Profilaxia Tuberculozei. Aspecte Anatomo Patologice ale Bolii

MOTTO

"Există multe lucruri minunate pe lume, dar niciunul nu este mai minunat decât omul. "

SOFOCLE

MOTIVAȚIE

Cei în halate albe sunt considerați cei mai buni prieteni și confidenți ai bolnavilor, obligați moral să răspundă la orice chemare, ziua sau noaptea, în tot cursul vieții.

O literatură imensă a încercat să supună opiniei publice judecăți aspre sau drepte, orice faptă responsabilă săvârșită de un novice. Medicul reprezintă pentru toți membrii societății un fel de samaritean, de care își leagă speranțele toți oamenii bolnavi.

întregul personal medical este răspunzător de orice act medical pe care îl face, trebuie să aibă o foarte bună pregătire profesională, să pună un diagnostic cât mai corect și cât mai precoce, să intervină la timp în cazurile grave care nu permit temporizare. Orice minut de amânare este un pericol, deoarece în cazurile grave, evoluția boli este rapidă și cu consecințe ce nu pot fi prevăzute în gravitatea lor.

Prevenirea se poate face prin sfaturi privitoare la regimul de viață și alimentar, evitarea consumului exagerat de alcool și tutun, dezinfecția căilor respiratorii superioare, spălare mâinilor.

Mi-am dorit să fiu asistent medical pentru a mă alătura celor ce luptă împotriva bolii și fac tot ce este posibil pentru a vedea cum aceasta este înfrântă iar sănătatea luminează chipurile celor din jur.

Nimic nu te poate face mai fericit decât, ca prin eforturile și munca ta să vezi cum oamenii își recapătă sănătatea și încrederea în ei înșiși.

Mulțumesc medicilor care mi-au Jbst profesori și m-au ajutat să înțeleg tainele acestei meserii.

INTRODUCERE IN ISTORICUL BOLII

Ideea că tuberculoza este o boală familială, în sensul de "susceptibilitate moștenită" prevalând asupra celui de boală infecțioasă și contagioasă (cu risc de contaminare mai mare în focarul familial) este larg răspândită în sânul populației și defavorizează depistarea precoce, la primele simptome.

Tuberculoza este considerată astăzi ca cea mai importantă boală transmisibilă în lume, pentru că annual se înregistrează peste 10 milioane de noi îmbolnăviri, iar numărul lor crește încontinuu, mai ales datorită exploziei demografice.

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă cu evoluție cronică și largă răspândire în populație (în marea majoritate a țărilor lumii) care, netratată sau incorect tratată, are o fatalitate importantă.

Tuberculoza pulmonară reprezintă localizarea cea mai frecventă ca afecțiune a întregului organism, determinată de pătrunderea și multiplicarea în plămân a agentului patogen al bolii (Mycobacterium tuberculosis) în condiții de scădere a capacității de apărare a organismului, sub influența unor factori de mediu defavorabili.

Boala ca atare este amintită în cele mai vechi documente orientale, înaintea erei noastre. Un tablou mai detaliat al simptomelor ei nu a fost făcut decât în epoca greco-romană de Hipocrate, Celsius, Anteu, Galenus.

Transmisibilitatea tuberculozei a fost intuită în epoca renașterii de Paracelsus. In secolul XVIII-XIX, Bayle, Laemec, Virchom, Rancke au descris treptat aspectele anatomo-patologice ale bolii. Utilizând cu rigurozitate metoda anatomo-clinică, Laennec a adus cele mai importante contribuții la descrierea diverselor forme de tuberculoză pulmonară, putând fi considerat ctitorul fiziologiei moderne.

În anul 1865, Vielemin demonstrează cel dintâi transmisibilitatea bolii prin inocularea produselor patologice la animalul de experiență. Agentul patogen al bolii este descoperit și el mai târziu (1822) de Robert Koch, care prepară și prima tuberculină. Cu ajutorul acesteia, Pirgnet. Montoux s-au pus la punct (după 1905), testarea la tuberculină deschizând noi orizonturi în studiul și înțelegerea alergiei tuberculoase.

Prin descoperirea razelor Roentgen se realizează un pas important în diagnosticul și diferențierea formelor de tuberculoză. După 1900 se fac importante progrese în studiul bacteriologic, radiologie, bronhologic, funcțional, elaborându-se metode de investigații, care, cu perfecționări aduse ulterior, se folosesc și în prezent.

În tratamentul bolii, după o perioadă îndelungată de încercări și de metode specifice, unele destul de eficiente (colapsoterapia, rezecțiile pulmonare), se ajunge la descoperirea streptomicinei (Waksman), care deschide o nouă eră, nu numai în terapie ci și în combaterea tuberculozei. Ulterior se descoperă o gamă întreagă de preparate antituberculoase, neepuizată încă nici în prezent.

In profilaxia tuberculozei se introduc treptat metoda preventorizării și a dispensarizării (Robert Philip – 1917), vaccinarea BCG, depistarea RF, depistarea bacteriologică (Canetti), chimioprofilaxia, chimioterapia modernă standardizată.

In România, primele statistici din a doua jumătate a secolului XIX, ca și datele ulterioare până după al doilea război mondial, ne situam între țările cele mai tuberculizate din Europa.

Între 1905 și 1946, o serie de figuri progresiste ale medicinei românești ca: Babeș, Cantacuzino, Hațiegan, Irimescu, Nasta, au depus eforturi remarcabile pentru constituirea și dezvoltarea unei școli românești de ftiziologie și a unui armament adecvat în lupta antituberculoasă.

CAPITOLUL II

DEFINIȚIA ȘI CLASIFICAREA BOLII

Definiție:

Tuberculoza pulmonară este o boală infectocontagioasă (transmisibilă), cu caracter endemic, generată de Mycobacterium tuberculosis. Ea afectează organismul în întregime, dar prezintă principalele sale manifestări locale, specifice, la nivelul aparatului respirator.

Tuberculoza reprezintă prezența de manifestări clinice și/sau radiologice determinate de răspunsul organismului gazdă față de multiplicarea bacilului tuberculozei (bK).

Infecția tuberculoasă este infecția latentă cu bK, în sens de formă subclinică (tară manifestări clinice, bacteriologice sau radiologice).

Tuberculoza secundară sau ftizia este o tuberculoză de suprainfecție (fie endogenă, prin reactivarea leziunilor primare, fie exogenă, prin contaminări noi), care debutează prin leziuni nodulare apicale sau infiltrate precoce. Domină fenomenele de imunitate specifică relativă. Leziunea caracteristică este caverna, a cărei evoluție este cronică. Diseminările sunt de obicei bronhogene; se însoțesc de pleurezie iar prognosticul este rezervat.

Clasificarea bolii:

Tuberculoza, definită în raport cu existenața unei infecții documentate cu micobacterii aparținând complexului de specii patogene M. tuberculosis, poate fi clasificată în funcție de variate criterii:

• în raport cu organul afectat:

pulmonară (respiratorie sau intratoracică) ;

extrapulmonară (extrarespiratorie sau extratoracică);

mixtă (cu localizări multiple);

în raport cu momentul infecției: tuberculoză primară,
tuberculoză secundară;

în raport cu manifestările clinice, radiologice, cu situația
bacteriologică.

În schema clasică a lui Ranke se distingeau trei etape ale acestui ciclu (ale tuberculozei pulmonare):

– primară – cu constituirea complexului primar și a alergiei

tuberculinice

– secundară – cu metastazări extrapulmonare și manifestări

hiperergice

– terțiară – cu leziuni pulmonare localizate pe un fond de

imunitate relativă

B.ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Anatomia aparatului respirator

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor ce servesc la desfășurarea respirației pulmonare, eliminarea dioxidului de carbon din sânge, respectiv utilizarea oxigenului din aerul respirat.

Aparatul respirator este format din căile respiratorii și plămâni. Căile respiratorii sunt reprezentate de: cavitatea nazală laringe trahee bronhii

Plămânii

Sunt organele principale ale respirației. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze. Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale și plămânii, separați prin mediastin, sunt situați în cavitatea toracică.

între plămâni, pleură și pereții cavității toracice se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respirației.

Dimensiunile și greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul , individul, în expirație sau inspirație.

La adultul normal în starea intermediară între expirație și inspirație, plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul vertical 25 cm, diametrul sagital la nivelul bazei 15 cm, diametrul transversal al bazei 10 cm.

Greutatea plămânilor la adult este de aproximativ 1200 grame, cel drept fiind puțin mai greu decât cel stâng.

Capacitatea totală de aer, capacitatea maximă pe care o conțin cei doi plămâni este în medie 4 500-5 000 cm3, capacitatea vitală reprezintă volumele de aer care pot fi utilizate în procesul ventilației pulmonare și exprimă valoarea funcției respiratorii. Capacitatea vitală, în condiții obișnuite, reprezintă 3 500-4 000 cm3.

Consistența și culoarea plămânilor

Consistența plămânilor este moale, spongioasă și foarte elastică. La naștere au culoarea roșie iar după primele respirații roză.

La adulți, culoarea plămânilor devine cenușie și prezintă depozite negricioase, deoarece în medii viciate cu particule de siliciu, fier, țesutul reticulo-endotelial al plămânilor se încarcă cu aceste particule, dând în unele cazuri pneumoconioze, antracoze, silicoze etc.

Configurația exterioară și raporturi

Cei doi plămâni, suspendați prin pediculele lor, pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vârf spre bază. Fiecare plămân prezintă astfel o bază, un vârf, două fețe și două margini. Aceste elemente realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurelor.

Baza repausează pe diafragm, motiv pentru care mai este denumită și fața diafragmatică. Baza plămânului stâng este pe un plan mai înalt decât baza plămânului drept. Prin intermediul diafragmei, baza plămânului stâng are raporturi cu splina, fundul stomacului și parțial cu lobul stâng al ficatului.

Baza plămânului drept răspunde tot prin intermediul difragmei recesurilor subfrenice și feței diafragmatice a ficatului.

Vârful părăsește cavitatea toracică, depășind orificiul superior al acesteia cu 2-3 cm, răspunde fosei supraclaviculare mari de la baza gâtului. Vârful este acoperit de cupola pleurală și răspunde prin intermediul ei primei coaste, arterei subclavii, ganglionului stelat și nervului vag, plexului branhial și mușchilor scaleni.

Fața costală are raporturi cu coastele. Fața medială prezintă o porțiune ventrală, porțiunea mediastinală, pe care este situat hilul plămânului (locul pe unde trec elementele pediculului pulmonar). Această porțiune, prin intermediul pleurei, are raporturi cu esofagul, traheea, nervii vagi, nervul frenîc și timusul.

Marginea anterioară separă fața costală de cea medială. Ea prezintă la stânga o scobitură sub nivelul coastei a IV-a, scobitura cardiacă, determinată de prezența inimii și pericardului. Raporturile ei sunt: înainte sternul și înapoi pericardul.

Marginea inferioară circumscrie baza plămânului. Este subțire și tăioasă și separă fețele costală și mediastinală.

Pe fețele plămânilor se găsesc fisuri sau scizuri adânci, ce divid plămânii în lobi. Plămânul stâng prezintă scizura oblică, ce îl împarte în doi lobi:superior și inferior. Plămânul drept prezintă o fisură oblică și o fisură orizontală, care împart plămânul în trei lobi: superior, mijlociu, inferior, cel mai voluminos fiind lobul inferior, iar cel mai mic lobul mijlociu.

Pediculul pulmonar este format din totalitatea elementelor ce vin și pleacă de la plămâni. Pediculii pulmonari sunt formați din; bronhia principală, artera pulmonară, două vene pulmonare, artere bronșice, venele bronșice, limfatice, fibrele plexului nervos și țesut conjunctiv mediastinal.

Structura plămânilor

Plămânii au în structura lor patru componente:

– componenta bronhială, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar.

– componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea scmijlociu.

Pediculul pulmonar este format din totalitatea elementelor ce vin și pleacă de la plămâni. Pediculii pulmonari sunt formați din; bronhia principală, artera pulmonară, două vene pulmonare, artere bronșice, venele bronșice, limfatice, fibrele plexului nervos și țesut conjunctiv mediastinal.

Structura plămânilor

Plămânii au în structura lor patru componente:

– componenta bronhială, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar.

– componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare

– stroma, care delimitează și unește celelalte componente ale

plămânilor

– vasele și nervii plămânilor

Componenta bronhială cuprinde bronhiile intrapulmonare care se divid astfel: la plămânul drept, bronhia principală dă trei bronhii lobare: superioară, mijlocie și inferioară, iar la plămânul stâng, bronhia principală dă două bronhii lobare, superioară și inferioară.

Bronhiile lobare se divid apoi în bronhii segmentare. Componenta parenchimatoasă: bronhiile lobare sau terminale, se divid în bronhiole respiratorii, acestea în săculeții alveolari ce se compartimentează în mai multe formațiuni veziculare, numite alveole pulmonare.

Bronhiola respiratorie împreună cu ramificațiile sale formează acinii pulmonari. Totalitatea acinilor pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar la nivelul cărora au loc schimburile gazoase. Acinul este unitatea morfo-funcțională a plămânului.

Vasele și nervii plămânilor

Vascularizația este funcțională și nutritivă.

Vascularizația funcțională este asigurată de trunchiul pulmonar și de cele două ramuri ale sale, artera pulmonară dreaptă, artera pulmonară stângă și de cele patru vene pulmonare, două drepte și două stângi.

Trunchiul pulmonar pornește din ventriculul drept al inimii și duce sânge sărac în oxigen la plămâni, iar venele pulmonare aduc sânge bogat în oxigen de la plămâni la inimă, în atriul stâng.

Trunchiul pulmonar și venele pulmonare alcătuiesc vasele micii circulații, care asigură schimbul permanent de gaze între aerul alveolar și sângele capilarelor alveolare.

Vascularizația nutritivă este asigurată de arterele bronșice, ramuri din artera toracică și artera toracică internă și de către venele bronșice (tributare venelor brahiocefalice la stânga și vena azigos la dreapta).

Arterele bronhice însoțesc bronhiile și se distribuie pereților acestora, pereților venelor pulmonare și stromei pulmonare.

Venele bronhice se formează din rețeaua subpleurală din stroma pulmonară și din rețeaua capilară din jurul bronhiolelor intralobulare.

Limfaticele plămânilor se grupează subpleural și intrapulmonar, vasele limfatice trec prin nodurile limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare și mediastinale posterioare.

Inervația plămânilor

Fibrele nervoase care deservesc plămânii, formează la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior și altul posterior. Fibrele parasimpatice provin din nervul vag, iar cele simpatice din ganglionii simpatici toracali doi până la ganglionii simpatici toracali cinci.

Fiziologia aparatului respirator

Respirația este un fenomen vital. Dacă organismul poate rezista mai mult de treizeci de zile fără hrană, trei-patru zile fără apă, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de câteva minute (trei-cinci minute).

Respirația este o funcție care asigură eliminarea dioxidului de carbon și aportul de oxigen celulelor organismului și cuprinde trei timpi:

Timpul pulmonar

Realizează primul moment al schimburilor, când la nivelul membranei alveolo-capilare, oxigenul trece din aerul alveolar în sânge, iar dioxidul de carbon în sens invers.

Timpul sangvin

Realizează transportul gazelor între plămân și organul de aport și eliminare, și țesuturi, care consumă oxigen și eliberează dioxidul de carbon.

Timpul tisular

Reprezintă al doilea moment al schimburilor gazoase, respirația internă. La nivelul țesuturilor, oxigenul pătrunde în celule, iar dioxidul de carbon, produsul rezidual al catabolismului, este eliminat în aerul ambiant.

Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezintă etape ale respirației pulmonare: ventilația, difuziunea și circulația.

Ventilația este o succesiune de mișcări alternative de inspirație și expirație, care reprezintă deplasarea unor volume de aer. In timpul inspirației se aduce până la nivelul alveolei aerul atmosferic, bogat în oxigen și aproape lipsit de dioxid de carbon, iar în timpul expirației se elimină aerul pulmonar sărac în oxigen și bogat în dioxid de carbon. Impulsurile acestei activități ritmice pornesc din central respirator bulbar.

Inspirația, pătrunderea aerului în plămâni, se realizează prin mărirea diametrelor cavității toracice (anterior, posterior, transversal și sagital) datorită intervenției mușchilor respiratori. în cursul inspirației, plămânii urmează mișcările cutiei toracice, datorită contactului intim realizat prin pleură, și, caurmare, se destind.

Presiunea intrapulmonară scade sub cea atmosferică și aerul intră în plămâni. încetarea contracției mușchilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice să revină la dimensiunile anterioare și aerul să părăsească plămânii, expirația fiind un act pasiv.

Cu fiecare inspirație obișnuită pătrunde în plămâni un volum de aer de aproximativ 500 ml (volumul curent) și același volum de aer părăsește plămânul prin expirație.

In condiții bazale — individul în repaus muscular și alimentar și echilibru termic – volumul de aer care intră și iese într-un minut este de 6-8 litri. Această valoare corespunde unui volum curent de 500 de ml și unei frecvențe medii de 12-16 respirații pe minut. Se numește minut-volum respirator sau debitul respirator în repaus și depinde de doi parametri: amplitudinea și frecvența mișcărilor respiratorii (MVR=500x 16=18 litri). în timpul unui efort muscular intens, MVR poate crește de 10 ori.

Pentru flecare individ, ventilația poate crește la o anumită limită, numită ventilație maximă, care depinde de capacitatea vitală și de frecvența optimă.

Capacitatea vitală este volumul de aer care poate fi expulzat din plămân în cursul unei expirații forțate de după o inspirație de asemenea forțată. Valoarea sa normală este de 3-5 litri, dar poate varia în circumstanțe fiziologice dar mai ales patologice. în componența sa intră: volumul curent (500 ml), volum inspirator de rezervă, adică volumul de aer ce mai poate fi inspirat în plămân la sfârșitul unei inspirații de repaus printr-o inspirație forțată (200 ml) și volumul expirator de rezervă care este volumul de aer ce poate fi expulzat din plămân la sfârșitul unei expirații de repaus dacă individul face o expirație forțată (1 500 ml).

Dar ventilația pulmonară crește cu frecvența mișcărilor respiratorii, până la o anumită limită, când, char dacă frecvența crește, ventilația scade. Aceasta este frecvența optimă, de 80-90 cicluri ventilatoare pe minut, la individul normal.

Volumele de aer care pătrund în plămân nu sunt distribuite uniform. Astfel, la sfârșitul unei expirații forțate, rămân în plămân aproximativ 1 500 ml de aer, volum care se numește volum rezidual.

Nu tot aerul inspirat ajunge în alveole, o parte (30%) rămâne în căile aeriene superioare. Acesta este spațiul mort anatomic. Pe de altă parte, nu toate alveolele sunt ventilate uniform, aproape 20% sunt hipoventilate (porțiunile centrale și paraventrale). Acesta este spațiul mort fiziologic.

Difuziunea reprezintă schimburile gazoase prin membrana alveolo-capilară. Acest proces depinde de:

diferența între presiunile parțiale ale O2 și CO2 de o parte și de alta a membranei alveolo-capilare

structura membranei alveolo-capilare

suprafața activă a membranei alveolo-capilare

Circulația pulmonară

Pentru asigurarea circulației pulmonare este obligatorie și o circulație corespunzătoare care să permită trecerea unei cantități normale de sânge.

Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulației generale, dar presiunile și rezistențele din arterele pulmonare sunt mult mai mici. Această caracteristică, esențială pentru respirație, ține de marea distensibilitate și capacitate a circulației pulmonare.

Datorită acestor proprietăți, circulația pulmonară tolerează mari creșteri de debit iară modificări de presiune, fenomen care se întâmplă în circulația generală.

C. EPIDEMIOLOGIE

Pentru a cunoaște amploarea răspândirii oricărei boli într-o populație și dinamica ei în timp este indispensabilă o standardizare a elementelor de informație statistică: acestea sunt premise obligatorii pentru planificarea de măsuri sanitare și stabilirea efectului aplicării lor.

Tuberculoza este o boală infecto-contagioasă răspândită în întraga lume, de aceea se poate vorbi de o pandemie. Deoarece numărul de îmbolnăviri este relativ constant pe întreg parcursul unui an și variază puțin de la un an la altul, tuberculoza se manifestă ca o afecțiune endemică.

După o primă perioadă de scădere rapidă a mortalității între 1947 și 1953, începând cu anul 1964 mortalitatea a înregistrat o scădere lentă dar relativ constantă până în anul 1982, când s-a atins cea mai redusă valoare din țara noastră. După acest an are loc o inversare a dinamicii cu valori care depășesc 10 %ooo în anul 1993 și ating 11,8 %oOo în 1997, similar valorii din anul 1973, ceea ce poate fi interpretat ca un regres cu aproximativ 25 de ani.

Incidența tuberculozei în funcție de vârstă și sex arată valori similare la ambele sexe până la pubertate. După aceasta, incidența este semnificativ mai mare la bărbați (de peste trei ori). La femei, între 20-24 de ani se înregistrează cea mai mare incidență.

Morbiditatea prin tuberculoză pulmonară la bărbați este mai ridicată decât la femei, mai ales după vârsta de 25-30 de ani.

Prevalenta bolii – adică totalitatea cazurilor de tuberculoză pulmonară aflate în evidența dispensarelor de tuberculoză – reprezintă 460,9%ooo.

Tuberculoza secundară, formă caracteristică vârstei adultului, înregistrează frecvența maximă la tineri și maturi în teritoriile cu incidență mare și afectează preponderent populația vârstnică în țările cu risc foarte mic de infecție.

D. ET1OPATOGENIE

Deși pentru ca să se producă o tuberculoză pulmonară activă prezența agentului cauzal specific este obligatorie, totuși boala nu survine decât în cazurile cu un teren receptiv sau cu rezistența scăzută față de infecția tuberculoasă.

Sursele obișnuite de infecție cu Mycobacerium tuberculosis sunt înșiși bolnavii de tuberculoză cu leziuni pulmonare deschise eliminatorii de germeni, în mediul extern Mycobacteriile nu se dezvoltă și nu supraviețuiesc decât un timp limitat.

Transmiterea infecției:

prin ploaia de picături bacilifere (picăturile Pflugge),
constituită din mii de picături de spută de mărimi diferite, constituind
flecare un număr de 1-20 până la 100 de elemente bacilare, este o cale de
transmitere directă de bacili "proaspeți" cu virulență intactă dar limitată la
atmosfera din jurul bolnavului

prin nucleozolii care se constituie în atmosferă după
evaporarea părții lichide a picăturilor bacilifere și coglomerarea bacililor
sub formă de nuclei infectanți de dimensiuni foarte mici, care implică un
pericul de infecție cu o sferă mai largă, atât pentru că reprezintă
concentrate de bacili, cât și pentru că pot să fie vehiculați de curenții de
aer la distanțe mari față de sursa de infecție.

Prin particulele de praf de pe jos sau de pe diverse mobile
sau obiective pe care s-au depozitat bacilii de spută, din picăturile
bacilifere sau din nucleozoli, după căderea lor pe sol, este o cale indirectă
de infecție, dar implicând, ca și nucleozolii, pericolul transmiterii lor la
distanță prin curenții de aer.

în toate cele trei mecanisme de infecție aerogenă, pericolul maxim îl prezintă picăturile, nucleozolii sau particulele de praf infectante, de dimensiuni mici, care trec de filtrul nazal și de aparatul mucociliar de apărare bronșică și ajung până la alveolele pulmonare.

în infecțiile cu Mycobacterium bovis sursa transmițătoare sunt de regulă taurinele, bacilii fiind vehiculați prin intermediul laptelui sau produselor lactate infectate.

Odată pătrunse în plămân pe cale aeriană sau pe alte căi, mycobacteriile tuberculoase se localizează în parenchim la nivelul unui lobul pulmonar, unde, după o scurtă fază de multiplicare, declanșează un ciclu al infecției tuberculoase, care se desfășoară pe o perioadă de ani sau zeci de ani, ducând la modificări neuroumorale și morfofiziopatologice caracteristice.

TUBERCULOZA PRIMARĂ

Tuberculoza primară se instalează ca o consecință directă a primoinfecției prin mecanismele menționate.

Instalarea tuberculozei primare (ftiziei):

în majoritatea cazurilor, prin reactivarea in situ a leziunilor
nodulare apicale, datând din perioada diseminărilor discrete imediat post-
primare, din copilărie (nodulii Simon) sau după o primoinfecție tardivă la
tineri, recentă (focarele inițiale Malneros-Hedvoll) cu extindere ulterioară
apico-caudală,

intr-un număr mai redus de cazuri printr-un mecanism de
însămânțare gangliobronhogenă a parenchimului "ecvisectorial"
(consecutiv unei perforații ganglio-bronșice);

în cazuri sporadice prin conglomerarea unor noduli solitari cu
diverse localizări (inclusiv bronșică) sau prin alte mecanisme.

Procesul intim de reactivare constă în reluarea generației microbacteriilor endogene latente (dormande) prin leziunile nodulare sau ganglionare, dezintegrarea fibrei colagene sub acțiunea enzimelor locale, a hipersecreției de cortizon favorizantă de factorii de mediu stresanți sau sub influența probabilă hipersensibilizantă a unor suprainfecții endogene.

Modificările umorale (imunologice) caracteristice tuberculozei primare, constau în instalarea, după 4-6 săptămâni, a alergiei de diverse grade la tuberculină (IDR-pozitivă), cu predominanța hipersensibilității asupra imunității (cazurile manifeste, patente) sau invers (cazurile cu vindecare spontană).

TUBERCULOZA SECUNDARA

în tuberculoza secundară se produce o scădere a imunității relative care face posibilă îmbolnăvirea, dar lipsesc de regulă manifestările hiperergice.

în tuberculoza secundară sunt caracteristice:

– leziuni infiltrative constituite din exudate intraalveolare specifice, cu aflux leucocitar și elemente bacilare

– leziunile cazeoase, rezultate din procesul de necroză celulară pe fondul infiltratelor specifice

– leziunile cavitare sau cavernele tuberculoase rezultate din liza și eliminarea maselor (fibrocazeoase).

– Leziunile fibroase, constituite precoce sau tardiv pe fondul leziunilor precedente, ca o modalitate de evoluție favorabilă.

Boala debutează frecvent printr-un infiltrat în lobul superior numit infiltrat precoce. Se datorează fie reinfecției endogene, fie prin scăderea rezistenței organismului în conditiii precare de mediu (surmenaj, subalimentație) sau după boli anergizante, care redeschid focarele ganglionare ale complexului primar, fie reinfecției exogene, în care bacilii Koch provin dintr-o suprainfecție pe cale aeriană.

In afara debutului prin infiltrat precoce, tuberculoza secundară mai poate începe cu un complex primar excavat cronicizat, cu perforarea unui ganglion într-o bronhie sau cu o diseminare hematogenă în plămâni. Diseminările se fac de obicei pe cale bronhogenă.

E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE ALE BOLII

Modificările morfologice determinate de primoinfecție sau de suprainfecție ulterioară, constau în:

– o fază de alterare a țesutului invadat, sub acțiunea toxinelor bacilare

– o fază de exudații sau de apel al diverselor celule imunocompetente (macrofage, histiocite)

– o fază de cazeificare sau de necroză tisulară specifică tuberculoasă, care se produce prin distrofia grasă și coagularea elementelor celulare din cuprinsul exudatului

– o fază proliferativă, care conduce la formarea foliculului sau granulomului tuberculos

Mai mulți foliculi alcătuiesc un tubercul sau un nodul infiltrativ, care poate să evolueze fie spre cazeificare și microexcavare, fie prin organizarea fibroasă — hialinizare.

Sub chimioterapia antituberculoasă profilactică, acest proces histo-patogenic nu se mai produce în toate secvențele sale, alterarea inițială sau exudația evoluând direct spre resorbție sau organizare fibroasă.

Leziunile macroscopice caracteristice în tuberculoza primară sunt:

șancrul de inoculare, care se constituie, după schema menționată
înainte, la locul de pătrundere a germenilor, de obicei în parenchim,
uneori în peretele bronșic.

adenopatiile traheobronșice de diverse aspecte și localizări, cu
evoluție similară cazeo-fibro-calcară

– leziunile condensate benigne sau epituberculoase constituite
dintr-un substrat mixt, exudativ-infiltrativ, atelectazic, pe fond hiperergic

-leziunile cazeoase cu sau fără caverne primare -leziunile miliare, în formele grave corespunzătoare

F. TABLOUL CLINIC ȘI FORMELE CLINICE DE BOALĂ

Primoinfecția ocultă, total asimptomatică, nerelevantă decât prin conversiunea reacției la tuberculină, nici nu este propriu-zis o formă clinică de boală. Diagnosticul ei se face în majoritatea cazurilor ocazional și tardiv, pe baza sechelelor de complex primar calcificat sau de calcificări hilare.

Primoinfecția manifestă se caracterizează anatomo-radiologic prin prezența netă a complexului primar tipic în faza bipolară cu adenopatie hilară și șancru de inoculare în parenchim sau numai prin prezența componentei ganglionare (complex primar atipic).

Clinic, bolnavii prezintă o stare generală ușor alterată, febră moderată, astenie, inapetență, mai rar tuse (fără expectorație). Semnele obiective sunt destul de sumare. Mai important este însă aspectul radiologie.

Șancrul uneori apare ca un nodul izolat, dar mai frecvent este cufundat într-o opacifiere fără contur net, de formă și mărimi variabile, corespunzând unei zone de condensație benignă, perifocală.

Adenopatia se prezintă sub forma opacităților ovalare, unice sau multiple, destul de bine delimitate, situate paratraheal (în dreapta), hilar paraaortic, de obicei unilateral, sau a împăstărilor difuze ale membrelor hilare.

Limfangita de legătură este tradusă prin umbre liniare și reticulare, neomogene, între șancru și adenopatie. Uneori, cele trei elemente se contopesc într-o masă unică , opacă. Tabloul clinic este sensibil mai sever, cu febră constantă, stare generală alterată, pierdere ponderală.

Examenul clinic pune în evidență tabloul de condensație și ramolisment, raluri crepitante multiple.

Radiologie, tabloul este încărcat cu multiple opacități difuze, intense, bilaterale.

Adenopatia traheo-bronșică tuberculoasă, constituie o formă clinică aparte, numai în măsura în care survine în absența șancrului de inoculare. In plus, dezvoltarea unor mase ganglionare cazeoase în vecinătatea bronhiilor mari, duce, relativ frecvent, la apariția unor complicații ganglio-bronșice care agravează tabloul clinic pentru o perioadă, dar se rezolvă favorabil în majoritatea cazurilor. Acestea sunt:

– cavernele ganglionare

fistulele ganglio-bronșice de diferite aspecte –

sindromul de compresiune ganglio-bronșică însoțit de atelectazia teritoriului respectiv

emfizemul localizat obstractiv

Tuberculoza miliară sau granuliile, afectează mai ales copilul mic, se produce prin diseminări limfo-hematogene, cu punct de plecare într-un focar primar pulmonar.

Se caracterizează prin apariția a nenumărați noduli miliari (2-8 mm), egal dispersați în ambii plămâni și în alte organe, sau numai în plămân, localizați cu predilecție în alveole.

Tuberculoza miliară acută prezintă trei forme:

a) forma tifoidă (boala Empis), caracterizată prin febra
neregulată, stare tifică, puls tahicardie, limbă roșie, bronșită seacă,
leucocite în număr normal cu limfogenie, IDR pozitivă, BK uneori
pozitiv, tară rozeole tifice. Reacția Widal negativă o deosebește de febra
tifoidă în care există puls bradicardic, limbă saburală, leucopenie, rozeole
tifice. Diagnosticul de certitudine se face adeseori numai pe baza
aspectului radiologie.

b) forma meningiană sau meningopulmonară, în care predomină
sindromul meningitic. Aspectul radiologie este identic cu cel din forma
precedentă. Diagnosticul precoce al diseminării meningiene se face prin
examinarea fundului de ochi (tuberculii coroidieni) și a LCR (pleiocitoză,
cloruro și glicorahie scăzute, albuminorahie)

c) forma pulmonară, asfixică sau granulia sufocantă, astăzi rară, caracterizată printr-o diseminare extrem de fină, însoțită de o inundație alveolară cu scurtcircuit respirator.

Tuberculoza pleurală are contingente foarte strânse cu tuberculoza pulmonară. Forma cea mai frecventă este pleurezia serofibrinoasă sau exudativă, caracterizată prin apariția de exudat sero-citrin intra-pleural, în marea cavitate sau în diverse regiuni ale acesteia (intralobular, subdiafragmatic, apical, axilar). În tabloul clinic predomină: febra, durerile toracice intense (mai ales în perioada inițială până la colectarea lichidului), dispneea ( în exudatele abundente). Se constată:

o bombare a hemitoracelui afectat,

sensibilitate la palpare,

măritate netă lent deplasabilă, cu delimitare superioară,

vibrații vocale și respirația abolită,

– suflu pleura! inconstant, egofonie și hipersonoritate cu rezonanță timpanică deasupra zonei lichidiene.

SIMPTOMATOLOGIA

Formele manifeste ale tuberculozei primare sau secundare, pot să prezinte o simptomatologie variată și de intensitate diferită, care, tară a fi în parte, caracteristică tuberculozei, realizează în ansamblu, mai ales la adulți și mai puțin la copii, tablouri clinice destul de constante (înainte de aplicarea chimioterapiei).

Tușea cronică, persistând cel puțin 3 săptămâni, cu sau fără
expestorație, care atunci când este prezentă este redusă cantitativ, de
aspect mucos, muco-purulent sau striată cu sânge, este un simptom
adesea neglijat de bolnav și interpretat uneori greșit de medic. Paractic,
orice episod de tuse care durează mai mult de 3 săptămâni, mai ales dacă
este precedat sau însoțit de simptome generale (deficit ponderal, oboseală
aparent justificată, subfebrilitate și/sau transpirații instalate progresiv)
trebuie să determine solicitarea unui examen radiologie toracic.

Subfebrilitatea prelungită, este foarte frecventă în faza
inițială, preterapeutică. Se pot realiza și sindroame febrile (38-38,5°C),
mai ales în formele extensive, grave, dar și ca prolog al unei primoinfecții
manifeste sau în faze secundare de puseu evolutiv.

Transpirațiile, sunt mai rare și mai puțin profuze decât în
descrierile clasice, dar însoțesc destul de frecvent stările febrile, mai ales
nocturne, din formele acute sau grave sau din cursul unor pusee
evolutive.

Astenia, este destul de frecventă, probabil pe fondul unei
insuficiențe corticosuprarenaliene, dar înainte de instituirea tratamentului.

Expectorația se întâlnește de obicei în leziunile cavitare,
secretante, sub formă de spută mucopurulentă, verzuie, cu miros fad, de
aspect mumular, eliminându-se aproximativ 40-60 ml/24h, cantitate ce
descrește rapid sub chimioterapie. O expectorație mai abundentă,
constantă, implică supraadăugarea unui proces supurativ banal.

Durerile, nu sunt caracteristice în tuberculoza strict
pulmonară, dar se întâlnesc în cazul interesăm pleurei, ca și sub formă de
dureri vagi, reflectate la musculatura toracelui, în diverse tipuri de
leziuni.

Inapetența este un simptom constant în numeroase cazuri și
este determinată de toxemia bacilară persistentă înainte de chimioterapie
sau de eșuarea tratamentelor în cazurile hipercronice.

Pierderea în greutate este o consecință atât a inapetenței cât
și a unor tulburări metabolice, se produce mai ales în puseele evolutive,
înainte de instituirea tratamentului sau la hipercronici lipsiți de posibilități
terapeutice.

Dispneea, mai ales după efort, se întâlnește frecvent, ca
expresie a eforturilor de compensare ventilatorie a unei insuficiențe
pulmonare de tip restrictiv sau mixt, mai mult sau mai puțin marcată.

Hemoptiziile constituie un simptom alarmant, deși nu
întotdeauna atât de grav al complicațiilor neurovasculare. După cantitate
și evoluție clinică se disting:

hemoptiziile minimale sau spute hemoptoice frecvente, mai ales
în faza de debut a ftiziei (hemoptizii revelatoare) sau în tuberculozele
fibroase, produse prin transvazare intraalveolară

hemoptizii mijlocii, până la 1 1 de sânge în câteva zile, până la 1-
2 săptămâni, cedând lent, sau cu spute hemoptoice prelungite (trena
hemoptiziei), eliminarea sângelui survine după tuse

hemoptizii fulgerătoare, de obicei masive, care duc la exitus în
câteva minute, fie prin inundarea arborelui bronșic și asfixie consecutivă,
fie prin mecanism de șoc.

Semne obiective:

Faciesul și aspectul general al bolnavului, chiar în cazuri când sunt prezente leziuni mai avansate, pot să fie complet normale.

Frecvent bolnavii sunt ușori palizi, mai anxioși, cu figura obosită, dar în cazurile cronice aspectul lor se apropie de tipul clasic de "habitus phthisicus" caracterizat prin topirea țesutului subcutanat, oblicitatea pronunțată a coastelor, ușoară cifoză dorsală, omoplații depărtați ca niște aripioare fosele supra și subclaviculare înfundate.

Se produc atrofii musculare de origine neurodistrofică, cu punct de plecare pulmonar (atrofii ale musculaturii superioare a toracelui) sau pleura] (atrofii ale musculaturii inferioare)

Vibrațiile vocale sunt sporite la nivelul zonelor de condensare sau al cavernelor. Se percep submatități însoțite de respirație suflantă și raluri subcrepitante, însoțite uneori de raluri bronșice.

în cazul cavernelor mai mari și mai superficiale, cu inel de condensare în jur, se percepe un sindrom cavitar tipic, sau mai puțin tipic, cu suflu cavitar și raluri cosonante sau garguimente, în cavernele profunde cu perete subțire (deterjate) nu se percepe de obicei nimic (caverne mute).

Formele radiologice de tuberculoză a aparatului respirator sunt:

pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă

tuberculoza infiltrativă

tuberculoza nodulară

tuberculoza cazeo s-circumscrisă

tuberculoza cazeo s-extensivă

tuberculoza cavitară

tuberculoza miliară

Aspectele radiologice variază în funcție de forma clinică respectiv de configurația leziunilor:

– opacități de diverse mărimi și intensități, corespunzătoare
leziunilor nodulare infiltrative, cazeoase, fibroase

imagini hidro-aericevariate, corespunzătoare leziunilor cavitare
de diverse tipuri

modificări de statică și dinamică ale diferitelor elemente ale
toracelui (mediastinul, scizurile, diafragmele, coastele), în procesele
retractile, deformante

aspecte scizurale.

G. DIAGNOSTICUL POZITIV ȘI DIFERENȚIAL

Diagnosticul pozitiv:

Diagnosticul se bazează pe tabloul descris și este susținut și de examenul lichidului pleural obținut la puncția exploratorie (lichid sero-citrin, reacția Rivalto pozitivă, mycobacterii tuberculoase prezente în aproximativ 50% din cazuri în culturi) și IDR intens pozitiv și de eventuala puncție-biopsie cu examen histo-patologic pozitiv.

Diagnosticul pozitiv al tuberculozei de toate formele se bazează pe interpretarea complexă în context, a tuturor datelor clinice, radiologice și de laborator amintite.

Explorarea și formularea lui trebuie să conțină mai multe elemente:

a) diagnosticul de etapă (primară sau secundară) în ciclul
infecției tuberculoase:

– pentru tuberculoza primară pledează surprinderea virajului
intradermoreacției sau existența unui IDR negativ în antecedentele
recente, precum și tablourile caracteristice ale primoinfecției.

– existența sechelelor primoinfecției sau a unei alergii mai veche,
indică alături de aspectele nosologice menționate o tuberculoză
secundară.

diagnosticul de formă clinică într-una dintre formele clinice
expuse mai înainte, după criteriile menționate la fiecare

diagnosticul topografic pe lobi și segmente pulmonare

diagnosticul de activitate lezională și de stadiu evolutiv bazat
pe simptomatologia clinică, evoluția radiologică, examenul bacteriologic
și unele eventuale teste serologice

diagnosticul funcțional respirator de stadiu:

compensat

subcompensat fără insuficiență pulmonară de repaus dar cu

insuficiență de efort decompensat, cu insuficiență pulmonară și în repaus

f) diagnosticul bacteriologic, este considerat în prezent ca fiind
cel mai important, nu numai sub aspect epidemiologie, dar și pentru
aprecierea stabilizării și a vindecării leziunilor

g) diagnosticul afecțiunilor asociate, cu evoluția respectivă
h) aprecierea capacității de muncă a bolnavului

Diagnosticul diferențial:

Diagnosticul diferențial al tuberculozei pulmonare trebuie făcut cu numeroase boli cu manifestări pulmonare, dintre care amintim pe cele mai frecvente:

Adenopatiile tuberculoase mediastinale trebuie diferențiate de:

a) limfagranulomatoza (boala Hodgkin), care prezintă
adenopatii mai voluminoase, cu contur policiclic, febră ondulantă, prurit,
adenopatii periferice, aspect histologic specific la biopsie

b) sarcoidoza, adenopatiile sunt bilaterale, leziunile nodulare
perihilare, modificări extrarespiratorii particulare (chisturi cutanate
osoase, parotidite, iridociclite) aspect histologic caracteristic, citologie
pozitivă

cancerul bronșic hilar: adenopatii rău delimitate, cu prelungiri
în parenchim, tablou clinic mai sever, citologie pozitivă

tumorile mediastinale maligne de tipul limfosarcomului sau
reticulosarcomului sunt însoțite de sindrom mediastinal, stare generală
alterată, mediastinoscopie cu citologie pozitivă

Tuberculozele miliare și în general de tip diseminativ, micro sau macronodulare, trebuie diferențiate de bolile cu tablou radiologie asemănător, cum sunt:

silicoza de gradul II

carcinoza miliară

sarcoidoza

bronșioloalveolitele toxice

Tuberculozele cu aspect de infiltrate difuze, lobite sau segmentite, cu leziuni mai extinse, se pot confunda cu:

pneumonia pneumococică: debut brusc, solemn, febră
în platou, herpes, facies vulturos, dispnee,
leucocitoză, răspuns prompt la penicilină

supurațiile difuze: febră, expectorație fetidă,
leucocitoză

infiltratele virale: opacificări difuze în 2/3 inferioare,
reacție de criohemaglutinare pozitivă

infiltratele Loffer: eozinofilie, labilitate radiologică

pneumoniile cronice: opacități segmentare persistente,
sindrom de supurație discretă

atelectaziile: opacități segmentare lobare, omogene,
retractile, reversibile.

g) micozele.fangi pe mediul de cultură, hemoptizii

persistente

Tuberculozele cu leziuni rotunde macronodulare, de tip

tuberculom, comportă o diferențiere cu:

cancerul rotund, periferic, mai intens, dar mai puțin bine
delimitat, la vârstnici, citodiagnostic pozitiv, evoluție malignă

tumorile benigne, rare, asimptomatice

chistul hidatic: opacitate mai puțin intensă, deformabilă cu
mișcările respiratorii, eozinofilie, reacție Casoni pozitivă

Tuberculozele cavi ta re impun diferențierea de:

abcesele pulmonare, imagini hidro-aerice cu nivel înalt și
zonă infiltrată pericavitară, sindrom de supurație, spută fetidă,
leucocitoză, labilitate radiologică

chisturile aeriene: pereți fini, rigide, asimptomatice

dilatații bronșice de formă chistică: imagini inelare fine,
fixate, sindrom supurativ, hemoptizii mici, repetate, sezoniere,
degete hipocratice, aspect bronhografic caracteristic

chistul hidatic evacuat, de obicei infectat, contur mai gros,
semnul decolării membranei, clarifiere semilunară la polul
superior sau contur ondulat la suprafața lichidului

silicoza pseudotumorală cavitară: cavități anfractuoase în
cuprinsul unui placard silicotic, pe fond de nodulație silicotică,
anamneză profesională pozitivă.

Tuberculozele care cuprind un plămân în întregime trebuie diferențiate de:

pleureziile masive: deplasarea mediastinului contralateral,
sindrom clinic de pleurezie

atelectaziile masive ale unui hemitorace: hemoptizie masivă,
dispnee, deplasarea inspiratorie a mediastinului de partea
opusă

pahipleuritele și calcificările pleurale masive: aspect de scut,
localizate superficial

status postpneumonectomie

Se înțelege că în toate situațiile enunțate, în afară de semnele menționate, diferențierea se bazează și pe lipsa BK din spută, IDR negativă, lipsa intoxicației bacilare.

H. EVOLUȚIA, COMPLICAȚIILE ȘI PROGNOSTICUL

Evoluția și prognosticul sunt în general benigne, ducând la sechele obișnuite.

Primoinfecția extensivă cazeoasă se caracterizează prin complicații maligne cu substrat cazeos: caverne primare, focare pneumonice cazeoase, bronhopneumonice, diseminări nodulare.

De asemenea, se produc metastazări la distanță, inclusiv meningite. Evoluția pleureziilor tuberculoase fără leziuni în parenchim este benignă. Pot rămâne sechele pleurale, mai ales în formele complicate (simfize, pahipleurite, calcifieri).

Transformarea purulentă este extrem de rară în prezent.

Pleurezia poate fi prima manifestare a unei ftizii ulterioare în parenchim, de aceea tratamentul tuberculos trebuie prelungit peste 6 luni, sub fomră de chimioprofilaxie a ftiziogenezei postpleuretice.

Evoluția infiltratelor duce în majoritatea cazurilor la resorbții, cu restitutio ad integram sau cu cicatrici reziduale. Se produc însă frecvent și cazeiiîcări cu evoluție spre formele cavitare.

Infiltratele gangliobronhogene, de obicei multiloculare, în zonele perihilare, au mai puțin tendință spre excavare, rezolvându-se mai frecvent prin resorbții.

Evoluția hidartrozelor tuberculoase de obicei este cronică. Deseori exudatele se resorb complet și starea generală se ameliorează complet până la vindecare.

Uneori, procesul general și local recidivează, și se ajunge la artrite cronice fibroase cu deficite funcționale și anatomice. Cronicizarea hidartrozei, duce frecvent la laxitate articulară. Evoluția se face lent și progresiv, ajungându-se la faze de impotență funcțională a mâinilor și la imposibilitatea mersului. După câteva luni apare deseori o retrocedare a simptomelor locale și generale cu ameliorare, până la vindecarea cronică.

Bolnavii rămân totuți astenici și slăbiți.

Frecvent după remisiuni de câteva luni, sau chiar ani, boala recidivează cu leziuni articulare și mai intense, ajungând la anchiloze fibroase, dureri, subluxații și deformări articulare deficitare.

în această fază poliartrita tuberculoasă ia aspectul unei poliartrite cronice evolutive.

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL Șl PROFILAXIA TUBERCULOZEI

PULMONARE

Dat fiind caracterul de boală infecto-contagioasă endemică cu ample consecințe sociale, tratamentul tuberculozei trebuie să aibă în vedere, simultan, două obiective:

individual (reprezentând interesele pacientului) să vindece
boala, conservând sau restaurând cât mai repede capacitatea de muncă și
integrarea în familie și societate a pacientului

comunitar (reprezentând interesele colectivității căreia îi
aparține pacientul): să utilizeze cât mai eficient resursele disponibile
pentru a reduce riscul de infecție și/sau îmbolnăvire în colectivitate,
îmbunătățind astfel nivelul endemiei tuberculoase.

Ambele aspecte impun o evaluare permanentă a desfășurării și eficienței tratamentului și respectarea regulii: tratamentul tuberculozei nu trebuie început înainte de a asigura un diagnostic cât mai cert.

Tratamentul tuberculozei pulmonare a suferit în ultimele decenii cele mai profunde înnoiri.

Dintre numeroasele chimioterapice antituberculoase descoperite și folosite până acum, s-au selecționat prin eficacitatea lor ridicată și toleranța acceptabilă, în special Izoniazida (HIN), Rifampicina (RPM), Etambutolul (EMB) și Streptomicina (SM).

Celelalte au rămas ca droguri suplimentare ale schemelor terapeutice, în caz de suplimentare a schemelor terapeutice și în caz de intoleranță sau chimiorezistență față de preparatele majore.

Chimioterapicele antituberculoase majore:

Izoniazida: acționează asupra BK intracelulare. In
administrarea zilnică perorală se dozează 5-10mg/kilocorp;
în administrarea intermitentă de 2 ori pe săptămână 15mg/kg
corp. Concentrația realizată în sânge este de 81 de ori mai
mare decât concentrația minimă inhibitorie.

Etambutolul: se folosește zilnic în doza de 20-25 mg/kg
corp iar intermitent 40mg/kg corp. produce o bacteriostază
de tip întârziat.

4. Streptomicina: se administrează în doza zilnică clasică
stabilită de lg, în administrarea intermitentă (2/7) tot în doza
de 1 g/zi i.m., în infecții, nu se aplică per os.

Chimioterapice secundare:

l.Etionamida (ETM), cea mai activă din acest grup, se administrează 0,5-lg/24b per os sau în perfuzii i.v.;

Pirazinamida (PZM), se administrează în doze de 2,5-3g/24h,
posibil și intermitent. Acționează asupra BK în multiplicarea
lentă.

Cicloserina (CCS), se administrează zilnic în doze progresive,
începând cu 0,2 5mg până la maxim lg/24h.

5. Ka na mic in a (KM): doza zilnică lg sau intermitent 2g.

Mecanismul de acțiune al chimioterapicelor antituberculoase constă în alterări metabolice și consecutiv morfologice ale celulei bacteriene, incompatibile cu multiplicarea și variabilitatea acesteia.

( h im io rezistența, instalarea rezistenței germenilor la drogurile majore, prin multiplicarea unor mutanți rezistenți anteriori tratamentului.

Rezistența primară a germenilor la bolnavii aflați la primul tratament, este mai pițin frecventă și comportă un prognostic mai bun decât rezistența secundară unor tratamente incorecte. Aceasta din urmă, prezentă în aproape toate cazurile cronicizate, fiind ea însăși un factor de cronicizare.

Prognosticul cazurilor cu germeni rezistenți este cu atât mai rezervat cu cât interesează un număr mai mare de chimioterapice, și, în primul rând pe cele majore.

în clinică, chimiorezistența se apreciază pe baza antibiogramelor. în lipsa condițiilor de efectuare a unor antibiograme corecte, chimiorezistența poate fi apreciată și indirect, pe baza anamnezei terapeutice, care arată cantități mari de droguri aplicate anterior, concomitent cu o evoluție clinică nefavorabilă ca și pe baza creșterii numărului de germeni în spută de la o examinare la alta.

Pentru prevenirea chimiorezistenței se recomandă, respectarea întocmai a principiilor și tehnicii corecte a chimioterapiei, și anume:

asocierea a două chimioterapice majore sau a unuia major și
două secundare

administrarea strict supravegheată a medicației

– asigurarea unor tratamente corect dozate, regulate și pe o
perioadă suficientă de timp

Regimurile standardizate pentru a putea fi aplicate trebuie să îndeplinească următoarele condiții:

să utilizeze chimioterapicele cele mai eficace

să fie ușor administrabile, bine tolerate și acceptate de bolnavi

să nu aibă o durată mai lungă decât este necesar

să poată fi aplicate ambulator și sub stricta supraveghere

directă a personalului medical

în tratamentul inițial, respectiv al cazurilor aflate la primul tratament, se recomandă două regimuri principale, bazate pe o fază de atac de 3 luni, cu o schemă mai puternică, urmată de o fază de 6 luni, de consolidare, și anume:

HIN (15mg/kgc)+RMP (900 mg/24h) – 2/7,
timp de 3 luni, urmate de HIN
(15mg/kgc)+EMB (40mg/kgc) sau SM(lg) –
2/7 încă 6 luni

HIN (15mg/kgc)+EMB (40mg/kgc) +SM (lg) –
2/7, timp de 3 luni, urmate de HIN (15mg/kgc)
+EMB (40mg/kgc) încă 6 luni

Aceste două regimuri dau rezultate echivalente, cu deosebirea că primul determină o debacilare sau negativare a sputei mai rapidă decât al doilea.

Concomitent cu negativarea sptei se obține și resorbția completă a leziunilor sau resorbția parțială cu remanenta unor scleroze cicatriciale. Cavernele se închid în majoritatea cazurilor, dar o parte din ele se3 pot vindeca și prin deterjarea și sterilizarea deschisă.

în cazuri speciale de intoleranță, chimiorezistență, sarcină, tratamentele se individualizează de la caz la caz.

Schema clasică aplicată până acum la noi și încă valabilă în țări care nu dispun de RMP și EMB este:

HIN (10 mg/kgc)+SM(lg)+PAS(12g)zilnic sau HIN (15mg)+ SM(lg)+PAS(12g)-2/7.

La copii, în primoinfecțiile benigne, schema recomandată în prezent este: HIN (20 mg/kgc)+EMB (40 mg/kgc) – 2/7, pe un interval de 6 luni, urmat de HIN (20mg/kgc) – 2/7 încă 3 luni.

în primoinfecțiile maligne, cu diseminări, meningite, granulii, bronhopneumonii cazeoase: HIN (10 mg/kgc)+RMP (15mg/kgc) — 7/7 timp de 3 luni, urmat de HIN (20 mg/kgc)+RMP (15 mg/kgc) – 2/7 încă 3 luni și HIN (20 ng/kgc) – 2/7 încă 6 luni.

în tratamentele de reluare, în cazurile cronice, se aplică următoarea schemă: RMP (900 mg)+EMB (40 mg/kgc) — 2/7 timp de 6 luni, urmate de EMB+ 2 droguri secundare alte 6 luni.

Reacții adverse:

Izoniazida — polinevrite hidrazidice

tulburări hepatice (ictere toxice medicamentoase)

Intoleranță gastrică – HTM, PAS

Tulburări psihice – CCS

Tulburări renale — KM

Tulburări hepatice – PZM

Tulburări auditive — VM

Corticoterapia asociată: are o indicație în: granulia asfixică granulia cu meningită bronhopneumoniile tuberculoase pleurezii serofibrinoase silicotuberculoza cu dispnee hemoptizii

astmul intricat cu tuberculoza reumatismul tuberculos stări de hipersensibilizare medicamentoasă Se aplică: – cortizon (Prednison)

-hidrocortizon (Prednisolon), 30 mg zilnic 2-3 zile, apoi 15 mg zilnic, în total 3-4 săptămâni

Alte metode de tratament:

Colapsoterapia

– medicală – pneumotoraxul artificial endopleural

pneumoperitoneul;

chirurgical – pneumotoraxul extrapleural extramusculoperiostul toracoplastia

A fost aproape total abandeonată, doar în cazuri de pneumotorax sau pneumoperitoneu hemostatic, în cazurile cu hemoptizii rebele.

Rezecțiile pulmonare sânt indicate în :

segmentare

– în tuberculoame active de talie mică lobare

– în caverne care nu cedează la chimioterapie pneumonectomii

– în tuberculoza extinsă unilaterală

Tratamentul simptomatic:

– febra persistentă se tratează cu:

– Aminofenazona 6×0,10 g/zi

– Fenilbutazona 3×0,20 g/zi

– tușea iritativă este calmată cu:

– Codeinum 3×0,01g/zi (Codenal, Calmotusin)

– tinctura de aconit cu Belladonna

– expectorația este facilitată de secretolitice pe bază de Kalium

sulfogaiacolic, benzoat de sodiu, clorură de amoniu, Sirogal, sirop expecorant

– contra tusei emetizante se prescriu apa cloraformată cu Aqua

menthae și Aqua melissae sau clordelazin 3 xO, 03g/zi

– transpirațiile se combat cu frecții cu alcool, antidiaforetice pe

bază de atropină, 3×1 cp/zi

– în inapetență se dau eupeptice, stricnina, tonice generale,

Insulina, vitaminele A, D2, B forte, C, anabolizante

în durerile toracice se dau analgezice 2-3 cp/zi

în dispepsia cu hipoaciditate — Acidopeps 3×1 cp/zi în timpul

meselor

– contra stărilor anxioase și a insomniei: Bromsedin, Bromval,

Fenobarbital, Meprobamat

– dispneea de origine bronhospastică necesită bronhodilatatoare,

cea de origine cardiopulmonară necesită Miofilină 3×0,1 g/zi

– hemoptiziile — calmante

calciu clorat 10% i.v.

gluconat de calciu 1 fiolă de 1 g i.m.

vitamina K 1-2 f/zi i.m. sau s.c.

Adrenostazin 2-3 f i.m./zi

Venostat 1-2 f

Acid aminocaproic 20 ml

Recuperarea:

Grație tratamentelor moderne, care duc la sterilizarea leziunilor în 3-4 luni, tendința este să se scurteze cât mai mult stadiul de incapacitate temporară de muncă – de la 1-2 ani cât era înainte la maxim 6-9 luni.

Reâncadrarea în muncă se face pe baza unui examen complex în care se apreciază soliditatea stabilizării leziunilor (BK constant negativ în culturi), ca și gradul de recuperare funcțională, mai ales în cazurile în care respirația a fost vădit afectată.

Sunt și situații în care, deși tuberculoza propriu-zisă se vindecă, sindroamele posttuberculoase remanente întrețin incapacitatea de muncă (de exemplu sindromul de insuficiență pulmonară cronică marcată), îngreunând și chiar împiedicând recuperarea și reâncadrarea foștilor bolnavi.

Recuperarea capacității de muncă poate fi integrală, parțială sau nulă. în primul caz bolnavii se reâncadrează cu normă întreagă în același loc de muncă sau într-un loc echivalent, în cazul recuperării parțiale sunt pensionați, până la recuperarea integrală. Reâncadrarea în muncă constituie și testul cel mai bun de verificare a vindecării.

PROFILAXIA TUBERCULOZEI PULMONARE

Una dintre cele mai importante măsuri de profilaxie este însăși chimioterapia antituberculoasă. Dat fiind că acțiunea profilactică a chimioterapiei este cu atât mai promptă cu cât se intervine mai aproape de momentul îmbolnăvirii, înainte ca bolnavul să-și contamineze contacții, ea trebuie cuplată cu o depistare sistematică precoce a tuberculozei prin examene radiofotografice de masă, atât examinări integrale ale populației (la 2 ani), cât și pe grupe periclitate sau cu risc crescut de îmbolnăvire (din 6 în 6 luni).

Profilaxia deține o pondere importantă în combaterea tuberculozei și are următoarele obiective principale :

întărirea rezistenței nespecifice a organismului, prin cultură fizică și sport și prin îmbunătățirea continuă a condițiilor de mediu.

întărirea rezistenței specifice se obține prin vaccinarea antituberculoasă, care urmărește creșterea rezistenței la suprainfecțiile cu bacii Koch. Se știe, prin descrierea fenomenului Koch, că un animal infectat cu bacii Koch este refractar la o nouă infecție, prezentând o stare de imunitate. Vaccinarea se face cu vaccinul B.C.G., numit astfel după Calmette și Guerin, care, în 1922, cultivând pe medii specifice cu bilă, bacili bovini virulenți, au obținut bacili care și-au pierdut virulența, dar și-au păstrat calitățile antigenice, imunizante. Vaccinarea BCG este o metodă care urmărește protejarea individului împotriva tuberculozei-boală, conferindu-i artificial o infecție latentă, care-i dă, fără riscuri, o stare de rezistență asemănătoare primoinfecției benigne. Se realizează

deci o primoinfecție neevolutivă, cu instalarea alergiei la tuberculină.

Astfel apare o rezistență la reinfecția cu bacii Koch.

Vaccinarea BCG vizează prevenirea infecțiilor manifeste sau a

îmbolnăvirilor, dar nu prin inactivarea agentului patogen ci prin întărirea

rezistenței specifice a terenului respectiv.

Se aplică în primul rând la sugar și copilul mic cu rezistență

scăzută, dar și la copii mai mari și la tineri până în 25 de ani, care nu au

făcut încă o infecție naturală (sunt IDR negativi sau anergici).

Metoda utilizată în prezent constă în testarea prealabilă la

tuberculină (2 u.t.), urmată de vaccinarea intradermică a celor negativi.

Corectitudinea vaccinării se verifică prin reacția locală vaccinală care

apare după câteva zile, cași prin IDR postvaccinală pozitivă după 4-6

săptămâni. în caz negativ, vaccinarea se repetă imediat.

Durata imunității vaccinale este de 5-7 ani, astfel că vaccinarea se

repetă din 7 în 7 ani. Apariția alergiei postvaccinale la tuberculină se

testează după 6-8 săptămâni. O vaccinare eficientă duce la apariția

alergiei în 80-90% din cazuri, la scăderea morbidității de patru până la 10

ori și a mortalității de șase ori, comparativ cu indivizii nevaccinați.

Vaccinarea BCG duce și la identificarea unor cazuri noi de

primoinfecții la copilul mic, ca și la descoperirea indirectă a unor surse de

infecție posibile Ia chimioterapie.

Alte măsuri antituberculoase sunt: lupta în focare, în afară de

rezolvarea sursei și a contacților și dezinfecția focarului, ancheta

epidemiologică, educația sanitară, menită să transmită populației o

anumită comportare în vederea prevenirii tuberculozei.

Lupta în focar, care urmărește cunoașterea și limitarea sau

neutralizarea tuturor focarelor de contaminare, este un alt obiectiv

profilactic important. Prin această acțiune se urmăresc :

izolarea și tratarea bolnavilor cu leziuni deschise

sterilizarea sputei prin fierbere cu sodă 2% timp de 20-

30 minute, cu clorură de var 10-20% sau cloramină 5%

sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, de corp, a

obiectelor și a hainelor prin fierbere, etuvare, expunere

la soare sau la raze ultraviolete

dezinfecția încăperii prin văruire, spălarea dușumelelor

cu petrol, vapori de cloramină etc.

izolarea, vaccinarea BCG și chimioprofilaxia

contacților, de la caz la caz.

Chimioprqfilaxia, altă acțiune profilactică, constă în administrarea de tuberculostatice (de obicei HIN) populației cu risc crescut de îmbolnăvire sau reactive: copiilor încă neinfectați cu tuberculoză, dacă trăiesc în focare de tuberculoză, în iminență de a face infecții repetate, copiilor și adulților cu IDR pozitivă, deci în iminență de a contracta tuberculoza-boală.

Depistarea și tratamentul precoce se adresează tuturor cazurilor de tuberculoză, în faze cât mai precoce, adică în stadiul de tuberculoză primară sau în primele faze ale tuberculozei secundare. Depistarea poate fi:

– biologică, constă în testarea în masă a tuturor copiilor și adolescenților tineri, prin IDR la tuberculină. Se consideră pozitive reacțiile în care indurația dermică depășește 9 mm;

radiofotografică, constă în examinarea grupelor de populație cu risc crescut la îmbolnăvire: bolnavii în supraveghere, foștii bolnavi, contacții, hiperergicii, sechelarii, copiii, adolescenții și tinerii, bolnavii cu simptome respiratorii care durează mai mult de o lună. bacteriologică, constă în examinarea sistematică a sputei colectate în recipiente speciale de la toți tușitorii; examenul direct în lumină fluorescentă și culturi pe mediul Lowenstein-Jensen.

Educația sanitară joacă un rol important în combaterea tuberculozei: pe de o parte se adresează bolnavilor, pentru a respecta măsurile de preîntâmpinare a răspândirii bolii (protecția cu batista în timpul tusei, utilizarea scuipătorii, veselă și obiecte de toaletă separate etc.) și recomandările medicului; pe de alta se adresează întregii populații, pentru a se feri de contaminare sau a se prezenta de timpuriu la control.

CAPITOLUL IV

PLANURI DE ÎNGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE

Am efectuat practica în secția Boli interne a Spitalului Municipal Caracal, urmărind 8 cazuri cu diagnosticul de tuberculoză pulmonară, din care am selecționat trei cazuri.

CAZUL NUMĂRUL I

Culegerea datelor

Date de identitate: U.T.

Domiciliu: Rotunda

Data nașterii: 14 octombrie 1947

Ocupația: pensionar

Data internării: 24. 01. 2005; ora 7,00

Diagnosticul de internare: Pneumopatie acută stângă

Data externării: 04.04.2005

Diagnostic la externare: TBC pulmonar secundar

Număr zile spitalizare: 120

Anamneză

Antecedente personale fiziologice — fără importanță

Antecedente personale patologice – hepatită virală acută 1967

Condiții de viață și muncă: consumă alcool zilnic 1,5 1, fumează

zilnic 15-20 de țigări

Istoricul bolii

Pacientul se internează pentru dureri în hipocondrul drept, balonări, amețeli, astenie, dureri toracice, tuse seacă, scădere ponderală.

Datejndjrecțe

Bolnavului i s-a eliberat în urma consultului medical bilet de internare în secția TBC a Spitalului Municipal Caracal.

Examenul clinic

Tegumente și mucoase – normal colorate

Sistem ganglionar limfatic periferic – nepalpabil

Sistem musculo-adipos – normal reprezentat

Sistem osteo-articular – integru anatomic

Aparat respirator – torace normal conformat, ampliații respiratorii egale, freamăt pectoral prezent, sonoritate pulmonară normală, rare raluri bronșice

Aparat cardio-vascular — regiunea precordială de aspect normal, șoc apexian în spațiul V i.c. stâng pe linia medioclaviculară, matitate cardiacă în limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, AV=88b/minut, TA=130/80 mmHg

Aparatul digestiv – abdomen suplu, mobil, sensibil în hipocondrul drept, ficat cu marginea superioară în spațiul V i.c. drept, marginea inferioară la 2 cm sub rebord, splina nepalpabilă.

Aparat urogenital – loji renale nedureroase, rinichi nepalpabili, micțiuni spontane, fiziologice, urini de aspect normal

SNC – orientat temporo-spațial, ROT și pupilare prezente

Interpretarea datelor

Diagnosticul clinic: tuberculoză pulmonară secundară

Diagnosticul de nursing:

– analiza biofiziologică: bolnav cu aparate și sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus menționate.

Din analiza datelor culese și a examenelor clinice efectuate, rezultă că este vorba de un pacient parțial dependent, care necesită ajutorul nursei pentru satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a avea un echilibru stabil

nevoia de a avea tegumente și mucoase curate

nevoia de a se deplasa

nevoia de a se odihni

nevoia de a avea o respirație normală

nevoia de a cunoaște mai multe despre boală.

analiza psihologică: bolnav conștient, orientat temporo-spațial, cooperant.

analiza sociologică: bolnav cu posibilități bune de a se trata și de a urma regimul igieno-dietetic

analiza socio-culturală: bolnav cu un nivel scăzut de cultură sanitară legată de boala sa, nu respectă posturile religioase.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE NURSING DUPA CONCEPTUL VIRGINIEIHENDERSON

Data internării: 24. 01. 2005

Problema: Pneumopatie acută stângă

Manifestări de dependență

Stare generală alterată cu următoarele simptome:

dureri în hipocondrul drept

balonări

amețeli

astenie
Obiective:

combaterea următoarelor simptome: dureri în hipocondrul drept, balonări, amețeli, astenie asigurarea unui microclimat corespunzător în salon asigurarea lenjeriei curate de corp și pat întocmirea foii de observație

educație sanitară privind comportamentul bolnavului Intervenții proprii

psihoterapie pentru combaterea anxietății

repaus la pat

asigurarea aerisirii salonului și menținerea temperaturii

constante

pregătirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de

laborator și a examenelor paraclinice

Intervenții delegate

asigurarea administrării medicației prescrise de medic:

Aspatofort lf i.v.

Glucoza 33% 2f

Biseptol 2tb la 12 ore

Algocalmin 2f i.m.

Nitrazepam 1 cp seara

HIN 3 tb/zi

RMP3tb

Vitamina C 200 3 tb

Viplex 3 tb/zi

Emetiral 1 tb/zi

PZM 3 tb

regim igieno-dietetic conform prescripției medicului și

administrat de asistenta medicală

pregătirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator HL= 4 600/mm3 Hb-14g% VSH=90 mm/h

Evaluare

Din analiza datelor obținute, am stabilit din punct de vedere al dependenței bolnavului este vorba de un bolnav care necesită îngrijiri speciale privind:

combaterea durerii, amețelilor, asteniei, balonării asigurarea condițiilor igieno-sanitare, de mediu fizic și uman care să-I permită refacerea fizică și psihică

educație sanitară privind modul de comportare în spital și apoi după externare.

nevoia de a avea un echilibru stabil

nevoia de a avea tegumente și mucoase curate

nevoia de a avea o respirație normală

nevoia de a se alimenta

nevoia de a se deplasa

nevoia de a se odihni

nevoia de a cunoaște mai multe despre boală

CAZUL NUMĂRUL III

Culegerea datelor

Date de identitate U.N

Domiciliu: Cezieni

Data nașterii: 20 octombrie 1970

Ocupația: pensionar

Data internării: 21. 04. 2005

Diagnosticul de internare: TBC pulmonar secundar

Data externării: 30. 04. 2005

Diagnostic la externare: TBC pulmonar secundar

Numărul de zile de spitalizare: 10 zile

Anamneză

Antecedente personale patologice: hepatita epidemică la 14 ani

TBC pulmonar din 1995 Condiții de viață și muncă: – nu fumează de 1 an

nu consumă alcool

comportare față de mediu normală

Istoricul bolii

Bolnav cunoscut cu TBC pulmonară secundară cronicizată se internează pentru dispnee la eforturi moderate, tuse cu expectorație muco-puralentă, astenie, inapetență.

Date indirecte

Bolnavului I s-a eliberat în urma consultului medical bilet de internare în secția TBC a Spitalului Municipal Caracal.

Examenul clinic

Stare generală mediocră.

Tegumente și mucoase: facies ftizie, tegumente hiperpigmentate.

Țesut celular subcutanat slab reprezentat.

Sistem ganglionar limfatic nepalpabil.

Sistem osteo-articular: integru anatomic.

Aparat respirator: torace asimetric prin constituție, submatitate stângă cu murmur vezicular diminuat, suberepitante și frecături pleurale la acest nivel

Aparat cardio-vascular: matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace ritmice, zgomot ușor întărit la pulmonare, TA= 105/50 mmHg, AV=88 b/minut, ficat și splină în limite normale, tranzit intestinal

prezent, scaun normal Aparat urogenital: micțiuni spontane SNC: orientat temporo-spațial.

Interpretarea datelor

Diagnosticul clinic: tuberculoză pulmonară secundară

Diagnosticul de nursing:

– analiza biofiziologică: bolnav cu aparate și sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus menționate.

Din analiza datelor culese și a examenelor clinice efectuate, rezultă că este vorba de un pacient parțial dependent, care necesită ajutorul nursei pentru satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a avea un echilibru stabil

nevoia de a avea tegumente și mucoase curate

nevoia de a se deplasa

nevoia de a se odihni

nevoia de a avea o respirație normală

nevoia de a cunoaște mai multe despre boală.

analiza psihologică: bolnav conștient, orientat temporo-spațial, cooperant.

analiza sociologică: bolnav cu posibilități bune de a se trata și de a urma regimul igieno-dietetic

analiza socio-culturală: bolnav cu un nivel scăzut de cultură sanitară legată de boala sa, nu respectă posturile religioase.

PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING DUPA CONCEPTUL VIRGEVIEIHENDERSON

Data internării: 21. 04. 2005

Problema: TBC pulmonar secundar

Manifestări de dependență

Stare generală alterată cu următoarele simptome:

dispnee la eforturi moderate

tuse cu expectorație muco-purulentă

astenie

inapetență

Obiective:

combaterea dispneei, tusei, asteniei, inapetenței

asigurarea unui microclimat corespunzător în salon

asigurarea lenjeriei curate de corp și pat

întocmirea foii de observație

educație sanitară

Intervenții proprii:

psihoterapie pentru combaterea anxietății

repaus la pat

asigurarea unui microclimat corespunzător în salon

pregătirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator

și a examenelor paraclinice Intervenții delegate

– asigurarea administrării medicației prescrise de medic:

HIN: 3tb/zi RMP: 4tb/zi EMB: 4cp/zi KM: lg/zi Ser fiziologic: 1 f Viplex: 3tb

– regim igieno-dietetic conform prescripției medicului și
administrat de asistenta medicală

– pregătirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator:

L=6 400/mm3

Hb=12g% VSH=llmm/lh

Evaluare

Din analiza datelor obținute, am stabilit că din punct de vedere al dependenței bolnavului este vorba de un bolnav care necesită îngrijiri speciale privind:

combaterea dispneei, tusei, asteniei, inapetenței

asigurarea condițiilor igieno-sanitare, de mediu fizic și uman

care să-I permită refacerea fizică și psihică

asigurarea administrării medicației prescrise de medic

educație sanitară privind modul de comportare

CAZUL NUMĂRUL III

Culegerea datelor

Date de identitate: E. F.

Domiciliu: Dobrun, Olt

Data nașterii: 22. 05. 1947

Ocupația: pensionar

Data internării: 03. 04. 2001

Diagnosticul de internare: AVC. Hemiplegie stângă

Data externării: 04. 04. 2005

Diagnosticul al externare: TBC pulmonar secundar. AVC.

Hemiplegie stângă Număr de zile de spitalizare: 2 zile

Anamneză

Antecedente personale patologice: hepatita epidemică Condiții de viață și muncă: fumător în antecedente, 10 țigări pe

zi, consumator de alcool

Istoricul bolii

Din spusele aparținătorilor aflăm că bolnavul, în cursul zilei precedente, bolnavul a prezentat la scularea din somn deficit motor la membrele stângi, tulburări de vorbire și de deglutiție.

Examen clinic general

Tegumente și mucoase palide.

Sistem osteo-arricular integru morfo-funcțional.

Sistem ganglionar limfatic nepalpabil.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular

prezent, sonoritate pulmonară normală Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V i.c. stâng pe

linia medio-claviculară, zgomote cardiace

ritmice, TA=110/95 mmHg, AV=72b/min Aparat digestiv: abdomen suplu, nedureros, ficat și splină în

limite normale, tranzit intestinal prezent Aparat uro-genital: loji renale libere, micțiuni fiziologice SNC: nu prezintă redoare de ceafa, schiță de mișcare în membrul

stâng, forță nulă, Babinski pozitiv pe stânga.

Interpretarea datelor

Diagnosticul clinic: tuberculoză pulmonară secundară. AVC.

Hemiplegie stângă Diagnosticul de nursing:

– analiza biofiziologică: bolnav cu aparate și sisteme integre cu
afectarea celor de mai sus menționate.

Din analiza datelor culese și a examenelor clinice efectuate, rezultă că este vorba de un pacient parțial dependent, care necesită ajutorul nursei pentru satisfacerea următoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a avea un echilibru stabil

nevoia de a avea tegumente și mucoase curate

nevoia de a se deplasa

nevoia de a se odihni

nevoia de a avea o respirație normală

nevoia de a cunoaște mai multe despre boală.

analiza psihologică: bolnav conștient, orientat temporo-spațial, cooperant.

analiza sociologică: bolnav cu posibilități bune de a se trata și de a urma regimul igieno-dietetic

analiza socio-culturală: bolnav cu un nivel scăzut de cultură sanitară legată de boala sa, nu respectă posturile religioase.

PLAN DE ÎNGRIJIRE NURSING DUPĂ CONCEPTUL VIRGINIEI HENDERSON

Data internării: 03. 04. 2005

Problema: AVC. Hemiplegie stângă

Manifestări de dependență

Stare generală alterată cu următoarele simptome:

deficit al membrelor stângi

tulburări de deglutiție și vorbire

Obiective

combaterea următoarelor simptome: amețeli, astenie,

forță nulă, tulburări de deglutiție și vorbire, deficit al

membrelor stângi

asigurarea unui microclimat corespunzător în salon

asigurarea lenjeriei curate de corp și pat

întocmirea foii de observație

educație sanitară privind comportamentul bolnavului

Intervenții proprii

psihoterapie pentru combaterea anxietății repaus la pat

asigurarea aerisirii salonului și menținerea temperaturii constante

pregătirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator și a examenelor paraclinice Intervenții delegate

asigurarea administrării medicatiei prescrise de medic

Penicilina G 2 milx4/zi

Vitamina Bl 100 mg fi

Vitamina B6 250 mg fi

Glucoza 20% 500mlx2

Streptomicină 1/2 la 2 h

Ser fiziologic f 4

Dipiridamol fi I la 8 h

regim igieno-dietetic conform prescripției medicului și administrat de asistenta medicală pregătirea bolnavului pentru recoltarea analizelor de laborator

Evaluare

Din analiza datelor obținute am stabilit din punct de vedere al

dependenței că este vorba despre un bolnav care necesită îngrijiri speciale

privind:

combaterea amețelilor, asteniei, forței nule, tulburărilor

de deglutiție și vorbire, deficitului motor

asigurarea condițiilor igieno-sanitare care să-I permită

refacerea fizică și psihică

asigurarea administrării medicației

educație sanitară

ANEXA NUMĂRUL 1

PREGĂTIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMINĂRILE

RADIOLOGICE

Razele Roentgen sunt radiații electromagnetice cu lungime de undă foarte scurtă. Ele se produc în tuburi speciale prin frânarea bruscă a electronilor liberi, animați de o viteză foarte mare. Razele roentgen au o putere de penetrație foarte mare, străbătând corpurile, materialele, deci și corpul omenesc.

Ele sunt absorbite parțial de corpurile pe care le străbat, în proporție mai mică sau mai mare, în funcție de ponderea atomică a acestora.

Țesuturile și organele corpului sunt formate din substanțe organice cu ponderea atomică diferită. în funcție de compoziția lor ele vor absorbi inegal razele Roentgen. Astfel, sistemul osos, care conține mult calciu și fosfor, va absorbi mai multe raze decât mușchii sau organele parenchimatoase și acestea mai multe decât plămânii.

Razele care au scăpat de absorbția componentelor corpului omenesc, cad pe un ecran fluorescent, pe care îl aduc într-o fluorescentă cu atât mai intensă, cu cât razele au fost mai puțin absorbite de corpurile pe care le-au traversat.

Absorbția inegală a razelor Roentgen de țesuturile corpului omenesc și proprietatea razelor de a aduce în fluorescentă ecranul radiologie în funcție de cantitatea și intensitatea lor, stau la baza formării imaginii radioscopice.

Ecranul fluorescent este confecționat dintr-un carton acoperit de un strat de sulfura de zinc, wolframat de calciu; înlocuind ecranul fluorescent cu o placă fotografică sau cu filmul radiologie, razele Roentgen se vor proiecta pe aceasta, impresionând emulsia fotosensibilă de pe suprafața lor, în funcție de cantitatea și intensitatea cu care au scăpat de absorbție. Astfel, se obține o imagine fotografică a regiunilor examinate, care poartă numele de radiografie.

Prin examenul radiologie se pot studia morfologia și funcționarea organelor inaccesibile observației directe, ascunse în profunzimea corpului. Astfel, se pot diagnostica sau confirma fracturi și luxații ale sistemului osteo-articular, modificări anatomo-patologîce și funcționale ale stomacului, intestinelor, inimii, plămânilor, tulburări anatomice și funcționale ale veziculei biliare, prezența calculilor în bazinetele renale, veziaca urinară sau în alte organe cavitare, a tumorilor în diferite organe și altele.

Dintre diferitele metode de examinare menționăm:

Radioscopia, examinarea organelor la ecran. Ea constituie forma cea mai obișnuită a examinărilor radiologice, dând o imagine dinamică asupra organelor examinate.

Radiografia, care este fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologie la un moment dat. Imaginea fiind fotografiată, ea se pretează la controale ulterioare, mai amănunțite, ea putând fi interpretată de mai mulți specialiști. Radiografia este însă o metodă statică de examinare.

Kimografia, care constă în înregistrarea radiografică a mișcărilor anumitor organe interne, mai ales ale inimii și ale vaselor mari.

Tomografia, care este obținerea imaginii radiografice a unui strat oarecare dintr-o parte a organismului. Această metodă evită greșelile de interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor structurilor regiunii examinate, cum se întâmplă în radiografia obișnuită.

Radiofotografia, datorită dimensiunilor reduse ale clișeului fotografic se mai numește și microradiofotografie (MRF). Se folosește în primul rând profilactic, pentru depistarea activă și precoce a bolnavilor de tuberculoză pulmonară, cancere pulmonar și mediastinal, precum și a bolilor de inimă.

Roentgencinematografia, constă în filmarea imaginilor pe ecranul radioscopic, sau direct după ieșirea razelor din corp, fără intermediul ecranului. Filmul obținut, se proiectează pe un ecran obișnuit, dând o imagine radiologică dinamică, evidențiind mișcările patologice sau normale ale unor organe.

Roentgenteleviziunea, constă în captarea imaginii radiologice și televizarea ei, fie sub formă de imagine statică, fie sub formă de radiocmematografie televizată. Cu această metodă, personalul lucrează la lumină, sub protecție perfectă față de razele Roentgen, imaginea fiind urmărită simultan de mai multe persoane.

REGULILE GENERALE DE PREGĂTIRE A BOLNAVILOR PENTRU EXAMINĂRI RADIOLOGICE

Indicația examinărilor radiologice o face întotdeauna medicul, fie la primirea bolnavului, fie cu ocazia vizitei medicale. Indicațiile sunt notate de asistentă și îndeplinite în cursul orelor de activitate ale serviciului de radiologie.

în cazurile de urgență (perforații abdominale, ileus, fracturi de craniu) va înștiința medicul radiolog de serviciu, pentru a veni la spital în vederea efectuării examinărilor de urgență.

Asistenta trebuie să pregătească bolnavul din punct de vedere psihic pentru examinarea radiologică, mai ales dacă este prima de acest fel. Asistenta va lămuri bolnavul că examinarea se va face într-o încăpere întunecată, cu ajutorul unor mașini inofensive, iar substanțele de contrast care vor fi necesare eventual pentru examinare, să le bea fără nici o aversiune.

La nevoie, asistenta trebuie să arate bolnavului în același timp că examinarea radiologică nu este o metodă universală de diagnostic și astfel să nu pretindă medicului radiolog examinarea unor organe care nu sunt accesibile acestei metode.

Bolnavul trebuie să aibă bilet de trimitere. Acesta trebuie să cuprindă în afară de date personale și de spitalizare ale bolnavului, datele din anamneză, rezultatele mai importante de laborator, în funcție de diagnosticul prezumtiv, precum și felul examinării cerute.

Dacă natura examinării o cere, asistenta va pregăti bolnavul în mod corespunzător. Astfel unele examinări se fac pe stomacul gol, altele după evacuarea colonului etc. Asistenta trebuie să cunoască posibilitățile și limitele fiecărei examinări, precum și modul în care sunt pregătiți bolnavii.

Asistenta trebuie să însoțească bolnavii la examinările radiologice, pentru a le da ajutorul necesar la îmbrăcare, dezbrăcare, pentru a-i sprijini la nevoie.

Regiunea de examinat va fi dezbrăcată, părul lung al femeilor va fi legat pe creștetul capului, lănțișoarele, mărgelele vor fi scoase, deoarece pot produce greșeli de interpretare a imaginii radiologice prin producerea unor opacități atât pe ecran cât și pe film.

Asistenta trebuie să se protejeze de acțiunea razelor Roentgen, mai ales asupra gonadelor.

Din acest motiv, ea va trebui să se îndepărteze cât mai mult de aparat și de bolnav, care sub influența razelor Roentgen devine sursă secundară de raze.

Bolnavii debili și copiii, care necesită un ajutor din partea asistentei, vor fi ajutați sub protecția șorțului și a mănușilor speciale confecționate din cauciuc plumbuit, care absoarbe razele Roentgen. Timpul de examinare trebuie redus la minimum pentru a expune cât mai puțin organismul asistentei la acțiunea dăunătoare a razelor Roentgen.

Camera în care se fac examinările radiologice trebuie să aibă o temperatură maximă de 20 grade C, pentru a nu produce frisoane bolnavilor febrili dezbrăcați care sunt aduși pentru examinare. întrucât activitatea se desfășoară în camere semiobscure, asistenta care însoțește bolnavul trebuie să se acomodeze din timp la această lumină foarte slabă.

Pentru a se putea mișca în siguranță la lumina slabă a serviciului de radiologie fără să piardă mult timp cu acomodarea, este bine ca asistenta să poarte ochelari cu sticlă închisă timp de 10-20 de minute înainte de a însoți bolnavii la serviciul de radiologie.

ANEXA NUMARUL 2 RECOLTAREA SPUTEI

Pentru examinarile de laborator, sputa se recolteaza dimineata pe nemancate,cand bolnavul o elimina in mare cantitate §i neamestecata cu resturi alimentare.

Inainte de expectoratie bolnavul trebuie sa-si clateasca gura §i laringele cu apa.

Recoltarea se face in vase de sticla cu gura larga, in pahar, cutii Petri, sau in scuipatori speciale avand grija sa nu se murdareasca exteriorul vasului.

Aceste vase trebuie sa fie spalate, uscate si sa nu contina urme de substante antiseptice.

Dupa felul examenului cerut, sputa se poate recolta proaspata sau timp de 24 de ore. In ambele cazuri materialul recoltat trebuie sa fie sputa si nu saliva sau resturi alimentare.

Daca sputa se recolteaza pentru examenul macroscopic, bolnavul trebuie sa aiba o scuipatoare transparenta cu putina substanta antiseptica. Daca cantitatea de sputa trebuie masurata, recoltarea se va face in vase gradate.

Pentru examinarile citologice, bacteriologice §i parazitologice, precum §i pentru prepararea unui autovaccin, sputa recoltata proaspata se trimite imediat la laborator.

Pentru cautarea bacilului Koch se recolteaza 5-15 ml de sputa. Sputa recoltata de mai mult timp, face ca in ea sa se inmulteasca microbi §i in felul acesta bacilul Koch va fi mai greu de gasit.

CAPITOLUL V

CONCLUZII

Tuberculoza este considerate azi ca cea mai importanta boala transmisibila din lume, pentru ca anual se inregistreaza peste 10 milioane noi imbolnaviri, dintre care 4-5 milioane cazuri cu mare contagiozitate, iar numarul lor creste continuu, mai ales datorita exploziei demografice.

In ciuda faptului ca ea este o boala curabila, practic ea este in prezent cauza a mai mult de 3 milioane de decese.

Desj incidenta tuberculozei a inregistrat in multe tari un declin semnificativ, constant §i de lunga durata — trezind speranta unei posibile eradicari a bolii intr-un viitor mai apropiat, eel pu^in in tarile dezvoltate -global, problema tuberculozei a crescut in amploare.

In Romania incidenta tuberculozei a inregistrat un declin relativ constant §i continuu intre anii 1950-1980, ceea ce a dus la un justificat climat de incredere. Dupa o perioada de stagnare intre anii 1981-1988, in prezent se inregistreaza o crestere marcata de la an la an. Nivelul atins in anul 1998 este mai mare decat eel inregistrat in anul 1975, situatie care reprezinta o «intoarcere in trecut» cu peste 20 de ani.

În cazul in care pacientii nu se prezinta la dispensarele TBC pentru inregistrare §i tratare apare mortalitatea prin TBC pulmonar, care este de 13l,8%ooo dupa varsta de 25-30 de ani.

In combaterea tuberculozei ca problema de sanatate publica, profilaxia ocupa rolul primordial.

Elementele semnalate mai sus justifica atentia particulara acordata acum tuberculozei. Deoarece combaterea tuberculozei nu se poate face decat integrat in cadrul activitatii intregii retele sanitare, neputand fi numai apanajul activitatii speciali§tilor pneumologi, este evidenta necesitatea disemmarii largi a cuno§tin|elor de baza ale acestui domeniu medical.

Grija constants a cadrelor medii §i medicilor indreptata spre acest obiectiv, constituie o garantie a rezolvarii ei ca problema de sanatate publica, intr-un termen nu prea indepartat.

BIBLIOGRAFIE

BARCON F. – DIAGNOSTICUL RADIOLOGTC IN PATOLOGTA

ORGANELOR TORACALE, EDITURA MEDICALA

BUCURESTI 1980

BRUCKNER I. – MEDICINA INTERNA, EDITURA MEDICALA

BUCURESTI 1984 VOL I

GHERASIM, L. – MEDICINA INTERNA, EDITURA MEDICALA

BUCURES. TI 2000, VOL I

PAUN R. – TRATAT DE MEDICINA INTERNA, EDITURA

MEDICALA, BUCURES.TI 1983

TEODORESCU I. – ANATOMIA §1 FIZIOLOGIA OMULUI,

EDITURA MEDICALA BUCURES. TI 1969

TEODORESCU I. – BIOLOGIA – MANUAL PENTRU CLASA A XI-A,

EDITURA DIDACTICA §1 PEDAGOGICA BUCURESTI 1995