Anatomia Si Fiziologia Ficatului Si a Cailor Biliare. Colecistita Acuta

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Colecistita acută este o afecțiune care se întâlnește la orice varstă, cu maximum de frecvență la vârsta mijlocie.

Raportul femei/barbați este de 3/1, iar frecvența în rândul populației adulte aproximativ 10-15%.

În 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinată de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care îl obstruează, afecțiune denumită litiaza biliara. Ea este cunoscută de multa vreme, prima menționare științifică facută de PARACELSUS în jurul anului 1500. La noi în țară are o frecvență de 222,51/1000 locuitori, cu maximum în decada a cincea.

Incidența reală a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, în aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redusă sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul că pe masura prelungirii duratei medii de viață ea devine tot mai frecventă la decade avansate (50-70 de ani), exprimând și prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliară.

Gravitatea colecistitei acute este direct proporțională cu forma anatomopatologică, cu intensitatea procesului obstructiv si infecțios, cu varsta precum și cu dezechilibrele electrilitic și metabolic secundare.

În prezent, numărul de colecistectomii – intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic – este de două ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

CAPITOLUL 2

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA FICATULUI

ȘI A CĂILOR BILIARE

2.1. Generalități privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care îndeplinesc importanța funcție de digestie și absorbție a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimică a alimentelor, absorbția nutrimentelor și excreția reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv și glandele sale anexe.

Digestia este ansamblul de procese în cursul cărora substanțele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influența enzimelor, fragmentate în constituenții lor chimici și absorbite. Digestia se realizează în segmentele constitutive ale tractului digestiv.

Aparatul digestiv se împarte în două segmente :

Cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe și faringele. În această porțiune alimentele sunt prinse de buze, dinți și limba, sunt triturate, lubrefiate de salivă și transportate în segmentele inferioare prin deglutiție. Organele olfactive și gustative controlează compoziția chimică a alimentelor.

Truncal – cuprinde porțiunea de la originea esofagului până la anus : esofag, stomac, intestin subțire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent și sigmoidian și rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor începe în

stomac și se definitivează în intestinul subțire, unde substanțele nutritive sunt absorbite în capilarele sanguine și limfatice. La acest nivel în digestie intervin ficatul, pancreasul și un numar mic de glande din peretele intestinal. În intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate în fecale prin fermentație și putrefacție, transportate și eliminate la nivelul rectului și anusului.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt : glandele salivare, ficatul și pancreasul.

2.2. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Așezare : Este situat în cavitatea abdominală – etajul supramezocolic în partea superioară dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat se numește loja hepatică.

Configurația externă : Are forma unui semiovoid, așezat transversal în abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, înălțimea de 8 cm și greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roșie-cărămizie, datorită cantității mari de sânge pe care o conține.

Ficatul prezintă trei fețe :

Fața superioară (diafragmatica) este convexă în sus și vine în raport cu diafragmul și cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioară. Pe ea se observă lobul drept și lobul stâng, delimitați de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă impresiunea arcului costal, iar cel stâng întipăritura cardiacă.

Fața inferioară (viscerala) este concavă și vine în raport cu : stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept și glanda suprarenala dreaptă. Pe această fața se află trei șanțuri :

șantul antero-posterior (sagital) drept. Adăpostește în porțiunea anterioară vezicula biliară, iar în cea posterioară vena cavă inferioară.

șantul antero-posterior (sagital) stâng. Adăpostește în porțiunea anterioară ligamentul rotund, iar în cea posterioară ligamentul Arantius.

șantul transvers. Se întinde între cele două șanțuri sagitale.

Conține hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică,

vena portă, ductul hepatic, limfaticele și nervii.

Aceste șanturi delimitează patru lobi : drept, stâng, caudat și al lui Spiegel.

Fața posterioară o continuă pe cea superioară și vine în raport cu peretele posterior al cavității abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare : Sunt reprezentate de ligamente, vena cavă inferioară și pediculul

hepatic.

Structura : Ficatul este învelit pe peritoneul visceral (tunica seroasă), care se

continuă cu peritoneul parietal, din care se formează ligamentele : coronar, triunghiular stâng, triunghiular drept și falciform, acesta din urma conținând în marginea sa liberă ligamentul rotund. Sub această tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) și apoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson pătrunde în ficat prin hil, urmărind traiectul vaselor sanguine și formează pereți lamelari conjunctivi care, împreună cu rețeaua vasculară împart parenchimul hepatic în lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică și funcțională a ficatului. Are forma unei piramide așezate cu baza spre suprafața ficatului și vârful spre interior. In secțiunea transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. În structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare și filete nervoase vegetative. În centru are o venă centroloculară, iar la periferie prin alăturarea a minim trei lobuli hepatici se formează spațiile portale (Kiernan). Aceste spații conțin: țesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o ramură a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice și filete nervoase. Sângele circulă de la spațiul port spre vena centrlobulară, iar bila din centrul lobului spre spațiul port.

Celulele hepatice sunt așezate în cordoane Remark, dispuse radiar în ochiurile rețelei capilare intralobulare. Între celulele hepatice și peretele capilarelor se află spațiul de trecere Disse. Între celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participă la degradarea hemoglobinei. Între cordoane se formează, prin simpla lor alăturare, spații înguste numite canalicule biliare, care nu au pereți proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare își constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii învecinați se unesc între ele și formează la nivelul spațiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc între ele și dau naștere la două canale hepatice – drept și stâng – corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parăsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc și formează canalul hepatic comun. După un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unește cu canalul cistic și alcătuiesc împreună canalul coledoc, care se deschide în duoden, împreună cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare și canalele biliare perilobulare formează căile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun și canalul coledoc alcătuiesc căile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncțională a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de același vas și care își varsă bila în același canalicul biliar.

Vascularizația ficatului este realizată de :

Artera hepatică ia naștere din trunchiul celiac. La început continuă direcția acestuia și când întalnește vena portă se divide în două ramuri terminale: hepatică proprie și artera gastroduodenală.

Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic în ramura dreaptă și stangă. Dă o serie de colaterale : artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenală se bifurcă în artera gastroepiploică dreaptă și arterele pancreaticoduodenale anterioară și posterioară.

Vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naștere din vena mezenterică inferioară care drenează colonul stang. Acesta se varsă în vena splenică, care se unește in continuare cu vena mezenterica superioarș (care dreneazș intestinal subțire, pancreasul și colonul drept) și care este continuată cu direcția spre ficat de vena portă.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, înapoia pancreasului, mai

primește : vena gastrica stangă, vena pilorică și vena pancreaticoduodenalș superioară dreaptă.

Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcându-se în două ramuri :

Dreaptă, scurtă care primește cele două vene cistice și stangă, lungă care e în legatură cu cele două vene obliterate, canalul lui Arantius și vena ombilicală a ligamentului rotund.

Vena portă are o lungime de 8-10 cm și un calibru de 15 mm.

Venele suprahepatice : (4 grupe) principale și accesorii ajung la fața posterioară a ficatului, pe marginea venei cave.

Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervația ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primește de la plexul celiac și filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

2.3 Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din :

Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice, drept și stang. El coboara în marginea liberă a micului epiplon și fuzionează, la nivelul marginii superioare sau înapoia primei porțiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.

Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele

sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grasimi și colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice pătrunde în veziculă la nivelul gâtului și se împarte în ramurile dreaptă si stangă.

Venele cistice (două) sunt satelite arterei. Se varsă în ramura dreptă a venei porte.

Limfaticele drenează în limfonoduluii gâtului și limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervația veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin în plexul hepatic anterior.

Funcțiile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare și resorbție, de secreție și de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se îndreaptă în jos, la stânga și înapoi și se termină în unghi ascuțit în flancul drept al canalului hepatic, formând canalul colector. Lung în medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului și a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura dintre col și canalul cistic se află sfincterul vezicular.

2.4. Funcțiile ficatului

Funcțiile ficatului sunt importante și variate : ia parte la digestia intestinală, depozitează în el o parte din substanțele care depășesc nevoile imediate ale organismului, degradează și sintetizează diferite substanțe, ia parte la menținerea compoziției plasmei, menține echilibrul glucidic, transformă grăsimile în forme care se oxidează mai ușor, sintetizează fermenții necesari funcțiilor proprii sau ale altor organe, regleză metabolismul apei și controleză debitul sanguin, oprește pătrunderea toxinelor în organism, are rol în formarea globulelor roșii, intervine în termoreglare, secretă și excretă bila.

2.5. Bila și rolul ei în organism

Bila este formată de celulele hepatice și celulele Kupffer. Este produsă în mod continuu astfel încât în 24 ore se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreției

este mai redus noaptea și mai crescut ziua. Bila se elimină în duoden doar în cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumulează trreptat în vezicula biliară, unde suferă un proces de concentrare prin absorbție de apă și ioni și primește o cantitate de mucus.

Compoziția bilei

Apă (97%)

Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei și sunt reprezentate de glicolat și taurocolat de sodiu.

Procentul sărurilor biliare variază în funcție de alimentație. Ajunse în intestin, ele trec

în circulația venei porte și ajung din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare. In felul acesta se stabilește circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare îndeplinesc următoarele funcții :

La nivelul intestinului emulsioneză grăsimile și potențează lipaza pancreatică.

Formează cu grăsimile complecși coleinici solubili în apă, permițând astfel absobția grăsimilor și a vitaminelor liposolubile A, D, E, K și F.

Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.

Mențin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătând flora de putrefacție – rol antiputrid.

Stimuleză formarea bilei – rol coleretic.

Pigmenții biliari (0,5%) sunt reprezentați de bilirubină și biliverdină. Iau naștere din hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roșii bătrâne la nivelul ficatului și al splinei.

Formarea lor începe cu separarea hemului de globină și apoi, prin reducere,

transformarea acestuia în pigmenții amintiți.Fierul trece în plasmă și se unește cu o globină (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompusă în aminoacizi din care este alcătuită. Pigmenții biliari fiind produși de dezasimilație ai hemoglobinei și eliminându-se prin bilă, îi conferă acesteia caracterul de produs de excreție.

Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie și la început insolubilă în apă, dar solubilă în alcool și grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajunsă în ficat. După ce ajunge în ficat, ea se conjugă cu acidul glicoronic, sub influența unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-și modifice proprietățile. Abia acum bilirubina va începe parcurgerea căilor biliare către intestin. Bilirubina neconjugată a fost numită “indirectă”, iar cea conjugată “directă”, după comportamentul în timpul reacției Van der Bergh (reacție pozitivă în prezența bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenților biliari în sânge se soldează cu apariția icterului (culoarea galbenă a tegumentelor și a sclerelor) atunci când bilirubina crește peste valoarea de 2 mg%. Reacția Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de bilirubină s-a acumulat și spre ce capitol de patologie ne îndreptăm atenția.

După ce au ajuns în intestin, pigmenții biliari suferă în continuare o serie de

modificări. Bilirubina este transformată sub influența florei intestinale în urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat și transformat în stercobilinogen, care se elimină prin fecale. Restul de urobilinogen se elimină o parte prin urină și o parte este resorbit și adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sânge și ficat.

În sange ajunge din alimente bogate în colesterol, iar în ficat este sintetizat de acesta din acid acetic și grăsimi degradate.

Cantitatea de colesterol crește în timpul sarcinii, precum și în alimentația bogată în lipide; ea scade în lipsa acestora sau în cazul unor leziuni grave ale ficatului.

Menținerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o deosebită importanță. Când acesta scade sub 1/3se favorizează precipitarea colesterolului, care formează calculi biliari.

În intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunală (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinală în coprosterol și eliminat prin fecale. Are rol în sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari și vitamina D3.

Lecitina (0,1%).

Mucina- produsă de pereșii căilor excretoare și ale veziculei.

Substanțe minerale: clorura, fosfatul și bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.

Cantități mici de: acizi grași, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice și celulele Kupffer formeză bila în mod continuu. Aceasta, trecând

prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare și canalul hepatic, ia fie calea directă prin canalul coledoc spre duoden în timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic între digestii, unde se acumulează. Ținând seama de aceasta, deosebim două feluri de bilă:

bila hepatică (primară) care trece din ficat direct în duoden în timpul digestiei.

Este un lichid galben verzui care conține 97% apă și 3% reziduu uscat (substanță organică și anorganică);

bila veziculară se varsă în duoden din vezicula biliară numai în timpul

alimentației. Este mai vâscoasă (conține mucus din mucoasa veziculei) și mai concentrată în pigmenți biliari (în timpul acumulării ei în veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereții acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală și pe cale reflexă.

Pe cale umorală – excreția bilei în duoden e condusă de colecistokinină, hormon

care se formează la contactul mucoasei duodenale cu conținutul acid al acesteia și unele principii alimentare. Trecând în sânge, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice și produce evacuarea bilei în duoden.

Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei în duoden sunt excitați receptorii

Centripeți din mucoase; excitația ajunge la sistemul nervos central și de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare și la sfincterul Oddi, determinând relaxarea lor. Totodată are loc contracția veziculei și bila de rezervă (bila veziculară) este eliminată în intestin. Când vezicula s-a golit, sfincterul ei se închide, dar rămâne deschis sfincterul Oddi, astfel încât bila venită direct de la ficat (bila hepatică) trece în intestin, atâta timp cât durează digestia.

După încetarea digestiei, sfincterul Oddi se închide și se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel încât acum bila hepatică ia calea veziculei biliare, unde se acumulează. Contracția sfincterelor se datorează nervilor Splahnici (simpatici) care au acțiune contrară vagului.

Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu după ingerarea de lapte bila se elimină timp de 5-7 ore, iar după pâine 8-9 ore.

Funcțiile bilei sunt importante și se referă la fenomenele de digestie și metabolism:

Bila contribuie la neutralizarea reacției acide a amestecului alimentar sosit din stomac în intestin.

Intervine decisiv în digestia grăsimilor, favorizând emulsionarea lor. Stimulează fermenții specifici (lipazele); ajută la absorbția acizilor grași și a unor substanțe solubile în grăsimi (vitaminele).

Contribuie la întreținerea peristaltismului intestinal.

Contribuie la menținerea echilibrului dintre diferiți ioni în cursul digestiei.

Contribuie la eliminarea unor produși de excreție (pigmenți biliari, medicamente, metale).

Acționeză ca agent bacteriostatic, inhibând creșterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL 3

COLECISTITA ACUTĂ

3.1. Definiție

Colecistita acută este o afecțiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-

patologic prin inflamația organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoțit de febră și modificări locale.

3.2. Etiopatogenie – factori favorizanți

Modificările morfologice și clinice ce caracterizează colecistita acută sunt determinate în esență de obstrucția infundibulo-cistică.

Aceasta are mai multe cauze:

litiaza veziculară și cistică;

torsiunea, angulația și cudarea canalului cistic;

malformația canalului cistic;

prezența anomaliilor vasculare;

fibroza secundară inflamației canalului cistic;

compresiunea cisticului prin aderență;

periduodenita;

inflamația și edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;

blocarea prin paraziți (ascarizi);

compresia de către ganglionii limfatici hipertrofici;

infiltrația neoplazică;

colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstrucția canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza

bolii. În peste 95% din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (joncțiunea dintre canalul cistic și gâtul veziculei) duce la stagnarea bilei în vezicula biliară, consecința fiind concentrarea bilei și creșterea presiunii intraveziculare. Acestea comprimă vasele ce

hrănesc pereții veziculei, determinând în final inflamația acută a acestora. Resorbția apei și a sărurilor biliare de mucoasa veziculei determină creșterea concentrației pigmenților biliari, carbonatului de calciu și colesterolului. Acest amestec de substanțe concentrate provoacă inflamația chimică și creșterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează în interiorul veziculei, determinând și el creșterea presiunii intraveziculare, element patogenic esențial în colecistita acută.

Conținutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conține în prima fază bacterii. Creșterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine și limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este maximă la locul obstrucției. La bolnavii vârstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea în zona de irigație a arterei cistice este mai accentuată, favorizând inflamația acută, necroza ischemică și perforația veziculei biliare.

Colecistitele acute infecțioase primitive sunt foarte rare și se întâlnesc în special la copii. De cele mai multe ori infecția este secundară. Ea se grefează ușor datorită rezistenței scăzute a pereților ischemiați, aflați sub presiunea conținutului vezicular.

Dintre germenii care invadează secundar vezicula biliară, cei mai frecvenți provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.

Infecția se produce fie pe calea circulației porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatică. Alteori germenii pătrund în căile biliare prin canalul coledoc. Când infecția este provocată de germeni anaerobi se produce cangrenă veziculară (colecistită emfizematoasă).

3.3 Anatomie patologică

Principalele leziuni în colecistite acute sunt:

Congestia și edemul pereților veziculei;

Colecistul este mărit, sub tensiune, cenușiu-roșiatic, verziu sau albastru-verzui, cu

vasele seroasei congestionate;

Seroasa este acoperită de exudat inflamator; aderențe în structurile învecinate;

Pereții veziculei tumefiați. La secționare eliberează o bilă subțire, albicioasă sau

muco-purulentă, gălbuie, tulbure sau hemoragică;

Pereții de culoare roșu închis, presărați pe secțiune cu focare hemoragice și purulente

(în fazele avansate ale bolii);

Pe mucoasă ulcerații mari, cu margini zdrențuite, acoperite cu placarde purulente;

Denudarea muscularei, prin dispariția mucoasei pe teritorii largi (în formele avansate

ale bolii);

Microabcese la nivelul și infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare și eozinofile

(acolo unde nu mai există mucoasă);

În colecistita gangrenoasă: vezicula presărată cu pete cenușii sau cu aspect marmorat.

La deschidere se evacuează un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;

Perforația veziculei când procesul inflamotor este foarte avansat.

3.4. Simptome

Durerea abdominală este declanșată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grăsimi, tocături, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză. Relația cronologică cu masa este de mare valoare în diagnostic, deoarece masa declanșează colica în peste 93% din cazuri, în timp ce stresul psihofizic numai în 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare și subxifoidiană. De multe ori începe în epigastru, unde poate fi discretă, dar se continuă cu violență spre dreapta.

Iradierea este neuniformă. În colica biliară tipică durerea iradiară dorsală în dreapta, urcând uneori spre vârful omoplatului, mai rar coborând în zona laterală. Tot atât de caracteristică este și iradierea în umărul drept. Rar se propagă descendent spre flancul și fosa iliacă dreaptă, situție extrem de periculoasă, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se întâlnește iradiere precordică. Uneori bolnavul raportează durerea doar în zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dacă boala se asociază cu pancreatita, durerea va iradia “în bară” sau în regiunea lombară superioară predominent stânga. Dacă procesul inflamator determină perforația veziculei, intensitatea durerii scade în hipocondrul drept (prin dispariția distensiei veziculare), în schimb durerea se generalizează în tot abdomenul (peritonita biliară).

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi și progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul inflamator avansează, durerea devine severă și persistentă. În general durerea abdominală din colecistita acută nu cedează decât parțial și temporar la analgezice și antispastice.

Un alt simptom este greața însoțită de vărsături. Inițial se elimină alimentele consumate, stagnate obișnuit intragastric, după care apare conținutul bilios, uneori în cantitatea mare. Eforturile mari de vomă cu evacuări explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Aversiunea față de alimente este totală și intoleranța gastrică obișnuită.

Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzație de balonare epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată și constipația frecventă.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitație, uneori frison și febră. Dacă predomină infecția căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoțit sa nu de hipertermie. Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă proporțiile și extinderea inflamției la căile intra și extrahepatice. Dacă leziunea e

cantonată la colecist, febra se menține 4-6 zile în platou. O curbă febrilă cu oscilații ample reflectă extinderea infecției dincolo de colecist și leziuni distructive severe (gangrenă colecistică). Asociată cu icter și frisoane repetate se traduce prin apariția unei complicații (angiocolita acută).

Icterul este rar întâlnit și este provocat de extinderea inflamației la canalul coledoc, de prezența unui calcul coledocian sau de extinderea inflamației la căile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens și nu este însoțit de prurit.

Frecvența pulsului este paralelă cu creșterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

3.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidențiază o creștere a hipocondrului drept și a porțiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidențiată prin percuția anterioară și posterioară a grilajului costal drept.

Când inflamația determină gangrena pereților și perforația veziculei, apare contractura musculară, datorită iritației peritoneale (peritonita biliară).

Când țesuturile din jur prinse de inflamație formează un bloc subhepatic, palparea evidențiază la 40% din cazuri o masă tumorală cu sensibilitate vie, consistentă, elastică și cu limite șterse. Ea se situează în regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar în abdomenul inferior la bolnavii stenici.

Mișcările respiratorii sunt scurte și sacadate, deoarece inspirul amplu și profund intesifică durerea, prin efectul de creștere a presiunii intraveziculare în timpul coborârii diafragmei. Medicul cere bolnavului să inspire profund în timp ce el palpează usor cu mâna hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, bolnavul simte o durere accentuată, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

3.6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive și la confirmarea vindecării. Ele cuprind:

analize biologice;

analize radiologice;

alte examene.

Analize biologice

Tubajul duodenal

În practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon și mai rar tubajul minutat. Prin introducerea în duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu.

bila B (veziculară), vâscoasă, castaniu închisă.

bila C (hepatică), galben clară.

Probele A, B și C se recoltează în epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidenția celule epiteliale sau neoplazice, leucocite în număr mare (proces inflamator).

Citologic: se evidențiază eventualii paraziți (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură și antibiogramă.

Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vâscozitatea și pH-ul.

La extragerea bilei pot apărea urmatoarele situații patologice:

Lipsa bilei A arată existența unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatită toxică sau o intoxicație cu ciuperci.

Bila A iese amestecată cu sânge fapt ce arată existența unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.

Dacă bila A iese tulbure există o angiocolită.

Lipsa bilei B reprezintă existența unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic.

Evacuarea bilei B în cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a stării bolnavului, relevă o hipotonie biliară.

Lipsa bilei C relevă obstrucția canalului hepatic comun.

Apariția tardivă a bilei C în cantitate mică și însoțită de durere în hipocondrul drept, relevă hipertonie biliară.

Examene radiologice

Radiografia abdominală pe gol: poate evidenția calculi radioopaci, veziculă “de

porțelan”, bilă calcică, calculi în ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen și în peretele vezicular (în colecistita emfizematoasă).

Colecistografia: este o radiografie cu substanță de contrast: Razebil- tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informații asupra prezenței calculilor și asupra funcției colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanță de contrast:

Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) și funcțional (arată puterea de concentrare, contractilitatea și evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudență, doar

atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicație majoră în suspiciunea clinică de litiază coledociană.

Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare radioizotopică.

Folosește ca trasor izotopul 99-Technețiu, asociat cu o substanță care se elimină din hepatocit în căile biliare.

Alte examene

Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea oferă

informații despre colecist, starea hepatocoledocului și modificările pancreatice satelite.

De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroșat,

edemațiat, adesea cu dublu contur. Conținutul lui nu mai este transonic, ci datorită puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fară umbră, plutind în conținut. Frecvent se evidențiază calculi inclavați în regiunea infundibulo-cistică.

Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereților veziculari, calculii

(număr, dimensiune, aspect), densitatea conținutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: în caz de suferință coronariană preexstentă, colecistita acută accentuează fenomenul de ischemie coronară și agravează episoadele de angină la vechii anginoși, atât clinic cât și electrocardiografic.

3.7. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe baza a trei factori:

anamneză;

tabloul clinic;

analiză de laborator și explorări funcționale.

3.8. Diagnostic diferențial

Întotdeauna colecistita acută este suspectată în prezența unei colici biliare, de

intensitate mare și constantă, rezistentă la terapia analgezică și antispastică, însoțită de febră și de apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar și eventual cu semne radiologice de litiază biliară.

Colecistata acută terbuie diferențiată de:

Pancreatita acută;

Ulcerul gastro-duodenal perforat;

Litiaza veziculară;

Cancerul vezicular;

Infarctul miocardic;

Colica reno-ureterală dreaptă;

Apendicita acută cu sediu subhepatic.

Pancreatita acută se suspectează mai degrabă la bărbații sub 50 ani, care prezintă

durere cu sediul în hipocondrul stâng, semne fizice mai puțin exprimate și o creștere marcată a enzimelor pancreatice în: sânge, urină, lichid de ascită.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoacă o apărare mzsculară mai intensă și mai extinsă, însoțită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă subdiafragmatică). Matitatea hepatică dispare.

Litiaza veziculară fără inflamație creează confuzie prin prezența unei colici intense și persistente. Nu se însoțește însă de apărare musculară și semne acute de inflamație.

Rar, colecistita acută poate simula un infarct miocardic, al cărui diagnostic se precizează prin electrocardiogramă și sindromul biomural specific.

3.9. Evoluție, complicații, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general: colică abdominală, greață, vărsături, inapatență, cefalee, agitație, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat: durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.

Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic și filiform, adesea aflat în discordanță cu o temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendința de prăbușire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezintă tahipnee și oligurie. Leucocitoza depășește 15.000-20.000/mm3. examenul local este în discordanță cu starea generală: se palpează un abdomen destins, sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, în scurt timp survine colapsul. Această formă este o urgență chirurgicală.

Evoluția bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator și de gravitatea

infecției.

Complicațiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenței:

colecistopancreatita acută;

epiemul cascular;

coloperitoneu (perforație) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);

hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;

supurații pericolecistice (abcese în jurul colecistului);

inclavarea calculului în duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);

fistule biliare.

Letalitatea crește cu vârsta și în condițiile existenței unor boli sistematice.

Factorii de risc care agreează prognosticul sunt: prezența unei formațiuni tumorale în hipocondrul drept, icterul, leucocitoză peste 15.000/mm3.

În colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de urgență chirurgicală. În perforația veziculară prognosticul depinde și de intervalul de timp dintre debutul crizei și momentul intervenției chirurgicale: cu cât acesta este mai scurt cu atât prognosticul este mai favorabil.

3.10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical și profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atât pentru stabilirea diagnosticului exact, cât și pentru urmărirea evoluției bolii de bază și aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecții i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiolă în criză. În formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament și intervenția chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai aplică pungi de gheță pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta crește spasmul căilor biliare.

Spasmul căilor biliare și al duodenului, invariabil prezent, contribuie și el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosește: Papaverină 320 g (8 fiole) în 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent și Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreției gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanșează secreția pancreatică, fluxul biliar și kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie

gastrică cu efecte asupra funcției biliare și pancreatice privitor la fluxul și kinetica biliopancreatică. De asemenea, staza și distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreției și distensiei gastrice se realizează prin aspirația gastrică prin sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentației orale, inclusiv a hidratării orale și prin administrarea unei medicații anticolinergice care se adresează și îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină și scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitică și calorică.

În formele ușoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mușețel sau sunătoare.

În formele medii și grave aportul hidric, electrolitic, caloric și vitaminic se face în primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluții glucozate 5-10%, tamponate cu insulină: 1 U insulină ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele B1, B6, C, câte 2 fiole/zi, precum și soluții de electrolit (Na+, K+, Ca2+) în raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidratația și alimentația parenterală se înlocuiesc treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea și tratamentul infecției biliare și peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puțin în faza inițială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructivă, infecția lipsește. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli și enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecției secundare și pentru tratamentul infecției primitive și secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului și tratamentul antibiotic anterior.

Când nu există semne de perforație, antibioticul de elecție este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentrații considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) și asupra bacililor gram (-), cu excepția piocianicului.

În cazurile severe, cu evoluție spre complicație și tratate anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri:

Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeași doză ca mai sus).

Gentamicină (aceeași doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generația a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:

antiseptice și eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin însoțite de clisme evacuatoare.

antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

În prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de mușețel

sau sunătoare. A doua și a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă pâine prăjită și supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente ușor digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi copți, carne de vită preparată rasol sau perișoare, unt, compot, peltea sau mere.

După externare bolnavul va ține un regim de cruțare 6 luni – 1an cu: legume cu celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pește rasol, borș. Sunt interzise carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă și fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuți, rântașurile, făina prăjită și uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracționat și în doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acută este cea mai frecventă complicație a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical și se efectuează în trei situații:

operația de urgență;

operația precoce;

operația întârziată.

Operația de urgență se adresează pacienților care prezintă la internare o

complicație (perforație, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.

În majoritatea cazurilor se face o operație precoce în primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanț elementar al stării bolnavului și pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic și de reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenția dupa mai mult de 10-12 zile, când leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze și disecția devine dificilă și primejdioasă.

Operația întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blânde. În această

situație se corectează mai întâi afecțiunile asociate pentru micșorarea riscului operator. Tot o operație întârziată se face pacientului cu simptome ușoare și difuze, la care diagnosticul nu este clar de la început. În acest caz se intervine după 6-8 săptămâni de la criza acută inițială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de incapacitate fizică și nu scade semnificativ mortalitatea și morbiditatea față de operația precoce.

În colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenții chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică

Realizată pentru prima oară în 1987, în Franța, colecistita laparoscopică se practică începând din 1993 în Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar București. Ea are la bază câteva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru în interiorul cavității abdominale, prin insuflarea în cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO2), până la o presiune de 12-15 mm Hg.

Introducerea în cavitatea abdominală a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este atașată o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permițând inspecția întregului spațiu intraperitonial. Camera de luat vederi atașat de telescop mărește de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre câmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucrează cu unul sau două instrumente în timp ce ajutorul focalizează permanent câmpul operator. În timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliară este rezecată și apoi extrasă din abdomen, printr-o plagă de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenție sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă, convalescență mult redusă față de colecistectomia clasic, reluarea alimentației complete și a activității fizice integrale la scurt timp și cicatrice postoperatorii miniscule.

Contraindicațiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiențe respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicația majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o intervenție de refacere a continuitații scurgerii bilei în tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind în mare parte de experiența, manualitatea și spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Constă în drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer și dacă este posibil evacuarea calculilor. Deși nu asigură vindecare, poate constitui soluția de salvare a unui bolnav aflat în stare gravă, care nu poate suporta o intervenție chirurgicală. Ulterior după depășirea pericolului vital imediat și ameliorarea stării bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenția chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară și canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este între ziua a patra și a șaptea de la criza acută, când procesel plastice și aderențele periveziculare nu s-au organizat încă.

Intervenția se face cu anestezie generală.

Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată pentru că expune mai puțin la riscul lezării căii biliare principale.

Îngrijirile postoperatorii sunt cele obișnuite într-o intervenție pe abdomen. Antibioterapia continuă cu formula inițială preoperator (se preferă Ampicilina). Creșterea mortalității prin colecistita acută este consecința vârstei avansate, severității litiazei biliare cu evoluție îndelungată și temporizării nejustificate a formei sale acute. Având în vedere aceste elemente, cât și faptul că tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are în prezent indicație operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmărește prevenirea factorilor care favorizează apariția afecțiunii:

Depistarea și tratarea precoce a infecțiilor microbiene de vecinătate.

Tratarea dischineziei biliare și a diabetului zaharat.

Depistarea și tratarea chirurgicală a litiazei biliare.

Combaterea obezității.

Tratarea afecțiunilor endocrine și a tulburărilor din climax.

Alimentația echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.

Combaterea tendinței de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTITĂ ACUTĂ

Asistenta medicală este persoana care poate acorda îngrijiri calificate, cu devotament, posedând conoștințe tehnice necesare și având un simț al responsabilității foarte dezvoltat.

Funcțiile ei se concretizează în acordarea acestor îngrijiri competente persoanelor a căror stare o necesită, ținând cont de nevoile afective, spirituale și fizice și în observarea și comunicarea către ceilalți membri ai echipei de îngrijire a condițiilor ce exercită un efect important asupra sănătății pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau în:

rol de îngrijire;

promovarea igienei spitalicești;

organizarea și gestionarea îngrijirilor;

pregătirea și perfecționare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante și cadrele auxiliare;

educarea sanitară a pacienților și persoanelor sănătoase, având ca scop promovarea sănătății, prevenirea îmbolnăvilor, ajutorul vindecării și recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită acută. Ea va realiza de la început un climat de înțelegere între medic și bolnavi.

Va pregăti psihic bolnavul, liniștindu-l, explicându-i cu solicitudine și fermitate în ce constă examenul și importanța lui. Îl ajută să se dezbrace, cu mult tact și finețe, pentru a nu provoca mișcări inutile și dureroase. Ea are grijă ca în timpul examinării geamurile să fie închise și să nu se circule prin cameră. Pentru a ține seama de simțul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

Înaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistenta medicală îl va aduce în poziția adecvată examinării: decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare îndoite din genunchi, cu musculatura abdominală relaxată. La cererea doctorului îl va răsuci în decubit lateral drept și decubit lateral stâng, aducând în același timp mâna la ceafă. Ea va sta în fața doctorului, de cealaltă parte a patului și îl va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul să se îmbrace și să se așeze în poziția preferată (antalgică).

4.2. Conduita de urgență a asistentei medicale la

internarea unui bolnav cu colică biliară

Asistenta medicală va așeza bolnavul în repaus la pat. Va recolta sânge pentru examenele urgente: numărătoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogramă sanguină, rezerva alcalină, amilazemie, glicemie și urină pentru urobilinogen și pigmenți biliari.

Va pregăti medicamente pentru calmarea durerii și instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația doctorului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii sau o perforație.

Asistenta medicală va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral. Dacă colica nu cedează va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan și Plegomazin injectabil;

antibiotice pentru combaterea infecției: Ampicilină injectabilă 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și acidobazice (în funcție de

rezultatele de laborator) asistenta medicală va administra lichide per oral în formele ușoare (ceai de mușețel, sunătoare) și în formele medii și grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau 10%, tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2 g glucoză, în care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi și soluții de electroliți (K+, Na+, Cl-).

Deoarece bolnavul aflat în criză acută de colecistită este foarte agitat, asistenta medicală va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamației va aplica punga cu gheață la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale în recoltarea

produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obținute au o mare importanță în confirmarea diagnosticului clinic și aprecierea: gravității evoluției, apariției complicațiilor, eficacității tratamentului și confirmarea vindecării. De aceea asistenta medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoștințe teoretice precise și manualitatea corespunzătoare.

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se face în interesul lui și dându-i informații asupra modului de desfășurare a tehnicii. Ea va avea o evidență precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări și îi va urmări îndeaproape să respecte condițiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi și ace de unică folosință, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă. La fiecare eprubetă asistenta medicală va face un bon care va conține: numele bolnavului, numărul salonului și patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută și data recoltării.

Toate produsele le va transporta cât mai rapid și cu mare grijă la laborator.

4.4. Rolul asistentei medicale în pregătirea

explorărilor funcționale

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicându-i că aceste examene nu-i fac rău și sunt importante pentru confirmarea diagnosticului și instituirea unui tratament corespunzător.

Asistenta medicală îi va explica în ce constă fiecare examen și că va trebui să stea liniștit în timpul desfășurării lor. Îl va însoți la sala unde au loc, îl va ajuta să se dezbrace și să se întindă comod pe masa de examinare. La sfărșit îl va ajuta să se îmbrace și-l va însoți înapoi la salon.

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicală va pregăti bolnavul administrându-i cu două-trei zile înainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi și îi va efectua două clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 și respectiv 3 ore înainte de examen (la indicația doctorului). Asistenta medicală va testa toleranța pacientului la Razebil și dacă nu sunt probleme îl va pune să înghită tabletele cu puțin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta îi va servi la ora 12 prânzul Boyden (5 g ciocolată cu două gălbenușuri de ouă frecate cu zahăr). Îl va însoți la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta îi va face pacientului două clisme evacuatoare cu 12 și respectiv 3 ore înainte. Va testa toleranța pacientului la Pobilan, urmărind cu atenție apariția unor efecte secundare și având pregătite la îndemână: glucoză, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal și aparat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanța asistenta o va administra în perfuzie lentă, supravegând permanent starea pacientului. Îl va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta îi va servi prânzul Boyden după care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregăti psihic pacientul cu deosebită atenție, obținând colaborarea lui în timpul tehnicii. De asemenea îl va pregăti și fizic, recomandându-i să nu mănânce cu 12 ore înainte, iar în dimineța examenului să scoată proteza dentară și să ocupe poziția șezând pe marginea patului.

Asistenta va pregăti și materialele necesare: sonda Einhorn, două seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tăviță renală, mușama și traversă, o pernă cilindrică, soluție de sulfat de Mg 33%, Novocaină 2% și 20 ml Bicarbonat de sodiu.

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegând permanent comportamentul fizic și psihic al pacientului: la apariția accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Dacă examenul nu reușește în maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. După tehnică asistenta va îndemna bolnavul sa-și clătească gura cu apă, îl va conduce înapoi la salon și îi va recomanda să stea restul zilei în repaus la pat. Asistenta medicală își va reorganiza locul de muncă, ducând probele de bilă la laborator și pregătind instrumentele folosite pentru sterilizare.

4.5. Rolul asistentei medicale în realizarea unui protocol

educativ pacientului cu colecistită acută

În timpul spitalizării și la externare asistenta va explica faptul că pentru prevenirea apariției complicațiilor și a recăderilor el trebuie să dețină o sumă de cunoștințe care îi vor permite să se îngrijească singur și să-și rezolve astfel problema de sănătate.

Inițial asistenta va evalua cunoștințele pe care le are pacientul în momentul respectiv, discutând cu acesta. Apoi va evalua motivația pe care o are bolnavul și va găsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educație.

Asistenta medicală va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la ieșirea din spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta asistenta medicală va utiliza discuția cu pacientul și familia, pliante, reviste și demonstrația practică.

Pacientul cu colecistită acută va cunoaște:

evoluția, tratamentul și complicațiile bolii;

regimul dietetic în cursul spitalizării;

regimul dietetic de cruțare după externare cu durata de 6 luni 1 an și necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;

respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte;

evitarea efortului fizic prelungit;

renunțarea la fumat și la alcool;

revenirea la control de două ori/an și ori de câte ori starea lui o necesită:

Asistenta medicală va comunica și pacienților ce nu suferă de colecistită acută

modalitațile și conduita de prevenire a acestei afecțiuni.

4.6. Rolul asistentei medicale

în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta întocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoaște medicamentele pe care le administrează după inscripție, culoare, formă; fiolele rămase goale de la injecții le va păstra până la desfășurarea efectelor lor.

Înainte de administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament, aspectul, termenul de valabilitate și integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictețe calea de administrare, dozajul prescris și va evita incompatibilitatea între medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua în prezența ei. Îl va informa pe bolnav asupra efectului și reacțiilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenterală asistenta va lucra în condiții de strictă asepsie, folosind materiale și instrumente de unică folosință sau sterilizate. Asistenta va tăia și va aspira în seringă toate fiolele în fața bolnavului. Ea va semnala orice intoleranță și reacții adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medicală va pregăti psihic pacientul, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și la sala de preanestezie, unde va fi dus după operație, când va putea mânca, primi vizite, părăsi patul. Asistenta va liniști bolnavul, asigurându-l că anestezia și operația sunt benigne și îi va da exemplu de bolnavi operați cu evoluție favorabilă. Îi va comunica lui și familiei data și ora exactă a operației și îl va asigura pe pacient de prezența ei permanentă lângă el.

Asistenta medicală va pregăti bolnavul prin:

Pregătirea generală

Asistenta medicală va nota în foaia de observație bilanțul clinic și paraclinic al

bolnavului.

Bilanțul clinic va conține: antecedente familiale, patologice și chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecțiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale și a pulsului.

Bilanțul paraclinic reprezintă explorarea tuturor aparatelor.

Pregătirea locală

Cu o zi înaintea intervenției, asistenta medicală va obliga bolnavul să stea în repaus la

pat, să consume un regim ușor digerabil, bogat în lichide. Seara asistenta medicală îi va efectua o clismă evacuatoare după care el va face un duș. Asistenta va rade regiunea abdominală, dacă este păroasă și o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicația medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). În ziua operației asistenta va verifica ca dosarul bolnavului să fie corect: foaia de observație, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze. Îl va pune să urineze sau îl va sonda vezical (la indicația medicului). Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se îmbrace o cămasă și șosete în picioare. Va verifica dacă bolnavul și-a scos protezele și bijuteriile. Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu perna

sub cap și acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele și va însoți bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale în supravegherea

postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

După terminarea operației, asistenta se va interesa cum a decurs intervenția. Va supraveghea trezirea bolnavului după anestezie și funcțiile vitale: măsoară la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respirația (ritm și amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor și a tegumentelor, diureza și le notează în foaia de observație. Permanent va observa aspectul și comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistenta va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii, anunțând doctorului orice semne ale unei eventuale infecții (hematurie, urină tulbure, temperatură).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând condițiile de asepsie. La indicația doctorului asistenta va scoate cât mai precoce sonda pentru a preveni infecția urinară.

Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren și plaga operatorie. Va verifica tubul să nu fie cudat și să fie permeabil, notând în foaia de observație volumul și aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul și-l va retrage câțiva cmm/zi până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicația medicului. Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicație și va efectua pansamentul steril al plăgii și al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor și va recolta sânge, menajândule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice și în funcție de starea bolnavului ionograma saguină.

Asistenta medicală va prepara toate substanțele medicamentoase ce intră în cadrul tratamentului, execută injecțiile și montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în timpul perfuziei, apariția unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt în funcție de situație. Asistenta va calcula bilanțul hidric al bolnavului.

CAPITOLUL 5

CAZURI CLINICE

CAZUL CLINIC Nr. 1

Bolnavul E.M., în vârstă de 45 ani, se prezintă la camera de gardă, plângându-se că dimineața la trezire are un gust amar în gură și senzație de rău. El ne relatează că deși nu face abuz, îi place să mânânce bine, preferând carne, grăsimi, prăjeli, frișcă, smântână. Deseori ne spune pacientul, are arsuri la stomac sau balonări. În urma unui examen medical ce i se face, observăm că acesta prezintă o jenă dureroasă în hipocondrul drept, o respirație de 23/min, puls 62 bătăi/min, T.A. 140/40 mm Hg.

De profesie factor poștal pacientul ne relatează că deseori ajunge acasă obosit, extenuat, având în vedere condițiile de muncă, efortul fizic depus și deplasările zilnice.

Divorțat de 5 ani, bolnavul locuiește cu una din fiicele sale. Pacientul ne mai povestește că de două zile este constipat, fapt care s-a mai întâmplat în ultima perioadă. Bolnavul este o persoană religioasă, mergând ori de câte ori are ocazia la biserică cu fiicele sale. Pacientul ne relatează că din cauza unor probleme de serviciu, în ultimul timp nu poate dormi și nu se poate odihni. El nu are în trecut decât o operație de apendicită la vârsta de 18 ani, grup sanguin 0(I) și nu prezintă alergii.

Examene paraclinice și rezultatele acestora:

Hematii=4,3 mil/mm3

Leucocite=10.000/mm3

VSH=7 mm/1h

Glicemie=90 mg%

Hemoglobină=43%

Trombocite=380.000/mm3

Colesterol total=260/mg%

Fibrinogen=300 mg%

TGO=7U.I.

TGP=12U.I.

Bilirubină totală=1,8 mg%

Bilirubină directă=0,54 mg%

Bilirubină indirectă=1,26 mg%

Uree=30 mg%

Creatinină=0,9 mg%

Acid uric=3,2 mg%

Amilaze serice=300U.I./1

Amilaze minore=6.000U.I./1

La internare se mai constată că temperatura este de 36,8oC, diureza de 1.200 ml,

micțiuni fiziologice.

Nevoi prioritare perturbate:

Nevoia de a bea și de a mânca:

Semne de dependență:

Dureri în hipocondrul drept

Oboseală la efort

Alimentație necorespunzătoare

Consum ridicat de alimente grase

Gust amar, arsuri epigastrice, balonări.

Sursa de dificultate:

Datorită necunoașterii principiilor alimentare.

Problema:

Alimentația inadecvată prin deficit.

Obiective:

Pacientul să cunoască și să respecte principiile unei alimentații corecte în decurs de 48 ore.

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Îi explic pacientului principiile unei alimentații corecte

Îi învăț valoarea nutritivă a alimentelor

Conștientizez pacientul asupra importanței regimului alimentar în menținerea sănătății sale

Explorez gusturile și obiceiurile alimentare și în funcție de acestea îi întocmesc un regim alimentar

Fac bilanțul lichidelor ingerate și al celor eliminate

Administrez medicația prescrisă de medic împotriva arsurilor, balonărilor și senzației de greață

Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate

Îl sfătuiesc să evite consumul de alimente și lichide reci

Actiuni cu rol delegat:

Perfuzii cu glucoză 5%, 1.500 ml/zi

Algocalmin 3 fiole/zi

Papaverină 4 fiole/zi

Vitamina B1, B6, C200 câte 2 fiole/zi

Scobutil compus 1 fiolă la 8 ore

Evaluări:

Pacientul a înțeles necesitatea regimului alimentar și principile unei alimentații corecte

A ingerat în 24 ore 1.500 ml lichide și a eliminat 1.200 ml

Respectă dieta adecvată de protecție a ficatului și colecistului

Nevoia de a elimina

Semne de dependență:

Constipație

Manifestări prin stare de disconfort

Balonări

Sursa de dificultate:

Alimentație necorespunzătoare

Problema:

Constipația

Obiective:

Pacientul trebuie să aibă un tranzit intenstinal în limite fiziologice (24 ore)

Acțiune:

Acțiuni cu rol propriu:

Determin pacientul să ingere o cantitate suficientă de lichide

Servesc pacientului ceai neîndulcit, călduț, supă de morcovi în așa fel încât în primele 24-48 ore să aibă o alimentație lichidă

Stabilesc pacientului orar de exerciții fizice

Stabilesc un orar regulat al alimentației în funcție de activitățile lui

Sfătuiesc pacientul să evite alimentele bogate în fibroase

Urmăresc și notez în foaia de observație consistența și frecvența scaunelor

Administrez la indicația medicului laxative

Acțiuni cu rol delegat:

Supozitoare cu glicerină, 1 supozitor

Laxativ 1 drajeu seara

Evaluări:

Pacientul a avut 2 scaune în primele 36 ore, iar în a 4 zi și-a recăpătat tranzitul intestinal – 3 scaune/zi

Diureza este normală de 1.300 ml

Nevoia de a se odihni și de a dormi

Semne de dependență:

Disconfort la trezire

Îi este teamă de boala sa

Are probleme la serviciu

Anxios, apatic

Insomnie

Plictiseală și nervozitate

Scăderea puterii de concentrare

Sursa de dificultate:

Probleme de serviciu

Teama de boala sa

Problema:

Insomnie relativă

Obiective:

Pacientul să aibă un somn normal, conform necesităților sale și să dispună de un program de odihnă

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Întocmesc un orar corespunzător de odihnă și somn

Diminuarea anxietății pentru exprimarea sentimentelor și emoțiilor

Educ bolnavul pentru practicarea metodelor de relaxare și destindere

Îi diminuez inconfortul, asigurându-i un mediu adecvat cât mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu

Îi ofer o cană cu lapte cald seara înainte de culcare

Administrez tratamentul medicamentos la indicația medicului

Acțiuni cu rol delegat:

Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore

Extraveral 1-2 comprimate la nevoie

Evaluare:

Pacientul ascultă muzică înainte de culcare

Îi place să bea lapte cald seara

A învățat tehnici de relaxare

A dormit 6 ore în a doua noapte

Are somn liniștit, neagitat fără vise

CAZUL CLINIC Nr. 2

M.S. în vârstă de 62 ani, pensionar, diagnosticat cu colecistită cronică urmează să fie operat peste două zile. El prezintă colorație închisă a tegumentelor, dureri care se accentuează progresiv, atingând o intensitate maximă în câteva ore și cedând brusc. Durerea radiază sub rebordul costal drept regiunea dorsolombară, scapulară, în umărul drept. Bolnavul prezintă stare febrilă cu transpirații abundente, frisoane și stare generală alterată. La examenul medical efectuat se observă vezicula biliară palpabilă și sensibilă. Prezintă o respirație greoaie, este anxios, agitat și nervos din pricina durerilor.

M.S. este familist, locuiește cu soția sa într-un apartament cu două camere. Se înțelege bine cu fiul său și are o relație armonioasă cu vecinii din bloc. Adesea merge în parc se plimbă sau joacă table cu prietenii. Pacientul prezintă o igienă corespunzătoare, are un orar de mese regulat.

Fiind pensionar și el și soția sa se gândesc și se tem din pricina stării lor de sănătate, ascunzând însă această teamă în fața fiului lor pentru a nu-l îngrijora.

Rezultatul analizelor:

Hematii=4 mil./mm3

Leucocite=8.600/mm3

Hemoglobină=12%

Hematocrit=38%

VSH=15 mm/1h

Trombocite=350.000/mmm3

TGO=10 U.I.

TGP=14 U.I.

Lipide totale=560 mg%

Fibrinogen=350 mg%

Glicemie=120 mg%

Colesterol total=190 mg%

Colesterol esterificat=120 mg%

Uree=26 mg%

Creatinină=0,75 mg%

Acid uric=2,9 mg%

Bilirubină totală=2 mg%

Bilirubină directă=0,65 mg%

Bilirubină indirectă=1,35 mg%

Amilaze serice=2.500 U.I./1

Amilaze urinare=6.400 U.I./1

Timol=2 U.MacLagan

La internare, la examenul clinic, pacientul prezintă temperatura 38,50C, puls 63

batăi/min., respirație dificilă-26 respirații/min., înălțime 170 cm, greutate 70 kg, grup sanguin B(III). Bolnavul a avut varicelă la 12 ani și poartă ochelari de vedere.

Nevoi prioritare perturbate:

Nevoia de a comunica

Semne de dependență:

Stare generală alterată, anxios

Teama de boală și de bătrânețe

Nervozitate, neliniște

Teama de operație, de boală o ascunde față de familie

Sursa de dificultate:

Deficit de cunoștințe

Problemă:

Frica de boală și de intervenție chirurgicală

Obiective:

Pacientul să-și învingă teama, să știe și să fie informat despre boală și despre necesitatea intervenției chirurgicale în decurs de 24 h

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Administrez bolnavului tratamentul prescris de medic pentru calmarea durerilor

Îi explic unele noțiuni despre boală, importanța și necesitatea operației

Îl învăț cum să se îngrijească postoperator

Ajut pacientul să-și recunoască și să-și învingă anxietatea

Îl învăț tehnica de relaxare

Acțiuni cu rol delegat:

Fenobarbital 6 mg/kg corp/24h

Nitrazepam 2 comprimate seara la culcare

Evaluări:

Pacientul a învățat să-și învingă teama

Este mai optimist, mai liniștit, mai puțin anxios

Pacientul a înțeles necesitatea intervenției chirurgicale

A învățat tehnici de relaxare

A înțeles necesitatea de a comunica cu cei din jur

Nevoia de a respira și de a avea o bună circulație

Problema:

Alterarea ritmului respirator

Obiective:

Pacientul să-și îmbunătățească ritmul respirator

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Îi administrez pacientului tratamentul prescris de medic

Poziționare în pat

Încerc să umezesc aerul din încăpere

Aerisesc camera în mod constant

Aduc pacientuluiun aport suficient de lichide

Urmăresc circulația prin măsurarea pulsului și tensiunii arteriale

Observ deprinderile de a respira ale bolnavului

Instruiesc bolnavul să facă exerciții respiratorii

Acțiuni cu rol delegat:

Miofilin 1 fiolă/zi

Evaluări:

a doua zi pacientul avea dimineața 24 respirații/min. iar seara 22 respirații/min.

pacientul și-a recăpătat ritmul respirator

Nevoia de a-și păstra temperatura în limite normale

Semne de dependență:

Temperatura 38,50C

Frisoane, dispnee

Transpirații abundente

Icter

Stare generală alterată

Anxios

Sursa de dificultate:

Dereglări funcționale date de boală

Problema:

Hipertermie

Obiective:

Pacientul să rămână în 24h la temperatura normală

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Aerisesc camera

Asigur îmbrăcăminte lejeră ușoară și curată

În frison încălzesc pacientul cu sticle cu apă caldă

Schimb lenjeria ori de câte ori este nevoie

Ajut la menținerea igienei tegumentelor

Pregătesc psihic pacientul

Ofer pacientului lichide

Fac bilanțul între cantitatea de lichide ingerate și eliminate

Evaluări:

Febrilitatea a scăzut, pacientul având o temperatură de 38,10C dimineața, iar a doua zi 37,50C

CAZUL CLINIC Nr.3

I.P. vine la spital și ne povestește că în urmă cu două ore după ce a servit o masă consistentă, cum de altfel obișnuiește, a început să simtă dureri în punctul cistic, sub marginea inferioară a ficatului.

Se plânge că a obosit în urma deplasării până la spital din pricina sedentarismului și a obezității. Pacienta în vârstă de 40 ani are o înălțime de 160 cm și o greutate de 84 Kg. Locuiește cu soțul într-o garsonieră, este casnică și își câștigă existența din diverse

lucruri pe care le tricotează și apoi le vinde.

La interviul soțului care a însoțit-o la spital afirmă că bolnava iese rar din casă, este comodă, are un ritm de viață sedentar, el fiind nevoit să o ajute la gospodăria casei. I.P. are un aspect neîngrijit, prezentând transpirații abundente și igiena tegumentelor este necorespunzătoare. Îi plac alimentele grase, are o alimentație excesivă și nu are un orar regulat de mese.

Pacienta a avut menorația la 15 ani, ciclul menstrual 35 de zile neregulat, flux normal, nu are nici o naștere și șase avorturi. Ea a suferit o colică biliară în urmă cu 4 luni.Grupa sanguină AB (IV) și este alergică la algocalmin.

La internare avea temperatura 36,90 C, TA 180/60 mm Hg, 27 respirații/min, puls 76, are micțiuni fiziologice, tranzit intestinal îngreunat, diureza 1500 ml.

Rezultatul analizelor efectuate:

Hematii = 4 mil/mm3

Leucocite = 12.000/mm3

Trombocite = 260.000/mm3

Neutrofile = 63%

Hemoglobinăț = 12,3%

Limfocite = 26%

Hematocrit = 33%

VSH = 10 mm/1h

TGO = 14 U.I.

TGP = 18 U.I.

Amilaze serice = 290 U.I./1

Amilaze urinare = 7600 U.I./1

Timol 5 U MacLagan

Bilirubină totală = 4 mg%

Colesterol total = 295%

Lipide totale = 760 mg%

Bilirubină directă = 2,5 mg%

Bilirubină indirectă = 1,45 mg%

Fibrinogen = 220 mg%

Glicemie = 56 mg%

Sumar de urină: urobilinogen (++); densitate = 1010; pH = acid; glucoză = absentă; albumină = absentă

Timp de sângerare = 8

Timp de coagulare = 7

Timp Quik = 12’’

Rh = (+)

Uree 30 mg%

Creatinină = 0.4 mg%

Nevoi prioritare perturbate:

Nevoia de a-și păstra igiena tegumentelor

Semne de dependență:

Unghii murdare

Miros neplăcut de transpirație

Haine neîngrijite

Aspect neplăcut

Sursa de dificultate:

Dezinteres personal

Problema:

Igienă necorespunzătoare

Obiective:

Pacienta să fie curată, îngrijită și să-și recapete igiena tegumentelor în 24 ore

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Recomand pacientei baia generală

Asigur temperatura apei și a apei

Explic împortanța igienei personale și pericolul de îmbolnăvire

Ajut pacienta să-și îngrijească unghiile, îi recomand să folosească deodorant și pudră de talc după baie

Asigur lenjerie curată și uscată

Evaluări:

Pacienta înțelege importanța igienei personale

Ea devine preocupată de propria imagine

Voia de a bea și de a mânca:

Semne de dependență:

Creștere ponderală

Tranzit intestinal îngreunat

Durere în punctul cistic

Balonare

Sursa de dificultate:

Necunoașterea principiilor alimentare

Probleme:

Alimentație excesivă

Obiective:

Pacienta să aibă o alimentație corespunzătoare, să cunoască și să respecte regimul alimentar indicat de medic în 24 ore

Acțiuni:

Acțiuni cu rol propriu:

Explic pacientului principiile alimentației

Conștientizez pacienta asupra necesității respectării regimului alimentar indicat

Administrez medicația prescrisă și stabilesc un orar de mese regulat

Acțiuni cu rol delegat:

Silutin 3 drajeuri/zi înainte de masă

Evaluări:

Pacienta face eforturi vizibile pentru a putea să respecte regimul alimentar stabilit

A doua zi se simte mai bine și este mai convinsă de necesitatea regimului

A reușit să evite consumul alimentelor grase și a dulciurilor

Nevoia de a se mișca și a avea o bună postură:

Semne de dependență:

Obezitate

Mișcări greoaie

Oboseală la efort

Bibliografie

IFRIM M. – Compendiu de anatomie. Editura Științifică și Enciclopedică, București, 1988.

PAPILIAN V. – Atlas de anatomia omului. Editura medicală, București, 1992.

SARAGEA M. – Tratat de fiziopatologie. Editura Academiei Române, București, 1994.

MOGOȘ Gh. – Ugențe în medicina clinică. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1992.

PRIȘCU Al. – Chirurgie. Editura Didactică și Pedagogică, București, 1992.

TITIRCA LUCREȚIA – Urgențe medico-chirurgicale. Editura medicală, București, 1994.

TITIRCA LUCREȚIA – Breviar de explorări funcționale. Editura medicală, București, 1994.

SEGUY B. – Dossiers Medico-chirurugicaux de l’infermiere. No.10. Malooine S.A. Editeur, Paris, 1980.

BLANC D. – Cahiers de l’infermiere No.7. Masson Editeur, Paris, 1977.