Nursing Ul Pacientilor CU Tumori Cefalo Pancreatice

CUPRINS

INTRODUCERE 3

CAPITOLUL I 5

Noțiuni de anatomie și fiziologie a pancreasului

CAPITOLUL II 13

Fiziologia pancreasului

CAPITOLUL III 15

Tumorile cefalo-pancreatice.

Epidemiologie, etiopatogenie și anatomopatologie

CAPITOLUL IV 25

Diagnosticul clinic și paraclinic al neoplasmului de cap de pancreas

CAPITOLUL V 36

Metode de tratament în cancerul de cap de pancreas

CAPITOLUL VI 45

Nursing-ul pacientilor cu tumori cefalopancreatice

CAPITOLUL VII 54

Concluzii

BIBLIOGRAFIE 55

=== l ===

CUPRINS

INTRODUCERE 3

CAPITOLUL I 5

Noțiuni de anatomie și fiziologie a pancreasului

CAPITOLUL II 13

Fiziologia pancreasului

CAPITOLUL III 15

Tumorile cefalo-pancreatice.

Epidemiologie, etiopatogenie și anatomopatologie

CAPITOLUL IV 25

Diagnosticul clinic și paraclinic al neoplasmului de cap de pancreas

CAPITOLUL V 36

Metode de tratament în cancerul de cap de pancreas

CAPITOLUL VI 45

Nursing-ul pacientilor cu tumori cefalopancreatice

CAPITOLUL VII 54

Concluzii

BIBLIOGRAFIE 55

INTRODUCERE

Problematica tumorilor din zona bilioduodenopancreatică este de mare actualitate și de un interes deosebit, facând obiectul a numeroase publicații, precum și a numeroase reuniuni științifice pe această tema.

În lucrarea pe care o prezentăm am studiat atât tumorile cefalopancreatice, cât și tumorile periampulare din două motive:

În primul rând, ambele tipuri de tumori au ca expresie clinică sindromul icteric colestatic care necesită ca tratament o soluție chirurgicală;

În al doilea rând, pentru că ambele tipuri de tumori sunt rezolvate prin aceleași tipuri de intervenții chirurgicale, fie radicale – respective duodenopancreatectomii cefalice, fie paleative – unul din procedeele de derivație biliodigestivă.

În afară de aceste considerente, ne-am oprit la această temă pentru că în metoda chirurgicală de exereză cu viză radical, adică duodeno-pancreactectomia cefalică, față de tipul de intervenție clasică – operația Wipple, au fost folosite unele variante tehnice și anume anastomoza bontului pancreatic distal cu stomacul, care reprezintă marele avantaj că limitează în mare măsură fistulele anastomotice pancreatică jejunale intâlnite cu frecvență relativă mare în operația Wipple.

Deasemenea, în montajul după rezecția duodenopancreatică s-a folosit păstrarea pilorului – variantă tehnică semnalată cu frecvență din ce în ce mai mare în literatura de specialitate. Pe marginea acestor variante tehnice, pe statistica noastră, am făcut însă o serie de observații critice comparative, unele ca avantaje, altele ca dezavantaje, observațiile pe care le considerăm utile pentru chirurgii care practică acest gen de intervenții.

Ca material de bază am facut un studiu retrospectiv pe o statistică din ultimii zece ani din clinica Spitalului Colentina, cât și tumori periampulare pentru considerente pe care le-am menționat mai sus.

Considerăm că concluziile finale pe care le-am formulat reprezintă puncte de vedere de interes actual, care, adăugate la multiple alte observații ieșite din studii similare, contribuie la adoptarea soluțiilor celor mai adecvate în tratamentul tumorilor zona duodenocefalo-pancreatică.

Doresc sa aduc pe această cale mulțumiri domnului Conferențiar Dr. F. Țicmeanu, Seful Clincii de Chirurgie a Spitalului Colentina și in special Domnului Profesor Universitar Doctor Dan Ungureanu, Seful Clinicii de Chirurgie Generala – Spitalul Clinic CF Witing care mi-a pus la dispoziție material clinic și m-au orientat în studierea și redactarea acestei lucrări.

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL I

Noțiuni de anatomie și fiziologie a pancreasului

Noțiuni generale

Pancreasul este o glandă mixtă a tubului digestive abdominal cu o componentă exocrină format din acinii glandular și canalele de excreție a sucului pancreatic și o componentă endocrină, reprezentată de insulele pancreatice ( Langherhans ), care secretă insulină pe care o varsă direct în sânge.

Dezvoltarea embrilogică a pancreasului

La sfărșitul săptămânii a 4-a (embrion de 3-4 mm), în regiunea mijlocie a ansei duodenale, sub influența factorilor genetici și epigastrici, se produce o diferențiere a endodermului. Zonele diferențiate se evaginează în mezenchimul încojurător și dau nașterea diverticului, care prin proliferare devin muguri epiteliali, ce poartă numele de muguri pancreatici. Inițial, exista doi muguri pancreatici ventrali (drept și stâng) și un mugure pancreatic dorsal. Cei doi muguri pancreatici ventrali iau naștere pe peretele anterior al duodenului, imediat inferior sunt uniți cu diverticulul hepato-cistic.

În mod normal, mugurele pancreatic ventral stâng se atrofiază iar mugurele pancreatic ventral drept devine mugure pancreatic ventral.

Mugurele pancreatic ventral crește în grosimea mezodermului ventral. În cursul evoluției mugurelui pancreatic ventral, lumenul acestui diverticul va deveni ductul pancreatic ventral cae se deschide în duoden împreună cu canalul coledoc. Prin diferențiera mezenchimului din jurul canalelor pancreatic ventral și coledoc, în săptămâna a 7-a se formează fibre musculare circulare care va forma sfincterul Oddi. La acest nivel, în săptămâna a 8-a, apare o proeminență a mucoasei peretelui duodenal al duodenului, situată într-un plan superior față de mugurele hepato-chistic și de mugurele pancreatic ventral.

Crește în grosimea mezoduodenului dorsal, anterior de vena portă. Are un ritm de creștere mai rapid decât al mugurelui pancreatic ventral și se alungește spre posterior și superior, ajungând în mezogastrul dorsal în săptămâna a 6-a. Creșterea accentuată este indusă, probabil, de același factor care induce creșterea marii curburi a stomacului și dezvoltarea mezogastrului dorsal. În cursul evoluției mugurelui pancreatic dorsal, lumenului acestui diverticul va deveni ductul pancreatic dorsal.

Ulterior, prin creșterea inegală a peretului duodenal și rotația stomacului și a duodenului spre dreapta, poziția celor doi muguri se modifică.

În săptămâna a 6-a , mugurele pancreatic ventral împreună cu canalul coledoc se deplasează spre dreapta, apoi posterior, în jurul viitorului duoden descendent și ajunge inferior de mugurele pancreatic dorsal.

Alungirea căii biliare permite acest proces de “ rotație”.

În săptămâna a 7-a cei doi muguri pancreatici vin în contact iar calea biliară se lipește de mugurele pancreatic dorsal. La sfârșitul săptămânii a 7-a cei doi muguri pancreatici fuzionează. În cursul procesului de coalescență al mezoduodenului dorsal, pancreasul devine organ secundar retroperitoneal cu (excepția cozii, care ajunge în mozogastrul dorsal).

Calea biliară ajunge și ea retroperitoneală, fiind situată inițial într-un șanț de pe fața posterioară a capului pancreasului, apoi într-un canal situat în grosimea parenchimului, derivate din mugurele pancreatic dorsal.

Din mugurele pancreatic dorsal se dezvoltă:

Partea superioară a capului pancreasului

Corpul pancreasului

Coada pancreasului

Din mugurele pancreatic ventral se dezvoltă:

Partea inferioară a capului pancreasului

Procesul uncinat

În canalele celor doi muguri pancreatici se realizează o anastomoză. La începutul lunii a 3-a, partea inițială a canalului mugurelui pancreatic ventral, împreună cu anastomoza și cu partea terminală a canalului mugurelui pancreatic dorsal, formează ductul pancreatic principal Wirsung, care se deschide în duoden împreună cu canalul coledoc.

Partea terminala a canalului pancreatic ventral degenerează și dispare iar porțiunea inițială a canalului pancreatic dorsal devine canal pancreatic accesor Santorini, ce se deschide în duoden, superior de ductul pancreatic principal. Canalul pancreatic accesor poate păstra legătura cu canalul pancreatic principal.

Localizarea topografică

Pancreasul, ca și duodenul este situat într-o regiune profundă, retroperitoneala a cavității abdominale. În această regiune el este așezat la răspântia vasculară format de trunchiul celiac în partea superioară, mezocolonului transvers cu rădăcina sa inferioară iar în planul superficial curbura mică a stomacului și partea superioară a duodenului. Astfel, din punct de vedere anatomo-chirurgical se disting două regiuni : una viscerala, în planul anterior, denumită regiunea duodeno-pancreatică și alta vasculară, care ocupă planul profund, în care se află vasele mari paravertebrale sau laterovertebrale.

Rădăcina mezocolonului transvers în traectul său spre flexura colică stânga întretaie fața anterioara a parții descendente a duodenului și a capului pancreasului. Din această cauză, cele două organe corespund atât regiunii supramezocolice cât și celei inframezocolice a cavității peritoneale.

Relația anatomică strânsă dintre pancreas și duoden derivă din originea embriologică a pancreasului. Această relație reflectă clinic, direct sau indirect întreaga patologie a regiunii duodeno-bilio-pancreatice.

Retroperitoneal, pancreasul se întinde transversal din potcoava duodenală până la hilul splinei.

Anatomie clinică

Acest aspect include protecția regiunii pancreatice și a zonei pancreatico-coledociene. Protecția regiunii pancreatice se realizeză într-o suprafață dreptunghiulară, delimitată cranial de o linie orizontală, ce unește cartilajele coastelor 8; caudal de o linie orizontală, ce trece la 3-4 cm deasupra ombilicului; iar lateral dreapta de o linie verticală, ce trece la 3-4 cm lateral de linia mediană iar lateral stânga de o linie verticală ce trece la cca 2 cm în afara liniei mediane. Raportat la coloana vertebrală, pancreasul corespunde unei zone dreptunghiulare orizontale situată între vertebrele L1-L2, variind uneori cu o vertebră în sus sau în jos.

Protecția zonei pancreatico-coledociene reprezintă o suprafață cuprinsă între linia mediană a corpului și bisectoarea unghiului care-l face această linie cu orizontala ombilicală. Zona se întinde pe o distanță de cca. 5 cm de la ombilic spre axilă, aici se întâlnesc pediculul hepatic și capul pancreasului.

Forma

Pancreasul, în traiectul său din potcoava duodenală până în hilul splinei are o lungime de cca. 15-18 cm. Greutatea sa este de 70-90 g. capul pancreasului are o prelungire inferioară, în formă de cârlig numită procesul uncinat, numit clasic și micul pancreas. Acesta este situat posterior de vasele mezenterice superioare, între ele și duoden. Între procesul uncinat și restul capului se află un șanț, format de artera mezenterică superioară numit incizura pancreasului. Circumferința capului reprezintă un șanț determinat de duoden. La acest nivel țesutul pancreatic se mulează pe duoden și cele două organe aderă strâns unul de altul prin tracturi conjunctive, vase și nervi, care merg spre ansa duodenală. Din această cauză și în plus, prin faptul că ductul pancreatic se deschide în partea ascendentă a duodenului, cele două oragane nu pot fi despărțite în intervențiile pe pancreas sau duoden fără riscuri de necroză duodenală.

Anatomia topografică a pancreasului, situație topografică

Pancreasul, diferit de alte organe parenchimatoase abdominale nu posedă o capsulă conjunctivă proprie. Pe fețele învelite de peritoneu, țesutul conjunctiv din lamina propria și din stratul subseros al acestuia, pătrunde în spațiile interlobulare, deci se continuă cu țesutul conjunctiv al organului. Pe fața posterioară, țesutul conjunctiv retropancreatic pătrunde și în glandă.

Pancreasul exocrin este format din lobuli pancreatici despărțiți prin septuri interloburare. Lobulii, vizibili cu ochiul liber, sunt formați la rândul lor din acini pancreatici separați între ei de țesut conjunctiv lax, care se continuă cu cel din septurile interlobulare.

Acinii, cu canaliculele lor de excreție sunt glande de tip tuboalveolar. Ei sunt formați din celule acinare secretoare, cu un pol spre lumenul acinului și altul pe membrana bazală. Ele conțin granule de zomogen. Sub membrana bazală a acinilor se găsesc celule mioepiteliale ramificate. În afara ei se afla rețeaua de fibre de reticulină, capilare, celule conjunctive și terminații nervoase. Sistemul canalicular al lobilor este format din trei tipuri de canalicule. Primele sunt cele care pleacă din acini, numite canalicule centroacinare, formate din celule turtite. Urmează canalicule intercalare cu celule cuboidale, care se continuă cu celule interlobulare, al căror epiteliu este înalt columnar.

Canalele interlobulare confluează între ele și se deschid prin canale de calibru mai mare în unghi drept în ductul pancreatic (Wirsung) și în ductul pancreatic accesor (Santorini). Ductul pancreatic străbate glanda în tot lungul ei și este situat în parenchim mai aproape de fața posterioară a pancreasului. Împreună cu coledocul el se deschide în ampula hepatopancreatică la nivelul papilei duodenale mari. Ductul pancreatic accesor colectează sucul pancreatic din parenchimul părții superioare și anterioare a capului pancreasului și se deschide la nivelul papilei duodenale mici.

Raporturile anatomice

Cap

Raporturile anterioare ale capului pancreasului se realizează cu rădăcina mezocolonului transvers care îl încrucișează orizontal și cu peritoneul parietal posterior. În partea supramezocolnică, fața anterioară a capului se află pe peretele posterior al bursei omentale și prin ea vine în raport fața posterioară a stomacului, respectiv cu partea sa pilorică. Subperitoneal în partea superioară trece descendent artera gastroduodenală și ramurile ei terminale. Inframezocolic, vine în raport cu ansele jejunale. Subperitoneal, fața anterioară a capului este traversată de artera colică medie, care pătrunde în rădăcina mezocolonului transvers. Spre stânga, procesul uncinat se află posterior de vena mezenterică superioară și uneori când este mai lung, și față de arteră.

Raporturile posterioare ale capului se realizeză cu formațiunile situate la dreapta coloanei vertebrale, dintre care unele sunt cuprinse între parenchimul pancreatic și fascia de coalescență duodenopancreatică iar altele posterior de fascie. Canalul coledoc trece oblic spre peretele postero-medial al duodenului descendent, printr-un șanț sau chiar canal săpat în parenchim. Tot la acest nivel se află arcada vasculară posterioară a capului pancreasului, ganglionii limfatici iar spre stănga trunchiului venei porte și oroginea ei. Posterior de fascie vine în raport cu vena cavă inferioară, vena renală dreaptă, partea terminală a venei renale stângi și ganglionii limfatici. La stânga, posterior de capul pancreasului se află pilierul drept al diafragmei.

Corpul

Fața anterioară a corpului pancreasului vine în raport cu fața posterioară a stomacului de care este despărțită prin bursa omentală. Această față este acoperită de pritoneul parietal al bursei.

Fața posterioară neacoperită de peritoneu este în raport cu fascia retroduodenopancreatică Treitz. Prin intermediul acesteia, corpul pancreasului stabilește raporturile de la dreapta spre stânga, cu următoarele organe: aorta și originea mezentericei superioare, acoperite ambele de plexul celiac; cu vena renală stângă; cu rinichiul stâng; cu artera și vena illienală; cu grupul limfonodulilor pancreaticolienali.

Fața inferioară este acoperită de peritoneul marii cavități și reprezintă trei impresiuni lăsate de organele cu care vine în raport de la dreapta la stânga: flexura duodenojejunală; ansele jejunale superioare și colonul transvres.

Marginea inferioară vine în raport cu plexul celiac (care se prelungește și pe fața posterioară) și e parcursă în parte de artera lienală.

Marginea anterioară răspunde inserției mezocolonului transvers.

Marginea inferioară este aplecată spre peretele abdominal posterior.

Coada

Coada pancreasului se îndreaptă spre splină. Uneori cele două organe vin în contact, alteori rămân îndepărtate, ele fiind legate prin ligamentul frenicolienal.

Vascularizația pancreasului

Arterele pancreasului provin din trei surse diferite. Cele trei surse sunt reprezentate de :

Artera hepatică

Artera mezenterică superioară

Artera splenică

Capul pancreasului primește sânge arterial din cele două arcade duodeno-pancreatice, anterioară și posterioară.

Arcada duodeno-pancreatică anterioară se formează din:

Artera supraduodenală (ramură din artera gastro-duodenală)

Ramul anterior al arterei duodeno-pancreatice inferioare (din artera mezenterică superioară)

Arcada duodeno-pancreatică posterioară se formează din:

Artera retroduodenală (ramura din artera gastro-duodenală)

Ramul posterior al arterei duodeno-pancreatice inferioare (din artera mezenterică superioară

Corpul și coada pancreasului primesc sânge arterial din ramurile arterei splenice:

Artera pancreatică dorsală dă ramuri drepte și o ramură stângă. Una din ramurile drepte ajunge pe fața anterioară a capului pancreasului și se anastomozează cu arcada duodeno-pancreatică anterioară formând arcada lui KIRK (incostantă)

Artera pancreatică inferioară este ramura stânga a arterei pancreatice

dorsale.

Artera pancreatică mare care se anastomozează cu ramuri din artera pancreatică inferioară

Artera cozii pancreasului

Ramuri pancreatice mici

Venele pancreasului

Sângele venos al pancreasului este colectat de venele pancreatice și venele pancreatico-duodenale. Venele pancreatico-duodenale colectează sângele venos de capul pancreasului și se deschid în trunchiul venei porte și în vena mezenterică superioară.

Venele pancreatice drenează sângele venos de la corpul și coada pancreasului în vena lienală.

Limfaticele

Drenajul limfatic al pancreasului se realizeză prin vase care pleacă din rețeaua limfatică perilobulară și prin colectoare de calibru crescut, formând vase aferente ale ganglionilor mai multor grupuri ganglionare. O parte se varsă în ganglionii pancreatico-lienali, altele în ganglionii mezenterici superiori, parțial în ganglionii pilorici și în final în ganglionii celiaci.

Limfaticele pancreasului realizează anastomoze cu ganglionii limfatici hepatici, cu ganglionii limfatici gastrici stângi și cu alte grupuri ganglionare învecinate. De menționat că pancreasul, prin poziția sa, este unul din organele abdominale cu cele mai întinse legături limfatice, fapt care traduce multiple căi metastazice în boala canceroasă.

Inervația pancreasului

Inervația pancreasului este asigurată de sistemul nervos autonom și este de mare importanță în fiziologia, fiziopatologia și în chirurgia pancreasului.interreceptorii reprezentați de terminațiile nervoase libere și corpusculii Vater-Pacini sunt abundenți în țesutul conjunctiv al pancreasului.

Fibre simpatice și parasimpatice provin din ganglinonii celiaci și plexul mezenteric superior. Există și fibre parasimpatice care vin direct din trunchiul vagal, ce asigură inervația excito-secretorie a pancreasului. Fibrele simpatice țin sub dependența lor inervația vasomotorie.

Afecțiunele pancreasului sunt foarte dureroase, fapt explicat de abundența receptorilor din pancreas. Sensibilitatea dureroasă este condusă în special de nervii splahnici. Stimulii nervoși trec din nervii splahnici prin ganglionii simpatici toracici latero-vertebrali 6-11 și prin ramurile comunicante ajung în nervii spinali toracici, făcând sinapsă cu al doilea neuron în măduva spinării.

CAPITOLUL II

Fiziologia pancreasului

Pancreasul este un organ cu dublă funcție: celule insulare secretă cei doi hormoni pancreatici ( insulina și glucagonul) iar acinii secretori, care au o structură histologică asemănătoare celor salivari, secretă împreună cu celulele canaliculare, sucul pancreatic. Colectat prin canaliculele intercalare și excretoare în cele două canale principale (Wirsung și Santorini) sucul pancreatic se varsă în porțiunea a doua a duodenului.

Sucul pancreatic secretat la om este în cantitate de 500-800 ml/zi, este un lichid apos, incolor, foarte ușor opalescent cu reacție puternic alcalină (pH = 8,4) datorită conținutului său în bicarbonat de sodiu. Sucul pancreatic conține apă într-o proporție asemănătoare cu cea a salivei, constituieți anorganici, precum și constituenți organici și în special enzime cu acțiuni puternice asupra tuturor principiilor alimentare.

Enzimele sucului pancreatic sunt tripsina și chimiotripsina, ribonucleaza și dexoxiribonucleaza, amilaza, lipaza, colesterolesteraza și fosfolipazele.

Tripsina și chimiotripsina acționează asupra proteinelor native și asupra produșilor intermediari rezultați în urma acțiunii pepsinei (proteaze, peptone) pe care îi degradează până la stadiul de polipeptide mici.

Tripsina eliberează și o cantitate redusă de aminoacizi, hidrolizând slab și unele dispeptide; ea acționează și asupra nucleoproteinelor, exercitând o acțiune asemănătoare pepsinei.

Tripsina este secretată sub formă inactivă de tripsinogen și se activează în lumenul intestinului sub acțiunea enterokinazei, secretată de celulele intestinale.

Chimiotripsina este secretată de pancreas sub formă inactivă de chimotripsinogen și are o acțiune asemănătoare cu cea a pepsinei acționând asupra acelorași substraturi, dar asupra altor legături peptidice. Are o acțiune asupra coagulării laptelui mai intensă decât tripsina.

Ribonucleazele și dezoxiribonucleazele desfac acizii nucleici rezultați din nucleoproteine sub acțiune pepsinei și tripsinei, în nucleotizi.

Amilaza pancreatică acționează asupra amidonului, ca și cea salivară dar spre deosebire de aceasta degradează și amidonul crud. Acționând la un pH = 4-11, amilaza pancreatică complect amidonul ingerat până la maltoză.

Lipaza pancreatică hidrolizeză grâsimile neutre, succesiv în digliceride, monogliceride, acizi grași și glicerol. Având un pH optim aproape de 9, lipaza pancreatică este cel mai important ferment digestiv lipolitic.

Colesterolesteraza acționează în prezența sărurilor biliare catalizând esterificarea colesterolului cu acizii grași și favorizând astfel absorția acestuia din lumenul intestinal și transferul în limfatice.

Fosfolipazele A și B acționează asupra grăsimilor fosforate (lecitina și cefalina) pe care le hirolizează în două molecule de acizi grași glicerilfosforilcolină și respectiv glicerilfosforiletanolamină.

Mecanismul pancreatosecretor:

Sucul pancreatic are o cale de stimulare reflexă și una umorală ca și secreția gastrica. Și secreția pancreatică poate fi împarțită după criterii topografice în: faza cefalică, gastrica și intestinală (Mayer 1981).

Faza cefalică are exclusiv o cale reflexa de stimulare. Câmpul receptor este bucofaringian, comun cu al secreției reflexe salivare și gastrice. Ca și pentru aceasta, calea efectoare este vagală. Secreția reflexa dispare după secționare vagală.

Vagul stimulează secreția enzimelor (efect ecbolic). Importanța acestui stimul, este însă mai mică decât a colecistokininei. Vagotomia reduce conținutul enzimelor din sucul pancreatic. Vagul acționează și pe secreția pancreatică de acetilcolină. Terminațiile nervoase de la nivelul pancreasului exocrin secretă ca mediatori și polipeptidul pancreatic, ce ar fi un regulator important al secreției reflexe ( Modlin și colaboratorii, 1978).

Faza gastrică este realizată pe cale reflex vago-vagală, prin distensia stomacului și prin intermediul gastrinei. Aceste efecte stimulatoare sunt slabe. Cel al gastrinei se explică prin prezența unor secvențe de reziduri de aminoacizi comune cu colecistokinina.

Faza intestinală este cea mai importantă. Mecanismul reflex este puțin important, cel umoral însă este calea majoră de stimulare a secreției pancreatice. Acesta are rol pe calea unor hormoni intestinali, cei mai importanți fiind secretina și colecistokinina.

Secretina contribuie la aproximativ 80% din secreția pancreratică. Secretina este eliberată din celulele “ S “ din mucoasa duodenală prin contact cu acidul clorhidric, acizi grași, aminoacizi și bilă, prin acidul colic. Și mucoasa jejunală are capacitatea de a elibera secretină dar contribuția ei scade în sens distal, în măsura în care conținutul acid al intestinului este tamponat de bicarbonatul sucului pancreatic, intestinal și bilă.

Cel mai important stimul al secreției este acidul clorhidric. Secreția ei este stimulată până la un pH de 4,5. Peste un pH de 5 caracterul secreției pancreatice este tipic pentru colecistokinină care are un efect ecbolic. Fiind bogată în enzime, de volum redus și cu un conținut mic de COH. Secretina are un efect hidrolactic, asigurând o secreție abundentă, apoasă, bogată în bicarbonat.

Cimetidina, care reduce acidifierea duodenală prin blocarea receptorilor H2 de pe celula paritală, scade răspunsul postprandial al secretinei, conform cu importanța acidului clorhidric în stimulare ei.

Colecistokinina are două acțiuni principale, de a provoca secreția enzimelor pancreatice (efect ecbolic asemănător dar mai puternic decât al vagului) și de a produce evacuarea bilei prin contracția colecistului și relaxarea sfincterului Oddi. Nu stimulează secreția de bicarbonat.

Colecistokinina este secretată de celulele K din mucoasa duodenală, jejunală și ileală. Secreția ei stimulată de acizii grași cu lanț mai mare de carbon, ca acidului decanoic, stearic și oleic. Stimulatori sunt și aminoacizii ca fenilalanina și metionina, cu o acțiune mai importantă ca și unele di-, tri- și tetrapeptide. Receptorii celulari pentru colecistokinină sunt comuni cu cei pentru acetilcolină și în efectul ei intervin ionii de calciu.

Chimodenina. Duodenul secretă și o substanță hormonală, chimiodenina, un polipeptid care are proprietatea de a stimula secreția de chimiotripsină. Nu influențează secreția altor enzime.

CAPITOLUL III

TUMORILE CEFALO-PANCREATICE.

EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENIE ȘI ANATOMOPATOLOGIE

III.1. Epidemiologie

Cancerul pancreasului exocrine ocupă locul al patrulea între cauzele de deces prin cancer la bărbați, după plămân, colon și prostată iar la femei locul al cincilea după sân, colon și organele genitale interne.

Incidența adenocarcinomului pancreatic în Statele unite s-a dublat între anii 1930 și 1970 și au fost în general 28.000 de cazuri anual de atunci.

Incidență la nivel mondial arată o creștere similar, deși in Japonia ea a crescut de șapte ori din 1950. Declarația este temperată de faptul că 40% până la 60% dintre pacienți nu au avut confirmare histologică a diagnosticului. Oricum, metodele modern de diagnostic pot identifica cancer pancreatic mai bine decât în 1920, prin urmare creșterea este reală.

Mortalitatea în Statele Unite datorită cancerului pancreatic a fost de aproximativ 25.000 de persoane anual, fiind depașită doar de cancerul pulnonar, cancerul de sân, cancerul de colon și cancerul de prostată.

Deși American Cancer Society spune că afectează în mod egal ambele sexe, în cele mai multe țări, incidența a fost mai mare la bărbat decât la femeie, raportul fiind de 2:1.

Deși cancerul de pancreas poate fi întâlnit la orice vârstă frecvența lui crește după 40 de ani și devine maximă în decadele 7 și 8.

Incidența este mai mare în țările industrializate, rata fiind de 6 până la 10 la 100.000 de locuitori.

În Maoril ( Noua Zeelandă) și afroamericanii din Alameda Country Statue California au avut cea mai mare raportare a incidenței, de 12 până la 16 cazuri la 100.000 locuitori.

III.2 Factori etiopatogenici

Factorul genetic familial. Influența genetică și a factorilor economico-sociali este însă neclară; șapte familii au fost raportate din 1973 până în 1987, cu mai mult de un membru al familiei bolnav de cancer pancreatic. De când cazurile sunt atât de multe și la majoritatea pacienților există alți factori de risc, ideea generală acceptată este că influența genetică e puțin importantă.

Dieta. Regimul alimentar încărcat excesiv cu lipide și proteine este corelat ( în special la cei gastrectomizați) semnificativ statistic cu apariția cancerului pancreatic. Această relație a fost constatată la cei care consumă permanent produse de panificație cu grad înalt de rafinare a făinii.

Efectul dietei hiperlipidice poate fi explicat prin stimularea excesivă a producției de colecistikinină și pancreozimină, al căror rol favorizant pentru proliferarea celulelor din canelele și acinii pancreatici a fost descoprit experimental.

Proliferarea celulară pancreatică este stimulată atât de colecistokinina endogenă cât și de cea exogenă, precum și de glucocorticoizi, secretină, neurotensină.

Modificare metabolismului hormonilor digestivi ar putea explica frecvența mai mare a cancerului pancreatic la pacienții cu derivații pancreatico-biliare, rezecții ileocolice și colectomii.

Diabetul zaharat, în special cel cu debut juvenil, este apreciat ca un factor de risc semnificativ întrucât frecvența cancerului pancreatic este de două ori mai mare la diabetici, decât în populația generală. Pe de altă parte, circa 15%din pacienții cu cancer al pancreasului exocrin, dezvoltă un diabet asociat, al cărui manifestări preced deobicei cu un scurt timp debutul al tumorii pancreatice.

Pentru pancreatita acută și pancreatita cronică nu au fost dovedite relații semnificative cu apariția tumorilor pancreatice maligne.

Antecedente heredo-familiale încarcate oncologic, în special pe linie pancreatică, pot fi considerate ca factori de risc, ca și existența la antecesori a anemiei pernicioase, sindromul Gardner, glaucomului și adenomatozei edocrine multiple.

Cafeaua a fost cel mai controversat factor de risc. Mae-Mahon a făcut primul studiu privind asocierea între cancerul pancreatic și consumul de cafea dar el a fost criticat pentru că a studiat numai bolnavii internați în secția de gastroenterologie ( mulți dintre ei au fost sfătuiți să renunțe la cafea).

Cele mai multe studii au arătat că există o minimă corelare între consumul de cafea și cancerul pancreatic; ceaiul fiind cu atât mai puțin un factor de risc.

Fumatul reprezintă cel mai puternic factor de risc pentru dezvoltarea cancerului pancreatic, datorită prezenței unor substanțe carcinogene în fum. Dintre acestea, nitrosaminele au un efect carcinogenic specific pentru pancreas iar alte substanțe pot acționa indirect prin creșterea valorilor lipidelor în sânge.

Cele mai multe studii arată ca riscul este de 2-3 ori mai mare la fumători, față de nefumători. De asemenea, este clară creșterea riscului o dată cu creșterea consumului și foștii fumători au un risc mai mic, în comparație cu fumătorii curenți.

Alcoolul. Datorită studiilor de-a lungul anilor, s-a considerat că este puțin posibil ca să fie puternic factor de risc în dezvoltarea cancerului pancreatic.

Cancerul pancresului exocrin este întâlnit mai des în mediul urban față de cel rural iar pe plan global apare de două ori mai frecvent în țările dezvoltate decât în cele în curs de dezvoltare. Aceste date par a fi explicate prin expunerea diferențiată la anumiți factori de risc și prin speranța de viață mai îndelungată.

Factorii de risc profesional. Aceștia pot fi regăsiți la lucrătorii din industria chimică, cei mai cunoscuți fiind nitrosaminele și metaboliții săi.

III.3. Tumorile pancreasului exocrin

Celule sistemului canalicular secretă activ bicarbonți iar celule acinare secretă enzimele sucului pancreatic care participă în intestinul subțire la procesele de digestie. Amestecul principal care adeseori confluează cu coledocul, puțin mai înainte de vărsarea lor în duoden, printr-un orificiu comun prevăzut cu sfincterul Oddi. Sucul pancreatic are în compoziția sa enzime digestive pentru toate principiile alimentare: proteine, glucide și grăsimi. Cele mai importante enzime proteolitice ale sucului pancreatic sunt: tripsina, chimiotripsina și carboxipolipeptidaza.

De departe cea mai abundentă este tripsina. Tripsina și chimiotripsia scindează proteinele native sau parțial digerate în polipeptide de diferite dimensiuni dar nu eliberează aminoacizi. Carboxipolipeptidaza, pe de altă parte, desface peptidele în aminoacizi individuali, completând digestia celei mai mari cantități a proteinelor până la stadiul de aminoacizi.

Enzima digestivă pentru glucide este:

Amilaza pancreatică – digeră amidonul, glicogenul și alți compuși glucidici, (cu excepția celulozei) până la stadiul de dizaharide și uneori trizaharade.

Principalele enzime pentru digestia grăsimilor sunt:

Lipaza pancreatică

Colesterolesteraza

Fosfolipaza

Lipaza pancreatică este capabilă să hidrolizeze grăsimile neutre în acizi grași și monogliceride. Colesterolesteraza hidrolizeză asterii colesterolului. Fosfolipaza desprinde acizii grași și fosfolipidele.

Pancreasul endocrin este format din insule pancreatice descrise de Langherhans. Principalii hormoni ai pancreasului endocrin sant reprezentați de insulină și glucagon.

III.4. Tumorile pancreasului endocrin

Tumorile endocrine ale pancreasului sunt rare, având o incidență anulă de 5/1.000.000, ele aparțin unui grup mai larg al tumorilor endocrine cu variate localizări, toate având origine în celulele crestei neurale (acestea sunt numit celule APUD, denumire care indică conținutul lor ridicat în amine, capacitatea preluării de precursorii aminici și continutul în aminoacid-decarboxilază: A = amine, P = precusor, U = Uptake, D = decarboxilation); o dezordine generalizată a sitemului APUD poate genera anormalități ale mai multor tipuri de celule endocrine, generând ceea ce este cunoscut drept sindroame MEN ( M = multiple, E = endocrine, N = neoplasia), actual fiind recunoscute trei sindroame MEN principale:

Men I, sindromul Werner, caracterizat prin prezența de tumori sau hiperplazii ale paratiroidelor, ale celulelor insulare pancreatice și ale hipofizei, manifestate în 90% din cazuri prin hiperparatiroidism, în 80% prin manifestări datorate afecțiunii insulare pancreatice iar în 54% prin manifestări datorate adenoamelor hipofizare; tumorile pancreatice sunt reprezentate de PP-oame în 54%, de insulinoame în 21%, de glucagonoame în 3% și de VIP-oame în 1% din cazuri; prezentarea clinică clasică cuprinde: hipercalcemie, nefro-litiază, ulcer peptic, hipoglicemie, cefalee, îngustare a câmpului vizual, hipopituitarism, acromegalie, galactoree și sindrom Cushing.

Men II, sindrom Sipple, caracterizat prin prezența de feocromocitom frecvent bilateral, carcinom medular tiroidian și hiperplazie paratiroidiană.

Men III, caracterizat prin prezența carcinom medular tiroidian și feocromocitom, asociate unor afecțiuni dismorfice reprezentate de neuroame conjunctivale labiale, ale mucoasei bucale, ale limbii, ale laringelui și ale tractului gastrointestinal.

Tumorile endocrine pancreatice sunt deci membre ai unui sistem neuroendocrin difuz care cuprinde aproximativ 40 de tipuri celulare endocrine diferite ce produc diferiți hormoni peptidici și chiar amine bioactive, ele neputând să fie diferențiate histologic, de exemplu de tumorile carcinoide localizate de-a lungul tractului gastrointestinal.

Mai mult de 75% din tumorile endocrine pancreatice sunt funcționale, elimnând unul sau mai mulți hormoni în fluxul sanguin; pacienții cu niveluri hormonale serice normale și manifestări clinice datorate acestor absențe dar cu tumori pancreatice manifeste clinic și imagistic și dovedite histopatologic, sunt considerați a avea tumori nonfuncționale. Din punct de vedere histologic, fiecare tip tumoral poate prezenta o evoluție de tip benign sau malign.

Tumorile endocrine ale pancreasului au prezentare histologică asemănătoare, care nu permit precizarea comportamentului biologic în absența manifestărilor endocrine specifice; tehnicile de imunoinfluorescența și procedeul peroxidază/antiperoxidază sunt cele ce permit demonstrarea prezenței diferiților hormoni specifici în interiorul acestor celule. Malignitatea este demonstrată pe constatarea invaziei locale, a extinderii spre limfonodulii regionali și a existenței metastazelor hepatice sau la distanță.

Principiile generale aplicabile în management-ul pacienților suspectați de prezența tumorilor endocrine pancreatice funcționale implică următoarele etape:

Recunoașterea alterărilor fiziologice organizate sub forma sindroamelor clinice caracteristice (sindroame mai bine definite în cazul insulinomului, gastrinomului, VIP-omului și glucagonomului);

Detectarea creșterilor hormonale în ser prin radioimunoanaliză ( RIA), tehinică pusă la punct mai ales pentru determinarea insulinemiei, gastrinemiei, VIP-emiei și glucagonemiei ( mai puțin disponibilă în cazul somatostatinei, PP, etc.);

Localizarea și stadializarea tumorii pancreatice, ca și a eventualelor diseminări secundare ( în cazul etiologiei maligne), se face în vederea pregătirii pentru intervenția chirurgicală cu viză curativă; tehnicile standard include CT-scan cu contrast, oral și intravenos, angiografia viscerală ( vede chiar leziuni mai mici de 1 cm, nedectectabile tomodensometric), dozarea hormonală transhepatică în sângele venos portal; actual se atribuie o importanță crescută ultrasonografiei endoscopice și tehnicilor imagistice bazate pe vizualizarea receptorilor de somatostatină (octreoscan);

Explorarea atentă și completă, vizuală și palpatorie, în cursul laparotomiei, atât a pancreasului (după efectuarea manevrei Kocher, pentru regiunea cefalică și secționarea ligamentului gastrocolic și a peritoneului la nivelul marginii inferioare a pancreasului, pentru regiunea corporeo-caudală), cât și a ficatului sau a altor posibile localizări tumorale extrapancreatice (duoden, mezenter, limfonodulului); ecografia intraoperatorie poate juca un rol esențial în descoperirea leziunilor pancreatice mici, practic imposibil de indentificat prin palparea bimanuală; se citează și posibilitatea descoperirii incidentale intraoperatorii a unei formațiuni tumorale pancreatice ce se dovedeste ulterior a aparține tipului histologic endocrin, tumoră neanunțată prin manifestări clinice și paraclinice preoperatorii și numită de aceea incindentalom.

Distribuția tumorilor endocrine pancreatice variază : gastrinoamele, somatostatnoamele, în timp ce insulinoamele și glucagonoamele par a nu manifesta situsuri preferențiale de-a lungul pancreasului. Scopurile terapiei chirurgicale include controlul simptoamelor datorate excesului hormonal, excizia maximală a țesutului neoplazic și prevenirea recurenței tumorale, strategia operatorie fiind diferită în cazul diferitelor tumori.

Insulinomul

Este cea mai frecventă tumoră endocrină pancretică, benignă în 85-90% din cazuri cu localizare aproximativ egală între capul, corpul și coda pancreasului ( este citată și o formă difuză numită mesidioplastom sau sindrom de nesiodioblastoză, cu hipertrofia difuză a celulelor β-insulare în totalitatea pancreasului).

Este caracterizat prin prezența triadei Whipple-Frantz: hipoglicemie a jeun, niveluri documentate ale glicemiei mai mici de 50 mg/dl și ameliorare a simptomelor prin administrare intravenoasă de soluție glucozata hipertonă. Tabloul clinic conține două grupe de simptome: simptome datorate hipercatecolaminemiei induse de hipoglicemiei (tremor, iritabilitate, slabiciune, diaforeză, tahicardie, foame) și simptome datorate neuro-clicopeniei (modificări de personalitate, confuzie, hiporectivitate, crize comițiale, comă); este tipică calmarea simptomelor după ingestia de alimente carbohidrate.

Diagnosticul diferențial al hipoglicemiei include hipoglicemia funcțională asociată gastrectomiei sau gastroenteristomiei, insuficiența cronică adrenală, hipopituitarismul, insufciența hepatică extensivă, administrarea secretă de insulină sau ingestia secretă de sulfoniluree, hipoglicemia reactivă ( cea mai frecventă condiție, manifestată prin simptome ce apar la 3-5 ore postprandial fără a se asocia cu glicemia a jeun).

Metoda diagnostică cea mai fidelă, reprezentată de monitorizarea unui post de 72 de ore, subliniază următoarele caracteristici biochimice ale insulinoamelor: insulinemia mai mare de 25μU/ml, raport insulinemie (μU/ml)/glicemie (ml) mai mare de 0,4 după un post de o noapte (normal sub 0,3), niveluri crescute de peptid C și proinsulină.

Tratamentul este chirugical, constând în enucleere (în caz de tumori benigne mici) sau pancreatectomie ( prozimală, distală, etc.), dacă la momentul explorării intraoperatorii nu se indentifică nici o tumoră pancreatică, există următoarele două obțiuni terapeutice: realizarea unei pancreactectomii distale „blinde” până la nivelul VMS (în speranța îndepărtării și a formațiunilor insulinomatoase neindentificate), sau „închiderea” bolnavului în sângele venos portal (cu definire precisă a localizării în vederea unei interveții ulterioare). În cazul etiologiei maligne a insulinoamelor, rezecția chirurgicală trebuie să aibă viza oncologică (trebuie avuta în vedere și eventualele determinări secundare); cazurile nerezecabile pot beneficia întrucâtva de terapia paleativă chimică (streptozocin) sau hormonală ( octreotid). Terapia farmacologică poate fi folositoare la pacienți cu tumori reziduale după rezecție atunci când hipoglicemia simptomatică nu poate fi evitată prin alimentație fracționată, agentul terapeutic folosit fiind diazoxidul în doză de 600-1000mg/ zilnic ( inhibă prin acțiune directă eliberarea insulinei din celula beta).

Gastrinomul ( Sindromul Zollinger-Ellison)

Gastrinomul este întâlnit în 75% din cazuri ca afecțiune singulară, restul de 25% apărând în cadrul MEN I; gastrinomul pancreatic se situează pe locul doi ca frecvență în cadrul tumorilor endocrine pancreatice iar 90% din gastrinoame sunt descoperite în așa numitul triunghi gastrinomic (Stabile-Passaro) delimitat de ductul cistic, de jocnțiunea dintre porțiunile duodenale II și III, și de jocțiunea dintre gâtul și corpul pancreatic.

Tabloul clinic include: ulcere peptice ( peste 90% cu localizare majoritară bulbară dar posibil și postbulbară), sângerarea gastrointestinală ( 50% exteriorizează prin hematemeză și/sau melenă), diaree (35%), pierdere ponderală, greață, vomă: în 10% din cazuri se constată injurie esofagiană peptică datorată refluxului gastroesofagian. Bioumoral se constată creșterea nivelului gastrinemiei a jeune ( valoarea normală 100-200pg/ml), valorile înregistrate fiind adesea mai mari de 1000pg/ml; pentru hiperdiferențierea hipergastrinemiei ulcerogene și excluderea altor cauze de hipergastrinemie ( hiperplazie/hiperfuncție a celulelor G antrale, alte hipergastrinemii ulcerogene), mai ales în situațiile cu niveluri ale gastrinemiei de 200-1000pg/ml, se folosesc două teste suplimentare:

Analiza acidității gastrice (BAO>15mEq/H la pacienții neoperați, BAO>5mEq/H la pacienții operați sau BAO/MAO>0,6 conferă suport diagnosticului de gastrinom, unde BAO = basic acid output iar MAO = maximal acid output).

Testul de provocare cu secretină intravenoasă (în caz de gastrinom se constată o creștere post prandială a gastrinemiei mai mică de 50% față de nivelul bazal în timp ce hiperfuncția antrală se însoțeste de creșteri mai mari de 100%.

Următorul pas este reprezentat de investigația imagistică în scopul precizării localizării tumorale, folosind tomodensiometria (precizie mai mare în detectarea gastrinoamelor pancreatice și a metastazelor hepatice și mai mic în cazul altor localizări), RMN, angiografia selectivă, echoendoscopia; o investigație utilă este reprezentată de dozarea gastrinei în sângele portal după injectarea intraarterială selectivă de secretină.

Tratamentul urmărește două obiective: controlul hipersecreției gastrice acide (modern cu inhibitori de pompă protonică de tipul Omeprazolului) și modificarea evoluției naturale a gastrinomului (acesta necesită, mai ales în cazul gastrinoamelor neasociate unui sindrom MEN I, o evaluare diagnostică atentă în scopul aprecierii posibilității unei rezecții curative); s-a constatat evoluția relativ lentă a bolii chiar în cazul etiologiei maligne, fiind raportată o supraviețuire naturală (în absența intervenției chirurgicale) de până la 8 ani în gastrinomul cu metastaze hepatice.

Tratamentul chirurgical poate avea drept scop rezecția curativă a gastrinomului, rezecția paleativă a masei tumorale sau, rar, tratarea hipersecreției gastrice (rezecții gastrice ce au ca scop în primul rând ridicarea zonei antro-bulbare secretoare de gastrină dar care pot ajunge în cazuri cu complicații amenințatoare de viață până la gastrectomie totală). În cazul în care explorarea manuală și ultrasonografică intraoperatorie nu detectează tumori pancreatice, se recomandă explorarea atentă a interiorului triunghiului gastrinomic, ca și transiluminarea endoscopică a duodenului urmată de duodenotomie și palparea atentă transmurală; lipsa precizării localizării chiar și în aceste condiții impune alegerea uneia din următoarele soluții: „închiderea” pacinetului (preferabilă în cazurile cu hipersecreție gastrică acidă controlată) sau vagotomie (pentru reducerea postoperatori a dozelor de antisecretorii gastrice). Tratamentul curativ este reprezentat de enucleerea (în cazul gastrinoamelor cefalopancreatice mici, cu etiologie cert benignă) sau rezecție pancreatică; riscul recurenței locale sau la distanță în cazul etiologiei maligne, chiar după rezecție curativă se situează în jurul a 50% la 5 ani; supraviețuirea postoperatorie este însă bună, fiind citate valori de 20 de ani (90% la 5 ani în absența bolii metastatice la momentul operației).

Pacienții cu tumori nerezecabile sau gastrinom metastatic pot beneficia de chimioterapie, hormonoterapie cu ectreotid, embolizare hepatică sau transplat hepatic. În general, răspunsurile după chimioterapie (Streptozotocin, 5-FU, Doxorubicin), antihormoni (octretid) sau modulatori ai răspunsului biologic (interferon) s-au dovedit nesatisfăcătoare. În cazul asocierii gastrinomului în cadrul MEN I, protocolul terapeutic începe cu tratamentul chirugical al hiperparatiroidismului concomitent cu tratamentul antisecretor gastric, ulterior fiind tentantă rezecția chirugicală a gastrinoamelor ( caracterul lor obișnuit multiplu complică însă foarte mult execuția).

VIP-omul (Sindromul Vener-Morrison)

Este caracterizat prin diaree apoasă, hipopotasemie și aclorhidrie fiind denumit și sindrom WDHA ( WD = watery diarrehea, H = hypokalemia, A = aclohydia); diareea din VIP-om nu este calmată de aspirație gastrică ( spre deosebire de diareea din gastrinom, deoarece este de tip secretor, fiind produsă de nivele circulante crescute de hormoni) și justifică denumirea de „holeră pancretică” atribuită acestei afecțiuni.

Agenții activi include VIP (polipeptid vasoactiv intestinal), prostaglandine și PHI (peptidul histidină izoleucină). VIP ( nivel seric normal e jeun < 150pg/ml) acționează pe receptorii epiteliului intestinal producând activarea adenilatciclazei, cu creșterea consecutivă a AMPc intracelular ce determină procese opuse absorției normale în celulele epiteliului intestinal, inhibarea absorției sodiului și stimularea secreției cloride împotriva unui gradient electrochimic; consecința este diareea apoasă de tip secretor (un volum fecal mai mic de 700g/zi exclude obișnuit diagnosticul de VIP-om). Consecițele diareei din VIP-om sunt reprezentate de pierdere ponderală, dezechilibre electrolitice (în special hipopotasemie), deshidratare și acidoză metabolică; hipo/aclorhidria, prezentă în 70-75% din cazuri, este datorată dezechilibrelor ionice. Toate aceste perturbări fiziologice justifică crampele abdominale ce sunt întâlnite deseori.

Diagnosticul este suspectat pe baza prezentării clinice și susținut pe nivelele serice crescute ale VIP și ale PP ( polipeptid pancreatic ce funcționează adesea ca un marker al tumorilor insulare). Diagnosticul diferențial al diareei apoase din VIP-om se face cu alte cauze de diaree apoasă: gastrinomul, abuz laxativ, carcinoid medular tiroidian, hiperparatiroidism, etc. explorările imagistice aducătoare de beneficiu sunt tomodensiometria, angiografia selectivă și ecografia preoperatori; tumorile sunt în principal solitare, fiind localizate în 75% din cazuri în regiunea corporeo-caudală a pancreasului.

Tratamentul de elecție este reprezentat de rezecție chirurgicală curativă (enucleerea e inadecvată), precedat de terapie agresivă reechilibrantă (corectarea deshidratării și a dezechilibrelor electrolitice și acidobazice) și administrarea de somatostatin (agentul cel mai eficient în combaterea diareei apoase din VIP-om, doza inițială fiind de 50-100 mg de 3 ori/zi, cu eventuala creștere ulterioară a dozei) eventul asociat cu glucocorticoizi sau Indometacin; în caz de boală metastatică se recomandă rezecția paleativă.

Glucagonomul (Sindrom McGavran)

Este o tumoră rară, predominant malignă, cu sediul aproape exclusiv pancreatic, în 65-75% din cazuri fiind situată în regiunea corporeo-caudală a pancreasului. Clinic se manifestă prin diabet moderat ( rareori asociat cu cetoacidoză) ce poate duce la hipocolesterolemie, hipoproteinemie cu hipoaminoacidemie, anemie, tromboză venoasă, malnutriție, pierdere ponderală, diaree și dermatită severă manifestată prin glosită, stomatită, vulvo-vaginită și rash cutanat caracteristic (eritem migrator necrolitic, cu margini extensive și rezoluție centrală, tipic localizat pe abdomenul inferior, perineu, arie periorală și picioare); afectarea cutaneo-mucoasă poate fi evidențiată prin afectarea unei biopsii cutanate. Biochimic se constată glucagononemia 500 pg/ml (normal 120 pg/ml), ca și nivelurile insulinemice ușor ridicate; testul stimulării cu Tolbutamid ajută la diferențierea glucagonomului de alte stări hiperglucagonemice (se constată lipsa de răspuns glucagonic). Imagistica joacă un rol important în stabilirea localizării tumorale.

Tratamentul de elecție este reprezentat de rezecția chirurgicală radicală, după instituirea unei terapii medicale adecvate: hiperalimentație (suprimă statusul hipercatabolic), administrarea subcutanată de octreotid, administrarea perioperatorie subcutanată de Heparină.

Somatostatiomul

Este o tumoră extrem de rară, obișnuit unică, localizată pancreatic (68% cu preferință pentru regiunea cefalică) sau extrapancreatic (duoden – 19%, intestin subțire – 3% etc.). somatostatina este un hormon care inhibă activitatea multor funcții exocrine și endocrine ale tractului gastrointestinal, cum sunt secreția de gastrină, secretină, colecistokinină, motilină,VIP, polipeptid pancreatic (PP), insulină și glucagon, ca și motilitatea intestinală a veziculei biliare.

Clinic se manifestă printr-o constelație de simptome nespecifice, reprezentate de cole-litiază, diabet, steatoree, hiperclorhidrie, pierdere ponderală ( simptome întâlnite la mai mulți de jumatate din pacienții cu somatostatinom pancreatic dar la mai puțin de jumatate din pacineții cu stomatostatinom primar intestinal). Nivelul seric al stomatostatinei este crescut la valori chiar mai mari de 10 ng/ml (normal 100 pg/ml). Tumora este descoperită adesea accidental în cursul laparotomiei pentru colecistectomie sau în timpul evaluării radiologice pentru durere, diaree sau icter.

Tratamentul de elecție este reprezentat de rezecția chirurgicală radicală, cu mențiunea că, în cazul etiologiei mailgne, metastazarea limfatică locoregională și hepatică reprezintă aproape o regulă.

Polipeptidomul pancreatic

Este o tumoră foarte rară, care se poate manifesta prin diaree, boală ulceroasă, rash cutanat. Riscul mare al malignității impune rezecția chirurgicală cu viză radicală.

Tumora nefuncțională

Inițial se manifestă prin durere abdominală și/sau icter; datorită manifestării clinice tardive, prezența metastazelor este aproape sigură la momentul diagnosticului. Prognosticul este însă mai bun decât în cazul cancerului pancreatic exocrin.

III.5. Aspecte anatomopatologice

Localizarea, extensia și dimensiunile tumorii au un rol deosebit de important în ce privește semnele clinice, aprecierea paraclinică, cât și tratamentul afecțiunii. Cea mai frecventă localizare 70% după majoritatea statisticilor, o reprezintă capul pancreasului, 20% sunt cancere de corp pancreatic și 10% sunt cancere ale cozii pancreasului.

Dimensiunile tumorii depind de etapa evolutivă în momentul stabilirii diagnosticului. Tumorile localizate în capul pancreasului beneficiază datorită de manifestările clinice, de un diagnostic mai precoce decât cele ale corpului și cozii. Ca atare, statistic, tumorile cefalice au dimensiuni mai mici decât cele din restul glandei. În majoritatea cazurilor tumora este solidă, consistență dură, boselată, neregulată, de culoare gri-gălbuie.

Cancerul de cap de pancreas este uneori de dimensiuni reduse, când este depistat numai prin palpare, ca un nodul încastrat în țesutul normal și vizualizat doar pe o secțiune ca o masă cărnoasă, diferă de restul glandei, oferind o senzație fermă la bisturiu. Tumorile mici determină uneori o mărire a capului pancreasului și o creștere a consistenței, oferind un aspect neregulat, nodular la palpare. Alteori tumora are dimensiuni mari, de obicei nedepășind 10 cm diametrul. Țesutul tumoral este alb-cenușiu omogen, conținând doar ocazional câteva zone hemoragice.

Marginile tumorii sunt infiltrate în vecinătate, atât în țesutul pancreatic cât și în organele vecine. Tumora cefalică pancreatică infiltrează adesea duodenul, unde determină o zonă vegetală sau o ulcerație.

Aspectul microscopic

Cancerul pancreatic se dezvoltă din parenchimul exo- și endocrin al glandei. Aproximativ 95% din cancere se dezvoltă din porțiunea exocrină a pancreasului, se pot dezvolta din epiteliul ductal, țesutul de legătură și depozitele limfatice. Numai 2% din tumorile pancreatice exocrine sant benigne. Cele mai frecvente tumori ale pancreasului endocrin se dezvoltă din celulele Langerhans și cele mai multe sunt benigne.

Cel mai frecvent cancer este adenocarcinomul ductal care reprezintă 90% din totalul cancerelor pancreatice.

Într-o analiză recentă a pacinților MSKCC a arătat că din 1192 pacienți analizați pe o perioadă de 7 ani, 69% au avut adenocarcinom.

Cele mai puțin obișnuite cancere ductale sunt reprezentate de carcinomul celulelor scuamoase, carcinomul cu celule gigante și carcinosarcomul.

Carcinomul pancreatic se dezvoltă de obicei în porțiunea proximală a glandei care cuprinde capul, colul și procesul uncinat.

Cancerele care se dezvoltă în porțiunea distală a glandei sunt mai puțin frecvente (carcinom de corp de pancreas 20% și cancer de coadă de pancreas 5-10%).

Modificările microscopice ale pancreatitei cronice și acute care înconjoară adesea carcinomul pancreatic, determină dificultate în punerea diagnosticului, mai ales dacă țesutul se obține prin biopsie percutantă.

Neoplasmele cistice ale pancreasului sunt tumori rare care au trăsături patologice caracteristice. Aceste tumori sunt de obicei mari, pline de secreție mucoasă și pot fi multiloculare.

Din punct de vedere microscopic, chistadenoamele au epiteliu unistratificat columnar sau amestec de epiteliu columnar și celule epiteliale atipice maligne (chistadenocarcinomul).

Aceste carcinoame sunt de obicei localizate și aproximativ 50% din pacienți pot fi vindecați chirurgical.

Neoplasmele chistice papilare sunt de obicei întâlnite la femei tinere și reprezintă mai puțin de 0, 5% din totalul cancerelor peripancreatice.

Așa cum am mai spus, microscopic în majoritatea cazurilor (90%) cancerul pancreatic își are originea în celulele ductale, elementul specific la examenul histologic constituindu-l prezența mucinei.

Epiteliomul canalicular îmbracă o formă glandular-cilindrică cu celule tipice, atipice sau displazice. Pancreatita satelită poate fi peritumorală sau la distanță datorită interesării Wirsung-ului de către țesutul tumoral.

Sub 1% din cancerele pancreatice își au originea în celulele acinare, elementul specific la examenul histologic fiind prezența granulare de zimogen.

Alte tumori rare (sub 1%) ale pancreasului nonendocrin include cancerul celulelor ductale, sarcomul pancreatic, limfomul.

Există și cancere cu origine histologică neclară (9%); ele pot fi dezvoltate pe focare metaplazice, alteori au structură mixtă. O parte din cazuri au aspect anaplazic, nediferențiat.

Cancerele cu originea în țesutul conjunctiv sunt reprezentate de sarcoame de diferite tipuri.

Tabel 1. Tumorile pancresului endocrin

III.6. Căile de metastazare

Cancerul de cap de pancreas are o agresivitate mare în ceea ce privește capacitatea de metastazare iar căile de metastazare sunt:

Extensia progresivă din aproape în aproape, primele structuri invadate fiind de regulă segmentul terminal al caii biliare principale și duodenul. În mod predilect sunt interesate coledocul intrapancreatic și Wirsung-ul, ce are drept consecință o hepatomegalie cu icter și suferință de tip exocrin. Tot prin extindere locală mai sunt interesate viscerele din jur, în afara duodenului, stomacul ocupând locul secund. Interesarea venelor (portă, cavă) exprimate clinic prin hipertensiune portală și edeme ale membrelor inferioare, a arterelor (pancreatico-duodenale, splenică), a plexului celiac, a peritoneului (peritonită carcinomatoasă), se realizează în mod special prin mecanism de contiguitate.

Diseminarea limfatică, sunt interesați în mod special ganglionii mezenterici superiori, retroperitoneali, retropilorici formând o masă comună cu tumora.

Invazia perineurală

Invazia și diseminarea venoasă cu metastazare primordială în ficat.

Migrarea celulelor de pe suprafața tumorii în vecinătatea peritoneală cu grefare de focare metastatice.

O trăsătură patologică carasteristică a adenocarcinomului pancreatic o reprezintă dezvoltarea timpurie a metastazelor subclinice.

Mai puțin de 20% din pacienți au un diagnostic macroscopic limitat, 40% din pacienți reprezentând invazie locală care include și nodurile limfatice și țesutul pancreatic adiacent, peste 40% au metastaze viscerale de obicei la nivel hepatic. Invazia peritoneului apare la 40% din pacienți.

Studiile efectuate de-a lungul timpului evidențiază diseminări metastatice și în alte viscere abdominale și extraabdominale la nivelul plămânului, oaselor și creierului.

CAPITOLUL IV

Diagnosticul clinic și paraclinic al neoplasmului de cap de pancreas

IV.1. Simptomatologia clinică

Simptomatoligia clinică a cancerului pancreatic este vagă și foarte săracă mult timp. Datorită simptomatologiei nespecifice, diagnosticul în timp util este stabilit în foarte puține cazuri și numai în condiții de deosebită vigilență. Se descriu patru perioade în evoluția cancerului de pancreas:

Perioada asimptomatică sau latentă

Tumora este de dimensiuni mici și nu are nici un fel de manifestări clinice, lipsind atât semnele generate de impregnarea neoplazică, cât și semnele de localizare a tumorii.

În această perioadă diagnosticul poate fi stabilit doar întâmplător, prin investigații imagistice de finețe, motivate de o altă afecțiune.

Perioda de debut clinic, cu manifestări de ordin general și digestiv. Manifestările de ordin general au intensitate inițial redusă dar evoluează progresiv și sunt aparent neexplicabile. Putem întâlni : astenie fizică, astenie psihică și stări depresive, tendința de scădere în greutate, uneori tromboflebite superficiale migratorii (semnul Trousseau). Prezența tromboflebitei membrului inferior sau a flebitei superficiale, uneori migratorii, a fost corelată cu cancerul pancreatic, mai ales cefalic și corporeal dar frecvența acestora este rară.

Manifestările digestive sunt: scăderea poftei de mâncare, discretă jenă epigastrică și un sindrom dispeptic nesistematizat (grețuri, vărsături, intoleranță pentru grăsimi), cu senzație de digestie dificilă și modificări capricioase ale tranzitului intestinal: unii bolnavi prezintă diaree iar alții constipație. În caz de diaree, este prezent adesea un sindrom de malabsorție, prin deficitul pancreasului exocrin.

În acestă etapă, cancerul pancreasului exocrin este adus în discuție în cadrul diagnosticului diferențial al unor neoplasme cu localizare în etajul abdominal superior.

Supoziția de cancer pancreatic orientează către un protocol de investigații paraclinice specifice, neexistând modificări semnificative la examenul fizic al pacienților.

Diagnosticul corect și indicația operatorie adecvată se stabilesc rareori în perioada de debut clinic, când tratamentul chirurgical ar avea intenție de radicalitate cu șanse semnificative pentru un rezultat bun, de durată.

Perioada de stare cu tabloul clinic, diagnosticul clinic și mai ales paraclinic ușor de realizat dar cu șanse reduse pentru tratamentul chirurgical cu intenție de radicalitate încununat de succes chiar și asociat cu tramentul oncologic complex.

Topografia tumorii pancreatice montează manifestările clinice, informațiile obținute prin explorări paraclinice și posibilitățile terapeutice.

Manifestările de ordin general sunt mult mai severe decât în perioada de debut, conturând un declin biologic sever. Întâlnind ca atare :

Astenie fizică marcată

Scăderea evidențiată a capacității de efort – fatigabilitate

Astenie psihică marcată, scăderea capacității de efort intelectual

Tulburări psihotice, în special sindroame depresive

Scăderea dramatică în greutate – emaciere, cașexie

Uneori tromboflebite superficiale migratorii ( semnul Trousseau)

Posibil sindroame paraneoplazice cutanate, hematologice

Tulburările digestive comune constau în :

Anorexie, uneori repulsie sau intoleranță pentru unele alimente

Uneori diaree grăsoasă și alte elemente dispeptice sugestive pentru insuficiența secretorie a pancreasului exocrin cu diminuarea consecutivă a capacității de digestie și absorție intestinală.

Durere profundă epigastrică, cu iradiere în hipocondrul stâng și dorsal, rezistență la medicația analgetică obișnuită. Durerea este semnalată de diferite statistici ea fiind prezentă între 50-80% din cazuri, are un caracter mai pronunțat și este mai frecventă în cancerul cu localizare caudală, fapt ce poate fi legat de dimensiunea tumorii ce invadează țesutul retroperitoneal și nervii splahnici.

Manifestările clinice, diferențiate după topografia tumorii, sunt determinate de invazia sau compresia unor structuri imediat învecinate.

Cancerul de cap de pancreas produce prin invazie și compresie, obstrucția cu caracter progresiv și ireversibil al segmentului terminal al căii biliare principale.

Icterul prin obstrucție neoplazică a căilor biliare extrahepatice prezintă caracterele tipice ale icterului mecanic, cu nuanța verdinică a tegumentelor, urini hipercrome și scaune decolorate. El este semnul cel mai frecvent care sesizeză bolnavul sau medicul, fiind prezent la majoritatea bolnavilor care se prezintă la consultații (95%).

Spre deosebire de icterul mecanic determinat de litiaza căii biliare principale, care este insoțit de obicei de colică coledociană și febră de tip angiocolitic, icterul prin obstrucție neoplazică este indolor ( fără colici) și apiretic.

Icterul mecanic neoplazic este însoțit și de multe ori precedat de prurit intens, progresiv, rezistent la tratamentul simptomatic, soldat cu apariția leziunilor de grataj pe tegumente. Pruritul e determinat de retenția sangvină a sărurilor biliare și depunerea acestora în derm.

O altă asociere patologică apreciată ca semnificativă pentru cancerul pancreasului exocrin este diabetul zaharat apărut recent sau cel puțin scăderea toleranței la glucoză, decelată prin testări specifice. Examenul fizic confirmă icterul de tip mecanic iar examenul abdomenului poate pune în evidența:

Hepatomegalie – globală de colestază sau multinodulară prin metastaze

Vezicula biliară destinsă (semnul Courvoisier-Terrier). Acest semn poate lipsi:

La cei cu colicistopatie litiazică cu evoluție îndelungată la care vezicula biliară este scleroatrofică

La obezi cu ficat răsturnat în sus și posterior, sub rebordul costal, situație în care colecistul destins nu este accesibil palpării.

Triada clinică caracteristică pentru cancerul de cap de pancreas este constituită de :

Durere epigastrică de tip pancreatic, surdă, profundă, permanentă, neameliorată de analgezicele uzuale.

Scăderea severă în greutate

Icter mecanic progresiv cu următoarele caracteristici: afebril, indolor (fără colici), precedat/însoțit de prurit.

Invazia sau compresia duodenului de către tumora cefalopancreatică adaugă tabloului clinic sindromul de stenoză digestivă înaltă (duodenală), cu dilatație gastrică și vărsături de stază, care nu conțin bilă (coledocul terminal este obstruat). Tumora cefalopancreatică produce în mod obișnuit și obstrucția Wirsungului, cu staza și distensia consecutivă a sitemului canalar pancreatic. În afara perturbărilor digestive amintite anterior, acest fenomen se traduce clinic prin durere pancreatică de stază: surdă, profundă, localizată transversal supraombilical „ în bara”, corespunzător ariei de proiecție a pancreasului și de obicei fără caracterul chinuitor, lanciant al durerii determinate de invazia plexurilor nervoase.

Cancerul corpului și cozii pancreasului evoluează cu tablou clinic nespecific, un timp mai îndelungat decât cel cefalic și, ca atare, stabilirea diagnosticului se realizează mai tardiv decât la localizarea cefalică.

Tabloul clinic este dominat de declinul grav al stării generale. Deosebit de intense sunt scăderea în greutate și durerea epigastrică profundă, intensă, iradiată dorsal, rezistentă la analgezicele uzuale.

Durerea caracteristică pentru neoplasmul pancreatic corporeo-caudal apare în etape relativ avansate al evoluției și este explicată predominant prin invazia plexurilor nervoase retropancretice, distensia canalelor pancreatice având în această situație un rol minor.

Uneori durerea determinată de cancerul pancreasului mai prezintă și alte caracteristic specifice:

Ameliorarea parțială și uneori trecătoare sub efectul aspirinei

Ameliorarea în ortostatism, procubit, decubit ventral și în poziția de „cocoș de pușcă”

Intensificarea în decubit dorsal

In etapele avansate, preterminale și terminale ale cancerului pancreatic, se adaugă o serie de manifestări clinice comune indiferent de localizarea inițială:

Tumoarea pancreatică palpabilă

Metastaze hepatice și/ sau peritoneale decelabile clinic

Sindrom ascitic neoplazic

Adenopatie supraclaviculară (semnul Wirchov-Troisier)

Metastază ombilicală ( semnul Joseph)

Splenomegalie datorată hipertensiunii portale segmentare prin invazie/compresie de venă splenică

Hemoragie digestivă superioară secundară:

Invaziei duodenului

Invaziei stomacului

Hipertensiunii portale

Sindroame paraneoplazice:

Cutanate

Hematologice

Endocrine

Insuficință hepato-renală

În această etapă diagnosticul este evident iar șansele terapeutice sunt nule.

Schemă de diagnostic în cancerul pancreatic :

În concluzie, putem afirma că diagnosticul clinic de cancer de cap de pancreas trebuie să fie sugerat de:

Dureri inexplicabile în etajul abdominal superior la o vârstă mai înnaintată și în deosebi la un diabetic,

Dureri nesistematizate în epigastru, ce se calmează la aplecarea trunchiului sau în picioare și se asociază cu scădere în greutate,

Icter nedeterminat acompaniat de disconfort abdominal și hepatomegalie sau emaciere progresivă, fără o cauză endocrină sau digestivă decelabilă,

Dureri epigastrice cu iradiere dorsală la persoanele cu tromboflebită migratorie sau flebotromboză.

IV.2. Diagnostic paraclinic

IV.2.1. Diagnostic biologic (histologic)

Investigațiile uzuale de laborator nu oferă informații specifice pentru diagnosticul de cancer pancreatic, ci doar informații indirecte, care reflectă răsunetul evoluției tumorii asupra stării biologice a pacientului.

Explorările de laborator pot confirma existența și pot defini amploarea următoarelor sindroame biologice:

Sindromul de retenție biliară

Sindromul anemic

Sindromul insuficienției pancreatice exocrine (probe de digestie)

Scăderea toleranței la glucide sau chiar sindrom hiperglicemic

Sindromul biochimic al insuficienției hepato-renale în faza terminală cu icter intens și prelungit

Valorile sangvine ale enzimelor pancreatice nu oferă informații specifice semnificative. Lipaza este mai importanta decât amilaza. Testele se pot sensibiliza cu: pancreozimină, morfină și prostogmină, artând o scădere a titrului lipazei în asemenea condiții. Lipsa bilei în duoden la tubajul duodenal este un semn pozitiv.

În sedimentul sucului duodenal putem pune uneori în evidență celule canceroase. Modificările biologice sunt comune și alteori se pot găsi: VSH accelerat, hipoproteinemie, scăderea albuminelor serice, anemie hiper- sau hipocromă, rareori o hipercalcemie, ce se încadrează în sindromul paraneoplazic.

Semnele de colestază extrahepatică au o oarecare specificitate, dar nu identifică etiologia acestuia.

Sindromul biologic al icterului mecanic se exprimă printr-o bilirubinemie directă crescută, cu retenție de BSP peste 50% la 45 minute, prezența pigmenților biliari și a sărurilor biliare în urină.

În contrast cu scăderea albuminelor și gamaglobulinelor se înregistrează o creștere a lipidelor, colesterolului, fosfatazei acaline și alfa 2- globulinelor. Colestaza atrage după sine tulburări de colagulare cu scăderea protrombinei ce poate fi corectată după administrarea de vitamină K. Glicemia este de regula crescută.

IV.2.2. Diagnosticul imagistic

Explorările imagistice sunt cele mai importante pentru diagnosticul preoperator al cancerului pancreatic, oferind în plus și posibilitatea efectuării unor manevre terapeutice paleative.

Contribuția acestor explorări la stabilirea diagnosticului se sprijină pe furnizarea unor imagini de mare acuratețe privind topografia, dimensiunile și structura tumorii, raporturile sale cu structuri învecinate, existența de adenopatie și/sau metastaze la distanță; de asemenea, oferă posibilitatea efectuării examenului histologic sau citologic al țesutului tumoral recoltat prin puncție ghidată sub control imagistic.

Sub raport paleativ,în funcție de tehnica folosită și de particularitățile cazului, este posibilă realizarea unui drenaj biliar extern sau a unui drenaj biliar intern transtumoral, cu endoproteză.

Tehnicile imagistice și oportunitățile lor sunt următoarele:

Explorarea radiologică a căilor biliare este reprezentată de colangiografie cu variantele:

Intravenoasă standard sau întărită, la pacienții icterici sau subicterici (bilirubinemie sub 2 mg%)

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă când tehnic reușește opacifierea ductului pancreatic, sugerează diagnosticul prin structura sau obstrucția acestuia.

Modificările de calibru sau obstrucția canalului Wirsung fiind posibilă și în alte afecțiuni (pancreatite, litiază), nu impun diagnosticul precoce de cancer ductal în utilizarea singulară; se folosește în cazurile cu CT neconcludentă. Poate fi combinată cu puncția bioptică (ghidată) sau cu o examinare citologică a aspiratului ductal. Metoda este uneori folosită pentru decomprimarea temporară sau drenajul permanent, în cazurile de colestază mare. Se utilizează după o prealabilă sfincterectomie endoscopică, drenajul extern prin tub nazo-biliar sau drenaj intern prin endoproteză.

Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) este de asemenea o metodă valoroasă în diagnosticarea și localizarea tumorilor ampulare. Demonstrarea stenozei, obstrucției ductale sugerează un adenocarcinom.

Trebuie să avem grijă să nu interpretăm greșit un duct normal ca fiind o tumoră la nivelul celulelor insulare, dacă leziunea pancreatică este un adenocarcinom care implică și procesul uncinat.

Colangiografia transhepatică percutanată este o metodă invazivă, indică în mod special icterul mecanic determinat de cancerul pancreatic cefalic, cu un procent ridicat de reușită tehnică și care oferă elemente de diagnostic etiologic asupra naturii structurii coledocului terminal, oferă de asemenea date asupra eventualei operabilități a bolnavului, în sensul că rezecția este atât mai posibilă, cu cât distanța dintre convergența canalelor hepatice principale și locul și locul obstrucției caii biliare principale este mai mare.

Este folosită în primul rând dacă avem extindere proximală a oricărui leziuni stenotice a canalului biliar comun.

Colangiografia transhepatică percutanată este folosită în timpul ERCP, dacă ductul biliar comun poate fi penetrat, pentru a plasa un stent sau un cateter, înainte de a lua în considerare o intervenție chirurgicală.

Metoda nu este lipsită de accidente ca: scurgeri biliare, hemoragii, infecții, colecții biliare, diseminarea celulelor tumorale pe traectul puncției.

În concluzie, explorările radiologice biliare permit evidențierea gradului și întinderea obstrucției segmentului terminal al căii biliare principale, răsunetul asupra căilor biliare în amonte de obstacol, precum și instituirea unui drenaj biliar intern sau extern , prin procedee de radiologie și/ sau endoscopie intervențională.

Explorări radiologice ale organelor învecinate pancreasului

Aceste explorări sunt importante pentru studiul răsunetului tumorii asupra acestora.

Examenul radiologic gastroduodenal cu bariu față profil, eventual și cu duodenografie hipotonă; se pot evidenția în funcție de tipul tumorii:

Împingerea anterioară a corpului gastric

Împingerea cranială a antrului gastric

Semne de invazie directă a peretelui gastric

Lărgirea cadrului duodenal

Imaginea lacunară, eventual cu nișă (ulcerație) pe porțiunea a doua a duodenului

Examenul radiologic al colonului poate evidenția împingerea caudală a transversului și/sau a unghiului splenic.

Examenul radiologic al aparatului urinar superior poate evidenția deplasarea caudală a rinichiului stâng.

Explorările radiologice vasculare

Sunt reprezentate de splenoportografia pentru studiul răsunetului tumorii asupra sistemului venos portal și de cateterism arterial selectiv pentru angiografie, cu studiul fazei arteriale, capilare și venoase, oferind informații despre dimensiunile și structura tumorii și chimoterapia intraarterială regională.

Atunci când opacifiază în bune condiții harta arterială dar și cea venoasă intra- și peripancreatic, este o metodă valoroasă de investigare și diagnostic; poate decela tumorile pancreatice, chiar și de dimensiuni relativ mici și contribuie la diagnosticul diferențial al cancerului pancreatic de unele leziuni benigne tumorale sau de pancreatită nodulară.

Angiografia selectivă este folosită pentru a detecta vascularizația anormală, cum ar fi artera hepatică dreaptă care ia naștere din artera mezenterică superioară și pentru a determina nerezecabilitatea, bazată pe invadarea vaselor mezenterice superioare sau rar a trunchiului celiac de către adenocarcinom, este o contraindicație absolută pentru rezecție.

Dacă tumora e considerată nerezecabilă sau e indentificată metastaza la distanță, confirmarea histopatologică trebuie să fie obținută prin biopsia directă cu ac fin a pancreasului sau biopsia percutană a metastazelor hepatice.

În prezent, având în vedere existența și perfecționarea metodelor neinvazive și netraumatice cu sensibilitate și specificitate mai mare, angiografia este din ce în ce mai puțin folosită, restrângându-se la pacienții la care se propune rezecția, pentru studierea și avizarea chirurgului asupra operabilității și implicării anomaliilor vasculare.

Ultrasonografia, cu variantele ei standard, tomografică, endoluminală, endoscopică, intraoperatorie prin laparotomie/laparoscopie.

Pentru cei mai mulți cercetători această metodă este considerată ca fiind „capul de serie” investigațional, care hotărăște strategia de diagnostic utilizată în continuare.

Ultrasonografia este o tehnică cu mare sensibilitate și specificitate în diagnosticul cancerului pancreatic, având o mare putere de distincție față de alte afecțiuni ca:necroza pancreatică, chiste sau pseudochiste, abcese, fibroze pancreatice.

Utilități : -diagnostică- infirmații imagistice și biopsie prin puncție ghidată terapeutică – drenaj biliar.

Scintigrafia pancreatică

Nu s-a dovedit de un real folos pentru diagnosticul tumorilor glandei dar scintigrafia hepatică poate fi utilă pentru evidențierea metastazelor.

Rezonanța magnetică nucleară

RMN este considerată o metoda valoroasă pentru detectarea tumorilor pancreatice. Poate să înlocuiască computer tomografia dar aceasta este de obicei procedura aleasă în mod curent.

Tomografia computerizată aduce elemente în plus față de ultrasonografie, în ce privește extensia cancerului, prezența unor blocuri ganglionare invadate, starea ficatului.

Computer tomografia este principala metodă de confirmare a diagnosticului și de evaluare a extindere a bolii la pacienți cu suspiciuni de carcinom pancreatic.

Explorarea permite o bună apreciere a morfologiei glandei, a zonei peripancreatice, eventual invadată, a metastazelor regionale hepatice. Deoarece nu vizualizează tumora în faza sa inițială ( diametrul sub 1 cm), în care glanda sau zona limtată a glandei nu are conturul modificat, metoda nu poate fi considerată încă un test „screening”.

Avantajul al folosirii CT, ca mijloc investigațional în diagnosticul cancerului pancreatic îl reprezintă posibilitatea efectuării de secțiuni seriate la distanțe reglabile și în utimul timp reconstituirea tridimensională a leziunii.

Explorări endoscopice

Atât endoscopia digestivă superioară cât și explorarea videoendescopică prin laparoscopie, oferă informații pentru stabilirea diagnosticului, precum și posibilitatea efectuării unor gesturi terapeutice:

Endoscopia digestivă superioară:

Explorarea stomacului și duodenului în cadrul diagnosticului diferențial, cu tumori gastrice sau periampulare;

Ultrasonografia pancreatică endolumenală, cu informații imagistice care pot preciza tipul de tumoră periampulară;

Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică, care oferă imformații despre arborele biliar și canale pancreatice în amonte de obstacolul tumoral

Recoltare de material pentru examen histologic sau citologic prin:

Excizie bioptică dintr-o tumoră periampulară

Recoltarea conținutului duodenal pentru citologie

Periajul tumorii periampulare și recoltare pentru citologie

Puncție bioptică endolumenală a tumorii cefalopancreatice, transversând peretele duodenal;

Evaluarea oportunității și stabilirea după necesitate a unui drenaj biliar intern transtumoral cu endoproteză (stent), având intenție:

Permanentă ca paleație a retenției biliare, la cei inoperabili

Temporară – diminuarea retenției biliare, ca pregătire pentru operație cu intenție de radicalitate.

Se pot monta proteze și în canalul Wirsung pentru a detecta secreția pancreatică.

Laparoscopia:

Explorare pentru diagnostic. Stadializarea și evaluarea operabilității, reprezintă principalul beneficiu al laparoscopiei, înlocuind laparotomia care este net mai traumatizantă și cu riscuri mai mari.

Tehnicile de bază sunt:

Laparoscopia standard sub anestezie generală și intubație orotraheală și cu instrumentarul folosit pentru intervenții laparoscopice;

Minilaparoscopia sub sedare și anestezie locală, folosind instrumentar de calibru mic.

Laparoscopia permite:

Explorarea vizuală a :

Pancreasului, telescopul putând fi introdus prin micul epiplon în bursa omentală pentru vizualizarea complectă a glandei

Ficatului

Cavității peritoneale

Teritoriului venos portal ș a splinei (hipertensiunea portală cu splenomegalie poate fi expresia invaziei sau compresiei venei porte și a venei splenice).

Prin folosirea crescută a examinării peritoneale cu laparoscopul pot fi salvații mulți pacienți cu cancer pancreatic de la o operație care nu este neapărat necesară, printr-o evaluare preoperatorie. Aceasta este chiar adevărat, pentru că nu mai este necesar să se efectueze decomprimarea trunchiului biliar operator, pentru mulți pacienți acest lucru putând fi făcut endoscopic sau transhepatic, chiar și la pancienții la care este necesară ușurarea evacuării gastrice în caz de obstrucție. Obstrucția este adesea incomplectă și poate fi rezolvată prin dietă alimentară.

Este important să ne asigurăm că pacientul nu mai suferă o operație, dacă sunt prezente dovezi de nerezecabiliatate sau metastazare.

Ultrasonografia laparoscopică adresată pancreasului (tumoră) și ficatului (metastază).

Colangiografia laparoscopică transcolecistică sau transhepatică

Recoltarea de material pentru studiul histologic sau citologic de la nivelul tumorii și/ sau metastazelor prin:

Biopsie cu pensă ciupitoare

Puncție bioptică cu extragerea unui cilindru tisular, pentru histologie

Puncție spirativă cu ac fin Ciba pentru examen citologic

Citologie pe produs de periaj tumoral

Citologie pe lichid peritoneal spontan sau pe produs de lavaj

Explorarea laparoscopică poate conduce la concluzia de :

Inoperabilitate – corectitudinea aprecierii este absolută și astfel se evită laparotomia inutilă

Operabilitate, uneori supraestimată și apoi infirmată laparotomia cu intenție de rezecție

IV.3 Diagnostic diferențial

Diagnosticul pozitiv și diferențial al cancerului de pancreas exocrin este cu atât mai dificil, cu cât pacientul se află într-o etapă evolutivă mai precoce.

În perioada asimptomatică nu există elemente clinice care să sugereze diagnosticul, aceasta putând fi stabilit doar întâmplător prin unele investigații imagistice efectuate pentru o altă patologie. În perioada de debut clinic nu există manifestări specifice. Declinul stării generale și tulburări digestive vagi aduc în discuție orice neoplasm al tubului digestiv sau al glandelor anexe, revenind explorărilor imagistice rolul de a preciza diagnosticul.

În perioada de stare, cancerul de cap de pancreas aduce în discuție diagnosticul diferențial al icterelor mecanice și al tumorilor periampulare.

În mod obișnuit, clasificarea suspiciunii de cancer pancreatic se începe cu explorarea ultrasonografică, complectată sau înlocuită de tomografia computerizată.

Dacă sfera biliopancreatică este normală explorările se orientează spre alte cauze posibile ale suferinței clinice.

Dacă se depistează o tumoră cu dimensiuni mici/medii se complectează explorarea cu colangiopancreatografia endoscopică retrogradă. Concluzia de benignitate este relativă și impune urmărirea atentă a bolnavului (ERCP) iar cea de leziune malignă conduce la operație asociată eventual cu tratement complex oncologic.

Pentru tumorile mari se poate tenta rezolvarea sau paleația chirurgicală în asociere cu tratamentul complex.

Diagnosticul diferențial se face cu:

Alte tumori periampulare (tumori ampulare, tumori ale CBP distale, tumori duodenale); frecvența mare a sângerării intestinale la bolnavii cu tumori ampulare și duodenale, ca și caracterul ondulant icterului observat la unii bolnavi cu caracter ampular, pot orienta diagnosticul (însă fără specificitate prea mare); endoscopia și ERCP ajută în precizarea diagnosticului.

Pancreatita cronică: tabloul clinic și radiologic asemănător, calcificări mai mari în cazul cancerului pancreatic

Tuberculoza sau sarcoidoza cu localizare pancreatică (se pot prezenta ca formațiuni tumorale pancreatice asociate cu durere sau icter)

Biopsia endoscopică sau laparoscopică transduodenală poate să ajute la stabilirea unui diagnostic exact.

Diagnosticul cert de cancer pancreatic poate fi pus numai după examinarea citologică a unui aspirat tumoral sau examinarea histologică a unui eșantion tisular tumoral; manevrele de recoltare a unor fragmente tisulare pentru examen citologic sau histologic pot fi realizate preoperator (prin explorări invazive ghidate ultrasonografic sau computer-tomograf)sau operator (prin laparoscopie sau laparotomie)

IV.4 Stadializare

În 1981 Comitetul American pentru Stadializarea Cancerului, a publicat un sistem de stadilizare a cancerului pancreatic bazat pe extinderea tumorii primare, prinderea limfonodulilor regionali și prezența metastazelor.

Poziția tumorii primare a fost definită prin prezența limfonodulilor regionali și poziția metastazelor a fost caracterizată de prezența cancerului pancreatic bazat pe extinderea tumorii primare, prinderea limfonodulilor regionali și prezența metastazelor.

Poziția tumoarii primare a fost definită prin prezența limfonodulilor regionali și poziția metastazelor a fost caracterizată de prezența limfonodulilor distali, peritoneali și viscerali.

Categoria T

Invazia peretelui sau a unui parenchim de organ e vizualizată cu mare acuratețe cu ajutorul sonografiei endoscopice. În experiența noastră acuratețea acestei metode demostrată la 194 pacienți a fost de 81% pentru T1, 77% T2, 89% T3, 88% T4.

Această investigație este superioară tomografiei în aprecierea stadiului T, computer tomografia neputând diferenția tunicile peretelui.Metoda poate duce însă la o suprastadializare, datorită dificultăților de diferențiere între cancere și inflamția țesutului peritumoral. Pentru diagnostic, din puncte de vedere al stadiului T la cancerul de pancreas, acesta este incomparabil diferit ca la celelalte cancere gastrointestinale.

Dacă pentru această profunzime penetrativă în perete e conceptul direct pentru cancerul pancreatic, stadiul T pare a fi însă o dată de domeniul ultrasonografiei endoscopice. Problema majoră în utilizarea ultrasonografiei endoscopice este că examinarea nu poate diferenția între pancreatita cronică și un cancer pancreatic. Pentru diferențierea bolii maligne de cea benignă, totuși ultrasonografia endoscopică a fost superioară ultrasonografiei convenționale, egală cu CT-scan și inferioară ERCP.

Dacă se aplică un tratament monooperator este necesară confirmarea histopatologică care poate fi cel mai bine obținută printr-un specimen bioptic pe cale endoscopică – prin puncție cu ac fin sau puncție ghidată prin CT-scan.

Dacă e planificată operație chirurgicală, biopsia nu este recomandată. Deoarece cele mai multe tumori sunt în stadii avansate, rămâne neclar care din pacienți beneficiază de o stadializare exactă prin ultrasonografie endoscopică.

Într-un studiu o rată crescută a metastazelor limfonodulare a fost găsită egală în stadiul T1 și T2.

T 1- fără extensia tumorii primare în afara pancreasului

T 2 – extensia direct limtată la duoden, duct biliar sau stomac

T 3 – extensia directă avansată, incompatibilă cu rezecția chirurgicală

T 4 – extensia directă nu se poate determina

Categoria N

Evaluarea categoriei N pentru cancerul pancreatic e dificilă, pentru că drenajul limfatic al pancreasului e complex.

Stadiul nu este cel mai bine prognosticat, în majortatea rapoartelor utilizând ultrasongrafia endoscopică.

Acuratețea depistării nodulilor invadați este de 72 – 82%.

Metoda e grevata de faptul că nu poate detecta limfonodulii invadați care nu au modificări de volum.

N 0 – limfonodulii regionali nu sunt invadați

N 1 – limfonodulii regionali sunt invadați

N x – nu se pot detecta limfonoduli regionali invadați

Categoria M

Cancerul pancreatic metastazează precoce în peritoneu, ficat și plamân, ca și alte cancere gastrointestinale, stadiul M e cercetat prin ultrasonografie clasică și computer tomografie.

Mai mulți pacienți, fară metastaze la computer tomograf și angiografie sunt găsiți cu mici metastaze în ficat, oment sau suprafața peritoneală.

Aceste mici metastaze de 1-2 mm sunt cel mai bine vizualizate utilizând diagnosticul video-laparoscopic.

Lavajul peritoneal reprezintă de asemenea o mare importanță. Prezența celulelor libere în cavitatea peritoneală semnalează cel mai rău prognostic pentru pacient.

Rata citologiei pozitive e ridicată în special în urma puncției percutanate sau a biopsiei tumorale.

Biosia este indicată numai la pacienții selecționați pentru terapie nonoperatorie.

M 0 – fără metastaze la distanță

M 1 – cu metastaze la distanță

M x – nu se poate determina metastaze la distanță (metastazare neprecizată)

Stadializarea TNM

Stadiul I ( T1-T2, N0, M0)

Fără extensie directă, fără invadarea limfonodulilor regionali

Stadiul II ( T3, N0, M0)

Extensie directă în țesuturile apropiate, fără invadara limfonodulilor regionali

Stadiul III ( T1-T3, N1, M0)

Limfonodulii regionali sunt invadați, cu sau fără extensia directă a tumorii

Stadiul IV ( T1-T3, N0-N1, M1)

Metastaze la distanță prezente

În sistemul chirurgical de stadializare bazat pe sistemul TNM, stadiul I al bolii e localizat în interiorul capsulei pancreatice, putând fi urmată de rezecția chirurgicală.

Stadiul II e avansat local cu invazia duodenului sau invazia ușoară a țesutului pancreatic și nu e rezecabil chirurgical.

Stadiul III cuprinde limfonodulii regionali și stadiul IV are metastaze la distanță.

CAPITOLUL V

Metode de tratament în cancerul de cap de pancreas

V.1 Tratamentul chirurgical al cancerului de cap de pancreas

Obiectivul ideal în tratamentul cancerului de pancreas exocrin are două componente:

Cea oncologică, cu dispariția tumorii și absența recidivelor și/ sau metastazelor după 5 ani de la tratamentul cu intenție de radicalitate

Cea funcțională, cu rezolvarea unor complicații determinate de evoluția expansivă a tumoarii: retenția biliară, retenție pancreatică, stenoză duodenală

Acest obiectiv poate fi realizat integral numai chirurgical, prin exereza largă a segmentului pancreatic purtător al tumorii ( sau a pancreasului în întregime) și a stațiilor locoregionale limfatice, conform principiilor generale ale chirurgiei oncologice.

In majoritatea statisticilor, la momentul stabilirii indicației operatorii, proporția cazurilor de tumori rezecabile se situează între 10-20%, dintre cei operați supraviețuiesc la 5%.

Paleația – constituie singurul obiectiv realizabil pentru majoritatea pacienților.

Evoluția relativ îndelungată, fără manifestări clinice semnificative, face ca de cele mai multe ori în momentul stabilirii diagnosticului real și a indicației operatorii, intervenția cu intenție de radicalitate să fie imposibilă.

Această situație poate să fie determinată de:

Evoluția locală avansată a tumorii, cu invazia masivă a structurii învecinate (în special vasele mari)

Evoluția avansată prin diseminare:

Limfatică, cu adenopatii neoplazice regionale și/sau la distanță

Metastatică (ficat, peritoneu, extraabdominal)

Vârsta avansată și bolile asociate (terenul biologic degradat nu permite o intervenție laborioasă și de durată mare).

În aceste condiții componența fundamentală, oncologică a obiectivului ideal este imposibil de realizat. Ca atare, tratamentul își propune doar ameliorarea funcțională a pacientului, prin rezolvarea unor complicații provocate de evoluția expansivă a tumorii:

Retenție biliară

Retenție pancreatică

Stenoză duodenală

Sindrom dureros pancreatic

Tratamentul simptomatic, de obicei analgetic dar și splahnicectomia constituie tentative de ușurare a suferinței pacientului. Când evoluția locoregională invazivă și diseminările ample limfatice și metastatice fac imposibil sau inoperant orice gest paleativ iar speranța de viață e minimă.

V.2. Tratamentul complementar în D.P.C.

V.2.1. Radioterapie

Radioterapia combinată cu rezecția chirurgicală a fost folosită pentru a demonstra controlul local al bolii și supraviețuirea.

Problema persistenței locoregionale a bolii după rezecția chirugicală a tumorii aflată în stadiul I a fost reflectată într-o serie de autopsii recente, în Japonia. Din 8 pacienți cu T1 sau T2, 6 au avut metastaze microscopice, fără invadarea nodulilor limfatici și 2 au avut invadarea microscopică a limfonodulilor paraaortici.

Din experimentele efectuate a rezultat că doza moderată de radioterapie preoperatorie poate duce la creșterea rezecabilității și posibila creștere a ratei de supraviețuire cu risc de morbiditate acceptabil.

Deși rapoartele de la Institutul național de Cancer au susținut folosirea tratamentului adjuvant postoperator, folosirea curentă a iradierii cu raze externe cu sau fără 5 fluorouacil nu poate fi recomandată. Fără studiul terapiei alternative, radioterapia adjuvantă postoperatorie cu 5 FU pare a fi terapia adjuvantă cea mai bună pentru a prelungi rata de supraviețuire dar folosirea acestei terapii datorită prelungirii limitei ratei de supraviețuire necesită individualizare. Rata medie de supraviețuire este între 10-23 luni.

Radioterapia pentru formele nerezecabile

Radioterapia continuă să fie un tratament primar pentru pacienții cu tumori locale avansate nerezecabile.

Deși 50% din pacienți au cancer pancreatic cu diseminări locoregionale, numai 10-15% au tumori localizate, suficient pentru a permite rezecția chirurgicală. Pentru cei mai mulți cu boală locoregională chirurgia nu este posibilă și radioterapia în anumite circumstanțe poate să ușureze semnele și simptomele bolii locale și să prelungească perioada de supreviețuire.

Centrul de Cancer M.D. Anderson a utilizat peste 5000cGy în tratarea unui grup de pacienți iar rezultatul a fost că aproximativ 33% din pacienți au avut reducerea simptomelor, în special a durerii dar s-a înregistrat o îmbunătățire semnificativă a ratei de supraviețuire, comparativ cu alte cercetări anterioare, în care rata medie de supraviețuire a fost de 6 luni.

Administrarea unei doze de peste 6000 cGy a îmbunătățit simptomele la circa 67% din pacienți și a ratei medii de supraviețuire la 8 luni.

Grupul de la Universitatea Thomas Jefferson a tratat pacienți cu doze de 7000 cGy timp de 9 săptămâni folosind o combinație de fotoni 4-6 mV și electroni de energie înaltă 15-40 MeV. Cu această combinație de fotoni și electroni s-a observat o îmbunătățire la un procent de 50-70% din pacienți, în funcție de tipul și severitatea simptomelor. Media de supraviețuire a fost de 10 luni. La mulți pacienți care inițial au răspuns favorabil la iradierea cu raze externe a cancerului pancreatic nerezecabil, tumora a recidivat mai târziu și au reapărut semnele și simptomele.

Chiar în iradierea cu doze înalte de 7000 cGy pacienții rar au supraviețuit mai mult de 5 ani. Din cauza acestor rezultate slabe ale tratamentului, tehnicile de iradiere experimentale au fost folosite singure sau în combinație cu iradierea convențională cu fotoni, cu raze externe cu/sau fără chimioterapie, în încercarea de a îmbunătăți controlul local și a influența rata de supraviețuire

Terapia prin iradiere externă

Radioterapia nu reprezintă un tratament uzual în cancerul pancreatic datorită faptului că aparatele de energie redusă (ortovoltaj) fac ca doza să diminue rapid, odată ce traversează tesuturile. Doza de iradiere eficientă pentru cancerul de pancreas este o doza inacceptabil de mare pentru restul țesuturilor și oraganelor.

Utilizarea unor aparate de înaltă energie permite administrarea unei doze suficiente de radiație, chiar și la tumorile profunde, fasciculele înalt energetice făcând ca doza maximă să fie situată în profunzime și astfel tegumentul și țesuturile intermediare fiind într-o bună măsură protejate.

Având în vedere complicațiile grave ale radioterapiei asupra țesuturilor și organelor interpuse și în vecinătatea cancerului, se aplică iradierea selectivă. Localizarea tumorii se face prin plasarea unor clipsuri radio-opace, prin laparotomie, astfel că fasciculele de iradiație sa fie localizate pe profilul tumorii.

Iradirea externă cu fotoni

Selecția pentru tratamentul optim pentru un pacient cu carcinom pancreatic avansat, local, nerezecabil, pune o problemă majora din punct de vedere oncologic. Ceea ce ne face să luăm în considerarea tehnica terapiei cu radiații, presupune extinderea tumorii locale, volumul țesutului normal, incluzând în interior câmpurile de radiații, situația medicală și nutrițională a pacientului. Deși rolul terapiei cu fotoni trebuie să fie determinata pe baze individuale, trebuie să urmărim anumite linii de ghidare. Pacienții care prezinta metastaze diseminate nu sunt candidați pentru o doză mare de iradiere cu raze externe.

Dacă simptomele locale ale durerii și ale obstrucției intestinale sunt simptome predominanate, la un pacient care are metastaze, pot fi folosite doze scăzute de radiație (5000 cGy) pentru a realiza o paleație temporară. Pentru pacienții cu boală nerezecabilă care au obstrucție biliară și icter, by-pass-ul chirurgical, drenajul endoscopic, sau drenajul biliar transhepatic percutan sunt preferabile terapiei paleative cu raze externe.

Pentru un pacient care nu are nici o dovadă clinică de metastazare viscerală dar care are o pierdere considerabilă în greutate (>10-15% din greutatea corpului) și boală nerezecabilă avansată local, o doză de iradiere cu raze externe nu este indicată, pentru că acest tip de iradiere este tipic completată de simptome acute: greață, vomă, anorexie și diaree.

La pacienții cu deficit nutrițional, simptomele acute sunt adesea destul de severe pentru a determina eșecul terapiei cu doză ridicată de radiație. Chiar și în seriile selectate de pacienți pe putin 10% nu pot beneficia de tratament complet de radioterapie.

Pacienții cu cancer pancreatic nerezecabil, pentru care se consideră potrivită o radioterapie agresivă cu raze externe, ar trebui să aibă o boală locală avansată, fără evidențierea dimensiunilor și cu un status nutritional adecvat. In acest grup de pacienți intenția radierii cu raze externe este de a elibera o doză de 6000 cGy la bolile avansate și 4500-5000 cGy la boala evidențiată microscopic.

O grijă majoră în programarea tratamentului cu radiație pentru acest grup de pacienți este cantitatea țesutului normal inclus în iradierea cu doze înalte. Organele care limitează iradierea abdominală superioară sunt : stomacul, intestinul subțire, ficatul, intestinul gros, rinichii și măduva spinării. Deși toleranța fiecăruia din aceste organe este bine definită când se folosește iradierea convențională fracționată (180-200 cGy zilnic) factori cum ar fi: operații chirugicale anterioare sau folosirea concomitentă a chimioterapiei pot să determine scăderea pragului de iradiere (leziuni acute în special la nivelul intestinelor). Prin programarea tratamentului se reduce semnificativ riscul de a produce leziuni prin iradiere la țesuturi cu doză limitata cum ar fi intestinul subțire.

Metode speciale de radioterapie

Deoarece controlul local se realizează la mai puțin de 50% din pacienți, au fost folosite mai multe metode speciale de iradiere, adesea conjugate cu terapia cu raze externe cu/sau fără chimoterapie. Aceste tehnici experimentale include folosirea implantelor interstițiale, IORT, transfer înalt de energie (high LET) sau terapia rapidă cu neutroni și iradierea cu particule cu sarcină.

Terapia interstițială

Iradierea interstițială implică implantarea de surse radioactive în parenchimul pancreatic. Folosirea implanturilor interstițiale este atractiva deoarece eliberează o doză scăzută (mai puțin de 200cGy) ceea ce duce la eficacitate biologică mare. Cele mai folosite substanțe sunt: I¹²², radium, Rn²²²

Rezultatele nu sunt convingătoare iar uneori complicațiile întrec beneficiile.

Radioterapia intraoperatorie (IORT)

Folosește doze unice și mari de radiații administrate direct pe o tumoră expusă și pe arii potențiale de extindere regională, în timpul explorării chirurgicale. Electronii cu energie mare au fost folosiți frecvent în Japonia și SUA. IORT a fost folosită singură la pacienții cu cancer avansat, local, nerezecabil și s-au obținut mici succese terapeutice. Cea mai mare experianță, numai cu IORT, este în Japonia, unde 108 pacienți au fost tratați în 14 instituții diferite. Media de supravițuire a fost de 6 luni și cei mai mulți au murit din cauza progresiei bolii în mai puțin de 12 luni. Ulcerația și hemoragia duodenală a apărut la 25% din pacienți dar nu a dus la decesul pacienților.

Cercetatorii au concluzionat că doza IORT trebuie să fie limitată mai puțin de 3000 cGy dacă un semgment semnificativ din duoden trebuie să fie inclus în interiorul câmpului IORT.

Un alt studiu realizat în două centre din Japonia, 93 din pacienți au primit o doză de IORT de 4000-5000 cGy care a dus foarte repede la ameliorarea durerii (în mai puțin de o săptămână pentru 50% din pacienți). S-a văzut o îmbunătățire a ratei de supraviețuire la pacienții cu IORT (media de 6 luni) comparativ cu pacienții tratați numai prin by-pass chirurgical (media 2,5 luni).

Bazat pe experimetele publice cu IORT singur sau combinare de IORT și iradiere cu raze externe, nu au fost îmbunătățiri majore în rata de supraviețuire la pacienții cu cancer pancreatic avansat local. Deși inițial s-a considerat pozitivă contribuția misonidazolului în tratament, ulterior s-a dovedit că nu au fost beneficii semnificative.

Iradierea cu transfer de înaltă energie liniară

Folosirea radiațiilor înalte LET poate să îmbunătățeasca teoretic răspunsul tumorii, deoarece are abilitatea de a omorî celule, depinzând de concentrația de O2. Cu iradierea cu fotoni care este o iradiere LET mai joasă, omorârea celulelor poate varia de 2,5-3 depinzând de concentrația tisulară de O2.

Iradierea rapidă cu neutroni este un tip de „high LET” metodă foarte folosită în SUA deși poate fi practicată doar în câteva centre.

Iradiera cu particule cu sarcină

Ionii de He și electronii grei negativi au fost folosiți pentru a trata cancerul pancreatic avansat local.

O distribuție realtiv omogenă a dozei poate fi obținută la tumorile mari folosind modulatoare de raze. Aceste particule cu sarcină sunt din punct de vedere biologic mai eficiente decât fotonii, având factori de eficacitate biologică relativă 1,2 pentru ionii de He și 1,5 pentru electronii п negativi comparativ cu 1,0 pentru fotoni.

Această metodă are avantaje biologice dar nu are beneficii clinice comparativ cu iradiera convențională cu fotoni; de asemenea nu apar diferențe semnificative privind controlul local și rata de supraviețuire.

Complicațiile chirurgicale ale iradierii intraoperatorii sunt: dezvoltarea de ascită, secreții pancreatice și ocazional întârzierea tranzitului gastrointestinal.

Complicațiile metabolice include diabetul și insuficiența pancreatică.

V.2.2. Chimioterapia

Chimioterapia este folistă ca tratament adjuvant sau paleativ al cancerului pancreatic, pentru sensibilizarea țesutului tumoral la acțiunea tratamentului iradiant.

Chimioterapia izolată nu are efecte semnificative asupra cancerului de pancreas exocrin.

Starea generală alterată a majorității pacienților cu cancer pancreatic, chiar de la prezentarea la medic, cu anorexie, pierdere accentuată în greutate, malabsorție și icter, fac deosebit de dificilă suportabilitatea la încercările de chimioterapie, reducând șansa de a răspunde sau chiar de a tolera o terapie toxică.

Cele mai frecvente protocoale sunt:

5FU. 5-fluorouracil-ul este cel mai studiat agent folosit pe scară largă. Nu poate fi absorbit la nivelul intestinal, din aceasta cauză nu poate fi administrat pe cale orală. El se administrează sub formă de bolus intravenos (posibile efecte mielotoxice) sau sub formă de perfuzii continue intravenoase (posibile reacții adverse gastrointestinale).

Răspunsul terapeutic obținut în diverse studii se situează între 0-67%, marea majoritate a autorilor raportând valori sub 20% și cu supraviețuiri în plus de maximum 2-3 luni, față de 5-6 luni media cazurilor neoperate.

Alți agenți folosiți sunt:

Mitomicina C – are o valoare apropiată de 5 FU dar produce uneori hipoplazia medulară cronică ceea ce contraindică administrarea ei în doză de atac mare ca și administrarea continuă de lungă durată

Streptozocina – cu acțiune electivă pentru celulele insulare a dat rezultate favorabile în 31-50% de cazuri în tratamentul carcinomului celulelor insulare; este depresor medular.

Gemcitabin este cel mai recent evaluat agent care a demostrat activitate în această boală, determinând reconvertire a unor tumori inoperabile la operabilitate.

Polichimioterapia pe cale generală

În urma cercetărilor s-a constatat că nu sunt diferențe în ceea ce privește rata de supraviețuire pentru pacienții tratați prin chimioterapie combinată, față de cei tratați cu agenți simpli.

Ultimile rapoarte cu privire la Asociția de droguri sugerează că rata cea mai înaltă de răspuns poate fi obținută prin administrarea de mai mult de două droguri.

Combinația dintre 5FU și leucovirin a fost introdusă pentru a identifica inhibiția sintezei de timidilate de către 5FU. În 1985 combinația dintre 5FU (30mg/kg) și leucovirin (100-200 mg) a determinat patru răspunsuri durabile la 8 pacienți cu adenocarcinoame de origine pancreatică. Datorită efectelor toxice ale 5FU și leucovirin care pot amenința viața, această combinație nu trebuie să fie folosită în afara domeniului de cercetare.

Formulele cele mai folosite sunt:

5 Fluorouracil – adriamicină – mitomicină

5 Fluorouracil – streptozicină – mitomicină

Nici drogurile, nici combinarea acestor droguri (program de chimioterapie combinată) nu și-a demonstrat superioritatea față de FU în ceea ce privește ușurarea sau prelungirea ratei de supraviețuire iar 5FU rămâne standardul în practica clinică, deși puțini pacienți au beneficiat de acest tratament.

Chimioterapia combinată este mai toxica decât 5FU.

Chimioterapia regională

Efectul chimioterapiei poate fi identificat folosind calea de administrare intraarterială regională. Cateterele sunt plasate prin laparotomie în artera gastroduodenală și în artera splenică. În timpul infuziei cu drog, sângele venos circulă prin filtrul de hemofiltrare prin intermediul unui cateter dublu de filtrare a lumenului, plasat în vena cavă inferioară, pentru a înlătura drogul înainte de a intra în circulația sistemică. Asocierea filtrării extracorporale permite creșterea dozei totale, fără efecte toxice.

Nu a fost experimentată până acum chimioterapia intraperitoneală la pacienții cu cancer pancreatic.

Cei mai mulți chirurgi sunt împotriva introducerii chimioterepiei intraperitoneale la pacienții cărora li s-a făcut duodenopancreatectomie cefalică, deoarece distruge anastomoza biliară sau pancreatică.

Terapia intraperitoneală poate să joace un rol adjuvant în terapia intraarterială, chimioterpia sistemică sau iradiere.

Chimioterapia combinată cu radioterapia s-a dovedit a mări rata de supravițuire a bolnavilor în cancerul pancretic avansat. Astfel combinând:

4000 rad + 5FU – supraviețuire medie 36 săptămâni

6000 rad + 5FU – supraviețuire medie 40 săptămâni

Bolnavii în stare gravă, debilitați, nu suportă chimioterapia, efectul toxic ducând mai mult la complicații decât la beneficii și scăzând rata medie de supraviețuire. Reiese deci, că bolnavii trebuiesc selecționați pentru a benficia de tratament chimioterapic și sub aceste aspect cancerul pancreatic este o tumoră foarte greu și dificil de tratat.

Chimioterapia poate fi:

Adjuvantă, încadrată într-un protocol terapeutic complex care include și operația cu intenție de radicalitate, fiind administrate după diferite scheme preoperator, postoperator sau în ambele modalități

Paleativă, încadrată într-un protocol paleativ complex, care nu include intervenția cu scop paleativ. Se încercă prelungirea supraviețuirii prin cumularea efectelor antitumorale ale chimioterapiei și radioterapiei, la cei inoperabili sau la cei cu recidive și metastaze postcurative.

V.2.3. Hormonoterapia

Sunt câteva studii care sugerează că neoplasmul pancreatic poate fi sub influența hormonilor sexuali.

Boala se pare că predomină la bărbați față de femei, în special la cei peste 50 de ani.

Concentrații mari de receptori estrogenici și enzime sintetice estrogenice (5 reductază) au fost găsite în adenocarcinoamele pancreatice. Concentrațiile serice de testosteron sunt mai scăzute la bărbați și la femeile cu cancer pancreatic fața de unii pacienți care au alte tipuri de cancer sau la persoanele sănătoase.

Posibiliatatea ca alți factori hormonali să poată efectua creșterea cancerului pancreatic a fost cercetat de asemenea.

Colecistochinina și secretina stimulează creșterea pancreasului exocrin (la animal), deși rolul acestor hormoni în geneza tumorii e incert, colecistokinina poate să stimuleze creșterea liniei celulelor adenocarcinomului pancreatic. Prin acțiunile somatostatinei și analogilor săi se numără și inhibiția secreției sau acțiunii hormonilor gastrointestinali incluzând colecistokinina.

V.2.4 Terapia biologică

Interferonii nu au fost studiați excesiv la pacienții cu cancer pancreatic.

O nouă experiență biologică care merită studiată intens derivă din observația că mai mult de 80% din adenocarcinoamele pancreatice conțin gena mutantă K-RAS.

Oncogeneza joacă un rol important în dezvoltarea cancerului pancreatic și este o temă evidentă pentru noile strategii terapeutice.

V.2.5. Tratamentul durerii

Durerea abdominală reprezintă unul dintre simptomele dominante la pacienții cu cancer pancreatic.

Durerea clasică e profundă, severă și se crede că este rezultatul infiltrării tumorii retroperitoneal și la nivelul nervilor splahnici. Mulți pacienți se plâng de crampe sau dureri abdominale difuze, asocite cu alte simptome cum ar fi: eructația, constipația, flatulația. Relația acestor simptome cu mecanismul fiziopatologic specific nu este încă bine înțeleasă.

Controlul durerii cu narcotice, analgezice parenterale sau orale este potrivit la mulți pacienți deși efectele acestor droguri pot să micșoreze sau să exacerbeze simptomatologia cancerului pancreatic, cum ar fi greața și tulburările în motilitatea intestinală.

Dacă controlul medical nu are succes sau este asociat cu alte efecte secundare neacceptabile, poate fi folosită neuroliza chimică percutană. Injectarea percutanată de 50 ml cu 50% alcool după injecția cu pontocaină a fost descrisă în 1964. Verificarea se face prin tehnică radiologică, în special prin CT-scan și se pare că reduce morbiditatea și îmbunătățește eficiența.

Eficacitatea se apropie de 90% dar calitatea și durata analgeziei nu a fost studiată prospectiv pe un grup mare de pacienți cu cancer pancreatic.

Complicațiile severe ale blocului nervos percutan sunt rare (mai puțin de 1%) și rezultă din injectarea accidentală în cavitatea peritoneală cauzând peritonită sau în spațiul subarahnoidian determinând paralizie.

Se efectuează laparotomie cu injectarea trunchiului celiac cu 50% alcool sau fenol. Nu s-a observat o creștere o mortalității și morbidității comparativ cu by-pass-ul chirurgical singur.

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL VI

Nursing –ul pacientilor cu tumori cefalopancreatice

VI.1. CONCEPTUL DE NURSING

Conceptul de nursing a fost introdus relativ recent (dupa 1990) in terminologia medicalǎ din Romania. Dupǎ definitia datǎ de cea care a pus bazele acestui proces de ingrijire a bolnavului (VIRGINIA HENDERSON, 1966) functia nursei este de a asista individul bolnav in efectuarea acelor activitǎti care contribuie la insǎnǎtosirea acestuia (sau la o moarte mai usoara), activitǎti pe care individul le-ar face singur dacǎ ar avea puterea, vointa sau cunostintele necesare, precum si in ajutorarea de a-si recǎpata cat mai curand independenta. In plus, ea ajutǎ pacientul sǎ urmeze planul terapeutic asa cum este el initiat de cǎtre medic.

PROCESUL DE NURSING

Procesul de nursing este un proces organizat si planificat care permite acordarea de ingrijiri individualizate adaptate fiecǎrui pacient, un mod de a gandi logic, care permite interventia constientǎ, planificatǎ a ingrijirilor, in scopul protejǎrii si promovǎrii sǎnǎtǎtii individului, un proces dinamic, asistenta in fiecare etapǎ putand obtine noi date despre pacient. Procesul de nursing este un sistem ciclic – asistenta are responsabilitatea fiecǎrei etape. Procesul de nursing este transformat in actiune prin utilizarea planului de nursing..

Procesul de nursing are 5 etape distincte:

Aprecirea (culegerea datelor) se face prin discutii cu bolnavul sau apartinǎtorii, prin examinǎrile pe care le face sau la care asista si prin cunoasterea documentatiei bolnavului;

Analiza si interpretarea datelor utilizeazǎ datele obtinute, propriile cunostinte de nursing si propriile rationamente pentru identificarea domeniilor in care nursa poate interveni in rezolvarea nevoilor pacientului;

Planificarea identificǎ acele cǎi folosite de nursǎ pentru a interveni in rezolvarea problemelor identificate. Fiecare bolnav trebuie sǎ aibǎ un plan specific de ingrijire adaptat atat bolii sale, cat si situatiei si personalitatii sale;

Interventia reprezintǎ ansamblul ingrijirilor de nursing care asigurǎ aplicarea practicǎ a planului de ingrijire elaborat anterior;

Evaluarea constǎ in analiza rezultatului obtinut (dacǎ interventiile au fost adecvate, dacǎ s-a obtinut rezultatul dorit sau nu) si dacǎ au aparut noi date in evolutia stǎrii pacientului (care trebuie notate) si, eventual, dacǎ este necesarǎ reajustarea interventiilor si obiectivelor( proces ciclic).

DIAGNOSTICUL DE NURSING

Fǎrǎ a se substitui activitǎtii medicului, nursa pune un diagnostic propriu (de nursing) si elaboreaza un plan pe care urmeaza sǎ-l aplice simultan cu recomandǎrile medicale propriu-zise initiate de medic. Formularea diagnosticului de nursing care nu este un diagnostic clinic, cuprinde 3 etape:

definirea problemei de nursing;

definirea manifestǎrilor caracteristice sau a factorilor de risc( simptome si semne);

factorii asociati (fiziopatologici, situationali) – pot contribui la aparitia bolii sau o pot modifica.

Existǎ urmǎtoarele categorii de diagnostic de nursing:

diagnostic actual – o judecatǎ clinicǎ aplicabila starii prezente de sǎnǎtate, sustinutǎ prin prezenta semnelor si simptomelor majore/minore;

diagnosticul de risc crescut – o judecatǎ clinicǎ asupra unui pacient, susceptibilǎ de a dezvolta o anumitǎ problemǎ de ingrijire, cu o probabilitate mai mare;

diagnosticul posibil de ingrijire – problema de sǎnǎtate suspectatǎ clinic, dar fǎrǎ date suficiente;

diagnosticul stǎrii de bine – judecata clinicǎ asupra unui individ privind tranzitia potentialǎ de la un anumit nivel de sǎnǎtate la unul superior.

Componentele diagnosticului de nursing:

P – Problema de dependentǎ a persoanei.

E – Cauza / etiologia problemei de dependentǎ.

S – Semne si simptome.

P – problema un comportament, o reactie, o atitudine, o dificultate a pacientului fatǎ de satisfacerea nevoilor de sǎnǎtate din punct de vedere fiziologic, psihologic, socio-cultural si spiritual. Termeni utilizati pentru enuntul problemei: alterare, diminuare, dificultate, deficit, refuz, incapacitate.

E – etiologia / cauza, cuprinde factorii cauzali.

S – semne de dependentǎ – semne si simptome – semne observabile ale incapacitǎtii de mentinere a sǎnǎtǎtii.

PLANUL DE NURSING

Planul de nursing este un document scris ce sumarizeazǎ etapele procesului de nursing si cu ajutorul cǎruia se transmit fiecǎrei asistente date referitoare la pacient si interventiile efectuate, un mijloc de comunicare a informatiilor pentru toate persoanele implicate in ingrijirea pacientului; documentatie referitoare la interventiile planificate pentru pacient.

VI.2. PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACIENTILOR CU PANCREATITA ACUTA

Surse de dificultate: bolile cailor biliare (litiaza biliara), alcoolul, alimentatia copioasa bogata, in special, in grasimi, boala ulceroasa, gastroduodenitele, obezitatea, sifilisul si arteroscleroza, leziuni la nivelul portiunii ampulare a duodenului sau canalului Wirsung (tumori, inflamatii calculi, ascarizi).

Manifestari de dependenta:

Durerea (simptom pregnant 95% din cazuri), este -extrem de intensa, violenta, continua, cu sediul epigastric si periombilical; „iradiaza in bara”; este rezistenta la antialgice obisnuite; obliga la pozitii antalgice; se asociaza cu greturile si varsaturile;

Varsaturile sunt precoce, abundente, prezente in 85%-95% cazuri; la inceput sunt alimentare, apoi bilioase, niciodata fecaloide;

Tranzitul digestiv poate fi oprit, aparand semnele ileusului: distensie abdominala moderata, meteorism predominant supraombilical, sonoritate timpanica a abdomenului si silentiu abdominal.

In cazul PA supurate trebuie surprinse semnele de aparitie a supuratiei, dupa o perioada de acalmie a bolii.

Metode de culegere a informatiilor:

a) Observarea:

starea generala alterata;

facies anxios, ochi ficsi privind cu teama;

tegumente reci cu transpiratii reci;

varsaturi alimentare bilioase;

sughit;

meteorism cu suprimarea gazelor.

b) Masurarea:

greutatea corporala;

temperatura corporala;

tensiunea arteriala;

puls rapid (poate ajunge la 120 de batai/min);

respiratie (dispnee).

c) Interviul:

Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei.

Surse de informare:

pacientul, familia, anturajul;

documentele (bilet de trimitere, internare);

aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie pe gol);

examene de laborator (analize din sange).

Obiective generale:

ameliorarea durerilor abdominale;

combaterea varsaturilor;

combaterea meteorismului abdominal;

asigurare a unei stabilitati hermodinamice corespunzatoare prin identificarea unor alterari in functia de pompa a inimii (frecventa, TA) si asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate;

asigurarea unor schimburi gazoase alveolare adecvate;

mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic corespunzator;

asigurarea unui suport psihologic;

reintegrarea pacientului in activitatiile socio-economice din viata de zi cu zi.

Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului.

VI.2.1. INTERNARE

De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul explicandu-i necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.

VI.2.2. EXPLORARI PARACLINICE

Asistentul medical pregateste pacientul pentru echografie si radiografie pulmonara. Pregateste psihic pacientul anuntandu-l si explicandu-i conditiile in care se vor face examinarile. Insoteste pacientul la serviciul de radiologie si-i explica cum trebuie sa se comporte in timpul examinarilor. Aceste examene pot fi realizate si la patul pacientului cu ajutorul aparatelor mobile.

Asistentul medical insoteste pacientul pentru computer tomograf necesar pentru evidentierea colectiilor intra si peri- pancreatice, a zonelor de necroza; este de asemenea cel mai important mod de monitorizare a evolutiei pancreatitei, precum si de ghidare a punctiei pancreatice aspirative percutane ghidate CT (care are ca scop prelevarea unui fragment de tesut permitandu-i medicului sa determine existenta unei supuratii si sa realizeze antibiograma si poate fi esentiala pentru evacuarea colectiilor localizate). Asistenta medicala pregateste materialele necesare punctiei pancreatice percutane ghidate CT si ajuta la efectuarea acesteia.

Explorarea functionala a pancreasului se realizeaza prin:

Dozarea fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii pancreatici din sange si urina obisnuit se dozeaza amializa. Metoda se practica in cazurile cu deficit in functia pancreasului. Pentru amializemie se recolteaza pe nemancate 5-6 ml sange fara substanta anticoagulanta. Pentru amializurie se trimit la laborator circa 50 ml urina, de preferinta din prima emisie de dimineata.

Analiza materiilor fecale se face dupa regimul de proba Schimidt-Strassburger. Scaunul se trimite la laborator pentru examinari chimice, microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica, din cantitatea de grasime cuprinsa in regimul de proba, 70-80 % se elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in 24h. La examenul microscopic, se gaseste o cantitate mare de grasimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacti neputand fi atacati decat de sucul pancreatic. Examenul biologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si a amializei din fecale, obtinute dupa o purgatie usoara. Dozarea tripsinei se face dupa metoda Ful Gros prin urmarirea activitatii sale in dilutii crescande asupra cazeinei. Dozarea amializei se face dupa metoda Wohlgmut prin urmarirea activitatii asupra amidonului

Analiza sucului pancreatic uramareste dozarea fermentiilor din continutul lui. Recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.

VI.2.3. INGRIJIRI SPECIFICE

1. Nevoia de a respira

Problema: dispnee

Cauza: durere cu caracter colicativ

Obiective: amelioararea, revenirea la o respiratie normala

Interventii autonome: observarea, aprecierea si notarea in foaia de observatie a valorilor respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale

Interventii delegate: administrarea de antialgice pentru combaterea durerii.

2. Nevoia de a manca, a bea

Problema: inapetenta

Cauza: greata si varsaturi, tulburari secretorii pancreatice

Obiective: combaterea greturilor si varsaturilor, alimentare si hidratare corespunzatoare

Interventii autonome: observarea aspectului, cantitatea si numarul varsaturilor, aprecierea gradului de deshidratare, alcatuirea unui regim alimentar adecvat

Interventii delegate: administrarea de antimetice si antispastice.

3. Nevoia de a elimina

Problema: alterarea eliminarii intestinale

Cauza: digestie defectuasa datorata tulburarilor biliare si secretorii pancreatici

Obiective: pacientul sa prezinte scaun normal cantitativ si calitativ

Interventii autonome: suparavegherea scaunului si notarea in F.O.

Interventii delegate: administrare de laxative

4. Nevoia de a dormi, a se odihni

Problema: agitatie, frica de durere

Cauza: durere socogena

Obiective: pacientul sa nu prezinte durere

Interventii autonome: linistirea pacientului si incurajarea lui, asigurarea unui mediu corespunzator pentru odihna pacientului

Interventii delegate: administrarea de sedative usoare

5. Nevoia de a evita pericolele

Problema: durere socogena, ameteala, cefalee

Cauza: starea generala alterata datorata bolii

Obiective: supravegherea pacientului si sprijinirea lui in satisfacerea necesitatilor

Interventii autonome: imobilizare la pat temporala si imobilizare sub sprijin si supraveghere

Interventii delegate: administrarea de antialgice

Asistentul medical combate durerea extrem de violenta si continua utilizand scalele de analgezie vizuala si verbala, prin mijloace farmocologice si tehnice locoregionale:

dupa orar – doze programate pe 24 ore;

dupa stadializare – analgetice administrate gradat in functie de intensitatea durerii;

individualizat-in functie de raspunsul pacientului la terapie;

reevaluare continua a raspunsului pacientului la analgetice.

conform scalei de stadializare a analgeticilor OMS.

Pentru prevenirea si corectarea deshidratarii a tulburarilor hidroelectrolitice si a altor complicatii este necesara o atentie deosebita din partea asistentului medical pentru combaterea varsaturilor. Pentru aceasta asistentul medical amplaseaza pacientul in camere bine aerisite si izolandu-l cu un paravan de restul salonului asigurandu-i acestuia pozitii sezand sau semisezand daca starea acestuia o permite. Daca pacientul nu poate fi ridicat in pat il va aseza in pozitie de decubit dorsal cu capul intr-o parte, aproape de marginea patului. Indeparteaza protezele dentare daca exista, iar cand apare varsatura asistenta medicala tine cu o mana tavita renala sub gura si barbia pacientului, iar cu cealalta ii sustine fruntea; sfatuieste pacientul sa inspire profund pentru a atenua greata. Previne aspiratia continutului gastric intorcand capul pacientului in partea stanga. Aspira continutul stomacal prin sonda gastrica, la nevoie-aspiratie continua. O data patruns in caile respiratorii a continutului stomacal, asistenta face imediat aspiratia acestuia si aseaza pacientul in pozitie de drenaj postural. Daca pacientul este incostient si nu poate sa-si clateasca singur gura asistenta medicala va indeparta toate resturile din gura si faringe cu tampoane curate. Pregateste si administreaza medicamente antiemetice la indicatia medicului. Suspenda alimentatia orala.

Asistenta medicala efectueaza sondajul nazogastric pentru combaterea vomei. Pregateste materialele necesare :sonde, geluri anestezice si sprayuri lubrefiante, seringi de 50-60 ml cu ambou mare, pungi colectoare, stetoscop, laringoscop si pensa Magill, comprese si benzi adezive, aparate de aspiratie, vas cu apa.

Asistentul medical determina lungimea sondei nazo-gastrice, explica manevra pacientului constient, indeparteaza protezele dentare, alege sonde de calibru adecvat si lubrefiaza capatul acesteia, masoara cu sonda distanta nas-ombilic, anesteziaza cavitatile nazale si bucale cu lidocaina spray 10%. Aseaza pacientul in pozitie sezanda cu capul usor aplecat inainte. Sonda o introduce pe cale nazala (de regula pe nara mai larga), concomitent pacientul fiind invitat sa respire adanc si mai ales sa inghita. Intampinarea rezistentei la inaintare poate fi rezolvata prin rotatia usoara a sondei. Verificarea pozitiei corecte a sondei se face prin refluxul lichidului gastric sau prin insuflare de aer cu o seringa (20-50 ml aer) si auscultatia zgomotelor hidroaerice la nivelul epigastrului. Dupa verificare sonda este fixata cu ajutorul benzilor adezive.

Aspiratia secretilor se face prin conectarea la o punga pozitionata decliv sau prin aspiratia usoara cu o presiune negativa de 20-30 cm apa. La indicatia medicului pacientii care prezinta tulburari de constienta vor fi in prealabil intubati.

Pentru echilibrarea hidroelectrolitica a pacientilor cu pancreatita acuta la indicatia medicului asistentul medical efectueaza cateterizarea a doua vene periferice (venele membrului superior antecubitale sau a extremitatilor) cu scopul administrarii lichidelor, medicamentelor si recoltarea probelor de laborator. In unele cazuri poate fi necesara montarea unui cateter venos central avand ca indicatie monitorizarea presiunii venoase centrale, acces venos de lunga durata pentru perfuzii hipertone, hipotone sau cu efect iritativ asupra vaselor periferice; manevra este efectuata de catre medic cu ajutorul asistentei medicale.

VI.2.4. INGRIJIREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL CU TUMORI CEFALO-PANCREATICE

Pregatirea preoperatorie a bolnavilor care necesita tratament chirurgical este realizata de catre asistentul medical si consta in:

pregatirea psihica;

asigurarea unui regim hidric cu 24 ore inainte de interventia chirurgicala

efectuarea clismei evacuatorii;

asigurarea igienei corporale si pregatirea tegumentului.

Ingrijirea postoperatorie imediata. Obiectivele ingrijirii in perioada postoperatorie pot fi sintetizate astfel:

– Recuperarea rapida a pacientilor.

– Prevenirea, cunoasterea si tratarea complicatiilor.

– Asigurarea confortului pacientilor pana la externare.

Procesul de recuperare a tuturor functiilor bolnavului in urma unei anestezii generale necesita o supraveghere imediata in terapie intensiva pana la restabilirea functiei respiratorii spontane, stabilizare cardiaca, revenirea starii de constienta.

Anestezia generala prin IOT pune cele mai multe probleme de ingrijire postanestezica. Tulburarile respiratorii care pot apare sunt legate mai ales de recuperarea blocului neuromuscular si de efectul de depresie respiratorie a narcoticelor. De aceea respiratia va fi atent monitorizata, urmarim miscarile respiratorii (frecventa, profunzime, folosirea muschilor respiratorii accesori). Monitorizam saturatia in oxigen si ETCO 2, gazele sanguine daca bolnavul este intubat. Daca respiratia este ineficienta, apar cianoza confuzia, cresterea P CO 2 si scaderea P O2 care necesita interventie prompta, uneori chiar reintubatie. Inainte si dupa detubare vom aspira prin canula IOT secretiile din trahee cu sonda de aspiratie sterila si apoi din cavitatea bucala.

Vom urmari si nota functiile vitale ale pacientului, puls, tensiune, respiratie,frecventa respiratorie, temperatura, scaun, diureza. Vom face toaleta orala si generala a pacientului.

Ingrijirea postoperatorie pe sectie.

Pregatirea salonului, a sursei de oxigen, monitorizare, a trusei de perfuzie, analeptice cardiorespiratorii, trusa de traheostoma, aparat de ventilat artificial, defibrilator. Pozitionarea bolnavului va fi semi-sezanda.

Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, respiratie, diureza, scaun, temperatura, culoarea tegumentelor, starea de constienta.

Perfuzii: solutii macromoleculare, ser glucozat, transfuzii la indicatia medicului.

Supravegherea, masurarea si notarea drenajelor, aspirarea secretiilor cailor aeriene.

Administrarea medicamentelor: anticolinesterazice, antibiotice tintite, aerosoli la indicatia medicului, combaterea durerii.

Mobilizarea cu avizul medicului (initial la marginea patului). Supravegherea si schimbarea pansamentului.

Administrarea de aerosoli la indicatia medicului,efectuarea tapotajului pentru prevenirea complicatiilor pulmonare.

Alimentatia pacientilor cu tulburǎri de deglutitie se va face prin sonda gastricǎ. Cand reflexul de inghitire este prezent lichidele se vor administra pe cale oralǎ.

Trebuie avut grijǎ ca pacientii sǎ urineze suficient; in caz de retentie urinarǎ se instaleazǎ sonda vezicalǎ “a demeure”.

Prevenirea complicatiilor pulmonare, a tromboflebitelor.

Mentinerea unei bune igiene orale si a integritatii fizice.

Ingrijirea postoperatorie joaca un rol important in evolutia favorabila a pacientilor si consta in intoarcerea pacientilor in pat, camera aerisita, temperatura intre 20-25°C, pozitia pacientilor trebuie adaptatǎ tipului de operatie efectuat, supravegherea din primele momente a trezirii, starea generala, pansamentele, drenajele, perfuzia, eventuale sonde atasate postoperator. Transportul pacientilor trebuie facut in conditii de maxima siguranta intre sala de operatie si patul din salonul postoperator. Acest lucru se face de catre brancardier, medicul anestezist va sta la capul pacientului, asistenta de anestezie de salǎ predand pacientii, asistentei de terapie intensivǎ.

Postoperator asistenta va trebui sa ceara informatii legate de tipul operatiei, cantitatea de sange pierdut, pozitiile tuburilor de dren, diagnosticul postoperator si posibilele complicatii imediate care trebuie descoperite precoce pentru a fi tratate corespunzator. Patul din salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu bare laterale care impiedica caderea pacientului, acesta trebuind urmarit non-stop de catre asistenta de salon. Pozitia pacientului in pat adoptata in timpul operatiei, va trebui sa permita efectuarea miscarilor respiratorii si eliminarea secretiilor inclusiv a celor eliminate prin tubul de dren, acestea vor fi urmarite pentru a nu fi obstruate de-a lungul traiectului. In cazul in care pacientul este adormit, preferabil decubit lateral pentru a se evita aspiratia continutului in caz de varsatura.

Asistenta medicala va oferi date in legatura cu starea pacientului, valoarea pulsului, TA, temperatura, asupra cantitatii si calitatii drenajelor, cantitatea aspiratului gastric, nazo-gastric, diureza, precum si alterarea eventuala a functiilor vitale.

Salonul postoperator trebuie sa fie dotat cu: monitoare, cantitati suficiente de medicamente uzuale folosite in situatii de urgenta, defibrilator, instrumentar pentru abord venos central, sonde, aspirator electric, sursa de oxigen, ventilatoare pentru ventilatia mecanica, aparat anestezic. Pentru a putea urmarii in mod corespunzator examinarea pacientilor in perioada imediat urmatoare asistenta din salonul postoperator va trebui sa cunoasca o serie de date clinice. Faciesul trebuie sa revina la normalitate, treptat, orice modificare a culorii ori a aspectului fetei (paloare, cianoza, edem) trebuie sǎ ridice semne de intrebare si necesita tratament. Limba uscata inseamna hidratare insuficienta. Temperatura usor crescuta 37.5-38°C in primele zile postoperatorii exprima o buna reactivitate a pacientilor.

Starea de constienta a pacientilor va fi evidentiata prin cercetarea rǎspunsurilor acestora la intrebari simple, ori stimuli eventuali durerosi. Agitatia, dezorientarea temporo-spatiala, apatia, obnubilarea constituie semne de alarma. Durerile abdominale considerate normale postoperatorii, depinzand de reactivitatea individuala, trebuie tratate cu antialgice adecvate.

Diureza – se apreciaza atat cantitativ cat si calitativ.

Orice modificare, mobilizare pasiva, asociata cu tapotajul zonelor declive, previne producerea unor escare de decubit ori a infectiilor respiratorii.

Combaterea durerii postoperatorii – tratamentul propriu zis poate fi asigurat medicamentos sau prin asezarea pacientilor intr-o pozitie confortabila.

Functia respiratorie– dupa suprimarea anesteziei,pacientii vor primi oxigen umidificat, se administreaza aerosoli. Se va efectua tapotajul toracic, cu evitarea decubitului dorsal prelungit.

Prevenirea varsaturilor se face prin aspiratie nazogastrica

Urmarirea plagii – postoperator pot sa apara complicatii imediate de tip hemoragic, sau complicatii tardive de tip supuratie. Pansamentul schimbat ori de cate ori este nevoie, nu trebuie facut exces de zel, extragerea firelor de sutura se recomanda la 6-7 zile.

Tubul de dren – cantitatea si natura lichidelor eliminate pe aceasta cale trebuie notata in foaia de observatie si trebuie anuntat cand sunt considerate semnale de alarma. Prezenta de sange proaspat pe tubul de dren, denota o hemoragie postoperatorie si se anunta urgent medicul care va hotari dacǎ este necesara o reinterventie.

CAPITOLUL VII

CONCLUZII

Incidența cancerului din zona cefalopancreatică înregistrează o continuă creștere datorită atât unor factori de risc din procesul de oncogeneză digestivă cât și datorită unei mari probabilități a decelării acestor tumori prin mijloace moderne de explorare. Delimitarea între tumorile periampulare și tumorile cu localizare cefalopancreatică e dificil de făcut în stadii preoperatorii și chiar operatorii

Perfectarea mijloacelor moderne de explorarea preoperatorie a tumorilor cefalopancreatice a influențat semnificativ două atitudini:

Diagnosticarea tumorilor cefalopancreatice și periampulare în stadii precoce

Amplificarea indicațiilor și practicarea în mai mare masură a intervențiilor rezecționale față de intervențiile paleative derivative;

Cu toate mijloacele moderne de investigare, bolnavii se prezintă încă în mod majoritar în stadii evolutive avansate care limitează procentul de intervenție rezecțională sub 30-40%;

Singurul tratament eficient al cancerului periampular și cefalopancreatic rămâne rezecția duodenobiliopancreatică, respectiv duodenopancreatectomia cefalică;

Efortul terapeutic trebuie sa apartina unei echipe formata din, obligatoriu chirurg si reanimator, eventual gastroenterolog daca este posibil.

De la debut din schema terapeutica nu trebuie sa lipseasca medicatia ce vizeaza reducerea activitatii pancreasului exocrin (Octreotidul), la care se adauga antibioterapia de tip Imipenem sau Meropenem.

Explorarile paraclinice moderne (ecografia si computer tomografia) si-au dovedit eficienta prin sensibilitatea si specificitatea lor. Trebuie accentuat faptul ca tomografia computerizata urmareste schimbarea caracterului initial al imaginilor pe parcursul evolutiei bolii.

Indicatia de interventie chirurgicala se stabileste pe baza criteriilor clinice, biologice si imagistice. Criteriile clinice sunt determinante si hotaratoare, datele de laborator sunt suport pentru clinica, iar imagistica are rolul de a indica locul de actiune al chirurgului.

Rolul asistentului medical in managementul acestor pacienti este esential pentru o evolutie clinica favorabila; acesta trebuie sa stie si sa inteleaga mecanismele intime ale proceselor implicate in evolutia bolii pentru a alege cel mai bun plan de nursing.

BIBLIOGRAFIE

ANGELESCU N., CONSTANTINESCU N., BUCOS T., JITEA N. – Fistula pancreatica postoperatorie. Rezolvare chirurgicala, Chirurgia (Buc), 1987

ANGELESCU N. – Tratat de patologie chirurgicala, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001

BEGER H. G. – Surgery in acute pancreatitis, Hepato-Gastroenterol., 1991

BRATUCU E., MARINCAS M., LUCENCO L., UNGUREANU L., CALU V., CIRIMBEI C. – Combaterea factorului septic in pancreatitele acute supurate, Chirurgia (Buc), vol 97 (nr.1), 2002

BRATUCU E., UNGUREANU D. – Tratat de patologie chirurgicala – Litiaza veziculara, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001

BORUNDEL C. – „Manual de medicina interna pentru cadre medii”

CALOGHERA C. – Chirurgie de urgenta – Pancreatita acuta, Ed. Antib, Timisoara 1993

DRAGOMIRESCU C., POPESCU I. – Actualitati in chirurgie, Ed. Celsius, Bucuresti 1998

FUNARIU GH. – Pancreatita acuta, Ed. Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 1994

FUNARIU GH., SUTEU M., DINDELEGAN G., MAFTEI N., SCURTU R. – Indicatiile celiotomiei in pancreatitele acute necrotice, Chirurgia (Buc), vol 93 (nr.6), 1998

GUYTON A. C. – Textbook of Medical Physiology, ed. a VIII-a, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1996

HAULICA I. – Fiziologie umana, ed a II-a, Ed. Medicala, 2002

HENDERSON VIRGINIA – “Principiile fundamentale ale ingrijirii bolnavului”

ICHIM I. si colaboratorii – „Ingrijirea omului sanatos si a omului bolnav”, Editura CISON, Bucuresti, 2001

JUVARA I., VEREANU I., PATRASCU T., STOICA R. T. – Supuratiile secundare pancreatitei acute, Chirurgia (Buc), 1985

MARTIN P. – Pancreatitele acute, vol I si II, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1981

MIHAILESCU M. – “Chirurgie pentru cadre medii”, Editura Medicala Bucuresti, 1991

MOZES C. – “Tehnica ingrijirii bolnavului”, Vol.1 si 2, Editura Medicala Bucuresti, 1978

NEMES R., CURCA T., PARALIOV T., MUNTEANU M., PASALEGA M., DINCA N., MESINA C., MARTIN L., CHEIE M., TALPOSI L., MARTIN R. – Cystic Tumors of the Pancreas. Considerations upon 34 Operated Cases, Rom. J. Gastroenterol., 2002

POPA F., GILORTEANU., SRAMBU V., CONSTANTIN V. – Particularitati evolutive si obtiuni terapeutice in pancreatitele supurate, Chirurgia (Buc), Vol.45 (nr.4), 1996

POPESCU I., GEORGESCU S., MAHER AL. – Supuratii pancreatice si peripancreatice, Ed. Medicala, Bucuresti, 1990

PRISCU A. – Chirurgie, vol II, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1994

PRISCU AL. – Pancreatita acuta necrotico-hemoragica. Diagnostic, atitudine terapeutica, Al XVI-lea Congres National de Chirurgie, Mamaia, 15-18 mai 1991, Rezumatele lucrarilor

RANGA V. – Anatomia omului Tubul digestiv abdominal si glandele anexe. Splina, Ed. Cerma, Bucuresti, 1994

SPARCHEZ Z. – Ultrasound – guided percutaneous pancreatic biopsy. Indications, performance and complications, Rom. J. Gastroenterol., 2002 Dec

TITIRCA LUCRETIA – „Ghid de nursing”

TITIRCA LUCRETIA – „Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali”

TURCU F. – Abordul miniinvaziv al litiazei de cale biliara principala, Chirurgia (Buc.), Vol. 92 (nr.3), 1997

TZOVARAS G., PARKS R. W., DIAMOND T., ROWLANDS B. J., with invited commentary CONNOR S. – Early and long-term results of surgery for severe necrotising pancreatitis, Digestive Surgery, 2004 Jan

VASILE D., PALADE R., TOMESCU M., VOICULESCU D., NASTASE T. – Pancreatita acuta necrotica postoperatorie, Chirurgia (Buc.), Vol. 96 (nr.4), 2001