Ecografia In Sarcina

CUPRINS

Partea generală

I. Bazele fizice ale ecografiei medicale

I.1 Noțiuni fundamentale de fizică a ultrasunetelor

I.2 Moduri ecografice

I.3 Efectele biologice ale ultrasunetelor

II. Ecografia sarcinii normale în primul trimestru

II.1 Noțiuni de embriologie

II.2 Examinarea ecografică în primul trimestru de sarcină

II.3 Diagnosticul vârstei gestaționale în primul trimestru de sarcină

III. Ecografia sarcinii normale în trimestrele II și III

III.1 Reperele obligatorii ale examinării ecografice în trim. II-III

III.2 Anatomia ecografică a capului fetal

III.3 Anatomia ecografică a feței fetale

III.4 Toracele fetal

III.5 Anatomia ecografică a cordului și vaselor mari

III.6 Anatomia ecografică a abdomenului fetal și al aparatului uro-genital

III.7 Anatomia ecografică a scheletului fetal

III.8 Ecografia anexelor fetale

PARTEA DE SPECIALITATE

Capitolul I. Evaluarea ecografică a lungimii colului uterin în trimestrul II de sarcină – Factor predictiv pentru naștere prematură.

Capitolul II. Studiu de caz.

Capitolul III. Evoluția sarcinii la gravidele incluse în studiu

Bibliografia

I. Bazele fizice ale ecografiei medicale

I.1 Noțiuni fundamentale de fizică a ultrasunetelor

Ecografia este o metodă imagistică medicală care, bazându-se pe proprietatea undelor ultrasonice de a străbate mediile biologice și de a fi reflectate, permite obținerea de informații morfologice și funcționale despre majoritatea aparatelor și sistemelor.

Este o metoda neinvazivă și permite obținerea informațiilor diagnostice în timp real, informații ce pot fi stocate și reproduse cu ușurință.

Imaginea descrisă pe ecranul ecografului nu reprezintă o realitate biologică; este o simulare vizuală a realității biologice, rezultat al prelucrării ecourilor detectate la suprafața examinată. Interancțiunea sunetului cu țesuturile, natura fizică a ecourilor și producerea imaginii vizuale trebuie cunoscute pentru interpretarea corectă a acestor imagini. In caz contrar, se pot produce erori de diagnostic intervenții inadecvate sau tratamente incorecte.

Principiul ecografiei

Examinarea ecografică realizează o informație ecografică, care este rezultatul prelucrarii ecourilor reflectate de diferite interfețe tisulare.

Ecograful este compus din:

1.Transductor (sondă ultrasonică) care îndeplinește două funcții:

– emite ultrasunete la intervale regulate de timp, emisie care are durata de 1 millisecond; (2) recepționează ecourile ultrasonice, recepție care durează 99 milisecunde. Acest ciclu emisie- receptie se repetă constant.

2. Dispozitiv de emisie care trimite transductorului impulsuri electrice de mare amplitudine, impulsuri care prin efect piezoelectric vor genera unde ultrasonice.

3. Amplificator care preia diferențele de potențial obținute prin ecourile ultrasonice, le amplifică și le dirijează spre un etaj de detecție.

4. Etaj de detectare – semnalul este prelucrat, digitalizat și memorizat linie cu linie în memorie.

5. Ecran catodic – este cel care permite vizualizarea semnalelor memorizate, realizând imagini ecografice.

I.2 Moduri ecografice

Există mai multe moduri de vizualizare a informațiilor ultrasonice, moduri care se deosebesc prin tehnica de reprezentare a ecourilor.

Modul A – este reprezentarea, in funcție de timp, a energiei acustice a unui fascicul reflectat de discontinuitățile pe care le intâlnește. Imaginea obținută este unidimensional, asemănătoare unui grafic, unde pe ordonată este reprezentată amplitudinea ecourilor, iar pe abcisă profunzimea de la care provin ecourile.

Modul B – imaginea afișată pe ecran este înlocuită cu una nouă de 32 ori pe secundă și de aceea poate fi văzută mișcarea in timp real.

Modul M – corespunde unei secvențe temporale de semnale monodimensionale obținute de la structuri în mișcare. Transductorul este fix și pe ecran apare în plan vertical poziția ecourilor, iar în plan orzontal timpul în care se desfășoară mișcarea, iar strălucirea spotului luminos reprezentat de ecou este legată de amplitudinea ecourilor.

I.3 Efectele biologice ale ultrasunetelor

Ultrasunetele au o serie de efecte asupra sistemelor biologice, care apar atât datorită efectelor generale exercitate de ultrasunete, căt și datorită efectelor speciale exercitate asupra sistemelor biologice.

Opinia generală este că examinarea ultrasonică nu reprezintă nici un risc matern sau fetal, se fac studii pentru evaluarea acestiu risc posibil, dar incă nu există suficiente date care să confirme acets lucru.

Efectele generale ale ultrasunetelor se impart în:

efectul de presiune acustică – reprezintă un efect mecanic Indus de unda ultrasonică.

efectul termic- reprezintă rezultatul absorbției energiei ultrasonice în mediul de propagare cu producție de căldură

cavitația – este fenomenul de apariție, ca efect al vibrațiilor mecanice produse de ultrasunete, de bule gazoase în mediu

efecte chimice – se datorează reacțiilor de electroluminescență, care apar în mediu sub influența undelor ultrasonice

Efectele biologice speciale ale ultrasunetelor sunt efectele care apar numai prin acțiunea undelor ultrasonice asupra sistemelor biologice.

Acțiunea asupra suspensiilor celulare – în suspensiile celulare diluate se produce liza hematiilor, citoliza bacteriilor sau celulelor isolate, ruperea lanțurilor AND isolate.

Leziuni tisulare sau ultrastructurale celulare – leziunile tisulare se înâlnesc numai în caz de expunere prelungită în camp imobil, fapt care nu se înâlnește în cazul ultrasonografiei diagnostice.

II. Ecografia sarcinii normale în primul trimestru

II.1 Noțiuni de embriologie

Este foarte important de definit noțiunea de vîrstă gestațională folosită în practica medicală curentă, pentru a înlătura orice confuzie.

În embriologie, vârsta gestațională se măsoară din momentul fertilizării ovocitului și al apariției oului, fiind vorba de așa- numita vârtsă conceptuală sau vârstă embrionară.

Această vârstă conceptuală este cea care exprimă de fapt vârsta reală a aembrionului și apoi a fătului, dar, cu excepția cazurilor de fertilizație in vitro, cu transfer de embrioni, este foarte dificil de a stabili cu precizie vârsta conceptuală, pentru că există cazuri cu neregularități menstruale și deci ovulații la date neregulate, nepuntându- se preciza momentul fertilizării.

De aceea în practica medicală clinică și ecografică se folosește noțiunea de vârstă menstruală sau vârstă gestațională, care reprezintă timpul de la data ultimei menstruații, moment care, în marea majoritate a cazurilor, poate fie stimat cu precizie.

În situația unui ciclu menstrual regulat, de 28 de zile, cu ovulația care se produce în ziua a 14- a și deci și fertilizarea oului, vârsta gestațională este cu 14 zile mai mare decat vârsta conceptuală.

Vârsta gestațională se exprimă în săptămâni și zile de amenoree și în stabilirea ei joacă un rol important anamneza menstruală și examinarea clinică, dar ambele au un mare procent de eroare din cauza datelor anamnestice incerte, care apar destul de frecvent, iar obiectivitatea examinării clinice este deseori îndoielnică, datorită pe de o parte variabilității biologice individuale și pe de altă parte subiectivismului examinatorului.

De aceea, în stabilirea vârstei gestaționale, examinarea ecografică are un rol major, cu condiția să se efectueze cât mai devreme, numai în trimestrul I, când variabilitatea biologică a embrionilor este foarte mică și elementele de biometrie ecografică folosite au o mare acuratețe.

Perioadele dezvoltării prenatale

Perioadele dezvoltării prenatale sunt definite de momentele esențiale ale dezvoltării embrionare și fetale și au durate precise, existând trei perioade, și anume: perioada preembrionară, perioada embrionară și perioada fetală.

Perioada preembrionară- reprezintă perioada care durează de la fertilizarea oului până ce dezvoltarea embrionară ajunge la stadiul de disc embrionar trilaminar.

În timp durează de la ziua a 14- a până în ziua a 35- a (săptămâna a 5- a de vârstă gestațională).

Perioada embrionară – reprezintă perioada în care, din cele trei straturi ale discului embrionar tridermic, iau naștere toate organele și sistemele, fiind cea mai sensibilă perioadă din viața intrauterină. Se întinde pe perioada între săptămâna a 5- a și a 10- a de vârstă menstruală.

Perioada fetală – este perioada cuprinsă între săptămâna a 10- a de vârstă menstruală și termenul nașetrii. Dacă perioada embrionară este caracterizată de procese de diferențiere, care stau pe primul plan al dezvoltării, perioada fetală este caracterizată în primul rând de procese de creștere și maturizare a aparatelor și sistemelor.

II.2 Examinarea ecografică în primul trimestru de sarcină

Examinarea ecografică în primul trimestru de sarcină permite:

– diagnosticul de sarcină;

– diagnosticul localizării sarcinii ( intra- sau extra- uterină );

– stabilirea vârstei gestaționale;

– urmărirea evoluției normale și surprinderea apariției de complicații;

– diagnosticul unor anomalii ( sarcină multiplă, boala trofoblastică ).

Tehnica examinării

Se incepe cu o examinare transabdominală și, dacă informațiile ecografice obținute nu sunt satisfăcătoare sau se urmăresc detalii de finețe, se folosește examinarea transvaginală.

Examinarea transabdominală – pentru examinare se folosesc tranductoare de 3.5 MHz sau 5 MHz. Pacienta se palsează în poziție de decubit dorsal, cu vezica urinară plină, care reprezintă fereastra care permite examinarea uterului în bune condiții.

Ecaminarea începe de la linia mediană și se scanează uterul în plan sagital și transversal, la diferite niveluri. Se examinează de asemenea și anexele; de cele mai multe ori anexa este mai ușor de vizualizat plasând tranductorul contralateral și scanând oblic, către peretele pelvian opus.

Examinarea transvaginală – pentru examinare se folosesc transductori de construcție specială, cu frecvențe cuprinse între 6.5 și 7.5 MHz. Pacienta, cu vezica urinară goală, se plasează în poziție de decubit dorsal, cu bazinul înălțat și membrele inferioare flectate.

Transductorul, acoperit cu gel ecografic și un condom steril, se introduce lent în vagin, urmarindu- se structurile care se vizualizează de la introitul vaginal către cervix: vagin, uretră, baza vezicii urinare.

Examinarea uterului se începe pe linia mediană în diverse planuri, iar la sfârșitul examinării, prin orientarea transductorului către fundurile de sac vaginale, se pot vizualiza anexele.

Examinarea Doppler color în cursul primului trimestru nu are în general o justificare și, datorită energiilor sonice ridicate, poate fi potențial periculoasă. Dacă se consideră absolut necesară, se vor utiliza ecografe de înaltă rezoluție, folosindu- se pentru examinare o putere minimă, pentru obținerea unei examinări de calitate și un timp de expunere limitat la minimum.

Examenul ecografic în primul trimestru trebuie să cuprindă o serie de date obligatorii:

indentificarea și localizarea sacului gestațional- primul element care trebuie identificat și localizat în timpul unei examinări ecografice obstetricale de prim trimestru este sacul gestațional.

confirmarea prezenței sau absenței semnelor viabilității embrionare – elementul esențial care confirmă viabilitatea embrionarăsunt bătăile cardiace, care devin vizibile în real- time, în cazul examinării transvaginale, în jurul vârstei gestaționale de 6 săptămâni de amenoree, iar în cazul examinării transabdominale, la 7 săptămâni de amenoree.

identificarea numărului embrionilor – este foarte important să se stabilească dacă este vorba de o sarcină unică sau multiplă. Diagnosticul de sarcină multiplă se poate susține numai dacă se evidențiază mai mulți embrioni. Din cauza marii variabilități a procesului de alipire între amnios și corion, aparle.

Examinarea Doppler color în cursul primului trimestru nu are în general o justificare și, datorită energiilor sonice ridicate, poate fi potențial periculoasă. Dacă se consideră absolut necesară, se vor utiliza ecografe de înaltă rezoluție, folosindu- se pentru examinare o putere minimă, pentru obținerea unei examinări de calitate și un timp de expunere limitat la minimum.

Examenul ecografic în primul trimestru trebuie să cuprindă o serie de date obligatorii:

indentificarea și localizarea sacului gestațional- primul element care trebuie identificat și localizat în timpul unei examinări ecografice obstetricale de prim trimestru este sacul gestațional.

confirmarea prezenței sau absenței semnelor viabilității embrionare – elementul esențial care confirmă viabilitatea embrionarăsunt bătăile cardiace, care devin vizibile în real- time, în cazul examinării transvaginale, în jurul vârstei gestaționale de 6 săptămâni de amenoree, iar în cazul examinării transabdominale, la 7 săptămâni de amenoree.

identificarea numărului embrionilor – este foarte important să se stabilească dacă este vorba de o sarcină unică sau multiplă. Diagnosticul de sarcină multiplă se poate susține numai dacă se evidențiază mai mulți embrioni. Din cauza marii variabilități a procesului de alipire între amnios și corion, apariția a mai mult de o structură cu aspect de sac gestațional, în sarcina incipientă, poate deseori crea confuzia cu sarcina multiplă sau cu brida amniotică:

examinarea uterului și anexelor – trebuie să cuprindă uterul în întregime, identificându- se canalul ervical, cu măsurarea lungimii cervixului între orificiul intern și cel extern, prezența unor eventuale aspecte patologice uterine cu semnificație clinică în sarcină, formațiuni anexiale.

Documentarea cazului – este absolut obligatoriu ca, în cazul examinării ecografice, să se înregistreze datele pacientei, data și ora examinării, orientarea planului de secțiune, imaginile semnificative pentru diagnostic, măsurătorile parametrilor ecografici, semnele anatomice care conduc la diagnosticul ecografic formulat. Această documentare a cazului are importanță deosebită, atât pentru cel care a solicitat examinarea, cât și pentru examinator, reprezentând o probă clară, care- l poate disculpa în caz de litigiu.

Precizăm că deosebit de important faptul că, după descrierea elementelor de diagnostic ecografic, examinatorul poate formula concluzii diagnostice, dar nu este permisă exprimarea de opțiuni terapeutice, indiferent de calificarea profesională a examinatorului, acestea fiind privilegiul și datoria medicului practician care a solicitat examinarea ecografică, pentru că interpretarea corectă și emiterea indicațiilor terapeutice se pot face numai în contextul clinic respectiv.

Sarcina în perioada embrionară (săptămânile 4- 20)

Examinarea ecografică în perioada preembrionară (săptămânile 2- 5)

În prima parte a acestui interval de evoluție a sarcinii nu există încă semne ecografice de certitudine. Care să permită diagnosticul de sarcină. Modificarile determinate de sarcină în structura uterină sunt greu evidențiabile ecografic. Se știe că, sub acțiunea progesteronului, trecerea endometrului din faza proliferativă în cea secretorie are ca efect creșterea ecogenității endometriale, ca rezultat al glandelor endometriale în plină secreție, care determină numeroase interfețe, cu creșterea reflexivității endometriale.

La începutul evoluției sarcinii, se produce decidualizarea endometrului, ca rezltat al secreției de progesteron a corpului galben, fapt care se reflectă ecografic prin apariția unui endometru foarte ecogen. Această modificare de reflexivitate, deși de mare finețe și foarte caracteristică, nu poate de una singură susține diagnosticul de sarcină. Diagnosticul ecografic de sarcină constă în identificarea sacului gestațional anecogen, înconjurat de un inel ecogenic, strălucitor, în grosimea endometrului decidualizat, hiperpalzic.

Cea mai timpurie identificare a sacului gestațional este posibilă numai prin examinare transvaginală și se face la 4 săptămâni și două zile de amenoree, când diametrul sacului gestațional ajunge la aproximativ 1- 2 mm.

Sacul gestațional apare ca o imagine anecogenă, de cele mia multe ori rotundă sau elipsoidală, care este localizată în stratul superficial al endometrului, care este hiperecogen, destul de aproape de linia endocavitară. Este asa-numitul semn intradecidual, care corespunde aproximativ zilei a 14- a de la fertilizare.

Poziția sacului în endometru indică locul de implantare, examinarea Doppler color putând evidenția accentuarea fluxului sanguin în stratul endometrial aflat la baza sacului gestațional.

Sacul gestațional crește 0. 9 mm pe zi, astfel că la 5 săptămâni de amenoree diametrul lui atinge peste 2 mm, iar inelul care- l înconjoară crește în grosime și ecogenitate.

Prin examinare transabdominală, cea mai precoce identificare a oului implantat în grosimea mucoasei uterine decidualizate se poate face la 5 săptămâni de amenoree, atunci când diametrul sacului gestațional atinge peste 2 mm.

Diagnosticul ecografic se bazează pe identificarea unui complex anecogen rotund sau elipsoidal, înconjurat de un inel strălucitor, intens ecogenic, complex care reprezintă sacul gestaț. Vilozitățile coriale primare devin secundare și terțiare, ceea ce determină o creștere a grosimii, cu o ecogenitate caracteristică inelului care înconjoară sacul gestațional. Grosimea acestui inel ecogenic este aproape uniformă pe întreaga sa circumferință.

Implantarea sacului gestațional se face în mod normal în jumătatea superioară a cavității uterine, dar uneori se poate face și în jumătatea ei inferioară.

La 5 săptămâni de amenoree, sacul gestațional prezintă, în secțiunile longitudinale sau transversale, inelul periferic, hieprecogen, format din trofoblast, care se confundă cu endometrul decidualizat, dar nu acupă cavitatea uterină în întregime, astfel că restul cavității uterine se prezintă liniar, cu mucoasa ecogenică, îngroșată.

Examinarea ecografică în perioada embrionară (săptămânile 5-10)

Săptămânile 5- 6 de amenoree- după săptămâna a 5- a, sacul gestațional crește și ocupă în întregime cavitatea uterină, zona liniară a endometrului dispărând, iar zona de confluență între trofoblast și endometrul decidualizat capătă un aspct caracteristic, descris ca semnul sacului decidual dublu. Acest semn apare datorită existenței a două benzi ecogenice separate de un strat intermediar cu ecogenitate ceva mai scăzută. Banda ecogenică situată spre cavitatea uterină este reprezentată de endometru, iar cea situată spre sacul ovular, de decidua capsulară la care se adaugă corionul.

La 5 săptămâni și 2 zile de amenoree, sacul gestațional are un diametru de aproximativ 4 mm, cu aspectul de dublu sac decidual net vizibil, cu interiorul anecogen, fără a se putea vizualiza încă structuri embrionare în sacul gestațional.

Imagini similare cu ale sacului gestațional pot apărea în cazul colecțiilor lichidiene intrauterine, astfel că diagnosticul diferențial al sacului gestațional se face cu:

metroragiile;

endometritele;

chisturile endometriale ( în hiperplaziile endometriale );

hematometria;

sacul pseudo- gestațional din sarcina ectopică;

Pentru diagnosticul diferențial se folosește detectarea β- HCG, care poate fi prezentă numai în cazul sacului pseudo- gestațional.

Dificultăți pot apărea la femeile obese, cu retroversie uterină sau cu fibroame, în special atunci când se folosește examinarea transabdominală, motiv pentru care în aceste cazuri se utilizează examinarea transvaginală.

Cea mai precoce identificare a sacului gestațional este posibilă la 4 săptămâni de amenoree și 3 zile prin examinare transvaginală.

Prin examinare transabdominală, sacul gestațional devine vizibil de la 5 săptămâni de amenoree, prezentându- se ca o structură inelară cu periferie ecogenă și centrul anecogen, localizată în regiunea fundică a uterului. În general este circular, dar sub presiunea cavității uterine, a vezicii urinare pline sau chiar a sondei vaginale poate lua o formă ovoidală.

Măsurarea diametrului sacului gestațional se face în interiorul sacului, de la limita inelului ecogen cu zona anecogenă, la limita diametral opusă. În cazul sacilor ovulari care nu sunt circulari se măsoară 3 diametreȘ longitudinal, transversal, și antero- posterior. Aceste trei valori se sumează și suma se împarte la 3, obținându- se diametrul mediu al sacului ovular, care se ia în calcul pentru stabilirea vârstei gestaționale.

Diametrul sacului gestațional este de 3- 5 mm la 4 săptămâni de amenoree și ajunge la 10 mm la 5 săptămâni.

În interiorul sacului gestațional apare o structură veziculară dublă care reprezină vezicula amniotică primară și celomul extraembrionar înconjurată de stratul ecogen corio- decidual. Imaginea este vizibilă numai 2- 3 zile, embrionul nefiind încă vizibil.

Vezicula ombilicală devine devine vizibilă prin ecografie transvaginală, atunci când sacul embrionar are un diametru de 10 mm.

Embrionul devine vizibil în săptămâna a 6- a de amenoree sub forma unui ecou punctiform, intens ecogen. Prin examinarea transvaginală, la jumătatea săptămânii a 5- a de amenoree, embrionul măsoară între 2- 5 mm și este localizat lângă vezicula ombilicală care apare ca un inel hiperecogen, cu diametrul între 3- 4 mm. Acest complex embrion- veziculă ombilicală devine vizibil din momentul când sacul gestațional are un diametru de 15 mm.

Măsurarea lungimii embrionului prin stabilirea lungimii cranio- caudale permite determinarea vârstei gestaționale.

Tot prin ecografie transvaginală în săptămâna a 6- ase pot evidenția bătăile cardiace fetale.

Săptămânile 7-8 de amenoree- în această perioadă a dezvoltării embrionare, examinarea ultrasonică evidențiază sacul gestațional, stratul corio- decidual care- l inconjoară, embrionul și bătăile sale cardiace, o parte a anexelor embrionare. Este perioada organogenezei pentru principalele organe ale embrionului, incluzând creierul, cordul, ficatul, membrele, urechile, nasul și ochii. Este cea mai sensibilă perioadă a dezvoltării prenatale la acțiunea factorilor externi, care pot altera dezvoltarea normală a embrionului, în această perioadă putând apărea cele mai multe din anomaliile majore.

În săptămâna a 7- a de amenoree, ecoul embrionar este foarte bine conturat și este vizibil în toate cazurile.

La 7 săptămâni apare și hernierea fiziologică a intestinului fetal care se menține până la 12 săptămâni de amenoree, când intestinal este reintegrate în abdomen.

Lungimea cranio-caudală a embrionului crește în această perioadă de la 8 mm la 14 mm în săptămâna a 8- a. bătăile cardiace sunt net vizibile, atât prin examinare transvaginală, cât și prin examinare transabdominală, frecvența cardiacă ajungând în jur de 130 de bătăi pe minut.

În dezvoltarea de început a embrionului, fenomenul central este reprezentat de formarea și diferențierea sestemului nervos central. Sistemul nervos central este primul și cel mai important reper pentru observarea ecografică a structurii anatomice a embrionului.

Coprul embrionului crește extensive, mai ales prin dezvoltarea rapidă a craniului, astfel că la embrionul de 10 mm prin ecografie de înaltă rezoluție se poate identifica o zonă hipoecogenă, cu aspect chistic la nivelul craniului, care corespunde rombencefalului. Dezvoltarea creierului începe mult mai devreme, din a doua jumătate a săptămânii a 5- a, când se dezvoltă trei vezicule primare ale creierului, și anume prozencefalul, mezencefalul, rombencefalul. În aceeași perioadă, când devine vizibilă vezicula cerebrală, începe să fie vizibil și tubul neural, care apare sub forma a două linii paralele, mai ecogenice, care delimitează o porțiune anecogenă.

Încă de la 7 săptămâni și o zi, apare vizibil cordonul ombilical, foarte scurt, legând embrionul de chorion frondosum.

La 7 săptămâni și 4 zile, când embrionul măsoară aproximativ 15 mm, are forma unei boabe de fasole, capul fiind structura cea mai amre și proeminentă, în interiorul său fiind vizibilă o structură anecogenă, care este ventricului IV. În aceeași perioadă devine vizibil tubul neural ca două linii paralele, în prelungirea capului embrionului.

Chorion frondosum devine evident vizibil față de chorion leave, arătând locul unde se va dezvolta viitoarea placentă.

La 7 săptămâni și 6 zile, embrionul se alungește și măsoară 16 mm, capul rămânând structura cea mai voluminoasă, reprezentând aproape jumătate din lungimea embrionului. Deși capul apare diferențiat de trunchi, regiunea gâtului nu este încă dezvoltată și vizibilă ecografic.

În regiunea occipitală se menține ventriculul IV, ca fiind cea mai mare structură anecogenă vizibilă ecografic, la nivelul capului embrionului.

Apar vizibili pentru prima oară mugurii membrelor, care la începutul săptămânii a 8- a se extend ventral.

Ecografia transvaginală de înaltă rezoluție evidențiază intestinal, herniat fiziologic, în porțiunea proximală a cordonului ombilical.

Membranele amniotice se pot observa ca o interfață liniară, ecogenică, fină aflată în interiorul sacului gestațional, care înconjoară embrionul, delimitând sacul amniotic.

Datorită fenomenului de întărire posterioară, pe conturul sacului amniotic apare o mică porțiune, îngroșată, ecogenică, care nu are nici o semnificație. Bătăile cardiace sunt clar vizibile în real- time, iar frecvența lor măsurată prin utilizarea modului M, ajunge la aproximativ 160 de bătăi pe minut

În această perioadă apar primele mișcări active ale embrionului care sunt vizibile ecografic, ca simple tresăriri.

De la 8 săptămâni de amenoree se practică măsurarea lungimii cranio- caudale a embrionului, care este cel mai fidel indicator al vârstei gestaționale și implicit al stabilirii termenului nașterii. Acest parametru biometric poate fi utilizat până în săptămâna a 12- a de amenoree, după care, datorită flexiei accentuate a embrionului, care se curbează, acuratețea măsurătorii scade, pentru ca de la 14 săptămâni de amenoree să devină inutilizabil. În această perioadă de sarcină se pot observa chisturi unilaterale de ovar, care reprezintă distrofiile corpului galben de sarcină și care dispar spontan înainte de luna a III- a de sarcină.

Săptămânile 9- 10 de amenoree- reprezintă partea de sfârșit a perioadei embrionare. Din săptămâna a 9- a de amenoree încep să se evidențieze clar, atât în examinarea ecografică transvaginală cât și în cea transabdominală, elementele morfologiei embrionare: polul cefalic, trunchiul, extremitățile, astfel că la sfârșitul săptămânii a 9- a embrionul capătă aspect uman.

La 8 săptămâni și 6 zile, embrionul măsoară 20 mm și prin examinare transvaginală se pot vedea structurile cerebrale. Intestinul se menține herniat în porțiunea proximală a cordonului ombilical. Examinarea în Doppler color permite separarea imaginii vaselor ombilicale de cea a anselor intestinale herniate.

La 9 săptămâni și 3 zile, embrionul măsoară 25 mm și devin vizinile, în secțiunea ecografică transversală craniană, plexurile coroide, în ventriculele laterale cerebrale.

Secțiunea ecografică transversală a capului arată dezvoltarea ventriculilor laterali, despărțiți de falx cerebri și plexurile coroide ecogenice, situate în ventriculii laterali, imagini ecogenice alungite, cu extremitățile rotunjite și concave în axul lor longitudinal spre medial.

Osul cranian apare sub formă de lame ecogenice subțiri la periferia craniului, fiind pentru prima oară vizibil în această perioadă a sarcinii.

La 9 săptămâni și 6 zile, embrionul măsoară 30 mm și capul rămâne disproporționat de mare, reprezentând aproape jumătate din lungimea embrionului.

Structurile cerebrale sunt clar vizibile, fiind reprezentate de ventriculi, plexuri coroide, talamus. Regiunea gâtului este la această vârstă de sarcină organizată și vizibilă.

Ficatul ocupă cea mai mare parte a cavității abdominale și intestinul este încă herniat în porțiunea proximală a cordonului ombilical. Embrionul începe să prezinte mișcări active mai frecvente, iar frecvența bătăilor cardiace ajunge la 180 de bătăi pe minut.

Trofoblastul nu mai este uniform, apărând o zonă îngroșată, cu ecogenitate ceva mai crescută, granulară, care reprezintă viitoarea placentă.

În această perioadă embrionară de sfârșit, se pot vedea și membranele amniotice, care delimitează cavitatea amniotică, care încă nu ocupă în întregime sacul gestațional. Membranele apar ca o interfață liniară, ecogenică, care înconjoară cavitatea amniotică.

Ajungerea dimensiunilor embrionului la 30- 35 mm lungime semnifică sfârșitul periaodei embrionare și începutul periaodei fetale.

Sarcina în perioada fetală (săptămânile 11- 12)

Incepând cu săptămâna a 10- a începe perioada fetală care se întinde până la termen. Toate organele importante s- au format deja în perioada embrionară și începe periaoda de diferențiere a țesuturilor și organelor.

La 10 săptămâni și 3 zile, fătul măsoară 35 mm și, pe secțiunea ecografică transversală a capului, apare imaginea caracteristică a plexurilor coroide. În abdomen devine vizibilă imaginea rotundă, anecogenă a stomacului care, deși începe să se dezvolte de la 5 săptămâni de amenoree, se umple cu lichid abia la 10 săptămâni. Hernia fiziologică a intestinului se menține de obicei până la 12 săptămâni, găsirea anselor herniate după această vârstă ridicând suspiciunea de anomalie de perete abdominal.

La 10 săptămâni membrele fetale sunt încă scurte, genunchii sunt îndoiți și plantele privesc medial.

La 11 săptămâni fătul atinge dimensiunea de 40 mm și capătă aparență umană. Secțiunea ecografică transversală la nivelul capului permite vizualizarea plexurilor coroide, a ventriculilor laterali, a talamusului, iar secțiunea frontală posterioară arată ventriculul IV, cisterna magna, coloana vertebrală.

Membrele sunt individualizate clar și pot prezenta mișcări proprii, mișcările membrelor superioare fiind urmate de mișcările membrelor inferioare.

Zona placentară se individualizează, luând un aspect granular, uniform, fiind ceva mai groasă decât restul trofoblastului. Placenta ocupă total sau parțial polul inferior al oului și o mare parte a circumferinței cavității uterine, fără ca aceasta să aibă neapărat consecințe viitoare asupra localizării placentare. Prin examinare în Doppler color se poate evidenția intensificarea circulației la nivelul deciduei basalis, schițând camra interviloasă.

Săptămâna a 12- a

Această vârstă de sarcină reprezintă sfârșitul trimestrului I și încep să fie vizibile elementele feței fetale: orbitele, osul nazal, mandibula.

La nivelul craniului sunt bine evidențiate conturul osos cranian, ventriculii laterali cu plexurile coroide, ecogenice, deosebit de amri, ocupând aproape în întregime hemicraniul corespunzător, ventriculii cerebrali fiind separați de falx cerebri.

In săptămâna a 12- a cordul fetal este greu de observat, frecvența cardiacă scade în jur de 140 de bătăi pe minut, datorită funcției vagale fetale. Intestinul este integrat in abdomenul fetal încă de la 11 săptămâni, astfel că hernia fiziologică dispare în mod normal în săptămâna a 12- a, fiind evidențiată în schimb inserția abdominală a cordonului ombilical. Deși diafragmul nu este încă vizibil, apare evidentă diferența de ecogenitate între ficat și plămâni. Ficatul este mai ecogenic decât plămânul, iar intestinul este mai ecogenic decât ficatul.

Încep să apară evidente vertebrele, iar membrele sunt bine individualizate, având cele trei segmente perfect vizibile, la sfârșitul săptămânii a 12- a membrele superioare ajungând la lungimea relative finală a segmentelor lor.

În această perioadă, fătul prezintă două tipuri de mișcări active: rapide, care mobilizează întreg fătul, și lente, putându- se evidenția și mișcări independente ale unor segmente fetale.

Anexele embrionare

Examinarea ecografică obstetricală în primul trimestru de sarcină trebuie să evidențieze precursorii anexelor definitive: caducele, celomul extraembrionar, cavitatea amniotică, vezicula vitelină, canalul vitelin și trofoblastul.

II.3 Diagnosticul vârstei gestaționale în primul trimestru de sarcină

Pentru stabilirea diagnosticului vârstei gestaționale în primul trimestru de sarcină, se folosesc trei categorii de criterii ecografice: morfologice, funcționale și cantitative.

Criterii morfologice

Sacul gestațional- devine vizibil la la vârsta gestațională de 4 săptămâni și 2 zile de amenoree prin examinare transvaginală și la vârsta gestațională de 5 săptămâni de amenoree prin examinare transabdominală.

Există o serie de puncte de reper ecografic, care permit o aproximare a vârstei gestaționale în sarcina incipientă și anume:

sac gestațional vizibil ecografic, fără vizualizarea veziculei viteline sau a embrionului- corespunde vârstei gestaționale de 5 săptămâni de amenoree;

sac gestațional cu veziculă vitelină vizibilă ecografic, dar fără embrion vizibil- corespunde vârstei gestaționale de 5 săptămâni și jumătate de amenoree;

sac gestațional, veziculă vitelină și embrion vizibil ecografic- corespunde unei vârste gestaționale de 6 săptămâni de amenoree.

Sacul gestațional rămâne bine individualizat ecografic, cu caracteristicile descries mia sus până la 11 săptămâni de amenoree, pentru ca apoi să fie din ce în ce mai slab individualizat, iar după 13- 14 săptămâni să nu mai fie vizibil.

Vezicula ombilicală secundară- devine vizibilă la 7 săptămâni de amenoree, când este situată într- o poziție centrală în interiorul sacului gestațional.

Ecoul embrionar- devine vizibil de la 6 săptămâni de amenoree. În săptămâna a 7- a de amenoree devine clar individualizat, pentru ca la 8 săptămâni de amenoree să apară extremitatea cefalică. La sfârșitul săptămânii a 9- a embrionul capătă aspect uman, iar în săptămâna a 10- a polul cephalic este perfect individualizat și neomogen ecografic. În această perioadă devin vizibile și membrele, iar în săptămâna a 12- a apare ecoul median cephalic, membrele sunt bine individualizate și se pot observa și vertebrele.

Zona placentară- în săptămâna a 9- a de amenoree apare o zonă de îngroșare localizată a trofoblastului, care reprezintă zona de corion vilos, schița viitoarei placente.

Criterii funcționale

Există o secvențialitate temporală la care pot fi evidențiate anumite aspecte funcționale, referindu- se la activitatea cardiacă și la mișcările active.

Activitatea cardiacă- bătăile cardiace ale embrionului se pot pune în evidență în real- time, prin examinare transvaginală de la 6 săptămâni de amenoree.

Prin examinare în mod M se poate constata o frecvență cardiacă de 130 de bătăi pe minut în săptămâna a 7- a, frecvență care crește apoi la 160 de bătăi pe minut în săptămâna a 8- a, apoi la 180 de bătăi pe minut în săptămâna a 9- a.

Mișcările active embrionare- primele mișcări active pot fi observate în real- time la embrionul cu vârsta de 6 săptămâni de amenoree. La 8 săptămâni se poate observa că ecoul embrionar își schimbă poziția, pentru ca la 9 săptămâni de amenoree, apar două tipuri de mișcări globale ale embrionului.

De la 10 săptămâni de amenoree, mișcările devin mai puternice și mai prununțate, iar de la 11 săptămâni de amenoree, apar două tipuri de mișcări: rapide globale, și lente segmentare.

Criteriile cantitative (biometria embrionară)

Ca o remarcă esențială, biometria primului trimestru furnizează cele mai bune și fidele relații asupra vârstei gestaționale și estimării datei probabile a nașterii, variabilitatea biologică fiind minimă.

Diametrul sacului gestațional- de obicei pentru aprecierea diametrului sacului gestațional se măsoară diametrul intern antero- posterior.

În perioada cuprinsă între 5 și 8săptămâni de amenoree, diametrul sacului ovular crește cu aproximativ 0,9- 1,1 mm pe zi.

Lungimea cranio-caudală – este cea mai precisă metodă de apreciere a vârstei gestaționale între 7 și 13 săptămâni de amenoree.

Diametrul biparietal – este parametrul biometric fetal care poate fi măsurat începând de la 10 săptămâni de amenoree.

Diametrul abdominal transvers – este parametrul biometric fetal care poate fi măsurat de la 11 săptămâni de amenoree

III. Ecografia sarcinii normale în trimestrele II și III

III.1 Reperele obligatorii ale examinării ecografice în

trimestrele II și III

Examinarea ecografică în trimestrele II și III cere o deosebită atenție și cunoaștere a elementelor anatomice fetale, pentru a putea recunoaște anomaliile anatomice, dar și funcționale, care pot fi diagnosticate în această perioadă.

Utilizarea examinării transvaginale în trimestrele II și III este o excepție, având ca indicație numai aprecierea lungimii colului în amenințarea de naștere prenatură.

a. stabilirea viabilității fetale, numărul feților și prezentației- după identificarea mișcărilor cardiace, se urmăresc în real- time mod M sau Doppler, frecvența cardiacă și eventualele tulburări de frecvență sau ritm cardiac. În caz de sarcină multiplă, se identifică numărul de saci amniotici, se examinează localizarea și numărul placentelor, se efectuează măsurătorile parametrilor biometrici fetali, cu compararea mărimii feților, se stabilesc sexul feților și prezentația; se stabilește prezența sau absența bridelor amniotice.

b. estimarea cantității de lichid amniotic- se face în primul rând o estimare subiectivă a cantității de lichid amniotic care, presupune experiență din partea examinatorului.

c. stabilirea localizării placentare- este importantde stabilit relașia marginii inferioare a placentei cu orificiul cervical intern, care are valoare în diagnosticul placentei jos inserate numai în ultimul trimestru de sarcină. În trimestrul II are o valoarea prognostică de apreciere a localizării marginii superioare a placentei în raport cu fundul uterin, regiune care suferă puține modificări în uultima parte a sarcinii. Este de subliniat faptul că nu există o relație între localizarea placentei în sarcina mică și cea din ultimul trimestru.

d. determinarea vârstei gestaționale- folosește ca parametri biometrici esențiali, diametrul biparietal și lungimea femurului. Pentru aprecierea creșterii și greutății fetale este necesară și măsurarea circumferinței abdominale. Trebuie subliniat faptul că parametrii biometrici măsurați în trimestrul II nu reflectă cu maximă acuratețe vârsta gestațională, datorită marii variabilități biologice din această perioadă a sarcinii.

Vârsta gestațională se calculează după formula:

Vârsta fetală= vârsta inițială embrionară/ fetală + numărul de săptămâni de la prima examinare

Parametrii obligatorii de măsurat pentru stabilirea vârstei gestaționale sunt:

– diametrul biparietal

– circumferința craniană

– lungimea femurului

– circumferința abdominală

e. examinarea uterului și a structurilor anexiale- se examinează lungimea canalului cervical și se identifică eventuala prezență, mărime și localizare a mioamelor uterine și a tumorilor anexiale.

f. examinarea elementelor de anatomie fetală- examinarea ultrasonică în trimestrele II și III trebuie să cuprindă obligatoriu și elementele de anatomie fetală esențiale: ventriculii cerebrali, imaginea de patru camere a cordului, coloana vertebrală, stomacul, vezica urinară, inserția cordonului ombilical pe peretele abdominal anterior, regiunea renală, scheletul membrelor.

III.2 Anatomia ecografică a capului fetal

Dezvoltarea capului fetal

Capul embrionului poate fi vâzut ca o structură distinctă, față de toracele embrionului, atunci când embrionul are o lungime cranio- caudală de 10- 15 mm.

În perioada cuprinsă între 8 și 10 săptămâni de amenoree, bolta craniană nu este bine definită din cauza osificării, și imaginea ecografică este ce aîn secțiune frontală, când craniul apare sub formă e trident.

Această imagine este dată de ecoul madian vizibil și cele două lame osoase laterale ale craniului fetal, care de la această vârstă încep să se osifice și se prezintă ca două arcuri, cu concavitatea îndreptată înăuntru. Începând cu 10 săptămâni de amenoree, peretele bolții craniene începe să se osifice și astfel conturul cranian devine vizibil pe întregul său perimetru.

Craniul osos- examinarea ecografică standard a craniului fetal cuprinde secțiuni orizontale, verticale, sagitale și parasagitale și secțiuni verticale frontale.

Creierul fetal- sistemul nervos și creierul sunt printre primele sisteme ale embrionului care se formează. Astfel, între 4 și 6 săptămâni de amenoree, ia naștere tubul neural primitiv, care se închide la 6 săptămâni, când embrionul măsoară 1- 2 mm.

Creierul primitiv este format la 6 săptămâni de amenoree din trei vezicule cerebrale primitive: prozencefalul, mezencefalul și rombencefalul. La 7 săptămâni de amenoree, când embrionulare o lungime de 8 mm, prin diviziunea prozencefalului în două vezicule iau naștere telencefalul și diencefalul, iar prin diviziunea rombencefalului iau naștere metencefalul și mielencefalul, acestea două din urmă alaturi de mezencefal formând cinci vezicule cerebrale.

Formarea creierului fetal se produce până la 18 săptămâni de amenoree, moment în care creierul fetal capătă aspectul său definitiv, singurele modificări care mai apar fiind reprezentate de dezvoltarea circumvoluțiilor cerebrale.

Între 10 și 11 săptămâni de amenoree, încep să devină vizibile ecografic structurile anatomice din interiorul craniului fetal și se poate aprecia simetria lor. În această perioadă, țesuturile intracraniene, aparțin aproape în întregime talamusului și corpului striat, schițând pe linia mediană ventriculul III. Veziculele cerebrale primitive dau naștere, între 11 și 18 săptămâni de amenoree, structurilor cerebrale finale. Talamusul, care este o formațiune diencefalică, devine vizibil ecografic de la 12 săptămâni de amenoree, iar ventriculul III, care are aceeași origine, devine vizibil ecografic între 20 și 36 de săptămâni de amenoree. Veziculele cerebrale anterioare dau naștere emisferelor cerebrale, unite între ele de comisurile interemisferice- corpul calos, trigonul și septum pellucidum.

Între 12 și 13 săptămâni de amenoree, ventriculii laterali sunt vizibili ecografic și ocupați aproape în întregime de plexurile coroide, care sunt intens ecogenice.

Între 12 și 20 de săptămâni de amenoree, elementele vizibile în secțiune orizontală, transversală sunt cele patru expuse în continuare.

Ecoul median- se prezintă sub forma unei linii ecogenice, clare, care unește polul anterior al ovoidului ecogenic cu polul posterior, ecoul median fiind o adevărată axă de simetrie pentru craniul fetal.

Cavum septum pellucidum- se prezintă ca două ecouri liniare, mărginind o zonă dreptunghiulară cu ecogenitate scăzută, situată pe ecoul median, simetric, la unirea treimii anterioare posterioare.

Ventriculul lateral- mai greu de vizualizat, se prezintă ca o zonă cu ecogenitate scăzută, mărginită de parenchimul cereral, mai ecogenic și conține plexul coroid ecogenic, care este în contact cu peretele lateral al ventricului și umple aproape în întregime ventriculul. Sunt vizibile coarnele frontal și occipital ale ventriculului lateral, mărginite de contururi ceva mai ecogenice.

Plexurile coroide- sunt structurile cele mai vizibile, foarte intens ecogenice, simetrice față de ecoul median. Sunt cea mai vizibilă structură intracraniană la această vârstă de gestație. Împreună cu ecoul median realizează așa- numita imagine de fluture, plexurile coroide reprezentând aripile unui ipotetic fluture, al cărui corp ar fi reprezentat de ecoul median. În secțiunea sagitală, plexul coroid pare să ocupe în întregime conținutul cutiei craniene.

Între 14 și 16 săptămâni de amenoree, în secțiune orizontală transversală devine vizibil talamusul, sub forma a două mase triunghiulare, simetric situate față de ecoul median, cu vârful posterior.devin vizibile și coarnele frontal și occipital ale ventriculului lateral, mărginite de contururi ceva mai ecogenice.

Între 17 și 19 săptămâni de amenoree se definitivează aspectul ventriculilor laterali și al plexurilor coroide, unghiurile externe ale ventriculilor laterali se apropie de linia mediană și diametrul septum lucidum crește progresiv, pentru a ajunge la o mărime echivalentă cu a 10- a parte din mărimea diametrului biparietal.

Între 19 și 20 de săptămâni de amenoree, creierul capătă aspectul definitiv, care rămâne ca atare până la termen.

III.3 Anatomia ecografică a feței fetale

La vârste mai mari de sarcină, examinarea feței este mai dificilă, elementele feței fiind vizibile numia când spatele fetal este situat posterior sau lateral.

Fosele nazale- se pot vizualiza în secțiuni ecografice paralele cu fața, când se pot examina cornetele nazale, simetrice, separate de septul osos, și în secțiune ecografică transversală suborbitară, când se pot evidenția fosele nazale, situate între cele două orbite, având o formă triunghiulară, cu vârful situat anterior.

Gura- este vizibilă pe secțiunile ecografice de profil sau în plan frontal, elementele care sunt vizibile fiind buzele și limba. Buzele superioară și inferioară, se prezintă ca structuri cu ecogenitate medie, convexe, simetrice, cea superioară fiind întotdeauna mai ușor vizibilă.

Orbitele și ochiul- sunt relativ ușor accesibile examinării ecografice. Orbitele, care se prezintă cu un contur circular, ecogenic cresc de la aspectul punctiform- de la 9 săptămâni de amenoree- la un diametru al conturului osos de 16- 20 mm la termen. De la sfârșitul primului trimestru, la nivelul ochiului devine vizibil cristalinul, ca un ecou lenticular sau concave în funcție de planul de secțiune examinat.

În plan frontal se prezintă drept cercuri ecogenice, cu centrul anecogen. Este necesară și examinarea feței în secțiune sagitală mediană, pentru evidențierea profilului fetal, în special a osului nazal.

III.4 Toracele fetal

Dezvoltare

Examinarea toracelui fetal este o componentă obligatorie a examinării ecografice a fătului în trimestrul II și III, această examinare permițând aprecierea dezvoltării normale a organelor intratoracice. Este știut faptul că toracele poate fi sediul unor anomalii majore, unele incompatibile cu viața extrauterină, fiind a treia localizare ca frecvență, după sistemul nervos și shelet, de anomalii congenitale.

Aspectul ecografic al constituenților toracelui fetal diferă în funcție de vârsta sarcinii, pentru că există o anumită secvență temporală de dezvoltare a acestora. Pentru vizualizarea optimă a constituenților toracelui este importantă și poziția fătului, față de sonda ultrasonică exploratoare.

Prima imagine toracică se vizualizeazăecografic din săptămâna a 7- a de amenoree, când se pot vedea în real- time sau în examinare Doppler color bătăile cardiace embrionare.

Examenul ecografic devine capabil să evidențieze morfologia organelor toracice începând de la 20 de săptămâni de amenoree, vârstă de la care se pot depista și anumite anomalii toracice sau ale organelor intratoracice.

Anatomia ecografică

Morfologia toracică normală- începând din trimestrul II de sarcină, cavitățile pleurale, pericardică și peritoneală sunt distincte morfologic și se pot studia ecografic, atât în ceea ce privește conținutul lor cât și relațiile între ele.

Limitele toracelui- sunt reprezentate de clavicule superior, de diafragm inferior, de coloana cervico- toracică posterior și de grilajul costal anterior și lateral.

Coținutul toracelui- este reprezentat de plămânii fetali, de cord, marile vase și mediastin.

III.5 Anatomia ecografică a cordului și vaselor mari

Cordul fetal este o localizare preferențială a malformațiilor fetale fiind sediul a aproape 30% din totalul anomaliilor congenitale.

Studiile efectuate au arătat că există o serie de factori de risc cunoscuți pentru apariția unei malformații cardiace, care indică necesitatea efectuării unei ecocardiografii fetale: rudenie de gradul I cu o persoană cu o maladie congenitală de cord; diabetul zaharat matern; anomalii cromozomiale fetale: malformații extracardiace.

Examinarea ecografică a cordului fetal

Din punct de vedere anatomic, cordul fetal prezintă patru cavități- două atrii și doi ventriculi- și patru etaje, examinate în secțiune transversală de la apex către bază:

– etajul ventricular

– etajul valvular

– etajul vascular

– etajul atrial

Din punct de vedere funcțional, cordul fetal prezintă două șunturi importante:

– șuntul atrial

– șuntul ventricular

Rolul acestor șunturi este de a scurtcircuita în mare parte circulația funcțională pulmonară în favoarea circulației placentare.

Examinarea cordului trebuie să fie sistematică și cuprinde localizarea și poziția cordului și o serie de imagini standard: imaginea de patru camere, imaginea de cinci camere, imagine acelor trei vase, imaginea în axul lung al cordului, imaginea în axul scurt al cordului, imaginea transventriculară și imaginea arcului aortic.

Localizarea și poziția cordului fetal- cordul fetal este localizat în mod normal în partea stângă a toracelui, având vârful orientat câtre stânga.

Pentru a putea defini partea dreaptă și stângă a fătului este necesar să se determine poziția craniului, a coloanei vertebrale, a membrelor, a situsului visceral- poziția stomacului, a ficatului, a vaselor hepatice, a aortei abdominale și venei cave inferioare.

Imaginea celor patru camere

Este imaginea care se obține în secțiunea transversală a toracelui fetal, ușor de recunoscut chiar de ecografiști fără un antrenament deosebit, și este obligatoriu de obținut la orice examinare obstetricală.

Permite studierea anatomiei atriilor și ventriculilor, a septurilor interatrio- ventriculare, interventricular și interatrial, dar nu permite vizualizarea marilor vase.

Examinarea imaginii de patru camere are o mare valoare semiologică pentru că poate evidenția o serie de malformații cardiace majore, sau poate atrage atenția asupra unor anomalii mai fine, care să determine indicarea unei ecocardiografii fetale specializate.

Aspectele patologice cele mai frecvent întâlnite și relativ ușor vizibile sunt:

– hipoplazia inimii stângi

– anomalii ale septului interatrial

– anomalii ale septului interventricular

– anomalii ale septului interatrioventricular

Aritmiile cardiace fetale se detectează cu ecocardiografia mod M sau Doppler.

Cele mai frecvente aritmii cardiace sunt:

– aritmii rezultate din contracții arteriale premature izolate caracterizate prin pauze compensatorii incomplete.

– aritmii rezultate din contracții ventriculare premature izolate caracterizate prin pauză compensatorie, de obicei completă. Sunt benigne și nu necesită tratament.

– tahicardiile sunt cele mai frecvente tahicardii supraventriculare. Sunt grave și determină insuficiență cardiacă, anasarcă feto- palcentară și deces.

Flutter- ul atrial- se prezintă prin grade diferite de bloc atrio- ventricular.

Bradiaritmia fetală rezultă din defecte structurale fetale, contracții atriale premature sau bloc atrio- ventricular complet.

III.6 Anatomia ecografică a abdomenului fetal și al

aparatului uro-genital

Organele abdominale și pelviene ale fătului ajung în trimestrul II să aibă poziția lor de la adult, dar au o expresie ecografică inegală.

Organele cu conținut lichidian, ca stomacul, vezica urinară, aorta, vena ombilicală, sunt ușor vizibile, în timp ce organele parenchimatoase, ca ficatul, rinichii sau chiar intestinele, au o ecogenitate foarte apropiată, ceea ce determină o diferențiere ecografică dificilă, cu atât mai dificilă cu cât sarcina este mai mică.

Abdomenul embrionului

În primul trimestru, prima structură embrionară care este cel mai frecvent vizibilă este vezicula ombilicală.

Vezicula ombilicală este legată de intetsinul primitiv prin pediculul ombilical. Partea dorsală a veziculei ombilicale este încorporată în intestinul primitiv, iar partea care rămâne din vezicula ombilicală, așa numita veziculă ombilicală secundară, și pediculul ombilical se detașează de bucla intestinului primitiv la sfârșitul săptămânii a 8- a de amenoree.

Vezicula ombilicală vizibilă pe ecografie este cel mai frecvent vezicula ombilicală secundară.

Vezicula ombilicală crește în mărime până la aproximativ 5 mm la aproximativ 11 săptămâni și apoi scade, dar rămâne vizibilă până la 14- 15 săptămâni.

O veziculă ombilicală anormal de mică, sau, dimpotrivă, mare, este de prognostic nefast pentru sarcină.

Cordonul ombilical se formează la aproximativ 7 săptămâni de amenoree, prin fuziunea canalelor omfalomezenteric și alantoidian și este învelit apoi de membrane. Intestinul crește în ritm mai rapid decât cavitatea abdominală, motiv pentru care herniază în porțiunea proximală a cordonului ombilical la 9 săptămâni de amenoree, rămânând herniat până la aproximativ 12 săptămâni de amenoree. Ecografic această herniere apare ca o proeminență sau îngroșare a cordonului ombilical situată în apropiere de inserția lui abdominală.

Insertția abdominală a cordonului ombilical este un reper ecografic foarte important pentru că în această zonă se vizualizează cele mai comune malformații ale peretelui abdominal ( omfalocelul, gastroschizis ).

Distincția între hernierea fiziologică a intestinului și defectele congenitale ale peretelui abdominal se poate face numai în trimestrul II.

Prin examen ecpgrafic în timp real se pot evidenția vasele ombilicale la nivelul intrării lor în abdomen.

Abdomenul fetal

În trimestrele II și III se pot obține prin examen ecografic informații importante asupra organelor abdominale normale și patologice.

Elementele cele mai importante care se pot examina sunt vasele ombilicale, ficatul, vezicula biliară, splina, stomacul, intestinul subțire și colonul.

Vasele obilicale- vena ombilicală este un reper ușor de găsit și esențial pentru examenul ecografic al abdomenului fetal. Prezența ei pe ecografie permite efectuarea de secțiuni abdominale transversale la nivel constant, deci comparabile, indiferent de vârsta sarcinii. Vena ombilicală are un traiect de la peretele abdominal la hilul hepatic cu direcție oblică dinainte înapoi, de jos în sus și spre dreapta. Face un unghi de 120 de grade cu canalul venos Arantius, în care se varsă.

Această regiune reprezintă o adevărată răsântie vasculară între sistemul port, vena ombilicală și canalul venos Arantius.

Ficatul fetal este greu de individualizat înainte de 28 de săptămâni, limitele sale exacte fiind dificil de precizat chiar în apropierea termenului. Este relativ mare, având aproximativ 10% din masa totală a fătului la 11 săptămâni de amenoree și ajungând la termen să reprezinte aproximativ 5% din amsa totală a fătului.

Ficatul crește în mărime pe întreg parcursul sarcinii normale. O mărime mai mică a ficatului constată la feții cu întârziere în creșterea intrauterină, iar o hepatomegalie în izoimunizarea severă, în unele forme de anemie fetală, în boli infecțioase intrauterine, insuficiență cardiacă, neoplasme, dezordini metabolice, microsomie.

Masa hepatică este ecogenic densă, cu o ecostructură omogenă. Ficatul este limitat de peretele abdominal în afară, de vezicula biliară înăuntru și înainte și de diafragm superior.

Lobul stâng al ficatului fetal este mai mare decât cel drept, pentru că primește mai mult sânge oxigenat decât lobul drept.

Vezicula biliară poate fi observată pe examneul ecografic în secțiune transversală, ca o imagine anecogenă ovoidă sau cu aspect de picătură, între lobul drept și stâng al ficatului.

La făt vezivula biliară joacă un rol pasiv, ea neavând modificări semnificative de volum. Este vizibilă ecografic la aproape toții feții după 20 de săptămâni de amenoree.

Splina poate fi identificată la toți feții de la 18 săptămâni de amenoree, dimensiunile ei crescând pe întreg parcursul sarcinii.

Splenomegalia apare in sifilisul congenital, infecțiile cu citomegalovirus și la feții cu afectare severă în cadrul izoimunizărilor. La acești feți cu izoimunizare severă, măsurarea splinei poate fi un factor de apreciere a severității anemiei fetale.

Stomacul este situat în hipocondrul stâng și apare la examenul ecografic ca o imagine anecogenă în ,, bulă”, de la 13- 16 săptămâni de amenoree, fiind unul din elementele cele mai ușor reperabile în abdomen. El trebuie să fie vizibil la aproape toți feții după 18 săptămâni, absența lui ridicând suspiciunea majorăa unei malformații.

Intestinul subțire- masa intestinală este ecografic omogenă, punctată de mici zone lichidiene anecogene rotunjite, corespunzătoare anselor sunbțiri dilatate. Dilatațiile intestinale se pot întâlni în situații fiziologice, fiind în general de talie mică, necesitând însă supravegherea în timp. Pot apare și ca o consecință a administrării de substanțe neurotrope mamei.

La începutul trimestrului II, meconiul se acumulează în partea distală a intestinului subțire și apare sub formă de mase ecogenice diseminate.

Peristaltica intestinului subțire este vizibilă în real- time după 26- 30 de săptămâni de amenoree. Diametrul intestinului subțire crește cu evoluția sarcinii. Diametrul normal al intestinului subțire este mai mic de 6 mm.

Colonul este vizibil ecografic numai la sfârșitul trimestrului al II- lea și poate fi identificat la majoritatea feților după 28 de săptămâni de amenoree. Apare ca o structură tubulară, hipoecogenă, cu pereți bine definiți, septată, localizată în flancuri și în abdomenul superior. În lumen se pot detecta slabe ecouri, datorate prezenței meconiului.

Diametrul colonului crește liniar în sarcină, de la aproximativ 5 mm la 20 de săptămâni la 15 mm la termen.

Aparatul uro- genital

Ansamblul aparatului urinar începe să fie funcțional la 10 săptămâni de amenoree. La aproximativ 6 săptămâni de amenoree, mugurii uretrali se deschid prin canalele Wolf în sinusul genital. Mugurii uretrali cresc și se ramifică formând ureterul, bazinetul, calicele și tubii colectori. Prin interacțiune cu mezonefrosul se produce inducția dezvoltării nefronilor. Nefronii apar la aproximativ 10 săptămâni de amenoree, iar formarea urinii începe la începutul trimestrului II.

Folosind examinarea endovaginală, rinichii fetali normali pot fi văzuți cel mai devreme la 11 săptămâni de amenoree și sunt vizibili întotdeauna la 13 săptămâni.

Prin ecografia transabdominală sunt vizibili de la 16- 18 săptămâni și întotdeauna vizibili la 20 săptămâni de amenoree.

Vezica devine vizibilă prin ecografie endovaginală de la 11 săptămâni, pentru ca prin ecografia transabdominală să fie vizibilă la toate pacientele la 16 săptămâni.

Trebuie subliniat faptul că organizarea nefrotica este în remaniere până la naștere.

Tractul urinar fetal poate fi vizualizat ecografic mai bine decât orice alt organ sau sistem.

Rinichii, vezica urinară și lichidul amniotic sunt în strânsă legătura. Dacă umplerea vezicii urinare și volumul de lichid amniotic sunt normale, nu se poate pune problema unei afecțiuni renale importante.

Anatomia ecografică a rinichilor

Pentru a obține imagini de calitate ale rinichilor fetali poziția fătului este importantă. Ea este optimă atunci când spatele fetal este anterior, cei doi rinichi realizând pe secțiunile transversale imaginea descrisă clasic ,, de binoclu ”, fiind așezați simetric de o parte și de alta a coloanei vertebrale.

Pe secțiune longitudinală, rinichii au o formă eliptică, de boabă de fasole, având lungimea egală cu patru sau cinci corpuri vertebrale.

Pe secțiune transversală, rinichii fetali au formă circulară, sunt bine delimitați de către corticală, parenchimul are o ecogenitate medie, iar zona pielo- caliceală este ecodensă, dacă este colabată și transonică, anecogenă dacă conține urină fetală.

Anatomia ecografică a aparatului genital

Organele genitale externe încep să fie vizibile de la 17 săptămâni de amenoree pentru sexul masculin, dar devin clar vizibile la 20 săptămâni de amenoree, iar sexul feminin este vizibil de la 23 săptămâni de amenoree.

Diagnosticul ecografic al sexului masculin

Pe secțiunea ecografică în axul femural, apar bursele scrotale ovoide, cu pereții de delimitare ecogenici și conținând testiculele, intens ecogenice.

Pe secțiunea în axul perineal bursele sunt prelungite de imaginea caracteristică penisului.

Diagnosticul ecografic al sexului feminin

Pe secțiunea ecografică în axul femural se prezintă ecografic ca un romb, cu ecogenitate medie, cu un ecou median, determinat de labiile mici.

Pe secțiunea ecografică în axul perineal, imaginea este triunghiulară, baza triunghiului prezentând două zone intens ecogene, ovalare, imagine descrisă ca ,, boabe de cafea ”.

Organele genitale interne în condiții normale nu sunt vizibile pe examenele ecografice.

III.7 Anatomia ecografică a scheletului fetal

Începând de la 17- 18 săptămâni de amenoree, practic toate elementele importante ale scheletului fetal pot fi evidențiate ecografic și analizate morfologic și biometric.

Coloana vertebrală – este o parte a scheletului fetal care impune o examinare ecografică atentă și minuțioasă.

Pe secțiunile ecografice longitudinale ale fătului, coloana vertebrală devine vizibilă de la 9 săptămâni de amenoree, sub forma unui conduct anecogen, mărginit de două linii ecogene, continue.

Organizarea sub forma vertebrelor devine vizibilă ecografic de la 13 săptămâni de amenoree, când liniile ecogenice, care mărginesc conductul anecogen al tubului neural, se fragmentează, prezentându- se ca segmente ecogenice.

La 15 săptămâni de amenoree corpurile vertebrale sunt perfect conturate, situate pe o linie dublă, centrate de o zonă slab ecogenică, care reprezintămăduva spinării.

În secțiune transversală, vertebra are o formă triungiulară, cu vârful orientat intern, foarte ecogenic.

Osificarea arcului vertebral posterior începe la baza apofizelor transverse și progresează apoi în sens central, determinând psificarea laminei, care este un element evidențiabil ecografic, foarte important în diagnosticul defectelor deschise ale tubului neural.

Scheletul membrelor

Membrele apar ca schiță embrionară de la 7 săptămâni de amenoree, dar nu devin vizibile ecografic decât de la 9 săptămâni de amenoree, când se prezintă ca simple excrescențe pe flancurile embrionului.

În cursul săptămânii a 10 -a de amenoree, membrele se alungesc și se segmentează fiecare în câte trei părți: mână, antebraț, braț și respectiv picior, gambă, coapsă.

Mâna se aplatizează, iar la 12 săptămâni de amenoree apar patru canturi, care separă schița viitoarelor degete.

La 20 de săptămâni de amenoree se pot vizualiza ecografic falangele. Este foarte dificil să se observe ecografic cele cinci degete în același timp, din cauza poziției policelui, care trebuie vizualizat dintr- un plan diferit prin mai multe examinări.

Piciorul are un aspect caracteristic, având vizibile toate cele cinci degete, fiindcă se află toate în același plan, cu halucele medial, unde piciorul are conturul concav, în timp ce partea laterală a piciorului este convexă.

Un element important de reținut, clar vizibil pe examenul ecografic, este faptul că piciorul face în mod normal un unghi drept cu gamba.

Brațul și coapsa se alungesc în aceeași măsură cu antebrațul și gamba, oasele lungi- humerusul și femurul devenind vizibile și măsurabile de la 14 săptămâni de amenoree.

Humerusul este ușor de identificat prin proximitatea toracelui fetal, iar femurul prin extremitatea sa în crosă.

La examinarea ecografică a oaselor lungi este obligatoriu să se vizualizeze osul în întregime și să se studieze cu atenție ambele sale extremități.

III.8 Ecografia anexelor fetale

Anexele fetale studiate ecografic în trimestrele II și III sunt membranele amniotice, lichidul amniotic, cordonul ombilical și placenta.

Membranele amniotice

Membranele amniotice iau naștere prin alipirea chorion laeve, partea din afara zonei de formare a placentei, unde se produce atrofia vilozităților trofoblastice, și caduca capsulară. Ele delimitează vezicula amniotică, devenind vizibile ecografic de la 7 săptămâni de amenoree. Pe măsura creșterii veziculei amniotice, membranele încorporează și înconjoară embrionul și pedicului de fixație și progresiv cavitatea amniotică se expansionează, tapetând întreaga cavitate corionică și aderând la corion la 12- 15 săptămâni de amenoree, vârstă de sarcină după care în mod normal amnionul nu mai poate fi văzut separat de corion.

Vizibilitatea ecografică a membranelor se menține până la 26 de săptămâni de amenoree, după care devin foarte subțiri, putând fi evidențiate uneori ca un lizereu fin, ecogenic, care mărginește miometrul. În apropierea termenului se confundă cu peretele uterin și nu mai pot fi individualizate ecografic.

Lichidul amniotic

Aspectul ecografic al lichidului amniotic

Lichidul amniotic este pe parcursul primului trimestru de sarcină, omogen și înconjoară fătul, fapt care favorizează examinarea ecografică a acestuia. Mai mul, izilează fătul de anexele fetale, permițând practicarea de manevre intervenționale, ca amniocenteza, începând de la 16 săptămâni de amenoree.

Începând de la 15- 16 săptămâni de amenoree și mai ales în trimestrul III, pe fondul anecogen al lichidului amniotic se pot observa mici particule ecogene suspendate sau care se mișcă în vârtejuri, o adtă cu mișcările materne sau ale fătului.

În mod normal aceste particule reprezintă celule descuamate, agregate, iar după 35 de săptămâni de amenoree, vernix caseosa.

Frecvența cu care aceste particule sunt prezente în lichidul amniotic crește cu progresiunea în timp a sarcinii, astfel că, de la aproximativ 35% frecvență în a doua jumătate a trimestrului II, după 35 de săptămâni de amenoree, prezența lor este la aproape 100% din cazuri. Aspectul de particule ecogenice în lichidul amniotic poate fi dat și de prezența meconiului sau sângelui, situații care vor fi tratate la patologia lichidului amniotic.

Densitatea ecogenică a particulelor din lichidul amniotic tinde să crească, astfel că întreg lichidul amniotic devine hiperecogen, similar ca ecogenitate cu ficatul fetal.

Ecogenitatea lichidului amniotic poate fi sugestivă în ultima parte a evoluției sarcinii, pentru maturitatea pulmonară fetală. Astfel, când lichidul amniotic este anecogen, plămânul fetal este imatur, iar în cazurile cu lichid amniotic hiperecogen, 53% din feți au maturitate pulmonară.

Relația între maturitatea pulmonară și ecogenitatea lichidului amniotic este datorată asocierii acesteia cu o anumită vârstă gestațională, ecogenitatea în sine neavând valoare predictivă.

Evaluarea ecografică a volumului lichidului amniotic- este parte componentă obligatorie a oricărei examinări ecografice obstetricale. Din păcate, această evaluare este destul de dificil de făcut, pentru că există multiple criterii subiective și semnificative de evaluare a volumului lichidului amniotic.

Evaluarea subiectivă- se face în timp real și cere un examinator experimentat, care trebuie să țină seama de o serie de criterii de evaluare.

Până la 22 de săptămâni de amenoree, fătul normal ocupă mai puțin de 50% din volumul uterin, restul fiind ocupat de lichidul amniotic.

Pe măsura progresiunii sarcinii, proporția din volumul intrauterin ocupată de fătul normal crește, astfel că în trimestrul III peretele abdominal fetal ajunge în contact cu peretele uterin anterior și posterior, dar există întotdeauna o porțiune de lichid amniotic, care asigură o interfață bună lichid- făt, mai ales în jurul părților mici fetale.

Evaluarea subiectivă clasifică volumul lichidului amniotic ca normal, scăzut sau crescut.

Evaluarea semicantitativă- se bazează pe măsurarea buzunarelor de lichid amniotic și au fost descrise mai multe metode, toate având un grad de imprecizie, determinate de poziția variabilă a fătului și de locul ales pentru a face măsurătoarea.

a. măsurătoarea celei mai mari pungi de lichid amniotic

Volumul lichidului amniotic se evalueză prin măsurarea în plan vertical a adâncimii maxime a oricărui buzunar de lichid amniotic, apreciat ca fiind cel mai mare.

Valorile normale sunt cuprinse între 2 și 8 cm, dar metoda, deși este foarte simplă, are valoare absolută relativ mică, pentru că forma neregulată a lichidului amniotic nu permite ca o singură măsurătoare să poată evalua cu destulă acuratețe volumul lichidului amniotic. Punga cea mai mare de lichid variază în funcție de poziția fătului.

Un alt dezavantaj major al metodei este că nu se poate aprecia modificarea volumului lichidului amniotic în funcție de vârsta gestațională.

b. indexul lichidului amniotic

– pacienta este așezată în decubit dorsal;

– uterul gravid este împărțit în patru cadrane, printr- o linie verticală și alta orizontală, care se încrucișează la nicelul ombilicului;

– se măsoară, în fiecare din cele patru cadrane, adâncimea în plan vertical a celui mai mare buzunar de lichid amniotic, măsurătoarea fiind exprimată în milimetri. Se exclud de la măsurătoare buzunarele de lichid amniotic care conțin member fetale sau cordon ambilical;

– pentru efectuarea măsurătorii, transductorul ultrasonic se aplică perpendicular pe peretele abdominal matern, parallel cu coloana vertebrală a gravidei;

– pentru calcularea indexului lichidului amniotic se sumează valorile obținute și se compară cu nomograma.

Trebuie evitat presiunea prea mare cu transductorul, care poate modifica adâncime abuzunarului de lichid amniotic, și nu trebuie să se producă mișcări fetale, care pot modifica mărimea buzunarelor de lichid amniotic.

Măsurarea planimetrică a volumului uterin total

Volumul uterin total poate fi estimate prin obținerea de multiple planuri de secțiuni prin uter, făcute la intervale regulate.

Examenul este dificil și cere aparatură specială și în plus valoarea obținută este numai orientativă pentru volumul lichidului amniotic, pentru că se obține volumul total al uterului cu făt și placentă.

Cordonul ombilical

Cordonul ombilical este calea de transport pentru oxygen și factorii nutritive între făt și placentă; poate fi examinat ecografic cu ușurință pentru că este înconjurat de lichid amniotic și pentru că este format din vasele ombilicale, este deosebit de accesibil examinării Doppler color.

Diagnosticul ecografic – primordial cordonului ombilical, reprezentat de pediculi ombilicali și de vezicula vitelină, este vizibil de la 7 săptămâni de amenoree, alăturat viitorului abdomen fetal.

Pe măsura evoluției sarcinii,cordonul se prezintă,in secțiune longitudinală,ca o serie de linii ecogenice paralele și suprafețe liniare angulate,care apar datorită aretrelor ombilicale care înconjoară vena ombilicală.

În secțiune transversală,apar trei zone anecogene,vena voluminoasă,imagine anecogenă rotundă,ușor turtită sau eliptică,mărginită de un contur ecogen relativ subțire și două artere,imagini anecogene rotunde,cu diametrul mai mic decât al venei,înconjurate de un contur ecogenic gros,foarte vi zibil.

În examinarea in real time.se observă pulsații ale cordonului,sincrone cu cordul fetal.

Datorită direcției diferite ale sângelui in cele trei vase,examinarea in Doppler color arată o culoare in vena omblicală și alta in cele două artere.

Inserția placentară a cordonului se prezintă ca o zonă anecogenă in formă de V sau U,adiacentă plăcii coriale(74).Localizarea inserției placentare a cordonului este variabilă,cel mai frecvent este centrală,dar inserții excentrice pot apărea in 48-75% din cazuri.

Inserția placentară a cordonului este o zonă fixă,unde se poate măsura grosimea placentară si unde se poate practica cordonocenteza.

În jurul și dedesubtul inserției placentare se pot observa zone anecogene alungite,care sunt vasele alanto-coriale.

Inserția abdominală a cordonului se examinează si consemnează obligatoriu,ea fiind descrisă la ecografia normală a abdomenului.

Placenta

Placenta este organul de schimb gazos și nutritiv materno-fetal,adevărată interfață între făt și mamă și este în același timp o importantă glandă cu secreție internă temporară.

Dezvoltarea placentei-placenta se formează și se dezvoltă din țesuturi derivate de la mamă-decidua,și de la făt-corionul.Endometrul,sub influența hormonală a corpului galben și a blastocistului implantat,se transformă decidual,zona corespunzătoare implantării devenind decidua bazală,care va forma partea maternă a placentei.

Sacul gestațional este înconjurat de trofoblast care,la 28-29 de zile vârstă gestațională,dezvoltă vilozitățile coriale,care inițial înconjoară întreg oul.

De la 8 săptamâni de amenoree,vilozitățile opuse zonei de implantare,acoperite de decidua capsulară,degenerează formând chorion laeve,iar cele in contanct cu decidua bazală proliferează formând chorion frondosum,partea fetală din care ia nastere placenta.Vilozitățile chorion frondosum invadează decidua bazală,determinând separarea țesutului decidual,care va forma septuri placentare,ce vor separa placenta in cetiledoane placentare (75). Cetiledoanele placentare conțin spațiile interviloase,separate de placa corială de origine trofoblastică si placa bazală de origine deciduală.În spațiile interviloase se deschid arterele spiralate,care aduc sânge matern oxigenat și conținând nutrienți,și rețeaua venoasă endometrială,care drenează sângele venos.

În spațiile interviloase, scăldate de sângele matern se află vilozitățile coriale,cu rețeaua lor vasculară,care este in legătură cu sistemul vascular fetal,aici realizându-se interfața materno-fetală,unde au loc schimburile gazoase,nutriționale si de metaboliți intre mamă si făt.

Examinarea ecografică a placentei normale – schița viitoarei placente devine vizibilă inca de la 9-10 săptămâni de amenoree,când în zona de placentație apare o ecotextură,difuză,granulară,clară.produsă de ecourile determinate de arborele vilozitar,scăldat de sângele matern(84).Placenta își menține practic acest aspect ecografic pe toată durata evoluției sarcinii,cu anumite modificări determinate de maturizarea ei și apariția depozitelor de calciu.

Examinearea ecografică a placentei este mai ușoară în varietățile de localizare anterioară a placentei.

Elementele morfologice placentare care se pot vizualiza ecografic sunt placa corială,țesutul placentar si placa bazală.

a.Placa corială (fața fetală a placentei) – devine vizibilă ecografic după 15 săptămâni de amenoree și se prezintă ca un lizereu ecogenic continuu sau întrerupt.

Este constituită din alipirea membranelor la țesutul placentar,limitând placenta către cavitatea amniotică.

Imediat sub placa corilă se pot vedea vasele corioalantoidiene,sub forma unor zone anecogene alungite,cu pereți ecogenici,confluând ăn zona centrală de inserție a cordonului.

b.Țesutul placentar – din punct de vedere ecografic se prezintă ca o textură granulară,omogenă,cu ecogenitate medie,mentinându-se sub acest aspect până in jurul vârstei de 30 săptămâni de amenoree.După această vârstă se individualizează unitățile cotiledonare în număr de 6-9,separate de septuri intercotiledonare.În centrul unităților contiledonare apar apoi lacune anecogene cu contur neregulat,care corespund spațiilor interviloase.Acest aspect acografic apare evident mai ales către sfârșitul evoluției sarcinii(85).

Lacunele anecogene pot să conflueze,țesutul placenat luând un aspect spongios.În țesutul placentar apar calcificări,care se prezinta ca puncte intens ecogenice,care,pe măsură ce sarcina avansează în vârstă, e grupează la limita cotiledoanelor, predominănd către placa bazală.

În apropierea termenului, lacenta capătă un aspect senescent,care asociază neomogenitatea ecogenică a tramei tisulare,cu lacune anecogene și calcificări diseminate(86).

Evoluția aspectului ecografic al placentei a fost clasificată de Granum (citat de 87) in patru grade de maturitate placentară:

-gradul 0-caracterizat ecografic de o placă corială metedă si țesut placentar omogen,în care lipsesc densitățile ecogenice.Acest tip de placentă apare vizibil ecografic în timpul trimestrului II până la aproximativ 30 de săptămâni de amenoree in sarcina normală;

-gradul 1-caracterizat ecografic de faptul că placa corială este ușor ondulată și în țesutul placentar apar zone ecogenice dispersate.Acest grad reflectă începutul maturării placentare.

-gradul 2-placa corială este ondulată,apar densități ecogenice cu aspect de virgule în țesutul placentar,concentrate către placa bazală,unde se dispun liniar,paralel cu placa bazală.Încep să apară schițe ale septurilor placentare,pornind de la placa corială,dar neatingând placa bazală.

-gradul 3-placa corială prezintă indentații,apar densități ecogenice de talie mare,diseminate în țesutul placentar,cu umbră acustică posterioară.Septurile intercotiledonare ajung la placa bazală,iar in centrul lor apar lacune anecogene.Acest aspect semnalează placenta ajunsă la maximumul maturizării sale.

Placa bazală-este mai greu de definit la începutul trimestrului II,fiind greu de deosebit de miometrul subiacent cu care are raporturi strânse.După 18 săptămâni de amenoree,apare așa-numitul complex subplacentar,reprezentat de venele endometriale,proeminente,aflate la limita placentei cu miometrul și care ecografic se prezintă ca un spațiu anecogen cu grosimi de la 0,1 cm,cu o medie de 1 cm și care o separă net de zona cu ecogenitate crescută,reprezentată de miometru.

În ultimul trimestru de sarcină este evident un spațiu anecogen între placentă și peretele uterin,absențta lui ridicând suspiciunea de aderențe placentare anormale.

Modificări placentare fiziologice vizibile ecografic-există o serie de modificări fiziologice,care apar pe parcursul evoluției sarcinii la nivel placentar și care sunt evidențiabile ecografic.

a.Calcificările placentare-apar ca urmare a depozitării de calciu la nivelul placentei pe întreg parcursul evoluției sarcinii.

b.Tromboze si depozite de fibrină subcoriale-se prezintă ca arii anecogene sau hipoecogene situate sub placa corială.

c.Lacuri placentare-sunt arii anecogene,intraplacentare,cu diametre în jur de 2 cm.Frecvența lor este de 5% din cazuri între 21 și 34 săptămâni de amenoree și de 25% din cazuri în ultimele 6 săptămâni de sarcină.Subliniem,nu au semnificație patologică.

d.Ecodensificări ale plăcii bazale și septurilor placentare-sunt datorate depozitelor de fibrină și țesut decidual la acest nivel.

Se disting două forme,una minoră cu modificări reduse ale plăcii bazale și o formă majoră cu modificări pe întreaga placă bazală și frecvent și în septurile placentare.

Toate aceste modificări fiziologice, macroscopice, care pot fi identificate ecografic, se întalnesc în proporții semnificative în placentele normale la termen.

Raporturile placentă-miometru. Miometrul, la începutul sarcinii,sub influența estrogenilor și progesteronului,se îngroașă prin hiperplazie și hipertrofie.

În trimestrul II se produc remanieri profunde ale vascularizației miometriale, ceea ce determină apariția de ingroșări uneori importante ale miometrului.Aceste ingroșări miometriale se disting ecogracif de masa placentara,pentru că au o ecogenitate mai scăzută și o ecostructură diferită de a țesutului placentar.

Localizarile acestor îngroșări miometriale pot fi diferite:

-se pot localiza sub masa placentară,pe care o ridică efectiv;

-se pot localiza în regiunea istmică,interpunându-se între inserția placentei și col;

-se pot localiza rareori pe peretele uterin opus zonei de inserție placentară.

Biometria placentară-ecografic se pot măsura grisomea placentei,volumul placentar și aria de implantare.

Localizarea placentară-examinarea ecografică este cea mai importantă metodă de localizare a placentei,având o precizie de 95-100%.Pentru a se putea localiza placenta se fac mai multe secțiuni longitudinale și transversale,existând dificultăți de vizualizare pentru placenta situată posterior din cauza atenuării considerabile a fasciculului ultrasonic la trecerea prin părțile fetale.Uneori este necesar să se practice secțiuni oblice pentru vizualizarea unei placente situate posterior.

Din punct de vedere statistic,incidența localizărilor placentare se prezintă astfel:

-placente localizate anterior-11,2%;

-placente localizate antero-lateral-22,8%(antero-lateral stânga 8,8%,antero-lateral dreapta 14%);

-placente localizate posterior-23,6%

-placente localizate postero-lateral-7,8%(postero-lateral stânga 2,1%,postero-lateral dreapta 5,7%);

-placente localizate fundic-2,9%;

-placente localizate fundic și pe una din fețele uterului-22,8%(fundic și anterior-7,1%,fundic și posterior-15,7%);

-placente localizate lateral-3%;

-placente praevia-6,2%.

Din punct de vedere ecografic este important de stabilit relația între masa placentară și orificiul cervicla intern. Pentru vizualizarea acestuia din urmă este necesară o umplere vezicală moderată. Colul uterinapare ca o zonă anecogenă, centrată pe ecourile liniare, paralele ale vaginului.

Clasificarea placentei pornește de la poziția în trimestrul II a limitei superioare a placentei în raport cu fundul uterin, având în vedere faptul că pe parcursul sarcinii această zonă evoluează liniar și limitat. Datorită acestei clasificări, placentele se împart în trei grupe:

Grupa I- localizarea placentei este fundică, adică limita ei superioară atinge sau depășește fundul uterului.

Grupa II- limita superioară a placentei este în jumătatea superioară a uterului.

Grupa III- placenta este în întregime în jumătatea inferioară a uterului.

Localizarea placentară poate da relații și despre poziția spatelui fetal, pentru că inserția placentară este opusă, într- un număr semnificativ statistic de cazuri, poziției spatelui fetal, fapt care permite o estimare a poziției prezentației la începutul travaliului.

Partea de specialitate

Capitolul I.

Evaluarea ecografică a lungimii colului uterin în trimestrul II de sarcină – Factor predictiv pentru naștere prematură

Prevenirea nașterii premature reprezintă în continuare o prioritate a obstetricii moderne darorită morbidității neonatale crescute. Deși au fost descoperiți și combătuți o multitudine de factori implicați în etiopatogenia acestei entități, incidența nașterii premature nu s- a modificat substanțial în ultimul deceniu.

Costurile ridicate pentru îngrijirea copiilor cu sechele neurologice consecutive prematurității impun căutarea de strategii menite să identifice factorii cu valoare predictivă pentru naștere prematură.

Mai mult ecografia transvaginală prezintă o acuratețe mai mare în măsurarea lungimii colului uterin și față de ecografia transabdominală.

În cadrul examinării transabdominale, presiunea exercitată de vezica urinară în repreție asupra segmentului inferior determină o falsă alungire a colului uterin în realitate scurt.

Capitolul II.

Studiu de caz

Obiectivul acestui studiu a fost de a determina distribuția lungimii colului uterin la gravidele cu sarcini unice de 18- 22 de săptămâni și de a evalua caracterul predictiv al acestui parametru pentru nașterea spontană prematură.

Studiul s- a desfășurat într- un interval de 12 luni în Maternitatea Bucur. În cadrul consultației prenatale s- a efectuat o ecografie transvaginală între 18- 22 săptămâni.

În lotul luat în studiu au fost incluse numai sarcini unice. Au fost excluse sarcinile cu malformații și cerclaj.

Aprecierea canalului cervical s- a efectuat cu ajutorul sondei transvaginale cu frecvență de 5 Mhz, cu pacientele așezate în decubit dorsal, poziție de litotomie după golirea vezicii urinare. Sonda a fost plasată în fundul de sac vaginal anterior, evitându- se exercitarea de presiune asupra colului.

Incidența de măsurare a canalului cervical a fost reprezentată de secțiunea sagitală a colului cu evidențierea celor două ostiumuri și a bandei de ecogenitate crescută, dispusă de- a lungul canalului cervical. Lungimea colului uterin a fost determinată cu ajutorul caliperilor plasați la nivelul orificiului intern si al celui extern.

Au fost efectuate trei măsurători seriate pentru fiecare examinare fiind reținută cea mai mică valoare.

Deschiderea canalului cervical la nivelul orificiului intern sau pe toată lungimea înregistrată.

Dintre gravidele investigate 39 au fost primipare si 76 multipare.

La 11 paciente sarcina s- a finalizat cu nașteri premature, dintre care 5 sub 28 de săptămâni și 6 sub 36 de săptămâni.

Lungimea medie a colului a fost mai redusă la gravidele cu vârstă sub 20 ani precum și la cele cu antecedente semnificative obstetricale.

Gravidele cu indice de masa corporală mai mare de 30 kg/m2 au avut o lungime medie a colului mai mare față de cele cu IMC normal sau redus. De asemenea proporția femeilor cu lungimea medie mult redusă (sub 25 mm) a fost semnificativ mai mare la femeile cu IMC mic precum și cele cu antecedente de nașteri premature și avorturi. Astfel dintre cele 25 de gravide cu lungimea colului sub 25 mm, 9 paciente au prezentat avorturi repetate în trimestrul I, iar 4 în trimestrul II.

Valoarea medie a lungimii colului uterin este de 38,8 mm pnetru lotul martor. În ceea ce privește lotul de risc lungimea colului este mai mică decât cea din literatura de specialitate reprezentând o valoare cut off de 35 mm.

Valorile mai mici ale lungimii colului la grupul de vârstă sub 20 de ani este în concordanță cu datele din alte studii care sugerează corelarea dintre prognosticul rezervat al sarcinii cu risc mare de naștere prematură sau avort și vârsta mică a mamei. Este posibil ca prognosticul rezervat să fie afectat nu atât de vârsta mamei ci mai mult de factori comportamentali. Față de cele relatate de alte studii, în lotul nostru populațional nu se constată totuși o incidență crescută a sarcinii la adolescente.

În același studiu s- a demonstrat superioritatea evaluării ecografice transvaginale a lungimii colului uterin comparativ cu evaluarea digitală din cadrul examenului clinic.

Din anamneză au fost reținuți următorii parametrii de studiu:

vârsta

paritatea, gestația ( avorturi spontane în trimestrul II și nașteri premature)

numărul avorturilor la cerere și intervenții pe col

indicele de masa corporală

fumătoare

Lotul de data aceasta a fost divizat în două subgrupe: gravide cu factori de risc pentru naștere prematură și un grup de gravide martor, fără factori de risc.

La toate gravidele măsurarea lungimii cervicale a fost posibilă.

Valoarea medie a lungimii colului uterin la gravidele din lotul martor a fost de 38,8 mm în intervalul de vârstă gestațională studiat. Pentru fiecare interval valorile medii sunt redate mai jos:

22 săpt. 37,8 mm

21 săpt. 38,2 mm

20 săpt. 38,7 mm

19 săpt. 39,5 mm

18 săpt. 40,2 mm

Față de mediana de 38,8 mm, 115 paciente au avut valori ale lungimii colului uterin sub percentila 10- sub 35 mm. Acestea au fost divizate în patru subgrupe:

Funeralizarea canalului cervical a fost observată în 20% din cazuri, respectiv la 8 paciente cu lungimea canalului sub 20mm.

Incidența semnificativ crescută a scurtării colului și a nașterii premature sau avortului la fumătoare este confirmată și de studiul realizat. Studiile sugerează că la fumătoare ar crește concentrația factorilor care mediază activitatea plachetară la nivelul lichidului amniotic, deoarece fumatul este un inhibitor puternic al enzimei care degradează factorul activator plachetar. Deși diferența dintre cele două categorii din punctul de vedere al lungimii colului nu este semnificativă, totuși printre pacientele cu lungimea colului sub 20 mm procentul fumătoarelor este mult mai mare.

Din punctul de vedere al antecedentelor obstetricale, lungimea colului a fost mai mică la gravidele cu avorturi sau nașteri premature în antecedente. Prin urmare prezența antecedentelor obstetricale semnificative reprezintă un criteriu important pentru plasarea în categoria de risc.

Lungimea redusă a canalului cervical (sub 20 mm) la 18- 20 săpt. este asociată cu un risc important de naștere prematură sau de avort.

Studiul prezent sugerează că pentru o lungime redusă a canalului cervical, factorii cei mai importanți de risc sunt: IMC redus, fumatul, antecedentele de intervenții chirurgicale precum și avorturile și nașterile premature în antecedente.

Bibliografie

1. Obstetrică si ginecologie clinică pentru medicii rezidenți autor Radu Vlădăreanu editura UMF Carol Davila, 2006

2. Conf. dr. D. Pelinescu- Onciul, Maria Bari, ECOGRAFIA ÎN OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE- SEMIOLOGIE ECOGRAFICĂ NORMALĂ, 2005.

3. Badea G, Badea R, Văleanu A, Mircea P, Dudea S, BAZELE ECOGRAFIEI CLINICE, 1994.

4. Conf. dr. D. Pelinescu- Onciul, Maria Bari, ECOGRAFIA ÎN OBSTETRICĂ, 1998.

Peter Callen, ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYINECOLOGY, 2008.

Lupașcu Ivona, ECOGRAFIA ÎN OBSTETRICĂ, 2003.

Radu I. Badea, Sorin M. Dudea, Petru A. Mircea, Florin Stamatian, TRATAT DE ULTRASONOGRAFIE CLINICĂ volumul I, 2004.