt ale terapiei hormonale asupra spasmelor și anomaliilor EEG sunt deseori remarcabile. Spasmele criptogenice au șansă mai mare de a-și îmbunătăți evoluiția față de cele simptomatice, chiar dacă acest lucru nu este o absolutizare. Ameliorarea clinică și EEG produsă de terapia hormonală este evidentă în mai puțin de o săptămână, dar o îmbunătățire a stării mentale sau comportamentale poate să apară abia după mai multe săptămâni de tratament. Acești copii pot rămâne iritabili și într-o stare depresivă și din cauza dozelor mari de steroizi.

Tabel nr.6. – Efectul inițial al terapiei hormonale asupra spasmelor și anomaliilor EEG

Număr cazuri dispariția spasmelor dispariția paroxismelor EEG tratament recăderi

191 88 (46%) 44 (23%) ACTH ?

75 45 (60%) 49 (65%) ACTH 15/45 (33%) 56 39 (70%) 23 (41%) ACTH 22/39 (56%) prednisolon

dexametazonă

613 437 (71%) 162/512 (32%) ACTH ?

Hydrocortizon

100 62 (62%) 62 (62%) ACTH ?

Hydrocortizon

162 98 (60%) 73/74 (99%) ACTH 33/98 (34%)

52 43 (83%) 42 (81%) ACTH 22/43 (51%)

Rata recăderii după oprirea terapiei hormonale a fost de aproximativ 30% (35). Majoritatea recăderilor se produc în primele două luni de la întreruperea tratamentului. Recăderile sunt precedate de reapariția anomaliilor EEG. Monitorizarea EEG sistematică este indicată în primele 3-6 luni de la oprirea tratamentului. Rate mai mici de recădere au fost raportate după tratamentul prelungit cu doze mari de ACTH (52). În studiul lui Lerman (1982), au fost incluse doar cazuri de spasme infantile criptogenice, astfel încât răspunsul pozitiv era de așteptat. O reluare a terapiei este indicată în cazurile de recădere urmând unei evoluții inițiale bune, rata unui răspuns din nou favorabil putând ajunge la 74%. Reluarea terapiei este cu siguranță indicată după o primă recădere, chiar dacă unele rezultate nu sunt prea îmbucurătoare.

În scopul reducerii complicatiilor infectioase si a duratei curei, se poate folosi hidrocortizon pe cale orala (15 mg/kg/zi), timp de 15 zile. Daca dupa 15 zile de corticoterapie spasmele au disparut clinic si traseul EEG nu mai prezinta "descarcari" critice, se întrerupe tratamentul cu corticoizi, continuându-se cu valproat (20-30 mg/kg/zi) pe cale orala, timp de 12-18 luni (Dulac O., 1998).

În lipsa raspunsului clinic si EEG, la cura de 15 zile de hidrocortizon (sau prednison 2 mg/kg/zi) se administreaza o cura de ACTH de 15 zile, înainte de a se opri progresiv hidrocortizonul pe o perioada de o luna. Acest tratament a permis controlul de durata al spasmelor (minim 31 luni de urmarire) în 32% din cazurile de spasme criptogenice si în 60% din spasmele simptomatice (Schlumberger, 1994). În caz de recadere, dupa un control clinic si Eeg tranzitoriu, se reia o noua cura pe o durata de 3-6 luni, începând cu o doza de 10 mg/kg/zi de hidrocortizon, rezultatele fiind favorabile în aproape 75% din cazuri.

Efectele pe termen lung ale terapiei cu ACTH sau cu steroizi sunt mult mai greu de evaluat decât acțiunea lor asupra spasmelor sau a EEG-ului. O dezvoltare mentală normală sau aproape normală după o evaluare sistematică, de lungă durată fost raportată în 6-29% din cazuri. Rezultate mai bune au fost obținute în cazurile de spasme infantile criptogenice. Astfel, 28-58% din pacienți au avut o dezvoltare mentală normală. Lerman și Kivity (1982) afirmă că cel puțin 80% dintre pacienții urmăriți nu au sechele. Totuși, ei au exclus retrospectiv un număr semnificativ de pacienți, despre care au concluzionat că nu au fost corect tratați.

Unele studii (19,35) utilizând criterii foarte severe de includere în grupul cazurilor criptogenice, au raportat până acum rezultate și mai îmbucurătoare. Rolul unei selecții foarte stricte este probabil esențial pentru obținerea unor bune rezultate. Rezultate favorabile, în cazurile simptomatice sunt excepționale, și pot apare în urma unor greșeli de clasificare. Totuși, ocazional, pacienți cu scleroză tuberoasă și spasme infantile pot avea o dezvoltare mentală normală utilizând sau nu terapia hormonală.

Perioadă scurtă de producere a spasmelor a fost asociată cu un prognostic bun, iar terapia hormonală este mai indicată decât oricare alta pentru a scurta perioada de producere a acestora. Totuși, analizele făcute de the British National Childhood Encephalopathy Study au arătat că un factor prognostic important este tendința naturală de remitere a spasmelor, chiar mai important decât tipul tratamentului.

Este posibil, totuși, ca o parte a deteriorării cognitive sau comportamentale să fie rezultatul leziunilor cerebrale determinate de utilizarea de corticosteroizi. Până la date concrete este bine a se trata hormonal toate cazurile criptogenice ca și acele cazuri a căror origine simptomatică nu este bine stabilită. Există chiar o aversiune în a trata cazurile simptomatice deoarece speranța de evoluție mentală favorabilă este prea mică și efectele secundare sunt redutabile.

II. Vigabatrinul (Sabril) este un analog al acidului gama-amino-butiric recent introdus în practica medicală, eficient în oprirea spasmelor infantile, în special a celor produse de scleroza tuberoasă, cât și a spasmelor simptomatice de altă cauză cât și a celor criptogenice (Popescu V., 1999). Rezultatele unor studii recente îl plasează pe un loc în creștere în tratamentul de primă alegere a spasmelor infantile (Chiron C. și colab., 1990,1991). Reacții adverse precum somnolență, depresie, psihoze, insomnii, edeme faciale, greață, vomă, reacții idiosincrazice sau îngustări de câmp vizual sunt relativ rare, toleranța drogului fiind în general bună.

III. Piridoxina se folosește în două situații în tratamentul sindromului West :

administrare i.v. în timpul înregistrării EEG pentru a vedea dacă crizele pacientului sunt dependente de piridoxină sau anomaliile EEG sunt legate de deficitul de piridoxină. Din această perspectivă, se administrează 50-100 mg i.v. în timpul EEG-ului. Dacă se notează o îmbunătățire remarcabilă probabil pacientul are crize convulsive dependente de piridoxină;

administrare orală prelungită: eficacitatea dozelor orale mari și prelungite de vitamina B6 în sindromul West a fost evaluată în multe studii cu rezultate promițătoare; majoritatea pacienților care răspund la doze mari, cronice de piridoxină arată îmbunătățiri la minim 1-2 spt. de la administrare.

IV. Benzodiazepinele, considerate terapie de linia a doua în tratamentul spasmelor infantile, pot fi eficace în controlul spasmelor. Cele mai multe studii recente au concluzionat că benzodiazepinele sunt mai puțin eficace ca steroizii, deși Dreifuss și colab. într-un studiu controlat nu au găsit nici o diferență. Dintre benzodiazepine se folosesc înseosebi nitrazepamul, clonazepamul și clobazamul. Efectele adverse (hiperactivitate, sedare, confuzie, vertij, amnezie, encefalopatie) limitează în timp utilizarea clonazepamului. Pentru clobazam, sedarea sistemului nervos central este de mai mică intensitate.

V. Acidul vaproic și valproatul de sodiu se pare că ar avea acțiune asupra spasmelor infantile. Bachman (1982) a obținut controlul spasmelor în 40% dintre cei 19 copii tratați, și Pavone și col. a raportat un control excelent sau cel puțin bun la 66% dintre cei 18 copii tratați. Simon și Penry (32) au publicat un studiu în care din cele 19 cazuri, 9 au avut o evoluție semnificativ îmbunătățită de valproat. Siemes (1988) a utilizat doze mari de până la 100 mg/kg/zi cu rezultate satisfăcătoare. Efectele adverse includ trombocitopenie, hepatotoxicitate, pancreatită, hipofibrinogenemie, fenomene idiosincrazice.

Unii cercetători au raportat rezultate bune la asocierea valproatului cu piridoxina. Majoritatea autorilor (32,15) folosesc droguri antiepileptice, în special valproatul, pentru menținerea terapiei în timpul suprimării temporare a steroizilor sau a ACTH-ului chiar și în acele cazuri în care nu există vreun semn de recurență a spasmelor.

VI. Lamotrigin-ul, derivat feniltriazinic recent introdus în practica medicală, blochează canalele sodiului voltaj-dependente. Experimental, inhibă convulsiile electrice. Eficiența sa în sindromul West a fost documentată prin studii cu rezultate îmbucurătoare. (Veggiotti,1994)

VII. Topiramat și VIII. Zonisamid pot fi de asemenea folosite pentru tratamentul spasmelor infantile, în asociere cu alte medicamente.(22)

Tratamentele nonconvenționale includ dieta ketogenică, utilizarea de piridoxal fosfat, care adesea reprezintă prima linie de atac pentru cercetătorii japonezi și a fost folosită de asemenea și în Europa, anestezia cu barbiturice având un efect trecător, terapia cu imunoglobuline care nu a fost cercetată îndeajuns.

Tratamentul chirurgical a fost propus pentru acele cazuri de spasme infantile care prezintă generalizare a descărcărilor, declanșate de leziuni corticale parțiale chiar și extensive, ce se pot preta la secțiunea chirurgicală. Simpla incizie a leziunilor chistice intracerebrale s-a spus că ar controla spasmele, deși mecanismul acestui efect este dificil de înțeles. Rezecția unor arii corticale cartografiate prin diferite tehnici RMN (figura 6.1, 6.2, 6.3) sau PET s-a practicat în centre specializate din străinătate, rezultatele favorabile raportate așteaptând a fi confirmate.

Fig.6.1. Imagine RMN de perfuzie – măsurarea fluxului sanguin de perfuzie cerebrală

Fig.6.2. Imagine RMN de difuziune – măsoară mobilitatea moleculelor de apă endogenă

emisfera stângă

emisfera dreaptă

Fig.6.3.RMN funcțional utilizat în neurochirurgie pentru a vedea care arie cerebrală poate fi îndepărtată fără pericolul de a aduce pagube ariei vizuale, auditive, etc.

CAPITOLUL VII

Evoluția și prognosticul spasmelor infantile

Prognosticul copiilor cu spasme infantile rămâne rezervat. Mortalitatea a fost raportată în aproximativ 20% din cazuri. Cele mai frecvente complicații sunt reprezentate de deficitele senzoriale, paraliziile caracbrale (25-50%), retardul mental (71-85%) și tulburările psihice (autism, sindrom hiperkinetic – 28%).

Epilepsia, sub forma altor tipuri de crize urmând spasmelor infantile, apare în 55% până la 60% dintre copiii urmăriți mai mulți ani. Dintre cele mai comune sunt sindromul Lennox-Gastaut și epilepsia cu crize parțiale complexe. Apariția tardivă a unui focar temporal este de mult timp cunoscută, iar studii EEG au confirmat frecvența ridicată a acestui fenomen (49,28).

Prognosticul dezvoltării intelectuale este puternic influențat, dacă nu în totalitate determinat, de procesul patologic ce stă la baza sindromului. Aceasta explică de ce spasmele infantile instalate precoce – înainte de 3-4 luni de viață, cele precedate de alte tipuri de crize convulsive ca și cele asociate cu atrofia cerebrală fac ca terapia hormonală să-și rateze efectul.

Prezența de leziuni focale este deseori dar nu neapărat asociată cu o întârziere a dezvoltării neuro-psihice. Conform lui Velez și colab., prezența crizelor convulsive focale precoce sunt de prost augur numai atunci când se produc repetitiv, pe când cele caracterizate de apariția salvelor de spasme în contextul unui episod acut, pot să nu se asocieze cu un pronostic nefavorabil.

Aceste crize convulsive, dacă se produc precoce și în atacuri succesive, sunt puternic corelate cu prezența leziunilor structurale. Pe de altă parte, pacienți care au un mic regres al dezvoltării neuro-psihice sau nu îl au deloc, chiar după apariția spasmelor au un pronostic mai favorabil decât acei copii care au un regres profund al funcțiilor mentale. Totuși, o afectare marcată dar recentă a profilului neuro-psihic al pacientului la debutul spasmelor nu exclude o evoluție favorabilă.

Aplicarea precoce a tratamentului a fost diferit apreciată. Kellaway și colab. nu au găsit nici o diferență notabilă între efectele tratării precoce sau tardive a pacienților cu spasme infantile, la aceeași concluzie ajungând și “The British National Childhood Encephalapathy Study”. Mulți autori (30,35,49) consideră totuși că tratamentul cu cât este mai precoce început cu atât prognosticul este mai bun, dar această legătură nu este una de cauză-efect. Chevrie și Aicardi (3) au arătat că pacienții cu spasme infantile criptogenice sunt tratați mai precoce decât cei cu spasme simptomatice, probabil datorită faptului că orice fenomen anormal este mai evident la un copil cu o dezvoltare neuro-psihică anterior normală. Este dificil a aprecia efectele unui tratament precoce instituit, separându-l de severitatea intrinsecă a bolii. Separarea acestor factori a fost încercată doar într-un singur studiu, care a concluzionat că un tratament precoce este cu siguranță benefic. Răspunsul rapid la terapie (dispariția spasmelor infantile clinice și a traseului electroencefalografic hipsaritmic în prima săptămână de tratament are o semnificație prognostică bună.

Valoarea prognostică ce o conferă aspectul inițial al traseului EEG este încă dificil de apreciat. Un traseu cu o asimetrie pronunțată prevestește o evoluție nefavorabilă, pe când un traseu hipsaritmic tipic este legat de o evoluție favorabilă. Unii autori consideră că gradul dezorganizării traseului EEG este direct proporțional cu o evoluție nefavorabilă. Riikonen (1982) nu a găsit nici o corelație între prezența de descărcări focale pe EEG și un prognostic nefavorabil, dar acest rezultat nu e unanim acceptat. Orice anomalie asociată hipsaritmiei poate reflecta prezența unei leziuni cerebrale care poate continua să se manifeste și după încetarea spasmelor infantile. Studii recente (28) au arătat că un traseu EEG cu hipsaritmie atipică trebuie să aducă îngrijorare.

Asocierea dintre durata producerii spasmelor clinice și evoluția pe termen lung a dezvoltarii neuro-psihice impune de multe ori clinicianului tratamentul cu corticotropină, care scurtează semenificativ această durată.

Concluzii

Spasmele infantile reprezintă un sindrom epileptic deosebit, puternic legat de vârstă. Sindromul se produce aproape exclusiv în cursul primului an de viață. La aproape toți pacienții, spasmele sunt asociate cu retard mintal sau deteriorare neuro-psihică și în majoritatea lor cu un traseu EEG caracteristic numit hipsaritmie. Acest traseu constă în unde lente de mare amplitudine, neregulate, difuze, asimetrice interpuse între unde ascuțite și vârfuri aleatoriu pe toate ariile scalpului. În timpul somnului lent apare un traseu diferit, mai periodic. Alte anomalii EEG paroxistice pot fi observate în până la 40% din cazuri.

Sindromul West are multe cauze. Sindroame neurocutanate, anumite malformații cerebrale și encefalopatii difuze variate, prenatale sau dobândite sunt responsabile de cazurile simptomatice. Într-o proporție variată de cazuri de spasme infantile nu poate fi identificată nici o cauză. Asemenea cazuri sunt numite criptogenice și au un pronostic mai bun decât cele simptomatice. Unii cercetători rezervă termenul de criptogenic pentru acele cazuri în care pe lângă absența detectării cauzei, dezvoltarea neuro-psihică a fost normală până la debutul spasmelor (V. Popescu, 2001). Diferențierea spasmelor infantile simptomatice de cele criptogenice, deși de o semnificație prognostică deosebită, pare a nu fi esențială. Aparenta absență a leziunilor cerebrale nu exclude existența lor, iar leziuni ale sistemului nervos central nedetectate poate explica prognosticul prost al cazurilor aparent criptogenice care poate rezulta și dintr-o activitate difuză epileptică. Deteriorarea mentală poate fi rezultatul unei encefalopatii progresive dar autolimitante, responsabilă de asemenea de crizele convulsive și anomaliile EEG.

Este binecunoscut faptul că spasmele infantile sunt rezistente la drogurile antiepileptice convenționale. Terapia cu corticotropină sau corticosteroizi este eficientă asupra spasmelor și aspectului EEG; eficiența lor este probabil mai mare decât a drogurilor anticonvulsivante precum benzodiazepinele sau valproat sodic. Eficacitatea pe termen lung a tratamentului hormonal asupra dezvoltării mentale și a epilepsiilor tardive nu a fost pe deplin stabilită. Raportările rezultatelor favorabile sunt bazate pe impresia clinică și pe dovezi indirecte. În fața acestor neclarități, selecția pacienților pentru tratamentul hormonal depinde de o evaluare subiectivă a posibilelor efecte benefice și mai mult de hazard decât bazate pe criterii obiective. Este posibil ca hazardul terapiei hormonale să fie garantat doar în cazurile criptogenice sau neclare, probabil și în acele cazuri simptomatice cu dezvoltare mentală satisfăcătoare înainte de debutul spasmelor, așa cum se întâmplă la unii pacienți cu scleroză tuberoasă. Alegerea dintre modalitățile variate ale terapiei hormonale este mai mult o problemă de preferințe personale și va rămâne astfel până când vor fi disponibile rezultate clare comparative în studii bine documentate. Tratamentul anticonvulsivant este indicat atunci când tratamentul hormonal eșuează sau la pacienții cu evidente leziuni cerebrale.

Prognosticul pe termen lung al sindromului West depinde mai mult de caracteristicile sindromului decât de orice formă de terapie. Factori prognostici nefavorabili includ natura simptomatică a spasmelor infantile, vârsta de debut mai mică de trei luni, producerea și a altor tipuri de crize pe lângă spasme, și producerea de recăderi după un răspuns inițial bun la terapie. O evoluție bună este de așteptat când toți acești factori lipsesc, atunci când deteriorarea neuropsihică este lentă sau lipsește la începerea terapiei, sau când durata de timp în care se produc spasmele este mică (mai puțin de 6 luni, sau prefereabil 3 luni). O întârziere mică a instalării terapiei (mai puțin de o lună sau două) de la debutul spasmelor și un răspuns rapid la terapie sunt probabil factori de pronostic bun.