Ciroza Hepatica Hepatita C
CUPRINS
Cap.I Notiuni de antomie si fiziologie a ficatului……………………..pag.2
Anatomia ficatului …………………………………………………………………..pag.2
Fiziologia ficatului……………………………………………………………………pag.7
Cap II. Ciroza hepatica…………………………………………………………..pag.10
Definitie………………………………………………………………………………….pag.10
Semne si simptome…………………………………………………………………..pag.10
Sindromul icteric………………………………………………………………………pag.11
Etiopatogenie……………………………………………………………………………pag.17
Clasificarea cirozelor…………………………………………………………………pag.21 Anatomia patologica generala a cirozelor…………………………………….pag.21 Fiziopatologia cirozelor……………………………………………………………..pag.22
Evolutie si complicatii……………………………………………………………….pag.27
Cap. III Contributii personale………………………………………………..pag.31
Materiale si metode……………………………………………………………………pag.31
Prezentarea cazurilor studiate……………………………………………………..pag.34
Cap. IV Aplicatii practice ale temei in orele de biologie si
Educatie pentru sanatate ………………………………………………………..pag.65
Cap. V Concluzii …………………………………………………………………..pag.78
Bibliografie……………………………………………………………………………..pag.80
CAPITOLUL I
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
A FICATULUI
I. ANATOMIA FICATULUI
Principala glanda digestiva ocupa loja hepatica, situata sub cupola diafragmului in etajul toracoabdominal. De culoare castanie, are o greu-tate de circa 1 800 g, o consistenta elastica si o forma semiovoidala, dis-pusa transversal cu partea voluminoasa in hipocondrul drept.
Fig. 102. Ficatul — fata viscerala : 1 — impresiunea esofagiana; 2 — lobul caudal (Spiegel); 3 — ligamentul triunghiular drept; 4 — procesul papilar; 5 — vena porta; 6 — tuber omentale; 7 — lobul hepatic sting; 8 — impresiunea gastrica; 9 — artera hepatica proprie; 10 — canalul hepatic; 11 — canalul cistic; 12 — artera cistica; 13 — colul veziculei biliare; 14 — lobul patrat; 15 — fundul veziculei biliare; 16 — partea fixa; 17 — ligamentul venei cave inferioare; 18 — vena cava inferioara; 19 — procesul caudat; 20 — impresiunea renala.; 21 — impresiunea duodenala; 22 — vezicula biliara; 23 — lobul hepatic drept; 24 — impresiunea colica; 25 — marginea ventrala.
a. Configuratia. Ficatului i se descriu trei fete si trei margini:
Fata anterosuperioara, convexa si in raport cu diafragmul si ultimele coaste, este strabatuta sagital de ligamentul suspensor (falciform) care o imparte intr-un lob drept, mai mare si un lob stang, mult mai mic.
Fata inferioara, concava, in raport direct cu unghiul hepatic al colonului, duodenul, stomacul si in raport indirect cu glanda suprarenala si rinichiul drept, prezinta trei santuri in forma de H :
santul ventrodorsal drept formeaza anterior foseta cistica, patul veziculei biliare si este strabatut posterior de cava inferioara ;
santul ventrodorsal sting cuprinde ligamentul rotund (anterior), si ligamentul Arantius (posterior);
santul transversal reuneste celelalte santuri si formeaza hilul ficatului ocupat de elementele pedicului hepatic : a.hepatica, v.porta, caile biliare, nervi si limfatice.
Aceste santuri marcheaza patru lobi: lobul drept si lobul sting, lateral de santurile ventrodorsal respective, lobul patrat si lobul lui Spiegel, ventral si — respectiv — dorsal de santul transversal.
Fata posterioara, concava, in raport cu peretele abdominal dorsal, cava inferioara si ultimele vertebre toracice, este extraperitoneal si este strabatuta de patru vene suprahepatice care se varsa in cava inferioara.
Marginea ventrala, la unirea fetelor anterosuperioara si inferioara, este orientata oblic si ascendent spre stanga si se palpeaza imediat sub rebordul costal.
Marginile dorsocraniala si dorsocaudala, care delimiteaza fata posterioara, reprezinta locul de insertie a ligamentului coronar.
b. Mijloace de fixare. Mentinerea ficatului in pozitie se realizeaza in principal de presiunea intraabdominala, de aderenta sa la coloana vertebrala — mai ales — la cava
inferioara (prin venele suprahepatice).
In secundar ficatul este memtinut in pozitie de ligamentul falciform dintre ficat si diafragm, (care se continua cu ligamentul rotund pina la nivelul ombilicuiui), ligamentul coronar, (care se prelungeste lateral cu ligamentele triunghiulare) si micul epiploon, (care uneste hilul hepatic cu duodenul si mica curbura gastrica).
c. Structura. Organ parenchimatos, ficatul este acoperit de peritoneul visceral sub care se afla capsula Glisson, membrana proprie de invelis.
Insotind vasele sanguine, capsula Glisson patrunde prin hilul hepatic si imparte parenehimul in lobuli delimitati prin pereti lamelari de natura conjunctiva.
Lobulul, unitatea morfofuncfionala a ficatului, are o forma piramidala, cu baza poligonala orientata spre exterior, si cu virful spre interior. Lobulii hepatici invecinati delimiteaza spatiile Kiernan, de forma triunghiulara, care contin : filete nervoase, limfatice, canale biliare si ramuri ale venei porte si arterei hepatice.
Celulele hepatice sint poliedrice si dispuse radial pe scheletul vascular peri si intralobular, alcatuind cordoanele Remak. Cordoanele Remak invecinate delimiteaza canaliculele biliare, spatii inguste fara pereti proprii. Fiecare celula hepatica are un contact bipolar : endocrin cu capilarele sanguine si exocrin cu canaliculele biliare. Canaliculele biliare ale lobulilor invecinati se unesc la nivelul spatiilor Kiernan in canalicule biliare perilobulare din care rezulta canalele biliare lobare.
d. Vascularizatia. Ramurile venei porte se ramifica si se anastomozeaza intr-o retea venoasa perilobulara, care inconjoara lobul de la baza pina la virf. Aici, reteaua venoasa se varsa in vena centrolobulara, care strabate axial lobul de la virf la baza. Capilarele care unesc radial reteaua venoasa perilobulara cu vena centrolobulara formeaza reteaua intralobulara. Peretii acestor capilare prezinta insusiri fagocitare. Venele centrolobulare se unesc la baza lobulilor respectivi formind venele sublobulare din care rezulta venele hepatice. Acestea dreneaza tot singele din ficat in cava inferioara.
Ramurile arterei hepatice se ramifica perilobular si se anastomozeaza cu reteaua venoasa perilobulara. Din aceasta cauza, desi ficatul primeste singe nutritiv prin artera hepatica si singe functional prin vena porta, celulele hepatice primesc singe uniformizat in reteaua intralobulara.
CAILE BILIARE SI VEZICULA BILIARA
Secretia exocrina a celulelor hepatice (bila) este drenata spre fata caudala a ficatului prin caile biliare intrahepatice formate din canaliculele perilobulare si canalele lobare. In hilul ficatului, caile biliare ale fiecarui lob sint colectate separat de doua canale principale — canalul hepatic drept si canalul hepatic stang.
Din jonctiunea acestora rezulta caile biliare extrahepatice, reprezentate de canalul hepatic comun. vezicula biliara, canalul cistic si canalul coledoc.
a. Canalul hepatic comun, lung de 2—4 cm, se intinde de la hilul ficatului pina la loeul de unire cu canalul cistic si este situat in grosimea pedicu-lului hepatic inaintea venei porte si la dreapta arterei hepatice
b. Vezicula biliara reprezinta un diverticul al eailor biliare extrahepatice care s-a dilatat spre a servi ca rezervor de depozitare si concentrare a bilei. Are o capacitate de circa 50 ml si este situata intr-o amprenta a fetei caudale a ficatului numita foseta cistica, care reprezinta partea anterioara a santului ventrodorsal drept. Are aspectul unei pere si i se descriu trei parti :
fundul, partea cea mai voluminoasa, este orientat ventral si in contact cu peretele abdominal la nivelul coastei a IX-a din dreapta ;
corpul, lung de 6 cm si cu diametrul de 3 cm, adera de foseta cistica fiind acoperit partial de peritoneul visceral, care se transforms uneori intr-un ligament hepatocystic ;
gatul, in forma de potcoava, este orientat dorsomedial si uneste corpul veziculei de canalul cistic prin intermediul unui sfincter vezicular.
c. Canalul cistic, lung de 2—3 cm si cu diametrul de circa 3 mm, se deschide pe latura dreapta a canalului hepatic comun si are aspectul unui cordon rasucit, din cauza valvclor semilunare Heister pe care le prezinta in interiorul lumenului.
d. Canalul coledoc, rezultat din unirea canalului hepatic cu canalul cistic, are lungimea de circa 6 cm si diametrul de 4—5 mm. In traiectul sau, de forma unui arc de cerc, incruciseaza dorsal prima portiune a duodenului, patrunde in tesutul pancreatic, unde se uneste cu canalul Wirsung si se deschide pe o proeminenta de aspectul unei capsule, numita ampula Vater. Ampula Vater, situata in grosimea peretelui medial al portiunii a doua a duodenului, comunica cu acesta prin intermediul unui sfincter comun celor doua canale numit sfinclerul Oddi.
Inervatia ficatului si a cailor biliare este a asigurata de filetele simpa-tice ale plexului solar si de filetele parasimpatice al vagului sting, care strabat micul epiploon.
Circulatia limfatica, superficiala si profunda, este tributara ganglionilor din hilul hepatic si — respectiv — ganglionilor suprapancreatici.
II. FIZIOLOGIA FICATULUI
Ficatul are o mare capacitate de regenerare demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala regenerarea incepe dupa 24 de ore, atinge maximul in 4-5 zile si se termina in 14 zile.
Functiile ficatului sunt multiple, fiind indeplinite la nivelul hepatocitului.
II.1. FUNCTIA BILIARA
Functia biliara comporta secretia si excretia bilei, cu rol important in digestia si absorbtia grasimilor, in absorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), in absorbtia fierului si calciului alimentar.
Bila se varsa in intestin in cantitate de 600-1000ml in 24 ore. Ea contine 97% apa si urmatorii componenti principali :
saruri biliare ;
pigmenti biliari ;
colesterol ;
lecitina ;
saruri anorganice.
II.2. FUNCTIA ANTITOXICA
Functia antitoxica consta in faptul ca ficatul dispune de activitati prin care substantele toxice de oxigenare exogena, ca si acelea rezultate din metabolismele endogene, sunt transformate in substante mai putin toxice. Aceasta functie este realizata de ficat cu ajutorul proceselor de coagulare a acestor substante cu sulful, de exemplu (actiunea de sulfoconjugare).
II.3. FUNCTIA DE DEPOZIT
Ficatul este un important depozit de vitamine : A, B2, B12, D, K. El intervine in convertirea carotenilor in vitamina A, in transformarea vitaminei B2 in carboxilaza, in conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, in procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K.
II.4. FUNCTIA DE SINTEZA
Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale e indeplinita intr-o foarte mare masura de ficat.
Fermentii sunt complexe macro-moleculare legate de grupari active , iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integritatea anatomica si functionala a ficatului .
II.5. FUNCTIA DE COAGULARE
O parte dintre factorii care intervin in procesul de coagulare sunt sintetizati in ficat. Astfel fibrinogenul, protrombina sunt sintetizati in ficat. Tot aici este sintetizata si heparina, o substanta anticoagulanta.
II.6. FUNCTIILE METABOLICE ALE FICATULUnstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala regenerarea incepe dupa 24 de ore, atinge maximul in 4-5 zile si se termina in 14 zile.
Functiile ficatului sunt multiple, fiind indeplinite la nivelul hepatocitului.
II.1. FUNCTIA BILIARA
Functia biliara comporta secretia si excretia bilei, cu rol important in digestia si absorbtia grasimilor, in absorbtia vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), in absorbtia fierului si calciului alimentar.
Bila se varsa in intestin in cantitate de 600-1000ml in 24 ore. Ea contine 97% apa si urmatorii componenti principali :
saruri biliare ;
pigmenti biliari ;
colesterol ;
lecitina ;
saruri anorganice.
II.2. FUNCTIA ANTITOXICA
Functia antitoxica consta in faptul ca ficatul dispune de activitati prin care substantele toxice de oxigenare exogena, ca si acelea rezultate din metabolismele endogene, sunt transformate in substante mai putin toxice. Aceasta functie este realizata de ficat cu ajutorul proceselor de coagulare a acestor substante cu sulful, de exemplu (actiunea de sulfoconjugare).
II.3. FUNCTIA DE DEPOZIT
Ficatul este un important depozit de vitamine : A, B2, B12, D, K. El intervine in convertirea carotenilor in vitamina A, in transformarea vitaminei B2 in carboxilaza, in conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, in procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K.
II.4. FUNCTIA DE SINTEZA
Sinteza fermentilor necesari proceselor vitale e indeplinita intr-o foarte mare masura de ficat.
Fermentii sunt complexe macro-moleculare legate de grupari active , iar sinteza lor reprezinta o activitate laborioasa a hepatocitului si necesita integritatea anatomica si functionala a ficatului .
II.5. FUNCTIA DE COAGULARE
O parte dintre factorii care intervin in procesul de coagulare sunt sintetizati in ficat. Astfel fibrinogenul, protrombina sunt sintetizati in ficat. Tot aici este sintetizata si heparina, o substanta anticoagulanta.
II.6. FUNCTIILE METABOLICE ALE FICATULUI
Functiile metabolice ale ficatului se exercita in metabolismul glucidic, protidic si mineral.
In metabolismul glucidic, ficatul intervine in fosforilarea si polimerizarea glucidelor in glicogen, asigurand rezerve de glucoza si mentinerea hemostaziei glicemice .
La nevoie fabrica glucoza din proteine si grasimi (gliconeogeneza). Metabolismul glucidic hepatic este insulinodependent.
In metabolismul proteic ficatul are functie proteinoformatoare si de echilibru proteic. Sintetizeaza albumina, 70% din alfa-globuline, 50% din beta-globuline, protrombina si fibrinogen.
In metabolismul lipidelor intervine in absorbtia grasimilor si in fosforilarea lor, in sinteza de esterificare a colesterolului, in sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor si trigliceridelor.
In metabolismul mineral, actioneaza prin depozitarea fierului si a cuprului si intervine in reaparitia apei si a electrolitilor (ionii de Na, Cl, K) in organism.
CAPITOLUL II
CIROZA HEPATICA
DEFINITIE
Ciroza hepatica este o suferinta cronica cu evolutie progresiva, caracterizata morfologic prin dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorita metaplaziei tesutului conjunctiv care formeaza benzi de scleroza ce inconjoara sau fragmenteaza lobulii fiind determinata de distructia hepatocitara si de regenerarea nodulara; biologic prin alterarea severa a sindroamelor de activare mezenchimala, de hipertensiunea portala si de insuficienta hepatocitara, prin posibilitatea exacerbarii sindromului excretobiliar si a aceluia de hepatoliza; clinic prin stadii avansate de insuficienta hepatica, insotite de semnele de hipertensiune portala.
Semne si simptome
In primele stadii ale cirozei hepatice, pacientii sunt asimptomatici timp de mai multi ani. Primele tulburari apar doar cand ciroza se afla deja intr-un stadiu avansat:
– astenie (oboseala generalizata) si crestere usoara a temperaturii;
– impresie de satietate, presiune in abdomenul superior ce antreneaza pierderea apetitului si slabire;
– modificari ale pielii: dilatarea vaselor mici pe nas si pometii obrazilor, roseata puternica a palmelor si talpilor;
tulburari hormonale:
La barbati, se constata o atrofie a testiculelor si semne de feminizare: pierderea pilozitatii corporale, ginecomastie (dezvoltare exagerata a glandei mamare la barbat), impotenta si scaderea libidoului.
La femei, se constata tulburari ale menstruatiei – in majoritatea cazurilor amenoree (absenta menstruatiei).
Semnele cirozei in stadiu avansat si ale complicatiilor sunt:
icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor), vizibil intai la ochi
– prurit (mancarimi)
– dilatarea venelor la nivelul esofagului (varice esofagiene) si stomacului
– tromboza de vena porta
hemoroizi externi
ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala) – duce la cresterea in volum a abdomenului
tulburari de coagulare a sangelui cu tendinta crescuta de hemoragii
– sensibilitate crescuta la infectii datorita deficientei imunitare
– simptome neurologice: alterare a starii generale. In stadiul terminal, de insuficienta hepatica (incetare a functionarii ficatului), se constata tot mai mult somnolenta, ducand pana la "coma hepatica"
– contractura Dupuytren – frecventa in cazurile de ciroza datorata alcoolismului
– risc crescut de cancer hepatic
SINDROMUL ICTERIC
Notiunea de icter are doua intelesuri: icterul simptom .reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor si icterul afectiune, cuprinzand totalitatea tulburarilor clinice, fiziopatologice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea in galben a tegumentelor si a mucoaselor, iar umoral, prin cresterea bilirubinei in sange.
Bilirubina este un produs azotat nonproteic de culoare galben brun-roscat, rezultat din catabolismul pigmentului porfirinic al hemoglobinei – hemul, cu rol in transportul oxigenului in sange. Dupa degradarea hemoglobinei se formeaza bilirubina indirecta (neconjugata, liposolubila), care apoi este preluata de ficat si conjugata la bilirubina directa (hidrosolubila) si eliminata prin secretia biliara in intestinul subtire. De aici cam 1/5 reintra in circulatia sanguina si ajunge din nou in ficat, restul e degradata sub actiunea bacteriilor din colon la urobilinogen si stercobilinogen. O parte din urobilinogen reintra in circulatia sanguina si se elimina din nou prin ficat sau rinichi in urina (responsabil de culoarea galben – portocalie a urinii normale).
Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde trei etape:
Captarea la polul vascular
Legarea de ligandina
• Conjugarea glucuronica sub actiunea catalitica a glucuronil-transferazei, la nivelul reticulului endoplasmatic neted, confera solubilitate bilirubinei.
In urma conjugarii rezulta bilirubina conjugata, directa, solubila sub forma a doi izomeri monoglucuronid si a unui compus diglucuronid, 75% din bilirubina din bila este sub forma de bilirubin diglucuronid restul fiind un amestec de forme monoglucuronid.
La nivel intestinal unde bilirubina conjugata ajunge pe calea bilei, au loc urmatoarele procese: deconjugare si transformare sub actiunea bacteriei intestinale in stercobilinogen si urobilinogen (incolore) care apoi sunt oxidate la urobilina si stercobilina (forme colorate); formele colorate sunt regasite in fecale si in urma reabsorb|iei si eliminarii renale, in urina (confera coloratia normala a fecalelor si urinei).
Clasificarea icterelor
In funcție de cantitatea de bilirubina din sânge există trei forme de icter: hemolitic, hepatocelular și obstructiv.
• Icterul hemolitic
Creșterea hemolizei are două consecințe principale: cantitatea crescută de bilirubina și anemia. Bilirubina mult crescută va depăși capacitatea celulelor hepatice de a o excreta iar excesul de pigment biliar rămâne în sânge constituind icterul. In acest tip de icter celula hepatică este normală, iar căile biliare sunt libere. Anemia are drept consecință hipoxia hepatocitelor și dacă durează un timp îndelungat le va afecta; astfel icterul inițial, pur hemolitic va avea o patogenie mixtă adăugându-se factorul hepatocelular. In icterul hemolitic este crescută numai bilirubina indirectă iar cea directă va crește abia mai târziu datorită unor factori etiopatogenici (factorul obstrucției și cel hepatocelular). O altă consecință a excreției crescute de bilirubina constă în creșterea urobilinei și a urobilinogenului în urină.
• Icterul obstructiv sau mecanic
Este provocat de un obstacol situat pe căile biliare, care împiedică scurgerea bilei, provocând staza și hipertensiune până la canaliculele acinilor hepatici. Canaliculele biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup și se creează comunicări cu capilarele sanguine și spațiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei pătrund în sânge unde le vom găsi în cantități crescute: hiperbilirubinemie directă, hipercolalemie (creșterea sărurilor biliare), hipercolesterolemie. Cauzele care duc la apariția icterelor prin obstrucție sunt calculoza coledociană, cancerul capului de pancreas, cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronică hipertrofica.
• Icterul hepatocelular
Este o afecțiune hepatică de cauză infecțioasă sau toxică, cu leziuni hepatocitare de diferite grade și cu implicarea canaliculelor biliare. Cea mai frecventă cauza a icterelor hepatocelularc o constituie hepatita epidemică de etiologie virotică cu virus A sau B. Urmează icterele infecțioase în care leziunile apar ca urmare a unor boli bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutriționale și dismetabolice. în cursul unei hepatite celula hepatică suferă leziuni variate. Ca urmare a acestor leziuni hepatocitele nu mai pot excreta toată bila în sânge; pe de alta parte, o cantitate din bilirubina directă (conjugată de hepatocitele încă sănătoase) va trece din capilarele biliare în sânge, fie direct, fie prin intermediul limfaticelor. Același mecanism explică și creșterea sărurilor biliare în sânge.
Dacă efracțiile din parenchimul hepatic explică apariția icterului, intensitatea lui este determinată de integritatea hepatocitelor rămase. Urobilina și urobilinogenul pot fi si ele crescute ca urmare a insuficienței hepatice de a capta urobilinogenul resorbit in intestin. în icterul hepatocelular cresc ambele tipuri de bilirubina: directă și indirectă din diferite cauze.
Afectări ale conjugării bilirubinci :
în deficitele congenitale ale enzimei de conjugare glucuronil transferază din sindroamele Gilbert și Crigler- Najjar,
afecțiuni hepatocelulare generalizate: hepatite virale, ciroze
ca rezultat al inhibiției competitive a enzimei de conjugare de către anumite medicamente
Afectări ale secreției bilirubinei în bilă:
în afectările hepato celulare generalizate (hepatite virale, ciroze),în sindromul Rotor și Dubin – Johnson – afecțiuni caracterizate prin hiperbilirubinemie conjugată și bilirubinurie.
Afectări ale preluării bilirubinei la nivel hepatic
– sindromul Gilbert
hepatite și ciroze
Afectări ale conjugării bilirubinei :
în deficitele congenitale ale enzimei de conjugare – glucuronil transferază din sindroamele Gilbert și Crigler- Najjar,
afecțiuni hepatocelulare generalizate: hepatite virale, ciroze
ca rezultat al inhibiției competitive a enzimei de conjugare de către anumite medicamente
Afectări ale secreției bilirubinei în bilă:
în afectările hepato celulare generalizate (hepatite virale, ciroze),
în sindromul Rotor și Dubin – Johnson – afecțiuni caracterizate prin hiperbilirubinemie conjugată și bilirubinurie.
Sindromul Gilbert
Afecțiune caracterizată prin prezența unei hiperbilirubinemii neconjugate cronice, benigne, intermitente, familiale (autozomal dominantă cu penetranta incompletă), nonhemolitice, cu creștere pasageră a bilirubinemiei indirecte, care este de regulă descoperită la un control de rutină; cauza este reprezentată de un defect în transportul și conjugarea bilirubinei neconjugate. Icterul se accentuează de regulă în sarcină, în stările febrile, în caz de efort fizic, precum și în urma administrării diferitelor substanțe, inclusiv alcool și contraceptive orale. Rar se diagnostichează înainte de pubertate. în general simptomatologia este ștearsă cu prevalentă de 3 – 7% în populația totală. Criterii de diagnostic prezumptiv :
– excluderea altor afecțiuni,
– determinarea în mai multe rânduri a unei
Hiperbilirubinemii neconjugate,
– parametrii biochimici hepatici și hematologici normali.
Bilirubinemia indirectă crește tranzitoriu, poate ajunge la 18 mg/dl dar de regulă este mai mică de 4 mg/dl. Sunt caracteristice fluctuații considerabile zilnice și sezonale.
Postul timp de 72 de ore determină creșterea nivelului deja ridicat al bilirubinei indirecte la peste 100 dintre pacienții cu boala Gilbert. După 12 – 24 de ore de la reluarea alimentației normale, nivelul bilirubinei revine la cel de bază. Asocierea unui nivel bazai al bilirubinei totale de peste l,2mg/dl cu creșterea fracțiunii neconjugate peste 1 mg/dl în perioadele de post are o sensibilitate de 84%, o specificitate de 78%, o valoare predictivă pozitivă de 85%), o valoare predictivă negativă de 76%).
Sindromul Crigler Najjar tip I și II
Este un sindrom caracterizat prin afectarea metabolismului bilirubinei, datorită unui defect hepatic genetic de conjugare (deficit al enzimei glucuronil-transferază). Există două forme ale bolii:
• Crigler Najjar tip I
Este o formă severă în care există un defect total de glicuronil transferază determinat de o mutație cu o topografie precisă la nivelul genei UGT1. Este o boală rară care apare în copilărie. Absența genei poate fi demonstrată prin tehnici de genetică enzimaticâ. Testele funcției celulei hepatice ca si biopunctatul hepatic sunt in mod uzual normale. Din cauza enzimei bilirubina nu se conjugă ca și urmare bila nu este colorată
• Crigler Najjar tip II Apare ca urmare a unei mutații pe gena UGT1 – mutație cu alt sediu față de varianta 1 a sindromului. Icterul este între 6-20 mg/dl, poate apare în copilărie dar și adolescență.
Sindromul Dubin Johnson
Este o boală congenitală rară benignă transmisă autosomal. Hiperbilirubinemia este însoțită de prezența unui pigment brun – negru în zona centrolobulară a lobului hepatic. Nivelul bilirubinei variază între 3-15 mg%. Bilirubina este predominant conjugată dar la hemozigoți poate să crească și fracțiunea neconjugată; această creștere se datorează unui proces de deconjugare hepatobiliară și refluată înapoi în plasmă ca bilirubina neconjugată. Pacienții cu acest sindrom pot fi asimptomatici sau cu ușoare simptome digestive. Pruritul este absent iar nivelul seric de acizi biliari este normal. Nivelul bilirubinei crește în prezența unor boli incurente la folosirea de contraceptive orale, în sarcină. Ficatul poate fi ușor mărit și sensibil la palpare.
Sindromul Rotor
Este un sindrom autosomal recesiv cu etiologie necunoscută, foarte asemănător cu sindromul Dubin Johnson, diferența fiind ficatul nepigmentat. Nu sunt prezente obstrucții ale căilor biliare iar funcțiile hepatice sunt normale.
ETIOPATOGENIA
Factorii toxici – alcoolul
Alcoolul ingerat sub forma diverselor bauturi alcoolice, joaca un rol important in producerea cirozei.
Actiunea nociva a alcoolului asupra ficatului se exercita pe doua cai :
calea directa asupra tesutului hepatic cand este consumat in cantitate crescuta, sub forma de bauturi alcoolice tari si mai ales cand e consumat pe nemancate, ca aperitiv. Ficatul, sarac in glicogen in aceasta perioada a zilei rezista mai putin la actiunea toxica directa asupra lui, ca si atunci cand se asociaza alti factori hepatotoxici sau cand puterea de rezistenta a ficatului este scazuta (lues, TBC, hipertiroidism, inanitie) ;
calea indirecta a alcoolismului cronic, cu leziuni de gastroenterita cronica, cu tulburari de apetit, de secretie, de digestie si de absorbtie, la care se adauga deseori diete insuficiente si dezechilibrate, joaca cu siguranta un rol important in geneza cirozelor.
Actiunea alcoolului se adauga astfel la carente in proteine si vitamine necesare troficitatii hepatice.
Factorii infectiosi
Rolul cirogen al hepatitelor acute virotice apare tot mai evident dezvoltarii ulterioare a procesului cirotic.
Cirozele sunt precedate totdeauna de o hepatita subacuta sau cronica sau de o distrofie hepatica necrotica, stari care se pot numi precirotice.
Evolueaza spre ciroza in special formele de hepatita epidemica cu o atrofie a ficatului in care scleroza apare ca un proces cicatricial.
De asemenea sunt supuse cronicizarii si transformarii in ciroza hepatitele epidemice cu forme clinice prelungite, formele cu recadere, formele sclerogene.
In cronicizarea hepatitei acute si evolutia ei spre ciroza, joaca un rol important, pe langa intensitatea leziunilor din faza acuta, si alti factori care impiedica vindecarea lor, sau le agraveaza : eforturi fizice in convalescenta, abateri alimentare, infectii intercurente, vaccinari, dispepsii intestinale, repaus insuficient.
Evolutia acestor forme spre ciroza are loc fie in directa continuare a procesului acut, fie dupa o perioada de latenta de cateva luni sau ani. Trecerea procesului anatomic de la o hepatita acuta la hepatita cronica si ciroza a putut fi urmarita prin biopsii hepatice.
Factori dietetici, nutritionali si carentiali
Experimental, s-au putut obtine scleroze hepatice prin diete bogate in grasimi sau sarace in proteine. Dietele dezechilibrate carentate in factori lipotropi produc, de asemenea, steatoze hepatice si ciroze.
Avitaminozele favorizeaza cronicizarea hepatitelor inflamatorii ca si scleroza ficatului.
Corectarea dietelor cirogene prin diete normale, face sa dispara infiltratia grasa a ficatului si opreste evolutia proceselor inflamatorii si sclerogene. La om, tulburarile nutritionale si carentiale au fost descrise , tot mai mult, drept cauze ale unor ciroze.
Cirozele copiilor sud-africani sau pelagra copiilor din Camerun sau Africa de Sud apar in special datorita alimentatiei predominant glucidica (in special cu porumb), saraca in proteine si vitamine.
Aceste ciroze produse prin diete dezechilibrate si carentate, trec printr-o faza initiala de steatoza. Ficatul « de foame » e un ficat gras.
Infiltratia grasa accentuata si prelungita conduce la degenerari celulare si fibroza difuza pericelulara,
Cirozele alcoolicilor recunosc cauze nutritionale asociate la alterarile digestive produse de alcool.
Factori ai terenului (endogeni)
In unele ciroze fara cauze evidente cirogene in antecedente, sau in cirozele survenind la persoane cu anumite tipuri morfologice, au fost invocati factori constitutionali. Cercetatorii au descris tipul hipotiroidian sclerogen frecvent la cirotici si care ar favoriza aparitia bolii, de asemenea tipul musculos-atletic s-ar gasi mai frecvent la cirotici.
S-a descris o ciroza hepatica familiala la copii cu icter cronic si scleroza ficatului si care ar tine de factori ereditari greu precizabili. Astfel, defecte mari dietetice sau carente multiple in copilarie, pot uza si fragiliza ficatul, schimband in acelasi timp reactia organismului fata de diversi factori hepato-toxici.
Glandele endocrine
Rolul glandelor endocrine in aparitia si dezvoltarea cirozelor este inca incomplet elucidat, dar exista deja un material clinic si experimental, care pledeaza pentru interventia lor, cel putin in anumite ciroze.
In cirozele comune se cunosc mai multe tulburari endocrine tireo-ovariene din cauza etilica a femeii ca si atrofia testiculara, depilatia, disparitia libidoului si ginecomastia din cursul cirozelor atrofice la barbat.
In legatura cu interventia glandelor endocrine in ciroze s-au citat si unele ciroze in antecedentele carora se gasesc simptome de hiparfoliculinism, miofibroame uterine , chisturi ovariene.
Hipertiroidismul a fost considerat ca factor cirogen in unele cazuri de gusa tireotoxica cu ciroza.
Factori imunologici
Recent au intrat in discutia cauzelor cirozelor factorii de ordin imunologic, mai precis apar legaturi dintre boala hemolitica perinatala si unele ciroze ale copilariei. Acestor copii Rh pozitiv l-i se transmit de la mama isoimunizine anti Rh, producandu-se o boala hemolitica grava, care ar conduce lent spre ciroza hepatica.
In ultimul timp s-au observat mai ales sindroame hemolitice asociate cu ciroze, fapt care-i face pe unii autori sa puna problema existentei cirozelor de origine sanguina.
Factorii staza biliara si sanguina
Sunt cunoscute cirozele cardiace si cirozele din mediastino-pericarditele tuberculoase constructive, care produc in ficat o staza venoasa si in fazele tardive, scleroza organului.
Staza biliara din icterele mecanice cronice duce frecvent la fibroza ficatului. Factorul staza venoasa produce ciroza numai in asociatie cu alti factori infectiosi, toxici sau nutritionali.
Din aceasta analiza a cauzelor cirozei, reiese faptul ca nu exista factori cu actiune specific cirogena, care sa realizeze ciroza prin actiunea lor izolata.
Cauzele cirozei sunt multiple si variate.
Numerosi agenti nocivi, variati prin natura lor, pot deveni cirogeni daca actioneaza lent si indelungat asupra ficatului.
CLASIFICAREA CIROZELOR
Din punct de vedere etiopatogenetic deosebim urmatoarele tipuri de ciroza hepatica:
ciroza alcoolica (ciroza portala sau grasa) – prezinta doua variante:
– atrofica Laennec ;
– hipertrofica Hnot – Gilbert ;
ciroza post necrotica (post hepatitica) – in care rolul principal il detine hepatita virala acuta si hepatita cronica activa;
ciroza biliara – poate fi;
– primitiva;
– secundara;
ciroza din hemocromatoza si din boala willson;
ciroza cardiaca carentiala si splenogena (Banti).
ANATOMIA PATOLOGICA A
CIROZELOR
Majoritatea cirozelor incep prin hepatomegalie si sfarsesc prin atrofie hepatica.
Hepatomegalia apare datorita hiperplaziei conjunctive plus proceselor de regenerare; cand aceste procese inceteaza se produce atrofia hepatica.
Culoarea ficatului variaza dupa tipul de ciroza:
galben-ruginie, de obicei verde-brun – in cirozele biliare ;
rosiatica – in hemocromatoza.
Suprafata poate fi regulata, fie glandulara (ciroza micronodulara) sau neregulata , cu noduli de dimensiuni variate (ciroza macronodulara)
Capsula Glisson este ingropata si prezinta noduli.
Microscopic se constata compromiterea structurii hepatice prin benzi de tesut conjunctiv care fragmenteaza lobulii. Fibrele de colagen sunt mai mult sau mai putin mature. Se vad insule de celule plasmocitare si limfocite, neocanalicule biliare degenerescente si necroze ale hepatocitelor, noduli de regenerare
FIZIOPATOLOGIA CIROZELOR
TULBURARI CIRCULATORII INTRA SI EXTRA
HEPATICE
La nivelul ficatului, intr-o prima perioada a evolutiei, procesele inflama-torii si degenerative comprima capilarele sinusoidale intralobulare, iar circulatia sanguina scade in interiorul lobului. Pe masura ce leziunile infiltrative si degenerative devin mai importante, circulatia intralobulara scade din ce in ce mai mult, ajungand in fazele avansate de scleroza a ficatului la o circulatie ce nu mai reprezinta decat ¼ sau chiar mai putin din circulatia normala intralobulara.
La cirotici, in aceasta faza avansata de scleroza, sangele circula doar in proportie de 20% prin lobul, iar restul de 80% ocoleste lobulul. In acelasi timp, intreg patul vascular hepatic sufera o diminuare treptata, atat prin leziunile degenerativ-necrotice, care distrug arhitectura lobului, cat si prin progresiunea sclerozei perilobulare.
In aceste conditii debitul sanguin hepatic scade suferind in primul rand circulatia prin vasele portale. Sangele arterial, prin presiunea sa, mai trece inca in cantitati normale, uneori chiar sporite, prin marirea debitului arterei hepatice si extensia patului arterial.
Din ce in ce, circulatia intrahepatica, este reprezentata mai mult de sange arterial, ajungand in cirozele avansate ca 75% din intreaga circulatie hepatica sa fie de origine arteriala (normal 25%).
Din cauza reducerii patului vascular hepatic si a debitului sanguin prin ficat, care poate scade pana la 1/3 din debitul normal, se instaleaza o staza si ulterior un grad de hipertensiune in circulatia portala subhepatica.
STAZA SI HIPERTENSIUNEA PORTALA,
ASCITA
Staza si hipertensiunea portala raman insa mult timp la valori moderate prin compensarile circulatorii care au loc la nivelul anastomozelor porto-cave profunde si superficiale, care se dilata treptat si permite trecerea unei cantitati mai crescute de sange portal.
Aparitia sindromului de hipertensiune portala depinde de amploarea anastomozelor porto-cave preexistente si de timpul pe care acestea il au la dispozitie pentru dilatarea lor. Hipertensiunea portala este de asemenea amortizata prin dilatarea sinusoidelor splinei, care creste in volum si devine un depozit al sangelui portal. Ia nastere astfel splenomegalia congestiva din primele faze ale cirozei portale.
De la un moment dat al evolutiei cirozei hepatice, mecanismele de compensare ale hipertensiunii portale sunt depasite si presiunea in sistemul port creste pana la valori de 40-50mmHg (normal 5-6mmHg).
Acest moment variaza de la un bolnav la altul, dupa capacitatea functionala si numarul anastomozelor porto-cave de care dispune. Dilatarea anastomozelor este maxima si se evidentiaza prin circulatia subcutanata abdominala, prin distensia pachetelor varicoase hemoroidale si esofagiene.
Staza si dilatarea retelei capilare subperitoneale atinge de asemenea valori crescute, de la care transudarea plasmei devine posibila si apare ascita (proces de acumulare a serozitatii transudate in cavitatea peritoneului).
In patogenia ascitei iau parte si alti factori in afara de hipertensiunea portala. Dintre acestia cei mai importanti sunt :
hiposerinemia, cresterea permeabilitatii capilare ;
retentia de sodiu, cu oliguria consecutiva.
Din cauza hipertensiunii portale si in special in conditiile unor salturi bruste ale tensiunii nervoase la care iau parte fie tromboze venoase fie tulburari vasomotorii, venele dilatate din peretele digestiv se rup si se produc hemoragiile digestive, hematemeze sau melene.
In aceste cazuri, descarcarea presiunii nervoase portale este aratata de scaderea de volum a splinei.
SIMPTOMATOLOGIE –
DEBUT
VII.1. PERIOADA PREASCITICA
Debutul poate sa fie asimptomatic sau necaracteristic.
Primele semne sunt :
aspectul de sindrom asteno-nevrotic (anxietate, fatigabilitate, somnolenta, insomnie) ;
dispepsie biliara (inapetenta, greturi, balonari postprandiale, intoleranta la alcool) ;
fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, eruptii purpurice).
Uneori boala evolueaza timp indelungat fara nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie digestiva superioara sau diagnosticul este pus cu ocazia unei interventii chirurgicale.
PERIOADA ASCITICA
ASCITA-deriva de la cuvantul grecesc “askos” sac sau burduf si reprezinta acumularea de lichid in cavitatea peritoneala.
In perioada de stare pe langa manifestarile amintite se constata prezenta unor semne la nivelul mucoaselor si al tegumentelor, modificari hepatice si splenice, modificari endocrine si nervoase, ascita, edeme, hidroperitoneu si perturbari cardio-vasculare, renale si hematologice.
Icterul survine episodic in unele crize, ca semn de prabusire prin necroza hepatocitara, in altele, cum sunt cirozele biliare, are un caracter permanent ;
Stelutele vasculare apar in partea superioara a toracelui (decolteu) mai frecvent la cei cu hipertensiune portala. Mucoasa linguala si cea jugala sunt carminate. Tegumentele eminentelor tinere si hipotenare sunt rosii, dand aspectul de eritroza palmara. Se pot intalni si eruptii purpurice ;
Ficatul este marit de volum in 80% din cazuri, de consistenta crescuta pana la duritate, cu marginea ascutita, cu suprafata regulata sau granuloasa, mai rar cu macronoduli.
Chiar in cazurile atrofice, ficatul este mare la inceput pentru ca ulterior sa se micsoreze pana la disparitie sub rebordul costal ;
Splenomegalia este reprezentata 80-90% din cazuri. Este de volum variabil, de gradele II-III, de consistenta crescuta de regula nedureroasa. Deseori splenomegalia e insotita de semne hematologice, de hipersplenism, anemie, leucopenie, trombocitopenie ;
Hipertensiunea portala se manifesta la inceput prin meteorism si prin aparitia circulatiei colaterale externe si interne (varice esofagiene) ;
Ascita apare frecvent ca semn de insotire a bolii, ea putand fi intalnita in orice forma de ciroza este prezenta de regula in ciroza atrofica Laennec de origine etilica, cand se reface foarte usor ;
Edemele apar in faze mai avansate, de obicei insotitoare ale ascitei. Sunt albe, moi si cand sunt neinfluentate de tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic ;
Hidrotoraxul drept poate fi intalnit in 3-4% din ciroze ;
Modificari endocrine sunt totdeauna prezente. Rolul hormonului antidiuretic, retrohipofizar si al aldosteronului, in ciroze se instaleaza destul de repede o insuficienta gonadica : scaderea libidoului, impotenta sexuala, ginecomastia,atrofie testiculara, amenoree, infertilitate ;
Modificari hematologice – anemia este un semn care nu lipseste din cursul evolutiei cirozelor. Leucopenia este provocata de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atat hipersplenismul cat si un deficit de megacoriogeneza ;
Modificarile de coagulare se datoresc atat sintezei deficitare a factorilor de coagulare cat si excesului de fibrinoliza ;
Modificari nervoase se intalnesc in tot cursul evolutiei cirozei, uneori dupa cum am vazut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot sa revina sau sa capete o intensitate mai mare.
De multe ori prezenta unor somnolente, a unei astenii excesive sau a unei stari de neliniste cu insomnie, pot fi semne premonitorii pentru drama hepatica ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile ;
Modificari cardio-vasculare – hipervolemia din ciroze poate sa duca la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase (sunturi) provocand stelutele vasculare si eritroza. Aceleasi circuite arterio-venoase la care se adauga tulburari de ventilatie si hipertensiune pulmonara secundara, sunt responsabile de instalarea cirozei ;
Splenomegalia din ciroza hepatica este rezultatul distensiei mecanice a splinei, cu acumulare de sange si ingrosarea capsulei splenice;
Modificari digestive – apetitul este capricios, deseori scade, uneori se pierde complet, balonarea epigastrica postprandiala devine intens jenanta, deseori dureroasa.
Constipatia se intalneste intr-o faza, apoi diareea se instaleaza pentru cateva saptamani.
Scaunele apar decolorate in unele perioade ale bolii.
Febra, cand apare, este ca o expresie a necrozei sau inflamatiei hepatice sau a unor afectiuni supraadaugate.
EVOLUTIE SI COMPLICATII
EVOLUTIA CIROZELOR
Evolutia cirozelor este progresiva. Cirozele ascitogene evolueaza mai rapid, in 1-2 ani.
Cirozele biliare au o evolutie mai indelungata, de 5-10-15 ani.
Greselile de regim alimentar, administrarea unor medicamente in mod intempestiv, paracentezele repetate pot fi cauze care grabesc evolutia prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatice sau prin declansarea unei hemoragii digestive. Sfarsitul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin encefalopatie portala, coma hepatica, insuficienta renala sau infectii intercurente, indeosebi pneumonie.
COMPLICATIILE CIROZELOR
Hemoragiile digestive
Hemoragiile digestive, hematemeza sau melena, survin relativ frecvent in cursul cirozei, la 20-30% din cazuri, atat in perioada preascitica cat si in perioada ascitica.
Ele au tendinta la recidiva, sunt deseori abundente si uneori rapid mortale. 10-15% din cirotici mor prin hemoragie masiva. Hemoragia are loc, in majoritatea cazurilor , la nivelul peretelui gastric sau al esofagului inferior, prin ruperea dilatatiilor venoase din plexul submucos, mai rar in alte regiuni. Uneori hemoragiile digestive au loc “in panza” la nivelul capilarelor mucoasei.
Hemoragiile nazale, gingivale sau cutanate, constituie simptome obisnuite in cursul cirozei si nu devin complicatii decat atunci cand sangerarea este repetata si drenanta.
Hemoragiile tin de un grad de fragilitate capilara si de o tendinta hemoragipara pe care le au ciroticii si care sunt generate in primul rand de o insuficienta hepatica avansata.
Hemoragiile sunt deseori urmate de icter sau ascita. Barbatii fac mai des hematemeze decat femeile.
Dupa hemoragiile mari, splina scade in volum.
Trombozele si tromboflebitele portale
Trombozele si tromboflebitele din cursul cirozei Laennec survin in toate fazele evolutiei, dar mai des in faza terminala.
Ele sunt favorizate de staza portala, de resorbtiile toxice si bacteriene de la nivelul intestinului.
Clinic, accidentele trombotice portale imbraca doua forme :
o forma putin zgomotoasa tradusa printr-o stare subfebrila prelungita, jena sau durere in hipocondrul drept, usoara pareza intestinala si printr-o refacere mai rapida a lichidului de ascita. In lichid apar elemente inflamatorii – granulocite si pozitivarea reactiei Rivalta. Aceste tulburari decurg dintr-o tromboza partiala a trunchiului port sau din tromboza unor ramuri intrahepatice portale. Evolutia lor este relativ benigna si cedeaza in cateva saptamani dupa un tratament cu antibiotice ;
o forma grava, cu debut brusc prin dureri in abdomenul superior, urmate la scurt interval de hematemeze sau melene masive. O pareza accentuata intestinala, arata infarctele produse de tromboza. Ascita apare rapid sau creste brusc, necesitand evacuarea la scurt interval . Aspectul ascitei devine deseori hemoragic.
Febra se instaleaza in zilele urmatoare. Bolnavii ajung intr-o stare de colaps circulator si deseori sucomba dapa cateva zile de evolutie.
Encefalopatia hepato-portala
Se caracterizeaza prin tulburarea starii de constienta, agitatie psihomotorie, tulburari de vorbire, insomnie urmata de somnolenta pana la pierderea cunostintei, delir (« dementa hepatica »). Concomitent constatam tremuraturi ca bataile de aripi (flapping tremor).
Se instaleaza de obicei rapid, in cateva ore si e declansata de hemoragii digestive, de o alimentatie cu proteine in exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente ca : clorura de amoniu, metionina.
Cauza encefalopatiei o constituie intoxicarea sistemului nervos central cu substante care rezulta din degradarea proteinelor intestinale si care nu au putut fi metabolizate de ficat. Un rol important il detine NH3. De asemenea intervin pierderile de electroliti (Na+, K-)
Coma hepatica
Coma hepatica din ciroze poate aparea in cadrul insuficientei hepatice cronice terminale, in encefalopatia hepatoportala si in cazurile cu hiperaldo-steronism secundar (cu tulburari electrolitice).
In insuficienta hepatica cronica, coma poate fi declansata (rar) de anumiti factori:
efort fizic;
abuz de alcool, medicamente ;
infectii intercurente ;
hemoragii digestive ;
interventii chirurgicale.
Inainte de aparitia comei se accentueaza rapid sindromul cutanat, apare somnolenta, scade diureza, apar tulburarile psihice apoi se instaleaza coma.
In cursul comei se constata hemoragii, diureza scazuta, adesea febra si icter, tulburari neurologice extrapiramidale, tulburari psihice polimorfe.Evolutia este frecvent fatala.
Infectiile intercurente
Infectiile intercurente sunt complicatii frecvente si de o gravitate deosebita in ciroze, ele constituind de multe ori cauza sfarsitului, de obicei prin trecerea spre coma hepatica.
Cele mai frecvente sunt :
pneumoniile acute ;
– stafilococii ;
erizipel.
Problema cancerizarii cirozei nu se pune ca o complicatie.
CAPITOLUL III
CONTRIBUTII PERSONALE
Materiale si metode
Am studiat 5 cazuri de ciroza hepatica. Pentru o diagnosticare cat mai precisa li s-au efectuat examene histopatologice .
Metoda histopatologica este folosita pentru :
– precizarea diagnosticului – displazie , tumora benigna sau maligna , proces inflamtor;
– precizarea extensiei tumorii si modificarilor postterapeutice .
Materialele analizate au fost fragmente prelevate din ficat care prezinta diferite afectiuni date de virusul hepatic C:
Pentru obtinerea preparatelor histologice am folosit tehnica clasica de includere in parafina .
1. Fixarea
Fragmentele de tumora spalate cu ser fiziologic s-au introdus intr-un flacon cu fixatorul ( solutie de formol 10 % ) . Pe fundul flaconului se pune o hartie de filtru , pentru ca piesa sa vina cat mai bine in contact cu fixatorul . Pentru ca fixarea sa reuseasca este necesar un volum de fixator de 20 – 30 de ori mai mare ca fragmentul .
2. Deshidratarea
Se realizeaza in scopul scoaterii apei din tesut folosind alcool etilic de concentratii crescande , 50% , 70% , 90% , 100% , lent cu schimbarea bailor din 30 in 30 de minute . Aceasta etapa dureaza circa 2 ore .
3.Clarificarea
Cu xilol ( miscibil cu parafina ) in vederea scoaterii alcoolului etilic din piesa . Baile se schimba tot din 30 in 30 de minute . Dureaza aproximativ jumatate din timpul cat a stat piesa in alcool etilic , iar la sfarsit piesa este transparenta .
4.Impregnarea cu parafina
Scoaterea totala a alcoolului din piesa cu cateva bai de parafina ( constanta de fuzionare 45 – 60% in etuva la 56˚ C ) , timp de 3 – 4 ore .
5.Includerea pieselor in parafina
Se face in vederea taierii la microtom . Pe un dreptunghi de sticla foarte curata si incalzita se pun doua bare metalice in forma de “L “( Leuckart ).
Intre bare se toarna parafina calda , lichida , iar cu o spatula incalzita se aseaza piesele . Pentru fasonare se foloseste un bisturiu cu care se taie piesele in forma de trunchi de piramida , cu laturile si bazele perfect paralele.
6.Sectionarea
Se realizeaza cu microtomul . Piesele obtinute in etapa anterioara se lipesc cu baza mare , cu o spatula de port-obiectul microtomului in asa fel incat sa fie paralel cu briciul . Actionand manivela microtomului se obtin sectiuni de 4 – 5 microni .
7.Intinderea sectiunilor pe lama
Necesita lame foarte curate si degresate . Operatia se efectueaza astfel : pe o lama se pune o picatura de albumina Mayer ( parti egale de albus filtrat si glicerina ) intinsa pe lama in zona unde ulterior se aseaza sectiunea .Cu bisturiul se taie sectiuni care se asaza in siruri ordonate pe lama . La marginea sectiunii se picura cu pipeta solutia de glicerina . Lama cu sectiunea se asza pe o platina la 40˚ C ( parafina se incalzeste si se intinde perfect ). Dupa ce ramele s-au racit se scoate excesul de lichid si cu un ac spatulat se ordoneaza sectiunile simetric.
8.Uscarea sectiunilor
Se face 24 de ore la temperatura camerei .
9. Deparafinarea
Cu xilol ( trei bai a cate 3 minute fiecare ).
10. Deshidratarea sectiunilor
Se introduc lamele in doua bai de alcool de 95˚C , o baie alcool de 70˚C si o baie de apa distilata .
11. Colorarea
Sectiunile se coloreaza cu hematohilina-eozina .
12. Deshidratarea
Se face in bai succesive de alcool de 95˚C si 100˚C .
13. Clarificarea
Seface in 3 bai de xilol a cate trei minute fiecare.
14. Montarea
Se realizeaza cu balsam de Canada .
Pentru obtinerea preparatelor histologice am folosit tehnica frotiului .
Am primit sputa proaspat recoltata intr-o cutie Petri. Cu ajutorul unei spatule am selectionat particulele cu structura neuniforma si aspect sanguinolent , pe care le-am intins prin strivire pe mai multe lame sub forma de frotiuri subtiri si cat mai uniforme .
Frotiurile obtinute le-am fixat in alcool etilic 95% 15 – 30 minute sau intr-un amestec in parti egale de alcool si eter sau alcool metilic 15 – 20 minute , dupa prealabila uscare rapida a frotiurilor .
Dupa fixare , frotiurile le-am scos si le-am lasat sa se usuce fara a le spala
Frotiurile fiixate le-am asezat intr-ocutie petri sub care am introdus colorantul in cantitatea suficienta pentru a veni in contact cu ele . Coloratia dureaza 15 – 30 minute , apoi am spalat frotiurile cu apa si le-am lasat sa se usuce in aer .
Prezentatrea si comentarea cazurilor studiate
Caz 1 : V.T. , barbat , 32 ani.
Diagnostic la internare : steatoza hepatica pacientul se interneaza pentru precizare diagnostic si terapie . Prezinta oboseala, starea de rau general si durere abdominala in partea dreapta sub coaste. Este supraponderal si are diabet zaharat de 4 ani.
Steatoza – acumularea de lipide neutre (trigliceride) in citoplasma celulelor organelor parenchimatoase (ex: ficat, cord, rinichi).
Patogenie : Cresterea trigliceridelor se datoreaza : cresterii acizilor grasi liberi (diabet zaharat, malnutritie, etilism cronic), scaderea oxidarii acizilor grasi liberi (etilism cronic, hipoxie, toxice), cresterea esterificarii acizilor grasi liberi spre trigliceride si scaderea cuplarii trigliceridelor cu apoproteine (malnutritie). La debut, steatoza nu are efect asupra functiei celulei, fiind reversibila dupa indepartarea cauzei.
Veziculele de trigliceride se acumuleaza in citoplasma, in vecinatatea reticulului endoplasmic (lipozomi). Hepatocitele prezinta in citoplasma vezicule optic goale (ca urmare a dizolvarii lipidelor in timpul includerii la parafina a fragmentului tisular in vederea prelucrarii histologice), cu limite nete, de dimensiuni variate. Steatoza microveziculara – vezicule mici situate in jurul nucleului – leziune reversibila (foto). Steatoza macroveziculara – prin acumularea progresiva a lipidelor si fuzionarea veziculelor, se formeaza vacuole mari ce deplaseaza nucleul la periferie (aspect de adipocit) – leziune reversibila. Chisturile lipidice apar ca urmare a ruperii membranelor celulare si confluarii lipidelor – leziune ireversibila.
Steatoza hepatica (ficat gras), numita si steatohepatita nonalcoolica (NASH) reprezinta o inflamatie cauzata de acumularea grasimilor in ficat. Face parte din grupul de boli cunoscute sub numele de hepatopatii nonalcoolice, in care acumularea de grasimi poate determina afectare hepatica care se agraveaza in timp (afectare hepatica progresiva). Desi cauza este necunoscuta, steatoza hepatica pare a avea legatura cu anumite boli.
Steatohepatita nonalcoolica (NASH) reprezinta o inflamatie cauzata de acumularea grasimilor in ficat. Face parte din grupul de boli cunoscute sub numele de hepatopatii nonalcoolice, in care acumularea de grasimi poate determina afectare hepatica care se agraveaza in timp (afectare hepatica progresiva).
Steatoza Hepatica – Ficat Gras
Desi cauza este necunoscuta, NASH pare a avea legatura cu anumite boli, incluzand obezitatea, hipercolesterolemia (niveluri crescute de colesterol in sange), hipertrigliceridemia (niveluri crescute de trigliceride, un tip de grasimi, in sange) si diabetul zaharat. Tratamentul NASH include controlarea acestor boli de baza.
Cauze Steatoza Hepatica
Cauza exacta a steatozei hepatice nu este cunoscuta. Cel mai probabil, este determinata de o combinatie intre factorii genetici si de mediu. Apare cel mai frecvent la persoanele de varsta medie, supraponderale sau obeze, multe dintre acestea suferind de diabet zaharat, hipercolesterolemie sau hipertrigliceridemie.
Cu toate acestea, si persoanele fara acesti factori de risc pot dezvolta NASH. In cazul pacientilor cu NASH si diabet zaharat, nivelurile de insulina (hormon secretat de pancreas, care are rolul de a reduce nivelul glicemiei) pot fi chiar mai ridicate decat daca era prezent doar diabetul zaharat, in absenta NASH.
Desi nu este clar motivul pentru care unele persoane dezvolta NASH si altii nu, o posibila explicatie este aceea ca sunt necesare doua conditii pentru ca aceasta boala sa apara. Prima conditie este acumularea initiala de grasimi, pe care multe persoane o prezinta. A doua conditie deriva din istoria familiala de hepatopatii nonalcoolice, care creste riscul pentru NASH sau din prezenta anumitor factori de mediu. Acumularea de grasimi in ficat este prima conditie necesara, ce creste vulnerabilitatea pentru cea de a doua conditie, atunci cand apare inflamatia.
Multi factori pot duce la acumularea de grasimi in ficat. Grasimile pot proveni dintr-o alta parte a organismului sau dintr-o cantitate crescuta absorbita la nivel intestinal. O dieta bogata in grasimi singura nu duce la steatoza hepatica.
Mai multi factori pot contribui la afectarea hepatica din NASH:
rezistenta la insulina (organismul nu este capabil sa foloseasca in mod adecvat glucoza din sange);
sindromul metabolic, o combinatie de boli legate de metabolism; aceste boli includ excesul de grasimi (in particular in jurul toracelui), hipertrigliceridemie, hipertensiune arteriala si un nivel scazut de HDL-colesterol (”colesterolul bun”), toate acestea sunt in legatura cu rezistenta la insulina;
modificari in sinteza hepatica a grasimilor, ce are legatura cu grasimile absorbite la nivel intestinal;
eliberarea de substante toxice de catre celulele adipoase (celulele grasoase);
insuficienta celulelor hepatica (functia deficitara);
anumite medicamente, incluzand unele antibiotice;
consumul de bauturi alcoolice.
Simptome Steatoza Hepatica
In stadiile timpurii al NASH, nu exista simptome. Cele mai multe persoane cu NASH se simt bine si nu stiu ca sufera de aceasta boala. Pe masura ce boala progreseaza si afectarea hepatica se agraveaza, apar simptomele care includ:
fatigabilitate (oboseala);
scadere in greutate inexplicabila;
slabiciune generalizata;
dureri epigastrice (popular “in capul pieptului”);
confuzie sau dificultati in gandire.
Pe masura ce NASH avanseaza, se instaleaza ciroza hepatica. Aceasta reprezinta o afectare permanenta a tesutului hepatic, determinata de aparitia fibrozei.
Simptomele cirozei hepatice includ:
ascita (acumularea de lichid in cavitatea abdominala);
edeme (umflare) ale membrelor inferioare;
icter (colorarea in galben a pielii si sclerelor, portiunea alba a ochilor);
greata;
epistaxis (sangerari nazale);
rectoragii (prezenta sangelui in scaun);
invinetirea cu usurinta;
scaderea in greutate;
reducerea masei musculare;
dureri abdominale;
infectii frecvente.
Mecanism Fiziopatogenetic Steatoza Hepatica
NASH face parte din grupul de boli numite hepatopatii nonalcoolice. Acumularea de grasimi in ficat este denumita steatoza hepatica (popular “ficat gras”) si nu este suparatoare. Multe persoane prezinta steatoza hepatica. In NASH, acumularea grasimilor determina inflamatia hepatica, ce determina simptome precum fatigabilitate, scadere in greutate si slabiciune.
NASH se dezvolta tipic la persoane de varsta medie, intre 40 si 50 de ani, dar poate aparea mai devreme sau mai tarziu in cursul vietii. Afecteaza in mod egal barbatii si femeile.
In fazele initiale ale bolii, acumularea de grasimi nu afecteaza functia hepatica si nu determina simptome. Pe masura ce grasimile continua sa se acumuleze si apare inflamatia, functia hepatica devine insuficienta si apar simptomele. Inflamatia determina aparitia fibrozei si afectarea severa a ficatului. Nu este clar motivul pentru care unele persoane cu steatoza hepatica evolueaza spre NASH si altele nu.
Odata ce ficatul este afectat, exista sanse mai mari pentru ca afectarea hepatica sa evolueze spre agravare. In unele cazuri, progresia bolii se poate opri si chiar deveni reversibila spontan, fara tratament.
In alte cazuri, NASH evolueaza lent si determina fibroza hepatica, ce duce la ciroza hepatica. NASH progreseaza spre ciroza hepatica in 15-20% din cazuri.
Factori de Risc Steatoza Hepatica
NASH afecteaza cu preponderenta persoanele de varsta medie si obezi. Unele studii arata ca aproximativ 20-40% din persoanele cu obezitate de grad ridicat dezvolta NASH.
Factorii care cresc riscul pentru NASH includ:
steatoza hepatica (ficatul gras)
obezitatea
diabetul zaharat timp II (noninsulinodependent)
hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia
istoria familiala de NASH sau ciroza hepatica, in special ciroza de cauza necunoscuta (ciroza hepatica criptogenica).
Anumite tratamente pentru alte boli pot, de asemenea, cresc riscul pentru NASH:
interventii chirurgicale care modifica anatomia intestinelor, stomacului sau ambelor
alimentatia enterala (printr-un tub introdus direct in stomac) pentru o perioada mai lunga de timp
anumite medicamente, incluzand Amiodarona, glucocorticoizii, estrogenii sintetici si Tamoxifen.
Se recomanda consultul medical de urgenta, in cazul in care o persoana cunoscuta cu NASH dezvolta:
pierderea constientei;
dispnee (dificultatea respiratiei);
hemoragie in cantitate mare;
confuzie.
Se recomanda stabilirea unui consult medical in cazul persoanelor cu factori de risc si a celor cunoscuti cu NASH, care prezinta:
greata;
varsaturi, in special cand contin sange;
diaree;
icter (colorarea in galben a pielii si sclerelor, portiunea alba a ochilor);
dureri abdominale superioare;
prurit generalizat (mancarimi);
edem al membrelor inferioare sau ascita (acumularea de lichid in cavitatea abdominala).
Investigatii in Steatoza Hepatica
Nici o investigatie nu poate diagnostica cu acuratete steatohepatita nonalcoolica. Pentru a stabilii boala care determina simptomatologia, se folosesc istoricul medical si examenul fizic, alaturi de un numar de investigatii.
Diagnosticul de NASH necesita:
absenta istoricului de consum de bauturi alcoolice in cantitate semnificativa (mai mult de 1-2 pahare pe zi)
absenta altei suferinte hepatice
acumularea grasimilor in celulele hepatice.
Testele imagistice pot depista steatoza hepatica, dar nu pot determina daca acumularea de grasimi a determinat inflamatie sau fibroza hepatica. Acestea sunt folosite pentru a elimina alte posibile cauze ale suferintei hepatice si pentru a depista tumorile hepatice, in cazul cirozelor hepatice. Testele imagistice care pot fi recomandate includ:
ecografia abdominala;
tomografia computerizata (CT);
rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Pentru confirmarea diagnosticului de NASH se poate face o biopsie hepatica (analizarea microscopica a unui fragment de tesut hepatic, recoltat cu ajutorul unui ac).
Caz 2 : M.R. , barbat , 39 ani
Diagnostc la internare : pacientul prezinta o stare nespecifica de rau, este anorexic si are icter. In urma cu 10 ani a fost diagnosticat cu hepatita virala B.
Punctia biopsie hepatica evidentiaza leziunile de hepatita cronica.
Hepatita virala cronica este caracterizata prin leziuni necro-inflamatorii hepatice si fibroza, insotite de modificarea constantelor biochimice, cu o durata mai mare de 6 luni. In functie de intensitatea activitatii necroinflamatorii, hepatita cronica poate fi usora, moderata sau severa. Stadiul fibrozei depinde de localizarea si extinderea acesteia (absenta, limiatata la spatiul porto-biliar, spatiul porto-biliar depasit cu sau fara realizarea de septuri fibroase, ciroza). Atit pentru stabilirea scorului necro-inflamator, cit si pentru stabilirea stadiului fibrozei exista mai multe sisteme de evaluare.
Hepatita cronica cuprinde o serie de afectiuni hepatice de cauze si seritati variate, in care inflamatia hepatica si necroza dureaza cel putin 6 luni. Formele usoare nu progreseaza sau progreseaza lent, in timp ce formele mai sere pot fi asociate cu cicatrizari si organizari arhitecturale care, atunci cand sunt avansate, conduc in cele din urma la ciroza. Se cunosc mai multe categorii de hepatita cronica. Acestea includ hepatita cronica virala , hepatita cronica indusa medicamentos si hepatita cronica autoimuna. in multe cazuri, caracteristicile clinice si de laborator sunt insuficiente pentru incadrarea intr-una din aceste trei categorii; despre aceste cazuri „idiopatice" se crede ca reprezinta de asemenea hepatite cronice autoimune. in cele din urma, la pacientii cu afectiuni ereditare/meolice, cum ar fi boala Wilson (supraincarcarea cu cupru), si chiar ocazional, la pacientii cu lezare hepatica alcoolica se pot observa uneori elemente clinice si de laborator caracteristice hepatitei cronice. Desi toate tipurile de hepatita cronica cuprind anumite caracteristici clinice, histopatologice si de laborator comune, hepatitele cronice virale si cele cronice autoimune sunt suficient de distincte pentru a merita abordari separate.
Semne si simptome
Multi pacienti cu hepatita cronica C sunt complet asimptomatici. Atunci cand simptomele sunt prezente, sunt de obicei usoare, nespecifice si intermitente.
Simptomele includ:
– oboseala;
– sensibilitate sau disconfort la nivelul hipocondrului drept (sub coastele din partea dreapta);
– greata;
inapetenta (scaderea apetitului alimentar);
– dureri musculare;
– dureri articulare.
Similar, examenul fizic poate fi normal sau poate releva sensibilitate la palparea ficatului sau hepatomegalie usoara (cresterea ficatului in dimensiuni). Unii pacienti au stelute vasculare (niste pete rosii sub forma de stea) sau eritem palmar (palma rosie patata).
Ciroza hepatica virala
Odata ce un pacient dezvolta ciroza hepatica sau are o suferinta hepatica severa, semnele si simptomele sunt mult mai evidente. Pacientul mai poate prezenta:
– slabiciune musculara;
– greata;
– scadere in greutate;
– prurit (mancarimi);
– retentie lichidiana;
– marirea in dimensiuni a abdomenului.
Examenul fizic al pacientilor cirotici poate include:
– hepatomegalie (ficat marit in dimensiuni);
– splenomegalie (splina marita in dimensiuni);
– icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor, portiunea alba a globilor oculari);
– scaderea tonusului muscular;
– excoriatii (zgarieturi datorita pruritului determinat de icter);
– ascita (colectie lichidiana in cavitatea abdominala);
– diverse manifestari extrahepatice;
Complicatii
Complicatiile extrahepatice apar in 1-2 % din cazurile de pacienti cu hepatita C. Cea mai frecventa complicatie extrahepatica este crioglobulinemia care este marcata de:
– rash la nivelul pielii, cum ar fi purpura, vasculita sau urticaria;
– dureri musculare;
– dureri articulare;
– neuropatie;
– pozitivarea in sange a crioglobulinelor;
– pozitivarea in sange a factorului reumatoid;
– scaderea nivelului de complement in sange.
Alte complicatii ale hepatitei cronice C sunt:
– glomerulonefrita crioglobulinemica;
– porfiria cutanea tarda.
Printre bolile relatate ca avand legatura cu hepatita C se numara:
– artritele seronegative;
– sindromul Sjogren;
– limfoame non Hodgkin cu celule B;
– fibromialgia;
– lichenul plan.
CLASIFICAREA HEPATITELOR CRONICE
Diferentierile histopatologice bazate pe localizarea si extinderea leziunilor hepatice sunt comune tuturor formelor de hepatita cronica. Acestea variaza de la formele usoare, numite anterior hepatite cronice persistente si hepatite cronice lobulare, la forma mai severa, hepatita cronica activa. In momentul definirii lor initiale, aceste denumiri pareau a avea implicatii prognostice, fapt contestat de observatii mai recente. In comparatie cu denumirile histologice adoptate in urma cu peste douazeci de ani, de hepatita cronica persistenta, cronica lobulara si cronica activa, actualmente sunt disponibile mai multe informatii legate de etiologia, istoria naturala, patogenia, caracteristicile serologice si terapia hepatitelor cronice. Tocmai de aceea, impartirea hepatitelor cronice, bazata initial pe caracterele histopatologice, a fost inlocuita de o clasificare mai informativa ce are la baza combinarea caracterelor clinice, histologice si serologice. Clasificarea hepatitelor cronice se refera la: (1) etiologie, (2) activitatea histologica sau grad si (3) gradul de progresie sau stadiu. Astfel, luate izolat, caracteristicile clinice si cele histologice – necesitand biopsie hepatica – nu sunt suficiente pentru a caracteriza si distinge dirsele categorii de hepatite cronice.
Clasificare etiologica: Trasaturile clinice si serologice permit stabilirea unui diagnostic de hepatita cronica virala, determinata de virusul B, B si D, C sau alte virusuri; hepatite autoimune, incluzand tipurile 1, 2 si 3, subcategorii bazate pe distinctii serologice; hepatitele cronice induse medicamentos si o categorie de etiologice necunoscuta numita hepatita cronica criptogenica . Mai multe detalii sunt prezentate in continuare.
Clasificarea in functie de grad. Gradul, ca o apreciere histologica a activitatii necroinflamatorii, se bazeaza pe examinarea biopsiei hepatice. O evaluare a celor mai importante caracteristici histologice hepatice include: gradul necrozei periportale si distractia limitantei hepatocitelor periportale de catre celulele inflamatorii (asa numita piecemeal necrosis); gradul necrozelor confluente care unesc sau formeaza punti intre structurile vasculare-portoportale sau, mai importante, punti intre tractul portal si vena centrala – cunoscute sub numele de bridging necrosis; gradul degenerarii hepatocitare si al necrozei focale intralobulare; si gradul inflamatiei portale. Deasemenea, fibroza, care este folosita in special pentru a clasifica stadiul bolii, asa cum se prezinta in continuare. Un asemenea scor precis cum este HAI, tinde sa fie utilizat in studiile clinice mai ales in cuantificarea activitatii bolii inainte si dupa terapie,. In practica clinica gradarea calitativa este suficienta. Avand la baza prezenta si gradul acestor caracteristici de activitate histologica, hepatita cronica poate fi stadializata in hepatita cronica cu grad usor, moderat si ser.
Clasificare in functie de stadiu: Stadiul hepatitei cronice, care reflecta nivelul progresiei bolii, se bazeaza pe gradul fibrozei. Cand fibroza este atat de extinsa incat septuri fibroase inconjoara nodulii parenchimatosi si altereaza arhitectura normala a lobului hepatic, leziunea histologica este numita ciroza. Stadializarea se bazeaza pe gradul fibrozei, dupa cum urmeaza:
0 = fara fibroza
1 = fibroza usoara
2 = fibroza moderata
3 = fibroza severa, incluzand fibroza in punti
4 = ciroza
Reconcilierea intre clasificarea histologica si noua clasificare. Din motive istorice si pentru a asigura continuitatea in literatura despre hepatita cronica, categoriile histologice anterioare numite hepatita cronica persistenta, hepatita cronica lobulara si hepatita cronica activa, au fost revizuite si puse in acord cu noua clasificare. In hepatita cronica persistenta se constata extinderea unui infiltrat inflamator mononuclear, dar acesta este localizat in interiorul tracturilorportale. „Platforma limitanta" ahepatocitelor periportale este intacta si nu exista nici o extensie a procesului inflamator necrotic in interiorul lobulului hepatic. O caracteristica frecventa este reprezentata de dispunerea celulelor hepatice asemanator „pietrelor de pavaj", ceea ce indica o activitate regenerativa in ficat, si, cu toate ca poate fi prezenta o minima fibroza periportala, ciroza este absenta. Ca regula generala, pacientii cu hepatita cronica persistenta sunt asimptomatici sau prezinta simptome generale relativ usoare (de exemplu astenie fizica, anorexie, greata); examenul fizic este normal, poate cu exceptia unei mariri de volum a ficatului, fara obisnuitele stigmate ale bolii cronice de ficat ( mai jos); nilurile activitatii aminotransferazelor sunt modest crescute. Este foarte improbabila evolutia catre leziuni mai severe (hepatita cronica activa si ciroza), in special la pacientii cu hepatita cronica persistenta autoimuna sau idiopatica; totusi s-a observat existenta unei afectiuni evolutive la pacientii cu hepatita cronica persistenta virala si la cei cu hepatita cronica persistenta ulterioara unei remisiuni spontane sau terapeutice a hepatitei cronice active autoimune. In noua nomenclatura, hepatita cronica persistenta va fi clasificata prin hepatita cronica cu grad minim sau usor si stadiu cu fibroza absenta sau usoara.
La pacientii cu hepatita cronica lobulara, pe langa inflamatia portala, examinarea histologica a ficatului releva existenta focarelor de necroza si inflamatie in lobului hepatic. Din punct de vedere morfologic, hepatita cronica lobulara este asemanatoare hepatitei acute cu vindecare lenta. Platforma limitanta ramane intacta, fibroza periportala este absenta sau limitata, arhitectura lobulara este pastrata, iar evolutia catre hepatita cronica activa si ciroza pare a fi rara. Astfel, hepatita cronica lobulara poate fi considerata o varianta a hepatitei cronice persistente cu o componenta lobulara, iar caracteristicile clinice si de laborator sunt abile. Ocazional, activitatea clinica a hepatitei cronice lobulare poate sa creasca spontan; cresterea activitatii aminotransferazelor poate semana cu cea din hepatita acuta si se poate certifica o deteriorare histologica tranzitorie. In privinta prognosticului, hepatitei cronice lobulare i se aplica aceleasi calificati mentionate mai sus, in cazul hepatitei cronice persistente. Hepatita cronica lobulara corespunde in nomenclatura noua unui grad usor sau moderat si unui stadiu cu fibroza absenta sau minima.
Hepatita cronica activa este caracterizata din punct de dere clinic prin necroza hepatica progresiva portala, periportala si, intr-o masura mai mica, inflamatie lobulara si fibroza. Variind ca severitate de la usoara la severa, hepatita cronica activa este recunoscuta a fi o afectiune evolutiva care poate conduce la ciroza, insuficienta hepatica si deces. Caracteristicile morfologice ale hepatitei cronice active includ un infiltrat mononuclear dens al tracturilor portale care este substantial extins in lobului hepatic (in tipul autoimun plasmocitele reprezinta un component al infiltratului), distrugerea hepatocitelor la periferia lobulului, cu erodarea platformei limitante de hepatocite care inconjoara triadele portale (piece-meal necrosis), septuri de tesut conjunctiv inconjurand tracturile portale si extinzandu-se din spatiile porte in interiorul lobulului, izoland celulele parenchimale in grupuri si imbracand ductele biliare si zone de regenerare hepatica – formarea de,,rozete", platforme de hepatocite ingrosate si „pseudolobuli" regenerativi. Acest proces poate fi parcelar, crutand lobulii hepatici individuali, sau poate fi difuz. In spatiile periportale apar zone histologice de necroza coagulativa de celule individuale, corpi Councilman sau acidofili. Piecemeal necrosis reprezinta necesitatea histologica minima pentru silirea diagnosticului de hepatita cronica activa, dar aceasta modificare se poate intalni chiar in forme usoare, relativ non-evolutive, de hepatita cronica activa. O leziune mai sera, necroza hepatica in punti (bridging necrosis) (initial denumita necroza hepatica subacuta), caracterizeaza o forma mai grava si evolutiva de hepatita cronica activa. Desi necroza in punti poate fi intalnita ocazional si la pacientii cu hepatita acuta, la care nu prezinta nici o importanta prognostica, in hepatita cronica activa aceasta leziune se asociaza cu evolutia catre ciroza. Necroza in punti se caracterizeaza printr-o eliminare a celulelor hepatice care cuprinde lobulii (respectiv intre tracturile portale — periferia lobulului — sau intre tracturile portale si zonele centrale – partea centrala a lobulului). Colapsul retelei de reticulina este o caracteristica majora a necrozei in punti, care este urmata de fibroza in punti, conducand in final la reorganizarea arhitecturala prin regenerare nodulara, adica ciroza. O varianta mai extensiva si mai severa de necroza in punti este colapsul multilobular, in care necroza in punti este raspandita in tot ficatul si care este asociat clinic cu o deteriorare rapida si chiar cu insuficienta hepatica acuta.
Desi evolutia catre ciroza este dificil de demonstrat la pacientii cu hepatita cronica activa care au necroza treptata izolata, in formele mai severe de hepatita cronica activa evolutia catre ciroza este frecventa. Printre pacientii diagnosticati cu hepatita cronica activa la biopsia hepatica, 20-50% au de asemenea ciroza, chiar de timpuriu in cursul bolii. In general, hepatita cronica activa este mai severa clinic decat hepatita cronica persistenta si cea cronica lobulara. Desi o buna parte din pacientii cu hepatita cronica activa sunt asimptomatici, majoritatea tind a manifesta simptome generale usoare pana la severe, in special astenie fizica. in general, sunt mai frecnte elementele de examen fizic asociate afectiunilor hepatice cronice si hipertensiunii portale, nilurile aminotransferazelor au tendinta de a fi mai mari, iar icterul si hiperbilirubinemia sunt mai frecnte in aceasta forma de hepatita cronica.
In noua nomenclatura pentru hepatitele cronice, ceea ce se numea hepatita cronica activa cuprinde intregul spectru de activitate, de la gradul minim, la cel usor si sever de hepatita cronica, bazandu-se pe gradul necrozei periportale si in trepte, gradul inflamatiei lobulare si al lezarii lobulare si gradul inflamatiei portale. Similar, stadiul hepatitei cronice active se poate traduce prin fibroza usoara, moderata sau severa, dar si prin ciroza.
Cazul 3 – Ciroza hepatica – pacient Z.S 62 ani
Diagnostc la internare: pacientul Z.S in varsta de 62 ani, prezinta diagnosticul de ciroza hepatica, avand urmatoarele simptome :icter, cefalee, oboseala, scaune decolorate, urini inchise la culoare, reduse cantitativ, balonare abdominala, anorexie, greata, insomnie, limba purpurie si pulsul incordat glisant .
Punctia biopsica a identificat ciroza hepatica.
Ciroza hepatica este stadiul final al hepatopatiilor cronice cu evolutie nefavorabila. Este o afectiune cronica, ireversibila, difuza (intreg ficatul este afectat, nu doar o zona), caracterizata prin inlocuirea arhitecturii normale a ficatului cu noduli de regenerare a hepatocitelor inconjurati de septuri (benzi) fibroase. Dezorganizarea arhitecturala determina insuficienta hepatica parenchimatoasa si vasculara.
Etiologia cirozei hepatice : hepatita virala cronica (cel mai frecvent cu virusul hepatitei B si/sau C), etilismul cronic, hepatita autoimuna, distrugerea prin mecanism autoimun a canaliculilor biliare (ciroza biliara primara), staza biliara (ciroza biliara secundara), mucoviscidoza (fibroza chistica), hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de alfa-1 antitripsina.
Ciroza hepatica este o afectiune ireversibila si difuza a ficatului, caracterizata prin distrugerea celulelor hepatice, pierderea elasticitatii (scleroza) tesuturilor, dezvoltarea unui tesut cicatricial fibros si prin regenerarea anormala a celulelor ce constituie noduli de regenerare. Scleroza tesuturilor hepatice impiedica circulatia sangvina, ducand la hipertensiune portala – cresterea presiunii sangvine in interiorul venei care colecteaza sangele de la organele digestive si il transporta la ficat.
Ciroza hepatica se manifesta prin alterarea progresiva a functiei ficatului si prin incetinirea circulatiei sangelui (staza), mai intai la ficat, apoi la alte organe.
Ciroza determina aparitia unor leziuni ireversibile ale ficatului, care impiedica functionarea normala a acestuia. Una dintre problemele majore este evolutia bolii. Ciroza poate fi prezenta numerosi ani, fara a fi depistata, in ciuda tulburarile grave prezente la nivelul ficatului. Totusi, in timp pot sa apara complicatii – insuficienta hepatica si cancerul de ficat – in absenta unui tratament adecvat.
Desi leziunile inerente cirozei hepatice sunt ireversibile, atunci cand cauza bolii este determinata cu precizie, deteriorarea ficatului si a intregului organism poate fi evitata.
In tarile dezvoltate, ciroza hepatica este a treia cauza de mortalitate, dupa bolile coronariene si cancer, la persoanele cu varste intre 45 si 65 ani. Ciroza survine in stadiul avansat al unor boli hepatice diferite, legate frecvent de consumul de alcool. Boala poate fi consecutiva unei hepatite cronice, unor deficiente ale sistemului imunitar sau a expunerii la unele toxine din mediu.
Incidenta cirozei hepatice este mai mare la barbati decat la femei
Semne si simptome
In primele stadii ale cirozei hepatice, pacientii sunt asimptomatici timp de mai multi ani. Primele tulburari apar doar cand ciroza se afla deja intr-un stadiu avansat:
� astenie (oboseala generalizata) si crestere usoara a temperaturii;
� impresie de satietate, presiune in abdomenul superior ce antreneaza pierderea apetitului si slabire;
� modificari ale pielii: dilatarea vaselor mici pe nas si pometii obrazilor, roseata puternica a palmelor si talpilor;
� tulburari hormonale:
La barbati, se constata o atrofie a testiculelor si semne de feminizare: pierderea pilozitatii corporale, ginecomastie (dezvoltare exagerata a glandei mamare la barbat), impotenta si scaderea libidoului.
La femei, se constata tulburari ale menstruatiei – in majoritatea cazurilor amenoree (absenta menstruatiei).
Semnele cirozei in stadiu avansat si ale complicatiilor sunt:
� icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor), vizibil intai la ochi;
� prurit (mancarimi);
� dilatarea venelor la nivelul esofagului (varice esofagiene) si stomacului;
� tromboza de vena porta ;
� hemoroizi externi;
� ascita (acumulare de lichid in cavitatea peritoneala) – duce la cresterea in volum a abdomenului;
� tulburari de coagulare a sangelui cu tendinta crescuta de hemoragii ;
� sensibilitate crescuta la infectii datorita deficientei imunitare;
� simptome neurologice: alterare a starii generale. In stadiul terminal, de insuficienta hepatica (incetare a functionarii ficatului), se constata tot mai mult somnolenta, ducand pana la "coma hepatica";
� contractura Dupuytren – frecventa in cazurile de ciroza datorata alcoolismului;
� risc crescut de cancer hepatic;
Cauze si factori de risc
Ciroza hepatica este o boala cu evolutie progresiva si ireversibila. Celulele hepatice sunt distruse si inlocuite de tesut conjunctiv si de o retea de cicatrici fibroase, ce impiedica circulatia sangvina.
Principalele cauze ale cirozei sunt:
1. Abuzul de alcool – responsabil intre 50% si 75% din cazuri, asociat in cel putin 10% din cazuri cu o hepatita virala C.
2. Hepatita cronica C – intre 15% si 25% din cazuri. Ciroza survine la aproximativ un sfert din pacientii cu hepatita C, iar la numerosi cirotici survine insuficienta hepatica si cancerul de ficat.
3. Hepatita cronica B – in 5% din cazuri.
Celelalte cauze sunt mai rare, reprezentand doar 5% din cazuri:
Hepatita autoimuna – caracterizata prin faptul ca sistemul imunitar al organismului isi ataca propriile celule, cauzand o inflamatie similara inflamatiei din hepatita virala. Cauza acestei boli este considerata a fi o bacterie sau un virus care declanseaza acest raspuns imunitar la persoanele cu predispozitie genetica. Intrucat inflamatia este severa si cronica, poate duce la ciroza si in cele din urma, la insuficienta hepatica.
Steatoza hepatica nonalcoolica – este o afectiune ce se caracterizeaza prin acumularea de grasimi in ficat, ducand la inflamatie si ocazional, la aparitia de tesut cicatricial. Desi cauza bolii nu este cunoscuta, steatoza hepatica nonalcoolica este asociata cu diabetul, obezitatea si hipercolesterolemia.
Boli ereditare – unele boli ereditare sunt determinate de tulburarile din metabolismul unor metale. Astfel, boala Wilson se caracterizeaza prin acumularea unui nivel ridicat de cupru, in timp ce hemocromatoza ereditara – a unui nivel ridicat de fier la nivelul ficatului. Alte boli ereditare ce pot cauza ciroza sunt mucoviscidoza si deficitul de alfa-1-antitripsina.
Colangita – inflamarea cailor biliare, cancerul de pancreas sau al cailor biliare, colelitiaza (litiaza biliara).
Expunerea prelungita la substante toxice
Factori de risc
In tarile dezvoltate, consumul excesiv de alcool este principalul factor de risc pentru ciroza. Tipul de alcool consumat este mai putin important decat cantitatea consumata intr-o anumit numar de ani. Chiar si o cantitate mica de alcool poate fi periculoasa la persoanele infectate cu virusul hepatitei B sau C. La barbati, pragul de risc se situeaza la cca 60 gr alcool pe zi, iar la femei, pragul este de 20 gr/zi, tinand cont ca toleranta poate fi diferita de la o persoana la alta. Alti factori de risc sunt:
� Hepatita cronica B sau C – Ciroza survine la aproximativ un sfert din pacientii cu hepatita C;
� Unele boli ereditare – boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de alfa-1-antitripsina, glicogenoza (supraincarcare a organelor cu glicogen);
� Reactiile la medicamente si expunerea la toxinele din mediu – in cazuri rare, ciroza poate fi rezultatul unei reactii severe la metotrexat sau la amiodarona. Expunerea prelungita la unele toxine din mediu (arsenic) poate cauza ciroza.
Diagnostic
Intrucat ciroza nu se manifesta in stadiul incipient, boala poate fi descoperita in timpul unui examen de rutina. La palparea abdomenului, ficatul va avea consistenta crescuta si o suprafata neregulata. In cazul unei ciroze hipertrofice, volumul ficatului va fi crescut (hepatomegalie). Pe masura ce ciroza evolueaza, volumul ficatului va diminua, ducand la marirea splinei (splenomegalie) datorita acumularii de sange.
Investigatii de laborator:
� examenul sangelui (anemie, leucocitoza sau leucopenie, VSH accelerata)
� trombocitopenie
� examenul urinei (proteinurie, cilindrurie, microhematurie)
Examene complementare:
Biopsia ficatului confirma diagnosticul de ciroza hepatica. Procedura consta in prelevarea unei probe din tesutul hepatic, pentru a fi examinata la microscop.
Complicatiile cirozei
Ascita – Complicatia cea mai frecventa a cirozei alcoolice, ascita consta in acumularea de lichid in cavitatea peritoneala. Desi nu pericliteaza prognosticul vital pe termen scurt, ascita este de obicei un semn de ciroza avansata. Poate surveni spontan sau in decursul unei alte complicatii, in special o hemoragie digestiva sau o infectie.
Encefalopatie hepatica – ficatul cirotic nu isi poate indeplini functia de eliminare a toxinelor. Acumulare toxinelor – amoniacul, un produs obtinut din metabolismul proteinelor – poate afecta creierul, ducand la schimbari de dispozitie, de comportament si personalitate (encefalopatie hepatica). Simptomele encefalopatiei hepatice cuprind pierderea memoriei, confuzie, schimbari bruste de dispozitie, iar in stadiile avansate, delir si coma.
Icter – in majoritatea cazurilor, icterul este asociat cu o agravare a insuficientei hepatocelulare, fie spontan, de prognostic nefavorabil, in special daca este intens si persistent, fie in decursul altei complicatii: hemoragie digestiva, infectie, etc. Totusi trebuie cautata o alta cauza: hepatita alcoolica, hepatita virala (B sau C), carcinom hepatocelular, litiaza biliara.
Infectii – sunt relativ frecvente, in special dupa o hemoragie digestiva. Pacientii cu ciroza sunt in general foarte sensibili la infectii: tuberculoza, infectii urinare, respiratorii, infectii ale lichidului ascitic, etc. Germenii in cauza sunt deseori bacilii Gram negativi, dar si pneumococ, stafilococ si uneori bacilul Koch. Infectiile pot antrena un sindrom hepato-renal, hemoliza, fibrinoliza, encefalopatie hepatica sau hemoragie digestiva si trebuie tratate prompt cu antibiotice cu spectru larg.
Complicatii hematologice – anemie macrocitara, prin carenta de acid folic; microcitara, hipocroma, prin sangerare; sau normocroma, normocitara – prin hemoliza. Poate surveni o leucopenie (scaderea numarului de leucocite).
Complicatii endocrine – intoleranta la glucoza este frecventa, dar diabetul insulinodependent este relativ rar. Deseori, exista o insuficienta gonadica: la barbat – impotenta, atrofie testiculara, pierdere a pilozitatii, ginecomastie (dezvoltare exagerata a glandei mamare), iar la femei: amenoree (absenta menstruatiei) si sterilitate.
Carcinom hepatocelular – ciroza creste riscul de cancer al ficatului.
Hipertensiune portala – sangele de la nivelul intestinului, splinei si pancreasului este colectat si transportat la ficat de catre o vena numita vena porta. Hipertensiunea portala survine atunci cand scleroza tesuturilor hepatice impiedica circulatia normala la ficat, sangele se acumuleaza, presiunea sangvina in interiorul venei porte creste.
Cazul 4 – Cancer hepatic – pacient R. V 52 ani cu urmatoarele simptome: cefalee occipitala, anorexie, vomismente amare, insomnie la miezul noptii, hemoroizi, scaune moi nedigerate, scaune amestecate cu sange, balonare abdominala, abdomen dureros la atingere nu poate preciza cand se infectase cu virusul hepatitic C.
Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular dezvoltat pe ciroza hepatica. Tumora epiteliala maligna este formata din celule tumorale discoezive, cu pleomorfism marcat (anizocitoza, anizocarie). Tumora are stroma redusa si arii de necroza centrala. In formele bine diferentiate, celulele tumorale se aseamana cu hepatocitele normale si se dispun in cordoane/trabecule/cuiburi mici.
Hepatocarcinomul sau carcinomul hepatocelular este o tumora maligna primara a ficatului. Reprezinta in prezent a treia cauza de deces prin cancer in lume. Incidenta este crescuta in Asia si Africa unde prevalenta hepatitei B si C endemice predispune la dezvoltarea de afectiuni hepatice cronice si secundar a carcinomului hepatocelular.
Prezentarea pacientilor cu hepatocarcinom la medic a evoluat semnificativ in ultimele decade. In timp ce in trecut tabloul clinic aferent cuprindea semnele unui cancer avansat: scadere in grautate severa, durere in hipocondrul drept si decompensare hepatica, astazi afectiunea este recunoscuta mult mai devreme datorita screeningului bolnavilor de ciroza, folosind scanarea computer tomografica si alfa-proteina serica.
Factorii de risc in dezvoltarea cancerului hepatic cuprind: hepatita B si C, consumul de alcool, aflatoxina B1, consumul abuziv de medicamente si toxice, hemocromatoza si ciroza hepatica.
Durerea abdominala este cel mai intalnit simptom al cancerului hepatic si semnifica prezenta unei tumori voluminoase sau diseminarea cancerului. La un pacient cu ciroza compensata debutul simptomelor cuprinde aparitia ascitei, a icterului, emanciere musculara.
La examenul fizic marirea de volum a ficatului poate fi singura manifestare.
Diagnosticul de certitudine se pune pe baza examenului anatomopatologic a mostrelor de tesut hepatic prelevate prin biopsie din tumora.
Tratamentul consta in rezectia tumorii. Multi pacienti nu sunt candidati ai acestei metode dat fiind stadiul avansat in care sunt diagnosticati. Ideal acestia ar putea fi vindecati prin transplant hepatic. Doar o fractiune din pacienti au acces la transplant si chiar in statele dezvoltate donarea de organe ramine un factor limitant major. La acesti pacienti terapiile locale de ablatie, incluzand ablatia prin radiofrecventa, chemoembolizarea si agentii chimioterapeutici pot mari speranta de viata si constitui metode paliative.
Patogenia si cauzele de aparite a cancerului hepatic
Carcinomul hepatocelular este un cancer primar al ficatului si se dezvolta mai ales la pacientii care prezinta boli hepatice cronice si ciroza. Celula de origine se presupune ca este celula stem hepatica. Tumora progreseaza prin expansiune locala, diseminare intrahepatica si metastazare la distanta.
In general tumorile sunt descoperite la un examen de rutina sau cand devin simptomatice prin volumul lor sau relatia cu organele vecine.
Se pot prezenta ca o singura masa lezionala sau o cresterea difuza a ficatului care poate fi greu de diferentiat de tesutul cirotic si nodulii de regenerare din jur la testele imagistice.
Manifestarile clinice se datoreaza obstructiei biliare sau afectarii vascularizatiei hepatice.
Fara tratament de ablatie, rezectie sau transplant carcinomul hepatocelular cauzeaza insuficienta hepatica si deces.
Patogenia cancerului hepatic nu este elucidata inca dar este clara interdependenta multifactoriala. Dupa unii cercetatori infectia cu virusul hepatitic B este factorul principal. Majoritatea cazurilor de carcinom hepatocelular au fost la pacienti cu ciroza hepatica de diverse etiologii, incluzand si pe cei cu markeri negativi pentru infectia cu HVB dar care s-a descoperit ca au integrat in genomul hepatocitar ADN-viral.
Inflamatia, necroza, fibroza si regenerarea continua caracterizeaza ficatul cirotic si contribuie la dezvoltarea carcinomului hepatic.
Procesul de transformare maligna include o varietate de cai patogenice care pot fi modificate de interventia factorilor din mediul inconjurator si duce la alterari genetice care sa diminieze apoptoza si sa favorizeze proliferarea celulara.
Printre genele candidate la implicarea in declansarea carcinomului hepatocelular se numara: p53, PIKCA si gena beta-catenin. Acestea par a suferi cel mai frecvent mutatii.
Cauze si factori de risc
Carcinomul hepatocelular este o afectiune multifactoriala. Factorii de risc care predispun la declansarea proceselor maligne cuprind:
sexul masculin si virsta peste 60 de ani
expunerea la substante chimice toxice din mediu
utilizarea de estrogeni pentru anticonceptie
hemocromatoza ereditara
istoric familial pozitiv de cancer hepatic
bolile alcoolice hepatice
bolile virale hepatice: hepatita B si C.
Infectia hepatitica B
Rolul virusului hepatitic B in dezvoltarea cancerului hepatic este bine stabilit. La pacientii cu cancer si hepatita cronica B, materialul genetic viral este frecvent gasit in celulele tumorale. Se presupune ca acest material genetic altereaza structura normala a genomului celulelor hepatice determinind transformarea lor maligna.
Cancerul apare la persoanele care au fost infectate devreme, in viata de adult tanar.
Infectia hepatitica C
Este de asemeni asociata cu dezvoltarea cancerului hepatic. Majoritatea bolnavilor au asociata ciroza hepatica. Studiile au aratat ca durata de declansare a cancerului dupa infectare este de 28 de ani si la 8-10 ani de la instalarea cirozei. Pentru infectia cu HVC factorii de risc pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt: ciroza, varsta inaintata, sexul masculin, factorul tumoral alfa-proteina crescut, abuzul de alcool si co-infectia cu HVB.
Fata de HVB materialul genetic viral C nu este inserat in genomul hepatocitelor. Se considera ca proteina core virala este factorul declansator prin interferarea cu functia normala a genei p53 supresoare a tumorilor, permitand hepatocitelor sa prolifereze anormal.
Alcoolul
Ciroza cauzata de consumul cronic de alcool este asocierea cea mai comuna a cancerului hepatic in lumea dezvoltata. Frecvent bolnavii sunt consumatori abuzivi de alcool care s-au oprit de cativa ani si se prezinta cu cancer hepatic. Este rara descoperirea unui bolnav de ciroza care consuma activ alcool cu cancer hepatic. Atunci cind consumul de alcool este stopat celulele hepatice incearca se se vindece prin regenerare. In timpul regenerarii apar mutatiile genetice care explica aparitia
cancerului dupa ce s-a oprit consumul de alcool.
Pacientii care continua sa bea decedeaza mai degraba din complicatiile ficatului alcoolic non-canceroase.
Aflatoxina B1 Este cel mai potent agent cancerigen hepatic cunoscut. Este produsul unei ciuperci numite Aspergillus flavus care se gaseste in alimentele depozitate in mediu cald si umed. Exemple de astfel de alimente sunt: alunele, orezul, soia, porumbul si graul. Se presupune ca cauzeaza cancerul prin mutatii ale genei p53 si interfera cu functia acesteia de supresare tumorala.
Medicamentele, drogurile si chimicalele:
Nu exista medicamente care sa determine cancerul hepatic, dar hormonii feminini-estrogenii si steroizii anabolici sunt asociati cu dezvoltarea adenoamelor hepatice. Acestea sunt tumori benigne cu potential crescut de malignizare.
Anumite chimicale au fost asociate cu alte tipuri de cancer hepatic, de exemplu thorotrast un agent de contrast utilizat in trecut determina cancerul vaselor hepatice-angiosarcomul. Cloratul de vinil, un compus utilizat in industria maselor plastice poate cauza angiosarcom dupa ani de la expunere.
Hemocromatoza
Cancerul hepatic se va declansa la 30% din pacientii cu hemocromatoza ereditara. Riscul este crescut la cei care dezvolta ciroza secundara hemocromatozei.
Cancerul hepatic mai este asociat si cu deficienta de alfa1-antitripsina, tirozemia ereditara, ciroza biliara primara, colangita scleroasa primara, afectiuni care determina ciroza.
Semnele si simptomele ale cancerului hepatic
Simptomele de debut ale cancerului hepatic sunt vagi si nespecifice afectiunilor hepatice. Perioada lunga intre cresterea tumorala si primele semne ale bolii este prima cauza a mortalitatii crescute in randul pacientilor. La momentul diagnosticului acestia prezinta fatigabilitate, febra, durere abdominala si anorexie. Pot apare emanciati si cu stare de rau general. Pe masura ce tumora creste in volum intinde capsula care acopera ficatul la exterior determinind durere in hipocondrul drept. Durerea se poate extinde in spate si umeri.
Unii pacienti pot dezvolta ascita in cavitatea abdominala. Altii pot prezenta semne de hemoragie in tractul digestiv.
Tumora poate bloca ductele biliare sau hepatice conducand la icter scleral, tegumentar, urina si scaune inchise la culoare.
La examenul fizic se gaseste un ficat mare, sensibil. Cancerele hepatice sunt bine vascularizate si un flux crescut de sange tumoral se descarca in artera hepatica determinind turbulente. Acestea pot fi auzite la auscultatie cu stetoscopul la jumatate dintre pacienti.
Orice semn al diseminarii tumorale: ascita, icter, emanciere musculara,atrage un prognostic nefavorabil.
In cancerul avansat tumora se initinde local la tesuturile vecine sau prin vasele de sange la distanta. Local poate invada venele de drenaj hepatic, le blocheaza determinand congestia hepatica. Vena cava inferioara este de asemeni blocata frecvent. Aceste blocaje au drept consecinta formarea de lichid de ascita si cresterea in volum a ficatului.
Metastazele la distanta se regasesc in plamani, oase si ganglionii limfatici regionali.
Cancerul hepatic mai este numit si “boala silentioasa” deoarece simptomele apar tardiv. Durerea este primul simptom care apare de obicei si este indicatia stadiului avansat al cancerului.
Diagnosticul cancerului hepatic
Majoritatea pacientilor prezinta testele functionale hepatice modificate datorita cirozei. Daca acestea se inrautatesc poate fi suspicionat un cancer hepatic in evolutie.
CAPITOLUL IV
Aplicatii practice ale temei in orele de biologie si educatie pentru sanatate.
Schimbarile rapide si cu efecte imediate impuse de societatea de azi nu mai sunt posibile fara interventia educatiei . La randul sau , sistemul educational pentru a face fata acestor cerinte crescande trebuie completat , adaptat si innoit . In aceste conditii insusi conceptul de educatie este mereu regandit si redefinit . Continutul , obiectivele , resursele , precum si formele pe care le imbraca se complica si se recontureaza . Forme noi , precum educatie ecologica , pentru pace , pentru sanatate , au aparut ca urmare a interdependentei , interactiunii reciproce a educatiei cu domenii actuale din viata sociala ( D. SALADE , 1995 ) .
Educatia pentru sanatate reprezinta o activitate organizata si sistematica in cadrul careia sunt incluse : constiinta starii de sanatate , procesul de predare – invatare si participarea directa a indivizilor sau grupurilor sociale . De regula , ea se desfasoara la trei nivele : informal , nonformal si formal . La nivel informal , educatia pentru sanatate vizeaza acele comportamente din conduita elevilor , care se formeaza prin experienta personala si imitatie (socializarea primara a individului ) .
In acest caz , educatia pentru sanatate un presupune un efort sistematic de transmitere a cunostintelor si de formare a comportamentelor corespunzatoare . Este vorba de actiuni si influente spontane care se exercita asupra indivizilor in familie si alte compartimente ale mediului social . La nivel nonformal , educatia pentru sanatate consta intr-un ansamblu de actiuni si influente social-medicale organizate intr-un mediu institutionalizat , dar in afara sistemului de invatamant general sau propriu-zis medical . Avem in vedere aici un proces planificat de transmitere de cunostinte si experiente care vizeaza toata populatia ( socializarea secundara a individului ) . In aceste conditii , educatia pentru sanatate se desfasoara in diferite institutii cultural-educative , sub egida Institutelor de Sanatate Publica , Centrului National de Promovare a sanatatii si educatiei pentru sanatate si a organizatiilor din cadrul Crucii Rosii Romane . La nivel formal , educatia pentru sanatate cuprinde ansamblul de actiuni organizate si sistematice care se desfasoara in cadrul invatamantului medical de specialitate . Tot la acest nivel includem si educatia pentru sanatate structurata ca o componenta intrinseca a educatiei scolare .
Necesitatea educatiei pentru sanatate in randul elevilor este impusa de finalitatile acesteia : a) ridicarea nivelului de cunostinte medicale al populatiei scolare ; b) formarea si dezvoltarea unor comportamente corecte care sa promoveze sanatatea ; c) formarea unei atitudini pozitive si crearea unei pozitii active fata de sanatatea individuala si fata de problemele sanatatii publice , in sensul atragerii populatiei scolare la participarea activa , in procesul de mentinere si consolidare a sanatatii comunitare .
SCOALA CU CLASELE I-VIII Nr. 7, ALEXANDRIA
PROFESOR: STANCIU FLORIN
Profesor:Stanciu Florin
Data:
Clasa: a VII-a A, B
Aria curriculara: Matematica si științe ale naturii
Obiectul: Biologie
Unitatea de învãțare: Funcțiile de nutriție
Tema: Anatomia sistemului digestiv
Scopul lecției: cunoașterea de cãtre elevi a componentelor sistemului digestive pentru a înțelege cã acest system reprezintã principala cale prin care se asigurã substanțele nutritive necesare activitãții organismului.
Obiective de referințã:
Sã identifice organe și sisteme de organe ale corpului uman (1.1);
Sã stabileascã relații între funcțiile organelor, ale sistemelor de organe din corpul uman și influențele factorilor de mediu (1.3);
Sã reprezinte grafic componentele structurale ale organismului uman și funcțiile acestora (1.4);
Obiective operaționale: La sfârșitul lecției elevii trebuie:
Sã identifice organele ce alcãtuiesc sistemul digestive și sã le localizeze pe materialul didactic;
Sã descrie segmentele tubului digestive în ordinea succesiunii lor;
Sã reprezinte grafic stomacul, alcãtuirea unui dinte, ficatul.
Tipul lecției: comunicare-însușire de noi cunoștințe;
Demersul didactic:
Resurse procedurale: observația, demonstrația, explicația,
Resurse procedurale: manual, atlas anatomic, planșe, mulaj ficat, stomac.
Forma de activitate: frontalã
Bibliografie:
Zoe Partin, Luminita Logofãtu, Cezar Th. Niculescu – Biologie, manual pentru clasa a VII-a, Ed. Corint.
Atlas de anatomie
Viorel Lazar, Mariana Nicolae – Lectia forma de baza a organizarii procesului de predare-învãțare-evaluare la disciplina biologie, Ed. Arves.
MEN programa scolarã;
Ghid metodologic de aplicare a programei de biologie, CNC
DESFAȘURAREA LECȚIEI
SCHEMA LECȚIEI
Cavitate bucalã
Faringe;
Tub digestiv: Esofag;
Stomac
Intestin subțire
Sistemul digestiv Intestin gros.
Submaxilare
Glandele salivare Sublinguale.
Glande anexe:
Ficat Pancreas
Formula dentarã a unui adult pe jumãtate de cavitate bucalã:
2/2 I + 1/1 C + 2/2 PM + 3/3 M
Alcãtuirea unui dinte:
Coroanã
Colet;
Rãdãcinã
PROIECT DIDACTIC
Profesor: Stanciu Florin
ȘCOALA CU CLASELE I – VIII, Nr.7, ALEXANDRIA
ARIA CURRICULARA: MATEMATICA ȘI ȘTIINȚE
DISCIPLINA: EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE
CLASA: a V-a
SUBIECTUL : Consecințele consumului de alcool asupra sanatatii organismului
TIPUL LECȚIEI: Lecție de însușire de noi cunoștințe
SCOPUL LECȚIEI: activitatea își propune să convingă elevii că consumul de alcool reprezinta un risc
OBIECTIVE OPERAȚIONALE:
O1: să deducă bolile ce pot apărea din cauza consumului de alcool
O2: să enumere motivele pentru care nu ar trebui să consume alcool
O3: să realizeze un spot publicitar antialcool
METODE ȘI PROCEDEE: conversația, observația, explicația,
MIJLOACE DE ÎNVĂȚĂMÂNT: fișe de activitate, materiale referitoare la consumul de alcool , chestionare
ORGANIZAREA ACTIVITĂȚII: frontală, pe grupe, individuală
BIBLIOGRAFIE: Ghid pentru cadre didactice – suport informativ – programul național de educație pentru sănătate
Denisa Cioacă, Ghid practic pentru orele de consiliere pe problema consumului de droguri
DESFĂȘURAREA LECȚIEI
CONSECINȚELE CONSUMULUI DE ALCOOL
ALCOOLUL
Acțiune: deprimant al sistemului nervos central
Cale de administrare: orală
Dependență fizică: da
Dependență psihică: da
Toleranță: da
Sindrom de abstinență: da.
Riscuri datorate consumului:
Miros neplăcut al respirației, fața și corpul suferă modificări ușor de observat de către cei din jur
La volan nu se evaluează riscul și nu se apreciează bine viteza și distanțele
Pot avea loc conduite agresive în cadrul familiei sau în locuri publice
Scade randamentul la învățătură sau la locul de muncă
Poate duce la ciroză sau cancer de ficat
Determină scăderea apetitului, grave devitaminizări, boli ale stomacului, boli de inimă, pierderi de memorie
Consumul de alcool împreună cu alte droguri poate duce la moarte
Apar tulburări de vedere
Leziuni cardiace ( insuficiență miocardică)
Gastrită cronica
Tulburări de absorbție intestinală
Creșterea tensiunii arteriale
Semne ale bolii (alcoolism):
Folosirea alcoolului pentru a scăpa de probleme
Probleme cu învățătura și cu disciplina provocate de consumul de alcool
Incapacitate de a avea controlm asupra băuturii (frecvent promisiunea de a nu mai consuma alcool este nerespectată)
Îngrijorarea părinților, prietenilor față de modul în care te comporti, ca urmare a consumului de alcool
Pierderi de memorie – incapacitatea de a-ți aminti ce s-a întâmplat cu tine sub influența alcoolului
Rezistența la băutură – bei și nu te îmbeți.
Test pentru evaluarea cunoștințelor privind consumul de alcool
Citiți cu atenție următoarele afirmații și indicați dacă sunt adevărate sau false, bifând cu X căsuța corespunzătoare:
CONCLUZII
Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca in Romania exista 1,2 milioane de persoane infestate cu virusul hepatic C, adica 10% din toate cazurile Europei 10.000 de romani mor anual rapusi de aceasta boala.
Romania se afla pe locul intai in Europa, ca numar total de cazuri de hepatita C si pe patru ca rata a mortalitatii din cauza afectiunilor hepatice. Mai mult, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) estimeaza ca, la noi in tara se afla aproape 10% din cele 12 milioane de persoane care se presupune a fi infectate cu virusul hepatic C in intreaga Europa. Asadar 1,2 milioane de romani.
Potrivit declaratiei prof. dr. Irinel Popescu, presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate (CNAS) – numai 6000 de bolnavi cu hepatita C se afla in tratament in acest moment, costurile fiind extrem de mari (de circa 600-700 de milioane de lei vechi/anual/pentru un bolnav tratat cu interferon). Alti 6000 de bolnavi sunt pe liste de asteptare pentru tratament decontat de Casa. Asadar, un total de 12.000 de persoane fata de posibil 1,2 milioane de bolnavi. "Hepatitele cronice au un impact deosebit asupra starii de sanatate, in special pe termen mediu si lung, si asta prin consecintele grave pe care le au: ciroza hepatica si cancerul hepatic", a explicat prof. dr. Mihai Voiculescu, presedintele Asociatiei Romane pentru Studiul Ficatului. "Ne aflam in fata unei epidemii de ciroza hepatica, in conditiile in care, deja, anual, in Romania, mor 10.000 de persoane din cauza acestei afectiuni. Ocupam locul patru in lume, dupa Egipt, SUA si Mexic. Pentru ca, hepatita C netratata duce la deces. Varful posibilei epidemii este dat de persoanele infectate cu virusul hepatic C inainte de 1990, care nu sunt vinovate de acest lucru, societatea fiind cea raspunzatoare. Este vorba de transfuziile de sange netestat, acele si seringile nesterilizate folosite in urma cu 20 de ani", a completat prof. dr. Carol Stanciu, presedinte al Societatii Romane de Gastroenterologie si Hepatologie. "Acestor bolnavi li se vor alatura cei infectati dupa Revolutie, prin utilizarea de droguri intravenoase, piercing sau tatuaje", a mentionat prof. dr. Oliviu Pascu, presedintele Comisiei de Gastroenterologie si Hepatologie a Ministerului Sanatatii. Romania a marcat ieri pentru a doua oara consecutiv, Ziua Mondiala a Hepatitei. Cu aceasta ocazie, Alianta Mondiala pentru Hepatita a atras atentia ca, in lume, o persoana din 12 sufera de hepatita virala, iar multi dintre cei infectati nici macar nu stiu acest lucru, pentru ca, adesea, nu exista simptome. Prof. dr. Adrian Streinu Cercel, managerul Institutului de Boli Infectioase "Matei Bals", a mentionat ca raspandirea virusului hepatic C se datoreaza printre altele si faptului ca, acesta nu dispare decat prin fierbere la peste 120 de grade, spre deosebire de HIV, care dispare prin fierbere la 65 de grade.
Control de hepatita C
Pentru a depista hepatita C, daca in urma efectuarii analizelor de rutina se gasesc valori crescute ale enzimelor hepatice (transaminazele: GOT, GPT), se recomanda efectuarea testelor specifice. Acestea constau in depistarea in sange a anticorpilor antivirus hepatita C (HCV-Ac). Daca nu apar anticorpi ai hepatitei C in sange, atunci nu exista infectie cu virusul HCV. Anticorpii pot lipsi insa in primele patru saptamani dupa infectare la aproximativ o treime dintre persoane. Dupa trei luni de la infectare, anticorpii pot fi detectati la 90% din persoanele infectate.
BIBLIOGRAFIE
BARNA ADRIANA , POP IRINA , MOLDOVAN AGAFTEA . Predarea biologiei in invatamantul gimnazial . E. D. P. , R. A. – Bucuresti 1998 ;
BRUCKNER I.,ANASTASATU C. Medicina interna , vol I, Ed. Medicala , Bucuresti,1979;
BUCUR EUGENIU GHEORGHE , OCTAVIAN POPESCU . Educatia pentru sanatate in scoala , Editura “ Fiat Lux “ , Bucuresti , 1999 ;
6. CHIRICUTA I. Cancerologia , vol I, Ed . Medicala , Bucuresti , 1984
7. DIACONITA G.,ESKENASY A. Tehnica histopatologica , Ed. de Stat pentru literatura stiintifica , Bucuresti , 1953;
8. DICULESCU I ., ONICESCU DOINA.Histologie animala , vol I, Ed. Medicala , Bucuresti, 1987;
DUTU RODICA. Diagnosticul morfologic al carcinoamelor . Ed. Medicala , Bucuresti , 1985;
GHERMAN I. Compendiu de histology . Ed. All, Bucuresti, 1993
GHERASIM L. Medicina interna .Ed. Medicala , Bucuresti , 1995 ;
IFRIM M., NICULESCU G. Compendiu de anatomie .Ed. Stiintifica si Enciclpedica , Bucuresti ,1998 ;
MANOLACHE VIORICA . Histologie si embriologie animala. Tipografia Universitatii , Bucuresti ,1998 ;
MISCALENCU D., MAILAT FLORICA. Anatomia comparata a vertebratelor. Ed. Didactica si pedagogica , Bucuresti ,1982 ;
MISCALENCU D., MAILAT FLORICA ., MAXIMG. Anatomia omului. Ed. Didactica si pedagogica , Bucuresti, 1991 ;
MORARU I.Anatomie patologica , vol II, Ed.Medicala, Bucuresti , 1979 ;
PAUN R., ANASTASATU C. Tratat de medicina interna . Ed . Medicala Bucuresti , 1983 pag 617-619 ;
RANGA V., TEODORESCU-EXARCU I. Anatomia si fiziologia omului . Ed. Medicala , Bucuresti , 1996 ;
TODOR VIRGINIA , CSENGERI ECATERINA , ELISABETA MANDRUSCA , AGLAIA IONEL . Metodica predarii biologiei la clasele V – VIII . E. D . P . Bucuresti , 1979 .
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Ciroza Hepatica Hepatita C (ID: 155393)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.