Encefalul. Fiziopatologia Traumatismelor Cranio Cerebrale

CAPITOLUL I

ARHITECTURA SCHELETULUI CRANIULUI

Oasele capului sunt în număr de 23. Dintre acestea numai mandibula și hioidul sunt mobile. Celelalte oase sunt fixe.

Oasele capului se pot împărți în: oasele craniului, în care este adăpostit creierul și oasele feței sau viscerocraniul, în care sunt adăpostite unele organe de simț și segmentele inițiale ale aparatului respirator și digestiv.

Oasele neurocraniului sunt în număr de 15; formează calvaria și baza craniului. Ele sunt: frontalul, etmoidul, sfenoidul, occipitalul, două parietale, două temporale, două cornete inferioare, două lacrimale, două nazale și vomerul. Oasele craniului sunt oase pneumatice, neregulate sau plane.

Se cunosc mai mulți factori a căror interacțiune determină dimensiunile și forma craniului. Aceștia sunt:

a. creșterea și dezvoltarea consecutivă a neurocraniului.

b. poziția bipedă, transmiterea funcției de prehensiune la membrele superioare și viteza relativ scăzută de deplasare.

c. concentrarea organelor de simț la limita neuro-viscerocraniului, determinând astfel alungirea viscerocraniului.

d. acțiunea ce determină rotunjirea craniului a gravitației, a mușchilor masticatori și ai feței.

Rezistența mare și elasticitatea scheletului capului se datorează adaptării de formă ale oaselor craniului care sunt însoțite de o modificare corespunzătoare a arhitecturii acestora.

Bolta craniului (calvaria) este formată din două lame de substanță compactă și un strat de substanță spongioasă între ele numită diploe. Prezintă o grosime uniformă (aprox. 5mm), iar la nivelul protuberanței occipitale interne ajunge la 10 – 15 mm.

Baza craniului este formată pe alocuri numai din lame subțiri de substanță compactă, iar în alte zone continuă substanța spongioasă abundentă de la nivelul calvariei.

Viscerocraniul este alcătuit fie din oase subțiri fără substanță spongioasă, fie din oase pneumatice.

În organizarea liniilor de rezistență și în condiționarea fracturilor un rol important îl joacă diferențele de grosime și de arhitectură.

Suturile și dura mater ce căptușește neurocraniul cresc rezistența craniului.

1.La nivelul viscerocraniului se găsesc patru perechi de stâlpi de rezistență ce reflectă forțele de presiune ce se dezvoltă în timpul masticației, în dreptul arcadelor dentare.

Stâlpul fronto-nazal pornește de la nivelul caninilor și incisivilor superiori, urcă de-a lungul procesului frontal al maxilarului și se răsfrânge pe marginea supraorbitală a frontalului.

Stâlpul zigomatic pornește de la nivelul primului molar superior, urcă de-a lungul feței anterioare a corpului maxilarului și ajunge la osul zigomatic. Aici liniile de rezistență se divid:

– una continuă procesul orbital al osului zigomatic și ajunge pe marginea supraorbitală a frontalului, unindu-se cu stâlpul fronto-nazal;

– a doua se continuă cu arcada zigomatică și cu liniile temporale de pe calvaria.

c. Stâlpul pterigo- palatin pornește de la nivelul ultimilor molari superiori, urcă de-a lungul tuberozității maxilară, a lamei perpendiculare a palatinului și a procesului pterigoidian, ajungând la nivelul corpului sfenoid.

Linia mandibulară sumează presiunile exercitate asupra arcadei dentare inferioare apoi urmează traiectul liniei oblice de pe corpul mandibulei. De aici se transmite la mastoidă, la liniile temporale ale calvariei, la baza neurocraniului.

2. La nivelul calvariei se întâlnesc trei arcuri de rezistență cu orientare sagitală, unite prin două arcuri transversale:

arcul medio-sagital trece prin creasta frontală, sutura sagitală, protuberanța occipitală internă și creasta occipitală internă.

Arcurile latero-sagitale trec dinspre anterior spre posterior prin linia temporală a frontalului, linia temporală inferioară a parietalului, procesul mastoidian și baza craniului. De aici se îndreaptă dinspre posterior spre anterior spre rădăcina longitudinală a procesului zigomatic, arcada zigomatică, osul zigomatic și revin la linia temporală a frontalului.

Arcurile transversale reprezentate de creasta transversală a frontalului, anterior, și de liniile nucale, posterior. Arcurile de rezistență ale calvariei sunt întărite prin suturile de la acest nivel, acestea intervenind ca arcuri de rezistență datorită felului de angrenare a oaselor constitutive. Majoritatea suturilor sunt dințate, iar aripa mare a sfenoidului și solzul temporalului au marginea tăiată în dauna lamei compacte interne, în timp ce frontalul și parietalul sunt tăiate în dauna lamei compacte externe, în acest fel solzul temporalului și aripa mare a sfenoidului împiedică deplasarea în afară a celor două oase.

3. La nivelul bazei neurocraniului se întâlnesc căpriorii de rezistență pe care se sprijină stâlpii de rezistență ai viscerocraniului și care transmit la rândul lor o parte din forțele de masticație înspre arcurile de rezistență ale calvariei. Cea mai mare parte a presiunilor produse de masticație converg însă în direcția porțiunii bazilare a occipitalului.

Căpriorii de rezistență sunt în număr de 6. Posterior sunt alcătuiți de cele două stânci ale temporalului și anterior de cele două aripi mici ale sfenoidului. Există și un căprior frontal reprezentat de crista galli și corpul sfenoidului și altul occipital, ce corespunde crestei occipitale interne. Cei 6 căpriori converg spre porțiunea bazilară a occipitalului ce reprezintă piesa de rezistență maximă a craniului, fracturându-se foarte rar. Fracturile interesează în special zonele slabe situate pe liniile de rezistență la nivelul calvariei, zonele de fractură fiind situate în zonele dintre arcuri și interesează în primul rând lama internă.

CAPITOLUL II

FIZIOPATOLOGIA TRAUMATISMELOR CRANIO- CEREBRALE

Efectele traumatice reprezintă un fenomen complex, determinat de două tipuri de factori:

– factorii fizici de natură mecanică constau în tipul și amploarea impactului precum și în modul de absorbție și de transfer al energiei cinetice traumatice.

– factorii biologici reprezintă modul în care structurile intracraniene reacționează la energia transmisă de impact. Acești factori constau în alterări cerebrale funcționale sau organice, modificări vasculare, perturbări metabolice, hormonale, histochimice, biochimice sanguine sau lichidiene.

Factorii fizici, din punct de vedere fiziopatologic, acționează asupra structurilor intracraniene, în timp ce factorii biologici reacționează la energia traumatică indusă.

Efectele traumatice intracraniene rezultă din sumația acțiunilor factorilor fizici și biologici ceea ce explică complexitatea evoluției lor.

Factorii fizici și mecanismele induse de aceștia.

În marea majoritate a cazurilor participă două sau mai multe mecanisme dintre care unul este dominant și responsabil de efectele traumatice intacraniene majore.

Există două categorii de factori fizici:

mecanisme fizice directe produse de un impact asupra capului;

mecanisme fizice indirecte, unele cu impact extracranian iar altele în care nu există impact extracranian sau cranian și au fost denumite prin impact.

Mecanisme fizice directe

a. Mecanismul prin decelerație

Este cel mai frecvent și constă în oprirea bruscă a capului din mișcare prin lovirea acestuia de un plan dur care poate fi imobil sau relativ imobil. În acest fel energia cinetică a capului în mișcare este brusc transferată structurilor intracerebrale în momentul impactului.

Acest mecanism nu se produce mereu sub formă simplă. În mod frecvent se asociază cu o componentă de accelerație în sens contrar, adică planul dur de care se lovește capul în mișcare, dar în sens opus.

Mecanismul prin accelerație

Este modalitatea în care un corp în mișcare lovește capul în repaus și îi transmite energia sa cinetică determinând o mișcare în vectorul mișcării agentului contondent. În acest fel capul este accelerat.

Teoretic există două tipuri de accelerație: lineară și rotatorie; practic cele două tipuri sunt combinate cu predominența uneia.

Nu există o accelerație lineară pură deoarece ar fi necesar ca întreg corpul să fie accelerat în mod egal pentru toate segmentele și ca vectorul forței să treacă prin centrul de gravitate al corpului.

Accelerația rotatorie este angulară iar vectorul forței traumatice nu este axial.

Leziunile induse sunt mult mai grave deoarece produc deplasări și distorsiuni la frontiera dintre diferite formațiuni intracerebrale care au densități și greutăți specifice diferite. Rezultatul acestor deplasări și distorsiuni sunt leziunile vasculare și parenchimatoase severe.

Accelerația rotatorie are nu numai efect lezional cerebral, ci și de trunchi cerebral, măduvă cerebrală, centrul rotației capului fiind în jurul vertebrei C1.

c. Mecanismul prin compresiune bilaterală

Compresiunea bilaterală și simultană a capului ca mecanism unic, se realizează practic în situații rare. De regulă acest mecanism este mai complex și anume: capul este apoziționat la un plan dur și fix de o parte, în timp ce un obiect în mișcare îl lovește de partea opusă. În aceste situații mecanismul nu este o simplă compresiune bilaterală, ci intervin și efectul accelerației și mecanismul de contra lovitură.

Mecanismele fizice indirecte

În mecanismele fizice indirecte producerea de perturbări sau leziuni ale structurilor intracraniene este posibilă fără să existe un impact cranian, transferul de energie cinetică efectuându-se după alte modalități care se grupează în două categorii:

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;

B. Mecanisme fizice indirecte în care nu există nici un fel de impact.

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian. Acestea induc perturbări sau leziuni structurilor intracraniene prin energia cinetică traumatică mediată de alte structuri, cel mai frecvent de coloana vertebrală. Căderea de la înălțime și contactul cu solul pe plante, în genunchi sau pe ischioane produce fracturi ale bazei craniului, leziuni cerebrale grave, în special în trunchiul cerebral și la frontiera mezencefalo-diencefalică.

Mecanisme fizice indirecte în absența oricărui impact. Se deosebesc mai multe variante:

Mecanismul de tip “whiplash” (accelerare și decelerare bruscă a capului și a corpului fără nici un fel de impact). Viteza de mișcare a craniului este diferită de cea a creierului producându-se astfel leziuni cerebrale prin contactul brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene.

Mecanismul prin șoc electric poate surveni prin electricitatea atmosferică sau prin cea tehnică. Electricitatea atmosferică acționează direct asupra capului sau prin intermediul unei descărcări inițiale în pământ, traumatizând creierul ulterior prin acțiune asupra capului de jos în sus. Electricitatea tehnică produce leziuni cerebrale numai la o tensiune mare de peste 1000V, dar efectele patologice sunt în funcție de intensitatea curentului. Leziunile cerebrale sunt imediate și tardive. Leziunile imediate sunt: hemoragii subarahnoidiene, edem cerebral acut. Leziunile tardive sunt: atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă și leziuni medulare asociate.

Mecanismele prin șoc termic. Efectele cerebrale ale șocului termic sunt nespecifice: congestie și edem în vasele leptomeningeale, LCR sangvinolent, hemoragii peteșiale în pereții ventriculului III și în planșeul ventriculului IV. Sunt implicate aici fenomenele de hemoliză, eliberarea de substanțe tromboplastice, dezvoltarea de trombină care produce liza plachetelor sangvine. Defibrinarea și activarea fibrinolizei sunt două etape importante.

Mecanismele prin iradierea creierului. Iradierea duce la două tipuri de leziuni cerebrale: a. leziuni precoce care survin după o doză mare, unică, sub formă de necroză cerebrală globală în zona iradiată la care se asociază modificări de tip inflamator; b. leziuni selective în celulele stratului granular cerebelos.

Se produce și o creștere a permeabilității hematoencefalice. Leziunile tardive survin inițial în substanța ctic în situații rare. De regulă acest mecanism este mai complex și anume: capul este apoziționat la un plan dur și fix de o parte, în timp ce un obiect în mișcare îl lovește de partea opusă. În aceste situații mecanismul nu este o simplă compresiune bilaterală, ci intervin și efectul accelerației și mecanismul de contra lovitură.

Mecanismele fizice indirecte

În mecanismele fizice indirecte producerea de perturbări sau leziuni ale structurilor intracraniene este posibilă fără să existe un impact cranian, transferul de energie cinetică efectuându-se după alte modalități care se grupează în două categorii:

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian;

B. Mecanisme fizice indirecte în care nu există nici un fel de impact.

Mecanisme fizice indirecte cu impact extracranian. Acestea induc perturbări sau leziuni structurilor intracraniene prin energia cinetică traumatică mediată de alte structuri, cel mai frecvent de coloana vertebrală. Căderea de la înălțime și contactul cu solul pe plante, în genunchi sau pe ischioane produce fracturi ale bazei craniului, leziuni cerebrale grave, în special în trunchiul cerebral și la frontiera mezencefalo-diencefalică.

Mecanisme fizice indirecte în absența oricărui impact. Se deosebesc mai multe variante:

Mecanismul de tip “whiplash” (accelerare și decelerare bruscă a capului și a corpului fără nici un fel de impact). Viteza de mișcare a craniului este diferită de cea a creierului producându-se astfel leziuni cerebrale prin contactul brusc al masei cerebrale cu reliefurile endocraniene.

Mecanismul prin șoc electric poate surveni prin electricitatea atmosferică sau prin cea tehnică. Electricitatea atmosferică acționează direct asupra capului sau prin intermediul unei descărcări inițiale în pământ, traumatizând creierul ulterior prin acțiune asupra capului de jos în sus. Electricitatea tehnică produce leziuni cerebrale numai la o tensiune mare de peste 1000V, dar efectele patologice sunt în funcție de intensitatea curentului. Leziunile cerebrale sunt imediate și tardive. Leziunile imediate sunt: hemoragii subarahnoidiene, edem cerebral acut. Leziunile tardive sunt: atrofii cerebrale cu hidrocefalie consecutivă și leziuni medulare asociate.

Mecanismele prin șoc termic. Efectele cerebrale ale șocului termic sunt nespecifice: congestie și edem în vasele leptomeningeale, LCR sangvinolent, hemoragii peteșiale în pereții ventriculului III și în planșeul ventriculului IV. Sunt implicate aici fenomenele de hemoliză, eliberarea de substanțe tromboplastice, dezvoltarea de trombină care produce liza plachetelor sangvine. Defibrinarea și activarea fibrinolizei sunt două etape importante.

Mecanismele prin iradierea creierului. Iradierea duce la două tipuri de leziuni cerebrale: a. leziuni precoce care survin după o doză mare, unică, sub formă de necroză cerebrală globală în zona iradiată la care se asociază modificări de tip inflamator; b. leziuni selective în celulele stratului granular cerebelos.

Se produce și o creștere a permeabilității hematoencefalice. Leziunile tardive survin inițial în substanța albă, urmate de necroze, cavități și formarea de chisturi.

Mecanismul prin suflul de explozie (accelerația bruscă în special a capului și de vibrație craniană). Leziunile cerebrale sunt globale: edem cerebral, contuzie cerebrală difuză cu hemoragii peteșiale în nucleii bazali, substanța albă și cortex. Același tip de leziuni se găsesc și în trunchiul cerebral. În cazul de supraviețuire mai îndelungată apare scleroza cerebrală progresivă.

Mecanismul prin explozie de bombă atomică, iradiere gamma și iradiere neutronică produce la supraviețuitori hemoragii perivasculare, transudări plasmatice, focare ischemice și noduli gliali.

Mecanismul prin laser. Laserul are un efect de vaporizare a parenchimului cerebral în zona de contact, în jur apărând hemoragii, necroze, edem cerebral, însă pe o zonă restrânsă de câțiva mm în jurul zonei de contact. Dacă laserul este aplicat pe craniul intact se produce o vaporizare explozivă a apei din parenchimul cerebral, iar creșterea bruscă a presiunii intracraniene produce leziuni letale în trunchiul cerebral. În condițiile de craniu deschis nu se mai produce hipertensiune intracraniană bruscă foarte mare, rezultând leziuni predominant focale.

Mecanismul prin contralovitură este utilizat pentru a explica leziunile meningocerebrale în arii diametral opuse punctului de aplicare a forței traumatice. Leziunile prin contralovitură depășesc în amploare și gravitate leziunile produse direct de partea impactului. Prima discuție asupra mecanismului a avut loc în 1766 la Academia de Științe din Paris și a fost admisă explicația prin teoria vibratorie, conform căreia impactul induce unde de vibrație craniană care se propagă și converg spre polul opus impactului. Fractura craniană poate și să nu rezulte, dar leziunile cerebrale se produc în mod constant. Studiile experimentale efectuate ulterior pe cadavre proaspete au arătat că la polul cranian opus impactului apare un “con de bombare” dedesubtul căruia se produce “un vacuum” în care creierul este proiectat de undele de forță transmise de energia cinetică dezvoltată de impact. Scăderea presiunii intracraniene în zona de “vacuum”, are ca efect un fenomen “de sucțiune” consecutiv căruia apar leziunile vasculare și parenchimatoase. Mai târziu Courville (1942- 1958) a reconsiderat în parte traiectoria “vacuumului” și a asociat-o cu cea a undelor transmise creierului de impact, rezultând o explicație mult mai completă; în momentul impactului în aria de aplicare a forței traumatice datorită inflexiunii craniene ia naștere o zonă de hipertensiune intracraniană, iar la polul opus impactului, o zonă de hipotensiune intracraniană. Noțiunea de “sucțiune” constă în faptul că presiunea diferențială de la nivelul capilarelor corticale în mod normal este mică, dar dacă se produce o scădere a presiunii în jurul unei arii corticale, presiunea diferențială de la nivelul capilarelor crește, producându-se astfel rupturi capilare. Această explicație nu lămurește de ce leziunile prin contralovitură sunt mai grave decât cele induse de rupturi ale pereților capilari și de ce producerea unei presiuni diferențiale rezultă între o anumită arie corticală și ariile învecinate. Cea mai verosimilă explicație a leziunilor de contralovitură pare a fi dată de teoria lui Holbourn (1943) și anume, dacă se imprimă capului o accelerație rotatorie, creierul alunecă în conținutul său dural liber pe suprafețele netede dar, la nivelul neregularităților de relief endocranian, se produc frecări care induc leziunile vasculare și cerebrale. Leziunile ar fi deci în funcție de viteza de accelerație, iar topografia lor în funcție de direcția maximei accelerației rotatorie (în plan coronal, sagital sau orizontal).

Factorii biologici

Fiziopatologia leziunilor și a perturbărilor funcționale posttraumatice

Acțiunea factorilor traumatici fizici și mecanismele induse de aceștia au un răspuns biologic variat și complex. Se produc răspunsuri cerebrale de ordin funcțional (comoția cerebrală), de ordin lezional (contuzia și dilacerarea cereebrală), sau mixte (edemul cerebral și colapsul cerebro-ventricular) precum și răspunsuri vasculare (vasospasm și vasodilatație posttraumatică) și lichidiene (celulare și biochimice).

Există și răspunsuri extracerebrale sistemice, determinate de perturbările sau leziunile cerebrale traumatice și sunt: de ordin metabolic, hormonal și țin de efectul asupra axului hipotalamo-hipofizar. Din aceste date rezultă că un efect traumatic intracranian nu trebuie considerat ca fiind limitat la structurile intracraniene, ci având largi implicații extracraniene. Pentru aceste motive este necesară cunoașterea fiziopatologiei ambelor categorii de efecte traumatice.

Comoția cerebrală este o perturbare funcțională datorită transferului unei cantități mici de energie cinetică, insuficientă pentru a produce leziuni. Comoția cerebrală este efectul posttraumatic primar și imediat, manifestat clinic prin brusca, scurta și tranzitoria abolire a stării de conștiență, care este total reversibilă, având ca substrat fiziopatologic o depolarizare a membranei neuronale la nivelul sistemului reticular din trunchiul cerebral a cărei consecință este siderarea funcțională a neuronilor la acest nivel. Fenomenul de depolarizare neuronală, ca substrat fiziopatologic al comoției cerebrale este în relație directă cu stresul traumatic al neuronilor, ca efect de paralizie traumatică imediată a funcțiilor reflexe, în absența unor leziuni vizibile în sistemul nervos. Dacă relația este directă, durata comoției ar trebui să fie direct proporțională cu gradul de accelerație sau de decelerație. Pentru ca acestea să aibă un efect comoțional, limitele lor ar trebui să fie foarte restrânse, deoarece sub o anumită limită efectul nu se produce, iar peste o anumită limită apar leziuni cerebro-vasculare. Fenomenul de depolarizare neuronală a mai fost explicat și printr-o bruscă creștere a presiunii intracraniene cu efect de depolarizare neuronală confirmat EEG. Printr-un astfelde mecanism nu ar putea fi explicată durata foarte scurtă a manifestărilor clinice și nici totala lor reversibilitate.

Cu toate că actualmente este acceptat mecanismul funcțional al comoției cerebrale, există unele cercetări experimentale care au încercat să demonstreze existența de leziuni neuronale minore și anume de cromatoliză în special perineuronală, substanța tigroidă având tendința de a se concentra la un pol neuronal, iar nucleul a devenit excentric cu prezența de vacuole (modificări ce predomină în unele grupe neuronale din sistemul reticulat). Experimental mai recent au fost semnalate modificări structurale și biochimice în comoția cerebrală. Astfel, Brown și colab. Au găsit în 15% din neuronii sistemului reticulat median, vestibular și rubric același tip de alterări cromatolitice și în plus, acumulare de glicogen în dendritele neuronale și astrocite.

Modificările de glicogeneză ar putea fi declanșate de depolarizarea neuronală care induce o creștere a Na+ intracelular și o scădere a K+ din care rezultă edem astrocitar.

Aceste fenomene de neurobiologie nu sunt însă bine clarificate și nu s-a putut preciza caracterul lor primar sau secundar.

În mod experimental a mai fost semnalată apariția de acetilcolină în lichidul cerebro- spinal și serotonină, dar efectul lor în comoția cerebrală nu este clarificat.

Dacă alterările neuronale minime și modificările biochimice semnalate ar fi realmente existente în comoția cerebrală, ar fi greu, dacă nu imposibil de a explica extem de scurta durată și mai ales totala reversibilitate a fenomenelor.

Este posibil ca aceste leziuni să fie preexistente.

Contuzia cerebrală reprezintă efectul traumatic intracranian primar cel mai frecvent. Ea poate fi găsită sub diferite variante în 80% din totalul efectelor traumatice posibile, fie ca leziune unică sau leziune dominantă sau, de acompaniament. Este un efect traumatic lezional și care evoluează în timp datorită factorului lezional. Alterarea inițială este vasculară și anume o vasodilatație paralitică a capilarelor și precapilarelor; staza sangvină astfel realizată favorizează extravazări sangvine sub formă de hemoragii peteșiale perivasculare. Schematic, secvențele procesului de contuzie cerebrală sunt următoarele:

stadiul princeps este o vasodilatație paralitică și apariția de hemoragii peteșiale vasculare circumscrise sau difuze. Dacă energia cinetică transferată creierului se epuizează în acest stadiu hemoragiile peteșiale se resorb și discretele leziuni cerebrale induse de hipoxie se compensează funcțional. Acest stadiu corespunde clinic formei de “contuzie cerebrală minoră” care are simptomatologie subiectivă și tranzitorie.

Dacă energia cinetică transferată creierului a fost de amploare și durată mai mare, perturbările vasculare progresează: vasoparalizia se accentuează, transvazările sangvine continuă, hemoragiile peteșiale devin din ce în ce mai dense și în final confluează. În aceste arii de confluență hemoragică hipoxia produce alterări parenchimatoase parțial reversibile. Acestui stadiu evolutiv îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală moderată difuză”.

Într-un al treilea stadiu, perturbările vasculare devin mai grave și induc leziuni parenchimatoase ireversibile după două modalități:

– una cu evoluție mai lentă în care încetinirea vitezei de circulație în capilarele și precapilarele vasoparalizate produce vasotromboze, iar leziunile parenchimatoase datorate hipoxiei prelungite, sunt de necroză și evoluează spre lichefiere cerebrală. Acestei modalități evolutive îi corespunde în plan clinic forma de “contuzie cerebrală gravă”.

– dacă evoluția fenomenului este mai rapidă, confluarea extravazatelor într-o arie de necroză-lichefiere duce la constituirea unui revărsat sangvin cerebral (hematom).

Aceste stadii au particularitățile lor precum și diferite modalități evolutive. De exemplu, în contuzia cerebrală gravă succesiunea acestor stadii este foarte rapidă încât aparența este că leziunile grave survin imediat impactului.

Pe de altă parte, datorită repartiției neuniforme a energiei cinetice în creierul grav contuzionat, pot coexista diferite tipuri de leziuni contuzionale: hemoragii peteșiale într-o arie sau în mai multe, hematom, microhematoame multiple, zone de necroză cerebrală sau de lichefiere parenchimatoasă. Contuzia cerebrală circumscrisă poate surveni prin unul din următoarele mecanisme fiziopatologice:

succesiunea rapidă cu caracter de vibrație a inflexiunii și defexiunii craniene la locul impactului, fie prin accelerație sau decelerație. Fractura craniană nu este obligatorie. Din acest efect cranian rezultă forma de contuzie cerebrală cortico-subcorticală, circumscrisă, cunoscută sub denumirea de “contuzie de contact”. Pentru a produce o astfel de contuzie vibrația craniană trebuie să aibă o frecvență de aprox. 700c/sec. și o durată de 1/120sec.

decelerația bruscă pate realiza contuzie cerebrală circumscrisă prin mecanismul diferenței de viteză dintre craniu și creier, care au greutăți specifice diferite.

Astfel în decelerația bruscă, craniul este oprit în mișcare la contacul cu planul dur și fix cu care se lovește în timp ce creierul, păstrându-și încă energia cinetică, nu își încetează mișcarea simultan cu craniul; astfel în aria de contact brusc cu neregularitățile de relief endocranian se produce contuzie cerebrală circumscrisă de contact. Cele mai importante neregularități de relief endocranian sunt plafonul orbital și marginile aripilor sfenoidale. În acest mod se explică de ce contuziile cerebrale circumscrise au o topografie selectivă: în ariile orbitale ale lobilor frontali și în polii temporali.

mecanismul prin contralovitură produce mai rar contuzii circumscrise, de regulă contuzia este mai amplă decât cea ipsilaterală impactului. Contuzia cerebrală difuză este rezultanta unui complex de două sau mai multe mecanisme fizice traumatice.

Prototipul mecanismului este cel de mare diferență de viteze de accelerare sau decelerare între craniu și creier. Este implicat cortexul, substanța albă, nucleii bazali, iar la o energie cinetică mare și trunchiul cerebral. Leziunile cortico-subcorticale sunt consecința fenomenului de frecare între cortex și suprafețele endocraniene datorită inegalității de viteză a accelerării în momentul impactului și ulterior între cele două structuri. Leziunile contuzionale profunde sunt mai grave în zonele de frontieră între structuri cu densități și greutăți specifice diferite, ca între substanța albă și nucleii bazali. Viteza de accelerare fiind foarte diferită în aceste zone de frontieră se produc frecări, chiar dislocări având drept consecință distrucții microvasculare și leziuni parenchimatoase secundare. În contuzia cerebrală gravă difuză nu toate structurile cerebrale sunt în mod egal implicate. Există forme cu predominență cortico-corticală sau cu predominență în structurile temporo-rinencefalice sau diencefalo-mezencefalice. În ultimi ani s-a insistat asupra contuziilor predominante în axul hipotalamo-hipofizar. Contuzia cerebrală gravă predominantă în trunchiul cerebral, poate surveni prin orice tip de mecanisme fizice traumatice directe sau indirecte, inclusiv în cele fără nici un impact cranian. Leziunile pot fi primare, ca efect al energiei cinetice transmise sau pot fi secundare prin compresiunea vasculară și parenchimatoasă induse de HIC posttraumatică.

Leziunile contuzionaleprimare din trunchiul cerebral sunt cel mai frecvent hemoragice cu întindere, topografie și gravitate diferite. Pot exista hemoragii peteșiale până la micro- sau macrorevărsate sangvine. Dacă leziunile sunt situate paramedian implicând morfologic și funcțional structurile reticulare, apare coma.

Leziunile contuzionale secundare din trunchiul cerebral pot fi de tip hemoragic, dar cel mai frecvent sunt de tip ischemic necrotic. Mecanismul de producere este indirect prin efect compresiv asupra trunchiului cerebral, prin hipertensiune și uneori prin colaps cerebral. Există două mecanisme compresive:

Compresiunea în ax vertical a trunchiului cerebral (fenomenul de telescopare), ce survine în condițiile de HIC prin alterări globale cerebrale, ca de exemplu edemul cerebral. Compresiunea axială (de sus în jos) a trunchiului cerebral are ca efect o compresiune cerebrală și astfel se produc leziunile ischemice.

Compresiunea în ax transversal al trunchiului cerebral se realizează prin HIC predominent unilaterală indusă de dezvoltarea unui revărsat sangvin intracranian, care determină dezvoltarea de conuri de presiune supra- sau subtentoriale. Dintre conurile de presiune supratentoriale efectul cel mai compresiv și dislocant asupra trunchiului cerebral îl are hernierea de uncus sau de girus hipocampic, care se insinuează parțial sau total între incizura tentoriului și fața laterală a trunchiului cerebral. Efectul poate fi simplu, de compresiune vasculară și parenchimatoasă sau de dislocare a segmentelor trunchiului cerebral spre partea opusă. În acest caz se realizează o dublă compresiune a trunchiului cerebral deoarece fața laterală este compresată de marginea liberă a tentoriului. Dintre conurile de presiune subtentoriale mai frecvent, deci cu consecințe mai grave, sunt hernierile de amigdale cerebeloase, care se insinuează între marginea găurii occipitale și trunchiul cerebral. Compresiunea este inițial vasculară (artera cerebeloasă postero-inferioară) și ulterior devine și parenchimatoasă. Hernierea de amigdale cerebeloase poate fi unilaterală compresând și dislocând trunchiul cerebral sau poate fi bilaterală cu efect compresiv bilateral direct.

Dilacerarea cerebrală este o leziune traumatică a parenchimului cerebral cu caracter distructiv implicând o lipsă de continuitate în țesutul cerebral inclusiv în cortex. Este cel mai frecvent asociată cu alte leziuni parenchimatoase, cel mai frecvent cu contuzia cerebrală, care este în jurul ariei de dilacerare și mai mult sau mai puțin pronunțată în restul parenchimului. Constant, dar în grade diferite, există edem cerebral perilezional sau global și uneori în aria de dilacerare se constituie hematom intraparenchimatos. În funcție de natura mecanismului fizic traumatic care produce dilacerarea, există două tipuri principale de dilacerare: directă și indirectă.

Dilacerarea cerebrală directă este consecința penetrării intraparenchimatoase fie a unui corp străin (proiectil, armă albă), fie a unei eschile osoase în cadrul fracturilor craniene denivelate penetrante. Dilacerarea cerebrală directă este echivalentul pe plan clinic a plăgilor cranio- cerebrale. Proiectilele produc o leziune complexă datorită vitezei lor mari de penetrare. Traiectul intracerebral al unui proiectil poate fi complet transcerebral (plăgi craniocerebrale transfixiante) sau parțial intracerebral (plăgi craniocerebrale oarbe). El produce o dilacerare cerebrală lineară sub forma unui tunel elipsoidal (mai mare la locul penetrației și mai redus în segmentele următoare, în care viteza proiectilului descrește). Sunt asociate leziuni cerebrale importante deoarece viteza mare a proiectilului induce fenomenul de vibrație craniană precum și “unde de șoc” intracraniene, ambele cu consecințe cerebrale grave : edem, necroză, chiar lichefiere cerebrală. În dilacerările cerebrale prin eschile penetrante, dilacerarea este leziunea majoră, pentru că viteza de penetrație este mică și pe de altă parte o cantitate de energie cinetică traumatică a fost absorbită de structurile scalpului și de craniu. În ambele situații leziunea este indusă de un mecanism fizic de accelerație.

Dilacerarea cerebrală indirectă rezultă prin mecanism de decelerație care este următorul: când capul în mișcare este stopat la contactul cu un plan dur și fix, creierul nu-și stopează viteza în acel moment, ci mai păstrează o energie cinetică, o viteză de deplasare care face ca masa cerebrală să fie puternic proiectată la planul dur și fix al endocraniului. Dacă aria de contact endocranian prezintă neregularități de relief osos așa cum există în etajul anterior al bazei craniului și la nivelul marginilor libere ale aripilor sfenoidale, la aceste nivele se produc dilacerări cerebrale, dilacerări durale cu și fără fracturi craniene. În aceste condiții se realizează dilacerarea indirectă cunoscută actualmente ca “dilacerare orbito-temporală” sau “dilacerare temporo-rinencefalică”, după cum sunt implicate ariile orbito-frontale și polul temporal sau polul temporal și structurile rinencefalice adiacente. În jurul ariei de dilacerare indirectă există zone de necroză, uneori lichefiere, iar în focar frecvent se constituie hematom. Un fenomen fiziopatologic important, dar încă neclarificat îl constituie faptul că, în multe cazuri o astfel de leziune cu caracter distructiv se comportă clinic ca un proces expansiv, chiar în absența de leziuni asociate care să-l explice (edem, hematom). Este de presupus că alterările histologice din aria de dilacerare fac să fie eliberate substanțe cu caracter neurotoxic a căror identificare necesită încă studii.

Ar mai fi de menționat un tip intermediar de dilacerare între cele două precedente și anume dilacerarea subiacentă unor fracturi craniene liniare dehiscente ale tăbliei interne, atât la nivelul calotei cât și la nivelul bazei craniului, care produc dilacerare duro-cerebrală, reproducând traiectul și dimensiunile fracturii craniene. Acest itp de dilacerare implică numai cortexul cerebral.

Perturbările vasculare posttraumatice. Răspunsul vascular la un impact vascular are două aspecte majore: vasodilatație (vasoparalizie) și spasmul vascular. La acestea s-ar mai putea adăuga o serie de alte tipuri de răspunsuri vasculare care constituie entități clinico-patologice particulare (tromboze arteriale sau venoase, anevrisme posttraumatice, fistule carotido-cavernoase).

Vasodilatația posttraumatică. Capilarele și precapilarele meningocerebrale reacționează la transferul de energie cinetică traumatică prin vasoparalizie, indusă de o inițială vasodilatație. Consecința este o încetinire a fluxului sangvin, o creștere a permeabilității parietale și extravazări sub formă de hemoragii peteșiale perivasculare în parenchimul cerebral.

Spasmul vascular posttraumatic. Aplicarea de stimuli mecanici asupra pereților vaselor cerebrale produce un spasm vascular localizat și de scurtă durată. Survine preferențial pentru arterele mari de la baza craniului, dar a putut fi confirmat și pentru arterele de orice calibru, inclusiv pentru cele piale. S-a demonstrat experimental că nu există o contradicție între efectul traumetic de vasodilatație capilară și precapilară și vasospasmul arterial indus de factori mecanici. Smith și colab. au urmărit secvențele procesului de vasomotricitate cerebrală pe vasele piale la câini și la maimuță; într-un studiu inițial s-a observat dilatația capilarelor cu angorjare, extravazări și eventual tromboze, iar în mod constant hemoragii peteșiale. După câteva secunde a apărut spasm vascular localizat, cu lentoarea vitezei de circulație în ariile învecinate în care nu se produseseră hemoragii peteșiale. Spasmul vascular traumatic a putut fi demonstrat atât pentru arterele carotidiene și vertebrale în segmentul extracranian cât și pentru arterele endocraniene. Spasmul vascular carotidian a putut fi relevat prin impacte cervicale directe și indirecte și craniene sau prin mecanism de “whiplash”. Se produce o încetinire a vitezei de circulație în sistemul poligonului Wills, dar care pare să fie compensată de mecanismele vasomotorii cerebrale. Spasmul arterial intracranian apare în 1-10% din cazuri, incidența fiind apreciată după ce au fost eliminate cazurile de hipotensiune arterială sistemică sau de angiografii naconcludente. Majoritatea observațiilor recente au arătat că spasmul arterial posttraumatic are aspecte superpozabile spasmelor arteriale din hemoragiile subarahnoidiene netraumatice. Efectul spasmului arterial intracranian este de ischemie și infarctizare cerebrală, dar greu de diferențiat anatomo-patologic, sunt leziunile datoraate exclusiv spasmului arterial, față de cele datorate efectului traumatic însuși. Este greu de stabilit fiziopatologia acestor spasme pentru că ele se produc nu numai în vase de calibru mare, ci și în vase mici, invizibile angiografic. Ceea ce s-a putut demonstra în majoritatea cazurilor este că există o acumulare de sânge în spațiile subarahnoidiene, în special în aria spasmelor vasculare. Prezența sângelui prin ea însăși ar putea induce un nou spasm vascular, dar este posibil să intervină și alți factori, în special mediatori chimici încă necunoscuți.

5. Perturbările metabolice și hormonale posttraumatice. Leziunile cerebrale postraumatice nu pot fi considerate din punct de vedere fiziopatologic ca un efect izolat al mecanismelor fizice și nu sunt apte de a explica prin ele însele nici stadiul de gravitate și nici modul de evoluție al unui traumatism craniocerebral. În numeroase cazuri o evoluție cu aspect agravant nu poate fi în întregime corelată nu numai cu natura, topografia și extensia leziunilor cerebrale. În astfel de condiții, o explicație fiziopatologică trebuie căutată în cel puțin două direcții și anume:

dacă există și leziuni extracerebrale în cadrul unui politraumatism;

dacă au survenit importante perturbări metabolice și hormonale precum și eventual, dacă leziunile cerebrale traumatice majore există în arii cerebrale apte să inducă astfel de perturbări. Aceste arii sunt în special axul hipotalamo-hipofizar, unele structuri din trunchiul cerebral și poate unele arii frontale. Aprecierea perturbărilor metabolice și hormonale ca fiind în raport cu leziunile cerebrale traumatice, trebuie să excludă factorii ce țin de stresul traumatic, de deperdițiile sangvine eventual și uneori, de efectele secundare ale unora dintre anestezice.

Perturbările metabolice posttraumatice.

În evoluția leziunilor cerebrale traumatice predomină următoarele tipuri de perturbări metabolice:

retenția de Na+ și retenția hidrică, este cea mai comună perturbare metabolică posttraumatică. Leziunea dominantă este hipotalamică, prin eliberarea de ACTH și secreția de aldosteron. Cercetări experimentale recente au confirmat că sunt implicate și alte arii diencefalice în mecanismul fiziopatologic al acestor perturbări. Retenția de Na + există în condițiile în care excreția este mai puțin de jumătate din cantitatea administrată, iar durata retenției este în medie de aproximativ trei zile cu posibilitatea de mari variații. În unele cazuri există totuși o ușoară hiponatremie care poate fi atribuită fie unei retenții intracelulare tranzitorii de Na+ fie creșterii simultane a retenției de apă. Retenția de apă este de obicei simultană cu cea de sodiu, cu toate că mecanismul de producere este diferit și anume, unul mediat de ADH care, este o rezultantă neurosecretorie a grupelor neuronale din nucleii supraoptici și paraventriculari, acționând asupra tubilor uriniferi prin intermediul retrohipofizar. Eliberarea de ADH este condiționată de factori multipli, printre care și de efecte traumatice cerebrale.

Perturbări de osmolaritate, survin foarte frecvent în perioada posttraumatică și sunt corelate cu anomalii ale echilibrului de NaCl – H2O, în care există un exces de NaCl și o deperdiție hidrică, care pare să dețină rolul predominant fie prin aport hidric insuficient, fie printr-o excreție excesivă. În hipotalamusul lateral există arii ale căror leziuni produc adipsie și hidropizie și astfel de leziuni pot fi de natură traumatică. Actualmente este recunoscut că modificările serologice și cerebrale posttraumatice cele mai importante privesc balanța Na +-H2O, iar din aceste anomalii rezultă o serie de perturbări clinice, cele mai importante fiind: sindromul de spoliere salină cerebrală și sindromul de retenție salină cerebrală.

Perturbările potasiului nu sunt constante și nici foarte semnificative în perioada imediat posttraumatică și frecvent există o hipopotasemie ce poate fi renală sau extrarenală. Practic supleerea potasică se face numai dacă deperdiția este extrarenală.

– Ionii de Ca, Mg și P pot prezenta variații în perioada imediat posttraumatică, fără însă a avea o semnificație prognostică și fără să fie necesară corectarea terapeutică.

Proteinemia serică. Persistența creșterii fracțiuni alfa2-globulinei peste un interval mai lung de cinci zile asociată cu persistența vârfului gama2-globulinei este semn de gravitate.

Perturbările echilibrului acido- bazic pot fi de natură metabolică, respiratorie sau mixtă.

Perturbările hormonale posttraumatice. Efectele lezionale implică în special axul hipotalamo- hipofizar, dar și conexiunile acestuia cu diferite arii cortico- subcorticale hormonal stimulatoare sau inhibitoare. Leziunile axului hipotalamo- hipofizar apar prin impacte în regiunea temporo- parietală și sunt leziuni hipotalamice ischemice (secundare alterărilor din sistemul vascular portal) sau hemoragice (de tip contuzional obișnuit ) ale tijei pituitare și ale retrohipofizei. Cel mai semnificativ răspuns endocrin posttraumatic este creșterea valorilor cortizonului plasmatic pe o durată mai prelungită, în multe cazuri cu o perturbare a ritmului diurn în funcție de gravitatea leziunilor.

Leziuni ale tijei pituitare, apte să denevreze retrohipofiza, asociate cu leziuni ale retrohipofizei și ale nucleilor hipotalamici supraoptici produc diabetul insipid posttraumatic, ce poate fi reversibil în funcție de reversibilitatea leziunilor.

Foarte rar au fost semnalate cazuri de hipopituitarism, obezitate hipotalamică și de perturbări în eliberarea de hormon STH, TRH, PRH, LH. Date semnificative au fost obținute pentru variațiile nivelelor de testosteron.

Fiziopatologia edemului cerebral

Edemul cerebral este unul dintre cele mai frecvente și mai comune efecte posttraumatice. Apare mai rar sub formă de leziune unică și foarte frecvent există ca leziune asociată, de acompaniament, a unui efect traumatic primar (contuzie sau dilacerare cerebrală) sau a unui efect traumatic secundar (revărsat sangvinic intracranian ). Edemul cerebral traumatic ridică multiple probleme pe plan fiziopatologic complexe și departe de a fi elucidate. O problemă controversată asupra edemului cerebral o constituie însăși definirea leziunii și precizarea parametrilor săi. Definiția cea mai simplă și recentă a edemului cerebral: edemul cerebral constituie un fenomen ce constă într-o creștere a conținutului lichidian al creierului datorită transferului de lichid din vasele cerebrale traumatizate în spațiile țesutului cerebral. Factorul principal care determină edemul cerebral îl reprezintă alterarea barierei hemato- encefalice, datorită căreia se produce o extravazare a proteinelor serice cu predominanță în substanța albă (substanța gri corticală este mai compactă și deci opune o rezistență mai mare la difuziunea fluidelor ).Există două tipuri de edem cerebral: intracelular și extracelular. Edemul cerebral traumatic are sediul preferențial al acumulărilor de fluide în spațiile extracelulare. Astrocitele modifică dimensiunile spațiilor extracelulare, mărindu-le cu aproximativ 7-20% chiar 30% după unii autori. Un factor important în dezvoltarea cât și în tipul de edem cerebral traumatic este reprezentat de răspunsurile vasculare cerebrale (vasodilatație, vasoconstricție și compresiune vasculară), în funcție de acestea fiind posibil să se dezvolte cinci tipuri de edem cerebral traumatic: hidrostatic, anoxico- ischemic, necrotic, prin compresiune vasculară și toxic. Traumatismul are un efect deteriorant asupra mecanismelor de autoreglare microcirculatorie cerebrală, care ar fi un factor determinant sau unul agravant în dezvoltarea edemului cerebral traumatic.

Concluzie: compartimentarea transferului de fluide este guvernată de un complex de factori anatomici și fiziopatologici dintre care cel mai important rol îl joacă forțele de presiune, bariera hemato- encefalică, astroglia precum și perturbările de microcirculație cerebrală.

CAPITOLUL III

METODE DE INVESTIGARE PARACLINICĂ ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Fractura craniană reprezintă o discontinuitate osoasă (tăblie internă, externă sau a ambelor) ca urmare a impactului unui corp contondent cu craniul, în anumite condiții.

Investigarea paraclinică a traumatismelor cranio-cerebrale se face prin:

Radiografia standard

Angiografia

Tomografie computerizată

Rezonanță magnetică nucleară

Diagnosticul radiologic clasic în traumatismele cranio-cerebrale. Clinica și aspectul radiologic al fracturilor craniene rămân principalele criterii de apreciere ale unei fracturi craniene până la folosirea metodelor imagistice pe scară largă, sugerând eventualele complicații determinate la nivelul conținutului cranian. După majoritatea autorilor, 14% din fracturile craniene nu sunt depistate radiografic (sunt depistate cu ajutorul noilor metode de investigare, operator sau necroptic), iar aproximativ 19% sunt întinse mai mult decât arată constatarea radiologică. Examenul radiologic, obligatoriu la orice traumatism, trebuie să urmărească și să precizeze următoarele: existența și sediul exact al leziunii; vecinătatea sau raporturile leziunii cu vasele craniului și în special cu marile sinusuri venoase; comportarea liniilor de fractură la nivelul diferitelor orificii, în special la bază unde trebuie menționată starea stâncii temporalului, numărul și situația eschilelor; prezența, numărul și situația corpilor străini opaci ( acestea își pot modifica poziția prin traversarea substanței cerebrale, datorită greutății proprii sau prin mobilizarea lor intraventriculară ); existența înfundărilor osoase; poziția glandei pineale calcificate, pentru precizarea existenței unor colecții intracraniene. Diagnosticul radiologic privind craniul (conținut și conținător) se stabilește pe imagini de calitate efectuate pe planuri diferite, incidențe adecvate și neapărat în contextul unei simptomatologii clinice. În vederea unificării tehnicilor de lucru și pentru crearea unui limbaj comun se utilizează o serie de planuri de referire anatomopatologice, necesare pentru ghidarea examinatorului. Acestea împart craniul după cele trei planuri ale spațiului, perpendiculare între ele.

Planul orizontal al craniului (O.G.) este un plan imaginar care străbate masivul facial și neurocraniul, trecând tangent de marginea orbitală inferioară prin punctul denumit “orbital” și tangent superior la conductul auditiv extern osos prin punctul denumit “porion”. Este denumit și planul de la Frankfurt, orizontala germană sau planul Virchow.

Planul medio-sagital, perpendicular pe primul.

Planul biauricular, perpendicular pe primele două, este un plan frontal posterior ce trece prin conductele auditive externe și anume traversând punctele “porin” de ambele părți.

Aceste planuri se folosesc în practică pentru poziționarea corectă a craniului și pentru obținerea de radiografii comparative. În cazul în care segmentul osos de examinat nu se

pretează la obținerea pe același film a părților contralaterale, atunci este indicată efectuarea de radiografii comparativ simetrice.

O problemă deosebită este efectuarea la interval de timp a unor radiografii care să permită, pe lângă studiul formei și conturului osos analizarea gradului de mineralizare.

Craniul – aspecte radiografice în incidențele de ansamblu și regionale

Incidențele de ansamblu

1.1. Imaginea de profil. În această incidență se evidențiază radiografic următoarele: cele două tăblii (externă și internă), în care se găsește țesutul osos neuniform repartizat (diploe); în afara tăbliei externe se află un periost subțire, iar endocranian tăblia internă este în contact cu dura mater (veritabil periost). Grosimea tăbliilor craniene și a diploei este de 5mm, pe secțiune, fiind mai mare de exemplu la nivelul protuberanței occipitale și mult mai redusă la nivelul solzului temporal. Aceste tăblii sunt formate din țesut compact. Având curburi diferite, tăblia internă este mai frecvent interesată în traumatismele bolții craniene (având raza de curbură mai mică este supusă unei mai mari încurbări în tendința de redresare). La nivelul bazei craniului tăbliile sunt mai groase, exceptând regiunea lamei ciuruite a etmoidului. Cele două tăblii sunt relativ paralele, iar în regiunea vertexului tăblia internă este denivelată de către fosetele corpusculilor Pacchioni. Conturul bolții este relativ continuu (uneori denivelat și întrerupt la nivelul bregmei și mai ales al lambdei ); sutura sagitală și lambdoidă apar sub formă de linie zimțată (când profilul este discret rotat ); limita superioară a sinusului longitudinal superior se poate constata la nivelul oaselor parietale ca o a treia linie opacă între cele două tăblii.

Amprente vasculare – venoase, vizibile la nivelul boltei pe marginile de profil: sinusul sfeno – parietal care pornește din vecinătatea micii aripi sfenoidale cu direcție verticală, paralel cu sutura coronară; sinusul transvers; amprente ale venelor diploice cu calibru și topografie variabilă ce formează lacuri venoase; venele emisare care traversează ambele tăblii se evidențiază de obicei când sunt surprinse ortograd. Cele mai frecvent întâlnite amprente vasculare – arteriale sunt realizate de artera meningee mijlocie și ramurile sale. Artera pătrunde în craniu prin gaura rotundă și se proiectează pe imaginea de profil la nivelul fosei cerebrale mijlocii. Dă două ramuri principale: unul anterior (parietal) care are origine în vecinătatea unghiului antero – inferior al parietalului și se dirijează către bregmă, ramificându-se parietal.

Acest ram poate da ramul mijlociu al arterei meningee mijlocie, foarte frecvent interesat în hematoamele intracraniene extradurale; al doilea ram al arterei meningee mijlocii, ramul posterior se dirijează către lambda, ramificându-se la nivelul scoicii temporale, apoi pe parietal.

Trunchiul arterei maningee mijlocii și ramurile sale se află situate într-o dedublare a durei mater, fixate pe tăblia internă; calibrul lor se reduce depărtându-se de baza craniului și cu vârsta, amprentele realizate se aprofundează. Artera este însoțită de două vene satelite. Suturile craniene la adulți sunt închise constatându-se o bandă cu opacitate crescută și limite imprecise. Baza craniului este formată din trei etaje delimitate de aripile sfenoidale și marginile superioare ale stâncilor:

Etajul anterior conține bosele frontale lateral iar pe linia mediană apofiza crista galli, lama ciuruită a etmoidului, șanțurile olfactive, găurile optice. Radiologic, pe imaginea de profil se constată trei linii orizontale, opace, două reprezentând plafoanele orbitale ce pornesc de la clinoidele anterioare și care anterior traversează transparența sinusului frontal. A treia linie pornește de la tuberculul selar, formează planul sfenoidal și se continuă cu lama ciuruită; se prelungește cu peretele posterior al sinusului frontal și tăblia internă a frontalului. Planul sfenoidal prezintă două ridicături: tuberculul selar posterior și limbul sfenoidal anterior, între care există uneori șantul chiasmatic împreună cu linia lamei ciuruite formează planul Granger.

Etajul mijlociu este încadrat pe imaginea de profil între aripile mari ale sfenoidului, clivus și crestele stâncilor posterior. Este situat în planul inferior etajului anterior al bazei și conține corpul sfenoidului cu șaua turcească și sinusurile cavernoase, fanta sfenoidală, gaura mare rotundă, gaura ovală, gaura ruptă anterioară, orificiul intern al canalului carotidian. Șaua turcească este o depresiune osteo- tendinoasă situată la nivelul feței superioare a osului sfenoid, având forma concordantă cu tipul de craniu (la mezoncefali este rotundă – ovalară, la brahicefali este adâncă, la dolicocefali este plată). Peretele anterior începe la nivelul tuberculului selar în vecinătatea șanțului chiasmatic; unghiul format de tuberculul selar și peretele anterior al șeii este un unghi drept. Peretele posterior al șeii turcești este reprezentat de dorsum-ul selar, care se continuă superior cu apofizele clinoide posterioare. Cel mai frecvent este discret înclinat înainte și depășește înălțimea apofizei clinoide anterioare. Peretele inferior sau fundus- ul este reprezentat de peretele superior al sinusului sfenoidal și are o grosime de 1 mm, iar uneori pe conturul său se pot constata apofizele clinoide mijlocii. Lungimea șeii este de aproximativ 12 mm la adultul tânăr și 13 mm la peste 50 de ani, iar profunzimea șeii este în medie de 9,3 mm.

c. Etajul posterior este delimitat de etajul mijlociu prin clivus(lama patrulateră împreună cu apofiza bazilară ) a cărui imagine se pierde în opacitatea stâncilor. Conține dinainte înapoi : șanțul bazilar; gaura occipitală; lateral, șanțul sinusului pietros superior, connductul auditiv intern; apeductul vestibulului; șanțul sinusului lateral; gaura ruptă posterioară și șanțul sinusului pietros.

1.2 Imaginea de bază a craniului

Incidența se efectuează dificil la bolnavii mai bătrâni și este periculoasă în caz de sindrom HIC și traumatisme cervicale. Interpretarea radiologică a imaginii bazei craniului se face cu schema lui Baclesse, modificată de J.Bories și Y.Allain, care permite reperajul structurilor. Se trasează linia M-M1(planul medio-sagital) și conturul cranian; două diagonale A-A1 și B-B1 trec prin centrul geometric al clișeului, divizând craniul în trei etaje: anterior, mijlociu și posterior. Se recunoaște gaura occipitală și înaintea ei lama bazilară. La nivelul limitei dintre etajul anterior și cel mijlociu există trei linii relativ suprapuse: una rectilinie(care urmează liniile diagonale) și care reprezintă fața orbitară a marii aripi sfenoidale – peretele extern al orbitei; o a doua linie convexă anterior este reprezentată de marginea posterioară a micii aripi sfenoidale care se termină intern, prin apofiza clinoidă anterioară; a treia linie, concavă înainte, are două segmente: unul extern ca un “S” italic, care încrucișează pe primele două și care corespunde peretelui extern al sinusului maxilar și altul intern rectiliniu și paralel cu planul sagital median, peretele intern al sinusului maxilar(limita externă a etmoidului). La nivelul etajului anterior linia mediană este reprezentată de o linie densă, cloazonul foselor nazale a cărei extremitate posterioară este în formă de Y (vomerul); în spatele cloazonului nazal se află peretele anterior al sinusului sfenoidal (în formă de omega), care încrucișează lama bazilară. Stâncile temporale sunt situate la limita dintre etajul mijlociu și posterior, marginea lor posterioară urmând, aproximativ axele diagonale(A-A1 și B-B1), iar marginea anterioară este discret concavă anterior; ele se termină anterior în vecinătatea lamei bazilare sub forma unei linii imprecise, gaura ruptă anterioară. Apofizele pterigoide au aspectul unui V deschis posterior și în afară și sunt situate imediat înaintea găurilor rupte anterioare. O linie imaginară care unește fiecare apofiză pterogoidă cu jumătatea anterioară a găurii occipitale(de fiecare parte ) care trece prin mijlocul piramidei pietroase traversează: gaura ovală(pentru nervul maxilar inferior și artera mică meningee); gaura mică rotundă (pentru artera meningee mijlocie); canalul carotidian; conductul auditiv extern; gaura ruptă posterioară; condilul occipital. Cu ajutorul acestei scheme se mai pot repera: masele laterale ale atlasului, de o parte și de alta a găurii occipitale; arcul anterior al atlasului, înaintea găurii occipitale; imaginea (circulară) a apofizei odontoide, în gaura occipitală; umbra coloanei cervicale, în spatele găurii occipitale; maxilarul inferior, suprapus pe segmentul anterior al filmului.

1.3. Incidențe de față (A-P, P-A și variante). Aceste incidențe sunt descrise în funcție de unghiul orbito-meatal, format de raza incidentă și de linia orbito-meatală. Fiecare incidență este recunoscută, grație poziției stâncilor, în raport cu orbitele sau sinusurile maxilare:

incidența numită “fața înaltă” (stâncile sub orbite)

incidența Worms (stâncile deasupra orbitei)

– incidența Blondeau (stâncile proiectate sub sinusurile maxilare).

Incidența “față înaltă”, implică înclinarea razei centrale 15o cranial, stâncile proiectându-se sub orbite. Această incidență permite o bună individualizare a sinusurilor frontale, a orbitelor, a fantelor sfenoidale, a aripilor sfenoidale. Poate da relații asupra bolții craniene și planșeului șeii turcești, care se proiectează în fosele nazale. Este o bună incidență pentru studiul foselor nazale prin tomografie.

Incidența Worms sau fronto-suboccipitală (Towne- bretton) în se realizează decubit dorsal, înclinând raza centrală (incidentă) aproximativ 30o caudal. Stâncile sunt proiectate deasupra orbitelor, permițând o foarte bună evidențiere a fosei cerebrale posterioare și a bolții în ansamblu (incidență deosebit de valoroasă în traumatologia craniană), a stâncilor și a conductelor auditive interne, a poziției normale a glandei epifize (calcificate).

Incidența Blondeau se obține printr-o înclinare cranială de aproximativ 25o a razei incidente. Stâncile se proiectează sub sinusurile maxilare aceasta fiind o bună incidență pentru studiul masivului facial.

Incidențe regionale sunt folosite pentru obținerea radiografiilor standard împreună cu incidențele de ansamblu. Există o multitudine de incidențe orientate asupra unei anumite regiuni, cu diverse denumiri proprii, recomandarea făcându-se în funcție de contextul clinic. Cele mai frecvent folosite sunt:

2.1. Pentru stâncile temporale. Amintim unele noțiuni anatomice pentru a înțelege diferitele incidențe radiologice ale stâncilor. Astfel, clasic, marele ax al stâncii este oblic, înainte și înăuntru, realizân un unghi de 45o cu planul sagital median al craniului, axul piramidei prelungit anterior trece prin apofiza orbitară externă contralaterală, iar posterior, în vecinătatea șanțului retroauricular. Diferitele incidențe radiologice individualizează următoarele elemente anatomice: urechea externă cu conductul auditiv extern (axul este perpendicular pe planul medio-sagital al craniului); urechea medie (constituită din antrum și celulele mastoidiene, aditus, căsuța timpanului cu oscioarele care transmit vibrațiile la vestibulul element al urechii interne), trompa lui Eustachio (care face legătura dintre căsuța timpanului și rinofaringe); urechea internă (labirintul, format din vestibul, cohlee și canalele semicirculare) ce conține organele senzoriale ale auzului (în cohlee) și receptori senzoriali ai echilibrului (în vestibul și canalele semicirculare). Orientarea spațială a canalelor semicirculare este următoarea: cel superior este vertical, perpendicular pe axul stâncii, cel extern este orizontal, iar cel posterior este vertical și paralel cu marele ax al stâncii.

Incidențe bilaterale și comparative.

incidența “stânci în orbite” se realizează simplu, raza incidentă trecând prin unghiul extern al orbitei și orificiul extern al conductului auditiv (planul Reid) – incidența trebuie să fie strict de față pentru a evita eventualele erori;

incidența Worms – Bretton permite, printre altele, studiul conductelor auditive interne (care se proiectează la nivelul marginii superioare a stâncilor de o parte și de alta), al morfologiei și transparenței antrumului și al celulelor mastoidiene;

incidența Hirtz evidențiază, la nivelul bazei craniului, piramidele pietroase cu conductele auditive interne, cu vârfurile stâncilor și găurile rupte anterioare, fosele temporale cu gaura ovală și mică rotundă, sinusul sfenoidal și clivus-ul.

2.1.2.Incidențe unilaterale

Fiecare incidență studiază o structură particulară a osului temporal, având denumiri proprii curente:

– incidența Schuller (temporo – timpanică) pentru mastoidă. Este o imagine de craniu profil, efectuată cu înclinarea razei incidente de 300, pentru a evita suprapunerea stâncilor. Pe filmul realizat se evidențiază bine celulele mastoidiene, articulația temporo – mandibulară și eventuale fracturi, iradiate de la scoica temporalului la piramida pietroasă; – incidențele Chausse – III și Guillen sunt cele mai frecvent folosite pentru studiul urechii medii. Incidența Chausse – III este tangentă la peretele extern al căsuței timpanului (care face un unghi de aproximativ 150 cu planul sagital al craniului), urechea medie proiectându-se între creasta laterală a frontalului (în sus), apofiza orbitală externă(intern) și occipitalul(în jos).

Elementele anatomice osoase vizibile sunt: peretele extern al aticii, unde se inseră timpanul; intern, labirintul(vestibulul și cohleea); deasupra, canalul semicircular superior(jumătate derulat); tangențial, canalul semicircular extern.

Cavitățile urechii medii sunt bine degajate: antrumul, o cavitate în mijlocul celulelor mastoidiene, aditusul ad antrum, o ștrangulare între peretele extern al aticii și canalul semicircular extern, prin care antrumul comunică cu căsuța timpanului; căsuța timpanului care conține masa oscioarelor.

– incidența Guillen (transorbitală) – raza incidentă este orizontală și trece la nivelul peretelui intern al căsuței timpanului; urechea internă se proiectează în orbită. De obicei, incidența se folosește cu tomografie, permițând studiul oscioarelor, al transparenței căsuței, peretele aticii și canalul semicircular extern, foseta ovală și fundusul conductului auditiv extern.

incidența tomografică Poschl, perpendiculară pe micul ax al stâncii, completează studiul oscioarelor, al fosetei ovale și al cohleei

incidența Stenvers, Chausse-IV și Athanasiu-Mețianu, pentru urechea internă. Incidența Stenvers (occipito-zigomatică) este perpendiculară pe marele ax al stâncii, paralelă cu axul canalului semicircular superior; permite evidențierea fundusului conductului auditiv intern și al crestei falciforme; buza posterioară a conductului auditiv intern cu porusul; canalul semicircular superior și cel extern, vestibulul și cohleea. Este o incidență foarte valoroasă și în studiul fracturilor transversale ale piramidei pietroase.

Incidența Chausse-IV este o variantă foarte apropiată a incidenței Stenvers, capul fiind mai rotat, pentru a se degaja mai bine vârful stâncii.

Incidența Athanasiu-Mețianu este o variantă a incidențelor anterioare, înclinația razei centrale fiind cranio-caudală, 10o, în sensul axului conductului auditiv intern. Este folosită în diagnosticul tumorilor acustico-vestibulare.

2.2. Pentru fanta sfenoidală și canalul optic. Fanta sfenoidală este, de obicei, analizată prin incidența de craniu zis “față înaltă”. Când limita sa internă este marcată de celulele etmoidale se apelează la o incidență de degajare: raza incidentă face un unghi de aproximativ 15o cu planul medio-sagital al craniului și este paralelă cu planul bazal. Orbita de radiografiat este mai aproape de film, iar raza centrală iese prin centrul orbitei respective. Incidența este folosită în sindromul de fantă sfenoidală, caracterizat prin paralizii oculare extrinseci și hipo- sau anestezie corneeană. Canalul optic, mai corect gaura optică, se radiografiază prin incidențele Rhese, Gilles și Hartemann. Conductul osos, reprezentând canalul optic, este orientat intern către linia mediană și în jos, astfel că prin incidența Rhese, fasciculul Roentgen cade ortograd în lumenul său. În această incidență gaura optică se proiectează în cadranul infero-extern al orbitei respective cu formă circulară, eliptică, ovalară; dimensiunile diametrului transversal variază între 4,30 mm și 6mm. Incidența trebuie efectuată comparativ (dreapta-stânga) pentru a fi concludentă; în context clinic se poate evidenția o diferență de formă, sau mai ales de dimensiuni, ale celor două găuri optice. Cele mai frecvente situații de sporire a diametrului unei găuri optice se întâlnesc în gliomul sau meningiomul de nerv optic; reducerea diametrului se constată în afecțiuni inflamatorii cronice, iar deformarea găurii optice se poate constata în fracturile cranio-orbitale cu interesarea acesteia.

O a doua incidență folosită în radiografierea găurii optice este cea a lui Gilles și Hartemann: raza incidentă face un unghi de 35o cu planul medio-sagital al craniului și de 15o-20o cu planul bazal; raza incidentă iese prin cadranul infero-extern al orbitei respective.

Alături de incidențele clasice, de ansamblu, orientative și cele specifice, regionale care se folosesc în funcție de contextul clinic, radiografiile tangențiale și direct mărite completează posibilitățile mărite de diagnostic radiologic. În plus, în multe situații, tomografiile craniene în plan frontal, sagital etc. reprezintă un prețios procedeu tehnic.

Fracturile craniene

Datorită existenței multiplelor criterii de apreciere a fracturilor craniene care au generat numeroase clasificări se consideră că mai important pentru practică este prezentarea celor mai frecvente aspecte radiografice întâlnite. Radiografic se pot constata: fisuri craniene; fracturi craniene nedenivelate (liniare, cominutive, diastază suturală, fractură disjuncție); fracturi craniene denivelate – evulsive și fracturi cu înfundare – depresive; fracturi craniene complexe (cranio-otice, cranio-sinusale, cranio-orbitale).

Fracturi craniene. Acestea constau în întreruperea continuității unei tăblii a craniului. Radiologic se constată un traiect radiotransparent subțire liniar.

Fracturi craniene nedenivelate.

Traiecte liniare de fractură pot fi unice sau multiple localizate diferit: frontal, temporal, parietal, occipital, fronto-temporal etc. ; pot iradia la nivelul bazei craniului. Radiografic se constată o transparență liniară cu diametrul de 1-2mm și lungime variabilă. Când ambele tăblii osoase sunt fracturate în planuri decalate apar două traiecte radiotransparente relativ paralele. Pot fi și traiecte de fracturi liniare multiple precum și fracturi cominutive. Uneori traiectele de fractură au contururile mai puțin nete și diagnosticul diferențial în aceste cazuri se face cu: amprente arteriale, canale ale venelor diploice, suturi, oase supranumerare.

Diastaza suturală și fractura disjuncție. Diastaza posttraumatică a unei suturi se poate produce numai înaintea sinostozării complete și constă în îndepărtarea marginilor unei suturi cu apariția unui spațiu anormal pentru o anumită vârstă. Fractura disjuncție este reprezentată de o linie de fractură la nivelul unei suturi iradiată la sau de la aceasta, în acest caz diagnosticul fiind mai dificil decât în situația anterioară.

Fracturi craniene denivelate în marea lor majoritate sunt cominutive și realizează două mari varietăți:

depresive, când zona fracturată este situată în interiorul conturului cranian, lezând uneori meningele, creierul, arterele meningee, sinusurile venoase;

evulsive, când fragmentele osoase sunt detașate complet sau incomplet în afara conturului cranian.

În fracturile depresive radiologic se constată fractură cominutivă cu fragmentele deplasate în interiorul conturului osos. Uneori fragmentele sunt suprapuse numai marginal și sunt mult mai bine vizibile cu ajutorul incidențelor tangențiale. Această varietate de fracturi denivelate cu înfundare pot fi fracturi deschise, conținutul cutiei craniene comunicând cu exteriorul; în această situație agentul vulnerant interesează: scalpul, craniul, creierul și eventual sistemul ventricular.

Fracturi craniene complexe. Practic aceste fracturi sunt fracturi ale bazei craniului și aproximativ jumătate din ele sunt iradiate de la boltă. Majoritatea acestor fracturi interesează un singur etaj.

– Fracturile etajului anterior al bazei craniului. În cele mai multe cazuri traiectul de fractură coboară vertical de la nivelul bolții iradiind în plafonul orbital, interesând sinusul frontal și uneori lama ciuruită a etmoidului, iar traiectele laterale pot interesa vârful orbitei și canalul optic. O complicație importantă a fracturilor etajului anterior al bazei este fistula cranio-nazală prin care se scurge LCR. Un semn radiologic de certitudine al unei fracturi de bază – etaj anterior este pneumatocelul, care constă în prezența aerului intracranian vizibil pe radiografia de craniu. Pentru pătrunderea aerului intracranian sunt necesare două condiții: un traiect artificial care realizează o comunicare între o cavitate aerică a bazei craniului cu spațiul endocranian și o forță activă care să împingă sau să aspire aerul endocranian. Prima condiție este realizată de o fractură comunicantă a etajului anterior al cărui element esențial este breșa osteo-meningee. Substratul anatomic implică fractura peretelui osos cu ruperea mucoasei sinusale, a pahimeningelui, leptomeningelui și eventual lezarea parenchimului cerebral. Prin această soluție de continuitate sângele și LCR se scurg la exterior, iar aerul pătrunde intracranian. În legătură cu a doua condiție de formare a pneumatocelului sunt mai multe teorii, clasică fiind teoria supapei la nivelul breșei osteo-meningeale. Pneumatocelul se poate dezvolta: epidural, subdural, subarahnoidian, intracerebral. Radiografic pneumatocelul este sub formă de insule aerice difuze sau când este intraventricular simulează o ventriculografie gazoasă. Alte aspecte radiografice ale fracturilor etajului anterior al bazei sunt:

fracturi laterale iradiate la canalul optic sau la fanta sfenoidală;

fracturi cominutive ale plafonului orbital;

fracturi izolate ale peretelui anterior al sinusului frontal;

fracturi cu înfundarea etmoidului;

fractură iradiată la jugum sfenoidal sau la sinusul sfenoidal producând fistulă LCR sau fistulă carotido-cavernoasă;

disjuncții cranio-faciale.

Fracturile etajului anterior al bazei craniului pot leza ramuri ale arterei meningee anterioare generând un hematom extradural dificil de diagnosticat cu ajutorul radiografiei standard.

Privind diagnosticul radiologic al fracturilor etajului anterior al bazei craniului trebuie avut în vedere:

diagnosticul radiologic corect al fracturilor acestei regiuni se stabilește în 80% din situații;

leziunile anatomice sunt mult mai importante decât sugerează examenul radiologic;

existența fracturilor invizibile radiologic.

Fracturile etajului mijlociu al bazei craniului.

Fracturile stâncii temporalului au următoarele tipuri anatomo-clinice în raport cu axul stâncii:

axiale (longitudinale), majoritatea iradiind de la solzul temporalului. Pot fi: complete timpano-labirintice determinând surditate totală, otoragie, uneori paralizie de facial și incomplete (extralabirintice) cu otoragie și uneori paralizie de facial.

Transversale, mai frecvent perpendiculare pe treimea medie a stâncii, iradiate de la occipital. Afectează urechea internă și adesea facialul.

Oblice, secundare unui traumatism mastoido-occipital; traiectul de fractură iradiază descendent de la occiput, traversează șanțul sinusului lateral, celulele mastoidiene, antrumul, urechea internă ajungând la gaura ruptă anterioară. Se mai menționează iradieri la fanta sfenoidală, la dorsum, la clivus, la șaua turcească și sinusul sfenoidal; acestea se evidențiază cu dificultate și pot genera fistule LCR, carotido-cavernoase, disfuncții hipofizare. Fracturile independente sunt rare și pot interesa vârful stâncii, baza mastoidei etc. Fracturile limitate (microscopice) ce interesează aparatul cohleo-vestibular ce nu pot fi demonstrate decât cu ajutorul CT; ele au mare importanță în implicațiile medico-legale și pot fi responsabile de complicații, cum ar fi: fistula LCR, meningita.

Fracturile etajului posterior al bazei craniului. Cel mai frecvent traiectul de fractură coboară de la scoica occipitalului median sau paramedian alteori lateral la nivelul unui ram al suturii laambdoide. Iradierea fracturii poate interesa: gaura occipitală, stânca sau foarte rar șaua turcică ajungând până la lama ciuruită a etmoidului. Se mai pot constata fracturi retrocondiliene, fracturi ale condililor occipitali. Sunt situații când fracturile etajului posterior al bazei sunt incompatibile cu viața (afectarea bulbului), iar alteori constituie cauza unui hematom extradural de fosă posterioară. Particularitățile fracturilor craniene la copil:

craniul copilului mic are o plasticitate spoorită și deci se fracturează mult mai rar, iar hematoamele extradurale sunt și ele foarte rare, explicația fiind dată de aderența crescută a durei mater la tăblia internă;

cefalhematomul este o colecție sangvină între periost și tabla externă a craniului situată mai frecvent parietal; 25% din cefalhematoame sunt însoțite de fractură craniană subjacentă;

fracturile craniene la copilul mic se evidențiază dificil și cel mai frecvent se constată: fracturi depresive, fracturi liniare, fracturi disjuncții, fracturi cominutive, fracturi penetrante și perforante.

Fracturile cu interesarea bazei craniului comportă aceleași riscuri ale complicațiilor ca și la adult.

Aspecte radiologice ale evoluției leziunilor craniene posttraumatice

a. Vindecarea fracturilor

Fisurile craniene se estompează și dispar complet în 3 –6 luni.

Fracturile liniare ale bolții dispar între 6 –18 luni, iar dacă dehiscența fracturii este sub1mm dispare în doi ani, peste 1mm dehiscența imaginii persistă.

Fracturile cominutive, denivelate sau zonele de eschilectomie rămân persistente și își sporesc densitatea.

La copii fracturile lineare se vindecă în 2 –4 luni.

La vârstnici imaginile vor fi staționare, știindu-se că dispariția completă a acestora este posibilă numai la vârstele tinere.

Aspectele supurative. În fracturile deschise pot apare modificări osteomielită sau osteoperiostita craniului: în inflamațiile recente se constată leziuni de osteoliză circumscrisă. Tardiv se pot constata sechele osoase, predominând aspectul osteocondensant. De cele mai multe ori aspectele osteolitice și osteocondensante coexistă, când supurația interesează marginile unei craniectomii, acestea au conturul șters, iar când este efectuat un sinus cavitatea este voalată, opacifiată, uneori cu niveluri de lichid.

Radiodiagnosticul traumatismelor cranio-cerebrale prin angiografie. Angiografia cerebrală este un procedeu neuroradiologic de importanță maximă în precizarea diagnosticului unei formațiuni expansive intracraniene sau a unei leziuni vasculare până la descoperirea traumatismelor cranio-cerebrale.

Metoda constă în injectarea unei substanțe de contrast triiodate în sistemul carotidian sau vertebro-bazilar direct sau de la distanță. În ultimii ani, CT și RMN au restrâns arealul angiografiei, iar procedeul angiografic digitalizat a redus agresivitatea metodei. Acest rezultat a fost obținut prin digitalizarea imaginilor obținute după injectarea intravenoasă și nu arterială a produselor de contrast în așa-zisa arteriografie digitalizată și paralel cu ea a radiografiei digitalizate.

Procedeul tehnic angiografic constă în cateterizarea arterei carotidă comună sau internă, fie la gât percutant, fie indirect prin ghidaj de tip Seldinger după puncționarea arterei femurale sau brahiale.

Posibilitățile uzuale de opacifiere a vaselor creierului sunt:

puncția directă la nivelul gâtului a arterei carotide comună, arterei carotide interne sau externe, a arterei vertebrale;

puncția și injectarea în contracurent în artera humerală sau artera axilară;

puncția arterei femurale și cateterism al aortei prin injectarea globală în crosa aortei sau injectări selective ale diferitelor vase cu destinație cranio-cerebrală.

Vascularizația encefalului

Întreruperea timp de trei minute a circulației în cortexul pisicii ce a dus la leziuni severe a demonstrat nevoia vitală de oxigen a țesutului nervos.

La om, creierul conține în orice moment aproximativ 7ml oxigen total. Aportul de oxigen este menținut prin factorii de control. Se cunoaște bine rolul receptorilor din sinusul carotidian, receptorii aortici și ai centrilor vaso-motori în reglarea reflexă a fluxului sangvin cerebral. În condiții normale fiecare arteră carotidă internă irigă emisferul cerebral homolateral, în timp ce artera bazilară irigă structurile din fosa posterioară.

Poligonul arterial Willis funcționează ca o cale anastomotică când se produce ocluzia unei artere mari. Circulația arterială provine din anastomoza a 4 artere: sistemul carotidian format din cele două artere carotide interne; sistemul vertebro-bazilar format din cele două artere vertebrale.

La nivelul cerebelului se disting: vena mediană superioară, care se termină în venele Galien, și vena mediană inferioară, care se varsă în sinusul lateral și uneori în cel occipital. Venele de la nivelul encefalului se caracterizează prin: traiect independent față de cel arterial; se varsă în sinusurile venoase; se anastomozează între ele; au pereții subțiri și sunt avalvulare.

………

………..

………..

Vene profunde cerebrale:

două trunchiuri venoase – venele lui Galien în ampula lui Galien

Poligonul lui Troland

venele bazilare (unite prin vena comunicantă posterioară)

venele cerebrale (unite prin comunicația anterioară).

Venele anastomotice

marea venă anastomotică – vena lui Troland (între sinusurile longitudinal superior și cavernos)

vena anastomotică Labbe (între sinusurile longitudinal superior și lateral)

venele comunicante ale lui Troland

venele anastomotice între sistemele superficiale și profunde

Sinusurile cerebrale:

sinusul longitudinal superior

sinusul longitudinal inferior

sinusul drept

sinusul pietros superior

sinusul cavernos

sinusul sfeno-parietal.

Aportul angiografiei cerebrale în traumatismele cranio-cerebrale

Orice efect traumatic nevraxial este unul complex în care sunt implicate cu pondere variată toate structurile și perturbate toate funcțiile în mod reversibil sau ireversibil, dar principalul numitor comun al acestora este constituit din leziunile sau perturbările vasculare. Acestea pot interesa fie microvascularizația cerebrală, fie marile vase sau sisteme circulatorii intracraniene sau extracraniene. Din multitudinea leziunilor cerebrale și extracerebrale traumatice ne vom opri asupra acelora la care angiografia poate rezolva aspecte importante.

1. Dilacerarea meningo – cerebrală localizată

Pe baza aspectelor întâlnite în practică în cazul dilacerărilor meningo – cerebrale și a datelor din literatură se pot formula următoarele concluzii:

– angiografia carotidiană are indicații în toate traumatismele cranio – cerebrale acute al căror tablou clinic sau evolutiv sugerează posibilitatea unui proces compresiv;

– în dilacerarea meningo –cerebrală modificările angiografice constau în deplasări vasculare necaracteristice, fiind o consecință a edemului cerebral consecutiv și a unor revărsate sangvine asociate;

– aprecierea poziției arterei Sylviene pe imaginea de față, și mai ales, pe cea de profil, reprezintă un reper important pentru localizarea focarului de dilacerare;

– în dilacerarea traumatică se pot constata modificări vasculare importante: spasme, obstrucții vasculare, leziuni vasculare directe etc.

– în evoluția postoperatorie, angiografia reprezintă o metodă obiectivă de control care uneori poate indica reintervenția sau poate arăta revenirea la normal a topografiei vasculare(aproximativ după 15 zile).

2. Hematomul intracerebral

În cazul hematomului intracerabral imaginile angiografice nu prezintă nimic caracteristic față de procesele înlocuitoare de spațiu, avasculare, situate intracerebral iar deplasările vasculare sunt mai importante decât volumul colecției sangvine parenchimatoase, fiind suplimentate de edemul perilezional.

3. Hematomul subdural

În cazul suspectării unui hematom subdural angiografia carotidiană este o metodă de diagnostic preferențială și prioritară, efectuându-se de partea indicată de examenul clinic. Motivată de posibilitatea hematomului subdural bilateral, angiografia se face cu compresiunea carotidei colaterale, în incidență antero – posterioară.

Hematomul subdural se materializează angiografic prin următoarele modificări ale tomografiei vasculare:

– axul arterial median al creierului(și vena cerebrală internă) este, de regulă, deplasat spre partea opusă;

– când această deplasare este discordant de mare în raport cu volumul colecției sangvine subdurale există posibilitatea existenței concomitente a unui hematom intracerebral de aceeași parte și/sau la care se adaugă un grad de edem cerebral adiacent(în cazul hematoamelor recente);

– deplasarea axului arterial al creierului este mică sau inexistentă în cazul hematoamelor subdurale bilaterale sau când în emisferul contralateral există un hematom intracranian mai rar hematom extradural;

-suprafața avasculară este reprezentată da “vidul vascular” vizibil între tabla internă a craniului și suprafața externă a emisferului cerebral(marginea internă a ariei vasculare). Pe marginea de față această limită internă a ariei vasculare este paralelă cu fața internă a craniului în hematoamele subdurale recente; este mai puțin neregulată și nu prezintă dicontinuități ca în cazul hematoamelor extradurale.

În cazul hematoamelor subdurale încapsulate această limită este concavă către în afară iar unghiul de racordare al suprafeței avasculare la peretele osos se deschide în cursul evoluției imagine în “hamac”.

4. Hematomul extradural

Fiind de regulă o “urgență chirurgicală acută”, hematomul extradural înainte de fi rezolvat trebuie diagnosticat într-un timp cât mai scurt.

În practică, diagnosticul radiologic al hematoamelor extradurale se stabilește de regulă cu ajutorul radiografiilor de craniu, CT, angiografiei și de necesitate prin P.E.G.

În cazul hematoamelor extradurale pe incidența de față în față arterialo-capilară se poate constata:

existența unei arii avasculare care este mai vizibilă în localizările emisferice temporale și/sau parietale

aria avasculară are limita internă, cerebrală, manifest concavă în afară, unghiul de racordare cu tăblia internă a craniului fiind mult mai deschis; este neregulată și discontinuă, iar uneori la acest nivel se constată aspecte pseudoanevrismale generate de extravazarea substanței de contrast din artera meningee mijlocie, fisurată sau ruptă (semn specific de hematom extradural)

deplasarea axului arterial median al creierului este un reper angiografic important, dar nespecific pentru sediul extradural al hematomului. De obicei este deplasat spre partea opusă când colecția sangvină are un volum de cel puțin 30 ml, dar poate rămâne pe linia mediană când hematomul extradural este situat posterior sau bazal și în cazurile rare de hematom extradural bilateral.

În afara revărsatelor sangvine intracraniene traumatice există și revărsate și colecții lichidiene dintre care se întâlnesc mai frecvent: hygroma subdurală și meningita seroasă.

5. Hygroma subdurală este o colecție rară cu lichid cefalorahidian în spațiul subdural, circumscrisă și frecvent unilaterală. Puncția angiografică carotidiană cu compresiunea arterei carotide contralaterale evidențiază, pe imaginile de față, o arie avasculară situată în vecinătatea tăbliei interne a craniului pe convexitatea emisferului respectiv. Diametrul transversal al ariei avasculare este de obicei redus și nu se constată deplasare semnificativă a axului arterial median al creierului.

6. Meningita seroasă. Pe imaginile angiografice se constată o arie avasculară cu diametrul transversal redus întinsă în înălțime și cu extremitățile efilate; axul arterial median al creierului poate fi deplasat discret cu rază mare de curbură.

7. Abcesele cerebrale. Aceste leziuni se comportă angiografic ca spații avasculare (“vid vascular”). În cazul empiemului subdural pe imaginile angiografice se poate constata spațiul avascular cu dimensiuni reduse situat periferic, emisferic. Localizările epidurale ale empiemului pot releva prezența de aer în spațiul epidural, iar angiografic se descoperă spațiul avascular.

În abcesele recente posttraumatice nu există un tablou concludent cu excepția unor deplasări vasculare necaracteristice. În abcesele cronice, încapsulate există posibilitatea evidențierii abcesului sub forma unui spațiu avascular delimitat de un “halou” (capsulă hipovascularizată) mai evident în faza capilaro-venoasă.

8. Sindroame vasculare posttraumatice:

sindroamele vasculare ocluzive au ca substrat lezional tromboza în cele mai multe cazuri. Interesează cel mai frecvent artera carotidă internă și mai rar ramurile endocraniene ale acestei artere sau artera carotidă comună. Imaginile angiografice sunt asemănătoare cu cele din ocluzii vasculare de altă natură și trebuie să cuprindă craniul unde se pot constata, concomitent, leziuni compresive tip hematom.

Anevrismele arteriale posttraumatice au un sediu atipic față de cele congenitale și anume teritoriul arterei meningee mijlocii. Pentru anevrismele posttraumatice pledează lipsa antecedentelor hemoragice și mai ales examenul histologic, care demonstrează că posttraumatic s-a realizat un fals anevrism, o pungă pseudoannevrismală.

Fistulele arterio-venoase sunt diagnosticate cel mai bine cu ajutorul angiografiei carotidiene care precizează sediul, drenajul și circulația colaterală. Se mai utilizează în stabilirea diagnosticului și angiografia carotidei interne, externe și arterelor vertebrale, iar pentru evidențierea netă a sistemului de drenaj se recomandă angiografia contralaterală cu compresiunea arterei carotide interne ipsilaterale.

Imaginile angiografice constau dintr-o pată opacă latero – selară, obținându-se uneori un aspect asemănător și contralateral; vena oftalmică apare mult dilatată, proiectată pe orbită, uneori bilateral, circulația în arterele cerebrale este redusă și se pot evidenția precoce vena Troland și sinusul sfeno – parietal prin injectare în contra curent. Contrastarea simultană a sistemelor venoase ale celor două orbite este un avantaj în diagnosticul flebografic al fistulelor carotido – cavernoase.

Explorarea radiologică a spațiilor lichidiene intracraniene prin metode cu contrast artificial

Explorarea sistemului ventricular și cisternal este de maxim interes în patologia neurochirurgicală și neurologică, în vederea stabilirii unui diagnostic complet, alături de investigațiile angiografice.

Tehnicile cu contrast artificial, negativ sau pozitiv, au la bază principiul conform căruia mediile de contrast artificial, având un indice de absorbție al razelor X diferit de cel al LCR, fac posibilă evidențierea sistemului ventricular pe filmele radiologice.

Tehnici cu contrast negativ:

– encefalografia aerică sau pneumoencefalografia(P.E.G) poate fi :totală(clasică); fracționată și dirijată.

– ventriculografia aerică

– cisternografia aerică

Tehnici cu contrast pozitiv

– ventriculografia cu contrast pozitiv

– iodoventriculografia

– cisternografia cu contrast pozitiv.

În prezent ca metodă neurologică de examinare cu contrast artificial este folosită pe scară largă metoda encefalografiei gazoase fracționate. Principiul acestei metode a fost enunțat de Lysholm și constă în a plasa bolnavul într-o serie de poziții care să permită ca aerul injectat pe cale lombară să muleze succesiv diferitele segmente ale sistemului ventricular. Pentru fiecare poziție de studiu sunt necesare minim două imagini în incidență ortogonală, obligatoriu, una cu raza incidentă orizontală.

Anatomia radiologică a sistemului ventricular și a celorlalte spații lichidiene intracraniene

Formațiunile lichidiene din fosa posterioară

1. Ventricolul al IV-lea(V4).

Pe imaginea de profil V4 are o formă triunghiulară, fiind situat între fața anterioară a cerebelului(plafonul) și fosa posterioară a protuberanței și bulbului(planșeul). Planșeul este relativ rectiliniu, iar plafonul este format din două versante: unul postero – superior, discret concav, corespunde vermisului superior și valvei Vieussens și altul inferior, concav, care corespunde nodulului vermisului inferior și plexului coroid al V4. Pe imaginile de față aspectul V4 este variabil, depinzând de înclinația razei centrale. În general, are aspectul de “V” inversat, alteori romboidal, cu o lățime de aproximativ 15-20 mm.

2. Apeductul lui Sylvius este poțiunea din sistemul ventricular care unește V3 cu V4.

Pe imaginile de profil, de jos în sus, continuând V4, are o porțiune relativ rectilinie apoi descrie o curbă cu convexitatea postero – superior.

Apeductul lui Sylvius și V4 pe radiografiile de față au următoarele aspecte:

– când raza incidentă este discret înclinată ascendent, V4 are forma unui dom(convex cranial) care corespunde plafonului său; apeductul are deasupra V4 sub forma unei clarități alungite, care se prelungește deasupra și dedesupt cu o claritate ovalară – partea posterioară a V3.

dacă raza incidentă este foarte înclinată ascendent(450), imaginea V4 este foarte deformată, rombică, vizibilă la nivelul marginii posterioare a găurii occipitale.

3. Marea cisternă este posterior de scoica occipitală, în jos de gaura occipitală, în sus de vermis, iar lateral de emisferele cerebeloase cu cele două amigdale cerebeloase. Înainte marea cisternă se prelungește printr-un canal îngust, valecula, care face să comunice marea cisternă cu V4 prin orificiul Magendie.

Pe imaginile de profil se vede bine aerul în marea cisternă, cu volum variabil, în contact cu polul inferior al amigdalelor cerebeloase(convex), care nu depășește, caudal, gaura occipitală.

Pe imaginile de profil de față, marea cisternă apare sub forma unei clarități mai mult sau mai puțin difuze, suprapusă peste imaginea V4.

4. Cisterna prebulbară apare pe imaginea de profil ca o claritate delimitată anterior de planul bazilar, iar posterior de fața anterioară bulbară. Deseori este mascată de mastoidă. Pe imaginea de față cisterna prebulbară delimitează în sus fața inferioară a bulbului, inferior planul bazilar, iar lateral polul inferior al amigdalelor cerebeloase.

5. Cisterna prepontină este bine vizibilă pe imaginea de profil delimitată în jos de fața posterioară a clivusului, iar în sus de protuberanța inelară. Pe imaginea de față cisterna este vizibilă sub forma unei lame aerice subțiri, mediane, delimitată inferior de clivus și care se prelungește lateral prin cisternele ponto – cerebeloase.

6. Cisterna interpedunculară este delimitată posterior pe imaginea de profil prin marginea anterioară a protuberanței, în sus prin planșeul V3, înainte prin tija pituitară. Se prelungește în sus, conturând pedunculii cerebrali pentru a forma cisternele circumpedunculare, care apar sub forma unei clarități oblice cranial și ușor posterior, încrucișând direcția apeductului pentru a se uni cu cisterna venei Galien. De față aerul mulează net fața inferioară a fiecărui peduncul cerebral(convexă caudal).

7. Cisterna venei lui Galien este delimitată anterior de fața posterioară a tuberculilor cvadrigemeni, iar posterior de cerebel; în sus, marginea liberă a cortului cerebelului, iar înainte de epifiză; în sus și înainte există spenium corpului calos. Pe imaginea de profil se constată cum cisterna venei lui Galien comunică cu alte cisterne: supracerebeloasă(posterior), a spleniumului corpului calos(anterior) și cisternele retropulvinariene(lateral). De față, apare ca o imagine mediană situată deasupra tuberculilor cvadrigemeni, la nivelul șanțurilor feței superioare a cerebelului.

Formațiunile lichidiene supratentoriale

1. Ventriculul al III-lea(V3) este o cavitate lichidiană situată pe linia mediană, care comunică anterior cu ventriculul lateral, iar postero – inferior cu apeductul lui Sylvius. Pe imaginile de profil are formă trapezoidală, prezentând două segmente:

– unul antero – inferior, care are două prelungiri: recesul optic(chiasmatic) și recesul infundibular(hipofizar)

– altul posterior, relativ pătrat, cu următoarele neregularități la nivelul conturului: recesul suprapineal, amprenta glandei pineale și recesul subpineal.

Planșeul V3 este concav inferior și posterior, iar plafonul este convex cranial. La nivelul marginii anterioare a V3(oblică antero – inferior) se găsește comisura albă anterioară imediat sub gaura Monro. Pe imaginile de față, V3 apare ca o claritate ovalară sau rotundă, uneori alungită, situată între și sub corpurile ventriculare și prelungirile frontale ale ventriculilor laterali.

Ventriculii laterali. Fiecare ventricul lateral are o prelungire frontală (corn frontal), un corp ventricular, o răspântie ventriculară (un carefour), un corn occipital și unul temporal:

coarnele frontale se suprapun pe imaginea de profil, conturul lor fiind totuși discret denivelat. Reprezentate de o dilatație ventriculară situată anterior de orificiul Monro, prezintă la nivelul plafonului amprente ale radiațiilor corpului calos, iar la nivelul planșeului amprenta capului nucleului caudat. Imaginea de față se descompune în două umbre suprapuse; partea cea mai anterioară a coarnelor frontale conține aer mai puțin și apare ca două semicercuri cu convexitățile laterale. Partea mijlocie și posterioară a fiecărui corn frontal se evidențiază sub forma unui triunghi a cărui imagine externă corespunde nucleului caudat, iar marginea internă îl separă de omologul său prin septum pellucidum.

Corpurile ventriculilor laterali descriu pe imaginea de profil o imagine arciformă deasupra plafonului V3, iar pe imaginea de față sunt reprezentați de o opacitate patrulateră care se suprapune peste umbra coarnelor frontale.

Răspântia ventriculară. Pe imaginea de profil se formează prin joncțiunea corpului ventricular a prelungirii occipitale și a celei temporale. Marginea ei anterioară, concavă, este adesea sediul amprentei plexurilor coroide. Pe imaginea de față ea apare sub forma unei benzi oblice în jos și în afară, mai bine vizibilă în incidența fronto-suboccipitală.

Prelungirile occipitale prezintă mari variații anatomice, putând fi asimetrice chiar la același subiect. Prelungesc posterior regiunea răspântiei ventriculare și pe imaginea de față apar sub forma unui disc dens suprapus peste umbra răspântiilor ventriculare.

Coarnele temporale reprezintă segmentul inferior al ventriculului lateral, având pe imaginile de profil o direcție oblică în jos și anterior, către șaua turcească; pa imaginile de față se proiectează parțial în orbite sau deasupra acestora.

Cisternele bazei craniului.

Cisterna chiasmatică se află situată înaintea tijei pituitare; este o formațiune lichidiană situată imediat deasupra șeii turcești și conține tija pituitară și chiasma optică, aceasta din urmă împărțind-o în două segmente pre- și retrochiasmatic (cu aspect de halteră).

Cisterna laminei terminalis (situată înaintea părții anterioare a V3) se prelungește, în jurul genunchiului corpului calos cu cisterna pericaloasă.

Cisterna pericaloasă apare pe imaginile de profil ca o bandă concentrică cu plafonul ventriculilor laterali la câțiva mm deasupra lor. Pe imaginea de față este reprezentată de o lamă aerică orizontală situată la 0-5 cm deasupra septumului pellucidum. În P.E.G., pacientul fiind în poziție “așezat”, drumul parcurs de aerul introdus subarahnoidian este următorul:

calea ventriculară – când capul pacientului este flectat (linia orbito-meatală făcând un unghi de 20o – 25o cu orizontala, aerul urcă pe fața posterioară a măduvei, a bulbului și umple, progresiv, marea cisternă. De aici, prin gaura Magendie pătrunde în V4, apoi apeductul lui Sylvius, umple parțial V3 și în continuare, prin orificiile Monro pătrunde în ventriculii laterali.

Calea cisternală – când capul este foarte flectat, aerul pătrunde în marea cisternă (pe fața superioară a cerebelului), apoi în cisterna venei lui Galien și de aici în cisterna pericaloasă și în cea a velum interpozitum. Când capul este foarte deflectat, aerul ia calea anterioară a cisternei prebulbare, prepontine și interpedunculare. De acolo sunt posibile două căi: din cisterna interpedunculară aerul trece parțial în cisterna marii vene a lui Galien sau a doua posibilitate – o parte din aer ajunge în cisterna chiasmatică, cisterna laminei terminalis și cisterna pericaloasă. În sfârșit aerul ajunge la nivelul convexității creierului, de o parte și de alta a coasei. Se recomandă ca inițial să se contracteze sistemul ventricular, pentru că dacă se contractează la început cisternele, trecerea ulterioară a aerului în cavitățile ventriculare devine adesea imposibilă.

Repere radio-anatomice ale sistemului ventricular:

mijlocul apeductului lui Sylvius se află în medie la 34 mm de dorsum selar;

distanța dintre planșeul V4 (porțiunea mijlocie) și dorsum selar variază între 344 – 40 mm;

apexul V4 este la aproximativ 30 – 40 mm de planul găurii occipitale;

reperul lui Lysholm, pentru aprecierea originii apeductului lui Sylvius: partea superioară a apeductului se află la unirea 1/3 anterioară cu 1/3 medie a liniei care unește apofizele clinoide posterioare cu lambda;

Ruggiero și Castelli consideră că o perpendiculară ridicată pe o paralelă la planul bazilar, prin punctul cel mai decliv al lui V3 trece prin locul de implantare al apeductului lui Sylvius. Deplasarea acestui reper poate fi constatată în dislocările pedunculilor cerebrali și a părții posterioare a lui V3.

Reperul Twining, pentru aprecierea pe un film de profil a poziției V4 (la nivelul planșeului) este de aproximativ la “ distanței dintre tuberculul selar (clinoidele anterioare) și inion (protuberanța occipitală internă).

Abcesele cerebrale posttraumatice tardive

Venticulografia relevă deplasarea sistemului ventricular mai puțin evidentă însă decât în cazul celorlalte abcese cerebrale.

3. Computer tomografia

Descoperirea CT a avut aceeași importanță ca și descoperirea razelor X de către ROENTGEN în noiembrie 1895. Pentru acest lucru fizicianul A.M.CORMACK și inginerul englez G.M.HOUNSFIELD au primit premiul Nobel în 1979. În 1963 CORMACK demonstra că este posibilă determinarea coeficientului de absorbție a unei structuri plane și măsurarea pe un anumit număr de direcții variabile cu modificările de intensitate al fasciculului inițial. Modelul experimental consta într-o sursă de raze gamma, iar măsurarea se efectua cu ajutorul unui contor Geiger- Muller. În 1967. HOUNSFIELD începea cercetările de reconstrucție a imaginilor în funcție de datele prelucrate de calculator. Ipoteza de bază a programului de cercetare E.M.I. era că rezultatele măsurătorilor transmiterii razelor X printr-un corp pornind din toate direcțiile posibile, conțin toate informațiile despre constituenții acestui corp. A apărut ideea că singurul capabil de a prelucra aceste informații era calculatorul. În acel moment HOUNSFIELD a avut geniala idee de a detecta razele X cu ajutorul unui cristal ce emite radiații luminoase în momentul expunerii la raze X.

Principiul tehnic

CT operează prin diferențierea structurilor anatomice între ele pe baza criteriilor densitometrice. Se recomandă o bună cunoaștere a principiilor de formare a imaginii și a nivelului de performanțe la care s-a ajuns cu instalațiile moderne de uz curent.

Formarea imaginilor CT. CT utilizează pentru analiza structurilor anatomice un fascicul de raze X emis de un tub de fabricație specială. Raza centrală a fasciculului traversează corpul de radiografiat, parcursul său prin respectivul corp fiind reprezentat de o infinitate de puncte, toate înșirate pe traiectul rectiliniu al razei. După traversarea corpului, cantitatea de radiație restantă neabsorbită și atenuată se materializează pe planul imaginar de proiecția imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiație restantă în acest punct este direct proporțională cu puterea fasciculului și invers proporțională cu grosimea corpului de radiografiat și cu densitatea structurilor traversate. Dacă în calea razei parțial atenuate care iese din corpul de radiografiat se pune un plan imaginar un cristal ionizabil, acesta, prin efectul de scintilație transformă energia fotonică într-o cuantă de lumină. Cuanta luminoasă este apoi transformată într-un microcurent electric, iar acesta este amplificat și transmis sub forma unei informații numerice unei unități de calcul. După mai multe prelucrări în calculator informația numerică primită este afișată pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiune strict proporțională cu cea a punctului imaginar care i-a dat naștere. Nuanța de gri a petei afișate pe monitor este și ea în strictă concordanță cu intensitatea fasciculului de radiație restantă captată de cristalul de scintilație. Într-un corp de radiografiat diversitatea de densități structural posibile se întinde între densitatea aerului și cea a compactei osoase. Densitatea apei este foarte ușor de aflat experimental. S-a realizat astfel o scară de nuanțe de gri ce se întinde de la aproape negru – aerul – la aproape alb – compacta osoasă. Nuanțele sunt egal distribuite de o parte și de alta a unei valori medii care este valoarea zero a apei. Fiecare nuanță de gri convențională astfel obținută caracterizează o anumită densitate din cele traversate și numai pe acelea, indiferent în ce regiune se află. Exprimată în unități convenționale de densitate, nuanța de gri, respectiv densitatea, constituie o valoare matematică exactă ce nu poate fi modificată prin nici un artificiu tehnic, și deci nu poate constitui obiectul nici unei erori. Această valoare de densitate reprezintă cea mai mică unitate structurală din care formează ulterior imaginea complexă. Pentru înmulțirea numărului de valori de densități necesare unei reconstrucții corecte pe imaginea de calculator s-au imaginat două artificii tehnice:

utilizarea unui număr cât mai mare de cristale de scintilație pentru fiecare determinare;

schimbarea permanentă a rapoartelor dintre tubul radiogen și corpul de radiografiat prin mișcarea tubului. Pentru a obține o secțiune prin corpul de radiografiat a fost în primul rând necesară colimarea fasciculului X, care din forma sa conică, a căpătat forma unui evantai.

La intrarea în corpul de radiografiat fascicului are o grosime între 2 și 10 mm, variabile de la instalație la instalație. Unghiul de deschidere maximă a acestui evantai, calculat între cele două raze extreme, este și el variabil de la un aparat la altul oscilând în jurul a 45o.

Pentru valorificarea tuturor razelor rezultante de pe toată imaginea segmentului de cerc reprezentat de marginea evantaiului a fost necesară descoperirea aceste margini cu cristale de scintilație multiplă, așezate unul lângă altul, sistematizate sub forma unor detectori dispuși în coroană al căror număr oscilează în jurul a 500 pentru o deschidere de 45o a evantaiului. În acest fel se pot culege la fiecare emanați radiogenă circa 500 valori de densitate.

Însumate și convertite în nuanțe de gri ele reprezintă proiecția plană a unei felii sau “slice” din corpul de radiografiat de 1-10 mm grosime. Pentru departajarea între el a punctelor care, înșirate pe traiectul razei centrale compun punctul sintetic din planul de proiecție, s-a folosit efectul de paralxă, cunoscut din optica radiologică clasică și generat prin mișcarea sursei radiogene față de obiect. Mișcarea mecanică a tubului față de corpul de radiografiat a fost la primele modele lateral. La aparatele moderne mișcarea este circulară în jurul axului central cranio-caudal al corpului.

Detectorii se pot mișca sincron cu tubul și culeg valori de densitate la fiecare grad sau jumătate de grad al cursei complete – sunt aparatele de tip rotativ/staționar sau generația III. Aceste aparate au detectorii dispuși în coroană continuă pe toată circumferința și atunci preiau măsurătorile de densitate din aproape în aproape după cum sunt atinși de fasciculul care se rotește. Sporirea datelor de măsură prin înmulțirea detectorilor și prin mișcarea fasciculului oferă unității de calcul un număr de minimum 350.000 valori de densitate.

Din aceste valori unitatea de calcul poate reconstrui o hartă a secțiunii traversată de fascicul. Secțiunea obținută sau “slice-ul” are aspectul unei secțiuni topografice în plan axial, adică perpendicular pe axul lung al corpului. Imaginea video pe care o utilizăm ca material de lucru este și ea realizată ca un mozaic, prin însumarea pe o suprafață dată a unui număr de puncte separate, care în funcție de tipul aparatului sunt între 128/128 și 512/512. Imaginea este cu atât mai fină cu cât numărul de puncte este mai mare. Imaginea obținută pe monitorul TV reprezintă realitatea din segmentul explorat și un material brut pe care se pot efectua operații, care să îmbunătățească gradul de vizualizare a zonelor de interes pentru diagnostic. Pe imagine fiecare țesut sau organ este caracterizat printr-o nuanță de gri strict concordantă matematic cu densitatea reală. Dintre cele minim 2000 de nuanțe de gri, respectiv densități, cu care operează calculatorul ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18 –20. Medicul trebuie să selecteze din cele 2000 de nuanțe pe cele 18 –20 cele mai caracteristice procesului lezional. Aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecție a benzilor optimale de densitate, numite “ferestre de densitate”.

O imagine este cu atât mai contrastantă cu cât utilizează mai puține nuanțe de gri și este mai fin conturată cu cât folosește mai multe nuanțe de gri. O imagine contrastantă are amănunte mai puține, căci tranziția de la alb la negru se face mai brusc, în timp ce tonurile intermediare reduc contrastul, dar sporesc numărul de amănunte observabile.

CT este cea mai perfectă metodă densiometrică cunoscută.

Principiul de vizualizare a organelor interne pornește de la realitatea că fiecare organ sau țesut au o densitate specifică. Grăsimea are o densitate mai mică decât a apei, este răspândită în tot organismul, fiind astfel cea mai importantă. Orice viscer din cavitatea abdominală este învelit în grăsime, conturul său este cu atât mai bine vizibil, cu cât grăsimea se află în cantitate mai mare, iar densitatea viscerului mai constantă. CT este singura metodă radiologică în care grăsimea este căutată și iubită.

Pentru a putea percepe limita dintre două țesuturi, adică locul de schimbare a densității, instalațiile moderne de CT au nevoie de o diferență obiectivă de densitate de minimum 4-6 UH(unități Hounsfield =1/1000 a diferenței dintre aer și apă). Acest parametru tehnic se numește “rezoluție de densitate”.

Pentru a percepe imagini de mici dimensiuni, limita inferioară a cotelor la care imaginile heterodense pot fi percepute separat este de 2-4mm. Acest parametru se numește “rezoluția tehnică”.

Timpul de scan (cursa în jurul bolnavului) variază în mod obișnuit, la instalațiile în exploatare în acest moment, între 1,4 și 10s. Cu cât timpul este mai lung, măsurătorile de densități sunt mai numeroase, datele oferite calculatorului de asemenea, iar reconstrucția mai fidelă și de mai mare finețe.

Din păcate, orice mișcare fiziologică (pulsație peristaltică) sau involuntară bolnavului deteriorează calitatea imaginilor. Artefactele de mișcare sunt mai evidente și mai frecvente cu cât timpul de scan este mai lung. De aici necesitatea suprimării mișcărilor și imposibilitatea de explorare a cordului. Eșecul examenului este firesc în situația unor bolnavi necooperanți de la care nu se poate obține apnee, sau care nu pot păstra o imobilitate completă. În compensație, din această caracteristică tehnică derivă calitatea foarte bună a imaginilor organelor nemișcătoare: creierul, coloana vertebrală, oasele periferice.

Puterea de rezoluție a aparatelor moderne este mare, dar încă insuficientă pentru a defini în situații speciale anumite organe sau țesuturi. Prin particularitățile lor histologice sau prin tipul de vascularizație aceste organe sau țesuturi beneficiază în mai mare sau mai mică măsură de explorarea cu substanță de contrast. Se folosesc substanțe de contrast cu administrare intravenoasă de tipul celor utilizate în explorarea vasculară și a aparatului urinar.

Administrarea intravenoasă a substanțelor de contrast se face în perfuzie rapidă într-o venă periferică. Substanța se distribuie în circulație sub forma unui bolus cu atât mai omogen și mai opac cu cât debitul de injectare este mai mare. Odată parcursă etapa de circulație intravasculară substanța de contrast difuzează în țesuturi unde apare la nivelul spațiilor interstițiale atingând o fază de echilibru între sectorul vascular și cel interstițial.

Gradul de încărcare a diferitelor viscere este proporțional cu gradul de vascularizare al lor la care se adaugă afinitatea specială a unor țesuturi pentru substanța de contrast iodată(tiroida, rinichiul).

Creșterea densității fluidelor circulante sau interstițiale care conțin substanță de contrast este destul de mică(între 30 și 50 UH pentru vase și între 10 și 30 UH pentru țesuturi), dar suficientă pentru a ameliora uneori spectacular vizualizarea diferențiată a ceea ce este vascular și vascularizat de ceea ce este nevascular și necrotic sau ischemic(inclusiv țesutul tumoral). Mai mult, se poate realiza o explorare dinamică ce suplează parțial explorarea angiografică. Se stabilește o anumită secțiune de interes, se administrează un bolus mai mare și omogen(injectare rapidă cu debit de 4-8 ml/s) și se efectuează secțiuni consecutive la intervale regulate în aceeași poziție.

În acest timp bolusul “defilează” prin volumul secționat și permite diferențierea vaselor arteriale de cele venoase și a vaselor în general de restul structurilor.

Cantitățile de contrast necesare sunt variabile, în general destul de mari, dar în ansamblu agresiunea asupra bolnavului este minoră față de beneficiul diagnostic major.

În cadrul utilizării curente și pentru rezolvarea problemelor de urmărire în timp a bolnavilor este nevoie de stocarea imaginilor.

Toate aparatele au o memorie operațională care stochează un număr de minim 50-60 imagini și anume imaginile curente realizate în timpul examenului propriu-zis. Acestea pot fi transferate sub formă de imagini brute pe discuri magnetice suple(floppy discuri) sau pe bandă magnetică.

Imaginea prelucrată mai poate fi reprezentată și stocată prin fotografiere de monitorul video pe un film cu particularități speciale. Este imaginea “la purtător” care însoțește bolnavul, dar care nu mai este susceptibilă de nici o prelucrare ulterioară ca și orice imagine radiografică.

Instalația de CT

1. Sistemul de măsurare cuprinde un ansamblu emițător(tubul cu raze X) și detectoarele solidare care efectuează o mișcare de rotație. Pentru orientarea planului secțiunii, acest sistem protejat de o caroserie se poate înclina în funcție de pacient.

Tubul emițător este strict calibrat pentru a emite un fascicul de raze foarte fine(1-10mm). Această calibrare poate fi modificată variindu-se astfel grosimea secțiunii(1,5-5-10mm).

2. Sistemul de prelucrare al datelor obținute este reprezentat de computerul ce calculează densitatea elementară a fiecărui VOXEL. La aparatele recente această prelucrare se efectuează în timpul măsurătorii(imagine de tip real).

Sistemul de vizualizare este reprezentat de monitoare de televiziune și de claviatura de comandă a aparaturii(ferestre, măsurători, manipularea imaginii).Variațiile densității înregistrate de aparat sunt cuprinse între –1000UH(aer) și +1000UH(os). Punctul de referință este zero(apa).

Capacitatea de a deosebi între nuanțele de gri se reduce în cazul ochiului uman la aproximativ 20 de nuanțe. Din această cauză este necesară adaptarea imaginii regiunii explorate în vederea obținerii unui maxim de informații. Imaginea obținută este caracterizată prin doi parametri: lărgimea ferestrei de studiu a densității(cu cât este mai redusă cu atât diferențierea densităților cuprinse între limitele ei este mai mare); nivelul ferestrei care trebuie să fie apropiat valoric densității medii a organului studiat. La monitor este cuplat un sistem fotografic. Pe imaginea obținută cu ajutorul unor transductori se poate determina densitatea unei zone sau chiar a unor puncte precum și a unor curbe de densitate(histograma de densitate). Se pot efectua măsurători de lungime, raporturi și se poate mări sau inversa imaginea.

4. Sistemul de înregistrare

Înregistrarea se face pe bandă magnetică sau dischetă laser care permit stocarea unei cantități impresionante de informații. Acest sistem presupune un al doilea sistem, pupitru de diagnostic cu posibilități complementare primului.

Tehnica de examen

1. Generalități

Imaginea CT reprezintă în imagistica obișnuită un unicat prin forma sa materială și cantitatea de informații pe care o cuprinde. În momentul actual nici chiar metodele mai noi ca, de exemplu rezonanța magnetică nucleară nu au reușit să ofere beneficiarilor, cu mici excepții, imagini de calitate superioară.

Achiziționarea de date pe măsură și reconstrucția de imagini pun la dispoziția medicului imaginea unei secțiuni axiale cu toate elementele anatomice pe care le cuprinde. Pe această formă brută se aplică ulterior întreg programul de prelucrări speciale. Medicul specialist imagist decide aplicarea variantei optime a programului. El cunoaște datele diagnosticului prezumtiv pre-CT, dispune de informațiile oferite de primele câteva secțiuni orientative. Acumulând aceste informații parțiale, se creează premisele adoptării unei tehnici corecte.

2. Parametri tehnici utilizați.

Kilovoltajul și miliamperajul. CT necesită aceeași densitate fotonică de 107 fotoni/cm3 ca și radiografia convențională. Din cauza restrângerii dimensiunilor câmpului la o suprafață foarte mică, metoda cere și oferă o valorificare superioară a radiației rezultate după aplicarea asupra ei a efectului de atenuare prin absorbție în țesuturi. Acest deziderat se realizează prin efectul de scintilație al cristalelor din detector, cel mai sensibil sistem de detecție cantitativă a fluxului fotonic conceput până în prezent.

Instalația Somatom 2 a firmei Siemens dispune de un regim maxim de 125 kV și 600 mA. Kilovoltajele necesită o diversitate mică la instalația utilizată de noi ele fiind diferențiate în două platouri, unul de 96 kV și altul de 125 kV, cel mic pentru volume mici sau rezoluție mai slabă, cel mare pentru volume mari sau/și rezoluție maximă.

Miliamperajul necesită o dozare mai amănunțită în funcție de grosimea de corp explorată, în baza ideii că el determină gradul de difuzibilitate a radiației. Miliamperajul necesar este cu atât mai mic cu cât segmentul de explorat reprezintă o masă mai subțire sau mai puțin densă și crește proporțional cu cantitatea de os și grosimea regiunii până la examenele de pelvis ale indivizilor obezi. Miliamperajul insuficient se materializează pe imagine sub forma unui “zgomot” mare (aspect de mozaic) și prin rezoluție insuficientă până la lipsa de vizualizare a unor elemente anatomice mici sau cu densitate sensibil apropiată de a structurilor adiacente.

Timpul de scan este efectul vitezei de rotație a tubului în jurul bolnavului și este proporțional cu gradul de rezoluție. Producătorii de aparatură CT caută obținerea timpilor scurți pentru a reduce artefactele de mișcare.

Aparatele cu tub mobil și detectori ficși sunt mai avantajoase datorită greutății mai mici a părți mobile. Nici chiar la această grupă de aparate nu s-a putut coborî timpul de scan sub 1s, iar explorarea dinamică a rămas fără modificări determinante.

Pentru echilibrarea avantajelor și dezavantajelor(reducerea artefactelor de mișcare față de puterea de rezoluție scăzută) s-a rămas la timpi uzuali de 3-5s. Alungirea lor la 7-10s este necesară pentru studiile de mare finețe a structurilor fixe(în general os). Scurtarea la 1-1,4s este utilă pentru precizarea naturii vasculare prin urmărirea dinamică a bolusului de contrast, fără prea mari pretenții de finețe a imaginii.

Din experiența noastră, în cazul bolnavilor cu posibilități de apnee normale, timpul de 5s fără administrarea de droguri antiperistaltice este timpul optimal.

La copil, timpul de 3s permite obținerea de imagini de bună calitate în condiții de somn liniștit, chiar fără apnee.

Colimarea fasciculului urmărește adoptarea unei soluții optime care să țină cont de masa corporală a pacientului, diametrul leziunii, puterea de rezoluție, timpul de scan și gradul de iradiere. Secțiunile cu cât sunt mai subțiri necesită o energie mai mare și sunt mai utile în detectarea volumelor patologice mici, dar necesită timp de explorare mai lung și sunt mai iradiante.

Pentru necesitățile curente ale patologiei toraco – abdominale – pelvine secțiunile de 0,8-1cm sunt cele mai avantajoase. Cu ele se începe examenul, urmând ca pe parcurs să se recurgă la secțiunile subțiri de 0,1-0,5cm numai pentru leziuni sau organe mici.

Pe instalația Somatom se începe cu secțiunile de 0,8cm și eventual, metastazele hepatice mici, tumorile pancreatice în jur de 1cm, glandele suprarenale sau alte leziuni de același tip se reiau cu secțiuni subțiri de 2mm. De asemenea necesită explorare cu secțiuni subțiri zonele de infiltrație tumorală în os. Prin particularitățile de densitate și prin subțirimea lor, aceste leziuni constituie piatra de încercare pentru orice instalație Somatom.

Alegerea poziției 0 de secțiune reprezintă o operațiune esențială pentru toate secțiunile efectuate, se raportează grație unui contor automat la secțiunea primă, considerată poziția 0. Deplasările în sens caudal ale planului de secțiune sunt notate cu plus (+), cele craniale cu minus (-).

Grație acestui sistem se pot relua secțiunile neclare, se poate completa examenul cu contrast și compara cu secțiuni identice fără contrast.

Instalațiile moderne utilizate în prezent au un sistem de centraj automat ce folosește ca element de bază radiografia digitală în poziția standard (față sau profil). Este o radiografie realizată prin expuneri separate, consecutive, în poziție statică, a unor benzi contigue de grosimea secțiunii maxime. Benzile puse una lângă alta în sensul de deplasare cranio-caudală față de sursă cu câte o grosime la fiecare expunere realizează o radiografie standard.

Reconstruită din însumarea plană a întregului fișic de benzi, radiografia este de mai mică netitate decât cea obișnuită, dar oferă posibilitatea de orientare sintetică într-un plan și stabilirea punctului 0.

Ulterior calculatorul preia comanda deplasării bolnavului la poziția indicată.

Această topogramă este absolut necesară la studiile de coloană vertebrală, oase și articulații, precum și cele mediastino-pulmonare.

Legat de necesitățile de poziționare, repoziționare și inventarierea imaginilor, toate instalațiile CT au contor de numărat secțiunile efectuate, indicator de deplasare (pozitiv sau negativ) în mm, iar unele au și posibilitatea de a contabiliza mA/sec. emiși la fiecare expunere și per total.

Alegerea modului de lucru.

Tehnica de reconstrucție a imaginii pe temeiul datelor de măsură se bazează pe recompunera diagramei întregii suprafețe de secțiune prin “puncte” separate numite pixeli. Numărul de pixeli folosiți pentru reconstrucția unei imagini este același în schimb volumul de secțiune pe care ei îl recompun este variabil. O secțiune nominală include în numărul fix de pixeli o felie de diametrul conturului extern al corpului. Programele de lucru ale instalațiilor permit reducerea volumului recompus după secțiune la numai un anumit organ. Reducerea volumului total conținut în secțiune face ca fiecărui pixel să-i revină un volum mai mic de reprezentat. Reducerea volumului scanat permite o analiză mai detaliată punct cu punct (pixel cu pixel) și deci o imagine structurală cu mai multe amănunte, mărită, a organului de interes. Prin acest procedeu de scan țintit imaginea unui organ apare optic mărită și cu mai multe amănunte.

Mărirea unui anumit segment optic dintr-o imagine deja reconstruită și redată pe ecran se poate și ea realiza, dar prin mărirea electronică a pixelilor care compun suprafața segmentului respectiv, fără modificarea volumului real conținut.

Prin acest procedeu se obține o imagine mărită dar cu același număr de amănunte, ba chiar mai puțin clară prin pierderea netității de contur și a vizualizării punctelor care o compun, altfel imperceptibile ochiului uman. În baza acestor particularități constructive secțiunile de corp se pot executa în două moduri principale: modul body și modul sector.

Pentru modului body segmentul de cerc scanat este de 42o și reprezintă modulul uzual de lucru pe corpul adulților normali.

Pentru modulul sector segmentul de cerc scanat este de 21o și este destinat volumelor mici.

Instalațiile moderne Computer Tomografice mai au incluse pe lângă cele două moduri specificate și:

modul “head”, care nu este altceva decât modul sector cu unele modificări speciale pentru cap

modul “angio”

modul “cardio”.

Modul “angio” este definit de următorii parametri:

scan în poziție fixă fără deplasarea planului de secțiune

număr de scanări succesive, fără pauză, între 1 – 25, variabil de la instalație la instalație

ritmul sau frecvența de scanări pe minut diferă de la o instalație la alta (la Somatom maxim 7/min.)

contrast-bolus sincronizat cu începutul primei curse.

Modul “cardio” este modul de reconstrucție secvențială dirijată prin EKG, a imaginii cordului, utilizând datele de măsură din mai multe revoluții cardiace consecutive, dar în aceeași fază a EKG. Rezultatele acestui mod sunt incerte, oarecum supuse hazardului și de aceea este cel mai puțin utilizat.

Reconstrucții în planuri multiple

Din setul de imagini axiale acest program permite reconstruirea unei imagini în plan sagital, coronal sau oblic. Pentru realizarea acestui program util în examinarea volumelor mici sunt necesare secțiuni contigue și preferabil subțiri.

Planul de secțiune

Orientarea planului de secțiune se poate determina în funcție de repere cutanate sau accesibile palpării (planul orbito-meatal, planul axial transvers pentru torace și abdomen). Nivelul fiecărei secțiuni se poate determina și în raport cu un reper extern (apendice xifoid, creastă iliacă).

În practică se începe cu radiografia de față sau de profil chiar cu ajutorul CT pentru a repera mai bine planul de secțiune și nivelul acestuia – metoda “scout – view”. Această radiografie digitală este obținută prin deplasarea pacientului cu ajutorul masei mobile între tub și detector. Pe această radiografie se poate apoi programa realizarea secțiunilor dorite: înclinare, grosime, pas, număr. Examenele practicate repetat la același pacient trebuie să fie efectuate în același plan pentru o comparație facilă a imaginii lor.

În planul axial

planul orbito-meatal este utilizat în majoritatea examenelor. În mod particular este util studiului leziunilor supratentoriale și ale cerebelului.

Planul neuro-ocular este reprezentat de o linie ce străbate cristalinul, papila optică, nervul optic și canalul optic. Este oblic formând un unghi de 15 – 20o cu planul orbito-meatal. Este utilizat în analiza orbitei, a masivului facial, bazei craniului, lobului temporal, hipofizei și regiunii supraselare, cât și a trunchiului cerebral (acest plan este perpendicular pe axul trunchiului). Unghiul de 15 – 20o între cele două planuri nu este foarte strict respectat în practică; el trebuie stabilit în funcție de posibilitatea poziționării bolnavului și de supoziția diagnosticului.

În literatura anglo-saxonă se sugerează un al treilea plan cu un grad de înclinare de 25 – 30o fașă de linia de bază Reid, ce trece prin peretele inferior al orbitei, conductul auditiv extern și eminența nucală, în sens opus planului neuro-ocular.

În plan frontal

Este necesară plasarea pacientului în procubitus cu capul în extensie. Se poate folosi și decubitul dorsal și înclinarea suficientă a stativului. Este indispensabil studiului regiunii selare, a orbitelor, a bazei craniului și stâncii temporalului.

În plan sagital

Este realizabil teoretic, dar nu este utilizat în practică datorită poziției dificile în care trebuie să stea bolnavul și a numeroaselor artefacte osoase pe care le implică.

Grosimea secțiunii este condiționată în primul rând de structura anatomică studiată. În practică secțiunile cu grosimea de 8 – 10 mm sunt suficiente. În cazul studierii unor regiuni anatomice complexe sau care schimbă rapid conformația, grosimea acestor secțiuni se reduce. Secțiunile de 1 – 5 mm sunt necesare pentru studierea corectă a masivului facial, a canalelor optice, a bazei craniului, a stâncii temporalului.

Fereastra de vizualizare

Pentru parenchimul cerebral se utilizează ferestre înguste pentru punerea în evidență a diferențelor minime între substanța albă și cea cenușie. Nivelul mediu al ferestrei trebuie situat între nivelele a două structuri anatomice. În cazul studierii unor regiuni bogate în țesut gras (orbita) sau a unor cavități aerice (sinusuri) nivelul acestei ferestre trebuie să fie redus. În cazul folosirii ferestrelor parenchimului cerebral se pot utiliza filtre numerice cu contrast de densitate.

Pentru structurile osoase se apelează la ferestre largi cu nivel mediu ridicat și filtre numerice de rezoluție spațială.

Metode de contrast

Studiul densității cu ajutorul CT este de 100 de ori mai precisă decât cea obținută prin metodele radiologice clasice, putându-se distinge astfel suprafața albă de suprafața gri chiar dacă densitatea nu diferă cu mai mult de 3 – 6 UH. Utilizarea substanțelor de contrast este uneori utilă cu toată puterea foarte mare de rezoluție.

CT cu substanță de contrast. Folosirea substanței de contrast este uneori înșelătoare în anumite circumstanțe cum ar fi hematoamele, hematoamele meningeale, traumatismele în stadiul lor acut sau sechelar, supravegherea unei hidrocefalii obstructive sau a unei atrofii cerebrale, precum și în cazul studierii calcificărilor. Poate fi periculoasă la diabetici, în cazul insuficiențelor renale, a ramolismentelor recente (agravează edemul), la subiecții deshidratați sau denutriți, în cazul insuficiențelor cardiace.

La adult se folosește doza de aproximativ 2ml/kgc în cazul folosirii de produși iodați 38%, doză ce poate fi redusă în funcție de vârstă, starea funcției renale, hidratare etc. sau crescută cum ar fi cazul sclerozei în plăci.

Produșii de contrast iodați folosiți:

monomeri ionici iodați – de tipul IOXITALAMATE

dimeri ionici – de tipul IOXAGLATE

monomeri neionici – de tipul IOPAMIDOL.

Studierea sectorului vascular folosește produși puțin hiperosmolari (monomeri nonionici), iar în cazul studierii leziunilor expansive se recurge la produși hiperosmolari cu bună difuziune interstițială.

Injectarea în bolus este o practică curentă în cazul utilizării aparatelor recente cu reconstrucție rapidă a imaginilor. Permite obținerea unei calități superioare a opacifierii laeziunilor în cazul rupturii barierei hematoencefalice. Este aplicabilă majorității leziunilor expansive cerebrale și a celor inflamatorii (scleroza în plăci), când se practică injectarea în doi timpi, cea de-a doua fiind efectuată imediat înaintea examenului. Angioscaner permite realizarea unor studii morfologice și cinetice ale prizei de substanță de contrast la nivelul leziunilor intracraniene, la câteva secunde după injectare până la câteva minute. Este foarte utilizată în practică datorită capacității de a diferenția o structură ce captează intens substanța de contrast, tumori sau anomalii vasculare (patologia liniei mediane: anevrism gigant, adenom hipofizar).

Cisternografia Computer Tomografică cu substanță de contrast hidrosolubilă, prin injectare subarahnoidiană pe cale lombară, este utilă prin informațiile în dinamică pe care le poate furniza în cazul hidrocefaliei sau a leziunilor chistice extraaxiale. Aceasta este comparabilă cu cistenografia izotopică. Este indispensabilă în bilanțul rinoreei traumatice pentru depistarea breșei osteo-durale.

Operațiuni cu imagini

Fiecare tip de aparat este dotat cu un număr mai mare sau mai mic de subprograme, care permit aprofundarea analizei imaginilor gata construite. Exemplificăm cu subprogramele instalației Somatom 2:

densitatea se apreciază cu ajutorul unui creion electronic în orice punct al imaginii și este afișată instantaneu jos în dreapta ecranului

DA (distanța – unghiul) apreciază instantaneu distanța în linie dreaptă dintre două puncte stabilite de examinator și unghiul pe care dreapta ridicată îl face cu orizontala

RO (regiunea de interes) se conturează cu creionul electronic indiferent de forma și dimensiunile ei, putându-se afla ulterior suprafața și densitatea medie a structurilor cuprinse în perimetrul delimitat

PH (profil orizontal) este reprezentat sub forma unui grafic a densităților intersectate de o linie orizontală de la un capăt la altul al imaginii

SE (evaluare seriată) permite apelarea a 3 – 9 imagini din memoria operațională și se alege un punt de interes, computerul reprezentând sub forma unui grafic variația densității în acest punct. Imaginile apelate sunt în general cele ale explorărilor dinamice – seriate. Punctul pus unui element vascular poate aprecia gradul de opacifiere cu contrast în timp, graficul ilustrând invazia bolusului (curba ascendentă) și spălarea lui (curba descendentă).

Indicațiile Computer Tomografiei în traumatismele cranio-cerebrale

Apariția Computer Tomografiei și aplicarea acesteia pe scară largă a permis aplicarea ei din ce în ce mai frecventă în condiții de urgență, deschizând o nouă perspectivă de abordare diagnostică și terapeutică a traumatismelor cranio-cerebrale. Aceste considerente fac din Computer Tomografie o importantă metodă de investigare, ea reprezentând punctul principal în examenele efectuate.

Indicații

Politraumatizați ce necesită un gest chirurgical imediat.

Tulburări neurologice precoce sau tardive.

deficit motor

tulburări de cunoștință

midriază

Tablou de hemoragie meningee

Pneumocefalie – document medico-legal în stadiu de sechelă.

Ordinea examenelor

Radiografie standard de craniu și de coloană cervicală.

Computer Tomografie.

Supraveghere:

Computer Tomografii repetate

Măsurarea presiunii intracraniene

Angiografie cerebrală

Rezonanță Magnetică Nucleară în:

suspiciune de hematom subdural izodens

tulburări neurologice inexplicabile prin CT.

Protocolul examenului (după DOYON, LAVAL – JEANTET și HALIMI, 1988)

În urgență

Planul de referință este orbito-meatal (totalitatea encefalului și fosei posterioare), grosimea de 10 mm, fereastră parenchimatoasă și una osoasă fără injectare.

Secundar – planul de referință este orbito-meatal coronal (hematom subdural al convexității), grosimea de 10mm sau 5mm. După injectare hematoamele subdurale apar izodens sau prost delimitate. Se folosește o fereastră parenchimatoasă și una osoasă.

Cazuri particulare

Traumatisme cranio-faciale:

planul de referință este neuro-ocular coronal (în funcție de starea pacientului)

grosimea secțiunii este de 5 mm (masiv facial, orbite)

se folosește o fereastră osoasă.

Fistule LCR:

planul de referință este neuro-ocular coronal (etajul anterior sfenoidal și stânca temporalului)

grosimea secțiunii este de 1 – 3 mm

se folosește o fereastră osoasă.

Fistule carotido- venoase:

planul de referință este neuro-ocular (orbite în lojile cavernoase)

grosimea secțiunii este de 5 mm

se folosește o fereastră osoasă.

4. Rezonanța magnetică nucleară

O imagine obținută pe cale RMN traduce în semnale optice intensitatea semnalelor de radiofrecvență emise în anumite condiții de nucleii atomici ce aparțin structurilor anatomice examinate. Metoda exploatează proprietatea nucleilor de hidrogen (respectiv protonilor) de a fi animați i se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Pentru a obține o imagine RMN corpul uman, mai întâi, este supus unui câmp magnetic exterior foarte puternic, care rămâne constant pentru tot timpul investigației și care produce “alinierea” în aceeași direcție a dipolilor magnetici nucleari.

Pacientului i se aplică apoi o undă de radiofrecvență ce determină rezonanța nucleilor. Unda RF este apoi suprimată, nucleii continuând însă să oscileze, emițând ei însuși o undă RF ce poate fi detectată ca semnal rezonant magnetic al nucleilor. Recepția semnalului este posibilă prin faptul că unda respectivă induce un curent electric într-o bobină montată în acest scop. Acest semnal este transmis apoi unui computer, care îl transformă prin prelucrare digitală în pixeli. Valoarea pixelului este proporțională cu intensitatea semnalului ce provine din nucleii rezonanți ai unui voxel.

Durata semnalului RMN este impusă de două procese fizice:

timpul de relaxare spin – rețea sau constanta de scădere exponențială T1. Scăderea exponențială în timp a amplitudinii semnalului care are ca substrat transferul de energie de la nucleii în precesie către moleculele mari învecinate ce nu sunt antrenate în rezonanță.

Timp de relaxare spin – spin sau T2. Pierderea coerenței de fază a nucleilor în precesie este de asemenea exponențială în timp și se datorează interacției dintre nucleii respectivi și variațiilor câmpului magnetic extern. Ea duce până la dispariția semnalului RMN înainte ca nucleii să ajungă în poziția lor inițială.

T1 este mai scurt în lipide decât în lichide. De asemenea apa pură are un T1 lung, iar apa din țesuturile biologice mai scurt.

Ecou de spin

Pacientului i se aplică un puls de RF de90o, nucleii precesează sincron, la scurt timp se aplică un puls de 180o, ei vor fi inversați în spațiu și apare un semnal RMN de amplitudine mare. Acest semnal apare cu întârziere față de primul puls și se numește ecou; el este de intensitate mai mică decât semnalul original datorită interacțiilor spin – spin. Intervalul dintre pulsul de 90o și ecou este numit timp de ecou – TE.prin repetarea secvenței ecou de spin la intervale TR apropiate se obțin semnale RMN care reflectă prin amplitudinea lor densitatea protonilor, T1, T2, TR, TE.

Spectrometria RMN permite determinarea in vivo a nivelului diferiților metaboliți din țesuturile umane. Spre exemplu la nou-născuți care au suferit asfixii la naștere raportul Fosfocreatină/Piruvat obținut din spectrul fosforului este mult mai mic față de același raport onâbținut la studierea unui creier normal.

Cercetările ulterioare în tumorile cerebrale au indicat o creștere a pH-ului intracelular față de lotul normal. Meningioamele sunt asociate cu valori diminuate ale Fosfocreatinei (PCr); la pacienții cu crize epileptice temporale s-a observat că focarele lezionale cerebrale sunt mai alcaline decât zonele cerebrale contralaterale în perioadele dintre crize.

Tehnica “Spin Locked” se bazează pe utilizarea unui câmp de radiofrecvență în plus față de cel utilizat în secvența clasică. Se utilizează în clinică, de exemplu pentru determinarea vârstei unui infarct cerebral; la infarctele cerebrale vechi “dispersia T1” este mai mică decât la infarctele recente. Se poate aprecia și vârsta plăcilor de dmielinizare în scleroza multiplă.

Tehnica RMN cu agenți de contrast paramagnetici

Primul agent de contrast Gadopentat dimeglumin (Magnevist) a fost obținut în 1981, pentru prima dată a fost utilizat pe om în 1984, 1988 a primit aprobarea oficială de a fi folosit în investigațiile cerebrale și ale coloanei vertebrale.

Explorarea prin RMN a capului se face obținând imagini în trei planuri dimensionale, in vivo. Secțiunile transversale sau axiale se orientează după planul neuro-ocular sau orbito-meatal. Cupele de secțiune sunt de obicei de 5 mm, etajate de la vertex până în porțiunea orizontală a mandibulei. Secțiunile sagitale se obțin după un plan ce unește vertexul cu mentonul și trebuie să fie perpendicular pe planul neuro-ocular. Secțiunile frontale sau coronale au de obicei tot 5 mm grosime, iar orientarea extremității cefalice este ortogonală pe planul neuro-ocular.

Aprecierea imaginilor se face în funcție de hiperintensitatea, hipointensitatea și izointensitatea dintre două structuri.

În secvențele spin – ecou în T1:

LCR este relativ negru

Substanța albă apare albă

Substanța cenușie apare gri.

Semnalul cel mai slab apare negru pe margini: aer, corticală osoasă, țesuturi fibroase dense (ligamente, tendoane), calcificări și condensări osoase, LCR și imagini cu flux rapid al vaselor sangvine.

Semnalele intermediare au pe margini nuanțe de gri și corespund substanței cenușii, substanței albe și mușchilor

Semnalele cele mai intense apar în alb și corespund celulelor grăsoase, măduvei osoase bogată în grăsime, fluxurilor lente.

În patologie, leziunile lichidiene au adesea un hiposemnal apropiat celui al LCR; uneori apare un semnal mai intens, dat de un conținut proteic crescut.

Trebuie diferențiat hipersemnalul în T1 din fenomenele hemoragice semirecente sau cronice, al leziunilor grăsoase și al celor ce conțin melanină, iar după injectarea de substanță de contrast peremagnetică (Gadolinium – DTPA) priza de contrast este martorul unei rupturi a barierei hemato-encefalice.

În secvențele spin – ecou în T2:

LCR devine alb

În plus, în secvențele cu două ecouri substanța albă are un semnal de intensitate scăzută (relativ negru), iar substanța cenușie are un semnal mai intens și este deschisă la culoare.

Semnalele cele mai puțin intense în T2 (în negru pe imagine) sunt de aer, os, țesuturi fibroase dense, fluxuri rapide

Semnalele intermediare în T2 (gri pe imagini) corespund parenchimurilor și grăsimii

Semnalele cele mai intense (în alb pe imagine) sunt cele date de apă, LCR, fluxurile lente

În patologie foarte numeroase leziuni apar în T2 cu hipersemnal, permițând detecția lor cu o sensibilitate crescută

Hipersemnalul lezional din T2 rămâne totuși nespecific, putând fi în raport cu un proces tumoral cărnos, chistic, hemoragic sau cu un edem perilezional, cu fenomene ischemice sau de demielinizare.

Depozitele intracerebrale de hemosiderină din stadiile sechelare proceselor hemoragice și într-o oarecare măsură și calcificările pot avea în T2un hiposemnal lezional remarcabil, dar mai puțin marcat decât în secvențele de imagistică rapidă prin tehnica gradient – ecou.

Potențialul investigației prin RMN în evaluarea orbitei și a conținutului său este destul de mare. Bobinele de suprafață pot furniza elemente de diagnostic foarte prețioase, în completarea unui examen prin tomografie de emisie a orbitei.

În ce privește leziunile osoase ale pereților orbitei examenul prin RMN cedează în fața TC. În schimb în fracturile orbitale generate de factori puternici, grăsimea herniată contribuie la identificarea RMN a localizării fracturii.

Diagnosticul radioizotopic

Practica medicinii nucleare se bazează pe utilizarea radiației emise de nucleii unor atomi în cursul dezintegrării lor. Acești atomi sunt izotopi artificiali, obținuți prin prelucrarea în reactoarele nucleare a unor elemente naturale, în mod obișnuit stabile.

Principiul pe care se bazează utilizarea radionuclizilor în diagnostic este administrarea pe cale orală sau intravenoasă, urmată de detectarea radioactivității lor la nivelul unui organ, sau a întregului corp. imaginea obținută – sintigrama – rezultă din suma semnalelor produse de emisia radioactivă, detectate și înregistrate grafic. Cel mai frevent radionuclizi utilizați sunt: technețiul 99m, indiul 113m și iodul 131. Unii radionuclizi prezintă o afinitate selectivă inerentă pentru parenchimul unui organ. În alte cazuri concentrarea nuclidului în organul vizat nu este posibilă decât folosind trasorul radioactiv.

Pentru investigarea sistemului nervos central se folosește de preferință technețiul 99m.

Pentru evidențierea unor leziuni osoase la nivelul calotei craniene se recurge la scintigrafia osoasă “de întreg corp” cu ajutorul 99m-Te difosfonat. O valoare încă semnificativă o deține investigarea cu radioizotopi în studiul dinamicii LCR. Metoda este folosită pentru decelarea fistulelor de LCR cât și pentru evidențierea caracterului agresiv al unor hidrocefalii.

CAPITOLUL IV

DESCRIEREA PRINCIPALELOR LEZIUNI TRAUMATICE CRANIO – CEREBRALE

Leziunile cranio-cerebrale posttraumatice sunt efectul diverșilor agenți traumatici asupra extremității cefalice cu interesarea atât a conținătorului, reprezentat de scalp, craniu, cât și a conținutului, reprezentat de creier, nervi cranieni, dura mater.

Orice traumatism al capului, închis sau deschis, direct sau indirect are repercursiuni asupra creierului, în raport cu intensitatea impactului și reactivitatea encefalului la agresiune.

La politraumatizați se adaugă impulsurile stresante periferice ce converg asupra creierului deja agresionat, întreținând și agravând leziunile cerebrale.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise sunt însoțite de plăgi ale scalpului sau fracturi de bază de craniu cu otoragie și rinoragie.

Traumatismele cranio-cerebrale deschise se numesc penetrante atunci când leziunile scalpului și ale craniului se însoțesc de leziuni ale durei mater. Leziunile cranio-cerebrale trebuie analizate corelativ.

Gravitatea traumatismelor cranio-cerebrale depinde în primul rând de gravitatea leziunilor cerebrale.

Leziunile traumatice ale scalpului

Echimoze, escoriații, plăgi, hematoame epicraniene. Cele mai importante sunt plăgile și hematoamele epicraniene.

Plăgile scalpului (contuze, tăiate, înțepate, împușcate,unice sau multiple) pot interesa parțial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene și ale periostului măresc potențialul de infecție al plăgilor scalpului. Uneori scalpul este evulsionat total sau parțial, cu lipsa de substanță mai mare sau mai mică.

Hematoamele epicraniene se resorb spontan în 10 –14 zile. În caz de insucces se evacuează prin puncție sau incizie.

Leziunile traumatice ale neurocraniului

Fracturile de calotă craniană sunt: liniare (simple, ramificate, stelate și dehiscente); orizontale; verticale; circumferențiale; iradiate la bază, etaj anterior, mijlociu, posterior; cominutive simple; denivelate (intensive, extensive).

Fracturile liniare pot intercepta și leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundară a unui hematom extradural. Fracturile dehiscente se însoțesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au caracter de fractură activă, dehiscența lărgindu-se prograsiv prin acțiunea pulsațiilor creierului. Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau mastoidian au potențial infecțios.

Fracturile denivelate se pot însoți sau nu de leziuni durale și cerebrale (dilacerare) și de plăgi ale scalpului. Au potențial comițial și infecțios.

Fracturile cominutive și liniare asociate cu plăgi ale scalpului și leziuni cerebrale de dilacerare se numesc plăgi cranio-cerebrale. Când dura mater este lezată, plaga cranio-cerebrală este penetrantă.

Fracturile bazei craniului. Majoritatea sunt fracturi iradiate de la convexitate. Diagnostic clinic:

fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistulă LCR), echimoze periorbitale, lezarea nervilor (facial, auditiv, abducens).

Fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistulă LCR), echimoze retroauriculare, lezarea nervilor (facial, auditiv și abducens).

Fracturi de etaj posterior: leziunea nervilor (vag, glosofaringian, spiral și hipoglos).

Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului și mastoidei, frecvent afectate de procese inflamatorii pretraumatice. Reprezintă fracturi deschise, penetrante prin asocieri frecvente a leziunilor durale bazale, cu mare potențial de infecție meningocerebrală.

Disjuncția cranio-facială este o formă anatomo-clinică particulară de fractură craniană, prin realizarea unei soluții de continuitate osoasă între neurocraniu și viscerocraniu. Se poate asocia cu fistulă LCR, fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezintă frecvent disfuncții ale căilor respiratorii prin sângerare abundentă în cavitatea bucală și rinofaringe.

Diagnostic CT. CT este foarte potrivit în diagnosticul de certitudine al fracturilor, în special fracturile cu înfundare și fracturile bazei craniului. Este posibilă de asemenea evaluarea prezenței aerului în fracturi interesând sinusurile și sistemul celular mastoidian. Prezența sau nu a fracturilor este mai puțin importantă decât complicațiile rezultate din traumatisme, în particular sângerările. O fractură liniară poate fi imposibil de detectat prin intermediul CT dacă este mai mult sau mai puțin paralelă cu planul de secțiune. Astfel părți din fracturile cominutive pot fi trecute cu vederea. Aerul intracranian și corpii străini pot fi diagnosticați și cu raze X plane, dar CT este mult mai sensibil atunci când cantitatea de aer este mică și corpurile străine au densitate mică. Deci CT prin rezoluția sa superioară permite de cele mai multe ori precizarea diagnosticului.

Leziunile traumatice ale creierului

Leziuni primare

a. Comoția cerebrală

Este o noțiune clinică manifestată printr-o scurtă pierdere de cunoștință și nu are substrat lezional. Fenomenul constă într-o bruscă depolarizare neuronală în sistemul reticular din trunchiul cerebral. Efectul este tranzitoriu, total reversibil, deci fără repercursiuni ulterioare.

b. Contuzia cerebrală

Este o noțiune anatomo – clinică care se manifestă clinic printr-o alterare a stării de cunoștință, care poate merge până la comă, de durată și intensitate variate și cu semne neurologice mai mult sau mai puțin ample, fiind consecința unei leziuni cerebrale. Este o leziune organică de diferite grade cu localizare difuză sau limitată la un emisfer cerebral sau la trunchiul cerebral.

Contuzie cerebrală minoră: pierdere de cunoștință până la câteva minute; la revenirea stării de conștiență bolnavul acuză cefalee; redoarea cefei – puncția lombară pune în evidență LCR sangvinolent; echilibrat hidro-electrolitic; hipertensiune arterială tranzitorie.

Contuzie cerebrală medie: pierdere de cunoștință până la 10 – 12 ore; la revenirea stării de conștiență bolnavul prezintă tulburări de conștiință cu obnubilare, confuzie, agitație psiho-motorie; dezorientare temporo-spațială și mici semne neurologice de focar; redoarea cefei – puncția lombară pune în evidență LCR sangvinolent; echilibrat hidro-electrolitic; hipertensiune arterială tranzitorie.

Contuzia cerebrală gravă: leziuni întinse emisferice, de nuclei centrali și trunchi; comă gradul I – V; redoarea cefei – puncția lombară pune în evidență LCR sangvinolent; în general bolnavul este echilibrat hidro-electrolitic; în formele foarte grave cu leziuni bulbare ireversibile (comă gradul IV – V) poate apare dezechilibrul hidro-electrolitic și hipotensiunea arterială.

CT fiind o metodă neinvazivă este necesar a fi efectuat în toate cazurile de contuzie cerebrală gravă. În marea majoritate a cazurilor metoda poate releva gradul de edem cerebral asociat sau coexistența unui revărsat lichidian subarahnoidian care să nu fi fost sugerată de vreun semn neurologic de lateralitate. Contuzia hemoragică apare ca hiperdensități punctiforme, în bandă sau giriforme, localizate pe convexitatea superioară frontal sau occipital. În contuzia cerebrală gravă cu suferință predominantă în structurile trunchiului cerebral, CT relevă fără risc existența eventuală a unui revărsat intracranian, gradul de edem cerebral și mai ales, este apt să arate însăși leziunea intrinsecă, primară, din trunchiul cerebral.

c. Dilacerarea cerebrală este un efect lezional parenchimatos distructiv, deci cu lipsă sau dezorganizare de substanță cerebrală corticală sau cortico-subcorticală, mai mult sau mai puțin profund. Poate fi directă în plăgile cranio-cerebrale sau indirectă în decelerările bruște prin proiectarea masei cerebrale pe pereții osoși ai craniului. Gravitatea dilacerărilor cerebrale depinde de întinderea acestora, de edemul de însoțire și mai ales de localizările acestora. Dilacerările cerebrale profunde în nucleii bazali sau în trunchiul cerebral sunt deosebit de grave. Leziunile primare de contuzie și dilacerare cerebrală se însoțesc de edem cerebral și deteriorare a metabolismului celular neuronal. CT este metoda de elecție în diagnosticul paraclinic al dilacerărilor cerebrale. CT este apt de a preciza natura leziunii ca fiind dilacerare. În stadiile inițiale (primele 12 – 24 ore) există o arie circumscrisă de hipodensitate cu efect de masă asupra sistemului ventricular. Într-un stadiu ulterior, care este mai caracteristic, se poate vedea că aria de ddilacerare este reelevată de aspecte heterogene de hipo- și hiperdensitate, mai mult sau mai puțin circumscrisă și uneori cu aspect polilobat. Într-un al treilea stadiu aria de dilacerare devine cu aspect hiperdens, omogen și înconjurată de un halou de edem cerebral. CT poate evidenția cu precizie dilacerările multiple și bilaterale ca și cele occipitale, cerebeloase și din trunchiul cerebral, mai greu sau imposibil prin angiografie.

Leziuni secundare

Hematoame intracraniene

Meningită seroasă septică

Leziunile secundare cerebrale posttraumatice apar uneori pe parcursul evoluției traumatismelor cranio-cerebraale și se caracterizează clinic printr-o simptomatologie ce evoluează în doi timpi separați de un interval liber (remisiv) caracteristic. Acești bolnavi prezintă inițial în primul timp semnele clinice consecutive leziunilor primare (comoție, contuzie, dilacerare cerebrală). Urmează un interval clinic liber, variabil, de la câteva ore până la 3-4 luni, în care simptomatologia se remite total sau parțial. În al doilea timp apar semne clinice neurologice de compresiune cerebrală cu hipertensiune intracraniană și semne neurologice de focar, deteriorarea stării de conștiență până la comă. Nediagnosticate la timp leziunile secundare cerebrale conduc la angajarea cerebrală cu compresiunea trunchiului cerebral și deces.

Hematom extradural.

Hematoamele extradurale sunt revărsate sangvine circumscrise cu efect compresiv asupra parenchimului cerebral, dezvoltându-se într-o zonă a spațiului virtual dintre endocraniu și dura mater și care astfel devine spațiu real, prin decolare. Cele mai importante caracteristici ale hematoamelor extradurale sunt în funcție de sursa de sângerare care determină în mare măsură volumul, topografia și modul de evoluție al hematomului. Sursa de sângerare poate fi: arterială(artera meningee mijlocie sau una din ramurile acesteia); venoasă(sinusurile durale sau venele lor emisare); osoasă(sistemul de lacune diploice).

Sângerarea în sistemul arterei meningee mijloci este determinată, în majoritatea cazurilor, de o leziune de dilacerare arterială și venoasă provocată de regulă de o linie de fractură temporală care interceptează șanțul vaselor meningee. De fapt, orice tip de fractură craniană la acest nivel poate induce același efect. Leziunea în sistemul arterei meningee mijlocii determină de regulă forma acută sau supraacută a hematoamelor extradurale.

Localizarea hematomului extradural este în foarte mare măsură în funcție de sursa care îi dă naștere. Localizarea cea mai frecventă este în fosa temporală sau predominent în regiunea temporală(sursa cea mai frecventă este artera meningee mijlocie și în fosa temporală aderența durei mater este mai slabă), alte localizări supratentoriale fiind mai rare. Localizarea în vertex prezintă importanță datorită efectului compresiv pe care hematomul îl exercită asupra sinusului sagital cu consecințe asupra circulației venoase și asupra resorbției LCR. Hematomul extradural mai poate fi localizat și: frontal, parietal, occipital; în fosa cerebrală posterioară este excepțional de rară. O altă formă particulară ar fi hematomul extradural “călare” pe sinusurile venoase. Hematomul extradural, având origine traumatică, este frecvent asociat cu alte leziuni(contuzie, dilacerare, edem, meningită seroasă), care determină un prognostic mai rezervat.

Interval liber: 1-12 ore în forma acută și 1-3 zile în formele subacute.

Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în al doilea timp și triada simptomatică manifestată prin hemiplegie contralaterală, midriază ipsilaterală și comă.

CT este foarte semnificativă deoarece hematomul extradural se prezintă tomografic ca o zonă de hiperdensitate biconvexă, situată juxtaosos, cu efect de masă nearmonios(respectă de obicei suturile deoarece dura în această arie este foarte bine atașată de craniu).

Hematomul subdural

Hematoamele subdurale sunt revărsate sangvine care iau naștere și se dezvoltă în spațiile subdurale, au o evoluție progresivă și comportament de procese expansive exercitând un efect compresiv asupra creierului subiacent.

Sursa de sângerare

Este o dilacerare corticală variabilă cu leziunea venelor, mai rar a arteriolelor, în formele acute și subacute. În formele cronice sursa de sângerare este reprezentată de venele cortico – durale, în special parasagitale.

Hematoamele cronice sunt încapsulate. Capsula prezintă o foiță parietală de 2-3mm și una viscerală de 1mm.

Clasificarea hematoamelor subdurale: recente, acute și subacute; încapsulate(de regulă tardive sau cronice).

Interval liber:

– 1-12 ore pentru formele acute

– 2-14 zile pentru formele subacute

– de la 2-20 săptămâni pentru formele cronice

.Diagnosticul clinic se bazează pe agravarea rapidă în doi timpi în formele acute, agravarea lentă în formele subacute, agravarea foarte lentă în formele cronice. Semnele clinice variază în funcție de forma clinică. Ele constau în deteriorarea scorului Glasgow, hemipareză, midriază, bradicardie, tulburări psihice, afazie, hipertensiune intracraniană, sindrom de angajare cerebrală.

Hematoame subdurale recente (neîncapsulate, acute și subacute)

În general se consideră că hematoamele subdurale acute și subacute sunt mai frecvente decât cele extradurale și cele intraparenchimatoase. CT evidențiază o zonă de hiperdensitate laterocerebrală cu efect de masă armonios. Localizarea este variabilă, respectând polul frontal și occipital. Ca forme particulare menționăm hematoamele subdurale acute, lacalizate în scizura interemisferică, cortul cerebelului, șanțul sylvian precum și localizările bilaterale.

Hematoamele subdurale cronice (încapsulate)

Hematomul subdural încapsulat este un revărsat traumatic care se dezvoltă în spațiul subdural, este limitat de o capsulă histologic organizată, are un conținut fluid sau mixt și exercită o compresiune asupra creierului subiacent. Se localizează pe convexitatea superioară a emisferelor cerebrale, fronto-bazal sau fronto-polar, occipital. CT evidențiază o zonă de biconvexitate biconvexă latero-cerebral. Efectul de masă este major (ventriculii homolaterali colabați, ventriculii contralaterali dilatați, angajarea sub coasa creierului a ventriculului lateral de aceeași parte). Localizarea în fosa cerebrală posterioară este excepțională. Ca forme particulare amintim și localizările profunde: temporale, frontale.

Hematomul intracerebral.

Hematoamele intracerebrale sunt revărsate sangvine circumscrise și bine delimitate, dezvoltându-se în însăși substanța cerebrală de regulă într-un focar de contuzie sau de dilacerare și se comportă ca procese expansive cu evoluție progresivă și efect compresiv. Toate statisticile indică o frecvență mai mică a hematoamelor intraparenchimatoase în raport cu cele extradurale și subdurale.

Sursa de sângerare este dilacerarea cerebrală cu ruptura vaselor cerebrale, mai rar a arteriorelor. Intervalul liber este de 1-12 ore în formele acute, 2-14 zile în formele subacute și 10-30 de zile în formele cronice. Clinic se bazează pe agravarea unor semne neurologice la care se adaugă sindromul de hipertensiune intracraniană. CT este cea care arată cu precizie leziunea și sediul ei, fiind metoda cea mai indicată. Se pune în evidență o zonă de hiperdensitate intracerebrală cu sau fără efect de masă, localizată cel mai frecvent în polul temporal, frontal, occipital. În hematoamele intracraniene recente (intracerebral, subdural) colecția hematică conține mai multe globule roșii și hemoglobină decât sângele circulant; indicele de absorbție al acestora este între +25 și +35, realizând un contrast diferit față de substanța cerebrală din jur (cu indicele de absorbție al Rx de +12, +18). Cronicizarea hematoamelor se evidențiază tomodensitometric prin scăderea intensității absorbției, leziunea devenind mult mai transparentă (densitatea imaginii se apropie treptat de cea a parenchimului cerebral înconjurător). Se apreciază că prin tomodensitometrie se pot evidenția hematoame cu diametrul până în jur de numai 5 mm.

Revărsatele și colecțiile lichidiene intracraniene traumatice

Meningita seroasă se datorează tulburării de circulație a LCR subarahnoidian localizate în ariile contuzionate, cu acumulare de LCR în spațiul subdural cu efect de hipertensiune intracraniană și de compresiune cerebrală. Intervalul liber este de 5-10 zile. Diagnosticul clinic se bazează pe evoluția în doi timpi, semne neurologice discrete, tulburări psihice, redoarea cefei. Este localizată bilateral fronto-temporal și mai rar unilateral. CT arată sediul exact și evidențiază o zonă de hipodensitate lichidiană latero-cerebrală de 3-4 mm.

Hygroma durei mater este un revărsat lichidian sub formă de colecție circumscrisă într-o zonă din spațiul subdural care poate fi delimitată de o neomembrană, conținând lichid xantocromic (hygromă) sau fără membrană și cu lichid clar (hydromă). Clinic nu există semne semiologice specifice și cu atât mai puțin patognomonice, ci numai aspecte clinice cu sindrom dominant de compresiune cerebrală, practic imposibil de diferențiat de cel care însoțește hematoamele subdurale. În multe cazuri însă, sindromul dominant constă în perturbări calitative ale stării de conștiență și cefalalgii. CT evidențiază o zonă de hipodensitate, îngustă, întinsă în înălțime, cu margini aproape paralele.

Leziuni și sindroame vasculare posttraumatice

Orice traumatism are un efect complex asupra nevraxului, implicând cu pondere variată toate structurile acestuia, cu perturbarea tuturor funcțiilor, în mod reversibil sau ireversibil. Principalul numitor comun al tuturor acestora este constituit de leziunile sau perturbările vasculare, ce pot interesa fie microvascularizația cerebrală, fie marile vase sau sisteme circulatorii intracraniene sau extracraniene.

Leziunile de microvascularizație cerebrală sau numai perturbările acesteia sunt responsabile de multiple și uneori importante efecte traumatice cerebrale, dintre care cele mai frecvente sunt contuzia cerebrală (prin vasodilatație – vasoparalizie capilară și precapilară), edemul cerebral vasogenic, spasmul vascular posttraumatic și, în parte, caracterele fluxului sangvin cerebral.

Leziunile marilor vase sau sisteme circulatorii intra- sau extracraniene generează un număr de sindroame vasculare traumatice, unele dintre ele constituind entități clinice bine definite. Dintre acestea mai importante și mai frecvente sunt sindroamele vasculare ocluzive și fistulele arterio-venoase, mai rar anevrismele (endo- sau exocraniene), precum și emboliile vasculare (gazoase sau grăsoase).

Sindroamele vasculare ocluzive

Incidența sindroamelor ocluzive din sistemul carotidian (trombozele carotidiene) este apreciată ca fiind foarte mică atât în raport cu numărul global de traumatisme cât și în comparație cu totalul trombozelor carotidiene. Sediul trombozei este în bulbul carotidian sau cu 1-2 cm mai cranial de acesta, în lumenul arterei carotide interne și mai rar încă la originea uneia dintre ramurile terminale, artera cerebrală mijlocie sau anterioară. Leziunile cerebrale induse de tromboza carotidiană sunt de tip ischemic, dar de intensitate variată. Întinderea ariei de infarctizare cerebrală depinde de caracterul total sau subtotal al trombozei, precum și de eficiența circulației de supleere. Din această cauză nu poate exista o relație directă între gradul de trombozare arterială și amploarea efectului infarctizant.

CT poate preciza următoarele posibilități: localizarea și întinderea ramolismentului, amploarea edemului cerebral, existența sau nonexistența unui revărsat sangvin intracranian asociat trombozei, nerelevat de angiografie.

Fistula carotido-cavernoasă se realizează uneori după traumatismul cranio-cerebral, prin ruperea peretelui carotidian în segmentul intracavernos. Creierul este frustrat de o importantă sursă de irigație sangvină, fapt care induce perturbări locale și regionale. Debutul sindromului clinic poate surveni imediat după impact sau la câteva ore și este datorat rapidității instalării fistulei prin leziuni simultane ale celor două componente (arterial și sinusal). În formele tardive, simptomatologia debutează după mai multe zile, săptămâni sau chiar luni, în mod excepțional un an. Debutul tardiv se datorează probabil constituirii unei escare de perete vascular, care se detașează după un anumit interval de timp, cedând presiunii sistolice. Clinic se manifestă prin exoftalmie pusatilă, chemozis, suflu carotidian perceput temporar.

CT evidențiază dilatația venei oftalmice superioare cu dilatația lojei cavernoase.

Fistulele de lichid cefalorahidian reprezintă o comunicare directă între spațiul subarahnoidian și mediul extern. Bolnavii cu fistule de LCR pot prezenta: rinolicvoree, otolicvoree, orolicvoree. Natura lichidului se recunoaște după conținutul în glucoză și proteine. Fistulele de lichid se constituie odată cu traumatismul; când sunt mici pot trece neobservate. Localizare: lama ciuruită a etmoidului, peretele posterior al sinusului frontal, osul sfenoid, stânca temporalului. CT evidențiază soluția de continuitate la nivel osos, fuga substanței de contrast, hiperdensitatea unui sinus, pneumocefalie (inconstant).

Angajarea transtentorială

CT evidențiază ștergerea homolaterală a cisternelor supraselare, dilatația cisternelor selare, ale unghiului pontocerebelos și ale scizurii tentoriale, rotația mezencefalului (tuberculii cvadrigemeni), hidrocefalia ventriculului lateral contralateral (conul temporal sau carefoulul), ramolisment cerebral occipital prin compresiunea arterei cerebrale posterioare pe marginea liberă a cotului cerebelului.

Efecte cerebrale subsecvente ale traumatismelor

Edemul cerebral traumatic este o realitate anatomo-clinică. Se asociază de regulă cu contuzia cerebrală gravă; de asemenea, se formează de obicei în jurul ariei de dilacerare și coexistă cu hematoamele intracerebrale. Determină sindromul de hipertensiune intracraniană posttraumatică. Acesta poate avea consecințe imediate sau precoce și anume: compresiunea axială (verticală) asupra trunchiului cerebral, compresiunea laterală (orizontală) prin dezvoltarea conurilor de presiune sau așa-numitelor hernieri cerebrale. Edemul cerebral poate avea și consecințe tardive, manifestate prin leziuni neuronale abiotrofice, și care contribuie în mare măsură la apariția și dezvoltarea encefalopatiei posttraumatice.

Colapsul cerebro-ventricular se dezvoltă în special la pacienții în vârstă și este secundar diferitelor grade de contuzie. Edemul cerebral și colapsul cerebral pot fi produse și de diferiți alți factori netraumatici. În cazul politraumatismelor care afectează și creierul, efectele cerebrale secundare se manifestă în special prin edem cerebral, datorat perturbărilor vasomotorii induse de leziunile extracerebrale și determină reflexe anormale, agravând astfel contuzia și edemul. În cazurile de contuzie gravă și dilacerare, fracturile se reduc numai după ce LCR s-a clarificat și EEG a devenit aproape normală. CT evidențiază edemul cerebral difuz ce apare în special la subiecții tineri. Se observă compresia simetrică a ventriculilor laterali, cu linia mediană nedeplasată; ștergerea șanțurilor sylviene. Este localizat în substanța albă.

Efectele cerebrale tardive ale traumatismelor

Efecte cerebrale tardive sechelare ale traumatismelor. Prin sechele înțelegem rezultatul final după tratament al efectului traumatic primar cu toate consecințele sale. Acestea rămân definitive pentru tot restul vieții. În formele ușoare și medii de traumatism consecințele sunt mai mult neurologice (hemi-, monopareze; sindroame extrapiramidale, afazie, tulburări cerebeloase). În cazuri grave de traumatisme cerebrale, după ce bolnavii ies din comă, starea lor se poate ameliora foarte mult sau foarte puțin.

Efecte cerebrale tardive evolutive ale traumatismelor

Encefalopatia posttraumatică este un sindrom anatomo-clinic cronic, evolutiv, care începe să se contureze de obicei tardiv după efectele traumatice primare. Leziunile cerebrale sunt degenerative, abiotrofice, iar tabloul clinic este polimorf, determinat de dezorganizarea celulară și glioză. Se poate prezenta sub două aspecte:

1. Scleroza atrofică a substanței albe. După traumatismul cranio-cerebral care a provocat contuzie și mai puțin dilacerare se produce o cicatrice, de unde pornesc stimuli care produc tulburări vasculare în vasele din substanța albă, din vecinătatea cicatricei sau la distanță, urmată de hipoxie, hipertrofia gliei și în mod reflex de vasodilatație. Se descriu trei tipuri de leziuni focale:

focare mici, diseminate, de ramolisment, caracterizate prin distrucție completă a tecilor de mielină și a fibrelor nervoase, înlocuite de un număr mare de celule în ceteră, pline cu grăsime și pigment sangvin

arii diseminate de proliferare glială, cu semne de formare precoce a cicatricei gliale

acumulări circumscrise de pigment sangvin – extravazări reziduale de sânge numite hemoragii cicatriceale.

Aceste leziuni, deși provocate de tulburări vasculare, au caractere patologice diferite, pe de o parte din cauza modului de debut și a gradului de tulburări circulatorii, iar pe de altă parte din cauza diferenței de timp în care a evoluat leziunea. Gravitatea leziunii depinde de gradul hipoxiei. Întreruperea bruscă și completă a aportului de sânge duce la distrucții complete ale parenchimlui nervos, celulelor nervoase și gliale. În cazurile de hipoxie ușoară și prelungită (ocluzii difuze și de intensitate mică) glia este stimulată, ceea ce provoacă proliferare, hipertrofie și distrucția tecilor de mielină și a cilindracșilor. Aceste modificări sunt mai importante în substanța albă, în care arborele vascular este relativ sărac. După un timp mai îndelungat de hipoxie se produce astfel glioză difuză a substanței albe, iar în stadiile tardive și o leziune corticală. CT evidențiază hiperdensități localizate, hemoragii intraventriculare precum și edem cerebral difuz, dilatație ventriculară asimetrică.

Cicatricea meningocerebrală. De obicei în traumatismele cranio-cerebrale deschise se formează o cicatrice localizată și mai grosieră decât aceea din traumatismele închise. Este constituită dintr-un bloc cicatriceal cutaneo-meningo-cerebral în care se pot distinge, de la suprafață spre profunzime, o zonă conjunctivală (meningiană), una conjunctivo-glială (de trecere) și una glială (cerebrală), componența fibrilară a cicatricei fiind: fibre colagene, precolagene (argentafile) și gliale. Dacă este îngroșată, cicatricea aderă de planurile vecine și pe alocuri chiar lipsește. Cortexul cerebral aderă de dura mater. Alterările substanței cenușii constau în balonizarea și distrucția celulelor. Substanța albă prezintă modificări: scleroza atrofică întinsă, în special subcorticală cu arii întinse de demielinizare, fibre nervoase distruse sau degenerate, scleroză glială și vase sangvine degenerate de chisturi perivasculară microbiene. Din cauza sclerozei are loc secundar o dilatare a ventriculului de partea leziunii. În jurul cicatricei există o zonă de infiltrație perivasculară variabilă ca întindere.

Cicatricea meningo – cerebrală posttraumatică formată din țesut fibros și astrocitar, determină tulburări vasomotorii și în consecință glioză. Această cicatrice meningo – cerebrală poate fi tolerată fără tulburări neurologice când: este mai puțin întinsă ca suprafață și adâncime; este situată în zonele cerebrale cu funcții puțin importante; componenta ei cinjunctivă este redusă; tipul de sistem nervos al rănitului nu predispune la declanșarea fenomenelor cicatriceale.

Manifestarea cea mai frecventă a cicatricei meningo – cerebrale după plăgile cranio – cerebrale este epilepsia posttraumatică.

b. Meningoencefalita traumatică

Este consecința pătrunderii endocraniene a microbilor prin fisurarea oaselor bazei craniului din dreptul foselor nazale sau conductul auditiv extern(etaj anterior și stănca temporalului) sau plăgile calotei netratate la timp.

Fistula lichidului cefalorahidian nazală sau otică este un indiciu de posibilă infectare endocraniană. Dacă fistula otică este totdeauna evidențiabilă, fistula nazală scapă uneori unei examinări la bolnavii comatoși, care-și înghit secrețiile nazale sau la cei cu marcate tulburări psihice care nu colaborează la examen și nu sesizează scurgerea lichidului cefalorahidian pe nas sau faringe.

c. Abcesul cerebral traumatic

Aceste abcese constituie o grupă aparte din punct de vedere patogenic de vreme ce ele survin după traumatisme cranio – cerebrale închise(foarte rar) sau deschise, cu sau fără includerea unor corpi străini intracerebral.

Intervalul de timp dintre producerea traumatismului cranio – cerebral și diagnosticarea abcesului cerebral variază mult, astfel că abcesele posttraumatice pot fi:

– acute, cu interval până la 14 zile

subacute, cu interval între 14-30 zile

– cronice, cu interval cuprins între 30zile și un an

– tardive, cu interval care depășește un an de la traumatismul cranio – cerebral

În abcesele acute și subacute nu are loc încapsularea colecșiei purulente. Există și situații când abcesele colectate și încapsulate evoluează acut sau subacut.

Încapsularea abcesului depinde de factori ca: timpul, virulența microbilor, situația abcesului, tratamentul cu antibiotice efectuat, reactivitatea organismului.

CT furnizează date concludente privitoare la sediul, forma și numărul abceselor cerebrale. De asemenea indică profunzimea și aspectul încapsulat sau nu al colecției purulente. Se evidențiază o leziune rotundă sau ovalară, hipodensă cu parenchimul cerebral, cu o capsulă izodensă. Capsula se încarcă cu o substanță de contrast, este subțire și regulată. Abcesul este de obicei înconjurat de o zonă de edem perilezional.

CT este deosebit de importantă și pentru diagnosticarea recidivelor abceselor cerebrale.