Ingrijirea Pacientului CU Arsuri

Medicina

Ingrijirea Pacientului CU Arsuri

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

MOTTO………………………………………………………………………3

MOTIVAREA……………………………………………………….4

CAPITOLUL 1. Anatomia și fiziologia pielii

1. Pielea………………………………………………………………………………….8

2. Structura pielii………………………………………………………………………9

3. Epidermul…………………………………………………………………………….9

4. Dermul…………………………………………………………………………………..10

5. Hipodermul………………………………………………………………………….11

6. Terminațiile nervoase……………………………………………………………12

7. Anexele pielii……………………………………………………………………….12

8. Fiziologia pielii……………………………………………………………………..13

9. Funcțiile pielii………………………………………………………………………14

CAPITOLUL 2. Arsurile

1. Definiție………………………………………………………………………………17

2. Clasificare…………………………………………………………………………..17

3. Arsuri termice………………………………………………………………………17

Definiție………………………………………………………………………………17

Etiopatogenie ……………………………………………………………………..17

Etiologie……………………………………………………………………………..18

Clasificare…………………………………………………………………………..19

Fiziopatologie………………………………………………………………………20

Răspunsul sistemic la agresiunea termică……………………………….22

Fiziopatologia bolii generale a arsului……………………………………..24

Tratamentul ………………………………………………………………………..28

4. Arsuri chimice……………………………………………………………………..33

Definiție ……………………………………………………………………………..33

Etiopatogenie ……………………………………………………………………..33

Fiziopatologie………………………………………………………………………34

Semne clinice………………………………………………………………………34

Tratament……………………………………………………………………………35

5. Arsuri electrice…………………………………………………………………….35

Definiție ……………………………………………………………………………..35

Etiopatogenie………………………………………………………………………35

Fiziopatologie………………………………………………………………………36

Semne clinice………………………………………………………………………37

Tratament……………………………………………………………………………38

CAPITOLUL 3. Planuri de îngrijire a pacienților cu arsuri………………………………………………………………..41

Cazul1……………………………………………………………………………42

Cazul 2…………………………………………………………………………..53

Cazul 3…………………………………………………………………………..60

Bibliografie……………………………………………………………………………..67

=== ll ===

CUPRINS

MOTTO………………………………………………………………………3

MOTIVAREA……………………………………………………….4

CAPITOLUL 1. Anatomia și fiziologia pielii

1. Pielea………………………………………………………………………………….8

2. Structura pielii………………………………………………………………………9

3. Epidermul…………………………………………………………………………….9

4. Dermul…………………………………………………………………………………..10

5. Hipodermul………………………………………………………………………….11

6. Terminațiile nervoase……………………………………………………………12

7. Anexele pielii……………………………………………………………………….12

8. Fiziologia pielii……………………………………………………………………..13

9. Funcțiile pielii………………………………………………………………………14

CAPITOLUL 2. ARSURILE

1. Definiție………………………………………………………………………………17

2. Clasificare…………………………………………………………………………..17

3. Arsuri termice………………………………………………………………………17

Definiție………………………………………………………………………………17

Etiopatogenie ……………………………………………………………………..17

Etiologie……………………………………………………………………………..18

Clasificare…………………………………………………………………………..19

Fiziopatologie………………………………………………………………………20

Răspunsul sistemic la agresiunea termică……………………………….22

Fiziopatologia bolii generale a arsului……………………………………..24

Tratamentul ………………………………………………………………………..28

4. Arsuri chimice……………………………………………………………………..33

Definiție ……………………………………………………………………………..33

Etiopatogenie ……………………………………………………………………..33

Fiziopatologie………………………………………………………………………34

Semne clinice………………………………………………………………………34

Tratament……………………………………………………………………………35

5. Arsuri electrice…………………………………………………………………….35

Definiție ……………………………………………………………………………..35

Etiopatogenie………………………………………………………………………35

Fiziopatologie………………………………………………………………………36

Semne clinice………………………………………………………………………37

Tratament……………………………………………………………………………38

Bibliografie………………………………………………………………………….

Capitolul I

Anatomia și fiziologia PIELII

Pielea este un organ care protejează organismul; este o barieră între organism și mediul extern. La adulți pielea are o suprafață de 1,5-2 m² iar masa ei se ridică luând în considerare și hipoderma la 18-20 kg. Grosimea pielii este de 0,5-4 mm mai groasă în palmă și pe tălpi și mai subțire pe abdomen. Grosimea hipodermei (țesutul adipos) se modifică odată cu vârsta, în funcție de sex, hrană și condițiile de viată.

Datorită permanenței regenerării pielea apără organismul de căldură și frig, de loviturile mecanice, soluțiile chimice și factorii fizici, de paraziți, microorganisme, etc. Modul de alimentație și condițiile de viată înfluențează aspectul pielii. În starea ideală pielea este delicată și netedă- așa cum se prezintă pielea copilului sănătos.

Pielea are o textură unică, specială care se compune din linii care corespund porilor pielii. Acest desen este caracteristic fiecărui individ, mai ales pe degete. Majoritatea cutelor și a încrețiturilor se datorează contractării și decontractării mușchilor, au caracter funcțional cu timpul devenind permanente. Astfel apar ridurile de expresie.

Culoarea pielii depinde de grosimea epidermei, de cantitatea de pigment. La persoanele cu pielea albă, pielea este mai deschisă la femei decât la bărbați, iar în copilărie mult mai deschisă la culoare decât la maturitate.

Pielea este elastică și flexibilă. Odată cu trecerea timpulu, prin procesul de îmbătrânire se reduce elasticitatea și flexibilitatea pielii.

Structura pielii

Pielea se compune din trei straturi:

Epiderma

Derma

Hipoderma (țesutul subcutanat).

Epidermul

Este stratul exterior al pielii. Este format din rânduri de celule legate între ele –Kerati- nocite, așezate unele peste altele (sub forma țiglelor pe acoperiș).

Această organizare dă posibilitatea pielii de a-și modifica forma și consistența cu ușurință în timpul mișcării. Celulele epidermei se unesc cu cele ale dermei printr-un țesut.

Celulele se regenerează permanent din straturile interioare spre cele exterioare, adică din stratul germinativ spre cel spinos. Sub presiunea generației următoare de celule keratinizate se produce deplasarea celulelor. În timpul acestei deplasproduc în aceste celule modificări esențiale: sunt supuse procesului de granulare, hidratare, iar metabolismul lor slăbește până ce mor.

Celulele vii ale epidermei sunt încărcate cu omproteină rezistentă care se transformă în cheratină rezistentă la factori chimici și care nu se dizolvă în apă. Celulele moarte din țesutul cornos se exfoliază. Printre celulele stratului bazal se găsesc melacitele și celulele Langerhans.

Epiderma este cea mai activă biologic dintre straturile pielii. Ea îndeplinește numeroase funcții între altele protecția datorită keratinei și protecția față de radiațiile ultraviolete datorită melaninei produsă de melanocite.

Fiind stratul exterior în cazul în care este integră protejeajă organismul față de acțiunea paraziților și a microorganismelor.

Dermul

Derma se compune din țesut fibros. În apropiere, în substanța fundamentală lângă țesutul de graniță se află fibrocite care dezvoltă fibre și celule ale sistemului de imunitate: histocite, celule adipoase și limfocite. În rețeaua de fibre elastice colagene se găsesc vase sanguine și limfocite și numeroase terminații nervoase. În această structură se găsesc de asemenea glandele sudoripare și sebacee. Toate acestea se află poziționate în țesutul conjunctiv care formează numeroase fibre de colagen, elastice și reticulare.

Fibrele de colagen sunt componenta de bază a pielii. Se caracterizează prin flexibilitate și reziztență la factorii mcanici și fizici. De starea fibrelor de colagen depinde aspectul exterior al pielii- starea sa se înrăutățește cu trecerea timpului dar și sub influența altor factori atmosferici- radiațiile ultraviolete. Astfel pielea devine uscată își pierde vigoarea și tinerețea.

Fibrele elastice formează o rețea care se sprijină pe rețeaua de fibre de colagen. Acestea sunt foarte întinse și de ele depinde întinderea și elasticitatea pielii. Sunt compuse din aminoacizi dintre ei cel mai importantglicoproteina.

Fibrele reticulare formează o rețea în sbstanța fundamentală a dermei în apropierea vaselor sanguine. Ele sunt responsabile de elasticitatea pielii. Substanța de bază, fundamentală este compusă din mucopolizaharide, acid hialuronic, săruri minerale și glicoproteine.

În interiorul dermului se află glandele sudoripare, sebacee, apocrine foliculii piloși , vasele sanguine și nervii. Nervii penetrează epidermul, dar vasele sanguine rămân în derm. Părul și ductele glandulare trec prin epiderm până la suprafață.

Fiecare glandă sudoripară este fomată dintr-un conduct contorsionat de celule epiteliale care se deschid în ductul sudoripar, deschizându-se la suprafața pielii. Secreția glandelor sudoripare este controlată de sistemul nervos și este stimulată de emoții, stres sau de necesități calorice.

Glandele sebacee se deschid în foliculii piloși și sunt constituite din celule epiteliale specializate, care produc sebumul, o secreție uleioasă. Sunt foarte numeroase pe cap, față, piept și spate. Ele au funcția de a lubrefia părul și tegumentul și sunt controlate de hormonii sexuali.

Glandele apocrine se dezvoltă la pubertate și sunt prezente la nivelul axilelor, sânilor și lângă organele genitale. Ele au un miros specific și sunt o caracteristică sexuală. Când încep să se dezvolte, secretă un produs cu o densitate asemănătoare laptelui.

Există o rețea fină de terminații nervoase în ambele straturi ale pielii, care sunt mai numeroase în mod particular la nivelul pulpei degetului. Ele transmit stimulii de căldură și atingere, la fel că și cei de rece , mâncărime și durere care pot iniția reflexe de protecție.

Hipodermul

Se compune în special din celule adipoase de mărimi diferite. Se mai compune din vase sanguine și limfatice, din centri nervoși.

Îndeplinește funcția de sprijin a dermei pe următorul strat și protejează organismul de lovituri mecanice, este numită și depozitul de energie. Are o grosime variabilă, mai groasă în anumite zone ale corpului, iar în alte zone este inexistentă- de exemplu pe pleoape. Acest depozit de grăsime este și un strat izolant, funcționează ca un termoizolator. În caz de necesitate, organismul poate folosi acest depozit de grăsime și ca sursă de nergie.

Terminațiile nervoase libere

Recepționează excitațiile tactile, termice, dureroase, presionale și vibratorii. Sunt situate în toate straturile pielii.

Corpusculii Meissner

În dermă se găsesc și diferite terminațiuni nervoase care vor transmite la creier excitațiile ce provoacă simțul tactil. Excitațiile dureroase sunt preluate de terminațiile nervoase care se ramifică în epidermă. În porțiunea superioară a dermei se găsesc receptorii tactili sau așa numiții corpusculii Meissner, care percep presiunele ușoare.

Corpusculii Ruffini și Krause

Ceva mai adânc sunt situați corpusculii Ruffini care percep căldura, respectiv corpusculii Krause responsabili de perceperea frigului.

Corpusculii Vater- Puccini

Spre marginea inferioară a dermei se găsesc corpusculii Vater- Puccini care au rolul de a percepe presiunile puternice.

Anexele pielii: părul și unghiile

Părul și unghiile sunt două forme particulare de cheratină. Deși unghiile sunt produse de celulele vii ale pielii, unghia propriu- zisă este un țesut mort și nu va durea sau sângera în caz de lezare. Partea vizibilă a unghiei este denumită corp unghial. Partea de la baza unghiei implantată într-un șanț al pielii este denumită rădăcina unghiei. Cuticula acoperă rădăcina. Stratul celular inferior al pielii ce compune pliul unghiei este denumit matricea generală. Celulele acestuia se divid și cele superioare cresc și se încarcă cu cheratină. Când celulele mor devin margini ale unghiei propriu-zise. Dacă matricea este puternic afectată întreaga unghiei se pierde.

Părul este produs de celulele foliculilor piloși și există două tipuri: părul fin prezent pe suprafața corpului cu excepția palmelor și a tălpilor și părul mai gros și pigmentat prezent la nivelul capului, sprâncenelor, bărbii și zonelor genitale.

Partea vizibilă a părului se numește tijă și este formată din celule moarte, cheratinizate. Tija este implantată într-o depresiune tubulară a pielii (folicul). Părul crește prin rădăcină, papila dermică care se găsește la baza foliculului fiind alimentate de fluxul sanguin. Dacă rădăcina este lezată creșterea părului încetează, uneori ireversibil.

Foliculul conține de asemenea o glandă sebacee și mușchii erectori ai firului de păr. În condiții de expunere la frig sau stres acești mușchi se contractă determinănd constricția tegumentelor în jurul firelor de păr și ridicarea acestora formând ceea ce se numește piele de găină.

Tipul firului de păr este variabil: există păr fin și moale care se întâlnește în diferite porțiuni lae corpului, fire lungi care cresc pe scalp și fire scurte și rigide ce compun sprâncenele.

Fiziologia pielii

Metabolismul pielii reprezintă totalitatea proceselor fizico- chimice, schimburile dintre celule și însumează funcțiile vitale elementare ale pielii și sarcinile fiziologice pe care pielea trebuie să le îndeplinească în raport cu mediul extern și intern.

Desfășurarea proceselor metabolice ale pielii necesită un mediu care conține substanțele necesare, acestea fiind anorganice și organice.

Substanțele anorganice:

Apa

În stare fiziologică pielea conține o cantitate mare de apă în care substanțele organice și anorganice se găsesc dispersate în soluții coloidale. În numeroase afecțiuni dermatologice se produce o retenție de apă, condiționată de o retenție clorurată constituind starea de preedem sau de edem.

Sărurile minerale

Pielea conține la 100 g aproximativ 4,5 mg calciu, 260 mg potasiu, 350 mg sodiu, 30 mg magneziu, apoi clor, fosfor, fier, sulf, cupru, zinc. Substanțele minerale se găsesc în organism în stare de electroliți încărcați cu o anumită sarcină electrică.

Clorura de sodiu ajunsă în sânge se disociază în ioni de clor și sodiu. Pielea este organul cel mai bogat în clor, fiind rezervorul și reglatorul clorului în organism. Echilibrul apei este legat strâns de cel al clorului.

Potasiul se găsește mai mult în epiderm și anexe. Calciul, fosforul și magneziul se găsește în derm. Calciul poate fi catalogat drept antagonist al potasiului. Raportul K / Ca este crescut în inflamațiile pielii.

Pentru viața celulei este de importanță capitală ca amestecul fracțiunii minerale să se mențină într-un echilibru constant.

Un exces de potasiu, calciu și sodiu duce la un pH ridicat. În același timp excesul de sodiu duce la o retenție de apă.

Prin participarea glandelor sudoripare la eliminările de electroliți din mediul extracelular pielea joacă un rol important în reglarea metabolismului hidromineral.

Substanțele organice

Proteinele sunt constituite din acizi aminați. În afară de proteinele banale ( albumine, globuline ) în piele se găsesc și proteine particulare : colagenul, elastina, reticulina.

Glucidele sunt monozaharide și polizaharide și apar în bulbul părului, în glandele sudoripare și sebacee.

Lipidele provin din secreția glandelor sebacee, din evoluția celulei epidermice și în mică parte rezervă îngrădită în țesutul adipos are rol protector, mecanic și fizic.

Funcțiile pielii

Datorită alcătuirii ei variate, pielea are mai multe roluri și anume:

Separă organismul de mediul înconjurător și-l apără de o serie de influențe externe.

Stratul cornos fiind impermeabil oprește evaporarea lichidelor tisulare cât și pătrunderea în organism a substanțelor din mediul extern. Totuși stratul cornos permite absorția unor substanțe medicamentoase încorporate în grăsimi. Acest strat prin descuamare continuă îndepărtează și germenii.

Neutralizarea unor substanțe iritante cu care vine în contact ( cu condiția ca timpul de contact să nu fie îndelungat ).

Apără organismul împotriva radiațiilor din mediul extern prin sistemul de absorție al melanocitelor.

Sub influența razelor ultraviolete se formează în piele vitamina D care influențează metabolismulsărurilor de calciu jucând un rol important în osteogeneză.

Termoreglare prin vasoconstricție când temperatura mediului crește. În plus glandele din piele elimină transpirație care absoarbe căldura și se evaporă răcind suprafața corpului.

Este organ de simț datorită numeroșilor receptori pentru sensibilitate tactilă, termică și dureroasă.

Participă într-o mică măsură la respirație.

Participă la secreție: secretă sudoarea cu rol depurativ și secretă și sebumul cu rol lubrefiant.

Pielea este cel mai mare organ al corpului. La un corp de adult 15%din greutatea totală a corpului este piele. Rolul multifuncțional al pielii este reflectat prin multitudinea de celule ce se găsesc în țesuturile ei.

Împreună cu părul și unghiile, pielea se mai numește tegument sau sistem tegumentar.

Capitolul II

Arsurile

2.1. ARSURA

Arsura este o boală chirurgicală locală și generală produsă de multipli agenți vulneranți, cu evoluție stadială bine definită și cu prognostic în funcție de amploarea și evoluția leziunii locale, de gravitatea complicațiilor și de precocitatea și corectitudinea tratamentului.

Clasificare

În raport cu agenții vulneranți arsurile se clasifică în:

Arsuri termice: produse în urma acțiunii căldurii.

Arsuri chimice: rezultat al acțiunii unor substanțe chimice.

Arsuri electrice: apărute sub acțiunea curentului electric.

2.2. ARSURI TERMICE

Arsurile termice sunt urmare a acțiunii căldurii asupra tegumentului și țesuturilor. Căldura devine lezată pentru țesuturile vii în momentul în care depășește 46º C.

Etiopatogenie

Frecvența Cea mai mare frecvență se întâlnește între 20-60 de ani ca urmare a accidentelor casnice și de muncă cu ușoară predominanță la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decât cele industriale.

Patogenie Modificările instalate la nivelul țesuturilor în urma acțiunii căldurii constau în:

Degradare enzimatică încă de la 46º C (leziunile ce apar până la 60º C și în timp scurt de expunere sunt reversibile).

Necroze de coagulare la peste 60º C.

Caramelizarea glucidelor la peste 180º C.

Carbonizare la peste 600º C.

Calcinare la peste 1000º C.

Etiologie Energiile lezate pot fi cedate de diferiți factori fizici. Principalele lor caracteristici generale sunt:

Flacăra de peste 700-800 º C generează energie termică constantă pe toată durata acțiunii ducând rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) într-o escară. Flăcările acționează direct asupra țesuturilor expuse (față, mâini) sau prin aprinderea îmbrăcăminții. Incindiile sunt cele mai frecvente modalități de apariție a arsurilor prin flacără.

Substanțele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind dau naștere la arsuri prin explozii. Ca particularitate a acestora este faptul că unda de șoc fierbinte, cu putere mare de penetrație poate determina distrugeri instantanee a țesuturilor vii cu care vine în contact chiar fără a aprinde obiectele și îmbrăcămintea.

Lichidele fierbinți sau substanțele vâscoase, aderente, ale căror puncte de fierbere nu depășesc 100º C dar care îmbibându-se în haine rămân aderente pe piele, vor acționa timp îndelungat până se vor răci sau vor fi îndepărtate. Aceasta ne relevă că și temperaturile mai scăzute pot genera leziuni profunde, direct proporționale cu timpul de contact.

Arsurile prin solide fierbinți, grupa în care se încadrează leziunile provocate de metale topite provoacă arsuri profunde dar bine delimitate și de cele mai multe ori limitate ca întinder. Atitudinea terapeutică față de ele este caracteristică respectiv excizia- grefare precoce (E G P).

Clasificare

În țara noastră arsurile se clasifică în patru grade de profunzime:

Gradul I caracterizat prin edem și durere cu tulburări de dinamică circulatorie și permeabilitate capilară ca și prin eliberare de histamină și chinină. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit în contact a fost mică, nu a determinat alterări ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea făcându-se cu restitutio ad integrum în câteva zile.

Gradul II caracterizat prin flictenă cu lichid clar, edem și durere. Sunt distruse straturile epidermice superioare până la stratul bazal germinativ, permite regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula în stratul creat între elementele coagulate termic și cele neafectate determinând flictena. Între dimensiunile flictenelor și profunzime nu există nici o legătură. Vindecarea se face deregulă per primam intentione în 10-12 zile. Asocierea infecției poate prelungi timpul necesar vindecării afectând și calitatea acesteia.

Gradul III este caracterizat prin flictenă cu conținut serosanguinolent și derm de culoare roșie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse în totalitate toate straturile epidermului precum și grosimi variabile din derm. În continuare partea din dermul restant se va putea escarifica consecință a extinderii trombozei în vasele acestuia.

În funcție de profunzimea până la care a acționat factorul lezant, de existența și densitatea rezervelor epiteliale, ca și de calitatea tratamentului în arsurile de gradul III vindecarea naturală, spontană este posibilă. Aceasta va fi însă o vindecare cu surprize respectiv cicatrici hiper și hipo pigmentate, hipo sau hiper trofice și frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motive, în special pentru regiunile funcționale (mâna este pe primul plan) arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontană, vindecarea a se obține în aproximativ 3 săptămâni prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputație a tuberculilor pilosebacei și glandelor sudoripare restante în dermul nelezat.

În arsurile intermediare chiar și aceste șanse de vindecare pot fi anulate de infecții sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

Gradul IV leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice înalte, constau în necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii.

În funcție de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscată, retractilă și anestezică se poate constata o culoare în diverse nuanțe de la galben la cafeniu (escare prin caramelizare), la alb-cenușiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate în hipoderm pot fi vizibile dând impresia unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde snt insensibile.

După suprafața arsă arsurile se clasifică după procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafeței arse exprimate în procente.

La ora actuală se utilizează metoda lui Wallace (regula lui 9) după care suprafața corpului este împărțită în 11 regiuni (cap, 2 membre superioare, 2 părți anterioare ale membrelor inferioare, 2 părți posterioare ale membrelor inferioare, anterior torace,anterior abdomen, posterior torace, posterior abdomen), fiecare regiune reprezentând 9% plus organe genitale 1%.

Indicele prognostic (IP) reprezintă produsul dintre suprafața arsă și profunzime. El se calculează înmulțind suprafața arsă în procente cu gradul cel mai mare al arsurii. Valoric exista mai multe aspecte al IP:

IP= 0-40 evoluție fără complicații.

IP= 40-60 evoluție cu posibile complicații.

IP= 60-80 evoluție cu complicații în 50 % din cazuri.

IP= 80-100 complicații majoritare.

IP= 100-140 apare posibilitatea deceselor.

IP= 140-160 decese în 50 % din cazuri.

IP= 180-200 decesele predomină.

IP peste 200 decesele sunt regulă.

Indicele prognostic e agravat de:

Vârste extreme (copii, bătrâni)

Situații biologice (pubertate, sarcină);

Tare organice (diabet, neoplazii, denutriție);

Traumatisme asociate.

Fiziopatologie

Arsura ca leziune locală și generală, produce o serie de perturbări locale și generale prezentate în toate etapele evolutive ale bolii a căror intensitate este în raport de gravitatea agresiunii și de rezerva funcțională a organismului ce asigură compensarea.

Leziunea locală de arsură

Leziunea locală de arsură este o plagă reprezentând întreruperea continuității tegumentului din cauză extrinsecă ce realizează o comunicare directă între țesuturi și mediul exterior. Este rezultatul unui transfer de căldură asupra țesuturilor. Este evident că gravitatea leziunilor ce se vor instala în țesuturi va fi proporțională cu gradientul termic și timpul de acțiune.

Leziunea de arsură este o entitate dinamică, neglijată la început ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzător general și local îi poate dirija evoluția pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbărilor instalate în organismul arsului pot fi diminuate prin închiderea plăgii de arsură.

Evoluția leziunii locale poate fi influențată de:

Utilizarea în primul ajutor a apei reci: scade edemul și durerea, diminuează extravazarea proteinelor, limitează daunele locale prin scurtarea timpului de acțiune al temperaturii excesive.

Hipoxia din plagă reprezintă un mediu ostil vindecării.

Infecția crește anoxia, acidoza, în aceste condiții vindecarea fiind compromisă.

Vindecarea plăgilor de arsură, în funcție de profunzimea lor se face prin diferite mecanisme:

În arsurile superficiale ce păstrează integritatea celulelor stratului bazal germinativ vindecarea se face prin germinarea acestora;

În arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama dermică sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecării este legată de densitatea rezervelor epiteliale.

În arsurile profunde extradermice unde toate rezervele epiteliale au fost ditruse, vindecarea nu mai este posibilă decât prin migrarea epiteliului marginal iar în cazul ariilor întinse nu se vor acoperi niciodată. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect trebuie grefate.

Răspunsul sistemic la agresiunea termică

Organismul arsului, direct proporțional cu amploarea leziunii locale declanșează reacții de adaptare , care, la rândul lor pot stimula sau întreține noi mecanisme patogenice.

Reacția generală a organismului la agresiunea termică este denumită boala arșilor. Ea se declanșează în momentul accidentului și se manifestă la un pacient cu leziuni în suprafață de aproximativ 20 % și de profunzime medie.

Boala arsului are o evoluție dinamică, stadială, ce poate fi influențată. Prevenția este garanția unei bune evoluții, iar un tratament necorespunzător sau necomplicat în timp util poate determina o evoluție gravă.

Fiecare stadiu de boală poate fi caracterizat prin:

Prezența mai multor sindroame;

Conduita terapeutică specifică;

Anumită evoluție;

Complicații specifice.

Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive, desigur că un tratament corect condus face ca bolnavul să nu mai urmeze aceași traiectorie evolutivă.

Stadiul I- primele 3 zile- perioada șocului postcombustional.

Se caracterizează prin grave pierderi lichidiene. Acțiunea corectă, la timp și eficientă este condiția esențială a supraviețuirii. Dacă tratamentul este corect la finele acestei perioade bolnavul trebuie să prezinte:

Parametrii circulatori și respiratori cât mai aproape de normal;

Conștiență prezentă, absența agitației psihomotorie;

Diureză restabilită (50 ml / h);

Tranzit intestinal reluat.

Stadiul II – zilele 4- 21, perioada metaagresională dismetabolică. Este caracterizat de un catabolism care se desfășoară în condiții de hipoxie, organe suprasolicitate și în prezența unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locală sau din metabolismul și epurarea deficitară.

Această periadă este caracterizată printr-o serie de etape deosebite:

Zilele 4 – 6 remiterea edemelor, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, determină criza poliurică;

Ziua 9 este cea în care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale;

Ziua 12 poate caracteriza debutul decompensării renale;

Complicații digestive, HDS pot apărea în orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave;

CID, complicațiile tromboembolice pot apărea imediat după accident și se întind și după perioada celor 21 de zile.

La finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie să se prezinte astfel: arsurile de gr.III vindecate; escarele de gr.IV detașate complet și începerea constituirii unui pat granular apt de a primi în zilele următoare grefa de piele.

Stadiul III – zilele 21 – 60 perioada chirurgicală.

În condițiile în care bolnavul a fost corect îngrijit atât local cât și general, intră într-o perioadă de echilibru metabolic foarte fragil. Grefarea între zilele 21 – 28 asigură o bună evoluție a bolnavului și este un test care confirmă că tratamentul a fost corect condus.

Stadiul IV – șocul cronic

Este o modalitate de evoluție cauzată de pierderea momentului operator, de o îngrijire necorespunzătoare sau de o arsură extrem de gravă. Se consideră că bolnavul a intrat în perioada șocului cronic dacă la 60 de zile de la accident prezintă plăgi granulare pe regiuni întinse. Consecutiv existenței acestei plăgi se instalează grave stări de denutriție, prăbușire imunitară și dezechilibre metabolice. În cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriție, la vârstnici sau la alte persoane tarate este posibil să constatăm aspectul de șoc cronic înaintea celor 60 de zile. Starea generală se caracterizează prin cașexie, areactivitate, adinamie, prostație, anorexie, subfebrilitate. Plăgile sunt hipersecretante, fetide, fără tendința de reparare. Singura șansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuată în cel mai scurt timp, după reechilibrare.

Fiziopatologia bolii generale a arsului

Manifestările sistemice generate de leziunea de arsură poartă denumirea generică de boală generală a arsului (BGA). Ele apar când arsura acoperă peste 25% din suprafața corporală în cazul unui adult sănătos, dar sunt frecvente și în suprafețe mai mici (10 – 15%) în cazul copiilor mici, al bătrânilor sau adulților tarați sau cu leziuni inhalatorii.

Din punct de vedere fiziopatologic BGA parcurge două etape esențiale, parțial suprapuse peste cele clinice:

Etapa de șoc hipovolemic

Etapa sindromului inflamator acut sistemic SRIS

A. Socul hipovolemic se declanșează imediat după agresiune și se agravează progresiv în primele ore, ducând la exitus în absența intervenției terapeutice.

Cauzele principale ale hipovolemiei care generază șocul arșilor în primele zile de evoluție:

Edemul la nivelul plăgii arse: hipermeabilitatea capilară pentru proteine este cauza principală a edemilor din zona arsă. Spre deosebire de alte șocuri hipovolemice, pierderea lichidiană nu poate fi oprită prin acțiuni directe, ea conținând până la epuizarea mecanismelor patogene care o generează. Atitudinea terapeutică corectă este de a compensa aceste pierderi prin administrare de cristaloizi sau coloizi în cantități suficiente.

Edemul în țesuturile nearse: este datorat în primul rând hipoproteinemiei și scăderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca menținerea normală a acesteia reduce mult edemul din țesutul neafectat de arsură.

Transportul masiv de apa și natriu spre sectorul intracelular. Cauza afectării pompe de natriu poate fi hipoxia celulara, deși tot mai mulți cercetători presupun și existența unui factor circulant plasmatic generat de șoc.

În concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene și proteice, instalându-se hemoconcentrația, factor patogenic negativ la nivelul microcirculației.

Mecanisme compensatorii de răspuns ale organismului:centralizarea circulației prin vasoconstricție splanhnică și renală; reducerea eliminărilor de natriu și apă.

Manifestări organice:

Statusul cardiovacular caracterizat prin reducerea debitului cardiac;

Creșterea rezistenței vasculare sistemice și pulmonare;

Scăderea contractilității miocardice.

Disfuncția miocardică ar putea fi prevenită prin reechilibrare hidroelectrolitică precoce și agresivă: rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia și ischemia din cursul șocului datorită:

– vasoconstricției arteriolei eferente- scăderea filtrării glomerulare- insuficiență renală acută funcțională.

– creșterii reabsorției tubulare de apă și natriu sub acțiunea aldosteronului, ai ADH.

Rezultatul afectării renale este oliguria. Menținerea unui flux urinar peste 30 ml/ h este un obiectiv esențial al tratamentului. Insuficiența în corectarea suferințelor renale de cauză funcțională duce la instalarea insuficienței renale acută prin necroză tubulară.

Tubul digestiv este și el afectat cu producerea unei necroze a mucoasei intestinale cu denudări importante și hemoragii întinse. Principalul efect este disfuncția barierei intestinale cu două consecințe esențiale:

– translocația bacteriană care devine un factor patogenic pentru SRIS.

– creșterea permeabilității mucoasei intestinale care accentuează pierderile lichidiene.

Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agravează statusul bolnavului. Mucoasa gastrică ischemică rezistă cu dificultate la agresiunea acidă și apar ulcerații de stres și instalare HDS. Administrarea de blocanți de receptor H2 pare să amelioreze evoluția și chiar să împiedice apariția acestor complicații.

B. b. ocrine00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000Sindromul de răspuns inflamator este o reacție generală a organismului uman la agresiuni variate.

Modificări endocrine în SRIS

Răspunsul endocrin al marelui ars se încadrează în schema generală a răspunsului de stres. Se produce o creștere a sintezei de catecolamine, glucocorticoizi, glucagon.

Modificări metabolice în SRIS

Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamației sistemice ca urmare a acțiunii conjugate a citokinelor și a hormonilor de stres.

Principalele modificări sunt:

Consumul energetic total crescut de 2 – 4 ori față de normal;

Metabolismul glucidic profund alterat. Vom întâlni niveluri ale glicemiei mai mari .

Metabolismul proteic profund afectat sub acțiunea citokinelor crește producția hepatică de fază acută scăzând cea de albumină. Se reduce astfel presiunea coloid-osmotică precum și sinteza unor proteine plasmatice cu importante funcții fiziologice. Același complex citochimic- hormonal produce o balanțăproteică negativă cu utilizarea aminoacizilor pentru producția de energie și nu pentru refacerea țesuturilor afectate de arsură.

Metabolismul lipidic participă la aceste modificări sub stimularea catecolaminelor lipoliza fiind puternic crescută.

În concluzie arsul are o rată metabolică crescută, este subfebril, produce glucoză în exces, consumă proteinele în scopuri energetică și își pierde lent depozitele adipoase. Eforturile terapeutice sunt majore și contracarează cu greu aceste tulburări.

Imunitatea este una din funcțiile profund deprimate de către arsură fapt dovedit de: susceptibilitatea crescută la infecții; supraviețuirea homogrefelor pentru un timp mai îndelungat decât la subiecții sănătoși; scăderea răspunsului limfocitelor T la mitogeni.

Tulburări hematologice: anemia- deși în perioada de șoc marele ars prezintă hemoconcentrație aceasta se datorează marilor pierderi plasmatice și maschează deficitul real în eritrocite. Principalele caracteristici ale anemiei sunt hemolitică, hipocromo, hiporegenerativă. Leucocitele suferă modificări ale numărului și ale funcțiilor care sunt puternic afectate. Echilibrul fluido- coagulant: în faza acută trombocitele scad ca număr în sânge datorită consumului masiv la nivelul plăgii arse, în zilele următoare revin la valori normale iar după 14 zile apare o ușoară trombocitară. Apariția trombocitopeniei este un factor de prognostic grav ea fiind asociată cu alte semne ale CID.

Afectarea pulmonară

Poate fi directă în cadrul leziunilor inhalatorii sau secundară. Mai există și posibilitatea apariției emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului.

Așa cum se observă BGA afectează toate organele și sistemele chiar în absența fenomenelor septice. De aceea tratamentul chirurgical și de terapie intensivă trebuie să fie agresiv și coordonat pentru a-i oferi marelui ars o șansă de supraviețuire.

Clinic

Clinica arsurilor este în funcție de gravitatea plâgilor arse și are în vedere leziunea locală și răspunsul organismului la agresiune manifestat prin semne generale.

Semnele locale privesc leziunea ca atare în funcție de profunzime.

Semnele generale sunt urmarea răspunsului la agresiune și sunt direct proporționale cu gravitatea arsurii. Sunt caracteristice fiecărei etape calendaristice și pot continua și după epitelizarea plăgilor până la recuperarea totală a funcțiilor afectate de arsură

Paraclinic

Se vor efectua: probele uzuale; monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei electroforzei , ionogramei; explorări specifice unor aparate și siteme.

Complicații

Pot apărea complicații:

Pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii:

Cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarct miocardic, hipotensiune arterială, tromboze, embolii.

Digestive: vărsături, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatte, enterocolite.

Renale: rinichi de șoc, IRA, IRC.

Hepatice: icter, hepatită acută posttransfuzional.

Septice: infecții locale cu germeni saprofiți, infecții urinare la purtătorii de sonde, septicemii.

Neuropsihice: modificări de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come.

Cancerizarea cicatricelor sau a ulcerațiilor cronice sub forma unor carcinoame scuamoase.

Sechelele sunt rezultatul arsurilor profunde întinse și al infecțiilor și sunt reprezentate de:

– cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide ce aduc prejudicii estetice sau funcționale;

– retracții la plicile de flexie cu deficite funcționale, retracții tendinoase, redori articulare;

– distrugeri de organe: ureche, nas, buze, degete ce duc la deformări, amputații și aspecte inestetice care necesită plastii.

– alterarea funcției unor organe (rinichi, plămân, ficat) cu instalarea unor insuficiențe cronice.

Tratamentul

Măsuri de prim ajutor se acordă la locul accidentului și constau în:

– scoaterea rapidă din mediul termic, dus la aer curat și culcat orizontal;

– stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente;

– explorarea funcțiilor vitale, respirație, circulație și susținerea acestora (dacă este cazul respirație artificială, masaj cardiac);

– aplicarea unui prosop udat în apă rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii și a gradientului termic.

– dacă prezintă și alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie și imobilizarea fracturilor;

– dacă este posibil se administrează analgezice IV, oxigen și perfuzii cu soluții cristaloide;

– transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu suprafața mai mare de 5%;

In serviciul de chirurgie atitudinea față de bolnav va fi codificată astfel:

obținerea de informații privind bolnavul (date de identitate, vârsta, antecedente fiziologice și patologice, condițiile accidentului);

efectuarea unei examinări generale care să surprindă leziunile asociate (plăgi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii);

se va încep profilaxia antitetanică;

recoltarea de sânge și urină pntru efectuarea unor prime analize de urgență (HLG, transaminaze, electroliți plasmatici, proteinemie, uree sanguină, grup sanguin);

însămânțări bacteriologice de pe tegumente și mucoase înainte de a se practica toaleta tegumentară;

efectuarea unei băi generale;

asigurarea unei căi venoase care să permită efectuarea anesteziei generale și reechilibrarea hidroelectrolitică se alege o venă plasată în afara leziunii de arsură.

prelucrarea arsurii este de dorit să se facă în sala de operație;

începerea profilaxiei antipiocianice: ser și vaccin;

asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerariul urmat de bolnav;

la salon bolnavul va beneficia de: poziția elevată a membrelor afectate de arsuri, temperatura ambiantă de 28 – 30 º C, patul bolnavului va fi prevăzut cu un cort care să-l izoleze de ambient, oxigenoterapie intermitentă.

2. Tratamentul local

Scopul tratamentului local:

crearea de condiții de asepsie care să permită plăgii și țesuturilor vecine o bună evoluție;

diminuarea oierderilor lichidiene și provenirea tulburărilor ischemice;

limitarea agravării leziunilor;

limitarea resorbției de toxine;

diminuarea fenomenelor algice;

evitarea reacțiilor alergice sau hipersensibilizante;

protecția bacteriană, menținerea sub control a infecției;

grăbirea detașării escarelor și obținerea unui pat granular optim și cât mai rapid apt procesului de grefare;

protecția, asistența și dirijarea epitelizării;

vindecare leziunilor să se producă rapid cu minimum de sechele estetice sau funcționale.

Tratament general

Principalii parametri clinici de supraveghere:

– diureza menținută între 30 – 5 ml/ oră

– tensiunea;

– pulsul;

– respirația: bolnavul trebuie să permită un ritm respirator normal, se va administra oxigen pe sonda nazală;

– aspectul mucoaselor și tegumentelor: umede, calde, roze, turgorul cutanat să arate un grad bun de elasticitate a țesuturilor;

– bolnavul să fie conștient, liniștit, cooperant, fără șă acuze dureri, orice stare de agitație este un semnal de alarmă și se datorează cel mai adesea hipoxiei;

– clismele zilnice permit eliminarea conținutului bacterian intestinal și surprinderea la timp a HDS-ului.

Examinări paraclinice utile în conducerea tratamentului: hemoglobină, hematocrit, glicemie, uree sangvină, electroliți, rezerva alcalină, gaze sangvine, ph sangvin. O reanimarea a bolnavului ar trebui condusă după seturi de analize care să arate evoluția în dinamică cel puțin de 2 – 3 ori pe zi a acestor parametri biologici.

Reechilibrarea hidroelectrolitică

Se începe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea șocului hipovolemic și a insuficienței renale, întrucât pierderea de lichide este foarte mare în arsurile ce depășesc 20 – 25% din suprafața corpului.

Cantitatea de lichide necesară în primele 24 de ore se calculează după formula: ml / 24 h= suprafața arsă % x kg corp x gradul arsurii.

Soluțiile perfuzate sunt:

– cristaloide (50 %) NaCl, glucoză izotonă, ringer lactat;

– macromoleculare (50 %) dextran 40, manitol, sânge.

Ingredientele moleculelor perfuzate:

– 1/3 coloizi din care sângele reprezintă jumătate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperându-se cu dextran 40;

– 2/3 cristaloide;

– soluțiile administrate vor fi izotone și izoterme.

Reechilibrarea hidroelectrolitică se continuă până la restabilirea completă a constantelor biologice.

Asigurarea respirației și oxigenarea țesuturilor

Este obligatorie la cei care au inhalat aburi și fum, gaze toxice precum și la cei intoxicați cu CO2; CO. În cazurile de urgență se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie.

În caz de leziuni mucoase sau extramucoase a căilor respiratorii se recomandă intubarea bolnavului și respirație asistată.

Prevenirea infecțiilor

Se adresează tuturor pacienților întrucat pielea este contaminată. La prezentarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, țesăturile devitalizate se excizează, se prepară cultură din plaga arsă iar la testarea sensibilității germenului se administrează antibiotice cu spectru larg.

Suportul nutrițional

Inițial la bolnavii gravi se administrează perfuzii cu glucoză. Se recomandă reluarea cât mai precoce a alimentației normale cu glucide 75% și proteine 25% care să asigure aproximativ 5000 calorii pe zi.

Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicațiilor. Se pot administra:

– anticoagulante (heparina);

– antienzime pancreatice;

– insulină;

– pansamente gastrice, antiacide sau antagoniști histaminici.

Nu se administrează:

– corticoizi deoarece sunt deja în exces prin excitarea corticosuprarenalei;

– sedativedeoarece pot masca o agravare a șocului;

– procaina care întrerupe mecanismele vasopresoare;

– unguente peste arsură ce produc cruste și favorizează infecții anaerobe.

Chirurgia arșilor

Clinic această metodă de tratament se adresează tuturor arșilor care nu se vindeca spntan in trei săptamâni care inlud arsurile intermediare și profunde.

Tratamentul chirurgical prinde două mari grupe de intervenții:

Excizia – grefare precoce

Grefarea plăgilor granulare

Excizia – grefare precoce

Constă în îndepartarea escarei si acoperirea patului iviabil rezultat cu autogrefe sau substituent de pieke.

Avantajele acestei metode:

– reduce riscurile septice prin acoperirea rapidă a plăgilor;

– ameleorează statusul metabolic al pacientului;

– ameleorează mortalitatatea;

– reduce durata spitalizării;

– permite obținerea unor cicatrici de o mai bună calitate;

– reduce costurile.

Indicațiile acestei metode:
– arsurile profunde gr.IV indiferent de localizare și suprafață;

– arsurile intermediare gr.III profunde cu precădere în zonele cu valoare funcțională sporită;

– arsurile chimice;

– electrocutările.

Contraindicațiile:

– instabilitate hemodinamică;

– anemie cu Hb sub 7g/dl sau Ht sub 25%;

– hipoproteinemie sub 4g/dl.

Grefarea plăgilor granulare

Reprezintă o variantă de tratament chirurgical al arsurilor mai vechi dar este o intervenție care se practică încă în țara noastră și datorită prezentării tardive la medic a multora dintre pacienții cu arsuri profunde.

Plaga granulară este rezultatul evoluției naturală a arsurilor de gr.IV sau a celor intermediare profunde. Tesutul granular este un țesut conujunctivo – vascular cu mare capacitate proliferativă format din vase de neoformație și numeroși fibroblaști.

O plagă granulară ideală pentru grefat ( eutrofică ) trebuie să fie roșie, de consistență fermă cu granulații plane, lucioase, fără secreții sau fibrină.

Mijloace de acoperire:

Clasice: – autogrefele expandate sau nu

– izogrefele ( hemogrefele provenite de la gemeni identici)

Moderne care folosesc culturi celulare in vitro:

– autokeratinocitele de cultură

– pielea artificială formată din derm rezultat prin cultivarea fibroblaștilor pe rețele resorbabile sintetice sau în geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultivarea invitro a keratinocitelor provenit de la pacienti.

2.3. ARSURI CHIMICE

Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoasei sau țesuturilor subiacente după contactul cu substanțe iritante, toxice sau necrozante celulare.

Etiopatogenie

Agenții ce produc arsuri chimice sunt:

– acizi tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic ) sau slabi ( acetic, oxalic );

– baze tari ( hidroxidul de sodiu și potasiu ) sau slabe (hidroxid de calciu );

– fosforul metalic;

– peroxizi: peroxidul de hidrogen ( perhidrol );

– substanțe iritante: vezicante ( yperita, fosgen ce se folosec în compoziția armei chimice ).

Circumstanțe de producere:

– accidente de muncă ( marea lor majoritate ) casnice sau terapeutice ( injecții subcutanate cu substanțe hipertone );

– în timp de război prin folosirea armei chimice.

Mecanismul de acțiune constă în combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept rezultate:

– degajare termică cu apariția de leziuni ca și în cele prin combustie;

– necroze tisulare produse prin dezhidratare, iritare caustică, citotoxicitate;

– sensibilizarea pielii în special a melanoforelor.

Fiziopatologie

Leziunile produse sunt în raport cu:

– concentrația substanței din soluție;

– penetrabilitatea substanței;

– acțiunea toxică sistemică: fosforul determină necroza hepatică, acidul fosforic produce insuficiență renală, acidul fluorhidric induce hipocalcemie;

– modul de acțiune al substanței chimice;

– durata cu cât este mai mare cu atât efectul este mai grav.

Clinica

Arsurile chimice produc atât semne locale cât și generale.

Semnele locale sunt în funcție de agentul vulnerant. Durerea poate apărea de la început și cu intensitate mare, în cazul acizilor tari sau tardiv și de intensitate slabă în arsurile cu baze.

Aspectul leziunii este diferit în funcție de agentul cauzant:

– mumificarea țesuturilor cu necroze și escare groase (acizi tari); escare de culoare gălbuie în leziunile cu acid clorhidric; cenușii în leziunile cu acid sulfuric și portocalii roșiatice în arsurile cu acid azotic;

– leziuni torpide progresive cu aspect de supurație ( acizi slabi );

– aspectul de deshidratare și arsură ce progresează rapid cu resorbția în circulație a agentului chimic;

– vezicule, flictene, edem (substanțe vezicante).

Semnel generale asemănătoare cu cele din arsurile termice. Pot apărea în plus:

– sufocare prin spasm bronșic urmare a inhalării de vapori degajați de substanțele chimice;

– leziuni organice la distanță (hepatită toxică, nefroza) produse în urma absorției în circulația sangvină.

Tratament

Trebuie să fie rapid și cât mai complet. Tratamentul profilactic vizează:

– respectarea normelor de protecție a muncii;

– masca de gaze și pelerine protectoare în spațiu unde se degajă gaze toxice sau în caz de atac cu arme chimice.

Tratamentul general vizează:

– calmarea durerii prin administrare de analgetice majore ( mialgin );

– tratarea sau combaterea șocului, a insuficienței respiratorii, a alterării funcției hepatice sau renale. În caz de insuficiență renală acută se recurge la dializă.

Tratamentul local are cea mai mare importanță:

– primul ajutor constă în îndepărtarea agentului chimic și spălare cu jet de apă a zonei interesate pentru a diminua concentrația substanței vulnerante;

– la spital se continuă spălarea cu jet de apă pe suprafață mare și durată îndelungată;

– în arsuri cu var nestins se înlătură mai întâi praful de pe corp și apoi se fac spălături abundente cu apă;

– în arsuri cu acid clorhidric se fac infiltrații cu calciu gluconic diluat;

– în arsuri cu fosfor se spală regiunea cu soluție de sulfatde cupru 1% și se fac excizii cu grefare imediată;

– zona arsă se protejează cu pansamente sterile, îmbibate în soluții antiseptice;

– excizia zonei de necroză urmată de grefare imediată se face de urgență în arsurile provocate de anhidre, fosfor și aniline mai ales în zonele funcționale.

2.4. ARSURI ELECTRICE

Contactul dintre o arsură electrică și organism determină un scurt circuit ce poate fi urmat de arsură prin degajare de căldură sau flamă sau de electrocuție.

Etiopatogenie

Cauzele sunt reprezentate de curentul electric continuu sau alternativ ce poate degaja temperaturi de peste 2000ºC.

Factorii de care depinde arsura sunt multipli:

– calitatea curentului electric continuu sau alternativ, cel alternativ având o frecvență de 3,4 ori mai mare, produce o contractură musculară lipind victima de sursă;

– intensitatea este în relație directă cu tensiunea ( voltajul) și rezistența organismului, amperii sunt cei care “omoară”;

– tensiunea curentului produce arsuri, volții “ard”;

– rezistența organismului este direct proporțională cu bogăția țesutului în colagen și scade de la os la cartilaj, tendon, plămân, miocard, creier, mușchi, ficat, nerv, mielina fiind cel mai bun conducător electric;

– suprafața de contact este direct proporțională cu gravitatea leziunii;

– durata de contact a organismului cu sursa electrică;

– direcția curentului electric în organism, astfel drecțiile mână- mână sau mână- picior interesează cordul, cap- trunchi traversează creierul fiind cele mai grave.

Fiziopatologie

Trecerea curentului electric determină:

– la nivelul vaselor de sânge: coagulare intravasculară, tromboză, necroza pereților cu hemoragie secundară, ischemierea teritoriului distal.

– la nivelul inimii leziunile pot fi rar de natură necrotică directă, se constată leziuni de tromboză vasculară cu ischemie și necroză secundară a miocardului. Se înregistrează diferite forme de aritmii, mergând până la stop cardiac ireversibil;

– la nivelul mușchilo coagulează proteinele, având loc pierderea viabilității musculare. Leziunii musculare prin coagulare i se asociază patul vascular regional, delimitând un larg teritoriu necrotic- ischemic, excelent mediu de cultură microbiană.

– la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculară până la carbonizare directă datorită efectului termic;

– la nivelul nervilor leziunile constau în coagularea proteinelor cu pierdere completă funcțională nervii situați la o oarecare distanță de traseul curentului electric pot suferi numai modificări funcționale de durată și intensitate variabile.

Între aspectul exterior al leziunilor și distrugerile din profunzime nu există totdeauna o corespondență directă, deseori pot fi văzute cazuri la care nu pot fi decelate decât minime mărci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind în acest caz preponderent funcțională.

Există numeroase cazuri la care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: mărcile electrice fiind reprezentate de adevărate cratere tisulare cu carbonizarea tuturor țesuturilor și despicarea învelișului cutanat pe întreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul: membrul întreg sau părți din el pot fi carbonizate, calcinate sau mumificate.

Bolnavul electrocutat este în stare de șoc, stare confirmată de semne clinice ( disfuncții neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare și renale) și alterări marcate ale constantelor biologice ( deshidratare cu hemoconcentrație, anemie gravă, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retenție azotată, acidoză ).

Arsura electrică este o leziune de maximă gravitate fiind considerată o urgență majoră.

Clinica

Semnele generale sunt dominate de șocul electric ce are drept rezultat stopul cardiorespirator prin paralizia centrilor respective și fibrilația ventriculară. La acestea se adaugă o serie de alte manifestă ca urmare a acțiunii curentului electric asupra unor organe:

Azotemie prin blocarea tuburilor renale de către mioglobina rezultată din celulele bazate;

Deshidratare cu hemoconcentrație, anemie și hipoproteinemie;

Hiponatremie, hipocloremie, hipercalcemie;

Tromboze vasculare cu infractizarea viscerelor respective;

Semnele locale se pot întâlni următoarele tipuri de leziuni:

“marca electrică” reprezintă leziunea cutanată de intrare și ieșire a curentului electric. În zona de iritare zona tegumetară este gri albicioasă sau gălbuie cu mărgini imprecise iar în centru poate prezenta carbonizarea. În zona de ieșire, tegumentele apar ca fiind “ pârjolite” și rupte radiar asemenea orificiului de ieșire a plăgilor împușcate;

escara carbonizată se produce în cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru;

aspecte de arsuri termice în cazurile produse prin flamă electrică.

Tratament

Primul ajutor în cazul unui electrocutat constă în scoaterea victimei de sub tensiunea electrică și resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie făcută cu mare grijă pentru a nu fi electrocutat și salvatorul.

După reluarea funcțiilor vitale victima va fi transportată la spital având grijă să se mențină respirația și circulația. La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculară și se va face reechilibrarea hidroelectrolitică și volemică până la revenirea funcțiilor organismului la parametrii normali. În situația anuriei se va recurge la dializă.

Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o intervenție chirurgicală.

Necrectomia este tratamentul local esențial fiind considerat element de deșocare și prevenire a agravării leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face până în țesut macroscopic normal. Datorită evolutivității leziunilor produse de curentul electric sunt necesare mai multe intervenții de excizie a escarelor;

Amputarea segmentelor devitalizate până în țesut aparent normal cu lăsarea deschisă a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare;

Asistarea eliminării escarei în zone unde nu se pot face necrectomii ca în orice arsură;

Datorită cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputație dureroase, intervențiile reparatorii se vor face după 8 – 12 luni, când s-a refăcut vascularizația zonei respective.

=== lucrrare final ===

MOTTO

Nursingul este o artă. Necesită devotament exclusiv, pregătire temeinică, talent, ca orice pictor sau sculptor. Ce este mai mult? Să ai de-a face cu pânza de pictură sau cu marmura sau să ai de-a face cu organismul viu, cu ființa umană- templul Duhului lui Dmnezeu

Florance Nightingale 1860

Motivatie

Mi-am ales această lucrare de diplomă deoarece m-a impresionat stagiul efectuat pe secția chirurgie plastică și reparatorie, datorită dragostei pe care personalul o manifestă față de toți pacienții. M-a impresionat suferința enormă a pacienților cu arsuri și în stagiul de aici am înceract pe cât mi-a stat în putere, sa le-o alin

CUPRINS

MOTTO………………………………………………………………………3

MOTIVAREA……………………………………………………….4

CAPITOLUL 1. Anatomia și fiziologia pielii

1. Pielea………………………………………………………………………………….8

2. Structura pielii………………………………………………………………………9

3. Epidermul…………………………………………………………………………….9

4. Dermul…………………………………………………………………………………..10

5. Hipodermul………………………………………………………………………….11

6. Terminațiile nervoase……………………………………………………………12

7. Anexele pielii……………………………………………………………………….12

8. Fiziologia pielii……………………………………………………………………..13

9. Funcțiile pielii………………………………………………………………………14

CAPITOLUL 2. Arsurile

1. Definiție………………………………………………………………………………17

2. Clasificare…………………………………………………………………………..17

3. Arsuri termice………………………………………………………………………17

Definiție………………………………………………………………………………17

Etiopatogenie ……………………………………………………………………..17

Etiologie……………………………………………………………………………..18

Clasificare…………………………………………………………………………..19

Fiziopatologie………………………………………………………………………20

Răspunsul sistemic la agresiunea termică……………………………….22

Fiziopatologia bolii generale a arsului……………………………………..24

Tratamentul ………………………………………………………………………..28

4. Arsuri chimice……………………………………………………………………..33

Definiție ……………………………………………………………………………..33

Etiopatogenie ……………………………………………………………………..33

Fiziopatologie………………………………………………………………………34

Semne clinice………………………………………………………………………34

Tratament……………………………………………………………………………35

5. Arsuri electrice…………………………………………………………………….35

Definiție ……………………………………………………………………………..35

Etiopatogenie………………………………………………………………………35

Fiziopatologie………………………………………………………………………36

Semne clinice………………………………………………………………………37

Tratament……………………………………………………………………………38

CAPITOLUL 3. Planuri de îngrijire a pacienților cu arsuri………………………………………………………………..41

Cazul1……………………………………………………………………………42

Cazul 2…………………………………………………………………………..53

Cazul 3…………………………………………………………………………..60

Bibliografie……………………………………………………………………………..67

Capitolul I

Anatomia și fiziologia pielii