Modificarile Enzimatice ale Miocitului In Trichineloza

PARTEA GENERALA

1.NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Trichineloza este o boală parazitară, o antropozoonoză determinată de un nematod din genul Trichinella și anume Trichinella Spiralis.

Trichineloza la om ridică în practica medicală diverse probleme, atât datorită manifestărilor clinice extrem de variate cât și a faptului că boala nu beneficiază până în prezent de o terapie satisfăcătoare.

Trichineloza, în condițiile politico-economice din România a devenit o zoonoză despre care se vorbește tot mai mult nu numai în cercurile de specialitate ci și în mijloacele mass-media (TV, radio, presă, etc.)

Amploarea informațiilor de largă circulație este menținută de numărul mare de îmbolnăviri apărute la om uneori cu sfârșit letal și de numărul porcilor confiscați în abatoare ca urmare a infecțiilor cu Trichinella Spiralis .

Abordând importanța trichinelozei constatăm că pe lângă interesul științific această zoonoză prezintă interes și în alte domenii dintre care cele mai importante sunt cele sociale, sanitare și economice.

În prezent, țara noastră cunoaște o creștere explozivă a numărului de cazuri de trichineloză ca urmare a consumului de carne de porc neverificată veterinar. Acestui aspect epidemiologic negativ i se adaugă terapia nesatisfăcătoare din trichineloză.

Recent, apariția de noi derivați benzimidazolici, Albendazol în special, a deschis o alternativă promițătoare pentru tratarea trichinelozei.

Prezenta lucrare reprezintă un studiu clinico-terapeutic experimental cu Albendazol în trichineloză, pe un lot de bolnavi redus numeric,dar semnificativ prin noutatea schemei terapeutice. Cu acest prilej, îmi exprim recunoștința și mulțumirile echipei clinice din Secția de Boli Parazitare a Spitalului Colentina București, pentru accesul la cazuistică și îndrumarea modestei mele contribuții în realizarea acestui studiu.

2. SCURT ISTORIC

Deși parazitul, agentul etiologic al bolii, a fost descoperit de Owen acum aproape 160 de ani (1835), totuși trichineloza pare să fie destul de veche, fiind cunoscută atât la om cât și la animale încă din antichitate.

In 1835 R.Owen a descris parazitul descoperit de J.Paget numindu-1 Trichina Spiralis și a dat bolii numele de trichineloza.

Fig.1 Desenele efectuate de Jim Paget șiRichard Owen in 1835

Pentru că în 1830 J.Meigen propunea denumirea de Trichina pentru genul diptera, denumirea bolii s-a schimbat în 1860 din trichinoză în trichiniasis, pentru ca ulterior, V.Zencker să introducă termenul de trichinosis.

Izbucnirea unor grave epidemii, urmate de numeroase decese, mai ales în Germania, a contribuit la rapida recunoaștere a bolii de către comunitatea medicală. Astfel, în 1865 este semnalată epidemia de la Hebersleben cu 337 de cazuri și decese, adică 30%. Iar în 1863 la Hettstadt, s-au înregistrat 160 de îmbolnăviri, cu 28de decese.

În 1896, A.Raillet, pentru a evita confuzia cu unele insecte care aveau aceeași denumire, propune ca parazitului să i se schimbe denumirea din Trichina în Trichinella . De aceea, din considerente etimologice denumirea corectă a bolii este astăzi de trichineloză . în România, primul caz de trichineloza a fost descris în anul 1868 de Schreiber pe secțiuni anatomo-patologice, ulterior autorul publicând o monografie asupra bolii

De altfel, trichineloza cu o repartiție universala, a fost și este mai frecventă în emisfera nordică din Europa și America

3 . ETIO – PATOGENIE

3.1. Agentul etiologic

3.1.1. Taxonomie

Familia Trichinellidae cuprinde genul Trichilius și Trichinella ,

Analiza complexa genetica, biochimică și biologică a peste 300 cazuri izolate de Trichinella, a dus la o revizuire a acestui gen din punctul de vedere a speciației .în 1992,

Pozio propune existența a 5 specii:

Trichinella spiralis (Owen,1835);

Trichinella nativă (Briton și Boev,1972);

Trichinella pseudospiralis (Garkavi,1972);

Trichinella nelsoni (Birton și Boev,1972);

Trichinella britovi (Pozio, 1992);

C.Bruyant, în anul 1993 consideră fundamentale doar 4 specii: Trichinella spiralis, Trichinella pseudospiralis, Trichinella nativa și Trichinella nelsoni.

Cu toate acestea, punctele de vedere taxonomice nu sunt concordate, existând încă opinii divergente. Există autori ce apreciază Trichinella nativă și Trichinella nelsoni, ca tulpini de Trichinella spiralis, cu denumirea de Trichinella spiralis varianta nativă sau silvatica, după cum există alții care apreciază genul Trichinella ca fiind monospecific.

Prin dezvoltarea tehnologiei anticorpilor monoclonali s-a asigurat identificarea antigenelor specifice de specie și totodată, completarea prin analiză izoenzimatică. Studiile genomice realizate prin amprentă genetică (P.C.R) și dotblot hibridizare, vor rezolva disputa taxonomică. Bandi și colaboratorii în 1993 a reușit prin analiză genetică diferențierea antigenică dintre Trichinella spiralis și Trichinella britovi.

Trichinella spp.

(harta disributiei pe mapamond)

Pentru zona geografică europeană, Trichinella spiralis este specia dominantă. Ea este cosmopolită, este patogenă pentru om și pentru o largă varietate de animale domestice și sălbatice. Prezintă o mare fertilitate, respectiv peste 90% larve nou-născute .la 72 ore postinfecție, în timp ce momentul apariției celulei-doică este plasat în intervalul 16-37 zile postinfecție. Este caracterizată de 6 tipuri allozymice specifice, fără rezistență la congelare și congelare și extrem de fertilă la șoarece, șobolan și cobai.

3.1.2. Ciclu evolutiv

În cazul trichinelozei, întreg ciclul evolutiv al parazitului se desfășoară în aceeași gazdă, în așa fel încât de la stadiul adult din intestin, parazitul poate ajunge până la -stadiul de larvă încapsulată din mușchii aceleiași gazde. Astfel aceiași gazdă îi servește parazitului atât drept gazdă definitivă cât și drept gazdă intermediară, această evoluție mai particulară întâlnită în evoluția agentului etiologic al trichinelozei poartă numele de ciclu autoheteroxen.

Evoluția Trichinellei spiralis necesită deci două organe ale aceleiași gazde.

1 intestin – unde se dezvoltă formele adulte.

2 mușchi striați – unde parazitează formele larvare.

Se poate vorbi astfel de o evoluție trifazică:

faza 1: faza de invazie(intestinală);

faza 2: faza de migrație (răspândirea transcirculatorie a larvelor);

faza3: faza musculară;

După ingerarea de carne crudă sau incomplet prelucrată, carnea conținând larve viabile L1 de Trichinella spiralis, acestea sunt eliberate prin digestia acido-pepsică a peretelui chistic și ajung în intestinul subțire, insinuându-se printre vilozități.

După patru năpârliri succesive, parazitul atinge stadiul de adult în aproximativ 4 zile,masculi și femele. Fiecare femelă fertilizată eliberează după aproximativ 5 zile, prin viviparitate, aproximativ 500 larve, în decurs de două săptămâni, după care adulții sunt

eliminați din intestin, probabil secundar unui mecanism imunologic.

Larvele se răspândesc pe cale limfatică și sanguină, penetrează miocitele fibrelor musculare striate,ajungând infective în decurs de 17 zile. Pe parcursul acestei perioade larvele cresc de aproximativ zece ori în lungime, se spiralează, rezistă la digestia acido-pepsică și devin capabile să infecteze o nouă gazdă. Stadiul infectiv este denumit L1 iar miocitul striat modificat se numește celulă doică ( nurse-cell). S-a format chistul muscular, un granulom care în decurs de câteva luni sau chiar ani , se poate calcifica. Larvele L1 închistate pot rămâne viabile câțiva ani, iar ingerarea lor va conduce invariabil la repetarea ciclului trichinelozic la noua gazdă.

3.1.3. Morfologie

Fig2. Trichinella spiralis-stadiu adult

Ingerarea de mușchi infectat cu chiști de Trichinella spiralis, va conduce la eliberarea larvelor L1 în intestin. Paraziții se localizează în ileonul terminal și rar în cec. , năpârlesc de 4 ori în 6, 12, 24 ore pentru larvele ce vor forma femele și cu o întârziere de 6 ore pentru cele ce vor forma masculi. În maximum 3 zile se dezvoltă adulții iar organele reproducătoare vor atinge maturitatea sexuală

Fig. 3. Trichinella spiralis – mascul adult

Masculul măsoară 1,4-1,6 mm lungime și 40 microni grosime, are formă cilindro-conică, mai subțiată anterior și mai groasă posterior, fiind terminată în unghi obtuz. Aparatul genital feminin este tubular, prezintă proximal ovarul, continuat cu oviductul, uterul și vaginul, cu deschidere în cincimea anterioară a corpului, prin orificiul vulvar.

Adulții copulează în lumenul și în vilozitățile intestinului, în uterul femelelor se vor dezvolta ouăle care au 20 m diametru și prezintă o membrană foarte subțire, anhista. Intraovular se formează embrionii și după ruperea membranei viteline, devin liberi în cavitatea uterină a femelei. Aceasta este vivipară; ponta se realizează din jumătate jumătate de oră cu eliberare de aproximativ 500 larve. Longevitatea unei femele este de aproximativ 4-6 săptămâni, eliminând total de 1500-2000 larve.

2.Trichinella spiralis-stadiu migratoriu

Larvele nou născute (new borned larvae) sunt depuse în grosimea mucoasei intestinale și chiar direct în vasele limfatice intestinale. Schematic, calea uzuală de migrație a larvelor de Trichinella spiralis este următoarea:

a) vase limfatice mezenterice aferente – ganglioni limfatici mezenterici – canal toracic – vena cavă superioară – atriu drept – ventricul drept – arteră pulmonară – venă pulmonară – atriu stâng – ventricul stâng – aortă – artere – capilare – țesut conjunctiv(corion) interfascicular – fibră musculară – miocit.

O parte din larve pot trece din intestin și pe alte două căi:

b) circulație sanguină enterohepatică (vena portă) – ficat – inimă (venele suprahepatice și vena cavă) – atriu drept;

c) străbat peretele intestinal , cad în cavitatea peritoneală – canal toracic – vena -cavă superioară – atriu drept.

Există deci , căi diferite până în atriu drept (stație obligatorie) , pentru ca ulterior larvele să urmeze o cale unică.

Larvele tinere de Trichinella spiralis străbat sarcolema fibrei musculare cu ajutorul unui stilet prezent la capătul proximal, la care se asociază și un mecanism enzimatic de histoliză . După pătrundere , larvele se dispun paralel cu axul longitudinal al fibrei musculare, imediat sub sarcolema.

Pe tot acest traseu , dimensiunile larvelor nu se modifică au o lungime de 80-120 microni și un diametru de 5-6 microni. După invadarea mușchiului, cresc atingând după 10 zile 150 microni lungime cu 10 microni grosime , iar în ziua a 17-a, ating 400-700 microni lungime și 17-20 microni grosime. La această vârstă larvele sunt rectilinii sau prezintă doar tendința de spiralare. Ele nu rezistă acțiunii sucului gastric și de asemenea, sunt rapid distruse dacă carnea care le conține este supusă diferitelor preparări prin căldură, frig, sare etc.

În această fază s-a identificat prezența larvelor nu numai în mușchi, ci și în alte viscere: diafragm, pereții stomacului, testicul, creier, ficat, plămâni, pancreas, aortă, vezică urinară, cord, măduva spinării, retină, ganglioni limfatici, placentă, vezică biliară, măduvă osoasă, rinichi, lichid cefalo-rahidian.

În miocard, ca și în celelalte organe larvele nu se pot dezvolta și mor, fără să fie capabile să se închisteze.

Doar cele prezente în miocitele striate își definitivează evoluția. Pe măsură ce larvele cresc, avansează și spiralarea lor . În ziua 30 postinfecție, ele măsoară, 1000 microni lungime și 35 microni diametru, adică au crescut de 10 ori, în lungime și de 7 ori în grosime. Complet spiralată , larva prezintă 2 răsuciri și jumătate.

Ca grosime, capătul anterior este 1/5 din grosimea capătului posterior. Cuticula larvei este transparentă, omogenă, cu anulațiuni fine , mai pronunțate în partea concavă, adică pe suprafața posterioară a parazitului spiralat.

Fibra musculară își pierde striațiunile. Aceste larve numite L1, dacă sunt ingerate rezistă acțiunii sucului gastric și sunt infective iar în ziua a 17-a, ating 400-700 microni lungime și 17-20 microni grosime. La această vârstă larvele sunt rectilinii sau prezintă doar tendința de spiralare. Ele nu rezistă acțiunii sucului gastric și de asemenea, sunt rapid distruse dacă carnea care le conține este supusă diferitelor preparări prin căldură, frig, sare etc.

În această fază s-a identificat prezența larvelor nu numai în mușchi, ci și în alte viscere: diafragm, pereții stomacului, testicul, creier, ficat, plămâni, pancreas, aortă, vezică urinară, cord, măduva spinării, retină, ganglioni limfatici, placentă, vezică biliară, măduvă osoasă, rinichi, lichid cefalo-rahidian.

În miocard, ca și în celelalte organe larvele nu se pot dezvolta și mor, fără să fie capabile să se închisteze.

Doar cele prezente în miocitele striate își definitivează evoluția. Pe măsură ce larvele cresc, avansează și spiralarea lor . În ziua 30 postinfecție, ele măsoară, 1000 microni lungime și 35 microni diametru, adică au crescut de 10 ori, în lungime și de 7 ori în grosime. Complet spiralată , larva prezintă 2 răsuciri și jumătate.

Ca grosime, capătul anterior este 1/5 din grosimea capătului posterior. Cuticula larvei este transparentă, omogenă, cu anulațiuni fine , mai pronunțate în partea concavă, adică pe suprafața posterioară a parazitului spiralat.

Fibra musculară își pierde striațiunile. Aceste larve numite L1, dacă sunt ingerate rezistă acțiunii sucului gastric și sunt infective pentru noua gazdă.

Fig. 4. Trichinella spiralis – larva – secțiune mușchi striat

3.Trichinella spiralis-stadiu de capsulare

La aproximativ 4 săptămâni de la infecție, se constituie chistul muscular de Trichinella spiralis alcătuit din :

capsulă omogenă , mălină de transparență sticloasă , acelulară, lamelată și conturată, delimitată de țesuturile din jur.

parazitul spiralat caracteristic, scăldat intr-o magmă albuminoidă cu resturi de sarcoplasmă și nuclei din fibre musculare degenerate.

Chistul are forma ovalară alungită, prezentând la extremități câte un mic tubercul.Axul lung este paralel cu sensul de contrație al fibrei musculare . Forma chistului poate fi perfect ovoidă sau chiar sferică. Dimensiunile chistului sunt microscopice 400-700 microni axul longitudinal și 250-300 microni axul transversal

Forma și dimensiunile chistului depind de gazda parazită și de regiunea anatomică musculară.

Cel mai adesea , chisturile sunt izolate , mai rar alăturate și câteodată în șiraguri, formând înlănțuiri moniliforme, predominând spre inserția tendinoasă sau aponevrotică a mușchiului

Fibrele musculare indemne adiacente chisturilor se caracterizează prin distanțarea lor de parazit, fiind împinse de leziunea parazitară.

Fibrele musculare mai depărtate de chist, se dispun în noi fascicule, fiind caracteristică orientarea lor anarhică oblică sau transversală în jurul chistului.

Numărul chiștilor de Trichinella spiralis în masa musculară este foarte variabil .Sunt citate cazuri la animale, când numărul chiștilor a atins cifra de 3300 / gram, adică în aproximativ 30g mușchi se pot găsi 100000 larve de Trichinella spiralis. Gravitatea bolii este dependentă de gradul infectării : doza infectantă letală pe kilogram corp este de 5800 larve pentru om, 10000 larve pentru porc, 30000 larve pentru șobolani, Doza minimă infectantă este de 50-75 larve pentru om, 40-50 larve pentru porc, 15-25 larve pentru câine și pisică, 2-3 larve pentru cobai.

După cel puțin 6-8 săptămâni postinfecție, la cei doi poli ai chistului apar depozite de celule adipoase. Acestea își au originea în degenerescenta granulo-adipoasă a miocitelor și sunt caracteristice leziunii musculare din trichineloză. Acumularea de grăsime are de obicei o formă piramidală sau conică fiind posibil să depășească prin volum, însăși dimensiunile chistului.

Importanța depozitului adipos rezidă în diagnosticul diferențial cu alte parazitoze musculare, întrucât el lipsește în cisticercoză , sarcocystoză, sau hidatidoză.

4. Trichinella spiralis-stadiu de calcificare

Chistul muscular de Trichinella spiralis suferă în timp , un proces regresiv de calcificare. Precocitatea procesului de calcificare depinde de integritatea defensivă a gazdei, precum și de gradul de infectare al acesteia, putând dura 4-5 ani.

Depunerea sărurilor de carbonați de calciu începe de la polii chistului spre centru, aceasta fiind modalitatea obținută clasic. Mai rar, calcificarea poate decurge în sens invers, cu apariția unor calcificări atipice.

Chistul calcificat prezintă capsula netransparentă opacă iar larva foarte greu sau deloc vizibilă (numai după clarificare) .Ea este moartă și deci neinfectantă.

Procesul de calcificare este un proces de durată așa încât în același mușchi sau în alte regiuni musculare, pot coexista chiști în diferite stadii evolutive de calcificare. Prin calcificare, chiștii de Trichinella spiralis pot fi vizualizați și microscopic. Se decelează ca mici formațiuni punctiforme de 500-800 micrometri, de culoare alb cenușie, în contrast cu fondul roșu al fibrei musculare.

3.2. Patogenie – Spectru clinic

3.2.1. Manifestări clinice

Manifestările clinice ale trichinelozei sunt proteiforme, putînd evolua ca aproximativ alte 50 boli. Această simptomatologie variată și complexă a bolii, depinde atât de cantitatea de larve ingerate cât și de starea de imunitate eventual câștigată printr-o expunere anterioară.

Astfel, când infestarea se face cu un număr mic de larve, manifestările clinice pot trece neobservate (boala fiind subclinică), iar când infestarea este masivă, apar de la început manifestări digestive și manifestări generale severe.

Numărul minim de larve necesare pentru a produce semnele clinice de boală se apreciază că ar fi de 100 în timp ce doza letală este de ordinul a 300000/adult standard (om adult de 70 kg.)

Perioada de incubație a bolii este variabilă în medie de 10-14 zile, cu limite între 1-28 zile, uneori și mai mult. Se înțelege că în urma unei infestări mai mari, incubația va fi mai scurtă, iar infestările mai reduse și deci în îmbolnăvirile mai ușoare , în general lungimea perioadei de incubație fiind invers proporțională cu gravitatea bolii.

Manifestările clinice ale bolii reflectă ciclul evolutiv al parazitului, atât faza intestinală cât și cea de invazie musculară având o simptomatologie caracteristică.

1. Faza intestinală

Cuprinde manifestări clinice în general reversibile și mult mai puțin semnificative față de cele prezente în faza de invazie musculară.

Aceste manifestări cu care începe boala sunt explicate de tabloul lezional produs de transformarea în adulți a larvelor ieșite din chiști, Acestea determină la nivelul intestinului o enterită catarală însoțită de hiperemie, edem al mucoasei și uneori chiar ulcerații .

Clinic apar:

Diareea – prezentă la aproximativ 40% dintre subiecții cuprinși într-un episod epidemic de trichineloză scaunul este apos mucoid, rareori cu striuri sanghinolente.

Dureri abdominale – apar la 20% din cazuri, în timp ce voma interesează 10% dintre bolnavi. Bolnavii cu infecție masivă pot deceda chiar în această fază intestinală, ca urmare a enteritei fulminante instalate. Simptomatologia acestei faze apare în general în prima săptămână postinfecție.

2. Faza de invazie

Manifestările din această fază debutează în ziua a zecea postinfecție .Ele corespund fazei de migrație a larvelor și de invazie a mușchilor striați.

Febra – este prezentă în majoritatea cazurilor. De cele mai multe ori, ea crește treptat și ajunge la 39-40 C în câteva zile. Curba febrilă poate fi neregulată, remitentă sau în platou. Durata perioadei febrile este în medie de 2-3 săptămâni.

Dureri în masele musculare (care sunt tumefiate și în stare de tensiune dureroasă ca în infecția gripală) se însoțesc de senzație de astenie și dificultăți de mers.

Mialgia asociată cu astenia fizică și curbatura extrem de exprimată apare la peste 30% din cazuri. De obicei , debutează la mușchii extraoculari și se întinde spre mușchii maseteri, ai cefei, limbii, musculatura flexorie a extremităților și cea lombară.

Edemele – sunt deseori primul semn clinic al bolii, prezente în 80% din cazuri. Sunt localizate mai ales la nivelul feței (periorbitale) Sunt albe moi, nedureroase. Apar ca rezultat al hipoproteinemiei cu hipoalbuminemie. Prezența la nivelul feței a edemelor a determinat denumirea de “boala capetelor umflate” acordată trichinelozei.

Erupțiile cutanate – pot fi localizate și mai rar generalizate , ele sunt polimorfe , putând apare ca erupții urticariene, scarlatiniforme , rubeoliforme mai ales pruriginoase , mai frecvent fugace decât persistente. Apar în 16-18 % din cazuri.

Manifestările respiratorii – cuprind tuse , disfonie, raluri bronșice, spută hemoptoică. în formele severe poate apare edemul pulmonar cu prognostic foarte sever.

Manifestările cardiovasculare – sunt foarte frecvente în formele clinice severe de boală. Din acestea ca frecvență , miocardita trichinelozică se află pe primul loc, fiind caracterizată prin tahicardie sinusală, uneori asociată cu extrasistole,. Bolnavii prezintă dispnee, palpitații, crize de angor pectoris. La bolnavii cu leziuni miocardice anterioare poate apare o insuficiență cardiacă congestivă.

Tulburări din partea aparatului urinar – sunt reprezentate de proteinurie cu apariția de cilindri hialini și granuloși, glob vezical, glomerulonefrită.

La majoritatea bolnavilor, aceste simptome ating un vârf la 2-3 săptămâni postinfecție . După acest interval, febra diminuează și mialgiile devin suportabile, dar astenia și starea generală de slăbiciune pot persista timp de câteva săptămâni.

Mortalitatea atinge un procent de 2 % din cazurile simptomatice, cauza obișnuită a morții este miocardită interstițială (larvele nu se închistează în miocard ), encefalita sau pneumonia.

Leucograma prezintă modificările caracteristice începând după 8-10 zile de la infecție hiperleucocitoza (20000-30000 de leucocite / ml ) cu neutrofilie și deviere spre stinga și, hipereozinofilie care poate depăși 50% ajungând chiar la 80%. VSH este normal sau moderat crescut. Se mai constată anemie, hipoalbuminemie, hipoglicemie. Cresc titrurile unor enzime lactat dehidrogenaza, miokinaza, transaminazele și creatin fosfokinaza.

Creșterea acestor enzime denotă distrugeri musculare multiple ( inclusiv afectare miocardică), reflectând severitatea infecției și a prognosticului. Creatinuria exprimă de asemenea, afectări musculare.

Perioada acută de diseminare a bolii durează 20-30 zile și chiar mai mult.

3. Faza de convalescență

Coincide cu faza de inchistare a larvelor și corespunde retrocedării treptate a manifestărilor clinice. Radiologic, se pot pune în evidență focare de calcificare musculară.

3.2.2. Forme clinice

Există :

forme asimptomatice, subclinice, care trec total neobservate și care reprezintă aproximativ 50% din cazurile diagnosticate pe baza eozinofiliei moderat crescute sau în urma anchetelor epidemiologice efectuate în focare de trichineloză.

forme ușoare, determinate în special de infestările cu un număr mai mic de larve, dar pot apare și la persoanele cu o anumită rezistență câștigată printr-o infecție anterioară.

forme grave, care reprezintă 15-20 din cazurile de boală. Complicațiile acestor forme fac ca prognosticul lor să fie rezervat.

3.2.3. Complicații:

1 Neuropsihice

nespecifice : cefalee, apatie, confuzie, modificări de reflexe, meningism , apar în 10-17 % din cazuri, fiind incluse în tabloul clinic clasic al bolii.

tulburări neurologice de focar : reprezintă complicațiile trichinelozei și pretează la confuzii cu meningita, encefalita, poliomelita etc. Clinic, fenomenele de focar cerebral, se traduc prin paralizii de nervi cranieni ( facial, oculomotori etc. ) psihoze etc.

2. Vasculare

flebite și tromboze

arterite

3.2.3.1. Complicații neuropshice

Manifestările neuropsihice nespecifice apar în 10-17 % din cazuri și fac parte din tabloul clinic al bolii. Dintre acestea putem enumera cefalee, apatie, confuzie, modificări de reflexe, meningism.

Mai grave sunt tulburările neurologice care urmează: meningita, encefalita, poliomielita.

În cazuri mai rare tulburările neurologice din cursul trichinelozei pot căpăta aspect de boală cerebro-vasculară. În aceste cazuri, semnele neurologice pot fi |reprezentate de encefalopatie și deficite focale cu mici zone de hipodensitate la nivelul cortexului și substanței albe, detectate prin computer – tomografie. Examinarea necropsică poate detecta leziuni ischemice cu microtrombi arteriolari multipli.

Pacienții cu tablou meningită-like prezintă fotofobie, vărsături incoercibile, cefalee, semne Kernig I și II și Brudzinski I și II dar LCR poate rămâne de aspect normal.

Pot exista paralizii de nervi cranieni:

nervi oculomotori ( III, IV, VI) cu strabism (convergent, divergent, supravergent, subvergent), diplopie, midriază, abolirea reflexului fotomotor;

nerv trigemen V, cu abolirea reflexului cornean și maseterian;

nerv facial VII ( cel mai frecvent afectat în trichineloză cu afectarea SNC), cu asimetrie facilă, lagoftalmie, reflex cornean absent în teritoriul nervului facial lezat, reflexe palpebral, optico-palpebral și acustico palpebral absente de partea lezată;

nerv glosofaringian IX – dificultăți de deglutiție , mai ales pentru solide, semnul cortinei prezent (peretele posterior al faringelui coborât de partea lezată ), scăderea sau abolirea reflexului faringian ;

nerv vag X – dificultăți de deglutiție (pentru lichide ), deviație a vălului palatin de partea sănătoasă, abolirea reflexului velo – palatin, disfonie;

nerv spinal XI -tulburări de deglutiție pentru lichide, tulburări de fonație, capul deviat ușor spre partea sănătoasă și rotat;

– dacă bolnavul prezintă polineuropatie , la examenul clinic putem găsi tulburări motorii (pareză musculară variabilă ), tulburări de sensibilitate ( parestezii, disestezii, senzații novocain – like), ROT scăzute, sau abolite chiar în lipsa deficitului motor, fasciculații musculare, crampe musculare.

În cazurile grave boala capătă aspect psihotic sau se poate ajunge chiar la comă. În caz de encefalită bolnavul prezintă vărsături incoercibile, cefalee, alterarea marcată a stării generale, comă

3.2.3.2 Miocardita trichinozică

Este cea mai frecventă și cea mai serioasă complicație a trichinozei. Decesele apar, în general, între a patra și a opta săptămână după infecție.. Deteriorările permanente apar foarte rar, de la fibroza interstițială, urmând granulomatozei miocardice severe.De aceea, pacientul cu trichineloză trebuie urmărit atent, clinic și electrocardiografic.

Din punct de vedere clinic, ne atrag atenția tahicardia (cel mai frecvent) , zgomotele cardiace, asurzite, suflurile sau semnele de insuficiență cardiacă numai când afectarea este severă). Pe electrocardiogramă se pot observa modificări ale fazei terminale, hipovoltări ale complexului QRS, tulburări de conducere diverse.

S-a mai descris un sindrom cardio-neurologic, caracterizat prin prezența concomitentă a simptomelor de encefalopatie, semne de focar, zone mici de hipodensitate în substanța albă și cortex și a simptomelor cardio-vasculare reprezentate de miocardită (așa cum sugerează ECG și modificările izoenzimei CPK-MB serice).

Acest sindrom se dezvoltă precoce în cursul bolii, în timp ce eozinofilia este mult crescută ( 4000 eozinofile / mm3 ) iar procentul pacienților cu hipereozinofilie este mai mare în rândul celor cu disfuncții neurologice decât în rândul celor fără tulburări neurologice.

Pentru descrierea acestui sindrom au fost selectate următoarele criterii:

Apariția precoce (în câteva zile după primele simptome generale) a simptomelor neurologice;

Implicarea SNC constând atât din encefalopatie difuză cât și din deficite neurologice focale, de obicei instalate simultan;

Afectare miocardică concomitentă și-sau infarct;

Eozinofilie marcată ( 4000 eozinofile / mm3 ) în momentul apariției primelor semne cardioneurologice;

CT – cranian care arată mici zone de hipodensitate în substanța albă emisferică și în cortex.

La necropsie se pot găsi microtromboze arteriolare multiple la nivelul creierului și miocardului, însoțite de leziuni ischemice.

3.2.3.3. Manifestări reziduale

Acestea apar tardiv (după luni de la infecție). De obicei apar dureri musculare, cefalee, dureri articulare, fenomene alergice (erupții, edem palpebral).

Manifestările reziduale pot fi prezente la un număr destul de mare de convalescenți (43% după unele epidemii).

4. PARTICULARITĂȚI STRUCTURALE ȘI ENZIMATICE

Invazia fibrelor de către paraziții genului Trichinella , speciile spiralis și nativa, aduce importante modificări ultrastructurale și enzimatice musculare.

4.1. Modificările morfologice ultrastructurale ale miocitului în trichineloză

Fibrele musculare parazitare suferă o reorganizare structurală extensivă cu pierderea completă a filamentelor contractile, ceea ce duce la apariției unei structuri omogene, lipsită de striațiile caracteristice. Concomitent, se remarcă o semnificativă creștere cantitativă, funcțională a organitelor celulare, cu precădere a mitocondriilor, -reticulului neted și a celui rugos. Acestea constituie suportul și dovada morfologică a apariției unei activități celulare crescute de sinteză proteică și consum energetic sporit. Nucleii vor suferii la rândul lor , modificări concordante cu activitatea citoplasmatică intensă, fiind eucromatici și de dimensiuni mari.

4.2. Modificările enzimatice ale miocitului în trichineloză

Modificările celulare ultrastructurale miocitare se însoțesc de creșterea importantă a activității enzimelor implicate în metabolismul fibrei musculare.

S-au descris creșteri de până la 3 – 4 ori peste nivelul fiziologic normal al activității fosfatazelor alcaline și al succinatdehidrogenazei

Pe suprafața fibrelor musculare va apare un depozit amorf sau filamentos format din mucopolizaharide acide. Acestea au o dispoziție globulară și constituie elementul capsular al chistului trichinelozic. Formarea sa începe la locul de pătrundere al larvei în miocit și reprezintă transformarea capsulară a fibrei musculare infectate. S-a format ceea ce, în 1968, Ripaus-Mujal și Rivera Pomer au denumit extrem de plastic "nurce-cell" sau celula-doică.

5.DIAGNOSTIC

5.1. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul de trichineloză pornește de la o anamneză corect efectuată (obiceiuri culinare ale bolnavului, semne primare ale infecției) și de la ancheta epidemiologică (stabilește existența mai multor cazuri în focar).

Diagnosticul de laborator cuprinde toate metodele paraclinice și de laborator care pot orienta medicul de la o suspiciune de trichineloză ( ridicată pe baza datelor clinice) catre un diagnostic de probabilitate. Diagnosticul pozitiv (de certitudine ) este însă susținut numai pe baza identificării parazitului adult sau a formei lui larvare , prin metode specifice în organismul uman.

Diagnosticul de laborator.

-Leucograma – arată hiperleucocitoză cu hipereozinofilie 10-75%. Eozinofilele cresc în săptămâna a doua de boală , în săptămâna a 3-a ating valoarea maximă pentru a reveni la normal în 6 luni.

-Număr de hematii – în general normal. In cazurile de boală prelungită apare o anemie hipocromă.

-VSH – normal sau ușor crescut

-Glicemie – frecvent hipoglicemie

Diagnostic imunologic

Detectează prezența anticorpilor specifici anti-Trichinella de clasă IgG, IgM, sau IgE, folosind variate tehnici imune și anume

-reacția de precipitare circumlarvară RPL specifică, destul de sensibilă.

-reacția de floculare cu bentinită un titru de 1/5 sau o creștere în dinamică de minimum 4 ori a titrului inițial de anticorpi are valoare diagnostică, este rapidă, simplă, și reproductibilă;

-reacția de aglutinare pe lamă cu tricina-latex foarte sensibilă și specifică, dar scumpă;

-intradermoreacție cu antigen de Trichinella are doar valoare epidemiologică, nu permite diferențierea dintre o infecție veche și una recentă, de aceea nu este utilă în diagnosticul bolii;

-reacția imunoenzimatică ELISA cea mai sensibilă și specifică, performanțele sale fiind mult crescute prin folosirea de antigene larvare purificate pe gel de poliacrilamidă. S-au izolat două asemenea antigene , primul cu greutatea moleculară de 43 KDa și al doilea de 47 KDa;

-detectarea antigenelor circulante este metoda cea mai bună de diagnostic imunologic;

Antigenele somatice de Trichinella pot fi detectate prin metoda Sandwich-Elisa sau Western-Blott și dau rezultate reproductibile și specifice, întrucât există un singur epitop imunodominant la Trichinella, cu greutatea moleculară de 45 Kda .Sensibilitatea antigenemiei este dovedită de cercetări recente comparative antigen/anticorp și care au detectat la asimptomatici antigene prezente în 21,4 % din cazuri și doar 5% prin anticorpi specifici.

Diagnosticul de certitudine (parazitologic)

Se stabilește numai prin punerea în evidență a parazitului (adult sau larve ) în fecale, sânge, lichid cefalorahidian sau în musculatură.

Decelarea paraziților în scaun este dificilă în faza de invazie. Momentul maxim al paraziților în scaun este la 3 săptămâni de la infestare.

Decelarea paraziților în sânge. Se face în a 2-a sau a 3-a săptămână de boală. Se recoltează 10 ml sânge la care se adaugă acid acetic 30 %. Se centrifughează iar sedimentul obținut se cercetează pentru o eventuală prezență a larvelor facându-se un frotiu colorat prin metoda Gimsa.

Biopsia musculară reprezintă o metodă simplă de diagnostic prin evidențierea larvelor de Trichinella . Ea se efectuează în cursul săptămânilor a3-a și a 4-a a bolii, după Bergstrom, cu un ac Vimsilvermann, recoltând de pe 2mm lungime , în toate direcțiile din deltoid, biceps, gastrocnemian, marele pectoral. Fragmentul se examinează la trichinoscop sau microscopic pe preparat proaspăt sau după includere la parafină și colorat hematoxilină – eozină. Biopsia poate fi negativă și nu este recomandată la formele ușoare de trichineloză.

5.2.Diagnosticul enzimatic

Din a doua săptămână de boală apar creșteri ale unor enzime creatinfosfokinaza, miokinaza, transaminaze, aldolaza (vezi Fig 5)

5.3. Diagnostic diferențial

Din cauza polimorfismului său clinic și în condițiile apariției unor cazuri lipsite de un anumit context epidemiologie, trichineloza devine o boală în care diagnosticul diferențial trebuie să se facă cu un număr foarte mare de boli.

Dintre acestea cele mai frecvente sunt gripa, meningita, septicemia, febra tifoidă, leucozele, polinevrita, dermatomiozita, polimiozita.

Fig.5 . ALGORITM DE DIAGNOSTIC ÎN TRICHINELOZĂ

5.4. Pronostic

În formele ușoare și medii care alcătuiesc imensa majoritate a cazurilor, prognosticul este favorabil, vindecarea obținându-se cu deplină redobândire a capacității vitale.

În formele severe , apărute la persoanele cu tare organice preexistente, sau dacă apar complicațiile neurologice, prognosticul este rezervat, decesul survenind în medie în 2% din cazuri, cu extreme5-10%

6. IMUNITATEA IN TRICHINELOZA

Infecția cu Trichinella spiralis se bucură de mare interes în comunitatea științifică, datorită excelentului model de studiu pe care îl furnizează în înțelegerea interacțiunii imunitate-parazit multicelular. Rezistența gazdei este implicată în toate stadiile evolutive ale parazitului și constă dintr-un complex de evenimente imune nespecifice, umorale și celulare.

Viermii adulți de Trichinella spiralis se dezvoltă în intestinul subțire al gazdei, după ingerarea larvelor infectante închistate în fibra musculară striată. Ei supraviețuiesc timp de 1-3 săptămâni, după care sunt expulzați, ceea ce reprezintă un succes al apărării locale intestinale, în această etapă, există atât o componentă nespecifică locală (răspuns imun de fază acută proinflamatorie) , cât și una specifică locală și generală, cu participarea limfocitelor B și T .

Răspunsul imun local de fază acută proinflamatorie

Implică factorii de coagulare, generează kinine vasodilatatorii, influențează metabolismul fosfolipidic cu antrenarea vasodilatației locale, migrare celulară, (apare diareea) și răspuns nespecific sistemic tradus prin febră, leucocitoză, nivele serice ridicate de proteine. Se instalează și modificări endocrine caracterizate prin creșterea secreției de cortizol, glucagon, catecolamine și hormoni tiroidieni. Această primă fază care corespunde etapei intestinale a trichinelozei înseamnă de fapt creșterea metabolismului bazal, cu catabolism proteic, accentuarea gluconeogenezei și balanță negativă a nitrogenilor.

Răspuns imun sistemic

Componenta semnificativă a răspunsului imun sistemic de fază acută o reprezintă creșterea sintezei hepatocitare de proteine antiflogistice și cu rol imunomodulator. semnalul inițierii sintezei hepatice derivă din macrofagele intestinale și a fost caracterizat ca factor stimulator al limfocitelor B și β2 – interferon (IFN- β2) fiind denumit interleukina 6 (IL 6). Secreția de IL6 este produsă de macrofage/monocite în conjuncție cu IL1 sau TNF. Aceste citokine acționează sinergic asupra anumitor gene (de exemplu, α1 -acid glicoproteină) și aditiv sau inhibitor asupra altora (de exemplu, fibrinogen) . Rezultatul constă din apariția de anticorpi specifici, capabili să distrugă în cooperare cu granulocitele printr-o reacție ADCC (antibody-dependent cellular citotoxicity) larvele L2 (nou-născute). Acești anticorpi aparțin la cel puțin 3 clase de imunoglobuline E, M G și reflectă polimorfismul reacțiilor citotoxice umorale din trichineloză.

Rolul complementului este neclar, studii experimentale au indicat că adăugarea acestuia in vitro nu crește eficacitatea distrucției paraziților prin sistemul citotoxic dependent de anticorpi.

Tabel 1. Proteinele de fază acută si rolul lor biologic

Rolul protector al variatelor tipuri de celule mediatoare ale rezistenței gazdei față de infecția cu Trichinella spiralis a suscitat numeroase studii.

S-a demonstrat că atât eozinofilele cât și neutrofilele sunt capabile să omoare larvele în timp ce monocitele/macrofagele nu realizează această misiune. Eozinofilele au o capacitate distructivă mai mare comparativ cu neutrofilele, datorită gradului ridicat și stabil de interacțiune fizică, mediată de receptorul epsilon, dintre eozinofil pe de o parte, larva L 2 nou-născută și populațiile de anticorpi (în special IgE ) pe de altă parte.

Inducerea sintezei de IL1 , IL6 și TNF de către Trichinella spiralis și interacțiunea intercelulară mediată de anticorpi și granulocite vor conduce la stabilirea unui raport de echilibru parazit-gazdă, cu izolarea parazitului în granuloame musculare pe de o parte și conservă supraviețuirea lui pe un timp limitat, asigurându-i o șansă de transmitere, pe de altă parte. Acest model este unic în lumea paraziților și incomplet deslușit.

7.EPIDEMIOLOGIE

Trichineloza ca boală parazitară este o zoonoză, omul fiind o gazdă accidentală. Boala este răspândită pe tot globul fiind mai frecventă în emisfera nordică și în zonele temperate și polare. La tropice și regiunile subtropicale se întâlnește mai rar, dar este prezentă în special specia Trichinella nelsoni.

Noțiunile ce privesc epidemiologia acestei boli sunt:

A Sursa de infecție (prima verigă a lanțului epidermic )

B Modul de transmitere la om

C Omul ca gazdă receptivă a parazitului

A Sursa de infecție

Rezervorul de infecție este format în principal de porcine, precum și alte mamifere. Se apreciază că vulpile din Europa sunt infectate cu Trichinella Spiralis în proporție de 4-15%. In România , parazitul a fost identificat la 18 specii de animale. Larga răspândire în natură este asigurată de canibalism. Porcii se infectează prin consum de carne crudă sau de animale peridomestice, în special șobolani sau alte rozătoare.

O sursă interesantă de trichineloză umană, o reprezintă carnea de cal, animal exclusiv ierbivor. Din 1976 până în prezent, în Europa Occidentală, s-au înregistrat 6 epidemii, totalizând peste 3000 cazuri, toate având ca sursă carnea de cal. Infestarea acesteia este realizată ca urmare a contaminării furajului cu excremente conținând larve de Trichinella, eliminate de alte gazde sau prin ingerarea accidentală a unor gazde paratenice coleoptere necrofage (scarabei) (Ancelle, 1992).

B. Modul de transmitere la om

Omul se infectează prin consum de carne de porc insuficient prelucrată termic de exemplu, pentru anul 1981, Centrul de Control al Bolilor Transmisibile (CDC-Atlanta, Statele Unite) a incriminat în 71% din cazurile de trichineloză, o sursă formată din produse alimentare de porc. Produsele pe bază de carne de vită cum ar fi hamburger, pot constitui la rândul lor surse de infecție, ca urmare a folosirii comune a malaxoarelor de măcinat, cu amestec de porc. S-au raportat cazuri de trichineloză umană și prin consum de cârnați de urs sau mistreț.

C. Omul ca gazda receptivă

Receptivitatea este generală, trichineloza nu lasă o imunitate protectoare. Experimental, la animale s-a observat că infecțiile repetate pot conduce la obținerea unui grad mediu de imunitate.

Morbiditatea bolii este doar parțial cunoscută, deoarece boala, deși are o raportare obligatorie, nu este întotdeauna diagnosticată tabloul clinic este deseori confundat cu cel al altor afecțiuni dar există și forme asimptotice. România a cunoscut după 1989 o creștere de 800 de ori a prevalentei trichinelozei, una din cele mai înalte din Europa (Institutul pentru Calitatea Vieții-Raport Annual, 1994).

Gravitatea formelor clinice de boală este modulată de mai mulți factori:

doza infectantă este de 50-75 larve (doza letală pe kg corp în valoare absolută este de 5800 larve);

existența unei imunități anterioare;

specia de Trichinella.

Sub raport rasial nu există diferențe între albi și negrii. Din punct de vedere al sexului boala, după mai multe statistici, este mai frecventă la femei decât la bărbați.

Sub raportul vârstei, infestația se produce la orice vârstă, existând cazuri de trichineloză sub l an și peste 80 ani.

8.PROFILAXIE

Profilaxia în trichineloză trebuie să aibă în vedere sursa de infecție și modul de transmitere.

Sursa de infecție, fiind cel mai frecvent reprezentată de carnea de porc infestată, va trebui supusă acțiunii agenților fizici.

Dintre agenții fizici, frigul are un rol important în distrugerea larvelor de Trichinella Spiralis, întrucât are 2 calități:

omoară parazitul;

nu produce modificări organoleptice ale cărnii.

Încă din 1949, s-a observat că larvele sunt distruse prin congelare rapidă la minus 30° C, timp de 24 ore. La performanțele termice ale congelatoarelor casnice (-15° C), timpul necesar distrugerii larvelor este de 20 zile.

Temperaturile ridicate nu au același efect ca și frigul. Larvele izolate în ser fiziologic sunt omorâte în 10 minute la temperatura de 58° C. Larvele din carne, fiind protejate de mase musculară, au o rezistență mult mai mare. Ele pot fi distruse fie menținând carnea o jumătate de oră la 100° C fie o oră la 80° C. Deoarece în profunzimea cârnaților și a fripturilor în sânge nu se obțin aceste temperaturi larvele își păstrează activitatea infestantă.

Agenții chimici ( sărare uscată, umedă, afumare ) nu afectează viabilitatea parazitului.

Măsurile îndreptate împotriva modului de transmitere a bolii, trebuie să interzică comercializarea și consumarea cărnii și produselor de carne infestate.

În acest scop este necesar un examen trichineloscopic care să aibă în vedere carnea porcinelor sacrificate în abatoare , piețe de desfacere , gospodării particulare. trebuie examinate și salamurile, cărnurile de mistreț și urs.

Referindu-se la combaterea bolii prin preîntâmpinarea căilor ce duc la răspândirea ei în natură, se cere să avem cu deosebire în vedere pe acelea care depind de activitatea umană.

Pe lângă adăposturi corespunzătoare pentru porci merită să fie permanent susținute măsurile de stârpire a șobolanilor și acelea care privesc deratizările periodice.

9.TRATAMENT

9.1.Tratamentul etiologic

Tratamentul etiologic este încă foarte controversat.

De-a lungul timpului s-au folosit o serie de medicamente în tratamentul etiologic al trichinelozei , dintre care Piperazina și derivații săi Dietilcarbamazina și Thiabendazolul au fost cele mai folosite.

Astăzi se cunoaște că vermicidele au o acțiune certă asupra paraziților în faza intestinală a bolii ( mebendazolul, thiabendazolul, piperazina).

În ceea ce privește faza circulatorie sau musculară ( de migrare și respectiv de localizare a larvelor de Trichinella spiralis ) în ultimii ani se folosește cu succes Mebendazolul.

Din anul 1962, s-a introdus în terapie thiabendazolul (2-4 tiazolil benzimidazole) în doză de 50 mg /kgcorp / zi, în 2 prize, timp de 8-10 zile. Rezultatele obținute sunt contradictorii , de aceea ca privire de ansamblu se poate declara că terapia trichinelozei este nesatisfacătoare.

Eficiența thiabenzadolului este maximă doar în faza intestinală a bolii (eliminând adulții ) , dar după 10-14 zile de la infecție , în faza diseminativă, medicamentul nu mai influențează soarta larvelor și nici cursul bolii. Efectele secundare sunt prezente în 50 % din cazuri și sunt neplăcute : amețeli, exantem, greață etc .

Intensitatea acestora diminua dacă nu se depășește doza zilnică de 3g, iar prizele medicamentoase se iau postprandial.

În ultimii ani cercetătorii și-au îndreptat atenția asupra albendazolului. Astfel, un grup de cercetători din Slovacia a publicat în martie 1993 în Journal of Helminthology din Londra un studiu morfologic privind efectele albendazolului în faza musculară a Trichinellei spiralis la șoarece, în care demonstrează eficacitatea albendazolului astfel tratat (liposomizat).

Farmacokinetica acestor medicamente a demonstrat că aceste noi generații de medicamente au o eficiență crescută ca urmare a existenței metaboliților biliari excretați, atât liberi, neconjugați, cât și conjugați.

Metaboliții biliari neconjugați sunt imediat absorbiți în treimea proximală a intestinului subțire, în timp ce flora bacteriană din colon va hidroliza metaboliții biliari conjugați, promovând absorbția ulterioară. Toți metaboliții biliari sunt reciclați în cadrul circuitului enterohepatic.

Tabel 2. Excreția comparativă a derivaților benzimidazolici în bilă, fecale si urină.

Fig.6. Excreția comparativă a derivaților benzimidazolici în bilă, fecale si urină.

Pentru albendazol, 14% este secretat în bilă, ceea ce reprezintă o cale relativ minoră de clearence al acestui medicament. Marea majoritate a medicamentului absorbit este oxidată, cu apariția unor metaboliți, sulfoxid-albendazolul fiind cel mai activ și totodată principalul metabolit din plasmă și urină ( 69%). Datorită polarității sale și greutății moleculare mici, sulfoxid-albendazolul este excretat predominant urinar, fără să necesite faze metabolice consecutive. Doar 20% este excretat în fecale ca urmare a excreției biliare de albenzadol conjugat ca glucuronide sau sulfat-ester.

În colon, acești derivați sunt deconjugați de bacterii și reabsorbiți , dar în proporție nesemnificativ plasmatică.

Medicamentele folosite în tratamentul etiologic al trichinelozei la noi în țară sunt thiabendazolul (pentru faza intestinală a parazitului ), mebendazolul și albendazolul (pentru toate cele trei faze) și dietil carbamazina (folosită mai ales când faza toxică a dispărut și larvele sunt deja închistate)

Albendazolul prezintă o puternică activitate antihelmintică. El este foarte bine tolerat digestiv, pătrunde bine prin mucoasa intestinală ajungând în țesuturi.

Doza de albendazol este de 10-16 mg/kgcorp/zi, 10-14 zile cu un maxim de 1000-2000 mg pe zi.

Efectele secundare constau în diaree, vărsături, vertij, cefalee, dureri abdominale, rash, prurit cutanat, alopecie, creșterea tranzitorie a transaminazelor. Medicamentul este interzis copiilor sub 2 ani și nu se administrează femeilor însărcinate.

9.2.Tratamentul patogenic

Este de mare utilitate în trichineloză , având în vedere o inhibare a mecanismului toxico-alergic responsabil de majoritatea manifestărilor clinice din trichineloză. In acest scop este necesar a se folosi cortizonul în majoritatea formelor clinice medii și în toate formele severe de boală, cu rezultate foarte bune. în formele ușoare și în unele forme medii, ca și în convalescența celorlalte forme în care s-a folosit cortizonul în fază acută, se folosesc antiinflamatorii nesteroidiene.

Edemele voluminoase necesită tratament diuretic cu furosemid, iar tromboflebitele, terapie anticoagulantă (heparină, trombostop).

9.3. Tratamentul simptomatic

Se adresează manifestărilor însoțitoare greață, vărsături, dureri abdominale epigastrice, determinate de terapia antiinflamatorie, etc. Se mai pot folosi antialgice, decontracturante musculare, când este cazul.

Preparatele de calciu sunt necesare pentru efectul lor antialergic și pentru grăbirea calcificării chisturilor.

PARTEA SPECIALA

1. MATERIAL ȘI METODĂ

Prezentul studiu cuprinde un lot de106 subiecți, din care 73 bolnavi de trichineloză,la care se adaugă încă 33 contacți, care au fost incluși în prezentul studiu, ca urmare a unei epidemii. Bolnavii provin din 10 focare : 2 de colectivitate (orașul Mihăilești și Clinceni,jud Giurgiu) și 8 familiale (București, Roșiorii de Vede, Buzău, Titu, Domnești Argeș). Sursa de infecție a fost carnea de porc domestic insuficient prelucrată termic.și cea de porc mistreț (1 focar Domnești Argeș).

Perioada de urmărire se întinde pe durata spitalizării (în medie 12 zile, cu maxim de 28 zile) și încă 24 luni postspitalizare. Bolnavii au fost internați la Secția de Boli Parazitare a Spitalului Colentina din București și Secția Pediatrie din Clinica de Boli Infecțioase a aceluiași spital.

Bolnavii au fost studiați după trei criterii:

-clinico-epidemiologic

-biochimico-imunologic

·-terapeutico-evolutiv

1. Din punct de vedere clinico-epidemiologic s-au urmărit la fiecare bolnav următorii parametrii:

-vârsta: minimă 2 ani, maximă 74 ani;

– sexul;

-momentul apariției simptomelor clinice :perioada prepatentă a bolii;

-forma clinică de trichineloză :

a) forma de boală : simptomatică,/ asimptomatică, ușoară/medie/severă cu sau fără complicații;

b) influența asupra formei clinice de trichineloză a coexistenței altor tare organice(cardiopatii , hematopii, polineuropatii carențiale etc.);

c ) curba termică formă febrilă/afebrilă.

2. Din punct de vedere biochimico-imunologic s-au înregistrat pentru fiecare caz:

-indicatorii hematologici numărătoare îeucocite, eozinofilia, VSH ;

-indicatorii enzimatici transaminaza glutamat-oxal-acetică (GOT) și glutamat-piruvică (GPT), LDH (lactat-dehidrogenaza), creatin-fosfokinaza (CPK);

-indicatorii imunologici imunograma, fracțiunea C, complement, proteina C reactivă, complexe imune circulante, crioglobuline, Latex-factor reumatoid, autoanticorpi anti-ADN;

-indicatori biochimici creatinină, uree, glicemie;

-indicatori serologici electroforeză serică;

-indicatori imunoparazitologici: anticorpii de clasă IgG anti-Trichinella spiralis,folosind testul imunoenzimatic ELISA și reacții de precipitare circumlarvară RPL.

3. Din punct de vedere terapeutico-evolutiv fiecărui bolnav i s-a prezentat protocolul terapeutic (cu avertizarea asupra efectelor adverse potențiale) și s-a obținut acordul pentru terapia cu Albendazol. Schema terapeutică a constat din administrarea a 15mg/kgcorp/zi, 14 zile. Albendazolul produs de firma Smith Kline-Beecham, Brentford, Marea Britanie și este prezentat sub formă de tablete a 200 mg substanță activă/comprimat sub denumirea comercială ZENTEL sau comprimate de 400 mg –ESKAZOLE

Administrarea de Albendazol s-a făcut sub protecție de antihistaminice H1 , calciu și antiinflamatorii nesteroidiene pe toată durata tratamentului antiparazitar, iar în forme severe s-a administrat Prednison, 1mg/kgcorp/zi.

Evoluția fiecărui caz a fost apreciată clinic (starea generală, curba termică) și paraclinic electrocardiogramă EKG, radiografii toraco-pulmonare și de mase musculare active ale extremităților, electromiogramă EMG, echocardiografie , electroencefalograma EEG.

Urmărirea bolnavilor s-a făcut pentru întregul lot timp de 3 luni cu un prim control la 6 săptămâni, iar pentru formele severe timp de 8 luni. Bolnavii au fost dispensarizați, cu urmărirea în dinamică a următorilor indicatori:

-titrul anticorpilor anti-Trichinella spiralis prin test imunoenzimatic ELISA ;

-imunograma;

-enzime musculare CPK, LDH, GOT, GPT;

-eozinofilie și număr de leucocite;

-radiografii ale musculaturii coapsei;

-EMG-electromiografie

-EKG-electrocardiografie

-echocardiografie

2. ANALIZA STATISTICO-MATEMATICĂ

Analiza statistico-matematică a materialului epidemiologic s-a făcut pornind de la modelul regresiei lineare multiple, cu calculul mediilor și deviațiilor standard (sigma mic), după formula:

unde M – valoarea medie;

V – valori individuale;

N – număr determinări,

respectiv:

V – deviația standard.

S-au folosit gradele de probabilitate uzuale din statistica medicală, respectiv 95,4%, 98,7% și 99,7 %, sau 2; 2,5; 3. Toate valorile de probabilitate P, cu semnificație epidemiologică pentru studiul dat, corespund unui risc de eroare mai mic de 5% ( P< 0.005), l % (P <0,001) sau 0,1 % (P <0,001), în funcție de diferența celor două medii aritmetice evaluate la o probabilitate P de 2; 2,5 sau 3 V, după caz.

Comparația dintre rezultatele obținute la diferite grupe în studiu, s-a efectuat și pe baza testului t-Student și pi-pătrat.

Prelucrarea statistico-rnatematică a datelor și transcrierea lor grafică a fost efectuată cu ajutorul unui calculator PC AMD Duron/950MHz.

3. REZULTATELE

3.1 Studiul clinico-epidemiologic

Lotul de studiu este forma din 73 bolnavi confirmați de trichineloză, respectiv.66 adulți și 7 copii ( cu vârste cuprinse între 2 ani și 9 ani), toți spitalizați în Spitalul Colentina București , Secțiile Boli Parazitare și Boli Infecțioase-clinica de Pediatrie.

Raportul pe sexe, este relativ unitar, cu o ușoară predominantă la sexul feminin.

.Astfel, s-au înregistrat 41 cazuri la sexul feminin și 32 la cel masculin (RM/F~0,78).

Tabel 3. Distribuția cazurilor de trichineloză după vârstă

Distribuția pe grupe de vârstă este relativ uniformă, cu minim la adolescenți (4,1%) și un vârf la categoria de vârstă 51-60 ani (21,9%) , vezi Fig.7

Fig. 7 – Distribuția cazurilor de trichineloză după vârstă (%)

Intervalul mediu de timp de la ingerarea cărnii de porc și apariția simptomelor clinice a fost de 10 zile și corespunde fazei de invazie și diseminare a larvelor de Trichinella spiralis. Acest interval reprezintă perioada de incubație (sau prepatentă) a bolii.

Frecvența semnelor clinice de boală a fost următoarea (Fig. 8)

1) – hipertermie (febră peste 38 ° C): 19/73 sau 26%.

2) – mialgiile, curbatura și astenia fizică 73/73 sau 100%. Aceste mialgii erau exprimate la nivelul musculaturii flexorii a coapselor, gambelor și la nivelul centurii scapulo-humerale bilaterale, precum și la nivelul mușchilor cefei.

3)- angioedem Quincke și edeme ale feței și palpebrale-41/73sau.56,16%

4)- vasculită și livedo reticularis 11/73 sau 15,06%"

5)- chemozis 13/73 sau 17,81%

6)- greață, vomă disconfort abdominal 27/73 sau36,98 %

7)- diaree mucoidă, 11/73 sau 15,06%

8)- cefalee, transpirații profuze,44/73 sau60,25%

9)- hepatomegalie 8/73 sau 10,96%

10)- miocardite 5/73 sau 6,85%

11)- pericardite 1/73 sau 1,37%

12)- encefalite 3/73 sau 4,11%

13)-diplopie 2/73 sau 2,74%

14)- paralizii de nerv oculomotor 2/73 sau 2,74%

15)- sindrom cerebelos sever 1/73 sau 1,37%

Tabel 4. Particularități clinice ale trichinelozei la lotul de studiu

Fig. 8. Particularități clinice ale trichinelozei la lotul de studiu

Intensitatea simptomatologiei a fost variabilă; majoritatea bolnavilor au prezentat o formă ușoară de boală, dominată de mialgii, cefalee și disconfort abdominal (47 cazuri sau 64,38%) în formă medie au fost incluși bolnavii cu hipertermie, edme exprimate ale feței, chemozis, diaree mucoidă ( 16 cazuri sau 21,91%) au fost prezente în 13,69% sau 10 cazuri cu forme severe de boală, caracterizate prin prezența tuturor celorlalte semne și simptome, de intensitate mare, la care s-au adăugat hepatomegalia, pericardita (tahicardie, zgomote cardiace asurzite, galop protodiastolic sau zgomot 3 cardiac prezent) sau encefalită (diplopie, sindrom cerebelos, paralizii de nervi cranieni) (Fig. 8).

Tabel 5. Severitatea formelor clinice de trichineloză la lotul de studiu

Fig. 9. Severitatea formelor clinice de trichineloză la lotul de studiu

La lotul studiat s-au înregistrat 5 complicații de natură cardiacă, interpretate ca miocardită trichinelozică și o pericardită exudativă. La trei cazuri miocardita a survenit pe un miocard anterior afectat (cardiopatie ischemică cronică nedureroasă și un infarct miocardic apical în antecedente personale patologice). Miocardita trichinelozică a fost suspectată clinic și confirmată electrocardiografic fiind caracterizată de tahicardie, zgomote cardiace asurzite și galop protodiastolic, iar pe EKG unda T aplatizată în

derivațiile I și II cu voltaj mic al complexului QRS.

Un caz a prezentat pericardită exudativă confirmată echocardiografic, cu funcție diastolică și sistolică ventriculară afectată, pericard îngroșat și lamă de lichid intrapericardic.

Tabel 6. Complicațiile trichinelozei la lotul de studiu

S-au înregistrat 19 cazuri de hipertermie, 8 la copii și 11 cazuri la adulți, dar majoritatea cazurilor de trichineloză, respectiv 54 sau 73,97 % au evoluat afebril, ceea ce este concordant cu caracterul ușor al formelor clinice din epidemia studiată (Fig. 9).

Fig.10. Complicațiile trichinelozei la lotul de studiu.

Tabel 7. Curba termică în epidemia de trichineloză la lotul de studiu

Fig. 11. Curba termică în epidemia de trichineloză studiată

Sursa de infecție :Toți cei 73 de bolnavi de trichineloză au ingerat carne de porc insuficient prăjită sau fiartă (crudă sau în sânge) și toți au prezentat o formă simptomatică de boală.

Alături de aceștia au mai fost investigați încă 33 de subiecți, care au consumat carne de porc din aceeași sursă, dar fără simptomatologie sugestivă pentru trichineloză și care au declarat afirmativ prelucrarea termică superioară a cărnii achiziționate de la producătorul particular.

S-au înregistrat 10 focare epidemice, 2 de colectivitate (Mihăilești-Giurgiu și Clinceni-SAI) și 8 familiale (București, Teleorman, Buzău, Dâmbovița,Argeș).

Sursa de infecție a fost confirmată parazitologic, prin depistarea în carnea de porc incriminată de larve vii de Trichinella spiralis, în doză de 2 larve/câmp microscopic, ob x 10, ceea ce reprezintă prin cuantificare 5 larve/gram mușchi de porc, corespunzând unei hiperparazitemii a animalului; un focar a fost constituit prin consumul de carne de porc mistreț.

Ancheta epidemiologică a relevat următoarele: pe de o parte , lipsa controlului veterinar trichineloscopic a porcilor sacrificați în gospodăria producătorului particular și comercializați de acesta ; pe de altă parte prezența unui mare număr de rozătoare, în special șobolani, în vecinătatea porcilor deratizarea lipsind în ultimele 12 luni. La cazurile izolate , la un număr semnificativ, respectiv 14 sau 19,17%, sursa infecției nu a fost identificată cu precizie fiind de obicei în sectorul public de alimentație (mititei, mezeluri). Pentru sectorul cinegetic de asemenea nu s-a efectuat controlul trichineloscopic.

Fig 12 Aspect tipic de larvă complet spiralată – prezentând 2 răsuciri și jumătate

Fig 13 Larve Trichinella spiralis închistate (secțiune mușchi striat, ob x 100)

Fig 14 Aparat reproducător- mascul adult de Trichinella (microscopie electronică)

Fig 15 Secțiuni longitudinale și transverse adult Trichinella spiralis (microscopie electonica)

Fig 16 Larve de Trichinella într-un stagiu precoce de invazie musculară(microscopie elecronică)

3.2 Studiul biochimico-imunologic

Hipereozinofilia este quasiconstanta 68/73 și a fost variabilă (de la 1000 la 3300 în valoare absolută). Acest marker hematologic își păstrează valoarea relevantă pentru trichineloză și a fost prezent încă din momentul spitalizării (în medie, ziua a 10-a postinfecție), fiind constant pe durata spitalizării și în scădere după tratamentul chimioterapic antiparazitar.

Valoarea sa predictivă pozitivă a fost de 0,95 la lotul bolnavilor confirmați parazitologic de trichineloză. La lotul de 33 subiecți suspecți de trichineloză, eozinofilia a avut o valoare predictivă negativă de 0,10. (Fig. 11).

Tabel 8. Valoarea predictivă a eozinofiliei la lotul de studiu

Fig. 17. Valoarea predictivă a eozinofiliei la lotul de studiu

În valoare absolută, cea mai înaltă eozinofilie a fost de 53% (12 cazuri), dar domină eozinofilia joasă(3-9 %) prezentă la 57,53% (42cazuri), ceea ce este de asemenea concordant cu forma ușoară de boală.

Tabel.9 Distribuția eozinofiliei în trichineloza lotului de studiu la momentul internării

Fig. 18. Distribuția eozinofiliei în trichineloza lotului de studiu la momentul internării

Sindromul biologic inflamator a fost observat numai în 21 cazuri (28,76%) fiind caracterizat prin leucocitoza (18000/mm în medie), VSH ridicat, proteina C reactivă prezentă, fibrinogenemie ridicată.

De atenție specială s-au bucurat enzimele musculare (Fig.13.)

-LDH peste 240U/1,48/73 sau 65,75%

-CPK total peste 50U/1 64/73 sau 87,67%

-GOT peste 20U/1 36/73 sau 49,31%

-GPT peste 23U/1 29/73 sau 39,72%

Cele mai clar modificate patologic au fost CPK-t și LDH, adică 87,67%, respectiv 65,75%, urmate apoi de GOT 49,31% și GPT 39,72%. Examenul clinic și explorările funcției hepatice au exclus o hepatopatie cronică, iar pentru afectarea miocardică, neputându-se doza CPK-MB, excluderea unei miocardiopatii s-a făcut electrocardiografic și clinic.

Fig. 19. a) Kinetica enzimelor musculare LDH, CPK-t și GOT

Între enzimele musculare LDH și CPK-t, s-a observat că toți cei cu LDH crescut au prezentat și CPK ridicat, fără a exista însă o corelație între gradele de mărime. Valoarea acestor enzime s-a menținut ridicată și la controlul efectuat la 6 săptămâni, normalizându-se la majoritatea bolnavilor după 3 luni, iar la 8 luni s-a menținut ridicată doar CPK – t la :6 cazuri cu complicații.

Tabel 10 .a) Kinetica enzimelor musculare LDH, CPK-t și GOT în trichineloza lotului de studiu

Tabelul 10. b) Kinetica bioumorală și imunologică în trichineloza lotului de studiu

Fig. 20. b) Kinetica bioumorala și imunologică în trichineloza lotului de studiu

Electroforeza serică s-a efectuat la un număr de.34 bolnavi, 75% dintre bolnavi au prezentat globuline crescute între 9,3-15,5 % cu medie de 11,4%. La 51% dintre bolnavi s-a înregistrat creșterea gamma-globulinelor, iar în 3 cazuri s-a observat o hipogammaglobulinemie. Albuminele și raportul A/G au fost în limite normale.

Alți parametri biochimici și imunologici: în 6 cazuri s-a observat o hipoglicemie tranzitorie, limitată pe perioada spitalizării și care nu a necesitat aport exogen parenteral. Parametrii imunologici au prezentat modificări heterogene, dificil de încadrat într-o diateză autoimună clar definită prin creșteri moderate ale imunoglubulinelor de clasă IgG și IgM la 44% din bolnavi, prezența în 29% din cazuri a complexelor imune circulante (peste 70 UDO), iar în 24% din cazuri s-a decelat prezența autoanticorpilor fie antineutrofili (ANA), fie anticitoplasmatic neutrofil (ANCA) de tip omogen sau perinuclear. Aceste modificări se mențin și la controlul la 6 săptămâni și se reduc la 3 luni postterapie

Diagnosticul imunologic al trichinelozei s-a efectuat fie prin test imunoenzimatic ELISA (majoritatea cazurilor), fie prin reacție de precipitare circumlarvară RPL sau ambele tehnici. Din cei 73 bolnavi au prezentat la internare titru pozitiv de anticorpi antiTrichinella spiralis, prin testul ELISA , un număr de 70 bolnavi cele trei cazuri negative pozitivizându-se pe perioada spitalizării. (Fig. 14).

Tabel.ll. Corelații imunologice ELISA și RPL în trichineloza lotului de studiu

Fig. 21. Corelații imunologice ELISA, RPL, și Mixt

La un număr de 47 bolnavi s-au făcut determinări seroimunologice paralele prin RPL și ELISA ; un număr de .39 au avut reacție pozitiva la RPL, iar 5 cu reacții fals-negative pe RPL, decelându-se anticorpii anti -Trichinella spiralis prin testul ELISA.

Valoarea predictivă a metodei imunoenzimatice este, după cum era de așteptat, superioară celei de precipitare RPL.

In lotul de 3 suspecți epidemiologic de trichineloză, nici unul nu a prezentat titru diagnostic de boală prin nici una din metodele imunologice (ELISA și/sau RPL), între cei cu forma medie sau severă.

Un număr de,14 bolnavi au fost urmăriți seroepidemiologic pe un interval de 12 săptămâni. Peste acest interval de timp, s-au prezentat la control doar 10 bolnavi, ceea ce nu permite observații, statistice corecte asupra serologiei trichinelozei.

Din lotul de 14 bolnavi care au beneficiat de urmărire serologică a trichinelozei, un număr de 12 respectiv 85,71% aveau încă titruri pozitive la testul ELISA, cu valori însă reduse față de determinarea inițială. La 5 cazuri, titrul era fie staționar (l caz), fie chiar ascendent (4 cazuri) față de prima determinare. Trei cazuri s-au prezentat la control la 24 luni post infecție, având încă un titru slab pozitiv al anticorpilor antitrichinelozici la testul ELISA.

3.3 Studiul terapeutico – evolutiv

Toți bolnavii au tolerat medicația antihelmintică -Albendazol- la doza de 15 mg/kgcorp/zi, reacțiile adverse înregistrate fiind minore. Ca frecvență, aceste intoleranțe au fost(Fig.22)

-digestive (greață, pirozis) la 13/73 sau 17,8%

-prurit cutanat la 5/73 sau 6,84% fără erupție și/sau exantem

-amețeli la 18/73 sau 24,65%

Tabel 12. Reacții adverse la Albendazol în lotul de trichineloză la Iotul de studiu (%)

Fig.22 . Reacția adversă la Albendazol Ia Iotul de studiu (%)

Evoluția bolii sub tratament chimioterapic, asociat cu cel antiinflamator și specific cardiotonic (la formele complicate) a fost favorabilă, cu persistența următoarelor simptome la 6 săptămâni și respectiv 3 luni de control (Fig.23);

-mialgii și astenie fizică: 58/73 la 6 săptămâni și 34/73 la 3 luni;

-cefalee (recurentă și tenace ): 31/73 la 6 săptămâni și 7/73 la 3 luni;

-dispnee de repaus (cu EKG normal): 7/73 la 6 săptămâni și 3/73la 3 luni.

La controlul de 6 săptămâni de la externare, la 2 cazuri cu mialgii intense pseudomiasteniforme s-au decelat multiple calcificări de aproximativ l mm diametru în masele musculare ale gambelor, cazurile necesitând repetarea curei cu Albendazol, în aceeași posologie.

Tabel 13. Sechele posttrichineloză la lotul de studiu

Fig. 23. Sechele posttrichineloză la lotul de studiu

Un număr de 54 bolnavi a beneficiat de urmărire EMG. La un număr de 46 sau 63% bolnavi s-au înregistrat modificări EMG de tip miozitic. Acestea s-au remis după cura a doua de tratament, bolnavii prezentând traseu EMG normal. Echocardiografia s-a normalizat după a doua cură la cazul cu pericardită și a rămas modificată la formele cu miocardită, cu precădere reducerea semnificativă a fracțiunii de ejecție (sub 21%).

Fig. 24Procentul de bolnavi urmăriți EMG.

Fig 25Distribuția modificărilor EMG în lotul de bolnavi

4. DISCUȚII

Prezentul studiu a fost efectuat într-un context epidemiologic divers 10 focare familiale și de colectivitate, în care au fost implicate 106 persoane, 73 bolnavi și 33 suspecți epidemiologic.

Incidența bolii a fost maximă la grupa de vârstă adultă (51 – 60 ani), respectiv 21,9% și minimă la copii și adolescenți (10-20ani) -4,1%. La grupa infantilă incidența bolii a fost redusă , trebuind menționat că, exceptând febra, tabloul clinic și serologic au fost de asemenea mai estompate la copii comparativ cu adulții.

Această observație este în concordanță cu altele similare, indicând că morbiditatea și mortalitatea prin trichineloză la copil, este semnificativ mai mică decât la adult, în ciuda formelor febrile pe care le prezintă. Explicația acestei observații este doar parțială și este dată de faptul că în general copiii sunt infectați cu o doză mai mică de larve (consum mai mic de carne infectată) , cât și de eliminarea rapidă a viermilor adulți din intestin.

Expulzia acestora este rezultanta a două componente:

-o componentă anatomică (lungimea mai mică a intestinului la copil comparativ cu adultul);

-o componentă imunologică (eficiența mecanismelor imune locale, probată sistematic de hipertermie, ca indicator nespecific al eliberării intestinale de citokine).

Manifestările clinice au fost variate, mai ales în perioada de debut a bolii. Intensitatea simptomelor și perioada de incubare (în medie 10 zile în cazuistica de față), depind de numărul larvelor ingerate și de reactivitatea imunologică a persoanei.

În faza de invazie gastrointestinală apar mici ulcerații ale mucoasei, cu inflamație și edem al peretelui intestinal. Așa se explică apariția disconfortului abdominal, greața, voma și diareea mucoidă, ca prime simptome, întinzându-se din prima săptămână până la a 10-a zi postinfecție.

Durata relativ scurtă a manifestărilor digestive se corelează cu etapa intestinală a ciclului evolutiv al parazitului, respectiv penetrarea intestinală a larvelor și invazia intestinului subțire.

Intrarea în săptămâna a 2-a de boală corespunde unei faze biologic-evolutive mai lungi a parazitului, respectiv migrarea și invazia musculară. In această etapă s-au prezentat majoritatea bolnavilor din studiu, iar simptomele clinice prezente au fost: edemul palpebral și facial, mialgiile, curbatura și astenia fizică accentuată, chemozisul, cefaleea și transpirațiile profuze, cu hipertermie (de scurtă durată și, în general, prezentă la copil )

Forma clinică a trichinelozei a fost predominant ușoară, formele severe au apărut la extreme de vârstă adultă (51-60 ani) , visceralizarea bolii fiind favorizată de tare organice preexistente (cardiace, pentru prezentul studiu).

Trecerea în revistă a cazurilor comunicate de trichineloză cu complicații cardiace a reliefat că aceste complicații apar la aproximativ 20% din bolnavii de trichineloză (Mezler, H. M și colab., 1992). Cele mai frecvente anomalii cardiace demonstrate electrocardiografic sunt modificări ale curbei T (53,5%) , complexe QRS de voltaj scăzut (15%), blocul intraventricular (13,5 %) și alungirea intervalului P-R (10,5%) până la instalarea fenomenului Wenckenbach.

Complicațiile cardiace din lotul de studiu au fost puține și minore, concordante cu datele din literatura de specialitate și interpretate ca miocardită trichinelozică pe un miocard cu ischemie cronică și pericardită exudativă.

Mecanismul de apariție al miocarditei și pericarditei este în principal unul toxico-alergic, larvele neînchistându-se în miocard, boala având caracter reversibil. Anomaliile electrocardiografice legate de trichineloză (voltajul QRS ) au dispărut la controlul de la 6 săptămâni, iar evoluția clinică a fost favorabilă.

Complicațiile encefalitice au fost prezente într-un număr de 3 cazuri și au îmbrăcat forme clinice relativ severe paralizii: de nervi cranieni (oculomotor și diplopie) și sindrom cerebelos. Mecanismul bolii este identic cu cel din miocardită, respectiv toxico-alergic. La aceste forme terapia patogenică antiinflamatoare steroidiană a fost inițial favorabilă, ulterior adăugându-se chimioterapicul antiparazitar, cu remisie clinică accelerată.

Mialgiile, edemele palpebrale și ale feței, febra și manifestările digestive, reprezintă elementele clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de trichineloză. Alături de rolul orientativ pe care îl joacă contextul clinic, cel epidemiologic are însă un rol decisiv.

Vasculita și modificările de tip livedo reticularis întâlnite la 11 cazuri sugerează conflictul imunologic sever din trichineloză, cu veritabilă patologie autoimună indusă de complexele imune circulante. Așa se explică și persistenta autoanticorpilor tip ANA și ANCA la un număr semnificativ de cazuri și cu caracter persistent (la 3 luni fiind încă prezenți).

Caracterul epidemic de îmbolnăvire de grup legată de consumul de carne de porc a fost evident la lotul de studiu, cu identificarea parazitologică a sursei de infecție și stabilirea gradului de infecțiozitate al cărnii. Deși 5 larve/gram carne reprezintă o parazitare înaltă, formele clinice au fost majoritar ușoare, ceea ce denotă relația existentă între cantitatea de larve ingerate și intensitatea formei clinice de trichineloză. Implicarea și a 33 subiecți suspecți epidemiologic ( care au achiziționat carne din aceeși sursă), dar asimptomatici și serologic negativi pentru trichineloză indică importanța prelucrării termice corespunzătoare a cărnii de porc, toți afirmând că nu consumă bifteck sau friptură "în sânge".

Ancheta epidemiologică a reliefat importanța controlului sanitar-veterinar prin trichineloscopie a cărnii de porc comercializate și a focarului peridomestic de trichineloză (format din rozătoare), ambele componente fiind deficitare în epidemia studiată (absența controlului trichineloscopic și a deratizărilor în ultimele 12 luni).Consumul de vânat -mai ales carne nepreparată termic corespunzător a dus la apariția focarului familial de la Domnești Argeș.De asemenea, lipsa identificării sursei, sau sectorul public alimentar la cazurile izolate, ridică un important semnal de alarmă în ceea ce privește alimentația publică.

Eozinofilia a fost quasiconstantă în trichineloza cazurilor studiate și a prezentat, în general, valori modeste (până la 9% majoritatea, cu maximum de 53%), diminuând după tratamentul chimioterapic antiparazitar. Deși eozinofilia reprezintă o manifestare a unei relații alergice cu multe cauze posibile, are o mare valoare diagnostică și este considerată-alături de diaree, febră, edeme și mialgii-patognomonică pentru trichineloză. Eozinofilia este prezentă întotdeauna în infecție cu Trichinella spiralis și dispare odată cu încapsularea larvelor.

Sistemul biologic inflamator a fost inconstant prezent, electroforeza serică a fost modificată la 75% din bolnavii studiați, iar datele imunologice au prezentat modificări heterogene, neîncadrabile într-o diateză autoimună definită.

Enzimele musculare (CPK-t, LDH și GOT/GPT) au prezentat, în general, creșteri peste limitele normale, predominant CPK-t concomitente pentru toate enzimele, dar fără corelație între severitatea formelor de boală și valoarea titrului enzimatic. Creșterea, în pncipal a CPK-t denotă masivă implicare a musculaturii scheletice în trichineloza studiată. Imposibilitatea dozării enzimei specifice miocardului (CPK-MB) a îngreunat diferențierea formelor musculare strict somatice de cele cu disfuncție miocardică, diferențierea realizându-se clinic și electrocardiografic. Astfel, s-a remarcat că deși valorile CPK-t au fost ridicate la majoritatea bolnavilor, iar în dinamică titrurile au avut evoluția cea mai lent -declivă comparativ cu LDH, doar 5 cazuri au prezentat clar complicații cardiace.

Aceste profiluri enzimatice sunt în concordanță cu cele descrise de alți autori care au semnalat discrepanța existentă între simptomele clinice și modificările parametrilor de laborator. Deși gradul alterării musculare indus de invazia și încapsularea larvelor de Trichinella spiralis este greu de apreciat (enzimatic, inflamator și imunologic), datele recente de microscopie electronică exclud necroza celulei musculare, certificând mai degrabă simbioza miocit-Trichinella.

In discuția asupra degenerescentei musculare din trichineloza, își face loc tot mai mult conceptul de reorganizare activă. Acest lucru poate fi susținut și de datele imunologice și serice de la bolnavii studiați, în care s-au observat creșteri de α2 și γ – globuline, complexe imune circulante, autoanticorpi heterogeni și enzime musculare mărite.

Diagnosticul imunologic în trichineloza s-a efectuat fie prin test imunoenzimatic ELISA (în principal), fie prin reacția de precipitare circumlarvară RPL (mai puțin), fie prin ambele metode. Superioritatea testului ELISA în trichineloza, caracterizat prin sensibilitate sporită față de RPL este reflectată în studiul prezent prin valoarea sa predictivă superioară și absența reacțiilor fals pozitive.

Aceste date susțin observațiile similare din literatura de specilaitate studiată, sensibilitatea și specificitatea testului ELISA fiind depășită doar de tehnicile superioare Western-Blott sau antigenemia (Andrews, J.R. și colab.,1994).

Evoluția lentă a anticorpilor specifici anti-Trichinella spiralis, cu menținerea peste nivelul prag la 90,0% dintre bolnavi la controlul de la 6 săptămâni posttratament, este explicată după mai multe considerente , care țin de tehnică și imunopatologia bolii.

Astfel, pe de o parte , kit-ul de diagnostic ELISA accesibil în trichineloză permite dozarea numai a anticorpilor specifici de clasă IgG. Pe de altă parte, s-a menționat deja heterogenicitatea modificărilor imunologice la lotul studiat, cu existența de complexe imune circulante, autoanticorpi și hipergamaglobulinemie, ceea ce reflectă gradele variate de echilibru stabilite între organismul parazitar și agresorul-parazit

Perfecționarea metodelor de diagnostic imunologic permite în corelație cu suspiciunea clinică, realizarea unui diagnostic pozitiv de trichineloză cât mai precoce.

Acest deziderat va asigura și instituirea unei medicații etiologice antiparazitare eficiente , capabilă să omoare larvele de Trichinella spiralis în faza intestinală și/sau diseminativă, deci înainte de ziua a 15-a postinfecție. Aceasta reprezintă faza cea mai timpurie a încapsulării larvelor după care acestea nu mai sunt accesibile benzimidazolilor din generațiile II și III (Mebendazole și Thiabendazole, ca reprezentanți majori).

Apariția de noi derivați chimici, Albendazolul în particular, constituie o alternativă promițătoare în chimioterapia trichinelozei. Eficiența sa a fost dovedită și în faza musculară a bolii prin studii histopatologice și de microscopie electronică.

Albendazolul a fost bine tolerat pe lotul studiat, reacțiile adverse înregistrate au fost minore și la un procent mic de bolnavi, folosindu-se ca posologie 15 mg/kgcorp/zi timp de 14 zile sub protecție de antihistaminice Hl și antiinflamatorii nesteroidiene. Evoluția generală a fost favorabilă, doar două cazuri necesitând repetarea curei de Albendazol și fără mortalitate.

Nu există deplin consens între autorii consultați din literatura de profil asupra dozei și duratei tratamentului cu Albendazol. Posologia administrată la lotul studiat s-a stabilit în conformitate cu forma clinică de boală, vîrstă și patologia asociată, fiind minimală, dar cu rezultate foarte bune.

Sechelele posttrichineloză se înscriu în ceea ce literatura de specialitate denumește sindrom de trichineloză cronică.

Acest concept aparține lui Werner și a fost postulat în 1925 pornind de la potențialul remarcabil de supraviețuire al larvelor de Trichinella spiralis în fibra musculară a gazdei, cu afectare neuromusculară periferică cronică și subfebrilități prelungite.

Pe lotul studiat, s-a remarcat persistența mialgiilor, cu oboseală cronică la peste jumătate din bolnavi atât la controlul de 6 săptămâni, cât și la cel de 3 luni. Această simptomatologie este în discrepanță cu datele paraclinice și imunologice, care prezintă o tendință generală spre normalizare.

Utilitatea Albendazolului în faza sechelară a trichinelozei nu este încă stabilită. Studii similare au fost efectuate atât pe animale, cât și pe om, cu Mebendazol și Thiabendazol, cu rezultate contradictorii, în ciuda dozelor impresionante ( până la l0g/zi Mebendazol și 6g / zi Thiabendazol) și a duratei mari a terapiei (l-3 ani) (Ancelle, 1992).

În condiții de mai bună urmărire morfopatologică și biochimică a cazurilor de trichineloză, respectiv studii histopatologice, de microscopie electronică și stabilirea nivelului de eficiență serică prin cromatografie pe coloană a sulfoxid-albendazolului, se va putea elucida în viitor și eficiența albendazolului în tratamentul trichinelozei, cu stabilirea unei posologii și durate adecvate formei clinice de boală, precum și a momentului biologic-evolutiv al infecției cu Trichinella spiralis.

5. CONCLUZII

Trichineloza reprezintă o importantă problemă de sănătate publică în România, cu implicații multiple medicale, veterinare, sociale , culturale și economico-financiare.

Prezentul studiu a beneficiat de apariția a 10 focare de trichineloză -2 focare de colectivitate și 8 focare familiale – cu 73 bolnavi și 33 suspecți epidemiologic, de urmărire clinică, imunologică și enzimatică a chimioterapiei cu Albendazol.

Incidența bolii a fost maximă 21,9% la grupa de vârstă 51-60 ani și minimă la adolescenți 10-20 ani (4,1%), cu o ușoară predominanță la sexul feminin (R M/F-0,8).

Forma clinică de boală a fost predominiant ușoară 64,38 % și simptomatică cu mialgii, edeme faciale, simptome digestive, cefalee, chemozis, diaree.

Complicațiile bolii au apărut la 19,17% din cazuri, au fost cardiace, reversibile, interesând adulții peste 50 ani, cu tare organice preexistente.

Forma febrilă a trichinelozei a apărut în 72,72% din cazuri la copii și doar în 17,74% la adulți, fără a influența însă morbiditatea și evoluția general-favorabilă a bolii.

Sursa de infecție a fost confirmată parazitologic, prezentând în medie 5 larve vii Trichinella spiralis/gram mușchi de porc.

Ancheta epidemiologică a stabilit filiația cazurilor din focar, a depistat sursa de infecție, rezervorul peridomestic de paraziți și cel silvatic precum și deficiențele de prevenire ale îmbolnăvirii (absența controlului veterinar trichineloscopic, în sacrificările particulare de porcine și a deratizării).

Lotul de suspecți epidemiologic – sursă comună, dar asimptomatici și serologic negativi-demonstrează importanța prelucrării termice corecte a cărnii de porc în profilaxia bolii.

Eozinofllia a fost quasiconstantă la cazurile confirmate de trichineloză, valoarea relevantă pentru boală având o predicție pozitivă de 0,95. A prezentat valori modeste (65,5% până la 9%) în concordanță cu forma clinică ușoară a trichinelozei.

Enzimele musculare CPK-T, LDH și GOT cu valoare deosebită în urmărirea bolii, au fost sinergic-concordante, cu predominația CPK-t, dar fără corelație între severitatea formelor de boală și titrul enzimatic (valoare prognostic mică). Un număr de 48 bolnavi au beneficiat de urmărire EMG. La un număr de 41 bolnavi s-au înregistrat modificări EMG de tip miozitic care s-au remis la cura a doua de tratament.

Electroforeza serică modificată (la 75% din bolnavi), alături de anomaliile imunologice heterogene neîncadrabile într-o diateză autoimună clară și de cele enzimatice, susțin existența reorganizării active musculare în procesul de simbioză parazit-miocit la bolnavii studiați.

Diagnosticul imunologic al trichinelozei prin test imunologic ELISA cu detectarea anticorpilor specifici de clasă IgG este cu fiabilitate crescută comparativ cu reacția de precipitare RPL, prin valoare predictivă superioară și absența reacțiilor fals pozitive.

Kinetica răspunsului umoral în trichineloză este lentă (90 % prezentând încă titru pozitiv la 6 săptămâni) ca urmare a performanțelor tehnice reduse ale imunodiagnosticului și a clearence-ului încetinit al anticorpilor (proces specific profilului imunopatologic complex din trichineloză)

Tratamentul etiologic cu Albendazol în doza de 15mg/kgcorp, l0zile, a fost eficient și bine tolerat, cu reacții adverse minore .

Sechelele posttrichineloză au fost predominant musculare (79,45% la 6 săptămâni și 46,57% la 3 luni), cu calcificări, beneficiind de repetarea curei de Albendazol, în aceeași posologie

Deși cunoscută încă din 1835 Trichinella rămâne un subiect de actualitate prin prisma incidenței încă ridicate și prin sudiile de actualitate ce încearcă să deslușească secretele arsenalului impresionant de peptide secretate de parazit .Aceste peptide se pare ca sunt cele ce garantează coexistența dintre parazit si gazdă ( ce se poate întinde chiar pe o perioadă de 30 de ani).Se speculează că odată ce va fi aflat rolul acestor peptide ,acestea vor putea fi folosite in medicină sau în industria de medicamente .Studiul Trichinellei spiralis rămâne deci de actualitate și poate rezerva încă multe surprize pentru viitor.

BIBLIOGRAFIE

1. ANCELLE, TH. ~ PATH. BIOL., 1992, 40(1): 18-20

2.ANDREWS, J.R.; AINSWORTH, R.; ABERNETHY, D-TRANS. ROY. SOC. TROP MED. HZG., 1994. 8S(2):200-3

3.ALCANTARA, P.;CONREA, D.-INTERN. J. PARAYITOL , 1993,
23(5):657.60

4.BANDI, C.; LA ROȘA G.; COMINCINI, S; DAMIANI, G.; POYIO, E.-
PARAZITOL., 1993,107(PT.4):419-24

5.BRODDUS, R. R.; WARKOVICH, M. J.; COSTEO, G.A.-CLIN. INFECT. DIS., 1993, 16(4):500-4

6.BRYANT, C.-ACTA TROFICA, 1993, 53 (3-4); 319-30

7.CAMPTON, S J.; CELUM, C.L.; LEE, C.; THOMSON, D.; SUMII, S.M.- CLIN. INF. DIS., 1993, 16(4):500-4

8.C D C-TRICfflNOSIS SURVEILLANCE IN USA, 1981

9.CHAPA RUIZ, M.R.; SALINAS-TOBON, M.R.; AGUILAR-ALVAREZ, D.J.- REV. LATINEO – AM., MICROBIOL., 1992, 34(2):15-9

10.FROGILLO, R.F.; BALDELLI, B.; POZIO, E.; CRAPĂ, G.; DI GIULI, C.- EUROP. J. EPIDEMIOL., 1992, 8(2):283-8

11.GORDMAN, R.E.; OBLOK, J.; BELL, R.G.-BIOCHEM. BIOPHYS. RES. COMM., 1992, 189(1): 1-7

12.HARMS, G.; BINZ, P.; FELDMEIER, M.; ZWINGENBERGER, K.-CLIN. INFEST.DIS. 1993, 17(4):637-43

13.HOMAN, W.L.; DERKSEN, A.C.; VANKNAPSEN, F.-PARASITOL. RES.,1992, 78(2): 112-9

14.LUPAȘCU, GH.; PANAITESCU, D.-TRICfflNELOZA, ED. ACADEMIEI.1970

15.MARAKOTE, N.; STJKHAVAT, K.; KHAMBOONMANG, C.;
SIRIPRASERT, V.-TROP. MED. PARASITOL., 1992, 43(2): 167-9

16.MC LEAN, J.D.; POIRIER, L.; GHIOKOS, T.W.; PROLUX, J.F.-J. INFECT. DIS. 1992, 165(5):908-12

17.METZLER, M.; SAHGAL, K.; WOLFF, G.S.-AMER. J. DIS. CH3L., 1992, 124:598-601

18.NISHlYAMA, T.; ARAKI. T.; MIZUNO, N.; WADA, T.; IDE,
T.;YANAGUCHI, I-TRANS. ROY. SOC. TROP. MED., 1992, 86(3) 292-3

19.OLAISON, L.; LYURGSTROM, I.-TRANS. ROY. SOC. TROP. MED.
HYG., 1992, 86(6):658-60

20.OLTEANU, GH. ȘI COLABORATORII-MICROBIOLOGIA, 1965, 3:257

21.POZIO, E.; LA ROȘA, G.; MURELL, M.K.; LICHTENFELS, J.R.-J.
PARAZITOL., 1992, 19(2):454-9

22.POZIO, E.; VARESE. P.; MORALES, M. A.; CRAPPO, G.P.; PELLICCIA, D.-AM. J. TROP. MED. HYG., 1993, 36(2): 127-38

23.RĂDULESCU, S.; MEYER. E.- PARAZITOLOGIE MEDICALĂ, ED.
ALL., 1993

24.SANTOS DURAN-ORTIZ. J.; GARCIA DE LA TORRE-J. REUMATHOL.,1992, 19(2):310-2

25.SCHREIBER, S.- MONIT. OFICIAL, 1866, 4,26

26.SIMASKOS, N.; PALAIAOGOS, K.; ETIOPOULOS, P.N.-J. LARYNG.
ORTHOLOGZ, 19927 106(2):171-2

27.STADNYK, A.; GAULDIE, J.-PARASITOL. TODAY, 1994

28.TOMASIK, J.; GRYBOWSKI, J.; GOLINSKA, Z.; PROKOPOWICZ, D.-WIADOM. PARAZYTOL., 1992, 38(3-4): 127-33

29.VENTURIELLO, S.M.; CAMINORA, R.A.; VENEROM, R.;
COSTANDINO, S.N. – MEDICINA, 1993, 53(1)1-5

30.WAKELIN, D.- J. PARASITOL., 1993,79(4):488-94

31.YEPEZ-MULIA, L.; ORTEGA; PIERRES, M.G.- REV LATINO-AM.,
MICROBIOL., 1994,36(2): 127-38

32.RAPORT ANUAL 1998 AL INSTITUTULUI PENTRU CALITATEA
VIEȚII

33.EL-AZZOUNI, M Z. J. EGYPT SOC PARASITOL., 1997, 27(2), 331-3

34.LOPEZ GARCIA ML ; TORRADODURAN ; MARTINEZ FAR, BOLAS,
F.F. -INTERNAI, J. PARASITOL., 1997,27(7), 781-5

35.ISHIKAVA N. ; WAKELIN, D : MAHÎDA, Y R – GASTROENTEROL. ,
1997, 113 (2), 542-9

36.TARATUTO L. , VENTURJELLO S. M. – BRAIN PATHOL. , 1997, 7(1)
,663-72

37.WRANICZ M.J. ; KOYRO H.W.; STELZER R. – PARASITOL RES. 1996,
82(8),731-6

38.CABIE A. ;BOUCHAUD O. ; MOUZE S. ; RUGGIERI C. ; ANCELLE J.
CLIN. INFECT, BIO. ; 1996 , 22(6) , 1033-5

39.CAPO V. ; DESPOMMIER D.D. ; – CLIN. MICROBIOL. REW. , 1996,
9(1), 47-54

40.SAHU K. ; RAGHUVEER CV ; PARS R – CYTOPATHOL. , 1997 , 8(2) ,
127-9

41.WANG C.H., – PARASITOLOGY, 1998, AUG;117 :1IO-18

42.ANCELLE T.; – PARASITOLOGY, 1998, AUG;117 :120-7

43.WU Z.; – PARASITOLOGY, 1998, AUG;117 :173-83

44.JIMENEZ GONZALEZ; – PARASITOL, RES. 1998, SEP;84(9):757-9

45.LAWRENCE CE.; – EUR. J. IMUNOL, 1998, SEP;28(9):2672-84

46.COSOROABĂ L; – VET. PARASITOL., 1998, JUN,15,77(2-3): 147-51.

47GAMBLE, H.R., BRADY, R.C., PARASITOL., E.A. 1999.

48KAPEL, C.M.O., GAMBLE, H.R. 2000. INTERNATIONAL JOURNAL for PARASITOLOGY 30: 215-221.

49RIBICICH, M., SANTILLAN, G.,. 2000. PARASITOLOGY

50 GAMBLE, H.R., BESONOV, A.S., . 2000. . PARASITOL. 93, 393-408.

51J MAETINEZ , J PEREZ-SERRANO , W E BERNADINA, CRYOBIOLOGY, Dec 2001

52D S ZARLENGA , M B CHUTE , A MATRIN , PARASITE, Jun 2001

53PYBURN, D.G., , ANDERSON, L.A. . 2002. THE PROFESIONAL ANIMAL SCIENTIST, 18: 13-17