Incidenta Traumatismelor Policelui In Maramures

CUPRINS

INTRODUCERE ……………………………………………………………………………. 4

PARTE GENERALA ……………………………………………………………………….. 5

-SCURTE ASPECTE ANATOMICE ALE MAINII ……………………………………. 6

-Pielea sau țesutul cutanat ………………………………………………………….. 7

-Țesutul celular subcutanat ………………………………………………………… 11

-Vascularizația și inervația ………………………………………………………… 12

-Tendoanele ………………………………………………………………………….. 14

-Musculatura ………………………………………………………………………… 16

-Spațiile conjunctivo-celulare ……………………………………………………… 16

-Tecile sinoviale …………………………………………………………………….. 18

-Oasele și articulațiile ………………………………………………………….….. 18

-Segmentele deosebite ale mâinii ……………………………………………..…… 20

-Anatomia radiologică a mâinii ……………………………………………….….. 21

-NOTIUNI DE FIZIOLOGIE ……………………………………………………….….. 23

-Mișcările mâinii ……………………………………………………………….……. 23

-Fiziologia mișcărilor mâinii ………………………………………………….…… 23

-Moduri de apucare cu mâna …………………………………………………..….. 29

-FUNCTIILE SENZORIALE ALE MAINII …………………………………………………….. 30

-Generalități despre traumatismele mecanice ale policelui ………………………. 31

PARTE SPECIALA ……………………………………………………………………………………….. 40

STATISTICA………………………………………………………………………………………………….41

PREZENTARE CAZ CLINIC ………………………………………………………………………….50

CONCLUZII……………………………………………………………………………………………….. 74

BIBLIOGRAFIE …………………………………………………………………………………………. 76

INTRODUCERE

Am ales ca subiect al lucrarii mele de licenta “INCIDENTA TRAUMATISMELOR POLICELUI IN MARAMURES” datorita faptului ca in timpul celor 12 ani de cand lucrez in sectia Chirurgie Plastica a Spitalului Judetean de Urgenta “Dr. Constantin Opris” Baia Mare, ca asistenta medicala, am intalnit multe cazuri cu traumatisme ale policelui iar urmarile acestora s-au putut vedea atunci cand pacientul a ramas fara police sau cu o mobilitate redusa a acestuia.

Am fost placut impresionata de importanta care se da acestui segment al organismului, de faptul ca marea majoritate a pacientilor isi dau seama de utilitatea pe care o are policele in toate miscarile facute cu mana, de gradul de dependenta a fiecaruia dintre noi de prezenta si functionalitatea policelui.

Am vazut cazuri de malformatii congenitale ale maini cu lipsa sau reducerea mobilitatii unor degete, cu modificari ale constitutiei anatomice a degetelor si impotenta functionala in urma unor tulburari metabolice (tofi futosi), am avut totodata copii, barbati si femei cu diverse traumatisme ale mainii si in special ale policelui. Fiind o zona de munte, cu o industrie bine dezvoltata in domeniul minier si silvic, au fost foarte multi pacienti din aceste domenii de activitate motiv pentru care una din statisticile prezentate in lucrarea de fata va fi si pe aceste domeni, dar vor fi si alte criterii de clasificare.

Numarul mare al cazuisticii cu complexitatea cazurilor si suferinta fiecarui pacient m-a facut sa ridic atentia asupra importantei policelui in activitatea mainii, sa amintesc ca suntem unici pe planeta cu acest deget opozant care ne da posibilitati enorme in fiecare gest si activitate. O mana fara policele functional este o mana cu doar 50% din functionalitatea ei.

PARTE GENERALA

SCURTE ASPECTE ANATOMICE ALE MAINII

Pentru a putea vorbi despre police trebuie sa vedem la inceput unde este pozitionat, ce constitutie are si ce rol are in viata de zi cu zi a unui om sanatos si a unuia bolnav.

Initial vom aminti ca policele este unul din cele cinci degete ale mainii care face parte din membrul superior si care la randul lui este legat de corpul omenesc prin centura scapulara.

In constitutia lui intra parti ale sistemului osos, muscular, circulator si nervos, iar toate acestea sunt acoperite la exterior de tesut cutanat, legate cu cele ale mainii, motiv pentru care, pentru a vorbi despre police trebuie sa vorbim in general despre mana.

Pielea sau tesutul cutanat

Tegumentele mainii sunt de o importanta covarsitoare in evolutia traumatismelor acestei regiuni, atat in plagile mecanice, cat mai ales in plagile termice.

Mana prezinta tegumente adaptate functiilor pe care le indeplineste, in special pentru cele doua functii principale : prehensiunea si pipairea.

Deoarece, atat pentru prehensiune, cat si pentru pipaire, tegumentele care vin in contact mai mult cu obiectele vizate sunt tegumentele palmare, structura pielii difera pe fata palmara fata de fata dorsala a mainii.

Pe fata dorsala tegumentele mainii seamana in general cu cele de pe restul corpului, inafara de faptul ca ele sunt ceva mai subtiri. Raportul dintre grosimea epidermului si a dermului este de aproximativ 1/8 – 1/10.

Toate anexele normale ale pielii sunt aici prezente, adica glandele sudoripare, perii si glandele sebacee anexe. Din aceste rezerve epiteliale incluse in derm se reconstituie epidermul, cand acesta din urma este distrus prin leziuni mecanice (excoriatii ) sau leziuni termice (arsuri intermediare si superficiale – foarte frecvente pe dosul mainii).

Perii sunt mai dezvoltati pe dosul mainii la barbati, frecventa lor si a glandelor sebacee ramanand insa aceeasi, atat la femei , cat si la indivizii cu peri mai putin dezvoltati. Numarul glandelor sebacee este in general dublu fata de cel al perilor.

Glandele sudoripare sunt mult mai frecvente; pe dosul mainii ele sunt aproximativ la fel de frecvente ca pe restul corpului, adica circa "38 pe o suprafata de 25 mm patrati". In pielea palmei, ca si la plante, ele sunt mult mai numeroase. aproximativ 106 glande sudoripare pe aceeasi suprafata de 25 mm patrati.

Histologia pielii fetei palmare a mainii difera de tegumentele de pe restul corpului si de pe dosul mainii. Diferenta se caracterizeaza prin: o grosime mai mare in toto a tegumentelor palmei, o grosime mai mare a epidermului, in special a stratului cornos, lipsa perilor si a glandelor sebacee, abundenta mai mare a glandelor sudoripare . Raportul dintre epiderm si derm nu este de 1/10 ca pe restul corpului; acest raport ajunge in palma pana la 1/2 si chiar 2/3. Acest fapt are importanta pentru leziunile superficiale si in amputatiile mainii si ale degetelor, pielea palmara, mai groasa si obisnuita sa suporte presiunile (si totodata mai bogata in nervi senzitivi), trebuie sa fie utilizata cu precadere fata de pielea dorsala, pentru acoperirea bonturilor osoase.

Pe fata dorsala a mainii, pielea are mobilitate fata de planurile subiacente. Pe fata palmara, insa, inafara de eminenta tenara unde conserva oarecare mobilitate, pielea este aproape imobila, fiind aderenta la aponevroza subiacenta prin dispozitia areolara a spatiului celular subcutanat. Importanta practica a acestei dispozitii anatomice consta in faptul ca tegumentele palmei nu pot fi mobilizate prin incizii de destindere si alunecare de lambouri, atunci cand este nevoie de acoperit formatiuni anatomice importante, care nu pot ramane dezgolite intr-o ingrijire primara a unei plagi cu pierdere de tegumente palmare; inciziile de destindere trebuie deci facute pe fata dorsala a mainii, pentru a se obtine o alunecare (relativa si aceasta).

Desi mana are o suprafata tegumentara relativ intinsa, aproape egala cu a antebratului (Postnikov: antebratul are 2,80 % din suprafata corpului, mana 2,25 % ), totusi aceste tegumente sunt numai in cantitate strict suficienta pentru miscarile mainii si ale degetelor, ele neputand fi deci sacrificate in timpul interventiilor chirurgicale, ca de pilda tegumentele laxe ale abdomenului. Chiar si pe dosul mainii, unde ele au o oarecare laxitate si unde prin pensarea cu doua degete se poate crea un pliu tegumentar, acest pliu nu poate fi creat atunci cand se inchide pumnul. Cand se inchide pumnul, pielea dosului mainii nu e trasa numai in sens longitudinal, ci si in sens transversal, pentru ca largimea mainii la nivelul capetelor metacarpienelor se mareste cu 1 cm. in cursul flexiei. Relativa abundenta a tegumentelor de pe dosul mainii constituie deci o adaptare la variatiile de suprafata in cursul extensiei si flexiei degetelor. Lipsa de surplus a tegumentelor mainii trebuie sa puna pe chirurg in garda; el va exciza minimum de tegumente in ingrijirile chirurgicale primare ale plagilor mainii, nu va sacrifica inutil nici un milimetru de piele in celelalte interventii chirurgicale de la nivelul mainii si va cauta sa inlocuiasca prin grefe libere sau pediculate orice lipsa mai intinsa de tegumente oriunde s-ar afla ea situata : in palma, pe dosul mainii sau la degete, si aceasta cat mai precoce posibil, daca vrea sa conserve mobilitatea regiunii interesate. Cand se va face o sutura a tegumentelor, ea trebuie imediat probata, pentru a vedea daca permite miscarea ampla a segmentului interesat, respectiv flexia, extensia, abductia, adductia si opozitia. Daca se repara lipsa de tegumente cu o grefa cutanata, regiunea respectiva va fi pusa in pozitia in care tegumentele de la acest nivel sunt destinse la maximum: de pilda, pentru dosul mainii, pozitia de pumn complet inchis.

Prin miscarile ample ale numeroaselor segmente ale mainii si prin faptul ca tegumentele palmei si ale degetelor sunt intim aderente de planurile subiacente s-au creat la nivelul mainii, pe fata ei palmara in desebi, numeroase pliuri cutanate. Cele mai caracteristice sunt cele trei pliuri ale palmei : pliul proximal (este produsul opozitiei policelui, miscare care duce eminenta tenara spre podul palmei), pliul mijlociu si pliul distal (sunt date de flexia simultana a ultimelor patru degete).

Pliurile mainii, in special cele ale palmei, prezinta importanta din doua puncte de vedere:

-indica liniile de miscare ale segmentelor mainii.Orice cicatrice fibroasa care intretaie perpendicular aceste linii poate limita foarte mult miscarile segmentului respectiv, chiar daca cicatricea intereseaza numai tegumentele.De aceea, in chirurgia mainii, caile de acces tin totdeauna seama de aceste pliuri si au o directie, pe cat posibil, paralela cu ele.

-pliurile mainii servesc ca puncte de reper pentru descoperirea formatiunilor anatomice subiacente.

Din punct de vedere al tegumentelor si al inlocuirii lor prin plastii cutanate (grefe libere sau pediculate) , suprafata corpului se imparte in regiuni active si regiuni neutre. Exemple de regiuni neutre sunt: spatele, abdomenul, fesele, coapsele. Exemple de regiuni active : toate articulatiile , fata si gatul. Mana, care prezinta atatea segmente si articulatii foarte mobile pe o suprafata foarte restransa, constituie din acest punct de vedere regiunea cea mai " activa" a corpului si orice lipsa de tegumente, care pe alte regiuni se vindeca fara urmari, aici trebuie neaparat inlocuita, pentru a nu da tulburari functionale grave.

Unghiile sunt un produs al epidermului iar sub unghie se afla un strat de celule epidermice, asa ca dupa smulgerea simpla a unghiei ( fara chiuretare sau alte manevre abrazive), patul ei nu granuleaza, ci se epitelizeaza per primam centrifug, pe toata suprafata sangeranda. In jurul unghiei tegumentele sunt mai fine si mai bogat vascularizate iar in santul unghial se petrec prefaceri continue care duc la cresterea unghiei.

Tesutul celular subcutanat

Tesutul celular subcutanat difera ca structura pe cele doua fete ale mainii deci si pe police.

In palma , in afara de eminenta tenara, stratul subcutanat este areolar , tesutul conjunctiv dispunandu-se intr-o serie de travee verticale, care unesc intim fata profunda a dermului cu aponevroza, creand un sistem de loji (ae segmentelor mainii.Orice cicatrice fibroasa care intretaie perpendicular aceste linii poate limita foarte mult miscarile segmentului respectiv, chiar daca cicatricea intereseaza numai tegumentele.De aceea, in chirurgia mainii, caile de acces tin totdeauna seama de aceste pliuri si au o directie, pe cat posibil, paralela cu ele.

-pliurile mainii servesc ca puncte de reper pentru descoperirea formatiunilor anatomice subiacente.

Din punct de vedere al tegumentelor si al inlocuirii lor prin plastii cutanate (grefe libere sau pediculate) , suprafata corpului se imparte in regiuni active si regiuni neutre. Exemple de regiuni neutre sunt: spatele, abdomenul, fesele, coapsele. Exemple de regiuni active : toate articulatiile , fata si gatul. Mana, care prezinta atatea segmente si articulatii foarte mobile pe o suprafata foarte restransa, constituie din acest punct de vedere regiunea cea mai " activa" a corpului si orice lipsa de tegumente, care pe alte regiuni se vindeca fara urmari, aici trebuie neaparat inlocuita, pentru a nu da tulburari functionale grave.

Unghiile sunt un produs al epidermului iar sub unghie se afla un strat de celule epidermice, asa ca dupa smulgerea simpla a unghiei ( fara chiuretare sau alte manevre abrazive), patul ei nu granuleaza, ci se epitelizeaza per primam centrifug, pe toata suprafata sangeranda. In jurul unghiei tegumentele sunt mai fine si mai bogat vascularizate iar in santul unghial se petrec prefaceri continue care duc la cresterea unghiei.

Tesutul celular subcutanat

Tesutul celular subcutanat difera ca structura pe cele doua fete ale mainii deci si pe police.

In palma , in afara de eminenta tenara, stratul subcutanat este areolar , tesutul conjunctiv dispunandu-se intr-o serie de travee verticale, care unesc intim fata profunda a dermului cu aponevroza, creand un sistem de loji (areole) pline cu tesut grasos sub tensiune, conferind astfel tegumentelor palmei rolul de pernita elastica .La nivelul articulatiilor metacarpo-falangiene, aceste pernite sunt mai proeminente. Aceeasi dispozitie areolara se afla si la nivelul degetelor. Traveele fibroase varticale sau oblice se fixeaza la fata profunda a dermului, pe de o parte si la teaca flexorilor, pe de alta parte. La nivelul falangei terminale, aceste septuri se fixeaza direct pe periost. La degete se creaza astfel, ca si la palma, o serie de loji in care grasimea sta sub presiune. Astfel se explica, atat faptul ca inflamatiile care se dezvolta in acest tesut nu duc la o tumefiere marcata a regiunii, cat si durerile mari prin ischemie de compresiune in aceste infectii (panaritii). Ischemia confera caracterul necrotic al acestor infectii. Septurile fiind radiare iar tegumentele rezistente, daca aceste colectii nu sunt excizate si drenate la timp, infectia se poate propaga in profunzime: la periost pe falanga terminala si la teaca flexorilor pe celelalte segmente ale degetelor.

Pe fata posterioara a mainii si a degetelor, tesutul celular subcutanat are o alta dispozitie: grasime putina, structura lamelara in plan frontal, constituind un fel de fascie superficiala. Fluxiunile inflamatoare se pot dezvolta in voie in acest tesut celular subcutanat, fiind caracteristic edemul inflamator al dosului mainii. Inafara de locurile unde tesutul celular subcutanat este areolar, compartimentat in loji, spatiile subcutanate ale mainii si degetelor comunica intre ele. Comunicarea intre palma, degete si dosul mainii se face mai ales la nivelul spatiilor interdigitale, acolo unde tesutul celular subcutanat este lax, chiar si in palma, deoarece trebuie sa permita trecerea pachetelor vasculo-nervoase pe sub aponevroza palmara spre degete. La acest nivel, o inflamatie a spatiului celular subcutanat interdigital al palmei se poate propaga pe dosul mainii sau la degete si invers. Laxitatea tesutului celular subcutanat din spatiile interdigitale palmare si de la baza degetelor, din jurul pachetelor vasculo-nervoase permite scaldarea nervilor digitali cu lichid anestezic si face ca aici sa fie locul de electie al anesteziei loco- regionale a degetelor.

Vascularizatia si inervatia

Mana este abordata dinspre antebrat prin trei pediculi vasculo-nervosi mai importanti: pediculul vasculo-nervos cubital, pediculul radial si nervul median. Deci mana reprezinta un segment al corpului bine vascularizat si inervat.

Cele doua artere, radiala si cubitala,se anastomozeaza larg intre ele, prin doua arcade, asa ca in plagile arteriale ale podului palmei trebuie legate, in plaga, ambele capete arteriale.

Arterele abordeaza mana si degetele mai mult dinspre fata ventrala, asa ca plagile anterioare ale mainii sunt mai expuse hemoragiei arteriale.

In schimb, majoritatea fluxului centripet venos se face spre venele de pe dosul mainii, voluminoase si in general vizibile sub tegumente, asa ca plagile de la acest nivel pot da hemoragii de tip venos.

Varfurile degetelor sunt bine vascularizate. La acest nivel, in special in regiunile periunghiale si in patul subunghial se gasesc formatiunile arterio-venoase ale lui Hoyer-Grosser, formatiuni care joaca un rol important in reglarea circulatiei la diverse variatii de temperatura pe care le sufera mana si mai ales varful degetelor.

Limfaticele mainii si ale degetelor au un rol deosebit de important, pentru ca ele contribuie cel mai mult la limitarea sau extinderea infectiilor. Ele sunt mult mai abundente pe fata palmara, fata care vine mai frecvent in contact cu agentii traumatizanti.

Nervul median trece prin canalul carpian, la suprafata tendoanelor flexoare. In canalul carpian, unde spatiul este foarte limitat, nervul median poate fi pus la presiuni ischemizante ori de cate ori continutul acestui canal se stramteaza prin leziuni inflamatoare, leziuni degenerative, traumatice sau manevre chirurgicale. Toate ramurile terminale, motoare si senzitive, ale medianului, in care acesta se divide sub ligamentul anual, sunt importante; atragem insa atentia asupra ramurii tenariene, ramura musculara, destinata opozantului, scurtului abductor si jumatatii superficiale a scurtului flexor al policelui. Dupa ce ia nastere din median, ea devine mai superficiala, mergand spre eminenta tenara si incruciseaza tendonul lungului flexor al policelui cu teaca lui sinoviala. In inciziile practicate la nivelul spatiului tenarian, mai ales in cele destinate drenarii supuratiilor tecii sinoviale radiale, trebuie sa ne gandim la ea si sa o evitam. Ramurile senzitive pentru degete ale medianului trebuie respectate in cursul diverselor incizii sau trebuie suturate in caz de sectiuni accidentale.

Nervul cubital Din punct de vedere motor, nervul cubital este mai important pentru inervatia mainii decat medianul, iar leziunile ramase dupa leziunea lui sunt mai importante si mai greu de reparat. Intr-adevar, prin ramura profunda, care ia in palma un traiect transversal, mergand paralel cu arcada palmara profunda, dinspre regiunea hipotenara inspre cea tenara, nervul cubital inerveaza aproape toata musculatura intrinseca a mainii ; el inerveaza muschii hipotenari, toti interososii, atat pe cei palmari, cat si pe cei dorsali, lombricalii III si IV, adductorul policelui si jumatatea profunda a flexorului degetului mare. Leziunile grave de la nivelul mainii, care raman dupa sectionarea cubitalului, fie mai sus , fie in palma, pe aceasta ramura motoare transversala, sunt datorite suprimarii functiei musculaturii fine, intrinsece, a mainii.

Ceilalti nervi, radialul si intr-o mai mica masura musculo-cutanatul, dau numai ramuri senzitive la nivelul mainii si sunt mai putin importanti.

Pe langa functia motoare de prehensiune, trebuie conservata si cealalta functie a mainii, aproape la fel de importanta, de antena a organismului, functia de pipaire. Datorita acestei functii sa dezvoltat o bogata inervatie senzitiva, cu numerosi corpusculi, la nivelul mainii si mai ales la nivelul degetelor, in general pe fata palmara. Aceasta bogatie de nervi explica tulburarile grave care pot surveni in traumatismele degetelor si ale mainii, daca acest organ, cu atatia exteroceptori lezati in caz de traumatism sau infectie consecutiva, nu este tratat la timp si eficient.

Aponevrozele. Sub tesutul celular subcutanat, areolar, al palmei se afla aponevroza palmara superficiala , prelungire a tendonului micului palmar, desfasurandu-se sub forma de triunghi in special in regiunea mijlocie a palmei. Celelalte "aponevroze" ale mainii (inafara de aponevroza dorsala, reprezentata printr-o lama fibroasa ce se continua proximal cu ligamentul anual posterior al carpului si distal cu expansiunile tendoanelor extensoare) sunt simple septuri fasciale, perimusculare, care nu au grosimea aponevrozei palmare superficiale.

Tendoanele

Tendoanele flexoare ale degetelor II- V sunt in numar de 8, doua pentru fiecare deget, unul superficial, altul profund. Corpurile lor musculare sunt la distanta, la nivelul antebratului; tendoanele incep sa se individualizeze la nivelul treimii inferioare a antebratului. Ele trec in formatiune stransa prin canalul carpian (primul lor "scripete"), impreuna cu nervul median si tendonul policelui, fiind invelite in teaca sinoviala cubitala. Atat la nivelul canalului carpian, cat si in imediata lui vecinatate, tendoanele flexoare sunt greu de identificat, asa ca atunci cand este nevoie ca ele sa fie puse separat in evidenta pentru reperarea lor (sectiuni ale tendoanelor la nivelul degetelor sau al palmei), inciziile trebuie facute mai sus, in treimea inferioara a antebratului, sau mai jos, in palma. La mana, dupa ce au traversat canalul carpian, tendoanele trec in loja palmara mediana, stramta in sus, larga in jos (distal); in aceasta regiune se disting doua portiuni : podul palmei propriu-zis si regiunea capetelor metacarpiene (distal) ; limita dintre aceste doua regiuni este usor reperabila prin linia lui Kanavel, linie care uneste extremitatea interna a pliului palmar distal cu extremitatea externa a pliului de opozitie a policelui (pliul proximal); aceasta linie corespunde fundurilor de sac superioare ale tecilor sinoviale digitale II-IV.

Insertia tendoanelor flexoare :tendonul flexorului superficial, flexorul perforat, se insereaza pe fetele laterale ale falangei a II-a, prin cele doua langhete terminale. La iesirea din primul canal osteo-fibros, aceste langhete sunt situate deja lateral, iar tendonul flexorului profund proemina anterior. Aceasta inseamna ca de la capatul distal al acestui canal, deci cu 1 cm inaintea primului pliu interfalangian, plagile transversale, anterioare, ale degetelor, intereseaza in primul rand tendonul profund si cu cat mergem mai distal, pe falanga a II-a, numai pe acesta. Flexorul profund aluneca pe fata anterioara a falangei a II-a, trece pe a doua articulatie interfalangiana si se insereaza pe extremitatea proximala a falangei terminale.

Tendoanele extensoare ale mainii .Pe fata posterioara a extremitatii inferioare a antebratului, tendoanele se aseaza pe un singur plan, in felul urmator, dinspre partea radiala spre cea cubitala: pe versantul anterior al stiloidei radiale, lungul abductor si scurtul extensor al policelui; pe versantul sau posterior cei doi radiali; pe fata posterioara a radiusului, din afara inauntru, lungul extensor al policelui apoi extensorul comun cu extensorul propriu al indexului (care este mascat de masa extensorului comun al degetelor). Inapoia liniei radio-cubitale: extensorul propriu al auricularului. Pe fata posterioara a cubitusului: cubitalul posterior, separat de tendonul precedent printr-un interval notabil, in care se poate face abordarea directa a capului cubitusului. Toate aceste tendoane merg prin santuri osoase, unde tendoanele sunt fixate prin ligamentul anual dorsal al carpului. Tendoanele sunt inconjurate de teci sinoviale; tecile incep putin deasupra ligamentului anual, adica la 1-2 cm deasupra interliniei radio-carpiene si coboara in general pana la baza metacarpienelor. Tendoanele exterioare de pe dosul mainii trimit expansiuni aponevrotice groase, de intarire, unul altuia, expansiuni care impreuna cu tendoanele si cu fascia ce le uneste pe toate delimiteaza spatiul dorsal, subaponevrotic al mainii.

Musculatura

Pentru miscarile de forta mana dispune de muschi puternici situati la antebrat, muschi care isi trimit tendoanele lor flexoare si extensoare pana la virful degetelor. Pe langa acesti muschi extensori si flexori, policele primeste de la nivelul antebratului si alte tendoane, necesare miscarii lui de forta in alte planuri decat flexia si extensia, pentru rolul important pe care-l joaca in functia de prehensiune a mainii.

In afara de acesti muschi ai mainii situati la antebrat (dispozitie pentru care mana a fost numita: "organ de executie comandat de la distanta"), mana poseda o musculatura proprie, intrinseca, cu un rol extrem de important in miscarile ei, in special in cele de finete. In plus, aceasta musculatura completeaza si mai ales echilibreaza (sinergism) actiunea muschilor antebratului destinati mainii, fapt ce se remarca indeosebi cand acesti muschi proprii sunt paralizati prin sectiuni nervoase.

Spatiile conjunctivo-celulare ( lojile aponevrotice )

Diversele formatiuni anatomice ale mainii, inspecial in regiunea palmara , determina cateva spatii celulo-conjunctive, cu anumite raporturi si comunicari intre ele, spatii de o deosebita importanta, atat in localizare, cat si in extinderea infectiilor mainii.

Fata anterioara a mainii (palma)

Intre aponevroza superficiala a palmei si aponevroza profunda (care acopera interososii si scheletul) se afla un spatiu impartit in trei loji prin doua septuri : septul intermuscular extern si septul intermuscular intern. Dintre aceste trei loji cea mai importanta este loja mediana, acoperita anterior de portiunea densa a aponevrozei superficiale palmare, urmata ca importanta de loja externa (loja tenara) ; loja a III-a, cea hipotenara, are o asa de mica importanta, incat nici nu va mai fi mentionata.

Spatiul tenar se afla situat in loja tenariana, inpoia musculaturii policelui; anterior are raporturi cu aceasta musculatura si cu tendoanele flexoare ale policelui si ale indexului. Posterior, o fascie subtire il separa de adductorul policelui. Septul intermuscular extern il separa de spatiul palmar median profund. Extern (radial) el vine in contact cu metacarpianul I, distal, se intinde pana la nivelul pliului palmar mediu si trimite o fina prelungire de-a lungul canalului lombrical, spre fata radiala a indexului, cu spatiile caruia intra astfel in legatura. Proximal, el se intinde pana la nivelul articulatiei carpo-metacarpiene.

In loja palmara medie, fasciculul celor 8 tendoane flexoare imbracate in teaca lor sinoviala (cubitala) delimiteaza doua spatii palmare medii: spatiul palmar superficial, situat sub aponevroza palmara superficiala, intre aceasta si teaca tendoanelor flexoare (spatiul care comunica proximal cu antebratul prin santul arterei cubitale iar distal cu spatiile comisurale), si spatiul palmar mediu profund, mai important, situat in spatele tendoanelor flexoare ale degetelor II-V, intre acestea si aponevroza palmara profunda. Distal, acest spatiu profund se intinde pana la nivelul pliului palmar distal, dar trimite trei prelungiri de-a lungul ultimelor trei canale lombricale. Proximal, el se intinde pana la nivelul articulatiilor carpo-metecarpiene si trimite o fina prelungire care va ajunge pana in spatiul din fata muschiului patrat pronator, din treimea inferioara a antebratului.

Fata dorsala a mainii (dosul mainii)

Pe dosul mainii, singurul spatiu important este spatiul dorsal subaponevrotic. El se afla situat sub tendoanele extensoare si aponevroza intertendinoasa, fiind limitat anterior de catre schelet si muschii interososi, cu aponevroza cei acopera. Spatiul dorsal subaponevrotic se intinde ca un evantai, cu baza ingusta in regiunea carpiana si cu marginea distala larga; la nivelul articulatiilor metacarpo-falangiene. Pe laturi, aponevroza dorsala intertendinoasa fuzioneaza cu periostul metacarpului II (radial) si periostul metacarpianului I (cubital). Distal, aceasta aponevroza se continua cu capsulele articulaatiilor metacarpo-falangiene. Ca si tesutul celular subcutanat al dosului mainii, spatiul dorsal subaponevrotic este supus reactiilor inflamatoare ale mainii, reactionand totdeauna printr-un edem accentuat, atat la inflamatiile proprii (care sunt mai rare), cat mai ales la inflamatiile palmei, mult mai frecvente.

Tecile sinoviale

Tecile sinoviale ale mainii , la nivelul degetelor, sunt in legatura cu tesutul celular subcutanat, areolar, radiar al acestora, tesut care avand dispozitie radiara, poate duce infectia spre profunzime, spre teci, mai ales la nivelul zonelor dintre canalele osteo-fibroase.

Teaca sinoviala a policelui comunica cu teaca sinoviala palmara radiala si se prelungeste pana in treimea inferioara a antebratului, spre spatiul din fata muschiului patratul pronator.

Oasele si articulatiile

Oasele si articulatiile mainii prezinta ca si particularitate numarul lor mare si finetea constructiei arhitectonice. Intr-adevar, daca socotim si epifizele inferioare ale radiusului si cubitusului , mana prezinta 29 de oase (pe o suprafata foarte redusa ), 14 articulatii ale degetelor, articulatia trapezo-metacarpiana si complexa articulatie a pumnului, la formarea careia iau parte 13 oase (lasand la o parte astfel metacarpianul I si pisiformul).

Scheletul mainii este format din oasele carpiene, metacarpiene si falange.

-Oasele carpiene sunt scurte, in numar de 8, asezate pe doua randuri:

-randul I (proximal), langa oasele antebratului, are dinafara inspre inauntru, patru oase: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform

-randul II (distal), are tot dinspre lateral inspre madian celelalte patru oase: trapez, trapezoid, osul mare si osul cu carlig. In partea anterioara oasele carpiene formeaza un jgheab prin care trec dinspre brat spre mana tendoanele muschilor flexori, artere si nervi.

-Oasele metacarpiene sunt lungi, in numar de cinci si sunt notate din afara spre inauntru cu I-V.

-Falangele sunt in numar de trei pentru degetele II-V, numite proximala, medie, distala, iar pentru degetul I – numit police – exista numai doua falange, proximala si distala.

Articulatiile sunt organe de legatura intre oase, fiind sediul miscarilor. Dupa gradul de mobilitate, articulatiile se impart in ;sinartroze, amfiartroze si diartroze.

Sinartrozele sunt articulatii fixe,immobile, in care nu este posibila miscarea. Aceste articulatii nu au o cavitate articulara.

Amfiartrozele sunt articulatii cu mobilitate redusa. La nivelul lor intre oasele ce se articuleaza se interpune o formatiune fibrocartilaginoasa.

Diartrozele sunt articulatii cu mobilitate mare. In componenta unei diartroze intra urmatoarele elemente:

– fetele articulare ale capetelor osoase ce participa la articulare. Dupa forma lor, fetele articulare pot fi sferice (capul humerusului sau femurului), concave (cavitatea glenoida a scapulei), in forma de mosoras (trohleea humerusului); ele sunt acoperite de cartilaj articular. Acesta este format din tesut cartilaginos hialin, fara nervi si vase de sange. Prin structura sa cartilajul articular are rol de tampon, amortizand presiunea exercitata de greutatea corpului si de protectie pentru fetele articulare, usurand alunecarea oaselor in timpul miscarilor in articulatie;-distrugerea cartilajului articular produsa de o frecare prea intensa, de eforturi musculare prelungite sau de diverse boli, duce la reducerea miscarilor, la un efort muscular crescut pentru realizarea lor si chiar la disparitia miscarilor dintr-o articulatie (anchiloza);

– capsula articulara are in structura sa tesut fibros si leaga intre ele capetele osoase ca un manson. Este captusita la interior de membrane sinoviala;

– membrana sinoviala se prinde pe os la periferia cartilajului articular, fiind bogat vascularizata si inervata. Este o membrana seroasa, ca pleura si peritoneul;

– lichidul sinovial are un caracter lubrifiant, diminuand frecarea in articulatie si favorizand alunecarea;

– cavitatea articulara este spatiul virtual cuprins intre capetele osoase care se articuleaza si capsula articulara; in cavitatea articulara se gaseste o cantitate mica de lichid sinovial. Prezenta presiunii negative din cavitatea articulara si presiunea atmosferica exercitata din afara participa la mentinerea in contact a fetelor articulare;

– ligamentele articulare sunt formatiuni fibroase care intaresc articulatia.

Cand intre suprafetele osoase ce se articuleaza exista nepotriviri apar diferite formatiuni fibrocartilaginoase, pentru a se realize potrivirea fetelor articulare.

Segmente deosebite ale mainii

Policele difera mult de celelalte degete, atat prin forma sa anatomica, prin elementele ce-l constituie, cat mai ales prin miscarile lui, mult mai complexe. De aceea s-a afirmat ca el constituie un segment de membru in sine, individualizandu-se, la om, de restul mainii. Policele are numai doua falange in loc de trei, articulatia metacarpo-falangiana are putine miscari si este deci mai putin importanta ca articulatiile corespunzatoare de la celelalte degete, de aceea rar este gasita ca sechela in pozitia vicioasa. Articulatia cea mai importanta a policelui este articulatia carpo-metacarpiana (trapezo-metacarpiana) cu miscari foarte complexe. De aceea, leziunilor traumatice ale acestei articulatii (in special luxatia-fractura de tip Benett), trebuie sa li se acorde toata atentia.

Catre cele cinci degete ale mainii converg 18 muschi scurti (intrinseci ai mainii) si 18 tendoane de muschi lungi (de la antebrat), adica impreuna 36 de motori, separat inervati .Dintre acestia 8 ajung numai la police. Policele poseda insa numai un singur flexor lung, cu un singur tendon, deoarece are numai doua falange. Pe traiectul acestui singur tendon, care are insa o teaca sinoviala lunga, se afla un singur canal osteo-fibros ("scripete"), situat la nivelul fetei anterioare a diafizei falangei proximale a policelui.

Gatul mainii. Articulatia mainii ocupa 115-140 cm patrati intre antebrat si mana (Usolteva); in acest spatiu restrans sunt dispuse 15 oase spongioase si 7 articulatii. Pe aici trec : aparatul tendinos al muschilor mainii, cinci trunchiuri nervoase, patru artere, o retea de vase venoase si limfatice. Tesutul celular din aceasta regiune e lax si putin dezvoltat, tegumentele sunt subtiri si mobile. Articulatia mainii constituie o adevarata "articulatie de bile" , foarte complexa si foarte vulnerabila ; periclitata atat prin traumatismul direct, cat si prin consecintele lui, cand tratamentul aplicat este neadecvat si mai ales nu duce la o vindecare rapida, in pozitia fiziologica.

Anatomia radiologica a mainii

Intrucat traumatismele osteo-articulare ale mainii sau cele banuite ca atare necesita un control radiologic, am socotit necesar sa fie redate cateva notiuni de tehnica elementara pentru radiografiile diverselor segmente ale mainii.

Radiografia degetelor Radiografiile sagitale se fac de obicei in directie postero-anterioara (dorso-volara) si mai rara in directie inversa (volo-dorsala), atunci cand se cere, eventual, o structura radiografica mai fina a osului, acesta fiind situat mai aproape de fata dorsala decat de cea palmara a degetului.

Radiografiile laterale ale degetelor se fac de obicei in sens radio-ulnar, pozitia aceasta fiind mai comoda. Se pot face si radiografii oblice pentru proectia tangentiala a unei zone anumite, in scop de clarificare a diagnosticului

Radiografiea laterala a policelui se face mai comod in directie ulno-radiala.

Radiografia laterala a degetelor II-V sau ale policelui pot fi facute, fie la pozitia de flexie a degetelor, fie in extensie, dupa necesitate.

Pentru radiografiile articulatiilor metacarpo-falangiene se utilizeaza procesul descris mai jos, la radiografiile laterale ale metacarpienelor.

Pozitia pentru radiografia metacarpului I cu articulatiile sale se face in sens sagital pentru comoditate in directie dorso-palmara desi directia volo-dorsala da o structura mai fina a oaselor. Pentru metacarpul I si articulatiile sale se fac radiografii izolate in ambele planuri

Radiografia regiunii carpiene se face mai des in sens dorso-volar decat in sens volo-dorsal. In directie transversala radiografia se face in general in sens radio-ulnar si mai rar in sens ulno-radial.

Dintre radiografiile oblice cea ulno-dorso-volara in pozitie de "hiperpronatie", este putin intrebuintata. Dimpotriva, pozitia radio-volo-dorsala este foarte mult utilizata pentru punerea mai bine in evidenta a leziunilor scafoidului.

Pentru radiografiile mainii se vor utiliza "raze moi" (kilovoltaj redus) pentru a se obtine structuri fine si contraste adecvate. Data fiind mica distanta de la schelet la film, distanta focus-film nu va fi mare.

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A MAINII

Miscarile mainii

Dintre cele doua functii principale ale mainii: pipairea si prehensiunea, ultima e mult mai importanta. Vom insista deci mai mult asupra rolului motor al mainii, analizand pe scurt miscarile ei .

Fiziologia miscarilor mainii

Mana si in special degetele prezinta miscari foarte complexe ; pentru aceasta, ea este prevazuta cu doua grupe de muschi, admirabil echilibrate intre ele : grupul muschilor de forta, situat in antebrat, si grupul muschilor de precizie, de finete, constituit de catre musculatura intrinseca a mainii.

Miscarea de opozitie a policelui este specifica omului. Pentru perfectarea actului prehensiunii, in special in miscarile de forta, mana prezinta miscari ample si complexe din articulatia pumnului, miscari comandate de o parte din muschii antebratului, muschi care misca si mai ales fixeaza articulatia pumnului in timpul actului motor al degetelor.

In continuare vom analiza pe rand miscarile cele mai importante :

A. pentru degetele II-V

a) miscarile de forta :

1 – flexia degetelor II-V se realizeaza cu ajutorul flexorului superficial a carui tendon se insera pe marginile laterale ale falangei a II-a , are ca actiune principala flectarea falangei medii pe falanga proximala si tot odata flectarea degetelor pe palma si mana pe antebrat. Flexorul profund, avand insertia pe fata anterioara a diafizei ultimei falange, flecteaza aceasta falanga terminala pe falanga medie si concomitent, el flecteaza apoi falanga medie pe cea proximala, degetele pe palma si mana pe antebrat.

2 – extensia degetelor II-V constituie un act complex, la care contribuie lungii extensori si o parte din musculatura intrinseca a mainii: interososii si lombricalii.

b) miscarile de finete – musculatura intrinseca a mainii. Perfectiunea organului motor pe care-l constituie mana e data in cea mai mare parte de musculatura intrinseca, musculatura ce completeaza miscarile efectuate de muschii "de forta ' citati mai sus, imprimand in plus si alte miscari degetelor, toate avand drept caracteristica precizia si finetea .Importanta acestei musculaturi intrinsece, formata din 18 muschi se vede in modul cel mai dramatic atunci cand acesti muschi sunt exclusi, paralizati prin leziuni nervoase, chiar jos situate, adica cu musculatura "de forta" de la nivelul antebratului intacta. Acest lucru este mai izbitor in cazurile de leziuni ale cubitalului, care inerveaza 14 din cei 18 muschi proprii ai mainii.

Dintre muschii mainii, lombricali si interososii joaca rolul cel mai important pentru degetele II-V. Buna parte din actiunile muschilor eminentelor tenare si hipotenare pot fi omologate cu actiunile interososilor. Actiunea exacta a lombricalilor si mai ales a interososilor e inca in discutie. De la experientele lui Duchenne (1835) se admite in mod clasic, in privinta flexiei si extensiei degetelor II-V, ca lombricalii si interososii, care au o insertie distala comuna, flecteaza falanga proximala si extind pe celelalte doua (medie si distala). In plus, interososii palmari ("interni") si dorsali ("externi") imprima si miscari de lateralitate degetelor: cei palmari apropie de axa mainii (axa mediana care trece prin raza digitala a mediusului), degetele pe care le insereaza, adica de partea radiala indexul, iar pe partea cubitala inelarul si auricularul, fiind astfel adductori ai degetelor (in raport cu axa mediana a mainii). Interososii dorsali sunt in acest sens antagonosti fata de cei palmari : ei departeaza degetele de axa mainii, fiind deci abductori ai degetelor, inraprt cu aceasta axa.

In general, flexia si extensia degetelor este dependenta de miscarile concomitente sau pozitiile celorlalte degete, precum si de pozitia mainii din articulatia pumnului.

B. – miscarile policelui

– prin numarul mare de muschi si mai ales prin pozitia si constitutia lui speciala osteo-articulara, in special prin foarte importanta articulatie trapezo-metacarpiana, policele este degetul cel mai independent si cu cele mai multe miscari, fiind cu totul deosebit in aceasta privinta de celelalte patru degete. Aceasta calitate nu exista la celelalte animale (in asa masura nici chiar la maimute, carora le lipseste miscarea de opozitie a policelui ). Musculatura policelui se bucura de o inervatie foarte variata, aceasta inervatie fiind asigurata de cei trei nervi : radialul medianul si cubitalul. In acest fel in caz de leziune a unuia dintre ei, functia policelui este in parte totusi pastrata. Astfel, in caz de paralizie a radialului, extensia si in special, deschiderea policelui sunt asigurate prin musculatura tenariana, inervata de median (in special lungul abductor). In caz de paralizie a medianului (nervul cel mai important al policelui), abductia si chiar si flexia sunt sigurate de catre nervul cubital, care inerveaza in comun cu medianul scurtul flexor al policelui.

Ca si la celelalte degete (II-V), putem deosebi si la police o musculatura "de forta" si una "de finete", fara insa ca diferenta sa fie asa de mare, deoarece musculatura eminentei tenare e destul de puternica, fapt care se poate proba palpatoriu pe indivizii musculosi.

a) miscarile de forta

1 – flexorul propriu, care poate fi asimilat celui profund de la degetele II-V, flecteaza puternic falanga distala pe cea proximala. Excitarea electrica a muschiului a aratat insa ca el nu produce nici o miscare a primului metacarpian. Miscarile de flexie ale policelui, in intregime, care se efectueaza in cea mai mare parte din articulatia trapezo-metacarpiana sunt date indeosebi de musculatura tenariana, musculatura relativ puternica.

2 – extensorii : "scurtul" extensor extinde prima falanga a policelui (in timp ce a doua ramane flectata) si duce metacarpianul I direct inafara, in abductie. In plus, la o contractie mai puternica, el contribuie la abductia mainii. Lungul extensor (cu insertia lui distala pe baza falangei terminale), extinde ambele falange ale policelui; la o contractie mai puternica el face o hiperextensie a falangelor si flecteaza dorsal policele pe antebrat.

3 – lungul abductor este muschiul cel mai important pentru deschiderea policelui in actul prehensiunii, prin abductia si anteductia pe care le imprima degetului mare. In plus, el poate contribui la flexia si abductia mainii pe antebrat.

b) miscarile de finete (musculatura tenariana). Duchenne imparte toata musculatura tenariana, din punct de vedere fiziologic, in doua grupe :

1- grupa musculara care merge pe fata externa a primei falange si

2- grupa musculara interna care se insereaza pe sesamoidul intern.

Pornind de la pozitia de repaus a policelui, pozitie in care policele priveste cu fata palmara in directia ulnara, iar metacarpianul si falangele sunt usor flectate, ambele grupe au actiune similara in ceea ce priveste flexia si extensia, adica flecteaza prima falanga, impreuna cu metacarpianul, extinzand falanga terminala. In sensul miscarilor de lateralitate, grupa externa e insa abductoare, pe cand cea interna e adductoare a policelui. Ambele grupe duc insa policele in anteductie, miscare foarte importanta in mecanismul de deschidere a policelui, in vederea actului de prehensiune. Mentionam ca primul interosos dorsal, prin insertia lui proximala pe metacarpianul I, contribuie la adductia (pura) a policelui.

Prin musculatura proprie ce o poseda si prin mobilitatea din articulatia trapezo-metacarpiana si interfalangiana, policele e un segment atat de mobil, incat poate veni in contact cu toate celelalte degete, pe toate fetele lor, atat pe fata ulnara a ultimelor doua degete si pe segmentele proximale ale fetelor dorsale de la degetele II-V. Insistam inca o data ca metacarpianul I este segmentul osos cel mai mobil al policelui, el fiind acela care determina miscarile caracteristice degetului mare. In aceste miscari, policele (respectiv metacarpianul I), se poate situa in diverse pozitii, dintre care cateva pot fi descrise izolat: astfel metacarpianul I poate fi dus in: anteductie sau retroductie (miscare mai putin marcata si foarte putin utila), in abductie si adductie, precum, mai ales, intr-o pozitie caracteristica omului: opozitia. Inafara de acestea se mai descriu din punct de vedere fiziologicinca doua pozitii:

-pozitia de repaus a policelui

-pozitia de functie , intre care diferenta nu este prea mare.

Opozitia. Pentru ca policele sa poata fi considerat in opozitie, el trebuie sa fie situat in fata degetelor II-V, cu fata lui palmara privind dorsal. Plecand deci din pozitia de repaus, in care policele e situat deja in anteductie, dar cu fata lui palmara privind spre inauntru (in directie ulnara), pentru a ajunge in opozitie, policele trebuie sa-si accentueze adductia si mai ales sa execute o rotatie "interna" de 90°, care sa-l faca sa priveasca cu fata lui palmara spre palma mainii (unghia policelui privind acum ventral).

Miscarea inversa a opozitiei este retroductia (retropulsia) cu hiperextensie dorsala a policelui, rotatie externa a acestuia, unghia lui fiind aproape in acelasi plan dorsal cu unghiile degetelor II-V .

In pozitia de repaus, musculatura policelui se afla in echilibru; astfel masa muschilor tenarieni contrabalanseaza actiunea celor trei muschi lungi : extensorii si lungul abductor.

C. – articulatia pumnului – diferitele articulatii care unesc intre ele oasele carpului fiind simple “artrodii” nu permit decat simple miscari de alunecare, putin intinse, daca le consideram izolat.Totalizate, insa, ele duc la miscarile de ansamblu, destul de ample, ale circumductiei, citate mai sus. Nu e locul sa intram in detalii asupra diverselor artrodii si oase ale carpului numai ca osul mare joaca rol de pivot al carpului, celelalte oase grupandu-se si deplasandu-se in jurul lui, ca niste sateliti (Destot – Testut).

-extensia se face mai ales in radio-carpiana, iar spre sfarsit in medio-carpiana si e limitata de ligamentul anterior.

-flexia se face principal in medio-carpiana si e limitata de ligamentele posterioare mail axe.

-miscarea de circumductie e mult mai intinsa in sens antero-posterior (flexia si extensia) decat in sens transversal(adductia si abductia).

La executarea ideala a miscarilor mainii din articulatia pumnului contribuie si mentinerea miscarilor de pronatie si supinatie ale antebratului. Componenta distala a acestei miscari se efectueaza in articulatia radio-cubitala inferioara. Rotatia extremitatii inferioare a radiusului in jurul cubitusului, imobil, produce miscarile de pronatie si supinatie.

D – articulatia razei policelui – desi articulatia trapezo-metacarpiana e cea mai importanta, miscarile policelui nu se efectueaza numai in aceasta articulatie: ele se petrec in articulatiile radio-scafoidiana, scafo-trapeziana, trapezo-trapezoidiana, trapezo-metacarpiana si metacarpo-falangiana. Scafoidul, trapezul si primul metacarpian formeaza “coloana policelui”,dupa expresia lui Destot. Aceasta coloana a policelui prezinta,fata de celelalte coloane digitale, o rotatie de 45 grade, astfel ca fetele dorsale ale trapezului, primului metacarpian si ale falangelor policelui au devenit dorso-externe. Aceste fete devin net externe si chiar antero-externe, cand policele e pus in situatia de opozitie maxima (Testut).

E – articulatiile carpo-metacarpiene ale ultimelor patru degete sunt asa de stranse, incat, spre deosebire de primul, nu permit decat simple mici miscari de alunecare, miscari ce scad ca amplitudine de la metacarpianul V la metacarpianul II unde ele sunt abia perceptibile.

F- articulatiile metacarpo-falangiene prezinta pe langa miscari in sens antero-posterior si miscari laterale de abductie si adductie (interososii)

G-articulatiile interfalangiene nu prezinta decat miscari de flexie si de extensie. Usoarele miscari de lateralitate nu pot fi produse decat pasiv, in mod fortat.

Moduri de apucare cu mana

In orice act de prehensiune mana incepe sa se deschida pentru a cuprinde obiectul, apoi ea se inchide pentru a-l apuca. Actul prehensiunii se exercita in diversr feluri, dupa caz, asa ca putem deosebi o serie de prize fundamentale: menghina, prehensiuni delicate ( pensa cu brate curbe-tinerea acului; pensa cu brate drepte-priza unei pense de disectie; priza creionului sau a arcusului; priza de carlig- numai degetele II-V; etc.).

FUNCTIILE SENZORIALE ALE MAINII

“Regiunile pielii care sant cele mai sensibile la contact si presiune sant varful limbii si degetele “ (A.A.Markosian).

Acuitatea tactila la om, determinate cu ajutorul compasului lui Weber (pentru determinarea pragului distantei), este de 2mm la nivelui varfului degetelor, pe cand la nivelul antebratului e de 40,6mm, iar la nivelul spatelui e de 67,7mm (Markosian).

Aceasta bogatie de nervi da mainii valoarea ei de “antena” a organismului. Tot ei insa pot duce la tulburari grave, in caz de traumatisme acute, relative mici, (plagi, arsuri), putandu-se declansa socul sau stupoarea locala prin excitarea numerosilor exteroceptori de la acest nivel. In ultimul timp se acorda o deosebita atentie restabilirii functiei sensitive a mainii, prin repararea ramurilor sensitive sectionate, orcat de subtiri ar fii ele. “Degetele fara nervi sant degete oarbe” (Djanelidze).

Sinteza elementelor analitice sensitive primare de la nivelul mainii se elaboreaza la nivelul scoartei.

Din functiile senzoriale ale mainii elaborate la nivelul creierului citam :

-stereognozia – aprecierea formei si volumului obiectelor ;

-barognozia aprecierea greutatii obiectelor ;

-cinestezia aprecierea preciziei miscarilor si

-topognozia aprecierea regiunii excitate.

Barognozia si cinestezia sunt calitati atat innascute, cat si castigate; se stie ce importanta au ele in anumite profesiuni manuale de finite si precizie, in special cinestezia, calitate atat de anecesara si noua chirurgilor, in efectuarea manevrelor operatoare mai delicate. De aici necesitatea restabilirii functiilor senzoriale prin repararea eventualelor leziuni nervoase de pe nervii senzitivi la lucratorii de inalta calificare profesionala, cu functii manuale de mare precizie.

In organismul considerat ca un intreg indivizibil, in lumina invataturii pavloviste, exista o interdependenta stransa intre scoarta si mana. Mana se afla sub influenta corticalitatii prin centrii motori descrisi, influentand la randul ei scoarta si indirect intregul organism, prin intermediul cailor centripete, care au in scoarta o reprezentanta mai larga decat zona motoare.

Din aceasta reprezentare corticala exceptional de intinsa a motorilor mainii si perceptiei senzoriale se vede inca o data importanta deosebita ce o reprezinta pentru om acest segment de membru.

Iata de ce mana in intregime a fost considerata de I.P. Pavlov ca un creier si ochi suplimentar al organismului

Generalitati despre traumatismele mecanice ale policelui

Inainte de a descrie diversele forme de traumatisme mecanice ale policelui, inchise sau deschise, vom descrie modul de examinare al unei mainii traumatizat aceasta cuprinzand si policele.

Ca la orice traumatizat, trebuie sa avem in primul rand in vedere starea generala; aceasta din doua motive:

a)-accidentatul poate fi un politraumatizat, leziunea (mai dureroasa) de la nivelul mainii mascand celelalte leziuni, care pot fi mai grave quo ad vitam;

b)-traumatismul de la nivelul mainii poate fi prin el insusi destul de grav ca sa influenteze starea generala, in special prin durerile pe care le provoaca.

Un politraumatizat poate fi in stare de soc sau "presoc" (soc compensat); un traumatism izolat al mainii rareori se insoteste de soc traumatic; in schimb, accidentatul poate fi expus lipotimiilor, in special in cursul explorarii plagii. De aceea, orice traumatism al mainii(afara de cele de minima importanta) va fi examinat dupa culcarea accidentatului, fapt asupra caruia insista Bohler si Kromer. In plus, examinarea completa a unei mainii traumatizate, in special in plagile mainii, nu se poate face decat sub anestezie, afara de leziunile nervoase, care trebuie depistate in prealabil.

Anamneza

Nu trebuie neglijata fiindca da indicatii foarte importante in privinta:

– datei exacte a traumatismului, timpul scurs de la producerea accidentului jucand un rol mare in alegerea conduitei operatoare, in special in leziunile tendoanelor flexoare;

-modul de producere a accidentului; aici trebuie sa ne interesam de felul agentului vulnerant (contondent, taios, intepator), de starea lui de curatenie si de forta cu care a actionat. Daca accidentul s-a produs prin cadere, se va intreba bolnavul asupra pozitiei mainii in timpul caderii si de inaltimea de la care aceasta s-a produs. Se va avea in vedere si starea de curatenie a mainilor in momentul producerii accidentului;

– profesiei,care joaca un rol in privinta contaminarii plagilor. In deosebi periclitati sunt indivizii care lucreaza cu substante organice (in special proteice) : macelarii, gunoierii, agricultorii,etc. E cunoscuta benignitatea evolutiei plagilor la lucratorii din ateliere, care manipuleza instrumente metalice unse ( ca si mainile), cu uleiuri sau petrol, substante in general antiseptice. Lucratorii in lemn sunt mai expusi infectiilor decat cei care lucreaza cu metale

Varsta si constitutia accidentatului

Este cunoscuta puterea de regenerare a tesuturilor la indivizii tineri, indeosebi la copii. O mana poate ramane imobilizata un timp foarte indelungat, la un copil, fara sa duca la anchiloze, redori articulare sau retractii de tendoane; la adulti, in special la persoanele de peste 40 ani, tesuturile se repara mai greu. Adultii in varsta, in special cei picnici, cu degete groase, au o tendinta marcata la redori si anchiloze, dupa imobilizari relativ scurte (cateva saptamani); de aceea, leziunile acestor indivizi vor fi tratate cat mai minutios posibil, pentru a li se garanta vindecarea cat mai rapida, salvandu-li-se astfel miscarile mainii, amenintate printr-o imobilizare prelungita.

Examinarea regiunii traumatizate

Aspectul mainii ne poate da indicatii pretioase. Astfel, in traumatismele inchise tumefierea rapida a mainii indica in general o leziune mai serioasa, deseori leziuni osteo-articulare. Luxatiile, fracturile, smulgerile de tendoane, pot da deformatii tipice.

Culoarea tegumentelor, in special la nivelul degetelor, impreuna cu temperatura locala si sensibilitatea ne dau indicatii asupra viabilitatii regiunii interesate, in plagile mari, contuze ale mainii. Remarcam ca motilitatea poate fi pastrata intr-un deget complet neviabil catva timp dupa un traumatism recent, pentru ca motorii degetului respectiv sunt situati la distanta, la antebrat. Pentru aprecierea vasculariztiei degetelor, pe langa culoare, se examineaza pulpa degetului si unghia; "cand culoarea este palida, cand tensiunea din pulpa degetului lipseste, iar dupa apasare pe unghie sangele nu mai revine in patul ei, vasele sunt lezate si degetul probabil nu mai poate fi pastrat"(Bohler).

Gradul de curatenie a mainii trebuie interpretat in raport cu profesia : o mana neagra de carbune si ulei e mult mai curata din punct de vedere chirurgical decat mana unui macelar sau vanzator de mezeluri-branzeturi, care la primul aspect pare "mai spalata". Se poate spune ca mirosul e de mai real folos in asemenea cazuri in aprecierea gradului de septicitate a mainilor traumatizate.

Tot inspectia deceleaza eventualele leziuni preexistente, la nivelul mainilor, leziuni ce trebuie evaluate de la inceput, pentru a nu fi puse mai tarziu pe seama traumatismului recent.

Examenul plagii: se face mai intai in mod sumar, pentru orientare, urmand ca examenul complet sa se faca dupa efectuarea anesteziei. Deseori decelarea unei leziuni profunde nu se poate face decat in cursul interventiei chirurgicale, dupa executarea inciziilor de explorare a plagii.

Explorarea plagii se face pe bolnavul, culcat cu toate masurile de asepsie chirurgicala. Este interzisa sondarea oarba a plagilor, fara anestezie si fara asigurarea asepsiei.

La descrierea examenului local al unei plagi se va da atentie urmatoarelor puncte:

-1- felul plagii : contuza, prin taiere, prin intepare, etc.;

-2- intinderea plagii : in suprafata, in profunzime ;

-3- eventuala pierdere de tegumente;

-4- eventuala lezare a formatiilor subiacente, deosebim astfel plagi in care :

-numai pielea este lezata;

-sunt deschise tecile sinoviale;

-sunt lezate tendoanele (sectionate partial , sectionate total);

-sunt deschise articulatiile;

-sunt leziuni osoase (fracturi parcelare sau totale, cu sau fara deplasari);

-sunt leziuni nervoase, senzitive sau motoare;

-sunt lezate vase importante;

-sunt prezente distrugeri intinse, complexe.

Traumatisme la nivelul policelui sunt multiple, de diferite etiologii cum ar fii:

-traumatisme prin fierastrau circular;

-traumatisme prin taiere cu: secure, sticla,etc.;

-traumatisme prin strivire si aici pot fii o mare diversitate de situatii accidentale de strivire cum ar fii:

-strivire la presa

-strivire la diverse utilaje industriale, casnice, agricole etc.;

-strivire prin cadere de la alt nivel,

Examenul radiologic -completeaza examenul clinic.

Simpla radioscopie nu e suficienta, desi mana are o grosime relativ redusa. Se vor face radiografii, in diferite pozitii, ori de cate ori se banuieste o leziune osoasa sau osteo-articulara. Fracturile deschise, explorate in plaga, nu ne dispenseaza de efectuarea radiografiilor, deoarece ele nu ne pot da informatii in plus, ramanand in acelasi timp ca piese documentare la foaia de observatie. Radiografii se vor face si in plagile in care se banuieste prezenta corpilor straini (metalici).

– accidente de circulatie cu traumatisme ale mainii;

Traumatismele mainii sunt foarte frecvente deoarece in tendinta omului de a se proteja, primul mijloc de aparare este mana, foarte la indemana pentru toti, de multe ori este un gest reflex, involuntar si inconstient.

Traumatismele policelui sunt la fel de dese ca si cele ale mainii, iar ca importanta o mana fara police este ca si cum ai avea un carlig sau niste betisoare.

Rolul policelui in activitatea mainii este undeva in jur de 48% din forta si importanta mainii, iar celorlalte degete le revine restul, impartit diferit si descrescator de la degetul II (index) la degetul V (mic). Neavand policele ca opozant al celorlalte degete functionalitatea mainii este aproape egala cu zero.

Traumatismele policelui pot fi de la traumatisme usoare (escoriatii, contuzii, luxatii, entorse), traumatisme medii (plagi cu defecte de parti moi, sectiuni de tendoane si fracturi simple sau cominutive) pana la traumatisme grave, cu amputatii complete sau incomplete de police, situatii in care se poate replanta degetul sau in care nu se poate replanta si atunci este nevoie de transfer de alt deget, iar aici sunt diferite posibilitati, in functie de situatie,si de preferinta medicului chirurg plastician si reparator.

Tratamentul leziunilor traumatice osteo-articulare ale mainii

Leziunile osteo-articulare ale mainii se trateaza dupa cele trei legi care conduc terapia tuturor leziunilor osteo-articulare ale restului corpului, legi care pot fi reduse la un numar de trei: reducere, imobilizare,mobilizare (concomitenta si ulterioara imobilizarii).

Constructia arhitectonica osteo-articulara atat de complexa a mainii, cu un numar impresionant de articulatii (14 articulatii ale degetelor, articulatia trapezo-metacarpiana a policelui, articulatia complexa, "pe bile", a mainii, articulatia radio-cubitala inferioara), impune o atentie deosebita si necesita o tehnica aparte, pentru respectarea acestor trei legi.

Astfel, dat fiind finetea diverselor segmente ale mainii, in raport cu alte segmente ale corpului si continuitatea focarului lezional (care trebuie imobilizat), cu celelalte raze digitale nelezate (care trebuie mobilizate), se intelege tehnica deosebita care trebuie aplicata in reducerea si contentia leziunilor osteo-articulare de la mana-degete.

Mana constituie segmentul de membru cel mai mobil, dar si cu cea mai mare tendinta la redori si anchiloze. De aceea, aici trebuie pastrata cea mai justa balanta intre imobilizarea leziunii, pentru vindecarea lor cat mai rapida (optimum remedium quies-Celsus ) si mobilizarea continua a segmentelor nelezate, plus mobilizarea cat mai precoce a segmentelor din raza lezata, imediat dupa consolidarea lor clinica. Pentru ingrijirea corecta, moderna, a tuturor leziunilor traumatice (mecanice si termice) ale mainii este nevoie de un surplus de aparatura si instrumentar, specific acestor leziuni.

Tratamentul chirurgical in traumatismele mainii si in general ale policelui este stabilit de catre medicul chirurg plastician care efectueaza interventia chirurgicala si apoi stabileste tratamentul medicamentos si tratamentul local (metode de aplicare a pansamentelor, imobilizarilor si dupa caz a mobilizarilor precoce sau tardive).

Datorita dezvoltarii continuie a medicinei si in cazul chirurgiei reparatorii au aparut o serie de noi tehnici si metode de refacere a segmentelor anatomice lezate dupa un traumatism al mainii. Printre aceste tehnici putem aminti :

-transferurile libere de la distanta de degete, de lambouri cutaneo-grasoase sau piele liber despicata (cu dermatomul);

-rotire locala de lambouri din zonele invecinate sanatoase gen cross pad sau cross fingers ;

-lambouri cutaneo-grasoase la distanta gen lambou Filatow, lambou Italian ,lambou in buzunar, etc.;

-lambouri pe perforante comisurale dorsale.

Dar refacerea nu este doar la exterior si doar estetica , ea trebuie sa fie si functionala, iar acest lucru difera de la pacient la pacient, de segmentele anatomice afectate (vase, nervi, tendoane). Aceste segmente nu pot fi reparate la prima deget este nevoie de mai multe interventii chirurgicale si de o colaborare foarte atenta din partea pacientului. Colaborarea aceasta consta din gimnastica medicala pe care interventie, deci pentru a repara functional o mana, respective un police sau oricare alt trebuie sa o efectueze pacientul atat sub indrumarea unui kineto-fizio-terapeut cat si singur pentru a evita formarea de aderente care impiedica miscarea segmentelor fiecarui deget afectat. In timpul interventiilor chirurgicale este nevoie de instrumentar de o inalta finete si performanta (microscop, instrumente de microchirurgie pentru vasele sangvine si nervi si instrumente speciale pentru decolare, ancorare si sutura tendoanelor).

Munca de pionierat in chirurgia microvasculara a fost facuta in 1960 de catre Jacobson si Suarez prin numeroase experimente folosind microtehnica de anastomoza a vaselor de 1mm. Aplicatiile clinice au fost facute in amputatii de degete, in transplant de tesuturi compuse (lambouri) , cum sunt degetele de la mana, transfer deget de la picior, lambouri de piele, oase revascularizate si muschi. In 1965 prima replantare de deget este facuta de catre autor aplicand tehnica microchirurgicala amintita.

In iulie 1965, Comatsu si Tamai au avut primul success microchirurgical de replantare a policelui, avand o amputatie completa metacarpofalangiana.

Ulterior au aparut diferite comunicari de replantari de degete cu reusite de la 40%-90%, in diferite tari motiv pentru care s-au infiintat centre ale replantarilor in China, Australia, S.U.A.,Japonia, Germania si celelalte tari din U.E.

Pe plan national, 1958 este anul incare prof. dr. Agripa Ionescu pune bazele Chirurciei Plastice, Reparatorii si Microchirurgiei, anul 1983 aduce extensia preocuparilor de microchirurgie la Iasi si la Cluj in mediul chirurgilor generalisti. La Iasi, Dr. Stefan Luchian, pe atunci chirurg generalist cu preocupari de chirurgie plastica, efectueaza intre 14 martie si 10 mai, in Clinica Chirurgie I, primele replantari si revascularizari de police.

In Maramures, anul 1977 este cel care aduce pe meleagurile noastre pe pionierul Chirurgiei Plastice si Reparatorii, dr. Nicolae Ionescu, cel care prin activitatea sa a reusit sa impresioneze atat pa plan national cat si international. Datorita posibilitatilor materiale (instrumentar si pacienti) cat si inteligentei si indemanarii a realizat numeroase transplanturi si reparatii la nivelul diferitelor componente ale organismului cat si la nivelul policelui.

Scopul lucrarii de fata este de a arata importanta policelui in activitatile zilnice, incidenta pe care o are in judetul Maramures precum si faptul ca desi nu sunt leziuni exact la nivelul policelui , acest este afectat datorita lezarii la distanta a aparatului flexor si extensor precum si a lezarii aparatului senzorial ceea ce duce la scaderea si chiar impotenta functionala a policelui implicit a mainii.Lezarile acestor aparate pot fi la nivelul bratului, antebratului sau chiar numai la nivelul articulatiei radiocarpiene.

PARTEA SPECIALA

STATISTICA PRIVIND INCIDENTA TRAUMATISMELOR

POLICELUI IN JUDETUL MARAMURES IN PERIOADA ANILOR 2005-2007

In momentul in care m-am hotarat sa-mi compectez studiile din domeniul asistentei medicale cu pregatirea superioara acordata de Universitatea de Vest “V. Goldis “ Arad am dorit sa pun accentul pe importanta policelui si numeroasele leziuni ale acestuia, motiv pentru care lucrarea mea de diploma a avut ca tema” Nursingul pacientilor cu traumatisme ale policelui” iar lucrarea de licenta sa prezinte “Incidenta traumatismelor policelui in Maramures”.

Maramuresul este o zona montana dupa cum se stie, industria miniera a fost bine dezvoltata iar industria forestiera la randul ei a fost si este la zi cu dezvoltarea industriei de masini si unelte , motiv pentru care sunt foarte multe fierastraie circulare, drujbe, e.t.c. Toate aceste masini si unelte au produs in ani, foarte multe accidente atat in campul muncii cat si inafara acestuia, ceea ce a dus la punerea in incapacitate de munca pe o perioada destul de indelungata a multor angajati din unitatile si intreprinderile maramuresene. Lucrarea de fata cuprinde o statistica cu numarul cazurilor de accidente la nivelul membrelor superioare cu interesarea mobilitatii policelui prin diferite masini si unelte : fierastrau circular, drujba, flex,topor pe ultimii trei ani din totalul de internari al sectiei, accidente care au avut loc atat la nivelul policelui cat si la nivelele superioare acestuia datorita faptului ca policele este un segment distal al mainii si deci a membrului superior iar orice traumatism suferit la nivelul antebratului sau bratului, cu afectare vasculara, nervoasa , tendinoasa si /sau musculara duce la scaderea sau impotenta functionala a segmentelor distale a acestora prin scaderea sau lipsa transmiteri influxului nervos, reducerea vascularizatiei, scaderea fortei musculare, e.t.c.

. Dupa cum se va vedea din graficul urmator , privind cauzele accidentelor, in anul 2005, din totalul de 801 pacienti,206 au fost internati cu traumatisme prin fierastrau circular, 117 cu traumatisme prin drujba, 53 cu traumatisme prin topor, 64 in urma traumatismelor prin flex si 100 alte cauze

In anul 2006 din totalul de 714 pacienti 215 au fost internati in urma traumatismelor prin fierastrau circular, 133 in urma traumatismelor prin drujba, 42 datorita traumatismelor prin topor, 73 in urma accidentelor produse de flex si 86 au avut alte cauze.

In 2007, din cei 851 pacienti ai sectiei, 247 au fost internati in urma traumatismelor prin fierastrau circular, 138 datorita traumatismelor prin drujba, 35 cu traumatism prin topor, 83 in urmatraumatismelor prin flex si 45 au avut alte cauze.

Aceste accidente au dus la incapacitate de munca temporara a pacientilor, pe termene diferite de timp dar cu afectarea fiecarei familii atat financiar cat si psihic fara sa mai vorbim de suferinta fiecarui pacient, de momentele de anxietate prin care au trecut pacientii.

Dupa cum se poate observa din aceste calcule, numarul pacientilor cu traumatisme ale membrelor superioare cu interesarea policelui este in crestere de la an la an si acest lucru se datoreaza faptului ca sunt tot mai multe masini si unelte folosite in activitatile oamenilor.

O alta clasificare a accidentelor cu traumatisme ale policelui va fi pe sexe, deoarece atat barbatii cat si femeile, din neatentie sau din graba au fost pacientii sectiei noastre. Accidentarea femeilor a avut loc atat cu masini si unelte la locul de munca , cat si acasa in timp ce lucrau cu obiecte taioase sau intepatoare in bucatarie (cutit, furculita , cioburi casnice-pahare sau sticle sparte). Din cei 540 pacienti cu traumatisme ale policelui la diferite nivele, ai anului 2005, 376 au fost barbati si 164 au fost femei., din cei 549 pacienti ai anului 2006 cu diferite afectiuni ale policelui, 364 au fost barbati si 185 femei, iar din cei 548 pacienti ai anului 2007 cu afectiuni ale policelui, 365 au fost barbati si 183 au fost femei.

Dupa cum se poate observa, ponderea femeilor cu traumatisme ale policelui este mult mai redusa fata de cea a barbatilor,dar cauzele accidentelor femeilor sunt mult mai variate.Au fost si femei care s-au accidentat prin fierastrau circular, drujba, topor dar si numeroase accidente de bucatarie .

Si pentru ca accidentele se intampla la orice varsta voi prezenta o statistica pe grupe de varsta a pacientilor cu traumatisme ale policelui la nivelul policelui sau la nivelul membrului superior aferent cu lezarea functionalitatii policelui.

In anul 2005 , din cei 540 pacienti 5 au fost copii si adolescenti; 142 pacienti au avut varsta intre 18 si 30 ani; 231 pacienti au avut varsta intre 30 si 50 ani iar 162 au fost cu varsta peste 50 ani.

In anul 2006, din cei 549 pacienti 7 au fost adolescenti si copii ; 163 pacienti cu varsta intre 18 si 30 ani; 298 pacienti cu varsta intre 30 si 50 ani si 181 pacienti cu varsta peste 50 ani.

Din cei 548 pacienti ai anului 2007 , 4 au fost adolescenti si 544 adulti din care 194 pacienti cu varsta intre 18 si 30 ani; 206 pacienti cu varsta intre 30 si 50 ani; si 101 pacienti cu varsta peste 50 ani.

Dupa cum se observa, diferentele intre numarul pacientilor nu sunt foarte mari, pe grupe de varsta activa, datorita implicari tuturor generatiilor in activitatea de intretinere a familiei, extremele varstei adulte sunt la fel de active si de implicate in activitati si insotite de accidente.Accidentele copiilor sunt datorate neatentiei si lipei indemanarii la condus bicicletele, scuterele , a.t.v.-urile si mai putin in accidentele domestice.

Ultima statistica va fi pe categoriile de mediu social, rural si urban, datorita dezvoltarii industriale a zonelor judetului. Din cei 540 pacienti cu afectiuni ale policelui ai anului 2005, 134 au fost din mediul urban si 306 au fost din mediul rural; din cei 549 pacienti cu traumatisme ale policelui si membrului superior aferent, ai anului 2006, 185 au fost din mediul urban si 364 din mediul rural; iar din totalul de 548 pacienti ai anului 2007 cu afectiuni ale policelui 162 au fost din mediul urban si 386 din mediul rural.

Aceasta reprezentare ne arata faptul ca in zonele rurale activitatea este destul de intensa, dezvoltarea industriala a cuprins si aceste regiuni, implicarea oamenilor este mare si datorita dezvoltarii accelerate a industriei de masini si unelte precum si a nivelului social crescut, au loc diferite accidente cu repercursiuni negative asupra fiecarei persoane precum si asupra societatii in ansamblu.

PREZENTARE

CAZ

CLINIC

S. V. 50 ani

-provine din mediul rural;

– status bio-social – muncitor (functionar public) primarie

-starea civila: – casatorit – pe sotie o cheama Elena de 47 ani, contabila;

– un copil (fata de 23 ani –studenta )-Anca;

-surse de sustinere – salariul lui si al sotiei;

-persoane de contact – sotia, fiica;

-antecedente medicale – fara importanta pentru afectiunea actuala;

-antecedente familiare – fara importanta;

-mod de viata – persoana activa, cu relatii sociale numeroase (rudenii si prieteni), cu preferinte de recreere diverse: excursii, calatorii, iesiri la restaurante, etc.;

-probleme generate in raport cu familia:

– lipsa de acasa datorita internarii in spital,

– reducerea venitului familiei datorita accidentarii si deci a lipsei de la service;

-probleme generate in raport cu anturajul

– lipsa lui de la servici si deci mai multe sarcini pentru colegi,

– lipsa lui din randul prietenilor si al rudelor –factor de ingrijorare pentru acestia in ceea ce priveste sanatatea lui.

Diagnostic medical la internare:

-traumatism complex prin secure police stang cu amputatia policelui.

Diagnostic la 72 ore:

-traumatism forte prin secure police stang cu amputatie incomplete (4/5 din circumferinta) la nivelul articulatiei metacarpo-falangiene I cu replantare;

-plaga taiata 4/5 din circumferinta policelui;

-sectiune vase digitale (artere si vene);

-sectiune tendon extensor lung police;

-sectiune tendon flexor lung police;

-sectiune musculatura interosoasa;

-sectiune nervi digitali

-fractura deschisa baza falanga distala police stang

Motivele internarii

-sangerare, durere, impotenta functionala.

Examen local

-plaga semicirculara delabranta police stang prin taiere cu securea, cu sectiune tegumentara, musculara , tendinoasa si vasculara, si fractura deschisa metacarp I cu deplasare.

Istoricul bolii

In urma cu aproximativ 2 ore , in timp ce taia lemne in curtea proprie, pacientul sufera un traumatism prin taiere (secure) la nivelul 1/3 distale a metacarpului I cu sectiune tegumentara, musculara, tendinoasa si vasculara si fractura de metacarp , motiv pentru care se prezinta in serviciul de urgenta unde se hotaraste internarea acestuia in serviciul nostru .Inainte de transportul pe sectia noastra se face profilaxia antitetanica , se imbraca pacientul in pajama, se intocmeste foaia de observatie, se face o toaleta chimica locala, pansament steril si imobilizare.

Examen pe aparate

Stare generala usor alterata.

Stare de constienta prezenta

Tegumente si mucoase normocrome, vezi examen local.

Fanere normal colorate, vezi examen local.

Sistem ganglionar nepalpabil.

Tesut adipos normal reprezentat, vezi examenul local.

Sistem muscular normal reprezentat, vezi examen local.

Sistem osteo-articular aparent integru , mobil, vezi examen local.

Aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara si murmur vesicular normale.

Aparat cardio-circulator: zgomote cardiace clare, ritmice, bine batute, aria matitatii precordiale in limite normale, soc apexian in spatiul V intercostal stang.

Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare, tranzit present, ficat, splina la rebord.

Aparat uro-genital: lojile renale libere, mictiuni fiziologice.

R.O.T.- prezente.

S.N.C.- relatii normale.

Fiind un accident cu securea , partile moi din jurul plagii nu sunt strivite, se intervine chirurgical de urgenta pentru ligaturarea capetelor vasculare si redarea circulatiei sangvine in capatul distal al policelui, se face osteosinteze cu brosa de axare, sutura capetelor tendoanelor sectionate (extensor si flexor lung police), hemostaza chirurgicala si sutura plagii.Se panseaza steril si se imobilizeaza mana, antebratul stang si bratul pe atela in pozitie elevate pentru a impiedica flexia antebratului pe brat si ingreunarea circulatiei sangvine la nivelul plicii cotului (staza la distanta). Preoperator pe sectie s-au masurat functiile vitale ale pacientului, sa facut toaleta generala, imbracat in tinuta de spital si montat o perfuzie cu solutie de Glucoza 5% pentru a mentine patul vascular,un E.K.G. de urgenta si recoltare de analize de laborator (hemoleucograma, timpi de sangerare si coagulare, V.D.R.L., glicemie).

Interventia avand loc in anestezie generala pacientul ramane la salonul de trezire aproximativ 2 ore dupa care este adus pe sectie si se instituie tratament antibiotic cu Oxacilina 1 gr. la 6 ore, Gentamicina 80 mg. o fiola la 12 ore, Dextran 40 in Ser fiziologic 100 ml la 6 ore , calmante de tipul Algocalminului o fiola la 8 ore sau la nevoie, antihistaminice de tipul Clorfeniraminului ½ tb. la 12 ore si decontracturante musculare si tranchilizante de genul Diazepamului 1 tb. seara si perfuzie de intretinere cu Glucoza 5% – 500 ml., Glucoza 10% cu 12 iu insulina – 500 ml si Ser fiziologic -500ml precum si anticoagulante de tipul Fraxiparina 2x 0,6ml

Dupa 4 zile cu acest tratament se reduce doza de Dextran la 100ml la 8 ore, Oxacilina la 4x500mg intravenos, Fraxiparina la 2x 0,4ml, aceeasi doza de Gentamicina si calmante,iar dupa 2 zile se sisteaza perfuzia, Dextranul si Gentamicina, se reduce Fraxiparina la 2x 0,2ml, Oxacilina 500mg,cps. la 6 ore si aceleasi calmante inca 3 zile dupa care se sisteaza tratamentul antibiotic si anticoagulant ramanand doar pe calmante inca 2 zile dupa care se externeaza pana la urmatoarea interventie chirurgicala, datorita faptului ca replantarea a avut o evolutie favorabila cu plaga in curs de vindecare per primam.Urmatarea interventie chirurgicala are loc la 21 zile de la prima pentru scoaterea materialului de osteosinteza si inceperea miscarilor policelui sub indrumarile de specialitate ale kinetoterapeutului.

In timpul imobilizarii terapeutice pentru consolidarea focarului de fractura pacientul sufera un blocaj tendinos prin lipirea tendoanelor de tesutul adiacent motiv pentru care este necesara inca o interventie chirurgicala de dezlipire a tendonu.lui flexor prin tenoliza, interventie care are loc la aproximativ o luna de la prima interventie. Aceasta se face dupa o pregatire in prealabil a pacientului, cu investigatii radiologice (Rx. Pulmonar, r.grafie mana stanga) , analize de laborator ( V.S.H., T.Q-T.H.,V.D.R.L.). Sub pansament local steril , calmante si mobilizare precoce , mobilitatea policelui este reluata si pacientul isi reia activitatea in decurs de alte 14 zile postoperator.

Pe toata perioada spitalizarii asistenta medicala va asigura satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale in functie de gradul lor de dependenta, conform planului alaturat.

PLAN DE ÎNGRIJIRI CAZ I

CONCLUZII

I Imporatnta policelui in activitatile realizate prin intermediul mainii o realizam doar atunci cand acest segment al corpului este afectat de o reducere sau impotenta functionala;

II Accidentele urmate de traumatisme ale policelui sunt frecvente si nu tin cont de varsta, sex, status social sau mediu de provenienta al pacientului;

III Dezvoltarea industiei de masini si unelte duce la cresterea variabilitatii etiologiei traumatismelor dar nu la reducerea cazurilor, si totodata la cresterea gradului de complexitate a acestora producand sectionare, smulgere si sfasierea partilor moi si osoase;

IV Datorita cresterii gradului de complexitate a cazurilor si timpul de vindecare si reparare a segmentelor afectate creste, ceea ce duce la scoaterea din campul muncii a pacientului pe o perioada mai indelungata de timp si deci si afectarea familiei si a societatii este mai accentuata;

V Numarul pacientilor cu traumatisme ale membrelor si implicit ale policelui este in crestere de la an la an si acest lucru se datoreaza faptului ca sunt tot mai multe masini si unelte folosite in activitatile oamenilor;

VI Ponderea persoanelor de sex feminin cu accidente ale policelui este mult mai redusa fata de cea a persoanelor de sex masculin;

VII Diferenta intre numarul pacientilor adulti impartiti pe grupe de varsta -18-30 ani; 30-50 ani si cei peste 50ani – nu este foarte mare datorita implicarii tuturor generatiilor in activitati de intretinere a familiei precum si in activitati de divertisment si recreere cu risc crescut de accidente;

VIII Numarul mare de accidente ale policelui din mediul rural dovedeste faptul ca industrializarea si tehnologia performanta a ajuns si in aceste zone;

IX Prevenirea accidentelor in general si in special al celor de la nivelul mainii, mai exact al policelui, este metoda cea mai sigura pentru a ne putea asigura pastrarea independentei sociale si morale;

X MAI USOR SI MAI BINE PREVII , DECAT SA TRATEZI O AFECTIUNE DE ORICE FEL.

BIBLIOGRAFIE

BALTA GEORGETA – ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI,

EDITURA DIDACTICA SI PEDAGOGICA, BUCURESTI.

TEODORESCU EXARCU I. – BIOLOGIE,

EDITURA DIDACTICA SI PEDAGOGICA, BUCURESTI.

TEDORIU T. – BORS P. –CHIRURGIA TRAUMATISMELOR MAINII,

EDITURA MEDICALA, BUCURESTI, 1958.

BERCEANU D. – MEMBRUL SUPERIOR,

EDITURA BUCOVINA, BUCURESTI ,1940.

BORS P. – REV. ST. MED. 1949.

DRAGOMIR C. V. – CHIRURGIE PLASTICA SI REPARATORIE. VOL I ,

EDITURA JUNIMEA , IASI, 1960.

COSACESCU AL.- AFECTIUNI OSOASE,

EDITURA WELTHER, SIBIU, 1948.

DUMITRESCU TR. – CHIRURGIA, 1953, VOL. III.

BRUNELLI G.A., BRUNELLI G.R. – THRUMB RECONSTRUCTION. IN BULLETIN-HOSPITAL FOR JOINT DESEASES.1996.

EMERSON E.T., KRIZEK T.J. GREENWALD D.P. – ANATOMY, PHYSIOLOGY AND FUNCTIONAL RESTAURATION OF THE THRUMB. ANN. PL. SURG.,1996.

FOUCHER G. – RECONSTRUCTION SURGERY AFTER TRAUMATIC AMPUTATION OF THE THUMB. ANN. CHIR. PL.ESTHET, 1996.

FUOCHER G., ROSTANE S., CHAMMAS M., SMITH D., ALLIEU Y. – TRANSFER OF SEVERELY DAMAGED DIGIT TO RECONSTRUCT AN AMPUTATED THRUMB. J BONE, J SURG. 1996.

BIEMER E., STOCK W, -TOTAL THRUMB RECONSTRUCTION USING AN OSTEOCUTANEOUS FOREARM FLAP. BRIT. J.PLAST SURG.,1983.

TOUBIANA R. – LES POLLICISATIONS. IN : TRAITE DE CHIRURGIE DE LA MAIN.

VOINEA A., GORUN N. – PRACTICA OSTEOSINTEZEI METALICE , BUCURESTI 1994.

RADU E. – TEHNICA OPERATORIE OSTEO-ARTICULARA, CRAIOVA 1984.

SBENGE T. – RECUPERAREA MADICALA A SECHELELOR POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR, BUCURESTI 1981.

NICULESCU GH.- TRAUMATISMELE MEMBRELOR (ATLAS SCHEMATIC DE TEHNICI OPERATORII), BUCURESTI 1973.

NICULESCU GH., IFRIM M., DIACONESCU L.- CHIRURGIA TRAUMATISMELR OSTEO-ARTICULARE, BUCURESTI 1989.

ROMANIAN JOURNAL OF HAND RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY

MUGEA T., JECAN R., IVAN O,-TRAUMATISMELE MAINII PRIN ABRICHT-PARTICULARITATI CLINICO-TERAPEUTICE, 1995.

MUGEA T., JECAN R., IVAN O. – LAMBOUL FASCIO-CUTANAT –ALIATUL CHIRURGULUI PLASTICIAN IN REZOLVAREA DEFECTELOR DE PARTI MOI ALE EXTREMITATILOR. 1995.

MUGEA T. – LOGISTICA TERAPEUTICA IN TRAUMATISMELE COMPLEXE ALE MEMBRELOR. 1995.

ZAHARIA C. – INDREPTAR DE ANATOMIE PRACTICA SI CHIRURGICALA A MEMBRELOR, BUCURESTI 1994.

MUGEA T. – ANTOLOGUS FAT TRANSPLANT, 2004.

MULER M., ALGOWER M., WILLENGGER H.- MANUAL D’OSTEOSYNTHESE, TECHNIC AO, PARIS 1970

ALBU I., GEORGE C. – ANATOMIA TOPOGRAFICA, BUCURESTI 1994.

BURGHELE N. – PATOLOGIA CHIRURGICALA, BUCURESTI 1976.

DENISCHI A.- TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA, VOL. III ORTOPEDIA, BUCURESTI 1988.

FLOARES GH. – TRAUMATISMELE OSTEO-ARTICULARE, IASI 1979.

GHERGULESCU N.

TRATAMENTUL INTRAARTICULAR, CLUJ NAPOCA 1982.

TRAUMATOLOGIE OSTEO-ARTICULARA, CLUJ NAPOCA 1987.

STATISTICA SPITALULUI JUDETEAN DE URGENTA ‘C-TIN OPRIS “

BAIA MARE.