Hepatita B. Manifestari Clinice ale Virusului

Capitolul I

ISTORIC

Prima mențiune despre HAVB provine din secolul al VIII- lea, când Popa Yacharia adresându-se arhiepiscopului din Mainy, recomADNă izolarea ictericilor de teamă ca ceilalți să nu se infecteze. Date mai sigure provin însă din secolul al XVII- lea și al XVIII- lea, când în Europa au izbucnit în mai multe țări, epidemii de icter, favorizate de frecventele campanii de război.

În cadrul istoric, prima descriere științifică a unei epidemi de icter a fost făcută de către Herlitz în anul 1761. După numai 30 ani, în 1791 apare la Berlin lucrarea medicului brașovean Martin Lange: “Historia icterarum epidemicorm”, în care autorul descrie epidemia care a avut loc la Brașov în 1784 – 1785.

După aceste două atestări în literatura medicală a manifestărilor epidemice a unor boli icterice, au urmat numeroase însemnări, astfel încât în decurs de un secol sunt publicate date asupra peste 30 epidemii, iar până în anul 1946 numărul lor ajunge la 631.

Denumirea sub care s-a diagnosticat multe decenii, forma comună icterică a bolii, este aceea de icter cataral, introdusă de Virchow în anul 1865 și prin care se cocepea icterul ca rezultatul unei inflamații coledociene, cu formarea unui dop mucos, care oblitera coledocul.

Între 1885 – 1887, clinicianul rus Botkin, are meritul de a fi conceput icterul cataral ca o boală infecțiosă și contagioasă a întregului organism.

Etiologia virală a icterului infecțios a fost intuită de Mc Donald în 1908.

În anul 1942 Voegt aduce prima dovadă a etiologiei virale a bolii, reușind să transmită hepatita la om cu filtrat de spălătură duodenală, recoltat de la bolnav cu hepatită.

Numeroasele cercetări intreprinse mai ales după cel de-al doilea război mondial au dus la descoperiri deosebit de importante, menite să elucideze probleme legate de hepatita virală acută.

Astfel în anul 1947 se introduce termenul de hepatită cu virus A și hepatită cu virus B; confirmarea experimentală a acestor două tipuri de hepatită fiind făcute de Krugman, prin experimentele făcute între anii 1956 – 1970 pe copii retardați mintal de la un cămin din Willobrook.

În anul 1964 Blumberg descoperă întâmplător antigenul Australia. Prin studiile făcute anterior, acest antigen a fost în unele cazuri de leucemie miloidă acută și sindromul Down și lepră lepromatoasă.

În anul 1968 Blumberg și colaboratorii săi, au corelat antigenul Australia cu agentul etiologic al hepatitei acute viral tip B. Tot în această perioadă Prince a evidențiat AgHS al “hepatitei serice” în serul unei hepatite posttransfuzionale.

În anul 1790 Dane observă la microscopul electronic virusul hepatic B.

Ultimii 10 – 15 ani marchează eforturile făcute în toată lumea privind mijloacele de profilaxie și tratament specific.

Rând pe rând s-au pus la punct modalități de profilaxie pasivă prin imunoglobine specifice antiHBs în cazul hepatitei acute virale tip B s-a reușit crearea vaccinului antihepatic B prin izolarea și purificarea AgHBs de la purtători sănătoși.

Administrarea în diverse scheme a sa a reușit inducerea de antiHBs cu valoare protectoare pe o durată de timp relativ scurtă (5 – 10 ani). S-a produs apoi vaccin antihepatic B prin inginerie genetică; prin reproducere la scară largă a AgHBs în celule bacteriene, în urma integrării artificiale a genonului viral în ADN-ul bacterian (Escheria Colli, Scharomices Cerevisiae).

Capitolul II

ETIOLOGIE

Există 5 tipuri de hepatită virală, teoretic chiar 6. Acestea deși sunt determinăte de virusuri diferite, au tablou clinic asemănător. Din aceste motive efortul actual al diagnosticului se îndreaptă spre recunoașterea diferențiată a acestor hepatite virale.

Conform concluziilor “Societății Britanice pentru Gastroenterologie” din Anglia, în cadrul unor comunicări desfășurate în 1990, clasificarea hepatitelor este următoarea:

Hepatita A produsă de VHA

Hepatita B produsă de VHB

Hepatita C produsă de VHC

Hepatita D produsă de VHD

Hepatita E produsă de VHE

Hepatita F produsă de (NANBNC)

Virusul hepatitei B face parte din familia Hepadnaviridae din care mai fac parte încă trei virusuri la animale cu caractere similare (hepatotropism și structură): virusurile hepatice ale veveriței, marmotei și raței de Pekin.

Virusul hepatitei B este un corpuscul sferic cu dublu contur cu un diametru de 43 nm. Se numește și paticula Dane, poate infecta experimental cimpanzeul și maimuța Phesus. Se poate găsi în sânge sub forma sa completă sau sub forma unor componente. Virionul complet, singurul infectant are la exterior un înveliș gros de 7 nm format din antigenul superficial (AgHBs) denumit înainte și antigenul Australia, care segăsește și liber în sânge, iar în interior miez (corre, nucleocapsidă) cu diametrul 28 nm constituit din antigenul central (AgHBc) care nu se găsește liber în sânge, dar poate fi demonstrat prin imunofluorescență în nucleul hepatocitelor infectate. În miez se găsește și un ADN circular cu două spirale și o ADN polimerază ce poate fi găsită în ser. Între înveliș și miez se află AgHBe cu subdeterminănți 1 și 2, care este o proteină solubilă ce se găsește în sânge numai împreună cu AgHBs și mai ales cu particula Dane și este evidențiabilă serologic.

În celula hepatică au fost puse în evidență 4 tipuri de antigen HB: AgHBs în citoplasmă și AgHBc și antigenul delta în nucleu: AgHBs este de obicei produs în exces și este ușor pus în evidență în ser prin diverse metode serologice. Văzut la microscopul electronic, el apare sub două aspecte: particule sferice cu diametrul de 20nm și particule tubulare sau filamentoase de lungimi variate și un diametru tot de 20nm. El are o structură antigenică complexă.

Toate serurile AgHBs posedă undeterminănt comun specific de grup, denumit a, alți doi determinănți specifici de tip cu două variante care se exclud reciproc: d sau y, w sau r. Se pot diferenția astfel mai multe subtipuri de AgHBs dintre care principalele sunt: adw, adr, ayw și ayr.

Între subtipuri există o imunitate încrucișată, dar nu completă, fiind posibile infecții succesive cu subtipuri diferite. Determinărea subtipurilor are valoare în studii epidemiologice.

Virusul hepatitei B se cultivă greu în vitro. Nu are efect citopatic. VHB are o rezistență deosebit de mare față de unii agenții fizici și chimici.

Capitolul III

EPIDEMIOLOGIE

Hepatita virală acută B constituie o problemă majoră de sănătate publică în toate țările globului datorită numărului mare de cazuri și evoluției sale imprevizibile.

În lume există la ora actuală peste 300 milioane de purtători cronici de virus B. Se definește în mod tradițional ca purtător cronic persistența AgHBs, peste 6 luni de existență abolii.

Portajul cronic apare în 5 – 10 % din cazuri la adult, dar mult mai frecvent la copii infectați: 80 % din nou-născuții infectați la naștere, sau la imunodeprimați-hemodializați, transplanți, tratați cu imunosupresoare, infectați cu HIV.

Se pot distinge trei zone geografice în funcție de prevalența infecției cu virusB:

regiuni cu prevalență mare 5 – 10 % din populație este purtător cronic: Africa, Asia de S – V, China –infecția neonatală este foarte frecventă și infecția în copilărie de asemenea.

regiuni cu prevalență intermediară: 2 – 5 % sunt purtători cronici de AgHBs: Europa de E, zona mediteranei, America Centrală și de S, în care infecția neonatală și în copilărie e de asemenea frecventă.

regiuni cu prevalență redusă: 0,5 – 2 % sunt purtători cronici de AgHBs: Europa de V, America de N, Australia –infecția neonatală este rară, iar cea în copilărie e infrecventă.

În România ponderea hepatitei B este de 22 % din totalul cazurilor, dar diferă după grupurile de vârstă: 10,6 % la copii până la 15 ani, pe când la adulții de peste 30 de ani proporția hepatitei B este 43 %.

În ultimile decenii s-a înregistrat o creștere a morbidității prin hepatita B. Acest lucru se datorează multiplicării manoperelor medicale, creșterii numărului de transfuzii de sânge și derivate și înmulțirea centrelor de dializă, folosirii drogurilor pe cale parenterală, aglomerării urbane și transmiterii venerice, creșterii continue a purtătorilor cronici.

Curba epidemică sezonieră a hepatitei virale B are un aspect uniform, monoton, cu un debit lunar aproape constant, ca vârstă domină adulții; dintre profesiuni, important este domeniul medico-sanitar.

Rezervorul de virus este reprezențat de:

bolnavi cu hepatita virală acută B

bolnavi cu hepatită cronică-purtători de AgHB (34-56 % în România)

bolnavi cu ciroză posthepatică

purtători cronici-aparent sănătoși de AgHBs

bolnavi cu cancer primitiv hepatic.

Infecțiozitatea este maximă la cei ce au în sânge particule Dane și Age și cei cu

ADN polimeroză (bolnavii cu hepatită cronică agresivă, cei cu hepatită cronică tratați cu imunosupresire și cei aflați în faza inițială a bolii).

Produsele umane care conțin VHB sunt: sângele și derivate de sânge, sângele menstrual, diferite secreții (bila, sperma, secreții vaginale, laptele de femeie), saliva, secreții nasofaringiene, urină, materii fecale.

Perioada de contagiozitate e semnalată de prezența în sânge a AgHBs, durează de la a VI- a zi de la inoculare și persistă 1-2 luni (la unii chiar un an).

Persistența AgHBs în sânge mai mult de 3 luni arată un risc mare, acela de a rămâne purtători cronici de VHB. Calea de transmitere este în principal parentală, dar și prin contact direct cu secreții ce conțin VHB. Transmiterea prin lapte e puțin probabilă, datorită conținutului scăzut în VHB și datorită existenței unor anticorpi specifici prezenți în lapte.

Tranzmiterea verticală: mama – făt.

Riscul de transmitere de la mamă la făt este de 100 %, dacă femeia face hepatită B în ultimile 3 luni de sarcină. copii respectivi dezvoltă o hepatită de regulă biochimică și histologică (rar clinică), cu riscul transformării în hepatită cronică sau de purtători cronici de AgHBs.

În Taiwan 95 % din copii născuți din mame AgHBs+ rămăn purtători cronici.

În cazul unei femei purtătoare de AgHBs, care devine gravidă, dar prezintă și AgHBs riscul rămâne tot atât de important 80 – 95 %

Pentru gravidele cu AgHBs dar ( – ) pentru AgHBe riscul de transmiterea VHB la făt este de numai 20 %.

Astfel AgHBe conferă o mare infecțiozitate gravidei pentru făt.

Gravidele cu AgHBe nasc copii cu hepatită B în timp ce calea Ac anti AgHBe nasc copii fără hepatită.

Model de transmitere cel mai frecvent al VHB de la mama este infecția perinatală în cursul trvaliului și și expulziei precum și postnatală prin contactul intim cu mama infectată.

Consecințele asupra nou-născutului sunt variate: hepatita B asimptotică, hepatita cronică, purtător cronic (15 %) risc de apariție a cancerului primar hepatic.

Unele studii au arătat o influență nefavorabilă asupra sarcinii și asupra nou-născuților, prin procentul mai mare de avort spontan, prematuritate și mortalitate crescută perinatală.

Hepatita posttransfuzională:

apare la 15 – 180 zile de la transfuzie;

se încadrează între bolile iatrogene;

infecțiozitatea sângelui poate fi pusă în evidență în lipsa AgHBs prin decelarea a Ac anti AgHBc indicator mai sensibil al prezentei VHB;

sugarii și copii mici, lipsiți de imunitatea antihepatică fac mai frecvent hepatită după transfuzii de sânge.

Capitolul IV

PATOGENIE

După pătrunderea VHB în sânge pe diferite căi de transmitere, acesta se atașează de membrana hepatocitelor, atașare mediată de un receptor de albumină din învelișul viral. virusul pătrunde în hepatocit unde se replică (timp de 10 – 12 zile), după care urmează eliberarea extracelulară a virusului și invazia celoralte hepatocite.

VHB nu determină direct ciroză hepatică, ci prin intermediul reacțiilor imunitare ale organismului. În acest sens pledează:

existența stării de purtător simptomatic cronic de virus care se însoțește de AgHBs crescut în sânge, în contrast cu situația din hepatitele cronice agresive, cu leziuni întinse celulare și cu titruri mici de Aelor, atașare mediată de un receptor de albumină din învelișul viral. virusul pătrunde în hepatocit unde se replică (timp de 10 – 12 zile), după care urmează eliberarea extracelulară a virusului și invazia celoralte hepatocite.

VHB nu determină direct ciroză hepatică, ci prin intermediul reacțiilor imunitare ale organismului. În acest sens pledează:

existența stării de purtător simptomatic cronic de virus care se însoțește de AgHBs crescut în sânge, în contrast cu situația din hepatitele cronice agresive, cu leziuni întinse celulare și cu titruri mici de AgHBs (sau absent)

situația persoanelor cu deficit imunologic, care devin purtătoare cronice asimptomatice de AgHBs, sângele lor fiind extrem de infecțios fără să prezinte manifestări clinice.

purtători de imunități celulare umorale la bolnavii cu hepatită B.

Un rol important îl joacă imunitatea prin TT helper care recunoscând antigenele virale de pe suprafața hepatocitelor activează LB pentru sinteza de anticorpi cu formarea de complexe Ag – Ac.

Sunt distruse atăt virusul cât și hepatocitelor infectate. Procesul este controlat de Ts în cazul formării excesive de anticorpi și autoanticorpi.

Sistemul imun celular intervine în citoliză și prin limfocitele K și NK. Precum și prin activarea macrofagilor și limfokinelor

Când imunitatea celulară e deprimată, (ex: leucoze, boli limfoprolimferative și cei tratați cu imunosupresoare) rezultă o antigenemie persistentă, din cauza multiplicării continuă a VHB.

Este cunoscut că terapia cu corticoizi în VHB favorizează activarea infecției determinând recăderi, persistența antigeniei și cronicizarea bolii.

În evoluția infecției cu VHB survin următoarele situații:

1 Hepatită acută virală B cu evoluției normală, forma autolimitată a bolii (90 %).

Succesiunea evenimentelor arată astefel:

în perioada de incubație:

AgHBs apare în sânge (cel mai devreme în a VIII – a zi);

apar secvențe de ADN viral în ser.

în perioada de prodromală:

apar complexe imune, expresia lor clinică;

apariția de artralgii, febră, erupții urticariene.

în perioada de stare:

cresc TGO. TGP;

elininarea Ag viral și a complexelor imune;

apar Ac antiAHBc (primii) urmați de Ac antiHBs;

în perioada de covaleșcență și de vindecare:

dispariția AgHBs din sânge ;

platou al Ac antiHBs;

curba Ac antiHBc scade (dispar cu totul într-o vindecare completă).

Pot există și infecții asimptomatice cu dezvoltarea imunității specifice.

Tot o formă autolimitată este și VHB cu răspuns primar de Ac antiAgHBs în care după o incubație mai scurtă apare hepatita caracterizată prin apariția de Ac antiHBs și Ac antiHBC, în timp ce nu poate fi pus în evidență.

Evoluția este medie sau ușoară și urmată de vindecare.

Infecția persistentă cu VHB (infecție cronică) 10 %.

faze replicative în care virusul se multiplică (materii de replicare prezenți):

ADN viral liber în citoplasma hepatocitelor;

ADN viral în aer;

AgHBc;

activitate crescută a ADN polimerazei;

infectarea serului crescută.

faze nereplicative

ADN viral integrat în genonul hepatocitelor;

Ac antiAgHBe;

AgHBs în ser;

infectivitatea serului scăzută.

Forma cronică de hepatită B se caracterizează printr-o activitate a imunitații celulare cu imposibilitatea de a elimina VHB. Evoluția în continuare poate fi spre ciroza sau spre cancer primar hepatic (prin integrarea ADN viral în genomul hepatic).

Infecția cronică cu VHB, insotita de o productie persistenta de complexe imune (care fixeaza și activeaza complementul) determină leziuni extrahepatice vasculare (vasculite, polioarterita nodoasa), renale (EN), cutanate (dermita papuloasa), crioglobulinemie mixta esențială.

Pot apare fenomene autoimune cu prezența de autoanticorpi nespecifici (antinucleari, antimitocondriali și antialbumina, etc.)

În procesul de cronicizare pot interveni și factori genetici; tipurile HLCW4 și HLBW55 se insotesc mai frecvent de cronicizare.

Ca și deficiența de antitripsina (sintetizata în ficat), care prezinta un risc crescut de inducere de ciroza.

Forma fulminantă – cea mai gravă a hepatitei virale, este caracterizata histologic printr-o necroza masivă hepatică, brusc instalată, iar clinic și biochimic prin tabloul de LHA cu evolutie rapida spre coma și exitus (80 – 85%).

Mecanismul de producere este imunopatologic, necroză hepatică survenind ca rezultat al fixarii de antigene virale în hepatocite și al distrugerii lor de catre LT imunocompetente.

Mecanismul lezional s-ar datora inițial unui răspuns imun anormal al imunitatii umorale, în lipsa unui control supresiv prin TS . Se realizeaza o productie excesiva și precoce de anticorpi, urmată de formarea de complex Ag – Ac care se depun pe hepatocite, determinând leziuni hepatice sub forma unei necroze masive, un reject total al ficatului.

Capitolul V

MANIFESTĂRII CLINICE

Hepatita virala B, mai rar la copii, și mai frecventă la adult, se prezintă ca o infecție cu manifestări extrem de polimorfe, cu o rată de vindecare completă de 85 – 90% din cazuri.

Perioada de incubație intre 60 – 90 zile (45 – 160). Este contagioasa deoarece virusul B apare în sânge în cazuri de infecție parentala dupa 7 zile de la incubare, iar în cazul de infecție enterala dupa 54 de zile. Perioada preistorica: debutul e insidios, perioada durADN 2 – 3 săptămâni. Se instalează lent, cu o senzatie de disconfort digestiv, erupție urticarie, edem Quincke. Substratul acestor manifestări consta în formarea de complexe imune circulante AgHBs + Ac ( IgM, IgG ) + complement ( CH50 , C3 , C4 ). Manifestările cutanate și articulare pot dura 2 – 3 săptămâni, și numai aparitia icterului poate orienta diagnosticul.

Perioada de stare (icterica) – icterul se instalează lent și dureaza mai mult timp, uneori citeva săptămâni, ca și modificarile biochimice ( transaminazemii prelungite. disproteinemie). Icterul are adesea un caracter colestatic. Ca urmare hepatita B prezinta o perioada de stare lunga în formele prelungite depasind 30 de zile.

Manifestările hepatice : date de virusul B, se datoresc conflictului celular imunologic, intre limfocitele denaturate de virus.

În cursul acestei “bătălii imune” apare o disfunctie sau o necroză a hepatocitelor. Evolutia clinica depinde de gradul necrozei, respectiv numarul de hepatocite purtatoare de virus și distruse de reactia imunologica celulara, și de gradul colestazei.

Astfel se pot explica formele antiicterigene sau mai icterigene la subiectii imunodeprimati și la hemodializati; colestaza are doua origini : obstructia sau distrugerea cailor biliare intrehepatice si/sau disfunctia hepatocitelor printr-un mecanism necunoscut.

Manifestările extrahepatice depind derăspunsul imunumoral, conflictul antigen – anticorp, sau complexele imune care se depun la țesuturi și organe, și sint responsabile de manifestările articulare, digestive, cutanate, etc. Meintosh și colaboratorii sai au aratat ca în complexele imune responsabile de afectările extrahepatice, sint frecvent regasite crioglobuline mixte atit în hepatita acuta cit și în cea cronică AgHBs prezent. Complexele sint formate din AgHBs – AcHBs și urme de C3 ( în ser C3, C4 scăzute) avind exces de antigen.

Afectarea digestiva este expresia unei inflamatii gastro intestinale cu tulburari de tonus și secreție (dovedita prin biopsii, tubaj, examene radiologice). Manifestările din partea cailor biliare sint de tip functional sau procese inflamatorii ( coledocide, oddite). Afectarea pancreasului este frecventa. Riscul diabetogeni posthepatic nu este dovedit. Apar și manifestări cu dureri abdominale corespunzator unui infiltrat limfoplesmocitar al mucoasei.

Manifestările articulare sint cele mai frecvente (30%), articulatiile mici devin dureroase, rosii, umflate. Durerile persista 2 săptămâni și dispar odata cu disparitia icterului, fiind agravate de antiinflamatori. Manifestările cutanate (25 %) dispar de obicei în 4 săptămâni și constau din eruptii, urticarie difuza sau localizata, eritem, purpura.

La copii se asociaza cu adenopatii dind acrodermatita populoasa infantila sau sindromul Gianotti – Crosti.

Manifestările nervoase ( 1% ), rare, se manifesta prin poliradiculinevrite ce apar în perioada de stare sau de convalescenta, regresind de obicei. Mai pot aparea meningite cu lichid clar, encefalite, mielita.

Manifestările renale sint rare și regreseaza în totalitate. Proteinurie, aramzitorie, hematorie cu leucociturie ca martori ai unor leziuni glomerulare și tubulointerstitiale prin depunerea de complexe imune.

Manifestările pleuropericardice constau din pneumopatii atipice, revarsat pleural insotit sau nu de pericardita ce se poate traduc prin dureri toracice, polipnee, hemopericad.

Manifestările arteriolare caracterizate prin sindrom Raynaonde asociat cu manifestări cutanate și articulare aparind o panarterita nodoasa ce e volueza în luni de zile cu febra, mialgii, poliartralgii, polinvrii, vascularita, hipertensiune arteriala.

Manifestările hematologice constau din macrocitoza, hemoliza, leucopenie, limfocitoza, anemie hemalitica, autoanticorpi, rar aplazie medulara.

Capitolul VI

DIAGNOSTIC POZITIV

Din anamneza epidemiologica pot fi sugestive pentru diagnostic, contacte infectioase cu bolnavii de hepatita virala B ( în familie ), contacte profesionale, posibilitati de inoculare parentala ( manopere medicale, transfuzii de sânge, hemodializa ). Datele clinice care pledeza pentru acest diagnostic sint : perioada lunga de incubatie, perioada preicterica prelungita instalată lent, cu artralgii și astenie, febra discreta sau absenta. Testele de laborator nespecifice ( leucograma VSH, TGP, TGO, teste de disproteinemie ) sint similare cu cele de hepatita A cu observatia ca numarul transaminazelor creste lent și persista mai mult timp sub forma unui platou, iar testele de disproteinemie pot fi în primele 10 – 24 zile de boala, normale sau discret modificate. Testele specifice imunologice pentru sistemele antigen – anticorp ale virusului B dau informatii pretioase de ordin diagnostic, prognostic, epidemiologic, patogenic, avind și implicatii de orientare a terapiei, mai ales în formele cu tendinta la cronicizare.

Tehnicile folosite sint numeroase, de sensibilitate, accesibilitate, dificultate tehnica și cost diferit. Se disting în general, test cu o sensibilitate relativ mica ( 1 – 15 zile ) cum sint : imunodifuzia ( ID ) și contraimunoelectroforeza ( CIE ). Test cu sensibilitate medie ( 100 – 1000 ) ca reactia de fixare a complementului ( RFC ), hemoglutinarea pasiva ( HAP ), imunoaderenta ( IA ) și teste de mare sensibilitate (1000-10000) cum sunt testul radio imun (RFA) și cel imunoenzimatic (ELISA). AgHBs, AgHBc și particula Dane pot fi evidențiate și cu microscopul electronic.

AgHBs este cel mai ușor util și frecvent explorat. Este ușor depistabil prin (ID și CIE) concentrația sa în ser fiind de cele mai multe ori foarte mare. El este markerul obișnuit de infecție acută și cronică cu virus B. Prezența sa la sănătoși are

de obicei semnificație de purtător cronic sănătos. Într-o hepatită acută prezență AgHBs sprijină diacnosticul prezentiv de hepatită virală de tip B, prezenriv este întărită de negativarea sa în covalescență, dar diagnosticul este confirmat cert doar de prezența AgHBe și AcHBe fără acest marcheri suplimentari boala poate fi o hepatită tip B dar și de altă etiologie la un purtăttor cronic de AgHBS.

Persistența AgHBs după o hepatită acută după o perioadă mai mare de 13 săptămâni indică posibilități mari de evoluție spre cronicizare. Cantitatea de AgHbs e uneori atât demică încât el nu poate fi depistat prin ID și CIE ci doar prin teste foarte sensibile cu RIA și ELISA.

Aceasta se întâmplă foarte rar în cursul hepatitelor acute, (și mai ales la convaleșcenți), hepatite cronice și purtătorri sănătoși. Prezența AgHBs indică de obicei, dar nu întotdeauna, infecțiozitatea, el necesitând întotdeauna cu paricule Dane.

AcHBs apar la 80 % din covaleșcenți, dar numai după o “fereastră imunologică” de 1-4 luni și doar prin teste foarte sensibile. Mai rar AcHBs apar la începutul bolii. Numai rareori, de exemplu la politransfuzați numerele AcHBs sunt foarte mari, aceste seruri prețioase fiind folosite drept reactanți de laborator sau eventual în profilaxie. Rareori ei apar precoce, la 4-12 săptămâni după infectare în număr mare și fără ca AgHBs să fie prezent, cazurile respective evoluând asimptomatic. AcHBs au semnificația de lipsă de contagiozitate și de imunitate față de o nouă infecție cu virus B.

Complexele imune AgHBs-AcHBs se găsesc în serul unor hepatite acute în evoluție, dar uneori și în convalescență la purtători asimptomatici și în numărul lor cel mai mare în hepatita cronică agresivă. Ele au fost implicate în afara manifestărilor extrahepatice de debut din hepatita acută și în producerea leziunilor hepatice cronice.

Sistemul HBc are unele semnificații utile dar e mai greu de explorat. AgHBc nu se găsește liber în ser. E evidențiabil prin imunofluoreșcență în nucleii hepatocitelor, fiind uneori util în diferențierea unor hepatite cronice persistente de cele agresive și în stabilirea contagiozității bolnavilor. AcHBc pot fi testați de RIA. Importanța lor marker precoce și definitiv de infecție cu virus B, indiferent de forma și evoluția acesteia, chiar în cazurile puține în care AgHBs nu poate fi pus în evidență. Prezența AcHBc din clasa IgM denotă o infecție recentă, iar dispariția lor este cel mai bun semn de eliminare a virusului B.

Sistemul HBe are importante semnificații practice. AgHBe este depistabil numai în serurile care conțin AgHBs, într-un număr mic de cazuri prin ID și CIE și în toate cazurile prin RIA în primele 1-3 săptămâmi de boală. Prezența sa, paralelă oarecum cu aceea a particulelor Dane greu de depistat, indică cert replicarea virală și infecțiozitatea, iar persistența sa riscul mare de cronicizare (este prezent la 40-70 % dintre hepatitele cronice agresive). AcHBe se depistează prin aceleași metode ca AgHBe imediat după dispariția acestuia în cazurile ce se vindecă, fiind marker de evoluție favorabilă și de risc mic de infecțiozitate. Este prezent frecvent la purtătorii sănătoși de AgHBe dar rar în hepatitele cronice agresive.

Particulele Dane și ADN polimerază se depistează doar în centre specializate. Ei sunt markerii de certitudine ai infecțiozitații.

Investigația reacțiilor imunologice specifice hepatice (declanșate proteina specifică hepatică și de antigenul membranei hepatocitare) ca și investigațiile imunologice nespecifice martore ale unui proces autoimun (autoanticorpi-antinucleari, anticitoplasmă, antimitocondriali și antifibră musculară netedă, factorul reumatoid) au valoare numai în urmărirea cronicizării hepatitelor

Infecția cu virusul hepatitei B (VHB) recunoaște un profil serologic clasic, bine cunoscut. În ultimii ani, tehnicile de biologie moleculară au explicat diversele “profile serologice particulare” din infecția acută și cronică cu VHB prin mutațiile de la nivelul germenului; unul dintre acestea este și cel caracterizat prin prezența AgHBs fără decelarea anti-HBc totali.

Lotul de studiu a fost reprezențat de 372 de copii cu vârste cuprinse între o lună și 15 ani prezența AgHBs a fost determinătă printr-un test ELISA tip “sADNwich”și confirmată printr-un test de neutralizare. Anticorpii anti-HIV au fost determinați și printr-un test ELISA competitiv și printr-un test ELISA indirect, iar confirmarea prin Western Plot.

Din 372 de seruri testate, 13 (3,49 %) au fost AgHBs pozitive și negative pentru anti-HBc totali. 7/13 copii (53,8 %) erau distrofici și 4 dintre ei (30,76 %) erau HIV pozitivi. În ansamblu, din cei 372 de copii testați, 104 au fost AgHBs pozitivi (27,9 %), 14,2 % (53/372) dintre ei fiind diagnosticați cu hepatite cronice.

Profilele serologice particulare obligă la testarea tuturor markerilor specifici infecției cu VHB.

Profilul serologic descris pare a se corela cu un răspuns imun particular al gazdei, în contestul distrofiei sau/și în legătură cu infecția HIV.

Seroconversia AgHBc /anti-HBc la copii purtători de AgHBs cu vârstă sub 3 ani este rară. A fost găsită în doar 2 % (7) din 365 din cazuri, copii purtători de AgHBe +. Rata prezenței AgHBe la copiii cu vârstă sub 3 ani este mai scăzută decât la cei cu vârstă de peste 3 ani.

Mecanismul seroconversiei AgHBe în infecțiile perinatale la copiii care sunt tolerant imuni la HBV, este neclară. Posibilitatea răspunsului la HBV în seroconversia timpurie a fost transmisă la făt de la mama purtătoare. Unul din 7 copii analizațu, copii ce prezintă seroconversie timpurie AgHBe a fost descoperit cu ciroză.

AgHBe a fost utilizat ca marker pentru infecție și replicare virală activă în hepatita B pentru purtătorii de AgHBs.

În condiții normale, în copilărie infecția cronică cu virusul hepatitei B are un stadiu inițial când în general AgHBe e pozitiv cu replicareactivă a HBV cu o creștere moderată a ALT și modificări moderate histologice ale ficatului. În privința creșterii ALT cu afectare hepatocelulară seroconversie din cauza AgHBe împotriva Ac anti-HBe sunt importante fenomenele desfășurate natural în infecția cronică HBV, deoarece ele conduc la o suplimentare a replicării virale active și o descreștere a infectivității.

Vârsta când se întămplă seroconversia spontană a AgHBc diferă.

Se crede că e un beneficiu când seroconversia AgHBe se face mai devreme pe cât posibil în purtători de AgHbs și clearance-ul AgHBe este adesea utilizat ca marker în succesul tratamentului antiviral în hepatita cronică.

O reală semnificație a seroconversiei spontane AgHBe în timpul primei părți a copilăriei solicită o îndelungă investigație.

Deși mulți copii purtători AgHBs (85 %) cu ciroză sau carcinom hepatocelular au AgHBe negativ și Ac anti – HBe pozitiv, mulți copii purtători AgHBs asimptomatici (83%) au fost descoperiți în populația taiwaneză cu AgHBe. Afectarea ficatului survine inaintea seroconversiei HBe, care are un proces rapid de dezvoltare și care afecteaza ficatul pe perioada îndelungata. Clearance AgHBe și ulterior seroconversia la anti-HBe, aparitia lor timpurie nu e neaparat un indicator de prognostic favorabil.

În acest studiu am analizat aparitia clinică și histologică a AgHBs la copiii purtători care au devenit seroconversați la anti-HBe în timpul copilariei. O atenție speciala a fost acordată acelor copii care au fost seroconversați inainte de vârstă de 3 ani, fiind elucidate insemnate prognosticuri ale seroconversiei AgHBe pe perioada copilariei.

Infecția cu VHB este foarte des intilnita în multe parti ale lumii. În Singapore este un procent de 55% din toate cazurile de hepatita acuta virala și aceasta arata o relativa prevalenta inalta a hepatitei B în afara purtatorilor de AgHBe printre indivizii sanantosi. În SUA 200-300.000 de infecții acute cu virusul hepatitei B apar devreme și mai mult de 1 milion de persoane sint infecate cronic.

Rata purtatorilor de VHB în populatia taiwaneza, în general este de 15-20 %, iar transmisia perinatala a VHB e considerata de 40-50 % pentru purtatori.

Desi copilul cronic purtator de VHB este asimptomatic, de obicei, aceasta conduce la hepatita cronică, ciroza hepatică și carcinom hepatocelular, mai tirziu în viata.

Multe studii au demonstrat eficienta vaccinului anti-VHB în reducerea incidentei purtatorilor cronici în perioada neomatologica cu risc crecut. Aceste studii au aratat și ca vaccinul derivat de plasma și vaccinul recombinat sint echivalenti în imunogenicitate, protectie eficace și siguranta.

Capitolul VII

COMPLICATII și SECHELE

În timpul fazei prodromale a hepatitei B, boala serului caracterizată prin artralgii sau arterite, rash, angioedem, poate apare la unii pacienți. Acest sindrom apare de obicei inaintea instalarii icterului și bolnavilor li se pune adesea un diagnostic gresit : artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic. Diagnosticul poate fi stabilit prin determinărea transaminazelor, care vor fi intotdeauna crescute AgHBs. Cea mai de temut complicatie a hepatitei virale este hepatita fulminanta. Aceasta se intilneste mai frecvent în hepatitele B, D și chiar E și foarte rar în hepatita A, mai ales la bătrini și persoane cu boli cronice ale ficatului.

Hepatita B este raspunzatoare de mai mult de 50 % din cazurile cu forma fulminanta și intr-o proportie considerabila este asociata cu hepatita VHD. Participarea VHD este gasita la 1/3 din pacienții cu hepatita acuta fulminanta și la 2/3 din cei cu hepatita fulminanta suprapusa pe hepatita cronică. Forma fulminanta este mai rar intilnita in hepatita C, dar in hepatita E reprezinta intre 1-2 % din totalul cazurilor, reprezentind 20 % in cazul femeilor insarcinate. Pacienții prezinta semne de encefalopatie care pot evolua pâna la coma profundă. Ficatul este de dimensiuni mici și timpul de protrombina excesiv prelungit. Reducerea dimensiunilor ficatului, prelungirea marcata a timpului de protrombina, confuzia, dezorientarea, somnolenta, ascita și endemele indica prezența IH cu encefalopatie. Apar: endemul cerebral, hipertensiunea intracraniana, hemoragii digestive, insuficiență respiratorie, colapsul cardiovascular și insuficienta renala, care duc la exitus. Mortalitatea este foarte ridicata (80%), iar pacienții care supravietuiesc pot avea o vindecare biochimica histologica completa.

Aproximativ 10% din bolnavii cu hepatita B rămin AgHBs+ dupa 6 luni. Dar dintre acestia doar 5 % sint purtatori cronici de AgHBs. Studii mai recente au aratat ca adevarata rata a cronicizarii dupa puseul acut este mai mica de 1-2% la adultii tineri, imunocompetenti.

În unele cazuri s-a observat reconversia la starea de AgHBs-. Pacienții au Ac anti HBc in ser, iar Ac anti Bs pot fi detectabili sau nedetectabili.

Ceilalti pacienți pot fi purtatori asimptomatici, pot avea hepatita cronică, persistenta sau hepatita cronică activa, ori ciroza hepatică. Starea de purtator de AgHBs este frecvent intilnita la nou-nascuti, pacienții hemodializati cronic, imunodeprimati.

Hepatita cronică activa este complicatie majora tardiva a hepatitei B. Semnele clinice și de laborator care sugereaza hepatita cronică sint : ancresia, oboseala, prezența necrozelor multilobulare la biopsia ficatului, hepatita acuta severa, BT, globuline crescute, TGP cu valori crescute, prezența AgHBs și AgHBe dupa 6 luni.

Purtatorii de AgHBs, mai ales copii au un risc crescut de a face carcinom hepatic celular, 15% dintre pacienții cu HVC dezvolta carcinom hepatic.

La copii cu hepatita B apare mai frecvent sindromul Gianotti-Crosti.

Capitolul VIII

PROFILAXIE

Măsuri față de sursele de infecție

identificarea bolnavilor cu HAV tip B, hepatită cronică, ciroză, purtători sănătoși de AgHBs, hepatom;

purtători cronici și asimptomatici deVHB trebuiesc informați asupra potențialului lor de contagiozitate și asupra măsurilor de prevedere a transmiterii de VHB, interdicția de a dona sânge, de a împrumuta obiecte de toaletă și orice obiect personal expus de a fi contaminat cu sânge și salivă;

declararea obligatorie a bolnavilor cu VHB;

izolarea obligatorie în spital.

Urmărirea contacților pe durata incubației maxime. În anumite situații se recurge la Ig umane specifice cu conținut înalt de anticorpi antiAgHBs.

Măsuri față de căile de transmitere

sterilizarea instrumentalului medical;

profilaxia hepatitei postransfuzionale;

depistarea și excluderea dintre donatori a purtătorilor de AgHBs;

colectarea plasmei de la maximum 5 donatori;

utilizarea rațională a transfuziilor de sânge și a derivatelor;

protecția imunoglobulineiumane specifice (HBIG) a celor transfuzați (0,1-0,2ml/kc)

profilaxia hepatitei profesionale prin:

informarea personalului asupra riscului de infecție și asupra măsurilor de protecție;

controlul prezenței Ag HBs și a anticorpilor specifici la personal;

imunizarea pasivă cu HBIG în caz de inloculare accidentale.

Profilaxia specifică

Există două tipuri de vaccinuri hepatice B:

Vaccinuri preparate cu AgHBs, obținut din plasma purtătorilor de AgHBs.

Mod de administrare:

1 ml vaccin pe doză: adult, copil, nou-născut;

s.c. /i.m.;

se repetă după o lună și după două luni (3 doze la interval de o lună). Rapelul se face la un an și după 5 ani.

Vaccinul hepatic B cu AgHBs plasmatic a fost ameliorat prin obținerea unui vaccin (de generația a II- a) prin purificarea fracțiunii antigene a învelișului AgHBs care are 3 componente: S, preS, preS2. PreS2 este responsobilă de hepatotropismul viral, iar anticorpi resopectiv, anti-pre S2 au acțiune neutralizantă asupra VHB. (bolnavii care fac astfel de anticorpi se debarasează mai repede de VHB).Orice vaccin hepatic, pentru a fi eficace, trebuie să conțină componente preS.

Vaccinul hepatic ADN recombinat (RE-COMBIVAX HB) introdus în 1986 este un vaccin preparat prin inginerie genetică, AgHBs fiind produs prin obținerea acestuia din celulele de drojdia de bere, inserate cu gena subtipului a dwa VBS.Vaccinul astfel produs conține 95% AgHBs extras, purificat și tratat.

Eficacitatea sa imunizantă este similară cu cea a vaccinului cu AgHBs plasmatic.

Avantaje : se elimina orice risc, cu proteine sau cu alte virusuri din sânge.

Mod de administrare :

injectii de cite o doza, de un 1 ml vaccin, a doua dupa o luna interval, iar a treia la o jumatate de an dupa prima doza.

pentru copiii sub zece ani se fac fiole cu 0.005 mg AgHBs. vaccinul se administreaza intradeltoidian la adult, și la copiii mari și in muschiul anterolateral al coapsei, la nou-nascuti și la copiii mici.

Alte vaccinuri hepatice (in studiu) : vaccin produs din subunitati de polipetide; vaccin hibrid cu virus vaccinal, vaccin cu polipeptide sintetizate chimic.

Durata protectiei cu vaccinurile AgHBs este de 5 ani. Revaccinarea se face la 5 ani. Reactiile adverse sint usoare. Există și “ non responders” care nu se imunizeaza sau “bad responders” (necesita doze rapel).

Revaccinarea este necesara cind titrul a scazut sub 10 U.I./e.

Indicatii :

personal medico-sanitar;

pacienți supusi hemodializei;

hemofilici și alti pacienți care necesita sânge sau derivate de sânge;

nou-nascutii din mame AgHBs +;

sotii și alti contacti familiali ai purtatorilor de AgHBs;

persoane care abuzeaza de injectii ilicite, cu droguri;

populatia din regiunile hiperendemice;

calatori in regiuni hiperendemice;

cadre medico-sanitare care s-au inoculat accidental cu sânge de la pacienți.

Profilaxia transmiterii perinatale

Toate gravidele trebuiesc testate pentru prezența AgHBs.

Nou-nascutii din gravidele AgHBs+ vor primi imediat (sau in primele 12 ore) Ig umane specifice anti HBs 0,5 ml i.m. Prima doza de vaccin cu AgHBs, a 10 mg /doza de vaccin plasmatic sau 5 mg de vaccin recombinat. Urmatoarele doua doze urmeaza la cite o luna interval.

În țările cu mare epidemie este indicat ca toti nou-nascutii sa fie vaccinati impotriva HVB.

Profilaxia pasiva cu HBIG este indicata in orice caz de inoculare accidentala sau alt contact infectant.

Capitolul X

TRATAMENT

Tratamentul in hepatita B este mai riguros decit in hepatita A. Cu cel mai bun tratament existent nu pot fi încă controlate in mod satisfacator manifestările evolutive : hepatita cu evolutie fulminanta și hepatita cronică.

Tratamentul va fi condus pe baza urmatoarelor principii :

Orice caz de hepatita B, trebuie considerat ca potential sever și in primele 2-3 săptămâni se va respecta o conduita foarte atenta : examen clinic de 2 ori pe zi, teste de laborator repetate (coagulare și citoliza) pentru determinărea precoce a unei necroze acute hepatice.

Tratamentul trebuie individualizat.

Tratamentul trebuie inceput cit mai precoce.

Spitalizarea este preferabila.

Asigurarea izolarii este necesara.

Toate masurile terapeutice vizeza : protejarea ficatului de solicitari functionale și de noxe hepatice supraadaugate, sprijinirea regenerarii celulelor hepatice, corectarea reactiilor inflamatorii interne, a icterului intens și a altor dezechilibre functionale.

Supravegherea fostului bolnav trebuie continuata cel putin 6 luni dupa episodul acut, iar pentru cei care trec in stadiul cronic, este necesara o supraveghere de lunga durata.

Repaus la pat, mai des in primele doua săptămâni de boala.

Dieta

Dieta trebuie sa fie echilibrata in factori nutritivi, sa contina alimente care sa solicite cit mai putin functiile hepatice și sa asigure o cantitate suficienta de glucide (pentru mentinerea unui continut optim in glicogen hepatic) și un aport suficient de aminoacizi necesari regenerarii celulare.

Hidrocarbonatele trebuie sa furnizeze 60 – 70% din calorii, in formele comune de hepatita.

În insuficienta mare hepatică, trebuie sa se furnizeze in intregime necesarul caloric, in administrare intravenoasa, cu solutii de glucoza, ca și temporal in cazurile de intoleranta digestiva. Excesul de glucide duce la transformarea acestora in grasimi și impovararea functionala a pancreasului.

Proteinele, la inceput din laptele și produsele lactate și leguminoase (cartofi), se administrează sub formă de carne , imediat ce aapărut apetitul și o digesti nomală (carne de pasăre, pește).

Lipidele (60-80/zi) sub formă deulei de măsline, de floarea soarelui, de porumb, unt, frișcă, smântână, se intrduc după încetarea fazei deinstalare a bolii și când a apărut aprtitul.

Licchidele și sarea se administrează în cantități normale, ca și fructele și zarzavaturile.

Asigurarea tranzitului intestinal normal este important și se realizează prin regim de frructe, zarzavaturi, clisme evacuatoare, lazative diverse (magnezia usta + lactoză).

Tratamentul medicamentos

Nu există un medicament virucid în terapia hepatitei B, există trei substanțe cu efect promițător antiviral.

VIDARABINA (ARA-A) are acțiune deoprire aacțiunii virale (scade ADNpolimeroză); s-au obținut unele rezultate, dar care sunt discutabile.

ACYCLOVIRUL nu are nici un efect evident asupra infecției cu VHB.

INTERFERONUL Asupra acesteia s-au făcut în ultimul timp numeroase studii..

Substanțele lipotrope și hepatotrope nu au efect evident asupra bolii (mai

mult placebo).

În formele ușoare și moderate se prescriu vitamine, laxative, enzime digestive (triferment), cologene.

În formele severe și prelungite.

Substanțe lipotrope: metionina,calina (Mecopar, Metaspar): mai ales în steatoze hepatice

Hepatotrope: fosfolipide cu conținut ridicat în acizi grași esențiali+colină și vitamine similare, acidul aspartic (Aspatofort) extras de splină (Trofopar)

Medicamente cu acțiune dezinfectantă: glucoză I.V., arginină, sorbitol.

Vitamine, mai ales la subnutriți, pentru că intervin în metabolismul glucidic: vitaminele B, C, E, K (sindromul hemoragic).

Corticoizii: nu constituie un medicament de uz curent, în hepatita acută pe care nu o vindecă, influențând favorabil, numai parțial și pasager tabloul biochimic și clinic, fără să amelioreze pe cel histopatologic.

Efecte favorabile: scăderea bilirubinemiei (efect “cosmetic”), creșterea apetitului, ameliorarea testelor biochimice și a stării generale, corectarea manifestărilor alergice.

Efecte nefavorabile: deprimarea imunității celulare și umorale, cu persistența antigenei și favorizarea recăderilor, riscul tuturor reacțiilor adverse ale corticoterapiei.

Indicații:

forma severă a HVA. Dozaj intens și preferabil în administrare nitronervoasă (HHC-100-200 mg de 2-3 ori/zi)

forme severe cu agravarea rapidă (eminență de comă),

forme cu manifestări alergice intensă și supărătoare (erupții, artralgii),

forma colestatică, prelungită

hepatita cronică.

În hepatita fulminantă și în forma prelungită , indicațiile sunt discutabile.

Imunoterapiale: Levamisol, Thimosin, Factor de transfer au efecte convingătoare

Alte medicații:

ioni

în forme cu icter prelungit se recurge la coleretice, Fenobarbital

în formele rezistente la icter colestatic se recurge la Colistiramină, o rășină schimbătoare de ioni, care administrată pe cale digestivă se combină cu sărurile biliare, îmmpiedicând ciclul enteropatic și conducând la elimimarea lor.

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul X

OBIECTIVUL LUCRARII

Lucrarea își propune studiul evoluției hepatice virale acute tip B la copii. Studiul a fost efectuat la Clinica de Boli Infecțioase și Tropicale “VIctor Babeș” în perioada 01.01.1998-31.12.1998.

Obiectivul principal al lucrării a fost studiul manifestărilor chimice în corelare cu vârsta și aprecierea formelor chimice de boală la copii.

Acest studiu s-a bazat pe analiza manifestărilor clinice, pe date epidemiologice și explorări paraclinice.

Stabilirea etiologiei a constat în detectarea AgHBs. Alt obiectiv a fost stabilirea căilor de transmitere a HVB.

Un alt obiectiv a constat în corelarea manifestărilor clinice cu date de laborator în vederea stabilirii formei de hepatită.

Criteriile de laborator s-au referit la cercetarea periodică a antigemiei, a valorilor testelor de citaliză și a electroforezei.

Capitolul XI

MATERIAL ȘI METODE

Lucrarea de față a folosit drept material Foile de Observație ale copiilor cu hepatită virală de tip B internați în clinica “Victor Babeș” în perioada 01.01.1998 – 31.12.1998. Mi-am propus studiul acestei boli pe un lot de 44 copii cu vârste cuprinse între 0 și 17 ani.

Cazurile au fost urmărite pe bază de anchetă retrospectivă pe baza foilor de observație existente în arhiva spitalului și a celor din Stația de dispensarizare.

Forma clinică de hepatită a fost apreciată după simptomatologia bolnavilor; dimensiunile ficatului, intensitatea icterului, prezența rulburărilor hemoragipale și modificarea stării de conștiință.

Metoda de lucru a cuprins două etape:

Etapa I – am înscris fiecare bolnav într-o fișă de cercetare inspirată după foaia de observație, cuprinzând datele personale (nume și prenume, sex, vârstă), debutul bolii, simptomatologia la internare, datele examenului obiectiv, durata spitalizării, evoluția stării generale, a modificărilor hepatice și a datelor de laborator, starea la externare cu diagnosticul final.

Tipul de fișă cuprinde: nume, sex, vârstă, diagnostic la externare, zile spitalizare, istoricul bolii, semne și simptome digestive, nervoase, dureroase, icter, durata până la internare, examenul obiectiv – ficat, splină, erupții, examene de laborator – TGP, bilirubină, sulfat de zinc, electroforeza, VSH, AgHBs+, anticorpi, starea la externare, forma clinică de boală.

Etapa a II – a – această etapă a constat în studiul evoluției bolii în cadrul dispensarizării. S-a constituit al doilea tip de fișă ce a cuprins: nume, sex, vârstă, diagnostic la externare, perioada de spitalizare, datele de laborator la externare, data controlului, semne clinice, TGP, bilirubină, electroforeza, sulfat de zinc, AgHBs, data ieșirii din control.

Capitolul XII

REZULTATE ȘI DISCUȚII

Perioada de referință a studiului a cuprins anii 1998 – 1999. Studiul s-a ocupat de un lot alcătuit din 44 de bolnavi din care 21 de sex feminin și 23 de sex masculin. Bolnavii au aparținut cu precădere grupei de vârtsă de 0 –17 ani.

Deci HVB a apărut mai ales la grupa de vârstă 15 – 17 ani, vârstă la care calea de transmitere a infecției a fost cu precădere cea sexuală, acesta fiind momentul de începere a activității sexuale.

Studiul electroforezei a arătat date semnificative asupra evoluției lotului studiat în perioada dispensarizării. Astfel: 16 bolnavi au prezențat la o lună valori ale electroforezei ușor modificate (albumină scăzută, gamaglobuline puțin crescute iar raportul mai mic ca ). Modificările electroforezei în perioada de dispensarizare

La trei luni 12 bolnavi au prezențat valori ale electroforezei normale iar la 6 luni 10 pacienți din lotul studiat au prezențat electroforeză normală.

Dintre bolile asociate prezente în momentul spitalizării menționez un caz de epilepsie, două cazuri TBC, două cazuri diabet zaharate

Pentru 16 bonavi sursa de infecție nu a putut fi precizată, 4 au suferit interveții chirurgicale, 3 bolnavi au avut tratamente stomatologice în perioada de incubație cunoscută a hepatitei B, 2 au prezentat contact direct iar 19 cazuri sursa de infecție a fost contactul familial unde existau persoane cu virus VHB.

Din cei 16 cu contact neprecizat se presupune că transmitarea s-a realizat pe cale sexuală la 9 bolnavi.

Bolnavii cu sursă necunoscută au vârsta cuprinsă între 7-17 ani.

Dintre bolile asociate prezente în momentul spitalizarii menționăm un caz de epilepsie, 2 bolnavi cu TBC 2 cazurii cu diabet zaharat afecțiuni care ar fi putut influența evoluția HVB.

Perioada spitalizarii a variat între 4 – 36 zile, cu o medie de 21 zile. Durata scurtă, existentă la uni bolnavi s-a datorat externarii la cerere.

Simptomatologia de debut a variat foarte mult: 18 bolnavi au avut debut de tip digestiv cu greță, vărsături, dureri epigastrice; un bolnav a avut la debut manifesstări neuropsihice: cefalee, insomnie, senzații de rău general; trei bolnavi au prezențat debut pseudogripal: febră, dureri musculare; doi bolnavi au avut debut de tip urticarian cu erupții maculopopuloase localizate mai ales pe membrele inferioare; opt bolnavi au prezențat debut digestiv cu manifestări pseudogripale iar 12 bolnavi au prezențat debut digestiv cu erupții maculopopuloase.

Durata medie a perioadei de debut a fost de 12 zile. Pacienții cu debut digestiv au vârste între 8 – 17 ani iar cei cu debut de tip digestiv și erupție au vârste mici.

Referitor la forma de boală pe care a avut-o lotului studiat aceasta a fost, după durata simptomatologiei și a persistenței testelor de citoliză: 41 de bolnavi au prezențat o formă medie de boală, 2 bolnavi o formă prelungită iar un bolnav a prezențat o formă ondulantă; acesta sa instalat rapid după stabilirea diagnosticului de HVB.

Din cei doi bolnavi care au prezențat formă prelungită, unul dintre ei a avut 7 ani, calea de transmitere fiind contactul familial iar celălalt bolnav a avut 15 ani și calea de transmitere a fost, probabil, tratamentul stomatologic.

La ceilalți 41 de bolnavi vârsta a fost diferită începând cu câteva luni până la 17 ani cu cale de transmitere diversă.

Forma icterigenă de boală a fost prezentă la 41 de bolnavi, ceilalți prezentând forme anicterigene. Un bolnav de 4 ani cu formă de boală anicterigenă a avut debut eruptiv; iar ceilalți cu vârste de 8 și 17 ani au avut debut digestiv și pseudogripal.

Ceilalți bolnavi cu formă de boală icterigenă cu vârste cuprinse între 4 și 17 ani au avut debut divers, predominant fiind cel digestiv.

În ceea ce privește icterul acesta s-a obținut între 3 – 22 zile, cu o medie de 20 de zile. Durata icterului a fost de 3 – 10 zile pentru 11 din pacienți; de 11 – 15 zile pentru 18 pacienți; de 16 – 20 zile pentru 10 dintre pacienți; de 21 – 22 zile pentru 2 bolnavi și de mai mult de 22 de zile pentru un singur pacient.

Cei doi bolnavi cu perioada cea mai lungă de icter, respectiv 21 – 22 zile au vârsta de 15 și 17 ani cu tip de debut digestiv unul dintre ei prezentând și erupții, ambii având o formă de boală medie.

Bolnavul cu epilepsie în vârstă de 7 ani a prezențat icter timp de 17 zile, pe când cel cu TBC în vârstă de 13 ani a prezențat icter timp de 12 zile.

Hepatomegalia: ficatul mărit de volum cu diametrul prehepatic peste 10 cm a fost prezent la 42 de pacienți (respectiv 95,45 %) ficatul depășind rebordul costal cu 2-5 cm fiind ușor sensibil la presiune și spontan.Un număr de 2 pacienți au prezențat o regresie lentă a hepatomegaliei în concordanță cu evoluția stării generale și a testelor de laborator.

Unul din cei doi bolnavi la care ficatul nu și-a mărit de volum a fost anicteric cu formă de boală medie prezentând TGP 114/95, celălalt bolnav având icter timp de 14 zile, formă de boală medie cu TGP 2414/253.

Splenomegalia- splina moderat mărită de volum a fost prezentă la 16 bolnavi deci o splenomegalie grad I-II a fost găsită în 36,36% din cazurii.

Bolnavii cu splina mărită de volum au vârsta cuprinsă între 8 și 16 ani, unul dintre ei având epilepsie, altul TBC.

Bolnavii cu splina nepalpabilă cu vârsta între 4-17 ani doim dintre prezentând diabet iar unul TBC.

Deci nu există o explicație a prezenței spenomegalie în corelație cu bolil și vârstă.

Explorarile paraclinice au aratat valori crescute ale trasaminazelor. Astfel, 4 bolnavi au prezențat TGP sub 300UK, 5 bolnvi cu TGP cu valorii 500 – 1000UK, 19 bolnavi Cu TGP intre 1000-2000UK și 10 pacienți cu TGP cu valorii mai mari decat 2000UK.

Transaminazele au valori cuprinse intre 381 UI /ml limita minima și 3196 limita maxima, valoarea medie a lor fiind 1350.

Bolnavul cu valoarea maxima a transaminazelor de 3196/325 are 11 ani, cu debut digestiv și pseudogripal prezențaDN icter 22 zile. Sursa infecției a fost contactul familial.

Nu există o corelatie intre vârstă și valoarea intiala a TGP dupa cum nu există intre aceasta din urma și forma de boala.

Cel mai mare numar de bolnavi au prezențat valori ale transaminazelor intre 1000 – 2000UK. Forma de boala a fost medie, cu debut divers numar zileor de icter fiind 3 – 20 zile.

Valoarea TGP la externare a scazut pana la 32UK, limita maxina la externare fiind de 1453UK, valoarea inregistrat la pacient externat le cerere contrar avizului medical, in perioada de stare a boli.

Bilirubina serica a avut valori cuprinsa intre: 0.16 – 14.08mg/dl. La externare bilirubina serica totala a avut valori cuprinse intre 0.09 și 4.61mg/dl. Bilirubina directa la internare a avut valori intre 0.12mg/dl – 9.87 mg/dl iar la externare bilirubina directa a avut valori intre 0.08 mg/dl – 1.54mg/dl.

Supravegherea bolnavilor a avut loc pe perioade cuprinse intre 2 –8 luni de la externare. Cinci bolnavi au necesitat supraveghere pe 6 luni, zece bolnavi pe 5 luni și doi bolnavi au supravegheati pe timp de 8 luni.

Noua bolnavi din lotul studiat au avut valoare TGP – ului sub 100; 34 de pacienți au avut valoarea TGP –ului intre 100 – 1000 iar un bolnav a prezențat la externare valoarea TGP peste 1000.

Majoritatea bolnavilor cu valori mari la externare s-a datorat faptului ca se aflau încă in perioada de stare a boli solicitaADN externarea contrar avizului medical. O parte dintre acestea au evoluat catre hepatita cronică la un an de la debutul bolii.

Electroforeza proteinelor serice efectuata in timpul internarii a arata la 7 pacienți valoarea albuminelor serice sub normal cea mai mica valoare fiind de 4.5%. Cei 7 bolnavi au avut valoare gamaglobulinelor intre 12.5 – 20.69 %, raportul albumine /globuline a avut valori intre 1.12 și 1.61.

Diagnosticul HVB s-a bazat pe Ag HBs la toti bolnavi sia Ig M anti HBc la 36 bolnavi.

La cei cu anticorpi Ig M anti HBc negativ la internare s-a constat aparitia acestira catre sfirsitul perioadei icterice. Absenta Ig M HBc se datoreaza prezentei legarii HVB de complexe imune circulante.

Diagnosticul de infecție arata ca virus hepatita B a fost efectuata la toti cei 44 de pacienți, la 36 (81.82%) dintre ei fiind gasit pozitiv iar la restul bolnavilor (18.18%) fiind gasit negativ. Antigena HBe a fost gasita pozitiva in 14 cazuri, fiind gasita negativa la restul cazurilor.

Pe parcursul dinspensarizarii lotului de bolnavi au prezențat unele simptome precum: astenie, inapetenta, boalonarii postprADNiale, intoleranta digestiva, dureri in hipocondrul drept. La controalele efectuate in cursul perioadei de supraveghere s-a notat persistenta hepatomegaliei la 14 bolnavi dupa o luna, la 11 dupa trei luni și la 6 dupa sase luni.

La 15 (34.09%) bolnavi din lot a disparut dupa un an de zile AgHBs iar la 20 (45,45%) de pacienți dupa aceeasi perioada de timp s-a pastrat in limite normale.

Evolutia transaminazelor in timpul dinspensarizarii este prezențata in tabelui de mai jos.

La o luna de la inceputul perioadei de supraveghere 154 pacienți aveau valori de TGP normale și 10 bolnavi prezențau valori < 100UK și 6 >100UK.

In perioada dispensarizarii la 15 (48.29%) pacienți, valoarea TGP s-a normalizat la sfirsitul primei luni de supraveghere, 20 (60.61%) dintre ei valoarea TGP -ului s-a normalizat la trei luni de supraveghere postspitaliceasca iar la 23 (69.70%) bolnavii valoarea TGP –ului a atins cote normale dupa sase luni de supraveghere.

Capitolul XIII

CONCLUZII

Hepatita cu VHB a reprezențat 13 % din totalul hepatutelor virale la grupa de vârstă 0 – 17 ani, internate în perioada 01.01.1998 – 31.12.1998 la Clinica de Boli Infecțioase și Tropicale “Victor Babeș” din București.

Din totalul bolnavilor studiați, grupa de vârstă cea mai afectată a fost a bolnavilor cuprinși între 15 – 17 ani

Nu au existăt o rezonalitate a HVB, cazurile de HBV apărând sporadic în toate lunile anului.

Calea de transmitere, mai ales la grupa de vârstă mică, pare să fie dată în principal la contactul în familii de purtători de virus B sau în familii cu hepatită cronică tip B. La 16 bolnavi (36,60 %) din lotul studiat, calea de transmitere nu a putut fi precizată.

Calea de transmitere sexuală a fost prezentă la grupa de vârstă 15 – 17 ani, odată cu începerea activității sexuale.

Dintre manifestările de debut, dominante a fost debutul de tip digestiv prezent la 18 pacienți (40,91 %) din lotul studiat, 8 bolnavi (18,81 %) rezentând un debut digestiv asociat cu un debut de tip pseudogripal.

Icrerul de intensitate medie a fost prezent la 41 de pacienți (93,81 %) din lotul de bolnavi studiați, durata fiind între 3 și 22 de zile cu o medie de 15 zile.

Forma de boală care a dominat a fost cea medie, prezentă la 41 bolnavi (95,35 %).

Prognosticul și evoluția uterioară a HVB nu depinde de valorile transaminazelor serice și de intensitatea icterului.

Semnul replicării virale, AgHBe a fost prezent la 1/3 din cazurile studiate.

Virusul A și/sau virusul C nu au fost depistate la cazurile cercetate.

Dispensarizarea timp de un an la 17 pacienți a demonstrat că 7 bolnavi au avut o evoluție a formei acute de boală spre autolimitare în timp ce 10 cazuri au evoluat spre o formă cronică de boală.

Toți bolnavii au fost recuperați neînregistrându-se decese.