. Recuperarea Medicala In Hernia de Disc Lombara

Motto: “Să ajuți individul și acesta bolnav sau sănătos să-și afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuți individul fie bolnav sau sănătos să-și folosească fiecare acțiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiția ca acesta să aibe tăria, voința sau cunoașterea necesară pentru a o face și să acționeze în așa fel încât să-și poarte de grijă singură cât mai curând posibil”

Virginia Hendersen

I. PARTEA GENERALĂ

COLOANA VERTEBRALĂ

1.1. Vertebrele lombare

Rahismul lombar ocupă porțiunea bazală a conului superior osos al organului axial, ceea ce face ca solicitările mecanice în statica și dinamică să fie mai mari la acest nivel.

Componenta osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre lombare care prezintă caractere regionale specifice, iar prima și a cincea sunt caractere speciale.

Caracterele regionale ale vertebrelor lombare

Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului. Diametrul transversal al corpului vertebral depășește evident diametrul auto-posterior, și crește de la o vertebră la alta în sens cranio-candal. Bureletul marginal al fețelor corpurilor vertebrale este pronunțat, cel de la fața inferioară fiind întotdeauna mai gros și mai evident. Partea centrală a feței corpurilor vertebrale prezintă două zone și anume una periferică, lângă bureletul marginal care este ciuruită, și alta centrală care corespunde nucleului pulpos. Bordurile marginale sunt rotunjite și destul de ieșite în afară pe părțile laterale ale corpului vertebral. Suprafața circumferențială a corpului vertebral e mai scobită transversal, fapt ce se datorează bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. Pe corpul vertebrei lombare se află ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stâlpul diafragmatic drept, iar pe cel stâng numai primele două. Pe fețele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului și pe vertebra a doua lombară, arcada psoasului.

Pediculii vertebrali pleacă de pe partea superioară a corpului vertebral și sunt orizontali, groși și scurți. Marginile lor superioare și inferioare sunt scobite, delimitând prin suprapunere.

Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase și sunt orientate ușor oblic de sus în jos, dinainte-înapoi și dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feței posterioare, ca și pe marginea inferioară a feței anterioare, se prind ligamentele galbene.

Apofiza spinoasă este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată orizontal dinainte-înapoi. Scade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare. Pe fețele laterale se găsește câte o creastă osoasă care le divizează în două câmpuri. Pe câmpul superior se inseră mușchiul interspinos lombar și trans-verso-spinos. Pe câmpul inferior se prinde mușchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioară dă inserție ligamentului interspinos. Marginea inferioară prezintă un tubercul și o creastă pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vârful apofizei spinoase și marginea ei posterioară dau inserție ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice și mușchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde și mușchiul dințat posterior și inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde porțiunea lombo-dorsală a mușchiului lungul spatelui.

Apofizele transversale care mai sunt numite și apofize transversale L2 și L3 sunt mai bine reprezentate. Pe fața anterioară și spre rădăcina apofizei transverse se inseră mușchiul psoas, iar spre vârf, tot pe aceeași față, inseră mușchiul pătratul lombelor. La baza feței posterioare se găsește un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloidă Broca, pe care se inseră fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleacă o creastă care împarte fața posterioară a apofizei costiforme într-un câmp superior pe care se inseră mușchiul intercostal și fascicole externe din porțiunea lombară a lungului spatelui. Pe marginea superioară a apofizei se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioară se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei din spațiul următor. Pe vârful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioară a mușchiului transvers abdominal, pătratul lombelor pe primele patru lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele două lombare și ligamentul iliolombar pe ultimele două lombare.

Apofizele articulare au forma specificată de segment de cilindru plin sau gol. Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe una față de apofizele articulare inferioare. În schimb cele ale vertebrelor L4 și L5 se găsesc la egală distanță cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleacă în direcție sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale și a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcție ce deviază puțin în afară. Pe marginea posterioară a apofizei articulare se găsește un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inseră fascicule ale mușchilor intratransversali lombari cât și fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioară a lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin și privește înainte și în afară.

Gaura vertebrală este triunghiulară și mai mică în raport cu dimensiunile corpului vertebral.

Caracterele speciale la vertebre lombare

Se întâlnesc la prima și la a cincea vertebră. Prima vertebră lombară are unele caractere morfologice de trecere și anume: apofiza costiformă scurtă, pe care se inseră arcada psoasului, iar spre vârf arcada pătratului lombelor. Între cele 2 arcade se inseră fasciculul Weber din mușchiul diafragm. Uneori în locul apofizei transverse putem găsi o coastă lombară suplimentară, articulată cu prima vertebră lombară.

Vertebra a 5-a lombară se mai numește și vertebra presacrată datorită așezării ei în vecinătatea conului osos inferior. Deoarece suportă greutatea trunchiului, prezintă unele modificări morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai înalt anterior decât posterior, având astfel un aspect cuneiform.

Bordurile marginale sunt foarte evidente, luând forma unor creste. Pendiculii sunt scurți și groși, iar lamele vertebrale sunt oblice în jos și înapoi. Pe fața posterioară a fiecărei lame imediat sub apofiza articulară superioară, apare câte o depresiune numită fosetă digitală, ca la vertebre sacrale.

Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase și mai unite cu pendiculul cu care se formează o masă comună. Pe vârful lor se prinde ligamentul iliolombar și ligamentul sacro-vertebral bichat.

Apofizele articulare sunt așezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale ca cele superioare.

Gaura vertebrală crește dimensional față de celelalte vertebre lombare și are forma unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite.

1.2. Discurile intervertebrale

Generalități:

Aceste formațiuni sunt așezate între fețele de contact ale corpului vertebral la nivelul rahismului articulat. Ele sunt în număr de 23, primul găsindu-se între axis și cea de-a 3-a vertebră cervicală, iar între corpul celei de a-5-a vertebră lombară și fața articulară a bazei sacrului.

În general, la fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se mulează în spațiul intervertebral prin comprimarea sa de către suprafețele articulare. Datorită acestui fapt, porțiunea mijlocie a discului este mai bombată, iar circumferința apare pe fața anterioară și pe fețele laterale ale vertebrelor în forma unei benzi transversale. Marginea posterioară a circumferinței discului este ușor scobită și răspunde canalului rahidian. Pe fața anterioară a circumferinței discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. În schimb, pe fața posterioară a circumferinței sale, deci în canalul vertebral, ligamentul vertebral, longitudinal posterior aderă foarte puțin de circumferințele discului, favorizând astfel hernierea nucleului pulpos în canalul rahidian.

Înălțimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia înălțimea este variabilă, depinzând de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel în regiunea lombară discul este mai înalt( 10-12 mm la nivelul celei de a 3-a și a 4-a vertebră lombară).

Date fiziopatologice ale discului intervertebral

Caracteristicile discului intervertebral: e constituit din cartilaj și e strâns integrat cu vertebrele. Sub acțiunea unor factori nocivi este perturbată fie dezvoltarea și creșterea discului (dacă se acționează în cursul dezvoltării), fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate. Noxele patogene care se adresează discului intervertebral pot fi grupate în: genetice, metabolice, mecanice și distructive.

Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifestă prin diferite perturbări în segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu; blocul de dissegmentație, vertebre fluture, hemivertebre sau modificări ale discului intervertebral ca însoțesc malformații mai intense ale coloanei vertebrale. Factorii predispozanți se suprapun pe de o parte constituției, pe de altă parte manifestărilor de tip distrofic ale “ spatelui alb” dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziționale ale joncțiunii lombo-sacrale și defectelor de includere arcului posterior.

Noxele metabolice pot fi congenitale, manifestându-se cel mai frecvent în adoleșcență sau după naștere. Astfel de anomalii sunt: alcaptonuri diferite mucopolizaharidoze, cistimuria, hipofosfatazemia, dereglări hormonale congenitale, etc. printre factorii postnatali care favorizează anomaliile metabolice, un rol important îl joacă nutriția discului intervertebral precum și diverse influențe toxice și climatice.

Noxele mecanice. Factorii mecanici acționează deja în cursul creșterii după cum arată deformațiile vertebrale din scolize. Sediul preferențial al leziunilor degenerative discale se află în segmentele de maximă mobilitate ale rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des întâlnită la bărbați, la persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este legat de anumite mișcări cu mare coeficient de traumatizare discală: hiperflexia cu torsiunea trunchiului , mișcările de flexie și extensie și sarcina. Traumatismele mici și repetate grăbesc evoluția proceselor degenerative discale. Pozițiile defectuoase menținute un timp mai îndelungat în timpul efectuării unei munci, scaune cu o construcție incorectă, suspensia deficitară a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influențează discul vertebral. De asemenea și ortostatismul. Lordoza lombară sacrifică funcțional discurile respective ale căror solicitări devin externe. Mecanica coloanei lombare se modifică datorită miopațiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechele de poliomielită, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate, etc.

Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora într-o infecție specifică sau nespecificată pornită de la capul vertebral sau prin invadarea lor tumorală. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului intervertebral, acestea cauzează modificării macroscopice discale, deseori modificări vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate duce diverse schimbări anatomice la nivelul discului fără a cauza simptome sau poate cauza suferințe fără modificări discale decelabile. Forma și funcția discului intervertebral reprezintă două entități inseparabile, atât din punct de vedere descriptiv, cât și terapeutic.

1.3. Nervul sciatic (L4-S3)

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică, sub mușchiul piriform, trece între trohanterul mare și tuberozitatea ischiatică și coboară apoi pe fața posterioară a coapsei, până în spațiul popliteu, unde se termină prin bifurcarea în nervii sciatici popliteu extern și sciatic popliteu intern. Încă de la origine, nervul sciatic eern. Încă de la origine, nervul sciatic este format din acești doi nervi, strânși într-o teacă conjunctivă comună. Uneori, diviziunea sciaticului se face în partea superioară a coapsei.

În regiunea coapsei, trunchiul sciatic de ramuri musculare pentru:

semitendios, semimembranos, porțiunea lungă a bicepsului și aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern.

porțiunea scurtă a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern.

Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). După ce se desface din trunchiul sciatic în spațiul popliteu, coboară în jurul părții posterioare a bicepsului femural, înconjoară gâtul peroneului, aflându-se în șanțul peroneal între os și mușchiul lung peronier și apoi se împarte în ramuri terminale. În spațiul popliteu, nervul dă ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulația genunchiului și nervul cutanat peronier, pentru fața laterală a gambei, maleola externă și partea laterală a piciorului și a degetului-V.

Ramurile terminale se distribuie astfel:

ramura recurentă articulară inervează articulația genunchiului și tibioperoniera; accesoriu, mușchiul tibial anterior.

ramura tibială anterioară (nervul peroneal profund) inervează mușchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul: articulația gleznei și suprafața ei cutanată, precum și articulațiile primelor două degete.

ramura musculocutanată ( nervul peroneal artificial ) inervează mușchii poronieri, suprafața cutanată a dosului piciorului, o parte a halucelui și porțiunile din degetele II-V până la a doua falangă.

Nervul sciatic popliteu intern ( ramuri anterioareL4-L5) coboară în spațiul popliteu, în continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) în loja posterioară a gambei, dând la nivelul gleznei cele două ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului și plantar lateral, echivalentul cubitalului.

Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inervează mușchii gastrocnemian, popliteu, plantar subțire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanată peronieră, inervează pielea porțiunii dorsolaterale a gambei și marginea laterală a piciorului, precum și articulațiile gambei.

Nervul plantar medial dă ramuri motorii la mușchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui și primii lombricali: ramurile senzitive inervează partea medială a plantei și primele III-IV degete, precum și falanga lor unghiulară

Nervul plantar lateral dă ramuri la mușchii pătratului plantar, abductorul degetului mic, interosoșii plantari și dorsali; ramurile cutanate inervează partea laterală a plantei și ultimele două degete (cu falanga lor unghiulară).

Sciaticul are funcții motorii, senzitive și trofice la motilitate el comandă flexia gambei pe coapsă prin ramuri, care inervează gemenii și plantarii. Extensia dorsală a degetelor și piciorului, cu menținerea boltei plantare este asigurată de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioși și extensorii degetelor ca și flexia plantară a piciorului și a degetelor, adducția, rotația internă ți abducția degetelor.

Marele nerv sciatic dă naștere celor două ramuri: sciaticul popliteu extern, nerv al extensiei, și sciaticul popliteu intern, nerv al flexiei. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și antero-externii gambei, rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, iar rădăcina S3 inervează numai partea inferioară a fesei.

1.4. Mușchii gambei

Mușchii gambei se grupează în trei regiune: anterioară, posterioară și laterală (externă).

Mușchii regiunii anterioare

În regiunea anterioară a gambei se află următorii mușchii: tibialul anterior, extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al haluceului.

mușchiul tibial anterior numit și gambierul anterior, este un mușchi lung, așezat în regiunea anterioară, lateral față de tibie. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioară a feței laterale a tibiei și pe membrana introsoasă dintre tibie și peroneu, iar inserția se face pe primul metatarsian. Este inervat de nervul tibial anterior și de nervul sciatic popliteu extern. Este flexor dorsal al piciorului, contribuie la adducția piciorului și face rotirea lui în afară (mișcarea de supinație).

Mușchiul extensor comun al degetelor- este un mușchi lung, așezat în afara tibialului anterior. Are originea pe condilul lateral al tibiei, pe partea superioară a feței anterioare a peroneului și pe membrana interosoasă. Tendonul de inserție, după ce trece pe sub dunga flexorilor, se împarte în patru tendoane care se inseră pe falangele mijlocii și distale ale degetelor 2,3,4 și 5. Este inervat de nervul tibial anterior și de nervul sciatic popliteu intern. Este extensor al degetelor 2,3,4 și 5; are acțiune de flexie dorsală a piciorului și supinație.

Mușchiul extensor propriu al haluceului este mușchi lung și subțire, așezat între tibialul anterior și extensorul comun al degetelor și puțin mai profund decât aceștia. Are originea pe fața medială diafizei peroneului și pe membrana interosoasă, iar inserția se face pe fața dorsală a bazei falangei distale a haluceului. Este inervat de nervul tibial anterior. Este extensor al halucelui; el face și flexia dorsală a piciorului.

Regiunea posterioară a gambei are mușchii așezați în două planuri: superficial și profund.

Planul superficial

În planul superficial se află următorii mușchi: gemenii, solearul și plantarul subțire.

Gemenii sunt doi mușchi fusiformi, voluminoși, așezați superficial în regiunea posterioară a gambei, simetric față de planul ei median. După poziția lor, unul este gemenul medial și altul lateral.

Gemenul medial este mai puțin voluminos decât cel lateral și are originea pe condilul medial al femurului.

Gemenul lateral are originea pe condilul lateral al femurului. Cei 2 gemeni se alătură pe linia mediană și formează un singur corp ( mușchiul gastrocnemian), care se termină printr-un tendon. Acesta, unindu-se cu cel al mușchiului solear, formează tendonul lui Achile care se inseră pe calcaneu. Sunt inervați de nervul tibial. Fac extensia piciorului în mișcarea de ridicare pe vârfuri; contribuie și la flexia gambei pe coapsă.

Mușchiul solear este un mușchi lat și subțire, așezat în regiunea posterioară a gambei, acoperit de cei doi gemeni. Are originea pe partea superioară a feței posterioare a peroneului, pe capul peroneului și pe tibie; inserția se face prin tendonul lui Achile. Este sinergic cu mușchii gemeni. Unii autori consideră mușchii gemeni și solearul ca pe un singur mușchi, tricepsul sural, care are ca acțiune ridicarea călcâiului și întinderea piciorului, adică ridică corpul pe vârful picioarelor. Prin acțiunea solearului, tricepsului sural ia parte la menținerea corpului în poziția verticală, alături de mușchii fesieri.

Mușchiul plantarul subțire este un mușchi fusiform, așezat la partea superioară a regiunii posterioare a gambei și acoperit de gemeni. Are originea pe condilul lateral al femurului, iar inserția se face printr-un tendon lung care se fixează pe calcaneu, lângă tendonul lui Achile. Este inervat de nervul tibial. Extinde piciorul sau face flexia gambei pe coapsă.

Planul profund

În planul profund, deci sub mușchii gemeni și solear, se află următorii mușchii: popliteul, lungul flexor comun al degetelor 2,3,4 și 5, tibialul posterior și lungul flexor al haucelui.

Mușchiul popliteu este un mușchi lat, scurt și triunghiular, se află așezat în partea anterioară a feței posterioare a tibiei. Are originea pe condilul lateral al femurului și pe capsula artificială a articulației genunchiului, iar inserția se face pe linia oblică a tibiei și deasupra ei. Este inervat de nervul tibial. Flectează gamba pe coapsa și rotește gamba înăuntru.

Mușchiul lungul flexor comun al degetelor este in mușchi lung așezat în partea medial a regiunii posterioare a gambei, fiind acoperit de mușchiul popliteu și mușchii gemeni. Are originea pe fața posterioară a diafizei tibiei, între linia oblică și extremitatea inferioară. Tendonul de inserție trece prin chinga flexorilor și ajunge în pantă, unde se împarte în patru tendoane care se inseră pe fața plantară a bazei falangelor distale ale degetelor 2,3,4 și 5. Este inervat de nervul tibial posterior. Flectează degetele 2,3,4 și 5 și face extensia piciorului față de gambă.

Mușchiul lung flexor propriu al halucelui este un mușchi lung, situat în partea laterală a regiunii posterioare, acoperit de mușchiul solear. Are originea de partea inferioară a feței posterioare a diafizei peroneului și partea corespunzătoare din membrana interosoasă, iar inserția se face pe fața plantară a bazei falangelului distale a halucelui. Este inervat de nervul tibial posterior. Este flexorul al halucelui.

Mușchiul tibial posterior, numit și mușchiul gambier posterior, este un mușchi lung, așezat profund pe linia mijlocie a regiunii posterioare și acoperit de cei 2 flexori și de solear. Are originea pe fața posterioară a tibiei, sub linia oblică, partea superioară a feței posterioare a peroneului și pe membrana interosoasă, iar inserția se face pe osul scafoid. Este inervat de nervul tibial posterior. Face extensia și rotirea înăuntru a piciorului.

Mușchii regiunii laterale (externe)

În regiunea laterală sunt situați mușchii: peronierul lung peronierul scurt.

Mușchiul peronier lung este un mușchi lung, așezat superficial, pe linia mediană a regiunii laterale. Are originea pe fața laterală a capului peroneului și pe partea proxială a feței laterale a peroneului, iar inserția se face printr-un tendon lung, care trece din partea laterală în cea medială a plantei, pe fața laterală a bazei primului metatarsian și pe primul os cuneiform. Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia, dar mai ales pronația piciorului, fiind cel mai puternic pronator al piciorului.

Mușchiul peronier scurt este un mușchi mai scurt decât precedentul și așezat sub el. Are originea pe partea mijlocie a feței laterale a peroneului și inserția pe partea laterală a extremității superioare a metatarsianului al V-lea. Este inervat de nervul musculocutanat. Face flexia și pronația piciorului, fiind sinergic cu peronierul lung.

1.5. Mușchii piciorului

Sunt situați pe fața dorsală și pe fața plantară.

I. Mușchii feței dorsale a piciorului sunt: mușchiul pedios și extensorul scurt al halucelui.

Mușchiul pedios se mai numește și extensorul scurt al degetelor este un mușchi scurt și subțire, așezat sub tendoanele extensorului comun al degetelor. Este inervat de nervul tibial anterior. Face extensia degetelor 1,2,3 și 4.

Mușchiul extensor scurt al halucelui este un mușchi așezat medial față de mușchiul pedios. Are originea pe fața anterioară a calcaneului și inserția, pe fața dorsală a primei falange a halucelului. Este inervat de nervul tibial anterior. Extinde prima falangă a halucelui.

Mușchii feței plantare sunt dispuși în trei regiuni: medială, laterală și mijlocie.

Regiunea plantară medială cuprinde mușchii: abductorul, flexorul scurt al halucelui și adductorul halucelui.

Mușchiul abductor al halucelui este un mușchi fusiform, așezat pe marginea medială a plantei, chiar sub piele. Are originea pe calcaneu și pe aponevroza plantară, iar inserția se face pe fața medială a extremității proxinale a primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face abducția halucelui.

Mușchiul flexor scurt al halucelui este un mușchi fusiform, așezat sub abductorul halucelui. Are originea pe oasele cuboid și cuneiformul lateral. La capătul inferior se împarte în două în două fascicule, ale căror tendoane se inseră pe bază primei falange a halucelui. Este inervat de nervul plantar medial. Face flexia halucelui pe primul metatarsian.

Mușchiul aductor al halucelui este un mușchi format dintr-un fascicul oblic și altul transvers.

Fascicolul oblic este un mușchi lat, așezat lateral față de flexorul scurt al halucelui. Are originea pe osul cuboid și pe baza metatarsinelor al II-lea, al III-lea și al IV-lea.

Fascicolul transvers este un mușchi lat, așezat transversal, la baza degetelor 2,3,4 și 5. Are originea pe ligamentele articulațiilor metatarsofalangiene ale degetelor 3,4 și 5. Tendoanele de inserție ale celor două fascicole fuzionează și se inseră pe fața laterală a bazei falangei proximale a halucelui. Este inervat de nervul plantar lateral. Face adducția și flexia halucelui, iar prin fasciculul transvers contribuie la aproprierea degetelor între ele.

2) Regiunea plantară laterală cuprinde mușchii afectați mișcărilor degetului mic și flexorului scurt al degetului mic.

Mușchiul abductor al degetului mic este un mușchi lung, așezat superficial, pe marginea laterală a plantei. Are originea pe calcaneu, iar inserția se face pe fața laterală a bazei primei falange a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este abductor și flexor al degetului mic.

Mușchiul flexor scurt al degetului mic este un mușchi scurt și subțire, așezat medial față de extremitatea distală a mușchiului precedent. Are originea pe baza metatarsianului al V-lea și pe teaca lungului peronier lateral, iar inserția se face pe fața laterală a bazei falangei proximale a degetului mic. Este inervat de nervul plantar lateral. Este flexor al degetului mic.

Regiunea plantară mijlocie cuprinde mușchii: scurtul flexor plantar, lombricalii piciorului și interosoșii piciorului.

Mușchiul scurt flexor plantar (al degetelor) este un mușchi lat, de forma patrulateră, așezat superficial, pe linia mijlocie a acestei regiuni. Are originea pe calcaneu și pe aponevroza plantară. Pentru inserție are un tendon cu patru ramuri, care se inseră pe baza falangelor mijlocii (a II-a) ale degetelor 2,3,4 și 5. Este inervat de o ramură a nervului plantar medial. Este flexor al ultimelor patru degete (falanga a II-a pe falanga I și pe metatarsiene).

Mușchii lombricali ai piciorului sunt patru mușchi subțiri, așezați sub scurtul flexor plantar. Au originea pe tendoanele lungului flexor comun, iar inserția se face pe baza falangei (proximale) a degetelor 2,3,4 și 5 și pe tendoanele extensorului comun. Sunt inervați de nervii plantarului medial și plantarul lateral. Flectează falangele proximale (1) și extinde falangele mijlocii (2) și distale (3).

Mușchii interosoși sunt împărțiți în două grupe:

Mușchii interosoși plantari sunt trei mușchi subțiri, așezați în cea mai mare parte pe fața plantară a metatarsienelor al III-lea, al IV-lea și al V-lea. Au originea pe fețele plantare ale bazelor falangelor proximale ale degetelor. Sunt inervați de nervul plantar lateral. Sunt flexori ai falengelor proximale și extensori ai ultimelor falange ale degetelor 2,3,4 și 5; fac abducția degetelor.

Mușchii interosoși dorsali care sunt patru mușchi subțiri așezați între oasele metatarsiene.

1.6. Bilanțul articular

Este o articulație cu un singur grad de libertate permițând mișcarea în plan sagital; flexia și extensia piciorului.

Poziția anatomică de la care se apreciază valoarea mișcării de flexie-extensie este cu piciorul în unghi drept cu gamba.

Flexia (flexia dorsală sau dorsi flexia) măsoară 20-25 grade, putând fi mărită prin flexia genunchiului, care relaxează tricepsul sural. Poziția de preferat pentru testare este șezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat), sau din decubit dorsal, cu genunchiul flectat.

Extensia ( flexia plantară), cu amplitudine, ajunge la 45 de grade. Se măsoară în același fel și în același timp cu flexia.

1.7. Bilanțul muscular

Dorsoflexia (flexia dorsală)

Mușchii: tibialul anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul lung al halucelui. De stabilizat: gamba.

Poziția F.G. decubit heterolateral, cu susținerea gambei, care este flectată și piciorul în poziție neutră.

f1: palparea tibialului anterior mediat lateral de creasta tibială și a tendonului sau pe fața anterioară, medial de tendonul extensorului halucelui; tendonul extensorului degetelor este spre marginea laterală a gleznei.

f2: de execută dorsiflexia piciorului. Poziția A.G. șezând, cu gamba atârnând, piciorul este în poziție neutră.

f3: piciorul este dorsiflectat, fără să devieze în inversie eversie.

f4 și f5: rezistență pe fețele anterioare și distală ale piciorului.

Substituție, nu există.

Flexia plantară(extensia)

Mușchii: tricepsul sural (gemenii și sorealul).

De stabilizat: gamba

Poziția F.G. : în decubit heterolateral, cu gamba și piciorul de testat susținute, glezna în poziție neutră.

f1: palparea solealului în porțiunea distală posterioară a gambei (genunchii flectați pentru a scoate din acțiune gemenii). Gemenii se palpează la inseția pe femur a celor 2 capete.

f2: flexie plantară.

Poziția A.G.: decubit ventral, genunchi flectat la 90 de grade, talpa “privește” tavanul.

f3: flexie plantară, degetele ridicându-se spre zenit.

f4: rezistență plantară.

f5: în ortostatism, se ridică pe vârful piciorului. Substituie prin: flexări extrinseci ai degetelor, gravitație (in decubit)

Inversia

Mușchiul: tibialul posterior

De stabilizat: gamba distală.

Poziția F.G.: decubit dorsal, cu șoldul și genunchiul flectat la 90 de grade și piciorul în poziție neutră.

f1: palpare pe / și deasupra maleolei interne

f2: se face inversia, planta ”privind” medial.

Poziția A.G.: șezând, gamba “în atârnat”, picior în poziție neutră.

f3: se face inversia

f4 și f5: rezistența se aplică pe marginea medială a antepiciorului, prinzând primul metatarsian.

Substituție prin: flexorii extriseci ai degetelor, rotația externă a soldului din decubit, când șoldul și genunchi sunt extinse.

Eversia

Mușchii: peroneul lung și scurt

Pozițiile: ca la inversie; mișcările în sens invers.

Palparea mușchilor peronieri se face îndărătul maleolei externe.

Substituie prin: rotație internă a șoldului în decubit, cu șoldul și genunchiul extinse, și lungul extensor al degetelor.

Flexia degetelor din metatarsofalangiene(M.T.F.)

Mușchii: lombricali, scurtul flexor al halucelui.

De stabilizat: piciorul anterior

Se testează fiecare deget.

Flexia degetelor din interfalangiene(I.F.)

Mușchii: lungul flexelor al degetelor, scurtul flexor plantar, lungul flexor halucelui.

De stabilizat: piciorul anterior și prima falangă

Se testează fiecare deget.

Extensia degetelor în M.T.F. și I.F.

Mușchii: extensorul comun al degetelor, pediosul, extensorul propriu al halucelui.

De stabilizat: antepiciorul

Se testează fiecare deget.

2. HERNIA DE DISC

2.1. Partea generală

Majoritatea nevralgiilor brahiale și crurale sunt de origine vertebrală. Astăzi se admite ca 80% din cazurile e lombo-sciatică sunt hernii discale, 10% de origine osoasă vertebrală, iar restul din alte cauze.

Hernia de disc se remarcă prin leziunea discului intervertebral, cu hernia nucleului pulpos în canalul vertebral și compresiunea rădăcinilor posterioare. Discul intervertebral format dintr-un nucleu pulpos inel fibros este întărit de ligamente comune. Nucleul pulpos are rol de tompon care diminuează șocurile coloanei vertebrale. Discopatia vertebrală poate fi produsă prin: procese degenerative, leziuni osteoarticulare (calcificări de ligamente, artroze) și unele dereglări circulatorii ca ischemie, staza venoasă asu edem. Declanșarea herniei de disc se face fie brusc prin traumatisme mici și repetate, când presiunea mare intradiscală duce la hernierea mușchiului pulpos. Hernia discală se produce și indirect printr-o hernie intraspongioasă cu fisura lamei cartilaginoase și cu formarea de moduli Schmorll și un disc procident, care ajunge în spațiul subarahnoidial.

2.2. Clasificare

Clasificare anatomică:

Hernie de disc simplă, în care ligamentul vertebral dorsal nu este rupt.

Hernierea de disc intraspinală, în care ligamentul vertebral dorsal este rupt și o porțiune de disc și din nucleul pulpos predomină în canalul rahidian este de două feluri:

Hernia de disc liberă( prin efracție: conținutul discal trece prin ligamentul vertebral dorsal, dar rămâne parțial fixat în zonele din discul intervertebral, încă neterminat, sau de platonul vertebral corespunzător);

Hernia migratoare (nu mai are nici o legătură cu spațiul interverebral ci se mișcă liberă în canalul rahidian).

Hernia de disc intermitentă ține de solicitarea mecanică puternică sau de o hipertensiune puternică a coloanei, retrăgându-se după dispariția hipersolicitării, deși mediul pulpos poate definitiv luxat.

Clasificare topografică

Hernia de disc intraspinală e situată în canalul vertebral, provine din porțiunea mediană a discului și poate ocupa trei porțiuni:

dorso-mediană (determină o compresiune medulară sau a cozii de cal);

paramediană (produce o compresiune medulară uni sau bilaterală);

dorso-laterală (comprimă măduva cu rădăcinile intraspinal sau pe partea laterală a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecventă, deoarece la acest nivel există în disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la câteva fibre în părțile laterale).

Hernia de disc intraforaminală provine din porțiunea externă a discului și comprimă rădăcina corespunzătoare pe procesul articular.

Hernia de disc laterală provine din porțiunea cea mai laterală a discului și poate provoca simptome numai dacă este situată în regiunea cervicală inferioară, putând comprima la acest nivel artera și nervul vertebral.

Hernia de disc vertebrală provine din marginea vertebrală și nu dă simptome. Uneori se combină 2 sau mai multe tipuri e hernii de disc.

2.3. Etiopatogenie

Vârsta de predilecție este între 30-40 ani. La copii se produc mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepțional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani și la bătrâni.

Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Se pot găsi la același bolnav hernii lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența durerilor după operație.

Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o bandă subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale; discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deosebită.

Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), (mai rar median-33% și excepțional bilateral-2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistență a ligamentului comun posterior comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii prin dereglarea circulației venoase.

Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor obișnuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta și tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga. Din aceleași motive hernia de disc cervicală este mai frecventă la dreapta.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în 4 stadii:

În primul stadiu există o dezorganizare a structurii discului intervertebral.

În stadiul al doilea se observă o migrare posterioară a nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros, cu tendința de protuzie discală în canalul vertebral.

În stadiul trei se produce o herniei a unei porțiuni de disc în canalul vertebral, constituind hernia de disc posterioară.

Stadiul al patrulea constă într-o deteriorare discală intensă, alterări anatomice ale discului și platourilor vertebrale, osteofite.

Aceste patru stadii anatomice ale discului au un echivalent clinic:

În faza I-insuficiența discală – când există fisuri de disc, apar dureri localizate la mișcarea și presiunea coloanei. În faza a II-a de blocaj segmentar, fragmente din nucleu ajung spre periferia discului prin fisuri, provocând o iritație a fibrelor nervoase ale discului și astfel apar dureri vii, care produc o contractură musculară reflexă, ce agravează sau completează blocajul, închide drumul de întoarcere; spontan sau la o mișcare se poate face brusc o deblocare a fragmentului de nucleu deplasat și astfel se poate produce o vindecare rapidă. Durerile vii, contractură, poziția antalgică și dispariția lor se explică prin bogata inervație senzitivă ligamentară și a discului și extrema sensibilitate dureroasă a țesutului fibro-ligamentar la distensiune.

În faza a III-a și a IV-a, în afară de semnele locale deschise, există tulburări date de suferința rădăcinilor sau a măduvei. În producerea acestor simptome contribuie un factor mecanic și unul congestiv.

Patogenic

Se disting trei feluri de factori

factori predispozitivi:

anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.)

constituția individului (sunt predispuși la hernie de disc obezii, persoane cu viață sedentară și cele neobișnuite cu efortul);

insuficiența țesutului conjunctiv de susținere.

factori favorizanți: modificările fiziologice și patologice ale discului, herniile imature, puncția lombară, sarcina și nașterea, anumite poziții ocupaționale ale individului.

Punctuația lombară. Favorizarea producerii herniei de disc prin puncționarea inelului fibros astfel creându-se un loc de minimă rezistență, iar eforturile ulterioare pot determina hernia la acest nivel.

Sarcina. Produce accentuarea lordozei lombare, cu micșorarea spațiilor vertebrale lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă factorii predispozanți și factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite în cursul travaliului), se formează hernia de disc.

factorii determinanți: traumatismul (existent în antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc) care pot fi puternic și aplicat direct pe coloana vertebrală (cădere, ridicarea unei greutăți mari, eforturi în timpul nașteri etc.) sau mai slab, dar repetat (tuse, strănuturi sau mișcări greșite). Traumatismele mici și repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar neînsemnat, apare hernia.

Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecință exagerarea curburilor coloanei. De câte ori se produce o flexiune sau o extensie fiziologică liberă ( neînsoțită de o contracție a mușchilor antagoniști), nucleul se deplasează și astfel se eliberează presiunea corpului situat deasupra lui , jucând rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizează adevărate pârghii, în care rezistența se află la nivelul nucleului pulpos, menținut între pereții ce îl cuprind și nu se poate elibera de presiune decât herniind. Astfel intr-o flexiune exercitată asupra unui rahism cu extensorii contractați, nucleul tinde să fie împins înapoi, iar partea anterioară a discului se micșorează. Nucleul, nefiind compresibil, herniază prin pereții care îl înconjoară sau împinge țesutul discal în canalul rahidian.

O hernie de disc este de origine traumatică atunci când, imediat la câteva ore sau zile după traumatism au apărut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii găsim fragmente mici de os din marginea vertebrei.

Funcționarea normală a discului intervetebral este rezultantă a două forțe mecanice care se opun reciproc: rezistența aparatului de contenție reprezentat de inelul fibros și presiunea la care nucleul pulpos este supus în inel.

Mecanismul acțiunii discului migrat asupra sacului dural și asupra rădăcinilor. În funcție de sediul, hernia comprimă sacul dural (hernia mediană, care dă dureri locale, lombalgii), sau rădăcina (hernia posterolaterală, care dă dureri radiculare sciatice). Ultima situație e cea mai frecventă. Hernia comprimă de obicei o singură rădăcină, rareori două rădăcini în același timp (hernia discului L4-L5 comprimă rădăcina L5 și mai puțin rădăcina S1). Suferința rădăcinii sub compresiunea și tracțiunea herniei trece prin trei stadii:

stadiul I (sindromul de iritație, parestezii și dureri)

stadiul al II-lea (sindrom de compresiune, semne de excitare în interiorul rădăcinii comprimate, anestezice etc. )

stadiul al III-lea (sindrom de întrerupere sau paralizie radiculară; ultima fază de leziune radiculară; paralizia teritoriului muscular periferia al rădăcinii atinse).

Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumului și consistența herniei, de unghiulația și situația rădăcinii în foramen.

Factorul vascular joacă un rol eficient în mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radiculară duramater și în formațiunile anatomice peridurale, care dă staza în venele mari epidurale și perimedulare: comprimă artera radiculară și astfel se produc tulburări circulatorii pa rădăcini și chiar în conul terminal. În consecință, durerile radiculare se accentuează și apar simptome neurologice date de suferința teritoriilor care prezintă tulburări vasculare. Din cauza radiculitei de staza durerilor sciatice pot persista multă vreme după operație.

Dacă hernia de disc evoluează de multă vreme, se produce arahnoidita traumatică aseptică, care accentuează durerile și uneori o face să devină chiar continuă și să persiste după operație. Procesul congestiv dural produce o îngroșare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datorează modificărilor locale (strâmtarea găurii de conjugare) și se tratează medical.

Intermitența durerilor este dată de tulburări vasculare, de poziția discului și de integritatea rădăcinii senzitive. Există un plex venos intra și extradural al rădăcinilor. O hernie este tolerată atâta timp, cât circulația arterială și venoasă a rădăcinii este normală. Stațiunea bipedă prelungită, frigul, umezeala, pot determina o congestie în acele plexuri venoase. Congestia produce un edem în disc, care brusc poate provoca o ștrangulare a rădăcinii.

Modificările anatomopatologice ale discului se împart în patru stadii:

stadiul I – dezorganizarea structurii discului intervertebral;

stadiul al II-lea – migrarea posterioară a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros;

stadiul al III-lea – produce hernia de disc în canalul vertebral constituind hernia de disc posterioară;

stadiul al IV-lea – constă dintr-o deteriorare discală intensă, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofilie. Originea osteofilitelor este multiplă.

Prin dezagregarea nucleului pulpos se impune în libertate acid hialuronic, care ajungând la periferia discului, vine în contact cu celulele conjunctive subligamentare și exercită asupra acestor celule o acțiune stimulantă, ajungând să formeze osteofite.

Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variata, pot fi de cauza vertebrală (cele mai frecvente hernii discale, însă și morb Pott, tumori primitive sau matastazice, traumatisme, de multe ori în cadrul sindromului de coadă de cal), luxații coxofemurale sau pot apărea în urma manevrelor de reducere a luxației, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, răniri directe (cuțit sau glonț), elongare ( la sportivi sau în caz de tracțiune a membrelor inferioare la nou născuți), injectări în trunchiul sciatic al unor substanțe medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice.

2.4. Simptomatologie

Simptomele la distanță. Discul edematiat dă tulburări de circulație în rădăcina respectivă și tulburări supraiacente corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestie venoasă și ischemie arterială în partea superioară a rădăcinii comprimate în segmentul medular corespunzător explică apariția simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanță prin tulburări vasculare reflexe la distanță.

Corelații anatomice. Discopatiile de gradul I și II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radiculară sau medulară, iar cele de gradul al IV-lea produc în regiunea cervicală un sindrom simpatic cervical posterior și mielopatie vertebrală; în regiunea cervico-dorsală sindromul de fibroză de teacă radiculară, în regiunea dorsală boala Scheuerman și mielopatia vertebrală, iar în regiunea lombară stenoza de canal rahidian.

Herniile lombare determină următoarele sindroame: compresiunea conului terminal ( hernia discului L5); compresiunea cozii de cal de la L3 în jos (hernis mediana la L2); compresiunea cozii de cal la L4 în jos (hernie mediană la L3); compresiunea cozii de cal la L5 în jos (hernie mediana la L4 și L5), lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; lombosciatica unilaterală la S1, prin compresiune la L5.

Tabloul clinic al discopatiei vertebrale depinde de faza anatomopatologică în care se află.

Examenele paraclinice sunt: examenul radiologic simplu, care arată modificările din hernia de disc, se face obligatoriu din față și din profil.

Hernia de disc faza a III-a

(faza neurologică a herniei discale)

aspect anatomopalogic- protuzia discală în canalul vertebral

aspect clinic – debut la 20-30 de ani cu trei stadii;

Stadiul I: de iritație radiculară, ce dă durere;

Stadiul II: de compresiune radiculară, în care apar și semne neurologice (hiporeflexie sau areflexie);

Stadiul III: de întrerupere radiculară, caracterizat prin pareze, paralizii, atrofii, etc.

aspect radiologic: triada Barr, caracterizată prin pensarea spațiului intervertebral, scolioza, ștergerea curburii lombare – diagnosticul pozitiv se face pe baza:

istoricul bolii;

examenul neurologic;

examene paraclinice;

diagnosticul diferențial:

se va examina dacă durerea semnalată este radiculară sau nu;

se va vedea dacă durerea este de origine discală sau este dată de compresiunea vetebrală, intrarahidiană, etc.

tratament – stadiul I – tratament conservator;

stadiul al II-lea și al III-lea – tratament neurochirurgical.

2.5. Hernia de disc lombară

Se vor face radiografii simple din față și din profil, a întregii coloane vertebrale lombare pentru a elimina unele afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerație eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența coastei a XIII-a), care pot face să se considere, din greșeală prima vertebră lombară drept a XII- toracală. Astfel făcându-se o localizare greșită, hernia aflându-se mai sus sau mai jos.

Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc; astfel, soclioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie triada Barr care în forma în completă se întâlnește mai rar (maxim 15%); în această eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei și atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente discul herniat pot fi puse în evidență radiografic.

Pensarea discului intervertebral este foarte frecventă; de cele mai multe ori e globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei), din cauza scoliozei, alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rare ori se constată numai pensări multiple ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce privește conturul. Pensarea discului poate fi însoțită și de: osteofite pe marginea dorsală a vertebrelor, margini neregulate ale iterliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie, fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral și calcificări ale herniei. Pensarea discului intervertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absența pensării discului nu exclude hernia de disc.

Adesea trebuie să se facă un diagnostic diferențial radiologic între hernia de disc, morbul Pott și cancerul vertebral. În mordul Ptt, radiografia simplă (fată și profil) a rahismului arată dispariția spațiului intervertebral, cu modificarea imaginii corpului vertebral (aspecte distructive, decalcificări), de cele mai multe ori fiind prinse două sau mai multe vertebre, pensări multiple. În morbul Pott, discul intervertebral e precoce și frecvent lezat, pensarea este asimetrică, în timp ce în hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori globală și abia mai târziu apar modificările vertebrale.

Diagnosticul diferențial cu tumorile vertebrale este ușor, deoarece în tumori â, leziunea este întotdeauna vertebrală, vertebra este turtită, iar discul rămâne respectat chiar într-o fază avansată.

Semne radiologice asociate. Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din greșeală pot face să se excludă o hernie de disc.

Modificări ce apar:

sacralizarea uni / sau bilaterală (uneori cea unilateral este de partea opusă herniei);

osteofite ale feței dorsale ale marginilor vertebrale;

modificări în cadrul reumatismului vertebral;

artrite și artroze;

conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de hernie);

spina bifidă;

lombalizarea;

fracturi vertebrale (fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul vertebral, în herniile însoțite de fractura corpului vertebral);

hernii intraspongioase, hernii calcificate;

pseudopondilolistezis;

Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.

2.6. Explorări cu substanțe de contrast a discopatilor vertebrale

O hernie poate provoca o oprire totală, parțială, imagini lacunare și amputații radiculare ale substanței opace. Oprirea totală se face la nivelul discului herniat și denotă o hernie mare și mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară, după sediul opririi și după forma imaginii craniale. Oprirea parțială se întâlnește în herniile care nu obturează complet spațiul subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice întâlnite în hernia de disc. Marginile substanței pace delimitează marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variază după sediul herniei (lombară, mediană, bilaterală, sau multiplă), după regiunea în care se află (lombară, toracică, cervicală) și după dimensiunile herniei.

În herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat și conturând hernia. Dacă hernia e mai mică și foarte laterală apare o amputație a rădăcinii, care poate fi ușor deplasată în spre partea opusă herniei, fără a prezenta o imagine lacunară.

În herniile mediane mici apare o imagine în insulă sau butonieră (migrarea se va face în strat subțire); hernia este vizibilă mai ales la începutul și sfârșitul migrării lipidolului. În herniile mediane mari se observă opriri totale, parțiale sau în ceas de nisip (lipidolul trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).

În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri; dacă sunt localizate de aceeași parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile multiple alterne, iar în herniile multiple mediane se observă imagini mătănii, substanța opacă prezentând ștangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi combinații cu o hernie laterală sau între mai multe hernii laterale etc.,și pot fi localizate în aceeași regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni deosebite ale rahismului (cervical, toracal, lombar).

Hernia de disc în regiunea lombară dau imagini caracteristice. Herniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu atât mai mare, cu cât hernia este mai voluminoasă. Intr-o hernie mare lipidolul migrează numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, luând un aspect filiform. Cu cât hernia este mai mică, cu atât defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lată, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normală, când hernia este laterală și canalul vertebral este larg.

În herniile de disc lombare mediane, aspectul lipidoului depinde de mărimea herniei; stop total (hernie mare), în ceas de nisip sau butonieră (hernie mai mică).

În herniile lombare bilaterale se obține o imagine în mătănii. Pe radiografiile din profil, în herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea completă a substanței opace sau deplasarea dorsală la nivelul discului herniat.

Amputația radiculară. Radiculografia poate evidenția herniile foarte laterale care scapă metodelor mielografice obișnuite. O hernie de disc, oricât de mică, comprimând rădăcina, produce o amputație, pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii. Dacă pe lângă amputația rădăcinii există o imagine lacunară diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil.

Când imaginea mielografică este neconcludentă pentru o hernie de disc se recomandă executarea unui clișeu cu bolnavul decubit ventral cu șoldul pe partea sănătoasă ridicat cu câțiva centimetri deasupra planului mesei, iar cu fascicolul de raze Rotgen orizontal și centrul pe discul afectat. Substanța de contras se adună astfel în cantitate mai mare la nivelul defectului.

Mielografia cu aer este mai avantajoasă și se poate utiliza în orice localizare a herniei: în hernia lombară, imaginile pozitive sunt in proporție de 98%.

2.7. Discografia lombară

Metoda constă în introducerea în centrul unuia din discurile L3,L4,L5 a unei cantități de substanță de contras a cărei răspândire în interiorul și în afara discului este vizibilă pe radiografii. Discografic se pot întâlnii trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc degenerat (protuzie discală).

Electromiografia prezintă câteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate prezența modificări în absența oricăror semne neurologice, poate arăta interesare radiculară la un nivel, în timp ce examenul clinicoeurologic sugerează leziuni la două două niveluri; poate prezenta modificări în prezența unei mielografii normale, întărind, în acest fel, concluzia neurologică și contribuind la decizia operatorie; modificările electromielografiei se resimt considerabil după intervenția chirurgicală și reparația constituie un indiciu de valoare în depistarea recidivelor.

2.8. Clinic

I. Durerea lombară poate fi mediană sau laterală (în regiunea scro-lombară sau lombo-sacro-iliacă). Intensitatea este variabila: de la simplă jenă până la dureri insuportabile. Lombagia poate fi singura manifestare a unei hernii de disc (hernia se află la vertebre lomabare superioare). Mai târziu, lombalgia se poate însoți de dureri radiculare la L2-L3.

Alteori la o lombagie se adaugă și sciatica, în caz de hernie la L4-L5. Trecerea de la lombagie la lombosciatică se poate face în câteva zile până la câțiva ani. De obicei după un efort apare o criză de lombagie, la intensitate variabilă, care ține în câteva zile sau mai mult. După mai multe crize separate prin intervale din ce în ce mai mici, în care durerile au o durată și o intensitate din ce în ce mai mare, apare după un mic efort o nouă criză de lombagie, urmată imediat sau la câteva zile de o sciatică. Rareori, lombagia dispare, lăsând locul sciaticii. Sciatalgia este durerea iradiată în membrul inferior (compresiunea unuia sau mai multor rădăcini ale sciaticului). Durerea crește de la o zi la alta, întindându-se în jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată fața posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui distală. Predomină în regiunea fesieră și la coapsă. După această fază extensivă urmează faza regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.

Traiectul durerii este diferit, după sediul herniei dacă iradiază în partea anterioară a coapsei, oprindu-se în fată internă deasupra genunchiului (mai rar trece puțin și pe fața internă și superioară a gambei), iar uneori iradiază în plica inghinală și scrot; aceasta pledează pentru o hernie la L2-L4 mai ales dacă există și diminuarea reflexului rotulian.

Durerea iradiată în regiunea sacro-iliacă, în fesa și pe fața posterioară a membrului inferior este caracteristică pentru herniile ultimelor două discuri (L4-L5) mai ales dacă reflexul ahilian este diminuat.

Modul cum durerea iradiază în plantă depinde de sediul herniei: hernia de la L4/L5, durerea se localizează pe partea externă a gambei, pe regiune externă a piciorului și pe fața dorsală a acestuia până în dreptul primului spațiu interosos; în herniile de la L5-S1, durerea este localizată pe fața posterioară a gambei, în plantă și în călcâi.

Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continui (hernie mare) sau intermitente (hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă constructivă. Alteori are caracterul unei senzații de amorțeală dureroasă proiectată mai ales în plante și în degete, în timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea sudă continuă, peste care uneori se suprapun dureri vii, în crize.

Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul. Durerea e rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl constituie evoluția în două etape a sindromului dureros: lombagie și sciatică (simptomatologie bipolară-de Seze).

Intermitența durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc și apoi devin continui. Declanșarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se găsește cauza, dar alteori nu se poate pune în evidență.

Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite poziții ale corpului, în faza incipientă. Mersul, stațiunea prelungită, poziții șezând, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziție accentuează durerile, pentru că se accentuează protuzia discului. Decubitul lateral în cocos de pușcă și poziția de supra-repaos determină coloana lombară să devină cifotică și să amelioreze durerea. Stațiunea în picioare provoacă dureri, deoarece în această poziție greutatea corpului se transmite aproape integral ultimilor discuri lombare, în hernia de disc lombară, această poziție a corpului tinde să mărească hernia discului, comprimând și mai mult rădăcinile astfel încât durerea se accentuează. În poziție șezând prelungită greutatea corpului se transmite în special asupra ultimelor discuri lombare. Când bolnavul încearcă să se ridice, el tinde să să pună coloana lombară în lordoză, cea ce duce la accentuarea pensării posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece în această poziție, lordoza lombară se exagerează la maximum, fapt ce accentuează hernia discului și compresiunea pe rădăcină. Durerile în raport cu unele mișcări și cu poziția corpului variază, după cum este vorba de o hernie în faza de iritație radiculară, de compresiune radiculară sau complicată cu arahnoida.

Poziția de supra-repaus (decubit dorsal cu gambele flectate, perna sub genunchi, capul și umerii sprijiniți pe altă pernă, pentru a produce cifoza lombară), scoate ultimele vertebre sub greutatea corpului, aduce coloana lombară în poziție de repaus complet și produce o cifoză moderată; din această cauză spațiile intervertebrale se îngustează în partea lor posterioară și în consecință hernia se reduce spontan (se produce astfel amelioararea rapidă, dar puțin durabilă a durerilor).

II. Parasteziile traduc un proces de compresiune radiculară și constituie un simptom precursor parezei; apariția lor indică urgența intervenților chirurgicale.

2.9. Obiectiv

Durea provocată. Durerea poate fi provocată sau accentuată prin presiunea și percuția vertebrală și paravertebrală, prin presiunea sau percuția pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare).

Limitarea dureroasă a mișcărilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrale provoacă dureri. Mișcările de anteflexiune de hiperextensiune provoacă o durere vie lombară sau lombosacrată. Aceste mișcări exagerează compresiunea pe care o exercită hernia asupra rădăcinii în spațiul interdiscoligamentar și astfel accentuează durerile.

Contractura mușchilor paravertebrali asociată cu limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evidențiază cel mai bine atunci când bolnavul își reflectează ventral coloana.

Durerea la apofiza spinoasă. Percuția sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuție sunt localizate în regiunea laterovertebrală.

Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.

Teoria elongației nervului nu e suficientă pentru a explica durerea în astfel de cazuri, care este provocată prin următorul mecanism: tracțiunea exercitată asupra rădăcinii nervului, ca și imobilizarea sacului dural au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie. Din această cauză fie ca tracțiunea se face pe partea dureroasă fie se face pe partea sănătoasă, rezultatul va fi uneori același.

Semnul Laseque controlateral. Uneori apare duri în regiunea fesiră sau în coapsa de partea bolnavă, prin executarea manevrei Laseque, pe partea sănătoasă. Această manevră se întâlnește în herniile mediene sau în herniile duble sau cele laterale care au depășit linia mediană. Prezența acestui semn indică urgența operației.

Semnul Laseque bilateral. O hernie de disc poate să producă a sciatică bilaterală, a sciatică basculară. Când semnul Laseque este bilateral, chiar dacă mielografia arată un defect unilateral trebuie efectuată o laminectomie și controlat discul și partea opusă deoarece adesea se poate găsi o hernie dubla.

Semnul Bonnet constă în limitarea aducției coapsei, gamba fiind reflectată pe coapsă (durerea apare retrotrohanterian, localizarea în regiunea fesieră sau lombară).

Semnul Neri (dureri în regiunea lombară și în membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffzier (dureri lombare în membrul inferior la compresiunea jugularelor), semnul Wassermann (limitarea extensiei, bolnavul fiind în decubit ventral, întâlnit în herniile L2-L3) pot fi întâlnite în hernia de disc.

Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulațiilor bolnave, având valoarea unei poziții de apărare contra durerilor, dar și a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general și propriu artopațiilor.

Cifoza lombară antalgică. Pe lângă modificările rahismului în sens transversal, există modoficari ale curburilor în sens antero-posterior. Lordoza lombară poate șterge, fiind înlocuită cu un spate drept și uneori cu o scifoză lombară. Ștergerea lordozei diminuează presiunea exercitată pe partea posterioară a discului și are ca rezultat decomprimarea rădăcinii prin mărirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se însoțesc des de contractura paravertebrală, simptom destul de frecvent întâlnit în herniile lombare, asociate în limitarea dureroasă a mișcărilor rahisului. În anteflexie, această contractură iese bine în evidență. Contractura paravertebrală poate fi uni/sau bilaterală. Redoarea coloanei lombare este importantă, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca și scolioza dispare de obicei după extinderea herniei.

Atitudinea șoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, șoldul poate prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează tulburările de mers ale bolnavilor.

Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina comprimată, apar în 50-605 din cazuri și ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea dureroasă exagerată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la gambă și plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepțional întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina comprimată, indiferent de mărimea și poziția ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă complet dermatoamele clasice, existând mai multe variante.

Tulburări de reflexe. Reflexele ahilian și rotulian sunt diminuate sau abolite în funcție de rădăcina comprimată. Reflexul medioplanetar poate fi uneori sciatică în diminuarea reflexului cutanat planetar. Reflexul rotulian e modificat de herniile de disc L2-L3, iar reflexul ahilian e modificat de hernia L5.

Tulburări de mobilitate. Frecvent se observă scăderea forței segmentare a halucelui. Pareza flexorilor apare în hernia discului L5. În hernia la L5, trebuie cercetate reacțiile electrice ale mușchiului extensor lung al halucelui și ale lungului peronier și al gastrocnemianului. Examenul electric pentru herniile L2-L3 la cvadricepsului femural.

Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei și gambei. Plica fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lățit, iar șanțuri retromaleolare sunt șterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulația coxo-femurală prezintă o mobilitate exagerată, astfel ca șoldul pare mai proieminent de partea bolnavă.

Tulburări sfincteriene, rare sub hernia de disc lombară sunt produse de herniile mediane sau paramediane, care comprimă rădăcinile sacrate inferioare.

Tulburările potenței sexuale sunt rare, întâlnindu-se mai ales la herniile de disc lombare joase.

Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, ceanoza, roșeața) și termice (hipotermie cutanată) în domeniul membrului respectiv și mai ales la extremitatea distală. Pielea poate fi lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau mioritmii, crampe dureroase în mușchii gambei și coapsei, prin iritația mecanică a rădăcinii motorii, comprimată de hernia de disc.

Simptomele la distanță pot să apară uneori, detonând o suferință și deasupra leziunii. Astfel se poate întâlnii semnul Babinski uni/sau bilateral; tulburări de sensibilitate până la plică.

Paralizia totală a sciaticului exprimă simptomatologia legiunii sciaticului popliteu extern și intern și a musculaturii posterioare a coapsei; piciorul balant nu va permite flexia gambei pe coapsă. Vom observa o hipotomie fesieră, cu pliul coborât, mersul este posibil, dar chinuitor, cvadricepsul permițând mișcarea înainte a gambei. Ridicarea pe vârful picioarelor sau statul pe călcâi sunt imposibile.

Atrofiile musculare apar tardiv: uneori sunt mascate la picior și gambă de prezența unui edem, și la coapsă, de grăsime.

Reflexele ahilian, medioplantar, plantar extern, tibiofemural posterior peroneofemural posterior sunt abolite.

Tulburările de sensibilitate obiective cuprind piciorul aproape în întregime cu excepția porțiunii interne a plantei și a maleolei interne și partea laterală a gambei. Cauzalgia apare în cazul interesării complete sau iritative a fibrelor sciaticului popliteu intern.

Tulburările de sensibilitate subiective sunt frecvente, constituind obișnuit primul simptom de suferință în leziuni radiculare tronculare.

Tulburările vasomotorii și trofice se manifestă prin edem al picioruluiși gambei, hiperaerotoza plantară, decolarea și uscăciunea pielii gambei, alterații ale unghiilor, ulcerații torpide ale plantei, modificări de temperatură cutanată.

Paralizia nervului sciatic extern impiedică flexia dorsală a piciorului și falangelor proximale ale degetelor și face dificilă abducția piciorul. Aceasta determină o cădere a piciorului în varus aquin și mers stepat: bolnavul este obligat în mers să ridice genunchiul și să flecteze mult gamba de partea bolnavă, iar când se sprijină, piciorul izbește solul cu vârful și marginea sa externă. Mersul pe călcâi este imposibil, bolnavul nu poate “bate măsura” cu piciorul afectat. Când bolnavul se sprijină pe un singur picior, tendoanele extensorilor degetelor ale peronierilor și tibialul anterior sunt proeminente de partea sănătoasă și de partea paralizată (proba statului într-un picior -Fromment).

În paraliziile disociate ale sciaticului popliteu extern, leziunea exclusivă a tibialului anterior permite abducția piciorului, în leziunea izolată a musculocutamului se produce a deviere a piciorului în varus cu prestarea mișcării de extensie a degetelor.

În caz de paralizie totală a sciaticului popliteu extern se mai pot observa unele mișcări “suplimantare” în interiorul inervat de el (Chusid): flexia puternică a degetelor (efectuată de sciaticul popliteu intern) se însoțește de o ușoară extensie a piciorului; reflexarea bruscă a flectării degetelor, de o discretă extensie a lor.

Tulburările de sensibilitate ocupă partea laterală a gambei și dosul piciorului. Comprimarea trunchiului sciatic popliteu extern de gâtul peroneului nu provoacă parestezii și nu este dureroasă.

Paralizia sciaticului popliteu intern duce la imposibilitatea flexiei plantare a piciorului cu pes calcaneus, imposibilitatea de a ridica și a merge pe vârful picioarelor. În mers bolnavul izbește solul cu călcâiul (mers talonat), vârful fiind ridicat și prin acțiunea antagonistă a tibialului anterior. În afară de pes calcaneus, se pot produce deformări prin anchiloza tibiotarsiană, ștergerea jgeabului retromaleolar, turtirea bolții plantare și un picior în “gheata” cu degetele în “ciocan”, prin acțiunea antagonistă a flexelor dorsali ai degetelor și paralizia interosoșilor. Bolnavul nu poate face flexia plantară, răsfirarea (evantaiul) sau abduția degetelor.

Testele cele mai des folosite pentru evidențierea paraliziei sciaticului popliteu intern sunt:

imposibilitatea de a ridica călcâiul dacă vârful piciorului rămâne fix pe sol (PITRES)

în stațiunea într-un picior, tendonul lui Ahile rămâne moale și gemenii nu se contractă (Fromment)

bolnavul în decubit ventral, dacă flectează cu putere gamba pe coapsă, are piciorul fix de partea sănătoasă și balans pe partea paralizată.

Reflexele ahilian și medio-plantar sunt abolite, reflexul plantar extern poate fi inversat sau indiferent.

Tulburările de sensibilitate obiectivă se asociază relativ frecvent cu fenomene cauzalgice. Sindromul canalului tarsian Keck este provocat de compresiunea nervului tibial posterior în canalul osteofibroligamentos tibioastragalocalcamean, de obicei consecutiv traumatismelor locale inghinale; reflexul ahilian diminuat sau exagerat uni-sau bilateral în herniile L5, etc.

2.10. Forme clinice

Hernia de disc clasică. Apare la tânărul sănătos, după un traumatism al coloanei vertebrale, imediat sau la scurt interval un lumbago acut cu contractura musculară, paravertebrală, care durează de la câteva ore până la câteva zile, cu intensități variabile. Durerea depinde de intensitatea traumatismului, și cedează la repaus, calmante, căldură și infiltrații locale cu novacaină. Când intervine un nou factor mecanic sau congestin, lombalgia se poate repeta, la intervale de luni sau ani, cu intensitate și durată din ce în ce mai mare. De obicei după al 2,3,4- lea pușeu se adaugă și o sciatică care poate însoți toate crizele în același membru, bilateral sau alternativ. De obicei, după mai multe crize, în perioada așa-zisă acalmie, persistă o jenă lombară sau chiar o durere a membrului inferior.

Henia de disc cu sciatica alternată sau basculantă prezintă în evoluție crize dureroase de sciatică alternantă, caracteristice herniei de disc.

Hernia de disc cu sciatica bilaterală de la început unilaterală și apoi bilaterală. Se constată manifestări pluriradiculare, bilaterale, uneori cu predominanță de o parte (se observă frecvent atrofie musculară, tulburări de sensibilitate, cu modificări de reflexe). Aceasta formă se întâlnește în herniile mediane sau justamediane la L3 și L4.

Sciatica bilaterală sau basculantă denotă o compresiune intrarahidiană și niciodată nu este de origine reumatismală.

Hernia de disc sub radăcină dă uneori scolioză, fără semne neurologice (reflexele miopatice și sensibilitatea sunt normale) iar uneori nu există nici măcar o contractură, durerile dominând tabloul clinic.

Hernia de disc cu sciatica paralizantă. În cursul bolii se poate instala pareza, care poate fi monoradiculară (cea mai frecventă este a rădăcinii L5) sau poate prinde două sau chiar mai multe rădăcini. În această eventualitate, pareza este mai gravă.

Paralizia izolată a rădăcinii S1, este mai rară, se observă paralizia mușchilor lojei posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi făcută sau este limitată, bolnavul nu se poate ține pe vârful piciorului (semnul Ciray); dacă stă în picioare nu poate detașa călcâiul de planul solului, adducția directă a piciorului și flexia degetelor sunt imposibile; reflexele și medioplantar sunt abolite.

Paralizia biradicușară L5-S1. Flexia și extensia piciorului nu sunt posibile. Există un stepaj complet. Apare de obicei în herniile mediane sau în heniile laterale multiple.

Forma paraplegică. După o fază algică inițială, se instalează uneori o fază paralitică, care caracterizată prin paraplegie, tulburări sfincteriene, anestezice de tip radicular. În faza paralitică, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot dispărea.

Hernia de disc asociată cu alte afecțiuni vertebro-medulare (tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, tumori vertebrale, angiomi vertebrali).

2.11. Examene paraclinice

Lichidul cefalorahidian obținut prin puncție lombară între L5-S1, este adesea normal, rareori se constată hiperalbuminoza.

Examenul radiologic evidențiază două categorii de modificări ce pot coexista cu hernia (sacralizări spina bifidă, spondilolistezia) și semne de prezumție (scolioza dispariția curburii lombare, pensarea globală a discului paravertebral) care pledează pentru o hernie intrarahidiană. Absența acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc. În același timp, acest examen ajută să elimine morbul Pott sau cancerul vertebral, care adesea se manifestă clinic printr-o sciatică sau o lombalgie, care pot fi confundate cu hernii de disc.

Examenul radiologic cu ajutorul substanțelor de contrast (mielografia și radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine , care în același timp permit și localizarea leziunii.

2.12. Diagnostic

Diagnostic pozitiv. Acest diagnostic se pune pe baza datelor culese din anamneza (eforturi fizice), evoluția în două etape: (lumbago, apoi sciatică), apoi crize, modificarea durerilor în raport cu poziția corpului.

Diagnostic de localizare se face pe baza semnelor clinice obiective, la care se asociază examenele complementare (radiografia, mielografia, examenul L.C.R), vor fi rezervate unor cazuri care prezintă circumstanță specială.

Diagnosticul diferențial. Este bazat pe date clinice și radiologice. Se vor elimina: sindromul sciatic, dat de diverse alte afecțiuni (medulare, vertebrale, sciatice sau parasciatice) și durerile localizate în membrul inferior, date de o pseudosciatică și de algii simulate.

Afecțiunile medulare dau dureri mai mari noaptea în decubit, din această cauză bolnavul preferă să meargă sau să doarmă în fotoliu (durerile nocturne se întâlnesc doar excepțional în herniile de disc). Evoluția lentă și progresivă a simptomelor, absența modificărilor radiologice caracteristice pentru hernie, durerile în decubit, care se ameliorează când bolnavul merge, disocierea albuminocitologică, oprirea lipiodulului la nivelul corpului vertebral, sunt elemente pe care se poate pune diagnosticul de tumoare medulară.

Granuloamele spațiului epidurar (tuberculoza, bruceloza, etc.) se deosebesc ușor de herniile de disc prin evoluția bolii alterarea stării generale; toate aceste afecțiuni având o origine infecțioasă.

Arahnoiditele simple au evoluția lentă, progresivă cu dureri radiculare sau cordonale, manifestate printr-o sciatică continuă. Există în plus tulburări de sensibilitate, pareze, tulburări sfincteriene, care dau un tablou clinic de compresiune. Lipsește contractura musculară, ca și scolioza.

Hematomielita apare după un traumatism vertebral, o cădere sau un efort mare. Semnele neurologice apar rapid (pareza, tulburări de sensibilitate disociate).

Screloza în plăci, în forma dureroasă, prezintă dureri radiculare în membrele inferioare, asociate cu contractura musculaturii lombare și limitarea mișcărilor. În evoluția bolii se pot întâlni perioade de resimțire. Absența traumatismului inițial, prezența altor semne discrete neurologice ușurează diagnosticul. Uneori datorită eforturilor, un bolnav de screloza în plăci poate face și o hernie de disc.

Tbesul dorsal dă dureri fulgerante în unul sau în ambele membre inferioare. Infecția specifică în antecedente, modificări neurologice, reflexele ahiliene abolite, absența traumatismului și contracturii mușchilor paravertebrali sunt elemente care arată originea bolii.

Periradiculita cronică sau fibroza tecii radiculare, datorită unor procese inflamatoare, degenerative sau vasculare, prezintă aceleași simptome ca și în hernia de disc în pușeuri, dar totdeauna dă numai simptome iritative și niciodată de compresiune.

2.13. Afecțiuni vertebrale

Cancerul vertebral lombar, primitiv dau secundar, apare după 40 de ani, evoluează rapid și progresiv, cu dureri lombare și lombosciatice uni sau bilaterale, iar în final se instalează un sindrom de coadă de cal. Evoluția durează de la câteva săptămâni la maxim 6 luni. Poate debuta după un traumatism cu durere intensă, continuă, progresivă, ce nu cedează la repaus sau calmante. Se constată: anemie, slăbire generală ,VSH-ul, radiografia coloanei vertebrale arată modificarea corpului vertebral, apoi turtirea vertebrei cu spațiile intervertebrale conservate. În antecedentele bolnavului se poate decela existența unor tumori, care a fost sau nu operară.

Morbul Pott lombar, incipient sau oligisitomatic se poate manifesta cu dureri lombare sau lombosciatică uni sau bilaterală. Se asociază cu contractura musculaturii lomabare și dispariția lordozei. Pentru diagnostic se ține cont de : antecedente ( infecție tuberculoasă) , vârsta (tineri), VSH, calmarea durerii în repaus, radiografia coloanei vertebrale (pensarea simplă, asimetrică a discului intervertebral și mai târziu tasarea corpurilor vertabrale). Morbul Pott, datorită deformării coloanei vertebrale, rareori se poate asocia cu o hernie de disc.

Tuberculoza ganglionară paravertebrală lombară se poate propaga la defileul interdisco-ligamentar și poate cuprinde rădăcina, dând o lobosciatică, la început fără semne radiologice. Mai târziu apar modificări caracteristice morbului Pott.

Boala Kummel – Verneuil (spondiloza traumatică) apare la tineri după un traumatism vertebral moderat cu discrete dureri locale, trecătoare (1-2 săptămâni) urmate de un interval de 6-12 luni sau câțiva ani, după care apar dureri radiculare uni sau bilaterale și cifoza, iar ulterior chiar un sindrom e compresiune medulară. Debiul dureros poate persista și se poate confunda cu o lombosciatică prin hernia de disc. Radiografia arată o vertebră cuneiformă, lăsată anterior, cu discurile conservate; uneori există și osteofite însoțite chiar de pensarea sau ștergerea discului.

Sacralizarea vertebrei L5. Există o sacralizare (boală) cu simptome clinice: dureri uni sau bilaterale surde, continue, uneori exacerbate, localizate paravertebral, iradiate în fesă, rareori de-a lungul sciaticului. Sacralizarea este un factor predispozant important în formarea unei hernii de disc astfel încât ori de câte ori o sciatică cronică, intermitentă este rebelă la tratament și este asociată cu o sacralizare, trebuie să se suspecteze o hernie de disc.

Spondilolistezia. Se manifestă prin dureri lombare sau lombosciatică uni sau bilaterale, fără teritoriu precis, localizate mai ales în fesă și pe fața posterioară a coapsei. Mușchii paravertebrali sunt contractați și există hiperlordoza lombară, însoțită de antepulsia toracelului și de depresiunea mediană lombară deasupra vertebrei L5. Pe linia mediană există un șanț în locul crestelor apofizelor spinoase ale vertebrelor L4 și L5; există dureri la presiunea apofizelor spinoase de la nivelul alunecării. Mișcările rahisului, în special de anteflexiune, sunt limitate și provoacă dureri. Radiografia arată alunecare vertebrelor, pensarea discului subiacent; se poate vedea leziunea articulară, care a produs alunecarea. Diagnosticul este mai dificil când se asociază cu o hernie de disc.

Hernia nucleară intraspongioasă. Radiografic, la început procesul nu poate fi pus în evidență. Nodulii se pot întâlni în mai multe vertebre, fapt cere pledează pentru o boală generală a discurilor intervertebrale. Se presupune că cicatricele vasculare pot alcătui locuri de minimă rezistență, pe unde herniază țesutul discal.

În osteoporozele accentuate și în mieloame se pot produce rupturi în lamele cartilaginoase iar discul se poată astfel pătrunde în corpul vertebral. Astfel de modificări se datorează eforturilor fizice sau traumatismelor minime (care pot determina rupturi în lamele cartilaginoase și secundar prolabarea discului în corpul vertebral). În traumatisme grave, astfel de prolabări se pot produce chiar dacă lamele cartilaginoase nu au mai fost deloc lezate până la traumatisme.

Formarea nodulilor Schmorl în urma traumatismelor devin vizibili radiologic după mai multe săptămâni de la traumatism. Aceștia pot exista și în afara unui traumatism evident. Clinic s-a remarcat adesea ca indivizii la care apar pe radiografii, nodulii cartilaginoși la nivelul vertebrelor lombare, se plâng de lombalgii.

Algiile membrului inferior. Sciatica prin leziune primară în nerv (sciatica intrisecă) poate avea următoarele cauze: infecții (sifilis, tuberculoză, paludism, gripă, etc.), intoxicații exogene (guta și diabet), tulburări circulatorii (sciatica varicoasă), leziuni directe ale nervului (glonte, schije, secțiuni, injecții cu soluții medicamentoase caustice sau necrozante), tumori ale nervului, etc. Sciatica nevritică, entitate clinică mai puțin frecventă decât cea prin hernia de disc are evoluție acută și se vindecă medical. Antecedentele, examenului neurologic și cel radiologic arată natura leziunii. O sciatică cronică, gravă, recidivantă, rebelă la tratamentul medical și balnear nu este o sciatică nevrotică, ci este provocată de cauze neurovertebrale și în special de o hernie de disc.

Sciatica prin infecție de focar. Concepția că ar provoca leziuni ale nervului sciatic a fost mult exagerat. Vindecarea este produsă de repausul impus de covaleșcență.

Sciatică reumatismală. Înlocuiește veche nomenclatură de sciatică esențială, idiopatică sau criptogenetică, pe baza faptului că sindromul dureros apare sau se accentuează ca și durerile reumatismale, odată cu schimbările timpului (frig, umiditate). Datorită variațiilor climatice apar si algiile de natura foarte deosebită. Sciatica reumatismală pură este excepțional de rară.

Sciatica reflexă de origine statică sau sciatica ortopedică apare ca o manifestare secundară, reflexă, datorită unor stări patologice funcționale în

grupele musculare, care iau parte la funcția mersului (musculatura lombară, fesiera, etc.). Stările de excitație mialgică determină o nevralgie sciatică. Durerile ar fi doar fenomene de iritație, care traduc modificări patologice cu localizare diversă. Sciatica ortopedică ar ave drept cauze principale piciorul plat, genu valgum, genu recurvatum, artrite șoldului , luxația congenitală, etc.

Parasciatica (sciatica simptomatică extrinsecă) cuprinde toate procesele patologice în jurul nervului și care comprimă sau irită nervul în orice punct de pe traiectul său. Iritațiile intrarahidiene pot fi date de morbul Pott, cancerul vertebral, fracturi, spondilite, etc.

În vecinătatea plexului lombosciatic, la nivelul bazinului se pot întâlnii metastaze sacrate, metastaze de la distanță sau din vecinătate (cancer uterin latent), osteosarcoamele cu punct de plecare din bazin, tumori de abcese în psoas, anevrisme de arteră iliacă, perianexita, tumori utero-ovariene, sarcina, traumatisme obstreticale, neoplasm direct sau abcese ischiorectale. În vecinătatea trunchiului și a ramurilor se pot găsi: tumori, fracturi, anevrisme, care se dezvoltă la nivelul coapsei sau gambei.

Pseudosciatica poate fi produsă de o serie de afecțiuni dureroase ale membrului inferior, care nu au nici un raport cu sciatica cu care adesea este confundată. Durerile sunt articulare, osoase, musculare sau vasculare și nu au o cauză în sistemul nervos.

Hematoamele post traumatice ale fosei iliace pot da dureri și pareze în membrul inferior.

Miozita scurta, psoita poate da dureri în membrul inferior cu dificultate în flexiunea trunchiului.

Algii ale membrului inferior pot fi produse de diferite leziuni ale sistemului nervos, în afara unor leziuni ale sciaticului.

Meralgia parestezică ( nevralgia nervului femurocutant) dureri pe fața antero-externă a coapsei, arsuri parestezii, hipoestezie. Afecțiunea se poate întâlni și în hernia de disc.

Nevralgia crurală dă dureri pe fața anterointernă a coapsei, în genunchi și pa fața internă a gambei, iradiind până în călcâi. Se constată hipoestezie în același teritoriu, reflexul rotulian diminuat sau abolit, deficit motor și limitarea flexiuni gambei. La apăsarea nervului sau prin elongația lui (flexiunea gambei pe coapsa în decubit ventral) se produc dureri. Sindromul poate apărea în urma unui efort.

Algiile simulate se pot deosebi prin examene clinice și radiologice.

Sciatica este ușor de recunoscut după traiectul dureri spontane, prin caracterul durerilor obiective puse în evidență prin semnul Neri, Laseque sau Bonnet, prin semnul Charnley, prin prezența punctelor dureroase Valleix, prin semnul lui Roger, etc.

Sciatica de origine radiculară se recunoaște prin prezența semnului Naffziger, topografia tulburărilor de sensibilitate motorii și are flexelor, etc.

Sciatica prin hernia de disc se recunoaște prin: evoluția in doi timpi (lumbago-sciatică), cu caracter cronic; radiculargie rebelă și recidivant; variați în intensitatea durerilor, în funcție de diferire atitudini; declanșarea durerilor prin percuția apofizelor spinoase sau prin percuția paravertebrală; tulburări de sensibilitate de tip radicular; pareze monoradiculare; atitudini antalgice (scolioza, contractura musculară ). Examenul radiologic simplu și cu substanțe de contrast arată sediul și natura leziuni.

II. TRATAMENT

Tabloul clinic de hernie de disc trebuie încadrat în una din cele două grupe nosografice: hernis de disc simptopatica și hernie de disc boala. Această încadrare este foarte importantă în cea ce privește tratamentul și pronognosticul.

Hernia de disc boala, reprezintă forma clasică, în care traumatismul are rolul declanșator predominant, iar hernia la rândul ei are rolul determinant în manifestarea clinică. Leziunile de nivelul regiunii interdisco-ligamento-apofizare sunt secundare și minore. La radiografia coloanei vertebrale se constată de cele mai multe ori o coloană normală. Se poate vedea o pensare cu o discartroză secundară, ciocuri osteofitice uni / sau bilaterale la nivelul herniei. Toate aceste hernii de disc trebuie operate, iar rezultatele sunt bune în 95% din cazuri.

Hernia de disc simptomatică sau atrodiscopatia vertebrală este o manifestare secundară, în cazul unor leziuni situate în defileul interdisco-ligamento-apofizar sau care pot cuprinde întreaga coloană vertebrală. Leziunile pot fi de natură inflamatoare, degenerativă sau circulatorii. La începutul bolii, simptomele de lobosciatică sunt iritative fiind o consecință a procesului anatomopatologic situat în regiunea interdisco-ligamento-apofizare. Discul intervertebral, deși suferă un proces de involuție poate face față funcției sale, dar apariția leziunilor la nivelul regiuni interdisco-ligamento-apofizare duce la o deteriorare accentuată a discului și la orice mic efort fizic se produce o hernie de disc care dă simptome de compresiune. Prin urmare simptomele de compresiune sau deficit radicular sunt un efect asupra procesului inflamator din zona interdisco-ligamento-apofizare combinat cu o hernie de disc secundară.

Hernia de disc simptomatică se bănuiește când traumatismul lipsește și există deteriorarea mascată a discurilor intervertebrale. Se va opera doar dacă tratamentul conservator este ineficace sau dacă fenomenele de compresiune și de deficit sunt nete. După operație leziunea primară anatomopatologică se poate extinde sau poate lua chiar o aliură acută, astfel se explică de ce unii bolnavi au dureri mari în perioada postoperatorie. În asemenea cazuri tratamentul operator se completează cu un tratament post operator medical și fizioterapic corect, intens și de lungă durată. Herniile de disc simptomatice operate sau vindecat în mai puțin de 50% din cazuri.

În unele forme de hernie de disc simptomatică în faza iritativă, care nu cedează după tratament medical se face laminectomie decompresivă (ridicarea lamelor vertebrale, extirparea ligamentului galben, coagularea vaselor, etc.) , cere întrerupe unele arcuri reflexe și astfel este posibil ca durerea să cedeze.

Tulburările de circulație de la nivelul cicatricei operatorii din regiunea interdisco-ligamento-apofizare sunt responsabile de crizele de lombosciatică iritativă care apare după un efort, frig, etc., la bolnavii operați de hernie de disc cu luni sau ani înainte. Tratamentul herniei de disc lombare este medical sau medico-chirurgical, depinzând de faza în care se găsește boala și modul ei de evoluție (dacă progresează, este staționară sau regresează). La instituirea tratamentului se va avea în vedere de când datează ultima criză și cât a durat.

1. Tratamentul conservator

Indicațiile acestui tratament sunt: hernia de disc în faza lombagie, hernia de disc în faza de lombosciatică in primele trei sau patru puseuri nu sunt tulburări de sensibilitate sau de motilitate iar puseul este (sub două luni) in timp ce puseul anterior a fost de scurtă și intervalul dintre acestea a fost mare (luni sau ani).

2. Tratamentul medicamentos

Se vor administra analgezice sau antiinflamatori. Acestea sunt eficiente datorită fenomenelor congestive periherniare și radiculare. Se folosesc atât antiinflamatoare nesteroidiene ca Aspirina, Indometacid, Naproxen, Ibufrofen, cât și glucocorticiozi administrați oral (Prednison 30-40 mg/zi) sau local (paravertebral sau epitular). Se mai pot administra decontracturante precum: Clorzoxazon, Mydocalm, Myolastan.

Aspirina este un antiinflamator foarte folosit datorită eficienței mari și a toxicității reduse. Efecte adverse: deoarece Aspirina prelungește timpul de sângerare 4-7 zile este contraindicată cu o săptămână înainte intervențiilor chirurgicale: cel mai frecvent efect advers este iritația gastrică, fenomen ce poate fi atenuat prin administrarea medicamentului postprandial, dizolvat în lichid.

Se poate face rahianestezie ( cu 1,5 ml. Novocaina 8% pentru adulți) cu repaus total pe pat tare timp de 3 zile în poziție de relaxare musculară completă. Rahianestezia face să dispară contractura lombară, cedarea edemului rădăcinii și a discului, ameliorează tulburările vasculare. Criza poate trece complet, parțial sau poate persista neinfluențată. Dacă unele simptome persistă se așteaptă câteva zile în repaus, deoarece acestea pot ceda treptat. Dacă o parte din simptome persistă, se recomandă poziția de suprarepaos (cu genunchi flectați), adică o poziție de lordoză mionimă sau chiar de cifoză lombară. Aceasta este poziția de relaxare minimă a mușchilor lombari și o deschidere a spațiilor lombosacrate. Pentru a obține dispariția contracturii musculare, se fac infiltrați paravertebrale cu Novocaină (40-100 ml., soluție 1%) de 2-3 ori pe săptămână Novocaina soluție 1% în rădăcina suspectată de compresiune la 2 zile (în total 4-6 injecții). Novocaina se poate asocia cu iod și sulf (Thyiodocain). Injecțiile paravertebrale cu Novocaină au drept scop blocajul fibrelor nervoase. Se mai administrează: antinevralgie, vitamina B1-200mg, hidrocortizon intramuscular epidural sau în disc.

3. Tratamentul fizioterapeutic

În cazurile în care căldura aplicată diminuează durerile, se pot face 12 ședințe de raze ultra-violete sau 6 ședințe de radio-terapie în doză antiinflamatoare (o ședință la 2 zile); la femeile sub 45 de ani nu se face radio-terapie, disternie, ionizări cu Histamină, ultra-sone-terapie radiculară. Cel mai utilizat este curentul galvanic având efecte analgetice, sedative, vasomotorii, trofice și de stimulare a excitabilități musculare. Are avantajul că se poate aplica în orice stadiu de evoluție a bolii. La aplicarea electrozilor se va folosi un strat hidrofil umezit în apa călduță.

Curentul diadinamic are efecte analgetice, hiperemiate și dinamogene.

Dintre formele de curenți diadinamici sunt utilizați:

difazatul fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilității la durere. Are efect de îmbunătățire a circulației arteriale prin inhibarea simpaticului. Din aceste motive este utilizat ca formă de introducere în aplicațiile cu scop primordial analgetic.

perioada scurtă (PS) are efecte excitator, tonicizant, acționând ca un masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar după mai multe minute, produce o analgezie secundară cu o durată destul de lungă.

perioada lungă (PL) prezintă un efect analgetic și miorelaxant evident și persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunțate și persistente.

ritm sincopat (RS) are cel mai pronunțat efect excito-motor, realizând o adevărată gimnastică musculară și fiind astfel cel mai indicat în atoniile musculare (normoinervate) post-operatorii.

Se va folosi strat hidrofil iar la sfârșitul aplicației se va urmări reacția cutată.

Curenții de medie frecventă au acțiune analgetică, vasomotorie cu efect hiperemizat și acțiune resortivă; cu efecte decomtracturante, vasomotori-vasculotrofice, miorelaxante (prin vasodilatațiile produse). Frecvențele “mijlocii” (12 Hz) activează funcțiile celulare, reglează tonusul modificat patologic, hiperemie activă a vaselor profunde, hiperlimfemie, resorbție rapidă și evidentă a edemelor și excudatelor perineurale, mai ales post-traumatice, realizând un micromasaj activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice în contracturi și retracturi musculare.

4. Masaj

Masajul spatelui și regiunii lombosacrate. Regiunea lombosacrată corespunde peretelui posterior al trunchiului (toracelui și abdomenului) și este formată din coloana vertebrală și toate părțile moi care sunt situate înapoia coloanei. În mare, regiunea dorsolombară are forma cubată cu convexitatea principală înapoi. Pe linia mediană, în dreptul coloanei vertebrale există un șanț vertical, în fundul căruia proeminența apofizelor spinoase ale vertebrelor. Coloana vertebrală prezintă mai multe curburi în plan sagital care sunt normale: prima este cervicală și are convexitatea înainte, a doua este dorsală cu convexitatea înapoi, a treia lombară cu convexitatea înainte și a patra corespunde regiunii sacrococcigiene și are convexitatea înapoi. În stări patologice pot să apară devieri de la normal ale acestor curburi. De obicei o deviere într-o anumită regiune este însoțită și de modificări compensatoare în celelalte regiuni învecinate ale coloanei vertebrale. De o parte și de alta a spațiului median se află masele musculare paravertebrale, care se șterg treptat lateral, continuându-se cu reliefurile costale.

Planurile profunde sau musculare cuprind patru planuri de mușchi: un plan format din mușchi trapez și marele dorsal, al doilea plan alcătuită din romboid și pătrat, al treilea din micii dințați și planul cel mai profund cuprinde mușchii spinali care sunt distincți în regiunea dorsală și fac masă comună în regiunea lombosacrală. În ansamblu, formațiunile musculare formează o masă care umple șanțul costovertebral având cea mai mare grosime către linia mediană și subțiindu-se către unghiul coastelor.

Mesajul spatelui se face la bolnav în decubit vertical, cu brațele în abducție. Se începe cu netezirea de jos în sus, de la crestele iliace și sacru în regiunea cervicală, spre umeri și acsile. După netezire se trece la apăsarea și netezirea pieptene, apoi la manevre de frământare, geluire cu patru și ficțiune. La nivelul spațiilor interspinoase se pot face fricțiuni și vibrații. Se execută baterea, fie cu palmele, fie cu partea cubitală a mâinii, fie cu pumnul sau cu partea dorsală a falangelor. În spațiile intercostale se face un masaj sub forma de netezire, apăsare și geluire, fricțiune și vibrați, executate cu un deget sau cu două.

Masajul regiunii lombosacrate se începe cu netezirea de regiunea fesieră în sus și în afară, spre creasta iliacă și continuând regiunea lomabară executat cu palma și cu degetele întinse în sus, apoi lateral. Se continuă cu frământarea, care se face mai energic, sub formă de geluire cu baza mâinii, pornind de la coloană de o parte și de cealaltă. Se execută și fricțiuni ale crestei osului iliac, combinate cu vibrați, se contiunuă cu baterea regiunii lombare.

Masa musculară lombară este deseori sediul unor lombagii care se caracterizează prin contractură și dureri vii. În cazul de contracturi dureroase se intervine cu netezirea ușoară prelungită, urmată de masaj vibrator.

Pe osul sacrat se inserează o serie de mușchi prin intermediul a numeroase ligamente și tendoane, care sunt deseori sediul nodulilor reumatismali.

După masajul efectuat in regiunea spatelui sau lombosacrat este necesar să se efectueze mișcări pasive și active ale coloanei și uneori gimnastică prin corectarea diferitelor deformații ale coloanei (lordizei) precum și întărirea musculaturii paravertebrale. În caz de lordoză accentuată se urmărește întărirea musculaturii anterioare a coloanei vertebrale din regiunea lombosacrată și a musculaturi abdomenului. Sunt indicate următoarele exerciții:

bolnavul în decubit dorsal pe pat cu genunchi ușor flectați și fixați de un ajutor, execută mișcări de flexiune a trunchiului pe bazin;

bolnavul în decubit dorsal ridică membrele inferioare, flectând coastele pe bazin, genunchi fiind extinși;

în aceeași poziție cu genunchi extinși, execută mișcări de fleziune a trunchiului pe bazin și înapoi;

în aceeași poziție bolnavul execută mișcări de ciclism cu membrele inferioare.

În formele acute este indicată crioterapia, iar cura balneară este contraindicată. Riscurile balneoterapiei se datoresc presiunii hidrastatice care deplasează masa sanguină a membrelor inferioare și din abdomen spre torace și concomitent presiunea venoasă centrală crește până la dublu față normal. În aceste condiții există risc de edem pulmonar. Temperatura ridicată a băii mai ales când bolnavul face mișcări în apă, poate determina creșterea temperaturii centrale și să accentueze mai mult solicitarea circulatori. Căldura la rândul ei este susceptibilă de a reactiva fenomene inflamatori articulare latente și de a stimula infecții discerale sau procese neoplazice.

Reguli de igienă a coloanei vertebrale

la ridicarea unei greutăți coloana vertebrală se va menține dreaptă, flectându-se doar genunchi;

luarea unui obiect de la înălțime nu se va face de deasupra capului ci cu obiectul în față astfel încât mâinile să paralele cu solul;

5. Tratament ortopedic

În hernia de disc fără semne neurologice, in primele trei puseuri cu durată scurtă, se poate face vertebroterapie. Vertebroterapia precoce se face prin tracțiuni lente intermitente (în axul corpului), pe o masă specială pentru a extinde un segment vertebral, reglementând forța și viteza de tracțiune. Tracțiunea este progresivă pentru ca în 10 min. să se ajungă al 250 kg. Se va menține această greutate 10 min. și apoi se va relaxa lent în decurs de alte 10 min. Se renunță la vertebroterapie dacă bolnavul prezintă dureri în timpul acesteia sau dacă după prima ședință nu s-a obținut nici o ameliorare. Vertebroterapia se mai poate face continuu, progresiv pe pat înclinat. După extensiune se pune un corset gipsat sau lombostat, care va fi purtat trei luni, dacă bolnavul nu mai are dureri. Centura ortopedică are ca scop limitarea mișcărilor segmentului lombosacrat și corectarea hiperlordozei lombare. Nu se face extensiune în cazurile vechi deoarece nu dau rezultate bune; aceste manopere sunt contraindicate în hernia de disc cu semne neurologice.

După cedarea durerilor, bolnavului I se va permite să meargă dar va sta în repaus 4-6 săptămâni după profesie timp în care va evita mișcările bruște ale coloanei vertebrale, frigul, umezeala, trepidațiile. Timp de 6 luni va evita efortul fizic în activitatea profesională, va fi reluată lent și progresiv. În cazul de dureri suportabile fără a se ivi complicați neurologice tratamentul medical se poate prelungii 3 luni.

6. Tratamentul chirurgical

Indicația intervenției chirurgicale se pune atunci când bolnavul este invalid prin suferința sa. Indicațiile operatorii absolute sunt: hernii de disc acute sau cronice cu semne de compresiune sau de întrerupere uni/sau pluriradiculare (deci cu semne neurologice mari: sindrom de coadă de cal, sindrom motor senzitiv, mixt); hernie de disc cu tulburări sfincteriene; hernii de disc cu parestezi în plante; hernie de disc cu semnul Laseque controlateral; hernie de disc cu sindrom de iritație radiculară, cu dureri mari, contracturi și cu imobilizarea coloanei, scolioză dar fară semne neurologice.

Indicațiile operatorii relative sunt: hernii de disc după 3-4 puseuri dureroase; hernii de disc în faza de lombalgie cu contractură, fără alte semne neurologice, care rezistă la tratament și redoare care a persistat după un puseu accentuat de lombosciatică.

Contraindicații: nu se operează herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie musculară, tulburări sfincteriene.

După 3 săptămâni de la operație bolnavul începe să facă mișcări dese coloana vertebrală timp de o lună, pentru a evita redoarea coloanei. După 3 luni poate relua munca de birou și nu ridica greutăți timp de un an.

Complicațiile postoperatorii sunt minime. Mortalitatea operatorie este nulă.

Recidivele apar în 5-10% di cazuri.

Rezultatele operatorii depind de:

vârsta bolnavului (rezultate în 60% din cazuri sub 40 de ani și în 30% din cazuri peste 50 de ani) ;

sexul (la femei în climacterium se obțin rezultate slabe);

durata bolii (rezultate slabe dacă debutul e rede sub un an, sau peste 10 ani în forme cronice când leziunile de vecinătate persistă și după extirparea hernie);

forma clinică (rezultate foarte slabe în forma de lombalgie, iar în forma de sciatică rezultatele sunt bune);

leziunile anatomopatologice (herniile mari sau sub rădăcini libere sau nu, dau rezultate bune; herniile multiple, calcificate, cu arahnoidita secundară dau rezultate slabe);

sediul herniei (rezultatele operatorii la L4 sunt mai slabe față de L5).

7. Status-ul postlaminectomie lombară

Postoperator, pacientul este adus de la sala în decubit lateral; din două în două ore se schimbă în lateralitate dreaptă și stângă; I se aplică o pernuță dură între genunchi; începând din a II-a zi va putea sta și în decubitul dorsal.

Programul I (primele două zile după operație cuprinde):

exerciții de respirație (abdomino-diafragmatică și toracică, costul inferior, din decubit dorsal și lateral)

exerciții pentru ameliorarea circulației periferice (flexii-extensii de picioare, flexii moderate de șold și genunchi, cu extensii lente din decubit lateral și dorsal). Exercițiile durează 10 min. și se repetă de 2-3 ori pe zi.

Programul II (între ziua a III-a și X-a posoperatorie); se începe mobilizarea în afara patului, trecându-se la șederea pe scaun, apoi în ortostatism.

Acest program vizează:

urmărirea în continuare a obiectivelor programului I

tonifierea musculaturii toracolombare:

decubit dorsal; extensia coloanei, cu ridicarea pieptului;

decubit dorsal; se presează puternic pe planul patului concomitent membru superior drept și cel inferior stâng apoi invers.

decubit ventral: se ridică și se aduc umerii, brațele spre duc spre spate;

decubit ventral: cu sprijin pe antebrațe;

decubit ventral: ridicarea alternativă a unui membru inferior întins.

tonifierea musculaturii abdominale;

decubit dorsal; ridicarea capului și o ușoară ridicare a umerilor.

tonificarea cvadricepșilor și fesierilor mari;

exerciții izometrice

mobilizarea membrelor inferioare:

flexii- extensii de genunchi și șold din toate pozițiile;

decubit ventral: flexii de genunchi

mobilizări ale coloanei (din a V-a zi) din ortostatism;

mișcări de lateritate

mișcări ușoare de rotație

mers cu împingerea unui scaun cu rotile;

mișcări de flexie

Programul III (după 10-12 zile urmat timp de două săptîămâni) se aplică după ce se scot firele și pacientul pleacă acasă sau intr-un serviciu de recuperare și are în vedere următoarele obiective:

tonificarea musculaturii toracolombare, a extensorilor și a abdominalilor;

exerciții de decubit ventral;

din decubit dorsal se va executa “podul”, cu ridicarea bazinului;

exerciții de tonifiere a musculaturii abdominale și cele de contracție abdomono-lombare;

creșterea mobilității coloanei:

decubit lateral, poziția “cocoș de pușcă”, apoi extensia trunchiului și membrelor inferioare;

din “patrupedie”, lordozarea – cifozurea spatelui;

din decubit dorsal, se rotește trunchiul ducând membrele superioare peste piept în partea opusă;

din decubit dorsal, cu brațele “în cruce” și palmele pe sol, genunchi la 90 de grade, se rotește trunchiului inferior, astfel încât genunchii să atingă solul într-o parte apoi în cealaltă;

învățarea unei posturi corecte intermediare (conștientizarea porțiunii lomabare)

exercițiile durează 30 min. și se execută o dată pe zi.

Dacă sunt posibilități se execută și hidrokineoterapeutică în bazine, repetând din ortostatism sau atârnat aceleași mișcări pentru asuplizare.

Programul IV (de la 4-6 săptămâni) are aceleași obiecte ca și programul III. Exercițiile se vor executa din atârnat și ortostatism. Sunt permise și chiar indicate exercițiile de extensie a coloanei; de asemenea rotațiile. Tipurile de exerciții vor fi selectate iar programul va dura 30 min., adăugându-se și hidrokinetoterapia.

8. Tratamentul paraliziei de nerv sciatic

Programul de recuperare funcțională în paralizia nevului sciatic va urmării schema reeducării funcționale a neuropatiilor:

Prevenirea devierii piciorului, mai ales cea “în equin” prin retractura tendonului (S.P.E) se va menține poziția în unghi drept a piciorului printr-o atelă, mai ales noaptea, iar în cursul zilei piciorul va fi încălțat cu o ghiată cu carâmb dur. În paralizia sciaticului popliteu intern (S.P.I) prăbușirea bolții este regula, motiv pentru care de la început trebuie pus un susținător plantar.

Menținerea mobilității articulare a gleznei și degetelor mai ales în paraliziile de S.P.E. Mișcările pasive în toate articulațiile piciorului și de asemenea în articulația genunchiului se vor repeta de câteva ori pe zi.

Reeducarea musculaturii paralizate:pentru menținerea tonusului și creșterea acestuia pe măsură ce se produce reinervarea prin:

aplicarea tehnicilor de facilitare – reflexul de reinițiere, inversarea lentă, secvențialitatea pentru întărire, contracțiile repetate etc. – ca și exercițiile imaginative.

exerciții controlaterale de promovare a inducției pozitive în musculatura paralizată

exerciții de activare musculară în cadrul schemelor Kabat;

Recuperarea funcționalității piciorului în cadrul Kineticii de mers și stabilității ortostatice. În acest scop se execută exerciții în lanț kinetic închis și deschis, ca și felurite exerciții de mers pe peren virant. Atât paralizia SPE, cât și mai ales , în cea a SPI o atenție deosebită se va flexiei degetelor – funcție de mare importanță pentru ortostatism și mers.

Ortezarea invalidului, în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia SPE, pentru care se confecționează orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers). Pentru pareze este suficientă aplicarea unui pantof sau ghete cu carâmb dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportată.

9. Tratamentul recidivelor

Este același ca în hernia primară. Există bolnavi (10-15%) în special femei, care după operație, timp de 6-12 luni, au dureri medio-dorsale sau cervico-dorsale, care iradiază într-un membru superior, din cauza unei discopatii dorsale sau cervicale, produsă de schimbarea potoperatorie a staticii vertebrale. În aceste cazuri se aplică un tratament conservator, repaus, radioterapie, injecții locale și tratament etiologic. După operație bolnavii pot avea crampe musculare diurne sau nocturne, localizate în special în gambe. Acestea se tratează cu chinina 0.25 g după amiază (dacă are crampe noaptea) timp de 3-5 zile consecutiv, apoi timp de la o săptămână la 3 zile. Dacă durerile apar și ziua se va administra la început aceeași cantitate și dimineața.

Sarcina și hernia de disc. Se poate opera de hernie de disc gravida pană la luna a cincea. Când fenomenul herniei de disc apare spre sfârșitul sarcinii se recurge la operație cezariană.

III. PARTEA SPECIALĂ

Material și metodă

Tema lucrării prezentate se referă la hernia de disc faza III, stadiul 3. Am avut în stadiul trei bolnavi, cu diagnosticul de hernie de disc faza III, stadiul 3. Bolnavii au fost internați în Spitalul Universitar București în perioada 9.12.99 – 3.02.2000. Vârsta bolnavilor a fost cuprinsă 27-38 de ani, lotul fiind format din 2 bărbați și o femeie. Diagnosticul a fost unitar, evaluarea fiind făcută de aceeași persoană, în raport cu criteriile clasice de evaluarea. Metoda de lucru folosită a fost unitară, adaptată particularităților individuale ale fiecărui caz. Procedurile au fost efectuate zilnic (5 zile săptămânal) căutându-se să se respecte ora de aplicație. Procedurile au constat în: electroterapie, masaj, kinoterapie. Evaluarea bolnavilor a fost efectuată la începutul programului de recuperare și la sfârșitul acestuia.

Cazul I.

F.O. nr. 4372. Secția balneo și kinoterapie

Spitalul Universitar București

Nume: Constantin

Prenume: Aurelian

Data internării: 3.02.2000

Domiciliu: București

Profesia: inginer

Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul C.A. î vârstă de 27 de ani se internează pentru acuze algice la nivelul coloanei lombosacrale după un efort fizic asociat cu flexia și rotația coloanei vertebrale, cu iradiere pe fața externă a coapsei și gambei, pe regiunea externă a piciorului stâng și pe fața dorsală a acestuia până în dreptul primului spațiu interosos și însoțite de parastezii cu același teritoriu de distribuție, accentuate de ortostatism, mobilizarea coloanei vertebrale, tuse, strănut, parțial ameliorare de repaus.

Examenul obiectiv: evidențiază o poziție de suprarepaus (decubit dorsal cu gambele afectate). Examenul coloanei vertebrale evidențiază contractura mușchilor paravertebrali, atitudine scoliotică lombară, sinistra convexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mișcare. Palparea apofizelor spinoase și a mușchilor paravertebrali precum și a punctelor Valleix provoacă durerea.

Semnul Laseque pozitiv la 30 de grade. Nu prezintă tulburări de sensibilitate scăderea tonusului muscular la nivelul extensorului, propriu halucelui stâng.

La proba mersului pe călcâie se constată deficit motor pe extensorii degetelor.

Radiografia coloanei lombosacrate: ștergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza sinistră convexă în plan frontal cu diminuarea spațiului intervertebral L4-L5.

Buletin de analize medicale:

Hemoglobina-14,8 g %

VSH –

1 oră=10 mm

2 ore=20 mm

Urina –

– PH-acida

albumina absentă

sediment urinar – leucocite foarte rare

Fibriogen – 255 mg %

Colesterol – 197 mg %

Glicemie – 79 mg %

Acid uric –3,01 mg %

Creatinină – 0,81 mg %

Tratament:

medicamentos:

Dicarbocalm 3 comprimate pe zi

Indomatacin 3 comprimate pe zi

Clorzoxazon 3 comprimate pe zi

fizioterapeutic

curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsală a piciorului stâng, intensitate prag – 30 grade

curent dinamic: pol pozitiv fața externă a șoldului stâng, pol lombosacrat DF=4’;RS=4’

masaj – decontracturant paravertebral și ischiogambier (cu sau fără gheată)

kinetoterapie – exerciții de tonifiere a extensorilor degetelor

Cazul II.

F.O. nr. 4853. Secția balneo și kinoterapie

Spitalul Universitar București

Nume: Ionescu

Prenume: Mariana

Domiciliu: București

Profesia: contabilă

Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacienta I.M. în vârstă de 38 de ani se internează în urma unui efort fizic cu flexia și rotația coloanei vertebrale pentru acuze algice, cu durere localizată pe fața posterioară a gambei drepte, în plantă și în călcâi însoțită de parestezii. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: mobilizarea coloanei vertebrale, ortostatismul, tusea, strănutul și ameliorarea parțială de repaus.

Examenul obiectiv: se face din decubit dorsal și ortostatism, evidențiind o poziție de suprarepaus. Examenul coloanei vertebrale evidențiază contractura mușchilor paravertebrali, atitudine scoliotică, dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mișcare.

Semnul Laseque pozitiv la 40’. Reflexul ahilian e diminuat sau abolit.

La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe flexuri dorsali ai piciorului drept.

Radiografia coloanei lombosacrate: ștergerea lordozei lombare în plan sagital, scolioza dextroconvexă cu diminuarea spațiului intervertebral L4-S1.

Buletin de analize medicale:

Hemoglobina-13,8 g %

VSH –

1 oră=10 mm

2 ore=20 mm

Urina –

– PH-acida

albumina absentă

Timol – 5

ZnSo4 – 7

Acid uric –3 mg %

Creatinină – 0,73 mg %

Tratament:

medicamentos:

Dicarbocalm 3 comprimate pe zi

Mydocalm 3 comprimate pe zi

Diclofenac 2 comprimate pe zi

fizioterapeutic

curent galvanic: polul pozitiv lobosacrat paravertebral, polul negativ fata dorsală a piciorului stâng, intensitate prag – 35 grade

curent dinamic: pol pozitiv fața externă a șoldului stâng, pol lombosacrat DF=4’;PL=4’

masaj – decontracturant paravertebral și membrul inferior drept

kinetoterapie – exerciții de tonifiere a extensorilor dorsali ai piciorului drept.

Cazul III.

F.O. nr. 5139. Secția balneo și kinoterapie

Spitalul Universitar București

Nume: Rădulescu

Prenume: Teodor

Domiciliu: București

Data internării: 9.12.1999

Profesia:

Dignostic: Hernie de disc

Istoric: Pacientul R.T în vârstă de 35 de ani se internează în urma unor dureri la nivelul coloanei lombosacrate în urma unui efort. Durerea iradiază pa fată externă a coapsei și gambei, pe regiunea externă a piciorului drept și pe fața dorsală a acestuia până în dreptul spațiului interosos.

Examenul obiectiv: evidențiază o poziție de suprarepaos. Examenul coloanei vertebrale evidențiază contractura mușchilor paravertebrali, atitudine scoliotică, dextroconvexă cu limitarea dureroasă a mobilizării în toate planurile de mișcare.

Semnul Laseque pozitiv la 35’. Nu prezintă tulburări de sensibilitate.

La proba mersului pe vârfuri se constată deficit motor pe extensorii degetelor.

Radiografia coloanei lombosacrate: ștergerea lordozei lombare în plan sagital, solioza dextroconvexă cu diminuarea spațiului intervertebral L4-L5.

Buletin de analize medicale:

Hemoglobina-13,6 g %

VSH –

1 oră=10 mm

2 ore=20 mm

Leucocite – 6200/ml

Glicemie – 74 mg %

Coresterol – 182 mg%

Acid uric – 2,9 mg %

Creatinina – 0,70 mg%

Tratament:

medicamentos:

Diclofenac 2 comprimate pe zi

Dicarbocalm 3 comprimate pe zi

Clorzoxazon 3 comprimate pe zi

fizioterapeutic

curent dinamic: pol pozitiv fața externă a șoldului drept, pol lombosacrat DF=4’;RS=4’

masaj – decontracturant paravertebral și membrul inferior drept

kinetoterapie – exerciții de tonifiere a extensorilor degetelor

IV. REZULTATE OBȚINUTE

Obiectul urmărit în cursul tratamentului pe lotul de 3 bolnavi a fost ameliorarea durerilor și creșterea amplitudinii de mișcare cu posibilitatea reluării unei munci de birou.

La externare pacienții nu mai acuzau dureri.

V. CONCLUZII

După primele ședințe asistentul va anunța medicul asupra stării pacienților tocmai pentru a asigura un tratament cât mai sigur și eficient.

Datoria asistentului de fizioterapie este de a insufla încredere bolnavului pe durata tratamentului.

La externare pacienții vor fi sfătuiți să evite eforturile pentru a prevenii recidiva. Li se vor explica reguli de igienă a coloanei vertebrale.

BIBLIOGRAFIE

“Coloana vertebrală” de N. Diaconescu, C. Veleanu și H.J. Klepp

“Anatomia și fiziologia omului” de I.C. Voiculescu și I.C. Petricu

“Neurologie – partea IV, sub redacția C. Arseni

“Electroterapie” de Andrei Rădulescu

“Kineoterapie” de T. Sbenghe

“Balneofizioterapie” de T. Dinulescu

“Compediu de reumatologie” de Eugen D. Popescu și Ruxandra Ionescu