Oasele Capului. Fiziopatologia Traumatismelor Cranio Cerebrale

CAPITOLUL I

OASELE CAPULUI

Oasele capului sunt în număr de 23. Dintre acestea numai mandibula și hioidul sunt mobile. Celelalte oase sunt fixe.

Oasele capului se pot împărți în: oasele craniului sau neurocraniul, în care este adăpostit creierul, și în oasele feței sau viscerocraniul, în care sunt adăpostite unele organe de simț și segmente inițiale ale aparatului respirator și digestiv.

Oasele craniului (ossa cranii) sunt în număr de 15; formează calvaria și baza craniului. Ele sunt:frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, două parietale, două temporale, două cornete inferioare, două lacrimale, două nazale și vomerul.

Oasele craniului sunt oase pneumatice, neregulate sau plane.

Frontalul (os frontale) este un os median și nepereche, situat în partea anterioară a craniului. Ia parte, de asemenea, la formarea cavităților nazale și a orbitelor. Este un os pneumatic, neregulat și lățit. Frontalul este format dintr-o porțiune verticală sau solzoasă și o porțiune orizontală formată la rândul ei, de o porțiune nazală și de o porțiune orbitală. Porțiunea solzoasă face parte din calvaria, în timp ce porțiunea orizontală ia parte la formarea bazei craniului.

Orientare: se așează în jos porțiunea ce prezintă o mare scobitură, iar înainte, porțiunea mai boltită a osului.

Porțiunea solzoasă.

Formează porțiunea anterioară a calvariei. Prezintă două fețe și o margine.

Fața exocraniană sau externă (facies externa) prezintă:

eminențele frontale (tuber frontale), care sunt două ridicături netede, situate de o parte și de alta a liniei mediane;

două proeminențe transversale situate sub eminențele frontale, numite arcuri supraciliare (arcus superciliaris);

o suprafață numită glabela (glabella), cu o mare importanță în antropologie, situată între arcurile supraciliare;

dedesubtul arcurilor supraciliare se găsește marginea inferioară a porțiunii solzoase; ea prezintă limita dintre porțiunea solzoasă și cea orbitală a frontalului. Această margine este curbă și poartă denumirea de margine supraorbitală (margo supraorbitalis). Ea se termină lateral cu un proces zigomatic (processus zygomaticus) ce se articulează cu osul cu același nume. Marginea supraorbitală este străbătută de gaura supraorbitală (foramen sive incisura supraorbitalis), iar medial de aceasta de către scobitura frontală (incisura sive foramen frontale);

lateral se găsește câte o linie temporală (linea temporalis);

uneori pe linia mediană se află sutura metopică (sutura metopica); această sutură există în viața intrauterină și la naștere, osul frontal fiind format din două jumătăți simetrice.

Fața endocraniană sau internă (facies interna) prezintă pe linia mediană:

gaura oarbă (foramen cecum) de la care pleacă în sus;

creasta frontalului (crista frontalis), pe care se prinde coasa creierului. Creasta frontalului se continuă cu

șanțul sinusului sagital superior pentru sinusul omonim al durei mater.

De o parte și de alta a liniei mediane se găsesc șanțuri arteriale (sulci arteriosi), impresiuni digitiforme (impressiones digitatae) și eminențe mamilare.

Marginea solzului sau marginea parietală (margo parietalis) este arcuată și foarte dințată; se articulează cu oasele parietale, formând sutura coronală.

Porțiunea orbitală.

Este formată de o scobitură, încadrată de două lame osoase.

Pe linia mediană a acestei porțiuni se observă scobitura etmoidală (incisura ethmoidalis) în formă de U, în care pătrunde osul etmoid. Ramurile laterale ale scobiturii etmoidale conțin semicelule care pe craniul articulat sunt completate de semicelulele etmoidului. Printre aceste semicelule se găsesc două orificii care fac să comunice neurocraniul cu orbita: gaura etmoidală anterioară (foramen ethmoidale anterius) și gaura etmoidală posterioară (foramen ethmoidale posterius).

Situate de o parte și de alta a scobiturii etmoidale se găsesc cele două lame osoase ale porțiunii orbitale. Aceste lame prezintă:

o față inferioară, orbitală (facies orbitalis), concavă și netedă, ce ia parte la formarea bolții orbitei; în partea ei cea mai laterală există o mică depresiune numită fosa glandei lacrimale (fossa glandulae lacrimalis) ce adăpostește glanda cu același nume;

o față superioară, cerebrală, convexă și neregulată, presărată cu impresiuni digitiforme și eminențe mamilare;

o margine anterioară, care se confundă cu marginea supraorbitală a porțiunii solzoase;

o margine medială ce răspunde scobiturii etmoidale și conține semicelulele și găurile etmoidale menționate;

o margine posterioară care se articulează cu aripa mică a sfenoidului.

Porțiunea nazală.

Este situată între cele două lame orbitale, înaintea scobiturii etmoidale. Se prezintă ca o suprafață neregulată și dințată, de pe care pleacă spina nazală. Spina nazală se articulează cu cele două oase nazale (anterior) și cu lama perpendiculară a etmoidului (posterior).

Între porțiunea verticală și cea orizontală a frontalului apare o creastă transversală. Ea delimitează net cele două porțiuni. Creasta transversală are trei curburi: una mediană și două laterale. Curbura mediană este reprezentată de porțiunea nazală, în timp ce curburile laterale sunt reprezentate de cele două margini supraorbitale.

Conformația interioară. La nivelul glabelei și lateral de ea, osul frontal conține două cavități pneumatice, asimetrice, sinusurile frontale, ce fac parte din sinusurile paranazale. Au funcție de rezonator al sunetului și prin prezența lor micșorează greutatea craniului. Sinusurile frontale se formează prin îndepărtarea celor două lame de substanță compactă ce alcătuiesc porțiunea solzoasă a osului. Cele două sinusuri frontale sunt despărțite printr-un sept (septum sinuum frontalium). Sinusurile frontale prezintă un orificiu (apertura sinus frontalis), care se continuă prin canalul fronto-nazal. Canalul fronto-nazal se deschide în infundibulul meatului mijlociu.

Mucoasa ce tapetează sinusurile frontale comunică cu mucoasa cavităților nazale. Se înțelege că inflamația mucoasei nazale se poate astfel propaga la mucoasa sinusurilor frontale, determinând sinuzita frontală.

La copii sinusurile frontale lipsesc începând să se pneumatizeze după 6 ani, urmând să se dezvolte până la aproape 20 de ani.

Forma și dimensiunile sinusurilor sunt variabile, astfel încât se pot prelungi și între tăbliile părților orbitale. Peretele intern al sinusurilor, care le despart de cavitatea craniului, este mai subțire.

Etmoidul (os ethmoidale) este un os nepereche și median, situat în scobitura etmoidală a frontalului. Este un os complex, având forma unei balanțe care ia parte la formarea bazei craniului, a cavităților nazale și a orbitelor. Este format din:

o lamă verticală și medială, foarte subțire;

o lamă orizontală ciuruită;

două mase laterale și cubice, ce atârnă de marginile lamei orizontale; aceste mase laterale conțin o serie de cavități pline cu aer, numite celule etmoidale, fapt pentru care etmoidul este considerat un os pneumatic.

Înainte de a studia osul, trebuie să cunoaștem situația lui: lama orizontală umple scobitura etmoidală a frontalului și participă astfel la formarea bazei craniului și a bolții cavităților nazale; lama verticală are o porțiune mică, situată deasupra lamei orizontale și alta mai mare care pătrunde în cavitatea nazală și ia parte la formarea septului nazal; masele laterale contribuie la alcătuirea peretelui lateral al cavităților nazale, respectiv la cea a pereților mediali ai orbitei.

1. Lama verticală.

Este subdivizată de către lama orizontală în două porțiuni: una situată deasupra ei și alta dedesubt:

porțiunea superioară, numită crista galli, este mică și de formă triunghiulară. Pe ea se prinde coasa creierului, o prelungire a durei mater;

porțiunea inferioară, numită lama perpendiculară (lamina perpendicularis), este subțire și patrulateră. Ea coboară în cavitatea nazală, participând împreună cu vomerul și cu un cartilaj la formarea septului nazal.

2. Lama orizontală sau ciuruită (lamina cribrosa).

Este o lamă dreptunghiulară, împărțită de crista galli în două șanțuri anteroposterioare. Șanțurile sunt prevăzute cu câte 25-30 de orificii; prin ele trec filetele nervului olfactiv.

3. Labirintele etmoidale (labirynthus ethmoidalis) sunt două mase cubice atârnate de marginile laterale ale lamei orizontale. Labirintele etmoidale conțin celule etmoidale completate pe scheletul articulat al capului de cele ale oaselor învecinate. Fiecare labirint are șase fețe:

Fața laterală sau lama orbitală (lamina orbitalis), plană și netedă, participă la formarea peretelui medial al orbitei.

Fața medială participă la formarea peretelui lateral al cavității nazale. De pe această față se desprind două lame răsucite în formă de cornet de hârtie; acestea alcătuiesc pe fața medială a labirintului două proeminențe anteroposterioare numite cornete: cornetul sau concha superioară (concha nasalis superior) și cornetul sau concha mijlocie (concha nasalis media). Cornetele delimitează împreună cu fața medială a labirintului câte un spațiu numit meat mijlociu (meatus nasi superior și meatus nasi medius).

În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare.

În meatul mijlociu se deschid celulele etmoidale mijlocii și anterioare, sinusul frontal și sinusul maxilar. Meatul mijlociu conține câteva formațiuni importante:

procesul uncinat (processus uncinatus) care este o lamelă osoasă subțire și oblică, desprinsă de pe fața medială a labirintului; el străbate meatul mijlociu în jos și înapoi și ajunge la nivelul cornetului inferior cu care se articulează;

bula etmoidală (bulla ethmoidalis), care este o celulă proeminentă a etmoidului, situată înapoia și deasupra procesului uncinat;

între procesul uncinat și bula etmoidală se delimitează o despicătură semilunară, hiatul semilunar (hiatus semilunaris), în care se deschide orificiul sinusului maxilar;

porțiunea cea mai anterioară și superioară a meatului mijlociu se numește infundibul etmoidal (infundibulum ethmoidale); în el se deschide canalul sinusului frontal (canalul fronto-nazal) și celulele etmoidale anterioare.

Fața superioară prezintă semicelule, completate pe scheletul articulat al craniului, cu semicelulele frontalului. În afară de aceste semicelule, la acest nivel se mai găsesc gaura etmoidală anterioară și gaura etmoidală posterioară care asigură comunicarea neurocraniului cu orbita.

Fața inferioară este alcătuită de cornetul mijlociu.

Fața anterioară prezintă semicelule, completate cu cele ale osului lacrimal.

Fața posterioară prezintă semicelule completate de corpul osului sfenoid.

Conformația interioară. Etmoidul este format din lame de os compact. Labirintul etmoidal conține însă celule cu aer, a căror totalitate realizează sinusul etmoidal (sinus ethmoidales). Aceste celule se grupează în: anterioare, mijlocii și posterioare. Celulele anterioare și mijlocii se deschid în meatul mijlociu, iar cele posterioare, în meatul superior al cavității nazale. Pe lângă celulele proprii, labirintul mai conține semicelule care se completează cu semicelulele oaselor cu care se articulează etmoidul. Celulele etmoidale sunt căptușite de o mucoasă ce se continuă cu cea a cavităților nazale. Această mucoasă se poate inflama, dând etmoidita. Așezarea celulelor etmoidale favorizează propagarea procesului inflamator în direcția orbitei și a neurocraniului, determinând uneori complicații severe.

Sfenoidul (os sphenoidale) este un os median și nepereche situat la baza craniului. El a fost comparat cu o viespe în zbor și de aceea i se descrie un corp și trei perechi de prelungiri numite aripile mici, aripile mari și procesele pterigoidiene.

Corpul are formă cubică cu șase fețe:

Fața superioară sau endocraniană. Prezintă mai multe detalii:

în partea cea mai anterioară prezintă o suprafață plană ce ocupă spațiul dintre cele două aripi mici;

înapoia acestei suprafețe este situat un șanț transversal, șanțul chiasmatic (sulcus chiasmatic);

mai postechid celulele etmoidale posterioare.

În meatul mijlociu se deschid celulele etmoidale mijlocii și anterioare, sinusul frontal și sinusul maxilar. Meatul mijlociu conține câteva formațiuni importante:

procesul uncinat (processus uncinatus) care este o lamelă osoasă subțire și oblică, desprinsă de pe fața medială a labirintului; el străbate meatul mijlociu în jos și înapoi și ajunge la nivelul cornetului inferior cu care se articulează;

bula etmoidală (bulla ethmoidalis), care este o celulă proeminentă a etmoidului, situată înapoia și deasupra procesului uncinat;

între procesul uncinat și bula etmoidală se delimitează o despicătură semilunară, hiatul semilunar (hiatus semilunaris), în care se deschide orificiul sinusului maxilar;

porțiunea cea mai anterioară și superioară a meatului mijlociu se numește infundibul etmoidal (infundibulum ethmoidale); în el se deschide canalul sinusului frontal (canalul fronto-nazal) și celulele etmoidale anterioare.

Fața superioară prezintă semicelule, completate pe scheletul articulat al craniului, cu semicelulele frontalului. În afară de aceste semicelule, la acest nivel se mai găsesc gaura etmoidală anterioară și gaura etmoidală posterioară care asigură comunicarea neurocraniului cu orbita.

Fața inferioară este alcătuită de cornetul mijlociu.

Fața anterioară prezintă semicelule, completate cu cele ale osului lacrimal.

Fața posterioară prezintă semicelule completate de corpul osului sfenoid.

Conformația interioară. Etmoidul este format din lame de os compact. Labirintul etmoidal conține însă celule cu aer, a căror totalitate realizează sinusul etmoidal (sinus ethmoidales). Aceste celule se grupează în: anterioare, mijlocii și posterioare. Celulele anterioare și mijlocii se deschid în meatul mijlociu, iar cele posterioare, în meatul superior al cavității nazale. Pe lângă celulele proprii, labirintul mai conține semicelule care se completează cu semicelulele oaselor cu care se articulează etmoidul. Celulele etmoidale sunt căptușite de o mucoasă ce se continuă cu cea a cavităților nazale. Această mucoasă se poate inflama, dând etmoidita. Așezarea celulelor etmoidale favorizează propagarea procesului inflamator în direcția orbitei și a neurocraniului, determinând uneori complicații severe.

Sfenoidul (os sphenoidale) este un os median și nepereche situat la baza craniului. El a fost comparat cu o viespe în zbor și de aceea i se descrie un corp și trei perechi de prelungiri numite aripile mici, aripile mari și procesele pterigoidiene.

Corpul are formă cubică cu șase fețe:

Fața superioară sau endocraniană. Prezintă mai multe detalii:

în partea cea mai anterioară prezintă o suprafață plană ce ocupă spațiul dintre cele două aripi mici;

înapoia acestei suprafețe este situat un șanț transversal, șanțul chiasmatic (sulcus chiasmatic);

mai posterior apare șaua turcească care est alcătuită la rândul ei din trei elemente:

fosa hipofizară care adăpostește pe viu glanda hipofizară. Fosa poate fi destul de ușor evidențiată radiologic. Modificările de formă ale fosei hipofizare depistate cu ajutorul acestui procedeu pot orienta atenția în direcția unor procese patologice la nivelul hipofizei;

fosa hipofizară este limitată înainte printr-un tubercul, iar înapoi prin lama patrulateră. Unghiurile libere ale lamei patrulatere proemină; ele sunt numite procese clinoide posterioare. Fața posterioară a lamei patrulatere se continuă cu porțiunea bazilară a occipitalului; cele două formațiuni alcătuiesc un șanț larg numit clivus. Clivusul adăpostește bulbul și puntea.

Fața inferioară răspunde faringelui. Ea prezintă pe linia mediană creasta sfenoidală înferioară ce pătrunde în șanțul vomerului cu care se articulează. În porțiunea laterală a acestei fețe se găsește câte o lamă triunghiulară ușor răsucită, care poartă denumirea de concha sau cornetul sfenoidului.

Fața anterioară participă la formarea peretelui superior al cavității nazale. Prezintă o creastă mediană și verticală numită creasta sfenoidului ce se articulează cu lama perpendiculară a etmoidului. La unirea crestei sfenoidale de pe această față, cu creasta sfenoidală inferioară, se găsește ciocul sfenoidal (rostrum sphenoidale). Ciocul sfenoidal se articulează, de asemenea, cu șanțul vomerului. De o parte și de alta a crestei sfenoidului se observă orificiile sinusurilor sfenoidului, precum și prelungirile celor două cornete ale sfenoidului care pornesc de pe fața inferioară a corpului.

Fața posterioară se sudează cu porțiunea bazilară a occipitalului.

Fețele laterale sunt mascate în cea mai mare parte de aripile mari care se desprind de la acest nivel. Deasupra aripilor mari se găsește câte un șanț carotidian în formă de S culcat. Șanțul carotidian adăpostește sinusul cu același nume.

Aripile mici sunt două lame triunghiulare. Ele prezintă: o față superioară (endocraniană), plană; o față inferioară (orbitală) care ia parte la formarea peretelui superior al orbitei și delimitează cu aripile mari fisura orbitală superioară; o margine anterioară, dințată, ce se articulează cu osul frontal; o margine posterioară, concavă și tăioasă, ce delimitează fosa craniană anterioară de fosa craniană mijlocie. Această margine se îngroașă medial, formând o proeminență, procesul clinoidian anterior; o bază orientată medial și străbătută de canalul optic, prin care trece nervul optic și artera oftalmică.

Aripile mari sunt două prelungiri ce se desprind de pe fețele laterale ale corpului. Forma lor este complexă. Fiind foarte întinse, ele iau parte la alcătuirea diferitelor regiuni ale capului și de aceea prezintă un număr mare de fețe și margini. Ele prezintă o bază, un vârf, mai multe fețe și mai multe margini.

Baza sau rădăcina aderă în parte de corp, iar în rest este liberă. Ea este străbătută de trei orificii:

gaura rotundă (foramen rotundum) cere asigură comunicarea cavității craniene cu fosa pterigopalatină; prin ea trece nervul maxilar;

gaura ovală (foramen ovale), situată înapoia găurii rotunde. Ea face să comunice cavitatea craniană cu fosa infratemporală; prin gaura ovală trece nervul mandibular;

gaura spinoasă (foramen spinosum), situată înapoia precedentei, dă trecere arterei meningee mijlocie.

Vârful este îndreptat lateral; se articulează cu parietalul.

Fețele sunt în număr de cinci:

Fața cerebrală este singura față endocraniană. Este o față excavată. Prezintă șanțuri arteriale, impresiuni digitiforme și eminențe mamilare.

Fața orbitală participă la formarea peretelui lateral al orbitei.

Fața temporală face parte din fosa temporală, dând astfel inserție mușchiului temporal.

Fața infratemporală, situată sub precedenta, este separată de aceasta prin creasta infratemporală; ea formează peretele superior al fosei infratemporale.

Fața maxilară participă la formarea fosei pterigopalatine; este situată sub fața orbitală.

Marginile sunt în număr de șase, dintre care trei endocraniene și trei exocraniene.

Marginile endocraniene sunt: frontală, solzoasă și pietroasă.

Marginea frontală este orizontală și privește înainte; delimitează cu aripile mici fisura orbitală superioară, iar mai lateral se articulează cu solzul frontalului. Prin fisura orbitală superioară trece vena oftalmică și pătrud în orbită următorii nervi: oculomotor, trohlear, abducens și oftalmic.

Marginea solzoasă este dințată; privește lateral și se articulează cu solzul temporalului.

Marginea pietroasă privește posterior; se articulează cu stânca temporalului, cu care delimitează gaura ruptă. Între marginea solzoasă și cea pietroasă a sfenoidului se formează spina sfenoidului;

Marginile exocraniene sunt: zigomatică, parietală și orbitală.

Marginea zigomatică este verticală și orientată anterior. Separă fața temporală de cea orbitală; se articulează cu osul zigomatic.

Marginea parietală este orientată în sus; se articulează cu parietalul.

Marginea orbitală este orientată în jos; ea formează împreună cu maxila fisura orbitală inferioară, prin care nervul maxilar pătrunde în orbită.

Procesele pterigoidiene.

Sunt două coloane verticale desprinse de pe partea inferioară a corpului și a aripilor mari. Sunt formate din două lame: lama laterală (lamina lateralis processus pterygoidei) și lama medială (lamina medialis processus pterygoidei).

Lama medială este dispusă sagital, iar cea laterală, oblic, astfel că ele se unesc anterior, formând o margine; această margine se articulează cu maxila și participă la formarea fosei pterigopalatine. Posterior, cele două lame se distanțează, delimitând astfel o depresiune adâncă, numită fosa pterigopalatină. În fosa pterigopalatină se inseră mușchiul pterigoidian medial. În partea cea mai superioară a fosei pterigoidiene se observă fosa scafoidiană destinată inserției mușchiului tensor al vălului palatin. Rădăcina proceselor pterigoidiene este străbătută de canalul pterigoidian care dă trecere arterei și nervului canalului pterigoidian. În partea inferioară, între cele două lame rămâne o despicătură triunghiulară, incizura pterigoidiană, în care pătrunde (completând astfel fosa pterigoidiană) procesul piramidal al palatinului. Lama medială este mai mică. Extremitatea ei inferioară se termină prin cârligul pterigoidian (hamulus pterygoideus). Pe cârligul pterigoidian se reflectă tendonul mușchiului tensor al vălului palatin. Pe marginea posterioară a lamei mediale se găsește o scobitură (sulcus tubae auditivae) pe care se sprijină tuba auditivă.

Lama laterală este mai mare, dar mai simplă. Pe fața laterală a acestei lame se inseră mușchiul pterigoidian lateral.

Conformația interioară. În corpul sfenoidului există de o parte și de alta a liniei mediane câte un sinus sfenoidal. Cele două sinusuri sunt separate printr-un sept. Sinusurile sfenoidale se deschid în recesul sfenoetmoidal al cavităților nazale prin câte un orificiu (apertura sinus sphenoidalis), situat de o parte și de alta a crestei sfenoidale.

Sinusurile sfenoidale răspund în sus șeii turcești și glandei hipofizare, în jos cavităților nazale și bolții faringelui, anterior cavităților nazale, posterior porțiunii bazilare a occipitalului, iar lateral sinusurilor carotidiene și formațiunilor ce străbat aceste sinusuri (artera carotidă internă, nervul oculomotor, nervul abducens, nervul trohlear, nervul oftalmic). Ținând seama că sinusurile sfenoidale se pot inflama (ca și cele frontale sau ca cel etmoidal) datorită comunicării cu cavitatea nazală, se explică complicațiile posibile și gravitatea lor în caz de sinuzită sfenoidală: meningite, abcese cerebrale, trombofeblita sinusurilor sinusurilor carotidiene etc.

Occipitalul (os occipitale) este un os nepereche și median, situat în partea posterioară și inferioară a neurocraniului. El prezintă o gaură mare, numită gaura occipitală, în jurul căreia se grupează părțile constitutive ale osului:

porțiunea bazilară (pars basilaris), situată înaintea găurii occipitale;

solzul occipitalului (squama occipitalis), larg și subțire, situat înapoia găurii occipitale;

două porțiuni laterale (pars lateralis), care completează gaura occipitală.

În timpul dezvoltării intrauterine, cele patru porțiuni constitutive ale osului sunt izolate; ulterior ele se sudează alcătuind un singur os.

Privit în totalitate, occipitalul prezintă o față exocraniană, o față endocraniană, patru margini (marginile lambdoide, marginile mastoidiene) și patru unghiuri (superior, anterior și 2 unghiuri laterale).

Gaura occipitală (foramen magnum) are o formă ovalară, alungită anteroposterior. Ea face să comunice canalul vertebral cu cavitatea neurocraniului. Gaura occipitală servește pentru trecerea bulbului, nervilor accesori și arterelor vertebrale. Meningele spinale se continuă la acest nivel cu meningele cerebrale.

Fața exocraniană privită în totalitate este convexă și orientată posteroinferior. Ea prezintă:

Porțiunea bazilară.

Fața exocraniană este orientată în jos, formând bolta faringelui. În mijlocul ei se găsește un mic tubercul faringian, iar înaintea acestuia, o fosetă ce adăpostește la omul viu bursa faringiană.

Solzul occipitalului prezintă protuberanța occipitală externă de la care pleacă:

creasta occipitală externă; ea se îndreaptă în jos și ajunge până la gaura occipitală;

trei perechi de linii curbe ce se îndreaptă lateral: linia nucală supremă, linia nucală superioară, linia nucală inferioară. Pe liniile nucale și între ele se inseră o serie de mușchi ai cefei: sternocleidomastoidianul, spleniul etc.

Porțiunile laterale.

Fața exocraniană prezintă câte un condil occipital pentru articularea cu atlasul. Înapoia condililor occipitali există o depresiune numită fosa condiliană care este uneori străbătută de canalul condilian. Înaintea condililor occipitali se găsește canalul hipoglosului străbătut de nervul hipoglos.

Fața endocraniană privită în totalitate este concavă și orientată anterosuperior; vine în raport cu meningele și encefalul. Ea prezintă:

Porțiunea bazilară

Fața endocraniană este orientată în sus. Această față este formată de clivus, acel șanț realizat împreună cu lama patrulateră a sfenoidului. Clivusul adăpostește bulbul și puntea. Lateral de clivus se găsește câte un șanț al sinusului pietros inferior.

Solzul occipitalului.

Prezintă eminența cruciformă, formată de:

protuberanța occipitală internă de la care pornesc:

două ramuri orizontale, reprezentate de șanțurile sinusurilor transversale;

o ramură verticală superioară, reprezentată de șanțul sinusului sagital superior;

o ramură verticală inferioară, reprezentată prin creasta occipitală internă pe care se prinde coasa cerebelului, prelungire a durei mater.

Eminența cruciformă împarte fața endocraniană a solzului în două fose cerebrale situate deasupra și două fose cerebeloase situate dedesubt. Fosele sunt presărate cu eminențe mamilare și impresiuni digitiforme.

Porțiunile laterale.

Prezintă o eminență supracondiliană.

Margini:

marginile lambdoide sunt superioare; se articulează cu oasele parietale, formând împreună sutura lambdoidă.

Marginile mastoidiene sunt inferioare; se articulează cu stânca temporalului și cu mastoida. Ele prezintă scobitura jugulară, care cu o scobitură analoagă de pe temporal formează gaura jugulară. Scobitura jugulară este subîmpărțită de procesul intrajugular. Înapoia scobiturii jugulare se găsește tubercul jugular.

Unghiuri:

unghiul superior format la unirea celor două margini lambdoide, pătrunde între cele două oase parietale.

unghiul anterior, reprezentat de porțiunea bazilară, se articulează cu corpul sfenoidului.

Unghiurile laterale, formate la unirea marginilor lambdoide cu cele mastoidiene, sunt situate la locul de articulare a temporalului cu parietalul.

Parietalul (os parietale) este os pereche; este așezat între frontal și occipital, deasupra temporalului; aparține numai calvariei. Are formă patrulateră, prezentând de studiat: două fețe (externă și internă), patru margini (superioară sau sagitală, inferioară sau solzoasă, anterioară sau frontală și marginea posterioară sau occipitală), patru unghiuri.

Fața externă este convexă; prezintă o proeminență rotunjită, numită eminența parietală ce poate fi palpată sub piele. Sub eminența parietală se găsesc două linii semicirculare: linia temporală superioară și linia temporală inferioară. Aproape de marginea superioară și de unghiul posterosuperior al osului se vede gaura parietală prin care trece o venă emisară.

Deasupra liniei temporale superioare, parietalul răspunde calotei aponevrozei epicraniene. Pe linia temporală superioară se inseră fascia temporală. Pe linia temporală inferioară și pe suprafața situată dedesubtul acestei linii (suprafață ce face parte din fosa temporală) se inseră mușchiul temporal.

Fața internă este concavă; prezintă o serie de șanțuri arteriale, impresiuni digitiforme și eminența mamilare. De-a lungul marginii superioare se află un semișanț care se unește cu cel de partea opusă, formând șanțul sinusului sagital superior. Acesta din urmă este mărginit de numeroase depresiuni mici, numite foveole granulare, ce adăpostesc granulațiile arahnoidale.

Margini:

marginea superioară sau sagitală este groasă și dințată; se articulează cu cea de parte opusă, formând sutura sagitală.

Marginea inferioară sau solzoasă este scobită; se articulează cu solzul temporalului cu care formează sutura solzoasă.

Marginea anterioară sau frontală este dințată; se articulează cu solzul frontalului cu care formează sutura coronală.

Marginea posterioară sau occipitală este dințată; se articulează cu solzul occipitalului, cu care formează sutura lambdoidă.

Unghiurile sunt: antero-superior sau frontal; antero-inferior sau sfenoidal; postero-superior sau occipital; postero-inferior sau mastoidian.

Temporalul (os temporale) este un os pereche, neregulat, situat pe laturile scheletului capului, între occipital, parietal și sfenoid. Temporalul are mai multe porțiuni care s-au contopit în timpul dezvoltării intrauterine: porțiunea solzoasă, porțiunea timpanică, porțiunea pietroasă sau stânca temporalului, procesul stiloidian și mastoida.

Porțiunea solzoasă.

Este circulară. Prezintă o circumferință, o față temporală și o față cerebrală.

1. Circumferința are o porțiune liberă și alta aderentă:

porțiunea liberă se articulează înainte cu aripa mare a sfenoidului, iar înapoi cu parietalul.

Porțiunea aderentă se unește înapoi cu mastoida, iar înainte cu porțiunea pietroasă a osului.

Între porțiunea liberă și aderentă se găsește incizura parietală.

Fața laterală sau temporală este netedă; ea face parte din fosa temporală și dă inserție mușchiului temporal. Pe această față este situat procesul zigomatic. Procesul zigomatic prezintă:

un vârf dințat, ce se articulează cu osul zigomatic, formând cu acesta arcada zigomatică

rădăcinile, în număr de două. Rădăcinile se separă una de alta, formând un unghi drept; între ele există o depresiune profundă, numită fosa mandibulară, care servește pentru articularea cu capul mandibulei. Rădăcina transversală merge înaintea fosei mandibulare; poartă numele de tubercul articular, deoarece ia parte împreună cu fosa mandibulară la formarea suprafețelor articulare ce realizează articulația temporomandibulară. Rădăcina longitudinală continuă direcția procesului zigomatic, trece deasupra orificiului acustic extern și se continuă cu linia temporală.

Deasupra orificiului acustic extern, fața temporală prezintă o lamelă rugoasă numită spina supra meatum (Henle) care are o deosebită importanță în trepanarea mastoidei.

Fața medială sau cerebrală este neregulată, din cauza șanțurilor arteriale, impresiunilor digitiforme și eminențelor mamilare. Între această față și porțiunea pietroasă a temporalului apare fisura pietroscuamoasă, marcând linia de sutură a celor două porțiuni.

Porțiunea timpanică.

Are forma unui jgheab cu concavitatea orientată în sus și înapoi. Porțiunea timpanică formează cea mai mare parte din meatul acustic extern. Porțiunea timpanică trimite în jos o mică lamelă, numită vagina precesului stiloidian, ce ocolește procesul stiloidian, situat pe fața inferioară a stâncii temporalului. Porțiunea timpanică este despărțită anterosuperior de fosa mandibulară printr-o lamelă ce se desprinde din stânca temporalului; lamela este limitată spre porțiunea timpanică de fisura Glaser sau pietrotimpanică, iar spre porțiunea solzoasă de către fisura pietroscuamoasă.

Porțiunea pietroasă.

Are forma unei piramide cu vârful îndreptat medial și înainte. Baza piramidei este mascată de mastoidă. Porțiunea pietroasă prezintă de studiat trei fețe, trei margini și vârful.

Fața anterioară este endocraniană; privește înainte și în sus. Pe ea se găsesc următoarele detalii:

impresiunea trigemenului, situată lângă vârful stâncii; în ea se găsește ganglionul Gasser sau ganglionul semilunar al nervului trigemen;

lateral de impresiunea trigemenului se află o ridicătură numită eminența arcuată; ea este determinată de canalul semicircular anterior al urechii interne;

între eminența arcuată și porțiunea solzoasă a temporalului, fața anterioară devine plană și subțire. Această suprafață plană este tegmen tympani care formează peretele superior al cavității timpanice;

între impresiunea trigemenului și eminența arcuată se află trei orificii: unul dintre orificii, mai mare, este hiatul canalului facialului și răspunde genunchiului acestui canal; celelalte două orificii sunt mici (hiatus canalis n. petrosi majoris și hiatus canalis n. petrosi minoris) și se continuă fiecare cu câte un șanț (sulcus n. petrosi majoris și sulcus n. petrosi minoris). Prin aceste orificii și șanțuri trece nervul pietros mare, respectiv nervul pietros mic.

Fața posterioară este tot endocraniană. Ea privește înapoi și în sus. Prezintă:

orificiul acustic intern care se continuă în interiorul stâncii cu meatul acustic intern;

lateral și mai sus, aproape de marginea superioară a stâncii este situată fosa subarcuată; ea reprezintă unul din punctele importante de unde a început osteogeneza stâncii temporalului;

mai lateral se află o fisură oblică; este orificiul extern al apeductului vestibulului.

Fața inferioară este exocraniană. Această față poate fi subdivizată în trei zone:

zona laterală prezintă dinafară înăuntru:

gaura stilomastoidiană care reprezintă orificiul inferior al canalului facialului;

procesul stiloidian înconjurat de vagina procesului stiloidian.

zona mijlocie cuprinde fosa jugulară în care pătrunde bulbul superior al venei jugulare interne.

Zona medială cuprinde:

orificiul canalului musculotubar;

orificiul extern al canalului carotidian;

o creastă ce separă acest orificiu de fosa jugulară. Pe această creastă se găsește o depresiune, numită fossula petrosa, care adăpostește ganglionul inferior al nervului glosofaringian. În fundul depresiunii se află orificiul canalului timpanic, care conduce în canalul omonim, iar acesta din urmă în cavitatea timpanică.

Marginea superioară separă fața anterioară de cea posterioară. Pe ea se află șanțul sinusului pietros superior. Lângă vârful stâncii, marginea superioară prezintă o scobitură prin care trece nervul trigemen.

Marginea posterioară se articulează cu occipitalul și delimitează cu acesta gaura jugulară. Mergând dinăuntru înafară marginea posterioară mai prezintă:

șanțul sinusului pietros inferior

orificiul extern al canaliculului cohleei.

Marginea anterioară este sudată lateral cu solzul temporalului: medial ea delimitează cu aripa mare a sfenoidului gaura ruptă.

Vârful prezintă orificiul extern al canalului carotidian.

Procesul stiloidian aparține aparatului hioidian. În cursul dezvoltării procesului stiloidian se sudează în mod secundar pe fața inferioară a stâncii temporalului. Lângă procesul stiloidian se află vagina acestuia și gaura stilomastoidiană. Pe procesul stiloidian se inseră un grup de mușchi și de ligamente, ce formează buchetul stiloidian (Riolan).

Mastoida.

Este situată înapoia meatului acustic extern, mascând baza stâncii temporalului. Prezintă o față exocraniană, o față endocraniană și o circumferință.

Fața exocraniană este convexă și se termină în jos printr-o proeminență numită procesul mastoidian. Pe procesul mastoidian se inseră mușchi puternici: sternocleidomastoidian, spleniu și lungul capului. Pe fața medială a procesului se află scobitura mastoidiană în care se inseră mușchiul digastric. Medial de scobitura mastoidiană există un șanț, șanțul arterei occipitale. Deasupra procesului mastoidian se află orificiul mastoidian destinat unei vene emisare.

Fața endocraniană prezintă șanțul sinusului sigmoid.

Circumferința este groasă și dințată; se articulează înainte cu parietalul și înapoi cu occipitalul.

Canalele și cavitățile săpate în osul temporal.

Cea mai mare parte a cavităților și canalelor osului temporal sunt legate de organul vestibulo-cohlear; o altă parte sunt independente de acest organ.

Cavitățile și canalele legate de aparatul vestibulo-cohlear:

Meatul acustic extern. Este orientat medial, în jos și înainte. Orificiul extern al meatului este situat sub rădăcina longitudinală a procesului zigomatic. Meatul acustic extern se deschide prin extremitatea lui medială la nivelul cavității timpanice. La acest nivel extremitatea medială prezintă șanțul timpanal pentru inserția membranei timpanice. Membrana timpanică separă astfel meatul acustic extern de cavitatea timpanică. Tavanul meatului acustic extern este formt de porțiunea solzoasă a temporalului, cea mai mare parte a lui fiind însă formată de porțuinea timpanică a osului.

Cavitatea timpanică este situată în stânca temporalului, are forma unei despicături neregulate, căreia i se descriu 5 pereți (medial sau labirintic, superior, inferior, posterior, anterior). Conținutul cavității timpanice este alcătuit de oscioarele auditive. Diametru anteroposterior al cavității este de aproximativ 6mm. Cavitatea timpanică comunică cu nazofaringele prin intermediul tubei auditive și cu antrum mastoideum prin aditus antrum. Peretele lateral sau membranos este constituit de timpan în mare parte. Membrana timpanică desparte cavitatea timpanică de meatul acustic extern. Ea este semitransparentă, de formă ovală și este situată oblic, sub un unghi de 550 cu axul meatului extern și are grosimea de 1/10 mm. Oscioarele urechii medii, ciocanul , nicovala și scărița sunt cuprinse în recesul epitimpanic. Ele se articulează între ele, legând timpanul cu fereastra ovală. Între oscioare se formează două articulații cu capsulă și sinovială: una între ciocan și nicovală, alta între nicovală și scăriță. Ciocanul este fixat de trei ligamente: superior, lateral și anterior. Nicovala dispune de două ligamente: superior și posterior. Scărița prezintă două ligamente: ligamentul inelar al bazei scăriței și membrana obturatorie a scăriței.

Tuba auditivă este un conduct osteo-cartilaginos care face comunicarea între cavitatea timpanică și nazofaringe, asigurând ventilația urechii medii pentru reglarea presiunii în cavitatea timpanică. Este oblică anterior, medial și inferior, formând un unghi de 1450 cu planul sagital și 300 cu cel orizontal.

Labirintul osos este reprezentat de cavitățile și formațiunile osoase ale urechii interne; este situat tot în stânca temporalului.

Meatul acustic intern începe de pe fața posterioară a stâncii prin orificiul acustic intern. Meatul trece paralel cu axul stâncii și se termină la o formațiune osoasă a urechii interne, modiolul, care reprezintă astfel fundul meatului acustic intern. Modiolul este presărat cu orificii ce dau trecere filetelor nervului vestibulo-cohlear. Meatul acustic intern este împărțit printr-o creastă transversală și alta verticală în patru compartimente. Compartimentul antero-superior reprezintă canalul facialului. Prin celelalte compartimente ies din urechea internă ramurile nervului vestibulo-cohlear.

Canaliculul timpanic începe în fossula petrosa și se termină în cavitatea timpanică; prin el trece nervul timpanic, ramură din nervul glosofaringian.

Canalul musculo-tubar începe de pe fața inferioară a stâncii și se termină în cavitatea timpanică. În interiorul lui sa află un sept orizontal ce împarte canalul în două semicanale:

semicanalul superior sau al mușchiului tensor al membranei timpanice. În acest canal se inseră mușchiul omonim care pătrunde apoi în cavitatea timpanică;

semicanalul inferior sau al tubei auditive formează segmentul osos al tubei auditive; tuba leagă faringele cu cavitatea timpanică, asigurând astfel aerarea acesteia din urmă.

În mastoidă se află cavități pneumatice căptușite cu mucoasă, numite celule mastoidiene. Celulele mastoidiene comunică cu cavitatea timpanică, ceea ce favorizează inflamația lor în caz de otită.

Apeductul vestibulului permite comunicarea labirintului osos cu fața posterioară a stâncii; el se deschide pe această față a stâncii prin orificiul extern al apeductului vestibulului. Prin apeductul vestibulului trec ductul endolimfatic și sacul endolimfatic; aceste diverticule ale labirintului membranos comunică apoi cu meningele.

Canaliculul cohleei leagă marginea posterioară a stâncii, unde prezintă un orificiu extern cu labirintul osos. Pe viu canaliculul este închis de un dop de țesut conjunctiv.

Canale independente da aparatul vestibulo-cohlear.

Canalul facialului are trei porțiuni. Prima porțiune începe în compartimentul antero-superior al meatului acustic intern; merge înainte, taie perpendicular axul stâncii și ajunge până în dreptul hiatului canalului facialului de pe fața anterioară a stâncii. Aici cotește brusc, formând genunchiul canalului facialului. La acest nivel este situat ganglionul geniculat al nervului facial. A doua porțiune continuă genunchiul canalului și merge paralel cu axul stâncii, până la baza acesteia, unde cotește din nou, continuându-se cu a treia porțiune. A treia porțiune este descendentă și se termină la gaura stilomastoidiană. Canalul conține nervul facial. Acesta pătrunde prin compartimentul anterosuperior al meatului acustic intern, urmează coturile canalului și îl părăsește la nivelul găurii stilomastoidiene.

Canalul carotidian începe pe fața inferioară a stâncii, cu orificiul său extern; merge ascendent, apoi cotește orizontal și înainte, terminându-se la vârful stâncii prin orificiul său intern. Canalul carotidian dă trecere arterei carotide interne care pătrunde pe această cale în neurocraniu.

Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este os pereche. Seamănă cu o lamelă răsucită ca un cornet de hârtie; de aici și numele de cornet sau conchă. Este situat în cavitatea nazală, sub concha mijlocie a etmoidului. Cornetul inferior prezintă două fețe și două margini.

Fața medială este convexă; proemină în cavitatea nazală.

Fața laterală este concavă; delimitează cu peretele lateral al cavității nazale meatul inferior.

Marginea superioară se fixează anterior pe maxilă, iar posterior pe lama perpendiculară a palatinului. Această margine prezintă trei procese mici dispuse dinainte înapoi:

procesul lacrimal (processus lacrimalis) articulat cu osul lacrimal;

procesul maxilar (processus maxillaris) ce se aplică pe partea inferioară a hiatului maxilar și contribuie la micșorarea acestui orificiu;

procesul etmoidal (processus ethmoidalis) care merge în sus și se unește cu procesul unciform al etmoidului, contribuind la divizarea hiatului maxilar în două orificii.

Marginea inferioară este liberă; sub ea se poate pătrunde în meatul inferior al cavității nazale.

Lacrimalul (os lacrimale) este os pereche. Lacrimalul, o mică lamă osoasă, patrulateră, se află situat pe peretele medial al orbitei; participă la formarea orbitei și a cavității nazale. Prezintă două fețe (laterală și medială) și patru margini (superioară, inferioară, anterioară și posterioară).

Fața laterală prezintă creasta lacrimală posterioară (crista lacrimalis posterior). Ea delimitează împreună cu creasta lacrimală anterioară a maxilei șanțul lacrimal (sulcus lacrimalis).

Fața medială participă la formarea peretelui lateral al cavității nazale.

Marginea superioară se articulează cu frontalul.

Marginea inferioară se articulează cu maxila și cu cornetul inferior.

Marginea posterioară se articulează cu etmoidul.

Marginea anterioară se articulează cu procesul frontal al maxilei.

Nazalul (os nasale) este un os mic, pereche, de formă patrulateră, care ia parte la constituirea scheletului nasului. Forma nasului extern depinde mult de dezvoltarea oaselor nazale. Oasele nazale prezintă de studiat două fețe (anterioară și posterioară) și patru margini (inferioară, superioară, laterală și medială).

Fața anterioară este concavă în sens vertical.

Fața posterioară face parte din cavitatea nazală; prezintă șanțul etmoidal (sulcus ethmoidalis)

Marginea inferioară delimitează, împreună cu incizura nazală a maxilei, apertura piriformă a cavităților nazale.

Marginea superioară se articulează cu porțiunea nazală a frontalului.

Marginea laterală se articulează cu procesul frontal al maxilei.

Marginea medială se articulează cu osul nazal de partea opusă, iar sus cu spina nazală a frontalului.

Vomerul (vomer) este un os nepereche și median, care ia parte la formarea septului nazal. Are forma unui fier de plug și prezintă de studiat două fețe ( participă la formarea peretelui medial al cavităților nazale) și patru margini (posterioară, anterioară, superioară și inferioară).

Fețele participă la formarea peretelui medial (septal) al cavităților nazale.

Marginea posterioară este subțire, netedă și liberă; privește spre faringe și delimitează orificiile posterioare ale cavităților nazale.

Marginea inferioară se prinde pe creasta nazală de planșeul cavității nazale.

Marginea anterioară este oblică în jos și înainte; se articulează cu lama perpendiculară a etmoidului și cu cartilajul septului nazal.

Marginea superioară prezintă un șanț anteroposterior delimitat de cele două aripi vomeriene (ala vomeris); în șanț pătrunde creasta inferioară și ciocul sfenoidului.

Oasele feței (ossa faciei) sau ale viscerocraniului sunt în număr de 8. Ele sunt grupate în așa fel încât formează maxilarul inferior, alcătuit de singurul os mobil al scheletului capului, mandibula, și maxilarul superior alcătuit de alte 6 oase. Al optulea os, hioidul, cu toate că este situat la nivelul gâtului, se studiază împreună cu oasele feței.

Oasele feței sunt fie pneumatice și naregulate, fie plane.

Maxila (maxilla) este un os pereche și neregulat, situat în centrul feței. Împrejurul maxilei, se grupează celelalte oase ale maxilarului superior; ea intră în constituția palatului osos, cavității bucale, cavității nazale, orbitei, a fosei infratemporale și pterigopalatine.

Fiecare maxilă este formată în realitate din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării: maxila propriu-zisă și osul incisiv. Uneori cele două piese pot fi separate printr-o sutură sau complet izolate (buza de iepure). Maxila prezintă un corp și patru procese (palatin, frontal, alveolar, zigomatic).

Corpul (corpus maxillae) are forma unei piramide triunghiulare ce prezintă o bază, un vârf, trei fețe și trei margini.

baza, orientată medial, intră în alcătuirea peretelui lateral al cavității nazale, de unde și denumirea de față nazală (facies nasalis). Ea prezintă o serie de elemente anatomice:

șanțul lacrimal (sulcus lacrimalis); cu osul lacrimal și cornetul inferior acest șanț este transformat în canal nazolacrimal (canalis nasolacrimalis);

hiatul maxilar (hiatus maxillaris), situat înapoia șanțului lacrimal, este un orificiu mare cu contur neregulat. Pe scheletul capului hiatul este acoperit de patru oase: în sus de etmoid, în jos de cornetul inferior, înapoi de lama perpendiculară a palatinului și înainte de lacrimal. Aceste patru oase reduc dimensiunile hiatului maxilar la un mic orificiu ce se deschide în hiatul semilunar al meatului mijlociu.

fața anterioară (facies anterior) este concavă și prezintă:

gaura suborbitală (foramen infraorbitale), iar mai jos o mică depresiune,

fosa canină (fossa canina). Fața anterioară se termină cu o scobitură nazală (incisura nasalis).

fața posterioară sau infratemporală (facies infratemporalis) face parte din fosa infratemporală. Posterior prezintă tuberozitatea maxilei (tuber maxillae) care delimitează, împreună cu lama perpendiculară a palatinului, canalul palatin mare. Tuberozitatea este presărată cu orificii alveolare (foramina alveolaria), care se continuă în grosimea osului cu canalele alveolare (canales alveolares).

Fața superioară sau orbitală (facies orbitalis) face parte din planșeul orbital. Prezintă șanțul suborbital. În partea anterioară a acestei fețe, șanțul suborbital se transformă într-un canal suborbital, ce se deschide apoi prin gaura suborbitală, de pe fața anterioară a osului. Prin șanțul, canalul și gaura suborbitală trece mănunchiul vasculonervos suborbital.

Vârful este orientat în afară; se termină prin procesul zigomatic, articulat cu osul zigomatic.

Marginea anterioară se prezintă ca o creastă proeminentă; participă la formarea deschiderii orbitei, fapt pentru care poartă numele de margine suborbitală; pe sub ea trece canalul suborbital.

Marginea posterioară răspunde aripii mari a sfenoidului cu care totuși nu se articulează; între cele două oase rămâne o despicătură, numită fisura orbitală inferioară, prin care trec înspre orbită artera și nervul suborbital.

Marginea inferioară este concavă și merge către alveola primului sau al celui de al doilea molar.

Procesul palatin ia naștere de pe fața nazală a corpului. Este dispus orizontal și are o formă dreptunghiulară; prezintă două fețe și patru margini.

fața superioară face parte din planșeul cavității nazale. Către partea ei anterioară se găsește orificiul canalului incisiv.

Fața inferioară este rugoasă; face parte din palatul osos.

Marginea medială se articulează cu cea de partea opusă, formând sutura palatină mediană. Din unirea celor două margini rezultă creasta nazală ce se articulează cu vomerul. Pe marginea medială către 1/3 ei anterioară se găsește un șanț. Șanțul, împreună cu cel de partea opusă, formează canalul incisiv în formă de Y. canalul incisiv este format astfel: pleacă de pe fața superioară a procesului palatin, de la orificiul canalului incisiv; străbate procesul palatin, ajunge pe marginea lui medială și se unește cu cel de partea opusă; ramura comună se deschide pe palatul osos printr-un singur orificiu, numit gaură incisivă.

Marginea laterală se confundă cu fața nazală a corpului.

Marginea anterioară prezintă spina nazală anterioară.

Marginea posterioară se unește cu lama orizontală a palatinului, formând sutura palatină transversală.

Procesul frontal urcă spre oasele craniului. Prezintă două fețe și patru margini.

fața medială face parte din cavitatea nazală.Pe ea se găsesc două creste orientate antero-posterior. Creasta inferioară, numită creasta conchală, se articulează cu cornetul inferior. Creasta superioară, numită creasta etmoidală, se articulează cu cornetul mijlociu al etmoidului.

Fața laterală dă inserție unor mușchi pieloși.

Marginea anterioară se articulează cu osul nazal.

Marginea posterioară se unește cu osul lacrimal. În jos această margine se dedublează; ramura anterioară a marginii formează creasta lacrimală anterioară care reprezintă buza anterioară a șanțului lacrimal.

Marginea superioară este dințată și se articulează cu osul frontal.

Marginea inferioară se confundă cu corpul osului.

Procesul alveolar este situat în porțiunea inferioară a osului. El prezintă cavitățile de recepție ale dinților, numite alveole dentare. Alveolele sunt separate între ele prin septuri interalveolare. În alveolele dinților multiradiculari (molari) se văd și septuri interradiculare care separă rădăcinile acestor dinți. Pe fața anterioară a procesului alveolar se observă proeminențele determinate de alveole; ele se numesc juga alveolaria. Procesul alveolar apare odată cu dentiția și involuează la edentați.

Procesul zigomatic este chiar vârful corpului. Este foarte rugos și servește la articularea cu osul zigomatic.

Conformația interioară. Corpul maxilei conține o cavitate pneumatică mare, sinusul maxilar. Aceasta se deschide pe fața nazală a corpului, prin hiatul maxilar. Pereții sinusului sunt subțiri; ei sunt formați de baza și de cele trei fețe ale corpului maxilei. Sinusul maxilar este căptușit cu o mucoasă ce se continuă din cavitatea nazală. Inflamația mucoasei determină sinuzita maxilară.

Maxila este srăbătută de canale înguste:

Canalul suborbital de pe fața superioară a corpului, prin care trec artera și nervul suborbital;

Numeroase canale alveolare prin care trec arterele și ramurile nervoase destinate dinților de pe arcada dentară superioară.

– raportul sinusului maxilar cu rădăcinile dinților din alveole, cu numeroasele canale alveolare și cu canalul suborbital pot determina complicații la acest nivel.

Palatinul (os palatinum) este un os pereche, situat în porțiunea posterioară a feței. Are formă caracteristică, fiind alcătuit dintr-o lamă orizontală și o lamă verticală sau perpendiculară, unite între ele în unghi drept. Mai prezintă și trei procese mici. Astfel constituit, participă la formarea palatului osos, a cavităților nazale, a orbitei și a fosei pterigopalatine.

lama orizontală intră în constituția palatului osos, în treimea posterioară a acestuia. Prezintă de studiat două fețe și patru margini.

fața superioară sau nazală formează planșeul cavității nazale în 1/3 lui posterioară.

fața inferioară sau palatină participă la formarea plafonului cavității bucale; pe ea se găsește orificiul palatin mare.

marginea anterioară se unește cu procesul palatin al maxilei.

marginea posterioară este liberă; dă inserție palatului moale.

marginea medială se unește cu cea de partea opusă. Din unirea celor două margini mediale rezultă o creastă nazală ce continuă posterior creasta nazală formată de cele două procese palatine ale maxilei. Creasta nazală servește pentru articularea cu vomerul. La unirea marginii mediane cu cea posterioară se găsește o proeminență ce formează cu cea de parte opusă spina nazală posterioară.

marginea laterală se unește cu lama perpendiculară a osului.

lama perpendiculară se articulează cu tuberozitatea maxilei și cu procesul pterigoidian al sfenoidului. Prezintă de studiat:

fața medială sau nazală care ia parte la formarea peretelui lateral al cavității nazale. Prezintă două creste orientate antero-posterior. Creasta inferioară, numită creasta conchală, servește pentru articularea cu cornetul inferior. Creasta superioară, numită creasta etmoidală, se articulează cu cornetul mijlociu al etmoidului.

fața laterală se articulează anterior cu tuberozitatea maxilei, iar posterior cu procesul pterigoidian. În rest, formează peretele medial al fosei pterigopalatine. În partea ei inferioară, fața laterală delimitează cu tuberozitatea maxilei canalul palatin mare.

marginea anterioară este în raport cu maxila.

marginea posterioară este în raport cu lama medială a procesului pterigoidian.

marginea inferioară se confundă cu lama orizontală a osului.

marginea superioară emite două procese: orbital și sfenoidal; între acestea se formează scobitura sfeno-platină.

procesul orbital este situat înaintea scobiturii sfeno-palatine. Prezintă trei fețișoare articulare și două fețișoare nearticulare. Fețișoarele articulare port fi numite după oasele cu care se articulează, astfel: maxilară, etmoidală și sfenoidală. Fețișoarele nearticulare poartă numele de orbitală (ia parte la formarea planșeului orbitei) și pterigopalatină (ia parte la formarea fosei omonime).

procesul sfenoidal este acoperit de fața inferioară a corpului sfenoidului, cu care formeaază gaura sfeno-palatină. Aceasta permite comunicarea fosei pterigopalatine cu cavitatea nazală. Prin gaura sfenopalatină trec artera sfenopalatină și ramuri nervoase destinate mucoasei nazale.

procesul piramidal ia naștere la locul de unire a lamei orizontale cu lama perpendiculară. Procesul piramidal se îndreaptă înapoi și lateral, pătrunzând în incizura pterigoidiană dintre cele două lame ale procesului pterigoidian. El este străbătut de două canale palatine mici, care se deschid pe fața inferioară a procesului, prin două orificii palatine mici; ele sunt situate lângă orificiul palatin mare de pe lama orizontală.

Zigomaticul (os zygomaticum) este un os lat și pereche, situat pe partea laterală a feței unde formează “pomeții”. Are două fețe, patru margini și trei procese.

fața laterală. Pe ea se află orificiul zigomatico-facial.

fața medială sau temporală intră în construcția fosei temporale. Pe ea se află orificiul zigomatico-temporal.

marginea antero-superioară este concavă; participă la formarea marginii suborbitale. De pe ea se desprinde unul din procesele osului, procesul orbital.

marginea postero-superioară este compusă dintr-o porțiune verticală și alta orizontală, formând între ele un unghi obtuz.

marginea antero-inferioară este neregulat dințată și se articulează cu maxila.

marginea postero-inferioară este groasă și rugoasă.

procesul temporal este orientat înapoi și se articulează cu procesul zigomatic al temporalului.

procesul orbital este semilunar. Pleacă de pe marginea antero-superioară a osului. Se articulează cu aripa mare a sfenoidului și cu corpul maxilei, participând la formarea peretelui lateral și inferior al orbitei prin fața lui concavă și la formarea fosei temporale prin fața lui convexă. Pe fața concavă se găsește orificiul zigomatico-orbital. Procesul orbital este considerat de unii autori ca a treia față a osului zigomatic, de unde și denumirea de față orbitală.

procesul frontal este ascendent. Se articulează cu procesul zigomatic al frontalului și cu aripa mare a sfenoidului.

Conformația interioară. Osul zigomatic este străbătut de canalul zigomatic. Acesta ia naștere pe procesul orbital prin orificiul zigomatico-orbital și apoi se bifurcă în grosimea osului. Bifurcațiile se deschid pe fața laterală a orificiului zigomatico-facial și pe fața medială a osului prin orificiul zigomatico-temporal. Canalul zigomatic are în totalitate forma unui Y.

Mandibula (mandibula) este un os median și nepereche. Mandibula constituie singură maxilarul inferior. Prezintă un corp și două ramuri.

Corpul are formă de potcoavă, cu concavitatea posterioară. Este alcătuit din două porțiuni complet sudate: baza mandibulei și porțiunea alveolară. Corpul considerat în totalitate prezintă două fețe (anterioară și posterioară) și două margini (inferioară și superioară):

fața anterioară prezintă o linie mediană verticală, numită simfiza mentonieră; această linie indică locul de unire al celor două jumătăți din care se formează mandibula. Simfiza mentonieră se termină în jos prin protuberanța mentonieră. De o parte și de alta a protuberanței pleacă câte o linie oblică ce se termină pe ramura mandibulei. Linia oblică dă inserție unor mușchi pieloși. Pe laturile protuberanței mentoniere se găsește câte o gaură mentonieră prin care trec elementele mănunchiului vasculo-nervos mentonier. Fața anterioară mai prezintă o serie de proeminențe verticale, numite juga alveolaria.

fața posterioară prezintă pe linia mediană patru mici procese: două superioare și două inferioare, care formează împreună spina mentonieră. Pe spina mentonieră se inseră cei doi mușchi geniogloși și cei doi mușchi geniohioidieni. De o parte și de alta a liniei mediane pleacă linia milohioidiană pe care se inseră mușchiul omonim. Deasupra liniei milohioidiene, fața posterioară răspunde cavității bucale și prezintă de fiecare parte câte o depresiune care găzduiește glanda sublinguală, numită din această cauză foseta sublinguală. Dedesubtul liniei milohioidiene fața posterioară a mandibulei răspunde gâtului și prezintă de fiecare parte câte o fosetă submandibulară pentru glanda submandibulară.

marginea inferioară prezintă de o parte și de alta a liniei mediane, fosa digastrică pentru inserția mușchiului omonim. Lateral de fosa digastrică se află de fiecare parte câte un șanț determinat de trecerea arterei faciale. La acest nivel se pot înregistra pulsațiile arterei faciale.

marginea superioară este formată de porțiunea alveolară a corpului; este proeminentă și de aceea se mai numește proces alveolar inferior sau arcada alveolară inferioară. Ea prezintă alveolele dentare în care pătrund rădăcinile dinților. Alveolele sunt separate prin septuri interalveolare. Înn alveolele destinate dinților multiradiculari se găsesc septuri interradiculare care separă rădăcinile acestor dinți. Alveolele dinților frontali (incisivi și canini) proemină, formând juga alveolaria (menționate la descrierea feței anterioare a corpului).

Ramurile sunt două lame patrulatere, îndreptate oblic în sus și înapoi. Ramurile formează cu corpul un unghi de 135o – 140o la nou-născut, respectiv 120o la adult. Ramurile prezintă două fețe (laterală, medială) și patru margini (anterioară, posterioară, inferioară și superioară):

fața laterală este acoperită aproape în întregime de mușchiul maseter; de altfel, această față prezintă în porțiunea ei inferioară o serie de rugozități care constituie tuberozitatea maseterină destinate inserției acestui mușchi.

fața medială prezintă gaura mandibulei prin care pătrunde nervul mandibular. Înaintea găurii se găsește o proeminență triunghiulară numită lingula mandibulei, reper important pentru anestezierea nervului mandibular. De la gaura mandibulei pleacă în jos și înainte șanțul milohioidian pe unde trec artera și nervul cu același nume. În partea inferioară a feței, către unghiul mandibulei, se găsesc rugozități pentru inserția mușchiului pterigoidian medial.

marginea anterioară este tăioasă; se continuă cu linia oblică de pe corpul mandibulei.

marginea posterioară este sinuoasă, groasă și netedă. Ea lasă o impresiune adâncă pe glanda parotidă care ocolește această margine.

marginea inferioară se continuă cu marginea inferioară a corpului. Din unirea acestei margini cu cea posterioară se formează unghiul mandibulei.

marginea superioară este formată din trei elemente anatomice: procesul coronoidian, procesul condilian și scobitura mandibulei.

procesul coronoidian este o lamă triunghiulară situată în partea anterioară a marginii superioare. Este turtit lateral. Baza se confundă cu marginea superioară a ramurii, iar vârful ascuțit este orientat în sus. Pe procesul coronoidian se inseră mușchiul temporal.

procesul condilian se desprinde din partea posterioară a ramurii mandibulei. Este format:

dintr-o coloană îngustă, numită colul mandibulei; pe partea antero-medială se află foseta pterigoidiană în care se inseră mușchiul pterigoidian lateral;

o proeminență elipsoidă cu care se continuă colul, numită capul mandibulei; servește pentru articularea cu temporalul (articulația temporo-mandibulară). Direcția sau axul capului variază în raport cu tipul de masticație al mamiferelor. Capul prezintă o creastă ce separă două versante; un versant anterior și un versant posterior, mai abrupt.

scobitura mandibulei este situată între procesul coronoidian și procesul condilian; dă trecere mănunchiului vasculonervos maseterin destinat mușchiului omonim.

Conformația interioară. Fiecare jumătate a mandibulei este străbătută de canalul mandibulei care conține mănunchiul vasculonervos inferior. Canalul mandibulei pleacă de la gaura mandibulei, merge în jos și înainte și apoi se bifurcă: ramura laterală se termină cu gaura mentală de pe fața anterioară a corpului; ramura medială continuă traiectul canalului mandibulei și se termină sub rădăcina dinților incisivi. Din canalul mandibulei pleacă mici canalicule. Canaliculele conțin vase și nervi din mănunchiul alveolar inferior și ajung la rădăcinile dinților.

Hioidul (os hyoideum) este un os median și nepereche, situat în partea anterioară și superioară a gâtului, unde se poate palpa imediat deasupra laringelui. Embriologic aparține viscerocraniului. El este suspendat prin mușchi și ligamente de procesul stiloidian și se găsește în strânsă legătură cu limba, mandibula, faringele și laringele.

Hioidul alcătuiește împreună cu cele două procese stiloidiene și cu cele două ligamente stilohioidiene ( care îl leagă de procesele stiloidiene), aparatul hioidian, cu deosebită importanță biomecanică. Pe hioid se inseră mușchii limbii, faringelui, mușchii suprahioidieni și subhioidieni. Astfel, hioidul, respectiv aparatul hioidian, intervine în masticație, deglutiție, respirație și vorbire.

Privit în totalitate, hioidul are forma de U și este alcătuit dintr-o parte mediană, numită corp și din patru prelungiri, numite coarne.

corpul se prezintă ca o lamelă transversală, cu o față anterioară convexă, o față posterioară concavă, o margine superioară și alta inferioară.

coarnele mari se desprind de pe laturile corpului; se îndreaptă înapoi și lateral.

coarnele mici se desprind de o parte și de alta, de la unirea corpului cu coarnele mari; se îndreaptă în sus și înapoi.

SCHELETUL CAPULUI ÎN ÎNTREGIME

Am menționat faptul că oasele capului sunt grupate în: oasele neurocraniului și oasele viscerocraniului. Cele două componente formează însă o singură piesă, delimitarea între ele fiind convențională, deoarece:

oasele neuro- și viscerocraniului nu se pot izola între ele și

unele oase edifică ambele porțiuni ale scheletului capului, adică atât neuro- cât și viscerocraniul.

Neurocraniul se prezintă ca un ovoid cu marele ax antero-posterior și cu extremitatea voluminoasă situată în partea posterioară. Viscerocraniul este un masiv suspendat de partea anterioară a neurocraniului.

Limita convențională dintre neurocraniu și viscerocraniu începe la nivelul glabelei, trece prin marginea supraorbitală a frontalului, marginea zigomatică și creasta infratemporală de pe aripa mare a sfenoidului, rădăcina longitudinală a procesului zigomatic de pe temporal.

Neurocraniul sau craniul (cranium) este format din două regiuni: calvaria sau bolta craniului și baza craniului. Atât calvaria cât și baza craniului prezintă câte o suprafață interioară și alta exterioară.

Planurile care separă calvaria de baza craniului sunt tot convenționale:

planul ce separă suprafața exterioară a craniului trece prin glabelă și protuberanța occipitală externă; este orientat oblic dinainte înapoi și de sus în jos;

planul care separă suprafața interioară a craniului pleacă de la linia de unire a porțiunii solzoase cu cea orbitală a frontalului și se termină la protuberanța occipitală internă

Suprafața exterioară a neurocraniului

Bolta craniului sau calvaria. La constituția bolții craniene participă: solzul frontalului, cele două parietale, solzul occipitalului, fețele temporale de pe aripile mari ale sfenoidelor și solzurile temporalelor. Suturile dintre oasele constitutive sunt: coronală, lambdoidă, sagitală, sfenofrontală, sfenoparietală, sfenotemporală și solzoasă. Pe linia mediană se întâlnesc: glabela, uneori sutura metopică, sutura sagitală și protuberanța occipitală externă. Pe laturi se întâlnesc: marginile supraorbitale și arcurile supraciliare ale frontalului, eminențele frontale, eminențele parietale, găurile parietale și liniile temporale.

Linia temporală pornește de pe frontal și se termină pe parietal, unde se dedublează în linia temporală superioară și inferioară.

Sub liniile temporale se găsește o porțiune a calvariei numită fosa temporală, limitată în sus de linia temporală superioară, iar în jos comunică cu fosa infratemporală printr-un spațiu delimitat astfel: lateral de osul zigomatic și de arcada zigomatică, medial de creasta infratemporală a sfenoidului, înapoi de tuberculul articular al temporalului, iar înainte de fața temporală (medială) a osului zigomatic.

Oasele constitutive ale fosei temporale sunt: solzul frontalului, aripa mare a sfenoidului și solzul temporalului. Fosa temporală este acoperit la suprafață de fascia temporală. Fosa conține mușchiul temporal.

Exobaza sau suprafața exterioară a bazei craniului este o regiune foarte complexă, divizată convențional în trei zone: anterioară, mijlocie și posterioară. Această separare se face cu ajutorul a două linii teoretice, din care prima unește tuberculii articulari ai temporalelor, iar a doua, vârful celor două procese mastoidiene.

A. zona anterioară sau facială este mascată de viscerocraniul ce se prinde de ea.

B. zona mijlocie sau zona jugulară este cuprinsă între cele două linii teoretice. Ea este constituită:

pe linia mediană, de porțiunea bazilară a occipitalului care formează bolta faringelui; pe ea se găsește tuberculul faringian și mica fosetă ce conține bursa faringiană.

pe laturi, de două patrulatere unde și-au dat întâlnire aproape toate orificiile ce fac să comunice diferite regiuni ale gâtului cu cavitatea neurocraniului. Aria acestor patrulatere este mărginită la unghiuri de tuberculul articular al temporalului, vârful procesului mastoidian, procesul pterigoidian și condilul occipital. În patrulater se găsesc: orificiul acustic extern, fosa mandibulară, gaura spinoasă, gaura ovală, gaura ruptă, gaura jugulară cu fosa jugulară, elementele de pe fața inferioară a stâncii temporalului, canalul hipoglosului etc.

Zona posterioară sau occipitală. Pe linia mediană se găsesc: gaura occipitală, creasta occipitală externă, protuberanța occipitală externă. Pe părțile laterale se găsesc: condilii occipitali, liniile nucale și mastoida cu elementele de pe ea.

Suprafața interioară a neurocraniului

Bolta craniului sau calvaria. La constituția ei participă: solzul frontalului, cele două parietale și solzul occipitalului. Pe linia mediană se întâlnesc: creasta frontală, sutura sagitală, șanțul sinusului sagital și protuberanța occipitală internă. Pe laturi se găsesc: foveolele granulare, sutura coronală, sutura lambdoidă, gaura parietală, șanțuri arteriale, eminențe mamilare și impresiuni digitiforme.

Endobaza sau suprafața interioară a bazei craniului este împărțită în trei etaje: anterior, mijlociu și posterior.

ETAJUL sau FOSA ANTERIOARĂ este mărginit înainte de planul convențional ce separă calvaria de baza craniului, iar înapoi de șanțul chiasmatic și de marginile posterioare ale aripilor mici sfenoidale. Etajul este constituit de porțiunile orbitale ale frontalului, de lama ciuruită a etmoidului, de corpul și aripile mici ale sfenoidului.

În etajul anterior se găsesc următoarele detalii:

pe linia mediană gaura oarbă și crista galli

de o parte și de alta a liniei mediane: lama ciuruită a etmoidului prin care trec filetele nervului olfactiv, găurile etmoidale anterioare și posterioare care fac să comunice neurocraniul cu orbita, suturile sfenofrontale, fețele cerebrale ale porțiunii orbitale a frontalului și fețele superioare ale aripii mici a sfenoidului cu canalele optice, prin care trec nervul optic și artera oftalmică.

ETAJUL sau FOSA MIJLOCIE este limitat înainte prin șanțul chiasmatic și de marginile posterioare ale aripilor mici, iar înapoi de lama patrulateră a sfenoidului și de marginile superioare ale stâncilor temporalului. El este constituit în partea mediană de șaua turcească, iar pe laturi de aripile mari ale sfenoidului, solzul temporalului și fața anterioară a stâncii.

În acest etaj se găsesc următoarele detalii:

pe linia mediană:

șanțul chiasmatic în care este adăpostită chiasma optică

fosa hipofizară pentru glanda hipofizară

lama patrulateră a sfenoidului.

pe laturi se găsesc:

șanțurile carotidiene

fisurile orbitale superioare prin care trec vena oftalmică, nervii oculomotor, trohlear și abducens

găurile rotunde prin care trece nervul maxilar

găurile ovale pentru nervul mandibular

găurile spinoase pentru artera meningee mijlocie

găurile rupte, care se formează între corpul și aripile mari ale sfenoidului, pe de o parte, și vârfurile celor două stânci ale temporalului, pe de altă parte; prin ele trece nervul canalului pterigoidian

hiatul canalului facialului

orificiile interne ale canalelor carotidiene

suturile sfenoscuamoase

fisurile sfenopietroase.

ETAJUL sau FOSA POSTERIOARĂ. Înainte este granița ce face separația cu etajul mijlociu, iar posterior planul de separație cu bolta craniului. Etajul este format de fața posterioară a stâncii temporalului și de occipital. În acest etaj se descriu:

pe linia mediană:

clivusul

gaura occipitală care servește la trecerea bulbului, nervilor accesori, arterelor vertebrale; de asemenea meningele spinale se continuă aici cu meningele cerebrale

creasta occipitală internă

protuberanța occipitală internă.

pe laturi se găsesc:

șanțurile sinusurilor pietroase superioare

elementele de pe fața posterioară a stâncii

șanțurile sinusurilor pietroase inferioare

găurile jugulare cuprinse între occipital și stâncile temporalului. Procesul intrajugular de pe occipital împarte gaura jugulară în două părți: prin partea naterioară trece nervul glosofaringian, iar prin partea posterioară trec nervul accesor, nervul vag și sinusul sigmoidian

canalele hipoglosului

șanțurile sinusurilor sigmoidiene

fisurile pietrooccipitale.

Viscerocraniul are formă de prismă cu cinci fețe: anterioară, posterioară, superioară și două fețe laterale.

Fața anterioară formează “fața”. Ea este limitată în jos de marginea inferioară a mandibulei, iar în sus de o linie orizontală ce trece prin sutura fronto-zigomatică.

Pe linia mediană se găsesc de sus în jos:

sutura fronto-nazală

sutura internazală

orificiul anterior al cavităților nazale, numit apertura piriformă

spina nazală anterioară

sutura intermaxilară

protuberanța mentală.

De fiecare parte a liniei mediane, urmând aceeași direcție, se găsesc:

deschiderea orbitei

corpul maxilei cu gaura suborbitală

procesul frontal al maxilei

fosa canină

fața anterioară a corpului mandibulei.

Fața posterioară. Pe ea găsim:

orificiile posterioare ale cavităților nazale sau choanele, separate între ele prin vomer.

palatul osos, la formarea căruia iau parte procesele palatine ale celor două maxile și lamele orizontale ale palatinelor. El este limitat înainte și pe laturi de procesul alveolar al maxilei, iar înapoi se termină cu marginile posterioare ale palatinelor. Pe palatul osos se află o sutură cruciformă formată, la rândul ei, din sutura palatină mediană și din sutura palatină transversală. Tot aici se mai află câteva orificii:

gaura incisivă, situată la extremitatea anterioară a suturii palatine mediane; de la ea pornește canalul incisiv descris la maxilă;

orificiile palatine mari, în număr de două, situate în partea postero-laterală a palatului osos; reprezintă terminația canalelor palatine mari;

orificiile palatine mici, în număr de două de fiecare parte (au fost descrise la osul palatin).

La extremitatea posterioară a suturii palatine mediane se află spina nazală posterioară.

Porțiunea anterioară a palatului osos este accidentată, presărată cu șanțuri și creste, în timp ce porțiunea posterioară, formată de oasele palatine, este netedă.

procesul alveolar al maxilei;

fața posterioară a corpului mandibulei cu elementele de la acest nivel.

Fața superioară este aderentă la suprafața exterioară a bazei craniului.

Fețele laterale sunt formate de către oasele zigomatice și ramurile mandibulei. Pe ele găsim:

suturile osului zigomatic cu oasele învecinate (fronto-zigomatică, temporo-zigomatică și zigomatico-maxilară).

arcada zigomatică formată de procesul zigomatic al temporalului unit cu osul zigomatic.

Fața laterală a ramurii mandibulei, procesul coronoidian, scobitura mandibulei și procesul condilian al mandibulei.

Cavitățile neuro- și viscerocraniului.

Orbitele.

Orbitele sunt două cavități situate de o parte și de alta a cavităților nazale; ele adăpostesc globii oculari și anexele lor. Fiecare orbită este comparată cu o piramidă patrulateră și prezintă de studiat o bază îndreptată înainte, un vârf îndreptat înapoi, patru pereți și patru margini. Axul orbitei este oblic dinainte înapoi și din afară înăuntru; prelungite înapoi cele două axe s-ar întâlni la nivelul șeii turcești. Baza sau deschiderea orbitei este rotunjită și delimitată de marginile supraorbitală și infraorbitală. Baza orbitei poate fi ușor explorată sub piele. Examinată pe schelet se observă că marginea superioară este mai proeminentă decât marginea inferioară. Conturul medial al bazei este și el mai proeminent ca cel lateral. De aici rezultă:

câmpul vizual este mai întins în jos și lateral;

globul ocular este slab protejat în jos și lateral.

Vârful este reprezentat de extremitatea medială a fisurii orbitale superioare.

Peretele superior, concav, este format de porțiunea orbitală a frontalului și numai în partea posterioară de aripa mică a sfenoidului. Pe acest perete se găsește fosa glandei lacrimale.

Peretele inferior este compus din fața orbitală a maxilei, procesul orbital al osului zigomatic și procesul orbital al palatinului. Cel mai important detaliu de pe acest perete îl reprezintă șanțul și canalul suborbital; ultimul se deschide pe fața anterioară a maxilei prin gaura suborbitală. Șanțul și canalul conțin artera și nervul suborbital. Peretele inferior este subțire și intră în raport cu sinusul maxilar, ceea ce explică nevralgiile suborbitale în caz de sinuzită maxilară.

Peretele lateral este oblic, îndreptat înapoi și medial. Este format din procesul orbital al osului zigomatic, aripa mare a sfenoidului și porțiunea orbitală a frontalului. Pe acest perete se află orificiul zigomatico-orbital.

Peretele medial răspunde cavității nazale. În constituția lui intră: procesul frontal al maxilei, lacrimalul, lama orbitală a labirintului etmoidal și fața laterală a corpului sfenoidului. Pe acest perete se află fosa sacului lacrimal delimitată de creasta lacrimală anterioară a maxilei și creasta lacrimală posterioară de pe osul lacrimal. Fosa sacului lacrimal se continuă cu șanțul lacrimal, iar aceasta prin canalul nazo-lacrimal; canalul nazo-lacrimal se deschide în meatul inferior.

Marginea supero-laterală prezintă sutura sfeno-frontală, iar în partea ei cea mai posterioară se observă fisura orbitală superioară.

Marginea supero-medială prezintă suturile fronto-maxilară, fronto-lacrimală și fronto-etmoidală. Mai posterior se găsește orificiul etmoidal anterior, posterior și canalul optic.

Marginea infero-laterală este ocupată în cea mai mare parte de fisura orbitală inferioară prin care nervul maxilar pătrunde în orbită. În partea anterioară marginea este formată de procesul orbital al osului zigomatic.

Marginea infero-medială este rotunjită. Pe ea se văd sutura lacrimo-maxilară și etmoido-maxilară. La omul viu orbita este căptușită de periost, puțin aderent de pereții orbitei.

Comunicările orbitei se realizează astfel:

cu neurocraniul prin canalul optic, fisura orbitală superioară, orificiul etmoidal anterior și posterior

cu fosa infratemporală prin fisura orbitală inferioară și canalul zigomatic

cu fosa pterigopalatină prin porțiunea medială a fisurii orbitale inferioare

cu “fața” prin șanțul și canalul suborbital

cu cavitatea nazală prin canalul nazo-lacrimal.

Cavitățile nazale sunt situate în centrul feței. Fiecare din ele poate fi asemănată cu un coridor turtit transversal, ce prezintă de studiat patru pereți și două orificii:

– peretele inferior este format înainte de procesul palatin al maxilei, iar înapoi de lama orizontală a procesului palatin; între cele două oase se găsește sutura palatină transversală. Acest perete este concav în sens transversal. În partea anterioară se găsește orificiul superior al canalului incisiv.

– peretele superior sau bolta se prezintă ca un șanț îngust orientat dinainte înapoi. În constituția lui intră: nazalul, spina nazală a frontalului, lama orizontală (ciuruită) a etmoidului, fața anterioară și inferioară a corpului sfenoidului.

– peretele medial sau septul osos al nasului separă cele două cavități nazale. Este format în sus de lama perpendiculară a etmoidului, iar în jos de vomer. Cele două oase delimitează un unghi deschis înainte, care la omul viu este completat de cartilaj.

– peretele lateral. În constituția lui intră șase oase: maxila, lacrimalul, etmoidul, sfenoidul, lama perpendiculară a palatinului și cornetul inferior. Pe acest perete se găsesc cornetul superior și mijlociu (care aparține etmoidului ), respectiv cornetul inferior (care este un os aparte). Cornetele delimitează cu peretele lateral al cavității nazale, cele trei meate: superior, mijlociu și inferior. În meatul superior se deschid celulele etmoidale posterioare. În meatul mijlociu se întâlnesc elementele descrise la fața medială a labirintului etmoidal:

infundibulul, în care se deschide canalul fronto-nazal al sinusului frontal;

hiatul semilunar în care se deschid celulele etmoidale anterioare și sinusul maxilar; hiatul semilunar este delimitat înainte și în jos de

procesul uncinat al etmoidului, iar înapoi și în sus de către

bula etmoidală.

În meatul inferior se deschide canalul nazo-lacrimal. În partea postero-superioară a peretelui lateral, între cornetul superior și fața anterioară a sfenoidului se delimitează un spațiu îngust numit reces sfeno-etmoidal în care se deschide sinusul sfenoidal. Tot aici se găsește și gaura sfeno-palatină care asigură comunicarea între fosa pterigo-palatină și cavitatea nazală; prin ea trec artera sfeno-palatină și ramuri nervoase destinate mucoasei nazale.

– orificiul anterior al cavităților nazale sau apertura piriformă este circumscris de cele două maxile și cele două nazale. În partea inferioară apertura piriformă este delimitată de spina nazală anterioară.

– orificiile posterioare ale cavităților nazale sau choanele sunt orificii dreptunghiulare și formate astfel:

în jos de lama orizontală a palatinului;

în sus de corpul sfenoidului acoperit de aripile vomerului;

lateral de lama medială a procesului pterigoidian;

medial de marginea posterioară a vomerului.

Comunicările cavităților nazale se realizează în felul următor:

cu craniul prin orificiile lamei orizontale a etmoidului

cu orbita prin canalul nazo-lacrimal

cu fosa pterigopalatină prin gaura sfenopalatină

cu cavitatea bucală prin canalul incisiv

cu sinusurile paranazale prin orificiile de pe peretele lateral al cavității

cu faringele prin choane

cu exteriorul prin apertura piriformă.

Fosa infratemporală este situată sub fosa temporală. Este o regiune în care se găsesc cei doi mușchi pterigoidieni, nervul mandibular și artera maxilară. Fosa infratemporală are următorii pereți:

peretele lateral format de fața medială a osului zigomatic și a ramurii mandibulei

peretele anterior format de fața posterioară a corpului maxilei

peretele medial format de lama laterală a procesului pterigoidian și de tuberozitatea maxilei; aici se găsește o fisură ce conduce în fosa pterigopalatină

peretele superior este format în partea medială de fața infratemporală de pe aripa mare a sfenoidului. În rest el este reprezentat printr-un orificiu mare, prin care fosa temporală comunică cu fosa infratemporală.

Peretele inferior și cel posterior lipsesc.

Comunicările fosei infratemporale se realizează astfel:

cu craniul prin gaura ovală și gaura spinoasă

cu fosa temporală prin spațiul larg, delimitat de arcada zigomatică

cu fosa pterigopalatină prin fisură de pe peretele ei medial

cu orbita prin fisura orbitală inferioară

cu canalul mandibulei prin gaura mandibulei.

Fosa pterigopalatină este situată între tuberozitatea maxilei, procesul pterigoidian și lama perpendiculară a palatinului. Este de fapt o anexă a fosei infratemporale, situată în fundul acesteia. În fosa pterigopalatină este situat nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin și terminația arterei maxilare. De la nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin și artera maxilară pleacă multe ramuri, care străbat orificiile acestei fose și se răspândesc în regiunile învecinate. Fosa pterigopalatină este comparată cu o piramidă patrulateră care prezintă o bază, un vârf și patru pereți:

baza este îndreptată în sus. Este formată din fața maxilară a aripii mari a sfenoidului și de fața inferioară a corpului acestuia. Prezintă:

gaura rotundă prin care nervul maxilar pătrunde în această fosă

fisura orbitală inferioară prin care ies nervul maxilar și artera suborbitală.

vârful este îndreptat în jos și format prin întâlnirea procesului pterigoidian cu tuberozitatea maxilei. Se continuă cu canalul palatin mare prin care ies din fosă nervul palatin mare, și cele două canale palatine mici pentru nervii omonimi.

peretele anterior este format de tuberozitatea maxilei; prezintă găurile și canalele alveolare pentru trecerea nervilor și arterelor alveolare postero-superioare.

peretele posterior este format de procesul pterigoidian. Aici se găsește canalul pterigoidian prin care trece nervul canalului pterigoidian.

peretele medial este format de lama perpendiculară a palatinului. Aici se găsește gaura sfeno-palatină pentru trecerea arterei omonime și a ramurilor nervoase destinate cavității nazale.

peretele lateral lipsește.

Comunicările fosei pterigopalatine se realizează astfel:

cu craniul prin gaura rotundă

cu orbita prin fisura orbitală inferioară

cu cavitatea nazală prin gaura sfeno-palatină

cu exobaza prin canalul pterigoidian

cu palatul osos prin canalul palatin mare și canalele palatine mici

cu alveolele dentare prin orificiile și canalele alveolare de pe tuberozitatea maxilei

cu fosa infratemporală prin peretele lateral care lipsește.

DEZVOLTAREA CRANIULUI

Craniul primitiv este membranos, în această fază el purtând numele de desmocraniu. În luna a doua începe condrificarea bazei craniului, aceasta purtând numele de condrocraniu (placa bazilară Kolliker). Oasele calvariei nu trec prin faza cartilaginoasă, ci se osifică direct din schița membranoasă. În concluzie osificarea craniului urmează două moduri particulare: fibroasă (calvaria va prezenta suturi), respectiv cartilaginoasă (baza craniului va prezenta sincondroze).

La nou-născut craniul prezintă porțiuni membranoase și cartilaginoase, care se osifică în timp, acest fapt permițând mărirea dimensiunilor craniului proporțional cu creșterea encefalului. La nivelul bolții craniene oasele sunt încă unilaminate și fără diploe, iar centri de osificare, datorită procesului de osificare delimitează oasele care sunt separate fie prin spații suturale (între două oase), sau prin spații membranoase largi denumite fontanele. Ele se află la locul de întâlnire a mai multor oase. Fontanelele sunt în număr de 6: două mediane și patru laterale (câte două de fiecare parte). Craniul formează partea superioară a scheletului axial, adaptat unor funcții speciale.

În dezvoltarea sa craniul trece prin trei etape succesive:

blastem mezenchimatos (craniul primordial, membranos sau desmocraniul)

craniul cartilaginos (condrocraniul)

craniul osos definitiv.

Desmocraniul este capsula mezenchimatoasă care înconjoară encefalul. Această condensare de mezenchim se formează la începutul lunii a 2-a, (respectiv în săptămânile 5 – 6) în jurul corzii dorsale (notocord) și se întinde rostral până la marginea posterioară a fosei hipofozare. Condensarea mezenchimului contuâinuă spre anterior în regiunea nazală, lateral spre mezodermul capului, iar ventral spre mezenchimul arcurilor branhiale. În urma unui proces de clivare a desmocraniului rezultă o porțiune profundă, ce va forma meningele cerebral și una superficială din care se formează ulterior craniul membranos.

Condrocraniul. Procesul de osificare începe în săptămâna a 7-a numai în regiunea bazei craniului, oasele feței și bolții fiind oase de membrană. Condrocraniul prezintă două segmente:

segmentul cordal – ce include partea rostrală a corzii dorsale (notocordului), fiind mai vechi filogenetic (paleocraniul)

segmentul precordal – situat anterior în prelungira segmentului cordal, este mai nou filogenetic (neocraniul).

Segmentul cordal prezintă la rândul său două părți:

o parte segmentată – situată posterior, formează regiunea occipitală

o parte nesegmentată – situată anterior și lateral, formează regiunea otică.

Din mezenchimul porțiunii segmentate, situate în jurul notocordului, se formează două cartilaje paracordale așezate de o parte și de alta a corzii dorsale (notocord). Cartilajele paracordale fuzionează pe linia mediană, formând placa bazală, viitorul bazioccipital.

Placa bazală, dorsolateral, trimite două prelungiri, viitoarele exoocipitale, care în partea dorsală sunt unite printr-o lamă cartilaginoasă care poartă numele de tect sinotic, care va deveni supraoccipital (scuama occipitală sub linia nucală superioară). Între placa bazală cu prelungirile sale și tectul sinotic apare gaura occipitală mare.

Porțiunea nesegmentată a segmentului cordal este reprezentată de capsula auditivă (otică). Această capsulă, în timpul dezvoltării fuzionează cu formațiunile vecine astfel:

– medial cu placa bazală

– lateral și dorsal cu placa parietală.

De asemenea ea trimite anterior o prelungire, creasta parotică, care acoperă nicovala și extremitatea dorsală a cartilajului Meckel.

Capsula auditivă va deveni partea pietroasă și mastoidiană a osului temporal, iar creasta parotică va deveni tegment timpanic.

Segmentul precordal conține prozencefalul, având raporturi atât cu cavitatea nazală cât și cu ochii și formează cea mai mare parte a craniului. El este alcătuit din două bare cartilaginoase – cartilajele hipofizare, care anterior se continuă cu trabeculele craniului. Aceste trabecule sunt situate în prelungirea plăcii bazale.

Trabeculele craniului (Rathke) fuzionează anterior și caudal, lăsând între ele un spațiu datorat prezenței recesului hipofizar. Ulterior acest spațiu va fi obliterat de o lamă de țesut catilaginos.

Trabeculele fuzionate se întind spre regiunea etmoidală unde se vor uni cu capsula nazală.

De pe părțile laterale ale trabeculelor fuzionate se desprind două lame cartilaginoase: posterioară și anterioară.

Lama posterioară se numește alisfenoid sau aripa temporală și va forma aripa mare a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea celor două lame posterioare devine bazisfenoidul.

Lama anterioară se numește orbitosfenoid sau aripa orbitală, va forma aripa mică a sfenoidului, iar segmentul trabecular cuprins între originea celor două lame anterioare devine presfenoid.

Aripa orbitală este situată pe un plan superior față de aripa temporală.

Între aripa temporală și orbitală se află fisura anterioară, pe unde trec nervii III, IV și VI și ramura oftalmică a nervului V; ea devine ulterior fisura orbitală superioară și din ea se separă inferior orificiul nervului maxilar. Acest spațiu formează canalul epiteric (conține ganglionul trigemen și nervii III, IV, VI).

Capsula nazală comunică cu extremitatea anterioară a cavității craniale prin orificiile lamei ciuruite, iar caudal este deschisă (palatul dur nefiind format încă), la acest nivel existând fisura rostroventrală.

În regiunea inferioară a septului nazal apar cartilagii paranazale, ce conțin organul lui Jacobson, formațiune temporală.

Capsulele veziculelor optice apar în afara craniului, deci nu fac parte din peretele craniului. Ele se diferențiază și formează sclerotica și teaca nervului optic.

La mijlocul lunii a 3-a toate oasele de la baza craniului sunt condrificate, dar limita dintre oase nu este încă evidentă.

Inițial oasele auzului, capsula auditivă și regiunea timpanului se dezvoltă într-o masă de țesut mezenchimal situată pe suprafața craniului primordial (membranos sau desmocraniul). Ulterior începând din săptămâna a 10-a aceste formațiuni vor fi acoperite de solzul temporalului.

Începând din luna a 3-a, are loc procesul de osificare a condrocraniului.

Oasele care se formează prin osificare encondrală (din cartilaj) sunt:

occipitalul, cea mai mare parte:

bazioccipitalul

exooccipitalul

supraoccipitalu

osul pietros

sfenoidul:

bazisfenoidul

alisfenoidul

orbisfenoidul

etmoidul și concha inferioară.

Restul oaselor se formează prin osificare de membrană.

Creșterea craniului atât în axul longitudinal cât și în cel transversal determină o creștere a capacității lui. La naștere craniul are 22% din capacitatea finală, pentru ca la 4 ani să ajungă la 80%.

Urmează o perioadă lentă până la pubertate, când ritmul creșterii se accelerează mai ales la nivelul feței, fiind în legătură directă cu dezvoltarea sinusurilor paranazale.

Până la 18 – 20 de ani creșterea este relativ lentă, iar la 18 – 20 de ani ajunge la maxim, după această dată capacitatea începe să scadă lent.

Creșterea capacității craniului are loc în două regiuni: capsulară și bazală. În componenta bazală craniul se alungește rostro-caudal, datorită cartilagiilor de creștere dintre etmoid și presfenoid, dintre presfenoid și bazisfenoid și dintre bazisfenoid și bazioccipital. În regiunea capsulară creșterea are loc la nivelul suturilor pe seama marginilor oaselor.

La nivelul suturilor coronară (parieto-frontală) și lambdoidă (parieto-occipitală) creșterea se face în lungime, iar la nivelul suturilor sagitală (interparietală) și scuamoasă (parieto-temporală) creșterea se face în lățime.

De asemenea un rol în mărirea capacității craniului îl are și resorbția osoasă la nivelul tăbliei interne a oaselor bolții. Paralel cu această resorbție are loc și o depunere de os la nivelul tăbliei externe.

La nou-născuți oasele sunt unilaminare (fără diploe). În cel de-al doilea an oasele încep să se diferențieze rezultând un aspect compact. La vârsta de 5 ani se realizează diferențierea completă a structurilor oaselor craniene: tăblia externă și tăblia internă, iar între ele există o rețea trabeculară spongioasă (diploe).

Osificarea condrocraniului

Occipitalul este alcătuit din mai multe piese în care apar patru centri de osificare:

placa bazală (bazioccipital) – un centru de osificare

prelungirile laterale ale plăcii bazale (exooccipitalul) – câte un centru de osificare pentru fiecare prelungire

supraoccipitalul, derivat din tectul sinotic – un centru de osificare – formează scuama occipitală, inferior de linia nucală superioară.

Restul scuamei occipitale este format prin osificare de membrană a interparietalelor. Partea scuamei occipitalului care se formează prin osificarea de membrană a interparietalelor, după naștere, fuzionează cu supraoccipitalul.

Toți centri de osificare apar la sfârșitul lunii a 3-a și fuzionează între ei la 4 ani. Condilii occipitali se separă odată cu formarea canalului nervului hipoglos (XII).

Sfenoidul se osifică prin 10 centri:

două pentru bazisfenoide – cartilajele hipofizare

două pentru presfenoid

două pentru alisfenoide (aripi mari)

două pentru orbitosfenoide (aripi mici), care trimit o prelungire sub pedunculul veziculelor optice ce determină formarea orificiului nervului optic (canalul optic)

două pentru procesele pterigoide care se dezvoltă din cartilajul ce se detașează din bazisfenoid.

Etmoidul se osifică în capsula nazală cartilaginoasă prin trei centri:

unul pentru masa mediană

două pentru masele laterale ce înconjoară sacii olfactivi.

Din masa mediană, ulterior, se diferențiază partea cartilaginoasă a septului nazal, lama perpendiculară și crista galli (septul cavității nazale).

Din masele laterale se diferențiază labirintul etmoidal. În grosimea labirintului pătrunde mucoasa nazală ce produce resorbție osoasă, cu apariția consecutivă a celulelor etmoidale.

Între masele laterale și mediană există țesut mezenchimal, străbătut de filetele olfactive, în traiectul lor spre mucoasa olfactivă. Osificarea acestui țesut mezanchimal determină apariția lamei ciuruite etmoidale.

Temporalul este format din mai multe piese osoase:

partea pietro-mastoidiană, ce derivă din capsula auditivă (în care apar mai mulți centri)

tegmentul timpanic, care derivă din creasta parotică (celulele mastoidiene apar datorită unor diverticuli ai mucoasei urechii medii, care determină procesul resorbției ososoase)

scuama temporală se formează prin osificare de membrană, centrul osificării apărând în regiunea rădăcinii procesului zigomatic

procesul stiloid, ce se dezvoltă din arcul branhial II.

Dezvoltarea oaselor de membrană ale craniului

În săptămâna a 4-a, în capsula mezenchimatoasă a bolții craniului apar, de fiecare parte a liniei mediane, câte 4 centri de osificare:

doi centri (în săptămâna a 8-a) la nivelul frontalului, între marginea supraorbitală și tuberozitatea frontală. Între acești doi centri se găsește sutura metopică care îi desparte. La sfârșitul primului an de viață și începutul celui de al doilea sutura metopică dispare, în urma procesului de fuzionare a celor doi centri.

Câte un centru (în săptămâna a 7-a) în fiecare os parietal, situat în dreptul tuberculului parietal. Pot apare centri dubli sau multipli, dar se sudează rapid între ei, rămânând unul singur în final. Când acești centri nu fuzionează osul parietal va fi format din mai multe oase unite prin suturi. Oasele parietale vin în contact între ele pe linia mediană, în jurul vârstei de 22 de ani încep să se sudeze, dar sutura sagitală care le desparte se obliterează complet după 30 de ani. Sutura coronară (frontoparitală) dispare mai târziu, iar cea lambdoidă (parietooccipitală) nu dispare niciodată total.

Un centru pentru scuama temporală (săptămâna 7 – 8), la rădăcina procesului zigomatic. Scuama temporală fuzionează cu partea pietromastoidiană în primul an după naștere.

Un centru dublu pentru scuama occipitală, situat superior de linia nucală superioară. Cei doi centri fuzionează la nivelul protuberanței occipitale externe.

În mezenchimul regiunii nazale, dintr-un singur centru de osificare iau naștere: osul nazl și osul lacrimal.

Vomerul apare prin doi centri în mezenchimul situat în dreptul marginii inferioare a lamei perpendiculare a osului etmoid.

Între oasele bolții rămân porțiuni ale capsulei membranare primordiale, care nu se osifică inițial, formând fontanelele.

Fontanele anterioară (fonticulus anterior) se află la joncțiunea suturilor coronară, sagitală și frontală, deci se află între osul frontal și cele două oase parietale. Se mai numește și fontanela bregmatică, are formă romboidă, este cea mai mare, având dimensiuni de 5/2,5 cm. Ea se osifică după vârsta de doi ani și jumătate. O închidere mai târzie a acestei fontanele sau o mărire a ei determină hidrocefalie. Închiderea ei mai precoce determină microcefalie. Fontanela bregmatică servește în clinică pentru puncționarea sinusului sagital superior la sugari, în vederea administrării de medicamente.

Fontanela posterioară (fonticulus posterior) se află la joncțiunea suturilor sagitală și lambdoidă. Se mai numește și fontanela lambdoidă, are formă triunghiulară, cu laturile de cca. 1 cm și se osifică între lunile 3 – 6.

Fontanelele pterice sau sfenoidale (fonticulus sphenoidalis), situate la unirea sfenoidului, frontalului, temporalelor și parietalelor se mai numesc și fontanelele antero-laterale; dispar la scurt timp după naștere.

Fontanelele asterice sau mastoidiene (fonticulus mastoideus) sunt situate la unirea occipitalului, parietalului și procesului mastoid. Se mai numesa și fontanelele postero-laterale. Ele dispar la scurt timp după naștere, dar pot lăsa ca vestigiu gaura mastoidiană (foramen mastoideum).

Craniul nou-născutului mai poate prezenta ca fontanele supranumerare, fontanelele sagitală, glabelară și metopică.

Fontanela sagitală Gerdy se află între cele două oase parietale, în partea posterioară a suturii sagitale, la nivelul obelionului. Este descrisă la circa 30% din cazuri, iar după închiderea sa rămâne ca vestigiu de o parte și de alta a suturii parietale, câte un orificiu, numit gaura parietală (foramen parietale).

Fontanela glabelară sau nazo-frontală este delimitată superior de marginile fontanelelor și inferior de oasele nazale. Este mai frecventă la hidrocefali, iar la adulți poate fi ocupată de un os supranumerar.

Fontanela metopică este situată deasupra celei precedente, la unirea celor ¾ superioară cu ¼ inferioară a suturii metopice (interfrontală). Ea poate fi ocupată de un os metopic supranumerar.

Sinusurile paranazale:

sinusul maxilar rămâne mic până la vârsta de 6-7 ani, când începe să se dezvolte odată cu apariția dinților definitivi.

Sinusul frontal începe să se dezvolte în primul an de viață.

Originea sinusurilor maxilar și frontal este comună, în șanțul din meatul mijlociu.

sinusul sfenoidal este inițial un segment al cavității nazale, care în luna a 3-a se separă de aceasta printr-o structură osoasă. Pe măsură ce osul sfenoid se dezvoltă, locul de comunicare între cavitatea nazală și sinus se micșorează.

Celulele etmoidale sunt mici la naștere, dar se dezvoltă rapid în primul an de viață.

ARHITECTURA SCHELETULUI CRANIULUI

Arhitectura scheletului craniului este determinată de mai mulți factori:

creșterea și dezvoltarea consecutivă a neurocraniului.

bagajul ereditar de specie, de cel familial și de factori ai mediului intern.

c. poziția bipedă, transmiterea funcției de prehensiune la membrele superioare și viteza relativ scăzută de deplasare.

d. concentrarea organelor de simț la limita neuro-viscerocraniului, determinând astfel alungirea viscerocraniului.

e. acțiunea ce determină rotunjirea craniului a gravitației, a mușchilor masticatori și ai feței. Schimbarea modului de hrană, tipului de masticație și limbajului articulat.

Rezistența mare și elasticitatea scheletului capului se datorează adaptării de formă ale oaselor craniului care sunt însoțite de o modificare corespunzătoare a arhitecturii acestora.

Bolta craniului (calvaria) este formată din două lame de substanță compactă și un strat de substanță spongioasă între ele numită diploe. Prezintă o grosime uniformă (aprox. 5mm), iar la nivelul protuberanței occipitale interne ajunge la 10 – 15 mm.

Baza craniului este formată pe alocuri numai din lame subțiri de substanță compactă, iar în alte zone continuă substanța spongioasă abundentă de la nivelul calvariei.

Viscerocraniul este alcătuit fie din oase subțiri fără substanță spongioasă, fie din oase pneumatice.

În organizarea liniilor de rezistență și în condiționarea fracturilor un rol important îl joacă diferențele de grosime și de arhitectură.

Suturile și dura mater ce căptușește neurocraniul cresc rezistența craniului.

1. La nivelul viscerocraniului se găsesc patru perechi de stâlpi de rezistență ce reflectă forțele de presiune ce se dezvoltă în timpul masticației, în dreptul arcadelor dentare.

Stâlpul fronto-nazal (anterior sau canin) pleacă din dreptul caninului și preia presiunile de la nivelul incisivilor și caninului, urcă apoi prin maxilar, procesul frontal al maxilarului și la nivelul orbitei își reduce intensitatea, împărțindu-se în două curente: unul care urmează calea marginii infraorbitale și altul care urmează calea marginii supraorbitale. Aceste două curente secundare întâlnesc tensiunile celui de-al doilea stâlp zigomatic și se anulează.

Stâlpul mijlociu sau zigomatic, foarte puternic, situat în dreptul primului molar, preia presiunile de la al doilea premolar și de la primii doi molari. Curentul de presiune urcă prin creste (eminența) zigomatico-alveolară, stâlpul întărind peretele sinusului maxilar la limita dintre fața anterioară a maxilarului și tuberozitatea maxilarului. La nivelul osului zigomatic curentul de presiune se împarte în două curente secundare, reduse ca intensitate: posterior și anterior. Curentul posterior trece prin arcul zigomatic superior de articulația temporo-mandibulară, apoi se continuă prin creasta supramastoidiană și se pierde în liniile temporale. Curentul anterior, la marginea orbitală se împarte în două ramuri, din care unul prin procesul frontal al osului zigomatic merge de-a lungul marginii supraorbitale, iar altul pătrunde în planșeul orbitei. Ambele se anihilează întâlnind curenții stâlpului fronto-nazal.

Stâlpul pterigopalatin, posterior sau pterigoidian preia presiunile de la nivelul ultimilor doi molari, de unde urcă prin procesul pterigoidian și osul palatin; superior aceste presiuni ajung la corpul sfenoidului, deci în punctul unde se întâlnește stâlpul sagital median al bazei craniului cu arcul transvers anterior al bazei craniului; acest fapt este confirmat și de teoria helicoidală a transmiterii forțelor elaborată de Crambes, teorie în care sfenoidul este un condensator și repartitor de forțe.

Dubecq adaugă la cei trei stâlpi de rezistență un traiect incisiv, situat aproape de linia mediană.

Între acești stâlpi de rezistență există conexiuni sub formă de lame (platforme) orizontale așezate la diferite nivele, alcătuind un sistem de dispersare a forțelor care apoi se anulează reciproc. Acestea sunt: palatul osos, planșeul orbitei și plafonul orbitei. Restul de forțe ce nu au fost neutralizate se condensează la nivelul bazei craniului, de unde dispersează pe fața convexă a calvariei și ajung la nivelul suturii sagitale, unde se anulează întâlnind pe cele de parte opusă.

Platformele orizontale sunt solidarizate prin sisteme lamelare verticale care au o dispoziție sagitală și formează sistemul de consolidare al platformelor. Acest sistem este reprezentat de:

vomer și lama perpendiculară a etmoidului;

peretele lateral al fosei nazale;

peretele lateral al neurocraniului.

În timpul masticației apar forțe de presiune și la nivelul mandibulei. Aceste forțe pot să urmeze trei direcții:

de la nivelul dinților se îndreaptă spre ATM, spre condilul mandibulei și se neutralizează în arcurile transversale. La acest nivel ajung prin meniscuri, bolta fosei mandibulare și tuberculul articular.

De la nivelul tuberculului mental trec prin marginea inferioară a mandibulei, iar la nivelul unghiului mandibulei se împart în două.

De la nivelul procesului coronoid forțele de presiune diminuă ca intensitate, trecând prin tendonul mușchiului temporal spre osul temporal și parietal.

2. La nivelul calvariei se întâlnesc trei arcuri de rezistență cu orientare sagitală, unite prin două arcuri transversale:

arcul medio-sagital trece prin creasta frontală, sutura sagitală, protuberanța occipitală internă și creasta occipitală internă.

Arcurile latero-sagitale trec dinspre anterior spre posterior prin linia temporală a frontalului, linia temporală inferioară a parietalului, procesul mastoidian și baza craniului. De aici se îndreaptă dinspre posterior spre anterior spre rădăcina longitudinală a procesului zigomatic, arcada zigomatică, osul zigomatic și revin la linia temporală a frontalului.

Arcurile transversale reprezentate de creasta transversală a frontalului, anterior, și de liniile nucale, posterior. Arcurile de rezistență ale calvariei sunt întărite prin suturile de la acest nivel, acestea intervenind ca arcuri de rezistență datorită felului de angrenare a oaselor constitutive. Majoritatea suturilor sunt dințate, iar aripa mare a sfenoidului și solzul temporalului au marginea tăiată în dauna lamei compacte interne, în timp ce frontalul și parietalul sunt tăiate în dauna lamei compacte externe, în acest fel solzul temporalului și aripa mare a sfenoidului împiedică deplasarea în afară a celor două oase.

3. La nivelul bazei neurocraniului se întâlnesc căpriorii de rezistență pe care se sprijină stâlpii de rezistență ai viscerocraniului și care transmit la rândul lor o parte din forțele de masticație înspre arcurile de rezistență ale calvariei. Cea mai mare parte a presiunilor produse de masticație converg însă în direcția porțiunii bazilare a occipitalului.

Căpriorii de rezistență sunt în număr de 6. Posterior sunt alcătuiți de cele două stânci ale temporalului și anterior de cele două aripi mici ale sfenoidului. Există și un căprior frontal reprezentat de crista galli și corpul sfenoidului și altul occipital, ce corespunde crestei occipitale interne. Cei 6 căpriori converg spre porțiunea bazilară a occipitalului ce reprezintă piesa de rezistență maximă a craniului, fracturându-se foarte rar. Fracturile interesează în special zonele slabe situate pe liniile de rezistență la nivelul calvariei, zonele de fractură fiind situate în zonele dintre arcuri și interesează în primul rând lama internă.

Variante anatomice ale craniului

Craniul poate prezenta varietăți în lungime sau înălțime.

Indicele cranian (IC) ajută la aprecierea lungimii craniului.

Formula lui Retzius:

IC = diametrul cranian transversal (lărgimea maximă internă) x 100 / diametrul antero-posterior (lungimea maximă internă)

Craniul mezocefal va avea IC = 75 – 80

Craniul dolicocefal (lung) va avea IC sub 75

Craniul brahicefal (scurt) va avea IC peste 80 – 83.

Indicele auriculo-bregmatic (I) ajută la stabilirea variațiilor craniene în înălțime.

I = distanța auriculo-bregmatică x 100 / diametrul antero-posterior

Ortocefalic: I = 58 – 63

Oxicefalic: I peste 63

Platicefalic: I sub 58.

CAPITOLUL II

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR CRANIO- CEREBRALE

Efectele traumatice reprezintă un fenomen complex, determinat de două tipuri de factori:

– factorii fizici de natură mecanică constau în tipul și amploarea impactului precum și în modul de absorbție și de transfer al energiei cinetice traumatice.

– factorii biologici reprezintă modul în care structurile intracraniene reacționează la energia transmisă de impact. Acești factori constau în alterări cerebrale funcționale sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice, hormonale, histochimice, biochimice sanguine sau lichidiene.

Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic, acționează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii biologici reacționează la energia traumatică indusă.

Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumația acțiunilor factorilor fizici și biologici ceea ce explică complexitatea evoluției lor.

Factorii fizici și mecanismele induse de aceștia.

În marea majoritate a cazurilor participă două sau mai multe mecanisme dintre care unul este dominant și responsabil de efectele traumatice intacraniene majore.

Există două categorii de factori fizici:

mecanisme fizice directe produse de un impact asupra capului;

mecanisme fizice indirecte, unele cu impact extracranian iar altele în care nu există impact extracranian sau cranian și au fost denumite prin impact.

Mecanisme fizice directe

a. Mecanismul prin decelerație

Este cel mai frecvent și constă în oprirea bruscă a capului din mișcare prin lovirea acestuia de un plan dur care poate fi imobil sau relativ imobil. În acest fel energia cinetică a capului în mișcare este brusc transferată structurilor intracerebrale în momentul impactului.

Acest mecanism nu se produce mereu sub formă simplă. În mod frecvent se asociază cu o componentă de accelerație în sens contrar, adică planul dur de care se lovește capul în mișcare, dar în sens opus.

b. Mecanismul prin accelerație

Este modalitatea în care un corp în mișcare lovește capul în repaus și îi transmite energia sa cinetică determinând o mișcare în vectorul mișcării agentului contondent. În acest fel capul este accelerat.

Teoretic există două tipuri de accelerație: lineară și rotatorie; practic cele două tipuri sunt combinate cu predominența uneia.

Nu există o accelerație lineară pură deoarece ar fi necesar ca întreg corpul să fie accelerat în mod egal pentru toate segmentele și ca vectorul forței să treacă prin centrul de gravitate al corpului.

Accelerația rotatorie este angulară iar vectorul forței traumatice nu este axial.

Leziunile induse sunt mult mai grave deoarece produc deplasări și distorsiuni la frontiera dintre diferite formațiuni intracerebrale care au densități și greutăți specifice diferite. Rezultatul acestor deplasări și distorsiuni sunt leziunile vasculare și parenchimatoase severe.

Accelerația rotatorie are nu numai efect lezional cerebral, ci și de trunchi cerebral, măduvă cerebrală, centrul rotației capului fiind în jurul vertebrei C1.

c. Mecanismul prin compresiune bilaterală

Compresiunea bilaterală și simultană a capului ca mecanism unic, se realizează practic în situații rare. De regulă acest mecanism este mai complex și anume: capul este apoziționat la un plan dur și fix de o parte, în timp ce un obiect în mișcare îl lovește de partea opusă. În aceste situații mecanismul nu este o simplă compresiune bilaterală, ci intervin și efectul accelerației și mecanismul de contra lovitură.

Atunci când în contact direct cu craniul vine un obiect ce se mișcă cu o viteză moderată, în punctul sau suprafața de impact se produce o zonă de inflexiune craniană “inbending” în jurul căreia se produce, datorită elasticității craniene, o arie de deflexiune “outbending”. Dacă energia cinetică este mică și insuficientă pentru a învinge elasticitatea craniană, deformările astfel produse sunt reversibile, craniul revine la forma inițială și nu se produce fractura. La o energie cinetică mai mare apare fisura princeps în aria de deflexiune cu tendința de a se extinde bipolar spre aria impactului și la celălalt pol cu tendința de iradiere spre bază.

Tendința preferențială de iradiere a unei linii de fractură spre baza craniului este explicată de structura anatomo-funcțională a acesteia. Fracturi ce implică chiar stâlpii de rezistență (stânca temporală, apofiza bazilară) sunt destul de frecvente, ceea ce s-ar explica prin însumarea liniiilor de forță la nivelul acestor zone.

În cazul când agentul vulnerant are o viteză mare, în locul impactului se produce o fractură denivelată.

Un agent vulnerant cu suprafață mare produce o fractură depresivă cominutivă, circumscrisă de o linie sau de linii concentrice uneori cu iradieri centrifuge.

O suprafață foarte mică a agentului vulnerant determină o fractură depresivă cominutivă “în vârf de piramidă”.

Un agent vulnerat cu viteză de impact foarte mare produce leziuni disproporționat de mari față de volumul agentului. Fracturile ce rezultă sunt de tip perforant și penetrant cu caracter cominutiv, cu evulsie de fragmente mari, uneori cu aspect exploziv.

Mecanismele fizice indirecte

În mecanismele fizice indirecte producerea de perturbări sau leziuni ale structurilor intracraniene este posibilă fără să existe un impact cranian, transferul de energie cinetică efectuându-se după alte modalități care se grupează în două categorii:

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;

Mecanisme fizice indirecte în care nu există nici un fel de impact.

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian. Acestea induc perturbări sau leziuni structurilor intracraniene prin energia cinetică traumatică mediată de alte structuri, cel mai frecvent de coloana vertebrală.

Fracturile produse printr-un mecanism indirect au o localizare precisă în raport cu arhitectura craniului. În direcția de aplicare a energiei cinetice se produce o scurtare a axului cranian, ceea ce are drept consecință o mărire a celorlalte două diametre. Dacă este depășită forța de coeziune moleculară apar linii de fractură dispuse meridional față de axul de impact.

Impactul parietal produce o fractură temporală, impactul frontal produce linii de fractură orbitară bilaterală sau de lamă cribriformă, impactul interparietal determină fracturi sfenoidale, impactul occipital dă naștere la linii de fractură spre foramen magnum sau mai lateral. La impactul mandibular de jos în sus, apofizele condilare fracturează baza craniului.

Dacă energia cinetică este mediată de coloana vertebrală, fractura are aspect circumferențial în jurul foramenului magnum.

Căderea de la înălțime și contactul cu solul pe plante, în genunchi sau pe ischioane produce fracturi ale bazei craniului, leziuni cerebrale grave, în special în trunchiul cerebral și la frontiera mezencefalo-diencefalică.

Mecanisme fizice indirecte în absența oricărui impact. Se deosebesc mai multe variante:

Mecanismul de tip “whiplash” (accelerare și decelerare bruscă a capului și a corpului fără nici un fel de impact). Viteza de mișcare a craniului este diferită de cea a creierului producându-se astfel leziuni cerebrale prin contactul brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene.

Mecanismul prin șoc electric poate surveni prin electricitatea atmosferică sau prin cea tehnică. Electricitatea atmosferică acționează direct asupra capului sau prin intermediul unei descărcări inițiale în pământ, traumatizând creierul ulterior prin acțiune asupra capului de jos în sus. Electricitatea tehnică produce leziuni cerebrale numai la o tensiune mare de peste 1000V, dar efectele patologice sunt în funcție de intensitatea curentului. Leziunile cerebrale sunt imediate și tardive. Leziunile imediate sunt: hemoragii subarahnoidiene, edem cerebral acut. Leziunile tardive sunt: atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă și leziuni medulare asociate.

Mecanismele prin șoc termic. Efectele cerebrale ale șocului termic sunt nespecifice: congestie și edem în vasele leptomeningeale, LCR sangvinolent, hemoragii peteșiale în pereții ventriculului III și în planșeul ventriculului IV. Sunt implicate aici fenomenele de hemoliză, eliberarea de substanțe tromboplastice, dezvoltarea de trombină care produce liza plachetelor sangvine. Defibrinarea și activarea fibrinolizei sunt două etape importante.

Mecanismele prin iradierea creierului. Iradierea duce la două tipuri de leziuni cerebrale: a. leziuni precoce care survin după o doză mare, unică, sub formă de necroză cerebrală globală în zona iradiată la care se asociază modificări de tip inflamator; b. leziuni selective în celulele stratului granular cerebelos.

Se produce și o creștere a permeabilității hematoencefalice. Leziunile tardive survin inițial în substanța albă, urmate de necroze, cavități și formarea de chisturi.

Mecanismul prin suflul de explozie (accelerația bruscă în special a capului și de vibrație craniană). Leziunile cerebrale sunt globale: edem cerebral, contuzie cerebrală difuză cu hemoragii peteșiale în nucleii bazali, substanța albă și cortex. Același tip de leziuni se găsesc și în trunchiul cerebral. În cazul de supraviețuire mai îndelungată apare scleroza cerebrală progresivă.

Mecanismul prin explozie de bombă atomică, iradiere gamma și iradiere neutronică produce la supraviețuitori hemoragii perivasculare, transudări plasmatice, focare ischemice și noduli gliali.

Mecanismul prin laser. Laserul are un efect de vaporizare a parenchimului cerebral în zona de contact, în jur apărând hemoragii, necroze, edem cerebral, însă pe o zonă restrânsă de câțiva mm în jurul zonei de contact. Dacă laserul este aplicat pe craniul intact se produce o vaporizare explozivă a apei din parenchimul cerebral, iar creșterea bruscă a presiunii intracraniene produce leziuni letale în trunchiul cerebral. În condițiile de craniu deschis nu se mai produce hipertensiune intracraniană bruscă foarte mare, rezultând leziuni predominant focale.

Mecanismul prin contralovitură este utilizat pentru a explica leziunile meningocerebrale în arii diametral opuse punctului de aplicare a forței traumatice. Leziunile prin contralovitură depășesc în amploare și gravitate leziunile produse direct de partea impactului. Prima discuție asupra mecanismului a avut loc în 1766 la Academia de Științe din Paris și a fost admisă explicația prin teoria vibratorie, conform căreia impactul induce unde de vibrație craniană care se propagă și converg spre polul opus impactului. Fractura craniană poate și să nu rezulte, dar leziunile cerebrale se produc în mod constant. Studiile experimentale efectuate ulterior pe cadavre proaspete au arătat că la polul cranian opus impactului apare un “con de bombare” dedesubtul căruia se produce “un vacuum” în care creierul este proiectat de undele de forță transmise de energia cinetică dezvoltată de impact. Scăderea presiunii intracraniene în zona de “vacuum”, are ca efect un fenomen “de sucțiune” consecutiv căruia apar leziunile vasculare și parenchimatoase. Mai târziu Courville (1942- 1958) a reconsiderat în parte traiectoria “vacuumului” și a asociat-o cu cea a undelor transmise creierului de impact, rezultând o explicație mult mai completă; în momentul impactului în aria de aplicare a forței traumatice datorită inflexiunii craniene ia naștere o zonă de hipertensiune intracraniană, iar la polul opus impactului, o zonă de hipotensiune intracraniană. Noțiunea de “sucțiune” constă în faptul că presiunea diferențială de la nivelul capilarelor corticale în mod normal este mică, dar dacă se produce o scădere a presiunii în jurul unei arii corticale, presiunea diferențială de la nivelul capilarelor crește, producându-se astfel rupturi capilare. Această explicație nu lămurește de ce leziunile prin contralovitură sunt mai grave decât cele induse de rupturi ale pereților capilari și de ce producerea unei presiuni diferențiale rezultă între o anumită arie corticală și ariile învecinate. Cea mai verosimilă explicație a leziunilor de contralovitură pare a fi dată de teoria lui Holbourn (1943) și anume, dacă se imprimă capului o accelerație rotatorie, creierul alunecă în conținutul său dural liber pe suprafețele netede dar, la nivelul neregularităților de relief endocranian, se produc frecări care induc leziunile vasculare și cerebrale. Leziunile ar fi deci în funcție de viteza de accelerație, iar topografia lor în funcție de direcția maximei accelerației rotatorie (în plan coronal, sagital sau orizontal).

Factorii biologici

Fiziopatologia leziunilor și a perturbărilor funcționale posttraumatice

Acțiunea factorilor traumatici fizici și mecanismele induse de aceștia au un răspuns biologic variat și complex. Se produc răspunsuri cerebrale de ordin funcțional (comoția cerebrală), de ordin lezional (contuzia și dilacerarea cereebrală), sau mixte (edemul cerebral și colapsul cerebro-ventricular) precum și răspunsuri vasculare (vasospasm și vasodilatație posttraumatică) și lichidiene (celulare și biochimice).

Există și răspunsuri extracerebrale sistemice, determinate de perturbările sau leziunile cerebrale traumatice și sunt: de ordin metabolic, hormonal și țin de efectul asupra axului hipotalamo-hipofizar. Din aceste date rezultă că un efect traumatic intracranian nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile intracraniene, ci având largi implicații extracraniene. Pentru aceste motive este necesară cunoașterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

Comoția cerebrală este o perturbare funcțională datorită transferului unei cantități mici de energie cinetică, insuficientă pentru a produce leziuni. Comoția cerebrală este efectul posttraumatic primar și imediat, manifestat clinic prin brusca, scurta și tranzitoria abolire a stării de conștiență, care este total reversibilă, având ca substrat fiziopatologic o depolarizare a membranei neuronale la nivelul sistemului reticular din trunchiul cerebral a cărei consecință este siderarea funcțională a neuronilor la acest nivel. Fenomenul de depolarizare neuronală, ca substrat fiziopatologic al comoției cerebrale este în relație directă cu stresul traumatic al neuronilor, ca efect de paralizie traumatică imediată a funcțiilor reflexe, în absența unor leziuni vizibile în sistemul nervos. Dacă relația este directă, durata comoției ar trebui să fie direct proporțională cu gradul de accelerație sau de decelerație. Pentru ca acestea să aibă un efect comoțional, limitele lor ar trebui să fie foarte restrânse, deoarece sub o anumită limită efectul nu se produce, iar peste o anumită limită apar leziuni cerebro-vasculare. Fenomenul de depolarizare neuronală a mai fost explicat și printr-o bruscă creștere a presiunii intracraniene cu efect de depolarizare neuronală confirmat EEG. Printr-un astfelde mecanism nu ar putea fi explicată durata foarte scurtă a manifestărilor clinice și nici totala lor reversibilitate.

Cu toate că actualmente este acceptat mecanismul funcțional al comoției cerebrale, există unele cercetări experimentale care au încercat să demonstreze existența de leziuni neuronale minore și anume de cromatoliză în special perineuronală, substanța tigroidă având tendința de a se concentra la un pol neuronal, iar nucleul a devenit excentric cu prezența de vacuole (modificări ce predomină în unele grupe neuronale din sistemul reticulat). Experimental mai recent au fost semnalate modificări structurale și biochimice în comoția cerebrală. Astfel, Brown și colab. Au găsit în 15% din neuronii sistemului reticulat median, vestibular și rubric același tip de alterări cromatolitice și în plus, acumulare de glicogen în dendritele neuronale și astrocite.

Modificările de glicogeneză ar putea fi declanșate de depolarizarea neuronală care induce o creștere a Na+ intracelular și o scădere a K+ din care rezultă edem astrocitar.

Aceste fenomene de neurobiologie nu sunt însă bine clarificate și nu s-a putut preciza caracterul lor primar sau secundar.

În mod experimental a mai fost semnalată apariția de acetilcolină în lichidul cerebro- spinal și serotonină, dar efectul lor în comoția cerebrală nu este clarificat.

Dacă alterările neuronale minime și modificările biochimice semnalate ar fi realmente existente în comoția cerebrală, ar fi greu, dacă nu imposibil de a explica extem de scurta durată și mai ales totala reversibilitate a fenomenelor.

Este posibil ca aceste leziuni să fie preexistente.

Contuzia cerebrală reprezintă efectul traumatic intracranian primar cel mai frecvent. Ea poate fi găsită sub diferite variante în 80% din totalul efectelor traumatice posibile, fie ca leziune unică sau leziune dominantă sau, de acompaniament. Este un efect traumatic lezional și care evoluează în timp datorită factorului lezional. Alterarea inițială este vasculară și anume o vasodilatație paralitică a capilarelor și precapilarelor; staza sangvină astfel realizată favorizează extravazări sangvine sub formă de hemoragii peteșiale perivasculare. Schematic, secvențele procesului de contuzie cerebrală sunt următoarele:

stadiul princeps este o vasodilatație paralitică și apariția de hemoragii peteșiale vasculare circumscrise sau difuze. Dacă energia cinetică transferată creierului se epuizează în acest stadiu hemoragiile peteșiale se resorb și discretele leziuni cerebrale induse de hipoxie se compensează funcțional. Acest stadiu corespunde clinic formei de “contuzie cerebrală minoră” care are simptomatologie subiectivă și tranzitorie.

Dacă energia cinetică transferată creierului a fost de amploare și durată mai mare, perturbările vasculare progresează: vasoparalizia se accentuează, transvazările sangvine continuă, hemoragiile peteșiale devin din ce în ce mai dense și în final confluează. În aceste arii de confluență hemoragică hipoxia produce alterări parenchimatoase parțial reversibile. Acestui stadiu evolutiv îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală moderată difuză”.

Într-un al treilea stadiu, perturbările vasculare devin mai grave și induc leziuni parenchimatoase ireversibile după două modalități:

– una cu evoluție mai lentă în care încetinirea vitezei de circulație în capilarele și precapilarele vasoparalizate produce vasotromboze, iar leziunile parenchimatoase datorate hipoxiei prelungite, sunt de necroză și evoluează spre lichefiere cerebrală. Acestei modalități evolutive îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală gravă”.

– dacă evoluția fenomenului este mai rapidă, confluarea extravazatelor într-o arie de necroză-lichefiere duce la constituirea unui revărsat sangvin cerebral (hematom).

Aceste stadii au particularitățile lor precum și diferite modalități evolutive. De exemplu, în contuzia cerebrală gravă succesiunea acestor stadii este foarte rapidă încât aparența este că leziunile grave survin imediat impactului.

Pe de altă parte, datorită repartiției neuniforme a energiei cinetice în creierul grav contuzionat, pot coexista diferite tipuri de leziuni contuzionale: hemoragii peteșiale într-o arie sau în mai multe, hematom, microhematoame multiple, zone de necroză cerebrală sau de lichefiere parenchimatoasă. Contuzia cerebrală circumscrisă poate surveni prin unul din următoarele mecanisme fiziopatologice:

succesiunea rapidă cu caracter de vibrație a inflexiunii și defexiunii craniene la locul impactului, fie prin accelerație sau decelerație. Fractura craniană nu este obligatorie. Din acest efect cranian rezultă forma de contuzie cerebrală cortico-subcorticală, circumscrisă, cunoscută sub denumirea de “contuzie de contact”. Pentru a produce o astfel de contuzie vibrația craniană trebuie să aibă o frecvență de aprox. 700c/sec. și o durată de 1/120sec.

decelerația bruscă pate realiza contuzie cerebrală circumscrisă prin mecanismul diferenței de viteză dintre craniu și creier, care au greutăți specifice diferite.

Astfel în decelerația bruscă, craniul este oprit în mișcare la contacul cu planul dur și fix cu care se lovește în timp ce creierul, păstrându-și încă energia cinetică, nu își încetează mișcarea simultan cu craniul; astfel în aria de contact brusc cu neregularitățile de relief endocranian se produce contuzie cerebrală circumscrisă de contact. Cele mai importante neregularități de relief endocranian sunt plafonul orbital și marginile aripilor sfenoidale. În acest mod se explică de ce contuziile cerebrale circumscrise au o topografie selectivă: în ariile orbitale ale lobilor frontali și în polii temporali.

mecanismul prin contralovitură produce mai rar contuzii circumscrise, de regulă contuzia este mai amplă decât cea ipsilaterală impactului. Contuzia cerebrală difuză este rezultanta unui complex de două sau mai multe mecanisme fizice traumatice.

Prototipul mecanismului este cel de mare diferență de viteze de accelerare sau decelerare între craniu și creier. Este implicat cortexul, substanța albă, nucleii bazali, iar la o energie cinetică mare și trunchiul cerebral. Leziunile cortico-subcorticale sunt consecința fenomenului de frecare între cortex și suprafețele endocraniene datorită inegalității de viteză a accelerării în momentul impactului și ulterior între cele două structuri. Leziunile contuzionale profunde sunt mai grave în zonele de frontieră între structuri cu densități și greutăți specifice diferite, ca între substanța albă și nucleii bazali. Viteza de accelerare fiind foarte diferită în aceste zone de frontieră se produc frecări, chiar dislocări având drept consecință distrucții microvasculare și leziuni parenchimatoase secundare. În contuzia cerebrală gravă difuză nu toate structurile cerebrale sunt în mod egal implicate. Există forme cu predominență cortico-corticală sau cu predominență în structurile temporo-rinencefalice sau diencefalo-mezencefalice. În ultimi ani s-a insistat asupra contuziilor predominante în axul hipotalamo-hipofizar. Contuzia cerebrală gravă predominantă în trunchiul cerebral, poate surveni prin orice tip de mecanisme fizice traumatice directe sau indirecte, inclusiv în cele fără nici un impact cranian. Leziunile pot fi primare, ca efect al energiei cinetice transmise sau pot fi secundare prin compresiunea vasculară și parenchimatoasă induse de HIC posttraumatică.

Leziunile contuzionaleprimare din trunchiul cerebral sunt cel mai frecvent hemoragice cu întindere, topografie și gravitate diferite. Pot exista hemoragii peteșiale până la micro- sau macrorevărsate sangvine. Dacă leziunile sunt situate paramedian implicând morfologic și funcțional structurile reticulare, apare coma.

Leziunile contuzionale secundare din trunchiul cerebral pot fi de tip hemoragic, dar cel mai frecvent sunt de tip ischemic necrotic. Mecanismul de producere este indirect prin efect compresiv asupra trunchiului cerebral, prin hipertensiune și uneori prin colaps cerebral. Există două mecanisme compresive:

Compresiunea în ax vertical a trunchiului cerebral (fenomenul de telescopare), ce survine în condițiile de HIC prin alterări globale cerebrale, ca de exemplu edemul cerebral. Compresiunea axială (de sus în jos) a trunchiului cerebral are ca efect o compresiune cerebrală și astfel se produc leziunile ischemice.

Compresiunea în ax transversal al trunchiului cerebral se realizează prin HIC predominent unilaterală indusă de dezvoltarea unui revărsat sangvin intracranian, care determină dezvoltarea de conuri de presiune supra- sau subtentoriale. Dintre conurile de presiune supratentoriale efectul cel mai compresiv și dislocant asupra trunchiului cerebral îl are hernierea de uncus sau de girus hipocampic, care se insinuează parțial sau total între incizura tentoriului și fața laterală a trunchiului cerebral. Efectul poate fi simplu, de compresiune vasculară și parenchimatoasă sau de dislocare a segmentelor trunchiului cerebral spre partea opusă. În acest caz se realizează o dublă compresiune a trunchiului cerebral deoarece fața laterală este compresată de marginea liberă a tentoriului. Dintre conurile de presiune subtentoriale mai frecvent, deci cu consecințe mai grave, sunt hernierile de amigdale cerebeloase, care se insinuează între marginea găurii occipitale și trunchiul cerebral. Compresiunea este inițial vasculară (artera cerebeloasă postero-inferioară) și ulterior devine și parenchimatoasă. Hernierea de amigdale cerebeloase poate fi unilaterală compresând și dislocând trunchiul cerebral sau poate fi bilaterală cu efect compresiv bilateral direct.

3. Dilacerarea cerebrală este o leziune traumatică a parenchimului cerebral cu caracter distructiv implicând o lipsă de continuitate în țesutul cerebral inclusiv în cortex. Este cel mai frecvent asociată cu alte leziuni parenchimatoase, cel mai frecvent cu contuzia cerebrală, care este în jurul ariei de dilacerare și mai mult sau mai puțin pronunțată în restul parenchimului. Constant, dar în grade diferite, există edem cerebral perilezional sau global și uneori în aria de dilacerare se constituie hematom intraparenchimatos. În funcție de natura mecanismului fizic traumatic care produce dilacerarea, există două tipuri principale de dilacerare: directă și indirectă.

a. Dilacerarea cerebrală directă este consecința penetrării intraparenchimatoase fie a unui corp străin (proiectil, armă albă), fie a unei eschile osoase în cadrul fracturilor craniene denivelate penetrante. Dilacerarea cerebrală directă este echivalentul pe plan clinic a plăgilor cranio- cerebrale. Proiectilele produc o leziune complexă datorită vitezei lor mari de penetrare. Traiectul intracerebral al unui proiectil poate fi complet transcerebral (plăgi craniocerebrale transfixiante) sau parțial intracerebral (plăgi craniocerebrale oarbe). El produce o dilacerare cerebrală lineară sub forma unui tunel elipsoidal (mai mare la locul penetrației și mai redus în segmentele următoare, în care viteza proiectilului descrește). Sunt asociate leziuni cerebrale importante deoarece viteza mare a proiectilului induce fenomenul de vibrație craniană precum și “unde de șoc” intracraniene, ambele cu consecințe cerebrale grave : edem, necroză, chiar lichefiere cerebrală. În dilacerările cerebrale prin eschile penetrante, dilacerarea este leziunea majoră, pentru că viteza de penetrație este mică și pe de altă parte o cantitate de energie cinetică traumatică a fost absorbită de structurile scalpului și de craniu. În ambele situații leziunea este indusă de un mecanism fizic de accelerație.

b.Dilacerarea cerebrală indirectă rezultă prin mecanism de decelerație care este următorul: când capul în mișcare este stopat la contactul cu un plan dur și fix, creierul nu-și stopează viteza în acel moment, ci mai păstrează o energie cinetică, o viteză de deplasare care face ca masa cerebrală să fie puternic proiectată la planul dur și fix al endocraniului. Dacă aria de contact endocranian prezintă neregularități de relief osos așa cum există în etajul anterior al bazei craniului și la nivelul marginilor libere ale aripilor sfenoidale, la aceste nivele se produc dilacerări cerebrale, dilacerări durale cu și fără fracturi craniene. În aceste condiții se realizează dilacerarea indirectă cunoscută actualmente ca “dilacerare orbito-temporală” sau “dilacerare temporo-rinencefalică”, după cum sunt implicate ariile orbito-frontale și polul temporal sau polul temporal și structurile rinencefalice adiacente. În jurul ariei de dilacerare indirectă există zone de necroză, uneori lichefiere, iar în focar frecvent se constituie hematom. Un fenomen fiziopatologic important, dar încă neclarificat îl constituie faptul că, în multe cazuri o astfel de leziune cu caracter distructiv se comportă clinic ca un proces expansiv, chiar în absența de leziuni asociate care să-l explice (edem, hematom). Este de presupus că alterările histologice din aria de dilacerare fac să fie eliberate substanțe cu caracter neurotoxic a căror identificare necesită încă studii.

Ar mai fi de menționat un tip intermediar de dilacerare între cele două precedente și anume dilacerarea subiacentă unor fracturi craniene liniare dehiscente ale tăbliei interne, atât la nivelul calotei cât și la nivelul bazei craniului, care produc dilacerare duro-cerebrală, reproducând traiectul și dimensiunile fracturii craniene. Acest itp de dilacerare implică numai cortexul cerebral.

Perturbările vasculare posttraumatice. Răspunsul vascular la un impact vascular are două aspecte majore: vasodilatație (vasoparalizie) și spasmul vascular. La acestea s-ar mai putea adăuga o serie de alte tipuri de răspunsuri vasculare care constituie entități clinico-patologice particulare (tromboze arteriale sau venoase, anevrisme posttraumatice, fistule carotido-cavernoase).

Vasodilatația posttraumatică. Capilarele și precapilarele meningocerebrale reacționează la transferul de energie cinetică traumatică prin vasoparalizie, indusă de o inițială vasodilatație. Consecința este o încetinire a fluxului sangvin, o creștere a permeabilității parietale și extravazări sub formă de hemoragii peteșiale perivasculare în parenchimul cerebral.

Spasmul vascular posttraumatic. Aplicarea de stimuli mecanici asupra pereților vaselor cerebrale produce un spasm vascular localizat și de scurtă durată. Survine preferențial pentru arterele mari de la baza craniului, dar a putut fi confirmat și pentru arterele de orice calibru, inclusiv pentru cele piale. S-a demonstrat experimental că nu există o contradicție între efectul traumatic de vasodilatație capilară și precapilară și vasospasmul arterial indus de factori mecanici. Smith și colab. au urmărit secvențele procesului de vasomotricitate cerebrală pe vasele piale la câini și la maimuță; într-un studiu inițial s-a observat dilatația capilarelor cu angorjare, extravazări și eventual tromboze, iar în mod constant hemoragii peteșiale. După câteva secunde a apărut spasm vascular localizat, cu lentoarea vitezei de circulație în ariile învecinate în care nu se produseseră hemoragii peteșiale. Spasmul vascular traumatic a putut fi demonstrat atât pentru arterele carotidiene și vertebrale în segmentul extracranian cât și pentru arterele endocraniene. Spasmul vascular carotidian a putut fi relevat prin impacte cervicale directe și indirecte și craniene sau prin mecanism de “whiplash”. Se produce o încetinire a vitezei de circulație în sistemul poligonului Wills, dar care pare să fie compensată de mecanismele vasomotorii cerebrale. Spasmul arterial intracranian apare în 1-10% din cazuri, incidența fiind apreciată după ce au fost eliminate cazurile de hipotensiune arterială sistemică sau de angiografii naconcludente. Majoritatea observațiilor recente au arătat că spasmul arterial posttraumatic are aspecte superpozabile spasmelor arteriale din hemoragiile subarahnoidiene netraumatice. Efectul spasmului arterial intracranian este de ischemie și infarctizare cerebrală, dar greu de diferențiat anatomo-patologic, sunt leziunile datorate exclusiv spasmului arterial, față de cele datorate efectului traumatic ischemie și infarctizare cerebrală, dar greu de diferențiat anatomo-patologic, sunt leziunile datoraate exclusiv spasmului arterial, față de cele datorate efectului traumatic însuși. Este greu de stabilit fiziopatologia acestor spasme pentru că ele se produc nu numai în vase de calibru mare, ci și în vase mici, invizibile angiografic. Ceea ce s-a putut demonstra în majoritatea cazurilor este că există o acumulare de sânge în spațiile subarahnoidiene, în special în aria spasmelor vasculare. Prezența sângelui prin ea însăși ar putea induce un nou spasm vascular, dar este posibil să intervină și alți factori, în special mediatori chimici încă necunoscuți.

5. Perturbările metabolice și hormonale posttraumatice. Leziunile cerebrale postraumatice nu pot fi considerate din punct de vedere fiziopatologic ca un efect izolat al mecanismelor fizice și nu sunt apte de a explica prin ele însele nici stadiul de gravitate și nici modul de evoluție al unui traumatism craniocerebral. În numeroase cazuri o evoluție cu aspect agravant nu poate fi în întregime corelată nu numai cu natura, topografia și extensia leziunilor cerebrale. În astfel de condiții, o explicație fiziopatologică trebuie căutată în cel puțin două direcții și anume:

dacă există și leziuni extracerebrale în cadrul unui politraumatism; dacă au survenit importante perturbări metabolice și hormonale precum și eventual, dacă leziunile cerebrale traumatice majore există în arii cerebrale apte să inducă astfel de perturbări. Aceste arii sunt în special axul hipotalamo-hipofizar, unele structuri din trunchiul cerebral și poate unele arii frontale. Aprecierea perturbărilor metabolice și hormonale ca fiind în raport cu leziunile cerebrale traumatice, trebuie să excludă factorii ce țin de stresul traumatic, de deperdițiile sangvine eventual și uneori, de efectele secundare ale unora dintre anestezice.

Perturbările metabolice posttraumatice.

În evoluția leziunilor cerebrale traumatice predomină următoarele tipuri de perturbări metabolice:

retenția de Na+ și retenția hidrică, este cea mai comună perturbare metabolică posttraumatică. Leziunea dominantă este hipotalamică, prin eliberarea de ACTH și secreția de aldosteron. Cercetări experimentale recente au confirmat că sunt implicate și alte arii diencefalice în mecanismul fiziopatologic al acestor perturbări. Retenția de Na + există în condițiile în care excreția este mai puțin de jumătate din cantitatea administrată, iar durata retenției este în medie de aproximativ trei zile cu posibilitatea de mari variații. În unele cazuri există totuși o ușoară hiponatremie care poate fi atribuită fie unei retenții intracelulare tranzitorii de Na+ fie creșterii simultane a retenției de apă. Retenția de apă este de obicei simultană cu cea de sodiu, cu toate că mecanismul de producere este diferit și anume, unul mediat de ADH care, este o rezultantă neurosecretorie a grupelor neuronale din nucleii supraoptici și paraventriculari, acționând asupra tubilor uriniferi prin intermediul retrohipofizar. Eliberarea de ADH este condiționată de factori multipli, printre care și de efecte traumatice cerebrale.

Perturbări de osmolaritate, survin foarte frecvent în perioada posttraumatică și sunt corelate cu anomalii ale echilibrului de NaCl – H2O, în care există un exces de NaCl și o deperdiție hidrică, care pare să dețină rolul predominant fie prin aport hidric insuficient, fie printr-o excreție excesivă. În hipotalamusul lateral există arii ale căror leziuni produc adipsie și hidropizie și astfel de leziuni pot fi de natură traumatică. Actualmente este recunoscut că modificările serologice și cerebrale posttraumatice cele mai importante privesc balanța Na +-H2O, iar din aceste anomalii rezultă o serie de perturbări clinice, cele mai importante fiind: sindromul de spoliere salină cerebrală și sindromul de retenție salină cerebrală.

Perturbările potasiului nu sunt constante și nici foarte semnificative în perioada imediat posttraumatică și frecvent există o hipopotasemie ce poate fi renală sau extrarenală. Practic supleerea potasică se face numai dacă deperdiția este extrarenală.

– Ionii de Ca, Mg și P pot prezenta variații în perioada imediat posttraumatică, fără însă a avea o semnificație prognostică și fără să fie necesară corectarea terapeutică.

Proteinemia serică. Persistența creșterii fracțiuni alfa2-globulinei peste un interval mai lung de cinci zile asociată cu persistența vârfului gama2-globulinei este semn de gravitate.

Perturbările echilibrului acido- bazic pot fi de natură metabolică, respiratorie sau mixtă.

Perturbările hormonale posttraumatice. Efectele lezionale implică în special axul hipotalamo- hipofizar, dar și conexiunile acestuia cu diferite arii cortico- subcorticale hormonal stimulatoare sau inhibitoare. Leziunile axului hipotalamo- hipofizar apar prin impacte în regiunea temporo- parietală și sunt leziuni hipotalamice ischemice (secundare alterărilor din sistemul vascular portal) sau hemoragice (de tip contuzional obișnuit ) ale tijei pituitare și ale retrohipofizei. Cel mai semnificativ răspuns endocrin posttraumatic este creșterea valorilor cortizonului plasmatic pe o durată mai prelungită, în multe cazuri cu o perturbare a ritmului diurn în funcție de gravitatea leziunilor.

Leziuni ale tijei pituitare, apte să denevreze retrohipofiza, asociate cu leziuni ale retrohipofizei și ale nucleilor hipotalamici supraoptici produc diabetul insipid posttraumatic, ce poate fi reversibil în funcție de reversibilitatea leziunilor.

Foarte rar au fost semnalate cazuri de hipopituitarism, obezitate hipotalamică și de perturbări în eliberarea de hormon STH, TRH, PRH, LH. Date semnificative au fost obținute pentru variațiile nivelelor de testosteron.

Fiziopatologia edemului cerebral

Edemul cerebral este unul dintre cele mai frecvente și mai comune efecte posttraumatice. Apare mai rar sub formă de leziune unică și foarte frecvent există ca leziune asociată, de acompaniament, a unui efect traumatic primar (contuzie sau dilacerare cerebrală) sau a unui efect traumatic secundar (revărsat sangvinic intracranian ). Edemul cerebral traumatic ridică multiple probleme pe plan fiziopatologic complexe și departe de a fi elucidate. O problemă controversată asupra edemului cerebral o constituie însăși definirea leziunii și precizarea parametrilor săi. Definiția cea mai simplă și recentă a edemului cerebral: edemul cerebral constituie un fenomen ce constă într-o creștere a conținutului lichidian al creierului datorită transferului de lichid din vasele cerebrale traumatizate în spațiile țesutului cerebral. Factorul principal care determină edemul cerebral îl reprezintă alterarea barierei hemato- encefalice, datorită căreia se produce o extravazare a proteinelor serice cu predominanță în substanța albă (substanța gri corticală este mai compactă și deci opune o rezistență mai mare la difuziunea fluidelor ).Există două tipuri de edem cerebral: intracelular și extracelular. Edemul cerebral traumatic are sediul preferențial al acumulărilor de fluide în spațiile extracelulare. Astrocitele modifică dimensiunile spațiilor extracelulare, mărindu-le cu aproximativ 7-20% chiar 30% după unii autori. Un factor important în dezvoltarea cât și în tipul de edem cerebral traumatic este reprezentat de răspunsurile vasculare cerebrale (vasodilatație, vasoconstricție și compresiune vasculară), în funcție de acestea fiind posibil să se dezvolte cinci tipuri de edem cerebral traumatic: hidrostatic, anoxico- ischemic, necrotic, prin compresiune vasculară și toxic. Traumatismul are un efect deteriorant asupra mecanismelor de autoreglare microcirculatorie cerebrală, care ar fi un factor determinant sau unul agravant în dezvoltarea edemului cerebral traumatic.

Concluzie: compartimentarea transferului de fluide este guvernată de un complex de factori anatomici și fiziopatologici dintre care cel mai important rol îl joacă forțele de presiune, bariera hemato- encefalică, astroglia precum și perturbările de microcirculație cerebrală.

CAPITOLUL III

METODE IMAGISTICE DE INVESTIGARE ÎN FRACTURILE CRANIENE

Impactul unui corp contondent cu craniul sau invers poate realiza o discontinuitate osoasă, în anumite condiții, determinând o fractură.

Fracturile cerebrale se investighează prin:

Radiografie standard

Computer tomografia

Rezonanța magnetică nucleară

Diagnosticul radiologic clasic în fracturile craniene

Clinica și aspectul radiologic al fracturilor craniene rămân principalele criterii de apreciere a unei fracturi craniene, sugerând eventualele complicații determinate la nivelul conținutului cranian până când alte metode imagistice pot fi folosite pe scară largă.

Majoritatea autorilor susțin că 14% din fracturile craniene nu sunt depistate radiografic fiind depistate cu ajutorul noilor metode de investigare, operator sau necroptic, iar 19% sunt mai întinse decât constatarea radiologică.

Examenul radiologic este obligatoriu la orice traumatism cranio-cerebral. Acesta urmărește și precizează:

existența și sediul exact al leziunii

vecinătatea sau raporturile leziunii cu vasele craniului și în special cu marile sinusuri venoase

comportarea liniilor de fractură la nivelul diferitelor orificii, în special la bază unde trebuie menționată starea stâncii temporalului, numărul și situația eschilelor

prezența, numărul și situația corpilor străini opaci (acestea își pot modifica poziția prin traversarea substanței cerebrale, datorită greutății proprii sau prin mobilizare lor intraventriculară)

existența înfundărilor osoase

poziția glandei pineale calcificate, pentru precizare existenței unor colecții intracraniene.

Diagnosticul radiologic se stabilește pe imagini de calitate efectuate în planuri diferite, incidențe adecvate și neapărat în contextul unei simptomatologii clinice. Se utilizează o serie de planuri antropologice de referire perpendiculare unul pe celălalt ce rezultă din împărțirea craniului după cele trei planuri ale spațiului, reprezentând un ghidaj necesar examinatorului.

Planul orizontal al craniului (O.G) denumit și planul de la Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow, este un plan imaginar care străbate masivul facial și neurocraniul, trecând tangent la marginea orbitală inferioară, prin punctul denumit “orbital” și tangent superior la conductul auditiv extern osos prin punctul denumit “porion”.

Planul medio-sagital este perpendicular pe primul.

Planul biauricular (B.A.), perpendicular pe celelalte două. Este un plan frontal posterior ce trece prin conductele auditive externe, traversând punctele “porion” de ambele părți.

Aceste planuri se folosesc în practică pentru poziționarea corectă a craniului și pentru obținerea de radiografii comparative.

Dacă segmentul osos examinat nu se pretează la obținerea pe același film a părților contralaterale, atunci este indicată efectuarea de radiografii comparativ simetrice. Radiografiile trebuie efectuate la un interval de timp care să permită, pe lângă studiul formei ți conturului osos, analizarea gradului de mineralizare.

Aspecte radiografice în incidențele de ansamblu și regionale ale craniului

1. Incidențe de ansamblu

Imaginea de profil evidențiază radiografic următoarele: cele două tăblii, internă și externă, în care se găsește țesut osos (diploe) neuniform repartizat; periostul subțire acoperă tăblia externă iar tăblia internă este în contact cu dura mater. Grosimea tăbliilor craniene și a diploei, este de aproximativ 5mm. Grosimea este variabilă fiind mai mare, de exemplu, la protuberanței occipitale și mult mai redusă la nivelul solzului temporal. La nivelul bazei craniului, tăbliile sunt mai groase, exceptând regiunea lamei ciuruite a etmoidului. Tăbliile sunt formate din țesut compact și au curburi diferite. Tăblia internă este mai frecvent interesată în traumatismele bolții, datorită unei raze mai mici a curburii, supusă unei mai mari încurbări în tendința de redresare. Cele două tăblii sunt relativ paralele, iar în regiunea vertexului tăblia internă este denivelată de către fosete corpusculilor lui Pacchioni. Conturul bolți este relativ continuu (uneori denivelat și întrerupt la nivelul bregmei și mai ales al lambdei); suturam sagitală și lambdoidă apar sub formă de linie zimțată (când profilul este discret rotat); la nivelul oaselor parietale se poate constata și limita superioară a sinusului longitudinal superior, ca o a treia linie opacă între cele două tăblii.

Amprentele vasculare venoase sunt vizibile la nivelul bolții pe imaginile de profil:

– sinusul sfeno-parietal pornește din vecinătatea aripii mici sfenoidale cu direcție verticală, paralel cu sutura coronară

– sinusul transvers

amprente ale venelor diploice cu calibru și topografie variabilă ce formează lacuri venoase

venele emisare care traversează ambele tăblii se evidențiază de obicei când sunt surprinse ortograd.

Cele mai frecvent întâlnite amprente vasculare arteriale sunt realizate de artera meningee mijlocie și ramurile sale. Artera pătrunde în craniu prin gaura rotundă și se proiectează pe imaginea de profil la nivelul fosei cerebrale mijlocii. Ea dă naștere la două ramuri principale:

unul anterior (parietal) cu originea în vecinătatea unghiului antero-inferior al parietalului și se îndreaptă către bregmă ramificându-se parietal. Din acest ram se poate forma ramul mijlociu al arterei meningee mijlocii, foarte frecvent interesat în hematoamele intracraniene extradurale

unul posterior (occipital) se îndreaptă către lambda ramificându-se la nivelul scoicii temporalului, apoi pe parietal.

Trunchiul arterei meningee mijlocii și ramurile sale se află într-o dedublare a durei mater, fixate pe tăblia internă; calibrul lor se reduce depărtându-se de baza craniului și, cu vârsta, amprentele lor se aprofundează. Artera este însoțită de două vene satelite. La adulți suturile craniene sunt închise, putându-se constata o bandă cu opacitate crescută și limite imprecise.

Baza craniului este formată din trei etaje delimitate de aripile sfenoidale și marginile superioare ale stâncilor: etajul anterior, etajul mijlociu și etajul posterior.

Etajul anterior conține: lateral – bosele frontale; pe linia mediană – apofiza crista galli, lama ciuruită a etmoidului, șanțurile olfactive, găurile optice. Pe imaginea de profil există trei linii orizontale, opace. Două reprezintă plafoanele orbitale care pornesc de la clinoidele anterioare și care traversează anterior transparența sinusului frontal. A treia linie pornește de la tuberculul selar, formează planul sfenoidal, se continuă cu lama ciuruită, se prelungește cu peretele posterior al sinusului frontal și tăblia internă a frontalului.

Planul sfenoidal prezintă tuberculul selar posterior și limbul sfenoidal anterior între care se observă uneori șanțul chiasmatic împreună cu linia lamei ciuruite ce formează planul Granger.

Etajul mijlociu. Pe imaginea de profil se găsește între aripile mari ale sfenoidului și crestele stâncilor posterioare. Este situat în planul inferior etajului anterior al bazei. Conține: gaura rotundă, gaura ovală, gaura ruptă anterioară, corpul sfenoidului cu șaua turcească și sinusurile cavernoase, fanta sfenoidală, orificiul intern al canalului carotidian.

Șaua turcească este o depresiune osteo-tendinoasă situată la nivelul feței superioare a osului sfenoid. Are forma concordantă cu tipul de craniu: la mezocefali este rotund-ovalară, la brahicefali este adâncă, iar la dolicocefali este plată. Peretele anterior începe la nivelul tuberculului selar în vecinătatea șanțului chiasmatic; unghiul format de tuberculul selar și peretele anterior al șeii este un unghi drept. Dorsumul selar formează peretele posterior al șeii turcești. Peretele inferior sau fundusul este reprezentat de peretele superior al sinusului sfenoidal și are o grosime de 1 mm. Uneori pe conturul său se pot observa apofizele clinoide mijlocii. Lungimea șeii este de aproximativ 12 mm la adultul tânăr și 13 mm la peste 50 de ani, profunzimea ei este în medie de 9,3 mm.

Etajul posterior. Clivusul îl delimitează de etajul mijlociu. Conține dinspre anterior spre posterior:

șanțul bazilar (cu bulbul și protuberanța)

gaura occipitală (ocupată de bulb, de cele două artere vertebrale și parțial de amigdalele cerebeloase)

șanțul sinusului pietros superior

conductul auditiv intern (în care se angajează nervul auditiv, facial, intermediarul lui Wrisberg și artera auditivă)

apeductul vestibulului (cu canalul endolimfatic)

șanțul sinusului lateral

gaura ruptă posterioară (traversată de vena jugulară și nervul pneumogastric, spinal și gloso-faringian)

șanțul sinusului pietros.

Imaginea de bază a craniului. La bolnavii vârstnici incidența se efectuează dificil și prezintă un risc mare în caz de HIC și traumatisme cervicale. În interpretarea radiologică a imaginii bazei craniului este folosită schema Baclesse, modificată de J. Bories și Y. Allain. Se trasează linia M-M1 (planul medio-sagital) și conturul cranian; două diagonale A-A1și B-B1 ce trec prin centrul geometric al clișeului și divizează craniul în trei etaje: anterior, mijlociu și posterior. Se recunoaște ușor gaura occipitală și înaintea ei lama bazilară. La limita dintre etajul anterior și cel mijlociu există trei linii relativ suprapuse:

una rectilinie (care urmează liniile diagonale) și care reprezintă fața orbitară a aripii mari a sfenoidului – peretele extern al orbitei;

o a doua linie, convexă anterior, este reprezentată de marginea posterioară a aripii mici sfenoidale care se termină intern, prin apofiza clinoidă anterioară;

a treia linie, concavă înainte, are două segmente: unul extern ca un “S” italic care încrucișează primele două linii și care corespunde peretelui extern al sinusului maxilar și altul intern, rectiliniu și paralel cu planul sagital median, ce reprezintă peretele intern al sinusului maxilar (limita externă a etmoidului).

La nivelul etajului anterior linia mediană este reprezentată de o linie densă, cloazonul foselor nazale a cărei extremitate posterioară este în formă de Y (vomerul); în spatele cloazonului nazal se află peretele anterior al sinusului sfenoidal (în formă de omega), care încrucișează lama bazilară. Stâncile temporale sunt situate la limita dintre etajul mijlociu și posterior, iar marginea lor posterioară urmează, cu aproximație, axele diagonale (A-A1 și B-B1), iar marginea anterioară este discret concavă anterior; ele se termină anterior în vecinătatea lamei bazilare sub forma unei linii imprecise, gaura ruptă anterioară.

Apofizele pterigoide au aspectul unui V deschis posterior și în afară și sunt situate imediat înaintea găurilor rupte anterioare. Linia imaginară, care unește fiecare apofiză pterigoidă cu jumătatea anterioară a găurii occipitale (de fiecare parte) și care trece prin mijlocul piramidei pietroase, traversează:

gaura ovală – pentru nervul maxilar inferior și artera mică meningee

gaura rotundă – pentru artera meningee mijlocie

canalul carotidian

conductul auditiv intern

gaura ruptă posterioară

condilul occipital.

Cu ajutorul acestei scheme se pot repera:

masele laterale ale atlasului, de o parte și de alta a găurii occipitale

arcul anterior al atlasului, înaintea găurii occipitale

imaginea (circulară) a apofizei odontoide, în gaura occipitală

umbra coloanei cervicale, în spatele găurii occipitale

maxilarul inferior, suprapus pe segmentul anterior al filmului.

Incidențe de față (A-P, P-A și variante). Incidențele sunt descrise în funcție de unghiul orbito-meatal, format de raza incidentă și linia orbito-meatală. Fiecare incidență este recunoscută, datorită poziției stâncilor, în raport cu orbitele sau cu sinusurile maxilare:

incidența denumită “față înaltă” – stâncile sub orbite

incidența WORMS – stâncile deasupra orbitei

incidența BLONDEAU – stâncile proiectate sub sinusurile maxilare.

Incidența “față înaltă” implică înclinarea razei centrale 15o cranial, stăncile proiectându-se sub orbite. Permite o bună individualizare a sinusurilor frontale, a orbitelor, a fantelor și a aripilor sfenoidale. Poate da informații asupra bolții craniene și planșeului șeii turcești, care se proiectează în fosele nazale. Pentru tomografie este o incidență bună pentru studiul foselor nazale.

Incidența Worms sau fronto – suboccipitală (Towne – Bretton) se realizează în decubit dorsal. Raza centrală este înclinată aproximativ 30o caudal. Proiectarea stâncilor deasupra orbitelor permite o foarte bună evidențiere a fosei cerebrale posterioare și a bolții în ansamblu, a stâncilor și a conductelor auditive interne, a poziției normale a glandei epifize (calcificate). Această incidență este deosebit de valoroasă în traumatologia craniană.

Incidența Blondeau se obține printr-o înclinare cranială de aproximativ 25o a razei incidente. Stâncile se proiectează sub sinusurile maxilare. Este o bună incidență pentru studiul masivului facial.

Incidențe regionale. Alături de incidențele de ansamblu, folosite pentru obținerea radiografiilor standard există o multitudine de incidențe orientate asupra unei anumite regiuni, recomandarea folosirii acestora fiind făcută în funcție de contextul clinic. Incidențele regionale au diverse denumiri proprii. Cele folosite mai frecvent sunt:

Pentru stâncile temporale. Pentru înțelegerea diferitelor incidențe radiologice ale stâncilor reamintim anumite noțiuni anatomice. Marele ax al stâncii este oblic, înainte și înăuntru, formând un unghi de 45o cu planul sagital median al craniului. Axul piramidei prelungit anterior trece prin apofiza orbitală externă contralaterală, iar posterior, în vecinătatea șanțului retroauricular.

Diferitele incidențe radiologice individualizează următoarele elemente anatomice:

urechea externă cu conductul auditiv extern, al cărui ax este perpendicular pe planul medio-sagital al craniului

urechea medie, formată din: antrum și celulele mastoidiene, aditus, căsuța timpanului cu osciarele (care transmit vibrațiile la vestibul – element al urechii interne), trompa lui Eustachio, care face să comunice căsuța timpanului cu rino-faringele

urechea internă: labirintul format din vestibul, cohlee și canalele semicirculare; conține organele senzoriale ale auzului (în cohlee) și receptorii senzoriali ai echilibrului (în vestibul și canalele semicirculare). Orientarea spațială a canalelor semicirculare este următoarea: cel superior este vertical, perpendicular pe axul stâncii, cel extern este orizontal, iar cel posterior este vertical și paralel cu marele ax al stâncii.

2.1.1.Incidențe bilaterale și comparative

Incidența “stânci în orbite” se realizează ușor, raza incidentă trecând prin unghiul extern al orbitei și orificiul extern al conductului auditiv ( planul Reid) – incidența trebuie să fie stric de față pentru a evita eventualele erori.

Incidența WORMS – BRETTON face posibilă studierea conductelor auditive interne (care se proiectează la nivelul marginii superioare a stâncilor de o parte și de alta), morfologiei (și transparenței) antrumului și celulelor mastoidiene.

Incidența HIRTZ arată la nivelul bazei craniului piramidele pietroase cu conductele auditive interne, cu vârfurile stâncilor și găurile rupte anterioare, fosele temporale cu gaura ovală și rotundă, sinusul sfenoidal și clivusul.

2.1.2. Incidențe unilaterale. Acestea au denumiri proprii curente și studiază o structură particulară a osului temporal. Ele sunt:

Incidența Schuller ( temporo-timpanică) pentru mastoidă. Este o imagine de craniu – profil, realizată cu înclinarea razei incidente de 30o, pentru a evita suprapunerea stâncilor. Pe film se văd bine celulele mastoidiene, articulația temporo-mandibulară și eventuale fracturi, iradiate de la scoica temporalului la piramida pietroasă.

Incidența Chausse III este folosită pentru studiul urechii medii. Ea este tangentă la peretele extern al căsuței timpanului (care face un unghi de aproximativ 15o cu planul sagital al craniului). Urechea medie se proiectează între creasta laterală a frontalului (în sus), apofiza orbitală externă (intern) și occipitalul (în jos). Sunt vizibile următoarele elemente anatomice:

peretele extern al aticii, unde se inseră timpanul

intern, labirintul (vestibulul și cohleea)

deasupra, canalul semicircular superior (jumătate derulat)

tangențial, canalul semicircular extern.

Cavitățile urechii medii sunt bine degajate:

antrumul, o cavitate în mijlocul celulelor mastoidiene

aditusul ad antrum, o strangulare între peretele extern al aticii și canalul semicircular extern, prin care antrumul comunică cu căsuța timpanului

căsuța timpanului care conține masa oscioarelor .

Incidența Guillen (transorbitală) este folosită de asemenea pentru studiul urechii medii. De obicei se utilizează cu tomografie, făcând posibil studiul oscioarelor, al transparenței căsuței, peretele aticii și canalul semicircular extern, foseta ovală și fundusul conductului auditiv intern. Raza incidentă este orizontală și trece la nivelul peretelui intern al căsuței timpanului; urechea internă se proiectează în orbită.

Incidența tomografică Poschl este perpendiculară pe micul ax al stâncii și completează studiul oscioarelor, al fosetei ovale și al cohleei.

Incidența Stenvers (occipito-zigomatică) folosită pentru urechea internă. Ea este perpendiculară pe marele ax al stâncii, paralelă cu axul canalului semicircular superior. Permite observarea fundusului conductului auditiv intern și al crestei falciforme; buzei posterioare a conductului auditiv intern cu porusul; canalului semicircular superior și celui extern, vestibulului și cohleei. Este folosită și în studiul fracturilor transversale ale piramidei pietroase.

Incidența Schausse IV este folosită de asemenea pentru urechea internă, fiind o variantă foarte apropiată a incidenței Stenvers, capul fiind mai rotat, pentru a se degaja mai bine vârful stâncii.

Incidența Athanasiu – Mețianu este o variantă a incidențelor anterioare, înclinarea razei centrale fiind cranio-caudală de 10o, în sensul axului conductului auditiv intern. Este folosită în diagnosticul tumorilor acustico-vestibulare.

Pentru fanta sfenoidală și canalul optic

Fanta sfenoidală este analizată prin incidența de craniu zis “față înaltă”. Atunci când limita sa internă este marcată de celulele etmoidale, se apelează la o incidență de degajare: raza incidentă face un unghi de aproximativ 15o cu planul medio – sagital al craniului și este paralelă cu planul bazal. Orbita de radiografiat este mai aproape de film, iar raza centrală iese prin centrul orbitei respective.

Incidența este folosită în sindromul de fantă sfenoidală, caracterizat prin paralizii oculare extrinseci și hipo – sau anestezie corneană.

Gaura optică se radiografiază prin incidențele Rhese, Gilles și Hartemann. Canalul optic reprezentat de conductul osos, este orientat intern către linia mediană și în jos, astfel că prin incidența Rhese, fasciculul Roentgen cade ortograd în lumenul său. În această incidență gaura optică se proiectează în cadranul infero – extern al orbitei respective cu formă circulară, eliptică, ovalară; dimensiunile diametrului transversal variază între 4,30mm și 6mm.

Incidența trebuie efectuată comparativ (dreapta – stânga) pentru a fi concludentă; în context clinic se poate evidenția o diferență de formă, sau mai ales de dimensiuni, ale celor două găuri optice.

Mărirea diametrului găurii optice se întâlnește cel mai des în gliomul sau meningiomul de nerv optic. Reducerea diametrului se constată în afecțiuni inflamatorii cronice. În fracturile cranio – orbitale se constată deformarea găurii optice.

Radiografierea găurii optice se mai poate realiza și cu incidența Gilles și Hartemann. Raza incidentă face un unghi de 35o cu planul medio – sagital al craniului și de 15o-20o cu planul bazal și iese cadranul infero – extern al orbitei respective.

Radiografiile tangențiale și direct mărite completează posibilitățile mărite de diagnostic radiologic. Tomografiile craniene în plan frontal, sagital reprezintă un prețios procedeu tehnic.

Aspecte radiologice ale craniului pa vârste

Craniul la nou-născut

La nou-născuți densitatea osoasă este uniformă, oasele sunt fine, nu distingem tăbliile internă și externă și nici diploia.

Lipsesc relieful vascular și impresiunile digitale.

Suturile sunt văzute ca niște linii nete ce separă oasele între ele. La nou-născuți ele au lărgimea de 3 – 6 mm.

Șaua turcească, pe clișeul de profil, are aspect de omega, clinoidele sunt slab distinse.

În prima săptămână de viață persistă sincondroza intersfenoidală. Sincondroza sfenooccipitală persistă mai mult timp.

Unghiul bazal formează 130o – 140o.

La nivelul osului temporal, osul timpanal este bine vizibil pe un clișeu de profil, descriind un cerc imediat posterior de mandibulă.

Masivul facial nu depășește 1/6 din înălțimea totală a feței.

Nu există sinus maxilar. Celulele etmoidale apar vizibile sub forma unor clarități rotunjite. Mugurii primei dentiții sunt grupați în două grupe bilateral de coane.

Masivul inferior este relativ mai lat. În alveolele dentare sunt vizibili mugurii dentari, simfiza mentonieră apare ca o claritate. Unghiul mandibular are în medie 144o.

Craniul la copilul mic

La copilul de 3 – 4 ani craniul capătă aspectul craniului de adult. Se diferențiază diploea și canalele venelor diploice, încep să apară fosetele corpusculilor Pacchioni.

Șaua turcească la această vârstă are un contur rotund, datorită osificării dorsumului selar.

Începând cu vârsta de 2 ani, treptat se pneumatizează sinusurile maxilare; în jurul vârstei de 4 ani – cele sfenoidale, iar sinusurile frontale de la 6 până la aproximativ 20 de ani.

Craniul la vârstnici

La vârstnici, modificările radiologice ale craniului pot apărea sub formă de hiperostoză, scleroză și atrofie osoasă.

Fracturile craniene

Din punct de vedere radiologic se pot constata:

fisuri craniene

fracturi craniene nedenivelate: liniare, cominutive, diastază suturală, fractură disjuncție

fracturi craniene denivelate – evulsive și fracturi cu înfundare – depresive

fracturi craniene complexe: cranio – otice, cranio – sinusale, cranio – orbitale

a. Fisurile craniene constau în întreruperea continuității unei tăblii a craniului. Pe radiografie se constată un traiect radiotransparent subțire liniar.

b. Fracturi craniene nedenivelate

A. Traiecte liniare de fractură

Ele pot fi unice sau multiple, cu localizări diferite: frontal, temporal, parietal, occipital, fronto – temporal etc. Pot iradia la nivelul bazei craniului.

Pe radiografie se observă o transparență liniară cu diametrul de 1-2mm și lungime variabilă. În cazul fracturării ambelor tăblii osoase în planuri decalate vor apare două traiecte radiotransparente relativ paralele. Pot fi și traiecte de fracturi liniare multiple precum și fracturi cominutive. Traiectele de fractură pot avea contururi mai puțin nete și diagnosticul diferențial se face cu amprente arteriale, canale ale venelor diploice, suturi, oase supranumerare.

B. Diastaza suturală și fractura disjuncție

Diastaza posttaumatică a unei suturi se poate produce numai înaintea sinostozării complete și constă în îndepărtarea marginilor unei suturi cu apariția unui spațiu anormal pentru o anumită vârstă.

Fractura disjuncție este reprezentată de o linie de fractură la nivelul unei suturi iradiată la sau da la aceasta, în acest caz diagnosticul fiind mai dificil decât în situația anterioară.

Fracturi craniene denivelate

În marea lor majoritate sunt cominutive și realizează două mari varietăți:

depresive atunci când zona fracturată este situată în afara conturului cranian, lezând uneori meningele, creierul, arterele meningee, sinusurile venoase;

evulsive dacă fragmentele osoase sunt detașate complet sau incomplet în afara conturului cranian.

În fracturile depresive radiologic se constată fractură cominutivă cu fragmentele deplasate în

interiorul conturului osos.

Fragmentele pot fi suprapuse numai marginal și sunt mult mai bine vizibile cu ajutorul incidențelor tangențiale. Fracturile denivelate cu înfundare pot fi deschise și în acest caz conținutul cutiei craniene comunică cu exteriorul. În acest caz agentul vulnerant interesează: scalpul, craniul, creierul și eventual sistemul ventricular.

Fracturi craniene complexe

Sunt fracturi ale bazei craniului și aproximativ jumătate din ele sunt iradiate de la boltă și interesează un singur etaj.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului

Traiectul fracturii coboară vertical de la nivelul bolții iradiind în plafonul orbital. Interesează sinusul frontal și uneori lama ciuruită a etmoidului. Traiectele pot interesa vârful orbitei și canalul optic.

Fistula cranio – nazală de LCR reprezintă o importantă complicație a acestor fracturi.

Pneumatocelul este semnul radiologic ce arată o fractură de etaj anterior. El constă în prezența aerului vizibil pe radiografie.

Pentru pătrunderea aerului intracranian sunt necesare două condiții:

un traiect artificial care realizează o comunicare între o cavitate aerică a bazei craniului cu spațiul endocranian. Acest traiect este realizat de o fractură comunicantă a etajului anterior al cărui element esențial este breșa osteo – meningee. Substratul anatomic implică fractura peretului osos cu ruperea mucoasei sinusale, a pahimeningelui, leptomeningelui și eventual lezarea parenchimului cerebral. Prin această continuitate sângele și LCR se scurg la exterior, iar aerul pătrunde intracranian.

o forță activă care să împingă sau să aspire aerul endocranian. Aceasta se explică prin teoria supapei la nivelul breșei osteo – meningeale.

Pneumatocelul se poate dezvolta: epidural, subdural, subarahnoidian, intracerebral.

Pneumatocelul apare radiografic sub forma unor insule aerice difuze. Când este intraventricular simulează o ventriculografie gazoasă.

Aspecte radiografice ale fracturilor etajului anterior al bazei craniului:

fracturi laterale iradiate la canalul optic sau la fanta sfenoidală;

fracturi cominutive ale plafonului orbital;

fracturi izolate ale peretelui anterior al sinusului frontal;

fracturi cu înfundarea etmoidului;

fractură iradiată la jugum sfenoidal sau la sinusul sfenoidal producând fistulă LCR sau fistulă carotido – cavernoasă;

– disjuncții cranio – faciale.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului pot leza ramuri ale arterei meningee anterioare producând un hematom extradural dificil de diagnosticat prin radiografia standard.

În privința diagnosticului radiologic al fracturilor etajului anterior al bazei craniului se va ține seama de:

diagnosticul radiologic al acestor fracturi este corect în 80% din totalul cazurilor;

leziunile anatomice sunt mult mai importante decât sugerează examenul radiologic;

existența fracturilor invizibile radiologic

Fracturile etajului mijlociu al bazei craniului

Sunt fracturi ale stâncii temporale. Prezintă următoarele tipuri anatomo – clinice în raport cu axul stâncii:

axiale (longitudinale) ce iradiază de la solzul temporalului. Ele pot fi: complete (timpano – labirintice) ce determină surditate totală, otoragie, paralizie de facial în unele cazuri și incomplete (extra – labirintice) cu otoragie și uneori paralizie de facial.

transversale, cel mai frecvent perpendiculare pe treimea medie a stâncii iradiate de la occipital. Ele afectează urechea internă și adesea facialul.

oblice, secundare unui traumatism mastoido – occipital; traiectul de fractură iradiază descendent de la occiput, traversează șanțul sinusului lateral, celulele mastoidiene, antrum-ul, urechea internă ajungând la gaura ruptă anterioară.

Se mai întâlnesc iradieri la fanta sfenoidală, la dorsum, la clivus, la șeaua turcească și sinusul sfenoidal. Acestea se evidențiază mai dificil și pot genera fistule LCR, carotido – cavernoase, disfuncții hipofizare.

Fracturile independente sunt mai rare și pot interesa vârful stâncii, baza mastoidei etc. Fracturile limitate (microscopice) interesează aparatul cohleo – vestibular pot fi evidențiate doar cu ajutorul tomografiei computerizate. Prezintă o mare importanță medico – legală și pot fi responsabile de complicații ca: fistula LCR, meningita.

Fracturile etajului posterior al bazei craniului

Traiectul de fractură coboară de la scoica occipitalului median sau paramedian alteori lateral la nivelul unui ram al suturii lambdoide.

Iradierea fracturii poate interesa: gaura occipitală, stânca sau foarte rar șaua turcească ajungând până la lama ciuruită a etmoidului. Se mai pot observa fracturi retrocondiliene și ale condililor occipitali.

Aceste fracturi pot duce la moarte atunci când este afectat bulbul și pot constitui baza unui hematom extradural de fosă posterioară.

Particularitățile fracturilor craniene la copil

Craniul copilului mic are o plasticitate sporită, fracturându-se mult mai rar, iar hematoamele extradurale sunt și ele foarte rare, datorită aderenței crescute a durei mater la tăblia internă. Cefalhematomul situat mai frecvent parietal este o colecție sangvină între periost și tăblia externă a craniului. Cefalhematoamele sunt însoțite de fractură craniană subiacentă în proporție de 25%. La copilul mic fracturile craniene se evidențiază dificil, frecvent constatându-se: fracturi depresive, lineare, cominutive, penetrante, perforante și fracturi disjuncții. Fracturile bazei craniului comportă aceleași riscuri ca și la adult.

Aspecte radiologice ale evoluției leziunilor craniene posttraumatice

Vindecarea fracturilor

Fisurile craniene se estompează și dispar complet în 3-6 luni. Fracturile liniare ale bolții craniene dispar între 6-18 luni. Dacă dehiscența fracturii este sub 1mm dispare în 2 ani, iar peste 1mm dehiscența imaginii persistă. Fracturile cominutive, denivelate sau zonele de eschilectomie rămân persistente și își sporesc densitatea. Fracturile lineare ale copiilor se vindecă în 2-4 luni. Dispariția completă a fracturilor este posibilă numai la vârste tinere și din această cauză la vârstnici imaginile vor fi staționare.

Aspecte supurative. În fracturile deschise poate apare osteomielită sau osteoperiostită a craniului: în inflamațiile recente se constată leziuni de osteoliză circumscrisă. Tardiv se pot constata sechele osoase, predominând aspectul osteocondensant. În cele mai multe cazuri aspectele osteolitice și osteocondensante coexistă, iar când supurația interesează marginile unei craniectomii, acestea au conturul șters, iar când este interesat un sinus, cavitatea este voalată, opacifiată uneori cu niveluri de lichid.

2. Computer tomografia

Descoperirea tomografiei computerizate a avut o importanță majoră în dezvoltarea medicinii, iar pentru aceasta fizicianul american A.M.CORMACK și inginerul englez G.M.HOUNSFIELD au primit premiul Nobel în 1979. În 1963 CORMACK demonstra că este posibilă determinarea coeficientului de absorbție a unei structuri plane și de a măsura, pe un anumit număr de direcții variabile, modificările de intensitate ale fasciculului inițial.

Modelul experimental consta într-o sursă de raze gama, iar măsurarea se efectua cu ajutorul unui contor Geiger- Muller.

În 1967 Hounsfield începea cercetările de reconstrucție a imaginilor în funcție de datele prelucrate de calculator. Programul de cercetare a firmei E.M.I. a pornit de la ipoteza de bază că rezultatele măsurătorilor transmiterii razelor X printr-un corp pornind din toate direcțiile posibile conțin toate informațiile despre constituenții acestui corp. A apărut de asemenea ideea că singurul capabil să prelucreze rapid aceste informații este computerul. În acel moment Hounsfield a avut geniala idee de a detecta razele X cu ajutorul unui cristal ce emite radiații luminoase în momentul expunerii la radiații X.

Principiul tehnic

Computer Tomografia face parte din familia de metode imagistice ce operează prin diferențierea structurilor anatomice între ele pe baza criteriilor densitometrice. Tehnica de explorare CT nu poate fi abordată fără o bună cunoaștere a principiilor de formare și a nivelului de performațe la care s-a ajuns cu instalațiile moderne de uz curent.

Formarea imaginii C.T.

Computer tomografia este o metodă radiologică ce utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicul de raze X emis de un tub de fabricație specială. Raza centrală a fasciculului traversează corpul de radiografiat, parcursul său prin respectivul corp fiind reprezentat de o infinitate de puncte toate înșirate pe traiectul rectiliniu al razei. După traversarea corpului cantitatea de radiație restantă, neabsorbită și atenuată se materializează pe planul imaginar de proiecția imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiație restantă în acest punct este direct proporțională cu puterea fasciculului și invers proporțională cu grosimea corpului de radiografiat și cu densitatea structurilor traversate. Dacă în calea razei parțial atenuate, care iese din corpul de radiografiat, se pune un plan imaginar de cristal ionizabil, acesta, prin efectul de scintilație transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină. Cuanta luminoasă este apoi transformată într-un microcurent electric, iar acesta este amplificat și transmis sub forma unei informații numerice unei unități de calcul. După mai multe prelucrări computerizate informația numerică primită este afișată pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiune stric proporțională cu cea a punctului imaginar care i-a dat naștere. Nuanța de gri afișată pe monitor este și ea în strictă concordanță cu intensitatea fasciculului de radiație restantă captată de cristalul de scintilație.

Într-un corp de radiografiat diversitatea de densități structural posibile se întinde între densitatea aerului și cea a compactei osoase. Densitatea apei se află foarte ușor experimental.

S-a realizat o scară de nuanțe de gri ce se întinde de la aproape negru – aerul – la aproape alb – compacta osoasă. Nuanțele sunt egal distribuite de o parte și de alta a unei valori medii care este valoarea 0 a apei.

Fiecare nuanță de gri convențională caracterizează o anumită densitate din cele traversate și numai pe acelea, indiferent în ce regiune se află.

Exprimată în unități convenționale de densitate, nuanța de gri (densitatea) constituie o valoare matematică exactă ce nu poate fi modificată prin nici un artificiu tehnic. Această valoare de densitate reprezintă cea mai mică unitate structurală din care se formează ulterior imaginea complexă.

Pentru înmulțirea numărului de valori de densități necesare unei reconstrucții corecte pe imaginea de computerizată s-au imaginat două artificii tehnice:

utilizarea unui număr cît mai mare de cristale de scintilație pentru fiecare determinare

schimbarea permanentă a rapoartelor dintre tubul radiogen și corpul de radiografiat prin mișcarea tubului. Pentru a obține o secțiune prin corpul de radiografiat a fost necesară colimare fasciculului X, care din forma sa conică, a căpătat forma unui evantai.

La intrarea în corpul de radiografiat, fasciculul are o grosime între 2-10mm, variabile de la instalație la instalație. Unghiul de deschidere maximă a acestui evantai, calculat între cele două raze extreme, este și el variabil de la un aparat la altul oscilând în jurul a 45o.

Pentru valorificarea tuturor razelor rezultante de pe toată imaginea segmentului de cerc reprezentat de marginea evantaiului, a fost necesară descoperirea aceste margini cu cristale de scintilație multiple, așezate unul lângă altul, sistematizate sub forma unor detectori dispuși în coroană al căror număr oscilează în jurul a 500 pentru o deschidere de 45o a evantaiului. În acest fel se pot culege la fiecare emanație radiogenă cca. 500 de valori de densitate.

Însumate și convertite în nuanțe de gri ele reprezintă proiecția plană a unei felii sau “slice”din corpul de radiografiat de 1-10 mm grosime. Pentru departajarea între ele a punctelor care, înșirate pe traiectul razei centrale compun punctul sintetic din planul de proiecție, s-a folosit efectul de paralaxă, cunoscut din optica radiologică clasică și generat prin mișcarea sursei radiogene fașă de obiect. Mișcarea mecanică a tubului fașă de corpul de radiografiat a fost la primele modele laterală. La aparatele moderne mișcarea este circulară în jurul axului central cranio-caudal al corpului.

Detectorii se pot mișca sincron cu tubul și culeg valori de densitate la fiecare grad s-au jumătate de grad al cursei complete – sunt aparatele de tip rotativ/staționar sau generația III.

Aceste aparate au detectorii dispuși în coroană continuă pe toată circumferința și atunci preiau măsurătorile de densitate din aproape în aproape după cum sunt atinși de fasciculul care se rotește.

Sporirea datelor de măsură prin înmulțirea detectorilor și prin mișcarea fasciculului oferă unității de calcul un număr de minimum 350.000 valori de densitate.

Din aceste valori unitatea de calcul poate reconstrui o hartă a secțiunii traversată de fascicul. Secțiunea obținută are aspectul unei secțiuni topografice în plan axial, adică perpendicular pe axul lung al corpului. Imaginea video utilizată ca material de lucru este un mozaic, prin însumarea pe o suprafață dată a unui număr de puncte separate, care în funcție de tipul aparatului, sunt între 128/128 și 512/512. Imaginea este cu atât mai fină cu cât numărul de puncte este mai mare.

Imaginea obținută pe monitorul TV reprezintă realitatea din segmentul explorat și în același timp un material brut pe care se pot efectua operații menite să îmbunătățească gradul de vizualizare al zonelor de interes pentru diagnostic.

Pe o astfel de imagine, fiecare țesut sau organ este caracterizat printr-o nuanță de gri strict concordantă matematic cu densitatea reală. Dintre cele minim 2000 de nuanțe de gri, respectiv densități, cu care operează computerul ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18 – 20. Medicul trebuie să perceapă cât mai corect imaginile patologice, de aceea trebuie să selecteze cele 18 – 20 de nuanțe, caracteristice procesului lezional. Pentru acest lucru aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecție a benzilor optimale de densitate, numite “ferestre de densitate”. Folosirea acestor ferestre au un efect ce trebuie înțeles în virtutea fenomenului optic conform căruia o imagine este cu atât mai contrastantă cu cât utilizează nuanțe de gri mai puține, dar este cu atât mai fin conturată cu cât folosește nuanțe de gri mai multe. O imagine contrastantă are amănunte mai puține, deoarece tranziția de la alb la negru se face mai brusc, în timp ce tonurile intermediare reduc contrastul, dar sporesc numărul de amănunte observabile.

CT este cea mai bună metodă densitometrică cunoscută.

Principiul de vizualizare a organelor interne pornește de la realitatea că fiecare organ sau țesut au o densitate specifică. De cea mai mare importanță este grăsimea, care are densitatea mai mică decât a apei și este răspândită în tot organismul. Viscerele din cavitatea abdominală sunt toate învelite în grăsime, conturul lor fiind cu atât mai vizibil, cu cât cantitatea de grăsime este mai mare, iar densitatea viscerului mai constantă. Astfel, CT este unica metodă imagistică în care grăsimea este căutată și iubită.

Pentru a putea percepe limita dintre două țesuturi, adică locul de schimbare a densității, instalațiile moderne de CT au nevoie de o diferență obiectivă de densitate de minimum 4 – 6 UH (unități Hounsfield = 1/100 a diferenței dintre aer și apă). Acest parametru tehnic se numește “rezoluție de densitate”.

Pentru a percepe imagini de mici dimensiuni, limita inferioară a cotelor la care imaginile heterodense pot fi percepute separat este de 2-4mm. Acest parametru se numește “rezoluție geometrică”.

Timpul de scan (cursa din jurul bolnavului) variază în mod obișnuit, la instalațiile în exploatate în prezent, între 1,4 și 10s. Cu cât timpul este mai lung, măsurătorile de densități sunt mai numeroase, datele oferite computerului de asemenea și deci reconstrucția mai fidelă și de mai mare finețe.

Limite. Orice mișcare fiziologică (pulsație, mișcare peristaltică) sau involuntară a bolnavului deteriorează calitatea imaginilor. Artefactele de mișcare sunt mai evidente și mai frecvente cu cât timpul de scan este mai lung, fiind necesară suprimarea mișcărilor. Din această cauză este imposibilă explorarea cordului. Examenul este sortit eșecului în mod firesc în situația unor bolnavi necooperanți de la care nu se poate obține apnee sau care nu pot păstra o imobilitate completă. În compensație, calitatea este foarte bună a imaginilor organelor nemișcătoare: creierul, coloana vertebrală, oasele periferice.

În cazul utilizării curente și pentru rezolvarea problemelor de urmărire în timp a bolnavilor este necesară stocarea imaginilor. Memoria operațională stochează un număr de 50- 60 imagini curente realizate în timpul examenului propriu – zis, ce pot fi transferate sub formă de imagini brute pe discuri magnetice suple (floppy discuri) sau pe bandă magnetică. Imaginea prelucrată mai poate fi reprezentată și stocată prin fotografiere de monitorul video pe un film cu particularități speciale, care nu mai poate suferi o prelucrare ulterioară la fel ca orice imagine radiografică. Ea reprezintă imaginea ”la purtător” care însoțește bolnavul.

Instalația de Computer Tomografie

Sistemul de măsurare cuprinde un ansamblu emițător (tubul cu raze X) și detectoarele solidare

care efectuează o mișcare de rotație. Pentru orientarea planului secțiunii acest sistem protejat de o caroserie se poate înclina în funcție de pacient.

Tubul emițător este strict calibrat pentru a emite un fascicul de raze paralele foarte fine (1-10mm). Această calibrare poate fi modificată variindu-se astfel grosimea secțiunii (1,5-10mm).

Sistemul de prelucrare al datelor obținute este reprezentat de computerul ce calculează densitatea elementară a fiecărui VOXEL. La aparatele recente această prelucrare se efectuează în timpul măsurătorii (imagine de tip real).

Sistemul de vizualizare este reprezentat de televiziune și de claviatura de comandă a aparaturii (ferestre, măsurători, manipularea imaginii). Variațiile densității înregistrate în aparat sunt cuprinse între –1000UH (aer) și +1000UH (os). Punctul de referință este zero (apa). Unitățile de măsură sunt unitățile Hounsfield (UH).

Capacitatea de a deosebi între ele nuanțele de gri se reduce în cazul ochiului uman la 20 de nuanțe. Din această cauză este necesară adaptarea imaginii regiunii explorate în vederea obținerii unui maxim de informații.

Imaginea obținută este caracterizată prin doi parametri:

lărgimea ferestrei de studiu a densității (cu cât este mai redusă cu atât diferențierea densităților cuprinse între limitele ei este mai mare).

Nivelul ferestrei care trebuie să fie apropiat valoric densității medii a organului studiat.

La monitor este cuplat un sistem fotografic.

Pe imaginea obținută cu ajutorul unor transductori se poate determina densitatea unei zone sau chiar a unor puncte și a unor curbe de densitate (histograma de densitate). De asemenea se pot efectua măsurători de lungime, raporturi și se poate mări sau inversa imaginea.

Sistemul de înregistrare. Înregistrarea se face pe bandă magnetică sau pe dischetă laser care permit stocarea unei cantități impresionante de informații. Acest sistem presupune un al doilea sistem, pupitru de diagnostic cu posibilități complementare primului.

Tehnica de examen

a. Generalități

Imaginea CT reprezintă în imagistica obișnuită un unicat prin forma sa materială și cantitatea de informații pe care o cuprinde. În momentul actual nici chiar metodele noi ca rezonanța magnetică nucleară nu au reușit să ofere, cu unele excepții, imagini de calitate superioară.

Achiziționarea datelor de măsură și reconstrucția de imagini oferă imaginea unei secțiuni axiale cu toate elementele anatomice pe care le cuprinde. Pe această formă brută se aplică ulterior întreg programul de prelucrări speciale.

Medicul trebuie să cunoască programul optim ce trebuie aplicat, datele diagnosticului prezumtiv pre – Computer Tomografiei, informațiile oferite de primele secțiuni orientative. Orientată “din mers” către un anumit tip de tehnică, metoda este susceptibilă de a-și îndeplini integral misiunea, oferind maximum de date, dar randamentul ei nu este de conceput la cote maxime decât asistată de medic.

Parametrii tehnici utilizați

Kilovoltajul și miliamperajul

Computer Tomografia necesită pentru o explorare convenabilă densitatea fotonică de 107 fotoni/cm3 la fel ca și radiografia convențională. Datorită restrângerii dimensiunilor câmpului la o suprafață foarte mică, metoda cere și oferă o valorificare superioară a radiației rezultate după aplicarea asupra ei a efectului de atenuare prin absorbție în țesuturi. Acest deziderat se obține prin efectul de scintilație al cristalelor din detectori, cel mai sensibil sistem de detecție cantitativă a fluxului fotonic conceput până în prezent.

Instalația Somatom 2 a firmei Siemens utilizată, dispune de un regim maxim de 125 kV și 600 mA. Kilivoltajele necesită o diversitate mică, la instalația utilizată fiind diferențiate în două platouri, unul de 96kV și unul de 125kV, cel mic pentru volume mici sau rezoluție mai slabă, cel mare pentru volume mari sau/și rezoluție maximă.

Miliamperajul necesită o dozare mai amănunțită în funcție de grosimea de corp explorată, în baza ideii că el determină gradul de difuzibilitate a radiației. Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât segmentul de explorat reprezintă o masă mai subțire sau mai puțin densă și crește proporțional cu cantitatea de os și grosimea regiunii până la examenele de pelvis ale obezilor. Miliamperajul insuficient se materializează pe imagine sub forma unui zgomot mare (aspect de mozaic) și prin rezoluție insuficientă până la lipsa de vizualizare a unor elemente anatomice mici sau cu densitate sensibil apropiată de a structurilor adiacente.

Timpul de scan

Este efectul de rotație a tubului în jurul bolnavului și este proporțional cu gradul de rezoluție. Ideal este obținerea timpilor scurți deoarece se reduc artefactele de mișcare. Aparatele cu tub mobil și detectori ficși sunt mai avantajoase, dar nici chiar la aceste aparate nu s-a putut coborî timpul de scan sub 1s, iar explorarea dinamică a rămas fără modificări determinante.

Pentru echilibrarea avantajelor și dezavantajelor (reducerea artefactelor de mișcare față de puterea de rezoluție scăzută) s-a rămas la timpi uzuali de 3-5s. Alungirea lor la 7-10s este necesară pentru studiile de mare finețe a structurilor fixe (în general os). Scurtarea la 1-1,4s este utilă pentru precizarea naturii vasculare prin urmărirea dinamică a bolusului de contrast, fără prea mari pretenții de finețe a imaginii.

Timpul de 5s fără administrare de droguri antiperistaltice este timpul optim pentru bolnavii cu posibilități de apnee normale.

La copil, timpul de 3s permite obținerea de imagini de bună calitate în condiții de somn liniștit, chiar fără apnee.

Colimarea fasciculului urmărește adoptarea unei soluții care să țină cont de masa corporală a pacientului, diametrul leziunii, puterea de rezoluție, timpul de scan și gradul de iradiere.

În principiu, secțiunile cu cât sunt mai subțiri necesită o energie mai mare și sunt mai utile în detectarea volumelor patologice mici, dar necesită timp de explorare mai lung și sunt mai iradiante. Pentru necesitățile curente ale patologiei toraco-abdomino-pelvine secțiunile de 0,8 – 1,0 cm sunt cele mei avantajoase. Examinarea începe cu ele, iar pe parcurs se recurge și la secțiuni subțiri de 0,1 – 0,5 cm în cazul leziunilor sau organelor mici. Pe instalația Somatom se începe cu secțiunile de 0,8 cm și eventual metastazele hepatice mici, tumorile pancreatice în jur de 1 cm, glandele suprarenale sau alte leziuni de același tip se reiau cu secțiuni subțiri de 2mm. Infiltrația tumorală în os necesită, de asemenea, explorarea cu secțiuni subțiri. Datorită particularităților de densitate și grosimii lor extrem de reduse, aceste leziuni constituie piatra de încercare pentru orice instalație Somatom.

Alegerea poziției 0 de secțiune reprezintă o operație esențială pentru toate secțiunile efectuate, care se raportează cu ajutorul unui contor automat la secțiunea primă, considerată poziția 0. Deplasările în sens caudal ale planului sunt notate cu (+), iar cele craniene cu (-). Grație acestui sistem se pot relua secțiunile neclare, se poate completa examenul cu contrast și compara cu secțiunile identice fără contrast. Instalațiile utilizate în momentul actual sunt dotate cu sistem de centraj automat ce folosește ca element de bază radiografia digitală în poziție standard (față sau profil), care este realizată prin expuneri separate, consecutive, în poziție statică a unor benzi contigue de grosimea secțiunii maxime. Benzile puse una lângă alta în sensul de deplasare cranio-caudală a corpului față de sursă, cu câte o grosime la fiecare expunere. Reconstituită prin însumarea plană a întregului fișic de benzi, radiografia este mai puțin netă decât cea obișnuită, dar oferă posibilitatea de orientare sintetică într-un plan și stabilirea punctului 0. Ulterior computerul preia comanda deplasării bolnavului la poziția indicată. Acest tip de program, numit topogramă, este indispensabilă la studiile de coloană vertebrală, oase și articulații precum și la cele mediastino-pulmonare.

Legat de necesitățile de poziționare, repoziționare și inventarierea imaginilor, toate instalațiile Computer Tomografice au contor de numărat secțiunile efectuate, indicator de deplasare (pozitiv sau negativ) în milimetri, iar unele dintre ele au posibilitatea de contabilizare a mAs emiși la fiecare expunere și per total.

Alegerea modului de lucru

Tehnica de reconstrucție a imaginii pe temeiul datelor de măsură se bazează pe recompunerea diagramei întregii suprafețe de secțiune prin “puncte” separate numite pixeli. Numărul de pixeli folosiți pentru reconstrucția unei imagini este același, în schimb volumul de secțiune pe care ei îl recompun este variabil. O secțiune nominală include în numărul fix de pixeli o felie de diametrul conturului extern al corpului. Programele de lucru ale instalațiilor permit însă reducerea volumului recompus după secțiune numai la un anumit organ. Reducerea volumului total conținut în secțiune, face ca fiecărui pixel să-i revină un volum mai mic de reprezentat. Reducerea volumului scanat permite o analiză mai detailată punct cu punct (pixel cu pixel) și deci o imagine structurală cu mai multe amănunte, mărită a organului de interes. Prin acest procedeu de scan țintit, imaginea unui organ apare optic mărită și cu amănunte mai multe. Mărirea unui anumit segment optic dintr-o imagine deja reconstruită și redată pe ecran se poate și ea realiza, dar prin mărirea electronică a punctelor (pixelilor) care compun suprafața segmentului respectiv, fără modificarea volumului real conținut. Aceasta duce la obținerea unei imagini mărite, dar cu același număr de amănunte și chiar mai puțin clară prin pierderea netității de contur și a vizualizării punctelor care o compun, altfel imperceptibile ochiului uman. În baza acestor particularități constructive secțiunile de corp se pot executa în două moduri principale: modul body și modul sector.

Pentru modului body segmentul de cerc scanat este de 42o și reprezintă modulul uzual de lucru pe corpul adulților normali.

Pentru modulul sector segmentul de cerc scanat este de 21o și este destinat volumelor mici.

Instalațiile moderne Computer Tomografice mai au incluse pe lângă cele două moduri specificate și:

modul “head”, care nu este altceva decât modul sector cu unele modificări speciale pentru cap

modul “angio”

modul “cardio”.

Modul “angio” este definit de următorii parametri:

scan în poziție fixă fără deplasarea planului de secțiune

număr de scanări succesive, fără pauză, între 1 – 25, variabil de la instalație la instalație

ritmul sau frecvența de scanări pe minut diferă de la o instalație la alta (la Somatom maxim 7/min.)

contrast-bolus sincronizat cu începutul primei curse.

Modul “cardio” este modul de reconstrucție secvențială dirijată prin EKG, a imaginii cordului, utilizând datele de măsură din mai multe revoluții cardiace consecutive, dar în aceeași fază a EKG. Rezultatele acestui mod sunt incerte, oarecum supuse hazardului și de aceea este cel mai puțin utilizat.

Reconstrucții în planuri multiple

Din setul de imagini axiale acest program permite reconstruirea unei imagini în plan sagital, coronal sau oblic. Pentru realizarea acestui program util în examinarea volumelor mici sunt necesare secțiuni contigue și preferabil subțiri.

Planul de secțiune

Orientarea planului de secțiune se poate determina în funcție de repere cutanate sau accesibile palpării (planul orbito-meatal, planul axial transvers pentru torace și abdomen). Nivelul fiecărei secțiuni se poate determina și în raport cu un reper extern (apendice xifoid, creastă iliacă).

În practică se începe cu radiografia de față sau de profil chiar cu ajutorul CT pentru a repera mai bine planul de secțiune și nivelul acestuia – metoda “scout – view”. Această radiografie digitală este obținută prin deplasarea pacientului cu ajutorul masei mobile între tub și detector. Pe această radiografie se poate apoi programa realizarea secțiunilor dorite: înclinare, grosime, pas, număr. Examenele practicate repetat la același pacient trebuie să fie efectuate în același plan pentru o comparație facilă a imaginii lor.

În planul axial

planul orbito-meatal este utilizat în majoritatea examenelor. În mod particular este util studiului leziunilor supratentoriale și ale cerebelului.

Planul neuro-ocular este reprezentat de o linie ce străbate cristalinul, papila optică, nervul optic și canalul optic. Este oblic formând un unghi de 15 – 20o cu planul orbito-meatal. Este utilizat în analiza orbitei, a masivului facial, bazei craniului, lobului temporal, hipofizei și regiunii supraselare, cât și a trunchiului cerebral (acest plan este perpendicular pe axul trunchiului). Unghiul de 15 – 20o între cele două planuri nu este foarte strict respectat în practică; el trebuie stabilit în funcție de posibilitatea poziționării bolnavului și de supoziția diagnosticului.

În literatura anglo-saxonă se sugerează un al treilea plan cu un grad de înclinare de 25 – 30o fașă de linia de bază Reid, ce trece prin peretele inferior al orbitei, conductul auditiv extern și eminența nucală, în sens opus planului neuro-ocular.

În plan frontal

Este necesară plasarea pacientului în procubitus cu capul în extensie. Se poate folosi și decubitul dorsal și înclinarea suficientă a stativului. Este indispensabil studiului regiunii selare, a orbitelor, a bazei craniului și stâncii temporalului.

În plan sagital

Este realizabil teoretic, dar nu este utilizat în practică datorită poziției dificile în care trebuie să stea bolnavul și a numeroaselor artefacte osoase pe care le implică.

Grosimea secțiunii este condiționată în primul rând de structura anatomică studiată. În practică secțiunile cu grosimea de 8 – 10 mm sunt suficiente. În cazul studierii unor regiuni anatomice complexe sau care schimbă rapid conformația, grosimea acestor secțiuni se reduce. Secțiunile de 1 – 5 mm sunt necesare pentru studierea corectă a masivului facial, a canalelor optice, a bazei craniului, a stâncii temporalului.

Fereastra de vizualizare

Pentru parenchimul cerebral se utilizează ferestre înguste pentru punerea în evidență a diferențelor minime între substanța albă și cea cenușie. Nivelul mediu al ferestrei trebuie situat între nivelele a două structuri anatomice. În cazul studierii unor regiuni bogate în țesut gras (orbita) sau a unor cavități aerice (sinusuri) nivelul acestei ferestre trebuie să fie redus. În cazul folosirii ferestrelor parenchimului cerebral se pot utiliza filtre numerice cu contrast de densitate.

Pentru structurile osoase se apelează la ferestre largi cu nivel mediu ridicat și filtre numerice de rezoluție spațială.

Metode de contrast

Studiul densității cu ajutorul CT este de 100 de ori mai precisă decât cea obținută prin metodele radiologice clasice, putându-se distinge astfel suprafața albă de suprafața gri chiar dacă densitatea nu diferă cu mai mult de 3 – 6 UH. Utilizarea substanțelor de contrast este uneori utilă cu toată puterea foarte mare de rezoluție.

CT cu substanță de contrast. Folosirea substanței de contrast este uneori înșelătoare în anumite circumstanțe cum ar fi hematoamele, hematoamele meningeale, traumatismele în stadiul lor acut sau sechelar, supravegherea unei hidrocefalii obstructive sau a unei atrofii cerebrale, precum și în cazul studierii calcificărilor. Poate fi periculoasă la diabetici, în cazul insuficiențelor renale, a ramolismentelor recente (agravează edemul), la subiecții deshidratați sau denutriți, în cazul insuficiențelor cardiace.

La adult se folosește doza de aproximativ 2ml/kgc în cazul folosirii de produși iodați 38%, doză ce poate fi redusă în funcție de vârstă, starea funcției renale, hidratare etc. sau crescută cum ar fi cazul sclerozei în plăci.

Produșii de contrast iodați folosiți:

monomeri ionici iodați – de tipul IOXITALAMATE

dimeri ionici – de tipul IOXAGLATE

monomeri neionici – de tipul IOPAMIDOL.

Studierea sectorului vascular folosește produși puțin hiperosmolari (monomeri nonionici), iar în cazul studierii leziunilor expansive se recurge la produși hiperosmolari cu bună difuziune interstițială.

Injectarea în bolus este o practică curentă în cazul utilizării aparatelor recente cu reconstrucție rapidă a imaginilor. Permite obținerea unei calități superioare a opacifierii laeziunilor în cazul rupturii barierei hematoencefalice. Este aplicabilă majorității leziunilor expansive cerebrale și a celor inflamatorii (scleroza în plăci), când se practică injectarea în doi timpi, cea de-a doua fiind efectuată imediat înaintea examenului. Angioscaner permite realizarea unor studii morfologice și cinetice ale prizei de substanță de contrast la nivelul leziunilor intracraniene, la câteva secunde după injectare până la câteva minute. Este foarte utilizată în practică datorită capacității de a diferenția o structură ce captează intens substanța de contrast, tumori sau anomalii vasculare (patologia liniei mediane: anevrism gigant, adenom hipofizar).

Cisternografia Computer Tomografică cu substanță de contrast hidrosolubilă, prin injectare subarahnoidiană pe cale lombară, este utilă prin informațiile în dinamică pe care le poate furniza în cazul hidrocefaliei sau a leziunilor chistice extraaxiale. Aceasta este comparabilă cu cistenografia izotopică. Este indispensabilă în bilanțul rinoreei traumatice pentru depistarea breșei osteo-durale.

Operațiuni cu imagini

Fiecare tip de aparat este dotat cu un număr mai mare sau mai mic de subprograme, care permit aprofundarea analizei imaginilor gata construite. Exemplificăm cu subprogramele instalației Somatom 2:

densitatea se apreciază cu ajutorul unui creion electronic în orice punct al imaginii și este afișată instantaneu jos în dreapta ecranului

DA (distanța – unghiul) apreciază instantaneu distanța în linie dreaptă dintre două puncte stabilite de examinator și unghiul pe care dreapta ridicată îl face cu orizontala

RO (regiunea de interes) se conturează cu creionul electronic indiferent de forma și dimensiunile ei, putându-se afla ulterior suprafața și densitatea medie a structurilor cuprinse în perimetrul delimitat

PH (profil orizontal) este reprezentat sub forma unui grafic a densităților intersectate de o linie orizontală de la un capăt la altul al imaginii

SE (evaluare seriată) permite apelarea a 3 – 9 imagini din memoria operațională și se alege un punt de interes, computerul reprezentând sub forma unui grafic variația densității în acest punct. Imaginile apelate sunt în general cele ale explorărilor dinamice – seriate. Punctul pus unui element vascular poate aprecia gradul de opacifiere cu contrast în timp, graficul ilustrând invazia bolusului (curba ascendentă) și spălarea lui (curba descendentă).

Indicațiile Computer Tomografiei în traumatismele cranio-cerebrale

Apariția Computer Tomografiei și aplicarea acesteia pe scară largă a permis aplicarea ei din ce în ce mai frecventă în condiții de urgență, deschizând o nouă perspectivă de abordare diagnostică și terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale. Aceste considerente fac din Computer Tomografie o importantă metodă de investigare, ea reprezentând punctul principal în examenele efectuate.

Indicații

Politraumatizați ce necesită un gest chirurgical imediat.

Tulburări neurologice precoce sau tardive.

deficit motor

tulburări de cunoștință

midriază

Tablou de hemoragie meningee

Pneumocefalie – document medico-legal în stadiu de sechelă.

Ordinea examenelor

Radiografie standard de craniu și de coloană cervicală.

Computer Tomografie.

Supraveghere:

Computer Tomografii repetate

Măsurarea presiunii intracraniene

Angiografie cerebrală

Rezonanță Magnetică Nucleară în:

suspiciune de hematom subdural izodens

tulburări neurologice inexplicabile prin CT.

Protocolul examenului (după DOYON, LAVAL – JEANTET și HALIMI, 1988)

În urgență

Planul de referință este orbito-meatal (totalitatea encefalului și fosei posterioare), grosimea de 10 mm, fereastră parenchimatoasă și una osoasă fără injectare.

Secundar – planul de referință este orbito-meatal coronal (hematom subdural al convexității), grosimea de 10mm sau 5mm. După injectare hematoamele subdurale apar izodens sau prost delimitate. Se folosește o fereastră parenchimatoasă și una osoasă.

Cazuri particulare

Traumatisme cranio-faciale:

planul de referință este neuro-ocular coronal (în funcție de starea pacientului)

grosimea secțiunii este de 5 mm (masiv facial, orbite)

se folosește o fereastră osoasă.

Fistule LCR:

planul de referință este neuro-ocular coronal (etajul anterior sfenoidal și stânca temporalului)

grosimea secțiunii este de 1 – 3 mm

se folosește o fereastră osoasă.

Fistule carotido- venoase:

planul de referință este neuro-ocular (orbite în lojile cavernoase)

grosimea secțiunii este de 5 mm

se folosește o fereastră osoasă.

3. Rezonanța magnetică nucleară

O imagine obținută pe cale RMN traduce în semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecvență emise în anumite condiții de nucleii atomici ce aparțin structurilor anatomice examinate. Metoda exploatează proprietatea nucleilor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animați i se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Pentru a obține o imagine RMN corpul uman, mai întâi, este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic, care rămâne constant pentru tot timpul investigației și care produce “alinierea” în aceeași direcție a dipolilor magnetici nucleari.

Pacientului I se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Unda RF este apoi suprimată, nucleii continuând însă să oscileze, emițând ei însuși o undă RF ce poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleilor. Recepția semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină montată în acest scop. Acest semnal este transmis apoi unui computer, care îl transformă prin prelucrare digitală în pixeli. Valoarea pixelului este proporțională cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanți ai unui voxel.

Durata semnalului RMN este impusă de două procese fizice:

timpul de relaxare spin – rețea sau constanta de scădere exponențială T1. Scăderea exponențială în timp a amplitudinii semnalului care are ca substrat transferul de energie de la nucleii în precesie către moleculele mari învecinate ce nu sunt antrenate în rezonanță.

Timp de relaxare spin – spin sau T2. Pierderea coerenței de fază a nucleilor în precesie este de asemenea exponențială în timp și se datorează interacției dintre nucleii respectivi și variațiilor câmpului magnetic extern. Ea duce până la dispariția semnalului RMN înainte ca nucleii să ajungă în poziția lor inițială.

T1 este mai scurt în lipide decât în lichide. De asemenea apa pură are un T1 lung, iar apa din țesuturile biologice mai scurt.

Ecou de spin

Pacientului i se aplică un puls de RF de90o, nucleii precesează sincron, la scurt timp se aplică un puls de 180o, ei vor fi inversați în spațiu și apare un semnal RMN de amplitudine mare. Acest semnal apare cu întârziere față de primul puls și se numește ecou; el este de intensitate mai mică decât semnalul original datorită interacțiilor spin – spin. Intervalul dintre pulsul de 90o și ecou este numit timp de ecou – TE.prin repetarea secvenței ecou de spin la intervale TR apropiate se obțin semnale RMN care reflectă prin amplitudinea lor densitatea protonilor, T1, T2, TR, TE.

Spectrometria RMN permite determinarea in vivo a nivelului diferiților metaboliți din țesuturile umane. Spre exemplu la nou-născuți care au suferit asfixii la naștere raportul Fosfocreatină/Piruvat obținut din spectrul fosforului este mult mai mic față de același raport onâbținut la studierea unui creier normal.

Cercetările ulterioare în tumorile cerebrale au indicat o creștere a pH-ului intracelular față de lotul normal. Meningioamele sunt asociate cu valori diminuate ale Fosfocreatinei (PCr); la pacienții cu crize epileptice temporale s-a observat că focarele lezionale cerebrale sunt mai alcaline decât zonele cerebrale contralaterale în perioadele dintre crize.

Tehnica “Spin Locked” se bazează pe utilizarea unui câmp de radiofrecvență în plus față de cel utilizat în secvența clasică. Se utilizează în clinică, de exemplu pentru determinarea vârstei unui infarct cerebral; la infarctele cerebrale vechi “dispersia T1” este mai mică decât la infarctele recente. Se poate aprecia și vârsta plăcilor de dmielinizare în scleroza multiplă.

Tehnica RMN cu agenți de contrast paramagnetici

Primul agent de contrast Gadopentat dimeglumin (Magnevist) a fost obținut în 1981, pentru prima dată a fost utilizat pe om în 1984, 1988 a primit aprobarea oficială de a fi folosit în investigațiile cerebrale și ale coloanei vertebrale.

Explorarea prin RMN a capului se face obținând imagini în trei planuri dimensionale, in vivo. Secțiunile transversale sau axiale se orientează după planul neuro-ocular sau orbito-meatal. Cupele de secțiune sunt de obicei de 5 mm, etajate de la vertex până în porțiunea orizontală a mandibulei. Secțiunile sagitale se obțin după un plan ce unește vertexul cu mentonul și trebuie să fie perpendicular pe planul neuro-ocular. Secțiunile frontale sau coronale au de obicei tot 5 mm grosime, iar orientarea extremității cefalice este ortogonală pe planul neuro-ocular.

Aprecierea imaginilor se face în funcție de hiperintensitatea, hipointensitatea și izointensitatea dintre două structuri.

În secvențele spin – ecou în T1:

LCR este relativ negru

Substanța albă apare albă

Substanța cenușie apare gri.

Semnalul cel mai slab apare negru pe margini: aer, corticală osoasă, țesuturi fibroase dense (ligamente, tendoane), calcificări și condensări osoase, LCR și imagini cu flux rapid al vaselor sangvine.

Semnalele intermediare au pe margini nuanțe de gri și corespund substanței cenușii, substanței albe și mușchilor

Semnalele cele mai intense apar în alb și corespund celulelor grăsoase, măduvei osoase bogată în grăsime, fluxurilor lente.

În patologie, leziunile lichidiene au adesea un hiposemnal apropiat celui al LCR; uneori apare un semnal mai intens, dat de un conținut proteic crescut.

Trebuie diferențiat hipersemnalul în T1 din fenomenele hemoragice semirecente sau cronice, al leziunilor grăsoase și al celor ce conțin melanină, iar după injectarea de substanță de contrast peremagnetică (Gadolinium – DTPA) priza de contrast este martorul unei rupturi a barierei hemato-encefalice.

În secvențele spin – ecou în T2:

LCR devine alb

În plus, în secvențele cu două ecouri substanța albă are un semnal de intensitate scăzută (relativ negru), iar substanța cenușie are un semnal mai intens și este deschisă la culoare.

Semnalele cele mai puțin intense în T2 (în negru pe imagine) sunt de aer, os, țesuturi fibroase dense, fluxuri rapide

Semnalele intermediare în T2 (gri pe imagini) corespund parenchimurilor și grăsimii

Semnalele cele mai intense (în alb pe imagine) sunt cele date de apă, LCR, fluxurile lente

În patologie foarte numeroase leziuni apar în T2 cu hipersemnal, permițând detecția lor cu o sensibilitate crescută

Hipersemnalul lezional din T2 rămâne totuși nespecific, putând fi în raport cu un proces tumoral cărnos, chistic, hemoragic sau cu un edem perilezional, cu fenomene ischemice sau de demielinizare.

Depozitele intracerebrale de hemosiderină din stadiile sechelare proceselor hemoragice și într-o oarecare măsură și calcificările pot avea în T2un hiposemnal lezional remarcabil, dar mai puțin marcat decât în secvențele de imagistică rapidă prin tehnica gradient – ecou.

Potențialul investigației prin RMN în evaluarea orbitei și a conținutului său este destul de mare. Bobinele de suprafață pot furniza elemente de diagnostic foarte prețioase, în completarea unui examen prin tomografie de emisie a orbitei.

În ce privește leziunile osoase ale pereților orbitei examenul prin RMN cedează în fața TC. În schimb în fracturile orbitale generate de factori puternici, grăsimea herniată contribuie la identificarea RMN a localizării fracturii.

Diagnosticul radioizotopic

Practica medicinii nucleare se bazează pe utilizarea radiației emise de nucleii unor atomi în cursul dezintegrării lor. Acești atomi sunt izotopi artificiali, obținuți prin prelucrarea în reactoarele nucleare a unor elemente naturale, în mod obișnuit stabile.

Principiul pe care se bazează utilizarea radionuclizilor în diagnostic este administrarea pe cale orală sau intravenoasă, urmată de detectarea radioactivității lor la nivelul unui organ, sau a întregului corp. imaginea obținută – sintigrama – rezultă din suma semnalelor produse de emisia radioactivă, detectate și înregistrate grafic. Cel mai frevent radionuclizi utilizați sunt: technețiul 99m, indiul 113m și iodul 131. Unii radionuclizi prezintă o afinitate selectivă inerentă pentru parenchimul unui organ. În alte cazuri concentrarea nuclidului în organul vizat nu este posibilă decât folosind trasorul radioactiv.

Pentru investigarea sistemului nervos central se folosește de preferință technețiul 99m.

Pentru evidențierea unor leziuni osoase la nivelul calotei craniene se recurge la scintigrafia osoasă “de întreg corp” cu ajutorul 99m-Te difosfonat. O valoare încă semnificativă o deține investigarea cu radioizotopi în studiul dinamicii LCR. Metoda este folosită pentru decelarea fistulelor de LCR cât și pentru evidențierea caracterului agresiv al unor hidrocefalii.

CAPITOLUL IV

DESCRIEREA PRINCIPALELOR LEZIUNI TRAUMATICE CRANIO – CEREBRALE

Diferiți agenți traumatici ce acționează asupra extremității cefalice agresează atât asupra cutiei craniene cât și asupra conținutului acesteia: creier, nervi cranieni, dura mater. Orice traumatism al capului, închis sau deschis, direct sau indirect are repercursiuni diferite asupra creierului, în raport cu intensitatea impactului și reactivitatea lui la agresiune. La politraumatizați se adaugă impulsurile stresante periferice, ce converg asupra creierului deja agresionat, întreținând și agravând leziunile cerebrale.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise sunt acele traumatisme ce se însoțesc de plăgi ale scalpului sau fracturi de bază de craniu cu otoragie și rinoragie.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise se numesc penetrante atunci când leziunile scalpului și craniului se însoțesc de leziuni ale durei mater.

Leziunile cranio-cerebrale trebuie analizate corelativ. Gravitatea traumatismelor cranio-cerebrale depinde în primul rând de gravitatea leziunilor cerebrale.

Leziuni traumatice ale scalpului (echimoze, escoriații, plăgi, hematoame epicraniene)

Cele mai importante sunt plăgile și hematoamele epicraniene.

Plăgile scalpului contuze, tăiate, înțepate, împușcate, unice sau multiple pot interesa parțial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene și ale periostului măresc potențialul de infecție al plăgilor scalpului. Scalpul poate fi evulsionat total sau parțial, cu lipsă de substanță în proporție variabilă.

Hematoamele epicraniene se resorb spontan în 10 – 14 zile. În cazul persistenței lor se evacuează prin puncție sau incizie.

Leziunile traumatice ale neurocraniului

Fracturile de calotă craniană pot fi:

liniare – simple pot intercepta și leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundară a unui hematom extradural.

Liniare ramificate

Liniare stelate

Liniare dehiscente se însoțesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de fractură activă, dehiscența lărgindu-se progresiv prin acțiunea pulsațiilor creierului

orizontale, verticale, circumferențiale

iradiate la bază, etaj anterior, mijlociu, posterior. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potențial infecțios.

Cominutive simple

Denivelate (intensive, extensive). Ele se pot însoți sau nu de leziuni durale și cerebrale (dilacerare) și de plăgi ale scalpului. Au potențial comițial și infecțios.

Fracturile cominutive și liniare asociate cu plăgi ale scalpului și leziuni cerebrale de dilacerare se numesc plăgi cranio-cerebrale. Când este lezată și dura mater se numesc plăgi cranio-cerebrale penetrante.

Fracturile bazei craniului. De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi iradiate de la convexitate. Se pot diagnostica clinic astfel:

fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistulă LCR), echimoze periorbitale, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

Fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistulă LCR), echimoze retroauriculare, leziunea nervilor: facial, auditiv, abducens.

Fracturi de etaj posterior: leziunea nervilor: vag, glosofaringian, hipoglos și spinal.

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului și mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii posttraumatice.

Reprezintă fracturi deschise penetrante prin asocieri frecvente a leziunilor durale bazale cu mare potențial de infecție meningocerebrală.

Disjuncția cranio-facială este o formă anatomo-clinică particulară de fractură craniană, prin realizarea unei soluții de continuitate osoasă la nivelul joncțiunii între neurocraniu și viscerocraniu. Se poate asocia cu fistule LCR, fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezintă frecvent disfuncții ale căilor respiratorii prin sângerare abundentă în cavitatea bucală și rinofaringe.

CT este foarte potrivită în diagnosticul de certitudine al fracturilor, în special fracturile cu înfundare și fracturile bazei craniului. De asemenea este posibilă evaluarea prezenței aerului în fracturi interesând sinusurile și sistemul celular mastoidian. În general s-a spus că prezența sau nu a fracturilor este mai puțin importantă decât complicațiile rezultate din traumatisme, sângerările în mod particular.

CT poate să nu detecteze o fractură liniară în cazul în care aceasta este mai mult sau mai puțin paralelă cu planul de secțiune. Pot fi trecute cu vederea și părți din fracturi cominutive.

Aerul intracranian și corpii străini pot fi diagnosticați și cu raze X plane, dar CT este mult mai sensibilă în special când cantitatea de aer este mică și corpurile străine au densitate redusă. Din cele enumerate se desprinde concluzia că prin rezoluția sa superioară CT permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

Leziuni traumatice ale creierului

Fracturile cutiei craniene pot fi însoțite și de leziuni traumatice ale encefalului.

Dintre leziunile primare ale creierului menționăm: comoția cerebrală, contuzia cerebrală, dilacerarea cerebrală. CT fiind o metodă neinvazivă este necesar a fi efectuată în toate cazurile de contuzie cerebrală gravă. În marea majoritate a cazurilor metoda poate releva gradul de edem cerebral sau coexistența unui revărsat lichidian subarahnoidian care să nu fi fost sugerată de vreun semn neurologic de lateralitate. Contuzia hemoragică apare ca densități punctiforme, în bandă sau giriforme, localizate pe convexitatea superioară frontal sau occipital.

Dilacerarea cerebrală poate fi directă în plăgile cranio-cerebrală sau indirectă în decelerările bruște. Reprezintă un efect lezional parenchimatos distructiv: lipsă sau dezorganizare de substanță cerebrală corticală sau cortico-subcorticală, mai mult sau mai puțin profund. CT este metoda de elecție în diagnosticul paraclinic al dilacerărilor cerebrale datorită faptului că este aptă de a preciza natura leziunii ca fiind dilacerare. În stadiile inițiale (primele 12 – 24 de ore) există o arie circumscrisă de hipodensitate cu efect de masă asupra sistemului ventricular. Ulterior se poate vedea că aria de dilacerare este relevată de aspecte heterogene de hipo- și hiperdensitate, mai mult sau mai puțin circumscrisă și uneori cu aspect polilobat, aspecte care sunt mai caracteristice. Într-un al trilea stadiu aria de dilacerare devine cu aspect hiperdens, omogen și înconjurată de un halou de edem cerebral. CT are și marele avantaj că este aptă să evidențieze cu precizie dilacerările multiple bilaterale ca și cele occipitale, cerebeloase și din trunchiul cerebral, mai greu sau imposibil prin angiografie.

Leziuni secundare

Hematoame intracraniene – hematoame extradurale, subdurale, intracerebrale.

1.1. Hematoamele extradurale sunt revărsate sangvine circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spațiului virtual dintre endocraniu și dura mater și care astfel, prin decolare, devine spațiu real. Cele mai importante dintre caracteristicile hematoamelor extradurale sunt în funcție de sursa de sângerare, care poate fi:

arterială – artera meningee mijlocie sau una din ramurile sale

venoasă – sinusurile durale sau venele lor emisare

osoasă – sistemul de lacune diploice.

Sursa de sângerare determină în mare măsură volumul , topografia și modul de evoluție al hematomului. Gurdijan și Webster consideră entități distincte hematoamele extradurale prin sângerare de arteră meningee mijlocie, cele prin sângerare de vene emisare și diploice și hematoamele prin leziuni ale sinusurilor durei mater.

Sângerarea în sistemul arterei meningee mijlocii este determinată în majoritatea cazurilor de o leziune de dilacerare arterială și venoasă provocată de regulă de o linie de fractură temporală care interceptează șanțul vaselor meningee. De fapt, orice tip de fractură la acest nivel poate induce același efect. Leziunea în sistemul arterei meningee mijlocii determină de regulă forma acută sau supraacută a hematoamelor extradurale.

Localizarea hematomului extradural este în foarte mare măsură în funcție de sursa care îi dă naștere. Cea mai frecventă localizare este în fosa temporală sau predominent în regiunea temporală deoarece sursa cea mai frecventă este artera meningee mijlocie, iar aderența durei mater este mai slabă aici. Alte localizările supratentoriale sunt mai rare.

Localizarea în vertex prezintă importanță pentru efectul compresiv pe care hematomul îl exercită asupra sinusului sagital cu consecințe asupra circulației venoase și asupra resorbției LCR. Hematomul extradural poate fi localizat și frontal, parietal sau occipital. Localizare în fosa cerebrală posterioară este excepțional de rară. Hematomul extradural “călare” pe sinusurile venoase reprezintă o formă particulară.

Datorită originii lui traumatice, hematomul extradural este frecvent asociat cu alte leziuni, cum ar fi: contuzie, dilacerare, edem, meningită seroasă. În aceste cazuri prognosticul este mai rezervat.

Intervalul liber poate varia de la 1 – 12 ore (în forma acută) până la 1 – 3 zile (în formele subacute).

Agravarea rapidă în al doilea timp, triada simptomatică (hemiplegie contralaterală, midriază ipsilaterală, comă) conduc la diagnosticul clinic.

CT este foarte semnificativă, hematomul extradural prezentându-se ca o zonă de hiperdensitate biconvexă, situată juxtaosos, cu efect de masă nearmonios. Hematomul extradural respectă de obicei suturile, deoarece dura în ceastă arie este foarte bine atașată la craniu.

1.2. Hematomul subdural este un revărsat sangvin care ia naștere și se dezvoltă în spațiile subdurale, au evoluție progresivă și comportament de procese expansive exercitând un efect compresiv asupra creierului subiacent.

Este o dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriorelor, în formele acute și subacute. În formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele cortico-durale, în special parasagitale. Hematoamele cronice sunt încapsulate, capsula fiind o foiță parietală de 2 – 3 mm și una viscerală de 1 mm.

Hematoamele subdurale sunt:

recente – acute și subacute

încapsulate – de regulă tardive sau cronice.

Intervalul liber este variabil:

1 –12 ore pentru formele acute

2 – 14 zile pentru formele subacute

2 – 20 săptămâni pentru formele cronice.

Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute și foarte lentă în formele cronice. Semnele clinice variază în funcție de forma clinică și constau în: deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală.

Hematoame subdurale recente (neîncapsulate, acute și subacute). Se consideră că hematoamele subdurale acute și subacute sunt mai frecvente decât cele extradurale și cele intraparenchimatoase. CT evidențiază o zonă de hiperdensitate latero-cerebrală, cu efect de masă armonios. Localizarea este variabilă cu respectarea polului frontal și occipital.

Forme particulare: hematome subdurale acute localizate în scizura interemisferică, cortul cerebelului, șanțul sylvian precum și localizările bilaterale.

Hematoamele subdurale cronice (încapsulate) este un revărsat traumatic care se dezvoltă în spațiul subdural, este limitat de o capsulă histologic organizată, are un conținut fluid sau mixt și exercită o compresiune asupra creierului subiacent.

Se localizează pe convexitatea superioară a emisferelor cerebrale, fronto-bazal sau fronto-polar, occipital.

CT evidențiază o zonă de hipodensitate biconvexă latero-cerebral. Efectul de masă este major: ventriculii homolaterali colabați, ventriculii contralaterali dilatați, angajarea sub coasa creierului a ventriculului lateral de aceeași parte.

Localizarea în fosa cerebrală posterioară este excepțională.

Ca forme particulare amintim și localizările profunde: temporale, frontale.

1.3. Hematomul intracerebral sunt revărsate sangvine circumscrise și bine delimitate, dezvoltându-se în substanța cerebrală de regulă într-un focar de contuzie sau de dilacerare și se comportă ca procese expansive cu evoluție progresivă și efect compresiv. Statisticile indică o frecvență mai mică a hematoamelor intraparenchimatoase în raport cu cele extradurale și subdurale. CT este cea care arată leziunea precis, sediul, fiind metoda cea mai indicată. Pune în evidență o zonă de hiperdensitate intracerebral cu sau fără efect de masă, localizată cel mai frecvent în polul temporal, polul frontal, polul occipital. În hematoamele intracraniene recente (intracerebral, subdural) colecția hematică conține mai multe globule roșii și hemoglobină decât sângele circulant; indicele de absorbție al acestora este între +25 și +35 UH, realizând un contrast diferit față de substanța cerebrală din jur (indice de absorbție al Rx de +12 – +18 UH).

2. Meningită seroasă septică

3. Hygroma durei mater

Leziuni și sindroame vasculare posttraumatice. Orice fractură însoțită și de traumatism nevraxial implică cu o pondere variată toate structurile acestuia, perturbă toate funcțiile, reversibil sau ireversibil, principalul numitor comun al acestora constituindu-l leziunile sau perturbările vasculare. Leziunile marilor vase sau sisteme circulatorii intra- sau extracraniene generează un număr de sindroame vasculare traumatice, unele dintre ele constituind entități clinice bine definite, mai importante și mai frecvente fiind: sindroamele vasculare ocluzive și fistulele arterio-venoase, mai rar anevrismele (endo- sau exocraniene) precum și emboliile vasculare (gazoase sau grăsoase).

Fistulele de lichid cefalorahidian reprezintă o comunicare directă între spațiul subarahnoidian și mediul extern. Bolnavii cu fistule de lichid cefalorahidian pot prezenta:

rinolicvoree

otolicvoree

orolicvoree.

Natura lichidului se recunoaște după conținutul în glucoză și proteine. Fistulele de lichid se constituie odată cu traumatismul. Când sunt mici pot trece neobservate. Localizarea: lama ciuruită a etmoidului, peretele posterior al sinusului frontal, osul sfenoid, stânca temporalului.

CT evidențiază:

soluție de continuitate la nivel osos

fuga substanței de contrast

hiperdensitatea unui sinus

pneumocefalie (inconstant).

Angajarea transtentorială

Efecte cerebrale subsecvente ale traumatismelor

Edemul cerebral traumatic este o realitate anatomo-clinică. De regulă se asociază cu contuzia cerebrală gravă; apare în jurul ariei de dilacerare și coexistă cu hematoamele intracerebrale. Edemul cerebral determină sindromul de hipertensiune intracraniană posttraumatică, ce poate avea consecințe imediate:

compresiunea axială (verticală) asupra trunchiului cerebral

compresiunea laterală (orizontală) prin dezvoltarea conurilor de presiune sau așa-numitelor hernieri cerebrale;

și tardive manifestate prin leziuni neuronale abiotrofice și care contribuie în mare măsură la apariția și dezvoltarea encefalopatiei posttraumatice.

Colapsul cerebro-ventricular se dezvoltă în special la pacienții în vârstă și este secundar diferitelor grade de contuzie.

În cazurile de contuzie gravă și dilacerare fracturile se reduc numaai după ce LCR s-a clarificat și EEG a devenit aproape normală.

CT evidențiază edemul cerebral difuz ce apare în special la subiecții tineri. Se observă compresia simetrică a ventriculilor laterali, cu linia mediană nedeplasată, ștergerea șanțurilor sylviene. Este localizat în substanța albă.

Efectele cerebrale tardive ale traumatismelor

Efecte cerebrale tardive sechelare ale traumatismelor. Sechela reprezintă rezultatul final, după tratament, al traumatismului primar cu toate consecințele sale. Ele rămân definitive pe tot restul vieții pacientului. În formele ușoare și medii de traumatism, consecințele sunt mai mult neurologice: hemipareze, monopareze, sindroame extrapiramidale, afazie, tulburări cerebeloase. În formele de traumatisme cerebrale după ce bolnavii ies din comă, starea lor se poate ameliora foarte mult sau foarte puțin.

Efecte cerebrale tardive evolutive ale traumatismelor pot evolua după săptămâni, luni sau ani de la accident, datorită unor cauze locale iritative (factori traumatici) la care se pot adăuga factori favorizanți.

Encefalopatia posttraumatică este un sindrom anatomo-clinic evolutiv cu leziuni cerebrale degenerative, abiotrofice, cu tablou clinic polimorf. Se poate prezenta sub două aspecte:

– scleroza atrofică a substanței albe

cicatricea meningocerebrală mai grosieră în TCC deschise decât în TCC închise. Manifestarea cea mai frecventă a cicatricei meningocerebrale după plăgile cranio-cerebrale este epilepsia posttraumatică.

Meningoencefalita traumatică este consecința pătrunderii endocraniene a microbilor prin fisurarea oaselor bazei craniului din dreptul foselor nazale sau conductul auditiv extern (etaj anterior și stânca temporalului) sau prin plăgile calotei netratate la timp. Fistula LCR nazală sau otică este un indiciu de posibilă infectare endocraniană. Fistula otică este întotdeauna evidențiabilă spre deosebire de fistula nazală care poate scăpa la examinarea unor bolnavi comatoși, care-își înghit secrețiile nazale sau la cei cu tulburări psihice marcate, ce nu colaborează la examen și nu sesizează scurgerea LCR pe nas sau faringe.

Abcesul cerebral traumatic survine după traumatisme cranio-cerebrale deschise, cu sau fără includerea unor corpi străini intracerebral, sau după traumatisme cranio-cerebrale închise (foarte rar). Intervalul de timp între producerea TCC și diagnosticarea abcesului cerebral variază foarte mult, astfel că abcesele posttraumatice pot fi:

acute – interval până la 14 zile

subacute – interval între 14 – 30 zile

cronice – interval între 30 zile – 1 an

tardive – intervalul depășește 1 an de la TCC.

În abcesele acute și subacute nu are loc încapsularea colecției purulente, totuși există și situații când abcesele colectate și încapsulate evoluează acut sau subacut.

CT furnizează date concludente privitoare la sediul, forma, numărul abceselor cerebrale, indică profunzimea, aspectul încapsulat sau nu al colecției purulente. se evidențiază o formațiune rotundă sau ovalară hipodensă cu parenchimul cerebral, cu o capsulă izodensă, ce se încarcă cu substanță de contrast și apare subțire și regulat. Edemul perilezional înconjură de obicei abcesul. CT este importantă și pentru diagnosticarea recidivelor abceselor cerebrale.