Ingrijiri Acordate Bolnavilor cu Angina Pectorala

Motto

“ Dacă rabzi răul fără a protesta e ca și cum l-ai răsplăti. Adevăratul remediu al răului e să lupți împotriva lui.”

-TAGORE-

I. INTRODUCERE

MOTIVAȚIA

Am ales ca subiect pentru lucrarea mea de diplomă angina pectorală deoarece morbiditatea și mortalitatea prin boli coronariene au o frecvență ridicată și în continuă creștere, cuprinzând tot mai mulți oameni cu o vârstă mai tânără. Suferințele coronariene pun în pericol viața bolnavului atât prin consecințele lor cât și prin răsunetul resimțit de întregul organism.

1.2. ISTORICUL BOLII

Încă din antichitate se face diferențierea dintre durerile toracice și cele cardiace.

Angina pectorală a fost însă izolată și denumită de HEBERDEN la 21 iulie 1768 într-o Comunicare la Royal College of Medicine, Londra.

Definiția anginei pectorale dată de HERBEDEN în 1768: ’’ … este o tulburare funcțională manifestându-se printr-o durere obisnuită retrosternală constrictivă și angoasantă, provocată cel mai adesea de mers și rapid calmată prin oprire sau nitroglicerina’’.

Natura coronariana a bolii a fost stabilită de JENNER (1788) și de PERRY (1799) în Anglia, de KREYSNG (1815) în Germania, de GALLAVARDIN (1933) și de LENEGRE (1959) în Franța.

În România au studiat boala mai ales in deceniile 4-6, doctorii: Hatieganu, Iliescu, B. Theodorescu, A. Moga.

CAPITOLUL II

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

2.1. ANATOMIA

Aparatul cardiovascular este reprezentat de ansamblul format de cord și un sistem de tuburi artere și vene, prin care circulă sângele.

CORDUL sau INIMA este organul central propulsor al aparatului cardiovascular așezat în partea inferioară a mediastinului anterior, între cei doi plămâni, deasupra mușchiului diafragm, cu o poziție asimetrică către stânga. Are forma unui con turtit anteroposterior cu o înălțime de 9 cm si un diametru al bazei de 10,5cm. Baza inimii este orientată în sus la dreapta și posterior, iar vârful în jos la stânga și anterior, ajungând la nivelul spațiului 4-5 intercostal stâng pe linia medioclaviculară.

Greutatea inimii este de 250-300 g iar capacitatea de aproximativ 500ml.

Cordul este învelit de pericard. Pericardul este o formațiune fibro – membranoasă care are o lamă fibroasă ce solidarizeaza inima în torace și alta seroasă sau membranoasă.

Pericardul fibros este o membrană groasă formată din țesut conjuctiv fibros.

Pericardul seros este o membrană subțire care căptușește pericardul fibros și învelește inima și baza vaselor mari. Pericardul seros are o foiță viscerală – epicard – ce aderă intim la cord și alta parietală, care se continuă una cu alta la nivelul bazei și lasă între ele o cavitate pericardică virtuală cu o lamă fină din lichid ce favorizează alunecarea.

2.1.1. Configurația externă a inimii

Fața anterioară stenocostală este convexă.

Prezintă două șanțuri: unul longitudinal interventricular și altul transversal atrioventricular sau coronar. Deasupra șanțului coronar se află atriile cu artera aortă și trunchiul arterei pulmonare mărginite pe laturi de urechiușa dreaptă și stângă. Sub șanțul coronar se află porțiunea ventriculară a inimii străbătută de șanțul interventricular anterior.

Fața diafragmatică este formată din ventricule și prezintă un șanț interventricular posterior și un șanț coronar posterior.

Fața pulmonară este rotunjită și în raport cu pulmonul stâng.

Baza inimii este formată din fața posterioară a celor două atrii, pe care se află șanțul interatrial. Pe atriul stâng se afla orificiile de vărsare ale celor patru vene pulmonare.Pe atriul drept se află orificiile de vărsare ale venelor cave: superioară și inferioară.

Vârful inimii este format de ventriculul stâng.

2.1.2. Structura inimii

Inima este împărțită în patru compartimente sau cavități: două inferioare : ventriculele si două superioare : atriile. Un sept longitudinal separă inima dreaptă de inima stangă: la nivelul atriilor se numește sept interatrial iar la nivelul ventriculelor se numește sept interventricular. Atriile sunt despărțite de ventricule printr-un sept transvers atrioventricular.

Ventriculele sunt două cavități cu forma piramidală cu vârful la vârful inimii și baza la atrii, despărțite de septul interventricular fără comunicare. La nivelul bazei există orificiile atrioventriculare:mitral pe stânga cu două valve și tricuspidian pe dreapta cu trei valve. De la aceste valve pleacă cordaje tendinoase de care se prind mușchi papilari ce ajung în peretele ventricular.

Ventriculul stâng este situat cu cea mai mare parte posterior având cel mai gros perete muscular. Pe lângă orificiul atrioventricular stâng prin care sângele oxigenat trece din atriu în ventricul mai există la nivelul bazei și orificiul aortic trivalvular prin care sângele oxigenat este împins din ventricul în aortă. Aceste orificii sunt formate dintr-un inel fibros de care se leagă valvele prin baza lor, vârful fiind liber pentru a inchide orificiul. La nivelul orificiului aortic sunt două valve anterioare si una posterioară denumite valve semilunare sau sigmoide.

Ventriculul drept are pereți mai subțiri decât cei ai ventricululi stâng. Baza ventriculului prezintă două orificii: orificiul atrioventricular drept sau tricuspidian și orificiul arterei pulmonare cu trei valve: două posterioare si una anterioara. Prin orificiul tricuspidian sângele trece din atriu în ventricul iar prin orificiul arterei pulmonare sângele trece din ventricul în artera pulmonară.

Atriile sunt așezate la baza cordului având perete mai subțire ca cel ventricular și prezentând mai multe orificii. Fiecare atriu prezintă câte o prelungire cavitară numită auricul sau urechiușă. Atriile sunt despărțite de septul interatrial care prezintă fosa ovală – locul fostului orificiu BOTTALO din viața intrauterină.

Atriul stâng așezat posterior prezintă inferior orificiul mitral, posterior cele patru orificii ale venelor pulmonare și lateral auriculul stâng.

Atriul drept situat anterior prezintă superior orificiul venei cavei superioare, inferior orificiul venei cave inferioare prevăzut cu valvula lui EUSTACHIO, posterior septul interatrial cu fosa ovală și intern orificiul tricupisdian. La unirea dintre peretele posterior și cel intern se descrie orificiul sinusului coronar prevăzut cu valvula THEBESIUS. Pe peretele lateral se gasește comunicarea cu auriculul drept.

2.1.3. Structura pereților cordului

Peretele cardiac este format din endocard, miocard si pericard.

Endocardul este tunica care captușește la interior cavitățile cardiace fără legatura stânga-dreapta, fiind o membrană netedă și transparentă formată din celule endoteliale și țesut conjuctiv elastic cu vase și nervi.

Miocardul este format din două tipuri de țesut cu rol funcțional diferit: țesut cardiac și țesut nodal.

Țesutul muscular striat de tip cardiac formează musculatura atriilor și ventriculelor. La nivelul ventriculelor țesutul cardiac este mai dezvoltat (mai ales ventriculul stâng) decât la nivelul atriilor. Musculatura se insera pe inelele fibroase din jurul orificiilor inimii.

Țesutul nodal excitoconductor este format din țesut muscular miocardic de tip embrionar. El are proprietatea de a emite și difuza în miocard impulsurile care asigură contracția automată și ritmică a inimii. Elementele musculare sunt dispuse sub formă de noduli și fascicule, astfel :

-nodulul sino-atrial sau KEITH-FLACK se găsește în peretele atriului drept între orificiile venelor cave. El este cel care în condiții normale comandă cativitatea cardiacă.

-nodulul atrio-verticular sau ASCHOFF-TAWARA se găsește în partea inferioară a septului interatrial tot în atriul drept.

-fasciculul HISS pornește de la nodulul atrioventricular în jos trecând prin septul interventricular. El se bifurcă în ramura stangă și ramura dreaptă care merg pe fețele dreapta si stanga a septului interventricular. La vârful inimii, din ramuri se desprind ramificații subțiri în grosimea miocardului care formează rețeaua PURKINJE. Prin aceste ramificații se face difuzarea stimulului de contracție.

2.1.4.Vascularizația inimii

Vascularizația inimii este asigurată de arterele și venele coronare.

Arterele sunt reprezentate de două artere coronare, stânga si dreapta, care irigă cordul în timpul diastolei.

Coronara stângă se desprinde din partea inițială a aortei de pe fața stângă a acesteia. După un scurt traiect se bifurcă în: artera interventriculară anterioară și artera circumflexă.

Artera interventriculară anterioară merge în șanțul interventricular anterior și trece pe fața diafragmatică la nivelul vârfului inimii, unde determină incizura vârfului inimii.

Artera circumflexă pătrunde în partea stângă a șanțului coronar ocolind inima și ajunge pe fața posterioară sau diafragmatică în apropierea șanțului interventricular posterior.

Coronara dreaptă se desprinde de pe fața dreaptă a porțiunii inițiale de aorta patrunde în partea dreaptă a șanțului coronar, ocolește marginea dreaptă a inimii și ajunge la nivelul șanțului interventricular posterior coboară prin aceasta către vârf.

Venele coronare sunt reprezentate de:

marea venă coronară situată pe fața anterioară

vena interventriculară posterioară

vena mică coronară

Ultimele două vene coronare sunt situate pe fața posterioară a inimii.

Toate cele trei vene coronare se varsă în sinusul coronar care se găsește în șanțul coronar de pe fața posterioară a inimii. Aceasta se deschide în atriul drept printr-un orificiu prevăzut cu valvula THEBESIUS.

Mai există câteva vene coronare accesorii care se deschid direct în atriul drept.

2.1.5. Inervația inimii

Inervația intrinsecă este reprezentată de două plexuri proprii: unul multiganglionar situat în apropierea nodulului sino-atrial și unul uniganglionar în apropierea nodulului atrio-ventricular de la care pleacă fibre către miocard.

Inervația extrinseca este formată din fibre vagale (parasimpatice) și fibre simpatice ale nervilor cardiaci. Acestea formează un plex coronar anterior în jurul coronarei drepte și altul posterior în jurul coronarei stângi. Din aceste plexuri se desprind fibre ce formează două subplexuri, unul subpericardic sau extern și altul subendocardic sau intern ce dau fibre spre miocard. Nervii simpatici sunt cardio-acceleratori iar cei parasimpatici sunt cardio-moderatori.

2.1.6.Anatomia vasculară

Vasele sunt un sistem complex de tuburi elastice prin care sângele circulă continuu în două directii: dinspre inima prin artere și către inimă prin vene indiferent de caracterul său (oxigenat sau neoxigenat).

Structura peretelui arterelor de la interior spre exterior:

tunica internă sau intimă – se continuă neîntrerupt cu endocardul și este formată dintr-un strat subțire de celule endoteliale turtite și alungite în sensul curgerii sanguine. Acestea sunt așezate pe un strat de fibre elastice și colagene numit limitantă elastică internă. Ea pemite trecerea plasmei sanguine și a leucocitelor bisens.

tunica mijlocie sau media, formată în proporții diferite din fibre colagene și fibre elastice cu fibre musculare netede circulare. Astfel avem artere de tip elastic-arterele mari și artere de tip muscular-arterele mici. La periferia tunicii medii se află un strat de fibre elastice numit limitantă elastică externă.

tunica externă sau adventicea, formată din țesut elastic și colagen iar la nivelul vaselor mari conține vase sanguine și fibre nervoase.

Arterele pornesc de la nivel ventricular prin artera aortă și se distribuie prin capilarizare în toate țesuturile. Se împart în artere: mari, mijlocii, mici, arteriole si capilare.

Capilarele sanguine derivă din arteriole și se continuă cu venule formând rețele fine la nivelul tuturor țesuturilor și organelor din organism. Lumenul este îngust, 5-30 onar, ocolește marginea dreaptă a inimii și ajunge la nivelul șanțului interventricular posterior coboară prin aceasta către vârf.

Venele coronare sunt reprezentate de:

marea venă coronară situată pe fața anterioară

vena interventriculară posterioară

vena mică coronară

Ultimele două vene coronare sunt situate pe fața posterioară a inimii.

Toate cele trei vene coronare se varsă în sinusul coronar care se găsește în șanțul coronar de pe fața posterioară a inimii. Aceasta se deschide în atriul drept printr-un orificiu prevăzut cu valvula THEBESIUS.

Mai există câteva vene coronare accesorii care se deschid direct în atriul drept.

2.1.5. Inervația inimii

Inervația intrinsecă este reprezentată de două plexuri proprii: unul multiganglionar situat în apropierea nodulului sino-atrial și unul uniganglionar în apropierea nodulului atrio-ventricular de la care pleacă fibre către miocard.

Inervația extrinseca este formată din fibre vagale (parasimpatice) și fibre simpatice ale nervilor cardiaci. Acestea formează un plex coronar anterior în jurul coronarei drepte și altul posterior în jurul coronarei stângi. Din aceste plexuri se desprind fibre ce formează două subplexuri, unul subpericardic sau extern și altul subendocardic sau intern ce dau fibre spre miocard. Nervii simpatici sunt cardio-acceleratori iar cei parasimpatici sunt cardio-moderatori.

2.1.6.Anatomia vasculară

Vasele sunt un sistem complex de tuburi elastice prin care sângele circulă continuu în două directii: dinspre inima prin artere și către inimă prin vene indiferent de caracterul său (oxigenat sau neoxigenat).

Structura peretelui arterelor de la interior spre exterior:

tunica internă sau intimă – se continuă neîntrerupt cu endocardul și este formată dintr-un strat subțire de celule endoteliale turtite și alungite în sensul curgerii sanguine. Acestea sunt așezate pe un strat de fibre elastice și colagene numit limitantă elastică internă. Ea pemite trecerea plasmei sanguine și a leucocitelor bisens.

tunica mijlocie sau media, formată în proporții diferite din fibre colagene și fibre elastice cu fibre musculare netede circulare. Astfel avem artere de tip elastic-arterele mari și artere de tip muscular-arterele mici. La periferia tunicii medii se află un strat de fibre elastice numit limitantă elastică externă.

tunica externă sau adventicea, formată din țesut elastic și colagen iar la nivelul vaselor mari conține vase sanguine și fibre nervoase.

Arterele pornesc de la nivel ventricular prin artera aortă și se distribuie prin capilarizare în toate țesuturile. Se împart în artere: mari, mijlocii, mici, arteriole si capilare.

Capilarele sanguine derivă din arteriole și se continuă cu venule formând rețele fine la nivelul tuturor țesuturilor și organelor din organism. Lumenul este îngust, 5-30 microni și este variabil cu starea funcționala a organismului. Peretele este format din 3 straturi, de la interior spre exterior, astfel:

-endoteliul format din celule turtite cu contururi drepte în capilarele dilatate și cu contururi sinuoase în capilarele relaxate.

-endoteliul prezintă niște orificii extrem de fine numite stomate prin care trec leucocitele în momentul diapedezei.

-membrana bazală cu fibre elastice și colagene,

prezintă numeroși pori prin care au loc procese de filtrare.

-periteliul format din celule conjuctive numite pericite care au un rol în depozitarea grăsimilor,pigmenților:roll fagocitar,metabolic și secretor.Aceste celule nu sunt așezate în strat continuu, ele determină de asemenea și schimbarea calibrului capilarelor.

Capilarele se interpun între arteriole și venule dar există și rețele interarteriolare în rinichi și rețele intervenulare în ficat. Ele se numesc rețele admirabile.

Venele se formează prin confluența venulelor în vase din ce în ce mai mari care se varsă în atriul drept. Raportul vena-artera este de 2/1. Venele profunde însotesc traiectul arterelor iar venele superficiale nu. Între vene există multiple anastomoze.

Venele de sub nivelul cordului prezintă din loc în loc valvule semilunare concave superior care au rolul de a împiedica căderea gravitaționala a coloanei de sânge.

Peretele venos este format din trei tunici:

-tunica internă sau endovena este un strat endotelial care trimite spre interior lamele conjuctive în structura plicilor valvulare.

-tunica mijlocie sau medovena este formată din fibre conjuctive,elastice și musculare în proporții variabile. Fibrele conjuctive dau venele fibroase (cerebrale), fibrele elastice dau vene elastice(intercostale și coronariene),fibrele musculare dau vene musculare(venele membrelor) care se contractă pentru a trimite coloana de sânge. Tunica externă sau perivena este alcatuită din țesut conjuctiv lax cu fibre conjuctive și elastice și rare fibre musculare.

2.2.Fiziologie.Revoluția cardiacă

Inima funcționează ca o pompă respingătoare,contracțiile ventriculare ritmice asigurând circulația sangvină permanentă prin cele două circuite :sistemic si pulmonar, iar aparatul valvular al inimii imprimă un sens obligatoriu circulației intercardiace a inimii.

Succesiunea unei contracții-sistola și a unei relaxări cardiace –diastola constituie ciclul sau revoluția cardiacă având o durată de 0,8 sec(70/minut)

În timpul diastolei atriale sângele adus la cord de venele mari se acumulează în atrii,deoarece valvele atrioventriculare sunt închise.

După terminarea sistolei ventriculare,presiunea intraventriculară scade rapid devenind inferioară celei atriale și asfel valvele atrioventriculare se deschid și sângele se scurge pasiv din atrii în ventricule.Umplerea ventriculară pasivă este raspunzatoare pentru aproximativ 70% din sângele care trece din atrii în ventricule restul de 30% fiind împins ca urmare a sistolei atriale.

Sistola atrială are durata scurtă de 0,1 secunde și eficiența redusă deoarece miocardul atrial este slab dezvoltat.În timpul sistolei atriale săngele nu poate refula în venele mari datorită contracției concomitente a unor fibre cu dispoziție circulară care înconjoară orificiile de vărsare ale acestor vene în atrii și astfel sângele trece în ventricule.După ce s-au contractat atriile intră în diastolă 0,7 sec.

Sistola ventriculară urmează după cea atrială și durează 0,3 secunde. Curând după ce ventriculul a început să se contracte,presiunea intraventriculară depășește pe cea intraatrială și se închid valvele atrioventriculare.Urmează o perioadă scurtă în care ventriculul determină creșterea presiunii intraventriculare.

Când presiunea intraventriculară depășește pe cea din arterele ce pleacâ din cord , se deschid valvulele semilunare de la baza acestor vase și începe evacuarea sângelui din ventricul.Evacuarea sângelui se face la început rapid și apoi lent,presiunea intreventriculară scăzând progresiv.În tipul sistolei,ventriculele expulzează în aortă și respectiv în artera pulmonară 70-90 ml sânge-debit sistolic.

După sistolă, ventriculele se relaxează, presiunea intraventriculară scade rapid și când ajunge sub nivelul celei din arterele mari,se închid valvulele sigmoide.Ventriculele continuă să se relaxeze-diastola ventriculară 0,5 sec.

Treptat presiunea intraventriculară scade sub nivelul celei intraatriale,se deschid valvele atrioventriculare,sângele din atrii începe să se scurgă pasiv în ventricule și ciclul reâncepe.

De la sfârșitul sistolei ventriculare pâna la începutul unei noi sistole atriale,inima se găsește în stare de repaus mecanic-diastola generală 0,4 sec.

Activitatea mecanică a cordului este apreciată pe baza valorii debitelor sistolic și cardiac:

-debitul sistolic reprezintă cantitatea de sânge expulzată de ventricule la fiecare sistolă și variază între 70-90 ml.

-debitul cardiac(se obține prin înmulțirea debitului sistolic cu frecvența cardiacă pe minut)are valori de aproximativ de 5,5 litri dar poate crește în timpul efortului muscular pâna la 30-40 litri.Debitul cardiac crește și în timpul sarcinii,al febrei și scade în timpul somnului.

Travaliul cardiac reprezintă lucrul mecanic efectuat de inimă pe o anumită perioadă de timp.

Zgomotele inimii sunt consecința activității mecanice cardiace. Zgomotele percepute la ascultație sunt:

-zgomotul sistolic,prelungit și cu tonalitate joasă este produs de închiderea valvelor atrioventriculare și de contracția muschiului ventricular.

-zgomotul diastolic,scurt și ascuțit este consecința închiderii valvulelor semilunare ale aortei și arterei pulmonare.

Circulația mare este formată din circuitul: ventriculul stâng, artera aortă și ramurile sale,capilare,sistemul venos de întoarcere reprezentat de venele cave inferioară și superioară și atriul drept.

Sângele care pleacă din ventriculul stâng transportă la țesuturi substanțe nutritive și oxigen și ia de la acest nivel produșii de catabolism care trebuie eliminați.

Circulația mică sau pulmonară este reprezentată de sectorul vascular format din ventriculul drept,artera pulmonară ,venele pulmonare și atriul stâng.

Mica circulație participă la schimbul gazos pulmonar.

CAPITOLUL I I I

DATE DIN LITERATURA MEDICALĂ PRIVIND

ANGINA PECTORALĂ

3.1.Definiție

Angina pectorală de efort este o formă clinică a cardiopatiei ischemice caracterizată prin crize dureroase,paroxistice,cu sediul retrosternal,care apar la efort sau la emoții,durează câteva minute și dispar la încetarea cauzelor sau la administrarea unor compuși nitrici(Nitroglicerina,Nitrit de amil).

3.2.Patologie

3.2.1.Etiopatologie

În 90-95 % din cazurile de angină, cauza o constituie ateroscleroza coronariană.Placa de aterom se poate găsi pe unul,două sau mai multe trunchiuri coronariene proximale,aproape de originea lor sau la mică distanță de origine și se întinde pe o lungime de 2-3 cm.

Ateroscleroza coronariană se manifestă sub forma de stenozari sau obliterari coronariene și zone de necroză și fibroză miocardică difuză.

Valvulopatiile aortice, anemia, tahicardiile paroxistice, hipertiroidismul reprezintă cauze mult mai rare.

3.2.2. Fiziopatologie

Angina pectorală este expresia unei insuficiențe coronariene acute,datorită dezechilibrului brusc apărut la efort între nevoile miocardului(mai ales în oxigen) și posibilitățile arterelor coronare.În mod normal,circulația coronariană se adaptează necesităților miocardului putând crește la efort de 8- 10 ori.Angina pectorala apare pe fondul unei insuficiențe coronariene cronice datorită coronarelor stenozate.

Condițiile declanșatoare:efort,emoții,frig-impun miocardului un efort suplimentar,deci necesități suplimentare de oxigen,dar circulația coronariană cu leziuni de ateroscleroză este incapabilă să-și marească debitul.

Apare astfel o ischemie miocardică acută, o insuficiență coronariană acută,cu acumularea unor produse de catabolism(acid lactic,piruvic) care excită terminațiile nervoase locale și produc impulsul dureros adică criza de angină.

3.3. Simptomatologie

3.3.1.Semne subiective

Durerea este simptomul care domină tabloul clinic al anginei pectorale. Principalele caracteristici ale durerii anginoase sunt:

-caracterul este constrictiv,ca o gheară,arsură sau sufocare sau numai ca o discretă apăsare.La uni bolnavi se manifestă numai sub forma unui disconfort toracic.

-sediul durerii este în regiunea retrosternală mijlocie și inferioară și regiunea precordială în 70- 75 % din cazuri.În 25-30% din cazuri sediul este în regiunea parasternală stângă și dreaptă,retromanumbriană și sub claviculara stângă.Sediul durerii este arătat de bolnavi cu una sau ambele palme niciodată cu degetul.

-iradierea se face către umărul,brațul antebrațul,articulația radiocarpiană sau de-a lungul marginii interne a mâinii până la ultimele două degete ale membrului superior de partea stângă sau dreaptă sau bilateral. Destul de frecvent iradierea cuprinde baza gâtului,mandibula sau ambele maxilare,bolta palatină, limba,arcadele dentare,ceafa,regiunea

omoplaților,regiunea epigastrică.În unele cazuri durerea nu iradiază.

-intensitatea-durerea anginoasă poate avea aspecte discrete de jenă sau disconfort retrosternal sau precordial sau aspectul unei dureri atroce,paroxistice.

Durerea toracică se instalează brusc nu insidios și își menține intensitatea în platou pe toată durata accesului.Modificarea intensității durerii pe parcursul evoluției bolii în sensul intensificarii ei presupune agravarea leziunilor coronariene.

-durata crizei de angina este cel mai des de 1-3 minute,mai rar de 10-15 minute.

-frecvența acceselor anginoase este variabilă de la un bolnav la altul.

Manifestări asociate crizei de angină pectorală sunt:

-anxietatea –bolnavul este cuprins de sentimentul de teamă în timpul crizei.De aceea el rămâne nemișcat și își oprește respirația de teama intensificării durerii și a unui sfârșit fatal.

-tulburări respiratorii-anamneza trebuie să specifice dacă este vorba de dispnee sau de jenă toracică sau de ambele.Existența dispneei într-un acces anginos se datorează unei insuficiențe ventriculare stângi acute tranzitorii datorită aceluiași proces anoxic miocardic care explică și durerea anginoasă.

-sincopa.

-palpitațiile datorate unor tulburării de ritm ca tahicardia sinusală,aritmia extrasistolică,fibrilația atrială cu ritm ventricular rapid, flutter atrial, tahicardii paroxistice.Aceste tulburării de ritm pot preceda accesul anginos jucând un rol precipitant prin reducerea fluxului coronarian sau pot aparea concomitent cu durerea datorită aceluiași mecanism anoxic.

-transpirații

-paloare tegumentară

-congestia tegumentelor

-lipsa de aer

-eructații.

3.3.2.Examenul fizic-Semne obiective

Examenul fizic între accesele dureroase de angină pectorală nu ne furnizează semne clinice caracteristice acestei bolii.

Cel mai frecvent aparatul cardiovascular nu prezintă modificări patologice decalabile la examenul clinic.Uneori se pot constata afecțiuni cardiovasculare sau extracardiace cu sau fără rol etiologic sau patogenetic în producerea anginei pectorale:

-modificări cardiace:sufluri sistolice apicale și la bază;tulburări de ritm ca extrasistole,fibrilație atrială,flutter atrial,tahicardie sinusală,semne de insuficiență ventriculară stângă:marirea ventricului stâng,galop ventricular stâng,puls alternant,semne de stază pulmonară,leziuni valvulare aortice sau mitrale(insuficiența aortică,stenoza aortică,stenoza mitrală),hipertrofie ventriculară dreaptă cu sau fără fenomene de insuficiență ventriculară dreaptă congestivă determinată de afecțiuni pulmonare cronice sau de leziuni vasculare pulmonare (cord pulmonar).

-modificări vasculare: artere sinuoase, rigide,hipertensiune arterială, semne de obstrucție totală sau parțială a arterelor periferice, anevrism sau mezaortită luetică, coarctatia istmului aortic.

-modificări generale:examenul fizic general poate pune în evidență unele afecțiuni legate etiopatogenetic de angina pectorală: tireotoxicoza, anemie severă,obezitate,diabet zaharat.

În timpul accesului, caracteristic este aspectul bolnavului care rămâne imobilizat până la sfârșitul paroxismului dureros de teama intensificării durerii sau a morții.El își oprește chiar mișcările respiratorii și își ‘’protejează’’ regiunea dureroasă prin aplicarea feței palmare a mâinii pe aceasta.Uneori rămâne nemișcat sprijinindu-se de primul obiect din apropiere.

Tegumentele feței pot fi palide sau congestionate uneori acoperite de transpirație.

În timpul accesului se pot remarca: o creștere a aluri ventriculare și a tensiuni arteriale,o aritmie extrasistolică sau altă tulburare de ritm sau semne de insuficiență ventriculară stângă evidente sau discrete.

Forme clinice de angină pectorală:

-angorul spontan adeseori în repaus sau nocturn cu crize tipice dar fără un factor declanșator se datorează unei crize tahicardice, hipertensiune unei intricări coronaro-digestive,stări pshiho-nevrotice sau anunță un infarct.

-angorul de decubit însoțește fenomenele insuficienței acute a ventricului stâng și apare tot în condiții de creștere a muncii inimii(contact cu așternutul rece,tahicardii, hipertiroidism).

-angorul intricat cu modalități atipice de declanșare :iradiere,durată,aspect al durerii,se datorează infecției unei alte afecțiuni dureroase viscerale(litiaza biliară,ulcer,hernie hiatală,

spondiloză).

-se mai descrie angorul cu dureri atipice sau starea de rău anginoasă –prima criză de angor corespunde frecvent unui infarct miocardic prin tromboză și trebuie tratată cu 7-10 zile repaus,analgetice, coronaro dilatatoare și anticoagulantă. Accentuarea duratei și frecvenței angorului anunță,de obicei,un infarct miocardic.

3.4.Investigații paraclinice.

Probele de laborator pot veni în sprijinul medicului în stabilirea diagnosticului de angină pectorală dar nu sunt specifice bolii.Pe lângă analizele uzuale:hemoleucograma,glicemie,viteza de sedimentare a hematiilor,probe biochimice,probe de coagulare,sumar urină se fac teste legate de metabolismul lipidic și glucidic. Astfel hipercolesterolemia, hiperlipemia, creșterea lipoproteinelor,a trigliceridelor,hiperglicemia a jeun și provocata și glicozuria pot veni în sprijinul diagnosticării unei ateroscleroze coronariene și chiar a anginei pectorale dar numai în prezența simptomatologiei dureroase caracteristice bolii.

Electrocardiograma -nu există modificări electrocardiografice patognomonice în angina pectorală.

Pot apare totuși modificări pe electrocardiograma care vin în sprijinul diagnosticului pozitiv. Astfel la 70% din bolnavi electrocardiograma arată leziuni ischemice subpericardice sau subendocardice care constau în apariția unei unde T negative în D1,aVL,V5,V6(ischemia de perete anterior,lateral sau anterolateral).Dacă unda T este negativă simetrică,ascuțită în D2 ,D3,si aVF ischemia intereseaza peretele inferior sau dia- fragmatic(postero-inferior).

Dacă semnele electrocardiografice lipsesc se poate apela la proba de efort unde pot apare subdenivelări de ST de 3-4 mm sau T negativ ischemic sau T pozitiv ischemic.O subdenivelare rapid ascendentă și scurtă a ST constituie un răspuns normal.O subdenivelare orizontală de peste 3mm sau o subdenivelare ascendentă cu panta lentă care durează peste 0,08 secunde de la punctul J la unda T are semnificație patologică.

Ecografia poate arata o zonă hipokinetică și modificări în grosimea pereților și diametrelor cavităților ventriculare dar nu sânt semne de certitudine pentru cardiopatia ischemică.

Angiografia coronariană decelează trunchiul sau trunchiurile stenozate și are valoare diagnostică certă.

Scintigrafia nu este necesară și poate arăta zone de hipocaptare secundare ischemiei.

Examenul radiologic poate descoperi calcifieri coronariene sau ale butonului aortic.

3.5.Diagnosticul anginei pectorale

3.5.1.Diagnostic pozitiv: este unul exclusiv clinic.

Unele probe de laborator pot sprijini diagnosticul clinic în cazurile limite când acesta nu e sigur.

Elementul clinic dominant este durerea sau disconfortul toracic cu toate caracteristicile ei:sediul ,iradierile,caracterul,durata.Bolnavul trebuie lăsat să-și descrie singur durerea iar interviul trebuie făcut astfel încât să nu i se sugereze raspunsul.Un alt element clinic este relația dintre apariția durerii și o suprasolicitare a inimii:efort fizic,emoția,frig.

În cazurile cand simptomatologia clinică nu este tipică și diagnosticul este la limită, se ia în considerare dacă bolnavul are în atecedente un infarct miocardic sau un sindrom intermediar diagnosticat cert, o ereditate încărcată de afecțiuni coronariene sau când bolnavul suferă de hipertensiune arterială,diabet zaharat,fenomene aterosclerotice localizate la alte segmente arteriale sau este obez.

3.5.2.Diagnosticul diferențial

Se poate face cu:

-infarct miocardic :durere toracică prelungită eventual cu iradiere în axila sau brațul stâng,teama de moarte, transpirații. Poate avea evoluție atipică:colaps,greață,etc.

-embolia pulmonară:dureri predominant în inspirație,tuse seacă,dispnee.

-pneumotorax spontan:dispnee brusc instalată la percutie, timpanism, murmur vezicular diminuat, aspect radiografic tipic.

-ulcer gastric perforat : contractura abdominală,abdomen’’de lemn’’, la radiografia abdominală în ortostatism sau decubit lateral stâng se observă pneumoperitoneu în 70% din cazuri.

-pancreatita acută:durere abdominală sub formă de centură cu iradiere în spate.

-tulburări cardiace funcționale:de cele mai multe ori dureri delimitate net, incisive,de durată scurtă,deobicei localizate la apex survenind mai ales în repaus.

-tahiaritmii:presiune retrosternală, palpitații, eventual hipotensiune arterială și sincopa.

-pericardita:dureri precordiale exacerbate în inspirație, tahipnee,respirație superficială uneori se aude frecătura pericardică.

-anevrism disecant:durerile cele mai intense cu iradiere în spate,membre inferioare și ceafă.Apar tulburări în irigația sanguină a inimii,creierului, rinichilor,intestinelor si extremităților,ceea ce poate duce la hemipareza,insuficientă renală acută,infarct miocardic acut.

-anevrism aortic toracic: dureri toracice, tuse, dispnee prin compresia bronhiilor principale, disfagie.

-afecțiuni pleurale: revărsat pleural, pleurita, tumori pleurale maligne și benigne.

-dureri induse de esofag:arsuri intense.

3.6.Evoluție.Prognostic.

Evoluția anginei pectorale poate fi:

-staționară timp de mai mulți ani în care intensitatea ,durata,frecvența , sediul și iradierile , condițiile de apariție a acceselor nu se modifică.

-progresiv agravantă :intensitatea, durata, frecvența crizelor dureroase se agravează progresiv de la primull acces sau după un număr de ani de evoluție staționară .

-regresivă :accesele dureroase pot diminua în intensitate și durată sau pot dispare temporar sau difinitiv.

-ciclică :perioade de agravare pot alterna cu perioade de ameliorare .

Prognosticul anginei pectorale este nefavorabil în cazurile cu ereditate încărcată ,infarct miocardic în antecedente , diabet zaharat , leziuni valvulare aortice , tulburări de ritm .

Deseori moartea subită poate surveni chiar la primul acces anginos . De asemenea infarctul miocardic poate apărea în orice moment al evoluției anginei pectorale .

3.7.Tratamentul

3.7.1.Tratamentul profilactic :

-se combate fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, hipertiroidismul.

-efortul nu se înlătură total ci va fi dozat;repaus dupa mesele principale.Repaus la pat în crize frecvente,de durată, rezistente la nitroglicerina.Somnul este obligatoriu 8 ore noaptea si 1 ora după amiaza.

-regimul alimentar va fi echilibrat la

normoponderali și hipocaloric la obezi.

Se vor evita mesele copioase și după fiecare masă bolnavul se va odihni 60-90 minute.Dieta va fi hipocolesteronemiantă și hipolipemiantă cu evitarea grăsimilor bogate în acizi grași saturați.

-se va combate aerocolia,aerogastria și

constipația prin supozitoare cu glicerină, administrare cu ulei de parafină.

-se vor utiliza și tranchilizante (Fenobarbital o jumătate de tabletă X2, Diazepam 10 mg o jumătate tabletă X2;Napoton 2-3 zile,Extraveral etc.)la nevoie.

3.7.2.Tratamentul curativ

Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declanșatoare și administrare de Nitroglicerină (1 comprimat de 0,0005g sau 2-3 picături de soluție)sublingual are acțiune de scurtă durată.

Dacă durerea nu cedează în 20-30 minute se suspectează un angor intricat sau un sindrom coronarian sever.

Nitritul de amil (fiola inhalată)acționează mai rapid(10-15 secunde).

Prevenirea crizei se face prin evitarea circumstanțelor declanșatoare (efort, emoții, mese copioase,tutun) și medicamente cu acțiune coronarodilatatoare și de favorizare a circulației coronariene:INTENSAIN(drajeuri de 75 mg;3-6/zi);

PERSANTIN(drajeuri de 25 mg;3-6/zi);nitrocompuși cu acțiune prelungită :PENTALONG (2-6 tablete /zi);ISOSORBIDDINITRAT(comprimate de 10-14 mg/zi).

-substanțe betablocante adrenergice PROPRANOLOL-INDERAL(10-40mg/zi).

-medicamente cu acțiune coronaro-dilatatoare:MIOFILIN I.V.(fiole de 0,24;1-2 fiole/zi);DIPIRIDAMOL este și antiagregant plachetar și blocant al calciului(drajeuri de 0,015g 3×2 –3/zi sau 3×1 fiola/zi).

-AMIODARONA reduce travaliul cardiac fără a micșora fluxul coronarian.Se administrează pe perioade limitate oral capsule de 200 mg 3×1/zi în prima săptămână apoi 1×2 capsule/zi.

-antagoniști ai calciului inhibă pătrunderea calciului în celula miocardică și reduc consumul de oxigen scăzând necesitățile sale în oxigen:VERAPAMIL(3X40-80 mg/zi sau 1 fiola de 5 mg intravenos lent);NIFEDIPIN (drajeuri de 10 mg,3×1 /zi după mese).

-unii autorii recomandă 1 tabletă de ASPIRINĂ/zi timp mai îndelungat (antiagregant plachetar)

CAPITOLUL IV

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANGINĂ PECTORALĂ

4.1.Procesul de nursing

Procesul de nursing este o metoda organizată și sistematică care permite acordarea de îngrijiri individualizate.

Demersul de îngrijire este centrat pe reacțiile particulare ale fiecărui individ la o modificare reală sau potențială de sănătate.

Procesul de îngrijire cuprinde 5 etape:

4.1.1.Culegerea datelor ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul în globalitatea sa.Ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul,asupra obicieiurilor sale de viață și asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale.

4.1.2.Analiza și interpretarea datelor ne permit să punem în lumină problemele specifice de dependență și sursa de dificultate care le-a generat- adică elaborarea ‘’diagnosticului de îngrijire’’.

4.1.3.Planificarea îngrijirilor ne permite:

-determinarea obiectivelor care trebuie urmărite(rezultatul așteptat)

-stabilirea mijloacelor pentru dezvoltarea obiectivelor(pentru atingerea rezultatelor)

4.1.4.Aplicarea intervențiilor:

utilizarea planului de intervenții elaborat.

4.1.5.Evaluarea constă în analiza rezultatului obținut (dacă intervențiile au fost adecvate,dacă s-a obținut rezultatul dorit sau nu) și dacă au apărut noi date în evoluția stării pacientului și dacă este necesară reajustarea intervențiilor și obiectivelor.

4.2.Tehnici de îngrijire a bolnaviilor

4.2.1.Recoltarea sângelui pentru analize prin puncție venoasă.

Locul de elecție la adult este locul anastomozei de forma literei M a venei cefalice și venei bazilice cu mediana antebrațului.

Materialele necesare:seringi, ace pentru puncție venoasă, tampoane cu alcool, comprese, garou, eprubete sau flacoane pentru recoltat, substanțe anticoagulante, taviță renală.

Tehnica recoltării sângelui: se pregătește psihic bolnavul explicându-i necesitatea intervenției. El va fi anunțat să nu mănânce în dimineața recoltării.Bolnavul va fi așezat în poziție necesară:

-șezând cu membrul superior sprijinit de spătarul scaunului.

-în decubit dorsal în pat la salon.

Asistenta se spală pe mâini cu apă și săpun, va alege locul și va aplica garoul în treimea inferioară sau medie a brațului.Cu indexul mâinii stângii se palpează locul pentru puncție și se cere bolnavului să țină pumnul închis.Cu policele mâinii se fixează vena la 4-5 cm sub locul puncției și se execută o compresiune și o tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine.Se dezinfectează locul puncției și se introduce acul cu bizoul în sus în mijlocul venei în direcția axului longitudinal cam 1-1,5 cm.Se aspiră sângele cu seringa sau se ține eprubeta în dreptul acului până recoltăm cantitatea de sânge necesară.Se desface garoul, bolnavul deschide pumnul,se aplică un tampon cu alcool peste locul unde este acul și se retrage acul printr-o mișcare rapidă.Se menține tamponul apăsat 5-10 minute pentru hemostază.

Eprubetele și flacoanele cu sânge se etichetează și se trimit la laborator.

Incidente.Accidente.

-perforarea venei –se retrage acul

-înfundarea acului-se schimbă acul

-bolnavul poate fi palid,cu amețeli, în acest caz întrerupându-se puncția.

Analize efectuate:

-hematologice: viteza de sedimentare a hematiilor, hemoleucograma, hematocrit.

-biochimice:uree,creatinină,colesterol total,

lipide,fosfatază alcalină,transaminaze,proteine,

sideremie,ionogramă(fără substanțe anticoagu-

lante). Cu substanțe anticoagulante se recoltează glicemia și fibrinogenul.

-serologice: ASLO, reacta BORDET-WASSERMANN

-bacteriologice:hemocultura

4.2.2.Recoltarea urinei pentru examene fizice și biochimice

Se face din urina de dimineată din jetul mijlociu într-un recipient curat care se etichetează și se trimite la laborator.

4.2.3.Injecția intravenoasă 

Reprezintă introducerea unei soluții medicamentoase în circulația venoasă.

Scop:terapeutic și explorator.

Locul de elecție: venele de la plica cotului sau altă venă accesibilă:fața dorsală a mâinii.

Materiale necesare:substanțe de injectat,serigi sterile,ace cu bizou scurt,tampon cu alcool,pile pentru fiole,garou,taviță renală.

Tehnica injectării intravenoase:se pregătește bolnavul psihic,este așezat în decubit dorsal cu brațul sprijinit pe o pernă.Se fixează garoul,se punctonează vena și se introduce acul 2-4 cm în lumen.

După pătrunderea acului în venă, se desface garoul încet.Se verfică poziția acului prin aspirare-sângele refulează în seringă dacă este în venă.Apoi se injectează soluția foarte lent iar bolnavul nu trebuie să miște brațul în timpul injectării.Când injectarea s-a terminat se scoate acul printr-o mișcare rapidă și se apasă tamponul pentru hemostază.Nu se va injecta niciodata aer în lumenul vasului ci acesta se elimină înainte de puncție deoarece se poate produce embolie gazoasă.

Incidente.Accidente.

-flebalgia

-uscăciune în faringe și valuri de căldură când se injectează calciu sau magneziu.

-hematom

-injectarea soluției paravenos

-amețeli,lipotimie.

4.2.4.Electrocardiograma

Reprezintă înregistrarea grafică a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac.

Scop: explorator

Materialele necesare:

substanță conductoare(gel special), electrocardiograf.

Se explică bolnavului necesitatea examenului,se fixează electrozii la membre (4) și precordial(6) și se înregistrează activitatea electrică la nivelul cordului.

Asistenta notează pe electrocardiogramă numele, prenumele, vârsta, înălțimea, greutatea bolnavului, medicația folosită, data și ora înregistrării, semnătura cadrului medical care a efectuat înregistrarea.

4.2.5.Ecocardiograma

Este o metodă de explorare bazată pe înregistrarea ultrasunetelor străbătute și reflectate la nivelul cordului.

-apreciază grosimea pereților ventriculari a septurilor și a valvelor

-măsoară diametrul cavităților inimii drepte și stângi,a vaselor mari

-descoperă dilatații și hipertrofii de ventricul și atriu,dilatații de aortă, anevrisme, valvulopatii, pericardite.

4.2.6.Examenul radiologic al cutiei toracice

Se poate face prin : radioscopie sau radiografie. Prin el se face aprecierea siluetei normale sau patologice a cordului și a vaselor mari.

De obicei se aleg pozițiile:față și lateral stâng.

În stări patologice se evidențiază dilatații ale cavității cardiace, ale vaselor mari,siluete cardiace caracteristice unor afecțiuni, calcifieri orificiale, calcifieri pericardice.

4.2.7.Coronarografia

Reprezintă opacifierea selectivă a arterelor coronare drepte și stângi prin injectare intraarterială a unei substanțe iodate(ODISTON). Substanța ajunge până în aortă și arterele coronare.Se fac apoi mai multe clișee în diverse incidente(oblice, profil,față).Se evidențiază stenozele coronariene și gradul lor,calcifierile,plăcile de aterom,ocluziile coronariene.

4.3. Îngrijiri generale

4.3.1.Asigurarea condițiilor de mediu:

-saloane spațioase,aerisite,luminoase cu o temperatură optimă de 19-20 °C și o umiditate corespunzatoare.

-trebuie asigurat confortul pe perioadele lungi de spitalizare cu paturi comode, somiere mobile,rezematoare de spate,fotolii.

-sunt necesare mese adaptabile la pat deoarece bolnavul trebuie să se sprijine în cursul acceselor de dispnee.

-semnalizatorul trebuie amplasat la îndemâna bolnavului

-participarea la efectuarea bilanțului paraclinic.

4.3.2.Asigurarea igienei corporale:

-dacă este permisă îmbăierea bolnavului, aceasta se face la o temperatură a apei de 34-36°C pentru a evita reacțiile vasomotorii și creșterea masei circulante.Baia nu trebuie să depășescă 10-20 minute.În timpul băii, toracele trebuie să nu rămână liber deasupra nivelului apei.

-dacă nu este permisă îmbăierea, atunci se va face baie parțială la pat mai ales la bolnavii cu hipoxie.

-o imobilizare prelungită la pat predispune organismul la complicații vasculare, ca : flebotrombozele generatoare de embolii, de aceea se permit mișcări dirijate de respirație,mișcări ale membrelor.Se va face masajul extremităților pentru înviorarea moderată a circulație.

-pentru prevenirea escarelor, la bolnavii imobilizați la pat, acestora li se va schimba poziția în pat la fiecare două ore și se vor pune colaci de vată, în zonele unde escarele apar mai frecvent.

4.3.3.Alimentația:

-aportul caloric trebuie să fie corespunzător necesităților reale.

-alimentația să cuprindă toți complecșii alimentari.

-în ateroscleroză se elimină alimentele cu conținut de colesterol și se reduce proporția grăsimilor.

-regimul va fi hiposodat iar bolnavul nu are restricții la lichide deoarece nu reține lichide în organism.

-mesele vor fi fracționate pentru a se evita consumul cantităților mari de alimente la o masă.Masa de seară va fi săracă în lichide și se va servi cu două –trei ore înainte de somn.

-se interzic sau a se evita: alcoolul, cafeaua,cacaoa,tutunul deoarece produc spasme vasculare.

-trebuie evitată îngrășarea iar obezii cardiaci trebuie să slăbească.

-dacă tranzitul intestinal e mult încetinit e nevoie de clisme evacuatoare.Purgativele e bine să fie evitate deoarece pot produce stări de colaps.

4.3.4.Supravegherea funcțiilor vitale și vegetative

Prin această condiție, se urmărește și se înregistrează :

-pulsul

-tensiunea arterială

-respirația

-temperatura

-diureza

-expectorația

-dispneea

-cianoza

-greutatea corporală

-pulsațiile venelor jugulare

-se supraveghează starea psihică a bolnavului.

-poziția bolnavului:

șezândă, semișezândă, în dispnee cu picioarele atârnând sau cu genunchii ridicați,uneori cu capul pe marginea mesei.

-bolnavii cardiaci sunt vizitați mai des iar în caz de pericol iminent nu va fi părăsit nici un moment.

-asistenta medicală trebuie să prevadă și să recunoască din timp semnele de agravare și complicațiile posibile.Va lua măsurile de urgență ce se impun și va pregăti instrumentele și materialele necesare până la venirea medicului.Asistenta trebuie să aibă la îndemână permanent medicamente și instrumente de urgență.

4.3.5.Pregătirea pentru explorări paraclinice :

-în acest caz i se va explica bolnavului necesitatea fiecărei tehnici și va fi liniștit pentru a coopera cât mai bine.

-transportul bolnavului pentru explorările funcționale se va face cu căruciorul pentru a nu obosi bolnavul și pentru a nu apărea accese dureroase de angină pectorală sau crize de dispnee.

-dacă bolnavul este sub oxigeno-terapie ea se va continua și pe timpul transportului.

-dacă mobilizarea bolnavului este contraindicată și este posibil, aparatele se vor aduce în salon și se va face examinarea la pat.

-în sala de examinare asistenta va ajuta bolnavul să se dezbrace și să se îmbrace,va ajuta medicul la efectuarea examenului.

4.3.6.Administrarea medicamentelor:

-se va face cu punctualitate deoarece orice întârziere poate provoca emoții inutile bolnavului.

-în caz de urgență asistenta poate interveni cu administrare de oxigen,Nitroglicerină.

-medicația analgezică,cardiotonică,diuretică se face numai la indicația medicului în dozele prescrise de acesta.

4.3.7. Educația sanitară

În perioada de convalescență bolnavul e instruit asupra modului de viață dupa externare:regim dietetic, dozarea eforturilor zilnice, modul de a lua medicamentele și semnele preliminare ale supradozărilor de medicamente(digitala), datele de prezentare la control medical. Dacă apar semne de agravare sau complicații,convalescentul trebuie să se prezinte de asemeni la medic pentru un control medical.

CAPITOLUL V

PLANURI DE ÎNGRIJIRE

PREZENTARE

5.1.CAZUL 1

Doamna I.A.,în vârstă de 70 de ani,locuiește în București,str:Plevnei,nr:10,bl:15,ap:75,sc:c,sect:3.

Pensionara este căsătorită, are doi copii, naționalitate română,religie ortodoxă,data nașterii: 3 iunie 1932.

Se internează la data de: 23 mai 2005 în Spitalul Colentina,secția Medicală.

Motivele internării:

dureri precordiale cu caracter constrictiv

amețeli,cefalee,palpitații,dispnee de efort

Antecedente personale:menarha la 14 ani,două nașteri, cinci avorturi,ultima menstruație la 40 de ani,apendicectomie în 1960, cardiopatie ischemică cronică de 7 ani,hipertensiune arterială( valoarea maximă 200/110 mm Hg) de 3 ani.

Istoricul bolii:

Pacienta cunoscută cu cardiopatie ischemică cronică durerosă de 7 ani și cu hipertensiune arterială de 3 ani se internează pentru dureri precordiale de tip constrictiv apărute la eforturi medii însoțite de palpitații,dispnee de efort,cefalee și vertij.

Condiții de muncă și viată :bune

Comportare față de mediu:

-orientată temporo-spațial. Nu a consumat alcool și tutun.

Investigații clinice și paraclinice:

Puls = 74 b/min;

T.A = 150/90 mm Hg;

E.K.G. = ritm sinusal, modificare minoră de repolarizare;

-radiografie cord – pulmon :cordul de aspect și dimensiuni normale,pulmoni fără modificări;

-ecografie abdominală: normal

-ecografie cardiacă : sistolă și diasistolă normale, cavitățile drepte normale,valve suple.

-hemoglobina 72,7 g %

-hematocrit:40%

-VSH 1H/15 mm ;

-fibrinogen: 167mg %

-colesterol total 148 mg %;

-timp Quik13 '/ 12 ''

-timp Howell 13’/12’’

-consum protrombina 90 %

Tratament:

Nifedipina: 10 mg- 3 drajeuri/zi;

Isosorbiddinitrat:10 mg- 3 cp/ zi.

Polivitamine – 4 dj /zi timp de 3 zile;

Vitamina B6 – 250 mg – 2cp/zi;

Vitamina B1 – 10 mg – 2 cp/zi;

Torecan – 6,5 mg – 2 dj/zi;

Culegerea de date:

Doamna I.A. se interneză pentru dureri precordiale de tip constrictiv apărute la eforturi medii însoțite de palpitații,dispnee de efort, cefalee și vertij.

Pe baza rezultatului analizelor s-a pus diagnosticul de:Angină Pectorală.

La două zile de la internare,bolnava prezintă ritm respirator normal,cu o frecvență de 17 respirații/min.

Tușește și expectorează dimineața.

Nu are poftă de mâncare,nu fumează,nu bea alcool și cafea,urineză de 4-5 ori pe zi și are un scaun la 3 zile.

Doamna I.A. se deplasează cu dificultate,doarme 5-6 ore pe noapte.Este o persoană neglijentă,se îmbracă inadecvat vremii și situației, dezinteres față de vestimentație.

Este agitată,nervoasă și pune numeroase întrebări despre boala sa.

Se poate concentra asupra citirii unui ziar sau a ascultării radioului.Dorește să capete obiceiuri corecte de viață și alimentație.

Duminica merge la slujba de la biserică.

În urma analizei și sintezei culegerii de date au fost depistate urmatoarele nevoi perturbate:

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

Pacienta acuză dureri precordiale cu caracter constrictiv,palpitații,dispnee de efort;

SURSA DE DIFICULTATE:

-fizică

PROBLEMA:

-dispnee;

OBIECTIVELE stabilite împreună cu pacienta pentru a fi capabilă să le facă în două zile :

să prezinte o bună circulație;

crizele să regreseze ;

Pentru atingerea obiectivelor se efectuează următoarele acțiuni autonome și delegate de A.M.:

învață pacienta poziția optimă în timpul crizei de dispnee;

– întocmește programul activității cotidiene împreună cu pacienta;

însoțește și ajută pacienta la examene și explorări funcționale;

monitorizează funcțiile vitale și semnalează modificările medicului;

administrează medicația indicată de medic:

Nifedipina- 3 tb/ zi

Isosorbiddinitrat- 10 mg – 3 cp/zi;

EVALUARE:

– pacienta are o bună respirație,durerea precordială a diminuat.

2. NEVOIA DE A BEA ȘI A MÂNCA

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

-pacienta nu se alimenteză suficient;

SURSA DE DIFICULTATE

-slăbiciune;

-durere;

PROBLEMA:

-alimentație inadecvată prin deficit;

OBIECTIVE:

-pacienta să se alimenteze corespunzator în 24 ore;

INTERVENȚIILE AM. AUTONOME ȘI DELEGATE :

-servește masa la ore regulate;

-ajută pacienta să se alimenteze;

-sfătuiește pacienta să ia gustări între mesele principale;

-administrează medicația prescrisă de medic:

Polivitamine 4 dj.\3zile

Torecan 2 dj. \zi

Vitamina B6 2cp.\zi

Vitamina B1 2cp.\zi

EVALUARE:

Pacienta se hrănește corespunzător nevoilor organismului.

5.2.CAZ 2

Doamna G.G. , în vârstă de 76 de ani, locuiește în județul Ialomița ,comuna Roșețu .

Pensionară, căsătorită, are 5 copii naționalitate, română ,religie ortodoxă ,data nașterii: 14 aprilie 1926.

Se internează la data : de 12 martie 2005 în spitalul Fundeni , secția Cardiologie.

.

MOTIVELE INTERNĂRII:

-dureri precordiale ce iradiază ascendent în maxilare și se ameliorează la Nitroglicerină, amețeli ,cefalee,astenie fizică marcată ,scădere ponderală .

ANTECEDENTE PERSONALE: hepatită virală la 21 de ani ,menarha la 13 ani ,ciclul menstrual regulat ,8 sarcini (5 nașteri + 3 avorturi ) , menopauză la 62 de ani .

ISTORICUL BOLII :

Bolnava cunoscută cu boala aortică de aproximativ 20 de ani ,cu angină pectorală și hipertensiune arterială .

De aproximativ , patru săptămâni starea generală se înrăutățește progresiv, apare : astenie fizică marcată, cefalee și amețeli în ortostatism .

Apar frecvent dureri precordiale care cedează parțial la Nitroglicerină. Scădere ponderală marcată.

CONDIȚII DE MUNCĂ ȘI VIAȚĂ :

-agricultura.

COMPORTARE FAȚĂ DE MEDIU

-nu a consumat băuturi alcoolice, nu a fumat , orientată temporo –spațial.

INTERVENȚII CLINICE ȘI PARACLINICE :

-ecografie abdominală :normal

-ecografie cord :ateromatoză valvulară aortică cu stenoza și insuficiență ,funcție sistolică satisfăcătoare a ventriculului stâng.

E.K.G.:unda T pozitivă de la V3-V5

T.A.-190\50mm.Hg

Puls;76 bat.\min.

Hemoglobina:12,3g %

Hematocrit 36 %

Limfocite 18 %

V.S.H. 1h\54mm

Timp Quick :12 ‘ /12 ‘’

Timp Howell: 2’ 25”

Fier seric: 66 %

TRATAMENT:

Isossorbiddinitrat :10 mg. –6cp.\zi

Captopril :25 mg –3cp \zi

Furosemid :40mg –1 cp.\zi

Clonidina :0,100mg-3cp\zi

Diazepam :10 mg -1cp\zi

Diltiazem 60 mg -2cp\zi

CULEGEREA DE DATE:

Doamna G.G. se internează pentru dureri precordiale ce iradiază ascendent în maxilare, amețeli,cefalee,astenie fizică marcată,scădere ponderală.

Nu fumează ,nu bea alcool sau cafea,nu are poftă de mâncare,urinează de 3-4 ori pe zi și are un scaun la 2 zile .

Doamna G.G:se deplasează cu dificultate, doarme 4-5 ore/noapte, se îmbracă adecvat vremii și situației în care se află :interes față de vestimentație.

Este agitată , nervoasă ,simte nevoia de a face treburi în casă , de a se îngriji sănătos, se poate concentra la știrile de la televizor și radio.

Se întâlnește vinerea cu prietenele ei și merg la slujbă de la biserică ,dorește să afle mai multe despre boala sa și să capete obiceiuri corecte de alimentație.

În urma analizei culegerii de date au fost depistate următoarele probleme care perturbă patru din cele 14 nevoi fundamentale:

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:

-MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ :

Pacienta acuză dureri precordiale cu iradiere în maxilare,palpitații, amețeli, cefalee.

SURSA DE DIFICULTATE :

fizică

PROBLEMA :

dispnee

OBIECTIVE: care trebuiesc atinse în 3 zile:

dozarea eforturilor pentru evitarea crizelor dureroase ;

INTERVENȚIILE A.M. AUTONOME ȘI DELEGATE:

-alcătuiește împreună cu bolnava un program de activități

-învață și ajută bolnava să se mobilizeze moderat

-administrează medicația prescrisă de medic:

Isossorbiddinitrat 10mg 6tub./zi

Captopril 3cp .\zi;

Furosemid 1 cp. \zi;

Clonidină 3cp.\zi;

Diltiazem 2cp.\zi;

EVALUARE:

Bolnava nu a mai avut dureri precordiale.

2. NEVOIA DE A DORMI ȘI DE A SE ODIHNI

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

-bolnava este anxioasă, acuză astenie fizică marcată;

SURSA DE DIFICULTATE:

– fizică : starea de boala.

OBIECTIVE ÎN 48 DE ORE :

-pacienta să se odihnească bine;

-să doarmă suficient.

INTERVENȚIILE A.M. AUTONOME ȘI DELEGATE:

-întocmește un program de odihnă corespunzător organismului împreună cu pacienta;

-covinge pacienta să doarmă o oră după-amiaza;

-observă calitatea și orarul somnului;

-administrează la indicația medicului DIAZEPAM 2 cp/zi.

EVALUARE:

-bolnava se odihnește bine și doarme corespunzător nevoilor organismului.

3.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE.

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

-bolnava e preocupată de evoluția bolii;

-este neliniștită,anxioasă;

-are palpitații,amețeli și cefalee.

SURSA DE DIFICULTATE:

-teama de moarte

PROBLEMA:

-vulnerabilitate față de pericole

OBIECTIVE ÎN TREI ZILE:

-pacienta să-și exprime sentimentele negative față de boală;

-să-și diminueze starea de anxietate;

INTERVENȚIILE A.M. AUTONOME ȘI DELEGATE:

-vizitează pacienta ori de câte ori este nevoie;

-dă explicații privind evoluția bolii;

-liniștește și încurajează pacienta.

EVALUARE:

-starea pshică se îmbunătățește;

-pacienta este destinsă.

5.3.CAZ 3

Nume,Prenume:GR

Data nașterii:10 februarie 1935

Stare civilă – necăsătorit

Ocupație:-pensionar

Naționalitate:română

Religie: ortodoxă

Data internării:8 ianuarie 2005

MOTIVELE INTERNĂRII:

-durere toracică anterioară cu durata de circa 30 minute ,dispnee de efort,palpitații.

ANTECEDENTE PERSONALE:

-ulcer duodenal în urmă cu 20 de ani,frecvente traumatisme.

ISTORICUL BOLII:

-bolnavul relatează că în cursul zilei anterioare internării, ora:16.00, în timp ce alerga a apărut o durere retrosternală ce s-a instalat treptat, crescând progresiv în intensitate cu caracter de apăsare iradiată în membrul superior stâng și în spate cu durată de circa 30 minute.Bolnavul a sesizat bătăi neregulate ale inimii cam de 7 luni și instalarea unei dispnee de efort progresive.

CONDIȚII DE MUNCĂ ȘI VIAȚĂ

– muncă cu eforturi fizice mari, stress.

COMPORTARE FAȚĂ DE MEDIU:

-fumător, 2 pachete de țigări/zi,consumator de cafea. Este orientat temporo-spațial.

INVESTIGAȚII CLINICE ȘI PARACLINICE:

-examen clinic al cordului:aritmie cu alură ventriculară 130/min.

-E.K.G. evidențiază fibrilație atrială cu alură ventriculară rapidă.

-ecocardiograma relevă cantitate ventriculară stângă rare.

radiografie cord-pulmonar: cordul cu diametrul în limite normale.

tensiune arterială –140/90 mm Hg.

analizele curente în limite normale.

fibrinogen 145 mg %.

LDH 27,5 V.I..

CPK 60 V.I.

Timp Quik 15’’/12’’

Timp Howell 2’/50’’

TRATAMENT:

-Digoxin 0,25 mg- 1 tb la 2 zile;

-Aspirină 500 mg-1/2 cp/zi;

-Isossorbiddinitrat –10 mg-4cp/zi;

-Nitroglicerina 0,5 mg-5 cp/zi;

-Dicarbocalm-6cp/zi;

-Captopril- 25 mg- 1-2cp/zi;

-Heparină 5000 V.I./f 6 fiole timp de 3 zile;

-Sintrom 2mg-1/2cp./zi timp de trei zile,apoi o zi ½ cp,iar în cealaltă ¼ cp.

CULEGEREA DE DATE:

D-nul G.R. se internează pentru o durere toracică anterioară cu durata de 30 minute,dispnee de efort,palpitații.

Pe baza rezultatului analizelor s-a pus diagnosticul de angină pectorală.

D-nul G.R. are poftă de mâncare,fumează,nu bea alcool,bea cafea,urinează de 4-5 ori pe zi și are câte un scaun pe zi.Se deplasează cu dificultate,doarme 7-8 ore pe noapte.

Este o persoană îngrijită,se îmbracă adecvat vremii și situației,este agitat,nervos și pune foarte multe întrebări despre starea în care se află. Se împrietenește repede, și se poate concentra asupra citirii unei reviste,se poate antrena într-o discuție și dorește să-și însușească cât mai multe cunoștiințe despre o viață și o alimentație sănătoasă.

În urma analizei și sintezei și culegeri de date

au fost depistate următoarele probleme care

perturbă 3 din cele 14 nevoi fundamentale:

1.NEVOIA DE A RESPIRA ȘI A AVEA O BUNĂ CIRCULAȚIE:

PROBLEMA:

dispneea

INTERVENȚIILE A.M. AUTONOME ȘI DELEGATE:

-să alcătuiască împreună cu pacientul un program de activități

-să administreze Nitroglicerină preventiv

-să asigure confortul pacientului

-să-l învețe poziția în crizele de dispnee(semi șezândă)

-să administreze medicația prescrisă de medic:

-Digoxin –1 tb la 2 zile;

-Aspirina ½ tb/zi;

-ISDN (10 mg)-4 tb /zi;

-Nitroglicerina- 5 tb/zi;

-Captopril- ½ tb/zi;

-Heparina 6 fl/zi mp de trei zile;

-Sintrom ½ / ¼ zi;

-să combată fumatul și consumul de cafea.

EVALUARE:

-pacientul respiră mai bine ;

-crizele dureroase au cedat.

2.NEVOIA DE A SE MIȘCA ȘI DE A AVEA O BUNĂ POSTURĂ

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ:

-palpitații,dispnee de efort;

-teama de durere ce apare la efort.

SURSA DE DIFICULTATE

-durerea;

-diminuarea mobilității.

OBIECTIVE ÎN 48 DE ORE :

-pacientul să accepte să facă exerciții fizice.

INTERVENȚIILE A.M. AUTONOME ȘI DELEGATE:

-explică necesitatea mobilizării;

-ajută pacientul la mobilizare;

-îl sprijină psihic prin discuții.

EVALUARE:

-pacientul acceptă să facă mișcare.

5.4.PLANIFICAREA ACTIVITĂȚILOR PE DATA DE 17 IUNIE 2005

06.30-07.00 Preluarea seviciului

07.00-07.30 Măsurarea funcțiilor vitale:

puls, tensiune arterială, temperatură și trecerea lor în Foaia de Observație.

07.30-08.30 Recoltarea sângelui și urinei

pentru analize.

08.30-09.00 Masa de dimineată.

09.00-10.00 Trimiterea paciențiilor la:

radiologie, ecografie,EKG.

10.00-11.30 Participarea la vizita medicală.

Scrierea condiciilor și transportul

lor la farmacie.

11.30-12.00 Discuții cu bolnavii.

12.00-12.30 Tratamentul medical.

12.30-13.00 Masa de prânz.

13.00-14.00 Discuții cu bolnavii.

14.00-14.30 Ridicarea condiciilor.

14.30-15.00 Scrierea raportului de temă.

15.00-15.30 Predarea serviciului.

BIBLIOGRAFIE

1.ANGELESCU,N

“PROPEDEUTICA MEDICO-CHIRURGICALĂ” Editura Medicală, București,1993.

2.BAL.GEORGETA

“TEHNICI DE ÎNGRIJIRE GENERALĂ A BOLNAVILOR”

Editura Didactică și Pedagogică,București,1983.

3.BORUDEL,C(sub redacția)

“MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ PENTRU CADRE MEDII”

Editura ALL,Bucuresti,1995.

4.KLEINERMAN,L (sub redacția)

“CARDIOPATIILE ISCHEMICE CORONARIENE” Editura Medicala,Bucuresti,1974.

5.MOLDOVAN,T

“SEMIOLOGIE. CLINICA MEDICALĂ”

Editura Medicală – București,1993.

6.MOZES,C

“TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI”,vol I si II Editura Medicală,București,1994.

7.NICULESCU,GH. ȘI COLABORATORI

“TEHNICA ÎNGRIJIRII BOLNAVULUI ȘI ELEMENTE DE PRIM AJUTOR PRIMAR ȘI SPECIALIZAT “

Editura Didactică și Pedagogică,București, 1994.

8.PAUNESCU-PODEANU, A.

“URGENȚELE MEDICALE”

Editura medicala,Bucuresti,1966.

9.PETRESCU,R. ȘI BUNGHEZ,GH.

“URGENȚE CARDIO-VASCULARE”

Editura Medicală,București,1972.

10.SCHAFFLER,L (sub redacția)

“GHID CLINIC”

Editura Medicală,București,1995.

11.TITIRCĂ,L (sub redacția)

“GHID DE NURSING”

Editura Viața Medicală Românească,București,1995.