Metode de Tratament Chirurgical al Fracturilor de Diafiza Humerala

Introducere

Fractura diafizei humerale, deși are o incidență destul de scăzută din totalul fracturilor care afectează scheletul corpului uman, afectează o gamă foarte vastă de bolnavi de diferite vârste și condiții sociale.

Prin lucrarea de față mi-am propus să trec în revistă toate tipurile de tratament al acestui tip de fractură, atât cele ortopedice, conservatoare, cât și cele chirurgicale și să subliniez avantajele și dezavantajele fiecărei metode în parte, cu accentuarea asupra celor mai utilizate metode de tratament.

Lucrarea conține două părți mari. Prima parte numită Considerații Teoretice descrie aspecte teoretice legate de metodele de tratament ale fracturii de diafiză humerale, iar partea a doua numită Considerații Practice conține cercetări personale asupra bolnavilor tratați de fractură de diafiză humerală cuprinși în cazuistica Clinicii de Ortopedie Cluj Napoca din anul 2001.

Pe această cale aduc mulțumiri întregului colectiv al Clinicii de Ortopedie Cluj Napoca și în special îndrumătorului meu pentru această lucrare domnul Asist. Univ. Dr. Ștefan Chindriș pentru sprijinul acordat în realizarea lucrării.

PARTEA ÎNTÂI

CONSIDERAȚII TEORETICE

CAPITOLUL 1.

FRACTURA DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

1.1. Anatomia și embriologia diafizei humerale

Dezvoltarea scheletului axial se face pe seama țesutului mezenchimal (de proveniență mezodermică) numit mezenchim scheletogen, situat în regiunea corzii dorsale a embrionului, iar cel al extremităților formându-se din muguri existenți la nivelul plăcilor laterale ale embrionului. La inceput apar tiparele fibroase sau cartilaginoase ale pieselor scheletului, care prin impregnare cu săruri de calciu în timpul procesului de osificare desmală a pieselor membranoase sau osificare condrală a pieselor cartilaginoase realizează scheletul. Osificarea se face fie la nivelul cartilajului de creștere și realizează creșterea în lungime a osului, fie la nivelul periostului realizează creșterea în grosime a acestuia prin procese de remaniere constructivă și distructivă.

Metabolismul osului normal este reglat de funcția lobului anterior al hipofizei (STH), care controlează glandele parotide (PTH), asigurând astfel în organism echilibru fosfocalcic. Procesele active și cele de remaniere osoasă mai sunt influențate și de către enzime (fosfataza) și vitamine (vitamina D).

Humerusul este un os lung și pereche. Prezintă o diafiză și două epifize.

Corpul sau diafiza humerală (corpus humeri) are o formă aproape cilindrică în porțiunea superioară și prismatic triunghiular în cea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini, bine diferențiate în porțiunea inferioară, cu mult mai slab în porțiunea superioară.

Fața anterolaterală (faceis anterior lateralis) prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de V, numită tuberozitatea deltoidiană (tuberositas deltoidea) pe care se inseră mușchiul deltoid și mușchiul brahial. Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară; este șanțul nervului radial (sulcus nervi radialis) prin care trece nervul radial și artera brahială profundă. Deasupra tuberozității fața anterolaterală este înconjurată de nervul axilar. Acest nerv poate fi interesat în fracturile osului.

Fața anteromedială (facies anterior medialis) prezintă:

gaura nutritivă a osului;

șanțul intertubercular care descinde de la epifiza superioară;

o impresiune rugosă pentru inserția mușchiului coracobrahial;

Fața posterioară (facies posterior) este străbătută oblic de șanțul

nervului radial; deasupra șanțului se inseră capul lateral, iar dedesubtul lui se inseră capul medial al mușchiului triceps brahial.

Marginea anterioară este bine pronunțată;

Marginea laterală (margo lateralis) și marginea medială (margo medialis) sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în partea lor superioară.

Toate aceste considerații anatomice sunt ilustrate în Figura 1.

Fig.1 Diafiza humerală împreună cu inserțiile și originile musculare aferente

1.2 Etiopatogenia fracturilor de diafiză humerală

Fracturile diafizei humerale sunt cuprinse între inserția tendonului pectoralului mare și o linie imaginară situată la 5 cm deasupra interliniei articulare a cotului.

Fracturile diafizei humerale sunt mult mai rare decât cele ale humerusului proximal, fiind întâlnit la toate vârstele, dar mai ales la adulți și vârstnici, pe teren normal sau patologic.

Mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, prin cădere pe mână, cot sau torsiune. Mecanismul direct este relativ frecvent, fiind specific agresionaților loviți corpuri contondente, mecanism ce produce și leziuni a părților moi. Unele fracturi se produc prin contracții musculare puternice (epilepsie, tetanos, șocuri electrice).

1.3 Considerații generale asupra fracturilor de diafiză humerală

O analiză a fracturilor de diafiză humerală relevă acțiunea pe care masa musculară o dezvolată asupra osului la diferite nivele, astfel:

A. În fracturile care se produc deasupra inserției muschiului pectoralul mare, fragmentul proximal este deplasat în abducție și rotație externă executând de fapt acțiunea mușchiului.

B. În fracturile care se produc în intervalul dintre inserția pectoralului mare proximal și inserția deltoidului distal, fragmentul proximal este deplasat in adducție, iar fragmentul distal este deplasat proximal și lateral.

C. În fracturile produse distal de inserția mușchiului deltoid rezultă abducția fragmentului proximal și dispoziția proximală a fagmentului distal, datorită lipsei de opoziție a contracției musculare.

Toate aceste aspecte sunt ilustrate in Figura 2.

Fig.2 Modul de acțiune al musculaturii asupra fragmentelor separate de linia de fractură

Energia absorbită de humerus în timpul fracturii este un element important în dispoziția ulterioară a fragmentelor rezultate. Fracturile de energie mică pot fi menținute în poziție de efectul intern pe care îl are septul intermuscular. Greutatea brațului se adaugă în menținerea și conservarea alinierii și lungimii în aceast tip de fractură cu energie scăzută.

Fracturile de energie mare sunt fracturi cominutive care distrug și țesutul moale și duc la pierderea capacității acestuia de a menține alinierea fragmentelor osoase.

Un alt factor care trebuie luat în considerare este mobilitatea umărului și a cotului, care tind sa minimalizeze efectul posttraumatic de deformare a osului in sens unghiular sau rotațional. Un experiment a arătat că musculatura din jurul humerusului va ajusta pozița osului cu până la 20 de grade într-o rotație anterioară și cu până la 30 de grade într-o angulatie în varus fără să compromită funcția sau forma osului. Mobilitatea normală a umărului și cotului va compensa în acest caz gradul de deformare.

1.4 Clasificarea fracturilor de diafiză humerală

Clasificarea acestor tipuri de fracturi include factori cu importanță ulterioară în tratamentul fracturii, precum:

localizarea fracturii;

caracterul fracturii;

starea (condiția) țesutului moale înconjurător;

eventualele boli ale osului care ar putea influența refacerea acestuia;

Această clasificare se suprapune peste clasificarea oaselor lungi în

general.

Clasificarea AO a fracturilor oaselor lungi:

A1 Fractură simplă, spirală

1.În treimea proximală

2. În treimea medie

3. În treimea distală

A2 Fractură simplă oblică (mai mare sau egală cu 300)

În treimea proximală

În treimea medie

În treimea distală

A3 Fractură simplă transversă (mai mică de 300)

În treimea proximală

În treimea medie

În treimea distală

B1 Fractura cu fragment intermediar

În treimea proximală

În treimea medie

În treimea distală

B2 Fractura cu fragment intermediar dislocat

În treimea proximală

În treimea medie

În treimea distală

B3 Fractura cu fragment intermediar cominutiv

În treimea proximală

În treimea medie

În treimea distală

C1 Fractură complexă, spirală

cu 2 fragmente intermediare

cu 3 fragmente intermediare

cu mai mult de 3 fragmente intermediare

C2 Fractură complexă, segmentată

1. cu un fragment intermediar segmentat

2. cu un fragment intermediar segmentat și un fragment în aripa de fluture

3 cu două fragmente intermediare segmentate

C3 Fractură complexă, neregulată

cu două sau trei fragmente intermediare

cu cominuție limitată (mai mic de 4 cm)

cu cominuție extinsă (mai mare sau egal cu 4 cm)

Pe lângă localizarea fracturii sunt importante caracteristicile fracturii

pentru selectarea tratamentului potrivit. Fracturile transversale care nu sunt reduse de septul intermuscular pot fi greu de controlat, în timp ce fracturile oblice pot fi fixate de obicei fără dificultate.

Fracturile spirale în treimea distală (fracturile Holstein-Lewis) pot produce leziuni ale nervului radial. Leziunile segmentare sunt de asemenea greu de controlat, iar întârzierea consolidarii focarului de de fractură este des întâlnită. Fracturile cominutive care implică deseori lezarea țesutului moale sunt greu de controlat prin fixare internă, dar sunt tratate bine printr-o abordare conservatoare.

Gradul de afectare a țesuturilor moi, reflectată de clasificarea Gustillo-Anderson ghideaza tipul de tratament optim, după cum urmează:

– gradul I (plaga mai mică de 1 cm) și gradul II (afectare moderată a țesutului moale și plaga mai mare de 1 cm) sunt fracturi deschise care răspund bine la fixare internă și sutura țesutului moale;

– gradul III (plaga mai mare de 10 cm) poate necesita fixare externă;

Fracturile deschise care afecteaza inervația sau vascularizația necesită stabilizare pentru a permite refacerea acestor structuri.

Condițiile intrinseci ale osului pot necesita metode specifice de tratament. Astfel în cazul unei osteoporoze fractura se tratează foarte bine prin imobilizare gipsată sau stabilizare intramedulară, mai bine decât osteosinteza prin plăci și șuruburi.

1.5 Diagnosticul fracturii de diafiză humerală

În cele mai multe cazuri pacienții cu fractură de diafiză humerală pot evoca evenimentul traumatic care a produs fractura. Căderea pe mână, răsucirile, accidente industriale, traumatisme prin străpungere și accidentele de circulație sunt cauzele cele mai frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale unei fracturi: durere, tumefiere, deformare și crepitații. Scurtarea brațului și mobilitatea în locul de fractură pot fi de asemenea observate.

După un examen fizic general, atenția trebuie concentrată asupra locului de fractură. Starea inervației si vascularizației trebuie apreciată la diferite nivele ale membrului superior afectat. Țesutul moale la nivelul brațului și antebrațului trebuie analizat precum și integritatea articulațiilor superioare și inferioare fracturii. Zgârieturi, zdrobiri sau răni punctiforme indica o fractură deschisă, care necesită un tratament imediat.

1.6 Examinarea radiologică a humerusului

Examinarea radiologică standard a humerusului trebuie să includă două incidențe efectuate la 900 una de cealaltă, de regula AP si LL. Articulația cotului și umărului trebuie incluse în ambele incidențe efectuate. Aceste radiografii trebuie obținute prin mutarea pacientului și nu prin mișcarea sau rotirea extremității afectate de fractură.

În leziunile patologice, înainte de a institui un tratament corect sunt necesare și alte tipuri de investigații ( scanare cu tehnețiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afecțiunii și a caracterului acesteia .

CAPITOLUL 2

METODE DE TRATAMENT ALE FRACTURILOR DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

Numeroasele metode de tratament prezente la ora actuală permit o selecție specifică fiecărui tip de fractură la nivelul humerusului. În timp tratamentul conservator a fost asociat cu o rată diferită de întârziere de consolidare sau consolidare vicioasă. Oricum metodele noi de imobilizare gipsată au ușurat tratamentul și au făcut posibilă ca această metodă să fie aplicată cu succes fără a fi nevoie de tratament chirurgical. Măsuri asemănătoare deirile, accidente industriale, traumatisme prin străpungere și accidentele de circulație sunt cauzele cele mai frecvente ale acestor tipuri de fracturi. Pacientul se va prezenta cu toate semnele clasice ale unei fracturi: durere, tumefiere, deformare și crepitații. Scurtarea brațului și mobilitatea în locul de fractură pot fi de asemenea observate.

După un examen fizic general, atenția trebuie concentrată asupra locului de fractură. Starea inervației si vascularizației trebuie apreciată la diferite nivele ale membrului superior afectat. Țesutul moale la nivelul brațului și antebrațului trebuie analizat precum și integritatea articulațiilor superioare și inferioare fracturii. Zgârieturi, zdrobiri sau răni punctiforme indica o fractură deschisă, care necesită un tratament imediat.

1.6 Examinarea radiologică a humerusului

Examinarea radiologică standard a humerusului trebuie să includă două incidențe efectuate la 900 una de cealaltă, de regula AP si LL. Articulația cotului și umărului trebuie incluse în ambele incidențe efectuate. Aceste radiografii trebuie obținute prin mutarea pacientului și nu prin mișcarea sau rotirea extremității afectate de fractură.

În leziunile patologice, înainte de a institui un tratament corect sunt necesare și alte tipuri de investigații ( scanare cu tehnețiu, RMN, CT) pentru a delimita extinderea afecțiunii și a caracterului acesteia .

CAPITOLUL 2

METODE DE TRATAMENT ALE FRACTURILOR DE DIAFIZĂ HUMERALĂ

Numeroasele metode de tratament prezente la ora actuală permit o selecție specifică fiecărui tip de fractură la nivelul humerusului. În timp tratamentul conservator a fost asociat cu o rată diferită de întârziere de consolidare sau consolidare vicioasă. Oricum metodele noi de imobilizare gipsată au ușurat tratamentul și au făcut posibilă ca această metodă să fie aplicată cu succes fără a fi nevoie de tratament chirurgical. Măsuri asemănătoare de stabilizare a fracturii au dus la schimbarea metodelor de tratament și recuperarea rapidă a funcțiilor normale ale extremității afectate.

Până la 200 dintr-o rotire anterioară și până la 300 dintr-o angulare în varus este bine tolerată de musculatura aflată în jurul humerusului. Humerusul poate tolera o scurtare de până la 3 cm, datorită impactării fracturii, cu un deficit funcțional minim. Oricum, prezența unei deformări importante implică reducerea și fixarea pe cale chirurgicală a fracturii.

2.1. Metode de tratament CONSERVATOR al fracturilor de diafiză humerală

Majoritatea fracturilor de diafiză humerală pot fi tratate ortopedic, cu o rată de vindecare de 90-100%. Supravegherea atentă și controale frecvente sunt necesare însă pentru a se obține rezultate satisfăcătoare.

Metoda de tratament aleasă în fiecare caz în parte trebuie să țină seama de tipul de fractură, mecanismul producerii acesteia, intensitatea traumatismului toate acestea asociindu-se cu starea țesutulurilor moi înconjurătoare, starea generală și complianța pacientului.

Măsurile de tratament luate inițial implică reducerea și imobilizarea fracturii.

De cele mai multe ori, atela humero-palmara este utilizată până când diminuă durerea și edemul, de obicei o perioadă de 3-7 zile. Este aplicat apoi un gips funcțional, sau în cazul în care alinierea fragmentelor este deficitară, aparatul gipsat de atarnare. Rata vindecării este de 90-100% cu aceste dispozitive. Alte metode care se pot aplica sunt: fașa Velpeau, orteze, aparat toraco-brahial de abducție, bandajul Dessault și mâneca funcțională Sarmiento.

Aparatul gipsat de atârnare

Această tehnică a fost introdusă de Caldwell în 1933 și a rămas o metodă de tratament standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală. De cele mai multe ori este utilizată pentru fracturi oblice, spirale sau transverse. Odată cu reducerea corectă a fracturii o altă metodă de tratament poate fi aplicată sau se poate continua cu acest tratament, fiind necesară însă o atentă supraveghere a evoluției și consolidării fracturii.

Principii specifice ar trebui urmate când se alege ca tratament metoda gipsului de atârnare. Se aplică o fașă la 2 cm proximal de fractură, care să cuprindă și articulația cotului și cea radiocarpiana cu cotul la 900 și antebrațul în rotație neutră. Fașa trebuie fixată la articulația radiocarpiană cu leocoplast. Alinierea antero-posterioară, varus-valgus este controlată de atașarea în aparatul de suspendare a unor greutăți. Pacientul trebuie instruit pentru a rămâne cu corpul în poziție de semiortostatism tot timpul, astfel încât brațul să fie în poziție stabilă.

Evoluția trebuie urmărită radiologic săptămânal în primele 3-4 săptămâni de tratament. Trebuie efectuate exerciții asistate la nivelul umărului și mâinii în limitele dureroase ale acestora, combinate cu exerciții izometrice pentru restul membrului superior.

Acest tip de tratament nu se poate aplica în condițiile în care apar plagi ale extremității superioare afectate, deformări prin rotație – angulare, întârzieri de consolidare sau neconsolidări. Acestea pot apare cel mai frecvent la persoane necompliante sau la pacienții obezi. Rata de vindecare prin această metodă este de 93-96%. Condițiile obținerii unei vindecări prin această metodă este aplicarea ei corectă de către medic, cooperarea pacientului și o selectare corectă a pacienților care pot beneficia de acest tratament.

În mod curent tehnica gipsului de atârnare este utilizată pentru obținerea reducerii corecte a fracturii, aplicându-se apoi un gips înlocuitor sau un bandaj din feși, dar această tehnică nu trebuie înlocuită decât când se obține o reducere acceptabilă și radiologic se observă evoluția fracturii spre consolidare.

2.1.2 Fașa Velpeau și Bandajul Dessault

Gilchrist a descris o metodă de imobilizare a umărului și humerusului ieftină și ușor de aplicat. O metodă similară o are bandajul Dessault care se aplică cu succes în cazul fracturilor fără deplasare sau cu a deplasare limitată la copii sub 8 ani sau pacienți care nu pot tolera altă metodă de tratament. Se pot utiliza materiale diferite care plasate la nivel axilar pot regla reducerea unghiulară a fracturii în special la cele angulate în valg. (Figura 3)

Acest tip de fașă nu se utilizează singular decât în situațiile de mai sus, el fiind în cele mai multe cazuri utilizat succesiv cu alte metode de imobilizare, cât și ca metoda de imobilizare temporară postoperatorie.

Fig.3 Bandaj Dessault și fașă Velpeau

2.1.3. Atela humero-palmară în “U” cu epolet

Avantajul acestei metode este că permite mișcarile mâinii, încheieturii radiocarpiene și, într-o măsură limitată, a cotului. Dezavantajele metodei include iritația axilară, scurtarea fracturii, consolidarea deficitară a fracturii, disconfortul pacientului și volumul mare al aparatului.

Indicațiile acestui tip de tratament o reprezintă fracturile fără deplasare sau cu o deplasare minimă și intoleranța pacientului de a purta gipsul de atârnare.De asemenea se mai utilizeaza ca si metoda de imobilizare de urgenta. Este de dorit a se înlocui cât mai repede această metodă cu o mânecă funcțională sau cu un alt tip de imobilizare gipsata. (Figura 4)

Fig. 4 Lipsa consolidarii fragmentelor unei fracturi de diafiză humerală la un pacient tratat cu atelă humero-palmară în “U” cu epolet

2.1.4. Aparatul toraco-brahial de abducție

Deși utilizată rar, aparatul toraco-brahial de abducție a fost introdus pentru anumite tipuri de fracturi humerale în special la cele cu angulare în varus. Dezavantajele care limitează utilizarea acestei metode este poziția neobișnuită și nepractică a brațului, imobilitatea umărului și presiunea asupra coafei rotatorilor.(Figura 5)

Fig.5 Aparatul toraco-brahial de abducție are indicații limitate

2.1.5. Tracțiunea osoasa transscheletica

Pot fi aplicate broșe transolecranian prin metoda Kirschner. Metoda a fost aplicată la stabilizarea provizorie a unei fracturi cominutive în cazul în care alte metode sunt contraindicate. Metoda este însă rar aplicată. La un astfel de tratament trebuie luată în considerare protejarea nervului ulnar în timpul intervenției chirurgicale.

2.1.6. Mâneca funcțională

A fost concepută de către Sarmiento în 1977.

Constă în aplicarea unui manșon de material sintetic la nivelul brațului, care combină forțele hidraulice din interiorul brațului cu forța gravitațională, cotul fiind în semiextensie pentru a menține alinierea liniei de fractură și permite totodată mobilitatea întregului membru superior. (Figura 6)

Fig.6 Mâneca funcțională

Conceput inițial ca un manșon obișnuit în jurul brațului, metoda actuală utilizează un manșon prevăzut cu un șanț anterior pentru tendonul bicepsului și un șanț posterior pentru tendonul tricepsului pentru a asigura o compresie adecvată prin legăturile adezive . Aceste îmbunătățiri ale manșonului au redus deformările prin angulare care apăreau la primul tip de manșon. Actualmente aceste manșoane pot fi realizate manual sau sunt prefabricate.

Această metodă de tratament reprezintă un pas important în tratamentul nechirurgical al fracturilor de diafiză humerală. Fractura este stabilizată inițial printr-o metodă prezentată anterior până la diminuarea durerii și a edemului. Apoi factura se fixează într-un manșon funcțional, care permite reluarea activității, într-o mai mică sau mai mare măsură.

Pacientul este instruit să folosească brațul afectat cu reținere, dar este încurajată mișcarea cotului și a umărului. Abducția este limitată la 60-700 până când apar dovezi evidente de vindecare. Astfel o eșarfă aplicată în prezența mânecii funcționale duce la o mișcare în varus și rotație internă și trebuie fi întreruptă cât de repede o permite pacientul. Mâneca funcțională este purtată pentru minim 8 săptămâni după fractură. Ea poate fi înlăturată odată ce pacientul poate efectua o abducție nedureroasă la 900. Cu această metodă de tratament consolidările se realizează în măsură de 96-100%.

Ca și complicații pot apare deformări angulare și macerații ale pielii. Obezitatea, în special la femeile cu sâni voluminoși, poate crește deformările angulare. Pe de altă parte aceeași obezitate poate minimaliza efectul cosmetic asociat cu deformarea angulară. O igienă zilnică normală poate preveni macerarea pielii.

Pe de altă parte o extensie a imobilizarii deasupra umărului este posibilă, dar rareori necesară. Metoda este aplicată în fracturile cominutive și cele care se produc în treimea proximală a humerusului.

În cazul în care tratamentul pe această cale nu dă rezultate, trebuie luată în considerare o altă metodă de tratament.

2.1.7 Fixarea externă

Tehnica plasării fixatorului extern este urmatoarea: se face o incizie de 1-2 cm lungime în piele aproximativ la 7 cm proximal și 7 cm distal de fractură. Se incizează țesutul moale plan cu plan până la descoperirea humerusului. Ambele fragmente sunt tracționate în ax și li se inserează două fișe, una proximal, alta distal liniei de fractură. Fractura este redusă apoi sub control radiologic. Cele două fișe sunt unite între ele printr-o tijă cu clame. Utilizând același procedeu se mai inserează doua fișe una proximal, alta distal de linia de fractură pentru a stabiliza aparatul. Și acește fișe se fixează cu clame de aceeași tijă care se stabilizează la 1-2 cm de piele. Se verifică radiologic poziționarea corectă a fișelor.

Locațiile posibile ale plasării fișelor sunt reprezentate în figura 7.

Fig. 7 Locații posibile pentru plasarea fișelor pentru stabilizarea externă

Metoda este utilizată în anumite fracturi ale humerusului. Majoritatea indicațiilor include:

fracturi deschise;

fracturi cominutive extinse la pacienții politraumatizați;

pacienți cu arsuri care necesită tratament local;

pacienți cu fracturi ipsilaterale ale humerusului, radiusului și ulnei (cot

flotant);

Brooker și Green au perfecționat tehnica de fixare externă a fracturilor humerale. Două fișe sunt fixate superior și inferior fracturii sub controlul radiologic al alinierii fracturii. Fiecare fișă trebuie fixată sub directa vizualizare pentru a preveni lezarea țesutului moale. Orice aliniere defectuoasă a liniei de fractură poate fi controlată din fixator sub control radiologic. O complicație majoră în timpul manipulării fracturii și plasarea fixatorului este afectarea neurovasculară. Pentru a evita aceasta, fișa fixatorului extern trebuie introdusă sub control radiologic în treimea mijlocie și în special în treimea distală a humerusului. Pot apărea însă leziuni ale nervului radial în timpul manipulării fracturii. În acest caz explorări imediate sunt indicate.

Alte probleme ce pot apărea la fixarea externă sunt: infecții la locul de implantare a fișei, afectarea mușchilor și tendoanelor și neconsolidarea liniei de fractură. Aceste complicații pot fi evitate printr-o îngrijire atentă de către pacient a fișelor, alegerea tehnicii adecvate și reglarea fixatorului pentru a produce compresie când este indicat. (Fig. 8)

Fig.8 Fractură de diafiză humerală tratată prin metoda fixării externe

Avantajul major al acestui tip de tratament este posibilitatea tratării concomitente a țesutului moale înconjurător lezat. Când această problemă s-a rezolvat, fixatorul trebuie înlocuit cu o mânecă funcțională.

2.2 Metode de tratament CHIRURGICAL ale fracturilor de diafiză humerală

Ortopedia tradițională evită tratarea chirurgicală a fracturilor datorită ratei ridicate de complicații care pot apărea. Totuși osteosinteza este preferată în anumite situații cum ar fi:

tratamentul ortopedic nu este eficient;

leziuni articulare, vasculare sau nervoase asociate;

fracturi ale antebrațului asociate;

fracturi segmentare;

fracturi pe teren patologic;

la pacient politraumatizat;

indicație relativă: fracturi transversale și oblice scurte la un pacient activ;

Metodele chirurgicale constau în utilizarea tijei centromedulare, plăci și

șurubului.

2.2.1 Abordarea chirurgicală a humerusului

Există trei metode de bază de abordare a humerusului. Dintre acestea, abordarea anterolaterală și posterioară sunt cele mai utilizate pentru stabilirea fracturii diafizei humerale. Abordarea anteromedială este utilizată rar datorită posibilitatii interceptarii axului neurovascular.

Abordul anterolateral

Este utilizată cel mai des pentru fracturile localizate în treimea proximală și treimea medie a diafizei humerale. Pacientul este așezat în decubit dorsal cu o ușoară pernă sub umăr pentru susținerea scapulei. Antebrațul este plasat în supinație în timp ce umărul este în abducție la 600.

Incizia pielii începe la 5 cm distal de procesul coracoid, de-a lungul marginii anterioare a mușchiului deltoid și lateral de șanțul bicipital. Incizia continuă în linie cu marginea laterală a bicepsului pe o lungime de 7,5 cm de articulația cotului. Fascia superficială sau profundă sunt despicate cu grijă protejându-se vena cefalică. Humerusul este abordat între mușchiul deltoid și mușchiul pectoralul mare proximal și prin mușchiul brahial distal. Inervația mușchiului brahial este păstrată în timpul intervenției, porțiunea lui laterală fiind suplinit de nervul radial și de porțiunea medială a nervului musculocutanat. Retracția distală a mușchiului brahial este facilitată de flexia articulației cotului. Nervul radial și ramurile lui din jurul diafizei humerale sunt protejate de jumătatea laterală a mușchiului brahial. În porțiunea lui distală abordarea continuă între bicepsul brahial situat medial și mușchiul brahiradial situat lateral. Osteosinteza cu placă este facilitată la acest tip de abordare de detașarea parțială a inserției deltoidului și disecția subperiostală a originii brahialului.

Riscurile acestui tip de abordare este lezarea porțiunii proximale a nervului radial lateral și porțiunea laterală, antebrahială a nervului cutanat brahial situat medial.

Abordul posterior

Acest tip de abord despică mușchiul triceps pentru a expune fața posterioară a humerusului la nivelul celor două treimi mijlocii. Este indicată în fracturile care interesează treimea mijlocie și distală sau intervenții pe nervul ulnar.

Pacientul este așezat în decubit lateral cu brațul în abducție la 900 deasupra articulației cotului. Articulația umărului și cotului sunt acoperite în câmpul operator. Pielea este incizată de-a lungul suprafeței posterioare a brațului, urmărind o linie care unește vârful acromionului și olecranul. Incizia începe la marginea liberă a deltoidului și se realizează până la 4 cm proximal de olecran. În timpul disecției se identifică porțiunea posterioară a deltoidului și fascia lui se deschide.

Nervul musculo-cutanat lateral trebuie evitat.

Disecția relevă apoi capul scurt și cel lateral al tricepsului și nervul radial și vascularizația brahială profundă sunt observate și trebuie protejate.

Disecția largă este necesară pentru a extinde incizia distal spre olecran. Capul medial al tricepsului este divizat și diafiza humerală este expusă proximal și distal. Disecția proximală este limitată de nervii axilari și posterior de vasele circumflexe humerale. Un dezavantaj al abordului este că nervul radial și vasele profunde brahiale sunt direct implicate în incizie. În timpii ulteriori o grijă mare trebuie acordată identificării și protejării acestor structuri în timpul acestui tip de abordare pentru a preveni afectarea lor.

Abordul anteromedial

Suprafața anteromedială a diafizei humerale poate fi abordate posterior de septul intermuscular de-a lungul unei linii care se extinde proximal de la epicondilul medial. Nervul ulnar trebuie separat de mușchiul triceps și deplasat medial. Tricepsul este apoi separat medial de suprafața posterioară a septului intermuscular și adiacent diafizei humerale. Afectarea nervului median și a arterei brahiale este riscul prezent în acest tip de abord, de aceea el este rar utilizat în stabilizarea fracturilor.

2.2.2 Tehnica osteosintezei cu placă și șuruburi

Evaluarea preoperatorie a fracturii ar trebui să indice abordul propice și metoda de fixare. Fractura este expusă, evaluată, debridată de hematoame și automat redusă. Dacă la locul de fractură există multiple fragmente humerusul este reconstruit în pași prin reducerea individuală a fiecărei părți, până la obținerea diafizei întregi. Stabilizarea provizorie prin reducere cu cerclaje sau cu sârmă Kirscher poate facilita acest proces. Când este posibil fixarea cu șuruburi ar trebui inclusă ca o parte a planului de refacerea a fracturii. Dacă în timpul evaluării preoperatorii se consideră ca propice fixarea cu șuruburi, fără placă, acest lucru trebuie efectuat prin tehnica AO standard. Este aplicată apoi o placă potrivită ca lungime de 4.5 mm care să asigure o compresie dinamică. Într-o fractură transversală placa se aplică într-un mod compresiv. În toate celelalte tipuri de fractură placa se aplică pentru a neutraliza forțele de rotație și îndoire din jurul fracturii și de a proteja acolo fixarea cu șuruburi. În toate stabilizările diafizei humerale este esențial ca un minim de șase, de preferat opt corticale (minimum 3 sau 4 șuruburi) să fie fixate proximal și distal de fractură pentru a obține o fixare adecvată. Trebuie efectuată neapărat apoi o radiografie de confirmare și în cazul unei reduceri provizorii, dar mai ales în cazul reducerii definitive înainte de a închide câmpul operator. (Fig. 10)

Fig. 10 Pacient tratat chirurgical cu placa și șuruburi

Probleme care pot apărea în cazul osteosintezei cu placă include: infecții, paralizia nervului radial, lipsa fixării fracturii. Infecțiile pot fi combătute printr-un plan preoperator adecvat pentru a reduce timpul efectuării manevrelor chirurgicale, administrarea profilactică a antibioticelor și o tehnică chirurgicală meticuloasă și adecvată. Expunerea și manevrarea fină a țesutului moale pot reduce riscul paraliziei nervului radial.

Eșecul în fixarea fracturii poate fi un rezultat al unei tehnici slabe operatorii sau a unei boli a pacientului. Așa cum s-a menționat trebuie efectuate un număr de 6-8 corticale proximal și distal de linia de fractură în fiecare caz în parte. Utilizarea unei plăci duble duce la o distrugere excesivă a țesutului moale și reprezintă un stres pentru os și de aceea nu este recomandată. Trebuie utilizate grefe osoase cortico-spongioasă pentru a reconstitui toate defectele osului. Toți acești factori trebuie luați în considerare în evaluarea preoperatorie pentru a se rezolva fiecare problemă înainte de intervenția operatorie.

2.2.3 Tijele intramedulare

Fixarea intramedulară a diafizei humerale câștigă o tot mai mare popularitate și datorită rezultatelor favorabile care s-au obținut prin aplicare metodei în cazul fracturilor de femur și tibie.

Indicațiile pentru fixarea intramedulară sunt reprezentate de:

incapacitatea de a obține o reducere satisfăcătoare a fracturilor de

diafiză humerală prin alte tehnici operatorii;

fracturi în porțiunea mijlocie a humerusului;

fracturi segmentare;

întârzierea consolidării;

os osteoporotic;

os patologic sau iminent patologic;

fracturi deplasate în treimea medie;

fracturi oblice scurte sau spirale;

orice tip de fractură de diafiză humerală la un pacient

politraumatizat;

Contraindicațiile fixării intramedulară sunt reprezentate de:

– fracturi asociate cu deficite neurologice;

– fracturi deschise Gustilo gradul III;

– pseudartroze;

Două tipuri de tije pot fi utilizate în fixarea intramedulară. Tija dreaptă Kuntscher în frunză de trifoi poate fi inserat anterograd sau retrograd la nivelul humerusului. Tija tibială cu extremitatea proximală îndoită oferă un control bun în rotație și este utilizată de cele mai mult ori în abordarea antegradă. Abordarea retrogradă cu tija tibială este o tehnică foarte pretențioasă. Fiecare dintre aceste tije pot fi unite pentru a obține o tijă blocată, sau dacă trebuie poate fi utilizată o astfel de tijă gata realizată. Tijele blocate pentru tibie permit blocarea facilă proximal. Distal blocarea tijei se face sub control radiologic.

Tehnica

Abordul proximal. Această abordare este utilizată pentru fracturi din treimea mijlocie și distală a diafizei humerale. Pacientul este plasat în decubit dorsal cu brațul învelit în câmp steril. Este realizată o incizie de 4 cm lateral de acromion și este expus acromionul. Tendonul supraspinal este incizat în linie împreună cu fibrele lui, și brațul este adus în adducție și flexie deasupra pieptului. O tijă standard intramedulară este introdusă prin marea tuberozitate prin control radiologic. Ghidajul este trecut peste linia de fractură către segmentul distal. Poziția firului ghid este controlat radiologic de ambele părți ale focarului de fractura, atât proximal cât și distal. Odată obținută o poziție adecvată, fragmentul rămas este utilizat până când se obține un rezultat satisfăcător superior și inferior de linia de fractură. Firul ghid este înlocuit de un fir ghid conductor și este inserat o tije intramedular. Dacă această manevră nu se poate realiza și controlul rotației este slab, fixarea blocată poate fi utilizată.

În osul patologic polimetil metaacrilatul poate îmbunătăți fixarea, dar ar trebui utilizat doar când fixarea blocată nu este posibilă.

Șuruburile blocate sunt plasate printr-o tijă sub control radiologic. Se introduce în os un burghiu de 3,2 mm prin gaura blocată în cui. Adâncimea găurii șurubului este măsurată, lărgită cu o tijă de 4,5 mm și se inseră un șurub de lungime potrivită.

Abordul distal

Fracturile care interesează diafiza și treimea proximală a humerusului sunt tratate cel mai bine prin tije intramedulare introduse retrograd. Prin această tehnică se efectuează o incizie de aproximativ 1 cm la nivelul tricepsului, proximal de fosa olecraniană, dar distal de gaura spirală și nervul radial. Canalul medular este penetrat cu un burghiu de 4,5 mm prin cortexul posterior al humerusului la 2 cm deasupra fosei olecraniene. Gaura este lărgită cu un rotor de viteză mare. Intrarea în gaură este lărgită în descreștere unghiulară, până când alezorul poate fi introdus în linie cu diafiza humerală. Aceasta permite o orientare bună pentru ambele alezoare și inserția tijei. O bilă tip ghid este trecută retrograd peste linia de fractură în fragmentul proximal și poziția este verificată în două planuri radiologic. Secvența rămasă este utilizată astfel încât să se obțină un parcurs satisfăcător. În acest caz, alezorul este extins peste linia de fractură pe o distanță de aproximativ 1-2 cm și nu total în fragmentul proximal. Complicații pot rezulta la pierderea fixării proximale sau la distrugerea suprafeței articulare proximale a humerusului. Firul ghid este înlocuit cu o tijă intramedulară plasat în diafiza humerală oprit la 1-1,5 cm de capul humeral. In această tehnică este esențial ca tija sa fie blocată de șuruburi de 3,5 mm în porțiunea lui distală pentru a preveni dislocarea sau retracția lui.

Dacă parcursul în timpul fixării intramedulare a tijei este inadecvat, o tijă blocată poate fi înlocuită folosind aceeași tehnică.(Fig. 12) Șuruburile sunt apoi introduse sub control fluoroscopic proximal și distal pentru a oferi o fixare stabilă și un control al rotației.

Fig.12 Fractură stabilizată cu tijă centromedualră, fixată cu două șuruburi, proximal și distal pentru a controla stabilitate și rotația

Fracturile care interesează aria șanțului radial cu deplasare, pot distruge nervul radial prin intermediul unui alezor sau dispozitive intramedulare. În aceste cazuri, trebuie efectuată o incizie mică la locul de fractură pentru a identifica și proteja nervul radial, înainte de plasarea tijei sau alezorului.

Stabilizarea intramedulară este o alternativă eficientă la osteosinteza cu plăci la un pacient politraumatizat la care deplasarea cu cârjă este necesară și în fracturi rezultate din anormalități intrinseci osoase. Mulți autori consideră că această metodă de tratament va deveni o metodă standard în tratamentul fracturii de diafiză humerală în viitorul apropiat.

Un studiu a raportat o serie de 35 de pacienți cu fracturi de diafiză humerală tratate prin tije intramedulare Kuntscher. Șaptesprezece fracturi erau localizate în treimea proximală a humerusului și optsprezece în treimea mijlocie. Timpul mediu de fixare a fost de 12 zile. Patrusprezece din aceste traumatisme au fost fracturi patologice. Treizeci din aceste fracturi au fost abordate proximal, în timp ce cinci au fost stabilizate prin abordare distală. Tijele au avut lungimi cuprinse între 22 și 26 de cm, cu un diametru cuprins între 9 și 14 mm. Toate tijele distale folosite au fost suplimentate de șuruburi de blocare inserate în incizia distală. Treizeci și patru de fracturi s-au consolidat primar. Doi pacienți au avut linia de fractură neconsolidată, una fiind o fractură patologică în care s-a folosit o tijă neblocată.

Doi pacienți au dezvoltat o linei de fractură nedeplasată în timpul inserției intramedualre a tijei printr-o abordare proximală. Fiecare din aceste legături necesare, deschise, cerclaje, s-au unit fără probleme. Nu s-a menționat nici o altă complicație în această serie.

Opt pacienți, șase femei și doi bărbați, tratați prin fixare intramedulară blocată au fost descriși de unii autori. Indicația primară pentru a modifica tija Kuncher a humerusului a fost dată de neconsolidarea în os osteopenic. Cinci din opt fracturi nu au răspuns nici la tratament conservator și nici la un tratament chirurgical realizat anterior. Șapte din opt pacienți și-au recăpătat funcția normală a brațului după osteosinteza cu tije blocată.

Altfel scopul procedurii de a readuce funcționalitatea normală a brațului și de a obține rezultate satisfăcătoare într-un timp cât mai scurt a fost atins prin stabilizarea intramedulară a fracturilor de diafiză humerală. De aceea această procedură va reprezenta o metodă de tratament demnă de luat în seamă.

2.2.4 Dispozitive intramedulare flexibile

Dispozitivele intramedulare flexibile (Fig.13), precum acele Ender, tijele Hackenthal și tija Rush, în tratamentul fracturii de diafiză humerale. Numeroase tije au fost aplicate cu scopul de a obține o stabilitate adecvată a liniei de fractură. Avantajele includ ușurința inserției și morbiditate asociată scăzută. Dezavantajele include mai puțin decât o stabilizare adecvată a fracturii cu slab control al rotației. Aceste implanturi pot fi indicate pentru fracturi patologice și în anumite fracturi deschise humerale. O brățară funcțională poate fi utilizată în legătură cu aceste dispozitive pentru a preveni o deplasare a fracturii.

Fig. 13 Dispozitive intramedulare flexibile

CAPITOLUL 3

CONSIDERAȚII SPECIALE

3.1 Fracturile deschise

Fracturile deschise constituie o urgență ortopedică. Este necesar ca aceste tipuri de fracturi să fie debridate și stabilizate chirurgical. O fașă sterilă trebuie aplicată peste rană și peste fractură până când pacientul ajunge în sala de operație. În sala de urgențe pacientul trebuie vaccinat antitetanic.

Rana deschisă trebuie curățată și dezinfectată profund, așa cum descrie Gustilo și colaboratorii. Trebuie luate culturi aerobe, anaerobe și fungice, înainte și după dezinfecție.

Osteosinteza cu placă poate fi utilizată în gradul 1 și 2 de fractură. În gradul 3 fixarea externă este considerat de obicei un tratament de elecție.

În fiecare caz, plagile sunt lăsate deschise inițial, iar pacienții sunt readuși la sala de operație la fiecare 48 de ore până când rănile sunt dezinfectate iar închiderea plagii este realizată prin sutura tegumentara sau folosirea grefelor. Dacă este indicat, grefele osoase pot fi utilizate la finalul dezinfecției pentru a spori vindecarea fracturii.

Stabilizarea chirurgicală a fracturilor nu oferă doar o stabilizare a fracturii ci și permite refacerea țesutului moale. Când tehnicile de tratament a fracturii și a părților moi sunt stabilite, osteosinteza fracturilor deschise humerale nu cresc riscul infecțiilor și permit o reabilitare imediată a întregii extremități superioare.

3.2 Fracturile patologice

Când factorii patologici afectează diafiza humerală, rezistența corticalei osoase scade. Etiologia bolilor (de exemplu tumorile metastatice) pot compromite consolidarea fracturilor prin apariția unor întârzieri sau lipsei de consolidare, dacă nu este utilizată o metodă eficientă de tratament. Fixarea internă este deseori necesară pentru a scădea morbiditatea asociată și pentru a obține consolidarea fracturii. Plăcile simple sau duble au dezavantajul de a depinde ca stabilitate de șurubul implantat la interfața osoasă.

Dispozitive intramedulare precum tija Rush sau tijele Ender asigură un control slab al rotației și nu pot preveni separarea fragmentelor fracturii, dar se pot comporta ca un tutore intern care oferă suficientă forță pentru a obține consolidarea. O tijă axială intramedulară, cu sau fără fixare blocată, de obicei asigură o bună stabilizare a lezării. Odată cu stabilizarea fracturii, tratamentul stării patologice poate fi efectuat.(Fig. 14)

Fig.14 Tijă intramedulară fixată într-o fractură patologică

3.3 Pacientul politraumatizat

La pacientul cu traume plurisistemice, stabilizarea chirurgicală acută a diafizei humerale pot fi considerată imperativă. Stabilizarea traumatismelor osoase la un pacient politraumatizat duc la scăderea complicațiilor sistemice și cresc șansele de recuperare ale pacientului. Stabilizările chirurgicale a fracturilor de diafiză humerală la un astfel de pacient, permit acestuia utilizarea imediată a membrului superior afectat si folosirea lui la autoîngrijire.

În cazul în care pacientul politraumatizat folosește cârjele stabilizarea intramedulară cu tijă este indicată. Imediata folosire a cârjelor este bine tolerată de dispozitivele intramedulare și pot chiar accelera refacere fracturii de diafiză humerală.

Osteosinteza cu plăci necesită în acest caz particular patru până la șase săptămâni înainte ca pacientul să poată să se deplaseze cu ajutorul cârjelor.

3.4 Paralizia nervului radial

Paralizia nervului radial poate apare în 18% din cazurile de fractură de diafiză humerală.

Din acestea aproximativ 90% sunt reprezentate de neurapraxii, iar pacienții se vor recupera spontan după trei sau patru luni de la traumatism. Este important de observat dacă paralizia de nerv radial a apărut după traumatism sau după un tratamentul inițiat primordial.

Apariția paraliziei după aplicarea unui tratament poate însemna lezarea nervului de către fragmente osose în timpul manipulării fracturii și în acest caz trebuie efectuate explorări suplimentare.

În cazul unor absențe totale a recuperării funcționale a nervului radial, acesta trebuie evaluat după șase săptămâni posttraumatism prin electromiografie și studii de conducție nervoasă. Semne ale refacerii funcționale ale nervului trebuie căutate prin răspuns motor obținut la nivelul mușchiului brahioradial, extensorul lung al degetelor și mușchiul brevis. Dacă apare un răspuns potențial din partea acestor mușchi tratamentul conservativ poate fi continuat.

Dacă la aceste teste este prezentă fibrilația de denervare sau completa denervare, trebuie intervenit chirurgical în scop evaluator și reparator, folosindu-se grefele.

Lezarea nervului radial este de cele mai multe ori asociată cu fracturile transverse ale nervului radial. După unii autori aproximativ 95% din pacienți se recuperează la patru luni de la traumatismul suferit. Există însă și situații speciale în care este necesară intervenția chirurgicală în scop explorator datorită lipsei de funcționalitate a nervului radial, cum ar fi:

– fracturi deschise;

– fracturi asociate cu traumatisme penetrante de os;

– fracturi spirale oblice în treimea distală a humerusului (fracturile Holstein-Lewis);

Un tratament primordial al leziunii nervoase și o reducere și fixare a fracturii humerale ar trebui realizat în timpul explorării chirurgicale primordiale. Mușchiul trebuie interpus între linia de fractură și nervul tratat pentru a preveni implicarea nervului tratat în procesul de vindecare a osului.

3.5 Conduita postoperatorie și reabilitarea

În prezent procedeele de fixare stabilă permit posibilitatea mișcării imediate a articulației cotului și umărului. Mișcările cotului pot fi realizate la un interval de două săptămâni de la intervenția chirurgicală. Exerciții ușoare poate fi realizate atunci când sunt tolerate, dar cele de intensitate ridicată trebuie amânate până când sunt prezente semne clare de consolidare a fracturii, de obicei la șase luni postoperator.

CAPITOLUL 4

COMPLICAȚIILE

Complicațiile primare care rezultă în urma tratamentului fracturii sunt reprezentate de întârzieri de consolidare, neconsolidări, infecții și deficite de nerv radial. Epps a descris câțiva factori care afectează prognosticul fracturii de diafiză humerală:

1. Fracturi oblico-spirale și cominutive consolideaza mult mai repede decât cele transverse, segmentare sau fracturile deschise.

2. Fracturi situate la extremități sau asociate cu afecțiuni ale cotului au rezultate slabe sau satisfăcătoare.

3. În fracturile închise cu o importantă deplasare, interpoziția părților moi face reducerea imposibilă;

4. Afectările neurovasculare se manifestă prin afectare funcțională distala.

5. Complianța pacientului va afecta rezultatul final. Acești factori pot

fi considerați inițial și se pot adăuga selecției pentru un tratament corespunzător al pacientului cu traumatism.

4.1 Consolidarea vicioasă

O consolidare deficitară în unghi de 20-300 sau o scurtare cu 2-3 cm nu reprezintă o problemă importantă. O consolidare deficitară cu un unghi de până la 150 imprimă un defect minim în mișcările articulației umărului și chiar o deformare mai mare poate bine fi bine tolerată cu un deficit funcțional minim. Elementele cosmetice pot fi rar considerate indicații pentru intervenția chirurgicală. Oricum, dacă intervenția operatorie este necesară osteotomia cu fixare internă poate fi considerată o metodă satisfăcătoare de reconstrucție.

4.2 Pseudartroza

Neconsolidarea fracturilor de diafiză humerală poate necesita în 2-5 % din cazuri tratament conservator și în până la 25% din cazuri tratament prin reducere primară și fixare internă. Neconsolidarea apare mai ales în fracturi deschise, traumatisme de intensitate crescută, fracturi segmentare, fracturi reduse insuficient și fracturi prin stabilizare chirurgicală neadecvată. Condiții preexistente, precum rigiditatea articulației cotului și umărului, duc la creșterea stresului asupra liniei de fractură și predispun pacientul la apariția unei neconsolidări a fracturii. Alți factori cauzali pot fi: slaba acoperire de către părțile moi, obezitate severă, carcinom metastatic, osteoporoză rezultată din alcoolism, tratamentul cu corticosteroizi și politraumatismele.

În cazul neconsolidării trebuie luate în calcul și considerațiile psihologice ale pacientului, starea lui de nutriție și prezența altor boli sistemice. Planul de tratament poate fi stabilit doar după ce acești factori au fost luați în considerare. Obiectivele tratamentului ar trebui să fie reducerea stabilă cu fixare internă, suplimentată cu utilizarea grefelor osoase.

Osteosinteza cu tijă intramedulară este de preferat la pacienții cu os patologic, pe când osteosinteza cu plăci și șuruburi este de preferat la pacienții cu integritate a structurii osoare.

Dacă este aleasă metoda fixarii cu ajutorul plăcii și șuruburilor, fixarea trebuie să asigure o rezistență suficientă stresului de la nivelul osului până când consolidarea osoasă este realizată. Cel puțin patru șuruburi trebuie utilizate proximal și distal de linia de neconsolidare. De obicei este necesar minim zece găuri pentru o compresie bună a plăcii, pentru a asigura o stabilitate adecvată. În unele cazuri unele plăci înguste nepotrivite cu diametrul diafizei humerale trebuie înlocuite cu unele plăci mai late. Este recomandat de asemenea un suport extern suplimentar cu o mânecă funcțională pentru a asigura refacerea imediată a extremității. (Fig. 15)

Fig.15 Pseudartroză tratată cu placă și șuruburi

Folosirea grefelor osoase în opoziție cu placa pot crește rigiditatea fixării și poate ajuta pătrunderea șurubului în apropierea zonei de neconsolidare.

Stabilizarea intramedulară cu tijă este de asemenea o metodă acceptabilă de tratament a fracturii de diafiză humerală, ea fiind indicată mai ales în fracturile care interesează treimea proximală și distală a diafizei. Tratamentul cu placă și șuruburi în acest caz va obține rezultate nesatisfăcătoare.

Trebuie obținut un contact osos cu tijă de 3-5 cm deasupra și dedesubtul liniei de fractură. În cazul în care nu se reușește intraoperator obținerea unui asemenea contact, stabilizarea blocată este o alternativă care poate asigura stabilizarea adițională a rotației și menținerea lungimii.

Toate neconsolidările sunt tratate cu grefe osoase suplimentare și fixare intramedulară cu tijă sau fixare prin compresie dinamică cu placă. Fixarea intramedulară cu tijă este preferată dacă osul este osteoporotic.

Tija intramedulară poate fi utilizat pentru lipse sau întârzieri de consolidare în cazul lipsei de apariție a țesutului fibros cicatricial. În cazul utilizării tijei intramedulare se poate folosi un tub de toracotomie care poate aduce grefa osoasă la locul de neconsolidare. Fixarea intramedulară închisă sau deschisă este un tratament aplicabil la pacienții care folosesc pentru deplasare mijloace ajutătoare precum: cârjele, bastonul.

4.3 Neconsolidările datorate infecțiilor

S-a demonstrat o corelație strânsă între neconsolidările osoase și infecțiile.

Consolidarea zonei de fractură este influențată în mare măsură de debridarea zonei de țesut neviabil sau infectat, irigarea zonei și administrarea sistemică a antibioticelor. Pentru eradicarea infecției trebuie utilizate antibiotice precum și metilmetacrilat administrat prin impregnare sau infuzii locale. Stabilizarea intramedulară sau utilizarea de plăci și șuruburi este contraindicată în cazul prezenței infecției, dar pot fi utilizate atunci când infecția a fost eradicată.

Există rare cazuri când este necesară amputarea membrului datorită infecției sau neconsolidării fracturii de diafiză humerală. Amputarea membrului trebuie efectuată doar când se pune în discuție salvarea vieții pacientului, când măduva osoasă este sever afectată de infecție, iar funcția membrului nu se mai poate realiza decât prin înlocuirea cu proteză și infecția nu poate fi controlată prin tratament sistemic sau local.

4.4 Neconsolidarea prin pierdere osoasă

O lipsă a consolidării datorată unei pierderi osoase de 5 cm sau mai mult poate fi considerată un caz care necesită reconstrucție. Metoda de reconstrucție a acestui deficit include utilizarea autogrefelor corticale, transfer de os vascularizat și allografă humerală. Tehnica pentru fiecare metodă include excizia țesutului neviabil, incluzând terminația osoasă, restabilirea canalului medular de fiecare parte și interpoziția grefei cu fixare stabilă. Autogrefele ar trebui utilizate la fiecare capăt de grefă interpusă. S-au descris în literatură tratamente cu transplante de fibulă vascularizată cu rezultate ulterioare excelente.

4.5. Complicații neurologice

Afectarea nervului radial este cea mai comună problemă neurologică în fractura de diafiză humerală. Afectarea nervoasă este întâlnită cel mai des în fracturi oblice scurte sau transverse ale humerusului. Secționări ale nervului radial se întâlnesc cel mai des în fracturile deschise, fracturi asociate cu penetrări și în fracturile oblice spirale ale humerusului distal (fractura Holstein-Lewis). Tratamentul acestei complicații a fost discutat anterior.

Paralizia nervului interosos anterior sau median sau a nervului ulnar sunt rare. În prezent, refacerea spontană de obicei apare la 10 săptămâni după traumatism. Paralizia de nerv median asociat cu procesul supracondilian poate necesita neuroliza benzii fibroase asociate în vederea obținerii recăpătării funcției normale.

4.6 Complicațiile vasculare

Complicațiile vasculare în fracturile de diafiză humerală sunt rare și asociate în cele mai multe cazuri cu fracturile deschise sau traumatismele penetrante. Dacă într-un astfel de traumatism este suspectată lezarea arterială, trebuie efectuată o arteriografie pentru a se determina locul de leziune și trebuie intervenit pentru tratarea acestei leziuni. Reconstrucția vasculară trebuie considerată o indicație absolută pentru fixarea fracturii, fie cu ajutorul plăcii și șuruburilor, fie prin fixare externă.

În cele mai multe cazuri stabilizarea osoasă poate precede reconstrucția vasculară. Fasciotomia brațului, antebrațului sau mâinii poate fi necesară când circulația este refăcută.

PARTEA A DOUA

CERCETĂRI PERSONALE

1. OBIECTIVELE LUCRĂRII

În lucrarea de față mi-am propus să efectuez un studiu epidemiologic pe un lot de pacienți care au suferit fracturi de diafiză humerală și am încercat să corelez acest tip de afecțiune cu diferite criterii precum vârsta, sexul, etiologia fracturilor, metodele cele mai utilizate de tratament, complicații post tratament, etc.

Acest tip de fractură ridică probleme de tratament datorită faptului că există destui bolnavi, mai ales din mediul rural care se prezintă la medic cu consolidări vicioase, greu de tratat ulterior. La fracturile diagnosticate la timp optarea pentru un tratament ortopedic sau chirurgical este decisă în mare măsură de vârsta pacientului și de bolile asociate ale acestuia, dar bineînțeles și de felul și de gravitatea fracturii.

Optarea pentru un tratament chirurgical, fie el prin osteosinteză cu placă și șuruburi, broșe sau tije centromedulare implică efectuarea a cel puțin două intervenții chirurgicale, una pentru aplicarea materialului de osteosinteză, cealaltă pentru îndepărtarea acestuia după refacerea osului.

Recuperarea postoperatorie poate fi uneori dificilă și de lungă durată .

2. MATERIAL ȘI METODĂ

Am luat în studiu un lot de 97 de pacienți, care au fost tratați în Clinica de Ortopedie – Traumatologie Cluj Napoca pentru fracturi de diafiză humerală în perioada 1.01.2001 – 31.12.2001, urmărind aspecte legate de epidemiologia, etiologia și tratamentul acesteia.

Pacienții au fost urmăriți din punct de vedere al următoarelor date clinice:

date personale (sex, vârstă, mediu de proveniență, activitate);

durata internării;

patologia asociată;

antecedente heredo-colaterale;

modul și perioada de producere al fracturii de diafiză humerală

modalitatea de tratament (conservator sau chirurgical)

evoluția după tratament

3. REZULTATE

Din totalul de 2314 persoane internate și tratate în anul 2001 în această clinică 97 de persoane (3,9 %) au prezentat fracturi de diafiză humerală. (Tabel 1, grafic 1).

Tabel nr. 1 – Ponderea internărilor pentru fracturi de diafiză humerală

Grafic nr.1 – Ponderea internărilor pentru fracturi de diafiză humerală

Din totalul pacienților cu fracturi de diafiză humerală, 23 s-au prezentat pentru extragerea materialului de osteosinteză. (Tabel nr.2, Grafic nr.2)

Tabel nr. 2 – Repartiția în funcție de tratament a persoanelor luate în studiu

Grafic nr.2 – Repartiția în funcție de tratament a persoanelor luate în studiu

Majoritatea pacienților care s-au prezentat pentru extragerea materialului de osteosinteză au fost tratați chirurgical pentru fracturi de diafiză humerală în anii anteriori, extragerea materialului de osteosinteză efectuându-se după completa vindecare și recuperare a fracturii.

La cazurile luate în studiu am constatat o incidență mai mare a fracturilor de diafiză humerală la persoanele care provin din mediul urban comparativ cu mediul rural. (Tabel 3, grafic 3)

Tabel nr. 3 – Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Grafic nr. 3 – Repartiția pacienților în funcție de mediul de proveniență

Datorită poziționării României într-o regiune geografică cu climă temperată, în care anotimpurile se succed în mod ciclic, fiecare anotimp oferă prin specificul lui condiții diferite în ceea ce privește riscul traumatic. Incidența cazurilor fracturilor de diafiză humerală în funcție de anotimpuri se prezintă astfel (Tabel nr.4, Grafic nr.4):

Tabel nr.4 – Incidența fracturilor de diafiză humerală în funcție de anotimp

Grafic nr.4 – Incidența fracturilor de diafiză humerală în funcție de anotimp

Analizând cazuistica în funcție de sex, incidența fracturilor de diafiză humerală a fost mai mare la sexul feminin decât la cel masculin , fără să fie o diferență semnificativă. (Tabel nr.5, grafic nr.5)

Tabel nr.5 – Incidența pe sexe la pacienții cu fracturi de diafiză humerală

Grafic nr.5 – Incidența pe sexe la pacienții cu fracturi de diafiză humerală

Analizând incidența fracturilor de diafiză humerală în funcție de sex și vârstă se constată o creștere a acesteia la vârstnici, mai ales la femei. (Tabel nr. 6, Grafic nr.6).

Tabel nr.6 – Incidența pe vârstă și pe sex la pacienții cu fracturi de diafiză humerală

Grafic nr.6 – Incidența pe vârstă și pe sex la pacienții cu fracturi de diafiză humerală

Studiul incidenței fracturilor de diafiză humerală în funcție de etiologie clasează pe primul loc căderile de la același nivel, ele fiind cauza cea mai frecventă, mai ales cu cât vârsta pacienților este mai avansată.

Tabel nr. 7 – Incidența fracturilor de diafiză humerală în funcție de etiologie

Grafic nr.7 – Incidența fracturilor de diafiză humerală în funcție de etiologie

Din totalul de 97 de pacienți luați în studiu, un număr de 20 au prezentat asociat afectarea nervului radial, iar 14 dintre ei au prezentat asociat și alte fracturi ( Tabel nr.8, Grafic nr.8)

Tabel nr.8 – Incidența leziunilor asociate fracturilor de diafiză humerală

Grafic nr.8 – Incidența leziunilor asociate fracturilor de diafiză humerală

Din totalul fracturilor de diafiză humerală, majoritatea se produc în treimea medie a diafizei datorită rezistenței scăzute a acesteia comparativ cu restul segmentelor. Cea mai mică incidență a fracturilor se produc în treimea distală a diafizei humerale. (Tabel nr.9, Grafic nr.9)

Tabel nr.9 – Incidența fracturii de diafiză humerală în funcție de localizare

Grafic nr.9 – Incidența fracturii de diafiză humerală în funcție de localizare

Metodele de tratament prezentate în graficul de mai jos ilustrează predominanța osteosintezei cu placă și șuruburi, datorită avantajelor certe care le are această metodă. (Tabel nr.10, Grafic nr.10)

Tabel nr.10 – Incidența celor mai folosite metode de tratament

Grafic nr.10 – Incidența celor mai folosite metode de tratament

Tendința actuală spre tratarea chirurgicală a fracturilor de diafiză humerală este ilustrată și în graficul ce mai jos. (Tabel nr.11, Grafic nr.11)

Tabel nr.11 – Principii generale de tratament

Grafic nr.11 – Principii generale de tratament

Metodele de imobilizare folosite în tratamentul ortopedic a fracturilor de diafiză humerală sunt utilizate și complementar în tratamentul chirurgical, mai precis în cadrul tratamentul postoperator al fracturii, cele mai utilizate fiind reprezentate mai jos.

Tabel nr.12 – Incidența metodelor de imobilizare folosite postoperator

Grafic nr.12 – Incidența metodelor de imobilizare folosite postoperator

Evoluția după tratamentul conservator nu este întotdeauna favorabilă. Printre complicațiile care pot apărea se numără: calusul vicios (10% din cazuri), pseudartroza (10% din cazuri), algoneurodistrofia (5 % din cazuri), redoarea de cot și umăr (30% din cazuri) și afectări ale nervului radial (2% din cazuri). (Tabel 13, Grafic 13)

Tabel 13 Complicațiile post tratament conservator

Grafic 13 Complicațiile post tratament conservator

Deși nu sunt numeroase, nici tratamentul chirurgical nu este lipsit de complicații postoperatorii. Printre cele mai frecvente complicații se numără: complicații ale nervului radial (10% din cazuri), pseudartroze (11 % din cazuri) și osteite (1% din cazuri). (Tabelul 14, Graficul 14).

Tabel nr. 14 Complicații post tratament chirurgical

Grafic nr. 14 Complicațiile post tratament chirurgical

4. DISCUȚII

Analiza cazuisticii fracturilor de diafiză humerală din anul 2001 a Clinicii de Ortopedie – Traumatologie din Cluj Napoca arată o incidență scăzută a acestei afecțiuni.

Din literatură, datele epidemiologice vin să susțină aceeași idee situându-le pe locul 6, cele mai frecvente fiind fracturile de epifiză distală de radius, fracturile de col chirurgical humeral, fracturile de col femural, fracturile trohanteriene și fracturile maleolare.

În Clinica de Ortopedie – Traumatologie din Cluj Napoca cele 97 de cazuri de fractură de diafiză humerală reprezintă 3,9% din totalul numărului de fracturi din anul 2001, ceea ce întărește această afirmație.

Incidența maximă a fracturilor apare în decada a cincia și a șasea de viață, cu o predominanță mai mare la femei, datorită, în mare parte, a osteoporezei instalată în această perioadă de vârstă, dat fiind faptul că înainte de această perioadă de vârstă, incidența acestui tip de fractură în raport cu sexul fiind inversată, fiind mai frecventă la bărbați.

La vârste tinere, în perioada activă, incidența fracturilor de diafiză humerală este mai mare la bărbați datorită vieții active și implicit datorită unui risc traumatic mai crescut. Și accidentele au o incidență mai crescută în perioada vieții active atât a bărbaților cât și a femeilor.

Cauza predominantă însă a fracturilor rămâne însă căderea de la același nivel. În acest caz vârsta la care poate apare o fractură din această cauză tinde spre decada a șaptea, a opta și a noua. La vârstnici o cădere de la același nivel poate produce mai des o fractură decât la vârste mai tinere.

Incidența mai crescută în mediul urban decât în cel rural se poate explica prin condițiile de viață existente și o pondere mai crescută a accidentelor rutiere în această zonă. În plus incidența osteoporozei este mult mai crescută în mediul urban este mai crescută decât în mediul rural, cauza principală fiind lipsa expunerii la radiațiile solare la populația din mediul urban față de cel din mediul rural.

Predominanța iernii ca și anotimp în incidența acestui tip de fractură se explică prin riscul traumatic mai crescut în acest anotimp față de celelalte.

Deși învecinate ca și localizare anatomică fractura de diafiză humerală are o pondere cu mult mai mică decât fracturile de col chirurgical humeral, datorită unei rezistențe mai scăzute a colului și a participării acestuia în mobilitatea unei articulații cu o incidență destul de ridicată la fracturi și luxații. De multe ori fractura de diafiză humerală și cea de col chirurgical humeral se pot asocia.

Ca și localizare, incidența crescută a fracturii de diafiză humerală se înregistrează în treimea medie a diafizei, datorită rezistenței mai scăzute a acestei zone, iar cea mai scăzută incidență în treimea distală.

Tratamentul acestui tip de fractură se poate realiza atât ortopedic cât și chirurgical.

Inițial a fost preferat tratamentul ortopedic atât pentru fracturile fără deplasare, cât și pentru fracturile cu deplasare. Această preferință se explica prin faptul ca se încearcă de prima intenție tratamentul conservator, excepție făcând doar fracturile de diafiză humerală complicate: fracturi deschise, afectarea nervului radial, etc.

Tratamentul ortopedic include reducerea fracturii și apoi imobilizare în diferite dispozitive, cum ar fi: atela humero-palmară, mâneca funcțională, gipsul de atârnare Caldwell, aparatul de abducție toraco-brahial sau bandajul Dessault. Aceste metode sunt de fapt succesive și complementare.

Prima măsură terapeutică aplicată după reducerea fracturii este atela humero-palmară care asigură o bună imobilizare a focarului de fractură. Dezavantajul procedeului este consolidarea vicioasă unul dintre fragmente putând fi rotat, angulat sau decalat.

În acest caz celelalte metode de tratament vin să suplinească acest deficit. După o imobilizare de câteva săptămâni a fracturii cu o atelă humero-palmară se poate aplica un gips de atârnare Caldwell pentru o axare mai bună a focarului de fractură sau prevenirea scurtării, sau un aparat de abducție pentru a combate o eventuală angulare în varus și a preveni astfel o evoluție nesatisfăcătoare în consolidarea acesteia.

Dimpotrivă în cazul unei consolidări mulțumitoare a linei de fractură se poate aplica ulterior un bandaj Deassault, eventual cu imobilizarea doar a brațului de torace, lăsând liber antebrațul, acesta având o oarecare libertate de mișcare prevenindu-se redoarea cotului.

Tratamentul conservator are următoarele avantaje: reducerea riscului de infecție și al celui de pseudartroză.

Tratamentul conservator, deși dă rezultate, implică o evoluție recuperatorie de lungă durată și consultații ulterioare numeroase pentru stabilirea certă a evoluției mulțumitoare a consolidării fracturii. De asemenea, o imobilizare de lungă durată este neplăcută și pentru bolnav, care acuză deseori după îndepărtarea aparatelor de imobilizare, redoarea articulațiilor învecinate.

Metodele de imobilizare nu sunt perfecte, ceea ce poate duce la consolidări vicioase a fracturii, cu urmări funcționale negative ale membrului afectat.

Capacitatea de muncă și activitatea sunt de asemenea mult diminuate

pe o perioada îndelungată la un astfel de bolnav tratat conservator pe perioada tratamentului, ceea ce reprezintă un punct important de notat în detrimentul bolnavului.

Ținându-se cont de aceste minusuri ale tratamentului conservator, tendința actuală de abordare a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical, chiar și la vârste înaintate, unde structura osoasă suferă modificări importante. Totuși alegerea unei metode moderne de tratament și o bună colaborare cu serviciul ATI poate depăși acest impediment.

Dintre metodele chirurgicale de tratament o atenție deosebită se acordă osteosintezei cu placă și șuruburi, metodă cu multiple avantaje certe, precum: reducerea anatomică a liniei de fractură, stabilitatea rotațională, posibilitatea explorării nervului radial, nu necesită imobilizare complementară.

Și pentru bolnav metoda aceasta de tratament aduce beneficii importante, ele fiind reprezentate de o reeducare funcțională precoce a regiunii și absența redorii articulare după tratament.

O altă metodă eficientă de tratament chirurgical este osteosinteza centromedulară pe focar închis cu tije Kuntscher. Această metodă are ca și principale avantaje menținerea hematomului postfracturar, asigurarea stabilității rotaționale și axiale și faptul că nu necesită imobilizare postoperatorie.

Deci, se poate spune că aceste metode de tratament rezolvă sigur și repede o fractură de diafiză humerală cu rezultate ulterioare foarte bune. Recuperarea bolnavului postoperator este rapidă cu posibilitatea integrării acestuia în activitate în cel mai scurt timp posibil, ceea ce explică tendința actuală tot mai accentuată spre un tratament rapid, eficient atât pentru medic cât și pentru bolnav – tratamentul chirurgical.

5. CONCLUZII

Din analiza cazurilor luate în studiu și a literaturii de specialitate se pot desprinde următoarele concluzii:

1. Fracturile de diafiză humerală sunt destul de rare, incidența maximă fiind la vârsta a II-a.

2. În perioada activă sexul masculin este mai expus la producerea fracturilor de diafiză humerală, iar la vârste înaintate sexul feminin.

3. În mediul urban incidența fracturilor de diafiză humerală este mai mare decât în mediul rural.

4. Iarna incidența fracturilor de diafiză humerală este mai mare decât la restul anotimpurilor.

5. La pacienții tineri fracturile de diafiză humerală se produc printr-o descărcare mare de energie (accidente), pe când la vârstnici cauza este traumatismul minor (cădere de la același nivel).

6. Cea mai afectată de către fractură este treimea medie a diafizei humerale.

7. Aproximativ 22% din fracturile de diafiză humerală sunt asociate cu afectarea nervului radial.

8. Osteosinteza primară poate fi obținută în fracturile de diafiză humerală în mai mult de 90% din cazuri dacă este aleasă o metodă potrivită de tratament.

9. Optarea cât mai timpurie pentru o mânecă funcțională de-a lungul tratamentului dă posibilitatea reabilitării rapide funcționale ale bolnavului.

10. Tratamentul cel mai folosit a fracturilor de diafiză humerală este chirurgical.

11. Tratamentul chirurgical cel mai utilizat este osteosinteza cu placa și șuruburi.

12. Tratamentul chirurgical este ajustat ortopedic postoperator recurgându-se în 34% din cazuri la aparat gipsat și la 41% din cazuri la bandaj Dessault.

13. Complicațiile cele mai frecvente post tratament conservator sunt reprezentate de redoare de cot și umăr (cele mai frecvente), calus vicios, pseudartroze, algoneurodistrofii și afectări ale nervului radial.

14. Tratamentul chirurgical poate și el urmat de complicații, printre ele numărându-se: afectarea nervului radial (cele mai frecvente), pseudartroze și osteite.

15. Metodele ortopedice adecvate, tehnicile chirurgicale precise și o atenție sporită la posibilele complicații contribuie esențial la scăderea morbidității și o recuperare funcțională rapidă, realizându-se un management operativ al fracturii.

BIBLIOGRAFIE

Akerman,G.; Jupiter, J.B. – Nonunion of fractures of the distal end of the humerus, J Bone Jonint Surg, 1988

Adams, J.C. – Outline of the Fractures, Edinburgh, E.S. Livingstone, 1980

Baker, D.M. – Fractures of the humeral shaft associated with ipsilateral fracture dislocation of the shoulter, report of case J Trauma, 1979

Balfour, G.W.; Mooney, V. – Diaphyseal fractures of the humerus treated with a ready-made fracture brace, J.Bone Joint Surg, 1982

Bell, M.J.; Beauchamp, C.G.; Kellam, J.K.; McMurthy, R.Y. – The results of plating humeral shaft fractures in patiens with multiple injuries, J.Bone Joint Surg, 1985

Bone, L. – Fractures of the shaft of the humerus, Operative Orthopedics, vol.1 Philadelphia, J.B. Lippincott, 1988

Brooker, A.F.; Edwards, C.C. – External Fixation – The Current State of the Art, Baltimore 1981

Brumbeck, R.J.; Bosse, M.J. – Intramedullary stabilization of the humeral shaft fractures in patients with multiple trauma, J.Bone Surg., 1986

Burney, F.; Demolader, V.; Hinsen Kamp, M. – The treatment of fractures of the humeral shaft with the external fixation, Proceedings of Seventh International Symposium of External Fixation, Avingnon, France, 1980

Caldwell, J.A. – Treatment of fractures in the Cincinnati Gneral Hospital, Ann Sung, 1993

Cameron, B.M. – Shaft Fractures and Pseudartroses, Springfield, 1996

Campbell, W.C. – Ununited fractures of the shaft of the humerus, An Surg, 1980

Cave, E.A. – Fractures and Other Injuries, Year Book, 1982

Chapman, M.W. – Closed intramedullary nailing of the humerus, Instr. Course Lect, 1982

Cheng, D.S.; Seitz C.B.; – Nonoperative management of the humeral, femural and acetabular metastases in patients with breast carcinoma, Cancer, 1980

Comfort, T.H. – The sugar tong splint in humeral shaft fractures, Minn Med 1979

Connolly, J. – Management of fractures associated with arterial injuries, Am J Surg, 1982

Coventry, M.B. – Ununited fractures of the middle and upper humerus. Special problems in treatment, Clin Ortphod, 1983

Dameron, T.B. – Humeral shaft fractures in adults, South Med J, 1981

DePalma, A.F. – The Management of Fractures and Dislocations, Philadelphia, W.B. Saunders, 1980

Doty, D.B. – Prevention of gangrene due to fractures. Surg Gynecol Obstet, 1982

Epps, C.H. – Fractures of the shaft of the humerus , vol.1, 1984

Fenyo, G. – On fractures of the shaft of the humerus. Acta Chir Scand, 1987

Foster, R.J.; Dixon G.L. – Internal fixation of fractures and non-unions of the humeral fracture. J. Bone Joint Surg, 1984

Friedman, R.J.; Smith, R.J. – Radial nerve laceration twenty-six years after srew fixation of a humeral fracture. J. Bone Joint Surg, 1984

Gallagher, J.E – Humeral intramedullary nailing – a new implant. Injury, 1985

Georgescu, N. – Ortopedie – traumatologie, Litografia UMF, Iași, 1996

Gherman, E. , Gherghulescu N – Ortopedie, Litografia UMF, Cluj Napoca, 1981

Granz R.; Isler, B.; Mast, J.W. – Internal fixation technique in pathological fractures of the extremities. Arch Orthop Traumat Surg, 1984

Green, S.A. – Complications of external skeletal fixation, Heidelberg, 1984

Gustilo, R.B.; Anderson J.T. – Prevention of infection in the treatment of 1025 open fractures of the long bones. Retrospective and prospective analysis. J. Bone Joint Surg, 1979

Gustilo, R.B.; Simpson, L.; Nixon, R.; Ruiz, A. – Analyses of 511 open fractures. Clin Ortoph, 1977

Hall, R.F.; Pankivich, A.M. – Ender nailing of acute fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg, 1987

Harris, W.H.; Jones, W.N. – Fracture problems, New York, 1982

Holm, C.L. – Management of humeral shaft fractures. Fundamental nonoperative technics. Clin Orthop, 1980

Holstein, A.; Lewis, G.B. – Fractures of the humerus with radial nerve paralysis, J Bone Joint Surg, 1983

Hoppenfeld, S.; De Boer, P. – Exposures in Orthopedics. Philadelphia, 1984

Huckstep, R.L. – Fibula replacement of humerus, J.Bone Joint Surg, 1983

Hunter, S.G. – The closed treatment of fractures of the humeral shaft. Clin Orthop, 1982

Jupiter, J.B. – The Treatment of complex nonunions of the humeral shaft with a combination of surgical techniques. J Bone Joint Surg, 1990

Kamhin, M.; Michaelson, M.; Waisbrod, H. – The use of external skeletal fixation in the treatment of fractures of the humeral shaft. Injury, 1987

Key, J.A.; Conwell, H.E. – Fractures, Dislocations and Sprains. St. Louis, C.V. Mosby, 1980

Kunec, J.R.; Lewis, J.R. – Closed intramedullary roddinf of pathologic fractures with supplemental cement. Clin Orthop, 1984

Lucaciu, D.O – Curs pentru studenți, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu” Cluj Napoca, 2000

Landcaster, J.M. – Treatment of the pathological fractures of the humerus. South Med, 1988

Mast, J.W.; Spiegel, P.G.; Hardvey, J.P. – Fractures of the humeral shaft. Clin Orthop, 1979

McMaster, W.C.; Tivnon, M.C. – Cast brace for the upper extremity, Clin Ortoph, 1980

McNamara, J.J.; Brief, D.K. – Management of fractures with associated arterial injury in combat casualties, J Trauma, 1981

Mears, D.C.; Maxwell, G.P.; Vidal, J. – Clinical techniques in the upper extremity. External Skeletal Fixation, 1983

Naiman, P.T.; Schein, A.J.; Siffert, R.S. – Use of ASIF compresion plates in selected shaft fractures of the upper extremity. A preliminar report. Clin Orthop, 1980

Nummi, P. – Supramid pin in medullary fixation. Acta Chir Scand, 1979

Nummi, P. – Intramedullary fixation with compression for the treatment of fracture in the schaft of the humerus. Acta Chir Scand, 1977

Parrish, F.F.; Murray, J.A. – Surgical treatment for secondary neoplastic fractures – a retrospective study of 96 patiens. J Bone Joint Surg, 1980

Pollock, F.H.; Drake, D.; Bovill, E.G. – Treatment of radial neuropathy associated with fractures of humerus. J. Bone Joint Surg, 1981

Prichertt, J.W. – Delayed union of humeral shaft fractures treated by closed flexible intramedullary nailing. J.Bone Joint Surg, 1985

Societatea Română de Ortopedie și traumatologie – Revista de ortopedie și traumatologie, București, Asociația Medicală Română, 1991

Rich, N.M.; Metz, C.W.; Hutton, J.E. – Internal versus external fixation of fractures with concomitant vascular injuries J.Trauma, 1979

Ruedi, T.; Schlumph, R. – Surgical Aproaches for Internal Fixation. Heidelberg, 1984

Sarmiento, A.; Kinman, P.B.; Calvin, E.G. – Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus. J Bone Joint Surg, 1977

Savoie, F.H.; Culpepper, D. – Humeral nonunion: a comparative study of internal fixation technique. In press

Sisk, D.T. – Fractures and fracture dislocations of the shoulder and humerus. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1984

Spak, P.J. – Humeral shaft fractures – treatment with a simple hand sling. Acta Orthop Sand, 1988

Stewart, M.J. – Fractures of the Humeral Shaft. Curent practice in Orthopedics Surgery, 1986

Tomoaia, Gh. –Ortopedie – traumatologie. Risoprint, Cluj Napoca, 2001

INTERNET – www.ortoseek.com, www.bonetrauma.net