Anatomia Chirurgicala Si Fiziologia Stomacului. Metode de Explorare In Cancerul Gastric

CAPITOLUL I

Anatomia chirurgicală a stomacului:

introducere

rapoarte

structura stomacului

vascularizația stomacului: – artere

– vene

– limfatice

Fiziologia stomacului:

funcția motorie

funcția secretorie – exocrină

– endocrină

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA STOMACULUI

Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiecție abdominală și toracică situat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale unde ocupă cea mai mare parte din loja subfrenică stângă. Această poziție explică pe de o parte necesitatea folosirii unor variate căi de abord, abdominală, toracică sau mixtă pentru rezolvarea diferitelor aspecte de patologie gastrică, iar pe de altă parte explică, răsunetul posibil toracic al proceselor patologice localizate în polul gastric superior (patologie de graniță toraco-abdominală).

Stomacul, porțiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, comunică cranial cu esofagul prin orificiul esofagian (cardia) și caudal cu duodenul prin orificiul piloric.

Scheletotopic, în decubit dorsal, stomacul se proiectează astfel:

superior – o linie orizontală ce trece prin spațiul V i.c. stâng;

inferior – o linie orizontală trasată prin vertebra L.4, ce corespunde anterior ombilicului;

la dreapta – o linie verticală trasată la dreapta planului medio-sagital;

la stânga – un plan tangențial la peretele lateral al toracelui.

Orificiul cardial se proiectează:

posterior – pe flancul stâng al vertebrei T.10;

anterior – la nivelul articulației VII condrosternale stângi.

Orificiul piloric se proiectează:

posterior – pe flancul drept al vertebrei L.l;

anterior – pe linia parasternală dreaptă, la mijlocul distanței xifo-ombilicale.

Forma stomacului esfe foarte variabilă și dependentă de o serie de factori cum sunt tonusul general al musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton), greutatea conținutului, presa abdominată, poziția corpului. Ținând cont de variabilitatea formei sale, stomacul măsoară în medie 25 cm în axul său cel mai lung, o lățime de 12 cm și o grosime de aproximativ 8 cm. Capacitatea sa variază între 1000 și 1500 cc cu o medie de 1300 cc.

Stomacul prezintă două porțiuni:

verticală (pars digestoria);

orizontală.

Porțiunea verticală este proximală, descendentă, numită partea digestivă și este alcătuită din două segmente:

fundusul stomacuIui (fornix ventriculi) – segment situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia;

corpul stomacului (corpus ventriculi) – segment delimitat distal de perpendiculara dusă din incizura angulară pe marea curbură

Porțiunea orizontală este distală și ușor ascendentă și e constituită din:

sinusul stomacului (canalis egestoria);

porțiunea pilorică alcătuită din:

antrul piloric, care comunică cu corpul gastric;

canalul piloric, porțiune îngustată, terminală a stomacului, delimitată de duoden prin șanțul duodeno-piloric în care se află vena subseroasă prepilorică

Stomacul are două fețe, una anterioară, alta posterioară, și două margini care continuă marginile esofagului. Marginea dreaptă, cunoscută sub numele de mica curbură, este alcătuită din două segmente unul vertical și altul orizontal, puțin ascendent, despărțite prin „incizura angulară". Marginea stângă, denumită marea curbură continuă marginea stângă a esofagului, formând cu acesta, la nivelul cardiei un unghi ascuțit – „incizura cardiacă" sau unghiul Hiss; de la acest nivel marea curbură descrie un arc la nivelul fornixului gastric, apoi coboară vertical și paralel cu mica curbură pentru a se recurba spre dreapta, în regiunea orizontală.

Stomacul este menținut în poziție prin continuitatea sa cu esofagul (fixat de inelul diafragmalic pe care îl străbate) și cu duodenul (fixat de peritoneul parietal posterior). Stomacul este solidar cu organele vecine printr-o serie de ligamente de fixare:

ligamentul gastro-hepatic – care se întinde de la pediculul hepatic (pe care îl mărginește spre dreapta) până la cardia, unind astfel mica curbură cu fața caudală a ficatului. Porțiunea mijlocie este transparentă și poate fi ușor pătrunsă când vrem să abordăm fața posterioară a stomacului sau vrem să ligaturăm artera pilorică sau coronara stomahică. Porțiunea superioară (pars condensa) este secționată când vrem să eliberăm marginea dreaptă a esofagului abdominal, în ea găsindu-se artera hepatică stângă;

ligamentul gastro-splenic – care unește segmentul proximal al marii curburi cu splina, cuprinzând artera gastroepiploică stângă și vasele scurte;

ligamentul gastro-colic – ce cuprinde cercul arterial al vaselor epiploice. Deschiderea acestui ligament dă un acces larg în cavitatea posterioară a epiploanelor, permițând aprecierea extirpabilității unei tumori. Secționarea sa permite bascularea în sus a stomacului, facilitând abordul feței posterioare. Datorită intimității raporturilor dintre ligamentul gastro-colic și mezocolonul transvers este necesară o atenție mărită din partea operatorului pentru a nu leza arcada lui Riolan;

ligamentul gastro-frenic – este cel mai puternic mijloc de fixare al stomacului (polul superior) la diafragm. Acest ligament e secționat când este necesară o abdominalizare cât mai intensă a esofagului terminal în cazul gastrectomiei totale.

Din punct de vedere chirurgical, stomacul nu se oprește la nivelul pilorului, ci cuprinde și prima porțiune a duodenului. Un reper important e artera gastro-duodenală, depășirea ei fiind periculoasă pentru că se produc leziuni pancreatice și biliare.

RAPOARTELE STOMACULUI

Descriptiv, stomacul prezintă: doi pereți (anterior și posterior), două margini (curbura mare și mică) și două orificii (cardia și pilorul).

Fața anterioară poate fi împărțită din punct de vedere al raporturilor, într-un segment toracic și altul abdominal.

Segmentul toracic corespunde celor două treimi superioare din porțiunea sa verticală, având raporturi cu diafragmul și ficatul. Raportul cu ficatul explică posibilitatea extinderii proceselor patologice gastrice la ficat, iar existența aderențelor între cele două organe face mai dificilă abordarea stomacului, necesitând visceroliză, uneori foarte sângerândă.

Segmentul abdominal corespunde treimii inferioare a porțiunii verticale și porțiunii orizontale în întregime. Vine în raport direct cu peretele abdominal anterior prin intermediul triunghiului lui Labbé, cu fața viscerală a lobului hepatic stâng. Triunghiul lui Labbé este delimitat de:

latura superioară: o linie dusă de la vârful coastei a IX-a drepte la al VII- lea cartilaj stâng;

latura superioară stângă: de la cartilajul stâng VII la cartilajul stâng IX;

latura inferioară: de la vârful coastei a IX-a stângi la vârful coastei a IX-a drepte.

La nivelul triunghiului Labbé se realizează gastrostomiile de alimentare, în căzul în care esofagul e blocat de un proces patologic.

Fața posterioară are raporturi cu perele abdominal posterior și cu organele de la acest nivel prin intermediul bursei omentale (fața posterioară constituie peretele anterior al bursei omentale). Din punct de vedere al raporturilor, peretele posterior poate fi împărțit în trei segmente: gastro-frenic, supramezocolic și mezocolic.

Segmentul gastro-frenic – corespunde treimii superioare a porțiunii verticale a stomacului; procesul de dublă coalescență a mezogastrului dorsal la peritoneul parietal posterior și al polului superior al stomacului la acest mezou, explică forma și prezența ligamentului gastro-frenic.

Segmentul supramezocolic – are raporturi cu:

corpul și coada pancreasului, artera splenică; aceste rapoarte pun probleme în cazul neoplasmelor fetei posterioare extinse la aceste formațiuni anatomice;

splina (aflată superior și la stânga stomacului); în timpul manevrelor de exteriorizare a stomacului, tracțiunea exagerată poate duce la ruperea splinei, mai ales când ea este fixată prin aderențe la cupola diafragmatică stângă;

rinichiul și suprarenala stângă; vecinătatea suprarenalei stângi cu peretele posterior impune o disecție blândă și minuțioasă datorită fiabilității deosebite și vascularizației glandulare bogate.

Segmentul mezocolic – este situat inferior marginii inferioare a pancreasului, superior de mezocolonul transvers prin intermediul căruia vine în raport cu a patra porțiune a duodenului, unghiul duodeno-jejunal și primele anse jejunale. Raporturile segmentului mezocolic justifică folosirea căii transmezocolice ca cel mai direct abord pentru practicarea unei anastomoze între stomac și jejun.

Marea curbură a stomacului – prezintă două segmente: vertical și orizontal.

Segmentul vertical corespunde epiploonului gastro-splenic care conține vasele scurte ale stomacului și recesului stâng al bursei omentale.

Segmentul orizontal dă inserție ligamentului gastro-colic care, după coalescența sacului epiploic, fixează marea curbură la fața anterioară a colonului transvers, după care se continuă cu marele epiploon; la 1,2 cm de marea curbură și paralelă cu ea se află pediculii vasculari gastroepiploici drept și stâng.

Mica curbură a stomacului dă inserție omentului mic și, de-a lungul ei, se află vasele gastrice stângi – în porțiunea verticală – și vasele gastrice drepte – în porțiunea orizontală – cât și numeroase fibre nervoase (nervii vagi) fapt ce a determinat ca ea să fie privită ca un veritabil hil vasculo-nervos.

Esofagul inferior și cardia: de la orificiul diafragmatic al esofagului până la cardia se găsește segmentul abdominal al esofagului, de 2-3 cm lungime, acoperit pe fața anterioară de peritoneu, sub care se află trunchiul nervului vag stâng și ramurile arterei eso-cardio-tuberozitare anterioare; fața posterioară a esofagului abdominal e lipsită de peritoneu, dar unită de peretele abdominal posterior prin tracturi conjunctive ce alcătuiesc mezoesofagul posterior, nivel la care se află vagul drept și ramurile arterei eso-cardio-tuberozitare posterioare.

Pilorul este situat paravertebral, pe flancul drept al L.1; limita sa este precisă, dată de prezența șanțului piloro-duodenal și a venei prepilorice. Anterior e acoperit de lobul pătrat al ficatului, posterior corespunde arterei hepatice și venei porte, marginea superioară are raport cu artera gastrică dreaptă, marginea inferioară dă inserție marelui epiploon (unde se află vasele gastro-epiploice drepte) ( l 1).

Rapoartele stomacului cu peritoneul. Peritoneul acoperă stomacul în întregime cu excepția feței posterioare a cardiei și parțial a fornixului, nivel la care foița peritoneală viscerală posterioară se reflectă, continuându-se cu peritoneul posterior al bursei omentale. Peritoneul de pe fața anterioară a esofagului abdominal, cardiei și fornixului se reflectă și continuă cu peritoneul diafragmatic. Se formează astfel la acest nivel ligamentul gastro-frenic prin care stomacul aderă la diafragm. Această zonă este decolată în gastrectomia totală sau polară superioară sau atunci când este necesară eliberarea regiunii eso-cardiale. La nivelul curburilor gastrice foițele peritoneale (anterioară și posterioară) se reunesc formând ligamente peritoneale care leagă stomacul de organele vecine. Pe mica curbură se formează astfel ligamentul gastro-hepatic, parte componentă a micului epiploon (ligament eso-gastro-duodeno-hepatic). Între foițele acestui epiploon se găsesc în vecinătatea imediată a stomacului, vasele, nervii și limfaticele micii curburi gastrice. Porțiunea din micul epiploon corespunzătoare stomacului este avasculară, subțire, translucidă (pars flaccida). Cea corespunzătoare esofagului este densă (pars condensa) și conține ramul hepatic al nervului vag stâng și atunci când există o arteră hepatică stângă accesorie, ram din artera gastrică stângă (25%). Porțiunea din micul epiploon corespunzătoare duodenului, conține în regiunea sa liberă elementele pediculului hepatic.

Pe marea curbură, peritoneul formează succesiv: ligamentul gastro-colic, parte a marelui epiploon ce unește porțiunea orizontală a marii curburi cu colonul transvers conținând vasele gastro-epiplooice; ligamentul gastro-splenic unește segmentul vertical al stomacu necesară eliberarea regiunii eso-cardiale. La nivelul curburilor gastrice foițele peritoneale (anterioară și posterioară) se reunesc formând ligamente peritoneale care leagă stomacul de organele vecine. Pe mica curbură se formează astfel ligamentul gastro-hepatic, parte componentă a micului epiploon (ligament eso-gastro-duodeno-hepatic). Între foițele acestui epiploon se găsesc în vecinătatea imediată a stomacului, vasele, nervii și limfaticele micii curburi gastrice. Porțiunea din micul epiploon corespunzătoare stomacului este avasculară, subțire, translucidă (pars flaccida). Cea corespunzătoare esofagului este densă (pars condensa) și conține ramul hepatic al nervului vag stâng și atunci când există o arteră hepatică stângă accesorie, ram din artera gastrică stângă (25%). Porțiunea din micul epiploon corespunzătoare duodenului, conține în regiunea sa liberă elementele pediculului hepatic.

Pe marea curbură, peritoneul formează succesiv: ligamentul gastro-colic, parte a marelui epiploon ce unește porțiunea orizontală a marii curburi cu colonul transvers conținând vasele gastro-epiplooice; ligamentul gastro-splenic unește segmentul vertical al stomacului cu hilul splinei conținând între foițele sale vasele scurte și originea arterei gastro-epiplooice stângi, ramuri ale arterei splenice; ligamentul gastro-frenic leagă fornixul gastric de diafragm.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele gastric are o grosime apreciabilă și este alcătuit din 4 tunici distincte care, de la exterior la interior, sunt:

Seroasa – este reprezentată de peritoneul visceral, ce acoperă stomacul în întregime; fața anterioară este învelită de peritoneul marii cavități peritoneale, pe când fața posterioară e acoperită de peritoneul bursei omentale; cele două foițe peritoneale, anterioară și posterioară, se continuă la nivelul micii curburi cu micul oment, iar la nivelul marii curburi cu epiploonul gastro-splenic și gastro-colic; este un strat cu mare putere de plasticitate, având în același timp o rezistență apreciabilă de care se ține cont în suturile gastrice.

Musculara gastrică constituie aparatul motor al stomacului. Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabilă în funcție de regiunea considerată: foarte groasă la nivelul antrului în vecinătatea pilorului, este mai subțire pe marea curbură și îndeosebi la nivelul fornixului gastric. Este alcătuita din 3 straturi (din afară – înăuntru):

stratul longitudinal continuă fibrele stratului extern al musculaturii esofagului;

stratul circular este mijlociu, continuă stratul intern a musculaturii esofagiene; e dispusă uniform pe toată întinderea stomacului, în dreptul canalului piloric e mai îngroșat, pe 2-3 cm, formând la nivelul pilorului o condensare de fibre: sfincterul piloric;

fibrele oblice, constituie stratul intern profund, situat numai în porțiunea verticală a stomacului.

Mucoasa – formează o multitudine de pliuri, unele longitudinale orientate în axul mare al stomacului, îndeosebi în vecinătate micii curburi, altele orientate transversal situate pe marea curbură și fețele stomacului; structural este alcătuit din epiteliu, corion, muscularis mucosae. Epiteliul este de tip cilindric, unistratificat, de tip mucoid delimitându-se net, fără tranziție, de epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene la nivelul cardiei. Corionul este format din țesut conjunctiv lax cu vase și nervi; conține glande de tip tubular și se deosebesc după regiunile stomacului:

glandele cardiale – se găsesc într-o zonă limitataă (o,5 – 4 cm) din jurul cardiei, fiind alcătuite din celule producătoare de mucus;

glandele fundice (proprii) sunt localizate la nivelul fornixului și corpului gastric și cuprind în strucutura lor trei tipuri de celule:

celule mucoide – secretoare de mucus, dispuse către gâtul glandei;

celule principale (de zimogen) aflate în porțiunea distală a glandei; secretă pepsinogen I și II;

celule parietale – secretă acid clorhidric și factorul intrinsesc Castle.

Glandele pilorice – localizate în regiunea natrală, fiind alcătuite din celule asemănătoare cu celulele mucoase din gâtul glandelor fundice.

Antrul gastric este de asemenea sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt celulele G, responsabile de secreția gasttriică.

Muscularis mucosae – alcătuită din fibre musculare netede celulare (în pătura internă) și longitudinale (în pătura externă).

Submucoasa – e alcătuită din țesut conjunctiv lax, rețea vasculară importantă, plexul venos Meissner.

Acest strat este slab aderent la mucoasă. Din aceste motive, la secțiunea peretelui gastric, sero-musculoasa se retractă, submucoasa fiind solidară cu mucoasa; se poate realiza cu ușurință hemostaza vaselor submucoase. Este considerată un strat de rezistența în suturile digestive.

VASCULARIZAȚIA STOMACULUI

Stomacul are o vascularizație foarte bogată cu numeroase surse arteriale primare și secundare și o rețea importantă de colaterale intra și extra-murale.

Patru pediculi vasculari, toți originari din trunchiul celiac sunt considerați principalele surse arteriale ale stomacului. Ei formează prin anastomoză două cercuri arteriale, ale marii și micii curburi.

Din artera hepatică pornesc:

artera gastrică dreaptă care merge înaintea pilorului și apoi urcă pe mica curbură;

artera gastro-duodenală trece înapoia pilorului și emite gastroepiploica dreaptă ce urcă pe marea curbură;

Artera splenică dă naștere:

arterei gastroepiploice stângi (ce coboară pe marea curbură)

arterelor gastrice scurte ce trec în ligamentul gastro-splenic și irigă fundul stomacului.

Artera gastrică stângă urcă prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge în regiunea cardială și apoi coboară de-a lungul micii curburi.

Se formează astfel:

– arcul arterial al micii curburi rezultat din anastomozarea arterei gastrice stângi și drepte; (artera pilorică);

artera gastrică stângă, originară din trunchiul celiac abordează mica curbură gastrică în regiunea subcardială descriind o crosă; ea coboară apoi pe mica curbură divizându-se într-o ramură anterioară și una posterioară, ce se anastomozează cu ramuri similare din artera gastrică dreaptă. În prima sa porțiune, înainte de a se diviza, ea dă naștere la una sau mai multe ramuri care vascularizează joncțiunea eso-gastrică. Este de menționat de asemeni posibila origine din acest segment al arterei coronare a unei artere hepatice stângi care într-o proporție care nu este neglijabilă este singura sursă de vascularizație a lobului stâng, ligatura sa având drept consecință ischemia teritoriului respectiv.

Artera gastrică dreaptă, de calibru mai mic, ia naștere din artera hepatică comună, abordând stomacul pe marginea superioară a regiunii pilorice; ea se divide în două ramuri care se anastomozează cu ramuri similare ale arterei gastrice stângi la nivelul micii curburi.

– arcul arterial al marii curburi format din anastomozarea arterei gastroepiploice stângi și drepte;

Artera gastro-epiplolcă stângă ia naștere din artera splenică, ea abordând marea curbură la nivelul unirii 1/3 proximale cu 2/3 distale ale acesteia (punct de reper pentru limita rezecției în gastrectomia 2/3). Artera gastro-epiploică dreaptă ia naștere din artera gastro-duodenală la marginea inferioară a primei porțiuni a duodenului după care intră în ligamentul gastro-colic, realizând anastomoză cu artera gastro-epiploică stângă. Arcul arterial al marii curburi este ușor de reperat între foițele ligamentului gastro-colic; el rămâne la distanță de marea curbură, care este abordată de ramurile gastrice ale acestei arcade.

Stomacul este vascularizat și de alte artere de importanță secundară. Astfel, polul gastric superior primește sânge din artera diafragmatică inferioară (origine în artera aortă), vasele scurte și artera cardio-tuberozitară posterioară, ramuri din artera splenică. Regiunea antro-pilorică primește ramuri suplimentare din artera mezentencă superioară prin intermediul arterei pancreatico-duodenale inferioare, arterei pancreatice inferioare sau transverse, ca și ramuri din artera hepatică prin artera supraduodenală și din artera gastro-duodenală prin artera pancreatico-duodenală superioară, artera retroduodenală.

Activitatea funcțională deosebit de intensă a stomacului presupune o bogată vascularizație a peretelui gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale situate în lungul curburilor gastrice, iau naștere numeroase ramuri anterioare și posterioare perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai mici trec direct în peretele gastric subiacent inserției epiploanelor. Toate aceste vase se ramifică pe suprafața gastrică și pătrund în peretele gastric unde formează trei plexuri bine individualizate, subseros, intramuscular și submucos între care există numeroase conexiuni.

Caracterele particulare ale microcirculației la nivelul micii curburi și anume un plex submucos mai puțin bine dezvoltat ca și prezența mai frecventă a șunturilor arterio-venoase ar explica frecvența mai mare a ulcerului la acest nivel.

La nivelul micii curburi, pe fața anterioară a corpului, între teritoriile celor două arcade vasculare se găsește o bandă relativ îngustă practic avasculară – e aria gastrostomiei.

Venele stomacului corespund în general arterelor. Ele se formează din rețele capilare situate în submucoasă, străbat grosimea peretelui gastric, se adună sub seroasă și urmează apoi calea trunchiurilor colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor două curburi, alături de arcurile arteriale și se varsă în vena portă. Venele gastrice drepte și stângi se varsă direct în trunchiul venei porte; vena gastroepiploică dreaptă se varsă în vena mezenterică superioară; vena gastroepiploică stângă și venele gastrice scurte sunt tributare venei splenice. Venele pereților gastrici pornesc din plexurile venoase intraparietale, care constituie o rețea anastomotică mai bogată decât cea arterială; venele extragastrice prezintă numeroase anastomoze:

– anastomozele porto-cave superioare se realizează la polul superior al stomacului, unde plexul submucos (aferent sistemului venos port) este în continuitate cu plexul parietal esofagian (tributar venelor azigos – aferente ale venei cave inferioare);

– anastomozele porto-cave inferioare se realizează prin venele cardio-tuberozitare (aferente ale sistemului venos port) și venele diafragmatice inferioare (tributare venei cave inferioare).

LIMFATICELE STOMACULUI

Stomacul prezintă o bogată rețea de limfatice intramurale. Din plexul limfatic submucos, limfa este colectată de canale limfatice care străbat musulara gastrică și se varsă într-un plex subseros de la care pleacă colectoare extragastrice. Limfaticele stomacului proximal se anastomozează cu cele ale esofagului distal. Există de asemeni comunicări între limfa stomacului și cele ale duodenului, dar acestea sunt mai puțin numeroase.

Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic (1, 5, 6) (fig.)

zona I – cuprinde regiunea superioară a micii curburi, limfa fiind drenată în ganglionii din jurul arterei gastrice stângi.

zona II – regiunea distală, antrală a micii curburi este drenată în ganglionii suprapilorici.

zona III – cuprinde porțiunea proximală a marii curburi, cu drenaj în gahglionii grupați în jurul arterei gastro-epiploice stângi.

zona IV – cuprinde regiunea antrală a marii curburi; drenează limfa în ganglionii gastro-epiploici drepți și cei subpilorici.

Fig. nr. Drenajul limfatic al stomacului

Cercetătorii japonezi din cadrul JRSGC (Japonese Research Society for the Study of Gastric Cancer) recunosc 16 stații limfatice care înconjoară stomacul, numerotate de la 1 la 16: 1,3, și 5 pe mica curbură, 2,4 și 6 pe marea curbură, 7 pe artera gastrică stângă, 8 pe artera hepatică comună, 9 pe artera celiacă, 10 și 11 pe artera splenică, 12 până la 16 grupe ganglionare mezenteriale și aortico-cave (2). Stațiile ganglionare în care drenează limfa gastrică au fost sistematizate în 3 compartimente, cointeresate succesiv de metastazarea neoplazică

compartimentul I: ganglionii marii și micii curburi gastrice (stațiile 1-6);

compartimentul II: ganglionii trunchiului celiac, a pediculului hepatic și a celui splenic (stațiile 7-11);

compartimentul III: ganglionii paraaortici și mezenteriali (stațiile 12-16).

Dacă stațiile limfatice ganglionare din compartimentele I și II sunt accesibile chirurgiei oncologice, cointeresarea celor din compartimentul III rămâne în afara acesteia și este considerată din punct de vedere prognostic ca o metastază viscerală la distanță. Limfadenectomia în primul compartiment se realizează în funcție de localizarea neoplasmului prin gastrectomie subtotală sau totală cu ridicarea micului și marelui epiploon, în timp ce limfadenectomia în cel de-al doilea compartiment presupune pentru realizarea ei ridicarea odată cu stomacul a foiței superioare a mezocolonului transvers și a peritoneului bursei omentale, manevră care permite disecția traiectelor vasculare menționate.

Fig. nr. Grupe ganglionare regionale (Chiricuță I., Cancerul gastric)

1. ganglionii paracardiali drepți;

2. ganglionii paracardiali stângi;

3. ganglionii micii curburi;

4. ganglionii marii curburi;

5. ganglionii suprapilorici;

6. ganglionii subpilorici;

7. ganglionii arterei coronare;

8. ganglionii arterei hepatice comune;

9. ganglionii trunchiului celiac;

10. ganglionii hilului splinei;

11. ganglionii arterei splenice;

12. ganglionii din ligamentul hepato-duodenal;

13. ganglionii retropancreatici;

14. ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare;

15. ganglionii de la originea arterei colice medii;

16. ganglionii de-a lungul aortei (12).

INERVAȚIA STOMACULUI

Inervația stomacului este vegetativă și dubșă parasimpatică si simpatică.

Inervația parasimpatică se face prin cei doi nervi vagi, fibrele având originea în nucleul dorsal al vagului din planșeul ventriculului IV. La nivelul esofagului abdominal ambii vagi se prezintă sub formă de trunchiuri nerovase; este nivelul la care se execută vagotomia tronculară pe cale abdominală.

Vagul drept sau posterior se găsește cel mai des sub formă de trunchi unic și voluminos, fiind situat profund, pe fața posterioară a esofagului, între acesta și aortă. El furnizează o ramură pentru plexul celiac, păstrată în vagotomia selectivă, coboară de-a lungul micii curburi furnizând 6-7 ramuri pentru fața posterioară a fornixului și corpului gastric, ramuri secționate electiv în vagotomia ultraselectivă, pentru a se termina pe fața posterioară a antrului gastric (nervul antral posterior Latarjet).

Vagul stâng sau anterior, situat imediat sub peritoneu pe fața anterioară a esofagului abdominal, se poate prezenta sub formă de trunchi unic, dublu sau chiar mai multe ramuri. El furnizează o ramură hepatică, aflată în pars condensa a micului epiploon cu destinație hepato-biliară, ram care se păstrează în tehnica vagotomiei selective, coboară apoi de-a lungul micii curburi furnizând un număr variabil de ramuri pentru fața anterioară a fornixului și corpului gastric, secționate electiv în vagotomia ultraselectivă, și ajunge în final sub forma nervului antral anterior (Latarjet) în regiunea antrală.

Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite în proporție de 90% din fibre aferente ce transmit informații din tractul gastrointestinal către sistemul nervos central și numai 10% sunt motorii sau secretarii.

Inervația simpatică îsi are originea în segmentele medulare T5-T10. Fibrele simpatice părăsesc rădăcina nervului spinal corespunzător prin ramurile comunicante cenușii ajungând în ganglionii prevertebrali. De aici fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare splanchnic la plexul celiac unde fac sinapsă cu al 2-lea neuron simpatic. Fibrele postsinaptice ajung la stomac însoțind vasele. Durerea de origine gastroduodenală este transmisă prin fibrele aferente simpatice care trec fără sinapsă de la stomac la rădăcinile dorsale ale nervilor spinali.

În afara componentei extrinseci a inervației, stomacul, ca întreg tubul digestiv, mai are o componentă intrinsecă. Sistemul nervos intrinsec este o rețea autonomă, complexă de neuroni interconectați, care controlează activitatea locală. Aceste funcții care includ atât activitatea secretorie cât și cea motorie sunt cele care rersistă după denervarea extrinsecă.

FIZIOLOGIA STOMACULUI

Stomacul are o intensă activitate funcțională, motorie și secretorie, exocrină și endocrină, el având o acțiune bine determinată în primele faze ale digestiei.

Funcția motorie

Funcția motorie a stomacului cuprinde capacitatea de preluare și depozitare, de frământare și amestecare cu sucurile digestive a bolului alimentar, ca și evacuarea intermitentă a conținutului digestiv, devenit chim gastric în duoden.

Activitatea motorie este net diferită în stomacul proximal (fornix și segment proximal al corpului), față de cel distal (segment distal al corpului și antru).

Stomacul proximal are o activitate motorie de tip tonic, aflată predominent sub control vagal. Odată cu pătrunderea alimentelor în stomac, tonusul musculaturii gastrice se adaptează conținutului, astfel încât presiunea din interiorul său nu se modifică semnificativ. Această scădere a contracției tonice a musculaturii stomacului proximal la pătrunderea bolului alimentar asigură funcția de rezervor a stomacului, fiind cunoscută sub numele de „relaxare receptivă". Acomodarea receptivă a stomacului se reduce prin vagotomie.

După pătrunderea bolului alimentar în stomac, dispozitivul anatomic și funcțional al joncțiunii eso-gastrice împiedică în mod normal refluxul gastro-esofagian. Acest mecanism nu este încă pe deplin explicat fiind incriminați o serie de factori din care mai importanți sunt:

existența la nivelul esofagului distal a unei zone cu presiune crescută (sfincter funcțional) căreia nu îi corespunde un sfincter anatomic propriu-zis. Presiunea acestei zone are în medie 20 mm Hg, mai mare cu 5-10 mmHg decât cea din stomac (elementul central din mecanismul antireflux).

mecanismul valvular al unghiului cardio-tuberozitar Hiss căruia îl corespunde în interior valvula Gubaroff, adevărată clapetă a cărei închidere este favorizată de umplerea, deschiderea fornixului gastric;

dispoziția pilierului diafragmatic drept care intervine în menținerea angulației eso-gastrice.

Stomacul distal, denumit și „pompa antropilorică" este sediul unor unde peristaltice regulate (3/minut) care au rolul de a amesteca și micșora părțile componente ale conținutului gastric și de a propulsa în final chimul gastric rezultat (masă semilichidă cu reacție acidă) prin pilor în duoden. Părțile solide din conținutul gastric insuficient micșorate sunt readuse în stomacul proximal unde suferă transformarea necesară. Centrul de coordonare al acestei activități peristaltice din stomacul distal cu activitate de pacemaker se află într-un grup de celule mienterice aflat în segmentul vertical al marii curburi. La acest nivel iau naștere stimuli electrici cu propagare antrală, care determină producerea undelor musculare contractile. Activitatea peristaltică antrală este stimulată de distensia peretelui gastric și inhibată de mecanisme cu punct de plecare duodenal în care osmolaritatea, aciditatea și conținutul în grăsimi al chimului au o importanță deosebită. Coordonarea motilității antrale, pilorice și duodenale asigură evacuarea ritmică a conținutului gastric în duoden și în același timp împiedică refluxul duodeno-gastric prin închiderea sfincterului piloric.

Cunoașterea motilității gastrice și a particularităților ei în funcție de segmentele constitutive ale stomacului, explică modificările diferite ale acestei funcții sub influența diferitelor variante de vagotomie; în timp ce vagotomia supraselectivă influențează numai tonusul receptiv din segmentul proximal, peristaltica evacuatorie antrală fiind păstrată, vagotomia tronculară le modifică profund pe amândouă prin suprimarea inervației vagale din ambele segmente.

Durata evacuării gastrice este apreciată în medie la 3-4 ore fiind în funcție de calitatea alimentelor ingerate. Astfel lichidele și alimentele semisolide părăsesc rapid stomacul în timp ce alimentele solide sunt evacuate mai lent și în funcție de compoziția lor chimică: mai lent lipidele, mai repede proteinele și îndeosebi glucidele.

Funcția secretorie

Secreția exocrină

Secreția exocrină a stomacului este rezultatul activității secretorii a mucoasei gastrice care are suprafață de 800 cm2. Sucul gastric este un lichid incolor, limpede sau ușor opalescent, cu un pH acid cuprins între 0,8-1,5, ce conține apă, electroliți, HCl, fermenți, mucus, factor intrinsec. Cantitatea secretată în 24 h este între 1,5 și 3 litri.

Secreția acidă a stomacului, reprezentată de HCI își are originea în celulele parietale sau oxintice din glandele regiunii fundice și ale corpului gastric.

Cercetări recente au pus în evidență la suprafața celulei parietale receptori pentru histamină, acetilcolină și gastrină. Fiecare din acești factori poate stimula el însuși secreția acidă, acțiunea lor combinată având ca r ezultat creșterea secreției acide. Receptorul histaminic poate fi neutralizat prin substanțele blocante de receptori H2, cel acetil-colinic prin vagotomie, iar cel gastrinic prin antrectomie.

Acidul clorhidric este un constituent fiziologic al sucului gastric cu rol important în desfășurarea digestiei: activează pepsinogenul, contribuie la formarea de acid-albumine ușor digerabile, solubilizează colagenul și nucleoproteinele, precipită cazeinogenul din lapte, stimulează secrețiile digestive subiacente, împiedică dezvoltarea germenilor aduși cu alimentele în stomac.

Fermenți. Principalul ferment al sucului gastric este pepsina secretată de celulele principale ale glandelor gastrice într-o formă inactivă – pepsinogen. Activarea se face în mediul acid al stomacului sau de către pepsină printr-un mecanism autocatalitic. Au fost identificate până în prezent 7 tipuri de pepsinogene în sucul gastric uman.

Pepsina realizează degradarea parțială a proteinelor până în stadiul de polipeptide (peptone), elemente importante de stimulare a secreției de gastrină și colecistochinină. Digestia și coagularea laptelui la om se fac tot datorită pepsinei și nu datorită labfermentului prezent în stomacul animalelor tinere. Lipazei gastrice cu activitate redusă la adult (pH opfim 4-5) activă însă la sugar unde determină hidroliza grăsimilor emulsionate.

Mucusul gastric este secretat de epiteliul de înveliș și de celulele mucoide ale glandelor pilorice și cardiale. Are o structură gticoproteică. Producția sa este stimulată de excitanți ai mucoasei gastrice și prin mecanisme colinergice. El formează pe suprafața mucoasei gastrice un strat cu o grosime de 1-1,5 mm cu rol de protecție față de agresiuni mecanice, termice, chimice și de autodigestie clorhidropeptică.

La constituirea barierei mucoasei contribuie:

stratul de mucus de la suprafața mucoasei impregnat cu HCO3- secretat de celulele epiteliuiui de înveliș care încetinește penetrația H+ către elementele celulare ale epiteliuiui de înveliș;

stratul celulelor epiteliuiui de suprafață cu așa-numitele legături puternice (tight junctions) intercelulare care împiedică transportul de substanțe între celule, și

microcirculația din mucoasa gastrică, foarte activă, care îndepărtează rapid H+ retrodifuzată și contribuie la formarea unui transsudat bogat în HCO3- și Na+.

Factorul intrinsec este o mucoproteină secretat de celulele parietale ale glandelor fundice. Împreună cu vitamina B12 adusă prin alimente (factor extrin-sec) formează un complex care ajuns în ileonul terminal eliberează vitamina B12 care este rezorbită. Prin atrofia mucoasei gastrice sau în urma gastrectomiei totale (după epuizarea rezervelor de vitamina B12) este împiedicată absorbția de vitamina B12, consecința fiind apariția unei anemii megaloblastice (anemie pernicioasă).

Secreția endocrină

Au fost izolate mai multe peptide active biologic produse în peretele gastric fie în celule de tip endocrin din mucoasă (gastrină, somatostatină), fie la nivelul nervilor autonomi (VIP, substanța B, encefalină etc.).

Gastrina este cel mai cunoscut dintre acești hormoni. Locul său de producere se află în regiunea antrală, fapt care explică locul antrectomiei în suprimarea secreției gastrice de tip humoral. Este de menționat întinderea variabilă a zonei cu „funcție antrală" care este determinată de structura histo-logică a mucoasei capabile să secrete gastrina. Clasic limitată la zona situată distal de unghiul gastric, prin studii de histochimie s-a găsit în unele cazuri întinderea acesteia în segmentul stomacului, îndeosebi pe mica curbură: valoarea normală pe nemâncate este între 20-100pg/ml.

Acțiunea gastrinei constă în:

stimularea secreției clorhidropeptice;

stimularea motilității gastrice;

acțiune trofică asupra mucoasei corpului fornixului gastric.

Somatostatina este secretată sub acțiunea unor stimuii lumenali, hormonali și nervoși de către celulele endocrine din mucoasa gastrică, dar și din pancreas, intestin ca și din neuronii din sistemul nervos central și periferic. Cea mai importantă funcție gastrică a somatostatinei este reglarea secreției acide și secreției de gastrina. Hormonul are o acțiune inhibitorie, scăzând aciditatea și eliberarea de gastrina.

Reglarea secreției gastrice

Funcția secretorie a stomacului este reglată de un complex de factori în care un rol central îl ocupă stimulii nervoși centrali și periferici și factorii umorali, îndeosebi gastrina. Sunt cunoscute trei faze ale secreției gastrice.

Faza cefalică este mediată vagal fiind declanșată de o serie de excitanți cum sunt vederea, mirosul, gustatul alimentelor, prin declanșarea de reflexe condiționate. Vagul acționează prin stimularea directă a celulelor parietale ca și prin stimularea secreției de gastrina. Ea încetează odată cu umplerea stomacului, creșterea valorilor gastrinemiei, administrarea de substanțe anticolinergice, vagotomie.

Faza gastrică este predominent umorală prin eliberarea gastrinei în principal prin excitația mecanică și chimică a antrului gastric de către conținutul stomacului.

Faza intestinală începe la 2-3 ore după ingestia alimentelor odată cu ajungerea chimului în jejunul proximal. Stimularea secreției gastrice în această fază s-ar face prin intermediul unor hormoni care însă nu sunt încă bine individualizați.

Concomitent cu factorii de stimulare din cele trei faze acționează de asemeni și factori frenatori asigurându-se astfel un echilibru funcțional optim de care depinde în final funcționarea în condiții normale a stomacului.

CAPITOLUL II

CAPITOLUL II – Considerații generale:

Epidemiologie

Carcinogeneza

Etiopatogenia:

Factor geneti

Stări precanceroase gastrice

Infecția cu H. Pylori

Regimul alimentar și de viață

Condiții socio-economice

1. EPIDEMIOLOGIE

Epidemiologia este studiul variațiilor în apariția bolii în și de-a lungul timpului, zonelor geografice, populației. Cancerul gastric, din punct de vedere epidemiologie, prezintă două trăsături caracteristice:

variabilitatea ratei incidenței și mortalității în diferite țări și arii geografice;

tendința continuă de scădere a acestor indicatori.

În 1985 el rerezenta cea mai comună cauză de mortalitate. Distribuția geografică pe glob este foarte variabilă, cu zone mult afectate cum sunt Japonia (70%000 locuitori) China și Rusia, cu zone mai puțin afectate precum America de Nord, Suedia, Franța, Danemarca, Chile, Costa Rica, Polonia, Portugalia, România, Indonezia și Italia (în jur de 20-30%000 locuitori) și cu slabă incidență în țările Africii – Dakar, Senegal, Uganda.

La ora actuală, cancerul gastric ocupă locul 6, în cancere, după cancerul colo-rectal, de sân, de plămân, de prostată și de esofag și locul 3 în cancerele tubului digestiv.

Grupa de populație, cea mai afectată de cancer gastric este între 50-70 ani, cu un vârf în jur de 60 de ani și foarte rar sub 30 ani, la bărbați boala fiind mai frecventă (B/F = 2-3/1) cu o medie nesemnificativă între rural și urban dar mai ridicată la categoriile sociale defavorizate. Rasa albă este mai afectată.

Transmutarea populațiilor dintr-o regiune în alta a arătat că emigranții își păstrează inițial riscurile apariției cancerului gastric, conform țării lor de origine, dar, la descendenți aceste riscuri se modifică, subliniind rolul important al factorilor de mediu pentru viața individuală. De exemplu, riscul pentru cancer gastric s-a menținut la prima generație de japonezi ce au migrat în Hawaii, în timp ce acest risc a scăzut la a doua generație de japonezi (care a urmat o dietă de tip "vestic”).

Mortalitatea prin cancer gastric este în scădere, probabil prin diminuarea incidenței și datorită depistării în stadii mai puțin avansate și tratamentului complex.

Prognosticul cancerului gastric rămâne sumbru și el este în concordanță cu mortalitatea. Supraviețuirea relativă, la 5 ani, în Europa este cuprinsă între 9-22%, în raport de zona geografică, mai scăzută în țările nordice și ale Europei de Est, în timp ce în Japonia ajunge la 80-90%.

În ultimii ani, s-au înregistrat, totuși, îmbunătățiri ale supraviețuirii și aceasta s-a datorat unei creșteri a rezecabilității gastrice ca urmare a unui diagnostic mai precoce și unui tratament adjuvant complex, adăugat actului chirurgical, precum și unei supravegheri mai atente a populației cu risc.

2. CARClNOGENEZA

Cercetări asupra implicării factorilor de mediu, alimentației și Helicobacter pylori în carcinogeneza gastrică, nu sunt încă elucidate, în schimb, s-a recunoscut rolul oncogenelor, a genelor tumora supresoare, a factorilor de creștere și a receptorilor.

Roiul ADN – prezența unor importane anomalii cromozomiale, în special pentru localizările cardio-tuberozitare pentru cancerele de tip intestinal și pentru cele difuze, permițând evidențierea unui cariotip, în acest sens.

Oncogenele și genele supresoare de tumori controlează starea normală de proliferare celulară și homeostazia tisulară. Diversele alterări suferite în structura lor proteică (mutații punctuale) duc la alterarea proliferării și regenerării celulare, ajungând la cancer. Dintre ele (aproape 100) cităm:

oncogenele din familia ras (Ha-ras, Ki-vas, N-ras) controlează proliferarea și diferențierea celulară. Mutațiie genei Ki-ras sunt precoce și frecvente în cancerul colic, în cel gastric apărând anomalii ale proteinei p21-ras;

gena p53, supresoare de tumori. În cancerul gastric ea este prezentă în 60% în displazii și cancere și normală pe mucoasa normală și cu metaplazie intestinală. Studiul cronologic pe metaplazia intestinală, displazii și cancer superficial a arătat că ea este crescută în displazii și în cancerul superficial, în special în cel tubular față de cel mucoid

alte gene supresoare de tumori – DCC (delated in colo-rectal cancer) și APC (adenomatosis polyposis coli) – sunt implicate și ele în apanția cancerului gastric, prin mutații sau deleții (în special APC);

factorii de creștere – receptori de tipul FGT (fibroblast growth factor), EGF (epidermal growth factor) șl TGF-alfa (tumour growth factor), ce conțin mai multe oncogene fiecare, prin anomaliile prezente, sunt implicați în cancerele difuze (FGT) și de tip intestinal (EGF),

În carcinogeneza gastrică un rol important îl are producerea "in vivo" a nitrozaminelor (factori cancerigeni) din nitriți și amine. Nitriții provin din:

nitrați – sursele principale fiind: – apa de băut;

– fumul de țigară;

– alimentele sărate;

din nitriții folosiți pentru conservarea cărnii.

Nitrații sunt convertiți la nitriți cancerigeni prin intervenția bacteriilor:

– exogene (pe care le găsim în alimente parțial pregătite sau insuficient pregătite termic)

– endogene

Procesul de transformare al nitraților în nitriți este inhibat de vitamina C și de temperaturi scăzute.

Deci, procesul cancerigen gastric are în componența sa următoarele elemente:

inițiatorii procesului (nitrozamine);

promotorii (modificarea pH-ului);

inhibitorii (vitamina C și temperaturile scăzute).

Bacteriile exogene prezintă următoarele surse:

alimentele contaminate;

alimentele prost preparate (lipsa refrigerării)

Factorii ce favorizează înmulțirea bacteriilor endogene (crearea unui pH alcalin) sunt:

scăderea acidității gastrice – caracteristică în cancerul gastric;

intervențiile chirurgicale pe stomac (rezecție, vagotomie). În general, pH-ul sucului gastric după rezecție este peste 5 și se explică prin două modalități: îndepărtarea zonei acido-secretoare și refluxul intestino-gastric;

gastrita atrofică și/sau anemia pernicioasă;

expunerea prelungită la antagoniști ai receptorilor H.2.

PH-ul alcalin realizat în aceste condiții favorizează popularea gastrică cu bacterii endogene cu echipament de tip nitrat-reductază.

3. ETIOPATOGENIE

factor genetic

stări precanceroase gastrice

infecția cu Helicobacter pylori

regimul alimentar și de viață

condițiile socioeconomice.

Cauzele cancerului gastric precum și a altor cancere nu sunt bine precizate. S-au luat în discuție multipli factori ce ar putea fi incriminați în apariția și evoluția bolii, între care, factorii genetici, bolile gastrice predispozante, infecție cu Helicobacter pilory, regimul alimentar și condițiile socio-economice sunt pe primul plan. Grupa de sânge A(II) este mai frecvent afectată de boală, iar raportul cu grupa 0(1) este de 2/1. Explicația ar fi printr-o secreție particulară a muco-polizaharidelor în stomac și printr-o mai mare susceptibilitate a acesteia la carcinogenele ingerate, la grupa A(II).

Stări precanceroase gastrice

O serie de afecțiuni gastrice au fost incluse în grupul bolilor ce predispun la apariția cancerului între care, gastrita atrofică, ulcerul gastric, polipii, metaplazia intestinală și displazia, fiind denumite si boii precanceroase.

Gastrita atrofică pare să fie cea mai frecventă afecțiune gastrică ce conduce la cancer, se întâlnește frecvent la vârstnici (95%), evoluează cu hipo- sau anaclorhidrie (în 75% din cazuri) și a fost clasificată în 2 tipuri – A și B:

Tipul A (autoimună) se asociază cu anemia de tip Biermer, se dezvoltă mai ales pe corpul și fundul stomacului, lăsând antrul intact.

Tipul B (bacteriană – H. Pilory) se dezvoltă mai ales pe antru, este sub influența factorilor de mediu și are o incidență mai mare în apariția cancerului.

Ulcerul gastric pare să aibă un potențial de malignizare, între 8-24%, prin regenerarea mucoasei din jurul ulcerației nai ales în localizările de pe mica curbură (50-70%). Riscul de cancerizare a unui ulcer gastric, crește de 10 ori în următorii 2 ani de la diagnosticarea ulcerului. Aceste fapte obligă la urmărirea atentă – clinic, endoscopic și bioptic -a ulcerelor gastrice, mai ales în cazul celor care nu răspund la tratamentul medical bine condus și la vârstnici. Este de reținut că, o ulcerație gastrică poate fi, de la început, un cancer care nu a fost diagnosticat.

Polipii gastrici în special cei cu diametrul peste 2 cm și numărul crescut suntpredispuși la malignizare. Polipii adenomatosi au un risc mai mare de malignizare față de cei hiperplazici .

Metaplazia intestinală gastrică în special cea incompletă tip III caracterizată prin înlocuirea mucoasei gastrice cu celule de tip intestinal se asociază adesea cu cancerul gastric și ar acționa prin secreție de enzime în special sulfomucina.

Displazia mucoasei gastrice se înscrie și ea în rândul leziunilor precarrceroase prin modificări de structură ale epiteliului foveolar și a metaplaziei intestinale. Creșterea numărului celulelor nediferențiate și a frecvenței mitozelor duce la scăderea accentuată a secreției de mucus cu rol protector. Asocierea ei cu metaplazia intestinală crește și mai mult riscul de malignizare. Studii recente constată că displazia, odată descoperită, coexistă cu o leziune canceroasă (ce este un cancer superficial), descoperită imediat, la un nou examen sau după câteva luni. .

În afară de aceste leziuni gastrice, în apariția cancerului gastric, au mai fost incriminate, fără a avea o importanță deosebită:

– boala Menetrier caracterizată prin hiperpiazie gigantă a mucoasei gastrice ca urmară a hiperplaziei glandelor mucoase pe seama celulelor parietale, cu secreție bogată în mucus și hipoclorhidrie;

– sindromul Zollinger-Ellison, prin hiperplazia faldurilor mucoasei și creșterea secreției acide, asociate cu ulcerații și sângerări, pare să crească riscul de apariție a cancerului gastric.

Cancerul gastric de bont

Există evidențe clare că rezecția gastrică pentru patologie benignă crește riscul cancerului gastric de 2-6 ori. Fisher și colab. au arătat că există o creștere semnificativă a riscului pentru cancer gastric la bărbați în timpul celor 20 de ani (sau chiar mai mult) după intervenția chirurgicală (riscul a fost mai mare în perioada anilor 2-5 postoperator și 11-15 postoperator). Acești pacienți trebuie urmăriți regulat prin endoscopie digestivă superioară în special dacă li s-a practicat intervenție de tip Billroth II. Curcinoamele de bont au un prognostic nefavorabil; acest lucru a fost explicat prin prezentarea târzie la medic a acestor cazuri.

Implicațiile clinice ale leziunilor precanceroase sunt următoarele:

– pacienții cu anemie pernicioasă, cei cu pepsinogenul sangvin mai mic de 20 micrograme/litru sau cu raportul pepsinogen I/pepsinogen II mai mic decât 2 au un risc mai mare de a face cancer gastric și trebuie să fie urmăriți endoscopie la fiecare 5 ani.

– pacienții cu metaplazie intestinală a antrului piloric trebuie să fie urmăriți endoscopic la 5 ani;

– pacienții cu polipi adenomatoși sau displazie dovedită au risc crescut pentru cancer gastric. Dacă e posibil, aceste leziuni trebuie îndepărtate; dacă nu, ele se urmăresc atent prin endoscopie cu biopsie, anual (sau chiar la intervale mai scurte);

– pacienții cu gastroenteroanastomoză de orice tip (mai frecvent Billroth II) dacă sunt în viață la mai mult de 20 de ani postintervenție chirurgicală se urmăresc endoscopie la fiecare 5 ani;

– biopsiile gastrice trebuie luate din zone cu risc crescut pentru inducerea cancerului gastric: polipi, ulcerații, marginile gurii de anastomoză și orice zonă cu risc crescut de malignizare.

2. Infecția cu Helicobacter pilory

Helicobacter pylori este un factor de risc atât pentru dezvoltarea cancerului de tip intestinal cât și a celui de tip difuz Helicobacter pylori nu se asociază cu neoplasmul joncțiunii gastro-esofagiene. Implicarea Helicobacter pylori în cancerogeneză pare a fi corelată cu sexul și rasa; e un factor de risc mai frecvent la bărbat și la rasa neagră. Toate cercetările actuale demonstrează că bacteria este implicată ca factor de risc în: cancerul gastric localizat la corp și antru și nu are rol patogenetic în cancerul joncțiunii gastro-esofagiene. Mecanismul intim de acțiune al bacteriei este sugerat de mai multe cercetări. Concentrația acidului ascorbic din sucul gastric este de 16,7 mg/litru la bolnavii infectați și de 38,5 mg/litru la persoanele neinfectate cu Helicobacter pylori. Acidul ascorbic este puternic antioxidant, important în prevenirea cancerului gastric. Nu se cunosc toți factorii care reglează concentrația sa din lumenul gastric. Helicobacter pylori poate dezechilibra mecanismele antioxidante de apărare și astfel să se valideze efectele cancerigene ale altor substanțe.

La persoanele infectate, riscul apariției cancerului gastric, față de martori crește de 8,7 ori în 15 ani.

3. Regimul alimentar și de viață

Studiile realizate au investigat rolul pe care componenții dietei, modul de preparare și conservare al hranei îl au în detenninarea cancerului gastric. Mecanismele prin care dieta influențează riscul pentru cancer gastric sunt multiple și includ posibilitatea ca alimentația să acționeze ca un carcinogen, un promotor al carcinogenezei sau ca inhibitor. Obiceiurile alimentare care se pot asocia cu un risc crescut pentru cancerul gastric includ dietele sărace în proteine animale și grăsimi, bogate în carbohidrați, carne și pește sărat.

Dieta săracă în lapte, proteine animale, legume, fructe și vitamine dar bogată în sare, carbohidrați, amidon și alimente afumate are un mare risc cancerigen. Alimentele afumate conțin hidrocarburi policiclice cu rol cancerigen, iar sarea a fost incriminată în acest proces, în corelație cu numărul accidentelor cerebrale și cu metaplazia intestinală gastrică. În schimb, alimentele conservate prin frig au rol protector asupra mucoasei gastrice, ceea ca ar explica incidența scăzută a cancerului gastric în SUA, unde se folosește pe scară largă acest mod de conservare.

Există compuși ai dietei cu rol protector în ceea ce privește cancerogeneza. Consumul de legume proaspete, fructe (citrice în special) și pâinea cu un conținut ridicat de fibre e invers legat cu riscul pentru cancer gastric. Studiile de laborator au demonstrat că există multe componente în alimente capabile să inhibe nitrozarea. Dintre acestea, cea mai importantă e vitamina C. La oameni, eliminarea urinară a nitrozaminelor necarcinogene e practic complet inhibată de suplimentarea dietei cu vitamina C. Deși legumele sunt surse importante de nitrați ele sunt, de asemenea, și sursa principală alimentară de vitamina C. Fructele proaspetele și legumele sunt legate de scăderea riscului pentru cancer gastric. Există și alte substanțe capabile de a inhiba nitrozarea "in vivo": vitamina A, E, taninele, polifenolii.

Tutunul și alcoolul, nu sunt factori esențiali în carcinomatoza gastrică decât dacă se consumă exagerat având un risc între 1,5-2. Alcoolurile falsificate cu conținut crescut în zinc se pare că au rol cancerigen. Regimul ailmentar și de viață, ca o componentă a factorilor predispozanți la cancer gastric, obligă la o educație sanitară mai susținută în acest domeniu. Consumul de legume și fructe, bogate în vitamina C și beta-caroten, se pare că ar influența regresiunea leziunilor precanceroase de tipul metaplaziei intestinale incomplete tip III și a displaziei.

4. Condițiile socio-economice

Incidența cancerului gastric este mai mare la grupurile sociale de populație cu nivel scăzut dar și la cele cu nivel înalt.

Unele profesii precum tipografi, pictori, muncitori din industria metalelor, din industria ceramică, a cauciucului, din minele de cărbuni și pescarii par să aibă risc crescut de cancer gastric, fără a putea dovedi clar, factorii implicați în apariția bolii.

CAPITOLUL III

ANATOMIA PATOLOGICĂ ȘI STADIALIZAREA:

Anatomia patologică

Extensia cancerului gastric

Stadializarea carcinomului gastric

ANATOMIA PATOLOGICĂ

Aproape 90% din tumorile maligne ale stomacului sunt reprezentate de adenocarcinoame care se dezvoltă pe seama epiteliului glandular al mucoasei gastrice.

Localizarea cea mai frecventă este zona antrală (51-60%), urmată de mica (20%) și marea curbură (20%) și apoi zona cardio-tuberozitară (12-15%). În ultimii 15-20 ani, se constată o creștere a frecvenței localizării cardio-tuberozitare, concordantă cu creșterea frecvenței cancerului esofagului inferior.

Tumorile maligne gastrice, după țesutul de proveniență, se împart în:

– tumori epiteliale – carcinoame;

– tumori conjunctive – sarcoame;

– leiomiosarcoame;

– fibrosarcoame;

– rabdosarcoame:

– angiosarcoame;

– schwanoame maligne;

– alte tumori maligne

– mioblastoame;

– limfoame maligne Hodgkin și non-Hodgkin;

– tumori maligne secundare

Carcinomul gastric este cea mai frecventă tumoră malignă a stomacului; în evoluția sa se derulează două stadii importante pentru terapie și prognostic:

– carcinomul gastric precoce;

– carcinomul gastric avansat.

Carcinomul gastric precoce corespunde stadiului în care tumora e localizată la nivelul mucoasei și submucoasei.

În carcinomul gastric avansat tumora este invazivă local și frecvent însoțită de diseminări la distanță, prezentând din punct de vedere macroscopic următoarele 3 forme (după Marson și Dawison, 1979):

– vegetantă

– ulcerată

– infiltrativă.

Forma vegetantă apare sub forma unei proieminențe sau a unor muguri cărnoși de diverse mărimi, cu întindere variabilă și se întâlnește mai frecvent în zona cardio-tuberozitară (zona C) și a corpului gastric (zona M);

Forma ulcerată, caracterizată printr-o ulcerație de dimensiuni variabile, de obicei întinsă, cu margini proieminente și baza indurată, cu localizare mai frecventă în zona antrală (zona A);

Forma infiltrantă se manifestă prin îngroșarea peretelu gastric cu dispariția pliurilor mucoasei ce poate cuprinde o zonă sau tot stomacul.

Prin ulcerarea tumorilor vegetante, polipoide, apar forme ulcero-vegetante reprezentate de o ulcerație crateriformă în mijlocul unei tumori după cum, formele ulcerate, pot avea fundul sau marginile acoperite cu muguri cărnoși, urmare a regenerării mucoasei. Aspectul exterior al stomacului canceros este diferit, în raport cu sediul, volumul și extensia tumorii. În cele stenozante, stomacul apare dilatat și cu pereții edemațiați. În tumorile infiltrative ce ating seroasa, apar pete sidefii, netede și dure la palpare. În cancerele invadante, stomacul aderă la organul vecin care a fost invadat.

Cancerul incipient, „early cancer", include tumorile limitate la submucoasă. Se pare că există o relație strânsă între profunzimea invaziei, aspectul microscopic și supraviețuire.

Macroscopic, cancerul superficial gastric, se prezintă la endoscopie, sub 3 tipuri:

tipul I, protruziv (exofitic) corespunde unui polip malignizat;

tipul II, superficial subîmpărțit în 3 subgrupe:

a – „ridicat", ca o mică proeminență

b – „plat", cu mucoasa decolorată

c – „denivelat", cu ulcerarea superficială a mucoasei ce poate fi acoperită de fibrină.

tipul III, ulcerat (excavat) cu ulcerare profundă a mucoasei, asemănător unui ulcer benign.

Între acesta aspecte există asemănări ce se pot grupa astfel: I cu IIa și IIc cu III sau se pot asocia la același bolnav sub forma unor leziuni multifocale (fig. ).

Fig. nr. Aspecte endoscopice de cancer gastric superficial

(early cancer)

Linita plastică reprezintă forma tipică de cancer gastric infiltrant. Debutează, de obicei, la nivelul orificiilor (pilor, cardia) și cuprinde circular, tot stomacul ce prezintă pereții îngroșați, cartonați și retractați cu pliurile mucoasei dispărute. Uneori se poate limita la antru sau fornix și corp.

Limfomul gastric reprezintă între 1-4% din carcinoamele gastrice și se prezintă, macroscopic, ca o tumoră ulcerată, bine delimitată, cu infiltrarea zonelor din jur.

Carcinoidul stomacului se întâlnește în proporție de 2% față de alte localizări digestive, cel mai frecvent fiind întâlnit la apendice (70%) și în zona cecală (20%).

Aspectele hisiopatologice variate ale cancerului gastric au generat multiple discuții, privind clasificarea acestora, după cum leziunea s-a dezvoltat pe o mucoasă normală sau metaplazică și în raport de asocierea diverselor forme. S-au făcut mai multee clasificări microscopice:

a) Potet F. distinge 3 forme fhistopatologice de cancer:

– tipice, reprezentate de adenocarcinoame lobulare sau tubuliforme, izolate sau asociate, cu celule cubice, bazofile, clare sau spumoase, cu incluziuni mucipare și cu stromă abundentă și variabilă;

– atipice, alcătuite din celule izolate sau în „plajă", cu celule mucosecretante, nucleu excentric – celule în „inel cu pecete

– metatipice, cu celule cilindrice bazofile, cu dilatații sau vegetații papilare și secreție mucoasă inconstantă, apărut pe o mucoasă cu metaplazie intestinală.

b) OMS – clasifică adenocarcinoamele în:

– papilare, proieminențe epiteliale cu ax conjunctivo-vascular;

– tubulare, formate din tubi ramificați cu stromă fibroasă;

– mucinoase (coloide) cu aspect de lacuri mucoase;

– cu celule în „inel cu pecete”, întâlnite frecvent în linita plastică.

În afară de adenocarcinoame, în clasificarea OMS s-au mai cuprins:

– carcinomul adenoscuamos

– carcinomul nediferențiat.

c) Lauren P. clasifică leziunile, pe criterii histoiogice și de extensie, în 3 forme:

– intestinală (70%) cu structura de adenocarcinom tubular sau papilifer, bine diferențiat, asemănător adenocarcinoamelor de colon, ce se dezvoltă pe o mucoasă gastrică cu metaplazie intestinală; -caracteristici:

– coeziune celulară crescută;

– leziunile de tip intestinal sunt frecvent ulcerative;

– apare la nivelul antrului și a micii curburi;

– este precedat de stări precanceroase;

– predomină la populațiile din zonele cu risc crescut;

– este frecvent la bărbați și la pacienții peste 60 de ani;

– dă metastaze hepatice;

– din punct de vedere clinic sângerarea și ulcerațiile sunt manifestări frecvente

– difuză (20%) alcătuit din celule mucosecretante. Caracteristici:

– coeziunea celulară este absentă;

– e mai frecvent la tineri și femei;

– cuprinde întreg stomacul determinând scăderea distensi-bilității peretelui gastric;

– se asociază cu un prognostic prost;

– incidența sa este egală în populație, fiind totuși mai frecvent întâlnit în zonele cu risc scăzut pentru cancer gastric;

– se asociază cu grupul sangvin AII;

– prezintă extensie pe cale peritoneală;

– mixtă (6%) cu celule din cele 2 forme.

– mixtă (6%) cu celule din cele două forme.

d) Goseki N. și colab. face clasificarea cancerelor gastrice în raport de gradul de diferențiere și cantitatea de mucus precum și de posibilitățile de diseminare și recidive, în 4 categorii:

– cancere tubulare (30%), sărace în mucus;

– cancere tubulare bogate în mucus (15%);

– cancere diferențiate cu mucus redus (27,5%) cu metastazare osoasă;

– cancere diferențiate bogate în mucus (27,5%) cu extensie ganglionară și invazia organelor vecine și a peritoneului.

Această clasificare a pătruns foarte mult în practică, întrucât, prin gradul de diferențiere și cantitatea de mucus, are și o importanță prognostică.

EXTENSIA CANCERULUI GASTRIC

Propagarea tumorii se realizează pe următoarele căi:

– cale directă (prin extensie locală, interesând structurile normale adiacente);

– cale limfatică;

– cale sangvină;

– cale peritoneală.

Propagarea pe cale directă, extensivă sau prin contiguitate (cancer infiltrativ), are loc în suprafață și în profunzime, de-a lungul și în grosimea peretelui, cuprinzând stomacul în totalitate. Extensia în profunzime se face la seroasă și de aici la nivelul organelor vecine stomacului, funcție de localizarea gastrică. Astfel, în localizarea antrală și a micii curburi sunt invadați ficatul, vezica biliară, pancreasul, iar localizările pe marea curbură și fața ventrală, colonul și pediculul splenic. Infiltrarea esofagului abdominal, a aortei abdominale sau pilierilor diafragmului este întâlnită în localizările cardio-tuberozitare.

Invazia pe cale limfatică se face pe căile limfatice interesând cele 16 grupe ganglionare după localizarea tumorii: proximală, mijlocie, distală. În Japonia s-a evaluat relația interesarea metastatică ganglionară – sediul tumorii.

Invazia pe cale sangvină duce la apariția de metastaze hepatice, pulmonare, osoase, cerebrale, meningeene, cutanate. Apariția metastazelor crește mortalitatea până la 9,5% în primele 12 luni.

Invazia pe cale peritoneală duce la apariția de celule neoplazice în spațiul intraperitoneal, cu generare de metastaze epiploice, peritoneale, peritoneo- viscerale (printre care metastazele ovariene bilaterale – tumorile Krukenberg, sau carcinomatoza peritoneală, cu ascită).

STADIALIZAREA CARCINOMULUI GASTRIC

Stadializarea TNM: – se aplică numai pentru carcinoame;

– trebuie să existe confirmarea histologică a bolii.

T = tumora

N = nodulii limfatici

M = metastazele

Investigațiile pentru aprecierea categoriilor T, N, M sunt:

– pentru T: examenul clinic, imagistic, endoscopic, biopsie și/sau explorarea chirurgicală;

– pentru N: examenul clinic, imagistic, și/sau explorarea chirurgicală;

– pentru M: examenul clinic, imagistic și/sau explorarea chirurgicală.

T – tumora primară

Tx – tumora primară nu poate fi apreciată;

To – tumora primară nu este evidențiată;

Tis- carcinom "in situ": tumora intraperitoneală fără invazia laminei propria

T.l – tumora invadează lamina propria sau submucoasa;

T.2 – tumora invadează musculara proprie sau subseroasa;

T.3 – tumora invadează seroasa (peritoneul visceral) fără invazia struc-turilor adiacente;

T.4 – tumora a invadat structurile adiacente.

*Tumora poate penetra stratul muscular cu extensie în ligamentele gastro-colic și gastro-hepatic sau în micul sau marele oment fără perforația peritoneului visceral ce acoperă aceste structuri. In acest caz tumora se clasifică ca T.2. Dacă există perforarea peritoneului visceral ce acoperă ligamentele gastrice sau omentul, tumora e clasificată ca T.3.

*Structurile adiacente stomacului sunt: splina, colonul transvers, ficatul, diafragmul, pancreasul, peretele abdominal, glandele suprarenale, rinichiul, intestinul subțire și retroperitoneul.

N – ganglionii limfatici regionali – reprezentați de nodulii micii și marii curburi, de cei ai arterelor gastrică stângă, hepatică comună, splenică, trunchi celiac, ligamentul hepato-duodenal.

Nx – ganglionali limfatici regionali ce nu pot fi apreciați;

N0 – fără metastaze în ganglionii regionali;

N1 – metastaze în 1-6 ganglioni regionali.

N2 – metastaze în 7-15 ganglioni regionali.

N3 – metastaze în peste 15 ganglioni regionali.

Japonezii identifică 16 grupe ganglionare limfatice, împărțite în 3 stații

Grupul 1 – paraesofagian drept;

2 – paraesofagian stâng;

3 – de-aiungul curburii mici;

4 – de-alungul marii curburi;

5 – suprapiloric drept (a. gastrică dreaptă);

6 – subpilorici;

7 – de-alungul arterei gastrice stângi;

8 – sateliți ai arterei hepatice comune;

9 – ai trunchiului celiac;

10 – din hilul splinei;

11 – de-alungul arterei splenice;

12 – din ligamentul hepato-duodenal;

13 – retroduodenopancreatici;

14 – la originea arterei mezenterice superioare;

15 – de-alungul arterei colice medii;

16 – paraaortico-cavi.

Aceste grupe au fost divizate în 3 stații:

I – grupele 1-6.

II – grupele 7-11.

III – grupele 12-16.

În raport de sediul tumorii și de căile de drenaj limfatic, alți autori consideră 4 stadii gangiionare:

I – până la 3 cm de tumoră;

II – între 3-5 cm;

III – între 5-10 cm;

IV – la distanță.

M – metastaze la distanță.

Mx – nu pot fi evaluate.

M0 – fără metastaze la distanță.

M1 – prezența metastazelor la distanță.

Clasificarea exactă se face postterapeutic, se notează cu simbolul pTNM și corespunde categoriilor de T, N și M. Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie examinarea a cel puțin 15 noduli limfatici.

Pe baza acestor elemente, carcinoamele gastrice au fost grupate în 4 stadii (tabel I).

În afară de acești parametri, în clasificarea TNM se are în vedere și gradingul histopatologic ai tumorii.

G – gradul histopatologic.

Gx – gradul de diferențiere nu poate fi precizat.

G1 – tumori bine diferențiate.

G2 – tumori moderat diferențiate.

G3 – tumori slab diferențiate.

G4 – tumori nediferențiate

După actul chirurgicale se apreciază dacă există țesut tumoral restant: R – țesut tumoral restant.

Rx – nu se poate aprecia prezența de resturi tumorale.

R0 – nu există țesut tumoral restant macroscopic.

R1 – prezența de țesut tumoral microscopic.

R2 – țesut tumoral restant,apreciat macroscopic.

Clasificarea japoneză, împarte carcinoarnele gastrice în 4 stadii, în raport cu profunzimea tumorii și invazia ganglionilor limfatici: /

– Stadiul I: tumori ce nu invadează subseroasa și fără invazie ganglionară.

– Stadiul II: tumori ce ajung în subseroasa cu invazia ganglionilor locali.

– Stadiul III: tumori ce cuprind seroasa cu invazia ganglionilor regionali;

– Stadiul IV: tumori cu invadare ganglionară la distanță și metastaze.

CAPITOLUL IV

TABLOUL CLINIC

1. TABLOUL CLINIC AL CANCERULUI GASTRIC

O caracteristică importantă a cancerului gastric este evoluția sa silențioasă și lipsa unui aspect „tipic” în ceea ce privește simptomatologia. În funcție de încadrarea de către procesul neoplazic a structurilor peretelui gastric se poate vorbi de:

Cancer incipient, limitat la mucoasă și submucoasă ( ce corespunde noțiunii de cancer gastric „early” din școala japoneză);

Cancer avansat, în care procesul tumoral a invadat stratul muscular.

Clinica nu permite disticția clară dintre cancerul incipient și avansat decât în prezența tumorii palpabile, a degradării generale a metastazelor viscerale și ganglionare evidente clinic și a complicațiilor loco- regionale.

Debutul este insiduos fără semne specifice pentru un cancer incipient și se caracterizează prin tulburări dispeptice (50%) care de multe ori sunt neglijate de către bolnav și alte ori, chiar de către medic, atribuindu-se unei diete particulare. În sindromul dispeptic pe prim plan se situează scăderea apetitului cu inapetență „selectivă” pentru carne, inapetebnță care devine totală cu avansarea procesului tumoral și care determină scădere ponderală. Posprandial se remarcă: presiune, distensie, greutate, jenă, grețuri (explicate prin reflux duodeno-gastric și diskinezii gastrice) arsuri epigastrice și pirozis (în condițiile incompetenței cardiale cu reflux gastro-esofagian acid sau alcalin). Vărsăturile au conținut alimentzar sau sanguinolent și nu calmează durerea (aceasta permite realizarea diagnosticului diferențial cu ulcerul gastric).

În această fază fibrogastroscopia poate descoperi leziuni incipiente iar biopsia ajută la stabilirea diagnosticului.

Cancerul gastric prezintă următoarele modalități de debut:

Forme latente

Complet latente și inoperabile, recunoscute în faza terminală pe baza tumorii sau hematemezei;

Mult timp latente, recunoscute în faza avansată;

Relevate de metastaze;

Cu edeme (în faza cașectică);

Forme manifeste nedureroase

Debut comun progresiv (simptome digestive și generale);

Forma dispeptică banală;

Forma cu predominanța tulburărilor de apetit: anorexie, bulimie;

Debut prin grețuri, vărsături;

Forma disfagică;

Forma hemoragică;

Forma cu debut intestinal: constipație, diaree;

Forma cu debut febril;

Forma cu scădere ponderală;

Forme manifeste dureroase:

Cancerul ulcerioform;

Ulcerul malignizat.

Perioada de stare este mai bogată în semne, dar boala a ajuns într-o fază avansată. În aproximativ 70% din cazuri, evoluția simptomatologiei durează șase luni.

Anorexia (50%) – este printre cele mai constante simptome, se dezvoltă progresiv și devine selectivă pentru carne, pâine, grăsimi.

Durerile epigastrice (50-80%) – în etajul abdominal superior și mai rar în hipocondrul drept, sunt difuze la început sub forma senzației de plenitudine iar mai târziu localizate. Apar postprandial precoce, nu se calmează după vărsătură, se accentueează la palpare, iradiază suscapular drept și sunt rebele la tratament. Durerea epigastrică este un simptom alarmant ce determină, mai ales în condițiile în care bolnavul nu prezintă modificări ale stării genereale, necesitatea efectuării unui examen endoscopic.

Vărsăturile (40%) – sunt constante în cancerul antro-piloric și mai rar în alte localizări; apar tardiv (cu aspect de stază) și se pot însoți de mici hematemeze sau de sânge negru. Cu timpul, o dată cu apariția stenozei pilorice apar vărsăturile caracteristice: abundente, cu alimente ingerate cu 24 – 48 de ore înainte și miros fetid.

Disfagia (25%) – prezentă în localizările cardio – tuberozitare, este însoțită de jenă retrosternală și de vărsături pituitare;

Hematemeza și melena apar în cancerele ulcerate și sunt mai mici cantitativ decât în ulcere;

Tulburări de tranzit pot precede uneori simptomele gastrice. Poate fi vorba despre un sindrom de constipație (instalat recent și evoluând cu dureri colicativ) sau de un sindrom diareic cu steatoree (corelat cu aclorhidria și malabsorția corespunzătoare).

Semnele generale – sunt șterse în perioada de debut și manifeste în perioadă de stare.

Astenia – apare frevent și precoce ca urmare a hipoalimentației și sângerărilor mici; se caracterizează prin: fatigabilitate, scăderea capacității de concentrare, lipsa de interes față de acitivitățile obișnuite, apatie.

Scăderea ponderală (60 – 80%) – este precoce și progresivă, fiind un simptom valoros.

Paloarea tegumentelor datorate unei anemii hipocrome instalată trepatat ca urmare a hemoragiilor mici și repetate, ajungând în fazele tardive la culoarea galbenă „ca paiul”.

Examenul obiectiv este lipsit de valoare în recunoașterea cancerului incipient și chiar a cancerului evoluat necomplicat.

Tumora epigastrică – semnul cel mai valoros, dar apare tardiv când bolnavul devine inoperabil. Palparea tumorii este expresia unui cancer avansat local, care poate interesa și organele vecine.

Împăstarea epigastrică și periombilicală, este expresia invaziei pe calea ductului toracic reprezintă o fază avansată de boală.

Ascita apare în faze tradive, datorită carcinomatozei peitoneale sau interesării ovarelor la femei (tumori Kruckenberg)

Trombofeblite migratorii la venele superficiale ale gambei.

Stări subfebrile (37,2 – 37,5°C) sub forma unor mici croșete febrile („febră în fierăstrău”) ca urmare a pirogenilor rezultați din necroza țesutului tumoral.

Manifestările clinice pot evolua cu predominența unuia dintre simptome sau în asociere, realizând mai multe sindroame:

Sindromul dispeptic – asociază dispepsia, balonările, grețurile, senzația de sațietate precoce și anorexia selectivă.

Sindromul ulceros – durerea epigastrică postprandială de diverse intensități asociată cu vărsătura postprandială ce nu calmează durerea. Impune o explorare amănunțită a bolnavului.

Sindromul anemie- astenie – astenie, scădere ponderală, anemie și apetit capricios; evoluția este progresivă datorită hemoragiilor mici și repetate, hipoalimentație, vărsăturilor.

Sindromul obstructiv – vărsături tardive sau disfagie și regurgitații însoțite de scădere ponderală; apare în localizările periorificiale ale tumorii.

Sindromul diaree-constipație – corelat cu aclorhidrie gastrică și hipoalimenatție.

Sindromul hemoragic – prezent în cancerele ulcerate și manifestat prin hemoragii oculte, hematemeze sau melene.

Sindromul subfebril sau febril.

Sindroame paraneoplazice

flebite migratorii

edeme gambiere (glomerulonefrita paraneoplazică);

melanodermită difuză;

diabet insippid;

hipercoagulabilitate;

sindromul tumoral – prezența unei mase palpabile în epigastru; este tardiv.

Metastazele sunt deja semnul unei evoluții îndelungate. Întâlnim hepatomegalie nodulară (cu sau fără icter asociat), adenopatie subclaviculară stângă (semn Virchow – Troisier), adenopatii prerectale detectabile la tușeu (semnul lui Strauss), ascita, tumorile Kruckenberg.

Acest polimorfism clinic și semnificația neuniformă a simptomatologiei impun o explorare amănunțită a bolnavului, pentru descoperirea în timp util a unui cancer gastric în faza operabilă.

2. FORME CLINICE DE CANCER GASTRIC

Formele clinice ale cancerului gastric sunt foarte numeroase, variind după localizare, simptome și evoluție.

Forme anatomo-clinice

Cancerul antro-piloric – este localizarea cea mai frecventă (60%). În cadrul acestei localizări sunt:

forme cu tumoră localizată inițial la orificiul piloric, ajungând rapid la instalarea unei stenoze primitive;

forme juxtaorificiale, ce invadează secundar orificiul piloric, realizând mai târziu strâmtoarea orificiului printr-o stenoză secundară.

Evoluează cu dureri, dispepsie și vărsături tardive, ajungând la stenoza pilorică și clapotaj. Tumora se palpează mai târziu, dar la palparea profundă se observă accentuarea durerii la dreapta liniei mediene și chiar o împăstare a regiunii epigastrice însoțită de contractură care împiedică pătrunderea în profunzime. Studiul conținutului gastric arată prezența unui lichid de stază mai abundent, cu resturi alimentare, uneori chiar de 2-3 zile. Examenul radiologic arată „lacune” regiunii pilorice, adeseori ulcerată și întârzierea evacuării gastrice. Fibrogastroscopia evidențiază tumora și permite biopsia.

Cancerul cardio-tuberozitar (15%) este mai rar și dificil de diagnosticat. Dacă produce de la început stenoza orificiului gastric superior va îmbrăca forma cancerului extremității inferioare a esofagului cu: disfagie precoce, vărsături imediat postprandial, regurgitație, absența tumorii la palpare, uneori hematemeză. Radiografia eso-gastrică, în Trendelenburg, evidențiază semnele stazei esofagiene, prezența lacunei și refluxul gastro-esofagian datorită infiltrației neoplazice. Fibrogastroscopia precizează diagnosticul.

Cancerul fețelor stomacului și al curburilor evoluează cu semne șterse și o mare latență clinică ce întârzie diagnosticul. Tumora se palpează tardiv în epigastru. Radiologic se eviidențiază „lacuna” sau „ulcerația”, endoscopia fiind examenul de elecție.

Cancerul cu stenoză medio-gastrică – este o formă de biloculare în care cele două pungi, superioară și inferioară sunt unite printr-un canal de comunicare, lung, neregulat, central, așezat axial, expresia localizării procesul neoplazic în zona medio-gastrică. Examenul radiologic dă imaginea caracterisitică „de clepsidră”.

Linita plastică (schirul gastric sau cancerul tottal al stomacului) invadează precoce orificiile, infiltrează pereții și îngustează lumenul gastric. Semnle frecvente sunt senzațiile de sațietate precoce și vărsăturile, împăstarea epigastrică. Tranzitul baritat arată cavitatea gastrică foarte îngustată, rigiditatea perețiolor, ștergerea pliurilor, absența contracțiilor peristaltice.

Forme simptomatice

Forma anemică se caracterizează prin instalarea precoce a unei anemii de tip feripriv, ca urmare a sângerărilor mici și repetate, cu apariția tardivă a semnelor de impregnație neoplazică.

Forma dispeptică (cu manifestări nespecifice, dar accentuate) împrumută aspecte pseudoulceroase și pseudohepatobiliopancreatice, urmate de scădere ponderală și astenie.

Forma gastralgică – reprezintă neoplaziile cu metastaze dureroase, posterioare, invadante pancreatic și celiac.

Forma febrilă – este mai frecventă la tineri, gravide cu evoluție rapied metastazantă. Apare ca urmare a necrozelor tumorale și resorbției de pirogeni și prezintă metastaze precoce.

Forma cașectică – caracterizată prin slăbire progresivă și anemie marcată, apare în stadii avansate de boală.

CAPITOLUL V

METODE DE EXPLORARE ÎN CANCERUL GASTRIC

Examenul radiologic

Metoda dublului contrast

Endoscopia cu biopsie țintită

Ecoendoscopia

Ecografia

CT

RMN

Citologia exfoliativă

date de laborator

markeri tumorali

laparoscopia

laparotomia

Examenul radiologic – este o metodă de diagnostic valoroasă pentru depistarea cancerului gastric în perioade timpurii și utile. Radiografiile de ansamblu și seriate ale stomacului pot fi obținute prin două tehnici radiologice esențiale:

– radiografia gastrică în strat subțire (realizată cu ajutorul compresiunii dozate sau postural) – în formele incipiente, superficiale

– radiografia gastrică în repleție totală.

Cancerul gastric, atât clinic, cât și radiologie, îmbracă două forme principale:

– cancerul gastric incipient;

– cancerul gastric avansat.

Cancerul gastric incipient poate îmbrăca trei forme macroscopice cărora le corespund imagini radiologice caracteristice:

– cancerul gastric infiltrant sau schiros:

– se traduce macroscopic prin placard;

– radiologic – prin rigiditate.

– cancerul ulcerat

– macroscopic – crater

– radiologic – nișă

– cancerul vegetant

– macroscopic – proeminențe, ecrescențe.

– radiologic – lacună

Clasificarea Gutmann – Bertrand pentru cancerul gastric la debut este:

– cancerul infiltrant – se localizează:

-în partea verticală a micii curburi (determină rigiditatea micii curburi, tradusă radiologic prin aspect imobil și liniar al segmentului infiltrat; undele peristaltice se opresc la partea superioară a zonei rigide și reapar sub această zonă – aspect de „scândură pe valuri”),

-la nivelul unghiului micii curburi (se observă lărgirea unghiului micii curburi),

-prepiloric (se traduce prin îngustarea lumenului antral și rigiditatea pereților)

– cancerul ulcerat:

– cel mai frecvent se traduce prin "nișă în platou" al cărei fund are caracter liniar, contur rigid și e denivelat de mica curbură. Fundul nișei poate fi situat pe: linia ipotetică a curburii normale; în afara liniei curburii normale – supradenivelat; subdenivelat – nișă încastrată. Pliurile mucoasei sunt modificate, tinzând să conveargă spre leziune, sunt rigide și nu se deformează la apăsare, iar prezența ulcerației le întrerupe.

– cancerul vegetant – aspecte:

– lacuna de substanță opacă cu un contur discontinuu spre mica curbură;

– pliurile mucoasei nu sunt împinse și deviate ca în tumorile benigne, ci întrerupe brusc la periferia leziunii; sunt îngroșate și rigide;

– cancerul vegetant ce se dezvoltă în suprafață (en nappe) nu proemină prea mult în lumenul gastric; se observă o lipsă de precizie a conturului și aspect mlăștinos (la compresiunea în strat subțire).

Cancerul gastric avansat

– cancerul corpului gastric

– formațiune vegetantă – pe mica curbură: pierdere de substanță marginală;

– pe una din fețe: lacună;

– formațiune ulcerată – nișă de dimensiuni mari, zdrențuită, cu tonalități neomogene;

– cancerul prepiloric

– pentru leziunea dezvoltată în inel (virolă)

– pierdere se substanță marginală, prin îngustarea lumenului antral, lumen ce poate ajunge la dimensiunile unui creion (sau cotor de măr). Bariul se scurge continuu prin acest traiect rigid;

– îngustarea poate merge la stenoză (bariul nu trece din porțiunea verticală în cea orizontală – porțiune "amputată").

– cancerul ulcerant – nișă cu "rădăcini;"

– cancerul infiltrant – apare schirul gastric ce se întinde de la antru spre sinus și corpul gastric. Radiologie stomacul e mai mic și mai sus situat, are forma de pâlnie, curburile infiltrate sunt rigide și prezintă trepte, pilorul e incontinent.

-cancerul cardiei

– în cancerul vegetant tumora se observă ca o formațiune de părți moi, opacă, ce transpare prin luminozitatea camerei cu aer;

– în cancerul infiltrant, când cardia e rigidă și deschisă, aerul din fornix e eliminat și la ecran se constată dispariția camerei cu aer.

Endoscopia cu biopsie țintită

Endoscopia cu biopsie este examenul cei mai performant pentru diagnosticul de cancer gastric, fiind indicată pentru depistarea în masă (screening) depistare individuală și monitorizarea persoanelor cu risc. În plus, endoscopia poate deveni și o metodă terapeutică.

Prin această metodă japonezii au reușit să descopere cancer incipient (early cancer) în 40% din cazurile de cancer gastric.

Cancerul gastric incipient (limitat la mucoasă si submucoasă) prezintă, după clasificarea Murakami, (1972) următoarele aspecte:

– forma proeminentă (protruzivă);

– forma superficială cu trei variante:

– elevat;

– plat;

– depresionat.

– forma excavată

In tipurile proeminent și superficial biopsiile (multiple) se recoltează din plină leziune; în tipul escavat biopsiile se recoltează din margine.

Cancerul gastric avansat

– tipul l Borrmann (forma vegetantă) se prezintă la examenul endoscopic sub forma unor ecrescente de diferite dimensiuni, de culoare albicioasă, cenușie sau roșu aprins. Tumora e de obicei unică, neregulată, conopidiformă, friabilă, sângeră ușor la atinigerea cu endoscopul.

– tipul II Borrmann se prezintă ca un ulcer cu margini elevate și infiltrate, congestionate, elevate și infiltrate cu delimitare netă de mucoasa din jur. Dimensiunile sunt mari: 3-5 cm; biopsia trebuie prelevată din marginea internă a ulcerului;

– tipul III Borrmann (forma ulcero-infiltrativă) – este forma de ulcer pe proces infiltrativ și se prezintă la endoscopie sub aspectul mucoasei infiltrate, congestionate, elevate și friabile pe care se găsește un ulcer neregulat, profund, craterul murdar, cu sfaceluri. Biopsia este pozitivă atât din mucoasa din jurul ulcerului/cât și din craterul ulceros și din marginea acestuia.

– tipul IV Borrmann (forma infiltrativă) – se prezintă sub aspectul pliurilor gastrice mari, îngroșate, rigide, de culoare roșu aprins (contrastând cu mucoasa din jur), friabile la biopsie, cu ulcerații pe suprafață. Prelevarea biopsică se face din zone multiple, din profunzimea leziunii.

Numărul de biopsii ce trebuie realizat pentru a obține o acuratețe crescută a diagnosticului este de 6-10 (cu pozitivitatea biopsiei de 95%).

Aspectele endoscopice de cancer apar sub forma de:

– polipi adenomatoși dezvoltați de obicei, pe o gastrită atrofică (80%), unici sau multipli, cu risc de malignizare dacă diametrul depășește 2 cm. Polipii hiperplastici și granulo-chistici au un risc mai mic de malignizare. Biopsiile multiple pot evidenția benignitatea sau malignitatea leziunii. In cazul unui polip solitar (sau 2-3 polipi) cu bază mică de implantare se poate face electrorezecția endoscopică până la seroasă. Dacă nu există invazie în muscularis mucosae, bolnavul va fi urmărit periodic, în caz contrar se recomandă intervenția operatorie;

– ulcerații ale mucoasei cu margini estompate sângerânde și rigide, cu pliuri divergente în jur, din care se vor lua fragmente (din margini și din fundul ulcerației) pentru examen histopatologic ce are o sensibilitate de 96%;

– infiltrații ale mucoasei, greu de identificat, în cele localizate, mucoasa apare ridicată, ondulată și îngroșată cu limita netă față de zona normală, în stadii avansate, stomacul este rigid, nu se dilată, fără peristaltică cu ulcerații superficiale și placarde alb-găibui. Datorită infiltrării, biopsia este dificilă;

– asociere de ulcerații de dimensiuni variabile cu tumori de vecinătate și hipertrofia pliurilor caracteristice pentru limfoame. Cercetarea Helicobacter pilory este obligatorie;

– mici tumorete roșii, localizate în special, în zona fundică, pe fondul unei gastrite atrofice, se întâlnesc în carcinoide;

– noduri submucoși, cu baza largă, ulcerați în vârf, caracteristici pentru leiomiosarcoame și schwanoame, cu biopsii, adesea negative.

În tumorile mici, sub 2 cm diametru, se va încerca electrorezecția lor, până în zona sănătoasă cu excizia bazei și examen histopatologic.

Ecoendoscopia

Ecoendoscopia oferă date importante în tumorile infiltrative, apreciind profunzimea și întinderea acesteia. Minisonda de ultrasonografie se introduce prin fibrogastroscop și se explorează tumora și zonele limitrofe.

Ecoendoscopia aduce informații privind:

– mărimea leziunii;

– invazia tumorală locală;

– adâncimea invaziei:

– ganglionii limfatici locali invadați;

– vizualizează organele vecine

Are abilitatea de a arăta atât extensia intramurală cât și pe cea extramurală, favorizând o diagnosticare corectă a rezecabilității locale a tumorii. Cel mai mult se folosește în realizarea stadializării cancerelor de esofag, stomac și rect. Datele cunoscute din literatura de specialitate demonstrează că ecoendoscopia este cea mai bună metodă imagistică pentru evaluarea adâncimii invaziei tumorale (T) și existența adenopatiei de vecinătate. Este o metodă sensibilă și în detectarea cancerelor gastro-intestinale recurente de la nivelul anastomozei chirurgicale.

Ecografia abdominală transparietală nu are valoare decât în formele avansate, unde poate evidenția o masă tumorală gastrică și prezența metastazelor hepatice.

Tomografia computerizată – aduce informații privind stadiul bolii. Folosind CT se face evaluarea extensiei tumorii prin determinarea îngroșării peretelui gastric (folosind o substanță de contrast – gastrografin).

Moss și colab., bazându-se pe aspectele CT, au împărțit carcinomul gastric în 4 stadii:

– stadiul I – mase intraluminale fără îngroșarea peretelui gastric;

– stadiul II – îngroșarea peretelui gastric (mai mult de l cm) și mase exofitice;

– stadiul III – îngroșarea peretelui gastric și însămânțarea prin continuitatea tumorii în organele adiacente: pancreas, splină, ficat, mezocolon transvers, esofag;

– stadiul IV – îngroșarea peretelui gastric și metastaze distale.

Rezonanța magnetică nucleară oferă relații mai de finețe decât C.T. prin imagini tridimensionale ce evidențiază masele tumorale, invazia de vecinătate și ganglionară precum și prezența metastazelor hepatice (prin injectare i.v. de oxid de fier).

Citologia exfoliativă

Examenul microscopic al sedimentului obținut prin extragerea lichidului de lavaj gastric, după aplicarea unei tehnici de exfoliere mecanică (periaj) a mucoasei gastrice, poate pune în evidență celule atipice corespunzătoare tipului de cancer. Examenul citologic permite aprecierea numărului și calității mitozelor, iar în unele cazuri descoperă și conglomerate celulare (cuiburi celulare) ce cresc valoarea diagnostică a acestei metode. Examenul citologic al lichidului de spălătură gastrică după administrarea de tetraciclină în doze de l g/zi, timp de 4-5 zile, oferă în plus șansa detectării fluorescenței selective în lumina ultravioletă a celulelor tumorale. Testul fluorescenței la tetraciclină se bazează în principal pe faptul că celulele neoplazice fixeaxă tetraciclină care le conferă un grad de fluorescență) pentru o perioadă mai mare decât celulele gastrice normale.

Date de laborator orientează spre diagnosticul de cancer gastric pe baza unor explorări hematologice și biochimice.

viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută, fără a fi un semn patognomonic (>100 mm/h);

anemia microcitară, hipocromă, feriprivă este importantă, întrucât ea este prezentă și în formele incipiente, ca urmare a pierderilor mici și repetate de sânge;

testul „hemocult", (hemoragii oculte în scaun) prezent și în alte sângerări digestive, poate orienta medicul spre investigații suplimentare;

chimismul gastric evidențiază hipo sau anaciditatea, cu prezența germenilor microaerofiii (Boas-Oppler) iar citologia din sediment (după centrifugare) poate descoperi prezența celulelor atipice.

Markerii tumorali au rol în monitorizarea postoperatorie, pentru apariția recidivelor locoregionale sau a metastazelor.

Markerii imunologici prezenți în sucul gastric sau în plasmă au un rol redus în diagnosticul cancerului, având o specificitate redusă, și nu au intrat în practica curentă. Dintre ei cităm:

– o glicoproteină ce inhibă secreția de pepsinogen;

– modificări cantitative și calitative ale secreției de mucus;

– beta-glicuronidaza și LDH care au o specificitate mai mare;

– antigenul fetal sulfoglicoproteic (FSA) legat de un antigen de grup sangvin.

Markerii tumorali au specificitate mai mare prin dozarea anticorpilor monoclonali

– Antigenul carcino-embrionar (ACE) este o glicoproteină compusă din 45% proteine și 55% hidrați de carbon, prezenți normal în intestinul, pancreasul și ficatul fătului, în primele 3 luni de gestație. Anticorpii monoclonali, pun în evidență prezența ACE în țesuturi non-oncofetale, în special în colon, pulmon și sân. ACE se dozează prin tehnici de imunoradiometrie și este un bun marker pentru urmărire postoperatorie fără a oferi date pentru un cancer incipient.

Dozarea sa se folosește pentru:

– screeningul persoanelor cu risc crescut față de anumite localizări ale cancerului (în special colon);

– aprecierea prognosticului bolii; în general, bolnavii cu nivele preoperatorii mari ACE seric sunt în stadii mai avansate ale bolii și prognosticul lor e mai rezervat decât a bolnavilor cu nivele mai scăzute;

– aprecierea eficacității tratamentului (scăderea ACE seric post-terapeutic la nivele normale sugerează eficiența terapiei);

– decelarea precoce a metastazelor

CAPITOLUL VI

DIAGNOSTICUL ȘI EVOLUȚIA CANCERULUI GASTRIC

Diagnosticul precoce – reprezintă singura modalitate de îmbunătățire a prognosticului. Supraviețuirile peste 5 ani sunt invers proporționale cu stadiul de evolutivitate al bolii. Accesibilitatea stomacului pentru explorări clinice, radiologice, endoscopice, citologice și histologice favorizează stabilirea diagnosticului precoce.

Diagnosticul pozitiv

În faza de debut diagnosticul pozitiv prezintă numeroase dificultăți, deoarece simptomatologia clinică este nespecifică, iar explorările paraclinice de mare rezoluție diagnostică (ca examenul radiologic și endoscopic) nu reușesc să asigure certitudinea diagnostică a unui cancer gastric posibil sau probabil, în toate cazurile. Singura modalitate care ne poate preciza cert diagnosticul unui cancer incipient (care are diametrul mai mare de 5 mm) este asocierea examenului radiologie cu endoscopia și biopsia țintită. De asemeni, o condiție esențială în realizarea unui diagnostic pozitiv în forma incipientă este urmărirea activă a bolnavilor suspecți de cancer gastric din punct de vedere clinic și a celor cu risc crescut.

În stadiile avansate diagnosticul pozitiv comportă mai puține dificultăți; el se bazează pe datele clinice și pe metodele paraclinice moderne de explorare.

Diagnosticul diferențial – se face cu alte afecțiuni gastrice

În faza de debut – trebuie să se evite punerea tulburărilor dispeptice pe seama unei dispepsii banale sau toxice, a unei gastrite etilice, a unei ptoze gastrice, a unei ciroze în faza preascitică sau a unor suferințe ale vezicii biliare (calculoză, inflamație). Aspecte particulare de diagnostic comparat prezintă cancerul gastric – forma ulcerată și ulcerul gastric- deoarece simptomatologia lor este uneori foarte asemănătoare; examenul radiologic și endoscopia cu biopsie pot preciza diagnosticul în majoritatea cazurilor.

În faza de stare – diagnosticul este mai ușor, deoarece, de cele mai multe ori, în afara sindromului gastro-canceros se poate percepe prezența tumorii. Pentru tumoră stabilim localizarea și caracterul pentru ca apoi să realizăm un diagnostic diferențial cu o tumoră hepatică (benignă sau malignă), o vezică biliară litiazică sau neoplazică, o tumoră colică, a marelui epiploon sau o splenomegalie, tumori benigne gastrice. Și în această fază radiografia împreună cu endoscopia și biopsia dau certitudinea diagnosticului.

Evoluție și complicații

Evoluția este în general lentă și progresivă, adesea asimptomatică până în stadiul avansat, primele simptome apărând după aproximativ 6-24 luni de la debutul proliferării maligne. Faza asimptomatică se poate întinde uneori pe mai mulți ani. Cancerele corpului și ale marii tuberozități evoluează mult timp latent, nedând tulburări mecanice și funcționale. După apariția simptomelor, evoluția este rapidă în majoritatea cazurilor, decesul producându-se la aproximativ un an de la stabilirea diagnosticului în cancerele neoperate. Din momentul descoperirii metastazelor supraviețuirea este de câteva luni, evoluția fiind cu atât mai rapidă cu cât bolnavul e mai tânăr. Odată cu dezvoltarea tumorii, tabloul clinic devine tot mai bogat și survin complicații variate. Acestea constau în:

– perforația acută cu peritonită generalizată;

– perforație cronică cu invazia organelor vecine;

– fistulă gastro-intestinală;

– hemoragie masivă: hematemeze, melene

– stenoză pilorică malignă – cu instalarea vărsăturilor tardive;

– stenoza cardiei – accentuarea disfagiei și regurgitațiilor

– abces perigastric;

– complicații provocate de leziunile metastatice.

Prognostic

Pentru cancerul gastric avansat prognosticul este rezervat datorită depistării în faze tardive, inoperabile și slabei eficacități a metodelor terapeutice adjuvante. durata de supraviețuire la 5 ani limitându-se la 10-20% din ansamblul bolnavilor.

Diagnosticul bolii în faze incipiente prin screening al populației cu risc ar conduce la descoperirea de cancere superficiale, prognosticul fiind foarte bun (în Japonia).

Factorii de prognostic individuali sunt:

– factorii de risc preoperator;

– sexul;

– clasificarea Borrmann;

– diametrul tumorii;

– adâncimea invaziei tumorale (pT);

– gradingul tumoral;

– invazia vasculară și limfatică a tumorii;

– disocierea celulelor tumorale în frontul de invazie;

– ploidia ADN:

– numărul ganglionilor limfatici interesați (pN);

– numărul ganglionilor limfatici rezecați;

– metastazele distale (pM);

– splenectomia;

– tumora reziduală;

– complicațiile postoperatori