Rezectia Transuretrala a Prostatei In Hipopresiune In Tratamentul Hipertrofiei Benigne de Prostata

I. PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE

Hiperplazia benignã de prostatã (HBP) este una din cele mai comune afecțiuni ale bãrbatului trecut de vârsta medie, incidența ei crescând cu vârsta.

Studii epidemiologice aratã cã 50% din bărbații in vârstă de peste 50 de ani și mai mult de 95 % din bărbații in vârstă de peste 70 de ani, prezintã histologic HBP, aceastã prevalențã fiind similarã în toate regiunile de pe glob[1a, 1b].

Standardul tratamentului HBP pe plan mondial îl constituie, în ultimii 30 de ani, rezecția transuretrală a prostatei (TURP) [2-7].

În secția clinică de urologie a Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca , mai mult de 85% din totalul pacienților cu HBP, operați în ultimii 3 ani, au fost rezecați transuretral (TURP).

Fiind o afecțiune frecventă, hiperplazia benignã de prostatã, ocupã foarte mult din activitatea zilnicã a unui urolog (30%), costul general al tratamentului bolnavului prostatic fiind foarte ridicat. În S.U.A., se efectueazã anual peste 379.000 prostatectomii transuretrale ajungându-se ca TURP sã ocupe locul al doilea dintre procedeele chirurgicale, dupã operația de cataractã la bãrbații trecuți de 65 ani.

Ca urmare, s-au gasit alternative terapeutice, mai avantajoase din punct de vedere economic, cum sunt tratamentele farmacologice (tratamentul cu -blocante selective, inhibitori de 5 reductazã, mepartricin), sau nonfarmacologice, nonchirurgicale, minim invazive (dilatația cu balon a uretrei posterioare, inserarea de proteze endouretrale, termoterapia transuretralã, terapia cu laser, ultrasunete) [8-14], acestea deschizând o nouă eră în tratamentul HBP.

Necesitatea creșterii eficienței medicale și economice a metodei TURP, a determinat perfecționarea instrumentarului endoscopic și combinația între rezectoscop și tehnologia endovideo, utilizată în ultimii ani, pe scarã largã, pe plan mondial [4,6,7,14-21].

Magnificația optică, de 50 ori, oferitã de monitorizarea video, duce la creșterea calitãții actului operator, evidențiind avantajul tehnicii video TUR fațã de rezecția clasică.

Avantajele sunt atât pentru pacient (prin rata scãzutã a complicațiilor, hemostaza rapidã și eficientã, reducerea duratei rezecției), cât și pentru urolog, personal și rezidenți [22,23].

2. ANATOMIA PROSTATEI

Prostata este o glandă anexă a aparatului genital masculin, situată în spațiul pelvisubperitoneal, dedesubtul vezicii urinare, dezvoltată în jurul uretrei. Măsoară 3 cm în sens vertical, 4 cm transversal și 2,5 cm sagital, având o greutate de aproximativ 20-25 grame.

Forma prostatei este cea a unei piramide inversate situată între vezica urinară și planșeul pelvian. I de descriu o bază – orientată în sus – un vârf, o față anterioară, una posterioară și două inferolaterale; baza este adiacentă colului vezical iar vârful „tocit” este partea cea mai inferioară, în contact cu diafragma perineală. Suprafața anterioară delimitează posterior spațiul retropubic și este conectată inferior la oasele pubiene prin ligamentele puboprostatice. Fețele inferolaterale sunt coafate de ridicătorii anali în timp ce fața posterioară este situată în fața rectului de care o separă fascia rectovezicală Denonvilliers. Ductele ejaculatoare penetrează fața posterioară chiar sub vezică având un pasaj oblic în interiorul glandei pentru a se deschide separat în uretra prostatică aproximativ la jumătatea ei la nivelul veru montanum [3].

La periferie se descrie capsula prostatică formată din două părți:

capsula falsă – la exterior, fiind o condensare a fasciei endopelvice

capsula adevărată – care este o condensare a țesuturilor de la periferia prostatei

Principala sursă arterială provine dintr-o ramură a arterei vezicale inferioare și ramuri mici din arterele rușinoase și rectală mijlocie la nivelul porțiunii inferioare care intră în prostată la orele 5 și 7 – zona principală de hemostază în timpul adenomectomiei transvezicale; ocazional rectala medie este sursa principală. Venele formează un plex între cele două capsule, foarte bine reprezentat. Vasele limfatice drenează în nodulii iliaci interni.

Inervația este dublă, simpatică și parasimpatică de la nivelul plexului prostatic. (Parasimpatic – S2-S4; Simpatic – T10-L2). Stimularea parasimpaticului crește rata secreției prostatice iar sub influența simpatică lichidul prostatic este expulzat în uretră. Importanța inervației simpatice este demonstrată de utilizarea terapiei alfa blocante pentru ameliorarea fluxului urinar.

Uretra prostatică

Este porțiunea cea mai largă și cea mai dilatabilă a întregii uretre; are cam 3 cm lungime și se întinde de la baza la vârful prostatei; este împărțită într-un segment proximal și altul distal, de lungimi aproximativ egale, separate de o angulație care se accentuează la pacienții cu HBP; este mai aproape de peretele anterior, mai largă la mijloc și mai strâmtă dedesubt la nivelul zonei membranoase.

La nivelul peretelui posterior există o creastă formată de mucoasă și țesuturile subjacente numită „creasta uretrală”, de fiecare parte a ei aflându-se sinusul prostatic unde se deschid ductele prostatice. La jumătatea lungimii acestei creste coliculii seminali (veru montanum) formează o zonă elevată unde se situează utricula prostatică; de fiecare parte a ei se deschid ductele ejaculatoare. Veru montanum este un reper foarte important în timpul intervențiilor endoscopice, integritatea sa fiind esențială pentru a avea certitudinea protecției sfincterului striat!

Porțiunea proximală a uretrei e înconjurată de fibre musculare netede, formând sfincterul preprostatic, cu rol în timpul ejaculării pentru a preveni refluxul lichidului seminal și deasemenea rol în menținerea continenței. Uretra distală este înconjurată de un sfincter striat ce reprezintă extensia proximală a sfincterului extern situat distal de vârful prostatei.

Structură histologică

McNeal [24] împarte prostata în 4 zone:

porțiunea cea mai mare este regiunea anterioară sau ventrală, nonglandulară care formează fața ventrală, ocupând cam o treime din glandă

Prostata glandulară este împărțită în 3 zone:

zona periferică – reprezintă cam 70% din partea glandulară, ocupând zona laterală și dorsală a organului. Ductele zonei periferice se deschid în uretra prostatică distală. În această zonă se dezvoltă cancerul prostatei

zona centrală – 25%, are formă de ic și inconjoară ductele ejaculatoare, cu vârful la nivelul veru montanum și baza la nivelul colului vezical; este înconjurată de zona periferică în porțiunea distală și ductele sale se deschid în proximitatea ductelor ejaculatoare.

Zona tranzițională – 5-10%, este cea mai mică porțiune, fiind formată din doi lobi mici independenți ale căror ducte se deschid în recesele posterolaterale ale peretelui uretral; din această zonă se dezvoltă hiperplazia benignă de prostată.

Celulele epiteliului glandular secretă un lichid lăptos, fluid și tulbure care conține acid citric, fibrinolizine, PSA, PAP, zinc, pepsinogen II, plasminogen etc. Aceste substanțe și enzime au rol complex în menținerea motilității și viabilității spermatozoizilor.

Epiteliul tranzițional se întinde din uretra prostatică până în ductele prostatice principale.

Raporturile anatomice ale prostatei

Anterior – simfiza pubiană de care aderă prin ligamentele puboprostatice

Posterior – rectul de care este separată prin fascia lui Denonvilliers, fascie extrem de rezistentă ce nu permite propagarea cancerului de prostată la nivelul rectului

Lateral – Mușchii ridicători anali

Inferior – diafragma urogenitală și sfincterul striat al uretrei

Superior – vezica urinară și veziculele seminale

3. ETIOLOGIA HBP

Etiologia HBP nu este complet lămurită . Ceea ce se cunoaște cu certitudine este legătura cu înaintarea în vârstă și rolul testosteronului și în special al metabolitului activ al acestuia dihidrotestosteronul(DHT)[25].

Rolul androgenilor:

Deși nu androgenii în sine provoacă HBP, dezvoltarea ei necesită prezența androgenilor testiculari în perioada dezvoltării prostatei, la pubertate și la maturitate; pacienții castrați înainte de pubertate nu dezvoltă BPH.

Testosteronul sub influența enzimei 5α reductază se transformă în DHT (90% din androgenii prostatei sunt sub formă de DHT). Odată cu înaintarea în vârstă cantitatea de testosteron circulant scade, dar concentrația de DHT intracelular prostatic rămâne constantă precum și numărul receptorilor androgenici. Ca o curiozitate, numărul receptorilor androgenici de la nivelul penisului scad foarte mult după pubertate în schimb cei de la nivelul prostatei rămân crescuți pentru tot restul vieții, creșterea relativă a nivelelor de estrogeni accentuând exprimarea receptorilor androgenici. DHT cuplat cu receptorul specific androgenic intracelular pătrunde în

nucleul celulei prostatice și determină stimularea secreției proteice cu hipertofia și proliferarea celulară [25, 26].

Există 2 tipuri de 5ά reductază:

tipul 1 este prezentă în țesuturile extraprostatice (piele, ficat) și este slab inhibată de finasterid

tipul 2 este predominantă în țesutul prostatic fiind esențială pentru dezvoltarea prostatei la pubertate și a țesutului hiperplazic mai târziu; este inhibată de finasterid

Este posibil ca nivelele circulante de DHT produse în piele și ficat să joace și ele un rol în proliferarea celulelor epiteliale prostatice.

Rolul estrogenilor

Există date de laborator care arată că estrogenii joacă un rol în patogeneza HBP însă acesta nu este foarte clar. Nivelele serice și prostatice de estrogeni cresc odată cu vârsta. Se pare că pacienții cu HBP voluminoase par să aibă concentrații mai mari de estradiol circulant care stimulează expresia receptorilor androgenici.

Teoria interacțiunii dintre stroma și țesutul glandular

HBP poate fi rezultatul unui defect la nivelul stromei care în mod normal inhibă proliferarea celulară. Procesele de formare de noi glande în prostata hiperplazică sugerează “redeșteptarea” proceselor embrionare prin care stroma prostatică induce dezvoltarea celulelor epiteliale stimulate de testosteron și mediate de factori locali de creștere [3].

Factorii locali de crestere: fibroblastic (bFGF), epitelial (EGF), cheratinocitar (KGF), joacă un rol în patogeneza HBP. În contrast, factorul de crestere tumorala (TGF β) – care este cunoscut ca un inhibitor al proliferării epiteliale – este scăzut în BPH. O sursă secundară de factori de creștere în BPH sunt celulele inflamatorii.

Celulele epiteliale răspund mult mai rapid la stimularea androgenică decât cele stromale care au un “turn-over” mult mai lent, asa explicandu-se dezvoltarea HBP la nivelul zonei tranzitionale. [25,26]

Teoria alterării echilibrului între proliferarea și moartea celulelor

Apoptoza este un mecanism fiziologic foarte important pentru menținerea homeostaziei glandulare normale. După castrare apoptoza se intensifică atât la nivelul epiteliului luminal cât și în regiunile distale ale ductelor gladulare. Interacțiunile dintre factorii de creștere și hormonii steroizi pot altera balanța proliferării celulare vs moarte celulară în HBP.[27]

Factorii genetici și familiali

Există dovezi puternice că HBP are și o componentă genetică. Se pare că 50% din bărbații sub 60 ani la care s-a efectuat adenomectomie transvezicală, HBP poate fi atribuită unei forme ereditare a bolii, spre deosebire de doar 9% la cei peste 60ani.[25] Studiile efectuate arată că HBP ereditară este caracterizată de prostate mari, peste 80 ml spre deosebire de HBP non ereditară unde volumul mediu este aproximativ 50 ml. Nivelele serice de androgeni și răspunsul la 5ά reductază sunt însă similare la ambele categorii.

4. FIZIOPATOLOGIA HBP

Hiperplazia benignă de prostată începe în zona periuretrală tranzițională a prostatei prin apariția unor noduli care se vor dezvolta și împinge periferic țesutul prostatic rezultând o pseudocapulă, zisă și "capsulă chirurgicală".

O trăsătură particulară a prostatei umane este prezența capsulei prostatice care joacă un rol important în dezvoltarea simptomelon rol important în dezvoltarea simptomelor urinare joase (LUTS) prin transmisia presiunii spre uretră, crescând astfel rezistența uretrală. (câinele nu are capsulă prostatică și nu dezvolta LUTS!). Evidența clinică a importanței acestui fapt este că TUI-P determină îmbunătățirea semnificativă a jetului urinar, în ciuda faptului că volumul prostatei rămâne același! Dealtfel dimensiunile prostatei nu se corelează cu gradul obstrucției.

Efectele obstrucției asupra vezicii urinare și aparatului urinar superior

Răspunsul vezicii la obstrucție este unul adaptativ. Multe din simptomele de prostatism sunt corelate cu modificările funcției vezicale (aproximativ o treime din pacienți continuă să aibă disfunții micționale și postoperator).

Modificările induse de obstrucție sunt de două tipuri:

modificări care determină instabilitatea detrusorului sau scăderea complianței – clinic asociate cu o simptomatologie de polakiurie și imperiozitate

modificări asociate cu scăderea contractilității detrusorului – clinic asociate cu scăderea forței jetului urinar, jet întrerupt, creșterea volumului rezidual etc. ce pot duce la insuficiența detrusorului. Retenția acută de urină însă nu trebuie văzută ca o rezultantă inevitabilă a acestui proces, mulți pacienți având o funcție bună a detrusorului.

Inițial detrusorul vezical realizează o hipertrofie compensatorie care tinde să depășească rezistența uretrală. Există o îngroșare a peretelui vezical care pe o perioadă de timp reușește să depășească intensitatea obstacolului uretral. Persistența obstacolului însă determină:

– o instabilitate a detrusorului cauză frecventă de micțiune imperioasă

trabecularea peretelui vezical (aspect cistoscopic:"vezică de luptă cu celule și coloane").

apariția reziduului vezical

apariția diverticulilor vezicali

Reziduul vezical și diverticuli vezicali sunt factori care favorizează infecția , litiaza vezicală și carcinomul vezical scuamos.

Efectele asupra aparatului urinar superior:

Initial determină uretrohidronefroza bilaterală (uropatie obstructivă) care în final duce la degenerarea funcției renale și apariția insuficienței renale cronice, prin atrofia progresivă a parenchimului renal (nefropatie obstructivă).

Această stază la nivelul aparatului urinar superior apare prin mai multe mecanisme:

creșterea reziduului vezical și a presiunii intravezicale la fiecare micțiune împiedică golirea ureterelor.

pierderea mecanismului valvular al joncțiunii ureterovezicale cu reflux vezicoureteral în timpul actului micțional.

obstrucția relativă ureterală realizată de peretele vezical hipertrofiat.

în cazul în care cauza obstrucției este reprezentată de o hipertrofie prostatică se mai adaugă un mecanism – acroșarea – ureterelor "în cârlig" la încrucișarea cu ductele deferente realizând astfel o obstrucție ureterală.

5. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomatologia hipertrofiei de prostatã este cauzatã de un complex de interacțiuni dintre prostatã și vezica urinarã. Simptomele sunt rezultatul interrelației între obstrucția fluxului urinar subvezical, prin dezvoltarea adenomului și mecanismele adaptative ale detrusorului, dependente de inervația -adrenergicã. Aceste interacțiuni dau naștere la 2 categorii de simptome: obstructive și iritative (Tabel 1). Aceasta depinde de mãrimea prostatei, creșterea rezistenței uretrale și de abilitatea vezicii urinare de a genera creșterea presiunii pentru menținerea fluxului urinar.

Comunitatea urologică folosește astãzi terminologia recomandatã de P. Abrams, în 1993 [28]:

LUTS (lower urinary tract symptoms) în loc de “prostatism”;

simptome de golire în loc de simptome obstructive;

simptome de stocare în loc de simptome iritative;

Simptomele iritative (de stocare): polakiuria și micțiunea imperioasă ce acompaniazã obstrucția, evidențiază instabilitatea detrusorului. Deși mecanismul celular de instabilitate muscularã ramâne incert, contracția survine în timpul umplerii vezicii urinare, probabil prin scãderea pragului pentru musculatura netedã; obstrucția, de asemenea, poate altera fibrele nervoase, dând senzația de vezică plinã la un volum redus al urinei. Polakiuria și micțiunea imperioasã, dacã persistã, dau naștere la nicturie. Producția crescutã de urinã pe timpul nopții, în multe cazuri poate agrava nicturia. Dacã prostata continuã sã creascã în volum, duce la creșterea rezistenței uretrale și vezica urinarã devine incapabilã sã compenseze, fluxul urinar scade și golirea vezicii este incompletã [29, 30].

Simptome obstructive (de golire):

Dintre simptomele comune obstrucției enumerăm: scãderea forței, diametrului și capacitãții de proiecție a jetului urinar, dificultăți în inițierea micțiunii, întreruperea jetului urinar și senzația de golire incompletă a vezicii urinare. Interesant este cã senzația de golire incompletã a vezicii urinare nu poate fi bine corelatã cu prezența urinei reziduale, de mult ori sugerând o alterare în mecanismul nervos de control al actului micțional.

Tabel 1.Simptomatologia comunã a pacienților cu

hiperplazie benignã de prostatã necomplicatã

Aceasta este simptomatologia comunã pacienților cu adenom de prostatã necomplicat.

Simptome date de complicațiile HBP:

Retenția acută de urinã – este, de cele mai multe ori, rezultatul decompensãrii detrusorului. Dar și alți factori pot determina retenția acută de urinã, cum ar fi: medicația -simpaticomimeticã, supraadãugarea unei infecții prostatice sau depãșirea capacitãții de distensie a vezicii urinare [26,30];

Incontinența urinară – poate surveni la pacienții cu adenom de prostată, ca rezultat al dezechilibrului contracțiilor vezicale. Presiunea detrusorului la bãrbații cu obstrucție importantă poate atinge un nivel pe care pacienții nu-l pot controla. Este așa-zisa incontinență prin “supraplin” [29, 31];

Infecția urinară – poate complica adenomul de prostatã. Ea apare de obicei la pacienții cu reziduu vezical postmicțional [32-34];

Hematuria – nu este un simptom obișnuit la pacienții cu adenom de prostată, dar poate apãrea în douã situații: adenom mare, care poate produce ruptura venelor submucoase de la nivelul colului vezical sau adenom complicat cu litiazã vezicalã secundarã. In această ultimă situatie hematuria apare după efort[29];

Nu de puține ori, îndeosebi în aria noastră geograficã, pacienții se prezintã la consult cu simptomatologie uremicã (greturi, varsaturi, paloare tegumentara, inapetenta, prurit etc) datoritã neglijãrii simptomelor inițiale, persistenței și accentuării obstrucției care, în final, a produs stază la nivelul aparatului urinar superior.

Desigur, la bolnavii cu adenom de prostatã complicat nu se mai pune problema cuantificãrii simptomelor, ei având indicație operatorie clasicã sau endoscopicã. Tentativele de cuantificare se referã la cei aproximativ 60-70% din pacienți, care prezintã simptomele ce sugereazã prezența unei obstrucții a colului vezical, secundară unei hipertrofii benigne de prostatã.

Manifestările clinice trec prin 3 faze:

Faza de prostatism: polakiurie nocturnă moderată (2-3 micțiuni pe noapte), disurie însoțite de celelalte simptome descrise mai sus

faza de retenție cronică incompletă de urină fără distensie: accentuarea simptomelor mai sus menționate

faza de retenție incompletă de urină cu distensie vezicală – reziduu vezical peste 300 ml când apar cu frecvență crescută semnele datorate complicațiilor

Simptomele sunt mai accentuate în sezonul rece, după ingestia de alcool, tratamente diuretice, simpatomimetice sau parasimpaticolitice.

La examenul obiectiv local constatăm:

La tușeul rectal (efectuat de preferință cu pacientul pe masa ginecologică după ce a fost invitat să își golească vezica urinară pentru a efectua palpare bimanuală) se constată o prostată mărită în volum (4-5 cm în medie) cu șanț median șters, suprafață regulată, margini bine delimitate, consistență ferm-elastică, nedureroasă la palpare, mobilă față de țesuturile din jur. Tușeul este important atât pentru a aprecia dimensiunile prostatei cât și pentru diagnosticul diferențial cu cancerul de prostată cu care nu de puține ori poate coexista HBP!

Palparea hipogastrică poate decela prezența globului vezical – formațiune hipogastrică bine delimitată de consistență elastică ce poate ajunge până la nivelul ombilicului ce prezintă matitate la percuție

Cei mai mulți dintre pacienții care solicită un tratament pentru hipertrofie benignã de prostatã, o fac din cauza necazurilor pe care le aduc simptomele, care le afecteazã calitatea vieții [30, 31]. De aceea, atenția trebuie îndreptată spre cuantificarea acestor simptome, atât pentru a determina severitatea bolii, cât și pentru a stabili rezultatele tratamentului. Ameliorarea sau dispariția simptomelor este singurul rezultat important pentru pacienți. Ei nu sunt interesați de detalii ca fluxul urinar, presiunea detrusorului sau factori de rezistență uretralã.

Dând un rol central simptomelor în hipertrofia benignã de prostatã este important a avea instrumente de evaluare a acestor simptome și de a urmãri pacienții în timp, pentru a determina atât progresia bolii, cât și tratamentul adecvat.

Pe parcursul timpului s-au fãcut mai multe încercãri de a obține un instrument de evaluare a situației simptomelor prostatice. Singura încercare care s-a materializat și a fost acceptată de comunitatea urologică internațională a fost scorul AUA (Asociația Urologilor Americani). Scorul AUA a fost aprobat de un grup internațional de experți și, pe plan internațional, acest test este intitulat Scorul Internațional al Simptomelor Prostatice (IPSS). Acest scor reprezintă o facilitate care poate fi folosită de pacient pentru a-și măsura severitatea simptomelor și care grupează pacienții în 3 categorii de simptome: ușoare (scor 0-7), moderate (scor 8-19) și severe (scor 20-35).

Care este modul de abordare din punct de vedere terapeutic a unui bolnav cu HBP în funcție de severitatea simptomelor prostatice?

Pacienții cu simptome ușoare (SISP 0-7) nu necesită tratament (watchful waiting) [16].

Pacienților cu simptomatologie moderată (SISP 8-19), le putem oferi mai multe alternative: watchful waiting, tratament medicamentos sau tratament chirurgical, în funcție și de investigațiile obiective paraclinice [35].

Pentru pacienții cu simptomatologie severă (SISP > 20) optăm între tratamentul medicamentos sau chirurgical în funcție de prezența sau absența complicațiilor.

6. INVESTIGAȚII

Examinări de laborator

Hemoleucograma pentru a stabili gradul de anemie sau eventualele infecții cu leucocitoză

Coagulograma este obligatorie la orice intervenție chirurgicală

Ureea și creatinina serică pentru a decela pacienții cu insuficiență renală obstructivă

Examenul de urină și urocultura pentru decelarea pacienților cu infecție urinară asociată HBP

Fosfataza acidă prostatică (PAP)

Antigenul prostatic specific (PSA)

Determinarea antigenului prostatic specific (PSA).

PSA este o glicoproteinã care provine numai din epiteliul prostatic, de aceea ea este produsã atât de țesutul benign, cât și de cel malign.

Valoarea normală este 0 – 4 ng/ml.

PSA-ul variazã în funcție de greutatea prostatei [36, 37] și vârstă [38]. Interpretarea valorilor antigenului prostatic specific:

• 0.5-4 ng/ml → normal

• 4-10 ng/ml → 20% șanse de adenocarcinom

• > 10 ng/ml → peste 50% șanse de adenocarcinom

• creștere >20%/an → se impune biopsia prostaticã

Nivelul seric al PSA prezintã o tendințã de creștere cu vârsta. De aceea, este necesarã ajustarea valorii normale a PSA în funcție de vârstã (Tabel 2):

Tabel 2 Nivelul seric al PSA

în funcție de vârstă

Activitatea proteolitică a PSA în sânge este inhibată de formarea ireversibilă de complexe cu inhibitori de proteine cum ar fi: alfa 1 antichimotripsina, alfa 2 macroglobulina și alte proteine de fază acută. PSA mai poate fi prezent în sânge sub formă liberă (free PSA) dar este inactiv din punct de vedere al activității proteolitice. Mai multe studii au arătat faptul că procentul de PSA liber este mai scăzut la pacienții care au cancer prostatic față cei cu afecțiuni benigne sau cei sănătoși. Raportul PSA liber/ PSA total crește sensibilitatea și specificitatea la pacienții cu PSA total 4-10 ng/ ml. De aici se desprinde concluzia că pacienții cu PSA total între 4-10 ng/ ml au nevoie de determinarea procentului freePSA. Probabilitatea cancerului prostatic crește cu scăderea procentului freePSA și cu înaintarea în vârstă. La majoritatea pacienților raportul freePSA/ PSA total este între 20-30%. În cancerul de prostată cu PSA total între 4-10 ng/ ml acest raport scade sub 20%.

Rolul primordial al PSA seric este acela de a depista cancerul prostatic coexistent adenomului [36-38]. PSA poate servi ca test screening pentru detectarea precoce a cancerului de prostatã; este obligatoriu de efectuat la pacienții cu suspiciune clinicã sau ecograficã de adenocarcinom sau la bolnavii cu cancer prostatic operat (prostatectomie radicalã) pentru urmãrirea recidivelor.

2. Ecografia:

Ecografia transabdominalã: este o examinare simplã și noninvazivã [3, 26]. Investigația permite o apreciere bunã asupra mãrimii prostatei, în special prin proiecția intravezicală a glandei. De obicei, jumãtatea superioarã și medianã a glandei este bine vizualizatã însã porțiunea apicalã este mai greu de apreciat fiind situatã retrosimfizar. Calitatea ecografiei transabdominale este scãzutã la pacienții obezi și cei cu cicatrici abdominale postchirurgicale sau cateterizați suprapubian. Este în special aplicabilă la pacienții cu patologie anală concomitentã (stenoze, cancer, fistule, anus iliac). Detaliile arhitecturii intraglandulare sunt sãrace prin acest gen de examinare și cancerele mici nu sunt detectate când sunt situate în lobul posterior sau la nivelul apexului. Examinarea este utilã la detectarea cancerului vezical, concomitent sau a litiazei vezicale și pentru aprecierea volumului vezicii urinare.

Ecografia transabdominală este utilă în diagnosticul diferențial cu tumorile vezicale, în diagnosticul complicațiilor HBP (litiază vezicală, ureterohidronefroză

bilaterală) și în aprecierea reziduului vezical postmicțional. Un ecografist cu experiență poate surprinde la examinarea transabdominală hipertofia peretelui vezical și eventualii diverticuli.

Mãrimea prostatei poate fi ușor determinatã prin ecografie. Volumul prostatei și greutatea ei sunt aproximativ egale, deoarece densitatea țesutului prostatic este 1. Mãsurarea volumului prostatei prin ecografie transrectalã se face cu ajutorul formulei elipsoide:

Volumul = 0,52 (lungimea X lãțimea X adâncimea) [26 a]

Aprecierea volumului prostatei este necesară în stabilirea conduitei terapeutice.

Ecografia transrectalã (TRUS): este metoda de elecție pentru examinarea ecograficã a prostatei [3, 5, 26a]. Aparatele moderne permit rotirea transductorului, astfel încât scanarea prostatei sã fie fãcutã atât transversal, cât și longitudinal. Imaginea ecograficã transrectalã a prostatei este rotundã, hipoecogenã în jumãtatea anterioarã, care reprezintã structura periuretralã. țesutul periferic este mai omogen decât suprafața periuretrală. Se folosește îndeosebi pentru diagnosticul diferențial cu cancerul de prostată.

3. Urofluometria

Introducerea urofluometriei permite un grad de obiectivitate în studiile jetului urinar.

Elementul cel mai ușor de cuantificat prin această metodă este fluxul urinar maxim (Qmax). Majoritatea urologilor sunt de acord că un flux urinar < 10 ml/s aproape întotdeauna se asociazã cu obstrucția, iar cele care depãșesc 15 ml/s, de obicei, dar nu întotdeauna, exclud obstrucția.

4. Examinări radiologice

a. Radiografia renovezicală simplă indicată la pacienții cu HBP și litiază vezicală secundară.

b. Uretrografia retrogradă folosită doar pentru diagnosticul diferențial cu stricturile uretrale oferă imaginea clasică de “uretră în iatagan” în HBP.

c. Urografia

Nu se efectuează de rutină deoarece informațiile pot fi furnizate de examenul ecografic. Își păstrează indicația în cazul HBP complicată cu hematurie. Clișeele urografice ne arată amprenta prostatei pe vezica urinară (vezica în semilună), uretere în “cârlig de undiță”, diverticuli vezicali, litiază vezicală, hidronefroză bilaterală, reziduu vezical pe cistograma postmicțională.

d. Tomografia computerizată și RMN – nu se folosesc în diagnosticul HBP. Sunt utile doar în stadierea cancerului de prostată.

5. Uretrocistoscopia – nu se efectuează de rutină însă este obligatorie în cazul HBP cu indicație chirurgicală.

Evidențiază: – lungimea uretrei prostatice (importantă de ex în cazul efectuării ulterioare a TUMT, TURP sau adenomectomie transvezicală) care poate apare comprimată lateral de lobii prostatici (“kissing lobes”),(imaginea 8)

lobul median

la nivelul vezicii – trabecularea pereților, diverticuli vezicali, calculi sau leziuni asociate (tumori vezicale), poziția meatelor ureterale.

7. TRATAMENTUL HBP

În încercarea de a reduce costul tratamentului HBP, au apãrut în ultimul deceniu o mie de noi tratamente la pacienții cu hiperplazie benignã de prostatã. Fãrã a insista prea mult asupra lor, voi enumera posibilitãțile existente la data actualã în arsenalul terapeutic al pacienților cu HBP:

Urmãrirea fãrã tratament (watchfull waiting);

Aceastã atitudine este justificatã prin evoluția naturalã a bolii, un procent semnificativ de bolnavi prezentând o stabilizare clinicã (30%) sau o ameliorare a simptomatologiei (15%)[16].

Tratamentul medicamentos:

Fitoterapia

-blocantele

Inhibitorii de 5-reductazã

Terapia cu extracte de plante (Pygeum africanum, Hypoxis rooperi, Urtica spp, Serenoa repens, Decale cereala etc.) este foarte popularã în Europa, însã la data actualã nu existã studii care sã ateste superioritatea acestor produse fațã de placebo [39].

Alfa-blocantele selective – Alfuzosin, Terazosin, Doxazosin, Tamsulosin, s-au dovedit eficace prin înlãturarea componentei dinamice a obstrucției, creșterea fluxului urinar și ameliorarea simptomelor.

Astazi aceasta clasa de medicamente este cel mai mult utilizata in terapia farmacologica a HBP [40].

Inhibitorii de 5 alfa-reductaza actioneaza pe componenta statica, tisulara a obstructiei si reduce volumul prostatei la 2/3 din pacienti cu aproximativ 30%. Finasterida si Dutasterida sunt eficiente la bolnavii cu HBP > 40 g [41].

Tratamentul chirurgical:

TURP (rezectia transuretrala a prostatei)

TUIP (incizia transuretrala a prostatei)

TUVP (electrovaporizarea prostatei)

Operatia deschisa

TURP ramane cea mai utilizata si cea mai eficienta metoda de tratament al HBP [2, 3, 8, 22, 23].

TUIP [35] si TUVP [8] au devenit metode chirurgicale extrem de populare in lumea urologica deoarece tehnica este simpla iar rezultatele sunt foarte bune daca indicatia terapeutica este corecta (prostata < 30 g fara lob median).

Operatia deschisa se adreseaza pacientilor cu HBP de dimensiuni mari complicata cu litiaza vezicala secundara multipla sau cu diverticuli mari.

Tratamentul minim invaziv include un număr relativ mare de proceduri:

Dilatația cu balon a uretrei prostatice

Stenturile endouretrale prostatice

Proceduri LASER (TULIP, VLAP, ILC, HoLRP)

Ablația prostatei cu unde de radiofrecvență (TUNA)

Ultrasunete de înaltă frecvență focalizate (HIFU)

Termoterapia transuretrală cu microunde (TUMT)

Criochirurgia prostatei

Hipertermia transuretrală sau transrectală

Chemoablația prostatei

WIT (water induced thermotherapy)

Terapia cu plasmă (Plasma KineticR)

Unele metode au fost abandonate (dilatația cu balon și hipertermia transuretrală sau transrectală) altele (HIFU, chemoablația prostatei, WIT și terapia cu plasmă) sunt folosite numai în trialuri clinice, iar unele metode sunt frecvent utilizate (stenturile, TUMT, HoLRP).

Stenturile prostatice temporare sau permanente au și ele numeroase contradicții, iar rezultatele sunt bune doar pe termen scurt. Apariția stenturilor prostatice biodegradabile poate fi o soluție de viitor la pacienții bine selecționați [3].

TUNA continuã sã fie o metodã terapeuticã populatã, deoarece poate fi ușor efectuatã în anestezie regionalã, bolnavul necesitând internare de o zi. Studii urodinamice recente [37] aratã cã obstrucția se menține în 83% din cazuri la 3 luni de la tratament.

Termoterapia transuretralã cu microunde (TUMT) este o metodã preferatã de mulți urologi [9], deoarece produce o ameliorare a simptomatologiei în peste 50% din cazuri, la un preț de cost scãzut (1/2 din costul TURP). Se pare însã cã rezultatele pe termen lung sunt slabe.

În ultimii 5 ani, termoterapia ultilizând energie înaltã prin apariția Prostatron-ului a început sã fie utilizatã tot mai frecvent în tratamentul HBP. Un studiu european multicentric recent [9] aratã cã majoritatea pacienților urineazã bine dupã tratament, dar rata de morbiditate este totuși mare. Terapia cu laser în HBP, are foarte mulți adepți, însã cu toate cã îmbunãtãțește fluxul urinar, necesitã un numãr mare de retratamente dupã un an [10-12]. HIFU și hipertermia: dupã un început încurajator al utilizãrii acestor metode în tratamentul HBP, popularitatea a scãzut, ele fiind practic abandonate [8].

Toate aceste tratamente minim invazive nu dau rezultate mai bune decât TURP privind raportul risc/beneficiu. Ele însã sunt utile la pacienții cu fenomene obstructive severe sau complicații ale HBP, ca o alternativã la intervenția chirurgicalã ce nu poate fi efecuatã datoritã riscului operator major.

Fitzpatrick face o analizã a tuturor metodelor moderne de tratament și ajunge la concluzia cã la data actualã, rezecția transuretralã a prostatei rãmâne standardul tratamentului HBP pre plan mondial [2].

II. PARTEA PERSONALĂ

1. MATERIAL ȘI METODÃ

În perioada 1 ianuarie 2003- 31 iunie 2005, au fost internați și operați endoscopic în Secția clinică de Urologie a spitalului clinic municipal Cluj Napoca, un număr de 876 pacienți cu hiperplazie benignă de prostatã (HBP).

Operația a constat în rezecția endoscopică a prostatei (TURP). La 315 pacienți rezecția a fost clasică, iar la 561 pacienți (62.6%) a fost monitorizată video (video TURP).

Această parte a lucrării urmărește analiza caracteristicilor pacienților cu HBP luați în studiu și indicația operatorie de rezecție transuretrală, tehnici ale rezecției și instrumentarul utilizat, precum și îngrijirile postoperatorii acordate pacienților operați.

Caracteristicile pacienților

Pacienții cu hipertrofie benignă de prostatã care au beneficiat de rezecție endoscopicã au fost împãrțiți în două loturi. Lotul I, cuprinde 561 bolnavi cãrora li s-a efectuat video TURP și lotul II – 315 bolnavi cu adenom de prostatã rezecat fãrã monitorizare video.

Selecția pacienților s-a efectuat după un consult clinic și un protocol de investigații recomandat de Consiliul Internațional al Prostatei.

Consultul clinic a constat într-o anamnezã atentã, un examen obiectiv complet, inclusiv tușeu rectal și completarea de cãtre bolnav a chestionarului SISP recomandat de Consiliul Internațional al Prostatei.

Rolul anamnezei este deosebit de important în separarea simptomelor de tract urinar inferior (LUTS – lower urinary tract symptoms) în simptome de golire (obstructive) și simptome de stocare (iritative) și în decelarea oricãror alte afecțiuni sau medicamente care pot influența actul micțional și să ridice probleme de diagnostic diferențial, sau la posibile concomități patologice frecvente la grupa de vârstã la care HBP se manifestã în mod obișnuit.

Separarea simptomatologiei bolnavilor cu HBP în simptome obstructive și simptome iritative este necesarã, deoarece pacienții la care predominã simptomatologia obstructivã, rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai bune decât la cei la care predominã simptomatologia iritativã [26, 29, 30]. Simptomele întâlnite la bolnavii cu HBP luați în studiu sunt redate în Tabelul 3.

Este surprinzãtor faptul cã adresabilitatea la medicul specialist urolog lasã de dorit în țara noastrã, datoritã situației socio-economice precare și datoritã educației sanitare deficitare la nivel populațional general. Așa se explică faptul cã un procent relativ mare de bolnavi se interneazã în stadiul avansat al bolii, cu simptome care trãdeazã complicații ale adenomului de prostatã: retenția acutã de urinã, pseudoincontinența urinarã prin prea plin, hematuria sau chiar simptome de insuficiențã renalã cronicã obstructivã. De exemplu, pe lotul nostru, din totalul de 876 bolnavi, 55 bolnavi (7%) aveau insuficiență renalã cronicã cu distensia bilateralã a aparatului urinar superior, la internare.

Toți pacienții cu HBP complicată au indicație operatorie absolută [35].

Simptomele care îl supãrau pe pacient au fost predominant obstructive la lotul luat în studiu.

Simptomatologia expusã se întâlnește la fiecare bolnav în parte într-un mod variabil.

Acest fapt a determinat Consiliul Internațional al Afecțiunilor Prostatei să

recomande folosirea unor chestionare acceptate cvasiuniversal, care sã cuantifice simptomatologia legatã de HBP.

Tabel 3 Simptomatologia bolnavilor cu HBP luați în studiu

Deși corelarea cu mãrimea adenomului și cu gradul de obstrucție este scãzutã, totuși scorul simptomatologic prostatic (I-PSS, SISP), este un instrument deosebit de util în evaluarea și urmãrirea evoluției clinice a unui bolnav, precum și în aplicarea eficacitãții unei anumite terapii [6, 15, 17, 19].

Dupã explicarea întrebãrilor, pacienții noștri și-au completat chestionarul.

Pe lotul studiat, scorul simptomelor la internare a fost în medie de 20.6 puncte la lotul I (video TURP), cu limite între 12-31 puntcte și de 20.8 la lotul II de bolnavi (TURP clasic), cu limite între 11-32 puncte.

Nici unul din bolnavii cu HBP care au avut indicație de rezecție transuretrală a prostatei nu a avut scor mic (SISP ≤ 7) la internare.

Scorul simptomatologic prostatic evaluat la pacienții luați în studiu înainte de operație a fost mediu (SISP 8-18) la 325 bolnavi din lotul I și 193 bolnavi din lotul II și mare (SISP ≥ 19) la 236 bolnavi din lotul I și 121 bolnavi din lotul II. Valorile sunt comparative la cele douã loturi și sunt redate procentual în graficul de mai jos (Fig 1):

Fig 1. SISP la internare

O altã problemã importantã care trebuie culeasã din anamezã este problema potenței la pacienții cu HBP, deoarece majoritatea sunt pacienți în vârstă și este bine sã știm cine este potent și cine este impotent înainte de operație [42]. Am întâlnit un procent de 25-30% de bolnavi cu impotență erectilã (lotul I – 26.5% și lotul II – 28.8%).

Vârsta medie a pacienților la lotul nostru a fost de 67.5 ani (55-89) la pacienții cărora li s-a efectuat video TURP și de 67.8 ani (54-86 ani) la pacienții cu TURP clasic.

Tușeul rectal este examenul clinic cu cea mai mare valoare diagnosticã pentru HBP și reprezintã un mijloc eficient de diagnostic diferențial clinic cu principalele afecțiuni ce prezintă simptomatologie asemãnãtoare. De aceea, face parte în mod obligatoriu din protocolul de examinare preoperatorie și de urmãrire postoperatorie la bolnavii cu HBP. Referitor la stabilirea dimensiunilor glandei , acestea nu pot fi apreciate cu acuratețe prin simplul tușeu rectal. O prostată de dimensiuni mici asociatã cu o distensie vezicalã importantã poate crea falsa impresie a unui adenom mare la tușeu. De asemenea, hipertrofia importantã, preponderent pe seama lobului median, poate crea impresia falsã a unui adenom mic la tușeul rectal. Tușeul rectal este valoros însã pentru elementele de diagnostic diferențial pe care le oferã [43].

La toți pacienții luați în studiu s-au efectuat de rutinã: examen sumar de urinã, uroculturã, probele de funcție renalã, probele de coagulare și electrocardiograma.

Urocultura a evidențiat prezența infecției urinare preoperator în 23.5% din cazuri (206 bolnavi). La aceștia a fost tratatã infecția urinarã înainte de operație pentru a preveni eventualele complicații septice postoperatorii.

Insuficiența renală obstructivã a fost detectatã la 55 bolnavi cu HBP, care au trebuit sã aștepte între 2 sãptãmâni și 3 luni preoperator, pânã la normalizarea ureei și creatininei serice.

La pacienții care au avut suspiciune clinică de adenocarcinom prostatic, s-a dozat antigenul prostatic specific (PSA-ul seric). Desigur, acesta trebuie efectuat la toți bolnavii cu hipertrofie prostatică pentru decelarea precoce a unui eventual cancer prostatic [36], dar posibilitãțile de dozare curentã a PSA-ului existã la Cluj doar de 2 ani, astfel încât din lotul nostru de bolnavi, în numai 10% din cazuri (86 pacienți) s-a dozat antigenul prostatic specific.

La nici unul din bolnavii analizați de noi PSA-ul nu a fost mai mare de 10 ng/ml.

În stabilirea indicației operatorii la bolnavii cu HBP, este absolut necesară analiza a doi parametrii: greutatea prostatei și determinarea reziduului urinar vezical postmicțional [35].

Acești doi parametrii se determinã prin ecografie abdominalã pre- și postmicționalã.

Ecografic se mãsoarã cele 3 diametre ale prostatei – vertical, sagital și transversal – și, considerându-se prostata sfericã, se mãsoarã volumul prostatei prin înmulțirea celor 3 diametre cu П/6. Considerând densitatea prostatei aproximativ 1, volumul este practic egal cu greutatea.

Greutatea prostatei a fost, în medie, de 44.3 grame, cu limite 18.5-103 g la lotul I și de 41.6 grame, cu limite 17.2-75.6 g la lotul II de bolnavi.

Tot cu ajutorul ecografiei abdominale s-a determinat la toți bolnavii reziduul vezical postmicțional , prin scăderea volumului urinar eliminat în timpul actului micțional din volumul total al urinei măsurat ecografic la pacientul cu vezica urinarã

plinã. De asemenea, postmicțional s-a efectuat ecografia de control, care evidenția volumul de urină rezidual calculat [37].

La pacienții noștri, reziduul vezical a fost în medie de 112 ml (25-250 ml) la lotul I și 122 ml (25-275 ml) la lotul II. Din aceste considerente, ecografia abdominalã este obligatorie în protocolul de diagnostic și pentru stabilirea conduitei terapeutice la pacienții cu HBP.

Totodatã, ecografia abdominalã mai poate decela eventualele complicații date de adenomul de prostatã, cum ar fi litiaza vezicalã, distensia aparatului urinar superior și poate contribui la diagnosticul afecțiunilor concomitente: tumori vezicale, litiazã vezicala etc

Ecografia transrectalã a fost efectuată la aproximativ 10% din pacienți (87 bolnavi cu HBP) pentru aprecierea mai exactã a dimensiunilor glandei sau când am avut suspiciunea de adenocarcinom prostatic. Urografia nu mai reprezintã la data actualã o metodã de investigație utilã în stabilirea diagnosticului și conduitei terapeutice la bolnavii cu HBP. Totuși, trebuie efectuatã la bolnavii cu hematurie, cu stazã unilateralã sau cu citologie pozitivã pentru tumorile uroteliale sau la bolnavii cu HBP foarte importantã (> 100 grame) sau HBP cu litiază vezicală secundară, unde intrã în discuție operația deschisă (Fig 2). Pe lotul nostru de pacienți am recurs la această examinare doar în 16% din cazuri (420 pacienți).

În tabelul 4 sunt redate caracteristicile pacienților supuși rezecției transuretrale la cele douã loturi de pacienți. Se observã cã toți acești parametrii sunt comparabili la cele douã loturi de pacienți.

Tabel 4 Caracteristicile pacienților supuși rezecției transuretrale

Tehnica rezecției

Rezecția transuretralã a prostatei se efectueazã cu pacientul în poziție de litotomie, cu coapsele ridicate la 45o față de orizontalã și gambele așezate pe suporturile Lloyd-Davis. Perna diatermicã este așezatã fie sub sacru, fie pe coapsã.

Urologul trebuie sã se asigure cã instrumentarul endoscopic este în bune condiții de funcționare. De asemenea, trebuie să avem instrumentar de rezervã steril pentru orice eventualitate. Orice defecțiune a aparaturii endoscopice ce nu poate fi remediat imediat, poate determina un dezastru intraoperator cu consecințe grave pentru bolnav.

Dupã ce pacientul a fost poziționat corect, se badijoneazã cu iod organele genitale, perineul, jumãtatea inferioarã a abdomenului și treimea superioarã a coapselor, dupã care se drapeazã câmpul operator.

Instrumentarul utilizat a fost rezectoscopul Storz dublu curent 26 Ch, conectat la un sistem endovideo, în majoritatea cazurilor

Pentru prostatele medii și mari – în general la adenomul peste 30 grame – rezecția s-a desfășurat în hipopresiune folosind drenajul suprapubian în timpul operației, prin trocardizarea vezicii.

Aceastã tehnicã creeazã posibilitatea unei rezecții mai rapide în condiții de lucru mai bune. Holmquist și colab. [44] comparã rezecția în hipopresiune folosind rezectoscopul dublu curent Iglesias cu drenajul suprapubian și remarcã o scãdere a duratei operației cu 1/3 și, implicit, a ratei complicațiilor dacã se folosește drenajul suprapubian.

Înainte de a începe rezecția propriu-zisă, uretra trebuie lubrefiatã bine cu gel steril sau uleI de glicerinã steril, iar calibrul uretrei trebuie adaptat la instrumentarul endoscopic. Acest lucru se realizeazã fi prin dilatarea uretrei cu bujii metalice pânã la calibrul 30 Ch, fie prin uretrotomie internã Otis.

S-a practicat uretrotomia internã Otis de rutinã la toți bolnavii, deoarece scade spectaculos incidența stricturilor uretrale post TURP [7, 16].

Uretrocistoscopia preoperatorie este obligatorie la toți bolnavii. Preocuparea este de a încerca să evaluãm dimensiunile glandei și de a aprecia distanța de la veru montanum la colul vezical și de a examina meticulos toatã suprafața vezicii urinare, pentru a repera orificiile ureterale și a depista eventualii diverticuli vezicali sau tumori vezicale asociate ori calculi vezicali.

Lichidul de irigație folosit de noi din considerații economice a fost apa sterilă. Aceasta are avantajul unei vizibiltãți foarte bune în timpul intervenției însă, datoritã faptului cã este un lichid hipoton, predispune la apariția sindromului TUR. Acesta este

un argument în plus pentru efectuarea rezecțiilor în hipopresiune prin trocardizare suprapubiană.

Dupã uretrocistoscopia preliminarã, se trece la rezecția propiru-zisã. În primul rând trebuie stabilite limitele rezecției. Acestea sunt: orificiile ureterale, veru montanum, fibrele circulare de la nivelul colului vezical și capsula chirurgicalã a prostatei.

Stabilirea limitelor rezecției – proximal (inelul fibrelor musculare de la colul vezical) și distal (veru montanum) – se face astfel: veru montanum este situat imediat proximal de acea regiune a uretrei ce conține, “sfincterul supramembranos” cu rol important în continență, situat imediat deasupra mușchiului striat al sfincterului extern. Rezecționistul nu are voie să lezeze aceastã zonã. La bãrbații cu prostatã relativ micã, zona prețioasã e situatã distal de veru montanum, deci dacã rezecția se limiteazã la țesutul supramontanal, continența nu va fi afectată.

La bãrbații cu glanda foarte mare, volumul adenomului se extinde mult în jos și distal de veru montanum, distorsionând sfincterul extern și zona supramembranoasã. La aceștia, țesutul apical rezidual se rezecã dupã ce un deget al rezecționistului îl ridicã transrectal, astfel încât bucla rezectoscopului sã nu taie sfincterul.

De asemenea, în vecinãtatea lui veru montanum trebuie sã avem grijã sã nu folosim prea mult electrocoagularea, pentru a nu distruge fibrele musculare ale sfincterului [8].

Dupã stabilirea limitelor începe rezecția propriu-zisã.

Tehnica clasicã de rezecție a fost descrisã de Nesbit și parcurge trei etape: la început (Fig 3) fibrele de la nivelul colului vezical și cele din vecinãtatea imediatã a adenomului sunt rezecate circumferențial în jurul colului, fie de la ora 12, fie de la ora 6.

Fig 3: Rezeție circumferențială în jurul colului vezical

Apoi, în etapa de 2-a, adenomul este rezecat pe sectoare (Fig 4). Rezectoscopul este plasat în fața lui veru montanum și rezecția începe la ora 12, de aceea țesutul lobului lateral poate sã cadã în mjlocul lojei prostatice. Sectoarele superior sau ventral, de ambele pãrți sunt rezecate primele pânã în fibrele capsulei chirurgicale.

Fibrele capsulei chirurgicale pot fi identificate prin mai multe indicii: de exemplu, trecerea de la țesutul nodular-gãlbui al adenomului la suprafața albã strãlucitoare a zonei periferice comprimate a prostatei; odatã ce s-a realizat rezecția în sectorul inferior, apare un alt indiciu important în identificarea capului și anume prezența calcifierilor prostatice, care sunt localizate între zona de tranziție și zona perifericã comprimatã.

Fig 4: Rezecția continuă pe sectoare

Odatã ce toate cele 4 sectoare au fost rezecate pânã la capsula chirurgicalã, în a 3-a etapã (Fig 5), se rezecã țesutul adenomatos din jurul lui veru montanum. Acest țesut apical este situat proximal de sfincterul striat al uretrei și, pentru cã loja prostaticã este o zonã biconcavã, utilizãm o mișcare de rotație în timpul rezecției, astfel încât ansa se mișcã din lobul lateral spre medial, prevenind astfel lezarea sfincterului. De cele mai multe ori, veru montanum este situat însã în mijlocul prostatei și, dacã rezecția se oprește la veru, este incompletã. De aceea este necesarã și ridicarea transversalã a țesutului apical. Dupã terminarea rezecției, poate fi fãcutã o incizie circumferențialã la nivelul colului vezical, în special la prostatele mici, pentru a preveni stenoza de col vezical.

Fig 5: Rezecția țesutului apical

O altã tehnicã este tehnica Blandy [45].

Rezecția se începe prin descoperirea fibrelor musculare de la colul vezicii, îndepãrtând țesutul prostatic din lobul median, de obicei la ora 6. Apoi se adâncește jgheabul format pânã la veru montanum, astfel încât sã avem ambele limite în câmpul operator.

În continuare, fãrã sã se extragã teaca rezectoscopului mai jos de calibrul seminal, se rotește pânã când poziția comisurii anterioare de la ora 12 poate fi vãzutã clar. De obicei, existã o fantã între cei doi lobi laterali. Începe apoi eliberarea unuia dintre lobi printr-o tranșã adâncã. Dupã ce masa unuia din lobii laterali este îndepãrtatã, se ajunge într-un spațiu deschis, unde înainte stãtea lobul mijlociu. Ultima parte din lobul lateral care trebuie rezecatã este zona unde vasele mari ale prostatei intrã în lobul lateral, adicã la ora 5 și 7. Astfel, s-a îndepãrtat lobul lateral al prostatei, cu excepția porțiunii celei mai distale, unde un mic rest de țesut apical a fost lăsat de o parte a lui veru montanum.

Apoi, se face hemostazã în puncte la nivelul capsulei prostatei și se trece la rezecția celuilalt lob lateral.

A treia etapã o reprezintã curãțirea interiorului capsulei și efectuarea hemostazei. Dacã glanda e micã, țesutul apical restant poate fi neglijat. Dacã glanda e mare, țesutul apical se rezecã prin introducerea unui deget în rect, pentru a ridica veru montanum și a micșora unghiul sub care se gãsește țesutul apical pentru a nu leza sfincterul extern.

Tesutul restant mai poate rămâne la nivelul orei 10 și orei 2. De aceea, palparea endorectalã a prostatei este obligatorie la terminarea intervenției [3, 5, 8].

Ultima fazã a celei de-a treia etape este efectuarea hemostazei și scoaterea tuturor fragmentelor rezecate (chipsurilor).

Hemostaza trebuie sã aibã în vedere sângerãrile arteriale și orice venã mare care poate fi identificatã. Majoritatea vaselor mici care sângereazã sunt coagulate prin atingerea lor cu ansa, utilizând curentul de coagulare pentru 1-2 secunde. Când vasul

este mare și peretele sãu este slãbit printr-un aterom, atunci este cel mai greu sã-l închizi prin atingerea cu ansa a gurii arteriale. În astfel de cazuri, procedeul folosit este comprimarea țesuturilor de o parte și de alta a orificiului arterial, astfel încât curentul de coagulare să-i țină strâns împreunã.

Uneori, un jet puternic poate lovi peretele opus al capsulei și sã dea falsa impresie de sângerare din peretele contralateral.

Dacã sângereazã multe vase situate foarte apropiat, sau multe artere ateromatoase concomitent, hemostaza nu se poate face cu ansa obișnuitã. În aceste cazuri se înlocuiește ansa cu electrodul cu bilã, care se aplicã intim pe zona de hemoragie

Venele sunt mult mai dificil de detectat decât arterele, în special dacã presiunea lichidului de irigat este egalã sau chiar mai mare decât presiunea venoasã din pelvis, sau dacã bolnavul este hipotensiv. De aceea, în momentul efectuãrii controlului hemostazei, tensiunea arterialã a bolnavului trebuie sã fie normalã [8].

De aceea, mulți urologi preferă sã lucreze în hipopresiune în sistemul de irigare, prin efectuarea unei puncții suprapubiene preoperator, astfel încât surplusul de lichide de irigare să iasã prin trocarul suprapubian.

Dupã realizarea hemostazei este necesarã îndepãrtarea fragmentelor de prostatã cu ajutorul evacuatorului Ellik sau a unei seringi Guyon

Chipsurile care nu pot fi scoase în acest mod sunt îndepãrtate cu ajutorul ansei pe teaca rezectoscopului. La finele intervenției se controleazã atent vezica urinarã, pentru a fi siguri cã nu au rãmas fragmente de țesut prostatic și se efectueazã controlul hemostazei.

În timpul intervenției este foarte importantă menținerea unei imagini clare, pentru ca urologul să poatã vedea ce face. Principalele cauze care determinã apariția unor imagini neclare sunt bulele apãrute prin hidroliza apei de cãtre arcul electric, bulele date de conectarea greșitã a tubului de lavaj cu sacul de fluid irigant, blocarea (înfundarea) canalului de evacuare al rezectoscopului dublu curent, prin coagularea sângelui și depunerea unui cheag pe optica rezectoscopului. În acest ultim caz, se extrage optica și se șterge cu atenție pentru a nu fi zgâriată. În celelalte cazuri, sistemul de lucru în hipopresiune cu trocardizare suprapubianã previne apariția acestor incidente.

La sfârșitul intervenției se introduce o sondă vezicalã Foley 22-24 Ch cu 3 cãi și se fixeazã o spãlare continuã a vezicii urinare

Introducerea sondei se face cu ajutorul unui mandren curb, astfel încât sonda sã-și ridice vârful deasupra zonei rezecate de la nivelul trigonului, pentru a nu se produce o perforație la acest nivel. Se introduc în medie 40- 50 ml de apã sterilã în balon, dupã care sonda este tracționatã sub tensiune moderatã și fixatã cu o spirã de tifon în jurul glandului – procedeul Salvaris

Aceasã manevrã comprimã venele de la colul vezicii, realizând o bunã hemostazã [46]. Unii autori [47, 48] nu recomandã manevra Salvaris, ei preferã ca tracțiunea pe sondã sã se facã prin fixarea sondei, cu leucoplast pe coapsa bolnavului. Alți autori [8, 46] preferã sã umfle balonul sondei în loja prostaticã, dupã efectuarea unei hemostaze minuțioase.

În experiența urologilor din Spitalul Clinic Municipal Cluj Napoca, procedeul Salvaris este cel mai bun cu condiția ca bolnavul să fie supravegheat atent și, dupã maximum 2 ore de la terminarea intervenției sã fie relaxat Salvaris-ul, pentru a nu produce leziuni ischemice la nivelul glandului.

În cazul utilizãrii trocardizãrii suprapubiene, se poate folosi sonda Foley cu 2 cãi și lavajul vezical continuu se monteazã suprapubian, printr-un cateter de silicon

multiperforat 12 Ch, lãsat pe orificiul creat de trocar. Se realizeazã astfel un lavaj mai eficient al vezicii urinare, datoritã unui debit mai mare al lichidului de spãlare și, de asemenea, scade costul tratamentului deoarece sonda cu 2 cãi este de 6-7 ori mai ieftinã decât cea cu 3 cãi.

Sistemul de lavaj-drenaj trebuie sã fie închis (sã nu comunice cu exteriorul), tuburile sã curgã liber, iar lichidul de ieșire sã fie limpede (roz-pal).

Cantitatea de sânge pierdut în timpul rezecției endoscopice diferă la cele 2 loturi. Astfel, în timpul rezecției obișnuite, se prind în medie 437 ml sânge, comparativ cu 313 ml la o rezecție monitorizată video (cu 30% mai puțin); de asemenea, viteza de rezecție este mai mare în cazul video TURP: 1.02 g țesut prostatic rezecat/minut, comparativ cu 0.67 g/min. la lotul II de pacienți. Implicit, scade și durata intervenției chirurgicale, în medie cu 12 minute la rezecția monitorizată video, comparativ cu cea clasicã (Tabel 5).

Tabel 5 Comparație-caracteristici-video TURP și TURP

Rapiditatea rezecției și vizibilitatea mai mare în timpul intervenției monitorizate video (rezoluția de 50 de ori mai bună a imaginii pe monitor) determinã o hemostazã mai eficientã și, implicit, o sângerare mai redusã în timpul intervenției, prevenind astfel complicațiile hemoragice și absorbția lichidului de irigare, după cum se va vedea în capitolul urmãtor.

Astfel, video TURP este net avantajoasã fațã de rezecția clasicã [22, 23].

Îngrijiri postoperatorii de rutinã; Supraveghere postoperatorie; Protocol de urmãrire postoperatorie

Dupã terminarea intervenției chirurgicale, pacientul este transportat în salon, unde trebuie supravegheat cu atenție în primul rând sistemul de lavaj vezical continuu.

Rata curgerii lichidului de spãlare trebuie modificatã în funcție de culoarea urinei. Dacã dupã primele 20 minute lichidul este limpede sau roz-pal, este încetinitã spãlarea și Salvaris-ul este relaxat.

Dacã pacientul este agitat sau tușește, crește presiunea venoasã în pelvis, și vasele mici anterior coagulate, pot sângera din nou. De aceea este necesarã creșterea debitului irigației. Cantitatea de lichid ce intrã în vezicã trebuie sã fie egalã cu cantitatea colectatã (sau mai micã).

Dacã urina nu mai curge, existã trei posibilitãți:

punga colectoare prea plinã, care trebuie golitã;

cheag de sânge care a obstruat sonda;

fragment de țesut prostatic rezecat, care a obstruat sonda.

În ultimele douã situații, sonda trebuie sã desfundatã cu ajutorul seringii Guyon. Dacã metoda dã greș, sonda se schimbã.

Dacã vezica s-a umplut cu cheaguri, pacientul trebuie dus la sala de operație pentru a rezolva retenția de cheaguri. Cheagurile vor fi aspirate pe teaca

rezectoscopului cu ajutorul evacuatorului Ellik. Uneori trebuie completatã hemostaza, prin folosirea ansei cu bilã.

Întotdeauna, în caz de retenție de cheaguri, dacă dupã o manevrã de decaiotare a vezicii pe sondã la patul bolnavului urina nu se limpezește și nu suntem siguri cã s-au evacuat complet cheagurile, bolnavul trebuie întors pe masa de operație și evacuat pe teaca rezectoscopului. Orice manevră de aspirație în plus sondă, crește riscul apariției complicațiilor septice cu evoluții imprevizibile pentru pacient [32-34].

Rezecția transuretralã este deseori dureroasã, dacã peretele vezicii sau trigonul a fost rezecat (lob median mare rezecat), atunci pacientul are o senzație imperioasã de a urina și vezica se va contracta involuntar. Anestezia rahidianã reduce disconfortul postoperator, de aceea este foarte importantã sedarea bolnavului postoperator cu mialgin.

Dacã pacientul prezintã infecție urinarã postoperator, se administreazã antibiotice, conform antibiogramei, pentru a preveni riscul bacteriuriei. Antibioterapia profilacticã nu se justificã decât la pacienții care prezintã leziuni valvulare sau articulare, pentru a preveni riscul apariției endocarditei, septicemiei și osteomielitei [34].

Antibioterapia a fost utilizată la toți pacienții care au avut infecție urinară preoperator și la pacienții cu risc (protezați valvular sau articular, diabetici). Acestora li s-a administrat fie antibioticul conform antibiogramei (la cei cu infecție urinară preoperator), sau 1g de ceftrioxonã (Rocephin) cu 12 ore înainte de operație și 1g ceftriaxonã intraoperator pe cale intravenoasã.

O problemã controversatã în lumea urologicã este utilizarea manevrei Salvaris pentru completarea hemostazei dupã operație. Noi suntem adepții utilizării metodei, cu condiția ca el să nu fie menținut mai mult de 2 ore (în mod obișnuit 30 min.).

Dacã urina nu este limpede dupã 2 ore, vom renunța la Salvaris. Și vom recurge la tracțiunea sondei prin fixarea acesteia cu leucoplast, de coapsa bolnavului.

Alți autori [49] recomandă ca hemostaza cu balon sã se facã prin umflarea balonului în lojã.

În opinia clinicii, metoda este riscantã, deoarece majoritatea sângerãrilor postoperatorii au loc la nivelul vaselor de la colul vezicii și nu a celor din capsula prostaticã, care se închid prin contracția capsulei. În caz de sângerare postoperatorie, la aceste categorii de bolnavi trebuie debalonatã sonda și împinsã în vezicã, apoi umflat balonul și tracționat la nivelul colului, fie prin metoda Salvaris, fie prin fixarea sondei la nivelul coapsei pacientului.

În orice caz, Salvaris-ul nu trebuie lãsat mai mult de 2 ore, datoritã riscului apariției necrozei la nivelul glandului.

La 4-6 ore de la intervenție, pacienții pot consuma lichide, începând cu cantități mici, iar la 8-10 ore ei pot servi o masă ușoarã.

Mobilizarea trebuie fãcutã cât mai precoce (dupã 12-24 ore). Dacã lichidul colectat (urina) este clar, lavajul poate fi suprimat, dar de regulã se menține 12-24 ore. Sonda este scoasã la 48-72 ore de la operație. Dacã este scoasã mai repede (< 48 ore de la rezecție), urina va scãpa prin perforațiile capsulei prostatice, mărind durerea și disconfortul postoperator.

Dupã îndepãrtarea sondei, bolnavul prezintã de obicei micțiuni facile, continente și urinã limpede. Se poate întâmpla în prima zi de la scoaterea sondei sã prezinte micțiuni imperioase, însã dupã administrare de scobutil supozitoare sau cisrelax tablete, actul micțional se regleazã.

Într-un numãr mic de cazuri, bolnavul poate fi incontinent dacã s-a lezat sfincterul extern, sau poate retenționa urina. Retenția de urină se produce în douã situații [7, 50]:

rezecție insuficientă, lãsând prea mult țesut în vecinãtatea lui veru montanum sau în cadranele de la orele 2 și 10;

la pacienții cu retenție cronică prelungitã detrusorul nu-și recapãtã contractibilitatea. Acești pacienți trebuie lãsați cu sondã cel puțin 10 zile, uneori 4-6 sãptãmâni de la operație pentru a îngãdui vezicii sã-și revinã.

Dupã 4-5 zile de la intervenție pacienții pot pleca acasă. Convalescența este în jur de 2 săptãmâni, iar pe o perioadã de 2-3 luni trebuie evitate eforturile fizice mari. Autoturismul poate fi condus dupã douã sãptãmâni.

Aportul de lichide trebuie sã fie de cca. 3 litri pe zi în primele douã sãptãmâni, pentru a spãla țesuturile necrozate din cavitatea restantã.

Dupã douã sãptãmâni, când pericolul hemoragiilor secundare a trecut, pacientul poate trece la un regim alimentar și hidric normal.

Protocolul de urmãrire al bolnavului cu HBP operat endoscopic (TURP) trebuie sã cuprindã controale clinice periodice la o lunã postoperator, la 3 luni postoperator și apoi anual. La prezentarea pacientului la control, se va efectua:

anamnezã atentã

tușeu rectal

determinarea creatininei serice

urocultura

ecografie abdominalã

completarea chestionarului SISP

În cazuri selecționate se mai efectuează uretrografie retrogradã (în cazul de suspiciune clinicã de stricturi uretrale), dozarea PSA și ecografie transrectalã (suspiciune clinicã de adenocarcinom prostatic).

Pe lotul de pacienți analizat, perioada medie de urmãrire postoperatorie a fost de 18 luni (12-44 luni).

2. REZULTATE ȘI DISCUTII

Cele douã loturi de pacienți au fost analizate prin prisma complicațiilor survenite: imediate și tardive, a rezultatelor comparative și a evoluției simptomelor.

Complicații postoperatorii imediate

Din totalul de 561 pacienți cu HBP care au beneficiat de rezecție endoscopică monitorizatã video, 11 au avut o evoluție postoperatorie imediatã grevatã de apariția unor complicații (2%). La lotul II de bolnavi rata complicațiilor imediate a fost de 3.2%, respectiv 10 pacienți din totalul celor 315 (Fig 6).

Fig 6: Rata complicațiilor postoperatorii imediate comparativ la cele douã loturi

Aceste complicații au fost sistematizate astfel:

complicații infecțioase (orhiepididimite acute, șoc septic, supurație prevezicală);

complicații hemoragice;

sindromul post TURP (sindromul absorbției lichidului irigant, sindromul hemolizei și hiponatremiei de diluție);

complicații cardiovasculare (embolia pulmonarã, infarctul miocardic acut);

complicații intraoperatorii (ruperea ansei, perforația vezicală)

Aceste complicații, numeric și procentual sunt redate în Tabelul 6.

Tabel 6 Complicații postoperatorii la pacienții studiați

Observãm cã rezultatele sunt comparabile în cazul complicațiilor infecțioase și cardiovasculare, însă în ceea ce privește complicațiile hemoragice și sindromul TURP, acestea sunt de 3 ori mai scãzute la lotul I de pacienți, deci în condiții de monitorizare video.

Acest lucru se explicã prin faptul cã rezoluția mai bunã a imaginii de pe monitor (X 50) permite o rezecție mai precisã, o hemostazã mai bunã cu reducerea duratei rezecției și reducerea absorbției lichidului la spălare.

Modalități de rezolvare și prevenire a complicațiilor

2.1.1. Perforația

Mici perforații ale capsulei prostatice apar în toate cazurile și nu au importanță [49-52]. Ceea ce are importanță este recunoașterea perforațiilor mari prin părțile laterale ale capsulei prostatice, unde poate exista o largă extravazare a lichidului de spãlare, sau perforațiile vezicale.

O perforație largă poate fi recunoscutã deoarece lichidul de spãlare este colectat în cantitate micã. În acest caz, se oprește rezecția și se fixeazã sonda vezicalã pentru drenajul urinii. Dacã ruptura vezicalã e subperitonealã și de dimensiuni mici, drenajul pe sondã este suficient pentru vindecare. Dacã ruptura e intraperitonealã sau este foarte mare, atunci se impune o operație deschisã pentru sutura perforației și drenaj.

Am întâlnit un singur caz de perforație latero-vezicalã subperitonealã, la un pacient la care în timpul intervenției a apãrut contracția membrului inferior, prin stimularea nervului obturator. Curenții de joasă frecvență sunt induși în vecinãtatea curentului de radiofrecvențã dintre ansã și placa diatermicã. Acești curenți pot stimula nervul obturator, în special dacã rezecția se face la ora 3 sau 9 [47, 48].

În cazul nostru, s-a produs o perforație laterală a vezicii urinare. Rezecția s-a oprit, s-a fixat sonda Foley cu balon tracționat în manevra Salvaris și sonda a fost menținută 3 sãptãmâni, timp în care orificiul de perforație s-a închis.

Alte incidente intraoperatorii care mai pot apãrea sunt:

perforația în rect – foarte rară, care presupune o greșealã tehnicã din partea operatorului. Noi nu avut nici un caz;

explozia vezicalã – apare rar și numai când se rezecã tumori vezicale situate la nivelul domului. Amestecul de O2 și H2 rezultat din hidroliza apei în timpul arcului electric se colecteazã într-o bulã la domul vezical. Dacã este nevoie sã rezeci o micã tumorã din aceastã regiune, bula trebuie împinsã într-o parte, astfel încât ansa încinsã sã nu o aprindã;

ruperea ansei rezectoscopului – este un accident destul de frecvent, dar fãrã urmãri semnificative pentru bolnav. Trebuie doar sã avem pregãtitã o ansã de rezervã, pentru a putea continua operația.

În condițiile unei tehnici corecte, accidentele intraoperatorii sunt rare.

2.1.2. Hemoragia

În marea majoritate a cazurilor, rezecția transuretrală este însoțită de hemoragii mici, care nu necesitã refacerea volemiei prin transfuzie.

Pentru limitarea hemoragiilor, s-au încercat o serie de tehnici de anestezie, medicamentoase sau locale, cum ar fi: hipotermia localã folosind lichid de spãlare rece, anestezia hipotensivã prin folosirea halotanului cu hiperventilație moderată [53]. Nici una dintre acestea nu a reprezentat o valoarea practicã deosebitã. De aceea, pentru prevenirea hemoragiilor este necesarã o bunã hemostazã chirurgicalã în timpul intervenției.

Important este însã sã apreciem cantitatea de sânge pierdutã, pentru a stabili oportunitatea efectuãrii transfuziei. Aceasta se determinã prin mãsurarea lichidului de irigare colectat cu hemoglobinometru Sahli.

Din mãsurãtorile noastre, reiese cã în medie se pierd cam 400-500 ml sânge la 10 l lichid de spãlare colectat. De aceea, dacã se utilizeazã mai mult de 10 l lichid de spãlare în timpul intervenției, este necesară transfuzia de sânge.

Pe cele douã loturi studiate de noi, cantitatea de sânge pierdut în timpul rezecției clasice a fost în medie de 437 ml lichid, cu limite 180-1.200 ml, comparativ cu 13 ml (170-850), în cazul video TURP. Se observã cã pierderea de sânge este în medie cu 30% mai redusã în cazul video TURP comparativ cu rezecția clasicã, datoritã în principal faptului cã rezoluția mai bună a imaginii pe monitor (de 50 ori) permite o rezecție mai precisă și o hemostazã mai bunã.

Din totalul de 876 de rezecții endoscopice efectuate în Spitalul Clinic Municipal Cluj în perioada luată în studiu, am întâlnit la 7 pacienți hemoragii postoperatorii (3 cazuri la lotul I și 4 cazuri la lotul II) – Fig 7.

Fig 7: Ponderea complicațiilor hemoragice

Desigur, mai mulți pacienți au prezentat hemoragie postoperator, însă aceasta nu a fost de o gravitate deosebitã, fiind rezolvatã prin mãrirea ritmului de perfuzie vezicalã și administrarea de hemostatice pe cale generalã și în soluția de lavaj. Noi utilizãm în acest scop etamsilatul 6-8 fiole/zi și adrenostazin 1-2 fiole/zi, pe cale generalã.

Dacã bãnuim o sângerare predominant arterialã, putem încerca administrarea de adrenalinã în soluția de lavaj (10 fiole la 1 litru), cu menținerea sondei clampate 1-2 minute.

În cele 7 cazuri raportate ca și complicații postoperatorii, aceste măsuri terapeutice nu au fost suficiente pentru a stopa hemoragia. În aceste cazuri, sângerarea a fost foarte abundentã și, în pofida mãririi debitului soluției de lavaj, bolnavul a dezvoltat retenție de cheaguri.

Bolnavul nu părăsește masa de operație decât dacã urina este limpede. Totuși, hemoragia se poate instala la scurt timp de la operație, în mai multe situații:

dacã balonul sondei cade în lojã;

dacã se sparge balonul sondei;

dacã bolnavul este nesupravegheat și sonda se înfundã cu un mic cheag sau fragment de țesut prostatic rãmas în vezicã, producându-se astfel o distensie vezicalã care anuleazã rolul hemostatic al balonașului sondei și sângele din lojã poate coagula în vezica urinarã;

în condițiile creșterii presiunii în pelvis (bolnav agitat, care tușește);

transportul bolnavului de la sala de operație în salon în condiții necorespunzătoare.

Modalitãțile de rezolvare a hemoragiei postoperatorii ce a dus la retenție de cheaguri sunt redate în Fig 8, precum și în Tabel 7:

Fig 8 – Modalitãți de rezolvare a hemoragiei

Tabel 7 Modalități de rezolvare a hemoragiei

Dacã apare retenția de cheaguri, aceasta reprezintã o urgențã urologicã. Ca prim gest, se încearcã decaiotarea (evacuarea cheagurilor din vezica urinarã) pe sondã.

Aspirația cheagurilor pe sondă se face cu ajutorul seringii Guyon, în condiții de sterilitate maximă. Se debaloneazã sonda și se aspirã cheagurile. Dupã ce am aspirat toate cheagurile, se umple balonul sondei la capacitatea maximã și se tracționează la nivelul colului prin manevra Salvaris.

Dacã urina nu se limpezește, bolnavul trebuie dus la sala de operație pentru completarea hemostazei.

Este de preferat sã se procedeze în acest mod, deoarece fiecare manipulare a sondei în plus, face ca riscul apariției complicațiilor septice să fie mare.

La 2 din bolnavii noștri s-a reușit decaiotarea pe sondã.

La 2 bolnavi s-a reușit evacuarea cheagurilor numai dupã ce au fost aduși pe masa de operație și cheagurile au fost evacuate pe teaca rezectoscopului.

În 2 cazuri a fost necesarã hemostaza endoscopicã, dupã evacuarea cheagurilor, cu ajutorul electrodului cu bilã. Hemostaza pe artere este ușor de efectuat și, de obicei, reușește. Mai greu de efectuat este hemostaza pe vene, care nu au perete muscular puternic și pot oricând sã sângereze din nou. Cu cât bolnavul stã mai puțin în retenție de cheaguri (este decaiotat mai repede), cu atât hemostaza este mai eficientă. O vezicã destinsã mult timp, poate sângera difuz din toatã mucoasa și practic, nu ai la ce sã faci hemostazã în lojã.

Am întâlnit 1 caz la lotul II, când a fost necesarã operația deschisã și hemostaza s-a fãcut în lojã transvezical.

Urologul trebuie sã fie foarte atent și sã nu lase pacientul cu hemoragie la voia întâmplãrii, în speranța cã se va opri spontan. Deși acest lucru este posibil totuși riscul unor complicații ulterioare este prea mare pentru a proceda în acest mod. Bolnavul care sângereazã trebuie supravegheat foarte atent și consultat clinic din sfert în sfert de orã, pânã când suntem siguri cã hemoragia s-a oprit. De multe ori urina este aparent limpede, dar pacientul este în glob vezical, deoarece soluția de lavaj spalã cheagurile deja constituite în vezicã. De aceea, trebuie obligatoriu palpatã regiunea hipogastricã a bolnavului. Dacã toate aceste mãsuri de precauție sunt luate și bolnavul este atent supravegheat, rezultatele operației vor fi bune.

Încã o complicație hemoragicã ce poate apãrea în evoluția postoperatorie a bolnavilor rezecați este hematuria secundarã eliminãrilor de escare. În aceste situații, bolnavul se prezintã la cabinetul ambulator, la interval de 7-21 zile dupã TURP, cu hematurie. Aceasta este consecința eliminãrii țesuturilor necrotice de la nivelul lojei prostatice [53-55]. Sub țesutul necrotic (escară) eliminat existã posibilitatea existenței unui vas mare, care poate sângera uneori abundent dupã detașarea escarei.

Aceastã hematurie poate apãrea și spontan, dar de cele mai multe ori este consecința nerespectãrii de cãtre pacient a recomandãrilor primite la externare. Acești pacienți fie cã au fãcut o baie fierbinte, fie au depus efort fizic, de tuse sau de defecație. În lotul studiat, 61 pacienți operați (7%) au prezentat hematurii secundare. În majoritatea cazurilor (47 bolnavi), simptomatologia a remis sub tratament conservator hemostatic, diuretic și repaus. În 12 cazuri am fost nevoiți să repunem sonda vezicalã, pentru a aspira cheagurile și a pune în repaus vezica urinarã. La acești bolnavi, sonda s-a menținut încã 10 zile. Doar în 2 cazuri au necesitat reinternare și o reintervenție endoscopicã pentru hemostazã.

Complicațiile hemoragice sunt de aproape 3 ori mai reduse în condiții de monitorizare video (0,47%) la lotul I față de 1.25% la lotul II). Ele trebuie recunoscute la timp și este preferabil sã se readucã bolnavul pe masa de endoscopie și cheagurile sã fie evacuate pe teaca rezectoscopului, eventual completându-se hemostaza cu bila la nivelul lojei prostatice, decât sã adoptãm o conduitã expectativã și sã aspirãm cu ajutorul seringii Guyon cheagurile pe sondã sau sã schimbãm des sonda uretrovezicalã obstruatã, crescând astfel riscul de infecție [32, 33].

2.1.3. Complicații septice

Complicațiile septice reprezintã mai mult de o treime din totalul complicațiilor la bolnavii cu HBP rezecați endoscopic.

Ele trebuie tratate cu toatã seriozitatea, deoarece nerecunoscute la timp sau neglijate, pun pericol viața bolnavului.

Diferite incidente ale bacteriemiei au fost raportate dupã TURP de la 1.6% la 39%, în funcție de prezența sau absența infecției urinare înainte de operație [32-34, 50].

Datoritã existenței unui aflux mare de lichid de spãlare în timpul intervenției și postoperator acesta, inevitabil, poate trece în țesuturile periprostatice și perivezicale șî în țesutul sanguin, antrenând odată cu el și microorganismele existente.

Riscurile bacteriemiei cresc odatã cu timpul îndelungat de efectuare al rezecției.

Unii autori indicã antibioterapia profilacticã la toți pacienții datorită riscului crescut al bacteriemiei.

Administrarea profilacticã a antibioticelor crește riscul disbiozei și repopulãrii organismului uman cu germeni de spital mult mai agresivi.

De aceea, se impune izolarea bolnavilor cu uroculturi negative de cei cu uroculturi pozitive.

Pe lotul studiat, am întâlnit 405 bolnavi cu infecție urinară dupã operație, ceea ce reprezintã un procent de 46.2%. Jumãtate dintre ei (206 bolnavi) însã au avut infecție urinarã și înainte de operație. Infecția urinară reprezintã cea mai comunã complicație dupã orice intervenție endoscopicã pe aparatul urinar. Un lucru important de remarcat este însã faptul cã dintre bolnavii cu infecție urinarã, doar 39 (9.5%) au avut infecție urinară clinica manifestã. În restul cazurilor pacienții nu au prezentat simptomatologie, însã au necesitat tratament antibiotic conform antibiogramei. Dintre aceștia, 7 au dezvoltat orhiepididimitã acutã și în 2 cazuri infecția s-a generalizat sub forma șocului toxico-septic.

Fig 9. Complicații septice după TURP

Din punct de vedere etiologic, predominã net infecția cu Escherechia Coli urmatã de Enterococ, Proteus, Piocianic și Klebsiella. (Fig 10).

Fig 10 Etiologia infecției urinare

Nu s-au observat diferențe semnificative între cele 2 loturi de bolnavi cu privire la complicațiile septice.(Fig. 9). Orhiepididimita acută a apãrut în 4 cazuri la lotul I de pacienți (0.72%) și în 3 cazuri la lotul II (1%). Acestor bolnavi li s-au administrat antibiotice injectabile, în concordanță cu antibiograma, li s-au efectuat infiltrații ale cordonului spermatic cu xilină 1% , pungã cu ghețã local. În 6 cazuri aceste mãsuri au fost suficiente și evoluția bolnavilor a fost favorabilã. Într-un caz a fost necesarã orhiectomia pentru îndepãrtarea focarului septic, iar într-un caz epididimectomia bilateralã. Pentru prevenirea acestei complicații, unii autori [34, 50] recomandã ligatura bilateralã a deferentelor preoperator, datorita refluxului urinar în ductele deferente, ce poate apãrea dupã TURP.

Cea mai redutabilã complicație infecțioasă ce poate apãrea dupã TURP este șocul endotoxic (toxicoseptic). Prin consecințele sistemice ale generalizãrii infecției, aceasta pune în pericol viața bolnavului.

Am întâlnit 2 cazuri de șoc toxicoseptic la bolnavi rezecați endoscopic: 1 la lotul I (0.18%) și 1 la lotul II (0.3%).

În fața acestei situații, bolnavul trebuie transportat în serviciul de terapie intensivă, unde i se fixeazã un cateter venos central, pentru administrarea medicației și pentru monitorizarea PVC. Se iau uroculturi și hemoculturi repetate. Funcțiile vitale se monitorizează din 15 în 15 minute. Se administreazã obligatoriu 2 antibiotice injectabile cu spectru larg, inclusiv cu vizã pe germenii anaerobi, pe cale intravenoasã.

Reechilibrarea volemicã și susținerea cordului cu dopaminã sunt mãsuri obligatorii.

În fața unui bolnav cu șoc toxicoseptic, dacă nu se iau la timp mãsuri terapeutice energice și lanțul fiziopatologic este declanșat, bolnavul evolueazã spre insuficiențã organicã multiplã (MSOF) și deces. Din cei 2 bolnavi cu șoc toxico-septic, unul a decedat.

De asemenea, este foarte importantã îndepãrtarea focarului septic (dacã el existã) – ex.: orihiepididimitã abcedatã, supurație perivezicalã, retenție de cheaguri vechi etc.

Bolnavii predispuși la evoluție spre stare septicã sunt cei la care rezecția a durat foarte mult, bolnavii care au sângerat mult dupã operație și au necesitat mai

multe manevre de aspirație a cheagurilor pe sondă, bolnavii diabetici, imunodepresați. Acești bolnavi trebuie acoperiți bine antibiotic pentru a preveni o evoluție spre stare septică. Noi utilizãm de obicei Ceftriaxona (Rocephine) 1 g cu 12 ore preoperator și 1 g în timpul intervenției sau Ceftazidin (Fortum) în aceeași dozã. La bolnavii cu risc de a dezvolta stare septicã se va continua acest tratament încã 5 zile dupã operație, adãugându-se și aminoglicozid de generația a III-a (Amikacin) sau o quinolonã de generația a III-a (Pefloxacin). Rezultatele uroculturilor efectuate, a antibiogramelor, sensibilitatea germenilor, sunt prezentate în Tabelul 8.

Tabel 8– Sensibilitatea la antibiotice a germenilor decelați în urocultură

Se observã o rezistențã destul de mare a germenilor la antibioticele uzuale (Ampicilinã, Gentamicinã, Biseptol) și o sensibilitate mare la Amikacin, Cefalosporine de gen. a III-a și Tienam.

Cel mai redutabil germen este Pseudomonas aeruginosa, cu sensibilitate mai mare doar la Tienam și cefalosporine de gen. a III-a.

Incidența infecției urinare variază larg (6-100%). În acest studiu am întâlnit-o într-un procent de 46.2%.

Factorii care determinã scãderea incidenței infecției urinare post TURP sunt:

utilizarea sistemului de drenaj închis;

introducerea în pungile de lavaj a unui antiseptic; ex.: clorhexina 5% 10 ml, sau betadinã 10 ml. În ultimul timp, prin utilizarea betadinei în lavaj, nu am mai avut nici un caz de șoc septic post TURP.

grija scrupuloasã pentru antisepsie în supravegherea sondei (prevenirea introducerii aerului contaminat în sistemul închis, utillizarea de mãnuși sterile și seringi sterile la toate manevrele de manipulare a sondei);

menținerea sondei pe timp scurt, maxim 5-6 zile.

Factorii de risc ai infecției urinare post TURP sunt: preoperatori șî postoperatori. Factorii preoperatori sunt: vârsta, creșterea creatininei serice, lipsa antibioterapiei profilactice, drenajul pe sondã preoperator și infecția urinarã preoperatorie.

Dintre factorii postoperatori, menționam: creșterea duratei de menținere a sondei vezicale și existența unui drenaj urinar neînchis.

În această analiză am gãsit – în afarã de un procent mult mai mare de infecții urinare post TURP la cei cu bacteriurie preoperator – și o legãturã strânsã între durata menținerii sondei vezicale și infecția urinarã.

Am constatat cã probabilitatea de apariție a infecției urinare crește linear cu numãrul de zile de menținere a sondei (Fig 11).

Practic, dacã se menține sonda 5 zile existã un risc de apariție a infecției urinare de 50%.

Fig 11 Infecție urinarã/durata menținerii sondei vezicale

Fațã de alți autori, am gãsit și o corelație între durata operației și probabilitatea de apariție a infecției urinare. Practic, dacã durata operației depãșește 45 minute, riscul de infecție este de două ori mai mare decât la operații < 45 minute.

Infecția tractului urinar superior dupã TURP este foarte rarã (doar dacã s-a rezecat orificiul ureteral în timpul intervenției).

De asemenea, infecția urinară persistentã mai mult de șase sãptãmâni dupã operație este neobișnuitã și se datoreazã fie unui reziduu vezical consecutiv unui detrusor aton, fie existenței unui diverticul vezical.

Alte complicații septice întâlnite la lotul studiat au fost: uretrita de sondă în două cazuri, supurația prevezicală într-un caz și peritonita – un caz.

Uretrita de sondã, de cele mai multe ori este cauzatã de neconcordanța dintre calibrul uretrei și calibrul sondei, și de alergia la materialul din care este confecționată sonda. Aceastã complicație nu reprezintã o gravitate, însã a impus în toate cazurile suprimarea sondei și asigurarea drenajului urinar prin cateter suprapubian.

Singurul caz de supurație prevezicală a apãrut la un bolnav care în ziua operației a intrat în glob vezical prin înfundarea sondei cu un fragment prostatic, iar lichidul de perfuzie a extravazat prin orificiul de cistostomie (rezecția s-a făcut în hipopresiune) în spațiul prevezical Retzius și, ulterior, a dezvoltat o supurație perivezicală. Mici extravazãri ale lichidului spãlare sunt posibile în timpul intervenției endoscopice, prin perforațiile capsulare sau pe lângă tubul de cistostomie. Atrag atenția asupra acestei complicații scăderea cantitãții de lichid colectatã (intrã mai mult lichid decât iese), împãstarea regiunii hipogastrice și matitate suprapubianã. În aceste situații, se extrage tubul de cistostomie din vezicã pânã în spațiul Retzius și va rãmâne ca tub de dren. Se aplicã pungã cu gheațã pe regiunea hipogastricã și se administreazã antibiotice cu spectru larg.

Dacã lichidul extravazat dreneazã eficient sau nu este în cantitate mare, evoluția va fi favorabilã.

În situația în care lichidul extravazat este în cantitate mare sau nu dreneazã eficient, trebuie drenat chirurgical spațiul Retzius, astfel încât sã prevenim supurația care poate duce la șoc toxicoseptic.

În cazul nostru, s-a practicat incizia și drenajul colecției prevezicale, cu evoluție postoperatorie favorabilă.

O altã complicație septicã survenitã la lotul studiat a fost peritonita prin perforația unei anse ileale cu trocarul în momentul puncției suprapubiene. Complicația a fost recunoscută a 2-a zi de la operație, prin apariția semnelor de iritație peritoneală și s-a rezolvat prin sutura orificiului de perforație și lavaj peritoneal cu betadină.

Perforația a fost posibilă datoritã introducerii trocarului pe vezicã, care nu era suficient de plinã. De aceea, este trocardizarea suprapubianã se face numai dacã bolnavul este în glob vezical și chiar sub controlul monitorului video. De fapt, în cazul video TURP aceastã complicație nu a fost întâlnitã.

Atât supurația prevezicală, cât și peritonita sunt complicații foarte rare, care apar în condițiile utilizării trocardizãrii suprapubiene în timpul rezecției. Totuși, avantajele rezecției în hipopresiune sunt mult mai mari decât riscul apariției acestor complicații (0.9‰) și nu se impune abandonarea metodei.

2.1.4. Complicații cardiovasculare

Accidentele trombembolice și infarctul miocardic acut sunt cele mai frecvente complicații cardiovasculare. Ele apar destul de rar după TURP și nu se justificã administrarea heparinei în scop profilactic [94]. Apar în general la persoanele în vârstã. Master și colab. au studiat aceastã problemã gãsind cã incidența accidentelor coronariene nu este mai mare la pacienții la care s-a efectuat rezecția transuretrală a prostatei, decât la cei neoperați, de vârstă și status medical comparabil. Pe cele 876 cazuri de rezecție endoscopică pentru HBP am întâlnit în 2 cazuri embolie pulmonarã și în alte 2 cazuri infarct miocardic acut (0.2%). Este adevãrat cã aceste complicații sunt grave și necesitã internare în serviciul de terapie intensivã coronarianã, însã din fericire sunt rare. Unul din pacienții cu infarct miocardic a decedat, la fel și cei trei pacienți cu embolie pulmonară.

Principalul mijloc de prevenire a acestor complicații îl reprezintă asistența de specialitate în timpul intervenției din partea medicului specialist cardiolog, la bolnavii cu probleme cardiace.

2.1.5. Mortalitatea perioperatorie

În primele 30 zile de la rezecția transuretrală a prostatei, am înregistrat un numãr de 4 decese (0.4%).

Cauzele deceselor repartizate pe cele 2 loturi, le puteți observa în Tabelul 9.

Tabel 8 Cauzele deceselor la pacienții studiați

Mortalitatea perioperatorie se definește ca moartea pacientului, indiferent de cauza decesului, survenitã la mai puțin de 3 luni de la operație.

Rata mortalitãții perioperatorii dupã TURP, în literaturã, este între 0.2 – 3.3% [4, 7, 18, 20].

Sindromul TURP (sindromul hemolizei și hiponatremiei de diluție)

Sindromul TURP, prin gravitatea lui, poate pune în pericol viața bolnavului. Sindromul post TURP apare dupã utilizarea apei distilate ca mediu de irigare în timpul intervenției. Avantajul ei major este vizibilitatea foarte bună.

În aria noastrã geograficã, datoritã problemelor economice, unicul mediu de irigare folosit în timpul rezecției transuretrale este apa sterilã. Datoritã faptului cã este un lichid hipoton, pãtrunsã într-o cantitate mai mare în circulație, în condiții de sângerare și de hiperpresiune, determină un proces de hiperhidratare extracelulară, apoi intracelularã, cu tulburãri hidroelectrolitice majore, hemolizã intravascularã, insuficiențã renalã acutã și, în final,uneori, la deces.

Lanțul etiopatogenetic este prezentat în Schema 1 .

Acest mecanism nu se declanșeazã la toți bolnavii. Se pare cã majoritatea bolnavilor compenseazã o absorbție mare de apã prin creșterea diurezei (scade ADH). Existã pacienți cu SIADH (secreție inadecvată de hormon antidiuretic) care nu reacționează la creșterea bruscã a volumului intravascular, iar aceștia vor dezvolta inițial simptomele hiperhidratării și apoi sindromul TURP [50, 51, 54, 56].

Schema 1

SINDROM TURP

APA

CIRCULAțIA VENOASă

HIPONATREMIE HIPERVOLEMIE apa trece în spațiul

DE DILUțIE extracelular

(Na<130mEq/l)

perturbarea potențialului

ANEMIE HEMOLIZÃ de membranã

spațiul intracelular

Hemoglobinurie

perturbarea funcțiilor

celulare

Necrozã tubularã acutã

convulsii

alterarea conștiinței→ comă

Insuficiență renalã acutã

Principalele simptome care atrag atenția asupra instalării sindromului TURP sunt: grețuri, vărsãturi, tuse, stare confuzivã, HTA, bradicardie și creșterea PVC. Ulterior, apar edemul pulmonar, insuficența cardiacă congestivã, HTA, alterarea stãrii de conștiențã, mergând pânã la comã șî, în final, insuficiențã renalã acutã. Hiponatremia de diluție (Na < 130 mEq/l) este întâlnitã atât în fazele inițiale, cât și în cele tardive.

Avantajul video TURP în prevenirea acestui sindrom constã și în faptul cã, fiind un procedeu “public”, implicã și medicul anestezist care poate urmãri pe monitor desfãșurarea operației și, în funcție de situația intraoperatorie coroboratã cu starea clinicã a pacientului poate decide la timp mãsurile terapeutice care se impun.

Aceste mãsuri terapeutice vizeazã în primul rând forțãrea diurezei, prin administrarea de furosemid (120 mg) și combaterea hiponatremiei, prin administrarea de NaCl 3-5% (250-500 ml). Este necesarã de asemenea susținerea cordului cu dopaminã.

Sindromul se instaleazã de obicei la pacienții cu HBP d dimensiuni mari, care au avut sângerãri intraoperatorii importante, și la care timpul de rezecție a fost de peste 50 minute.

Am întâlnit 3 cazuri de sindrom TURP – 1 la lotul I (0.18%) și 2 la lotul II (0.62%). Se observã cã sindromul hemolizei și hiponatremiei de diluție apare net mai frecvent (de 3.5 ori) în cazul rezecției clasice față de video TURP.

De menționat faptul că din cele 3 cazuri de sindrom TURP, unul s-a instalat la un pacient care a necesitat lavaj vezical, prelungit în postoperator și la care sonda uretrovezicală s-a obstruat frecvent, realizând condiții de hiperpresiune vezicalã.

Din cele 3 cazuri de sindrom TURP, unul a necesitat ședințe de hemodializă (33%), bolnav care a și decedat.

De asemenea, acești pacienți au necesitat spitalizare prelungită între 17-30 zile de la operație, investind multã energie, personal și medicamente în terapie.

Având în vedere importanța recunoașterii precoce a acestui sindrom, datorită gravitãții lui, sunt necesare urmãtoarele mãsuri de prevenire a instalãrii sale:

efectuarea rezecțiilor la adenoame de peste 50 grame numai în condiții de hipopresiune, și de preferat prin monitorizare video;

înlocuirea apei sterile cu soluții de irigare nehemolizante (Cytal, Glicină 1.5% etc.);

recunoașterea la timp a simptomelor inițiale sindromului, iar în momentul apariției lor, administrarea de soluție NaCl hipertonã și Furosemid i.v.;

reducerea timpului de rezecție sub 60 minute;

hemostazã intraoperatorie cât mai bunã, pentru a evita sângerãrile prelungite în postoperator;

monitorizarea atentã a pulsului, tensiunii arteriale, diurezei, natremiei, probelor de funcție renalã cel puțin 48 ore postoperator;

supravegherea atentã a sondei uretrovezicale și a sistemului de lavaj, astfel încât sã se cunoascã cu exactitate cantitãțile de lichid perfuzat vezical și colectat, iar în cazul colmatãrii sondei cu un cheag sau cu un fragment de țesut prostatic, aceasta să fie recunoscutã la timp, pentru a nu crea hiperpresiune endovezicalã.

Dacã soluțiile de irigare nehemolizante sunt scumpe și greu de procurat, celelalte mãsuri trebuie cunoscute și aplicate de cãtre toți urologii.

Complicații tardive după TURP

Perioada medie de urmãrire a fost de 18 luni la ambele loturi de pacienți.

Bolnavii au fost chemați la control la 1 lună, 3 luni postoperator și apoi anual. Pacienții la care au survenit complicații evolutive, au revenit în momentul apariției acestora.

În urmãrirea postoperatorie s-au efectuat de rutinã urmãtoarele examinãri: ecografia abdominalã pentru evaluarea situației locale și determinarea reziduului urinar postmicțional și o evaluare a simptomelor, respectiv cuantificarea lor prin completarea chestionarului SISP de cãtre pacient. De asemenea, toți pacienții au fost chestionate în legăturã cu funcția sexualã.

La bolnavii la care au apãrut în evoluție complicații tardive s-au efectuat și explorări țintite: uretrografie retrogradã, urografie, cistoscopie.

Pe lotul studiat am întâlnit un numãr de 51 bolnavi cu complicații tardive dupã TURP. Principalele complicații survenite la distanță de intervenția chirugicală au fost: stricturile uretrale, scleroza de col vezical, incontineța urinară și litiaza vezicalã. Numeric și procentual aceste complicații sunt redate comparativ pe cele douã loturi în Tabelul 10.

Se poate constata faptul cã rata complicațiilor este mai crescutã în cazul retenției clasice decât în cazul video TURP, în special în ceea ce privește scleroza de col vezical, incontinența urinară și litiaza vezicalã, care sunt semnificativ mai crescute la bolnavii rezecați clasic. Acest fapt se poate explica prin avantajul vizibilitãții mai bune și a rezecției mai rapide din timpul operației monitorizate video. Rezultatele obținute sunt comparabile cu cele publicate de alți autori [6, 15, 18].

Tabel 10 Complicații tardive după TURP

2.3.1. Stricturile uretrale

Stricturile uretrale reprezintã o complicație mai frecventã dupã TURP decât dupã prostatectomia retropubicã Millin [7, 50]. Mulți autori raporteazã o ratã de 3-4 % a stricturilor uretrale dupã TURP, dar incidența adevãratã este mai mare. Incidența a fost de 16%, pe un lot de pacienți cu rata scãzutã a fluxului urinar dupã operație, la care s-a efectuat uretroscopie [49]. Mai mulți urologi, printre care și noi, considerãm cã incidența stricturilor uretrale post TURP poate fi scãzutã prin efectuarea de rutinã a uretrotomiei interne distale Otis preoperator [49, 56]. S-a practicat uretrotomia Otis la toți bolnavii care au fost operați endoscopic pentru HBP.

Diagnosticul de stricturã uretralã a fost pus pe baza uretrografiei retrograde și uretroscopiei

Am întâlnit un numãr de 26 stricturi uretrale post TURP: 16 (2.8%) la lotul I și 10 (3.1%) la lotul II. Majoritatea (25) au fost unice și doar într-un caz localizarea a fost multiplã (Fig 12).

Fig 12 – Localizarea stricturilor post TURP

Din punct de vedere al modalitãții de rezolvare a stricturilor, în marea majoritate a cazurilor acestea au fost rezolvate endoscopic prin uretrotomie opticã. Stricturile localizate la meat au fost rezolvate prin uretrotomie internã Otis, iar celelalte prin secționare opticã “la rece”, cu ajutorul cuțitului Sachse

Un pacient a necesitat uretroplastie Bengt-Johansson în 2 timpi, datoritã întinderii pe distanțã mare a zonei de stricturã (într-unul din cazuri întinderea stricturii era pe aproape toatã lungimea uretrei anterioare).

Modalitãțile de rezolvare sunt redate în Tabelul 11.

Tabel 11 Modalități de rezolvare a stricturilor uretrale

Observãm cã doar în 4% din cazuri a fost necesarã o intervenție chirurgicalã deschisã pentru rezolvarea stricturii. Nu am întâlnit corelații semnificative statisctic între incidența formãrii stricturilor uretrale post TURP și vârsta pacientului, cantitatea de țesut rezecat, durata menținerii sondei pre- și postoperator.

Am remarcat doar cã la 70% din pacienții care au dezvoltat stricturi uretrale, durata operației a fost mai mare (> 50 minute). De asemenea, 65% din pacienții cu stricturi uretrale au avut infecție urinarã persistentã mai mult de 2 sãptãmâni postoperator.

Mãsurile de prevenire a stricturilor uretrale post TURP sunt:

menținerea pe o perioadã scurtã a sondei uretrovezicale;

utilizarea de rutinã a uretrotomiei interne prelabile;

reducerea la minim a duratei operației;

profilaxia infecției urinare.

Toate aceste mãsuri sunt logice și se utilizează de rutinã în secția de urologie a Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca. În plus, utilizarea monitorizãrii video și a drenajului suprapubian din timpul intervenției, reduce durata operației și previne formarea stricturilor uretrale.

2.3.2. Scleroza de col vezical

Scleroza de col vezical este o complicație frecventã dupã TURP, în special la pacienții cu hiperplazie benignã de prostatã de dimensiuni mici. Mulți dintre urologi preferã sã rezece adenoamele de dimensiuni mici decât sã le incizeze (TUIP) [17, 57], însã rata stenozei de col vezical este mare în astfel de situații.

Existã posibilitatea unei vindecãri cicatriceale la nivelul lojei prostatice sau a colului vezical.

Pe lotul studiat, am întâlnit aceastã complicație în 13 cazuri: 4 la lotul I (0.7%) și 9 la lotul II (2.8%). Rata micã a acestei complicații la cei cu video TURP se explicã prin faptul cã vizibilitatea mai bunã duce implicit la o acuratețe mai mare a rezecției.

Spre deosebire de sticturile uretrale, stenoza cicatricealã a colului vezical apare mai frecvent dupã operațiile deschise și dupã electrovaporizarea prostatei decât dupã rezecția endoscopicã [2-5].

Stenoza de col vezical apare mult mai frecvent dacã cantitatea de țesut prostatic rezecat este mai micã de 20 g [7, 21].

Modalitãțile de tratament oferite pacienților cu sclerozã de col vezical au fost:

incizia colului vezical cu ansa Coolings – 25% cazuri

incizia colului vezical cu cuțitul Sachse – 10% cazuri

rezecția țesutului cicatriceal (remodelarea lojei prostatice) – 65% cazuri

De menționat cã din cei 13 bolnavi cu sclerozã de col vezical, 3 (23%) au dezvoltat și litiazã vezicalã secundarã la 2 ani de la TURP, necesitând și litotriție endoscopicã. Ca și mijloace de profilaxie a apariției acestei complicații, se recomandã incizia colului vezical la ora 6 sau la orele 5, 7 la pacienții cu HBP de dimensiuni mici, înainte de a începe efectuarea rezecției sau la terminarea rezecției.

2.3.3. Incontinența urinarã

Incontinența urinarã post TURP este de obicei consecința unor erori tehnice în timpul rezecției, dar poate sã aparã și consecutiv unei instabilitãți a detrusorului vezical. Neal și colab. [52] comunicã o incidențã a incontinenței prin imperiozitate micționalã dupã TURP de 10% din cazuri.

În lotul studiat am întâlnit un numãr de 21 pacienți care au prezentat incontinențã urinarã post TURP. Dintre aceștia, doar 8 pacienți – 4 din lotul I (0.7%) și 4 din lotul II (1.2%) – au avut incontinențã totalã de urinã. Restul de 13 pacienți au prezentat incontinențã de stress în perioada postoperatorie.

Din acești 8 pacienți, 4 aveau incontinențã urinarã de efort (tuse, defecație, modificãri poziționale), 3 prezentau incontinențã în ortostatism, iar unul avea incontinențã atât în ortostatism, cât și în clinostatism.

La toți bolnavii cu incontinențã de stress în perioada postoperatorie li s-au administrat anticolinergice de tipul Oxibutininã și pacienții au efectuat exerciții de gimnasticã pelvinã. În 13 cazuri, acest tratament a dat rezultatele scontate. Dacã dupã 3-6 luni de tratament farmacologic simptomatologia nu s-a ameliorat, bolnavii pot fi considerați ca incontinenți post TURP [15, 51, 54, 55].

Incontinența urinarã post TURP ridicã de obicei probleme serioase în gãsirea unor modalitãți terapeutice eficiente de rezolvare.

Pe lotul studiat, modalitãțile de rezolvare a incontinenței sunt redate în Fig 13.

Fig. 13 Modalități de rezolvare a incontinenței urinare

Se observă cã doar în 3 cazuri s-a reușit rezolvarea acestei complicații prin tratament farmacologic.

În alte trei cazuri de incontinențã post TURP a fost nevoie de o intervenție chirurgicalã deschisã pentru rezolvarea ei. Rezultatele au fost bune doar într-un caz. De aceea, mulți autori gãsesc cã singura modalitate eficientã de rezolvare a

incontinenței urinare post TURP o reprezintã sfincterul artificial [8, 17, 49]. La 25% din bolnavii incontinenți nu s-a efectuat nici un tratament chirurgical și au rãmas dependenți de sistemele colectoare de urinã.

Printre factorii de risc ai apariției incontinenței post TURP se numara: vârsta > 80 ani, instabilitatea detrusorului și greșelile de tehnicã chirurgicalã.

Încercând sã stabilim cauzele care au dus la apariția incontinenței urinare, pe lotul nostru am gãsit leziuni anatomice doar la 2 bolnavi din cei 8 cu incontinențã totalã de urinã. De asemenea, 1 bolnav a avut vârsta de peste 80 ani și a prezentat instabilitate a detrusorului cu micțiuni imperioase preoperator; în 4 cazuri rezecția a decurs în condiții de sângerare și a fost nevoie fie de folosirea excesivã a electrocoagulãrii, fie pacienții au avut tracțiune pe sondã o perioadã mai mare (12-24 ore postoperator). Într-un caz nu s-a putut explica cauza incontinenței.

Vizibilitatea mai bunã în cazul video TURP explicã de ce rata apariției incontinenței urinare este de aproape 2 ori mai micã la acești pacienți. Având în vedere dificultatea de a gãsi soluții de tratament eficiente la bolnavii cu incontinențã urinarã post TURP sunt necesare mãsuri de profilaxie eficiente pentru a preveni apariția acestei complicații.

Mãsurile pe care le recomandãm sunt:

respectarea limitei inferioare a rezecție (veru montanum);

utilizarea în mod responsabil a electrocoagulãrii și evitarea pe cât posibil a coagulãrii în zona apicalã;

utilizarea hemostazei prin tracțiune pe timp limitat (< 30 minute Salvaris și < 4 ore tracțiune pe coaspsã);

utilizarea video TURP la toți bolnavii;

Toate aceste mãsuri pot și trebuie respectate de cãtre toți urologii, determinând ca incontinența totalã de urinã post TURP sã fie o raritate.

Incontinența urinarã nu s-a dovedit a fi o problemã dupã TURP, într-un studiu recent pe 556 cazuri [54].

2.3.4. Litiaza vezicalã

Una din complicațiile tardive dupã TURP apãrute la pacienții noștri a fost litiaza vezicalã. Desigur, aceastã complicație a fost asociatã în marea majoritate a cazurilor cu existența unui obstacol subvezical: stricturã de uretrã, țesut prostatic restant sau stenozã de col vezical – apãrute la distanțã de TURP. A existat însã și 1 caz de litiazã vezicalã formatã de fragmente prostatice rezecate, rãmase în vezica urinarã.

Pe lotul studiat, litiaza vezicalã a apãrut la 3 pacienți din lotul I (0.5%) și 3 pacienți din lotul II (1%).

Etiologia litiazei vezicale este redatã comparativ pe cele 2 loturi în Tabelul 12.

Tabel 12 Etiologia litiazei vezicale

Se observã cã, cele mai multe cazuri de litiazã au apãrut la bolnavii cu stenozã de col vezical post TURP. Toți bolnavii (6) cu litiazã au fost rezolvați endoscopic prin litotriție.

De asemenea, ca metodã de prevenire a apariției litiazei secundare post TURP, sunt necesare mãsurile de profilaxie a apariției stricturilor și stenozei de col vezical post TURP, profilaxia infecției urinare, efectuarea la sfârșitul operației a unui control cistoscopic atent, pentru a nu lãsa fragmente de țesut prostatic rezecat în vezicã (existã posibilitatea ascunderii fragmentelor într-un diverticul și necesitatea unor controale periodice obligatorii).

Impotența și ejacularea retrogradă dupã TURP

Incidența și mecanismele de apariție a impotenței duă TURP, întrebãri pe care le adreseazã adesea pacienții, nu sunt bine cunoscute. Pacienții sunt de regulă informați despre probabilitatea apariției ejaculãrii retrograde și, deseori, a infertilitãții – consecințe posibilie după TURP, dar informațiile despre impotență tind sã fie evazive sau neconvingãtoare. ținând cont de faptul cã aproximativ 65% din bãrbați rãmân activi sexual la vârsta de 70 ani, problema potenței nu trebuie neglijată, din contrã, necesitã o atenție deosebitã și o abordare responsabilã [42].

Retrospectiv, pacienții adesea asociază tulburãrile de dinamicã sexualã cu procedeul chirurgical, dar acestea pot exista și înainte de TURP. Rezecția transuretralã a prostatei nu influențeazã funcția sexualã la pacienții mai tineri de 70 ani. Existã studii [42, 50, 56] care aratã o legãturã între TURP și impotențã, într-un procent de pânã la 25% din cazuri.

Aceste contradicții m-au determinat să analizez în lucrarea de diplomă și problema potenței înainte și după TURP.

Din cei 876 de pacienți luați în studiu, înainte de operație au avut tulburări de dinamicã sexualã un numãr de 239 pacienți: 148 la lotul I (26.5%) și 91 la lotul II (28.8%). Pacienții au fost rechemați la control la 3 luni, 1 an și 2 ani postoperator și au fost chestionați asupra următoarelor probleme: erecție, ejaculare retrogradă si libidou.

Ejacularea retrogradã dupã TURP apare într-un procent mare, datoritã distrugerii mecanismului de închidere a colului vezical în timpul ejaculãrii, în toate statisticile [7,42,49]. În studiul efectuat, ejacularea retrogradã a fost semnalatã la 70% din pacienți la ambele loturi (Fig 14).

Pacienții observă absența lichidului spermatic în timpul actului sexual și se tem că au devenit impotenți. Urologul însă trebuie sã-i linișteascã și sã le explice diferența dintre impotență și ejaculare retrogradã.

Cu privire la impotență, este foarte greu de stabilit ponderea pe care o are rezecția endoscopicã a prostatei, ținând cont de faptul cã acești pacienți au o medie de vârstã aproape de 70 ani, iar procentul de pacienți care devin impotenți la această vârstã este de aproximativ 5% pe an. Totuși, analizând comparativ cele 2 loturi, la bolnavii impotenți înainte de operație s-au mai adăugat un numãr de 118 bolnavi la lotul I și 66 bolnavi la lotul II, ceea ce reprezintã o creștere de aproximativ 21% la ambele loturi de pacienți cu tulburãri de dinamicã sexualã dupã TURP (Fig 14).

Fig14: Potența și ejacularea retrogradă înainte și dupã TURP

Se observã cã nu existã diferențe semnificative între cele douã loturi de pacienți.

Ca și mecanism de apariție a impotenței după TURP, se incrimineazã: efectele psihogene ale procedeelor chirurgicale invazive în aria genitalã, leziunea fibrelor nervoase din vecinãtatea corpilor cavernoși în timpul electrocoagulãrii, tromboza arterelor cavernoase, fuga venoasã sau leziuni nervoase ce pot apãrea în urma dilatației uretrei sau a uretrotomiei Otis dinainte de rezecție [49].

Disconfortul din spital și teama de operație, preocuparea față de boalã, ca și examinãrile preoperatorii invazive în aria genitalã, pot genera impotență psihogenã, dar de obicei aceasta este temporarã. Per global, în timp ce 637 pacienți aveau activitate sexualã înainte de operație (77%), în postoperator numãrul acestora a scãzut la 453 (56%). Încercând retrospectiv sã stabilim eventualele cauze care au determinat disfuncția erectilă la acești pacienți, am constatat:

existența unei legături între utilizarea intempestivã a electrocoagulãrii la nivelul capsulei prostatice și apariția impotenței după TURP; astfel, un numãr de 16 pacienți (8.7% din totalul celor impotenți) au sângerat în cursul intervenției, necesitând un timp de hemostază mai lung și electrocoagularea cu elctrodul cu bilã; acest lucru se poate explica prin posibilitatea lezãrii termice a plexurilor nervoase periprostatice, dacã folosim des electrocoagularea;

corelația între greutatea prostatei și apariția impotenței. Astfel, 75% din pacienții impotenți după TURP aveau o prostatã micã (< 30g) înainte de operație, în pofida faptului cã majoritatea bolnavilor (66%) rezecați endoscopic aveau prostata mai

mare de 30 g. Astfel, din cei 184 bolnavi cu tulburãri de dinamicã sexualã dupã

TURP, 138 aveau adenom de dimensiuni mici și doar 46 aveau adenom de

dimensiuni mari preoperator; însã procentul de impotențã a fost de 46.2% la cei cu adenom mic și de doar 7.7% la cei cu adenom mare. Rezultã cã posibilitatea de instalare a disfuncției sexuale dupã TURP este de 6 ori mai mare la pacienții cu prostatã micã.

Acest lucru este posibil datoritã faptului cã rezecția este mai radicalã la cei cu prostate mici și posibilitatea unor leziuni termice la nivelul plexurilor nervoase ce regleazã funcția sexualã este mai mare.

Influența vârstei și a afecțiunilor cardiovasculare (diabet, hipertensiune arterială, insuficiență cardiacã) asupra declinului în activitatea sexualã a fost un punct remarcat chiar și de pacienți; astfel, este greu de apreciat pe date subiective ponderea rezecției endoscopice în apariția impotenței;

7% din pacienții chestinați au avut doar activitate sexuală sporadicã înainte de operație, datorită absenței partenerului sexual din diferite motive (boală, lipsã de interes sau deces), activitate la care au renunțat dupã operație.

Dacã TURP va rãmâne standardul de aur al tratamentului HBP în comparație cu alte metode minim invazive sau farmacologice de tratament, este necesar un studiu randomizat multicentric, combinând testele obiective cu chestionare standardizate privind evaluarea funcției sexuale. Mulți pacienți cu hiperplazie benignă de prostatã simptomaticã preferã alte alternative terapeutice decât sã accepte un risc cât de mic al reducerii funcției sexuale dupã TURP.

Analiza simptomelor dupã TURP

Pacientul nu este niciodatã interesat de valorile parametrilor obiectivi, cum ar fi: greutatea prostatei, scorul simptomelor prostatice, fluxul urinar maxim, reziduul urinar etc., însã, pentru el este importantã ameliorarea simptomatologiei pentru care s-a adresat medicului și îmbunãtãțirea calitãții vieții [7,15].

Din acest punct de vedere am încercat evaluarea rezultatelor pe termen lung, pe cele douã loturi luate în studiu, prin prisma ameliorãrii simptomelor și a calitãții vieții.

În primele 3 luni de la operație 15% din bolnavi au acuzat, ocazional, dificultăți la micțiune (disurie), 9% din ei au necesitat refixarea sondei uretrovezicale datoritã simptomatologiei presante, 7% au dezvoltat infecție urinară pe o perioadã mai lungã de 2 sãptãmâni, 8% dintre ei au fost reinternați și 24% din totalul pacienților operați au revenit la control acuzând persitența unor simpotme de tract urinar inferior.

Practic, aproape un sfert din totalul pacienților rerezecați endoscopic au acuzat persistența simptomelor după rezecția endoscopică în primele 3 luni de la operație.

Desigur, simptomatologia predominant iritativã a rãspuns bine la terapia farmacologicã cu -blocante în majoritatea cazurilor și pacienții au fost în final mulțumiți de rezultatele tratamentului.

Totuși, în 9% din cazuri (79 pacienți) am întâlnit retenție acută de urinã la interval scurt de la scoaterea sondei (12-24 ore). În aceste situații, am fost nevoiți să recateterizãm bolnavii pentru o perioadã de încã 5-10 zile. Care ar fi posibilele cauze care au generat retenția acutã de urinã post TURP? (Fig15):

țesut prostatic restant în zona apicalã – 13 bolnavi;

în 30 cazuri- hiporeflexia detrusorului vezical la pacienții cu reziduu vezical cronic semnificativ (> 150 ml) preoperator;

la 17 pacienți, sonda a fost scoasă prea repede (la 24 ore de la operație) și astfel s-au creat condițiile unui obstacol prin edemul postoperator de la nivelul colului și lojei prostatice;

în 4 cazuri a fost vorba de persoane în vârstã (> 80 ani), la care retenția de urină poate avea legãturã cu statusul mental compromis al acestor pacienți. Acest fapt a fost remarcat și de alți autori [51, 54];

au existat și 3 bolnavi cu retenție de urină la care aceasta s-a produs în urma obstrucției uretrei cu un fragment de țesut rezecat;

la 12 cazuri, nu s-a putut stabili cauza retenției.

Fig 15: Cauze de retenție post TURP

Cu excepția retenției de urină, simptomele cele mai frecvente acuzate de bolnavii veniți la control au fost simptomele iritative (disurie, polakiurie și micțiunea imperioasă). Aceste simptome pot apãrea în mod normal la toți pacienții operați și se mențin pe o perioadă de 1-7 zile dupã scoaterea sondei. În tot acest interval, pacienților li se administrează tratament antispastic, antiinflamator și antiseptic urinar. Persistența acestor simptome peste 7 zile trãdeazã fie persistența unei infecții urinare care trebuie tratate, fie o instabilitate a detrusorului vezical.

Dacã infecția urinarã trebuie tratatã cu antibiotice conform uroculturii și antibiogramei, instabilitatea detrusorului necesitã tratament cu -blocante (Doxazosin, Alfuzosin, Tamsulosin) [6, 40].

În cel mult o lunã de tratament, simptomatologia se va ameliora, dacã nu existã și alte cauze care s-o întrețină, situație în care bolnavul va fi reinternat și investigat complet, inclusiv endoscopic [6, 40, 41].

Din punct de vedere al cuantificãrii simptomelor, pacienții chemați la controale periodice au completat chestionarul IPSS, care a fost comparat cu cel completat preoperator.

Analizând rezultatele la 18 luni pe baza scorului simptomelor prostatice (Fig 16), am constatat o ameliorare a simptomelor cu 12.3 puncte la lotul I și cu 11.7 puncte la lotul II, reprezentând o ameliorare a scorului prostatic în medie cu 60% și respectiv 56.3%. Diferențele dintre cele 2 loturi nu sunt semnificative statistic.

Fig16: Ameliorarea scorului prostatic la18 luni dupã TURP

Am analizat totodatã beneficiul clinic cuantificat prin SISP al tratamentului endoscopic, comparativ cu tratamentul medicamentos al hiperplaziei benigne de prostatã (Fig17).

Fig 17: Beneficiul clinic cuantificat prin SISP

Observãm cã rezultatele tratamentului endoscopic merg în paralel cu creșterea scorului simptomelor prostatice; astfel, cu cât simptomatologia bolnavului este mai accentuatã, cu atât rezultatele TURP sunt mai bune, iar în caz de hiperplazie benignã de prostatã cu simptomatologie redusã, rezultatele TURP sunt slabe. În schimb, acești pacienți pot beneficia mai mult de tratamentul medicamentos. De aceea, în lotul nostru de studiu, nu au fost incluși pacienți cu scor prostatic mic (< 7), ei beneficiind de tratament medicamentos.

Aceste observații sunt susținute și de alți autori [14, 19, 20].

Concluzionând, din punct de vedere al simptomatologiei pacientului cu hiperplazie benignã de prostatã, ameliorarea simptomelor s-a produs la majoritatea bolnavilor operați, în medie cu 60% și nu au existat diferențe semnificative statistic între cele 2 loturi studiate.

2.6 . Rezultate comparative Video TURP versus TURP classic

Analiza rezultatelor comparativ pe cele douã loturi este figuratã mai jos (Fig 18).

Fig 18: Rezultate la 18 luni video TURP versus TURP

Se observã cã, atât complicațiile postoperatorii imediate, cât și mortalitatea perioperatorie, complicațiile tardive și probabilitatea de reoperații, sunt mai frecvente la lotul II (pacienții rezecați clasic).

De asemenea, rezultatele la 18 luni de la operație sunt cu 9.3% mai bune la cazurile de video TURP. Aceste aproape 10 procente recomandã videorezecția

transuretralã a prostatei, deoarece din punct de vedere medical este superioarã rezecției clasice.

Mai mulți autori [6, 7, 16, 17] fac aceeași remarcã în studiul lor.

Comparând reziduul vezical postmicțional (volumul urinar rezidual – VUR) determinat ecografic pre- și postoperator pe cele douã loturi, am constatat o scãdere a volumului urinar rezidual cu 73% la lotul I și cu 60% la lotul II (Fig 19).

Fig 19: Volumul urinar rezidual înainte și dupã operație

Se observă o scãdere în medie cu 82 ml la lotul I și cu 74 ml la lotul II a volumului urinar rezidual. Aceastã reducere a VUR este comparabilã cu rezultatele obținute de alți urologi, care se încadreazã între 55-75% [21, 46, 49].

Alți parametrii care trebuie luați în calcul sunt: durata operației și durata spitalizãrii.

Durata operației (Fig 20) a fost în medie de 20 minute la lotul I și de 32 minute la lotul II, deci timpul efectiv de lucru al urologului este mai redus cu 37% în cazul utilizãrii video TURP în hipopresiune, decât în rezecția clasicã, fapt constatat și de alți autori [22, 23, 46].

Aceastã reducere a duratei intervenției reprezintã un câștig atât pentru pacient (duce implicit la scãderea complicațiilor, în special a celor infecțioase), cât și pentru urolog – care își poate valorifica mai bine timpul efectiv de lucru.

De asemenea, durata medie de spitalizare a fost de 4.8 zile la pacienții cu video TURP, comparativ cu 5.7 zile la pacienții rezecați clasic, deci aproape 1 zi de spitalizare se câștigã prin utilizarea rezecției sub control video.

Fig 20: Durata operației și a perioadei de spitalizare

video TURP versus TURP

La ora actualã, existã un numãr relativ mare de procedee minim invazive în tratamentul HBP. O parte sunt paleative, iar altele sunt încercãri de înlocuire a TURP cu metode mai puțin agresive. Nici una nu s-a dovedit însã superioarã TURP ca raport risc/beneficiu [2]. În plus, pentru situația economicã actualã din țara noastrã, ele nu reprezintã o alternativã viabilã, datoritã costului foarte ridicat al aparaturii.

Metodele minim invazive rãmân totuși utile bolnavului cu indicație operatorie absolutã, dar datoritã riscului anestezic și chirurgical nu le putem oferi altã alternativã.

Concluzii

ca raport cost/beneficiu, rezecția transuretralã a prostatei rãmâne, în momentul de față, standardul tratamentului hiperplaziei benigne de prostatã;

utilizarea controlului video (video TURP) îmbunãtãțește din acest punct de vedere performanțele TURP;

De doi ani în secția clinică de urologie a Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca toate rezecțiile se efectuează sub control video.

III. CONCLUZII GENERALE

Video TURP prezintã o serie de avantaje, atât pentru pacient – prin rata redusã a complicațiilor postoperatorii, cât și pentru operator, personal medical și rezidenți.

Din punct de vedere al pacienților, rezoluția mai bunã a imaginii pe monitor (de 50 ori), permite urologului o rezecție mai precisã, mai rapidã și o hemostazã mai bunã, asigurând astfel un confort sporit pacientului.

Dacã, complicațiile infecțioase și cardiovasculare sunt similare la cele douã loturi, în schimb, rata complicațiilor hemoragice și a sindromului post TURP este de 3 ori mai scãzutã la rezecția monitorizatã video.

Având în vedere importanța recunoașterii precoce a sindromului TURP datoritã gravitãții lui, sunt necesare urmãtoarele mãsuri de prevenire a instalãrii lui:

efectuarea rezecțiilor la adenoame de peste 50g numai în condiții de hipopresiune și, de preferat sub control video;

înlocuirea apei sterile cu soluții de irigare nehemolizante (Cytal, Glicinã 1.5%);

recunoașterea la timp a simptomelor inițiale, iar în momentul apariției lor administrarea de NaCl hipertonã și furosemid;

reducerea timpului de rezecție sub 60 minute;

hemostazã intraoperatorie cât mai bunã, pentru a evita sângerãrile prelungite în perioada postoperatorie;

monitorizarea atentã a pulsului, tensiunii arteriale, diurezei, natremiei și probelor de funcție renalã, cel puțin 48 ore postoperator;

supravegherea atentã a sondei uretrovezicale și a sistemului de lavaj, astfel încât sã se cunoascã cu exactitate cantitatea de lichid perfuzat vezical și colectat, pentru a nu se crea condiții de hiperpresiune vezicalã. Dacã soluțiile de irigare nehemolizante sunt scumpe și greu de procurat, celelalte mãsuri trebuie cunoscute și aplicate de cãtre toți urologii.

Complicațiile hemoragice în perioada imediat postoperatorie trebuie recunoscute la timp și este preferabil ca bolnavul sã revinã pe masa de operație endoscopicã și cheagurile sã fie evacuate pe teaca rezectoscopului, eventual completându-se hemostaza, decât sã adoptãm o conduitã expectativã și sã aspirãm cheagurile pe sondã sau sã schimbãm des sonda vezicalã colmatatã.

În ceea ce privește hematuria tardivã, ea nu constituie o gravitate și s-a datorat în principal nerespectãrii repausului din perioada de convalescențã. Aceastã complicație poate fi rezolvatã prin tratament conservator: lavaj vezical dupã evacuarea cheagurilor, hemostatice, antibiotice, repaus câteva zile.

Complicațiile septice trebuie tratate din timp, deoarece pot evolua spre șoc toxicoseptic.

Am întâlnit un procent de 46.2% de infecții urinare post TURP, însã doar la 9.5% dintre bolnavii cu infecție, aceasta a fost clinic manifestã.

Ca și mijloace de profilaxie a complicațiilor infecțioase post TURP, se recomandã:

utilizarea sistemului de drenaj închis;

introducerea în pungile de lavaj a 10 ml de betadinã;

grija scrupuloasã pentru antisepsie în manipularea sondei;

menținerea sondei pe timp scurt – maxim 5 zile;

reducerea duratei operației.

Ponderea infecției și gravitatea complicațiilor septice dupã TURP, apare cu precãdere la bolnavii care au avut infecție urinarã preoperator. La aceștia, antibioterapia profilacticã energicã este obligatorie.

Complicațiile cardiovasculare pot fi prevenite printr-un consult cardiologic preoperator atent, iar la bolnavii cu risc operator mare, rezecția se face sub supravegherea unui cardiolog, eventual prin electrostimulare cardiacã temporarã.

Mortalitatea perioperatorie a fost de 0.4%, ratã care corespunde cu cea din literaturã (0.2 – 3.3%).

Rata complicațiilor tardive dupã video TURP este de aproape 2 ori mai scãzutã decât dupã rezecția clasicã. Aceasta se explicã prin acuratețea mai mare a rezecției care determinã în timp rezultate mai bune.

Ca metode de profilaxie a incontinenței urinare post TURP, recomandãm:

respectarea limitei inferioare a rezecției;

evitarea coagulãrii în zona apicalã;

utilizarea hemostazei prin tracțiune pe timp limitat;

utilizarea video TURP la toți bolnavii.

Disfuncția sexualã dupã TURP este o problemã controversatã pe plan mondial. Am gãsit un procent de 21% de pacienți cu tulburãri de dinamicã sexualã dupã rezecția prostatei, însã sunt necesare studii obiective multicentrice pentru a analiza corect aceastã problemã. Noi recomandãm sã nu se foloseascã în mod intempestiv coagularea pentru hemostazã și, în special sã se evite rezecțiile radicale ca mijloace de profilaxie a impotenței.

Beneficiul clinic, cuantificat prin scorul prostatic, aratã o creștere linearã a rezultatelor bune postoperator, în paralel cu creșterea scorului prostatic. De aceea, la bolnavii cu SISP mic nu recomandãm intervenția chirurgicalã.

Per ansamblu, dupã 18 luni de urmãrire, am înregistrat 84.3% rezultate bune dupã video TURP și 75% dupã rezecția clasicã.

Din punct de vedere economic, durata medie de spitalizare este mai redusã cu o zi în cazul video TURP fațã de rezecția clasicã.

Avantajele video TURP pentru urolog sunt:

solicitare vizualã și a coloanei vertebrale mai redusã;

prevenirea pozițiilor vicioase;

risc de contaminare mai mic;

prin reducerea duratei operației, crește timpul efectiv de lucru al urologului.

Dezavantajele sunt puține și sunt legate de dificultatea rezecției, prin palparea endorectalã a prostatei, dar vizibilitatea este foarte bunã, prin magnificația opticã și, de cele mai multe ori nu este nevoie de palpare endorectalã a prostatei pentru a rezeca țesutul apical. Un alt impediment îl reprezintã costul ridicat al aparaturii endo-video.

Devenind procedeu “public”, video TURP implicã personalul și anestezistul în evoluția operației și oferã facilitãți didactice mult mai bune pentru rezidenți și studenți.

Ca raport cost/beneficiu, TURP rãmâne pe moment standardul de aur al tratamentului HBP, iar utilizarea controlului video (video TURP) îmbunãtãțește – din acest punct de vedere – performanțele TURP. Prin aceastã prismã, în secția clinică de urologie a Spitalului Clinic Municipal Cluj Napoca, 98% din pacienții cu indicație chirurgicalã pentru HBP, sunt rezolvați endoscopic prin video TURP.

IV. BIBLIOGRAFIE

a) Berry S.J., Coffey D.S., Walsh, P.C., Ewing, L.L.-The development of human benign prostatic hyperplasia with age, Journal of Urology, 1984, 132:474-479; b) O’Leary M.P. – Epidemiology of benign prostatic hyperplasia, Br. J. Urol., 1995; 76 (suppl 1): 1-3.

Fitzpatrick J.M. – A critical evaluation of technological innovations in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia, Br. J. Urol., 1998; 81(suppl 1): 56-63.

AUA practice guideline committee – AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia(2003).Chapter1:Diagnosis and Treatment Recommenda tions. J Urol 2003;170:530-547.

May, F., Hartung, R. – Surgical Treatment of BHP: Technique and Results, EAU Update Series, 2004, 2/1:15-23.

Novara, G., Galfano, A., gardi, M., Ficarra, V., Boccon-Gibod, L., Artibani, W., -Critical Review of Guidelines for BHP Diagnosis and Treatment Strategy, European Urology Supplements, 2006, 5/4:418-429.

Neal D.E., Styles R.A., Powell P.H., Ramsden P.D. – Relationship between detrusor function and residual urine in men undergoing prostatectomy. Br. J. Urol., 1987; 60: 560-566.

Neculoiu M. – Avantajele rezecției endoscopice monitorizate video în adenomul de prostată. Sibiul Medical, 1998; 1: 26-28.

Bachmann, A., Schurch, Ruszat, R., Wyler, S.F., Seifert, H.H., Muller, A., Lehmann, K., Sulser, T.- Photoselective Vaporization (PVP) versus Transurethral Resection of the Prostate (TURP): A Prospective Bi-Centre Study of Perioperative Morbidity and Early Functional Outcome, European Urology, 2005, 48/6, 965-972.

Xinhua, Yu, McBean, A.M., Caldwell, D.S.-Unequal Use of New Technologies by Race:The Use of New Prostate Surgeries (Transuretral Needle Ablation, Transurethral microwave Therapy and Laser)Among Elderly Medicare Beneficiaries, The Journal of Urology, 2006, 175/5:1830-1835.

Wilson, L.C., Gilling, P.J., Williams, A., Kennett, K.M., Frampton, C.M., Westenberg, A.M., Fraundorfer, M.R.-Benign Prostatic Obstruction-A Randomised Trial Comparing Holmium Laser Enucleation Versus Transuretral Resection in The Treatment of Prostates Larger Than 40 Grams:Results at 2 Years, 2006, 50/3:569-573.

Wilson, L.C., Gilling, P.J., Williams, A., Kennett, K.M., Frampton, C.M., Westenberg, A.M., Fraundorfer, M.R. – Benign Prostatic Obstruction-A Randomised Trial Comparing Holmium Laser Enucleation Versus Transuretral Resection in The Treatment of Prostates Larger Than 40 Grams:Results at 2 Years, 2006, 50/3:569-573.

Elzazat, A., E., Habib, E.I., Elhilali, M.M.- Holmium laser enucleation of the prostate: A size independent new „Gold standard”, Urology, 2005, 66/5, suppl. 1:108-113.

Kursh, E.D., Conception, R., Chan, Seck, Hudson, P., Ratner, M., Eyre, R.- Interstitial laser coagulation versus transurethral prostate resection for treating benign prostatic obstruction: a randomized trial with 2-year follow-up, Urology, 2003, 61/3:573-578.

a) Berry S.J., Coffey D.S., Walsh, P.C., Ewing, L.L.-The development of human benign prostatic hyperplasia with age, Journal of Urology, 1984, 132:474-479; b) O’Leary M.P. – Epidemiology of benign prostatic hyperplasia, Br. J. Urol., 1995; 76 (suppl 1): 1-3.

Fitzpatrick J.M. – A critical evaluation of technological innovations in the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia, Br. J. Urol., 1998; 81(suppl 1): 56-63.

AUA practice guideline committee – AUA guidelines on management of benign prostatic hyperplasia(2003).Chapter1:Diagnosis and Treatment Recommenda tions. J Urol 2003;170:530-547.

May, F., Hartung, R. – Surgical Treatment of BHP: Technique and Results, EAU Update Series, 2004, 2/1:15-23.

Novara, G., Galfano, A., gardi, M., Ficarra, V., Boccon-Gibod, L., Artibani, W., -Critical Review of Guidelines for BHP Diagnosis and Treatment Strategy, European Urology Supplements, 2006, 5/4:418-429.

Neal D.E., Styles R.A., Powell P.H., Ramsden P.D. – Relationship between detrusor function and residual urine in men undergoing prostatectomy. Br. J. Urol., 1987; 60: 560-566.

Neculoiu M. – Avantajele rezecției endoscopice monitorizate video în adenomul de prostată. Sibiul Medical, 1998; 1: 26-28.

Bachmann, A., Schurch, Ruszat, R., Wyler, S.F., Seifert, H.H., Muller, A., Lehmann, K., Sulser, T.- Photoselective Vaporization (PVP) versus Transurethral Resection of the Prostate (TURP): A Prospective Bi-Centre Study of Perioperative Morbidity and Early Functional Outcome, European Urology, 2005, 48/6, 965-972.

Xinhua, Yu, McBean, A.M., Caldwell, D.S.-Unequal Use of New Technologies by Race:The Use of New Prostate Surgeries (Transuretral Needle Ablation, Transurethral microwave Therapy and Laser)Among Elderly Medicare Beneficiaries, The Journal of Urology, 2006, 175/5:1830-1835.

Wilson, L.C., Gilling, P.J., Williams, A., Kennett, K.M., Frampton, C.M., Westenberg, A.M., Fraundorfer, M.R.-Benign Prostatic Obstruction-A Randomised Trial Comparing Holmium Laser Enucleation Versus Transuretral Resection in The Treatment of Prostates Larger Than 40 Grams:Results at 2 Years, 2006, 50/3:569-573.

Wilson, L.C., Gilling, P.J., Williams, A., Kennett, K.M., Frampton, C.M., Westenberg, A.M., Fraundorfer, M.R. – Benign Prostatic Obstruction-A Randomised Trial Comparing Holmium Laser Enucleation Versus Transuretral Resection in The Treatment of Prostates Larger Than 40 Grams:Results at 2 Years, 2006, 50/3:569-573.

Elzazat, A., E., Habib, E.I., Elhilali, M.M.- Holmium laser enucleation of the prostate: A size independent new „Gold standard”, Urology, 2005, 66/5, suppl. 1:108-113.

Kursh, E.D., Conception, R., Chan, Seck, Hudson, P., Ratner, M., Eyre, R.- Interstitial laser coagulation versus transurethral prostate resection for treating benign prostatic obstruction: a randomized trial with 2-year follow-up, Urology, 2003, 61/3:573-578.

McNicolas, T.-LUTS, The case is Altered, European Urology Supplements, 2002, 1/9:28-35.

Ohkawa M., Shimanura M., Tokunaga S., Nakashima T., Orito M. – Bacteriemia resulting from prostatic surgery in patients with or without preoperative bacteriemia under perioperative antibiotic use. Chemotherapy, 1993; 39: 140-146.

Wagenlehner, F.M.E., Wagenlehner, C., Schinzel, S., Naber, K.G.- Prospective, Randomized, Multicentric, Open,Comparative Study of the Efficacy of a Prophylactic Single Dose of 500 mg Levofloxacin versus 1920 mg Trimethoprim/Sulfamethoxazole versus a Control Group in Patiens Undergoing TUR of the Prostate, European Urology, 2005, 47/4:549-556.

Scholz, M., Luftenegger, W., Harmuth, H., Wolf, D., Holtl, W.- Single-dose antibiotic prophylaxis in transurethral resection of the prostate: a prospective randomized trial, Br J Urol 1998;81:827-829.

De la Rosette, J.-Optimising Assessment and Treatment Decisions for Men with BPH, European Urology Suppl., 2006, 5/12: 710-715.

Oesterling J., Cooner W., Jacobson S. et al. – Influence of patient age on the serum PSA concentration: an important clinical observation. Urol. Clin. North Am., 1993; 20: 671-680.

Vesely, S., Knutson T., Damber, J.E., Dicuio, M., Dahlstrand, C.- Relationship between age, prostate volume, prostate-specific antigen, symptom score and uroflowmetry in men with lower urinary tract symptoms, Scand J Urol Nephrol 2003, 37: 322-328.

Marberger, M.J., Andersen, J.T., Nickel, J.C., Malice, M.P., Gabriel, M., Pappas, F., Meehan, A., Stoner, E., Waldstreicher J.- Prostate volume and serum prostate-specific antigen as predictors of acute urinary retention. Combined experience from three large multinational placebo-controlled trials, Eur Urology 2000;38:563-568.

Lowe, F.C.- Phytotherapy in the management of benign prostatic hyperplasia, Urology 2001;58(Suppl 1):71-76.

Debruyne, F.M.J.-Alpha Blockers: are all created equal?, Urology. 2000;56(5 Suppl 1):20-2. Review.

Souverein, P.C., Erkens, J. A., De la Rosette, J.J.M.C.H, Leufkens, H.G.M, Herings, R.M.C.-Drug Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia and Hospital Admission for BPH-Related Surgery, European Urology, 2003, 43/5:528-534.

Miner, M., Rosenberg, M.T., Perelman, M.,A.- Treatment of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia and its impact on sexual function, Clinical Therapeutics, 2006, 28/1, 13-25.

Roehrborn, C.J., Sech, S., Montoya, J., Rhodes, T., Girman, C.J.- Interexaminer reliability and validity of free dimensional model to assess prostate volume by digital rectal examination, Urology 2001; 57: 1087-1092

Holmquist B.G., Holm B., Ohlin P. – Comparative study of the Iglesias technique and the suprapubic drainage technique for transurethral resection, Br. J. Urol., 1979; 51: 378-381.

Blandy J.P. – Transurethal Resection, 2nd edition, Baltimore: Pitman Medical, 1982.

O’Boyle P.J. – Video-endoscopy: The remote operating technique, Br. J. Urol., 1990; 65: 557-559.

Hartung, R., Leyh, H., Liapi, C., Fastenmeier, K., Barba, M.- Coagulating intermittent cutting. Improved high-frequency surgery in transurethral prostatectomy, Eur Urol 2001;39:676-681.

Eaton, A.C., Francis, R.N.- The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar kinetic technology, BJU Int 2002;89:534-537.

Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T., Peters P.C. – Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3.885 patients, J. Urol., 1989, 141: 243-247..

Neculoiu M., Lucan M., Ghervan L. – Complicații tardive după video rezecția adenomului de prostată în hipopresiune, comparativ cu rezecția clasică. Sibiul Medical, 1998, 4: 355-357.

Borboroglu, P.G., Kane, C.J., Ward, J.F., Roberts, J.L., Sands, J.P.- Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s, J Urol 1999;162:1307-1310.

Neal E.D. – The morbidity of transurethral resection of the prostate, Current Opinion in Urology, 1996; 6[3]: 147-150

Michel, M.S., Knoll, T., Trojan, L., Kohrmann, K.U., Alken, P.- Rotorsect for bloodless transurethral resection of the prostate: a 4-year follow-up, BJU Int 2003;91:65-68.

Agren, A., Kolmert, T., Wiman, B., Schulman, S.- Low PAI-1 activity in relation to the risk for perioperative bleeding complications in transurethral resection of the prostate, Trombosis Research, doi:10.1016/j.thromres.2006.06.014.(Abstract-www.sciencedirect.com).

Rassweiler, J., Teber, D., Kuntz, R., Hofmann, R.- Complications of Transurethral Resection of the Prostate (TURP)-Incidence, Management and Prevention,European Urology, 2006,

(doi:10.1016/j.eururo.2005.12.042, www.sciencedirect.com) (Abstract).

Sciara, A., Salciccia, S., Albanesi, L, Cardi, A., D’Eramo, G., Di Silverio, F.- Use of cyclooxygenase-2 inhibitor for the prevention of urethral strictures secondary to transurethral resection of the prostate, Urology, 2005, 66/6:1218-1222.

Tkocz, M., Prajsner, A.- Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy, Neurol Urody 2002;21:112-116.