Arsurile Evolutie Si Complicatii

MOTTO

„PRINCIPIUL FUNDAMENTAL AL MEDICINEI ESTE DRAGOSTEA”

SCOPUL LUCRĂRII

Am ales această lucrare pentru că iubesc în general oamenii, m-au impresionat bolnavii afectați și accidentați în mod voluntar sau involuntar de arsuri. M-au impresionat acești oameni, m-a impresionat calmul și răbdarea acestor făpturi omenești în fața vicisitudinilor vieții.

Medicina este o artă. Pentru mine „etica” înseamnă respectul oricărei vieți omenești. Prin intermediul acestui respect universal intrăm în contact cu lumea, suntem în armonie cu legile ei. Un astfel de principiu duce spre umanism profund și universal care trebuie să fie elementul dominant în lumea contemporană.

Meseria noastră rămâne o artă oricând am face-o noi să beneficieze de toate achizițiile fundamentale.

De aceea responsabilitatea unei vieți omeneștieste cu atât mai grea cu cât este asumată într-o nesiguranță tulburătoare.

Scopul muncii noastre trebuie să fie omul cu suferințele sale organice, funcționale și morale omul întreg care nu vrea să fie numai obiectul nostru stiințific, dar care doreste să fie respectat și înțeles, pacientul așteaptă de la noi nu numai un ajutor ci și cuvinte de încurajare de solidaritate și atitudine umană.

Să ne ridicăm deci la inălțimea acestei arte minunate! Să fim demni de ea! Să fim demni de destinul nostru! Și pentru că nici nu se poate altfel noi trebuie să depindem numai de conștiința noastră, să ascultăm vocea ei suverană și de fiecare data când vom tine în mâinile noastra destinul unei vieți umane, al acestei vieți prodijioase, al acestei scântei sublime care o clipă strălucește în noapte și dispare pentru totdeauna să coborâm în noi înșine și să urmărim fără regrete și fără slăbiciune, acea voce interioară, acea voce în același timp puternică și tăcută care urcă din străfundurile noastre și comandă datoria noastra.

DEFINIȚIE

Prin arsuri înțelegem fenomenele patologice produse prin căldură, substanțe chimice, caustice și electrice a căror acțiune determină leziuni distructive asupra țesuturilor și tulburări reflexe generale și locale care exprimă reactivitatea sistemului nervos (S.N.).

Boala are o desfășurare dinamică stadială întrunind o serie de sindroame majore ca: deshidratarea, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecție și denutriție.

Orice arsură poate fi urmată de complicații, adeseori grave și invalidități importante.

ARSURA TERMICĂ este o boală determinată exclusiv de energia termică sub anumite forme: flacără, apa clocotită, lichide cu temperaturi înalte, metale în stare topită, gaze sau vapori încălziți, corpi solizi incandescenți.

La nivelul țesuturilor, necroza tisulară din leziunea locală nu recunoaște un alt factor asociat.

ETIOPATOGENIE

Agentul etiologic al arsurilor termice este căldura. Tipurile diferite de agenți termici determină forme locale distincte de arsură dar se repercută similar, fiziopatologic și chimic, asupra organismului în ansamblu.

Efectele agenților termici vulnerabili diferă, în principal, de variația a doi factori fundamentali:

a). Nivelul energetic

b). Durata de contact

NIVELUL ENERGETIC: sau intensitatea termică a agentului se exprimă în grade Celsius, și este cantitatea de energie termică pe care agentul este capabil să o descarce în țesuturi. Căldura termică lezantă pentru celulele vii este când depășește 45oC.

DURATA DE CONTACT: este întotdeauna proporțională cu gravitatea leziunilor, adică leziunea este cu atât mai profundă cu cât durata de contact a agentului termic cu țesutul este mai mare. Temperaturi relative mici (45-50oC) căci prezintă pericolul ca arsura, instalându-se treptat, nu produce durere, reflexele de apărare fiind „distruse”.

La temperaturi foarte înalte (800oC de pildă) sutimi de secundă în plus pot dubla sau tripla gravitatea leziunii.

Agentul vulnerant poate descărca în țesuturi, energie termică direct sau indirect,

Direct descarcă toate corpurile calde: flacăra, lichide, gaze, solide fierbinți

Indirect descarcă reacțiile chimice exergonice: curentul electric, undele luminoase vizibile, undele lungi calde (roșii și infraroșii), undele electromagnetice scurte și ultrascurte ca și radiațiile.

ARSURA PRIN FLACĂRĂ

Flacăra (flama) este energia termică pură acționând prin aglomerare masivă de fotoioni. Ea este generatoare perpetuă și constantă de energie termică. Realizând degajări termice înalte și bruște, ea „sparge” până la mari profunzimi bariera naturală de rezistență termică a tegumentului și a mocoaselor, dar apariția escarei determinate, „ecranează” acțiunea ei nocivă în continuare pe țesuturile profunde.

Benzina, neofalina, gazul metan sunt substanțe ce determină cel mai frecvent astfel de arsuri fie în industrie fie in gospodărie.

Și în spital pot avea loc asfel de arsuri prin întrebuințarea numeroaselor substanțe inflamabile în anestezie (ETER, CLORURĂ DE ETIL, CICLOPROPAN, etc) cât și pentru curățenie (BEZINĂ, ETER, ALCOOL).

Acestea se pot aprinde, fie de la o flacără (lampa de spirt, instrumente care se flambează), fie bisturiu electric sau o țigară aprinsă.

ARSURA PRIN LICHIDE FIERBINȚI

Lichidele fierbinți conține energie termică la nivelul capacității lor termice și a energiei captate.

Ele nu fac decât să transfere această energie preluată de la o sursă termică, acțiunea lor vulnerantă terminându-se odată cu pierderea energiei conținute.

Arsurile prin lichide fierbinți sunt la durată egală de expunere, mai puțin grave decât cele prin flacără.

Acțiunea vulnerantă a lichidelor fierbinți continuă chiar și după ce contactul cu sursa termică s-a întrerupt datorită aderenței lor tegumente până la răcire-adică până la echilibrare termodinamică.

Lichidele fierbinți nu instaleaza escara și deci nu protejează țesuturile în profunzime, arsurile fiind mai profunde decât cele prin flacără.

Lichidele fierbinți ca și corpurile solide aduse prin căldură în starea lichidă își pierd o parte din temperatura inițială, până ajunge în contact cu pielea în cazul în care corpul este acoperit.

Lichidele produc arsuri atât prin nivelul energiei conținute (lichide mai calde sau mai reci) cât și prin capacitatea lor termică.

Ex. Bitumul topit are capacitatea termică mai mare dacât apa; grăsimile și uleiurile mai mare ca bitumul; metalele topite mai mare decât grăsimile.

Apa clocotită dă arsuri mai puțin grave (cănd arsura nu este întinsă) deoarece căldura ei se epurează repede.

Arsurile prin opărire se produc cu predilecție în regiuni cu climă rece, în special la copii.

Lichidele cu temperatură înaltă, grăsimile topite, uleiul, smoala topită provoacă leziuni grave profunde – fiindcă au o capacitate calorică mare, care se epuizează mai încet și menține contactul căldurii cu țesuturile un timp mai îndelungat.

Metalele în stare de topire dau arsuri foarte profunde adeseori adevărate carbonizări de obicei limitate în suprafață.

ARSURI PRIN GAZE ȘI VAPORI FIERBINȚI

Gazele și vaporii fierbinți au capacitatea termică mai mică decât lichidele deși temperaturile lor interne sunt superioare celorlalte lichide.

Ele descarcă mult mai rapid energia conținută deoarece se răcesc foarte rapid. La expuneri egale gazele și vaporii „ard” mai puțin decât flacăra și lichidele deși temperatura lor internă este înaltă din cauza pierderii rapide a energiei termice. Presiunea crescută sub care se manipulează de regulă gazele și vaporii fierbinți reprezintă un factor intrinsec aproape constant de agravare a leziunilor.

În cazul incendiilor cu spații închise, gazele și vaporii fierbinți pot determina, arsuri ale căilor respiratorii, victima respirând flăcări, fum și aer fierbinte printr-un oarecare grad de asfixie.

Aceste arsuri se mai pot produce și prin explodarea cazanelor de înaltă presiune, iar în spitale prin explodarea autoclavelor prost întreținute sau manevrate incorect.

ARSURI PRIN EXPLOZIE

Gazele și vaporii inflamabili generează (aprinzându-se) descărcări energetice înalte și bruște. Exploziile prin combustie a gazelor și a vaporilor depășesc deseori gravitatea celorlalte tipuri de arsuri, prin înaltele niveluri energetice lezante, datorate combinării efectului fizic al presiunii cu cel termic.

Caracteristic pentru aceste arsuri este timpul extrem de scurt de consumare la o foarte înaltă expunere termică, ceea ce determină și gravitatea lor pentru aparatul respirator proiectând jetul gazos fierbinte în căile respiratorii. Exploziile în spații închise dau arsuri foarte grave ale tegumentelor și de regulă arsuri grave asociate ale căilor respiratorii datorate efectului direct și instantaneu al descărcării energiei de explozie.

Exploziile determină de regulă politraumatisme iar prognosticul este de obicei grav totdeauna paralel cu gravitatea arsurii. Unda mecanică fierbinte „suflu fierbinte” poate antrena variații instantanee de mii de grade temperatură, și necrozează instantaneu structura vie, lăsând intacte efectele și obiectele.

ARSURI PRIN SOLIDE FIERBINȚI

Sunt impropriu definite „arsuri de contact” pentru că în orice arsură este necesar contactul cu agentul termic. Solidele fierbinți „ard” ca și toți ceilalți agenți termici, prin nivelul lor energetic și prin durata de contact.

Capacitatea lor termică este mai înaltă decât cea a lichidelor și gazelor (sute de mii de grade) așa încât durata de contact capătă semnificații extraordinare. Din punct de vedere al acțiunii vulnerante sunt asimilați la categoria de „solide” și corpi plastici vâscoși (bitum, rășini, ceară, etc.).

Acestea au caracteristica de a adera la tegumente (mucoase) prelungind durata de contact și oprindu-se acțiuni mecanice ( de îndepărtare) prin abolirea reflexelor de apărare. Corpii solizi determină arsuri profunde și progresive aprofundate proporțional cu prelungirea duratei de contact (escare). Escara de contact cu solidul fierbinte este net delimitată, putând beneficia foarte frecvent de tratament special de excizie-grefare precoce.

ANATOMIA PATOLOGICĂ

Pielea este un imens câmp receptor datorită numeroaselor terminații ale analizatorului cutanate care informează centrii nervoși superiori asupra proprietății obiectelor și fenomenelor cu care organismul vine în contact. Pielea este alcătuită din 3 straturi: EPIDERMUL, DERMUL, HIPODERMUL.

Fig. 1 Structura normală a pielii.

EPIDERMUL stratul superficial al pielii având grosimea variabilă, este un epiteliu pavimentos stratificat de tip cronos. Epidermul este străbătut de fire de păr, canale evacuatoare ale glandelor sudoripare și teminații nervoase receptoare.

DERMUL situat sub epiderm este format din țesut conjuctiv dens. În derm se găsesc glandele sebacee, canalele de excreție ale glandelor sudoripare, foliculi piloși mușchii firului de păr, rețeaua vasculară și receptori nervoși.

HIPODERMUL stratul profund al pielii, este format din țesut conjunctiv lax, bogat în celule adipoase constituind un depozit de lipide al organismului și în același timp contribuie la termoreglare prin limitarea termolizei.

În hipoderm se află glomerulii glandelor sudoripare, rețeaua vasculară subcutanată, nervii cutanați și unii dintre receptorii nervoși (corpusculi Vater-Pacini, Ruffini și Mazzoni).

Leziunile locale în arsuri sunt foarte diferite. Leziunea produsă de arsură este reprezentată de aria arsă în suprafață și cuprinde toate țesuturile subiacente, afectate de căldură în grade variabile mergând spre profunzime.

Gradul de profunzime al arsurii se apreciază în funcție de cât de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale, stratul germinativ bazat al epidermului, strat dermic deservit de plexul capilar dermic intermediar care conține foliculi pilosebacei, și conductele glandelor sudoripare;- stratul profund deservit de plexul capilar dermic profund ce conține glomerulii glandelor sudoripare.

După aspectul și adâncimea arsurilor s-au deosebit 4 grade:

ARSURA DE GRADUL I

Este arsura cea mai superficială și se caracterizează prin leziuni de tipul eritenului solar și intereseaza numai stratul superficial al pielgirea duratei de contact (escare). Escara de contact cu solidul fierbinte este net delimitată, putând beneficia foarte frecvent de tratament special de excizie-grefare precoce.

ANATOMIA PATOLOGICĂ

Pielea este un imens câmp receptor datorită numeroaselor terminații ale analizatorului cutanate care informează centrii nervoși superiori asupra proprietății obiectelor și fenomenelor cu care organismul vine în contact. Pielea este alcătuită din 3 straturi: EPIDERMUL, DERMUL, HIPODERMUL.

Fig. 1 Structura normală a pielii.

EPIDERMUL stratul superficial al pielii având grosimea variabilă, este un epiteliu pavimentos stratificat de tip cronos. Epidermul este străbătut de fire de păr, canale evacuatoare ale glandelor sudoripare și teminații nervoase receptoare.

DERMUL situat sub epiderm este format din țesut conjuctiv dens. În derm se găsesc glandele sebacee, canalele de excreție ale glandelor sudoripare, foliculi piloși mușchii firului de păr, rețeaua vasculară și receptori nervoși.

HIPODERMUL stratul profund al pielii, este format din țesut conjunctiv lax, bogat în celule adipoase constituind un depozit de lipide al organismului și în același timp contribuie la termoreglare prin limitarea termolizei.

În hipoderm se află glomerulii glandelor sudoripare, rețeaua vasculară subcutanată, nervii cutanați și unii dintre receptorii nervoși (corpusculi Vater-Pacini, Ruffini și Mazzoni).

Leziunile locale în arsuri sunt foarte diferite. Leziunea produsă de arsură este reprezentată de aria arsă în suprafață și cuprinde toate țesuturile subiacente, afectate de căldură în grade variabile mergând spre profunzime.

Gradul de profunzime al arsurii se apreciază în funcție de cât de afectate sunt componentele structurale ale pielii normale, stratul germinativ bazat al epidermului, strat dermic deservit de plexul capilar dermic intermediar care conține foliculi pilosebacei, și conductele glandelor sudoripare;- stratul profund deservit de plexul capilar dermic profund ce conține glomerulii glandelor sudoripare.

După aspectul și adâncimea arsurilor s-au deosebit 4 grade:

ARSURA DE GRADUL I

Este arsura cea mai superficială și se caracterizează prin leziuni de tipul eritenului solar și intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul pătura cornoasă și o parte din cea germinativă.

Întrucât sunt iritate și prelungirile melanocitelor care ajung în epiderm acesta eliberează pigment melanic care în timp colorează pielea în brun și apoi ajută să creeze un ecran protector pentru straturile subepidermice.

În mod normal arsura de gradul I nu produce nici o senzație dureroasă deoarece în epiderm nu există terminații nervoase.

Pot fi prezentate: senzația de hipertermie, frisoane, infiltrație, usturime și edem local, care se manifestă prin roșeață și tumefierea pielii. Când aceste semne sunt mai accentuate se asociază și cu durere locală.

Orice senzație dureroasă de (usturime) după expunere, la radiații solare arată că pielea nu a fost expusă la soare rațional (progresiv) ca să dea voie pigmentului melanic să creeze un strat protector față de radiațiile solare. O expunere la soare care nu a produs flictene și pielea prezintă numai înroșire, ușor edem, usturime și prurit pledează pentru o arsură tipică de gradul I.

Astfel de arsuri se pot produce și datorită altor agenți termici: apă fierbinte, flacără, corpuri încălzite, agenți electrici ori chimici care acționează în timp scurt sau au o valoare termică nu prea înaltă.

După această arsură stratul epidermic se descuamează mai devreme decât în mod normal.

Fenomenele durează de obicei 2-3 zile după care se ameliorează: Roșeața pielii diminuă, fiind înlocuită de o pigmentație brună, urmând apoi descuamarea; Nu lasă cicatrice.

ARSURĂ DE GRADUL II

Interesează epidermul pe care îl decalează de derm. Se produc atunci când intensitatea căldurii este așa de mare încât sunt distruse toate straturile epidermice, pe porțiuni variate ca întindere (inclusiv celulele din stratul germinativ bazal) dar membrana bazală a epidermului rămâne intactă.

Energia calorică acționează direct asupra plexului capilar subepidermic asupra vaselor și a terminațiilor nervoase subepidermice care fiind iritate produc eliberarea de plazmă. Aceasta desparte straturile distruse de cele vii, crescând leziunea. Astfel apare flictena arsurii de gradul II. Lichidul din flictenă este serocitrin, pentru că el rezultă numai dintr-o estravazare plazmatică, de reacție și nu dintr-o leziune vasculară.

Flictenele au aspectul unor pungi cu pereți transparenți formate de stratul mucos și stratul cărnos între care se găsește exudatul. Datorită faptului că epidermul conține germeni patogeni rezultă că aceștia găsesc un excelent mediu de înmulțire în plazma existentă în flictene, încât trebuie să considerăm că flictenele sunt întotdeauna infectate.

Flictenele pot rămâne infectate sau se pot sparge lăsând dermul care este de culoare roșie vie, descoperit; zona respectivă este dureroasă din cauza terminațiilor nervoase intradermice care rămân descoperite.

În această fază dacă nu survine un proces infecțios epidermul se reface si vindecarea se produce în condiții bune fără cicatrice, dată fiind conservarea membranei bazale și a elementelor stratului germinativ dar poate persista o hiperpigmentare locală.

Dacă suprafața pe care s-a produs arsura este mare (depășește 15% din suprafața corpului), cantitatea de lichid care iese din vase este și ea mare. Această fugă de lichid din patul vascular în flictene împreună cu durerea care este rezultatul escitației puternice a terminațiilor nervoase din derm duc la apariția socului combustional care este cu atât mai grav cu cât suprafața interesată este mai mare.

Arsura de gradul II se prezintă ca o zonă eritematoasă flictenulară sensibilă, dureroasă spontan și la palpare situată pe o bază de edem a straturilor subtegumentare.

Vindecarea se obține de regulă spontană în a-VIII-a și a-XIV-a zi. Prezența infecției poate prelungi durata vindecării.

ARSURA DE GRADUL III

Se caracterizează prin faptul că degajarea energetică distruge întreg epidermul și ajunge în grosimea dermului lezând direct plexul capilar dermic intermediar.

Rezultă flictena de gradul III cu conținut sangvinolent care este mai intens sau mai puțin intens, în funcție de numărul vaselor sangvine lezate. Această culoare roșiatică a conținutului flictenelor deosebește arsura de gradul II de arsura de gradul III.

Aspectul este cu totul caracteristic la mâini unde îndepărtarea țesuturilor combustionate odată cu fanerele realizează o veritabilă dezmănușare.

Leziunile în aceste cazuri interesează epidermul în totalitate și o parte din straturile corionului. În această fază se poate produce o vindecare spontană care se manifestă prin apariția unui epiteliu subțire foarte sensibil la orice fel de agresiune, se decolează cu ușurință și este foarte vulnerabil la suprainfecție.

Arsura de gradul III se caracterizează și prin faptul că duce la necroza țesuturilor; în cazuri foarte grave țesuturile apar carbonizate.

Când grosimea stratului dermic necrozat este inferioară grosimii dermului viu, exudatul lezional clivează țesutul „mort” de țesutul „viu” determinând flictena roșie (clivaj intradermic curent) cu amputație vasculară și rupturi vasculare cu hemoragie în flictenă cu amputație de glande polisebacee și sudoripare cu întreruperea membranei bazale.

Dacă grosimea țesutului dermic necrozat este mai mare decât cea a țesutului viu restant, volumul de capilare restante permeabilizate relativ mic, nu poate genera exudat capabil de clivaj.

Apare „escara intradermică” „în mozaic” cu colorație caracteristică și picături hemoragice alternând cu zone fără hemoragie. Uneori aspectul poate fi și de escară albă (atunci când grosimea dermului este suficient de mare pentru a permite formarea ei).

Escarele arsurilor de gradul III sunt elastice și lucioase. Terminațiile nervoase sunt coagulate și leziunea este hipoestezică sau chiar anestezică la tact și la presiune.

Escarele rămase după aceste arsuri se elimină foarte greu și predispun la infecții grave.

Din cauza lipsurilor mari de substanțe care rezultă din eliminarea escarelor, procesul de vindecare este anevoios, iar cicatricile sunt vicioase, dând tulburări funcționale serioase (limitarea mișcărilor, dureri, atitudini vicioase).

Supurația și tratamentele inadecvate pot transforma escara de gradul III în escară de gradul IV. Este foarte util de a face de la început deosebirea dintre arsura de gradul II și arsura de gradul III deoarece dacă în arsura de gradul II există șanse ca printr-un tratament corect, care face ca arsura să nu se infecteze, și pielea să se vindece fără cicatrice să-și reia funcția de organ de apărare și epurație.

În arsurile de gradul III se vor pierde substanțe foarte mari de piele normală. Acestea vor fi urmate de cicatrici vicioase, dacă suprafața afectată este prea mare, prognosticul vital este foarte rezervat și de cele mai multe ori letal.

ARSURA DE GRADUL IV

Interesează epidermul și întreg dermul. Tot aici se încadrează arsurile care trec dincolo de piele, afectând mușchii și vasele.

Escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, se datorește de obicei acțiunii de lungă durată sau extrem de puternice a agentului cauzal care înafara flăcărilor sau lichidelor fierbinți poate fi smoala, minereul topit, radiația atomică, substanțe chimice, curent electric, etc.

Țesăturile sunt necrozate și dau naștere la escare. Tegumentul este fie de culoare brună îndurat, cartonat insensibil spontan și la palpare fie de o colorație albă și de consistență normală dând, la palpare, senzația de tensiune, deprimate față de regiunile învecinate.

Zona respectivă se prezintă ca o escară brună în prima eventualitate sau ca o escară albă în cea de a doua eventualitate, culoarea escarei variind în raport cu gradul de temperatură (caromelizare, carbonizare, calcinare).

Caracteristicile pentru acest tip de arsuri este faptul că regiunile afectate sunt întotdeauna insensibile, aceasta se datorește faptului că terminațiile nervoase din derm au fost complet distruse. Plazmoragia nu se mai produce fiindcă dermul este carbonizat, dar se formează, în schimb, un edem în țesuturile de sub el. Foarte des, mai ales la extremități, în arsurile care lasă pe loc o escară brună se obsearvă vasele din rețeaua superficială, trombozate pe întreaga arborizație realizând un tatuaj cu totul caracteristic al regiunii respective. Întreaga regiune este sediul unui edem masiv menținut sub tensiune în arsurile circulare de escară post combustională.

Procesele de autoliză și proteoliză microbiană, determină ramolirea și detașarea spontană a escarei,în curs de aproximativ 3 săptămâni.

Vindecarea arsurilor de gradul IV se însoțește de cicatrice vicioase cu invalidități grave. O arsură de gradul IV se poate vindeca prin epitelizarea spontană numai dacă are o suprafață sub 5 cm, astfel este necesar să se aplice grefe, în caz contrar se crează cicatrici vicioase invalidiate.

TERITORIILE CAPILARE ALE PIELII ȘI „NIVELURILE-PRAG”

EVOLUȚIA

În evoluția unui pacient cu arsuri se observă 4 stadii, care diferă de la individ la individ și nu poate fi strict delimitate.

STADIUL I (primele 3 zile)

Este perioada socului postcombustional, adică a complexului reacției de agresiune, și se caracterizează prin mari dislocări hidroelectrolitice în aria lezională și în spațiul interstițial.

În acest stadiu se instalează: edemul local, hipovolemia, anemia, hipoxie intensă, oligoanuria, catabolismul în condiții de hipoxie.

La sfârșitul acestui stadiu bolnavul corect tratat, trebuie să aibă diureza restabilită, să fie conștient, liniștit cu constantele circulatorii și respiratorii aproape de limitele normale, cu tranzitul intestinal reluat.

Această evoluție favorabilă nu poate fi obținută dacă arsura a depășit 40% din suprafața corpului.

STADIUL II

Cuprinde primele trei săptămâni (ziua a-IV-a până în ziua a-21-a).

În acest stadiu se remarcă un catabolizm în condiții de hipoxie ca urmare a lezării și suprainfectării organelor precum și acumularea produșilor catabolici intermediari, care determină o scădere bruscă și masivă a performanțelor imunitare.

Această deprimare imunitară coincide cu „derigizarea plăgii” care începe tot în această perioadă (după ziua 3) rezultă o invazie de produse toxicoseptice.

Apar astfel, septicemia care se traduce prin: febră, frisoane, agravarea semnelor locale și stării generale precum și alterarea probelor de laborator (ex. Hipoproteinemie).

Momentele critice ale etapei II sunt date de:

Ziua a-IV-a, a-IV-a (întoarcerea edemelor) când survine criza poliurică (pericol de insuficiență de cord drept)

Ziua a-XI-a (delimitarea escarelor) când leziunea locală permite previziuni asupra evoluției.

Ziua a-XII-a când marile solicitări cardiocirculatorii și renale pot determina insuficiență renală.

Tot în această perioadă pot apare complicații digestive, septice și tromboembolice.

Evoluția este diferită în funcție de întinderea și profunzimea arsurii.

Arsurile grave sunt periclitate permanent, de șocul toxico-septic (perioada toxi-infecțioasă).

Tot acum pot să apară complicații prin greșeli de tratament (edem pulmonar acut prin supra încărcare lichidiană), sindrom hemoragic.

Obișnuit starea bolnavului evoluează favorabil încât la sfârșitul acestui studiu bolnavul trebuie sa fie vindecat la leziunile de gradul III și IV complet eliminate și cu patul granulat constituit.

STADIUL III

Cuprinde primele două luni (ziua a-22-a, ziua a-60-a) și este perioada „de stare” adică perioada restabilirii unui echilibru metabolic precar printr-o terapeutică adecvată este de asemenea perioada grefării bolnavului și a vindecării lui chirurgicale.

La sfârșitul acestui stadiu bolnavul trebuie să fie complet vindecat.

STADIUL IV

Se extinde pe parcursul lunilor 3-12 și care la bolnavii corect tratați echivalează cu covalescența. Acum se desfășoară repararea leziunilor locale și ale organelor interne dar în ritm lent, capricios și întreruptă de nenumărate incidente.

Leziunea locală poate deveni atrofică, hipertrofică sau retractilă, ceea ce duce la sechele locomotorii, sau fizionomice, necesitând complicate și repetate intervenții chirurgicale.

După o evoluție îndelungată fără tratament adecvat, aceste cicatrice pot determina instalarea ulcerațiilor cronice și/sau a neoplaziilor.

Evoluția cicatricei este aproape de regulă „zgomotoasă” cu acuze uneori foarte accentuate (congestie, prurit, dureri) desfășurându-se în crize din ce în ce mai distanțate și mai atenuate, dar care dispar rareori mai devreme de luna a-VII-a, a-VIII-a.

Leziunile organelor interne, a căror amploare nu poate fi niciodată dedusă din rezultatele examenelor paraclinice, se repară la fel de greu, de îndelung și de capricios. Sechele definite, hepatice, renale, sangvine și imunitare sunt regula la pacienți cu mari arsuri. Pe acest fond lezional apar fenomene autoimunitare tardive.

STADIUL IV PATOLOGIC (șocul cronic)

O modalitate de evoluție patologică al marilor arși este șocul cronic postcombustional (S.C.P.C.) determinat în ultima instanță de pierderea momentului operator în stadiul al-III-lea (din vina chirurgului sau din cauza gravității arsurii).

Socul cronic postcombutional este un sindrom clinic și biologic de o gravitate exceptionala, caracterizat prin prezența plăgilor granulare prin denutriție gravă, stare septică și prăbușirea constantelor paraclinice sub limite admise (anemie < 2.000.000 eritrocite /m3, proteinemie < 3 gr %). Prăbușirea stării generale, casexie, areactivitate, adinamie, anorexie, etc.

La arșii grav sau în absența tratamentului adecvat șocul cronic poate apare chiar înainte de 2 luni.

Ultima și unica resursă terapeutică este grefarea cutanată a bolnavului, închizându-se astfel poarta prin care se pierd proteinele în condiții de terapie intensivă.

COMPLICAȚII

Complicațiile depind de gravitatea arsurilor. Ele pot fi generale sau locale.

Complicațiile generale – variază în raport cu perioada evolutivă.

În perioada primelor 3 zile pot apare: șocul, oligoanuria, edemul pulmonar acut, acidoza, coagularea intravasculară, diseminată.

În perioada primelor 3 săptămâni (de catabolizm) la aceste complicații se mai pot adăuga: septicemii bronhopneumonii, infecții urinare, mai rar apar complicații digestive (hemoragii, ulcere de stres) tromboembolice, hepatice, neuro-psihice.

Perioada șocului este ea însăși o complicație.

Complicații locale – sunt reprezentate de sechele funcționale și cicatriciale de amploare variabilă.

Nefrita acută, bronhopneumonia, embolia pulmonară, hemoragia digestivă relevată prin hematemeză și melenă, se datoresc în general leziunilor difuze care se produc la nivelul diferitelor organe: rinichi, plămâni, tub digestiv, din cauza unei intoxicații masive a organismului cu substanțe catabolice resorbite din regiunea afectată de arsură.

La pacienți cu arsuri incorect îngrijite, pot apare escare de decubit în regiunile neatinse de arsură.

DIAGNOSTIC

Stabilirea diagnosticului este în general ușor, și se bazează pe anamneză și examen clinic și de laborator competent.

Atunci când se apreciază gravitatea unei arsuri se ține seama de doi parametrii:

Gradul în profunzime

Întinderea în suprafață

a). După profunzime arsurile se clasifică în 4 grade, fiecare din aceste grade având semne caracteristice.

Rezumativ:

Arsura de gradul I se caracterizează prin: eritem, edem, hipertemie, usturime.

Arsura de gradul II se caracterizează prin: flictenă „albă” cu conținut serocitrin, limpede, transperent, eritem accentuat, edem.

Arsura de gradul III se caracterizează prin: flictenă roșie cu conținut sangvinolent tulbure.

Arsura de gradul IV se caracterizează prin: escară dermică locală, cu epiderm și derm distruse în totalitate carbonizând musculatura și chiar vasele.

Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură.

b). Pentru a putea face calculul suprafeței arse, există tabele în care se specifică, pentru fiecare segment de corp, procentual acestuia față de suprafața totală a corpului.

Cunoscând că suprafața unei palme reprezintă circa 1:1 pot fi calculate din ochi cu aproximație proporțiile leziunii. Un procedeu mai exact este „regula cifrei 9” (schema de calcul a lui A. B. Wallace) care se bazează pe faptul că toate părțile corpului pot fi evaluate prin cifra „9” sau multiplii acestuia, astfel:

Capul și gâtul însumează 9%

Fiecare membru toracic 9%

Fiecare membru pelvin 9%

Trunghiul anterior 9%

Trunghiul posterior 9%

MULTIPLU DE 2 A LUI 9 =18%

Se consideră că leziunile cu index prognostic (Wallace) peste 5% antrenează toate celelalte organe, fiind practic o boală generală.

Arsurile care depășesc 15% sunt generatoare de șoc. Arsurile ce depășesc 30% din suprafața corpului, impun măsuri de reanimare și de tratament intensiv susținut.

Arsurile ce depășesc 60-70% din suprafața corpului sunt incompatibile cu viața chiar când sunt numai de gradul II decât rareori și anume, dacă s-a făcut un tratament general extrem de energie asociat cu tratament local corect.

Arsurile ce depășesc 80% din suprafața corpului, nu sunt compatibile cu viața și bolnavii mor de obicei în primele ore.

În funcție de extinderea suprafeței și de profunzimea arsurii se poate calcula „Indexul Prognostic” (I.P.)

Acesta se calculează înmulțind suprafața arsă cu gradul de profunzime.

De exemplu:

20% arsură gradul II = 20 x 2 = 40 I.P.

20% arsură gradul III = 20 x 3 = 60 I.P.

20% arsură gradul IV = 20 x 4 = 80 I.P.

Investigațiile paraclinice vor aduce detalii suplimentare privind arsura ca boală locală sau generală și vor oferi relații suplimentare privind evoluția complicațiilor și prognosticul bolii.

TRATAMENT

PRINCIPII GENERALE

Tratamentul arsurilor este general și local și are caracter de mare urgență medico-chirurgicală.

Precocitatea tratamentului este importantă dar el nu se poate face corect decât în spital.

Totuși măsurile terapeutice se vor începe chiar de la locuul accidentului.

Primul ajutor la locul accidentului trebuie redus la minimum. În acordarea primului ajutor se va urmări inițial îndepărtarea agentului termic.

Bolnavul care este cuprins de o flacără va fi culcat și acoperit cu pături groase pentru a ajuta la stingerea focului. În lipsa unei alte persoane care să-i acorde primul ajutor, arsul se va rostogoli pe pământ (zăpadă, nisip) încercând să stingă focul.

Rostogolirea pe pământ este o modalitate de ajutorare foarte periculoasă deoarece se poate infecta (în special cu bacili etanici).

Arsul nu va fi dezbrăcat ci va rămâne cu hainele lui după ce acestea au fost stinse de foc cu scopul de a preântâmpina eventualele complicații, pierderi de căldură și deshidratarea.

Arsul va fi transportat într-un loc adăpostit, încălzit unde: se vor da băuturi calde, ceai, lapte sau cafea.

În arsurile sub 15% care nu interesează fața se vor administra subcutan 1-2 mg morfină.

În cazul arsurilor mari morfina este contraindicată întucât acest medicament deprimă centrul respirator și așa destul de dereglat în aceste cazuri.

În arsurile feței se vor avea în vedere și eventualele tulburări respiratorii, prin lezarea căilor aeriene superioare(nas, faringe, trahee).

În arsurile de gradul II și III, ajutorul premedical mai cuprinde și aplicarea unui pansament steril, fără a se prelucra suprafața arsă. Ca material de pansament se indică pachetul individual feșile sterile, prosoapele sau cearceafurile călcate.

Este contraindicată aplicarea unguentelor sau soluțiilor coagulante (nitrat de argint) pe suprafața arsă întrucât acestea vor îngreuna tratamentul ulterior și pot da complicații toxice mai ales la nivelui ficatului.

Este contraindicată ungerea cu substanțe grase: untdelemn, vazelină, aplicarea de medicamente sub formă de pulbere.

Odataă cu aceste măsuri luate este evacuat la o unitate spitalicească, luându-se măsuri de imobilizare și încălzire.

EVACUAREA VICTIMEI – transportul la spital în serviciul chirurgical are mare importanță și se face cu cel mai rapid mijloc disponibil.

Sentația de sete se va calma prin umezirea gurii dar nu se va administra lichide pe oral deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături.

În cazul în care s-ar impune o perfuzie și ea nu se poate instala i se dă arsului apă sărată sau ceai.

La arsurile de peste 15% când transportul victimei se face cu salvarea și este prevăzut să dureze mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluție de glucoză sanguine.

În timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent și se administrează O2; dacă se constată o slăbire a pulsului, accidentatul va fi așezat cu capul mai jos ridicându-se picioarele pe un sul.

În cazul arșilor prin flacără, pentru prevenirea edemului glotic se adaugă în perfuzie ROMERGAN, ALGOCALMIN.

O arsură puțin intensă, mai ales când nu este numai de gradul al II-lea se poate rezolva și ambulatoriu.

În aceste cazuri se recomandă excizia flictenelor și evacuarea lichidului, badijoanarea cu alcool 70% și pansament steril plasat direct pe plagă de pe care s-au excizat flictenele, fără aplicarea unui medicament (pulbere de sulfamidă, unguente).

Se va avea grijă ca pansamentul să depășească mult marginile plăgii și să fie astfel aplicat încât să nu se miște.

Arsurile întinse se tratează numai în spital – unde trebuie luate în considerare toate stadiile prin care trece bolnavul.

În primul stadiu (2-3 zile) se va trata starea de șoc și se va evita infectarea plăgii.

În stadiul al II-lea (primele 3 săptămâni ) tratamentul va viza prevenirea și terapia complicațiilor specifice aceste etape ca de ex: infecția starea toxemică (determinate de insuficiența hepatorenală); combaterea durerii și agitației, a complicațiilor de tub digestiv (hemoragia) etc.

În stadiul al III-lea (dupa 3 săptămâni) de la accident este cayul să se facăgrefarea plăgiilor.

Dacă accidentații nu au fost corect tratați, grefele nu se pot aplica. Bolnavii au plăgile infectate care sângerează abundent la fiecare pansament.

Acești bolnavi sunt intoxicați, epuizați fizic și psihic și pot intra în șocul cronic.

După o lună bolnavii cu arsuri corect tratate trebuie să aibă suprafețele, care au avut leziuni de gradele II și III vindecate spontan iar cele de gradul iV grefate sau gata pentru grefare.

TRATAMENT LOCAL

În spital într-o sală de pansamente aseptice se vor îndepărta hainele arse prin tăierea lor, la cusături, după care arsul va fi așezat între cearceafuri sterile și încălzite:

I se va face apoi toaleta rapidă completă a tegumentelor sănătoase și a fanerelor cu detergent medical. Dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sunt necesare se vor administra astfel: MIALGIN, ATROPINĂ, ANTIDOREN, FORTAL, etc.

Se face obligatoriu ANATOXINĂ TETANICĂ 0,5 ml și eventual ser ANTITETANIC 3000 u.i. deoarece plăgile prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecție tetanică. Bolnavul este dezbrăcat complet sub analgetic I.V. înbăiat prealabil în baia din cadă și dus în sala de operații aseptice fiind învelite în cearceaf steril, inde i se cateterizează o venă periferică în care prelevă sânge pentru analize.

Se instituie o perfuzie cu soluție glucozată izotonică 5%

Se face anestezie generală și oxigenoterapie

Se face toaleta primară a plăgii, element esențial al combaterii infecției

Spălarea cu BROMOCET 1% cu SER FIZIOLOGIC sau APĂ STERILĂ și SOLUȚIE STERILĂ DE SĂPUN până la indepărtarea completă a corpilor străini, de pe plagă.

Îndepărtarea epiteliului devitelizat

Badijonarea cu Alcool 70%

Se montează o sondă vezicală Folez, pentru urmărirea diurezei (aceasta trebuie menținută la 30-50 ml pe oră)

Corectarea tulburărilor hidro-electolitice, anemie acidozei

Se administrează plazmă, coloizi, (DEXTRAN) soluții electrolitice izotone ser glucozat, sânge și antibioterapia.

În caz de arsuri ale căilor aeriene superioare acestea trebuie eliberate sau se recurge la traheostomie.

Tratamentul local are sarcina de a proteja arsura, de a preveni infecția și a asigura o bună cicatricizare. Toate aceste plăgi se consideră că au fost infectate de aceea după îndepărtarea flictenelor este necesară spălarea pielii prin badijonarea cu Alcool 70% care are o acțiune triplă: precipită proteinele pielii, este anesteant și antiseptic.

Se aplică apoi un pansament uscat foarte larg (depășind yona afectată cu 10 cm distanță) și foarte îngrijit pentru ca să nu se deplaseze în zilele următoare.

Peste pansament se trag feși sterile, la nevoie, din loc în loc, se fixează feșile cu agrafe, sau prin cusătură pentru siguranța că nu se vor deplasa.

În general se folosesc comprese mare de 30/30 cm.

Fața și regiunea perineală nu se pansează.

Pansamentele se vor efectua cu cea mai mare grijă, luându-se toate măsurile de asepsie. Ori de câte ori este necesar pansamentele se vor face sub MIALGIN, FORTRAL, sau anestezie generală.

A doua zi stratul superficial al pansamentului va fi schimbat.

Din ziua a 14-a, a 16-a bolnavul îngiit corect este pregătit pentru aplicarea grefei. Aceasta se recoltează cu electrodermatomul din zonele sănătoase (hemogrefă) iar în caz exceptional de la donatori (heterogrefă).

Când se observă semne de infecție locală (secreție seropurulentă cu halou congestiv perilezional) pansamentul se face cu: soluții antiseptice, CLORAMINĂ 4% sau RIVANOL 1% după ce s-au luat secreție pentru antibiogramă.

În unele cazuri de escare infectate unguentul SULFAMYLON are efect bun.

Acolo unde există unități foarte bine organizate în care aerul camerei bolnavului se poate steriliza iar temperatura este constantă și dacă bolnavul este ars pe o singură față a corpului se pot face și tratamente deschise.

Acești bolnavi vor fi învelițiîn cearceafuri sterile și culcați pe saltele izolate de cearceaf, cu o învelitoare impregnabilă Nyllon (polietilenă).

La bolnavi arși cu leziuni profunde și circulare (de gradul IV) situate pe membre, gât și trunchi se fac de urgență incizii de decompresiune, iar la cei cu leziuni ale capului, fței și gâtului anterir și la care există arsuri ale căilor respiratorii, trebuie practicată traheostomia.

Tratamentul local al acestor arsurivariază în funcție de profunzimea arsurilor:

În arsurile de gradul I se pulverizează cu spray antiseptic BIOXITERACOR

În arsurile de gradul II după excizia flictenei se face pansament și apoi se tratează prin metoda expunerii la aer.

Arsurile de gradul III (escară) și gradul IV , beneficiază de tratament umed și băi terapeutice. Din a IX-a zi se începe eliminarea escarei care se realizează treptat.

După tri săptămâni bolnavul va fi operat (plastic cu piele liberă despicată).

TRATAMENT GENERAL

Acesta este necesar numai în cazul arsurilor care depășesc 30% din suprafața corpului și este greu de condus. În primul rând vom avea grijă să punem cât mai complet în repaus scoarța cerebrală și să facem să nu parvină la ea excitațiile dureroase care pornesc de la nivelul plăgii. Vom administra în continuare MORFINĂ MIAGIN, ALGOCALMIN, ROMERGAN.

Restabilirea masei sangvine care a scăzut din cauza ieșirii plazmei în flictene se impune de urgență:

Ea se va face cu soluții înlocuitoare DEXTRAN, soluții de aminoacizi, plazmă.

Se va administra sânge total chiar de la început, deoarece bolnavii cu arsuri sunt mai anemici, întrucât prin arszră se ditruge un număr mare de globule roșii.

Cantitatea de lichide (inclusiv sângele și plazmă) care trebuie administrată zilnic în primele 3-4 zile se calculează în funcție de suprafața și greutatea corpului. Apoi tratamentul va fi condus în funcție de constantele biologice: hemogramă, hematocrit, rezerva alcalină, ionogramă, proteinemie, uree, glicemie, urină, T.A., puls.

La bolnavul ars pe o suprafață mai mare se va interzice alimentarea pe cale bucală în primele zile, dar imediat ce aceata este posibilă se va permite un regim hidric cu sucuri de fructe din abundență (mere, portocale, struguri, etc.).

Tratamentul general urmărește neâncetat prevenirea și combaterea șocului combustional a toxiinfecției și a tulburărilor metabolice.

Combaterea șocului postcombustional – se face prin combaterea durerii prin administrarea de MIALGIN (doze repetate la 4 ore interval), blocaj NOVOCAINIC local sau regional. Soluție de NOVOCALINĂ I.V., BARBITURICE, etc.

Este necesar să se instituie chiar de la inceput terapia de înlocuire a lichidelor pierdute, administrarea lichidelor antișoc se va face sub controlul diurezei evitându-se astfel intoxicația cu lichide, cu risc de edem pulmonar și insuficiență cardiorespiratorie.

Excreția de 50-100 ml urină/oră arată că s-a introdus o cantitate îndestulătoare de lichide, în timp ce scăderea excreției de urină sub 50 ml indică necesitatea de a mări cantitatea de lichide administrate.

Starea de toxemie – poate să apară în primele ore de la arsură ca rezultat al resorbției produselor de dezintegrare tisulară. Pentru prevenirea și tratamentul ei, se administrează (I.V.) HIPOSULFIT DE SODIU 30%, transfuzia de sânge , CLORURA DE CALCIU de 10%.

Pentru evitarea apariției unor noi complicații grave ca septicemia, se instituie un tratament local parenteral susținut de antibiotice.

Combaterea tulburărilor metabolice se face prin regim hiperprotidic Vitamina B12, extracte hepatice, rehidratare, înlocuitor de sânge și plazmă.

PROGNOSTIC

Depinde de gravitatea și evoluția leziunilor locale apariția sau nu a complicațiilor și corectitudinea tratamentului.

s-a elaborat un index prognostic I.P. – valoarea matematică care apreciază viitorul evoluției arsurii.

Indexul prognostic se calculează prin înmulțirea procentuală de suprafață corporală arsă, cu gradul de profunzime.

De exemplu un ars cu 25% arsură de gradul II are un I.P. de 50%.

Până la I.P. 40% arsura evoluează fără determinări generale și fără complicații (supraviețuirea și vindecarea fiind regulă).

Între 40-60 I.P. fenomenele generale sunt obligatorii, complicațiile încep să apară (dar evoluțiile complicate rămânminore față de cele necomplicate și bolnavii supraviețuiesc și se vindecă de obicei).

Între 60-80 I.P. evoluțiile complicate egalează pe cele necomplicate, apar cazuri mortale dar acestea rămân minore, regula fiind supraviețuirea și vindecarea.

Între 80-100 I.P. cazurile caomplicate sunt majoritare și numărul deceselor crește însă rămâne mult mai mic decât al vindecărilor.

Între 100-140 I.P. complicațiile sunt regula și decesele sunt mai frecvente.

Între 160-180 I.P. decesele egalează numărul cazurilor vindecate.

După 180 I.P. decesele sunt majoritare.

Peste 200 I.P. supraviețuirea și vindecarea sunt foarte rare.

Corelând I.P. cu excepția clinică distingem două categorii de arsuri:

Arsurile obișnuite până la I.P. 60

Arsurile cu risc vital I.P. peste 60

Variațiile de gravitate ale arsurilor depind și de:

Vârstă. Copiii (prin imaturitatea funcțiilor de apărare) și bătrânii (datorită uzurii acestora).

După 55 de ani riscul vital se dublează la fiecare 10 ani de vârstă iar după 75 de ani la fiecare 5 ani. Astfel un I.P. 30 devine 60 la 65 de ani; 120 la 75 de ani; 240 la 80 de ani; 480 la 85 de ani.

Sexul. Femeile sunt mai expuse riscurilor complicațiilor din cauza stărilor endocrine speciale (sarcină, puerperalitate) ce defavorizează resursele de adaptare și apărare.

Sarcina este un factor de risc, vital major la arse în special după luna a IV-a când energia organismului esre mai accentuată.

Arsura mamei omoară de regulă produsul de concepție prin avort sau determină nașterea prematură după șase luni de gestație, căci aceste femei se comportă ca și profund politraumatizate.

Când gravida și produsul de concepție supraviețuiesc sechelele copilului sunt imprevizibile.

Chiar în afara stărilor endocrine speciale femeile au pielea mai subțire și un număr mai redus de rezerve epiteliale.

Localizarea. Arsurile capului și gâtului sunt mai grave prin influența directă (lezională) sau indirectă (edem) asupra căilor aeriene superioare și a formațiunilor reflexogene de la nivelul gâtului.

Funcțional arsurile feței sunt mai grave decât altele prin afectarea obligatorie a organelor de simț și a conductelor respiratorii și alimentare.

În principiu arsurile jumătății superioare a corpului evoluează mai grav și dau mai multe complicații decât cele localizate în jumătatea inferioară.

La mână, organ de simț, de exploatare, de apărare, de creație, schelele arsurilor pot impune dependența socială la un individ altfel sănătos.

Arsurile regiunilor articulare ale membrelor ca și regiunilor de reflexie (inghinoabdominale, axilare) afectează personalitatea, viața și activitatea socială a individului.

Terenul. Arsura este o boală agresologică, a cărei desfășurare compensată sau decompensată ține de rezerva funcțional biologică a individului.

De aceea boala cronică reduce rezerva biologică și afectează grav metabolismele, mărește gravitația evoluției și reduce șansele prognostice.

În mod special determinate din acet punct de vedere sunt:

Insuficiențele cronice decompensate, respiratorii, hepatice și renale, bolile de nutriție, hipoproteinemia, anemiile, deprimările funcției imunitare, ulcerul gastric și duodenal florid sau vindecat, varicele și tromboflebitele precedente, hipertensiunea portală, unele intxicații cronice, diabetul, obezitatea, etc.

ROLUL ASISTENȚEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR SUFERINZI DE ARSURI TERMICE

Asistenței medicale îi revine o serie de sarcini deosebite de importante în tratarea bolnavilor suferinzi de arsuri, deoarece de priceperea și calitatea îngrijirilor pe care ea le acordă acestora depinde adesea soarta lor.

În fața unui astfel de caz, asistența medicală va respecta următoarele:

Să întrețină un bun moral bolnavului

Să-i creeze o atmosferă de optimism și de încredere în vindecarea sa

Asistenta, alături de medic, echipați cu echipament steril (halat, mănuși, bonetă, mască) face toaleta primară, execută pansamentul după aprecierea întinderii și profunzimii arsurii conform I.P. (Indexul Prognostic)

Instalează sonda vezicală pentru urmărirea diurezei orare

Transportă bolnavul în salonul rezervat ferindu-l de infecții de vecinătate și urmărindu-l atent până la trezire și în continuare.

Bolnavii cu risc vital necesită îngrijiri generale și o supraveghere mai atentă și mai îndelungată, astfel:

Temperatura încăperii trebuie să fie menținută în jur de 24o C, la nevoie cu surse de încălzire suplimentare

Asigură un pat confortabil pregătit cu lenjerie sterilăîn care este instalat bolnavul cu perfuzia I.V. și sonda vezicală instalate din sala de operație

Prin sonda nazofaringiană se asigură oxigenoterapia în ritm de 4 l pe minut cu pauze de 10-15 min., mai intens la enfizematoși

Supraveghează funcțiile vitale (T.A. , puls, respirație, presiune venoasă și diureză orală) cu multă atenție deoarece bolnavul se află în stare de șoc

Administrează prin perfuzie cantitatea de lichide, care este calculată de medic în funcție de greutatea corporală și de suprafața arsă. Din această cantitate se va administra 50% în primele ore și câte 25% în următoarele perioade de 8 ore

Cantitatea de lichide care trebuie administrată poate varia în funcție de evoluția clinică și examenele de laborator, dar se poate aprecia și după criteriul diurezei (care trebuie menținută la 50 ml/oră)

În cazul în care nu se reușește asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare se va administra diureticul prescris de medic (MANITOL, FUROSEMID) iar dacă acesta rămâne ineficient, bolnavul va fi pregătit pentru epurație extrarenală (Dializă)

Administrează medicamentele prescrise: HEPARINĂ; VITAMINE B1, B1, B6, C, TONICARDIACE, și răspunde de corectitudinea acestei terapii.

Veghează asupra măsurilor de sterilizare, asepsie și antisepsie; purtând obligatoriu masca

Asigură toaleta și baia arsului

Face muncă de educație sanitară cu bolnavii, cu referire specială la aspectele care îi interesează în mod deosebit, ca de exemplu:

Igiena riguroasă a tegumentelor și a mucoaselor

Protejarea regiunilor arse față de agenții nocivi din mediul exterior

Control periodic prin policlinică

Ferirea regiunilo arse de traumatisme

Respectarea normelor de protecția muncii.

Cazul nr. 1

A.Profilul pacientului

1.Informații generale

Numele: Pintilie

Prenume: Alexandru

Sexul: masculin

Starea civilă: căsătorit

Ocupația: lăcătuș – mecanic

Religia: ortodox

Surse de susținere: salariu

2.Antecedente medicale

Bolile copilăriei: varicela

Vaccinări: nu știe

Spitalizări anterioare: neagă

Intervenții chirurgicale: Amigdalectomie-1990

Alergii medicamentoase: nu cunoaște

Utilizarea tratamentelor empirice: ceaiuri din plante, ape minerale;

3.Antecedente familiale

Boli cronice: neagă

Afecțiuni mentale ale membrilor de familie: neagă

4.Mod de viață, obișnuințe

Utilizare de alcool, tutun, droguri: nu consumă

Obiceiuri de muncă: program de servici (8 ore/zi)

Somn, alimentație: corespunzătoare

Dacă practică exerciții fizice: foarte rar

5.Probleme de sănătate actuală

Boala debutează în urma unui accident prin explozia unei butelii de aragaz. Pacientul este afectat de flama produsă, acesta producându-i:

arsură la membrele inferioare 18% – 18%

arsură la membrul superior drept 9%

arsură de gradul II

întoinderea arsurii 45%

indiciul prognostic 45 x 2 = 90

arsură cu risc vital.

Este internat pentru investigații, tratament și îngrijiri de specialitate.

6.Mediul ambiental

– factori de risc – poluații (frig, umezeală)

– securitatea fizică – se respectă

7.Profilul psiho-social și cultural

– limba vorbită – română ; etnie – română

– emoții, sentimente, stări sufletești care pot influența ssatisfacerea nevoii: nu recunoaște

– probleme generale în raport cu familia, anturajul: corespunzătoare

B.Investigații radiologice, endoscopice, explorări funcționale, examene de laborator

– Radiologie: nu e cazul

– Endoscopie: nu e cazul

– Explorări funcționale: nu s-a făcut

Examene de laborator:

hematocrit: 60%

hemoglobină: 13,3 gr %

leucocite: 8000 / mm2

glicemie: 78 mg %

uree: 23 mg %

TGO: 25 UT

TGP: 28 UT

Grup sangvin: AII

Rh (d): pozitiv

Examen de urină:

A: negativ

P: negativ

U: negativ

Sediment: 1-2 hematii

3-4 leucocite

C.Diagnosticul medical stabilit în spital de către medic:

În urma examenului de specialitate se pune diagnosticul de arsură:

arsură la membrele inferioare 18% – 18%

arsură la membrul superior drept 9%

arsură de gradul II

întinderea arsurii 45%

calcularea indiciului prognostic 45 x 2 = 90

arsură cu risc vital.

D.Problemele pacientului pe timpul spitalizării (care o să ne servească la diagnosticul nursing).

– posibilă instalare de oligo-anurie

– risc de infecție a plăgii arse

– interdicții de alimentare per os primele 3 zile

– inapetență și posibilă scădere ponderală.

Plan de îngrijire

Cazul nr. 2

Ziua a 5-a de spitalizare.

Profilul pacientului

Informații generale

Numele: Pop

Prenumele: Ioan

Sexul: masculin

Stare civilă: căsătorit

Ocupația: muncitor

Religia: ortodox

Surse de susținere: salariu

Antecedente medicale

Bolile copilăriei: rujeolă

Vaccinări: nu știe

Spitalizări anterioare: – nu are

Intervenții chirurgicale: neagă

Alergii medicamentoase: neagă

Utilizarea tratamentelor empirice: neagă

Antecedente familiale

Boli cronice: neagă

Afecțiuni mentale ale membrilor de familie: neagă

Mod de viață, obișnuite

Utilizare de alcool, tutun, droguri: tutun, băutură-ocazional

Obiceiuri de muncă: program normal

Somn, alimentație: corespunzătoare

Dacă practică exerciții fizice: fotbal

Probleme de sănătate actuală

Boala debutează în urmă cu 1-2 ore când pacientul lucrând în gospodărie își răstoarnă accidental apă fierbinte pe ambele mâini.

Este internat de urgență la serviciul de chirurgie cu arsură la membrele superioare, fiind o arsură de gradul II.

Mediul ambiental

factori de risc: -poluații (frig, umezeală)

securitatea fizică: se respectă

Profilul psiho-social și cultural

limba vorbită –română; etnie – română

emoții, sentimente, stări sufletești care pot influența satisfacerea nevoii: nu recunoaște

probleme generale în raport cu familia, anturajul: corespunzătoare

Investigații radiologice, endoscopice, exploatări funcționale, examene de laborator

Examene de laborator:

hemoglobina: 14,7 gr%

hematocrit: 44%

leucocite: 7500 /mm2

glicemie: 98 mg %

V.S.H. 1/3

Uree: 24 mg%

Bili rubină 0,50 mg%

TGO: 21 UT

TGP: 23 UT

Grup sangvin: AII

Rh(d): pozitiv

Examen de urină: negativ

Diagnosticul medical stabilit în spital de către medic:

În urma examenului de specialitate se pune diagnosticul de arsură la:

membrul superior drept 9 %

membrul superior stâng 9 %

arsură de gradul II

întinderea arsurii 36%

indiciul prognostic 36×2=72

arsură cu risc vital.

Problemele pacientului pe timpul spitalizării (care o să ne servească la diagnosticul nursing).

scădere în greutate din cauza anorexinei

alimentație pasivă

hipoxie (cianoză la extremități)

hipovolemie

risc de infecție

Plan de îngrijire

Cazul nr. 3

Profilul pacientului

Informații generale

NumeleȘ Pașcalău

Prenumele Gheorghe

Sexul: masculin

Stare civilă: căsătorit

Ocupația: polițist

Surse de susținere: salariu

Antecedente medicale

Bolile copilăriei: varicelă

Vaccinări: nu știe

Spitalizări anterioare: nu a avut

Intervenții chirurgicale: neagă

Alergii medicamentoase: nu știe

Utilizarea tratamentelor empirice: neagă

Antecedente familiale

Boli cronice: neagă

Afecțiuni mentale ale membrilor de familie: neagă

mod de viață, obișnuințe

Utilizarea de alcool, tutun, droguri: nu consumă

Obiceiuri de muncă: program normal

Somn, alimentație: corespunzătoare

Dacă practică exerciții fizice: foarte rar

Probleme de sănătate actuală

Boala debutează prin urmarea unei explozii a conținutului din rezervorul mașinii. Pacientul este afectat de flamă producându-i arsură situată la nivelul feței și a membrelor superioare.

Este internat pentru investigații, tratament și îngrijiri de specialitate.

Mediul ambiental

factori de risc – poluații (frig, umezeală)

securitatea fizică: se respectă

Profilul psiho-social și cultural

limba vorbită – română; etnie – română

emoții, sentimente, stări sufletești care pot influența satisfacerea nevoilor: nu recunoaște

probleme generale în raport cu familia, anturajul: corespunzătoare

Investigații radiologice, endoscopice, explorări funcționale, examene de laborator

Radiologie: nu e cazul

Endoscopie: nu e cazul

Explorări funcționale: nu s-a făcut

Examene de laborator:

hematocrit: 60%

hemoglobină: 14,5 gr%

leucocite: 11000/mm2

glicemie: 90 mg%

uree: 45 mg%

TGO: 45 UT

TGP: 55 UT

Grup sangvin: AII

Rh(d): pozitiv

Diagnosticul medical stabilit în spital de către medic:

În urma examenului de specialitate se pune diagnosticul de arsură:

la nivelul feței 9%

arsură la mambrele superioare 18%

arsură de gradul II

întinderea arsurii 27%

calcularea I.P. 27×2=54

arsură cu risc vital

Problemele pacientului pe timpul spitalizării (care o să ne servească la diagnosticul nursing).

risc de infecție a plăgii arse

interdicția alimentației per os 3 zile

inapentență și posibilă scădere ponderală

insomnie și agitația bolnavului.

Plan de îngrijire

BIBLIOGRAFIE

URGENȚE MEDICO CHIRURGICALE SINTEZE – LUCREȚIA TITIRCĂ

EDITURA MEDICALĂ – 1999

CHIRURGIE – MIRCEA CONSTANTINESCU

EDITURA DIDACTICĂ ȘI PEDAGOGICĂ R.A. – BUCUREȘTI

CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII

EDITURA MEDICALĂ – BUCUREȘTI 1974

CHIRURGIE ȘI SPECIALITĂȚI ÎNRUDITE MANUAL PENTRU ȘCOLILE POST-LICEALE SANITARE

dr. D. VASILE ȘI dr. M. GRIGORESCU

EDITURA DIDACTICĂ ȘI PEDAGOGICĂ – BUCUREȘTI 1994

EXPLOATĂRI FUNCȚIONALE ȘI ÎNGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI – BREVIAR PENTRU ȘCOLILE SANITARE – LUCREȚIA TITIRCĂ

ARSURILE – ION ESCU A. – EDITURA MEDICALĂ BUCUREȘTI 1972

LEGERL – SEMIOLOGIE CHIRURGICALE EDIȚIA IV – EDITURA MASON – PARIS 1978

NANA A. : CHIRURGIE – EDITURA DIDACTICĂ BUCUREȘTI 1965

PROCA E. :ACTUALITĂȚI ÎN CHIRURGIE EDITURA MEDICALĂ BUCUREȘTI 1983

SENEQUEJ CHATELIN CH. :TRAITE DE THERAPEUTIQUE CHIRURGICAE – EDITURA MASSON PARIS 1961

BURDULUI D. CONSTANTINESCU C.: CHIRURGIE GENERALĂ – EDITURA DIDACTICĂ ȘI PEDAGOGICĂ – BUCUREȘTI 1982