Notiuni de Anatomie ale Sistemului Limfoganglionar Cervical

NOȚIUNI DE ANATOMIE ALE SISTEMULUI LIMFOGANGLIONAR CERVICAL

Topografic, gâtul prezintă patru zone: anterioară, posterioară și 2 zone laterale.

I. Zona anterioară este împărțită, la rândul ei, în două segmente:

– segmentul suprahdoidian

– segmentul subhioidian

Segmentul suprahioidian este format din două regiuni: regiunea submentală și regiunea submandibulară.

Segmentul subhioidian cuprinde: regiunea laringiană, regiunea traheală, regiunea tiroidiană, trigonul parotidian.

II. Zona posterioară este reprezentată de regiunea posterioară a gâtului, numită și regiune nucală.

Tradițional gâtul a fost împărțit în două triunghiuri:

– Triunghiul cervical anterior (TCA)

– Triunghiul cervical posterior (TCP)

Triunghiul cervical anterior (TCA) este delimitat de: linia mediană a gâtului, marginea anterioară a mușchiului sterno-cleido-mastoidian, marginea inferioară a mandibulei.

Triunghiul cervical posterior (TCP) este delimitat de marginea posterioară a mușchiului, sterno-cleido-mastoidian, claviculă, marginea anterioară a trapezului.

După Suen și colab. această împărțire clasică a triunghiurilor cervicale exclude limfonodulii profunzi, situați sub mușchiul sterno-cleido-mastoidian din ambele triunghiuri; de aceea ei consideră că acești limfonoduli ar trebui incluși în triunghiul cervical anterior (TCA).

Triunghiul cervical anterior poate fi subdivizat în patru triunghiuri mai mici: triunghiul submandibular delimitat de marginile anterioare și posterioare ale celor două pântece ale digastricului; triunghiul submental delimitat de cele două pântece anterioare ale digastricului, osul hioid și linia mediană a gâtului; triunghiul anterior de sub osul hioid, care este divizat de mușchiul omohioidian în triunghiul carotidian superior și triunghiul carotidian inferior.

Triunghiul cervical posterior, poate fi divizat de către pântecele posterior al mușchiului omohioidian în triunghiul supraclavicular sau omo-clavicular.

Compartimentele fasciale

Fascia cervicală superficială și fascia cervicală profundă împart gâtul în mai multe compartimente.

Fascia cervicală superficială (FCS) învelește mușchiul platisma.

Fascia cervicală profundă (RCP) este alcătuită din trei straturi, stratul superficial, care înconjoară mușchiul sterno-cleido-mastoidian și trapez; fascia pretraheală, prezentă de-a lungul porțiunii anterioare a structurilor faringotraheale mediane și fascia prevertebrală care înconjoară coloana vertebrală și mușchii adiacenți.

Toate aceste structuri enumerate mai sus se unesc pentru a forma teaca carotidei.

Aceste precizări legate de compartimentarea fascială sunt folosite în clinică, atunci când se practică „neck dissection”. Conținutul nodal al gâtului este teoretic cuprins între straturile superficiale și profunde ale fasciei cervicale și trebuie îndepărtat din interiorul acestor învelișuri fasciale.

Sistemul limfatic: la nivelul gâtului se află un număr de limfonoduli apreciat între 75 și 200 de fiecare parte, majoritatea dintre ei aparținând lanțurilor jugulare și accesorii spinale.

Limfonodulii cel mai frecvent afectați, în special, în carcinoamele secundare sunt din lanțul jugular profund, care se extinde de la baza craniului până la claviculă. Acest lanț poate fi divizat în grupele: superiori, mijlocii și inferiori. Celelalte grupe de limfonoduli sunt submentali, sub-mandibulari, cervicali superficiali, retrofaringieni, paratraheali, spinali accesorii, scaleni anteriori și supraclaviculari.

Limfonodulii jugulari profunzi superiori asigură drenajul primar de la: palatul moale, amigdale, pilierii amigdalieni, limbă, baza limbii, sinusul piriform, laringele supraglotic.

Asigură drenajul secundar de la: limfonodulii retrofaringieni, limfonodulii spinali (accesori), limfonodulii parotidieni, limfonodulii cervicali superficiali, limfonodulii submandibulari.

Limfonodulii jugulari profunzi mijlocii asigură drenajul primar de la: laringele supraglotic, sinsul piriform inferior, aria cricoidă superioară.

Asigură drenajul secundar de la: limfonodulii jugulari profunzi, limfonodulii retrofaringieni inferiori, limfonodulii jugulari profunzi superiori și limfonodulii retrofaringieni inferiori.

Limfonodulii jugulari profunzi inferiori asigură drenajul primar de la: tiroidă, trahee și porțiunea cervicală a esofagului.

Ei asigură drenajul secundar de la: limfonodulii jugulari superiori și inferiori și limfonodulii paratraheali.

Nodulii submentali asigură drenajul de la: pielea bărbiei, porțiunea mijlocie a buzei inferioare, vârful limbii, porțiunea inferioară a cavității orale și vestibulul nazal.

Limfonodulii submandibulari asigură drenajul din: aria submentală, cavitatea nazală inferioară, buza superioară, zona laterală a buzei inferioare, cavitatea orală anterioară și tegumentele mediane ale feței.

Limfonodulii submandibulari vor drena la rândul lor limfa, în lanțul jugular profund superior.

Limfonodulii cervicali superficiali localizați de-a lungul venei jugulare, asigură drenajul de la: limfaticele cutanate ale feței, regiunea retroauriculară, limfonodulii parotidieni și limfonodulii occipitali.

Melanoamele feței și cancerele parotidiene pot interesa secundar limfonodulii superficiali. La rândul lor limfonodulii superficiali drenează limfa în nodulii lanțului jugular profund.

Limfonodulii retrofaringieni asigură drenajul de la: nazofaringe, cavitatea nazală posterioară, sinusurile paranazale, orofaringeale posterior și hipofaringe.

Aceștia drenează la rândul lor în lanțul jugular profund și limfonodulii spinali (accesoriu) superiori.

Limfonodulii paratraheali asigură drenajul de la: laringele inferior, hipofaringe, esofagul cervical, traheea superioară și tiroidă, pentru ca la rândul lor să dreneze în lanțul jugular profund inferior și în limfonodulii mediastinali superiori.

Limfonodulii spinali (accesorii) asigură drenajul de la: regiunile parietale, regiunea occipitală, ceafă, nodulii retrofaringieni și noduli parafaringieni superiori în care drenează: nazo-faringele, oro-faringele și sinusurile paranazale.

Limfonodulii spinali (accesorii) superiori drenează la rândul lor limfa în nodulii jugulari superiori și în nodulii spinali accesorii inferiori, care drenează apoi limfa în limfonodulii supraclaviculari.

Limfonodulii scaleni anteriori Virchow asigură drenajul de la canalul toracic și sunt localizați la joncțiunea acestuia cu vena subclaviculară și sunt, de obicei, locul de metastazare a cancerelor primare infraclaviculare.

Limfonodulii supraclaviculari asigură drenajul din noduli spinali (accesorii) și de la cancerele primare infraclaviculare.

Fig. nr. 1 Sistemul limfoganglionar al regiunii cervicale

Lanțul jugular profund drenează în trunchiul limfatic jugular și se varsă în partea stângă în canalul toracic, iar în partea dreaptă în duetul limfatic drept sau direct în sistemul venos la joncțiunea venelor jugulare internă și subclaviculară. Canalul toracic și duetul limfatic drept primesc, de asemenea, drenajul de la nodulii supraclaviculari (fig. 2).

Fig. 2 a, b, c – Drenajul limfatic al capului și distribuția limfonodulilor

CLASIFICAREA AFECȚIUNILOR REGIUNII CERVICALE

Tumori:

Benigne: vasculare (hemangioame, limfangioame) neurale (nerofibroame, schwanoame), lipoame, fibroame.

Maligne:

a) primare cervicale: limfoame, sarcoame, de regulă cu localizare ganglionară, carcinoame tiroidiene, carcinoame ale glandelor salivare, carcinoame apărute prin regenerarea malignă a chisturilor brahiale sau ale canalului tireoglos;

b) secundare: de la cancerele gâtului și capului (suprafețe mucozale, tegumente, glande salivare, tiroidă); supraclaviculare de la cancerele plămânilor rinichilor, gonade, stomac, sâni). Sunt localizate în limfonodulii cervicali putând îmbrăca aspectul clinic al unei tumori primare.

Infecții:

A. Abcese

B. Limfadenitele cervicale: bacteriene, granulomatoase (TBC) din actinomicoză, sarcoidoză, virale.

Afecțiuni congenitale; chist al canalului tireoglos, chist al șanțului brahial, chist dermoid, teratoame (vezi chisturile gâtului și planșeului bucal).

Afecțiuni diverse: diverticulul Zenker, laringocel extern, amiloidoza.

TUMORILE CERVICALE

Din grupa afecțiunilor cervicale, tumorile prezintă frecvența cea mai mare și pun probleme dificile de diagnostic și bineînțeles de orientare a terapeuticii.

Cunoașterea anatomiei limfonodulilor cervicali are mare importanță, deoarece în evaluarea adenopatiilor tumorale maligne, pe baza localizărilor, se pot stabili relații între leziunea primară și interesarea nodulilor limfatici. Mai mult, în unele cazuri se pornește de la adenopatia cervicală pentru a decela leziunea primară neidentificată.

Localizarea cervicală a neoplasmelor este observată frecvent. Tumora poate reprezenta fie un cancer primar dintr-o structură a gâtului, posibilitate mai rară, fie o afectare secundară a limfonodulilor de la un cancer regional, fie o metastază a unui cancer de la distanță.

DIAGNOSTICUL CLINIC AL ADENOPATIILOR CERVICALE

Examinarea bolnavilor cu adenopatii cervicale

Examinarea acestor bolnavi trebuie să cuprindă examinarea de rutină a oricărui bolnav și, în plus, investigări speciale locale, regionale și generale, care să permită stabilirea diagnosticului. Această examinare trebuie să țină seama atât de datele clinice, cât și de investigațiile paraclinice (biochimice, anatomo-patologice, radiologice, imunologice etc.).

Examenul clinic este foarte important și trebuie efectuat cu multă rigurozitate. Localizarea formațiunilor nodulare poate direcționa examinarea către sediul leziunii primare și secundare. De pildă, în cazul unei adenopatii cervicale secundare unui cancer al capului și gâtului, leziunea primară se poate decela clinic în peste 90% din cazuri.

Cea mai mare parte a nodulilor limfatici afectați secundar de la cancerele oro-faringiene, laringiene, supraglotice, hipofaringiene și nazofaringiene se identifică în lanțul jugular profund superior. O formațiune nodulară preauriculară reprezintă cel mai adesea o tumoră primară parotidiană sau o adenopatie secundară de la un cancer al tegumentelor feței, scalpului și urechii. Limfonodulii măriți de volum situați sub capătul superior al mușchiului sterno-cleido-mastoidian și cei cervicali supero-posteriori sunt în legătură, de obicei, cu un cancer în nazo-faringe, oro-faringele posterior sau sinusul maxilar.

Limfonodulii submentali pot fi secundari unei leziuni la nivelul nasului, buzelor sau planșeului bucal anterior.

Nodulii din triunghiul submandibular pot reprezenta o tumoră primară sau secundară unui cancer la nivelul feței, buzelor, cavității orale, sinusurilor paranazale. Nodulii din aria jugulară profundă superioară pot fi regăsiți modificați, fie ca o manifestare primară a unei boli sistemice (lim-fom malign nonhodgkinian, limfom hodgkinian, leucemie etc.), fie ca o manifestare secundară a unor cancere ale cavității orale posterioare, oro-faringelui, nazo-faringelui, hipofaringelui, bazei limbii sau laringelui supraglotic.

O formațiune nodulară singulară medio-jugulară poate sugera o leziune primară a laringelui, hipofaringelui sau tiroidei.

O formațiune nodulară jugulară inferioară reprezintă cel mai adesea manifestarea secundară a unei tumori situate în laringele subglotic, tiroidă, esofag cervical sau aria infraclaviculară.

Nodulii suboccipitali sunt interesați cel mai frecvent în cazul leziunilor primare ale scalpului posterior sau urechii externe.

O formațiune prelaringiană (nodul Delphian) sugerează o leziune primară a tiroidei sau laringelui, cu extensie subglotică.

Nodulii supraclaviculari pot fi afectați ca urmare a unui cancer primar infraclavicular, esofagian cervical sau tiroidian.

Pe lângă examenul clinic de mare importanță sunt examinările paraclinice cum sunt: biopuncția, biopsia, limfografia, ultrasonografia, computer tomografia și rezonanța magnetică.

Din cele prezentate, rezultă că în cazul limfonodulilor cervicali putem fi în fața a două situații clinice raportate la leziunea primară: nodulsunt în legătură, de obicei, cu un cancer în nazo-faringe, oro-faringele posterior sau sinusul maxilar.

Limfonodulii submentali pot fi secundari unei leziuni la nivelul nasului, buzelor sau planșeului bucal anterior.

Nodulii din triunghiul submandibular pot reprezenta o tumoră primară sau secundară unui cancer la nivelul feței, buzelor, cavității orale, sinusurilor paranazale. Nodulii din aria jugulară profundă superioară pot fi regăsiți modificați, fie ca o manifestare primară a unei boli sistemice (lim-fom malign nonhodgkinian, limfom hodgkinian, leucemie etc.), fie ca o manifestare secundară a unor cancere ale cavității orale posterioare, oro-faringelui, nazo-faringelui, hipofaringelui, bazei limbii sau laringelui supraglotic.

O formațiune nodulară singulară medio-jugulară poate sugera o leziune primară a laringelui, hipofaringelui sau tiroidei.

O formațiune nodulară jugulară inferioară reprezintă cel mai adesea manifestarea secundară a unei tumori situate în laringele subglotic, tiroidă, esofag cervical sau aria infraclaviculară.

Nodulii suboccipitali sunt interesați cel mai frecvent în cazul leziunilor primare ale scalpului posterior sau urechii externe.

O formațiune prelaringiană (nodul Delphian) sugerează o leziune primară a tiroidei sau laringelui, cu extensie subglotică.

Nodulii supraclaviculari pot fi afectați ca urmare a unui cancer primar infraclavicular, esofagian cervical sau tiroidian.

Pe lângă examenul clinic de mare importanță sunt examinările paraclinice cum sunt: biopuncția, biopsia, limfografia, ultrasonografia, computer tomografia și rezonanța magnetică.

Din cele prezentate, rezultă că în cazul limfonodulilor cervicali putem fi în fața a două situații clinice raportate la leziunea primară: noduli cu leziune primară identificată, sau noduli cu leziune primară neidentificată.

STADIALIZAREA

Clasificarea limfonodulilor cervicali

Clasificarea stadială a interesării limfonodulilor cervicali este valabilă pentru toate tipurile de tumori ale capului și gâtului. Evaluarea dimensiunilor limfonodulilor trebuie făcută ținând seama de țesuturile moi interpuse.

După cum apreciază James Y. Suen și colab., majoritatea formațiunilor nodulare care depășesc 3 cm diametru nu sunt noduli singulari, ci mai degrabă noduli confluenți sau tumori care au depășit limfonodulul, intersând și țesuturile moi cervicale.

Fig. 3. Stadializarea limfonodulilor cervicali

Există trei tipuri de limfonoduli clinic pozitivi NI, N2, N3. Utilizarea grupelor a, b, c se recomandă pentru o mai bună stadializare. Nodulii mediani sunt considerați ca homolaterali (fig. 3).

Nx – noduli nepalpabili;

N0 – fără noduli clinic pozitivi;

NI – un singur nodul homolateral clinic pozitiv cu diametru egal sau mai mic de 3 cm;

N2 – un singur nodul homolateral clinic pozitiv mai mare de 3 cm, dar mai mic de 6 cm în diametru sau noduli multipli homolaterali, nici unul mai mare de 6 cm;

N2a – un singur nodul homolateral clinic pozitiv cu diametru mai mare de 3 cm și mai mic de 6 cm;

N2b – noduli multipli homolaterali clinic pozitivi, dar nici unul mai mare de 6 cm;

N3 – nodul sau noduli homolaterali clinic pozitivi;

N3a – nodul sau noduli masivi homolaterali pozitivi, noduli bilaterali sau contralaterali;

N3b – noduli clinic pozitivi bilaterali (în această situație stadializarea se va face separat de fiecare parte a gâtului), de exemplu: N3b dreapta, N2a stânga;

N3c – numai noduli contralaterali clinic pozitivi.

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL ADENOMEGALIILOR CERVICALE

ADENOPATII INFLAMATORII CRONICE

Hipertrofia ganglionilor limfatici frecventă la copii cu hiperplazia formațiunilor limfoide ale inelului Waldeyer.

Limfadenite specifice:

a) tuberculoza;

b) sarcoidoza (Besnier – Boeck – Sshaumann)

c) sifilisul-caracteristici: poliadenopatie, mobili, nedureroși de consistență cartilaginoasă;

d) difteria;

e) boala ghearelor de pisică – limfadenita virală care apare la 2 – 6 săptămâni de la zgârietură;

f) tularemia – afecțiune cu caractere acute la bolnavii din mediul veterinari;

g) toxoplasmoza – afectează în principal ganglionii bucali;

h) SIDA – primii interesați sunt ganglioni parotidieni și spinali;

i) mononucleoza infecțioasă – afectează preponderent lanțul ganglionar spinal;

ADENOPATIILE CERVICALE DIN HEMOPATIILE MALIGNE

– Boala Hodgkin;

– Limfoame maligne nehodgkiniene clasificate:

a) limfoane maligne cu grad scăzut de malignitate:

– limfom limfocitar (leucemie cronică limfatică);

– limfom limfoplasmocitar (boala Waldenstrom)

– limfom plasmocitar (plasmocitom)

– limfom centrocitar (limfosarcom limfocitar timpuriu)

– limfom centroblastic – centrocitar (boala Brill – Symmers)

b) limfoane maligne cu grad înalt de malignitate:

– limfom centroblastic;

– limfom limfoblastic (limfosarcom, limfoblastic timpuriu – tip Burkitt);

– limfom imunoblastic (reticulosarcom timpuriu).

Diagnosticul limfoamelor se stabilește prin biopsie ganglionară cervicală, examenul histopatologic stabilind stadiul bolii și conduita terapeutică, indicată de hematolog.

ADENOPATIILE CERVICALE NEOPLAZICE METASTATICE

Tumora primitivă localizată în sfera ORL determină apariția metastazei ganglionare, locoregionale, cervicale în următoarele proporții:

– nas și sinusuri – 20%

– cavitate bucală – 45%

– cavum 60% (30% bilaterale)

– orofaringe 70%

– hipofaringe 70%

– laringe 25%

– glande salivare 50%

– ureche medie 30%

Adenopatiile neoplazice metastatice "primitive" reprezintă acea categorie în care prezența a unei adenopatii dovedită neoplazică nu poate fi corelată cu cancerul primar, care cu toate examenele practicate nu este decelabil.

Purtătorii unei adenopatii metastatice "primitive" sunt în general bărbați cuprinși între 50 – 70 ani și reprezintă 8 – 15% din totalul bolnavilor cu adenopatii neoplazice laterocervicale.

La 40% din bolnavi s-a descoperit sediul tumorii "primitive", însă la 60% din cazuri nu s-a decelat neoplazia inițială, sediul ei în multe cazuri fiind descoperit la necropsie.

Descoperirea ulterioara a sediului tumorii "primitive", chiar după 2 – 3 ani de la apariția adenopatiei, arată în ordinea frecvenței următoarele localizări:

– căile aerodigestive superioare 72,5%;

– bronhii 10,5%;

– esofag 7%;

– torace – abdomen (sân, pancreas, stomac, vezica urinară, prostată, testicul) 10%.

Invadarea neoplazică a ganglionilor se produce după următoarele mecanisme:

– ganglionul indem imunologic atacat cu un număr redus numeric de celule canceroase rămâne cu funcția oncostatică nealterată

– la nivelul ganglionului se poate instala un echilibru simbiotic între gazda și celulele canceroase invadante;

– granița oncostatică este depășită prin alterarea funcției imunologice a ganglionilor și/sau prin invazia unui număr sporit de celule canceroase

– ganglionul este traversat de curentul celular neoplazic, fără haltă ganglionară și așa se poate explica apariția timpurie a metastazelor la distanță;

– metastazarea se produce arterio-venos șuntând releul limfatic.

EXPLICAȚIA APARIȚIEI INVAZIEI LIMFATICE PRECOCE DE CĂTRE CANCERUL SPINOCELULAR

În a șaptea săptămână de viață intrauterină există cinci sinusuri limfatice mari. Cele mai importante, după McQuarier, Adams, Shons și Browne (1986) sunt sacii jugulari situați lateral de vena jugulară. Acești saci încep să prolifereze formând o rețea bogată prin gât și brațe.

În luna a treia apar segmente de canale înmugurite, care vor forma masele nodulare ale căror arii vor fi ulterior populate cu limfocite.

Nodulii limfatici primitivi se condensează în regiunea faringiană, contribuind la formarea inelului limfatic Waldeyer. în aceste zone pot avea acces ușor celulele maligne provenite de la tumori mici din regiunea oro-faringiană.

Orofaringele, spre deosebire de zona cutanată, nu are barieră dermală densă subepitelială de colagen între suprafețele mucoase și canalele limfatice. Pe centimetru de suprafață, hipofaringele și regiunea subglotică au o rețea limfatică deosebit de bogată.

Dinamica accentuată a regiunii oro-faringiene (deglutiție, fonație) ajută probabil la împingerea embolurilor tumorali și a limfei. Masticația și deglutiția pot genera presiuni de 50-100 mg Hg (Mc Quarier și colab.). Aceasta ar explica în parte frecvența crescută a diseminărilor neoplazice maligne.

Celulele neoplazice odată intrate în sinusurile periferice ale limfonodulilor pot crește, invadând concentric limfonodulul și în unele cazuri determinând creșteri exuberante.

Adesea, țesutul tumoral penetrează capsula ganglionară invadând țesuturile înconjurătoare. De obicei limfonoduli mai mari de 3 cm au deja perforată capsula.

O întrebare, pe care și-au pus-o unii autori, este de ce interesările ganglionare secundare și metastazele nu sunt generalizate? Această întrebare este cu atât mai justificată cu cât studii ale lui Sandberg și Moor au arătat că frecvent celule maligne se găsesc în sânge fără ca să apară metastaze sistemice.

Metastazarea generalizată nu se produce datorită mai multor factori: factori ce țin de nutriția țesuturilor, vârsta celulelor tumorale, imunitatea gazdei sau alți factori necunoscuți. Cert este că numai câțiva emboli se vor fixa și se vor dezvolta continuu.

Gradul malignității tumorale depinde de tipul histopatologic. Așa de pildă, o malignitate previzibilă au carcinoamele spinocelulare sau melanoamele maligne, în cazul Acelor din urmă, afectarea ganglionară este găsită în proporție de 70%. Diseminarea melanoamelor, se face atât pe cale limfatică, cât și pe cale hematogenă.

Etapele diagnostice ale adenopatiilor cervicale

Implicațiile diagnosticului de certitudine, problemele diagnosticului diferențial, cu deosebire cele ale unei codificări terapeutice unitare, devin achiziții dependente, în cea mai mare măsură, de experiența clinică a fiecărui medic.

Se poate vorbi de o adenopatie cervicală cronică, ori de câte ori tumefacția ganglionilor persistă peste 3-4 săptămâni, nefiind însoțită de o infecție acută sau subacută, locală sau generala, evidentă.

În prezența unei adenopatii cervicale cronice, clinicianul își va acumula interpretările diagnostice de-a lungul unor etape succesive care adesea se intrică.

1. Prima etapă a diagnosticului: precizarea naturii ganglionare a tumefacției cervicale.

Elementele pe care se bazează diagnosticul prezumtiv de adenopatie sunt: recunoașterea și identificarea clinică a unei presupuse adenopatii; eliminarea altor suspiciuni de tumori ale gâtului; stabilirea cxaracterelor particulare ale ganglionilor observați.

a) Identificarea clinică a adenopatiei ganglionare a tumefacției cervicale

Elementele pe care se bazează diagnosticul prezumtiv de adenopatie sunt: recunoașterea și identificarea clinică a unei presupuse adenopatii: eliminarea altor suspiciuni de tumori ale gâtului; stabilirea caracterelor particulare ale ganglionilor observați.

a) Identificarea clinică a adenopatiei, Pentru aceasta trebuie examinate prin palpare în poziție adecvată toate ariile ganglionare. cervicale, a căror repartiție anatomică este – schematic –următoarea:

– Cercul limfatic superior al gâtului este situat la joncțiunea capului cu gâtul. Este format, dinapoi înainte, din ganglionii occipitali, mastoidieni, parotidieni, subangulo-mandibulari, subdigastrici, mandibulari și submentali. Dintre aceștia, grupul cel mai important este cel subdigastric (ganglionul Kuttner).

Lanțurile ganglionare verticale care pornesc din cercul limfatic cervical superior sunt: lanțul spinal (urmează traiectul nervului spinal), lanțul jugulocarotidian (pornește de la ganglionul Kuttner), lanțul jugular anterior (accesoriu).

– Cercul ganglionar inferior al gâtului este situat la joncțiunea cervicotoracică. Ganglionii comunică cu lanțurile ganglionare verticale amintite, dar mai ales cu ganglionii retroclaviculari.

Pentru palparea tuturor formațiunilor ganglionare descrise se va respecta în mod riguros următoarea tehnică: medicul va sta în spatele bolnavului. Pentru palparea cercului limfatic superior, bolnavul va înclina capul înainte. Pentru palparea lanțului jugulo-carotidian, bolnavul va relaxa alternativ sternocleidomastoidianul. Pentru cercul ganglionar cervical inferior, medicul va palpa prin alunecare inserția inferioară a steniocleidoniastoiclianului. Pentru palparea ganglionilor retroclaviculari. medicul va cere bolnavului să tușească.

b) Eliminarea supiciunii unor alte tumori ale gâtului.

Este necesară mai ales în cazul unui gât scurt și gros precum și atunci când există o tumorală cervicală unică. Diagnosticul diferențial se face pe regiuni.

c) Precizarea caracterelor particulare ale ganglionilor.

Se vor avea în vedere: topografia, dimensiunile, în cele trei axe, consistența, mobilitatea; în raport cu pielea, mușchii, mastoida sau mandibula, planuri profunde, în special cu vasele mari). Hipertrofia, uni sau bilaterală, durerea.

2. A doua etapă a diagnosticului: precizarea etiologiei tumefacției limfoganglionare

Considerăm necesară sublinierea anumitor aspecte care vor fi neapărat avute în vedere cu ocazia examenului clinic și paraclinic

– Interogatoriul va căuta antecedentele patologice (baciloze, tumori operate), obiceiurile legate de uzul alcoolului și al tutunului, noxe legate de profesie, contagiunea posibilă cu o boală infecțioasă

– Examenul loco-regional va avea în vedere: pielea capului și a gâtului, sfera ORL. (completă) și zona buco-dentară.

– Examenul general va fi axat pe: ariile ganglionilor extracervicali, ficat și splină și va aprecia evoluția stării generale.

La aceste examene se adaugă în mod obligator efectuarea testelor biologice inflamatoare, a cutireacției la tuberculină, a examenului radiologic al toracelui și al esofagului, a R.B.-W și a medulogramei, precum și a testărilor serologice diverse, în special parazitare și virale.

Dacă rezultatul investigațiilor amintite este negativ se va recurge la recoltări de la nivelul ganglionului suspect prin:

– biopsie prin intermediul acului Iversen. permițând -extragerea unui fragment pentru examenul microscopic;

– biopsie ganglionară cervicală chirurgicală prin care se va face o exereză completă a unui ganglion fără a-l strivi sau a se preleva un fragment în felie de portocală;

– puncție citologică, cu examinarea imediată a lichidului-extras. (Metoda este însă laborioasă, iar rezultatele incerte).

Biopsia ganglionară chirurgicală rămâne investigația primordială și revelatoare în stabilirea precisă a etiologiei.

În linii generale pot exista două direcții etiologice, și anume:

– la un adult tânăr care prezintă adenopatii cervicale trenante, cu ganglioni de consistență fermă (fără a fi însă duri mobili, uneori dureroși, se ridică suspiciunea unei limfopatii maligne sau unei adenopatii inflamatoare virale sau microbiene;

– un bolnav de 50-65 de ani, alcoolic-tabagic, cu o stare generală mediocră, care prezintă a adenopatie unică, cu ganglioni duri, ficși, descoperiți de cele mai multe ori în regiunea subangulo-mandibulară, îndreaptă diagnosticul prezumtiv către adenopatie rnetastatică malignă pornită de la un epiteliom al căilor aerodigestive superioare.

a) Adenopatia cervicală din hemopatiile maligne

– Boala Hodgkin (limfogranulomatoza malignă) apare la adultul tânăr, manifestându-se prin adenopatie cervicală asimetrică, de cele mai multe ori cu poliadenopatie care evoluează progresiv prin acutizări la intervale de câteva săptămâni.

Se va căuta neapărat splenomegalia și semnele general. Hemograma prezintă o valoarea relativă. Numai biopsia ganglionară chirurgicală permite evidențierea celulelor Sternberg.

– Limfoamele maligne ganglionare nu prezintă caractere particulare de topografie sau de alură evolutivă. Biopsia ganglionară cervicală chirurgicală este singura investigație care permite stabilirea diagnosticului și diferențierea acestor limfoame a reticulosarcoame sau limfosarcoame (difuz sau nodular).

Diagnosticul histologic este foarte dificil, deoarece reticulosarcomul poate fi confundat cu metastaza unui epiteliom anaplazic, iar limfosarcomul limfocitar nodular poate fi confundat cu o reacție limfoidă hiperplazică benignă.

• Leucemia limfoidă cronică nu ridică probleme de diagnostic dacă este suspectă la un bolnav în vârstă, cu poliadenomegalie simetrică și limfocitoză periferică și medulară. Biopsia ganglionară confirmă diagnosticul.

• Boala Waldenström se caracterizează printr-o hipermacroglobulinemie asociată cu o micropoliadenopatie cervicală.

b) Adenopatia cervicală inflamatorie

În aceste cazuri, examenele bacteriologice prin puncție ganglionară, hemograma, reacțiile serologice, IDR sunt elementele esențiale ale diagnosticului. Numai în rare cazuri se recurge la examenul histologic al ganglionilor.

În situația în care suspectăm o adenopatie de natură inflamatorie, va trebui să precizăm care dintre următorii trei factori etiologici este incriminat: o infecție de focar, o infecție specifică (tuberculoză sau sifilis) sau o infecție virală ori parazitară.

În cazul suspectării unui focar infecțios în sfera ORL, trebuie în mod obligator efectuat un examen local minuțios și complet. De reținut că o adenită acută „răcită" prin antibioterapie, poate lua alura unei adenopatii cronice.

Dacă suspectăm o etiologic specifică, trebuie să avem în vedere că:

• Adenită tuberculoasă apare la un adolescent sau la adultul tânăr, are un aspect poliganglionar, ganglionii sunt fluctuanți și cutireacția este intens pozitivă.

• Adenită sifilitică apare în regiunea submandibulară fiind satelită unui șancru bucal sau amigdalian.

Examenul serozității ganglionare cu ajutorul testelor serologice tranșează diagnosticul.

• Suspectarea etiologiei virale sau parazitare survine cel mai frecvent. Trei afecțiuni sunt cel mai ades implicate:

• Mononucleoza infecțioasă se caracterizeză prin debut febril cu angină mononucleoza sanguină, testul Hăngănuțiu-Paul-Bunell pozitiv:

• Toxoplasmoza se recomandă prin adenopatie modestă, cu ganglioni dureroși, localizați în regiunea spinală. Reacțiile serologice specifice elucidează diagnosticul;

• Limforeticuloza benignă de inoculare este rară la nivelul gâtului. Adenopatia are o alură subacuată și evoluează; spre supurație. Testele serologice sunt specifice.

Este foarte important de reținut că între adenopatiile infecțioase și virale, pe de o parte, si limfoamele maligne, pe de altă parte, există o similitudine în ceea ce privește evoluția și tabloul clinie și numai explorările serologice practicate sistematic: pot stabili cu certitudine natura etiologică a adenopatiei.

c) Adenopatia cervicală canceroasă metastatică

Ea constituie, în cancerologia modernă, un factor prognostic de mare importantă. Precocitatea diagnosticului și calitatea terapiei sunt factori determinanți în evoluția bolii.

Modificarea profundă, în evoluția bolii canceroase, a căilor aerodigestive superioare, la care se adaugă aspectele tabloului imunologic și histopatologic, necesită o temeinică cunoaștere dispoziției anatomice a ganglionilor și a multiplelor intersecții căilor limfatice. Această configurație explică în bună parte posibilitatea de metastazare uni- sau bilaterală în raport, cu sediul regiunii primare. Astfel:

– releul subdigastric joacă un rol major în invadarea ganglionară, pentru că la nivelul lui se încrucișează marea majoritate a căilor limfatice cervico-faciale.

– importantă de reținut este și existența unei comunicări directe submento-maxilare suprahomohioidiene;

– curentul limfatic cervical este preluat de canalul toracic, stânga, și de marea venă limfatică, în dreapta, și nu există practic legături limfatice între ganglionii limfatici cervicali și mediastin și nici intre aceștia și cei axilari.

Invadarea metastatică a ganglionilor cervicali are la mecanisme din ce în ce mai bine cunoscute. Cele imunologic domină această patologie și au un rol determinant atât în invazia metastatică cât și în dezvoltarea tumorii canceroase în general. Se cunoaște astăzi cu precizie că funcția primordială a ganglionului limfatic este preponderent imunologică și se asociază cu o funcție de filtru pentru celulele canceroase care vin dinspre tumora primitivă.

Există cinci modalități de invadare canceroasă a ganglionilor. Le vom descrie pe scurt:

– Celulele canceroase se distrug la nivelul ganglionilor dacă nu sunt în cantitate excesivă și dacă funcția imunitară a ganglionului nu este alterată, în acest caz funcția oncostatică a ganglionului este eficientă.

– Pot exista situații în care un număr redus de celule canceroase staționează în ganglion fără a-i altera funcția și a-i mări dimensiunile, realizându-se o simbioză liniștită.

– Dezvoltarea rapidă a celulelor canceroase venite în ganglion are loc atunci când calitatea imunologică a acestuia este alterată, iar numărul de celule invadatoare este mare, depășind capacitatea de distrugere a ganglionului.

– Celulele canceroase pot trece fără obstacol prin ganglion(ca printr-o ecluză deschisă), ajungând în canalul toracic sau în vena limfatică dreaptă și determinând metastaze la distanță.

– în sfârșit, datorită numeroaselor relee, celulele canceroase pot trece, în unele situații, direct în sistemul circular venos al gâtului, scurtcircuitând releul ganglionar.

În esență, trebuie ținut seama întotdeauna de fizionomia particulară evolutivă a procesului tumoral. Deși destul de variabilă de la caz la caz, este totuși condiționată de câteva principii fundamentale cu caracter fiziopatologic, chimic sau biologic:

– Incidență majoră sau minoră a metastazelor ganglionare, în raport cu localizarea primitivă a tumorii. Această incidență este și mai mare pentru cancere hipofaringiene, pentru cele marginale și pentru cele vestibulare, mai puțin ridicată pentru cancerele regiunii subglotice și minimă pentru neoplaziile corzilor vocale.

– Cancerele infiltrante și ulcerante dau mai frecvent metastaze decât formele vegetante, exofitice.

– Incidența metastazelor crește în raport cu malignitatea histopatologică.

– Vârsta tânără a bolnavului poate imprima o evoluție rapidă tumorilor canceroase.

Printre neoplaziile laringiene, cele vestibulo-epiglotiec provoacă mai frecvent metastaze ganglionare (într-un procent de 50%).

Diagnosticul pozitiv al adenopatiilor cervicale este în primul rând un diagnostic de sediu. Cunoscând sediul adenopatiei poate fi dedusă cauza tumefacției ganglionare. O adenopatie jugulocarotidiană înaltă îndreaptă atenția către cavum după cum o adenopatie subangulomandibulară ridică problema unei suferințe amigdaliene, iar una submandibulară sau jugulară mijlocie poate fi relevantă pentru o leziune linguală.

Diagnosticul de adenopatie se stabilește nu numai pe sediu tumefacției ci și pe caracterul tumefacției evidențiat prin inspecție și palpare. Palparea precizează volumul, consistența, sensibilitatea, mobilitatea și numărul ganglionilor afectați. Particularitățile clinice ale adenopatiei au și un corespondent etiologic. Pot fi întâlnite 5 forme clinice de adenopatie:

– Adenopatia indoloră (simpla hipertrofie ganglionară) de obicei pluriganglionară, întâlnită în lues, în hemopatii (adenopatia leucemică sau cea din Hodgkin) și în tuberculoză (adenopatia TBC necazeoasă).

Adenopatia luetică satelită șancrului de inoculare este constituită dintr-un ganglion unic voluminos, dur, nedureros, care nu supurează niciodată, înconjurat de ganglioni mai mici cu aceleași caractere. Adenopatia sifilisului secundar este o hipertrofie difuză a tuturor ganglionilor, din toate regiunile corpului.

– Adenopatia dureroasă este o hipertrofie inflamatorie uni- sau pluriganglionară, cu sau fără supurație și este prototipul infecțiilor localizate acute (adenite septice) cum ar fi: anginele, infecțiile bucofaringiene, nazale sau auriculare. Când se constituie supurația, adenopatia devine un adenoflegmon.

– Adenopatia cazeoasă (ramolismul ganglionar) este specifică tuberculozei ganglionare: ganglionii sunt contopiți într-o masă unică, renitentă cu aderențe de piele, ulcerații, fistule și cicatrici retractile.

– Adenopatia dură, nodulară, schiroasă este patognomică metastazelor neoplazice. Există adenopatii neoplazice secundare atunci când cancerul primitiv este evident sau adenopatii neoplazice aparent primitive în cazurile când leziunea canceroasă primară nu este încă decelată. Sunt etichetate adenopatii neoplazice acele adenopatii care reprezintă semnul unei neoplazii de sistem (limfosarcomul, reticulosarcomul, leucemiile), dar acestea sunt, de obicei, poliganglionare.

– Micropoliadenopatia este apanajul diatezei limfatice caracteristică copilăriei. Ganglionii sunt mici, multiplii, mobili, nedureroși, diseminați ca niște perle de-a lungul lanțurilor limfatice, iar copiii purtători de asemenea ganglioni prezintă reacții limfatice excesive, cu hipertrofie amigdaliană și vegetații adenoide, fac pusee repetate de amigdalită acută și adenoidă acută și au multiple manifestări inflamatorii cutaneo-mucoase (eczeme, impetigo, intertrigo).

Dacă examenul clinic este insuficient pentru stabilirea diagnosticului de adenopatie cervicală se recurge la alte explorări (endoscopie, radiografie și tomografie craniană și cervicală), se examinează ariile ganglionare ale întregului organism (axilare, inghinale), se percuta și palpează splina. Nu trebuie uitate hemoleucograma și viteza de sedimentare.

Pentru depistarea naturii neoplazice a adenopatiei se impune un examen ORL extrem de minuțios în vederea cercetării atente a „zonelor capcană" omise de obicei într-un examen de rutină, zone în care poate fi surprins cancerul primar, cauzal al adenopatiei. Aceste zone sunt: șanțul amigdaloglos, baza limbii, polul superior amigdalian, pilierii anteriori și posteriori, vestibulul bucal cu versantul jugal și maxilar, bolta palatină, porțiunea mobilă a limbii (marginal și dorsal) și planșeul bucal (se examinează cu doua apăsătoare de limbă: unul îndepărtează comisura bucală, altul împinge limba de partea opusă. În cazul în care în sfera ORL cancerul primitiv nu este găsit, trebuie căutate alte posibile localizări; examenul tegumentelor feței, gâtului, pielii capului și părții superioare a toracelui (cancerul de sân la bărbat nu trebuie omis), investigarea organelor supradiafragmatice — esofag, bronhii, sân —, investigarea organelor subdiafragmatice – stomac, pancreas – și examenul pelvigenital (prostată, testicul, uter, ovar).

Dacă natura canceroasă a adenopatiei rămâne neprecizată și după aceste examinări suplimentare se va recurge la explorarea paraclinică a căilor limfatice și a ganglionilor prin: puncție ganglionară (citodiagnostic), forajul bioptic sau „drill-biopsie" (metodă periculoasă pentru marile vase ale gâtului și cu riscuri de diseminare sau căi false), biopsia ganglionară (este recomandabil să se scoată un ganglion întreg de vârstă medie și nu să se extirpe un fragment de ganglion „în felie de portocală", metodă condamnabilă, care expune la însămânțări și diseminări prin ruperea capsulei ganglionare) și cervicotomia exploratorie cu examen histologic extemporaneu (metoda de elecție pentru investigarea ganglionilor). Limfografia directă este o tehnică delicată, cu eșecuri multiple (produsul radioopac se injectează greu în curentul limfatic al lanțurilor cervicale) motiv pentru care nu a intrat în practica medicală curentă. Pot fi folosite substanțe radioactive (aur coloidal injectat în limbă, biclorură de mercur injectată i.v.) care se fixează selectiv pe țesutul tumoral, care apare mai întunecat pe scintigramă, decât țesuturile normale (dezavantajul scintigrafiei este că substanța radioactivă impregnează în egală măsură și tumorile benigne și glandele salivare). în același scop se poate recurge la marcarea cu fluorescenți biologici (substanțe fluorescente — tip F.B, — injectate subcutanat, mersul lor în curentul limfatic fiind urmărit în lumina ultravioletă).

Diagnosticul diferențial al adenopatiilor cervicale se va face cu toate tumefacțiile neganglionare ale gâtului. O dată stabilit diagnosticul de adenopatie și dacă etiologia canceroasă a fost exclusă, rămâne de lămurit natura adenopatiei, adică de tăcut diagnosticul diferențial al formelor etiologice de adenopatie cervicală. Au fost prezentate deja, în cadrul diagnosticului pozitiv, criteriile clinice de diferențiere a adenopatiilor după natura lor. în cele ce urmează sunt indicate alte elemente de diagnostic diferențial.

În linii mari, adenopatiile cervicale înalte sunt inflamatorii, iar cele joase sunt mai mult canceroase sau revelatoare ale unei hemopatii.

Adenopatiile inflamatorii acute (adenite cervicale acute) sunt ușor de recunoscut fiind un epifenomen în cursul anginelor, difteriei, maladiilor infecțioase, afecțiunilor dentare, escoriaților și ulcerațiilor banale ale mucoasei bucale, labiale, linguale, sau după afecțiuni cutanate (impetigo al pielii capului, furuncule ale urechii sau nasului, erupții herpeiice sau limforeticuloza benignă, maladia ghiarelor de pisică). Dintre maladiile infecțioase generatoare de adenite acute se situează pe prim plan scarlatina, rubeola, mononucleoza infecțioasă, tularemia, toxoplasmoza, bruceloza (diagnosticul se confirmă prin reacții serologice și teste de aglutinare). Adenitele cervicale acute pot sau nu să evolueze spre abcedare constituind adenoflegmoanele gâtului, cu manifestare predominant cervicală (torticolis) și mai rar faringiană.

Adenopatiile inflamatorii cronice sunt mai greu de diferențiat după natura lor. Ele pot fi microbiene banale (cauz dentară cel mai frecvent, sau de origine amigdaliană și rinofarmgiană, de obicei trecătoare) sau specifice (TBC, boala Besnier-Boeck-Schaumann, sifilis). Adenopatia TBC este mai des întâlnită la copil și adolescent și se manifestă fie sub forma plurigan-glionară cu evoluție spre cazeificare, fie monoganglionar (limfomul TBC) care se prezintă ca o masă unică, bine delimitată, izolată de planurile superficiale și profunde. Adenopatia tuberculoasă unică poate simula adenopatia canceroasă și numai examenul histologic stabilește diagnosticul. Adenopatiile TBC pot ti secundare unor leziuni tuberculoase evidente osoase sau ale părților moi, sau pot fi primitive, de sine stătătoare, rară leziuni TBC decelabile clinic. De fapt ele sunt numai în aparență primitive și constituie mărturia unei infecții bacilare în organism.

Adenopatiile din hemopatii reprezintă manifestări ale bolilor de sânge și ale sistemului reticulo-endotelial, deseori examenele hematologice sunt negative și numai biopsia lămurește diagnosticul), ale limfomiilui giganto-folicular (boala Brill-Siemmers), limfo- și reticulosarcomului. De asemenea, leucemia acută la debut, leucemia limfoidă cronică și hematosarcomul sau macroglobulinemia (boala Waldenstrom) pot fi puse în evidență prin adenopatii cervicale. În toate aceste cazuri, diagnosticul nu poate fi precizat decât după examenul formulei sangvine și după rezultatul puncției sternale și ganglionare.

Adenopatia canceroasă în majoritatea cazurilor se constituie ca o adenopatie acută, cu fenomene inflamatorii (piele caldă, durere cervicală, chiar febră), dar care în câteva zile se cronicizează sub forma unei mase unice și de consistență dură. Există o clasificare histologică generală a adenopatiilor canceroase, care se exprimă după cum urmează: ganglion N- (neinvadat histologic) și ganglion N + (ganglion invadat histologic). la care N + R-(fără ruperea capsulei) și N+R+ (cu ruperea capsulei).

Adenopatii diverse se întâlnesc în afara cauzelor cunoscute până acum. Au fost descrise reacții ganglionare de origine toxică (după administrarea de medicamente anticonvulsivante), adenopatii secundare unei pediculoze și adenopatii însoțitoare ale tiroiditei cronice a lui Hashimoto, formă de tiroidoză de involuție, frecventă la femei după vârsta de 40 ani. În mod normal, tiroidita Hashimoto nu se însoțește de adenopatii satelite și prezența lor pledează pentru o eventuală malignizare a bolii, în opoziție cu tiroidoză de involuție, sunt semnalate adenopatii de origine tiroidiană la tineri sub 30 ani, care sunt adenopatii aparent primitive și la care diagnosticul se stabilește prin puncție cito-logică și prin cervicotomie cu examen histologic extemporaneu. Adenopatiile tiroidiene sunt considerate drept tiroide aberante (incluzi! tiroidiene în ganglionii limfatici cervicali).

Concluzii

Suntem în fața unei adenopatii cronice cervicale când hipertrofia ganglionilor este veche de 3-4 săptămâni, iar etapele stabilirii diagnosticului sunt următoarele:

a) determinarea naturii ganglionare a formațiunii cervicale tumorale care se face prin identificarea clinică a adenopatiei (palparea grupelor ganglionare este definitorie) și prin excluderea tumorilor cervicale.

Deci vom elimina:

– chisturile congenitale ale gâtului;

– anevrismele;

– tumora glomică carotidiană;

– limfangioamele;

– ectazia venei jugulare;

– neurinoamele;

– lipoamele;

– fibroamele;

– tumorile parafaringiene;

– tumorile glandei tiroide;

– chistul canalului tireoglos;

– tumorile disembrioplazice;

– laringocelul;

– diverticulul esofagian;

– chistul hidatic al gâtului;

– litiaza glandei submaxilare;

– tumorile glandei submaxilare;

– actinomicoza glandei submaxilare.

De asemenea, examenul formațiunilor tumorale cervicale trebuie să precizeze caracterele particulare ale ganglionilor: sediul, mărimea, sensibilitatea spontană și la palpare, consistența, mobilitatea superficială și profundă, prezența unui singur ganglion sau mai mulți, conglomerați, uni sau bilaralitatea.

b) determinarea etiologiei megaliei ganglionare cervicale prin:

• examen ORL;

• examenul general insistând asupra celorlalte grupe ganglionare, ficatului și splinei;

• radiografii ale sinusurilor;

• examen radiologie pulmonar;

• examen radiologie al esofagului și stomacului;

• tomografie computerizată;

• rezonanta magnetica nucleară;

• fibropanendoscopie;

– investigarea glandei tiroide;

– examen ginecologic;

– examen de prostată;

– investigații hematologice;

– investigații serologice inclusiv virale și parazitare

Pentru aprofundarea diagnosticului apelăm la:

– ecografie;

– puncție ganglionară;

– foraj bioptic;

– biopsie ganglionară cervicală;

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL ADENOPATIILOR CERVICALE

ULTRASONOGRAFIA (ECOGRAFIA)

Este o tehnică de investigație, care se bazează pe principiul eco-impulsului. Undele sonore sunt reflectate parțial și recepționate din nou de emițător în funcție de o scară de frecvență de l-8 MHz. Distribuirea spațială neomogenă a rezistențelor la undeJe acustice și vitezei de propagare a acestora determină obținerea unor imagini ecografice afișate pe ecranul calculatorului.

Corelarea acestor date fizice cu elementele de anatomie normală și patologică stă la baza interpretării imaginilor.

Imaginile redau planurile anatomice în secțiuni tomografice, dar, spre deosebire de imaginile radiografice, care sunt statice, în cazul ecografiei imaginile pot fi și dinamice.

Avantajul ecografiei pe lângă cel al lipsei de nocivitate (din câte se cunoaște până la ora actuală) este numărul nelimitat de imagini în secțiuni diferite care se pot obține asupra procesului patologic și posibilitatea de măsurare cu mare precizie a dimensiunilor lui (fig. ).

Pentru limfonoduli ecografia este o metodă de investigație remarcabilă, deși până la ora actuală ea nu are o specificitate deosebită.

Totuși faptul că datele recente aduc orientări privind caracterul benign sau malign al limfonodulilor pe baza modificărilor hilului ganglionar, reprezintă un factor esențial în aprecierea diseminării tumorii, în stadializarea ei și în planificarea intervenției chirurgicale.

La precizările de mai sus trebuie adăugate capacitatea ecografici de a determina numărul limfonodulilor, dimensiunile lor și relația lor cu vasele, fapt esențial în stabilirea protocolului terapeutic, care, după cum se știe, este întotdeauna chirurgical.

În contextul unei tumori maligne, evidențierea prin ecografie a limfonodulilor tributari la dimensiunile la care prin examenul clinic ei sunt imposibil de precizat sau evidențierea infiltrației pereților vasculari de către limfonodulilor schimbă modul de gândire asupra conduitei terapeutice.

Ca un neajuns al ecografici este faptul că nu se poate face distincția între o recidivă tumorală (săracă ecografic) și modificările inflamatorii care sunt la fel de sărace ecografic.

Ecografia, deși se bazează pe date obiective, are o importantă coloratură subiectivă. Această latură a ei este dată de calitățile ecografistului, care, pe lângă cunoștințele tehnice, trebuie să posede și solide cunoștințe de anatomie topografică.

In același timp el trebuie să aibă o bună memorie vizuală, astfel încât reținând imaginile secvențiale, el să poată construi o imagine de ansamblu pe baza căreia să tragă concluziile notate în buletinul ecografic.

Sub acest aspect trebuie recunoscut că cel puțin pentru domeniul capului și gâtului, unde concentrația elementelor anatomice și varietatea lor structurală este foarte mare, interpretările pot fi nuanțate de la un ecografist la altul. De aici decurge și necesitatea profilării ecografiștilor în acest domeniu.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Metoda prezintă o sensibilitate remarcabilă de 80-90%.

În cazul tumorilor maligne sau al recidivelor tumorale maxilo-faciale, C.T. este indispensabilă, ea furnizând date mult superioare tomografiei clasice.

Dezavantaje:

pot sa apară erori de interpretare, ele fiind generate de diverse arte-facte provocate de lucrările metalice din cavitatea orală (obturații, lucrări protetice)

nu se poate face o distincție netă între radiodensitatea tumorii și cea a țesturilor învecinate

doza importantă de iradiere, acumulată de către un pacient în cursul unei expuneri C.T.

DIAGNOSTICUL ANATOMO-PATOLOGIC AL ADENOPATIILOR

EXPLORAREA BIOMORFOLOGIGĂ A LIMFOGANGLIONILOR. ADENOGRAMA

Indicațiile puncției limfoganglionare. In sindromul limfoganglionar, explorarea morfologică este obligatorie cît mai timpuriu. Această explorare se obține prin puncții și biopsii chirurgicale. Frotiurile din materialul ganglionar, obținut prin puncție, sau amprentele din lim-foganglionul excizat și secționat, dau posibilitatea unui studiu microscopic mai detaliat al celulelor, în colorație pan optică. In schimb, examenul histopatologic oferă aprecieri cu privire la arhitectura foliculilor și la invadarea capsulei. De aceea, este recomandabilă utilizarea ambelor metode de cercetare, ce se completează reciproc.

Valoare diagnostică. Puncția limfoganglionară permite formularea diagnosticului în peste 80% din observațiile de granulomatoze maligne, reticuloze histiomonocitare, limfo și reti-culosarcoame, metastaze canceroase, tuberculoză limfoganglionară și adenite inflamatoare septice. In granulomatoza malignă este necesară si biopsia, pentru o mai bună apreciere a stadiului evolutiv. Diagnosticul diferențial între tuberculoza ganglionară productivă și sarcoidoză nu poate fi stabilit decât prin studiul histopatologic, în urma biopsiei chirurgicale. Adenitele cu caracter septic pot surveni și în cazul ramolim și suprainfecției limfoganglionilor tumorali sau cu metastaze, ceea ce face, de asemenea, necesară biopsia, chiar în prezența puroiului.

Tehnica puncției limfoganglionare. Pentru a evita accidentele prin perforarea de vase, mai ales în regiunea cervicală, vor fi puncționați numai limfoganglionii superficiali, ce pot fi bine izolați între police și index. Nu este necesară anestezia. Tegumentul se dezinfectează cu tinctură de iod. Limfoganglionul, bine fixat între degete, se puncționează cu un ac de grosime mijlocie, de preferință prevăzut cu mandren. După ce avem certitudinea că am pătruns în limfoganglion, prin observarea mișcărilor sincrone ale acului la mobilizarea limfoganglionului, scoatem mandrenul și adaptăm o seringă etanșe, cu care facem cît mai multe aspirații bruște, răsucind de câteva ori acul. In continuare, detașăm seringa și apoi extragem acul. Prin readaptarea seringii, expulzăm apoi pe o lamă materialul adunat în lumenul acului. Se obține, uneori, un cilindru de țesut, pe care îl fragmentăm pentru efectuarea mai multor frotiuri, prin tehnica strivirii, ca pentru medulogramă. După uscare, frotiurile se supun colorațiilor indicate.

Adenograma. Citirea frotiurilor de material limfoganglionar se face după principiile generale expuse pentru medulogramă. Prin inspecția de ansamblu cu obiectivul mic, se analizează bogăția de celule și imaginile patologice mai sugestive. Cu obiectivul pentru imersie, se studiază morfologia celulelor seriei limfatice si ale seriilor reticulare. Ca punct de reper pentru aprecieri, se are în vedere adenograma normală (Fig. ). După descrierea analitică a celulelor întâlnite, se formulează, sintetic, concluziile. Uneori, este posibil diagnosticul de boală, după cum s-a menționat anterior. Alteori, concluziile se limitează la sublinierea modificărilor de ordin cantitativ, în raport cu adenograma normală.

Procedee suplimentare de examinare. Locul principal îl ocupă colorațiile citochimice pentru glicogen și esteraze nespecifice. Dacă se extrage un conținut purulent, cazeos sau sanguinolent, este necesar si examenul bacteriologic, prin însămânțarea pe mediile de cultură potrivite.

EXAMENUL BIOPSIC

Biopsia reprezintă recoltarea unui fragment de țesut în vederea examinării la microscop pentru a preciza diagnosticul histologic.

Se contraindică biopsiile în:

– variații anatomice normale: linia albă, pigmentarea rasială fiziologică;

– leziunile provocate de traume recente;

– leziunile acute/subacute inflamatorii;

– leziunile vasculare (hemangiom);

– leziunile radiotransparente;

– leziunile care implică dificultăți tehnice pentru recoltare;

Sub aspectul tehnicii, se disting două tipuri de biopsie: biopsia excizională (exereza), biopsia incizională.

Biopsia excizională (exereza)

Se recomandă în cazul unor leziuni de țesuturi moi sau dure, superficiale sau profunde cu diametrul mai mic de 2 cm sau în cazul unor leziuni mici, suspecte de malignizare. Excizia cuprinde și țesut normal de 3-7 mm în jurul tumorii pentru a avea limite de siguranță. Aceste limite de siguranță sunt necesare pentru aprecierea de către morfopatolog a limitelor microscopice de extensie a tumorii.

Biopsia incizională

Este aleasă în cazul leziunilor extinse, maligne sau cu potențial de malignizare (necesitând o extirpare chirurgicală ulterioară) sau pentru a evita o structură anatomică adiacentă (nerv sau arteră). Se recomandă să fie aleasă regiunea cea mai reprezentativă și să se includă în piesa biopsică și o margine de țesut sănătos(P.F. Nora, 1990).

Rezultatul anatomo-patologic poate confirma sau infirma prezumția clinică.

TRATAMENT

Tratamentul tumorilor cervicale este individualizat în funcție de situațiile clinice întâlnite, și anume: tumori primare, tumori secundare cu tumoră primară identificată, tumori secundare cu tumoră primară neidentificată.

TUMORI PRIMARE CERVICALE

La nivelul structuriilor anatomice ale gâtului pot să apară: limfoame, carcinoame tiroidiene, carcinoame ale glandelor salivare, carcinoame ale șanțurilor branhiale (mai rar).

TUMORI SECUNDARE CU TUMORI PRIMARE IDENTIFICATE

Sunt de fapt diseminări în limfonoduli cervicali ale unor celule tumorale.

În aceste cazuri, tratamentul este în funcție de o serie de parametri. Tratamentul diferă după cum leziunea primară este la nivelul capului sau gâtului sau la nivelul infraclavicular.

a. Dacă tumora primară este situată la nivelul capului și gâtului, tratamentul trebuie să țină seama atât de localizarea cât și de nodulii afectați secundar.

Un factor important în stabilirea tratamentului îl reprezintă stabilirea cu exactitate a tipului histologic al tumorii.

La stadiul N1, cel mai recomandat tratament este extirparea tumorii primare și "radical neck dissection".

Iradierea preoperatorie cu 5000-6000 rad (50-60 Gray) este benefică dacă tumora primară a fost T4 sau T3, când histopatologul evidențiază mai mult decât un nodul invadat.

Alte tratamente, dar cu rezultate mai incerte pot fi obținute cu un "neck dissection" modificat, sau evidare regională și iradiere postoperatorie, sau chiar și iradiere fără tratament chirurgical.

La stadiul N2a sau N2b, cel mai acceptat tratament este combinația dintre extirparea tumorii primare, cu "radical neck dissection", urmate de iradierea postoperatorie.

La stadiul N3a sau N3b, tratamentul cel mai des utilizat este combinația dintre tratamentul radiant și cel chirurgical, dacă nodulii se pot extirpa.

Dacă nodulii sunt fixați, punând probleme de disecție, majoritatea bolnavilor sunt tratați mai întâi prin iradiere, în încercarea de a elibera masa fixată. Dacă această intenție reușește, se procedează la "neck dissection" lateral.

Dacă se face "neck dissection" bilateral, în aceeași ședință, Suen și Wetmore recomandă efectuarea unui "neck dissection" modificat urmat de iradiere.

Logica acestor recomandări este că prognosticul acestor bolnavi este rezervat și mortalitatea crescută după "neck dissection" bilateral.

Sunt chirurgi care preferă efectuarea unui "neck dissection" după o iradiere preoperatorie. Alți practicieni sunt pentru evitarea tratamentului chirurgical datorită prognosticului rezervat.

Principiile enunțate anterior de către diferiți autori, nu au decât un caracter general și orientativ. Fiecare caz este evaluat individual și alegerea tratamentului depinde atât de stadiul clinic, de experiența specialistului, și nu în ultimul rând de starea generală a bolnavului. Oricum, este obligatorie colaborarea dintre chirurg, radioterapeut, chimioterapeut și imunolog.

Pe lângă cele enunțate mai pot apare situații care trebuie evaluate diagnostic și tratate diferențiat, tumora primară și adenopatie.

De exemplu, într-un carcinom nazo-faringian cu noduli secundari cervicali sau în cazul oricărei leziuni primare neextirpabile (nerezecabilă) este recomandată numai radioterapia.

"Neck dissection"-ul este indicat numai dacă atât tumora primară cât și tumora cervicală sunt controlabile chirurgical și nu s-au evidențiat metastaze la distanță.

Când localizarea tumorii primare se află în regiunea oro-faringiană sau hipofaringiană poste-rioară, "neck dissection" trebuie să includă și nodulii retro și parafaringieni.

Atunci când se descoperă metastaze la distanță, chimioterapia poate deveni tratamentul de elecție, unic sau asociat cu alte metode de tratament.

Sunt chimioterapeuți care recomandă polichi-mioterapia în stadiile IV și uneori III în dorința de a îmbunătăți procentul de vindecări.

Dacă tumora primară este localizată infraclavicular, sunt afectați, de regulă limfonoduli supra-claviculari și scaleni anteriori. În astfel de situații nu este indicat tratamentul chirurgical al gâtului, ci doar chimioterapia.

Iradierea poate fi folosită în cazul tumorilor primare mediastinale sau esofagiene.

TUMORA SECUNDARA CU TUMORA PRIMARA NEIDENTIFICATA

Această situație obligă întotdeauna la o bio-puncție sau preferabil biopsie, rezultatul acesteia contribuind la decizia judicioasă a tratamentului.

În cazul existenței unor limfoame maligne nu trebuie făcut un "neck dissection", ci este recomandat să se folosească radioterapia și chimioterapia în colaborare cu oncologul și hematologul.

În carcinoamele spinocelulare nodulare secundare, este necesar să se efectueze "neck dissection", în special dacă sunt afectați mai mulți limfonoduli. În aceste cazuri trebuie avut în vedere efectuarea radioterapiei postoperatorii care să acopere toate ariile limfatice de drenaj, în special inelul limfatic Waldeyer.

În principiu, radioterapia este obligatorie după "neck dissection", dacă formațiunea tumorală a depășit capsula nodulară și dacă au existat limfonoduli multipli.

În cazul depistării unui limfonodul secundar de la un melanom, se impune examinarea clinică atentă a tuturor zonelor primare potențiale de la nivelul pielii, mucoasei și ochilor, în orice situație, "neck dissection" se impune ca un tratament de elecție.

Depistarea unor noduli secundari de la un adenocarcinom de glandă salivară obligă la un tratament care vizează în primul rând tumora primară.

Dacă limfonodulul este localizat în triunghiul submandibular și tumora primară poate fi localizată în glanda sumbandibulară nu se indică "neck dissection".

Prezența unui limfonodul jugular inferior sau mijlociu prelaringian, determinat de o tumoră primară tiroidiană, presupune pe lângă cura radicală a tumorii primare și "neck dissection".

Prezența limfonodulilor supraclaviculari sau scaleni anteriori reprezintă, de obicei, interesări secundare ale unor leziuni primare situate sub-clavicular. Biopsia este obligatorie pentru că frecvent acești limfonoduli sunt determinați de leziuni din afara capului și gâtului.

Tumora primară cu limfonoduli clinic negativi

Atitudinea terapeutică chirurgicală în aceste situații este controversată și se pune problema dacă este justificat sau nu "neck dissection".

Argumentele pentru care unii autori opinează pentru "neck dissection" sunt prezența limfonodulilor oculți, frecvența acestora înscriindu-se între 16%-46%, mai ales pentru cancerele cavității orale și oro-faringiene.

Un alt argument este că, așteptând manifestarea clinică a limfonodulilor oculți, crește riscul metastazelor la distanță.

Argumentele celor care nu sunt adepții practicării "neck dissection"-ului de rutină sunt: se pot efectua multe intervenții chirurgicale inutile cu afectarea într-un număr de cazuri a funcționalității umărului; deformații ale gâtului care rezultă din îndepărtarea mușchiului sterno-cleido-mastoidian, de asemenea inutile. Radioterapia poate fi eficace în cazul limfonodulilor oculți.

Practica a arătat însă că în cazul unor tumori la nivelul cavității orale, faringelui sau laringelui supraglotic, cu dimensiuni între T3 — T4, chiar dacă limfonodulii cervicali sunt clinic negativi, sunt prezenți în procent de 25 limfonoduli oculți, interesați microscopic, care vor evolua devenind clinic evidenți. De aceea, "neck dissection"-ul este recomandat, în aceste cazuri este posibil să se practice un "neck dissection", radical, modificat cu conservarea nervului spinal și a sterno-cleido-mas-toidianului. Dacă unul sau mai mulți limfonoduli sunt afectați se indică postoperator radioterapie cu 50 Gy care ar putea determina asanarea limfonodulilor oculți.

Se recomandă evidarea obligatorie limfonodulară a gâtului, mai ales în cancerele cavității orale și maxilare care au pronunțat caracter limfofil și dau precoce interesări limfonodulare secundare microscopice, manifestarea clinică apărând mai târziu. Această amânare a intervenției diminuează prognosticul de supraviețuire.

MASE NODULARE CERVICALE FIXATE.

Prima întrebare care se pune în aceste situații clinice este, dacă masa tumorală poate fi sau nu extirpată.

Răspunsul poate fi relativ, pentru că aceeași masă tumorală poate fi neextirpabilă pentru un chirurg și extirpabilă pentru alt chirurg, în funcție de experiența clinică și abilitatea tehnică.

Dacă masa tumorală poate fi îndepărtată, radioterapia trebuie să urmeze tratamentul chirurgical pentru a distruge eventualele resturi tumorale microscopice rămase.

Întotdeauna, în luarea deciziei chirurgicale, chirurgul trebuie să cântărească între riscurile intervenției chirurgicale și riscurile bolii canceroase necontrolate în cazul neefectuării intervenției.

Masele limfonodulare fixate de artera carotidă comună sau carotida internă, vertebre, plex brahial sau trahee sunt puțin probabil de a putea fi extirpate, în aceste cazuri este indicată iradierea pre-operatorie în scopul reconvertibilității tumorale, ceea ce poate face posibilă intervenția chirurgicală.

Dacă după tratamentul iradiant, masa tumorală a rămas în continuare fixată, atunci singura speranță rămâne polichimioterapia, care în cele mai multe cazuri are doar scopul unui tratament paliativ.

RECIDIVELE LIMFONODULARE CERVICALE

Recidivele cervicale, după un trament adecvat, au un prognostic rezervat.

Câteva probleme se pun în aceste situații: dacă tumora a recidivat cu adevărat sau persistă după un tratament ineficace sau dacă este vorba de o afectare limfonodulară de la o a doua tumoră primară.

Extirparea chirurgicală se indică dacă tumora recidivată este extirpabilă și dacă tumora primară este controlată. Oricum, intervenția chirurgicală trebuie bine analizată și rezultatul trebuie corect evaluat preoperator, deoarece se cunoaște că rata de vindecare este extrem de redusă în astfel de situații.

Dacă nu s-a efectuat anterior un tratament radiant, radioterapia poate fi utilizată singură sau în asociere cu tratamentul chirurgical, când acesta este posibil. Când aceste metode terapeutice nu sunt indicate sau nu sunt posibil de realizat, atunci se recurge la polichimioterapie.

Se atrage atenția asupra necesității examinării atente a pielii părții superioare a toracelui, pentru depistarea metastazelor subdermale, care se prezintă ca mici noduli ce pot fi ușor interpretați ca benigni sau pot fi trecuți cu vederea. Chirurgia nu este indicată în aceste cazuri, fiind preferată polichimioterapia.

TRATAMENTUL chirurgical al metastazelor este fără îndoială metoda cea mai eficientă și au fost descrise diferite forme de intervenții chirurgicale.

Metoda îndepărtării chirurgicale radicale a țesutului limfatic al gâtului sub denumirea de neck dissection radicală constă în evidarea într-un bloc a:

– întregului țesut limfatic și adipos de la claviculă la mandibulă;

– mușchilor sternocleidomastoidian și omohioidian;

– venei jugulare interne;

– jumătății corespunzătoare a glandei tiroide;

– glandei submaxilare;

– jumătății inferioare a glandei parotide.

NODULI CU LEZIUNE PRIMARA IDENTIFICATA

Dacă leziunea primară este identificată și confirmată histologic, atunci nodulii cervicali vor fi considerați afectați secundar și tratamentul se va adresa atât leziunii primare, cât și extinderii cervicale.

NODULI CU LEZIUNE PRIMARA NEIDENTIFICATA

Dacă la examinarea clinică nu reușim să depistăm nici o leziune primară, atunci investigația trebuie continuată prin alte mijloace din care nu trebuie să lipsească: examenul fizic complet, regional și general, radiografii ale sinusurilor maxilare, scintigrafia tiroidiană, examene radiografice ale structurilor moi ale gâtului, examenul ecografic, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară, termografia, biopsia tuturor ariilor suspecte din sfera aero-digestivă superioară.

Procedând în acest fel și folosind colaborarea interdisciplinară, într-un mare procent de situații se reușește depistarea leziunii primare. Dacă totuși, ea nu a fost identificată, atunci se recurge la biopsia masei nodulare afectate, fiind recomandat un examen extemporaneu. În cazul în care nodului este malign, în aceeași ședință, sub anestezie generală, trebuie efectuat un neck disection.

În cazul unei mase tumorale fixate la structurile adiacente poate fi făcută o biopuncție sau o biopsie excizională.

Pentru un limfonodul singular se recomandă o biopsie prin extirparea intracapsulară a formațiunii, incizia având în vedere planul unui viitor neck disection.

Dacă examenul extemporaneu nu poate da un rezultat sigur, este mai bine să se aștepte până la efectuarea examenului histopatologic.

Ca o concluzie trebuie subliniat că orice tip de adenopatie cervicală neoplazică nu trebuie privită izolat, ci în directă dependență de tumoarea primitivă, de localizarea acesteia, de varietatea sa histologică, de uni- sau bilateralitatea și în sfârșit, de data apariției sale.

În privința atitudinii terapeutice, necesitatea de a considera problema chirurgicală a cancerelor laringo-laringiene nu ca pe o chirurgie de organ, ci ca pe o chirurgie regională, a pus pe prim plan și tratamentul adenopatiilor.

În această direcție, toți autorii sunt de acord că. dacă există manifestări evidente de invazie a ganglionilor cervicali. confirmate și cu ajutorul examenelor histopatologice, singura soluție este aceea a extirpării cât mai complete a acestor ganglioni. Acest consens de opinii încetează însă atunci când decizia pentru chirurgia de exereză ganglioriară trebuie luată ori de cât;- ori metastazei nu pot fi identificate clinic. Și aceasta cu atât mai mult cu cât sistemul limfatic cervical rămâne o dilemă pentru cancerologul modern.

Într-adevăr, în fața unui diagnostic clinic incert, majoritatea practicienilor preferă să adopte sistematic soluția terapeutică a evidării ganglionare de principiu sau iradierea. Or, este un fapt de observație care nu trebuie neglijat, că exereza țesuturilor celulo-ganglionare cervicale nu împiedică întotdeauna extensia bolii canceroase (recidive, metastaze etc.). Rețeaua limfatică sănătoasa, neinvadată, reprezintă un capital de apărare împotriva agresiunii canceroase și, foarte probabil, joacă un rol important în reacțiile biologice dintre bolnavul-gazdă și tumoare.

INTERVENȚII CHIRURGICALE ÎN CANCERUL GÂTULUI

Extirparea limfonodulilor cervicali a fost imaginată de Georges Crile în anul 1906 și este prima intervenție chirurgicală care se adresează limfonodulilor cervicali interesați de o neoplazie malignă.

Tehnicii operatorii i-au fost aduse o serie de îmbunătățiri de care Brown și Mc.Dowell în 1944, de Ward în 1959 și de Beahrs care a descris și a actualizat anatomia chirurgicală a "neck dissection"-ului.

Ballantyne (1992) compară limfadenectomia cervicală standard cu una care menajează nervul spinal (accesor), vena jugulară internă și mușchiul sterno-cleido-mastoidian.

Abordarea lui este mai simplă decât cea imaginată de Bocea în 1967.

Extirparea limfonodulilor cervicali presupune o veritabilă disecție a structurilor anatomice ale gâtului, ceea ce a făcut ca intervenția să fie cunoscută sub numele de "neck dissection".

Una dintre aceste variante este cea care conservă nervul spinal (accesor). Roy și Beahrs au conservat acest nerv în 89 de cazuri din cele 208 operate.

JUSTIFICAREA INTERVENȚIEI

"Neck dissection" este indicat și justificat pentru faptul că atunci când celulele canceroase au ajuns într-un grup de limfonoduli cervicali, făcându-i evidențiabili clinic, este posibil ca altă parte din celule să fi interesat deja limfonodulii, încă nepalpabili, din ariile cervicale de contiguitate.

Neîndepărtarea acestor limfonoduli duce la evoluții și stadii clinice mai greu de stăpânit și face prognosticul mult mai rezervat. Oricum, lăsarea pe loc a acestor noduli limfatici este mult mai riscantă decât un "neck dissection".

INDICAȚIILE GENERALE ALE INTERVENȚIEI "NECK DISSECTION"

Intervenția chirurgicală asupra limfonodulilor cervicali (neck dissection) este indicată:

– în cazul unor tumori primare la nivelul capului și gâtului, atunci când sunt prezenți noduli clinic pozitivi;

– nodul sau noduli cervicali afectați secundar după un timp de la tratamentul chirurgical, radiant sau asociat al leziunilor primare;

– nodul sau noduli cervicali, care persistă după o iradiere prealabilă a gâtului;

– nodul sau noduli cervicali, clinic pozitivi, când singurul tratament efectuat a fost cel chirurgical;

– mase nodulare cervicale fixate, care au fost reconvertite prin tratament radiant, chimioterapie sau ambele, devenind mobile;

– risc mare de existență a unor noduli oculți ceea ce este numit de unii autori "neck dissection electiv";

– interesarea nodulară de altă cauză decât cele amintite, cum este cazul unor afectări ale nodulilor cervicali de la cancere din alte teritorii decât cap sau gât (tumori pulmonare, hepatice, testiculare etc.).

CONTRAINDICATIILE INTERVENȚIEI

sunt:

– tumora primară necontrolată;

– existența unor metastaze la distanță, evidențiate clinic sau cu ajutorul unor metode de investigație complementare;

– speranța de supraviețuire mai mică de 6 săptămâni;

– prezența unor noduli fixați neinfluențați deiradiere sau chimioterapie.

Avantajele metodei sunt:

– tehnica bine pusă la punct permite abordarea directă a regiunii cervicale;

– probabiliatea redusă de a lăsa neîndepărtați noduli cervicali clinic pozitivi sau noduli oculți.

Dezavantajele metodei sunt:

– distrucția mușchiului trapez cu căderea umărului, dureri și limitarea mișcărilor;

– deformarea de mai mică sau mai mare amploare a gâtului;

– schwnoame sau nevrite dureroase ale plexului cervical;

– persistența prelungită a unui edem facial.

CLASIFICAREA INTERVENȚIILOR CHIRURGICALE DE TIP "NECK DISSECTION"

"Neck dissection" radical; "Neck dissection" extins;

"Neck dissection" modificat (conservator sau funcțional);

"Neck dissection" regional (parțial sau selectiv);

"Neck dissection" bilateral, simultan sau succesiv.