.operatie Cezariana

Planul lucrarii

Capitolul I

Obiectivele lucrarii

Capitolul II

Uterul (punga gestatorie). Consideratii morfo-fiziologice

Capitolul III

Sarcina. Aspecte de morfofiziologie materno-fetala.

Capitolul IV

Nasterea dirijata.

Capitolul V

Operatie cezariana. Consideratii generale.

Capitolul I

Obiectivele lucrarii

Stidiul operatiei cezariene in asistenta obstetricala isi justifica pe deplin importanta tematica, atat prin prisma actualelor directive umanitare privind cresterea natalitatii, cat si prin prisma clarviziunii profesionale de care trebuie sa dea dovada obstetricianul pus sa rezolve unele situatii grave, de maxima urgenta.

Orientarea conduitei obstetricale, in general, trebuie sa corespunda dezideratelor moderne, rationale, adica sa fie flexibila , eficace, fundamentata pe pregatire stiintifica, experienta si fler clinic, dominata de simtul responsabilitatii si al exigentei profesionale, ferita de scheme si sisteme doctrinare.

Conceptiile obstetricale clasice cu schematismul rigid si retinut al interventiilor obstetricale si in special al operatiei cezariene, au suferit transformari importante in urmatoarea etapa, in functie de achizitiile fiziopatologice a reproducerii, fiind dirijata de principiile profilactice si sociale, favorizate de aparitia si avantajele antibioticelor, de perfectionarea tehnicilor, de progresele anesteziei si reanimarii, factori care in ansamblul lor au redus riscurile interventiilor obstetricale, cu evitarea accidentelor si complicatiilor operatorii.

Abstentionismul exagerat in asistenta nasterii ca si interventionalismul temerar si abuziv fiind deopotriva antrenate in riscuri si erori, au impus o prudenta si o nuantata apreciere a indicatiilor operatiei cezariene, o respectare riguroasa a conditiilor de efectuare, o adecvata si corecta aplicare a tehnicilor, o evaluare cu mult discernamant a riscurilor potentiale intra- si post-operatorii posibile la cele mai neinsemnate circumstante obstetricale.

Prin prisma acestor principii orientative am putut urmarii retro- dar si prospectiv o serie de probleme practice legate de operatiile cezariene efectuate in Clinica de Obstetrica-Ginecologie „Polizu”.

Lucrarea am efectuat-o in perioada 2002-2006, analizand retrospectiv atat statistic, din foile de observatie si registrele de operatii, cat si clinic in sala de travaliu si salile de interventie , operatiile cezariene efectuate in clinica pe parcursul a 5 ani. .

Capitolul II

UTERUL (PUNGA GESTATORIE).CONSIDERATII MORFO- FIZIOLOGICE

Uterul, matricea sau punga gestatorie este un organ cavitar, cu structura predominant musculara, in care se va dezvolta oul. El serveste pe de o parte la dezvoltarea oului, a embrionului, a fatului in cursul starii de gestatie, cat si la expulzarea acestuia pe de alta parte.

Uterul este dispus ca organ central al pelvisului, simetric, dar forma, dimensiunile si raporturile sale variaza in functie de starea sa de vacuitate sau de graviditate, in repaos, intr-o perioada menstruala, la femeia in plina activitate genitala sau in climacteriu.

Studiu descriptiv

Forma este de trunchi de con, turtit antero-posterior. Prezinta o baza mare superior (fundul uterului) si o baza mica inferior (colul uterin). A fost comparat cu o para turtita careia i s-a taiat pediculul.

Catre portiunea mijlocie, uterul prezinta o stramtoare denumita istm, ce il imparte in doua zone: una superioara, corpul uterin;alta inferioara, colul uterin.

Se disting acestui organ:

a)corpul uterin : are aspect conoid, prezentand: o fata anterioara sau vezicala, plana sau usor bombata; o fata posterioara sau rectala, mult mai bombata ca precedenta gasindu-se uneori la acest nivel o creasta; doua margini laterale, concave sau convexe, de sus in jos si dinainte inapoi; o baza –fundul uterului- rectilinie sau usor convexa; doua unghiuri- de la fiecare pornind, spre afara, trompa, ligamentul rotund si ligamentul utero-ovarian;

b)istmul este reprezentat printr-un snt putin adanc si vizibil numai pe partea anterioara si laterala a organului; conventional istmul este cel care separa corpul de col, in realitate separatia fiind determinata de diferenta de dimensiuni si forma intre cele doua zone;

c)colul uterin (cervix uterin) este de forma cilindrica, mai umflat la mijloc (comparat cu un butoias); vaginul se insera pe col de-a lungul unei zone circulare, oblice de sus pana jos si dinainte inapoi (vaginul urca in partea posterioara uterului mai mult decat in partea anterioara). In raport cu aceasta linie de insertie colul va prezenta: o portiune supravaginala, aproape cilindrica; o portiune vaginala de forma conica, varful ei fiind perforat de un orificiu, variabil ca forma, orificiul extern al colului. La nulipare orificiul extern apara de obicei ca o depresiune circulara de 4-6 mm, numai uneori ca un adevarat orificiu rotunjit. La multipare el apare ca o despicatura transversala de la 10-15 mm, careia i se disting doua baze: una anterioara sau superioara ( scurta, groasa , rotunjita, mai proeminenta); alata posterioara (mai subtire, mai lunga, mai putin proeminenta). La uterul normal – in anteflexie, la tactul vaginal, degetul explorator intalneste mai intai buza anterioara; la uterul retroflexat degetul intalneste buza posterioara. La multipare este neregulat, prezentand santuri cicariciale, provenite din rupturi in cursul nasterii. La tuseul vaginal colul da o senzatie elastica, rezistenta (analoaga cu cea a varfului nasului).

In raport cu varsta corpul uterin va avea forme diferite. La virgine corpul uterin prezinta fetele putin bombate; fundul uterin este rectiliniu sau putin convex; creasta de pe fata posterioara este proeminenta; colul uterin proemina , fiind rotunjit; orificiul este punctiform; istmul este bine marcat. La multipare fetele uterului sunt bombate, marginile laterale convexe, fundul uterin boltit; creasta posterioara este stearsa; colul este putin proeminent, cu un orificiu transversal, dehiscent, marginit de doua buze; istmul este slab dezvoltat, chiar sters. In menopauza nu mai exista diferente intre corp si col, colul diminuat considerabil; canalul cervical se poate obstrua.

Dimensiuni : la nulipare uterul are o lungime de aproximativ 6 cm, o latime de 4 cm si o grosime de circa 2 cm; la multipare dimensiunile cresc cu aproximativ 1 cm (lungime 7 cm,latime 5 cm, grosime 2 cm).

La nulipare cele doua segmente, corpul si colul sunt aproximativ egale; la fat si copil colul este mai mare decat corpul; la multipare corpul uterin constituie aproximativ 2/3 din tot organul.

Grosimea peretelui uterin este de circa 10 cm la nivelul fundului si 12-15 cm pe cele doua fete si pe borduri. Cavitatea uterina are circa 6 cm la nulipare si 8-9 cm la multipare.

Consistenta : uterul are o consistenta moale, elastica, mai slaba la nivelul unghiurilor si scazuta in unele cazuri (dupa nastere, anumite afectiuni casectizante etc.).

Greutatea uterului este in medie de 50-70 grame (mai usor la nulipare).

Numar: este un organ unic situat median. Uneori poate fi absent sau malformat (uter dublu- in caz de nefuzionare a canalelor Muller; in cazul vietii embrionare- uter didelf prin persistenta dispozitiei embrionare; uter septat- despartit in doua printr-un sept datorat neresorbtiei peretelui despartitor dupa fuzionarea canalelor Muller; uter bicorn- canalele fuzioneaza in partea distala, fiind separate numai in partea craniala-uter prelungit cu doua coarne).

In interior uterul prezinta o cavitate intinsa, atat la nivelul corpului cat si la nivelul colului; la nivelul unghiurilor uterine se continua cu lumenul trompelor. Aceasta cavitate este triunghiulara, cu baza orientata in sus, unghiurile cavitatilor continuandu-se cu lumenul tubar; la nivelul colului ,cavitatea uterina se continua cu canalul cervical, de aspect fuziform, limita de separatie constituind-o orificiul cervical intern. Canalul cervical se deschide in vagin prin orificiul cervical extern. Inaltimea cavitatii cervico-uterine este cuprinsa in medie intre 6-8 cm ; la nivelul colului, canalul cervical, cuprins intre cei doi pereti, anterior si posterior, este strabatut de o serie de plici ce se intretaie pe linia mediana (arborele vietii). Colul are o lungime aproximativ 2,5 cm si o latime de 2 cm. Capacitatea cavitatii uterine este in medie de 4 cm la nulipare si 5 cm la multipare.

Topografie . Uterul se gaseste in pelvis intre vezica si rect si sub stramtoarea superioara a bazinului. De pe laturile lui pleaca ligamentele largi. Colul uterin are o portiune situata in bazin si alta care patrunde in vagin; in portiunea supravaginala colul se afla in spatiul pelvisubperitoneal.

Uterul este acoperit de seroasa peritoneala, care de o parte si de alta a lui se intinde ca doua aripi, continand tesut celular lax si pachete vasculo-nervoase; sunt ligamente largi.

Directie-pozitie. Uterul are o pozitie de usoara anteversie fata de bazin, colul sprijinindu-se pe peretele vaginal posterior.

In ceea ce priveste raportul dintre corp si col, acestea nu sunt in acelasi ax, cele doua segmente ale organului descriind un unghi de 100 grade, cu varful la nivelul istmului; in acest caz uterul prezinta un grad de anteflexie.

In ceea ce priveste raportul dintre uter si vagin, uterul nu se gaseste in continuitate de directie cu vaginul, formand cu acesta un unghi de 90 grade, anteversiune.

Prin aceasta dubla antecurbura intreg organul se afla inapoia simfizei, sub stramtoarea superioara a bazinului.

In ceea ce priveste raportul intre uter si bazin, axul uterului raspunde axului excavatiei pelviene. Aceasta explica de ce uterul si vaginul (impreuna determina o antecurbura cu unghiul descris inainte) se gasesc pe axul bazinului.

Uterul este un organ mobil, corpul putandu-se deplasa, in conditii fiziologice, pe col ca o articulatie, dar si in totalitate (inapoi fata de vezica plina; inainte fata de rectul plin; de asemenea, ambele intestine pline il pot deplasa fie inainte, fie inapoi, in raport cu fata pe care ele apasa.). in cazuri patologice pozitia sa devine fixa, uterul revenindu-si la normal dupa ce cauza patologica a fost inlaturata.

Variatiile de deplasare ale uterului sunt :

-versiunea, aceasta consta intr-o deplasare totala a uterului inainte (anteversiune), lateral (latero-versiune) si ianpoi (retroversiune); in versiune se va schimba raportul dintre uter si vagin si in parte raportul dintre corpul uterin si col.

-flexiunea: aceasta consta intr-o deplasare partiala a corpului uterin, colul pastrandu-si pozitia sa normala:anteflexiunea (uterul va presa vezica), retroflexiunea (uterul va presa rectul).

-pozitia paramediana:uterul va fi deplasat in totalitate spre dreapta sau spre stanga.

-torsiunea: rotirea uterului spre dreapta (dextrotorsiunea)- fata anterioara a uterului privind la dreapta; spre stanga (levotorsiunea)- fata anterioara priveste spre stanga.

-prolapsul uterin: consta in coborarea uterului, care poate fi de diferite grade, in functie de locul unde acesta ajunge (vagin, vulva, intre coapse).

Mijloace de fixare

Ca organ central pelvin, uterul este mentinut in pozitia normala prin intermediul unor formatiuni musculo-conjunctivo-aponevrotice ce constituie, in ansamblu mijloace de fixare. Aceste mijloace de fixare sunt reprezentate de :

mijloace de suspensie(plastic, se sustine ca uterul este suspendat de sus in jos, ca o lampa de tavan):

ligamentele largi

ligamentele rotunde

ligmala prin intermediul unor formatiuni musculo-conjunctivo-aponevrotice ce constituie, in ansamblu mijloace de fixare. Aceste mijloace de fixare sunt reprezentate de :

mijloace de suspensie(plastic, se sustine ca uterul este suspendat de sus in jos, ca o lampa de tavan):

ligamentele largi

ligamentele rotunde

ligamentele antero-posterioare (sacro-recto-genito-pubiene)

ligamentele utero-lombare

peritoneul

Mijloacele de sustinere sunt reprezentate de planseul musculoperineal. Acest planseu este format din formatiunile musculo-aponevrotice care inchid pelvisul. Este constituit din trei straturi, care vor sustine vaginul, colul si uterul. Uterul este sustinut de perineu desi nici una dintre functiunile acestuia nu intra in contact cu uterul. Sustinerea se face prin intermediul vaginului, colul fiind cel care se sprijina pe peretele vaginal posterior.

Din punct de vedere functional, toate elementele enumerate mai sus constituie functiuni cu rol esential in fixarea organelor genitale interne. Istmul este punctul cel mai fix al uterului, reprezentand totodata pivotul in jurul caruia se realizeaza bascularea uterului.

Prin pozitia sa de anteversiune, uterul isi aplica fortele de presiune anterior de istm, situatie care se modifica in cazul pozitiei verticale a uterului (fortele vor converge spre istm realizand descinderea uterului). Un rol la fel de important il joaca vaginul, care este sustinut de muschii ridicatori anali si centrul tendinos al perineului. Lamele fibroase sacro-recto-genito-pubiene cat si tesutul celular al ligamentelor largi, condensate in jurul colului, il vor fixa; totodata aceste lame contribuie in realizarea pozitiei normale a uterului, prin solidarizarea acestuia, anterior cu vezica si posterior cu rectul.

In cursul nasterilor laborioase uneori sunt interesate comisura vulvara posterioara, dar mai ales muschii ridicatori anali si centrul tendinos al perineului. Aceasta modifica statica pelviana si va schimba ulterior si directia vaginului (din oblic in jos si inainte devine vertical), astfel incat peretele anterior al acestuia, nemaiavand pe ce sa se sprijine, va avea tendinta la descindere – situatie identica si pentru peretele posterior.

Ligamentele de suspensie (ligamentele rotunde limiteaza bascularea uterului inapoi; ligamentele largi limiteaza bascularea uterului pe directie laterala, ligamentele utero-sacrate limiteaza bascularea uterului inainte) vor asigura directia normala de anteversoflexie a uterului, fara a avea rol in sustinerea acestuia (rol pe care il capata in cursul starii de gestatie).

Raporturi

a)corpul uterin:

fata anterioara prin intermediul perineului, care acopera aceasta fata vine in raport cu vezica, fiind despartit de aceasta prin fundul de sac peritoneal vezico-uterin (plecat de pe fata posterioara a vezicii, peritoneul se reflecta pe fata anterioara a uterului la nivelul istmului; la acest nivel el se poate decola usor, spre deosebire de partea superioara a fetei anterioare unde este aderent).

fata posterioara: peritoneul acopera aceasta fata, coborand totodata pe col si vagin, se reflecta pe rect, determinand fundul de sac peritoneal recto-uterin al lui Douglas (loc unde poate descinde ovarul, trompele si ansele interstinale).

marginile laterale au raporturi importante cu vasele uterine si ligamentele largi.

fundul uterului prin intermediul peritoneului care il acopera, vine in raport cu ansele intestinale si colonul sigmoid; fundul uterin se gaseste sub stramtoarea superioara a bazinului.

b)colul uterin prezinta 3 portiuni. La nivelul portiunii intermediare se insera vaginul; aceasta insertie se realizeaza dupa o directie oblica dinapoi inainte, astefel incat posterior se va insera mai sus decat anterior (posterior la unirea treimii superioare cu cea mijlocie a colului si anterior la unirea treimii mijlocii cu cea inferioara). Zona supravaginala este situata in spatiul pelvisubperitoneal; prin peretele anterior ea vine in raport cu vezica,de care adera strans printr-un tesut celular abundent; peretele posterior este acoperit de peritoneu – la nivelul fundului de sac Douglas; marginile laterale vin in raport cu doua formatiuni foarte importante: ureterul si arcada arterei uterine (ambele vin de pe peretele excavatiei pelviene, de la nivelul fosei ovariene si intra in baza ligamentului larg, artera uterina fiind dispusa topografic inaintea ureterului; la aproximativ 2 cm de col se incruciseaza, de unde, artera descriind o curba va ascensiona de-a lungul bordului uterin, in timp ce ureterul merge in jos, inauntru si inainte spre vezica, dupa ce se aplica mai intai pe domul vaginal, pe fundul de sac lateral al vaginului si pe fundul de sac anterior). In aceasta zona, colul fiind situat in tesutul pelvisubperitoneal va comunica prin intermediul acestuia in sus cu parametrele, in jos cu tesutul subperitoneal dispus de jur imprejurul vaginului, anterior cu spatiul perivezical, iar posterior cu tesului perirectal. Zona vaginala corespunde portiunii vaginale a colului; la acest nivel datorita insertiei oblice a vaginului care determina o bolta unica, se afla fundurile de sac, in numar de patru (anterior si posterior, lateral drept si stang).

Constitutia anatomica

Uterul prezinta structural 3 tunici:

a)tunica seroasa este formata din peritoneu si se mai numeste perimetrium.

b)tunica musculara (miometrul)

Arhitectura miometrului

Primele studii asupra uterului negravid apartin lui Röderer-1759, cand este descrisa structura arhitectonica, mentinandu-se dispozitia fibrelor in 3 straturi, la nivelul coarnelor uterine existand fibre de tip orbicular.

In 1864 Hélie, concomitent cu Luscka descrie structura muschiului superficial, care nu este altceva decat o prelungire a elementelor musculare provenite din ligamentele uterului si care se intind pe suprafata acestuia, acoperindu-l ca o draperie. Aceste fibre, unele fiind ansiforme, se intretaie in directii oblice, iar altele sunt dispuse pe o directie laterala; autorii sustin ca aceste fibre ar forma un fel de tesatura superficiala; stratul mediu este alcatuit dintr-o intretesare de fibre care vor limita vasele, denumit stratul vascular sau plexiform; stratul intern, ar fi format din fibre individualizate in doua triunghiuri : unul pe fata anterioara si altul pe fata posterioara.

Warth si Gruzdev in 1868, sustin pentru intaia oara o structura vazuta prin prisma originii embrionare a uterului. Dupa acesti autori uterul prezinta in structura sa primara constituenti ramasi din vechile canale Müller, fibre dispuse longitudinal- perimetrul si alte dispuse circular-arhimiometrul; intre aceste straturi se dezvolta treptat un al treilea strat – stratul plexiform vascular- neomiometrul, care are rol important in dinamica uterina.

Bayer a sustinut ca structura uterului este aceeasi cu structura tubelor; in regiunea istmului pleaca muschii retractori ai uterului.

Structura colului uterin cat si cea a istmului a constituit ,de asemenea, un capitol de mari dispute: cei mai multi autori sustine ca acesta ar fi eminamente conjunctiv; Bayer a sustinut structura musculara a colului uterin. Istmul uterin a fost considerat ca parte constitutiva a regiunii istmo-cervicale, deci ca ar deriva din col. Aschoff sustine independenta acestui segment: istmul deriva din istm, viitorul segment inferior din timpul sarcinii. Danforth, pe studii histologice sustine ca segmentul inferior deriva din corpul uterin; istm nu exista.

Incercarea de a prezenta uterul dualist, una pentru corp si alta pentru istm, nu a gasit multi adepti.

Ivanov prezinta structura unitara a corpului si istmului uterin.

Din toate aceste conceptii structurale asupra arhitecturii miometrului a decurs interpretarea mecanismului dilatatiei colului uterin, ca un rezultat al tractiunii elementelor musculare ale fundului uterin asupra colului.

Görthler si Stieve in 1930, explica structura uterului pornind de la conceptia embriogenetica- uterul se formeaza din fostele canale Müller. Acestea sunt formate din fibre longitudinale la periferie si la centru, intre ele fiind dispuse fibre spiralate suprapuse ca monezile intr-un fisic, fibre unite prin punti transversale. Cele doua canale Müller unindu-se, isi intrepatrund fibrele; in portiunea superioara intrepatrunderea se face in unghi drept; pe masura ce se coboara spre col unghiul de intrepatrundere se deschide, ajungand obtuz, aproape plan. In conceptia lui Görthler fibrele acestea se dispun in unitati structurale lungi, spiralate, dispuse ca arcul unui ceasornic, avand un cap fixat mai sus, la exterior si altul mai jos, la interior. Acest sistem ar constitui continuarea fibrelor circulare ale trompelor. Prin derularea spiralelor musculare cresc dimensiunile corpului uterin si se dezvolta segmentul inferior. Miscarea acestor fibre musculare s-ar face dupa sistemul – „gratii pliabile”. Disparitia acestor fibre la col este explicata prin inundarea de catre fibrele conjunctive din vechiul ligament al corpului Wolff (ligamentele largi), care in cursul dezvoltarii embrionare (luna a 4-a) invadeaza aceasta zona,fibrele musculare disparand. Aceste cercetari ale lui Görthler si Stieve cat si cele ale lui Ivanov au sustinut structura unitara a miometrului la nivelul corpului si colului uterin, ducand la intelegerea fenomenelor din sarcina si travaliu.

Lebedev studiind microscopic structura uterului, ajunge la concluzia ca din vechea structura mülleriana ramane numai scheletul conjunctivo-vascular, pe seama caruia se dezvolta unitatea functionala, denumita metron;fibrele musculare se dispun in elemente suprapuse, ca in diafragma de iris, constituind neomiometrul, restructurat pe scheletul conjunctivo-vascular, arhimiometrul. In aceasta conceptie structurala se acorda independenta functionala unitatilor arhitectonice, care pot functiona coordonat sau independent, explicand o serie de aspecte din cursul travaliului normal sau patologic.

Importanta lucrarilor lui Lebedev este ca pune in valoare structura conjunctivo-vasculara a uterului, musculatura fiind organizata in mansoane perivasculare.

Cu toate progresele facute, structura arhitectonica exacta a uterului nu este bine cunoscuta. Multe din conceptiile emise sunt rezultatul unor deductii ale fenomenelor din timpul gestatiei si mai ales din travaliu.

Astfel , Kehrer si Lahm descriu ordonarea fibrelor musculare in fascicule lamelare concentrice, care se suprapun, asemenea foilor din bulbul de ceapa.

Demelin descrie dispozitia straturilor musculare in 3 tunici:

-una subseroasa – fibrele musculare fiind dispuse in fascicule longitudinale;

-una intermediara – fascicule longitudinale alterneaza cu altele circulare;

-subendometriala – fascicule dispuse longitudinal.

Aceasta structura ar corespunde suprapunerii celor doua sisteme musculare mülleriene.

Teoria clasica a structurii miometrului in trei straturi a fost reactualizata de catre Wetztein in 1965, care descrie structura uterului ca fiind format dintr-un strat intermediar, foarte dezvoltat, stratul vascular, peste care sunt suprapuse : un strat superficial, supravascular, alcatuit cu predominanta din fibre musculare longitudinale si un strat subvascular, constituit din fibre circulare, in stransa legatura cu decidua bazala. Din aceasta trecere in revista a conceptiilor structurale arhitectonice ale uterului, reiese ca nici progresele ultimului deceniu nu au elucidat in intregime secretele acestui organ, pe care Csapo l-a denumit „muschiul durere de cap”, muschi care isi pastreaza imaginea biologica inca cu destul de multe secrete, pe care cercetatorii o definesc ca pe o imagine „in clar-obscur”.

Segmentul inferior si colul

Segmentul inferior este o cupa care incepe sa se dezvolte foarte precoce, inca din luna a 3-a, inainte ca decidua reflectata sa se uneasca cu decidua vera. Dezvoltarea sa este continua in preajma termenului, avand forma unei palnii. El nu se deosebeste structural de segmentul superior, decat cantitativ, locul de marcare al trecerii de la un segment la altul nefiind bine fixat. Pentru delimitarea acestei zone de trecere s-au propus mai multe repere:

zona de aderenta a peritoneului;

vena circulara, descrisa de Krantz, care in fond nu este circulara;

prima ramura a arterei uterine, care insa variaza cu marimea uterului;

planul care trece prin orificiul intern;

limita de insertie a aparatului de sustinere cervical.

La termen inaltimea segmentului inferior ajunge sa masoare 8-10 cm; el este organ abdominal inainte de travaliu si devine pelvin in travaliu (fenomen de telescopare). Fiind sarac in fibre musculare, nu poate asigura homestaza fiziolofica. Pe segmentul inferior arterelor au un traiect orizontal, iar venele traiect vertical.

Fasciculele musculare care formeaza segmentul inferior sunt de doua feluri:

fasciculele musculare propriu-zise, asezate mai circular, care nu prezinta altceva decat fibrele uterine despiralate;

altele care vin din parametre, fasciculul parametral, descris de Langreder, fixat pe bazin; aici se gaseste rezerva pentru distensia circumferentiala. Sistemul parametral are rolul de a bloca desfacerea orificiului uterin, realizata prin tractionarea exercitata de corpul uterin.

Segmentul inferior este contractil, insa amplitudinea contractiilor sale este minima, element inerent, legat de cantitatea mica de tesut contractil.

Colul uterin a suscitat, din punct de vedere structural, o serie de discutii contradictorii; unii au sustinut structura predominant conjunctiva, altii structura mixta, musculo-conjunctiva. In conceptia actuala, arhitectura colului prezinta 85% elemente conjunctive si 15% elemente musculare. La aceasta structura arhitectonica participa un triplu dispozitiv:conjunctivo-vascular, muscular si glandular. O parte din fasciculele care vin la istm de la corpul uterin, coboara si la col; acesta este sistemul uterin. Alte fibre vin din ligamente largi, de la nivelul parametrelor si o alta categorie vin de la vagin. Deci, la col ar exista trei sisteme anatomice intricate; sistemul uterin dezvoltat din fostele conducte mülleriene, sistemul parametral si sistemul vaginal.

Un alt dispozitiv este reprezentat de structura glandulara; glandele contribuie la inmuierea si ramolirea colului in sarcina. Ele secreta mucus, care in timpul gestatiei se organizeaza sub forma unui dop gelatinos ce serveste ca sistem de aparare pentru protejarea polului inferior al oului; dopul gelatinos la nastere se lichefiaza si se scurge ca o gelatina.

Din cele descrise mai sus rezulta clar ca uterul si colul constituie o unitate morfo-functionala care participa la mentinerea sarcinii, prin fenomene de adaptibilitate iar la nastere realizeaza dilatatia.

c)tunica mucoasa

Tunica mucoasa poarta numele de endometru, fiind mai dezvolatat la nivelul corpului decat la nivelul istmului si colului. Corespunzator canalului cervical, aceasta tunica constituie endocervixul (deosebit de exocervix- de la nivelul portiunii intravaginale a colului). Endometrul este gros de aproximativ 2 mm si structural este alcatuit din:

strat bazal, aderent la miometru si intens vascularizat;

strat functional, care in cursul ciclului menstrual, in sarcina cat si in diferite alte etape fiziologice din viata femeii, are o serie de modificari; acestui strat ii sunt descrise doua zone (profunda sau spongioasa, asezata pe stratul bazal si superficiala sau compacta).

Endometrul este captusit cu un epiteliu cilindric, ciliat, unistratificat, fiind strabatut de o serie de glande ce ajung pana la nivelul stratului bazal.

Endocervixul este subtire, fiind captusit cu celule cilindrice ciliare si celule caliciforme care secreta mucus; numeroase glande strabat parenchimul cervical, exocervixul are structural aceleasi formatiuni ca si mucoasa vaginala (corion si epiteliu pavimentos).

Tunica mucoasa de la nivelul corpului uterin are o culoare alb-rosiatica, este aderenta si friabila, la suprafata sa observandu-se numeroase depresiuni care nu reprezinta altceva decat orificiile glandelor. Aceasta tunica prezinta, din punct de vedere histologic: un corion, reprezentat de celule conjunctive care in cursul gestatiei vor capata unele proprietati speciale, devenind viitoarele celule deciduale; un epiteliu prismatic sau cilindric ciliar; numeroase glande care au aspectul unor tuburi epiteliale, putin ramificate,alcatuite din celule ciliare; ele nu constituie glande veritabile, ci cripte, pe fundul carora celulele vor servi in diverse situatii, la refacerea integrala a mucoasei.

Vascularizatia

Arterelor. Uterul primeste, in primul rand, ramuri din artera uterina; aceasta este groasa de circa 2-3 mm, flexuoasa, in special in portiunea terminala. Ea porneste din hipogastrica, de obicei dintr-un trunchi comun cu artera ombilicala, la nivelul fosetei ovariene; coboara de-a lungul peretelui excavatiei pelviene pana la nivelul ligamentului larg in care patrunde. Dupa ce strabate transversal baza acestui ligament ajunge la circa 2 cm de colul uterin, se recurbeaza, formand arcul arterei uterine, pana la nivelul unghiului superior unde se va imparti in doua ramuri terminale: un ram reprezentat de artera tubara interna ce se va anastomoza cu artera tubara externa, ramura a arterei ovariene si un ram anastomotic pentru artera ovariana.

In ceea ce priveste colateralele, artera uterina va incrucisa pe deasupra ureterul iar cu ramura sa cervico-vaginala, pe dedesubt; urcand pe bordul uterin va da nastere arterelor radiale care patrund in miometru. Din arterele radiale se dezvolta arterele drepte, care patrund pana la baza endometrului (arterele bazale). Din acestea vor lua nastere arterele spiralate, care vor vasculariza stratul functional al endometrului. La originea acestora exista mansoane musculare, care ar putea intercepta circulatia sanguina de la acest nivel cu ischemia si necroza consecutiva a mucoasei (in cursul starii fiziologice menstruale). De la nivelul crosei (la locul de incrucisare cu ureterul) artera uterina mai da nastere unui ram anastomotic care urca paramedian in ligamentul larg, anastomozandu-se cu uterina, sub insertia trompei; tot de la acest nivel pornesc ramurile cervico-vaginale si vezico-vaginale, care vor asigura irigarea colului, vezicii si vaginului.

In mai multe cazuri, artera uterina poate lua nastere din artera ombilico-vezicala. Colateralele care trec pe uter (arterele radiale, bazale si spiralate) sunt sinuoase , calibrul lor micsorandu-se pe masura ce ajung spre linia mediana; aceasta zona va fi mai putin vascularizata.

In tunica musculara ele se vor ramifica si se vor anastomoza cu ramuri venite din partea opusa sau din aceeasi parte.

In afara arterelor radiale, cat si a celorlalte colaterale, artera uterina va mai da ramuri pentru uter, vagin, peritoneu, vezica urinara.

Artera uterina este foarte importanta si datorita raporturilor de vecinatate, uneori foarte intime, pe care le prezinta cu ureterul. Astfel, pe peretele pelvin, mergand alaturi, ureterul este situat inaintea arterei; in baza ligamentului larg, ureterul se afla dedesubtul si inapoia arterei; la nivelul colului uterin incrucisarea se realizeaza la aproximativ 2 cm de col, deasupra si inafara domului vaginal; in acest spatiu se afla vasele vezico-vaginale si cervico-vaginale.

A doua artera importanta care participa la vascularizatia uterului este artera lombo-ovariana, care dupa ce se continua cu arcada ovariana, sub portiunea de insertie tubara se anastomozeaza cu uterina. De asemenea, mai paricipa la vascularizatia uterului artera ligamentului rotund, ram din artera epigastrica inferioara, cat si arterele din ligamentele uterosacrate, ramuri ale arterei hipogastrice.

Venele. Acestea vor porni din toate tunicile uterului, colectandu-se mai intai la nivelul miometrului (acestea au peretii foarte subtiri, uneori numai endoteliu aplicat direct pe miometru). Aceasta reprezinta un fapt important deoarece contractia fibrelor musculare netede miometriale va facilita circulatia venoasa asemenatoare unui „cord periferic”. Mansoanele miometriale dispuse de jur imprejurul vaselor vor asigura protectia acestora impotriva compresiunii realizate de contractii. De la acest nivel canalele venoase se vor indrepta spre bodurile uterului unde vor determina plexurile venoase, dispuse intre cele doua foite peritoneale ale ligamentului larg. Sangele venos va fi colectat, caudol de vena uterina, de unde ajunge in vena hipogastrica, iar cranial, prin plexul utero-ovarian se indreapta , la stanga in vena renala, ar la dreapta, in vena cava inferioara. O parte din sangele venos ia si calea venelor ligamentului rotund, terminandu-se in venele epigastrice si femurale.

Limfaticele. Acestea provin din trei retele: mucoasa, musculara si seroasa. Sub peritoneu conflueaza formand reteaua subseroasa. De la acest nivel pornesc vase eferente spre grupele ganglionare : ganglionii iliaci externi, hipogastrici, juxtaaortici, presacrati.

Vasele limfatice urmaresc venele utero-ovariene si venele ligamentului rotund, altele avand un traiesct separat.

La nivelul colului, al istmului si , dupa unii autori, a celor doua treimi inferioare ale corpului uterin, vasele limfatice urmeaza calea arterei uterine, dispunandu-se in grupe ganglionare organizate sub forma a trei statii:

prima statie ganglionara (este dispusa chiar pe traiesctul arterei uterine) este constituita din urmatoarele grupe ganglionare:

ganglionul Lucas-Championier;

ganglionii obturatori (Toma Ionescu si Leveuf Godart);

ganglionii iliaci externi si hipogastrici.

a doua statie ganglionara cuprinde: ganglionii iliaci primitivi, ganglionii latero-sacrati si ganglionii de la nivelul promotoriului.

a treia statie ganglionara cuprinde: ganglionii lombo-aortici si ganglionii pericavi.

Limfaticele de la nivelul corpului uterin urmeaza si calea vaselor lombo-ovariene, ajungand la nivelul grupei ganglionare de la iliaca comuna, cat si la ganglionii lombo-aortici. Pe calea ligamentului rotund limfaticele pot ajunge la nivelul ganglionilor retrocrurali si inghinali. Aceste statii limfatice sunt foarte importante in aprecierea invaziei cancerului genital la femei.

Inervatia

I.Intrinseca

Inervatia intrinseca este constituita din terminatii senzitive, motorii, vasomotorii si trofice:

senzitiva: filete nervoase terminale la nivelul invelisului peritoneal, parenchimului utero-cervical si al ligamentelor, la nivelul mucoasei utero-cervicale; aceasta inervatie se prezinta sub forma fibrelor terminale cat si sub forma de corpusculi Vater-Pacini (predominanti la col), cunoscuti sub denumirea de interreceptori (baro,algo,termo, chemoreceptori).

motorie : terminatii motorii care patrund in fibrele musculare miometriale.

Vasomotorii si terminatii secretorii la nivelul glandelor din endometru si endocervix.

Inervatia intrinseca mai cuprinde si ganglioni nervosi periferici, situati la periferia organului, dar mai ales la nivelul istmului si colului uterin; de asemenea , mai sunt prezente celule pseudoganglionare interstitiale. Aceste formatiuni vor asigura un automatism, o reglare si o coordonare a functiei motorii uterine, cand uterul va fi complet separat de restul organismului.

II. Extrinseca

Inervatia extrinseca este asigurata de filamentele nervoase provenite din plexul hipogastric inferior, dispus pe fata externa a ligamentelor utero-sacrate si juxtacervical (in masura mica din nervii periarteriali care urmeaza calea vaselor uterine). Ramurile eferente ale acestui plex vor patrunde la nivelul istmului si colului, un fascicul de fibre constituind nervul uterin ascendent, care va insoti vasele uterine la nivelul bordului uterin, distribuindu-se corpului uterin si, in parte, trompei si ovarului homolateral. Ramurile aferente ale acestui plex sunt reprezentate de :

nervul hipogastric; la nivelul promotoriului si a celei de-a 5-a vertebre lombare, nervii de-o parte si de alta se vor uni alcatuind plexul hipogastric superior median sau nervul presacrat al lui Latarget si Cotte. Acest plex este continuat cranial cu plexul lombo-aortic, conectat la randul sau cu lanturile simpatice paravertebrale dorsolombare, iar prin ramurile comunicate racordat la radacinile rahidiene anterioare si posterioare dintre D10-L2 si mai ales D12-L1;

ramuri provenite din lantul simpatic sacrat, care se vor continua cranial cu lantul simpatic paravertevral lombar si dorsal, racordandu-se la radacinile rahidiene D10-L2;

nervul pelvian (erigens) se va racorda cu radacinile 2 si 3 ale plexului sacrat;

ramuri nervoase descrise de Astrinski, ce se vor racorda anterior si posterior cu nervul rusinos intern homolateral.

Inervatia extrinseca se caracterizeaza prin prezenta fibrelor senzitive, motorii si vasomotorii:

caile senzitive au fost studiate si bine precizate de profesorul Aburel, care a descris doua cai principale senzitive:

calea superioara ascendenta ce va asigura inervatia senzitiva a corpului uterin, a istmului si a orificiului cervical intern; ce traverseaza plexul hipogastric inferior, luand calea ascendenta a nervilor hipogastrici, a plexului hipogastric superior ( presacrat), a plexului lombo-aortic, racordandu-se, prin ramurile comunicante, la radacinile rahidiene posterioare D12-L1, cu sinapsa in ganglionii rahidieni posteriori. De aici sensibilitatea termoalgica va urma calea medulara prin fasciculul spinotalamic posterior, cu sinapsa in talamus, de unde axonul celui de-al treilea neuron va ajunge la scoarta cerebrala; celelalte sensibilitati uterine iau calea sensibilitatii generale pana la scoarta. Perceptia sensibilitatii dureroase este corticala. Aceasta cale mai ia si un alt traiect de la nivelul plexului hipogastric inferior, urmand lantul simpatic sacrat, lantul sacrolombar, racordandu-se prin ramuri comunicante la radacinile rahidiene D12-L1;

calea secundara inferioara asigura sensibilitatea colului uterin, a orificiului intern cervical, a treimii superioare a vaginului; ea urmeaza calea plexului hipogastric inferior (nervul pelvian), racordandu-se radacinilor 2 si 3 ale plexului sacrat- maduva sacrata, luand alelasi traiect ca si calea principala ascendenta. Caile senzitive asigura sensibilitatea dureroasa, tactila si termica prin fibre subtiri mielinice; din fibre amielinice sunt constituite caile centripete ale reflexelor vegetative;

caile motorii vor parasi maduva spinarii prin radacinile anterioare D10-L2-prof.Aburel; alti autori sustin ca ele parasesc maduva prin radacinile D6-L2; ele au traiect descendent catre plexul hipogastric inferior- cale identificata cu cea urmata de calea senzitiva principala; se va constitui deci calea motorie principala care va asigura motricitatea corpului uterin, a istmului cat si a orificiului cervical intern. Exista, totodata, si o cale motorie inferioara secundara, care va parasi maduva prin radacinile S2,S3 patrunzand odata cu nervii pelvieni (erigens) in plexul hipogastric inferior (sigurand motricitatea orificiului cervical intern).

Din cele de mai sus se desprinde aspectul dublei inervatii, senzitiva si motorie, a orificiului cervical intern, asigurata concomitent prin cele doua cai principale superioare , cat si cele secundare inferioare.

Asupra motricitatii miometriale vom actiona, pe langa nervii descrisi mai sus si mediatorii biologici macromoleculari, in speta hormonii acitociei, cum ar fi ocitocina hipofizara posterioara si hormonul ocitocic placentar (prof.Aburel), eliberati sub actiunea cailor senzitive; asadar, caile senzitive vor fi neurale,in timp ce caile motorii sunt neurohormonale;

caile vasomotorii urmeaza descendent nervii perivasculari si arterei hipogastrice si apoi ai arterei uterine; de asemenea, ele iau calea plexului lomboaortic, plexului hipogastric superior si a nervilor hipogastrici, ajungand la uter dupa ce traverseaza plexul hipogastric inferior; caile vasomotorii contin proeminent fibre vasoconstrictoare, cat si bibre vasodilatoare (erigensul sacrat), dar in masura mai mica. Fibrele vasomotorii iau si calea nervilor pelvieni, predominand nervii vasodilatori (erigensul sacrat), ce vor ajunge la vasele uterine prin plexul hipogastric inferior. Caile centripete ale nervilor vasomotori sunt amielinice, urmand calea spre centrii nervosi prin intermediul cailor senzitive paraarteriale, cat si caile senzitive uterine.

Aspecte metaboliconfunctionale

Uterul ,prin calitatile sale biologice , participa alaturi de celelalte elemente componente ale aparatului genito-mamar, larealizarea celor trei functii particulare acesteia: menstruala, sexuala si de reproducere.

Prin structurile sale specifice (endometrul si miometrul), el prezinta un rol foarte important in grefarea produsului de conceptie, dezvoltarea si evolutia intrauterina a acesteia, cat si a expulziei sale. Negresit, pentru toate aceste aspecte, uterul prezinta anumite proprietati functionale biologice, al caror substrat material voi incerca sa-l analizez pe scurt in cele ce urmeaza.

In fibra musculara si in tesutul conjunctiv se produc fenomene metabolice foarte importante. La nivelul structurilor endometriale au loc asemenea modificari complexe, atat in cursul vietii genitale cat si pe parcursul starii de gestatie, cand transformarea acestuia va juca un rol hotarator in construirea sistemului biologic de conexiune, protectie si nutritie feto-matern.

Privind unele consideratii generale asupra fibrei miometriale, este necesar a trece in revista cateva din aspectele ce caracterizeaza acest element, in cursul vietii genitale propriu-zise, dar mai ales in gestatie. Astfel:

hidrocarbonatii cresc pe masura ce sarcina evolueaza, inmagazinandu-se in cantitate din ce in ce mai mare (de la 1% la 4%); aceasta crestere este dependenta de secretia hormonilor estrogeni;

fosfolipidele, care reprezinta elementul de transfer al oxigenului din spatiile pericelulare in celule, cresc progresiv in uterul gravid;

apa creste pe masura ce ne apropiem de termen, ajungand la 85% din greutatea organului; aceasta imbibatie este determinata de secretia de estrogeni si hormoni suprarenali, care actiuneaza, crescand permeabilitatea capilara si favorizand astfel trecerea in cantitatea tot mai mare a electrolitilor (K,Na,Mg,Ca etc.). Ionul de magneziu este absolut necesar cuplarii actomiozinei cu compusul macroergic ATP; ionul de calciu este absolut necesar activarii enzimei adnozin-trifosfataza; ionul de cobalt si zinc, care se gasesc in fibra musculara miometriala au proprietatea sa actioneze asupra ocitocinazei;

actimiozina este proteina contractila din fibra musculara miometriala-element fundamental de contractie, care se gaseste in cantitate ceva mai mare in fibrele de la nivelul fundului uterin; donatorii de energie (adenozintrifosfatii-ATP), de asemenea, se depun inegal in fibrele miometriale, de la fundul uterului pana la segmentul inferior, unde sunt in cantitate ceva mai mica;

un aspect interesant il constituie faptul ca s-a constatat prezenta unei cantitati mai mari de acid ascorbic, in vecinatatea implantatiei produsului de conceptie, element care scade pe masura ce creste glutationul. In uterul gravid creste de asemenea cantitatea de vitamina B; sistemul contractil este constituit in ansamblu din: actomiozina (donatori de energie), hidrocarbonate (ca sursa de energie), electroliti si apa.

Trebuie retinut faptul ca toti acesti compusi cat si toate fenomenele metabolice din uterul gravid sunt calculate pe baza fenomenelor ce au loc in uterul negravid, insa la cu totul alta dimensiune;

rolul colagenului in timpul sarcinii: incarcatura cu tesut conjunctiv creste treptat de la fundul uterului spre col; sistemul conjunctiv, in sarcina, sufera modificari atat in ceea ce priveste fibra, cat si substanta fundamentala; fibra se va hipertrofia, iar spatiile interfasciculare se vor umple cu lichid (fenomenul de imbibatie); fiecare fibra este formata din protofibrile, unite prin punti de selerofibrile- toate situate in substanta fundamentala; aceste fibre colagene stau intr-un fel de suspensie idraulica- fiind astfel pisibila deplasarea fibrelor intre ele.

Substanta fundamentala este formata din glicoproteine, care la termen se depolimerizeaza, trecand din starea de gol in starea de sol; aceste modificari explica, in parte, mecanismul dilatatiei colului.

Caracterele fiziologice ale uterului

gravid

Fenomenul de crestere se datoreaza in primul rand hiperplaziei, care domina prima faza (luna a 5-a – a 6-a), desfasurandu-se concomitent cu hipertrofia fibrelor nou formate si a celor vechi – fenomene ce sunt dependente, in special, de un nou echilibru hormonal, cel din gestatie, estrogenii si progesteronul jucand un rol preponderent. Hiperplazia nu este limitata numai la fibra musculara, ci va interesa si fibra conjunctiva, care prin proces metaplastic poate deveni fibra contractila. Maximov a aratat ca hiperplazia s-ar face si pe seama elementelor migratorii provenite din sange si mai ales din elementele migratorii care formeaza adventicea perivasculara.

Distensia se realizeaza atat prin hipertrofie si hiperplazie, dar mai ales prin destinderea fibrelor spiralate.

In fenomenul de crestere si destensie sunt puse in evidenta urmatoarele caractere ale muschiului neted:

muschiul neted se contracta permanent- nu are perioada de repaus (repausul fibrei constituind tonusul de baza);

are extensibilitate extraordinara;

daca extensibilitatea trece peste posibilitatile contractile, activitatea contractila se opreste;

blocarea elastica a spatiului castigat; pe masura ce uterul creste, se destinde si aceasta distensie progresiva ramane castigata in concordanta cu dezvoltarea continua a volumului continutului uterin.

aspectele vascularizatiei miometriale in uterul gravid: dezvoltarea vasculara este foarte precoce; ea nu intereseaza numai stratul plexiform „vascular”, ci tot peretele uterin. Vascularizatia uterului gravid prezinta doua caractere deosebite:

arterele in uterul gravid devin rectilinii din spiralate, cum se gaseste la uterul negravid; aceasta intindere a vaselor este strans legata de organizarea structurala functionala a uterului;

aparitia a numeroase anastomoze arteriovenoase; aceste anastomoze descrise de Kiss si Tarjan in 1956 sunt de trei feluri:

anastomoze arteriovenoase primitive (vena si artera se anastomozeaza in plin canal);

anastomoze arteriovenoase secundare (realizate printr-o colaterala);

anastomoze arteriovenoase tertiare (se realizeaza la nivelul venulelor si nu al capilarelor);

Se poate astfel realiza cu usurinta o circulatie suntata, venele neavand pereti proprii.

Motilitatea uterului- contractilitatea

Inca din saptamana a 9-a de sarcina Caldeyro Barcia a pus in evidenta doua feluri de contractii: unele mici, minime peste care apar uneori contractii ample, care se suprapun acestei contractilitati minimale; aceste contractii cresc im amplitudine, in raport cu varsta sarcinii, marindu-se foarte mult in preajma nasterii; contractiile minimale au rol deosebit in timpul sarcinii; ele favorizeaza cresterea si distensia luand parte la blocarea spatiului castigat; servesc la activarea circulatiei in uter; ajuta la formarea segmentului inferior; aceste contractii ajuta la fixarea prezentatiei.

Pozitia uterului in timpul sarcinii

Uterul, organ pelvian, creste la inceout pe linia mediana, sapandu-si posterior in sant determinat de promontoriu si coloana vertebrala. Pe masura ce se dezvolta, uterului i se imprima o latero-flexie si o rotatie axiala dreapta. Este de remarcat ca , inainte cu circa 2 saptamani de data nasterii, se produce o cadere globala inainte, prin relaxarea peretelui abdomina, determinandu-se o coborare a fundului uterului, o usurare a respiratiei si circulatiei prin eliberarea partiala, consecutiva a diafragmei. Aceasta coborare este mai putin dependenta de exagerarea formarii segmentului inferior in aceasta etapa, decat de bascularea inainte a fundului uterin.

Conversiunea uterina

Pana in luna a 5-a uterul este sferic, apoi devine ovoidal. Aceasta trecere de la o forma la alta se numeste conversiune uterina. Transformarea aceasta din sferoid in ovoid se face prin modificari de structura si vascularizatie. Este o readaptare a uterului, ce se petrece cu fenomene de hipoxie, care favorizeaza relaxarea uterului si permit totodata transformarea ovoidala. Un rol important se pare ca ar avea si relaxina, care modifica tensiunea musculara si participa la inmuierea tesutului conjunctiv. Perioada de conversiune uterina poate fi grevata de o patologie speciala (dureri lombare, mici pierderi de sange, avorturi mari).

Capitolul III

Sarcina. Aspecte de morfofiziologie materno fetala

UNELE CONSIDERATII BIOLOGICE

Starea de gestatie este definita prin totalitatea modificarilor biologice care au loc in organismul matern, gratie carora se realizeaza un echilibru functional ce asigura acceptarea, cresterea si dezvoltarea oului.

Evolutia normala a sarcinii este conditionata de:

semnalizarea organismului matern a prezentei oului implantat;

instalarea tolerantei imunologice fata de ou, care din punct de vedere imunologic poate fi echivalent unei alogrefe;

producerea unor modificari adaptive materne necesare pentru cresterea si dezvoltarea optima a organismului fetal.

Luand in consideratie nidatia ca prim moment de stabilire a unui contact morfologic intre mama si fat, se pot delimita trei etape de integrare biologica in sarcina:

faza prenidationala

faza postnidationala precoce

faza postnidationala tardiva

Faza de integrare prenidationala la om nu este obligatorie intrucat ovoimplantatia se produce in timpul fazei secretorii a aceluiasi ciclu in care a avut loc fecundatia si astfel oul gaseste un teren bine pregatit.

Semnalizarea prezentei sarcinii are drept scop intreruperea ciclului biologic menstrual (ciclul scurt generativ) prin aparitia ciclului lung gestativ cu o durata de aproximativ 280 de zile.

Faza de integrare postnidationala precoce este determinata de:

intrarea in functiune a placentei, noua glanda endocrina, ce va sustine o pozitie centrala de-a lungul intregii stari de gestatie. Intrarea sa in functiune este semnalata initial de aparitia gonadotrofinei corionice (HCG) care impiedica involutia corpului galben menstrual transformandu-l in corp galben gestational, care alaturi de placenta asigura cresterea in primele 3 luni de sarcina secretia considerabila si in continua crestere de estrogeni si progesteron.

Steroizii produsi in cantitati mari vor modifica bioritmul functional al gonadostatului feminin:

centrul ciclic hipotalamic intra in repaus; nu se mai produce o noua ovulatie;

centrul tonic devine si el inoperent; secretiei tonice de steroizi sexuali i se substituie productia hormonala de origine tromboblastica.

HCG are actiune limitata,tranzitorie.

In continuare, procesele integrationale vor fi dominate de somatotrofina corionica (HCS) dar si de alte substante noi: proteinele lui Bohm, unele enzime (histaminaza, ocitocinaza), renina, sintetizate de catre placenta.

fenomenele imunologice care vor asigura toleranta oului. Cercetarile efectuate au preconizat ca in sarcina se realizeaza concomitent si sub influenta acelorasi antigene feto-placentare, atat o reactie de respingere cu mobilizarea limfocitelor si sinteza anticorpilor citotoxici antiplacentari, cat si o reactie de facilitare, care predomina in conditii fiziologice protejand structurile non-self de origine paterna ale oului.

Faza de integrare postnidationala tardiva caracterizata prin realizarea maturitatii finctionale a placentei in cadrul unitatii feto-plcantare si prin integrarea complexa a acesteia in limitele homeostaziei gestationale (unitatea materno-ovulara).

Placenta- organ endocrin. Pe langa rolul sau de organ de schimb materno-fetal, placenta ocupa un loc central in echilibrul endocrin din sarcina secretand hormoni cu structura proteica (HCG,HCS,HCT, relaxina) si hormoni steroizi (estrogena, progesteron, androgeni).

Conceptul de unitate feto-placentara. De-a lungul starii de gestatie se produce o cantitate foarte mare de hormoni staroizi prin colaborarea armonioasa dintre fat si placenta. Actual, se discuta despre conceptul de unitate materno-ovulara in cadrul careia, atat organele steroidoformatoare fetale vat si placenta sunt imperfecte, dar completate din punct de vedere enzimatic, sinteza si metabolismul hormonilor steroizi completandu-se reciproc.

B.DEZVOLTAREA OULUI

Sistemul bioogic fetal se dezvolta dintr-o singura celula, zigotul sau celula–ou, rezulatata in urma procesului de fecundatie (fuziunea prin amfimixie a celor doi gameti maturi, spermatozoid si ovocit de gradul II pe cale de a deveni ovul).

Evolutia oului se face pe tot parcursul starii de gestatie si cuprinde patru mari perioade succesive:

perioada embrionara (0-12 saptamani);

perioada fetala precoce (12-20 saptamani);

perioada fetala intermediara (20-28 saptamani);

perioada fetala tardiva (peste 28 de saptamani, pana la termen).

Spre deosebire de oul altor vietuitoare, oul uman este oligolecit, cu material energetic depozitat in cantitate mica, el cerand un aport energic foarte intens si foarte rapid, ce va fi furnizat de organismul matern.

In prima saptamana prin segmentari succesive (holoblastice si asincrone) oul trece prin stadiul de morula (stadiul primelor trei zile) cu doua categorii de celule:

macroblastice, dispuse central (vor forma butonul embrionar);

microblastice, dispuse periferic (vor da nastere trofoblastului);

si de blastocist, inainte de ovoimplantatie (caracterizat prin aparitia unei cavitati pline cu lichid), ziua a 6-a, a 7-a de la fecundatie. In tot acest timp, hranirea este de tip embrionar.

La sfarsitul celei de-a doua saptamani de evolutie, germenele didermic format din cele doua foite endo-phillum si ecto-phillum, va fi cuprins intre doua cavitati, amniotica si sacul vitelin secundar, pline cu lichid, suspendate la randul lor intr-o cavitate mai mare, cavitatea celomului extraembrionar; acestea sunt atasate de trofoblast, spre polul de implantare.

Caracteristic saptamanii a treia este stadiul de gastrula caracterizat printr-o serie de diferentieri, migrari celulare, cu constituirea celor trei foite embrionare: ectodermul, endodermul, mezodermul intraembrionar. Germenele ridermic ramane in contact cu trofoblastul prin pediculul de fixatie. Vor apare in acest stadiu: canalul cordal, membranele faringiana si cloacala. La nivelul pediculului de fixatie se vor forma vasele alantoidiene.

Mezodermul axial va determina formarea placii cordiale. Din andophillum, prin invaginare, in pediculul de fixatie cu dirstie spre trofoblast se va constitui canalul alantoidian. Intre vezicula amniotica si cea vitelina va apare canalul neuroenteric.

In saptamana a 4-a – a 8-a la nivelul germenului tridermic sunt prezente toate clonele celulare, din care vor lua nastere toate regiunile embrionare si fetale.

Din ectoderm se va diferentia placa neurala, ulterior tubul neural cu creste neurale si ganglionare.

Din endoderm se va diferentia tubul digestiv primitiv, sacul vitelin definitiv, vezicula alantoida, epiteliul tubului digestiv si respirator, primordiile glandelor digestive anexe.

Din mezoderm se va diferentia notocordul sau coada dorsala (scheletul provizoriu al embrionului, in jurul caruia apar corpii vertebrali, primordii ale scheletului axial definitiv); de o parte si de alta a acesteia mezodermul se dispune pe trei zone longitudinale paralele:

mezodermul paraxial se segmenteaza metameric in somite din care se vor diferentia:

sclerotomul (tesut conjunctiv cu numeroase varietati);

dermomiotomul (celule primordiale musculare din care se vor diferentia muschii scheletici, dermul si tesutul conjunctiv subcutanat).

mezodermul intermediar (cordonul nefrogen);

mezodermul lateral (cu doua foite: somatopleura si splanhnopleura) din care se vor diferentia seroaseleparietale, viscerale, materiale pentru tunicile musculare si conjunctive ale viscerelor;

o forma speciala de mezoderm o constituie mezenchimul din care vor lua nastere: scheletul, toate formele de tesut conjunctiv, musculatura neteda, dermul si hipodermul, aparatul circulator, metanefrosul.

Delimitarea corpului embrionar incepe prin dezvoltarea regiunii dorso-mediane a embrionului, prin extremitatile sale (plica cefalica, plica caudala) se va aduna in jurul regiunii ombilicale ca o virgula.

Vezicula amniotica creste progresiv, inconjoara embrionul integral, transformandu-l intr-o formatiune intraamniotica. Locul unde epiteliul amniotic se continua cu ectodermul embrionar devine locul de implantare al cordonului ombilical.

Din vezicula vitelina se diferentiaza intraembrionar tubul digestiv primitiv (anterior, mijlociu,posterior), iar extraembrionar sacul vitelin definitiv. Formatiunile intra si extraembrionare vor comunica prin canalul vitelin. In aceasta perioada (luna a 2-a) toate transformarile morfogenetice din embrion se desfasoara accelerat. Spre deosebire de primele patru saptamani de viata cand cresterea era mai lenta (5-7 mm), la sfarsitul acestei perioade embrionul masoara in jur de 23 mm.

In luna a 2-a morfogeneza este accelerata la nivelul extemitatii cefalice, capul si gatul constituind 1/3 din corpul embrionului. Devine mai voluminoasa si regiunea mijlocie (trunchiul si abdomenul), schitandu-se totodata primordiile celor patru membre (superioare (intre somita a 4-a cervicala si prima toracica, in cursul celei de-a 4a saptamani); inferioare (intre ultimele somite lombare si primele somite sacrale, in a 5-a saptamana)).

La nivelul estremitatii cefalice, se diferentiaza arcurile branhiale care alaturi de procesul fronto-nazal si membrana faringiana delimiteaza gura primitiva si participa la modelarea fetei embrionului. Embrionul va poseda spre sfarsitul lunii a 2-a schema tuturor organelor sale, avand totodata un aspect uman net definit.

Din luna a 3-a embrionul devine fat, procesele de crestere stand pe primul plan, iar cele de diferentiere pe plan secundar. Fatul creste, fata sa se umanizeaza, sexul devine evident, in jurul lunii a 4-a mama percepand miscarile sale datorita exercitarii functiei de motricitate.

Daca pana in luna a 6-a fatul este neviabil, modificarile din aceasta perioada pot constitui in buna masura granita viabilitatii sale. Din punct de vedere metabolic si functional o serie de elemente componente sunt inca imature.

In luna a 7-a cresterea fatului este generala si complexa pe seama proceselor de hiperplazie si hipertrofie. Apar unele puncte de osificare (epifiza superioara a tibiei si inferioara a femurului). Cresc fanerele. Tegumentul se acopera cu o substanta grasa- vernix caseosa.

In lunile 7-9 are loc definitivarea topografiei tuturor organelor componete ale sistemului biologic fetal, maturarea acestora, cat si diferentierea metabolica si functionala sfecifica. In aceasta perioada se schimba proportia dintre diferitele sale segmente (cap, trunchi,membre).

Fatul creste considerabil in lungime ajungand la aproximativ 50 de cm si la o greutate de circa 3250 grame.

La sfarsitul lunii a 9-a schita sa biologica este definitiv organizata, fatul in conditii normale fiind absolut viabil pentru viata extrauterina.

Pe parcursul starii de gestatie lungimea si greutatea fatului cresc in proportii bine definite. Calculul acestora se face in felul urmator:

– luna a 2-a – L: 2 cm x 2 = 4 cm G: 11g

– luna a 3-a – L: 3cm x 3 = 9 cm G: 55g

– luna a 4-a – L:4cm x 4 = 16 cm G: 270 g

– luna a 5-a – L:5 cm x 5 = 25 cm G: 665g

– luna a 6-a – L: 6 cm x 5 + 5 = 35 cm G:1000 g

– luna a 7-a – L: 7 cm x 5 + 5 = 40 cm G:1000g +750g=1750g

– luna a 8-a – L: 8 cm x 5 + 5 = 45 cm G: 1750g+750g=2500g

– luna a 9-a –L: 9cm x 5 + 5 = 50 cm G: 2500g+750g=3250g

FATUL LA TERMEN SI MORFOFIZIOLOGIA

NOU-NASCUTULUI NORMAL LA TERMEN

Parametrii admisi, ca normali, pentru un fat la termen sunt urmatorii:

greutatea peste 2800 g ;

varsta gestionala de 280-284 de zile (38-42 saptamani de la ultima menstruatie);

lungimea mai mare de 48 cm.

Limitele intre care oscileaza aceste date sunt amanuntit analizate de antropologi datorita, pe de o parte, variatiilor dupa sex, zona geografica, tara sau rasiale (exemplu: media greutatii este mai mica in sud-estul Europei si mai mare in Scandinavia) , iar pe de alta parte, reflecta fidel factorii de dezvoltare si crestere intrauterina.

Investigatii in perioada perinatala

In prezent si cu atat mai mult in viitor, monitorizarea fatului pentru evaluarea potentialului sau biologic si in consecinta corectia terapeutica a perturbarilor surprinse precoce, este posibila datorita progreselor stiintelor bilogice in general si medicale in special.

Ideea supravegherii potentialului biologic al embrionului si fatului a aparut cand Hadler (Chicago) a recurs la racoltarea lichidului amniotic din care a cultivat celule, in scopul surprinderii de timpuriu a defectelor enzimatice genetice sau chiar determinarea sexului la viitorul copil.

Amnioscopia si amniocenteza constau in vizualizarea si racoltarea pentru studiu a lichidului amniotic. Datele obtinute ne ofera si posibilitatea unei profilaxii prenatale a unor eventuale boli ereditare sau malformative.

Indicatiile majore ale unei astfel de investigatii sunt:

genitorii au avut un copil cu o boala genetica recesiva;

parintii sunt purtatori ai unei modificari cromozomiale;

la mame peste 45 de ani (exemplu: risc crescut pentru sindromul Down);

parintii sunt heterozigoti pentru o boala metabolica (riscul pentru fiecare embrion de a fi anormal este de 25%).

Cercetarea lichidului amniotic si dozarea unor constituenti ai sai ne pune pe calea diagnosticului antenatal al unor malformatii frave. De exemplu anencefalia (cu incidenta mare in Irlanda) beneficiaza de diagnosticul intrauterin, prin dozarea alfa-feto-proteinei, atat in sangele matern cat si in lichidul amniotic.

Pentru aprecierea riscului destresei respiratorii neo-natale se determina raportul lecitina/ sfingomielina, care pentru o sufucienta secretie de surfactant ajunge sa fie de 2/1.

Spectrofotometria lichidului amniotic permite aprecierea nivelului bilirubinemiei si implicit a riscului fetal in boala hemolitica, prin izoimunizare.

Electro- si fonocardiografia fetala pentru aprecierea unei suprafete fetale si pentru o interventie prompta, in timp util, in scopul terminarii rapide a nasterii. A fost promovata de Caldeyro-Barcia (Montevideo).

Astfel, o bradicardie fetala durand 30-60 secunde contractia uterina (tip II- dip) traduce o importanta hipoxie fetala, impunand masuri urgente de corectie sau de extragere rapida din mediul intrauterin nociv.

Punctia scalpului fetal (saling din Berlin), ofera posibilitatea determinariiconcentratiei gazelor sangvine prin micrometoda ASTRUP (p CO2 ; p O2; ph) si aprecierea schimburilor gazoase placento-materne (acidoza materna) si a tulburarilor de echilibru acido-bazic fetal si neo-natal.

Ultrasonoscopia bazata pe penetratia diferita a ultrasunetelor in functie de tesuturi, cerceteazaanomaliile placentare, fetale si permite aprecierea cresterii fetale prin masurarea diametrului biparietal si corelarea lui cu greutatea fatului pe baza unuor nomograme.

Scintigrafia izotopica se foloseste pentru localizarea placentei (exemplu: placenta jos inserata, pentru aprecierea riscului fetal si matern);

Amniofetografia: se injecteaza o substanta de contrast intraamniotic si se face radiografierea consecutiva a fatului.

Punctia si biopsia placentara

Investigatia radiologica simpla (pentru aprecierea prezentei fatului, gemelaritate, eventuale malforrmatii).

Consultatia genetica (sfatul genetic) necesita o colaborare sintetica a datelor anamnestice , clinice si de laborator fiind indicata: prenuptial, in sterilitate, boala abortiva la nasterea unui copil malformat, copii cu eredopatii, diateze familiare, boli degenerative, predispozitii genetice intr-o populatie data.

In scopul depistarii precoce si in masa a principalelor boli, sigur sau indoielnic ereditare, cu o prevalenta accentuata in unele regiuni s-au alcatuit baterii de teste. Astfel OMS a alcatuit largi programe nationale de asistenta sanitara pentru anumite categorii de boli,dintre care:

boli metabolice genetice ce afecteaza dezvoltarea psihica (fenilcetonurile, deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza);

boli ce afecteaza pregnant cresterea si dezvoltarea;

cardiopatiile congenitale si alte malformatii;

defectele senzoriale (auz, vaz etc.);

tulburari de dezvoltare intelectuala si de comportament.

Adaptarea nou-nascutului la viata extrauterina

Actul nasterii este stresant pentru fat, atat prin fortele care il determina, cat mai ales prin trecerea la o noua fiziologie: de la circulatia feto-placentara, respiratia, nutritia, excretia placentara la preluarea acestor functii de organele omoloage, proprii ale nou-nascutului.

Aceasta adaptare la viata extrauterina dureaza 7-14 zile si oglindeste potentialul biologic al copilului, circumstantele de peristaza intrauterina si de desfasurare a nasterii.

Homeostazia fluido-electrolitica

La nou-nascut compartimentul extracelular este aproape egal cu cel intracelular, iar apa totala reprezinta 75 % din greutate (o parte din excesul de apa dispare in primele 10 zile dupa nastere).

Modificarile in compozitia tesuturilor fatului din ultimile luni de sarcina se mentin si caracterizeaza si perioada de adaptare post-natala:

concentratia in azot a tesuturilor se dubleaza in jumatatea a doua a sarcinii;

depozitele de gasimi si glucide cresc de 5 ori in ultimul trimestru de sarcina;

nou-nascutul la termen poseda 270 mg Fe (nivelul seric de 160 micrograme %) dar scade brusc prin hemoliza si excretie intestinala consecutiva;

calciul se acumuleaza in ultimile 8 saptamani de sarcina atangand in plasma nivelul de 11 mg %. Raportul Ca/P=1.75;

limita serica a magneziului la nastere este de 2.5 mg %;

sodiul reprezinta 138 mEq/l iar clorul 109 mEq/l;

potasiul creste prin predominenta anabolismului (6mEq/l);

prin scaderea ceruloplastinei, cuprul scade la 50 micrograme % (valoarea cea mai scazuta din viata);

scadereain greutate 5-8 %, neo-natal, in prima saptamana de viata se datoreaza postului fiziologic, ambiantei, eliminarii meconiului, urinei, vernixului caseosa, a bontului ombilical.

In perioada neo-natala, organele importante implicate in reglarea si excretia componentilor organismului sunt iature, ceea ce creaza limite in functionarea mecanismelor homeostatice:

rinichiul este hipoperfuzat si are o capacitate redusa de a concentra urina (ceea ce explica in parte nivelul crescut al potasiului si al fosfatilor in ser). Concomitent miocardul copiilor tolereaza hiperpotasemia;

corticosuprarenala ofera o insuficienta secretie de mineralocorticoizi pentru a mentine balanta hidroelectrolotica;

paratiroida functioneaza la un nivel scazut, ceea ce explica eventualitatea hipocalcemiei.

Alte verigi impieteaza in mod indirect asupra homeostaziei neo-natale:

plamanul regleaza ph-ul fluidelor prin excretie de CO2;

in capacitatea de a mentine concentratia fiziologica a proteinelor plasmatice, deci o presiune oncotica adecvata explica aparitia edemelor la nou-nascuti;

tendinta la hipoglicemie afecteaza indiresct balanta hidroelectrolitica.

Echilibrul acido-bazic

Valorile normale la nou nascut:

ph=7.36-7.42; p CO2 (arterial)=32-47 mm Hg;

BS (biocarbonat standard)=21-24 mEq/l;

BB (buffer base, tampon)=46-52 mEq/l;

BE (exces de baze)=-4+2 mEq/l.

Emanatia Henderson – haselbach explica complet reactiile acido-bazice cu devierile spre acidoza sau alcaloza (ph=pK + 10g) .

Reglarea termica

Reglarea termica a nou-nascutului este instabila, deoarece sursele de producere si pierdere sunt inegale.

Capacitatea limitata de reglare a caldurii se evidentiaza prin aprecierea consumului de oxigen care se dubleaza la o scadere a temperaturii mediului de 33º la 31º C. In detresele respiratorii cu diminuarea suprafetei de schimb gazos, termogeneza este mult afecatata.

Constelatia imunologica la nastere

Edificarea aparatului imunitare de protectie in perioada neo-natala este lenta.

In perioada initiala de viata extrauterina imunitatea este pasiva, fiind asigurata de:

imunitatea celulara (limfocitele mici inca de la nastere pastreaza memorie imunitara);

imunitatea umorala (sustinuta de imunoglobinele transferate materno-fetal sau sintetizate de fat si nou-nascut).

Din punct de vedere anatomo-functional, procesele de ajustare a functiilor vitale care se produc in ultima decada a vietii fetale, in timpul nasterii si a perioadei timpurii a vietii extrauterine (7-10 zile) au un caracter adaptiv si de tranzitie, oferind un tablou clinic, care pe alocuri depaseste granitele fiziologicului.

Capitolul IV

NASTEREA DIRIJATA

Pentru a putea evalua posibilitatile de traversare a stramtorii superioare de catre prezentatia autocica?? in incercarea de nastere spontana intr-un timp limitat, cand exista elemente ce tin fie de bazin, fie de fat, care anunta o degajare dificila, se foloseste proba de travaliu care ar fi echivalenta cu proba de angajare.

Introdusa la inceputul sec XX pentru bazinele limita, turtite antero-posterior si fetii in prezentatie craniana, proba de travaliu a fost azi extinsa pentru toate bazinele limita, si pentru prezentatia pelviana (proba uterina sau a colului) si pentru cazurile cu fetimari sau foarte mari cu bazin normal, ea devenind o adevarata „proba de nastere”.

Proba de travaliu este un test clinic dinamic, care urmareste angajarea craniului fetal in conditiile unei dinamici uterine normale sau corectate cu evitarea complicatiilor materno-fetale si a carei durata de timp variaza de la caz la caz.

In actuala faza de dezvoltare a metodelor paraclinice de investigare in obstetrica, limitarea in timp este data mai ales de posibiliattea depistarii precoce a suferintei fetale. Proba de travaliu privita prin sinteza si perspectiva ei a aparut in practica odata cu notiunea de „bazin obstetrical”.

In 1740 Deventer atrage atentia asupra rolului important pe care il are bazinul la nastere. Lucrarile lui reprezinta nucleul de cercetare care a permis dezvoltarea ulterioara rapida a cunostintelor, notiunea de bazin stramtat patrunzand adanc in preocuparile obstetricienilor.

In studiile lui Bar si Morito care au studiat nasterea in bazinele stramtate, au ramas cu o serie de date referitoare la proba de travaliu sau dirijarea travaliului.

Dupa Pinard ca si dupa Bar si Morito, bazinele cu diametrul promonto-pubian minim cuprins intre 8-9 cm au fost numite bazinele limita. Orice bazin cu diametrul promonto-pubian egal sau mai mic de 8 cm intra in categoria bazinelor stramtate tare. S-a observat ca nasterea spontana in aceste bazine este exceptional de rara, singura cale de rezolvare fiind operatia cezariana, de aceea aceste bazine se numesc bazine chirurgicale. Exista alte bazine cu diametrul promonto-pubian =9cm sau mai mare de 9 cm , acestea sunt bazine usor stramtate sau foarte usor stramtate.

In aceste cazuri nasterea spontana poate avea loc intr-un procent de 80% din cazuri.

Un alt element legat de proba de travaliu, foarte important pentru problema nasterii spontane a fost prognosticul fetal. S-a observat ca in bazinele mai mari de 9 cm, prognosticul fetal este bun, ca intre 8-9 cm prognosticul este rezervat, iar in cazul bazinelor chirurgicale prognosticul fetal este foarte grav.

Proba de travaliu trebuie inteleasa ca o supunere a pacientei la un travaliu limitat in timp, dirijat si controlat, cu scopul de a obtine nasterea si de a impiedica suferinta materna si fetala.

Etapa care a permis instituirea probei de travaliu, perfectionarea si accelerarea nasterii, corespunde perfectionarii operatiei cezariene si atingerii unui oarecare grad de securitate la interventia chirurgicala. Conditiile pentru a aplica o proba de travaliu sunt:

sa nu existe disproportie cap/bazin;

sa nu existe suferinta fetala, pentru ca proba de travaliu va exagera suferinta;

sa nu existe suferinta materna.

Proba de travaliu trebuie facuta pe prezentatie craniana si nu se face niciodata pe bazine stramtate cu prezentatie pelviana pentru ca pelvisul se poate angaja usor in bazinele mici, dar capul din urma nu poate fi extras.

Contraindicatii:

prezentatie pelviana;

prezentatie frontala;

prezentatie faciala mento-posterioara;

suferinta fetala;

copil prea mare (craniul mare).

In stabilirea conditiilor esentiale, disproportia cap/bazin clinica ramane pe primul plan. In acest sens o valoare deosebita o are metoda lui Pinard:

se apasa pe fundul uterului si se cerceteaza daca parietalul anterior depaseste simfiza;

palpeu mensurator al lui Müller care, in fons, este cam acelasi lucru numai ca se face sub anestezie pentru a obtine relaxarea;

tehnica lui Voron verifica toate acestea prin tuseu vaginal;

Evolutia tehnicilor de proba de travaliu:

Prima formula a fost a lui bar-Pinard si este numita metoda nasterii spontane.

La aceasta data nu se cunostea nici o substanta de stimulare a contractiilor uterine si nici nu era permisa. In acest mod travaliul trebuia sa evolueze spontan si putea dura 13-24 ore si chiar mai mult.

In jurul anilor 1928-1930 Kreiss-Schikéle, apar cu metoda nasterii medicale. Cercetarile lui Schikéle au pus in evidenta ca in procesele acestea de conflict, inafara de bazin si cap, participa si alte elemente foarte importante, in special dischinezia corporala si mai ales distocia segmento-cervicala. S-a propus astfel sa se inlature dischinezia si sa se accelereze travaliul. Metoda consta in:

ruperea membranelor la distanta de 1-2 cm.

administrarea de Spasmalgina in doza mare la intervale de 30-40 min, repetate de 3 ori pana contractiile se potoleau. Supradozarea spasmalginei a dat si accidente; travalii intarziate, deprimarea centrului respirator fetal cu apnee prelungita, morti fetale, rupturi de cord si de uter.

O neoua metoda care amelioreaza travaliul medical este marcata de introducerea in practica a nasterii dirijate, metoda Voron si Pigeau de la Lyon. Existau situatii diferite in dnamica uterina: apareau hipertonii si atunci era indicata spasmalgina; exista hipotonie si atunci se faceau ocitocice. In metoda lor ruperea membranelor era contraindicata la dilatatie mica si se facea dupa 4-5 cm. Administrarea de spasmalgina si ocitocina in doze mici asociate cu ruperea membranelor la 4-5 cm, dilatatie, iata metoda nasterii dirijate care a inlocuit travaliile lungi.

In ultimul timp proba de travaliu a evoluat, dar a evoluat pe alte principii si datorita proceselor generale din stiinta si medicina. S-au modernizat mijloacele de aplicare si control a diverselor substante care de asemenea au imbogatit arsenalul terapeutic. Jocul acesta intre spasmolitice si tocogene se poate face mai corect urmarindu-se prin monitorizarea fetala semnele de suferinta fetala care obliga la intreruperea oricarei probe de travaliu.

Scoala de la Marsilia se ocupa in mod deosebit de dirijarea travaliului insistand si asupra probei de rezistenta biologica a fatului, urmarit prin monitonizare.

Scoala romaneasca cu profesorul Aburel a aratat valoarea anesteziei de conductie in dirijarea travaliului.

Principiile:

administrarea de oxigen pana la dilatatii de 3-4 cm;

ruperea membranelor la dilatatii de 3-4 cm;

aplicarea anesteziei de conductie (peridurala de preferat) care suprima reflexele novive si tulburarile de dinamica accelerand dilatatia orificiului uterin si in acelasi timp.inducerea relaxarii pelviene.

administrarea de perfuzie ocitocica sau ocitocice in tablete orale.

Metoda profesorului Aburel introduce acest nou element (anestezie de conductie) deosebit de eficient pentru inlaturarea dischineziilor (hiperchinezie,hipertonie), accelerarea dilatatiei si relaxarea planseului plelviverineal.

In acest mod proba de travaliu se intinde pe un interval de 2-4 ore. La noi in tara profesorul Dobrovici a introdus o noua interpretare foarte interesanta a probei de travaliu:

proba de nastere distingand proba de nastere in periodul I (de dilatatie);

proba de nastere in periodul II (de desavarsire a expulziei fatului).

Este stiut ca evolutia nasterii mai impune urmarirea urmatorilor parametrii:

suferinta fetala;

suferinta materna;

dinamica;

dilatatia, progresiunea si mecanismul nasterii.

Daca unul sau mai multi parametrii se modifica cu urmari grave pentru mama sau fat, se trece la extragerea pe cale inalta. Deoarece profilaxia suferintei fetale a capatat importanta deosebita, ea singura poate constitui adeseori indicatii de operatie cezariana, ori aceasta suferinta este strans legata de mecanismul nasterii. In cazul mecanismului normal, fara hipertonie, fara hiperchinezie si cu progresiune buna, suferinta fetala nu trebuie sa apara. Mecanismul perfect nu induce suferinta fetala.

In concluzie, proba de travaliu este o proba capitala in care se pot confrunta elemente cunoscute cu altele nebanuite, greu controlabile clinic, confruntare a carui rezultat numai travaliul dirijat si controlat poate demonstra.

Proba de travaliu se va desfasura numai in prezenta obstetricianului, sub directa supraveghere, evitandu-se toate manevrele implicate pentru infectii, avanduse in vedere posibilitatea operatiei cezariene care trebuie efectuata la timp, inainte de a surveni factorii de agravare. Progresiunea dilatatiei, angajarea prezentatiei, starea fatului si lipsa complicatiilor materne conditioneaza durata travaliului, stiut fiind faptul ca datorita dirijarii farmacodinamice moderne si a depistarii moderne prin monitorizare a suferintei fetale pentru a preveni esecurile, s-au extins indicatiile operatiei cezariene. Este unanim admis ca o proba de travaliu corect indicata si bine condusa trebuie sa dea un rezultat bun in una-doua ore si oricum sa nu depaseasca 4-6 ore.

Proba de travaliu incepe cand s-a realizat o dilatatie de 4-5 cm si s-au rupt spontan sau artificial membranele, avand o dinamica uterina buna, spontana sau indusa cu ocitocice. In studiul clinic la travaliului, doua aspecte sunt implicate:

contractia uterina;

dilatatia.

Travaliul nu se suprapune notional nasterii, fiind doar o componenta a acesteia. Perioadele nasterii sunt:

Perioada de dilatatie

Perioada de expulzie a fatului

Parioada de delivrenta (de expulzie a anexelor fetale)

Perioada de consolare a hemostazei

In functie de caracterele contractiei uterine si de modificarile colului, travaliul, suprapus primelor doua perioade ales nasterii, evolueaza dupa Friedman in trei etape succesive:

Etapa latenta sau de pretravaliu etapa de pregatire a dilatatiei, prin scurtarea si stergerea colului.

Etapa activa sau de dilatatie care corespunde dilatatiei colului.

Etapa pelvica corespunzatoare expulziei fatului.

Debutul travaliului corespunde cu:

aparitia contractiilor uterine ritmice, progresive;

stergerea colului (echivalenta debutului dilatatiei si transformarii in orificiul uterin).

Standardizarea evolutiei clinice a travaliului

Etapa de latenta

Etapa de latenta se caracterizeaza prin semne clinice minore si semne clinice majore (contractia uterina si modificarile colului).

Semnele clinice minore sunt:

eliminarea dopului gelatinos (aspect de scurgere gleroasa, galbuie, uneori sanghinolenta);

tensiunea polului inferior al segmentului, care solicita orificiul cervical intern;

coborarea fundului uterin, care determina senzatia de usurare a respiratiei si digestiei;

senzatia de compresiune rectala si vezicala care determina polachiurie, scaune frecvente;

usoare contractii uterine, nedureroase sau foarte putin dureroase, neregulate.

In momentul in care se instaleaza o activitate contractila ritmica, progresiva ca intensitate, durata si frecventa mai mult sau mai putin dureroasa si apar concomitent modificari ale colului (lung, scurtat, incomplet, sters) gravida se afla in etapa de latenta a travaliului.

Durata de la tenta a travaliului la primipara este de aproximativ 20 de ore, iar la multipara este de aproximativ 14 ore dupa Friedman. Prelungirea etapei de latenta peste aceste limite devine patologica.

Etiologia implica:

constructia uterului: a) dischinezii

b) fals travaliu

c) gravida excesiv sedata

colul uterin : a) insuficient pregatit

b) patologia cervicala dobandita sau congenitala

Se face diagnostic diferential intre etapa de latenta si fals travaliu. Acesta consta in:

prezenta contractiilor ritmice, dureroase

lipsa modificarilor colului

In scopul diferentierii celor doua situatii se practica proba terapeutica: se administreaza antispastic sau cocteil litic:

papaverina;

scobutil;

diazepam sau plegomezin.

In caz de fals travaliu dupa30 min-2 ore contractiile ritmice dureroase se diminueaza sau sunt stopate.

In caz de etapa de latenta dupa 3-4 ore contractiile devin tot mai coordonate insotite de modificari ale colului.

Etapa activa

Debutul clinic al etapei active consta in activitatea contractila ritmica, progresiva de la dilatatia de 2 cm.

Etapa activa se intinde pana la dilatatia completa. Aceasta etapa evolueaza in 4-6 ore. Cresterea eficientei contractiilor uterine se materializeaza pe cervicograma Friedman prin:

faza de acceleratie;

faza de maxima eficienta sau panta maxima;

faza de deceleratie.

Caracterele contractiilor uterine in travaliu:

Sunt spontane si invaluntare ( au aspect de automatism);

Sunt ritmice, evoluand clinic sub forma „contractie de contractie”;

Sunt intermitente, fiind spatiate de perioada de relaxare care este analoga clinic tonusului uterin;

Sunt totale, manifestandu-se clinic printr-o contractie unica, globala;

Sunt dureroase (intensitatea senzatiei dureroase creste de-a lungul evolutiei dilatatiei);

Au progresivitate toti parametrii contractiei (intensitatea sau amplitudinea, ritmicitatea, durata, frecventa, durerea), exacerbati pe masura ce dilatatia avanseaza.

Contractia are urmatorii parametrii fizici:

intensitatea sau amplitudinea (care se masoara in mm Hg);

frecventa (numarul de contractii in unitatea de timp= 10 min);

durata (intervalul de timp in care se manifesta contractia intre doua perioade de relaxare sau de contractie, corect determinate);

ritmicitatea (evolutia ciclica, regulata, a fenomenului „contractie-decontractie”);

tonusul uterin bazal, corespunzator presiunii minime din miometru, intre doua contractii, echivalent perioadei de decontractie fiziologica, presiunea exprimata in mm Hg.

Scoala de la Montevideo introduce notiunea de activitate uterina= echivalent biologic cantitativ al lucrului mecanic efectuat de contractia uterine, mai ales in travaliu.

A.U.= I.(mm Hg) x F. (numar contractii/10 min)= U.M.(unitati Montevideo).

In primele 30 de saptamani de sarcina activitatea uterina este de 15-20 U.M.; intre 30-40 saptamani este de 10-15 U.M. (contractii Braxton-Hioks), iar in etapa de latenta contratia uterina este de 20-40 U.M.

In etapa activa:

faza de acceleratie:

debuteaza la 2 cm dilatatie si dureaza 2 ore pana realizeaza o dilatatie de 4 cm;

dilatatia progreseaza cu un centimetru pe ora;

intensitatea contractiei uterine este 20-30 mm Hg;

frecventa este de 2-3 contractii/10 min;

activitatea uterina este de 40-80 U.M.

faza de eficienta maxima:

incepe de la dilatatia 4 cm pana la dilatatie aproape completa;

dureaza 1 ½-2 ore;

progreseaza dilatatia cu 2-3 cm/ora la primipare si cu 2.5 cm / ora la multipare;

intensitatea contractiei uterine este de 30-50 mm Hg;

frecventa contractiei este de 3-4 contractii la 10 min;

activitatea uterina este de 90-120 U.M..

faza de deceleratie:

debuteaza la dilatatie aproape completa;

dureaza 1 ½ -2 ore;

reprezinta o perioada de tranzitie intre perioada activa si etapa pelvica.

Tonusul miometrial este de 3-4 mm Hg in etapa de latenta si 12-14 ,, Hg in faza de maxima eficienta.

Durata unei contractii uterine este de la 30-40 secunde in faza de acceleratie pana la 60-80 secunde in faza de eficienta maxima, iar in etapa pelvica este de 90-120 secunde.

Reluand cercetarile lui Ivy, Hartman si Koff, scoala de fiziologie obstetricala de la Montevideo, postuleaza prezenta celor 2 centrii de emisie de la nivelul uterului uman. Ei sunt dispusi la nivelul coarnelor uterine in vecinatatea locului de emergenta a trompelor; acesti centri se depolarizeaza sponatn. In conditii normale atat unda elecrica cat si cea mecanica se transmit „in cascada” in miometru, contractia manifestandu-se automat si global in tot muschiul uterin.

Generalizarea contractiei se face dupa un triplu gradient:

gradient de timp: in 15 sec. unda contractila cuprinde toate fibrele muchiului uterin, astfel in 30-60 sec. ajunge la valoarea maxima a intensitatii sale, propagandu-se cu o viteza de 2 cm/sec. Durata contractiei uterine scade pe masura ce unda se departeaza de centrul de emisie.

gradient de spatiu: propagarea se face descendent, cranic-caudal.

gradient de intensitate: se propaga de asemenea descendent.

Acest triplu gradient al undei electrice si mecanice in travaliu confirma un concept mai vechi care este explicat prin automatismul centrilor de emisie de la nivelul coarnelor uterine si prin componenta musculara diferentiata a corpului uterin (85% fibre musculare, 15% fibre conjunctive), fata de segmentul inferior (35% fibre musculare, 65% fibre conjunctive) si col (15% fibre musculare,85% fibre conjunctive).

In etapa activa contractilitatea uterului, cat si eficienta dilatatiei sunt permanent corelate cu ceilalti parametrii ai nasterii:

prezentatia (raportul cu aria stramtorii superioare, progresiunea);

starea membranelor (intacte,rupte,punga plata, bombata etc.);

aspectul lichidului amniotic;

starea fatului (zgomotele cordului fetal);

starea generala a mamei (puls, presiune arteriala, respiratie, diureza, echilibru psiho-afectiv, gradul sensibilitatii dureroase etc.);

Perturbarile care apar in anumite circumstante in aceasta etapa pot duce de cele mai multe ori la prelungirea etapei active si chiar la stagnarea dilatatiei.

4. Etapa pelvica

Etapa pelvica incepe cu faza de deceleratie a etapei precedente, adika de la dilatatia aproape completa si se termina cand fatul este expulzat din cavitatea uterina in mediul extern. Dureaza aproximativ 2- 2 ½ la primipare si 1 ora- ½ la multipare. Intensitatea contractiilor uterine este de 80-120 mm Hg.

Frecventa contractiei este de 5 contractii pe 10 minute, iar activitatea uterina este de 250-400 U.M.

In etapa pelvica apare un element nou, foarte important din evolutia nasterii si anume coborarea prezentatiei in excavatie si relatiile acesteia cu stramtoarea mijlocie si stramtoarea inferioara.

Prezentatia coboara in medie de cel putin 1 cm/ ora la primipare si 2 cm/ora la multipare.

Prelungirea acestei etape se poate datora unei distocii osoase minore, deviatii minime de la mecanismul nasterii (sinclitism, flexiune incompleta). In hipodinamie si/sau epuizare materna se instituie terapie ocitocica in perfuzie endovenoasa.

Capitolul V

OPERATIA CEZARIANA

CONSIDERATII GENERALE

Operatia cezariana realizeaza nasterea artificiala dupa deschiderea chirurgicala a uterului. In mod normal ea se efectueaza pe cale abdominala prin celiotomie.

Definitia cezarianei ar fi urmatoarea: este o interventie chirurgicala care consta in dechiderea abdomenului si sectiunea peretelui uterin pentru extragerea fatului si anexelor sale.

Frecventa este foarte variata, de la 3-6% la majoritatea autorilor, ajungand in practica particulara pana la 22%.

Clasificare:

Criterii: a) dupa calea de abordare: – cezariana abdominala;

– cezariana vaginala;

b) dupa varsta sarcinii: – cezariana propriu-zisa, pentru extragerea unui fat viabil;

– mica cezariana, operatie cezariana de necesitate pentru a extrage feti mici inaintea varstei de viabilitate (pana la 6 luni);

c) dupa nivelul la care se practica histerotomia:

– cezariana corporeala (devenita de exceptie);

– cezariana segmentic-transversala;

– cezariana segmento- corporeala.

Indicatii:

A.Materne:

1.Indicatii absolute cand orice alta metoda obstetricala de rezolvare a nasterii este posibila:

bazinul chirurgical (diametrul util sub limita 8 cm)

obstacole praevia ale cailor genitale: – fibrom uterin voluminos;

– chist de ovar voluminos;

– tumori osoase etc.

malformatii congenitale: – atrezii cervicale;

– atrezii vaginale;

– stenoze, bride, septuri etc.

– tumori maligne: se evacueaza sarcina in mod chirurgical in ultimul trimestru si poi se executa tratamentul maladiei canceroase;

sindromul de abdomen acut chirurgical: – ocluzie intestinala;

– torsiune de organ;

– ruptura de organ intern (ruptura uterina etc.)

se executa operatie cezariana si apoi se face tratamentul chirurgical al afectiunii respective:

in apendicita acuta sau in alte afectiuni imflamatorii care impun laparotomia, cezariana asociata este indicata numai daca gravida se afla in travaliu si in imposibilitatea de nastere pe cai naturale.

Indicatii relative cand nasterea este posibila pe cale naturala, dar in evolutia ei ajunge sa pericliteze viata mamai sau a copilului si nu sunt conditii optime pentru folosirea manevrelor obstetricale (forceps, versiune, ajutor manual, embriotomia etc.).

In acest grup intra :

disproportia feto-pelviana, cu sau fara proba de travaliu ;

cicatrici uterine (dupa operatia cezariana sau alte interventii pe uter- miomectomie, miometrectomie, perforatie, ruptura uterina etc.);

histerogeniile corporeale sau istmice;

plastii perineale pentru fistule vezicale sau recto-vaginale;

accidente hemoragice (placenta praevia, apoplexia utero-placantara);

eclampsia si preeclampsia;

distocia dinamica (hipochinezia si hipotonia care nu au putut fi corectate medicamentos sau in timp util; hiperchinezia si hipertonia, mai rar functionale care pot fi corectate, mai des organice-obstacol mecanic- care ajung in stadiul de iminenta de ruptura uterina);

primiparitatea in varsta (peste 30 de ani);

stari patologice medicale asociate cu sarcina:

– HTA;

– unele cardiopatii, in special stenozele mitrale;

– TBC pulmonar cu insuficienta grava respiratorie;

– maladii caulere;

– infectii importante ale cailor de expulzie etc.

Fetale: aproape toate au caracter absolut:

suferinta fetala acuta;

prolabarea de cordon;

prezentatii vicioase ( transversala, pelviana cu fat mare, pelviana la primipare in varsta, craniene deflectate, gemelara cu risc de acrosare);

moartea obisnuita a fatului in uter in antecedente obstetricale;

diabetul matern (mortalitatea fetala pana la 30% in ultimile 3 saptamani de gestatie);

izoimunizarea de grup si RH cu accidente obstetricale in antecedente sau cu semne de atingere grava fetala;

sarcina prelungita biologic, care nu a raspuns la declansari repetate;

moartea mamei in travaliu (fatul supravietuieste circa 15 sec.);

evitarea oricarui risc fetal la gravide care au obtinut sarcina dupa tratament indelungat sau avorturi repetate;

Contraindicatii:

contraindicata operatia de complezenta (cezariana la cerere); morbiditatea si mortalitatea materno-infantila este de doua ori mai mare la cezariana decat la nasterea normala;

fatul mort (exceptii: placenta praevia, apoplexia utero-placentara sau dezlipirea de placenta normal inserata);

malformatii fetale decelate;

infenctia intraamniotica grava;

leziuni supurative ale peretelui abdominal;

starea generala a mamei alterata, care nu permite interventie chirurgicala.

Conditii:

fatul sa fie viu;

prezentatia sa nu fie angajata sau mai ales coborata.

Consideratii anatomice:

Uterul gravid la termen prezinta cele doua zone:

segmentul inferior dezvoltat, subtire in aceasta etapa a gestatiei (are 10 cm. inaltime, 12 cm. latime si 3 mm grosime), limita superioara a lui fiind demarcata de insertia laxa a peritoneului; trebuiesc luate in considerare modificarile raporturilor anatomice ale uterului gestatnt cu peretele excavatiei (atentie la traiectoria uterului care este foarte apropiat de zona unde s-ar putea intinde incizia si mai ales satura);

corpul uterin.

Aspecte hemodinamice si consideratii fiziopete-logice:

operatia cezariana determina o intoarcere venoasa crescuta prin:

golirea brusca a abdomenului si prin sangele uterin in surplus aruncat in circulatie, factor care determina crestera minut-volumului cardiac cu 45% fata de 18% in nasterea spontana;

cresterea lucrului mecanic al cordului cu 76%;

aparitia reflexului BAINBRIDGE (cresterea ritmului cardiac);

se produc pierderi insemnate de sange, in jur de 900 ml. la cezariana fata de 300 ml. la nasterea normala;

cordul normal se poate adapta la acesti factori negativi prin crestera debitului cardiac, cordul de dezechilibrului hemodinamic;

Efectele operatiei asupra nou-nascutului

Influentele negative sunt determinate de mai multi factori:

actiunea nociva a anesteziei, in special cea generala;

traumatismul extragerii nu este de neglijat, mai ales din pricina unor incizii insuficiente, atat la perete cat si la uter, extragerea fatului prin cezariana, atat in prezentatiile eutocice, cat mai ales fiind in unele situatii foarte laborioasa si traumatizanta, craniul angajat accidental nu se poate extrage decat prin impingere pe cale vaginala;

trecerea brutala de la presiunea intrauterina la presiunea atmosferica determina o hipotensiune fetala cu pensarea diferentialei;

adesea fatul aspira lichid amniotic amestecat cu sange;

in prematuritate efectele negative asupra nou nascutului sunt si mai accentuate, frecventa membranei hialine creste de 2.5 ori fata de cea constatata la nou-nascutii spontani, iar in 1% din cazuri moartea se datoreaza cezarianei insasi.

Tehnice:

pregatirea preoperatorie: nu se deosebeste de celelalte interventii chirurgicalre mari;

anestezia: este variabila, dupa obisnuinta scolii obstetricale si in functie de starea gravidei cat si a fatului:

anestezia rahidiana si peridurala sunt preferate de multi, avand efecte minime asupra fatului si influentand retractia uterina;

anestezia generala pare sa fie din ce in ce mai raspandita;

anestezia locala, cat si alte anestezii asociate isi pastreaza indicatia, mai ales pentru cazurile in care sunt contraindicate celelalte tipuri de anestezie;

instrumentar: nu difera de acela al unei interventii mari chirurgicale; forcepsul trebuie sa fie la indemana fiind util in unele situatii;

tehnica chirurgicala propriu-zisa; tipuri de operatii:

Operatia cezariana segmento-transversala FUX-DÖRFFLER, consta in:

deschiderea peretelui abdominal prin incizie mediana subombilicala sau transversala suprasimfizara PHANNENSTLEL modificata de profesorul Aburel;

izolarea cavitatii peritoneale;

aplicarea unei valve suprapubiene pentru punerea in evidenta a segmentului inferior;

incizie transversala larga a peritoneului vezico-uterin cam la doua degete deasupra fundului de sac vezico-uterin;

incizie segmento-transversala arcuita in sensul fibrelor musculare care sunt oblice de sus in jos; aceasta incizie tre sa fie suficient de larga pentru a nu creea dificultati la extragerea craniului; daca segmentul este incomplet format si bresa uterina mica, pentru a evita rupturi pe bordurile uterine cu interesarea vaselor mari si pentru a extrage mai usor fatul se practica de necesitate incizia in „T” corporala.

Extragerea fatului: – se scoate valva suprapubiana si cu mana care serveste ca levier se impinge fatul prin apasarea la fundul uterului, luxandu-se astfel craniul prin bresa uterina; in caz de dificultati se poate incerca manevra de extragere folosind o lingura de forceps ca levier sau forceps montat ca aparat de extractie (exista tipuri speciale de forceps pentru cezariana);

Dupa extragerea fatului se sectioneaza cordonul si se extrage manual placenta. In prezentatia pelviana extragerea fatului urmeaza calea din marea extractie pelviana, cu prinderea unui picior si degajand pe rand segmentele pana la craniu, care se extrage fara dificultati prin ridicarea fatului si apasarea pe fundul uerului.

In prezentatia transversala se face mai intai versiunea interna si apoi se extrage fatul ca in prezentatia pelviana. Se controleaza cavitatea uterina, verificandu-se eventuale zone hemoragice pe care se face hemostaza inainte de inchiderea bresei. In caz de placenta praevia este indicat pe cat se poate evitarea trecerii prin masa placentara prin incizie mediana segmento-corporeala. Daca placenta ocupa toata suprafata anterioara a zonei de atac se face incizie larga segmento-transversala, se trece prin placenta si se extrage cu maximum de viteza fatul; Atentie la hemoragiile de pe segmentul inferior in placenta praevia (dificultati mari in hemostaza fiziologica);

histerorafia, din ce in ce mai mult se insista asupra tehnicii de histerorafie intr-un singur strat cu fire separate de catgut care asigura o cicatrice mai buna; adese ori situatia impune sutura in doua straturi (segment gros, sectiune la limita dintre segmente sau asigurare de hemostaza).

Nu se recomanda exteriorizarea uterului decat in situatii cu totul speciale (hemoragii, tumori uterine etc.).

Dupa sutura transelor uterine se practica peritonizarea. Unii prefera peritonizarea in redingota, altii in bursa; sutura peritoneului pe linia de incizie nu modifica planurile anatomice la viitoarele investigatii:

se extrag campurile de izolare a marii cavitati peritoneale; se face toaleta cavitatii daca sunt revarsate sero-sanghinolente in peritoneu;

inchiderea peretelui in straturi anatomice.

Alte tipuri de operatii cezariene:

operatia cezariana corporeala sau cezariana inalta;

operatia cezariana extraperitoneala;

cezariana vaginala;

cezariana cu extraperitonizare;

mica cezariana;

Sunt mai putin folosite avand indicatii mai restranse.

ingrijirea post-operatorie : in general se urmaresc constantele si corectarea lor ca in orice interventie chirurgicala mare. O grija deosebita trebuie acordata sangerarii, in general si in special, de la nivelul plagii uterine.

Accidente si complicatii:

accidente determinate de anestezie: sincopa

accidente intra-operatorii caracteristice operatiei cezariene:

hemoragii grave in placenta cu aderente anormale;

prelungirea liniei de incizie cu intersectarea vaselor mari;

leziuni vezicale si uretrale (mai frecvente in interative sau extra-peritoneale);

complicatii post-operatorii imediate:

infectioase: endometrice, tetentie de lohii, sfacel si eliminarea zonei suturate, hematoame infectate la nivelul transei uterine, flegmoane ale ligamentului larg, infectii ale peretelui abdominal, infectia peritoneala.

Maladia trombo-embolica;

Ocluzie intestinala.

complicatii tardive:

cicatrici defectuoase ale transei uterine suturate;

stenoza cervicala;

scaderea fecunditatii (uneori sterilitate);

distocii de dinamica si eventual rupturi la nasterile urmatoare;

sindrom aderential;

tulburari menstruale;

dismenoree.

complicatii rare:

fistule ureterale;

fistule vezico-urinare.

Alte interventii de necesitate

In afara de tehnicile chirurgicale amintite sunt situatii care impun tehnici mai mult sau mai putin mutilante sau asocierea unor alte interventii (cezariana urmata de: histerectomie, cezariana si miomectomie, cezariana si sterilizare chirurgicala sau cezariana interactiva).