Modalitati de Abordare Terapeutica In Gonartroza

PARTEA I: PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

Elemente de anatomia și biomecanica genunchiului

1.1. Scheletul genunchiului

Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioară a femurului, de extremitățile superioare ale tibiei și peroneului și de un os propriu al acestei regiuni, rotula.

Extremitatea inferioară a femurului prelungește corpul în partea lui distală, mărindu-și progresiv dimensiunile atât transversal, cât și în sens anteroposterior, ajungând să aibă o formă neregulată. În partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee de forma unui mosor, alcătuită din șanțul trohleei și două versante laterale, care se înclină una către alta. În partea posterioară, șanțul trohleei se continuă cu o mare fosă, fosa intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern(lateral) și un condil intern(medial), ultimul terminându-se mai jos decât primul. Ambii condili alungiți posterior dau extremității o formă de volută.

Extremitatea inferioară a femurului drept

Fața anterioară Fața posterioară

Pe fețele interne ale celor doi condili se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate. Fața laterală a condilului medial prezintă o tuberozitate, pe care se inseră ligamentul lateral intern al articulației genunchiului. Tot pe această față se mai află un tubercul, care servește pentru inserția marelui adductor și o mică fosetă pentru inserția gemenului intern al tricepsului sural.

Fața laterală a condilului extern prezintă o tuberozitate pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulației genunchiului. Înapoia acestei tuberozități se inseră gemenul extern al tricepsului sural și popliteul.

Extremitatea superioară a tibiei este aproximativ de formă patrulateră, alungită transversal și foarte voluminoasă. Prin fața ei superioară participă la formarea articulației femuro-tibiale. Sub fața superioară se găsesc două mari tuberozitați solidare între ele: tuberozitatea internă și tuberozitatea externă.

Pe tuberozitatea internă se inseră semimembranosul și capătul distal al ligamentului lateral intern al articulației femurotibiale. Pe tuberozitatea externă, la partea ei postero-externă, se găsește fațeta articulară pentru articulația cu capul peroneului.

Pe linia mediană, înaintea celor două tuberozități și la partea lor inferioară, se află o altă tuberozitate mai mică, tuberozitatea anterioară a tibiei, pe care se inseră tendonul rotulian.

Între tuberozitatea anterioară și fațeta articulară pentru peroneu se găsește a patra proeminență osoasă, mult mai mică însă, denumită tubercului Gerdy, pe care se inseră tibialul anterior și tensorul fasciei lata.

Extremitatea superioară a peroneului prezintă la partea internă o suprafață articulară plană pentru articulația cu tuberozitatea externă a tibiei, iar posteroextern o proeminență piramidală, apofiza stiloidă, pe care se inseră tendonul bicepsului femural și ligamentul lateral extern al articulației femurotibiale.

Extremitățile superioare ale tibiei și peroneului drept

Fața anterioară Fața posterioară

Rotula (sau patela) este un os scurt, situat în fața anterioară a genunchiului. Văzută din față, rotula are o formă aproximativ triunghiulară, baza fiind așezată proximal, iar vârful distal; văzută din profil, are forma unei lentile concav-convexe. Fața anterioară, convexă, a rotulei vine în contact direct cu fascia genunchiului și cu tegumentul, iar fața posterioară, concavă, este articulară. Pe baza și marginile ei se inseră tendonul cvadricipital, iar la vârf, tendonul rotulian. Rotula este astfel înglobată în tendonul distal de inserție al cvadricepsului, fiind considerată ca un os sesamoid al acestuia.

1.2. Articulațiile genunchiului

În regiunea genunchiului se găsesc trei articulații: femuro-tibială (sau articulația propriu-zisă a genunchiului), femuro-rotuliană (care participă la alcătuirea articulației propriu-zise a genunchiului) și tibio-peronieră superioară.

a) Articulația femuro-tibială este o trohleartroză imperfectă, care rezultă din contactul dintre extremitatea inferioară a femurului și extremitatea superioară a tibiei. Pentru a deveni perfectă și congruentă, dispune de două meniscuri.

Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o piesă scheletică secundară, care nu participă la alcătuirea articulației genunchiului decât prin inserția pe care o oferă capătului distal al ligamentului lateral extern și mușchiului biceps crural.

Articulația femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulație a corpului, deci și cea mai puternică.

Suprafața articulară a extremității inferioare a femurului este alcătuită din cei doi condili, separați de fosa intercondiliană și de o trohlee. În partea anterioară, suprafața articulară se continuă cu fața corespunzătoare a trohleei, în acest loc remarcându-se linia condilotrohleană, care reprezintă impresiunea formată asupra suprafețelor articulare de marginea superioară a meniscului. Cele două suprafețe (condiliană și trohleană) sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,5-3 mm.

Extremitatea superioară a tibiei prezintă ca fețe articulare două cavități glenoide (dintre care cea externă este mai mare), separate între ele de doi tuberculi(unul dispus intern, iar altul extern) ai masivului osos aparținând spinei tibiale. Înapoia și înaintea spinei, între cavitățile glenoide se găsesc două suprafețe rugoase de formă triunghiulară: suprafața prespinală, mai mare, și suprafața retrospinală, mai mică. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încucișate. Cavitățile glenoide sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, care atinge grosimea maximă la mijlocul cavităților.

Fețele articulare superioare ale tibiei și peroneului

Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de o creastă teșită și este acoperită de un strat de cartilaj hialin de 3-4 mm grosime.

Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există o congruență perfectă, s-a dezvoltat, între ele, pe fiecare cavitate glenoidă, câte un menisc. Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate și o deformabilitate mai mari decât ale cartilajului obișnuit

Meniscul lateral are o formă circulară, iar cel intern forma unui C. Pe secțiune verticală, meniscul apare prismatic triunghiular și prezintă o bază prin care se inseră pe fața interioară a capsulei articulare, față superioară în contact cu condilul femural, o față inferioară care se află pe cavitatea glenoidă tibială și o margine internă liberă și subțire, care privește spre centrul cavității glenoide.

Prin cornul anterior, meniscul medial se fixează la marginea anterioară a platoului tibial, imediat înaintea ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul posterior, pe suprafața retrospinală, imediat înapoia inserției ligamentului încrucișat posterior. Prin cornul anterior, meniscul extern se fixează pe suprafața prespinală, imediat înaintea spinei și pe fața externă a ligamentului încrucișat anterior, iar prin cornul posterior se fixează pe tubercului intern al spinei tibiale.

Cele două meniscuri sunt reunite în partea lor anterioară de o formațiune delicată denumită ligament transvers sau ligament jugal.

Segmentele osoase care intră în constituția articulației sunt menținute între ele de o capsulă articulară, întărită de șase ligamente: anterior(ligamentul rotulian), posterior (ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern și două ligamente încrucișate.

Capsula articulară are, în linii mari, forma unui manșon fibros, care se fixează de jur împrejur foarte aproape de limita cartilajelor articulare, lateral pe meniscuri și înainte pe ligamentul jugal, ajungând la tibie. Este foarte rezistent, putând să suporte tracțiuni mai mari de 300kg.

Ligamentul anterior sau rotulian, lățit transversal, gros și foarte rezistent, se întinde de la rotulă la tuberozitatea anterioară a tibiei și reprezintă tendonul terminal al mușchiului cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa infrapatelară profundă și în rest este în raport, pe toată fața posterioară, cu pachetul celular grăsos al genunchiului. În fața tendonului rotulian și al rotulei se găsește bursa prerotuliană subcutană. În fața tuberozității anterioare a tibiei se află bursa infrapatelară subcutană.

Bursele seroase de la nivelul genunchiului

Ligamentul posterior Winslow este alcătuit dintr-o porțiune mijlocie și două laterale și se întinde pe fața posterioară a articulației.

Ligamentul colateral tibial se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feței interne a tibiei. Acesta se opune forțelor de rotație internă a tibiei, cât și a celor care tind să valgizeze genunchiul.

Ligamentul colateral fibular se inseră sus pe tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroexternă a capului peroneului.

Ligamentele genunchiului-fața anterioară

Ligamantele încrucișate se găsesc în fosa intercondiliană. Cel anterior se inseră superior pe partea posterioară a condilului lateral și se îndreaptă inferior, anterior și medial, pentru a se insera pe partea anteromedială a spinei tibiale și pe suprafața rugoasă prespinală, între inserțiile cornurilor anterioare ale meniscurilor. Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe porțiunea posterioară a condilului medial și se îndreaptă inferior, anterior și medial, pentru a se insera înapoia spinei tibiale.

Ligamentele genunchiului-fața posterioară

Sinoviala genunchiului tapisează fața interioară a manșonului capsular și este cea mai întinsă și mai complexă dintre toate sinovialele articulare. Se adaptează la toate fundurile de sac capsulare și se întrerupe la nivelul inserției meniscurilor, astfel încât se împarte în două porțiuni: una suprameniscală, care reprezintă aproape întreaga sinovială și alta submeniscală, mult mai redusă ca dimensiuni. Sinoviala genunchiului comunică în aproximativ 10% din cazuri cu sinoviala articulației tibio-peroniere superioare.

b) Articulația femuro-rotuliană este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafețe articulare din partea extremității inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, fața ei posterioară, articulară.

c) Articulația tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafețele articulare sunt date de fața posterioară a tuberozității externe a extremității superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului. Ambele suprafețe sunt plane și sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1-2 mm grosime.

Cele două suprafețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două ligamente: anterior și posterior.

1.3. Mușchii care intervin în mișcarea genunchiului

A. Mușchii coapsei care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural.

a) Cvadricepsul este un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei și este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial și femuralul.

Mușchii anteriori ai coapsei

Inserțiile proximale ale acestor patru porțiuni sunt diferite. Dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă antero-inferioară și unul reflectat pe sprânceana cotiloidă. Celelalte trei porțiuni se inseră pe femur. Vastul lateral se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter și pe buza externă a liniei espre. Vastul medial se inseră pe buza internă a liniei aspre. Femuralul, situat între cei doi vaști, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre și pe fețele anterioară și externă ale corpului femural.

Cele patru porțiuni ale cvadricepsului se unesc între ele și formează tendonul cvadricipital, carero-rotuliană este o trohleartroză. La alcătuirea ei participă ca suprafețe articulare din partea extremității inferioare a femurului trohleea, iar din partea rotulei, fața ei posterioară, articulară.

c) Articulația tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafețele articulare sunt date de fața posterioară a tuberozității externe a extremității superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului. Ambele suprafețe sunt plane și sunt acoperite de un cartilaj hialin de 1-2 mm grosime.

Cele două suprafețe articulare sunt menținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două ligamente: anterior și posterior.

1.3. Mușchii care intervin în mișcarea genunchiului

A. Mușchii coapsei care intervin în mișcările genunchiului sunt: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul, semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural.

a) Cvadricepsul este un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei și este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial și femuralul.

Mușchii anteriori ai coapsei

Inserțiile proximale ale acestor patru porțiuni sunt diferite. Dreptul anterior se inseră pe bazin prin două tendoane: unul direct pe spina iliacă antero-inferioară și unul reflectat pe sprânceana cotiloidă. Celelalte trei porțiuni se inseră pe femur. Vastul lateral se inseră pe marginea inferioară a marelui trohanter și pe buza externă a liniei espre. Vastul medial se inseră pe buza internă a liniei aspre. Femuralul, situat între cei doi vaști, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre și pe fețele anterioară și externă ale corpului femural.

Cele patru porțiuni ale cvadricepsului se unesc între ele și formează tendonul cvadricipital, care înglobează rotula și se continuă inferior cu tendonul rotulian, care se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.

Inervație. N. femural-ramurile L2,L3,L4.

b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial mușchi din regiunea antero-externă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă antero-superioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat , care se întinde pe treimea antero-superioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei (tuberculul Gerdy).

Inervație. N. Fesier superior-ramurile L4, L5, S1

c) Gracilis (dreptul intern) este un mușchi subțire, care se inseră proximal pe unghiul pubisului și distal, prin intermediul formațiunii aponevrotice denumită „laba de gâscă”, pe partea posterioară a feței interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte și tendoanele distale ale semitendinosului și croitorului.

Inervație. N. Obturator-ramurile L3, L4

d) Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii antero-interne a coapsei. Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și din afară-înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliacă antero-superioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă. Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu lunga porțiune a bicepsului femural și distal, pe partea superioară a feței interne a tibiei.

Inervație. N. Femural- ramurile L1, L2,L3.

e) Semimembranosul se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiatice și distal pe cei doi condili tibiali.

Inervație. N. Sciatic-ramurile L4,L5,S1,S2,S3.

f) Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete, care iau denumirea de lunga porțiune și scurta porțiune. Lunga porțiune se inseră pe tuberozitatea ischiatică împreună cu semitendinosul, iar scurta porțiune se inseră pe baza externă a liniei aspre a femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun, pe capul peroneului.

Inervație. N. Sciatic-ramurile L5,S1,S2,S3.

Semitendinosul, semimembranosul și bicepsul femural, plasați topografic pe fața posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul mușchilor ischiogambieri.

Mușchii posteriori ai coapsei

B. Dintre mușchii gambei, intervin ca mușchi accesorii în mișcările genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural, popliteul și plantarul subțire.

a) Gemenul extern se inseră proximal pe fața postero-externă a condilului femural extern, iar gemenul intern pe fața postero-internă a condilului femural intern. Cele două fascicule musculare se unesc cu cel al solearului și converg către un tendon unic, care le continuă direcția, tendonul lui Ahile.

Inervație. N. Sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2.

b) Popliteul este scurt, plat, are o formă triunghiulară și este situat pe fața posterioară a articulației femurotibiale, înaintea gemenilor și plantarului subțire. Se inseră proximal pe condilul femural extern, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și se inseră pe fața posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, și pe buza superioară a acestei linii. Popliteul este flexor și rotator intern al gambei pe coapsă.

Inervație. N.sciatic popliteu intern-ramurile S1,S2.

c) Plantarul subțire este un mușchi filiform, situat pe partea internă a tendonului lui Ahile pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, împreună cu tendonul gemenului extern, se îndreaptă oblic în jos și intern și, coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Ahile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe fața posterioară a calcaneului.

1.4. Statica genunchiului

La omul normal, în poziția ortostatică, atunci când sprijinul se repartizează în mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi și de aici la plante, tensiunea de presiune principală trecând prin mijlocul capului femural, prin mijlocul genunchiului și prin mijlocul articulației gleznei.

Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului femural și prin scobitura intercondiliană, face cu axul anatomic al corpului femural un unghi de 6o-9o deschis în sus.

Condilul femural intern este de 2-7 mm, în medie cu 4 mm mai coborât decât cel extern. Cavitatea internă a platoului tibiei este mai scobită și mai coborâtă cu 2,5-3 mm față de cea externă. Din această cauză, fiecare cavitate glenoidă primește transmisia forțelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite.

Față de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se găsește ușor înclinat în afară, formând astfel un unghi deschis în afară, unghi care variază între 170o și 177o (genu valgum fiziologic).

Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi condili femurali, care au forma unor segmente de sferă, se poate admite că se face contactul prin două puncte de sprijin situate în centrul glenelor tibiale.

Extremitățile osoase își structurează sistemele trabeculare conform traiectoriilor solicitărilor forțelor de compresiune și de tracțiune care se exercită asupra lor.

1.5. Biomecanica genunchiului

1.5.1. Biomecanica articulației femuro-tibiale

Articulația femuro-tibială, o articulație cu un singur grad de libertate, prezintă două mișcări principale: flexia și extensia gambei pe coapsă. Acestea sunt însoțite de alte mișcări secundare, de rotație internă și externă. În plus, articulația mai poate să efectueze mișcări de înclinare laterală, foarte reduse ca amplitudine.

Goniometria normală. Mișcarea se execută în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.

Amplitudinea medie normală a mișcării active de flexie-extensie este de 135o, iar a celei pasive de 150o, deci diferența dintre mobilitatea pasivă și cea activă este de 15o.

Mișcările de flexie-extensie. Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială funcționează pe principiul unei pârghii de gradul III. Mișcarea se realizează fie prin deplasarea femurului pe tibia fixată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea tibiei pe femurul fixat ( ca în poziția șezând), fie, în sfârșit, prin deplasarea simultană a celor două oase ( ca în mers, când gamba este pendulată).

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială acționează pe principiul unei pârghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc.

Mișcarea nu se execută în jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali nu au o formă sferică, ci un contur de volută, ei se deplasează față de platoul tibial în jurul mai multor puncte axiale. Axul transversal se deplasează în flexie, în sus și înapoi, iar în extensie, în sens invers.

Mișcarea de flexie este cea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Mișcarea nu se execută în jurul unui singur ax, ci în jurul mai multor axe. Începutul mișcării de flexie se face mai mult prin rostogolire, iar sfârșitul mai mult prin rotație pe loc, în jurul unui ax fix.

Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur și altul în tibie, în momentul în care începe să se efectueze flexia, aceste repere nu își mai păstrează simetria. Distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a învârtit dinainte-înapoi, dar a și alunecat dinapoi-înainte.

A. Menschik a arătat că deplasarea segmentelor este diferită în raport de modul de acțiune a membrului inferior. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, femurul este luat drept segment fix și tibia alunecă pe el, în final observându-se o retropoziție femurală. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, gamba fixată pe sol este luată drept segment fix și femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se o retropoziție tibială.

Când genunchiul ajunge la o flexie de 70o, se asociază și o mișcare de rotație internă, care poate să ajungă până la 20o amplitudine.

Mușchii motori ai mișcării de flexie în cadrul lanțului cinematic deschis sunt, în primul rând, bicepsul și semimembranosul, iar accesoriu semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul.

Limitarea mișcării de flexie este practic realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei. Tendonul rotulian solidarizează rotula de tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o mișcare de flexie totală.

Mișcarea de extensie este cea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. La început, mișcarea se face prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axul lung al gambei ajunge să continue axul lung al coapsei. Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă, datorită contracției bicepsului crural.

Mușchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul și tendonul fasciei lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian un aparat complex de extensie a genunchiului.

După măsurătorile efectuate de R. Fick, forța de acțiune a extensorilor este de 3 ori mai mare decât cea a flexorilor. Acest fapt este explicabil, deoarece mușchii extensori au de luptat împotriva greutății corpului, în timp ce flexorii nu susțin și greutatea corpului. Acest excedent de forță acest excedent de forță a apărut mai târziu în evoluția filogenetică și coincide cu poziția ortostatică a primatelor și a omului. Incompletă la maimuțele evoluate, care merg cu genunchii ușor flectați, funcția de stabilizare a cvadricepsului nu își atinge perfecțiunea decât la om. Contracția cvadricepsului are ca efect presarea puternică a suprafețelor articulare una asupra alteia, ceea ce împiedică prăbușirea genunchiului. Am văzut că, pentru a ajunge la extensia completă, genunchiul suferă o mișcare de alunecare și una de rotație. Odată extins, genunchiul ajunge într-o poziție de zăvorâre, în care acțiunea musculară nu mai este necesară.

Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, situații care se întâlnesc frecvent în activitatea de educație fizică, sport și în diferite munci fizice. Uneori, forța lor de acțiune este atât de mare, încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se la o ruptură de tendon cvadricipital, la o fractură de rotulă, la o ruptură de tendon rotulian sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară. Ruptura tendonului cvadricipital are loc de obicei la fotbaliști și rugbiști, iar aceea a ligamentului rotulian la alpiniști.

Mișcarea de extensie este limitată, în primul rând de ligamentul posterior Winslow și de ligamentul încrucișat anterior și în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischiogambieri și de ligamentele laterale, care se întind în momentul extensiei.

Mișcările de rotație înăuntru și în afară. Mișcările de rotație ale gambei pe coapsă se explică prin înălțimea diferită a condililor femurali și se asociază mișcărilor de flexie-extensie. Intervin, de asemenea, și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie.

Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15-20o, iar de rotație pasivă de 35-40o. Axul în jurul căruia se execută mișcarea este vertical și trece prin centrul spinelor tibiale.

Rotația în afară este făcută de biceps, iar rotația înăuntru de semimembranos, popliteu, semitendinos, drept intern și croitor. Dacă se face calculul comparativ al forței de acțiune a rotatorilor, se constată că rotatorii interni sunt mai puternici decât rotatorii externi, ceea ce se explică prin faptul că flexia combinată cu o rotație înăuntru reprezintă mișcarea obișnuită a genunchiului, în timp ce rotația în afară, o mișcare excepțională.

În rotația externă, ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de înclinare laterală sunt limitate de ligamentele laterale. Pentru că înclinarea laterală trebuie limitată în special în mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor.

Deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins, este limitată de ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior, deplasarea înapoi. Ligamentul încrucișat anterior se întinde in extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie, în timp ce ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou în extensie. În semiflexie, ambele ligamente încrucișate fiind mai destinse, se poate obține o ușoară mișcare de alunecare in sens anteroposterior a platoului tibial pe condilii femurali.

În diferitele activități sportive, aparatul ligamentar care limitează mișcările genunchiului este deosebit de solicitat. Forțarea genunchiului în valg sau în var însoțită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă duce la leziuni de diferite intensități ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasică entorsa ligamentului colateral intern, cunoscută sub denumirea de „schi-punct”. Ligamentul încrucișat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme. De exemplu, poate fi lezat în urma unui traumatism puternic asupra feței anterioare a genunchiului aflat în extensie sau asupra suprafeței posterioare a gambei, genunchiul fiind flectat la 90o. De asemenea, mai poate fi lezat prin trecereaa forțată de la flexie la extensie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul încrucișat postero-extern se rupe foarte rar când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie.

1.5.2. Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, deși solidare la tibie, se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul tibial și se apropie ușor între ele prin extremitățile lor posterioare. În flexia completă, meniscul extern ajunge la 1 cm și cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinainte-înapoi, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se deplasează ușor unul de altul. Alunecările meniscurilor de platoul tibial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind că extremitățile lor sunt fixate.

În timpul mișcărilor, afară de aceste alunecări pe platoul tibial, meniscurile se deplasează și împreună cu platoul fată de condilii femurali, situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. În extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.

Meniscurile sunt antrenate și în timpul mișcărilor de rotație. În mișcarea de rotație a gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula, la care aderă, și se deplasează dinapoi-înainte și dinăuntru- în afară. În timp ce extremitatea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului. Meniscul extern poate suferi în timpul mișcării de rotație externă o deplasare asemănătoare, dar în sens invers. El fiind mai rezistent și mai mobil, se deplasează făcând excursii mai întinse, în timp ce meniscul intern, mai subțire și, mai ales, mai puțin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului femural intern și este strivit.

Rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului este complex. R. Bouillet și Ph. van Graver afirmă că aceste formațiuni cartilaginoase au cinci funcții biomecanice importante:

completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața lană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și a capsulei în cavitatea articulară în cursul mișcărilor;

centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor. Importantă din acest punct de vedere este, în special, periferia meniscurilor, care este mai rezistentă;

participă la lubrifierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafața cartilajelor

joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie.

Reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.

C. H. Hjorstjö a arătat că frecarea dintre suprafețele cartilaginoase ale unei articulații depinde de felul mișcărilor și din acest punct de vedere se pot descrie trei varietăți de mișcare:

Rularea este asemănătoare mișcării unei roți care înaintează pe sol. Teoretic, în acest caz, se poate afirma că nu există frecare, deoarece roata își derulează suprafața, punct cu punct, pe planul care o suportă. Flexia genunchiului, de exemplu, în primele ei grade se face folosind această varietate de mișcare.

Frecarea simplă este asemănătoare mișcării unei roți care patinează pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roții intră succesiv în contact cu aceleași puncte ale solului, rezultând deci importante forțe tangențiale, care atrag uzura celor două suprafețe în contact.

Frecarea accentuată este asemănătoare mișcării unei roți anexate unui alt mobil, care o trage într-o direcție opusă celei pe care trebuie să o urmeze. Frecarea cu punctele de contact ale solului este dublă, cele două suprafețe derulându-se în sens invers, una față de cealaltă.

1.5.3. Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Rotula este menținută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă.

În sens vertical, este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital. Acestea nu se continuă în linie, ci fac între ele un unghi deschis în afară. Închiderea acestui unghi favorizează apariția luxației recidivante a rotulei. Dintre cele două tendoane, numai cel cvadricipital este motor și solicită direct rotula, trăgând-o în afară, dar în același timp aplicând-o puternic în șanțul trohlean.

În sens transversal, rotula prezintă două aripioare, una internă și alta externă. Aripioara internă este întărită de inserția vastului intern și de ligamentul menisco-rotulian intern, iar aripioara externă este întărită de inserțiile vastului extern și fascia lata și de ligamentul menisco-rotulian extern; complexul aripioarei externe este mai slab. Peste rotulă se formează o rețea care o fixează pe șanțul trohlean, rețeaua fiind formată de fibre ale vaștilor, croitorului, fascia lata, aponevroza gambieră, dreptul anterior.

Rolul rotulei este acela de a depărta tendonul cvadricepsului de trohlee la extensie maximă; astfel, brațul de pârghie al cvadricepsului crește cu 50%. În flexie, forței reprezentate de greutatea corpului i se opune o rezistență reprezentată de cvadriceps și aparatul rotulian; Brațul rezistenței variază cu poziția genunchiului; astfel, cu cât flexia crește, brațul pârghiei pe care apasă greutatea corpului crește, deci activitatea cvadricepsului (ca rezistență) trebuie să crească, rotula ușurând activitatea cvadricepsului. În flexie, apare o forță care apasă puternic rotula pe trohleea femurală, această forță apărând la bisectoarea unghiului dintre tendonul rotulian și direcția de acțiune a cvadricepsului. Traiectul urmat de rotulă este concav în afară; la începutul flexiei intră în contact treimea inferioară a rotulei cu trohleea femurală, la flexie 45o intră în contact treimea medie a rotulei cu trohleea femurală, iar la flexie mai mare de 60o contactul se stabilește între treimea superioară a rotulei și trohleea femurală; deci, presiunea propriu-zisă se exercită doar pe treimea din suprafața rotulei, deci va crește de trei ori. Pe genunchiul extins, rotula se plasează sus, deoarece contracția cvadricepsului o trage în sus și în afară, astfel încât ea pierde contactul cu trohleea.

Capitolul II

Generalități asupra bolii artrozice

2.1. Definiție

Artroza este o artropatie degenerativă, multifactorială și heterogenă, caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular, însoțită de o reacție hipertrofică a osului subcondral -ce are drept consecință neoformare de os și cartilaj- și variate reacții ale celorlalte structuri articulare(sinovială, capsulă, menisc) exprimate prin modificări clinice și radiologice caracteristice.

Prin prisma acestei definiții se înțelege de ce localizarea predilectă a procesului artrozic este la nivelul articulațiilor diartoidale, articulații cu o mare mobilitate, în funcționarea cărora cartilajul joacă un rol important, așa cum sunt: genunchiul, șoldul, mâna, articulațiile coloanei vertebrale.

2.2. Epidemiologia bolii artrozice

Artroza este de departe cea mai frecventă suferință articulară și a doua cauză de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic enorm și o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică.

Incidența ei crește cu vârsta, fiind maximă între 55-75 de ani. Datele statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie, se poate aprecia că:

Afectarea clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, 10% la 65 de ani, 30% la 75 de ani;

Modificările radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, 30% la 65 de ani, 80% la 75 de ani;

Modificările anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular apar practic la toți decedații de peste 65 de ani

Până la 55 de ani ( la menopauză) boala are o incidență egală pe sexe, după această vârstă este de 2 ori mai frecventă la femei, cu excepția localizării de la șold, singura considerată mai frecventă la bărbați

2.3. Etiologia bolii artrozice

Au fost identificați numeroși factori favorizanți ai bolii artrozice, care au fost împărțiți în două categorii:

Factori care determină o predispoziție generală pentru boală

Factori care determină anomalii biomecanice locale

Din această primă categorie fac parte:

1. Ereditatea

Există o agregare familială a bolii, dovedită de studii familiale și pe gemeni monozigoți. Aceasta este mai evidentă pentru formele poliarticulare. Interesarea este poligenică, probabil la nivelul genelor care asigură sinteza colagenului și a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant.

2. Vârsta

Incidența bolii crește cu vârsta. Unii consideră acest lucru un proces fiziologic de îmbătrânire al cartilajului, așa cum se întâmplă cu orice țesut al organismului, lansând chiar termenul de „insuficiență cartilaginoasă”

3. Sexul

După menopauză, femeile fac de două ori mai frecvent boala, prevalența fiind mai mare la femeile histerectomizate. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observații nu au încă o explicație clară. S-a arătat că pe suprafața osteoblastelor exista receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evidențiat că estrogenii modifică culturile de condrocite.

4. Obezitatea

S-a pus problema dacă artroza, prin hipomobilitatea și sedentarismul pe care le induce, favorizează obezitatea, sau dacă lucrurile stau invers: obezitatea favorizează apariția artrozei. Studiile par a înclina balanța în favoarea celei din urmă ipoteze, arătând că reducerea greutății corporale încetinește procesul artrozic. Asocierea dintre artroză și obezitate este mai evidentă la femei și este legată mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determină afectare bilaterală), mai puțin de cea la șold și delos de cea de la mâini.

5. Densitatea osoasă

Există o asociere negativă între osteoporoză și artroză. S-a emis ipoteza că o densitate osoasă scăzută la nivelul osului subcondral suportă mai bine suprasolicitările decât osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoasă crescută, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecvența sporită a artrozei, cu afectare poliartriculară și precoce.

6. Hipermobilitatea

Articulațiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozic.

7. Alte boli asociate

Boli asociate cu o frecvență crescută a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterială.

B. În ceea ce privește cea de-a doua categorie de factori favorizanți, cei locali, există două situații care predispun la artroză: solicitarea anormală a unor țesuturi normale și solicitarea normală a unor țesuturi anormale.

a)Solicitarea anormală a unor țesuturi normale e produsă de:

Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafață articulară, datorat unor forțe mecanice excesive: eforturi fizice repetate, mișcări legate de activitatea profesională (artropatia ocupațională), activitatea sportivă, obezitatea, anomaliile de statică;

Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor încrucișate, meniscului, alterează cartilajul și predispun la artroză chiar la vârste tinere. Fracturile, subluxațiile, luxațiile sau chiar meniscectomia, prin schimbarea raporturilor normale din articulații, afectează de asemenea funcția mecanică și favorizează artroza.

b) Solicitarea normală a unor țesuturi anormale e produsă de:

Alterări primitive ale cartilajului și articulațiilor: displazii de șold, luxația congenitală de șold, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, etc

Alterări secundare ale cartilajului articular după boli infecțioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice

2.4. Clasificarea bolii artrozice

Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic. Din acest punct de vedere, artroza poate fi primitivă sau secundară.

Artroza primitivă sau idiopatică reprezintă majoritatea cazurilor de artroză. Este asociată cu vârsta sau factori genetici, este în general pluriarticulară și este mult timp asimptomatică, fiind bine tolerată de bolnav.

Artroza secundară altor suferințe nu este legată de vârstă și se manifestă clinic rapid. Acest tip de artroză este mono- sau oligoartriculară, fiind localizată la nivelul articulațiilor afectate de suferința care o favorizează. Cauzele care pot genera artroză secundară sunt:

Cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare, modificări de statică, etc.

Traumatisme: contuzii, subluxații, luxații, fracturi, intervenții chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice(legate de profesie-artropatia ocupațională-, activități sportive)

Cauze inflamatorii: infecțioase (b. Koch, germeni piogeni) sau neinfecțioase (orice artropatie inflamatorie)

Cauze metabolice: gută, hemocromatoză, condrocalcinoză

Cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, diabetul zaharat, hipotiroidia

Cauze neurologice: boala Charcot

Alte boli articulare: osteonecroza aseptică, boala Paget a osului, osteopetroza, osteocondrita

2.5. Patogenia procesului artrozic

Pentru a înțelege mai bine ce se întâmplă la nivelul cartilajului artrozic, se impune o succintă trecere în revistă a câtorva dintre caracteristicile histologice și funcționale ale cartilajului articular normal.

Cartilajul articular

Cartilajul este un tip de țesut conjunctiv înalt diferențiat, paucicelular, lipsit de vascularizație și inervație, elastic și rezistent. Cartilajul ce învelește suprafețele articulare este cartilaj hialin.

El îndeplinește mai multe roluri:

– de a dispersa forța mecanică pe întreaga suprafață articulară;

– de a asigura o frecare minimă între suprafețele osoase;

– de a permite adaptarea suprafețelor osoase în diferite poziții, în funcție de solicitări.

Ca orice țesut, cartilajul este alcătuit din celule și matrice extracelulară.

Celulele

Sunt numite condrocite și reprezintă 10% din volumul tisular. Au formă (sferică sau ovalară) și densitate diferită în funcție de zona din cartilaj în care sunt situate (densitatea lor scade în profunzimea cartilajului). Sunt celule cu o rată de diviziune foarte scăzută. Ele sunt atașate de macromoleculele matricei extracelulare, nevenind în contact cu ele sau cu alte celule. Din acest motiv, nutrientele și metaboliții lor difuzează prin matrice.

Rolul lor este acela de a sintetiza componentele matricei extracelulare, pe de o parte, și enzimele care asigură catabolismul acestora, pe de altă parte.

Rolul condrocitelor

Matricea extracelulară

Este reprezentată intr-o proporție de 70-80% din apă. Restul reziduul uscat, este format dintr-o rețea de macromolecule: colagen(50-60% din reziduul uscat), proteoglicanii(10-30%) și într-o proporție mai mică din alte molecule ca anchorin, condronectină. La suprafața cartilajului, fibrele au o orientare tangențială, iar în profunzime, în vecinătatea oaselor sunt orientate perpendicular.

Colagenul

Alcătuiește o rețea ordonată care asigură cartilajului forma și rezistența. Colagenul articular este format într-o proporție de 90% din colagen de tip II. Acesta este alcătuit din 3 lanțuri polipeptidice numite α1, organizate într-o structură helicoidală, bogate în hidroxiprolină și hidroxilizină, ce formează fibrile și fibre, stabilizate între ele prin legături covalente interfibrilare. Colagenul de tip IX, orientat perpendicular, leagă între ele diferite domenii ale tipului II, crescându-i rezistența la atacurile enzimatice și deformări. Celelalte tipuri de colagen VI, X, XI (care formează un miez în interiorul colagenului II) nu au un rol bine precizat.

Preoteoglicanii

Sunt agregate supramoleculare complexe. Un monomer (numit și agrecan) este alcătuit dintr-un miez proteic de care sunt atașate, prin legături covalente, catene lungi de glicozaminoglicani, care în cartilajul articular sunt: condroitin-sulfatul(ce reprezintă în cartilajul normal 60%), keratan-sulfatul și dermatan-sulfatul.

Structura proteoglicanilor

Datorită bogăției in radicali negativi, aceștia au proprietatea de a lega ioni pozitivi sau molecule de apă. Puternica hidrofilie a substanței fundamentale permite difuziunea substanțelor hidrosolubile, ușurează migrarea celulelor și conferă țesutului flexibilitate și compresibilitate. De asemenea, proprietățile electrostatice ca și cele de „sită” moleculară împiedică trecerea moleculelor proteice mari.

Monomerii de proteoglicani agregă pe filamentele lungi de acid hialuronic prin legături necovalente, prin intermediul unei proteine cu greutate moleculară mică. Cu vârsta, această proteină suferă un proces de clivaj care-i scade capacitatea de a se lega de acidul hialuronic. Agregatele astfel formate au o greutate moleculară de sute de milioane de daltoni și o capacitate hidrofilică mare. Ei asigură cartilajului elasticitate și rezistență. Compresia exercitată pe cartilaj apropie între ele lanțurile de glicozaminoglicani expulzând apa în afara moleculelor. Încetarea compresiei permite reexpansiunea moleculelor. De aceea, afectarea rețelei de colagen (care susține moleculele de proteoglicani) permite proteoglicanilor să expandeze și poate duce la scăderea concentrației acestora.

Proteinele necolagene (condronectina, anchorin)

Nu au un rol bine stabilit, dar se pare că intervin în organizarea și stabilitatea matricei extracelulare și menținerea relației dintre condrocite și alte macromolecule ale matricei.

Astfel, proprietățile fizice și mecanice (formă, rezistență, elasticitate) ale cartilajului articular depind de interacțiunea dintre diferitele componente ale matricei extracelulare (apă, colagen, proteoglicani) și impun integritatea rețelei de colagen și prezența în ochiurile acesteia a unei concentrații corespunzătoare de proteoglicani.

În mod normal, componentele matricei extracelulare au un turn-over lent, care permite înlocuirea moleculelor îmbătrânite cu altele noi. Proteoglicanii au un turn-over mai rapid decât colagenul, ceea ce îi face mai susceptibili la degradare enzimatică. Degradarea acestor macromolecule este sub controlul unor enzime proteolotice sintetizate de condrocite sub formă inactivă, numite matrix-metalo-proteinaze (conțin Zn2+ în moleculă).

Cele mai importante sunt: MMP-1 sau colagenaza (acționează pe colagen și clivează lanțurile polipeptidice α), MMP-2 sau gelatinaza (acționează pe tipurile IV și IX și pe colagenul denaturat, gelatina) și MMP-3 sau stromelizina (acționează pe proteoglicani și unele tipuri de colagen).

Mecanismul prin care se menține echilibrul între activitatea anabolică și cea catabolică a cartilajului nu este bine elucidat. Unele citokine sunt însă implicate în acest proces, deși în mică măsură, deoarece cartilajul neavând vase sanguine, acțiunea lor se limitează doar la zona de fixare a acestuia pe os. Astfel, macrofagul sinovial sintetizează citokine ca: IL-1 si TNF-α care stimulează condrocitele să sintetizeze enzime catabolice și interferă cu sinteza proteoglicanilor la nivel transcripțional. Ele determină în acest fel degradarea cartilajului. Alte citokine însă, ca insulin-like growth factor 1 (IGF-1) și transforming growth factor β (TGF-β) se opun activității catabolice stimulând sinteza componentelor matricei extracelulare și proliferarea celulară.

Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde în principal două aspecte:

degradarea progresivă a cartilajului articular

reacția reparatorie a osului subcondral

1. Degradarea cartilajului articular

În stadiile inițiale, prima modificare constă în alterarea cantitativă și calitativă a metabolismului condrocitelor, îndeosebi în ceea ce privește sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietăților matricei extracelulare.

Astfel, se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normală de colagen de tip II spre colagen de tip I, III, IX și X. Prima consecință este lezarea rețelei de colagen care solidarizează macromoleculele de proteoglicani, datorită unui exces de fibre de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. În timp, colagenului de tip II în scade complet sinteza, fiind înlocuit de tipul I, care are rezistență și elasticitate inferioare.

Lezarea rețelei de colagen

Sinteza de proteoglicani este și ea alterată, acestora scăzându-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorită clivării proteinei de legătură) și raportul normal dintre condroitin-sulfat și keratan-sulfat (în sensul creșterii concentrației de keratan-sulfat).

Toate aceste modificări se acompaniază de creșterea permeabilității matricei și în consecință a conținutului de apă, ceea ce duce la înmuierea cartilajului și la scăderea rezistenței sale la compresiune. Alterarea poartă numele de condromalacie și este ireversibilă. Totodată, prin hidratare excesivă, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care în condițiile normale ale unor proteoglicani semihidratați, nu difuzau decât in mică măsură.

Se închide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se găsesc în contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectând modificările de osmolaritate și densitate de la nivelul acesteia.

În stadiile inițiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matrice funcțională, iar cele rămase viabile suferă diviziuni mitotice, cu apariția unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sinteză, atât de proteoglicani și colagen, cât și de enzime proteolitice (de 5-6 ori mai mult decât in mod normal). În stadiile tardive, această sinteză se prăbușește și cartilajul devine hipocelular. În multe regiuni, cartilajul hialin este înlocuit cu fibrocartilaj, tip de cartilaj bogat în colagen I, cu calități mecanice inferioare.

Sinteza condrocitară anormală este rezultatul activării acestora de către citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produși metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric) și constituenți ai matricei extracelulare însăși (fragmente de fibronectine). La rândul lor, condrocitele activate devin capabile să sintetizeze unele proteaze și mediatori proinflamatori. La acest proces contribuie și sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care fagocitează fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamație sinovială și eliberarea în cavitatea articulară a unor mediatori ca matrix-metalo-proteinaze (MMP) și citokine. Astfel, macrofagele sinoviale perpetuează activitatea condrocitară și contribuie la rândul lor la degradarea matricei extracelulare.

Unele citokine ca IL-1 și TNF-α, dar și oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferarea condrocitelor, într-un cuvânt favorizează degradarea cartilajului. De altfel, s-a constatat că în cartilajul artrozic, condrocitele au un număr mai mare de receptori pentru IL-1 decât în cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la acțiunea acesteia. În schimb, condrocitele din articulațiile talusului au un număr scăzut de receptori pentru IL-1, ceea ce ar putea explica frecvența mai mică a artrozei la acest nivel.

Aceste citokine ca IGF-1, TGF-β stimulează sinteza de fibre de colagen, proteoglicani și inhibitori tisulari de matrix-metaloproteinaze(TIMP) și inhibă sinteza de MMP. În artroză s-a constatat o scădere a răsounsului condrocitelor la aceste citokine anabolice, precum și o scădere a concentrației de TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru între MMP și TIMP.

Astfel, se poate considera că ruperea echilibrului între sinteza și formarea componentelor matricei extracelulare stă la baza degradării cartilajului artrozic.

2. Reacția reparatorie a osului subcondral

Modificările de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se desfășoară la nivelul cartilajului.

Osul subcondral încearcă o reparație a distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezintă mai multe procese: eburnare, adică osteoscleroză subcondrală, hipervascularizație, stimulare a osteoblaștilor cu formare de oseteofite marginale prin hiperplazie de țesut osos și neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoasă are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoasă situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserție al capsulelor și ligamentelor. Cartilajul ce acoperă osul nou format conține însă colagen de tip I, care este lipsit de proprietățile mecanice ale celui de tip II.

Mecanismul care stă la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. În acest sens s-au emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ales cartilajului degradat, vindecarea deficitară a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoasă determinată de alterările capilarelor și de stază.

Procesul de eburnare, de osteoscleroză, cu formarea unei substanțe asemănătoare fildeșului, cu creșterea densității osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osului.

2.6. Anatomie patologică

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificările anatomo-patologice sunt similare. Ele interesează cartilajul articular, osul subcondral, precum și celelalte structuri articulare (membrana sinovială, capsula articulară, ligamentele, etc.).

Primele modificari vor apărea la nivelul cartilajului articular și vor interesa atat elementele celulare cât și matricea extracelulară.

Macroscopic, vor apărea urmatoarele modificări: la început cartilajul își va pierde aspectul neted și va suferi un proces de înmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stressului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone defilbrilare, consecința alterărilor rețelei matricei extracelulare. Pe masură ce procesul avansează, apar fisuri, despicături inițial orizontale și apoi verticale care se propagă în grosimea cartilajului, ajungând până la os.

– Fibrilarea cartilajului

– Fisuri verticale

– Alterări condrocitare

Apoi cartilajul se va eroda și se va subția progresiv, până când unele zone de os subcondral rămân descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde și pot migra în cavitatea articulară, generând uneori reacții inflamatorii. Ele poartă numele de "șoareci articulari". În stadiile tardive, cartilajul articular se subțiază până la dispariție, lăsând osul subcondral complet expus.

Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evidențiabilă la microscopul optic sau la cel electronic) este principala modificare microscopică. Acestea prezintă alterări ale membranei, degenerări citoplasmatice și nucleare. Tehnici histochimice speciale permit evidențierea alterării sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetizând colagen de tip I sau III. Pot apărea și condrocite hipertrofiate care sintetizează colagen X sau colagen nefibrilar.

Îngustarea cartilajului Osteoscleroza Osteofitoza

Osul subcondral suferă și el modificări importante. Inițial, apare un proces de eburnare, de scleroză subcondrală, proces care se accentuează progresiv. În stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoasă se exprimă prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfata os-cartilaj sau de-a lungul inserției capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelulară degenerată mixomatos, țesut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide în cavitatea articulară. Datorită scăderii capacității de amortizare a șocurilor, la nivelul osului subcondral pot apărea microfracturi. În afară de scleroza subcondrală, osteofitoză și chiste mai poate apărea și osteoporoza epifizară de diferite grade.

Celelalte structuri articulare pot suferi și ele modificări secundare. Membrana sinovială dezvoltă o reacție inflamatorie mică sau moderată, caracterizată prin proliferarea minimă a celulelor sinoviale și o discretă infiltrare limfo-plasmocitară. Sinovita este moderata și inconstantă, fiind mai mult o consecință decât o cauză a distrucției articulare. Uneori poate conține fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovită rece determinate de precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodată.

În stadiile tardive, capsula articulară și ligamentele se pot îngroșa printr-un proces de fibroză și se pot retracta. Scăderea utilizării articulației și a mobilității poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificări, care duc în timp la îngustarea spațiului articular, subluxații, deformări și uneori la anchiloze, constituie esența expresiei morfologice a artrozei.

2.7. Tabloul clinic al bolii artrozice

Boala artrozică este asimptomatică mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza începutul apariției primelor simptome. De cele mai multe ori când se prezintă la medic, tabloul este deja constituit, iar multe modificări sunt ireversibile.

Durerea articulară este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are următoarele caracteristici: este principala cauză de durere cronică la vârstnici, este mai evidentă la femei, are intensitate variabilă, în funcție de pragul individual, dar și de localizare (șoldul doare cel mai tare, mâinile cel mai puțin), este meteorodependentă (frigul, umezeala o accentuează). Clasic, apare și se intensifică la efort și se ameliorează în repaus, dar 30% din bolnavi au și dureri nocturne sau de repaus. Nu există o corelație între intensitatea durerii și severitatea modificărilor radiologice.

Cartilajul articular, principala structură afectată de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariția durerii din artroză contribuie mai mulți factori:

• factori mecanici: Afectarea formei articulațiilor, prezența osteofitelor, distrucțiile articulare determină apariția unor forțe anormale care, aplicate unor structuri de vecinătate (capsula, ligamente, etc.), bogat inervate, determină durere.

• factori osoși: Microfracturile din osului subcondral apărute ca urmare a scăderii rezistenței și a creșterii presiunii de la acest nivel provoacă durere. La acestea se adaugă obstrucția fluxului venos, mecanism incriminat în apariția durerilor nocturne.

• factori sinoviali: Ușoara inflamatie sinovială, la care se adaugă bursita, entesita contribuie la durere.

• factori musculari: Contractura musculară reflexă, într-o primă etapă și atrofiile musculare, în etapele tardive contribuie și ele la durere.

• factori neurologici: Compresia exercitată de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra măduvei sau a rădăcinilor nervoase (în spondiloză cu precadere) generează dureri importante.

• durerea iradiata: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulații artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umăr în spondiloza cervicală, durere la șold în spondiloza lombară, durere la genunchi în gonartroză.

Redoarea articulară, dificultatea resimțită la începutul mișcărilor sau procesul de „încălzire” a articulațiilor după un repaus prelungit, este apanajul suferințelor articulare de tip inflamator. Ea poate apare însă și în artroză, dar spre deosebire de artropatiile inflamatorii, nu depășește 30 de minute.

Reducerea mobilității este la început antalgică, bolnavul încercând involuntar să nu-și solicite articulațiile, pentru a nu-și provoca durere, mai ales la unele mișcări care determină tracționarea capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar și alte cauze: prezența osteofitelor, distrugerea cartilajului și a osului subcondral, îngroșarea capsulei și a ligamentelor, deformările, atrofiile musculare și în ultimă instanță anchilozele.

Impotența funcțională de diferite grade este și ea rezultatul modificărilor amintite.

Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune în evidență: sensibilitate la palparea marginilor osoase și a interliniului articular, mărirea de volum a articulațiilor (prin modificări proliferative ale osului subcondral), tumefacția discretă a părților moi, cracmente articulare, crepitații articulare determinate de frecarea unor suprafețe rugoase, limitarea mișcărilor active și pasive, deformări articulare (luxații, subluxații), anchiloze.

Artroza prezintă frecvent pusee congestive. Ele sunt declanșate de „șoareci articulari”, fragmentele de cartilaj detașate și migrate în cavitatea articulară sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatită sau pirofosfat de calciu. Clinic, această situație se exprimă prin: recrudescența durerii, creșterea temperaturii locale, eventual reacție exudativă cu creșterea cantității de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transformă în artrită.

2.8. Diagnosticul paraclinic în boala artrozică

Explorările biologice nu relevă modificările specifice. Testele de rutină sunt în limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferențial.

Teste pentru evidențierea etiologiei artrozelor secundare urmăresc stabilirea unui diagnostic precoce în aceste cazuri și constau în dozări hormonale, antigene neoplazice, explorări metabolice, etc.

În ultimii ani s-au făcut numeroase încercări de a găsi markeri biologici pentru artroze, care să permită diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia și urmărirea răspunsului terapeutic. Astfel de markeri există, concentrația lor crește in lichidul sinovial de unde prin circulația limfatică ajung în ser și pot fi identificați. Cei mai importanți sunt: pentru colagen -piridinolina, peptide de colagen II-, pentru proteoglicani-keratan-sulfatul, pentru proteaze-stromelizina. Lor li se adaugă creșterea concentrației unor citokine ca: IL-1, TNF-α. Există de asemenea și unii indicatori ai activității anabolice a osului subcondral :osteocalcina, fosfataza alcalină. Însă nici unul din acești markeri nu este specific pentru artroză, concentrația lor putând crește în numeroase alte boli.

Examenul lichidului sinovial în artroză arată un lichid clar sau ușor opalescent, neinflamator, cu un număr de celule ce nu depășește 2000 de elemente/mm3 și în care domină mononuclearele, PMN fiind <25%, cu viscozitate crescută și cheag de mucină ferm, glucoză normală și culturi sterile. În acest lichid mai pot fi identificați: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatită și pirofosfat de calciu și o concentrație crescută a markerilor amintiți mai sus. Analiza lichidului articular ajută la diagnosticul diferențial cu alte suferințe ca: poliartrita reumatoidă, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentară vilonodulară.

Examenul radiologic este de departe cea mai importantă explorare imagistică. Modificările radiologice sunt mai frecvente decât manifestările clinice, 40% dintre cei care prezintă astfel de modificări neavând simptome clinice. În stadiile inițiale examenul radiologic este normal. În momentul în care acestea apar, boala este deja constituită. Ideal este ca examenul radiologic să se facă cu articulația în poziția ei obișnuită, supusă sarcinilor pe care trebuie să le îndeplinească(ortostatism).

Principalele modificări radiologice din artroză sunt:

Îngustarea neuniformă a spațiului articular, expresia afectării progresive a cartilajului articular (structura care în mod normal nu se vede radiologic)

Scleroză osoasă subcondrală, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral

Chisturi osoase subcondrale, de diferite dimensiuni, de obicei mici

Osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoză, de neoformare de os

Osteoporoză de diferite grade, deformări, subluxații, anchiloze, tumefacție discretă de părți moi.

Scintigrafia efectuată cu Technețiu 990pirofosfat poate arăta la început o captare crescută, „hot spots”, ca urmare a vascularizației bogate a osului și țesuturilor moi. În momentul în care se formează osteofitele astfel de modificări nu mai apar.

Alte explorări imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajută la elucidarea diagnosticului diferențial sau a unor modificări ce pot complica artroza. Astfel, TC detectează precoce suferința de menisc, prezența corpilor intraarticulari, a chisturilor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptică, incongruența suprafețelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral. RMN aduce în plus date despre părțile moi.

Alte explorări: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferențial.

2.9. Localizarea leziunilor

Cele mai frecvente localizări ale procesului artrozic sunt la articulațiile intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor mâinii, trapezo-metacarpiană a policelui și matatarso-falangiană a halucelui.

La nivelul coloanei vertebrale, modificările degenerative sunt frecvente și sunt cuprinse sub numele generic de spondiloză sau spondilartroză. Ele pot interesa articulațiile disco-vertebrale și/sau articulațiile interapofizare (posterioare). Cele mai frecvente localizări sunt în zonele de maximă mobilitate a coloanei vertebrale (C5, T8, L3).

Între articulațiile mâinii, cel mai des sunt interesate sunt cele interfalangiene distale, unde osteofitele marginale realizează așa-numiții nodului Heberden. Simultan, ulterior, sau mai rar inițial, pot fi afectate în același mod articulațiile interfalangiene proximale, situație în care nodulii similari poartă numele de noduli Bouchard. O alta localizare frecventă la mână este la prima articulație carpo-metacarpiană(rizartroză).

La nivelul membrului inferior, procesul degenerativ poate afecta articulația șoldului(coxartroză), genunchiul(gonartroză) și piciorul. La nivelul piciorului, cea mai frecventă afectare se găsește la nivelul primei articulații metatarso-falangiene. Proeminența medială este caracteristică și este denumită în mod curent mont.

Capitolul III

Gonartroza

3.1. Definiție

Gonartroza este boala artrozică localizată la nivelul genunchiului care interesează inițial fie unul din compartimente(artroza femuro-patelară 35-40%, artroza femuro-tibială 45-50%), fie ambele sectoare (femuro-patelo-tibial 15-20%) uni sau bilateral. Boala afectează cu predilecție femeile (70-80%), mai ales după 50-60 de ani, asociind frecvent supraîncărcarea ponderală și tulburări ale circulației de întoarcere.

3.2. Clasificarea gonatrozelor

Criteriul de clasificare al gonartrozelor este cel etiologic, folosit în general pentru diferențierea artrozelor. Astfel, gonartrozele se clasifică în :

Gonartroze primare, care debutează în general între 40 și 50 de ani, în special la femei la menopauză, obeze și cu varice la membrele inferioare. Leziunile artrozice sunt bilaterale și beneficiază de tratamente conservatoare.

Gonartroze secundare, care debutează mai precoce, sunt în majoritatea cazurilor unilaterale și necesită frecvent intervenții chirurgicale.

Dintre cauzele incriminate în gonartrozele secundare sunt de menționat:

Traumatismele (sechele de fracturi, luxații, entorse, leziuni de menisc) care lasă după ele leziuni și dezechilibre osteo-articulare și capsulo-ligamentare, favorizând apariția procesului degenerativ de tip artrozic. O căzătură pe genunchi, la un tânăr, poate determina o condromalacie rotuliană, reprezentând stadiul precoce al artrozei femuropatelare. Numeroase gonartroze sunt secundare unei fracturi a spinelor tibiale, unor entorse sau unor traumatisme sportive (forțarea genunchiului în varus sau în valgus determină, de obicei, elongația sau leziunea ligamentelor laterale sau ligamentelor încrucișate cu dezechilibrarea genunchiului). Microtraumatismele profesionale favorizează de asemenea leziunile degenerative (gonartroza parchetarilor, dansatorilor, sportivilor).

Tulburările statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitările în varus sau valgus constituie un stres mecanic care poate iniția artroza; gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau genu valgum decât la cei cu axa femurotibială normală. Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxări a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxații și subluxații rotuliene)

Dintre factorii generali care favorizează apariția leziunilor artrozice sunt de reținut: tulburările endocrine (insuficiența ovariană, menopauza), tulburările metabolice (în special obezitatea, care acționează atât prin alterarea cartilajului articular, cât și mecanic, prin supraîncărcarea ponderală și hiperlaxitatea ligamentară) și unii factori genetici ( o fragilitate genetică a cartilajelor articulare, la care se adaugă displazii rotuliene și femurotibiale).

3.3. Stadializarea gonartrozei

Primul stadiu al gonartrozei se caracterizează prin dureri la nivelul genunchiului, de obicei la mers prelungit sau urcatul coborâtul scărilor excesiv, poziții monotone prelungite fie în ortostatism, fie în șezut (sindrom rotulian). Poate avea o topografie variabilă localizată profund sau periferic, în diferitele sectoare ale genunchiului (antero-intern, intern, extern, perirotulian) cu iradiere (de vecinătate sau la nivelul șoldului) sau fără iradiere.

În stadiul de evoluție durerile se intensifică, atât la ortostatism cât și la mers și se conturează elementele clinico-funcționale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacție inflamatorie sinovială de tip mecanic (șoc rotulian prezent), schițe de flexum, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps și instabilitatea articulară. La palpare se evidențiază puncte dureroase de-a lungul ligamentelor și tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei, interliniului articular sau în fosa poplitee.

Stadiul de gonartroză avansată este caracterizată de prezența durerilor accentuate, aproape permanente, care dovedesc o decompensare inflamatorie importantă și care impun adoptarea unui flexum de genunchi (inițial este reductibil, dar neglijat poate deveni ireductibil), modificare de relief și de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil și mersul modificat, fiind posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descărcare (cârje, baston, cadru de mers).

3.4. Evaluarea pacientului

Tratamentul gonartrozei trebuie precedat de un examen clinic complet și de investigații paraclinice necesare stabilirii diagnosticului.

3.4.1. Anamneza

Anamneza joacă un rol deosebit de important. Sexul, vârsta, rasa, domiciliul și condițiile de viață ale bolnavului pot conduce la un diagnostic de probabilitate. Gonartroza este mai frecventă la femei, iar incidența bolii crește cu vârsta. Anamneza trebuie să aibă în vedere atât profesiunile prezente cât și cele anterioare. În clasificarea etiologică, s-a discutat despre suprasolicitarea genunchilor în unele profesii: parchetar, dansator, sportiv.

Interogatoriul asupra antecedentelor personale este obligatoriu nu numai din punct de vedere al precizării diagnosticului, ci și în scopul de a contura cât mai precis prognosticul afecțiunii actuale. În cazul gonatrozei e important de știut dacă pacientul suferă de: hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli ale circulației venoase.

Tot în cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efectuate pentru vindecarea fostelor boli, precum și intervențiile chirurgicale care au fost necesare.

Un important capitol al antecedentelor personale îl constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. Se va insista nu numai asupra traumatismelor majore, cauze ale gonartrozelor post-traumatice ci și asupra micro-traumatismelor. Caracteristica microtraumatismelor este dată de slaba lui intensitate și mai ales de repetarea lui.

Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistență medicală cuprinde trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicilor modului în care a debutat afecțiunea; 2) descrierea caracteristicilor modului în care a evoluat; 3) relatarea eventualelor tratamente efectuate, precum și a rezultatelor obținute.

3.4.2. Examenul clinic

Este important pentru a aprecia gradul afectării din punct de vedere funcțional al genunchiului. Acest examen cuprinde:

examenul clinic general pe aparate și sisteme

examenul aparatului locomotor, urmărindu-se în special starea genunchiului

Examenul aparatului locomotor

După ce anamneza și examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie să cuprindă atât simptome subiective, cât și pe cele obiective, în vederea stabilirii diagnosticului clinic al afecțiunii.

Simptomele subiective

a) Durerea

Între puseurile inflamatorii gonalgiile sunt de tip mecanic (calmate de repaus și exacerbate la ridicarea de pe scaun, la suit-coborât scările, la genuflexii și la mers). În puseul acut, gonalgiile sunt de tip inflamator ( persistente și în repaus). Pe măsura avansării leziunilor artrozice, gonalgiile devin persistente.

Topografia durerilor este în funcție de articulația artrozată (artroză femurorotuliană, femurotibială sau globală) și de interesarea structurilor periarticulare, meniscale sau ligamentare.

În artroza femuropatelară durerea predomină, în majoritatea cazurilor, la nivelul interliniei femurorotuliene externe ( mai rar interne). Rotula este dureroasă la percuția sa cu ciocanul de reflexe și la mobilizarea sa pasivă (lateral și axial) asociată cu apăsarea simultană a palmei examinatorului pe suprafața rotulei. În gonatrozele avansate, această mobilizare pasivă a rotulei este mult limitată sau chiar blocată. Palparea feței posterioare a rotulei (devenită accesibilă prin deplasarea sa pasivă) este dureroasă.

În artroza femurotibială durerea poate fi percepută pe întreaga interlinie articulară sau, dacă leziunile artrozice predomină într-unul din compartimentele femurotibiale, durerile vor avea sediul pe zona medială sau laterală a interliniei articulare. În gonartrozele acutizate, durerea este prezentă pe întreaga interlinie articulară.

Predominanța durerilor pe fața internă sau externă a genunchiului poate însă să țină de co-afectarea ligamentelor laterale sau a unor inserții tendinoase. Palparea sistematică și provocarea de dureri prin anumite manevre permite localizarea exactă a procesului.

b) Sindroamele de instabilitate ale genunchiului

Sunt prezente la aproape 40% din cazurile de gonatroze însoțite de laxitatea sau de leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale (în instabilitatea laterală a genunchiului), ale ligamentelor încrucișate (în instabilitatea anteroposterioară) sau de leziunea combinată a ligamentelor colaterale și a ligamentelor încrucișate (instabilitatea rotatorie a genunchiului).

c) Tumefacția genunchiului

Este prezentă în gonatroze activate ( sinovită acută secundară gonatrozei, uneori cu reacții hidartrozice repetate); procesul inflamator poate interesa și ligamentele sau tendoanele periarticulare.

Mărirea de volum a genunchiului poate însă să țină uneori de o hipertrofie adipoasă (lipogonartroze). Uneori apare un chist sinovial popliteu, în care caz trebuie sâ se excludă o poliartrită reumatoidă, un chist Baker sau o leziune de menisc: la artrografia opacă se injectează chistul și se evidențiază comunicarea sa cu cavitatea articulară. Chisturile poplitee voluminoase pot comprima venele ( edem al gambei) sau o ramură a sciaticului. Uneori chistul popliteu se rupe: apare o durere bruscă, cu tumefierea rapidă a moletului ( diagnosticul diferențial se face cu flebita și cu un anevrism popliteu sau cu o formațiune tumorală).

d) Deviațiile axiale la nivelul genunchiului

Genunchiul poate fi dezaxat astfel:

La nivelul articulației femurotibiale în plan frontal. Circa 30% din gonartroze sunt asociate cu genu varum sau genu valgum, care reprezintă cauza unor gonatroze secundare. Trebuie avut însă în vedere și ipoteza că aceste dezaxâri nu reprezintă cauza, ci consecința gonartrozelor (de obicei a formelor avansate, cu leziuni distructive în compartimentul femuro-tibial intern sau extern, la care se adaugă tasarea asimetrică a platoului tibial sau remanierea artrozică a condilului femural).

La nivelul articulației femurotibiale în plan sagital. În cazul unui genu flexum, se măsoară cu goniometrul deficitul de extensie al gambei ( în raport cu linia „zero”, reprezentată prin prelungirea axului coapsei). Un genu flexum este expresia unei gonartroze avansate ( extensia completă a gambei nu este posibilă) ;în același timp reprezintă un factor de agravare al gonartrozei.

La nivelul articulației femuropatelare. O dezaxare rotuliană poate fi evidențiată pe radiografie din incidență axială de 30o. Este uneori dificil de stabilit dacă subluxația rotuliană este primitivă sau este secundară leziunilor artrozice.

e) Limitarea mobilității genunchiului artrozic

Această limitare este progresivă. Afectarea frecventă a rotulei prin procesul atrozic diminuează forța cvadricepsului, încă de la debutul artrozei femuropatelare, cu extensia incompletă a genunchiului. De asemenea, în gonatrozele incipiente se reduce progresiv și flexia, astfel încât tentativa de a lipi (activ sau pasiv) prin flexie talonul de zona fesieră, cât și genuflexiile sunt dificile și dureroase. Gonatrozele se însoțesc, pe de altă parte, de reducerea forței și amplitudinii rotației axiale a gambei( la sportivi, balerini, dansatori se reduce, prin aceste limitări de mobilitate, abilitatea profesională și rezistența la efort).

Pentru mersul normal pe un plan orizontal sunt necesare minimum 40o de flexie, iar pentru suitul scărilor, minimum 80-90o de flexie. Forța de ridicare tricipitală a talonului( în timpul mersului) este condiționată și de flexia- extensia normală a genunchiului. În gonatrozele avansate, contractura cvadricepsului blochează sau limitează flexia genunchiului. Cu timpul apar și atrofii musculare. Mersul se însoțește de înclinare anterioară și laterală a corpului, cu piciorul în rotație externă, pentru a nu lovi obstacolele.

Simptomele obiective

Examenul obiectiv trebuie efectuat, în mod obligatoriu, în trei poziții standard: decubit, ortostatism și în mers.

În ortostatism se notează alinierea articulară a membrelor inferioare, în special statica genunchiului. Genunchiul deviat în var (constituțional și mai rar post-traumatic, boala Paget, rahitism) duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern. Genunchiul deviat în valg se însoțește frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral și mai frecvent la femei. Aceste deviații pot trece neobservate în ortostatism, dar devin evidente în sprijin unipodal sau în timpul mersului.

Bilanțul articular (discutat în capitolul II) trebuie să pună în evidență prezența mobilității fiziologice (flexie, extensie, rotație internă, rotație externă) și reducerea gradului de mobilitate, prezența mișcărilor anormale, bilanțul articulațiilor de vecinătate.

Bilanțul muscular al genunchiului. Bilanțul muscular reprezintă un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fiecărui mușchi sau a unor grupuri musculare. Orice evaluare a stării mușchiului cu ajutorul unor aparate mecanice, electrice, electronice nu mai intră în cadrul acestui bilanț clinic muscular.

Flexia

Mușchii: ischiogambieri- semimembranos, semitendinos, biceps femural;

De stabilizat: coapsa;

Poziția fără gravitație: decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut de către testator sau pe o placă:

F1: palparea tendonului bicepsului femural pe marginea laterală a spațiului popliteu; palparea semitendinosului pe partea medială a spațiului popliteu;

F2: flectarea gambei;

Poziția antigravitațională: decubit ventral, cu șoldurile și genunchii extinși:

F3: se ridică gamba;

F4 și F5: rezistență pe fața posterioară, în treimea distală a gambei;

Extensia

Mușchii: cvadriceps- drept anterior, vast medial, vast lateral, vast intermediar;

De stabilizat: coapsa;

Poziția fără gravitație: decubit heterolateral, cu membrul de testat susținut și gamba flectată la 90o:

F1: palparea mușchilor pe fața anterioară (cu excepția vastului intermediar, care se află sub dreptul anterior); dreptul anterior este central, fiind flancat de vastul intern și cel extern;

F2: se extinde complet gamba;

Poziția antigravitațională: șezând, cu gamba atârnată la marginea patului; sub coapsă, o pernă mică:

F3: gamba se extinde până la orizontală;

F4 și F5: rezistență pe fața anterioară în treimea inferioară a gambei;

3.4.3. Investigații paraclinice

Examenul radiologic

Radiografia de profil a articulației femuro-patelare evidențiază:

îngustarea interliniei prin uzura și ulcerația cartilajului

osteoscleroză subcondrală în zonele de presiune maximă ca reacție a osului

osteofitoză- în afara zonelor de presiune, la nivelul condililor femurali și la marginea rotulei

Leziunile mai incipiente pot fi evidențiate prin incidență axială: la 30o –evidențiind treimea inferioară a rotulei), la 60o (treimea mijlocie) și la 90o (treimea superioară). Prin acest „defileu standard” se pun în evidență modificările interliniei osoase, în timp ce prin „defileul opac” (obținut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanță de contrast, după care se efectuează radiografia femuropatelară din incidență axială) se vizualizează în plus și interlinia cartilaginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice. În plus, aceste radiografii descoperă o luxație sau subluxație rotuliană sau o displazie /displazii la nivelul trohleei.

Articulația femuro-tibială prezintă modificări artrozice evidențiate pe radiografia standard ( de față și profil). În cazurile de gonartroză secundară unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern.

În cazul asocierii unor leziuni de menisc se recomandă o artromeniscografie.

Artroscopia genunchiului

Permite studiul endoscopic al cartilajului articular, al meniscurilor( leziuni, rupturi atipice, meniscoze atrofice) și al sinovialei (inflamații, infecții acute, tuberculoză, infecții fungice, tumori, sinovită vilonodulară), cu posibilitatea de prelevare bioptică a unor fragmente pentru examenul histologic și biologic.

Artroscopia este indicată mai ales în următoarele situații:

-genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice și fără modificări inflamatorii ale lichidului sinovial.

-artroză clinică și radiologică, cu intensitatea durerii disproporționată față de modificările radiologice și neinfluențată de tratamentul medical convențional

-artroză stabilă (radiologic) cu agravarea importantă a simptomelor

-artroza cu predominanța simptomelor mecanice

-artroza cu modificări particulare (inflamator, sanguinolent) ale lichidului sinovial

3.5. Diagnosticul diferențial al gonartrozei

Se face cu:

1. Monoartrita reumatoidă: circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezenta un debut ca o monoartrită (mai ales la nivelul genunchiului). Abia după 12-18 luni de evoluție, radiografia prezintă modificări mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se pozitivează după șase luni-până la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil. Factorul reumatoid trebuie căutat în lichidul articular, în care poate fi pozitiv înaintea reacțiilor serice. O ragocitoză de 25-75% confirmă că este vorba de o monoartrită reumatoidă. De asemenea, viteza de sedimentare poate fi crescută de la debut.

2. Monoartrita de debut a spondilartritei periferice: la un bărbat tînăr, prezentând în plus dureri lombare de tip inflamator, care va fi confirmată prin evidențierea radiografică a artritelor sacroiliace și pozitivitatea antigenului HLA-B27.

3. O monoartrită a genunchiului poate face parte din tabloul clinic al gutei cronice. Evidențierea radiografică de geode intraosoase și leziuni marginale cu contur net, ca și constatarea de precipitații tofacee subcutanate, litiază urică, hiperuricemie, hiperuraturie și microcristale de urat de sodiu în lichidul articular precizează diagnosticul.

4. Gonartroza activată trebuie diferențiată de o monoartropatie determinată de o condrocalcinoză diagnosticată prin: evidențierea radiografică de incrustații calcice în cartilajul hialin(lizereu care dublează conturul articular) și în fibrocartilajul meniscal și prezența în lichidul articular a microcristalelor de pirofosfat de calciu. Forma cronică are un aspect clinic „pseudoartrozic”, în timp ce forma acută are un aspect „pseudogutos”, iar cea subacută un aspect „pseudoreumatoid”.

5. Leziunile artrozice ale genunchiului pot fi secundare unei osteocondromatoze, diagnostic confirmat prin evidențierea radiografică de corpi străini intraarticulari.

6. Osteonecroza (frecventă la nivelul condilului femural intern) poate prezenta un tablou clinic asemănător gonartrozei, uneori cu hidartroze repetate. Durerile se exacerbează la sprijinul piciorului pe sol. Dacă la radiografia standard nu apar leziunile caracteristice, decât eventual o opacitate neomogenă de interpretare dificilă, se recurge la tomografie, care pune în evidență leziunea marginală radiotransparentă, înconjurată de osteoscleroză și conținând un mic sechestru.

7. O gonartroză secundară pe genu varum trebuie diferențiată de o artropatie pagetică. Este vorba de un fals genu varum, simulat de încurbarea femurotibială „în lamă de sabie”, cu remanieri structurale caracteristice.

8. Dacă la tabloul clinic de gonatroză se adaugă un lichid articular sanguinolent și uneori o formațiune tumorală, care se dezvoltă lent în zona paraarticulară, diagnosticul probabil este de sinovialom malign; examenul bioptic confirmă diagnosticul.

9. Gonartroza cu hemartroze repetate în anamneză la un bărbat tânăr, cu leziuni distructive progresive, sugerează o artropatie hemofilică; studiul hemostazei și dozajul factorilor antihemofilici confirmă diagnosticul.

3.6. Evoluția si prognosticul bolii

Evoluția gonartrozei este lentă, dar progresivă, cu degradarea tot mai accentuată a articulației, cu permanentizarea durerilor, agravarea instabilității, deformarea genunchiului și reducerea perimetrului de mers. Leziunile artrozice, localizate inițial de obicei într-un singur compartiment articular, se generalizează, determinând o invaliditate severă. Studii făcute pe durată lungă au arătat că nu există o corelație strânsă între evoluția clinică și cea radiologică a gonartrozei. În general ameliorarea radiologică este rară, pe când deteriorarea este comună. În schimb, evoluția simptomelor este foarte variabilă, ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent important de cazuri.

Prognosticul poate fi influențat de anumiți factori: bilateralitatea crește progresia bolii; afectarea artrozică multiplă (poliartroza) crește rata de deteriorare a articulației. Prezența de cristale în articulație crește, ca de altfel și pentru alte artroze, riscul de progresie al bolii. Vârsta se dovedește a fi și ea un factor de risc pentru patogenia bolii, la fel ca și obezitatea.

Capitolul IV

Tratamentul gonartrozei

4.1. Obiectivele tratamentului

Tratamentul gonartrozei are câteva obiective precise:

Reducerea durerii

Reducerea inflamației

Ameliorarea mobilității / Menținerea funcției

Prevenirea handicapului

Evitarea toxicității medicamentoase

Ameliorarea calității vieții

Pentru îndeplinirea obiectivelor se vor lua măsuri farmacologice și non-farmacologice, iar atunci când acestea nu mai dau rezultatele dorite se va trece tratamentul chirurgical. Toate măsurile care se iau trebuie să țină cont de momentul evoluției gonartrozei și de fondul patologic al pacientului.

4. 2. Măsuri farmacologice de tratament

Tratamentul medicamentos al gonartrozei poate face apel la mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intraarticular sau topic.

4.2.1. Terapia sistemică

Tratamentul general adresat astăzi gonartrozei se bazează pe trei categorii de medicamente: antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene și agenți condroprotectori.

Analgetice uzuale de tipul acetaminofen (Paracetamol, Panadol), noramidopirin (Algocalmin, Analgin) sunt folosite inițial pentru controlul durerii în gonartroză.

Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase

Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS) reprezintă principalul instrument medicamentos al reumatologilor și își găsesc o largă utilitate în tratamentul gonartrozei. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene clasice, care se administrează în asociere cu misoprostol sau inhibitori de pompă de protoni cât și antiinflamatoare specifice COX2.

A) AINS clasice

Dintre AINS clasice, cel mai des folosite în tratamentul gonartrozei sunt indometacinul, diclofenacul, ibuprofenul, naproxenul, ketoprofenul.

a)Indometacinul (Indocid) este un derivat indolacetic foarte bun aniinflamator, bun antipiretic și moderat analgezic. Inhibă activitatea ciclooxigenazei și migrarea polimorfonuclearelor. Medicamentul se administrează oral sau rectal. Doza zilnică este de 75-150 mg distribuită în 3 prize, postprandial. Doze peste 150mg/zi pot fi urmate de efecte adverse comune tuturor AINS. Cele neuropsihice (cefalee, amețeli, stări confuzive, depresie, psihoze) sunt probabil datorate asemănării drogului cu serotonina.. De aceea, nu se administrează la bolnavii cu afecțiuni psihiatrice, epilepsie, Parkinson. Indometacinul nu se asociază concomitent cu aspirina din cauza reducerii reciproce a eficacității.

b)Diclofenacul (Voltaren, Forgenac) are o eficiență comparabilă cu a indometacinului, dar efectele secundare sunt inferioare acestuia. În afară de inhibarea ciclooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din membrana leucocitului stimulând captarea acestuia în trigliceride. Are absorbție digestivă completă și rapidă, atingând un vârf maxim plasmatic în 2-3 ore. Circulă în totalitate legat de proteine plasmatice. Deși timpul de înjumătățire este mic (1-2 h), durata acțiunii sale este mult mai mare datorită difuzibilitații foarte rapide în lichidul sinovial. Produșii de metabolism hepatic sunt eliminați renal și biliar. Doza zilnică de 100-150 mg se administrează în 4 prize, cu excepția preparatelor „retard” care se dau în 1-2 prize. Nu se asociază cu aspirina care-l deplasează de pe proteinele plasmatice și-i grăbește eliminarea.

c)Ibuprofenul (Paduden, Brufen, Inoven) face parte din grupa derivaților acidului propionic. Aceștia sunt utilizați frecvent datorită toleranței digestive bune și a efectelor secundare renale mai reduse. Ibuprofenul este foarte bun analgezic și are potență antiinflamatoare apropiată de a aspirinei. Se absoarbe rapid și bine având un vârf plasmatic maxim la 2 h. Administrarea repetată este dictată de timpul de înjumătățire scurt în jur de 2 h. Doza zilnică este de 600-1200 mg care trebuie distribuită în 4-6 prize.

d)Naproxenul (Naprosyn, Anaprax) are acțiune antiinflamatorie relativ apropiată de a indometacinului. Absorbția digestivă bună este amplificată de bicarbonatul de sodiu și diminuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Timpul de înjumătățire fiind de 10-14 h permite o administrare în 2 prize/zi. Doza medie de 500 mg/zi poate crește până la 1 g/zi.

e)Ketoprofenul (Profenid, Ketonal), AINS din grupul acidului propionic își exercită acțiunea prin inhibarea ciclooxigenazei, stabilizarea membranelor lizozomale și antagonizarea bradikininei. Doza de atac orală este de 300 mg pe zi distribuită în 2-3 prize, iar doza de întreținere este de 150mg/zi. Efectele adverse gastrointestinale pot fi reduse prin administrarea medicamentului cu lapte sau antiacide.

Efectele adverse ale AINS clasice

Toate aceste AINS clasice au și efecte adverse datorate în mare parte inhibiției neselective a celor două izoenzime ale ciclooxigenazei urmată de suprimarea sintezei prostaglandinelor cu efecte fiziologice. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice, hematologice, reacții alergice.

1) Efectele digestive sunt urmarea inhibiției rolului protector al PG (mai ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. În mod normal, PG scad secreția gastrică acidă și o cresc pe cea de mucus și bicarbonat. Inhibiția sintezei lor prin AINS duce la creșterea secreției acide și la distrugerea barierei de mucus, favorizând apariția sau reactivarea ulcerului gastroduodenal. Efectul se exercită direct asupra mucoasei gastrice în administrările orale, dar și în cele parenterale sau rectale când AINS intră în ciclul enterohepatic și când pacientul are un reflux duodeno-gastric. Astfel, AINS pot determina dureri epigastrice, grețuri, vărsături, sângerări digestive prin apariția gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice și reactivarea unor ulcere vechi gastrice și/sau duodenale. Contracararea acestui efect advers se face prin administrarea AINS împreună cu medicamente protectoare gastrice.

Terapia protectoare

Se concentrează asupra a două obiective: rezolvarea deficitului prostaglandinic, respectiv inhibarea secreției acide gastrice.

a) Terapia cu citoprotectoare

Misoprostolul. Unul din mecanismele majore prin care se produc leziunile gastrice este depleția de prostaglandine endogene. De aceea, terapia cu prostglandine sintetice în doze farmacologice duce la îmbunătățirea mecanismelor de apărare și inhibarea secreției gastrice cu reducerea riscului lezional la nivelul tractului gastrointestinal.

b) Terapia cu antisecretorii

Obținerea unui pH intragastric de minim 4-5 este benefică pentru prevenirea leziunilor gastrice și duodenale AINS-induse. În aceste condiții, utilizarea antisecretoriilor este extrem de utilă pentru prevenirea leziunilor gastrice și duodenale.

H2-blocantele. Oricare din H2-blocantele existente pe piață poate fi recomandat: ranitidină(300 mg/zi), famotidină(40 mg/zi), nizatidină(150 mg/zi).

2) Efectele renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG prin care este contracarată vasoconstricția indusă de sistemul renină-angiotensină în contextul unei hipovolemii. PG modulează astfel fluxul renal având efecte renovasculare dar și tubulare. Prin acțiunea PG la nivel tubular crește natriureza și kaliureza. Efectele renale ale AINS sunt scăderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubulară, facilitarea acțiunii ADH. Efectele renale ale AINS sunt scăderea fluxului sanguin renal, diminuarea filtratului glomerular, afectare tubulară, facilitarea acțiunii ADH. Ele favorizează astfel apariția hipertensiunii arteriale prin lipsa tamponării efectelor sistemului renină-angiotensină-aldosteron și prin creșterea retenției tubulare de sodiu. În acest context, volumul plasmatic circulant crește cu aproximativ 20% la pacienții care iau doze mari de AINS. Inhibiția PG prin AINS poate duce la o insuficiență renală acută (IRA) funcțională. Un alt efect advers renal este nefropatia analgezică. Aceasta survine în urma consumului prelungit al unor AINS, în special în combinații, situație raportată după tratamentul cu fenacetină, aspirină, paracetamol, fenilbutazonă.

3) Efectele hepatice sunt reversibile și se manifestă prin creșterea enzimelor specifice (TGP) și uneori prin creșterea bilirubinei și a timpului de protrombină. Hepatotoxicitatea este dependentă de doză.

4) Efectele hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia aplastică sau tulburări ale hemostazei.

5) Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinită, astmă, reacții cutanate, etc) și neurologice (cefalee, vertij).

B) AINS selective și AINS specifice

Pentru evitarea acestor efecte adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitată. În această categorie se înscriu COX-2 selective (nimesulid, meloxicam, Movalis) și COX-2 specifice(celecoxib). Teoretic, aceste tipuri de AINS vor determina supresia PG la nivelul inflamației, dar vor cruța țesuturile unde există sinteză prostaglandinică COX-1 dependentă și, deci, implicit și tractul gastrointestinal.

Medicamentele condroprotectoare

Medicația patogenică sau așa numitele modificatoare de structură reprezintă teoretic medicația ideală în gonartroză, singura capabilă să prevină distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare și să diminueze degradarea acestora. Deocamdată sunt considerate doar suplimente nutritive.

În prezent, există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine.

Glucozaminosulfatul și condroitinsulfatul sunt componente ale lanțurilor de glicozminoglicani (GAG) atașate macromoleculei principale din substanța fundamentală a cartilajului articular. Tratamentul cu glucozaminosulfat și condroitinsulfat încetinește degradarea cartilajului articular și ameliorează simptomatologia artrozei. Toleranța acestor preparate este foarte bună, dar durata tratamentului este lungă. Preparatele se găsesc pe piață cu denumirea comercială de Artroflex.

Diacerinul inhibă sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum și expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafața condrocitelor. Efectul clinic se manifestă după minimum 6 săptămâni de tratament și necesită o administrare îndelungată

Un alt preparat -Piascledine- care conține un amestec de uleiuri vegetale, utilizat inițial în sclerodermie, și-a dovedit eficiența si în gonartroză. Mecanismul său de acțiune nu este bine elucidat, dar există unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP și de a stimula sinteza de TGF-β. Se administrează o capsulă de 300mg/zi pe termen lung, efectul benefic apărând după 45 de zile de tratament.

4.2.2. Terapia intra-articulară

Terapia intra-articulară vizează realizarea unei concentrații sporite de medicament intra-articular. Metoda este utilizată în scopul obținerii unui efect local maximal, cu consecințe nefavorabile minime. Articulația genunchiului este cel mai frecvent supusă infiltrațiilor, iar dintre substanțele cel mai des folosite se numără:

Corticoizii intra-articulari: sunt utili mai ales dacă există sinovită și reacție inflamatorie. Administrarea lor este cu atât mai indicată cu cât artrocenteza în sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrările repetate însă accentuează condrorezorbția și determină alterări suplimentare ale cartilajului articular. Nu se cunoaște mecanismul exact prin care corticoizii acționează, dar s-a demonstrat că în culturile de sinoviocite provenite din articulațiile artrozice, aceștia inhibă sinteza de IL-1 și TNF-α. Din aceste motive, terapia intra-articulară cu corticoizi trebuie limitată la 3-4 administrări pe an. Pentru utilizare intra-articulara se folosesc anumite preparate cortizonice (betametazonă, triamcinolon), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de 24 de ore.

Hialuronatul: se știe că în articulațiile artrozice, concentrația și dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intra-articulară a acestuia este justificată, studiile arătând o reducere semnificativă a durerilor în cazul gonartrozei.

Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagoniștii receptorilor de IL-1 administrați intra-articular reprezintă o nouă perspectivă în terapia gonartrozei, bazată pe rolul important pe care IL-1 îl are în procesul patogenic al acestei boli.

4.2.3. Terapia topică

Capsaicina: administrată sub formă de cremă, inhibă eliberarea de substanță P la nivelul terminațiilor nervoase și poate diminua durerea articulară din artroză

Meril-salicilații pot fi administrați și topic.

4.3. Măsuri non-farmacologice de tratament

4.3.1. Educarea pacientului

Pacienții cu gonartroză trebuie învățați cum să se poarte pentru a bloca sau încetini evoluția bolii. Astfel, în cazul gonartrozei se vor respecta următoarele reguli de igienă ortopedică:

Se va evita creșterea ponderală;

Se recomandă mersul cu sprijin în baston;

Se vor evita tocurile înalte;

Se vor evita ortostatismul prelungit și mersul pe teren accidentat. Mersul pe bicicletă este favorabil;

Se vor evita pozițiile de flexie accentuată a genunchiului (poziția ghemuită, poziția mahomedană, etc);

Se va evita păstrarea prelungită a unui același unghi de flexie a genunchiului ( la statul pe scaun, pe fotoliu);

Se va evita purtarea îndelungată a pantofilor cu tocuri înalte;

Se vor evita traumatismele și microtraumatismele directe;

Se vor corecta eventualele tulburări de statică ale piciorului;

Se va menține o forță musculară bună a cvadricepsului;

4.3.2. Tratamentul balneo-fizical

În afara puseelor acute, se pot asocia tratamente fizicale de termoterapie și crioterapie, electroterapie de stimulare antialgică și uneori musculară, kinetoterapie, terapie ocupațională. Curele balneare sunt de asemenea foarte utile.

Termoterapia

Aplicațiile de termo- și crioterapie sunt utilizate frecvent. Este preferabilă căldura umedă, medie, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante și de facilitare a mișcărilor în procesul de recuperare. Sunt utile și aplicațiile de căldură locală-pungi termice, parafină, nămol. În procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice-antiinflamatorii pot fi obținute prin crioterapie. Aplicațiile locale de căldură trebuie interzise la bolnavii cu forme de gonartroză asociate cu tulburări circulatorii venolimfatice la membrele inferioare sau cu sechele de tromboflebită.

Cura balneară cu ape iodurate, sulfuroase, clorurosodice mărește troficitatea structurilor articulare și a aparatului musculoligamentar, ameliorând mobilitatea și accelerând procesul de recuperare. Balneokinetoterapia în piscina cu apă caldă (mai ales cu exerciții de pedalaj și înot) este deosebit de utilă.

Electroterapia

Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile în obținerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în condiții în care kinetoterapia activă este restrânsă (leziuni articulare cu imobilizare sau cazuri de atrofie musculară după imobilizări prelungite).

Curentul galvanic este indicat pentru efectul său antialgic, vasoactiv și trofic. La nivelul genunchiului, galvanizarea se poate aplica: cu ajutorul unor electrozi sub formă de plăci, ca baie parțială hidroelectrolitică sau ca ionogalvanizare, metodă prin care se pot introduce diferite substanțe medicamentoase în organism. Contraindicațiile curentului galvanic sunt: afecțiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe tegument, leziunile de diferite cauze, supurațiile, unele manifestări alergice, eczemele, tuberculoza cutanată, neoplasmele cutanate.

Tot pentru efectul antialgic și hiperemiant se folosesc curenții de joasă frecvență: TENS, curenții diadinamici și curenții Träbert.

Stimularea nervoasă electrică transcutană (TENS) constituie o metodă netraumatizantă de combatere a stărilor dureroase acute și cronice de diverse cauze utilizând curenți cu impulsuri dreptunghiulare de joasă frecvență prin intermediul unor electrozi aplicați direct pe tegumentul bolnavului. Contraindicațiile TENS-ului sunt: purtătorii de pace-maker cardiac, sarcina în primul trimestru, regiunile cutanate anestezice, sindroamele dureroase de origine talamică, zonele cu iritație cutanată.

Curenții diadinamici. Principalele efecte sunt cele analgetice, hiperemiante și dinamogene. Acestea sunt determinate de nivelul intensității, forma curentului diadinamic și modalitatea de aplicare a electrozilor. Pentru tratamentul gonartrozelor se pot folosi următoarele forme de curenți diadinamici:

DF(Difazatul fix) –este considerat ca cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilității la durere;

PL(Perioada lungă)–prezintă un efect analgetic și miorelaxant evident și persistent; este preferat în stările dureroase și persistente;

Curenții Träbert. Sunt curenți dreptunghiulari cu efect analgetic și hiperemiant. Efectul analgetic trebuie să se instaleze imediat la sfârșitul ședinței. Se menționează că în situațiile în care după primele 3 ședințe nu se obțin efecte, tratamentul trebuie sistat.

Cu ajutorul unui aparat numit Diapulse se obțin curenți de înaltă frecvență pulsatilă foarte utili în tratamentul gonartrozelor reactivate și hidartrozelor.

Laserul de mică putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat în tratamentul gonartrozei datorită următoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea metabolismului celular și a circulației arterio-venoase.

Ultrasunetul. Principalele efecte fiziologice sunt: analgetice, miorelaxante și hiperemiante. Există două forme de aplicație: în regim continuu și cu impulsuri. Traductorul prin care se aplică ultrasunetul se va alege în funcție de mărimea și forma suprafeței corporale tratate. Contraindicațiile ultrasunetului sunt: modificările tegumentare, afecțiuni cutanate diverse, tulburări de sensibilitate cutanată, tumori în toate stadiile evolutive, tuberculoza activă, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficiența cardio-circulatorie, insuficiența coconariană, tulburările de ritm cardiac, suferințele venoase ale membrelor.

Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri electrice ce stimulează contracția musculară -curenți de joasă frecvență, curenți interferențiali de medie frecvență.

Dintre curenții de joasă frecvență, se folosesc curenții dreptunghiulari, modulați și neofaradici, care prin efectul lor excitomotor, sunt indicați pentru atoniile și atrofiile musculare de diferite cauze. Sunt contraindicați în paraliziile spastice, spasmele musculare, musculatura parțial sau total denervată.

Curenții interferențiali sunt utilizați și ei pentru efectul excitomotor pe musculatura striată. Într-unul și același mușchi există fibre musculare cu excitabilitate și cronaxie diferită: frecvențele mici (sub 10Hz) excită toate fibrele musculare, cu particularitățile lor electroexcitabile diferite. Curentul interferențial acționează numai pe mușchii sănătoși, normoinervați. Contraindicațiile aplicațiilor cu curenți interferențiali sunt: neoplazii, afecțiuni febrile de diferite etiologii, tuberculoza activă și cronic-evolutivă, toate procesele inflamatorii purulente, pace-maker cardiac.

Kinetoterapia

Programul de kinetoterapie recuperatorie cuprinde:

Posturările: evitarea flexum-ului prin posturarea membrului inferior cu călcâiul pe o pernă sau pe un scaun lăsând ca prin propria greutate genunchiul să rămână extins (eventual se pune o greutate pe rotulă).

Tonifierea musculaturii care „înzăvorăște” genunchiul în mers- cvadricepsul în principal, dar și ischiogambierii; o atenție deosebită se va da și rotatorilor, care vor fi antrenați selectiv; se va urmări refacerea forței extensoare pentru ultimele 20o. Se preferă contracțiile musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar și datorită acceptării unei interacțiuni directe între troficitatea musculară și troficitatea cartilajului.

Mobilizarea articulară- în primul rând pentru recâștigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei, utilizându-se posturările, mobilizările pasive, active, scripetoterapia, etc.

Refacerea stabilității genunchiului atât prin exerciții de tonifiere musculară analitice, cât și prin exerciții în lanț kinetic închis; se va urmări, de asemenea, refacerea rezistenței la efort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciții axio-distale și disto-axiale.

Menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus.

Terapia ocupațională

În gonartroză se va ține seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi, este indicată practicarea înotului, ciclismului, canotajulului.

Masajul

Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare și tehnici excitante-tonifiante pe mușchii adiacenți, poate fi utilizat în pregătirea ședințelor de kinetoterapie și după acestea.

Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu genunchiul în extensie. În cazul artrozei femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau în frcțiuni puplpare perirotuliene bilaterale, în sens ascendent sau descendent. Se vor utiliza cu prudență manevrele de petrisaj, presiune locală și dilacerarea fibrelor implicate în procesul de fibroză. În timpul masajului se pot aborda zone fibro-paniculoase (la nivelul tuberculului Gerdy) și în fosa poplitee.

Masajul își găsește o certă valoare prin efectele sedative analgetice în faza dureroasă, cât și prin efectul vasculotrop și miorelaxant sau excitant, aspecte fiziopatologice implicate în dinamica funtională a genunchiului. Se pot face 5-10 ședințe de câte 20 de minute.

Tratamentul balnear

Terapia cu factori naturali reprezintă una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorifică o serie de metode tradiționale în stațiuni balneoclimaterice. În toate țările europene cu tradiții balneare au survenit o serie de evoluții conceptuale și metodologice, care justifică adresabilitatea mare a multor categorii de bolnavi către stațiuni balneoclimaterice pentru cure care includ și factori terapeutici naturali (ape minerale, nămoluri și gaze terapeutice, factori climaterici).

Medicina balneară valorifică în mod tradițional curele cu factori terapeutici naturali pentru profilaxia secundară a bolilor reumatismale degenerative, dar și a altor boli.

Obiectivele curelor profilactice secundare pentru bolnavii cu afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului vor urmări:

Corectarea sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai bune stabilități, unui control articular mai eficient la subiecții cu tulburări de statică, cu laxități sau instabilitate articulară și pentru redresare posturală.

Ameliorarea mobilității articulare și a coordonării motorii, ca și a creșterii capacității de efort.

Reducerea greutății la hiperponderali.

Corectarea tulburărilor circulatorii venolimfatice și ameliorarea nutriției în țesuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.

Corectarea unor tulburări endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene preartrozice.

Selecția bolnavilor pentru cura balneară și alegerea stațiunii trebuie să țină seama de o serie de factori:

Prezența unor decompensări inflamatorii accentuate (de exemplu hidartroze mari de genunchi), care pot să răspundă nefavorabil la termoterapie;

Cazuri cu indicații ortopedicochirurgicale, la care tratamentul balnear, ca și alte tratamente conservatoare întârzie momentul optimal al intervenției (de exemplu gonartroze cu leziuni meniscoligamentare);

Prezența unor afecțiuni asociate ce contraindică metodologia activă de recuperare și termoterapia (bolile cardiovasculare: insuficiență cardiacă, fibrilație atrială sal alte tulburări de ritm, HTA în stadii II-III, tulburări ischemice coronariene sau sechele după IM, AVC);

Paleta stațiunilor balneare și a factorilor terapeutici naturali ce pot fi indicați pentru bolnavii cu afecțiuni reumatice articulare degenerative este foarte largă

Stațiuni balneare cu ape minerale termale oligominerale (Băile Felix, Geoagiu Băi, Moneasa) sau termale sulfuroase (Herculane, Mangalia, Călimănești-Cozia) sau sulfuroase cu compoziție variată (Pucioasa, Nicolina-Iași, Sărata-Monteoru, Govora);

Stațiuni balneare cu ape sărate de concentrații medii (Techirghiol, Amara, Lacu Sărat), sau cu ape sărate de concentrație mare (Ocna Sibiului, Sovata, Bălțătești, Ocna-Șugatag, Târgu-Ocna)

Stațiuni cu nămoluri terapeutice (Amara, Techirghiol, Sovata, Vatra Dornei).

În alegerea stațiunii este important uneori climatul, la bolnavii cu nevroze, cu tulburări de somn, depresie, anxietate, fiind indicate stațiunile situate în climat de cruțare-sedativ din zona colinară sau din câmpia de vest.

4.3.3. Psihoterapia suportivă

De regulă, medicul care tratează un bolnav reumatic întrunește-voluntar sau nu- atribuții de psiholog, deoarece relația pur tehnică medicală dintre medic și bolnav este dublată inerent de o relație psihologică, de comunicare interumană, ce pornește de la obiectivul comun al ambilor parteneri: vindecarea (sau alinarea suferinței bolnavului).

Psihoterapia suportivă este implicată în desfășurarea întregului act medical, dar se înfăptuiește, aproape în totalitate, în cursul discuțiilor dintre medic și bolnav. Medicul trebuie să pornească de la datele concrete ale situației bolnavului caracterizată prin existența a două laturi cu impact psihologic major: disconfortul bolnavului (dominat de durere) și handicapul fizic -generat de afectarea autonomiei sale- și psihologic, cauzat de situația de inferioritate.

Medicul trebuie să includă în setul de întrebări adresate pacientului pe cele care aduc informații de ordin psihologic și considerate necesare în anamneza oricărui bolnav psihosomatic cu privire la:

– Existența unor factori psihotraumatizanți în ultimele luni, dar și o trecere în revistă a unor eventuale traume psihice majore în cursul biografiei pacientului.

– Relația dintre stresurile psihice și acutizările simptomatologiei.

– Modul în care boala(dar și medicația prescrisă) afectează calitatea vieții pacientului. Sunt importante detaliile cu privire la dispoziția (depresivă, anxioasă) a bolnavului, tulburările de somn, ca și afectarea unor activități uzuale, prin impotența funcțională generată de boală sau prin efectele secundare ale medicației.

Instaurarea unui climat de încredere și optimism contribuie la creșterea complianței terapeutice, ca și la potențarea efectului farmacologic al preparatelor administrate. Acesta se realizează printr-un efect adițional, de tip placebo.

4.4. Tratamentul chirurgical

Chirurgia joacă un rol foarte important în gonartrozele secundare și în cele avansate suprinzând o gamă largă de intervenții pe care Denischi și Antonescu le clasifică astfel:

1. Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației (repartiția forțelor), prin redresarea axelor membrului inferior.

2. Operații care se adresează elementelor agravante ale gonartrozei, executate cu scop simptomatic paliativ.

3. Operații care se adresează rotulei și articulației femuro-patelare.

4. Operații care înlocuiesc articulația-artroplastia totală.

Cele mai importante tipuri de intervenții operatorii sunt:

A. Osteotomiile. Pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei secundare dezaxărilor. Au fost introduse în practica ortopedochirurgicală de 20 de ani de Jackson. Principiul este de a reaxa femurul cu tibia prin scoaterea unei „pene” triunghiulare supracondilian femural sau tibial. Osteotomia tibială este cea mai utilizată. În afară de refacerea valgului sau varului, prin aceasta ameliorând repartiția presiunilor intraarticulare, osteotomia are și un efect vascular benefic prin hiperemia pe care o produce, prin îndepărtarea stazei venoase metafizoepifizare și, deci, prin ameliorarea nutriției os-cartilajului.

B. Operația intraarticulară. Operația intraarticulară (emodajul) reprezintă de fapt o „curățire” a genunchiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerării articulare, ca:

– osteofite, zone de degenerescență cartilaginoasă;

– corpi străini intraarticulari (cartilaj, fragmente de menisc, os);

– meniscuri rupte.

De aceea, operația este cunoscută și sub numele de „debridare articulară” și constă în: sinovectomie, ablația corpilor străini, secționarea osteofitelor, îndepărtarea cartilajului degenerat, fisurat și decolat, patelectomia, dacă leziunile rotuliene sunt întinse, meniscectomia (dacă este cazul), ablația ligamentelor încrucișate (dacă sunt rupte și degenerate).

Emodajul este asociat aproape întotdeauna cu forajul suprafețelor articulare spre epifiză. Aceste canale se umplu cu țesut conjunctiv care formează mugurii de fibrocartilaj, care prin extensie vor acoperi suprafața articulară denudată.

C. Artroplastia. Dintre cele trei tipuri de artroplastii cele mai importante sunt protezele de genunchi, care pot fi parțiale sau totale.

Proteza parțială are ca indicație: distrugere articulară moderată, dureri persistente, aparati ligamentar integru, deviații axiale sub 20o, pacient peste 60 de ani. Artroplastia parțială poate înlocui condilii femurali sau, mai ales, unul sau ambele platouri tibiale.

Proteza totală este indicată în: gonartroze decompensate, care lezează toate elementele articulare, deviații axiale mari, flexum ireductibil, instabilități marcate, dureroase.

Există două tipuri de proteze totale.

1. Înlocuitorii condiliari ( sau protezele de alunecare). Sunt implantate ce acoperă condilii femurali și platourile tibiale, care conservă cea mai mare parte a epifizelor respective, ca și ligamentele. Proteza de alunecare este indicată în gonartroza cu ligamente laterale bune, cu mobilitate de cel puțin 90o, cu flexum sub 20o, cu deviații axiale sub 30o.

2. Proteza tip „balama” sacrifică ligamentele, stabilitatea fiind dată de însăși construcția protezei, care este înfiptă centromedular femural și tibial prin câte o tijă lungă.

Operația nu este simplă, existând multe complicații generale (embolii grăsoase, embolie pulmonară, flebite, stop cardiac) sau locale (sângerări mari, infecții, desfacerea plăgii, rupturi ale aparatului extensor, înfundarea platourilor tibiale sub proteză, paralizii ale sciaticului popliteu extern).

PARTEA a II-a: PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I

Materialul și metoda de studiu

În partea specială am elaborat un studiu retrospectiv asupra modalităților de abordare terapeutică în gonartroză, cu date culese din Clinica de Medicină Internă și Reumatologie a Spitalului „Sfânta Maria” București. Studiul a fost efectuat pe un lot de 67 pacienți, ale căror date au fost culese din foile de observație din perioada 01.01.2005-31.12.2005.

Materialul a fost prelucrat după un protocol unitar care a inclus următorii parametri:

Parametri clinico-epidemiologici:

Diagnosticul de gonartroză și al eventualelor boli asociate

Sexul

Vârsta

Mediul de proveniență

Numărul de zile de spitalizare

Antecedente heredocolaterale

Antecedente personale patologice pe grupe de afecțiuni:

-digestive

-respiratorii

-cutanate

-ale aparatului locomotor

-cardio-vasculare

Parametri funcționali și paraclinici:

I) Istoricul episodului actual:

1. Durerea – intensitate

– caracter

– evoluție sub tratament

2. Redoarea articulară – intensitate

– evoluția pe perioada internării

3. Alterarea stării generale

II) Examenul obiectiv:

1. Afectarea uni- sau bilaterală a genunchilor

2. Prezența durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulației

3. Modificări de tip inflamator al articulației afectate

4. Mobilitatea articulară

5. Starea musculaturii (hipotonie, contractură, retractură)

6. Stabilitatea genunchiului în timpul mersului și al ortostatismului

7. Alinierea articulară a membrelor inferioare și a coloanei vertebrale

8. Starea de nutriție a pacientului

III) Parametri paraclinici:

Radiografia bilaterală de genunchi

Tratamentul aplicat

Igieno-dietetic

Medicamentos –antialgice

–antiinflamatoare nesteroidiene

–protectoare gastrice

–condroprotectoare

–terapia intra-articulară

Balneo-fizical –kinetoterapie

–electroterapie

–termoterapie

–masaj

–balnear

4. Chirurgical

Capitolul II

Rezultate și discuții

În cadrul studiului efectuat în Clinica de Medicină Internă și Reumatologie a Spitalului „Sfânta Maria” București, 67 pacienți au fost internați cu diagnosticul de gonartroză și au urmat un tratament în cadrul clinicii.

Dintre aceștia, 50 au fost femei, reprezentând 75% din totalul pacienților, și 17 au fost bărbați, reprezentând restul de 25%. Acest lucru se poate observa și din tabelul și graficul 1:

Tabelul 1: „Repartiția pe sexe a bolnavilor de Gonartroză” pe baza studiului efectuat în Clinica de Medicină Internă și Reumatologie a Spitalului „Sfânta Maria” București

Se observă din graficul și tabelul 1 o afectare predominant feminină.

Cei 67 pacienți luați în studiu au avut vârsta cuprinsă între 44 și 82 de ani. Repartiția pe grupe de vârstă este ilustrată de tabelul și graficul 2:

Tabelul 2: Repartitia pe grupe de vârstă a bolnavilor cu Gonartroză

În urma studiului efectuat se pot desprinde următoarele concluzii:

numărul cazurilor de gonartroză crește cu vârsta, cel mai frecvent afectați fiind pacienții cuprinși între 70-80 de ani, cu 25 de cazuri din cele 67, urmați de cei între 60-70 de ani, cu 19 cazuri, de cei între 50-60 de ani, cu 17 cazuri și de cei între 40-50 de ani, cu 5 cazuri;

creșterea cazurilor de gonartroză după 50 de ani se poate corela cu datele din literatura de specialitate, conform cărora, după instalarea menopauzei se dublează numărul de femei diagnosticate cu gonartroză.

Tabelul și graficul 3 ilustrează repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență:

Tabelul 3: Repartiția în funcție de mediul de proveniență

Se observă că 60% din pacienții cu gonartroză provin din mediul urban, în timp ce restul de 40% provin din mediul rural.

În ceea ce privește profesia pacienților, s-a făcut următoarea clasificare:

profesii active;

profesii sedentare;

pensionari.

În tabelul și graficul 4 se observă repartiția pacienților în funcție de profesia acestora:

Tabelul 4: Repartiția pacienților cu gonartroză în funcție de profesia acestora

Din studiul efectuat se observă că 13% din pacienți au profesii active, 21% profesii sedentare, iar majoritatea lor-66%- sunt pensionari. Tuturor pacienților, dar mai ales celor cu profesii active li se recomandă reducerea ortostatismului prelungit și a eforturilor fizice intense.

În tabelul și graficul 5 am urmărit dacă pacienții au fost diagnosticați cu gonartroză uni- sau bilaterală.

Tabelul 5: Repartiția bolnavilor în funcție de diagnosticul de Gonartroză uni- sau bilaterală

Așa cum se știe și din literatura de specialitate, gonartroza afectează ambii genunchi în majoritatea cazurilor –84%, reprezentând 56 pacienți–, în timp ce afectarea unilaterală apare mai rar –16%, reprezentând 11 pacienți.

Din punct de vedere etiologic, la fel ca toate bolile artrozice, gonartrozele se clasifică în primare și secundare.

În gonartroza primară sunt implicate tulburările metabolice, hiperponderabilitatea, modificările endocrine (menopauza), tulburări ale circulației de întoarcere, terenul artrozic (manifestări poliarticulare) și suprasolicitarea mecanică.

Gonartroza secundară are și ea mai multe cauze specifice: afectări femuro-tibiale, cum ar fi dezaxările constituționale sau dobândite (genu varum, genu valgum, flexum), cauze intraarticulare (sechele post-fracturi articulare, microtraumatisme, afectare meniscală, hemofilie) sau extraarticulare.(sechele după entorse, laxități ligamentare).

În graficul 6 s-a făcut o repartiție a bolnavilor de gonartroza în funcție de etiologia primară sau secundară a bolii:

Din totalul de 67 pacienți, 84%, reprezentând 56 cazuri, au fost internați cu diagnosticul de gonartroză primară, iar 16%, reprezentând 11 cazuri, cu gonartroză secundară.

Gonartroza se asociază frecvent cu boli precum diabetul zaharat, tulburările de circulație venoasă, dar mai ales cu hipertensiunea arterială și obezitatea.

Tabelul 7: Patologiile asociate gonartrozei

Din tabelul și graficul 7 se pot trage următoarele concluzii:

45 din cei totalul de 67 de pacienți diagnosticați cu gonartroză au ca patologie asociată hipertensiunea arterială, reprezentând 67,17% din întreg lotul, 8 au diabet zaharat, reprezentând 11,94%, 19 au tulburări ale circulației venoase, reprezentând 28,35%, iar 46 din pacienți, adică 68,65%, sunt supraponderali;

numărul foarte mare al pacienților cu hipertensiune arterială impune asocierea unui regim hiposodat administrării unor medicamente specifice (Enap, Enalapril, Captopril, Motoprolol)

o mare parte din pacienții diagnosticați cu gonartroză sunt supraponderali;

Obezitatea reprezintă excesul de grăsime al organismului. O persoană este considerată a fi obeză atunci când greutatea sa este cu 20% sau peste acest procent mai mare decât cea normală. Atunci când apare obezitatea, greutatea are efecte negative asupra sănătății și afectează funcționarea normală a organismului. Obezitatea este și unul din factorii care contribuie la apariția gonartrozei. Persistența obezității duce la o degradare rapidă a cartilajului articular, care este suprasolicitat.

Se recomandă scăderea în greutate, care duce la reducerea presiunii exercitate asupra genunchilor și la îmbunătățirea stării de sănătate.

În studiul efectuat am constat că la Clinica de Medicină Internă și Reumatologie a Spitalului „Sfânta Maria” București pacienților cu gonartroză li se prescrie tratament medicamentos și proceduri de fizioterapie și masaj.

Tabelul 8: Tipuri de tratamente aplicate pacienților cu Gonartroză

Astfel, din 67 pacienți:

– 67, reprezentând 100% din total, au urmat tratament cu medicamente;

– 44, reprezentând 65, 67% din total, au făcut ședințe de fizioterapie;

– 17, reprezentând 23,37% din total, au avut recomandate ședințe de masaj.

În tratamentul gonartrozei se utilizează 3 categorii de medicamente administrate oral: antiinflamatoare nesteroidiene, antialgice și condroprotectoare; tot în tratamentul gonartrozei se folosesc și infiltrațiile administrate intraarticular.

În graficul 9 se pot trage următoarele concluzii:

– 65 din 67 de pacienți au primit tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene

– 47 din 67 de pacienți au primit tratament cu medicamente antialgice

– 25 de pacienți au fost tratați cu medicamente injectabile administrate intrarticular

– doar 15 pacienți au urmat tratament cu condroprotectoare; acest lucru se datorează în primul rând costului crescut al acestor medicamente; de asemenea, terapia cu condroprotectoare este de durată, iar bolnavii își pierd încrederea și de cele mai multe ori renunță la tratamentul cu aceste medicamente;

În tabelul și graficul 10 sunt reprezentate tipurile de AINS clasice utilizate în tratamentul gonartrozei:

Tabelul 10: Tipurile de antiinflamatoare nesteroidiene clasice folosite în gonartroză

S-a constatat astfel că din cele cinci categorii de AINS clasice, cel mai folosit este Ketoprofenul (Ketonal) –la 38 din pacienți-, urmat de Diclofenac –folosit în mare parte pentru aplicațiile locale din cursul fizioterapiei–, Indometacin – la 11 din pacienți–, Ibuprofen– la 10 pacienți– și Naproxenul – administrat la 7 din pacienți–.

Aceste AINS clasice au fost administrate simplu sau în combinație (câte două) și au fost întotdeauna asociate cu medicamente protectoare gastrice (Famotidină, Ranitidină) pentru prevenirea efectelor adverse: dureri epigastrice, grețuri, vărsături, sângerări digestive prin apariția gastritelor erozive, a ulcerelor gastrice și reactivarea unor ulcere vechi gastrice și/sau duodenale.

Pentru mulți dintre pacienți este greu de ales un AINS pentru că ei prezintă deja diverse simptome și reacții digestive la internarea în spital. Aceste reacții apar în urma tratamentului pe termen mai lung pe care pacienții îl urmează acasă.

15% din pacienții diagnosticați cu gonartroză au prezentat la internarea în spital diverse simptome gastrointestinale apărute în urma AINS administrate acasă. Pentru acești pacienți se recomandă alegerea unui tip diferit de antiinflamator decât cel folosit anterior însoțit obligatoriu de un protector gastric. O altă alternativă ne-o oferă AINS COX2 specifice(Celecoxib), dar datorită costului crescut al acestora, spitalul nu-l poate furniza pacienților săi.

Atunci când tratamentul medicamentos și cel balneo-fizical nu mai dau rezultatele dorite se ajunge la tratament chirurgical. Chirurgia este foarte utilă în special în gonartrozele secundare și cele avansate.

În graficul 12 este reprezentată repartiția bolnavilor în funcție de recomandarea la externare.

Din totalul de 67 pacienți externați cu diagnosticul de gonartroză 12% aveau recomandare de a face un consult ortopedic în vederea unei eventuale intervenții chirurgicale, în timp ce 88% continuă tratamentul cu medicamente-AINS, antialgice și condroprotectoare.

CONCLUZII

Așa cum reiese și din titlu, lucrarea de față își propune să studieze modalitățile de abordare terapeutică în gonartroză. Obiectivele principale ale tratamentului sunt: reducerea durerii, reducerea inflamației, ameliorarea mobilității/ menținerea funcției, prevenirea handicapului, evitarea toxicității medicamentoase și ameliorarea calității vieții.

Un rol foarte important în tratamentul gonartrozei îl au recomandările care i se fac pacientului: să scadă în greutate, să nu solicite excesiv genunchiul/genunchii, să poarte baston dacă este nevoie. Majoritatea pacienților cu gonartroză sunt supraponderali. Obezitatea este unul din factorii care duce la o degradare rapidă a cartilajului articular, care este suprasolicitat. Scăderea în greutate reduce presiunea exercitată asupra genunchilor și îmbunătățește starea de sănătate în general.

De asemenea, este util ca pacienți cu afecțiuni articulare degenerative să practice sporturi cum ar fi ciclismul sau înotul, activități care contribuie și la scăderea stressului psihic și la creșterea moralului și a încrederii.

Se va ține cont și de recomandările făcute de medic în ceea ce privește tratamentul medicamentos. Una din caracteristicile acestui tip de terapie în cazul bolnavilor cu gonartroză este durata foarte lungă a administrării medicamentelor.

Se folosesc mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intraarticular sau topic. Tratamentul general adresat astăzi gonartrozei se bazează pe trei categorii de medicamente: antialgice, antiinflamatoare nesteroidiene și agenți condroprotectori.

Antiinflamatoarele nesteroidiene trebuie administrate cu prudență pentru că au numeroase efecte adverse: digestive, renale, cutanate, neurologice, hepatice, etc. Pentru a preveni în primul rând efectele adverse digestive, AINS se vor administra în asociație cu antisecretoare gastrice sau cu prostaglandine exogene. O soluție agreată de medici, mai costisitoare, este administrarea de antiinflamatoare COX2 selective și mai ales COX2 specifice, prin care se reduc considerabil efectele adverse.

Medicamentele condroprotectoare sau așa numitele modificatoare de structură reprezintă teoretic medicația ideală în gonartroză, singura capabilă să prevină distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui să stimuleze sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare și să diminueze degradarea acestora. Din păcate este foarte greu de obținut rezultate cu aceste medicamente în primul rând datorită costului lor crescut. De asemenea, terapia cu condroprotectoare este de durată, iar bolnavii își pierd încrederea și de cele mai multe ori renunță să le mai cumpere.

În afara puseelor acute, se pot asocia tratamente fizicale de termoterapie și crioterapie, electroterapie de stimulare antialgică și uneori musculară, kinetoterapie, terapie ocupațională. Curele balneare sunt de asemenea foarte utile.

Tehnicile de electroterapie pot fi deseori utile în obținerea unor efecte antialgice sau pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie (cvadriceps), în condiții în care kinetoterapia activă este restrânsă. Pentru efectul antialgic și hiperemiant se folosesc curenții galvanici, curenții de joasă frecvență -TENS, curenții Träbert, CDD-, laserul și ultrasunetul. Prevenirea atrofiei musculare de cvadriceps se poate realiza printr-o serie de proceduri electrice ce stimulează contracția musculară -curenți de joasă frecvență, curenți interferențiali de medie frecvență.

Tehnicile folosite în programele de kinetoterapie urmăresc tonifierea musculaturii, dobândirea unei articulații mobile, refacerea stabilității genunchiului și a controlului dinamic pentru mers dar și menținerea unei bune funcționări la nivelul articulațiilor adiacente.

Masajul, cu tehnici sedative pe structurile periarticulare și tehnici excitante-tonifiante pe mușchii adiacenți, poate fi utilizat în pregătirea ședințelor de kinetoterapie și după acestea.

Atunci când tratamentul medicamentos și cel balneo-fizical nu mai dau rezultatele dorite se ajunge la tratament chirurgical. Chirurgia este foarte utilă în special în gonartrozele secundare și cele avansate. La ora actuală se practică o gamă largă de intervenții: debridări, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj,

osteotomii, rezecțiile osteofitelor voluminoase

, grefe de condrocite autologe, artroplastii, protezări articulare. Din lotul de 67 pacienți externați din spital, 12% aveau recomandare către un medic specialist ortoped.

BIBLIOGRAFIE

BACIU, Aparatul locomotor, Editura Medicală, București, 1981

IAROSLAV KISS, Fiziokinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 1999, p. 142-148

ADRIANA SARAH NICA, Compendiu de medicină fizică și recuperare, Editura Universității  „Carol Davila”, București,1998, p. 115-116, 251-254

RADU PAUN, Tratat de Medicină Internă -Reumatologie- Vol. 1 și 2, Editura Medicală, București, 1999, p. 1066-1081, 1094-1107

EUGEN D. POPESCU, RUXANDRA IONESCU, Compendiu de reumatologie, Editura Tehnică, București, 2002, p. 116-125, 306-317

ANDREI RADULESCU, Electroterapie, Editura Medicală, București,1998, p. 119-264

TUDOR SBENGHE, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987, p.50-51, 56-101, 519-520

TUDOR SBENGHE, Recuperare medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, București, 1996, p. 84-90

TUDOR SBENGHE, Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, p.362-366

VAIDA AURELIA, Pledoarie pentru mișcare, Editura Didactica Nova, Bistrița, 2004, p. 99-113