Ingrijiri Acordate Pacientilor cu Diabet Zaharat Tip 2

1.ARGUMENT

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

DEFINIȚIE ȘI ETIOLOGIE

1.2.1. DEFINITIE

1.2.2. ETIOLOGIE

PATOGENIE

MORFOPATOLOGIE

CLASIFICARE

TABLOU CLINIC

EXPLORARI PARACLINICE

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

COMPLICAȚII:

1.9.1.ACUTE:(apar brusc și evoluează rapid)

1.9.1.2 Coma hiperglicemică hiperosmolară:

1.9.1.3 Hipoglicemia și comele hipoglicemice:

1.9.2. COMPLICAȚII CRONICE:

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

1.10.1. MEDICAȚIA ANTIDIABETICĂ ORALĂ

1.10.2. ALTE ANTIDIABETICE ORALE

1.10.3. INSULINA

2. BĂUTURILE  ALCOOLICE

3. EFORTUL  FIZIC

PARTEA SPECIALĂ

Studiul a fost efectuat pe 3 cazuri de Diabet zaharat tip 2(doi) în secția Boli de Nutritie si diabet a Spitalului Județean de Urgență x.

Lucrarea a fost făcută pe baza studierii foilor de observație, a examinării pacienților, a îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării, precum și a recomandărilor făcute la externare.

Paraclinic s-a urmărit:

Ce analize si investigatii s-au facut in comun celor trei cazuri( le enumeri)

Din punct de vedere al îngrijirilor nursing, s-a insistat asupra nevoilor fundamentale alterate. Sunt menționate obiectivele îngrijirilor, intervențiile și evaluarea lor.

CAZUL I:

CAZUL II

CAZUL 3

CONCLUZII.

BIBLIOGRAFIE

=== diabetul zaharat tip 2 ===

1.ARGUMENT

Toate bolile au o varietate de simptome grave sau mai puțin grave, însă diabetul este ceva aparte, această boală nu poate fi tratată în totalitate însă poate fi ținută sub control pentru a preveni complicațiile care pot apărea nerespectând regimul și tratamentul indicat de medicul curant.

În acești trei ani de școală am învățat care sunt îndatoririle, responsabilitățile dar și obligațiile noastre ca și cadre medii. La început totul mi s-a părut foarte complicat însă în măsură cu trecerea timpului am început sa învăț multe lucruri atât teoretice, împreună cu dascălii mei cât și practice în stagiile de practică pe care le-am efectuat la Spitalul de Urgentă “Dr Constantin Opriș” din Baia Mare.

Mi-am ales această temă pentru lucrarea de licență deoarece primul meu stagiu de practică l-am efectuat pe secția de diabetologie. Am rămas impresionată de numărul foarte mare de persoane care suferă de această boală cât și de numeroasele complicații pe care le provoacă diabetul zaharat dacă: nu este respectat tratamentul, dozele de insulină, cât și dieta.

În acel stagiu de practică am practicat atât în policlinică cât și pe secție, dialogând cu pacienții am observat cum unii acceptau boala, erau obijnuiți cu gândul că suferă de această boală, iar alții nu reușeau să accepte acest lucru și faptul că vor trebui să-și modifice stilul de viață și că vor fi nevoiți să își injecteze insulina de câteva ori pe zi. În general cei diagnosticați recent cu această boală se simțeau neputincioși, unii aveau acea teamă ca vor fi respinși din cercul lor de prieteni sau că nu vor putea renunța la alimentele care până în acel moment le consumau și le erau permise oarecum.

Dornică de a ști mai multe despre această boală și de a putea da la rândul meu informații corecte pacienților, am început să mă documentez și abia apoi mi-am dat seama ce înseamnă cu adevărat această boală.

Pusă în fața diferitelor situații dar și a mai multor pacienți m-am simțit de mare ajutor: liniștindu-i, oferindu-le un sprijin, cât și anumite informații în legatură cu importanța respectării tratamentului, regimului alimentar, efortului fizic și nu în ultimul rând administrarea insulinei la orele indicate cât și doza corectă.

Un diabetic trebuie să fie foarte bine informat și instruit în legătură cu ce trebuie să facă în viața de zi cu zi și cum să procedeze în legătură cu igiena: îngrijirea picioarelor pentru a preveni piciorul diabetic cât și celelalte complicații pe care le provoacă această boală.

Un rol important în viața unui diabetic pe lângă cadrele medicale îl joacă și familia care trebuie să fie la fel de bine informată pentru a-i oferi acestuia atât un suport psihic cât și fizic pentru ca acesta să nu se simtă marginalizat iar în unele cazuri de diabet mai grav să se simtă o povară.

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Diabetul este boala celor două vești: una bună și cealaltă rea. Vestea rea este că diabetul este incurabil. Știința medicală mai are încă de căutat o modalitate de a vindeca una dintre bolile cele mai frecvente din lume .

Vestea bună este aceea că diabetul dispune de un tratament. Cu un tratament medical adecvat și cu hotărârea de a se autoângriji, cei mai mulți dintre oamenii cu diabet pot trăi un număr de ani, comparabil cu al celor sănătoși, cu restricții puține sau absențe în modul de a-și duce viața.

Cheia problemei o constituie: tratamentul, medicul curant și propria persoană. De fapt, cea mai mare parte a îngrijirii medicale oferite unei persoane cu diabet constă în autoângrijire. Spre deosebire de alte boli care pot fi tratate numai prin îngrijirea medicală, diabetul este o boală care, în mare parte, poate fi controlată de propria persoană doar cu o mică pregătire oferită din partea cadrelor medicale.

Orice organism viu consumă energie pentru a exista (pentru batăile inimii, pentru respirație, pentru păstrarea constantă a temperaturii corpului,pentru a se mișca etc.). Ca atare, majoritatea alimentelor pe care le mâncăm sunt transformate în glucoză (zahăr), pentru asigurarea nevoilor energetice ale organismului.

In consecință, glucoza din sânge (glicemia) crește peste limitele considerate normale, poate deveni periculoasă și se instituie diabetul zaharat.

Diabetul este o boală din ce în ce mai fregventă în special în rândul populației active. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) apreciază că peste 180 milioane de persoane au diabet pe întreg globul și se estimează că acest număr se va dubla până în 2030. În România au fost înregistrate 1.092.000 de cazuri de diabet în anul 2000 și se estimează că în 2030 vor fi cel puțin 1.395.000..

Descoperirea diabetului zaharat i se atribuie lui Thomas Willis (1674), profesor la Universitatea din Oxford, care, gustând din urinile bolnavilor, a observat gustul dulce al acestora, comparabil cu cel al mierei. Boala a fost semnalată însa cu multe mii de ani înaintea erei noastre. Cele mai vechi documente scrise, privind diabetul zaharat, sunt cele din papirusurile din Theba, care ar data din anul 1550 î.e.n., în care se găsește menționată o boală asemănătoare cu diabetul zaharat din zilele noastre.

DEFINIȚIE ȘI ETIOLOGIE

1.2.1. DEFINITIE

Diabetul zaharat este o boală de metabolism cu evoluție cronică, determinată genetic sau câștigată, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoțită sau urmată de perturbarea metabolismului lipidic, protidic și mineral, care se datorează insuficienței absolute sau relative de insulină în organism.

În diabetul de tip 2 (diabetul insulino-independent) pancreasul secretă o cantitate insuficientă de insulină. Această secreție scade în decursul timpului. La această deficiență se adaugă și un defect de utilizare a insulinei, numit rezistența la insulină. De aceea glicemia crește. Afectează mai ales persoanele mature (peste 40 ani). Debutul este lent.

1.2.2. ETIOLOGIE

Dintre cauzele diabetului zaharat menționăm:

Ereditatea (transmiterea defectului genetic) deține un rol important, 35-45% dintre bolnavi având această etiologie. Se recunoaște o transmisie ereditară fără a se cunoaște precis modul de transmitere. Adeseori se găsesc printre rudele bolnavului cu diabet, persoane care au suferit de aceeași boală ( părinți, unchi, bunici, frați, etc).

Alimentația. Este aproape unanim acceptat în geneza diabetului zaharat, rolul consumului exagerat de zahăr și dulciuri, totuși rolul cel mai important, este factorul supraalimentație,indiferent de natura alimentelor.

Vârsta în 80% din cazuri boala apare după 40-45 ani.

Inflamațiile pancreasului ( pancreatita acută hemoragică, pancreatite cronice) și intervențiile chirurgicale pe pancreas.

Infecțiile în special virozele ( Picornavirusuri). Virozele ar acționa printr-un proces autoimun.

Obezitatea este una din cauzele fregvente ale diabetului. Aceasta reiese și din faptul că aproximativ80% din diabeticii la care boala a început după 30 de ani sunt sau au fost obezi. S-a spus că obezitatea și diabetul sunt frați buni. Prin obezitate se înțelege depășirea greutății ideale cu peste 50%.

Profesiunea și mediul. Profesiunile cele mai afectate sunt cele de: bucătar, cofetar, ospătar, etc. Sunt predispuși și cei cu ocupații sedentare și cu solicitări nervoase exagerate ( intelectuali, manageri, tehnicieni, oameni cu funcții de răspundere,etc)

În discuție, în geneza diabetului zaharat sunt și unele leziuni ale sistemuluoi nervos, unele traume psihice puternice, anticoncepționalele, alcoolismul, fumatul.

PATOGENIE

Pancreasul endocrin,format din insulele lui Langerhans, este alcătuit din trei grupe de celule:

– celulele beta (β), care secretă insulină.

– celulele alfa (α) care secretă glucagonul.

– celulele delta (Δ).

Din punct de vedere patogenic, diabetul este o tulburare în metabolismul glucidelor, care duce la hiperglicemie și glicozurie. Datorită interconversiunii metabolismelor: glucidic, lipidic și protidic la nivelul ciclului Krebs, sunt afectate și ultimele două metabolisme, care explică simptomele grave din diabet.

În metabolismul glucidelor deosebim trei procese principale:

-glicogenogeneza, depunerea la nivelul ficatului a glucozei în glicogen (forma condensată, de depozit a glucozei).

-glicogenoliza, transformarea glicogenului în glucoză, prin hidroliza și mobilizarea lui în sânge (glicemie) după necesitățile organismului.

-gluconeogeneza, adică formarea glucozei din lipide și protide la nivelul ciclului Krebs (ciclul cu ardere continuă).

Țesutul muscular este cel mai mare consumator de glucoză, excesul depunându-se sub formă de grăsime în paniculul adipos. Cu alte cuvinte există un circuit continuu între doi poli: ficatul, marele depozitar și distribuitor de glucoză și țesuturile, în principal țesutul muscular, marele consumator.

Glicogenogeneza și glicogenoliza,mențin acest nivel constant, într-un mecanism denumit glicoreglare, în care intervin două grupe de factori: hiperglicemianți și hipoglicemianți. Când insulina este insuficientă cantitativ sau ineficientă calitativ, glucoza nu poate pătrunde în celule,crește în sânge și apare astfel hiperglicemia. Când nivelul glucozei depășește 180 mg % în sânge, apare și în urină, fenomen numit glicozurie.

MORFOPATOLOGIE

Pentru a putea elimina din organism glucoza în exces din sânge, este necesar să se elimine prin rinichi o cantitate mare de apă (poliurie), care în 24 ore poate crește la 4-5 litri sau mai mult. Deoarece organismul pierde apă în exces, apare deshidratarea organismului, cu senzație crescută de sete, uscăciunea buzelor, limbii și mucoaselor. Se consumă pentru compensarea apei pierdute prin poliurie, 4-5 litri de apă pe zi sau mai mult (polidipsie).

Perturbarea metabolismului glucidic duce și la consumarea grăsimilor, nu numai a proteinelor. Cresc, astfel, excesiv în sânge corpii cetonici (cetonemie), apărând și în urină (cetonurie). Toate aceste fenomene se realizează la nivelul ciclului Krebs- cheia de boltă a metabolismului intermediar, acolo unde se produce interconversiunea metabolismelor: glucidic, lipidic și protidic. Rezultă de aici ca trecerea de la un produs la altul, este un fenomen fiziologic, dar acumularea lor în exces este un fenomen patologic, de o gravitate deosebită. Tulburările prezentate antrenează și tulburări în metabolismul apei și electroliților și al echilibrului acido-bazic. Corpii cetonici sunt eliminați prin urină numai în combinație cu sodiul. Dar sodiul nu poate fi eliminat decât printr-o cantitate crescută de apă. Iată cum tulburările, care se intrigă, afectează și metabolismul hidroelectrolitic, explicând și în acest mod poliuria, hemoconcentrarea și deshidratarea. În final, când apare și acidoza, se instalează coma diabetică, care fără tratament duce ireversibil la exitus. Variațiile glicemiei pot duce la grave tulburări.

Glicoreglarea se realizează pe cale hormonală și fizico-chimică. La reglarea hormonală intervin două grupe de hormoni:hipoglicemianți și hiperglicemianți. Insulina este factorul hipoglicemiant, iar ceilalți hormoni acționează hiperglicemiant (glucagonul, hormonul somatotrop hipofizar, ACTH-ul, hormonii glucocorticoizi suprarenali și catecolaminele presoare-adrenalina și noradrenalina). Insulina este un complex de aminoacizi, circulă în sânge fixată de unele globuline și este inactivată la nivelul ficatului.

Autoreglarea fizico-chimică: s-a arătat că glicogenul hepatic nu este o masă amorfă. Pentru a fi consumată de periferie, glucoza trebuie să fie în prealabil fixată sub forma de glicogen. Deci glicogenul este în permanență sintetizat și utilizat, ritmul fiind dictat de intensitatea arderilor din organism. Acesta este valabil numai pentru glicogenul hepatic. Glicogenul este format din patru surse: glucoza alimentară, și produșii metabolismului glucidic, lipidic și protidic.

În ceea ce privește metabolismul intermediar, în diabetul zaharat apar unele procese care explică simptomatologia și evoluția. Glucoza, ajunsă în sânge și de aici în țesuturi, va fi consumată, adică arsă, trecând prin diferite stadii de degradare până la bioxid de carbon și apă. Unul dintre cele mai importante stadii metabolice este acidul piruvic. La acest nivel, procesele metabolice complexe (ciclul Krebs), prin interconversiunea metabolismelor,pot duce fie la resinteza glucozei și a celorlalte principii alimentare (protide și lipide),fie la degradarea lor. La nivelul acestui ciclu, prin lanțul său de enzime se formează glucoza din protide și lipide dar și invers protide și lipide din glucoză. Procesul care predomină este transformarea proteinelor și lipidelor în glucide (gluconeogeneza). S-a văzut deja că acidul piruvic realizează defapt legătura dintre metabolismele diferite. Acidul piruvic este un acid cetonic simplu, care este degradat prin oxidare în toate țesuturile, pânâ la stadiul de produși finiți CO2 și H2O. În aceste diferite reacții intervine coenzima A, sub forma sa activă acetil-coenzima A. Acesta participă la interconversiunea metabolismelor și la arderea glucidelor, lipidelor și protidelor până la produșii de eliminare. Procesul se face în prezența O2 și se numește proces aerobiotic. Procesele metabolice pot avea loc și în absența O2, deci în condiții de anaerobioză. Prin procesul anaerobiotic, acidul piruvic în exces la nivelul muschilor este transformat în acid lactic,din care 4/5 sunt transformate în glicogen la nivelul ficatului. Restul de 1/5 este retransformat în acid piruvic, care va fi și el oxidat până la CO2 și H2O.

Lipidele absorbite în sânge sub formă de acizi grași și glicerol, vor fi consumate, rezultatul final fiind tot CO2 și H2O,dar și o importantă cantitate de energie. Degradarea lipidelor se face printr-o serie de stadii intermediare, la nivelul cărora cei mai importanți produși sunt: acidul b-oxibutiric și acidul acetil acetic. Pentru ca arderea să aibă loc, este nevoie de energie, furnizată prin degradarea glucozei. De aceea se spune că “grăsimile ard la focul hidratanților de carbon”. În diabetul zaharat, glucoza nu mai este arsă în totalitate, lipsind energia necesară pentru arderea acizilor amintiți. În acest mod acizii b-hidroxibutirici și acetil-acetic nu mai pot fi degradați până la stadiul de produși finali. Se formează un stadiu intermediar, denumit acetona. Rezultatul va fi creșterea în sânge a corpilor cetonici (cetonemie), și eliminarea lor prin urină (cetonurie). Așa se explică apariția acidozei.

Și proteinele pot fi cetogene, prin procesul de gluconeogeneză (interconversiunea metabolismelor). Proteinele, degradate până la stadiul de acid piruvic, sunt transformate numai parțial în glucoză. Toate aceste dereglări metabolice, au drept consecință acumularea în sânge de produși intermediari, acizii, care modifică echilibrul acido-bazic în sensul acidozei. Astfel pH-ul sanguin, care normal este 7,35 tinde să scadă. Pentru a menține pH-ul în limite normale, intră în acțiune sistemele tampon, care constituie rezerva alcalină a sângelui. Cel mai important este bicarbonatul de sodiu. Când rezerva alcalină scade, și în sânge apar corpii cetonici, această stare se numește cetoacidoză. Cetoacidoza poate fi compensată când pH-ul sanguin este de 7,30-7,40 și decompensată când pH-ul scade sub 7,20.

CLASIFICARE

1. Diabetul zaharat tip 1 ( insulinodependent) , în care secreția de insulină este absentă. Se întalnește la copii, tineri și bătrâni peste 65-70 ani;

2. Diabetul zaharat tip 2 ( insulinoindependent), în care secreția de insulină este diminuată, nu necesită insulină pentru echilibrare;

3. Diabetul zaharat secundar, unor cauze genetice, toxice sau boli ale pancreasului;

4. Diabetul zaharat gestațional

TABLOU CLINIC

Diabetul zaharat tip II afectează mai ales persoanele mature (peste 40 ani)

Simptomele diabetului zaharat tip 2 sunt:

poliurie (eliminarea unor cantități mari de urină)

polidipsie (sete excesivă)

infecții micotice ginecologice la femei și impotența la bărbați

întârzieri în vindecarea plăgilor sau rănilor

ințepături sau furnicături la nivelul membrelor

tulburări de vedere

oboseală prelungită și inexplicabilă

Aceste simptome apar în timp și poate exista o perioadă (chiar câțiva ani) în care diabetul zaharat tip 2 să rămâna nediagnosticat. De aceea se recomandă testarea anuală a glicemiei.

EXPLORARI PARACLINICE

A. Examenul fizic:

– inspecție: – măsurători antropometrice : – inăltime

– greutate

– circumferința abdominală

IMC=

B. Paraclinic:

a. Recoltarea sângelui pentru:

– glicemie;

– glicemie de urgență;

– hemoglobina glicozilată;

– hemoleucograma completă;

– colesterol cu HDL, LDL colesterol;

– trigliceride;

– proteinele totale;

– ionograma serică;

-acid uric

-VSH;

– anticorpi antigluten.

b. Recoltarea urinei pentru:

glicozurie;

corpi cetonici (acetonurie);

ionograma urinară;

proteinurie/ 24 ore;

examen de urină sumar + sediment urinar;

urocultura.

c. Testul toleranței la glucoză oral (TTGO)

( Glicemia provocată / hiperglicemia provocată)

se recoltează o glicemie a`jeune;

apoi se dă pacientului să bea 75g (100g) glucoză dizolvată in 300 ml apă timp de 5 minute (atâtea grame glucoză câte kilograme are pacientul);

apoi, se mai recoltează câte o glicemie la 1 ora si la 2 ore (3 ore).

Când glicemia este mai mare sau egală cu 200 mg / dl = diabet zaharat

d. Teste de evidențiere a malabsorbției:

– testul cu xiloză;

– testul cu lactoză;

– testul de incărcare lipidică;

– testul excreției urinare cu FIGLU (acid forminoglutamic)

– examenul coprologic simplu sau cu izotopi radioactivi.

e. Examen dermatologic;

f. Examene radiologice.

EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC

Se poate considera că diabetul zaharat are o evoluție în patru stadii:

Prediabetul sau diabetul potențial se poate defini ca acea stare a indivizilor care eventual vor dezvolta un diabet și la care,în momentul examinării , toate testele uzuale cunoscute sunt normale. Se consideră că trebuie să încadrăm aici copiii cu ereditate diabetică (dup anumite reguli), femeile care nasc macrosomi sau cu mortalitate perinatală crescută, obezii cei cu hiperglicemii și glicozurii tranzitorii repetate etc. S-au descris unele tulburări biologice în prediabet: hipersecreție de insulină, modificări ale vaselor mici, în anumite sectoare,îngroșarea membranei bazale capilare. Prediabetul nu evoluează obligatoriu către diabet.

Diabetul latent chimic nu poate fi nici el evidențiat prin testele uzuale, ci nu

numai prin unele probe de finețe, cum ar fi testul cu cortizon Con Fajans.

Diabetul chimic (asimptomatic) este stadiul anterior diabetului clinic manifest și se caracterizează prin modificarea curbei de hiperglicemie provocată.

Diabetul clinic manifest, ultimul stadiu de evoluție al bolii diabetice, este echivalent cu forma clasică cunoscută, caracterizată prin hiperglicemie “a jeune”, glicozurie și uneori prin triada: polidipsie, poliurie,polifagie.

Viitorul bolnavului este dependent de complicațiile ce pot surveni; acestea, la rândul lor, sunt strâns legate de modul de tratament. Înainte de era insulinică majoritatea diabeticilor mureau în comă diabetică ;de la introducerea insulinei media de supraviețuire a lor a crescut considerabil și împreună cu aceasta posibilitatea apariției complicațiilor cronice, dominate de microangiopatie și macroangiopatie.

Prognosticul funcțional și capacitatea de muncă sunt de asemenea subordonate numărului și gravității complicațiilor. Un diabetic corect tratat, menținut în echilibru metabolic, fără complicații, poate desfășura o viață socială și familială apropiată de a individului normal.

COMPLICAȚII:

1.9.1.ACUTE:(apar brusc și evoluează rapid)

2.9.1.1 Coma hiperglicemică acido-cetozică (CAD).

CAD (ceto-acidoza diabetica) presupune trei semne:

hiperglicemie severă,

cetoză (cresterea corpilor cetonici în sânge),

acidoză.

Stadii ale CAD

1 Incipientă: în care acidoza nu este evidentă, iar mecanismele de compensare sunt eficiente.

Simptomatologie: oboseală, apetit scăzut, sete, poliurie, astenie fizică, uscăciunea buzelor ; hiperglicemie, cetonurie, glicozurie.

2 Moderată: cu ușoară acidoză. Simptomatologia expusă mai sus se accentuează.

3 Avansată: precoma diabetică- este un stadiu mai avansat al CAD, în care diabeticul are o stare rea, este obosit încat nu se mai poate ridica din pat; anorexia este totală, grețuri, vărsături, greutate în epigastru, uneori chiar dureri abdominale (falsul abdomen acut), astenie pronunțată, lentoare psihică, torpoare, halena acetonică, deshidratare pronunțată (limba, pielea și mucoasele uscate), iar pierderea în greutate este apreciabilă; respiratie Kussmaul; poliuria este abundentă cu glicozurie și acetonurie prezente; hiperglicemie și cetonurie cu valori mari, hipotermie.

4 Severă: coma diabetică – Simptomele din stadiul precedent sunt prezente și mult accentuate. Bolnavul este palid, respirația Kussmaul este evidentă, apare somnolența șăi în final coma; sunt bolnavi linistiți, cu halenă acetonică puternică, tulburări de deglutiție, deshidratare (limba uscată “prajită”, pielea moale care lasă o cută persistentă), ochii înfundați în orbite, hipotermia, hipotensiune arteriala și tahicardia.

Glicemia depășește 400 mg% , diureza este pronunțată, dar nu in mod obișnuit, glicozuria este abudentă. Cetonemia și cetonuria sunt obișnuite reacții adverse, scade, iar acidoza metabolică crește, Na crește iar K scade în sânge.

Cauze, factori care favorizează apariția CAD:

întreruperea tratamentului,

infecțiile,

intervenții chirurgicale,

pancreatita acută și IMA (infarctul miocardic acut),

abateri de la regimul alimentar.

În timpul cetozei, regimul alimentar va fi mai restrictiv, se vor elimina din alimentație grăsimile și proteinele (unt, untură, ulei, lapte, smântână, carne, ouă, bânză) se va apela numai la alimente cu glucide (griș fiert în apă, pâine, cartofi fierți, legume fierte, compot de fructe neândulcit, ceai de plante, apă). Ca și tratament medicamentos- insulină cu acțiune rapidă (Actrapid).

1.9.1.2 Coma hiperglicemică hiperosmolară:

O formă rară, dar foarte gravă.Bolnavul nu are respirație zgomotoasă și nu are corpi cetonici în urină (cetonurie).Glicozuria și glicemia sunt foarte mari. Sodiul crește în sânge și apar severe modificări hidroelectrolitice.

1.9.1.3 Hipoglicemia și comele hipoglicemice:

De obicei, sunt complicații secundare tratamentului cu insulină.

Apar fie datorită:

– supradozajului de insulină;

consumului insuficient de glucide;

efort exagerat.

La început apar transpirații profunde, amețeli, astenie, foame exagerată, HTA, palpitații, agitație, fenomene care încetează după ingestia de glucide și / sau administrarea de glucoză.

Dacă nu se intervine sau dacă tulburarea este severă bolnavul devine inconștient, agitat, prezintă tulburări neurologice, contracturi, modificări de reflexe, uneori coma profundă.

Modificările neurologice pot deveni ireversibile în cazuri grave.

Hipoglicemia este acea situație caracterizată prin scăderea glicemiei sub valoarea de 65 mg%. În practică se întâlnesc cazuri când semnele de alarmă lipsesc chiar la glicemii mult mai mici de 65 mg% sau, dincontră, glicemi peste această valoare. Aceste discordanțe se datoresc faptului că, la unii, creierul are o mai mare rezistentă, iar la alții o mai mare sensibilitate față de hipoglicemia de la nivelul sistemului nervos central.

Fiecare hipoglicemie înseamnă distrugerea unui număr de celule nervoase din creier, astfel încăt, dacă aceste stări sunt frecvente, creierul este “pustiit” încet dar sigur de celulele sale. Pacienții ce fac multe hipoglicemii vor prezenta la un moment dat tulburări de memorie, scăderea capacității de concentrare și a atenției, deteriorarea inteligenței. Ei se pot compara la 40-45 ani ca un “sclerozat” , plâng ușor, sunt deprimați, etc. Această stare se numește encefalopatie post-hipoglicemică, iar EEG este alterat. Comele hipoglicemice antrenează tulburări și mai grave ale creierului, iar dacă se prelungesc pot determina paralizii, convulsii, chiar moartea prin distrugerea SNC.

În caz de hipoglicemie în organism se declansează producția în exces a unor hormoni ce tind să crească glicemia. Primul care intră în acțiune este glucagonul (secretat de celulele alfa pancreatice); acesta determină desfacerea glicogenului din ficat în glucoza, stimulând producția de glucoză din alte resurse (aminoacizi, acid piruvic, lactat). În ajutorul glucagonului vin: catecolaminele (mai ales adrenalina) care produc glucoza din alte materii prime (grăsimi, glicogen), cortizonul și hormonul de creștere.

Factorii care favorizează apariția hipoglicemiei:

consumul redus de glucide față de necesarul stabilit (abateri de la regimul alimentar, vărsăturile și diareea),

ingestia de alcool,

doza prea mare de insulină

schimbarea preparatelor de insulină, de la unul cu concentrație de 40 ui/ml la altul cu 100 ui/ml și utilizarea acolorași seringi.

tratamentul insulinic intensiv necontrolat,

intervalul prea mare de timp dintre administrarea insulinei și masa,

injectarea insulinei într-o zonă ce va fi intens solicitată în cursul unui efort fizic, ceea ce grabește absorbția de insulină de la locul injectării,

injectarea insulinei într-un vas de sânge,

eforturile fizice mari, necontrolate și fără suplimentarea cantității de glucide,

eforturile fizice efectuate imediat după masă,

băile fierbinți și de lungă durată, imediat după injecția de insulină,

Există hipoglicemii, chiar serioase, fără manifestări clinice și, din contra, semne clinice la glicemii peste 70 mg%.La unii pacienți simptomele de început lipsesc și bolnavul poate intra direct în forma severă.

Stadii ale hipoglicemiei:

1.Hipoglicemia ușoară: transpirații, paloare, amețeli, foame intensă, dureri abdominale în porțiunea superioară, tremurături ( mai ales ale mâinilor), furnicături în jurul gurii și amorțeli ale mâinilor și picioarelor , oboseală marcată rapid instalată, dureri de cap, tulburări de vedere “ca prin ceață”, slăbiciune musculară rapid apărută.

La aceste semne de hipoglicemie ușoară se mai pot adăuga: tulburări de concentrație, neatenție, dezorientare, violență fizică, înjurături, grețuri sau vărsături, care precedă cu puțin timp coma hipoglicemică,dar ele pot să lipsească.

Tratamentul hipoglicemiei ușoare este simplu, dar trebuie să fie rapid:

trebuie să bea imediat lichide indulcite cu zahăr;

consum de zahăr (4-5 lingurițe sau cuburi), glucoză, bomboane, caramele, ciocolată;

după aceea se va apela la alte alimente: pâine, mere, biscuiți, (ele cresc lent glicemia).

2.Hipoglicemia medie: simptomele se accentuează, paloare marcată, stare confuzională, mers nesigur, greutate în vorbire, vedere dublă, comportament schimbător ( plâns fără motiv, stare de agitație, nervozitate, agresivitate)

Se va administra zahăr sau glucoză, suc, bomboane, până ce simptomele dispar, după aceea pacientul va mânca 1-2 felii de pâine (20-40 gr) (acestea mențin nivelul glicemiei crescut după zahăr). Dacă pacientul nu se poate alimenta, se administrează 1f Glucagon (1mg) sau Glucoză 33%f-iv.

3.Hipoglicemia severă = COMA HIPOGLICEMICĂ

– aceasta apare rapid în puține minute, poate să apară oricând

Semnele comei hipoglicemice:

perderea rapidă a cunoștinței ,în plină bunăstare,

transpirațiile prezente de cele mai multe ori,

agitația bolnavului,

glicozurie absentă, iar glicemia mai mică de 50mg%

dispariția comei după injecție iv a soluțiilor de glucoză concentrată.

Măsuri: – se dozează glicemia,

– administrarea de Glucoză 33% f sau Glucagon f.

FENOMENUL SOMOGYI: o hiperglicemie ce apare, de regulă, dimineața, ca urmare a unei hipoglicemii “de noapte” (mai rar de zi), cu reacția hormonală ce caută să combată această hipoglicemie. Aceasta se recunoaște prin efectuarea de glicemii la orele 24 și 3.

Se combate cu scăderea a 1-2 ui a dozei de insulină cu acțiune intermediară de seară (în schema de trei injecții) sau a dozei de insulină de la ora 22 în schema cu patru injecții/ zi.

Pentru a depista aceste hipolicemii ( “liniștite” din cursul nopții) trebuie ținut seama de orice indiciu: oboseală marcată, transpirații nocturne, dureri de cap dimineața. Prezența glicozuriei în urina de dimineață și a unor valori de 70 mg, și sub seara înainte de culcare ( ora 22).

FENOMENUL “DAWN” (de zori): se caracterizează prin apariția unei hipoglicemii matinale (moderată, în general ridică cu 40mg% glicemia), dar cu glicozurie și corpi cetonici negativi în prima urină de dimineață. Aceasta se datorește unei “insuficiențe” a insulinei în partea a doua a nopții ( între orele 3 și 7), incapabilă să se opună efectului hiperglicemiant al unor hormoni ( hormon de creștere). Acest fenomen se combate prin creșterea dozei de insulină intermediară efectuate seara.

1.9.2. COMPLICAȚII CRONICE:

1.9.2.1 Microangiopatia diabetică :

– interesează vasele mici de sânge ( capilare , venule, arteriole)

– apare numai în diabet ( albuminurie= 5-30)mg/ 24 h; proteinurie= până la 30 mg/24 h)- valori normale.

INCLUDE:

A. NEFROPATIA DIABETICĂ: insuficiența renală

Stadii:

– incipientă = apare microalbuminuria (30-3000mg/24h) sau o proteinurie între 300- 500mg/24h

– clinică = stadiul mai avansat, albuminuria și proteinuria sunt mai crescute, adesea cu HTA și edeme gambiere, și apoi cu creșterea ureei și creatininei.

B. RETINOPATIA DIABETICĂ: se stabilește cu FO (fundul de ochi) + TAR ( )

Stadii: I Simplă, de început, cu rare microanevrisme,

II Preproliferativă: microanevrisme în număr mai mare, exudate și hemoragii

III Proliferativă: în care la stadiul anterior se adaugă capolare nou formate ( de neoformatie), acestea sunt foarte fragile, se pot rupe la orice mic traumatism si atunci determină hemoragia masivă în retină sau în tot globul ocular, cu orbire aproape instantanee. Acest stadiu are ca risc orbirea.

Modificările in cadru retinopatiei diabetice pot duce la aparitia: – glaucomului

– dezlipirea de retină.

Ca și tratament: – Tarosin, Dobesilat de Ca (Doxium) s.c. crește rezistența pereților vasculari.

– Fotocoagularea cu laser.

1.9.2.2. Macroangiopatia diabetică (interesează vasele mari)

– alterarea pereților arterelor mari și medii (mijlocii),

– manifestarea principală este – ateroscleroza,

– o altă manifestare, ce aproape nu se mai intâlnește în alte boli – mediocalcoza mo”nkeberg: depunerea de calciu media peretelui arterial; nu este așa de gravă ca ateroscleroza, deoarece nu reduce aportul de sânge către organe.

Localizările cele mai importante ale macroangiopatiei diabetice sunt:

la arterele coronare = I.M.A.,angina pectorală și scleroza mușchilor inimii,

la arterele cerebrale = scleroza cerebrală, infarct cerebral,

la peretele membrelor inferioare = arteriopatia diabetică a membrelor inferioare (arterita) -> gangrena:

– senzația de răceală a membrului

– în timpul mersului o durere ca o crampă în pulpă (claudicație intermitentă), care dispare la repaus, apoi durerea persistă și la repaus devenind tot mai puternică.

Prevenție: – să nu fumeze,

glicemii bune

colesterol în limite normale

să nu fie obezi.

Prevenirea gangrenei diabetice pe fondul ” arteritei”:

să-și ocrotească și să-și îngrijească foarte bine membrul inferior bolnav și în special piciorul, în așa fel încât să nu apară nici o rană, nici o zgârietură, înțepătura, arsura, tăietura, rosătura de pantof sau degerătura,

încălțăminte comodă, moale, călduroasă, ciorapi din bumbac, moi, suficient de largi, fără jartiere,

tăierea unghiilor să se facă cu atenție, la fel și a bătăturilor,

să umble întotdeauna încălțat,

spălarea să se facă cu apă călduță “potrivita” ca de pâine; ștergerea se va efectua prin tamponare,

dacă apare vreo altă boală la nivelul picioarelor, cum ar fi fisuri ale pielii ( de obicei pe marginea dinafară sau la călcâie), epidemorfiție (ciuperci) între degetele de la picioare sau infecții cât de mici se vor prezenta la dermatolog (reprezintă porți de intrare pentru microbi),

nu se aplică tinctură de iod și alte dezinfectante ce pot produce arsuri ușoare, nici plasture direct pe răni.

1.9.2.3. Neuropatia diabetică:

= un grup de tulburări nervoase, care interesează toate trunchiurile nervoase și terminațiile nervilor atât ale sistemului nervos periferic (de la nivelul membrelor în special inferioare), cât și vegetativ.

Manifestări:

durerea la nivelul picioarelor de diferite intensiăți, se intensifică mai ales noaptea și se diminuează la mișcare,

furnicături, amorțeli ale picioarelor,

transpirații exagerate pe întregul corp,

senzația de picioare agitate, neliniște,

uneori sensibilitatea dureroasă și termică diminuată,

rareori apar paralizii ale unor nervi și atrofii ale mușchilor (de la braț, coapse, gambe).

Neuropatia diabetică autonoma (vegetativă)

– la nivel digestiv: – gastropareza

– diareea (mai ales noaptea)

– la nivel cardio-vascular: – tahicardia

– hipotensiunea ortostatică

– la nivelul vezicii urinare: – greutate în eliminarea urinii (vezica neuropată), ceea ce necesită sonda urinară pe perioade îndelungate,

– la nivel sexual: – impotența la bărbatul tânăr.

Uneori neuropatia diabetică duce la modificări în forma și poziția picioarelor, printr-o tulburare a oaselor și articulațiilor acestora. Piciorul se scurtează și se lățește, bolta tălpii se prăbușește, luând aspect “pătrat”, degetele se incurbează în jos (ca un ciocan), se încalecă.

Cauza principală posibilă a neuropatiei sunt: hiperglicemia îndelungată. Consumul de alcool grăbește și agravează neuropatia diabetică.

1.9.2.4. Gangrena diabetică:

Pot fi două tipuri:

ischemică (având cauză arteriopatia diabetică) apare, de obicei, din neatenție,accidente;

neuropată: apare, de obicei, la un punct de mare presiune.

Gangrena ischemică: este dureroasă, are aspect negricios, piciorul este slab, decarnat și rece;

Gangrena neuropată: este nedureroasă, are aspect slăninos, albicios, ca o mică groapă cu marginile întărite, îngroșate, cornificate.

Gangrenele au două faze:

uscată (neinfectată);

umede (infectate), când încep să zemuiască, din ele se scurge un puroi urât mirositor.

Diabetul zaharat se asociază mai frecvent cu:

obezitatea (care este și un factor favorizant);

hipercolesterolemia, și a altor grăsimi;

hipertensiunea arterială;

litiaza biliară;

guta.

TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT

1.Alimentația

2.Exercițiile fizice

3.Tratamentul medicamentos: – insulina

– medicația antidiabetică orală: – sulfamide antidiabetice

– biguanide

– medicamente orale noi

1.10.1. MEDICAȚIA ANTIDIABETICĂ ORALĂ

Sulfamidele antidiabetice:

Sunt: – de generația I–a ( înainte de 1970 ) = Tolbutamid

– de generația II-a (după 1970 )

– Glibenclamida (Glibenclamid, Euglicon, Maninil, Manirom)

– Glipizida (Glucotrol, Minidiab)

– Gliclazida (Diapred, Diamicron)

– Gliquidona (Glurenorm)

– Glimepirida (Anaryl)

Acestea favorizează secreția de insulină de către pancreas, îmbunătățesc eficacitatea insulinei la nivel celular. Printre altele cresc și pofta de mâncare. Se administrează diabeticilor neinsulinodependenți, cu greutate normală, la care glicemia nu se normalizează, cu regim alimentar. Sunt contraindicate la bolnavii cu insuficiență renală și hepatică.

Aceste medicamente se administrează înainte de masă. Ele pot avea efecte secundare:

hipoglicemii (mai ales Glibenclamidul)

dureri abdominale, greață, vărsături, diaree sau constipație, îmbolnăvirea ficatului

alergie

scăderea numărului de globule din sânge (leucocite, hematii, trombocite)

Se poate asocia cu o biguanidă sau cu insulina.

b) Biguanidele:

Nu cresc secrețiile de insulină a pancreasului, dar favorizează rolul de“cheie” celulară a insulinei la nivelul receptorilor celulari de insulină, scad absorbția intestinală a glucozei, reduc formarea de glucoză din ficat, etc.

Metforminul (cel mai utilizat): Meguan, Siofor, Stagid, Glucophage, etc.

Buformin: Diabiten, Silubin (preparate retard)

Acestea se indică la pacienții obezi, deoarece produc scăderea în greutate. Nu se indică la cei cu insuficiență renală și hepatică, și la pacienții cu greutate sub normal.

Se administrează la sfârșitul meselor sau în timpul lor.

Efecte secundare: manifestări digestive, diareea, dureri abdominale (în partea de mijloc sau de sus), reducerea poftei de mâncare, grețuri, vărsături.

Se pot asocia cu sulfamide și insulină.

1.10.2. ALTE ANTIDIABETICE ORALE

Clasa:

1) Repaglinida = NovoNorm – crește secreția de insulină prompt, imediat după mese, corectează creșterea glicemiei din timpul meselor și din perioada imediat următoare.

Reacții adverse: posibil hipoglicemii, dar nu severe.

Se poate asocia cu Metformin sau cu insulina.

2) Thiazolidindinonele = Troglitazona

3) Inhibitori de alfa-glucozidază = Acarboza (Glucobay)

– Impiedică absorbția glucozei din intestin și determină eliminarea sa prin scaun; deci glicemia nu va crește, sau va crește mai puțin după alimentație, uneori cu prețul unei balonări sau diarei (suportabile).

1.10.3. INSULINA

Indicații:

obligatorii:

comele diabetice

diabetul zaharat tip 1

necesare:

diabetul zaharat tip 2, cu necesar de insulină.

de utilizare temporara:

diabetul zaharat tip 2, complicat (cu infecții, gangrene, etc)

diabetul zaharat tip 2 + intervenții chirurgicale

în sarcină.

Insulina este obținută din două surse:

din pancreas de animal, cel mai fregvent de vită și de porc; este înalt purificată, zisă și monocomponentă (MC); este importantă.

de tip uman, are aceeași structură ca cea produsă de pancreasul omului, este sintetizată, fie plecând de la insulina de animal, fie prin ingineria genetică (HM).

Indicații:

gravida diabetică;

alergie la insulina de proveniență animală;

TIPURI DE INSULINĂ

1) Insuline cu acțiune rapidă:

Actrapid MC sau Actrapid HM și Humulin R.

Soluția este limpede și de obicei conține 40 ui/ml sau 100 ui/ml (pen).

Administrarea i.v. intră în acțiune după 5 minute, are un vârf maxim la 30 minute și se epuizează după 60 – 90 minute. Administrarea s.c. scade nivelul glicemiei dupa 15 -30 minute, are efect maxim la 2 – 3 ore, și se epuizează la 6 – 8 ore.

2)Insuline cu acțiune intermediară:

Insuline cu acțiune mai prelungită prin întârzierea absorției de la locul injectării datorită adăugării fie unor proteine ce se fixează pe insulina (protamina – NPH = Neutral Protamin Hagedorm), fie a zincului. Soluția este tulbure, își manifestă efectul de scădere a glicemiei după aproximativ 1 – 2 ore, ajunge la maximul de acțiune la 6 – 8 ore și se epuizează 12-20 ore.

Produse: – de origine animală: I. Semilente Mcsi Monotard MC

– de origine umană: Insulatard HM si Monotar HM Humalin N

3) Insulina cu acțiune prelungită:

Acționează și mai lent, prin adaos de zinc.Efectul lor este evident după 2-3 ore, au maximum de eficientă la 10-12 ore și devin inactive dupa 24 ore.

Insulina Lente MC si Lente HM si Humulin L.

4) Analogii de insulină:

O nouă categorie de insuline cu acțiune și mai scurtă decât cele rapide, derivate din insulina umană. Varianta rapidă de insulină Lispro, preparatul numit Humalog, a cărui acțiune începe în 15-20 minute după administrarea s.c. și are durată scurtă de maxim 4 ore; de aceea se poate injecta imediat înainte de mese, de cel putin 3 ori/zi, în asociere cu Humulin N (intermediară) ce se efectuează seara înainte de culcare.

Mai este o variantă în amestec cu Humalog Mix 25 cu acțiune combinată:

rapidă: dată de Humalog ce reprezintă 25 % din amestec, și

intermediară: dată de cele 75% de lispro-protamină (Humalog cu Protamina).

Preparate premixate (performanțe, prefabricate).

Sunt preparate de insulină ce conțin, din fabricație, un amestec între insuline cu acțiune rapidă și intermediară. Proporția între cele două este variabilă (10/90% – 50/50%).

Dintre acestea, cele mai cunoscute în România sunt produse de către:

Păstrarea insulinei:

Insulina este un hormon relativ stabil. Flacoanele și cartușele de insulină, ce nu se folosesc zilnic se păstrează la rece (2-8°C), în frigider, dar nu în congelator, (insulina care a fost înghețată nu se mai poate folosi, la omogenizare rămân flocoane și nu se omogenizează); în frigider se țin pe ultimul raft și nu pe ușa frigiderului.

Flaconul sau pen-ul cu insulina din care se injectează se păstrează la temperatura camerei (departe de sursele de căldură) și nu se țin la lumină.

Insulina alterată:

își schimbă culoarea în galben-brună;

în soluția limpede apar flocoane;

în soluția tulbure persistă flocoane după omogenizare

O seringă de unică folosință trebuie să se utilizeze o singură dată, dacă acul este protejat cu un căpăcel de plastic se poate, de nevoie, să mai fie folosită dar numai în aceeași zi.

Administrarea insulinei:

se rulează între palme flaconul de insulină intermediară pentru omogenizare ( nu se agită pentru a evita degradarea)

se șterge capacul flaconului cu spirt și se lasă să se usuce,

se aspiră în seringă până în dreptul gradației dorite, apoi se introduce aerul în flaconul cu insulină,acesta fiind așezat pe masă vertical cu capacul în sus,

se întoarce flaconul invers, vertical, cu capacul în jos, menținându-se acul introdus și se aspiră încet până în dreptul gradației dorite, plus 1-2 unități în plus,

se scoate acul din capacul flaconului și ținându-se vertical, se scot bulele de aer lovindu-se ușor peretele seringii pentru ca acestea să se ridice spre vârf, apoi se va împinge ușor pistonul până ies bulele cu cele 1-2 unități aspirate în plus, astfel vor rămâne strict unitățile care trebuie injectate.

Administrarea insulinei cu acțiune rapidă în combinație cu cea , cu acțiune intermediară:

se aspiră aer câte unități de insulină intermediară trebuie administrate și se introduc în flacon, se extrage acul și,

se aspiră aer câte unități de insulină cu acțiune rapidă trebuie administrate și se introduc în flacon, după care se tot aspiră insulina în seringă, apoi

se aspiră insulina cu acțiune intermediară, ținând fix pistonul seringii pentru a nu pierde din insulina aspirată.

Locurile de elecție ale insulinei:

Injecțiile s.c. de insulină se pot face în mai multe regiuni:

– pe părțile exterioare ale brațelor,

– pe abdomen paraombilical,

– pe coapse (în partea superioară și externă)

– pe fese (în cadranul superior și extern)

Administrarea insulinei se face prin rotație.

Insulina se absoarbe cel mai rapid, în ordine descrescătoare:

abdomen

braț

coapse

fese

La un diabetic recent, doza de insulină se stabilește prin tatonare în raport cu valoarea glicemiei, începându-se cu cantități moderate. De regulă, se poate începe cu 0,5- 0,6 ui, mai rar, depășește1,5 ui/ kg corp.

Terapia insulinică convențională: 1-2 injecții cu asocieri de insulină rapidă, în proporție de până la 30-50 % din doza zilnică, și insulina intermediară restul de 70-50%; din aceastea 2/3 se administrează dimineața ( în raport insulina rapidă / insulina intermediară de 1:2) și 1/3 seara (în raport de 1:1 seara).

Terapia intensivă încearcă să imite într-o oarecare măsură secreția normală de insulină de către pancreas, care și el, are o secreție bazală, ce reglează producția hepatică de glucoză și o secreție de insulină declanșată de mese, care metabolizează glucoza provenită din alimente. Necesarul bazal de insulină este de 0,30- 0,35 ui/kg corp, și se asigură prin insulina intermediară administrată înainte de culcare.

Adaptarea dozelor se face în două moduri:

– compensator, modalitate ce urmărește menținerea unui ehilibru glicemic foarte strict prin reglarea de moment imediată a unei glicemii exagerat de mult crescute sau scăzute.

– profilactic, ceea ce presupune dozări fregvente ale glicemiei timp de 3-4 zile, cu profile glicemice la intervale scurte, pentru a vedea dacă salturile glicemice se repetă la aceleași ore sau nu.

Calcularea rației calorice:

Greutatea peste 100 cm x 25- 30 calorii = efort minim ]

x 30- 35 calorii = efort mediu ] Kcal din care 55 % hidrați

x 45 calorii = efort foarte mare ] de carbon

Rezultatul obținut se împarte la 4 și se obțin g HC

TRATAMENTUL DIETETIC

Împreună cu tratamentul medicamentos (substanțe orale hipolicemiante și insulina), regimul reprezintă condiția esențială a menținerii vieții diabeticului cât mai aproape de normal.

Instrucțiuni speciale:

Echivalențe: 100 g pâine = 250 g cartofi = 500 g fructe

100 g fructe = 50 g cartofi = 20 g pâine = 250 g lapte = 120 g morcovi sau țelină sau sfeclă fierte

DIETA IN DIABETUL ZAHARAT

1. ALIMENTE

Alimente fără restricție:
carne (orice fel), pește, brânza telemea, cașcaval, brânza topită, zarzavaturi (cu cantități foarte mici de glucoză, altele decât cele arătate mai jos), ouă, grăsimi (unt, margarină, ulei de floarea soarelui sau măsline).

Alimente interzise:
zahăr, toate produsele zaharoase, miere, rahat, înghețată, ciocolată, banane, curmale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior, pepsi cu zahăr.

Alimente permise dar cântărite:

Alimente de evitat:
sosurile (se admite sosul cu făină puțină), răntașurile (cu ceapă și făină), usturoiul, hreanul, piperul (sunt iritative gastric, efect asociat iritației gastrice produse de corpii cetonici putând duce la vomă)

2. BĂUTURILE  ALCOOLICE

sunt permise în cantitățile: 50-100 ml de băutură alcoolică tare/zi sau vin alb sec, 1-2 pahare, obligatoriu după mese.

3. EFORTUL  FIZIC

Este sigur eficient în diabetul zaharat. Se practică: mersul pe jos, jogging, bicicleta, natație. Trebuie bine supravegheat. În timpul efortului trebuie urmărite semnele de hipoglicemie: cefalee, amețeli, tremurături, leșin de foame, diplopie (vedere dublă), palpitații, crize anginoase.

Tratamentul imediat: un măr (sau alt fruct) și o felie de pâine (fără nimic altceva). Dacă se are în vedere un efort fizic se scade anticipat doza de insulină.

Principalele efecte benefice ale exercitiilor fizice la pacientii cu diabet zaharat sunt:

 îmbunătățirea controlului glicemic;

 creșterea sensibilității la insulină, cu scăderea necesarului insulinic la pacienții insulinodependenți;

 îmbunătățirea profilului lipoproteinelor plasmatice;

 scăderea în greutate prin reducerea masei adipoase;

 prezervarea masei lipsite de grăsimi a corpului;

 ameliorarea nivelului tensiunii arteriale;

 efecte benefice pe sistemul cardiovascular

Câteva principii generale:
– bolnavul trebuie să-și cunoască bine regimul, conținutul în glucide pentru fiecare aliment în parte și să-1 respecte scrupulos.
– bolnavul trebuie să fie bine instruit asupra conținutului glucidic al alimentelor. El trebuie să cunoască cele trei grupe mai importante de alimente:
– alimente care nu conțin glucide sau care conțin cantități suficient de reduse, încât să poată fi consumate fără restricție;
– alimente bogate în glucide, care sunt interzise diabeticului;
–  alimente cu glucide în cantități moderate, care pot fi consumate, dar numai în cantitățile stabilite de medic și numai cântărite.
– cantitatea de glucide consumate zilnic va fi cât mai apropiată de aceea a individului normal, ținându-se seama de munca depusă, vârstă și sex;
– rația calorică va corespunde necesarului caloric al organismului, în raport cu vârsta, sexul, stările fiziologice și munca prestată;
– se vor exclude glucidele concentrate: zahăr, produse zaharoase, făinoase etc.
– din alimentatie nu trebuie să lipsească proteinele animale cu mare valoare biologică (lapte, carne, brânzeturi, ouă, pește), și lipidele vegetale (uleiuri vegetale)
– pâinea va fi împărtita pe felii și pe mese, cât mai exact;
– mesele se vor repartiza la ore cât mai precise (dimineața, ora 11, prânz, ora 17 și seara). Ultima masă va fi servită la ora 22, sub forma unei mici gustări;
– din alimente să nu lipsească fibrele, deoarece celulozicele din legume, fructe, cereale, chiar leguminoase uscate, scad glicemia și previn cancerul de colon.

Diabetul zaharat este o boală metabolică caracterizată prin valori crescute ale glicemiei ca rezultat al defectului de secreție sau acțiune al insulinei..

Prevenirea diabetului zaharat de tip II:

evitarea excesului alimentar,

evitarea excesului de dulciuri concentrate,

prevenirea obezității, sau scăderea în greutate dacă este cazul. Dacă sunteți supraponderali, prevenirea diabetului depinde foarte mult de scăderea în greutate. Și ați putea să rămâneți surprinși de cât de mult. Într-un studiu, adulți supraponderali, care au pierdut un procent modest din  greutate  între 5-10 la sută din greutatea inițială și-au redus riscul de apariție a diabetului zaharat cu 58 la sută. Pentru a vă menține în greutate, trebuie să vă concentrați pe modificări permanente pe care le puteți aduce în alimentația dumneavoastră. Implicarea altor membri ai familiei, este foarte importantă. Puteți să vă moțivați amintindu-vă de beneficiile pierderii în greutate, cum ar fi o inimă mai sănătoasă, mai multe energie și o mai bună stimă de sine.

evitarea stresului,

evitarea sedentarismului: Creșterea activității fizice vă poate ajuta să pierdeți din greutate.Fixați-vă ca obiectiv cel puțin 30 de minute de activitate fizică moderată pe zi. Plimbați-vă. Mergeți pe jos, chiar într-un ritm mai alert. Plimbați-vă cu bicicleta. Înotați. S-au deschis piscinele! Uitați de lift și urcați scările pe jos. Orice activitate fizică este benefică pentru organismul dumneavoastră.

 ALCĂTUIREA MENIULUI

Dieta trebuie adaptată după vârstă, sex, gradul de efort fizic și bolile asociate.

1. Greutatea ideală

            – se calculează folosind formula:

            Unde   T – este talia masurata in cm
                        V – varsta (ani).

Pentru femei, rezultatul se înmulțește cu 0,9.

2. Necesarul energetic (caloric):

Pentru adult:

25 kcal/kgcorp – persoane la pat

30-35 kc/kgc – sedentar

35-40 kc/kgc – efort mediu

40-45 kc/kgc – muncă grea

 PRINCIPII DE DIETOTERAPIE

– rația calorică este egală cu a unui om sănătos, de aceeași vârstă, sex și greutate.
– rația calorică trebuie să fie constantă de la o zi la alta.
– rația de glucide trebuie să fie mai mică decat la normal (să reprezinte 45-50 % din rația calorică; la normal este de 50-55%). Se vor exclude glucidele rafinate (zahăr, ciocolata, prajituri etc.)
– mesele se corelează cu orarul de administrare al medicamentului antidiabetic; vor fi 5-6 mese zilnic, 3 principale și 2 gustări ziua, a 3-a gustare se ia la culcare pentru cei care iau insulina sau sulfamide antidiabetice.

Practic, se urmărește succesiunea etapelor:

Stabilirea necesarului caloric;

Stabilirea rației de glucide (45-50% din necesarul caloric); (cantitatea sensibil corectă poate fi obținută după formula: HC (în grame) = nr. Kcalorii/10.

Defalcarea glucidelor pe mese (5-6 mese/zi);

Stabilirea surselor de hidrați de carbon.

Exemplu: persoana de 70 de kilograme, care depune un efort zilnic mediu:
– necesar energetic: 70 kg ´ 40 kcalorii = 2800 kcal
– necesar glucide (hidrați de carbon): 2800:10 =280 g/zi, care pot fi obținute din:
        pâine = 560 g sau  mămăligă = 1120 g.

Se va ține seama și de glucidele furnizate de celelalte alimente consumate (legume, fructe)

Nu ai scris nimic despre miscare= sport si despre profilaxia diabetului zaharat tip 2

PARTEA SPECIALĂ

Studiul a fost efectuat pe 3 cazuri de Diabet zaharat tip 2(doi) în secția Boli de Nutritie si diabet a Spitalului Județean de Urgență Baia Mare.

Lucrarea a fost făcută pe baza studierii foilor de observație, a examinării pacienților, a îngrijirilor acordate pe perioada spitalizării, precum și a recomandărilor făcute la externare.

Paraclinic s-a urmărit:

Ce analize si investigatii s-au facut in comun celor trei cazuri( le enumeri)

Din punct de vedere al îngrijirilor nursing, s-a insistat asupra nevoilor fundamentale alterate. Sunt menționate obiectivele îngrijirilor, intervențiile și evaluarea lor.

CAZUL I:

Pacientul: D.M. în vârstă de 71 ani din Baia Mare, se internează de urgență în data de 09.10.2009 la Spitalul de Urgență: “Dr, Constantin Opriș” din Baia Mare pe secția de Diabetologie. Pacientul prezintă la internare următoarele semne: valori glicemice crescute 387 mg%, polifagie, polidipsie, anxietate, astenie.

Pacientul ne relatează că locuiește într-o casa cu 5 camere împreună cu soția .Are doi copii: un baiat si o fată de care este foarte mândru fiindcă sunt amandoi profesori, având fiecare familiile lor.

Acesta ne marturisește că până în momentul intrării la pensie era un om foarte activ: lucrând în cadrul CFR de meserie conductor iar pe lângă această activitate muncea foarte mult acasa unde se ocupa de agricultură împreună cu sotia care este casnică. Deținea mai multe unelte agricole, dar și anumite animale îi placea foarte mult să lucreze deoarece le considera un venit suplimentar in familie .

Diabetul i-a fost descoperit în anul 2005 când medicii i-au indicat tratamentul cu antidiabetice orale până în anul 2007, anul în care a fost trecut pe tratamentul cu insulină

Această veste a venit ca un fulger deoarece ne relatează el , nu se putea gândi la faptul că va trebui sa învețe să-și administreze insulina de câteva ori pe zi și nici că va putea vreodată să respecte regimul impus de această boală, renunțând astfel la dulciurile care îi plăceau atât de mult, dar și la diversele alimente pe care le consuma.

Cu timpul încurajat fiind de soție, rude, copii cât și de prieteni a reușit să se conformeze și să gândească pozitiv.

Pacientul ne marturisește cu multă tristețe în suflet că de un an încoace nu se mai poate ocupa de gospodarie dar nici de agricultură, renunțând la nivelul de muncă pe care îl desfășura în trecut cu o oarecare satisfactie. Acum se ocupă împreună cu soția doar de mica lui gospodarie care conține o grădină cu legume și câteva animale. În timpul liber urmărește știrile și emisiunile cu temă politică iar uneori stă la povești cu vecinii lui.

Pacientul este de religie ortodoxă, merge in fiecare Duminică la biserică împreună cu familia deoarece în această zi se reunește de obicei întreaga familie, copii petrecându-și fiecare sfârșit de săptămână la tară.

Pacientul are incredere in personalul medical si este foarte multumit de ingrijirile acordate, este putin suparat pe unul dintre pacientii din salon deoarece vorbeste foarte mult si nu se poate odihni fiind obisnuit cu linistea de acasa.

– Motivele internarii:

valori glicemice crescute

poliurie

astenie fizica si intelectuala,

oboseala

polidipsie

polifagie

anxietate

– Antecedente heredo-colaterale: sora cu diabet zaharat

– Antecedente personale: operatie de apendice, preinfarct

– Conditii de viata si munca: pensionar

– Comportament ( fumat, alcool, etc): fumat-NU; alcool-ocazional; cafea: 1-2/saptamana

– Medicatie administrata:

– Tertensiv 1-0-0 cp/zi,

– Aspirina Cardio 1-0-0 cp/zi,

– Preductal 1-0-1 cp/zi,

– Sintrom : 0-1-0 cp/zi

– Thiogama 0-1-0 cp/zi

– Bilobil 1-0-1 cp/zi

– Betaloc 50mg 1-0-0 cp/zi

– insulina: Dimineata: 14 NR; Prânz: 12 NR; Seara: 40 Levemir;

– Istoricul bolii: Pacient in varsta de 71 ani, cu DZ tip 2 din 2005, insulinotratat din 2007 se interneaza de urgenta pentru valori glicemice crescute, in vederea reechilibrarii metabolismului.

– Apetit: scazut

– Somn: fiziologic

– Mictiuni: poliurie

– Curba ponderala usor crescuta; IMC: 21,60;

– Starea generala: moderat alterata

– Talie: 93, greutate:70, inaltime:1,80;

– Stare de nutritie: suprapondere

– Stare de constienta: prezenta

Facies: necaracteristic

Tegumente: palide

Mucoase: usor deshidratate

Tesut conjunctiv adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil,

Sistem muscular: normatom

Explorari functionale: – EKG,

– Ecografie abdominala

Examene de laborator:

– VSH

Hemoleucograma

TGO/TGP

Uree/creatinina

Ex de urina

NIVEL DE DEPENDENTA II

In interiorul tabelului sa fie scri numai cu caractere de 12, iar partea cu interventiile sa fie mai mare

A treia nevoie ar trebui sa fie a evita pericolele…

CAZUL II

Pacienta C. I.in varsta de 78 ani din Danesti pe Somes se prezinta la servicul de urgenta din cadrul Spitalului de Urgenta Dr Constantin Opris din Baia Mare in data de 19.10.2009 cu urmatoarele simptome: dureri epigastrice, greturi, varsaturi glicemie 230 mg%.

Pacienta este cunoscuta cu multiple afectiuni, la internare prezentand o stare generala alterata , DZ tip II din 1998, cu complicatii majore: retinopatia diabetica, arteriopatia membrelor inferioare.

Aceasta are 3 copii iar sotul a murit in 1999 in urma unui infarct. Decesul sotului a fost o lovitura foarte puternica deoarece ne povesteste ca era un om deosebit alaturi de care avut o viata foarte fericita. Traiau atat din agricultura cat si din salariul sotului care lucrase la o firma de transport ca sofer pe tir in timp ce ea fiind casnica avea grija de copii dar si de agricultura.

Locuieste intr-o casa cu patru camere singura deoarece copii sunt plecati in strainatate fapt pentru care este foarte suparata simtindu-se astfel din ce in ce mai singura deoarece copii o viziteaza doar de 2 ori pe an.

Copii o sustin financiar deoarece pensia foarte mica nu ii ajunge nici pentru medicamente. Primeste telefoane de la ei dar asta o face sa le duca dorul si lipsa din ce in ce mai mult chiar daca o nepoata o ajuta la treburile casei dar si la deplasarea, care ii este din ce in ce mai greoaie dar si cu mersul la medici.

Este foarte suparata deoarece ne marturiseste ca vede foarte putin, doar la aproximativ 5 m in fata, acest lucru o deranjeaza foarte tare. Nici la biserica nu mai poate merge din cauza durerii pe care o acuza la piciorul drept urmare a unei infectii avansate, pentru care a mai fost internata iar medicii in urma investigatiilor au hotarat sa-i amputeze piciorul pentru ca infectia sa nu i se extinda in tot corpul

. Atunci a refuzat amputatia, insa acum nu mai suporta nici mirosul pe care il provoaca aceasta plaga dar nici durerea, temandu-se de evolutia acesteia care se inrautatise foarte tare.

Se simte din ce in ce mai rau insa o bucura foarte tare venirea copiilor in tara, care au anuntat-o ca vor veni peste o saptamana. Spera sa se refaca desi este constienta de gravitatea situatiei.

Pacienta cantareste la internare 56 kg.

Motivele internarii:

greturi

varsaturi

dureri epigastrice

gangrena picior stang

HTA stadiul III

Diagnostic la internare:

SDA prin varsaturi

Gastrita acuta

Diabet zaharat tip II

Gangrena picior stang

Diagnostic la 72 de ore:

SDA prin varsaturi

Gastrita acuta

Diabet zaharat tip II

Ganrena picior stang

Arteriopatia membrelor inferioare

Retinopatie diabetica

Antecedente heredo-colaterale: tata cu diabet zaharat

Antecedente personale:operatia de apendice

Conditii de viata si munca:pensionara

Comportament (fumat, alcool,etc.): fumat-Nu, alcool-Nu, cafea-1/zi

Medicatia administrata :

– Oxacilina

Gentamicina

Tramadol

Glibomet

Diazepam

Insulina : Dimineața : 15 ui NR ; Pranz : 16 ui NR ; Seara : 18 ui NR ;

Istoricul bolii : Pacienta C.I. se interneaza de urgenta cu complicatii multiple si valori glicemice crescute 230mg% in vederea reechilibrarii metabolismului.

Stare generala: alterata

Stare de constienta: pastrata

Stare de nutritie: alterata

Facies: necaracteristic

Tegumente: palide, uscate, pliu cutanat persistent

Mucoase: uscate, limba uscata

Forme: nemodificate

Tesut conjunctiv: in exces

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem muscular: normaton

Sistem osteo-articular: dureri si crepitatii la tentativa/ tendinta de mobilizare

Aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular fiziologic

Aparat cardio-vascular: AMC in limite normale in spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace ritmice clare AVC 80/min, TA 150/180 mm/Hg, puls periferic prezent

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, mobil, sensibil la palparea epigastrului. Ficat, cai biliare, splina in limite normale

Aparat uro-genital: loji renale libere, Giordano (-). Mictiuni spontane fiziologice

Sistem nervos: endocrin, organe de simt, senzoriu clar, fara semne de iritatie meningiana sau de focar ROT prezent

Organe de simt- vaz:retinopatie diabetica

Explorari functionare: EKG

– Consult de specialitate chirurgie

NIVEL DE DEPENDENTA: III

CAZUL 3

Pacientul R.A.in varsta de 35 ani din Sighetu-Marmatiei se prezinta in data de 27.10.2009 la medicul de familie din localitate de unde este trimis la spitalul de urgenta Dr Constantin Opris din Baia Mare fiind internat pe secția de diabetologie cu urmatoarele semne: hipoglicemie severa, alterarea profunda a starii generale, ameteli, cefalee occipitala, hipotensiune arteriala, tegumente reci, transpiratii reci, agitatie, teama.

Pacientul ne relateaza ca este coplesit de diagnosticul pe care aflase in urma cu 9 luni de la medici, se simte pierdut si nu realizeaza ce se intampla de fapt. Acesta ne povesteste ca locuieste in Sighetu-Marmatiei la bloc impreuna cu parintii si sora mai mica. Nu este casatorit.

Ne povesteste mandru faptul ca are o formatie cu ajutorul caruia canta la nunti,ii place foarte mult ceea ce face, fiind si un venit financiar destul de bun. Ne povesteste ca are aceasta formatie de 10 ani, canta la vioara si cu vocea.

Pacientul ne povesteste ca nu a avut niciodata probleme de sanatate pana in urma cu noua luni cand simtea ca ceva nu era in regula.În urma analizelor efectuate medicul de familie a descoperit valorile glicemice crescute fiind trimis la spital in Baia Mare. Acesta ne relateaza că nu reușește nici in momentul de față să se obișnuiască cu alimentația dar nici cu administrarea insulinei.

Nu se poate obisnui cu faptul ca pe viitor va depinde de insulina si ca va trebui sa si-o administreze tot restul vieții. Acesta ne precizează că datorită stilului de viață pe care îl are nu reușește să respecte regimul alimentar impus de această afecțiune. Ne marturiseste ca in timpul liber ii place foarte mult sa se distreze impreuna cu prietenii sai.

O parte din timpul sau il petrece compunand melodii pe care le canta la anumite aniversări sau evenimente impreuna cu formatia. Puținul timp rămas îl petrece alături de familie sau prieteni.

Este de religie Ortodoxă, având un program foarte încărcat nu reușește să meargă foarte des la biserică.

În salon este internat înca un bărbat de vârstă apropiată cu el, este mai linistit deoarece începe sa realizeze că diabetul împreuna cu o bună autoîngrijire nu este o boală, prevenind astfel apariția numeroaselor complicații.

– Motivele internarii:

hipoglicemie severă

alterarea profundă a stării generale

ameteli

cefalee occipitala

hipotensiune arterială

tegumente reci

transpiratii reci

agitatie

teamă

– Diagnostic la internare

Diabet zaharat tip 2

– Antecedente heredo-colaterale: tata cu diabet zaharat

– Antecedente personale: apendiccetomie la 20 ani

– Condiții de viață, munca: solist într-o trupă

– Comportament (fumat, alcool, etc): fumat – DA; alcool – OCAZIONAL; cafea – 1-2/zi

– Medicație administrată: NU, doar insulina; Dimineața: 8 ui NR; Prânz: 9 ui NR; Seara: 10 ui Humulin;

– Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 35 ani cu diabet zaharat tip 2 din 2009, insulinatat, fără complicații, se internează de urgență pentru valori glicemice scăzute în vederea reechilibrării metabolismului glucidic.

Apetit: crescut

Somn: fiziologic

Curbă ponderala: usor scăzută

Stare generală: moderat alterată

Talie: 1,70 cm, greutate: 68kg

Stare de conștiență: prezentă

Facies: necaracteristic

Tegumente: normale

Tesut conjunctiv adipos: bine prezentat

Sistem muscular: normatom

– Explorări funcționale: – EKG

– Ecografie abdominală

– Examene de laborator: – VSH

– Hemoleucogramă

– Glicemie

– Uree, creatinină

– Ex de urină

NIVEL DE DEPENDENTĂ II

CONCLUZII.

Diabetul reprezintă o deteriorare a capacitații organismului de a converti carbohidrații- alimentele dulci si cele cu amidon, cum sunt fructele, pâinea si legumele- în energie necesară organismului.

Diabetul este o boala cronica care face ca 3,2 milioane de oameni sa moara in fiecare an datorita complicatiilor. Previziunile OMS arata ca diabetul si complicatiile sale sunt unul din principalele cauze de handicap si una din principalele cauze de moarte in urmatorii 25 de ani.

În ultimul deceniu, pe fondul modificarilor stilului de viață care au determinat creșterea sedentarismului și a obezitații, asistam la o crestere ”epidemica” a incidenței diabetului zaharat tip 2.

Diabetul poate fi tinut sub control de catre pacient evitand aparitia complicatiilor prin respectarea regimului alimentar impus de aceasta boala, excluzand alimentele cu continut glucidic.

Administrarea insulinei trebuie facuta cu mare precizie respectand dozele prescrise de catre medic, deoarece administrarea insulinei cu mai putine sau mai multe unitati poate provoca o hipoglicemie sau o hiperlicemie.

Regimul alimentar reprezinta, alaturi de exercitiul fizic si autocontrolul glicemiei, una dintre cele mai importante masuri terapeutice luate in cazul diabetului zaharat de tip 2, medicatia orala fiind adjuvanta.

pentru adultii care îndeplinesc o activitate medie un aport caloric care scade cu vârsta ce variaza în jurul valorilor de 36kcal/kg (150kj/kg) pentru barbati si 34kcal/kg (140kj/kg) pentru femei.

La pacientii aflati în tratament cu insulina repartitia caloriilor trebuie realizata astef : 20% la micul dejun, respectiv la cina, 30% la prânz, iar cele 30% ramase sunt rezervate gustarilor de la mijlocul diminetii, mijlocul dupa-amiezei si seara târziu, în functie de nivelul glicemiei din timpul zilei.

La pacientii cu DZNID respectarea dietei trebuie sa fie mai stricta datorita rezervei diminuate de insulina

Prevenirea diabetului zaharat se poate prin următoarele

prevenirea infecțiilor care pot afecta pancreasul, cum ar fi parotidita epidemică, mononucleoza infecțioasă, rubeola congenitală, virus coxsackie sau hepatitele virale

evitarea tratamentelor prelungite cu antiinflamatoare steroidiene (corticosteroizi)

evitarea stresului

evitarea consumului exagerat de glucide.

evitarea excesului alimentar,

evitarea excesului de dulciuri concentrate,

prevenirea obezității, sau scăderea în greutate

Profilaxia complicatiilor diabetului- Reducerea riscului de a dezvolta complicatiile diabetului poate fi realizata prin:

controlul glicemiei si mentinerea la o valoare apropiata de tinta

controlul tensiunii arteriale si mentinerea acesteia la valori normale (TA ≤ 140/90 mmHg)

controlul colesterolului si mentinerea la valori normale

examen oftalmologic periodic

ingrijirea atenta a picioarelor

oprirea fumatului; fumatul grabeste aparitia complicatiilor diabetului.

BIBLIOGRAFIE

1. Bolile Metabolismului / Metode detaliate de dianostic și tratament

Editie ingrijita de Garfield G. Duncan; Editura medicala Bucuresti 1966;

2. Boli de nutritie si metabolism,Dan Gheta.Doctor in medicina, Editura Sport- turism Bucuresti 1984;

3. Clinica Mayo / Despre Diabet; Dr Maria Collazo- Clavell; Traducere : Dr: Adriana Musat 4. Diabetul zaharat /Dr. Gh. Bacanu, Editura medicala Bucuresti 1964;

5. Diabetul Janet Worsley Charles B. Inlnder; Traducere de: Laura Dumitrscu;editura: teora

6. Diabetul zaharat, Material educativ pentru pacienti;

7. Diabetul zaharat / Pentru o inima sanatoasa / Program educational al Societatii Romane de Cardiologie / Coordonator de program: Prof. Dr. Dragos Vinereanu;

8. Ghid de Nursing/ N. Gheorghe, T. Mircea, G. Viorel, I. Liliana/ OAMMR:

9. Ghidul Diabeticului, Dr: Vasile Sfarleaza; Editura: Scrisul Romanesc Craiova, 1977

10. Medicina Interna pentru cadre medii; Corneliu Borundel;

11. Tehnici de evaluare și înrijiri acordate de asistenții medicali / Lucreția Titircă / editura VIAȚA MEDICALĂ ROMANESCĂ 12. Tratamentul diabetului zaharat, Ghid practic / Dr Rodica Perciun , Editura: Saeculum Vizual Bucuresti 2006;

12. www.diabetzaharat.ro;