Tratamentul In Psihoze

=== CAPITOL1 ===

Cap.1 CONSIDERA|II GENERALE

1.1 STUDIU CRITIC ASUPRA CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC

1.11 Diagnosticul pozitiv in schizofrenie

Desi prima descriere a unui “dement precoce “ a fost fecute de B. Morel acum aproape un secol si jumetate, sistemul criteriilor de diagnostic nu s-a dezvoltat cu adeverat decat in ultimele doue decenii, dupe lucrerile lui Kraepelin, Bleuler si Schneider.

{n ciuda unei multitudini de definitii mai mult sau mai putin operationale ale schizofreniei, nici una nu include elementul esential care permite stabilirea criteriilor de diagnostic pentru o boale: fiziopatologia. Din aceaste cauze, in absenta unor markeri specifici, nici un sistem de criterii pentru schizofrenie nu poate pretinde ce e absolut. Trebuie precizat de la inceput ce diagnosticul schizofreniei e clinic si nu de laborator (S. Dollfus, Conference de consensus, Paris 1994, p. 23).

{n jurul anilor 1960, in Marea Britanie si Europa diagnosticul se baza pe simptomele tipice, iar in Statele Unite interesul pentru procesele psihodinamice ducea la diagnostic pe baza mecanismelor psihice (si deci la includerea unui mult prea mare numer de cazuri). Pentru unificarea criteriilor de diagnostic trebuie se se cade de acord asupra simptomelor ce delimiteaze sindromul, asupra elementelor ce definesc aceste simptome si asupra duratei manifesterii lor (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucuresti 1994, p. 222).

Privind criteriile de diagnostic pot fi aduse si alte critici (S. Dollfus, Conference de consensus, Paris 1994, p. 24-26):

(1).Criteriile operationale omit datele obtinute de la apartinetori si respunsul la tratament. Uneori sistemele diagnostice sunt rigide astfel incat un mare numer de pacienti nu corespund criteriilor principale ale schizofreniei, dar se incadreaze in “psihoze atipice” sau “tulbureri nespecifice”. De altfel, dupe Farmer si colaboratorii (1992), aproximativ 29-39% din pacienti intre in categoria “tulbureri nespecifice”.

(2).Criteriile se modifice frecvent, chiar in cadrul aceluiasi sistem diagnostic (de la DSM III si DSM III-R la DSM IV accentul s-a pus mai putin pe simptomele specifice si mai mult pe evolutia bolii, noile criterii fiind mai incluzive). Schimbarea rapide a criteriilor diagnostice complice enorm studiile clinice (mai ales studiile longitudinale). {n 1987 Harding a fecut un studiu longitudinal la spitalul din Vermont: 268 de bolnavi spitalizati intre 1955-1960 si diagnosticati cu schizofrenie conform DSM II au fost rediagnosticati conform DSM III. Doar 118 erau schizofreni. {n concluzie, e greu de apreciat statistic eficacitatea unui tratament, de exemplu a neurolepticelor (prin analiza evolutiei bolii inainte si dupe aparitia acestora), in conditiile in care diagnosticul nu e sigur.

(3).Criteriile diagnostice au fost elaborate dupe doue proceduri complet diferite ( Berner 1991) : un sistem diagnostic bazat pe un consens intre specialisti (DSM IV) si altul bazat pe ipoteze precise asupra naturii schizofreniei ( criteriile de cercetare de la Viena—Berner,1969). Dupe Berner, criteriile diagnostice bazate pe un consens contin elemente foarte eterogene. Riscul unor astfel de sisteme este se cuprinde entiteti etiologice sau patogenice foarte diferite. De asemenea, folosirea lor in cercetare trebuie acceptate cu prudente desi sunt de mare utilitate pentru studiile epidemiologice. Din contre, al doilea tip de criterii au o mare specificitate, evite se include “falsi pozitivii” si trebuie folosite in cercetare.

(4).Majoritatea sistemelor diagnostice cuprind criterii monotetice (obligatorii) si criterii politetice (facultative). Riscul de a obtine categorii eterogene e cu atat mai mare cu cat sistemul cuprinde mai multe criterii politetice.

{n prezent existe mai multe instrumente de diagnostic standardizate, printre care (Kaplan si Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry-sixth edition, 1995, vol2, p. 1883):

DIS (plan pentru interviul de diagnostic)

SADS (chestionar pentru schizofrenie si tulburerile afective)

CIDI (interviu international de diagnostic)

SCID I, SCID II (Interviu Clinic Structurat ptr. DSM-IIIR, Axa I si Axa II)

Aceste considerente asupra sistemelor de criterii diagnostice arate ce utilizarea lor nu poate decat se selectioneze grupe de pacienti diferiti. Cateva studii clinice si neurobiologice au confirmat aceaste impresie clinice (Conference de consensus, Paris 1994, p. 27). Toate acestea arate dificultatea comparerii rezultatelor studiilor clinice sau biologice utilizand sisteme diagnostice diferite, ca si caracterul partial al studiilor ce nu utilizeaze decat un sistem diagnostic.

Deci cea mai bune strategie pentru cercetare ar fi de a utiliza pentru includerea pacientilor un numer mare de sisteme diagnostice, pentru a ajunge la analiza diverselor date si a le compara. Pentru schizofrenie s-au dezvoltat patru astfel de sisteme polidiagnostice:

PODI (Philips si Maier 1986)

RPMIP (Instrument Multidiagnostic pentru Psihoze Royal Park-Mc Gorry 1990)

OPCRIT (Mc Guffin si col. 1991)

Lide (Liste d’Items a visee Diagnostique et Evolutive-Dolffus si col. 1994)

{n clinice, deoarece scopul nu mai este cercetarea ci luarea in sarcine terapeutice, utilizarea sistemelor de criterii recunoscute pe plan international (ICDX si DSM IV) e recomandabile; acestea permit psihiatrilor din diverse teri se schimbe informatii despre pacienti definiti prin criterii identice (utilizarea acestor doue sisteme are totusi limite tinand cont de heterogenitatea schizofreniei).

{n alegerea criteriilor trebuie avute in vedere: criteriile prea incluzive care risce se considere prea multi pacienti drept schizofreni; criteriile ce sunt legate de fapt de tratament (nu se va folosi in diagnostic un criteriu modificat de tratament decat dace este vorba de o probe terapeutice); se nu se confunde criteriile diagnostice cu factorii de risc sau consecintele maladiei ( ex.: om taner, celibatar, fere serviciu, fere domiciliu—pot fi factori de risc sau consecintele bolii)

De asemenea, merite avute in vedere utilizarea concomitente a criteriilor psihosociale ce corespund dificultetilor practice din viata cotidiane a acestor pacienti si permit cuantificarea consecintelor bolii.

1.12 Diagnosticul pozitiv in tulburerile dispozitiei

Glosarul din DSM III recomande ca termenul de afect se fie folosit pentru sterile de scurte durate, iar cel de dispozitie pentru cele prelungite. De aceea, tulburarea denumite in vechile clasificeri “Psihoze maniaco-depresiva” este incadrate acum in “Tulburerile dispozitiei”.

{n ceea ce priveste tulburerile dispozitiei, nu existe un acord general asupra celei mai bune metode de clasificare. Tulburerile dispozitiei sunt denumite astfel deoarece una din principalele lor caracteristici este anomalia dispozitiei. Astezi, termenul este de obicei restrins la acele tulbureri in care dispozitia conste in depresie sau euforie. Diagnosticul pozitiv al acestor tulbureri implice recunoasterea episoadelor dispozitiei.

Desi nici ICD X nici DSM IV nu sunt in intregime satisfecetoare, pare putin probabil ca o rearanjare suplimentare a categoriilor descriptive va fi mai bune. Solutia va veni numai cand vom avea o mai bune intelegere a etiologiei. Deocamdate, ICD X sau DSM IV pot fi folosite pentru raporteri statistice. Pentru cercetare, cazurile pot fi cel mai bine clasificate printr-o scheme standardizate cum ar fi RCD sau PSE CATEGO. Pentru cea mai mare parte a necesitetilor clinice, este mai bine a descrie sistematic tulburerile decat a le clasifica. Acest lucru poate fi fecut pentru fiecare caz, prin referire la severitate, tipul episodului si evolutia tulburerii, aleturi de o evaluare a importantei relative a cauzei endogene si reactive.(Tratat de psihiatrie Oxford, Bucuresti 1994, p. 185-186)

Aceaste scheme este redate in tabelul urmetor:

1.2 DIAGNOSTIC DIFEREN|IAL

1.21 Diagnosticul diferential in schizofrenie

Cele mai multe probleme de diagnostic diferential in schizofrenie le ridice formele de debut unde simptomatologia nefiind bine conturate, tabloul clinic poate fi usor confundat cu o alte boale psihice. {n perioada de stare dificultetile in precizarea diagnosticului sunt date mai ales de formele atipice si oligosimptomatice (Sarbu A., Psihiatrie clinice, Cluj Napoca 1979, p. 482).

Principalele tulbureri cu care trebuie fecut diagnosticul diferential al schizofreniei sunt:

decompenseri ale structurilor dizarmonice ale personalitetii, de tip:

schizoid (dar nu au iluzii, halucinatii)

schizotipal (dar lipseste istoria unei faze acute)

paranoid ( dar lipseste episodul acut si deteriorarea extreme)

borderline (tulburerile psihotice ce pot apare nu dureaze suficient si nu sunt atat de intense pentru a putea pune diagnosticul de schizofrenie)

–toate acestea se caracterizeaze prin revenirea la personalitatea anterioare, preponderenta factorilor psihogeni declansatori si durata reduse a manifesterilor psihotice.

alte tulbureri psihotice:

tulburarea schizofreniforme (durata simptomelor e mai mice de 6 luni)

tulburarea schizoafective (au si un episod de tulburare a dispozitiei concomitent cu simptomele acute sugestive de schizofrenie sau in antecedente)

tulburarea delirante (au iluzii proeminente dar nebizare, ce pot fi plauzibile, de ex.: sunt urmeriti, otreviti, au o boale grave; criteriile A pentru schizofrenie pot apare dar doar pe perioade foarte scurte, de cateva ore; nu apare deteriorarea functionale globale)

tulburarea psihotice scurte (episodul psihotic dureaze intre o zi si o lune, este induse de diversi stresori, postpartum, postoperator)

tulburarea psihotice induse de conditii medicale generale: encefalite, traumatisme craniene, epilepsie de lob temporal, tumori craniene, sindroame paraneoplazice, coree Huntington, scleroze multiple, paralizie generale progresive, demente, tulbureri endocrine ( adenom hipofizar, feocromocitom, boli ale tiroidei) –valoare deosebite pentru eliminarea cauzelor organice ce pot da sindroame schizofreniforme o au examenele paraclinice (ex. LCR, EEG, CT, dozeri hormonale) si examenul neurologic.

tulburarea psihotice induse de diverse substante: tratamente cu steroizi, digitalice, antihipertensive, anticolinergice, depresante ale sistemului nervos central; intoxicatia cu amfetamine, toxicomaniile, halucinoza alcoolice, delirul alcoolic acut.

tulbureri psihotice neclasificate: e un diagnostic de excludere (pacienti ce au unele treseturi de diagnostic dar nu intrunesc toate criteriile pentru schizofrenie si nu se incadreaze la nici unul din diagnosticele de mai sus)

tulburerile dispozitiei

tulbureri nevrotice: neurastenia, nevroza obsesivo fobice, nevroza isterice (se diferentiaze de schizofrenie prin prezenta elementului psihogen, pestrarea sistemului relational cu mediul si absenta fenomenelor productive)

oligofreniile (dar au date anamnestice sugestive, nivel intelectual redus, absenta simptomatologiei psihotice productive. Mai dificil este diagnosticul in cazul schizofreniei grefate pe oligofrenie)

tulburerile specifice ale adolescentei (asa numita “crize a adolescentei”): criteriul expectatiei este singurul valabil pentru aceaste perioade critice.

1.22 Diagnosticul diferential in tulburerile dispozitiei

{n ceea ce priveste episodul maniacal al tulburerilor dispozitiei, acesta trebuie diferentiat de :

decompenseri ale structurilor dizarmonice ale personalitetii de tip ciclotim.

sindroame organice: encefalite, traumatisme cranio-cerebrale, ateroscleroza cerebrale, epilepsie, boli vasculare cerebrale, sindrom pseudobulbar, tumori frontale, scleroza multiple, debutul paraliziei generale, mania presenile de involutie

– diagnostic prin examene paraclinice ( LCR, EEG, CT), examen neurologic

endocrinopatii: boala Basedow, boala Cushing, hiperestrogenism (inclusiv postpartum) ; – pentru diagnostic sunt utile dozerile hormonale

faza de debut a intoxicatiei cu alcool sau diverse droguri

tratament cu produsi cortizonici, cicloserine, IMAO, imipramine (mai ales supradozajul acestora)

tulburare schizoafective (diagnostic foarte dificil la debut, numai evolutia bolii elucideaze diagnosticul)

schizofrenia hebefrenice

Episodul depresiv din tulburerile dispozitiei trebuie diferentiat de:

decompenseri depresive ale timopatului

depresiile pe fond organic: traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, epilepsie, ateroscleroza cerebrale, boala Parkinson, paralizia cerebrale la debut, depresia de involutie

depresiile din afectiuni cronice generale: tuberculoze, diabet zaharat, neoplasme digestive, hemopatii, colagenoze, endocrinopatii (Cushing, Addison) si depresiile din graviditate si postpartum.

tratamente cu rezerpine, corticoizi, L dopa sau tratamentul unui episod maniacal anterior.

depresia din steri de sevraj in alcoolism, toxicomanie

depresia reactive (in legeture cu o situatie psihotraumatizante)

tulbureri nevrotice

deliruri cronice cu teme depresive

schizofrenia catatonice, tulburarea schizoafective si depresia postpsihotice (dupe remisia tulburerilor acute schizofrenice)

Se observe ce sindromul depresiv este nespecific, se poate intalni in toate afectiunile psihice, intensitatea lui fiind relative.

1.3 EVOLU|IA “NATURAL~” }I EVOLU|IA MODIFICAT~ DE TRATAMENT

Schizofrenia este o boale cronice, cu debut de obicei la adolescent sau adult taner. Evolutia clasice e cu exacerberi si remisiuni. Dupe un prim episod psihotic pacientul se remite treptat si poate avea un nivel de functionalitate relativ normal o perioade lunge. Totusi, de obicei apar recederi in primii 5 ani de la debut, fiecare recedere fiind urmate de deteriorarea nivelului de functionare bazal. {n timp, simptomele pozitive devin mai putin severe, dar cele negative si dizabilitetile socio-profesionale se agraveaze. Caracteristic evolutiei schizofreniei este ce, in pofida remisiunii, nu se ajunge la restitutio ad integrum, ci la remisiuni cu defect.

Pentru aprecierea remisiunii, in clinice se foloseste o scale in 5 trepte (Romile A., Psihiatrie, Bucuresti 1997, p. 503)

tip A: restitutio ad integrum (pune la indoiale chiar diagnosticul de schizofrenie)

tip B: remisiune cu defect psihopatoid, nepsihotic (pacientul poate fi reintegrat socio-profesional)

tip C: remisiune cu defect psihotic (cu disfunctie socio-profesionale marcate)

tip D: recedere psihotice (necesite reinternare)

tip E: cazuri rezistente la tratament, fere remisiune

“Studiind lucreri succesive, rezulte ce prognosticul s-a imbunetetit de la inceputul secolului incoace.” (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucuresti 1994, p. 245): Kraepelin (1919) a conchis ce doar 17% din pacientii sei erau bine adaptati social dupe mai multi ani. {n 1932, in aceeasi clinice (Heidelberg), Mayer-Gross a relatat reintegrarea sociale la aproximativ 30% din pacienti dupe 16 ani. Pane in 1966, Brown si col. au constatat reintegrarea sociale la 56% din pacienti dupe 5 ani.

{n 1976 Ciompi si Muller au publicat un studiu asupra evolutiei a 289 bolnavi diagnosticati cu schizofrenie conform criteriilor lui E. Bleuler, urmeriti pe o perioade de 37 ani. Au stabilit astfel ce existe 8 tipuri de evolutie, din care cei ce alterneaze exacerberi cu remisiuni reprezinte aproape o jumetate iar starea finale e oarecum favorabile in 49% din cazuri (fere a putea face prognosticul dupe modul de evolutie anterior). Evolutiile observate sunt schematizate in tabelul I (J. Garrabe, Conference de consensus, Paris 1994, p.84)

Tabel I. Reprezentarea schematice a curbelor de evolutie observate (*- in 61 cazuri, reprezentand 21,1% din totalul cazurilor, debutul, tipul evolutiei sau starea finale nu au putut fi stabilite)

{n 1972 Manfred Bleuler a studiat 208 pacienti diagnosticati cu schizofrenie in perioada 1942-1943 si i-a supravegeat 22 de ani, ajungand la 53% evolutii favorabile (20% remisiuni totale si 33% remisiuni cu tulbureri minore).

Aceste studii merite doue observatii: 1) ele nu traduc evolutia naturale a schizofreniei pentru ce desi pacientii nu au primit neuroleptice sau un tip de psihoterapie specific, au fost totusi tratati cu mijloacele biologice si psihosociale utilizate la acea vreme in spitalele psihiatrice, iar efectele acestor terapii nu pot fi neglijate si 2) criteriile diagnostice s-au modificat iar pacientii considerati atunci schizofrenici ar putea se nu mai corespunde criteriilor actuale.

Studii mai noi au gesit procente asemenetoare (Kaplan, Sadock, Synopsis of psychiatry editia a 8-a, 1997, p.485):

20-30% ajung la un nivel de functionare oarecum acceptabil

20-30% continue se aibe simptome moderate

40-60% reman semnificativ afectati pentru toate viata.

Prognosticul schizofreniei este foarte variabil, depinzand in parte de criteriile de diagnostic folosite pentru a defini tulburarea (J. H. Scully, Psychiatry, ed. a 3-a, 1996, p.35). Factorii cu caracter predictiv asupra evolutiei schizofrenilor, rezumati in tabelul II, nu pot fi totusi generalizati. De aceea este indicate atitudinea precaute cand se discute cazuri individuale.

Tabelul II. Factori de prognostic in schizofrenie

{n concluzie, evolutia difere dupe forma clinice, precocitatea si calitatea tratamentului, microclimatul socioprofesional (Gorgos, Vademecum in psihiatrie, Bucuresti 1985, p. 479). Este greu de stabilit evolutia “naturale” a bolii deoarece nu poate fi ignorate influenta terapiilor nespecifice. Introducerea neurolepticelor a dus la ameliorarea sterii finale si favorizarea reinsertiei socio-profesionale.

Tulburerile dispozitiei au evolutie cronice, indelungate, cu tendinte la recederi. Factorii psihotraumatizanti de obicei preced primul episod mult mai frecvent decat episoadele urmetoare, deci stresul psihosocial are rol in declansarea tulburerilor, si chiar dace episodul initial s-a rezolvat, apare o modificare persistente in biologia creierului, ce il face pe pacient se aibe un risc crescut de recedere (Kaplan, Sadock, Synopsis of psychiatry, ed. a 8-a, 1997, p. 558).

Modelele evolutive ale tulburerilor de dispozitie, dupe aparitia si succesiunea episoadelor, pot fi:

episod unic, depresiv sau expansiv (tulb. depresive majore sau tulb. bipolare I)

episoade izolate recurente de depresie (tulb. depresive majore)

episoade remitente de depresie (tulb. distimice)

episoade (depresiv, maniacal, hipomaniacal sau mixt) cu duble forme, circulare (tulb. ciclotimice) sau intermitent recurente (tulb. bipolare I sau II)

Diferitele tulbureri ale dispozitiei au evolutie si tratament oarecum diferite asa incat vor fi abordate separat.

Tulburarea depresive majore: aproximativ 50% din pacienti au simptome depresive semnificative inainte de primul episod (dar nu au o tulburare de personalitate premorbide), debutul e inainte de 40 de ani, progresiv, simptomele dezvoltandu-se intr-o perioade de zile pane la septemani. Episodul depresiv netratat dureaze 6-13 luni iar cel tratat 3 luni. Renuntarea la anitidepresive inainte de 3 luni duce aproape intotdeauna la revenirea simptomelor. Pe mesura evolutiei, episoadele tind se fie din ce in ce mai dese si cu durate mai lunge. Aprox.5-10% din pacientii cu diagnosticul initial de tulburare depresive majore fac un episod maniacal la 6-10 ani de la episodul initial (Kaplan, Sadock, Synopsis of psychiatry, ed. a 8-a, 1997, p. 559). Remiterea episodului depresiv are loc cel mai frecvent progresiv, evolutia favorabile fiind anuntate de reglementarea functiilor biologice (apetit, somn). Remisiunea se face de obicei pane la nivelul premorbid, totusi in 20-30% din cazuri, dupe o evolutie indelungate, persiste o simptomatologie reziduale cu implicatii sociale si ocupationale.

Factorii de prognostic nefavorabil sunt:

repetarea foarte frecvente a episoadelor, parazitand existenta normale a individului, cu spitalizeri indelungate

episoade de severitate mare, cu simptomatologie psihotice

comorbiditatea cu o alte tulburare psihiatrice

functie sociale si familiale proaste

Complicatia cea mai severe este suicidul; dintre indivizii care au suferit la un moment dat de o tulburare depresive severe intre 11-17% vor comite pane la urme suicidul (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucuresti 1994, p. 201).

Tulburare bipolare I: e o boale recurente, de obicei debuteaze cu un episod depresiv (67-75% din cazuri) in jurul varstei de 30 ani. Majoritatea au si episod depresiv si episod maniacal, 10-20% din cazuri au doar episoade maniacale. Episodul depresiv are caracteristicile de la tulburarea depresive majore. Episodul maniacal are debut brusc cu rapida agravare a simptomelor in cateva zile, episodul netratat durand aproximativ 3 luni. Pe mesura evolutiei intervalele intre episoade scad. Evolutia devine favorabile prin profilaxia cu litiu. Prognosticul este mai prost decat pentru tulburarea depresive majore.

Tulburare bipolare II: este o forme a tulburerilor de dispozitie ce abia incepe se fie studiate. Datele preliminare arate ce diagnosticul este stabil (pacientii au acelasi diagnostic si dupe 5 ani). Aceaste tulburare este cronice si necesite stategie terapeutice pe termen lung (Kaplan, Sadock, Synopsis of psychiatry, ed. a 8-a, 1997, p. 561).

=== CAPITOL2 ===

Cap.2 ORGANIZAREA TRATAMENTULUI

2.1 OPORTUNITATEA, SCOPUL }I CARACTERISTICILE TRATAMENTULUI {N PSIHOZE

Conceptele nosologice pot avea [n psihiatrie prin ele [nsele o valoare terapeutic` (E. Minkovski, Schizofrenia, Bucure]ti 1999, p. 205). No\iunea de demen\`, folosit` [n trecut, are darul de a paraliza orice tentativ` terapeutic`. Actual, [n defini\ia schizofreniei g`sim ideea de proces mental subiacent, care se manifest` prin simptome elementare particulare. Aceste simptome, departe de a fi semnele unei distrugeri ireparabile a capacit`\ilor psihice, constau mai degrab` [ntr-o devia\ie, o dereglare a acestora, determinat` de pierderea contactului cu realitatea. Aceasta implic` posibilitatea restabilirii acestui contact, fie [n [ntregime, fie cel pu\in par\ial. {n acest sens termenul “schizofrenic” [nseamn` susceptibil de a fi [n\eles ]i c`l`uzit (E. Minkovski, Schizofrenia, Bucure]ti 1999, p. 208). Putem spune c` “boala psihic` impune ]i implic` un tratament psihic”(Ionescu G., 1999).

{n monografia sa, Bleuler [ncepe [n felul urm`tor capitolul consacrat terapeuticii: “Tratamentul schizofreniei este unul dintre cele mai fructuoase ]i interesante pentru medicul care nu atribuie propriului s`u merit cazurile de vindecare cu totul spontan` a acestei psihoze”. Aceast` formul`, de]i decep\ionant`, include caracterul terapeutic al no\iunii de schizofrenie (E. Minkovski, Schizofrenia, Bucure]ti 1999, p. 209).

La fel, caracterul recurent dar reversibil al tulbur`rilor dispozi\iei implic` necesitatea terapiei at@t [n faza acut` c@t ]i pe termen lung. O terapie [ndreptat` spre decodarea personalit`\ii individului poate fi util` pe parcursul intervalelor dintre episoadele acute, la pacien\ii cu tulbur`ri depresive recurente cauzate [n mare m`sur` de modul lor de reac\ie la evenimentele de via\` (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucure]ti 1994, p. 208).

Obiectivele terapeutice actuale [n psihoze sunt:

atenuarea p@n` la dispari\ie a fenomenelor psihopatologice ]i prevenirea reapari\iei lor;

limitarea ]i compensarea optim` a defectului de personalitate;

readaptarea gradat` a pacientului la exigen\ele sociale ]i profesionale;

reintegrarea [n familie ]i [n societate, [ncadrarea sau re[ncadrarea [ntr-o form` de activitate util`.

Rezult` c` tratamentul psihozelor implic` [n mod necesar activitatea coordonat` a unei echipe polivalente [n care psihiatrul ]i [ntregul personal medical auxiliar, psihologul, ergoterapeutul ]i asistentul social contribuie din unghiuri diferite la stabilizarea procesului morbid ]i la sporirea poten\ialului adaptativ al pacientului [n vederea reintegr`rii sale [n societate (V. Predescu, Psihiatrie, Bucure]ti 1976, p. 1076).

Tratamentul trebuie s` aib` urm`toarele caracteristici (A. Romil`, Psihiatrie, Bucure]ti 1997, p. 505):

precoce (tratamentul [n primii 3 ani d` remisiunile cele mai bune);

complex ([mbinarea farmaco-, psiho-, socio- ]i ergoterapiei);

individualizat (tratamentul depinde de reac\ia bolnavului, nu exist` tratament standard);

flexibil (modificarea formulei terapeutice [n raport cu evolu\ia ]i cu stadiul bolii);

consecvent (presupune un plan terapeutic de perspectiv`);

durabil (cel pu\in 2 ani dup` externare, de obicei toat` via\a, pentru schizofrenie ]i cel pu\in 6 luni pentru tulbur`rile dispozi\iei).

Un aspect important al terapiilor ]i [n special al farmacoterapiei [l reprezint` complian\a terapeutic`. Actual e stabilit` eficien\a antipsihoticelor, consecin\ele rec`derilor fiind devastatoare. Non-complian\a e una din cauzele majore dar care ar putea fi prevenit`, de morbiditate psihiatric` ]i de apari\ie a rezisten\ei la tratament. Astfel, pacien\ii cu schizofrenie sau cu depresie sever` pot s` nu fie convin]i c` sunt bolnavi sau s` nu doreasc` [ns`n`to]irea, deseori fiind necesar tratamentul [mpotriva voin\ei pacientului. Nerecunoa]terea propriei boli, complexitatea prescrip\iei, efectele adverse ale medica\iei, rela\ia terapeutic` necorespunz`toare ]i ne[n\elegerea caracterului cronic al tulbur`rii ]i deci necesitatea tratamentului [ndelungat duc la sc`derea complian\ei terapeutice (M. Reynaud, Le traitement des schizophrenes, Paris 1991, p.55). O rela\ie terapeutic` adecvat`, suportul afectiv familial ]i psihoterapia favorizeaz` complian\a la medica\ie. Ca predictori ai complian\ei trebuie aminti\i ]i factorii etnici ]i culturali. Dac` pacientului i se cere s` se conformeze la orice tip de medica\ie, [n acela]i timp el trebuie convins de nevoia de a o lua, trebuie eliberat de temerile nefondate [n privin\a pericolelor ]i informat cum s` o ia (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucure]ti 1994, p. 497).

{n aceast` direc\ie, R. Kemp ]i col. (Compliance therapy in psychotic patients, BMJ, febr. 1996, p.345-349) au realizat un studiu asupra eficien\ei “terapiei complian\ei” (abordare cognitiv comportamental` pentru [mbun`t`\irea complian\ei la tratamentul biologic); au observat c` dup` 4-6 ]edin\e de 10-60 minute, de obicei bis`pt`m@nal, s-a [mbun`t`\it adeziunea la tratament, efectele dur@nd cel pu\in 6 luni. De obicei, acest tip de terapie este realizat intuitiv de fiecare psihiatru.

Cea mai bun` strategie terapeutic` pe termen lung este asocierea medica\iei ]i a lu`rii [n sarcin` familiale ]i psihosociale.

Posibilit`\i terapeutice:

2.2 MODALIT~|I DE EVALUARE A EVOLU|IEI }I A EFICACIT~|II TRATAMENTULUI

Evaluarea unei conduite terapeutice se poate face prin:

anchete epidemiologice experimentale

studii de caz ( [n care nu exist` grup control, aprecierea f`c@ndu-se func\ie de criterii clinice ]i psihosociale de evaluare a st`rii pacientului [nainte ]i dup` aplicarea unei anumite terapii).

Evaluarea strategiilor terapeutice se love]te de obstacole metodologice:

-dificultatea major` e dat` de imposibilitatea izol`rii unui singur factor terapeutic. Pe termen lung, efectele neurolepticelor, ale terapiilor individuale sau de grup, luarea [n sarcin` institu\ional` sau familial`, interven\iile sociale, se [ntrep`trund astfel [nc@t obiectul studiului nu este dec@t unul din elementele unui plan complex: proiectul terapeutic global. A considera rezultatul global ca apar\in@nd unui singur tip de interven\ie terapeutic` nu poate constitui o prob` ]tiin\ific`. Aceast` constatare face ca mare parte din rezultatele studiilor pe termen lung s` fie imposibil de interpretat (J. D. Guelfi, Conference de consensus, Paris 1994, p. 46).

-criteriile de includere ]i excludere [n lot nu sunt definite precis (datorit` lipsei unor criterii de diagnostic bazate pe mecanisme fiziopatologice).

-absen\a unui lot martor (fiind vorba despre o terapie pe termen lung este inacceptabil ca unii bolnavi s` nu fie trata\i)

-absen\a compatibilit`\ii reale a grupurilor tratate prin diferite procedee terapeutice.

Aprecierea eficacit`\ii medica\iei

Se face \in@nd cont de mai mul\i parametrii, printre care:

varia\ia simptomatologiei;

durata perioadelor ce nu necesit` spitalizare (absen\a rec`derilor);

efectele adverse ale medica\iei (mai ales pentru terapiile pe termen lung);

calitatea vie\ii (familial`, social`, profesional`).

Pentru a veni [n sprijinul cercet`rilor ]i a putea compara [ntre ele diverse studii s-au realizat scale standardizate, func\ie de patologie ]i de variabilele m`surate. Printre cele mai cunoscute ]i mai utilizate dintre aceste scale se pot enumera (Kaplan, Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry, ed. a 6-a, 1995, vol.1, p. 619-634):

Scale pentru schizofrenie:

BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale);

SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptoms);

SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms);

PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale);

Scale pentru depresie:

HAM-D (Hamilton rating scale for depression);

MADRS (Montgomery-Asberg depression rating scale);

BRMS (Bech-Rafaelson melancholia rating scale);

Scale pentru manie:

MSRS ( Manic State Rating Scale);

Bech-Rafaelson mania scale;

Y-MRS (Young Mania rating Scale).

Scale pentru nivelul de fun\ionalitate general` ]i pentru func\ia social`:

GAF (Global Assessment of Functioning scale);

SAS (Social Adjustement Scale).

Scale pentru a m`sura efectele adverse ale medica\iei:

systematic assessment for treatement emergent effects;

AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale);

Simpson-Angus Parkinsonism scale.

Scale pentru evaluarea calit`\ii vie\ii:

profil Lancashire de calitate a vie\ii;

chestionar de evaluare a suportului social (De man 1986);

inventar de dezirabilitate social` (Paulhus 1984);

scala D.W. Heinrich (1984).

{n ceea ce prive]te [ncercarea de evaluare a stategiilor terapeutice pe termen lung, trebuie [nt@i verificat, c@nd este vorba de un tratament medicamentos, c` eficacitatea pe termen scurt este demonstrat` (Conference de consensus, Paris 1994, p. 406).

{n ceea ce prive]te criteriile psihosociale, Yves Lecomte (1991) a delimitat cele “cinci sfere ale vie\ii cotidiene” (M. Jaeger, Conference de consensus, Paris 1994, p. 65):

sfera economic` (via\a profesional`, capacitatea de a-]i folosi bugetul);

sfera reziden\ial` (locuin\`, institu\ionalizare, ajutor);

sfera temporal` (ocuparea timpului liber, activit`\i distractive ]i de relaxare);

sfera interpersonal` (rela\ii familiale ]i sociale);

sfera terapeutic` (tratamentul, sus\inerea institu\ionalizat`).

Evaluarea psihosocial` se love]te de dificultatea de a obiectiva func\ionalitatea individual` ]i percep\ia pe care o are individul asupra rolului s`u [n comunitate.

{n urma programelor de dezinstitutionalizare a psihoticilor s-a dezvoltat preocuparea fa\` de calitatea vie\ii. Conform OMS, “Calitatea vie\ii este percep\ia de c`tre oameni a pozi\iei lor [n via\` [n rela\ie cu scopurile lor ]i cu sistemul de valori pe care ei l-au acceptat ]i [ncorporat din perspectiva lu`rii deciziilor pe care le iau” (L`z`rescu M., Calitatea vie\ii [n psihiatrie, Bucure]ti 1999, p. 4-12).

Calitatea vie\ii are 3 componente principale, ]i anume:

starea de “bine subiectiv” (de la starea afectiv` de moment la satisfac\ia de durat` [n raport cu desf`]urarea existen\ei sale);

func\ionarea [n roluri sociale ]i ansamblul rela\iilor interpersonal-sociale;

factori ambientali ]i facilit`\i sociale, ]ansele de educare ]i informare, accesul la servicii, securitatea persoanei.

Trebuie subliniat c` starea de “bine subiectiv” nu se rezum` la o tr`ire afectiv`. {ntotdeauna intr` [n joc ]i o evaluare, deci un factor cognitiv, de apreciere. {n cazurile de “distorsiune cognitiv`” cum sunt cele din depresia prelungit`, diminuarea calit`\ii vie\ii poate deriva din aceast` modificare de optic`. Factorul cognitiv este extrem de important atunci c@nd se face evaluarea pe termen lung. De asemenea, s-a constatat c` nu exist` o corela\ie liniar` [ntre simptomatologia rezidual` ]i calitatea vie\ii.

Aprecierea eficacit`\ii psihoterapiilor:

Dorin\a de a stabili valoarea tratamentelor bazate pe tehnici psihanalitice a fost provocat` [n parte de punctul de vedere al lui Eysenck (1952), care sus\ine c` acestea nu au nici un efect. Acestei probleme nu i se poate g`si un r`spuns p@n` nu se stabilesc metode corecte de evaluare a principalelor variabile psihodinamice. Chiar mai mult, nu exist` o metod` psihanalitic` suficient de lipsit` de ambiguitate, care s` permit` reproducerea unui studiu de c`tre o alt` echip` de cercet`tori (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucure]ti 1994, p. 567).

Eficacitatea unei psihoterapii depinde de terapeut, pacient ]i de rela\ia terapeutic` (G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 42). {n lucrarea “Psihoterapia, [ncotro” (V. Mih`escu, Iasi 1995, p. 50-51) este citat Rogers (1981) care comenteaz` importan\a calit`\ilor personale ale psihoterapeutului. El noteaz` c` modul cum percepe pacientul atitudinea psihoterapeutului este mai important dec@t tezele ]i metodele puse [n joc. Ideea lui Rogers este c`, de fapt, pacientul este interesat ]i influen\at de stilul personal al psihoterapeutului.

Din punct de vedere al terapeutului, factorii ce influen\eaz` psihoterapia sunt:

– personalitatea terapeutului. Actualmente se consider` c` influen\a tr`s`turilor de personalitate este variabil` func\ie de tipurile de pacien\i sau de aspectul clinic al tulbur`rilor. Printre caracteristicile personale ale terapeutului, cu efecte asupra psihoterapiei, se noteaz` (V. Mihaescu, Psihoterapia [ncotro?, Iasi 1995, p.50-53): [ncurajarea (ea ajut` pacientul s` cread` [n poten\ialul s`u de dezvoltare ]i [mbun`t`\ire), a fi artist ([nseamn` a fi creativ ]i flexibil, a adapta tehnicile de psihoterapie la nevoile profunde ale pacientului), stabilitatea emo\ional`, empatia ]i grija (psihoterapeu\ii autentici sunt sensibili la manifest`rile emo\ionale ale celorlal\i ]i pot comunica ]i [n\elege lupta lor cu via\a de toate zilele), con]tiin\a de sine (astfel [nc@t gratificarea propriilor nevoi s` nu interfereze cu procesul psihoterapeutic), curajul ([n timp ce pentru pacient este important s`-]i perceap` terapeutul ca fiind competent, psihoterapeutul nu este perfect ]i nici nu este de dorit s` fie v`zut perfect. Psihoterapeu\ii care au curajul comunic`rii propriilor sl`biciuni ca ]i a propriilor puncte de for\` prezint` o perspectiv` realist` a condi\iei umane ]i ajut` pacientul s` evite perfec\ionarea tendin\elor de retragere.), calmul, atitudinea necritic` (terapeutul trebuie s` fie atent s` nu impun` propriile valori ]i credin\e pacientului. Atitudinea necritic` comunic` respect fa\` de pacient ]i [l invit` pe acesta s`-]i actualizeze propriul poten\ial.), toleran\a ambiguit`\ii (ambiguitatea este foarte des asociat` cu arta cunoa]terii conducerii psihoterapiei. De exemplu, terapeutul nu ]tie niciodat` sigur care este cea mai bun` tehnic` pentru pacientul s`u, sau ce a realizat exact [n timpul unei ]edin\e);

– terapia personal`. Considerat` ca indispensabil` de psihanaliz`, nu e [ns` o condi\ie obligatorie [n alte metode psihoterapeutice.

– experien\a terapeutului. Nu pare s` aib` un rol definitor, succesul terapiei fiind mai degrab` determinat de interesul mai mare pentru pacien\i ]i de optimismul [n posibilit`\ile psihoterapiei.

Factorii ce \in de pacient ]i influen\eaz` eficacitatea terapiei sunt:

– dorin\a de schimbare. Reprezint` una din premisele esen\iale ale psihoterapiei ]i se bazeaz` pe convingerea asupra validit`\ii terapiei (determin@nd un efect placebo) ]i pe dorin\a asupra ob\inerii succesului.

– gradul de perturbare al pacientului. Se consider` c` pentru a putea participa la psihoterapie pacientul trebuie s` aib` un oarecare nivel cognitiv ]i afectiv precum ]i un anumit grad de rela\ionare.

Factori ai rela\iei pacient-terapeut ce influen\eaz` psihoterapia:

– concordan\a especta\iilor. Contribuie la reducerea abandon`rii curei.

– convergen\a convingerilor terapeutului ]i pacientului [n succesul psiho-terapiei. Aceasta se manifest` prin optimism terapeutic ]i siguran\` personal` (din partea terapeutului) ]i prin adeziunea la psihoterapie ]i [ncrederea [n terapeut (din partea pacientului)

– compatibilitatea caracteristicilor psihologice ale terapeutului ]i pacientului.

{ntr-un studiu ar fi important ca variabilele ce \in de psihoterapeut s` poat` fi reduse la maximum (Kaplan, Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry, ed. a 6-a, 1995, vol.2, p. 1883).

{n “Psihoterapia-tratament f`r` medicamente” (Holdevici I., Vasilescu I.P., Bucuresti 1993, p 10-11.) sunt cita\i Strupp ]i Hadley (1977) care arat` c` succesul unei psihoterapii poate fi evaluat dup` trei criterii principale:

– tr`irea subiectiv` a pacientului (dispari\ia simptomelor, se simte mai bine, e mai mul\umit, mai [mp`cat cu sine);

– recunoa]terea social` (progresele realizate de pacient [n profesie, familie, la [nv`\`tur`);

– materializarea expecta\iilor psihoterapeutului [n ceea ce prive]te modific`-rile realizate [n sfera personalit`\ii ]i [n comportamentul subiectului.

Predic\ia eficien\ei psihoterapiei trebuie s` aib` [n vedere urm`toarele elemente (G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 45)

-metoda de psihoterapie aplicat` ]i modul [n care aceasta a fost utilizat`;

-indica\ia metodei aplicate pentru tulburarea dat` ]i momentul din evolu\ia tulbur`rii [n care respectiva metod` a fost aplicat`;

-selec\ia, preg`tirea ]i experien\a pacien\ilor [n psihoterapie.

De asemenea trebuie \inut cont de faptul c` psihoterapiile se extind adeseori pe mai mul\i ani, [n timp ce istoria natural` a episodului psihopatologic este [ntotdeauna mai scurt`. Cu alte cuvinte, nu se poate afirma precis ca remisiunea s-a datorat influen\ei psihoterapiei sau istoriei naturale a episodului psihopatologic. Pe de alt` parte, la pacien\ii ce nu au fost supu]i psihoterapiei, remisiunea ”spontan` “ ar putea fi influen\at` de terapia de suport familial` sau a grupurilor de [ntrajutorare.

Problema agrav`rii st`rii pacientului prin psihoterapie a fost prima oar` discutat` [n volumul  “Psihoterapia pentru mai bine sau mai r`u” (Strupp, Hadley ]i Gomes-Schwartz, 1977) ]i apoi [n recenzia lui Bergin ]i Lambert (1978) iar actualmente este inclus` [n “efecte adverse” ]i a fost constatat` la aproximativ 5% din pacien\i (Tratat de psihiatrie Oxford, Bucure]ti 1994, p. 568), mai ales [n condi\iile psihoterapiilor de inspira\ie psihanalitic`, fiind explicat` prin (Conference de consensus, Paris 1994):

-confruntarea pacientului cu “intui\ii intolerabile”;

-privarea pacientului de rezisten\ele prin care p@n` atunci a reu]it adapt`ri incomode dar viabile;

-favorizarea unei “dependen\e introspective” fa\` de terapeut.

Actualmente se sus\ine c` [n vederea unei estim`ri corecte trebuie elaborate “criterii de rezultat” [n mod individualizat, dat` fiind situa\ia unic` a fiec`rui pacient investigat (G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 46)

2.3 SPITALIZAREA }I LUAREA {N SARCIN~ A BOLNAVULUI PSIHOTIC

{n schizofrenie spitalizarea e indicat` datorit` problemelor specifice asociate bolii (tabel III) ]i nu doar datorit` apari\iei simptomelor (J. H. Scully, Psychiatry, ed. a3-a, 1996, p. 65). Tendin\ele actuale sunt de a reduce durata ]i frecven\a spitaliz`rii [n favoarea tratamentului [n comunitate, c@nd acesta este posibil ]i adecvat. Dar “este o gre]eal` grav` a nu interna bolnavul [n primii doi ani de la debutul psihozei, [n vederea tratamentului biologic” (dup` Mayer-Gross, [n V. Predescu, Psihiatrie, Bucure]ti 1976, p. 1082).

Tabel III. Indica\iile spitaliz`rii [n schizofrenie

Scopurile spitaliz`rii sunt protec\ia persoanei ]i a celorlal\i, stabilirea diagnosticului ]i tratamentului precum ]i acordarea suportului \in@nd cont de incapacitatea de auto-[ngrijire a pacientului cu simptome psihotice.

Efectele adverse datorate spitaliz`rii includ stigmatizarea social` (“a fost internat la nebuni”) ]i pierderea autostimei. Prin spitaliz`ri [ndelungate pacientul risc` pierderea abilit`\ilor reziden\iale, de auto[ngrijire ]i sociale necesare traiului [n afara spitalului, se creaz` o stare de regresie afectiv-voli\ional` ]i comportamental`. De altfel, s-a observat c` o re\ea social` adecvat` se asociaz` cu sc`derea ratei spitaliz`rilor ]i favorizarea reinser\iei sociale (Becker T., Thornicroft G., Social networks and service use among reprezentative cases of psychoses, in British Journal of Psychiatry no171, jul. 1997, p.15-19).

Ca alternative ale spitaliz`rii se pot aminti:

LSM (laborator de s`n`tate mintal`, dispensar psihiatric);

Spitalul de zi;

Locuin\e protejate, [n comunitate sau apartamente asociative, girate de c`tre asocia\ii ce depind de servicii psihiatrice.

{n general acestea nu pot face fa\` violen\elor extreme sau evalu`rilor medicale la fel ca un spital, dar determin` mai pu\ine disfunc\ionalit`\i sociale ]i familiale, favoriz@nd reintegrarea. Aceste alternative sunt potrivite pentru pacien\i vechi, a c`ror boal` este cunoscut` ]i nu pentru cei cu un prim episod psihotic.

{n cursul episoadelor depresive din tulbur`rile dispozi\iei necesitatea spitaliz`rii se datoreaz`: riscului suicidar, riscului vital (pacientul nu se mai alimenteaz`, nu mai bea, ceea ce poate duce la deshidrat`ri masive p@n` la com`), posibilit`\ii de a institui rapid ]i [n doze suficiente terapia medicamentoas` ]i de a controla efectele adverse ale acesteia, posibilit`\ii de aplicare a electro]ocului (c@nd acesta este necesar), necesit`\ii terapiei suportive intensive.

{n episodul expansiv spitalizarea e indicat` pentru prevenirea consecin\elor dezastruoase ale comportamentului necontrolat al pacientului, pentru ini\ierea sau reinstituirea medica\iei, pentru favorizarea complian\ei terapeutice (necesit` controlul efectelor adverse ale medica\iei ]i psihoeduca\ie intensiv`).

Deseori, la externare remisia nu este total`, perioada care urmeaz` av@nd riscuri crescute de suicid, rec`dere, dificult`\i adaptative. De aceea este necesar` o supraveghere atent`, incluz@nd alternativele reziden\iale.

Procesul recuperator trebuie s` fie [nceput odat` cu debutul bolii (criteriul precocit`\ii), cu [ntregul arsenal terapeutic (criteriul intensit`\ii), ]i prelungit p@n` la ob\inerea maximului recuperator (criteriul totalit`\ii) – Gorgos C., Bucure]ti 1985, p. 605.

Pentru pacien\ii deteriora\i la care s-a instalat o deficien\` psihic` important` permanent` sau care nu ajung la nivele de remisiune stabile ]i durabile se impune recurgerea la metode specifice de tip protectiv: ateliere de ergoterapie, ateliere protejate ]i [n cazurile foarte grave, c`mine spital de cronici.

2.4 ASOCIEREA FARMACOTERAPIEI CU PSIHOTERAPIA

“Concep\iile contemporane despre boala psihic` recunosc c` evolu\ia tulbur`rilor psihiatrice majore poate fi influen\at` at@t de factori psihologici c@t ]i biologici “ (dup` CS. Marder 1981, [n G. Ionescu, Psihoterapie, Buc. 1990, p.86).

Studiile au ar`tat c`, mai ales [n perioadele cu simptome psihotice, farmacoterapia este clar eficace, iar tratamentul psihoterapeutic aduce foarte pu\in [n plus, probabil doar cu excep\ia terapiilor de grup (HJ. Kaplan, BJ. Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry, ed. a 6-a, 1995, vol. I, p. 1887). Trebuie \inut cont c`, de obicei, cura psihoterapeutic` dureaz` mai mult dec@t episodul psihopatologic al tulbur`rii, ]i deci rezultatele [n faza acut` sunt dificil de interpretat. Pe de alt` parte, psihoterapiile ]i-au dovedit rolul benefic [n reintegrarea social` a psihoticilor. Descoperirea cea mai interesant` a fost c` toate formele de psihoterapie aduc beneficii similare (GO. Gobbard, Are all psychoterapies equally effective? In The Meninger Letter, vol. 3 nr.1, 1995, p.1-2), poate doar cu excep\ia psihoterapiilor analitice ale c`ror rezultate ]i chiar oportunitate de a fi folosite [n cazul psihoticilor sunt [nc` controversate. Totu]i, studii recente au sugerat c` anumite tipuri de psihoterapie ar fi mai eficace pentru anumite tulbur`ri (Kaplan H.J., Sadock B.J., 1995, vol.II, p.1885).

“Cu c@t este mai ampl` ]i mai alienant` simptomatologia, cu at@t este mai necesar` psihofarmacologia ]i, dimpotriv`, pe masur` ce fenomenologia clinic` []i reduce acuitatea psihopatologic`, devine cu at@t mai eficace interven\ia psihoterapeutic`.” ( G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 87)

Astfel, [n strategiile terapeutice pe termen lung [n psihoze, a ap`rut ideea asocierii farmacoterapiei cu psihoterapia. Aceast` asociere impune analiza atent` a interac\iunii acestor dou` metode terapeutice, interac\iuni care pot fi at@t pozitive c@t ]i negative (G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 85):

efecte pozitive ale psihofarmacologiei asupra psihoterapiei: reducerea simptomatologiei, a tensiunilor afective, ameliorarea capacit`\ilor de comunicare, a contactelor interpersonale. Astfel, farmacoterapia face ca pacientul s` devin` accesibil psihoterapiei.

efecte negative ale psihofarmacologiei asupra psihoterapiei: sc`derea tonusului emo\ional, a capacit`\ii de rezonan\` afectiv` ]i, consecutiv, “distan\area” fa\` de problematica situa\ional` ]i interpersonal`, accentuarea regresiunii ]i perpetuarea dependen\ei.

efecte pozitive ale psihoterapiei asupra psihofarmacologiei: facilitarea complian\ei la prescrip\iile medicamentoase, psihoterapia cre@nd o rela\ie de [ncredere ce determin` pacientul s` men\in` o farmacoterapie frecvent indispensabil`.

efecte negative ale psihoterapiei asupra psihofarmacologiei: relativ rare, constau mai ales [n cre]terea anxiet`\ii ori a idea\iei psihotice.

Numeroase studii citate [n Kaplan ]i Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry, ed. a 6-a, 1995, p.1185-1187 ]i [n Tratatul de psihiatrie Oxford, Bucure]ti 1994, p. 250 nu au ajuns la o concluzie comun`, dar, [n general, se pare c` asocierea celor dou` metode este mai bun`, pe termen lung, dec@t oricare dintre ele considerate separat (diferen\ele nu sunt totu]i mari) ]i asocierea este clar mai bun` dec@t placebo. Rezultatele ob\inute depind mult de patologia c`reia i se adreseaz` o psihoterapie ca ]i de varia\iile individuale ale pacien\ilor.

Asocierea psihoterapiei pe fondul unei medica\ii de [ntre\inere merit` avut` [n vedere chiar la pacien\ii responsivi total la tratamentul biologic deoarece deseori persist` probleme sociale, ocupa\ionale ]i familiale serioase, pentru rezolvarea c`rora psihoterapia poate fi o alegere.

{n schizofrenie, terapiile de grup, suportive, ale familiei, asociate farmacologiei au dus la sc`derea ratei rec`derilor ]i diminuarea dozei de neuroleptic.

Graficul reprezint` studiul efectuat de Hogarty, pe pacien\i externa\i ]i reevalua\i pe parcursul a 2 ani (P. Lalonde, F. Grunberg, Psychiatry clinique: approche contemporaine, Quebec 1981).

{n tulbur`rile dispozi\iei, se ]tie c` farmacoterapia ac\ioneaz` mai rapid, dar psihoterapia are un efect mai mare pe reinser\ia social`. Totu]i aceste efecte sunt mai pu\in persistente ]i se datoreaz` mai degrab` rela\iei cu terapeutul, efectele men\in@ndu-se c@t timp face psihoterapie ( Kaplan, Sadock, Comprehensive textbook of psychiatry, ed. a 6-a, 1995, vol. I, p.1887). Abord`rile “specifice” tulbur`rilor dispozi\iei sunt terapiile suportive, interpersonale, cognitiv comportamentale.

{n general, medica\ia e folosit` pentru diminuarea simptomelor, iar psihoterapia pentru sc`derea disfunc\iilor socioprofesionale ]i familiale, astfel [nc@t asocierea lor apare oportun` – “[n cazuri grave, farmacologia readuce bolnavul psihic [n ariile umanului, iar de aici psihoterapia [l reintroduce [n r@ndul semenilor” (G. Ionescu, Psihoterapie, Bucure]ti 1990, p. 86)

=== INTROD~1 ===

INTRODUCERE

Termenul de psihoz` a fost creat de psihologul austriac E. Feuchtersleben care l-a utilizat pentru prima dat` [n cursul s`u de patologie mental` inaugurat la Viena [n 1844. Prin psihoz` se definesc toate entit`\ile nosografice care se caracterizeaz` printr-o complexitate mare de simptome, [ntre care pierderea capacit`\ii de autoapreciere a propriei suferin\e este unul din elementele esen\iale, la care se adaug` tulbur`rile cognitive ]i de con]tiin\`. Personalitatea este [ntotdeauna alterat` ]i apare drept consecin\` a unor comportamente inadecvate, care sunt aspecte derivate din suferin\a psihic` ]i lipsite de o real` capacitate de discernere a evenimentelor. Perturbarea profund` a rela\iei subiectului cu realitatea r`m@ne criteriul esen\ial al psihozei. Cel mai adesea aceste tulbur`ri justific` o luare [n sarcin` terapeutic` intensiv`, uneori cu necesitatea spitaliz`rii contra voin\ei pacientului (Larousse-Dic\ionar de psihiatrie, 1998, p.441).

Conform clasific`rii DSM IV realizat` de Asocia\ia American` de Psihiatrie, se disting urm`toarele categorii nosologice:

Din cadrul larg al psihozelor [n aceast` lucrare m` voi referi la schizofrenie ]i la tulbur`rile dispozi\iei cu simptome psihotice (tulburarea depresiv` major`, tulburarea bipolar` I ]i tulburarea bipolar` II); tulbur`rile distimic` ]i ciclotimic` corespund vechii denumiri de depresie nevrotic`.

Termenul de schizofrenie desemneaz` un grup de psihoze grave care survin la adultul t@n`r, de obicei cronice, din punct de vedere clinic caracterizate prin semne de disociere mental`, de discordan\` afectiv` ]i de activitate delirant` incoerent` determin@nd o rupere a contactului cu lumea exterioar` ]i o repliere autist`.

Tulbur`rile dispozi\iei se caracterizeaz` prin deregl`ri ale dispozi\iei, care evolueaz` prin accese ce deformeaz` afectivitatea c`tre polul negativ (depresie, melancolie) sau c`tre cel pozitiv (excita\ie maniacal`). Aceste accese se deta]eaz` mai mult sau mai pu\in net unele de altele ]i de starea normal`. Tulbur`rile dispozi\iei sunt de obicei ciclice, urmate de regul` interfazic de echilibrarea timiei.

{mpreun` cu schizofrenia, tulbur`rile dispozi\iei cu simptome psihotice reprezint` pilonii psihiatriei clasice. {n timp ce schizofrenia e o ruptur` delirant` permanent`, tulburarea dispozi\iei e o denivelare afectiv` periodic` (Romil` A., Psihiatrie, 1997, p.405).

Aprecierea oportunit`\ii ]i eficacit`\ii unui tratament [n psihozele endogene, at@ta timp c@t nu se cunoa]te foarte bine etiopatogenia acestor boli, presupune trecerea [n revist` a criteriilor diagnostice ]i diagnosticului diferen\ial, a formelor de evolu\ie “natural`” a bolii, a posibilit`\ilor terapeutice actuale, precum ]i a modalit`\ilor de evaluare a evolu\iei bolnavilor.

Este important de acceptat de la [nceput c` doar un studiu comparativ simultan a dou` grupe de bolnavi (diagnostica\i dup` criterii identice) din care primul grup s` nu primeasc` nici un tratament iar al doilea s` fie tratat, pe parcursul mai multor decenii, ar putea da un r`spuns clar asupra eficacit`\ii tratamentului respectiv. Dar un asemenea studiu nu e posibil din motive etice. (!S-a [ncercat un astfel de studiu [n SUA [n 1993 la Universitatea din California-UCLA, dar au provocat repro]urile Biroului de Protec\ie contra Riscurilor Cercet`rii din cadrul Institutului Na\ional de S`n`tate ]i studiul a fost abandonat). Din acest motiv, “perspectiva epidemiologic` este singura ce permite aprecierea eficacit`\ii tratamentului ” (J. Garrabe, Conference de consensus, Paris 1994, p.81-82).