. Coxartroza Primara

A.PARTEA GENERALA

I.NOTIUNI DE ANATOMIE A SOLDULUI

Centura pelviana se continua cu membrul inferior prin intermediul soldului.

Acest segment al aparatului locomotor reprezinta sistemul intermediar situat intre masa trunchiului si masa membrului inferior, fiind structurat astel incit sa permita membrului inferior doua functii contradictorii :

Oscilatia in faza de pendulare

Si sabilizarea in faza de propulsie a mersului, alergarii si sariturii

1.SCHELETUL CENTURII PELVIENE

La alcatuirea articulatiei soldului participa doua secmente osoase ; osul coxal si femurul.

Osul coxal este un os plat, de forma patrulatera format din trei oase : ileonul, in partea superioara, pubele anterior, si ischionul, posterior. Se sudeaza intre ele la pubertate. Cele doua coxale se articuleaza anterior, formand simfiza pubiana,iar posterior sacrul, formand articulatia sacro-iliaca. Pe fata laterala, in centrul se afla cavitatea acetabulara. Superior de cavitatea acetabulara se afla fata externa a ileonului pe care se afla linia externa fesiera posterioara si cea anterioara. Intre acaste linii isi au originea cei trei muschi fesieri. Sub cavitatea acetabulara se afla gaura opturatoara.

Pe fata mediala, prezinta linia arcuata, indreptata oblic de sus in jos si dinapoi inainte. Deasupra liniei arcuata se afla fosa iliaca. Sub linia iliaca se afla tuberozitatea iliaca, suprafata auriculara a osului coxal si osuprafata plana cara corespunde cavitatii acetabulare.

Pe marginea superioara este reprezentata de creasta iliaca, ce ara forma de « S » culcat.

Pe marginea inferioara, prezinta un segment anterior, care se articuleaza cu coxalul opus, formand sinfiza pubiana, si un segment posterior, reprezentat de ramura ischiopubiana.

Pe marginea anterioara,prezinta de sus in jos : splina iliaca atero-superioara, spina iliaca antero-inferioara, eminenta iliopubiana, creasta pectineala si tuberculul public.

Pe marginea posterioara, prezinta de sus in jos : spina iliaca postero-superioara, spina iliaca postero-inferioara, marea scobitura ischiadica si tuberozitatea ischiadica.

Femurul este un os lung care formeaza scheletul coapsei. Este os pereche si simetric. Epifiza proximala prezinta capul femurului, colul si doua tuberozitati [marele si micul trohanter]. Capul are forma a 2/3 de sfera si articuleaza cu cavitatea acetabulara a coxalului. Marele si micul trohanter sunt uniti, anterior pe linia intertrohanterica, iar posterior pe creasta intertrohanterica. Diafaza este prismatic, prezentand o fata anterioara, una mediala si una laterala. Se observa linia aspra care sus se trifurca , iar in jos se bifurca. Epifiza distala prezinta doua suprafete articulare, numite condili femurali. Anterior , intre cei doi condili se afla suprafata patelara, care corespunde patelei, iar posterior fosa intercondiliana. Deasupra condilului medial se afala epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afla epicondilul latera.

In regiunea soldului se gaseste o singura articulatie coxo-femurala, o enartroza cu trei grade de libertate foarte importanta in statica si locomotie, fiind constituita in asa fel incit sa poata oferi, in acelasa timp , statica si mobilitate.

Suprafetele articulare sunt reprezentate de capul femural si cavitatea cotiloida a osului coxal marita de un fibrocartilaj numit buretele cotiloidan.

Capul femural este acoperit de un fibrocartilaj mai ingrosat in jumatatea superioara decat in cea inferioara si mai mult in centru decat la periferie.

Foseta ligamentului rotund nu prezinta cartilaj de acoperire.

Limita de acoperire a invelisului cartilaginos se poate delimita prin doua linii curbe, superioara si inferioara, care se revarsa spre col in asa fel in cat suprafata articulara este mai intinsa inainte si inapoi, decat in sus si in jos.Cavitatea cotiloidala prezinta doua parti dinstincte ; una articulara in forma de semiluna, ale carei extremitati ; anterioara si posterioara limiteaza scobitura ischio-pubiana.

Partea nearticulata, numita si fundul cavitatii cotiloide, este incadrata de partea articulara si se deschide in jos prin scobitura ischio-pubiana.

Cartilajul nu acopera decat partea atriculara a acetabulului dar, spre deosebire de capul femural, cartilajul ese mai ingrosat la periferie decat in centru.

Fundul cavitatii cotiloide este acoperit de un periost suptire, usor decolabil, un particul grasos si ligamentul rotund.

Buretul cotiloidian este un fibro-cartilaj ce inconjoara cavitatea cotiloida. El are in sectiune forma de prisma triunghiulara si prezinta : o suprafata aderenta sau bazala prin care se insera de marginea acetabulului, o suprafata interna, concava, articulara in continuitata cu suprafata articulara a cavitatii cotiloide si pe suprafata externa, convexa care da insertie capsulei articulare.

Buretul cotiloidian acopera scobitura ilio-pubiana si ilio-ischiatica, dar trece ca o punte peste scobitura ischio-pubiana pe care o transforma intr-un orificiu, capatand in acest loc denumirea de ligament tranvers al acetabulului.

Suprafetele articulare sunt mentinute in contact prin sinoviala, capsula articulara iritata de liogamente si musculatura periarticulara.

Sinoviala imbraca fata protunda a capsulei articulare inconjurand suprafetele articulare. Ea se insera de partea cotiloidiana pe asuprafata interna a buretului, iar pe partea femurala, pe portiunea inter-articulara a coului intre insertia capsulei si suprafata cartilaginoasa a capului femural.

Sinoviala reflectata de colul femural este ridicata de fasciculele recurente ale capsulei si formeaza cu acesta repliuri, variabile ca numar si importanta.

Ligamentul rotud si paniculul adipos al articulatiei sunt inconjurate de un manson sinovial, independent de sinoviala articulara propriu-zisa si care se insera de o parte pe foseta capului femural, iar de cealalta, pe marginile fundului cotiloidului si marginea interna a ligamentului tranvers.

Capsula fibroasa are forma unui sac conoid, cu baza cotiloidiana.

.Insertia iliaca a mansonului capsular se face pe spranceana cotiloida si pe fata externa a buretuluicotiloidian, iar la niveleu scobiturii ischio-pubiene pe fata externa a ligamentului trnvers al acetabulului.

Insertia femurala la nivelul colonului si msivul trohanterian se face anterior pe linia intertrohanteriana anterioara ; inapoi pe fata posterioara a colonului la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne ; in sus pe partea interna a marelui trohanter si in jos inaintea si deasupra micului trohanter.

Capsula este puternica si rezistenta, fiind formata din doua feluri de fibre :

Fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidentiate anterior ;

Fibra circulare si anulare care abunda mai ales in partea postero-inferioara si in straturile profunde ale capsulei.

Fibrele circulare sunt mai bine evidentiate in partea mediana a capsulei unde formeaza o veritabila forma orbicularta a capsulei numita: ligamentul anular.

Fibrele se grupeaza formand ligamentele.

2.LIGAMENTELE ARTICULARE

Ligamentele articulare au rol de intarire a capsulei si asigura soliditatea extremitatilor inferioare in timpul statiunii verticale, in timpul mersului,alergari si sariturii.

1.Ligamentul ilio-femural al lui Bertin-Bigelow este ca un evantai cu varful subspina iliaca antero-inferioara si cu baza pe linia intertrohanterianaPrezinta doua fascicule:unul superior ilio-trohanterian si altul inferior ilio-trohanterian.

2.Ligamentul ilio-femural joaca un rol deosebit in mentinerea pozitiei ortostatice , opundu-se caderi corpului inapoi.

3.Ligamentul pubo-femural se intinde de la eminentan ilio-pectinee, creasta pectineala si ramura superioara a pubisului la mucul trohanter.

Limiteaza abductia si rotatia externa.

4.Ligamentul ischio-femural porneste de la ramura superioara a ischionului,scobitura subcotiloidiana si portiunea ischiatica a sprancenei cotiloide si se indreapta in afara prin doua fascicule : unul spre marele trohanter [fasciculul ischio-supracervical] si altul spre zona orbiculara [fasciculul ischio-zonular].

Limiteaza rotatia externa si adductia.

Zona orbiculara este formata de fibrele circulare profunde ale capsulei si inconjoara colul, ca un inel, sustinandu-l.

4.Ligamentul rotund sau intra-articular se intinde din partea antro-superioara a fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloidian si regiunile invecinate.

Contine vase importante in timpul perioadei de ostogeneza, vase care se oblitereaza cu varsta.

Ligamentul rotund are un rol cu totul secundar in biomecanica soldului.

Presiunea atmosferica joaca un rol deosebit in mentinerea suprafetelor articulare.

3.MUSCHII SOLDULUI

Fata anterioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul psoas-iliac de care este separata prin una sau doua burse seroase, care adesea comunica cu sinoviala articulara.

Alcatuit din partea superioara din doua portiuni muschiul psoas,minserat pe fata laterala a ultimei vertebre toracale si a primelor patru vertebre lombare si muschiul iliac inserat in fosa iliaca pe care o captuseste. Cele doua portiuni se unesc si formeaza, un corp muscularcomun, care trece succesiv prin regiunea lombara si pelviana, iese prin bazin prin laguna musculara si ajunga la coapsa unde se insera printr-un tendon comun pe micul trohanter.

Actiune : Desi muschi pleriarticular, actiunea principala o are asupra articulatiei coxo-femurale. Este cel mai important flexor al coapsei pe bazin , mai ales dupa ce coapsa depaseste amplitudinea de 90 grade. Cand ia punct fix pe femur, iliopsoasul devine stabilizator al rectitudinii trunchiului. In decubit dorsal el ridica trunchiul, flexandu-l pe coapsa. Cand se contracta de o singura parte, iliopsasul , flecteaza si inclina lateral trunchiul. Pe langa actiunea principala de flexor, iliopsasul mai are o actiune secundara de rotatie externa a coapsei.iar spre sfarsitul fazei de pendulare gradeaza extensia mcoapsei pe bazin.

Inervatie : Iliopsasul primeste mai multe ramuri scurte din planul lombar si cateva ramuri den nervul femural L2, L3, L4.

Muschiul drept anterior

Are insertia superioara prin tendonul direct la nivelul spinei iliace antero-inferioare, iar prin tendonul refledtat pe spranceana cotiloida in partea supero- interna.

Distal formeaza tendonul cvadricepsului impreuna cu vastul intern, vastul extern si cruralul.

Actiune : flexor al coapsei pe bazin.

Iervatie : Ramura cvadricepsului di nervul crural.

Muschiul croitor

Inervatia superioara este la nivelul  spinei iliace antero-superioare de unde merge oblic in jos si inauntru pentru a se insera in jos pe fatam interna a extremitati superioare a tibiei.

Actiune : Flexor al gambei pe coapsa si flexor abductor si rotator inafara al coapsei pe bazin.

Iervatie : Inervat de ramuri ale nervului femural.

Fata superioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul fesier mic . El se insera sus pe campul osos al fosei iliace externe, situat inaintea liniei semicirculare anterioare ; de acolo fibrele converg spre un tendon puternic care se insera pe marginea anterioara a marelui trohanter. Intre acest muschi si trohanter se afla o bursa seroasa.

Actiune : Micul fesier este abductor al coapsei. Contractia izolata afasciculului anterior produce rotatia interna a coapsei. Contractia fasciculului posterior determina rotatia externa a coapsei.

Cand muschiul mic fesier ia punct fix pe femur, extinde bazinunul si il inclina pe partea sa. Cand ia punct fix pe bazin este rotator inauntru si este rotator al coapsei.

Inervatie : Ramura a fesierului inferior.

Muschiul fesier mijlociu se insera pe portiunea fosei iliace externa cuprinsa intre cele doua linii semicirculare.De aici fibrele sale converg catre marele trohanter, unde ptintr-un tendon, larg si plat, se insera pe fata oblica a fetei externe a marelui trohanter. O bursa seroasa separa fesierul mijlociu de marele trohanter.

Actiune : El este un puternic abductor si rotator inauntru. Datorita dispozitiei li inferior.

Muschiul fesier mijlociu se insera pe portiunea fosei iliace externa cuprinsa intre cele doua linii semicirculare.De aici fibrele sale converg catre marele trohanter, unde ptintr-un tendon, larg si plat, se insera pe fata oblica a fetei externe a marelui trohanter. O bursa seroasa separa fesierul mijlociu de marele trohanter.

Actiune : El este un puternic abductor si rotator inauntru. Datorita dispozitiei lui ca un echer cu unghiul inauntru prin apasare, in contractie,mpe fata laterala a marelui trohanter,infunda capul femural in cavitatea coloida devenind sabilizator lateral al soldului.

Cand isi ia punct fix pe femur, el ridica bazinul.mIn mers el are o actiune foarte importanta. In timpul al doilea al mersului cand corpul repauzeaza un singur picior [pe cel fix] , contractia lui si a micului fesier apleaca bazinul de acea parte. In felul acesta grutatea corpuli se apleaca de partea piciorului de sprijin, iar piciorul mobil poate sa inainteze. Inclinarirle bazinului de partea contalaterala a membrului de sprijin ne evidentiaza o paralizie a fesierului mijlociu.

Fata posterioara a articulatiei coxo-femurale este acoperita de :

Muschiul piramidal

Este un muschi alungit, de forma triunghiulara cu baza in bazin , iar varful la marele trohanter. El se insera in interiorul bazinului, pe fata anterioara a sacrului, in vecinatatea gaurilor sacrate. Fasciculele musculare merg inafara, ies din bazin prin marea scobitura sciatica si se termina intr-un tendon pe marginea superioara a marelui trohanter. Actiune : Ca si celalti muschii, pelvi-trohanterieni, roteste coapsa inafara. Daca coapsa este flectata, este un abductor al acesteia. Ca si abductorul intern este un stabilizator posterior al soldului.

Inervatie : Nervul piramidal din plexul sacrat.

Gemenii pelvienii

Sunt muschi suptiri, de forma patrulatera care insotesc portiunea extrapelviana a obturatorului intern. Dupa situatia lor fata de acest tendon unul este superior si altul inferior. Gemenul superior este numit si spinal, fiindca se insera pe spina sciatica, iar cel inferior, numit si tuberal, fiindca se insera pe tuberozitatea ischionului. Fibrele musculare merg in afara, se apropie de marginile corespunzatoare si formeaza un sant, prin care trece tendonul opturatorului intern pe carui tendon se ataseaza si merg spre cavitatea degitala a marelui trohanter.

Actiune : Sunt rotatori in afara.

Inervatie: Ramuri din plexul sacrat.

Muschiul opturator intern

Se insera pe fata interna a mebranei apturatoare si pe periferia osoasa a gaurii opturatoare. De la origine fibrele musculare merg spre mica scobitura sciatica, la inceput avand directia inapoi si in afara, apoi de la scobitura sciatica merge inainte si se trmina printr-un tendon pe partea cea mai ridicata a fosetei digitale a marelui trohanter.

Actiune : Este un puternic rotator in afara al coapsei.

Inervatie: Este inervat de nervul opturator intern, ramura din plexul sacrat.

Muschiul opturator extern

Se prinde pe fata externa a cdrului osos al gaurii opturatoare, trce pe sub colul femural spre fata superioara a articulatiei si se termina ptint-un tendon in fundul cavitatii digitale a marelui trohanter.

Actiune : Este ca si celalti tot un rotator in afara, dar datorita pozitiei sale sub colul femural este un coaptator articular, fiind principalul stabilizator inferior al soldului.

Muschiul patratul crural

El pleaca de la tuberozitatea ischiatica, merge pe partea posterioara a articulatiei coxo-femurale si se insera in afara pe creasta intertrohanteriana.

Actiune : Un outernic rotator in afara al coapsei.

Inervatie: Este inervat de o ramura din plexul sacrat.

Muschiul marele fesier

Se insera sus pe campul fosei iliace externen situat inapoia liniei semicirculare posterioare si pe portiunea respectiva a crestei iliace ; pe ligamentul sacro-tuberal si pe partile laterale ale sacraului si coccigelui pe aponevroza dorso-lombara. De la aceste origini fibrele sale se grupeaza in fascicule ce raman separate prin despartituri aponevrotice, merg in jos si in sfara si se insera pe traectul ilio-tbial, creasta fesiera, ramura externa a liniei aspre, pe tuberculul femural si marginea posterioara a aponevrozei tendinoase a fasciei lata.

Fata inferioara a articulatiei coxo-femurale este in raport cu muschiul pectineu care se insera in sus pe creasta pectineala si apoi fibrele lui merg in jos si in afara si putin inapoi si se termina pe creasta pectineala a femurului [linia mijlocie a trifurcatiei liniei aspre a femuruli].

Actiune : Este adductor al coapsei, flexor si rotator in afara.

Inervatie: E inervat de ramuri din nervul crural.

Sub acest muschi se etajeaza micul adductor, adductorul mijlociu si adductorul mare.

Insertiile lor superioare sunt pe ramura ischio-pubiana de unde coboara pe fata interna a diafizei femurale.Actiune : Sunt adductori ai coapsei si foarte slabi rotatori in afara.

Inervatie : Toti adductorii primesc ramuri din nervul opturator [plexul lombar].

Fata externa este acoperita de expansiunea apronevrotica a fasciei lata care porneste de la creasta iliaca, acopera fesierul mijlociu si marele trohanter si coboara pe fata externa a coapsei , spre gamba.In partea anterioara acestei lame apronevrotice intr-o dedublare a sa se afla muschiul tensor al fasciei lata care se insera sus pe spina iliaca antro-superioara, iar in jos fibrele sale se confunda cu cele ale fasciei lata.Actiune : Este abductor si flexor al coapsei. Prin conexiunile pe care le are cu fesierul mare ajuta la mentinera pozitiei verticale la tendinta de cadere inainte. Prin presiunea exercitata asupra trohanterului impinge capul femural in articulatie devenind stabilizator extern al soldului.

Inervatie : Primeste ramuri din gluteul superior.

4. INERVATIA SOLDULUI

Inervatia senzitiva a capsulei articulare este dependenta de trei teritorii nervoase.

Ramura profunda a nervului opturator, care prin unu pana la trei filete nervoase se distribuie fetei antero-interne a capsulei.

Nervul crural, da ramuri articulare la fata antro-superioara a capsulei.

Aceste ramuri articulare ven din nervul cvadricepsului si nervul pectineu [ramuri din musculo-cutanat]

Nervul sciatic, prin trunchiurile nervoase ale muschiului gemen inferior si ale patratului crural inrveaza fata posterioara a capsulei.

5. BIOMECANICA SOLDULUI

Articulatia coxo-femurala este o enartroza avand trei grade de librtate si permita efectuarea miscarilor de flexie-extensie, abductie-adductie, rotatie si circumdictie.

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unei axe transversale care trece prin varful marelui trohantr si prin foseta ligamentului rotund.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural.

Rotatia interna si externa se executa in plan transversal in jurul unei axe verticale care trece prin centrul capului femural.

Miscarea de flexie si extenxie

Daca miscarea de flexie-extensie ar fi pura, ar trebui sa se realizeze in jurul unei axe transversale, care trece prin varful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Aceasta faza ar corespunde deci, axei anatomice a colului si a capului femural.

Cum insa miscarea de flesie se insoteste de rotatie inauntru, iar cea de extensie de o rotatie in afara, adevarata axa biomecanica nu se suprapune nici axai anatomice, nici planului frontal, ci axei centrale a cavitatii cotiloide.

Amplitudinea de flexie-extensie activa este de 90°-120° si este legata de pozitia in care se gaseste genunchiul.

Daca genunghiul este extins, flexia soldului este limitata la 90° prin presiunea sub tensiune a muschilor posteriori si ai coapsei. Cand genunchiul este indoit, flexia soldului atinge 120°.

In flexie se relaxeaza partea anterioara a capsulei si ligamentului ilio-femural, miscarea fiid limitata de muschii posteriori ai coapsei.

Flesorii principali sunt : dreptul anterior, psoasiliacul, tensorul fasciei lata si croitorul. Pana la orizontala mai intervin adductorii si dreptul intern, iar de la orizontala in sus, fesierul mujlociu prin fibrele lui anterioare.

Extensia este limitata de partea anterioara a capsulei si de ligamentul ilio-femural. Hiperextensia este posibila prin flexia articulatiei opuse si accentuarea curburii lombare. In aceasta pozitie ligamentele lilio-pubian si ischio-femural se intind si fixeaza puternic capul in cavitate.

Estensori principali sunt : semimembranosul, semitendinosul, bicepsul femural, ajutati de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu si de fesierul mic. In mentinerea pozitiei de hipertensiune intervine si fesierul mare. Cand coapsa se afla dincolo de orizontala, intervin si extensori : adductori , dreptul intern, opturatorul extern si patratul femural.

Miscarea de adductie abductie

Se realizeaza in jurul unei axe antero-posterioare care trece prin centrul capului femural si este insotita de miscarea de rotatie a coapsei.

Cand coapsele sunt extinse, aplitudinea maxima de abductie este de 60°, astfel ca ambele coapse formeaza intre ele un unghi de 120°.

In flexia maxima a coapselor, abductia atinge 70°, intre ambele capete formandu-se un unghi de 140°.

Abductia este efectuata de :tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu si croitor.

Abductia este limitata prin punerea sub tensiune a ligamentului ilio-pretrohanterian [ cand coapsa este in extensie] si a ligamentului pubo-femural [cand coapsa este in flexie].

La efectuarea adductiei participa : psoas-iliacul , fesierul mic, dreptul intern, pectineul, cei trei adductori , semitendinosul si semimembranosul.

Amplitudinea adductiei este de 30°

Aplitudinea abductiei si adductiei coapselor poate fi marita prin miscarile de compensare ale bazinului si coloanei lombare.

In miscarea de “ sfoara laterala”, abductia reala a coapsei pe bazin nu depaseste 70° de fiecare parte, dar miscarea devine posibila datorita inclinari bazinului inainte si unei lordoze accentuate, ceea ce face ca abductia sa se transforme in miscare de flexie.

Miscarea de adductie este limitata de intalnirea coapselor, iar cand acesta se incruciseaza – de catre ligamentul pretrohanterian si ligamentul rotund.

Miscarile de rotatie interna si rotatie externa

Se realizeaza in jurul unei axe verticale care trece prin capul femurului.

Amplitudinea rotatiei externe este de 15°, iar rotatia interna este de35°, deci in total 50°.

Cand coapsa este in flexie si abductie, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudine rotatiei totale [interne si externe ] atinge 100°.

Rotatorii externi sunt : fesierul mijlociu [ prin fasciculele posterioare ], fesierul mare , cei doi gemeni, piramidalul , cei doi opturatori, patratul femural, pectineul, dreptul intern si croitorul.

Miscarea de rotatie externa este limitate de fasciculul ilio-pretohanterian al ligamentului ilio-femural si de l ; igamentul rotund.

Rotatorii interni sunt : fesierul mijlociu [ prin fasciculele anterioare, fesierul mic , semitendinosul si semimembranosul.

Rotatia interna este limitata de ligamentul ischio-femural si fasciculul ilio-pretrohantorian al ligamentului ilio-femural.

Miscarea de circumductie

Rezulta din trecerea coapsei prin toate pozitiile. In realizarea ei intervin toate grupele musculare ale soldului.

In timpul miscari de circumductie capul femural se invarte in cavitatea citiloida, epifiza distala a femurului descrie un cerc, iar diafiza femurului un con.

II. ETIOPATOGENIA

Coxartrozele primitive, numite si idiopatice, de o frgventa diferit exprimata de autori, atat datorita dificultotilor in apreciera criterilor morfologice ale soldului normal cat si faptul ca asa zisele porme la limita sunt clasate ca forme secundare malformatiilor congenitale.

Cand nicio cauza nu poate fi invocata, originea sindromului , se admite ca ,coxartroza este « primitiva » sau « esentiala ».

Studiile critice ale statisticilor demonstreaza ca in aceasta categorie factori displazici importanti ca, gradul de atetorsiune al colului sau prezenta unei eoifiziolize larvate au fost frecvent neglijate.

Cu toate acestea se admita ca coxartroza « esentiala » reuneste cazurile in care studiul « preartrozei » a fost ingnorat sau ramane inca necunoscut si in care ele sfarsesc printr-o dezmembrare progresiva a tuturor formelor zise in patologie « idiopatice ».

Coxartroza primitiva debuteaza in jurul varstei de 60 de ani, fregvent este bilaterala si se asociaza cu artrozele altor articulatii, iar radiologic se prezinta ca forma centrala, ascendenta sau axiala.

Acaste coxartroze sunt cauzate de factorii generali inca putin cunoscuti care accelereaza metabolismul cartilajului articular si dau leziuni de senescenta prematura, prin uzarea precoce a articulatiilor supuse la maxim de efort.

In ceea ce priveste patogenia coxartrozei, parerile sunt diferite, determinate atat de metodele si mijloacele de studiu, cat si de stadiile studiate, stiind ca factorul timp are valoare mare atat in privinta epocii aparitiei sintomelor clinice si radiologice, cat si in evolutia afectiunii.

In coxartrozele esentiale factori declansatori locali sau generali ale proceselor de degenerare al dezechilibrului morfo functional sunt mai putin precizati.

De-a lungul timpului s-au emis o serie de ipoteze care au incercat sa explice cauzele determinate in aparitia tabloului anatomo-clinic al coxartrozeler idiopatice.

TEORII PATOGENICE

1.Teoria origini circulatorii a coxartrozei

Adeptii acestei teorii au afirmat ca coxartroza idiopatica ar fi consecinta puseelor repetate de insuficienta vasculara care determina o alterare lenta a structurii capsulei sinoviale si a osului.

2.Teoria osteocondrala

Aceasta teorie sustine faptul ca intrerupera aportului sangvin este de necontestat in geneza unor alteori osteo cartilaginoase, dar ca , in afara de patogenia condrala, in coxartroza exista si o patogenie subcondrala determinate de modificarile vasculare locale.

Se arata ca tulburarile vasculare duc la distrofie osoasa ce produce deformarea capului femural care detrmina leziunile cartilaginoase.

Deci, alterarile cartilaginoase ar fi o cnsecinta a tulburarilor vasculare subcondrale

3.Teoria mecano-functionala

Conform acestei teorii dezechilibrul intre posibilitatile functionale si solicitarile mecanice ale articulatiei duc la alterari ale cartilajului, alterari profunde ce nu pot fi compensate facand ca acestea sa se reflecte asupra osului subiacent detrminand artroza.

Leziunile cartilajului cu desprindera lui de os sunt consecinte ale unor tulburari trofice de cauze mecanice manifestate initial prin edem circumscris urmat de descuamarea fibrilelor, rezorbite lacunara ce creeaza fisuri in invelisul cartilaginos descoperind osul.

In zona portanta asistam lla vascularizarea cartilajului si la aparitia asificari encondrale ce are ca urmare edificarea, chiar proliferarea unui panus fibrovascular ce acopera pierderile de cartilaj, toate aceste modificari fiind atribuite suprasolicitarilor mecanice.

4.Teoria vasculara

Prin aceasta teorie se sustine ca degradarea cartilajului articular apare initial in zona neportanta ca o consecinta a lipsei de functiune.

Artroza se datoreaza unei distribuiri dezordonate a fortelor mecanice asupra articulatiei soldului.

Acest dezechilibru functional actioneaza nefavorabil asupra nutritiei intime a cartilajului.

In zonele putin solicitate lipsa de lubrifiere duce la insuficienta de nutritie ce are consecinte alteratorii distrofice la care se adauga si o invazie vasculara patologica.

In zona de supra solicitare, portanta , unde desi nutritia nu este impiedicata se va produce o pierdere a elasticitatii, o degenerare si o necrozare prin uzura cartilajului.

Degenerarea incepe in zona neportanta si se va extinde spre zona portanta, dar, evolutia ei este diferita.

I sectorul neportant, ca o consecinta a vascularizari abundente epifizare aper oteofitele, pe cand in sectorul portant, din ce in ce mai restrans, se produce o densificare a spongioasei intr-un tritotiu in forma de con cu baza spre suprafata si varful spre centrul capului.

Proliferarea vasculara, ca fenomen reactiv reparativ apare de la inceput si insoteste procesul de remaniere intins in zona portanta.

Ea lipseste numai in acel loc inde fortele de compresiune sunt foarte mari.

5.Teoria dezechilibrului morfologic dependent de dezechiliprul functional [adica dezechilibrul in raportul, rezistenta tesutuli osos si solicitarile mecanice]

Se considera ca in anumita conditii grutatea poate fi foarte mare pentru un tesut normal [supraincarcare absoluta] ceea ce explica necrozele oseocitare ce apar la supraincarcarea relativa, care, la randul lor ,explica geneza zonei de screloza.

Concluziile studiilor clinico-experimentale si anatomo-patologice

Ceea ce caracterizeaza artroza soldului este un sir de degradari articulare neremaniative de o individualitate definita caracterizata printr-un dezechilibru morfologic dependent de un dezechilibru functional .

Acest dezechilibru functional este cu atat mai mare cu cat consecintele patologice sunt stabilizate.

Corcondanta morfologiei cu conditiile ce antreneaza o patologie de in incarcare sau de descarcare constitue caracteristica esentiala a artrozei soldului, ceea ce lasa sa se inteleaga ca factorii declansatori vasculari, sinoviali si biomecanici trebuiesc bine individualizati pentru a putea aplica un tratament patogenic.

Factori patogenici vasculari, sinoviali, biomecanici ai artrozei soldului detrmina ca leziune initiala tulburari de nutritie a condrocitelor, cu alterari fizico-chimice ale substantei fundamentale ale cartilajului articular.

Acest program degenarativ declansat, dezvolta un cerc vicios in care factori patogenici se asociaza si amplifica reciproc detrminand perpetuarea procesului degeranativ.

Lantul patogenic poate fi schematizat astfel : fragmentele microscopice din cartilajul articular uzat sut eliberate in articulatie, care irita sinoviala. Se dezvolta o sinoviala reactionala care determina tulburarea secretiei acidului hialuronic.

Aceasta sinoviala antrneaza o reactie capsulara care raspunde prin ingrosare,iar la intindere prin durere.

Durerea capsulara declanseaza contractura musculara antalgica ce duce la atrofie musculara.

Acesti factori limiteaza miscarea, fapta ce antreneaza o rducere a suprafatei zonei de utilizare cu uzura in continuare a cartilajului.

In afara de rducerea zonei de sprijin prin reactie capsulara si contractura musculara, limitarea miscarilor, scade efectul de « pompaj » necesar nutritiei cartilajului zonei de sprijin.

Cercul vicios explica evolutia cronica progresiva a coxartrozei, puseele evolutive coresponzand puseelor de sinovita reactionala.

III.CLINICA

SIMPTOMATOLOGIE

1. DEBUT

In general, debutul este insidos si primele simptome sunt greu definite. O anamneza insistenta evidentiaza dureri lejere aparite dupa eforturi considerabile, localizate la nivelul soldului, in genunchi sau in regiunea fesiera si care se insotesc de o oboseala articulara. Un examen atent poate decela o diminuare a mobilitatii articulare nesemnalata de bolnav.

Mai tarziu apare durerea de « demaraj » semnalata dimineata, la primii pasi.

De multe ori, primele dureri apar in genunghi si antreneaza adesea erori de diagnostic.

Idiferent de sediu , algia fesiera, in regiunea adductorilor, durerile sunt semnalate la mers pe tren accidentat, la ortostatism prelungit, in trecerea de la pozitia sezand la pozitia verticala.

Depistarea durerilor se face pund bolnavul in sprijin monopodal pe membru pelvin afectat.

In acest stadiu , de debut, un examen atent poate evidentia o usoara limitare a abductie, a rotatiei externe si extensiei soldului.

Semnul Dushenne-Trendelenburg devine de regula pozitiv. Examenele de laborator se prezinta cu valori normale

2.PERIOADA DE STARE

In aceasta perioada durerea capata caracterul de claudicatie intermitenta articulara, dispare la repaus si reapare la efort.

Sediul dureri poate fi inghinal, mai rar in partea superioara a regiuni fesiere, in regiunea trohanteriana sau a adductorilor.

Clasic , durerea iradiaza spre genunghi – gonalgia sau spre marginea anteroara a tibiei. Ea poate fi provocata prin presiunea regiunii inghinale, presiunea insertiei fesierului mijlociu sau a insertiei superioare a adductorilor.

Durerea nocturna pare a fi caracteristica formelor geodice ale coxartrozelor.

Percutia articulara prin intermediul talonului, prin genunghi sau prin intermediul trohanterului, frgvent , este negativa.

Durerea functionala , rezultat al contracturilor musculare al descentrarilor articulare, fibrozei capsulare, deformatiile capilare saul ale scurtaturilor membrului, detrmina bolnavul sa sa ajute de baston sau carje.

Crepitatia osoasa, fracmentele articulare, semnalate de bolnav si evidentiate de examenul clinic semnaleaza profunzimea leziunii osoasa.

Unii bolnavi semnaleaza senzatia de « racire »a membrului afectat.

Semne fizice

La mers , schiopatarea devine manifestata, vizual si auditiv, bolnavul scurteaza timpul de sprijin pe soldul dureros si inclina trunchiul de aceas parte la fiecare pas.

Membrul inferor se aseaza in rotatie externa si piciorul in pozitie externa.

In ortostatism bolnavul se sprijina pe soldul sanatos.Membrul inferior afectat este in usoara flexie, adductie si rotatie externa. El prezinta o scurtare aparenta, prin bascularea in sus a bazinului si scolioza lombara concava, de partea afectata.Pliul fesier poate parea sters prin hipotrofie musculara.

In decubit dorsal, atitudinea de flexie a soldului artrozic poate fi mascata prin accentuarea lordozei.

3.PERIOADA TERMINALA

Este dificila trasarea unei linii de demarcatie intre stadiile coxartrozei datorita evolutiiei progresive spre stadiul invalidant, redoare articulara dureroasa, dar niciodata anchiloza osoasa.

Semne biologice : De obicei sarace si fara importanta clinica.

4.EVOLUTIE

Evolutia artrozei este lenta si progresiva. De regula, este dificil de a aprecia debutul, frgvent insiduos, uneori marcat prin pusee evolutive urmat de perioade de accalmie de cateva luni sau ani.

De obicei , bolnavul se prezinta cu semne radiografice avansate, dar odata instalata, coxartroza evolueaza lent, in ani, spre agravara progresiva ; distantele de mers le scurteza, miscarile articulare se limiteaza, atitudinile vicioase devin mai marcante, durerile devin insuportabile.

IV.TRATAMENT

Scopul comun, al tuturor formelor de tratament este interpunerea lantuluievolutiv al artozelor prentru crearea conditiilor de regenerare articulara.

Actiunile terapeutice vizeaza suprimarea durerii si a contracturi musculare, cauze ale amplitudinii miscarilor.

TRATAMENT CONSERVATOR

Tratamentul conservator poate fi recomandat numai daca exista contraindicatii petru tratamentul chirurcical.

Indicatia de tratament conservator se refera in special la pacientiide varsta foarte inaintata la care din considerente medicale generale toate interventile chirurgicale sunt riscante.

O alta categorie de bolnavi sunt acea care refuza orice interventie chirurgicala datorita faptului ca durerile nu sunt asa mari pentru ai detrmina sa se supuna unui act chirurgical care cere o imobilizare uneori mai lunga la pat.

O alta categorie cuprinde pe cei la care momentul pentru interventie chirurgicala nu este oportun.

Tratamentul conservator este pur simptomatic si incearca ameliorarea durerii sau a mobilitatii articular

Mijloace terapeutice conservatoare :

1.Mijloace ortopedice :

a) Mobilizari sub anestezie generala si mobilizari sustinute de kinetoterapie.

Ajuta la corectarea atitudiniloe vicioase si pot fi sustinute de un aparat de contentie pelvicrular.

In general se aplica cand sunt redori stranse, dar care nu dor foarte tare.Rezultatele sunt inconstante. Se adreseaza coxartrozelor unilaterale care au contraindicatie de interventie chirurgicala.

b) Tractiunea continua prelungita – prin condilii femurali se trece tranfixiant o brose prin care se pune o grutate de 3- 4 kg si dureaza pana la 6- 8 saptamani dupa care este posibil sa se aplice un aparat de descarcare cu sprijin ischiatic pe care il poarta 5- 6luni.

Nu da rezultate convenabile pntru durere.

c) Tractiunea nocturna de 2 –3 kg cu membru inferior intr-o gutiera [jgheab].

2.Fizioterapia

Kinetoterapia ramane elementul recuperator fundamental si programul cuprinde :

a) Posturarile : reventive pentru stadiul initial, corectarea pentru stadiul evoluat si inutile pentru stadiul final.

Se evita, in specia l flexia si rotatia externa, ca cele mai fegvente devieri, adductia fiind mai rara.

In stadiul initial, uneori si in stadiul evoluat, un rol important il pot juca tractiunilw intermitente in ax, care au efect antalgic, decontracturant si, in consecinta, cresc mobilitatea si refac alinierea.

b) Tonifierea musculaturii : vizeaza muschii abductori , rotatori [mai ales intern], extensori ai coxo-femuralei, extensori ai genunchiului, apoi flexorii externi ai coxo-femuralei- tonifiere in special in stsdiul initial si stadiul evoluat.

c) Relaxarea- decontracturarea pentru adductorii coxofemurali in stadiul evoluat si stadiul final, ca si pentru flexori, mai ales in stadiul final [efect antalgic si mobilizatoare].

d) Mobilizarile articulare, pentru a mentine amplitudinile sau pentru ale ameliora. Se va pune accentul pe flexi-extensie, rotatia intrna si abductie, utilizandu-se toate tehnicile [postuare,mobilizari pasive, active, scripetoterapie].

e) Refacerea stabillitatii atat prin exercitii analitice de tonifiere musculara, cat si prin exercitii in lant kinetic inchis. Aceste exercitii se vor adresa cu deosebire abductorilor si pelvitrohanterienilor.

f) Recastigarea controlului dinamic muscular pentru mers [coordonarea si eghilibrul] fie la nivel fiziologic, fie la nivel patologic, dar cu compensare cat mai buna, in asa fel incat, sa fie evitat mersul schiopatat.

g)Corectarea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare [suplete , forta musculara abdominala si paravertebrala], a genunghiului homolateral [mobilitate,stabilitate activa] si a intregului membru inferior heterolateral.

Kinetoterapia este sustinuta de electoterapie, masaj si medicatie antialgica si antiinflamatorie.

A fost folosita pentru sold si Rx terapia inflamatorie.

Forajul transtrohanterian cu introducere de Cobalt timp de 10- 12 zile, interventie izopatica care stimuleaza receptorii simpatici, scade durerea si contractura musculara [amelorarea mersului].

Se folosesc ultrasunet care asigura hiperemie reflexa profunda si are efect antialgic.

Razele ultrascurte prin efect hipermiant dezvoltat in profunzime, exercita o actiune antialgica tranzitorie.

3.Terapia medicamentoasa

Progresele realizate in sinteza medicamentelor inflamatorii necortizonice, decontracturante,antialgice- inflamatorii, cat si perspectiva promitatoare in terapia enzimatica au facut ca tratamentul medical sa devina un adjuvant valoros, care impreuna cu recuperarea functionala si chirurgia sa reprezinte la ora actuala trepiedul terapeutic in artroze in general.

1.MEDICATIA ANTIALGICA

Acidul acetilosalicilic(Aspirina)_ actiune antialgica si antiinflamatorie, are si un efect de protectie asupra cartillajului articular.

Administrare_ se face in doze de 2-3 gr/zi, mai adesea de un 1 gr/zi , in functie de toleranta. Datorita efectelor adverse :gastralgie, tulburarii auditive, hemoragie,etc.Deobicei se prescriu preparate tamponate, drajeuri, glutinizate, efeverscente pentru a prevenii efectele negative digestive.

GRUPA PIRAZOMICELOR

Agocalmin_ fiole sau drajeuri (Novalgin)

1.Alindor_ drajeuri (Antaldol, Irgopyrin, Rheoprin)_antialgic si cu actiune antiinflamatorie, mai puternic ca Algocalminul.

2.Aminofenazona_ (Piramidon)_comprimate

Fenamatele_ introduse in ultimi ani in terapia poliartritei reumatoide, dar si in terapia reumatismelor cronice, degenerative sub denumirea comerciala :Postyl, Nifluril, Soripil, etc

Paracetamolul_comprimate, are o actiune antialgica si antipiretica evidenta fara actiune antiinflamatoare, dar mai bine tolerat in dozele uzuale de 3-4 comprimate/zi, pe o durata de circa 10 zile.

MEDICATIA ANTIALGICA_ ANTIINFLAMATORIE

1.Fenilbutazona(Butozolidin)_ actiune antiinflamatoare cu puternica actiune antialgica, care inhiba fixarea sulfatului in cartilaj, neproducand modificari evidente, asupra sinovialei.

Administrare_intrarectal (supozitoare), in doze de 400-600 mg/zi(2-3 comprimate sau supozitoare), timp de 10-15 zile>medicamentul mareste reabsortia de apa si saruei, si pentru a preveni aparitia edemelor se recomanda dieta desodata.

Efecte secundar_ tulburari gastro-intestina le,prirozis, epigastralgii, greturi, varsaturi, agravarea unui ulcer preexistent.

2.Oxifenilbutazona(Tranderil)_ actiune antiinflamarorie mai puternica, care poate fi prescris cu aceleas indicatii si precautii, dar cu rezultate bune.

3.Indometacin_capsule (Indocin, etc), este de eficacitate apropiata Fenilbutazonei_ se prefera in tratamente cronice (cosartroza_se obtin efecte bune)

Administrare _la inceput_doze mici_150-200 mg/zi (6-8 capsule)

_ doza de intretinere este de 75-100 mg/zi (3-4 capsule/zi)

Toleranta acestui medicament este destul de buna , mai ales atunci cand este administrat in supozitoare. Trebuiesc luate aceleasi precautii digestive ca si la Fenilbutazona.

4.Tramal _fiole si drajeuri (Reumanol), contine Fenilbutazona si Izopirina, fiind de eficacitata similare preparatelor antiinflamatorii si avand aceleasi contraindicatii ca ele.

5.Brufen_ drajeuri (Ibruprofemin, Ibruprofen), antiinflamator si antialgic ,antipiretic superior ca actiune aspirinei, cu o foarte buna toleranta digestiva .

Administrare_ 600-2400 mg/zi in medie de 3 ori /zi

6. Voltaren (diclofenac sodic)_ supozitoare , drajeuri a 25 mg sau 50 mg si drajeuri « retard » de 100 mg.Este un antiinflamator de eficacitate remarcabila si care prezinta aceleasi contraindicatii : ulcer gastroduodenal, astm bronsic, rinita si urticare alergica la acid salicilic sau alt medicament.

MEDICAMENTATIA DECONTRACTURANTA

Ca terapie adjuvanta celei antiinflamatorii, este medicamentatia decontracturanta (miorelaxanta) indicata in acele cazuri unde contractura antialgica, patologic artrozica , este evidenta. In aceste cazuri se prescriu :

1.Clorzoxazona_comprimate (Paraflex), relaxant cu actiune centrala prin blocaj polisinaptic.

Administrare_ doze 1-2 capsule de 3 ori/zi,in asociere cu tratamentantiinflamator, fizical si de recuperare.

2.Mydocalm_ drajeuri si fiole, miorelaxant ; aceleasi indicatii si precautii ca si pentru Clorzoxazona.

Antimalaricele de sinteza

In ansamblul terapeutic al reumatismului in general, cu indicatii in cele degenerative, au intrat in ultimul deceniu si malaricele de sinteza.

1.Clorochinul,fosfatul de clorochina (Aralen)_ cu actiune satabilizatoare,ca si aspirina ar impiedica degradarea cartilajului.

Administrare_ in doze de atac de 400-800 mg /zi, timp de 3-6 saptamani ; dupa ameliorarea durerilor, doza se scade la 200-400 mg/zi ceea ce permite continuarea tratamentului timp indelungat.

2.Hidroxiclorochin (Plaquenil)_ este mai bine suportat.

Administrare_ doze de 400-600 mg/zi (2-3 drajeuri).

CORTICOTERAPIA LOCALA

Tratamentul cu corticoizi in coxartroza se rezuma in prezent la utilizarea lor locala in infiltratii intraarticulare, administrarea lor se va recomanda cu foarte multa parcimonie.Infiltratiile intraarticulare, cu corticoizi dau ao certa cedare a durerilor la peste 50% din cazuri, pe o perioada de cateva zile pana la cateva saptamani, in functie de preparat, cat si de sediul strict intraarticular, cu eficacitate maxima in administrarea drogului.Infiltratiile locale cu corticoizi nu au insa nici un efect asupra coxartrozei, actiunea lor rezumanduse la efectul antialgic si fiind ca atare indicat ca releu terapeutic in peroadele intens dureroase. Diminuand durerile si ameliorand astfel intrucatva mobilitatea articulara, ele favorizeaza recuperarea functionala.O serie de neajunsuri imediate sau de perspectiva duc la ora actuala la limitatea indicatiilor acestei metode terapeutice.Se reproseaza, in primul rand, administrarii locale a corticoizilor, ca ar acelera dstructia cartilaginoasa.

De asemanea,asteoporoza postcortizonica ar fi pedispozanta necrozei si distructiei osoase mai accentuate.

In sfarsit, insasi actiunea cortizonului asupra tesutului conjuctiv in general, asupra cartilajului in particular, ar explica in parte actiunea distructiva.

Un alt incovenient major, este pericolul de infectie. Cu toate masurile de asepaie- antisepsie, poate aparea artrita soldului , complicatie foarte grava, ea ridicand probleme clinice si terapeutice de-a dreptuldramatice.In concluzie terapia intraarticulara va fi rezervata in exculsivitate numai czurilor si acelor forme putine, care nu au nico perspectiva chirurgicala, deci de nutritie a cartilajului si uzura prematura lui.

4.Tratament igenico-dietetic

Cuprinde :

a)Reducerea sau mentinerea greutatii corporale sub greutatea ideala.

b)Evitarea ortostatismului si amersului pleluncit pe jos [mersul este cel mai prost exercitiul pentru coxopat].

c)Mersul cu sprijin in baston [in mana opusa pentru stadiul initial si evoluat, ca si pentru stadiul final in majoritatea cazurilor ; in mana homolaterala – in cazurile severe din stadiul final, cu dureri si disfunctionalitate accentuata].

d)Evitarea mersului pe teren accidentat.

e)Evitarea schiopatarii print-un control volitional al mersului [prin antrenamentul kinetic al controlului musculat dinamic].

f)De cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus postural la pat, cu coxofemuralele intinse.

g)Se vor prefera deplasarile pe bicicleta.

h)Se vor purta pantofi cu tocuri moi.

i)Se va corecta orice inegalitate a mersului inferor de la 2 cm in sus.

j)Se va executa, de cel putin doua ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru sold.

CURA BALNEOCLIMATERICA

Obiectivele curei balneoclimaterice terapeutice si de recuperare la bolnavi cu artroze de diferite tipuri au drept scop urmatoarele :

Inlaturarea sau reducerea verigilor fiziopatologice algica si inflamatorie atat pentru a asigura bolnavilor o ameliorare a starii clinice, cat si penrtu a crea conditiile necesare aplicarii unei terapii active de refacere a functiilor sistemului locomotor diminuat in urma evolutiei bolii.

In bunatatirea functiilor diminuate de la nivelul articulatiilor si segmentelor sfectate ale sistemului locomotor, respectiv inlaturarea fenomenelor de descompunere statica si dinamica, prin tonifierea grupelor musculare hipotrofiate, prin tratarea contracturilor si retracturilor musculare, prin crestera mobilitatii articulare si inlaturarea posturilor si mobilitatii vicioase si prin refacera sterotipurilor motorii legate de activitatea uzuala de autoservire, de mers,si eventual, a cele necesare activitatii profesonale a bolnavilor respectivi.

Influentarea conditiilor circulatorii, trofice si metabolice ale tesuturilor articulare, prearticulare si musculare din segmentele afectate, precum si a tulburarilor de fond endocrinometabolice, vasomotorii periferice si neuro-psihice, in acelas sens ca la curele profilactice.

Metodologia de cura balneoclimaterica si fizicala utilizata in afectiunile reumatismale degenerativa este foarte diversa, statiunile balneare profilate pe asemenea boli dispunand de baze de tratament complexe, unde se aplica atat

factorii naturali terapeutici [apele minerale,namoluri, e.t.c.] cat si metode

terapeutice fizicale, cu o larga utilizare in profilaxia, terapia si recuperarea

afectiunile reumatismale, cu termoterapia , hidrotetapia, eltroterapia , terapia prin miscare, aplicarea de factori mecanici. In cazurile indicate se pot folosi si mijloace terapeutice medicamentoase si dietetice.

Factorii terapeutici naturali indicati pentru curele balneare in afectiunile reumatismale degenerative cuprind apele minerale, namolul si climatul.

Apele minerale cele mai importante utilizate in tratarea acestor afectiuni sunt :

Apele termale oligominerale de la Baile Felix, Baile 1 Mai, Geoagiu-Bai,Vata de Jos, Moneasa, etc ;

Apele termale sulfuroase de la Baile Herculane si Mangalia ;

Apele sulfuroase cu diferite concentratii si compozitie variata ca cele de la Calimanesti-Caciulata, Baile Govora, Mangalia, Nicolina-Iasi, Pucoasa, Sarata-Monteoru, etc ;

apele sarate de concentratii si compozitii diferite, de la cele foarte concentrate de tipul celor de la Ocna Sibiului, Sovata, Baltatesti,Sarata-Monteoru, Ocna Mures, Ocna Sugatag, Targu Ocna s.a., la cele de concentratii medii din lacurile de la Tegchiorghiol, Amara, Lacul Sarat, Balta Alba, etc si terminand cu apa Marii Negre de concentratie usor hipertona.

Namolurile indicate sunt cele de tip sapropleic de la Amara,Techiorghiol, Balta Alba, Lacul Sarat, Sovata [Lacul Ursu] sau de turba de la Vatra Dornei.

Climatul, prin helioterapia de pe litoral sau in statiunile din interorul tarii,prin boclimatul excitant-solicitant de litoral sau de stepa(Amara, Lacul Sarat, s.a.) ori prin boclimatul sedativ indiferent de crutare al majoritatilor statiunilor din Podisul Transilvaniei, din Subcarpatii de sud si din Campia Tisei joaca un rol important in tratamentul afectiunilor reumatismale degenerative.

Metodele fizicale utilizate in cadrul curelor comlexe balneofizicale terapeutice si de recuperare in afectiunile reumatismale degenerative cuprind :

Hidrotermo- si balneotermoterapia care folosesc termoterapia generala sub forma bailor cu ape minerale la cada sau la bazin la temperaturi de 36-37 grade C[bai calde], de 38-40 grade C[bai hiperterme], mai rar 41- 44 grade C[ bai intens hiperterme], sub forma impachetarilor generale cu namol la temperaturi 40-45 grade C, uneori sub forma baiilor generale de lumina, bai de aburi sau sauna ; de asemenea se fac aplicatii de termoterapie locala prin impachetari cu parafina, cataplasme cu namol , bai de lumina partiale, bai ascendente Hauffe la extremitati, aplicatii de solux, ca si aplicatii deatermice cu unde scurte sau microunde.

Kinetoterapia, sub forma hidrokinetoterapiei in bazine sau la cada precum si gimnastica medicala [CFM] la sala, in grup sau individual.

Electroterapie, se foloseste curent galvanic [galvanizari, ionogalvanizari, bai galvanice patrucelulare sau bicelulare, bai galvanice generale Stanger], curenti de joasa fregventa [curenti diadenamici, curenti Träbart, curenti exponentiali], curenti de medie fregventa, cu campuri electromagnetice de fregventa joasa [Magnetodiaflux], cu raze ultraviolete.

Aplicatii de factori mecanici, sub forma masajului, dusului masaj , dusului subacval, uneori tractiunile vertebrale cervicale sau lombare [in apa termala, ca de exemplu la Baile Felix].

Modul de actiune a factorilor balneofizicali in afectiunile reumatismale degenerative se refera la principale verigi fiziopatologice intilnite in artrozele decompensate, care fac obiectul curelor cu scop terapeutic si de recuperare si anume :

Efectele analgetice si antiinflamatorii, obtinute, in primul rand, prin metodele de balneotermo- si hidrotermoterapie, prin caldura aplicata fie local asupra articulatiilor afectate, fie in bai generale, ce induc prin mecanismul hipertermiei cresteri ale temperaturii centrale ale corpului si ale temperaturilor tisulare locale.

In acest mod se produc efecte vasodilatatoare, cu aport crescut de sange in tesuturile afectete, inclusiv de substante imunologic active, la care se adauga efecte miorelaxante si decontracturante.Prin aceste efecte sunt inlaturate unele mecanisme fiziopatologice ale durerii, la care se adauga si efectul direct al caldurii asupra receptorilor pentru durere [corpusculi si terminatii nervoase locale]. Efecte analgetice se pot obtine si prin aplicatie de electroterapie [curent galvanic, curenti de joasa fregventa], ca si prin aplicatii de ultasunete sau masaj sedativ.

Efecte vasculo-trofice si metabolice la nivelul tesuturilor articulare, obtinute cel mai eficient prin baile minerale calde, cu inducere a hipertermiei,ca si prin aplicatiile de termoterapie locala cu namol si parafina.

In cazul bailor minerale, factorul chimic al apelor minerale adauga un plus de efecte vasodilatatoare la nivelul cutanat [apele sulfuroase, apele iodurate] si la nivelul tesuturilor profunde articulare prin mecanism reflex metameric de la excitatia puternica a receptorilor cutanati [apele sulfuroase, iodurate, sarate,etc.] in timp ce in aplicatiile locale cu parafina si namol efectul termic de profunzime se optine prin mecanism conductiv direct, datorat fluxului termic puternic realizat cu aceste proceduri, ca se adauga la mecanismele circulatorii reflexe cu punct de plecare de la nivelul tegumentului. Asemenea efecte se pot obtine si prin aplicatii de diatermie cu unde scurte sau microunde prin mecanism endoterm.

Efecte tonifiante, respectiv decontracturante asupra musculaturii cu modificari fiziopatologice, ca si efecte miorelaxante asupra musculaturii normale, la realizarea carora in primul plan se distinge, metodologia si kinetoterapia, la care se adauga metodele de termoterapie generala si locala, masajul si dusul subacval.Pentru efecte decontracturante mai pot fi folosite si metode de electroterapie [curenti de joasa si de medie fregventa], ca si ulterasonoterapia. Avantaje cu totul remarcabile prezinta baleokinetoterapia, respectiv practicarea exercitiilor in bazine cu ape minerale, eventual cu apa simpla, la temperaturi potrivite pentru aceasta categorie de afectiune reumatica, respectiv la temperaturi calde,peste valoarea de indiferanta a apei [34 -35°C].

Intervine efecttul de descarcare al greutatii corpului si extermitatilor prin efectul hidrostatic asupra corpurilo cufundate in apa, permitand efectuarea cu usurinta a unor programme de exercitii ajutate in pozitii de suspendare.

Se adauga efectul miorelaxant, analgetic si decontracturant al apei.

Pe de alta parte, in apa se pot realiza exercitii cu rezistenta, folosind forta hidrostatica si rezistentele opuse de masa de fluid la miscari.

Efectele hidrostatice si posibilitatile rezistive se accentueaza foarte mult in apele minerale de concentatie foarte mare.

Metodele de termoterapie, hiperemizare asupra corpului si deci prin crestera temperaturilor in musculatura faciliteaza miscarile chiar in muschii mai slibi, prin efectul metabolic al vasodilatatiei produse de caldura, prin inbunatatirea contractiei musculare in urma cresterii temperaturii si prin crestera elasticitatii stucturilor articulare conjuctive, formate din tesut colagen, care isi scade vascozitatea odata cu crestera temperaturii,reducanduse astfel factorul mecanic, de frecare articulara.

Factorii mecanici ai masajului si dusului subacval realizeaza efecte miorelaxante, decontracturante,vasculo-trofice si tonifiante.

Aplicate dupa efectuarea programelor de kinetoterapie, masajul, dusul subacval sau metode de termoterapie contribuie prin efectele lor la relaxarea musculaturii, la inlaturarea rapida a fenomenelor de oboseala, la eliminarea substantelor metabolice de deseu si la refacera dupa efort a muschilor solicitati.

Ameloirarea mobilitatii articulare, a functiei de locomotie, a sterreotipurilor motorii legate de activitatile uzuale, prin programme CFM de grup la sala, prin inotul in bazine,prin miscarii in aer liber in statiune.

Reechilibrarea psihica, inlaturarea starilor de oboseala, reglarea somnului,inlaturarea unor tulburari neuro-vegetative, ca o rzultanta a complexului de factori terapeutici climatici,balneari si fizicali administrati sub forma unor sisteme de excitanti, cu anumita ritmicitate in perioada curei.

B.PARTEA SPECIALA

I.MATERIAL SI METODA

1.Caresteristicile lotului

In perioada 7 aprilie –25 aprilie au fost urmariti in Clinica de

Din numarul de trei pacienti internati in spital cu diagnosticul de caxartroza, dintre care doi sunt barbati si o femeie. Varsta bolnavilor din lot este cea cuprinsa intre 50 si 74 de ani. Pacientii proveneau din mediul urban si au fost internati pentru dureri asociate cu fenomene functionale secmentare.Pe baza examenelor clinice de laborator s-a ajuns la diagnosticul de coxartroza datorita pusselor fregvente s-a ajuns la internarea pacientilor pentru limitarea articulatiei coxo-femurale.

Pacientii lotului au fost tratati fizical-kinetic cu o schema terapeutica unitara pentru intreg lotul si efectuat zilnic, timp de 5 zile pe saptamana pe un interval mediu de 18 zile de la internare.

Schema terapeutica a cuprins fisa de tratament si comentarii.

Pentru obiectivare s-au urmarit 10 parametri clinici si anume :

1. Numele : TOMOVICI

Prenumele : ADRIAN

Varsta : 50 ani

Data nasterii : 7 aprilie

Data extenarii : 25 aprilie

Diagnostic : Coxartroza bilaterala

Domiciliu : Galati

Parametrii clinici urmariti :

Durerea spontana prezenta la internare, absenta la externare.

Durere l aincarcare prezenta la internare, absenta la externare.

Durere la mobilizare prezente la internare, absenta la externare.

Limitarea flexiei absenta la internare si la externare.

Limitarea extensiei absenta.

Limitarea rotatiilor absenta.

Limitarea abductiei absenta.

Limitarea adductiei absenta

Limitarea perimetrului la mers este prezenta si la internare si la externare

Tulburari ale mersului prezente ai la internare si la externare.

Fisa de tratament

a.Curent diadinamic [CDD]-lombo-sacrat bilateral.

Formula : -Difazat [DF]- 3 minute.

-Perioada lunga [PL] – 6 minute.

b. Ultasunet [US] –lombo-sacrat, sold drept.

Intensitate –0,8 –1Watt/cm² timp de 5 minute.

c.Curent interferential –lombo- sacrat, sold drept.

Formula –manual 100Hz –10 minute.

-spectru 0-100Hz – 10 minute.

d. Masaj -lombo-sacrat, fesier si membre inferioare.

-15 minute

-sedativ

e.Kinetoterapie -30 de minute pentru zona lombara, articulatia femurala si membre inferioare.

2.Nume : VALEANU

Prenume : VICTORIA

Vrsta : 74 ani

Domiciliu : CRAIOVA

Diagnostic : Coxartroza bilaterala

Data internarii :m7 aprilie

Data externarii : 25 aprilie

Parametrii clinici urmariti :

Durera spontana prezenta la internare, absenta la externare.

Durerea la incarcare prezenta la internare, absenta la externate.

Durerea la mibilizare prezenta la internare , absenta la extena la externare.

Limitarea flexiei prezenta la internare, absenta la externare.

Limitarea extensiei prezenta la internate, absenta la externare.

Limitarea rotatiilor prezenta la internare, absenta la externare

Limitarea abductiei prezenta la internare ,absenta la externare

Limitarea adductiei prezenta la internare ,absenta externare

Limitarea perimetrului de mers prezent la internare si la externare.

Tulburarii ale mersului prezenta la internare si absente la externar.

Fisa de tratament

a.Curent diadinamic [CDD] –lombo-sacrat bilateral

Formula : -Difazat [DF] –3 minute

-Peroada scurta [PS] – 5 minute

b.Ultrasunet [US] –l lombo –sacrat, bilateral

Intensitate [I] –0,8 Watt/cm² timp de 5 minute

c. Curent interferential – sold drept

Formula: – manual 100Hz –10 minute

spectru 0-100Hz – 10 mi

d. Masaj – lombo-sacrat,fesier si membru inferior

15 minute

sedativ

e. Partafina -placa lombo-sacrata, temperatura 50°

20 minute.

3. Nume : POPA

Prenume : MARIN

Varsta : 60 ani

Domiciliu : Bucuresti

Diacnostic : coxartroza primitiva

Data internarii : 7 aprilie

Data externarii : 25 aprilie

Parametrii clinici urmaritii :

Durere spontana prezenta la internare, absenta la externare

Durere la incarcare prezenta la internare, absenta la externare

Durere la mobilizare prezenta la internare, absenta la externare

Limitarea flexiei absenta

Limitarea extensiei absente

Limitarea rotatiilor absenta

Limitarea abductiei absenta

Limitarea adductiei absenta

Limitarea perimetrului de mers absenta

Tulburari ale mersului prezente la intrnare si la externare.

Fisa de tratament

Curent diadinamic [CDD]- lombo- sacrat bilateral

Formula : -Difazat [DF] – 3 minute

– Perioada lunga [PL] – 5 minute

Ultra sunet [US] – pentru zona lombo-sacrata,sold stang

Intensitate [I] – 0,8 – 1 Watt/cm² timp de 5 minute

Curenti interferentiali – pentru sold stang

Formula – manual 100 Hz – 10 minute

-spectru 0 – 100 Hz – 10 minute

Kinetoterapie – 30 minute pentru zona lombo – sacrata, articulatia coxo – femurala, membre inferioare

Masaj – pentru zona lombo-sacrata, fesiera si membrele inferioare timp de 15 minute.

II. REZULTATE SI DISCUTII

Analizand cele trei cazuri luate in studiu am constatat urmatoarele aspecte de evolutie sub tratament recuperator.

Toti pacientii au prezentat la inceputul tratamentului parametrul durere spontana ; dupa tratamentul aplicat consatam ca acest parametru dispare in totalitate ceea ce semnifica ameliorarea evidenta a complexului fizico-patologic care generaza durerea [ in primul rand tulburarea circulatiei locale]. Este astfel dovedit efectul analgetic asupra dureri spontane a tratamentului complex recuperator.

Acelasi aspect de evolutie favorabila se intalneste si in cazul durerii in celelalte ipostaze : durere la incarcare si durere la mobilizare. Constatam ca si acesti p[arametri sunt la inceput prezenti in toate cazurile si dupa tratament dispar si acest aspect pledeaza pentru efectul analgetic al recuperarii in orice ipostaza de

Declansare a fenomenului dureros.

Cat priveste evolutia limitarii de nobilitate ea a depins in principal de nivelul de pornire. Sigur ca in cea mai mare parte miscarile s-au ameliorat , dar posibilitatile cantitative de mobilitate au variat, acest aspect particular nefacand obiectul studiului mde fata. Putem preciza de la inceput ca flexia nu a fost afectata la toti pacientii ci numai la unul si ca la acest pacient evolutia dupa tratament a fost favorabila , dar in limitele nivelului restant functional limitat. Acelasi pacient a prezentat limitarea evidenta si a celorlalta miscari, el reusind ca dupa tratament sa-si amelioreze functionalitatea si din acest punct de vedere, dar mai relevant este faptul ca si pacientii care nu aveau limitare evidenta a mobilitatii pe principalele axe de miscare, dar prezentau o alterare oarecare s-au ameliorat in urma tratamentului aplicat.

Limitarea perimetrului de mers este un parametru important care exprima de fapt gradul afectarii articulare reale. Sa nu uitam ca acest parametru este relevant cand evaluam eficienta recuperarii. Din pacate el a fost prezent in 2 cazuri din cele trei cazuri studiate si nici unul din ele nu reprezentat o ameliorare, efectiva, evoluand favorabil dar insuficient pentru a avea o semnificatie important in functionalitatea globala a terenului inferior.

La fel parametrul tulburari ale mersului a suferit aceleasi evolutii favorabile dar nesemnificative in sensul ca pacientii au ramas in totalitate la mers cu sptijin, unul singur reusind sa-si amelioreze locomotia prin folosirea discontinua a unui punct de sprijin.

III.CONCLUZII

Asadar , in urma acestui studiu am constatat ca aplicarea curentiilor interferentiali in formula analgetica la nivelul soldului afectat de coxopatii predominant degenerativ este o procedura care prin efectul favorabil pe car-l are asupra fenomenului dureros, ameloreaza eficient . Intregul tablou clinic al suferintei soldului.

Electroanalgezia o penetratie suficienta abordand soldul pana la nivelul articular, inclusiv grupele musculare interesate in procesul coxotic.

Cum am mai spus mai sus, durerea in suferintele soldului este determinata de mai multi factori intre care printre cauzele aparute consecutiv tuburarilor circulatorii se implica si suferintele musculaturii stabilizatoare a soldului care sunt direct implicate in procesul degerenativ caracteristic.

Deci, electroanalgezia reuseste ca, ameliorand toate verigile fiziopatologice, sa amelioreze efectiv durerea spontana si durerea la mobilizare, fapt aonstatat la toate cazurrile studiate.

Limitarea mobilitatii decurge in principal din elementul dureros care reprezinta o limita in derularea miscarii si din afectare de parti moi consecutiva.

Analizand acesti parametri, pentru fiecare miscare in parte se constata in general amelorarea acestora, dar trebuie precizat ca de cele mai multe ori ameliorarea nu presupune o evolutie pana la ameliorarea completa, doar o amlificare a unghiului de muscare in plan studiat.

Este evident ca tratamentul complex are menirea sa continue efectul favorabil al tratamentului cu curenti interferentiali, deci ,daca articulatia este bine pregatita ea poate fata mai usor programului kinetic, singurul apt intr-adevar sa recuperaze eficient mobilitatea, bineinteles in limitele restantului functional individual al fiecarui pacient.

Din imbinarea parametrilor mai sus analizati rezulta ca parametrul de analiza globala pe de o parte limitarea perimetrului de mers si pe de alta parte tulburari de mers – mers cu diverse puncte de sprijin.

Astfel, datorita faptului ca durerea s-a amelorat suficient in toate ipostazele mai ales durerea provocata [la incarcare si la mobilizare] si datorita faptului ca mobilitatea s-a ameliorat suficient pe toate axele de miscare,rezultatul firesc al amelorari perimetrului de mers care insa, nu s-a putut realiza efectiv intr-un singur caz pentru ca acest parametru este cel mai direct colerat cu restantul functional individual ; ori doar intr-un singur caz restantul functional a fost suficient pentru a permite ameliorarea perimetrului de mers.

In schimb in celelalte cazuri restantul functional a fost atat de limitat incat perametrul perimetrului de mers nu s-a ameliorat suficient pentru a fi semnificativ.

Parametru tipul de mers a avut o evolutie simultana cu parametrul inferior in fapt acelas fenomen clinic.

Asadar, pe baza rezultatelor obtinute consideram ca intregul tratament complex este eficient in patologia dureroasa a soldului.

IV.TERAPIA MEDICALA

a)analgezice;Aspirina,Agocalmin, Antaldol, etc

b)medicatie antiinflamatorie: fenilbutazona si derivatele sale dau in general rezultate satisfacatoare, dar administrarea prelungita nu este fara risc.Indicatia lor este rezervata perioadelor de pusee inflomatorii sau dureroase.

c)adm corticoizilor pe cale generala

Nu este indicata in coxartroza, decat in puseele foarte dureroase, acute, evolutive.Injectarea intraarticulara da oarecare sedare a durerilor atat prin efectul substantei corticozonice, cat mai ales prin asocierea anestezicului.

Nu se recomamanda aceasta administrare decat in conditi de asepsie riguroasa

d)anabolizantele

Sunt indicate in forme esentiale la varsnici la care osteoporoza constituie un factor agravant al fenomenelor malacice

CUPRINS

PARTEA GENERALA

NOTIUNI DE ANATOMIA SOLDULUI

1.Scheletul soldului

2.Articulatia coxo-femurala

3.Muschii soldului

4.Inervatia soldului

5.Biomecanica articulara

II. ETIOPATOGENIA COXARTROZEI

III.CLINICA COXARTROZEI

IV. TRATAMENT

B.PARTEA SPECIALA

I.MATERIAL SI METODA

II.REZULTATE SI DISCUTII

III.CONCLUZII

BIBLIOGRAFIA

1. Clement Baciu – Aparatul locomotor

Editura Medicala, 1981

2. Dr. Elena Luminita Sideco – Cursul de recuperare a

soldului

3. Gheorghe Ivan – Coxartroza, Ed. Scrisul

Romanesc, 1982

4.Prof.Dr.A.Denischi – Coxartroza ,Ed. Plubli Star