Puntea pe Implante. Tehnologia de Realizare Si Modalitati de Agregare a Puntilor la Infrastructura

INTRODUCERE

Implantologia orală este un domeniu care a acumulat în ultimul timp enorm de multe date fundamentale și clinice.

Implantologia orală, un amestec de chirurgie protetică și gnatologie, a revoluționat stomatologia în general și protetica dentară în special.

Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult în ultimul deceniu, nu numai peste ocean ci și în Europa. Până în 1986 erau deja inserate aproximativ 100.000 de implante tip Bränemark la 25.000 de pacienți din întraga lume. În 1994 doar în Franța au fost inserate 30.000 de implante iar în 1995 se preconiza inserarea unui număr de peste 100.000. Peste 15.000 de medici stomatologi din S.U.A. iserau implante în 1990, iar în Germania mai mult de 6.000 de stomatologi practică reconstituiri protetice pe implante. Desigur, recordul îl bat S.U.A. unde în 1992 au fost raportate aproximativ 300.000 de implante dentare.

Este demn de reținut că implantologia orală oferă posibilitatea transformării edentațiilor terminale unilaterale sau termino-terminale în edentații intercalate precum și terapia edentațiilor parțiale întinse sau totale cu punți mobilizabile sau alte suprastructuri pe implante.

Concepția și realizarea unei punți pe implante sau mai exact reconstituirea protetică a unei edentații prin punte pe implante, presupune însușirea unor noțiuni precise, atât despre inserarea implantului (timpul chirurgical) și realizarea suprastructurii protetice (puntea popriu-zisă), cât mai ales despre integrarea gnatologică a acesteia.

Cei care cred că o punte pe implante poate fi realizată de către orice medic sau tehnician dentar fără o pregătire temeinică prealabilă în domeniu, se înșeală amarnic. Din păcate, eșecurile înregistrate prejudiciază sănătatea pacienților și compromit implantologia orală.

În continuare voi aborda acest capitol interesant al reconstituirilor protetice pe implante, referindu-mă doar la refacerile protetice prin punți.

NOȚIUNI TEORETICE ȘI PRACTICE

PRIVIND CONFECȚIONAREA PUNȚILOR PE IMPLANT

Puntea pe implante este o piesă protetică fixă sau mobilizabilă. Câmpul protetic este constituit doar din implante, sau din implante și dinți naturali, breșe edentate precum și alte țesuturi moi care au o continuitate cu piesa protetică.

Puntea pe implante este doar una din posibilitățile de reconstituire protetică cu ajutorul implantelor.

Ce sunt implanturile dentare?

Implantul dentar este o rădăcină artificială amplasată în maxilar folosind la ancorarea unei coronițe sau punți dentare.

În medicina generală, după Körber, prin implante se înțeleg diferite dispozitive sau aparare din materiale aloplastice care se introduc în organism unde rămân temporar sau permanent în scopuri terapeutice sau de protezare (implante de cristal, valve cardiace, articulații. Materiale de osteosinteză).

În stomatologie, implantele constau în diferite dispozitive sau sisteme din materiale aloplastice (organice, anorganice, sau compozite) care se inseră în grosimea unor țesuturi ale aparatului dento-maxilar, cu scopul de a asigura retenție unei piese protetice. Ele pot fi transdentare, submucoase, subperiostale, intracorticale, intraosoase.

Implantarea este intervenția chirurgicală prin care se inseră un implant într-un sistem biologic, în cazul nostru sistemul stomatognat.

Replantarea (reimplantarea) reprezintă operațiunea de reinserare a unui dinte în alveola proprie din care a fost avulsat prin traumatisme sau prin extracție. Ea poate fi simplă sau asociață cu un implant de transfixație.

Transplantarea reprezintă operațiunea de transferare a unui dinte într-o alveolă naturală sau creată cirurgical, de pe o hemiarcadă pe aceeași hemiarcadă sau pe alta, la același individ – proces numit autotransplantare, sau la un alt individ – proces numit homotransplantare.

Cum vor fi amplasate implanturile?

Implantul, care seamănă cu un șurub sau cilindru, este introdus în maxilar. În decurs de 2 până la 6 luni implantul și osul au timp să se “lipească” pentru a forma o ancoră pentru dintele artificial.

În acest timp poate fi purtată o lucrare temporară pentru înlociurea dinților. De multe ori este necesr și un al doilea pas pentru a descoperi implanrul și pentru a atașa o extensie, bontul artificial. Gingia se va putea vindeca în câteva săptămâni după această intervenție. Un stâlp metalic, denumit bont protetic, completează fundația pe care va fi amplasată noua dantură. În final, medicul va confecționa puntea și o va atașa pe bonturile protetice. În scurt timp pacientul își va recăpăta zâmbetul și abilitatea de a mesteca și de a vorbi.

În principiu, din evaluarea condiției pacientului nu trebuie omise următoarele:

-edificarea pacientului despre utilitatea sau inutilitatea inserării implantelor dar și despre eventualele riscuri;

-anamneza minuțioasă medicală, stomatologică și socială;

-consultul unui medic internist pentru aprecierea “condiției generale”;

-consultație stomatologică cu efectuarea unui examen exo- și endobucal rigurio;

-diferite aspecte sinoptice;

-evaluarea locarizării implantelor.

Contraindicațiile sistematice se referă la:

-deficite imunitare majore;

-cardiopatii majore, hipertensiune arterială severă, endocardite, diabetici insulino dependenți;

-ciroze hepatice;

-afecțiuni pulmonare cronice obstructive;

-îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sau ritmică de steroizi:

-bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vor face chimioterapie;

-maladii endocrine necontrolabile;

-afecțiuni psihotice;

-abuz de droguri.

Contraindicațiile locare cuprind următoate le situații:

-igienă bucală deficitară;

-prezența unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;

-afecțiuni ale mucoasei bucale;

-procese inflamatorii locale;

-ofertă osoasă insuficientă;

-pat osos deficitar din punct de vedere calitativ;

-status cervico-oro-facial postradioterapie.

Dacă nu există contraindicații generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- și endobucal riguros dublat de o investigare radiologică.

Endobucal ne interesează prioritar aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziția șanțului paralingual (la mandibulă). De asemenea, este foarte important să se noteze curbura și înclinarea crestelor alveolare, gradul resorbției verticale și orizontale cât și tipul de resorbție.

Investigarea radiologică constă de obicei într-o radiografie panoramică ce poate fi completată cu o întegistrare intraorală cu film cu grilă, o radiografie de profil și cu un film mușcat. Tomografia și tomografia computerizată oferă date suplimentare de mare precizie.

Radiografia panoramică, pe lângă o serie de avantaje prezintă ca dezavantaj eventualele modificări de poziție ale pacientului din timpul înregistrării, percum și mărirea imaginii radiografice, proprie aparatului, față de situația clinică. Decât situația clinică (factori de mărire 1/1,2 – 1,7). Se presupune deci, că imaginea panoramică este mai mare cu 30 – 70% în dimensiune verticală și cu 20 – 30% în dimensine orizontală decât situația clinică reală.

CAPITOLUL 1.

Clasificarea edentațiilor în restaurările protetice

pe implante

În literatura de specialitate există mai multe clasificări ale edentațiilor, care însă nu pot fi utilizate în implantologia orală decât eventual corelate cu aspectele calitative și cantitative ale osului restant.

Condițiile cantitative ale osului restant, indiferent de tipul de edentație, se referă la înălțimea, lățimea, lungimea și angulația osului în care se preconizează inserarea unui implant, precum și la relația dintre implant și suprastructura protetică. Se admite că trebuie să existe minimum 2mm de os în jurul oricărui implant.

Osul alveolar la edentați este supus în proporție variabilă proceselor de resorbție și atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în ultimele decenii au fost propuse mai multe clasificări. Astfel, Atwood a propus în 1979 următoarele categorii de resorbție a osului mandibular edentar:

1. Alveolă cu dinte;

2. Alveolă postextracțională;

3. Creastă alveolară înaltă;

4. Creastă alveolară înaltă și subțire;

5. Creastă rotunjită, aplatizată;

6. Creastă concav-aplatizată.

O altă clasificare a atrofiei osoase la mandibulă este aceea a lui Wical și Swoope.

Ea a fost făcută pe baza ortopantomogramelor. Astfel, în funcție de poziția găurii mentoniere și de raportul dintre distanța de la marginea bazilară la gaura mentonieră și distanța de la marginea bazilară la creasta edenată, autorii admit trei clase de atrofie:

1. Atrofie nulă

2. Atrofie medie

3. Atrofie accentuată

În 1985, Lekholm și Zarb au clasificat posibilitățile de resorbție a osului edentat comparativ, la maxilar și la mandibulă, în cinci grupe:

A – creste alveolare integre

B – resorbție minimă a crestelor alveolare

C – resorbție accentuată, până la arcul bazal al maxilarelor

D – resorbție incipientă a bazei maxilarelor

E – resorbție extremă a bazei.

Un an mai târziu, Fallschussel a clasificat resorbția osului maxilar edentat astfel:

0. Os alveolar dentar

1. Creastă alveolară înaltă și lată

2. Creastă alveolară înaltă și îngustă

3. Creastă alveolară înaltă și ascuțită

4. Creastă alveolară lată, redusă ca înălțime

5. Creastă alveolară resorbită complet.

În 1987, Misch și Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentațiilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, făcându-o astfel utilizabilă în reconstrucțiile protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edentația totală, cât și cele patru clase ale edentației parțiale enunțate de Kennedy, au fost împărțite în patru diviziuni (A – D), în funcție de înălțimea, lățimea și lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă.

În cazul edentației totale bimaxilare, funcționează următoarele patru diviziuni:

A – Osul restant, atât la maxilar, cât și la mandibulă, se pretează pentru inserarea oricărei forme de implant.

B – Atât la maxilar, cât și la mandibulă pot fi inserate implante cilindrice și sub formă de șurub cu dimensiuni mai scăzute, prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Se recomandă creșterea suprafeței de contact dintre implant și os prin inserarea mai multor implante.

C – Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor implante cilindrice sau șurub de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea implantelor endoosoase.

D – Situația existentă este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuși insera doar în asociație cu intervenții de adiție osoasă.

O clasificare mai complexă a lui Misch are la bază împărțirea fiecărei creste edentate în trei zone (două posterioare, dreapta și stânga, și una anterioară) și pe faptul că există posibilitatea ca în aceste zone, oferta osoasă să nu fie identică. În funcție de numărul diviziunilor osoase existente în total pe cele două maxilare, se pot formula trei tipuri: tipul 1 (există o singură diviziune în cele trei zone A, B, C sau D), tipul 2 (diviziunea ofertei osoase este diferită în zonele posterioare față de zona anterioară) și tipul 3 (diviziunile ofertei osoase sunt diferite în cele trei zone).

Pentru clasele I și II Kennedy funcționeză tot patru diviziuni.

În cadrul diviziunii A, dimensiunea verticală a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15mm, iar lățimea (V – O) de peste 5mm. În această diviziune se pot efectua refaceri protetice conjunte cu sprijin mixt (atât pe dinții restanți, cât și pe implante), dar și cu sprijin exclusiv pe implante.

Numărul implantelor care se inseră depinde de numărul dintilor absenți și de topografia și volar la edentați este supus în proporție variabilă proceselor de resorbție și atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în ultimele decenii au fost propuse mai multe clasificări. Astfel, Atwood a propus în 1979 următoarele categorii de resorbție a osului mandibular edentar:

1. Alveolă cu dinte;

2. Alveolă postextracțională;

3. Creastă alveolară înaltă;

4. Creastă alveolară înaltă și subțire;

5. Creastă rotunjită, aplatizată;

6. Creastă concav-aplatizată.

O altă clasificare a atrofiei osoase la mandibulă este aceea a lui Wical și Swoope.

Ea a fost făcută pe baza ortopantomogramelor. Astfel, în funcție de poziția găurii mentoniere și de raportul dintre distanța de la marginea bazilară la gaura mentonieră și distanța de la marginea bazilară la creasta edenată, autorii admit trei clase de atrofie:

1. Atrofie nulă

2. Atrofie medie

3. Atrofie accentuată

În 1985, Lekholm și Zarb au clasificat posibilitățile de resorbție a osului edentat comparativ, la maxilar și la mandibulă, în cinci grupe:

A – creste alveolare integre

B – resorbție minimă a crestelor alveolare

C – resorbție accentuată, până la arcul bazal al maxilarelor

D – resorbție incipientă a bazei maxilarelor

E – resorbție extremă a bazei.

Un an mai târziu, Fallschussel a clasificat resorbția osului maxilar edentat astfel:

0. Os alveolar dentar

1. Creastă alveolară înaltă și lată

2. Creastă alveolară înaltă și îngustă

3. Creastă alveolară înaltă și ascuțită

4. Creastă alveolară lată, redusă ca înălțime

5. Creastă alveolară resorbită complet.

În 1987, Misch și Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentațiilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, făcându-o astfel utilizabilă în reconstrucțiile protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edentația totală, cât și cele patru clase ale edentației parțiale enunțate de Kennedy, au fost împărțite în patru diviziuni (A – D), în funcție de înălțimea, lățimea și lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă.

În cazul edentației totale bimaxilare, funcționează următoarele patru diviziuni:

A – Osul restant, atât la maxilar, cât și la mandibulă, se pretează pentru inserarea oricărei forme de implant.

B – Atât la maxilar, cât și la mandibulă pot fi inserate implante cilindrice și sub formă de șurub cu dimensiuni mai scăzute, prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Se recomandă creșterea suprafeței de contact dintre implant și os prin inserarea mai multor implante.

C – Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor implante cilindrice sau șurub de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea implantelor endoosoase.

D – Situația existentă este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuși insera doar în asociație cu intervenții de adiție osoasă.

O clasificare mai complexă a lui Misch are la bază împărțirea fiecărei creste edentate în trei zone (două posterioare, dreapta și stânga, și una anterioară) și pe faptul că există posibilitatea ca în aceste zone, oferta osoasă să nu fie identică. În funcție de numărul diviziunilor osoase existente în total pe cele două maxilare, se pot formula trei tipuri: tipul 1 (există o singură diviziune în cele trei zone A, B, C sau D), tipul 2 (diviziunea ofertei osoase este diferită în zonele posterioare față de zona anterioară) și tipul 3 (diviziunile ofertei osoase sunt diferite în cele trei zone).

Pentru clasele I și II Kennedy funcționeză tot patru diviziuni.

În cadrul diviziunii A, dimensiunea verticală a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15mm, iar lățimea (V – O) de peste 5mm. În această diviziune se pot efectua refaceri protetice conjunte cu sprijin mixt (atât pe dinții restanți, cât și pe implante), dar și cu sprijin exclusiv pe implante.

Numărul implantelor care se inseră depinde de numărul dintilor absenți și de topografia și valoarea funcțională a arcadei antagoniste.

În cadrul diviziunii B ne aflăm în fața unui pat osos ami atrofiat, cu dimensiune verticală de peste 10mm și cu o lățime de aproximativ 5mm. În această diviziune se pot insera implante tip șurub sau cilindrice cu o dimensiune mai mică. Pentru a dispersa mai bine forțele este nevoie de un număr mai mare de implante. Este diviziunea unde se bucură de mare succes implantele lamă.

În cadrul diviziunii C, atrofia osoasă este accentuată, suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip șurub sau cilindrice. În cazuri de excepție, în ultimii ani au fost inserate totuși astfel de implante după o intervenție prealabilă de sinus lift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibulă), asociată cu un implant de adiție osoasă.

În cadrul grupei D ne aflăm într-un domeniu de atrofie osoasă extremă, care interesează și baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât de avansată, încât canalul mandibular și gaura mentonieră să se afle pe creastă. În aceste cazuri devine dificilă, dacă nu chiar imposibilă chiar și protezarea mobilizabilă.

În cazuri speciale, când apare riscul de fractură osoasă, se pot face intervenții ce au drept scop creșterea și stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasă dirijată.

Pentru clasele III și IV Kennedy sunt valabile următoarele diviziuni:

În cadrul diviziunii A, substratul osos restant la mandibulă are următoarele dimensiuni: înălțime de peste 20mm și lățime peste 5mm. La maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical: înălțimea de peste 15mm și lățimea depășește 5mm.

În această situație se pot insera implante șurub și cilindrice, în funcție de lungimea breșei și de suprastructura preconizată.

În cadrul diviziunii B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy este, în sens vertical de peste 10mm și în sens vestibulooral de aproximativ 5mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibulă, înălțimea depășește 15mm și lățimea este de aproximativ 5mm, iar la maxilar, înălțimea depășește 10mm și lățimea 5mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic.

Diviziunile C și D prezintă un grad foarte avansat de atrofie osoasa, inserarea unui implant nefiind posibilă, decât în cazuri excepționale.

Pentru a putea efectua o refacere protetică pe implante trebuie avută în vedere nu numai cantitatea ci și calitatea osului restant.

La oasele maxilare, conform clasificării lui Lekholm și Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calități osoase:

1. Os alcătuit predominant din substanță compactă, omogenă;

2. Compactă lată care circumscrie o spongiosă densă;

3. Corticală subțire asociată cu spongiosă densă;

4. Corticală subțire cu spongioasă aerisită.

Ținând cont de toate aceste condiții calitative și cantitative ale osului restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile în implantologie:

1. proteză fixă, care înlocuiește doar coroana dentară, având aspectul unui dinte natural;

2. proteză fixă, care înlocuiește coroana dentară și o porțiune din rădăcină: contururile coronare apărând normele în jumătatea ocluzală, dar alungite sau spraconturate în jumătatea gingivală (aspect de coroană clinică alungită);

3. proteză fixă, care înlocuiește coroanele dentare și țesutul gingival din zonele edentate, se confecționează din polimeri, ceramică sau metal;

4. proteză mobilă, cu sprijin complet pe implante;

5. proteză mobilă, cu sprijin atât pe implante cât și pe țesuturile moi.

CAPITOLUL 2.

Noțiuni generale privind punțile pe implante:

a) Elemente componente

Elementele componente ale unei punți pe implante sau pe implante și dinți naturali sunt reprezentate de infrastructură (implantele propriu-zise) și de suprastructură (puntea) cu multiple posibilități de agregare între ele.

2.1. Infrastructura

Prin infrastructură înțelegem implantele dentare (cu toate componentele lor), când puntea se srijină exclusiv pe implante sau implantele și dinții naturali când puntea se agregă mixt.

Între infrastructură și suprastructură există mai multe posibilități de agregare: fircțiune + cimentare, înșurubare sau prin mijloace speciale de menținere si stabilizare (culise, magneți, telescoape etc.).

2.1.1. Clasificarea implantelor

Clasificarea implantelor se poate face după mai multe criterii:

în funcție de raportul cu oferta osoasă deosebim:

-implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare)

-implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale)

Schroeder A. recunoaște patru categorii de implante: transdentare, submucoase, subperiostale și endoosoase.

O clasificare americană mai recentă (St.C. Bayne) admite șase categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximaiv 80% din implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de rădăcini.

după formă:

-implante –rădăcină (șurub, cilindru, combinate)

-implante –lamă

-implante –ac

din punct de vedere al materialelor din care sunt confecționate:

-metalice (oțeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan…)

-polimerice (P.M.M.A.)

-ceramice (hidroxiapatite)

-compozite

-alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)

din punct de vedere imunologic distingem materiale:

-autogene

-alogene

-xenogene

Indiferent de tipul implantelor, toate au o porțiune ce nu se observă în cavitatea bucală (submucoasă, subperiostală, intracorticală sau intraosoasă) și o parte intrabucală vizibilă de examinator. Aceasta din urmă poate avea forme diferite și servește de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poartă numele de stâlp (abutment).

Se admite că implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul I), implantele de stadiul II, după inserarea în grosimea oaselor maxilare, se acoperă cu un șurub de acoperire, apoi cu periost și mucoasă bucală. Această barieră naturală permite continuarea procesului fiziologic de vindecare osoasă fără aport de celule străine țesutului osos. Prin activitatea osteoblaștilor se realizează o reacție osteoreparatorie care conduce la osteointrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibulă și 4-6 luni la maxilar).

După această perioada, zona în care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical și se montează stâlpii (abutments), care sunt dispozitive cilindrice sau tranconice pe care se va agrega suprastructura protetică.

Stâlpi înlocuiesc de obicei șuruburile de acoperire. Există posibilitatea (la unele sisteme de implante) ca șuruburile de acoperire să rămână deasupra mucoasei bucale.

Practic, o suprastructură sub formă de punte dentară se poate agrega aproape la orice tip de implante, atât juxtaosoase cât și intraosoase.

Un implant osteointegrat răspunde la percuție printr-un sunet care seamănă cu lovirea unei stânci.

2.1.1.1.Implante rădăcină

Implantele sub formă de rădăcină sunt detinate inserării verticale în grosimea oaselor alveolare. Suprafața lor poate fi netedă, cu filet, perforată, cu porozități sau să prezinte diferite macroretenții, fiind confecționate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri în funcție de designul lor:

-implantele rădăcină –cilindrice: prezintă retenții microscopice și o suprafață poroasă cu posibilități de osteointegrare. Ele sunt introduse într-o cavitate preparată în prealabil în grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat și au o formă de cilindru, așa după cum le spune și numele.

-implantele rădăcină –șurub: prezintă uneori retenții macroscopice în care pătrunde țesutul osos, facilitând astfel o fixare rigidă. Aceste tipuri de implante se înșurubează în grosimea osului, prezentând la suprafața lor un filet.

-implantele rădăcină –combinate: cumulează trăsăturile ambelor tipuri precedente de implante.

Componentele implantelor rădăcină:

corpul implantului: reprezintă porțiunea implantului destinată inserării (plasării chirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fi extins ușor deasupra crestei alveolare.

șurubul de acoperire: după inserție, se plasează în extremitatea dinspre cavitatea bucală un dispozitiv de acoperire (șurubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoasă cu diferite secreții, pe parcursul osteointegrării.

extensia permucozală (coletul implantului): după o perioadă de timp suficientă care pemite dezvoltarea umei interfețe de suport implant-structură osoasă\tisulară se impune o a doua intervenție chirurgicală când se redescoperă implantul și se atașează acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevăzut cu un șurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numește extensie permucozală pentru că el cotribuie la realizarea unei închideri etanșe a fibromucoasei în jurul implantului. Extensia permucozală are o importanță deosebită deoarece menține viitorul “șanț gingival” al implantului în vederea asamblării stâlpului. Acesta din urmă va înlocui ulterior extensia permucozală.

stâlpul sau abutment-ul implantului: este segmentul implantului utilizat ca sprijin și suprafață de retenție pentru elementul de agregare al suprastructurii. În funcție de modalitatea de agregare se descriu 2 categorii principale de implante-stâlpi:

-dispozitivele pentru punțile cu retenție prin înșurubare: prezintă un filet interor în vederea retenției pretezei sau suprastructurii.

-dispozitivele pentru punțile cimentate: utilizează cimenturile dentare pentru retenția suprastructurii.

șurubul de acoperire: un stâlp destinat înșurubării utilizează un “capac” igienic pentru a prevenii invazia țesuturilor nevindecate încă, la nivelul ariei delimitate de corpul implantului.

dispozitivul (capa) de transfer: servește la poziționarea analogă a implantelor în amprentă, fiind definit prin porțiunea corpului sau stâlpului implantului care se transferă în amprentă iar ulterior în modelul de gips.

Distingem două tipuri fundamentale de dispozitive de transfer:

-dispozitivul de transfer indirect (DTI) se înșurubează în stâlp sau în corpul implantului el rămânând pe câmpul protetic la îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală. Acest dispozitiv necesită utilizarea materialelor de amprentă elastice.

-dispozitivul de transfer direct (DTD) constă de obicei dintr-o componentă cu orificii, adesea pătrată și un șurub lung care o asigură la stâlpul sau corpul implantului.

stâlpul analog: este un stâlp identic cu cel fixat în implant și care se substituie pe modelul stâlpului adevărat aflat în cavitatea bucală.

capa: este o garnitură subțire, uzual destinată adaptării (etanșării) cu stâlpul implantului, asigurând legătura între stâlp și proteză sau suprastructură. Capele pot fi prefabricate și turnate.

2.1.1.2.Implante lamă

Implantele lamă reprezintă a doua mare categorie de implante endoosoase. Lamele țin cont de dimensiunea orizontală a patului osos, ele fiind plate și înguste în sens vestibulo-oral. Se pot insera, oriunde creasta alveolară este îngustă și nu permite inserarea unor implante șurub.

Un element caracteristic al lamelor este reprezentat de gâtul acestora care conectează corpul implantului cu stâlpul permucozal. Corpul implantului este prevăzut cu orificii sau fante.

Lamele constituie implantul de elecție în edentațiile terminale mandibulare în cazul unei creste alveolare cu o lățime de 2,5 – 5mm și o înălțime minimă de 10mm deasupra canalului mandibular.

2.1.1.3.Implante subperiostale și intracorticale

Implantele subperiostale au avut o perioadă de glorie (1955 – 1965), după care au fost oarecum pe nedrept abandonate datorită prejudiciilor pe care le aduceau patului osos în principal liză osoasă).

Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral și implantul tripodal al lui Linkow.

2.1.2. Implante endoosoase: generalități

Implantele endoosoase sunt dispozitive din materiale aloplastice care se inseră chirurgical într-o creastă osoasă reziduală cu scopul de a deveni o infrastructură protetică.

Prefixul endo –desemnează faptul că aceste implante se inseră în grosimea oselor maxilare de obicei în poziție verticală sau oblică.

Implantele endoosoase se prezintă sub diferite forme:

a) Implante sub formă de rădăcină (roat form implants) sunt concepute pentru a fi introduse într-un suport osos vertical sub formă de coloană. Ele pot fi netede, prevăzute cu depresiuni, orificii sau perforate și pot fi sau nu acoperite cu diferite materiale. Există două tipuri de bază: cilindrice –cu retenție și legare microscopică de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu ciocanul și sub formă de șurub, care se infiletează în patul osos și sunt prevăzute cu retenții macroscopice care asigură fixarea osoasă primară. Există și forme hibride între cele două forme descrise care împrumută –elemente de la ambele tipuri.

Toate aceste implante pot fi de stadiu I sau de stadiul II.

b) Implantele lamă (blade) necesită prezența unei dimensiuni orizontale a osului fiind plate și înguste în sens vestibulo-oral. Lama se unește cu stâlpul (abutement) printr-un gât (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare, referindu-ne la epoca modernă. Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat experiență de peste 30 de ani și a dezvoltat implantul atât pe plan tehnologic (design și biomateriale) cât și din punct de vedere chirurgical și protetic.

Inițial lamele au fost concepute ca implante de stadiul I, azi existând în plus și implante de stadiul II: Sub Vent –Intra –“Submerged” și Sub Vent –Extra –“Semisubmerged”. Tot ca o variantă a lamelor inițiale există tipul lamelor de reinserție utilizate atunci când o lamă oarecare a fost îndepărtaă datorită procesrlor osteitice periimplantare.

2.1.2.1. Metode de transfixație a dinților frontali.

În general, autorii fiecărui sistem de transfixație își prezintă metoda proprie de inserare a fiecărui tip de implant. Totuși, la baza tuturor acestor procedee stau două tipuri de intervenții:

transfixația dentară, fără realizarea concomitentă a unei rezecții apicale, metodă ce a fost descrisă și recomandată de Wirz în 1970 și

transfixația dentară asociată cu rezecție apicală, metoda fiind descrisă de Pruin, care a denumit-o “fixație transdentară”.

La ora actuală, aceste procedee au fost modificate și/sau completae, ifecărui sistem existent pe piață corespunzăndu-I un procedeu mai mult sau mai puțin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise și metode de replantare și/sau transplantare a dinților naturali, asociate cu transfixația-replantare și/sau transplantarea armată.

2.1.2.1.1. Transfixația fără rezecție apicală, după Wirz

După o perioadă de cercetare de doi ani, Universitatea din Zürich, Wirz recomandă transfixarea dinților frontali inferiori cu parodontoliză marginală. În 1970, în lucrarea “Transfixarea dinților stâlpi mandibulari”, autorul prezintă metoda de inserare a unui implant edodontic și endoosos la nivelul caninilor mandibulari restanți pe arcadă, asociată cu solidarizarea lor cu bară Dolder șiurmată de supraprotezare.

Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescută și cu retracție parodontală până la nivelul trimii apicale a rădăcinii este frecvent utilizată, cu rezultate bune, mai ales în asociere cu o protezare mobilizabilă.

Metoda lui Wirz are indicație limitată la dinții frontali mandibulari, eventual și la primul premolar, cu afectare parodontală. Dar care să prezinte minimum 2 – 3mm de parodonțiul marginal atașat de dinte, care trebuie să realizeze închiderea etanșă a spațiului periodontal. De asemenea, ca și condiție obligatorie, este necesară prezența unui parodonțiu apical sănătos la nivelul acestor dinți.

Etape de lucru:

Înainte de inserarea propriu-zisă a implantului, trebuie efectuat un tratament parodontal corect al dinților respectivi, care să cuprindă și eventualele intervenții chirurgicale necesare.

Atunci când rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopată, se evaluează din nou condițiile locale, în vederea realizării transfixației dentare.

După efectuarea unei anestezii locale, urmează devitalizarea dintelui și tratamentul mecanic al canalului radicular. Acesta se face cu instrumente standardizate, având grijă să se elimine toate resturile de pulpă și să se evite contaminarea cu salivă sau conținut din punga parodontală.

Canalul radicular va fi spălat inițial cu soluții antiseptice și se va determina lungimea exactă până la nivelul apexului, apoi se usucă foarte bine, de preferat cu conuri de hârtie.

Următoarea etapă o reprezintă realizarea preparației osoase, cu ajutorul unei freze calibrate la aceeleași dimensiuni (lungime și grosime) cu ale viitorului implan. Se forează cu grijă, fără presiune, răcirea făcându-se cu ser fiziologic. După extragerea frezei din canal, se spală prepara ția cu ser fiziologic steril și canalul radicular se usucă (până la apex).

Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica până la apex o pastă rezorbabilă de obturat canale, de tipul pastelor Walkhoff, Asphalin A, Spad fără întăritor etc.

În continuare se va aplica implantul de transfixație, cu ajutorul cheii prevăzute în trusă. Înșurubarea se face cu grijă, pentru a evita apariția stres-ului la acest nivel.

Tija de transfixație se introduce până la lungimea calibrată, după care se secționează la nivel coronar. Dacă este necesar, reconstituirea radiculară se va face cu o rășină compozită.

După o perioadă de vindecare variabilă, se va prepară bontul radicular, în vederea, realizării unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.

Această metodă s-a dovedit a fi o soluție de succes, permițând prelungirea duratei de viațaă a dinților afectați parodontal și realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei punți dentare (în realitate o punte pe implant).

Există dovezi că, după 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe dinți transfixați, stabilitatea acestora a rămas aceeași ca cea obținută imediat după integrarea implantului endodontic.

2.1.2.1.2. Transfixația cu rezecție apicală

În toate celelalte situații clinice care se pretează la transfixație dentaă, decât cle expuse în capitolul precedent, este de dorit dacă nu chiar obligatoriu, efectuarea unei rezecții apicale în aceeași ședință cu inserarea implantului endodontic. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorării transpicale până în os sănătos și se pot îndepărta toate resturile de ciment care refluează din canalul radicular.

În continuare vom prezenta două sisteme dintre cele mai uzuale, care apelează la acest procedeu de inserarea a implantului de transfixație.

2.1.2.1.2.1. Transfixația cu implante din ceranică aluminoasă (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode de fixare transradiculară utilizează implante conice (trapered pins) din ceramică aluminoasă.

Sistemul de tije Bioceram destinate transfixației dentare are următoarele caracteristici:

formă conică și suprafață foarte netedă;

sunt alcătuite din ceramică monocristalină de oxid de aluminiu (Al2O3);

au o lungime de 40mm șiun diametru de 1,7mm, care scade treptat spre porțiunea apicală (ultimii 16mm) la 1,6mm.

Implantul necesar inserării acestui tip de implant de transfixație este alcătuit din:

două freze de canal , cu diametrul părții active de 1,3, respectiv 1,7mm;

două ace de canal tip burgiu (Reamer);

un dispozitiv de măsurare a preparației;

Lungimea de lucru poate fi fixată (marcată) în fiecare etapă cu ajutorul unor stopere din silicon.

Etape de lucru

Trepanarea și prepararea inițială a canalului radicular se realizează preoperator, prin mijloace endodontice.

Urmează rezecția apicală și prepararea canalului cu freza de canal până la nivelul noului apex. Lungimea canalului se marchează cu un stopper din silicon.

În etapa următoare se prepară canalul cu freza mai scurtă, diametrul de 1,7mm, aceasta oprindu-se la o distanță de 3mm de noul apex.

Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de 1,3mm) se depășește noul apex cu 13mm, pătrunzând până în os sănătos.

Treapta formată în treimea apicală a rădăcinii se reduce cu ajutorul acelor de canal. Se va obține astfel o preparație conică la acest nivel.

Pe toate instrumentele care se utilizează se stabilește lungimea de lucru cu ajutorul unui stopper din silicon.

Preparația realizată se controlează cu o sondă gradată.

După spălarea, uscarea și sterilizarea canalului, acesta se obturează cu un ciment de canal (de exmplu, Diaket) și se introduce implantul conic de transfixație până când vârful este vizibil în geoda osoasă realizată după rezecție.

Vârful știfului se curăță de materialul de obturare cu o buletă de vată și, în continuare pinul va fi introdus printr-un dop din silicon până la limita preparației osoase. Dopul se va îndepărta prin secționare cu un bisturiu. Implantul astfel introdus va avea o suprafață foarte netedă și curată, fără resturi de ciment de canal.

Toaleta finală a implantului se face prin irigarea cu soluție sterilă de ser fiziologic.

Suturarea plăgii se face cu fir steril neresorbabil.

După priza finală a cimentului radicular și închiderea plăgii, porțiunea coronară a știfului se va tăia cu ajutorul unui disc siamantat.

Postoperator este necesară o radiografie de control, cu rol de martor în evoluția implantului. După o fixare transradiculară, porțiunea coronară a știfului poate servi și la reconstituirea bontului. În caz de distrucții coronare întinse se indică sistemul Dildei, care prezintă și un dispozitiv coronar ce se va înșuruba pe știful radicular.

2.1.2.1.2.2. Transfixația cu implante din titan (sistemul ZWK, după Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift –Kronenaufbau-System), elaborat de Dildei în 1985, este un sistem biocomponent –dispozitiv radicular și dispozitiv coronar care se înșurubează pe știftul radicular, ambele componente fiind alcătuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezintă avantaje în cazul unor dinți cu distrucții coronare sau mobilitate dentară crescută. Într-un singur timp de lucru se poate stabiliza rădăcina dentară și reconstitui coroana.

Caracteristicile acestor implante de transfixație sunt:

au formă conică, cu convergență de 3º;

sunt alcătuite dintr-un aliaj de titan –TiAl6V4;

sunt livrate în două dimensiuni –co diametru de 1,8mm, respectiv 2,3mm;

porțiunea coronară a știfului are formă de șurub pe care se va fixa dispozitivul coronar.

Instrumentele necesare pentru realizarea preparăției dentare și osoase sunt:

două freze de canal conice, calibrate, cu răcire internă;

o freză plană pentru realizarea preparației coronare exacte;

chei pentru aplicarea știfului radicular și a dispozitivului coronar din titan. Frezele de canal sunt calibrate în funcție de știful utilizat.

Sistemul este prezentat în mai mute variante, având o lungime (știft radicular +dispozitiv coronar) între 14 și 28mm, în funcție de cazul clinic.

Etape de lucru

Înainte de a realiza rezecția apicală se secționează coroana la 2mm supragingival și se prepară bontul radicular;

Urmează etapa chirurgicală de rezecție apicală;

Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrată cu răcire internă;

În continuare, se prepară o suprafață de sprijin plană, circulară, în unghi de 90º cu canalul radicular preparat, la nivelul de “acces” în canalul radicular.

Urmează vidarea canalului și verificarea tijei;

Se face dezinfecția și uscarea canalului și apoi se obturează cu un sealer de canal;

În timpul următor se introduce mplanul de titan cu ajutorul unei chei, până proemină prin noul apex, se curăță porțiunea respectivă de ciment și se introduce în continuare printr-un dop de silicon, până în poziția finală;

După priza primară a cimentului de canal și , implicit, imobilizarea știfului radicular, se înșurubează dispozitivul coronar, cu presiune moderată, pentru a evita scoaterea, mobilizarea implantului;

Se îndepărtează dopul de silicon, se curătă implantul cu un fir de mătase, se spală cu ser fiziologic și apoi se face controlul geodei osoase;

Sutura plăgii și prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din ședința respectivă.

Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.

Avantajele acestui sistem constau în :

-biocompatibilitatea materialului;

-variante multiple;

-reconstituire coronară intraoperatorie;

-manipulare ușoară;

-prin forma conică se realizează o închidere marginală bună, la nivel apical;

-risc scăzut de fractură radiculară.

2.1.3. Implante imediate

Tendința de vindecare a unei plăgi postextracționale și de regenerare osoasă endoalveolară a determinat o serie de cercetători să folosească aceste procese dirijate natural, de către organism în implantologia orală. Au apărut astfel o categorie aparte de implante cele imediate –care se inseră postextracțional (spre deosebire de implantele tardive care necesită un pat osos structurat și consolidat).

Iată câteva sisteme de implantare imediate, care se utilizează mai frecvent în Europa.

2.1.3.1.Implantul Friolit (tip Tübingen)

Avantajele acestui implant descrise încă din 1976 de Schulte și Heimke sunt:

-inserare ușoară postextracțională

-realizare ușoară a suprastructurii protetice;

-prețuri de cost acceptabile și posibilități largi de producție în vederea unei asistențe de masă.

Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat în funcție de particularitățile morfo-funcționale și biomecanice ale alveolei devenită liberă.

Autorii au pornit de le următoarele ipoteze:

a)protecție epitelială (circatrizantă) optimă postextracțională

b)utilizarea potențialului de contracție a ligamentelor lui Kölliger menajate în cursul extracției

c)prin mărirea suprafeței implantului forțele de presiune ce se aplică pe pereții alveolei scad

d)vârful implantului trebuie să fie rotunjit pentru a diminua efectul de pană

e)pe suprafața implantului există arii perpendiculare care transmit forțele atât orizontal cât și vertical.

Soltesz a demonstrat că suprafețele în trepte ale implantului sunt mai favorabile (din punctul de vedere al transmiterii forțelor) decât un cilindru sau un șurub simplu.

Implantul cu suprafața în trepte, sub formă de trunchi de con sau cilindric se produce cu dametre de 4, 5, 6 sau 7mm.

Prin realizarea la suprafață a unor microorificii de aproximativ 200µm se obține o mărire a suprafeței cu aproximativ 50 – 80%. Implantul are un gât cu o suprafață netedă care ajută recolarea viitoarei inserții epiteliale.

2.1.3.2. Implantul Frialit 2

Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat între anii 1988 -1990, ca o variantă a implantului Frialit 1. Acest implant este confecționat din titan pur acoperit cu hidroxiapatită. Se prezintă sub formă de cilindru sau șurub, ambele în trepte.

Bontul coronar sau stâlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea laturilor conului formând un unghide 15º.

Frialit 2 are o stabilitate primară bună, de aceea, el se recomandă când nu există o congruență perfectă între patul osos și implant (situație de altfel frecvent întâlnită la implantele imediate).

Implantele se livrează în ambalaje sterile putându-se insera ca atare fără a mai fi sterilizate.

Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cărui încercare se face abia după o perioadă de osteointegrare.

2.1.3.3.Implantul Bioceram tip E (Mröchen)

Implantul Bioceram al lui Mröchen este un șurub din ceramică monocristalină de Al2O3 care a fost elaborat atât ca implant imediat cât și ca implant tardiv și are o răspândire largă în Japonia. El se prezintă în trei variante de lungimi (short =19mm, medium =22mm, long =25mm) și cu 2 tipuri de spire, cu diametrul de 3mm și 4mm.

Filetul este ascuțit și se termină cu o porțiune netedă mai îngustă spre colet(umăr). Distanțele dintre vârful implantului și marginea superioară a umărului măsoară 9mm la implantele scurte și medii și 11mm la implantele lungi.

Corpul implantului (fără filet) are o lățime de 3mm, ca și stâlpul, care prezintă o fațetă pe o parte oferind o retenție bună cheii de inserare o implantului și a suprastructurii coronare.

2.1.3.4. Sistemul Reimplant

Acest sistem permite (după principiul frezării computerizate) și inserarea unui implant rădăcină din titan la câteva ore de la extracția sau avulsia unui dinte, în general monoradicular.

Dintele extras este repus apoi în alveolă, pentru măsurarea cu un instrument special a spațiului periodontal. De asemenea, se marcheză cu o freză pe rădăcină nivelul marginii alveolei, după care urmează separarea coroanei de rădăcină.

Urmează răcirea și dezinfectarea canalului radicular, în vederea fixării în adaptorul aparatului Reimplant – C.N.C.-Center, unde rădăcina este scanată cu un fascicol laser, informațiile fiind transmise unui compiuter. Datele sunt corectate ținând cont de lărgimea spațiului periodontal măsurat anterior, aspect indinspensabil pentru obținerea unei stabilități primare.

Suprafața implantului este apoi sablată cu Al2O3. Urmează apoi realizarea stâlpului implantului.

După sterilizare, implantul este reilserat în alveolă, în prealabil evidată de cheagul sanguin, țesuturile de granulație și debriuri. Stâlpul este inlocuit cu șurub de acoperire. Odată osteintegrarea realizată, șurubul de acoperire se schimbă cu un stâlp cu cap hexagonal, urmărind a se derula apoi fazele clinico-tehnice de realizarea a suprastructurii.

2.1.3.5. Aprecieri critice asupra implantelor imediate

Avantajul major al implantelor imediate este că ele nu necesită o intervenție chirurgicală suplimentară extracției dentare, inserarea lor făcându-se în aceiași ședință cu îndepărtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj e reprezentat de faptul că atunci când se îndepărtează un implant imediat, defectul osos este identic cu cel de după o extracție dentară obijnuită, vindecarea făcându-se în același mod și fiind relativ puțin traumatizantă pentru pacient.

Cu toate avantajele pe care le prezintă implantele imediate, este de preferat menținerea pe arcadă a dinților naturali, chiar și devitali, deși Schroder (1983) preferă în anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient.

Contraindicațiile și indicațiile limită ale implantelor imediate mai trebuie încă verificate clinic. Cert este că în casul parodontitelor apicale acute sau aubacute prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicată inserarea unui implant imediat.

Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea primară bună a acestora. Atunci când structura osului este deficitară (de exemplu după o rezecție apicală executată anterior de extracția dintelui respectiv) sau în cazul unui spațiu redus pănă la planșeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este contraindicată inserarea implantelor imediate Bioceram.

Rezumând aceste date, rezultă că implantele imediate sunt tot mai rar utilizate în prezent.

2.1.4. Implantele tardive

De un implant tardiv se vorbește atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei alveole, de regulă după 9 -12 luni de la o extracție dentară. În cazul dinților parodontici, cu implantare precară, vindecarea osului alveolar dupa extracția acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie să se formeze este mult mai mică decât la o alveolă normală, deci un “implant tardiv” se poate insera ceva mai repede (6 -9 luni).

Cercetări clinice au demonstrat că implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul că în situația inserării implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infecțioase, patul osos preparat trebuie să fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales.

După forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe:

implante cilindrice

implante șurub

implante lamă.

Alegerea tipului de implant se face în funcție de situația clinică, experiența personală a medicului și de șansa de succes pe care o prezintă fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.

2.1.4.1. Implante cilindrice

Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale încadrate de atuorii americani alături de implantele șurub în categoria “implantelor rădăcină” deoarece din punct de vedere al formei și dimensiunii lor sunt oarecum asemănătoare cu rădăcina naturală a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate în zona anterioară mandibulară la pacienți edentați total. Ca și caracteristici generale, implantele sub formă de rădăcină dentară prezintă un diametru în medie de 3,75mm fiind însă implantele de 10 -16mm.

Implantele cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluării și distribuirii forțelor ocluzale către țesutul osos înconjurător.

Pe piață există o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Biovent ale sistemului Corevent, implantele TCP, integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram și Novoplant etc.

Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatită, pe suprafața lor avânddiferite straturi depuse: TPFS. Hidroxipatită, fosfat tricalcic etc.

Dezvoltarea sistemelor de implante este în continuare evoluție, apărând mereu variante noi de acoperire a suprafețelor (în mai multe straturi). Rezultatele de până acum ale implantelor acoperite cu așazisele materiale bioreactive nu relevă diferențe esențiale față de implantele clasice din titan neacoperite.

2.1.4.2. Implante șurub

În concepția autorilor americani, implantele șurub fac parte din categoria “implantelor sub formă de rădăcină dentară”. Deci, principiul lor este asemănător implnatelor cilindrice, acela de a substitui o rădăcină în sens tridimensional, căt mai aproape de dimensiunile și forma naturală a acesteia.

Există o mutitudine de variante de implante șurub care se deosebesc din punct de vedere al formei, al designului, a astructurii de suprafață căt și din punct de vedere al materialului din care sunt confecțonate (tantal, titan ceramică aluminoasă, mono- sau policristalină) și al materialului de acoperire (plasmă de titan, hidroxiapatită, pelicule extracelulare). Diferitele tipuri de șuruburi se deosebesc și ca posibilități de osteointegrare și ca răspuns la solicitările protetice ulterioare.

Dintre sistemele de implante șurub cele mai cunoscute în Europa amintim:

-Biocortical (Grafalmann);

-Bio-Ceram (Kyocera);

-Biolox (Brinkmann);

-Bonefit –ITI (Buser);

-Bränemark;

-HA-TI (Ledermann);

-Pitt –Easy –Bio –Oss (Grafelmann);

-Steri-Oss Implant System (Denar Corporation);

-Tramonte;

-TPS (Ledermann).

Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de către ADA.

2.1.5. Metode de transfixație a dinților frontali.

În general, autorii fiecărui sistem de transfixație își prezintă metoda proprie de inserare a fiecărui tip de implant. Totuși, la baza tuturor acestor procedee stau două tipuri de intervenții:

transfixația dentară, fără realizarea concomitentă a unei rezecții apicale, metodă ce a fost descrisă și recomandată de Wirz în 1970 și

transfixația dentară asociată cu rezecție apicală, metoda fiind descrisă de Pruin, care a denumit-o “fixație transdentară”.

La ora actuală, aceste procedee au fost modificate și/sau completae, ifecărui sistem existent pe piață corespunzăndu-I un procedeu mai mult sau mai puțin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise și metode de replantare și/sau transplantare a dinților naturali, asociate cu transfixația-replantare și/sau transplantarea armată.

2.1.5.1. Transfixația fără rezecție apicală, după Wirz

După o perioadă de cercetare de doi ani, Universitatea din Zürich, Wirz recomandă transfixarea dinților frontali inferiori cu parodontoliză marginală. În 1970, în lucrarea “Transfixarea dinților stâlpi mandibulari”, autorul prezintă metoda de inserare a unui implant edodontic și endoosos la nivelul caninilor mandibulari restanți pe arcadă, asociată cu solidarizarea lor cu bară Dolder șiurmată de supraprotezare.

Stabilizarea dintilor cu mobilitate crescută și cu retracție parodontală până la nivelul trimii apicale a rădăcinii este frecvent utilizată, cu rezultate bune, mai ales în asociere cu o protezare mobilizabilă.

Metoda lui Wirz are indicație limitată la dinții frontali mandibulari, eventual și la primul premolar, cu afectare parodontală. Dar care să prezinte minimum 2 – 3mm de parodonțiul marginal atașat de dinte, care trebuie să realizeze închiderea etanșă a spațiului periodontal. De asemenea, ca și condiție obligatorie, este necesară prezența unui parodonțiu apical sănătos la nivelul acestor dinți.

Etape de lucru:

Înainte de inserarea propriu-zisă a implantului, trebuie efectuat un tratament parodontal corect al dinților respectivi, care să cuprindă și eventualele intervenții chirurgicale necesare.

Atunci când rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopată, se evaluează din nou condițiile locale, în vederea realizării transfixației dentare.

După efectuarea unei anestezii locale, urmează devitalizarea dintelui și tratamentul mecanic al canalului radicular. Acesta se face cu instrumente standardizate, având grijă să se elimine toate resturile de pulpă și să se evite contaminarea cu salivă sau conținut din punga parodontală.

Canalul radicular va fi spălat inițial cu soluții antiseptice și se va determina lungimea exactă până la nivelul apexului, apoi se usucă foarte bine, de preferat cu conuri de hârtie.

Următoarea etapă o reprezintă realizarea preparației osoase, cu ajutorul unei freze calibrate la aceeleași dimensiuni (lungime și grosime) cu ale viitorului implan. Se forează cu grijă, fără presiune, răcirea făcându-se cu ser fiziologic. După extragerea frezei din canal, se spală prepara ția cu ser fiziologic steril și canalul radicular se usucă (până la apex).

Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica până la apex o pastă rezorbabilă de obturat canale, de tipul pastelor Walkhoff, Asphalin A, Spad fără întăritor etc.

În continuare se va aplica implantul de transfixație, cu ajutorul cheii prevăzute în trusă. Înșurubarea se face cu grijă, pentru a evita apariția stres-ului la acest nivel.

Tija de transfixație se introduce până la lungimea calibrată, după care se secționează la nivel coronar. Dacă este necesar, reconstituirea radiculară se va face cu o rășină compozită.

După o perioadă de vindecare variabilă, se va prepară bontul radicular, în vederea, realizării unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare.

Această metodă s-a dovedit a fi o soluție de succes, permițând prelungirea duratei de viațaă a dinților afectați parodontal și realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt a unei punți dentare (în realitate o punte pe implant).

Există dovezi că, după 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe dinți transfixați, stabilitatea acestora a rămas aceeași ca cea obținută imediat după integrarea implantului endodontic.

2.1.5.2. Transfixația cu rezecție apicală

În toate celelalte situații clinice care se pretează la transfixație dentaă, decât cle expuse în capitolul precedent, este de dorit dacă nu chiar obligatoriu, efectuarea unei rezecții apicale în aceeași ședință cu inserarea implantului endodontic. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorării transpicale până în os sănătos și se pot îndepărta toate resturile de ciment care refluează din canalul radicular.

În continuare vom prezenta două sisteme dintre cele mai uzuale, care apelează la acest procedeu de inserarea a implantului de transfixație.

2.1.5.2.1. Transfixația cu implante din ceranică aluminoasă (Bioceram)

Una dintre cele mai utilizate metode de fixare transradiculară utilizează implante conice (trapered pins) din ceramică aluminoasă.

Sistemul de tije Bioceram destinate transfixației dentare are următoarele caracteristici:

formă conică și suprafață foarte netedă;

sunt alcătuite din ceramică monocristalină de oxid de aluminiu (Al2O3);

au o lungime de 40mm șiun diametru de 1,7mm, care scade treptat spre porțiunea apicală (ultimii 16mm) la 1,6mm.

Implantul necesar inserării acestui tip de implant de transfixație este alcătuit din:

două freze de canal , cu diametrul părții active de 1,3, respectiv 1,7mm;

două ace de canal tip burgiu (Reamer);

un dispozitiv de măsurare a preparației;

Lungimea de lucru poate fi fixată (marcată) în fiecare etapă cu ajutorul unor stopere din silicon.

Etape de lucru

Trepanarea și prepararea inițială a canalului radicular se realizează preoperator, prin mijloace endodontice.

Urmează rezecția apicală și prepararea canalului cu freza de canal până la nivelul noului apex. Lungimea canalului se marchează cu un stopper din silicon.

În etapa următoare se prepară canalul cu freza mai scurtă, diametrul de 1,7mm, aceasta oprindu-se la o distanță de 3mm de noul apex.

Cu primul instrument, mai lung (cu diametrul de 1,3mm) se depășește noul apex cu 13mm, pătrunzând până în os sănătos.

Treapta formată în treimea apicală a rădăcinii se reduce cu ajutorul acelor de canal. Se va obține astfel o preparație conică la acest nivel.

Pe toate instrumentele care se utilizează se stabilește lungimea de lucru cu ajutorul unui stopper din silicon.

Preparația realizată se controlează cu o sondă gradată.

După spălarea, uscarea și sterilizarea canalului, acesta se obturează cu un ciment de canal (de exmplu, Diaket) și se introduce implantul conic de transfixație până când vârful este vizibil în geoda osoasă realizată după rezecție.

Vârful știfului se curăță de materialul de obturare cu o buletă de vată și, în continuare pinul va fi introdus printr-un dop din silicon până la limita preparației osoase. Dopul se va îndepărta prin secționare cu un bisturiu. Implantul astfel introdus va avea o suprafață foarte netedă și curată, fără resturi de ciment de canal.

Toaleta finală a implantului se face prin irigarea cu soluție sterilă de ser fiziologic.

Suturarea plăgii se face cu fir steril neresorbabil.

După priza finală a cimentului radicular și închiderea plăgii, porțiunea coronară a știfului se va tăia cu ajutorul unui disc siamantat.

Postoperator este necesară o radiografie de control, cu rol de martor în evoluția implantului. După o fixare transradiculară, porțiunea coronară a știfului poate servi și la reconstituirea bontului. În caz de distrucții coronare întinse se indică sistemul Dildei, care prezintă și un dispozitiv coronar ce se va înșuruba pe știful radicular.

2.1.5.2.2. Transfixația cu implante din titan (sistemul ZWK, după Dildei)

Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift –Kronenaufbau-System), elaborat de Dildei în 1985, este un sistem biocomponent –dispozitiv radicular și dispozitiv coronar care se înșurubează pe știftul radicular, ambele componente fiind alcătuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezintă avantaje în cazul unor dinți cu distrucții coronare sau mobilitate dentară crescută. Într-un singur timp de lucru se poate stabiliza rădăcina dentară și reconstitui coroana.

Caracteristicile acestor implante de transfixație sunt:

au formă conică, cu convergență de 3º;

sunt alcătuite dintr-un aliaj de titan –TiAl6V4;

sunt livrate în două dimensiuni –co diametru de 1,8mm, respectiv 2,3mm;

porțiunea coronară a știfului are formă de șurub pe care se va fixa dispozitivul coronar.

Instrumentele necesare pentru realizarea preparăției dentare și osoase sunt:

două freze de canal conice, calibrate, cu răcire internă;

o freză plană pentru realizarea preparației coronare exacte;

chei pentru aplicarea știfului radicular și a dispozitivului coronar din titan. Frezele de canal sunt calibrate în funcție de știful utilizat.

Sistemul este prezentat în mai mute variante, având o lungime (știft radicular +dispozitiv coronar) între 14 și 28mm, în funcție de cazul clinic.

Etape de lucru

Înainte de a realiza rezecția apicală se secționează coroana la 2mm supragingival și se prepară bontul radicular;

Urmează etapa chirurgicală de rezecție apicală;

Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrată cu răcire internă;

În continuare, se prepară o suprafață de sprijin plană, circulară, în unghi de 90º cu canalul radicular preparat, la nivelul de “acces” în canalul radicular.

Urmează vidarea canalului și verificarea tijei;

Se face dezinfecția și uscarea canalului și apoi se obturează cu un sealer de canal;

În timpul următor se introduce mplanul de titan cu ajutorul unei chei, până proemină prin noul apex, se curăță porțiunea respectivă de ciment și se introduce în continuare printr-un dop de silicon, până în poziția finală;

După priza primară a cimentului de canal și , implicit, imobilizarea știfului radicular, se înșurubează dispozitivul coronar, cu presiune moderată, pentru a evita scoaterea, mobilizarea implantului;

Se îndepărtează dopul de silicon, se curătă implantul cu un fir de mătase, se spală cu ser fiziologic și apoi se face controlul geodei osoase;

Sutura plăgii și prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din ședința respectivă.

Postoperator se face obligatoriu un control radiologic.

Avantajele acestui sistem constau în :

-biocompatibilitatea materialului;

-variante multiple;

-reconstituire coronară intraoperatorie;

-manipulare ușoară;

-prin forma conică se realizează o închidere marginală bună, la nivel apical;

-risc scăzut de fractură radiculară.

Câteva aprecieri asupra implantelor endoosoase

După descrierea câtorva sisteme de implante endoosoase, se consideră necesar sistematizarea unor criterii generale impuse acestora, în vederea obținerii unui succes al refacerii protetice pe termen cât mai lung. Pentru aceasta, trebuie să ținem cont de câteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum și de momentul optim de inserare al implantului.

Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, să fie trecut peste o anumită perioadă de testare experimentală și clinică înainte de a fi introdus în practica curentă.

Dimensiunile implantului trebuie să-i confere acestuia rezistența mecanică, materialul din care este confecționat trebuie să fie biocompatibil, iar configurația acestuia trebuie să permită agregarea unei suprastructuri protetice corespunzătoare și să transmită cât mai fiziologic forțele ocluzale substratului osos.

Implantul trebuie să ofere posibilitatea unei inserări cât mai puțin traumatizante. Nu în ultimul rând, unui sistem de implant i se impune să fie economic, adică costul implantului în sine, al instrumentarului și al accesoriilor să fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu.

Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de implant trebuie să prezinte un instrumentar adecvat calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizării unei preparații osoase congruente cu dimensiunile implantului. De asemenea în cursul frezăriii osului trebuie asigurată o răcire permanentă cu ser fiziologic steril, de preferat find instrumentarul cu răcire internă preconizat de Kirschner și colaboratorii sai încă din 1975.

Intervenția chirurgicală în sine, trebuie să fie cât mai puțin traumatizantă, iar în timpul manoperelor trebuie evitată neapărat contaminarea suprafeței implantului. În acest sens, este de preferat ca implantele din titan să fie manipulate doar cu instrumente a căror parte activă are suprafața din titan.

După inserarea implantului, acestuia trebuie să i se asigure o perioadă de vindecare fără ca el să suporte solicitări, pentru a permite desfășurarea procentului de osteointegrare, determinat pentru succesul implantului.

Aspectele protetice trebuie luate în considerare de la început, înainte de planificarea inserării unui implant. Ele sunt determinate pentru alegerea sistemului de implant, a numărului implantelor care vor fi inserate, poziției acestora, precum și a axului lor de inserție. În realizarea supra-sructurii protetice, trebuie respectate principiile biofuncționale, gnatologice și estetice.

Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie să permită o igienizare optimă. În acest sens, coletul implantului trebuie să aibă o lățime suficientă, o secțiune rotundă sau ovală și o suprafață netedă și lucioasă. Prin determinări ale indiciilor gingival și sulcular și prin sondarea adâncimii pungilor gingivale, s-a demonstrat că cele mai bune rezultate s-au obținut cu implantele din ceramica aluminoasă.

Cu privire la momentul inserării, deosebim implante imediate și tardive.

În 1994, Spiekerman a propus următoarele “criterii de succes” pentru un implant inserat:

-implantul solitar să fie imobil

-să nu apară radiotransparență periimplantără

-atrofia verticală a osului să nu depășească 4mm, la două controale succesive;

-să nu lezeze nervul dentar inferior și să nu pătrundă în sinusul maxilar sau fosele nazale;

-adâncimea șanțului gingival să nu depășească 5mm, mezial, distal, vestibular sau oral la două controale succesive;

-rata de succes după 5 și 10 ani să fie de 85% respectiv 80%.

2.2. Suprastructura

În succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanțul dento-parodontal al stâlpilor naturali restanți și vindecarea țesuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt designul, biostatica și biodinamica refacerii protetice finale.

Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi și nici un implant oricât de osteointegrat ar fi nu rezistă sub o refacere protetică concepută greșit.

Implantele se inseră pentru a fi ulterior încărcate. Încărcarea lor se face prin intermediul pieselor protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confecționa diferite categorii dde proteze dentare: punți cimentate, punți mobilizabile, punți demontabile, proteze mobile. Toate aceste proteze se constituie în ceea ce se numește suprastrucură.

În cazul realizării unei suprastructuri mobilizabile, în special atunci când ancorarea se face prinintermediul barelor cu călăreți, protezarea propriu-zisă a infrastructurii se compune din două părți, mezostructura care este fixată de infrastructură prin cimentare sau șuruburi și suprastructura propriu-zisă ancorată de mezostructură prin călăreți sau alte elemente speciale.

Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructură deosebim o agregare exclusiv pe implante și o agregare mixtă (pe implante și pe dinții naturali).

Agregarea punților fixe se completează prin cimentare sau înșurubare. Cimentarea se poate face atât pe stâlpii naturali cât și pe cei artificiali, în timp ce înșurubarea se practică aproape în exclusivitate pe stâlpii artificiali ai implantelor.

2.2.1. Principii de realizare

Odată cu pierderea dinților naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie și rezorbție osoasă. Procesul de rezorbție debutează postextracțional și avansează ulterior constant.

De remarcat că resorbția verticală este de 4 ori mai mare la mandibulă decât la maxilar.

Chiar dacă resorbția osoasă este minimă, întotdeauna înălțimea spațiului protetic oferit de creasta alveolară va fi mai mare decât spațiul protetic al aceleiași zone populată anterior cu dinți naturali. Așadar, orice coroană clinică corespunzătoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va apărea mai mare decât coroana clinică a dintelui natural.

În confecționarea suprastructurilor protetice trebuie sa ținem seama de:

-forțele pe care le dezvoltă mușchii ridicători ai mandibulei la cazul respectiv.

-diferențele de mobilitate existente între dinții naturali și implante în cadrul agregărilor mixte;

-cantitatea și calitatea ofertei osoase.

Toți acesti factori vor influența designul suprastructurii.

Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie cât mai apropiat de morfologia dinților naturali (când aceștia există) și să respecte schema ocluzală în funcție de conceptul gnatologic adoptat.

Dimensiunea vestibulo-orală a suprafeței oclizale va fi de regulă mai mică decât a dinților naturali sau a unei punți pe dinții naturali, dar reducera suprafeței ocluzale nu se va efectual niciodată în detrimentul stopurilor ocluzale.

Tehnicianul dentar va asigura (începând cu modelarea machetei) posibilitățile reale de integrare a suprastructurii în funcționalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera în final un stres major la interfața os – implant.

În confectionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurări protetice pe implante trebuie respectete câteva principii și reguli:

a) pasivitatea suprastructurii.

Este absolut necesară obținerea unei relații pasive între suprastructură și infrastructură, ceea ce va permite distribuția adecvată și uniformă a forțelor ocluzale spre interfața os –implant.

b) lățimea suprafeței ocluzale în sens vestibulo-oral

S-a demonstrat că lățimea mai mică a suprafețelor ocluzale a punților pe implant determină creșterea eficienței masticației la acești pacienți.

c) limita cervicală

În majoritatea cazurilor se preferă o topografie supragingivală a marginilor suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie sa faciliteze, prin prezența ambrazurilor, posibilitatea unei igienizări perfecte și a unei stimulări gingivale. Pacienții trebuie instruiți asupra necesității imperioase de menținere în perfectă stare a igienei regiunii de joncțiune implant-țesuturi moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate în vederea satisfacerii exigențelor estetice, permit plasarea juxtagingivală sau chiar intratisulară a marginilor gingivale ale protezei.

d) mărimea coroanelor

elementele de agregare și componentele corpului de punte vor apărea de dimensiuni mai mari decât dinții naturali preexistenți, datorită fenomenului de resorbție osoasă, adeseori cu implicații nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.

În concluzie, puntea propriu-zisă formată din elemente de agregare și corpul de punte alcătuiește suprastructura care se agregă la infrastructură (implante dentare, sau implante și dinți naturali).

Ea restabilește parametrii optini ai morfologiei și funcționalității unui segment de arcadă sau a unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui aparat dento-maxilar.

Puntea mobilizabilă și supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent în protezarea pe implante.

b) Modalități de agregare a punților la infrastructură

La ora actuală în implantologie, se descriu trei mari posibilități de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructură:

a) agregare prin cimentare;

b) agregare prin înșurubare;

c) agregare prin mijloace speciale de menținere, sprijin și stabilizare (MSMSS);

Agregarea între suprastructura protetică și implantul propriu-zis se face prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalități: înșurubare, cimentare sau înșurubare și cimentare.

Stâlpii implantelor la care suprastructura se agregă prin înșurubare sunt prevăzuți cu un filet interior. Stâlpii adaptați pentru agregarea prin cimentare au, de obicei, o formă tronconică și sunt prevăzuți cu macroretenții pentru a facilita această modalitate de agregare.

Adeseori, în restaurările protetice pe implante se apelează la agregări speciale, prin telescoape, culisare, magneți etc. Aceste construcții protetice sunt mobilizabile.

Mijloacele speciale de menținere, sprijin și stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride.

b.1. Agregarea prin cimentare

Fixarea unei punți pe implante la infrastructură (la stâlpii implantelor) se poate face prin cimentare sau înșurubare.

Cimentarea punților pe implante, ca procedeu de fixare, se practică mai ales în situații cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminației în zona cervicală și cu precădere în agregările pur implantare. În agregările de tip mixt există riscuri mai mari de decimentare decât în cele prin implantare datorită diferențelor de mobilitate a stâlpilor.

În fixarea punților pe implante se utilizează atât procedeul de cimentare cât și cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură retenția doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafețe învecinate. Pentru obținerea unei retenții optime este necesară existența unui anumit grad de rugozitate a suprafețelor.

Stâlpii artificiali ai implantelor prezintă de obicei pe suprafața lor diferite sisteme de macroretenții, înainte de cimentare ei putând fi sablați.

Fixarea unei punți pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de Zn (FOZ), cimenturi pe bază de rășini precum și cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de Zn (PCZ) sau ionomer de sticlă (CIS), care realizează de fapt o lipire.

În cazul cimentării unei punți pe implante trebuie să ținem cont de faptul că cimenturile (cele clasice) nu aderă la suprafața metalică a unui implant așa cum aderă la suprafața smalțului sau dentinei dinților naturali (datorită structurii chimice diferite). La ora actuală există tipuri de stâlpi de implante destinați cimentării, a căror caracteristici constă în existența unor șanțuri circulare și/sau verticale cu adâncimea de 1mm. Principalul rol al acestor șanțuri este antirotațional, împiedicând eventualele mișcări de rotație la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenție adițională, în vederea îmbunătățirii cimentării. Alte mijloace de retenție adițională sunt reprezentate de microretenții obținute prin gradaj acid al intradosului scheletului metalic.

O altă caracteristică a punții cimentate pe implant constă în fapul că între stâlpul infrastructurii și suprastructură există un spațiu de aproximativ 40 µm, destinat cimentului și care poate fi extins până la marginea restaurării, deoarece în cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorită acestui spațiu, suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează și distribuie uniform spre țesutul osos stresul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentată pe implante, deoarece o distribuție inadecvată a forțelor constitue cauza primară a rezorbției osoase, fracturii și mobilității implantului.

Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel și în protetica tradiționala, pot apare în timp complicații de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna descimentarea interesează toți stâlpii, uneori fiind necesară ablația punții.

Protocolul operațiunii de cimentare se desfășoară la fel ca și în protetica tradițională, prepararea cimenturilor și manipularea lor efectuându-se conform indicațiilor din prospectele acestor materiale dentare.

b.2. Agregarea prin înșurubare

Dacă din rațiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice și/sau asocierea cu o proteză gingivală atunci puntea pe implant va fi întotdeauna demontabilă. Una din modalitațile de agregare a punților demontabile este aceea prin înșurubare.

Punțile condiționat mobilizabile fixate prin înșurubare la infrastructură oferă o siguranță în plus față de cimentare și datorită faptului că permit oricând accesul la implant. Această modalitate de agregare permite și efectuarea unor reoptimizări sau repartiții, precum și unele extinderi ulterioare.

Agregarea prin înșurubare presupune existența unor șuruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetică. Aceste șuruburi se înfiletează în niște orificii speciale situate pe fața ocluzală a stâlpilor implantelor.

Deoarece ele sunt vizibile pe fața ocluzală a suprastructurii, în cazul unor cerințe estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu rășini diacrilice compozite.

Acoperirea (placare) se va face în așa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spațiul care urmează a fi placat este cunoscut sub numele de “trapă ocluzală”.

Existența unor forțe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal poate produce deplasări ale șurubului de fixare ceea ce antrenează implicit resorbții osoase, mobilizarea implantului sau/și fracturarea lui.

Deoarece stresul functional la nivelul suprafețelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim fracturile rășinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente.

În cazul acestor fracturi, corecția este dificilă, necesitând etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.

În multe cazuri, pentru o redare cât mai fidelă a esteticii în regiunea anterioară, se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesită de asemenea efort și etape clinico-tehnice suplimentare.

b.3.Agregarea prin mijloace speciale de menținere

sprijin și stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură și suprastructură s-a impus în protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncționale implant-țesuturi moi și totodată reduce și amortizează o parte din forțele ocluzale.

Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menținere, sprijin și stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de către medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări și stimulări gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.

Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt:

->realizează o bună menținere și stabilitate a punților pe implant

->asigură solidarizarea punții la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând o legătură stabilă și inofensivă pentru țesuturile parodontale și osul de la interfața implantului

->amortizează și transmit uniform forțele ocluzale spre joncțiunea implant-țesut osos

->asigură o igienă și o stimulare gingivală corespunzătoare.

b.3.1. AGREGAREA PRIN TELESCOAPE

Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape clinice confecțiunată din metal, care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice.

Menținerea și stabilitatea punții pe implante se ralizează prin ficțiunea dintre capă și suprastructură.

Capa poate fi realizată manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnică dentară dar există și sisteme de telescoape prefabricate.

Agregarea telescopată asigură:

->sprijin la nivelul feței ocluzale

->încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferința coronară.

->menținerea restaurării protetice prin intermediul fricțiunii între capă și suprastructura protetică.

->distribuția adecvata a forțelor masticatorii suportului parodontal (la dinții naturali) și suportului osos (la stâlpii implantelor).

b.3.2. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL MAGNEȚILOR.

Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca în porțiunea endoosoasă a implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să fie poziționat magnetul, cu ajutorul unei rășini acrilice autopolimerizabile.

Deși agregarea prin intermediul magneților asigură o retenție bună, această modalitate de agregare prezintă și unele dezavantaje unul din acestea vizând în special rezistența scăzută la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special la cazurile unde se practică supraprotezarea.

b.3.3. AGREGAREA PRIN SISTEME SPECIALE DE TIP CULISĂ

Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, gen matrice-patrice. Una din cele două componente va fi fixată în elementul de agregare a suprastructurii (patricea) iar cealaltă va fi solidarizată la corpul de punte (matricea).

În protetica implantologică patricea este atașată elementului de agregare, reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar matricea este realizată sub forma unei cavități retentive în corpul de punte al suprastructurii.

Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricțiunea care apare între cele două suprafețe aflete în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci când există o infrastructură mixtă (dinți naturali și implante).

De exemplu, absenta primului și al celui de-al doilea molar mandibular sau maxilar, când arcada antagonistă este reprezentată de dinți naturali, poate fi rezolvată protetic printr-o punte sprijinită pe două implante cu o lungime de cel putin 12mm.

Culisele folosite în implantologie pot fi prefabricate (Conex cu șurub, culisa lui Fletecher, Degussa și altele) sau de semiprecizie (confecționate în laborator).

b.3.4. AGREGAREA PRIN INTERMEDIUL UNOR BARE CU CALĂREȚI.

Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură și cu călăreți în suprastructură este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut și frecvent utilizat în protetica implantologică.

Bara cu călăreți reprezintă elementul de ancorarea predilect în toate cazurile când este indicată supraprotezarea, dar și pentru punțile care din diferite motive trebuie să fie mobilizabile.

Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin șuruburi de implante, are rolul re solidarizare a acestora și de retenție pentru suprastructură.

Bara cu călăreți de tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implante în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotație a protezei în jurul axei barei.

În cadrul punților mobilizabile se folosesc sisteme bară – călăreți culisabile care pot fi prefabricate sau confectionate individual de tehnician.

Suprastructura, având călărețul integrat, poate fi confecționată și demontabilă, prin integrarea unuia sau mai multor șuruburi plasate vertical (înșurubare ocluzală) sau orizontal (înșurubare orală). Șurubul traversează suprastructura și călărețul, înșurubarea făcându-se în bară (în mezostructură).

b.3.5. AGREGAREA PRIN COMBINAREA MAI MULTOR MIJLOACE SPECIALE DE MENȚINERE, SPRIJIN ȘI STABILIZARE.

Agregarea unei punți demontabile pe implante și dinți naturali este posibilă prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culisă) al căror număr variază în funcție de numărul dinților naturali (sau de grupurile de dinți solidarizate prin coroane). Acesta presupune ca agregarea la nivelul implantelor sa fie prin înșurubare.

Atunci când suntem puși în situația de a executa o punte demontabilă (care poate fi îndepărtată numai de clinician) pe dinții naturali și pe implantele monocorp (de exemplu șurub Bauer sau șurub bicortical) care nu prezintă un stâlp cu filet interior (pentru șurubul ocluzal), trebuie să recurgem în general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmează să fie combinate trebuie făcute atât după critrii care satisfac cerințele mecanice de asigurarea a stabilității cât și după retenția oferită.

Totodată trebuie ținut cont ca un element de ancorare special să nu influențeze negativ fizionomia lucrării.

Punțile mobilizabile pe dinți naturali și implante necesită combinarea mai multor elemente speciale de menținere, sprijin și stabilizare.

În reușita acestor lucrări, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitate, precizia și priceperea tehnicianului joacă un rol hotărâtor.

c) Noțiuni de biomecanică a punților pe implante

Totalitatea procedeelor de analiză și determinare a solicitărilor și deformărilor osoase fac obiectul de studiu al biomecanicii.

În restaurările protetice pe implante cunoștințele de biodinamică sunt importante deoarece dinții și implantele prezintă diferențe majore de implante. Nici la ora actuală nu știm cu certitudine dacă implantele trebuie sau nu să imite mobilitatea fiziologică dentară.

Există multe studii care au determinat că implantele nu trebuie să dispună de sisteme speciale de amortizare, substratul osos în care se inseră putând să suporte aceste forțe.

Diferența mare de mobilitate între unii dinți naturali și implante reprezintă unul din principalii factori care stau la baza eșecurilor biomecanice din cadrul restaurărilor protetice pe implante cu agregări mixte (dinții naturali și implante).

Menținerea prin intermediul implantelor a unei suprafețe de sprijin asemănătoare cu cea a dinților naturali prexeistenți are o importanță majoră la direcționarea fiziologică, în ax, a forțelor masticatorii, scăzând rata eșecurilor biomecanice ale restaurărilor protetice pe implante.

Dintre mijloacele de optimizare a ariei de sprijin amintim:

utilizarea pe cât posibil a implantelor cu suprafețe acoperite (de exemplu cu hidroxioapatită), considerate mai puțin expuse eșecului traumatic comparativ cu cele din titan pur sau din aliaje de titan cu suprafețe neacoperite;

creșterea rezistenței la stres a substratului osos prin aplicarea gradată a unor forțe de intensitate progresivă asupra implantelor;

conectarea implantelor la dinții naturali devitalizați în prealabil dacă situația clinică o impune;

adaptarea suprafeței ocluzale a suprastructurii la suprafața de sprijin a infrastructurii, prin:

-reducerea dimensiunii vestibulo-orale a tablei ocluzale, în vederea stabilirii unui ghidaj de grup redus dar balansat.

-evitarea atât a suprastructurilor cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la reducerea eficienților cu relief ocluzal aplatizat (care contribuie la reducerea eficienței masticatorii) cât și a celor cu relief ocluzal foarte accentuat (predispuse la concentrarea stresului la nivelul infrastructurii și implicit la interfața os implant).

-ghidajul protetic trebuie să fie în concordanță cu cel existent la dinții naturali, prevenind astfel disfuncțiile temporo-mandibulare.

-menținerea în ocluzie doar a molarilor (când situația clinică o permite) entități odontale suficiente asigurării unei bune eficiențe masticatorii.

controlul transmiterii fortelor masticatorii printr-o examinare atentă a masticației și deglutiției. În cazul când se depistează prezența unor parafuncții (bruxism) se recomandă utilizarea gutierelor.

Factorii care oferă cele mai utile informații pentru stabilirea ariei de sprijin optime a unui implant sunt reprezentați de :

a) suprafața de sprijin a dintelui/dinților existenți anterior

b) calitatea ofertei osoase

c) suprafața ocluzală a suprastructurii.

O apreciere corectă a ariei de sprijin și o bună cunoaștere a reperelor anatomice de la nivelul crestelor alveolare, constituie veritabile repere care facilitează ulterior alegerea dimensiunilor corecte ale implantului.

S-a stabilit că durabilitatea unei punți fixe pe implante la un edentat parțial este egală sau chiar superioară unei restaurări conjunctive tradiționale pe dintii stâlpi naturali.

c.1. Infrastructura

Implantologia orală oferă o serie de avantaje comparativ cu protetica clasică prin posibilitatea alegerii numărului, topografiei, implantelor cât și prin posibilitatea de a conferi stâlpilor un număr, o înălțime, conicitate, angulație, ruguzitate, retenție și rezistență adecvate.

Topografia unui implant trebuie să țină seama de câteva principii generale privind direcția forțelor exercitate asupra corpului implantului. Astfel:

-forțele axiale aplicate pe corpul implantului reduc stresul compresiv și pe cel tensional, contribuind la stabilizarea punții pe implante.

-forțele orizontale produc o creștere a stresului compresiv cât și a celui tensional, destabilizând puntea.

-forțele oblice se descompun într-o componentă axială (favorabilă) și una orizontală (nocivă).

Cu cât unghiul sub care se alică forța este mai mare, cu atât stresurile tensionale, torsionale și compresive cresc, chiar dacă intensitatea forței este aceeași.

Se recomandă o topografie și o poziționare a implantelor care să permită recepționarea maximă a forțelor axiale, stabilizatoare.

Topografia ideală a implantului se consideră a fi la jumătatea lățimii osului restant în direcție vestibulo-orală, sau chiar ușor înspre zona osoasă mai densă.

Numărul implantelor trebuie să fie în concordanță atât cu întinderea restaurării protetice cât și cu particularitățile câmpului protetic. Atunci când se remarcă o creștere în intensitatea și durata de aplicare a componentelor orizontale ale forțelor asupra restaurării protetice sprijinite pe implante, numarul acestora trebuie să crească în vederea distribuirii stresului pe un număr mai mare de implante.

Lățimea implantului constituie de asemenea un mijloc important de diminuare a stresului funcțional la interfafața implant-os. Implantele late prezintă o arie de contact osos mult mai mare la nivelul crestei edentate comparativ cu implantele înguste. Acest fapt contribuie în final la reducerea stresului compresiv și tensional.

Prin urmare, cu cât diametrul cervical al implantelor este ami mare, cu atât aria de contact osos crește și stresul funcțional de la nivelul crestei edentare scade.

Retenția și rezistența stâlpilor

Retenția unei restaurări protetice turnate se opune îndepărtării acesteia de-a lungul axei de inserție. Rezistența este forța care se opune mobilizării dinților sub acțiunea forțelor ocluzale de diferite orientări.

În general cimenturile au o rezistență mai mare la compresiune decât la tracțiune și o mai bună retenție decât rezistență. Configurația stâlpilor implantelor trebuie să se realizeze astfel încât să prevină descimentarea.

Înălțimea preparației este un factor esențial în ceea ce privește eficacitatea retenției. Creșterea înălțimii preparației nu duce doar la creșterea suprafeței de retenție ci și la o dispoziție mai axială a pereților față de acțiunea stresului tensional. Creșterea înălțimii stâlpului duce la creșterea rezistenței cimentului sub acțiunea forțelor orizontale dar și la scăderea forțelor de torsiune la nivelul zonelor cimentate.

Rugozitatea.

Suprafețele rugoase cresc gradul reteției datorită pătrunderii cimentului în macro- și microretențiile componentei metalice. În cazul cimentării unei punți pe implante trebuie să ținem cont de faptul că aderența unor cimenturi la aliaje nu este identică cu cea existentă la nivelul dentinei bonturilor dinților naturali.

Axa de inserție a unei restaurări protetice conjuncte pe implante nu este (de cele mai multe ori) identică cu direcția forțelor funcționale exercitate în timpul masticației. Dacă acestea sunt însă similare, are loc o diminuare dramatica a retenției. De aceea, pentru a îmbunătăți rezistența punților necimentate se recomandă o diferență de 15º între axa de inserție a piesei protetice și axa forțelor axiale.

c.2. Suprastructura

O dată cu pierderea dinților naturali, osul suferă procese de atrofie și rezorbție, prin urmare, coroana clinică a suprastructurii va apărea aproape constant mai mare decât coroana anatomică a dintelui natural, chiar dacă resorbția osoasă este minimă.

Deși se remarcă unele deosebiri în principiile de realizare a suprastrcturilor cimentate față de cele retenționate prin șurub, există anumite reguli obligatorii la care se supun ambele tipuri de restaurări.

a) Lățimea tablei ocluzale în sens vestibulo-oral. S-a demonstrat că o lățime scăzută a tablei ocluzale în această direcție duce la creșterea eficienței masticatorii.

b) Limita cervicală.

În majoritatea cazurilor se preferă o topografie supragingivală a marginilor cervicale ale suprastructurii. Designul suprastructurii protetice trebuie să faciliteze, prin prezența ambrazurilor, posibilitatea unei igienizări perfecte și a unei bune stimulări gingivale.

c) Constanta suprastructurii (CS), este un parametru deosebit de util în vederea comparării cantităților de os resorbite ca urmarea a existenței diferitelor tipuri de suprastructuri.

Matematic, constanta suprastructurii se definește prin ipotenuza trunghiului determinat de lungimea suprastructurii: CS = (L2+H2)1/2

Unde L este lungimea suprastructurii măsurată între centrele implantelor (sau între centrul implantului și axul central al dintelui), iar H înălțimea măsurată de la nivelul limitei cervicale a interfeței os-implant până la cel mai înalt punct al suprastructurii.

Valoarea constantei suprastructurii diferă de la un tip de suprastructură la altul și este în funcție și de infrastructura utilizată.

CAPITOLUL 3.

Tehnologia de realizare a unei punți

pe implante endoosoase

Etape clinice:

1. Examenul clinic pentru evaluarea stării generale a pacientului și al statusului dento-parodontal. Evacuarea clinică și radiologică a ofertei dento-osoase.

3. Diagnosticul final; indicația de tratament stabilirea planului terapeutic, alterntive protetice.

4. Etapa prechirurgicală; condiționarea structurilor dure și moi ale câmpului protetic; confecționarea plăcii de orientare chirurgicală (dacă a cazul).

5. Etapa chirurgicală: -Etapa I ->inserarea infrastructurii la nivelul ofertei osoase existente

-Etapa II ->descoperirea corpurilor implantelor (La unele implante de stadiul II).

6. Inserarea stâlpilor reali sau analogi, eventual prepararea bonturilor dentare ce vor purta viitoarea suprastructură protetică.

7. Amprentarea câmpului protetic; amprenta preliminară.

9. Amprentarea finală a câmpului protetic.

12. Verificarea poziției plăcii de contenție și înregistrarea în cavitatea bucală, pentru prevenirea posibilităților de modificare a poziției stâlpilor.

16. Verificarea adaptării scheletului metalic al suprastructurii în cavitatea bucală.

21. Verificarea adaptării protezei pe câmpul protetic a integrării ei în funcționalitatea ADM, prin fixare temporară (24 -28 ore). Fixarea nu are loc la suprastructurile mobilizabile.

22. Agregarea definitivă prin unul din procedeele de fixare (nu este cazul la suprastructurile mobilizabile).

23. Controlul periodic al pacientului (dispensarizarea pacientului).. obligatoriu la un anumit tip de infra și suprasructuri.

Etape de laborator:

2. Realizarea modelului de studiu și diagnostic.

8. Confecționarea modelului preliminar și a lingurii individuale.

10. Confecționarea modelului de lucru, de obicei cu bonturi mobile.

11. Confecționarea plăcii de contenție și înregistrare pe modelul de lucru.

13. Montarea modelului de lucru în articulator pe baza datelor înregistrate cu șabloane de ocluzie sau arc facial.

14. Confecționarea machetei viitoarei suprastructuri (ceară, rășini acrilice autopolimerizabile sau materiale fotopolimerizabile).

15. Ambalarea, tiparul și turnarea componentei metalice.

17. Dezamblarea, prelucrarea componentei metalice și condiționarea ei în vederea aplicării componentei fizionomice

18. Aplicarea placajelor fizionomice: ceramică, rășină diacrilică compoztă.

19. Verificarea protezei pe model.

20. Prelucrarea finală a protezei.

1. EXAMENUL CLINIC pentru evaluarea stării generale a pacientului și al stratusului dento-parodontal în contextul diagnosticului complex al sistemului stomatognat; evaluarea clinică și radiologică a ofertei dento-osoase.

2. REALIZAREA UNUI MODEL DE STUDIU ȘI DIAGNOSTIC. Modelul va fi confecționat dintr-un gips dur pe sistemul monobloc. El va fi soclat corespunzător în conformatoare speciale, putând fi chiar montat într-un ocluzor sau articulator.

Scopul realizării acestui model constă în evaluarea:

a) spațiului protetic existent

b) relațiilor ocluzale interarcadice (interdentare) existente

c) raportului crestei edentate cu dinții adiacenți și antagoniști

d) topografia și unele caracteristici (angulația rotația, extruzia, eventualele incongruențe dento-alveolare) ale dinților naturali potențiali stâlpi

e) modulul de exercitarea a forțelor la nivelul viitoarelor sedii de plasare a implantelor

f) prezenței unei “scheme ocluzale adecvate”

g) particularităților țesuturilor moi

h) curbelor ocluzala sagitală (von Spee) și transversală (Wilson) și tipului de ocluzie existentă

i) caracteristicilor dinților antagoniști.

4. ETAPA PRECHIRURGICALĂ urmărește:

a) asanarea cavitătii bucale și pregătirea pre și proprotetică adecvată

b) corectarea și/sau nivelarea planului de ocluzie

Unul dintre mijloacele de nivelare a planului de ocluzie la nivelul hemiarcadei sau arcadei antagoniste unde au avut loc fenomene de egresie și/sau extruzie este AMELOPLASTIA dar de cele mai multe ori este necesară o coronoplastie sau chiar o gingivo-alveolo-coronoplastie.

c) condiționarea tisulară

d) amprentarea în vederea confecționării plăcii de orientare chirurgicală (placa de ghidaj chirurgical)

Placa de orientare chirurgicală servește la finalizarea designului final al protezei, stabilirea unui număr, topografiei și angulației corespunzătoare a implantelor precum și la realizarea unei limite gingivale adecvate.

Ca metodă de realizare a acestei plăcii, deosebim:

-în cazul când pe arcadă mai există dinți restanți, placa trebuie să se adapteze peste sau/și în jurul acestora în vederea asigurării stabilității și repoziționării;

-în cazul unei arcade edentate total, placa se va extinde până la limita cu țesuturile moi, cuprinzând palatul și tuberozitățile la maxilar și tuberculii retromolari la mandibulă.

Deci, placa de orientare chirurgicală se utilizează doar după crearea lăcașurilor corespunzătoare corpurilor implantelor.

5. ETAPA CHIRURGICALĂ

În cadrul acestei etape distingem două faze:

Faza întâi chirurgicală:

A) Inserarea corpurilor implantelor: inserarea implantelor are loc după efectuarea unor lăcașe în grosimea osului cu ajutorul unor instrumente rotative adecvate, adaptate la un fiziodispenser (aparat care permite frezarea osului la turații controlate și sub irigație cu ser fiziologic la o temperatură dată pentru a nu crea supraîncăzire sau leziuni în intimitatea țesutului osos.

Se consideră că succesul fazei chirurgicale este asigurat de:

-cunoștințe temeinice de morfologie a ADM, pentru a putea aprecia precis și corect topografia și poziția implantelor

-paralelismul implantelor (admițându-se toleranțe până la 15º între ele sau față de dinții naturali existenți, utilizați într-o agregare mixtă)

-perpendicularitatea implantelor pe planul de ocluzie

-evitarea desterilizării corpului implantului

-minimalizarea pe cât posibil a traumei ocluzale.

B) Vindecarea primară și realizarea osteointegrării: perioada minimă necesară în vederea obținerii acestor deziderate este de 3-4 luni pentru mandibulă și 4-6 luni la maxilar. Implantele vor fi scoase în afara sferei de acțiune a forțelor ocluzale.

Faza a doua chirurgicală:

A) Redescoperirea implantelor, îndepărtarea șurubului de acoperire (de protecție), atașarea extensiei permucozale și ulterior a stâlpilor.

Aceste operațiuni se vor face cu multă atenție pentru a evita traumatizarea țesuturilor moi.

B) Vindecarea finală a țesuturilor moi.

Procesul de vindecare finală a țesuturilor moi după redescoperirea implantului necesită o perioadă de timp de minim 2-3 săptămâni până la faza de amprentare. În această perioadă se recomandă menținerea unei igiene riguroase care să protejeze de o eventuală poluare interfața os-implant; în acest scop pacientul va fi învățat să-și clătească periodic cavitatea bucală cu o soluție de clorhexidină, în vederea reducerii bacteriemiei la nivelul țesuturilor moi care înconjoară implantele.

7. AMPRENTAREA CÂMPULUI PROTETIC; AMPRENTA PRELIMINARĂ

Generalități

Etapa de amprentare a câmpului protetic machează debutul realizării suprastructurii protetice. Tehnica de amprentare diferă în funcție de suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante și dinții naturali) precum și de sistemul de implante folosit.

În protetica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare:

-amprenta indirectă, când modelul redă situația stâlpului protetic al implantului sau situația implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant

-amprenta directă, când pe model este redată direct situația implantului (a capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de tranfer înșurubat, fix care după amprentare se îndepărtează o dată cu amprenta

-amprenta convențională a stâlpului protetic definitiv

A) Tehnica indirectă: necesită dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se atașează pe stâlpul implantului (de exemplu, șurub Bauer, șurub Bicortical). Caracteristica metodei indirecte este aceea că dispozitivul de amprentare înșurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei. Când se folosește o capă de transfer aceasta rămâne în amprentă.

După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală dispozitivul de amprentare se deșurubează de pe implant, se atașează la stâlpul analog și se repune în amprentă.

În cazul folosirii unei cape care a rămas fixată în amprentă se introduce stâlpul analog în capă.

Amprenta se poate lua cu o lingură standard sau cu o lingură individuală confecționată pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: siliconi, polieteri sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili).

Avantajele tehnicii indirecte sunt:

a) este asemănătoare tehnicilor de amprente clasice (deoarece stâlpul implantului –când se folosesc cape –și dispozitivul de transfer rămâne pe loc)

b) prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziționării ansamblului DTI –stâlp analog.

Dezavantajele tehnicii indirecte sunt:

a) tehnica nu se aplică în cazul implantelor angulate

b) poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserția lingurii de pe câmpul protetic;

c) există dificultăți la repoziționarea ansamblului DTI –stâlp analog.

B) Tehnica directă: se utilizează la ora actuală numai pentru amprentarea finală. Necesită dispozitive de transfer directe (DTI). Forma unanim acceptată a acestor dispozitive este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu șuruburi lungi care le permite atașarea la stâlpul implantului.

Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecționate în prealabil pe modelul preliminar, realizat pe baza amprentei preliminare.

Lingura va fi perforată la nivelul șuruburilor de fixare a dispozitivului. Șuruburile trebuie șă depășească (să străpungă) lingura. Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor consistență chitoasă (cu reacție de adiție sau de policondensare) sau a polieterilor. După priza materialului de amprentare se deșurubează șuruburile de fixare a dispozitivelor. Dezinfecția amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin intermediul șuruburilor de fixare. Această manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu provoca deformări ale amprentei.

Întregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure).

Avantajele tehnicii directe sunt:

a)risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea bucală

b) tehnica se poate aplica și in cazul implantelor angulate

c) obținerea unui model de lucru mai fidel.

Dezavantajele tehnicii directe sunt:

a) posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi

b) procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă pacientul prezintă o amplitudine mică de deschidere a cavității bucale

c) în cazul existenței mai multor implante, în zonele laterale necesită timp îndelungat pentru îndepărtarea șuruburilor de fixare înaintea dezinfecției amprentei.

C) La amprentarea stâlpului protetic definitiv procedeul este același ca și în tehnica punților convenționale. După amprentare se demontează stâlpul protetic de pe implant (dacă este demontabil), se montează pe stâlpul analog oferit de sistemul respeciv și se repune în amprentă. Dacă stâlpul protetic nu este demontabil și sistemul nu oferă un stâlp analog, se confecționează modelul secționat ca și în protetica convențională. Se recomandă ca partea alveolară a modelului (care va fi secționată) să fie confecționată din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale speciale de tipul rășinilor epoxi). În cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca cel puțin bontul mobil (al implantului) să fie din astfel de material.

8. REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR ȘI A LINGURII INDIVIDUALE

Realizarea modelului preliminar: Amprenta preliminară în care se află poziționat ansamblul stâlp analog –dispozitiv de transfer indirect este așezată pe măsuța vibratoare; în ea se toarnă gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur), vacuum –malaxat. Se recomandă marcarea unor repere pe amprentă în vederea facilitării orientării. După priza completă a gipsului, se demulează amprenta evidențiindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de transfer indirect se îndepărtează de pe stâlpii analogi pe care se atașează ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel pregătit în vederea realizării lingurii individuale.

Confecționarea lingurii individuale: după izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale în vederea amprentării finale. Materialul de confecționare a lingurii poate fi o rășină acrilică termopolimerizabilă caz în care inițial se realizează macheta acestei linguri, dintr-un platou de ceară. Se pot utiliza și materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie să fie astfel realizată încât între ea și dispozitivele de transfer directe să existe un spațiu de 3mm iar până la țesuturile moi ale câmpului protetic să existe un spațiu de minim 1mm. Se recomandă ajustarea înălțimii lingurii astfel încât DTD să depășească înălțimea acesteia cu minim 5mm. Ceara se înlocuiește cu rășină acrilică termopolimerizabilă prin tehnicile clasice.

Lingura individuală se poate realiza și direct din acrilat autopolimerizabil cu menținerea că, în acest caz, trebuie realizată cu un minimum 24 h înainte de amprentarea finală pentru a elimina contracțiile la polimerizare datorate evaporării monomerului. Când acest lucru nu este posibil, avem la îndemână trei alternative:

-depunerea lingurii într-un recipient cu apă fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimină cantitatea de monomer rezidual, deci și eventuale variații dimensionale

-utilizarea unui material fotopolimerizabil

-realizarea lingurii individuale prin procedeul de barotermoformare a unor plăci prefabricate.

9. AMPRENTAREA FINALĂ A CÂMPULUI PROTETIC PRIN TEHNICA DIRECTĂ

După obținerea lingurii individuale, perforată la nivelul dispozitivelor de transfer se face verificarea lingurii în cavitatea bucală. Pentru aceasta este necesar ca în prealabil să se monteze dispozitivele de transfer pe implant.

Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze peste orificiul din lingură o placă de ceară, iar în timpul în care ceara mai este încă plastică să se introducă din nou lingura în cavitatea bucală. Astfel șuruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprentă și permite totodată o centrare corectă a lingurii. Se recomandă material de amprentare pe bază de polieter.

Lingura va fi pensulată cu un adeziv pentru retenționarea materialului de amprentă. Se amestecă materialul și se aplică cu ajutorul unei seringi în jurul dispozitivelor și apoi se aplică lingura încărcată în cavitatea bucală. Lingura se centrează astfel încât șuruburile de fixare să străpungă din ceara de pe lingură.

După priza materialului de slăbește șuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer.

Urmează dezinserția amprentei, dispozitivele de transfer rămânând în amprentă.

În sfârșit, se trece la evaluarea amprentei, urmărindu-se redarea cu fidelitate a tuturor particularităților câmpului protetic, se verifică dacă dispozitivele sunt fixate corect și nu există material de amprentă pe suprafața de adaptarea a acestora cu implantul sau extensia transmucozală a implantului.

Când amprenta este corectă, aceasta se dezinfectează, după care stâlpii analogi se vor atașa la dispozitivele de transfer; în acest moment amprenta este aptă pentru trimitere în laborator în vederea realizării modelului de lucru.

10. CONFECȚIONAREA MODELULUI DE LUCRU

În amprenta finală se toarnă un anumit tip de gips vacuum –malaxat, obținându-se astefl modului de lucru. Amprenta finală nu se recomandă a fi vibrată pe măsuța vibratoare datorită posibilelor deformări ce pot surveni.

Deoarece toate materialele de amprentă prezintă contracții la priză se recomandă utilizarea preferențială a gipsului de clasa a IV-a a cărui triplă expansiune compensează parțial aceste contracții de priză.

Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere și apa distilată necesară în favoarea pulberii crește expansiunea de priză.

În trecut, modelele de lucru se confecționau numai cu bonturi fixe; ulterior s-au impus din ce în ce mai mult modelele de bonturi mobile, datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă.

Modelul de lucru pentru restaurările protetice pe implante agregate prin cimentare diferă de cel al restaurărilor agregate prin înșurubare.

Astfel, în cazul punților pe implante agregate prin cimentare este necesară menținerea unui spațiu de minimum 40 µm între stâlpul implantului și elementul de agregare din componența suprastructurii. Acest spațiu va fi ocupat de ciment.

În cazul punților pe implante agregate prin înșurubare se impune utilizare unui material de model foarte dur.

După priza completă a gipsului, stâlpii sunt îndepărtați din dispozitivele de transfer directe. Se demulează amprenta obținându-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza și reutiliza.

11. CONFECȚIONAREA PLĂCII DE CONTENȚIE ȘI ÎNREGISTRARE PE MODELUL DE LUCRU

Scopul confecționării acestei plăcuțe, constă în contenția componentelor infrastructurii, menținerea rapoartelor existente între acestea dar și între infrastructură și câmpul protetic, până la turnarea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repoziționate pe modelul de lucru. Dacă spațiul vertical este limitat, capele pot fi tăiate în jumătate. Utilizând un pulverizator de ceară, aria din jurul și dintre zonele de joncțiune dintre dispozitivele de transfer direct și stâlpii analogi sunt acoperite, rămânând vizibile doar cele două treimi superioare ale fiecărui dispozitiv.

Modelul de lucru este apoi izolat, după care se aplică un rulou de pastă acrilică care întărindu-se va încorpora dispozitivele. Ceara pulverizată anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de joncțiune dispozitiv de transfer direct – stâlp analog pe model, respectiv stâlp implant –corp implant în cavitatea bucală.

Plăcuța de contenție și înregistrare este îndepărtată iar marginile acesteia vor fi ulterior finisate și lustruite.

După aproximativ o săptămână, se verifică adaptarea plăcuței în cavitatea bucală și prin aceasta și înșurubarea stâlpilor, deoarece pelicula subțire de ciment utilizată în vederea îmbunătățirii înșurubării (aderența metal-metal fiind redusă) dintre corpul implantului și stâlpul acestuia poate fi redusă sau chiar absentă în unele porțiuni. Discrepanțele depistate –chiar minore – între situația existentă în cavitatea bucală și cea preexistentă pe modelul de lucru, relevă de obicei o deșurubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.

Următoarele etape clinico-tehnice de realizarea a unei punți pe implante (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 și 22) nu prezintă diferențe esențiale față de cele impuse în cazul confecționării punților tradiționale.

23. CONTROLUL PERIODIC AL PACIENTULUI (DISPENSARIZAREA PACIENTULUI)

Prima verificare a pacientului se impune după o săptămână, când i se va face un scurt instructaj cu privire la regulile de igienă pe care trebuie să le adopte și să le respecte (modalități de igienizare, instrumentarul necesar). Verificările ulterioare se reaizează la una, trei și șapte luni de la inserția protezei, apoi anual.

UTILIZAREA ȘABLOANELOR DE OCLUZIE ȘI A PLĂCILOR DE ÎNREGISTRARE

Determinarea relațiilor intermediare în cazul reabilitărilor protetice pe implante (edentații întinse sau totale) se face cu șabloane de ocluzie și cu plăci pentru înregistrare grafică. În șabloanele de ocluzie sau plăcile de înregistrare se montează cel puțin cape sau cilindri prefabricați care vor fi ancorați cu șuruburi pe implante în timpul înregistrării, oferind plăcilor stabilirea necesară pentru manevrele de înregistrare.

Primul pas după montarea modelelor în articulator, pe baza unor plăci sau șabloane de înregistrare, este montarea dinților pe placa de înregistrare (baza acrilică în care sunt fixați cilindri prefabricați). În articulator se verifică relețiile ocluzale statice și dinamice, după care urmează verificarea în cavitatea bucală. Pentru aceasta se îndepărtează capele de vindecare și se montează macheta pe infrastructură. Se verifică adaptarea cilindrilor, după care se strâng șuruburile. Sunt verificate contactele dentare în PIM și în cursul diferitelor mișcări funcționale, aspectul fizionomic și fonația. Dacă este necesar, se fac corecturile de rigoare totodată verificându-se și spațiul de sub baza punții, care asigură accesul pentru igiena zonelor periimplantare. Macheta retrimisă în laborator va fi definitivată. Se ia o cheie de pozitie vestibulară și dinții artificiali vor fi îndepărtați. Macheta scheletului metalic se realizează pe o bază acrilică. Se vor aplica retenții pentru acrilatul care va avea rol de fixare a dinților artificiali, după care urmează ambalarea și turnarea scheletului metalic.

Adaptarea scheletului trebuie să fie pasivă.

Montarea modelelor în articulator se face pe baza unei înregistrări cu arc facial de transfer și a înregistrărilor grafice, sau cu șablare de ocluzie.

CAPITOLUL 4.

Materiale folosite în confecționerea

punților pe implante

Prin 1980 s-a demonstrat că implantele dentare au o longevitate funcțională mai mare decât a multor alte implante din organism.

La ora actuală biomaterialele presupun anumite modificări în timp ale suprafeței lor –înveliș bioactiv –care influențează pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă reactivitatea țesuturilor în care se inseră.

Dezvoltarea imlantelor edoosoase și subperiostale ridică probleme interesante cu privire la interrelațiile dintre proprietățile fizico-chimice ale materialului și forma implantului apărând astfel pe piață o multitudine de sisteme.

Există multe criterii de clasificare a materialelor de implante, cea mai convențională fiind aceea imunologică, care împarte biomaterialele în patru clase: materiale autologe, homologe, heterologe și aloplastice.

Implantele endoosoase sunt confecționate exclusiv din materiale aloplastice: metale, materiale plastice sau de origine minerală (mase ceramice).

Materialele plastice se folosesc azi în implantologia orală doar pentru densificarea osoasă sau ca elemente (piese) mobile intermediare între corpul și stâlpul implantului, pentru a apropia dinamica implantului de cea a dintelui natural.

Ca materiale aloplastice pentru implante, până la ora actuală s-au impus în clinică ceramică aluminoasă mono- și policristalină, ceramica pe bază de oxid de zirconiu și titanul.

Avantajele materialelor aloplastice sunt reprezentate de:

disponibilitatea lor, practic nelimitată

manipularea mai ușoară decât a celorlalte biomateriale

posibilitatea de a le fi îmbunătățite propietățile fizice și chimice

prin standardizare, se pot obține constante la nivele calitative ridicate.

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanșării unei reacții de corpi străini, care în final duce invariabil la pierderea implantului.

Un alt dezavantaj major al materialelor aloplastice este reprezentat de toxicitatea lor, carepe lângă reacția tisulară locală, poate produce leziuni la distanță prin eliminarea și transportul de ioni metalici. Materialele aloplastice sunt atacate la rândul lor în și de organism prin intermediul unor mecanisme complexe, fiind parțial modificate sau chiar degradate. Distrucția care apare astfel la nivelul implantelor metalice este cunoscută sub denumirea de coroziune, iar leziunile țesuturilor periimplantare sunt cuprinse în termenul de metaloză (pentru implantele metalice). În cazul ceramicilor degradabile, cum ar fi, o parte din masele ceramice pe bază de fosfat de calciu, poate avea loc biodegradarea sau chiar resorbția lor.

4.1. TITANUL ȘI ALIAJELE SALE CA MATERIALE

PENTRU IMPLANTE

În timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo și tantal ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora actuală se preferă implantele confecționate din titan pur și aliaje de titan, în lumina avantajelor legate de biocompatibilitatea excelentă a acestor materiale. Rezultate experimentale bune au fost raportate și în cazul utilizării niobiului.

Utilizarea titanului în implantologie este justificată de rezistența deosebită la coroziune a materialului și de biocompatibilitatea sa excepțională, cele două proprietăți aflându-se în interdependență, prima potențând-o pe cea de-a doua.

În implantologie se utilizează titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% și un conținut de fier de maximum 0,5% (de obicei 0,1%), cât și diferite aliaje ale acestuia, în vederea ameliolării proprietăților mecanice.

Proprietățile chimice și biologice ale titanului sunt determinate de stratul superficia de oxizi. Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic, grosimea lui ajungând într-un minut la 100 Aº și crește până la 2000 Aº după o perioadă mai mare de timp. În cazul lezării acestui strat de oxizi, el se regenerează în câteva secunde. Uneori stratul de oxizi de la suprafața unui implant de titan poate fi comparat cu stratul superficial al unui implant din ceramica aluminoasă, fiind vorba în special de oxizi de aluminiu.

Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de titan, unii autori recomandă acoperirea implantului cu oxid de zirconiu. Pentru stsbilizarea mecanică a suprafeței implantului se recomandă acoperirea acestuia și cu nitrit de titan. Până la ora actuală s-au utilizat cu precădere implante din titan nealiat, cu diferite modificări structurale superficiale (acoperite cu pulbere de titan, HA, ceramică, structurate cu laser sau prin electroeroziune).

Implantele din titan și aliajele acestuia sunt considerate materiale bioinerte, pentru acestea fiind caacteristică inducerrea unei osteogeneze de contact.

Dintre diferite aliaje ale titanului cum ar fi TiAl6V4, TiAl5Fe2,5, NiTi, TiTa30, cel mai utilizat este sistemul TiAl6V4, datorită proprietăților mecanice superioare. S-a descoperit încă, după o anumită perioadă de osteointegrare, prezența unei concentrații variable de ioni de Al și V în țesutul periimplantar, fapt care explică rezerva unor practicieni față de implantele din titan aliat. De aceea, la ora actuală se preferă din nou utilizarea implantelor din titan nealiat sau aliaje TiTa30, care sunt considerate “leneșe” din punct de vedere biologic. Dacă din considerente de rezistență mecanică se preferă alte aliaje de titan, cu proprietăți mecanice superioare titanului pur, se recomandă acoperirea acestora cu un strat de pulbere de titan, hidroxiapatică sau mase ceramice.

Stratul superficial de oxizi de la nivelul suprafeței implantelor din titan poate induce precipitarea fosfatului de calciu la interfața metal-os, fapt care pare să joace un rol important în osteointegrare.

Stratul de oxizi de titan de la suprafața implantelor permite integrarea biologică a acestuia prin încorporarea de ioni de Ca+ și PO4- din calusul inițial. Această biointegrare nu este posibilă decât în două condiții:

a) atunci când elementele sanguine iau primul contact cu stratul de oxizi, care trebuie să fie extrem de hidrofil, permitând apariția rapidă a celulelor și creșterea lor.

b) dacă se evită contaminarea stratului de oxizi prin manipularea implantului cu pense din oțel inxidabil, cu mănuși sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drep urmare, ionii de metal din pense, talerul de pe mănuși, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacționează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca+ și PO4-. Astfel această impurificare scade considerabil energia de suprafață a implantului din titan.

Energia de suprafață a unui material determină umectabilitatea lui, ceea ce înseamnă capacitatea sa de a se acoperi rapid de celulele sanguine și de către cele din calusul inițial.

Practicianul nu poate influența energia de suprafață inițială a implantului, care este determinată exclusiv de fabricant (prelucrarea –curățirea adecvată, sterilizare controlată, ambalare corectă), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea sa cu un instrument comun, atingerea lui cu mâna sau cu comprensa).

4.2. TIPURI DE IMPLANTE DIN TITAN ȘI ALIAJE DE TITAN

După raportul pe care îl au cu țesutul osos de susținere, implantele din titan pot fi:

-subperiostale;

-transdentare (implante de transfixație);

-intracorticale;

-intraosoase (endoosoase).

Implantele pot fi prefabricate (obținute în condiții industriale) și livrate într-o mare varietate tipo-dimensională (implantele transdentare și intraosoase) sau, realizate manufactural (individualizate) în laboratorul de tehnică dentară, în funcție de cerințele clinice specifice, (implantele subperiostale și intracorticale, unele implante endoosoase –implantele individuale inserate în alveole imediat după extracția unor dinți irecuperabili).

Implantele endoosoase ocupă astăzi ponderea cea mai importantă în cadrul implantologiei orale și sunt în principal de două tipuri:

-implante rădăcină (cilindrice, cilindro-conice, cu sau fără filet) și șuruburi.

-implante lamă.

CONCLUZII

Treuie să recunoștem că abordrea unui subiect din cadrul implantologiei orale cum este “puntea pe implante”, în România de azi, constituie un act de curaj, dacă nu chiar o utopie.

Constituie curaj fiindcă subiectul abordat incumbă cunoștințe în cel puțin trei domenii ale specialității: chirurgie stomatologică, protetică dentară, gnatologie, pe lângă o oarecare experiență clinică. Este o utopie, deoarece cu toate că tema a fost și este dezbătută într-o serie de monografii recente din străinătate, multe aspecte ale acestui domeniu rămân încă învăluite într-un anumit grad de mister.

În concluzie, trebuie să reținem că tehnicianul trebuie să cunoască o serie de detalii clinice iar medicul trebuie să înțeleagă o serie de detalii tehnice. Altmiteri nu se poate concepe și finaliza o punte pe implante.

Protetica implantologică este altceva decât protetica tradițională. Cine nu înțelege acest lucru este bine să stea deoparte, și să nu practice reconstituiri protetice pe implante decât după o aprofundare a cunoștințelor în domeniu. Inserarea și obținerea osteointegrării unui implant nu înseamnă mai nimic. Menținerea lui încărcat cu o suprastructură funcțională este adevărata artă.

BIBLIOGAFIE

1. BRATU DORIN – “Noțiuni de implantologie orală și restaurări protetice pe implante.” U.M.F. Timișoara 1996.

2. BRATU D., ARDELEAN M., COLOJOARĂ CARMEN, ROMÎNU M., URAM-ȚUCULESCU S. – “Implante lamă Linkow în terapia edentațiilor terminale mandibulare, studiu retrospectiv.” Timișoara 1991.

3. BRATU D., CIOSESCU DIANA, ROMÎNU M., COLOJOARĂ CARMEN, ARDELEAN-LERETTER M., URAM-ȚUCULESCU S. – “Titanul în stomatologie” București 1992.

4. BRATU D., FETZER W., BRATU EM., RUMÎNU M. – “Puntea pe implante” , Ed. Helicon , Timișoara 1996.

5. BRATU EM., RUMÎNU M., BRATU D. – “Conexiuni dento-implantare, reconstituirile protetice ale unor edentați parțiale.” București 1999.

6. BRATU EM., RUMÎNU M., BRATU D. – “Fixed partial dentures supported by endosteal implants and natural teeth.” Congress of the Society of Dental Implantology of the Hungarian Dental Association 1997.

7. BURLUI V., NORINA CONSUELA FORNA, DANIELA BUAIE – “Analiza structurală a titanului clinical dentistry.” Ed. Quintessenz, Berlin, 1985.

8. ION RĂNDAȘU, DUMITRU DAVID, DAN BLĂNARU – “ Punți dentare.” Litografia I.M.F. București 1981.

9. ION PĂTRAȘCU – “Materiale dentare.” Ed. Horonda Press, București, 2002.

10. MIHAI AUGUSTIN – “ Protezarea pe implante. Etape clinice și de laborator” Ed. Sylvi, București 2000.