Rolul Asistentului Social In Ingrijirea Copiilor Bolnavi de Insuficienta Renala

"Execuția prescripțiilor medicale cu competență și conștiinciozitate rămâne doar o parte a activității asistentei medicale. Esențială rămâne Cunoașterea bolnavului, a problemelor și nevoilor sale. "

Lucreția Clocotici

Capitolul I. Asistența socialǎ – cadru general

Definiția asistenței sociale

Asistența socialǎ desemneazǎ un ansamblu de instituții, programe, mǎsuri, activitǎți profesionalizate, servicii specializate de protejare a persoanelor, grupurilor, comunitǎților cu probleme speciale, aflate temporar în dificultate, care, datoritǎ unor motive de naturǎ economicǎ, socio-culturalǎ, bilogicǎ sau psihologicǎ, nu au posibilitatea de a realiza prin mijloace și eforturi proprii un mod normal, decent de viațǎ.

Obiectivul asistenței sociale este de a-i sprijini pe cei aflați în dificultate sǎ obținǎ condițiile necesare unei vieți decente, ajutându-i sǎ-și dezvolte propriile capacitǎți și competențe pentru o mai pronunțatǎ funcționare socialǎ. Pus în serviciul unei cauze demne, asistentul social trebuie sǎ aibǎ în vedere permanenta interacțiune dintre cei doi factori: individul și mediul lui de viațǎ socio-economic, politic, cultural, familial, moral, posedând cunoștințe atât despre personalitatea lui, cât și despre contextul socio-cultural și moral în care el trǎiește.

Beneficiarii asistenței sociale sunt urmǎtoarele categorii:

Familiile sǎrace;

Minorii delicvenți;

Cuplurile dezorganizate;

Șomerii;

Tinerii neintegrați;

Persoanele dependente de droguri, alcool;

Persoanele cu deficiențe de sǎnǎtate;

Copiii care trǎiesc într-un mediu familial social advers;

Copiii abandonați și instituționalizați;

Persoanele bǎtrâne, neajutorate;

Persoanele care au suferit în urma calamitǎților naturale, sociale, persecuțiilor, și discriminǎrilor de orice tip;

Persoanele infectate HIV și altele;

Asistența socialǎ oferǎ celor în nevoie posibilitǎți de cunoaștere și de acces la servicii specializate de protecție socialǎ, îi orienteazǎ cǎtre înțelegerea și utilizarea cadrului legislativ de protecție socialǎ, mobilizeazǎ comunitatea, persoanele și grupurile în dificultate de a influența activ politicile sociale. Ea furnizeazǎ celor în nevoie ajutor financiar, material, moral, psihoterapie, consiliere. În cadrul programelor de asistențǎ socialǎ se înscriu și activitǎțile de prevenire a unor situații de viațǎ dezechilibrate, stresante sub aspect economic, cultural, psihologic sau moral, pentru indivizi sau grupuri, care pot fi adesea mai puțin costisitoare decât terapia propriu-zisǎ.

În societatea contemporanǎ, asistența socialǎ se orienteazǎ spre realizarea urmǎtoarelor funcții:

Identificarea și înregistrarea segmentului populației ce constituie obiectul activitǎților de asistențǎ socialǎ;

Diagnosticarea problemelor de diferit ordin cu care persoanele vulnerabile sau grupurile cu risc sporit se pot confrunta într-o anumitǎ perioadǎ de timp și în anumite condiții sociale, economice și culturale;

Dezvoltarea unui sistem coerent de programe, mǎsuri activitǎți profesionalizate de suport și protecție a acestora;

Elaborarea propriilor programe de cǎtre cei aflați în situații de risc;

Identificarea variatelor surse de finanțare a programelor de sprijin;

Stabilirea drepturilor și modalitǎților concrete de acces la serviciile specializate de asistențǎ socialǎ prin cunoașterea cadrului legislativ-instituțional;

Suportul prin consiliere, terapie individualǎ sau de grup, în vederea refacerii capacitǎților de integrare beneficǎ în societate;

Promovarea unor strategii de preîntâmpinare a situațiilor defavorizante;

Dezvoltarea unui program de cercetǎri științifice la nivel național și local privind dimensiunea problemelor celor aflați în situații speciale;

Asistența socialǎ abordeazǎ probleme la diferite niveluri:

Individual (asistența economicǎ, psohologicǎ, moralǎ pentru persoanele în nevoie, cum ar fi șomerii, cei dependenți de droguri, alcool, cei cu probleme de integrare în comunitate, victime ale abuzurilor de orice fel);

Interpersonal și de grup (terapii de familie, ale cuplului, ale grupurilor marginalizate);

Comunitar (rezolvarea conflictelor etnice, de grup, mobilizarea eforturilor individuale si colective întru soluționarea lor normalǎ);

Prin ansamblul de metode, tehnici de intervenție, strategii de acțiune, programe și mǎsuri specializate, asistența socialǎ oferǎ un sprijin direct, eficient pentru acele persoane și grupuri care din anumite motive nu pot dispune, așa cum prevede legislația, de venituri, de resurse economice și bunuri suficiente, de îngrijirea medicalǎ, de pensie socialǎ, de suport fizic sau moral, sau acestea nu sunt în raport cu necesitǎțile lor vitale. Sprijinul acordat persoanelor în nevoie prin sistemul de asistențǎ socialǎ nu poate fi strict stabilit și reglementat prin lege, pentru aceasta se cere o analizǎ concretǎ, care poate fi realizatǎ în baza anchetelor sociale efectuate de profesioniști. Sprijinul financiar sau bunurile materiale destinate asistenței sociale provin fie de la bugetul de stat (fonduri speciale pentru asistența socialǎ), fie din contribuțiile voluntare individuale sau comunitare și se repartizeazǎ destinatarilor, aflați în nevoie, în funcție de necesitǎțile lor stringente.

Asistența socialǎ poate fi privitǎ din mai multe perspective:

ca profesie cu un statut propriu, obiective și caracteristici distincte;

ca sistem de formare și educare a specialiștilor;

ca sistem instituțional-administrativ, incluzându-se aici sfera serviciilor, activitǎților practice desfǎșurate în vederea soluționǎrii cazurilor.

Profesia de asistent social

Profesia de asistent social nu-și are o istorie îndelungatǎ, ea este o profesie apǎrutǎ la începutul secolului al XX-lea, odatǎ cu diferențierea treptatǎ a tipurilor de prestații sociale.

La Congresul internațional al asociațiilor de binefacere, care a avut loc în anul 1893, s-a pus problema pregǎtirii de personal specializat pentru o nouǎ profesie: accea de asistent social. Statele Unite prima a luat inițiativa profesionalizǎrii în acest nou domeniu, creând în 1897, la New York, prima Școalǎ de Asistențǎ Socialǎ.

În Europa, problema asistenței sociale era strâns legatǎ de aceea a raporturilor conflictuale dintre clasele înstǎrite și cele situate pe treapta de jos a societǎții. Prima încercare de apropiere între acestea se realizeazǎ în Anglia, prin experiența așa-numitului settlement (în traducere din francezǎ – aplanarea unui conflict, a unei neînțelegeri). În cadrul acestei forme de asistențǎ, cei de sus, din înalta societate țineau partea sǎracilor, le luau apǎrarea, împǎrtǎșeau cu ei aceleași condiții de trai, îi ajutau sǎ-și creascǎ și sa-și educe copiii, susțineau material tinerii care doreau sǎ învețe o meserie, consiliau tinere mame. Formele în care aceste acțiuni erau realizate îndepǎrtau întru câtva diferențele dintre clasele sociale. Papa Pius al X-lea le recomanda sǎ se dedice acțiunilor sociale urmând doar spiritul evanghelic, într-o adevaratǎ frǎție creștinǎ.

Promotorii “caselor sociale” nu intenționau, însa, sǎ-și subordoneze activitatea de asistențǎ socialǎ vreunei propagande religioase sau ideologice, considerând cǎ reconstrucția socialǎ este o problemǎ ce ține de justiție, de dreptate, și nu de binefacere creștinǎ. Aceastǎ opțiune va crea multiple probleme în raporturile dintre organismele private ce activau în scop de asistențǎ, pe de o parte, și burghezie și bisericǎ, pe de altǎ parte. Insistând prea mult asupra ideei de conflict între clase și de veșnice neînțelegeri între generații (tinerele fiice de burghezi, care acționau în plan asistențial, aveau idei diferite de cele ale pǎrinților lor), “casele sociale” au fost supuse unei critici aspre. Totuși, ele vor servi drept model pentru centrele de asistențǎ socialǎ care vor fi create între cele doua rǎzboaie mondiale.

Odatǎ cu eșecul parțial al curentului solidarist din asistența socialǎ de la începutul secolului XX, se dezvoltǎ un nou tip de strategie asistențialǎ, centratǎ pe modelul medical de intervenție (casework). Astfel, în 1914 la Paris a fost creatǎ “Asociația infirmierelor – vizitatoare”, care, începând cu 1922, au fost pregǎtite la douǎ specialitǎți: infirmiere de spital și infirmiere – vizitatoare. Pentru obținerea unei diplome de infirmierǎ, trebuiau parcurși doi ani de pregǎtire: unul comun ambelor specializǎri și unul axat pe tipul de intervenție spitalierǎ, respectiv socio-medicalǎ.

Primul rǎzboi mondial a adus cu sine, pe lângǎ problemele sociale specifice oricǎrui conflict armat, și necesitatea ca femeile sǎ susținǎ producția industrialǎ de rǎzboi, lucrând la fabrici și uzine în locul bǎrbaților aflați pe front. Însǎ întreprinderile industriale nu erau pregǎtite pentru a primi forța de muncǎ femininǎ: condițiile de muncǎ și cele igienice erau precare, nu existau cantine și nici creșe pentru copii. În Marea Britanie, apoi în Franța, aceste probleme au fost parțial soluționate prin activitatea supraintendentelor (ele supravegheau starea sǎnǎtǎții a muncitoarelor, condițiile de trai ale acestora).

În aceeași perioadǎ, odatǎ cu infirmierele-vizitatoare și supraintendentele, apar asistentele sociale propriu-zise. Reprezentantele acestei noi profesii activau în America deja la începutul secolului al XX-lea. În deceniul al doilea ele pot fi întâlnite și în spitalele Europei Occidentale. La început, asistentele sociale aveau ca sarcinǎ completarea diagnosticului medical al pacientului cu un diagnostic social: asistenta socialǎ trebuia “sǎ descopere cauzele sociale pe care medicul le poate ignora și care întrețin și agraveazǎ maladia”. De asemenea, asistenta socialǎ trebuia “sǎ prelungeascǎ în afara spitalului influența medicalǎ”. Asistentele sociale erau recrutate numai din școlile de infirmiere. Treptat, munca lor se va extinde și în sfera educației sanitare în școli și familii. Primul Congres internațional al Serviciilor Sociale (Paris 1928) va defini asistența socialǎ ca “ansamblul eforturilor menite a alina suferințele provenite din mizerie; a replasa indivizii și familiile în condiții normale de existențǎ; a preveni flagelurile sociale, a ameliora condițiile sociale și a ridica nivelul de trai”.

Începând cu lucrarea Social Diagnostic (New York, 1917), scrisǎ de Mary Richmond, asistența socialǎ și-a asumat ca metodǎ distinctivǎ ajutorul psihologic individualizat (casework). Importatǎ din S.U.A. în Europa dupǎ cel de-al doilea rǎzboi mondial, metoda casework se va dezvolta încontinuu, în prezent putându-se identifica douǎ forme de terapie:

Tratamentul direct, sau psihoterapia: modalitatea asistentialǎ centratǎ pe clientul individual, cǎruia i se acordǎ sprijin psihologic pentru a-i dezvolta capacitatea de înțelegere de sine și de evaluare a propriei situații;

Tratamentul indirect, sau socioterapia, centratǎ pe mediul în care trǎiește clientul; acționând asupra mediului , asistentul social determinǎ procese pozitive la nivelul clientului individual.

În ultima vreme, metodologia de tip casework tinde sǎ fie înlocuitǎ, parțial, de cǎtre “modelul intervenției”. Spre deosebire de modelul medical al acțiunii asistențiale, “modelul intervenției” nu se mai concentreazǎ doar asupra a ceea ce nu funcționeazǎ normal, asupra “maladiei sociale”. Conceptul de schimbare, care orienteazǎ “modelul intervenției”, ne atrage atenția și asupra a ceea ce este normal și obișnuit în viața cotidianǎ a fiecǎrui actor social. Printre aceste lucruri normale se aflǎ schimbarea însǎși.

Noua orientare reprezentatǎ de “modelul intervenției” reușește sǎ înlǎture inconvenientele metodologiei casework. Aceasta din urmǎ îl antrenase pe asistentul social într-un proces de autoanalizǎ (cu privire la implicarea sa personalǎ în relațiile de ajutorare, în legaturǎ cu sentimentele și prejudecǎțile sale), însǎ nu punea problema raporturilor dintre relația de ajutorare și mediul social. “Modelul intervenției” ia în calcul și acești parametri, depǎșind limitele psihoterapiei (prin aceasta se deosebește asistentul social de medic și pnd asupra mediului , asistentul social determinǎ procese pozitive la nivelul clientului individual.

În ultima vreme, metodologia de tip casework tinde sǎ fie înlocuitǎ, parțial, de cǎtre “modelul intervenției”. Spre deosebire de modelul medical al acțiunii asistențiale, “modelul intervenției” nu se mai concentreazǎ doar asupra a ceea ce nu funcționeazǎ normal, asupra “maladiei sociale”. Conceptul de schimbare, care orienteazǎ “modelul intervenției”, ne atrage atenția și asupra a ceea ce este normal și obișnuit în viața cotidianǎ a fiecǎrui actor social. Printre aceste lucruri normale se aflǎ schimbarea însǎși.

Noua orientare reprezentatǎ de “modelul intervenției” reușește sǎ înlǎture inconvenientele metodologiei casework. Aceasta din urmǎ îl antrenase pe asistentul social într-un proces de autoanalizǎ (cu privire la implicarea sa personalǎ în relațiile de ajutorare, în legaturǎ cu sentimentele și prejudecǎțile sale), însǎ nu punea problema raporturilor dintre relația de ajutorare și mediul social. “Modelul intervenției” ia în calcul și acești parametri, depǎșind limitele psihoterapiei (prin aceasta se deosebește asistentul social de medic și psihiatru). Asistentul social este un agent al schimbǎrii care acționeazǎ în contexte sociale complexe, el nu se limiteazǎ la un tip sau altul de ajutorare, ci concepe strategii combinate și la limitǎ, integrale.

Profesia-cadru de asistent social a cunoscut o specializare și o multiplicare pe ramuri de intervenție. Astfel, la orizontul anilor ’90 putem identifica aproximativ 10 profesii asistențiale:

Puericultorii- se ocupǎ de copiii din mediul spitalicesc și din alte instituții de protecție infantilǎ;

Consilierii- în economie socialǎ și familialǎ;

Delegații la tutelǎ, însǎrcinați cu aplicarea hotǎrârilor judecǎtorești privind prestațiile familiale în situațiile în care minorii sunt supuși unui tratament necorespunzǎtor;

Asistentele familiale- asigurǎ efectuarea unor activitǎți menajere în familiile cu probleme deosebite, activitatea lor include și supravegherea copiilor;

Animatorii socio-culturali- desfǎșoarǎ activitǎți culturale, sportive și educaționale în care sunt atrași mai ales tineri din mediile defavorizate;

Educatorii specializați pe diferite tipuri de acțiuni pedagogice și psihologice recuperatorii;

Educatoarele: în unele țǎri, profesia de educatoare pentru copii de pânǎ la 6 ani este inclusǎ în asistența socialǎ; în România educatoarele fac parte din personalul didactic;

Menajerele și îngrijitoarele pentru persoanele în vârstǎ și pentru alte categorii de indivizi aflați în situația de dependențǎ; în cazul acestor profesii nu existǎ o pregǎtire școlarǎ specialǎ;

Asistenții sociali din diverse instituții (școli, spitale, case de copii, penitenciare);

Asistentul de agenție sau de serviciu social.

În raport cu celelalte profesii de tip asistențial, asistentul social joacǎ rolul de integrator și coordinator al eforturilor de restaurare a normalitǎții în sistemele sociale și apare caracterizat prin curaj, abnegație, dǎruire de sine, pregǎtire teoreticǎ și practicǎ – trǎsǎturi care întregesc portretul moral al asistentului social.

Sistemul client. Tipologia clienților

Beneficiarii activitǎților asistențiale nu au fost dintotdeauna numiți “clienți”. Ei au fost numiți în mod diferit (“sǎraci”, “nenorociți”, chiar “mizerabili”), în funcție de situația lor materialǎ și de tipul de prestație de care beneficiau. Ulterior, când asistența socialǎ s-a dezvoltat în continuarea asistenței medicale, a fost preferat termenul de “pacient”. În fine, metodologia casework a lansat conceptul de “client”, considerând cǎ acesta ține cel mai mult de statutul aisstatului. În prezent, datoritǎ diversificǎrii crescânde a prestațiilor de tip social (fapt ce implicǎ extinderea activitǎții asistențiale la categorii de persoane care nu se confruntǎ cu probleme “clasice” ale asistenței), se folosește tot mai mult termenul de “utilizator”.

Indiferent de conceptul utilizat pentru desemnarea asistatului, trebuie precizat cǎ el este o entitate individualǎ sau multipersonalǎ, care beneficiazǎ de ajutorul specializat al unei profesii asistențiale. Aceastǎ definiție sinteticǎ rezultǎ din combinarea mai multor accepțiuni pe care Emanual Tropp le dǎdea clientului, respectiv aceea de persoanǎ sau grup care cautǎ un ajutor specializat, profesionist ; accepțiunea de utilizator al ajutorului acordat de cineva și accepțiunea de individ sau entitate multipersonalǎ care este deservitǎ de o agenție sau o instituție.

Sistemul client se deosebește de ceea ce literatura asistențialǎ numește “sistem țintǎ “. Dacǎ identificarea clientului presupune o raportare multiplǎ: la instituțiile asistențiale, la grupul de referințǎ și la autopercepția celui care beneficiazǎ de ajutorul specializat, precum și existența unui raport administrativ clar între un beneficiar și o instituție asistențialǎ, sistemul țintǎ este un concept care are relevanțǎ doar din perspectiva asistentului social și a instituției sale. Sistemul țintǎ este persoana , grupul sau comunitatea, care se aflǎ într-o situație problematicǎ și care necesitǎ intervenția unui serviciu asistențial specializat, în sensul schimbǎrii. Așadar, identificarea sistemului țintǎ este o activitate de evaluare a nivelului de normalitate funcționalǎ a unui sistem social, activitate desfǎșuratǎ de cǎtre asistentul social. Sistemul țintǎ se poate transforma în sistem client fie ca urmare a conștientizǎrii propriei situații disfuncționale și ca urmare a formulǎrii unei cereri de ajutor, fie ca urmare a inițiativei asistentului social, fie în urma sesizǎrii instituțiilor asistențiale de cǎtre un terț.

Potrivit lui David Landy, procesul prin care o persoanǎ devine client al asistenței sociale presupune o serie de etape :

a) Individul recunoaște fațǎ de sine cǎ ceva nu merge bine în viața sa ;

b) Cel care cautǎ ajutor își asumǎ riscul ca cei apropiați lui (familia, prietenii, cunoștințele) sǎ afle despre incapacitatea lui de a-și rezolva singur problemele ;

c) Cel care cautǎ ajutor își recunoaște starea criticǎ și incapacitatea de a o depǎși prin forțe proprii, în fața unui asistent social ;

d) Cel care solicitǎ ajutorul specializat acceptǎ sǎ renunțe la o parte din autonomia sa și sǎ se plaseze într-un rol de dependențǎ .

Clienții asistenței sociale includ cele mai diverse categorii de oameni : pot fi clienți minori, orfani, abandonați, în alte situații ce necesitǎ instituirea tutelei, familiile aflate în crizǎ (economicǎ, psiho-afectivǎ), persoanele cu dezabilitǎți, vârstnicii, șomerii, dependenții de alcool.

În pofida acestei diversitǎți, se poate totuși opera cu unele clasificǎri ale clienților. Astfel :

în funcție de componența numericǎ a integritǎții pe care o reprezintǎ deosebim clienți individuali și clienți multipersonali:

clientul individual este individul aparte, care trebuie tratat totdeauna ca persoanǎ unicǎ aflatǎ într-o situație unicǎ, chiar dacǎ problemele pe care le au clienții par asemǎnǎtoare;

clientul multipersonal poate fi un grup mic (de tipul familiei) sau o mare comunitate (populația unei regiuni, a unei localitǎți, un grup etnic).

în funcție de orientarea ajutorului specializat clienții pot fi clasificați în :

clienți care solicitǎ ajutor pentru sine ;

clienți care solicitǎ ajutor în favoarea altor persoane, grupuri sau comunitǎți;

clienți care, deși nu au solicitat ajutor, au intrat în zona de interes a asistenței sociale, întrucât ei constituie un factor de blocaj pentru funcționarea socialǎ normalǎ a altor clienți (de ex : familia unui minor asistat, familie care constituie un factor educațional carențat) ;

clienți care cautǎ sau utilizeazǎ asistența socialǎ ca alternativǎ la alte tipuri de asistențǎ (în special juridico-represivǎ) ;

clienți care solicitǎ ajutor pentru scopuri inadecvate.

în funcție de atitudinea clientului fațǎ de serviciul asistențial evidențiem :

clientul rușinos- cel care apeleazǎ la serviciul social doar atunci când nu mai are nici o posibilitate de a depǎși situația problematicǎ în care se aflǎ, el preferǎ un contact cât mai limitat cu instituția asistențialǎ și renunțǎ la ajutor de îndatǎ ce își reechilibreazǎ situația ;

clientul revendicativ- cel care solicitǎ imperativ ajutorul social, bazându-se pe “dreptul” sǎu la asistențǎ și pe compararea situației sale cu aceea a altor persoane care beneficiazǎ de asistența socialǎ ;

clientul ezitant- cel care dorește sǎ beneficieze de serviciile asistențiale, dar care evitǎ, pe cât posibil, contactul cu sistemul instituțional și cu mecanismele birocratice ; acest tip de client dezvoltǎ o “strategie de așteptare”.

Se mai pot realiza, de asemenea, clasificǎri ale clienților în funcție de aria problematicǎ, de vârsta etc. Raporturile care se stabilesc între asistent și asistat se înscriu într-un context sistemic, dominat de procesele de integrare și excludere, de construcție a identitǎții marginalilor și de instituire și reafirmare a normalitǎții.

Rolurile asistentului social

Asistentul social în munca sa îndeplinește un șir de roluri, printre care putem evidenția urmǎtoarele :

Inițiator- oferǎ atenție problemei apǎrute sau problemei potențiale. Acest rol urmǎrește în esențǎ anticiparea apariției problemei.

Avocat/pledator- acest rol a fost împrumutat de la avocați. Este un rol activ și direct, în care asistentul social se luptǎ, pledeazǎ pentru drepturile, nevoile unui client sau ale unui grup. Într-un astfel de rol, asistentul social promoveazǎ lidership pentru colectarea de informații, argumenteazǎ nevoile și drepturile clientului. Obiectivul este sǎ modifice sau sǎ provoace schimbǎri ale politicilor sociale în concordanțǎ cu nevoile sociale.

Broker- acest rol asistentul social îl îndeplinește prin stabilirea legǎturilor dintre indivizi sau grupuri sociale, care au nevoie de ajutor, și serviciile comunitare. De ex : unei femei care este deseori bǎtutǎ de soț i se propune sǎ se adreseze unui serviciu de violențǎ domesticǎ.

Enabler- asistentul social ajutǎ indivizii și grupurile sǎ-și determine nevoile, sǎ-și clarifice și identifice problemele, sǎ-și selecteze și sǎ aplice o strategie de lucru, sǎ-și dezvolte capacitǎțile pentru a se ocupa de problemele lor într-un mod eficient. Acest rol este cel mai mult întâlnit în practica consilierii individuale, a grupurilor și familiei. Modelul este folosit, de asemenea, în practica comunitarǎ, în special atunci când obiectivul principal este acela de a ajuta oamenii pentru a se organiza.

Mediator- rolul implicǎ intervenția asistentului social în dispute dintre pǎrți, pentru a le ajuta sǎ ajungǎ la un consens. De exemplu : divorțuri, vecini în conflict, proprietarul de bloc-casǎ cu chiriașul etc.

Negociator- adunǎ împreunǎ acele persoane care sunt în conflict și încearcǎ sǎ le ajute sǎ ajungǎ la un compromis. Uneori, la fel ca și mediatorul, negociatorul gǎsește o soluție de mijloc ce asigurǎ contrapǎrților existența în comun. Dacǎ mediatorul ocupǎ o poziție neutrǎ, negociatorul este numaidecat de partea uneia din pǎrțile aflate în conflict.

Educator- rolul de educator implicǎ oferirea de informații clientului. Pentru a fi un educator bun, asistentul social trebuie sǎ deținǎ cunoștințele necesare. De exemplu: sǎ-l familiarizeze pe client cu obligațiunile pǎrinților, sǎ fie competent în educația sexualǎ, în cǎutarea locurilor de muncǎ pentru tineri.

Coordonator- implicǎ conjugarea a mai multor componente într-o manierǎ organizatǎ. De exemplu: în cazul unei familii cu multiple probleme, care necesitǎ servicii de sǎnǎtate, cât și servicii de educație, asistentul social joacǎ rolul de “case manager” pentru coordonarea acestor servicii.

Cercetǎtor- în anumite momente, fiecare asistent social e un cercetǎtor. Investigațiile în asistența socialǎ includ analiza literaturii de specialitate, evaluarea rezultatelor și studierea nevoilor comunitare.

Facilitator de grup- un lider pentru grupurile experimentale. Grupul poate fi de educație, terapeutic, de autoajutorare etc.

Orator/vorbitor public- asistentul social deseori trebuie sǎ vorbeascǎ în public pentru a informa diferite grupuri sociale despre serviciile sociale tradiționale, precum și despre noile servicii sociale promovate în practicǎ.

Rolurile asistentului social sunt complexe. Este necesar ca asistentul social sǎ fie conștient de faptul cǎ toate activitǎțile lui cu clienții trebuie sǎ poarte pecetea unei munci cu dǎruire de sine.

Sarcinile asistenței sociale

Putem determina un anumit numǎr de sarcini pe care trebuie sǎ le îndeplineascǎ asistența socialǎ. Natura acestor sarcini reprezintǎ poziția deosebitǎ și deseori dificilǎ pe care asistența socialǎ trebuie sǎ o decidǎ între îngrijirea individualǎ și controlul societǎții(Fig. 1.1).

Fig. 1.1 Sarcinile asistenței sociale

Asistența socialǎ trebuie sǎ reprezinte individul în fața societǎții. De exemplu, instanța de judecatǎ, înainte de a decide asupra sentinței legale, poate dori sǎ cunoascǎ câte ceva despre viața personalǎ a unui tânǎr infractor.

Asistența socialǎ trebuie sǎ reprezinte de asemenea și societatea în fața individului. De exemplu, un asistent social poate și trebuie sǎ “judece” o familie care nu-și îngrijește corespunzǎtor copiii.

Deoarece activitǎțile de asistențǎ socialǎ trebuie sǎ fie orientate în mai multe direcții – cǎtre individ și cǎtre societate – rolurile ei genereazǎ totodatǎ o inerentǎ sursǎ de tensiune : contradicția dintre îngrijire, vindecare și control.

Sarcinile asistenței sociale includ :

ajutorarea persoanelor aflate în nevoi sǎ-și dezvolte la un grad mai înalt propriile capacitǎți de a soluționa problemele. De exemplu, a le învǎța sǎ conducǎ cu bugetul familial, a contribui la ameliorarea relațiilor în cadrul familiei ;

realizarea unor noi interrelații între persoanele dezavantajate și instituțiile de asistențǎ socialǎ. De exemplu, a prezenta unei persoane în vârsta un azil la care aceasta s-ar putea decide sǎ meargǎ în cazul când este neajutoratǎ și nu are pe nimeni în preajma sa ;

acordarea de ajutor în obținerea unor recompense ce se cuvin conform legii. De exemplu, a ajuta o mamǎ necǎsǎtoritǎ sǎ obținǎ de la departamentul de stat respectiv suma de bani ce i se cuvine pentru întreținerea copilului.

îmbunǎtațirea relațiilor, coordonarea activitǎților diferitelor instituții de asistențǎ socialǎ. De exemplu, a stabili relații de cooperare între douǎ servicii de asistențǎ socialǎ care “trateazǎ” aceeași problemǎ.

acordarea de ajutor practic. De exemplu, un copil care cerșește în stradǎ poate nimeri oricând în mâinile unui infractor, de aceea este necesar ca acest copil, pânǎ va ajunge sǎ fie protejat de familia sa (daca o are), sǎ fie luat sub supraveghere de cǎtre anumite instituții.

a contribui la dezvoltarea și modificarea politicii sociale, asistenții sociali activând concomitent în calitate de agenți ai controlului social.

Deoarece asistența socialǎ reprezintǎ fie clientul, fie statul, fie ONG-urile, ea va fi cu clienții (beneficiarii) în una din urmǎtoarele relații :

de colaborare- atunci când se urmǎrește un scop unic ;

de negociere- atunci când trebuie sǎ se ajungǎ la un anumit consens ;

de conflict- atunci când scopurile sunt diverse și contrare.

Asistența socialǎ trebuie practicatǎ într-o anumitǎ ordine, activitǎțile fiind bine structurate. În caz contrar, ea va fi confuzǎ și ineficientǎ. Asistența socialǎ nu trebuie sǎ includǎ activitǎți șablonate, ci unele individualizate, care ar pǎtrunde în cele mai tǎinuite zone ale existenței clientului, ținându-se cont de specificul cazului concret.

D. Gusti afirmǎ cǎ asistența socialǎ a ieșit din fǎgașul sentimentalismului generos și al simplelor bune intenții pentru a pǎși în domeniul unei acțiuni sociale și etice ordonate și temeinic motivate. În acest context prezintǎ un interes deosebit evoluția asistenței sociale cu variatele forme de sprijin a persoanelor în nevoie, care pot fi considerate forme primare în istoria și practica asistenței sociale.

Capitolul II. Insuficiența renalǎ – definiții și concepte

2.1 Definirea bolii

Rinichii sunt organe pereche de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale. Funcția principalǎ a rinichilor este  filtrarea și excreția excesului de apǎ și a substanțelor toxice din sânge.  

Dacǎ rinichii își pierd capacitatea de filtrare, nivelul crescut de lichide și de toxine acumulate în organism devine periculos. Aceastǎ afecțiune se numește insuficiența renalǎ.

Insuficiența renalǎ cronicǎ  are o evoluție lentǎ și prezintǎ puține semne și simptome în fazele de debut. Din acest motiv, numeroși pacienți cu insuficiența renalǎ cronicǎ nu sunt conștienți de prezența bolii decât dupǎ ce funcția renalǎ este redusǎ la 25% din valorile normale. Printre cauzele comune  ale insuficienței renale cronice se numarǎ hipertensiunea arterialǎ și diabetul.

În unele cazuri insuficiența renalǎ se instaleazǎ subit – insuficiența renalǎ acutǎ. În general aceastǎ afecțiune survine consecutiv unei  intervenții chirurgicale complexe, administrǎrii unor  medicamente, sau atunci când vasele sanguine care irigǎ rinichii sunt obstruate.

Scopul tratamentului insuficienței renale cronice este oprirea sau încetinirea evoluției bolii. Aceasta  poate evolua în insuficiențǎ renalǎ terminalǎ, în care funcția renalǎ este mult redusǎ sub valorile normale. În acest caz, pacienții au nevoie de filtrare artificialǎ a sângelui (dializǎ) sau de un transplant renal pentru a supraviețui.

Insuficiența renalǎ reprezintǎ reducerea capacitǎții rinichilor de a asigura filtrarea și eliminarea produselor de rebut ale sângelui, de a controla echilibrul corpului în apǎ și sǎruri și de a regulariza presiunea sangvinǎ.
Insuficiența renalǎ, cronicǎ sau acutǎ, nu este o boalǎ în sine: ea rezultǎ din afecțiunile care ating rinichii, caracterizatǎ printr-o diminuare a numǎrului de nefroni, aceste unitǎți funcționale al cǎror element principal este glomerulul, micǎ sferǎ în care se efectueazǎ filtrarea sângelui și unde se elaboreazǎ urina primarǎ.
În insuficiența renalǎ cronicǎ atingerea glomerularǎ este ireversibilǎ; gradul ei de gravitate este totuși variabil.

1. Insuficiența renală acută:

Definiție : Este o suferință renală gravă, caracterizatǎ prin suprimarea bruscă a funcției renale [excretoare, metabolice și umorale], exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evoluție către coma uremică.

Etiopatogenie:

Cauzele sunt multiple și au localizare:

prerenal [stări de șoc];

renal [necroze tubulare acute];

postrenal [litiaza renală, tumori prostatice și stenozate].

Tablou clinic

Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuricǎ [8-10 zile] și de faza de reluare a diurezei, însoțită la început de poliurie.

Semnele clinice în primele stadii:

> oboseala;

> anorexie;

> vărsǎturi;

halenă amoniacală;

diaree;

respirație Kiissmaul sau Cheyne-Stokes;

somnolența;

agitație;

comă.

Explorările paraclinice evidențiează:

acidozǎ

creșterea produșilor de putrefacție intestinală;

hiperpotasemie;

hipocalcemie;

hiperazotemie;

hiperglicemie.

Pronostic:

Depinde de durata insuficienței renale. Dacǎ funcția renală se restabilește către a cincea – a șasea zi, bonavul se vindecă. Dacă funcția renală nu se restabilește rapid, apar tulburări biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenalǎ permit vindecarea definitivă, rinichii recuperându-și în întregime funcțiile.

Tratament:

Se adesează cauzei [șocul hipovolemie, hemoragiile, deshidratările, înlăturând agenții toxici]. În perioada oligo-anurică se combate retenția azotată printr-un regim gluco-lipidic, care să furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apă și K. Acidoza se combate cu soluție de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonică asociată cu insulina.

În cazurile foarte grave se recurge la hemodializă. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru forțarea diurezei. Când este cazul, se administrează antibiotice cu toxicitate renală redusă [Penicilină, Ampicilinǎ, Oxacilină, Eritromicinǎ], masa eritrocitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg i.m., sedative.

2. Insuficiența renală cronică:

Definiție:

Este o scădere progresivă a capacității funcționale renale, cu reținerea în organism a substanțelor toxice rezultate din metabolism și cu evoluție către uremie terminală.

Etiologie:

Insuficiența renală cronică reprezintă etapa finală a bolii renale, în special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstrucțiilor căilor urinare.

Patogenie:

Se știe că, în mod normal rinichiul are o rezervă funcțională care îi permite să se adapteze unor solicitări crescute. În insuficiența renală cronică, distrugerea netronilor nu mai permite această adaptare. Prima funcție alterată este capacitatea de concentrație. În stadiul inițial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adică sǎ mențină constantă cantitatea de sare, apă, substanțe azotate și electroliți din organism, care se realizează prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria.

În această perioadă, poliuria se însoțește de hipostenurie [de scăderea capacității de concentrație]. Odată cu progresarea leziunilor, poliuria devine maximă și scăderea capacității de concentrație este foarte severă. Când densitatea urinii oscilează, invariabil între 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. În ultimul stadiu insuficiența renală se decompensează și apare oliguria cu izostenurie și apoi uremia terminală.

Simptome:

– în stadiul compensat, starea generală este relativ bună. Diagnosticul se precizează prin explorarea funcțiilor renale, care arată scăderea capacității de concentrare și reducerea filtrării glomerulare. Pot apărea unele semne clinice ca:

astenie;

cefalee;

scăderea poftei de mâncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se însoțește la început de hipostenurie, iar mai târziu de izostenurie.

În stadiul de insuficiență renală decompensată, starea generală se alterează progresiv, apărând numeroase simptome clinice și biologice. Tulburările digestive se accentuează, apărând inapetența, grețuri, vărsături, diaree. Bolnavul prezintă prurit și o paloare caracteristică [galben-murdar] a tegumentelor și mucoaselor.

Apar semne nervoase ca: cefalee, amețeli, somnolență sau criză convulsivă, bolnavul este dispneic. Analiza sângelui pune în evidența anuria și unele tulburări hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai târziu apare oliguria terminală.

Oliguria: diureza scăzută, respectiv sub 800 ml/zi.

Poliuria: bolnavul prezintă micțiuni frecvente în cantități mari. diureza fiind 2500 ml/zi.

Uremia: stadiul terminal al insuficienței cronice.

Simptomele pot fi grupate în:

stare generală profund alterată, oboseală fizică și psihică, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzații de frig;

respirator – miros amoniacal al aerului expirat;

digestiv – repulsie totală față de alimente, greață și vărsături până la intoleranță gastrică, uneori melenă;

Cardio-vascular – insuficiență cardiacă, HTA [raport cu afecțiunea cauzală], pericardită;

Neurologică – cefalee precoce, continuă și chinuitoare, contracții musculare, somnolență stări cofuzionale, delir și comă.

Evoluția:

Este foarte variabilă, uneori rapidă [în câteva luni], alteori lentǎ [ani]. Supravegherea riguroasă, cu menținerea echilibrului hidroelectrolitic și metabolic, permite o evoluție îndelungată.

Complicații;

Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infecțiile.

Pronostic:

În stadiul compensat este relativ bun, în stadiul decompensat este sumbru.

Diagnosticul pozitiv:

Se bazează pe faza compensată, pe explorările funcționale renale.

Tratamentul profilactic vizează:

1. depistarea și tratarea în faza incipientă, afecțiunilor
renale, în special a celor bilaterale;

evitarea hemoragiilor și deshidratărilor;

tratarea complicațiilor.

Tratamentul curativ vizează:

repausul va fi parțial în stadiul compensat [12-14 ore/zi] și total în cel decompensat;

dieta nomiocalorică [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteicǎ, normolipidicǎ și hiperglucidicǎ în faza compensată. În faza decompensată, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administrează glucide în exces și puține grăsimi. În faza de uremie, când alimentația pe cale orală nu este posibilă,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apă, permisă este de 1500-2000 ml în stadiul decompesat și 600-700 ml în stadiul decompensat, adǎugându-se cantitatea de apă pierdută prin vărsături, diaree, urină.

Tratamentul medicamentos:

Se combate acidoza administrând alcaline sub formă de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grijă ca Na să nu fie dat în exces.

Hipokaliemia:

Se corectează prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] și săruri de K.

Metodele de epurare extrarenală nu dau rezultate nete.

Trebuie încercate în faza uremică finală, în care se pot obține unele ameliorări. Transplantul de rinichi pare să dea rezultate bune. O atenție deosebită se acordă toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxatǎ sau apă bicarbonatatǎ, igiena generală, deoarece bolnavul pierde uneori urina și fecale, prevenirea și tratarea escarelor.

Simptome funcționale:

Cele mai frecvente sunt: durerea, tulburări de micțiune, piuria, hematuria.

1. Durerea în regiunea lombară, apare spontan cu sediul
unilateral sau bilateral.

Durearea lombară bilaterală, de o intensitate redusă [surdă] apare în glomerulonefrita acută sau cronică, scleroză renală.

Durerea de intensitate mare, unilaterală, apăruta sub formă de criză paroxistică cu debut în regiunea lombară și iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaeă, regiunea inghinală, organele genitale și fața internă a coapsei respective și în colica renală.

Durerea este atroce, permanentă și are caracter de sfâșiere, înțepătură sau greutate.

Bolnavul este agitat, caută o poziție antalgică, are senzația de micțiune. De obicei apare brutal și durează ore sau zile. Apare litiaza renală [calculul care pătrunde pe ureter].

2. Tulburări de micțiune:

• polakiuria – micțiuni frecvente în cantități mici, uneori
chiar câteva picături:-cistite;

• iskiuria -retenția de urină; incapacitatea vezicii urinare de
a-și evacua urina;

disuria -eliminarea urinei cu dificultate și durere;

nicturia -inversarea raportului numărului de micțiuni și a cantității de urină emisă în timpul zilei și nopții;

• incontinența de urinǎ – emisiuni urinare involuntare și
inconștiente.

Tulburări ale volumului urinei:

poliuria – diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare în perioada de debut a unor boli infecțioase după crize de colici renale, în perioada de compensare a insuficienței circulatorii, în perioada de reabsorbire a edemelor;

oliguria – diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale și extrarenale. Apare în caz de afecțiuni însoțite de transpirații abundente, vărsături, diaree accentuata, hemoragii abundente în perioada acută a unor boli infecțioase, insuficiența circulatorie, colici renale, glomerulonefrită acută;

anuria – absența urinei în vezică. Poate surveni în caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, intervenții chirurgicale.

3 .Hematuria – prezența sângelui în urină, care capătă o culoare roșie deschisă sau închisă. Numai hematuria macroscopică este un simptom funcțional urinar, deoarece există și hematurii puse în evidența numai prin metode de laborator. Proveniența hematuriei se stabilește prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urinează în cele trei pahare conice: câteva picături în primul pahar, cea mai abundentă în cel de-al doilea pahar și ultimele picături în cel de-al treilea pahar. Dacă, hematuria apare numai în primul pahar este de origine uretrală, dacă, apare în ultimul pahar este de origine vezicală, iar în toate trei paharele este de origine renală.

4. Piuria- reprezintă prezența puroiului în urină. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmată decât prin examen microscopic, examen care arată prezența unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai puțin alterate.

Piuria este datorată unor leziuni ale aparatului urinar și în acest caz, ca și în cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

Semne fizice:

Inspecția generală – oferă importanța dată de diagnostic. Examplu :

poziția "cocoș de pușcă" este luată de bolnav în colica renală;

paluarea tegumentelor întâlnite la bolnavii cu insuficiență renală cronică, [uremia];

edemul – traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrenând infiltrarea țesutului celular subcutanat din întreg organismul, ori colecții de lichid în toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu]. Aceasta este edemul generalizat.

Edemul renal este alb, nedureros, moale [păstrează amprenta degetului la apăsare], cu piele lucioasă. Debutează la pleoape, față și maleole, la început vizibil numai dimineața cu timpul, cuprinde fața dorsală a labei piciorului, gambă, coapsă , organele genitale, peretele abdominal și fața dorsală a mâinilor.

Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac și hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite și varice, edeme de inflamații.

Inspecția locală poate constata:

Bombarea regiunii lombare în tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene în caz de retenție de urină cu glob vezical. Se obțin informații importante prin palpare.

Manevră importantă în bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vârful degetelor sau cu marginea cubitală a mânii care declanșează, dureri vii în caz de litiazǎ renală, pielonefrite, glomerulonefritǎ acută.

Un examen important este tușeul rectal care permite depistarea unui obstacol în micul bazin: la bărbați – prostata, la femei – tumora pelvină.

Examenul cardiovascular este deosebit de prețios, pe de o parte datorită interesării rinichiului în numeroase afecțiuni cardiovasculare [HTA], pe de altă parte interesării cordului în unele boli renale.

2.2 Cauzele IRCT în conformitate cu registrele internaționale 

Conform registrului renal din SUA (USA Renal Data System), vârsta medie a pacienților la tratament cu dializǎ este de 62 ani. În ultimii 10 ani s-a produs o schimbare în structura bolnavilor la dializǎ în dependențǎ de maladia care a provocat IRCT. Astfel, atât în SUA, cât și în Europa destul de rapid crește numãrul pacienților cu diabet zaharat incluși la dializã. În momentul de fațǎ Registrele Internaționale care conțin date lǎrgite despre structura pacienților cu IRCT aflați la tratament cu dializǎ sunt prezentate în tabelul 6:

Tabelul 6.

Cauzele IRCT în diferite țãri în conformitate cu Registrele Internaționale (1994-1997) (Oxford Handbook of Dialysis, 2001)

1. United States Renal Data system (USRDS) – registrul din SUA, care conține date despre 93% pacienți aflați la dializǎ;

2. European Dialysis and Transplant Association (EDTA)

– registrul Asociației Europene de Dializǎ și Transplant Renal, care conține date din 40 țǎri din Europa;

3. Australia and New Zeland Dialysis and Transplant Registry (ANZDATA)- registrul dializei și transplantului renal din Australia și Noua Zelandǎ conține date

despre toți pacienții dializați în aceste țǎri;

4. UK Renal Registry Data –registrul din Marea Britanie.

Conform registrelor din tabelul 6, structura maladiilor primare, care au contribuit la dezvoltarea IRCT este urmǎtoarea:

– Arteriopatiile renale includ hipertensiunea arterialǎ, inclusiv cea malignǎ, stenoza arterei renale sau ocluzia ei. Arteriopatiile hipertensive reprezintǎ 30% din

cauzele primare ale IRCT în USRDS și numai 11% în Europa și 10% în Australia;

– Glomerulonefritele ca cauzǎ a IRCT cele mai rǎspândite sunt în Australia și Noua Zelandǎ (35%) și numai 13,5% în SUA și 11,4% în Europa. La circa 2/3 din pacienți diagnosticul a fost definit prin intermediul biopsiilor renale;

– Diabetul zaharat este cauza principalǎ a IRCT atât în SUA, cât și în Europa. Proporția pacienților cu diabet s-a dublat în ultimii 20 ani.

– Infecțiile și nefropatiile obstructive includ urmǎtoarele patologii: refluxurile urinare, pielonefritele, nefritele cronice interstițiale, urolitiaza, nefropatiile congenitale și obstructive. Infecțiile și nefropatiile obstructive sunt a 2-a cauzz de IRC în Centrele din Europa, însǎ mai rarǎ în alte regiuni;.

– Maladiile familiare. Predominǎ polichistoza renalǎ la adulți (autosomal dominantǎ), dar sunt incluse și oxaloza, maladia Fabry, cystinoza, Sindromul Alport.

– Nefropatiile toxice. Comune pentru toate ariile sunt nefropatiile analgetice și gutice, pe când cele specifice provocate de intoxicația cu Plumb, Cadmiu, Litiu și

Cyclosporinǎ, sunt în confirmate tot mai puțin. De asemenea în aceste cauze sunt incluse și nefritele interstițiale acute. În ultimii 20 ani aceste maladii s-au

redus cu circa 50% conform registrelor naționale.

– Neoplasmele ca cauzǎ a IRCT sunt din ce în ce mai reduse și se mențin preponderent de mielomul multiplu, amiloidozǎ și unele tumori renale.

– Alte cauze. Din acest compartiment fac parte necroza corticalǎ, tuberculoza, HIV-infecția, nefritele de radiație, bolile de sistem, trauma rinichilor. Circa 10% din acest lot sunt pacienții cu IRC ca consecințã a nefropatiei cronice a rinichilor transplantați (USRDS, 1999).

2.3 Categoriile de populație afectate de aceastǎ boalǎ

În România sunt peste 7.000 de bolnavi care au nevoie de dializǎ și doar 70 de centre de dializǎ. Pentru un singur dializat se cheltuiesc 11.000 de euro pe an. Multe dintre actualele centre de dializǎ nu corespund din punct de vedere al normelor, iar sistemul de dializǎ din țara noastrǎ nu dispune de aparaturǎ modernǎ necesarǎ pentru prestarea acestor servicii medicale. "Aparatura care se folosește pentru dializa la noi este veche și depașita, atât fizic, cât și moral. Este greu de presupus cǎ se vor gǎsi fonduri pentru modernizǎri. Privatizarea centrelor este o soluție, dar mai eficient ar fi sǎ se dezvolte programele de transplant de rinichi", a precizat dr. Dimitrie Capsa. De la sfârșitul anului trecut, opt centre de dializǎ din țarǎ au fost privatizate, urmând ca firmele respective sǎ facǎ investiții în aparaturǎ. Problema însa este cea a numǎrului insuficient de centre de dializa. Și asta în condițiile în care în fiecare an apar aproape 2.000 de noi bolnavi care au nevoie de dializǎ. Iar comisiile medicale continuǎ sǎ se întruneascǎ, erijându-se, din motive economice, într-un substitut al divinitǎții.

Potrivit datelor publicate de Societatea Românã de Nefrologie, pentru viitor se estimeazǎ aproape dublarea numǎrului de bolnavi dializați peritoneal fațǎ de cei hemodializați.

Spre finele anului 2002 numărul global de pacienți care au ajuns în Stadiul Terminal al Maladiilor Renale ( ESRD –End-Stage Renal Desease) a atins cifra de 1,6 mln. Din ei,circa 1,2 mln beneficiază de tratament cu dializă –Hemodializă (HD) sau Dializă Peritoneală (DP), iar 360 mii supraviețuiesc grațieTransplantului Renal (Tx) (FMC, 2003).

Numai cu 30 ani în urmă, acestui tratament erau supuși doar 25 mii pacienți, pe când în momentul de față perfecționarea tehnologiilor moderne și accesul la tratament au sporit considerabil. În prezent rata creșterii anuale a ESRD constiuie

7%, fapt ce duce la majorarea bolnavilor tratați prin dializă sau transplant (tab. 1, 2). Pentru a trata noțiunea de ESRD mai aproape de adevăratul ei sens, în continuare vom înlocui acest termen cu „Insuficiența Renală Cronică Terminală”

(IRCT).

Prevalența bolnavilor cu IRCT, care beneficiază de tratament specializat la etapa actuală în diferite țări variază de la ≤100, la peste 1500 pacienți la 1 mln populație (indice specific pentru statistica IRCT). Astfel, în Japonia prevalența

tratamentului este de 1900 pacienți/mln populație, în SUA –1500, iar în Uniunea Europeană – 830 pacienți cu IRCT la 1 milion de populatie.

Tabelul 1.

Datele pivind strcutura și indicii tratamentului IRCT la finele anului 2002 (FMC, 2003)

Tabelul 2.

Rata de creștere anuală a populației, IRCT și a metodelor de tratament (FMC, 2003)

Media acordării terapiei de substituție, care constituie circa 255 pacienți la 1 mln populație sugerează faptul, că accesul multor pacienți la tratament este încă limitat.

Unul din factorii importanți care caracterizează prevalența tratamentului pacienților cu IRCT este Produsul Intern Brut (PIB) pe cap de locuitor. În țările cu un nivel economic mai înalt și, evident PIB majorat, prevalența IRCT este superioară și invers, un PIB minor sugerează și o prevalență scăzută a IRCT. Cea mai înaltă prevalență a IRCT în Europa este înregistrată în țările Uniunii Europene – de la 600 la 1200 cazuri la 1 mln/populație, unde PIB pe cap de locuitor constituie circa 10000-35000 $. Rezultatele relatate au fost efectuate de un program al companiei Fresenius Medical Care, Germania, care a studiat datele statistice din 122 țări cu programe naționale în domeniul dializei în perioada anilor

2000-2002, inclusiv și în R.Moldova (S. Moeller, et al., NDT, 2002; FMC, 2003). Din numărul de peste 230 de țări din lume, în cele 122 care au raportat despre rezultatele programelor naționale în dializă, sunt acumulați circa 90% din pacienții cu IRCT, care au acces la tratament. Rezultatele studiilor sunt expuse în Tabelul 3.

Tabelul 3.

Numărul de țări cu și fără programe stabilite în domeniul dializei

În primele 5 țǎri sunt concentrați 57% din numǎrul total al pacienților tratați cu dializǎ – SUA, Japonia, Germania, Brazilia și Italia. În același timp, populația generalǎ din aceste țǎri constituie doar 12% din cea globalǎ. Urmǎtoarele 10 țǎri cu o populație de aproape 29% din lume concentreazǎ 22% din pacienții dializați. În conformitate cu divizarea regionalǎ, urmãtoarele peste 100 de țǎri cu o populație de peste 52% din cea globalǎ acumuleazǎ doar 21% din bolnavii cu IRCT supuși dializei. Repartizarea regionalǎ a țǎrilor în dependențǎ de acordarea tratamentului cu dializǎ este prezentatǎ în tabelul 4.

Tabelul 4.

Concentrarea demografico-regionalã a pacienților dializați (FMC, 2003)

Conform statisticilor generale mondiale, cei mai mulți pacienți cu IRCT sunt concentrați în 3 regiuni geografice majore – SUA, Uniunea Europeanǎ și Japonia, unde 60% din numǎrul bolnavilor cu IRCT de pe glob sunt supuși tratamentului în doar 17 țǎri. În restul regiunilor sunt supuși tratamentului specializat doar 40% din pacienți (fig. 1). Rata creșterii pacienților cu IRCT în 2002, comparativ cu 2001 în SUA, Japonia și UE este similarǎ, însǎ prevalența la dializǎ este diferitǎ și constituie, respectiv, 1820, 1060 și 550 pacienți la 1 mln populație (tab. 5).

Tabelul 5.

Rata creșterii anuale a pacienților dializați (FMC, 2003)

Tratamentul și recuperarea persoanelor bolnave de insuficiențǎ renalǎ

La finele anului 2002, HD a fost modalitatea cea mai rǎspânditǎ de tratament a IRCT, în ea fiind incluși 1.094.000 pacienți, sau 89% din cei dializați. Restul 133.000 pacienți au fost supuși DP (11%). Datele statistice din 15 țǎri, cu o gamǎ largǎ de pacienți dializați, indicǎ o distribuție neomogenǎ a HD fațǎ de DP. Astfel, în Korea de Sud, Mexic și Marea Britanie proporția pacienților la DP este mai frecventǎ decât în Japonia, Taiwan, Egipt și Argentina. Cu excepția Mexicului, HD este metoda de preferințǎ în majoritatea țǎrilor (fig. 2).

Modalitatea tratamentului în IRCT depinde de mai mulți factori (economici, demografici, sociali, epidemiologici), iar numǎrul pacienților care solicitǎ acest tratament este neuniform.

Astfel, dacǎ în SUA prevalența pacienților dializați este permanent în creștere și s-a majorat de la circa 43000 în anul 1987 la 240000 pacienți în 2000, rata anualǎ de creștere a bolnavilor ce au beneficiat de un transplant renal este mai micǎ (fig. 3). În aceeași perioadǎ de timp, anual sau efectuat circa 9000 Tx cu rinichi de cadavru și în jur de 4000 Tx cu rinichi de la donator în viațǎ (USRDS, 1999). În urma acestui fapt, numǎrul persoanelor incluse în „lista de așteptare” pentru un transplant renal a atins cifra de 45000 în anul 2000, astfel necesitǎțile depǎșind oferta de circa 3-4 ori. Rata operațiilor de Tx renal cu rinichi de la donator cadavru este mai avansatǎ în țǎrile industrializate, unde legislația naționalǎ privind „moartea cerebralǎ” este acceptatǎ de societate și nu sunt bariere de constrângere. În figura 4 și tabelul 7 sunt expuse rezultatele registrelor de Tx (donator cadavru, donator viu) în diferite țǎri, care conțin date despre numǎrul de donatori, numǎrul operațiilor efectuate, inclusive la 1 mln populație. Astfel, atât în Europa, cât și în alte regiuni ale lumii, preponderent predominǎ Tx cu rinichi de la cadavru.

Cele mai multe operații sunt efectuate în Spania, țara în care sunt detectați cei mai mulți donatori cadavru (32,5 la 1 mln populație), iar numǎrul de Tx cu astfel de rinichi a atins în anul 2001 cifra de 46 la 1 mln populație. Cele mai multe operații de Tx cu rinichi de la donator în viațǎ sunt efectuate în țǎrile ce formeazǎ Scandiatransplant, SUA, Olanda, Australia, Austria, Marea Britanie, România.

Capitolul III. Rolul asistentului social în asistarea familiilor cu copii bolnavi de insuficiențǎ renalǎ

3.1 Sociologia medicalǎ

Apariția sociologiei medicale se bazează atât pe pluridimensionalitatea fenomenului „sănătate“, cât și pe ambiția sociologiei care se dorește, în conformitate cu dezideratele enunțate de întemeietorii săi, o știință a „bunăstării“ și a „libertății“ umane.

Sociologia medicală a debutat practic odată cu publicarea lucrării „Le suicide. Etude de sociologie“ (1897) a lui Durkheim, în care el distinge două tipuri de solidaritate: mecanică și organică.

Sociologia medicală are drept obiect de studiu fundamentele sociale ale sănătății și îmbolnăvirii, interdependența dintre factorii sociali și starea de sănătate sau de boală a populației, precum și incidența stării de sănătate sau de boală asupra vieții sociale a indivizilor și a grupurilor umane.

Sociologia medicinei – studiază factori precum structura organizatorică, relațiile dintre roluri, sistemul de valori, ritualurile și funcțiile medicinei ca un sistem de conduite.

Sociologia în medicină – integrează conceptele, principiile și cercetările sociologice în medicină, inclusiv educația sociologică a studenților mediciniști, studiul comportamentului sanitar și al epidemiologiei sociale, studiul proceselor de dezvoltare ale unei boli sau ale factorilor care influențează atitudinea pacienților față de boală.

Obiectivele sociologiei medicale

Obiectivul medical

Sociologia medicală informează asupra proceselor sociale care interferează cu echilibrul fizic sau mental al indivizilor, aducându-și aportul la realizarea studiilor de epidemiologie socială, la studiul concepțiilor despre sănătate, și al comportamentului sanitar, în organizarea activității sanitarești elaborarea politicii sanitare.

Obiectivul economic

Sociologia medicală efectuează cercetări asupra costurilor îngrijirii medicale, consumul de medicamente, cheltuielile individuale și de la buget referitoare la sănătate, oferind cunoștințe utile asupra comportamentelor sociale care influențează producerea și consumul prestației sanitare.

Obiectivul sociologic

Analizând problemele de sănătate, sociologia medicală vizează cunoașterea societății, domeniul medical reflectând în mod specific comportamentul individual și al grupurilor sociale. Studiind raportul sănătate – boală – societate, sociologia medicală încearcă să dezvăluie acest loc particular al vieții sociale.

Problematica sociologiei medicale

Între temele dominante ale sociologiei medicale se numără:

conceptele socicologice de sănătate și boală

schimbarea socială și dimanica timpurilor de morbiditate

cauze sociale ale îmbolnăvirilor

comportamentul bolnavului în spital și în societate

relațiile dintre medic și pacient

spitalul și pacienții

moartea și starea de muribund

comunicarea în practica medicală

inegalitatea accesului la serviciile sanitare

etnicitate, sănătate, asistență medicală

familia și îmbolnăvirea

femeile ca paciente și asistente ale bolnavilor

persoanele în vârstă și sănătatea

medicina și controlul social

devianță, etichetare și stigmat social

sistemul sanitar național în perspectivă internațională (comparativă)

profesiile medicale și rolul lor în domeniul apărării și promovării sănătății publice

măsurarea stării de sănătate

evaluarea asistenței medicale.

Relația medic – pacient. Aspecte psiho-sociale.

Relația medic – pacient este una extrem de complexă, vizând aspecte culturale, psihologice și sociale, care vor influența comportamentul fiecăruia dintre cei doi actori. Această relație este una care se stabilește între membrii a două grupuri sociale distincte în ceea ce privește prestigiul, puterea și orientările lor: un grup ce oferă îngrijiri specializate unui alt grup care solicită aceste îngrijiri de sănătate. Totodată, această relație se desfășoară într-un cadru instituționalizat, după un anumit ritual. Astfel, în această relație se conturează extrem de bine conceptele de status și rol social.

Statusul social

Statusul reprezintă poziția ocupată de o persoană sau un grup de persoane în societate, având determinare atât pe orizontală, în ceea ce privește rețeaua de contacte și schimburi cu persoane având același nivel social, cât și pe verticală, vizând relațiile cu persoane aflate în poziții superioare sau inferioare în ierarhia socială.

Statusul de vârstă, cel profesional și cel cultural evoluează împreună în copilărie, ulterior distanțându-se și dezvoltându-se separat. Există de asemeni, distincții, între statusul actual și cel latent, posibil de actualizat în alte contexte sociale. Fiecare persoană posedă mai multe statusuri, grupate astfel:

Statusul biologic

Statusul familial

Statusul extrafamilial

Statusul profesional este cel mai important în societățile moderne, divizându-se în:

statusuri formale (oficiale, distribuite conform cu organigrama)

informale (dobândite pe baza caracteristicilor persoanei)

Statusul formal face diferența între gradul de autoritate conferit de organizație angajaților și se exteriorizează printr-un set de simboluri:

titluri profesionale

avantaje suplimentare

posibilitatea de a desfășura o muncă plăcută

condiții de lucru luxoase

Statusul informal vizează prestigiul obținut de angakați pe baza unor trăsături necerute expres de organizație:

angajații în vârstă și cu mai mare experiență sunt percepuți cu un status mai înalt decât ceilalți colegi

cei care au capacități speciale au de asemeni un status mai înalt

femeile și persoanele aparținând unor grupuri minoritare sunt valorizați mai puțin

Dobândirea unui status profesional mai înalt se face pe mai multe căi:

experiență câștigată

trecerea prin posturi de suport mai puțin prestigioase, care oferă posibilitatea dobândirii de experiență

concursuri sau numiri în posturi noi

calități excepționale

status privilegiat al familiei individului, relații sociale de suport, intervenții de susținere în momentul avansării

2. Rolul social

Rolul social reprezintă model de comportare asociat unui status, punerea în act a drepturilor și datoriilor prevăzute de statusurile indivizilor și grupurilor într-un sistem social. Învățarea rolurilor sociale duce la formarea personalității și asigură funcționalitatea colectivităților umane. Rolul social reprezintă atât comportamentul efectiv cât și prescripția normativă în legătură cu acesta., fiind definit și ca ansamblul de comportamente pe care în mod legitim îl așteaptă ceilalți de la individul care ocupă un status social. În raport cu statusul social, rolul este mai flexibil. Statusl poate rămâne neschimbat, dar rolul se poate modifica pe măsura schimbării cerințelor sociale. Rolurile sociale evoluează în funcție de așteptările rolului (prescripțiile normative care definesc modul în care trebuie jucat un rol), iar realizarea rolului este dependentă de cerințele de rol, perceperea lor de către individ, trăsăturile de personalitate ori gradul de identificare a individului cu grupul de apartenență.

Statusurile sociale și rolurile sociale în relația medic – pacient

În societatea actuală, medicul are un status extrem de înalt, diferențiindu-se prin nivelul de formație abstractă și specializată, prin orientarea spre profesie, prin recunoașterea autorității depline asupra bolii și monopolul asupra tratamentului. Monopolul asupra activității proprii îi diferențiază net pe medici de alți profesioniști, dobândind astfel și o autonomie extremă asupra controlului și exercițiului meseriei. Statusul social al medicului este perceput de către masa largă de persoane în asociere cu valori precum: putere, cunoaștere, devotament, eroism, putere de sacrificiu.

Intervenind în situațiile de criză, medicul apare într-o triplă ipostază, de om care:

alină suferința

vindecă boala

salvează viața bolnavului

Medicul dobândește puteri magice, precum șamanii, devenind un personaj cu puteri și drepturi inaccesibile muritorilor de rând. Statusul înalt al medicului provine din duritatea și frustarea înregistrate pe parcursul pregătirii profesionale îndelungate. Totodată, la acest lucru contribuie și apartenența sa la clase sociale superioare care se datorează costurilor mari de instruire.

Rolul social al medicului este asociat statusului său și este caracterizat de cinci trăsături principale:

competența tehnică determinată de conținutul tehnic al științei medicale și prioritară în înfăptuirea eficientă a actului medical. Este asimilată încă de la începutul studiilor și se probează prin concursuri și examene și atestată de titlul profesional. Unul dintre atributele sale, întâlnit cel mai des în cazul medicilor generaliști, este minima competență în maximum de domenii medicale. Competența tehnică presupune și cunoașterea unor noțiuni non-medicale, care au însă implicații profesionale ori socio-administrative pentru bolnav (drepturi materiale și legale, pensionări, protecție împotriva noxelor, etc.)

universalismul care presupune existența unei relații cu pacientul bazate pe reguli formale și nu pe legături personale, neputând face nici un fel de discriminare în acest sens. Există însă și excepțiile care confirmă regula:

medicina de campanie în care asistența medicală se acordă cu precădere gradelor superioare

presiunile de natură socială cu privire la îngrijirea unor personaje cheie în viața politică ori socio-economică

cabinetele și clinicile particulare

specificitatea funcțională privind îngrijirea sănătății și rezolvarea cazurilor de boală, care presupune acțiunea cu mijloace și tehnici specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) și fără a interveni în alte aspecte ale vieții pacientului.

neutralitatea afectivă care impune un existența unei relații obiective și fără implicare emoțională. Dacă relația medic – pacient presupune existența unui anumit grad de acces din partea medicului la intimitatea corporală și psihică a pacientului, acest proces nu trebuie să fie unul care să acționeze și în sens invers. Chiar dacă în aceste raporturi medicul devine un surogat de părinte, frate sau prieten, el nu trebuie să se confunde cu aceștia și nici să judece ori să condamne bolnavul indiferent de culpa acestuia.

orientarea spre colectivitate este obiectivul ideologiei medicale, care pune accent pe devotamentul față de colectivitate și mai puțin pe urmărirea unor profituri materiale. Profesiunea de medic presupune, ca și alte profesii, reușita dar, spre deosebire de acestea în care orientarea valorilor se face spre sine, aici este spre alții. În plus, moralitatea medicului este crucială în chiar legitimarea stării de bolnav a pacientului.

Rolul social de bolnav implică cinci trăsături caracteristice:

situația marginală a bolnavului din care rezultă instabilitate emoțională și stări conflictuale

pericolul care apare asupra bolnavului și care îl determină să apeleze la mijloace și tehnici de protecție, rezultând și aici stări euforice ori sugestibilitate amplificată.

restrângerea orizontului

egocentrism

anxietate și exagerarea acțiunii factorilor de mai sus ca urmare a unei perspective temporare de lungă durată a bolii.

Tot rolul social de bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune alte patru caracteristici:

degrevarea de sarcinile și responsabilitățile vieții normale, ce se poate transforma într-un drept în cazul în care boala nu se vindecă

receptarea sprijinului din partea instituțiilor abilitate în acordarea ajutorului medical, acțiune care presupune și două extreme: exagerare ori refuz.

dorința de însănătoșire ca o legitimitate condiționată a rolului de bolnav.

obligația de a căuta ajutor competent și de cooperare cu personalul abilitat în acest sens, obligație care legitimează starea de boală, anulând caracterul de devianță al acesteia.

Prima caracteristică nu este una generalizată, aplicându-se necondiționat în cazul bolilor grave dar nu și în acela al unor boli cronice ori malformații congenitale, în timp ce a doua trăsătură nu este valabilă în cazul formelor ușoare de boală.

Tipul de rol social al bolii este în strânsă corelație cu:

natura bolii (somatică, psihică)

gravitatea bolii

cronicizarea bolii

tipul de tratament aplicat (ambulator, staționar, spitalicesc).

Se poate vorbi în acealși timp și de două tipuri de pacienți:

bolnavii timizi care doresc o relație extrem de apropiată cu medicul curant, care să le ofere protecție și compasiune pentru probleme de orice natură (personală, socio-emoțională, etc.)

bolnavii „suprasănătoși“, cu grave tulburări de sănătate, dar care refuză să accepte boala și să consulte medicul știind că tratamentul nu este eficient.

Rolul social al bolnavului legitimează astfel vulnerabilitatea sa temporară sau permanentă, totodată obligându-l să caute vindecarea și să își asume incapacitatea, existând însă în același timp și pericolul ca pacientul să încerce să evite o serie de responsabilități invocând o stare de boală mai mult sau mai puțin existentă.

Relația medic – pacient devine astfel și o relație de roluri, asimetrică și consensuală, în care medicul are poziția de superioritate, fiind elementul activ care caută soluția la boala de care suferă pacientul, văzut aici ca un element pasiv. Totodată, pacientul recunoaște autoritatea medicului, iar relația terapeutică se bazează pe reciprocitate, cele două roluri alcătuind un cuplu complementar. Atitudinile pe care medicul le adoptă în cadrul acestei relații pot fi:

tutor autoritar

mentor

savant detașat

părinte bun și protector

avocat al „adevărului înainte de toate“

Natura relației medic – pacient influențează în mod decisiv actul terapeutic și stabilirea diagnosticului.

În caracterizarea relației sociale medic – pacient s-au impus două puncte de vedere:

relație între doi actori sociali (T. Parsons), în care cele două roluri sunt complementare, iar drepturile și obligațiile sociale prevăzute potențează eventualul conflict interrelațional, fără a-l elimina în totalitate. Acest model se referă însă la bolile acute, care în societatea actuală au cedat locul bolilor cronice, în care pacienții rămân în activitatea socio-economică cu responsabilitățile aferente. Prin prisma faptului că bolile cronice sunt greu vindecabile, relația medic – pacient a suferit modificări apărând și incertitudini de ordin clinic (privind diagnosticul și prognosticul său) și funcționale (privind secretul păstrat de medic asupra diagnosticului). În acest model de relație s-au diferențiat trei situații, legate de simptomele organice ale pacientului:

activitate – pasivitate, medicul este activ, bolnavul pasiv (răni grave, comă, anestezie)

conducere – cooperare, bolnavul urmează sfaturi și are raționament (boli acute, infecții)

participare reciprocă, medicul ghidează bolnavul în a-și acorda singur ajutorul, întâlnirile fiind ocazionale (boli cronice)

În această relație a fost însă omisă o a patra situație, în care pacientul conduce, iar medicul cooperează, situație apărută în momentul în care medicul răspunde pozitiv cererilor pacientului, scriindu-i o rețetă ori o trimitere.

Relația medic – pacient are și o importantă coordonată socială, bolnavii proveniți din clasele medii și înalte bucurându-se de o mai atentă îngrijire decât cei din clasele de jos, acest aspect modificând natura raporturile existente între cei doi actori.

relație potențial conflictuală (E. Freidson, 1970), originile stării conflictuale fiind interesele și perspectivele diferite avute de medic și pacient.profesia de medic este una dintre grupele de interes din societate, iar codurile etice și legile care reglementează exercițiul medical devin mecanisme care îî protejează pe medici de ingerința publicului și de concurența altor profesioniști. Medicul percepe boala și bolnavul din perspectiva specializării sale profesionale și va defini el însuși conținutul și formele serviciului pe care îl acordă bolnavului, în timp ce acesta din urmă își percepe afecțiunea în funcție de nevoile cotidiene și de nivelul său cultural. Chiar dacă nu va reuși să își impună punctul de vedere în fața medicului, bolnavul nu va fi un element docil pe parcursul existenței unei relații între el și medic.

Situațiile conflictuale au la origini și alți factori:

tipul de activitate medicală (chirurgie, psihiatrie, neurologie, etc.)

tipul de pacient

tipul de boală.

De asemeni, tensiuni interrelaționale pot apărea și în cazul în care medicul va efectua consultul fără acceptul pacientului, acesta putând deveni un pericol pentru anturaj:

alcoolicul violent în stare de intoxicație acută

psihoticul care poate comite suicid sau acte agresive

toxicomanul în lipsă de drog,solicitând violent doza

pacienții antrenați într-un conflict ce poate degenera în violențe extreme

Între prioritățile actului medical într-un astfel de caz se numără rezolvarea următoarelor probleme:

tulburări de comportament ale pacientului

suferinței bolnavului

perturbarea ordinii publice

Prioritățile diferite ale medicului și pacientului constituie o altă sursă importantă de conflicte pe parcursul derulării relației între cei doi. În timp ce pentru pacient prioritatea absolută o are propria afecțiune și tratamentul efectuat, medicul trebuie să se implice în tratarea unui număr mai mare de pacienți.

Tot sursă de conflicte în relația medic – pacient este și diferența dintre cei doi actori în ceea ce privește evaluarea gravității bolii, diferență ce provine din inechilibrul în cunoștiințe medicale și din experiența personală diferită a bolii. Astfel, de cele mai multe ori, medicii par a subestima gravitatea bolii și mai ales efectul acesteia asupra vieții cotidiene a bolnavilor, în timp ce pacienții o supraestimează, considerând-o extrem de gravă.

Așteptările contradictorii ale indicilor cu privire la comportamentul bolnavilor se constituie într-o altă sursă de conflict între medic și pacient. În viziunea medicilor, pacientul ideal este cel capabil să își evalueze starea de sănătate cu suficient discernământ pentru a cunoaște problemele pe care trebuie să le supună atenției medicului, deci un individ cu suficiente cunoștiințe medicale. Acest ideal vine însă în contradicție cu dorința ca pacientul să accepte fără echivoc diagnosticul și tratamentul prescris, iar pacientul văzut în această dublă ipostază devine o potențială sursă de conflict.

Din fericire însă, toate aceste surse de conflict sunt unele potențiale, ele îmbrăcând rareori forme deschise.

Strategiile de control în relația medic – pacient se împart în patru categorii:

Persuasiunea – dacă pacienții încearcă să convingă medicul că un anumit tip de tratament este mai potrivit, prezentând informațiile legate de boală într-un mod convenabil lor, și medicul va încerca la rândul său să convingă pacientul că procedeul său este cel mai bun prin copleșirea sa cu dovezi sub formă de analize de laborator ori exemple din experiența anterioară și nu acceptă sugerarea de proceduri de către pacient.

Negocierea – procesul prin care medicii și pacienții ajung la un compromis, de obicei în ceea ce privește durata programului de tratament.

Incertitudinea funcțională – în momentul în care există siguranță privind evoluția unei boli ori succesul unei terapii, medicul poate menține incertitudinea pacientului, în scopul economisirii de timp, evitării unor scene emoționale, ori al menținerii autorității asupra pacientului.

Comportamentul non-verbal – joacă un rol important în desfășurarea acestei relații și în influențarea calității informației communicate. Aceste tehnici non-verbale servesc la controlul consultației, ori pentru a indica sfârșitul acesteia. Din punctul de vedere al comportamentului non-verbal, medicul ocupă poziția dominantă, conducând dialogul și semnalând intrarea ori ieșirea pacientului, posibilitatea acestuia din urmă de a influența în vreun fel conversația depinzând de nivelul cunoștiințelor medicale pe care le posedă, de gradul de disconfort creat de boală, precum și de capacitatea de a-și exprima trăirile, dar și de bunăvoința medicului.

Consultațiile au fost și ele împărțite în două categorii ce se deosebesc prin oportunitatea acordată participării pacienților:

centrate pe medic, caracterizate prin abordare directă, utilizarea unui interviu strâns controlat care ținea la stabilirea diagnosticului într-un timp cât mai scurt, iar pacientului i se refuză posibilitatea discutării simptomelor, problemelor și angoaselor.

centrate pe pacient, în care medicul acordă mai mult timp pacientului și tuturor problemelor acestuia, acest model tinzând spre extindere, dar având șanse reduse deocamdată datorită presiunii timpului.

Prescrierea rețetelor medicale este o trăsătură generală a practicii medicale, îndeplinind funcții sociale importante în relația medic – pacient. Astfel, medicul poate prescrie rețete pentru a-și satisface așteptările pacientului, așa cum le percepe el, poate scurta durata unei consultații și în același timp, poate influența comportamentul pacientului dincolo de relația directă între ei.

În prezent, s-a înregistrat o importantă sporire a participării pacientului la actul medical, datorită acumulării de cunoștiințe medicale în rândul pacienților. Acest lucru reflectă importanța acordată de mass-media bolii și sănătății și, în consecință, creșterea responsabilității indivizilor în legătură cu propria sănătate. De asemeni, acceptarea ideii că medicii trebuie să se comporte și ca educatori în problemele de sănătate au condus la modificarea raporturilor medic – pacient.

Pentru optimizarea relațiilor medic – pacient, a fost elaborat chiar un cod de conduită:

Reguli pentru cetățeni privind îngrijirile medicale

consultați un expert medical experimentat și demn de încredere

dezvoltați-vă simțul responsabilității și competența pentru a înlătura riscurile medicale

utilizați din plin medicina preventivă și predictivă

profitați de îngrijirile medicale de vârf, dar fiți atenți la limitele și riscurile oricărei intervenții medicale.

cereți informații și sfaturi experților medicali și fiți-le un partener loial

definiți-vă sensul calității vieții, valabil din copilărie până la bătrânețe, pentru perioadele de boală și de sănătate și bucurați-vă de ea

pregaătiți un testament biologic și desemnați pe cineva pentru a lua decizii dacă veți deveni dependent

folosiți în mod responsabil resursele medicale comune

Reguli pentru personalul medical

tratați fiecare pacient ca pe o persoană, nu ca pe un caz

ajutați pacienții să își dezvolte competența lor medicală pentru a elimina riscurile medicale

integrați statusul de valori al pacientului în statusul său clinic din diagnosticul diferențial și pentru a stabili prognosticul

cunoașteți avantajele, limitele și riscurile medicinei de vârf și discutați-le cu pacienții

fiți un partener competent în relațiile cu pacientul și respectați-I punctele de vedere și valorile sale

preocupați-vă permanent de perfecționarea pregătirii voastre profesionale și oferiți cele mai bune servicii clinice și personale pacienților

ajutați pacientul să își pregătească un testament biologic (privitor la donarea de organe) și colaborați cu cei apropiați lui, în interesul său.

folosiți în mod responsabil resursele medicale comune.

3.2 Rolul asistentului social în familie

Familia- nucleu în formarea și educarea tinerei generații

Familia constituie unitatea fundamentalǎ a societǎții și mediul natural pentru creșterea și bunǎstarea copilului. Fiecare societate are un anumit sistem familial de reglementare a relațiilor dintre bǎrbații și femeile de vârstǎ maturǎ și dintre aceștia și copii.

Familia reprezintǎ o formǎ superioarǎ de comunitate, care se bazeazǎ pe relații sociale și biologice, având drept scop suprem pregǎtirea unei generații viitoare, sǎnǎtoasǎ și temeinic educatǎ, care sǎ participe la dezvoltarea societǎții.

Grupul familial variazǎ dupǎ nivelurile sale de strucuturǎ. Din acest punct de vedere deosebim familia simplǎ și familia extinsǎ. Familia simplǎ mai poate fi definitǎ ca primarǎ, sau elementarǎ, și este formatǎ din parinți și copiii lor necǎsǎtoriți (proprii sau adoptați). În cadrul familiei simple se poate vorbi despre familia de origine, care reprezintǎ grupul în care copilul se naște și crește și familia de procreare sau proprie pe care și-o încheagǎ fiecare individ ajuns la maturitate, atunci când se cǎsǎtorește.

O altǎ caracteristicǎ care se poate discuta în legaturǎ cu familia simplǎ este cǎ acest tip de familie apare ca unitate separatǎ condusǎ de soț sau de soție, sau de ambii. Familia extinsǎ este condusǎ de cei mai vârstnici, sau de cǎtre un consiliu format, de asemenea, din cei mai vârstnici.

Un alt punct de vedere în legǎturǎ cu conceptul de familie îl constituie denumirile sociologice de familie normalǎ" și familie anormalǎ".

O primǎ formǎ de înțelegere a noțiunii de familie normalǎ" este aceea de familie care este compusǎ din soț, soție și unul sau mai mulți copii. Prin familie anormalǎ" din acest punct de vedere se înțelege o familie incompletǎ, adicǎ fǎrǎ unul din soți sau fǎrǎ copii. O altǎ formǎ de înțelegere a termenului familie normalǎ" este familia închegatǎ oficial în fața organelor de stat, iar familia anormalǎ" este cea neoficializatǎ de organele de stat, trǎindu-se în concubinaj.

Rolul familiei în educarea copiilor

Modul în care reușesc pǎrinții sǎ-și educe copiii, sǎ-i integreze în viața de familie și în societate variazǎ în funcție de valoarea care li se acordǎ copiilor în cultura respectivǎ. Din acest punct de vedere nu putem vorbi despre un mod universal, identic pentru toate familiile, de realizare a funcțiilor lor de socializare.

Funcția de socializare a familiei prezintǎ deosebiri majore, de la familia de tip patriarhal- în cadrul cǎreia fiul învațǎ de la tatǎ meseria practicatǎ de acesta, tânǎrul fiind completamente supus autoritǎții tatǎlui- trecându-se la acea situație când nivelul cunoștințelor primite de copii în școalǎ depǎșește cu mult nivelul de cunoștințe al pǎrinților. Dar nici în acest caz nu slǎbește funcția de socializare a familiei, deoarece familia modernǎ nu transferǎ societǎții în întregime funcțiile sale formativ-educative. Deci funcția de socializare nu dispare ; se schimbǎ doar modalitǎțile prin care pǎrinții îi învațǎ pe copii normele sociale pe care ei trebuie sǎ le cunoascǎ și de care sǎ se conducǎ în viațǎ, norme și sisteme de imperative pe care grupul familial le transformǎ în obiceiuri la copii.

În cadrul familiei se dezvoltǎ personalitatea copilului ; chiar din primii ani de viațǎ pǎrinții învațǎ copilul tipurile de comportament necesare pentru a se încadra în societate. Copiii observǎ cum se comportǎ pǎrinții lor, adesea unele modele de comportament le preiau de la pǎrinți. Dupǎ cum susțin unii specialiști în domeniu, copilul joacǎ diferite roluri ca și actorul de teatru, cu tot atâta convingere și uneori cu tot atâta talent. Jucând aceste roluri, copilul le însușește ca modele de comportament. Încǎ din primii ani de viațǎ copilul învațǎ în familie cǎ rolurile sunt complemetare. Observând comportamentul celor mari și raportându-se pe sine la pǎrinți, copilul înțelege treptat faptul cǎ în societate, în mica lui societate care este familia, rolurile sunt complemetare. Pe mǎsurǎ ce copilul crește, pe mǎsurǎ ce sfera relațiilor sale sociale se lǎrgește tot prin intermediul familiei, el ajunge la o concepție mai largǎ asupra rolurilor de adulți. Fǎcând o serie de vizite cu pǎrinții, el observǎ cum se comportǎ alții, din afara familiei, și astfel pe zi ce trece mai invațǎ ceva nou. Totodatǎ, pǎrinții trebuie sǎ fie atenți la faptul cu cine intrǎ în contact fiul sau fiica lor. Copiii trebuie sǎ frecventeze grǎdinițele, instituții deosebit de constructive, mai ales la o vârstǎ fragedǎ de 3-7 ani, când copilul asimileazǎ totul.

Familia asigurǎ dezvoltarea copilului ca personalitate independentǎ dezvoltându-i responsabilitatea pentru actele proprii, capacitatea de a se orienta în anumite situații. Familia trebuie sǎ inoculeze copilului ideea datoriei sociale, a unei datorii pe mǎsura forțelor sale. Pǎrinții trebuie sǎ cunoascǎ relațiile copilului cu școala, trebuie sǎ controleze cum își folosește timpul liber.

Socializarea reprezintǎ un proces de maturizare ce permite o cunoaștere progresivǎ a normelor și valorilor, a modurilor de a reacționa la ele ale copilului. În acest proces de maturizare progresivǎ, comportamentele și atitudinile pǎrinților, complemetare cu cele ale altor persoane din mediul imediat, reprezintǎ experiențe de socializare decisive pentru evoluția ulterioarǎ a personalitǎții copilului. Procesul de socializare, desfǎșurat pe întreaga duratǎ de viațǎ a individului, oferǎ acestuia șansa formǎrii sale sociale, dobândirii echilibrului emoțional, menținerii integritǎții personalitǎții, integrǎrii sale în viața socialǎ.

Rolul asistenței sociale în consolidarea nucleului familial

Asistența socialǎ a familiei este una dintre cele mai dezvoltate ramuri ale asistenței sociale, deoarece prin aplicarea ei în cadrul familiei și pentru familie se cuprinde totalitatea problemelor și tehnicilor de asistențǎ socialǎ.

În asistența familiei se lucreazǎ atât cu familiile complete, cât și cu familiile descompletate prin deces, divorț, care din diverse cauze cad sub nivlul de viațǎ normalǎ, intrând în sfera de activitate a asistenței sociale.

Poblemele de asistențǎ a familiei, precum și întreaga acțiune de supraveghere a relațiilor familiale, a exercitǎrii obligațiilor pǎrintești fațǎ de copii, a copiilor rǎmași fǎrǎ de pǎrinți sau aceștia fiind în imposibilitatea de a-i crește, tutelarea celor lipsiți de capacitǎți, fie minori, fie adulți și bǎtrâni- toate acestea revin asistenței sociale.

3.3 Costurile bolii

În fiecare țarǎ aparte, costul tratamentului cu dializǎ sau Tx este diferit și depinde în primul rând de nivelul economic și sistemul de asigurare în medicinǎ. Date statistice despre evaluarea financiarǎ a tratamentului cu dializǎ și transplant renal în literatura de specialitate sunt limitate. Conform publicațiilor oficiale (J.Levy et al., 2001), în anul 1997 în SUA cheltuielile directe medicale pentru asigurarea pacienților cu IRCT au constituit circa 15 bilioane dolari. Costul anual al tratamentului unui pacient cu IRCT care primește HD în SUA se estimeazǎ la 50.000 dolari. Spre finele primului an dupǎ un Tx reușit, costul este de circa 100000 dolari. În urmǎtorii ani costul unui pacient transplantat este evaluat doar pentru medicamentele imunosupersive și constituie în jur de 10.000 dolari (G.Danovitch, 2001). Costul mediu cumulativ al HD și Tx în SUA este similar peste circa 4 ani de tratament. În Tabelul 7 sunt expuse schemele și costul medicamentelor imunosupresive dupǎ transplantarea renalǎ, utilizate în comun (tratament triplu) în SUA.

Tabelul 7.

Schemele și costul tratamentului imunosupresiv în SUA (G. Danovitch, 2001)

Analiza comparativǎ de evaluare a costului tratamentului cu HD și Tx în Israel a fost efectuatǎ și în studiul T.Ashkenazi et R.Reches (2001), care au evidențiat urmǎtoarele (tab. 8, 9):

Dacǎ dupǎ primul an de tratament costul unui Tx este mai scump de cât HD, apoi începând cu al 2-lea an tratamentul cu dializǎ rãmâne același, iar Tx necesitǎ doar întreținere cu medicamente imunosupresive. Evaluarea tratamentului în decurs de 5 ani necesitǎ alocații de 2 ori mai mari pentru un pacient la dializǎ, decât pentru un recipient de transplant renal.

Tabelul 9.

Costul dializei și transplantului renal pentru primul an, al 2-lea an și în decurs de 5 ani de tratament

(T.Ashkenazi, R.Reches, 2001)

Capitolul IV. Intervenția asistentului social

4.1 Rolul de manager de caz al asistentului social

Definiții ale managementului de caz

Managementul de caz reprezintǎ un concept care desemneazǎ o metodǎ de coordonare și integrare a serviciilor medicale și sociale ce a fost folosit în accepțiuni diferite.

Managementul de caz în asistența socialǎ este "o metodǎ de a oferi servicii, prin care asistenții sociali profesioniști evalueazǎ nevoile clientului și ale familiei sale în colaborare cu el, coordoneazǎ, monitorizeazǎ, evalueazǎ și susține clientul pentru a accesa servicii sociale care sǎ rǎspundǎ acestor nevoi”. Aceastǎ definiție a managementului de caz în asistența socialǎ pune accent în mod deosebit pe nevoile clientului și pe modul în care serviciile oferite rǎspund acestor nevoi. Alți autori au vǎzut în managementul de caz “un set logic de pași și un proces de interacțiune în cadrul rețelei de servicii prin care se asigurǎ cǎ beneficiarii primesc serviciile de care au nevoie într-o formǎ de sprijin eficace, eficientǎ și la un cost acceptabil”. Observǎm cǎ și acești doi autori pun accent pe nevoile beneficiarilor pentru a defini managementul de caz, dar satisfacerea nevoilor prin intervenția propusǎ este evaluatǎ în funcție de eficacitate și eficiențǎ, caracteristici specifice managementului. În definiția anterioarǎ, managementul de caz este vǎzut și ca o formǎ de intervenție în rețea, sprijinind, astfel, funcțiile de gestionare a resurselor rețelei și de facilitare a accesului la aceste resurse. Rubin plaseazǎ rǎdǎcinile managementului de caz “la nivelul reabilitǎrii vocaționale, sǎnǎtații publice și asistenței sociale”, fiind o strategie complexǎ de integrare a serviciilor oferite beneficiarului. Dincolo de varietatea definițiilor date managementului de caz, influențate de modelele experimentate și teoretizate, existǎ încǎ o mare confuzie și o slabǎ standardizare. Fiecare furnizor de servicii sociale a adaptat forma managementului de caz în funcție de nevoile clienților, de resursele disponibile și de categoriile specifice ale potențialilor beneficiari. Definițiile managementului de caz sunt dependente de variațiile generate de designul acestuia, de modul cum este vǎzutǎ intervenția și coordonarea sa, de implicarea beneficiarilor, de rǎspunsurile clienților la modificarea situației în care se gǎsesc și de modelele promovate în practica asistenței sociale. Managementul de caz în asistența socialǎ face legǎtura dintre micro- și macropractica asistenței sociale, fiind o componentǎ esențialǎ în managementul îngrijirii și al asistenței, iar definiții diverse au asimilat managementul de caz de la intervenția terapeuticǎ pânǎ la coordonarea resurselor comunitare. Depǎșind varietatea tipurilor de clienți ai serviciilor, structura managementului de caz este similarǎ pentru diferite categorii de persoane beneficiare de servicii, dar activitǎțile propuse sunt adaptate caracteristicilor fiecǎrei categorii în parte : evaluarea inițialǎ, planificarea intervenției, monitorizarea, evaluarea rezultatelor. În aceeași direcție, se poate spune cǎ tehnicile de intervenție ale managementului de caz pot fi transferate și cǎtre alte categorii profesionale, cǎtre alte domenii de intervenție.

Formele managementului de caz au fost stabilite de unii autori pornind de la scopurile acestora : sociale, de îngrijire primarǎ și medico-socialǎ. Autorul considerǎ cǎ existǎ trei categorii de scopuri :

Scopurile sociale- sunt cele care au ca principiu faptul cǎ oamenii trebuie sǎ trǎiascǎ în comunitate. Moore considerǎ cǎ “obiectivul principal al abordǎrii managementului de caz în practica asistenței sociale este de a pǎstra indivizii în grupurile primare ca suport din partea organizațiilor formale”. De aceea, managementul de caz are un caracter temporar, serviciile sunt oferite pe o perioadǎ scurtǎ, pentru depǎșirea situațiilor dificile ;

Scopurile îngrijirii primare- sunt influențate de abordarea medicalǎ a îngrijirii, iar managementul de caz este vǎzut ca o formǎ de coordonare a serviciilor medicale oferite diferitelor categorii de pacienți ;

Scopurile medico-sociale- sunt stabilite urmǎrind echilibrul situației persoanelor defavorizate și prevenirea unor alte probleme la populațiile vulnerabile din perspectiva serviciilor integrate medico-sociale.

Merrill reia aceste forme ale managementului de caz (social, îngrijire primarǎ și management de caz medico-social), pe care le argumenteazǎ în funcție de categoria de clienți deserviți și de tipurile de servicii coordonate.

Tabelul 16. Tipuri ale managementului de caz

Managementul de caz este vǎzut și ca “o metodǎ de intervenție pentru a le oferi servicii clienților care necesitǎ îngrijire pe termen lung”, pornind mai mult de la modelul medical al îngrijirii. Bazele teoretice ale managementului de caz permit utilizarea acestuia pentru diferite categorii de populații vulnerabile și defavorizate. Nu existǎ nici o categorie care nu poate beneficia de servicii adaptate metodei managementului de caz. În condițiile în care furnizorii de servicii trebuie sǎ se adapteze permanent la realitatea socialǎ, aceștia sunt constrânși sǎ schimbe permanent modalitǎțile de abordare a problemelor și sǎ lucreze împreunǎ cu beneficiarii, sǎ apeleze la metoda managementului de caz, care este, “probabil, cea mai bunǎ tehnologie pentru a asista organizațiile pentru a rǎspunde cererilor de servicii moderne venite din partea clienților… Este, de asemenea, cea mai operativǎ strategie pentru a împuternici clienții sǎ negocieze pentru dezvoltarea complexǎ a sistemului de servicii”.

Din perspectiva lui Rothman, managementul de caz încorporeazǎ douǎ funcții esențiale :

consilierea individualǎ, oferirea sfaturilor și terapiei clienților din comunitate ;

conectarea clienților la rețeaua de servicii din comunitate oferite de organizații guvernamentale și nonguvernamentale.

Din acest punct de vedere, managementul de caz are un caracter complex, micro- și macrosocial, ca formǎ de intervenție la nivel individual, dar și la nivel comunitar, ce necesitǎ resurse pentru a putea fi aplicat : “Managementul de caz este viabil numai în mǎsura în care resursele comunitǎții sunt disponibile sǎ susținǎ un nivel de viațǎ acceptabil pentru clienți. Fǎrǎ resurse financiare și servicii de sprijin, managementul de caz poate deveni o proiectare a unei iluzii a responsabilului de caz, care, în timp, se transformǎ într-o presiune asupra politicienilor și liderilor comunitǎții pentru a rǎspunde nevoilor membrilor comunitǎții. ” Managementul de caz a fost gândit și ca un “proces de facilitare a serviciilor pentru clienți prin care sǎ obținǎ rezultate”, proces prin care clienții primesc servicii adaptate nevoilor lor pentru îmbunǎtǎțirea condițiilor de viațǎ. Managementul de caz este “un proces creativ și colaborativ ce necesitǎ abilitǎți pentru realizarea evaluǎrii, consiliere, educație, modelare și advocacy, al cǎrui scop e de a dezvolta funcționarea socialǎ optimǎ a clientului deservit.”

Managementul de caz centrat pe resurse

Managementul de caz centrat pe resurse pune accent în mod deosebit pe managementul resuselor, concentrându-se asupra eforturilor necesare pentru realizarea unor obiective, asupra costurilor financiare și asupra timpului necesar unei intervenții eficiente. Atunci când apeleazǎ la servicii sociale, clientul potențial beneficiar acordǎ o atenție deosebitǎ lipsei de resurse și cererea sa de ajutor urmǎrește tocmai atragerea unor noi resurse necesare satisfacerii anumitor nevoi. Asistentul social ce e manager de caz în evaluarea inițialǎ a situației clientului pornește de la aceastǎ sesizare, care este o realitate identificatǎ de client ; este punctul de plecare pentru intervenția socialǎ care, involuntar, condiționeazǎ asistentul social sǎ gândeascǎ în termeni de resurse. Pentru a rǎspunde solicitǎrii prin care clientul dorește sǎ obținǎ mai multe resurse, asistentul social construiește împreunǎ cu clientul sǎu un inventar al resurselor și apoi aceștia stabilesc un obiectiv în funcție de resursele existente, cele potențiale și cele necesare. Managementul de caz devine o formǎ de administrare a resurselor, iar asistentul social încearcǎ sǎ rǎspundǎ solicitǎrii de sprijin venite din partea clientului sau prin identificarea unor noi resurse, deoarece resursele determinǎ și condiționeazǎ evoluția situației clientului.

Rolurile managerilor de caz

Fayol (1949) propune cinci funcții ale managementului : planificarea, organizarea, conducerea, coordonarea și controlul. Cu mici modificǎri, aceste funcții ale managementului identificate au ramas valabile și astǎzi. Unii autori au definit managementul de caz pornind de la funcțiile managerilor de caz : recrutarea cazurilor, evaluarea inițialǎ, stabilirea obiectivelor și planificarea serviciilor, implementarea planurilor de intervenție, monitorizarea și evaluarea. Pentru Weil, caracteristicile managementului de caz pot fi stabilite prin funcțiile și abilitǎțile managerului de caz, și anume : “diagnostician, planificator, organizator comunitar, consultant, terapeut și responsabil de advocacy ;” de asemenea managerul de caz este responsabil de elaborarea și implementarea planului specific de intervenție împreunǎ cu clientul.

Rolurile managerului, reluate dupǎ Mintzberg, sunt urmǎtoarele : roluri interpersonale, roluri informaționale și roluri de luare a deciziilor. The Case Management Society of America (1998) stabilea patru funcții-cheie ale managerului de caz : 1) evaluare; 2) planificare; 3) conectare; 4) advocacy.

Din cauza diversitǎții extraordinare a tipurilor de cazuri sociale, a caracteristicilor populațiilor vulnerabile, a condițiilor socioculturale diferite, a resurselor disponibile, este greu de evidențiat toate modelele managementului de caz și toate funcțiile pe care le îndeplinesc managerii de caz. Unii autori considerǎ ca modelele managementului de caz “variazǎ în funcție de rolurile managerilor de caz” și pun în relație rolurile managerilor de caz cu modele ale managementului de caz. Accentul pus pe rolurile managerilor de caz conduce la stabilirea unor modele ale acestei metode. Rolurile managerilor de caz sunt urmǎtoarele :

a) rezolvarea problemelor- aceasta este o funcție clasicǎ de intervenție vǎzutǎ ca o modalitate de identificare a soluțiilor la problemele clienților. Orice caz social este instrumentat pentru a se gǎsi și a se urmǎri implementarea unor soluții pentru rezolvarea sau, cel puțin, diminuarea problemei ;

b) sprijinul public și advocacy reprezintǎ o activitate desfǎșuratǎ de managerul de caz pentru a influența luarea unei decizii în cadrul furnizorilor de servicii, al autoritǎților locale în favoarea clientului. Sprijinul public reprezintǎ activitatea concentratǎ asupra obținerii unui suport din partea cetǎțenilor, a societǎții civile, a mass-media și a altor persoane care pot influența luarea unei decizii favorabile în urma procesului de advocacy ;

c) intermedierea între agenții sau persoane reprezintǎ un rol al managerului de caz care realizeazǎ planul de servicii și se asigurǎ cǎ acele servicii recomandate existǎ în comunitate și le sunt accesibile clienților. Managerul de caz intermediazǎ accesul la servicii diverse pentru clienții pe care-i reprezintǎ și contacteazǎ persoanele responsabile, cu putere de decizie, ce administreazǎ aceste servicii. Accesul la serviciile respective se face în funcție de politicǎ organizaționalǎ, comunitarǎ și pe baza unor contracte de parteneriat ; pentru a evita unele erori legate de elaborarea planului de servicii, managerul de caz se documenteazǎ în legaturǎ cu serviciile oferite în comunitate și cu criteriile de accesibilitate pe care trebuie sǎ le îndeplineascǎ clienții acestora ;

d) planificarea socialǎ- managerul de caz, prin planurile de servicii pe care le realizeazǎ îndeplinește aceastǎ funcție, ce are rolul de a stabili obiective clare și mǎsurabile pentru fiecare client în parte, modalitǎți de realizare a activitǎților, termene-limitǎ, planuri de evaluare și monitorizare ;

e) organizarea comunitarǎ- managerul de caz are un rol activ în ceea ce privește distribuirea și alocarea resurselor existente în comunitate pentru clienții pe care îi deservește ; aceasta nu înseamnǎ cǎ managerul de caz se implicǎ în administrarea și gestionarea diferitelor servicii sociale din comunitate, ci are un rol important în articularea acestor servicii în cadrul intervențiilor propuse la nivelul clienților ;

f) monitorizarea serviciilor- înseamnǎ, în primul rând, culegerea unor informații legate de serviciile din comunitate, criteriile pe care trebuie sǎ le îndeplineascǎ potențialii beneficiari, verificarea permanentǎ a capacitǎții acestor servicii și a “gradului de ocupare” a lor ;

g) evaluarea- managerul de caz este și un evaluator, atât al situației clienților sǎi (evaluare realizatǎ în diferite momente ale intervenției : inițialǎ, periodice și finalǎ), cât și al serviciilor existente ; atunci când managerul de caz realizeazǎ planul de servicii pentru un client, el urmǎrește și impactul pe care îl au intervențiile diferiților specialiști pe ariile lor de competențǎ ;

h) consultanța- managerul de caz este, la rândul sǎu, și un consultant pentru ceilalți practicieni din domeniul social și pentru celelalte instituții care oferǎ servicii sociale diferitelor categorii de persoane vulnerabile și defavorizate ;

i) colaborarea- pentru a-și îndeplini sarcinile, managerul de caz colaboreazǎ cu ceilalți specialiști ce lucreazǎ pe caz, cu reprezentanții altor instituții cu care clienții sǎi intrǎ în contact, cu alți manageri de caz, atunci când responsabilitǎțile lor se interesecteazǎ ;

j) coordonarea- aceasta este, prin excelențǎ, un rol al managerului de caz; dupǎ ce a realizat planurile de servicii, managerul de caz se asigurǎ cǎ fiecare specialist care intervine în situația clientului sau urmǎrește obiectivele stabilite în cadrul planului ; el coordoneazǎ echipa interdisciplinarǎ care lucreazǎ pe caz nu pentru cǎ ocupǎ o poziție ierarhicǎ, ci pentru cǎ în cadrul echipei, construitǎ uneori dupǎ modelul matriceal, este coordonatorul pentru cazul sǎu ;

k) consilierea- este activitatea de sprijin pentru clienții serviciilor sociale, iar managerul de caz realizeazǎ aceasta lucrând direct cu clientul sǎu. Scopurile consilierii pot fi multiple, dar în primul rând se urmǎrește sprijinirea clientului în a-și înțelege situația, a-și reduce gradul de vulnerabilitate ce-l caracterizeazǎ la un moment dat, a analiza condițiile în care trǎiește, a identifica soluții și a decide în privința acțiunilor viitoare ;

l) înregistrarea și monitorizarea progreselor- înregistrarea progreselor se face prin documentarea în cadrul dosarului clientului, iar monitorizarea acestora este utilǎ pentru evaluarea intervențiilor și a efectelor pe care le au pentru analiza rezultatelor și a modelelor celor mai eficiente de intervenție, pentru luarea unor decizii în ceea ce privește succesele și eșecurile activitǎții.

4.2 Evaluarea resurselor necesare și ajutorarea familiei

Permite profesionistului sǎ punǎ în evidențǎ resursele clientului în vederea atingerii scopurilor și implementǎrii schimbǎrilor. Aceste resurse pot fi foarte variate chiar și la clienții care prezintǎ un numǎr crescut de factori de risc, regǎsindu-se la toate nivelele sistemice (sistemul individual, relațional, organizațional și al mediului fizic). Astfel de “puncte tari” pot fi înfǎțișarea plǎcutǎ, inteligența, sociabilitatea, capacitatea de exprimare a sentimentelor, entuziasmul, calmul, rǎbdarea, cumințenia, forța fizicǎ, îndemânarea manualǎ, talentul de orice fel, dibǎcia, idealurile, dorințele de mai bine, etc. În anumite contexte unele caracteristici personale sunt considerate factori de risc, iar în alte contexte acestea pot deveni calitǎți importante care sǎ fundamenteze dezvoltarea personalǎ. De exemplu, forța fizicǎ a unui tânǎr poate constitui factor de risc în actele de violențǎ din bandele de tineri și poate fi un factor de succes dacǎ este antrenatǎ în scopul de a învinge în competiții sportive. Dacǎ factorii de risc sunt analizați din perspectiva posibilitǎții de a fi echilibrați prin factori compensatori la diferitele nivele ale sistemului social, atunci la fiecare din aceste nivele se pot identifica ambele categorii de factori.

Astfel se constituie asitența socialǎ bazatǎ pe resurse. Principiile evaluǎrii bazate pe resurse sunt :

Fiecare individ, familie, grup, comunitate are resurse. Indiferent de situația sa, fiecare client (sau sistem client) are anumite calitǎți, abilitǎți, cunoștințe pe care persoana care oferǎ ajutor trebuie sǎ le surprindǎ.

Pentru a le putea descoperi, asistentul social trebuie sǎ fie suficient de interesat de clientul sǎu și sǎ-i poarte respect, altfel aceste calitǎți vor rǎmâne ascunse.

Clientul, la rândul lui, are nevoie ca asistentul social sǎ creadǎ în capacitǎțile lui, în capacitatea sa de dezvoltare.

Trauma, abuzul , boala, supǎrarea pot vǎtǎma persoanele, dar pot de asemenea sǎ constituie provocǎri, prilejuri de dezvoltare, de schimbare. Punerea accentului în mod predominant pe cunoașterea trecutului persoanei, a apariției traumei sau a problemei este un lucru dureros și poate duce la demobilizare. Dacǎ ea nu poate, sau nu primește un ajutor adecvat ca sǎ își prelucreze trauma, atunci persoana poate cǎdea în capcana sentimentului de victimǎ și se poate demobiliza. De aceea în concepția bazatǎ pe resurse se pune accentul pe afirmarea supraviețuirii traumei, sau a capacitǎții de a face fațǎ dificultǎților zilnice, calitate remarcabilǎ a multor ființe umane. O abordare bazatǎ pe resurse recunoaște reziliența, ca și o calitate personalǎ a clientului, înțeleasǎ ca și rezistențǎ și flexibilitate în fața greutǎților vieții.

În munca de asistențǎ socialǎ aspirațiile și încrederea în capacitatea de schimbare trebuie sǎ fie menținute ridicate, fǎrǎ presupuneri privind limita superioarǎ a posibilitǎților de schimbare. Optimismul, creșterea speranțelor acolo unde optimismul este scǎzut, sau crearea de speranțe chiar și acolo unde ele nu existǎ sunt obiective tipice pentru asistența socialǎ bazatǎ pe resurse.

Clienții pot fi serviți cel mai bine, dacǎ asistentul social colaboreazǎ cu ei. Colaborarea țintește parteneriatul cu clientul și se caracterizeazǎ prin reciprocitate și respect mutual. Într-o astfel de relație, clientul și persoana care oferǎ ajutor împǎrtǎșesc informațiile pe care le dețin și se trateazǎ reciproc ca experți în problema datǎ. Clientul știe mai multe despre modul în care o astfel de problemǎ afecteazǎ persoana.

Nu numai individul ci și orice mediu are resurse. Chiar și în comunitǎțile, sau în vecinǎtǎțile sǎrace, sau în sistemele familiale cu nivel scǎzut de stres și tensiuni nerezolvate sau conflictuale existǎ resurse neutilizate. În toate comunitǎțile existǎ persoane care au ceva de oferit altora, care la rândul lor au nevoie disperatǎ de acel anume ajutor. Resursele la nivelul ecosistemului pot fi anumite cunoștințe sau talente utile clienților țintǎ, resurse materiale, timp sau spațiu disponibil. Aceasta nu înseamnǎ negarea rolului asistentului social de a mobiliza resurse adecvate la dispoziția clientului, sau de a apǎra interesele acestuia. Identificarea resurselor din mediu nu dorește sǎ plaseze responsabilitatea problemei și a rezolvǎrii ei asupra asistatului, ci atrage doar atenția ca posibilitǎțile de a gǎsi resursele necesare clienților în propriul lor mediu de viațǎ sunt mai mari decât se poate estima dacǎ accentul evaluǎrii cade pe gǎsirea factorilor de risc.

4.3 Metode și tehnici de cercetare în sociologia medicală

Metoda este ansamblul de procese și tehnici folosite în activitatea de cercetare științifică. În sociologie metoda se referă la ansamblul procedeelor și tehnicilor de culegere și prelucrare ale datelor empirice, în vederea confirmării sau infirmării unor teorii sau ipoteze științifice.

Metodologia se referă la procesul de cercetare, la perspectiva teoretică adoptată în procesul cunoașterii realității de către cercetător. În sociologie, inclusiv în sociologia medicală, sunt utilizate trei perspective metodologice complementare:

perspectiva pozitivistă (studiază cauzele fenomenelor socio-medicale)

perspectiva fenomenologică sau interpretativă (dezvăluie sensul actelor socio-medicale)

perspectiva critică (studiază structurile sociale opresive, inegalitățile sociale și rolul lor în dinamica vieții socio-medicale).

Metoda de cercetare sociologică include următoarele elemente:

enunțurile teoretice fundamentale admise ca referințe pentru structura patradigmatică a unei teorii ce se transformă în principii metodologice de abordare a realității sociale.

metodele și tehnicile de culegere a datelor empirice (observația, experimentul, ancheta, studiul de caz, experimentul clinic, trialurile clinice).

tehnicile și procedurile de prelucrare a datelor empirice, de ordonare, sistematizare și corelare a acestora, pentru dezvăluirea semnificațiilor lor teoretice.

procedeele de analiză, interpretare și construcție sau reconstrucție teoretică, pe baza setului de date empirice, în vederea elaborării de descrieri, tipologii, explicații și predicții teoretice.

Cercetarea sociologică include următoarele etape:

alegerea problemei, a temei de cercetare în funcție de teoriile sociologice relevante și de experiența de cercetare în domeniu

studiul bibliografiei, pentru a afla ce alte cercetări s-au mai întreprins în domeniul temei alese, delimitarea clară a obiectivelor cercetării

operaționalizarea conceptelor, care presupune:

definirea conceptelor din punct de vedere teoretic

meditația asupra diferitelor aspecte ale conceptului și descompunerea sa în dimensiuni ce acoperă sensul conceptului investigat

elaborarea indicatorilor fiecărei dimensiuni

selectarea unuia sau mai multor indicatori pentru fiecare dimensiune

elaborarea de întrebări adecvate pentru a culege cu ajutorul lor informații pertinente despre fiecare indicator

stabilirea ipotezelor de lucru

alegerea metodelor și tehnicilor de investigație cele mai adecvate:

observația propriu-zisă, care poate fi exterioară sau coparticipantă, cerectărtorul implicându-se în viața grupului cercetat

interviul, realizat direct sau prin telefon pe baza unui ghid de interviu

ancheta, folosind chestionarul drept instrument de cercetare, care poate fi directă sau indirectă (cu autocompletare)

analiza documentelor sau analiza secundară a datelor înregistrate în biografii, documente scrise personale sau instituționale, statistici oficiale, etc.

experimentul social care presupune analiza relațiilor dintre variabila independentă și cea dependentă în grupul experimental comparat cu grupul de control, mai des întâlnit în psihologie și psihologia socială

analiza de conținut pentru desprinderea conținutului tematic dominant prezent în materiale scrise.

construcția instrumentelor de cercetare (chestionarul și interviul) care trebuie să îndeplinească două cerințe majore:

fidelitatea reprezintă capacitatea de a reproduce în mod consistent anumite însușiri constante ale mediului studiat. Un instrument de măsurare aplicat în mod repetat la același obiiect va da aceleași rezultate de fiecare dată.

Validitatea desemnează capacitatea instrumentului de măsurare de a dezvălui ceea ce urmărește să obțină prin cercetare, precizia cu care datele empirice măsoară dimensiunile conceptului cercetat.

fiabilitatea anchetelor depinde de fiabilitatea instrumentului de cercetare (chestionarul), respectându-se în acest sens următoarele norme:

întrebările să nu fie prea generale și imprecise

să se folosească un limbaj accesibil pentru subiecți, să se elibereze de prejudecățile operatorului

întrebările să fie lipsite de ambiguități

cuvintele vagi, care atrag răspunsuri vagi, trebuie evitate

evitarea întrebărilor care sugerează răspunsul

utilizarea unor întrebări ocolitoare în cazul problemelor delicate, personale, intime

evitarea întrebărilor ipotetice care dau și răspunsuri ipotetice

formularea atentă a întrebărilor referitoare la probleme și situațiipersonale, stigmatizante

evitarea întrebărilor ce afectează drepturile civile ale persoanei anchetate

sporirea atenției la întrebările bazate pe memorie

delimitarea universului de studiu și a eșantionului, eșantionul reprezentativ constituind o colecție de cazuri din populația investigată, care din punct de vedere statistic este tipică pentru populația respectivă.

organizarea activității practice de cercetare, planificându-se desfășurarea în timp a studiului, procurarea și distribuirea mijloacelor materiale și stabilirea sarcinilor fiecărui membru al echipei de cercetare.

inițierea și realizarea studiului pilot, o modalitate de testare a validității și fidelității instrumentelor de culegere a datelor, familiarizarea operatorilor și obținerea de sugestii pentru prelucrarea datelor. Poate include două etape: studiul pre-pilot, în care se testează doar proiectul de chestionar sau interviu și studiul pilot complet, în care se verifică toate fazele cercetării, pe un grup mai mic decât eșantionul proiectat.

culegerea datelor se realizează de către cercetător cu ajutorul metodelor, tehnicilor și instrumentelor de cercetareaplicate populației selectate în eșantion, reprezentând o măsurare a unor variabile empirice stabilite prin procesul de operaționalizare a conceptelor. Pentru ca procesul de cercetare să fie eficient, datele trebuie să fie fiabile și valide, măsurarea fiabilă presupunând precizie și lipsă de distorsionare sistematică (bias).

factori de variație a datelor culese, care determină precizia studiului, împărțiți în mai multe categorii:

variație intra-observatori

variație inter-observatori

variația instrumentelor de măsurare

variația subiecților

4.4 Realizarea unui chestionar în familiile cu copii bolnavi de insuficiențǎ renalǎ

Ancheta prin chestionar nu este niciodatǎ o activitate strict empiricǎ. Cum orice realitate este inepuizabilǎ, date fiind bogǎția și complexitatea ei, trebuie sǎ decidem ce pǎstrǎm ca obiect al anchetei și ce excludem. Individul care rǎspunde o face într-un cadru fixat dinainte de cǎtre specialist. Chestionarul are ca primǎ ambiție sǎ surprinda sensul obiectiv al conduitelor, corelându-le cu indicatori ai determinanților sociali.

Așadar, chestionarul selecteazǎ din realitate elementele pertinente ale conduitelor studiate și ale factorilor sociali.

Înainte de a elabora chestionarul , trebuie realizate concomitent trei operații:

-lectura a ceea ce s-a scris deja pe tema studiatǎ, cunoașterea modului în care anchetatorii au încercat pânǎ în acel moment sǎ explice conduita în cauzǎ, a rezultatelor și a limitelor cercetǎrilor anterioare;

-ascultarea a ceea ce spun actorii sociali despre propriile lor practici, în scopul familiarizǎrii cu practicile care urmeazǎ a fi analizate: trebuie nu numai sǎ știi cum sǎ le vorbești indivizilor, cum sǎ le pui întrebǎri, ci și sǎ fii atent la modul în care ei își descriu activitǎțile: de aici, necesitatea unei pre-anchete prin interviuri;

-elaborarea progresivǎ a unei problematici, a unei interogǎri teoretice care va servi drept suport pentru a doua fazǎ, aceea a formulǎrii chestionarului.

Este necesar ca responsabilii unei anchete prin chestionar sǎ fii dobandit în prealabil o competența, o virtuozitate metodologicǎ ; totodatǎ însǎ, ei trebuie sǎ stǎpâneascǎ, cel puțin în parte, cultura sociologicǎ a domeniului abordat și "cultura" actorilor sociali.

Un chestionar cu privire la o practicǎ sau la un ansamblu de practici trebuie sǎ cuprindǎ douǎ pǎrți : una care se referǎ la obiectul propriu-zis și o alta care permite cunoașterea determinanților sociali ai acestuia.

Chestionar

Numele și prenumele____________________________________________________

Sexul: Masculin Feminin

Vârsta:_______________________________________________________

Data și locul nașterii_______________________________________________________

Domiciliul:_________________________________________________________________________________________________________________

Etnia_________________________________________________________

Religia: Ortodoxǎ Catolicǎ Protestantǎ

Mai ai frați? Câți ?

Da __________

Nu

9. Unde locuiești ? Sat Comunǎ Oraș

10. Ai mai fost internat ? Da Nu

11. De cât timp ești internat ?

De o zi

De douǎ zile

De trei zile

De peste trei zile

12. De cât timp suferi de insuficiențǎ renalǎ ?

mai puțin de 1 an

de 1 an

de peste 1 an

Care au fost primele simptome ale bolii ?

durerea

tulburǎri de emisie urinarǎ

greutatea în respirație

creșterea temperaturii peste limitele normale

Cât de des ești vizitat de familie ?

Foarte des

Des

Destul de rar

Foarte rar

Cu medicul care te îngrijește cum te înțelegi?

Foarte bine

Bine

Satisfǎcǎtor

Nesatisfǎcǎtor

Asistentele medicale îți acordǎ suficientǎ atenție?

Da Nu

Cum ți se pare mâncarea care îți este oferitǎ?

Foarte bunǎ

Bunǎ

Satisfǎcǎtoare

Nesatisfǎcǎtoare

Cum te înțelegi cu ceilalți copii internați ?

Foarte bine

Bine

Satisfǎcǎtor

Nesatisfǎcǎtor

4.5 Interpretarea chestionarului

Am aplicat chestionarul prezentat anterior pe un numǎr de 12 copii care erau internați în Clinica de Pediatrie din Cluj-Napoca, dintre care 5 fete și 7 bǎieți.

Copiii chestionați de mine au vârsta cuprinsǎ între 7 și 15 ani și majoritatea sunt de etnie românǎ. De asemenea religia predominantǎ este religia ortodoxǎ.

Dintre copiii chestionați 2 sunt singuri la pǎrinți și 4 locuiesc în mediul rural.

Toți copiii chestionați au mai fost intenați, unii și din alte motive de sǎnǎtate, dar principalul motiv al intenǎrii lor este insuficiența renalǎ. În majoritatea cazurilor boala a fost descoperitǎ de mai puțin de 1 an, iar primele simptome au fost cele prezentate în chestionar.

Toți copiii au spus cǎ sunt vizitați suficient de des de cǎtre pǎrinți sau de cǎtre cei apropiați ai familiei.

Toți copiii au recunoscut cǎ medicul le vorbește foarte frumos și le acordǎ o atenție deosebitǎ, vizitându-i chiar și de mai multe ori pe zi, iar acest lucru le dǎ o încredere mai mare cǎ se vor însǎnǎtoși.

De asemenea asistentele medicale sunt foarte rǎbdǎtoare cu ei, dar acest lucru nu le împiedicǎ totuși sǎ-și facǎ datoria pe care o au.

Dintre copiii chestionați 4 sunt pretențioși la mâncare și spun cǎ nu întotdeauna le place mâncarea care le este oferitǎ, dar cǎ atunci se descurcǎ cu proviziile aduse de cǎtre pǎrinți.

Copiii chestionați au spus cǎ nu se plictisesc pentru cǎ își petrec timpul liber fie cu ceilalți copii din salon sau din alte saloane, fie primesc vizite, sau se uitǎ la emisiunile preferate la televizorul pe care fiecare salon al spitalului îl are.

4.6 Consilierea

A consilia pe cineva cu probleme personale nu reprezintǎ nici un act magic și nici unul mistic, deși uneori rezultatele sunt incredibile. Pregǎtirea de specialitate a consilierului și experiența în domeniu sunt elementele decisive pentru parcurgerea cu eficiențǎ a etapelor acestui tip de sprijin și ajutor. În linii mari, din perspectiva celui care acordǎ ajutor, consilierea presupune trei faze :

1) construirea unei relații ;

2) explorarea în adâncime a problemelor ;

3) formularea soluțiilor alternative.

Se delimiteazǎ, însǎ, și perspectiva clientului, din acest punct de vedere putându-se aborda opt stadii de consilieri :

conștientizarea problemei : “ Am o problemǎ !” sau “Cred cǎ sunt în dificultate!”;

construirea unei relații cu consilierul: “Cred cǎ acest consilier mǎ poate ajuta”;

motivația: “Cred cǎ pot sǎ-mi îmbunǎtǎțesc situația!”;

conceptualizarea problemei: “Problema mea nu este de nerezolvat”;

explorarea strategiilor: “Înțeleg cǎ sunt câteva planuri de acțiune pe care pot sǎ le încerc pentru a-mi ameliora situația!”;

selectarea strategiei: “Cred ca aceastǎ abordare m-ar ajuta și sunt gata sǎ o încerc”;

implementarea: “Aceastǎ abordare mǎ ajutǎ foarte mult!”;

evaluarea: “Deși aceastǎ abordare mi-a luat o parte din timp și a solicitat efort, consider cǎ a meritat”.

Unii practicieni refuzǎ sǎ-i confere consilierului statutul pe care-l meritǎ, substituindu-l fie cu tehnicile psihoterapeutice, fie cu interviul. E adevarat cǎ rolul sǎu este asemǎnǎtor cu cel al psihoterapiei, dar existǎ o deosebire majorǎ: psihoterapia utilizatǎ de psihologi și psihiatri antrenați special în aceastǎ direcție, constǎ în interpretarea patologiei problemelor clienților, în timp ce consilierea interpreteazǎ lipsurile actuale ale clienților. Deci, prin consiliere se urmǎrește adaptarea optimalǎ la condițiile de viațǎ și dezvoltarea personalitǎții deja existente, rezolvarea în primul rând a conflictelor interpersonale. Când un client are probleme ce depǎșesc abilitatea consilierului, acesta este îndreptat spre serviciile de specialitate.

Existǎ un raport specific între consiliere și interviu. Se poate spune cǎ tehnica de consiliere este o extensiune a interviului, întrucât sunt utilizate aceleași procedee de comunicare, chiar daca existǎ, din partea consilierului, o participare cu multǎ cǎldurǎ, acceptare și înțelegere. Însǎ sunt și diferențe. Una dintre acestea se referǎ la nivelul de rezistențǎ a clientului, mai scǎzut în timpul procesului de consiliere.

O altǎ diferențǎ specificǎ a consilierii se referǎ la utilizarea unor teorii care fundamenteazǎ obiectivele și formele de desfǎșurare. Cel mai frecvent, acestea sunt aplicate în conexiunea lor.

Una dintre cele mai cunsocute tehnici de consiliere este cea a terapiei centrate pe client, ce se realizeazǎ prin prezența a patru procedee :

ascultarea activǎ ;

clarificarea ;

parafrazarea ;

reflectarea sentimentelor.

Pentru a face posibilǎ o asemenea intervenție, consilierul trebuie sǎ probeze, în relația sa cu clientul, trei atribute principale :

atitudinea pozitivǎ și necondiționatǎ ;

abordarea cu sinceritate ;

empatia.

Atitudinea pozitivǎ necondiționatǎ se instaleazǎ când lucrǎtorul social reușește sǎ comunice clientului o acceptare completǎ și sincerǎ a personalitǎții acestuia, cu tot ce ține de manifestarea ei. Este complet neindicatǎ poziția moralizatoare, de etichetare a unor acte, atitudini sau sentimente.

Sinceritatea, ca o condiție fundamentalǎ, constǎ în “dezvǎluirea” propriei personalitǎți în activitatea cu clientul. Trebuie precizat cǎ sinceritatea are un caracter profesional, deci autodezvǎluirea va viza acele elemente ale personalitǎții integrate, care sǎ poatǎ activa și dezvolta componente corespunzatoare ale eu-lui clientului.

Empatia este capacitatea de a participa la ceea ce simte clientul, este o fuziune cu sentimentele acestuia. Implicǎ mai mult decât o înțelegere de tip intelectual, este un transfer emoțional în universul interlocutorului. Aceastǎ calitate, pentru a fi dezvoltatǎ, necesitǎ un antrenament deosebit ce începe cu ascultarea activǎ și se finiseazǎ cu asimilarea unor vaste cunoștințe și experiențe despre cauzele și motivele comportamentului uman.

Capitolul V. Material si Metoda

Plan de ingrijire nursing

Cazul I

Pacienta în vârstǎ de 11 ani, cunoscutǎ clinicii din 1999 cu insuficiențǎ renalǎ cronicǎ terminalǎ pe fond de GSFS, în program de hemodializǎ cronicǎ în regim de 3x/sǎpt., se interneazǎ prin transfer de la Spitalul Alba cu epistaxis, vǎrsǎturi sanguinolente, astenie. Pacienta a prezentat din luna decembrie 2006 în mai multe rânduri scaune melenice însoțite uneori de vǎrsǎturi în zaț de cafea; a primit repetate transfuzii cu masa eritrocitarǎ; s-au efectuat cu ocazia internǎrilor anterioare 2 endoscopii digestive superioare, la prima decelindu-se prezența unei gastrite hemoragice și a unui ulcer duodenal, la cea de-a doua neputându-se evidenția leziune ulceroasǎ; a urmat de asemenea terapie cu inhibitori de pompǎ de protoni, tratament pentru infecția cu HP.

Examenul obiectiv la internare aratǎ o stare generalǎ influențatǎ, afebrilǎ, tegumente și mucoase foarte palide, vergeturi abdominale, albe, sidefii, facies caracteristic cu proeminența oaselor malare și a maxilarului, zgomote cardiace ritmice, AV=102/min, suflu sistolic grad II/III la toate focarele, TA=100/60 mmHg, fistula arteriovenoasǎ funcționalǎ, ficat la 7-8 cm sub rebord, consistența crescutǎ, pol inferior al splinei la 7 cm sub rebord, de asemenea de consistențǎ crescutǎ, tranzit intestinal prezent, scaune semiconsistente, negre. Examinǎrile paraclinice efectuate în urgențǎ aratǎ anemie foarte severǎ (Hb=3,9 g%) și modificǎri din cadrul bolii de bazǎ. Se administreazǎ MER izogrup izoRh la dializǎ, inhibitori de pompǎ de protoni p.o., Etamsilat, Sucralfat, se renunțǎ periodic la tratamentul hipertensiunii arteriale, pev cu glucozǎ, vit grup B, aminoacizi, antibiotic în doze adaptate bolii de bazǎ. S-a efectuat examen ORL la care se formuleazǎ diagnosticul de epistaxis anterior oprit spontan. Se indicǎ tratament cu Tarosin, Clorocalcin. Se efectueazǎ ecografie de cord care aratǎ modificǎrile caracteristice de uremie și HTA. Deoarece dupǎ stoparea tratamentului antihipertensiv (fiind hipovolemicǎ cu hipotensiune) și corectarea statusului volemic reapar valori mari ale TA (pânǎ la 160/110 mmHg) se reintroduce tratament cu Clonidinǎ. Evoluția sub tratament a fost favorabilǎ, cu oprirea epistaxisului și corectarea parțialǎ a anemiei.

Se externeazǎ cu recomandǎrile:

Regim alimentar hiposodat, cunoscut de pacientǎ;

Diovan 80mg 0-1-0 tb/zi

Nexium 20 mg 0-0-1 tb/zi;

Nifedipin 1-1-1 tb/zi

Clonidinǎ 2×1/2 tb/zi a la long;

Tarosin 3×1 tb/zi 15 zile;

Clorocalcin 3×15 pic/zi încǎ 10 zile;

Continuǎ ședințele de HD de 3x/sǎpt.

Cazul II

Pacient în vârstǎ de 11 ani, cunoscut clinicii noastre din octombrie 2006 cu diagnosticul de insuficiențǎ renalǎ cronicǎ terminalǎ pe fond de uropatie malformativǎ, se interneazǎ pentru astenie, febra (38,40C la domiciliu), tuse umedǎ. Boala de fond a debutat afirmativ în luna septembrie prin astenie, fatigabilitate, durere la nivelul articulației tibiotarsiene stângi la care ulterior se asociazǎ și tumefacție localǎ. Este internat la Spitalul Satu Mare unde în urma investigațiilor efectuate se deceleazǎ sindrom de retenție azotatǎ, acidozǎ metabolicǎ decompensatǎ, anemie severǎ. Având în vedere aspectul ecografic descris ca normal se pune problema unei glomerulonefrite, ridicându-se suspiciunea unui LES, motiv pentru care în luna octombrie se transferǎ în clinica noastrǎ. Aici se confirmǎ prezența sindromului de retenție azotatǎ, care în corelație cu ecografia abdominalǎ și restul investigațiilor paraclinice exclud diagnosticul de LES, și orienteazǎ spre o uropatie malformativǎ ca substrat al IRC; s-a efectuat fistula arteriovenoasǎ brahialǎ stingǎ iar din noiembrie 2006 se include în program de hemodializǎ în regim de 3x/saptǎmânǎ

Examenul obiectiv la internare aratǎ o stare generalǎ relativ bunǎ, afebril, tegumente și mucoase normal colorate, MV mai înǎsprit, fǎrǎ raluri supraadǎugate, zgomote cardiace ritmice, bine bǎtute, AV=88/min, TA=120/80 mmHg, suflu sistolic grad II la toate focarele mai accentuat la apex, fistulǎ arteriovenoasǎ brahialǎ stângǎ funcționalǎ, abdomen liber, micțiuni prezente spontan nedureroase, diurezǎ~240 ml/24 ore. Examinǎrile paraclinice efectuate predialitic aratǎ sindrom de retenție azotatǎ, acidozǎ metabolicǎ decompensatǎ, corectarea anemiei sub tratament cu eritropoietinǎ de la internarea anterioarǎ -, toate modificǎrile fiind interpretate în cadrul insuficienței renale cronice terminale. Rgr. toracicǎ AP aratǎ aspect de interstițiu accentuat. S-a efectuat rgr. pumn stâng (în cadrul bilanțului periodic al bolnavului dializat) care arǎta un retard al vârstei osoase de 2 ani fațǎ de vârsta cronologicǎ, explicat tot în cadrul bolii de bazǎ. S-a continuat tratamentul de substituție renalǎ prin hemodializǎ pe fistula arteriovenoasǎ, în paralel s-a continuat tratamentul suportiv al IRC; pentru afecțiunea pulmonarǎ s-a introdus tratament antibiotic p.o – având în vedere terenul pe care s-a grefat infecția-, simptomaticǎ, cu evoluție bunǎ.

Se externeazǎ cu recomadǎrile:

Regim IRC cunoscut de pacient, hiposodat, cu evitarea alimentelor bogate în potasiu (banane, roșii, alune, nuci, legume, fructe uscate); aport hidric în concordanțǎ cu diureza;

controlul TA; atenție la fistula AV;

Nifedipin 10 mg 1-1-1 tb/zi;

Renagel 3×2 gel/zi în timpul meselor principale;

Bicarbonat de calciu 500 mg 1-1-1 cps/zi;

Alpha D3 2 gel/zi;

Maltofer 100 mg 1 cps/zi;

Eprex 4000 U/sǎpt.;

Continuǎ tratamentul de substituție renalǎ prin hemodializǎ în regim de 3x/sǎptǎmânǎ.

Cazul III

Pacient în vârstǎ de 17 ani, aflat în evidența secției din luna iunie 2006 când s-a internat prin transfer de la Clinica Pediatrie II Tg. Mureș cu IRC preterminalǎ, HTA secundarǎ, inclus ulterior în program de hemodializǎ cronicǎ în regim de 3x/sǎptǎmânǎ, se interneazǎ trimis de SMURD Tg. Mureș pentru convulsii tonico clonice generalizate, pe fond de encefalopatie hipertensivǎ. Suferința actualǎ a debutat brusc în data de 03.03.2007 prin convulsii tonicoclonice pentru care este internat în Spitalul Sighișoara. Acolo repetǎ episodul convulsiv și este preluat de serviciul SMURD care deceleazǎ valori tensionale de 220/100 mmHg; s-a administrat tratament cu Furosemid, Captopril, Nifedipin cu normalizarea valorilor tensionale; s-a efectuat CT cerebral care deceleazǎ o leziune hiperdensǎ la nivelul lobului temporal stâng. Menționǎm cǎ pacientul se afla sub tratament antihipertensiv cu Clonidinǎ, Nifedipin, Diovan dar mama, datoritǎ unui abces dentar, a întrerupt brusc tratamentul cu Clonidinǎ și Diovan în urmǎ cu aproximativ 1 sǎptǎmânǎ.

Examenul obiectiv la internare aratǎ o stare generalǎ bunǎ, afebrilitate, tegumente și mucoase normal colorate, echilibrat cardiovascular și respirator, FC=80 b/min, TA=130/90 mmHg, fistula arteriovenoasǎ radialǎ dreaptǎ funcționalǎ, suflu sistolic grad II la toate focarele, diureza prezentǎ, ~1000 ml/24 ore. Paraclinic se deceleazǎ anemie ușoarǎ normocromǎ normocitarǎ în cadrul IRC; modificǎri ale valorilor Ca, P tot în cadrul IRC. S-a reinstituit tratamentul antihipertensiv cu Nifedipin, Diovan, Clonidinǎ și s-a continuat tratamentul de substituție renalǎ prin hemodializǎ în regim de 3x/sǎptǎmânǎ; sub tratamentul antihipertensiv valorile tensionale s-au stabilizat la 160-140/100-90 mmHg; s-a administrat tratament antibiotic pentru rezolvarea focarului dentar, urmând sǎ efectueze ulterior examen stomatologic.

Se externeazǎ cu recomandǎrile:

Regim alimentar hiposodat, cu limitarea aportului de alimente bogate în potasiu (citrice, roșii, legume uscate, nuci, alune);

Nifedipin 10 mg 1-1-1-1 tb/zi orele: 6-12-18-24;

Diovan 80 mg 0-1-0 tb/zi ora: 14;

Clonidinǎ 0,15 mg 1/2-0-1/2 tb/zi orele: 10-22;

Alpha D3 1 gel/zi permanent

Renagel 3×1 tb pe zi în timpul meselor;

Eritropoietinǎ 4000 U/sǎpt.

Revine în clinicǎ conform programului de hemodializǎ (luni, miercuri, vineri la ora 1030).

Pentru întocmirea acestei lucrări am luat în studiu trei cazuri cu "insuficiență renală cronică" la trei copii cu vârste cuprinse intre 11 si 17 ani.

Îngrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate în Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni [bio-fizico-psiho-socio-culturale și spirituale] pentru fiecare nevoie afectată.

Problemele derivă din afectarea nevoilor și intensitatea cu care se manifestă, sunt legate de receptivitatea fiecărei față de boală, de starea generală a organismului și de starea psihică.

Toti cei trei pacienti se prezintă la spital pentru dureri în lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacientă având dureri în lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, amețeli.

În toate cele trei cazuri prima nevoie afectată este "Nevoia de a evita pericolele", problema a fost durerea colicativă persistentă în lojele renale; deoarece pacienții aveau tulburări de emisie urinară [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectată este "Nevoia de a elimina" în toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectată este "Nevoia de a menține T° corpului în limitele normale" în primul caz având ca problemă creșterea temperaturii corpului peste limitele normale; iar în celelalte două cazuri este "Nevoia de a se alimenta și hidrata" deoarece pacienții prezentau dificultăți în a se alimenta și hidrata corespunzător.

Alte nevoi afectate:

"Nevoia de a dormi și a se odihni" datorită imposibilității de a se odihni;

"Nevoia de a respira și a avea o bună circulație" având ca problemă greutatea în respirație;

"Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură" având ca
problemă diminuarea mișcărilor impuse de boală.

Problemele comune în cele trei cazuri:

-durerea;

-riscul apariției unor complicații;

-tulburări de emisie urinară;

-dificultatea de a se alimenta și hidrata corespunzător;

-imposibilitatea de a dormi și a se odihni;

-greutatea în respirație;

-creșterea temperaturii peste limitele normale;

-greutatea în a se îmbrăca și dezbrăca;

-dificultate în a-și acorda îngrijiri igienice.

Surse de dificultate comune:

-durere;

-oboseală;

-neliniște;

-prezența calculului;

-proces infecțios;

-slăbiciune;

-hidratare necorespunzătoare;

-febră;

-neacceptarea rolului de bolnav;

-situație de criză.

Obiectivele comune propuse pentru îndepărtarea problemelor principale:

-combaterea durerilor;

-normalizarea micțiuniior și controlul durerii;

-prevenirea complicațiilor;

-echiparea hidroelectrică și nutrițională;

-scăderea febrei;

-ușurarea respirației;

-beneficierea de un număr de ore de somn corespunzătoare.

Examinări și intervenții efectuate celor trei persoane:

V.S.H.;

Hb;

N.L.;

Uree sanguină;

Creatinină;

Acid uric;

Glicemie;

Tymol;

Bilirubină;

ADDIS;

Urocultură;

Proba de concentrație;

Examen sumar de urină;

ECHO;

Măsor și notez în F.O.: P, T°,R TA.

Cei trei pacienti sunt de religie creștin -ortodoxă. Starea materială este de nivel mediu în toate cele trei cazuri, iar nivelul de cultură este același dat fiind profesia fiecăreia, interesul manifestat pentru acumularea de noțiuni noi privind mediul înconjurător și propia persoană.

În ceea ce privește supravegherea și notarea funcțiilor vitale cei trei pacienti au fost cooperanți. Funcțiile vitale cu mici diferențe de valori au fost notate pe foile de temperatură.

Familiile pacientilor au avut încredere în tratamentul prescris și personalul de îngrijire. Se externează din spital cu următoarele recomandări:

-controlul medical periodic;

-repaus la domiciliul;

-limitarea eforturilor fizice și psihice;

-cura de diureză prin consum de 2 1 lichide.

Concluzii:

1. Conform statisticelor internaționale, rata de creștere anualǎ a pacienților cu IRCT și celor supuși tratamentului cu HD, DP sau Transplant Renal depǎșește de 4-5 ori rata creșterii populației de pe glob.

2. Prevalența și incidența tratamentului de substituție a IRCT sunt în dependențǎ directǎ de Produsul Intern Brut al țǎrii și adoptarea unor programe naționale în domeniul dializei și Transplantului Renal.

3. Modalitatea terapiei de substituție a 1.587.000 pacienți cu IRCT înregistrați la finele anului 2002 a fost urmǎtoarea: 69% au primit HD, 8,4% – DP, iar 22,6% au supraviețuit în urma transplantului renal.

4. În majoritatea țǎrilor economic dezvoltate operațiile de transplantare renalǎ cu rinichi de cadavru predominǎ fațǎ de cele cu rinichi donator viu, însǎ pe an ce trece cerințele (lista de așteptare) depǎșesc cu mult ofertele.

5. Inițierea și menținerea tratamentului cu dializǎ și Tx necesitǎ permanent un anumit suport financiar. Dacǎ la finele primului an de tratament costul transplantului renal depǎșește costul dializei, în urmǎtorii ani dializa necesitǎ surse mai mari, comparativ cu menținerea transplantului.

6. În România indicii ce caracterizeazǎ tratamentul IRCT sunt inferiori decât în țǎrile dezvoltate și depind de o serie de factori economici și sociali (PIB, sistemul de finanțare, adoptarea programelor naționale corespunzǎtoare, etc.). Realizarea proiectului de intensificare a serviciului de dializǎ va permite de majorat în urmǎtorii 5 ani de 3-4 ori atât prevalența, cât și incidența pacienților cu IRCT incluși în terapia de substituție.

Tabelul 10.

Registrul privind statistica Transplantul Renal în anul 2001 (Organ and Tissues, ETCO, V.5, N.2, 2002)

BIBLIOGRAFIA

Asistența sociala ca activitate de mediere în societate: colocviul național al Asistenței Sociale, Cluj-Napoca, 1995

Bizo A, Fǎrcaș G, Moldovan V – Tratamentul unor boli autoimune, speranțe și incertitudini- Viața medicalǎ, 29, 1993:2

Bizo A, Ciuce C, Aldea C, Delean D, Miu N- Experiența Clinicii Pediatrie II în tratamentul substitutiv al funcției renale la copil- Al doilea Congres Național de Nefrologie și Dializǎ, Iași, 8-11 mai 1997

Bocancea C, Neamțu G- Asistența Socialǎ. Elemente de teorie și strategii de mediere, Iași, 1996

Bocancea C, Neamțu G- Elemente de Asistențǎ Socialǎ, Iași, Polirom, 1999

Carol Mozach- Tehnici de îngrijire a bolnavilor, 1974

Ciocalteu Alexandru- Nefrologie clinicǎ pentru examenul de rezidențiat, Editura Alpha, 1999

Cojocaru Ștefan- Metode apreciative în Asistența Socialǎ, Ed. Polirom, 2005

Corneliu Borudel- Manual de Medicinǎ Internǎ pentru cadrele medii, Editura All

Domnișoru L- Compendiu de medicinǎ internǎ, Editura Științificǎ, București, 1994

Georgeta Aurelia, Antoaneta Metaxatos, Maria Otilia Stǎnescu- Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Editura Didacticǎ și Pedagogicǎ, București, 1983

Iluț P- Familia- cunoaștere și asistențǎ, Cluj, 1995

Lucreția Titiricǎ- Urgențe medico-chirurgicale. Sinteze, Editura Medicalǎ, 1998

Lucreția Titiricǎ- Breviar de exporǎri funcționale și de îngrijiri speciale acordate bolnavului, Editura Viața Româneascǎ, București, 1997

Mǎnoiu F, Epureanu V- Asistența Socialǎ în România, București, 1997

Miftode V- Teorie și metode în Asistența Socialǎ: elemente introductive, Iași,1994

Miu și colaboratorii- Pediatria, vol. 3, Litografia UMF, 1994

Nicolae M- Tehnici de abord venso în practica medicalǎ, 1993

Popescu V- Tratat de pediatrie, Editura Medicalǎ, 1985

Rașcanu R- Psihologie Medicalǎ și Asistența Socialǎ, București, 1996

Roth Maria- Perspective teoretice și practice ale Asistenței Sociale, Presa Universitarǎ Clujeana, Cluj-Napoca, 2005

Țurcanu L, Sabǎu I- Nefrologie pediatricǎ, 1997

Ursea N, Constantinescu S- Tulburǎri imunologice în IRC, Nefrologia 7, 1998

Uresa N, Ciocan A- Biocompatibilitatea membranelor de dializǎ, Nefrologia, 5

Ursea N, Rǎuțǎ M, Andronescu D, Gârneațǎ L- Hepatitele acute în practica medicalǎ, Nefrologia, 8, 1998

Ursea N și colaboratorii- Tratat de nefrologie vol I-II, București, 1994

Viorel Mateescu, Cornelia Nencescu- Radiodiagnostic, Radioterapie și Anatomie funcționalǎ, Editura București, 1997