Nursing Ul Gravidelor cu Risc Materno Fetal

“A răspândi bucurie, a radia fericire, a fi un

izvor de lumină în mijlocul lucrurilor întunecate,

A fi ceea ce dă farmec vieții, a fi armonia,

grația, drăgălășenia

Înseamnă a fi de folos celor din jur”.

(Victor Hugo)

CUPRINS

MOTIVAȚIA

Detectarea precoce a sarcinilor cu risc crescut și monitorizarea acestora reprezintă una din tendințele importante în obstetrica actuală. Sarcinile cu factori de risc genetici, imunologici sau infecțioși sunt doar exemple de situații în care complicațiile și accidentele pot fi prevenite, iar beneficiile terapeutice maximizate, atâta vreme cât problema este corect identificată și abordată cât mai precoce.

Există o mare diversitate de opinii în sistemele medcale și în cele socioculturale în general, în ceea ce privește urmărirea sarcinii și politica sanitară prenatală. În ultima vreme se remarcă totuși generalizarea unei tendințe de a accepta sarcina normală drept o situație fiziologică, al cărui management revine exclusiv medicului de familie.

În schimb, sarcina cu risc crescut, situație extrem de heterogenă, este o categorie de sarcină al cărei management va reveni întotdeauna specialistului în obstetrică și care, nu rareori, necesită consult interdisciplinar.

Femeia însărcinată trebuie să facă prima vizită la medicul de familie și la ginecolog în primul trimestru de sarcină.

"Cu cât prima vizită se prelungește după primul trimestru, cu atât există riscul de naștere prematură, riscul de a aduce pe lume un copil cu greutate mică la naștere, naștere prin operație cezariană, chiar riscul de mortalitate perinatală".

Datorită creșterii, în ultima perioadă de timp, a numărului de gravide diagnosticate cu risc materno-fetal mi-am propus să analizez dacă o dispensarizare corectă poate sau nu să reducă riscul complicațiilor apărute la aceste gravid.

Din 1970 și până la începutul anilor 1980 nașterea prin cezariană a crescut de la 5% până aproape de 25% din totalul nașterilor. Încă de atunci specialiștii în sănătate publică și-au exprimat îngrijorarea că obstetricienii folosesc abuziv operația cezariană.

Astăzi, doctorii au mai multe criterii care să-i ajute în a lua decizia de a practica cezariana.

Cezariana neplanificată – până la 30% din cezariene sunt practicate după un travaliu dificil și greoi (distocie). Multe cezariene sunt practicate în urgență, atunci când fătul sau mama prezintă semne de suferință sau când apar complicații, ca cele ale cordonului ombilical sau ale placentei.

Aproximativ o treime din nașterile cezariene sunt planificate din timp pentru femei care au mai suferit în antecedente o operație cezariană. Din punct de vedere medical, motivele pentru a efectua o nouă operatie cezariană sunt următoarele:

probleme ce au condus la un travaliu dificil sau o naștere cezariaă anterioară, ca un pelvis îngust sau un făt mare (disproporție cefalopelvină)

factori ce cresc riscul rupturii unei cicatrici uterine în timpul travaliului, ca o cicatrice verticală, trei sau mai multe cicatrici post operație cezariană, tripleți sau mai mulți, sau un făt foarte mare de la 4,1 kg până la 4,5 kg

lipsa accesului la supraveghere medicală de către un medic cu experiență în operațiile cezariene făcute în urgență sau lipsa facilităților de a se practica operația cezariană în urgență

În unele cazuri, o femeie ce a suferit o operație cezariană poate naște pe cale naturală. Aceasta este numită "Nașterea vaginala după o operație cezariană"

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL 1.
NOȚIUNI INTRODUCTIVE DE NURSING

Virginia Henderson a fost descrisă ca fiind prima doamnă a nursingului. Scripter, cercetător, avid vizionar, este considerată de mulți cea mai importantă figură a nursingului secolului XX. Născută în Kansass City, Missoury în 30 noiembrie,1897, este al cincilea dintre cei opt copii ai lui Daniel B. și ai lui Lucy Minor (Abbot) Henderson. Tatăl său a fost un reprezentant al Indienilor Americani, iar mama ei provenea din statul Virginia, în care Virginia Henderson s-a întors pentru a urma școala primară. A urmat cursurile Școlii Militare de Nursing în 1921, pe cele ale Colegiului Profesorilor la Universitatea Columbia, unde a absolvit în 1934, iar din 1934 până în 1948 a predat cursuri de nursing la aceeași universitate. În 1953 s-a alăturat Școlii de Nursing Yale, al cărei decan, Annie Warburton Godrich i-a fost mentor în primii ani de activitate profesională. Acești ani petrecuți la Yale au fost unii de maximă productivitate. Virginia Henderson s-a folosit de titlul de profesor emerit pentru a servi ca și consultant de Nursing pentru întreaga lume.

Consiliul Internațional al Asistenților Medicali a recunoscut că aparține lumii în iunie 1985, când i-a fost înmânat primul Premiu Christianne Reimann, admițând că ideile ei au trecut dincolo de granițele naționale. Într-adevăr, anii care au urmat i-au adus multe onoruri, (doctor onorific) și a fost solicitată să țină cursuri la Colegiul Britanic Regal de Asistente Medicale, la Sorbona și la Asociația Japoneză de Nursing. Întreaga ei activitate a culminat cu publicarea mai multor ediții a volumului Basic Principles of Nursing în 1960 si 1969, și The Nature of Nursing în 1991.

Virginia Henderson a definit nursingul ca “un ajutor dat individului pentru a-și câștiga independența legată de efectuarea activităților care contribuie la sănătatea și recuperarea lui”.

„Funcția specială a nursei este de a asista individul bolnav sau sănătos în a fi capabil de activități care contribuie la sănătatea sau însănătoșirea (sau moartea în pace) pe care le-ar face fără ajutor dacă ar avea puterea necesară, voința sau conștiința și de a-l ajuta în așa fel încât acestuia îi va crește independența pe cât de repede posibil. Acest aspect a ceea ce face această parte a funcției sale, ea o inițează și o controlează, ea este elementul principal – asistenta medicală (nursa)”.

În țara noastră, istoria nursingului începe în 1990, la București unde se înființează Asociația de Nursing din România, sub coordonarea D−nei Bocec Gabriela. Ulterior se realizează readerarea la International Council of Nursing.

Doamna Gabriela Bocec ( născută în 23.10.1939, la Focșani și decedată la 26.05.2007) recunoscută ca un profesionist de valoare internațională, director executiv al Asociației de Nursing din România, redactor șef al revistei Nursing, a fost mulți ani director al Centrului de Perfecționare și Pregătire Superioară de Specialitate Nursing, București și Președinte al Asociației de Nursing din România.

Promotoare a conceptului de nursing în România, doamna Bocec a inițiat profunde transformări în sistemul de îngrijiri de sănătate, demonstrând, cu fapte, realizările profesionale și obținând schimbări legislative. Aceste schimbări reglementează educația și practica asistenților medicali, în spiritul cerințelor Uniunii Europene.

În 1995, doamna LucrețieaTitircă, asistentă țefă la Spitalul Județean din Baia Mare, elaborează Ghidul de Nursing, pornind de la conceptul de îngrijire preconizat de Virginia Henderson. Ub redacția dânsei apar apar mai multe cărți de specialitate care sunt suport pentru formarea asistenților medicali din România. Doamna Lucreția Titircă rămâne un nume de referință creeând o adevărată școală de asisitente medicale, profesioniste în Baia Mare cât și în țară.

În decembrie 2008, Asociația Nurselor și Moașelor din Cipru a găzduit cea de−a 89−a Adunare Generală a Federației Europene a Nurselor (EFN), la care Asociația de Nursing din România(ANR) a fost reprezentată de doamna Ecaterine Gulie. La această conferință a fost prezentat și planul strategic de activitate de perspectivă pentru anii 2009−2013.

Asociația de Nursing din România va găzdui și organiza Adunarea Generală a EFN, în septembrie 2010, ceea ce este încă o dovadă a eforturilor ANR−ului pentru dezvoltarea profesiei și creșterea demnității nurselor din România.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Procesul de nursing reprezintă o cale de rezolvare a problemei, de natură ciclică, constând în cinci pași:

Data

Aprecierea (culegerea datelor)

Obiective

Diagnostic de nursing (analiză și interpretare)

Intervenții – autonome și delegate

Evaluarea.

Nursa este „conștiința celor fără de conștiință, iubirea de viață a celui care a încercat să omoare, piciorul celui căruia i-a fost amputat un picior, ochii unui om nevăzător, puterea de a se mișca a sugarului, cunoștințele și încrederea tinerei mame, gura celor care sunt prea slăbiți sau care se tem să vorbească.”(citat din Virginia Henderson).

CAPITOLUL 2
URMĂRIREA PRENATALĂ A FEMEII GRAVIDE

Ideea principală ale acestor recomandări este aceea că sarcina este un proces fiziologic și în consecință orice intervenții asupra ei trebuie să aibă avantaje documentate și să fie acceptate de femeile gravide. Aceste recomandări au fost elaborate cu următorul scop:

Să ofere informații despre practica medicală optimă pentru îngrijirile clinice de bază în sarcină și informații clare despre îngrijirea prenatală a gravidei sănătoase cu sarcina cu făt unic și necomplicată.

Aceste informații medicale sunt bazate pe dovezi pentru clinicieni și femeile gravide oferindu-le posibilitatea să ia decizii legate de tratamentul optim în situații specifice.

Frecvența consultațiilor prenatale

Pentru o gravidă nulipară cu o sarcină complicată, se vor programa mai mult de 10 consultații, iar pentru o gravidă multipară cu o sarcină complicată se vor programa cel puțin 7 consultații.

Prima consultație

Prima consultație trebuie să fie precoce în sarcină (înainte de 12 săptămâni), din cauza numărului mare de informații necesare în sarcină poate fi nevoie de 2 consultații.

La prima (și la a doua) consultație:

Identificarea gravidelor cu risc și întocmirea unui plan de urmărire prenatală pentru acestea.

Testarea pentru grup de sânge și Rh.

Screening pentru bacteriurie asimptomatică.

Screening pentru sindrom Down.

Examinare ecografică precoce în sarcină pentru stabilirea vârstei gestaționale.

Screening ecografic pentru anomalii structurale fetale (20 săptămâni).

După prima (și posibil a doua) consultație, pentru gravidele care optează pentru screening, următoarele teste trebuie efectuate înainte de 16 săptămâni (excepție face screeningul serologic pentru sindrom Down care poate avea loc până la 20 săptămâni).

Teste sangvine (pentru grup de sânge și Rh și screening pentru anemie, anticorpi anti-D, virus hepatitic B, serologie rubeolă și sifilis).

Examen ecografic pentru stabilirea vârstei gestaționale folosind:

LCC la 10-13 săptămâni

DBP sau CC la peste 14 săptămâni

Screening pentru sindrom Down

Translucenta nucală la 11-14 săptămâni

Screening serologic la 14-20 săptămâni

16 săptămâni

Evaluarea, discutarea și notarea rezultatelor tuturor testelor efectuate; revizuirea planului de urmărire prenatală și identificare gravidelor cu risc care necesită atenție sporită.

Măsurarea TA și examen sumar de urină pentru proteinurie.

Se oferă informații cu posibilitatea de a discuta diferite aspecte și întrebări, se oferă informație verbală susținută de informație scrisă și cursuri prenatale

18-20 săptămâni

La 18-20 săptămâni, dacă gravida dorește se va efectua un examen ecografic pentru depistarea anomaliilor structurale fetale. Pentru gravidele a căror placentă acoperă la această vârstă gestațională orificiul cervical intern, se va efectua o nouă examinare ecografică la 36 săptămâni.

25 săptămâni

La 25 săptămâni, o nouă programare va fi făcută pentru nulipare. La acestă consultație se vor efectua:

Măsurarea și înregistrarea în grafic a înălțimii fundului uterin.

Se oferă informații cu posibilitatea de a discuta diferite aspecte și întrebări; se oferă informație verbală susținută de informație scrisă și cursuri prenatale.

28 săptămâni

Se oferă screening pentru anemie și anticorpi anti Rh.

Se investighează un nivel de hemoglobină mai mic de 10.5g/dl și se consideră începerea suplimentării cu fier.

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

31 săptămâni (pentru nulipare)

Se măsoară TA și se efectuează examează examen sumar de urină pentru proteinurie.

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

Se evaluează, se discută și se înregistrează rezultatele testelor efectuate la 28 săptămâni ; se reevaluază planul de urmărire prenatală și se identifică gravidele cu risc care necesită îngrijiri suplimentare.

34 săptămâni

Se oferă o a doua doză de imunoglobulină anti-D la gravidele cu Rh negativ.

Se măsoară TA și se efectuează examen sumar de urină pentru proteinurie.

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

Se evaluează, se discută și se înregistrează rezultatele testelor efectuate la 28 săptămâni ; se reevaluază planul de urmărire prenatală și se identifică gravidele cu risc care necesită îngrijiri suplimentare.

36 săptămâni

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

Se evaluează poziția fătului.

Pentru gravidele cu prezentație pelviană se oferă posibilitatea versiunii cefalice externe.

Se evaluează ecografic situarea placentei dacă la examenul ecografic anterior placenta se situează la nivelul orificiului cervical intern.

38 săptămâni

Se măsoară TA și se efectuează examen sumar de urină pentru proteinurie.

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

40 săptămâni(pentru nulipare)

Se măsoară TA și se efectuează examen sumar de urină pentru proteinurie.

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

41 săptămâni (pentru gravidele care nu au născut până la 40 săptămâni)

Se poate oferi posibilitatea decolării membranelor.

Se poate oferi posibiltatea declanșării travaliului .

Se măsoară înălțimea fundului uterin.

Se oferă informații cu posibilitatea de a discuta diferite aspecte și întrebări, se oferă informație verbală susținută de informație scrisă.

Pe parcursul întregii urmăriri prenatale personalul medical trebuie să rămână vigilent legat de semnele și simptomele unor condiții patologice care pot afecta sănătatea femeii gravide și a fătului cum ar fi violența domestică, preeclampsia și diabetul zaharat.

Investigații de laborator obligatorii

Determinarea grupului sanguin și Rh-ului

Test de depistare serologică a luesului (RBW, VDRL sau RPR)

Hemoleucogramă

Determinarea timpilor de crază sanguină (TS,TG)

Determinarea glicemiei

Determinarea ureii

Examenul de urină

Examenul citobacteriologic vaginal

Examenul ecografic – mai ales dacă nu dispunem de date
sigure furnizate de anamneză, dacă există neconcordanțe între mărimea
uterului și vârsta gestațională sau dacă gravida prezintă un factor de risc.

Educarea gravidei

Prima cosultație prenatală constitue și momentul începerii educației gravidei. Dacă sau identificat factori de risc, aceștia trebuiesc discutați cu gravida. Deasemenea gravida trebuie instruită asupra simptomelor periculoase în sarcină:

sângerarea vaginală

vărsăturile persistente

febra sau frisoanele

disuria

durerea abdominală sau crampele uterine

tulburările cerebrale sau vizuale: confuzia mentală, fosfene, vertij

edemele faciale sau ale membrelor

oliguria

cefaleea rebelă

scurgerea lichidiană vaginală

scăderea marcată a intensității sau frecvenței mișcărilor fetale.

Viitoarei mame trebuie să i se ofere informații asupra mai multor subiecte, incluzând regimul alimentar, activitatea fizică, somnul, fumatul, consumul de alcool și de medicamente, activitate sexuală. Este imposibil ca în cadrul primei consultații prenatale să i se ofere gravidei toate aceste informații, dar i se pot furniza pliante educaționale pe această temă sau aceste informații pot fi conținute într-un carnet al gravidei în care se trec și consultațiile prenatale. Este însă foarte important să se permită gravidei să pună întrebări și să-și exprime anxietatea sau orice temere ar avea asupra sarcinii sau nașterii.

CONSULTAȚIILE PRENATALE ULTERIOARE

Se vor efectua:

lunar în trimestrul I și II de sarcină

bilunar între 28 și 36 de săptămâni de sarcină

săptămânal de la săptămâna 36 de sarcină și până la termen
Aceste consultații vor urmări:

aprecierea stării generale a gravidei,

curba ponderală,

tensiunea arterială,

aprecierea stării fătului și a dezvoltării acestuia prin:

perceperea de către gravidă a mișcărilor activefetale

măsurarea înălțimii fundului uterin (FU) și a circumferinței abdominale (CU)

auscultația BCF-urilor

examen ecografic

examen sumar de urină

Alte investigații în sarcină

I. Examinări serologice materne

1. Depistarea serologică a rubeolei

Depistarea serologică a rubeolei se face la gravidele contact sau suspecte de boală. Primoinfecția rubeolică determină apariția anticorpilor specifici, care sunt:

IgM – apare și crește rapid dar dispare în 4-6 săptămâni;

IgG – apare tardiv dar persistă indefinit și în caz de reinfectare
dă reacție amnestică.

Interpretarea rezultatelor:

titrul IgG = 0 supravegherea contacților timp de 3 luni;

titrul IgG cu valori cuprinse între 1/20 și 1/80 indică o imunitate
veche dobândită, fără pericol pentru sarcina actuală;

titrul IgG mai mare de 1/80 indică o primoinfecție (dacă și IgM
este prezent) sau o reinfectare cu reacție amnestică (dacă IgM este absent).

Reacțiile de identificare a anticorpilor se repetă la 15 zile.

2.Depistarea serologică a toxoplasmozei

Infectarea cu toxoplasma Gondi determină apariția de anticorpi specifici, care sunt:

IgM – apar rapid și se mențin maxim 2 luni;

IgG – apar mai târziu și se stabilizează după mai multe luni la un
anumit titru. Dă reacție amnestică la reinfectare.

Examinările serologice la gravidele cu risc se repetă la 6 săptămâni interval, chiar dacă analizele inițiale sunt negative.

Interpretarea rezultatelor:

titrul IgG mai mic de 10 UI/ml, – infestare absentă;

titrul IgG între lOUI/ml și 300 UI/ml – imunitate dobândită prin
infestare veche, fără semnificație pentru sarcina actuală;

titrul IgG mai mare de 300 UI/ml – indică o infestare recentă
(dacă sunt prezenți și anticorpii IgM) sau reinfestare (dacă anticorpii IgM sunt absenți) – impune tratament și supraveghere, având risc pentru sarcina în curs.

3.Depistarea serologică a listeriozei
Diagnosticul se bazează pe:

Determinări bacteriologice (esențiale pentru diagnostic).

Determinări serologice (mai greu interpretabile datorită polimorfismului antigenic al listeriei, având structura antigenică asemănătoare cu multe specii microbiene).

Determinările bacteriologice se fac din secreția endocolului, în sânge, urină și scaun.

Interpretarea rezultatelor serologice:

titru cuprins între 1/80 și 1/160 – persistent la determinările
repetate indică o infestare veche,

titru mai mare de 1/320 – arată o infestare probabilă.

II. Explorarea statusului hormonal în sarcină

Evoluția normală a sarcinii necesită un anumit echlibru hormonal. Apariția unor tulburări hormonale poate semnala disfuncții grave ale complexului materno-fetal. În cursul sarcinii se succed două perioade ale producției hormonale:

perioada ovariană – dominată de producția hormonală a corpului
galben de sarcină, care debutează la ovulație și se menține până în jurul săptămânii a 10-a, și

perioada feto-placentară în care producția hormonală este
preluată în cea mai mare parte de placentă, (începe la sfârșitul perioadei ovariene și durează până la sfârșitul sarcinii).

Momentul tranziției dintre cele două perioade este critic, echilibrul hormonal fiind fragil și putând determina tulburări, până la oprirea în evoluție a sarcinii.

1. Perioada ovariană

În primele 4 săptămâni de amenoree valorile hormonale sunt identice cu cele ale unui ciclu menstrual obișnuit. Pentru dozările hormonale din sarcină se folosește urina din 24 de ore, în care se dozează HCG-ul, estrogenii totali, estriolul, pregnandiolul, raportarea fâcându-se la litrul de urină. în dozările plasmatice (care folosesc metoda radioimunologică) se dozează estradiolul, estriolul și progesteronul, raportarea facându-se la mililitru de plasmă.

2. Perioada feto-placentară (săptămânile 10-40)

Estrogenii:

– se urmărește curba concentrației urinare a estriolului. În mod normal această curbă are o ascensiune rapidă până la 24 de săptămâni, apoi o ascensiune mai lentă între 24-32 săptămâni, pentru a crește rapid după 32 de săptămâni.

Progesteronul: valorile pregnandiolului reflectă creșterea placentară, dar dozarea izolată a pregnandiolului nu are valoare deosebită în aprecierea prognosticului fetal. Scăderea pregnandiolului asociată cu scăderea estrogenilor indică o insuficiență placentară.

IV. Investigații ultrasonice în sarcină

Ultrasunetele sunt unde acustice, adică oscilații mecanice elastice de mare frecvență (între 20Khz și 200 Mhz). Aplicațiile medicale ale ultrasunetelor include frecvențele cuprinse între 1-15 Mhz. Sistemele utilizate în obstetrică și ginecologie folosesc uzual frecvențe între 3,5 și 7 Mhz. Frecvențele de 2,25-3,5 Mhz se folosesc în practică pentru explorarea structurilor superficiale.

Ecografia Doppler

Un puls sonor generat sau reflectat de un obiect în mișcare reprezintă un efect Doppler, care este o modificare în frecvență.

Prin ecografia Doppler se studiază în medicină fluxul sanguin în cord și vase.

Indicii vitezei fluxului sanguin prin artera ombilicală scad odată cu creșterea vârstei gestaționale.

Feții cu valori crescute ale indicilor prezintă frecvent întârzieri de creștere intrauterină.

Feții la care fluxul sanguin este absent în diastolă prezintă o morbiditate și o mortalitate crescută.

Examinarea Doppler la nivelul altor vase fetale

Aorta ascendentă – indicii sunt asemănători cu cei de la nivelul a ombilicale.

Vasele intracerebrale – în mod normal valorile indicilor la acest nivel sunt mai crescute decât la nivelul arterei ombilicale în cazul unei întârzieri de dezvoltare intrauterină, valorile scad sub cele de la nivelul arterei ombilicale și raportul se inversează.

Vasele materne – în timpul diastolei viteza fluxului sanguin din vasele materne parauterine este crescută. Rezistența crescută la acest nivel se întâlnește la femei cu HTA care dezvoltă în timp complicații.

Examinări intracardiace – folosind ultrasunetele Doppler bidimensionale se studiază funcția normală cardio-vasculară fetală; s-a observat că în timpul sistolei la nivelul ventriculului drept fetal se produce o ejecție sanguină cu 30% mai mare decât la nivelul ventriculului stâng. Se pot confirma prin această investigație defectele cardiace congenitale.

V. Investigații radiologice în sarcină

Radiopelvigrafia

Se efectuează doar în ultimul trimestru de sarcină și numai atunci când există o indicație clară. Indicații:

la obeze

în diagnosticarea sarcinii multiple

în diagnosticul vârstei gestaționale (osificarea punctului calcanean la
24-26 săptămâni, osificarea punctului astragalian la 26-28 săptămâni, osificarea punctului epifizar femural distal la 36 săptămâni, osificarea punctului cuboidian la termen)

în diagnosticarea morții fetale intrauterine (semnul Spalding-
încălecarea oaselor craniene, semnul Devel-spațiu clar înconjurat ce craniu „aureola de sfânt" datorită decolării pielii păroase a capului, tasarea și angularea coloanei vertebrale, prezența de bule de gaz în vasele fetale) și a malformațiilor fetale

în disproporții feto-pelvine

în distocii de bazin

pentru stabilirea exactă a poziției și prezentației

Pentru radiopelvimetrie se utilizează radiografia:

1. De față – pentru studierea strâmtorii superioare și depistarea îngustărilor transversale:

Strâmtoarea superioară:

diametrul transvers maxim – 13,5 cm

diametrul transvers median – 12,5 cm

diametrul oblic – 12 cm

diametrul sacro-cotiloidian – 9cm; existența unei diferențe de
lungime dintre cele 2 diametre sacro-cotiloidiene indică asimetria bazinului: diferență sub 2 cm-asimetrie ușoară, 2-3 cm-asimetrie medie, peste 3 cm – asimetrie severă.

2. De profil – pentru studierea feței anterioare a sacrului în scopul aprecierii diametrelor antero-posterioare ale celor trei strâmtori.

înclinarea normală a planului strâmtorii superioare la 60° (o
înclinare mai mare de 70° indică un prognostic rezervat pentru o naștere fiziologică)

simfiza pubiană – înclinarea normală 60° (în cazul în care se
apropie de orizontală indică un prognostic rezervat pentru o naștere fiziologică)

diametrul promonto-subpubian =11 cm

diametrul promonto-retropubian =10,5cm

lungimea normală a sacrului este sub 11 cm (peste 13 cm, prognostic rezervat pentru o naștere fiziologică)

diametrul cocci-subpubian este normal mai mare de 9,5 cm

diametrul subsacro-subpubian este normal de 11,5 cm.

CAPITOLUL 3
GRAVIDELE CU RISC MATERNO-FETAL

Selecționarea gravidelor cu risc obstetrical crescut

Sarcina cu risc crescut se definește ca o sarcină în care mama, fătul sau nou-născutul se află sau se pot afla în pericol, factorii de risc acționând în sarcină și travaliu sau numai în travaliu.

Perioada celui mai mare risc fetal pare a se situa între săptămânile 29-32, perioadă care corespunde unor transformări fiziologice importante ale mamei fătului și placentei.

Cuprinderea gravidei în grupa cu risc obstetrical se face în funcție de următoarele 7 categorii de factori:

Circumstanțe psihosociale:

Sarcină nedorită;

Climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate;

Domiciliul femeii în zone geografice greu accesibile, fără
posibilități de transport de urgență;

Nerespectarea prevederilor legislației de ocrotire a femeii
gravide la locul de muncă;

.Iatrogene: omisiuni, erori de interpretare a unei patologii
fruste

2. Factori generali:

Vârsta – primipare sub 20 ani și peste 35 ani;

Paritatea – marile multipare;

înălțimea sub 1,55 m;

Greutatea sub 45 kg;

Hipotrofie genitală;

Volum cardiac redus;

Izoimunizare Rh sau de grup;

Boli autoimune.

Antecedente ginecologice și obstetricale:

Uter cicatriceal;

Malformații sau tumori genitale;

Sterilitate tratată;

Operații plastice pe sfera genitală sau pe rect;

Sarcini cu complicații sau cu antecedente; sau interval de
sub 1 an de la nașterea precedentă

Avort, naștere prematură, preeclampsie;

Nașteri cu distocii mecanice, distocii de dinamică., hemoragii în delivrență, intervenții obstetricale;

Lehuzie cu sindrom infecțios sau boală tromboembolică;

Nașterea unor feți morți, feți decedați în perioada neonatală precoce, copii malformați, macrosomi, cu handicapuri, hipotrofici.

4. Boli preexistente sarcinii:

Cardiopatii;

HTA;

Anemii;

Tulburări endocrino-metabolice: obezitate, diabetzaharat, hiperparotiroidism, hipo- sau hipertiroidie;

Boli respiratorii;

Nefropatii;

Infecții cronice -tuberculoză, lues;

Boli infecțioase: rubeolă, herpes, toxoplasmoză, listerioză, hepatită, colibaciloze, infecții cu virusul citomegalic;

Hepatită cronică;

Afecțiuni ortopedice: cifoscolioză, luxație congenitală de
șold, anchiloze.

5. Intoxicații:

Incompatibilitate de grup sau de Rh

Intervenții chirurgicale;

Boli apărute în cursul sarcinii;

Depășirea cronologică a termenului de naștere.

Factori ce intervin în cursul travaliului:

Hemoragie recentă;

Boală intercurentă în evoluție;

Ruptură de membrane de peste 6h, fără declanșarea
contracțiilor uterine;

Procidență de cordon;

Travaliu de peste 12h la multipare și peste 24h la primipare;

Suferința fetală;

Corioamniotită;

Sarcină gemelară;

Disproporții feto-pelvine;

Moartea intrauterină a fătului.

În funcție de toți acești factori, Coopland și colaboratorii au conceput un sistem de scor pentru identificarea sarcinilor cu risc crescut, care poate fi ușor aplicat în practică:

Numele Vârsta… Gesta Para Avorturi

Data ultimei menstruații…Data probabilă a nașterii DPN (după UM).

DPN după ecografie

Ideal ar fi ca gravidele să fie supuse screening-ului pentru risc crescut, atât la prima consultație prenatală, cât și la consultațiile ulterioare, între săptămâna 30-36 de sarcină.

Consultația prenatală are drept scop:

Să definească starea de sănătate a mamei și fătului.

Să determine vârsta gestațională și să monitorizeze dezvoltarea
fătului.

Să identifice gravidele cu risc obstetrical crescut și să
minimalizeze pe cât posibil acest risc.

Să anticipeze și să prevină complicațiile înainte ca acestea să
apară.

Să educe gravida.

Deci, consultația prenatală trebuie să cuprindă toate etapele profilaxiei:

primară – evitarea apariției îmbolnăvirii

secundară – diagnosticul și tratamentul cât mai precoce și corect

terțiară – evitarea complicațiilor și agravării afecțiunilor.
Consultația prenatală se aplică la două nivele:

standard – la toate femeile gravide,

diferențiată – la gravida cu risc crescut.

Altfel spus obstetricianul trebuie să cunoască:

l.Cum să asigure îngrijirea prenatală de rutină,

2.Cum să identifice gravidele cu risc crescut,

3.Care teste se uzitează pentru supravegherea fetală a acestora.

Consultația prenatală, conform standardelor OMS are următoarea periodicitate:

luarea în evidență și prima consultație generală și obstetricală se
face pe cât posibil în primul trimestru de sarcină,

consultații lunare între săptămânile 12-28 de sarcină,

consultații bilunare între săptămânile 29-36 de sarcină,

consultații săptămânale între 36-40 săptămâni de sarcină.

CAPITOLUL 4
EDUCAȚIA PENTRU SĂNĂTATE, MEDICAȚIE ȘI CONTROLUL MEDICAL PERIODIC

Importanța muncii de educație sanitară în cadru sectiei de obstetrică – ginecologie se datorește faptului că femeia gravidă, mai ales la prima sarcină este foarte receptivă față de sfaturile medicului și ale moașei, din dorința de a evita orice complicație posibilă și de a avea o sarcină normală și un copil sănătos la naștere.

Dintre sarcinile mai importante enumerăm:

Evoluția normală a sarcinii, a nașterii și a perioadei de lăhuzie.

Prevenirea și combaterea îmbolnăvirilor.

Diminuarea numărului de întreruperi de sarcini.

Informarea asupra mijloacelor și metodelor contraceptive.

Creșterea și îngrijirea corectă a copilului.

Educația sanitară se desfășoară la serviciile de consultație, în maternități, în casa de nașteri, pe teren și în cabinetele de „Planing Familial".

Tematica educației sanitare se poate axa pe următoarele probleme:

dezvoltarea intrauterină a fătului;

cauzele, urmările și prevenirea nașterilor premature;

igiena individuală a gravidei;

igiena odihnei și alimentației gravidei;

urmările avortului;

mijloace și metode contraceptive;

regimul de viață al gravidei în timpul sarcinii și mai ales în timpul concediului prenatal;

profilaxia bolilor ginecologice;

importanța controlului ginecologic periodic;

importanța controlului urinei;

igiena vieții sexuale;

O problemă importantă este profilaxia bolilor venerice la gravide:

importanța controlului serologic;

importanța tratamentului regulat antiluetic în timpul gravidității;

Depistarea și îndepărtarea din timp (înainte sau în timpul sarcinii), a factorilor identificați sau bănuiți ca generatori de avort, făcându-se un serios și amănunțit examen anamnestic (subiectiv) și obiectiv (general de specialitate).

Se recomandă și examenul soțului sub raport genetic și aport concepțional, aceste măsuri profilactice nu trebuie să vizeze numai vârsta adultă a femeii în timpul sau în afara sarcinii, ci prenupțial și preconcepțional.

Trebuiesc înlăturați factorii nocivi din câmpul muncii, din familie, din alimentație și din modul de viață care pot provoca avort.

Un sfat profilactic se poate formula (în lumina cunoștințelor actuale asupra ciclului bolii), gravidele să nu aibă pisici, să nu le dea personal mâncare, să nu le mângâie și mai ales să se ferească de a atinge dejecțiunile lor.

PARTEA SPECIALĂ

Ipoteza de lucru

Detectarea precoce a sarcinilor cu risc crescut și monitorizarea acestora acestora reprezintă una din tendințele importante în obstetrica actuală. Sarcinile cu factori de risc genetici, imunologici sau infecțioși sunt doar exemple de situații în care complicațiile și accidentele pot fi prevenite, iar beneficiile terapeutice maximizate, atâta vreme cât problema este corect identificată și abordată cât mai precoce.

Riscul crescut în sarcină (sarcina cu risc crescut) reprezintă un concept sintetic de mare utilitate practică, care se referă la un substrat patologic heterogen. Dintre numeroasele condiții care pot interfera cu evoluția normală a sarcinii, patru situații par a fi statistic importante: sarcina cu factori de risc psihosociali; sarcina cu risc genetic; sarcina cu risc determinat de disfuncții imunologice; sarcina și bolile cu transmitere sexuală (BTS). Există o mare diversitate de opinii în sistemele medicale și în cele socioculturale în general, în ceea ce privește urmărirea sarcinii și politica sanitară prenatală. În ultima vreme, se remarcă totuși generalizarea unei tendințe de a accepta sarcina normală drept o situație fiziologică, al cărei management revine exclusiv medicului de familie și personalului medical mediu; implicarea specialistului obstetrician în urmărirea și finalizarea sarcinii normale nu face decât să crească atât intervenționismul inutil pentru pacientă, cât și costurile pentru sistem. Această tendință benefică trebuie generalizată rațional, fără a fi dusă la extreme. Există o categorie de sarcini al căror management va reveni întotdeauna specialistului în obstetrică și care, nu rareori, vor necesita o abordare interdisciplinară: sarcina cu risc crescut.

Trebuie precizat că sarcina cu risc crescut este o situație extrem de heterogenă. Riscul materno-fetal poate varia de la major, la semnificativ, nesemnificativ și minor. Denumirea de sarcină cu risc crescut acoperă situațiile determinate de factori care induc risc obstetrical direct, precum și o vastă patologie maternă preexistentă sarcinii și care influențează evoluția acesteia, întreaga patologie materno-fetală indusă în cursul sarcinii și patologia fetală. Nu există consens dacă sarcina cu risc obstetrical crescut reprezintă o subcategorie a sarcinii cu risc, în general (anume subcategoria sarcinilor asociate cu factori care determină risc obstetrical direct) sau dacă cele două noțiuni sunt echivalente. Din punct de vedere semantic, toate situațiile menționate mai sus drept categorii de factori de risc în sarcină interferează cu evoluția normală sarcinii și, prin urmare, generează risc obstetrical. Sistematizarea acestui complex de situații patologice este dificilă, de aceea nici una din clasificările existente ale categoriilor de sarcini cu risc nu este pe deplin satisfăcătoare; sistemele care se vor sintetice nu sunt complete și invers. Astfel, clasificarea lui Crepin, care se referă doar la riscul obstetrical în sine, eludează multe aspecte ale riscului matern și fetal în sarcină, în timp ce clasificări descriptive lungi, ca acelea ale lui Aladjem sau Hobel, sunt greu de folosit. O clasificare satisfăcător de cuprinzătoare și utilă este clasificarea din 1976 a lui Alessandrescu. Indiferent de modalitatea de clasificare, definirea și luarea în consideratțe în practică a noțiunii de sarcină cu risc crescut este una din modalitățile fundamentale de reducere a mortalității și morbidității materne și perinatale. Diagnosticarea sarcinii cu risc crescut (preferabil la prima consultație prenatală), conștientizarea de gravidă și de cel care o urmărește că o anume sarcină trebuie supravegheată în mod special este primul și cel mai important pas în reducerea riscului obstetrical. Sarcina cu factori de risc psihosociali Hobel a constatat, într-un studiu larg de la sfârșitul anilor 1980, că cele mai multe din accidentele sarcinii provin din categoria de sarcini cu factori de risc "minori", psiho-socio-economici, nu din categoria de sarcini cu factori de risc "majori", medicali. Cel mai comun din aceasta categorie de factori de risc este sarcina nedorită. Singura atitudine eficientă în această situație este profilaxia primară, reducerea globală a sarcinilor nedorite, prin politici eficiente în domeniul contracepției.

În țările dezvoltate, dar și în România- în ultimul deceniu, femeile aleg tot mai des să aducă un copil pe lume după vârsta de 35 de ani. Cariera, asigurarea unui confort sau pur și simplu alte priorități – sunt elemente decizive care influențează vârsta la care ele vor deveni mame. Desigur, a aduce un copil pe lume este o alegere foarte importantă a fiecărei femei/familii.

Există o mare diversitate de opinii în sistemele medicale și în cele socioculturale în general, în ceea ce privește urmărirea sarcinii și politica sanitară prenatală. În ultima vreme se remarcă totuși generalizarea unei tendințe de a accepta sarcina normală drept o situație fiziologică, al cărui management revine exclusiv medicului de familie.

În schimb, sarcina cu risc crescut, situație extrem de heterogenă, este o categorie de sarcină al cărei management va reveni întotdeauna specialistului în obstetrică și care, nu rareori, necesită consult interdisciplinar.

Femeia însărcinată trebuie să facă prima vizită la medicul de familie și la ginecolog în primul trimestru de sarcină.

"Cu cât prima vizită se prelungește după primul trimestru, cu atât există riscul de naștere prematură, riscul de a aduce pe lume un copil cu greutate mică la naștere, naștere prin operație cezariană, chiar riscul de mortalitate perinatală".

Datorită creșterii, în ultima perioadă de timp, a numărului de gravide diagnosticate cu risc materno-fetal mi-am propus să analizez dacă o dispensarizare corectă poate sau nu să reducă riscul complicațiilor apărute la aceste gravid.

Material și metodă

Pentru un studiu retrospectiv am cules informații despre 84 de gravide cu risc materno− fetal. Datele culese le-am interpretat calitativ.

Am obținut informațiile necesare din fișele de observație puse la dispoziție de Arhiva Clinicii de Obstetrică și Ginecologie, Timișoara. La fiecare pacientă am evaluat următorii parametrii:

vârsta gravidei;

vârsta sarcinii;

domiciliul rural/urban;

antecedente heredo-colaterale;

antecedente personale patologice;

vârsta sarcinii când a fost luată în evidență;

cine a urmărit sarcina;

ritmul de urmărire a sarcinii;

analize efectuate și rezultate;

curba ponderală a gravidei de-a lungul sarcinii;

factori de risc: fumatul, cafeaua, etc.;

complicațiile;

tratamentele urmate în cursul sarcinii;

nașterea;

rezultatul fetal, dacă s-a produs.

Rezultate

Monitorizarea prenatală a femeilor gravide are drept scop depistarea sarcinilor cu risc crescut astfel încât rata morbidității și mortalității materne și perinatale să fie cât mai redusă. Au fost stabilite protocoale pentru urmărirea femeilor gravide, care conțin toate examenele necesare și vârsta de gestație la care trebuie efectuate.

Tabelul 1: Repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă

În ceea ce privește repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al gravidei, observăm o predominanță a gravidelor din mediul urban (58 cazuri).

Grafic 1: Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

atologia gravidelor e F

Riscurile materno – fetale a pacientelor luate în studiu e reprezentat în tabelul și graficul următor:

Grafic 2: Riscurile materno-fetale (în lotul nostru)–

DZ în sarcină – afecțiunea preexistentă se deosebește de forma de diabet apărută în timpul sarcinii (diabet gestațional) atât prin faptul că nu se remite după naștere, dar și prin problemele de tratament și control pe care le pune. Majoritatea femeilor cu diabet care rămân însărcinate au diabet de tip 1, insulino-dependent, pentru ca acestă formă afectează cu precădere adulții tineri. În ultimii ani însă, se constată o creștere a gravidelor cu diabet de tip 2, non insulino-dependent.

Grafic 3: Repartiția cazurilor în funcție de tipul de DZ

Cele 27 cazuri din lotul nostru au fost diagnosticate înaintea sarcinii cu DZ; vârsta lor e cuprinsă între 24-32 ani.

O altă patologie frecvent întâlnită e placenta praevia – o complicație care apare la gravidele cu vârste mai “înaintate!” (adică peste 35 ani) și reprezintă una din cauzele de sângerare nedureroasă din cel de-al treilea trimestru. Această sângerare nedureroasă este semnul cel mai caracteristic. De cele mai multe ori este necesară operația de cezariană.

Cele 21 cazuri diagnosticate cu placentă praevia au fost diagnosticate la gravidele cu vârsta cuprinsă între 33-39 ani, date confirmate și de literatura de specialitate.

Problema evaluării și evoluției îndepărtate a funcției renale la bolnavele cu glomerulonefrită preexistentă sarcinii și mai cu seamă efectele eventuale pe care le exercită gestația la această categorie de bolnave reprezintă una din preocupările majore atât pentru obstetrician, cât și pentru internist (nefrolog). Cele mai multe studii efectuate până în prezent s-au bazat, în majoritatea cazurilor, pe investigații clinico-biologice (cercetarea funcției renale) efectuate în cursul gestației, cât și în perioada post-partum. Rezultatele obținute nu au oferit decât elemente de orientare sau chiar contradictorii.

Toate cazurile diagnosticate cu glomerulonefrită au fost încadrate într-un stadiu compensat; 6 paciente au dezvoltat HTA – controlată medicamentos și doar în 4 cazuri HTA a fost controlată dietetic. Vârsta la aceste paciente e cuprinsă între 29-37 ani.

Femeilor gravide cu hipertensiune, glomerulonefrite, diabet trebuie să li se prescrie activități specifice. Literatura nu oferă prea multe informații cu privire la aceste cazuri, doar două studii au fost publicate în legătură cu efectul activităților fizice asupra hipertensiunii din sarcină la gravide cu glomerulonefrită

Deși tratamentul hipertensiunii arteriale și/sau a bolilor renale care se manifestă în cursul gravidității în majoritatea cazurilor a rămas tot asimptomatic, prognosticul s-a ameliorat datorită supravegherii mai riguroase a pacientelor, în urma colaborării strânse între internist și obstetrician.

Aplicarea unor măsuri profilactice în hipertensiunea arterială din cursul gravidității cu scopul de a proteja mama contra riscurilor HTA, în special a preeclampsiei și eclampsiei, ca și de a mări protecția fetală a reprezentat întotdeauna o preocupare principală a obstetriceanului.

Datorită faptului că mecanismele etiopatogenice, în marea majoritate a cazurilor cu HTA care se manifestă în graviditate, nu sunt încă precizate, nu se poate vorbi de un tratament etiopatogenic și deci de profilaxie.

Tratamentul HTA din cursul sarcinii va trebui să țină seama de considerentul că acest sindrom reprezintă o eventuală redutabilă,atât pentru riscul matern, cât mai cu seamă pentru făt.

Pentru atingerea acestor obiective se impune ca diversele măsuri de supraveghere, tratamentele nemedicamentoase ori medicamentoase să asigure un debit utero-placentar normal sau cel puțin să nu-l diminue.

La toate pacientele cu HTA, tratamentul medical din cursul gravidității constă în:

Măsuri de supraveghere

Tratament nemedicamentos (repaus la pat, regim dietetic, dieta)

Tratament medicamentos (medicația diuretică, medicația sedativă, medicația antihipertensivă).

Grafic 4: Repartiția cazurilor în funcție de tipul apariția HTA în GN

Sarcina femeilor cu DZ este considerată sarcină cu risc, datorită riscului ridicat de naștere prematură, avort, moartea fătului în uter, nașterea unui copil cu anumite afecțiuni. Cu toate acestea, în condițiile unei îngrijiri corespunzătoare pe timpul sarcinii și a unei monitorizări atente a glicemiei, majoritatea femeilor cu diabet preexistent pot avea sarcini fără incidente și pot naște copii absolut sănătoși.

Uneori, copii născuți de mame care au diabet dezvoltă hipoglicemie la scurt timp după naștere, pentru ca secreția lor de insulină este mărită. Controlul glicemiei poate împiedica apariția acestei complicații și de asemenea, poate preveni colorarea galbenă a tegumentelor și mucoaselor (icterul). 4 copii au dezvoltat hipoglicemie, iar alți 3 au prezentat icter.

Un control deficitar al nivelului glucozei din sânge conduce la traversarea placentei de către glucoză, urmată de stimularea secreției de insulină la făt. Aceasta conduce la dezvoltarea exagerată a fătului, ce atinge o greutate la naștere de peste 4kg (macrosom), situație asociată cu riscuri crescute de sănătate și de traumatism în timpul nașterii. În cazul lotului nostru – am întâlnit 4 macrosomi. Sarcinile cu factori de risc genetici, imunologici sau infecțioși sunt doar exemple de situații în care complicațiile și accidentele pot fi prevenite, iar beneficiile terapeutice maximizate, atâta vreme cât problema este corect identificată și abordată cât mai precoce.

Controlul glicemiei este esențial pentru a preveni complicațiile diabetului. Un nivel optim al glicemiei poate reduce o serie de riscuri ale fătului și mamei.

Glicemie bună scade riscul hipertensiunii arteriale și a altor complicații severe. Afectarea oculară din diabet (retinopatia) poate fi ținută sub control prin urmărirea și controlul nivelului glicemiei.

Menținerea unei glicemii la valori cât mai apropiate de cele normale reduc acest risc și asigură o evoluție normală a sarcinii.

Tratamentul cu antidiabetice orale trebuie oprit și înlocuit cu insulina, atât înainte de cât și în timpul sarcinii, pentru ca medicamentele antidiabetice au efect teratogen și pot produce malformații fătului. Consulturile prenatale trebuie să fie mai frecvente decât la gravidele care nu suferă de diabet, pentru a ajusta dozele de insulină și dieta, pe măsură ce sarcina progresează.

Al doilea lot e reprezentat de paciente cu  placentă praevia care  sângerează, necesitând astfel spitalizare. În cazul în care fătul este matur se va efectua nașterea prin cezariană. Nu există tratament pentru a determina schimbarea poziției placentei. O dată ce placenta praevia este diagnosticată se vor efectua mai des examinări cu ultrasunete pentru a urmări localizarea placentei. O provocare a nașterii poate fi necesară, în funcție de cantitatea de sânge pierdut, vârsta gestațională și starea fătului. În cele mai multe cazuri de placentă praevia este necesară operația de cezariană. În cazul unor hemoragii puternice pot fi necesare transfuzii de sânge.

Cercetările efectuate pe un număr mare de cazuri privind atât evoluția bolilor renale, cât și evoluția sarcinii și prognosticul fetal în cazul când sarcina se grefează pe fondul unei boli renale cronice au stabilit următoarele:

evoluția bolii renale nu este influențată de către sarcină în cazul în care glomerulonefrita se găsește într-un stadiu compensat sau când funcția renală se găsește ușor alterată;

există posibilitatea unei agravări a funcției renale, în general reversibilă după naștere. Evoluția îndepărtată a acestor nefropatii nu pare a fi influențată de către sarcină;

la pacientele la care glomerulonefrita cronică se însoțește de HTA severă, dar fără IR, funcția renală se poate altera în mod tranzitoriu, sau în mod definitiv;

în cazurile în care prezintă IR și HTA, boala renală se poate agrava brutal, punând viața mamei în pericol, motiv pentru care sarcina va fi întreruptă;

evoluția sarcinii și deci a riscului fetal în cazurile în care sarcina s-a grefat pe fondul unei glomerulonefrite este în funcție de stadiul evolutiv al afecțiunii renale, cât și de tipul histologic al leziunilor glomerulare.

din totalul celor 84 de cazuri studiate un număr de 58 de paciente au avut o naștere prin cezariană datorată complicațiilor din timpul sarcinii:

Grafic 5: Repartiția cazurilor în funcție de tipul apariția HTA în GN

Din punct de vedere al anesteziei utilizate, există o preferință pentru anestezia generală cu I.O.T., indicată mai ales în situațiile de extremă urgență, fiind o anestezie rapidă și presupune o tehnică mai accesibilă.

Pentru operațiile cezariene iterative se preferă utilizarea anesteziilor locoregionale, acestea având mai puține efecte secundare, atât asupra mamei cât și asupra fătului.

Anestezia rahidiană presupune o tehnică anestezică simplă, accesibilă, putând fi efectuată în toate cazurile în care situația hemodinamică a mamei să nu fie agravată, cu repercursiuni asupra fătului.

Anestezia combinată spinală-epidurală tinde să ia locul anesteziei rahidiene, deși este o tehnică mai pretențioasă necesitând trusă adecvată și o mai bună manualitate și abilitate a anestezistului.

Evoluția postoperatorie favorabilă, reluarea precoce (aproximativ 16 ore) a tranzitului intestinal și scăderea duratei spitalizării (cu 2 zile) fac din anestezia combinată spinală-epidurală anestezia preferată la operația cezariană.

Efectele secundare reduse și puțin exprimate ale anesteziei combinate spinală-epidurală, alături de un bloc anestezic eficient și de lungă durată, fac ca această tehnică să beneficieze de un reviriment preferențial continuu, atât din partea anesteziștilor și obstetricienilor, cât și din partea parturientelor.

În ceea ce privește rolul asistentei medicale în îngrijirea acestor paciente constă în faptul că:

Asistenta de obstetrică-ginecologie este cea care are primul contact cu pacienta la internarea în spital în vederea nașterii și păstrează legătura permanentă cu femeia și familia sa;

Asistenta de obstetrică-ginecologie are o multitudine de roluri în acordarea îngrijirilor de sănătate: educator, sfătuitor, specialist, tehnician, manager, etc.;

Asistenta de obstetrică-ginecologie care are acumulată experiență este capabilă să colecteze corect datele, să identifice problemele, să-și fixeze obiectivele și să stabilească rapid prioritățile în îngrijirea pacientelor;

Asistenta de obstetrică-ginecologie trebuie să inspire încredere pacientelor și să le acorde sprijinul moral și psihic de care au nevoie în momente extrem de dificile ale vieții lor cum este și cel al nașterii copilului;

Asistenta de obstetrică-ginecologie a unei instituții colaborează cu medicul sau alți membrii ai echipei efectuând atât activități autonome cât și activități cu rol delegat, în scopul menținerii sănătății, evitării îmbolnăvirilor, reducerii mortalității materne prin risc obstetrical și a mortalității infantile.

STUDII DE CAZ

CAZUL NUMĂRUL 1

PLANURILE DE ÎNGRIJIRE

Obiective de realizat în îngrijirea pacientei cu placentă praevia

Combaterea durerii pelvine.

Tratamentul hemoragiei.

Administrarea medicamentelor la ore regulate.

Asigurarea repausului fizic și psihic a bolnavului.

Urmărirea funcțiilor vitale, atât la mamă cât și la făt.

Prevenirea complicațiilor.

Prevenirea formării trombozelor.

Alimentația bolnavei.

Asigurarea igienei pacientei.

Educația sanitară a bolnavei.

Culegerea datelor și identificarea problemelor:

Pacienta 33 ani, internată în secția Obstetrică – sala de nașteri, în data de 8.07.2008, cu diagnosticul: Placentă praevia, Grad de maturație II. Sarcină gemelară de 30 săptămâni, I Făt viu, prezentație craniană; al doilea, în prezentație pelviană, sângerări ușoare. Sarcină obținută după tratament. Se internează pentru acordarea asistenței la naștere, prin cezariană.

Informații generale:

Nume și prenume: M.D.C.

Vârsta: 33 de ani

Probleme de sănătate anterioare:

Antecedente personale fiziologice (APF): menarha 14 ani, cicluri regulate, durata cilclurilor de 4-5 zile cu flux moderat

Antecedente personale patologice (APP): rujeolă, varicelă

Condiții de viață și muncă: corespunzătoare

Evoluția sarcinii actuale: sarcina a evoluat fiziologic, pacienta a fost luată în evidență în săptămâna a 7- a de sarcină și evoluția sarcinii a fost urmărită de medicul de familie și de medicul specialist de obstetrică-ginecologie, în mod regulat. A efectuat analize medicale pe perioada sarcinii și examene echografice care au confirmat diagnosticul de placentă praevia.

Motivele internarii: asistență la naștere, datorită sângerărilor și a prezentației pelviene cu placentă praevia. S-a internat în aceeași zi la ora 7 pentru acordarea asistenței la naștere. Este însoțită de partenerul ei care ar dori să stea în secție, în sala de așteptare, până la terminarea nașterii. Are contracții uterine regulate, puțin dureroase.

Examenul aparatelor și sistemelor:

stare generală: relativ bună

înălțime:1,60m

greutate:81kg

stare de nutriție: bună

stare de conștiență : perfect conștientă

aparate și sisteme integre morfo-funcțional

sistem nervos, endocrin, organe de simț: relații normale

Examenul obstetrical:

data ultimei menstruații: 13.10.2007

data probabilă a nașterii după DUM: 23.07.2008

data primelor mișcări fetale:15.02.2008

în parametrii normali

Examinări paraclinice:

Analize de laborator în ziua internării:

Hemoleucogramă, biochimie, examen de urină – nimic patologic

Examen echografic la internare: Sarcină gemelară, corespunzători la o sarcină de 39 de săptămâni, prezentație craniană/pelviană, (decompletă), mișcări active fetale, mișcările cordului fetal prezente, lichid amniotic normal, placentă praevia, grad de maturație II.

Diagnostic: GII,PI, Sarcină 30 săptămâni. Ambii feți vii, I Făt în prezentație craniană, al II-lea făt în prezentație pelviană. Membrane intacte. Placentă praevia. Debut de travaliu.

Th. Pregătire sanitară.

Se decide terminarea nașterii prin operație cezariană pentru: sarcină gemelară obținută după tratament la o primipară de 33 de ani; placentă praevia.

Tehnica anestezică folosită la operația cezariană din cazul studiat este – Anestezie Generală cu intubație oro-traheală, medicația administrată: Thiopenthal, Pavulon.

Terapia intravenoasă:

Terapia pe cale venoasă este singura modalitate de corectare a dezechilibrelor hidrice, electrolitice, energetice și acido-bazice. Scopul esențial este menținerea homeostaziei generale în timpul actului operator care depinde de:

evitarea deshidratării sau hiperhidratării, menținând un bilanț hidric strict și adecvat pacientei;

menținerea unei presiuni osmotice constante (izotonia);

menținerea concentrației normale a ionilor de H+ (izohidria);

asigurarea aportului caloric;

aport al transporturilor de oxigen.

Bilanțul hidric:

Se calculează în funcție de intrările și ieșirile de lichide pe 24 de ore, adică aportul de apă este egal cu pierderile de apă. Când acest echilibru se alterează, intervin stările patologice: în minus (deshidratarea când aportul este mai scăzut decât pierderile), sau hiperhidratarea (când aportul este mai mare decât pierderile).

Înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice la operate trebuie să fie cât mai exactă, atât calitativ cât și cantitativ pentru a nu produce dezechilibre hidroelectolitice cu implicare asupra homeostaziei.

Se vor evita pe cât posibil apariția complicațiilor: flebita, extravazareaa lichidului perfuzat, prin respectarea regulilor de asepsie, administrarea corectă pe vene mari a lichidelor hipertonice și supravegherea permanentă a perfuziilor.

Epicriza

Gravida se internează pentru asistența la naștere. Se decide terminarea nașterii prin operație cezariană pentru sarcină obținută prin tratament la o primipară de 33 de ani.

În data de 8.07.2008 la ora 9, se extrag 2 feți vii din prezentație craniană și pelviană: Fătul I sex feminin G = 2300gr., IA = 8; Fătul II sex feminin G = 2650gr., IA = 7

Extracție manuală a placentei.

Evoluție favorabilă postoperatorie.

Lăhuzie fiziologică.

Se externează cu recomandările:

repaus fizic relativ;

igiena lăhuzei;

control ginecologic prin serviciul ambulator.

Diagnostice de nursing:

Durere.

Teama de a naște pe cale naturală – datorată prezentației pelvine și a placentei praevia.

Alterarea confortului – datorată spitalizării și a contracțiilor uterine dureroase.

Dificultatea de a se odihni – legată de travaliu.

Dificultate în respirație – datorată lipsei cunoașterii metodelor de control ale respirației.

Alterarea echilibrului hidric.

Risc de infecție – datorită examinărilor pe cale vaginală, puncției venoase și a posibilelor intervenții chirurgicale.

Posibila hemoragie în perioada postoperatorie și în lăhuzia imediată.

Durerile postpartum

Uterul se contractă în perioada de involuție, ceea ce provoacă dureri în postpartum, în special la multipare și la mamele care alăptează. La primipare, uterul tinde să rămână tonic, contractat, în timp ce la multipare uterul se contractă puternic la anumite intervale.

Lohiile

Sunt scurgeri uterine care urmează după expulzia fătului și durează 3-4 săptămâni, fiind expresia eliminării deciduei. Lohiile își schimbă aspectul și scad cantitativ de la o zi la alta, eliminarea masivă producându-se în primele 80-120 de ore când se pot elimina până la 50g/zi, pentru ca apoi să scadă la 15-20 g/zi. La femeile care alăptează eliminarea lohiilor este stimulată de reflexul utero-mamar. Lohiile urât mirositoare sugerează infecție.

CAZUL NUMĂRUL 2

PLANURILE DE ÎNGRIJIRE

Obiective de realizat în îngrijirea pacientelor cu glomerulonefrită

Combaterea durerii renale.

Asigurarea condițiilor de spitalizare.

Combaterea HTA.

Combaterea grețurilor și a vărsăturilor.

Combaterea edemelor.

Asigurarea repausului fizic și psihic al bolnavei.

Pregătirea fizică și psihică a bolnavei.

Urmărirea funcțiilor vitale.

Pregătirea bolnavei pentru unele investigații paraclinice.

Prevenirea formării trombozelor.

Asigurarea unui regim alimentar corespunzător.

Asigurarea igienei bolnavei.

Educația sanitară a bolnavei.

Culegerea datelor

Doamna P.O., în vârstă de 21 ani s-a prezentat în clinica de Obstetrică și Ginecologie, Timișoara, fiind însărcinată în săptămâna a 5-a. După 4 săptămâni, în 12.01.2008, ea acuză grețuri și vărsături care i-au determinat o scădere a greutății corporale cu 1,5 kg față de vizita anterioară.

Date antropometrice:

Greutatea corporală la începutul sarcinii: 55kg

Înălțimea: 165cm

Greutatea la 5 SG: 53 kg

Indicele corporal: 20,3

Examene biochimice: Testele de laborator indică o scădere a:

Hemoglobinei 10g%

Hematocritului 35%

Probleme de sănătate anterioare:

Antecedente personale fiziologice (APF): menarha 13 ani, cicluri neregulate, durata cilclurilor de 4-5 zile cu flux moderat

Antecedente personale patologice (APP): varicelă, pojar

Condiții de viață și muncă: corespunzătoare

6-7 cafele/zi (înainte de sarcină)

Date despre alimentație

Revizuirea ingestiei alimentare a gravidei pe un interval de 24 ore a decelat un aport inadecvat lactat și cerealier. Pacienta evită micul dejun datorită grețurilor, dar și a programului încărcat; prânzul constă în supă, salată și fructe, iar la cină servește pui, vegetale, paste, orez sau cartofi și fructe. Gravidei nu-i place carnea roșie și o consumă o dată sau maxim de două ori pe lună. De asemenea nu-i place laptele și derivatele sale. Înainte de a rămâne însărcinată consuma 6-7 cești de cafea pe zi, dar acum o evită. Gustările constau în fructe sau vegetale proaspete.

Diagnostice de nursing:

Dureri lombare.

Risc de scădere în greutate datorită datorită vărsăturilor și a lipsei de aport.

Risc pentru tulburări ale balanței fluidelor.

Risc de deshidratare.

Risc de apariție a complicațiilor cardio -vasculare.

Risc de apariție a complicațiilor GN (insuficiența renală).

CAZUL NUMĂRUL 3

PLANURILE DE ÎNGRIJIRE

Obiective de realizat în îngrijirea gravidelor diabetice

Combaterea durerii pelvine.

Tratamentul hemoragiei.

Administrarea medicamentelor la ore regulate.

Asigurarea repausului fizic și psihic a bolnavei.

Urmărirea funcțiilor vitale, atât la mamă cât și la făt.

Prevenirea complicațiilor diabetului zaharat.

Prevenirea formării trombozelor.

Alimentația bolnavei corespunzător diabetului zaharat.

Asigurarea igienei pacientei.

Educația sanitară a bolnavei

Nume, prenume: C.E.

Vârsta: 27 de ani

Sex: feminin

Religie: ortodoxă

Naționalitate: română

Grupa sanguină: AII

RH: pozitiv

Ocupație: casnică

Data internării: 24.07. 2008

Data externării: 4.08.2008

Condiții de viată: decente

Comportamente: fumează, nu consumă alcool

Informații medicale:

Diagnostic la internare: Sarcină GII, PI, Sarcină de 31 de săptămâni, făt viu. Preeclampsie severă. Uter cicatricial. Diabet gestațional. Sarcină cu risc.

Motivele internarii:

TA:150/90mmHg, cefalee, tulburări de vedere, edeme delicve.

APF: menarha la 14 ani, cicluri menstruale normale cu durată de 3-4 zile, flux moderat, nașteri 1, avorturi 1

APP: neagă

Istoricul sarcinii: gravida a fost dispensarizată la 8/9 săptămâni de sarcină.

Diagnostic la 72 de ore: naștere prin operație cezariană segmento-transversală.

Diagnostic la externare: naștere prin operație cezariană. Făt mort. Preeclampsie severă. Uter cicatricial, hidramnios.

Informații fizice:

Stare generală bună

Talie 1,65 m; greutate 70Kg.

Stare de conștientă păstrată

Stare de nutriție bună

Sisteme și aparate normal morfofuncțional

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, TA= 150/90mmHg, puls=78 bătăi /minut, zgomote cardiace ritmice

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: relații normale

ECHO : Sarcină cu făt viu, prezentație craniană MAF, MCF prezente la dreapta

Surse de dificultate:

cefalee

tulburări de vedere

edeme delicve

TA = 150/90mmHg.

hidramnios

DZ gestațional

Examen obstetrical:

Data ultimei menstruații: 24.01.2008

În limite normale, conform vârstei gestaționale.

Examene paraclinice și de laborator:

Examene de laborator:

24.07.2008

leucocite = 10.600

Glicemie = 147 mg%

Ex. Urină: A+++, P+, Z-, sediment-relativ frecvente leucocite, celule epiteliale plate, frecvente cristale de acid uric, săruri amorfe

Restul investigațiilor biologice (hemoleucogramă, biochimie) în limite normale.

28.07.2008 preoperator:

leucocite = 9.600

trombocite = 200.000

Epicriza:

În 24.07.2008 la ora 19 se internează cu diagnosticul: GII,PI. Sarcină de 31 de săptămâni, făt viu, unic, prezentație craniană, membrane intacte, preeclampsie severă, DZ gestaționalsarcină cu risc.

În 26.07.2008 la ora 9 se decide terminarea nașterii de urgentă prin operație cezariană pentru preeclampsie severă, uter cicatricial, polihidramnios, în scop vital matern. Se extrage, din prezentație craniană, un făt viu, care decedează după 4 ore, de sex feminin, în greutate de 1400 g, IA=1.

Delivrența intraoperatorie a placentei urmată de CUI. Lăhuzie fiziologică sub tratament cu antibiotice și hipotensoare.

Se externează cu recomandările:

igiena lăhuzei

repaus sexual 6 săptămâni

control ginecologic la 8 săptămâni

efectuarea radiografiei pulmonare după 2 săptămâni

dispensarizare diabetologică

Diagnostice de nursing:

Respirație și circulație deficitară

Cefalee intensă

Tulburări ale echilibrului hidric (edeme)

Instabilitate psihică

Autoîngrijire deficitară

Tulburări de somn

Tulburări de vedere

CONCLUZII

Detectarea precoce a sarcinilor cu risc crescut și monitorizarea acestora reprezintă una din tendințele importante în obstetrica actuală.

Sarcinile cu factori de risc genetici, imunologici sau infecțioși sunt doar exemple de situații în care complicațiile și accidentele pot fi prevenite, iar beneficiile terapeutice maximizate, atâta vreme cât problema este corect identificată și abordată cât mai precoce.

În urma investigațiilor efectuate fiecare gravidă trebuie să fie atent monitorizată pentru a preîntâmpina apariția unor complicații în timpul sarcinii; medicul de familie, medicul internist (fie el diabetolog, cardiolog, nefrolog, etc.), nutriționist și nu în ultimul rând ginecologul ar trebui să conlucreze pentru bunul mers al sarcinii, iar în momentul în care apare o complicație, gravida să se prezinte de urgență la medicul ginecolog care va hotărâ conduita terapeutică.

Controlul glicemiei este esențial pentru a preveni complicațiile diabetului. Un nivel optim al glicemiei poate reduce o serie de riscuri ale fătului și mamei.

Glicemie bună scade riscul hipertensiunii arteriale și a altor complicații severe. Afectarea oculară din diabet (retinopatia) poate fi ținută sub control prin urmărirea și controlul nivelului glicemiei.

Menținerea unei glicemii la valori cât mai apropiate de cele normale reduc acest risc și asigură o evoluție normală a sarcinii.

Incidența operației cezariene, în cazul placentei praevia, în Spitalul Clinic de Obstetrică – Ginecologie, Timișoara este într-o continuă creștere la grupa de vârstă 31-35 de ani și peste 35 de ani, populația județului Timiș fiind una de tip îmbătrânit. Toate gravidele au născut prin cezariană.

Oricum, dacă viitoarele mămici cu diabet zaharat, aderă la un program atent de supraveghere și control au șanse mai mari de 95% de a naște un copil sănătos. Din păcate, atât mama, cât și copilul vor prezenta un risc crescut pentru diabet de tip 2 pentru tot restul vieții.

Alăptarea la sân este recomandată pentru majoritatea nou-născuților, incluzându-i și pe cei proveniți din mame care au avut diabet gestațional. Riscul copilului alăptat la sân de a dezvolta ulterior diabet zaharat tip 2 este mai mic și dacă acesta își menține o greutate corporală sănătoasă.

BIBLIOGRAFIE

Bunescu Sorin Mariu, Ardeleanu Valeriu – Obstetrică fiziologică, Editura Vasile Goldiș, University Press, Arad, 2003.

Bunescu Sorin Mariu, Ardeleanu Valeriu – Obstetrică patologică, Editura Vasile Goldiș, University Press, Arad, 2004.

Corneliu Borundel – Manual de medicină Internă pentru cadre medii; editura ALL, București, 1994.

Călin Pop – Semiologie – Elemente de curs pentru învățământul medical, sub redacția lector universitar dr. Călin Pop, Baia Mare, 2005.

C. Mozeș – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 1998.

Doina Teodorescu, Adraina Iorga, Mariana Rista – Teorii, concepte, diagnostic de Nursing, Editura Vasile Goldiș, Arad, 2009.

Ion Ilinescu – Tratat de clinică și patologie medicală, editura Didactică și Pedagogică, R.A., București, 1994.

Kein Heinz – Îngrijirea bolnavului, Editura All, București, 1998.

Lucreția Titircă – Urgențe medico-chirurgicale (Sinteze pentru cadre medii), Editura Medicală, București, 1989.

Lucreția Titircă- Nursingul – Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenți medicali, Editura Viața Medicală Românească, București, 2006.

Lucreția Titircă – Ghid de Nursing, Ed. Viața Medicală Românească, 1995.

LeMone T. – Fundamentals of nursing, Ed. Lepincott, Philadelphia, Pennsylvania, 1999.

L. Gherasim – Medicină internă, Editura Medicală, București, 1999.

Mozes C. – Îngrijirea bolnavelor la secția de ginecologie și obstetrică, tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Viața Medicală, București, 2003.