. Cancerul Mamar. Supravietuirea In Cancerul Mamar In Functie de Stadiu

CUVÂNT ÎNAINTE

Statistic, cancerul, reprezinta în lume, dar si în tara noastra, a doua cauza de deces.

Pentru femei, cancerul de sân se afla pe primul loc în ceea ce priveste incidenta bolii.

Ignoranta, spaima de diagnostic, lipsa educatiei sanitare, dar si a unor programe hotarâte de preventie si screening (depistarea cancerului în rândul populatiei fara risc) fac ca în tara noastra diagnosticul bolii sa se realizeze în stadii avansate, când tratamentul ramâne numai paliativ si extrem de scump, în acest caz suferinta pacientei fiind imensa.

Frica de realitate, dar si prezenta unui numar din ce în ce mai mare de vânzatori de iluzii, mult popularizati în mass-media, au ca rezultat un tratament mult mai costisitor si o suferinta pe masura.

Toate acestea au stat la baza elaborarii lucrarii de fata, care de fapt se adreseaza pe de o parte publicului larg, pacientei din toate clasele sociale, dar care poate fi, pe de alta parte, si un material de educatie adresat publicului medical, fara sa-si propuna sa fie însa un studiu cu pretentii de tratat.

Speranta noastra, a Ligii Române de Cancer, este aceea ca lucrarea va ajuta populatia feminina – si nu numai – sa cunoasca si sa recunoasca mai usor boala, dar sa si participe în mod activ la programele nationale de screening.

De asemenea, vrem sa atragem atentia ca nu toate leziunile sânului sunt maligne, ca un numar mare de leziuni pot fi benigne, deci sunt leziuni noncanceroase sau precanceroase, care, daca ramân netratate, se pot transforma în cancere.

Speram ca lucrarea sa va capteze interesul, sa va ridice nivelul de cunostinte, convingându-va ca boala canceroasa poate fi prevenita, tratata si vindecata daca este cunoscuta si abordata de medic la timp.

1. DEFINITIA CANCERULUI SI A CANCERULUI DE SÂN

Termenul de cancer se refera la un grup de afectiuni caracterizate prin cresterea anormala si necontrolata a unor celule, care invadeaza tesuturile înconjuratoare si se pot împrastia (metastaza) la distanta de tesutul sau organul din care s-au format, pe cale sangvina, limfatica sau pe alte cai. Diferitele forme de cancer pot fi clasificate în functie de tipul celular implicat, de tesutul sau organul afectat.

Un alt sinonim pentru cancer este acela de tumora maligna (deci tumorile canceroase sunt maligne). Dar nu toate tumorile înseamna cancer. O tumora necanceroasa este benigna, ea nu creste si nu se întinde, asa cum face cancerul. În general, tumorile benigne nu sunt un pericol pentru viata. Putine cancere, cum ar fi cancerul sângelui (leucemia sau hemopatiile maligne), nu formeaza tumori.

Ce este cancerul mamar?

Majoritatea cancerelor sunt numite dupa partea corpului pe care o afecteaza când se declanseaza. Cancerul mamar se dezvolta în tesutul sânului. El apare atât la femei, cât si la barbati în tesutul mamar, dar cancerul sânului la barbati este mai rar.

În interiorul sânului se gasesc glandele care, dupa ce o femeie a nascut, produc si elibereaza laptele. Glandele ce produc laptele se numesc lobuli, iar tuburile care le leaga de mamelon se numesc ducte. Sânul însusi este format din lobuli, ducte si tesut gras, limfatic si conjunctiv (de legatura).

Limfa este un fluid clar care contine celule ale sistemului imunitar. Transportul limfei catre ganglionii limfatici, care au marimea unui bob de mazare, se realizeaza prin vasele limfatice. Majoritatea ganglionilor limfatici ai sânului sunt localizati în axila. Acestia sunt numiti ganglioni axilari.

Când celulele canceroase ajung în ganglionii limfatici, ele continua sa creasca si cauzeaza marirea acestor ganglioni. Daca celulele canceroase au atins acesti ganglioni, este foarte probabila împrastierea lor si în alte parti ale corpului.

Exista mai multe tipuri de tumori ale sânului. Marea majoritate sunt benigne, ceea ce înseamna ca nu sunt canceroase. Aceste tumori (umflaturi) sunt deseori cauzate de modificari fibrochistice. Chisturile sunt pungi pline cu fluid. Termenul de "fibros" se refera la faptul ca acesta formeaza tesutul de legatura sau tesutul cicatrizat. Modificarile fibrochistice determina aparitia tumorilor si a durerii. Acestea sunt tumori benigne, deci tumori care apar în interiorul sânului, dar nu metastazeaza. Ele trebuie însa tratate chirurgical. Vor fi discutate în capitolul urmator.

Pe de alta parte, cancerul mamar implica tumorile maligne. Sunt descrise mai multe tipuri histologice (în functie de tipul celular) de cancere.

2. LEZIUNILE MALIGNE ALE SÂNULUI

DCIS – Carcinomul ductal in situ. Este cancerul mamar detectat cel mai devreme (prima faza), stadiul 0. Se limiteaza la ducte. Toate femeile cu cancer în acest stadiu se pot vindeca. Cea mai buna metoda pentru a depista DCIS este mamografia.

IDC – Carcinomul ductal infiltrativ (invaziv). Acest cancer se dezvolta pe traseul laptelui în duct, sparge peretele ductului si invadeaza tesutul gras al sânului. De aici se poate întinde si în alte parti ale corpului (poate metastaza). IDC este cel mai comun tip de cancer, aparând la aproximativ 80% din cazuri.

LCIS – Carcinomul lobular in situ. O tumora care nu s-a împrastiat mai departe de aria în care s-a dezvoltat se numeste in situ. Desi nu este un cancer efectiv, LCIS creste riscul de îmbolnavire de cancer mai târziu. Din aceasta cauza, este important pentru o femeie cu LCIS sa faca un examen fizic de doua sau trei ori pe an. La fel de importanta este si realizarea unei mamografii în fiecare an.

ILC – Carcinomul lobular infiltrativ (invaziv). Acest cancer se dezvolta în lobul. El poate metastaza catre alte parti ale corpului. Doar 10-15% din cancere sunt de acest tip.

Mai sunt si alte forme, mai putin comune, de cancer, pe care nu le-am descris în acest capitol. Daca aveti unul dintre acestea, va puteti adresa pentru informatii la Liga Română de Cancer.

3. LEZIUNILE BENIGNE ALE SÂNULUI

Sânul are doua tipuri de tesuturi – glandular si stromal (de suport).

Tesutul glandular include lobulii si ductele. În lactatie, celulele lobulilor produc laptele, care este transportat prin ducte (canale) catre mamelon.

Tesutul stromal este alcatuit din tesut gras si fibroconjunctiv (ligamente care sustin sânul).

Oricare dintre aceste structuri pot sa prezinte schimbari care sa determine aparitia de semne si simptome de boala. Cele doua mari grupuri de modificari ale sânului sunt tumorile benigne si cancerele sânului.

Cele mai frecvente leziuni benigne ale sânului sunt modificarile fibrochistice, tumorile benigne ale sânului si inflamatiile sânului.

Modificarile benigne ale sânului sunt foarte frecvente. Daca tesuturile sânului ar fi examinate sub microscop, aceste leziuni ar fi gasite la 9 din 10 femei.

Spre deosebire de cancere, leziunile benigne nu ameninta viata, dar pot da o simptomatologie neplacuta, iar câteva dintre acestea se asociaza cu un risc tardiv de dezvoltare a cancerului.

Aceste modificari produc tumori sau zone sensibile si dureroase pe care le gaseste femeia la autoexaminarea sânului sau medicul la examenul clinic al sânilor. Durerea, scurgerile anormale – altele decât laptele – la nivelul mameloanelor pot fi caracteristice modificarilor benigne. Unele leziuni pot sa nu produca simptomatologie si sa fie descoperite întâmplator la mamografie.

Modificarile fibrochistice

Acestea cuprind cele doua componente ale sânului – glandulara si stromala. În trecut erau denumite "boala fibrochistica". Deoarece aceste modificari afecteaza cel putin jumatate din toata populatia feminina, este mai corect sa fie denumite modificari, schimbari, decât boala. Afectiunile fibrochistice sunt comune femeilor tinere, dar ele pot aparea la orice vârsta.

Diagnosticul, pus pe baza simptomatologiei, distinge chisturi, tumefactii, arii de îngrosare, sensibilitate sau durere. Acestea devin mai accentuate premenstrual, fiind influentate hormonal. Câteodata aceste leziuni sunt în mod particular mai ferme, crescând posibilitatea de a ascunde un cancer.

Microscopic, aceste modificari reflecta modul în care tesuturile sânului raspund lunar la modificarile hormonale, modificari care pot sa indice cresterea moderata sau rapida a riscului de a dezvolta un cancer. Modificarile descrise sunt:

Fibroza – se refera la predominenta tesutului fibros, acelasi cu tesutul din ligamente si din tesutul cicatricial. Aria de fibroza are la palpare o consistenta ferma si dura. Fibroza nu are impact asupra riscului de cancer si nu necesita un tratament special.

Chisturile sunt spatiile pline cu lichid, tapetate de celule glandulare. Acumularile crescute de lichid determina aparitia macrochisturilor. Ele pot cauza durere, iar la examenul clinic leziunea este rotunda, elastica, mobila, ultrasonografia confirmând existenta chistului. Înlaturarea fluidului prin aspiratie reduce durerea si tensiunea. Prezenta chisturilor nu creste riscul de cancer.

Hiperplazia epiteliala (boala proliferativa a sânului) este o crestere a celulelor care tapeteaza ductele si lobulii. Când hiperplazia afecteaza ductele este numita hiperplazie ductala, iar când afecteaza lobulii, hiperplazie lobulara. În functie de examenul microscopic, hiperplazia este uzuala (fara atipii celulare) sau atipica.

Hiperplazia uzuala creste foarte usor riscul pentru cancerul de sân (1,5-2 ori – fata de riscul femeilor din întreaga populatie), în timp ce hiperplazia atipica indica o crestere moderata (4-5 ori). Aproximativ 10% (1 din 10) din femeile cu hiperplazie ductala atipica vor dezvolta un carcinom invaziv în 10 ani de la biopsie. Aproximativ 70% din biopsiile facute pentru conditii benigne nu contin elemente de hiperplazie; 26% au hiperplazie uzuala si numai 4% hiperplazie atipica.

Examenul microscopic se face prin biopsie chirurgicala sau punctie aspirativa cu acul.

Un diagnostic de hiperplazie si în mod particular de hiperplazie atipica necesita urmarirea atenta (examen clinic, mamografie) – mai frecventa decât cea recomandata în general.

Adenoza – se refera la largirea lobulilor care contin mai multe glande decât uzual. Daca mai multi lobuli se gasesc unul lânga altul, aceasta colectie de lobuli cu adenoza poate fi suficient de mare pentru a fi simtita.

Sunt mai multe denumiri pentru aceasta conditie de precancer, ce includ agregate adenomatoase sau adenoza tumorala. Chiar daca este folosit cuvântul tumora, aceasta leziune este complet benigna. Adenoza scleroasa este o alta forma în care exista distorsiuni ale lobulilor prin tesut fibros. Calcificarile (depozitele de material mineral) pot sa apara în adenoza, în adenoza scleroasa, dar si în cancere.

Biopsia aspirativa cu ac fin, dar mai ales cea efectuata pe cale chirurgicala sunt necesare. Adenoza creste riscul pentru cancer de 1,5-2 ori.

Tratamentul. Desi s-au obtinut rezultate considerabile în recu-noasterea diferitelor tipuri de modificari fibrochistice care pot creste riscul pentru cancer, nu s-au facut progrese în întelegerea motivelor pentru care unele dintre aceste conditii produc simptome la anumite femei si nici în tratamentul acestei simptomatologii.

Astfel, sunt paciente la care durerea cedeaza dupa aspiratia chistului sau dupa ingestia de cafeina si metilxantina, ce se gasesc în cafea, ceai, ciocolata si unele bauturi nealcoolizate, fapt nedovedit stiintific.

Tinând cont de modificarile hormonale, unii medici mai recomanda scaderea consumului de sare, diuretice sau cresterea consumului de vitamine, dar acestea nu aduc rezultate pozitive certe.

Tratamentul cu hormoni steroizi (de exemplu contraceptive) de asemenea nu aduce un beneficiu net.

Doar doua medicamente administrate sub prescriptie medicala – bromocriptina si danazolul – sunt recomandabile pentru femeile cu simptomatologie severa, dar ele pot afecta metabolismul hormonal si au efecte adverse serioase.

Fibroadenomul este o tumora benigna care se dezvolta din tesut glandular si stromal. Este foarte frecventa la femeia tânara (20-30 de ani), însa poate aparea la orice vârsta.

Unele fibroadenoame sunt de dimensiuni mici, dar altele pot avea dimensiuni mari – cu tendinta la rotunjire -ensiuni mari – cu tendinta la rotunjire – si sunt bine delimitate. Pot fi unice sau multiple si foarte usor diagnosticat mamografic sau prin biopsie.

Majoritatea medicilor recomanda înlaturarea lor chirurgicala. Câteodata este posibil ca unul sau mai multe fibroadenoame sa creasca dupa înlaturarea chirurgicala a altora.

Tumora Phyllodes este un tip mai rar, care se dezvolta, la fel ca fibroadenomul, din tesut stromal si glandular, diferenta dintre ea si fibroadenom rezultând din cresterea accelerata a partii fibroconjunctive, celulele care formeaza acest tesut putând avea aspecte anormale microscopic. În functie de aspectul acestor celule, ele pot fi benigne, maligne sau cu potential de malignizare.

Tumora benigna se trateaza cu succes chirurgical, prin înlaturarea ei împreuna cu tesut sanatos de 2 cm de jur împrejur. Tumora maligna se trateaza tot chirurgical, dar cu verificarea marginilor sau prin mamectomie, daca este necesar. Aceste tumori maligne nu raspund la tratamentul hormonal, dar raspund la chimio si radioterapie.

Papilomul intraductal este determinat de cresterea tesutului glandular, dar si fibrovascular (fibros si al vaselor sangvine). Papiloamele sunt caracterizate prin ducte foarte largi în apropierea mamelonului, ceea ce determina secretii sangvinolente la nivelul mamelonului. Ele se pot afla si la distanta de mamelon, în ductele mici, dar însotite de hiperplazie epiteliala. Tratamentul este chirurgical – înlaturarea papilomului si a segmentului unde se afla situat.

Tumora cu celule granulare apare rar în sân si mai frecvent pe piele si în gura. În majoritatea cazurilor leziunea este benigna, de consistenta dura si dimensiuni de 1-2 cm. Fermitatea ridica suspiciunea de cancer, dar biopsia sau punctia poate sa faca distinctia. Aceasta leziune se trateaza chirurgical prin înlaturarea leziunii împreuna cu margini cu structura normala, verificate histologic, din tesut sanatos, iar tratamentul este curativ si fara risc pentru cancerul de sân.

Necroza grasa apare atunci când tesutul gras al sânului sufera modificari datorita unor injurii – de exemplu interventie chirurgicala sau radioterapie. Leziunea devine ferma si, deoarece cancerul de sân este ferm, aceasta nu poate fi diferentiata clinic de cancer. În acest caz, numai biopsia sau excizia chirurgicala pun diagnosticul.

Mastitele sunt infectii care afecteaza în general sânul femeii care alapteaza. Infectia bacteriana se face de la nivelul pielii, determinând atractia celulelor inflamatorii. Celulele inflamatorii elibereaza substante care lupta împotriva infectiei. Acestea dau sânului un aspect edematiat (umflat), rosu. Sânul este dureros si cald. Mastita se trateaza cu antibiotice. Anumite cazuri de mastite sunt însotite de abcese care trebuie tratate chirurgical.

Ectazia ductala este conditia comuna care tinde sa afecteze femeile în deceniul al patrulea si al cincilea de viata. Cel mai comun simptom este scurgerea verde sau gri, anormala, la nivelul mamelonului, care devine dureros si rosu. Câteodata tesuturile înconjuratoare ductelor capata un aspect dur, ceea ce duce la confuzii cu cancerul. Aceste conditii pot disparea cu tratament antibiotic, iar daca simptomatologia persista, este necesara îndepartatea chirurgicala.

Cancerul mamar este cel mai frecvent cancer la femei, la noi în tara fiind pentru ambele sexe pe locul doi dupa cancerul bronhopulmonar în ceea ce priveste incidenta, iar în ceea ce priveste mortalitatea prin cancer pe locul trei, dupa cancerul bronhopulmonar si gastric pentru ambele sexe si pe primul loc pentru mortalitatea prin cancer la femei. Se poate spune ca aproximativ 1 femeie din 9 va dezvolta un cancer mamar pe parcursul vietii.

În SUA, ACS (American Cancer Society) arata ca în anul 2000 aproximativ 183 000 de femei se vor îmbolnavi de cancer de sân invaziv si alte 41 000 vor deceda de aceasta boala.

În Uniunea Europeana, 250 000 de femei vor fi diagnosticate anual cu cancer de sân.

Din nefericire, în tara noastra, peste 60% din pacientele diag-nosticate cu cancer de sân sunt în stadii avansate, III si IV, sansele lor de supravietuire fiind scazute, iar costul tratamentului, ridicat.

Spre deosebire de tarile cu programe sustinute de diagnostic precoce, unde rata deceselor a scazut semnificativ, la noi în tara lipsa acestor programe face ca rata deceselor sa se mentina constant crescuta.

Un procent foarte mic din numarul pacientilor diagnosticati, tratati si decedati cu acest diagnostic este reprezentat de barbati.

4. SUPRAVIETUIREA PACIENTELOR CU CANCER DE SÂN

CINE SUPRAVIETUIESTE CANCERULUI DE SÂN?

RATELE RELATIVE DE SUPRAVIETUIRE

În mod obisnuit, pentru a se aprecia progresul facut în depistarea precoce si tratamentul cancerului, se utilizeaza rate de supravietuire relativa la 5 ani.

Rata de supravietuire relativa este rata observata în rândul unui grup de pacienti cu cancer comparativ cu rata de supravietuire pentru persoanele din populatia generala, care sunt identice cu grupul anterior din punct de vedere al vârstei, sexului, rasei si anului calendaristic de observatie.

Ratele de supravietuire ar trebui interpretate cu precautie. În primul rând, ratele relative de supravietuire la 5 ani se bazeaza pe pacienti care au fost diagnosticati si tratati cu cel putin 8 ani anterior si nu reflecta exact cele mai noi progrese în tratament. În al doilea rând, în datele de raportare a cancerului, nu sunt disponibile informatii despre: metodele de depistare, protocolul de tratament, afectiunile sau bolile asociate si comportamentele care influenteaza supravietuirea. Astfel, ratele de supravietuire relative nu sunt adaptate acestor factori care influenteaza durata supravietuirii.

Ratele de supravietuire pentru femeile diagnosticate cu cancer de sân (toate studiile combinate) sunt de:

84% la 5 ani de la diagnostic;

67% dupa 10 ani;

56% dupa 15 ani.

SUPRAVIETUIREA ÎN FUNCTIE DE VÂRSTA, ÎN MOMENTUL STABILIRII DIAGNOSTICULUI

Ratele de supravietuire relative cresc cu vârsta din momentul diagnosticarii. Femeile care dezvolta cancerul de sân la o vârsta mai tânara de 45 de ani au o rata de supravietuire relativa la 5 ani de 79%. Aceasta rata creste la 84% pentru femeile cu vârsta cuprinsa între 45 si 64 de ani si la 87% pentru femeile cu vârsta de 65 de ani sau mai mult.

Cercetatorii fac speculatii asupra faptului ca femeile mai tinere au rate de supravietuire mai reduse deoarece tumorile lor ar fi mai agresive si mai putin raspunzatoare la terapia hormonala.

SUPRAVIETUIREA ÎN FUNCTIE DE STADIUL TUMORII ÎN MOMENTUL DIAGNOSTICARII

În general, supravietuirea este într-o relatie invers proportionala cu stadiul bolii în momentul depistarii – astfel încât, cu cât stadiul este mai avansat, cu atât rata de supravietuire este mai redusa.

Conform celor mai recente date publicate, ratele de supravietuire relative la 5 ani, în functie de stadiul bolii la diagnosticare, sunt:

96,8% când cancerul este diagnosticat într-un stadiu local (limitat la sân). Numai 60% dintre cancerele mamare sunt diagnosticate în acest stadiu. Mamografia obisnuita asociata cu examenul clinic regulat al sânului ofera cea mai buna oportunitate de crestere a acestor procente.

75,9% când cancerul este diagnosticat într-un stadiu regional (cancerul a diseminat la tesutul înconjurator); 31% dintre cancere sunt diagnosticate în acest stadiu.

20,6% când cancerul este diagnosticat într-un stadiu mai avansat (cancerul a metastazat la distanta); numai 6% dintre cancere sunt diagnosticate în acest stadiu.

Ce anume cauzeaza cancerul de sân?

Nu se stie înca cu exactitate ce anume cauzeaza cancerul de sân, dar stim ca anumiti factori de risc sunt legati de aceasta boala. Un factor de risc este ceva care creste sansa persoanei de a face boala. Diferitele forme de cancer au diferiti factori de risc. Anumiti factori de risc, ca fumatul, pot fi schimbati, dar altii, ca vârsta persoanei sau istoria familiala, nu pot fi schimbati.

CINE PREZINTA RISCUL DE A DEZVOLTA CANCER DE SÂN?

Epidemiologii utilizeaza cuvântul "risc" în multe moduri.

Riscul de viata, "lifetime risk", se refera la probabilitatea ca un individ, pe parcursul vietii sale, sa fie diagnosticat cu cancer sau sa decedeze datorita acestuia.

Riscul relativ este o masurare a puterii relatiei dintre factorii de risc si cancer. În ceea ce priveste cancerul de sân, el compara riscul de aparitie a cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere sau caracteristica, cu riscul de dezvoltare a cancerului de sân la femeile fara aceasta expunere sau caracteristica.

Riscul atribuibil, cunoscut de asemenea ca risc absolut, se refera la diferenta absoluta în incidenta cancerului mamar la femeile cu o anumita expunere sau caracteristica, si la cele fara aceasta expunere (care nu prezinta aceasta expunere sau caracteristica). Spre exemplu: femeile care utilizeaza în mod curent contraceptive orale si cele care le-au folosit prima data la vârsta de 25-29 de ani au un risc relativ de dezvoltare a cancerului de sân egal cu 1:16. Aceasta înseamna ca ele au o probabilitate de a dezvolta cancer de sân cu 16% mai mare decât cele care nu au utilizat niciodata contraceptive orale.

Printre 10 000 de femei care au început sa utilizeze contraceptive orale la vârsta de 25-29 de ani, numarul estimativ al cancerelor de sân ce se asteapta a fi diagnosticate dupa o perioada de 10 ani de utilizare a anticonceptionalelor este egal cu 48,7%. Printre femeile de aceeasi vârsta care nu au folosit niciodata contraceptive, numarul estimativ al cancerelor de sân ce se asteapta a fi diagnosticate este de 44. Acest lucru înseamna ca: un surplus de 4,7 diagnostice de cancer de sân la 10 000 de femei (diferenta absoluta între 48,7 si 44) poate fi atribuita folosirii contraceptivelor orale la aceste vârste.

În SUA, o femeie are un risc vital de a dezvolta cancer de sân egal cu 12,5% sau 1 din 8 si un risc vital de a deceda datorita cancerului de sân egal cu 3,5% sau 1 din 29.

Urmatorul tabel analizeaza riscul femeilor de a dezvolta cancer de sân în functie de vârsta:

Probabilitati de dezvoltare a cancerului de sân specifice vârstei

Fundatia Nationala de Oncologie poate sa calculeze riscul pentru un cancer al sânului pentru pacientele care i se adreseaza.

5. FACTORII DE RISC PENTRU CANCERUL DE SÂN

Ceea ce se cunoaste actualmente despre factorii de risc ai cancerului mamar se refera la factori de risc care nu pot fi influentati si factori de risc si stil de viata care pot fi influentati.

Factorii de risc ce nu pot fi modificati:

Sexul: simplul fapt de a fi femeie reprezinta un risc constant pentru cancerul de sân. Barbatii pot face cancer mamar, dar acesta este mult mai rar.

Vârsta. Din punctul de vedere al femeii, vârsta este cel mai important factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de sân, riscul crescând cu vârsta.

Istoricul familial de cancer mamar. Desi orice istoric familial de cancer mamar poate fi asociat cu o crestere a riscului, istoricul de cancer de sân la o ruda de gradul I de sex feminin (mama, sora sau fiica) este asociat cu riscul cel mai crescut, în special când ruda a fost diagnosticata la o vârsta tânara. Istoricul familial nu reprezinta riscul cel mai ridicat pentru cancerul de sân, lucru evidentiat prin procentajul mic al femeilor care au mostenit o predispozitie genetica pentru cancerul de sân. Mai curând, riscul ridicat este mai subtil si probabil se explica cel mai bine prin stiluri de viata similare printre membrii unei familii si printr-o predispozitie mostenita pentru influenta acelor factori de risc, precum factorii hormonali asociati cu tipurile de reproducere, obezitatea etc.

Genele asociate cancerului de sân. Cancerul de sân ereditar apare la vârste tinere; probabil este bilateral si adesea apare la mai multi membri ai unei familii de-a lungul a 3 sau 4 generatii, incluzând si femeile din latura paterna a familiei. Se considera ca aproximativ 5-10% din cancerele de sân sunt mostenite. În 1994 au fost izolate doua gene ale susceptibilitatii pentru cancerul de sân, BRCA1 si BRCA2. Se apreciaza ca împreuna sunt raspunzatoare de aparitia a 40-50% din cancerele de sân ereditare. Fiecare dintre cele peste 200 de mutatii posibile poarta un risc diferit de dezvoltare a bolii si riscul poate fi modificat de alte gene, de stilul de viata sau de factorii de mediu. În prezent, se poate estima procentajul purtatorilor care vor dezvolta cancer de sân, mai putin decât riscul individual al unei femei. Prevalenta estimata pentru BRCA1 în populatia generala variaza între 0,04% si 0,2%. Astfel, se poate calcula pentru anumite populatii cu risc prevalenta mutatiilor genelor BRCA1 si BRCA2.
Izolarea acestor gene a dus la dezvoltarea testelor comerciale de screening. Cu toate acestea, chiar printre femeile cu cancer de sân în antecedentele heredocolaterale, testele pentru genele BRCA1 si BRCA2 pot fi negative în 90% din cazuri, daca anterior nu a fost identificata o mutatie în familie.
De exemplu, în SUA, recomandarile provizorii pentru supra-vegherea indivizilor cu mutatii ale genelor BRCA1 si BRCA2 implica îndrumarea si screening-ul pentru cancerul mamar precoce, ceea ce include mamografia anuala si examenul clinic al sânului începând cu vârsta de 25-35 de ani si autoexaminarea sânului lunar de la vârsta de 18-21 de ani. Acesta a evidentiat faptul ca nu au existat dovezi suficiente pro si contra recomandarii mastectomiei profilactice. De asemenea folosirea testelor genetice are implicatii imense în ceea ce priveste obtinerea locului de munca.

Istoricul personal de cancer de sân. Un istoric de cancer mamar invaziv sau in situ creste riscul de aparitie/dezvoltare a unui nou cancer în tesutul mamar restant în fiecare sân cu 0,5% – 1% pe an. De asemenea, o femeie cu un cancer la un sân are sanse mai mari de a dezvolta un cancer si la sânul celalalt, acesta putând fi diferit de recurenta de la primul.

Istoricul de afectiune benigna a sânului. Câteva studii au sugerat ca riscurile mari asociate cu afectiunile benigne ale sânului pot fi limitate în special la femeile cu diagnosticul de hiperplazie atipica. (Vezi capitolul "Leziuni benigne".)

Factorii menstruali. Menarha la o vârsta mica (înaintea vârstei de 12 ani), menopauza tardiva (peste 50 de ani), vârsta înaintata la prima nastere (peste 30 de ani) pot creste riscul de aparitie a cancerului de sân prin modificarea expunerii de-a lungul vietii la actiunea hormonilor. Unii cercetatori sustin ca hormonii estrogeni pot promova diviziunea celulara în tesutul mamar si pot creste riscul mutatiilor. Terapia de substitutie estrogenica pe durata îndelungata (ERT), de exemplu 10-15 ani, poate creste riscul de aparitie a cancerului de sân.

Tratamentul radiologic în antecedente. Femeile care au avut în copilarie sau la o vârsta tânara tratament radiologic (radioterapie) la nivelul toracelui au un risc crescut pentru cancer.

Rasa. Rasa alba are un risc mai mare de a dezvolta cancer de sân decât femeile de culoare, dar acestea au o rata mai mare a mortalitatii în caz de cancer. Femeile asiatice si hispanice, dupa cum se arata în studiile nord-americane, au un risc mai mic pentru cancerul mamar.

Factori de risc care pot fi influentati si care tin de stilul de viata si obiceiuri:

Utilizarea pilulelor contraceptive. Ramâne înca neclar rolul pilulelor contraceptive ca factor de risc pentru cancerul de sân. Totusi, femeile care au oprit folosirea contraceptivelor orale cu cel putin 10 ani în urma au acelasi risc ca si cele care nu au folosit niciodata pilule.
Femeile trebuie sa discute riscurile si beneficiile pilulelor contraceptive cu medicii lor curanti. De asemenea si în ce priveste tratamentul de substitutie cu estrogeni sau estroprogestative.

Terapia de substituire cu estrogeni (ERT). Folosirea pe termen lung, peste 10 ani sau mai mult, a tratamentului cu hormoni estrogeni (numita si terapie de substituire), pentru a atenua efectele secundare ale menopauzei, poate sa induca o crestere usoara a riscului pentru cancerul de sân.
Desi beneficiile ERT sunt numeroase, incluzând un risc scazut pentru afectiunile cardiovasculare si osteoporoza, este necesara o cercetare intensa pentru a îmbunatati întelegerea relatiei dintre ERT si cancerul mamar, atât în beneficiul femeilor care nu au avut cancer mamar, cât si al celor tratate pentru aceasta boala.
Hormonoterapia de substituire cu durata îndelungata la femeile în perioada postmenopauzala poate fi corelata cu o crestere usoara a riscului pentru cancerul de sân, impunând o utilizare de scurta durata; folosirea tratamentului combinat cu progesteroni, cu estrogeni, sub denumirea de hormonoterapie de substituire, necesita investigatii. Din aceste motive medicul curant trebuie sa explice pacientelor avantajele si dezavantajele terapiei de substituire.

Inducerea avortului. Desi unele studii au sugerat ca un avort indus în antecedente poate spori riscul de cancer mamar, alte studii nu au evidentiat aceasta asociere. Datele din literatura de specialitate si un studiu prospectiv recent sugereaza ca riscul pentru cancerul mamar probabil nu este corelat cu inducerea avortului. Deci nu exista o legatura directa între avort si cancerul mamar.

Exercitiile fizice. Activitatea fizica poate modifica nivelurile hormonilor naturali care afecteaza tesutul mamar si astfel reduce riscul de aparitie a cancerului de sân.
Sunt necesare studii suplimentare pentru determinarea nivelului activitatii fizice necesare reducerii riscului si efectelor asupra ciclului menstrual.

Dieta. Relatia dintre dieta si riscul pentru cancerul de sân se afla înca în stadiul de cercetare, deoarece datele actuale publicate sunt controversate.
Este posibil sa existe o legatura între obezitate si riscul de cancer mamar în special pentru femeile aflate la menopauza. Legatura dintre greutatea corporala si cancerul de sân este foarte complexa. De exemplu, se stie ca riscul este mai ridicat pentru femeile care au crescut în greutate fiind adulte, dar nu si pentru acelea care au fost supraponderale înca din copilarie.
O analiza combinata a 7 studii tip cohorta în SUA a sugerat ca riscul pentru cancerul de sân nu a fost asociat cu aportul de grasimi alimentare, spre deosebire de alte studii de control care au ajuns la o concluzie opusa.
Pe de alta parte, este evidenta incidenta mai scazuta a bolii în tarile unde alimentatia traditionala este mai saraca în grasimi.
Oricum, sunt necesare studii noi pentru a clarifica impactul grasimilor si al greutatii corporale asupra riscului de cancer si, în speta, al cancerului mamar.

Consumul de alcool. Literatura de specialitate sugereaza ca ingestia de alcool poate fi corelata cu o usoara crestere a riscului de aparitie a cancerului de sân.
În prezent, mecanismul biologic care ar putea explica asocierea consumului de alcool si riscul pentru cancerul de sân nu este cunoscut, desi unele studii clinice sugereaza ca alcoolul ar putea creste nivelurile estrogenilor circulanti.
Femeile care consuma zilnic o bautura alcoolica au o crestere mica a riscului, spre deosebire de cele care consuma doua pâna la cinci portii de bauturi alcoolice, la care riscul creste de 1,5 ori fata de cele care nu consuma alcool.

Lipsa alaptarii la sân. Anumite studii au aratat ca alaptarea copilului la ambii sâni pâna la vârsta de 1,5-2 ani poate scadea riscul aparitiei cancerului mamar. Exista si în acest domeniu studii contradictorii.

Expunerea la pesticide, precum DDT, a fost privita cu o atentie crescânda de catre cercetatori, deoarece unele pesticide pot fi estrogeni, astfel încât pot mima activitatea estrogenilor naturali.

Alti factori de risc pentru cancerul de sân sunt: rasa alba, conditiile socio-economice favorizate si expunerea la doze mari de radiatii ionizante.

Factori care nu influenteaza riscul pentru cancerul de sân:

Fumatul. Nu a fost înca demonstrata o legatura directa între fumat si riscul de cancer de sân, desi fumatul reprezinta un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare si pentru cancerul bronho-pulmonar. Din aceasta cauza, femeile care fumeaza ar trebui sa faca tot posibilul pentru a renunta la fumat.

Mediul înconjurator. Cercetarile actuale nu au aratat o legatura clara între riscul pentru cancerul mamar si expunerea la poluanti.

Antiperspirantele. Desi Internetul a creat rumoare prin lansarea ideii ca antiperspirantele ar reprezenta un factor de risc pentru cancerul mamar prin împiedicarea circulatiei limfatice din axila, nu s-au gasit dovezile stiintifice care sa sprijine aceasta idee.

6. CANCERUL MAMAR POATE FI PREVENIT?

Desi se cunosc o mare parte dintre factorii de risc legati de cancerul de sân, totusi nu se stie cu precizie care anume provoaca cancerul mamar. Din aceasta cauza nu se poate discuta de un anumit mod sau cale de preventie. Cea mai buna strategie este aceea de a reduce, acolo unde este posibil, factorii de risc, de a crea ghiduri de detectie si diagnostic precoce al cancerului de sân.

Testele genetice pot spune daca unele femei au gene mutante, dar nu pot prezice care anume dintre aceste femei va face cancer mamar. Oricum, testele genetice sunt foarte scumpe si nu sunt acoperite de sistemele de asigurari din nici o tara. Persoanele cu rezultate pozitive trebuie sa fie foarte atente, deoarece posibilitatea de a face un cancer mamar poate sa le aduca numeroase prejudicii socio-economice (la angajare, la încheierea de asigurari, inclusiv în sistem privat).

Tamoxifenul, utilizat în tratamentul cancerului mamar de foarte multi ani, ar putea reduce, conform unor studii recente, posibilitatea îmbolnavirii pentru femeile cu risc crescut daca este folosit timp îndelungat, desi alte studii arata ca utilizarea lui nu previne boala, ci o trateaza atunci când leziunile sunt foarte mici.

Alt drog, Raloxifenul, cu acelasi efect antiestrogenic, dar si cu efect cardioprotector, ar putea avea un rol în preventie.

În cazuri rare, cu motive bine întemeiate: mutatii genetice ereditare, cancer mamar timpuriu, istoric familial – antecedente heredocolaterale de cancer mamar-, diagnostic cert al carcinomului lobular in situ, se poate lua în discutie mastectomia profilactica (preventiva), unde unul sau ambii sâni sunt înlaturati. Desi aceasta interventie chirurgicala reduce riscul de cancer mamar, ea nu garanteaza ca acesta nu va aparea în tesutul restant postoperator.

Oricum, mamectomia profilactica ramâne un subiect discutat si controversat.

7. CUM POATE FI DEPISTAT CANCERUL MAMAR?

Pentru a se asigura succesul în tratament, este necesara depistarea timpurie. Majoritatea ghidurilor internationale de preventie precizeaza urmatoarele conditii:

Femeile în vârsta de peste 20 de ani trebuie sa-si autoexamineze sânii lunar.

Femeile între 20 si 39 de ani trebuie sa se prezinte la medic pentru examenul clinic al sânilor la fiecare 3 ani.

Femeile de peste 40 de ani trebuie sa se prezinte anual la examenul clinic, iar la orice suspiciune si tinând seama de indicatia medicului sa efectueze mamografia.

Femeile de peste 50 de ani, în afara examenului clinic medical anual al sânului, trebuie sa efectueze anual examenul mamografic.

Împreuna, aceste metode ofera sansa unui diagnostic timpuriu si a vindecarii.

7.1. MAMOGRAFIA

Este singura metoda eficienta de screening, atâta timp cât poate depista cancerul cu câtiva ani înainte ca semnele si simptomele sa devina evidente pentru medic si pentru pacient.

Mamografia este o radiografiere cu raze X a sânului. Ea poate fi folosita pentru a diagnostica boala de sân la femeia care are deja simptome, spre deosebire de screening, când se foloseste pentru a descoperi boala în rândul femeilor asimptomatice (aparent nu au boala). Ea se realizeaza cu ajutorul mamomatului, care este format dintr-un tub de raze X si un sistem de contentie a sânului (doua placi care fixeaza sânul pentru câteva secunde în timpul expunerii la raze X). Radiografierea sânului se efectueaza cu o doza foarte scazuta de radiatii, care nu creste riscul pentru cancerul de sân. De exemplu, o femeie care îsi iradiaza sânul în scop curativ pentru cancer primeste câteva mii de rad (care reprezinta unitatea de masura a radiatiei), spre deosebire de o femeie care daca, începând cu vârsta de 40 de ani, si-ar efectua anual mamografii pâna la vârsta de 90 ani, va primi doar 10 rad.

Mamografia poate fi considerata ca o amprenta a sânului, aspectul variind de la o femeie la alta. Anumite cancere pot produce semne subtile si greu de recunoscut, încât de multe ori este nevoie de imagini mai vechi ale sânului pentru a le putea compara.

Anomaliile mamografice caracteristice cancerului de sân includ: leziuni punctiforme, cu aspect de crab sau stelar, densitati mici asimetrice, unele microcalcificari, distorsiuni ale arhitecturii normale sau orice aspect de asimetrie. De asemenea, un cancer de sân poate aparea ca o leziune rotunda "cu aspect de moneda", dar acest aspect este mai putin frecvent. De asemenea, microcalcificarile sunt caracteristice cancerului mamar.

Screening-ul mamografic este o examinare cu raze X a sânilor femeilor asimptomatice, cu scopul de a detecta cancerul când este cu dimensiuni mici, greu de sesizat, atât la autocontrol, cât si de catre medic. Detectia timpurie asigura succesul tratamentului. De obicei mamografia se realizeaza pentru ambii sâni în doua pozitii (câte 2 radiografii) pentru fiecare sân. Pentru anumite paciente este nevoie de filme suplimentare pentru a include mai mult tesut sau pentru a detalia imaginea.

Fig. 4A. Mamografie: cancer mamar stadiul II A. Opacitate stelara densa la nivelul sânului drept.

Fig.4B.
a) Neoplasm mamar de 10 cm.
b) Disparitia completa a tumorii dupa tratament.
c) Reaparitia tumorii dupa trei luni în acelasi sân. Opacitate stelara densa la nivelul sânului drept

Mamografia are o sensibilitate (capacitatea de a depista cancerul când femeia care a fost examinata are boala) mai mare (76-94%) decât cea a examenului clinic al sânului (57-70%).

Specificitatea mamografiei – capacitatea de a identifica corect o pacienta examinata ca neavând boala atunci când nu o are – este mai mare de 90%.

Unitatile de screening moderne actuale produc imagini de o calitate superioara cu o doza de raze X mai redusa decât echipamentul de raze X cu scop general utilizat în trecut. Calitatea imaginii s-a îmbunatatit datorita tehnicilor noi. În ciuda acestor îmbunatatiri, mamografia de screening poate omite 10-15% dintre cancerele mamare datorita densitatii crescute a tesutului mamar la femeile tinere.

Screening-ul mamografic este recomandat la femeile de peste 40 de ani deoarece:

studiile statistice au aratat ca o femeie din 66, dupa vârsta de 40 ani, dezvolta un cancer si aproximativ 13% din toate cancerele mamare apar dupa 40 de ani;

studiile recente de metaanaliza (rezultatele statistice ale mai multor studii) arata ca 17% din decesele timpurii datorate cancerului mamar apar în jurul vârstei de 40 de ani;

la femeile care au fost supuse screening-ului în jurul vârstei de 40 de ani cancerul mamar a fost depistat în stadii timpurii, spre deosebire de cele depistate în stadii avansate la femei care nu au fost incluse în screening.

În general, screening-ul se adreseaza femeilor asimptomatice si cu factori de risc uzuali. Pentru femeile cu anumiti factori de risc, cu istoric familial de cancer mamar, mamografia poate fi efectuata si înaintea vârstei de 40 de ani, pentru eventuala depistare în stadii precoce.

Diagnosticul mamografic sau rezultatul mamografiei poate sa fie negativ, ceea ce înseamna ca nu sunt modificari sugestive, dar ca pot exista modificari benigne – fibroadenoame, chisturi, leziuni benigne care trebuie urmarite; de asemenea, el poate semnala leziuni maligne (cancere) de dimensiuni mici care sa sugereze fie o interventie chirurgicala cu examen biopsic intraoperator, fie o punctie biopsie pentru precizarea diagnosticului.

Pregatirea pacientelor înaintea mamografiei este minima. Femeile care vor face o mamografie trebuie anuntate sa nu foloseasca deodorante cu o zi înaintea efectuarii ei, deoarece acestea pot interfera cu razele X, aparând pe film ca spoturi de calciu sau microcalcificari. De asemenea mamografia nu se executa în perioada ciclului menstrual. Este bine ca aceasta sa se efectueze cu o saptamâna dupa ciclul menstrual. În plus, femeia trebuie sa discute cu medicul despre unele eventuale interventii chirurgicale anterioare, despre folosirea unor tratamente hormonale sau despre existenta în istoria familiala a unor cazuri de cancer mamar.

Alte examene imagistice care se pot efectua în afara examenului de depistare:

mamografia digitala – diferenta fata de cea standard consta în modul de stocare a imaginii. Aceasta nu se realizeaza pe film, ci electronic, fiind vizualizata pe un monitor de computer si putând fi trimisa la distanta;

mamografia stereotaxica – presupune compunerea imaginii bidi-mensionale cu ajutorul computerului si permite efectuarea unei biopsii pentru leziunile suspecte sau folosirea unor fire chirurgicale cu ajutorul unui ac fin pentru leziunile greu vizibile sau nepalpabile;

ecografia sânului – efectuata cu ajutorul ultrasunetelor, pentru diferentierea leziunilor solide de cele lichidiene, pentru detectia si evacuarea chisturilor si pentru examenul sânilor la femeile cu sânii densi;

ductografia – utilizata pentru detectia leziunilor la nivelul mame-lonului sau canalelor galactofore cu ajutorul unei substante de contrast;

scintigrafia sânilor, bazata pe injectarea intravenoasa a unei substante de contrast radioactive (Technetiu SestaMIBI), care se fixeaza preferential – metoda mai putin sensibila ca mamografia;

tomografia cu emisie de pozitroni, bazata pe injectarea unei mici cantitati de substanta de contrast FDG (fluorodeoxiglucoza), care este metabolizata de celule, mai ales în cele active, de exemplu în cele canceroase, asemenea zaharului;

tomografia computerizata, mai putin utila pentru diagnosticul cancerului mamar, dar folosita pentru determinarea extensiei bolii.

7.2. EXAMENUL CLINIC AL SÂNULUI

Trebuie efectuat de catre medic sau, acolo unde nu exista medic, de catre asistenta medicala, în fiecare an pentru femeile de peste 40 de ani. Între 20 si 30 de ani, examenul clinic se efectueaza de catre medic o data la 3 ani.

El consta într-o inspectie a sânilor si a regiunilor învecinate în ceea ce priveste forma, marimea, culoarea sau orice modificare anormala. Apoi urmeaza examenul palpator al sânului si al ariilor ganglionare axilare si supraclaviculare. Examinarea se face fie în pozitie verticala, fie în pozitie orizontala.

7.3 AUTOEXAMINAREA SÂNILOR

Pentru familiarizarea cu aspectul normal si consistenta sânilor, autoexaminarea trebuie efectuata lunar. E important ca examenul sa se faca aproximativ în aceeasi zi a fiecarei luni. Daca femeia se afla în perioada menstruatiei, examinarea se face în ultima zi a menstrei, când sânii sunt mai putin sensibili la palpare si mai putin tumefiati. În caz de sarcina sau menopauza, se alege o zi la întâmplare, de exemplu prima zi din luna, în care se va face examinarea.

Primii trei pasi se concentreaza asupra modificarilor vizibile în forma si conturul sânilor:

RECOMANDARI PENTRU SCREENING

Societatea Americana de Cancer recomanda urmatoarele pentru depistarea cancerului de sân la femeile asimptomatice:

Vârsta de 20-39 de ani: autoexaminare lunara a sânilor, examen clinic al sânului la fiecare 3 ani;

Vârsta de 40 de ani: autoexaminare lunara a sânilor, examen clinic al sânului, mamografie anuala.

Din punct de vedere istoric, dovezile stiintifice care sprijina screening-ul cancerului mamar de rutina au fost mai puternice pentru femeile cu vârsta de 50 de ani sau mai mult, decât pentru cele de 40 de ani.

Screening-ul prin mamografii regulate a redus mortalitatea prin neoplasm de sân cu cel putin 30% la femeile de 50 de ani sau mai în vârsta. Totusi, interpretarea rezultatelor pentru reducerea mortalitatii la femeile cu vârsta între 40 si 49 de ani a fost un subiect mult controversat. O data cu prelungirea duratei de supraveghere, dovezile unui beneficiu pentru femeile de 40 – 49 de ani au devenit apropiate de cele observate la femeile cu vârsta de peste 50 de ani.

Tot în SUA, Institutul National de Cancer Bethesda face urmatoarele recomandari:

femeile cu vârsta de 40 de ani sau mai mult ar trebui supuse unei mamografii de screening la fiecare 2 ani;

femeile cu risc înalt pentru cancerul de sân ar trebui sa ceara sfatul specialistilor atât în ceea ce priveste necesitatea efectuarii mamografiilor de screening înainte de vârsta de 40 de ani, cât si frecventa screening-ului.

La noi în tara, Institutul Oncologic recomanda prin cabinetele de preventie:

pentru femeile de 40-45 de ani, autoexaminarea lunara a sânilor, examinarea clinca anuala a sânilor si mamografia la 3 ani;

pentru femeile de 45-50 de ani, autoexaminarea lunara a sânilor, controlul anual de catre medic si efectuarea unei mamografii de screening la fiecare 2 ani.

pentru femeile peste 50 de ani, autoexaminarea lunara, examinarea anuala de catre medic si mamografii anuale.

PREVALENTA MAMOGRAFIEI

La noi în tara, aceasta nu a fost calculata. În SUA, conform datelor din 1994 apartinând Studiului National de Supraveghere a Sanatatii, 56% dintre femeile cu vârsta de 50 de ani sau mai mult si 45% dintre femeile cu vârsta de 70 de ani sau peste au raportat ca au efectuat o mamografie cu 1-2 ani în urma. Femeile din grupa de vârsta de 50 de ani, cu un grad educational redus, au avut cea mai mica probabilitate de efectuare a unei mamografii recente, proportia realizarii fiind de 38-42%. Pentru tara noastra, eforturile de a intensifica screening-ul ar trebui sa vizeze femeile mai în vârsta, cu risc, pe cele cu vârsta de pensionare si femeile din grupurile socio-economice defavorizate.

8. CARE SUNT SEMNELE SI SIMPTOMELE CANCERULUI DE SÂN?

Cel mai comun semn de cancer de sân este aparitia unui nodul sau a unei tumori noi în sân. Când aceasta este nedureroasa, dura si neregulata, este foarte probabil sa fie cancer. Dar tumorile canceroase pot fi si rotunde, elastice si regulate. Exista totusi, în proportie de pâna la 10%, si paciente care au durere în sân, dar fara o masa tumorala palpabila. Ceea ce este important este ca atunci când apare ceva neobisnuit în sân sa va adresati medicului.

Alte semne ale cancerului de sân pot fi:

modificarile persistente ale sânului, precum: îngrosarea tegumentului (pielii), tumefactia unei parti a sânului, iritatia sau retractia tegumentului; ulceratia sânului;

durerea la nivelul mamelonului sau retractia acestuia;

Fig. 6. Cancer mamar – stadiul III. Retractie mamelonara.

eritemul (înrosirea), scarificarea sau eczematizarea mamelonului;

scurgerile sau secretiile mamelonare, diferite de laptele matern;

adenopatia axilara uni sau bilaterala;

adenopatia supraclaviculara;

edemul bratului.

CE SE ÎNTÂMPLA DACA EXISTA SUSPICIUNEA DE CANCER?

Daca se evidentiaza ceva neobisnuit pe mamografia dumneavoastra sau daca doctorul detecteaza o tumefactie mamara, vor trebui facute alte teste pentru a vedea daca este cancer. Dupa efectuarea anamnezei (cu istoricul bolii actuale) si a unui examen fizic complet, incluzând si un examen clinic al sânului, medicul dumneavoastra poate sugera realizarea unei mamografii sau a unei ecografii a sânului. Uneori aceste teste imagistice pot arata daca o tumefactie mamara este benigna.

Desi se efectueaza mai rar, o ductograma este uneori un test util în depistarea cauzei unei scurgeri mamelonare. Daca exista o scurgere mamelonara, se poate colecta o parte din lichid pentru a fi examinat microscopic, în scopul depistarii unor posibile celule maligne.

Singurul mod de a vedea daca într-adevar aveti cancer mamar este efectuarea unei biopsii. În timpul biopsiei, celulele de la nivelul sânului sunt recoltate în asa fel, încât sa poata fi studiate în laborator. Exista câteva tipuri de biopsii. În unele se utilizeaza un ac foarte subtire pentru a extrage lichid si celule de la nivelul tumefactiei. Alte metode folosesc un ac mai gros sau interventia chirurgicala, pentru a obtine mai mult tesut. Întrebati medicul ce fel de biopsie se va efectua si la ce va puteti astepta în timpul procedurii si dupa aceasta.

Punctia cu ac fin si examenul citologic (în cazul unei leziuni evidente de cancer) se pot efectua într-un cabinet medical sau în ambulatorul din cadrul unui spital.

Atunci când, clinic, leziunea este de dimensiuni mici si când la mamografie este suspecta, pacienta este anuntata ca va suferi o interventie chirurgicala cu efectuarea unei biopsii pentru stabilirea diagnosticului, cu examen extemporaneu (în timpul interventiei chirurgicale) la gheata, care va pune diagnosticul de cancer sau îl va infirma.

Daca pacienta are diagnostic de cancer, interventia chirurgicala poate fi oprita, urmând ca ulterior pacienta sa consimta la indicatia terapeutica si în acelasi timp sa discute cu familia. Sau, daca a fost avizata si a consimtit, atunci interventia chirurgicala va continua cu mamectomia si limfadenectomia (îndepartarea ganglionilor axilari).

Tesutul îndepartat în timpul biopsiei este examinat în laborator pentru a vedea daca cancerul este sau nu invaziv. Biopsia este utilizata pentru a stabili tipul cancerului depistat. Aceste tipuri de cancer au fost descrise în capitolul "Ce este cancerul mamar ?".

De asemenea, proba biopsica stabileste gradul tumoral. Acestea ajuta la stabilirea prognosticului pacientei, deoarece cancerele cu un aspect asemanator tesutului mamar normal tind sa creasca si sa disemineze mult mai lent. În general, un grad scazut înseamna un cancer cu o crestere lenta, în timp ce un grad mai înalt înseamna un cancer cu o crestere mai rapida. Gradele sunt notate de la 1 la 4, 4 însemnând crestere rapida. Esantionul biopsic poate fi testat si din punctul de vedere al receptorilor hormonali, precum cei pentru estrogen si progesteron. Daca detine receptori pentru acesti hormoni, este desemnat ca ER-pozitiv sau PR-pozitiv. Astfel de neoplasme (cancere) tind sa aiba un prognostic mai bun decât cele fara acesti receptori si probabil ca vor raspunde mult mai bine la terapia hormonala. (Vezi capitolul "Tratamentul cancerului mamar".)

Exista si alte teste care pot fi utilizate pentru a prevedea cât de repede se dezvolta un neoplasm (cancer).

9. STADIALIZAREA

Dupa stabilirea diagnosticului de cancer, urmeaza pasul al doilea: stabilirea extensiei bolii, adica a diseminarii neoplazice. Aceasta etapa este foarte importanta, deoarece tratamentul propus si recomandarile pentru recuperare depind de stadiul neoplasmului. Exista mai multe sisteme pentru stadializarea cancerului. Sistemul de stadializare utilizat la noi în tara este cel al UICC (Uniunea Internationala de Lupta contra Cancerului), cunoscut ca Sistemul TNM. Este cea mai frecvent utilizata stadializare pentru cancerul mamar. Sistemul de stadializare TNM ofera trei notiuni cheie :

Litera T, urmata de un numar de la 0 la 4, descrie dimensiunea tumorii si diseminarea la tegument sau la peretele toracic subiacent sânului. Un numar mare înseamna o tumora mai mare si/sau extinsa la tesuturile adiacente sânului.

Litera N, urmata de un numar de la 0 la 3 , indica daca neoplasmul a diseminat în ganglionii limfatici din apropierea sânului sau daca nodulii afectati sunt fixati pe alte structuri din regiunea axilara (din zona subratului).

Litera M, urmata de 0 sau 1, indica daca tumora canceroasa a diseminat (metastazat) în alte organe ale organismului sau în alti ganglioni limfatici care nu sunt situati în apropierea sânului.

Pentru a face aceasta informatie mai clara, descrierile TNM pot fi grupate într-un set de stadii mai simplu, notate de la 0 la IV.

În general, cu cât stadiul este mai mic, cu atât cancerul a diseminat mai putin. Un stadiu mai mare, precum stadiul IV, înseamna un cancer mult mai serios diseminat în alte organe.

Dupa ce va vedea rezultatele testelor, doctorul va va spune stadiul bolii dumneavoastra. Asigurati-va ca ati cerut medicului dumneavoastra sa va explice stadiul cancerului într-un mod ce poate fi înteles. Acest lucru va va ajuta sa decideti asupra celui mai bun tratament pentru dumneavoastra.

SUPRAVIETUIREA ÎN CANCERUL MAMAR ÎN

FUNCTIE DE STADIU

Rata de supravietuire de cinci ani reprezinta procentajul pacientelor care supravietuiesc la cinci ani dupa diagnostic. Desigur, pacientele pot fi în viata si la peste cinci ani de la diagnostic. Aceste rate de supravietuire la cinci ani iau în calcul pe pacientele cu neoplasm de sân tratate pentru prima data cu peste cinci ani în urma. Femeile tratate astazi pot avea un prognostic mult mai favorabil. Ratele de supravietuire la cinci ani sunt:

11.TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR

În tratamentul cancerului exista mai multe optiuni terapeutice. Alegerea corecta a primei secvente terapeutice este obligatorie. Tratamentul este multimodal: chirurgical, radiologic, citostatic si hormonal. Prima secventa terapeutica va fi aleasa de comisia de tratament (toti medicii care vor asigura tratamentul) în functie de stadiul bolii, dar si de optiunea dumneavoastra.

Momentul cunoasterii adevarului reprezinta de obicei un impas psihologic. Discutati cu medicul dumneavoastra toate optiunile terapeutice si toate efectele secundare ale tratamentului. Important este însa sa luptati cu boala, sa nu deznadajduiti si, în fata adevarului si a realitatii, sa NU apelati la "vânzatorii de iluzii".

Mult mediatizati, acesti bioenergeticieni, naturisti, vânzatori de ceaiuri miraculoase, de medicamente noi – nicolit, spânz, vâsc etc. – nu fac altceva decât sa întârzie diagnosticul, permitând bolii sa avanseze atât local, cât si la distanta, timp în care speranta de viata scade, iar suferinta dumneavoastra si a familiei este imensa.

Aceasta sectiune a lucrarii de fata prezinta un rezumat al tratamentelor disponibile pentru pacientele cu cancer mamar. Ea are menirea sa va ajute pe dumneavoastra si familia dumneavoastra sa luati decizii corecte împreuna cu echipa medicala care va asigura tratamentul. Nu ezitati sa puneti întrebari despre optiunile dumneavoastra de tratament si sa cercetati informatiile din domeniu de la alte surse autorizate.

Fiecare tip de tratament are beneficii si neajunsuri. Ar putea exista efecte secundare. Vârsta dumneavoastra, starea generala de sanatate si stadiul cancerului sunt factori ce trebuie luati în considerare. Daca vreti sa discutati cu o alta pacienta care a avut cancer, puteti contacta telefonic sau puteti discuta fata în fata cu o persoana înscrisa pe lista de voluntari a fundatiei.

Cele mai obisnuite tratamente pentru cancerul de sân sunt interventia chirurgicala, radioterapia, chimioterapia si hormonoterapia. În plus, puteti afla despre transplantul autolog de celule stem sau de maduva osoasa, tratamente care nu se realizeaza acum în mod curent, dar care în tara noastra probabil ca se vor efectua în cel mai scurt interval de timp.

Terapia locala si cea sistemica. Scopul terapiei locale este de a trata tumora primara. Exemple de terapie locala sunt chirurgia si radioterapia. Terapia sistemica se administreaza prin injectii pe cale intravenoasa, pentru a atinge celulele maligne care au diseminat dincolo de sân. Chimioterapia, terapia hormonala si imunoterapia constituie terapii sistemice.

11.1 Chirurgia – interventia chirurgicala

Majoritatea pacientelor cu neoplasm mamar vor fi supuse unui tip de interventie chirurgicala. Scopul chirurgiei este sa îndeparteze cât mai mult posibil din tumora maligna. Chirurgia se poate asocia cu alte terapii, precum chimioterapia, hormonoterapia sau radioterapia.

Interventia chirurgicala poate fi practicata, de asemenea, cu scopul de a vedea daca neoplasmul a diseminat la ganglionii limfatici din regiunea axilara (disectie axilara ), de a restabili un aspect cosmetic – mai aproape de normal (chirurgie reconstructiva) – si cu scopul de a ameliora simptomele cancerului avansat. Mai jos sunt prezentate câteva dintre cele mai uzuale tipuri de interventii chirurgicale.

Lumpectomia: îndepartarea numai a formatiunii tumorale împreuna cu o zona de tesut sanatos adiacent. Aproape totdeauna este urmata de sase saptamâni de radioterapie.

Mastectomia partiala: îndepartarea a mai mult de un sfert din sân. De obicei, dupa aceasta operatie se administreaza radioterapie externa pe o durata de sase saptamâni. Pentru majoritatea femeilor, lumpectomia si mastectomia partiala sunt la fel de eficiente ca si mastectomia propriu-zisa. Nu exista nici o diferenta în ratele de supravietuire la pacientele tratate prin una sau prin alta dintre aceste proceduri. Alti factori pot influenta alegerea celui mai bun procedeu chirurgical.

Mastectomia simpla sau totala: în aceasta interventie chirurgicala se îndeparteaza întregul sân, dar fara ganglionii limfatici axilari sau tesutul muscular subiacent sânului.
Mastectomia radicala modificata: îndepartarea întregului sân si a unor ganglioni limfatici din zona axilara.

Mastectomia radicala modificata: îndepartarea întregului sân si a unor ganglioni limfatici din zona axilara

Mastectomia radicala: extirparea extensiva a sânului, ganglionilor limfatici si a musculaturii peretelui toracic. Astazi aceasta interventie se practica rar, deoarece mastectomia radicala modificata s-a dovedit la fel de eficace, dar cu o mutilare redusa si efecte secundare mai putine.

Disectia axilara: extirparea ganglionilor limfaFumatul la copii

tici axilari (din regiunea subratului) pentru a se observa daca neoplasmul a diseminat la nivelul lor, ceea ce poate ajuta la stabilirea altor decizii terapeutice. Un posibil efect secundar al acestei metode este tumefierea (umflarea) bratului, denumita limfedem. Apare la 1-2 din 10 femei cu neoplasm mamar. Femeile care prezinta limfedem, senzatie de strângere sau durere la nivelul bratului trebuie sa anunte imediat medicul. Adesea exista alte masuri pentru a reduce sau preveni efectele tumefactiei.

Biopsia ganglionara "santinela": prin aceasta procedura se introduce o substanta radioactiva sau "colorant"-marker în regiunea tumorala. Substanta este transportata pe cale limfatica la primii ganglioni limfatici (santinela) care primesc limfa de la nivelul tumorii. Daca neoplasmul a diseminat, este foarte probabil ca acesti ganglioni sa contina celule maligne. Daca ganglionii santinela contin celule neoplazice, se extirpeaza mai multi ganglioni. Disectia ganglionara avansata nu este necesara daca acesti ganglioni nu contin celule maligne.

Chirurgia reconstructiva sau chirurgia implantului mamar: aceste proceduri nu se adreseaza cancerului. Ele se practica pentru a restabili aspectul aproximativ normal al sânului. Daca veti suferi o mastectomie si va gânditi la reconstructia sânului, trebuie sa va adresati unui chirurg plastician înaintea interventiei chirurgicale. Exista câteva optiuni privitoare la momentul si tipul interventiei chirurgicale de reconstructie. De asemenea exista metode noi de reconstructie, cu ajutorul implantelor care pot fi realizate în cadrul Institutului National de Oncologie Bucuresti.

11.2. Chimioterapia

Se refera la utilizarea unor medicamente citotoxice pentru distrugerea celulelor maligne. De obicei drogurile se administreaza intravenos sau pe cale orala. O data ajunse în fluxul sangvin, medicamentele ating toate partile organismului. Daca chimioterapia se administreaza dupa chirurgie (terapie adjuvanta), poate reduce sansa de reaparitie a cancerului mamar. Chimioterapia este folosita de asemenea ca tratament principal la pacientele cu neoplasm diseminat în momentul diagnosticului sau la cele care disemineaza rapid dupa tratamentul initial.

Chimioterapia neoadjuvanta: se administreaza înaintea interventiei chirurgicale, adesea cu scopul de a produce reducerea tumorii, facând-o astfel mai usor de extirpat.

Un alt avantaj al chimioterapiei neoadjuvante este ca medicul poate observa raspunsul tumoral la medicamente (citostatice). Daca tumora nu se reduce în dimensiuni, se folosesc alte citostatice.

Chimioterapia se administreaza în cicluri de 1-5 zile, fiecare perioada de tratament fiind urmata de o perioada de refacere (3 saptamâni). Cura totala dureaza de la 3 la 6 luni. Frecvent, este mult mai eficient sa se foloseasca mai multe droguri în loc de unul singur. Cele mai uzuale asocieri sunt:

ciclofosfamida, methotrexat, fluorouracil (CMF);

ciclofosfamida, doxorubicin (adriamycin), fluorouracil (CAF);

epirubicin (farmorubicin), ciclofosfamida, cu sau fara paclitaxel (Taxol) sau docetaxel (Taxoter );

doxorubicin (adriamycin), urmat de CMF.

Efectele secundare ale chimioterapiei depind de tipul medicamentelor, de doza administrata si de durata tratamentului. Efectele secundare temporare pot include urmatoarele simptome:

greata si voma;

pierderea apetitului (inapetenta);

caderea parului (alopecia);

uscaciunea gurii sau a mucoasei bucale;

modificari ale ciclului menstrual;

un risc crescut de infectie, datorita scaderii numarului de leucocite;

sângerari sau echimoze;

astenie.

Majoritatea efectelor secundare dispar la terminarea tratamentului. Oricine are probleme datorita efectelor secundare trebuie sa se adreseze medicului sau asistentelor, deoarece exista multe modalitati de a le ameliora.

11.3. Radioterapia

Radioterapia este tratamentul cu radiatii de energie înalta (precum razele X) administrat în scopul de a distruge sau reduce celulele canceroase. Radiatiile pot fi emise de aparate externe (iradiere externa) sau pot fi emise de materiale radioactive plasate direct în tumora (iradiere interna sau implant radioactiv) – mai putin folosite la noi în tara.

Frecvent, pentru tratamentul cancerului de sân este folosita iradierea externa. De obicei, pacientele sunt tratate 5 zile pe saptamâna, în ambulator, pe o perioada de 6 saptamâni. Fiecare sedinta dureaza câteva minute. Tratamentul în sine este nedureros. Radioterapia poate fi utilizata preoperator, pentru reducerea dimensiunilor tumorale, sau postoperator, pentru distrugerea celulelor neoplazice restante la nivelul sânului, al peretelui toracic si al axilei si pentru prevenirea recidivelor locale sau în tratamentul adenopatiilor supraclaviculare.

Principalele efecte secundare ale radioterapiei sunt: tumefactia si senzatia de greutate la nivelul sânului, eritemul cutanat asemanator arsurilor solare în aria de tratament si fatigabilitatea. Modificarile tesutului mamar si ale tegumentului dispar de obicei în 6-12 luni. La unele paciente, dupa radioterapie sânul devine mai mic si mai ferm. Radioterapia nu se efectueaza în timpul sarcinii, deoarece poate fi nociva pentru fetus.

11.4. Tratamentul endocrin

Tratamentele endocrine includ acele tratamente care se adauga sau interfereaza cu actiunea hormonilor pacientelor. La femeile cu tumori cu teste pozitive pentru receptorii estrogenici si progesteronici se poate administra tratament endocrin pentru a bloca efectele estrogenilor si cresterea celulelor maligne în tesutul mamar.

Hormonul feminin, estrogenul, poate accentua dezvoltarea celulelor maligne A la unele femei. Un medicament precum Tamoxifenul, care blocheaza efectul estrogenului, se administreaza pentru a împiedica aceasta dezvoltare. Tamoxifenul se administreaza sub forma de comprimate, pe o durata de 5 ani. Studii recente au indicat ca, în functie de vârsta lor, pacientele cu neoplasm mamar incipient beneficiaza de pe urma acestui medicament.

Exista si alte medicamente care sunt utilizate uneori pentru blocarea efectelor estrogenului. Luati-va masuri de siguranta întrebând medicul despre efectele secundare ale oricarui tratament hormonal pe care îl urmati.

Un alt drog, Raloxifene, blocheaza de asemenea efectele secundare ale estrogenului la nivelul tesutului mamar si al neoplasmului mamar. Actualmente, este testat pentru a observa daca poate reduce riscul femeilor de a dezvolta un cancer mamar. Nu este recomandat ca tratament hormonal pacientelor care au fost deja diagnosticate cu neoplasm mamar.

Hormonoterapia cuprinzând Tamoxifen, progesteroni, amino-glutetimid, estrogeni si androgeni este mai eficienta la pacientele aflate la menopauza decât la cele ce parcurg perioada premenopauzala. Femeile aflate în perioada premenopauzala sunt supuse ovarectomiei (efectuata chirurgical, radiologic sau farmacologic-medicamentos), dupa care primesc tratament cu Tamoxifen. Restul tratamentelor hormonale se administreaza atunci când apar metastaze.

Rezultatele Grupului Colaboratorilor Trialurilor Clinice pentru cancerul de sân incipient arata ca, printre femeile diagnosticate înainte de 50 de ani, cele care au fost supuse ovarectomiei sau castrarii radiologice (inhibitiei ovariene prin iradiere) au avut o supravietuire semnificativ mai buna decât cele care nu au efectuat aceste tratamente.

11.5. Transplantul de maduva osoasa autologa si de celule stem sangvine din sângele periferic

Utilizarea dozelor foarte mari de chimioterapice sau de iradiere externa pentru a distruge celulele canceroase determina si distrugerea celulelor stem hematopoietice din maduva osoasa. Lezarea celulelor stem din maduva osoasa reduce numarul leucocitelor, ceea ce face ca pacienta sa fie mai susceptibila la infectii, unele chiar fatale. Transplantul de maduva osoasa (BMT) sau transplantul de celule stem sangvine (PBSC) poate fi folosit pentru a readuce aproape la normal nivelul celulelor stem hematopoietice dupa doze mari de chimioterapice.

În aceste procedee sunt îndepartate înainte de începerea chimio-terapiei unele celule stem ale pacientei. Celulele stem pot fi obtinute fie din fluxul sangvin circulant, fie din maduva osoasa. Ele sunt readministrate pacientei dupa chimioterapie. Curând celulele stem se restabilesc si refac capacitatea organismului de a produce celule sangvine.

Transplantul de celule stem ofera unele avantaje fata de transplantul de maduva osoasa, deoarece BPSC poate fi folosit chiar daca celulele maligne au diseminat la nivelul maduvei osoase.

În majoritatea cazurilor, celulele stem pot fi colectate în ambulator si pacienta nu va necesita anestezie generala.

Transplantul de maduva osoasa sau de celule stem poate fi folosit ca terapie adjuvanta la unele paciente cu un risc crescut de recurenta sau în tratamentul bolii avansate. Eficacitatea acestui tratament este înca în studiu. Actualmente, aceste proceduri sunt efectuate ca parti ale trialurilor clinice.

11.6. Imunoterapia

Presupune tratamente noi, foarte costisitoare, unele imposibil de suportat de sistemul de asigurari sociale. Acest tratament nu a fost înca înregistrat la noi în tara, dar este posibil sa urmeze a fi înregistrat în foarte scurt timp.

Trastuzumapul (herceptinul) se ataseaza de o proteina promotoare a cresterii, ca HER2/neu, care este prezent în cantitati mici pe suprafata celulelor mamare normale si a celulelor maligne. Unele neoplasme mamare au o cantitate mare din aceasta proteina, care determina dezvoltarea si diseminarea mai rapida a cancerului. Herceptinul poate opri proteina HER2/neu de a determina cresterea celulelor neoplazice, ajutând totodata sistemul imun sa atace mai eficient celulele canceroase.

Herceptinul se administreaza în general dupa ce hormonoterapia sau chimioterapia standard nu mai sunt eficiente, dar actualmente se fac studii pentru a vedea daca nu se poate asocia si primului ciclu de chimioterapie. Efectele sale secundare sunt medii, cuprinzând frisoane, slabiciune, greata, varsaturi, tuse, diaree si cefalee.

12. TRIALURILE CLINICE

Sunt cunoscute ca studii clinice asupra unor noi tratamente promitatoare. Un trial clinic se efectueaza numai în cazul în care exista motive sa se presupuna ca un nou tratament poate fi valoros pentru paciente. Tratamentele utilizate în trialurile clinice se dovedesc a avea beneficii reale în unele cazuri. Principalele întrebari la care vor trebui sa raspunda cercetatorii sunt:

Va avea efect tratamentul?

Este mai eficient decât cel pe care îl folosim acum?

Ce efecte secundare determina?

Beneficiile depasesc riscurile?

Care pacienti vor gasi acest tratament ca fiind benefic?

În timpul curei de tratament, medicul dumneavoastra v-ar putea sugera sa participati la un trial clinic. Un trial clinic se face numai când exista motive sa se presupuna ca tratamentul aflat în studiu poate avea valoare. Aceasta nu înseamna ca în cazul dumneavoastra nu exista speranta si ca doctorul face un ultim efort.

Trialurile clinice se fac în mai multe trepte, denumite faze. Fiecare faza este desemnata sa raspunda anumitor întrebari. Întrebati medicul daca exista un trial clinic potrivit cazului dumneavoastra. Apoi cititi tot ce puteti despre acel trial. Exista riscuri si beneficii. Nimeni nu stie dinainte daca tratamentul va fi mai bun decât cele standard sau ce efecte secundare vor aparea. Este dreptul dumneavoastra de a participa la trial. Dupa ce v-ati asociat la început din proprie initiativa unui trial, sunteti libera sa iesiti din studiu oricând doriti si din orice motiv.

13. UNELE ÎNTREBARI PENTRU MEDICUL DUMNEAVOASTRA

Deoarece va confruntati cu aceasta boala si cu tratamentul ei, trebuie sa aveti o discutie libera, deschisa cu medicul dumneavoastra. Trebuie sa puneti orice întrebare aveti în minte, indiferent cât de importanta este. Iata câteva întrebari pe care le puteti pune:

Vreti sa notati pe hârtie tipul exact de cancer pe care îl am?

Pot avea o copie dupa buletinul histopatologic?

Cancerul a diseminat în ganglionii limfatici sau în alte organe?

Ce stadiu are neoplasmul? Ce înseamna aceasta?

Ce optiuni terapeutice am? Ce îmi recomandati? De ce?

Care sunt riscurile sau efectele secundare ale diferitelor tratamente?

Voi putea avea copii dupa tratament?

Cât va dura fiecare cura terapeutica?

Voi întrerupe lucrul? Pentru ce perioada ?

Voi fi în stare sa ma întorc singura acasa dupa tratament sau voi avea nevoie de ajutor?

Ce sanse de reaparitie a cancerului sunt dupa tratamentul recomandat de dumneavoastra?

Ce ar trebui sa fac pentru a fi pregatita pentru tratament?

Trebuie sa urmez o dieta speciala?

Ce tipuri de operatii de reconstructie a sânului sunt posibile în cazul meu?

Voi intra în menopauza dupa tratament?

Ce sanse de supravietuire am?

14. URMARIREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR DUPA ÎNCHEIEREA TRATAMENTULUI

Ultima zi de tratament poate sa ofere sentimente contradictorii – fericire, îngrijorare, frica de recurenta bolii, de ce se va întâmpla în continuare. Ati auzit sau ati întâlnit femei care s-au vindecat de cancer sau au avut perioade de remisiune pentru câtiva ani sau decenii, dar ati întâlnit de asemenea femei la care cancerul a reaparut dupa mai putin de câteva luni sau câtiva ani dupa terminarea tratamentului. Când nu mai sunteti sub tratament, probabil ca va întrebati cum sa va oferiti cea mai buna sansa de a ramâne în remisiune. Probabil ca va puneti întrebari de genul: ce teste ar trebui sa fac pentru a-mi purta mai bine de grija? cât de des trebuie sa fiu controlata de doctorul meu în vederea prevenirii reaparitiei cancerului? pe ce perioada?

Urmarirea si controlul medical periodic uzual la noi, la trei luni, de catre echipa care a tratat bolnavul sau de medicul curant sunt obligatorii. Exista câteva teste care, efectuate fiecare individual, au valoare limitata, dar care pot fi parti componente ale planului de urmarire a pacientelor cu cancer mamar.

Ceea ce este important de retinut este ca fiecare femeie care a avut cancer mamar este diferita si orice ghid sau tratat de urmarire post-terapeutica nu înlocuieste aportul medicului sau al echipei de medici curanti. Decizia finala a urmaririi va fi luata de pacienta si de medicul curant, bazata pe circumstantele individuale ale fiecarei paciente.

De cele mai multe ori, recurenta este descoperita chiar de paciente, marea majoritate a cazurilor fiind detectate între vizitele medicale planificate. Deci, o data ce tratamentul s-a încheiat, este important sa aveti în vedere anumite semne si simptome care pot anunta recurenta.

Daca întâlniti unul dintre aceste simptome, este important sa mergeti la doctorul dumneavoastra imediat, pentru a va evalua si a putea începe eventualul tratament. Aceste simptome includ:

Durere cronica a oaselor sau articulatiilor.

Iritari, înrosiri sau umflari ale pielii la nivelul cicatrici operatorii sau toracice.

Noi tumori în sânii dumneavoastra sau modificari ale acestora.

Dureri în torace si orice dificultati în respiratie.

Dureri abdominale persistente, cresteri în dimensiuni ale taliei.

Schimbari de greutate, în special pierderi în greutate.

Legatura dintre dumneavoastra si medicul care v-a tratat si va urmareste trebuie sa fie solida, sa va simtiti confortabil în discutiile cu acesta si sa-i urmati sfaturile, prezentându-va cu regularitate la controale.

Supravegherea evolutiei bolii

Majoritatea cazurilor de cancer de sân recurent apar în primii cinci ani de la terminarea tratamentului primar. Examenul fizic si medical sunt cele mai comune metode pentru a descoperi recurenta. Deci unul dintre cele mai importante lucruri pe care trebuie sa-l faceti este continuarea îngrijirii si mentinerea unei comunicari oneste cu doctorul dumneavoastra. Eforturile dumneavoastra combinate va vor ajuta sa detectati recurenta din timp.

TESTE RECOMANDATE PENTRU URMARIREA DE RUTINA

Autoexaminarea sânilor. Ar trebui efectuata lunar o autoexaminare a sânilor, care sa includa o cercetare atenta pentru a descoperi daca au aparut tumori, înrosiri sau aderente. Este foarte important sa fie corect efectuata în functie de tipul interventiei chirurgicale (mamectomie cu sau fara reconstructie, implant ori lumpectomie). Daca nu v-ati autoexaminat niciodata singura sânii si ati suferit o operatie, probabil veti dori sa primiti instructiuni de la doctorul dumneavoastra sau de la asistenta despre felul cum se realizeaza corect acest lucru, pentru a putea face diferenta dintre leziuni noi, tesutul normal al sânilor si eventualul implant.

Anamneza bolii. Medicul dumneavoastra trebuie sa faca o anamneza riguroasa la fiecare trei luni în primii trei ani de dupa tratamentul primar, aceasta deoarece în 60% pâna la 80% din acest interval de timp apar recurente. Anamneza pentru urmatorii doi ani trebuie facuta la fiecare sase luni. Dupa cinci ani, doctorul dumneavoastra va face acest lucru anual.

Examenul fizic trebuie efectuat cu atentie la fiecare trei luni în primii trei ani dupa terapia primara, apoi la fiecare sase luni pentru urmatorii doi ani. Dupa aceasta perioada, examenul fizic se poate face anual.
În timpul examenului fizic, doctorul va cauta sa observe orice schimbari fizice referitoare la starea dumneavoastra generala de sanatate si/sau orice simptome care ar putea sugera recurenta cancerului ori extensia lui spre alte parti ale corpului. În intentia de a realiza un examen atent al sânilor, doctorul dumneavoastra va cerceta foarte atent întregul perete toracic si ariile ganglionare adiacente. Doctorul va cauta de asemenea orice modificari pulmonare sau neurologice, mariri de dimensiune ale ficatului sau sensibilitati ale oaselor care ar putea însemna metastaza. De exemplu, va va întreba despre starea dumneavoastra de sanatate în general sau despre orice alte simptome neobisnuite pe care le-ati avut. Probabil va va ausculta inima si plamânii, la fel cum va va controla abdomenul, gâtul sau alte zone pentru a semnala eventualele modificari.

Mamografia. Orice femeie cu un diagnostic precedent de cancer mamar ar trebui sa faca anual o mamografie. Daca ati suferit o lumpectomie, ar trebui sa faceti prima mamografie dupa sase luni de la încheierea tratamentului radiologic, apoi anual sau când va este ceruta de doctorul dumneavoastra. Daca ati suferit o mastectomie, trebuie sa faceti o mamografie si la sânul ramas. Unii doctori pot prescrie o mamografie si la tesutul ramas în zona mastectomiei. Similar, se poate prescrie mamografie si daca aveti un implant.

Examenul pelvian. Fiecare femeie ar trebui sa efectueze un examen pelvian-ginecologic la intervale regulate. Pentru majoritatea femeilor, acesta trebuie sa fie anual. Daca ati suferit o histerectomie abdominala sau ovarectomie (extirparea ovarelor), el poate fi facut mai rar. Daca luati sau ati luat Tamoxifen ca metoda de preventie, puteti manifesta un risc crescut pentru cancer uterin (de endometru) si doctorul va va întreba în mod special despre scurgerile vaginale sau sângerari. Aceste întrebari vor fi puse de asemenea în timpul anamnezelor de rutina facute si la urmatoarele vizite. De obicei nu este nevoie de un chiuretaj biopsic.

Daca sunteti într-o conditie fizica buna si nu aveti nici un simptom, exista câteva teste ce nu se recomanda de rutina pentru examinarile urmatoare, deoarece nu au demonstrat ca influenteaza supravietuirea. Unele dintre acestea pot da rezultate eronate, fals pozitive, iar altele sunt foarte scumpe si nu sunt suportate de casele de asigurari, motiv pentru care trebuie platite suplimentar de catre pacient.

TESTE NERECOMANDATE PENTRU CONTROLUL DE RUTINA LUNAR, DAR RECOMANDATE PENTRU CONTROALELE EFECTUATE LA SASE LUNI SAU UN AN

Radiografia toracelui este indicat sa fie folosita lunar pentru controlul toracelui si al plamânilor. Efectuat la sase luni, ea poate evidentia însa determinarile secundare pulmonare (metastazele pulmonare, pleurale, limfatice si osoase).

Scintigrama osoasa este un test folosit la evaluarea întregului sistem osos, se efectueaza la sase luni – un an pentru determinarea metastazelor osoase.

Ecografia abdomenului superior (ficat) foloseste undele de înalta frecventa pentru cercetarea existentei tumorilor solide sau chistice în ficat. Poate decela metastazele hepatice.

Tomografia computerizata (CT) se refera si la tomografia axiala computerizata, folosita la determinarea extensiei bolii în cancerul mamar.

Markerii tumorali pentru cancerul mamar ( CA 15-3; CA 27-29 sau TAG 72) reprezinta un test care mareste posibilitatea de supraveghere si aparitie a recurentelor.

Examenele de laborator sangvine (hemoleucograma, teste biochimice) masoara nivelul hemoglobinei, hematocritului (procentul de globule rosii din sânge), leucocitelor (cu formula leucocitara), trombocitelor si testele de coagulare.

Biochimia sangvina se refera la teste pentru functiile ficatului si ale rinichilor, pentru nivelul albuminei si al calciului.

Cum am spus si mai înainte, fiecare persoana este diferita, iar dumneavoastra împreuna cu doctorul dumneavoastra sunteti cei ce vor decide care dintre aceste teste sunt mai apropiate în cazul dumneavoastra.

Examenele de rutina, care trebuie efectuate cu regularitate, si examenele speciale sunt indicate de medici în functie de boala dumneavoastra si de starea dumneavoastra reala de sanatate.

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

STUDIU STATISTIC EFECTUAT PE RAZA JUDEȚULUI ARGEȘ ÎN PERIOADA 2000 – 2003

Repartiția pe medii de proveniență a numărului total de cazuri de cancer mamar în anul 2000

Datele înregistrate plasează incidența cancerului mamar ca fiind comparabilă cu media statistică multianuală la nivel național și cu datele din literatura de specialitate, preponderentă per ansamblu în mediul rural, frecvența cazurilor fiind legată de condițiile de mediu, status hormaonal, bolile precanceroase ca stări favorizante ale apariției cancerului mamar, dar și un grad mai mare de adresare către medic a bolnavilor din mediul urban pentru a preveni acest neoplasm. Din punctul de vedere al distribuției se constată o mare variabilitate, cu o omogenitate scăzută a bolnavelor luate în studiu, datorită modului aleator în care s-au constituit loturile (după momentul depistării bolii).

Repartiția pe grupe de vârstă și medii de proveniență a cazurilor de cancer mamar în anul 2000

Este normală această lipsă a cazurilor la categoriile de vârstă menționate, în conformitate cu datele din literatura de specialitate și mai ales legat de faptul că la aceste categorii de vârstă factorii declanșatori ai neoplaziei mamre nu sunt prezenți.

O scădere a numărului de cazuri noi de îmbolnăvire față de perioada anilor `80, datorată schimbării obiceiurilor sexulae și modificării datelor patologiei bolii canceroase în general. Față de mediile multianuale la nivel național valorile sunt situate sub medie, dar nu cu o diferență semnificativă statistic (valoarea indicilor testului t de semnificație sunt situați sub 0,01).

Se observă o discretă preponderență pentru bolnavii de această categorie de vârstă provenienți din mediul rural, dar datele nu sunt suficient de relevante pentru a atrage o concluzie legată de un specific clar, diferențele nefiind suficient de semnificative.

Dispersia este mare, datorită lipsei de omogenitate a lotului luat în studiu, prin selecția aleatorie.

La lotul de bolnave din categoria de vârstă> 65 ani se înregistrează valori la fel de mari ca cele înregistrate la nivel național. Se detașează grupul provenind din mediul rural, unde expunerea la factorii favorizanți legați de mediu, ca și gradul mai scăzut de educație sanitară și igienă reprezintă factori favorizanți care explică această distribuție.

Repartiția pe medii de proveniență a numărului total de cazuri de cancer mamar în anul 2001

Anul 2001 este caracterizat prin valori de aceeași incidență, comparabilă cu media statistică multianuală la nivel național și cu datele din literatură, distribuția fiind net predominantă pentru bolnavii proveniți din mediul rural. Tendința se păstrează comparabilă cu cea de la nivel național și cu cea din anii precedenți (neprezentată în lucrare).

Ca distribuție se constată aceeași mare variabilitate, datorită lipsei de omogenitate a bolnavelor luate în studiu și faptului că s-au luat în discuție bolnavi prezentați în mod aleator la medic.

Repartiția pe grupe de vârstă și medii de proveniență a cazurilor de cancer mamar în anul 2001

Un singur caz de carcinom gastric la categoria de vârstă 1-14 ani este insuficient pentru a putea trage o concluzie statistică mai ales legat de faptul că la aceste categorii de vârstă factorii declanșatori ai neoplaziei mamare nu sunt prezenți.

Acestei categorii de vârstă îi revin cele mai multe cazuri. Această dsitribuție semnifică situarea în parametri înregistrați ca medie specifică națională multianuală pentru categoria de vârstă 15-64 ani. Adresabilitatea bolnavelor este la același nivel ca și în cazul în cazul altor tumori maligne, neoplasmul mamar având avantajul că este superficial si usor de depistat. Distribuția omogenității arată aceeași dispersie ridicată, parametrii fiind bruți, iar valorile lor neajustate, datorită modului aleator de selectare a lotului luat în studiu.

La lotul de bolnavele din categoria de vârstă > 65 ani se înregistrează valori comparabile cu cele înregistrate la nivel național, datorită unor fenomene nesemnificative statistic. Se înregistrează o incidență net în favoarea bolnavelor provenite din mediul rural e comparativă cu cele din urban, ceea ce denotă o mai bună depistare din partea medicilor de familie din rural, ca și o ofensivă a factorilor determinanți și favorizanți ai acestei neoplazii.

Repartiția pe medii de proveniență a numărului total de cazuri de cancer mamar în anul 2002

Per total se constată o netă preponderență a cazurilor provenite din rural, cu o diferența statistică globală semnificativă (pragul de semnificație al testului t) ceea ce mă determină să consider că factorii favorizanți agregați în mediul rural și-au spus cuvântul.

Față de anul precedent se constată o tendință constatntă a distribuției statistice a morbidității cancerului mamar în județul Argeș.

Parametrii dispersiei prezintă o mare neomogenitate datorată modului întâmplător în care s-a constituit lotul luat în studiu.

Repartiția pe grupe de vârstă și medii de proveniență a cazurilor de cancer gastric în anul 2002

Același aspect al lipsei de cazuri la corelarea grupelor de vârstă cu mediul de proveniență, relevant pentru buna prevenire și mai slaba incidența statistică menționată în literatura de specialitate.

O echilibrare a valorilor pentru această categorie de vârstă pe cele 2 medii de proveniență semnifică faptul că nu au apărut factori de eroare care să distorsioneze rezultatele înregistrate.

Din punctul de vedere al dispersiei se înregistrează din nou o slabă omogenitate a bolnavilor care fac parte din lotul luat in studiu.

În dinamică se înregistrează valori comparabile cu cele din anul precedent precum și cu cele de la nivel național și din literatura de specialitate.

La această categorie de vârstă se înregistrează clar valori mai mari decât media națională multianuală, ceea ce dovedește un profil caractersitic mai special al bolnavelor din județul Argeș pentru anul luat în studiu. În plus se observă o netă predominanță a bolnavilor provenind din mediul rural, unde factorii favorizanți își spun din nou cuvântul.

Analiza în dinamică arată un trend ascendent, din care se poate spune că există o mai bună depistare a cazurilor. Supraviețuirea bolnaveilor până la aceste vârste înaintate este un indicator de bun management al bolii.

Repartiția pe medii de proveniență a numărului total de cazuri de cancer gastric în anul 2003

Per total se constată preponderența cazurilor provenite din mediul urban, cu inversarea profilului în teritoriu, iar diferența statistică globală este semnificativă (pragul de semnificație al testului t> 0,01). În dinamică față de anii anteriori se poate constata aceeși tendință, în valori absolute, dar cu inversare în valori procentuale reciproce în favoarea mediului urban.

Distribuția din punctul de vedere al omogenității este caracterizată printr-o mare dispersie, datorită diferențelor semnificative între parametrii luați în studiu în formarea loturilor (medii de proveniență și de lucru, vârsta, sexul, modul de viață etc.).

Repartiția pe grupe de vârstă și medii de proveniență a cazurilor de cancer mamar în anul 2003

Același aspect al lipsei de cazuri la corelarea grupelor de vârstă până la 14 ani, cu mediul de proveniență, relevant pentru buna prevenire și mai slaba incidența statistică întâlnită la nivel național.

Iată un aspect caracteristic pentru distribuția statistică a anului 2003, cu inversarea tendinței pentru anii precedenți în sensul predominanței cazurilor în mediul urban, contrar așteptărilor.

Profilul ușor diferit pentru acest an în teritoriul județului Argeș denotă probabila implicare a unei surse de factori favorizanți apărută în decursul anului 2003, care ar trebui identificată și combătută.

Același aspect se menține și pentru bolnavele din această categorie de vârstă, unde se înregistrează clar valori mai mari decât media națională multianuală, ceea ce dovedește un profil caracteristic mai special al bolnavilor din județul Argeș pentru anul luat în studiu. În plus se observă o netă predominanță a bolnavilor provenind din mediul urban.

INTERPRETAREA REZULTATELOR

Din studiul statistic efectuat pe raza judetului Arges in perioada 2000-2003 se observa o incidenta crescuta a cazurilor provenite din mediul rural. Aceasta se datoreaza in primul rand obiceiurilor sexuale si nu in ultimul rand unei igiene precare si unei educatii sanitare deficitare.

Durata de supravietuire in urma tratamentului citostatic este mai indelungata la femeile din mediul urban.

Media de varsta este de obicei peste 50 de ani, fiind exceptionale imbolnavirile la la tinere, iar peste 65 de ani incidenta cancerului este relativ crescută.

Pentru anul 2003 s-a observat insa o inversare a preponderentei cazurilor de imbolnaviri – mai frecvente in mediu urban. Aceasta se datoreaza intr-o oarecare masura fumatului, stresului si mai ales poluarii la care sunt supusi subiectii.

Cancerul este una din cele mai agresive boli. Noțiunea de cancer înglobează toate varietățile de tumori maligne ce se caracterizează printr-o creștere rapidă și atipică, cu tendința de invadare a țesuturilor vecine și apoi de însămânțare a altor regiuni ale organismului. Cancerul se manifestă prin tulburări multiple și o evoluție care variază de la luni la ani de zile. Tratamentul este eficace numai în stadiile precoce ale afecțiunii.

CONCLUZII

Deși incidența cancerului mamar a scăzut în ultimii ani, numărul femeilor diagnosticate cu neoplazie a crescut simțitor.

Este o boală agresivă, supraviețuirea fiind practic inexistentă.

Riscul de recidivă chiar și după gastrectomia curativă este mai mare de 80%.

Majoritatea pacientelor sunt diagnosticate cu boală avansată, cu prognostic și supraviețuire reduse.

Tratamentul cancerului gastric constă în combinația chirurgie, imunoterapie, chimioterapie și tratament hormonal. Operat în stadiu incipient nu se face chimioterapie în condițiile în care nu sunt invadați ganglionii regionali; în caz contrar se fac se fac lunar câte 4 serii cu citostatice .

Orice diagnostic al cancerului mamar în stadiile timpurii mărește supraviețuirea îmbunătățind prognosticul , de aceea eforturile medicului trebuie focalizate în screening-ul cancerului mamar. Depistarea precoce se recomandă ca acțiune de rutină deoarece cancerul mamar satisface condițiile biologice pentru sceening; aceasta se efectuează în primul rând la populația cu risc crescut. Metodele constă în general în mamografie.

Rezultatele actuale în cancerul mamar au devenit satisfăcătoare datorită eforturilor actuale de ameliorare diagnostică și terapeutică.

Ameliorarea rezultatelor este sperată a se obține prin utilizarea chimioterapiei neoadjuvante și radioterapiei externe.

La ameliorarea rezultatelor se speră a contribui noile citostatice , chimioterapia postoperatorie în formele rezecabile și utilizarea factorilor de creștere hematopoietici în formele metastatice.

Intelegerea biologiei cancerului mamar ofera posibilitatea unor rezultate favorabile in cazurile diagnosticate precoce.

Profilul judetului Arges in planul parametrilor statistici este asemanator cu cel inregistrat la nivel national.

Corelarea intre biologia cancerului si abordarea sa clinica si epidemiologica reprezinta metoda cea mai potrivita pentru un diagnostic precoce si tratament corect.

BIBLIOGRAFIE

AJCC. Manual for staging of Cancer, 4th ed., J.B Lippincott, Philadelphia, 1993.

Berg, J.W., Hutter, R.V.P., Breast cancer. Histology of Cancer. Incidence and Prognosis, SEER Population – Based Data, 1973-1987, Cancer, 75 : 257 – 269, 1995.

Cutler, S.J., Classification of Extent of Disease in Breast Cancer, Semin. Oncol., 1974; I: 91.

Murphy, Gerald P., MD, Morris, Lois B., Lange, Dianne, Informed Decisions: The Complete Book of Cancer Diagnosis. Treatment and Recovery, The American Cancer Society, Viking, 1997.

Capossela, Cappy, Warnock, Sheila, Share the Care: How to Organize a Group for Someone Who Is Seriously Ill, Simon and Schuster, 1995.

Hoffman, Barbara, A Cancer Survivor's Almanac: Charting Your Journey, JD. National Coalition for Cancer Survivorship, Chronimed Publishing, 1996.

Schover, Leslie R., Sexuality and Fertility After Cancer, John Wiley & Sons Inc., 1997.

Runowicz, Carolyn D., Petrek, Jeanne A., Gansler, Ted S., Women and Cancer: A Thorough and Compassionate Resource for Patients and their Families, New York, Villard Books, 1999.

Runowicz, C.D., Haupt, D., To Be Alive: A Woman's Guide to a Full Life After Cancer, Henry Holt & Co, 1996.

American Cancer Society, Cancer Facts and Figure 1998,Atlanta, GA, American Cancer Society, 1998.

Foster, R, Monticciolo, D. L. Follow-up after breast-conserving surgery, in Surgery of the Breast: Principles and Art, Spear SL. Lippincott-Raven, Philadelphia , Pa. 1997

Henderson, I.C., Breast cancer, în Clinical Oncology, Murphy, G.P., Lawrence, W., and Lenhard, R.E., Jr., Atlanta, The American Cancer Society, 1996,198-219.